Sclerodermia sistemică sau scleroza sistemică progresivă aparține unui grup de boli inflamatorii sistemice autoimune ale țesutului conjunctiv. Se caracterizează printr-o evoluție în etape și un polimorfism mare de manifestări clinice asociate cu afectarea caracteristică a pielii, a unor organe interne și a sistemului musculo-scheletic.

Aceste leziuni se bazează pe o cascadă larg răspândită de tulburări microcirculatorii, inflamații și fibroză generalizată. Speranța de viață cu sclerodermia sistemică depinde de natura cursului, stadiul și afectarea predominantă a organelor și sistemelor corpului.

Morbiditatea legată de vârstă și supraviețuirea pacienților

Conform datelor statistice medii, incidența primară pe an la 1.000.000 de populație variază de la 2,7 la 12 cazuri, iar prevalența globală a acestei patologii variază de la 30 la 450 de cazuri pe an la 1.000.000 de locuitori. Dezvoltarea bolii este posibilă la diferite grupe de vârstă, inclusiv la tineri (sclerodermie juvenilă).

Cu toate acestea, debutul său se observă cel mai adesea între 30 și 50 de ani, deși în urma unui studiu detaliat, semnele inițiale sunt adesea identificate la vârste mai fragede. Boala afectează femeile (după diverse surse) de 3-7 ori mai des decât bărbații. O diferență mai mică de gen este observată în statisticile de morbiditate în rândul copiilor și în rândul adulților peste 45 de ani.

Datele retrospective din studiile de supraviețuire a pacienților (cât timp trăiesc aceștia), în funcție de evoluția bolii și de dezvoltarea sa naturală, arată următoarele diferențe:

• într-un curs acut, rapid progresiv, cu predominanța fibrozei tisulare și simptomele inițiale sub formă de leziuni cutanate, speranța de viață nu depășește 5 ani, în timp ce rata de supraviețuire este de doar 4%;
• într-un curs subacut, moderat progresiv, predomină afectarea sistemului imunitar cu simptome inițiale sub formă de sindrom articular; speranța de viață poate fi de până la 15 ani, cu rata de supraviețuire în primii 5 ani - 75%, 10 ani - aproximativ 61%, 15 ani - în medie 50%;
• într-un curs cronic, lent progresiv, predomină patologia vasculară cu semne inițiale sub forma sindromului Raynaud; rata de supraviețuire în primii 5 ani ai bolii este în medie de 93%, 10 ani - aproximativ 87% și 15 ani - 85%.

Etiologia și patogeneza bolii

Motivele dezvoltării sclerodermiei sistemice nu sunt bine înțelese. În prezent se crede că este o boală multifactorială cauzată de:

1. Predispoziție genetică ale cărei mecanisme individuale au fost deja descifrate. O asociere a bolii cu anumiți antigeni de histocompatibilitate, o legătură a manifestărilor clinice cu autoanticorpi specifici etc. Anterior, predispoziția genetică era argumentată prin prezența unor cazuri de sclerodermie sistemică sau alte patologii apropiate acesteia sau tulburări imunitare la membrii familiei sau rudele.

2. Influența virusurilor, printre care se consideră influența principală a citomegalovirusului și retrovirusurilor. De asemenea, se acordă atenție studierii rolului infecției virale latente (latente) activate, a fenomenului de mimetizare moleculară etc. Acesta din urmă se manifestă prin producerea de anticorpi umorali de către sistemul imunitar, care distrug antigenele cu formarea de complexe imune, precum şi în reproducerea limfocitelor T toxice pentru celule. Ele distrug celulele corpului care conțin viruși.

3. Influența factorilor de risc exogeni și endogeni. O importanță deosebită se acordă:

• hipotermie și expunere frecventă și prelungită la lumina soarelui;
• vibrații;
• praf de siliciu industrial;
• agenți chimici de origine industrială și casnică - vapori de la prelucrarea produselor petroliere, clorură de vinil, pesticide, solvenți organici;
• unele alimente care conțin ulei de rapiță și suplimente cu L-triptofan;
• implanturi și anumite medicamente, de exemplu, bleomicina (antibiotic antitumoral), vaccinuri;
• tulburări neuroendocrine, stări stresante frecvente, tendință la reacții spastice vasculare.

Prezentarea schematică a mecanismului complex de dezvoltare a bolii

O trăsătură caracteristică a sclerodermiei sistemice este producția excesivă de proteine ​​de colagen de către fibroblaste. În mod normal, aceasta favorizează refacerea țesutului conjunctiv deteriorat și duce la înlocuirea acestuia cu cicatrice (sclerozare, fibroză).

În bolile autoimune ale țesutului conjunctiv, modificările fiziologice în condiții normale se intensifică excesiv, dobândind forme patologice. Ca urmare a acestei tulburări, țesutul conjunctiv normal este înlocuit cu țesut cicatricial, apar îngroșarea pielii și modificări ale articulațiilor și organelor. Schema generală de desfășurare a acestui proces este următoarea.

Virușii și factorii de risc pe fondul predispoziției genetice afectează:

1. Structuri ale țesutului conjunctiv, ceea ce duce la membrane celulare defecte și creșterea funcției fibroblastelor. Rezultatul este producția în exces de colagen, fibrokinetină (o glicoproteină mare a matricei intercelulare), proteoglicani și glicozaminoglicani, care sunt proteine ​​complexe care includ imunoglobuline (anticorpi), majoritatea hormonilor proteici, interferon etc.
2. Microvasculatura, care duce la deteriorarea endoteliului (epiteliul peretelui interior al vaselor de sânge). Aceasta, la rândul său, duce la proliferarea miofibroblastelor (celule similare atât fibroblastelor, cât și celulelor musculare netede), sedimentarea trombocitelor în vase mici și aderența lor (lipirea) de pereții vasculari, depunerea de fire de fibrină pe căptușeala interioară a micilor. vaselor, edem și afectarea permeabilității acestora din urmă.
3. Sistemul imunitar al organismului, ducând la un dezechilibru al limfocitelor T și B implicate în formarea răspunsului imunitar, în urma căruia funcția primului este perturbată, iar cele din urmă sunt activate.

Toți acești factori, la rândul lor, determină dezvoltarea ulterioară a următoarelor tulburări:

• Formarea excesivă a fibrelor de colagen cu fibroză generalizată progresivă ulterioară la nivelul dermului, sistemului musculo-scheletic și organelor interne. Fibroza este o creștere excesivă a țesutului conjunctiv.
• Producția excesivă de proteine ​​de colagen în pereții vaselor mici, îngroșarea membranelor bazale și fibroza vasculară, creșterea coagularii sângelui și tromboza în vasele mici, îngustarea lumenului acestora. Toate acestea duc la deteriorarea vaselor mici cu dezvoltarea spasmelor vasculare precum sindromul Raynaud și perturbarea structurii și funcției organelor interne.
• Creșterea formării de citokine (molecule de informații specifice peptidelor), complexe imune și autoanticorpi, ducând, de asemenea, la inflamarea mucoasei interioare a vaselor mici (vasculită) și, în consecință, și la deteriorarea organelor interne.

Astfel, verigile principale din lanțul patogenetic sunt:

• încălcarea mecanismelor imunității celulare și umorale;
• deteriorarea vaselor mici cu distrugerea și disfuncția endoteliului peretelui vascular, cu îngroșarea membranei sale interioare și microtromboză, cu îngustarea lumenului canalului de microcirculație a sângelui și întreruperea microcirculației în sine;
• perturbarea formării proteinelor de colagen cu formarea crescută a fibrelor musculare netede și a colagenului, care se manifestă prin restructurarea fibroasă a țesutului conjunctiv al organelor și sistemelor cu perturbarea funcției lor.

Clasificarea sclerodermiei sistemice și caracteristicile scurte ale formelor individuale

La formularea unui diagnostic, semnele sclerodermiei sistemice sunt specificate în conformitate cu caracteristici precum forma clinică a bolii, varianta cursului acesteia și stadiul de dezvoltare a patologiei.

Se disting următoarele forme clinice:

Difuz

Se dezvoltă brusc și deja după 3-6 luni se manifestă cu o multitudine de sindroame. În decurs de 1 an, apar leziuni extinse și generalizate ale pielii extremităților superioare și inferioare, feței și trunchiului. În același timp sau ceva mai târziu, se dezvoltă sindromul Raynaud. Leziunile țesuturilor plămânilor, rinichilor, tractului gastrointestinal și mușchilor inimii apar devreme. Videocapilaroscopia patului unghial relevă o dezolare pronunțată (reducere) a vaselor mici cu formarea de zone avasculare (zone avasculare) ale patului unghial. Testele de sânge detectează anticorpi la o enzimă (topoizomeraza 1) care afectează continuitatea moleculei de ADN celular.

Limitat

Se caracterizează prin modificări cutanate indurate mai puțin frecvente, dezvoltarea ulterioară și mai lentă a patologiei, o perioadă lungă de prezență numai a sindromului Raynaud, dezvoltarea tardivă a hipertensiunii arteriale în artera pulmonară, limitarea leziunilor cutanate la zonele feței, mâinilor și picioarelor. , dezvoltarea tardivă a calcificării pielii, telangiectazie și afectarea tractului digestiv . La efectuarea capilaroscopiei, se determină vase mici dilatate fără prezența unor zone avasculare pronunțate. Testele de sânge venos evidențiază autoanticorpi anticentromeri (antinucleari) specifici împotriva diferitelor componente ale nucleului celular.

Cruce

Caracteristica acestei forme este o combinație de simptome de sclerodermie sistemică cu simptome ale uneia sau mai multor alte patologii sistemice ale țesutului conjunctiv - artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dermatomiozită sau polimiozită etc.

Sclerodermie fără sclerodermie

Sau forma viscerală, care apare fără îngroșarea pielii, dar cu sindromul Raynaud și semne de afectare a organelor interne - cu fibroză pulmonară, dezvoltarea rinichilor sclerodermie acută, afectarea inimii și a tractului digestiv. Anticorpii autoimuni la Scl-70 (topoizomeraza nucleară) sunt detectați în sânge.

Sclerodermie sistemică juvenilă

Dezvoltarea începe înainte de vârsta de 16 ani în funcție de tipul de sclerodermie liniară (de obicei asimetrică) sau focală. Cu liniar - zonele de piele cu modificări de cicatrice (de obicei pe scalp, puntea nasului, frunte și față, mai rar pe extremitățile inferioare și piept) sunt de natură liniară. Cu această formă, există tendința de a forma contracturi (limitarea mișcărilor în articulații) și posibilitatea dezvoltării anormale a membrelor. Modificările patologice ale organelor interne sunt destul de nesemnificative și sunt detectate în principal în timpul studiilor instrumentale.

Induse

A cărui dezvoltare este în mod clar legată în timp de influența factorilor de mediu (chimici, frig etc.). Îngroșarea pielii este larg răspândită, adesea difuză, uneori în combinație cu leziuni vasculare.

Presclerodermie

Se manifestă clinic prin sindromul Raynaud izolat, combinat cu un tablou capilaroscopic și/sau modificări imunologice caracteristice bolii.

Variante ale sclerodermiei sistemice, în funcție de natura cursului și rata de progresie

1. Varianta acută, cu progresie rapidă - în primii 2 ani de la debutul bolii se dezvoltă fibroza difuză generalizată a pielii și a organelor interne, în principal plămânii, inimii și rinichilor. Anterior, în cele mai multe cazuri boala s-a terminat rapid cu moartea. Odată cu utilizarea terapiei moderne adecvate, prognosticul s-a îmbunătățit oarecum.
2. Subacută, moderat progresivă. Conform simptomelor clinice și datelor de laborator, se caracterizează printr-o predominanță a semnelor unui proces inflamator imunitar - edem dens al pielii, miozită, artrită. Sindroamele încrucișate sunt cazuri frecvente.
3. Cronic, lent progresiv. Această variantă de sclerodermie sistemică se distinge prin: predominanța leziunilor vasculare - existența pe termen lung (mulți ani) a sindromului Raynaud în primele stadii ale bolii, care este însoțită de dezvoltarea lentă a modificărilor cutanate moderat pronunțate; creșterea treptată a tulburărilor asociate cu ischemia (malnutriția) țesuturilor; dezvoltarea treptată a hipertensiunii pulmonare și afectarea tractului digestiv.

Stadiile bolii

1. Inițial - prezența a 1 până la 3 localizări ale bolii.
2. Stadiul generalizării, reflectând natura sistemică a leziunilor cu caracterul polisindrom al manifestărilor procesului.
3. Terminal, sau tardiv, care se caracterizează prin insuficiența funcției unuia sau mai multor organe - insuficiență respiratorie, cardiacă sau renală.

Utilizarea celor trei parametri enumerați la formularea unui diagnostic al unei boli vă permite să navigați în legătură cu întocmirea unui program de tratament pentru pacient.

Principalele simptome

Pe baza mecanismului de dezvoltare a sclerodermiei sistemice și a prevalenței leziunilor, numărul mare și varietatea simptomelor acestei boli sunt de înțeles. Cu toate acestea, ținând cont de desfășurarea în etape a procesului, există anumite posibilități de diagnosticare a patologiei în stadiile incipiente ale dezvoltării acesteia, prezicerea și influențarea speranței de viață a pacienților.

Diagnosticul se realizează luând în considerare principalele semne caracteristice inițiale și mai îndepărtate:

1. Deteriorarea pielii sub formă de umflare densă.
2. Tulburări vasculare și sindrom Raynaud.
3. Leziuni ale sistemului musculo-scheletic.
4. Modificări ale organelor interne.

Plângeri ale pacienților în stadiile incipiente

Pacienții constată slăbiciune generală, oboseală, stare generală de rău, temperatură adesea crescută care nu depășește 38 °, scăderea apetitului, greutatea corporală etc. Aceste manifestări apar în principal în forme difuze de sclerodermie sistemică, nu sunt specifice și nu permit suspectarea debutului patologiei. înainte de apariţia simptomelor caracteristice.

Piele și mucoase

Leziunile cutanate sunt unul dintre principalele simptome de diagnostic ale bolii și se dezvoltă la majoritatea pacienților cu sclerodermie sistemică. Procesul de modificări caracteristice ale pielii, localizate în principal în zona feței și a mâinilor, trece prin următoarele etape în dezvoltarea sa:

• umflare densă;
• inductiv;
• atrofic.

Acestea duc la sărăcirea expresiilor faciale („hipomimia”). Fața unei persoane bolnave capătă un aspect caracteristic „de mască” - pielea feței este îngroșată, compactată și întinsă, vârful nasului devine ascuțit, în jurul gurii apar pliuri verticale și riduri, colectate ca o pungă ( simptom „pungă”), diametrul intrării în cavitatea bucală scade. Sclerodermia sistemică poate fi combinată cu sindromul Sjögren.

Modificările la nivelul mâinilor se exprimă în sclerodactilie, care se caracterizează, de asemenea, prin umflare densă, fibroză și indurare a pielii, ducând la o senzație de rigiditate, în special dimineața, o creștere a intervalului limitat de mișcare și o schimbare a aspectului. a degetelor, luând forma de „crnați”.

Aceste simptome permit stabilirea unui diagnostic inconfundabil chiar și cu prima examinare vizuală superficială a pacientului.

În forma difuză a bolii, umflarea, indurarea și atrofia pielii se extind dincolo de față și mâini. Se răspândesc pe pielea trunchiului, a extremităților inferioare și superioare. Alături de aceste semne, se observă adesea zone de piele cu pigmentare redusă limitată sau difuz răspândită sau complet depigmentată, precum și cu hiperpigmentare focală sau difuză.

Sub piele, ca manifestare ulterioară, se formează calcificari (acumulări de săruri de calciu), care pot duce la necroză brânză, distrugerea țesuturilor și formarea de ulcere cu eliberarea unei mase de caracter brânză (sub formă de firimituri).

Pentru a stabili un diagnostic precoce, este importantă tehnica „numărării pielii” în 4 puncte, permițând să se evalueze astfel de manifestări precoce, cum ar fi gradele inițiale de îngroșare a pielii din cauza umflăturii acesteia. Metoda se bazează pe palparea pielii în 17 zone - în față, piept, abdomen și zone simetrice ale extremităților superioare și inferioare. Rezultatele inspecției sunt evaluate în puncte:

• absența oricăror modificări - 0 puncte;
• densitatea pielii este nesemnificativă, dacă pielea este relativ ușoară, dar mai dificilă decât de obicei, să fie pliată - 1 punct;
• densitate moderată, dacă pielea este dificil de pliat - 2 puncte;
• densitate pronunțată, „în formă de placă” - 3 puncte.

La examinarea unei biopsii de piele, se determină o fibroză intensă.

Poate sclerodermia sistemică să provoace o curgere persistentă a nasului?

Mucoasele sunt afectate destul de des simultan cu pielea. Aceasta se manifestă prin rinită subatrofică sau atrofică, însoțită de uscăciune constantă greu de corectat și congestie nazală, faringită, stomatită, creșterea grosimii, atrofie și scurtarea frenulului limbii, care este un semn caracteristic de implicare a mucoaselor. în procesul.

Patologia vasculară

Adesea combinat cu tulburări ale pielii. Este o manifestare precoce și frecventă a sclerodermiei sistemice, care reflectă natura generalizată (răspândită) a bolii. Cel mai caracteristic semn al patologiei vasculare este sindromul Raynaud. Reprezintă crize spastice vasculare simetrice ale arterelor și arteriolelor terminale, în urma cărora fluxul de sânge în țesuturi este întrerupt (ischemie).

Atacurile sunt însoțite de o schimbare succesivă în două sau trei faze a culorii (paloare - cianoză - roșeață) a pielii degetelor de la mâini, mai rar a degetelor de la picioare, cu apariția simultană a durerii, paresteziei și amorțelii. Deși localizarea principală este degetele, aceste simptome tind să se răspândească direct la întreaga mână, picioare și, uneori, la vârfurile nasului, limbii și bărbiei, provocând disartrie (tulburarea articulației vorbirii).

Datorită faptului că spasmele apar în vasele cu pereții deja modificați, atacurile sunt prelungite. Crizele sindromului Raynaud pot apărea spontan, dar mai des se dezvoltă sub influența frigului sau a factorilor psihogene.

Severitatea lor este evaluată în grade sau puncte:

• Gradul I - prezența doar a unor modificări ale culorii pielii fără senzații subiective și modificări trofice.
• Gradul II - o senzație de durere, furnicături sau amorțeală în degete în timpul unui atac de sindrom. Pot exista cicatrici unice pe pielea degetelor.
• Gradul III - durere severă în timpul unui atac și/sau ulcere unice nevindecate.
• Gradul IV - ulcere multiple sau zone de gangrenă.

Spasmele vasculare și modificările pereților acestora duc la perturbarea nutriției țesuturilor și la tulburări trofice - dezvoltare, uscăciune și perturbarea texturii pielii, deformarea unghiilor, ulcerații și supurații dureroase, nevindecătoare pe termen lung și recurente.

Ulcerele trofice sunt localizate în principal pe falangele terminale ale degetelor („ulcere digitale”), precum și în locurile cu cel mai mare impact mecanic - în zona articulațiilor cotului și genunchiului, oaselor călcâiului și gleznelor. Pe falangele distale ale degetelor se găsesc adesea cicatrici precise (un simptom de „mușcătură de șobolan”), formate ca urmare a proceselor atrofice.

Vârfurile degetelor scad în volum și devin mai subțiri din cauza resorbției oaselor falangelor unghiilor (acroosteoliză). În plus, se pot dezvolta necroza pielii și gangrena, urmate de autoamputare în zona falangelor distale și chiar medii.

În cursul cronic al procesului pe față, suprafețele anterioare și posterioare ale toracelui, pe extremități, pe mucoasele buzelor, palatul dur și pe limbă, se pot întâlni adesea telangiectazii, care apar câteva luni sau chiar ani de la debutul bolii si, ca si calcificarile, fiind manifestari tardive ale sclerodermiei sistemice.

SIstemul musculoscheletal

Leziuni ale articulațiilor și țesuturilor periarticulare

Cele mai frecvente și uneori primele manifestări ale sclerodermiei sistemice sunt afectarea articulațiilor, manifestată prin:

• un simptom de „frecare a tendonului”, care precede adesea îngroșarea pielii; apare ca urmare a sclerozei țesutului tecilor tendoanelor și a tendoanelor în sine și este definită ca o „scrisă” la palparea articulațiilor în timpul mișcărilor active ale acestora;
• poliartralgie, mai rar poliartrita de tip reumatoid, dar fără modificări distructive pronunțate ale articulațiilor; în același timp, modificări erozive ale suprafețelor articulare sunt întâlnite la 20% dintre pacienți;
• rigiditate la articulații, în special la mâini, în principal după o noapte de somn;
• dezvoltarea contracturii de flexie la nivelul articulațiilor, cauzată în principal de modificări ale membranelor sinoviale, ligamentelor periarticulare, tendoanelor și mușchilor;
• osteoliza (resorbția) oaselor în zona părților distale ale falangelor terminale ale degetelor, manifestată prin deformarea și scurtarea acestora din urmă, precum și uneori osteoliza proceselor mandibulare și a treimii distale a oaselor radiale.

Debutul bolii cu artrită este cel mai caracteristic formei transversale de sclerodermie sistemică și cursului său subacut.

Implicarea țesutului muscular

Se exprimă prin una dintre formele de miopatie (distrofie musculară):

• miopatia fibroasă neprogresivă de natură neinflamatoare este cea mai frecventă formă a acestei boli; manifestată prin slăbiciune musculară moderată în grupele musculare proximale și o ușoară creștere a nivelului de creatin fosfokinaza (o enzimă conținută în țesutul muscular) în sânge;
• inflamator, însoțit de slăbiciune și durere în mușchi, o creștere a creatin fosfokinazei în sânge de 2 ori sau mai mult, precum și modificări inflamatorii în rezultatele studiului biopsiilor musculare și în rezultatele electromiografiei.

În plus, forma difuză a bolii este însoțită de dezvoltarea atrofiei musculare cauzate de contracturi și mobilitate articulară afectată.

Organe interne

Tractul gastrointestinal (TGI)

Sclerodermia sistemică cu afectare gastrointestinală apare la 70% dintre pacienți. Orice parte a tubului digestiv poate fi afectată, dar în 70-85% este vorba despre esofagul (esofagită sclerodermică) și intestinele.

Esofag

Hipotensiunea (scăderea tonusului) esofagului este cea mai comună formă de afectare nu numai a acestuia din urmă, ci și a întregului tract gastrointestinal. Baza sa morfologică este fibroza și atrofia larg răspândită a mușchilor netezi ai pereților esofagului. Simptomele caracteristice sunt dificultăți la înghițire, arsuri constante la stomac, senzația de bulgăre de mâncare în spatele sternului, care se intensifică după masă și/sau în poziție orizontală.

Când se efectuează esofagogastroscopie și examinare cu raze X, se determină secțiuni inferioare înguste ale esofagului, ceea ce face mult mai dificilă consumul de alimente solide și uscate și secțiuni superioare dilatate (2/3), absența valurilor de peristaltism și lipsa elasticității. a pereților (rigiditate), uneori prezența unei hernii hiatale este posibilă găuri ale diafragmei. Datorită tonului scăzut al sfincterului esofagian inferior, conținutul gastric acid refluxează în esofag (reflux gastroesofagian) și formarea de eroziuni, ulcere și îngustare cicatricială în acesta, însoțite de arsuri la stomac dureroase și dureri toracice severe.

Cu un curs lung de boală de reflux gastroesofagian, unii pacienți pot experimenta înlocuirea epiteliului esofagian al membranei mucoase cu celule identice cu epiteliul membranelor mucoase ale stomacului sau chiar cu intestinul subțire (metaplazie), care predispune la dezvoltarea cancer esofagian.

Stomacul și duodenul

Hipotensiunea arterială a stomacului și a duodenului este cauza evacuării afectate a masei alimentare și reținerea acesteia în stomac. Acest lucru provoacă o senzație de sațietate rapidă în timpul mesei, eructații frecvente, durere și o senzație de greutate în regiunea epigastrică, uneori sângerări gastrice din cauza formării de telangiectazii multiple, eroziuni și ulcere la nivelul mucoasei.

Modificări la nivelul intestinelor

Apar mult mai rar în comparație cu esofag, cu excepția intestinului gros, a cărui frecvență este aproape aceeași. Cu toate acestea, simptomele patologiei intestinale din întreg tabloul clinic al sclerodermiei sistemice devin adesea cele mai importante. Cele mai caracteristice sunt:

• semne de duodenită asemănătoare cu un ulcer peptic;
• cu dezvoltarea predominantă a patologiei la nivelul intestinului subțire, absorbția este afectată, manifestată prin balonare, simptome de obstrucție paralitică parțială a intestinului subțire (rar), sindrom de malabsorbție - diaree frecventă cu o cantitate mare de grăsime în scaun (steatoree), alternând cu constipație și duce la o scădere semnificativă a greutății corporale;
• când intestinul gros este afectat, apare constipație persistentă și frecventă (mai puțin de 2 mișcări intestinale independente pe săptămână), se poate dezvolta incontinență fecală și obstrucție intestinală recurentă parțială.

Sistemul respirator

Sunt afectați în peste 70% din cazuri și în ultimele decenii au devenit principala cauză de deces în rândul pacienților cu sclerodermie sistemică. Leziunile pulmonare sunt însoțite de pneumonie perifocală repetată, formarea de emfizem, chisturi subpleurale, abcese, pleurezie, apariția pneumotoraxului spontan repetat, cancer pulmonar, care apare de 3-5 ori mai des decât la grupele de vârstă corespunzătoare fără sclerodermie sistemică, treptat. (în termen de 2-10 ani) dezvoltarea insuficienței pulmonare. Modificările plămânilor apar sub forma a două opțiuni clinice și morfologice:

1. După tipul interstițial de leziune (boala pulmonară interstițială), caracterizată prin fibroză pulmonară și pneumoscleroză difuză, cel mai pronunțată în părțile inferioare ale plămânilor. Modificările patologice se dezvoltă în primii cinci ani de boală și sunt cele mai pronunțate la persoanele cu o formă difuză a bolii. Simptomele clinice ale sclerodermiei sistemice nu sunt specifice - tuse uscată, adesea hacking, dificultăți de respirație cu dificultăți de expirare, oboseală și prezența respirației șuierătoare crepitante, care amintește de „tropit de celofan” (în timpul auscultației) în părțile inferioare posterioare ale plămânilor. .
   Examenul evidențiază o scădere a capacității vitale a plămânilor, un model pulmonar îmbunătățit și deformat în secțiunile inferioare (la o radiografie), iar o tomografie computerizată evidențiază întunecare neuniformă a țesutului pulmonar (simptomul de sticlă șlefuită) și un imaginea „plămânilor de tip fagure” (în etapele ulterioare).
2. Hipertensiunea pulmonară izolată (primară), rezultată din leziunile vasculare ale plămânilor, sau secundară (în 10%), care se dezvoltă ca urmare a patologiei interstițiale în stadiile ulterioare ale sclerodermiei sistemice. Hipertensiunea pulmonară de ambele tipuri se dezvoltă adesea la 10 ani de la debutul bolii în 10-40%. Simptomul său principal este dificultăți de respirație cu progresie rapidă (de-a lungul mai multor luni). Principalele complicații ale hipertensiunii pulmonare sunt cor pulmonale cu insuficiență ventriculară dreaptă, precum și tromboza arterelor pulmonare, care este de obicei fatală.

Schimbări în inimă

Ele reprezintă una dintre cele mai nefavorabile și frecvente (16-90%) localizări ale bolii și se află pe primul loc printre cauzele morții subite la pacienții cu sclerodermie sistemică. Modificările sunt:

• tulburări de conducere și tulburări de ritm cardiac (în 70%), care înrăutățesc în special prognosticul bolii;
• dezvoltarea miocarditei (în acest caz, rata de supraviețuire este cea mai scăzută), în special în rândul persoanelor cu polimiozită;
• deteriorarea mucoasei interioare a inimii (endocard) cu dezvoltarea defectelor valvulare, în principal a valvei bicuspide;
• dezvoltarea pericarditei adezive sau (mai puțin frecvente) exsudative, care poate provoca tamponada cardiacă;
• insuficiență cardiacă, care se dezvoltă foarte rar, dar se caracterizează prin rezistență la utilizarea medicamentelor corective.

Principalele simptome sunt dificultăți de respirație cu efort fizic minor sau în repaus, o senzație de disconfort și durere surdă de lungă durată în stern și în stânga acestuia, palpitații și stop cardiac, o senzație de tremor în inimă.

Leziuni renale

Datorită disponibilității medicamentelor moderne eficiente, este relativ rar. Ele se bazează pe modificări ale arteriolelor rinichilor, care provoacă necroză limitată a țesutului renal din cauza încălcării aportului său adecvat de sânge.

Mai des, aceste modificări apar latent, cu tulburări funcționale minore determinate doar de analizele de urină și sânge. Mai rar, se dezvoltă glomerulonefrita sau nefropatia cronică latentă.

Modificări pronunțate în forma de criză renală sclerodermică (nefropatie acută) se dezvoltă între 5-10% (în principal în forma difuză a sclerodermiei sistemice). Se caracterizează prin hipertensiune arterială renală cu debut brusc și rapid progresivă, conținut crescut de proteine ​​în urină și insuficiență renală. Doar 23% dintre pacienții cu nefropatie acută supraviețuiesc mai mult de 5 ani. În general, cu afectarea rinichilor, doar 13% supraviețuiesc mai mult de 15 ani, în timp ce fără această complicație - aproximativ 72%.

Cele mai recente metode de diagnosticare a sclerodermiei sistemice

Testele de laborator relativ noi includ metode pentru determinarea anticorpilor antinucleari (ANA):

• anticorpi la topoizomeraza-1 (Scl-70), care, în prezența sindromului Raynaud izolat, sunt precursori ai dezvoltării sclerodermiei sistemice (de obicei difuze);
• markeri imunogenetici HLA-DR3/DRw52; prezența lor în combinație cu anticorpi la Scl-70 reprezintă o creștere de 17 ori a riscului de fibroză pulmonară;
• anticorpi anticentromeri - prezenti la 20% dintre pacienti, de obicei cu o forma limitata de patologie; considerat de asemenea un marker al bolii în prezența sindromului Raynaud izolat;
• anticorpi la ARN polimeraza III - se găsesc în 20-25%, în principal sub formă difuză și afectarea rinichilor; sunt asociate cu un prognostic prost.

Prezența altor autoanticorpi, a căror frecvență în boală este mult mai mică, este determinată mai rar. Acestea includ anticorpi la Pm-Scl (3-5%), la U3-RNP (7%), la U1-RNP (6%) și alții.

Recomandările clinice pentru sclerodermia sistemică, propuse de Asociația Reumatologilor din Rusia, includ metode suplimentare de examinare instrumentală care fac posibilă clarificarea naturii și extinderii leziunilor diferitelor organe:

• pentru tractul digestiv - esofagogastroduodenoscopie, radiografie cu contrast, manometrie de presiune în esofag, pH-metrie gastrică endoscopică, biopsie a zonei metaplazice a esofagului;
• pentru aparatul respirator - pletismografie corporală, tomografie computerizată de înaltă rezoluție, determinarea capacității de respirație externă și difuzie pulmonară prin spirometrie și tehnica unei singure respirații cu ținerea respirației;
• pentru determinarea hipertensiunii pulmonare si afectarea inimii - ecocardiografie Doppler, electrocardiografie si cateterizare a cordului drept, monitorizare electrocardiografica Holter, scintigrafie radioizotopica;
• pentru piele, mușchi, membrana sinovială a articulațiilor și țesuturi ale organelor interne - studii de biopsie;
• capilaroscopia video cu câmp larg a patului unghial, „numărarea pielii” (descrisă mai sus).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al sclerodermiei sistemice se realizează cu boli și sindroame ale țesutului conjunctiv precum lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, poliartrita reumatoidă, boala Raynaud, sclerodermia limitată, sclerodermul Buschke, pseudosclerodermia, fibroza multifocală și tumora-Thomonder asociată, sindromul romano-thomodontal es .

Diagnosticul sclerodermiei sistemice se realizează pe baza unei combinații de simptome clinice (se acordă preferință), metode instrumentale și de laborator. În aceste scopuri, „Asociația Reumatologilor din Rusia” recomandă utilizarea unor criterii precum semnele de bază și suplimentare care permit diagnosticul diferențial. Pentru a stabili un diagnostic de încredere, este suficient să aveți 3 dintre principalele semne enumerate mai jos sau unul dintre principalele (modificări ale pielii sclerodermie, modificări caracteristice ale organelor digestive, osteoliza falangelor unghiilor) în combinație cu trei sau mai multe altele suplimentare. .

Principalele caracteristici includ:

1. Natura sclerodermică a leziunilor cutanate.
2. Sindromul Raynaud și ulcere digitale și/sau cicatrici.
3. Leziuni musculo-articulare cu dezvoltarea contracturilor.
4. Calcificarea pielii.
5. Osteoliza.
6. Fibroza regiunilor bazale ale plămânilor.
7. Leziuni ale tractului gastrointestinal de natură sclerodermică.
8. Dezvoltarea cardiosclerozei cu focală mare cu tulburări de conducere și ritm cardiac.
9. Sclerodermie nefropatie acută.
10. Rezultate tipice ale capilaroscopiei video a patului unghial.
11. Detectarea anticorpilor antinucleari specifici, în principal la Scl-70, a anticorpilor anticentromeri și a anticorpilor la ARN polimeraza III.

Semne suplimentare:

• Pierderea în greutate corporală cu mai mult de 10 kg.
• Tulburări ale trofismului tisular.
• Prezența poliserozitului, de obicei de formă adezivă (lipicioasă).
• Telangiectazie.
• Curs cronic de nefropatie.
• Poliartralgie.
• Nevralgie de trigemen (trigimenită), polinevrite.
• O creștere a valorilor ESR de peste 20 mm/oră.
• Niveluri crescute de gamaglobuline în sânge, depășind 23%.
• Prezența factorului antinuclear (ANF) sau a autoanticorpilor la ADN.
• Detectarea factorului reumatoid.

Tratamentul sclerodermiei sistemice

Tratamentul bolii este pe termen lung, de obicei pe viață. Ar trebui efectuată cuprinzător, în funcție de forma patologiei, de natura cursului și de implicarea anumitor organe și sisteme în proces.

Eficacitatea terapiei este redusă semnificativ din cauza prezenței factorilor de risc de mai sus, precum și a prezenței unor astfel de factori provocatori precum dieta nesănătoasă, fumatul (!), consumul de alcool și băuturi energizante (!), cafea și ceai puternic preparat. , stres fizic și neuropsihic, odihnă insuficientă.

Este posibil să faceți plajă cu sclerodermie sistemică?

Radiațiile ultraviolete sunt unul dintre factorii de risc destul de mari care pot duce la o exacerbare a bolii. Prin urmare, rămânerea în locuri neprotejate de lumina soarelui, în special în perioadele de activitate solară crescută, este nedorită. Vacanțele pe malul mării nu sunt contraindicate, ci doar în lunile de toamnă și cu condiția de a sta la umbră. De asemenea, este necesar să folosiți întotdeauna creme cu gradul maxim de protecție împotriva razelor ultraviolete.

Caracteristici nutriționale

Nutriția pentru sclerodermia sistemică este de o importanță deosebită, care ar trebui să fie mese multiple cu pauze scurte între mese în volume mici, mai ales dacă esofagul este afectat. Se recomandă excluderea mâncărurilor alergene și consumarea alimentelor cu conținut suficient de proteine ​​(lapte și produse lactate fermentate, brânzeturi blânde, carne și pește), micro și macroelemente, în special săruri de calciu.

În caz de afectare a funcției renale (nefropatie, insuficiență renală), consumul de proteine ​​trebuie dozat strict, iar dacă sunt afectate diferite părți ale tractului digestiv, trebuie urmată o dietă și procesarea alimentelor care să corespundă tulburărilor acestor organe, luând în considerare țin cont de nutriția specifică în sclerodermie.

De asemenea, este de dorit să se limiteze consumul de carbohidrați, în special atunci când se iau medicamente glucocorticosteroizi, și o cantitate suficientă de legume, fructe de pădure și fructe cu un conținut scăzut de zahăr.

Principiile tratamentului cu droguri și reabilitării

Principalele obiective ale terapiei sunt:

• atingerea stadiului de remisiune sau a suprimarii maxime posibile a activității procesului;
• stabilizarea stării funcționale;
• prevenirea complicațiilor asociate cu modificări ale vaselor de sânge și progresia fibrozei;
• prevenirea leziunilor organelor interne sau corectarea disfuncțiilor existente.

Terapia ar trebui să fie activă în special în primii ani după depistarea bolii, când au loc intens modificările principale și cele mai semnificative ale sistemelor și organelor corpului. În această perioadă, este încă posibil să se reducă severitatea proceselor inflamatorii și să se reducă consecințele sub formă de modificări fibrotice. Mai mult, este încă posibil să se influențeze modificările fibrotice deja formate în ceea ce privește dezvoltarea lor parțială inversă.

1. Cuprenil (D-penicilamină) în tablete, care are un efect antiinflamator, un efect asupra proceselor metabolice din țesuturile conjunctive și un efect antifibrotic pronunțat. Acesta din urmă se realizează numai după aplicarea timp de șase luni până la un an. Cuprenil este medicamentul de alegere pentru progresia rapidă a patologiei, procesul indutiv difuz al pielii și fibroza activă. Se prescrie în creșterea treptată și apoi în scădere a dozelor. Dozele de întreținere se iau timp de 2 până la 5 ani. Datorită posibilelor efecte secundare (efecte toxice asupra rinichilor, afectarea funcției intestinale, dermatită, efecte asupra organelor hematopoietice etc.) observate la aproximativ 30% dintre pacienți, medicamentul este luat sub supraveghere medicală constantă.
2. Imunosupresoare metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă și altele. Metotrexatul are un efect eficient împotriva sindromului cutanat, cu leziuni ale mușchilor și articulațiilor, mai ales în stadiul incipient, inflamator al bolii. Ciclofosfamida este utilizată în cazurile de activitate ridicată a procesului, leziuni pulmonare interstițiale cu formare de fibroză pulmonară (o indicație absolută de utilizare), prezența unor modificări imunologice pronunțate și în cazurile în care nu există niciun efect sesizabil din tratamentul utilizat anterior.
3. Agenți enzimatici (Lidaza și Ronidaza) - descompun mucopolizaharidele și reduc vâscozitatea acidului hialuronic. Este prescris pentru procesul cronic în cursuri de injecții subcutanate sau intramusculare, precum și sub formă de iontoforeză și aplicații în zona indurației tisulare sau a contracturilor.
4. Glucocorticosteroizii (Dexametazonă, Metipred, Prednisolon, Triamcinolon) sunt prescriși pentru activitatea procesului de gradul II sau III, precum și în cazurile de curs acut sau subacut. Utilizarea lor se efectuează cu monitorizarea constantă a funcției renale.
5. Medicamente vasculare - principalele sunt blocantele canalelor de calciu (Corinfar, Nifedipină, Cordaflex, Foridon), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Capoten etc.), prescrise deja în stadiile inițiale ale bolii, prostanoizii (Iloprost, Vazaprostan) , antagonişti ai receptorilor de endotelină (Traklir, Bosentan), care reduce rezistenţa atât în ​​vasele sistemice, cât şi în cele pulmonare.
6. Agenți antiplachetari (Curantil, Trental) și anticoagulante (doze mici de acid acetilsalicilic, Fraxiparină).
7. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) și medicamente aminochinoline (Plaquenil).

O nouă metodă este utilizarea produselor biologice modificate genetic pentru sclerodermia sistemică. În prezent, studiul eficacității și perspectivelor lor de utilizare în forme severe de sclerodermie sistemică continuă. Ele reprezintă o direcție relativ nouă în terapia altor boli sistemice ale țesutului conjunctiv.

Aceste medicamente includ Etarnecept și Inflixicamb, care suprimă reacțiile autoimune, imunosupresorul Rituximab, care este un anticorp monoclonal la receptorii limfociților B (în combinație cu doze mici de glucocorticosteroizi), anticorpi la factorul de creștere transformator beta-I, imunoglobulina antimonocitară, citostaticul Imatinib, care suprimă sinteza în exces a matricei intercelulare, în urma căreia sindromul cutanat este redus și funcția pulmonară este îmbunătățită în formă difuză de sclerodermie sistemică, gama- și alfa-interferoni.

Tratament cu medicina traditionala

Este recomandabil să includeți medicina tradițională în complexul de tratament. Cu toate acestea, este întotdeauna necesar să ne amintim că tratamentul sclerodermiei sistemice cu remedii populare nu ar trebui să fie niciodată singurul sau folosit ca principal. Acesta poate servi doar ca o completare minoră (!) la terapia principală prescrisă de specialiști.

În aceste scopuri, puteți folosi uleiuri vegetale, precum și infuzii de plante medicinale (sânătoarea, gălbenele) în ulei vegetal, care trebuie lubrifiate de câteva ori pe zi pe zonele afectate ale pielii pentru a le înmuia, a îmbunătăți nutriția. și reduce severitatea proceselor inflamatorii. Este benefic pentru articulații, piele și vasele de sânge să facă băi calde cu infuzii de mușcate, rubarbă ondulată, muguri sau ace de pin, frunze de mesteacăn și paie de ovăz.

Tincturile sau infuziile cu alcool (pentru administrare orală) de saponaria officinalis, hrișcă Sakhalin, ceai de rădăcină de harpagophytum, infuziile de coada-calului, pulmonar și troscot au proprietăți antiinflamatorii și imunosupresoare. O infuzie din următorul amestec de plante are efecte antiinflamatoare și vasodilatatoare: nemuritoare, sunătoare, trifoi dulce, muşcate de luncă, trifoi de luncă, șoricelă, troscot ochi de pasăre, frunze de mentă, pătlagină și oregano, zmeură și lingur, păpădie. rădăcini. Există multe alte combinații de plante medicinale sub formă de ierburi.

Masaj si exercitii, kinetoterapie

Sistemul de terapie complexă și reabilitare mai include (în absența activității sau a activității nesemnificative a procesului): masaj și un set de exerciții pentru sclerodermia sistemică, îmbunătățirea funcției respiratorii și cardiace, reglarea tonusului vascular, îmbunătățirea mobilității articulațiilor etc.; cursuri de kinetoterapie - iontoforeza cu medicamente antiinflamatoare, vasculare si enzimatice (Lidaza), proceduri termice (parafina, ozocherita), aplicatii cu Dimetil sulfoxid pe cele mai afectate articulatii; tratament balnear (terapie cu namol si balneoterapie).

Este posibilă sarcina și există șanse de a avea un copil?

Sarcina este însoțită de schimbări hormonale semnificative în organism, ceea ce reprezintă un risc destul de mare pentru o femeie în ceea ce privește exacerbarea bolii, precum și un risc pentru făt și copilul nenăscut. Cu toate acestea, este posibil. Sclerodermia sistemică nu este o contraindicație absolută pentru sarcină și naștere, chiar și în mod natural. Există o șansă deosebit de mare de a avea un copil în stadiile inițiale ale bolii cu un curs subacut sau cronic în absența activității procesului și a modificărilor patologice pronunțate în organele interne, în special rinichii și inima.

Totuși, planificarea sarcinii trebuie coordonată cu specialistul curant pentru a rezolva problema posibilității întreruperii anumitor medicamente și corectarea tratamentului în general cu utilizarea de medicamente hormonale, citostatice, vasculare, antiagregante plachetare, medicamente care ajută la îmbunătățirea metabolismului tisular etc. În plus, în timpul sarcinii, este necesar să fie observat și examinat cel puțin o dată pe trimestru nu numai de un medic obstetrician-ginecolog, ci și de un reumatolog.

Pentru a decide posibilitatea prelungirii sarcinii, o femeie ar trebui să fie internată într-un spital în primul trimestru, iar în viitor - dacă există o suspiciune de intensificare a bolii sau complicații ale sarcinii.

Implementarea unui tratament adecvat în timp util, angajarea adecvată, respectarea pacientului cu regulile de observare constantă a dispensarului, eliminarea sau reducerea la minimum a factorilor provocatori, influența factorilor de risc poate încetini progresia bolii, poate reduce semnificativ gradul de agresivitate al cursului acesteia, îmbunătățirea prognosticului de supraviețuire și îmbunătățirea calității vieții.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Scleroza sistemica progresiva (M34.0)

Reumatologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat

proces-verbal al ședinței comisiei de experți

privind problemele de dezvoltare a sănătății ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Definiție: Sclerodermia sistemică (SSc) este o boală autoimună a țesutului conjunctiv, ale cărei principale semne clinice sunt cauzate de tulburări larg răspândite de microcirculație, fibroza pielii și a organelor interne.

Cod protocol:

Codurile ICD-10:
M 34.0 Scleroză sistemică progresivă
M 34.1 Sindromul CREST
M 34.2 Scleroza sistemică cauzată de medicamente și compuși chimici
M 34.8 Alte forme de scleroză sistemică
J 99,1 cu afectare pulmonară
G 73,7 cu miopatie
M 34.9 Scleroză sistemică, nespecificată
M 35.0 Sindromul Sicca (Sjogren)
M 35.1 Alte sindroame crossover

Abrevieri utilizate în protocol:
anticorpi AT
GC-glucocorticosteroizi
Tractul gastrointestinal - tractul gastrointestinal
ILD - boală pulmonară interstițială
CT - tomografie computerizată
ICD - clasificarea internațională a bolilor
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
CBC - test general de sânge
OAM - analiza generala a urinei
ARN - acid ribonucleic
SSc - sclerodermie sistemică
CREST-calcinoză, sindrom Raynaud, dismotilitate esofagiană, sclerodactilie, telangiectazie.
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
LES - lupus eritematos sistemic
Ecografia Doppler
FGDS - fibrogastroduodenoscopie
EMG-electromiografie

Data elaborării protocolului: anul 2012

Utilizatori de protocol: reumatologi, terapeuți, medici generaliști.

Indicație că nu există conflict de interese.

Clasificare

Clasificare clinică (cele mai frecvente abordări, de exemplu: după etiologie, după etapă etc.).

Forme clinice
- Forma difuză. Leziuni cutanate generalizate ale extremităților, feței și trunchiului pe parcursul anului; Sindromul Raynaud apare concomitent sau după leziuni cutanate. Dezvoltarea precoce a patologiei viscerale (leziuni interstițiale ale plămânilor, leziuni ale tractului gastro-intestinal, miocard, rinichi). Reducerea semnificativă a capilarelor patului unghial cu formarea de zone vasculare (conform capilaroscopiei patului unghial). Detectarea anticorpilor la topoizomeraza-1 (Scl-70).
- Forma limitată. Perioada lungă de izolare a fenomenului Raynaud. Implicarea pielii este limitată la față și la mâini/picioare. Dezvoltarea tardivă a hipertensiunii pulmonare, leziuni gastrointestinale, telangiectazie, calcifiere (sindrom CREST). Detectarea anticorpilor anticentromeri. Dilatarea capilarelor patului unghial fără zone avasculare evidente.
- Sclerodermie fără sclerodermie. Sclerodermia fără sclerodermie (scleroderma sclerodermasina) se caracterizează prin: lipsa îngroșării pielii, fenomenul Raynaud, semne de fibroză pulmonară, sclerodermie acută renală, afectarea inimii și a tractului gastro-intestinal, depistarea anticorpilor antinucleari (Scl-70, ACA nucleoar).
- forme de cruce. Formele încrucișate (sindroame de suprapunere) sunt caracterizate printr-o combinație de semne clinice de SSc și una sau mai multe boli sistemice ale țesutului conjunctiv.
- Sclerodermie juvenila. Debutul bolii este înainte de vârsta de 16 ani. Leziunile cutanate sunt adesea de tipul sclerodermiei focale sau liniare (hemiforme). Tendința de a forma contracturi. Sunt posibile anomalii în dezvoltarea membrelor. Patologia viscerală moderată (depistată în principal prin examen instrumental).
- Presclerodermie. Există și așa-numita presclerodermie, care include pacienți cu fenomen Raynaud izolat în combinație cu modificări capilaroscopice sau tulburări imunologice caracteristice SSc.
Opțiuni de flux

1. Un curs acut, rapid progresiv, se caracterizează prin dezvoltarea fibrozei generalizate a pielii (forma difuză) și a organelor interne (inima, plămânii, rinichii) în primii 2 ani de la debutul bolii; anterior se termina adesea cu moartea; terapia modernă adecvată a îmbunătățit prognosticul acestei categorii de pacienți.
2. Într-un curs subacut, moderat progresiv, testele clinice și de laborator indică o predominanță a semnelor de inflamație imunitară (umflarea densă a pielii, artrită, miozită); sindroamele de suprapunere nu sunt neobișnuite.
3. Cursul cronic, lent progresiv, se caracterizează printr-o predominanță a patologiei vasculare: la debutul bolii - sindrom Raynaud pe termen lung cu dezvoltarea treptată a modificărilor moderate ale pielii (formă limitată), o creștere a tulburărilor ischemice vasculare, patologie viscerală ( afectarea tractului gastrointestinal, hipertensiune pulmonară). Diferențele de prognostic în opțiunile de curs sunt ilustrate de ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani, care în cazurile acute sunt de 4 și 0%, în cazurile subacute de 75 și 61%, iar în cazurile cronice de 88 și, respectiv, 84%. În prezent, cu diagnosticul mai precoce și terapia modernă, prognosticul pacienților cu SSc s-a îmbunătățit, dar rămân diferențe de debut, principalele manifestări clinice și evoluție.

Etapele SSD-ului:
- iniţială, când se identifică 1-3 localizări ale bolii.
- stadiu de generalizare, reflectând caracterul sistemic, polisindrom al procesului.
- tardiv (terminal), când există deja insuficiență a unuia sau mai multor organe (inima, plămânii, rinichii).
Toți cei 3 parametri ai clasificării SSc sunt recomandați a fi utilizați la stabilirea unui diagnostic, determinarea prognosticului și alegerea terapiei adecvate.

Diagnosticare

Criterii de diagnostic:
Pentru a verifica diagnosticul de SSc se folosesc criteriile Asociației Americane de Reumatologie.
A. Criteriul „mare”. Sclerodermia proximală: îngroșarea simetrică, indurarea și indurarea pielii degetelor și proximal de articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene. Modificările pot afecta fața, gâtul și trunchiul (pieptul și abdomenul).
B. Criterii „mici”.
1. Sclerodactilie: pielea de mai sus se modifică limitată la degete.
2. Cicatrici digitale - zone de retracție a pielii pe vârful degetelor
sau pierderea substanței tampon.
3. Fibroza pulmonară bazală bilaterală: umbre reticulare bilaterale sau liniare nodulare, cele mai pronunțate în zonele bazale ale plămânilor în timpul examenului radiografic standard; Pot exista manifestări de tip „plămân în fagure”. Aceste modificări nu ar trebui să fie asociate cu boala pulmonară primară.
Criteriile ne permit să excludem pacienții cu forme locale de sclerodermie, fasciită eozinofilă și diferite tipuri de pseudosclerodermie. Pacientul trebuie să aibă fie un criteriu major, fie cel puțin 2 criterii minore. Sensibilitate - 97%, specificitate - 98%. Aceste criterii sunt potrivite pentru identificarea SSc caracteristică și destul de severă, dar nu acoperă toate formele clinice ale bolii, inclusiv SSc precoce limitată, transversală și viscerală.

Reclamații: slăbiciune, oboseală, scădere în greutate, febră de grad scăzut etc. se observă la debutul bolii (în principal la pacienții cu formă difuză) și prezintă dificultăți de diagnostic înainte de apariția semnelor caracteristice cutanate și viscerale ale SSc.

Examinare fizică:
Simptomele constituționale – slăbiciune, oboseală, slăbire, febră de grad scăzut etc. se observă la debutul bolii (în principal la pacienții cu formă difuză) și prezintă dificultăți de diagnostic înainte de apariția semnelor caracteristice cutanate și viscerale ale SSc.
Leziuni vasculare:
- Fenomenul Raynaud - un spasm paroxistic simetric al arterelor digitale, arteriolelor cutanate și șunturilor arteriovenoase, indus de stres rece sau emoțional, caracterizat printr-o modificare consistentă a culorii pielii degetelor (albire, cianoză, roșeață). Vasospasmul este adesea însoțit de amorțeală a degetelor și durere. La mulți pacienți cu SSc, atacurile Raynaud sunt prelungite din cauza modificărilor structurale ale vaselor de sânge și a fluxului sanguin redus permanent.
- Telangiectaziile - capilarele și venulele dilatate cu o localizare caracteristică pe degete, palme și față, inclusiv pe buze, sunt un semn tardiv al bolii.
- Leziuni ale pielii:
Îngroșarea pielii (sclerodermia) începe întotdeauna la nivelul degetelor (sclerodactilie). Severitatea compactării pielii se apreciază prin palpare folosind un sistem în 4 puncte: 0 - fără compactare; 1 - compactare usoara; 2 - compactare moderată; 3 - compactare pronunțată (imposibil de pliat). Pentru obiectivarea leziunilor cutanate se determină un scor cutanat, care reprezintă suma scorurilor pentru severitatea compactării pielii în 17 zone anatomice: pe față, piept, abdomen și pe părțile simetrice ale membrelor - degete, mâini, antebrațe, umerii, coapsele, picioarele și picioarele. În SSD, există etape de afectare a pielii: edem, indurație, atrofie.
Severitatea îngroșării pielii variază între pacienți individuali și atinge un maxim în primii 3-4 ani de boală. Numărul de piele se corelează cu patologia viscerală și este unul dintre predictorii rezultatului nefavorabil al SSc.
· Simptomul „poșetă-poșetă” este o scădere a deschiderii bucale, subțierea marginii roșii a buzelor, în jurul căreia se formează pliuri radiale.
· Ulcerele digitale - semn caracteristic al SSc (inclus în criteriile de clasificare), se dezvoltă pe falangele distale ale degetelor; poate fi puternic dureroasă, caracterizată prin torpiditate la tratament și curs recurent.
· Leziuni cutanate ulcerative se observă și în zonele expuse la stres mecanic – deasupra articulațiilor cotului și genunchilor, la nivelul gleznelor și călcâielor.
· Gangrena uscată – necroza pielii și a țesuturilor moi subcutanate începe cu falangele distale ale degetelor și se poate extinde la falangele mijlocii, urmată de demarcare și autoamputare.
· Hiperpigmentare - limitată sau difuză, cu zone de hipo- sau depigmentare („sare și piper”).
- Cicatricile digitale sunt zone precise de atrofie a pielii ale falangelor distale ale degetelor („mușcătura de șobolan”).
- Din cauza atrofiei foliculilor de par, sudoripare si glandelor sebacee, pielea din zonele de compactare devine uscata si aspra, iar parul dispare.
- Calcificari - mici depozite subcutanate de saruri de calciu, apar de obicei pe degete si in zonele expuse frecvent la leziuni. Calcificările se pot deschide odată cu eliberarea unei mase coagulate.
- Leziuni ale mucoaselor; un semn caracteristic al SSD este îngroșarea și scurtarea frenulului limbii.
Leziuni ale articulațiilor și oaselor
- Poliartralgia și rigiditatea matinală sunt manifestări frecvente ale SSc, mai ales în stadiile incipiente ale bolii.
- Artrita nu este tipică pentru SSc, dar în același timp, artropatia erozivă este detectată la 20% dintre pacienți.
- Acroosteoliza - resorbtia sectiunilor terminale ale falangelor distale ale mainilor datorita ischemiei prelungite, manifestata prin scurtarea si deformarea degetelor. - In unele cazuri se observa resorbtie a radiusului distal si procese ale mandibulei.
- Un simptom de frecare a tendonului este crepitul, determinat de palpare la pacientii cu forma difuza de SSD cu miscari active de flexie si extensie ale degetelor si mainilor; este un predictor al leziunilor cutanate difuze ulterioare.
- Contracturile de flexie, în principal ale articulațiilor mâinilor, sunt rezultatul îngroșării locale a pielii care implică tendoanele și tecile acestora. - Apar mai des la pacienții cu o formă difuză de SSD, în care pot fi detectate contracturi ale articulațiilor mari ale extremităților. Creșterea contracturilor este asociată cu activitatea și progresia bolii.
Leziuni musculare:
- Implicarea musculară se manifestă în două forme diferite de miopatie:
Miopatia fibroasă neinflamatoare, neprogresivă este o formă mai frecventă de afectare musculară în SSc, caracterizată prin slăbiciune ușoară a grupelor musculare proximale și o creștere minimă a nivelurilor CPK.
Miopatie inflamatorie - se manifestă prin mialgie, slăbiciune musculară proximală, o creștere semnificativă (de 2 sau de mai multe ori) a CPK, modificări inflamatorii în EMG și probe de biopsie.
- În forma difuză a SSD se poate dezvolta atrofie musculară, asociată cu mobilitate redusă și contracturi.
Leziuni ale tractului gastrointestinal:
- Hipotensiunea esofagiană este cea mai frecventă formă de afectare a esofagului și a tractului gastrointestinal în general; manifestată prin disfagie, senzație de nodul în spatele sternului după masă, arsuri persistente la stomac, agravarea în poziție orizontală.
- Strictura este o îngustare a lumenului treimii inferioare a esofagului, în urma căreia devine imposibil să mănânci alimente solide. Formarea stricturilor duce la o reducere semnificativă a severității arsurilor la stomac.
- Eroziunea si ulcerele esofagului apar ca urmare a refluxului gastroesofagian, insotite de arsuri la stomac severe si dureri toracice.
- Hipotensiune arterială gastrică - durere epigastrică și o senzație de sațietate cu debut rapid din cauza evacuării afectate a conținutului stomacului.
- Sângerarea gastrică este o complicație rară, dar gravă, care poate apărea cu multiple telangiectazii ale mucoasei gastrice.
- Sindromul de malabsorbtie - manifestat prin flatulenta, steatoree, alternanta constipatie si diaree, scadere in greutate.
- Pseudo-obstrucția intestinală este o complicație rară, manifestată prin simptomele ileusului paralitic.
- Afectarea colonului duce la constipație (mai puțin de 2 mișcări intestinale spontane pe săptămână) și incontinență fecală; apare cu aceeași frecvență ca și hipotensiunea esofagiană.
Leziuni pulmonare:
Implicarea plămânilor este observată la 70% dintre pacienții cu SSc și este a doua ca frecvență doar după afectarea esofagului. Principalele tipuri clinice și morfologice de afectare pulmonară în SSc sunt boala pulmonară interstițială (fibroza pulmonară) și hipertensiunea pulmonară.
- Boala pulmonară interstițială (BPI) se dezvoltă în principal în primii 5 ani de boală și este mai pronunțată în forma difuză a SSc. Manifestările clinice ale ILD sunt nespecifice și includ dificultăți de respirație, tuse uscată și slăbiciune. Semnul auscultativ caracteristic al ILD este crepitul bazal bilateral, adesea descris ca „trosnet de celofan”. Factorii de risc pentru ILD sunt: ​​forma difuză a SSc, scăderea capacității vitale forțate la debutul bolii și prezența Scl-70 AT. Progresia fibrozei pulmonare este indicată de scăderea capacității vitale forțate a plămânilor și a capacității de difuziune a CO în ultimele 6-12 luni; răspândirea modificărilor de sticlă șlefuită și un aspect de „fagure” al plămânului pe HRCT; o creștere a numărului de neutrofile și/sau eozinofile din lichidul de spălare. Echivalentul clinic al ILD progresivă este dispneea crescută.
Hipertensiunea pulmonară este definită ca o creștere a presiunii în artera pulmonară peste 25 mmHg în repaus sau 30 mmHg în timpul efortului. Hipertensiunea pulmonară poate fi primară (izolata) - din cauza leziunilor vasculare sau secundară - ca urmare a leziunii țesutului interstițial al plămânilor; se dezvoltă în medie la 10% dintre pacienți, în principal în stadiile târzii ale bolii și cu o formă limitată de SSc. Principalul semn clinic al hipertensiunii pulmonare, ca și în cazul ILD, este scurtarea respirației, care tinde să progreseze rapid în câteva luni. Un semn auscultator al hipertensiunii pulmonare este accentul si bifurcarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonara si valva tricuspidiana, evident mai ales la inaltimea inspiratiei. Un predictor al hipertensiunii pulmonare este o scădere izolată a capacității de difuzie a CO (<60% от должной величины).
Leziuni cardiace:
Simptomele afectării inimii sunt o senzație de disconfort sau durere surdă prelungită în regiunea precordială, palpitații și aritmii, dificultăți de respirație în repaus sau în timpul efortului. Durerea toracică poate fi cauzată și de deteriorarea esofagului sau a mușchilor peretelui toracic. În multe cazuri, afectarea cardiacă în SSc este asimptomatică și este detectată în timpul examinării instrumentale.
Fibroza miocardului ventricular este un semn patomorfologic caracteristic al bolii cardiace sclerodermice și este cauza disfuncției sistolice și diastolice a ventriculului stâng cu scăderea fracției de ejecție.
Aritmiile și tulburările de conducere cardiacă sunt depistate la 70% dintre pacienți și sunt foarte diverse. Tulburările frecvente de ritm sunt tahicardia supraventriculară, extrasistolele politopice și de grup. Severitatea aritmiilor se corelează cu severitatea leziunilor cardiace și înrăutățește semnificativ prognosticul, mai ales la pacienții cu afectarea concomitentă a mușchilor scheletici și poate provoca moarte subită. Tulburările de conducere cardiacă se manifestă în principal prin prelungirea intervalului P-Q, defecte de conducere intraventriculară și bloc de ramură anterior stângă. Semnele de miocardită sunt observate aproape exclusiv la pacienții cu simptome de polimiozită; miocardita este asociată cu supraviețuirea slabă a pacientului. Lezarea pericardului sub formă de adeziv și, mai rar, pericardita exudativă este detectată la 70-80% dintre pacienți în timpul unui studiu special și este adesea asimptomatică. În cazuri rare, există revărsat pericardic semnificativ, care poate duce la tamponare cardiacă. Insuficiența cardiacă se dezvoltă rar, dar atunci când apare, este refractară la terapie și are un prognostic prost.
Modificările inimii se pot dezvolta secundar, din cauza patologiei plămânilor (hipertensiune pulmonară) sau rinichilor (criza renală sclerodermică).
Leziuni renale:
În studiile clinice, în medie, 50% dintre pacienți prezintă anumite semne de disfuncție renală: proteinurie, hematurie, o ușoară creștere a nivelului creatininei din sânge, hipertensiune arterială. Trebuie avut în vedere faptul că aceste modificări pot fi cauzate de alte cauze, precum insuficiența cardiacă, hipertensiunea pulmonară, efectele nefrotoxice ale medicamentelor etc.
- Leziuni renale severe - criza renala sclerodermica, se dezvolta la 5-10% dintre pacienti, in principal la pacientii cu forma difuza de SSc. Manifestările caracteristice ale crizei renale sclerodermice sunt: ​​insuficiență renală acut dezvoltată și rapid progresivă, de obicei în absența bolii renale anterioare; hipertensiune arterială malignă asociată cu niveluri ridicate de renină; sediment urinar normal sau modificări minore (hematurie microscopică și proteinurie). Proteinuria poate fi detectată cu mult înainte de apariția unei crize renale și se intensifică odată cu dezvoltarea acestei complicații, dar de obicei nu este semnificativă.
- Modificări asociate cu afectarea vasculară renală și hipertensiunea arterială, inclusiv anemie hemolitică microangiopatică (neimună), trombocitopenie, encefalopatie hipertensivă și retinopatie.
O caracteristică a crizei renale sclerodermice este debutul ei brusc, fără semne de avertizare anterioare. La aproximativ 10% dintre pacienți, nu se observă o creștere a tensiunii arteriale - așa-numita criză renală de sclerodermie normotensivă. Fără tratament (de obicei în 1-2 luni), se dezvoltă insuficiență renală în stadiu terminal. Factorii de risc pentru criza renală sclerodermică sunt forma difuză, luând doze mari de GC (mai mult de 15 mg/zi) și AT la ARN polimeraza III.
Leziuni ale sistemului nervos: Sindromul polineuritic, care poate fi asociat cu fenomenul Raynaud sau cu afectarea primară a nervilor periferici. Neuropatia senzorială trigemenă apare la 10% dintre pacienți și se manifestă prin amorțeală facială unilaterală sau bilaterală, uneori în combinație cu durere sau parestezie. Pacienții cu forma difuză de SSc dezvoltă adesea sindromul de tunel carpian. Alte manifestări ale SSc includ sindromul Sjogren (20%), afectarea glandei tiroide (tiroidita Hashimoto, tiroidita de Quervain), ducând la dezvoltarea hipotiroidismului; ciroza biliară primară la pacienții cu o formă limitată de SSc.

Cercetare de laborator:

- Analiza generala a sangelui: anemie hipocromă, creștere moderată a VSH (la aproximativ jumătate dintre pacienți), scădere a hematocritului; o creștere a VSH nu se corelează cu activitatea clinică a SSc și poate fi asociată cu o infecție latentă (de obicei bronhopulmonară).
- Analiza generala a urinei: hipostenurie, microhematurie, proteinurie, cilindrurie, leucociturie. Severitatea sindromului urinar variază în funcție de forma clinică a afectarii rinichilor.
- Chimia sângelui: fără modificări caracteristice.
- STUDII IMUNOLOGICE. ANF ​​este detectată la 95% dintre pacienții cu SSc, de obicei într-un titru moderat. Determinarea așa-numiților autoanticorpi specifici sclerodermiei este importantă.
- ATScl-70, sau AT la topoizomer-ze-1, este mai des detectat în formă difuză decât în ​​formă limitată de SSc. Prezența AT în combinație cu transportul - - - HLA-DR3/DRw52 crește riscul de a dezvolta fibroză pulmonară în SSc de 17 ori. Titrul AT se corelează cu amploarea leziunilor cutanate și activitatea bolii. Detectarea ATScl-70 la pacienții cu fenomen Raynaud izolat este asociată cu dezvoltarea ulterioară a tabloului clinic al SSc.
- Anticentromer AT (ACA) se găsesc la 20% dintre pacienții cu SSc, în principal în forma limitată. De asemenea, detectat la 12% dintre pacienții cu ciroză biliară primară (dintre care jumătate au semne de SSc), foarte rar în hepatita cronică activă și hipertensiunea pulmonară primară. - ACA sunt considerate ca un marker al dezvoltării SSD în fenomenul Raynaud izolat.
- AT la ARN polimeraza III sunt detectate la 20-25% dintre pacienți, în principal cu formă difuză și afectare renală, și sunt asociate cu un prognostic nefavorabil.
În plus față de autoanticorpii enumerați, alți anticorpi antinucleolari sunt detectați cu mai puțină frecvență în SSc, inclusiv:
- AT la Pm-Scl sunt detectate la aproximativ 3-5% dintre pacienții cu SSc în combinație cu polimiozită (sindromul încrucișat SSD-po-limiozită);
- AT la iZ-RNP sunt detectate la 7% dintre pacienți și sunt asociate cu o formă difuză a bolii, hipertensiune pulmonară primară, afectarea mușchilor scheletici și debutul precoce al bolii;
- AT la U1-RNP sunt detectate în medie la 6% dintre pacienții cu SSc și sunt asociate cu sindrom de crossover SSc-LES, artrită, hipertensiune pulmonară izolată și debut precoce al bolii.
RF este detectată la 45% dintre pacienți, în principal atunci când este combinată cu sindromul Sjögren.

Studii instrumentale
Capilaroscopia patului unghial relevă modificări caracteristice SSc (dilatația și reducerea capilarelor) într-un stadiu incipient al bolii și are sensibilitate și specificitate ridicate.
Deoarece SSc se caracterizează prin deteriorarea multor sisteme viscerale, care pot fi asimptomatice (mai ales într-un stadiu incipient al bolii), pentru detectarea și evaluarea în timp util a amplorii leziunilor, este necesar să se efectueze studii instrumentale adecvate, natura și frecvența cărora este determinată de forma clinică, cursul bolii și necesitatea de a monitoriza eficacitatea terapiei (Tabelul 1).
Tabelul 1. Studii speciale ale organelor interne în sclerodermia sistemică.

Organul în curs de examinare	Tipul de leziune	Diagnostic
Esofag	Hipotensiune	Manometrie
	Esofagită de reflux	Endoscopie/pH-metrie
	Strict	radiografie/endoscopie
Stomac	Pareză	Scintigrafie
	Ulcer indus de AINS	Endoscopie
Intestinul subtire	Hipotensiune	Studiu de contrast cu raze X
	Creșterea excesivă a microflorei	Test de respirație cu hidrogen
	Pseudo-obstrucție, ulcer indus de AINS, pneumatoză	Radiografie de sondaj
Colon	Hipotenie, pseudodiverticuli	Clismă cu bariu
	Pseudo-obstrucție	Radiografie de sondaj
Departamentul anorectal	Leziune sfincterică	Manometrie
Plămânii	Fibroza interstitiala	Radiografie, tomografie computerizată de înaltă rezoluție, funcție pulmonară, lavaj bronhoalveolar, scintigrafie, biopsie pulmonară toracoscopică
	Hipertensiune pulmonara	Doppler-ECHO-CG, ECG, radiografie
inima	Aritmii	Monitorizare Choletr-ECG
	Fibroza miocardică focală	ECG, ECHO-CG, scintigrafie
	Disfuncție miocardică	Doppler-ECHO-KG
	Perikadite	Eco-CG, radiografie
Rinichi	Criza renala sclerodermica	Monitorizarea tensiunii arteriale, conținutul de creatinină, reninie în sânge, CBC (hemoglobină, schistocite, trombocite), oftalmoscopie, biopsie renală

Indicatii pentru consultarea specialistilor
- Dacă există semne de afectare a rinichilor, pacientul trebuie îndrumat către un nefrolog pentru o biopsie renală.
- Consultarea cu un neurolog este indicată în cazul dezvoltării simptomelor neurologice pentru a clarifica natura și amploarea leziunilor sistemului nervos și pentru a selecta terapia simptomatică.
Pacienții cu deficiențe de vedere trebuie să consulte un oftalmolog pentru a clarifica geneza acestor tulburări (patologie vasculară retiniană în cadrul SSD, manifestări ale efectelor secundare ale GC sau sindromul Sjögren).Lista măsurilor de diagnosticare:
A) Principal:

1. Test biochimic de sânge (creatinină, K+, Na+, ALT, AST, bilirubină totală și directă, spectru lipidic, glucoză)

B) Adițional:

1. Coagulograma
2. proteinurie zilnică
3. ECHO-KG
4. Ecografia Doppler a vaselor extremităților superioare și inferioare, vaselor renale
5. Ecografia de rinichi obstructivi, rinichi
6. FGDS, pH-metrie, manometrie esofagiană
7. Radiografia esofagului, stomacului, duodenului cu contrast de bariu
8. CT plămâni
9. Spirografie
10. Biopsie de lambou miocutanat, rinichi

Consultație cu un neurolog, nefrolog, oftalmolog, ginecolog.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:
Diagnosticul diferențial al SSc se realizează cu alte boli din grupul sclerodermiei, dintre care majoritatea nu prezintă fenomenul Raynaud sau afectarea organelor interne.
· Fasciită eozinofilă difuză - indurarea pielii începe cu antebrațele și/sau picioarele inferioare cu posibilă răspândire la membrele proximale și trunchi; degetele și fața rămân intacte. Se caracterizează prin leziuni ale pielii „coajă de portocală”, contracturi de flexie, eozinofilie, hipergammaglobulinemie și VSH crescut. În aproximativ 1/3 din cazuri, există o legătură cu o activitate fizică excesivă anterioară sau cu răni. Dezvoltarea anemiei aplastice este posibilă.
· Sclerodrema lui Buschke - indurație severă la nivelul feței, gâtului și brâului scapular. Adesea asociat cu o infecție anterioară a tractului respirator superior.
· Sclerodermie limitată - afectare focală (placă) și liniară („saber strike”, hemiform) a pielii și a țesuturilor subiacente.
· Fibroza multifocala. Localizări principale: fibroză retroperitoneală, intraperitoneală și mediastinală; mai rar - focare de fibroză în plămâni, orbită (pseudotumor orbital), glanda tiroidă (tiroidita Riedel) etc. Formele minore includ și contracturile Dupuytren și cheloizii. Adesea o combinație de 2-3 sau mai multe localizări ale procesului.
· Sclerodermia asociată tumorii (paraneoplazice) este o variantă a sindromului paraneoplazic, care se manifestă prin dezvoltarea predominantă a fibrozei în țesuturile periarticulare, contracturi sau un tip de SSD care este torpid la terapie cu predominanța simptomelor periferice.
· Pseudosclerodermie - modificări ale pielii observate cu tulburări metabolice congenitale sau dobândite: porfirie, fenilcetonurie, amiloidoză, sindrom Werner, sindrom Rothmund; pseudosclerodermie diabetică; scleromixedem etc.
· Sindromul Werner (progeria adultului, defect al genei lamină) se manifestă prin modificări asemănătoare sclerodermiei la nivelul pielii (în special ale extremităților) și mușchilor scheletici, dezvoltarea cataractei, hipogenitalism, arterioscleroză prematură, insuficiență insulară și un risc crescut de apariție a osteosarcomului; observată mai des la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20-30 de ani. Sindromul Rothmund-Thomson (poikilodermie atrofică). Clinic: poikilodermie feței și membrelor, cataractă bilaterală, distrofie părului (unghii și dinți), hipogonadism, tulburări de osificare endocondrală, arterioscleroză și nanism, hiperpigmentare cutanată, telangiectazie, dermatoză atrofică, anemie, risc crescut de sarcom osteogen. Sinonime: cataractă, distrofie Rothmund.
. Fenomenul Raynaud este unul dintre principalele simptome care determină necesitatea diagnosticului diferențial al SSc cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv: boala mixtă a țesutului conjunctiv, sindromul antisintetază în cadrul poli/dermatomiozitei.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
- prevenirea și tratamentul complicațiilor vasculare
- suprimarea progresiei fibrozei
- prevenirea și tratarea leziunilor organelor interne.
Tactici de tratament:
. Diagnosticul precoce și terapia adecvată determină în mare măsură eficacitatea tratamentului și prognosticul, în special în SSc difuză rapid progresivă. Tratamentul trebuie individualizat pe cât posibil în funcție de manifestările clinice și de activitatea bolii.

Tratament non-medicament:
Evitați stresul psiho-emoțional, expunerea prelungită la frig și vibrații și reduceți expunerea la soare. Pentru a reduce frecvența și intensitatea atacurilor de vasospasm, se recomandă să purtați îmbrăcăminte caldă, inclusiv lenjerie de corp care păstrează căldura, pălării, șosete de lână și mănuși în loc de mănuși. În același scop, recomandați pacientului să renunțe la fumat, să nu mai consume cafea și băuturi care conțin cofeină și să evite administrarea de simpatomimetice (efedrină, amfetamina, ergotamină), beta-blocante.

Tratament medicamentos:
Principalele direcții de tratament medicamentos sunt terapia vasculară, antiinflamatoare și antifibrotică, precum și tratamentul manifestărilor viscerale ale SSc.
1. Terapia vasculară vizează în primul rând tratarea fenomenului Raynaud. În plus, următoarele medicamente sunt utilizate pentru SSD:
Sildenafilul, un inhibitor al fosfodiesterazei, în doză de 50 mg pe zi favorizează vindecarea ulcerelor digitale la pacienții cu SSc care nu au avut efect la utilizarea blocanților canalelor de calciu.
Bosentan este un antagonist neselectiv al receptorilor endotelinei-1 utilizat pentru tratarea hipertensiunii pulmonare; la o doză de 125 mg/zi reduce probabilitatea apariției de noi ulcere digitale de 2 ori.
2. Medicamentele antiinflamatoare și citotoxice sunt utilizate în stadiul incipient (inflamator) al SSc și evoluția rapidă a bolii:
· AINS în doze terapeutice standard sunt indicate pentru tratamentul manifestărilor musculare și articulare ale SSc, febră persistentă de grad scăzut (febra mare nu este tipică pentru SSD).
· Glucocorticoizii sunt indicati pentru leziuni cutanate difuze progresive si semne clinice evidente de activitate inflamatorie (miozita, alveolita, serozita, artrita refractara, tenosinovita) in doze mici (nu mai mult de 15-20 mg/zi). Administrarea de doze mai mari crește riscul de a dezvolta criză renală de sclerodermie normotensivă.
· Ciclofosfamida în combinație cu GC este utilizată pentru tratarea ILD (vezi mai jos Leziuni pulmonare).
· Metotrexatul este capabil să reducă prevalența și severitatea îngroșării pielii, dar nu afectează patologia viscerală. Indicația pentru metotrexat este combinarea SSc cu RA sau polimiozită.
· Ciclosporina are un efect pozitiv asupra dinamicii modificărilor pielii, cu toate acestea, nefrotoxicitatea și probabilitatea mare de a dezvolta criză renală acută în timpul tratamentului limitează serios utilizarea medicamentului în SSc

1. Terapia antifibrotică este indicată într-un stadiu incipient (în primii 5 ani de boală) sau atunci când severitatea și prevalența îngroșării pielii crește la pacienții cu sclerodermie sistemică difuză. D-penicilamina este principalul medicament care suprimă dezvoltarea fibrozei. Doza eficientă a medicamentului este de 250-500 mg/zi.

TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR VISCERALE DE SSc
1. Leziuni ale esofagului și stomacului. Tratamentul are ca scop reducerea simptomelor asociate cu refluxul gastroesofagian și afectarea peristaltismului. În acest scop, pacienților li se recomandă să mănânce mese mici dese, să nu se întindă timp de 3 ore după masă, să doarmă pe un pat cu capul ridicat și să renunțe la fumat și la alcool.
2. Trebuie avut în vedere faptul că blocanții canalelor de calciu pot crește manifestările esofagitei de reflux. Terapia medicamentosă include prescrierea de medicamente antisecretoare și procinetice.
Omeprazolul, un inhibitor al pompei de protoni, este cel mai eficient medicament antisecretor pentru tratamentul refluxului gastrointestinal.
În cele mai multe cazuri, o singură doză de 20 mg oprește manifestările esofagitei în 24 de ore; dacă este necesar, doza de medicament este crescută la 40 mg pe zi.
Famotidina este un blocant al receptorilor histaminici H2, reduce manifestările refluxului gastroesofagian
Ranitidina este un blocant al receptorilor histaminici H2, reduce manifestările de reflux gastroesofagian, dar este inferioară ca eficacitate față de inhibitorii pompei de protoni.
Metoclopramida este un agent procinetic; administrarea pe termen lung a metoclopramidei este inacceptabilă, deoarece este posibilă dezvoltarea tulburărilor neurologice (parkinsonism) cauzate de efectul asupra structurilor dopaminergice ale creierului.
Eritromicina are, de asemenea, un efect procinetic, a cărui utilizare în doză de 100-150 mg de 2 ori pe zi sau azitromicina 400 mg 1 dată pe zi timp de 4 săptămâni reduce greața, vărsăturile și atacurile de durere în regiunea epigastrică. O combinație de medicamente procinetice și antisecretoare îmbunătățește starea pacienților cu esofagită de reflux.
Strictura esofagiană severă este o indicație de dilatare endoscopică. Dacă funcția de evacuare a stomacului este afectată, se recomandă consumul de alimente semi-lichid.
2. Leziuni intestinale. Tulburările de motilitate intestinală contribuie la creșterea excesivă a microflorei și la dezvoltarea sindromului de malabsorbție, pentru tratamentul căruia se folosesc următoarele medicamente antibacteriene: tetraciclină - 250 mg pe zi, amoxicilină + acid clavulanic 500 mg pe zi, ciprofloxacină 250 mg pe zi , cefalosporine. Antibioticele trebuie alternate pentru a preveni dezvoltarea rezistenței microflorei. Durata tratamentului cu antibiotice depinde de severitatea diareei și steatoreei (de obicei 7 - 10 zile pe lună). Dacă apare diaree în timpul tratamentului cu antibiotice, se prescrie suplimentar metronidazol (7-10 zile) pentru suprimarea florei anaerobe. Nu este recomandată prescrierea de prokinetice (metoclopramidă), deoarece acestea nu au efectul scontat. Îmbunătățirea peristaltismului în pseudo-obstrucția intestinală se observă cu utilizarea unui analog de somatostatina cu acțiune lungă, octreotidă 50 mg pe zi subcutanat.
3. Leziuni pulmonare.
· Boală pulmonară interstițială. Terapia combinată cu GC și ciclofosfamidă este cea mai eficientă. Eficacitatea D-penicilaminei nu a fost dovedită. Prednisolonul este prescris în doză de 20-30 mg pe zi timp de 1 lună, cu o reducere treptată la o doză de întreținere de 10-15 mg pe zi; Dozele mari de GC trebuie evitate din cauza riscului de criză renală sclerodermică. Ciclofosfamida se prescrie intravenos în doze de 500 mg/m2 - 750 mg/m2 pe lună sau oral în doze de 1 mg/kg/zi - 2 mg/kg/zi, în funcție de eficacitatea și tolerabilitatea medicamentului. Administrarea IV este considerată de preferat, deoarece există o incidență mai mică a reacțiilor adverse (inclusiv cistita hemoragică) comparativ cu administrarea orală. Terapia cu puls cu ciclofosfamidă se continuă în această doză timp de cel puțin 6 luni (în absența reacțiilor adverse). Dacă dinamica testelor funcției pulmonare și modificările radiologice sunt pozitive, intervalul dintre terapia cu puls cu ciclofosfamidă crește la 2 luni, iar dacă dinamica pozitivă se menține - la 3 luni. Terapia cu puls cu ciclofosfamidă trebuie continuată timp de cel puțin 2 ani. Eficacitatea terapiei este evidențiată de stabilizarea capacității vitale forțate a plămânilor, deoarece îmbunătățirea funcției respirației externe în stadiul modificărilor reticulare în plămâni este puțin probabilă.
· MMF poate fi prescrisă pacienților cu SSc și IPD în caz de intoleranță sau ineficacitate (inclusiv secundară) a CP în combinație cu GC. MMF se prescrie în doză de 1000 mg/zi. (în două prize), crescându-l la 2000 mg/zi. (în două doze) dacă este bine tolerat. Durata cursului MMF trebuie să fie de cel puțin 6 luni.
· În caz de ineficacitate a terapiei medicamentoase și insuficiență respiratorie progresivă, este indicat transplantul unui plămân (eficacitatea este comparabilă cu transplantul ambilor plămâni).
. Hipertensiune pulmonara. Tratamentul hipertensiunii pulmonare trebuie să înceapă cât mai devreme posibil (în stadiul latent) din cauza mortalității ridicate a pacienților (rata de supraviețuire la 3 ani mai mică de 50%). Pentru tratarea hipertensiunii pulmonare se folosesc vasodilatatoare (blocante ale canalelor de calciu, analogi sintetici ai prostaciclinei sau antagonisti ai receptorilor endotelinei) si anticoagulante.
- Nifedipină. Înainte de a prescrie terapia pe termen lung pentru hipertensiunea pulmonară cu nifedipină, este necesar să se efectueze cateterizarea ventriculului drept cu o probă de testare (măsurarea presiunii în artera pulmonară înainte și după o singură doză de nifedipină), deoarece nifedipina determină o scădere. în presiune în artera pulmonară la doar 25% dintre pacienţi şi nu afectează rezistenţa vaselor pulmonare la pacienţii rămaşi. Blocanții canalelor de calciu nu au niciun efect asupra supraviețuirii pacientului.
- Warfarină. Utilizarea pe termen lung a medicamentului îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu hipertensiune pulmonară primară. Doza zilnică este determinată de valoarea MHO, care trebuie menținută în interval de 2-3.
- Iloprost și epoprostenol sunt analogi sintetici ai prostaciclinei, utilizați pentru terapia prin perfuzie și reduc eficient presiunea în artera pulmonară. Preparatele de prostaciclină au fost, de asemenea, dezvoltate pentru administrare subcutanată și prin inhalare.
- Leziuni renale. Controlul adecvat al tensiunii arteriale este esențial pentru tratamentul crizei renale sclerodermice. Tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale poate stabiliza sau chiar îmbunătăți funcția renală dacă terapia este inițiată prompt, înainte de a se dezvolta modificări ireversibile ale vaselor renale. Medicamentele de elecție sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lisinopril, captopril, enalapril etc.). Doza de medicament este selectată astfel încât să se mențină presiunea diastolică la nivelul de 85-90 mm Hg. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) pot îmbunătăți, de asemenea, rezultatul crizei renale de sclerodermie normotensivă. Se recomanda inceperea tratamentului cu captopril, prescriind 6,25-12,5 mg la 8 ore, si cresterea treptat a dozei la maxim (50 mg de 3 ori pe zi). La începutul tratamentului, o creștere zilnică a dozei de IECA ar trebui să reducă nivelul tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg, deoarece o scădere prea rapidă a tensiunii arteriale (precum și hipovolemie) poate duce la o scădere nedorită a rinichilor. perfuzie (agravarea ischemiei). Când tensiunea arterială se stabilizează, puteți trece la administrarea unui inhibitor ECA cu acțiune mai lungă. Captopril nu este întrerupt chiar dacă funcția rinichilor continuă să se deterioreze. Dacă doza maximă de captopril nu normalizează tensiunea arterială în decurs de 72 de ore, adăugați blocante ale canalelor de calciu, nitrați (mai ales dacă apare congestie în plămâni) sau alți agenți vasodilatatori. Dacă stadiul oliguric al insuficienței renale acute persistă, se ia în considerare problema hemodializei. Recuperarea sau îmbunătățirea funcției renale după SKC are loc lent pe parcursul a 2 ani. Dacă după această perioadă nevoia de hemodializă continuă, trebuie pusă întrebarea despre
- transplant de rinichi.
· Leziuni cardiace. Manifestările bolii cardiace sclerodermice primare (adică leziuni care nu sunt o consecință a hipertensiunii arteriale sistemice sau pulmonare) pot fi pericardita, aritmia, miocardita, fibroza miocardică. Tratamentul pericarditei se efectuează în forme clinice manifeste și include utilizarea de AINS și GK (15 - 30 mg/zi). Dacă revărsatul este semnificativ, se efectuează pericardiocenteză sau pericardiotomie. Miocardita este de obicei observată la pacienții cu leziuni inflamatorii ale mușchilor scheletici; tratamentul cu GC duce adesea la o creștere a fracției de ejecție a ventriculului stâng. Tulburările de ritm de obicei nu necesită tratament. Pentru aritmiile severe (extrasistole de grup și politopice, tahicardie ventriculară etc.), medicamentul de elecție este amiodarona. Administrarea de beta-blocante poate crește manifestările fenomenului Raynaud.
· SSD și sarcină. Majoritatea pacienților cu SSc au antecedente de una sau mai multe sarcini și nașteri. Forma limitată și cursul cronic al SSc nu sunt o contraindicație pentru sarcină. Cu toate acestea, în timpul sarcinii se poate dezvolta o patologie a organelor, ceea ce necesită o examinare regulată. Contraindicații pentru sarcină: formă difuză de SSD, disfuncție severă a organelor interne (inima, plămânii și rinichii). În cazurile de depistare a SSc în timpul sarcinii, este necesară monitorizarea atentă a funcțiilor renale și cardiace.
Lista medicamentelor esențiale:
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Glucocorticoizi

1. Prednisolon, 5 mg, tab
2. Metilprednisolon 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metilprednisolon 250 mg, 500 mg, flacon.
4. Prednisolon, 30 mg, amp

Medicamente antifibrotice de bază

1. D-penicilamină (cuprenil) 250 mg, tab.

Medicamente imunosupresoare

1. Ciclosporină 25 mg, 100 mg, capace
2. Ciclofosfamidă 50 mg, comprimate
3. Ciclofosfamidă 200 mg, flacon
4. Metotrexat 2,5 mg, comprimat

Lista medicamentelor suplimentare:
Terapia vasculară:

1. Pentoxifilină 2%, 5 ml, amp
2. Vazaprostan 20 mg/5 ml

Anticoagulante:

1. Heparină 5000 UI, flacon
2. Clexane 0,4 ml, seringă
3. Fraxiparină 0,3 ml, 0,4 ml, seringă
4. Warfarina

Gastroprotectoare(omeprazol)
Procinetica(domperidonă, metoclopramidă)
Medicamente antihipertensive(nifedipină, amlodipină, enalapril)
Agenți antibacterieni (macrolide, cefalosporine, combinație a/b)

Managementul pacientului: pacienții cu SSc sunt supuși observației clinice pentru a evalua activitatea curentă a bolii, depistarea în timp util a patologiei de organ și, dacă este indicat, corectarea terapiei. Un examen medical se efectuează la fiecare 3-6 luni, în funcție de evoluția bolii, de prezența și severitatea leziunilor viscerale. În același timp, se efectuează analize generale și biochimice de sânge și urină. În timpul vizitelor repetate la medic, este necesar să interogați în mod activ pacientul pentru a evalua dinamica fenomenului Raynaud, manifestările crescute ale refluxului esofagian, dificultăți de respirație, aritmie cardiacă etc. Atunci când examinați pacientul, trebuie să acordați atenție prevalența și severitatea îngroșării pielii, crepitarea bazală a plămânilor, creșterea tensiunii arteriale, prezența ulcerelor digitale și a edemului. Se recomandă testarea funcției pulmonare și ecocardiografia. La pacienții care iau warfarină, indicele de protrombină și MHO trebuie monitorizate, iar atunci când sunt tratați cu ciclofosfamidă, analizele generale de sânge și urină trebuie examinate la fiecare 1-3 luni.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol: Reducerea activității procesului inflamator.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:
- SSD nou diagnosticat, în special stadiul incipient al formei difuze.
- Multiple leziuni cutanate ulcerative recurente si gangrena la nivelul degetelor de la maini si picioare.
- Leziuni progresive ale plămânilor (alveolită fibrozată, hipertensiune pulmonară), inimii (pericardită exudativă), tractului gastro-intestinal (dureri abdominale, pseudo-ileus, sindrom de malabsorbție).
- Dezvoltarea crizei renale sclerodermice (hipertensiune arterială malignă, creșterea creatininei sanguine).

Prevenirea

Acțiuni preventive: Etiologia SSc este necunoscută și, prin urmare, prevenirea primară a bolii nu este efectuată. Măsurile preventive se reduc la prevenirea exacerbarii bolii și a dezvoltării efectelor secundare ale terapiei medicamentoase.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
   1. Lista literaturii utilizate: 1. Boli reumatice. Ed. J.H. Klippela, J.H. Stone, L.J. Crofford, P.H. Alb, 2012 2. Reumatologie, Ed. PE. Shostak, 2012 3. Diagnostic și tratament în reumatologie. Abordare problematică, Pyle K., Kennedy L. Traducere din engleză. / Ed. PE. Shostak, 2011 4. Reumatologie: Ghiduri clinice / ed. Academician RAMS E.L. Nasonova. – Ed. a II-a, rev. si suplimentare - M.: GEOTAR-Media, 2010. – 752 p. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Recomandări EULAR pentru managementul poliartritei reumatoide cu medicamente antireumatice modificatoare de boală sintetice și biologice. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Boli difuze ale țesutului conjunctiv: un ghid pentru medici / ed. prof. IN SI. Mazurova. – Sankt Petersburg: SpetsLit, 2009. 192 p. 7. Vest S.J. - Secretele reumatologiei, 2008 8. Reumatologie: ghid național / ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Ghid federal pentru utilizarea medicamentelor (sistem de formulare). Problema VIII. Moscova, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Farmacoterapia rațională a bolilor reumatismale, 2005. 11. Diagnosticul diferenţial al bolilor interne: abordare algoritmică. P.M. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moscova, 2003. 12. Vasculita. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK „Platina”, 2003., 224 p. 13. Lupus eritematos sistemic - Donețk: Regiunea KP, 2003 - 464 p.. 14. Farmacoterapia rațională a bolilor reumatice. Ghid pentru medicii practicieni. Editat de V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. Litterra, Moscova, 2003. 15. Boli reumatice: nomenclatură, clasificare, standarde de diagnostic și tratament - V.N. Kovalenko, N.M. Shuba - K.: Katran Group LLC, 2002. - 214 p. 16. Vasculite si vasculopatii. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkina. Upper Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Sindroame și boli rare și atipice în clinica bolilor interne - Ganja I.M., Decik Yu.I., Peleshchuk A.P. și colab.; Ed. I. M. Gandzhi.- Kiev: Zdorov, 1983. - 544 p.

informație

Criterii de evaluare pentru monitorizarea și auditarea eficacității implementării protocolului

Referent: Kushekbaeva A.E., Ph.D., Profesor asociat, Departamentul de Reumatologie, ASIUV

Rezultatele analizei externe: rating pozitiv, recomandat pentru utilizare

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​informații de calificare
1. Togizbaev G.A. - Doctor în Științe Medicale, reumatolog șef independent al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, șef al Departamentului de Reumatologie, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - Doctor în Științe Medicale, Profesor
3. Aubakirova B.A. - medic sef reumatolog independent in Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - reumatolog șef independent al regiunii Kazahstanului de Est
5. Omarbekova Zh.E. - reumatolog șef independent din Semey
6. Nurgalieva S.M. - reumatolog șef independent al regiunii Kazahstanului de Vest
7. Kuanyshbaeva Z.T. - medic sef reumatolog independent al regiunii Pavlodar

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: prezența unor noi metode de diagnostic și tratament, deteriorarea rezultatelor tratamentului asociată cu utilizarea acestui protocol.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Sclerodermia sistemică (SSc) este o boală sistemică a țesutului conjunctiv caracterizată prin fibroză, leziuni vasculare și anomalii imunologice cu diferite grade de implicare a organelor interne. Deși SSc este adesea împărțit clinic în două subtipuri în funcție de amploarea implicării pielii: difuză și localizată, fenomenul Raynaud și complicațiile sale sunt o caracteristică universală a bolii, care apar la peste 95% dintre pacienți. Acesta este un simptom potențial periculos, deoarece evoluează destul de des spre ulcerație (la 50% dintre pacienți) și duce la cangrena membrului. Severitatea situației este asociată cu formarea de anomalii structurale și anomalii funcționale vasculare în fenomenul Raynaud în cadrul SSc, spre deosebire de formele primare (idiopatice) ale fenomenului Raynaud, când anomaliile vasculare sunt complet reversibile și nu progresează niciodată la leziune tisulară ireversibilă/ ischemie. Astfel, vasculopatia digitală este unul dintre factorii care duc la durere ischemică cronică și dizabilitate la pacienții cu SSc.

Fenomenul Raynaud primar este un fenomen vasospastic temporar, reversibil. Fenomenul Raynaud este un episod de ischemie digitală tranzitorie datorată vasospasmului arterelor mici ale degetelor, arteriolelor precapilare și anastomozelor arteriovenoase cutanate sub influența temperaturii reci și a stresului emoțional. Cel mai adesea afectează degetele de la mâini și de la picioare, vârfurile urechilor, nasul și sfarcurile. De obicei, modificările de culoare a pielii trec prin trei faze: paloare inițială, cianoză și, în final, eritem ca expresie a vasodilatației compensatorii. Manifestările clinice ale fenomenului Raynaud pot fi grupate după cum urmează:

• Cel mai adesea, modificările de culoare sunt observate pe degete.
• Modificările încep pe un deget, apoi se răspândesc la alte degete și devin simetrice la ambele mâini.
• Degetele II-IV ale mâinilor sunt cel mai adesea implicate; degetul mare rămâne de obicei intact.
• Modificări ale culorii pielii pot fi observate și în alte zone - urechi, vârful nasului, față, deasupra genunchilor.
• În timpul atacurilor, pe extremități poate apărea livedo reticularis, care dispare după terminarea vasospasmului.
• În cazuri rare, se observă afectarea limbii, care se manifestă prin amorțeală și tulburări tranzitorii de vorbire (vorbirea devine neclară, încețoșată).
• O proporție semnificativă de pacienți se plâng de tulburări senzoriale (amorțeală, furnicături, durere) în timpul unui atac.

Prevalența fenomenului Raynaud este mai mică de 10% în populația generală. N / A. Flavahan (2015) într-o revizuire recentă subliniază mecanismele de termoreglare ca bază pentru înțelegerea fenomenului Raynaud, subliniind rolul anastomozelor arteriovenoase și creșterea activității blocanților receptorilor α2-adrenergici în reducerea fluxului sanguin.

Fenomenul Raynaud în SSc este o consecință a tulburărilor vasculare structurale și funcționale cu proliferare pronunțată a intimei arterelor distale ale extremităților (arterele digitale). Modificările vasculare sunt de natură dublă. Pe de o parte, proliferarea semnificativă și fibroza intimei, afectarea endoteliului duc la eliberarea crescută a mediatorilor vasoconstrictori și o scădere simultană a nivelului de molecule vasodilatatoare. Pe de altă parte, episoadele frecvente de vasospasm duc în cele din urmă la ischemie tisulară progresivă, producerea de radicali superoxizi liberi și sporesc și mai mult modificările patologice în țesuturi și creează condiții în care pot apărea tulburări trofice - ulcere digitale.

Ulcerația vârfurilor degetelor (tampoanelor) este în general considerată a fi „ischemică”, în timp ce ulcerația de pe suprafața extensoare a degetelor este „traumatică”. Până în prezent, au existat puține dovezi pentru această teorie. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de B. Ruaro și colab. (2015) care a implicat 20 de pacienți cu SSc și ulcere ale degetelor, aceștia au demonstrat o scădere semnificativă a fluxului sanguin la locul formării ulcerului degetelor și îmbunătățirea acestuia în timpul vindecării. Ischemia tisulară stă la baza dezvoltării osteolizei, în principal a falangelor unghiilor.

R. Saigusa et al (2015) au realizat o serie de experimente pentru a studia rolul CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - o proteină secretată de legare la heparină, bogată în cisteină), care are efect antifibrotic, în SSc și a raportat o scădere a nivelurile sale circulante la pacientii cu ulcere digitale actuale sau anterioare. Ei au postulat, de asemenea, că nivelurile reduse ale acestei proteine ​​au fost cel puțin parțial cauzate de deficiența Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 este un membru al unei familii de factori de transcripție care este subreglat constitutiv în diferite tipuri de celule din pielea pacienților cu SSc, cel puțin parțial printr-un mecanism epigenetic. Astfel, deficitul de Fli1 este un potențial factor predispozant pentru SSc și complicații vasculare, reflectând influențele mediului. Rolul patogenetic al Fli1 este clar definit în dezvoltarea vasculopatiilor; astăzi se studiază posibilitatea utilizării sale ca biomarker și predictor precoce al tulburărilor vasculare în SSc. În fig. 1. Prezintă schematic efectul deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SSc.

Efectul deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SSc. Deficiența Fli1, cauzată de un mecanism epigenetic în celulele endoteliale, duce la suprimarea cadherinei-5 tip 2, PECAM-1, PDGF-B și creșterea producției de MMP-9. Ca urmare, se dezvoltă dilatarea capilară, fragilitatea vasculară și stenoza arteriolară, care sunt semne histologice de vasculopatie în SSc. Din punct de vedere clinic, dezvoltarea telangiectaziei este asociată cu o imagine capilaroscopică tipică a patului unghial - bucle capilare gigantice și hemoragii. Dezvoltarea ulcerelor digitale și a gangrenei este asociată cu hipertensiunea arterială pulmonară în SSc. Adaptare de noi după: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - metaloproteinaze de matrice; VE-cadherin - tip 2 cadherin-5, proteină de adeziune celulară a endoteliului vascular din familia cadherinelor; PECAM-1 - molecula de adeziune plachetară/celulă endotelială 1, o proteină membranară a superfamiliei imunoglobulinelor, aparține clasei de molecule de adeziune celulară; PDGF-B - Subunitatea B a factorului de creștere derivat din trombocite, proteina codificată de această genă, este un membru al familiei factorilor de creștere derivati ​​din trombocite.

Un articol de revizuire al lui I. Chora et al (2015) a rezumat corelațiile dintre un număr mare de biomarkeri cu modificări capilaroscopice în patul unghiei și ulcerele digitale. Biomarkerii vasculari pot deveni predictori utili ai afectării vasculare în SSc, permițând stratificarea mai timpurie a pacienților și tratamentul mai devreme al complicațiilor vasculare. Prezicerea cu acuratețe a pacienților cu SSc sunt cele mai predispuse să dezvolte ulcere digitale este de mare importanță clinică, deoarece va identifica un grup de pacienți care necesită intervenții preventive țintite și monitorizare sistematică.

Recent, mai multe studii au descris predictori și factori de prognostic pentru ulcerația în SSc. Un studiu prospectiv amplu pe 623 de pacienți cu SSc a constatat că cei mai puternici factori de risc pentru dezvoltarea de noi ulcere digitale în următoarele 6 luni au fost: densitatea capilară pe degetul mijlociu al mâinii dominante (model capilaroscopic anormal), numărul de ulcere gastrointestinale, și prezența ischemiei critice inițiale. Alți predictori ai ulcerației degetelor includ anticorpi anti-topoizomerază (anti-Scl-70), prezența anticorpilor receptorului de endotelină de tip A (ET)-1 și niveluri circulante crescute de ET-1, precum și severitatea modificărilor termografice. Într-o altă revizuire sistematică PRISMA I. Silva et al (2015) au rezumat factorii de risc pentru dezvoltarea ulcerului digital, care sunt: ​​subtipul de leziuni cutanate difuze în SSc, debutul precoce al fenomenului Raynaud, prezența anticorpilor la topoizomeraza (anti-Scl). -70), capilaroscopia cu imagine anormală a unghiilor, niveluri crescute de ET-1 și niveluri scăzute ale factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF).

În același timp, experții recunosc pe scară largă că prezența ulcerelor digitale este asociată cu o evoluție severă a bolii și chiar cu o mortalitate crescută. Într-o analiză multivariată a 3196 de pacienți din baza de date EUSTAR, un istoric de ulcere digitale a fost un predictor semnificativ al mortalității pacienților (odds ratio 1,53).

Asociațiile clinice și serologice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SSc sunt rezumate în tabel. 1 și 2. Multe dintre aceste asociații au fost propuse ca biomarkeri ai dezvoltării ulcerului și merită cercetări suplimentare pentru a confirma valoarea lor predictivă.

Mecanismul de dezvoltare a ulcerelor digitale în SSc este explicat de mai mulți factori, care includ microtraumatisme repetitive, subțierea pielii, pielea uscată și prezența calcificării. Se crede că 8-12% dintre ulcere apar din calcificarea pielii și a țesutului subcutanat. Cu toate acestea, ischemia tisulară prelungită datorată fenomenului Raynaud este cel mai important mecanism. Ulcerele digitale variază ca mărime și margini, prezența țesutului subiacent expus (os, tendon) și prezența calcificării tisulare. Ulcerele sunt considerate acute până la 3 luni, cronice mai mult de 6 luni. Rezultatul clinic al ulcerului depinde de mulți factori. S-a stabilit că aproximativ 30% dintre pacienții cu SSc și ulcere digitale prezintă pierderi de țesut moale și osoase. La analizarea complicațiilor pacienților cu ulcer în timpul monitorizării de 7 ani, s-a evidențiat că gangrena a fost diagnosticată la 11% dintre pacienți; supus unui tratament ineficient, absența acestuia și atacuri ischemice recurente, dezvoltarea gangrenei a fost observată ulterior la 100% dintre pacienți. 12% dintre pacienții cu ulcer digital necesită spitalizare și intervenție chirurgicală.

tabelul 1

Asociații clinice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SSc

Creșteți riscul de ulcer digital	Legat de boală	Istoricul ulcerelor digitale
		Contracturi articulare
		Leziuni difuze ale pielii
		Debutul precoce al bolii
		Durata fenomenului Raynaud și durata bolii
		Creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor
		Absența sau administrarea tardivă a terapiei vasodilatatoare
	Implicarea organelor interne	Leziuni pulmonare: boală pulmonară interstițială
		Leziuni esofagiene
		Leziuni cardiace
	Anticorpi	Anticorpi la topoizomeraza (anti-Scl-70)
		Anticorpi anticentromeri
		Anticorpi împotriva fibrilarinei
		Anticorpi antiendoteliali
Dovezi contradictorii pentru ulcerația digitală	Alte	Fumat
		Hipertensiune arterială pulmonară
		Podea
Fără asociere cu ulcerația digitală		Criza renala sclerodermica

masa 2

Asociații serologice și vasculare ale ulcerelor digitale la pacienții cu SSc

Markeri serologici	Dimetilarginina asimetrică crescută (ADMA)
	Creșterea angiopoietinei-2 și a proteinei asemănătoare angiopoietinei 3 (ANGPTL3)
	Creșterea endoglinei solubile
	Reducerea precursorilor celulelor endoteliale
	Creșterea ET-1 și a autoanticorpilor la receptorii ET A
	Creșterea galectinei-1 (asociată cu scăderea numărului de ulcere digitale)
	Expresie crescută a genei interferonului de tip 1
	Creșterea volumului mediu al trombocitelor
	Îmbunătățirea Pentraxin-3 (PTX-3).
	Creșterea factorului de creștere placentară (PIGF)
	Creșterea factorului activat de trombocite acetilhidrolazei (asociată cu scăderea numărului de ulcere)
	Creșterea ligandului CD40 solubil (sCD40L)
Markeri vasculari	Capilaroscopia patului unghial
	Rigiditatea crescută a vaselor renale
	Raportul local dintre hiperemia termică și sarcina de vârf ≥1 (conform debitmetriei laser Doppler)

Managementul pacienților cu fenomen Raynaud, ulcer/necroză digitală în SSc include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală (Tabelul 3). Modalitățile non-farmacologice utilizate includ evitarea declanșatorilor care precipită episoade ischemice, inclusiv expunerea la frig, stresul emoțional sau medicamentele care promovează vasoconstricția, inclusiv beta-blocante, medicamente antimigrenoase (cum ar fi sumatriptan și ergotamina), pilule contraceptive, anumiți agenți de chimioterapie ( cum ar fi cisplatină, vinblastină, blocanți țintiți ai tirozin kinazei etc.) și amfetamine. Renunțarea la fumat este absolut necesară pentru a preveni deteriorarea vasculară ulterioară a țesutului ischemic deja vulnerabil.

Tabelul 3

Lista intervențiilor terapeutice pentru fenomenul Raynaud și ulcere/necroze digitale

Tratament non-farmacologic

Să renunțe la fumat

Evitați frigul, stresul și utilizarea vasoconstrictoarelor, cum ar fi blocantele beta-adrenergice și amfetaminele

Folosind încălzitoare pentru mâini/picior și îmbrăcăminte de protecție

Tratamentul farmacologic al fenomenului Raynaud

Blocante ale canalelor de calciu

Blocante ale receptorilor de angiotensină

blocante ale receptorilor α-adrenergici

Tratamentul ulcerului digital

Inhibitori de fosfodiesteraza

Analogi ai prostaciclinei

antagonişti ai receptorilor ET

Nitrați

Statine

Tratament local pentru ulcere

Hidratarea pielii, gel de vitamina E

Antibioterapie topică/sistemică cu concomitent infectii

Controlul adecvat al durerii

Debridare dacă este indicată

Tratamentul chirurgical al fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale

Simpatectomie centrală (endoscopică toracică simpatectomie)

Simpatectomie digitală

Toxina botulinica

Transplantul de grăsime autolog

Amputație chirurgicală

Terapiile vasoactive sunt centrale în tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale SSc. E. Hachulla et al (2007) au raportat că terapia vasodilatatoare a întârziat semnificativ dezvoltarea ulcerațiilor digitale (raportul de risc (RR) 0,17, interval de încredere (IC) 95% 0,09–0,32). Dozele de medicamente vasodilatatoare utilizate cel mai des în terapia pentru fenomenul Raynaud și complicațiile acestuia sunt prezentate în tabel. 4.

Blocantele canalelor de calciu au fost puțin studiate în tratamentul/prevenirea ulcerelor digitale, deși mulți clinicieni folosesc blocante ale canalelor de calciu (cel mai adesea nifedipină) în tratamentul fenomenului Raynaud sever. Un studiu randomizat, dublu-orb, a comparat nifedipină orală (30 mg zilnic timp de 4 săptămâni, urmată de 60 mg zilnic timp de 12 săptămâni) și iloprost intravenos pentru tratamentul pacienților cu fenomen Raynaud sever. Mai mult, numărul mediu de ulcere digitale a scăzut de la 4,3 la 1,4 după 16 săptămâni de tratament cu nifedipină. La utilizarea iloprost, numărul de leziuni digitale a scăzut de la 3,5 la 0,6. O creștere a temperaturii mâinii și o îmbunătățire a microcirculației au fost observate numai cu utilizarea iloprost.

Tabelul 4

Doze de medicamente vasodilatatoare în terapia pentru fenomenul Raynaud și ulcerul digital

Clasa de droguri	Un drog	Doze obișnuite de medicamente
Blocante ale canalelor de calciu	Nifedipină (eliberare lentă)	10 mg de 2 ori pe zi → 40 mg de 2 ori pe zi
	Amlodipină	5 mg o dată pe zi → 10 mg o dată pe zi
	Diltiazem	60 mg de 2 ori pe zi → 120 mg de 2 ori pe zi
Blocante receptorii angiotensinei I	Losartan	25 mg o dată pe zi → 100 mg o dată pe zi
blocante ale receptorilor α-adrenergici	Prazosin	0,5 mg de 2 ori pe zi → 2 mg de 2 ori pe zi
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei	Lisinopril	5 mg o dată pe zi → 20 mg o dată pe zi
Inhibitori PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg de 3 ori pe zi → 50 mg de 3 ori pe zi
	Tadalafil	10 mg la două zile → 20 mg o dată pe zi

Deși există o rațiune terapeutică puternică pentru rolul inhibării enzimei de conversie a angiotensinei în SSc și complicațiile vasculare ca agenți de remodelare vasculară (așa cum sunt utilizați la pacienții cu boală coronariană), în prezent există dovezi insuficiente pentru a susține eficacitatea acestei intervenții. Într-un studiu clinic multicentric, dublu-orb, randomizat, pe 210 pacienți cu SSc limitat sau cu fenomen Raynaud autoimun (autoanticorpi specifici sclerodermiei), 3 ani de tratament cu quinapril nu a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de noi ulcere digitale (RR- 0,08; 95% CI 0,23–0,06).

O direcție importantă și promițătoare este utilizarea inhibitorilor PDE-5. Inhibitorii PDE5 inhibă degradarea (și, prin urmare, cresc biodisponibilitatea) guanozinei monofosfatului ciclic (GMP) cu vasodilatație semnificativă clinic ulterioară. Într-o meta-analiză a terapiei ulcerului digital care a inclus 31 de studii randomizate controlate, utilizarea inhibitorilor PDE5 (pe baza a trei RCT incluse cu un total de 85 de pacienți) a fost asociată cu vindecarea ulcerului și îmbunătățirea pacientului. Cu toate acestea, autorii au remarcat că studiile au fost insuficiente pentru a detecta beneficii semnificative de la inhibitorii PDE5.

Într-un studiu recent multicentric, dublu-orb, randomizat controlat pe 84 de pacienți, tratamentul cu sildenafil timp de 12 săptămâni a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de noi ulcere digitale (0,86 vs. 1,51). Cu toate acestea, timpul de vindecare al acestor ulcere (obiectivul principal al studiului) nu a fost redus. Trei inhibitori PDE5 disponibili comercial includ sildenafil, vardenafil și tadalafil. Sildenafilul și vardenafilul au un timp de înjumătățire mai scurt de aproximativ 4 ore, în timp ce tadalafilul are un timp de înjumătățire mult mai lung de 18 ore.

Prostanoizii sunt vasodilatatoare puternice și, de asemenea, inhibă agregarea trombocitelor și proliferarea celulelor musculare netede vasculare. Iloprost, aprobat în Europa pentru tratamentul ulcerelor digitale asociate cu SSc, este un analog al prostaciclinei stabil chimic, cu efecte vasodilatatoare și trombocite duble. Iloprost este un analog sintetic al prostaciclinei, suprimă agregarea și activarea trombocitelor, dilată arteriolele și venulele, crește densitatea capilară și reduce permeabilitatea vasculară crescută cauzată de mediatori precum serotonina și histamina din sistemul de microcirculație. Activează fibrinoliza endogenă, oferă un efect antiinflamator, inhibă aderența și migrarea leucocitelor după lezarea endotelială, precum și acumularea de leucocite în țesuturile ischemice.

Prostanoizii intravenos au, în general, o incidență mare a efectelor secundare și tolerabilitate slabă, inclusiv hipotensiune arterială sistemică, amețeli, bufeuri, tulburări gastro-intestinale, dureri de maxilar și mialgie.

Terapia intravenoasă cu prostanoizi trebuie luată în considerare în cazurile de fenomen Raynaud refractar, mai ales la pacienții cu formă generalizată de SSc și mai ales în sezonul rece. Cele mai utilizate sunt iloprost intravenos (3-5 zile de tratament cu o rată de 0,5±2 ng/kg/min timp de 6-8 ore) și epoprostenol. Dacă apar efecte secundare în timpul perfuziei medicamentului, se recomandă încetinirea ratei de administrare a medicamentului.

S-a raportat, de asemenea, că terapia intravenoasă cu prostanoizi îmbunătățește vindecarea ulcerelor digitale și reduce incidența altora noi. În două studii multicentrice, dublu-orb, randomizate, terapia intravenoasă cu prostanoizi (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min timp de 6 ore timp de 5 zile consecutive) a fost asociată cu o vindecare semnificativ mai mare a ulcerelor digitale decât placebo.

Al doilea dintre aceste studii a inclus 126 de pacienți care au finalizat cursul de perfuzie. După 3 săptămâni de tratament, 14,6% dintre pacienții cărora li sa administrat iloprost au avut ≥50% din ulcerele digitale rezolvate. Numărul mediu săptămânal al atacurilor Raynaud a scăzut cu 39,1% cu iloprost și cu 22,2% cu placebo (p=0,005). În plus, proporția medie de îmbunătățire a scorului global de severitate Raynaud pe parcursul întregii 9 săptămâni de urmărire a fost mai mare la pacienții cărora li sa administrat iloprost (34,8%) decât la pacienții cărora li sa administrat placebo (19,7%) (p=0,011). Efectele secundare au fost foarte frecvente, 92% dintre pacienții cărora li s-a administrat iloprost prezentând una sau mai multe reacții adverse legate de prostanoide (deși 57% dintre pacienții cărora li s-a administrat placebo au raportat, de asemenea, reacții adverse).

În cazurile severe de vasculopatie și ulcere recurente care nu se vindecă, pacienții trebuie să primească cure repetate de prostanoizi; Cursurile continue sau prelungite de terapie intravenoasă trebuie luate în considerare în impasul clinic.

Trebuie remarcat faptul că medicamentele prostanoide orale (iloprost, precum și medicamentele noi - beraprost, cisaprost, treprostinil) nu au demonstrat nicio îmbunătățire a vindecării ulcerelor digitale.

Un alt analog al prostaglandinei, alprostadil, administrat intravenos timp de 5 zile consecutive, a fost utilizat și la pacienții cu fenomen Raynaud persistent.

Prazosin, un antagonist al receptorilor α1-adrenergici, a demonstrat o îmbunătățire a fenomenului Raynaud în două studii randomizate. Sa raportat că o doză de 1 mg de 3 ori pe zi a îmbunătățit evoluția și prognosticul fenomenului Raynaud în comparație cu placebo și a fost tolerată cu mai puține efecte secundare în comparație cu dozele mai mari. Din păcate, nu există suficiente date publicate cu privire la efectul său asupra ulcerațiilor digitale.

Nitrații topici au fost folosiți pentru a îmbunătăți fluxul sanguin local, dar având în vedere aplicația interdigitală relativ complexă și potențialele efecte secundare datorate absorbției sistemice variabile, există mai puțin entuziasm pentru utilizarea lor de rutină astăzi. PE MINE. Anderson și colab. (2002) au examinat efectul gelului de trinitrat de gliceril topic asupra fluxului sanguin măsurat prin scanarea imagistică Doppler cu laser la pacienții cu fenomen Raynaud primar și secundar asociat cu sclerodermie limitată. După aplicarea timp de 1 minut a gelului de trinitrat de glicerol 2%, s-au observat îmbunătățiri semnificative statistic ale fluxului sanguin în comparație cu degetele folosind gelul placebo (p=0,004). Nu s-au observat efecte secundare sistemice la administrarea locală a medicamentului la această cohortă mică de pacienți, ceea ce poate face din acesta o opțiune viabilă pentru pacienții cu intoleranță la vasodilatatoarele orale.

Alte două studii randomizate controlate au examinat relativ nou medicament topic cu nitroglicerină MQX-503 pentru tratamentul pacienților cu fenomenul Raynaud. Primul studiu a demonstrat o îmbunătățire a fenomenului Raynaud în raport cu grupul placebo, dar nu a arătat nicio diferență statistică în frecvența sau durata atacurilor cu fenomenul Raynaud. Al doilea studiu a arătat o îmbunătățire a fluxului sanguin, măsurat prin laser Doppler, dar nu au existat modificări ale scorurilor durerii sau modificări ale temperaturii pielii.

ET-1 nu este doar un vasoconstrictor puternic, ci are și un efect proliferativ pronunțat asupra celulelor musculare netede și fibroblastelor, acționând prin doi receptori (tip A - ETA și tip B - ETB). În general, ETA și ETB găsite pe celulele musculare netede promovează vasoconstricția și hiperplazia, în timp ce ETB, care se găsește și pe celulele endoteliale, promovează vasodilatația.

Bosentan este un antagonist dublu al receptorului ET-1 autorizat în Europa pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare și prevenirea ulcerelor digitale recurente. Două studii multicentrice mari, dublu-orb, controlate, randomizate au demonstrat că tratamentul cu bosentan a redus semnificativ incidența noilor ulcerații. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al efectului bosentanului asupra vindecării și prevenirii ulcerului digital ischemic la pacienții cu SSc, care a inclus 188 de pacienți cu SSc, 24 de săptămâni de bosentan (62,5 mg de două ori pe zi timp de 4 săptămâni). și 125 mg de două ori pe zi) zi) a fost asociată cu o reducere cu 30% a numărului de noi ulcere digitale. Bosentan a fost aprobat în Europa pentru prevenirea ulcerelor digitale în sclerodermie, dar FDA, după o analiză atentă, nu l-a aprobat. Bosentan poate fi o opțiune de tratament importantă, având în vedere administrarea sa orală și capacitatea potențial unică de a preveni formarea de noi ulcerații digitale.

La pacienții cu ulcere digitale intratabile, recalcitrante, refractare la terapia cu inhibitor PDE5 și perfuzii intravenoase de prostanoide, antagoniştii receptorilor ET-1 pot fi deosebit de benefici.

Până în prezent, doi noi antagoniști ai receptorilor ET-1 au fost aprobați pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială pulmonară în Europa: Macitentan și Ambrisentan și sunt studiati în tratamentul pacienților cu ulcere digitale în SSc.

Calcificarea țesutului din jurul ulcerului poate necesita debridare chirurgicală dacă alte măsuri de vindecare nu reușesc. Simpatectomia digitală (palmară) poate oferi beneficii semnificative pacienților care nu au răspuns la metodele conservatoare de tratament. O limitare necondiționată este că această tehnică este efectuată în centre chirurgicale specializate separate.

Ulcerele digitale (pe degete de la mâini și de la picioare) sunt o manifestare gravă a vasculopatiei SSc. Ele apar de obicei pe vârfurile degetelor sau pe suprafețele extensoare ale mâinilor peste articulațiile mici, sau în zonele de calcificare ale degetelor. În mod obișnuit, jumătate dintre pacienții cu ulcere digitale raportează antecedente de ulcere, astfel încât ulcerele digitale au de obicei o evoluție recurentă. Ele sunt asociate cu dureri și dizabilități semnificative și afectează negativ calitatea vieții și capacitatea de a efectua munca normală. S-a stabilit că pacienții fumători au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta vasculopatie digitală decât pacienții nefumători; ele necesită mai des vasodilatatoare intravenoase, debridare chirurgicală și amputare. Ulcerele digitale au un risc mare de infecție, cel mai adesea cu Staphylococcus aureus, care poate progresa spre dezvoltarea osteomielitei. Prin urmare, detectarea precoce a ulcerațiilor într-un stadiu incipient al bolii este o prioritate pentru a preveni ulcerul să crească în dimensiune și să se infecteze.

Dacă apar ulcere, este indicată optimizarea terapiei vasodilatatoare sau adăugarea terapiei intravenoase cu prostanoide. Alegerea tratamentului depinde de severitatea ulcerului. Dacă pacientul este gestionat în ambulatoriu, se combină terapia vasodilatatoare orală: se crește doza sau se adaugă un medicament alternativ. În cazuri severe și rezistente, este prescrisă terapia cu prostanoizi.

În fig. Figurile 2 și 3 prezintă recomandări adaptate de la British Scleroderma Study Group pentru managementul pacienților cu fenomen Raynaud și ulcerații digitale. Acestea prezintă o abordare treptată pentru a escalada terapia bazată pe eficacitatea sau eșecul terapiei anterioare, bazată pe cea mai bună practică clinică.

Managementul pacienților cu sindrom Raynaud în practica clinică reală în conformitate cu recomandările British Scleroderma Study Group (adaptat de noi din: Herrick A.L. (2016) și Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. și colab. (2015)). ACE - enzimă predominantă în angiotensină; CCB - blocante ale canalelor de calciu; ARB - blocanți ai receptorilor angiotensinei; IV - intravenos; ISRS - inhibitori ai recaptării serotoninei

Managementul pacienților cu ulcer digital în conformitate cu recomandările British Scleroderma Study Group (adaptat din: Herrick A.L. (2016) și Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. și colab. (2015)). IV - intravenos

Vasculopatia asociată SSc (fenomenul Raynaud, ulcerații digitale și ischemie critică) este o problemă gravă și presantă care agravează semnificativ evoluția SSc. Prin urmare, căutarea și dezvoltarea unor opțiuni terapeutice bine tolerate, ieftine, accesibile pentru tratamentul fenomenului Raynaud și a complicațiilor acestuia sub formă de ulcer digital rămâne o prioritate. Utilizarea abordării terapeutice cu mai multe fațete propuse pentru optimizarea managementului pacienților cu fenomen Raynaud și ulcerații digitale va permite supravegherea adecvată a acestor pacienți și va preveni formarea de noi leziuni pentru a oferi pacienților o calitate decentă a vieții.

Lista literaturii folosite

• 1. Alekperov R.T.(2014) Sindromul Raynaud ca problemă multidisciplinară. Almanah of Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Iloprost intravenos în terapia complexă a tulburărilor vasculare la pacienții cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Să mințim. Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnosticul și tratamentul vasculopatiilor sclerodermice: o viziune modernă asupra problemei. Medicamente Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Managementul optim al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Ther Clin Risk Management 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Răspunsul vascular digital la trinitratul de gliceril topic, măsurat prin imagistica Doppler cu laser, în fenomenul Raynaud primar și scleroza sistemică. Reumatologie, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Impactul deficienței Fli1 asupra patogenezei sclerozei sistemice. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoanticorpii împotriva receptorului endotelinei 1 de tip A sunt predictori puternici ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică. J Rheumatol 42: 1801–1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. și colab.(2005) Tratamentul fenomenului Raynaud sever în bolile de colagen cu alprostadil IV. Ann. Rheum. Dis., 64 (Supliment III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Modelul de hiperemie termică digitală este asociat cu debutul ulcerațiilor digitale în scleroza sistemică pe parcursul a 3 ani de urmărire. Microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Fenomenul lui Raynaud. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Managementul fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Biomarkeri vasculari și corelarea cu vasculopatia periferică în scleroza sistemică. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, o nouă formulare de nitroglicerină, îmbunătățește severitatea fenomenului Raynaud: un studiu controlat randomizat. Arthritis Rheum., 60: 870–877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapilaroscopic și alți factori de risc clinici pentru ulcerul digital în scleroza sistemică: un studiu de cohortă prospectiv, multicentric. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527–2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) O abordare mecanicistă vasculară pentru înțelegerea fenomenului Raynaud. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Ulcere digitale de sclerodermie complicate de infecția cu agenți patogeni fecali. Îngrijirea artritei Res 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Prevenirea leziunilor vasculare în sclerodermie și fenomenul autoimun Raynaud: un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei quinapril. Arthritis Rheum., 56(11):3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Istoria naturală a ulcerelor digitale ischemice în scleroza sistemică: studiu longitudinal retrospectiv unic. J Rheumatol 34: 2423–2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Eficacitatea sildenafilului asupra vindecării ulcerului digital ischemic în scleroza sistemică: studiul SEDUCE controlat cu placebo. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Fumatul de țigară ca factor de risc semnificativ pentru boala vasculară digitală la pacienții cu scleroză sistemică. Artrita Rheum 46: 3312–3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Managementul fenomenului Raynaud și ischemiei digitale. Curr. Reumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Progrese recente în patogeneza și gestionarea fenomenului Raynaud și a ulcerelor digitale. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Ulcere digitale în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Calea de bune practici consensuală a Grupului de studiu al Sclerodermiei din Regatul Unit: vasculopatia digitală în scleroza sistemică. Reumatologie, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Un studiu multicentric, orb, randomizat, controlat cu placebo, bazat pe laborator, al MQX-503, o nouă formulare topică de gel de nitroglicerină, la pacienții cu fenomen Raynaud. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Studiul Predict: risc scăzut de dezvoltare a ulcerului digital la pacienții cu scleroză sistemică, cu durata crescută a bolii și lipsa de anticorpi topoizomerazei-1. Br. J Dermatol 174: 1384–1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Ulcerele digitale în scleroza sistemică: prevenirea prin tratament cu bosentan, un antagonist oral al receptorilor de endotelină. Arthritis Rheum., 50(12): 3985–3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Tratamentul cu Bosentan al ulcerelor digitale legate de scleroza sistemică: rezultate din studiul randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Actualizare privind profilul cohortei EUSTAR: o analiză a bazei de date EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355–1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Ulcerele digitale prezic un curs mai rău al bolii la pacienții cu scleroză sistemică. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, ulcere digitale și calcinoză în sclerodermie. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Comparația perfuziilor intravenoase de iloprost și nifedipină orală în tratamentul fenomenului Raynaud la pacienții cu scleroză sistemică: un studiu randomizat dublu orb. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Urmărirea pe termen scurt a ulcerelor digitale prin analiza de contrast cu speckle laser la pacienții cu scleroză sistematică. Microvasc Res 101:82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Tratamentul cu prazosin al fenomenului Raynaud: un studiu dublu orb cu încrucișare unică. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) O posibilă contribuție a scăderii CCN1 endoteliale din cauza deficienței Fli1 la dezvoltarea ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Exp. Dermatol., 24: 127–132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) O revizuire sistematică condusă de PRISMA pentru factorii de risc predictivi ai ulcerelor digitale la pacienții cu scleroză sistemică. Autoimunitate Rev 14: 140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Disfuncția endotelială și modelul videocapilaroscopiei unghiilor ca predictori ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică: un studiu de cohortă și o revizuire a literaturii. Clinica. Rev. Alerg. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Ulcere digitale: boala vasculară evidentă în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Caracteristicile clinice ale pacienților cu sclerodermie cu sau fără ulcere digitale ischemice anterioare sau actuale: analiza post-hoc a unei cohorte multicentre la nivel național (ItinerAIR-Sclerodermie). J Rheumatol 36: 1470–1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analiză a vindecării și prevenirii ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Practică clinică. fenomenul lui Raynaud. N.Engl. J Med 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Tratamentul intravenos cu iloprost al fenomenului Raynaud și al ulcerelor ischemice secundare sclerozei sistemice. J. Rheumatol., 19(9): 1407–1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Perfuzia intravenoasă de iloprost la pacienții cu fenomen Raynaud secundar sclerozei sistemice. Un studiu multicentric, controlat cu placebo, dublu-orb. Ann. Intern. Med., 120(3):199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidența și predictorii manifestărilor cutanate în cursul timpuriu al sclerozei sistemice: un studiu longitudinal de 10 ani din baza de date EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285–1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al prazosinului în fenomenul Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

FENOMENUL LUI RAYNAUD SI VIRUSURI DIGITALE IN SCLERODERMIA SISTEMICA: FIZIOLOGIE SI MANAGEMENT AL NUTRITIEI LA STADIUL TERMIC

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Rezumat.Articolul prezintă perspectivele actuale asupra mecanismelor de dezvoltare a vasculopatiei (fenomenul Raynaud și leziunile digitale) asociate cu sclerodermia sistemică. Au fost descriși predictori clinici, capilaroscopici și imunologici ai dezvoltării și progresiei severe a vasculopatiei. Leziuni ale piciorului, inimii și vaselor de sânge, inversarea tulburătoare a fenomenului Raynaud, leziuni cutanate difuze, debutul precoce al bolii, activitate ridicată, începerea tardivă a terapiei vasodilatatoare și factori potențiali pentru dezvoltarea și progresia digitalului lor virazok. Prezența anticorpilor anti-topoizomerază (anti-Scl-70), un model anormal de capilaroscopie, creșterea endotelinei-1 și niveluri scăzute ale factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) sunt markeri serologici ai vasculopatiei severe. Articolul prezintă abordări actuale ale tratamentului fenomenului Raynaud și al manifestărilor digitale, precum și un algoritm de management al pacienților. Managementul pacienților cu fenomenul Raynaud și tulburările digitale include abordări non-farmacologice, farmacologice și chirurgicale. Metodele vasoactive de terapie sunt esențiale pentru tratamentul farmacologic al pacienților cu manifestări criminale de sclerodermie sistemică.

Cuvinte cheie:sclerodermie sistemică, vasculopatie, fenomen Raynaud, tulburări digitale, patogeneză, predictori, tratament.

FENOMENUL RAYNAUD ȘI ULCERELE DIGITALE ÎN SCLEROZA SISTEMICĂ: ÎNTREBĂRI DE FIZIOLOGIE ȘI MANAGEMENT LA STADIUL PREZENT

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Rezumat. Articolul prezintă puncte de vedere moderne asupra mecanismelor de dezvoltare a vasculopatiei (fenomenul Raynaud și ulcerele digitale) asociate cu scleroza sistemică. Sunt descriși predictori clinici, capilaroscopici și imunologici ai dezvoltării și evoluției severe a vasculopatiilor. Leziunile plămânilor, inimii și esofagului, cursul lung al fenomenului Raynaud, leziunile cutanate difuze, debutul precoce al bolii, activitatea ridicată, debutul tardiv al terapiei vasodilatatoare sunt factori potențiali în dezvoltarea și progresia ulcerului digital. Prezența anticorpilor împotriva topoizomerazei (anti-Scl-70), o imagine anormală a capilaroscopiei unghiei, o creștere a nivelurilor de endotelină-1 și un nivel scăzut al factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) sunt markeri serologici ai vasculopatiei severe. Articolul prezintă abordări moderne ale tratamentului fenomenului Raynaud și ulcerelor digitale, precum și un algoritm pentru managementul pe termen lung al pacientului. Managementul pacienților cu fenomenul Reynaud, ulcerul digital include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală. Metodele de terapie vasoactive sunt esențiale pentru tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale sclerozei sistemice.

Cuvinte cheie: scleroză sistemică, vasculopatie, Raynaud lui fenomen, ulcere digitale, patogeneză, predictori, tratament

Adresa de corespondenta:
Golovach Irina Iurievna
03680, Kiev, st. Academician Zabolotnogo, 21 de ani
Spitalul Clinic „Feofania”
E-mail: [email protected]

Ulcerul gastroduodenal – o boală cronică generală recidivante în care, ca urmare a unei încălcări a reglării neuroendocrine a proceselor secreto-evacuative și trofice în zona gastroduodenală, în duoden și stomac, se formează ulcere. Semnul principal de exacerbare este formarea unui defect (ulcer) în peretele stomacului și duodenului, care pătrunde, spre deosebire de deteriorarea superficială a membranei mucoase (eroziuni), în stratul submucos.

Există eroziuni acute, ulcere acute, ulcere cronice, deformări ulcer cicatricial.

În etiologie și patogeneză trebuie evidențiați factorii principali și predispozanți.

Principalii factori.

• un rol deosebit este acordat factorului infectios;
• tulburări ale mecanismelor neurohormonale care reglează digestia;
• tulburări ale mecanismelor digestive locale cu modificări ale structurii membranei mucoase a stomacului și duodenului;
• locul central aparține tulburărilor sistemului nervos central.

Factori predispozanți:

• predispoziție ereditară;
• condițiile de mediu, printre care factorul de nutriție ocupă un loc de frunte;
• încălcarea dietei, predominarea carbohidraților ușor digerabili în dietă, consumul excesiv de alimente dificile și cu digerare lungă;
• Mese neregulate și fast-food.

Simptomul principal este durerea, în special durerea „foame”, caracterizată prin frecvență, sezonalitate, caracter în creștere, legătură strânsă cu aportul alimentar, dispariția sau reducerea după vărsături, mâncare sau alcalii, sau aplicarea căldurii. Durerea precoce este tipică pentru localizarea ulcerelor în stomac, târziu, noaptea, foame - pentru ulcerele localizate la pilor și în duoden. Există o legătură naturală între durere și calitatea și cantitatea alimentelor. Alimentele bogate, condimentate, acrișoare, sărate, aspre provoacă întotdeauna dureri intense.

Sezonalitatea durerii (exacerbări de primăvară și toamnă) este atât de tipică pentru ulcerul gastroduodenal încât face posibilă diferențierea lor de durerea în alte boli. Perioadele de exacerbare sunt urmate de perioade de remisie. Motivul este asociat cu schimbările sezoniere ale reactivității generale a organismului, iar primăvara, într-o oarecare măsură, un dezechilibru în echilibrul vitaminelor din organism poate juca un rol.

Vărsăturile apar de obicei fără greață anterioară, la apogeul durerii, aducând ușurare. Voma are un miros acru. Eliberarea sucului gastric activ pe stomacul gol este adesea însoțită de vărsături.

Arsurile la stomac se observă nu numai în timpul unei exacerbări, ci o pot preceda pentru un număr de ani și pot fi sezoniere. Simptomele frecvente sunt eructația și regurgitarea.

Apetitul este de obicei crescut. Legătura naturală dintre durere și alimentație provoacă uneori frică de mâncare la pacienți.

Complicații ale ulcerului gastroduodenal:

1. Sângerarea poate include vărsături sângeroase și scaune negre. Cu leziuni ulcerative ale duodenului, vărsăturile pot fi absente, iar primul semn de sângerare este o senzație bruscă de slăbiciune, amețeli, chiar înainte de apariția scaunelor gudronate.

Prim ajutor:

• repaus strict la pat și odihnă absolută (pachet de gheață timp de 30 de minute, pauză 30 de minute, din nou pachet de gheață);
• foame;
• administrarea de coagulanti (in spital).
• 2. Perforarea (perforarea) ulcerului - apare mai des atunci când ulcerul este localizat pe peretele anterior al duodenului. Caracterizat prin dureri severe de „pumnal” în abdomen, simptome de colaps, vărsături amestecate cu sânge sau „zaț de cafea” și scaune gudronate (melena).

Prim ajutor:

• restrângerea completă a mobilității fizice (odihna);
• transport de urgență la secția de chirurgie;
• Nu hrăniți pacientul și nu clătiți stomacul;
• punga de gheata pe zona abdominala.
• 3. Stenoza părții pilorice a stomacului (stenoza pilorică). Ca urmare a vindecării procesului ulcerativ, se formează cicatrici în secțiunea descendentă, pilorică, a stomacului. Acest lucru poate duce la dificultăți în evacuarea conținutului din stomac în duoden. Masele alimentare rămân în stomac mai mult timp, ceea ce duce la putrezire și fermentare.

Pe lângă durerea constantă, există eructații cu miros de putredă, vărsături abundente ale alimentelor consumate cu o zi înainte, constipație alternativă și diaree și epuizare a pacientului.

Alte complicații includ penetrarea - creșterea unui ulcer în alte organe (de obicei pancreasul) - apariția simptomelor caracteristice pancreatitei. O complicație gravă este malignitatea ulcerului - transformarea lui în cancer. Malignitatea ulcerului apare adesea pe fondul acidității scăzute și uneori zero a sucului gastric al pacientului.

Tratament ulcerul gastroduodenal presupune limitarea activitatii fizice, psihologice (stres emotional), scutirea de la calatoriile de afaceri, evitarea consumului de alcool, renuntarea la fumat, scutirea de la turele de noapte, urmarirea unei diete din tabelul nr. 1, cu exceptia alimentelor grase si condimentate, precum si a dulciurilor.

Tratamentul conservator se efectuează pentru ulcerul gastroduodenal necomplicat. Include: regim, terapie nutrițională, tratament medicamentos, kinetoterapie, sanitare

11torpa-tratament statiune.

În prezent, următoarele medicamente sunt utilizate pentru a trata ulcerul gastroduodenal:

• a) medicamente de bază:
  • agenți antisecretori - omeprazol, lansonrazol, pantoprazol, rabeprazol; cimetidiu, ranitidină, famotidină, npzotidină, roxatidină; antiacide;
  • gastrocitoprotectori – misoprostol, enprostil;
  • medicamente anti-Helicobacter – amoxicilină, claritromicină, levofloxacină etc.;
• b) agenți auxiliari care afectează funcția motrică a stomacului:
  • cerucal, motilium, cisapridă;
  • antispastice – papaverină buscoiană, drotaverină etc.;
  • agenți ai acțiunii centrale de reglare - tranchilizante, hipnotice, antipsihotice, antidepresive, analogi ai peptidelor reglatoare;
  • agenți care reglează procesele reparatorii - solcoseril, actovegin, etadenă, gastrofarm etc.

În țara noastră a fost adoptat termenul de „ulcer peptic al stomacului și duodenului”. Cu toate acestea, în adolescență, localizarea ulcerelor în stomac practic nu are loc, așa că este folosit termenul „ulcer duodenal”.

Ulcer duodenal– Aceasta este o boală cronică recidivantă caracterizată prin formarea de ulcere în duoden din cauza unei tulburări a mecanismelor de reglare nervoasă și umorală a sistemului gastroduodenal.

Etiologie. De importanță primordială este ereditatea împovărata, care se realizează prin următorii factori:

§ antigene de histocompatibilitate leucocitară, unele dintre ele se găsesc adesea la pacienți;

§ grupa sanguina 0 (I), Rh (+);

§ numarul total si reactivitatea celulelor parietale, care determina productia de acid clorhidric;

§ numărul şi reactivitatea principalelor celule producătoare de pepsinogen;

§ numarul si reactivitatea celulelor accesorii (mucus);

§ natura alimentării cu sânge a mucoasei;

§ prezența Helicobacter pylori - o bacterie care susține și, eventual, provoacă o exacerbare a bolii. Este localizat în stratul submucos al regiunii prepilorice, afectează membrana mucoasă, modificându-i epiteliul și este rezistent la acidul clorhidric. Toxinele sale blochează inhibarea secreției de acid clorhidric.

În prezența unei eredități împovărate, dezvoltarea bolii este facilitată de tipurile patogene de creștere - respingerea emoțională de către părinți și tratamentul ca idol al familiei. Adesea, un ulcer duodenal se dezvoltă pe fondul duodenitei cronice.

Factori precum aportul neregulat de alimente, așa-numitele. „sentimente nervoase”, abateri de la un stil de viață sănătos, dietă irațională, fumat, abuz de alcool considerată provocatoare exacerbarea bolii.

Astfel, se formează un ulcer ca urmare dezechilibreîntre factori de protecţie şi factori de agresiune.

Factorii de agresiune includ: formarea mare de acid, continuitatea acestuia, inclusiv pe timp de noapte, activitatea proteolitică ridicată a sucului gastric, golirea gastrică accelerată, rezistența redusă a mucoasei duodenale.

Clinica.

Plângeri ale pacienților:

§ durere - de lungă durată, durează ore întregi, are adesea un caracter roade, intensitatea sa variază de la persoană la persoană. S-ar putea să nu existe durere, atunci echivalentul ei este arsuri la stomac, greață. Durerea dispare după mâncare și băutură caldă, luare de alcali sau sângerare. Localizarea durerii: mai des în epigastru de-a lungul liniei mediane sau în așa-numita zona gastroduodenala, uneori în hipocondrul drept. Durerea este ritmică și apare la 1,5 – 2 ore după masă, adică. la apogeul digestiei („tarziu”), cu pauze lungi intre mese (foame, noaptea si pe stomacul gol). Exacerbările apar mai des primăvara și toamna. Natura durerii se modifică odată cu leziunile concomitente în alte părți ale sistemului digestiv.

§ Plângeri dispeptice– greață și vărsături ca urmare a hipertonicității nervului vag. Vărsăturile ameliorează, elimină durerea și se stabilesc ușor sub forma sindromului „vărsăturii obișnuite”. Apetitul este păstrat sau crescut.

Caracteristicile ulcerului duodenal la adolescenți.

Boala începe adesea în adolescență. Manifestări clinice ale bolii la copii atipic, in perioada initiala domina astenic reclamații. În plus, adolescenții acordă mai puțină atenție bolii lor; rareori sunt supuși examinărilor cu raze X și endoscopice, ceea ce contribuie la diagnostic tardiv boli. Caracteristică este implicarea rapidă a altor organe digestive (tract biliar, pancreas, colon) în procesul patologic; la fete, funcția ovario-menstruală este perturbată.

M.V.Lukasheva (1976) identifică latentă şi acută forme.

La formă latentă există un debut neclar, durerea este aritmică, nu este asociată cu aportul alimentar; greață dureroasă și vărsături abundente apar în orice moment al zilei. Arsurile la stomac, sughitul, eructarea aerului și hipersalivația sunt caracteristice. Pofta de mâncare este redusă, există o lipsă de greutate corporală. Oboseala, excitabilitatea și iritabilitatea sunt puternic exprimate.

Forma acuta Debutul bolii se manifestă după stres neuro-emoțional sau în timpul formării ciclului menstrual la fete. Durerea este ritmică, asociată cu aportul alimentar, adesea nocturnă cu localizare tipică. Există arsuri la stomac, vărsături din cauza durerii, constipație.

Creșterea incidenței coincide cu pubertatea. După pubertate, rata de incidență este de câteva ori mai mare la băieți decât la fete.

Diagnosticare.

Identificarea eredității împovărate.

Determinarea tipului de accentuare a caracterului (labil emoțional și labil-isteric), caracteristici psihologice cu tendință de fixare a anxietății.

Metode instrumentale - fibrogastroduodenoscopie, care dezvăluie modificări ale membranei mucoase a stomacului și duodenului.

Radiografia stomacului și duodenului este utilizată ca metodă de diagnosticare auxiliară.

Complicații. Sângerare, perforare, penetrare, stenoză.

Tratament.

1. Repausul la pat în timpul unei exacerbari ajută la reducerea tonusului și motilității stomacului, reduce durerea și vindecarea rapidă a ulcerului;

2. Crearea păcii fizice și psihice;

3. Nutriție – Dieta nr. 1 este prescrisă în mod tradițional, dar recent utilizarea sa a fost abandonată. Se recomandă 4-5 mese regulate pe zi, cu economisire termică, mecanică și chimică a tractului gastrointestinal. Alimentele sunt îmbogățite cu proteine, grăsimi, vitamine și fier.

4. Tratamentul internat pentru adolescenți este obligatoriu, pentru adulți este posibil un regim de tratament internat intermitent.

5. Psihoterapie.

6. Tratamentul medicamentos presupune un minim de medicamente care vizează reducerea proprietăților agresive ale sucului gastric, suprimarea H. pylori, eliminarea tulburărilor de motilitate, formarea excesivă de acid și enzime, protejarea mucoasei, stimularea proceselor de recuperare:

§ Antiacide neabsorbabile care neutralizeaza HCl si au efect de invelis (contin trisilicat de magneziu sau hidroxid de aluminiu) - Almagel 1 lingura. lingura de 4 ori pe zi la 1 ora dupa masa; alfogel, anacid, gelusil, Maalox.

§ Antiacide învelitoare – sucralfat, venter, andapsin, ulcogant. Aceste medicamente creează o peliculă protectoare pe membrana mucoasă și adsorb pepsina, HCl și acizii biliari.

§ M-anticolinergice periferice - gastrocepin (gastrozem) suprimă secreția de HCl și producția de pepsinogen, încetinește golirea gastrică, prescris 50-75 mg pe cale orală de 2 ori pe zi.

§ Blocanți ai receptorilor H 2 - reduc secreția de acid clorhidric și pepsinogen, cresc secreția de mucus, normalizează motilitatea stomacului și a duodenului, ajutând la accelerarea vindecării ulcerelor.

Există cinci generații de blocanți H2 pe piață:

Generația 1 – cimetidină (Histodil) – nu trebuie utilizat;

a 2-a generație - ranitidină (ranisan, zantac), de 4-5 ori mai puternic decât cimetidina, nu afectează ficatul și gonadele;

a 3-a generație - famotidină (gastrostdin, quamatel).Efectele secundare sunt foarte rare;

a 4-a și a 5-a generație - nizatidină și roxatidină.

§ Blocant pompa de protoni – omeprazol (losec, omeprol, omez).

Blochează sinteza acidului clorhidric.

§ Distrugerea lui H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrizol).

Acest medicament suprimă H. Pylori, protejează membrana mucoasă din zona ulcerului, absoarbe pepsina și acidul clorhidric și accelerează vindecarea ulcerului. Utilizați 1-2 tablete sau 1-2 lingurițe de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese, precum și noaptea.

Este folosit în același scop bismofalk.

Terapia antibacteriană se efectuează și:

v peniciline semisintetice – ampicilină, ampiox 0,5 g de 4 ori pe zi timp de 10-14 zile. Mai eficient Amoxicilinăși derivatul său mai stabil Augmentin.

v Medicamente de tip eritromicină – claritromicină.

Se folosesc combinații de medicamente: metronidazol, De-Nol, tetraciclină sau amoxicilină; omeprazol, De-Nol, augmentin.

§ Reparanti – dalargin, - favorizează regenerarea mucoasei.

Reparatorii de nouă generație includ prostaglandine E 2 și I – enprostil, misoprostol, cytotec, rioprostil.

După un curs de tratament este necesară prevenția secundară, mai ales la pacienții cu risc crescut de recăderi și complicații: fumători înrăiți, cu istoric îndelungat de ulcere, în stare hiperacidă.

Tratamentul chirurgical este necesar în cazul complicațiilor sau a amenințării acestora. Un ulcer necomplicat este tratat conservator.

Tratament local - terapie cu laser, iradiere UV, injectare cu heparină sau lidază.

Observarea dispensarului prevede examinarea periodică de către un gastroenterolog, consultarea medicului chirurg, medicului ORL conform indicațiilor, monitorizarea greutății corporale, a dezvoltării fizice și sexuale, FGDS cel puțin o dată pe an.

O dietă blândă timp de 1 lună după o exacerbare, apoi o dietă gratuită cu 4-5 mese pe zi. Consumul de alcool și fumatul sunt interzise. Igienizarea focarelor de infecție. Tratament anti-recădere.

Cursuri de educatie fizica in special grup nu mai devreme de un an după terminarea tratamentului, adică cu remisie stabilă.

Scolarii sunt scutiti de examenele finale.