Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Instituția Federală de Stat „Institutul de Cercetare a Tuberculozei Novosibirsk din cadrul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale”

Subiect: „Rezistența la medicamente a MBT”

Executor testamentar:

Rezident clinic primul an de studiu

Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu

Novosibirsk 2010

Rezistența la medicamente a MBT……………………………………………. 3

Mecanismul și dinamica formării rezistenței la medicamente... 4

Metode de diagnosticare a rezistenței la medicamente………………………… 8

Tratament……………………………………………………………………………… 10

Prevenirea dezvoltării rezistenței la medicamente……….. 22

Referințe…………………………………………………… 24

Rezistența la medicamente a MBT.

Apariția rezistenței multiple la Mycobacterium tuberculosis a devenit o amenințare serioasă la adresa eficacității programelor anti-tuberculoză în multe țări din întreaga lume. În Federația Rusă, răspândirea micobacteriilor rezistente la principalele medicamente antituberculoase este una dintre principalele probleme ale serviciului TB. În 2007, în Federația Rusă, 13% dintre pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată au fost diagnosticați cu micobacterii multirezistente înainte de tratament. Rezistența la multidrog dobândită într-un număr de regiuni ale țării ajunge la 50-60% dintre cazurile repetate de tratament al tuberculozei. Vindecarea bolnavilor de tuberculoză este o componentă majoră a programului național de tuberculoză. Un pacient care este vindecat de tuberculoză rupe lanțul de transmitere a infecției. În cazurile în care pacienții nu primesc tratamentul necesar și continuă să elimine Mycobacterium tuberculosis, infecția se răspândește în întreaga comunitate pe parcursul mai multor ani. La majoritatea pacienților cu tuberculoză, vindecarea poate fi obținută, în ciuda prezenței rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT), a bolilor concomitente și a dezvoltării reacțiilor adverse de la administrarea medicamentelor. Pacienții diagnosticați în timp util cu MTB sensibili la principalele medicamente antituberculoase primesc tratament timp de cel puțin 6 luni și sunt aproape întotdeauna vindecați de tuberculoză. Cea mai dificilă situație apare atunci când MBT devine rezistent la principalele medicamente anti-TB. Pacienții cu Mycobacterium tuberculosis multirezistent (MDR) sunt cei care au fost diagnosticați cu rezistență MTB la acțiunea izoniazidei și a rifampicinei simultan, cu sau fără rezistență la orice alte medicamente antituberculoase. Organizarea diagnosticului și tratamentului pacienților cu MTB multirezistent necesită costuri financiare semnificative în diagnosticul de laborator, organizarea unei secții specializate pentru tratarea acestei categorii de pacienți, achiziționarea de medicamente antituberculoase de linia a doua și medicamente pentru ameliorarea efectelor secundare. Pacienții cu tuberculoză care secretă tulpini de MBT rezistente la medicamente rămân excretoare bacteriene pentru o lungă perioadă de timp și pot infecta pe alții cu agenți patogeni rezistenți la medicamente. Cu cât este mai mare numărul de pacienți care secretă tuberculoză rezistentă la medicamente, cu atât este mai mare riscul de răspândire a infecției în rândul persoanelor sănătoase și apariția de noi cazuri de tuberculoză primară rezistentă la medicamente. Potrivit experților OMS, tuberculoza rezistentă la medicamente este un caz de tuberculoză pulmonară cu eliberare de MBT rezistent la unul sau mai multe medicamente antituberculoase. În ultimii ani, din cauza înrăutățirii situației epidemice, numărul pacienților care secretă MBT rezistent la principalele medicamente antituberculoase a crescut semnificativ. Potrivit Institutului Central de Cercetare a Tuberculozei al Academiei Ruse de Științe Medicale în 2008. La 50% dintre pacienții nou diagnosticați care nu fuseseră tratați anterior cu medicamente antituberculoase, în spută a fost depistat MBT rezistent la medicamente, dintre care 27,7% au prezentat rezistență la cele 2 principale medicamente antituberculoase - izoniazida și rifampicina. În tuberculoza fibro-cavernoasă cronică, frecvența de detectare a MBT rezistentă la medicamente crește la 95,5%. Fenomenul de rezistență la medicamente în MBT are o semnificație clinică importantă. Există o relație strânsă între modificările cantitative ale populației de micobacterie și modificările unui număr de proprietăți biologice ale MBT, dintre care una este rezistența la medicamente. Într-o populație bacteriană care se reproduc activ, există întotdeauna un anumit număr de mutanți rezistenți la medicamente, care nu au nicio semnificație practică, dar pe măsură ce populația bacteriană scade sub influența chimioterapiei, raportul dintre numărul de MBT sensibile la medicamente și cele rezistente se modifică. . În aceste condiții, MBT în principal rezistent se înmulțește, iar această parte a populației bacteriene crește. În practica clinică, este necesar să se studieze sensibilitatea la medicamente a MBT și să se compare rezultatele acestui studiu cu dinamica procesului de tuberculoză în plămâni.

Mecanismul și dinamica formării rezistenței la medicamente.

Dezvoltarea rezistenței la medicamente în MBT este rezultatul unor mutații genetice aleatorii. În orice populație MBT suficient de mare, există micobacterii mutante care apar în mod natural. Nu există un factor de rezistență mobil similar cu plasmidele baghetelor Gram-negative în acest caz. Mutațiile nu sunt legate între ele și apar cu o frecvență scăzută, dar previzibilă, în 1-2 diviziuni la 106-108 MBT. Tabelul 1 prezintă ratele și prevalența mutațiilor care conferă rezistență la patru medicamente anti-TB de primă linie.

Tabelul 1. Ratele mutațiilor și prevalența

Deoarece mutațiile nu sunt interdependente, utilizarea simultană a mai multor medicamente (polichimioterapia) împiedică dobândirea rezistenței. Tulpinile mutante care sunt rezistente la medicamentul A (cum ar fi izoniazida) vor fi ucise de medicamentul B (cum ar fi rifampicina), iar tulpinile care sunt rezistente la medicamentul B vor fi ucise de medicamentul A și așa mai departe. În tuberculoza severă, cavitățile de carie pot conține mai mult de 108 MBT activ, cu divizare rapidă. Apariția spontană a mutațiilor care conduc la o combinație de rezistență la izoniazidă și rifampicină ar trebui să fie un fenomen rar - aproximativ 1018. Cu toate acestea, probabilitatea apariției rezistenței la medicamente pe fondul chimioterapiei inadecvate crește brusc odată cu infecția inițială cu tulpini cu un nivel ridicat. conținut de MBT rezistent la medicamente. În acest sens, pacienții cu cavități de carie în plămâni, unde un număr mare de MBT se înmulțesc rapid, prezintă un risc mai mare de a dobândi rezistență.

În practica clinică, dezvoltarea unei rezistențe semnificative la medicamente în aproape toate cazurile este o consecință a tratamentului inadecvat. Tratamentul inadecvat, la rândul său, se poate datora mai multor motive, inclusiv:

Nerespectarea pacientului cu regimul de tratament

Regim de chimioterapie inadecvat

Lipsa intervalului și cantității necesare de medicamente pentru chimioterapie

Boli concomitente care împiedică crearea unor concentrații adecvate de medicamente pentru chimioterapie atât în ​​sânge, cât și în focarele leziunilor tuberculoase (sindrom de malabsorbție, procese fibros-sclerotice în plămâni, boli pulmonare obstructive și altele)

Eșecuri organizaționale ale programului antituberculoză.

Adesea, nerespectarea pacientului cu regimul de tratament este considerată cea mai răspândită cauză a rezistenței dobândite la medicamente. În viața reală, premisele cele mai probabile pentru apariția majorității cazurilor de rezistență dobândită la medicamente în MVT sunt deficiențele organizaționale ale multor programe antituberculoză, lipsa medicamentelor și erorile medicale. Pacienții care au dezvoltat rezistență la un singur medicament sunt mai susceptibili la dobândirea ulterioară a rezistenței (astfel, tulpinile MBT rezistente la mai multe medicamente pot apărea secvenţial). Pacienții care au dezvoltat rezistență la medicamente pot deveni o sursă de răspândire a tulpinilor MBT rezistente, în urma căreia următorii pacienți, la rândul lor, vor fi identificați ca rezistență la medicament deja formată sau „primară”. Termeni - rezistența la medicamente primară, dobândită, mono, poli și multiplă sunt utilizate în mod tradițional în literatura occidentală și definițiile lor sunt prezentate în Tabelul 2. În ciuda acestui fapt, mulți practicieni TB consideră aceste definiții inadecvate. De exemplu, dacă testarea sensibilității la medicamente nu a fost efectuată la începutul tratamentului, atunci în multe cazuri este imposibil să se facă distincția între rezistența cu adevărat dobândită și rezistența primară, ceea ce face ca aceste definiții să fie inutile. Mai mult decât atât, termenii rezistență la mai multe medicamente și rezistență la mai multe medicamente sunt adesea confundați.

Tabelul 2: Tipuri de rezistență la medicamente.

Federația Rusă trece prin schimbări socio-economice și politice pe scară largă, a căror amploare și profunzime provoacă consecințe grave pentru toate sectoarele societății. O lovitură semnificativă a fost dată sănătății populației, ceea ce a dus la o deteriorare bruscă a indicatorilor cheie de sănătate. În cursul transformărilor socio-economice cuprinzătoare, activitatea anti-tuberculoză a fost serios subminată, iar în prezent situația cu tuberculoza în Federația Rusă este destul de gravă.

Federația Rusă are o infrastructură de servicii de invidiat pentru TB și o lungă istorie de control eficient al TB. Programul de control al TBC are o structură verticală cu o rețea largă de instituții. În ciuda acestui fapt, schimbările organizaționale din sistemul de îngrijire a sănătății, împreună cu reducerile bugetare, au redus drastic capacitatea sistemului de a face față numărului tot mai mare de pacienți cu TBC. În anii 1990, a existat un deficit de medicamente anti-TB și de la mijlocul anilor 1990, odată cu dublarea numărului de pacienți, situația s-a înrăutățit brusc.

Studiile efectuate în 1998-99 în două regiuni ale Federației Ruse au arătat că nivelul MDR-TB în acestea a fost peste medie. Astfel, în regiunea Ivanovo, 9% dintre pacienții nou diagnosticați și 25,9% dintre pacienții tratați anterior aveau MDR-TB. Rate similare ale prevalenței MDR-TB au fost observate în regiunea Tomsk: 6,5% în rândul pacienților nou diagnosticați și 26,7% în rândul pacienților tratați anterior.

Prevalența tuberculozei în instituțiile penitenciare din Federația Rusă rămâne destul de ridicată, în ciuda unei scăderi semnificative în ultimii 5 ani. La sfârșitul anilor 90, rata mortalității prin TBC în penitenciare era de aproape 30 de ori mai mare decât rata mortalității în rândul restului populației, iar rata de incidență era de 54 de ori mai mare. Nivelul MDR-TB a atins cote alarmante. Aproximativ 10% dintre deținuți aveau TB activă, iar până la 20% dintre aceștia aveau TB-MDR.

Este de remarcat faptul că numeroase rapoarte demonstrează rezultate sumbre ale tratamentului pacienților cu o combinație de TB-MDR și infecție HIV. Diagnosticul prompt și inițierea tratamentului pentru un pacient cu infecție combinată pot reduce daunele cauzate de astfel de focare. Se poate aștepta ca epidemia HIV în creștere în Federația Rusă să contribuie și mai mult la răspândirea TB și MDR-TB. Urgența situației necesită acțiuni imediate în parteneriat eficient cu diferite organizații internaționale, inclusiv OMS, Banca Mondială și organizații neguvernamentale. Având în vedere experiența proiectelor pilot existente de combatere a tuberculozei și atragerea de noi resurse, se poate spera că Federația Rusă va putea rezolva multe probleme grave cu care se confruntă asistența medicală a țării, inclusiv problema MDR-TB.

Un program DOTS cu drepturi depline în regiunea Tomsk a fost implementat din 1996, dar un program eficient de tratament MDR-TB în regiunea Tomsk a început abia în 2000. Până la această oră, în sectorul civil erau peste 600, iar în sectorul penitenciar aproximativ 200 de pacienți cu TB-MDR. Până la sfârșitul anului 2002, în program erau incluși 256 de pacienți, dintre care peste 100 de pacienți se aflau în instituția penitenciară Tomsk, colonia penală nr. 1. Rezultatele preliminare au demonstrat că rata de vindecare putea depăși 80%. Cu toate acestea, chiar dacă toți pacienții primesc un tratament adecvat, se preconizează că va dura câțiva ani pentru a observa o reducere semnificativă atât a TB, cât și a MDR-TB.

Metode de diagnosticare a rezistenței la medicamente.

Identificarea pacienților cu multirezistență la medicamente se poate baza pe diferite metode. Testarea sensibilității la medicamente a micobacteriilor la medicamentele antituberculoase pe medii nutritive rămâne un factor cheie în alegerea unei strategii de tratament. Regimul de chimioterapie se bazează pe rezultatele testului de sensibilitate la medicamente. Administrarea la timp a chimioterapiei antituberculoase depinde de momentul diagnosticului MDR. Prin urmare, pentru programul regional antituberculoză, este important să se organizeze corect și rațional diagnosticul de rezistență la principalele medicamente antituberculoase.Înainte de a începe tratamentul la pacienții cu tuberculoză pulmonară, sputa trebuie examinată de trei ori pentru MBT folosind bacterioscopia directă. si cultura. Este posibil să se efectueze studii a două culturi pe medii solide și a unei culturi pe medii nutritive lichide. În acest caz, rezultatul testării rezistenței la medicamentele de primă linie va fi obținut în 3-4 săptămâni. Când se utilizează metoda indirectă a concentrațiilor absolute pe medii solide, rezistența la medicamente este determinată în 8-12 săptămâni în majoritatea studiilor. Metoda directă presupune utilizarea directă a probei de spută obținută pentru testarea sensibilității la medicamente. Dacă sputa pentru metoda directă este colectată de la pacienții cu tuberculoză pulmonară care au fost diagnosticați cu MTB prin microscopie, atunci în acest caz sensibilitatea și specificitatea metodei crește, iar diagnosticul de tuberculoză MDR este accelerat la 4-8 săptămâni. , a fost organizat controlul extern al calității pentru metoda de cultură pe medii solide, ceea ce face posibilă utilizarea acesteia ca standard pentru diagnosticarea rezistenței la medicamentele de primă linie. Precizia rezultatelor testelor de sensibilitate la medicamente variază între medicamente. Astfel, cele mai fiabile rezultate se observă la testarea sensibilității la rifampicină și izoniazidă, mai puțin fiabile la etambutol și streptomicină. Determinarea sensibilității la medicamentele de linia a doua trebuie efectuată la toți pacienții atunci când este detectată rezistență la medicamentele de linia întâi. Testarea sensibilității pentru medicamentele de linia a doua este mai dificilă decât pentru unele medicamente de linia întâi. În prezent, nu există un control extern al calității pentru testarea sensibilității la medicamentele de linia a doua, astfel încât clinicienii ar trebui să înțeleagă că testarea indică probabilitatea în care un anumit medicament va fi sau nu eficient. Dacă rezistența dobândită la medicamentele de linia a doua se repetă de două sau de mai multe ori în studiile pe medii solide, probabilitatea ca medicamentul să nu fie eficient în tratarea tuberculozei este extrem de mare. Determinarea rezistenței la medicamentele de linia a doua face posibilă diagnosticarea rezistenței la medicamente pe scară largă și totală. Rezistența extensivă la medicamente este micobacteriile tuberculozei MDR care sunt rezistente și la orice medicament din grupa fluorochinolonelor și la unul sau mai multe medicamente injectabile (kanamicină, amikacină și capreomicina).Metodele de diagnostic biologic molecular, care sunt introduse rapid în practica medicală, nu permit încă utilizarea lor ca etalon pentru determinarea MDR din lipsa controlului extern al calitatii si in unele metode de mare specificitate. Odată cu îmbunătățirea specificității metodelor de diagnostic molecular și introducerea controlului extern al calității, aceste metode de susceptibilitate la medicamente vor deveni standardul principal pentru diagnosticarea rapidă (1-2 zile) a MDR MBT.

Creșterea eficacității tratamentului tuberculozei cauzate de Mycobacterium tuberculosis rezistent la medicamente este posibilă prin utilizarea unor metode accelerate de detectare a rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis, ceea ce face posibilă schimbarea promptă a regimului de chimioterapie prin întreruperea medicamentelor la care a fost găsit Mycobacterium tuberculosis. să fie rezistente și să prescrie medicamente antituberculoase la care se păstrează sensibilitatea. Studiul rezistenței la medicamente a MBT prin metoda indirectă se realizează după obținerea unei culturi de MBT izolate de la pacient, care necesită de la 30 la 45 de zile. În acest caz, corectarea chimioterapiei este întârziată și este de obicei efectuată în etapa finală a fazei intensive a chimioterapiei. Rezistența la medicamente a MBT este determinată în prezent prin metoda concentrației absolute, care se bazează pe adăugarea unor concentrații standard de medicamente antituberculoase, care sunt de obicei numite limitative, la mediul nutritiv solid Levenstein-Jensen. Pentru izoniazidă este de 1 µg/ml, rifampicină – 40 µg/ml, streptomicina – 10 µg/ml, etambutol – 2 µg/ml, kanamicina – 30 µg/ml, amikacina – 8 µg/ml, protionamidă (etionamidă) – 30 µg/ml, ofloxacină (Tarivida) – 5 µg/ml, cicloserina – 30 µg/ml și pirazinamidă – 100 µg/ml. Determinarea rezistenței la medicamente a MBT la pirazinamidă se realizează pe un mediu de ou special preparat, cu un pH de 5,5-5,6. O cultură MBT este considerată rezistentă dacă într-o eprubetă au crescut mai mult de 20 de colonii. Utilizarea unei metode directe pentru determinarea rezistenței la medicamente a MBT este posibilă cu izolarea bacteriană masivă și se realizează prin inocularea materialului de testat pe medii nutritive care conțin medicamente antituberculoase, fără izolarea prealabilă a culturii MBT. Rezultatele sale sunt luate în considerare în ziua 21-28, ceea ce permite corectarea mai devreme a chimioterapiei. Recent, a fost utilizată o metodă radiometrică pentru a determina rapid rezistența la medicamente folosind sistemul automat BACTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), care permite detectarea rezistenței la medicamente în MBT pe mediu lichid Middlebrook 7H20 în 8-10 zile.

Tratament.

Alegerea regimului de chimioterapie se efectuează în conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 109 din 21 martie 2003. Există trei tipuri de strategii de tratament pentru pacienții cu micobacterii multirezistente.

Prima strategie este tratamentul standardizat. Regimul de chimioterapie este dezvoltat pe baza datelor reprezentative privind rezistența la medicamente la diferite grupuri de pacienți (caz nou, recidivă etc.) într-o anumită regiune. O strategie individualizată de chimioterapie pentru tuberculoza MDR se bazează pe rezultatele testelor de susceptibilitate la medicamentele de prima și a doua linie și pe cunoștințele anterioare despre medicamentele antituberculoase luate. Strategia de tratament empirică la selectarea medicamentelor pentru chimioterapie ține cont de contactul cu un pacient cu MTB MDR, înainte de a obține propriile rezultate de sensibilitate la medicamente. În prezent, multe programe de tuberculoză utilizează tratament standardizat sau empiric cu o trecere la terapia individualizată. Regimul de chimioterapie pentru pacienții cu MTB MDR include două faze de tratament: terapie intensivă și continuarea tratamentului. Chimioterapia ar trebui să includă administrarea a cel puțin patru, și cel mai adesea cinci, medicamente la care sensibilitatea medicamentului este păstrată și există încredere în eficacitatea medicamentelor. Medicamentele trebuie luate sub supravegherea directă a unui profesionist medical sau a personalului special instruit timp de 6 zile pe săptămână. Dozele de medicamente sunt determinate în funcție de greutatea pacientului. Medicamentele din grupul de aminoglicozide, polipeptide, fluorochinolone, etambutol, pirazinamidă trebuie luate într-o singură doză zilnică. Medicamentele de linia a doua - protionamidă, cicloserina și PAS - sunt prescrise fracționat în stadiul de spitalizare a tratamentului și o dată în timpul tratamentului ambulatoriu, dacă pacientul poate lua toate medicamentele în același timp. Faza de terapie intensivă presupune utilizarea unui medicament aminoglicozidic injectabil (kanamicină, amikacină sau streptomicina) sau a unei polipeptide (capreomicina) timp de cel puțin 6 luni de tratament până la 4-6 culturi negative și se încheie cu întreruperea acestui antibiotic. Durata tratamentului conform recomandărilor „Orientărilor pentru tratamentul programatic al tuberculozei rezistente la medicamente” (OMS, 2008) ar trebui să fie de 18 luni după încetarea excreției bacteriene folosind bacterioscopia directă. Luând în considerare principiile de mai sus de prescriere a chimioterapiei pentru pacienții cu MDR MBT, este necesar să se selecteze medicamentele pentru regimul de chimioterapie după cum urmează:

1. Medicamentele de primă linie la care se păstrează sensibilitatea ar trebui incluse în regimul de chimioterapie. Determinarea sensibilității la pirazinamidă necesită tehnici speciale care sunt rar utilizate în laboratoarele regionale de referință, prin urmare pirazinamida este întotdeauna inclusă în regimul de chimioterapie, dar nu este luată în considerare printre cele 5 medicamente cu sensibilitate la medicament cunoscută. Etambutol este inclus în regimul de chimioterapie dacă sensibilitatea la medicament a MBT este păstrată la acesta.

2. Alegerea unui medicament injectabil se bazează pe eficacitatea mai mare, prezența efectelor secundare și costul medicamentului. Streptomicina este cea mai eficientă dacă MBT rămâne sensibil la ea. Un medicament ieftin este kanamicina, care este rezistentă încrucișată cu amikacina. În comparație cu alte medicamente injectabile, utilizarea capreomicinei este de preferat datorită procentului scăzut de pacienți cu rezistență la această polipeptidă și prezenței mai puține efecte secundare. În același timp, este unul dintre cele mai scumpe medicamente.

3. Dintre fluorochinolone, în ceea ce privește eficacitatea și costul, cel mai preferat medicament antituberculos este levofloxacina. În prezent, această fluorochinolonă este adesea utilizată în tratamentul tuberculozei MDR cu sensibilitatea păstrată a micobacteriilor la ofloxacină. Îndeplinește parametrii de cost și eficiență.

4. Din a patra grupă de medicamente antituberculoase, în tratament sunt utilizate două sau toate cele trei medicamente bacteriostatice: protionamidă, cicloserina, PAS.

Astfel, regimul de chimioterapie pentru un pacient multirezistent este adesea standardizat. În timpul fazei de terapie intensivă, constă din 6 medicamente. În faza de continuare, pacienții cu MTB MDR primesc regimuri de chimioterapie fără medicament injectabil timp de cel puțin 12 luni, pentru o perioadă totală de tratament de 24 de luni.

În timpul perioadei de tratament, sputa este examinată lunar pentru MBT - de două ori prin bacterioscopie directă și prin cultură. Pentru monitorizarea efectelor secundare ale medicamentelor antituberculoase, se efectuează lunar creatinina serică, potasiul seric și audiometria în faza de terapie intensivă. Pe toată perioada de tratament se efectuează lunar un test general de sânge, urină, bilirubină, transaminaze, acid uric și electrocardiografie. Primul test hormonal de stimulare tiroidiană se efectuează după 6 luni de tratament și apoi se repetă la fiecare 3 luni până la terminarea chimioterapiei.

Este necesar un sistem de înregistrare și raportare pentru pacienții cu MDR MVT pentru a monitoriza prevenirea răspândirii micobacteriilor rezistente la medicamente și a formării unei rezistențe larg răspândite și totale la MVT. Pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului, se utilizează un card de tratament MDR MBT, care înregistrează din ce grup de pacienți a fost diagnosticat tuberculoza MDR, excreția bacteriană, determinarea sensibilității la medicament a fiecărei culturi MBT și rezultatele tratamentului. Un sistem informatic este necesar pentru înregistrarea corectă a tuturor pacienților cu micobacterii rezistente la medicamente, de aceea este important să se înregistreze pacienții din cazuri noi, recidive ale bolii, din grup - tratament după un curs întrerupt de chimioterapie, după un prim curs ineficient. de chimioterapie și după un curs repetat ineficient de chimioterapie. Este important să se înregistreze pacienții cu co-infecție cu HIV și MDR MVT, deoarece eficacitatea tratamentului pentru această categorie de pacienți este extrem de scăzută și sunt necesare măsuri urgente pentru a preveni răspândirea tuberculozei în rândul persoanelor infectate cu HIV, precum și a virusul imunodeficienței la pacienții cu tuberculoză. Rezultatele tratamentului pacienților cu MDR MVT sunt determinate după 24 de luni de tratament și corespund rezultatelor specificate în ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 50 din 13 februarie 2004: un curs eficient de chimioterapie, confirmat prin microscopie , cultura sputei si metode clinice si radiologice; curs ineficient de chimioterapie, confirmat prin microscopie, cultura sputei și metode clinice și radiologice; curs întrerupt de chimioterapie; moartea din cauza tuberculozei; pacientul a abandonat; Diagnosticul de tuberculoză a fost eliminat.

Importanța problemei diagnosticării și tratării tuberculozei multirezistente se datorează nu numai prevenirii răspândirii acesteia, ci și prevenirii apariției unor cazuri cu rezistență extinsă și totală la medicamente, a căror strategie de tratament nu va fi dezvoltată în următorii ani. , până la disponibilitatea noilor medicamente antituberculoase.

O altă sarcină la fel de importantă este tratamentul corect al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară folosind o combinație de 4-5 medicamente antituberculoase principale până la obținerea datelor privind rezistența la medicamentele MBT. În aceste cazuri, probabilitatea crește semnificativ ca, chiar și în prezența rezistenței primare la medicamente a MBT, 2 sau 3 medicamente pentru chimioterapie la care se păstrează sensibilitatea să aibă un efect bacteriostatic. Eșecul ftiziatricilor de a respecta regimurile de chimioterapie combinată bazate științific atunci când tratează pacienții nou diagnosticați și le prescriu în majoritatea cazurilor doar 3 medicamente pentru chimioterapie este o eroare medicală gravă, ceea ce duce în cele din urmă la formarea rezistenței secundare la medicamente a MBT. Prezența MBT rezistentă la medicamente la un pacient cu tuberculoză pulmonară reduce semnificativ eficacitatea tratamentului, duce la apariția formelor cronice și incurabile și, în unele cazuri, la moarte. Deosebit de grave sunt leziunile pulmonare cauzate de MBT multirezistent la medicamente, care sunt rezistente cel puțin la izoniazidă și rifampicină, adică. la principalele și cele mai active medicamente antituberculoase. Rezistența la multidrog a MTB este astăzi cea mai severă formă de rezistență bacteriană, iar leziunile pulmonare specifice cauzate de astfel de micobacterii sunt numite tuberculoză pulmonară multirezistentă. Rezistența la medicamente a MBT are o semnificație nu numai clinică și epidemiologică, ci și economică, deoarece tratamentul acestor pacienți este mult mai costisitor decât pacienții cu MBT care sunt sensibili la medicamentele chimioterapice de bază. Dezvoltarea tratamentului pentru tuberculoza pulmonară rezistentă la medicamente este una dintre prioritățile ftiziologiei moderne. Pentru a efectua chimioterapie eficientă pentru pacienții cu forme cronice de tuberculoză pulmonară cu rezistență multimedicamente, se folosesc combinații de medicamente antituberculoase de rezervă, inclusiv pirazinamidă și etambutol, la care rezistența secundară la medicamente se dezvoltă lent și destul de rar. Toate medicamentele de rezervă au activitate bacteriostatică destul de scăzută, astfel încât durata totală a chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă cronică și MBT multirezistent ar trebui să fie de cel puțin 21 de luni. Dacă nu există niciun efect de la chimioterapia cu medicamente antituberculoase de rezervă, este posibil să se utilizeze metode de tratament chirurgical, impunerea unui pneumotorax artificial sau pneumoperitoneu terapeutic. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată după ce populația de micobacterie a fost redusă cât mai mult posibil, determinată prin microscopie sau cultură de spută. După operație, același regim de chimioterapie trebuie continuat timp de cel puțin 18-20 de luni. Pneumotoraxul artificial terapeutic trebuie să continue la pacienții cu tuberculoză pulmonară multirezistentă timp de cel puțin 12 luni. Creșterea eficacității tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară rezistentă la medicamente depinde în mare măsură de corectarea în timp util a chimioterapiei și de utilizarea medicamentelor antituberculoase la care se păstrează sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară rezistentă la medicamente și, în special, multirezistentă, este necesară utilizarea medicamentelor de rezervă: protionamidă (etionamidă), amikacină (kanamicină), ofloxacină. Aceste medicamente, spre deosebire de cele principale (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, streptomicina), sunt mult mai scumpe, mai puțin eficiente și au multe efecte secundare. Acestea ar trebui să fie disponibile numai instituțiilor specializate antituberculoză.

Astăzi, în comunitatea TB există o înțelegere bine întemeiată că răspândirea rezistenței la medicamente este o caracteristică integrală a eficacității măsurilor anti-tuberculoză în curs. Motivele răspândirii rezistenței la medicamente se referă la diferite niveluri ale procesului epidemic și sunt gestionate la diferite niveluri de organizare a activităților de tratament și prevenire. Monitorizarea rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis este o parte esențială a controlului răspândirii acestei boli infecțioase. Acest concept este interpretat într-un interval destul de larg, cu toate acestea, datele statistice colectate privind rezistența la medicamente a agentului patogen nu reflectă profunzimea problemei existente. În plus, lipsa actuală a principiilor unificate pentru organizarea monitorizării tuberculozei rezistente la medicamente în Federația Rusă duce la o denaturare a imaginii reale și la incomparabilitatea informațiilor primite din diferite regiuni. Din 1999, raportarea statistică de stat a introdus un indicator al prevalenței rezistenței multiple la medicamente (MDR) în rândul pacienților nou diagnosticați. Cu toate acestea, până în prezent, nu au fost stabilite reguli pentru înregistrarea și înregistrarea acestor pacienți, regulile pentru calcularea indicatorilor de prevalență teritorială a tuberculozei rezistente la medicamente, iar mecanismele de asigurare a fiabilității rezultatelor cercetării nu au fost utilizate în măsura necesară. În ultimii 15 ani, răspândirea tuberculozei rezistente la medicamente în diferite regiuni ale Federației Ruse a fost studiată în mod repetat. Cu toate acestea, agregarea datelor pe o bază teritorială sau în timp s-a dovedit a fi de fapt imposibilă, deoarece nu există principii uniforme pentru organizarea monitorizării rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei. Fiabilitatea indicatorului de rezistență la medicamente a agentului patogen al tuberculozei se bazează pe respectarea a trei principii de bază: unificarea conceptelor și termenilor utilizați, asigurarea reprezentativității datelor inițiale pentru calcularea indicatorilor de rezistență teritorială la medicamente și asigurarea fiabilității de laborator. date. Cel mai important concept în descrierea procesului infecțios este stabilitatea tulpinii circulante a agentului patogen izolat de la un pacient cu tuberculoză nou diagnosticat în timpul perioadei de diagnosticare, adică. înainte de a începe tratamentul. Un alt concept important este rezistența agentului patogen dobândit în timpul tratamentului. În practică, conceptul de stabilitate primară este utilizat în mod activ. Cu toate acestea, în absența unor reguli pentru luarea în considerare a stabilității primare, acest indicator nu este eficient. Conceptul de rezistență primară a devenit colectiv: a inclus atât rezistența primară reală a MBT la pacienții nou diagnosticați, cât și rezistența la medicamente a MBT la pacienții nou diagnosticați în timpul chimioterapiei (rezistența la medicamente dobândită în esență). În absența unui control strict, pacienții cu antecedente de chimioterapie antituberculoză au fost adesea înregistrați ca nou diagnosticați. Adesea s-a dovedit că datele privind prevalența teritorială a sensibilității la medicamente, colectate în departamentele organizaționale și metodologice și obținute în laboratoarele bacteriologice, nu coincid în mod semnificativ din cauza înregistrării diferite a pacienților ca nou diagnosticați. Uneori, în anumite teritorii indicatorii statistici au căpătat semnificații paradoxale. De exemplu, eficacitatea tratamentului pentru pacienții cu MDR a fost mai mare decât pentru pacienții nou diagnosticați; Prevalența MDR în rândul pacienților cu recăderi a fost mai mică decât în ​​rândul pacienților nou diagnosticați. În timpul vizitelor de supraveghere și conversațiilor cu specialiștii în TB, s-a dovedit că uneori starea MDR a unui pacient a fost determinată de rezultatele clinice (așa-numita rezistență „clinică”), ceea ce este inacceptabil pentru determinarea indicatorilor epidemiologici. Astfel, atunci când se formează indicatori ai răspândirii rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei, este necesar să se utilizeze cu strictețe conceptele descrise în documentele de reglementare. Există trei grupuri de termeni folosiți pentru a descrie răspândirea rezistenței la medicamente. Primul grup include concepte pentru caracterizarea pacienților pentru care se efectuează teste de rezistență la medicamente. Aceștia includ pacienți cu izolare bacteriană stabilită prin cultură:

Un pacient netratat anterior este un pacient nou diagnosticat, înregistrat pentru tratament, care nu a luat anterior medicamente anti-TB sau le-a luat de mai puțin de o lună.

Un pacient tratat anterior este un pacient înregistrat pentru retratament care a luat anterior medicamente anti-TB pentru o perioadă mai mare de o lună.

Pentru a evalua rezultatele chimioterapiei, grupul de pacienți tratați anterior este împărțit în:

Pacient tratat anterior cu recidivă de tuberculoză și alte cazuri de retratament.

Al doilea grup include concepte care caracterizează tulpinile de Mycobacterium tuberculosis izolate de la un pacient pe baza rezultatelor testelor de sensibilitate la medicamente:

Rezistența la medicamente a MBT (DR MBT) este prezența tulpinilor de MBT rezistente la medicamente în cultura izolată.

Rezistența primară la medicamente este rezistența MBT la un pacient nou diagnosticat care nu a fost tratat anterior sau a luat medicamente antituberculoase pentru mai puțin de o lună (se aplică pacienților netratați anterior).

Rezistența secundară la medicamente este rezistența MBT la pacienți după terapia antituberculoză efectuată timp de o lună sau mai mult, în momentul înregistrării unui al doilea curs de chimioterapie (se aplică pacienților tratați anterior).

Rezistența combinată la medicamente este prezența la un pacient a unei culturi MTB care este rezistentă la mai mult de un medicament antituberculos, cu excepția rezistenței multiple.

Rezistența extensivă la medicamente (XDR) este prezența la un pacient a unei culturi MBT care este rezistentă la cel puțin izoniazidă, rifampicină, ofloxocină și unul dintre medicamentele antituberculoase intravenoase (canomicină sau capriomicină).

Spectrul de rezistență la medicamente este o caracteristică a MBT în ceea ce privește rezistența la fiecare dintre medicamentele antituberculoase de prima și/sau a doua linie.

Al treilea grup de termeni include indicatori ai sensibilității la medicamente a populației de Mycobacterium tuberculosis care circulă într-o anumită zonă. Acestea includ:

Frecvența rezistenței primare la medicamente. Indicatorul este calculat ca raport dintre numărul de pacienți cu tuberculoză nou identificați cu rezistență primară la medicamente și numărul tuturor pacienților nou identificați care au fost supuși testelor de sensibilitate la medicamente și caracterizează starea epidemiologică a populației de patogeni tuberculoși.

Incidența rezistenței la medicamente în rândul cazurilor de tuberculoză tratate anterior. Indicatorul este calculat ca raport dintre numărul de culturi MBT rezistente și numărul de tulpini testate pentru prezența rezistenței la medicamente la pacienții înregistrați pentru retratament după un curs nereușit de chimioterapie sau recădere. În esență, este un indicator al rezistenței dobândite în momentul înregistrării pacienților pentru retratament.

Frecvența rezistenței multiple la medicamente și a rezistenței extinse la medicamente este calculată în mod similar pentru grupuri individuale de pacienți (pacienți nou diagnosticați, pacienți tratați anterior și pacienți tratați anterior cu recăderi)

De remarcat faptul că termenii de mai sus sunt acceptați și utilizați în practica internațională (de către Organizația Mondială a Sănătății, Uniunea Internațională împotriva Tuberculozei și Bolilor pulmonare, Comitetul Undă Verde etc.), ceea ce ne permite să obținem rezultate comparabile și să fim în același format de cercetare. De remarcat că, dintre toate rezultatele de susceptibilitate la medicamente obținute de laborator, pentru calcularea indicatorilor epidemiologici sunt luate în considerare doar rezultatele obținute din materialul de diagnostic în prima lună de la înregistrarea pacientului pentru tratament. De obicei, se presupune că luarea în considerare a tuturor datelor colectate pentru o zonă înseamnă că aceasta este reprezentativă, dar în cazul determinării indicatorilor de susceptibilitate la medicamentele MBT, acest lucru nu este întotdeauna cazul.

În primul rând, datorită procesului în mai multe etape de obținere a datelor, procesele epidemice reale sunt reflectate într-o formă distorsionată (eficiența identificării agenților patogeni bacterieni în cele mai bune cazuri este de 70% și adesea mai puțin de 50%; acoperirea testelor de rezistență la medicamente. reprezintă 70-90% din toți agenții patogeni bacterieni; în plus, rezultatele testelor de sensibilitate la medicamente sunt o consecință a calității muncii de laborator, care adesea nu este controlată).

În al doilea rând, în practică, lipsa datelor privind excreția bacteriană și sensibilitatea la medicamente este de obicei identificată cu rezultate negative ale cercetării.

În al treilea rând, identificarea agenților patogeni bacterieni pe teritoriul unui subiect al Federației Ruse, de regulă, nu este uniformă, astfel încât prezentarea unor astfel de date pentru a ține cont de prevalența sensibilității la medicamente poate să nu reflecte procese epidemiologice reale. Nerespectarea principiului reprezentativității datelor sursă duce la o răspândire nenaturală a valorilor prevalenței tuberculozei MDR în diferite regiuni ale Rusiei, așa cum se poate observa în rapoartele statistice din ultimii ani.

De exemplu, răspândirea MDR în 2006 a variat de la 3% (regiunile Smolensk, Kursk, Amur, regiunea Krasnodar) la 80% (Evenki Autonomous Okrug). În lumina celor de mai sus, la calcularea indicatorului teritorial, este necesară formarea unui eșantion secundar dintr-un eșantion de pacienți obținut spontan conform principiului reprezentării uniforme a pacienților din zonele individuale (reprezentativitatea pe zonă). În practică, aceasta înseamnă următoarele. În primul rând, este necesar să se calculeze cote pentru numărul de pacienți incluși în analiză pentru fiecare raion (unde se efectuează studii bacteriologice) pe baza ratelor de incidență din raioane și a numărului de agenți patogeni bacterieni identificați. Adică, pentru a calcula indicatorul teritorial al rezistenței la medicamente, ar trebui să se formeze o probă secundară din toate rezultatele disponibile ale determinării rezistenței la medicamente. În zona cu cel mai mic număr de eliberări bacteriene, rezultatele acceptabile ale tuturor studiilor efectuate sunt incluse în calculul indicatorilor. Cotele pentru alte raioane se calculează în conformitate cu principiul reprezentării egale a pacienților din toate raioanele. În acest caz, numărul total de studii incluse în calculul indicatorilor va fi mai mic decât numărul disponibil de pacienți cu rezultate de sensibilitate la medicamente. Rezultatele sunt incluse în eșantionul pentru calcularea indicatorului teritorial cu respectarea proporției de rezultate pozitive. De exemplu, să presupunem că în trei raioane ale unei regiuni rata de incidență a tuberculozei în populație este de 50, 70 și 100 de pacienți la 100 de mii de locuitori, în timp ce raionul cu cea mai mare incidență este cel mai mic. Să presupunem că în aceste zone au fost identificați 70, 50 și 40 de pacienți, în timp ce numărul excretorilor de bacterii este de 40, 40 și 20 de persoane (Tabelul 3).

Tabelul 3

Un exemplu de calcul al indicatorului teritorial al rezistenței la medicamente în rândul pacienților nou diagnosticați

Cel mai mic număr de eliberatori de bacterii a fost identificat în a treia regiune, astfel încât cotele vor fi calculate pe baza rapoartelor găsite pentru a treia regiune. Astfel, la un nivel de incidență de 100, se iau în considerare 20 de excretori bacterieni, apoi la un nivel de incidență de 50, ar trebui să se ia în considerare 10 excretori de bacterii, iar la un nivel de incidență de 70, 14 excretori de bacterii. Dintre rezultatele testelor de sensibilitate la medicamente luate în considerare, trebuie menținută proporția celor pozitive pentru fiecare regiune. Adică, în prima regiune, cu un raport dintre rezultatele testelor pozitive și negative de 1:7, cota va include 1 rezultate pozitive și 9 negative. În a doua regiune, cu un raport dintre rezultatele testelor pozitive și negative de 3:16, cota va include 3 rezultate pozitive și 11 negative. Atunci valoarea indicatorului teritorial de sensibilitate la droguri, obținută în conformitate cu principiul reprezentativității datelor pe zonă, va fi cu o treime mai mare decât estimarea acestuia pe baza tuturor rezultatelor testelor colectate. Această abordare prevede rolul principal al departamentelor organizaționale și metodologice ale instituțiilor antituberculoase federale și teritoriale în organizarea monitorizării indicatorilor de răspândire a rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei. Contabilitatea reprezentativității teritoriale ar trebui efectuată pentru a evalua indicatorul la pacienții nou diagnosticați. Fezabilitatea luării în considerare a reprezentativității teritoriale atunci când se evaluează indicatorul DR la pacienții tratați anterior ar trebui să facă obiectul unui studiu separat, deoarece rezistența MBT dobândită la medicamentele antituberculoase depinde într-o măsură mai mare de calitatea tratamentului decât de a fi o caracteristică. a situaţiei epidemiologice. Pentru laboratoarele bacteriologice, aceasta înseamnă și o etapă suplimentară în clasificarea rezultatelor. Trebuie adăugate etichete pentru acele rezultate care pot fi incluse de departamentele de politici în eșantionul secundar pentru calcularea ratelor de rezistență la medicamente din zonă. Acestea includ doar acele rezultate care îndeplinesc cerințele pentru asigurarea fiabilității cercetării de laborator. Aceasta înseamnă să urmați următoarele reguli:

Nu includeți rezultatele sensibilității la medicament dacă volumul de creștere a MBT este mai mic de 5 CFU în timpul culturii inițiale, deoarece cu un astfel de număr de colonii crescute, rezultatele rezistenței sunt insuficient de precise și într-un număr mare de cazuri (de la 10 la 30). % în funcție de medicament) nu coincid cu un test repetat de sensibilitate la medicament .

Nu includeți rezultatele sensibilității la medicamente în cazul înregistrării sensibilității critice a MBT (când creșterea pe o eprubetă cu un medicament antituberculos este aproape de 20 CFU), ceea ce duce și la erori mari în testele repetate de sensibilitate la medicamente. (până la 25%).

Reprezentativitatea datelor înseamnă nu numai cantitatea lor controlată, ci și respectarea unei proceduri uniforme de obținere a acestora în toate regiunile. Colectarea datelor inițiale trebuie efectuată în clinicile raionale de tuberculoză și laboratoarele microbiologice, pe baza cărora pacienții sunt tratați. Studiul sensibilității la medicamente a MBT pentru pacienți în vederea formulării indicatorilor ar trebui efectuat în principal în laboratoare centrale teritoriale (regionale) și acolo trebuie efectuată identificarea speciilor de culturi pentru toți pacienții.

Sistemul de asigurare a fiabilității datelor de laborator este un sistem coordonat pe mai multe niveluri pentru monitorizarea metodelor organizaționale, de laborator și statistice. Constă în controlul calității documentației, controlul calității în laborator intern al cercetării, controlul extern al calității cercetării, controlul estimărilor indicatorilor statistici.În țara noastră se acordă o atenție insuficientă controlului calității documentației, deși practica asigurării calității datelor este acceptat în întreaga lume. Acesta include, cel puțin: reconcilierea periodică a informațiilor contabile colectate în compartimentele organizatorice și metodologice și laboratoarele bacteriologice de la nivel teritorial; de regulă, o dată la 2-4 săptămâni, în funcție de volumul de date; menținerea unui registru teritorial al tuturor pacienților cu MDR și XDR; controlul selectiv al datelor transmise la nivel federal și regional (controlul selectiv al listelor de pacienți cu MDR și XDR, precum și un anumit eșantion de pacienți cu culturi MBT sensibile și rezistente). Din cauza lipsei unor cerințe stricte pentru calitatea testelor de laborator, fiabilitatea rezultatelor acestora în unele cazuri nu poate fi evaluată în mod obiectiv. Potrivit datelor oficiale, peste 380 de laboratoare microbiologice efectuează teste pentru sensibilitatea agentului patogen al tuberculozei la medicamentele antituberculoase, dar, în același timp, diferite laboratoare utilizează metode, ale căror rezultate pot să nu fie comparabile între ele. În multe cazuri, datele de laborator privind sensibilitatea la medicamente a MBT sunt obținute fără a respecta standardele de laborator.Pe lângă cerințele formale pentru calitatea testelor de laborator, este necesar să se țină seama de particularitățile metodelor de testare, care fac obiectiv. nu permit atingerea acurateței cercetării cerute (95%). În primul rând, aceasta se referă la pacienții oligobacilari, care trebuie excluși din calculul indicatorilor teritoriali ai rezistenței la medicamente. Potrivit unui sondaj al laboratoarelor efectuat în timpul vizitelor de supraveghere și a chestionarelor, concentrațiile critice ale medicamentelor utilizate în laboratoarele bacteriologice pentru a determina sensibilitatea la medicamente a MBT au diferit de două ori într-o direcție sau alta față de standardele recomandate. S-a constatat că nu sunt respectate regulile de calculare a diluției medicamentelor pentru testare în majoritatea laboratoarelor, ceea ce duce la denaturarea rezultatelor. Pentru a nu depăși eroarea de măsurare specificată, trebuie să:

asigurarea acurateții rezultatelor testelor de sensibilitate la medicamente este în concordanță cu cel puțin 95% cu rezultatele testelor pentru izoniazidă și rifampicină și cel puțin 85% în concordanță cu rezultatele testelor pentru etambutol și streptomicina, pentru care este necesar să se asigure participarea regulată a laboratorului la calitatea externă cicluri de evaluare bazate pe un panel de testare de culturi certificate MBT;

minimizarea erorii în determinarea de laborator a MBT DR (nu mai mult de 5% pentru tulpinile MBT cu MDR) indiferent de metoda utilizată, scop în care cercetarea MBT DR trebuie să fie pe cât posibil centralizată. Cu toate acestea, toate laboratoarele trebuie să participe la ciclurile externe de evaluare a calității.

Este evident că în toate regiunile testele de laborator pentru sensibilitatea la droguri a MBT ar trebui efectuate folosind o singură metodă standardizată și, în principal, în principalele laboratoare teritoriale ale școlilor profesionale ale entităților constitutive ale Federației. Semnificația problemei calității testelor de laborator este determinată de complexitatea metodei de determinare a sensibilității la medicament a MBT. De la procedura de obținere a sputei de la pacient până la concluzia laboratorului bacteriologic despre sensibilitatea sau rezistența culturii izolate de MBT, se efectuează o serie de proceduri secvenţiale separate. Fiecare dintre ele are propria probabilitate de eroare. Eroarea acumulată până la primirea rezultatului testului este în prezent de aproximativ 30%. În cel mai bun caz, la eliminarea erorilor în funcție de calitatea muncii de laborator, eroarea acumulată va fi de 10%; de fapt, un nivel de eroare pentru diferite medicamente antituberculoase de la 12 la 17% poate fi considerat realizabil (Tabelul 4)

Tabelul 4

Formarea erorii acumulate în determinarea rezistenței la medicamente a unei probe de la un pacient

Situația luată în considerare subliniază importanța problemei asigurării calității înalte a muncii laboratoarelor bacteriologice și efectuarea acestora de teste de sensibilitate la medicamente ale micobacteriilor. Pentru a asigura calitatea datelor de laborator privind sensibilitatea la medicamente în toate regiunile țării, este necesar să se creeze un sistem garantat de control continuu al calității testelor de laborator pentru laboratoarele bacteriologice ale școlilor profesionale. Controlul calității cercetării trebuie efectuat la toate nivelurile. Toate laboratoarele bacteriologice trebuie să efectueze teste interne și externe de evaluare a calității. Evaluarea externă a calității cercetării în laboratoare ar trebui efectuată atât pe baza unui singur panou de referință de tulpini de MBT, cât și sub formă de control aleatoriu al culturilor. Dacă există rezultate nesatisfăcătoare ale unei evaluări externe a calității cercetării, calculul indicatorilor medii ruși ar trebui efectuat de două ori: luând în considerare și fără a lua în considerare rezultatele studiilor în entitățile constitutive ale Federației Ruse în care astfel de s-au obţinut rezultate. Pentru a asigura calitatea cercetării de laborator la nivel federal este necesar un sistem permanent de control extern al calității, integrat în sistemul internațional de evaluare externă a calității diagnosticului de laborator al tuberculozei. Practica actuală de pregătire a unui panou de testare a culturilor MBT pentru FSVOC de către bacteriologi generali, fără experiență suficientă în ftiziobacteriologie, duce la anumite erori de sistem ca urmare a utilizării altor metode de determinare a sensibilității la medicamente, nerespectarea regulilor de preparare. medii nutritive, reînsămânțare a culturilor MBT etc. În plus, laboratoarele de supraveghere sunt private de posibilitatea de a oferi asistență în această secțiune de lucru. Astfel, pentru a asigura fiabilitatea evaluării ratei de prevalență a MBT DR, este necesară aderarea strictă la tehnologia de generare a indicatorului. Astăzi, aceasta înseamnă necesitatea unui număr de completări la organizarea serviciilor anti-tuberculoză. Este necesar să se introducă funcții suplimentare pentru departamentele organizatorice și metodologice și pentru laboratoarele bacteriologice atât în ​​principalele instituții antituberculoase, cât și în institutele federale de cercetare de specialitate. Regulile de colectare a datelor reprezentative ar trebui controlate de departamentele organizatorice și metodologice ale principalelor instituții antituberculoase ale entităților constitutive ale Federației Ruse. Elaborarea și implementarea acestor reguli ar trebui să fie efectuate de institutele de cercetare specializate de supraveghere. Pentru coordonarea activităților laboratoarelor individuale de referință, este necesar un centru metodologic unificat special pentru evaluarea externă a calității cercetării. Ar fi recomandabil să se organizeze un astfel de centru metodologic în subordinea Ministerului Sănătății al Federației Ruse. Implementarea acestor principii pentru organizarea monitorizării rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei va face posibilă obținerea de date reprezentative privind distribuția formelor de MTB rezistente la medicamente, ceea ce va determina posibilitatea introducerii tehnologiilor moderne de tratament, dezvoltarea unei strategii de stat pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză cu rezistență la multidrog a agentului patogen, creează condiții prealabile pentru utilizarea experienței și experienței în lupta împotriva tuberculozei.oportunitati ale organizațiilor internaționale.

Prevenirea dezvoltării rezistenței la medicamente.

Metodele de prevenire a mutațiilor naturale care conduc la formarea rezistenței la medicamente în MBT sunt necunoscute. Cu toate acestea, tratamentul atent și adecvat al pacienților cu TBC poate minimiza selecția tulpinilor rezistente de MTB, atât la cei care încep tratamentul pentru prima dată, cât și la pacienții care l-au primit deja. Pe lângă alegerea regimului de chimioterapie potrivit, asigurarea conformității este absolut esențială. În cele din urmă, este foarte important să se prevină răspândirea MDR-TB în rândul celor care au contact (sau potențial contact) cu pacienții cu MDR-TB.

Diagnosticul tuberculozei multirezistente. Singura modalitate de confirmare a diagnosticului de TB-MDR este testarea sensibilității la medicament a unei culturi de micobacterie izolate de la pacient și demonstrarea rezistenței acesteia la cel puțin izoniazidă și rifampicină La toți pacienții, înainte de începerea tratamentului, se recomandă testarea sensibilitatea MBT la izoniazidă, rifampicină, etambutol și streptomicina. Acest lucru va asigura că toți pacienții cu MDR-TB sunt identificați. Dacă este posibil, testarea sensibilității la alte medicamente, cum ar fi kanamicina, ofloxacina și etionamida, poate fi inclusă în screeningul primar. Dacă este detectată MDR-TB, poate fi comandată testarea de susceptibilitate la toate medicamentele de linia a doua. Dacă pacientul continuă să aibă excreție bacteriană în timpul tratamentului (conform rezultatelor microscopiei sau culturii sputei) sau se observă o progresie clinică și radiologică a procesului de tuberculoză, este necesar să se reexamineze sensibilitatea la medicament a MBT. Dacă resursele pentru testarea sensibilității la medicamente sunt limitate într-o regiune, o abordare selectivă a testării sensibilității la medicamente bazată pe indicații individuale este mai practică. În astfel de cazuri, numai probe de sputa de la pacienții suspectați de MDR-TB sunt trimise pentru cultură și testarea ulterioară a rezistenței. Grupuri de pacienți care pot beneficia de această abordare:

Pacienți tratați anterior pentru TBC

Pacienți care au avut contact cu un pacient cu un diagnostic confirmat de MDR-TB.

Pacienți care au avut contact cu pacienți TB care au murit în timpul tratamentului observat direct (DOT).

Muncitori in domeniul sanatatii.

Pacienți infectați cu HIV

Pacienții ale căror rezultate ale microscopiei sputei rămân pozitive (sau redevin pozitive) după 4 luni de tratament.

Pacienți în închisoare

Rezultatele fiabile ale testării sensibilității la medicamente pentru MTB sunt baza pentru tratamentul optim al MDR-TB. Multe laboratoare regionale au capacitatea de a testa sensibilitatea medicamentelor doar la medicamentele de primă linie (H, R, E, S). Testarea sensibilității la medicamentele de linia a doua este de obicei efectuată în centre specializate sau laboratoare internaționale de referință. Toate laboratoarele necesită un control regulat al calității rezultatelor.

Bibliografie.

Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya V.I.V. I.R.V. robnevsky F. Analiza factorilor de risc pentru apariția rezistenței la medicamente la pacienții cu sectoare penitenciare civile și tuberculoze din regiunea Samara din Rusia // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2005. - Nr. 5. - P. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Distribuția de rezistență primară la medicamente în teritoriile administrative de Nord în tuberculos. -Districtul Federal de Vest al Federației Ruse // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. – 2006. - Nr. 12. - P. 9-12.

Belyakov V.D. Procesul epidemic (teorie și metodă de studiu) - L.: Medicină, 1964. - 238 p.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Probleme de formare a indicatorilor epidemiologici pentru tuberculoză // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare. - 2008. - Nr. 7. – P. 8-14.

Beaglehole R. Fundamentele epidemiologiei. OMS. Geneva, 1994.- P.1-16.

Vishnevsky B.I. Direcții principale de lucru ale laboratorului de microbiologie a tuberculozei // Tuberculoza: probleme de diagnostic, tratament și prevenire. - Sankt Petersburg, 2003. - p. 34-38.

Vlasov V.V. Epidemiologia în Rusia modernă // Jurnalul Internațional de Practică Medicală. – 2001, nr 2:. – P.27-29.

Vlasov V.V. Eficiența studiilor de diagnosticare. M: Medicină 1988. - 245 p.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitorizarea rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei în Rusia 1979-1998. // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare.- 2000. - Nr. 5. –P.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Componente ale monitorizării rezistenței la medicamente a agentului patogen al tuberculozei pentru evaluarea eficacității programului național de asistență antituberculoasă a populației // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare.- 2001. - Nr.2. –P.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Principalele probleme ale laboratoarelor bacteriologice regionale ale instituţiilor antituberculoase // Probleme de tuberculoză şi boli pulmonare. - 2008. - Nr. 5. - P. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitorizarea rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis în regiunile Federației Ruse // Scrisoare de informare (trimisă entităților constitutive Nr. 10-11/06-6013 din 18 mai 2007 Roszdrav 2008). - 8s.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Modalități de optimizare a diagnosticului de laborator al tuberculozei. // Directorul șefului KDL, 2008, nr. 12, p. 17-28.

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21 martie 2003 nr. 109 „Cu privire la îmbunătățirea măsurilor anti-tuberculoză în Federația Rusă”

Ghid de epidemiologie a bolilor infecțioase. - T. 1. Ed. IN SI. Pokrovsky. - M.: Medicină, 1993. - 373 p.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorizarea rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis în Republica Mari El // Probleme de tuberculoză și boli pulmonare.- 2008. - Nr. 9. –P.13-26.

Creșterea multirezistenței amenință să se schimbe tuberculozăîn incurabil...

1. Tuberculoză (9)

   Test >> Medicina, sanatate

   Organizați chiar și izolarea pacienților cu din punct de vedere medicinal durabil forme tuberculoză", - a declarat medicul sef sanitar... o varietate de metode de prevenire, diagnostic, tratamentși reabilitare la tuberculoză, care implică dezvoltarea implementării...

2. Tuberculoză intestine şi Tuberculoză ganglionii limfatici mezenterici

   Rezumat >> Medicină, sănătate

   Acest lucru se datorează prezenței din punct de vedere medicinal-durabil mutanți micobacterieni. Pentru... cursuri lungi de chimioterapie. Tratament tuberculoză intestinele ar trebui efectuate în... cele mai eficiente moduri tratament tuberculoză intestinul este zilnic recepţie izoniazidă și...

3. Medicinal materiale vegetale care conțin saponine

   Rezumat >> Istorie

   ... medicinal materii prime. Problemă de aplicare medicinal plante în producție medicinal ... la la agitat cu apă, ca în cazul prezenței saponinelor triterpenice, se formează durabil... sunt folosite la tratament din suflet... la unele forme tuberculoză ...

Tuberculoza rezistentă la medicamente, ca și tuberculoza obișnuită, este cauzată de bacilul Koch. Dar boala are și propriile diferențe și există multe dintre ele. Astfel, tuberculoza rezistentă la medicamente este o formă mai puternică și mai rezistentă în comparație cu boala obișnuită. Acest lucru este exprimat și în etapa de tratament, când medicamentele destinate tuberculozei obișnuite sunt ineficiente înainte de LUT. Boala în sine este dificilă și se agravează în fiecare an.

Recent, au fost întâlnite un număr considerabil de forme LUT, care cresc nestingherite. Dacă anterior acest tip de boală a apărut ca urmare a utilizării necorespunzătoare a medicamentelor și a inconsecvențelor în tratament, acum acest diagnostic bântuie literalmente fiecare al doilea pacient care apelează pentru prima dată la un ftiziatru.

Pacienți cu risc

Persoanele care au următoarele infecții și boli pot fi susceptibile la îmbolnăvire:

• persoanele diagnosticate cu sindrom de infecție SIDA;
• persoanele care sunt dependente de droguri și alcool;
• membri ai publicului care au probleme cu imunodeficiența și imunitate redusă;
• persoanele care nu au reședință permanentă și locuiesc în zone cu condiții totale sau parțial insalubre;
• persoane închise în închisori și centre de arest preventiv. Adunările mari de oameni diferiți pot duce la răspândirea bolii. Metodele de tratament incorecte în locurile de privare vor juca, de asemenea, un rol important.
• persoane care au fost anterior bolnave și în curs de tratament, dar nu au rezultate reale în procesul de recuperare.

Principalele semne ale bolii includ următoarele manifestări:

• cursuri cronice ale bolii care au exacerbări parțiale;
• dacă radiografia nu arată focare mici de tuberculoză, ci dungi mari;
• tuberculoza poate interacționa cu ușurință cu boli și infecții bacteriene sau private, deoarece sputa conține un număr mare de microbacterii.

Cauzele tuberculozei rezistente la medicamente

Prima cauză a infecției cu tuberculoză rezistentă la medicamente este infectarea unei persoane de la alta cu această boală. Al doilea grup implică infecția infecțioasă în timpul tratamentului. Adică, persoanele care au forma obișnuită de tuberculoză pot primi o anumită mutație din cauza utilizării necorespunzătoare a medicamentelor sau a ineficacității acestora asupra bolii și sursei acesteia.

Datorită tratamentului, compoziția bacteriilor s-ar putea să se fi schimbat, ceea ce creează o mutație și nu ia ulterior formele obișnuite de prevenire. Dar, alături de bacteriile obișnuite, vor exista întotdeauna cele care au defecte și nu percep medicamentele ca pe o amenințare. Dacă luăm în considerare faptul că într-un singur focar al tuberculozei există cel puțin o sută de milioane de bacterii în același timp, atunci formele mutaționale ale bacteriilor infecțioase sunt în mod necesar localizate în ele. Vor fi rezistenți la toate medicamentele cunoscute din lume.

Dacă procesul de vindecare merge în direcția corectă și nu sunt permise erori, atunci bacteriile cu mutații nu vor juca niciun rol. Din nou, cu un tratament necorespunzător, dacă: cursurile de tratament au fost finalizate înainte de program, medicamentele au fost furnizate în doze mici, medicamentele au fost selectate incorect sau combinația de medicamente nu a îndeplinit standardele, bacterii cu conținut greșit în raport cu cele obișnuite, bacteriile nu atât de periculoase devin mai numeroase. Drept urmare, boala se dezvoltă mult mai repede, iar formele de bacterii capătă un aspect viabil, ceea ce le ajută să se înmulțească rapid.

Semne de LUT în timpul tratamentului

Pacientul începe să tușească cu spută. Poate fi, de asemenea, expectorație însoțită de sângerare, transpirație crescută, pierdere bruscă în greutate și senzație de slăbiciune. Medicul va putea distinge LUT-urile chiar înainte de a primi teste de sensibilitate bacteriană.

Merită să înțelegem că medicamentele obișnuite utilizate pentru tratarea tuberculozei de tip simplu nu pot fi vindecate, deoarece bacteriile mutante nu mai sunt susceptibile la medicamente. Medicul stabilește individual tratamentul suplimentar. Pentru că specialistul ar trebui să afle structura individuală a pacientului, precum și să vadă pragul sensibilității sale la medicamente. Cursul de tratament poate dura de la o examinare de șase luni la doi ani de terapie. Șansele de a scăpa de o astfel de boală sunt de aproximativ 50-80%, în funcție de starea pacientului.

Amintiți-vă că majoritatea medicamentelor de rezervă au toxicitate și, prin urmare, pot provoca efecte secundare care duc la suferință pe termen lung pentru pacient. Uneori, medicii recurg la intervenții chirurgicale în timpul tratamentului, adică decupează o parte a plămânului infectat.

Dar principiile de bază ale tratamentului rămân aceleași:

1. continuitatea tratamentului,
2. durata lui,
3. utilizarea diferitelor tipuri de combinații de medicamente.
4. control de către lucrătorii medicali.

Tuberculoza MDR este rezistența microorganismelor patogene la medicamentele utilizate pentru tuberculoză. Acest tip de proces patologic este considerat cel mai periculos din cauza lipsei de opțiuni de tratament eficiente pentru pacienți. Ca urmare, boala progresează activ și poate duce la consecințe dezastruoase.

De unde vine reziliența?

Rezistența microorganismelor este cea mai evidentă atunci când se utilizează medicamente puternice: rifampicină și izoniazidă. Medicamentele se numără printre opțiunile terapeutice primare care pot combate activitatea infecției virale tuberculozei.

Formarea stabilității se realizează în mai multe situații:

1. Terapia selectată incorect pentru boală. Este necesar să se adopte o abordare cuprinzătoare a tratamentului bolii; se recomandă utilizarea mai multor opțiuni de antibiotice. În acest caz, opțiunile sunt stabilite în funcție de natura procesului patologic și de forma bolii.
2. Finalizarea prealabilă a măsurilor terapeutice. Durata terapiei trebuie să fie de cel puțin șase luni. Absența semnelor simptomatice și îmbunătățirea stării generale a stării de bine nu este un indicator al opririi medicației.
3. Întreruperea tratamentului prescris. O astfel de încălcare apare ca urmare a lipsei controlului necesar asupra implementării terapiei.

Astăzi, rezistența la medicamente apare în toate țările lumii. Micobacteriile se pot transmite persoanelor sănătoase, cu un sistem imunitar insuficient de puternic, în locurile cu un număr mare de persoane, în special în instituțiile medicale, închisori și aziluri de bătrâni.

Soiuri de forme persistente ale bolii

Rezistența la medicamente a organismului este împărțită în forme primare și dobândite. Primul tip reprezintă tulpini de pacienți care nu au suferit anterior terapie sau tratamentul a fost incomplet (întrerupt). În acest caz, pacienții aparțin grupului de rezistență inițială. Dacă sunt detectate abateri în timpul măsurilor terapeutice timp de o lună sau mai mult, patologia este caracterizată ca dobândită.

În funcție de structura rezistenței la medicamente, se distinge stabilitatea bolii la un tip de medicament (în timp ce sensibilitatea la alte opțiuni este păstrată) și rezistența la mai multe medicamente în tuberculoză. Există o așa-numită super rezistență care poate fi fatală.

Este cunoscută tuberculoza XDR (foarte rezistentă la medicamente). Reprezintă incapacitatea de a utiliza numeroase medicamente antituberculoase. Procesul are loc ca urmare a unei terapii neselectate, cel mai adesea din cauza selecției independente a medicamentelor.

Eliminarea patologiei

Eficacitatea terapiei depinde de stadiul de dezvoltare în care se află boala. Momentul tratamentului joacă un rol la fel de important. Medicii specialiști sunt obligați să abordeze alegerea medicamentelor în mod responsabil, ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului. Se acordă preferință tratamentului complex folosind antibiotice de diferite tipuri.

• respectați un regim de tratament strict stabilit; atunci când utilizați rețete de medicină tradițională, trebuie să vă informați medicul despre acest lucru;
• pacientul este obligat să ia medicamente într-un interval de timp clar stabilit;
• este important să protejați o persoană de sursele de expunere la microorganisme dăunătoare, acest lucru va preveni recidivele;
• pacientul trebuie să monitorizeze cu atenție starea sistemului imunitar.

Dacă este diagnosticată varianta cea mai rezistentă de tuberculoză, pacientului i se recomandă utilizarea mai multor scheme de tratament simultan.

În absența efectului terapeutic necesar de la medicamentele de linia întâi, medicamentele de linia a doua sunt prescrise. Sunt o opțiune de rezervă. Medicamentele se administrează intravenos. Cele mai comune medicamente includ Levofloxacin, Cicloserina, Etionamidă.

Înainte de prescrierea medicamentelor, pacientul este supus unor teste speciale. Vă permite să determinați sensibilitatea organismului la antibiotice. Este acceptabilă utilizarea unui al treilea regim de tratament. Este utilizat în anumite situații clinice. Cele mai populare medicamente sunt Claritromicina, Amoxiclav și Meropenem. Această opțiune este considerată relevantă în cazul diagnosticării rezistenței multiple la medicamente în raport cu medicamentele din primele două grupe.

RIA AMI

Irina Vasilyeva, medic șef ftiziatru al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, șef al departamentului de ftiziologie al Instituției Federale a Bugetului de Stat Institutul Central de Cercetare a Tuberculozei, vorbește despre motivele apariției formelor de tuberculoză rezistente la medicamente și modalitățile de combatere. lor:

Rezistența la medicamente se dezvoltă atunci când tratamentul este administrat incorect sau nu suficient de mult timp. Tratamentul tuberculozei este lung - cel puțin 6 luni. Dacă după 4 luni pacientul renunță la tratament, atunci unele bastoane supraviețuiesc. Ele suferă mutații, întăresc și dau naștere la noi populații de bacterii care sunt rezistente la aceste medicamente. Apariția rezistenței la medicamente poate fi cauzată și de o combinație incorect aleasă de medicamente sau de medicamente de calitate scăzută.

Conform datelor din 2012, aproximativ 20% dintre pacienții nou diagnosticați au fost infectați cu micobacterii multirezistente. Dintre cei tratați anterior, acest procent ajunge la 39%. Și sunt tot mai multe astfel de cazuri în structura morbidității în fiecare an.

Dacă un pacient recidivează, atunci cel mai probabil este o formă rezistentă la medicamente, deoarece recidiva apare de obicei la cei care nu au fost tratați suficient de bine. Bacilii Koch care supraviețuiesc acestui tratament devin rezistenți la medicamente, așa că sunt necesare eforturi speciale pentru a trata astfel de cazuri. Orice boală care reduce imunitatea duce, de asemenea, la recidivă.

Pe lângă formele multirezistente, există și forme foarte rezistente la medicamente care sunt extrem de dificil de tratat. În acest caz, atât medicamentele de linia întâi, cât și, parțial, medicamentele de linia a doua sunt lipsite de putere. Acest lucru necesită o combinație masivă de medicamente anti-tuberculoză și antibacteriene care sunt eficiente împotriva Mycobacterium tuberculosis; tratamentul este mai lung și mai costisitor.

Medicamentele pentru tratamentul tuberculozei sunt împărțite în mai multe grupuri. Medicamentele de primă linie sunt cele mai eficiente în suprimarea microbacteriilor care sunt sensibile la toate medicamentele. În prezent, o combinație de 4 medicamente este utilizată pentru a trata tuberculoza.

Dacă apare rezistență la cel puțin două dintre cele mai importante medicamente de primă linie, trebuie prescrise medicamente de linia a doua mai puțin eficiente și mai toxice. Cu toate acestea, funcționează și ele, dar cursul tratamentului devine mai lung, mai complicat și eficacitatea acestuia scade. Dacă nu ajută, atunci se folosesc medicamente de linia a treia.

În prezent, în Europa, eficacitatea tratamentului pentru formele multirezistente de tuberculoză este de 49%. Și în clinica noastră - Institutul Central de Cercetare a Tuberculozei - rata de succes în tratarea tuberculozei multirezistente ajunge la 96%.

Acesta este un procent foarte mare. Dacă vorbim despre date pentru țară, atunci în țara noastră eficacitatea tratamentului tuberculozei rezistente la medicamente nu este foarte mare. De obicei, acest lucru este influențat de cazurile în care un pacient este separat de tratament, dacă a fost externat înainte de program, a plecat în concediu neautorizat sau s-a mutat pe alt teritoriu...

La clinica noastră vin persoane care, de regulă, au experiență de tratament local nereușit. Și cu siguranță nu mai ies. Nu avem practic nicio „ruptură” (mai puțin de 1%). În plus, Institutul nostru practică un tratament complex. Pe lângă tratamentul terapeutic, se folosesc și alte metode: metode chirurgicale, de blocaj bronșic și de tratament patogenetic care cresc rezistența organismului la infecție. Sunt folosite și tehnici vechi, dar adevărate, precum terapia colapsului.

În ceea ce privește tratamentul medicamentos, este același peste tot. Medicamentele sunt aceleași. Nu este că noi avem aceste medicamente și altele nu. O abordare individuală a fiecărui caz specific este pur și simplu importantă.

Nimeni nu a lucrat la crearea de noi medicamente pentru tratarea tuberculozei de 20 de ani. Cu toate acestea, după mai multe focare de tuberculoză la începutul anilor 90, companiile farmaceutice atât străine, cât și interne au început cercetările în această direcție. Dar acesta este un proces lung: de obicei trec câteva decenii de la începutul cercetării științifice până la punerea în aplicare a rezultatelor acesteia în practică.

Cu toate acestea, în 2013, Organizația Mondială a Sănătății a aprobat utilizarea unuia dintre noile medicamente anti-tuberculoză cu un mecanism de acțiune fundamental nou - Bedaquilina. Aceasta este o dezvoltare străină a lui Janssen. El este, de asemenea, înregistrat la noi. Producătorii ruși au adoptat tehnologia, iar anul acesta medicamentul va fi produs în țara noastră.

Medicamentul a suferit mulți ani de cercetare în întreaga lume (mai multe centre din țara noastră au participat și la studii) și a demonstrat eficiență ridicată. Dar un singur medicament nu vă va salva de tuberculoză; aveți nevoie de o combinație a acestora. Dacă adăugăm un nou medicament la un regim vechi, ineficient, vom face doar rău pacientului. Regimul trebuie să utilizeze cel puțin 4 medicamente la care reacționează bacilul Koch și, de obicei, prescriem o combinație de 5-6 medicamente.

Pentru a trata corect, aveți nevoie de un diagnostic microbiologic bun, care vizează determinarea proprietăților Mycobacterium tuberculosis, care vor fi afectate de medicamente. Numai după ce a fost determinată sensibilitatea sau rezistența unei anumite micobacterii la un anumit pacient, poate fi prescris tratamentul corect adecvat.

În prezent, am introdus tehnologii moderne pentru a determina rapid rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis, ceea ce ne permite să țintim infecția prin prescrierea exactă a combinației de medicamente care va funcționa cu succes pentru un anumit pacient.

Metodele tradiționale de detectare a rezistenței la medicamente necesită destul de mult timp. Este nevoie de trei luni pentru a crește un băț și a determina rezistența acestuia. Adică, în tot acest timp pacientul poate fi tratat, dar se dovedește că acest tratament nu funcționează, deoarece bastonul este rezistent la medicamentele folosite.

Noile metode accelerate de diagnostic genetic molecular determină rezistența la unul sau două dintre cele mai importante medicamente în câteva ore (cel mult, două zile). Există, de asemenea, o metodă de testare culturală accelerată pentru a identifica rezistența la întreaga gamă de medicamente de linia întâi și a doua.

Pentru aceasta, se folosește sistemul automat Baktek, care vă permite să creșteți rapid micobacteriile - în 2 săptămâni în loc de 2 luni. Este nevoie de mai multe zile pentru a determina rezistența la medicamente. Adică după 3 săptămâni știm deja care medicamente sunt sensibile și care sunt rezistente și prescriem o combinație individuală doar a acelor medicamente la care reacționează micobacteria.

Acesta este, desigur, un mare progres. Acum încercăm să introducem aceste tehnologii în toate regiunile țării. Astăzi, fiecare centru regional folosește una sau alta tehnologie nouă pentru a determina rapid sensibilitatea și rezistența micobacteriilor. Dar dacă regiunea este mare, acest lucru nu este suficient.

În prezent, 93,6% dintre pacienți sunt testați pentru rezistența la medicamente printr-o metodă sau alta. Dar diagnosticele accelerate nu sunt încă folosite peste tot. În prezent, lucrăm pentru a ne asigura că metodele de diagnosticare accelerată devin disponibile pentru fiecare pacient, indiferent unde locuiește. Apoi va fi prescris tratamentul corect.

Capacitatea bacteriilor de tuberculoză de a dezvolta rapid rezistență la medicamente este unul dintre motivele răspândirii pe scară largă a infecției, eficacitatea redusă și costul crescut al tratamentului.

Când un pacient este diagnosticat cu tuberculoză rezistentă la medicamente, aceasta înseamnă că tratamentul va fi lung, costisitor și fără garanții de eficacitate. Mai des, această formă este detectată la pacienții cu o istorie lungă a bolii. Dar uneori tuberculoza rezistentă la medicamente este diagnosticată la persoane sănătoase, netratate anterior.

Acest lucru se întâmplă atunci când sunt infectați cu un agent patogen care a dobândit rezistență în corpul unui pacient cu „experiență”. Se creează o situație destul de dificilă - corpul este tânăr și puternic, dar nu poate face față infecției - medicamentele nu ajută, iar procesul progresează.

De ce devine rezistent bacilul tuberculozei?

Tuberculoza rezistentă la medicamente apare atunci când bacteriile care sunt insensibile la medicament apar din cauza mutațiilor spontane sau când concentrația necesară a medicamentului în sânge nu poate fi menținută. Drept urmare, nu toți agenții patogeni mor; cei mai puțin sensibili supraviețuiesc. Dacă se folosesc mai multe antibiotice, bacteriile rezistente pot fi distruse de acestea.

Cu monoterapie sau cu un regim incorect selectat, bacilii supraviețuitori se înmulțesc, iar descendenții lor moștenesc proprietatea de rezistență la un anumit medicament. Imunitatea bacilului tuberculozei este determinată genetic. Acesta este modul în care se formează rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis.

Anumite situatii clinice contribuie la formarea rezistentei. Cunoașterea acestor condiții este necesară pentru a preveni rezistența bolii:

Merită să ne amintim că unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea tuberculozei rezistente la medicamente este aderarea insuficientă la terapie.

Pacienții, care au obținut rezultate pozitive ale terapiei, adesea încetează să evalueze în mod adecvat gravitatea situației și încep să sară peste medicamente sau chiar să renunțe cu totul la tratament. Dacă recuperarea nu a avut loc până în acest moment, după un timp boala începe din nou să progreseze, dar sub forma unei forme rezistente de tuberculoză. Există și alte motive pentru formarea rezistenței (erori medicale, deficiențe în organizarea procesului de tratament, lipsa medicamentelor).

O importanță deosebită în apariția tuberculozei rezistente la medicamente este incidența în locurile de detenție. Următorii factori sunt implicați în apariția și răspândirea formelor de tuberculoză rezistente la tratament în rândul persoanelor cu MLS:

Acest grup de oameni servește ca o sursă constantă de tulpini rezistente ale agentului patogen. Ca urmare, vindecarea pacienților nou infectați devine din ce în ce mai problematică, rata de incidență, numărul de forme severe și decese sunt în creștere.

Important! Infecția unei persoane cu micobacterii rezistente la medicamente duce la tuberculoză rezistentă primară, care, chiar dacă este detectată în stadiile incipiente, este foarte dificil de tratat.

Tipuri de tuberculoză rezistentă la medicamente și terapia lor

Bacilul tuberculozei poate deveni rezistent la mai multe medicamente pentru chimioterapie. Cu cât bastonul este mai stabil, cu atât este mai dificil să alegeți un regim de tratament. În funcție de medicamentele la care agentul patogen este insensibil, există 3 forme de tuberculoză rezistentă la medicamente:

În plus, se face distincția între primară, când pacientul este infectat inițial cu o bacterie rezistentă, și rezistența dobândită, care apare după cel puțin o lună de tratament, monorezistență (la un medicament) și multirezistență (la mai multe medicamente). Identificarea tuberculozei MDR este realizată pentru a standardiza strategiile de tratament pentru acești pacienți.

Din punct de vedere clinic, această formă a bolii nu este diferită în momentul diagnosticării, diferența este în răspunsul la tratament. Tuberculoza rezistentă la medicamente poate fi suspectată dacă nu există niciun efect al terapiei timp de 4-6 luni, dacă procesul progresează în timpul tratamentului cu medicamente sau dacă excreția bacteriană continuă mai mult de 4 luni.

În mod ideal, testarea sensibilității la medicamente ar trebui efectuată la toți pacienții în momentul diagnosticării, cel puțin la principalele medicamente pentru chimioterapie. Din punct de vedere organizațional, acest lucru nu este întotdeauna posibil, așa că determinarea sensibilității ar trebui efectuată cel puțin la pacienții din grupurile de risc:

Tratamentul pacienților cu MDR-TB se efectuează în conformitate cu regimurile standard. Atunci când se elaborează o strategie de tratament, trebuie luate în considerare nu numai aspectele legate de selecția medicamentelor și regimul de dozare.

Important! Pentru un tratament de succes, este necesar să se acorde atenție motivației pacienților de a respecta regimul de medicație și de a menține durata necesară a cursului.

Principii de bază ale terapiei pentru tuberculoza rezistentă la medicamente:

Numărul bolnavilor de tuberculoză din întreaga lume este în continuă creștere, inclusiv din cauza creșterii numărului de pacienți infectați cu tulpini rezistente. În plus, incidența tuberculozei are un caracter social destul de pronunțat. Tocmai acele persoane al căror tratament este mai greu de controlat sunt cele mai susceptibile la acesta. Cunoașterea acestor fapte, înțelegerea mecanismelor prin care se dezvoltă rezistența și respectarea cu strictețe a recomandărilor elaborate de comunitatea științifică sunt instrumentele care oferă speranță pentru obținerea controlului acestei boli.