Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

ASTM BRONSIC

PROBLEMA DE BOALA

Astmul bronșic este o boală comună. Studiile epidemiologice din ultimii ani indică faptul că între 4 și 10% din populația lumii suferă de astm bronșic de severitate diferită. În populația pediatrică, acest procent crește la 10-15%. În ciuda unei definiții clare a bolii, a simptomelor destul de clare și a posibilităților mari de metode de cercetare funcțională, astmul bronșic este diagnosticat ca diferite forme de bronșită și, ca urmare a acestui fapt, este tratat ineficient și inadecvat cu cure de antibiotice și antitusive. La 3 din 5 pacienți, astmul bronșic este diagnosticat în stadiile târzii ale bolii. Astfel, teza comună că „tot ceea ce este însoțit de respirație șuierătoare nu este încă astm bronșic” trebuie schimbată, deoarece un punct de vedere mai potrivit este următorul - „tot ceea ce este însoțit de respirație șuierătoare ar trebui considerat astm până când până dimpotrivă. este dovedit”.

DEFINIȚIE:

Astmul bronșic este o boală cronică a căilor respiratorii în care sunt implicate multe celule: mastocite, eozinofile și limfocitele T. La persoanele susceptibile, această inflamație duce la episoade repetate de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, constricție în piept și tuse. mai ales noaptea sau dimineața devreme. Aceste simptome sunt însoțite de obstrucție bronșică larg răspândită, dar variabilă, care este cel puțin parțial reversibilă, fie spontan, fie cu tratament. Inflamația determină și o creștere concomitentă a răspunsului căilor respiratorii la diverși stimuli.

Dispoziții cheie pentru definiția astmului bronșic:

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică persistentă a tractului respirator, indiferent de severitate.

Procesul inflamator duce la hiperreactivitate bronșică, obstrucție și apariția simptomelor respiratorii.

Obstrucția căilor respiratorii se prezintă sub patru forme:

Bronhoconstricție acută din cauza spasmului muscular neted;

Subacut - din cauza umflăturii mucoasei căilor respiratorii;

Sclerotic - scleroza peretelui bronșic cu un curs lung și sever al bolii.

Atopie, predispoziție genetică la producerea de imunoglobuline de clasa E.

CRITERII DE DIAGNOSTICBRONHYAL ASTM :

1. Istoricul și evaluarea simptomelor. Cele mai frecvente simptome ale bolii sunt atacuri episodice de sufocare, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare, senzație de greutate în piept și tuse. Cu toate acestea, aceste simptome singure nu constituie un diagnostic. Un marker clinic important al astmului bronșic este dispariția simptomelor spontan sau după utilizarea de bronhodilatatoare și antiinflamatoare. La evaluarea și colectarea anamnezei se acordă importanță următoarelor fapte: exacerbări repetate, cel mai adesea provocate de alergeni sau stimuli nespecifici - aer rece și umed, activitate fizică, diverse mirosuri, plâns, râs sau infecție virală, precum și variabilitatea sezonieră a simptome și prezența bolilor atopice la pacient sau rudele acestuia.

2. Examinare clinică. Deoarece simptomele astmului variază pe parcursul zilei, este posibil ca medicul dumneavoastră să nu detecteze semne revelatoare ale bolii în timpul unui examen fizic. Dacă astmul bronșic al pacientului se exacerbează și există simptome de astm bronșic, probabilitatea de manifestări clinice cum ar fi scurtarea respirației, umflarea aripilor nasului la inhalare, vorbire intermitentă, agitație, activarea mușchilor respiratori auxiliari, ortopnee, constantă sau intermitentă. tusea este destul de mare. Prin auscultație, medicul ascultă cel mai adesea rafale uscate. Totuși, trebuie reținut că la unii pacienți, chiar și în timpul unei exacerbari, s-ar putea să nu se audă respirația șuierătoare în timpul auscultării, în timp ce cu ajutorul unor studii obiective se va înregistra o bronhoobstrucție semnificativă, probabil din cauza implicării predominante a căilor respiratorii mici în procesul.

3. Testul funcției pulmonare facilitează foarte mult diagnosticul. Măsurarea funcției respiratorii oferă o evaluare obiectivă a obstrucției bronșice, iar măsurarea fluctuațiilor acesteia oferă o evaluare indirectă a hiperreactivității căilor respiratorii. Există o gamă largă de metode diferite de evaluare a gradului de obstrucție bronșică, dar cele mai utilizate sunt măsurarea volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și măsurarea asociată a capacității vitale forțate (FVC), precum și măsurarea debitului expirator forțat (de vârf) (PSV). Un criteriu de diagnostic important este o creștere semnificativă a VEMS (mai mult de 12%) și a PEF (mai mult de 15%) după inhalarea beta-2 agoniştilor cu acţiune scurtă. Dispozitive necesare: spirometre care vă permit să determinați capacitatea vitală forțată a plămânilor și volumul expirației forțate în 1 secundă. Aceste dispozitive sunt utilizate în principal în clinici și spitale.

Fluxmetrie de vârf- cea mai importantă inovație în diagnosticul și controlul astmului bronșic.

Monitorizarea astmului cu ajutorul unui debitmetru de vârf oferă medicului următoarele opțiuni:

Determinarea reversibilității obstrucției bronșice;

Evaluarea severității bolii;

Evaluarea hiperreactivității bronșice;

Predicția exacerbărilor astmului bronșic;

Definiția astmului ocupațional;

Evaluarea eficacității tratamentului.

Fiecărui pacient cu astm bronșic i se recomandă să fie supus zilnic debitmetriei de vârf.

4. Evaluarea stării alergologice: alături de evaluarea simptomelor, anamneza datelor fizice și indicatorii funcției respiratorii externe, studiul stării alergologice este de mare importanță pentru stabilirea unui diagnostic. Cele mai frecvent utilizate sunt testele prick, intradermic și prick (prick). Cu toate acestea, în unele cazuri, testele cutanate duc la rezultate fals negative sau fals pozitive. Prin urmare, anticorpii specifici IgE din serul sanguin sunt adesea testați. Deci, diagnosticul de astm bronșic se bazează pe o analiză a simptomelor și a istoricului medical, precum și pe un studiu al funcției respiratorii externe și pe datele de examinare a alergiilor. Cele mai importante teste ale funcției pulmonare sunt de a detecta răspunsul la beta-2-agonişti inhalatori, de a modifica variabilitatea permeabilității bronșice utilizând monitorizarea fluxului expirator maxim (PEF) și de a provoca efort la copii. Un plus important pentru diagnostic este determinarea stării alergologice.

5. În scopul diagnosticului diferenţial, sunt necesare următoarele: radiografie toracică, ECG, test clinic de sânge a sputei.

Dificultăți în diagnosticare : după cum am menționat mai sus, astmul bronșic este adesea diagnosticat greșit și, în consecință, este prescrisă o terapie greșită. Este deosebit de dificil de diagnosticat astmul la copii, vârstnici, precum și cei expuși factorilor de risc profesional, astmului sezonier și astmului de tip tuse.

Astmul copilăriei . Diagnosticarea astmului la copii prezintă adesea mari dificultăți, deoarece episoadele de respirație șuierătoare și tuse sunt cele mai frecvente simptome ale bolilor copilăriei. Ajutorul în stabilirea unui diagnostic este clarificarea istoricului familial și a fondului atopic. Crizele repetate de tuse nocturnă la copiii care de altfel sunt practic sănătoși confirmă aproape sigur diagnosticul de astm bronșic. La unii copii, exercițiile fizice declanșează simptome de astm. Pentru a pune un diagnostic, este necesar să se studieze funcția respiratorie cu un bronhodilatator, un test spirometric cu activitate fizică, un examen alergic obligatoriu cu determinarea IgE generale și specifice și teste cutanate.

Astmul la vârstnici. Un alt grup de pacienți la care medicul fie nu pune diagnosticul de astm bronșic (cu debut tardiv), fie îl ratează sunt vârstnici. La bătrânețe, nu numai diagnosticul de astm bronșic este dificil, ci și evaluarea severității acestuia. O anamneză aprofundată, o examinare care vizează excluderea altor boli însoțite de simptome similare și, mai ales, boala cardiacă ischemică cu semne de insuficiență ventriculară stângă, precum și metodele de cercetare funcțională, inclusiv înregistrarea ECG și examinarea cu raze X, clarifică de obicei imaginea. . Pentru a stabili un diagnostic de astm bronșic, este necesară debitmetria de vârf pentru a determina PEF dimineața și seara timp de 2-3 săptămâni și FVD cu un test cu un bronhodilatator.

Astmul profesional . Diagnosticul astmului profesional este, de asemenea, dificil. Se știe că mulți compuși chimici provoacă astm atunci când sunt prezenți în mediu. Acestea variază de la compuși foarte activi cu greutate moleculară mică, cum ar fi izocianați, până la imunogeni cunoscuți, cum ar fi sărurile de platină, complexe de plante și produse de origine animală. Pentru a pune un diagnostic, este nevoie de un istoric clar: absența simptomelor înainte de a începe munca, o legătură confirmată între dezvoltarea simptomelor de astm la locul de muncă și dispariția acestora după părăsirea locului de muncă. Diagnosticul de astm bronșic poate fi confirmat cu succes prin studierea indicatorilor funcției respiratorii externe: măsurarea PEF la locul de muncă și în afara locului de muncă, efectuarea de teste specifice provocatoare. Trebuie avut în vedere faptul că, chiar și după încetarea expunerii la agentul dăunător, evoluția astmului bronșic persistă și continuă să se agraveze. Prin urmare, diagnosticarea precoce a astmului profesional, încetarea contactului cu agentul dăunător, precum și farmacoterapia rațională sunt foarte importante.

Astmul sezonier. Astmul sezonier este de obicei asociat cu rinita alergică. În perioada dintre sezoane, simptomele astmului bronșic pot fi complet absente. La stabilirea unui diagnostic, anamneza și o examinare aprofundată a alergiilor sunt de mare importanță, precum și măsurarea indicatorilor funcției respiratorii și efectuarea testelor de inhalare cu agonişti beta-2 în timpul unei exacerbări.

Varianta de tuse . Varianta de tuse a astmului prezintă dificultăți semnificative în diagnosticarea acestei boli. Tusea este practic principalul, iar uneori singurul simptom. La acești pacienți, tusea apare adesea noaptea și, de regulă, nu este însoțită de respirație șuierătoare. La diagnosticarea astmului bronșic, este necesar să se efectueze un examen de alergie cu teste cutanate și determinarea nivelului de IgE generală și specifică, precum și a funcției respiratorii cu un test cu agonişti beta-2 sau teste provocatoare cu metacolină sau histamină.

Astmul bronșic este un diagnostic clinic, adică medicul îl pune în primul rând pe baza plângerilor, a istoricului medical și a datelor de examinare și examinare externă (palpare, percuție, auscultare). Cu toate acestea, ele oferă informații de diagnostic valoroase și, în unele cazuri, decisive, așa că sunt utilizate pe scară largă în practică.

Diagnosticul astmului bronșic folosind metode suplimentare include teste de laborator și studii instrumentale.

Următoarele teste pot fi comandate pentru un pacient cu astm bronșic:

• analize generale de sânge;
• chimia sângelui;
• test de sânge pentru detectarea IgE totale;
• teste cutanate;
• determinarea IgE specifică alergenului în sânge;
• test de sânge pentru gaze și aciditate;
• determinarea oxidului nitric în aerul expirat.

Desigur, nu toate aceste teste sunt efectuate pe fiecare pacient. Unele dintre ele sunt recomandate numai în cazuri severe, altele - când este identificat un alergen semnificativ și așa mai departe.

La toți pacienții se efectuează o hemoleucogramă completă. Cu astmul bronșic, ca și în cazul oricărei alte boli alergice, există o creștere a numărului de eozinofile (EOS) în sânge, mai mult de 5% din numărul total de leucocite. Eozinofilia în sângele periferic poate apărea nu numai în astm. Cu toate acestea, determinarea acestui indicator în timp (în mod repetat) ajută la evaluarea intensității reacției alergice, la determinarea apariției unei exacerbări și a eficacității tratamentului. Leucocitoză ușoară și o creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor pot fi detectate în sânge, dar acestea sunt semne opționale.

Un test de sânge biochimic la un pacient cu astm bronșic nu evidențiază adesea nicio anomalie. Unii pacienți prezintă o creștere a nivelului de α2- și γ-globuline, seromucoid, acizi sialici, adică semne nespecifice de inflamație.

Este necesară o analiză a sputei. Conține un număr mare de eozinofile - celule implicate într-o reacție alergică. În mod normal, acestea reprezintă mai puțin de 2% din toate celulele detectate. Sensibilitatea acestui semn este mare, adică se găsește la majoritatea pacienților cu astm bronșic, iar specificitatea este medie, adică pe lângă astm, eozinofilele din spută se găsesc și în alte boli.

În sputa, sunt adesea detectate spirale Kurshman - tuburi contorte formate din mucusul bronșic în timpul bronhospasmului. Sunt intercalate cu cristale Charcot-Leyden - formațiuni care constau dintr-o proteină formată în timpul descompunerii eozinofilelor. Astfel, aceste două semne indică o scădere a permeabilității bronșice cauzată de o reacție alergică, care se observă adesea în astm.

În plus, prezența celulelor atipice caracteristice și micobacteriilor este evaluată în spută.

Un test de sânge pentru IgE totală arată nivelul din sânge al acestei imunoglobuline, care este produsă în timpul unei reacții alergice. Poate fi crescută în multe boli alergice, dar cantitatea sa normală nu exclude astmul bronșic și alte procese atopice. Prin urmare, este mult mai informativ să se determine IgE specifice în sânge - anticorpi la alergeni specifici.

Pentru a analiza IgE specifice, se folosesc așa-numitele panouri - seturi de alergeni cu care reacționează sângele pacientului. Proba în care conținutul de imunoglobuline este mai mare decât în ​​mod normal (la adulți este de 100 unități/ml) va prezenta un alergen semnificativ cauzal. Se folosesc panouri de lână și epiteliu de la diverse animale, alergeni de uz casnic, fungici, de polen și, în unele cazuri, alergeni de medicamente și alimente.

Pentru a identifica alergenii, și sunt utilizate. Ele pot fi efectuate la copii de orice vârstă și la adulți; nu sunt mai puțin informative decât determinarea IgE în sânge. Testele cutanate s-au dovedit în diagnosticul astmului profesional. Cu toate acestea, există riscul unei reacții alergice bruște și severe (anafilaxie). Rezultatele testelor se pot modifica sub influența antihistaminicelor. Nu pot fi efectuate pentru alergii cutanate (dermatită atopică, eczeme).

- un studiu efectuat folosind un dispozitiv mic - un pulsioximetru, care este purtat de obicei pe degetul pacientului. Determină saturația sângelui arterial cu oxigen (SpO 2). Dacă acest indicator scade la mai puțin de 92%, trebuie efectuat un studiu al compoziției gazelor și al acidității (pH) a sângelui. O scădere a saturației de oxigen din sânge indică insuficiență respiratorie severă și o amenințare pentru viața pacientului. O scădere a presiunii parțiale a oxigenului și o creștere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon, determinate prin studierea compoziției gazului, indică necesitatea ventilației artificiale a plămânilor.

În cele din urmă, determinarea oxidului nitric expirat (FENO) la mulți pacienți cu astm bronșic relevă o creștere a acestui indicator peste normal (25 ppb). Cu cât inflamația tractului respirator este mai puternică și cu cât doza de alergen este mai mare, cu atât indicatorul este mai mare. Cu toate acestea, aceeași situație se întâmplă și cu alte boli pulmonare.

Astfel, metodele speciale de laborator pentru diagnosticarea astmului sunt testele cutanate cu alergeni și determinarea nivelului de substanțe specifice din sânge. IgE.

Metode instrumentale de cercetare pentru astm

Metodele de diagnostic funcțional al astmului bronșic includ:

• studiul funcției de ventilație a plămânilor, adică capacitatea acestui organ de a furniza cantitatea necesară de aer pentru schimbul de gaze;
• determinarea reversibilității, adică scăderea permeabilității bronșice;
• identificarea hiperreactivității bronșice, adică tendința lor la spasme sub influența iritanților inhalați.

Principala metodă de cercetare pentru astmul bronșic este măsurarea volumelor curente și a vitezelor fluxului de aer. Căutarea diagnostică începe de obicei cu aceasta chiar înainte de începerea tratamentului pentru pacient.

Principalul indicator analizat este VEMS, adică volumul expirației forțate pe secundă. Mai simplu spus, aceasta este cantitatea de aer pe care o persoană o poate expira rapid în 1 secundă. Când apare bronhospasmul, aerul părăsește tractul respirator mai lent decât la o persoană sănătoasă, iar VEMS scade.

Testul funcției pulmonare

Dacă, în timpul diagnosticului inițial, nivelul FEV 1 este de 80% sau mai mult din valorile normale, aceasta indică o evoluție ușoară a astmului. Un indicator egal cu 60–80% din normă apare în astmul moderat, mai puțin de 60% în astmul sever. Toate aceste date se aplică doar situației de diagnostic primar înainte de începerea terapiei. În viitor, acestea reflectă nu severitatea astmului, ci. La persoanele cu astm controlat, citirile spirometriei sunt în limite normale.

Astfel, indicatorii normali ai funcției respiratorii externe nu exclud diagnosticul de astm bronșic. Pe de altă parte, o scădere a permeabilității bronșice se constată, de exemplu, în boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC).

Dacă se detectează o scădere a permeabilității bronșice, este important să aflăm cât de reversibilă este aceasta. Natura temporară a bronhospasmului este o diferență importantă între astm și BPOC.

Deci, atunci când VEMS scade, se efectuează teste farmacologice pentru a determina reversibilitatea obstrucției bronșice. Pacientului i se administrează un medicament printr-un inhalator cu aerosoli cu doză măsurată, cel mai adesea 400 mcg de salbutamol, iar spirometria este efectuată din nou după un anumit timp. Dacă VEMS 1 a crescut după utilizare cu 12% sau mai mult (în numere absolute cu 200 ml sau mai mult), se vorbește despre un test pozitiv cu un bronhodilatator. Aceasta înseamnă că salbutamolul ameliorează eficient bronhospasmul la acest pacient, adică obstrucția sa bronșică nu este constantă. Dacă VEMS crește cu mai puțin de 12%, acesta este un semn de îngustare ireversibilă a lumenului bronșic, iar dacă scade, aceasta indică bronhospasm paradoxal ca răspuns la utilizarea unui inhalator.

O creștere a VEMS după inhalarea de salbutamol cu ​​400 ml sau mai mult oferă o încredere aproape completă în diagnosticul de astm bronșic. În cazuri îndoielnice, poate fi prescrisă terapia de probă (beclometazonă 200 mcg de 2 ori pe zi) timp de 2 luni sau chiar comprimate de prednisolon (30 mg/zi) timp de 2 săptămâni. Dacă indicatorii de permeabilitate bronșică se îmbunătățesc după aceasta, aceasta vorbește în favoarea diagnosticului de astm bronșic.

În unele cazuri, chiar și cu valori normale ale FEV 1, utilizarea salbutamolului este însoțită de o creștere a valorii acestuia cu 12% sau mai mult. Aceasta indică o obstrucție bronșică ascunsă.

În alte cazuri de VEMS normal, un test de inhalare cu metacolină este utilizat pentru a confirma hiperreactivitatea bronșică. Dacă este negativ, acesta poate fi un motiv pentru a exclude diagnosticul de astm. În timpul studiului, pacientul inhalează doze tot mai mari de substanță și se determină concentrația minimă care determină o scădere a VEMS cu 20%.

Alte teste sunt, de asemenea, utilizate pentru a detecta hiperreactivitatea bronșică, de exemplu, cu manitol sau exerciții fizice. O scădere a VEMS ca urmare a utilizării acestor probe cu 15% sau mai mult cu un grad ridicat de certitudine indică astm bronșic. Testul de efort (care rulează timp de 5-7 minute) este utilizat pe scară largă pentru a diagnostica astmul la copii. Utilizarea testelor provocatoare de inhalare este limitată la acestea.

O altă metodă importantă pentru diagnosticul instrumental al astmului și monitorizarea tratamentului acestuia este debitmetria de vârf. Fiecare pacient cu această boală ar trebui să aibă un debitmetru de vârf, deoarece auto-monitorizarea este baza terapiei eficiente. Acest aparat mic măsoară debitul expirator maxim (PEF), rata maximă la care un pacient poate expira aer. Acest indicator, precum VEMS 1, reflectă în mod direct permeabilitatea bronșică.

Debitmetrul de vârf este un dispozitiv necesar pentru fiecare pacient

PEF poate fi determinat la pacientii incepand cu varsta de 5 ani. La determinarea PEF, se fac trei încercări și se înregistrează cel mai bun indicator. Valoarea indicatorului se măsoară dimineața și seara fiecărei zile și se evaluează și variabilitatea acestuia - diferența dintre valorile minime și maxime obținute în timpul zilei, exprimată ca procent din valoarea maximă a zilei și media pe 2 săptămâni de observații regulate. Persoanele cu astm bronșic se caracterizează printr-o variabilitate crescută a valorilor PEF - mai mult de 20% cu patru măsurători în timpul zilei.

Indicatorul PEF este utilizat în principal la persoanele cu un diagnostic deja stabilit. Ajută la menținerea astmului sub control. În timpul observațiilor, se determină cel mai bun indicator maxim pentru un anumit pacient. Dacă există o scădere la 50-75% a rezultatului cel mai bun, aceasta indică o exacerbare în curs de dezvoltare și necesitatea creșterii intensității tratamentului. Când PEF scade la 33-50% din cel mai bun rezultat pentru pacient, este diagnosticată o exacerbare severă, iar cu o scădere mai semnificativă a indicatorului, viața pacientului este amenințată.

Indicatorul PEF, determinat de două ori pe zi, trebuie înregistrat într-un jurnal, care este adus la programarea fiecărui medic.

În unele cazuri, se efectuează examinări instrumentale suplimentare. Radiografia pulmonară se efectuează în următoarele situații:

• prezență sau pneumotorax;
• probabilitate;
• exacerbare care amenință viața pacientului;
• ineficacitatea tratamentului;
• necesitatea ventilației artificiale;
• diagnostic neclar.

La copiii sub 5 ani se foloseste bronhofonografia computerizata, metoda de cercetare bazata pe evaluarea sunetelor respiratorii, care permite identificarea scaderii permeabilitatii bronsice.

Dacă este necesar, se efectuează diagnostic diferențial cu alte boli (examinarea arborelui bronșic cu ajutorul endoscopului dacă se suspectează cancer bronșic, corp străin al tractului respirator) și tomografia computerizată a organelor toracice.

Cum se studiază funcția respirației externe:

Tabloul clinic.

Principalele semne clinice ale astmului bronșic sunt crizele de dificultăți respiratorii expiratorii datorate obstrucției generalizate reversibile a căilor respiratorii ca urmare a bronhospasmului, umflarea mucoasei bronșice și hipersecreția de mucus bronșic.

Atacurile de dispnee expiratorie apar la contactul cu diverși alergeni și iritanți (praf, mucegai, fum de tutun, diverse mirosuri etc.), în timpul afecțiunilor respiratorii acute sau în timpul exacerbarii bolilor inflamatorii cronice ale bronhiilor și plămânilor, în timpul efortului fizic, în situații stresante. , inhalarea aerului rece și alte motive.

Se obișnuiește să se distingă trei perioade în dezvoltarea unui atac:

punct – perioadă de vestigiiîncepe cu câteva ore sau cu 1-2 zile înainte

atac si se manifesta prin congestie nazala, stranut, lacrimare, piele

mâncărime, urticarie, durere în gât, disconfort respirator

greutate, senzație de constricție în piept), tuse paroxistică, dificultăți de respirație,

dificultate cu scurgerea sputei, iritabilitate, agitație,

transpirații, dureri de cap, tulburări de somn.

perioada II – perioada de sufocare: dificultăți de respirație sunt de natură expiratorie, atac de dificultăți de respirație

poate apărea brusc, adesea în timpul somnului, inhalarea este scurtă și puternică

si profund. Este posibil să existe o erupție a aripilor nasului atunci când inhalați. Expiră ca

de obicei lent, convulsiv, mult mai lung decât inhalarea, însoțit de zgomot

sunete de șuierat auzite de la distanță. Tusea se înrăutățește și

devine bruscă, dureroasă, scurgerea spută este dificilă. Rabdator

speriat, entuziasmat, ia o pozitie ortopneica fortata: asezat, aplecat

trunchiul înainte și sprijinit pe brațe, în timp ce umerii sunt ridicați și adunați

(„atârnat” pe mâini). Pielea este palidă cianotică, se remarcă cianoza buzelor,

chip speriat, vorbire intermitentă. Pieptul este pe poziție

inspirație maximă. Toți mușchii centurii scapulare participă la respirație,

muschii spatelui, muschii abdominali. În plămâni se aud multe sunete uscate

șuierând pe fundalul respirației slăbite. Puls slab,

tahicardie. Tensiunea arterială sistolică scade, diastolică -

se ridică.

Durata atacului variază de la câteva minute la câteva ore

sau zile.

perioada a III-a – perioada de inversare a atacului. Atacul se încheie ca

de obicei cu eliberarea de spută și ușurarea treptată a respirației.

1. Istoricul și evaluarea simptomelor:

· Reclamații despre:

tuse, mai ales noaptea

· secreție de spută vâscoasă, sticloasă

· atacuri episodice de sufocare expiratorie

dificultăți de respirație cu dificultate la expirare

· apariția respirației șuierătoare

senzație de greutate, congestie în piept

· Simptome crescute pe timp de noapte, ducând la trezire;

· Apariția și intensificarea simptomelor cu:

activitate fizica

infecție virală respiratorie

contactul cu părul de animale

· contact cu produse chimice de uz casnic, cosmetice

expunerea la praful din casă (de la saltele, perne, draperii)

· inhalarea de tutun și alt fum

· entuziasm puternic

· schimbări bruște de temperatură

2. Examinare obiectivă:

· În timpul unei exacerbări, în timpul unui atac:

· poziţia ortopneei

· piele palidă cianotică

evazarea aripilor nasului la inhalare

tuse persistentă sau intermitentă

· vorbire intermitentă

pieptul în poziţia de inspiraţie maximă

· participarea la respirație a mușchilor centurii scapulare, peretelui abdominal, spatelui

umflarea venelor gâtului

fluierat, bâzâit șuierător în depărtare

3. Studii de laborator și instrumentale obligatorii.

· Examinarea funcției respirației externe:

· Spirografie– înregistrarea grafică a volumului pulmonar în timpul respirației. Semne caracteristice ale obstrucției bronșice afectate: scăderea FVC și FEV1, scăderea raportului FEV1/FVC.

· Pneumotahometrie, pletismometrie corporală– înregistrarea într-un sistem cu două coordonate a buclei „flux-volum” - viteza fluxului de aer expirator în mijlocul expirației. Curba expiratiei este concava si debitul volumetric maxim scade la mijlocul expirarii.

· Fluxmetrie de vârf– o metodă de măsurare a vitezei volumetrice maxime (de vârf) a aerului în timpul expirației forțate după o inspirație completă. Debitmetria de vârf se efectuează de mai multe ori în timpul zilei, înainte și după administrarea bronhodilatatoarelor. Este obligatoriu măsurarea PEF dimineața (imediat după trezire), apoi după 10 - 12 ore.

Valorile PEF normale pot fi determinate folosind

nomograme.

Teste folosind bronhodilatatoare– sunt necesare pentru clarificarea gradului de reversibilitate a obstrucției bronșice.

· Bronhoscopie.

· Studiul compoziției gazelor din sânge.

· Teste de alergie cutanată pentru diagnosticarea formei atopice (alergice) de astm și identificarea alergenului cauzal.

· Hemoleucograma completă – eozinofilie, creștere moderată a VSH în timpul exacerbării

· Analiza generală a sputei - se determină multe eozinofile, cristale Charcot-Leiden, spirale Kurshman, în cazul astmului dependent de infecție în timpul unei exacerbări neutrofilele se găsesc în număr mare.

· Test biochimic de sânge – posibilă creștere a nivelului de alfa-2 și gamma globuline, acizi sialici, seromucoid, fibrină, haptoglobuline.

· Examenul imunologic - o creștere a imunoglobulinelor din sânge, o scădere a numărului și activității supresoarelor T, o creștere a cantității de IgE.

Primul ajutor pentru un atac de astm bronșic:

· Asigurați pacientului o poziție confortabilă;

· Acces la aer curat, desfaceți hainele strânse;

Inhalare de beta-2 agonişti (salbutamol, Berotec), inhalare

atroventa;

· Oxigenoterapia prin catetere nazale (canula), debit 2–4 l pe minut;

· Proceduri de distragere a atenției (băi fierbinți pentru mâini, picioare);

· Apa minerala alcalina calda fara gaze sau inhalatii alcaline;

· Masaj piept cu vibratii;

· Pregătiți medicamente:

· prednisolon în tabel.

· 2,4% soluție de aminofilină

Soluție de prednisolon 3%.

Soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Soluție de bicarbonat de sodiu 4%.

Astmul bronșic (AB) este una dintre cele mai frecvente boli respiratorii. În Rusia, ca și în majoritatea țărilor europene, astmul afectează aproximativ 5% din populația adultă și până la 7% dintre copii (în 1970, incidența a variat între 0,3 și 0,7%). Astfel, în țara noastră sunt aproximativ 7 milioane de pacienți cu astm bronșic. Cu toate acestea, doar un număr mic de pacienți sunt diagnosticați cu astm bronșic - acesta este aproximativ 1 milion de persoane care caută în mod regulat îngrijiri medicale în spitale. În același timp, marea majoritate a pacienților sunt tratați în ambulatoriu sau nu primesc tratament deloc. La pacienții cu o evoluție ușoară a bolii, astmul nu este adesea diagnosticat sau sunt diagnosticați cu bronșită cronică.

Acumularea de noi date despre mecanismele patogenetice ale dezvoltării AD până la începutul anilor 90 ne-a impus să ne reconsiderăm opiniile asupra acestei boli. Conform conceptelor moderne, baza patogenezei astmului este inflamația cronică a căilor respiratorii. Astfel, astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii, în dezvoltarea căreia joacă un rol multe celule și elemente celulare, în special mastocite, eozinofile, limfocite T, neutrofile și celule epiteliale.

Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea astmului sunt predispoziția genetică, trăirea într-un climat cald și umed și concentrațiile mari de alergeni și poluanți în mediu.

Este important de subliniat că impactul factorilor dăunători - alergeni, poluanți și factori de mediu agresivi, precum și agenții infecțioși la pacienții cu astm bronșic duce la un răspuns inflamator excesiv determinat genetic, care se caracterizează prin absența sau insuficiența autolimitării. mecanismele şi cronicizarea rapidă a reacţiei inflamatorii.

Patogenia astmului atopic (datorită hipersensibilității imediate) este cea mai bine studiată. Procesul de dezvoltare a inflamației tractului respirator în acest caz poate fi împărțit în mai multe etape.

Reacție astmatică precoce. Când un alergen intră în tractul respirator, se combină în complexe cu IgE specifice. Când complexele alergen-IgE se leagă de receptori, se observă activarea acestora la suprafața acestor celule, ceea ce duce la degranularea mastocitelor și a eozinofilelor și la sinteza activă a mediatorilor inflamatori. Eliberarea histaminei și a altor mediatori mastocitari duce la bronhospasm acut. Dezvoltarea bronhospasmului sever durează de la câteva minute până la trei ore, dar chiar și cu obstrucția bronșică severă, puteți conta, de obicei, pe o îmbunătățire rapidă datorită epuizării mediatorilor (histamină și triptază) din granulele mastocitelor. Prin urmare, reacția bronhospastică în stadiul de răspuns astmatic timpuriu durează de obicei de la câteva minute până la câteva ore și adesea se oprește fără tratament. Utilizarea β2-agoniştilor în această etapă a dezvoltării bolii, de regulă, se dovedeşte a fi destul de eficientă datorită efectului bronhodilatator al medicamentelor din acest grup. În plus, deja în stadiile incipiente ale inflamației, stabilizatorii mastocitelor sunt eficienți, inhibând mecanismul de degranulare. În același timp, pe de o parte, utilizarea corticosteroizilor (GCS) nu implică un efect terapeutic rapid și, pe de altă parte, nu se poate ignora capacitatea acestor medicamente de a influența mecanismele de dezvoltare ulterioară a răspunsului inflamator. .

Reacție astmatică tardivă. Principalul mecanism citochimic al acestei faze este infiltrarea peretelui bronșic cu granulocite și trombocite, care secretă o serie de mediatori inflamatori, rezultând umflarea și infiltrarea pereților bronșici cu granulocite și limfocite, creșterea numărului de macrofage tisulare cu simptome de hiperreactivitate bronșică. Fără o terapie antiinflamatoare adecvată, inflamația în peretele bronșic devine cronică și auto-susținută, chiar dacă contactul cu alergenul nu se repetă.

Cursul cronic al reacției astmatice poate fi observat timp de multe zile și chiar luni. În această etapă, au loc creșterea și diferențierea precursorilor tuturor liniilor, în principal eozinofilele, iar eozinofilia este observată în sângele periferic. Și mecanismului obstructiv se adaugă mecanismelor bronhospastice de formare a obstrucției bronșice. Procesele de infiltrare și descuamare a epiteliului bronșic în acest stadiu sunt înlocuite cu regenerarea țesuturilor deteriorate. În paralel cu regenerarea epiteliului, sub membrana bazală se depune colagen și se formează fibroză subendotelială. Un alt mecanism de restructurare ireversibilă a peretelui bronșic este hipertrofia și/sau hiperplazia fibrelor musculare netede. Modificările inflamatorii ale astmului bronșic completează procesul de remodelare a căilor respiratorii. Acest concept include un întreg complex de modificări care apar în timpul inflamației cronice a peretelui bronșic: hipoplazia și metaplazia celulelor epiteliale, descuamarea epiteliului, hipertrofia glandelor caliciforme din stratul submucos, hipertrofia mușchilor netezi, creșterea vascularizării submucoasei. stratul, fibroza subepitelială și, în final, modificări ale stratului cartilaginos .

Patogenia astmului bronșic nu se limitează la reacția epiteliului bronșic la inhalarea aeroalergenilor. Înțelegerea modernă a proceselor care duc la dezvoltarea bolii se bazează pe ideea hiperreactivității nespecifice a căilor respiratorii la pacienții cu astm. Implementarea factorilor de natură non-alergică are loc din cauza prezenței hiperreactivității bronșice - sensibilitatea patologic ridicată a epiteliului bronșic la factorii dăunători - un mecanism patogenetic unic care există numai la pacienții cu astm bronșic.

La diagnosticarea astmului, trebuie mai întâi să evaluăm plângerile pacientului și istoricul medical.

Reclamații. Pentru pacienții cu astm bronșic, plângerile tipice sunt atacurile de tuse sau dificultăți de respirație, care apar adesea brusc pe fondul unei stări de bine completă, dificultăți de respirație la expirație, șuierături la distanță și șuierat. Este important din punct de vedere diagnostic să se indice efectul pozitiv al utilizării bronhodilatatoarelor. Producerea de mucus la tuse aduce de obicei ușurare. În intervalele dintre atacuri (mai ales la începutul bolii), starea de bine a pacientului poate fi restabilită complet.

Anamneză. Pentru a pune un diagnostic de astm, clinicianul, atunci când este intervievat, trebuie să identifice prezența următoarelor semne: 1) caracterul episodic al simptomelor de obstrucție a căilor respiratorii; 2) natura reversibilă a acestor simptome după utilizarea bronhodilatatoarelor. În plus, diagnosticele alternative trebuie excluse.

Trebuie acordată atenție eredității (prezența astmului bronșic și a altor boli alergice la rudele pacientului), istoricul alergiilor și caracterul sezonier al simptomelor. De asemenea, nu trebuie să pierdeți din vedere factori precum intoleranța la peniciline, bere, brânzeturi și antecedente de boli fungice (sensibilizare la alergeni fungici). Acest tip de alergie este probabil și atunci când există umezeală sau mucegai în orice cameră (de exemplu, o baie sau un subsol). Adesea, exacerbarea astmului bronșic sau prima apariție a acestuia poate fi cauzată de contactul cu animalele de companie. Posibilitatea de expunere la alergenii acarienilor din praf de casă trebuie întotdeauna luată în considerare.

Datorită hiperreactivității bronșice nespecifice, pacienții cu astm bronșic reacționează excesiv nu numai la alergeni, ci și la alți iritanti declanșatori. De exemplu, respirația slabă poate fi cauzată de mirosurile de la parfumuri, produse de curățare sau spray-uri, precum și expunerea la aer cald și rece, evacuarea mașinii și fumul de tutun.

Cercetare obiectivă.În timpul unei examinări obiective a pacienților cu astm bronșic în intervalul dintre atacuri, aceștia pot să nu aibă complet abateri de la normă; în alte cazuri, tabloul fizic nu este practic diferit de cel al altor boli bronho-obstructive, de exemplu, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Este foarte important să se evalueze simptomele în timp - apariția lor rapidă (minute, ore) și dispariția după tratament. Discursul unui pacient cu astm bronșic în timpul unui atac sever poate fi afectat din cauza frecvenței ridicate a respirației.

Poziția pacientului - în timpul unui atac de astm, pacienții preferă să se așeze (ortopnee - poziția forțată a pacientului stând cu mâinile susținând genunchii sau patul); la pacientii cu atac sever se pot observa retractia spatiilor intercostale si miscari toracoabdominale paradoxale. Simptomele fizice ale unui atac de astm includ următoarele.

Prelungirea expirației și tahipneea

Cu percuție se remarcă un sunet de percuție boxy. Pe măsură ce boala progresează, aceste modificări apar în afara atacului, ceea ce reflectă dezvoltarea emfizemului.

Auscultatie. BA se caracterizează printr-un model auscultator variat. Scăderea zgomotelor respiratorii în timpul unui atac de astm poate fi o consecință a emfizemului acut sau a unei complicații a astmului, cum ar fi pneumotoraxul. Absența respirației peste orice parte a plămânului („plămân tăcut”) poate servi ca dovadă a obstrucției unei bronhii mari cu spută, un „dop de mucus” sau poate fi un semn al bronhospasmului extrem de sever care necesită resuscitare pulmonară. Wheezing monoton uscat, care sună în mod egal pe întreaga suprafață a plămânilor, indică bronhospasm acut. Combinația de rale uscate de înaltă și joasă frecvență este mai tipică pentru exacerbarea persistentă pe termen lung. Cu obstrucție ușoară până la moderată, respirația șuierătoare se aude în principal la expirație, cu o severitate crescândă a obstrucției la inspirație și expirație.

Studiul funcției de respirație externă (RPF). Pentru a diagnostica BA, se folosește un studiu al volumelor pulmonare. Dar din punctul de vedere al punerii unui diagnostic, pare mai informativ studierea curbei debit-volum (tahispirometrie). De regulă, cu astmul bronșic are loc o scădere bruscă a volumului expirator forțat în prima secundă (FEV1); volumul total al expiraţiei forţate scade într-o măsură mai mică. Capacitatea vitală a plămânilor (VC) scade, de asemenea, ușor (se remarcă încă o scădere a capacității vitale din cauza dezvoltării emfizemului acut). Debitele expiratorii forțate sunt reduse semnificativ - debitul expirator de vârf (PEF) și debitul volumic expirator instantaneu mediu - MEF 25-75%. În practică, cei mai comuni și fiabili indicatori pentru determinarea nivelului de obstrucție bronșică la pacienții cu astm bronșic sunt VEMS și PEF.

Severitatea obstrucției bronșice este evaluată prin raportul dintre valoarea FEV1 sau PEF cu indicatorul corespunzător (pentru sexul, vârsta și înălțimea pacientului):

VEMS sau PSV1 > 85% din valoarea așteptată este normal;
VEMS sau PSV1 = 85-70% din valoarea asteptata - obstructie usoara;
VEMS sau PSV1 = 70-50% din valoarea așteptată - obstrucție moderată;
FEV1 sau PSV1< 50% от должной величины — обструкция тяжелой степени.

VEMS este determinat cu ajutorul unui spirometru. Este mai ușor de măsurat PEF; în acest scop, se folosește un dispozitiv cu design simplu - un debitmetru de vârf, care permite o evaluare adecvată a funcției respirației externe chiar la patul pacientului.

Test de bronhoprovocare. O caracteristică unică a astmului bronșic care îl deosebește de alte boli bronho-obstructive este hiperreactivitatea bronșică (BHR). Severitatea GRD poate fi determinată folosind diverși iritanți nespecifici și agenți bronhoconstrictori. În prezent, metodele de teste de bronhoprovocare bazate pe inhalarea histaminei și metacolinei sunt bine studiate și standardizate. În timpul testului, pacientul inhalează cantități variate (creșterea concentrației) din acești agenți. După fiecare inhalare, se efectuează un studiu FVD („flux-volum”). O măsură a hiperreactivității este concentrația (DC 20%) sau doza cumulativă a unui agent bronhoconstrictor (PD 20%), ceea ce duce la o scădere a VEMS cu 20% comparativ cu originalul. Detectarea GRB face posibilă stabilirea unui diagnostic de AD în cazuri dificile din punct de vedere diagnostic. O scădere a GRB în timpul tratamentului (o creștere a PC20% în timpul studiilor repetate) ne permite să judecăm eficacitatea terapiei.

Fluxmetria de vârf este utilizată pentru a monitoriza starea pacientului și eficacitatea terapiei. Cea mai bună viteză maximă de ieșire (PEF) pentru un anumit pacient poate fi evaluată pe o perioadă de două până la trei săptămâni în care pacientul înregistrează valorile debitului maxim cel puțin o dată pe zi. Măsurarea PEF dimineața oferă o imagine destul de completă a evoluției bolii; acest indicator se corelează bine cu valoarea FEV1 la pacienții cu astm. O scădere a valorii PEF de dimineață de la o zi la alta servește ca un semn precoce al exacerbarii astmului. Fluctuațiile diurne ale PEF sunt un indicator indirect al hiperreactivității. Cu un control bun asupra evoluției bolii, fluctuațiile zilnice ale PEF (dimineața-seara) nu trebuie să depășească 20%. Dimpotrivă, o creștere a acestui indicator cu peste 30% indică prezența unei exacerbări și un risc crescut de atacuri astmatice severe.

Criterii de diagnostic. Pentru a confirma diagnosticul de astm bronșic și a evalua severitatea stării la toți pacienții cu simptome de sindrom bronho-obstructiv, trebuie efectuat un studiu al funcției respiratorii externe. Severitatea inflamației căilor respiratorii în astm poate fi evaluată în mod obiectiv prin măsurarea volumului expirator forțat în prima secundă (FEV1) sau a debitului expirator maxim (PEF). Criteriile de diagnostic specifice pentru astmul bronșic includ:

• creșterea VEMS >12% (de preferință >15% - adică aproximativ 180 ml) la 15 minute după inhalarea unui β2-agonist;
• creșterea VEMS >20% (aprox. 250 ml) după 10-14 zile de tratament cu prednisolon;
• variabilitate spontană semnificativă a VEMS.

Când se evaluează VEMS și PEF, ar trebui să se concentreze pe normele statistice medii pentru o anumită populație și, în mod ideal, pe cel mai bun indicator individual al unui pacient dat, măsurat în timpul unei perioade de stare stabilă. Când spirometria sau un test de bronhoprovocare nu sunt posibile, natura variabilă a obstrucției bronșice (> 20%) este evaluată prin măsurarea pe mai multe zile a PEF la domiciliu. Acest indicator poate indica și prezența astmului bronșic, dar această metodă este mai puțin sensibilă decât măsurarea variabilității FEV1. Observațiile modificărilor valorii PEF pot fi utilizate în diagnosticul diferențial al astmului bronșic la pacienții cu respirație șuierătoare în plămâni.

Clasificarea astmului

Clasificarea clinică modernă a astmului constă din următoarele categorii.

1. Forma BA

• astm atopic;
• BA non-atopică.

Variante clinice selectate ale astmului non-atopic:

• astm cu aspirină;
• astm vagal;
• astm prin efort fizic.

2. Severitatea bolii

• curs intermitent ușor;
• curs ușor persistent;
• curs moderat persistent;
• curs sever persistent.

Variante clinice selectate ale astmului bronșic sever:

• astm instabil (astm nocturn, astm premenstrual, astm cu evoluție labilă);
• astm rezistent la corticosteroizi;
• astmul dependent de corticosteroizi.

3. Gradul de exacerbare a astmului bronșic (evaluarea stării pacientului la momentul examinării):

• ușoară;
• moderat;
• greu.

Atopic BA x caracterizat printr-un nivel constituțional ridicat al sintezei IgE, debut precoce al bolii (<40 лет), зависимостью между приступами/обострениями БА и контактом с аллергеном, другими проявлениями атопии (ринит, конъюнктивит). Часто отмечаются длительные периоды полного исчезновения симптомов. При обследовании атопия подтверждается наличием повышенного уровня IgE в крови и положительными результатами аллерготестов (кожные скарификационные пробы, специфический IgE).

BA nonatopic.În această formă de BA nu există atopie, dar sunt prezente și alte mecanisme care conduc la inflamarea cronică a căilor respiratorii (sinteza afectată a acidului arahidonic, dezechilibru între inervația simpatică și parasimpatică a bronhiilor, modificări ale numărului de receptori β2. Non. -BA atopică se caracterizează printr-o vârstă mai târzie de manifestare a bolii și, în general, evoluție mai severă.

Cursul bolii. Cea mai demonstrativă manifestare a astmului bronșic din punct de vedere clinic este criza de astm. Repetarea frecventă a atacurilor în timpul zilei, persistența dificultăților de respirație și respirația șuierătoare în plămâni în intervalele dintre atacuri și o scădere a funcției respiratorii externe indică formarea inflamației cronice a căilor respiratorii - adică exacerbarea astmului.

Progresia ulterioară a modificărilor inflamatorii (de la săptămâni la luni) în absența unui tratament adecvat duce la o creștere a dificultății respiratorii; atacurile pe fondul său devin mai puțin pronunțate. Astfel de pacienți răspund mai rău la tratamentul cu bronhodilatatoare - astmul capătă o evoluție constantă (persistentă).

Principalele tipuri de astm

Astm intermitent. Simptomele (tuse, dificultăți de respirație) apar nu mai mult de două ori pe săptămână (simptome pe timp de noapte< 2 раз в месяц). Хроническая фаза астматического воспаления, как правило, не успевает сформироваться. Поэтому вне приступов показатели функции внешнего дыхания остаются нормальными, а объективный осмотр не выявляет никаких отклонений. Обострения у таких больных — короткие, а приступы легко купируются после назначения бронхолитиков. Суточные колебания ПСВ при этом варианте течения БА не превышают 20%, так как отсутствует выраженная гиперреактивность.

Astm persistent. După formarea unei exacerbări cronice a tractului respirator, frecvența simptomelor de astm crește inevitabil (tuse, dificultăți de respirație apar de mai mult de două ori pe săptămână, iar simptomele nocturne mai des de două ori pe lună). În intervalele dintre atacuri, indicatorii funcției respiratorii rămân scăzute (FEV1 sau PEF ≥ 80% din valorile normale). Exacerbările durează mult (de la zile la săptămâni), atacurile sunt greu de oprit și afectează grav activitățile zilnice ale pacienților.

Pe lângă împărțirea astmului bronșic în intermitent și persistent, evaluarea severității cursului ar trebui să țină cont de caracteristicile evoluției clinice a bolii înainte de tratament.

Evaluarea severității exacerbării astmului. Exacerbarea astmului poate apărea în orice formă a bolii. Severitatea astmului bronșic este evaluată conform criteriilor date în.

Criteriile suplimentare pentru severitatea exacerbării includ starea astmatică și riscul de stop respirator. Stare astmatică- statusul astmatic în timpul exacerbării astmului bronșic este determinat în principal în funcție de răspunsul la tratamentul intensiv însoțit de supraveghere medicală atentă. Un pacient a cărui stare, în ciuda mai multor ore de tratament într-un cadru spitalicesc (sau terapie în alte afecțiuni, dar de intensitate la fel de mare), rămâne fără ameliorare semnificativă, este considerat a fi într-o stare de astm.

Tratamentul astmului ar trebui să prevină simptomele bolii (de exemplu, tuse sau dificultăți de respirație noaptea, dimineața devreme sau după exerciții fizice) și să mențină funcția pulmonară normală (sau aproape normală). Un alt obiectiv important al tratamentului este menținerea unui nivel normal de activitate (inclusiv exerciții fizice și alte activități), prevenirea exacerbărilor și minimizarea nevoii de spitalizare (vezi Tabelul 2).

Un alt principiu al farmacoterapiei pentru astm bronșic este utilizarea medicamentelor (și regimurile lor de dozare) care au efecte nedorite minime sau deloc. În general, putem spune că utilizarea medicamentelor antiastmatice inhalate poate crește eficacitatea tratamentului și poate face aceste medicamente mai sigure din cauza lipsei efectelor sistemice.

Din 1991, majoritatea ghidurilor internaționale de practică clinică au recomandat o abordare treptată a terapiei farmacologice, cu medicamente și intensitatea tratamentului în funcție de severitatea astmului. Chiar și cu o evoluție ușoară persistentă, astmul necesită terapie zilnică pe termen lung, cu bronhodilatatoare suplimentare prescrise pentru a ameliora atacurile individuale sau exacerbarea astmului. O abordare treptată a terapiei astmului implică începerea terapiei cu doze mari pentru a obține controlul dorit și apoi reducerea treptată a dozelor pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește.

În lumina acestui concept, se obișnuiește să se împartă medicamentele care sunt utilizate pentru tratarea astmului bronșic în două clase principale.

1. Medicamente pentru ameliorarea rapidă a simptomelor și exacerbărilor.

• β2-agoniştii cu acţiune scurtă sunt medicamentele de elecţie pentru ameliorarea simptomelor acute şi prevenirea bronhospasmului efortului fizic,
• Anticolinergice - Bromura de ipratropiu poate avea un efect aditiv cu β2-agonişti inhalatori în timpul exacerbărilor severe. Poate servi ca un bronhodilatator alternativ pentru pacienții cu intoleranță la β2-agoniştii inhalatori.
• Corticosteroizii sistemici sunt utilizați pentru exacerbările moderate până la severe pentru a obține o îmbunătățire rapidă și pentru a preveni exacerbările recurente.

2. Medicamente de terapie pe termen lung pentru a obține și menține remisiunea astmului persistent.

Deoarece inflamația este considerată o componentă timpurie și permanentă a astmului bronșic, terapia pentru astmul persistent ar trebui să vizeze suprimarea pe termen lung a inflamației, de exemplu. Cele mai eficiente medicamente pentru controlul pe termen lung sunt cele care au efect antiinflamator. De exemplu, administrarea precoce a corticosteroizilor inhalatori poate îmbunătăți controlul astmului și normalizează funcția pulmonară, precum și poate preveni dezvoltarea leziunilor ireversibile ale căilor respiratorii.

Printre medicamentele din acest grup, cele mai importante sunt GCS - cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare disponibile în prezent:

• formele de inhalare sunt folosite pentru controlul pe termen lung al astmului;
• Corticosteroizii sistemici sunt utilizați în tratamentul astmului bronșic pentru a obține un efect rapid (în timpul exacerbării), precum și pentru tratamentul astmului bronșic sever persistent.

Cromolyn sodiu și nedocromil: medicamente antiinflamatoare cu efect slab moderat. Poate fi eficient în inițierea terapiei pe termen lung pentru astm la copii. Poate fi folosit și ca profilactic înainte de activitatea fizică sau înainte de contactul inevitabil cu alergenii cunoscuți.

β2-agonişti cu acţiune prelungită: bronhodilatatoarele cu acţiune prelungită sunt utilizate împreună cu medicamentele antiinflamatoare pentru controlul pe termen lung al simptomelor, în special noaptea. Efortul fizic previne, de asemenea, bronhospasmul. Nu este utilizat pentru a trata simptomele acute sau exacerbările.

Xantine: Preparatele cu teofilină cu eliberare lentă sunt bronhodilatatoare cu eficiență scăzută până la moderată, utilizate în principal ca terapie adjuvantă cu corticosteroizi inhalatori pentru a preveni simptomele astmului nocturn. Poate avea un efect antiinflamator slab.

Modificatori de leucotriene: zafirlukast, un antagonist al receptorilor de leucotriene, sau zileuton, un inhibitor al 5-lipoxigenazei, pot fi considerate alternative la doze mici de corticosteroizi inhalatori, cromolyn sau nedocromil pentru tratamentul astmului bronșic ușor persistent la pacienții cu vârsta sub 12 ani, deși sunt studii clinice suplimentare. necesare pentru a elucida rolul lor în tratamentul astmului bronșic.și cercetare.

Tabelul 1. Clasificarea severității exacerbărilor astmului

Caracteristici clinice	Severitatea stării
	Plămân	Moderat	Greu
FEV1 sau PSV ca % din estimat	>80%	60-80%	<60%
Nevoie de ?2-agonişti	la fiecare 8 ore sau mai puțin	la fiecare 4-8 ore	la fiecare 2-4 ore
Istoric de atacuri de astm care pun viața în pericol	0	0	+
Spitalizări recente	0	0	+
Simptome noaptea	0 sau +	+	+++
Limitarea activității fizice zilnice	0 sau +	+ sau ++	+++

Tabelul 2. Semne de control adecvat al astmului

Opțiuni	Frecvența sau caracteristica lor
Simptome în timpul zilei	< 4 дней в неделю
Simptome nocturne	< 1 ночей в неделю
Exacerbări	Ușoară, rar
Activitate fizica	Normal
Absența de la serviciu sau școală din cauza bolii	Nu
Cerință pentru β2-agonişti cu acţiune scurtă	< 4 доз в неделю
Valoarea FEV1 sau PSV	> 85% din cel mai bun scor individual
Variații de zi ale PSV *	< 15%
VEMS - volumul expirator forțat în 1 s. PEF - debit expirator maxim. * (PSV max - PSV min)*100%/ PSV max.

Astmul bronșic este considerat o boală gravă a sistemului respirator. Simptomele acestei boli pot fi confundate cu manifestările altor boli, așa că adesea medicul nu reușește să pună diagnosticul corect prima dată, mai ales la începutul apariției inflamației bronșice.

Toate îndoielile pot fi înlăturate și ipotezele pot fi confirmate numai după colectarea istoricului medical al pacientului, obținerea rezultatelor testelor și procedurilor de diagnosticare. Numai în acest caz medicul va putea să pună un diagnostic și să aleagă tactici eficiente de tratament.

Diagnosticul de astm bronșic este considerat corect dacă toate criteriile de clasificare sunt reflectate în formulare. În special, aceasta se referă la forma bolii, faza acesteia și severitatea acesteia. Dacă apar complicații, acestea trebuie și ele indicate.

Cea mai frecventă afecțiune a sistemului respirator este o boală bronșică cronică numită astm. Un simptom caracteristic al acestei boli este inflamația căilor respiratorii, care implică hiperreactivitatea acestora.

Simptomele caracteristice ale astmului sunt tuse uscată neproductivă și dificultăți de respirație. Cu un diagnostic clinic de astm bronșic, este important să se prevină un atac de sufocare, care se dezvoltă din cauza bronhospasmului și îngustării căilor respiratorii.

Un atac de astm are loc cel mai adesea noaptea. Debutul său poate fi suspectat de apariția dificultății de respirație, tuse, răgușeală și șuierat în timpul respirației. De regulă, apare în moduri diferite și poate dispărea în câteva minute sau câteva zile.

Importanța formulării corecte a diagnosticului de astm

Formularea diagnosticului de astm bronșic este întocmită clar și competent. Această cerință merită urmată din mai multe motive.

1. În primul rând, alegerea corectă a cursului de tratament depinde de diagnosticul corect. Numai cu un tratament corect scade riscul de a dezvolta un stadiu sever al bolii.
2. În al doilea rând, medicul studiază istoricul medical al pacientului și rezultatele examenului clinic. La formularea unui diagnostic precis pentru alte boli cu simptome similare.
3. În al treilea rând, completarea documentației cu o formulare clară a diagnosticelor face posibilă menținerea statisticilor privind bolile și mortalitatea.
4. Când completează documentația, medicii trebuie să țină cont de faptul că informații clare despre boală sunt necesare pentru a rezolva problemele financiare ale medicinei de asigurări. Cantitatea de îngrijire medicală gratuită depinde de diagnostic.
5. Este necesar un diagnostic clar scris, care să indice toate detaliile evoluției bolii, dacă pacientul se transferă la alt spital sau dorește să se consulte cu un alt medic.

De asemenea, nu uitați că un diagnostic clar într-un card de ambulatoriu sau istoric medical este un indicator al calității muncii medicului.

Criterii de clasificare

Pentru astmul bronșic, formularea diagnosticului indică caracteristici precum forma bolii, stadiul, faza și complicațiile acesteia. Necesitatea clasificării se explică prin faptul că această boală cronică poate apărea în moduri diferite și, în funcție de aceasta, sunt selectate metode de tratament.

Ca și în cazul oricărei alte boli, la diagnosticarea pacienților cu boli ale tractului respirator, medicii folosesc documentul ICD. În această clasificare, tipurile individuale de astm sunt distinse pe baza a două criterii:

• natura originii;
• severitatea cursului.

Mulți specialiști cu experiență consideră această diviziune insuficientă, așa că încearcă să adopte o abordare diferită a clasificării bolii. O atenție deosebită se acordă următoarelor puncte:

• severitatea bolii înainte de tratament;
• reacția organismului la terapie;
• monitorizarea evoluției bolii: există șanse de a obține remisie sau de a reduce numărul de atacuri;
• există o legătură între caracteristicile evoluției astmului și cauzele acestuia;
• din ce motiv se dezvoltă complicațiile.

Clasificarea etiologică a bolii

Pentru ca tratamentul să fie cât mai eficient posibil, este important să se identifice adevărata cauză a bolii. De exemplu, dacă îl eliminați, veți putea obține o remisiune stabilă.

În funcție de cauza apariției, se disting trei forme ale bolii:

1. Astm alergic. De regulă, cauza unui atac și a tusei uscate frecvente este un iritant extern, de exemplu, un alergen alimentar sau respirator. De multe ori trebuie să faci față influenței mai multor stimuli. Alergenii volatili includ praful de uz casnic, polenul de plante, fumul de tutun, particulele de piele de animale etc. În primul rând, se dezvoltă rinita alergică, traheita, sinuzita sau laringita. Mai târziu, pe fondul acestor boli, apare astmul bronșic.
2. Odată cu dezvoltarea unei forme infectioase dependente de boală sub influența microorganismelor patogene, permeabilitatea bronhiilor se modifică. Pacientul este îngrijorat de simptome precum tuse uscată, dificultăți de respirație și atacuri de sufocare. Ciupercile, bacteriile și virușii pot provoca dezvoltarea bolii. Ele devin, de asemenea, cauza unor exacerbări frecvent recurente.
3. Astm mixt. În acest caz, lumenii respiratori se îngustează nu numai atunci când interacționează cu alergenul, ci și sub influența factorilor externi. Adesea, o boală mixtă se dezvoltă din cauza ecologiei slabe, a condițiilor climatice nefavorabile, precum și pe fondul expunerii la iritanti chimici, dependențe și stres.

Luând în considerare exemplele de formulare a diagnosticului de astm bronșic, trebuie remarcat faptul că, dacă este necesar, se disting forme speciale ale bolii de origine mixtă:

• Astmul profesional apare atunci când este expus la anumite substanțe chimice la locul de muncă. Din cauza hiperreactivității bronșice, o persoană dezvoltă frecvent tuse și atacuri de astm. Grupul de risc include persoanele care lucrează în biblioteci, coafor, magazine pentru animale de companie, farmacii, brutării etc.;
• BA de stres fizic. În acest caz, bronhospasmul apare în timpul sau după munca fizică. Puteți identifica această problemă excluzând alte cauze. Mulți experți consideră că acest factor nu este cauza dezvoltării bolii în sine, ci provoacă doar apariția simptomelor de astm.

Clasificarea după severitate

Pentru a prescrie un tratament eficient, medicul trebuie să determine severitatea bolii. Acest lucru se face după identificarea cauzei modificărilor patologice ale bronhiilor.

Când astmul este diagnosticat, severitatea trebuie să fie indicată în diagnostic. Pentru a oferi o caracterizare, medicul evaluează anumiți parametri:

1. Frecvența atacurilor zi și noapte.
2. Caracteristicile cursului și durata atacului.
3. Impactul exacerbărilor astmului asupra calității vieții pacientului.
4. Indicatori ai respirației externe.

În urma acestei evaluări, se determină tipul de curs al bolii:

• astm intermitent – ​​crizele pot apărea în timpul zilei aproximativ o dată pe săptămână, iar noaptea – de maximum două ori pe lună. O exacerbare a bolii nu durează mult, iar simptomele pot să nu vă deranjeze câteva luni sau ani;
• astmul persistent poate fi ușor, moderat sau sever. Boala se caracterizează prin atacuri frecvente care apar în orice moment al zilei. Exacerbările durează mult timp, iar starea emoțională și fizică a pacientului se înrăutățește. Activitatea motrică și somnul sunt de asemenea perturbate.

Nivelul de control al bolii

Pentru a selecta metoda de tratament adecvată și pentru a o ajusta, medicul trebuie să țină cont de răspunsul corpului pacientului la terapia utilizată anterior.

Dacă medicamentele au fost selectate corect, atunci pacienții cu boală moderată până la severă experimentează o îmbunătățire a respirației externe.

În funcție de nivelul de control al astmului bronșic există:

• bine controlat;
• parțial controlat;
• incontrolabil.

Dacă boala este incontrolabilă și simptomele progresează, medicul trebuie să determine motivul pentru aceasta. Pentru a realiza acest lucru, sunt analizați următorii factori:

• dacă stilul de viață al pacientului s-a schimbat;
• dacă alergenul a fost eliminat;
• respectă pacientul recomandările medicale;
• influența factorilor provocatori este limitată (activitate fizică excesivă, aer murdar, fumat);
• dacă atacurile au devenit mai frecvente în timpul bolilor infecțioase;
• Există o exacerbare a vreunei boli cronice?

Forme speciale de astm bronșic

Un simptom caracteristic este tusea uscată sau umedă, care poate fi și un simptom al altor boli ale tractului respirator. Din acest motiv, boala este greu de recunoscut într-un stadiu incipient de dezvoltare.

În medicină există și un astfel de concept ca. Se găsește la astmatici în 6% din cazuri. Patogenia acestei forme a bolii nu a fost studiată pe deplin; se știe doar că este asociată cu intoleranța la acidul acetilsalicilic și la salicilați.

Faze de curgere

Pe baza cât de des apar simptomele hiperreactivității bronșice și cât de des apar atacuri, astmul este împărțit în următoarele faze:

• exacerbarea bolii;
• remisiune (este considerată stabilă dacă simptomele dispar timp de cel puțin doi ani)

În funcție de prezența complicațiilor, astmul poate fi complicat sau necomplicat.

Motivul pentru diagnosticarea astmului

Diagnosticul de „astm bronșic” în etapa prespitalicească se face pe baza plângerilor pacientului și a istoricului medical. Baza diagnosticului este oferită de rezultatele testelor clinice și ale examinărilor de diagnostic efectuate atunci când se suspectează dezvoltarea astmului bronșic.

Dacă sunt detectate simptome de astm, cum ar fi crize de astm, dificultăți de respirație, tuse, șuier și șuierat la respirație, acesta va fi un motiv pentru a trimite pacientul la un specialist - un pneumolog.

Deoarece boala poate apărea cu diferite simptome însoțitoare, nu se poate face fără consultarea unui alergolog, gastroenterolog și cardiolog. Numai cu un diagnostic cuprinzător poate fi confirmat diagnosticul de „astm bronșic”.

Una dintre metodele dovedite de depistare a bolii este spirometria. Când se efectuează, este posibilă detectarea disfuncțiilor organelor respiratorii. Se ia în considerare faptul că astmul îngustează lumenii bronșici, ceea ce perturbă fluxul de aer în plămâni. Rezultatele spirometriei descriu parametri importanți care permit pneumologului să facă un diagnostic precis. Specialistul acordă o atenție deosebită volumului de expirație forțată și capacității vitale forțate a plămânilor.

Un punct important în diagnosticarea bolii este atingerea pieptului. În timp ce face acest lucru, pneumologul poate auzi sunete înalte. Acest lucru indică faptul că plămânii astmaticului sunt plini de aer. În plus, prezența respirației șuierătoare în timpul inhalării și expirației este considerată un motiv pentru stabilirea unui diagnostic preliminar. Dar doar un specialist cu experiență le va putea clasifica.

Lista procedurilor de diagnosticare poate include radiografia bronhiilor. Este prescris dacă medicul are îndoieli cu privire la diagnosticul corect. Efectuând o radiografie toracică, puteți observa modificări patologice la nivelul bronhiilor și plămânilor. În unele cazuri, este suficient să fiți supus fluorografiei.

Dezvoltarea astmului bronșic poate fi confirmată și de rezultatele testelor de sânge, urină și spută excretate în timpul unui atac de tuse. Prezența anticorpilor de tip IgE în sânge va ajuta la confirmarea diagnosticului preliminar. Pentru ca rezultatele cercetării să fie cât mai exacte posibil, pacientul trebuie să se abțină de la consumul de alcool și medicamentele cu o zi înainte.

Dacă este necesar să se supună examinări și teste suplimentare după vizita la medic, acest lucru trebuie făcut cât mai curând posibil. În cel mai rău caz, tabloul clinic va fi neclar. Rapid crește șansele de recuperare rapidă.

Schema de formulare a diagnosticului de astm bronșic

Toți medicii respectă regula generală de formulare a diagnosticului de „astm bronșic”. Trebuie indicate forma bolii, severitatea, faza și prezența anumitor complicații, dacă sunt identificate.

Un exemplu de formulare corectă a diagnosticului de astm bronșic arată astfel:

• , severitate moderată, fază de exacerbare diminuată. Diagnostic concomitent: urticarie recurentă;
• , curs sever, faza de exacerbare. Complicații: bronșită purulentă, emfizem pulmonar, insuficiență pulmonară de gradul II.

De asemenea, puteți găsi următoarea formulă:

• astmul bronșic alergic, parțial controlabil, se află în stadiul acut. În plus – rinită ușoară, conjunctivită;
• , necontrolat, în stadiul de exacerbare severă. Diagnostic de fond: formă neerozivă a bolii de reflux gastroesofagian.

In cele din urma

Este imposibil să se stabilească cu exactitate un diagnostic clinic al astmului bronșic bazat exclusiv pe plângerile pacienților. Multe simptome pot indica dezvoltarea altor afecțiuni ale sistemului respirator.

De exemplu, respirația grea, tusea și respirația șuierătoare pot fi auzite în cazul bronșitei, iar simptomele inflamației sunt detectate și în cazul pneumoniei. Pentru a trage concluziile corecte, medicul prescrie metode suplimentare de examinare care fac posibilă stabilirea unui diagnostic prin excluderea altor boli.