Prima impresie a pacientului este o etapă importantă a procesului de diagnostic, la care are loc includerea atât a cunoașterii senzoriale-figurative (intuitive) cât și a cunoașterii raționale a bolii. În acest sens, este necesar un studiu cuprinzător și detaliat al caracteristicilor aspectului pacientului cu reflectarea lor în istoricul medical. În special, ar trebui să se țină seama de următoarele: curatenie - dezordine (general, în îmbrăcăminte), indiferență față de îmbrăcăminte - evidențierea curățenie și pretenție, strălucire a îmbrăcămintei, trăsături de îngrijire (față, păr), dependență de bijuterii, parfumuri și de asemenea - prezintă expresii faciale și pantomime (adecvate, expresive, animate, neliniştite, entuziasmate, confuze, lenețe, inhibate, înghețate), natura mersului - cum a intrat în birou (de bunăvoie - fără tragere de inimă, în tăcere - în emoție verbală, independent , cu ajutorul personalului medical, adus pe targă ).

Doar după aspectul pacientului, expresiile faciale, postură și informațiile anamnestice preliminare, este adesea posibil să se ghicească la o primă aproximare sindromul și, uneori, boala. Acest lucru vă permite să variați natura și forma conversației cu pacientul (conținutul întrebărilor adresate, volumul acestora, concizia, necesitatea repetării, gradul de complexitate).

O anumită dificultate în a crea chiar și o ipoteză de diagnostic provizorie bazată pe unele caracteristici ale aspectului se poate datora faptului că multe dintre semnele acesteia (informații de etapă, conform lui Argelander, 1970) sunt cel mai puțin susceptibile de obiectivare, deoarece depind de nivelul de cultură, gusturi, educație, caracteristici etnice și profesionale.

Pentru a clasifica trăsăturile aspectului ca fenomene psihopatologice și a le distinge de analogii cotidieni, sociali, culturali non-psihotici, este necesar să se țină cont de brusca, neașteptate a apariției lor, caricatură, captivant, lipsă de motivație psihologică, lipsă de scop. Trebuie avut în vedere în ce măsură aceste trăsături provoacă surprindere, ridicol, indignare altora, îi șochează, contrazic gusturile și obiceiurile mediului, nivelul de cultură al individului, aspectul și comportamentul său obișnuit. De regulă, semnele externe nu apar izolat, ci sunt combinate cu o schimbare a întregului stil de viață al pacientului.

Este necesar nu numai să descriem trăsăturile contactului (ușor, selectiv, formal), ci și să încercați să aflați motivele dificultății acestuia. Motivele întreruperii contactului pacientului cu ceilalți pot fi întunericul, confuzia, îngustarea conștiinței, mutismul, negativismul, un aflux de halucinații și iluzii, dispoziție delirantă, apatie, autism, depresie profundă, frică, agitație, somnolență, afazie, precum și utilizarea anumitor psihotrope, alcool, droguri. Desigur, într-o serie de cazuri este dificil să se stabilească imediat motivul absenței, dificultății sau limitării contactului, atunci se pot face doar presupuneri.

Pentru a obține informații benigne într-o conversație cu un pacient maniacal, este recomandabil să ascultați cu atenție și să înregistrați declarațiile acestuia fără a vă întrerupe cu întrebări. Este aproape imposibil să le amintim, iar un pacient maniacal nu este capabil să-și repete declarațiile. În cazurile de confuzie maniacal severă de vorbire, este recomandabil să folosiți o înregistrare pe bandă. Este important să acordați atenție schimbărilor în starea de spirit a pacientului în funcție de subiectul de conversație și interesului pacientului pentru anumite subiecte. Este necesar să se afle dacă situația externă influențează structura producției de vorbire sau dacă aceasta din urmă este de natură predominant reproductivă. Pe măsură ce conversația progresează, trebuie făcute încercări de a controla cel puțin limitat comportamentul pacientului și producția de vorbire, direcția atenției acestuia, corectarea cu pricepere a încercărilor pacientului maniacal de a suprima complet activitatea interlocutorului și de a prelua inițiativa conversației în propria sa. propriile mâini. Cu confuzie maniacal severă și manie furioasă, contactul cu pacienții poate fi dificil, neproductiv și uneori chiar imposibil. Este necesar să suportați cu răbdare glumele nepotrivite, ridiculele, vorbele și remarcile pacienților maniacali, distragând cu pricepere atenția și schimbând conversația către alte subiecte. Medicul ar trebui să se abțină de la a face remarci pline de umor și să evite subiectele sexuale, deoarece există riscul de a fi inclus în ideile supraevaluate, delirante și delirante de conținut erotic.

Când vorbiți cu pacienți în stare maniacale, nu este recomandat să manifestați dezacord cu aceștia, să-i contraziceți, să le contestați opiniile, declarațiile și să-i condamnați pentru greșeli, minciuni, înșelăciune, deoarece acest lucru poate provoca o explozie emoțională violentă cu agresivitate îndreptată către „infractor” în timpul maniei furioase.”

La toți pacienții, inclusiv la pacienții în stare maniacale, este necesar să se descrie caracteristicile menținerii distanței, care sunt unice în funcție de structura sindromului. Păstrarea distanței este determinată de un sentiment etic complex, foarte diferențiat, a cărui încălcare are o mare semnificație diagnostică. Particularitățile manifestării sale dezvăluie starea sferei emoționale, inteligența, nivelul de evaluare critică a situației, starea de sănătate (critica parțială, anosognozie) și caracteristicile premorbide ale personalității. Pacienții maniacali se caracterizează printr-o atitudine ironic batjocoritoare, ironic patronizantă, batjocoritoare, familiară, familiară față de interlocutor, adesea combinată cu ambiguitate sexuală în declarații, fantezie pantomimică și obscenitate. Destul de tipică este dependența de glume plate (banale) nepotrivite la pacienții cu alcoolism cronic și la pacienții cu tulburări asemănătoare mori. Pacienții depresivi se caracterizează printr-o atitudine timidă, dependentă, melancolică și umilită față de medic și alte cadre medicale. Există particularități ale contactului la pacienții cu epilepsie (vâscozitate, dulceață sau răutate, ipocrizie, mentorat), schizofrenie (pasivitate indiferentă, izolare), paranoia (minuțiozitate, presiune, așteptare de înțelegere, obsechiozitate alternând cu aroganță), ateroscleroză cerebrală (incontinență de afectează, încercarea de a disimula defectele de memorie), paralizia progresivă și sifilisul creierului (absurditate grosolană, obrăznicie, fantezie), la pacienții cu consecințele leziunii cerebrale traumatice (manifestarea hiperesteziei „frontale”, iritabilitate, lacrimare) și așa mai departe.

Într-o conversație cu un pacient anxios, este necesar să sondați verbal „punctul dureros” - sursa anxietății, determinând ce întrebări cresc anxietatea. Pentru pacienții cu delir și cu anxietate, acestea sunt cel mai adesea întrebări referitoare la soție, soț, copii, apartament, pensie, soarta tristă imediată a celor dragi și pacientul însuși; la pacienții cu depresie reactivă - probleme legate de o situație traumatică; la pacienții cu depresie involuțională - probleme ale relațiilor conjugale și apartament-proprietate. Într-un aspect blând, este indicat să treceți de la un subiect alarmant care îngrijorează pacienții la unul indiferent de zi cu zi, pentru a reveni apoi la primul pentru a clarifica detaliile de interes și semnificația lui emoțională.

Într-o conversație cu pacienții depresivi, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că plângerile lor vin adesea în prim-plan nu de melancolie, ci de stare de rău somatic (insomnie, slăbiciune generală, letargie, scăderea performanței, lipsa poftei de mâncare, constipație etc. ). Medicul ar trebui să înceapă să clarifice problema intenției de a se sinucide ultimul și numai într-o manieră tactică, atentă, blândă, ținând cont de natura psihotraumatică a clarificării acestui subiect. Conversația poate crește tristețea și anxietatea la astfel de pacienți, dar uneori răspunsul lor verbal reduce severitatea depresiei și a tendințelor suicidare. Este indicat să vă adaptați la ritmul lent al conversației, pauzele, răspunsurile laconice cu voce liniștită, tăcerile și epuizarea pacienților. Este necesar să se acorde atenție nu numai conținutului răspunsurilor, plângerilor și descrierilor experiențelor, ci și laturii expresive a manifestării emoțiilor (expresii faciale, gesturi, suspine, postură, gemete, strângere a mâinilor, modulare specială a vorbire).

Autismul, negativismul, mutismul și stupoarea pacientului nu ar trebui să împiedice medicul să încerce să contacteze pacientul, deoarece este adesea posibil să se determine reacția pacientului la cuvintele medicului pe baza caracteristicilor posturii, modificările acesteia, expresia feței, gesturi și reacții vegetative. În unele astfel de cazuri, este indicată utilizarea dezinhibării barbamil-cofeină. O trăsătură destul de caracteristică a contactului cu autismul este că nu este eliminată prin dezinhibarea barbamil-cofeină. Uneori, puteți obține răspunsurile pacientului la întrebările adresate cu voce liniștită și succint. Este recomandabil să alternați întrebările adresate experiențelor dureroase cu întrebări neutre (indiferente). Este important să se studieze cu atenție caracteristicile posturii pacientului (naturalitatea, forțarea, durata și variabilitatea acesteia în timpul zilei, creșterea sau scăderea tonusului muscular, dacă pacientul rezistă încercărilor personalului de a-și schimba poziția, dacă această rezistență se exprimă prin acțiuni pasive sau active, dacă pacientul își schimbă poziția incomodă, cât de pantomimic reacționează la stimuli externi, durere, oferta de mâncare). Ar trebui să acordați atenție expresiei faciale a substuporous și stuporous și pacientului, prezența tulburărilor vegetative și somatice, dacă pacientul este ordonat în funcțiile naturale.

Când descriem caracteristicile contactului pacientului, ar trebui să se indice prezența interesului selectiv față de anumite probleme și natura reacției la acestea, hiperactivitate în contact (se apucă de inițiativa conversației), o atitudine indiferentă, lipsă de interes, negativ atitudine, furie, epuizare în timpul conversației. Pacienții cu letargie și negativism nu ar trebui să sublinieze sau să facă comentarii într-o formă tare, categorică, imperativă - de obicei, acest lucru nu numai că nu îmbunătățește contactul, dar îl poate distruge complet. Cel mai bun contact se realizează dacă comunici cu ei în liniște, calm, sub forma unei cereri. În conversațiile cu pacienții delirante predispuși la disimulare, nu este recomandat să se pună întrebări direct „direct” despre experiențele dureroase care îl preocupă pe pacient, dar sunt ascunse de acesta. Pacienții cu intelect și personalitate de bază relativ intactă percep adesea cu sensibilitate atitudinea medicului față de experiențele lor delirante și, prin urmare, preferă să nu vorbească despre ele. În timpul unei conversații pe subiecte neutre, abstracte, vigilența și autocontrolul subiectului scade și pot apărea experiențele individuale și particularitățile judecăților legate de un delir ascuns sau alt complex psihopatologic. Trebuie avut în vedere faptul că, prin ascunderea produselor delirante de la medic, pacientul poate raporta personalului medical mediu și junior, pacienților, rudelor și altor persoane. Produsele delirante cu minuțiozitatea, detaliile, judecățile paralogice, simbolice și alte tulburări de gândire pot fi reflectate în produsele și desenele scrise ale pacientului. Este recomandabil să identificați ideile delirante nu printr-un sondaj continuu (fără eșantionare) în termeni de încercare și eroare, ci după primirea informațiilor preliminare despre comploturi delirante probabile, suspecte, posibile, concentrând atenția în primul rând asupra lor în conversație. Atunci când se încearcă identificarea iluziilor la un pacient disimulat într-o conversație pe presupuse „subiecte delirante” în cazurile în care pacientul nu le răspunde verbal, trebuie observate manifestări expresive (nonverbale) (expresii faciale, pantomime, timbrul vocii, strălucirea vocii). ochi și altele). Uneori, pacienții disimulatori dau o reacție de refuz deosebit de intensă tocmai la includerea unui „subiect delirant” în conversație. Astfel de pacienți cu delir se caracterizează prin neuniformitate și selectivitate a contactului: ei vorbesc mult mai bine despre evenimentele care nu au legătură cu delirul și devin secretoși, evazivi și formali atunci când conversația se îndreaptă către evenimente legate de experiențele delirante. Odată ce pacientul a fost identificat ca fiind necritic față de judecățile delirante, nu ar trebui să încercăm să-l descurajăm de eroarea lor. Aceasta nu este doar o pierdere de timp, ci și un pericol real de agravare a contactului cu pacientul. Conversația trebuie purtată în așa fel încât pacientul să aibă încredere că medicul recunoaște adevărul explicațiilor, mesajelor, preocupărilor și temerilor sale. Este permisă doar o verificare atentă a posibilității de corectare a constructelor delirante și a persistenței acestora în scopul diagnosticării diferențiale cu idei delirante, supraevaluate și asemănătoare delirului. În acest caz, medicul trebuie să îndrepte marginea argumentelor sale către verigile logic slabe ale judecăților eronate, obligând pacientul să le justifice din nou. Când vorbiți cu pacienții, nu este recomandat să fiți distras de conversațiile cu alte persoane, vorbirea la telefon, luarea de notițe sau păstrarea istoricului medical pe masă, deoarece acest lucru poate crește vigilența și teama la pacienții anxioși și unii cu delir. În unele cazuri, un regim de relații psihoterapeutice abil (Constorum I.S.) poate îmbunătăți semnificativ contactul cu un pacient delirant.

Plângerile pacientului reflectă adesea o evaluare subiectivă a stării de sănătate schimbate, a tonusului vital, a fricii de pierderea sănătății, a capacității de muncă, a bunăstării și chiar a vieții. De regulă, ele exprimă tensiune emoțională, a cărei eliminare este prima și necesară sarcină a medicului. Plângerile subiective sunt semne ale unei boli, simptome în care se dezvăluie un proces patologic, uneori încă inaccesibil metodelor de cercetare clinică și paraclinice. Relativ des, manifestările bolii și caracteristicile răspunsului personal al pacientului la aceasta apar în plângeri subiective nu mai puțin decât în ​​simptome obiective. Subestimarea semnificației plângerilor subiective este nejustificată și, în plus, reprezintă ignorarea specificului unei persoane cu vorbirea sa articulată, capacitatea de reflecție, introspecția și contactul interpersonal. Ținând cont de natura plângerilor pacientului, modul de prezentare și descriere a acestora poate ajuta la alegerea direcției euristice a conversației atunci când se obține informații anamnestice și se examinează starea psihică a pacientului.

O conversație cu un pacient începe de obicei cu identificarea plângerilor. Aceasta este o relație familiară între medic și pacient și, prin urmare, identificarea plângerilor ajută la stabilirea unui contact natural între ei. Trebuie avut în vedere că prezentarea verbală a plângerilor este adesea mai slabă decât senzațiile existente, iar în spatele plângerilor, de exemplu, insomnie, dureri de cap, amețeli, se pot ascunde o întreagă gamă de tulburări diferite. Astfel, pacienții numesc adesea amețeala un sentiment de instabilitate, amețeală, întunecarea ochilor, slăbiciune generală, greață, ușoară intoxicație, vedere dublă. Dar chiar și atunci când pacientul folosește în mod adecvat termeni precum dureri de cap, amețeli, slăbiciune și alții, este necesar să se străduiască pentru detaliile lor atente, permițând utilizarea la maximum a caracteristicilor clinice ale fiecărui simptom pentru diagnosticul topic și nosologic. De exemplu, la clarificarea plângerilor despre durerile de cap, este necesar să se afle natura durerii (ascuțită, surdă, apăsătoare, dureroasă etc.), localizarea (difuză, locală), persistența, durata, condițiile de apariție, metodele de apariție. eliminare sau atenuare, combinație cu alte simptome. Acest lucru poate ajuta la rezolvarea problemei naturii sale musculare, vasculare, hipertensiunii, psihogene, mixte sau de altă natură.

Este recomandabil să structurați conversația în așa fel încât pacienții să-și exprime în mod independent și liber plângerile și numai atunci este permisă clarificarea cu atenție a acestora și determinarea prezenței manifestărilor dureroase ratate de pacient. Acest lucru va evita sau va reduce riscul de sugestie din partea medicului. Pe de altă parte, este de asemenea necesar să ne amintim că o descriere verbală a unor simptome și sindroame (de exemplu, senestopatii, tulburări psihosenzoriale) este dificilă, așa că medicul trebuie să ajute pacientul cu atenție (ținând cont de eventualele sugestii) și cu pricepere. definindu-le in mod adecvat.

Aparent, este mai rezonabil și mai oportun să trecem de la identificarea plângerilor pacienților la un istoric medical, și nu la un istoric de viață, așa cum este de obicei obișnuit în diagramele istoricului medical. Întrebarea despre viața pacientului după plângeri și istoricul medical îl va face mai concentrat și mai productiv, îi va permite să acorde atenție multor detalii și fapte necesare, deoarece întrebările medicului despre viața pacientului vor ține cont de ipoteza diagnostică primară. Este important, totuși, ca ipoteza să fie provizorie, una dintre posibilele, și nu părtinitoare, definitive, de neclintit. Acest lucru va evita pericolul de a sugera fapte și simptome pacientului și de a-i atrage către ipoteza diagnosticului. În multe cazuri, este util să joci mai multe ipoteze, iar gândirea medicului trebuie să fie flexibilă în așa măsură încât, sub presiunea acumulării de fapte care contrazic ipoteza diagnostică primară, să o poată abandona și să treacă la o altă ipoteză care cu mai mult succes. explică totalitatea faptelor clinice obţinute. O ipoteză de diagnostic nu trebuie să leagă gândurile medicului; ar trebui să fie un instrument de lucru, să ajute la obținerea faptelor, să faciliteze organizarea și înțelegerea acestora și să fie pași către un diagnostic clinic final, bine întemeiat. Ipotezele de diagnostic nu ar trebui să fie mănuși care se aruncă ușor, la fel cum nu ar trebui să fie cârpe de care din anumite motive se țin în ciuda inutilității lor.

Au fost făcute încercări repetate de a evalua semnificația practică a fiecăreia dintre metodele de diagnosticare. Astfel, anamneza, după Laud (1952), în 70% din cazuri, și după R. Hegglin (1965), în 50% din cazuri duce la o presupunere justificată despre diagnostic. Potrivit lui Bauer (1950), în 55% din cazuri, întrebările de diagnostic pot fi rezolvate corect prin examinare și istoric, iar aceste metode contribuie, de asemenea, la direcția corectă ulterioară a căutării diagnostice.

Obținerea de informații anamnestice de încredere de la pacient și de la mediul său nu este o procedură unică pe termen scurt. Adesea, acesta este un proces lung, care necesită multă muncă, de identificare, clarificare și completare a informațiilor necesare, revenind în mod repetat la acestea pentru a crea, cerne, șlefui și fundamenta ipotezele diagnostice. Prin stabilirea unui contact de încredere cu pacientul și cu cei din jur, se elimină obstacolele asociate cu prejudecățile existente, temerile, temerile, neîncrederea față de psihiatri, se corectează ideile inadecvate despre bolile mintale, rolul fatal al eredității în ele și, adesea, numai după aceasta rudele pacientului și alte persoane din împrejurimile lui oferă informații amnestice mai detaliate și de încredere.

Într-o serie de cazuri, se dovedește a fi recomandabil să se folosească tehnici speciale pentru a reînvia cele mai semnificative conexiuni asociative din memorie, deoarece acestea nu sunt într-o formă haotică, ci au o anumită ordine (de exemplu, utilizarea asociațiilor emoționale, a cărui putere depinde de obicei nu de repetare, ci de semnificația individuală).

La începutul conversației, pacienților ar trebui să li se ofere posibilitatea de a-și prezenta liber informațiile anamnestice, evitând în același timp sugestiile și întrebările care conduc. Pericolul acestuia din urmă crește semnificativ în prezența lacunelor de memorie, cu anumite caracteristici individuale ale pacientului (copilărie, fenomene de infantilism psihofizic, personalitate isterică, sugestibilitate crescută). Întrebările puse în timpul examinării trebuie doar să activeze și să stimuleze pacientul să își prezinte deschis, sincer istoricul medical, istoricul familial și istoricul de viață. Un exemplu de acest tip de întrebare: „Ce amintiri din copilărie îți amintești despre tatăl tău? Mame? Despre boli din trecut? Sunt posibile și alte opțiuni de întrebare, în special întrebări alternative (oferind o alegere). Exemplu: „Ai fost primul sau ultimul elev de la școală?” Pentru a verifica presupunerea medicului cu privire la prezența unei anumite tulburări, sunt posibile întrebări active sugestive, în care răspunsul „da” sau „nu” este deja predeterminat. De exemplu: „Ați auzit voci masculine sau feminine când ați intrat în departament?” Sunt folosite întrebări sugestive activ paradoxale (negarea aparentă a unui fapt, a cărui existență își asumă pacientul). De exemplu: „Ai avut vreodată conflicte cu părinții tăi? Frate? Soție? Când utilizați ultimele două opțiuni, răspunsurile pozitive trebuie să fie atent detaliate și verificate din nou.

De asemenea, este necesar, pe cât posibil, să urmăriți succesiunea studiului, începând cu un sondaj gratuit. Semnificația primei conversații, care are adesea un caracter unic, inimitabil, este deosebit de mare. A doua conversație și cele ulterioare decurg de obicei diferit, dar condițiile prealabile pentru productivitatea lor sunt stabilite deja în prima conversație.

La începutul conversației, psihiatrul ia o poziție oarecum pasivă - ascultă cu atenție. Această parte a conversației poate fi orientativă, preliminară și poate ajuta la stabilirea contactului cu pacientul. În a doua jumătate a conversației, medicul folosește toate variantele de întrebări pentru a completa golurile, lacunele în informații și pentru a clarifica ambiguitățile. Atunci când obțineți informații anamnestice de la rude despre boala prezentă, viața pacientului trebuie să se bazeze în primul rând pe memorarea lor involuntară. Anterior se credea că nu a fost întotdeauna complet și precis, dar acest lucru nu este în întregime adevărat. Memorarea involuntară poate fi mai precisă și mai de încredere decât cea voluntară, dar, spre deosebire de aceasta din urmă, necesită munca activă a medicului cu respondentul. Este important să evitați întrebările conducătoare, sugestive. Cu toate acestea, este necesar și permis să se utilizeze întrebări clarificatoare, complementare, de detaliere, de reamintire și de control. Ar trebui să se străduiască să obțină confirmarea afirmațiilor făcute de pacient și rude cu fapte și exemple specifice. Ulterior, atunci când observă rudele unui pacient în timpul vizitelor, concediului medical sau în remisie, medicul poate include amintirea deliberată (voluntară) a rudelor, oferindu-le o anumită schemă de observare. Obținerea informațiilor anamnestice într-o clinică de psihiatrie are specificul ei. La un număr semnificativ de pacienți, la internarea în spital și în timpul șederii în acesta, nu este posibil să se obțină deloc informații anamnestice din cauza particularităților stării lor mentale (sindroame de stupefie, confuzie și îngustare a conștienței, catatonice și substupor și stupoare apatică, diverse tipuri de agitație, sindroame depresive severe). La alți pacienți, informațiile anamnestice pot fi obținute într-o formă inexactă sau deformată (pacienți cu Korsakoff, psihoorganici, sindrom demență, oligofrenie, bolnavi psihici gerontologici, copii). În astfel de cazuri, rolul anamnezei obiective crește nemăsurat, care uneori trebuie limitat.

Atunci când obțineți informații anamnestice într-o conversație cu un pacient sau rudele acestuia, gradul de detaliu în anumite secțiuni ale anamnezei depinde de diagnosticul dorit (de ipoteza diagnosticului preliminar). Astfel, la pacienții cu anumite forme de nevroză și psihopatie, este necesar un studiu detaliat al caracteristicilor creșterii familiei și dezvoltării sexuale; la persoanele cu boli endogene, este important să se acorde o atenție deosebită istoricului genealogic; la persoanele cu oligofrenie, epilepsie, boli organice, date despre copilărie timpurie (inclusiv prenatale și antenatale). Fiecare formă nosologică are propriile priorități pentru secțiunile studiului anamnestic.

Ponderea specifică și valoarea informațiilor anamnestice subiective și obiective în comparație cu datele studiilor mentale, neurologice și de altă natură în diferite boli diferă semnificativ. Valoarea unui istoric obiectiv este deosebit de mare la pacienții cu alcoolism, dependență de droguri și abuz de substanțe, psihopatie, la pacienții cu epilepsie cu convulsii rare și fără modificări de personalitate. O anamneză obiectivă oferă date altfel de neatins despre structura personalității, adaptarea ei socială, deoarece atunci când vorbesc cu un medic și într-un spital, pacienții adesea ascund și disimulează multe caracteristici personale și caracteristici ale comportamentului lor pentru a se arăta la maxim. . Este indicat să obțineți o istorie obiectivă de la multe persoane (rude, prieteni, cunoștințe, angajați și alții). Ele caracterizează pacientul din diferite părți, din puncte de vedere diferite, la diferite perioade de vârstă, în diferite situații și circumstanțe. Aceasta creează posibilitatea verificării informațiilor anamnestice.

Sunt identificați și descriși posibili factori patogeni care au precedat apariția bolii sau recidiva acesteia: boli infecțioase și somatice acute și cronice, intoxicație, patologie în timpul nașterii, tulburări de nutriție, conflicte externe și interne în viața de zi cu zi, familie, la locul de muncă, pierderea cei dragi, frica, schimbarea locului de munca, locurile de resedinta si altele. Trebuie avut în vedere faptul că factorii aleatoriu care au precedat apariția psihozei sau recidiva acesteia sunt adesea confundați cu cauzele bolii. Și aceasta duce la încetarea căutării unor adevărați factori cauzali. De exemplu, se trece cu vederea formarea unui radical pre-nevrotic din primii ani de viață ai unui copil, importanța unor astfel de factori inconștienți precum cursul conflictelor personale intrapsihice și posibilitatea unei perioade latente de procesare intrapersonală a unei situații traumatice ( de la câteva zile la mulţi ani) este subestimată.

Este foarte important să se determine momentul debutului bolii. Acest lucru este ajutat prin adresarea următoarelor întrebări: „Până când te-ai simțit complet sănătos? Când au apărut primele semne ale bolii? Este necesar să se clarifice ce semne are în vedere pacientul. Aceasta ar trebui să fie urmată de o identificare amănunțită și descriere detaliată a primelor semne ale bolii, ordinea dezvoltării și schimbării simptomelor și clarificarea atitudinii pacientului față de simptome.

La respitalizare, istoricul medical trebuie să reflecte pe scurt (folosind fișele medicale arhive și un card de ambulatoriu de la o clinică de psihiatrie) tabloul clinic al bolii la toate internările, dinamica bolii, natura intervalelor clare și a remisiilor, formarea unui defect, date din studii paraclinice (EEG, CT și altele), numărul de recăderi, terapie internată și ambulatorie oferită. Este recomandabil să acordați atenție întregului arsenal de terapie biologică utilizată anterior și celorlalte tipuri ale acesteia, dozelor de medicamente, rezultatelor tratamentului, reacțiilor adverse și complicațiilor, naturii, severității, duratei și rezultatului acestora. Atunci când se studiază remisiunile și intervalele clare, este necesar să se reflecte în istoricul medical calitatea, profunzimea și caracteristicile clinice ale acestora, dificultățile de adaptare la locul de muncă și familia, clarificarea cauzelor acestora, precum și caracteristicile modificărilor caracterologice care interferează cu adaptarea familiei și la muncă. . Starea locuinței pacientului prezintă interes, în special la pacienții cu psihoze senile, vasculare, paralizie progresivă și alte boli progresive.

Este necesar să se afle motivele admiterii în spital, particularitățile comportamentului pacientului pe drum, în camera de urgență și să se acorde o atenție deosebită tendințelor suicidare.

În cazurile în care obținerea de informații anamnestice detaliate la internarea unui pacient într-un spital este imposibilă din cauza tulburărilor mintale (depresie, amentie, mutism și altele), anamneza trebuie colectată în timpul examinării în spital. În ciuda importanței colectării cu atenție a informațiilor anamnestice, este necesar să ne străduim să ne asigurăm că conversația cu pacientul nu este excesiv de lungă și că înregistrarea conține maximum de informații necesare cu cea mai mare concizie a prezentării. De exemplu, dacă un pacient dezvoltă demență la bătrânețe, nu este nevoie să obțineți informații detaliate despre copilăria timpurie, dezvoltarea abilităților motorii, vorbire, caracteristicile de hrănire și altele asemenea.

De obicei, începe cu cercetarea genealogică, care implică clarificarea următoarelor întrebări. Prezența în rândul rudelor pacientului (în linie directă - străbunic, bunic, tată; străbunic, bunica, mamă; frați, copii, nepoți; în linie laterală - străbunici, bunici, unchi, mătuși, veri, nepoate, nepoți; pe linie maternă sau paternă) cazuri de malformații, stângaci, întârzieri și defecte ale dezvoltării intelectuale, dezvoltarea vorbirii, retard mintal, abilități deosebite pentru orice, epilepsie, psihoză, sinucidere, boli degenerative ale sistemului nervos, migrenă , narcolepsie, diabet, sifilis, alcoolism, dipsomanie, dependență de droguri și abuz de substanțe și alte boli nervoase sau somatice severe. Se relevă prezența și gradul de relație dintre părinți; vârsta părinților la nașterea pacientului; în cazul înfrățirii - calificarea monozigozității sau dizigozității, studiul bolilor la al doilea geamăn. Este important să obțineți informații detaliate despre caracteristicile personale ale tatălui, mamei, altor rude apropiate, despre statutul social, economic, profesional, educațional al tatălui și al mamei.

Este recomandabil să se întocmească pedigree de familie pentru a evalua natura și tipul moștenirii: autosomal dominant, autosomal recesiv, sex-linked, multifactorial și altele. La compilarea pedigree-urilor de familie și interpretarea acestora, este necesar să se țină cont de posibilitatea de diferite grade de severitate (expresivitatea genei patologice) și de manifestare (penetrarea genei patologice) a semnelor moștenite ale bolii, diversitatea (clinic și de tip). de ereditabilitate) a aceleiași boli la rude, precum și posibilitatea de apariție a fenocopiilor bolilor mintale, posibilitatea dezvoltării unor boli mentale endogene la vârsta adultă și la vârsta târzie (boala Alzheimer, boala Pick, coreea Huntington, epilepsie și altele). O predispoziție pronunțată la boli mintale este de obicei moștenită în diferite grade, iar boala mintală se manifestă sub influența anumitor factori externi (traume psihice, infecție, alcoolism și altele) în principal la o anumită vârstă (de obicei în perioadele critice de vârstă: pubertate, maturizare, involuție). Boala poate fi depistată clar la un singur membru al familiei (cu penetrare incompletă), transmisă de-a lungul generațiilor sau manifestată doar la indivizi de un anumit gen. La compilarea pedigree-urilor, este important să obțineți date anamnestice asupra unui număr extrem de mare de persoane care sunt înrudite cu pacientul. Este de dorit să se obțină rezultatele studiilor paraclinice ale rudelor pacientului (studii biochimice, citogenetice, EEG și altele). În unele cazuri, este necesară examinarea unor rude pentru a identifica sindromul anomaliilor multiple (malformație).

Tabelul 1.1

Denumirile genealogice convenționale ale caracteristicilor

Ar trebui compilată o legendă pentru pedigree (explicația abrevierilor și concluziile despre tipul și natura moștenirii patologiei).

Exemplu de pedigree:

Legendă: Bunica maternă a probandului a suferit convulsii, mătușa maternă a probandului a suferit de epilepsie, iar mama probei a suferit de migrene. Datele dintr-un studiu clinic și genealogic indică un model dominant de moștenire a epilepsiei la probanda.

Următoarele date importante de diagnosticare despre părinții pacientului și caracteristicile perioadei natale sunt clarificate. La ce vârstă a început mama menstruația și natura cursului acesteia. Prezența patologiei somatice (boli renale, diabet, defecte congenitale și alte boli de inimă, hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială, boli endocrine, toxoplasmoză), abuz de alcool, consum de droguri, fumat, intoxicație chimică, consum de medicamente hormonale și psihotrope, antibiotice și alte medicamente înseamnă, expunerea la radiații (inclusiv expunerea la raze X), vibrații, influența muncii fizice grele și așa mai departe. Mama are un istoric obstetric împovărat (infertilitate, pelvis îngust, avorturi repetate, nașteri multiple, naștere mortină, prematuritate, deces neonatal). Caracteristicile concepției pacientului și cursul sarcinii mamei: concepție în stare de ebrietate, concepție nedorită, condiții stresante în timpul sarcinii, boli infecțioase în prima treime a sarcinii (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalie etc.), toxicoză severă în prima și a doua jumătate a sarcinii, patologie placentară și polihidramnios, incompatibilitatea Rh, prematuritatea (mai puțin de 37 de săptămâni) sau postmaturitatea (mai mult de 42 de săptămâni) a fătului. Natura travaliului: prelungit, rapid, cu forceps, bandaj Werbow, nastere de gemeni prematuri, hipoxie intrauterina, prolaps de cordon ombilical, desprindere prematura de placenta, operatie cezariana si alte interventii chirurgicale. Patologia copilului în timpul nașterii: asfixie, hemoragie cerebrală, hiperbilirubinemie, nevoie de resuscitare. Este necesar să se acorde atenție următoarelor trăsături ale perioadei nou-născutului: abaterea de la norma de greutate corporală la naștere, culoarea pielii, prezența icterului, tulburări de supt, scăderea tonusului muscular, „smulsuri”, manifestări convulsive, boli (în special meningită, encefalită), prezența traumei, defecte de dezvoltare congenitale. Un indicator indirect al afectarii sistemului nervos la un nou-născut poate fi atașarea întârziată a copilului la sân (în ziua 3-5), externarea din maternitate mai târziu de 9 zile (nu din cauza bolii mamei). De asemenea, se determină vârsta și starea de sănătate a tatălui la momentul concepției: abuzul de alcool, prezența expunerii radioactive și la raze X, boli somatice și nervoase. Ar trebui să acordați atenție instrucțiunilor despre anomaliile patologice în timpul examinării paraclinice a mamei, fătului și nou-născutului (conform documentației medicale).

Studiul informațiilor anamnestice este, în același timp, un studiu al profilului personal al unui anumit individ înainte de îmbolnăvire, deoarece structura personalității se reflectă în caracteristicile biografiei, a traseului profesional și a activității, în caracteristicile relațiilor în grupuri microsociale ( familie, școală, producție, serviciu militar), în caracteristicile dobândirii și manifestărilor de obiceiuri proaste, precum și în trăsăturile de adaptare la circumstanțe stresante și traumatice. Trebuie avut în vedere faptul că faptele nesemnificative, aparent secundare, din anamneză se pot dovedi a fi semnificative într-o evaluare sintetică holistică a pacientului. Ele pot fi necesare pentru a înțelege etiologia și patogeneza bolii la un anumit pacient (evaluarea rolului bolilor anterioare, influența anumitor efecte dăunătoare asupra apariției unei anumite boli - „urme de reacții”, conform lui Frumkin Ya. P. și Livshits S. M., 1966; „principiul celei de-a doua lovituri”, după A. A. Speransky, 1915). Acest lucru se aplică în special la apariția psihozelor reactive, a epilepsiei, a psihozelor traumatice tardive, a psihozelor datorate encefalitei suferite anterior și a unor forme de psihoze alcoolice.

Un factor etiologic important în dezvoltarea unui număr de boli psihice poate fi psihotraumatic, care privează complexele formate în copilărie ca urmare a următorilor factori: o separare bruscă a copilului de mama sa și trimiterea lui la o grădiniță, spitalizare fără un mamă, experiențe acute de frică (inclusiv frica de moarte), pierderea celor dragi (îngrijire, moarte) și a animalelor iubite, blocarea activității motorii, situații conflictuale între părinți, lipsa iubirii și atenției părinților, prezența unui tată vitreg, mamă vitregă, defecte psihofizice, discriminare față de semeni, dificultăți de adaptare la o școală de masă, în echipă, trăsături de autoafirmare a adolescenților etc. Sunt necesare informații despre caracteristicile de personalitate ale părinților, educația, profesia, interesele acestora. Trebuie apreciat caracterul familiei în care a fost crescut pacientul: familie armonioasă, nearmonioasă, distructivă, dezintegrantă, dezintegrată, rigidă, pseudosolidară (după Eidemiller E.G., 1976). Se remarcă particularități ale creșterii în familie: după tipul de „respingere” (copil nedorit după gen, nedorit pentru unul dintre părinți, naștere într-un moment nefavorabil), educație autoritara, crudă, hipersocială și egocentrică. Este necesar să se țină cont de particularitățile formării radicalilor pre-nevrotici: „agresiune și ambiție”, „pedanterie”, „egocentrism”, „sintonie anxioasă”, „infantilitate și instabilitate psihomotorie”, „conformitate și dependență”, „suspiciune anxioasă” și „izolare”, „contrast”, cu tendințe spre auto- și heteroagresivitate, spre „supraprotecție” (după Garbuzev V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Ar trebui să acordați atenție caracteristicilor dezvoltării copilului în primii ani de viață: abaterea de la normă în rata de formare a staticii și a abilităților motorii (șezând, în picioare, mers). Odată cu dezvoltarea tardivă a vorbirii și defectele sale, este necesar să se clarifice dacă rudele au avut astfel de manifestări, să se afle dinamica acestor tulburări (curs progresiv sau regresiv, intensificare în timpul pubertății). De asemenea, trebuie luate în considerare caracteristicile plânsului, dezvoltarea reflexului de orientare, atenția, atitudinea față de mamă și alte rude. Este necesar să se acorde atenție particularităților de interes pentru jucării, alegerea lor, dinamica activității de joc, prezența activității excesive, fără scop sau insuficiența acesteia, scăderea și abaterile în dezvoltarea abilităților de autoservire. Se mai au în vedere următorii indicatori: conformitatea dezvoltării psihice a copilului cu 4 etape - motrică (până la 1 an), senzoriomotrie (de la 1 an la 3 ani), afectivă (4-12 ani), ideatică (13-14 ani). ani); caracteristicile somnului: adâncime, durată, neliniște, somnambulism, vorbire în somn, terori nocturne; prezența bolilor copiilor și a complicațiilor acestora, vaccinări și reacții la acestea. Când creșteți un copil în afara familiei (creșă, grădiniță, cu rude), ar trebui să aflați vârsta la care a fost separat de mama sa și durata șederii sale în afara familiei, caracteristicile comportamentului său în grupul copiilor.

Este important să acordați atenție reacțiilor comportamentale deviante ale copiilor: refuz, opoziție, imitație, compensare, supracompensare și altele. Se iau în considerare: vârsta la admiterea la școală; interes pentru școală, performanță academică, materiile preferate, repetarea unui an, câte ore ai absolvit; caracteristicile relațiilor cu semenii, comportamentul la școală; manifestări de accelerare sau întârziere, inclusiv infantilism. Trebuie remarcate reacțiile comportamentale deviante ale adolescenților: emanciparea, gruparea cu semenii, reacțiile de hobby și reacțiile cauzate de apariția atracției sexuale (Lichko A. E., 1973); forme de tulburări de comportament: deviant și delincvent, fuga de acasă (emancipatoare, impunitivă, demonstrativă, dromomaniacă), vagabondaj, alcoolism timpuriu, abateri ale comportamentului sexual (masturbare, mângâiere, activitate sexuală timpurie, promiscuitate adolescentă, homosexualitate tranzitorie și altele), comportament suicidar (demonstrator, afectiv, adevărat). Identificarea caracteristicilor dezvoltării copilului este deosebit de importantă atunci când se diagnostichează nevroze, infantilism mental, disfuncție cerebrală minimă, tulburări psihosomatice, dezvoltare patocaracterologică, accentuări de personalitate și psihopatie.

Următoarele fapte din biografia pacientului prezintă interes: studii după școală; caracteristicile serviciului militar; motivele scutirii de la serviciul militar; stilul de viață (interese, hobby-uri, activități); activitatea de muncă: conformarea postului cu educația și profesia, promovarea, frecvența și motivele schimbării locului de muncă, atitudinea echipei, administrație, mediu de lucru înainte de îmbolnăvire; caracteristicile condițiilor de viață; boli anterioare, infecții, intoxicații, leziuni psihice și fizice; când a început să fumați, intensitatea fumatului; consumul de alcool (detaliat): când ați început să beți, cât și des ați băut, ați băut singur sau în companie, prezența sindromului mahmureală etc.; consumul de droguri.

Necesitatea de a lua în considerare factorul alergic în tratamentul anumitor boli psihice determină importanța istoricului de droguri: intoleranță la psihotrope, anticonvulsivante, antibiotice și alte medicamente, reacții alergice la alimente. În acest caz, trebuie indicate formele de reacții: urticarie, edem Quincke, rinită vasomotorie, alte reacții. Este indicat să se obțină informații anamnestice cu privire la aceste probleme și în legătură cu rudele apropiate.

Se iau în considerare trăsăturile educației sexuale în familie, precum și trăsăturile pubertății pacientului: vârsta apariției caracteristicilor sexuale secundare, la bărbați - debutul viselor umede, viselor erotice și fanteziilor; la femei - vârsta menarhei, stabilirea ciclului menstrual, regularitatea, durata menstruației, starea de bine în perioada premenstruală și în timpul menstruației. Se notează caracteristici ale libidoului, potenței, apariția și frecvența actelor onaniste, homosexuale, masochiste, sadice și alte înclinații perverse.

Sunt clarificate caracteristicile vieții sexuale (regularitate, neregularitate etc.), numărul de sarcini, natura cursului acestora, prezența avorturilor medicale și penale, a nașterilor morti, a avorturilor spontane; vârsta și durata menopauzei, impactul acesteia asupra sănătății generale, experiențele subiective din această perioadă.

Dacă sunt detectate anomalii patologice în unul dintre punctele de mai sus, este necesară o clarificare detaliată a naturii patologiei. În unele cazuri, este indicat să consultați un ginecolog, androlog, terapeut sexual, endocrinolog și alți specialiști. Istoricul sexual este deosebit de important pentru diagnosticarea anumitor psihopatii, dezvoltarea patologică a personalității, nevrozele, accentuările de personalitate, endocrinopatiile și psihozele endogene. Istoricul sexual în cazurile de identificare a semnelor de parafilie ar trebui să conțină informații despre caracteristicile sexuale și abaterile la rudele pacientului.

Următoarele fapte de istorie sexuală sunt de asemenea de interes: vârsta pacientului la căsătorie; caracteristicile sentimentelor materne și paterne; au existat divorțuri, motivele acestora; relațiile în familie, care este liderul familiei. Ar trebui să vă faceți o idee despre tipul de familie („diagnostic de familie”, conform lui Howells J., 1968): familie armonioasă, familie nearmonioasă (de fapt familie nearmonioasă, familie distructivă, familie dezintegrată, familie ruptă, rigidă, pseudo- familie solidară după Eidemiller E.G., 1976). Dacă pacientul este singur, atunci cauza singurătății și atitudinea față de aceasta sunt clarificate. Se stabilește dacă există copii, care este relația cu aceștia, reacția la creșterea și plecarea lor de acasă, atitudinea față de nepoți.

Este necesar să se afle dacă pacientul a avut tulburări în adaptarea socială, dacă a avut pierderi ale celor dragi și care a fost reacția lui la aceștia.

Este indicat să se obțină caracteristici ale pacienților de la locul de studiu sau de muncă, care să reflecte: atitudinea față de studiu și responsabilitățile postului, avansarea în carieră, caracteristicile caracteristice, relațiile cu echipa, obiceiurile proaste, caracteristicile comportamentale.

Informațiile anamnestice trebuie colectate într-un asemenea volum și cu atâta atenție încât să devină posibilă determinarea trăsăturilor de personalitate și a caracterului înainte de debutul bolii mintale și modificări ale personalității și caracterului în perioada bolii, până la momentul examinării.

În unele cazuri, identificarea debutului bolii prezintă dificultăți semnificative din cauza naturii ușoare a simptomelor manifeste, a debutului bolii sub formă de sindroame depresive, nevrotice și de altă natură „mascate”, precum și dificultăților de a distinge manifestarea bolii din caracteristicile premorbide de personalitate, mai ales în perioadele de crize legate de vârstă.

Istoria uitată se referă la evenimente, incidente, factori nocivi care au avut loc în trecut, uitate complet de pacient și rudele acestuia, dar a căror identificare este posibilă cu eforturile persistente ale medicului. De exemplu, dacă există manifestări clinice caracteristice consecințelor unei leziuni cerebrale traumatice și nu există un istoric al indicațiilor unei astfel de leziuni, este necesar să se reanalizeze în detaliu și cu intenție caracteristicile ontogenezei, inclusiv cele intrauterine, prenatale, perioadele perinatale și postnatale. În acest caz, este important să adere la o tehnică specială de interviu „sterilă” pentru a nu evoca „amintiri” condiționate sugestiv la pacient și rudele acestuia. Anamneza pierdută este evenimente, fapte, expunerea la factori patogeni din viața trecută a pacientului, despre care el însuși nu știe, dar pot fi identificate de un medic cu suficientă pricepere și perseverență de la rude, cunoștințe, din documentație medicală și de altă natură, ca precum și informații care sunt pierdute pentru totdeauna pentru medic. Informațiile pierdute pot complica semnificativ munca de diagnosticare. Anamnezele uitate și pierdute sunt de o importanță deosebită pentru diagnosticarea tulburărilor psihice în perioada de lungă durată după suferirea de leziuni cerebrale traumatice sau encefalită. Anamneza uitată și pierdută include nu numai factori externi obișnuiți și exclusivi etiologici, evenimente, vătămări, ci și date despre ereditate, forme de patologie șterse, latente, atipice la rude, în special în generațiile ascendente și la copiii pacientului, care sunt adesea omis în chestionare. Anamneza uitată și pierdută sunt rareori depistate în timpul unui sondaj continuu, schematic, nețintit; de obicei este dezvăluită numai dacă medicul are o ipoteză diagnostică clară, formată în timpul examinării pacientului, cu contact bun cu pacientul și mediul său.

A face o anamneză nu este o simplă înregistrare necugetă a informațiilor și faptelor cu o evaluare ulterioară a acestora, ci un proces de gândire intens, dinamic, constant creativ. Conținutul său este apariția, lupta și eliminarea ipotezelor diagnostice, în care atât formele raționale (conștiente, logice) cât și cele intuitive (inconștiente) ale activității mentale a medicului participă la unitatea lor inextricabilă. Aspectul intuitiv al procesului de diagnostic nu trebuie subestimat și trebuie să ne amintim constant că acesta se bazează pe experiența anterioară și trebuie să sufere ulterioare maximă rafinare logică și verbalizare extrem de precisă în terminologia psihiatrică specială. Însă, atunci când cercetăm ipoteze, nu trebuie să uităm de așa-numita „economie a ipotezelor”, alegându-le pe cele mai simple care explică cel mai mare număr de fapte descoperite (principiul lui Occam).

Caracteristicile personale (emoții, activitate, dezvoltare intelectuală și altele) sunt identificate în perioadele de pubertate, adolescență, tinerețe, maturitate, involutie și senilă. Personalitatea este un individ uman cu toate caracteristicile sale biologice și sociale inerente ca subiect al relațiilor sociale și al activității conștiente. Structura personalității include somatotipuri determinate ereditar care se corelează cu anumite caracteristici mentale. În psihiatrie se folosește de obicei clasificarea fizicilor de E. Kretschmer (1915), care distinge somatotipurile astenice, picnice și atletice.

Tipul astenic se caracterizează prin: torace îngust cu unghi epigastric acut, dezvoltare slabă a componentelor musculo-scheletice și grase, fose pronunțate supraclaviculare și subclavice, membre lungi și subțiri cu mâini și picioare înguste, o față îngustă cu bărbia înclinată, o gât subțire cu cartilaj proeminent al glandei tiroide și a șaptea vertebră cervicală, piele subțire palidă, păr aspru (“tip Don Quijote”). Acest tip de somatoconstituție se corelează cu schizotimia: nesociabilitatea, secretul, reținerea emoțională, introversia, pofta de singurătate, o abordare formală a evaluării evenimentelor, o tendință spre gândire abstractă. În plus, există reținerea manierelor și mișcărilor, o voce liniștită, teama de a provoca zgomot, secretul sentimentelor, controlul asupra emoțiilor, tendința spre intimitate și singurătate în momentele dificile, dificultăți în stabilirea contactelor sociale (Kretschmer E., 1930; Sheldon V., 1949).

Tipul de picnic se caracterizează prin: dimensiuni anteroposterioare relativ mari ale corpului, piept în formă de butoi cu unghi epigastric obtuz, gât scurt masiv, membre scurte, dezvoltare puternică a țesutului adipos (obezitate), păr moale cu tendință de chelie („Tipul Sancho-Panza”). Tipul de picnic se corelează cu ciclotimia: fire bună, blândețe, o mentalitate practică, dragoste de confort, sete de laudă, extroversiune, sociabilitate, poftă de oameni. De asemenea, tipice sunt semne precum relaxarea în postură și mișcări, socializarea nevoilor alimentare, plăcerea digestiei, prietenia cu ceilalți, setea de dragoste, tendința de a trata galant, toleranța față de neajunsurile celorlalți, lipsa spinării, mulțumirea senină, nevoia de a comunica cu oamenii în momente dificile (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Tipul atletic se caracterizează prin: o bună dezvoltare a țesutului osos și muscular cu dezvoltarea moderată a componentei adipoase, un torace cilindric cu unghi epigastric drept, o centură scapulară largă, un bazin relativ îngust, părți distale mari ale membrelor, un puternic gât, o față cu creste pronunțate ale sprâncenelor, piele închisă la culoare, păr creț gros („tip Hercules”). Tipul atletic se corelează cu caracteristici personale precum încrederea în postură și mișcări, nevoia de mișcări și acțiuni și plăcerea din partea acestora, maniere hotărâte, asumarea riscurilor, energie, dorință de conducere, perseverență, insensibilitate emoțională, agresivitate, dragoste pentru aventură, etc.moment dificil, nevoia de activitate, de activitate (Sheldon V., 1949).

Chiar și E. Kretschmer (1915) a relevat predominanța indivizilor cu un fizic astenic în rândul pacienților cu schizofrenie, iar la pacienții cu patologie afectivă, cei cu un fizic picnic sunt mai frecvente. Există indicii că indivizii cu un somatotip atletic suferă adesea de epilepsie (Kretschmer E., 1948). Printre pacienții cu paranoia, un tip de corp atletic este, de asemenea, relativ frecvent.

Baza biologică a personalității este, de asemenea, un factor ereditar precum temperamentul sau tipul de activitate nervoasă superioară (fenomenele coincid într-o anumită măsură). Tipul de activitate nervoasă superioară este caracteristicile înnăscute ale proceselor nervoase de bază (forța, echilibrul și mobilitatea lor - un tip biologic care determină structura temperamentelor, precum și raportul dintre nivelul și gradul de dezvoltare al primului și al celui de-al doilea. sisteme de semnalizare – în special de tip uman, social). Tipul de activitate nervoasă superioară este un cadru de personalitate determinat genetic. Pe baza acestui cadru, sub influența absolut necesară a mediului social și, într-o măsură mai mică, a mediului biologic, se formează un fenomen psihofiziologic unic - personalitatea. Psihodiagnosticarea personalității este posibilă pe baza istoricului familial și personal (biografie), precum și a unui studiu orientativ al tipului de activitate nervoasă superioară, folosind un chestionar de personalitate elaborat de B. Ya. Pervomaisky (1964), a cărui versiune prescurtată. este prezentat mai jos.

Tabelul 1.2

O versiune scurtă a unui chestionar de personalitate pentru a determina tipul de activitate nervoasă superioară.

1. Puterea procesului excitator:

1) performanță;

2) rezistență;

3) curaj;

4) determinarea;

5) independență;

6) initiativa;

7) încredere în sine;

8) jocuri de noroc.

2. Forța de frânare:

1) expunere;

2) răbdare;

3) autocontrol;

4) secretul;

5) reținere;

6) neîncredere;

7) toleranta;

8) capacitatea de a refuza ceea ce vrei.

3. Mobilitatea procesului excitator:

1) cât de repede adormi după emoție?

2) cât de repede te calmezi?

3) cât de ușor vă este să vă întrerupeți munca fără a o termina?

4) cât de ușor este să te întrerupi într-o conversație?

4. Inerția procesului excitator:

2) în ce măsură realizezi ceea ce îți dorești cu orice preț?

3) cât de încet adormi după emoție?

4) cât de încet te calmezi?

5. Mobilitatea procesului de frânare:

1) evaluarea vitezei reacțiilor motorii și de vorbire;

2) cât de repede te enervezi?

3) cât de repede te trezești?

4) gradul de înclinare pentru deplasare, excursii și călătorii.

6. Inerția procesului de frânare:

1) cât de tipică este încetineala pentru tine?

2) gradul de înclinație spre respectarea regulilor și interdicțiilor după desființarea acestora;

3) cât de încet te trezești?

4) gradul de exprimare a sentimentului de așteptare după realizarea așteptată?

7. Starea sistemului de semnalizare I:

1) gradul de practic în viața de zi cu zi;

2) expresivitatea expresiilor faciale și a vorbirii;

3) înclinație pentru activitatea artistică;

4) cât de viu vă puteți imagina ceva?

5) cât de spontan te consideră oamenii?

8. Sistem de semnalizare Star of II:

1) cât de prudent ești?

2) gradul de înclinație de a gândi cu atenție acțiunile cuiva,

relațiile cu alte persoane;

3) cât de mult vă plac conversațiile și prelegerile pe subiecte abstracte?

4) gradul de înclinație pentru munca mentală;

5) cât de autocritic ești?

9. Instrucțiuni pentru cercetarea și prelucrarea rezultatelor sale:

O persoană își evaluează propriile calități personale pe o scară de cinci puncte.

Apoi se calculează media aritmetică (M) în fiecare dintre cele opt coloane: M1, M2, M3 etc.

1. Tip de rezistență VND: dacă (M1+M2): 2 > 3,5 - tip puternic (Sn); dacă (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Echilibru de tip VNI: dacă diferența dintre M1 și M2 este de 0,2 sau mai puțin - tip echilibrat (Ur), 0,3 sau mai mult - tip dezechilibrat (Hp) din cauza procesului nervos care s-a dovedit a fi mai mare: Hp(B > T) sau Нр(Т>В).

3. Mobilitatea procesului excitator: dacă M4 > M3 - procesul excitator este inert (Vi), dacă M3 > M4 sau M3 = M4 - procesul excitator este mobil (Vp).

4. Mobilitatea procesului de frânare: dacă M6 > M5 - procesul de frânare este inert (Ti), dacă M5 > M6 sau M5 = M6 - procesul de frânare este mobil (Bp).

5. Tipul VNB special uman: dacă diferența dintre M7 și M8 este de 0,2 sau mai puțin - tip mediu (1=2), 0,3 sau mai mult cu M7 > M8 - tip artistic (1>2), cu M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formula de tip VND: exemplu - 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Este recomandabil să clarificați caracteristicile personale ale pacientului cu rudele și alte persoane apropiate. În acest caz, este de dorit ca caracteristicile personale ale pacientului să fie ilustrate cu exemple specifice. Ar trebui să se acorde atenție trăsăturilor de personalitate care interferează cu adaptarea în mediul social și biologic.

Valoarea diagnostică a elucidării structurii personalității este greu de supraestimat, deoarece patologia psihiatrică este o patologie a personalității (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 și alții). Psihozele endogene sunt boli de personalitate în sine. În structura personalității premorbide cu ei, inițial, ca într-o formă preformată, există „rudimente” de simptome psihopatologice tipice, în care se manifestă o predispoziție la această psihoză (ca patos - Snezhnevsky A.V., 1969). În psihozele exogene, structura personalității determină în mare măsură forma clinică a psihozei.

Așa-zisa mărturie subiectivă este la fel de obiectivă ca oricare alta pentru cei care știu să le înțeleagă și să le descifreze.

(A. A. Ukhtomsky)

Indiferent de câtă experiență are un psihiatru, examinarea lui asupra stării mentale a pacientului nu poate fi de natură haotică, nesistematică. Este recomandabil ca fiecare medic să elaboreze o schemă specifică pentru studierea principalelor sfere mentale. Putem recomanda următoarea secvență complet justificabilă de cercetare în sferele mentale: orientare, percepție, memorie, gândire și intelect, sentimente, voință, atenție, conștientizare de sine. În același timp, studiul și descrierea stării mentale, documentarea acestuia este de obicei realizată într-o formă narativă relativ liberă. Un anumit dezavantaj al acestei forme este dependența sa semnificativă de caracteristicile individuale ale medicului însuși. Acest lucru complică uneori evaluarea cantitativă și calitativă a simptomelor, comunicarea (înțelegerea reciprocă) între medici și prelucrarea științifică a istoricului medical.

O examinare calificată este posibilă numai dacă există suficiente cunoștințe asupra structurii fenomenologice a principalelor simptome și sindroame psihopatologice. Aceasta permite medicului să dezvolte o modalitate standardizată și în același timp individuală de comunicare cu pacientul, în funcție de înregistrarea informațiilor primite și de unitatea nosologică. De asemenea, este necesar să se țină cont de vârsta pacientului (copilărie, adolescență, adolescență, tânăr, matur, vârstnic, senil), de caracteristicile sale senzoriomotorii, emoționale, de vorbire și ideatice.

În istoricul medical, este necesar să se separe în mod clar informațiile primite de la pacient și informațiile primite despre el de la alte persoane. O condiție prealabilă pentru o conversație productivă cu un pacient este nu numai competența profesională, erudiția, experiența și o cantitate mare de informații psihiatrice, ci și o modalitate de comunicare cu pacientul care este adecvată stării mentale a pacientului și naturii acestuia. a convorbirii cu el. Este important să poți „simți” experiențele pacientului, arătând în același timp interes și empatie sincer (acest lucru este de o importanță deosebită pentru pacienții cu nevroze, boli psihosomatice, psihopatie și psihoze reactive). Medicul se confruntă cu sarcina de a identifica structurile sănătoase de personalitate pentru a le folosi, a apela la ele și a le consolida. Acest lucru este important pentru un tratament de succes și mai ales pentru psihoterapie.

În timpul unei conversații cu un pacient și observându-l, este necesar să înțelegeți și să vă amintiți (și adesea să înregistrați imediat) ceea ce a spus și cum a spus-o, pentru a surprinde componentele nonverbale (expresive) ale mesajului, pentru a califica natura și severitatea. de simptome psihopatologice și nevrotice, sindroame și dinamica acestora. Interogarea pacientului la examinarea stării sale mentale ar trebui să fie delicată, „aseptică” (să nu fie de natură traumatică psihologic). Întrebările esențiale (semnificative din punct de vedere clinic) ar trebui să fie ascunse (alternante, intercalate) între cele standard și indiferente.

Pentru a crește fiabilitatea simptomelor identificate ale bolii, se recomandă verificarea dublată și triplă a acestora - folosind aceleași și diferite metode (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985) . Esența acestei reguli în psihiatrie este că medicul, împreună cu cel mai mare detaliu al simptomului, revine de două sau trei ori pentru a-l identifica și confirma, folosind diferite formulări de întrebări. Ar trebui să se străduiască să confirme semnele clinice prin observație obiectivă, informații anamnestice obiective (obținute din cuvintele altor persoane). În acest caz, este necesar să se ia în considerare natura corespondenței dintre starea psihică a pacientului și datele din istoricul medical, precum și efectul deformant asupra simptomelor psihotropelor pe care le ia.

Tabloul clinic al bolii poate fi distorsionat semnificativ printr-o evaluare incorectă a așa-numiților analogi psihologici ai tulburărilor mintale. Multe fenomene psihopatologice corespund fenomenelor psihologice observate la persoanele sănătoase. În același timp, semnele dureroase - simptome psihopatologice - par să devină din fenomene psihologice, nu dobândind întotdeauna o diferență calitativă imediat și clar distinsă. Mai jos sunt câțiva dintre cei mai obișnuiți analogi psihologici ai tulburărilor mintale.

Tabelul 1.3

Corelarea fenomenelor psihopatologice și analogii lor psihologici

Studiul stării mentale este împiedicat de cunoașterea insuficientă a diferențelor diferențiale dintre simptomele similare din punct de vedere exterior (fenomenologic) ale bolii și sindroame (depresie și apatie, iluzie și halucinații, amenință ușoară și avortivă și altele). Un pericol și mai mare îl reprezintă așa-numita psihologizare a fenomenelor psihopatologice, în care există tendința de a „explica”, „înțelege” simptomele psihopatologice din pozițiile cotidiene și psihologice. De exemplu, clarificarea faptului de adulter în timpul iluziilor de gelozie, explicarea simptomului urii în familie prin caracteristicile perioadei de pubertate și așa mai departe. Pentru a evita astfel de greșeli, este necesar, în primul rând, să ne amintim posibilitatea lor și, în al doilea rând, să studiem cu atenție istoricul medical. Important în acest sens este studiul simptomelor și sindroamelor din punct de vedere evolutiv, în dinamica vârstei (ceea ce crește importanța studierii psihologiei și a fundamentelor științei sintetice a omului în curs de dezvoltare - „Umanologia”).

Într-un studiu psihopatologic, este necesar să se dea o descriere detaliată nu numai a tulburărilor patologice, ci și a „părților sănătoase” ale personalității. Trebuie avut în vedere faptul că înregistrarea constantă sincronă a informațiilor primite și a rezultatelor observării pacientului poate încălca libertatea și naturalețea mesajelor pacientului. Prin urmare, în timpul unei conversații, este recomandabil să înregistrați numai fraze caracteristice individuale, formulări și expresii scurte ale pacientului, deoarece înregistrarea „din memorie”, de regulă, duce la inexactități, pierderea de informații valoroase, netezire, aranjare, sărăcire. , despiritualizarea documentaţiei. În unele cazuri (de exemplu, pentru a înregistra confuzia vorbirii, raționamentul, temeinicia gândirii), este optim să folosiți o înregistrare pe bandă (dictafon).

Este extrem de important să ne străduim pentru o descriere specifică a simptomelor și sindroamelor, să reflectăm manifestările obiective ale semnelor clinice, să înregistrăm cu acuratețe afirmațiile (neologisme, alunecare, raționament și altele) și să nu ne limităm la calificarea abstractă a simptomelor și sindroame - „lipirea etichetelor psihiatrice”. O descriere amănunțită a stării mentale face adesea posibilă, folosind date anamnestice, reconstituirea unui curs mai mult sau mai puțin complex, uneori pe termen lung sau subtil al bolii.

Observarea într-o clinică de psihiatrie trebuie să fie special organizată, atentă și țintită. Ar trebui să conțină implicit elemente de gândire teoretică și să vizeze găsirea sensului a ceea ce se observă. Observarea nu este lipsită de subiectivitate, deoarece faptele observate pot fi văzute în spiritul așteptărilor observatorului și depind de atitudinile sale conștiente și inconștiente. Acest lucru necesită o respingere a concluziilor și generalizărilor pripite, premature și controlul prin alte metode pentru a crește obiectivitatea observației.

O conversație desfășurată corect între un medic și un pacient atunci când se identifică plângeri, se colectează date anamnestice și în timpul unui studiu psihopatologic are un efect psihoterapeutic (cum ar fi unul cathartic), ajută la scăderea sau atenuarea unui număr de frici, temeri ale pacienților, tensiune internă, dă o orientare reală și speranță de recuperare. Același lucru este valabil și pentru conversațiile cu rudele pacientului.

Note:

Caracteristicile manifestărilor expresive ale psihicului (expresii faciale, gesturi, expresia ochilor, postură, modularea vocii etc.) în diferite boli psihice și valoarea lor diagnostică diferențială sunt prezentate în secțiunea „Expresiile faciale, pantomimia și patologia lor”.

II Etapele examinării unui pacient chirurgical.

I Caracteristicile examinării pacienţilor operaţi.

1. Trecerea bolii chirurgicale (atrezie esofagiană, obstrucție acută, boli purulent-septice etc.) este importantă.

2. Posibilitatea dezvoltării unor complicații grave (peritonită, flegmon, formare de abcese etc.).

3. Prezența modificărilor patologice precoce și a altor modificări patologice locale.

4. Etapele examinării unui pacient chirurgical.

1. Examinarea inițială a pacientului(examinarea se efectuează la lumina zilei sau la lumină artificială strălucitoare, pacientul este complet expus sau zona de care se plânge pacientul) Ei examinează cu atenție pielea, mucoasele, turgența tisulară, funcția membrelor, mișcările, prezența sau absența reflexelor și, în același timp, efectuează un sondaj asupra pacientului, identificând plângerile acestuia.

2. Examinarea suplimentară a pacientului. Pe baza diagnosticului preliminar pus de asistenta se stabileste un plan de examinare suplimentar. Aceste metode includ metode de diagnostic de laborator, care permit obținerea de informații despre starea corpului în ansamblu, precum și despre cursul procesului patologic.

Încă din cele mai vechi timpuri, examinarea unui pacient a început cu întrebări despre plângeri, care în esență reprezintă una dintre disfuncțiile oricărui organ sau sistem.

Distinge reclamatii locale, asociat cu o anumită zonă anatomică sau cu o parte a corpului, și plângeri generale , în aspectul căruia o astfel de conexiune nu este vizibilă. O plângere locală principală comună în bolile chirurgicale este durere. Poate exista durere somatic şi visceral primul ia naștere în trunchiurile nervoase ale structurilor somatice, al doilea în fibrele nervoase autonome și ajunge în centrii subcorticali.

Durerea de la suprafața corpului se transmite, de regulă, de-a lungul fibrelor mielinice (rapide) și inhibă iritațiile care se răspândesc lent de-a lungul fibrelor nemielinice (lente). Durerea somatică este, de obicei, tăierea sau arderea de natură constantă, cu un punct de plecare precis definit. Durerea viscerală este cel mai adesea surdă, se manifestă sub formă de contracții, colici și este de obicei difuză în natură. Un studiu corect și cuprinzător din punct de vedere metodologic al plângerilor deja în această etapă a examinării unui pacient cu o boală chirurgicală face de obicei posibilă formarea unui prototip al diagnosticului topic al bolii.

Când studiezi istoricul medical, În primul rând, ar trebui să aflați vârsta generală a lui (plângere) - adică. stabiliți cât timp pacientul se consideră bolnav. O anamneză colectată corect și minuțios, urmată de analiza datelor anamnestice, vă permite să vă faceți o idee despre cursul procesului patologic. Când se studiază anamneza generală, este indicat să se evidențieze

Cele trei secțiuni ale sale:

· anamneza vieții;

· istorie de familie;

· istoric profesional.

Anamneza vieții include informații despre dezvoltarea fizică și mentală a pacientului, boli anterioare, reacții alergice, răni și operații etc.

Istorie de familie,în care se determină o posibilă predispoziție la presupusa boală, transmisă prin moștenire.

istoric profesional, atunci când studiem ce atenție se acordă diferitelor tipuri de sarcini statice, inactivitate fizică, supraîncălzire, vibrații, radiații ionizante etc. Următoarea etapă a examinării se efectuează folosind așa-numita metode obiective de cercetare incepand cu examinarea generală a pacientului, apoi efectuate evaluarea stării locului bolii(status praesens locals), nu te poți limita la a examina doar zona la care se referă plângerea, ci este necesară examinarea întregii părți a corpului.

Apoi ei examinează cap, față, gât, apoi piept și organe toracice, o atenție deosebită trebuie acordată examinării glandele mamare, în special la femeile peste 35 de ani Dacă se suspectează o boală chirurgicală organele abdominale și spațiul retroperitoneal Folosind palparea superficială, toate etajele cavității abdominale sunt examinate. În continuare ei execută palpare profundă, iar ulterior percuția și auscultarea cavității abdominale.

Fiecare femeie ar trebui să știe clar ce etape ale unei examinări preventive complete trebuie urmate în timpul unei consultații cu un ginecolog. S-ar părea, de ce ar trebui pacientul să-și facă griji cu privire la conformitatea specialistului cu toate nuanțele muncii sale? Cu toate acestea, realitatea dură confirmă faptul că, atunci când este examinată într-o consultație raională, nu este întotdeauna efectuată în totalitate din cauza numărului mare de pacienți și a economisirii de timp. Nu vrem sub nicio formă să slăbim profesionalismul oricărui doctor, dar adesea femeile petrec mult timp în fața computerului, îngrijorându-se doar de o singură întrebare: unde să găsească un ginecolog bun? Este trist să realizezi că, în mintea multora, serviciile de calitate sunt asociate cu o consultație plătită cu un ginecolog. Deci, un ginecolog bun va efectua o examinare conform următorului algoritm.

1. Conversatie cu un ginecolog

Daca nimic nu te ingrijoreaza, poti consulta un medic ginecolog pentru un simplu examen ginecologic preventiv. Apropo, acest lucru trebuie făcut de 2 ori pe an, astfel încât medicul să poată exclude cursul asimptomatic al diferitelor boli la tine. Dacă aveți plângeri, acesta este un motiv serios pentru a solicita ajutor și sfaturi de la un ginecolog. În primul rând (cu excepția cazului în care, desigur, este o urgență), medicul ginecolog vă pune o serie de întrebări pentru a vă completa fișa medicală. Un set standard de întrebări include de obicei clarificarea caracteristicilor individuale ale corpului, clarificarea plângerilor și problemelor, prezența bolilor (inclusiv cronice sau ereditare), uneori întrebările pot fi legate de viața sexuală. Trebuie să răspunzi la toate aceste întrebări în detaliu și să nu fii timid, deoarece vorbim despre sănătatea ta. Dacă este necesar, nu vă fie teamă să puneți întrebări medicului dumneavoastră (este mai bine să faceți o listă scrisă cu toate întrebările pe care le aveți în prealabil).

2. Examen ginecologic extern:

• măsurarea presiunii,
• determinarea greutății,
• examinarea sanilor,
• examinarea ginecologică externă a organelor genitale feminine pe un scaun ginecologic special pentru prezența elementelor inflamatorii sau a neoplasmelor etc.

3. Examen ginecologic intern

Pentru examinarea colului uterin sunt folosite diferite tehnici. Cel mai adesea, o examinare clasică a vaginului se efectuează folosind specule de unică folosință. Ginecologul examinează organul pentru prezența secreției și a altor procese patologice. În continuare, se efectuează un examen vaginal manual (manual) prin peretele abdominal anterior. În acest fel, medicul notează forma, mărimea, poziția, mobilitatea, durerea uterului și a anexelor. Prezența senzațiilor dureroase este un semnal pentru medic, deoarece acesta poate fi un semn al unei boli ginecologice.

Cel mai modern și mai informativ mod de a examina colul uterin și vaginul este colposcopia video. Un colposcop este un dispozitiv optic cu mărire de 30x care permite medicului să examineze în detaliu starea vaginului și a colului uterin al pacientului. Camera video vă permite să afișați imagini în format digital pe ecranul monitorului. Datele pot fi salvate în memorie, astfel încât nu numai că puteți examina calitativ pacientul, ci și să țineți consultații cu mai mulți medici sau, de exemplu, să faceți o analiză comparativă a dinamicii după o anumită terapie.

Colposcopie video extinsă - examinarea colului uterin pentru a exclude suspiciunea de cancer de col uterin. Se tratează colul uterin cu o soluție de acid acetic 3% și se înregistrează starea epiteliului cu ajutorul unui colposcop video; după aproximativ 4 minute se efectuează un test Schiller (lubrifiat cu soluție Lugol 3%). În celulele epiteliului scuamos sănătos, neschimbat al colului uterin, iodul colorează glicogenul maro închis. Dacă există modificări atrofice legate de vârstă, precum și displazie a epiteliului cervical (condiție precanceroasă), atunci celulele sunt slab colorate. În acest mod simplu și absolut sigur, medicul ginecolog detectează zone de epiteliu alterat patologic. O biopsie cervicală este prescrisă numai dacă este necesar.

4. Examinarea unui frotiu pentru flora (examen ginecologic intern)

Examinarea cu frotiu a scurgerii ginecologice este un studiu bacteriologic. În timpul analizei de laborator, se numără numărul de leucocite (mai mult de 10 în câmpul vizual pot indica prezența infecției). Pe baza rezultatelor examinării bacteriologice, puteți găsi:

• agenti patogeni,
• ciuperci (candidoză),
• „celule indicii” (vaginoză bacteriană),
• modificarea florei normale în deversare.

5. Realizarea unui frotiu pentru citologie (examen ginecologic intern)

Examenul citologic (citologie) este o etapă obligatorie în diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. O răzuire anuală a colului uterin în timpul unei examinări preventive este o garanție a diagnosticului precoce al cancerului dacă acesta este asimptomatic.

6. Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine (ecografia în ginecologie)

O ecografie poate fi punctul culminant al unei examinări efectuate de un ginecolog, deoarece numai după aceasta examinarea inițială poate fi considerată cuprinzătoare și cât mai completă. Această tehnică sigură permite ginecologului să obțină informații complete despre toate organele pelvine, inclusiv uterul și ovarele, și face posibilă determinarea cauzelor sângerării uterine, neregularităților menstruale, durerilor abdominale și secrețiilor patologice care nu sunt vizibile în timpul unui ginecologic de rutină. examinare. Gestionarea plătită a sarcinii implică și examinări regulate cu ultrasunete. Dacă medicul are motive pentru examinare, el poate sugera efectuarea unei ecografii. Metodele de cercetare ginecologică și ecografică sunt strâns legate.

La programarea de urmărire, medicul ginecolog informează femeia despre rezultatele analizelor efectuate în timpul primului examen ginecologic. Evoluțiile ulterioare ale evenimentelor se dezvoltă conform unui algoritm individual. Programul complet de tratament (dacă este detectată vreo boală ginecologică) este semnat de un medic ginecolog după diagnostic.

O altă versiune a șablonului (formularului) pentru examinare de către un terapeut:

Examinare de către un terapeut ​

Data inspecției: ______________________
NUMELE COMPLET. rabdator:_______________________________________________________________
Data nașterii:____________________________
Reclamații pentru durere din spatele sternului, în regiunea inimii, dificultăți de respirație, bătăi rapide ale inimii, întreruperi ale funcției cardiace, umflarea extremităților inferioare, feței, dureri de cap, amețeli, zgomot în cap, în urechi ____________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Istoricul bolii:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informații despre boli, răni, operații (HIV, hepatită, sifilis, tuberculoză, epilepsie, diabet etc.): ___________________________________________________________________

Istoricul alergiilor: neîmpovărat, împovărat________________________________
_______________________________________________________________________________

Starea generală este satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, moderată, severă. Poziția corpului activă, pasivă, forțată
Tipul corpului: astenic, normostenic, hiperstenic_________
Înălțime__________cm, greutate__________kg, IMC____________(greutate, kg/înălțime, m²)
Temperatura corpului: ________°C

Piele: culoare pal, roz pal, marmorat, icteric, roșeață,
hiperemie, cianoză, acrocianoză, bronz, pământesc, pigmentare_________
_______________________________________________________________________________
Piele umedă, uscată________________________________________________________________
Erupții cutanate, cicatrici, vergeturi, zgârieturi, abraziuni, vene de păianjen, hemoragii, umflături ________________________________________________________________________________

Mucoasa bucală: roz, hiperemie________________________________________________

Conjunctivă: roz pal, hiperemic, icteric, alb-portelan, edematos,
suprafața este netedă, slăbită________________________________________________________

Țesut adipos subcutanat exprimat excesiv, cumpătat, moderat.

Ganglioni limfatici subcutanați: nu palpabil, nu mărit, mărit__________
_______________________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular. Tonurile sunt clare, puternice, înăbușite, surde, ritmice, aritmice, extrasistole. Suflu: niciunul, sistolic (funcțional, organic), localizat la vârf, inclusiv Botkin, deasupra sternului, în dreapta sternului ________________
_______________________________________________________________________________
Tensiunea arterială ________ și ________ mmHg. Ritmul cardiac ________ pe minut.

Sistemul respirator. Dispneea este absentă, inspiratorie, expiratorie, apare atunci când _____________________________________________________. Frecvența respiratorie: __________ pe 1 minut. Sunetul de percuție este clar, pulmonar, plictisitor, scurtat, timpanic, cutie, metalic ___________________________
____________________________. Marginile plămânilor: prolaps unilateral, bilateral, deplasarea în sus a marginilor inferioare ______________________________ În plămâni, în timpul auscultației, respirația este veziculoasă, dură, slăbită pe stânga, dreapta, în secțiunile superioare, inferioare, de-a lungul anterioare, posterioare, suprafata laterala___________________________. Fără respirație șuierătoare, singur, multiplu, mic-mediu-mari barbotare, uscat, umed, șuierat, crepitare, de natură stagnantă în stânga, dreapta, în față, în spate, pe suprafața laterală, în secțiunile superioare, mijlocii, inferioare _____________________
_________________________________. Spută_____________________________________.

Sistem digestiv. Miros din gură _________________________________. Limba este umedă, uscată, curată, acoperită _________________________________________
Abdomenul ____ este mărit din cauza p/țesutului adipos, edem, proeminențe herniare ________________________________________________________________, moale, nedureroasă, dureroasă la palpare ____________________________________________________________
Simptome de iritație peritoneală da sau nu________________________________________________
Ficatul de-a lungul marginii arcului costal este mărit ________________________________________________,
____dureroasă, densă, moale, suprafață netedă, noduroasă _____________________
_______________________________________________________________________________
Splina este ____marita_______________________________________, ____dureroasa. Peristaltismul ____deranjat _________________________________________________.
Defecare ______ o dată pe zi/săptămână, nedureroasă, dureroasă, se formează scaun, lichid, maro, fără mucus și sânge ____________________________
____________________________________________________________________________

sistem urinar. Simptomul atingerii pe partea inferioară a spatelui: negativ, pozitiv în stânga, în dreapta, pe ambele părți. Urinarea de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, dureroasă, frecventă, rar, nicturie, oligurie, anurie, urină deschisă la culoarea paiului________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosticul a fost stabilit pe baza informațiilor obținute în timpul interogării pacientului, a datelor din istoricul medical și a bolii, a rezultatelor unui examen fizic, a rezultatelor analizelor instrumentale și de laborator.

Plan de sondaj(consultații specialiști, ECG, ecografie, FG, OAM, UBC, glicemie, test biochimic de sânge): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratament:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semnătura_______________________Numele complet

Pentru versiunea completă a documentului, consultați atașamentul la mesaj

În primul rând, este de remarcat faptul că medicul generalist efectuează o examinare externă a pacientului. Pe baza semnelor caracteristice, el poate suspecta că pacientul are afecțiuni precum anemie, icter și colesterol ridicat.

O examinare obiectivă se efectuează în două moduri principale: o examinare amănunțită a pacientului sau stabilirea caracteristicilor funcționale ale organismului prin studierea sistemelor sale individuale (circulator, nervos, digestiv etc.).

Examinare preliminară și vizuală de către un medic generalist

De obicei, o examinare preliminară începe cu o examinare a pielii, a ganglionilor limfatici superficiali, a membranelor mucoase vizibile, în timpul căreia pot fi identificate erupții cutanate, umflături, hematoame etc.. Apoi terapeutul palpează diferite zone ale corpului, evaluând fermitatea, elasticitatea și conținutul de umiditate al pielii, palpează oasele, articulațiile, tumorile și vasele de sânge situate în apropierea suprafeței.

Dacă pacientul nu poate ajunge la clinică, atunci terapeutul vine la casă și efectuează o examinare preliminară.

Prin atingerea pieptului și a abdomenului se determină limitele organelor sau modificările densității acestora și se depistează compactări patologice sau acumulări de lichide. După aceasta, folosind un stetoscop, terapeutul ascultă sunetele inimii și plămânilor. Tulburările inimii se exprimă prin apariția zgomotelor patologice și a tulburărilor de ritm. Bolile tractului respirator și ale plămânilor sunt adesea însoțite de apariția unei respirații șuierătoare caracteristice. Ascultând abdomenul se stabilește prezența peristaltismului (mișcării) stomacului sau intestinelor, iar la gravide, bătăile inimii fetale.

Examene în clinică

În plus, clinicile moderne folosesc măsurarea temperaturii (termometrie) și a părților corpului (antropometrie) și examinarea organelor adânci folosind diverse oglinzi și instrumente optice.

La sfârșitul examinării inițiale, terapeutul măsoară de obicei tensiunea arterială, examinează auzul și vederea și măsoară înălțimea și greutatea pacientului. Când un medic generalist calificat are nevoie de confirmarea diagnosticului, el trimite pacientul pentru o examinare specială.

Gama de capacități moderne de diagnosticare este foarte largă și include studii precum măsurarea volumului pulmonar, evaluarea funcției cardiace (electrocardiografie) și examinarea cu raze X a diferitelor organe. Femeile pot fi sfătuite să facă o mamografie sau o răzuire diagnostică a mucoasei endometriale sau un frotiu Papanicolau (preluând celule din colul uterin pentru examinare la microscop). Toate aceste proceduri au ca scop detectarea precoce a tumorilor canceroase ale glandelor mamare și organelor genitale interne feminine.

Cu diagnosticarea computerizată, o descriere a simptomelor pacientului și rezultatele tuturor examinărilor sale sunt introduse într-un computer, care, după procesarea datelor, emite o concluzie. De obicei, terapeuții folosesc această metodă de diagnosticare în cazurile de boli rare.

De regulă, în timpul unei examinări obiective, o persoană nu simte prea mult disconfort. La sfârșitul procedurii, terapeutul fie informează pacientul că totul este în regulă, fie, pe baza diagnosticului, prescrie tratament și face un prognostic pentru evoluția bolii. În acest caz, contactul în timp util cu un medic generalist este deosebit de important, deoarece identificarea bolii în stadiile incipiente înseamnă cel mai adesea posibilitatea unei vindecări complete.