Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Depresie rezistentă la tratament (TRD) sau depresie rezistentă, depresie refractară, este un termen folosit în psihiatrie pentru a descrie cazurile de depresie majoră care sunt rezistente la tratament, adică nu răspund la cel puțin două cursuri adecvate de tratament cu antidepresive din diferite grupe farmacologice (sau nu răspund suficient, adică nu este efect clinic insuficient). Reducerea simptomelor depresive conform scalei Hamilton nu depășește 50%.

Sub adecvarea terapiei ar trebui să se înțeleagă prescrierea unui antidepresiv în conformitate cu indicațiile sale clinice și cu caracteristicile spectrului activității sale psihotrope, neurotrope și somatotrope, utilizarea intervalului necesar de doze cu creșterea acestora în caz de ineficacitate a terapiei la maxim sau cu administrarea parenterală și respectarea duratei cursului de tratament (cel puțin 3-4 săptămâni).

Termenul „depresie rezistentă la tratament” a fost folosit pentru prima dată în literatura de specialitate psihiatrică odată cu apariția conceptului corespunzător în 1974. Literatura de specialitate folosește și termenii „depresie rezistentă”, „depresie rezistentă la medicamente”, „depresie rezistentă la medicamente”, „depresie rezistentă”, „depresie rezistentă la terapie”, „depresie refractară”, „depresie rezistentă la tratament” etc. Toți acești termeni nu sunt strict sinonimi sau echivalenti.

Clasificarea motoarelor cu turboreacție și motivele acesteia

Există un număr mare de clasificări diferite ale motoarelor cu turboreacție. Deci, de exemplu, I. O. Aksenova în 1975 a propus să distingă următoarele subtipuri de motoare cu turboreacție:

1. Stări depresive care au inițial un curs prelungit.
2. Stări depresive care capătă un curs mai lung și mai prelungit din motive necunoscute.
3. Stări depresive cu remisiuni incomplete, adică cu „recuperare parțială” (după tratamentul cărora pacienții au păstrat simptome depresive reziduale, reziduale).

În funcție de motive, se disting următoarele tipuri de rezistență:

1. Rezistența terapeutică primară (adevărată)., care este asociat cu o curabilitate slabă a stării pacientului și o evoluție nefavorabilă a bolii și depinde, de asemenea, de alți factori biologici (acest tip de rezistență este extrem de rar în practică).
2. Rezistență terapeutică secundară (relativă)., asociat cu dezvoltarea fenomenului de adaptare la psihofarmacoterapie, adică format ca urmare a consumului de droguri (răspunsul terapeutic se dezvoltă mult mai lent decât era de așteptat, doar anumite elemente ale simptomelor psihopatologice sunt reduse).
3. Pseudorezistenta, care se asociază cu o terapie inadecvată (acest tip de rezistență este foarte frecvent).
4. Rezistență terapeutică negativă(intoleranță) - sensibilitate crescută la dezvoltarea reacțiilor adverse, care în acest caz depășesc efectul principal al medicamentelor prescrise.

Cele mai frecvente cauze de pseudorezistență sunt inadecvarea terapiei (doza și durata de utilizare a antidepresivelor); subestimarea factorilor care contribuie la cronicizarea afecțiunii; monitorizarea insuficientă a aderenței la terapie; Sunt posibile și alte motive: somatogene, farmacocinetice etc. Există o mare cantitate de date experimentale care confirmă rolul semnificativ al factorilor psihologici și sociali în formarea rezistenței la medicamente a depresiei.

Depresia rezistentă la tratament se dezvoltă adesea la pacienții cu hipotiroidism. Prevalența hipotiroidismului la pacienții cu depresie rezistentă la tratament este deosebit de mare, ajungând până la 50%. În aceste cazuri, tratamentul bolii de bază este necesar: atât pentru hipotiroidism, cât și pentru hipertiroidism, terapia prescrisă în mod adecvat, care vizează normalizarea echilibrului hormonal, duce în cele mai multe cazuri la o îmbunătățire radicală a stării mentale a pacienților.

Prevenirea primară a TRD

Măsurile de prevenire primară pentru TRD, adică măsurile de prevenire a dezvoltării rezistenței terapeutice în timpul tratamentului stărilor depresive, sunt împărțite în:

1. Măsuri de diagnostic.
2. Măsuri terapeutice.
3. Măsuri de reabilitare socială.

Tratamentul TRD

Pentru a depăși rezistența terapeutică a depresiei, au fost dezvoltate multe metode, atât farmacologice, cât și non-farmacologice. Cu toate acestea, primul pas semnificativ în cazul ineficienței unui antidepresiv ar trebui să fie o reevaluare completă a terapiei antidepresive anterioare, care constă în identificarea posibilelor cauze ale rezistenței, care pot include, în special:

• doză insuficientă sau durata de administrare a antidepresivelor;
• tulburări metabolice care afectează concentrația sanguină a unui antidepresiv;
• interacțiuni medicamentoase, care pot afecta și concentrația de antidepresiv în sânge;
• efecte secundare care au împiedicat obținerea unei doze suficient de mari;
• comorbiditate cu alte tulburări psihice sau cu patologie somatică sau neurologică;
• diagnostic incorect (dacă, de exemplu, în realitate pacientul nu are depresie, ci nevroză sau o tulburare de personalitate);
• o modificare a structurii simptomelor psihopatologice în timpul tratamentului - de exemplu, tratamentul poate determina pacientul să treacă de la o stare depresivă la una hipomaniacă, sau simptomele biologice ale depresiei pot fi eliminate, dar melancolia și anxietatea continuă să persistă;
• circumstanțe nefavorabile de viață;
• predispoziție genetică la o anumită reacție la un antidepresiv;
• monitorizarea insuficientă a respectării regimului terapeutic.

În aproape 50% din cazuri, depresia rezistentă este însoțită de o patologie somatică ascunsă; factorii psihologici și personali joacă un rol important în dezvoltarea lor. Prin urmare, metodele psihofarmacologice singure pentru a depăși rezistența fără un impact cuprinzător asupra sferei somatice, influența asupra situației socio-psihologice și corecția psihoterapeutică intensivă este puțin probabil să fie pe deplin eficiente și să conducă la o remisiune durabilă.

În special, atunci când se tratează depresia cauzată de hipotiroidism sau hipertiroidism (tirotoxicoză), în cele mai multe cazuri este suficient să se prescrie o terapie adecvată pentru normalizarea echilibrului hormonal, ceea ce duce la dispariția simptomelor depresiei. Terapia antidepresivă pentru hipotiroidism este de obicei ineficientă; în plus, pacienții cu disfuncție tiroidiană au un risc crescut de a dezvolta reacții nedorite ale medicamentelor psihotrope: de exemplu, antidepresivele triciclice (și mai rar, inhibitorii MAO) pot duce la cicluri rapide la pacienții cu hipotiroidism; utilizarea antidepresivelor triciclice pentru tireotoxicoză crește riscul de reacții adverse somatice.

Schimbarea medicamentelor și terapia combinată

Dacă măsurile de mai sus nu conduc la o eficacitate suficientă a antidepresivului, se aplică a doua etapă - schimbarea medicamentului cu un alt antidepresiv (de obicei dintr-un grup farmacologic diferit). Al treilea pas, dacă al doilea este ineficient, poate fi prescrierea terapiei combinate cu antidepresive de diferite grupuri. De exemplu, în combinație puteți lua bupropion, mirtazapină și unul dintre medicamentele din grupa ISRS, cum ar fi fluoxetină, escitalopram, paroxetină, sertralină; sau bupropionă, mirtazapină și un antidepresiv din grupa SNRI (venlafaxină, milnacipran sau duloxetină).

Potentarea

Dacă terapia combinată cu antidepresive este ineficientă, se utilizează potențarea - adăugarea unei alte substanțe, care ea însăși nu este utilizată ca medicament specific pentru tratamentul depresiei, dar poate îmbunătăți răspunsul la antidepresivul luat. Există multe medicamente care pot fi folosite pentru potențare, dar cele mai multe dintre ele nu au nivelul adecvat de dovezi pentru utilizarea lor. Cel mai înalt grad de evidență este pentru sărurile de litiu, lamotrigină, quetiapină, unele medicamente antiepileptice, triiodotironină, melatonină, testosteron, clonazepam, scopolamină și buspironă; sunt medicamente de potentare de prima linie. Cu toate acestea, medicamentele care au un nivel scăzut de dovezi pot fi utilizate și pentru depresia rezistentă la tratament dacă agenții de potențare de primă linie sunt ineficienți. În special, benzodiazepinele precum alprazolamul pot fi utilizate pentru potențare, care reduc, de asemenea, efectele secundare ale antidepresivelor. Unii autori recomandă adăugarea de doze mici de hormon tiroidian tiroxină sau triiodotironină pentru depresia rezistentă la tratament.

Conform rezultatelor unei meta-analize, în cazul TRD, adăugarea de litiu sau antipsihotice atipice precum quetiapina, olanzapina, aripiprazolul la tratamentul antidepresiv duce la o ameliorare a stării pacientului în aproximativ aceeași măsură, dar tratamentul cu litiu este mai ieftin. Olanzapina este deosebit de eficientă în combinație cu fluoxetină și este produsă în combinație sub denumirea de Symbiax pentru tratamentul episoadelor depresive bipolare și depresiei rezistente la tratament. Potrivit unui studiu care a inclus 122 de persoane, în tratamentul adjuvant al pacienților cu depresie psihotică, quetiapina în asociere cu venlafaxina a produs o rată de răspuns terapeutic semnificativ mai bună (65,9%) decât venlafaxina în monoterapie, iar rata remisiunii (42%) a fost mai mare. în comparaţie.cu monoterapia cu imipramină (21%) şi venlafaxină (28%). Alte date sugerează că, deși efectul asupra depresiei atunci când antipsihoticele sunt adăugate la regimul principal este semnificativ din punct de vedere clinic, în general nu atinge remisiunea, iar pacienții care iau antipsihotice au fost mai susceptibili să părăsească studiile devreme din cauza efectelor secundare. Practic, există dovezi ale eficienței antipsihoticelor atipice în depresia rezistentă la tratament; cele tipice sunt menționate mult mai rar. În plus, antipsihoticele tipice în sine au un efect depresogen, adică pot duce la dezvoltarea depresiei.

Psihostimulante și opioide

Psihostimulatorii, cum ar fi amfetamina, metamfetamina, metilfenidatul, modafinilul, mezocarbul, sunt, de asemenea, utilizați în tratamentul unor forme de depresie rezistentă la tratament, dar trebuie luate în considerare potențialul lor de dependență și posibilitatea dezvoltării dependenței de droguri. Cu toate acestea, s-a demonstrat că psihostimulantele pot fi un tratament eficient și sigur pentru depresia rezistentă la tratament la acei pacienți care nu au o predispoziție la comportament de dependență și care nu prezintă o patologie cardiacă concomitentă care să limiteze utilizarea psihostimulantelor.

Tot in tratamentul unor forme de depresie rezistenta se folosesc opioide - buprenorfina, tramadol, antagonisti NMDA - ketamina, dextrometorfan, memantina, unele medicamente anticolinergice centrale - scopolamina, biperiden etc.

Metode non-farmacologice

Terapia electroconvulsivă poate fi utilizată și pentru a trata depresia rezistentă la tratament. Astăzi, noi tratamente pentru aceste afecțiuni, cum ar fi stimularea magnetică transcraniană, sunt cercetate intens. În tratamentul celor mai refractare forme de depresie se pot folosi tehnici psihochirurgicale invazive, de exemplu stimularea electrică a nervului vag, stimularea profundă a creierului, cingulotomia, amigdalotomia, capsulotomia anterioară.

Stimularea nervului vag este aprobată de FDA în Statele Unite ca tratament adjuvant pentru tratamentul pe termen lung al depresiei cronice sau recurente la pacienții care nu au răspuns la 4 sau mai multe antidepresive selectate în mod adecvat. Datele privind activitatea antidepresivă a acestei metode sunt limitate.

În 2013, The Lancet a publicat rezultatele unui studiu care arată că la pacienții care au eșuat tratamentul cu antidepresive, terapia cognitiv-comportamentală, utilizată pe lângă tratamentul cu aceste medicamente, poate reduce simptomele depresiei și poate ajuta la îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Există dovezi ale eficienței activității fizice ca mijloc de potențare a depresiei rezistente la tratament.

Literatură

• Terapia antidepresivă și alte tratamente pentru tulburările depresive: Raport al Grupului de lucru CINP bazat pe o revizuire a dovezilor / Editori T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. Traducerea în limba rusă a fost pregătită la Institutul de Cercetare de Psihiatrie din Moscova al Serviciului Federal de Asistență Medicală din Rusia, sub conducerea lui V.N. Krasnova. - Moscova, 2008. - 216 p.
• Bykov Yu. V. Depresie rezistentă la tratament. - Stavropol, 2009. - 74 p.
• Mosolov S. N. Tehnici și tactici de bază pentru tratarea depresiei rezistente la tratament // Mosolov S. N. Bazele psihofarmacoterapiei. - Moscova: Vostok, 1996. - 288 p.
• Mazo G. E., Gorbaciov S. E., Petrova N. N. Depresia rezistentă la tratament: abordări moderne pentru diagnostic și tratament // Buletinul Universității din Sankt Petersburg. - Ser. 11. 2008. - Emisiunea. 2.
• Podkorytov V.S., Chaika Yu.Yu. Depresie și rezistență // Jurnal de psihiatrie și psihologie medicală. - 2002. - Nr. 1. - P. 118-124.
• Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresie rezistentă. Ghid practic. - Kiev: Medkniga, 2013. - 400 p. - ISBN 978-966-1597-14-2.
• Matyukha A.V. Tratamentul medicamentos al depresiei rezistente (scurtă recenzie) // Buletinul Asociației Psihiatrilor din Ucraina. - 2013. - Nr. 3.

Dedic acest articol cărții recent publicate despre depresia rezistentă, în colaborare cu Yu.V. Bykov și R.A. Becker.

Însuși conceptul de rezistență la tratament înseamnă lipsa efectului cu un tratament adecvat. Depresia nu este singura patologie în care se notează rezistența; în psihiatrie se scriu adesea despre schizofrenie rezistentă, TOC rezistent etc.
De ce s-a ales subiectul depresiei? În primul rând datorită prevalenței sale pe scară largă și ratei scăzute de detecție.Este bine cunoscut faptul că una dintre principalele metode de tratare a depresiei este prescrierea unor medicamente speciale - antidepresive. Dar ce să faci dacă medicamentul ales nu ajută? În acest caz, vă puteți gândi la prezența rezistenței. Ce este depresia rezistentă? Aceasta este o afecțiune în care nu există nicio îmbunătățire atunci când este tratată cu două cure de terapie antidepresivă (medicamente de diferite clase) într-o doză adecvată (maxim tolerată) și pentru un timp adecvat (cel puțin 8 săptămâni). Adică, în esență, putem vorbi despre rezistență nu mai devreme de 4 luni de la începerea tratamentului pentru un episod depresiv și apoi numai dacă doza a fost suficient de mare - în mod ideal, maximul tolerat (cu siguranță nu mai puțin decât doza terapeutică medie) și 2 au fost folosite medicamente de diferite clase, dintre care unul destul de puternic - un reprezentant al antidepresivelor triciclice sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei.
Există mai multe opțiuni de rezistență:

1. Rezistența terapeutică primară (adevărată). Se crede că o astfel de rezistență este asociată cu vindecarea inițială slabă a stării pacientului și cu evoluția nefavorabilă a bolii.
2. Rezistenta terapeutica secundara (rezistenta relativa). Acest tip de rezistență este asociat cu o scădere a eficacității terapeutice a medicamentelor psihotrope din cauza dezvoltării insensibilității receptorilor.
3. Pseudorezistenta. Acest tip de rezistență nu este o rezistență adevărată și se asociază fie cu psihofarmacoterapie (PPT) inadecvată, fie insuficient intensivă, care se efectuează fără a ține cont de natura simptomelor psihopatologice și de gradul de severitate a acestora, de sindromul psihopatologic principal și de nosologie, ca precum şi fără a lua în considerare bolile concomitente.
4. Rezistență terapeutică negativă (sau intoleranță). În acest caz, vorbim despre sensibilitatea crescută a pacientului la dezvoltarea efectelor secundare ale medicamentelor psihotrope.

Ce trebuie făcut dacă este detectată rezistență la terapia antidepresivă?
Există mai mulți pași pentru a depăși rezistența.
Primul pas în tratarea depresiei rezistente la tratament este o evaluare amănunțită. pacient in vederea identificarii si tratarii patologiilor psihice concomitente, dependente de droguri, neurologice si somatice generale. Se știe că diverse patologii mentale concomitente, de exemplu, tulburările de anxietate, patologia personalității și bolile de dependență, pot masca și agrava tulburările depresive. Un rol important îl joacă patologia neurologică concomitentă: boala Parkinson, scleroza multiplă, precum și patologia somatică concomitentă, în primul rând bolile sistemului endocrin și bolile cardiovasculare. Dacă este detectată o patologie comorbidă, tratamentul acesteia este obligatoriu. De exemplu, dacă aveți hipotiroidism, tratamentul pentru depresie nu va fi eficient până când nu este prescrisă terapia hormonală.
Al doilea pas este evaluarea adecvării dozei și a duratei utilizării anterioare a antidepresivelor.și respectarea pacientului cu regimul de tratament. O doză adecvată trebuie considerată nu mai mică decât doza terapeutică medie și, dacă este posibil, trebuie să fie cât mai tolerată posibil. Debutul efectului clinic al unui antidepresiv trebuie așteptat nu mai devreme de 2-3 săptămâni după începerea utilizării lor în doze adecvate.
Al treilea pas este să-ți schimbi antidepresivul. S-a dovedit că înlocuirea unui medicament cu altul poate fi eficientă în 50% din cazuri. Aici tacticile terapeutice depind de ce antidepresiv a fost prescris inițial.
Al patrulea pas presupune administrarea simultană a mai multor antidepresive deodată., deoarece efectele asupra diferitelor sisteme de neurotransmițători pot fi importante în obținerea remisiunii. De exemplu, pot fi utilizate combinații precum sertralină + trazodonă, venlafaxină + mirtazapină.
Al cincilea pas implică necesitatea de a conecta „agenții potențiali”- agenți farmacologici care au capacitatea de a spori efectul unui antidepresiv sau au propria activitate antidepresivă. Astăzi, un număr destul de mare de substanțe pot fi clasificate ca agenți de potențare. În primul rând, aceștia sunt stabilizatori ai dispoziției (normalizatori). Dintre acestea, efectul de potențare al sărurilor de litiu este cel mai studiat; există, de asemenea, dovezi ale eficacității medicamentelor antiepileptice (lamotrigină, carbamazepină) și antagoniștilor de calciu. Strategia de asociere a unui antidepresiv cu unele antipsihotice atipice, de exemplu, quetiapina, olanzapina, prezintă, de asemenea, o eficacitate ridicată, mai ales în depresia cu simptome psihotice. Hormonii tiroidieni pot fi prescriși și ca agent de potențare.
Al șaselea pas este utilizarea unor tratamente non-farmacologice. Metoda principală este terapia electroconvulsivă. Cu toate acestea, există lucrări privind eficacitatea altor metode - stimulare magnetică transcraniană, stimulare profundă a creierului, fototerapie.
Trebuie remarcat faptul că acest algoritm pentru depășirea depresiei rezistente nu este absolut rigid și, dacă este necesar, utilizarea terapiei electroconvulsivante, a altor terapii non-medicamentale sau agenți de potențare, precum și o combinație de antidepresive este posibilă în stadiile anterioare. De asemenea, în orice etapă, este posibilă adăugarea psihoterapiei pe lângă principalele intervenții terapeutice.
Informații detaliate despre depresia rezistentă pot fi găsite în cartea noastră (Yu.V. Bykov, R.A. Bekker, M.K. Reznikov „Depresia și rezistența”).

Cartea este disponibilă pentru comandă în mai multe magazine online:

Pentru majoritatea oamenilor, depresia dispare după tratament și se întorc la viața obișnuită plină de evenimente plăcute. Cu toate acestea, pentru unii pacienți, tratamentul tradițional pentru depresie nu produce efectul dorit. Chiar și după tratament, ei rămân cu un sentiment de deznădejde, interesul pentru activități nu apare, iar unii continuă să fie bântuiți de gânduri de sinucidere.

Dacă ați fost deja tratat pentru depresie, dar nu ați observat o îmbunătățire semnificativă a stării dvs. de bine, atunci aveți o depresie netratabilă. Acest tip de depresie se numește cronică sau rezistentă. Acest articol vă va ajuta să înțelegeți motivele tratamentului nereușit și să aflați despre posibilitățile pe care le are medicina modernă.

Ce este depresia rezistentă la tratament?

Depresia rezistentă este una ale cărei simptome nu se ameliorează după tratamentul cu cel puțin trei medicamente diferite. Cu alte cuvinte, dumneavoastră și medicul dumneavoastră vă luptați cu depresia de luni sau chiar ani de zile, dar toate încercările au ca rezultat reapariția simptomelor bolii. Acest tip de depresie cronică și distimia sunt boli diferite. Spre deosebire de depresia cronică, simptomele distimiei sunt mai puțin severe și, deși este, de asemenea, dificil de tratat, simptomele sale rareori dezactivează o persoană și nu au un impact semnificativ asupra vieții de zi cu zi.

De ce depresia este uneori rezistentă la tratament?

Este posibil ca depresia să nu răspundă la tratament din cauza mai multor factori.

• Severitatea depresiei. Cu cât simptomele depresiei sunt mai puternice și cu cât durează mai mult, cu atât sunt mai dificil de tratat, transformându-se în depresie cronică. Ce să fac? Examinați cu atenție istoricul depresiei cu medicul dumneavoastră. Doar cunoscând durata și intensitatea exactă a simptomelor dumneavoastră, medicul dumneavoastră vă poate prescrie cel mai eficient tratament.
• Diagnosticare greșită. Când un pacient are o tulburare emoțională, uneori poate fi dificil să se facă un diagnostic precis. De exemplu, în tulburarea bipolară, depresia este adesea diagnosticată greșit, deoarece faza maniacală poate fi mult mai puțin pronunțată decât faza depresivă, iar boala este mai asemănătoare cu depresia decât cu tulburarea bipolară clasică. Ce să fac? Reconsiderați diagnosticul. Verificați dacă aveți rude de sânge care suferă de tulburare bipolară. Încurajați un prieten apropiat sau un membru al familiei de încredere să discute cu medicul dumneavoastră. Poate că îi va spune despre simptomele pe care nu le observați, iar acest lucru vă va ajuta să faceți diagnosticul corect.
• Altă boală. Unele boli pot imita sau agrava simptomele depresiei. Astfel de boli includ boala tiroidiană, durerea cronică, anemia, bolile cardiovasculare, tulburarea de anxietate, dependența de alcool, tutun sau droguri. Ce să fac? Faceți control pentru alte boli. Spuneți cu sinceritate furnizorului de servicii medicale despre abuzul de alcool, țigări sau droguri.
• Factori externi. Dacă vă aflați într-o stare constantă de stres sau anxietate din cauza circumstanțelor vieții, atunci cel mai probabil medicamentele nu vă vor ajuta. Astfel de situații stresante pe termen lung pot fi o relație tensionată cu persoana iubită, o situație financiară instabilă sau condiții precare de viață. Mai mult, o copilărie dificilă, în care copilul a fost adesea pedepsit sau neglijat, poate duce la probleme psihologice grave la vârsta adultă și poate provoca depresie. Ce să fac? Spune-i medicului tău despre problemele din viața ta care te chinuie zilnic, astfel încât el sau ea să înțeleagă cu ce te lupți. Dacă nu ai încercat încă psihoterapia, exact de asta ai nevoie. Un psihoterapeut vă va învăța cum să vă comportați în situații stresante, ceea ce vă va permite să vă controlați starea de spirit.
• Regimul de medicație. Mulți pacienți nu respectă regimul de medicamente prescris de medic, ceea ce le poate reduce eficacitatea. Aceștia pot înceta să ia medicamentul, pot reduce intenționat doza, pot reduce numărul de doze sau pur și simplu uită să ia medicamentul în mod regulat. Dar cel mai rău lucru este că astfel de pacienți raportează rar acest lucru medicului. Ce să fac? Dacă sunteți unul dintre acești pacienți, atunci măcar nu ezitați să vă informați medicul despre asta. Dacă vă este greu să vă amintiți instrucțiunile medicului dumneavoastră, cumpărați de la farmacie o cutie pentru pastile cu sloturi pentru fiecare pastilă. Astfel de cutii sunt umplute cu tablete o dată pe săptămână, în conformitate cu regimul de tratament elaborat de medic și sunt întotdeauna purtate cu dumneavoastră. Modelele moderne, mai scumpe de astfel de cutii conțin un cronometru care indică timpul de luare a medicamentului cu un semnal sonor.

Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră puteți identifica cel puțin unul dintre factorii de mai sus, acest lucru vă va oferi șansa de a dezvolta o strategie de tratament mai eficientă.

Ce să faci dacă nu este posibil să identifici factorii care interferează cu procesul de tratament?

Nu se știe întotdeauna care factori cauzează sau complică cursul depresiei. De exemplu, în cazul dumneavoastră se poate pune diagnosticul corect și poate să nu existe o boală concomitentă. Atunci nu trebuie să încetați să căutați un regim de tratament eficient. Mergeți la o consultație cu un alt specialist, încercați acele metode și medicamente care nu au fost folosite anterior pentru tratamentul dumneavoastră. Dacă acest lucru nu ajută, studiați medicina alternativă și tratamentele experimentale pentru depresie.

Ce specialist ar trebui să trateze depresia rezistentă la tratament?

Cel mai bine este să consultați un medic specializat în tratamentul bolilor mintale - un psihiatru sau psihoterapeut. La identificarea bolilor concomitente, pot fi solicitați specialiști specializați - un endocrinolog, neurolog, cardiolog etc. În unele cazuri, poate fi necesară observarea simultană de către un psihiatru și un psiholog, pentru ca aceștia să vă poată evalua în mod adecvat starea și să monitorizeze progresul tratamentului. proces.

Care ar trebui să fie scopul când se tratează depresia rezistentă la tratament?

Se știe că unii medici și, în consecință, pacienții lor nu sunt suficient de motivați pentru a trata depresia. Cu toate acestea, scopul tratamentului pentru depresie ar trebui să fie dispariția completă a tuturor simptomelor bolii. Cercetările arată că pacienții care obțin remisie completă sunt mult mai puțin predispuși la recidivă decât cei care nu obțin remisie completă. De aceea este important să obținem eficacitatea maximă a tratamentului. Îmbunătățirile parțiale nu ar trebui să fie un motiv pentru a presupune că a fost găsit un tratament eficient.

Ce metode de psihoterapie sunt folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament?

Multe psihoterapii pot fi folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament. Astăzi, psihoterapia pe termen scurt, orientată spre rezultate, este adesea folosită pentru a ajuta la rezolvarea unei probleme specifice. În cele mai multe cazuri, aceasta este terapie cognitiv-comportamentală. Dacă depresia dumneavoastră nu răspunde la tratament și nu ați încercat încă să o tratați cu psihoterapie, faceți acest lucru cât mai curând posibil, dacă este posibil.

Dacă ai făcut deja psihoterapie și nu te-a ajutat, încearcă următoarele.

• Schimbă psihoterapeut.
• Încercați o altă terapie, cum ar fi terapia de grup, terapia de familie sau terapia comportamentală dialectică. Tipul final de psihoterapie este un tip de terapie cognitiv-comportamentală care învață abilități comportamentale pentru a face față eficient stresului, a regla emoțiile și a îmbunătăți relațiile cu ceilalți.
• Oferă o altă șansă psihoterapiei, deoarece atitudinea ta față de acest tip de tratament se poate schimba în bine.

Ce medicamente sunt folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament?

Dacă ai încercat deja mai multe antidepresive și alte medicamente prescrise pentru a trata depresia, dar niciunul dintre ele nu te-a ajutat, nu-ți pierde speranța. Poate că pur și simplu nu ați găsit încă medicamentul care vi se potrivește. Din păcate, până acum, alegerea unui medicament este un proces creativ care se realizează prin încercare și eroare.

Chiar dacă ați încercat deja o serie de medicamente, există încă mai multe modalități de a găsi un medicament eficient.

Teste de sensibilitate la antidepresive. Există teste genetice speciale care pot determina modul în care organismul va reacționa la un anumit antidepresiv: dacă va fi eficient, dacă vor apărea efecte secundare. În acest fel, puteți reduce semnificativ timpul necesar pentru a găsi un medicament eficient. Mai mult, există teste pentru identificarea anumitor gene care sunt responsabile de transmiterea serotoninei între neuroni. Acestea vă permit să determinați dacă antidepresivele din clasa inhibitorilor de serotonină vor fi eficiente și la ce oră sunt utilizate cel mai bine.

Întărirea efectului antidepresivelor. Unele medicamente psihiatrice care nu sunt utilizate de obicei pentru a trata depresia pot spori efectele antidepresivelor. Efectul sporit poate fi obținut datorită faptului că aceste medicamente acționează asupra neurotransmițătorilor care sunt diferiți de cei afectați de antidepresive. Efectele antidepresivelor pot fi, de asemenea, sporite de medicamentele anti-anxietate. Dezavantajul acestui tratament este necesitatea monitorizării regulate a numărului de sânge și a efectelor secundare crescute. Trebuie remarcat faptul că selecția unui medicament „de îmbunătățire” poate fi efectuată și prin încercare și eroare înainte de a găsi o combinație cu adevărat de succes. Acest lucru se datorează faptului că „amplificatorii” pot include anticonvulsivante, stabilizatori ai dispoziției, beta-blocante, antipsihotice și medicamente stimulatoare.

Combinație de antidepresive. Pentru a spori efectul, se pot prescrie simultan două antidepresive din clase diferite. De exemplu, vi se poate prescrie un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI) și un inhibitor selectiv al recaptării dopaminei norepinefrine (SNRI) în același timp sau un antidepresiv triciclic și un ISRS. Sensul combinației de medicamente este de a influența simultan diferite substanțe - serotonina, norepinefrina și dopamina. În acest caz, poate fi nevoie, de asemenea, de mai multe încercări de a identifica cea mai reușită combinație, iar utilizarea simultană a două antidepresive poate crește efectele secundare.

Trecerea la un nou antidepresiv. Trecerea la un nou antidepresiv este o procedură comună atunci când antidepresivul prescris nu funcționează suficient de eficient. Vi se poate prescrie o altă clasă de antidepresive, cum ar fi sertralina, dacă citalopramul nu este eficient (ambele medicamente sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) sau vi se poate prescrie un medicament dintr-o clasă diferită de antidepresive, cum ar fi o recaptare selectivă a serotoninei norepinefrine inhibitor (SNRI). Noul medicament poate fi mai eficient.

Extinderea utilizării antidepresivelor. Antidepresivele și alte medicamente pentru tratamentul bolilor mintale devin pe deplin eficiente la 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului. Este nevoie de aceeași perioadă de timp pentru a reduce efectele secundare. Principalele linii directoare pentru antidepresive recomandă administrarea acestor medicamente timp de cel puțin 6 săptămâni și numai după această perioadă schimbarea antidepresivei dacă acesta este ineficient. Nu toți pacienții supraviețuiesc acestei perioade. Unele studii ample arată că antidepresivele pot fi eficiente la 12 până la 14 săptămâni după începere. Prin urmare, nu vă grăbiți să schimbați medicamentul dacă vi se pare ineficient. Consultați-vă medicul și încercați să continuați să luați medicamentul pentru mai mult timp.

Tratamente alternative pentru depresia rezistentă la tratament

Dacă tratamentele tradiționale pentru depresie - terapia medicamentoasă și psihoterapia - nu au fost eficiente, poate doriți să luați în considerare metode alternative. Ce metode includ tratamentele neuroterapeutice?

• Terapia electroconvulsivă (ECT). Terapia electroconvulsivă se bazează pe inducerea crizelor convulsive la pacienți prin iritarea creierului cu un curent electric. Mulți oameni au mari îndoieli cu privire la siguranța acestui tip de terapie, deși este o modalitate rapidă și eficientă de a ameliora simptomele depresiei.
• Stimularea nervului vag. Acest tip de terapie vizează nervii din creier. Electrodul este înfășurat în jurul nervului vag din gât și apoi conectat la un generator de impulsuri implantat în peretele toracic. Dispozitivul este programat să ofere stimulare electrică creierului.
• Stimularea magnetică transcraniană a creierului. Bobina electromagnetică este situată lângă capul pacientului. Apoi, un câmp magnetic puternic și în schimbare rapidă pătrunde la câțiva centimetri adâncime în materia cenușie a creierului, generând în el un curent electric alternativ.
• Stimularea profundă a creierului (DBS). Acest tip de terapie presupune inserarea firelor conectate la o sursă de curent în creier prin intermediul craniului. Semnalele electrice de înaltă frecvență sunt apoi trimise către țesutul creierului. .

Articole

Alekseev V.V.

Consilium Medicum

IN SI. Maksimov

Consilium Medicum

R.V. Akhapkin

Consilium Medicum

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Consilium Medicum

I.Yu.Dorozhenok, E.I.Voronova

Consilium Medicum

Filatova E.G.

Jurnalul medical rus

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Depresia rezistentă este un termen tehnic folosit pentru a descrie lipsa efectului terapeutic în tratamentul tulburării depresive majore. Aceasta înseamnă că au fost finalizate cel puțin două cure de tratament adecvat cu antidepresive. Aceasta înseamnă că regimul a fost selectat ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului și de natura simptomelor acestuia.

Statisticile medicale generale arată că problema devine din ce în ce mai urgentă. Problema a fost observată pentru prima dată în a doua jumătate a anilor 70 a secolului XX. Înainte de aceasta, medicamentele au dat un rezultat pozitiv și a avut loc o remisiune stabilă la 50% dintre pacienți. Începând cu anul 1975, numărul pacienților care nu au fost ajutați de mai multe cure de antidepresive a început să crească. Acum aproximativ o treime din tulburările depresive sunt rezistente.

Uneori tratamentul pentru depresie nu aduce niciun rezultat

În acest caz, ei recurg la o reevaluare complet logică a terapiei efectuate anterior și la o analiză cuprinzătoare a situației. Ce poate cauza?

1. Diagnosticul a fost pus incorect. Pacientul este tratat pentru depresie, dar de fapt are tulburare afectivă bipolară, schizofrenie sau ceva asemănător.
2. Metabolismul este perturbat, ceea ce împiedică apariția concentrației necesare a anumitor substanțe.
3. Există o predispoziție genetică la un răspuns atipic la antidepresive.
4. Apar unele efecte secundare care reduc eficacitatea antidepresivelor.
5. În general, acestea sunt alese incorect.
6. Tratamentul se efectuează fără psihoterapie complexă.
7. Rămâne un stimul activ. Acestea ar putea fi sărăcia, datorii, probleme din viața personală și altele asemenea.

Depresia poate fi atât de gravă încât nici măcar antidepresivele nu ajută.

Aceasta nu este în niciun caz o listă completă a ceea ce trebuie luat în considerare atunci când depresia nu răspunde la tratament.

Să acordăm atenție acestui fapt important. Rezistența este adesea asociată cu tranziția tulburării la o formă cronică.

Pacientul părăsește clinica într-o stare ușor îmbunătățită. De exemplu, sentimentul de depresie a dispărut, dar anxietatea rămâne, pot fi prezente elemente ale altor tulburări emoționale.

Cu toate acestea, după ceva timp, pacientul se întoarce la instituția medicală, iar istoria se repetă. În afara zidurilor spitalului, se confruntă cu setul obișnuit de probleme și se trezește în același mediu, ceea ce face ca depresia să fie aproape incurabilă.

Dacă sunteți tratat, iar depresia dumneavoastră se agravează, atunci este logic să vă reconsiderați metodele de tratament

Metode farmacologice și alte metode

Desigur, analiza situației duce la modificări ale medicamentelor și a modului de utilizare a acestora. Cu toate acestea, adesea acest lucru începe doar un nou ciclu, iar apoi simptomele devin aceleași.

Acesta din urmă este împărțit într-o varietate de tipuri de influențe, care sunt mai apropiate de nivelul fizic și psihoterapie în înțelegerea psihanalizei, terapiei Gestalt și altele asemenea. Nu toate procedurile fizice și conexe utilizate au un nivel ridicat de dovezi științifice ale justificării lor.

Uneori, medicamentele sunt indispensabile în tratarea depresiei.

Aceasta include privarea de somn, iradierea cu laser a sângelui, utilizarea lămpilor speciale de lumină, efecte electroconvulsive și altele asemenea.

În această lucrare:

• oferă o privire de ansamblu asupra metodelor moderne de tratare a depresiei rezistente la tratament (TRD);
• sunt discutate pe scurt problemele de definire, tipologie și epidemiologie a rezistenței terapeutice;
• sunt luate în considerare cele mai frecvente recomandări clinice pentru TRD, inclusiv metode de combinare a medicamentelor psihotrope, înlocuirea antidepresivelor, creșterea acestora cu antipsihotice atipice, litiu, metilfenidat, triiodotironină, pindolol și alte medicamente;
• O atenție deosebită este acordată metodelor moderne non-medicamentale de tratare a TRD, cum ar fi stimularea magnetică transcraniană, stimularea nervului vag, stimularea profundă a creierului și terapia electroconvulsivă.

Se propune un algoritm original pentru tratamentul depresiei rezistente la tratament.
Potrivit diverșilor cercetători, aproximativ 30-60% dintre pacienții cu depresie rămân rezistenți la terapia timoanaleptică adecvată, în timp ce rezistența la primul medicament ajunge la 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006) . Aproximativ 10-15% din depresie, indiferent de terapia efectuată, capătă un curs cronic (prelungit), adică. durează mai mult de 2 ani (Olie J.P., 1987). Trebuie subliniat că rezistența și cronificarea nu sunt concepte identice, ci care se suprapun.

Tendința la un curs prelungit reflectă particularitățile evoluției procesului bolii, în timp ce rezistența, din punctul de vedere al patologiei generale, este o caracteristică biologică fundamentală a organismului, care este un caz special de reactivitate și este înțeleasă ca un set individual de reacții adaptative sau o reacție protector-adaptativă a corpului ca răspuns la influențele interne și externe (Zajchik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Dintre factorii care contribuie la apariția rezistenței (modificări ale reactivității), trebuie menționate vârsta târzie, caracteristicile personalității premorbide, statutul social nefavorabil, situația psihotraumatică de lungă durată, bolile cronice somatice și neurologice, tulburările psihice comorbide (în primul rând). asociat cu utilizarea substanțelor psihoactive), „sol” organic inferior (Zhislin S.G., 1965) și altele.

În psihiatria domestică, studiul rezistenței a fost realizat în contextul structurii clinice și psihopatologice a depresiei. O serie de studii (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) au arătat că un risc ridicat de a dezvolta rezistență (în 50-70% de cazuri) se asociază cu prezența sindroamelor depresive heteronome: anestezic, depresiv-fobic și senestohipocondriacal. Proporția cazurilor rezistente în variantele triste, anxioase, adinamice, somatizate și disforice ale sindromului depresiv este de 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Toți cercetătorii sunt de acord că alte afecțiuni decât complexul clasic de simptome depresive, cum ar fi depresia anestezică, ipocondriacă, obsesiv-fobică și atipică, sunt mai susceptibile de a răspunde la terapia antidepresivă. În general, se poate observa că, cu cât structura sindromului depresiv este mai complexă, cu atât se deosebește mai mult de melancolia clasică cu un ritm circadian tipic, cu cât sunt mai multe simptome ale altor registre psihopatologice, cu atât este mai mare probabilitatea de tulburare de anxietate comorbidă și patologia personalității, cu atât depresia este mai rezistentă la terapie. Bondar V.V. (1992) sugerează, de asemenea, că un predictor al rezistenței terapeutice a depresiei este polimorfismul său sindromic.

Conform criteriilor moderne general acceptate (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), depresia este considerată rezistentă dacă, pe parcursul a două cure consecutive de monoterapie adecvată (durata totală, în medie, 6 -8 săptămâni) cu tratament farmacologic diferite antidepresive ca structură și acțiune neurochimică, se constată absența sau severitatea insuficientă a efectului clinic, adică. reducerea simptomelor conform scalei Hamilton nu este mai mare de 50%. Adecvarea înseamnă alegerea corectă a unui antidepresiv în conformitate cu spectrul activității psihotrope, neurotrope și somatotrope, o doză echivalentă cu 200-300 mg de amitriptilină, utilizarea schemei corecte de creștere a dozei și tratamentul cu cure de durată adecvată (3 -4 săptămâni, pentru inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei [ISRS] - 5-6 săptămâni).

Se disting următoarele tipuri de rezistență:

• rezistență absolută (adevărată, primară), care este asociată cu o vindecare slabă prezisă și cu evoluția nefavorabilă a bolii. Se datorează motivelor genetice care determină caracteristicile individuale ale metabolismului pacientului, care, la rândul lor, perturbă farmacocinetica și farmacodinamica medicamentului;
• rezistență relativă (secundară) datorită fenomenului de adaptare la medicamentele psihotrope în timpul utilizării lor pe termen lung;
• pseudorezistență cauzată de farmacoterapie inadecvată sau insuficient de intensivă (se crede că până la 60% din toate cazurile de TRD se încadrează în acest grup);
• rezistență negativă (intoleranță), adică sensibilitate crescută la efectele secundare ale medicamentelor psihotrope, împiedicând terapia adecvată.

Înțelegerea factorilor care contribuie la formarea rezistenței ne permite să adoptăm o abordare diferențiată pentru a depăși diferitele sale tipuri și să folosim o succesiune de măsuri antirezistente.

Vovin R.Ya. și Aksenova I. O. (1982) disting trei niveluri de rezistență adevărată:

1. rezistență asociată cu caracteristicile individuale ale metabolismului pacientului, care afectează farmacocinetica și farmacodinamia medicamentului (absorbție, distribuție, metabolism, eliminare). Pentru a o depăși, este necesară trecerea la administrarea parenterală a antidepresivelor;
2. rezistență asociată cu forma depresiei endogene în sine, care necesită măsuri speciale antirezistente;
3. rezistență asociată cu fixarea manifestărilor psihopatologice, mediate de mecanisme personale. În acest caz, terapia medicamentoasă trebuie combinată cu psihoterapie și măsuri de reabilitare socială.

În termeni teoretici, severitatea rezistenței terapeutice poate fi clasificată în funcție de gradul de creștere a acesteia, după cum urmează:

1. la un singur medicament sau la un grup de medicamente similare ca structură sau acțiune chimică,
2. la două sau mai multe antidepresive cu structură și acțiune chimică diferite,
3. la agenți suplimentari care cresc eficacitatea antidepresivelor,
4. la o combinație de două antidepresive,
5. la o combinație de antidepresiv cu terapii non-medicamentoase,
6. la terapia electroconvulsivă,
7. la toate tipurile de terapie.

În conformitate cu această schemă, a fost propus un algoritm în 5 etape pentru tratamentul TRD (Mosolov S.N., 1995). Prima etapă presupune utilizarea unui antidepresiv triciclic (TCA) cu un profil larg de acțiune neurochimică și un efect timoanaleptic puternic (amitriptilină, imipramină, clomipramină). În absența unui efect pozitiv al terapiei cu TCA, există motive să presupunem pseudorezistență și să trecem la a doua etapă - utilizarea unui antidepresiv selectiv:

• noradrenergice (desipramină, maprotilină, reboxetină și altele),
• serotoninergice (fluoxetină, sertralină, fluvoxamină și altele),
• dopaminergice (bupropion).

Dacă efectul clinic este insuficient, se consideră că pacientul este caracterizat de rezistență relativă și este necesar să se treacă la a treia etapă a terapiei, adică măsurile antirezistente efective, care includ:

1. terapie combinată cu mai multe antidepresive;
2. retragerea imediată cu diuretice sau terapie de „acoperire”;
3. adăugând la un antidepresiv mijloace de îmbunătățire a efectului: litiu, triiodotironină, L-triptofan, metilfenidat, L-dopa și alți agoniști ai dopaminei, imunomodulatoare, tocoferol, acid folic, precum și metode non-medicamentale (privarea de somn, fototerapie, plasmafereză, oxigenare normobară, laserterapie, reflexoterapie, post-dietetică și altele);
4. Monoterapie cu IMAO timp de 3-4 săptămâni.

Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, după 1-2 săptămâni de întrerupere a terapiei, se trece la a patra etapă - un curs de 8-12 proceduri de ECT bilaterală sau unilaterală.

Dacă toate etapele de mai sus sunt ineficiente, ar trebui să te gândești la rezistența absolută și să treci la a cincea etapă, care include cursuri lungi de terapie antidepresivă, noi opțiuni pentru terapie combinată și măsuri antirezistente.

Sunt utilizați și alți algoritmi de acțiuni pentru TRD. După cum a recomandat Cowen P.J. (1998) tacticile pentru TRD includ următoarele etape:

1. creșterea dozei de antidepresiv la maxim în funcție de tolerabilitate (pentru depresie cu simptome psihotice - adăugarea unui antipsihotic);
2. schimbarea unui antidepresiv (de exemplu, TCA cu ISRS și invers);
3. adăugarea de săruri de litiu;
4. adăugarea de triiodotironină;
5. conectarea IMAO (poate fi continuată împreună cu litiu);
6. alte combinații (de exemplu, IMAO + TCA, litiu + IMAO + L-triptofan, litiu + clomipramină + L-triptofan).

Interesantă este abordarea testată în secția de terapie biologică a bolnavilor mintal de la NIPNI care poartă numele. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Esența acestei abordări este un algoritm secvenţial pentru depășirea TRD cu accent pe antidepresivele din grupa ISRS (fluoxetină, paroxetină, sertralină, fluvoxamină, escitolopram). Prima etapă este înregistrarea rezistenței depresiei după un curs de 4 săptămâni de ISRS la doze maxime și submaximale. A doua etapă este de a clarifica afilierea diagnostică a depresiei folosind rubricile ICD-10, adică excluzând tulburarea afectivă bipolară, tulburarea schizoafectivă, depresia schizofrenă post-atac etc. În a treia etapă, se determină structura clinică a depresiei rezistente. , evidențiind principalul afect depresiv și tulburările psihopatologice cheie. În a patra etapă, se face selecția unei opțiuni eficiente pentru polifarmacoterapie antirezistentă a depresiei. Sunt oferite două tipuri de polifarmacoterapie: terapia combinată cu antidepresive (ISRS și ATC) și creșterea unui ISRS cu un antipsihotic atipic sau tipic.

Autorii propun și o abordare diferențiată a selecției măsurilor antirezistente în funcție de structura clinică a sindromului depresiv. Astfel, atunci când predomină melancolia și retardul ideomotor, cea mai eficientă metodă este o combinație de ISRS și TCA; când predomină tulburările de anxietate, creșterea ISRS cu triftazină sau risperidonă; în prezența tulburărilor hipocondriale și obsesive intratabile în structura depresiei, augmentarea. se recomandă ISRS cu antipsihotice atipice (quetiapină sau risperidonă) prezența tulburărilor de insomnie - ISRS cu antipsihotice tipice.

Anulare o singură dată

Sevrajul imediat este un mijloc puternic de depășire a rezistenței terapeutice și la jumătate dintre pacienți duce la o întrerupere bruscă a simptomelor depresive sau la inversarea fazelor (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Etapa de „saturare” cu medicamente în timpul retragerii imediate implică creșterea dozelor de TCA și corectori colinergici până la maximul tolerat (adică până la apariția efectelor secundare) și durează 10-14 zile. Regimul include și un antipsihotic clasic (de obicei trifluoperazină). Apoi se efectuează încetarea imediată a terapiei. Pentru a spori efectul de sevraj, se folosesc uneori diuretice, consumul de multe lichide și perfuzia intravenoasă de soluție salină. O reducere critică a simptomelor depresive are loc de obicei în a 5-10-a zi după întreruperea tratamentului. Pentru a corecta tulburările somato-vegetative severe în această perioadă, se prescriu medicamente simptomatice și tranchilizante benzodiazepine. Sărurile de litiu, carbamazepina și valproatul de sodiu sunt utilizate ca terapie „de acoperire” (prevenirea inversării fazelor), iar agenții neurometabolici sunt utilizați la pacienții cu „sol” deficitar organic.

Înlocuirea cu un antidepresiv cu un mecanism de acțiune diferit

Dacă un antidepresiv este ineficient, este posibil să treceți la un alt medicament din aceeași clasă (adică, la un medicament cu un mecanism de acțiune identic, de exemplu, înlocuirea unui ISRS cu altul ISRS) sau trecerea la un medicament cu un mecanism diferit. de acțiune (de exemplu, înlocuirea unui ISRS cu un inhibitor al recaptării norepinefrinei, IMAO, TCA sau antidepresiv heterociclic). Într-o meta-analiză a lui Papakostas G. I. et al. (2008) au arătat un avantaj mic, dar semnificativ statistic al înlocuirii cu un medicament cu un mecanism de acțiune diferit (ISRS-urile au fost utilizate ca medicamente de primă linie) - vezi Fig. 2.

Studiul STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), un studiu amplu, randomizat, multicentric, prospectiv, realizat de NIMH (Institutul Național de Sănătate Mintală, SUA), a examinat diferite etape și strategii de tratament pentru tulburarea depresivă majoră într-un pacient ambulatoriu. setare. În faza 1, 2876 de participanți au primit citalopram timp de 14 săptămâni. În faza 2, participanții care nu au obținut remisiune au fost randomizați într-unul din cele 3 grupuri de augmentare (N=565) timp de 14 săptămâni (citalopram + bupropion, citalopram + buspironă, citalopram + CBT [terapie cognitiv-comportamentală]) sau unul dintre cele 4 terapii de înlocuire. grupuri (N=727) (bupropion, venlafaxină, sertralină, CBT ca monoterapie). Rata de remisie în stadiul 2 în grupurile de augmentare cu buspironă și bupropionă a fost de aproximativ 30%. Ratele de remisiune în etapa 2 în grupurile de schimbare au fost de 17,6% pentru sertralină, 24,8% pentru venlafaxină și 21,3% pentru bupropionă. În stadiul 3, participanții care nu au obținut remisiune au fost randomizați într-unul din cele 2 grupuri de augmentare (TA actuală + triiodotironină, BP + litiu) sau la unul dintre cele 2 grupuri de terapie de înlocuire (monoterapie cu nortriptilină sau mirtazapină).

Ratele de remisie în stadiul 3 la 14 săptămâni în grupurile de augmentare cu litiu și triiodotironină au fost de 15,9% și, respectiv, 24,7%. Ratele de remisiune la 14 săptămâni în stadiul 3 în grupurile de schimbare (N=235) au fost de 12,3% pentru mirtazapină și 19,8% pentru nortriptilină. În final, în ultima etapă a 4-a, non-respondenții (N=58) au fost incluși în grupul de combinație de venlafaxină cu mirtazapină sau în grupul de monoterapie cu tranilcipromină (IMAO). După 14 săptămâni, rata remisiunii a fost de 6,9% în grupul tratat cu tranilcipromină și de 13,7% în grupul tratat cu venlafaxină plus mirtazapină. La fiecare etapă ulterioară, numărul de respondenți a scăzut. Astfel, în studiul STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003, 2006), înlocuirea cu un antidepresiv cu un mecanism de acțiune diferit (în special, SSRI la SNRI) a fost mai eficientă decât înlocuirea cu un antidepresiv cu același mecanism de acțiune (ISRS la ISRS).