Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

1

Shapkin Yu.G., Chalyk R.Yu.

La 70% dintre pacienții cu leziuni hepatice închise, adâncimea rănilor nu depășește 2-3 cm și nu există dificultăți în tratarea acestora. A fost efectuată o analiză a tacticilor chirurgicale și a rezultatelor tratamentului la 37 de pacienți cu leziuni de gradele IV-V (conform lui Moore). Mortalitatea în eșantion a fost de 65%. La 30 de pacienți din lot, plăgile au fost localizate pe suprafața posterodiafragmatică și dorsală a lobului drept; tratamentul lor implică mobilizarea lobului drept și extinderea accesului chirurgical. Tamponarea plăgii reduce semnificativ timpul chirurgical prin eliminarea acestor pași. La 3 pacienti din acest grup, tamponarea a fost aleasa ca prima si unica metoda de hemostaza. La 15 pacienţi, tamponarea a fost efectuată ca etapă finală a metodei de tratament prin rezecţie. Conform lucrării, s-a stabilit că împachetarea plăgii este de fapt efectuată la 49% dintre pacienții cu cele mai severe leziuni hepatice. O scădere a numărului de intervenții de rezecție de la 88% la 25% a dus la o scădere a mortalității de la 75% la 57%.

Introducere:

Mortalitatea în leziunile hepatice închise rămâne ridicată. Potrivit Institutului de Cercetare numit după. Sklifosovsky în perioada 1980-1991. a fost de 46,8%, iar în 1992-2001. – 31,6% Mortalitatea în clinicile de top din Europa și Japonia variază, de asemenea, între 31% și 46%. Aceste rate ridicate de mortalitate sunt explicate atât prin severitatea leziunii hepatice în sine, cât și prin prevalența leziunilor combinate și multiple în rândul pacienților cu leziuni închise.

Utilizarea clasificării internaționale de către E. Moore (1986) pentru a caracteriza severitatea leziunilor implică examinarea cu ultrasunete sau CT a ficatului cu posibilitatea unui management conservator al leziunilor de gradele I-III. Terapia conservatoare, dacă este posibil, măsurile endochirurgicale la pacienții cu astfel de leziuni sunt în prezent ghidul către care ar trebui să se străduiască în organizarea îngrijirii pentru această categorie de pacienți. Disponibilitatea reală a examinărilor cu ultrasunete și CT seara și noaptea în majoritatea spitalelor care oferă îngrijiri de urgență este discutabilă.

În opinia noastră, este nevoie de o revizuire a tacticilor intraoperatorii.

Materiale și metode:

Au fost operați 196 de pacienți cu leziuni hepatice închise. 97% dintre pacienți au fost internați din motive de urgență. Dintre acestea, 42% au avut loc în prima oră după accidentare, 52% în primele 6 ore și 6% mai târziu.

Principala cauză a pagubelor au fost accidentele rutiere - 55,7% și accidentele casnice - 15%.

Dintre cei internați, 133 (68%) au avut leziuni concomitente, 157 (80%) erau în stare de șoc.

Pentru a caracteriza gravitatea prejudiciului a fost folosită clasificarea lui E. Moore (1986).

Rezultate și discuții:

Tabelul 1 arată distribuția victimelor în funcție de gravitate. Moartea a 35 de pacienți cu leziuni de gradul I nu a putut fi asociată cu leziuni hepatice. În 69 (din 133) sângerarea în cavitatea abdominală a fost minimă.

Având aproape treizeci de ani de experiență în utilizarea laserelor CO 2 și YAG în chirurgia organelor parenchimatoase, putem afirma că utilizarea lor este foarte de dorit și utilă. Tehnicile de hemostază laser pe care le-am dezvoltat pot optimiza semnificativ problema hemostazei parenchimatoase, mai ales în condiții de hipocoagulare, care este inevitabil la pacienții cu leziuni severe. Dar chiar și utilizarea laserului YAG, care are cele mai bune capacități de coagulare, nu a rezolvat o serie de probleme în chirurgia traumatismului hepatic.

Tabelul 1. Distribuția victimelor cu traumatism închis în funcție de severitatea leziunilor hepatice

*în paranteze este numărul deceselor.

Conform rezultatelor studiului nostru, până la 70% dintre pacienții cu traumatism închis sunt internați cu răni de până la 2-3 cm adâncime.Aspectul tehnic, intraoperator al tratării unor astfel de leziuni este simplu. La 33 (din 133) pacienți, plăgile au fost suturate cu suturi regulate întrerupte, la 3 - cu suturi în formă de U. Utilizarea unui fascicul laser defocalizat pentru hemostază la 97 de pacienți cu răni de până la 2-3 cm adâncime nu a condus niciodată la reapariția hemoragiei sau a scurgerilor de bilă în perioada postoperatorie. În plus, hemostaza cu laser este convenabilă pentru „prepararea” rănilor lungi (5-10 cm) de mică adâncime.

O problemă mult mai dificilă o pun operațiile la pacienții cu afectare masivă a parenchimului, ruptura hematomului central sau separarea ramurilor hepatice ale venei cave inferioare.

Am analizat tacticile chirurgicale și rezultatele tratamentului la 37 de pacienți cu cele mai severe leziuni hepatice (IV-V conform lui Moore). Mortalitatea în eșantion a fost de 65%.

În perioada de lucru de 30 de ani analizată se pot distinge două etape. În anii 70-80, noi, concentrându-ne pe recomandările lui V.S. Shapkin și pe tendințele din acea vreme, având posibilitatea de a folosi radiația laser non-stop ca mijloc eficient de hemostază parenchimatoase, am căutat să efectuăm operații radicale.

Masa 2. Natura și numărul operațiilor efectuate pentru leziuni hepatice severe

*în paranteze este numărul deceselor.

După cum se poate observa din Tabelul 2, în anii 1976-1992. numărul intervențiilor de rezecție a fost de 88% din totalul operațiilor la pacienții cu leziuni hepatice severe. Cu toate acestea, rata mortalității la acest grup de pacienți este de 75%. În ultimii 11 ani, numărul intervențiilor de rezecție a scăzut la 25%, mortalitatea în grup este de 57%.

Rezultatele analizei au arătat că la 30 (81%) din 37 de pacienți, rănile și zonele de zdrobire au inclus părțile frenice posterioare și dorsale a lobului drept. Etapa obligatorie a operației în astfel de cazuri este mobilizarea lobului drept, extinderea inciziei, inclusiv deschiderea cavității pleurale (toracofrenolaparotomie), rezecția-tratament, uneori în sfera unei hemihepatectomii atipice. Conform scenariului descris, operația a avut loc la 25 de pacienți (din 30). În 19 cazuri a fost rezecție-tratament, în 6 cazuri a fost hemihepatectomie atipică. Durata medie de operare a fost de 179,7 (±11,8 minute). Totodată, la deschiderea cavității abdominale s-au găsit 1739 ± 137,0 ml de sânge, iar la finalul operației s-au reinfuzat 1917,9 ± 333,2 ml și s-au transfuzat încă 1591,0 ± 332,0 ml de sânge de la donator. Este caracteristic că în toate cazurile cel mai eficient tip de hemostază temporară a fost împachetarea plăgii.

Cazul 1. Pacienta S., 18 ani, militar. A fost internat la o oră după ce a căzut de la înălțimea etajului doi. Starea este gravă, inhibată. Puls 100 pe minut, tensiune arterială 80 și 60 mm Hg. art., er. 4,2, HB 140 g/l.

Diagnostic la internare: catatraumă combinată severă. Leziune cranio-cerebrală închisă cu comoție cerebrală. Leziune toracică închisă cu multiple fracturi de coastă pe partea dreaptă (de la IV la XI) și contuzie pulmonară. Leziune abdominală închisă, ruptură hepatică (?), sângerare intraabdominală, contuzie renală. Fractură închisă a oaselor antebrațului drept. Socul III.

A fost operat la o oră după internare, operația a durat 3 ore. Există 2,5 litri de sânge în cavitatea abdominală. S-a efectuat reinfuzia. Abordul median a fost convertit la toracotomie în spațiul intercostal IX.

Au fost evidențiate multiple rupturi ale lobului drept al ficatului, adânci de 7-10 cm, care rulează în direcția sagitală, au existat zone de strivire a țesuturilor. La marginea posteroinferioară există sângerări abundente din ramura hepatică a venei cave inferioare. Rana era plină cu trei tampoane de tifon. Clampingul ligamentului hepatoduodenal nu a oprit sângerarea. Cele mai multe zone care sângerează sunt pline cu tampoane de tifon.

Inspecția repetată a evidențiat o separare a ramului drept al venei cave inferioare. Acesta din urmă este mobilizat sub ficat și prins. Bontul central al vasului este ligat, iar în ficat se suturează în masae.

Rezecția și tratamentul țesutului hepatic zdrobit în proiecția segmentelor V-VIII a început cu sutura preliminară a parenchimului de-a lungul marginii plăgii cu suturi în formă de bloc și coagularea cu laser a suprafeței plăgii. După 1,5 ore de la începerea operației, s-a observat sângerare abundentă din toate zonele parenchimului netratate cu laser. Operația a fost finalizată prin împachetarea strânsă a rănilor netratate cu laser cu un burete hemostatic și 2 tampoane de tifon.

În timpul operației, pacientului i s-a reinfuzat 2,5 litri și i s-au transfuzat 4,5 litri de sânge de la donator.

Perioada postoperatorie a fost extrem de dificilă cu dezvoltarea sindromului de insuficiență multiplă de organe, obstrucția intestinală adezivă precoce, care a necesitat intervenții chirurgicale repetate, dezvoltarea empiemului pleural și formarea unei fistule pleuropulmonare. O lună mai târziu, fistula s-a închis de la sine, iar pacienta a fost externată pentru tratament de urmărire în ambulatoriu.

Cazul 2. Pacient T., 18 ani, lovit de un autoturism, internat la 1 ora de la accidentare in stare grava cu diagnostic de traumatism cranio-cerebral inchis cu comotie, fractura coastelor V-IX pe dreapta, contuzie pulmonara și rinichi pe dreapta, leziune abdominală, ruptură hepatică, șoc hemoragic III. Sunt 2 litri de sânge în cavitatea abdominală, a fost reinfuzat.

Au fost detectate o separare a lobului drept de ligamentele coronare și triunghiulare, precum și rupturi și zdrobiri ale parenchimului în segmentele V-VIII. Acestea din urmă au fost rezecate în mod atipic după suturarea cu dispozitive UKL-60 și suturarea suplimentară cu suturi în formă de U. Coagularea cu laser.

Sângerarea în timpul operației a fost de 1 litru, alți 750 ml au fost reinfuzați la sfârșitul operației. Sindromul de hipocoagulare. Suprafața de rezecție a fost tamponată suplimentar cu 10 tampoane de tifon, care au fost înmuiate în sânge nemodificat timp de 6 ore după operație. Au fost transfuzați în total 6 litri de sânge cald de la donator.

Perioada postoperatorie a fost satisfăcătoare. Tampoanele sunt îndepărtate în zilele 9-14. Externat la 3 săptămâni după operație.

Ambalarea, ca etapa finala a operatiei, din cauza imposibilitatii realizarii hemostazei prin alte metode, a fost efectuata la 18 pacienti. La trei pacienți, tamponarea ca prim și ultim mijloc de hemostază a fost efectuată imediat după revizuirea plăgilor hepatice. Chirurgul operator și-a dat seama cu adevărat de inutilitatea oricărei extinderi a domeniului de aplicare a intervenției chirurgicale la pacienții în stare critică. În alte 15 cazuri, ambalarea a fost precedată de încercări de realizare a hemostazei prin alte mijloace și metode.

Astfel, după cum arată observațiile noastre, ambalarea este de fapt efectuată la 49% dintre pacienții cu cele mai severe leziuni hepatice.

Problema numărului de tampoane aplicate pe rană nu este importantă - trebuie să asigure hemostaza. Drenajul tubular al zonei din jurul tampoanelor este obligatoriu, deoarece incapacitatea de a asigura o presiune suficientă de la tampon, care este probabil după mobilizarea ficatului și absența suportului de tifon, poate să nu asigure hemostaza completă.

Severitatea rănilor asociate a dus la moartea a 11 victime în prima zi după operație; încă doi au murit în a doua zi a perioadei postoperatorii. În 3 cazuri, tampoanele au fost îndepărtate în zilele 2-3 de pe masa de operație. În toate cazurile, relaparotomia nu a fost efectuată. Și în toate cele trei observații, tampoanele au fost aduse la rană printr-un burete hemostatic.

Într-o observație, tampoanele au fost îndepărtate în etape de la 3 la 10 zile. Ultimele două au fost îndepărtate după ce s-au mucusat.

Într-un alt caz, aceeași îndepărtare pas cu pas a tampoanelor a fost efectuată după ce acestea au fost mucus cu 7-14 zile.

Drenajul adecvat în aceste cazuri a împiedicat răspândirea procesului purulent. De remarcat că în toate cazurile, pe lângă cele trei descrise mai sus, atât în ​​cazul recuperării, cât și al decesului victimei, hemo- și colestaza realizate prin tamponare a fost bună.

Rezumând raționamentul nostru, ar trebui să tragem o concluzie formulată de A. S. Ermolov și colab. (2003) pe baza tratamentului unei categorii similare de pacienti la Institutul de Cercetare numit dupa. Sklifosofsky că tamponarea este mult mai eficientă ca nu ultimul, ci primul remediu în cele mai severe cazuri.

În opinia noastră, algoritmul de acțiune al chirurgului în cazurile de afectare hepatică severă, dezvoltarea sindromului de hipocoagulare, starea extrem de gravă a victimei cu leziuni grave concomitente ar trebui să constea în stabilirea zonei de afectare și, în prezența rănilor și a zdrobirii. zonele de pe suprafețele posterioare diafragmatice și dorsale ale ficatului, împachetarea lor hepatică strânsă fără mobilizarea ficatului și extinderea accesului chirurgical.

Este de preferat să tamponați printr-un burete hemostatic care acoperă direct suprafața plăgii, ceea ce permite îndepărtarea mai puțin traumatică a tampoanelor în stadiile incipiente după intervenție chirurgicală.

O excepție ar trebui să fie cazurile de afectare a vaselor mari (vena cavă inferioară, vena hepatică, artera hepatică), unde tamponarea convențională nu este eficientă, iar inserarea mai strânsă a tampoanelor poate duce la tulburări circulatorii fatale.

Îndepărtarea tampoanelor trebuie efectuată într-un mod strict diferențiat, ținând cont, în primul rând, de starea victimei.

Tratamentul lacrimilor în alte locații (lobul stâng, suprafața diafragmatică a lobului drept, suprafața ventrală), în opinia noastră, este mult mai simplu din punct de vedere al confortului tehnic și nu necesită acces suplimentar. La 7 pacienți din acest grup, tamponarea a fost utilizată într-un singur caz, iar 5 pacienți au supraviețuit după intervenție chirurgicală.

Concluzii:

1. Până la 70% dintre pacienții cu leziuni hepatice închise au răni adânci de 2-3 cm, care nu prezintă dificultăți pentru tratamentul lor.

2. La 81% dintre pacienții cu leziuni de gradul IV-V, rănile sunt localizate pe suprafețele diafragmatice posterioare și dorsale ale ficatului. Prelucrarea lor presupune mobilizarea lobului drept și extinderea accesului chirurgical. Tamponarea plăgii reduce semnificativ timpul chirurgical prin eliminarea acestor pași.

3. La 49% dintre pacienții cu leziuni hepatice cele mai severe, tamponarea cu tifon a fost folosită ca mijloc de hemostază finală. Momentul îndepărtării tamponului a fost determinat de severitatea stării pacientului.

4. Reducerea numărului de intervenții de rezecție la pacienții cu leziuni de gradul IV-V de la 88% la 25% a condus la o scădere a mortalității de la 75% la 57%.

BIBLIOGRAFIE:

1. Borovkov S. A. Operații hepatice. – M.: Medicină, 1968. – 211 p.

2. Ermolov A. S., Abakumov M. M., Vladimirova V. S. Leziune hepatică. – M.: Medicină, 2003. – 192 p.

3. Koshelev V.N., Chalyk Yu.V. Laser CO-2 și YAG în chirurgia leziunilor traumatice ale ficatului, rinichilor, splinei // V. Chirurgie. – 1992. – Nr. 7-8. – pp. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. deloc. Traumă hepatică severă: un experiență multicentric cu 1.335 de leziuni hepatice // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blunt Trauma la ficat. Analiza managementului și mortalității la 323 de pacienți consecutivi // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia după un împușcătură Leziune la ficat // Chirurg – 1999. – d. 70. – Nr 3. – P. 253-258.

Link bibliografic

Shapkin Yu.G., Chalyk R.Yu. PROBLEME ACTUALE ALE CHIRURGIEI LESIONARII HEPATICE // Probleme moderne de stiinta si educatie. – 2008. – Nr 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

INFECȚIE PURULENTĂ – CURENTA

Cursul 9

De-a lungul istoriei intervenției chirurgicale, infecția a fost unul dintre principalele obstacole în calea dezvoltării și extinderii gamei de intervenții chirurgicale. În prezent, în ciuda progreselor semnificative în știința medicală, infecția în chirurgie rămâne o problemă complexă și foarte presantă.

După cum arată materialele Congresului XXIV al Societății Internaționale a Chirurgilor (Moscova, 1971), fiecare al treilea pacient care vizitează un chirurg într-o clinică are una sau alta formă de boală purulentă. Infecția complică de la 10-15 la 45-50% (în medie aproximativ 30%) din toate intervențiile chirurgicale efectuate în spitale. În 42,5% din cazuri, cauza directă a decesului este diversele complicații infecțioase. În ciuda utilizării pe scară largă a antibioticelor, numărul de complicații în clinica chirurgicală rămâne ridicat.

Importanța națională a problemei îmbunătățirii prevenției și tratamentului pacienților cu infecții chirurgicale este evidentă din faptul că milioane de pacienți cu boli purulente sunt tratați anual în spitale și clinici din fiecare țară, iar costul tratamentului și îngrijirii acestora în spitalele se ridică la miliarde de ruble.

Infecția în chirurgie este o secțiune importantă a tuturor specialităților chirurgicale: chirurgie, traumatologie, urologie, ginecologie, otorinolaringologie, oftalmologie etc. Un medic de orice specialitate angajat în activități chirurgicale trebuie să aibă o bună cunoaștere a elementelor de bază ale prevenirii și tratamentului bolilor purulente. .

Primul studiu științific asupra agenților cauzali ai infecției purulente a fost realizat de R. Koch (1878), care a pus bazele doctrinei specificității bacteriilor. Prin injectarea de material purulent în animale, el a provocat procese infecțioase clar definite clinic și a dovedit și a dovedit că fiecare dintre ele este cauzată de un tip corespunzător de microorganism. Datorită metodelor de cultivare a microorganismelor pe medii solide și transparente pe care le-a propus în 1881, a reușit să izoleze diferite tipuri de bacterii și să producă culturile lor pure. Aceasta a fost urmată de etapa de descoperire a diferiților agenți cauzali ai proceselor purulente și de determinarea locațiilor acestora, a condițiilor de viață, a capacității de rezistență etc. Treptat, numărul agenților patogeni ai bolilor purulente și a proceselor inflamatorii purulente ale rănilor a crescut datorită descoperirii atât a bacteriilor specifice, cât și a celor nespecifice: pneumococ (1883-1884), gonococ (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885). ), Pseudomonas aeruginosa, agenți patogeni ai infecțiilor anaerobe (1892 și mai târziu), ciuperci și

La același XXIV Congres al Societății Internaționale de Chirurgi s-a remarcat prezența a 29 de bacterii aerobe și anaerobe, 9 ciuperci și 8 virusuri. S-a afirmat că din 1956, cazurile de infecții cauzate de bacterii gram-negative au devenit mai frecvente.

Analiza materialelor din literatura națională și străină ne permite să concluzionăm că principalii agenți cauzali ai infecției chirurgicale în stadiul actual sunt stafilococul patogen de coagulare a plasmei multirezistent și diverși microbi gram-negativi din familia Enterobacteriaceae și genul Pseudomonos, i.e. reprezentanți ai microflorei condițional patogene, cu care organismul se confruntă în mod normal datorită factorilor de protecție naturali dezvoltați evolutiv, suferind perturbări ascuțite după intervenții chirurgicale.

Constatând rolul important al stafilococilor în apariția infecțiilor chirurgicale, este necesar să evidențiem doi factori principali care influențează creșterea complicațiilor infecțioase în clinică în prezent. Aceasta este în primul rând distribuția largă a stafilococilor patogeni și un procent mare din transportul acestora între lucrătorii medicali (tabel) și pacienții din instituțiile medicale. Precum și capacitatea stafilococilor patogeni de a se adapta rapid la medicamentele de chimioterapie și, în principal, la antibiotice, utilizate pe scară largă în practica chirurgicală, ceea ce contribuie la răspândirea pe scară largă a formelor de stafilococi multirezistenți la medicamente.

S-a stabilit acum că cauza proceselor purulente acute la 78,6% dintre pacienți este stafilococul, iar în 68,7% din cazuri se remarcă monoinfectia stafilococică.

În practica clinică, de multe ori trebuie să ne confruntăm cu o infecție mixtă (combinată), atunci când la dezvoltarea procesului patologic iau parte microorganisme din diferite grupuri (de exemplu, microorganisme din grupele piogene și putrede. O infecție mixtă (poliinfecție) poate apar atunci când microbii nu numai din grupele aerobe, ci și simbioza dintre aerobi și anaerobi.În asocierea aerobilor pot exista stafilococi și Escherichia (Escherichia coli), stafilococi și Pseudomonas aeruginosa.Știind că procesul inflamator poate fi cauzat de asocierea de celule microbiene, chirurgul are posibilitatea de a înțelege mai clar manifestarea clinică a bolii și cursul acesteia, iar acest lucru îi permite să aleagă tratamentul adecvat și să determine prognosticul.

Asociațiile microbiene cu creșterea rezistenței microbiene la antibiotice au devenit comune. Dacă înainte de utilizarea pe scară largă a antibioticelor, streptococul a jucat rolul principal printre agenții cauzali ai infecțiilor chirurgicale, atunci deja la sfârșitul anilor 40 ai secolului actual, stafilococul a ocupat primul loc.

Dintre reprezentanții grupului Proteus, Proteus mirabilis se găsește cel mai adesea în rănile purulente. Proteus poate agrava severitatea procesului purulent și poate agrava cursul infecției cu stafilococ. Fiind într-o relație simbiotică sau antagonistă cu alți agenți infecțioși, Proteus, precum Escherichia coli și Pseudomonas aeruginosa, poate crea condiții pentru proliferarea unor agenți patogeni și poate suprima creșterea și reproducerea altora. În acest sens, utilizarea medicamentelor antibacteriene pentru combaterea infecției rănilor trebuie să includă în mod necesar un efect țintit asupra întregii asociații de microbi.

În ultimii ani, a fost identificat un grup de agenți patogeni ai bolilor purulent-inflamatorii - anaerobi non-clostridieni, un grup de agenți patogeni oportuniști neînregistrați anterior. Aceștia din urmă pot fi agenți patogeni independenți sau pot fi în asociere cu aerobi. În etiologia infecției purulente sunt de cea mai mare importanță: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Pe lângă factorul microbian, importante pentru dezvoltarea procesului purulent sunt modalități de implementare microbi în organism si distributie ei în ea. Este bine cunoscut faptul că, pentru dezvoltarea unei boli purulente, microbii trebuie să pătrundă prin pielea deteriorată sau membrana mucoasă în mediul intern al corpului. Pielea și membranele mucoase intacte sunt o barieră sigură prin care microbii piogeni nu pot pătrunde. Deteriorarea pielii și a membranelor mucoase poate fi rezultatul fie al unui traumatism mecanic, fie al expunerii la substanțe chimice, toxine ale microbilor înșiși și alți agenți. Dimensiunea prejudiciului nu este critică. Microorganismele pătrund în mediul intern al corpului prin încălcări mari și foarte mici ale integrității tegumentului corpului (microtraumatisme). Printr-un defect al epiteliului, microorganismele pătrund în spațiile intercelulare, vasele limfatice și, odată cu fluxul limfei, sunt transportate în țesuturi mai profunde (piele, țesut subcutanat, ganglioni limfatici etc.). Dacă există un focar de focalizare purulentă, răspândirea procesului inflamator poate apărea ca o „continuare”, infiltrare tisulară.

Porțile de intrare pentru microorganisme pot fi deschiderile canalelor glandelor sebacee și sudoripare, glandelor mamare, precum și ale tractului urinar și ale căilor biliare.

Răspândirea și dezvoltarea în continuare a procesului inflamator depinde de doza si virulenta microbi care au pătruns în țesuturile corpului și forte imunobiologice organism (diagrama). Cu un număr mare de microbi virulenți și slăbiciunea apărării organismului, procesul inflamator are posibilitatea de a se răspândi pe scară largă și poate trece de la local la general. Dacă numărul de microbi și virulența lor sunt mici, iar forțele imunobiologice ale organismului sunt semnificative, procesul inflamator se oprește rapid.

Au o mare influență asupra dezvoltării procesului inflamator condiţii anatomice şi fiziologice locale. Microorganismele întâmpină rezistență semnificativă în zonele corpului care au o rețea bine dezvoltată de vase de sânge și se dezvoltă mai activ în zonele cu circulație sanguină insuficientă. De exemplu, pe cap și față, unde există o rețea densă de vase de sânge, procesele purulente se dezvoltă mult mai puțin frecvent decât în ​​alte zone ale corpului.

Caracteristicile imunobiologice locale ale țesuturilor influențează, de asemenea, frecvența și severitatea dezvoltării proceselor purulente. Rezistența țesuturilor acelor zone ale corpului care sunt expuse constant microbilor și toxinelor acestora este foarte semnificativă. Astfel, procesele purulente din zona perineală sunt mai puțin frecvente decât în ​​alte zone, iar procesele de regenerare se dezvoltă mai rapid aici.

Pentru dezvoltarea microbilor în țesuturile corpului, un anumit timp, timp în care se adaptează la un nou mediu biologic. Se crede că microorganismele care intră în rană încep să-și manifeste activitatea vitală și se înmulțesc după o medie de 6 ore. Aceasta este baza tehnicii de tratare a rănilor accidentale în primele ore după vătămare, cu scopul de a îndepărta microbii din țesuturile deteriorate pentru a preveni dezvoltarea unui proces purulent în țesuturi.

Momentele care favorizează dezvoltarea microbilor în țesuturile corpului atunci când pătrund printr-un defect al pielii și mucoaselor sunt:

a) prezența unui mediu nutritiv în zona leziunii (hemoragie, țesut mort);

b) pătrunderea simultană a mai multor grupuri de microbi cu efect sinergic (poliinfecție);

c) atașarea microorganismelor cu virulență mai mare la microbii care au pătruns în țesut.

De obicei, un proces inflamator cauzat de un tip de microb este mai ușor decât un proces cauzat de mai multe microorganisme. Infecția secundară a țesuturilor nu numai că intensifică cursul procesului inflamator, dar de multe ori crește activitatea biologică a agentului patogen primar. Prin urmare, atunci când se examinează și se tratează pacienții cu boli purulente, este necesar să se respecte cu strictețe regulile de asepsie.

Reacția corpului pacientului la introducerea microbilor este însoțită de manifestări locale și generale. Gradul de manifestare și severitatea semnelor clinice locale (simptomele) procesului inflamator variază în funcție de pacient. Depinde de starea de reactivitate a corpului pacientului. Este obișnuit să vorbim despre hiperergic, norrergic și hipoergic reactii.

Cu o reacție hiperergică, procesul purulent local se dezvoltă rapid, răspândindu-se rapid la țesuturile din jur, la mănunchiuri vasculare cu formarea de tromboză în ele. În acest caz, vasele și ganglionii limfatici sunt implicați în procesul patologic, ceea ce contribuie la dezvoltarea unei reacții generale severe a organismului la infecție. Acest lucru duce adesea la moartea pacientului, în ciuda tratamentului oportun și rațional. Cu alte tipuri de reacție a organismului la un agent microbian, procesul patologic se dezvoltă mai puțin rapid și mai lent.

Reacția locală a macroorganismului la pătrunderea microorganismelor în el se exprimă prin dezvoltarea bariere locale de protecție.În primul rând, în jurul sursei de inflamație se formează un puț de infiltrare, separând acest focar de mediul intern al corpului. Aceleași bariere sunt vasele și ganglionii limfatici. În timpul dezvoltării unei reacții tisulare locale și al proliferării țesutului conjunctiv, în jurul focarului inflamator se formează un arbore de granulație, care delimitează și mai fiabil focarul purulent. În prezența unei infecții foarte virulente și a unei reacții slabe a corpului pacientului, barierele de protecție în jurul focarului purulent se formează lent, ceea ce duce la răspândirea infecției prin vasele limfatice în fluxul sanguin. În astfel de cazuri, se dezvoltă general infecţie.

Agenții patogeni ai infecției purulente sunt larg răspândiți în mediul uman și, în același timp, sunt locuitori naturali ai corpului ca simbioți. Zonele pliurilor inghinale, anusul, fosele axilare, precum și cavitatea bucală, nazofaringe și intestinul gros sunt deosebit de bogat contaminate cu microorganisme. Printre saprofite și tulpini slab virulente există și microbi foarte patogeni.

În anumite condiții, coexistența micro și macroorganismelor capătă caracter de relații patologice și se dezvoltă autoinfecție. Poate apărea, pe de o parte, ca urmare a modificărilor unor proprietăți biologice ale microorganismelor - apar tulpini cu noi proprietăți antigenice sau crește activitatea microorganismelor primare sau ca urmare a introducerii microorganismelor în condiții noi - introducerea microorganismelor în țesuturi profunde prin defecte ale pielii și mucoaselor.

În practica chirurgicală, o importanță deosebită este acordată:

1) infecție anaerobă generală și locală, aerobă și putrefactivă (non-clostridială), care provoacă diverse modificări atât la nivelul țesuturilor superficiale, cât și al organelor interne;

2) infectii ale plagilor postoperatorii;

3) infecții cu leziuni deschise și închise ale organelor și țesuturilor.

Acum este bine cunoscut faptul că introducerea microorganismelor patogene în organism nu duce neapărat la dezvoltarea bolii. Apariția acestuia din urmă este asociată cu o anumită stare a corpului și relația sa cu agentul infecțios, care este adesea decisiv pentru dezvoltarea procesului inflamator. În același timp, pentru dezvoltarea procesului inflamator în zona în care sunt localizați microbii, lor virulenţă, adică capacitatea de a produce substanțe toxice, antifagocitare și enzimatice care au un efect distructiv asupra țesuturilor și provoacă iritații ale receptorilor nervoși, reducând astfel apărarea locală a țesuturilor a organismului. Cu cât virulența microorganismelor este mai intensă, cu atât sunt necesare mai puține dintre ele pentru a provoca o reacție patologică „de prag” în țesuturi.

De mare importanță pentru dezvoltarea procesului inflamator este selectivitatea localizării microorganismelor în organe și țesuturi, care se exprimă prin adaptabilitatea evolutivă a microbilor de a trăi în aceste organe și țesuturi (tropism de țesut sau organ). Această selectivitate se datorează faptului că doar în anumite organe și țesuturi microorganismele găsesc condițiile necesare vieții lor. În absența acestor condiții, chiar și cu un număr semnificativ de corpuri microbiene în țesuturi, procesul inflamator în ele poate să nu se dezvolte.

Deoarece dezvoltarea procesului inflamator se bazează pe interacțiunea macroorganismului cu microorganismele, factorul care determină cursul acestui proces inflamator este capacitatea reactivă a macroorganismului, care îi caracterizează capacitățile protectoare. Constă în reactivitate generală (reactivitate nespecifică), reactivitate imunologică și starea de restructurare alergică a organismului.

Reactivitate generală (nespecifică). macroorganismul este determinat de următorii factori (P.F. Zabludovsky, 1969):

1 – individualitatea organismului (țesut), care, cu virulența nesemnificativă a factorului microbian și cu predispoziția sau rezistența individului la infecție, dă o reacție pronunțată sau slabă la introducerea microbilor;

2 – ereditate;

3 – saturația țesuturilor cu alimente, care contribuie la rezistența naturală a țesuturilor la infecție și producerea de anticorpi specifici;

4 – echilibru vitaminic, o scădere în care duce la scăderea rezistenţei macroorganismului la infecţie.

Reactivitate imunologică se bazează pe capacitatea unui macroorganism de a produce substanțe antibacteriene care joacă rolul de protecție împotriva invaziei nenumărate organisme străine din mediu. Aceste substanțe includ lizozimă, alexină (complement), gama globulină etc.

Filogenetic, cel mai vechi mecanism de imunitate la infecție este reacția fagocitară a celulelor de origine mezenchimală. Alături de fagocitoză, sau în combinație cu aceasta, sau independent de aceasta, producția de factori umorali speciali de apărare de către macroorganism - anticorpi și antitoxine - joacă un rol important în lupta împotriva infecției. O condiție prealabilă pentru formarea anticorpilor este pătrunderea antigenului în celulele producătoare, care, sensibilizând celulele plasmatice, determină sinteza gammaglobulinelor specifice în citoplasma lor.

Procesele de infecție și imunitate sunt foarte influențate de factorii hormonali, care deseori le determină soarta. Hormonii sistemului hipofizo-adrenocortical sunt de o importanță deosebită în acest sens, deoarece joacă rolul principal în implementarea unui mecanism de adaptare protectoare care vizează menținerea și restabilirea homeostaziei atunci când aceasta este perturbată. Conform conceptului de stres al lui Salye, sub influența stresului general sau local, adenohipofiza este activată prin hipotalamus. Acesta din urmă, cu hormonul său adrenocorticotrop (ACTH), stimulează funcția glandelor suprarenale, determinând eliberarea crescută a hormonului antiinflamator - cortizon. Odată cu acesta, este eliberat un alt hormon - hormonul somatotrop (hormonul de creștere), iar cortexul suprarenal - un hormon inflamator precum deoxicorticosteronul și aldosteronul. Această reacție protector-adaptativă cu eliberare predominantă de corticoizi (cortizon) este stereotipă sub diferite stresuri, inclusiv factori de natură fizică, chimică, farmacologică, biologică și infecțio-toxică.

În patogenia multor procese infecțioase devin importante modificările reactivității organismului la agenții infecțioși sau la produsele lor metabolice, în special acele modificări care se exprimă în sensibilitatea crescută a organismului și se numesc alergii. Potrivit lui A.D. Ado, alergiile trebuie înțelese ca toate fenomenele de sensibilitate crescută a organismului cauzate de reacțiile antigenelor cu anticorpii. Se bazează pe capacitatea de a produce intens anticorpi ca răspuns la alergenii de diferite naturi care intră în organism. Alergenii pot fi atât substanțe simple sub formă de elemente chimice individuale (iod, brom), cât și proteine ​​complexe (proteine ​​cristaline) sau complexe proteine-polizaharidă sau proteine-lipoide.

Chirurgia de astăzi este un domeniu complex, cu mai multe fațete a medicinei, care joacă un rol important în lupta pentru sănătatea umană, capacitatea de muncă și viață.

Progresul științei medicale moderne este indisolubil legat de revoluția științifică și tehnologică, care a avut un impact uriaș asupra principalelor domenii ale medicinei. Făcând parte din medicina clinică, chirurgia modernă se dezvoltă în același timp ca o știință complexă, folosind realizările biologiei, fiziologiei, imunologiei, biochimiei, matematicii, ciberneticii, fizicii, chimiei, electronicii și altor ramuri ale științei. În timpul intervenției chirurgicale, în prezent sunt utilizate ultrasunetele, frigul, laserele și oxigenul hiperbaric; sălile de operație sunt dotate cu echipamente electronice și optice noi și calculatoare. Progresul chirurgiei moderne este facilitat de introducerea de noi metode de combatere a șocului, sepsisului și tulburărilor metabolice, utilizarea polimerilor, noi antibiotice, anticoagulante și agenți hemostatici, hormoni și enzime.

Chirurgia modernă combină diverse ramuri ale medicinei: gastroenterologie, cardiologie, pneumologie, angiologie etc. Discipline precum urologia, traumatologia, ginecologia și neurochirurgia au devenit de mult independente. În ultimele decenii, anesteziologia, resuscitarea, microchirurgia și proctologia au apărut din chirurgie.

Succesele chirurgiei sovietice sunt bine cunoscute în țara noastră și în străinătate. Medicii sovietici, și în primul rând chirurgii, au adus o contribuție uriașă la victoria asupra hoardelor fasciste care amenințau să înrobească popoarele Europei. Acest lucru este dovedit, în special, de rezultatele fără precedent ale muncii chirurgilor militari în timpul Marelui Război Patriotic din 1941-1945, prin ale cărui eforturi mai mult de 72% dintre răniți au fost readuși la serviciu.

Întrebări generale de chirurgie

Particularitățile chirurgiei sovietice sunt dinamismul său, legătura sa organică cu experimentarea pe animale, ceea ce face posibilă testarea cuprinzătoare a noilor metode de diagnostic și tratament. Fără studiu experimental, este dificil de imaginat dezvoltarea problemelor complexe ale chirurgiei moderne. Țara noastră a oferit chirurgilor posibilitatea de a lucra în laboratoare științifice dotate cu tehnologie de ultimă oră la clinici și institute de cercetare.

Medicina rusă se caracterizează printr-o tendință spre generalizări fiziologice și biologice, provenind din lucrările lui N. I. Pirogov, I. P. Pavlov, I. M. Sechenov, precum și o strânsă legătură între gândirea teoretică, experimentală și chirurgicală. Desigur, o astfel de comunitate a contribuit la nașterea metodelor terapeutice care au îmbogățit medicina internă și mondială, inclusiv circulația artificială a sângelui, ale cărei fundații au fost dezvoltate de S. S. Bryukhonenko și N. N. Terebinsky, transfuzia de sânge cadaverică, introdusă în practica lui V. N. Shamov. si S.S.Yudin, adrenalectomie propusa de V.A.Oppel, grefa de piele cu lambou migrator dezvoltat de V.P.Filatov, operatia de creare a esofagului artificial propusa de P.A.Herzen.

În activitatea sa, chirurgul trebuie să se ghideze după principiile umanismului și deontologiei chirurgicale, deoarece chirurgia are astfel de metode active de diagnostic și tratament, care sunt adesea folosite în pragul vieții și al morții, precum și asupra utilizării raționale a de care depinde soarta pacientului. Tehnica înaltă, operația precisă, economisirea maximă a țesuturilor și respectarea regulilor aseptice sunt de mare importanță pentru un chirurg specialist. Experiența Marelui Război Patriotic a jucat un rol neprețuit în îmbunătățirea tehnologiei chirurgicale.

În prezent, dezvoltarea extrem de rapidă a chirurgiei este facilitată de realizările anesteziei, resuscitarii, oxigenării hiperbare și dezvoltării rapide a tehnologiei medicale. Introducerea metodelor de cercetare cu ultrasunete, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară și angiografie digitală sau computerizată în chirurgia practică poate asigura în mod semnificativ procesul de examinare a pacientului și, în același timp, poate face un diagnostic local precis necesar pentru întocmirea unui plan de măsuri preliminare și determinarea sarcinilor tactice ale intervenţiei chirurgicale.

Anesteziologia creează condiții optime pentru chirurgul modern și pacientul în timpul celor mai complexe operații. Anestezia modernă este cea mai umană metodă de ameliorare a durerii. Trebuie totuși subliniat că, în ultimii ani, pe lângă anestezie, pentru intervenții pe termen lung, dar mai puțin traumatice, chirurgii au început să folosească din ce în ce mai mult anestezia de conducere dezvoltată de A. V. Vishnevsky, anestezia locală cu infiltrație folosind injectoare fără ace, paravertebrale și anestezie epidurală, precum și electronarcoză.

Introducerea în practica clinică a anesteziei endotraheale, a relaxantelor musculare și a ventilației artificiale a fost un stimul pentru progresul intervenției chirurgicale a inimii și a vaselor mari, plămânilor și mediastinului, esofagului și organelor abdominale. Dispozitivele moderne de anestezie-respiratorie domestice concurează cu succes cu mostre mondiale de dispozitive similare. Dispozitivul Kholod-2F, conceput pentru hipotermia cranio-cerebrală într-o mare varietate de condiții clinice, a câștigat recunoaștere internațională. Au fost sintetizate și puse în practică noi relaxante musculare, gangliolitice și analgezice promițătoare. Viitorul anesteziologiei și resuscitării este, fără îndoială, legat de introducerea tehnologiei computerizate electronice și de crearea complexelor de control și diagnostic.

Succesele transfuziologiei sunt importante pentru dezvoltarea intervenției chirurgicale - conservarea și înghețarea globulelor roșii timp de 10 ani sau mai mult cu posibilitatea utilizării ulterioare eficiente, crearea de produse sanguine imune. Acest lucru a făcut posibilă reducerea numărului de transfuzii de sânge integral la nivel mondial și, prin urmare, reducerea riscului de infecție cu hepatită virală și virusul care provoacă sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA). În acest sens, au început să se dezvolte în mod activ și să utilizeze adesea autotransfuzia de sânge luată cu câteva zile înainte de operația de la un pacient și retransfuzia - transfuzia de sânge propriu al pacientului, aspirat din rana chirurgicală în timpul intervenției chirurgicale. De asemenea, este în curs de dezvoltare problema sângelui artificial (soluții cu moleculare înaltă capabile să transporte oxigenul în fluxul sanguin).

Una dintre caracteristicile chirurgiei moderne este dezvoltarea activă a direcției reconstructive. Chirurgii moderni se străduiesc pentru restaurarea maximă posibilă a funcției fiziologice pierdute. Pentru a face acest lucru, ei nu folosesc doar puterea proprie a corpului, ci și transplant de organe și țesuturi și folosesc proteze. Chirurgia a devenit un tip larg răspândit de îngrijire medicală specializată. Chirurgia sovietică a obținut un succes semnificativ în tratamentul chirurgical al bolilor severe ale inimii, vaselor de sânge, plămânilor, traheei, bronhiilor, ficatului, esofagului, stomacului și altor organe. Se folosesc metode originale de chirurgie plastică, reconstrucție și transplant, care sunt dezvoltate de echipe conduse de chirurgi de frunte ai țării noastre. Chirurgia se apropie din ce în ce mai mult de astfel de tulburări din organism, a căror eliminare până de curând părea nerealistă. Astfel, microchirurgia permite unei persoane să returneze degetele și membrele întregi care au fost pierdute ca urmare a unei răni, în timp ce autotransplantul permite să compenseze funcțiile pierdute folosind țesuturile și chiar organele proprii ale pacientului. Chirurgia endovasculară cu raze X completează eficient protetica vasculară și alte tipuri de chirurgie plastică, fiind în unele cazuri o metodă alternativă de tratament. Riscul operațiunilor este redus, rezultatele lor imediate și pe termen lung sunt îmbunătățite.

Chirurgie Plastică

Ultimele decenii s-au caracterizat prin dezvoltarea rapidă a chirurgiei plastice, corespunzând nevoilor populației de a-și îmbunătăți aspectul. În prezent, liftingul facial circular tradițional este rar folosit, dând loc operațiilor SMAS, care oferă un rezultat estetic mai pronunțat și de durată.

In domeniul mamoplastiei se folosesc proteze din ce in ce mai avansate. Chirurgul plastician Serghei Sviridov a dezvoltat o tehnică plastică a sânilor fără sutură, care minimizează riscul deplasării implantului, asigură lipsa de vizibilitate a cusăturii, pierderea minimă de sânge în timpul intervenției chirurgicale, condiții optime de vindecare și o scurtare a perioadei de reabilitare.

Liposucția tradițională tumescentă, dezvoltată de Y-G.Illouz și P.Fournier în 1980, a fost completată de metode cu ultrasunete, vibrații-rotație, cu jet de apă și laser și combinațiile acestora (vezi liposucția).

Chirurgie de urgență

Cea mai importantă problemă a chirurgiei moderne este îngrijirea chirurgicală de urgență pentru o serie de boli și leziuni. Nu există nicio îndoială că acest lucru se datorează organizării îmbunătățite a asistenței medicale primare, precum și tehnicilor chirurgicale îmbunătățite. Cu toate acestea, o serie de probleme, cum ar fi diagnosticul precoce, oportunitatea intervenției chirurgicale și lupta împotriva diferitelor complicații, nu pot fi considerate soluționate definitiv; mai sunt multe de lucru pentru a depăși dificultățile semnificative, precum și deficiențele organizaționale în acest domeniu.

În structura bolilor urgente după apendicita acută, locurile doi și trei sunt ocupate de colecistita acută și pancreatita acută. Observațiile din ultimii ani indică o creștere fără îndoială a numărului de pacienți cu aceste boli, dintre care o parte semnificativă sunt persoane în vârstă și senile. Adesea, colecistita acută este complicată de icter obstructiv și colangită purulentă, care agravează semnificativ starea pacienților. Fluxul afectat al bilei și hipertensiunea persistentă în tractul biliar fac măsurile conservatoare ineficiente, iar operațiile urgente întreprinse în aceste condiții sunt asociate cu un risc mare. De aceea, metodele endoscopice sunt utilizate pe scară largă pentru a oferi asistență unor astfel de pacienți, care îmbină cu succes capacitățile diagnostice și terapeutice.

Metoda de canulare retrogradă endoscopică a papilei lui Vater și colangiografia retrogradă permite în 95% din cazuri nu numai identificarea cauzei obstrucției căilor biliare, ci și efectuarea drenajului nazobiliar, combinând adesea cu papilosfinterotomia endoscopică și îndepărtarea pietrelor. Dacă este necesar, se poate face decompresie laparoscopică și spălare a vezicii biliare cu antibiotice și antiseptice. Combinația unui astfel de tratament cu măsuri conservatoare face posibilă eliminarea colangitei acute și icterului obstructiv la 75% dintre pacienți și pregătirea acestora pentru o intervenție chirurgicală întârziată pe tractul biliar. Acest lucru îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului și reduce mortalitatea.

Laparoscopia este, de asemenea, de o importanță deosebită în pancreatita acută. Cu ajutorul acestuia, este posibil nu numai clarificarea diagnosticului, ci și îndepărtarea efuziunii pancreatogene din cavitatea abdominală, efectuarea dializei peritoneale și, dacă este necesar, colecistostomia laparoscopică, care contribuie foarte mult la eliminarea toxemiei. În tratamentul complex al pacienților cu colangită acută și pancreatită, oxigenarea hiperbară joacă un rol semnificativ, a cărei utilizare îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului.

Chirurgia tractului gastro-intestinal

Vagotomia selectivă proximală continuă să fie utilizată în tratamentul complex al ulcerului duodenal.

O serie de chirurgi, în special M.I. Kuzin, A.A. Shalimov, consideră că această operație este justificată fiziologic și dă rezultate bune, prin urmare clarifică indicațiile pentru aceasta și dezvoltă diverse modificări ale tehnicii sale. Alții consideră vagotomia selectivă
ca păstrează organele, dar perturbă inervația și, prin urmare, se îndoiesc de adecvarea acesteia pentru utilizare în masă. Această operație este asociată cu un risc relativ mai mic decât gastrectomia: complicațiile cu ea variază de la 0,3%, conform lui S. Muller, până la 0,5-1,5%, conform J. R. Brooks și V. M. Sitenko. Cu toate acestea, atunci când indicațiile pentru utilizarea vagotomiei proximale selective sunt extinse și tehnica este încălcată, procentul de complicații, potrivit P. M. Postolov, A. A. Rusanov, N. Vinz, M. Ihasz, crește la 10%. Acest lucru indică nevoia de precauție în utilizarea în masă a acestei operațiuni și respectarea strictă a tuturor regulilor și tehnicilor în timpul implementării acesteia. Metodele terapeutice moderne pentru tratarea ulcerului peptic, și în special medicamentele, precum și dezvoltarea endoscopiei terapeutice și oxigenării hiperbare îmbunătățesc eficacitatea tratamentului conservator al acestei boli.

În ceea ce privește tratamentul complicațiilor ulcerului gastric și duodenal, și în special a sângerării, având în vedere că persoanele în vârstă și senile predomină în rândul pacienților cu sângerare gastrointestinală acută, se preferă din ce în ce mai mult metodele blânde - electrocoagularea endoscopică a unui vas sau fotocoagularea cu un fascicul laser, introdus în practica clinică de Yu. M. Pantsyrev, O. K. Skobelkin, P. Friihmorgen, F. E. Silverstein etc. Embolizarea endovasculară a unui vas sângerând sau a sistemului său, dezvoltată de L. S., este, de asemenea, destul de eficientă Zingerman, I. X. Rabkin, J. Rosch , O. Adler, R. E. Gold. Dacă este necesar, la acești pacienți se efectuează intervenții chirurgicale radicale într-o manieră întârziată.

Dezvoltarea intervenției chirurgicale a zonei hepatopankreobiliare este asociată cu o creștere a numărului de pacienți cu colelitiază și a complicațiilor acesteia, precum și cu îmbunătățirea metodelor de diagnostic și a tratamentului chirurgical al acestor boli. Dintre metodele de diagnostic, se folosesc frecvent colangioscopia retrogradă și intraoperatorie, colangiografia și pancreatografia, portografia transombilicală, splenoportografia, coledocoscopia, laparoscopia etc.. Chirurgii care se ocupă de patologia ficatului, pancreasului și tractului extrahepatic au adoptat scanarea ficatului, ecologările, ecografiile, colangiografie percutanată prin puncție, celiacografie, biopsie prin puncție a ficatului și pancreasului folosind tomografie computerizată și sonografie.

În timpul intervențiilor chirurgicale asupra vezicii biliare și a căilor biliare se folosesc ace atraumatice de diferite diametre cu fire sintetice absorbabile și neresorbabile, instrumente de microchirurgie, precum și echipamente de lupă, ultrasunete și laser.

În prezent, au fost dezvoltate și introduse pe scară largă în practică astfel de tipuri de operații precum aplicarea de anastomoze biliodigestive, papilosfinterotomie, papilosfinteroplastie și o combinație a acestor intervenții precum drenajul dublu intern al căii biliare comune, ai căror inițiatori și propagandiști în țara noastră. sunt V.V. Vinogradov, E. I. Galperin, A. V. Gulyaev, B. A. Korolev, P. N. Napalkov, O. B. Milonov, E. V. Smirnov, A. A. Shalimov etc. În tratamentul chirurgical al stricturilor cicatriciale înalte ale căilor biliare Aplicarea în combinație a biliodigestive Este utilizat pe scară largă drenajul cadru transhepatic extern controlat al tractului biliar, pentru care E. I. Galperin și O. B. Milonov au dezvoltat o tehnică și instrumente speciale. Un loc special în chirurgia colelitiazelor și a complicațiilor sale este ocupat de metoda de tratament endoscopică.

Există experiență pozitivă în tratamentul chirurgical al unor forme de hepatită cronică. Diagnosticul intraoperator al acestor forme se bazează pe datele biopsiei hepatice. La astfel de pacienți se efectuează arterioliza și desimpatizarea arterei hepatice și a ramurilor acesteia. Un debitmetru este utilizat pentru a monitoriza eficacitatea intervenției.

În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere a numărului de cazuri de pancreatită acută, ceea ce a dus la apariția unui contingent foarte semnificativ de pacienți care suferă de diferite tipuri de pancreatită cronică și colecistopancreatită. Cercetările efectuate în ultimii ani de către chirurgii sovietici și străini au stabilit că cauzele fundamentale ale pancreatitei cronice sunt în majoritatea cazurilor factorii nutriționali și colelitiaza. Într-un număr semnificativ de cazuri, dezvoltarea pancreatitei cronice este facilitată de condițiile hipotonice ale duodenului, staza duodenală, strictura papilei lui Vater și insuficiența acesteia. Dezvoltarea de noi metode de diagnosticare a bolilor zonei pancreaticoduodenale (duodenografie în stare de hipotensiune arterială, duodenokinezigrafie, pancreatografie, tomografie computerizată și tomografie computerizată cu ultrasunete) a contribuit la introducerea unor tipuri mai avansate de operații pentru această boală - rezecție pancreatică, papiloplastie, crearea de anastomoze pancreaticodigestive, a căror aplicare poate fi combinată cu patologii de corecție ale tractului biliar.

Rezultate bune sunt asigurate de etanșarea conductei Wirsung cu elastomer siliconic, introdusă în practică de D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger și alții, pentru a opri funcția excretorie a pancreasului în formele dureroase de pancreatită sau în prezența anumitor tipuri de fistule pancreatice. Dezvoltarea chirurgiei în regiunea hepatopancreatobiliară atrage după sine necesitatea creării secțiilor chirurgicale specializate dotate cu echipamentul modern necesar și chirurgi calificați, specialiști în acest domeniu.

În ultimii ani, cercetători precum M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger și alții au acumulat o experiență semnificativă în operațiile pentru sindromul de hipertensiune portală, inclusiv ciroza hepatică. Principala indicație pentru intervenția chirurgicală în aceste cazuri este prezența venelor varicoase ale esofagului și stomacului și sângerările din acestea, lupta împotriva cărora reprezintă în esență direcția principală în chirurgia sindromului de hipertensiune portală. Al doilea domeniu la fel de important îl reprezintă intervențiile chirurgicale pentru ascita cronică rezistentă la terapia conservatoare.

Pentru sângerarea acută din vene varicoase ale esofagului și părții cardiace a stomacului, se utilizează o sondă obturatoare specială cu două baloane pneumatice, care permite oprirea sângerării la 85% dintre pacienți. Creșterea volumului balonului gastric permite comprimarea uniformă a unei zone mari a părții cardiace a stomacului cu vene varicoase și împiedică deplasarea balonului și a sondei din zona cardiacă în esofag. La unii pacienți cu ciroză hepatică subcompensată și decompensată, după o oprire temporară a sângerării cu ajutorul unei sonde obturatoare, se utilizează metoda de terapie sclerozantă cu injecție endoscopică a venelor varicoase sângerânde.

Pentru ciroza hepatică compensată, operația de elecție în prezent este anastomoza splenorrenală distală, care realizează decomprimarea regiunii gastrocolice și menține perfuzia sângelui mezenteric prin ficat. Dacă această operație nu este fezabilă, intervenția chirurgicală se limitează la gastrotomie și ligatura venelor varicoase ale esofagului și părții cardiace a stomacului. La pacienții cu manifestări clinice severe de hipersplenism, ligatura venelor varicoase este completată de splenectomie.

Pentru ascita cronică, rezistentă la terapia medicamentoasă, la pacienții cu ciroză hepatică și boală Chiari, la Centrul Științific de Chirurgie All-Union al Academiei de Științe Medicale a fost utilizat un șunt peritoneovenos cu mecanism valvular produs intern. Dezvoltarea metodelor de chirurgie endovasculară cu raze X a permis acestor pacienți să efectueze ocluzia selectivă a arterei hepatice prin artera femurală conform lui Seldinger.

Pentru hipertensiunea portală extrahepatică se poate folosi orice tip de anastomoză splenorrenală, totuși, aceste operații sunt fezabile doar la 5-6% dintre pacienți, din cauza nepotrivirii venei splenice pentru operația de bypass. În condiții anatomice adecvate, se preferă o anastomoză mezenteric-cavă în formă de H cu o inserție din vena jugulară internă. În cazurile în care este imposibil să se efectueze anastomoze vasculare la pacienții neoperați anterior, sfera intervenției chirurgicale se reduce la gastrotomie transperitoneală și ligarea venelor varicoase ale stomacului și esofagului abdominal. Splenectomia la acești pacienți se efectuează numai în cazurile de hipersplenism sever. În alte cazuri, splenectomia ca operație independentă este considerată nejustificată. La pacienții operați anterior cu hipertensiune portală extrarenală când venele varicoase sunt localizate în treimea medie și superioară a esofagului, operația de elecție este esofagotomia transpleurală, care permite ligatura venelor părții cardiale a stomacului, treimea inferioară și mijlocie. a esofagului.

Chirurgia esofagiană este una dintre cele mai dificile probleme ale chirurgiei moderne. Oamenii de știință autohtoni au adus o contribuție semnificativă la soluționarea acestei probleme, propunând o serie de metode originale de diagnostic și tratament chirurgical al unei game largi de tipuri, inclusiv severe, de patologie esofagiană, în special cancer, care a extins indicațiile pentru operații și a crescut semnificativ. eficacitatea lor.

Chirurgia pentru cancerul esofagului toracic este adesea efectuată în două etape. În prima etapă, extirparea esofagului se efectuează conform lui Dobromyslov-Torek, în a doua - chirurgia plastică esofagiană. Această tactică este recomandabilă din cauza naturii traumatice a intervenției la pacienții slăbiți și a incapacității de a prezice recidiva tumorală și apariția metastazelor. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard și alții au început să folosească din ce în ce mai mult operațiunile într-un singur pas, fără însă a abandona complet intervențiile în două etape.

La Centrul Științific de Chirurgie All-Union al Academiei de Științe Medicale se efectuează o operație care constă în rezecție și plastie simultană a esofagului, iar ca grefă se folosește un tub izoperistaltic decupat din curbura mare a stomacului. Stomacul este mobilizat în așa fel încât grefa să fie alimentată de artera gastroepiploică dreaptă. La tăierea unei grefe, se folosește un capsator original, care permite utilizarea unui bisturiu cu laser. Esența metodei este că stomacul este cusut cu două rânduri de agrafe, între care este tăiat cu un fascicul laser. Sutura mecanică cu laser este practic fără sânge, mărgeaua capsă este mică, iar sterilitatea sa este realizată, ceea ce face posibilă efectuarea operației în condiții mai „curate” și evitarea suturilor aspre. Un aparat pentru disecția organelor tubulare și un bisturiu laser sunt, de asemenea, utilizate pentru rezecțiile proximale și distale ale stomacului și chirurgia plastică a esofagului și stomacului în cazurile de stricturi cu arsuri. Pentru tumorile benigne ale esofagului, enuclearea leiomiomului esofagian se realizează prin suturarea treptată a acestuia și îndepărtarea acestuia în afara peretelui organului. Operațiile mai extinse - rezecția parțială și extirparea esofagului - sunt permise numai pentru leiomioamele gigantice.

Cea mai eficientă metodă conservatoare de tratare a stricturilor de arsuri ale esofagului, ca și înainte, rămâne bougienage folosind bugies din plastic efectuate de-a lungul unui șir conductor sub controlul televiziunii cu raze X. Această tehnică a redus dramatic riscul de perforare esofagiană în timpul tratamentului.

Aproximativ 40% dintre pacienții internați cu întârziere în spital după o arsură a esofagului necesită tratament chirurgical. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt: ​​obstrucția cicatricială completă a esofagului, reapariția rapidă a stricturii după cursuri repetate de bougienage, inutilitatea bougienajului din cauza scurtării esofagului, apariția insuficienței cardiace și esofagită de reflux. Alegerea grefei și tipul de chirurgie plastică (retrosternală, intrapleurală, segmentară, locală etc.) sunt determinate de localizarea și întinderea stricturii, precum și de arhitectura vaselor de alimentare. În unele cazuri, stomacul poate fi folosit pentru chirurgia plastică a esofagului, în altele, ar trebui să se acorde preferință esofagoplastiei colonice, dezvoltată de S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy și O'Connell, Shields et al. .

P. Banzet, M. Germain și P. Vayre au dezvoltat o tehnică de mutare a unei grefe libere (o bucată de intestin subțire sau gros) la gât folosind tehnici microchirurgicale, care vor îmbunătăți rezultatele intervenției chirurgicale la esofag.

În prezent, trebuie considerată dovedită existența a două forme de obstrucție funcțională a cardiei, diferite ca patogeneză, cardiospasmul și acalazia cardiei. În tratamentul obstrucției funcționale a cardiei, specialiștii sovietici și străini acordă preferință cardiodilatației, care se efectuează folosind un pieumocardiodilatator elastic. Cursurile repetate de dilatare fac posibilă restabilirea stabilă a permeabilității cardiei la peste 80% dintre pacienți. Tratamentul chirurgical este considerat justificat dacă trei cursuri consecutive de cardiodilatație sunt ineficiente, dacă disfagia reapare într-o perioadă scurtă de timp după dilatare și în cazurile în care nu este posibilă efectuarea unui dilatator. Diafragmoplastia propusă de V.V.Petrovsky este utilizată ca operație plastică, iar atunci când cardiospasmul sau acalazia cardului este combinată cu ulcere duodenale complicate, esofagogastrocardioplastie antireflux cu fundoplicație incompletă și vagotomie proximală selectivă, dezvoltată de E.N.Vantsyan, se efectuează Belseyan, U.

S-au înregistrat progrese semnificative și în chirurgia diafragmei și au fost clarificate indicațiile și contraindicațiile pentru chirurgia plastică a acesteia. Au fost propuse metode originale de întărire a diafragmei în timpul relaxării acesteia, când material plastic este plasat între foile diafragmei; Ei folosesc noi tipuri de intervenții chirurgicale pentru hernia hiatală și complicațiile acesteia: tunelizarea esofagului cu crearea unei manșete dintr-un clapă a diafragmei, metode de abdominalizare a cardiei și gastroplicație valvulară pentru un esofag scurt, rezecția stricturii peptice a esofagul cu aplicarea esofagofundoanastomozei valvulare etc.

Chirurgia plămânilor și a mediastinului

Serviciul de diagnostic diferenţial ocupă un loc mare în chirurgia pulmonară. Cea mai urgentă sarcină a examinării în ambulatoriu, prespitalicească, este identificarea persoanelor la care procesul patologic în plămâni are loc pe fondul bunăstării clinice. Printre noile metode de diagnostic, au căpătat importanță tomografia computerizată și puncția transtoracică de precizie sub control tomografic. Nu există nicio îndoială cu privire la rolul examinării cu raze X, electroradiografiei, arteriografiei bronșice, studiului ventilației și perfuziei plămânilor prin metoda radionuclizilor, care permite obținerea de informații vizuale topice și cantitative și prezicerea gradului de risc operațional. Utilizarea examenului citologic urgent al materialului de biopsie prin puncție s-a extins, îngrijirea anestezică s-a îmbunătățit, operațiile în sala de operație au devenit mai frecvente, utilizarea metodelor chirurgicale cu raze X, compoziții adezive de cianoacrilat și adeziv de fibrină, care sunt administrate cu un ac -injector liber.

Chirurgii sovietici V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko și alții au studiat pneumotoraxul spontan nespecific. Experiența tratamentului cu succes a aproximativ 2000 de pacienți a făcut posibilă studiul problemelor de diagnostic, caracteristicile cursului, metodele de tratament conservator, indicațiile și caracteristicile tratamentului chirurgical al acestei boli.

Supurația acută cronică continuă să ocupe un loc semnificativ în patologia pulmonară. N. M. Amosov, Yu. V. Biryukov și alții subliniază că atunci când se tratează bolile pulmonare însoțite de supurație, trebuie să se ia în considerare starea sistemului imunitar al pacientului, rolul infecțiilor virale și non-clostridiene, modificările microflorei și rezistența crescută a acesteia. la antibiotice, apariția „formelor mici” de bronșiectazie, hemoptizie crescută și hemoragie pulmonară. Pentru bolile supurative (abces cronic, bronșiectazie, pneumonie cronică etc.) și tuberculoză, L.K. Bogush, A.I. Pirogov, V.I. Struchkov, E. Pouliguen consideră lobectomia și rezecțiile economice segmentare ca fiind operațiile de elecție. Indicațiile pentru îndepărtarea completă a plămânului sunt în prezent limitate. În cazul formării abcesului profund la copii, Yu. F. Isakov și V. I. Geraskin au propus deconectarea zonei afectate a plămânului de la sistemul bronșic prin ocluzia chirurgicală a bronhiei lobului sau a segmentului afectat, deschiderea și igienizarea cavității abcesului. .

Numărul absolut și relativ de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale pentru cancer pulmonar este în creștere. În același timp, activitatea chirurgicală crește semnificativ în raport cu pacienții de peste 60 și chiar 70 de ani, precum și cu pacienții cu boală coronariană concomitentă, hipertensiune arterială, diabet zaharat și alte patologii legate de vârstă, cărora anterior se prefera să nu le facă. a functiona. Rezultatele tratamentului pacienților cu cancer pulmonar s-au îmbunătățit, s-au schimbat criteriile de operabilitate și, prin urmare, într-un număr de clinici în rândul pacienților internați numărul pacienților operabili depășește 60%. Mortalitatea după operații radicale a scăzut la 2-3% în ultimii ani, iar numărul cazurilor de supraviețuire la cinci ani a crescut. Dezvoltarea științifică și practică a problemelor de chirurgie pulmonară vizează diagnosticarea precoce a cancerului pulmonar, deoarece în unele cazuri permite o rezecție economică a plămânilor.

O direcție importantă în dezvoltarea chirurgiei pulmonare este dezvoltarea operațiilor de restaurare și reconstrucție pe trahee și bronhii mari, introduse în practica clinică de O. M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmichev, M. I. Perelman, W. Williams, S. Lewis, L. Faber, R. Zenker. În țara noastră, această ramură a chirurgiei plastice a început să se dezvolte pe o bază experimentală solidă, bazându-se pe o experiență vastă în domeniul tratamentului chirurgical al bolilor și leziunilor pulmonare. Până în prezent, s-a acumulat o experiență considerabilă în domeniul plastiei arborelui traheobronșic: rezecții extinse ale traheei toracice cu deconectarea plămânului stâng, rezecții traheale repetate, diferite opțiuni de rezecție a zonei de bifurcație a traheei și bronhii mari, plastie traheală cu tub de traheostomie în formă de T, operații pe bronhiile principale în scopul eliminării fistulelor bronșice după pneumonectomie folosind acces transpericardic sau contralateral. Ultimele intervenții sunt extrem de eficiente pentru tumorile benigne și maligne, pentru stenoza posttraumatică și post-tuberculoză.

Noi oportunități de îmbunătățire a operațiunilor la plămâni sunt deschise prin utilizarea opticii de mărire și a echipamentelor chirurgicale deosebit de precise, utilizarea de noi capsatoare, dispozitive laser și cu ultrasunete. Au fost dezvoltate noi metode pentru biopsia țintită (de precizie) și rezecția plămânilor folosind electrocoagularea punctuală, legarea izolată a ramurilor vasculare și bronșice mai mari, rezecția plămânilor cu ajutorul laserelor, criodistrucția diferitelor formațiuni pulmonare, utilizarea ultrasunetelor pentru prevenirea infecția cavității pleurale, tratamentul empiemului pleural și al fistulelor bronșice (prin toracoscop).

În ultimii ani, tehnicile chirurgicale endoscopice au căpătat o mare importanță în chirurgia pulmonară. Există acum o oportunitate largă de a îndepărta unele tumori benigne cu ajutorul endoscoapelor cu fibre, excizia paliativă a tumorilor maligne, dilatarea stenozelor cicatriciale și excizia țesutului cicatricial, introducerea de proteze endotraheale, obturații endobronșice etc.

Îmbunătățirea întregului sistem de tratare a pacienților cu boli pulmonare a făcut posibilă reducerea semnificativă a numărului de complicații postoperatorii severe și a mortalității. Astfel, îmbunătățirea metodelor de diagnostic, pregătirea preoperatorie, tehnicile chirurgicale și managementul postoperator al pacienților cu supurație cronică a plămânilor au făcut posibilă, potrivit lui V.I. Struchkov, reducerea complicațiilor postoperatorii la aproape 4% și a mortalității postoperatorii la 2%. La Institutul de Cercetare în Tuberculoză și Chirurgie Toracică din Kiev, numit după. acad. F. G. Yanovsky printre pacienții operați de boli pulmonare purulente-distructive, mortalitatea spitalicească în boala necomplicată a fost de aproximativ 4%.

Chirurgie cardiovasculară

Chirurgia cardiacă a devenit o disciplină clinică extrem de specializată, bazată pe cele mai recente realizări ale științei moderne. De-a lungul ultimelor decenii, a dobândit o reputație de eficientă și, în multe cazuri, singura metodă de tratament. În prezent, se efectuează operații pentru toate defectele cardiace. În plus, chirurgia cardiacă se ocupă de tratamentul bolilor coronariene și a complicațiilor acesteia. Chirurgi interni și străini precum N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Martsinkevichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. au avut o mare contribuție la dezvoltarea problemelor în chirurgia cardiacă Scheldon, E. Garrett, D. Tyras și alții Relevanța chirurgiei cardiovasculare, formarea și dezvoltarea acesteia se datorează prevalenței ridicate a bolilor cardiovasculare, care sunt cauza dizabilității și decesului prematur al unui număr mare de pacienți.

Prima intervenție chirurgicală de bypass coronarian pentru boala coronariană a fost efectuată în SUA în 1964, iar în Europa în 1968. Utilizarea pe scară largă a acestei operații în SUA a redus mortalitatea prin boli coronariene, potrivit lui R. Lillum, cu 30% . În prezent, un număr de chirurgi au o experiență semnificativă în astfel de operații. Mortalitatea în rândul pacienților cu risc chirurgical scăzut este mai mică de 1%, iar în rândul pacienților cu risc crescut este mai mare de 4%.

Pentru boala coronariană, operațiuni precum bypass-ul arterei coronare folosind o grefă autovenoasă și artera mamară internă, rezecția anevrismelor post-infarct cu trombectomie și revascularizarea cardiacă simultană au devenit larg răspândite. S-au dovedit a fi intervenții extrem de eficiente, care oferă rezultate funcționale ridicate. Astfel, mortalitatea în cazul grefei de bypass coronarian multiplă a scăzut acum, iar permeabilitatea grefelor de bypass coronarian la un an după intervenție chirurgicală rămâne în 80% din cazuri sau mai mult. S-a acumulat experiență în tratamentul chirurgical al anevrismelor ventriculare stângi post-infarct.

Chirurgia pentru defectele cardiace dobândite a evoluat de la comisurotomia digitală „închisă” pentru stenoza mitrală la înlocuirea a două sau trei valve cardiace cu valve protetice. Multe metode noi, instrumente, proteze au fost dezvoltate și propuse pentru practica clinică - mecanice (bilă, disc, supapă), create pe baza celor mai recente realizări ale chimiei și ingineriei și semi-biologice, caracterizate prin fiabilitate, durabilitate, lipsă. de stimulare a formării trombilor şi parametri de operare înalţi. Odată cu operațiile pentru defecte cardiace reumatice, chirurgii sovietici efectuează din ce în ce mai multe intervenții pentru patologia valvelor de origine septică, defecte nereumatogene, leziuni combinate, de exemplu. boala coronariană în combinație cu defecte cardiace; Operațiile reconstructive de economisire a valvei dezvoltate de B. A. Konstantinov, A. M. Martsinkevichyus, S. Duran, A. Carpentier etc.. Mortalitatea în înlocuirea valvei aortice izolate a fost redusă la 3-4%, cu înlocuirea valvei mitrale - până la 5 -7%, cu intervenții închise - până la 1%, totuși, cu înlocuirea multiplă de valvă rămâne ridicată (15% și peste).

În chirurgia malformațiilor cardiace congenitale, operațiile paliative au făcut loc intervențiilor radicale. Au fost stăpânite și dezvoltate metode chirurgicale pentru tratamentul defectelor cardiace congenitale la nou-născuți și sugari. Rata mortalității pentru astfel de defecte necomplicate, cum ar fi ductus arteriosus permeabil, coarctația aortei, defecte ventriculare și septale atriale nu depășește 1%. Totuși, problemele de corectare chirurgicală a tetralogiei Fallot, transpunerea marilor vase, blocul atrioventricular complet etc. nu au fost încă suficient rezolvate.

Pentru tratamentul chirurgical al aritmiilor cardiace au fost create și puse în practică stimulatoare cardiace electrice, inclusiv atomice, cele mai noi modele ale căror dimensiuni sunt mici. Electrozi și sisteme de monitorizare au fost dezvoltați și sunt produși de industrie și sunt produse și stimulatoare cardiace temporare. Intervențiile chirurgicale pentru implantarea stimulatorului cardiac pentru bradicardia simptomatică, distrugerea căilor de conducere cu implantarea stimulatorului cardiac pentru sindromul bradi-tahiaritmic, studiile electrofiziologice cu stimularea cu frecvență programată pentru cartografierea endocardică, epicardică și transmurală a trecerii excitației prin inimă devin din ce în ce mai frecvente. Aceste metode fac posibilă diagnosticarea tahicardiei supraventriculare și recunoașterea focarelor aritmogene responsabile de tahicardia ventriculară. Cu toate acestea, implementarea practică a metodelor pentru tratamentul chirurgical al tahiaritmiilor este încă limitată la câteva centre, iar dezvoltarea echipamentului necesar rămâne în urmă cu nevoile de asistență medicală.

Datorită progreselor în diagnosticare (ecolocație, tomografie computerizată), există din ce în ce mai multe rapoarte de operații de succes pentru tumorile cardiace primare de diferite locații. Aceste operații de astăzi, de regulă, dau rezultate bune, rata mortalității lor este scăzută, iar prognosticul este favorabil.

Dezvoltarea chirurgiei cardiace moderne ar fi de neconceput fără circulația artificială a sângelui. După cum sa menționat deja, metoda de circulație artificială a sângelui în sine și primele experimente cu aparatul de circulație artificială a sângelui au fost efectuate de S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky. În prezent, această metodă a devenit predominantă în chirurgia pe cord deschis, iar tehnica de perfuzie și furnizarea ei au ajuns mult înainte. Sistemele de unică folosință sunt utilizate pe scară largă pentru perfuzie, microfiltre și automatizări sunt folosite pentru siguranță, iar noi medii de perfuzie sunt dezvoltate pentru a înlocui cantități mari de sânge de la donator. Perfuzia hipotermă cu hemodiluție, utilizarea protecției farmacologice a miocardului, ultrafiltrarea perfuzatului, metoda de hemoconcentrare și utilizarea sângelui autolog în timpul intervenției chirurgicale au devenit larg răspândite. Datorită acestui fapt, circulația artificială a sângelui a devenit relativ sigură și vă permite să mențineți parametrii fiziologici acceptabili ai corpului timp de 3-4 ore, cu inima și plămânii opriți de la circulația sângelui.

Pentru combaterea șocului și tratarea insuficienței cardiovasculare și respiratorii acute, sunt din ce în ce mai utilizate metode precum contrapulsarea sincronizată a balonului intra-aortic, metodele de perfuzie asistată, inclusiv perfuzia asistată cu un oxigenator cu membrană și menținerea fluxului sanguin folosind ventriculi artificiali extracorpori. Mari speranțe sunt asociate cu utilizarea metodelor de suport circulator la pacienții cu insuficiență cardiacă acută, dintre care cel mai eficient este bypass-ul ventricular stâng. Primul studiu clinic al unui ventricul stâng artificial al inimii a fost efectuat de D. Liotta în 1963 la un pacient în stare de decerebrare. În 1971, M. de Beki a raportat utilizarea cu succes a unui ventricul stâng artificial la doi pacienți. Metoda bypass-ului inimii stângi a fost dezvoltată în continuare în SUA, Japonia și Austria. Un ventricul stâng artificial este o pompă mică de sânge concepută pentru a deriva sângele din atriul sau ventriculul stâng către aortă sau artera mare. Un ventricul artificial este utilizat pentru a înlocui temporar parțial funcția camerelor stângi ale inimii. Funcționează în paralel cu inima pacientului, ajutând la restabilirea fluxului sanguin coronarian. După restabilirea activității cardiace adecvate, acesta este îndepărtat. Această metodă este utilizată în diferite centre majore de cardiologie din întreaga lume de către W. Bermliard, J. Olsen și colab., J. Peters și colab., W. Rae, J. Pennock, Golding (L. Golding), etc.

Chirurgia cardiacă experimentală se confruntă cu multe provocări. Cea mai importantă dintre ele este înlocuirea completă a inimii cu o proteză mecanică cu o unitate externă, iar în viitor - cu un sistem autonom de alimentare cu energie. Unii cercetători consideră această problemă ca fiind una independentă, alții o văd ca o „punte” către transplantul biologic al inimii sau inimii și plămânilor, care a primit deja o utilizare limitată în străinătate astăzi.

Implementarea practică a ideii de a crea o inimă artificială au fost experimentele lui S. S. Bryukhonenko și apoi V. P. Demikhov (1928, 1937), care a îndepărtat ventriculii inimii de la câini și a conectat un model de inimă artificială, constând din două pompe de tip membrană pereche acționate de un motor electric situat în exteriorul toracelui. Folosind acest dispozitiv, a fost posibil să se mențină circulația sângelui în corpul câinelui timp de două ore și jumătate. În străinătate, prima înlocuire experimentală a inimii cu o proteză a fost efectuată în 1957 de T. Akutsu și în 1958 de W. J. Kolff. Cercetări ample asupra acestei probleme au început abia la sfârșitul anilor 50. (Marea Britanie, SUA, Cehoslovacia, Germania, Japonia). În țara noastră, primul laborator de inimă artificială a fost creat în 1966 la Centrul Științific de Chirurgie All-Union al Academiei de Științe Medicale. Medicii, fizicienii și inginerii au dezvoltat deja modele de inimă artificială care pot fi folosite în experimente pe animale. Rata maximă de supraviețuire pentru un vițel cu o inimă artificială implantată este de 101 zile. La Centrul Științific de Chirurgie All-Union al Academiei de Științe Medicale, precum și la Institutul de Transplant de Organe și Țesuturi, au fost dezvoltate și testate experimental o serie de „inimi artificiale” de tip B IM. Au fost create sisteme de control al inimii artificiale, în principal dispozitive electro-pneumatice și electromecanice, și este în curs de dezvoltare un drive cu o sursă de energie izotopică.

Prima operație de implantare a inimii artificiale umane a fost efectuată de Cooley în aprilie 1968. O operație de înlocuire totală a inimii în două etape a fost efectuată la un pacient de 47 de ani cu ocluzie progresivă a arterei coronare, bloc atrioventricular complet și fibroză miocardică extinsă cu formare de un anevrism ventricular stâng. Timpul de operare al protezei a fost de 64 de ore. Ca a doua etapă, proteza a fost îndepărtată și înlocuită cu inima unui donator. Pacientul a murit la 32 de ore după a doua etapă a operației din insuficiență respiratorie. Pacientul B. Clark a fost primul pacient căruia i s-a implantat o inimă artificială permanentă în 1982 de către W. S. Devries pentru a prelungi viața. A trăit 112 zile. În ciuda unor succese în domeniul implantării inimii artificiale, este încă prematur și greu uman să se introducă în practica clinică o proteză cardiacă mecanică completă, precum și cu transplantul ulterior de inimă sau transplantul de inimă și plămâni fără a rezolva mai întâi multe probleme în condiții experimentale. Totodată, în viitor, după îmbunătățirea tehnică a inimii artificiale, va fi folosită ca metodă de menținere a vieții, mai întâi pe perioade scurte și apoi pe perioade mai lungi.

În prezent, chirurgii efectuează intervenții plastice și reconstructive complexe asupra vaselor de sânge, iar progresul în acest domeniu este strâns legat de apariția în angiochirurgie a unei noi abordări reconstructive pentru corectarea patologiei vasculare. S-au înregistrat progrese semnificative în tratamentul chirurgical al leziunilor ocluzive ale ramurilor brahiocefalice ale arcului aortic. Principiul principal al acestei secțiuni dificile de chirurgie cardiovasculară, introdus de M. D. Knyazev, A. V. Pokrovsky, S. Shin și L. Malone, este caracterul traumatic scăzut al intervențiilor extratoracice, reducând numărul de operații cu proteze sintetice, care sunt încă adesea. utilizat pentru reconstrucția arterelor mari și aortei. În cazul stenozei subtotale a ambelor artere carotide, bypass-ul brahiocefalic autovenos este considerată operația de elecție; în caz de ocluzie a trunchiului brahiocefalic și a altor artere nemodificate care furnizează sânge la creier, se efectuează bypass carotido-brahiocefalic de la stânga la dreapta cu rezultate postoperatorii bune.

Operația de reimplantare a arterei subclaviei în carotida comună în caz de sindrom still a fost stăpânită și introdusă în practica chirurgicală. În cazul leziunilor larg răspândite ale ramurilor arcului aortic și păstrarea a cel puțin unei linii intacte, se efectuează operații de comutare etapă cu etapă; de exemplu, în cazul ocluziei părților proximale ale arterei carotide comune stângi, aceasta este inițial reimplantată în trunchiul brahiocefalic, iar apoi artera carotidă reimplantată este anastomozată cu artera subclavie stângă. Este de preferat să se efectueze aceste operații în condiții de oxigenare hiperbară folosind hipotermia craniocerebrală și în combinație cu hipertensiunea arterială artificială, propusă de A.V. Berezin, V.S. Rabotnikov, Marshall (M. Marschall).

Un număr mare de pacienți sunt supuși în prezent intervenții chirurgicale pentru leziuni ocluzive și anevrisme aortice. Operațiile de reconstrucție sunt efectuate pentru o mare varietate de patologii - de la sindromul Leriche până la hipertensiune arterială renovasculară. Pentru anevrismele de aortă abdominală necomplicate, rezecția tipică a anevrismului urmată de înlocuirea aortei și înfășurarea protezei cu pereții rămași ai sacului anevrismului este foarte eficientă. Pentru disecția anevrismelor aortei ascendente, adesea combinate cu sindromul Marfan, este necesară și înlocuirea valvei aortice, dezvoltată de A. M. Marcinkevičius, B. A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst.

Intervențiile reconstructive pentru anevrismele toracoabdominale sunt considerate cele mai dificile în angiochirurgie. În toate cazurile, de regulă, se restabilește permeabilitatea arterelor implicate în procesul anevrismului. Mai des recurg la reimplantarea vaselor într-o proteză de aortă sau la protezele vaselor afectate.

Alegerea metodei de tratament chirurgical pentru hipertensiunea renovasculară asociată cu afectarea arterelor renale se efectuează ținând cont de etiologia procesului patologic. Se preferă metoda „directă” de revascularizare renală (fără utilizarea materialului plastic). Autotransplantul de rinichi după reconstrucția vaselor sale într-o poziție extracorporală folosind tehnici microchirurgicale și dilatația endovasculară cu raze X a vaselor renale sunt promițătoare. În caz de ateroscleroză, cel mai adesea se efectuează endarterpectomia transaortică din gura arterei renale afectate sau reimplantarea arterei renale în zona neafectată a aortei.

O ramură relativ nouă a chirurgiei vasculare este intervențiile pentru ischemia cronică a organelor digestive. Datorită complexității și diversității acestei patologii, gama de operații reconstructive este foarte largă. Intervențiile optime sunt: ​​endarterectomia transaortică din ramurile viscerale afectate ale aortei, rezecția cu reimplantarea acestor vase în aorta abdominală și înlocuirea lor autovenoasă. Dilatarea ramurilor nepereche ale aortei abdominale este adesea efectuată atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și folosind tehnici endovasculare cu raze X.

De asemenea, nu există nicio îndoială cu privire la progresul în tratamentul chirurgical al leziunilor arterelor principale ale extremităților. Utilizarea noului material de sutură și a tehnicilor microchirurgicale a extins semnificativ gama de posibilități de corectare chirurgicală a acestui tip de patologie, de exemplu. a făcut posibilă reconstrucția arterelor peroniere din piciorul inferior. Pentru leziunile ocluzive multiple este utilizată pe scară largă metoda dilatației vasculare intraoperatorii în combinație cu operații reconstructive pe zonele aortoiliace și femuro-poplitee.

Continuă căutarea unor proteze vasculare noi, mai moderne, pe bază sintetică și biologică. Un exemplu de astfel de proteze sunt protezele din politetrafluoretilenă (tip Gortex) cu proprietăți îmbunătățite de rezistență la tromboză și bioprotezele realizate din arterele carotide ale bovinelor. Cu ajutorul prelucrărilor enzimato-chimice s-au obținut bioproteze care au avut stabilitate structurală, rezistență la enzime ale țesuturilor pacientului și tromborezistență pronunțată. La reconstrucția zonei femuro-poplitee, cea mai bună opțiune este o grefă autovenoasă.

Problemele chirurgiei vasculare includ nu numai cele pur medicale, ci și sarcini organizatorice mari, în special crearea unui serviciu eficient de chirurgie vasculară de urgență. Dezvoltarea lui necesită pregătirea specialiștilor, în special în domeniul chirurgiei cu raze X (angioplastie), tehnologiei endoscopice, oxigenării hiperbare etc.

Chirurgia endovasculară și endocardică cu raze X este un set de studii de diagnostic cu raze X și intervenții terapeutice efectuate de un radiolog într-un laborator de cateterism sub control cu ​​raze X. Crearea acestei noi direcții a reprezentat un salt calitativ în radiologia tradițională. Pentru a face acest lucru, radiologii au trebuit să stăpânească unele tehnici de manipulare chirurgicală, elementele de bază ale cardiologiei, anesteziei și resuscitarii. Interesul pentru intervențiile endovasculare și endocardice a apărut datorită faptului că aceste metode, în comparație cu intervenția chirurgicală, sunt mai blânde, mai puțin dureroase și traumatice și sunt asociate cu mai puțin pericol pentru viața pacientului. Intervenții endovasculare cu raze X dezvoltate de I. X. Rabkin, V. S. Vasiliev, Ch. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig etc., vă permit să extindeți arterele coronare, renale și alte artere îngustate și să înfundați vasele de sânge în timpul sângerării.

A apărut o nouă idee pentru reconstrucția arterelor și venelor folosind dilatarea sau îndepărtarea directă a unei zone de leziuni aterosclerotice sau cheaguri de sânge, urmată de înlocuirea endoprotezei cu o spirală de metal „de memorie” sau un plastic special elastic și durabil.

Dacă luăm în considerare, de asemenea, că la 70-80% dintre pacienți s-a obținut un efect clinic pozitiv cu ajutorul chirurgiei cu raze X și a altor metode noi, iar durata șederii acestora în spital și durata invalidității au fost reduse, atunci va deveni clară semnificaţia acestei direcţii în medicina clinică în ansamblu. Lucrul în sala de operație cu raze X este imposibil fără colaborarea strânsă a unui radiolog, chirurg, cardiolog și fiziolog clinic, prin urmare chirurgia endovasculară cu raze X ar trebui dezvoltată pe baza secțiilor vasculare chirurgicale dotate cu camere angiografice moderne.

Gama de proceduri chirurgicale cu raze X se extinde rapid. În prezent, există patru secțiuni în chirurgia endovasculară cu raze X și endocardică cu raze X:

1. dilatare, folosită pentru restabilirea sau îmbunătățirea fluxului sanguin printr-un vas stenozat sau oclus (realizat prin dilatarea vasului cu ajutorul unor catetere speciale cu balon), recanalizarea unui vas trombozat și într-o serie de defecte congenitale de tip albastru, în scopul îmbunătățirii hemodinamicii , se efectuează o ruptură a septului interatrial;
2. ocluzie cauzată de întreruperea sau limitarea fluxului sanguin printr-un vas prin embolizare terapeutică, tromboză, coagulare;
3. infuzie regională utilizată pentru îmbunătățirea trofismului tisular, microcirculația în organe, liza maselor trombotice;
4. îndepărtarea corpurilor străine din inimă și vasele de sânge folosind catetere speciale.

Terapia cu oxigen hiperbaric într-o clinică chirurgicală

Un domeniu promițător al medicinei clinice, care se bazează pe utilizarea oxigenului sub presiune înaltă în scopuri terapeutice, este oxigenarea hiperbară. Această metodă este utilizată pe scară largă în țara noastră de S. N. Efuni, V. I. Burakovsky și în străinătate - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. În sălile barooperatorii se efectuează intervenții pe arterele carotide, trahee, bronhii etc.

În același timp, riscul de afectare a creierului ischemic este redus semnificativ, iar capacitățile tehnicilor chirurgicale în timpul operațiilor de reconstrucție pe trahee sunt extinse, deoarece se asigură apnee prelungită (până la 10-20 de minute) fără tulburări semnificative ale hemodinamicii, sângelui. compoziția gazelor și alți parametri ai homeostaziei. Efectuarea intervențiilor barooperatorii pentru hemoragii gastrointestinale recurente sau operații prelungite la pacienții vârstnici îmbunătățesc rezultatele acestora. Utilizarea oxigenării hiperbare este foarte eficientă pentru nașterea chirurgicală la femeile aflate în travaliu cu defecte cardiace complicate de decompensarea circulatorie severă.

Utilizarea oxigenării hiperbare ca metodă de pregătire preoperatorie a pacienților cu boli reumatismale și coronariene face posibilă creșterea procentului de operabilitate și reducerea mortalității postoperatorii. Utilizarea oxigenării hiperbare este recomandabilă pentru perioadele postoperatorii complicate, de exemplu. după operații de reconstrucție la esofag, când există amenințarea de necroză ischemică a grefei, cu afectare hipoxică a c. n. Cu. dupa corectarea defectelor cardiace, in cazul decompensarii circulatorii postoperatorii.

Transplant de organe și țesuturi

În problema transplantului de organe vitale, cel mai promițător a fost transplantul de rinichi, dezvoltat și introdus în practica clinică de B.V. Petrovsky, N.A. Lopatkin, N.E. Savchenko, V.I. Shumakov, D.M. Hume, Van-Rod (J. Van Rood), Lee ( N. Lee) și Thomas (F. T. Thomas), J. Dosset etc. În cea mai mare parte, rinichii prelevați din cadavre umane sunt transplantați. Unele clinici efectuează transplanturi de rinichi prelevate de la donatori care sunt rude de sânge ale pacientului; Acest tip de transplant în raport cu numărul total de transplanturi de rinichi este de aproximativ 10%. În ultimii ani, s-a înregistrat o îmbunătățire a rezultatelor transplanturilor de rinichi alogene, care este asociată cu o îmbunătățire a selecției imunologice a perechilor donor-recipient, care ține cont strict de compatibilitatea nu numai în ceea ce privește factorii de grup ai ABO și sisteme de factor Rh, dar și cu antigene de histocompatibilitate leucocitară. La selectarea beneficiarilor supuși programului de hemodializă, trebuie să se țină cont de nivelul de limfocitotoxicitate, de activitatea anticorpilor antilimfocitari caldi și reci etc.. S-a dovedit deja clar că pacienții cu un titru de anticorpi limfocitotoxici care depășește 50% trebuie excluși de la „lista de așteptare” pentru transplanturi de rinichi. Se îmbunătățesc și metodele de conservare a rinichilor cadaveri.

Din punct de vedere tehnic, o operație de transplant de rinichi are și unele particularități. În special, nivelul crescut de tehnologie chirurgicală (cu elemente de microchirurgie) face posibilă transplantarea cu succes a rinichilor cu multiple trunchiuri arteriale și venoase. Mai mult, înainte de transplant, în condiții de hipotermie continuă a organului, se efectuează diverse reconstrucții ale vaselor de transplant renal.

În prezent, diferite compoziții adezive, în special adezivi cianoacrilat, sunt utilizate pe scară largă în transplantul de rinichi. Folosind adeziv, puteți obține etanșarea ideală nu numai a anastomozelor vasculare, ci și întărirea anastomozei ureterovezicale, realizată de obicei prin metoda Brown-Mebel. Este mai justificată utilizarea adezivului cianoacrilat pentru a fixa rinichiul în fosa iliacă, care previne în mod fiabil deplasarea lui spontană, uneori însoțită de deteriorarea funcției organului transplantat.

Utilizarea ciclosporinei A ca principal imunosupresor a îmbunătățit semnificativ rezultatele transplantului de rinichi alogenic.După cum a demonstrat experiența în utilizarea acestui medicament, utilizarea sa reduce semnificativ numărul crizelor de respingere ireversibile atât în ​​perioada postoperatorie timpurie cât și în perioada lungă. termen. În comparație cu terapia standard cu imuran și steroizi, la utilizarea ciclosporinei A, numărul de grefe funcționale pe termen lung crește, potrivit lui G. Klintmalm, P. Mottram, P. Hodgkin, cu 20-25%, ajungând până la sfârșitul primului an. 85-90%.

A devenit posibilă efectuarea de operații reconstructive pentru diferite patologii ale rinichilor alogene transplantați. În special, intervențiile chirurgicale sunt eficiente pentru stenoza arterei rinichiului alogen, care s-a dezvoltat pe termen lung după intervenție, și pentru stricturile anastomozei ureterovezicale. Există succese necondiţionate în diagnosticul funcţional-instrumental al crizelor de respingere, mai ales în formele subclinice ale acestora. În acest caz, ecografiile de transplant, termografia, reografia, studiile Doppler și metodele de cercetare cu radioizotopi sunt utilizate în mod intenționat.

În ceea ce privește transplantul altor organe vitale (inima, ficatul, plămânii, pancreasul), s-a lucrat mult în acest domeniu în ultimii ani, dar mai sunt o serie de probleme grave care trebuie rezolvate.

Prevenirea și tratamentul infecțiilor chirurgicale

Îmbunătățirile tehnicilor chirurgicale, metodelor de management al durerii, observarea intensivă și tratamentul au redus semnificativ incidența complicațiilor postoperatorii și a mortalității. Cu toate acestea, până în prezent, infecția ocupă încă poziția de lider în structura tuturor complicațiilor, ceea ce se datorează multor factori. Indicațiile pentru operații se extind în populația de pacienți cea mai vulnerabilă la infecția purulentă, care include persoanele în vârstă și senile care suferă de boli cronice concomitente (inclusiv cele purulent-inflamatorii) și care au urmat terapie imunosupresoare (radiații sau medicamente). Numeroase metode instrumentale, uneori invazive, efectuate la pacientii chirurgicali in scop diagnostic si terapeutic cresc riscul de infectie. În sfârșit, utilizarea pe termen lung, de obicei nesistematică, a medicamentelor antibacteriene la pacienții operați modifică ecologia microorganismelor, perturbă grosolan microbiocenozele stabilite evolutiv, relația microorganismelor cu macroorganismul. Acesta din urmă a condus la faptul că agenții cauzali ai infecțiilor chirurgicale care apar astăzi sunt semnificativ diferiți de agenții cauzali ai infecțiilor chirurgicale din trecut. Până în prezent, rolul stafilococului în apariția infecțiilor chirurgicale după operații „curate” rămâne semnificativ, însă bacteriile gram-negative multirezistente - reprezentanți ai tuturor tipurilor de enterobacterii și bacterii nefermentante - devin din ce în ce mai importante. Noi metode de cercetare bacteriologică cu cultivarea și identificarea microorganismelor în condiții de anaerobioză au relevat participarea anaerobilor care nu formează spori la dezvoltarea formelor locale și generalizate de infecție chirurgicală. S-a stabilit că anaerobii neformatori de spori au jucat cel mai important rol în etiologia peritonitei acute, iar în peritonita terminală se întâlnesc la 80-100% dintre pacienți. Majoritatea anaerobilor la pacienții cu infecție chirurgicală sunt coci gram-pozitivi, bacteroidi și bastonașe anaerobe gram-pozitive. O parte integrantă a cercetării bacteriologice este determinarea sensibilității la medicamente a microorganismelor, care este necesară pentru prescrierea terapiei etiotrope. Rolul principal al microflorei multirezistente și gram-negative în etiologia infecției chirurgicale, prezența anaerobilor care nu formează spori în ea necesită utilizarea în clinicile chirurgicale moderne a noilor antibiotice foarte active din grupul aminoglicozidelor și cefalosporinelor, precum și ca medicamente care acționează selectiv asupra anaerobilor care nu formează spori (metronidazol, clindamicină).

Au existat progrese în prevenirea supurației rănilor chirurgicale și a bolilor purulente. Au fost studiați factorii de risc crescut de supurație, ceea ce face posibilă diferențierea dezvoltării acestora. Utilizarea imunizării preoperatorii a pacienților, tratamentul suplimentar al locului chirurgical, utilizarea parenterală a enzimelor proteolitice, antiseptice și antibiotice în combinație cu dializa în flux și drenajul activ al rănilor, utilizarea pe scară largă a materialului de sutură atraumatic și biologic activ, factori fizici (UHF, Curenții Bernard, „albastru” și „laser roșu, ultrasunete) permit, conform lui V.I. Struchkov și V.K. Gostishchev, reducerea numărului de complicații postoperatorii de mai mult de 2 ori și, prin urmare, reducerea timpului de tratament în spital, care are o valoare semnificativă. efect economic. Crearea de antiseptice imobilizate (medicamente antibacteriene incluse în fire de sutură, pansamente, filme absorbabile polimer biocompatibile) permite în unele cazuri evitarea complicațiilor purulente. Au fost studiate fire de sutură sintetice (fluorlon, lavsan), preparate de colagen, compoziție polimerică MK-9 etc., care au inclus diverse antiseptice (lincomicină, tetraciclină, nitrofurani, sulfonamide etc.). S-a dovedit că efectul medicamentului bacterian este prelungit datorită eliberării sale pe termen lung, treptat, din baza polimerului. Agenții antibacterieni eliberați treptat din firele de sutură reduc semnificativ gradul de contaminare bacteriană a țesuturilor din zona canalului după puncție.

O nouă direcție a medicinei clinice - terapia enzimatică pentru infecția chirurgicală nespecifică - a primit o dezvoltare ulterioară. Enzimele proteolitice au devenit utilizate pe scară largă ca agenți necrolitici și antiinflamatori. S-a acumulat o vastă experiență în studiile experimentale și clinice ale diferitelor tipuri de proteinaze imobilizate și inhibitorii acestora în tratamentul rănilor purulente, pancreatitei acute etc. Enzimele imobilizate, conform lui V.I. Struchkov, reduc prima fază a procesului de rană cu 3- de 4 ori. Crearea de instalații gnotobiologice cu mediu bacterian controlat și introducerea în practica clinică a medicamentelor imunostimulatoare, stăpânite în echipe conduse de M. I. Kuzin și Yu. F. Isakov, au extins semnificativ arsenalul de instrumente folosite de un chirurg modern pentru combaterea infecției.

Diagnosticul clinic în timp util al localizării și naturii procesului infecțios, diagnostic bacteriologic corect cu determinarea sensibilității agentului patogen la medicamentele antimicrobiene, drenarea imediată și adecvată a sursei de infecție, utilizarea dozelor terapeutice de medicamente antibacteriene bactericide etiotrope cu control din farmacocinetica lor, sesiunile de oxigenare hiperbara permit obtinerea unui efect optim in tratamentul infectiilor chirurgicale. Pentru a elimina febra purulent-resorbtivă și formele generalizate de infecție chirurgicală, utilizarea hemosorpției și a iradierii ultraviolete a sângelui este foarte promițătoare.

În problemele legate de tratamentul și prevenirea infecției chirurgicale, precum și a oricărei boli de etiologie infecțioasă, este important controlul sanitar și bacteriologic regulat. Experiența arată că utilizarea medicamentelor antibacteriene singură nu poate rezolva problema prevenirii infecției chirurgicale, prin urmare, cerințele pentru respectarea regulilor de asepsie și antisepsie în sala de operație și în vestiar și pentru determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu un risc ridicat de apariție a complicațiilor purulento-inflamatorii postoperatorii rămâne extrem de ridicat. Un chirurg, un resuscitator și un specialist în tratamentul infecțiilor ar trebui să ia parte la pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală; acest lucru vă permite să clarificați indicațiile pentru intervenție chirurgicală, să determinați tactica pregătirii preoperatorii necesare cu igienizarea atentă a pacientului cu focare purulent-inflamatorii. În prezent, metodele imunologice devin importante în prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor chirurgicale. Ele sunt deosebit de importante în transplantul de organe și țesuturi și în terapie intensivă.

Pentru a combate infecția în clinica chirurgicală, a fost creat un program cuprinzător, care include o bună organizare a clinicii, spital cu alocarea de departamente purulente, izolarea pacienților purulenți, igienizarea personalului etc. În acest caz, starea pacientului. imunitate și cerințele moderne pentru pregătirea preoperatorie sunt întotdeauna luate în considerare.

Chirurgia modernă este o ramură complexă a științei medicale, care include dezvoltări teoretice, experiment și practică. Prognozele dezvoltării sale sunt promițătoare: alături de posibila descoperire a adevăratelor cauze ale cancerului, aterosclerozei, colagenozei și dezvoltarea metodelor de tratare a acestora, precum și apariția unor mijloace fiabile de prevenire a infecțiilor, ne putem aștepta la realizări foarte importante. în domeniul transplantului și replantării de organe, crearea de organe artificiale și noi materiale artificiale implantabile etc.

→ Harta site-ului → Realizările chirurgiei moderne

→ Articole despre boli de piele → Articole medicale → Realizări ale chirurgiei moderne

	Cautare site „Dermatologul tău”

9884 0

Astăzi lumea, și odată cu operația ei, a pășit în mileniul al 3-lea, unde doar scriitorii de science fiction au îndrăznit să caute destul de recent. S-a acumulat o cantitate imensă de cunoștințe, experiență, abilități și măiestrie. Perspectivele de deschidere sunt cu adevărat nelimitate. Dar ele vor deveni realitate doar atunci când vom putea nu doar să apreciem victoriile și realizările chirurgilor, ci și să înțelegem problemele, dificultățile și obstacolele, atât moștenite din ultimul mileniu, cât și cele create de timpul care zboară rapid. Stabilirea principalelor căi de depășire a acestora, soluționarea în timp util a unor sarcini noi, uneori neașteptate și foarte complexe cu care se confruntă chirurgii, cauzate de dezvoltarea neliniară a societății și științei, sunt condițiile fără de care progresul ulterioar al specialității noastre este imposibil.

Chirurgia modernă a atins cote fără precedent, iar specializarea rapidă a contribuit în mare măsură la aceasta. Nu este o coincidență că cele mai bune rezultate ale operațiilor complexe asupra inimii, vaselor de sânge, plămânilor și ficatului au fost obținute în centre mari, înalt specializate. Între timp, nivelul general al chirurgiei este determinat nu de realizările individuale, cele mai semnificative ale instituțiilor academice specializate, ci de calitatea muncii în spitalele raionale și regionale ale chirurgilor practicieni, care au fost și rămân chirurgi universali.

Un alt motiv pentru progresul realizat în tratamentul bolilor complexe este introducerea activă pe scară largă a tehnologiilor moderne care schimbă rapid fața chirurgiei. Acest lucru se aplică atât diagnosticului, cât și tratamentului pacienților. Revoluția în tehnologia calculatoarelor și proiectarea sistemelor video, care a avut loc în ultimii 20 de ani ai secolului precedent, a făcut posibilă crearea unor metode de diagnosticare foarte informative și îmbunătățirea fundamentală a tehnologiei pentru efectuarea multor operațiuni. Radiografia standard, examenele endoscopice și ultrasunetele au fost retrogradate în categoria tehnicilor de rutină. Ele au fost înlocuite de tehnologii informatice care fac posibilă obținerea de imagini tridimensionale, tridimensionale, așa-numitele 3D ale organelor și țesuturilor. A devenit posibilă efectuarea intraoperatorie a biopsiei de țesut optic cu o rezoluție care se apropie de rezoluția histologică. Apariția unor noi tehnici de diagnostic merge în paralel cu integrarea celor existente, sporind conținutul lor informațional cu un ordin de mărime.

Tendința generală către metode de cercetare non-invazive este extrem de valoroasă. În primul rând, acest lucru se aplică diagnosticului cu ultrasunete, care poate fi folosit pentru a examina aproape orice organ al pacientului în ambulatoriu. Dacă anterior angiografia era considerată standardul „de aur” în diagnosticul leziunilor vasculare, acum acest loc a fost ocupat ferm de angioscanarea cu ultrasunete.

Metodele moderne de diagnosticare cu ultrasunete, endoscopice, angiografice, radionuclizi, tomografia computerizată (CT) și rezonanță magnetică (RMN) și alte tehnologii de diagnosticare de ultimă oră oferă adesea informații de neprețuit. Cu toate acestea, dependența de tehnologia computerizată, numere și grafice nu ar trebui să umbrească gândirea clinică. Este dificil să te cert cu neuitatul Kozma Prutkov, care a susținut că fiecare specialist îngust, chiar și cel mai strălucit, devine „ca gumboil”. Doar un clinician cu o minte largă, care cunoaște punctele forte și punctele slabe ale tuturor tehnicilor de diagnostic existente poate evalua și integra corect datele obținute.

Combinarea punctelor forte ale specializării și integrării în medicină în general și chirurgie în special este una dintre provocările principale ale timpului nostru, iar importanța sa va crește doar odată cu apariția noilor tehnologii de diagnostic.

În plus, multe metode de cercetare, cel puțin în prezent, se bazează pe utilizarea unor dispozitive și echipamente foarte scumpe, iar pentru o lungă perioadă de timp vor fi apanajul unui număr mic de centre chirurgicale mari. Prin urmare, atât în ​​viitorul apropiat, cât și în viitorul îndepărtat, este nevoie de un sistem clar de priorități în pregătirea și activitățile practice atât ale chirurgilor, cât și ale medicilor din alte specialități: în primul rând - tabloul clinic, persoana, pacientul, cu toate caracteristicile sale fizice și mentale și abia atunci - chiar și cele mai valoroase date din metode instrumentale și de laborator. În caz contrar, medicul se va găsi inevitabil îngropat sub Mont Blanc de numere și indicatori care vor ascunde esența procesului patologic și perspectivele de tratament.

Diagnosticul corect și în timp util al pacientului este important, dar totuși doar prima etapă a muncii chirurgului. Principalul lucru, desigur, este să salvezi o persoană de această suferință. Ultimul deceniu a fost o perioadă de introducere rapidă a noilor tehnologii în tratamentul pacienților. În primul rând, aceasta este o intervenție chirurgicală minim invazivă, care a făcut posibilă combinarea a ceea ce au visat multe generații de chirurgi: radicalism, cosmetică, traumatisme scăzute și reabilitare rapidă. În multe cazuri, accesul, și nu volumul intervenției, determină tolerabilitatea globală a operațiunii, rata de recuperare și perioada de restabilire a capacității de lucru. Chirurgia minim invazivă este un concept larg. Combină intervenții endoscopice efectuate prin deschideri anatomice naturale, intervenții endochirurgicale - prin puncție în peretele toracic sau abdominal, operații deschise - prin mici abordări chirurgicale. Intervenții minim invazive pentru tumorile plămânilor, mediastinului, esofagului, intestinelor, căilor biliare, stomacului și herniilor sunt efectuate astăzi în sute de clinici.

Avantajele unor astfel de intervenții față de cele tradiționale sunt evidente în multe cazuri. Totuși, problema cea mai importantă rămâne formularea indicațiilor pentru operațiile endochirurgicale. Este periculos atunci când accesul endochirurgical devine un scop în sine. Chirurgul nu trebuie să treacă de la aderarea la metode și să urmeze tendințele modei. Alegerea metodei de tratament, și aceasta este fundamental importantă, ar trebui să fie întotdeauna adecvată situației clinice existente.

Chirurgia endovasculară cu raze X are perspective enorme. Deja acum, poate restabili permeabilitatea arterelor și venelor, poate trata defectele cardiace, hipertensiunea portală și anevrismele, poate opri sângerarea, poate preveni embolia pulmonară și multe altele. Laserele au intrat în chirurgia endovasculară cu raze X și sunt utilizate în mod activ. Posibilitățile și proporția intervențiilor endovasale efectuate „fără incizie și anestezie” vor crește semnificativ în viitor.

Ce se așteaptă în viitorul apropiat? Așa-numita chirurgie inteligentă, care se bazează pe utilizarea roboților, microroboților și sistemelor de teleoperare, s-a mutat deja din sfera science fiction-ului în domeniul execuției experimentale. Acest lucru oferă posibilitatea de a efectua de la distanță o mare varietate de operațiuni prin acces online minim. Operația este efectuată cu precizie de un microrobot controlat de un chirurg folosind un sistem de teleoperație care generează o imagine computerizată tridimensională care permite medicului să simtă în interiorul toracelui sau cavității abdominale. Multe operații folosind robotică au fost deja efectuate cu succes în chirurgia cardiacă, ortopedie și urologie. În același timp, cea mai largă extindere a capacităților tehnologice crește la fel de semnificativ importanța inteligenței, cunoștințelor și experienței chirurgului.

În viitorul mai îndepărtat, se pare că fața intervenției chirurgicale și a multor operații chirurgicale se va schimba complet și va fi nevoie de echiparea sălilor de operație pentru intervenții de inginerie tisulară, genetice și biochimice. Transplantul de celule stem și mioblaste scheletice autologe în zona cicatricii post-infarct este deja utilizat experimental pentru a îmbunătăți starea funcțională a acestei zone.

De regulă, cele mai avansate și revoluționare tehnologii de diagnostic și tratament sunt utilizate în furnizarea de îngrijiri chirurgicale planificate. Totuși, acest lucru nu înseamnă că rolul intervenției chirurgicale de urgență se diminuează. Chirurgia de urgență a fost și rămâne cea mai dificilă secțiune a profesiei noastre. Chirurgii vor trebui să se confrunte cu apendicita acută, obstrucția intestinală, herniile strangulare și leziunile la orice nivel de dezvoltare a societății, științei și tehnologiei. În intervenția chirurgicală de urgență există rareori timp pentru studii diagnostice complexe, iar cele mai critice decizii tactice trebuie luate în condiții de lipsă de informații și de timp. În același timp, complexitatea intervențiilor chirurgicale „obișnuite” pentru procese distructive, peritonită și sângerare poate depăși semnificativ problemele tehnice ale operațiilor reconstructive planificate. Tratarea unui pacient cu peritonită difuză este adesea mult mai dificilă decât efectuarea înlocuirii aortei sau a esofagoplastiei.

Ce poate îmbunătăți rezultatele tratamentului pentru această categorie de pacienți? Soarta unui număr mare de pacienți este în mâinile medicilor clinici. Cu detectarea în timp util și tratamentul adecvat al pacienților cu tumori, colelitiază (GSD) și ulcer peptic și hernii necomplicate, numărul de forme avansate și complicații severe ale acestor boli va scădea semnificativ. Pentru a utiliza pe deplin această rezervă pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului, este necesar, la un nou nivel de cunoștințe, organizare și suport material, revenirea la prevenție, la examenele medicale de rutină în masă, care au fost în mod repetat ridiculizate pentru formalism, și la promovarea activă a medicilor. cunoștințe și posibilități de intervenție chirurgicală în mass-media.

La începutul mileniului, a fost nevoie să aruncăm o privire nouă asupra problemelor chirurgicale generale precum sângerarea, infecția, complicațiile tromboembolice venoase și bolile oncologice. Cu ce ​​este legat asta? Dezvoltarea umanității nu merge strict într-o direcție pozitivă, progresivă. Epidemiile de boli infecțioase care amenință însăși existența vieții pe Pământ, din păcate, nu fac parte din trecutul îndepărtat. Mai mult, apar boli virale noi, necunoscute până acum și mortale. Caracteristica lor distinctivă este posibilitatea infecției prin sânge. În acest sens, lupta împotriva unei astfel de probleme de bază, generice pentru chirurgie, precum sângerarea, ia o cu totul altă direcție.

Astăzi, transfuzia de sânge și componentele sale reprezintă un pericol uriaș pentru pacient, deoarece sângele poate fi infectat cu hepatită și virusuri ale imunodeficienței umane. Sistemele de testare existente nu permit detectarea prezenței virusului în stadiile incipiente ale bolii. Astăzi știm că nu există o transfuzie absolut sigură. Transfuzia de sânge se transformă în „ruletă rusească”, când fiecare doză de plasmă sau globule roșii poate lua viața unei persoane. Chiar și transfuzia de soluții de gelatină, folosită în mod tradițional pe scară largă ca înlocuitor al sângelui coloidal, reprezintă o amenințare tot mai mare a răspândirii agentului cauzal al encefalopatiei spongiforme transmisibile, numită „boala vacii nebune” în medii, care nu este distrusă prin sterilizarea utilizată în mod obișnuit. regimuri.

În aceste condiții, nevoia de a crea înlocuitori de sânge eficienți și siguri care au o funcție de transport de gaze și sunt capabili să îndeplinească alte funcții ale sângelui crește brusc. Odată cu aceasta, sunt dezvoltate o serie de modalități alternative, legate, în special, de utilizarea sângelui propriu al pacientului și de crearea băncilor individuale de sânge. Și, desigur, în programele de chirurgie fără sânge, un rol uriaș va aparține metodelor fizice eficiente de oprire a sângerării (folosind un cuptor cu microunde și cuțit cu ultrasunete, coagulator cu laser cu argon), precum și agenților hemostatici locali și sistemici moderni.

Tiparele relației microorganism-om necesită, de asemenea, regândire, în primul rând soluționarea problemelor conceptuale legate de o astfel de problemă precum sepsisul. Un alt mare N.I. Pirogov a făcut eforturi mari pentru a rezolva problemele infecției rănilor și „otrăvirii cu sânge”. În ciuda tuturor realizărilor clinicienilor și farmacologilor, chiar și acum, la începutul secolului XXI, cu o reducere semnificativă a numărului total de complicații infecțioase ale plăgii, rata mortalității pentru sepsis este de aproximativ 40%. Motivul pentru aceasta este selecția microorganismelor extrem de rezistente, care au apărut sub influența prescripției necontrolate de antibiotice, utilizarea pe scară largă a metodelor invazive de diagnostic și tratament și influența diferiților factori care provoacă o scădere a imunității. Frecvența izolării microorganismelor, ale căror nume erau anterior complet necunoscute clinicienilor, a crescut.

O altă problemă serioasă care îi îngrijorează în egală măsură pe traumatologi, ortopedii, ginecologi și urologi împreună cu chirurgii sunt complicațiile tromboembolice venoase postoperatorii. Acum, că priceperea chirurgilor a crescut, pe fondul unei scăderi generale a mortalității postoperatorii, se constată o creștere alarmantă a proporției emboliilor pulmonare fatale. Creșterea prevalenței trombozei venoase acute, care este sursa lor, se datorează creșterii generale a vârstei populației, inactivitatea fizică, obezitatea, prevalența bolilor venoase cronice anterioare, tulburările congenitale și dobândite ale sistemului de coagulare a sângelui, cancerul. și frecvența tot mai mare a intervențiilor chirurgicale complexe.

Soluția la această problemă ar trebui să urmeze calea prevenției primare, prevenind leziunile trombotice ale venelor. Pentru a face acest lucru, împreună cu utilizarea profilactică a agenților farmacologici moderni, dintre care cele mai eficiente sunt heparinele cu greutate moleculară mică, este imperativ să se utilizeze în mod constant metode nespecifice, în primul rând compresia elastică și activarea timpurie a pacienților.

Creșterea patologiei oncologice din cauza problemelor de mediu și demografice este foarte alarmantă. Tratamentul procesului tumoral are propriile sale principii, multe caracteristici și detalii. Între timp, un număr semnificativ dintre acești pacienți sunt internați de urgență în instituții non-core cu complicații severe în stadiile târzii ale bolii. Cunoașterea principiilor de bază ale oncologiei și capacitatea de a naviga corect într-o situație clinică sunt acum necesare pentru un chirurg de orice profil.

Procesul de specializare în medicină nu poate fi oprit. Cu toate acestea, majoritatea viitorilor medici vor veni să lucreze nu în centre mari specializate, ci în spitale de urgență și regionale, unde vor trebui să stăpânească o gamă largă de intervenții și să devină chirurgi generaliști. Prin urmare, alături de specializarea îngustă, rolul educației medicale de bază și al unei perspective clinice largi va crește doar. Pentru a ajuta un pacient, nu sunt suficiente dorința și cea mai sinceră compasiune. Flerul și intuiția, priceperea și profesionalismul se bazează întotdeauna pe cunoștințe, care pot fi obținute doar prin muncă asiduă.

Chirurgia intră în noul mileniu cu un depozit valoros de cunoștințe, experiență, abilități și are un potențial enorm de dezvoltare. Măsura în care acest potențial va fi realizat depinde de tine și de mine.

Savelyev V.S.
Boli chirurgicale

Probleme de intervenție chirurgicală

Chirurgia sovietică a obținut un succes semnificativ în rezolvarea problemelor de chirurgie cardiacă și vasculară, chirurgie a sistemului respirator, esofag, stomac, nefrochirurgie și transplantologie. Pentru a dezvolta probleme științifice în chirurgie, în anii puterii sovietice, a fost creată o rețea de institute de cercetare chirurgicală, clinici chirurgicale la universități și o rețea largă de secții chirurgicale specializate la spitalele regionale și orășenești. Numărul de chirurgi calificați crește în fiecare an. În fiecare an, în țară se efectuează 1,5 milioane de intervenții chirurgicale de urgență, iar chirurgii de urgență efectuează 5.000 de operații de urgență pe zi.

Cea mai rapidă dezvoltare a domeniilor relativ noi ale chirurgiei este asociată nu numai cu priceperea chirurgilor și cu echipamentul sălilor de operație, ci și cu succesele științelor conexe - fizică, chimie, electronică, cu realizările anesteziei și resuscitarii, utilizarea de polimeri, antibiotice, anticoagulante.

Chirurgie abdominală.

În perioada sovietică, au fost studiate chirurgia stomacului, vezicii biliare și căilor biliare și chirurgia intestinală. Metodele de tratament chirurgical au fost utilizate în tratamentul ulcerului gastric și duodenal. S.I. Spasokukotsky a efectuat un număr mare de rezecții gastrice pentru boala ulcerului peptic. O contribuție deosebit de remarcabilă la dezvoltarea acestei probleme a fost adusă de S.S. Yudin, care a efectuat un număr mare de rezecții gastrice pentru cancer și ulcere gastrice cu un rezultat bun. În cartea „Studii de chirurgie gastrică”, S. S. Yudin și-a rezumat mulți ani de experiență în tratamentul chirurgical al ulcerelor cronice ale stomacului și duodenului, sângerării gastrice acute, ulcerelor perforate și cancerului de stomac. B. A. Petrov, B. S. Rozanov, D. A. Arapov și alții au participat activ la dezvoltarea chirurgiei abdominale.