glaucom primar. Ghidurile clinice federale Diagnosticul și tratamentul glaucomului cu unghi deschis primar Protocolul de tratament al glaucomului

Organizație publică interregională

„Asociația Medicilor Oftalmologi”

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

GLAUCOM PRIMAR CU unghi DESCHIS

Introducere………………………………………………………………………………… …3
Metodologie………………………………………………………………………………3
Clasificarea glaucomului…………………………………………………………….3
Factori de risc pentru dezvoltarea glaucomului…………………………………… .6
Diagnosticul glaucomului și controlul dinamic……..….. ..7
Tratamentul medicamentos al glaucomului ………….……..………..21
Tratamentul cu laser al glaucomului………………………………………..…….26
Tratamentul chirurgical al glaucomului ……………………………….…………….27
Algoritmul de observare dinamică ……… …………………………………28
Observație la dispensar………………………………………………………..31

INTRODUCERE

Glaucomul este un grup de boli cronice ale ochilor caracterizate printr-o încălcare a hidrodinamicii ochiului cu o creștere a IOP și dezvoltarea neuropatiei optice glaucomatoase (GON) și modificările ireversibile corespunzătoare ale nervului optic și ale câmpului vizual.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, numărul de pacienți cu glaucom din lume variază de la 60,5 la 105 milioane de oameni, în timp ce numărul cazurilor este estimat să crească cu încă 10 milioane în următorii 10 ani.

În Rusia, au fost identificați aproximativ 1 milion de pacienți cu glaucom, dar se presupune că numărul real de cazuri este de două ori mai mare.

Neuroopticopatia glaucomatoasă progresivă duce la invaliditate și invaliditate în 15-20% în structura oftalmopatologiei.

În ciuda varietății de metode medicale, laser și chirurgicale pentru tratamentul glaucomului, depistarea precoce a bolii este recunoscută ca fiind cea mai eficientă, deoarece tratamentul în timp util și controlul adecvat al cursului procesului de glaucom contribuie la stabilizarea acestuia, menținând în același timp funcțiile vizuale.
2. METODOLOGIE

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: căutare în baze de date electronice; analiza evoluțiilor științifice moderne privind problema glaucomului în Rusia și în străinătate, generalizarea experienței practice a colegilor ruși și străini.

Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de către experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în ce măsură interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles. Au fost analizate și comentariile primite de la medicii oftalmologi practicieni.

Comentariile experților au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare articol a fost discutat și modificările rezultate au fost înregistrate în recomandări.

Consultații și expertiză

Proiectele de recomandări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la comisia de profil, care a avut loc în cadrul celui de-al VI-lea Forum Oftalmologic Național Rus (octombrie 2013). De asemenea, proiectele de recomandări au fost postate pe site-ul Organizației Publice Interregionale a Asociației Medicilor Oftalmologi, astfel încât o gamă largă de persoane interesate să poată participa la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.

3. CLASIFICAREA GLAUCOMULUI

Glaucomul este însoțit de o triadă de semne („National Guide to Glaucoma”, 2011):

Creșterea periodică sau constantă a nivelului presiunii intraoculare (PIO);

Atrofia nervului optic (cu excavare);

modificări caracteristice ale câmpului vizual.

După origine, glaucomul se distinge:

- primar,în care procesele patologice apar în APC, sistemul de drenaj al ochiului și în capul nervului optic (OND) și reprezintă etape patogenetice succesive în dezvoltarea glaucomului;

- secundar, care este o consecință secundară și opțională a unui număr de alte boli. Cauza poate fi atât tulburări intraoculare, cât și extraoculare.

tabelul 1

Clasificarea glaucomului primar (Nesterova-Bunina, 1977)

De asemenea, este considerat un diagnostic legitim: suspiciunea de glaucom.

masa 2

Schema de clasificare pentru nivelul IOP în glaucom

Tabelul 3

Schema de clasificare a glaucomului în funcție de evoluția bolii

În funcție de mecanismul de creștere a nivelului de PIO, glaucomul se distinge:

DESPRE unghi deschis - progresia triadei patologice în prezența unui unghi deschis al camerei anterioare (APC);

- unghi închis - a cărei legătură patogenetică principală este blocul intern al sistemului de drenaj al ochiului, adică blocarea CPC de către rădăcina irisului.

În țara noastră este utilizată pe scară largă clasificarea glaucomului, care ține cont de forma și stadiul bolii, de starea nivelului PIO și de dinamica funcțiilor vizuale. (Tabelele 1-4).
Tabelul 4

Schema de clasificare a stadiilor glaucomului

etape	semne
	linia de vedere	disc optic
eu iniţială	limitele câmpului vizual sunt normale, dar există mici modificări (scotoame) în regiunile paracentrale	excavarea discului optic este mărită, dar nu ajunge la marginea acestuia
II dezvoltat	modificări pronunțate ale câmpului vizual în regiunea paracentrală în combinație cu îngustarea acestuia cu mai mult de 10 ° în segmentele nazale superioare și/sau inferioare	excavarea discului optic este extinsă, în unele departamente poate ajunge la marginea sa, are un caracter regional
III departe	limita câmpului vizual este îngustată concentric și în unul sau mai multe segmente este la mai puțin de 15° față de punctul de fixare	excavarea subtotală marginală a discului optic este extinsă, ajungând la marginea acestuia
IV Terminal	pierderea completă a acuității vizuale și a câmpului vizual sau păstrarea percepției luminii cu o proiecție incorectă. Uneori există o mică insulă de câmp vizual în sectorul temporal	excavare totală

Notă: împărțirea procesului glaucomatos continuu în 4 etape este condiționată. În diagnostic, etapele sunt indicate cu cifre romane: de la I - inițial la IV - terminal. Aceasta ia în considerare starea câmpului vizual și a capului nervului optic.

Clasificarea existentă este extinsă prin varietăți de glaucom primar și o evaluare aproximativă a locului de rezistență la scurgerea umorii apoase din ochi. (Tabelul 5).

Tabelul 5

Caracteristici suplimentare ale clasificării glaucomului primar

Formă	varietate	Așezați partea principală a rezistenței la ieșire
unghi deschis	Primar Cu PIO normală	Zona trabeculară Zona intrasclerală (inclusiv colapsul canalului Schlemm)
unghi deschis	Pseudoexfoliativ Pigmentar
unghi închis	Cu blocaj pupilar Tonometrie circadiană - studiul PIO în conformitate cu ritmurile cronobiologice, de 9-11-16 ori în 4-5 zile (Tabelul 7). Pentru a controla IOP, se recomandă utilizarea unui tonometru Maklakov (standardul de tonometrie în Federația Rusă), un tonometru cu aplanare Goldman (standardul de tonometrie din lume) sau diferite tipuri de tonometre fără contact. Multe tehnici de tonometrie sunt asociate cu posibile erori de metodă (inclusiv cele asociate cu modificări ale suprafeței corneei), care nu permit întotdeauna o evaluare obiectivă a datelor obținute. La primirea indicatorilor contradictori, se recomandă verificarea IOP-ului cu un tonometru Maklakov. Pentru o evaluare integrală a oftalmotonusului, ar trebui să distingem între: norma statistică a nivelului IOP; conceptul de nivel tolerant al IOP; presiunea tinta. Norma statistică nivelul adevărat al PIO (P 0) este de la 10 la 21 mm Hg, nivelul tonometric al PIO (Pt) este de la 12 la 25 mm Hg.

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 15 septembrie 2017
Protocolul nr. 27

Glaucom- un grup de boli caracterizate printr-o creștere constantă sau periodică a presiunii intraoculare (PIO) cauzată de o încălcare a fluxului de umoare apoasă din ochi, urmată de dezvoltarea unor defecte specifice câmpului vizual și atrofie (cu excavare) a opticei nerv.

INTRODUCERE

Cod(uri) ICD-10:

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2013 (revizuit 2017)

Abrevieri utilizate în protocol:

IOP	–	presiune intraoculară
ONH	–	disc optic
ZUG	–	glaucom cu unghi închis
OUG	–	glaucom cu unghi deschis
grup de crimă organizată	–	atac acut de glaucom
HDPE	–	glaucom cu presiune intraoculară pseudonormală (scăzută).
Cod de procedură penală	–	unghiul camerei anterioare
PNR	–	marginea neuroretiniană
ODM	–	grosimea centrală a corneei
CAC	–	artera centrală a retinei
CACA	–	arterele ciliare scurte posterioare

Utilizatori de protocol: medici generalisti, oftalmologi.

Categoria pacientului: adultii.

Scala nivelului de dovezi:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la populaţia adecvată .
CU	Cohortă sau studiu caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația adecvată sau RCT-uri cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația adecvată.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau a opiniei unui expert.

Clasificare

Glaucoamele sunt clasificate în funcție de originea, vârsta pacientului, mecanismul de creștere a presiunii intraoculare, nivelul IOP, gradul modificărilor câmpului vizual, afectarea capului nervului optic și tipul cursului (Nesterov A.P., 2008)

1. Origine:
Primar
secundar, combinat cu defecte în dezvoltarea ochiului și a altor structuri ale corpului.

2. După vârsta pacientului:
Congenital
infantil
juvenile
Glaucom adult

3. Conform mecanismului de creștere a PIO:
unghi deschis,
unghi închis

4. În funcție de nivelul IOP:
cu normalul
Moderat ridicat
IOP mare.

5. În funcție de gradul de modificare a câmpurilor vizuale și de deteriorarea capului nervului optic:
· Inițială
dezvoltat
de anvergură
Terminal.

6. În aval (dinamica funcțiilor vizuale):
· Stabilizat
nestabilizat.

Clasificarea glaucomului primar după formă:
unghi închis
unghi deschis
amestecat
Clasificare suplimentară a glaucomului primar:
Unghi închis:
cu bloc pupilar
crawling;
cu irisul plat
cu bloc vitreocristalin (malign).
Unghi deschis:
simplu;
pseudoexfoliativ;
pigment.

7. Separat ies în evidență:
atac acut de glaucom;
Suspiciune de glaucom (diagnosticul nu este clinic, este stabilit pentru perioada de examinare pentru glaucom).

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:
· cu glaucom cu unghi închis: durere în ochi, poate exista iradierea durerii în partea corespunzătoare a capului, estompare, scăderea acuității vizuale, îngustarea câmpului vizual.
· cu un atac acut de glaucom, plângeri caracteristice: durere la nivelul ochiului, care iradiază către aceeași jumătate a capului (frunte, tâmplă), greață, vărsături, palpitații, crampe abdominale, scăderea acuității vizuale, estompare, cercuri irizate în fața sursei de lumină.
· cu glaucom cu unghi deschis: scăderea acuității vizuale, îngustarea câmpurilor vizuale, disconfort la nivelul ochiului. Cursul este adesea asimptomatic. Anamneză ereditară împovărată în raport cu glaucomul.
Examene fizice:
Nivelul tensiunii arteriale contează:
la diagnosticarea glaucomului cu PIO normală, hipotensiunea arterială este caracteristică
la examinarea pacienților cu atac acut de glaucom

Cercetare de laborator: Nu.

Metode instrumentale de cercetare:
ÎNizometrie:
Posibil scăderea acuității vizuale.
· biomicroscopie

DESPREglaucom primar cu unghi deschis:
caracteristică este prezența modificărilor distrofice în segmentul anterior al ochiului - atrofia marginii pigmentare de-a lungul marginii pupilei, distrofia irisului, asimetria lor pronunțată la doi ochi;
In cazul glaucomului pseudoexfoliativ, pot exista depunerea de pseudoexfolieri de-a lungul marginii pupilare si a suprafetei anterioare a cristalinului, facodoneza;
Glaucomul pigmentar se caracterizează printr-o cameră anterioară profundă, atrofie focală a stratului pigmentar al irisului. Zonele depigmentate sunt detectate în timpul transiluminării irisului sub formă de dungi radiale la periferie și în secțiunile mijlocii. Semne de prolaps ale rădăcinii irisului - retragerea posterioară a irisului periferic. fusul lui Krukenberg - depunerea de pigment pe endoteliul corneei sub forma unui fus vertical;
În glaucomul primar terminal cu unghi deschis, pot exista vase noi formate ale irisului;
În terapia pe termen lung cu analogi de prostaglandine, poate exista o creștere a pigmentării irisului;
Simptomul Cobra - o expansiune în formă de ampulă a arterelor ciliare anterioare în fața intrării în sclera - indică o creștere persistentă a IOP.
Glaucom primar cu unghi închis:
Poate avea o cameră anterioară mică
în glaucomul primar terminal cu unghi închis, pot exista vase noi formate ale irisului
cu terapia prelungită cu analogi de prostaglandine, poate exista o creștere a pigmentării irisului
Simptomul Cobra - o expansiune în formă de ampulă a arterelor ciliare anterioare înainte de a intra în sclera - indică o creștere persistentă a IOP
Într-un atac acut de glaucom - edem corneean, „bombardarea” irisului în glaucom cu bloc pupilar, camera anterioară este mică, până la fante, dilatarea pupilei, reacția la lumină este redusă sau absentă. Injectarea „congestivă” a globului ocular - vene ciliare și episclerale anterioare dilatate, cu sânge plin.
NB! Cu biomicroscopia, se efectuează și o evaluare indirectă a lățimii unghiului camerei anterioare conform metodei Van Herick.

Tonometrie:
· creșterea IOP peste nivelul tolerant, sau există o asimetrie a IOP la doi ochi peste 3 mm Hg. Artă.; tonometrie zilnică efectuate în decurs de 3 zile sau discret, sunt necesare cel puțin 3 măsurători IOP dimineața și 3 seara. Fluctuațiile zilnice ale IOP nu depășesc în mod normal 3 mm Hg.

Perimetrie:
Îngustarea câmpului vizual se determină cu ajutorul perimetriei cinetice, modificările în câmpul vizual central se manifestă prin prezența unor scotoame specifice în zona Bjerrum, extinderea punctului mort și modificări ale indicatorilor indicilor perimetrici.
Îngustarea câmpului vizual, modificări ale câmpului vizual central, prezența unor bovine specifice în zona Bjerrum, extinderea punctului oarbă; îngustarea câmpului vizual are loc în principal din partea nazală (în sectorul nazal superior), etapele ulterioare sunt caracterizate printr-o îngustare concentrică a câmpului vizual. În stadiul avansat al bolii, câmpurile vizuale se îngustează cu cel puțin 5 grade față de interior, cu un câmp vizual mult avansat, cel puțin într-un meridian, se îngustează și nu depășește 15 grade față de punctul de fixare. . Este necesar să se țină cont de indicii perimetrici - MD și PSD. MD este abaterea medie sau defectul mediu, o măsură a pierderii totale a câmpului vizual. Cu cât indicatorul este mai scăzut, cu atât dinamica negativă este mai pronunțată. PSD - abatere standard (variabilitatea defectelor) - ținând cont de posibila împrăștiere în vizibilitatea modelului (marca) în funcție de vârstă, refracție, transparență a suportului. Reflectă severitatea leziunilor focale ale câmpului vizual.
· MD > -2 dB − normă;
MD = -2 - -6 dB - glaucom inițial;
MD = -6 - -12 dB - glaucom avansat;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - un indicator al formei neuniforme a dealului vizual.
PSD< 2 − норма.

Gonioscopie:
Se evaluează gradul diferit de deschidere a unghiului camerei anterioare conform schemei Van Beuningen (gradul 0-IV de deschidere), se notează prezența goniosinechiei, intensitatea pigmentării trabeculare (conform clasificării lui A.P. Nesterov).

Oftalmoscopie:
Cu oftalmoscopie se efectuează o evaluare calitativă și cantitativă a discului optic.
Evaluarea calitativă a ONH:
Extinderea și adâncirea săpăturii OD;
expunerea și deplasarea fasciculului vascular către partea nazală;
decolorarea și asimetria discului optic la doi ochi;
· conturul PNR, absența acestuia sau tendința de străpungere a acestuia spre margine;
Atrofia peripapilară a coroidei în zona beta;
Vasoconstricție difuză a retinei;
În cazul glaucomului PND, în 7% din cazuri pot exista hemoragii cu benzi în stratul de fibre nervoase ale retinei de-a lungul marginii OD;
În cazul unui atac acut de OAG, OD poate fi edematos, venele sunt sângeroase, mici hemoragii în țesutul discului.
Evaluarea cantitativă a ONH:
dimensiunea (aria) discului optic;
raportul excavare la disc (E/D);
Raportul dintre NRP și disc.

Analiza morfometrică a discului optic: semne de neuropatie optică glaucomatoasă bazate pe o evaluare cantitativă actualizată a ONH.

pahimetrie vă permite să evaluați mai corect datele de tonometrie ale ochiului. Datele tonometrice la ochi cu o cornee cu o grosime în centru mai mare de 570 µm trebuie corectate în jos. Pacienții cu CTR mai mic de 520 microni au nevoie de corectarea în sus a indicatorilor tonometrici.

Tabel cu indicatorii corectivi indicativi pentru interpretarea relației dintre CTR și nivelul oftalmotonului

CTR, um	Indicator corectiv, mm Hg. Artă.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ecobiometrie vă permite să evaluați starea structurilor interne ale ochiului cu opacitatea mediilor de refracție (topologia, dimensiunile, densitatea membranelor, cristalinul, corpul vitros etc.);
· biomicroscopia cu ultrasunete oferă ecografii detaliate, evaluare calitativă și cantitativă a relațiilor spațiale ale elementelor structurale ale segmentului anterior al ochiului (corneea, camerele anterioare și posterioare ale ochiului, corpul ciliar, iris și cristalin), precum și căile de evacuare formate chirurgical după operații antiglaucomatoase;
· OST al segmentului anterior vă permite să măsurați grosimea corneei pe toată lungimea sa, adâncimea camerei anterioare a ochiului cu precizie maximă, precum și să determinați profilul unghiului camerei anterioare și să măsurați lățimea acesteia. Pentru a evalua deschiderea unghiului camerei anterioare și funcționarea sistemelor de drenaj la pacienții cu glaucom.
· dopplerografie cu ultrasunete vă permite să evaluați indicatorii calitativi și cantitativi ai fluxului sanguin în CAS și PCCA. În glaucom, există o scădere a vitezei fluxului sanguin prin aceste vase.

Indicații pentru sfatul experților:
În prezența unei patologii concomitente, este necesară concluzia unui specialist că nu există contraindicații pentru tratamentul chirurgical.
consultarea unui otolaringolog - pentru absența unui focar cronic de infecție
Consultație stomatologică - pentru absența focarelor cronice de infecție.
Consultarea unui neuropatolog - pentru absența tulburărilor vasculare acute ale sistemului nervos central sau a consecințelor acestora, care sunt o contraindicație la tratamentul chirurgical
consultație cu un endocrinolog - în prezența diabetului zaharat pentru compensarea și stabilitatea nivelului glicemiei

Algoritm de diagnosticare(vezi anexele 1,2,3)

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Sondajele	Criterii de excludere a diagnosticului
iridociclita acută (diagnostic diferențial cu un atac acut de glaucom)	Dureri oculare, oftalmoton crescut	studiu	- Durere locală, neradiantă în iridociclită, Puternică, care iradiază către jumătatea corespunzătoare a capului într-un atac acut de glaucom, - iridescent cercuri la privind sursa de lumină în OPG
		Biomicroscopia	- injecție pericorneană pentru iridociclită, injecție congestivă - pentru OPG, - prezenta precipitatelor pe endoteliul corneean, hipopion, hifem in iridociclita, absenta acestor semne in OPG - constrictia pupilei in iridociclita, dilatarea in OPG
		vizometrie	Normale sau ușor reduse, nu există cercuri curcubeu cu iridociclită. Scăderea acuității vizuale în OPG

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR:
Principii de tratament:
Scăderea IOP (realizarea „presiunii țintă”);
Îmbunătățirea fluxului sanguin ocular.

Direcția principală a tratamentului glaucomului este terapia antihipertensivă care vizează scăderea IOP pentru a preveni progresia ulterioară ireversibilă a deficienței vizuale.
Tratamentul începe cu monoterapia cu medicamentul de prima alegere.Dacă este ineficient, intolerabil, există contraindicații, acestea încep cu utilizarea unui alt medicament sau trec la terapia combinată.
Medicamentele de primă alegere includ beta-blocante neselective și analogi de prostaglandine. Dacă medicamentele de prima alegere sunt ineficiente, la combinație se adaugă medicamente de linia a doua: M-colinomimetice, inhibitori de anhidrază carbonică sau alfa-agonişti. Adecvarea efectului hipotensiv obținut este verificată în mod regulat de dinamica funcțiilor vizuale și de starea capului nervului optic. Odată cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, aceștia trec la metodele laser pentru reducerea presiunii intraoculare sau tratamentul chirurgical, în funcție de disponibilitatea indicațiilor.

Tratament non-medicament:
modul general;
tabelul numărul 15.

Tratament medical: La nivel ambulatoriu, tratamentul medicamentos include medicamente pentru terapia antihipertensivă locală, precum și medicamente pentru susținerea farmacologică a tratamentului chirurgical (antiinflamatoare, antibacteriene, inhibitori ai anhidrazei carbonice, antiseptice, antimetaboliți).

grupul medicinal		Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante neselectiv	Picături oftalmice maleate de Timolola		A
Analogi de prostaglandine	Latanoprost picături pentru ochi		A
	Travoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Tafluprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
Glucocorticoizi de uz local și sistemic în oftalmologie	Dexametazonă*	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 6 ori pe zi dupa interventie chirurgicala si apoi in descrestere	ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Levofloxacină picături pentru ochi		ÎN
M-anticolinergic	Picături pentru ochi cu tropicamidă	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 1 picatura	CU
Glucocorticoizi de uz sistemic	Dexametazonă	Subconjunctivala Parabulbar	ÎN
	Picături pentru ochi cu proximetacaină		ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Acetazolamidă	În interior 1-2 capsule pe zi	ÎN

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
	Betaxolol	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Dorzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Agonist alfa (agonisti alfa)	Brimonidină	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
M-colinomimetic	Pilocarpină	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante	Timololamaleat + travoprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
–	Timololamaleat + latanoprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
–	Timololamaleat + tafluprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
	Timololamaleat + dorzolamidă*	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
protector de film lacrimal	Hialuronat de sodiu*	Instilarea în cavitatea conjunctivală a 2 picături de 4 ori pe zi	CU
	Bromfenac picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala 1 picatura de 2 ori pe zi timp de 14 zile	CU
	Moxifloxacină picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Ofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala, cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, durata de utilizare depinde de severitatea afectiunii	ÎN
	Picături pentru ochi cu proximetacaină		ÎN

* utilizarea medicamentului după înregistrarea în Republica Kazahstan

Intervenție chirurgicală:
În glaucomul primar, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, se sugerează intervenția cu laser:
trabeculoplastie cu laser;
gonioplastie cu laser;
iridotomie cu laser;
ciclofotocoagulare.
În glaucomul primar, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale și a intervenției cu laser, se sugerează tratamentul chirurgical:

trabeculectomie.

Management suplimentar:
Urmărirea în ambulatoriu după intervenția cu laser:
· prima lună - biomicroscopie o dată pe săptămână;
· primele 3 luni - tonometrie 1 dată pe lună.
Măsuri preventive:
· stil de viata sanatos.
Supravegherea ambulatorie de către un medic oftalmolog la locul de reședință:
examinare de către un oftalmolog cel puțin o dată la 3 luni;
controlul IOP o dată pe lună;
gonioscopie - o dată pe an;

Oftalmoscopie de 2 ori pe an;

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
compensarea presiunii intraoculare - tonometrie de control;
stabilizarea câmpului vizual - perimetrie de control;
· Stabilizarea glaucomului excavare a discului optic - control oftalmoscopie și tomografie a nervului optic.

Tratament (spital)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL STATIONAR:
spital de zi: tratament laser si chirurgical;
· spital non-stop: tratament chirurgical + chirurgical conform VTMS.

Card de urmărire a pacientului, dirijarea pacientului: Nu.

Tratament non-medicament
modul general;
tabelul numărul 15.

Tratament medical: tratamentul internat include medicamente pentru terapia antihipertensivă locală, precum și medicamente pentru sprijinul farmacologic al tratamentului laser și chirurgical (antiinflamator, antibacterian, inhibitori ai anhidrazei carbonice, antiseptice, antimetaboliți).

Lista medicamentelor esențiale(având 100% șansă de aruncare):

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante neselectiv	Picături oftalmice de timololamaleat	instilarea în cavitatea conjunctivală, câte 2 picături de 2 ori pe zi	A
Analogi de prostaglandine	Latanoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Travoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Tafluprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Moxifloxacină picături pentru ochi	instilarea in sacul conjunctival, cate 2 picaturi de 3 ori pe zi, continuati tratamentul 2-3 zile dacă după infecție starea se îmbunătățește; dacă nu există nicio ameliorare în 5 zile. adult: 2 picaturi de 3 ori pe zi se continua tratamentul timp de 2-3 zile dacă după infecție starea se îmbunătățește; dacă nu îmbunătățiri în 5 zile utilizat pentru prevenirea infecției plăgii chirurgicale 2 picături de 5 ori pe zi pe zi după intervenție chirurgicală timp de 14 zile	A
Glucocorticoizi de uz local în oftalmologie	Picături oftalmice de dexametazonă	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 6 ori pe zi dupa interventie chirurgicala si apoi in descrestere	ÎN
M-anticolinergic	Picături pentru ochi cu tropicamidă	instilatii in cavitatea conjunctivala	CU
Glucocorticoizi de uz sistemic și local	Dexametazonă	Subconjunctivala Parabulbar	ÎN
Anestezic local	Picături pentru ochi cu proximetacaină	Instilatii in cavitatea conjunctivala imediat inaintea interventiei chirurgicale si in timpul interventiei chirurgicale	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Acetazolamidă	În interiorul 1 tabletă	ÎN
Anestezic local	picături oftalmice oxibuprocaină + prokimetacaină	Instilatii in sacul conjunctival imediat inaintea interventiei chirurgicale si in timpul interventiei chirurgicale	A
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	nepafenac + bromfenac + diclofenac sodic	Instilatii in sacul conjunctival cate 2 picaturi de 1-2 ori pe zi timp de 14 zile	CU

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șansă de aruncare):

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante selective	Betaxolol picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Dorzolamidă picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Brinzolamidă picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Agonist alfa (agonisti alfa)	Brimonidină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
M-colinomimetic	Pilocarpină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice de travoprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice latanoprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice tafluprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + picături oftalmice dorzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ M-colinomimetice	Timololamaleat+ Pilocarpină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
protector de film lacrimal	Picături oftalmice hialuronat de sodiu*	Instilatii in cavitatea conjunctivala 2 picaturi de 3-5 ori pe zi 14-30 zile zile	ÎN
Medicament antiinflamator nesteroidian pentru utilizare locală în oftalmologie	Bromfenac picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 3-4 ori pe zi timp de 14 zile	CU
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Moxifloxacină picături pentru ochi		ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Ofloxacina picaturi de ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, 14 zile	ÎN
agent de uz local în oftalmologie	Picături pentru ochi cu proximetacaină	Instilatii in cavitatea conjunctivala	ÎN
Inhibitori ai angiogenezei	Aflibercept picaturi de ochi	Se administrează 2 mg cu 1-2 zile înainte de tratamentul chirurgical pentru glaucom.	A
Inhibitori ai angiogenezei	ranibizumab	Administrare intravitreală sau intracamerală	A
Alfa-agonişti	fenilefrină	Injecție subconjunctivală Ar trebui lăsat pentru tratamentul complicațiilor postoperatorii - sindromul camerei anterioare mici sau dezlipirea ciliocoroidiană	CU
	Levofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	A
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru uz local, cu adăugarea unei infecții bacteriene	Ciprofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala, cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, durata de utilizare depinde de severitatea afectiunii	A
Medicament antimicrobian din grupul aminoglicozidelor pentru uz local, cu o infecție bacteriană	Tobramicină picături pentru ochi	Instilatii in sacul conjunctival cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	A

Intervenție chirurgicală:
În glaucomul primar cu unghi deschis, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, se presupune:
trabeculoplastie cu laser:
gonioplastie cu laser:
iridotomie cu laser;
· ciclofotocoagulare;
sclerectomie profundă nepenetrantă;
chirurgie microinvazivă a glaucomului;
trabeculectomie;
· trabeculectomie + implantare de drenaje de glaucom.

Management în continuare
NB! Terapie antibacteriană și antiinflamatoare pentru prevenirea complicațiilor inflamatorii postoperatorii. Pentru a preveni cicatrizarea excesivă în zona tractului de ieșire nou creat, utilizarea de medicamente corticosteroizi (dexametazonă 2 mg 0,5 ml) și antimetaboliți sub formă de injecții subconjunctivale.
în termen de 1 lună după intervenție chirurgicală, instilarea de medicamente antiinflamatoare și antibacteriene;
controlul presiunii intraoculare o dată pe lună;
control perimetric de 2 ori pe an;
Oftalmoscopie de 2 ori pe an.

INDICATORI DE EFICIENȚĂ A TRATAMENTULUI ȘI SIGURANȚA DIAGNOSTICULUI ȘI A METODELOR DE TRATAMENT
absența complicațiilor postoperatorii;
compensarea presiunii intraoculare.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată la un spital cu o ședere non-stop (spitale regionale oftalmologice, secții oftalmologice ale spitalelor multidisciplinare ale orașului sau regionale):
Lipsa compensării presiunii intraoculare pentru tratamentul chirurgical.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
atac acut de glaucom.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
1. 1) Ghid pentru diagnosticul și tratamentul glaucomului în Republica Belarus, Minsk, 2012. 2) Ghid național de glaucom (ghid) pentru ambulatori. Ediția 1. Editat de Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscova, 2009. 3) Caracteristicile oftalmoscopice ale modificărilor discului optic și stratului de fibre nervoase în glaucom (manual pentru medici). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moscova, 2011. 4) Terminologie și linii directoare pentru glaucom. Societatea Europeană de Glaucom, ediția a 4-a, 2014. 5) Efectele facoemulsificării asupra presiunii intraoculare și a utilizării medicamentelor topice la pacienții cu glaucom: o revizuire sistematică și metaanaliza datelor de 3 ani Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankara -Mehta M, Hutnik CML. J Glaucom. 2017 iunie;26(6):511-522. 6) Rezumatul acurateței testelor de diagnosticare a glaucomului: o meta-analiză bazată pe dovezi Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Errata în: J Clin Med Res. Mar 2017;9(3):231. 7) Evaluarea pe termen lung a analogilor de prostaglandine și a combinațiilor fixe de timolol față de monoterapie cu analogi de prostaglandine Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 mai 18;9(5):750-6. 8) Trabeculoplastia selectivă cu laser în comparație cu tratamentul medical pentru managementul inițial al glaucomului cu unghi deschis sau al hipertensiunii oculare Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Imagistica capului nervului optic și stratul de fibre pentru diagnosticarea glaucomului.Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 noiembrie 2015;(11). 10) Eficacitatea și siguranța opțiunilor de tratament chirurgical pentru glaucomul cu închidere unghiulară primară: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate.Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 nov;18(7):A415-6. 11) Eficacitatea comparativă a medicamentelor de primă linie pentru glaucomul primar cu unghi deschis: o revizuire sistematică și o meta-analiză de rețea.Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologie . 2016 ian;123(1):129-40. 12) Tratamentul medical combinat pentru glaucomul cu unghi deschis primar și hipertensiunea oculară: o meta-analiză de rețea.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. noiembrie 2014;2014(11). 13) Revizuire sistematică și meta-analiză privind eficacitatea trabeculoplastiei selective cu laser în glaucomul cu unghi deschis Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 ian-feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotecția pentru tratamentul glaucomului la adulți Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28 februarie 2013;(2) 15) Efectele de scădere a presiunii intraoculare ale medicamentelor utilizate în mod obișnuit în combinație fixă cu timolol: o revizuire sistematică și meta-analiză.Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil în trabeculectomia inițială. Un studiu prospectiv, randomizat, multicentric. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologie. 1994 iunie;101. 17) Trabeculectomie cu mitomicina C intraoperatorie versus 5-fluorouracil. Studiu clinic randomizat prospectiv. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologie. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Efectele bevacizumab în creșterea trabeculectomiei pentru glaucom: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Agenți anti-VEGF cu sau fără antimetaboliți în trabeculectomie pentru glaucom: o meta-analiză. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Feb 11;9(2).

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doctor în științe medicale, vicepreședinte al consiliului de administrație al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - medic de cea mai înaltă categorie a Centrului Republican de Diagnostic SA;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - medic de prima categorie, director al departamentului pentru organizarea serviciului oftalmologic al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - medic de categoria a doua, medic rezident al spitalului de zi al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - doctor al departamentului de diagnosticare funcțională a SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat la științe medicale, conferențiar universitar, șef al Departamentului de Propedeutică a bolilor interne și farmacologie clinică al Întreprinderii de Stat Republicană din cadrul REM „Universitatea Medicală de Stat din Kazahstanul de Vest. M. Ospanova, medic clinician farmacolog.

Indicarea lipsei de conflict de interese: Nu.

Recenzorii:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Doctor în Științe Medicale, Departamentul de Oftalmologie, RSE pe REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după KazNMU. S.D. Asfendiyarov.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de evidență.

Anexa 1
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN ETAPA DE AJUTOR DE URGENŢĂ(sistem)

Anexa 2

Anexa 3
Algoritm de diagnostic pentru examinarea pacienților cu glaucom(peste 40 de ani sau peste 35 de ani dacă există o predispoziție ereditară)

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2017

Glaucom, nespecificat (H40.9), Alt glaucom (H40.8), Glaucom primar cu unghi închis (H40.2), Glaucom primar cu unghi deschis (H40.1)

Oftalmologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 15 septembrie 2017
Protocolul nr. 27

INTRODUCERE

Cod(uri) ICD-10:

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2013 (revizuit 2017)

Abrevieri utilizate în protocol:

IOP	-	presiune intraoculară
ONH	-	disc optic
ZUG	-	glaucom cu unghi închis
OUG	-	glaucom cu unghi deschis
grup de crimă organizată	-	atac acut de glaucom
HDPE	-	glaucom cu presiune intraoculară pseudonormală (scăzută).
Cod de procedură penală	-	unghiul camerei anterioare
PNR	-	marginea neuroretiniană
ODM	-	grosimea centrală a corneei
CAC	-	artera centrală a retinei
CACA	-	arterele ciliare scurte posterioare

Utilizatori de protocol: medici generalisti, oftalmologi.

Scala nivelului de dovezi:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la populaţia adecvată .
CU	Cohortă sau studiu caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația adecvată sau RCT-uri cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația adecvată.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau a opiniei unui expert.

Clasificare

1. Origine:
Primar
secundar, combinat cu defecte în dezvoltarea ochiului și a altor structuri ale corpului.

2. După vârsta pacientului:
Congenital
infantil
juvenile
Glaucom adult

3. Conform mecanismului de creștere a PIO:
unghi deschis,
unghi închis

4. În funcție de nivelul IOP:
cu normalul
Moderat ridicat
IOP mare.

5. În funcție de gradul de modificare a câmpurilor vizuale și de deteriorarea capului nervului optic:
· Inițială
dezvoltat
de anvergură
Terminal.

6. În aval (dinamica funcțiilor vizuale):
· Stabilizat
nestabilizat.

Clasificarea glaucomului primar după formă:
unghi închis
unghi deschis
amestecat
Clasificare suplimentară a glaucomului primar:
Unghi închis:
cu bloc pupilar
crawling;
cu irisul plat
cu bloc vitreocristalin (malign).
Unghi deschis:
simplu;
pseudoexfoliativ;
pigment.

7. Separat ies în evidență:
atac acut de glaucom;
Suspiciune de glaucom (diagnosticul nu este clinic, este stabilit pentru perioada de examinare pentru glaucom).

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Cercetare de laborator: Nu.

Metode instrumentale de cercetare:
ÎNizometrie:
Posibil scăderea acuității vizuale.
· biomicroscopie

DESPREglaucom primar cu unghi deschis:
Caracteristică este prezența modificărilor distrofice în segmentul anterior al ochiului - atrofia marginii pigmentare de-a lungul marginii pupilei, distrofia irisului, asimetria lor pronunțată la doi ochi;
In cazul glaucomului pseudoexfoliativ, pot exista depunerea de pseudoexfolieri de-a lungul marginii pupilare si a suprafetei anterioare a cristalinului, facodoneza;
Glaucomul pigmentar se caracterizează printr-o cameră anterioară profundă, atrofie focală a stratului pigmentar al irisului. Zonele depigmentate sunt detectate în timpul transiluminării irisului sub formă de dungi radiale la periferie și în secțiunile mijlocii. Semne de prolaps ale rădăcinii irisului - retragerea posterioară a irisului periferic. fusul lui Krukenberg - depunerea de pigment pe endoteliul corneei sub forma unui fus vertical;
În glaucomul primar terminal cu unghi deschis, pot exista vase noi formate ale irisului;
În terapia pe termen lung cu analogi de prostaglandine, poate exista o creștere a pigmentării irisului;
Simptomul Cobra - o expansiune în formă de ampulă a arterelor ciliare anterioare în fața intrării în sclera - indică o creștere persistentă a IOP.
Glaucom primar cu unghi închis:
Poate avea o cameră anterioară mică
în glaucomul primar terminal cu unghi închis, pot exista vase noi formate ale irisului
cu terapia prelungită cu analogi de prostaglandine, poate exista o creștere a pigmentării irisului
Simptomul Cobra - o expansiune în formă de ampulă a arterelor ciliare anterioare înainte de a intra în sclera - indică o creștere persistentă a IOP
Într-un atac acut de glaucom - edem corneean, „bombardarea” irisului în glaucom cu bloc pupilar, camera anterioară este mică, până la fante, dilatarea pupilei, reacția la lumină este redusă sau absentă. Injectarea „congestivă” a globului ocular - vene ciliare și episclerale anterioare dilatate, cu sânge plin.
NB! Cu biomicroscopia, se efectuează și o evaluare indirectă a lățimii unghiului camerei anterioare conform metodei Van Herick.

Analiza morfometrică a discului optic: semne de neuropatie optică glaucomatoasă bazate pe o evaluare cantitativă actualizată a ONH.

Tabel cu indicatorii corectivi indicativi pentru interpretarea relației dintre CTR și nivelul oftalmotonului

CTR, um	Indicator corectiv, mm Hg. Artă.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Indicații pentru sfatul experților:
În prezența unei patologii concomitente, este necesară concluzia unui specialist că nu există contraindicații pentru tratamentul chirurgical.
consultarea unui otolaringolog - pentru absența unui focar cronic de infecție
Consultație cu un stomatolog - pentru absența focarelor cronice de infecție.
consultație cu un neurolog - pentru absența tulburărilor vasculare acute ale sistemului nervos central sau a consecințelor acestora, care sunt o contraindicație pentru tratamentul chirurgical
consultație cu un endocrinolog - în prezența diabetului zaharat pentru compensarea și stabilitatea nivelului glicemiei

Algoritm de diagnosticare(vezi anexele 1,2,3)

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Sondajele	Criterii de excludere a diagnosticului
iridociclita acută (diagnostic diferențial cu un atac acut de glaucom)	Dureri oculare, oftalmoton crescut	studiu	- Durere locală, neradiantă în iridociclită, Puternică, care iradiază către jumătatea corespunzătoare a capului într-un atac acut de glaucom, - iridescent cercuri la privind sursa de lumină în OPG
		Biomicroscopia	- injecție pericorneană pentru iridociclită, injecție congestivă - pentru OPG, - prezenta precipitatelor pe endoteliul corneean, hipopion, hifem in iridociclita, absenta acestor semne in OPG - constrictia pupilei in iridociclita, dilatarea in OPG
		vizometrie	Normale sau ușor reduse, nu există cercuri curcubeu cu iridociclită. Scăderea acuității vizuale în OPG

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Aflibercept (Aflibercept)
Acetazolamidă (acetazolamidă)
Betaxolol (Betaxolol)
Brimonidină (Brimonidină)
Brinzolamidă (Brinzolamidă)
Bromfenac (Bromfenac)
Hialuronat de sodiu (hialuronat de sodiu)
Dexametazonă (Dexametazonă)
Diclofenac (Diclofenac)
Dorzolamidă (Dorzolamidă)
Latanoprost (Latanoprost)
Levofloxacină (Levofloxacină)
Moxifloxacină (Moxifloxacină)
Nepafenac (Nepafenac)
Oxibuprocaina (Oxibuprocaina)
Ofloxacină (Ofloxacină)
Pilocarpină (Pilocarpină)
Proximetacaina (Proximetacaina)
Ranibizumab (Ranibizumab)
Tafluprost (Tafluprost)
Timolol (Timolol)
Tobramicină (Tobramicină)
Travoprost (Travoprost)
Tropikamid (Tropikamid)
Fenilefrină (Fenilefrină)
Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR:
Principii de tratament:
Scăderea IOP (realizarea „presiunii țintă”);
Îmbunătățirea fluxului sanguin ocular.

Direcția principală a tratamentului glaucomului este terapia antihipertensivă care vizează scăderea IOP pentru a preveni progresia ulterioară ireversibilă a deficienței vizuale.
Tratamentul începe cu monoterapia cu medicamentul de prima alegere.Dacă este ineficient, intolerabil, există contraindicații, acestea încep cu utilizarea unui alt medicament sau trec la terapia combinată.
Medicamentele de primă alegere includ beta-blocante neselective și analogi de prostaglandine. Dacă medicamentele de prima alegere sunt ineficiente, la combinație se adaugă medicamente de linia a doua: M-colinomimetice, inhibitori de anhidrază carbonică sau alfa-agonişti. Adecvarea efectului hipotensiv obținut este verificată în mod regulat de dinamica funcțiilor vizuale și de starea capului nervului optic. Odată cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, aceștia trec la metodele laser pentru reducerea presiunii intraoculare sau tratamentul chirurgical, în funcție de disponibilitatea indicațiilor.

Tratament non-medicament:
modul general;
tabelul numărul 15.

Tratament medical: La nivel ambulatoriu, tratamentul medicamentos include medicamente pentru terapia antihipertensivă locală, precum și medicamente pentru susținerea farmacologică a tratamentului chirurgical (antiinflamatoare, antibacteriene, inhibitori ai anhidrazei carbonice, antiseptice, antimetaboliți).

grupul medicinal		Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante neselectiv	Picături oftalmice maleate de Timolola		A
Analogi de prostaglandine	Latanoprost picături pentru ochi		A
	Travoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Tafluprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
Glucocorticoizi de uz local și sistemic în oftalmologie	Dexametazonă*	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 6 ori pe zi dupa interventie chirurgicala si apoi in descrestere	ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în Oftalmologie	Levofloxacină picături pentru ochi		ÎN
M-anticolinergic	Picături pentru ochi cu tropicamidă	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 1 picatura	CU
Glucocorticoizi de uz sistemic	Dexametazonă	Subconjunctivala Parabulbar	ÎN
Anestezic local	Picături pentru ochi cu proximetacaină		ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Acetazolamidă	În interior 1-2 capsule pe zi	ÎN

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
	Betaxolol	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Dorzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Agonist alfa (agonisti alfa)	Brimonidină	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
M-colinomimetic	Pilocarpină	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante	Timololamaleat + travoprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
-	Timololamaleat + latanoprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
-	Timololamaleat + tafluprost*	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
	Timololamaleat + dorzolamidă*	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
protector de film lacrimal	Hialuronat de sodiu*	Instilarea în cavitatea conjunctivală a 2 picături de 4 ori pe zi	CU
	Bromfenac picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala 1 picatura de 2 ori pe zi timp de 14 zile	CU
	Moxifloxacină picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Ofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala, cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, durata de utilizare depinde de severitatea afectiunii	ÎN
	Picături pentru ochi cu proximetacaină		ÎN

* utilizarea medicamentului după înregistrarea în Republica Kazahstan

Intervenție chirurgicală:
În glaucomul primar, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, se sugerează intervenția cu laser:
trabeculoplastie cu laser;
gonioplastie cu laser;
iridotomie cu laser;
ciclofotocoagulare.
În glaucomul primar, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale, cu ineficacitatea terapiei antihipertensive locale și a intervenției cu laser, se sugerează tratamentul chirurgical:

trabeculectomie.

Management suplimentar:
Urmărirea în ambulatoriu după intervenția cu laser:
· prima lună - biomicroscopie o dată pe săptămână;
· primele 3 luni - tonometrie 1 dată pe lună.
Măsuri preventive:
· stil de viata sanatos.
Supravegherea ambulatorie de către un medic oftalmolog la locul de reședință:
examinare de către un oftalmolog cel puțin o dată la 3 luni;
controlul IOP o dată pe lună;
gonioscopie - o dată pe an;

Oftalmoscopie de 2 ori pe an;

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
compensarea presiunii intraoculare - tonometrie de control;
stabilizarea câmpului vizual - perimetrie de control;
· Stabilizarea glaucomului excavare a discului optic - control oftalmoscopie și tomografie a nervului optic.

Tratament (spital)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL STATIONAR:
spital de zi: tratament laser si chirurgical;
· spital non-stop: tratament chirurgical + chirurgical conform VTMS.

Card de urmărire a pacientului, dirijarea pacientului: Nu.

Tratament non-medicament
modul general;
tabelul numărul 15.

Tratament medical: tratamentul internat include medicamente pentru terapia antihipertensivă locală, precum și medicamente pentru sprijinul farmacologic al tratamentului cu laser și chirurgical (antiinflamator, antibacterian, inhibitori ai anhidrazei carbonice, antiseptice, antimetaboliți).

Lista medicamentelor esențiale(având 100% șansă de aruncare):

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante neselectiv	Picături oftalmice de timololamaleat	instilarea în cavitatea conjunctivală, câte 2 picături de 2 ori pe zi	A
Analogi de prostaglandine	Latanoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Travoprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
	Tafluprost picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	A
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Moxifloxacină picături pentru ochi	instilarea in sacul conjunctival, cate 2 picaturi de 3 ori pe zi, continuati tratamentul 2-3 zile dacă după infecție starea se îmbunătățește; dacă nu există nicio ameliorare în 5 zile. adult: 2 picaturi de 3 ori pe zi se continua tratamentul timp de 2-3 zile dacă după infecție starea se îmbunătățește; dacă nu îmbunătățiri în 5 zile utilizat pentru prevenirea infecției plăgii chirurgicale 2 picături de 5 ori pe zi pe zi după intervenție chirurgicală timp de 14 zile	A
Glucocorticoizi de uz local în oftalmologie	Picături oftalmice de dexametazonă	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 6 ori pe zi dupa interventie chirurgicala si apoi in descrestere	ÎN
M-anticolinergic	Picături pentru ochi cu tropicamidă	instilatii in cavitatea conjunctivala	CU
Glucocorticoizi de uz sistemic și local	Dexametazonă	Subconjunctivala Parabulbar	ÎN
Anestezic local	Picături pentru ochi cu proximetacaină	Instilatii in cavitatea conjunctivala imediat inaintea interventiei chirurgicale si in timpul interventiei chirurgicale	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Acetazolamidă	În interiorul 1 tabletă	ÎN
Anestezic local	picături oftalmice oxibuprocaină + prokimetacaină	Instilatii in sacul conjunctival imediat inaintea interventiei chirurgicale si in timpul interventiei chirurgicale	A
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	nepafenac + bromfenac + diclofenac sodic	Instilatii in sacul conjunctival cate 2 picaturi de 1-2 ori pe zi timp de 14 zile	CU

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șansă de aruncare):

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
beta-blocante selective	Betaxolol picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Dorzolamidă picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Inhibitori ai anhidrazei carbonice	Brinzolamidă picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
Agonist alfa (agonisti alfa)	Brimonidină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
M-colinomimetic	Pilocarpină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice de travoprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice latanoprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectivi + analogi de prostaglandine	Timololamaleat + picături oftalmice tafluprost	instilarea în cavitatea conjunctivală 1 picătură de 1 dată pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + brinzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ inhibitori ai anhidrazei carbonice	Timololamaleat + picături oftalmice dorzolamidă	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
beta-blocante neselectiv+ M-colinomimetice	Timololamaleat+ Pilocarpină picături pentru ochi	instilarea în cavitatea conjunctivală 2 picături de 2 ori pe zi	ÎN
protector de film lacrimal	Picături oftalmice hialuronat de sodiu*	Instilatii in cavitatea conjunctivala 2 picaturi de 3-5 ori pe zi 14-30 zile zile	ÎN
Medicament antiinflamator nesteroidian pentru utilizare locală în oftalmologie	Bromfenac picături pentru ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 3-4 ori pe zi timp de 14 zile	CU
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Moxifloxacină picături pentru ochi		ÎN
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru utilizare locală în oftalmologie	Ofloxacina picaturi de ochi	Instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, 14 zile	ÎN
agent de uz local în oftalmologie	Picături pentru ochi cu proximetacaină	Instilatii in cavitatea conjunctivala	ÎN
Inhibitori ai angiogenezei	Aflibercept picaturi de ochi	Administrare intravitreală sau intracamerală Se administrează 2 mg cu 1-2 zile înainte de tratamentul chirurgical pentru glaucom.	A
Inhibitori ai angiogenezei	ranibizumab	Administrare intravitreală sau intracamerală	A
Alfa-agonişti	fenilefrină	Injecție subconjunctivală Ar trebui lăsat pentru tratamentul complicațiilor postoperatorii - sindromul camerei anterioare mici sau dezlipirea ciliocoroidiană	CU
	Levofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	A
Medicament antimicrobian din grupul de fluorochinolone pentru uz local, cu adăugarea unei infecții bacteriene	Ciprofloxacină picături pentru ochi	instilatii in cavitatea conjunctivala, cate 2 picaturi de 5 ori pe zi, durata de utilizare depinde de severitatea afectiunii	A
Medicament antimicrobian din grupul aminoglicozidelor pentru uz local, cu o infecție bacteriană	Tobramicină picături pentru ochi	Instilatii in sacul conjunctival cate 2 picaturi de 5 ori pe zi timp de 14 zile	A

Management în continuare
NB! Terapie antibacteriană și antiinflamatoare pentru prevenirea complicațiilor inflamatorii postoperatorii. Pentru a preveni cicatricile excesive în zona tractului de ieșire nou creat, utilizarea de medicamente corticosteroizi (dexametazonă 2 mg 0,5 ml) și antimetaboliți sub formă de injecții subconjunctivale.
în termen de 1 lună după intervenție chirurgicală, instilarea de medicamente antiinflamatoare și antibacteriene;
controlul presiunii intraoculare o dată pe lună;
control perimetric de 2 ori pe an;
Oftalmoscopie de 2 ori pe an.

INDICATORI DE EFICIENȚĂ A TRATAMENTULUI ȘI SIGURANȚA DIAGNOSTICULUI ȘI A METODELOR DE TRATAMENT
absența complicațiilor postoperatorii;
compensarea presiunii intraoculare.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
atac acut de glaucom.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
1. 1) Ghid pentru diagnosticul și tratamentul glaucomului în Republica Belarus, Minsk, 2012. 2) Ghid național de glaucom (ghid) pentru ambulatori. Ediția 1. Editat de Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscova, 2009. 3) Caracteristicile oftalmoscopice ale modificărilor discului optic și stratului de fibre nervoase în glaucom (manual pentru medici). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moscova, 2011. 4) Terminologie și linii directoare pentru glaucom. Societatea Europeană de Glaucom, ediția a 4-a, 2014. 5) Efectele facoemulsificării asupra presiunii intraoculare și a utilizării medicamentelor topice la pacienții cu glaucom: o revizuire sistematică și metaanaliza datelor de 3 ani Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankara -Mehta M, Hutnik CML. J Glaucom. 2017 iunie;26(6):511-522. 6) Rezumatul acurateței testelor de diagnosticare a glaucomului: o meta-analiză bazată pe dovezi Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Errata în: J Clin Med Res. Mar 2017;9(3):231. 7) Evaluarea pe termen lung a analogilor de prostaglandine și a combinațiilor fixe de timolol față de monoterapie cu analogi de prostaglandine Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 mai 18;9(5):750-6. 8) Trabeculoplastia selectivă cu laser în comparație cu tratamentul medical pentru managementul inițial al glaucomului cu unghi deschis sau al hipertensiunii oculare Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Imagistica capului nervului optic și stratul de fibre pentru diagnosticarea glaucomului.Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 noiembrie 2015;(11). 10) Eficacitatea și siguranța opțiunilor de tratament chirurgical pentru glaucomul cu închidere unghiulară primară: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate.Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 nov;18(7):A415-6. 11) Eficacitatea comparativă a medicamentelor de primă linie pentru glaucomul primar cu unghi deschis: o revizuire sistematică și o meta-analiză de rețea.Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologie . 2016 ian;123(1):129-40. 12) Tratamentul medical combinat pentru glaucomul cu unghi deschis primar și hipertensiunea oculară: o meta-analiză de rețea.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. noiembrie 2014;2014(11). 13) Revizuire sistematică și meta-analiză privind eficacitatea trabeculoplastiei selective cu laser în glaucomul cu unghi deschis Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 ian-feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotecția pentru tratamentul glaucomului la adulți Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28 februarie 2013;(2) 15) Efectele de scădere a presiunii intraoculare ale medicamentelor utilizate în mod obișnuit în combinație fixă cu timolol: o revizuire sistematică și meta-analiză.Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil în trabeculectomia inițială. Un studiu prospectiv, randomizat, multicentric. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologie. 1994 iunie;101. 17) Trabeculectomie cu mitomicina C intraoperatorie versus 5-fluorouracil. Studiu clinic randomizat prospectiv. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologie. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Efectele bevacizumab în creșterea trabeculectomiei pentru glaucom: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Agenți anti-VEGF cu sau fără antimetaboliți în trabeculectomie pentru glaucom: o meta-analiză. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Feb 11;9(2).

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doctor în științe medicale, vicepreședinte al consiliului de administrație al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - medic de cea mai înaltă categorie a Centrului Republican de Diagnostic SA;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - medic de prima categorie, director al departamentului pentru organizarea serviciului oftalmologic al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - medic de categoria a doua, stagiar al spitalului de zi al SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
5) Saptayeva Madina Sanatovna - doctor al departamentului de diagnosticare funcțională a SA „Institutul Kazah de Cercetare a Bolilor Oculare”;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat la științe medicale, conferențiar universitar, șef al Departamentului de Propedeutică a bolilor interne și farmacologie clinică a Întreprinderii de Stat Republican la REM „Universitatea Medicală de Stat din Kazahstanul de Vest. M. Ospanova „- farmacolog clinician.

Indicarea lipsei de conflict de interese: Nu.

Anexa 1
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN ETAPA DE AJUTOR DE URGENŢĂ(sistem)

Anexa 2

Anexa 3
Algoritm de diagnostic pentru examinarea pacienților cu glaucom(peste 40 de ani sau peste 35 de ani dacă există o predispoziție ereditară)

Fișiere atașate

Atenţie!

Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul unui terapeut” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

„GHIDURI CLINICE FEDERALE DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL GLAUCOMULUI PRIMAR CU unghi DESCHIS Cuprins 1. Introducere...3 2. Metodologie..3 3. Clasificarea glaucomului..3 4. Factori...”

Organizație publică interregională

„Asociația Medicilor Oftalmologi”

GLAUCOM PRIMAR CU unghi DESCHIS

1. Introducere………………………………………………………………………………3

2. Metodologie……………………………………………………………………………………………3

3. Clasificarea glaucomului……………………………………………………………..3

4. Factori de risc pentru dezvoltarea glaucomului…………………………………………….6

5. Diagnosticul glaucomului și controlul dinamic……..…....7

6. Tratamentul medicamentos al glaucomului ………………….……..………..21

7. Tratamentul cu laser al glaucomului………………………………………..…….26

8. Tratamentul chirurgical al glaucomului ………….

10. Observație la dispensar………………………………………………………..31

1. INTRODUCERE Glaucomul este un grup de boli cronice ale ochiului caracterizate prin hidrodinamica afectată a ochiului cu o creștere a IOP și dezvoltarea neuropatiei optice glaucomatoase (GON) și modificările ireversibile corespunzătoare ale nervului optic și ale câmpului vizual.

În Rusia, au fost identificați aproximativ 1 milion de pacienți cu glaucom, dar se presupune că numărul real de cazuri este de două ori mai mare.

Neuroopticopatia glaucomatoasă progresivă duce la invaliditate și invaliditate în 15-20% în structura oftalmopatologiei.

2. METODOLOGIE Metode utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: căutare în baze de date electronice; analiza evoluțiilor științifice moderne privind problema glaucomului în Rusia și în străinătate, generalizarea experienței practice a colegilor ruși și străini.

Au fost analizate și comentariile primite de la medicii oftalmologi practicieni.

Consultări și evaluare inter pares Proiectele de recomandări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la comisia de profil, desfășurată în cadrul celui de-al VI-lea Forum Oftalmologic Național Rus (octombrie 2013). De asemenea, proiectele de recomandări au fost postate pe site-ul Organizației Publice Interregionale a Asociației Medicilor Oftalmologi, astfel încât o gamă largă de persoane interesate să poată participa la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.

3. CLASIFICAREA GLAUCOMULUI

Glaucomul este însoțit de o triadă de semne („National Guide to Glaucoma”, 2011):

Creșterea periodică sau constantă a nivelului presiunii intraoculare (PIO);

Atrofia nervului optic (cu excavare);

modificări caracteristice ale câmpului vizual.

După origine, glaucomul se distinge:

Primar, în care procesele patologice apar în APC, sistemul de drenaj al ochiului și în capul nervului optic (OND) și reprezintă etape patogenetice succesive în dezvoltarea glaucomului;

Secundar, care este o consecință secundară și opțională a unui număr de alte boli. Cauza poate fi atât tulburări intraoculare, cât și extraoculare.

– – –

În funcție de mecanismul de creștere a nivelului de PIO, glaucomul se distinge:

Unghi deschis - progresia triadei patologice în prezența unui unghi deschis al camerei anterioare (ACC);

Închidere unghiulară - a cărei legătură patogenetică principală este blocul intern al sistemului de drenaj al ochiului, adică blocarea CPC de către rădăcina irisului.

În țara noastră este utilizată pe scară largă clasificarea glaucomului, care ține cont de forma și stadiul bolii, de starea nivelului IOP și de dinamica funcțiilor vizuale (Tabelele 1-4).

– – –

Clasificarea existentă este extinsă prin varietăți de glaucom primar și o evaluare aproximativă a locului de rezistență la scurgerea umorii apoase din ochi (Tabelul 1).

– – –

4. FACTORI DE RISC PENTRU GLAUCOM

Presiune intraoculară

Creșterea IOP peste toleranța individuală;

Fluctuațiile PIO sunt mai fiziologice (3 mm Hg);

Grupa de varsta peste 40 de ani;

Cel mai frecvent debut al bolii este între 40 și 50 de ani;

Numărul de persoane cu PIO peste 21 mm Hg. crește semnificativ odată cu vârsta

Pierderea progresivă a fibrelor nervoase legată de vârstă.

Ereditate:

predispozitie genetica.

Femeile sunt mai predispuse să sufere de glaucom cu unghi închis;

La femei, discul optic este mai sensibil la creșterea IOP;

Bărbații sunt mai susceptibili de a dezvolta glaucom pigmentar.

Rasă:

persoanele de origine africană au PIO mai mare și toleranță nervoasă scăzută;

La europeni, glaucomul pseudoexfoliativ este mai frecvent;

Asiaticii sunt mai predispuși să dezvolte glaucom cu unghi închis.

Anomalii de refracție:

Cu hipermetropie - riscul de a dezvolta glaucom cu unghi închis;

Cu miopie, glaucomul pigmentar este mai des observat;

Cu miopie, neuropatia optică se dezvoltă mai repede.

Tulburări circulatorii:

Hipertensiune arterială, în special necontrolată;

hipotensiune arterială;

Prezența colapsurilor ortostatice în istorie;

Hipotensiune arterială nocturnă;

sindrom vasospastic.

5. DIAGNOSTICUL GLAUCOMULUI SI CONTROLUL DINAMIC

Diagnosticul și monitorizarea glaucomului Diagnosticul precoce al glaucomului este dificil din cauza absenței oricăror simptome caracteristice, a stării neclare și prelungite de „sănătate-boală” în timp și a posibilității de tranziție de la normă (limită) la boală pentru o perioadă nedeterminată. timp.

Diagnosticul precoce are ca scop identificarea manifestărilor minime ale proceselor atrofice în discul optic, stratul de fibre nervoase retiniene și detectarea defectelor tipice în câmpul vizual. Un diagnostic precoce ar trebui să se bazeze pe o analiză cuprinzătoare a datelor, ținând cont de natura asimetrică a caracteristicilor clinice și morfofuncționale ale ochilor colegi și factorii de risc pentru dezvoltarea bolii (Tabelul 6).

Tabelul 6 Truse de diagnostic pentru medicii ambulatori, spitale, camere și centre de glaucom

– – –

Absența plângerilor la pacienții cu glaucom primar cu unghi deschis este caracteristică.

În cazuri rare, se dezvăluie:

vedere neclara;

Apariția cercurilor curcubeu;

Slăbirea acomodarii, schimbarea frecventă a ochelarilor în ochelari prezbiopi;

miopizare;

senzație de tensiune în ochi;

durere în arcadele superciliare și cefalee.

Studiul nivelului presiunii intraoculare și al hidrodinamicii ochiului Definiții de bază La analiza datelor de tonometrie se iau în considerare cifrele absolute ale nivelului PIO, fluctuațiile zilnice și diferența de oftalmotonus între ochi. Fluctuațiile zilnice ale nivelului PIO, precum și asimetria acestuia între ochi perechi la indivizii sănătoși, de regulă, sunt în intervalul 2-3 mm Hg. și doar în cazuri rare ajung la 4-6 mm Hg. Cu cât nivelul mediu inițial de PIO este mai mare, cu atât fluctuațiile diurne ale oftalmotonusului pot fi mai mari.

RT - indicatori ai tonometriei la măsurarea IOP cu un tonometru de contact Maklakov, mai des cu o sarcină care cântărește 10 g.

P0 - PIO adevărată - indicatori ai tonometriei la măsurarea PIO prin cele mai moderne metode (tonometrie Goldman, pneumotonometrie etc.).

Scheme de tonometrie Tonometrie de două ore - fixarea profilului zilnic de oftalmoton după 2 ore.

Zilnic - măsurarea IOP dimineața și seara cu un interval de 12 ore (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) timp de câteva zile. În același timp, nivelul IOP este măsurat dimineața și seara înainte de instilarea medicamentelor antihipertensive pentru a determina nivelul de presiune la sfârșitul picăturilor. Dacă se suspectează glaucom, se efectuează tonometria zilnică fără utilizarea medicamentelor antihipertensive antiglaucom. Numărul total de măsurători, de regulă, ar trebui să fie de cel puțin 3 dimineața și 3 seara.

Pot fi efectuate discret, cu o pauză în timpul săptămânii sau 10 zile.

Tonometrie circadiană - studiul IOP în conformitate cu ritmurile cronobiologice, de 9-11-16 ori în 4-5 zile (Tabelul 7).

Pentru a controla IOP, se recomandă utilizarea unui tonometru Maklakov (standardul de tonometrie în Federația Rusă), un tonometru cu aplanare Goldman (standardul de tonometrie din lume) sau diferite tipuri de tonometre fără contact. Multe tehnici de tonometrie sunt asociate cu posibile erori de metodă (inclusiv cele asociate cu modificări ale suprafeței corneei), care nu permit întotdeauna o evaluare obiectivă a datelor obținute. La primirea indicatorilor contradictori, se recomandă verificarea IOP-ului cu un tonometru Maklakov.

Pentru o evaluare integrală a oftalmotonusului, ar trebui să distingem între:

Norma statistică a nivelului IOP;

Conceptul de nivel de IOP tolerant;

Presiunea țintă.

Norma statistică a nivelului adevărat al PIO (P0) este de la 10 la 21 mm Hg, nivelul tonometric al PIO (Pt) este de la 12 la 25 mm Hg.

Zone de nivel PIO într-o populație sănătoasă:

Rata scazuta 15-18 mmHg - apare în 21,3%;

Norma medie este de 19-22 mm Hg. – 72,2%;

Rată mare 23 mm Hg. - 6,5%.

– – –

Nivel tolerant al IOP (Vodovozov A.M., 1975) - nivelul oftalmotonului, care nu are un efect dăunător asupra structurilor interne ale globului ocular.

Presiunea tolerantă nu corespunde valorii medii a oftalmotonului, ci limitei superioare a normei sale individuale. Astfel, presiunea tolerantă caracterizează rezistența nervului optic la nivelul maxim de siguranță pe termen lung al IOP. Nivelul tolerant al IOP este determinat cu ajutorul unor teste funcționale speciale.

Termenul „presiune țintă” (presiune țintă) a fost introdus în practică abia recent. Presiunea țintă este determinată empiric, luând în considerare toți factorii de risc prezenți la acest pacient special și, ca și nivelul tolerabil al oftalmotonului, nu ar trebui să aibă un efect dăunător asupra globului ocular.

„Presiunea țintă” este întotdeauna sub cea tolerabilă, iar detectarea și controlul acesteia sunt rezultatul unei examinări detaliate a unui anumit pacient.

Pentru a determina presiunea țintă, este necesar să se țină cont de factorii de risc care afectează presiunea tolerantă: vârsta pacientului, tensiunea arterială în artera brahială, stadiul glaucomului, dimensiunea anteroposterior a globului ocular și grosimea centrală a corneei. . Este important să se țină cont de indicatorii presiunii de perfuzie a ochiului. Pentru un flux sanguin ocular adecvat, diferența dintre tensiunea arterială diastolică și IOP trebuie să fie de cel puțin 50 mm Hg. În practica de zi cu zi, se acceptă că pentru a atinge presiunea țintă în stadiile I-II ale glaucomului, gradul de reducere a IOP trebuie să fie de aproximativ 20-30% față de cel inițial, în stadiul III - 40% (Tabelul 8) .

– – –

Informații suplimentare despre hidrodinamica ochiului pot fi obținute în timpul studiilor tonografice, cele mai importante fiind:

Date de nivel IOP (normal P0 - de la 10 la 21 mm Hg);

Coeficient de ușurință de scurgere (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; pentru pacienții cu vârsta peste 50 de ani - mai mult de 0,13);

Volumul minut al umorii apoase (norma F=2,0-4,5 mm3/min);

Coeficientul Becker (norma KB100).

Studiul grosimii corneei face posibilă interpretarea mai corectă a datelor de tonometrie ale ochiului. La ochi sănătoși, grosimea corneei variază mult, mai des 521-560 µm, valoarea medie este de 555 µm. Nivelul tonometric al IOP (Pt) 26–28 mm Hg. în astfel de ochi în multe cazuri poate fi privită ca o variantă a normei. Pacienții cu CTR mai mic de 520 μm au nevoie de corecția în sus a indicatorilor tonometrici (IOP reală este mai mare decât datele obținute, același lucru putând fi atribuit pacienților cu miopie peste 6 D).

Pacienții cu factori de risc stabiliți necesită examinări cel puțin o dată la 3 luni.

Studii biomicroscopice

Conjunctiva Când se suspectează glaucomul primar cu unghi deschis, în stadiile inițiale și avansate cu PIO compensată și subcompensată, starea conjunctivei nu este de cele mai multe ori modificată. Într-un stadiu mult avansat sau cu o creștere persistentă a oftalmotonului, este posibil să se efectueze un diagnostic diferențial al injecției congestive, care este caracteristic unei creșteri persistente a oftalmotonului în glaucom, cu ciliar, care apare cu inflamația corneei și a coroidei. (cu injecție ciliară și mixtă, predomină localizarea pericorneală și o tentă albăstruie de hiperemie).

În stadiile avansate și avansate ale POAG, este posibilă o expansiune în formă de pâlnie și o tortuozitate a arterelor ciliare anterioare imediat în fața locului de perforare a sclerei (simptomul Remizov-Armeev sau simptomul cobra). O injecție pronunțată a arterelor ciliare anterioare cu dezvoltarea ulterioară a hiperemiei compensatorii a întregului bazin vascular al conjunctivei bulbare este caracteristică unei creșteri accentuate a oftalmotonului (atac acut / subacut de glaucom).

În glaucom, este caracteristic un neoplasm de ramuri vasculare mici care înconjoară limbul și cresc în zona avasculară.

În prezența pernelor de filtrare (după intervenții chirurgicale), este necesar să se acorde atenție lățimii, înălțimii, grosimii peretelui, gradului de vascularizare și modificărilor chistice.

Corneea Când se suspectează glaucomul primar cu unghi deschis și în stadiile sale inițiale și avansate cu PIO compensată și subcompensată, starea corneei nu este de cele mai multe ori modificată.

Modificările patologice ale endoteliului corneean, enumerate mai jos, pot servi ca semne ale diferitelor forme, inclusiv secundare, de glaucom:

- fusul lui Krukenberg (acumularea de pigment din iris sub formă de coloană verticală pe endoteliul corneei, în principal în secțiunea sa centrală) apare în sindromul de dispersie pigmentară și glaucomul pigmentar;

- depozite de pseudoexfolieri (complexe de proteine) în sindromul pseudoexfoliativ și glaucomul pseudoexfoliativ se găsesc pe endoteliul corneean, precum și pe capsulă și în aparatul ligamentar al cristalinului, în zona marginii pupilare a irisului și a unghiul camerei anterioare.

- epiteliopatia superficială poate fi o manifestare a sindromului „ochiului uscat”, care se dezvoltă odată cu vârsta în 30-91% (la bărbați în 45,7%, la femei în 56,9%), crește odată cu vârsta, cu numărul de medicamente utilizate, cu durata de POAG .

Camera anterioară În mod normal, în zona pupilei, adâncimea camerei anterioare este de 2,75–3,5 mm. În funcție de adâncime, există: o cameră profundă (cu pseudofakie, miopie mare), adâncime medie și mică sau cu fante cu glaucom cu unghi închis;

poate lipsi şi camera anterioară.

Acordați atenție uniformității adâncimii sale. O cameră adâncă în centru și puțin adâncă la periferie poate fi un semn de blocaj pupilar din cauza sinechiei posterioare. De asemenea, este necesar să se efectueze o evaluare comparativă a adâncimii camerei la ambii ochi.

O evaluare indirectă a lățimii unghiului camerei anterioare se efectuează conform metodei Van Herick:

în spatele lămpii cu fantă, o fantă îngustă de lumină luminează periferia corneei la un unghi de 60° cât mai aproape de limb. De regulă, studiul începe cu iluminarea zonei opace a limbului, deplasând ușor spațiul de lumină către cornee până când apare o bandă de lumină la periferia irisului. Sunt vizualizate banda de lumină a secțiunii optice a corneei, banda de lumină de pe suprafața irisului și distanța de la suprafața interioară a corneei la iris.

Lățimea unghiului camerei anterioare este apreciată de raportul dintre grosimea secțiunii optice a corneei (CSR) și distanța corneei-iris (RRR). Acest test permite o evaluare indirectă a CAA și nu poate servi ca alternativă la gonioscopie (Tabelul 9).

– – –

Inspecția irisului se efectuează înainte de dilatarea pupilei. Acordați atenție heterocromiei, atrofiei stromei și marginii pupilare a irisului, defecte de transiluminare, atrofie sectorială, neoplasme pigmentate și depozite de pseudoexfoliere, prezența unei rețele de vase mici nou formate pe suprafața irisului sau de-a lungul marginii pupilă, prezența colobomului bazal, urme de iridectomie cu laser.

Gradul de pigmentare.Acumulările caracteristice de pigment împrăștiate pe suprafața irisului în glaucom se află în adâncurile criptelor irisului, mai ales mai aproape de rădăcina acestuia. În sindromul de dispersie pigmentară, aceste modificări apar la o vârstă mai fragedă. Gradul de distrugere a marginii pigmentare a marginii pupilare a irisului și pulverizarea pigmentului pe suprafața irisului poate servi ca evaluare indirectă a duratei și gradului de creștere a oftalmotonului. Semnele de atrofie a stromei irisului sunt de obicei determinate numai în stadiile mai avansate ale bolii.

Depunerile de pseudoexfoliere de-a lungul marginii pupilare a irisului și pe capsula anterioară a cristalinului indică prezența unui sindrom pseudoexfoliativ sau a unui glaucom pseudoexfoliativ. Modificările formei pupilei sunt posibile cu glaucomul secundar, precum și după un atac acut de glaucom (în prezența atrofiei sectoriale a irisului).

La examinarea pupilei, trebuie remarcat faptul că dimensiunea acesteia se poate modifica sub influența terapiei locale. Deci, mioza indusă de medicamente indică utilizarea mioticelor.

Lentila Biomicroscopia cristalinului este cea mai informativă în starea de midriază.

Alături de transparență, dimensiune și formă, se remarcă depozite de pseudoexfoliere, acumulări de pigment, facodoneză, subluxație și luxație a cristalinului.

Gonioscopie Există următoarele zone de identificare ale CPC

1. Inelul frontal al lui Schwalbe, inelul circular este punctul final al membranei Descemet și corespunde zonei limbului; diferă de țesutul corneean adiacent prin culoarea sa mai albă și prin mai puțină transparență.

2. Crestătura este un șanț îngust, care este granița dintre inelul de frontieră anterior al lui Schwalbe și zona următoare a trabeculelor cornesclerale.

3. Trabecula corneosclerală - o bandă prismatică triunghiulară translucidă de culoare schimbătoare, în cea mai mare parte gri pal, gălbui până la alb. Gradul de turbiditate al trabeculelor poate varia în funcție de vârsta sau boala ochiului.

4. Canalul Schlemm (sinusul scleral) apare ca o umbră cenușie situată aproximativ în mijlocul trabeculei și este mai proeminent cu un gol îngust. Când sângele intră în SC, acesta strălucește roșu. Acest fenomen este posibil cu o creștere a presiunii în venele episclerale peste nivelul oftalmotonului, mai des cu compresia venelor episclerale de către partea haptică a gonioscopului. Se observă și cu hipotensiune oculară și cu creștere patologică a presiunii în venele episclerale (anastomoză carotido-cavernoasă, sindrom Sturge-Weber).

5. Pintenul scleral sau inelul de limita posterior al lui Schwalbe are aspectul unei dungi albe strălucitoare, servește ca punct de atașare la sclera corpului ciliar și limitează canalul Schlemm din spate; Numele de pinten scleral a fost dat acestei zone datorită faptului că pe secțiunile histologice ale sclerei din această zonă are într-adevăr forma unui triunghi asemănător cu forma unui pinten.

6. Fâșie (bandă) a corpului ciliar - gri-brun, ușor strălucitoare. Odată cu vârsta, precum și cu glaucomul, devine gri plictisitor, mai liber și mai îngust.

În plus, pe ea pot fi observate și depozite patologice sub formă de pigment și exfoliere.

7. Periferia rădăcinii irisului. La rădăcina irisului se formează două sau trei pliuri situate circular. Ultimul pliu (brazda lui Fuchs) este partea periferică a rădăcinii irisului. De obicei, pliurile circulare sunt mai mult sau mai puțin pronunțate, uneori pot fi absente. În condiții normale, periferia rădăcinii irisului ocupă o poziție diferită în raport cu peretele corneoscleral: poate fi situată direct opus pintenului și opus SC și opus inelului de frontieră anterior al lui Schwalbe.

La unii indivizi, fibrele subțiri ale ligamentului pectinat pot fi văzute trecând prin corpul ciliar. Este format din fibre ale irisului care se extind de la rădăcina acestuia până la trabecule, aproximativ în regiunea pintenului scleral, și ajung în regiunea SC.

Dacă ligamentul pectinat nu este un semn patologic, atunci formarea de goniozinechii sau sinechii anterioare în zona LCA este observată în glaucomul primar și secundar și poate fi asociată cu procese inflamatorii. Se poate observa aderența rădăcinii irisului la banda corpului ciliar, pintenul scleral, trabecula, inelul lui Schwalbe și corneea. În funcție de aceasta, goniosinechiile sunt împărțite în ciliare, trabeculare și corneene. În comparație cu ligamentul pectinat, goniosinechia tind să fie mai densă, mai largă și poate acoperi parțial unghiul iridocornean.

Forme ale unghiului camerei anterioare. Lățimea APC este determinată de distanța dintre rădăcina irisului și inelul de frontieră anterior al lui Schwalbe (intrarea în golful unghiular), precum și poziția relativă a rădăcinii irisului și a peretelui corneoscleral.

La determinarea formei APC, este necesar să se folosească o fantă îngustă, încercând să se obțină o secțiune optică a țesuturilor care formează unghiul. În acest caz, se poate observa modul în care fasciculul de lumină incidentă se bifurcă în regiunea crestăturii odată cu formarea așa-numitei furci. Forma unghiului este determinată de gradul de închidere a zonelor de identificare a unghiului de către iris și de gradul de separare a rădăcinii irisului de furcă.

Se recomandă utilizarea ultimului semn în cazurile în care zonele de identificare sunt exprimate indistinct, ascunse. Trebuie remarcat faptul că o evaluare corectă a lățimii ACA în timpul gonioscopiei este posibilă numai dacă pacientul privește drept înainte și gonioscopul este situat în centrul corneei. Prin schimbarea poziției ochiului sau a înclinării gonioscopului, toate zonele de identificare pot fi văzute chiar și la un unghi îngust.

Pentru a evalua gradul de lățime a CCA în oftalmologia internă, schema Van Beuningen a devenit larg răspândită (Tabelul 10).

Tabelul 10 Clasificarea CPC în funcție de Van Beuningen Lățimea de gradare a CPC, Accesibilitatea zonelor unghiulare la inspecția gradului CPC.

Lat Toate zonele sunt vizibile, rădăcina irisului este situată la marginile cele mai posterioare ale corpului ciliar. Mediu Rădăcina irisului la nivelul mijlocului sau anterioar 20-45 părți ale corpului ciliar Îngust Corpul ciliar, iar uneori pintenul scleral nu este vizibil, rădăcina irisului se află la nivelul secțiunilor anterioare ale pintenului scleral, examinare Canalul Schlemm este obstrucționat Sub formă de fantă 5-10 Rădăcina irisului este proiectată la nivelul părții anterioare a trabeculei , Canalul lui Schlemm nu este vizibil Rădăcina închisă de iris este adiacentă limitei inelului Schwalbe sau corneei Unghi larg sau deschis sub formă de șanț sau cioc contondent - toate zonele de identificare de mai sus sunt vizibile. Banda corpului ciliar apare de obicei lată. Un APC larg este mai frecvent în miopie și afachie.

Un unghi de lățime medie sub forma unui cioc contondent sau ascuțit - formațiunile de mai sus sunt vizibile fără partea anterioară a corpului ciliar, a cărei bandă este aproape complet acoperită de rădăcina irisului. Cea mai mare parte a zonei trabeculare este deschisă. Un unghi de lățime medie este mult mai comun decât alte forme.

Colț îngust. În prezența unui unghi îngust, zonele de identificare pot fi văzute doar până la pintenul scleral. Banda corpului ciliar și pintenul scleral sunt acoperite de rădăcina irisului. Uneori se dovedește a fi parțial acoperită și zona trabeculelor corneosclerale. Un unghi îngust este cel mai frecvent întâlnit la pacienții cu refracție hipermetrope.

colț închis. Unghiul închis se caracterizează prin faptul că irisul acoperă toate zonele sale și este adiacent inelului de frontieră anterior al lui Schwalbe. În acest caz, rădăcina irisului atinge locul în care fasciculul de lumină se bifurcă - furculița, aceasta din urmă, așa cum spune, se sprijină pe țesutul irisului. Forma închisă a unghiului este patologică și apare în timpul unui atac acut de glaucom, în cazul blocării zonelor unghiulare de către o tumoare a irisului etc. Adesea, atunci când se examinează un APC îngust sau închis, este necesar să se decidă indiferent dacă blocarea sa este funcțională sau organică.

O caracteristică importantă de diagnostic este gradul de pigmentare a canalului Schlemm și a trabeculelor, care se dezvoltă ca urmare a sedimentării granulelor de pigment care intră în umoarea apoasă din epiteliul pigmentar al irisului și al corpului ciliar.

Intensitatea pigmentării crește odată cu vârsta și este mai pronunțată la indivizii cu irisi dens pigmentați. Adesea, depunerea pigmentului este de natură segmentară, cu localizare predominantă în sectorul inferior.

Odată cu acumularea de pigment în canalul Schlemm în sine, ei vorbesc despre natura endogenă sau internă a pigmentării. În acest caz, pigmentul este vizualizat ca o bandă uniformă maro deschis, situată în interiorul canalului. Când pigmentul este depus pe trabecula propriu-zisă din partea camerei anterioare (pigmentare exogenă sau externă), se remarcă un lanț pigmentar ușor proeminent maro închis sau negru (linia Sampoalesi). Când ambele tipuri de pigmentare sunt combinate, ele vorbesc despre caracterul său mixt.

A.P. Nesterov propune evaluarea gradului de pigmentare a aparatului trabecular în punctele de la 0 la 4 (Tabelul 11).

Tabelul 11 Caracteristicile pigmentării trabeculare Gradație (puncte) Caracteristic Absența pigmentului în trabecule Pigmentare slabă în partea posterioară a trabeculei Pigmentare intensă în partea posterioară a trabeculei Pigmentare intensă a întregii zone trabeculare Pigmentarea intensă a tuturor structurilor anterioare peretele APC La ochii sănătoși, pigmentarea apare mai des la vârsta mijlocie și înaintată, iar severitatea acesteia conform scalei date este estimată la 1–2 puncte.

În mod normal, vasele de sânge pot fi găsite ocazional în APC, care ar trebui să fie distinse de vasele nou formate, care sunt întotdeauna un semn de patologie.

Un test gonioscopic cu corneocompresie (testul Forbes) vă permite să decideți în ce măsură rădăcina irisului este fixată de zona de filtrare și în ce măsură poate fi repoziționată. Testul Forbes poate fi efectuat ca parte a unei gonioscopii convenționale folosind un gonioscop fără o parte haptică. Dacă sinechia nu este pronunțată, atunci când rădăcina irisului se mișcă înapoi, se deschide o mare parte a zonei de filtrare; dacă sinechiile sunt extinse, atunci excursia radiculară este nesemnificativă sau absentă.

Examinări cu ultrasunete Examinările cu ultrasunete (ultrasunete) ale ochiului (scanarea A, B) permit evaluarea stării structurilor interne ale ochiului (topologia, dimensiunea, densitatea membranelor, corpul vitros, cristalinul etc.), care este deosebit de important în mediile de refracție opace.

Metoda de biomicroscopie cu ultrasunete (UBM) oferă ecovizualizare detaliată, evaluare calitativă și cantitativă a relațiilor spațiale ale elementelor structurale ale segmentului anterior al ochiului (corneea, camerele anterioare și posterioare ale ochiului, corpul ciliar, irisul, cristalinul), precum si cai de iesire formate chirurgical dupa operatii antiglaucom.

Examinarea fundului de ochi Cea mai optimă metodă pentru determinarea modificărilor în structura ONH și RNFL este stereoscopia:

Oftalmoscopie indirectă pe lampă cu fantă cu lentile 60, 78 sau 90 D;

Oftalmoscopia directă cu lampă cu fantă prin partea centrală a lentilei Goldmann sau Van Beuningen.

Înainte de examinare, pentru a crește eficacitatea examinării, este necesară dilatarea pupilelor cu midriatice cu acțiune scurtă (tropicamidă, ciclopentolat, fenilefrină). O contraindicație pentru midriaza este un unghi închis al camerei anterioare, un atac acut de glaucom sau un atac anterior asupra ochiului. În astfel de cazuri, midriaza este posibilă după iridectomia cu laser sau pe fondul utilizării diureticelor sistemice.

La examinarea ONH cu suspiciune de glaucom și POAG, este necesar să se efectueze o evaluare cantitativă și calitativă a parametrilor.

Evaluarea cantitativă a ONH:

dimensiunea discului optic;

raportul excavare la disc (E/D);

Raportul RRP la disc.

Evaluarea calitativă a ONH:

forma, înălțimea, culoarea marginii neuroretiniene (NRP), absența acesteia (excavație marginală) sau tendința de subțiere;

decolorarea zonelor atrofice ale discului optic;

hemoragii pe suprafața discului optic;

deplasarea și expunerea fasciculului vascular;

caracteristicile atrofiei peripapilare;

stratul de fibre nervoase retiniene (RNFL).

Evaluarea cantitativă a discului optic O singură examinare a discului optic, de obicei, nu permite tragerea de concluzii finale despre prezența sau absența modificărilor glaucomului din cauza variabilității mari a structurii sale și a caracteristicilor legate de vârstă.

Dimensiunea discului optic. Dimensiunile medii ale discului optic sunt în intervalul de la 1,9 la 2,8 mm2. Discurile cu o suprafață mai mică de 1,5 mm2 sunt denumite dimensiuni mici ale discului optic, de la 1,51 la 2,5 mm2 ca medii și 2,51 mm2 ca mari.

Cu miopie, poate crește ușor (cu 1,2 ± 0,15%) pentru fiecare dioptrie de ametropie. Cu cât mai multe discuri ale nervului optic, cu atât mai multe E/D și NRP. O excavație mare într-un ONH mare poate fi fiziologică, în timp ce o excavație mică într-un ONH foarte mic poate indica afectarea glaucomatoasă a nervului optic. În acest caz, diagnosticul oftalmoscopic prezintă dificultăți deosebite.

Raportul E/D. De regulă, săpătura fiziologică a OD are o formă orizontal-ovală: diametrul orizontal este mai mare decât cel vertical cu aproximativ 8%.

Excavarea fiziologică crescută cu o dimensiune mare a discului are adesea o formă rotunjită. Săpătura normală în ambii ochi este simetrică. În același timp, în 96% din cazuri, raportul E/D este în 0,2 DD. Glaucomul se caracterizează prin modificări atrofice ale discului optic, manifestate prin decolorarea (albirea) zonelor atrofice ale discului, în extinderea și deformarea excavației acestuia. În stadiul inițial al glaucomului, nu există diferențe clare între excavarea fiziologică și cea a glaucomului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că dimensiunea E/D de la 0,0 la 0,3 ar trebui atribuită dimensiunilor normale, de la 0,4 la 0,6 - grupului de creștere relativă în cadrul modificărilor legate de vârstă pentru persoanele peste 50 de ani și mai mult de 0, 6 - la grupul cu risc crescut de apariție a atrofiei glaucomatoase.

Extinderea excavației în glaucom are loc de obicei în toate direcțiile, dar cel mai adesea în direcția verticală din cauza subțierii RRP în sectoarele superioare și inferioare ale discului optic, care este asociată cu particularitățile plăcii cribriforme.

În mod normal, adâncimea de excavare depinde de zona de excavare și, indirect, de dimensiunea discului. În glaucom, adâncimea excavației depinde de nivelul IOP și de tipul de glaucom. Cele mai adânci săpături se observă la ochii cu PIO mare.

Săpăturile de mică adâncime apar la ochi cu POAG în combinație cu miopie ridicată și în forma (senilă) de POAG legată de vârstă. În partea de jos a unei săpături adânci, se pot vedea puncte gri - găuri în placa cribriformă a sclerei. În mod normal, excavarea adâncă este rară, iar placa cribriformă poate fi văzută doar în partea centrală. Natura glaucomatoasă a săpăturii este indicată de expunerea plăcii cribriforme în zonele superioare și inferioare ale săpăturii. Când se examinează un pacient cu un nivel ridicat de PIO, trebuie urmat principiul: cu cât excavația este mai mare, cu atât este mai probabil să fie glaucomatoasă.

Evaluarea calitativă a ONH Fig. 1. Evaluarea ONH conform regulii I.S.N.T.

Orez. 2. Schițe ale discului nervului optic pentru observare dinamică Forma marginii neuroretiniene (NRP). Pentru a evalua starea PNR, este necesar să se cunoască lățimea marginii neuroretiniene pe segmente din normă.

Conform normei internaționale I.S.N.T. (Fig. 1), care vă permite să determinați dimensiunea relativă a centurii în diferite zone din jurul discului, cea mai largă zonă a ONH este cea inferioară, apoi urmează în ordine descrescătoare - cea superioară, nazală și temporală (inferioară (Inferior) superior (Superior) nazal (Nazal) temporal (Temporal, regula I.S.N.T.). Abaterea de la această regulă („ieșire oblică” și eroare de refracție de la -6,0 la +6,0 dioptrii) implică o examinare suplimentară și nu indică neapărat prezența glaucomului.

Odată cu dezvoltarea POAG, are loc o scădere treptată a lățimii benzii neuroretiniene, care poate fi uniformă pe întreaga circumferință, marginală locală sau combinată. Pentru a documenta starea ONH, este convenabil să folosiți desene schematice - oftalmoscopie cu o schiță (Fig. 2).

Culoarea curelei. Glaucomul se caracterizează prin modificări atrofice ale discului optic.

Clinic se manifestă prin decolorarea (albirea) zonelor NRP, mai des în zona temporală. În stadiul inițial al glaucomului, nu există diferențe clare între excavarea fiziologică și cea glaucomatoasă. Paloarea întregii margini neuroretiniene poate fi o manifestare neurologică a bolii.

Stratul de fibre nervoase retiniene (RNFL) este cel mai bine vizualizat cu filtre fără roșu sau albastru. La ochii sănătoși, vasele retiniene sunt scufundate în RNFL. Cu cât RNFL este mai gros (mai sănătos), cu atât culoarea de fundal a fundului de ochi este mai strălucitoare.

RNFL devine mai puțin vizibil odată cu vârsta, așa că este posibil să nu fie observat la toți pacienții. În unele cazuri, starea RNFL poate fi determinată de claritatea contururilor vaselor, de proeminența vaselor retinei - pereții vaselor de sânge arată foarte distinct pe fundalul unei retine mate, ceea ce indică subțierea RNFL. Defectele locale pot fi identificate prin benzi arcuate întunecate care încep de la discul optic, sunt mai largi decât vasele retiniene. Subțierea uniformă a RNFL arată ca o scădere a luminozității/densității striației, fundusul devine mai închis, are loc o pierdere a plierii, vasele ies și mai mult. Datorită faptului că astfel de modificări sunt rare la persoanele sănătoase din aceeași grupă de vârstă, de regulă, aceasta indică o patologie.

Atrofie peripapilară - subțierea/distrugerea țesutului corioretinian din jurul capului nervului optic. În glaucom, prevalența atrofiei peripapilare este mai mare, în special pe partea nazală a spațiului peripapilar. Cea mai extinsă zonă de atrofie corespunde locului de cea mai mare subțiere a centurii discului.

Atrofia nu trebuie considerată o caracteristică diagnostică, deoarece poate fi prezentă în normă, totuși, atrofia extinsă sau înconjurătoare a întregului disc, care nu corespunde vârstei sau gradului de miopie sugerat, poate indica patologie.

Zona beta (zona de atrofie situata mai aproape de discul optic) si dinamica ei au o mare semnificatie clinica si prognostica in POAG.Hemoragiile se intalnesc la pacientii cu glaucom cu o frecventa de pana la 0-40% din cazuri.

Prezența hemoragiilor este un semn de ischemie și leziune de reperfuzie, ceea ce înseamnă un curs nefavorabil al procesului patologic. Mai frecvent în glaucomul cu presiune normală. Este important să rețineți locația hemoragiilor și să vedeți dacă acestea au dispărut la examinările ulterioare. Prezența hemoragiilor pe discul optic poate indica progresia glaucomului. Hemoragiile sunt inconsistente, persistă 2-35 săptămâni (se rezolvă în medie după 10,5 săptămâni) și pot lipsi în timpul majorității examinărilor.

Trebuie amintit că majoritatea simptomelor de mai sus nu sunt suficiente pentru a face un diagnostic corect. Decizia corectă poate fi dată doar printr-o evaluare cuprinzătoare a stării discului optic și a retinei peripapilare. Pentru a documenta starea ONH și RNFL, este convenabil să folosiți fotografii color și, în absența unei camere pentru fundul de ochi, pot fi utilizate desene schematice (oftalmoscopie cu o schiță).

În plus față de metodele clinice de examinare a ONH și RNFL, astăzi sunt din ce în ce mai utilizate metode care permit o evaluare calitativă și cantitativă a structurii sale morfometrice.

Acestea includ:

oftalmoscopie confocală cu scanare laser (retinotomografie Heidelberg, HRT);

Polarimetrie laser cu funcție de compensare a corneei (GDx VCC);

Tomografia cu coerență optică (OST).

Retinotomografia Heidelberg este o tehnică de imagistică realistă de înaltă rezoluție bazată pe scanarea țesuturilor cu un fascicul laser special focalizat. Retinotomografiile sunt echipate cu programe computerizate care facilitează achiziția de imagini, formarea și stocarea bazei de date, restaurarea și analiza cantitativă. Avantajul HRT este capacitatea de a urmări dinamic modificările degenerative în curs de desfășurare în ONH și poziționarea precisă a defectelor, ceea ce este confirmat de datele analizei vectoriale și analiza modificărilor topografice.

Polarimetria laser realizează o evaluare calitativă și cantitativă a stării neuropatiei glaucomului, volumului PPA, grosimii RNFL în zona ONH în dinamică.

Tomografia cu coerență optică este o tehnologie care este utilizată pentru studiul morfologiei intravitale a segmentelor anterioare și posterioare ale ochiului. Vă permite să identificați, să înregistrați și să cuantificați starea retinei, a nervului optic, precum și să măsurați grosimea și să determinați starea straturilor corneei, să examinați starea irisului și a APC la pacienții cu glaucom.

Trebuie subliniat faptul că datele obținute cu ajutorul acestor dispozitive nu trebuie interpretate ca un diagnostic final. Diagnosticul trebuie făcut luând în considerare totalitatea tuturor datelor clinice, cum ar fi starea discului, câmpul vizual, IOP, vârsta și istoricul familial. Dar, în același timp, o deteriorare confirmată a stării discului optic este un semn de prognostic important al progresiei glaucomului.

Studiul câmpului vizual Câmpul vizual este zona spațiului percepută de ochi cu privirea fixă. Perimetria este o metodă de studiere a câmpului vizual folosind stimuli în mișcare (perimetrie cinetică) sau staționari (perimetrie statică).

Perimetria cinetică Scopul său principal este de a studia limitele periferice ale câmpului vizual, în timp ce într-o oarecare măsură este, de asemenea, posibil să se identifice zone mari de pierdere totală sau parțială a fotosensibilității (scotoame absolute și relative), în special, pentru a determina limitele de punctul orb. Studiul se efectuează secvenţial în mai multe, mai des în 8 meridiane, prin deplasarea lină a obiectului de testat de-a lungul suprafeţei perimetrale de la periferie la centru până când subiectul îl observă (sau de la centru la periferie până când subiectul încetează să vadă). ea, care însă, considerată mai puțin exactă).

În prezent, la pacienții cu glaucom, perimetria cinetică are o valoare limitată, oferind în principal controlul stării limitelor câmpului vizual. Acest lucru este suficient pentru a stabili un diagnostic și a monitoriza pacienții în stadii avansate și avansate ale POAG. Dacă se suspectează glaucom și în stadiul inițial al bolii, metoda nu are valoare diagnostică și este semnificativ inferioară perimetriei statice, care este mai informativă.

Perimetria statică Metoda perimetriei statice cantitative este de a determina sensibilitatea la lumină în diferite părți ale câmpului vizual folosind obiecte nemișcate cu luminozitate variabilă. Studiul se realizează cu ajutorul unor dispozitive computerizate care asigură studiul în regim semi-automat; unei astfel de modificări a metodei i s-a dat denumirea de computer sau perimetrie automată statică (SAP).

Pentru glaucom, programele de screening și prag sunt utilizate ca standard pentru a examina regiunea centrală a câmpului vizual (similar cu 30-2 sau 24-2 pe perimetrul Humphrey sau cu programul 32 sau G1 pe perimetrul Octopus).

Evaluarea rezultatelor Schemele cu numere reprezentate prezintă indicatori cantitativi ai fotosensibilității și abaterile acestora de la norma de vârstă: cu cât probabilitatea de abatere este mai mică, cu atât umbrirea caracterului corespunzător este mai intensă. Alături de imprimate, ele conțin și o serie de indicatori (indici) de sinteză care dau o caracteristică cantitativă generală a stării câmpului vizual central.

1. MD - abaterea medie (deviatia medie) - reflecta scaderea medie a fotosensibilitatii.

2. PSD - deviația standard a modelului (modelul deviației standard) / LV - varianța pierderii (pierderea de dispersie a fotosensibilității) - caracterizează severitatea defectelor locale.

3. SF - fluctuație pe termen scurt (fluctuații pe termen scurt, doar Humphrey) - indică stabilitatea (repetabilitate) măsurătorilor de fotosensibilitate în punctele care au fost verificate de două ori în timpul studiului. SF7.0 dB este considerat un semn al nefiabilității rezultatelor obținute.

4. CPSD - corectat PSD / CLV - corectat LV - PSD / LV valori ale perimetriei automate statice corectate pentru magnitudinea fluctuațiilor pe termen scurt.

Pe măsură ce glaucomul progresează, defecte caracteristice se găsesc în zona situată la 10–20° de punctul de fixare (așa-numita zonă Bjerrum), sub formă de scotoame focale sau arcuate, care se pot contopi cu punctul oarbă.

Ceva mai rar, există o expansiune izolată a punctului orb sau scotoame mici la 10° de la punctul de fixare. Se poate observa așa-numitul pas nazal, care se manifestă sub forma unui scotom în părțile nazale superioare (mai rar nazale inferioare) ale câmpului vizual central, strict limitate de meridianul orizontal.

O limită orizontală similară este adesea observată printre scotoamele arcuate din zona Bjerrum.

Perimetria standard automată cu unde scurte (albastru pe galben) (SAPC) - diferă de perimetria convențională numai prin utilizarea unei culori de fundal galben și a stimulilor de culoare albastră, cu toate acestea, acest lucru vă permite să izolați și să evaluați separat funcția așa-numitului conuri albastre, precum și căi vizuale. SAFC oferă cea mai precoce detecție a modificărilor câmpului vizual în glaucom, dar metoda este foarte sensibilă în patologia refractivă, tulburarea mediilor optice ale ochiului și, prin urmare, are o specificitate oarecum mai mică.

Perimetria tehnologiei de dublare a frecvenței (FDT) se bazează pe iluzia optică că un grătar alb-negru care schimbă culoarea benzilor negre în alb și a benzilor albe în negru la o anumită frecvență creează iluzia de două ori mai multe benzi.

Sunt utilizate strategii de peste prag și prag. Studiul supraprag durează doar 35 de secunde, iar studiul pragului durează 3,5-4 minute. Viteza studiului, precum și o dependență slabă de defocalizare și dimensiunea pupilei, fac posibilă utilizarea metodei și a dispozitivului pentru studiile de screening pentru glaucom. S-a evidențiat sensibilitatea și specificitatea ridicată a metodei în diagnosticul glaucomului, s-a demonstrat un bun acord al rezultatelor obținute cu datele perimetriei statice convenționale.

O judecată suficient de rezonabilă cu privire la natura modificărilor din câmpul vizual oferă o comparație a cel puțin trei, și de preferință 5-6 măsurători consecutive, ținând cont de subiectivitatea studiului, inclusiv de „efectul de învățare”. Pentru a asigura posibilitatea de comparare, toate studiile trebuie efectuate strict conform aceluiași program, de preferință pe același aparat. Se recomanda efectuarea de studii repetate de 2 ori pe an, iar in cazul glaucomului nou diagnosticat (sau selectia terapiei), se recomanda efectuarea studiilor in primii doi ani de observatie dupa 2-3 luni.

6. TRATAMENTUL MEDICAL AL GLAUCOMULUI

O condiție necesară pentru tratamentul cu succes al glaucomului este scăderea oftalmotonului și stabilizarea lui pe termen lung la nivelul presiunii țintă. PIO poate fi redusă prin medicamente, laser și intervenții chirurgicale. În marea majoritate a cazurilor, tratamentul începe cu aplicarea locală de medicamente antihipertensive (Tabelul 12). Cu toate acestea, terapia complexă a glaucomului ar trebui să includă două domenii:

Normalizarea IOP individuală;

Terapie neuroprotectoare cu îmbunătățirea fluxului sanguin ocular.

În plus, având în vedere prezența concomitentă a sindromului de „ochi uscat” la pacienții cu glaucom care au primit de mult timp terapie cu instilare locală, este indicată numirea terapiei de înlocuire a lacrimilor.

Principii generale de alegere a terapiei antihipertensive locale

1. Înainte de tratament, se determină presiunea țintă estimată, luând în considerare toți factorii de risc pe care îi are acest pacient.

2. Atunci când alegeți un medicament, este necesar să se evalueze separat efectul regimului antihipertensiv prescris asupra fiecărui ochi al pacientului.

3. Tratamentul începe cu monoterapia cu medicamentul de primă alegere. Dacă este ineficient sau slab tolerat de către pacient, acest medicament este înlocuit cu un alt medicament dintr-un grup farmacologic diferit sau trecut la terapia combinată.

4. Când efectuați terapia combinată, nu trebuie să utilizați mai mult de două medicamente în același timp; de preferință utilizarea medicamentelor sub formă de combinații fixe.

5. Când efectuați terapia combinată, nu trebuie să utilizați medicamente care aparțin aceluiași grup farmacologic (de exemplu, nu puteți combina două medicamente diferite

adrenoblocante sau două prostaglandine diferite).

6. Adecvarea efectului hipotensiv obținut este verificată în mod regulat prin examinarea stării discului optic și a funcțiilor vizuale.

7. La evaluarea expunerii la medicamente, trebuie luate în considerare următoarele:

Tipul de influență asupra hidrodinamicii ochiului;

Gradul de posibilă scădere a nivelului IOP;

Prezența contraindicațiilor de utilizare;

portabilitate;

Frecvența necesară de aplicare.

Ultimii doi factori pot afecta semnificativ calitatea vieții pacienților și în cele din urmă pot duce la nerespectarea regimului de tratament recomandat, ceea ce reduce eficacitatea terapiei.

8. Atunci când alegeți un medicament, este necesar să comparați sistematic presiunea tonometrică (Pt) obținută cu presiunea țintei. Nivelul IOP nu trebuie să fie mai mare decât presiunea țintă.

9. Tratamentul se efectuează pe toată durata vieții pacientului. La efectuarea terapiei medicamentoase, pentru a exclude dezvoltarea tahifilaxiei, este recomandabil să se efectueze o înlocuire planificată a medicamentelor. În acest scop, de 2-3 ori pe an timp de 1-2 luni. modificarea terapiei, cu excepția terapiei cu prostaglandine și inhibitori ai anhidrazei carbonice. Înlocuirea trebuie efectuată cu un medicament care aparține unui grup farmacologic diferit.

– – –

Cerințe pentru medicamentul optim pentru tratamentul glaucomului

1. Reducerea efectivă a IOP.

2. Menținerea nivelului de PIO cu ușoare fluctuații ale valorilor sale în timpul zilei.

3. Păstrarea efectului hipotensiv timp îndelungat (Tabelul 13).

4. Reacții adverse minime.

5. Regim de dozare convenabil și ușor.

– – –

Medicamente combinate Pentru a crește eficacitatea tratamentului medicamentos al glaucomului și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților, au fost dezvoltate o serie de medicamente combinate fixe care conțin substanțe care, având un mecanism diferit de acțiune hipotensivă, au un efect aditiv atunci când sunt combinate.

Principalele prevederi ale terapiei combinate În arsenalul preparatelor de terapie locală se disting forme combinate, care includ două medicamente antihipertensive din grupuri diferite. Dispunând de mecanisme diferite de reglare a oftalmotonusului, ele sporesc efectul hipotensiv unul al celuilalt și sunt indicate la pacienții care nu au o normalizare stabilă a PIO în monoterapie.

1. Utilizarea medicamentelor antihipertensive locale este posibilă în combinație între ele, precum și în combinație cu laser și metode chirurgicale de tratament.

2. Tratamentul începe cu monoterapia cu medicamentul de primă alegere. Dacă este ineficient sau slab tolerat de către pacient, acest medicament este înlocuit cu un alt medicament dintr-un grup farmacologic diferit. Dacă primul medicament selectat este bine tolerat de pacient și în general eficient, dar încă nu este suficient pentru a atinge presiunea țintă și nivelul oftalmotonusului este supus revizuirii, atunci treceți la terapia combinată.

– – –

*conform publicaţiilor.

3. Când efectuați terapia combinată, nu utilizați mai mult de două medicamente în același timp; de preferință utilizarea medicamentelor sub formă de combinații fixe.

4. Atunci când se efectuează terapia combinată, medicamentele aparținând aceluiași grup farmacologic nu trebuie utilizate.

5. Efectul terapiei antihipertensive combinate este evaluat prin gradul de reducere a IOP.

Combinația de prostaglandine cu β-blocante neselective este cea mai eficientă, combinația cu inhibitori ai anhidrazei carbonice sau β-agonişti este oarecum inferioară.

În tabel. 14 prezintă cele mai frecvent utilizate medicamente combinate și eficacitatea lor antihipertensivă estimată.

Terapia neuroprotectoare pentru neuropatia optică glaucomatoasă Neuroprotecția înseamnă protejarea retinei și a fibrelor nervoase optice de efectele dăunătoare ale diferiților factori, în primul rând de la ischemie.

Terapia neuroprotectoare are ca scop corectarea tulburărilor metabolice care apar în glaucomul la nivelul capului nervului optic, îmbunătățirea microcirculației locale și trofismul tisular și normalizarea proprietăților reologice ale sângelui.

În prezent, se obișnuiește să se distingă două grupuri de medicamente neuroprotectoare

- acţiune directă şi indirectă.

Neuroprotectorii cu acțiune directă protejează în mod direct neuronii retinieni și fibrele nervului optic prin blocarea factorilor de deteriorare celulară directă care provoacă o creștere a concentrației de produse de peroxidare a lipidelor (LPO) și a radicalilor liberi, ionii de Ca++.

Neuroprotectori ai acțiunii indirecte, care afectează diferite tulburări fiziopatologice (scăderea presiunii de perfuzie, ateroscleroza, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui, angiospasm) și creșterea rezistenței diferitelor sisteme funcționale la scăderea presiunii de perfuzie în vasele oculare și hipoxie, au indirect un efect protector. Un efect similar îl au medicamentele care îmbunătățesc microcirculația, reologia sângelui, scăderea nivelului de colesterol din sânge, nootropele.

Terapia neuroprotectoare trebuie efectuată întotdeauna cu tratament antihipertensiv activ (medical, laser sau chirurgical) care să permită atingerea presiunii țintă.

Medicamente cu acțiune directă Cortexinul este un complex de peptide izolat din cortexul cerebral al bovinelor și porcinelor. Cortexina are un efect tropical asupra cortexului cerebral și reglează metabolismul neurotransmițătorilor și peroxidarea lipidelor (LPO) în cortexul cerebral, nervul optic și neuronii retiniani.

Retinalamina este un complex de peptide izolat din retina bovinelor. Se referă la citomedinele care afectează imunitatea celulară și umorală, starea sistemului homeostaziei, peroxidarea lipidelor și alte reacții de protecție ale organismului, indiferent de organele și țesuturile din care au fost obținute.

Pentahidroxietilnaftochinona (Histocrom) - se referă la medicamente care pot neutraliza ionii de fier care se acumulează în zona ischemică. În prezența ionilor de fier și cupru, se formează unul dintre activatorii LPO, radicalul hidroxil (HO–), (reacțiile Haber-Weiss). Acționând ca un interceptor al radicalilor liberi, histocromul îmbunătățește metabolismul energetic în țesuturi și proprietățile reologice ale sângelui pe fondul ischemiei.

Etilmetilhidroxipiridina (mexidol) aparține grupului de compuși fenolici sintetici care sunt sinergiști ai acidului ascorbic și formează un sistem redox tampon. Are un efect pozitiv asupra proceselor de producere a energiei în celulă, activează sinteza intracelulară a proteinelor și a acizilor nucleici. Prin activarea proceselor enzimatice ale ciclului Krebs, medicamentul promovează utilizarea glucozei și o creștere a formării de ATP. Mexidol îmbunătățește fluxul sanguin în zona ischemică, limitează zona de afectare ischemică și stimulează procesul reparator. Stabilizează membranele celulelor sanguine și îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui.

Metiletilpiridinol (emoxipină) - se referă la analogii vitaminei B6. Ca și vitamina B6, analogii săi au efect antioxidant, sunt inhibitori eficienți ai radicalilor hidroxil, fosfodiesterazei independente de calciu, rezultând o creștere a concentrației de cAMP în țesuturi, ceea ce duce la inhibarea proceselor glicolitice. De asemenea, reduc agregarea plachetară, au activitate fibrinolitică, stabilizează membrana eritrocitară, au un efect pozitiv asupra microcirculației și afectează tonusul peretelui vascular.

Agenții indirecti utilizați pentru tratamentul neuroprotector în practica generală sunt recomandați pentru terapia neuroprotectivă în POAG pe baza unor studii clinice limitate efectuate în Federația Rusă.

Cele mai utilizate medicamente utilizate pentru tratamentul neuroprotector al glaucomului sunt derivații de acid gamma-aminobutiric (GABA). Se folosește Picamilon, care este un ester nicotinic al acidului gamma-aminobutiric, deci are proprietățile atât ale GABA, cât și ale acidului nicotinic. Picamilon se caracterizează prin efect nootropic (îmbunătățirea metabolismului și a funcției creierului) și efect vasodilatator pe termen scurt.

Pentru tratamentul leziunilor nervului optic de diferite etiologii, inclusiv neuropatia optică glaucomatoasă, se utilizează un analog sintetic al fragmentului de corticotropină, medicamentul Semax. Medicamentul îmbunătățește procesele energetice și crește capacitatea de adaptare, crescând rezistența la deteriorare și hipoxie, țesutul nervos, inclusiv creierul. Când este instilat în nas, medicamentul este bine absorbit în vasele mucoasei. Aproximativ 60-70% din doza administrată intră în circulația sistemică.

Preparatele de Ginkgo biloba susțin tonusul arterial și venos prin stimularea eliberării catecolaminelor și inhibarea activării acestora, sporind sinteza prostaciclinei și relaxând factorul endotelial, reducând vâscozitatea sângelui și îmbunătățind microcirculația. Ele îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, reduc agregarea trombocitelor și, de asemenea, modifică vâscozitatea sângelui, normalizează metabolismul țesutului nervos în condiții ischemice și degenerative, inactivează radicalii liberi și previn deteriorarea membranelor celulare.

7. TRATAMENTUL LASER AL GLAUCOMULUI

Indicații generale pentru tratamentul cu laser:

Incapacitatea de a respecta terapia medicamentoasă;

Ineficacitatea terapiei medicamentoase;

Prezența contraindicațiilor la intervenția chirurgicală;

Sistemul de bază al metodelor existente de chirurgie cu laser, indicații și contraindicații pentru utilizarea lor, prezentat mai jos, va facilita foarte mult alegerea tacticii optime pentru gestionarea pacienților cu glaucom.

Avantajele intervențiilor cu laser:

Invazivitatea scăzută a procedurii;

Absența complicațiilor grave intra și postoperatorii;

Posibilitate de tratament ambulatoriu;

Posibilitatea intervențiilor laser repetate cu scăderea efectului hipotensiv în perioada postoperatorie târziu.

Intervențiile cu laser sunt împărțite în:

trabeculoplastie cu laser;

iridectomie cu laser;

Descemetogoniopunctură cu laser etc.

2) scăderea producției de lichid intraocular -

Ciclofotocoagulare transsclerală cu laser (de contact și fără contact).

Trabeculoplastia laser (LTP), trabeculoplastia laser selectiva (SLT) Mecanismul de actiune terapeutica a trabeculoplastiei laser (LTP) - cicatrizarea dupa arsurile cu laser duce la tensiunea si deplasarea trabeculei spre interior. Datorită acestui fapt, se realizează eliminarea blocului de canal Schlemm, precum și îmbunătățirea filtrării umidității prin trabecule datorită întinderii țesutului dintre cicatrici și creșterii decalajului dintre fibrele trabeculare.

La trabeculoplastia selectiva, efectul asupra trabeculei este mult mai slab, iar efectul hipotensiv se realizeaza prin alte mecanisme: fototermoliza selectiva cu obliterarea doar a macrofagelor incarcate de melanina din zona trabeculata (selectivitate). Utilizează un diametru mare de punct, explozie ultra-scurtă, energie scăzută și nu există leziuni termice ale țesutului trabecular. Rămâne posibil să se efectueze procedura în mod repetat.

Trabeculoplastia cu laser este ineficientă în glaucomul avansat, deoarece chiar și cu o procedură efectuată corect, un nivel suplimentar de reducere a PIO va fi nesemnificativ. În plus, LTP este contraindicată la pacienții cu niveluri ridicate de PIO din cauza posibilității unui sindrom reactiv pronunțat care exacerbează oftalmohipertensiunea arterială.

Iridectomia cu laser Mecanismul acțiunii terapeutice este formarea unui orificiu traversant de diametru suficient pentru a elimina blocul pupilar. Perforarea este considerată completă în cazul vizualizării fluxului de fluid amestecat cu pigment în camera anterioară. În acest caz, irisul se deplasează de obicei înapoi, adâncind periferia camerei anterioare.

Descemetogoniopunctură cu laser (LDGP) Mecanismul acțiunii terapeutice este crearea unei microfistule în placa de margine posterioară subțiată chirurgical - membrana trabeculodescemet.

Intervenția se efectuează în zona de sclerectomie profundă nepenetrantă (NPDS) efectuată anterior, respectiv proiecția cavității intrasclerale postoperatorii anterioare trabeculei și inelul limită anterior al lui Schwalbe.

Ciclocoagularea transsclerală cu laser (LTCC) Mecanismul acțiunii terapeutice este suprimarea producției de lichid intraocular.

În absența compensării procesului de glaucom pe fondul intervențiilor cu laser, se ia o decizie cu privire la tratamentul chirurgical.

8. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL GLAUCOMULUI

– – –

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

Ineficacitatea altor tratamente;

Imposibilitatea implementării altor metode de tratament (inclusiv nerespectarea recomandărilor medicale, efecte secundare pronunțate) sau indisponibilitatea terapiei medicamentoase adecvate;

Imposibilitatea controlului medical adecvat pe parcursul procesului de glaucom și respectarea pacientului;

Prezența unui nivel ridicat de PIO, care nu poate fi normalizat prin nicio altă metodă de tratament, cu excepția intervenției chirurgicale.

Cerințe pentru un AGO modern:

Efect hipotensiv ridicat;

Risc minim de complicații;

Stabilizarea procesului de glaucom;

Îmbunătățirea calității vieții pacientului.

În ciuda progreselor evidente în tratamentul medical și cu laser al glaucomului, metoda chirurgicală este cea mai eficientă modalitate de a normaliza nivelul IOP și de a păstra funcțiile vizuale.

În mod convențional, toate intervențiile chirurgicale pot fi împărțite în mai multe tipuri:

Penetrante (trabeculectomie si modificarile acesteia) si nepenetrante (sinusotomie cu diatermotrabeculospaza, sclerectomie profunda nepenetranta), care creeaza noi sau stimuleaza tracturile de iesire existente;

Ciclodistructiv, contribuind la inhibarea lichidului intraocular (ciclocrioliză, ciclodiatermie, contact cu laser și ciclocoagulare fără contact).

Utilizarea implanturilor (drenaje, valve) cu diferite modificări face posibilă prelungirea efectului hipotensiv al operației și stabilirea unui nivel relativ controlat al IOP, ceea ce ajută la încetinirea progresiei GON.

Drenajele antiglaucomatoase, în funcție de material, se împart în auto-, alo- și drenaj-explant.

Autodrenaj - lambouri autosclerale pentru a extinde unghiul camerei anterioare și spațiului supraciliar. Dezavantajele lor sunt cicatrizarea rapidă și blocarea treptată a căilor de evacuare formate de operație.

Alodrenaje - biomateriale din tesuturile donatoare. Drenurile domestice cele mai comune sunt drenurile de colagen, precum și biomaterialul alogen spongios creat folosind tehnologia Alloplant.

Drenaj explant - sintetic, realizat din materiale polimerice. Cele mai frecvente și utilizate frecvent sunt drenurile cu hidrogel și silicon. Potrivit majorității cercetătorilor, principalul motiv pentru reapariția unei creșteri a IOP atunci când se utilizează drenuri din silicon este formarea unei capsule de țesut conjunctiv în jurul capătului exterior al drenului.

Sistemele de drenaj Ahmed, Molteno și altele sunt de obicei utilizate la pacienții pentru care trabeculectomia este probabil să fie ineficientă, precum și în cazurile de dificultăți tehnice în efectuarea intervențiilor de fistulizare. Aceștia sunt pacienți cu cicatrizare excesivă a conjunctivei din cauza unei intervenții chirurgicale anterioare, patologie conjunctivală severă, neovascularizare activă, afachie.

8. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI CONTROL DINAMIC

– – –

Periodicitatea examinării de către un oftalmolog Frecvența repetatelor Indicații de trimitere La prima depistare a examinărilor în camera de glaucom poate fi glaucom (sau selecția este individuală și depinde de fiecare terapie în curs de desfășurare) se recomandă cauzele hipertensiunii arteriale, regiune în mod independent, efectuarea examinărilor în gradul de creștere a nivelului pe baza diagnosticului în primii doi ani de PIO și prezența sau observațiile după 2-3 luni.

oportunități.

absența factorilor de risc Studii repetate ale dezvoltării glaucomului. Pacienții cu suspectare simptomatică stabilă și glaucom cu evoluția stabilită a factorilor de risc esențiali ai glaucomului necesită, este recomandabil să se efectueze 2 hipertensiune arterială cu examinări scăzute mai mult de o dată pe an.

curent stabil - 1 dată pe an. Pacienții cu factori de risc stabiliți necesită examinări cel puțin o dată la 3 luni.

Necesitatea tratamentului este decisă individual, luând în considerare factorii de risc.

– – –

9. SUPRAVEGHEREA DISPENSARĂ A PACIENȚILOR CU GLAUCOM

Observarea la dispensar este cheia pentru stabilizarea pe termen lung a procesului de glaucom și păstrarea funcțiilor vizuale.

În timpul examinării de urmărire, minimul diagnostic include vizometria, tonometria, biomicroscopia, oftalmoscopia cu fixarea modificărilor identificate, dacă este necesar, perimetria (de preferință statică) și gonioscopia.

Monitorizarea cu un curs stabilizat de glaucom trebuie efectuată cel puțin o dată la 3 luni. (cu un complex de examinări), perimetria și gonioscopia se efectuează de 2 ori pe an.

Dinamica negativă relevată în studiul câmpurilor vizuale sau evaluarea oftalmoscopică a capului nervului optic sau a regiunii peripapilare, decompensarea sau subcompensarea oftalmotonului necesită o revizuire a tacticii de gestionare a unui pacient cu glaucom, în primul rând corectarea terapiei antihipertensive pentru atingerea presiunii țintă. Pacienții cu glaucom nestabilizat necesită perioade individuale de urmărire, în funcție de caracteristicile evoluției procesului de glaucom, de comorbidități și de medicamentele utilizate.

0504411 TschNSh Meditech un catalog de echipamente medicale ale companiei Anul înființării: 1998 Reprezentant exclusiv al MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK CALCUL DE LUCRU AL COLEGIULUI MEDICAL pentru munca independentă a specialiștilor ... „UNIVERSITATEA DE CERCETARE” (NRU „BelSU) PROGRAMUL DE LUCRU AL DISCIPLINEI (MODULU) ) Psihologie generală...” Universitatea poartă numele academicianului I.P. Pavlov" de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse ... "

„Bolile solare. Gata de soare! Tuturor ne place să facem plajă și să ne bucurăm de soare. Mai ales în vacanța de vară. Dar nu toată lumea știe ce pericole pentru sănătatea noastră pot aduce razele soarelui. Căldura înțepătoare Căldura înțepătoare poate apărea nu numai la copiii mici. Când..."

«462 DERMATOVENEROLOGIE S. I. Slesarenko, N. A. Tabloul clinic, imunopatogeneza și te12. Khaganova IV. Advantan (metilprednisolon rapium lichen planus. Juraceponat medical rus) în tratamentul complex al lichenului plan. Vestnik cash 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. Rusi...»

„Ministerul Educației din Republica Belarus Instituție de învățământ UNIVERSITATEA DE STAT BELARUSIANĂ DE ȘTIINȚA INFORMAȚIILOR ȘI RADIOELECTRONICĂ Departamentul de Inginerie Electronică și Tehnologie PRACTICĂ DE LABORATOR la cursul „SISTEME AUTOMATE...” Universitatea” al Ministerului Sănătății al Rusiei O.E. Bar... „Universitatea de Stat Medicală a ȚESUTURILOR MOALE ALE MEMBRELOR numită după. acad. I.P. Pavlova V...»
Materialele acestui site sunt postate pentru revizuire, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Dacă nu sunteți de acord că materialul dvs. este postat pe acest site, vă rugăm să ne scrieți, îl vom elimina în termen de 1-2 zile lucrătoare.

glaucom primar. Ghidurile clinice federale Diagnosticul și tratamentul glaucomului cu unghi deschis primar Protocolul de tratament al glaucomului

Scurta descriere

Clasificare

Diagnosticare

Diagnostic diferentiat

Tratament (ambulatoriu)

Tratament (spital)

Spitalizare

informație

Surse și literatură

informație

Informații generale

Scurta descriere

Clasificare

Diagnosticare

Diagnostic diferentiat

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

Tratament (spital)

Spitalizare

informație

Surse și literatură

informație

Fișiere atașate

Atenţie!

„GHIDURI CLINICE FEDERALE DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL GLAUCOMULUI PRIMAR CU unghi DESCHIS Cuprins 1. Introducere...3 2. Metodologie..3 3. Clasificarea glaucomului..3 4. Factori...”

GLAUCOM PRIMAR CU unghi DESCHIS

3. CLASIFICAREA GLAUCOMULUI

4. FACTORI DE RISC PENTRU GLAUCOM

5. DIAGNOSTICUL GLAUCOMULUI SI CONTROLUL DINAMIC

6. TRATAMENTUL MEDICAL AL ​​GLAUCOMULUI

7. TRATAMENTUL LASER AL GLAUCOMULUI

8. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​GLAUCOMULUI

8. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI CONTROL DINAMIC

9. SUPRAVEGHEREA DISPENSARĂ A PACIENȚILOR CU GLAUCOM

Popular

ALEGEREA EDITORILOR

POSTARI POPULARE

CATEGORIA POPULARĂ

6. TRATAMENTUL MEDICAL AL GLAUCOMULUI

8. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL GLAUCOMULUI