Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Terapia prin perfuzie este o metodă de tratament bazată pe introducerea diferitelor soluții și preparate medicinale intravenos sau sub piele în scopul normalizării echilibrului hidro-electrolitic, acido-bazic al organismului și corectarea sau prevenirea pierderilor patologice din organism.

Fiecare anestezist-resuscitator trebuie să cunoască regulile tehnicii terapiei cu perfuzie în departamentul de anestezie și resuscitare, deoarece principiile terapiei cu perfuzie pentru pacienții de terapie intensivă nu numai că diferă de perfuzia din alte secții, dar o fac și una dintre principalele metode de tratament in conditii severe.

Ce este terapia prin perfuzie

Conceptul de terapie prin perfuzie în terapie intensivă include nu doar administrarea parenterală a medicamentelor pentru tratamentul unei patologii specifice, ci un întreg sistem de efecte generale asupra organismului.

Terapia prin perfuzie este administrarea intravenoasă parenterală de soluții și preparate medicinale. Volumele de perfuzie la pacienții de terapie intensivă pot ajunge la câțiva litri pe zi și depind de scopul numirii sale.

Pe lângă terapia prin perfuzie, există și conceptul de terapie prin perfuzie-transfuzie - aceasta este o metodă de control al funcțiilor corpului prin corectarea volumului și compoziției sângelui, fluidului intercelular și intracelular.

Perfuzia se face adesea non-stop, deci este necesar acces intravenos continuu. Pentru aceasta, pacienții sunt supuși cateterismului sau venesecției venoase centrale. În plus, pacienții în stare critică au întotdeauna posibilitatea de a dezvolta complicații care necesită resuscitare urgentă, astfel încât accesul fiabil și constant este esențial.

Obiective, sarcini

Terapia prin perfuzie poate fi efectuată cu șoc, pancreatită acută, arsuri, intoxicație cu alcool - motivele sunt diferite. Dar care este scopul terapiei cu perfuzie? Obiectivele sale principale în terapie intensivă sunt:

Există și alte sarcini pe care ea și le stabilește. Acest lucru determină ce este inclus în terapia cu perfuzie, care soluții sunt utilizate în fiecare caz individual.

Indicatii si contraindicatii

Indicațiile pentru terapia cu perfuzie includ:

• toate tipurile de șoc (alergic, infecțios-toxic, hipovolemic);
• pierderea fluidelor corporale (sângerare, deshidratare, arsuri);
• pierderea elementelor minerale și a proteinelor (vărsături incontrolabile, diaree);
• încălcarea echilibrului acido-bazic al sângelui (boli ale rinichilor, ficatului);
• intoxicații (droguri, alcool, droguri și alte substanțe).

Nu există contraindicații pentru terapia cu perfuzie-transfuzie.

Prevenirea complicațiilor terapiei cu perfuzie include:

Cum se realizează

Algoritmul pentru efectuarea terapiei cu perfuzie este următorul:

• examinarea și determinarea principalelor semne vitale ale pacientului, dacă este necesar - resuscitare cardiopulmonară;
• cateterizarea venei centrale, este mai bine să faceți imediat cateterizarea vezicii urinare pentru a monitoriza excreția de lichid din organism, precum și a pune un tub gastric (regula a trei catetere);
• determinarea compoziției cantitative și calitative și inițierea perfuziei;
• studii și analize suplimentare, acestea sunt deja făcute pe fondul tratamentului în curs; rezultatele afectează compoziția sa calitativă și cantitativă.

Volumul și preparatele

Pentru administrare, se folosesc medicamente și agenți pentru terapia perfuzabilă, clasificarea soluțiilor pentru administrare intravenoasă arată scopul numirii lor:

• soluții saline cristaloide pentru terapia prin perfuzie; ajută la umplerea deficienței de săruri și apă, acestea includ soluție salină, soluție Ringer-Locke, soluție hipertonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză și altele;
• soluții coloidale; Acestea sunt substanțe cu greutate moleculară mare și mică. Introducerea lor este indicată pentru descentralizarea circulației sanguine (Polyglukin, Reogluman), cu încălcarea microcirculației tisulare (Reopoliglyukin), în caz de otrăvire (Hemodez, Neocompensan);
• produse din sânge (plasmă, masă eritrocitară); indicat pentru pierderi de sânge, sindrom DIC;
• soluții care reglează echilibrul acido-bazic al organismului (soluție de bicarbonat de sodiu);
• diuretice osmotice (manitol); folosit pentru prevenirea edemului cerebral în accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice. Introducerea se realizează pe fondul diurezei forțate;
• soluții pentru alimentația parenterală.

Terapia prin perfuzie în resuscitare este principala metodă de tratament a pacienților cu resuscitare, implementarea sa cu drepturi depline. Vă permite să scoateți pacientul dintr-o stare gravă, după care acesta poate continua tratamentul și reabilitarea în alte secții.

Terapia prin perfuzie (IPT), efectuată în unitatea de terapie intensivă, precum și în alte unități, ar trebui să fie justificată și să vizeze atât tratarea bolii de bază, cât și corectarea tulburărilor de homeostazie existente. În cazurile în care pacientul nu poate mânca în mod normal, terapia cu perfuzie ar trebui să asigure și nevoia organismului de lichide, electroliți, substraturi energetice și material plastic. Cu pierderea rapidă-acută de lichid și, uneori, cu deshidratare cronică, este necesară o perfuzie volumetrică rapidă, al cărei scop este de a completa rapid deficitul de lichid, în primul rând în patul vascular.

În conformitate cu obiectivele de mai sus, terapia cu perfuzie poate fi împărțită în mai multe tipuri:
1. Terapie corectivă (de volum redus) prin perfuzie care vizează corectarea tulburărilor existente ale VSO și echilibrului acido-bazic;
2. Terapia de infuzie de substitutie care vizeaza inlocuirea functiei pierdute a lichidului enteral si a aportului alimentar;
3. Terapia prin perfuzie volumetrică care vizează eliminarea rapidă a deficitului de apă și sare în condiții de urgență.

Cu toate cele trei opțiuni, terapia cu perfuzie poate fi combinată cu terapia transfuzională (TT), efectuată conform indicațiilor relevante.

Principiul de bază al terapiei prin perfuzie

Principiul fundamental al IFT corective și de înlocuire este că volumul soluțiilor administrate trebuie luat în considerare în bilanțul hidric general al fluidului care intră și iese din organism.

Fiziologii au descoperit că necesarul zilnic de lichid care pătrunde în corpul uman prin tractul gastrointestinal este de aproximativ 30-40 ml per kg de greutate corporală. Alți 300-400 ml de apă se formează ca urmare a proceselor biochimice care au loc în organism. Aproximativ aceeași cantitate de lichid se pierde prin respirație și transpirație în repaus, la temperaturi normale ale corpului și ale mediului. O cantitate mică de apă pleacă cu fecale.

Restul lichidului părăsește corpul în urină. Ca urmare, pentru o anumită perioadă scurtă de timp, echilibrul fluidului de intrare și de ieșire este întotdeauna zero. Acest principiu a fost creat de natura însăși și nu este în puterea medicului să-l încalce.

O tactică eronată destul de comună este aceea că medicii calculează volumul de perfuzie fără a ține cont de aportul de lichid enteral (tub) - i.e. pacientul mănâncă în mod normal sau aproape normal și, pe lângă aceasta, i se prescrie și o perfuzie în doză de 40 ml pe kg. Ca urmare, pacienții sunt hiperhidratați și tulburările existente ale echilibrului apă-sare (WSB) sunt agravate.

Desigur, principiul constanței fluidului în organism este reglementat de organismul însuși într-o stare sănătoasă și poate fi încălcat în caz de boală. Unele boli sunt însoțite de o încălcare a fluxului de lichid în organism - cel mai adesea o scădere sau o pierdere patologică. Unele boli - aport crescut sau reținere de apă în organism din cauza funcției renale inadecvate. În oricare dintre opțiunile existente, sarcina medicului este controlul strict asupra echilibrului și dorința de a-l menține la un nivel condiționat fiziologic (natural). Un criteriu temporar acceptat în general în medicină este o zi, în care echilibrul fluidelor care intră și ies din organism este controlat.

Pentru a controla pe deplin echilibrul apei, medicul trebuie sa reprezinte si sa controleze toate caile prin care lichidul intra si se pierde. Apa intră în corpul unei persoane bolnave atât în ​​mod natural - prin tractul gastro-intestinal (băut, într-o sondă) și se formează endogen, cât și în moduri nenaturale - intramuscular, intraos, intravenos, în cavitate prin drenaj. Excreția din organism - în mod natural - cu urină, transpirație, cu fecale și nenatural - din tractul gastrointestinal (vărsături, de la o sondă), diaree, din drenaj. Chiar și modalitățile naturale de pierdere de lichide la o persoană bolnavă pot fi supraestimate - cu insuficiență respiratorie, se pierde mai multă apă prin respirație, iar cu hipertermie și frisoane, transpirația crește și ea. În același timp, cu o muncă mai mare de respirație sau cu hipertermie, se formează mai multă apă endogenă - pentru lucrul muscular și menținerea unei temperaturi ridicate este nevoie de energie, în timpul biosintezei căreia se formează apa.

În consecință, atunci când se elaborează un plan de terapie prin perfuzie, este necesar să se țină cont, în primul rând, de capacitatea pacientului de a consuma lichid enteral. Presupunând că pacientul consumă aproximativ 1,5 litri de lichid pe zi cu alimente și băuturi (inclusiv printr-o sondă), restul de lichid se administrează numai în scopul corectării sau cu soluții ale medicamentelor necesare. Acest volum include soluții de antibiotice, electroliți, transfuzii, reocorectori. Acest volum nu trebuie să depășească 1,5 litri per persoană medie cu o greutate corporală de 70-80 kg. Cu un aport total de lichide de 2,5-3 litri pe zi, în absența pierderilor patologice, pacientul ar trebui să excrete aproximativ 2,5 litri de urină. În prezența pierderilor patologice, cantitatea totală de lichid excretat ar trebui să fie, de asemenea, de aproximativ 2,5 litri. Dacă este necesară introducerea unui volum mai mare de lichid cu perfuzie și transfuzie, este necesar să se realizeze o creștere a urinării cu o corecție adecvată a electroliților.

Nu ar trebui, așa cum era obișnuit înainte, să fie atribuit pierderii de litri de lichid în timpul hipertermiei sau insuficienței respiratorii, deoarece la calcularea echilibrului nu se ia în considerare apa endogene, a cărei cantitate crește proporțional în astfel de condiții.

Creșterea cantității de lichid consumat (in/in sau oral) ar trebui să fie la temperaturi ridicate în secția în care se află pacientul. La o temperatura normala a camerei de 22-23 o C, o crestere a temperaturii aerului cu 5 o C necesita o crestere a aportului de lichide cu cel putin 0,5 litri pierduti prin transpiratie. Astfel, este necesar să se anuleze lichidul pentru pierderi imperceptibile nu cu hipertermie a corpului, ci cu hipertermie în secție.

Nerespectarea acestui principiu duce la suprahidratarea organismului, ceea ce introduce o tulburare suplimentară în homeostazie. Din păcate, este destul de comun când unui pacient i se administrează o perfuzie de 3-4 litri și primește 1-1,5 urină în absența altor pierderi. Ca urmare a unei astfel de „terapii intensive”, până la 5-10 litri de lichid se acumulează în interstițiul celor mai vulnerabile organe (creier, plămâni, intestine) în 3-5 zile, ceea ce, desigur, nu aduce o ușurare. pacientul, dar, dimpotrivă, contribuie la „înghețarea” acestuia în UTI cu semne de insuficiență multiplă de organe și tulburări VSO. Astfel de pacienți sunt salvați prin transferul la departamentul general „pentru activare”, unde perfuzia este oprită și pacientul însuși scapă încet de excesul de apă.

Spre deosebire de hiperinfuzie, se observă uneori o altă situație - pierderea de lichid depășește aportul acestuia în organism. Cel mai adesea acest lucru se datorează disfuncției tractului gastrointestinal - insuficiență intestinală, când pacientul nu poate absorbi - resorb lichidul care intră în tractul gastrointestinal.

Cauze - pareza intestinala, enterita, fistule. În condițiile paralitice ale intestinului, pacientul nu numai că nu primește lichid, dar îl pierde și în lumenul intestinal. În astfel de situații, medicul trebuie să-și asume introducerea în corpul pacientului a tot ceea ce este necesar pentru susținerea vieții - apă, electroliți, surse de energie (glucoză și grăsimi) și „material plastic” - aminoacizi. Și toate acestea în ansamblu - în volumul necesarului zilnic de apă.

Terapie corectivă (de volum redus) prin perfuzie

Terapia corectivă (de volum redus) cu perfuzie se efectuează la pacienții cu echilibru afectat de apă, electroliți, osmolaritate, reologie și starea acido-bazică.

Aceștia sunt pacienți care sunt capabili să mănânce enteral, cu toate acestea, ca urmare a nutriției anormale, a bolii de bază sau a complicațiilor acesteia, există tulburări în furnizarea de electroliți sau reținerea lor sau dezechilibrul metaboliților care determină osmolaritatea și acido-bază. starea sângelui. Sau este nevoie să se administreze medicamente sub formă de perfuzie.

Chiar și cu semne de deficiență de apă în organism și nu este nevoie de perfuzie volumetrică (vezi mai jos), osmolaritatea și deficitul de electroliți de bază sunt mai întâi corectate, apoi aportul zilnic de lichid este normalizat prin administrare enterală și parenterală.

Presupunând că deficiența de apă și dezechilibrul electrolitic nu au apărut în mod acut, atunci corectarea se efectuează lent - în câteva zile.

Trebuie înțeles că administrarea rapidă a lichidului, în special intravenos, este ineficientă în ceea ce privește distribuția lichidului între sectoare - apa trebuie să se lege - să intre în celule, să se transforme în jeleu de interstițiu și să nu „zboare” prin rinichi sau „atârnă” sub formă de edem în același interstițiu.

De aceea, perfuzia corectivă se efectuează lent, se întinde câteva ore sau se efectuează intermitent, combinată cu o creștere a aportului de lichid enteral. Volumul tuturor lichidelor consumate trebuie să corespundă necesarului zilnic, ținând cont de pierderile patologice existente. Bilanțul de apă poate fi pozitiv, adică aportul de lichide poate depăși pierderile cu 0,5 litri pe zi, dar nu mai mult.

Cu retenția de apă în organism, dimpotrivă, se realizează pierderi mari, introducând simultan soluții doar pentru tratamentul și corectarea tulburărilor de osmolaritate existente. Dar chiar și în acest caz, soldul negativ nu ar trebui să fie foarte mare - nu mai mult de 1-1,5 litri, deoarece. lichidul trebuie să reînnoiască capacitatea vasculară, din care apa pleacă în primul rând, iar acest lucru necesită timp.

Un exemplu de afecțiuni în care se efectuează o perfuzie de volum mic poate fi infarctul miocardic cu reologie afectată - hemoconcentrație, insuficiență renală acută sau cronică cu oligoanurie, hipertermie, diabet zaharat subcompensat, corectarea tulburărilor apărute cu stimularea prelungită a diurezei sau cu o dietă fără sare.

Rata acestui tip de perfuzie nu este mai mare de 1-2 ml/kg pe oră. Întregul volum estimat poate fi administrat în 12-18 ore sau intermitent.

Terapia de substituție prin perfuzie

Terapia de perfuzie de substituție se efectuează cu imposibilitatea parțială sau completă a aportului enteral de alimente și lichide. În astfel de cazuri, ca parte a necesarului zilnic de apă, sunt introduse toate ingredientele necesare organismului - electroliți, sursa de energie - în primul rând glucoză și, dacă este necesar, grăsimi și „material plastic” - aminoacizi.

Trebuie amintit că opțiunea nutrițională prioritară este enterală. În nicio circumstanță și condiții nu trebuie efectuată nutriția parenterală dacă este posibil să se asigure tot ceea ce este necesar prin tractul gastrointestinal.

Mai des, este nevoie de sprijin parțial parenteral pentru pacienții care temporar nu sunt pe deplin capabili să-și asigure tot ce au nevoie, în primul rând principalul substrat energetic - carbohidrații. Această categorie include pacienții operați care nu pot digera alimentele administrate enteral timp de câteva zile după intervenție chirurgicală. În ciuda faptului că majoritatea pacienților au rezerve suficiente de glicogen și grăsime, este mai bine să nu provoace dezvoltarea catabolismului și să asigure nevoile organismului cel puțin pentru carbohidrați.

Tabelul prezintă nevoile energetice ale pacienților în funcție de situația clinică.

Principalul medicament care asigură nevoile energetice ale pacientului este glucoza. Valoarea sa energetică este de 4 kcal la 1 gram de substanță uscată. În consecință, pentru a asigura necesarul zilnic de energie, pacientul trebuie să primească aproximativ 500-700 de grame de glucoză pe zi.

Folosirea unei soluții de 5% în acest scop este irațională, deoarece. va necesita introducerea a aproximativ 4 litri. Când se utilizează o soluție de glucoză 10%, trebuie injectați 2 litri, cu 20% - aproximativ 1 litru.

Astfel, cea mai optimă soluție care satisface necesarul minim de energie pentru energie și asigură fluxul de apă în organism este 1 litru de soluție de glucoză 20% cu electroliți - potasiu și magneziu. Alt 1 litru de soluții de aminoacizi va furniza apă, sodiu și uneori potasiu. Încă 1 litru de apă poate fi injectat cu soluții din medicamentele necesare sau substanțe corective - soluție hipertonică de sodiu, sifon, transfuzii etc. Dacă este necesar și în absența contraindicațiilor, ca parte a acestui volum poate fi folosită și o emulsie de grăsime. Aceasta este pentru un pacient mediu cu o greutate de 70-80 kg. Cu o greutate mai mică sau, respectiv, mai mare, toate componentele dietei zilnice a pacientului scad sau cresc.

Coloizii sintetici în acest tip de terapie prin perfuzie sunt utilizați numai conform indicațiilor - hipercoagulare și hemoconcentrare. Poate că utilizarea lor în hipoproteinemie și absența albuminei.
În funcție de hemoglobină și parametrii de coagulare, pot fi necesare transfuzii.

Rata acestui tip de terapie prin perfuzie este de 2-3 ml/kg pe oră, adică. se administreaza intregul volum de perfuzie in 15-20 ore.

Bilanțul de apă în acest tip de terapie prin perfuzie este, de asemenea, controlat cu atenție și ar trebui să fie zero.

Terapia prin perfuzie volumetrică

Terapia cu perfuzie volumetrică se efectuează pentru a înlocui pierderile rapide ale BCC sau în condiții critice, când BCC a scăzut lent, dar a atins o valoare critică, la care a avut loc decompensarea funcționării sistemului cardiovascular.

Pierderea rapidă a CBC, șoc acut

Într-o astfel de situație, în primul rând, CCA scade. Compensarea datorată apei interstițiale sau celulare nu are timp și nu se poate dezvolta din cauza rapidității situației.

Din păcate, astăzi nu există o înțelegere completă a proceselor care au loc în organism în timpul eliminării medicale - surogat a consecințelor pierderii acute și masive de lichide de către corpul uman.

Pierderea de lichide reînnoită fiziologic nu este foarte mare, mai ales acută, atunci când plasma circulantă se pierde din patul vascular. În acest caz, rezerva principală a BCC aproape nu este folosită - apa interstițială, care completează cu succes o pierdere lentă destul de mare de lichid. Singura rezervă sigură pentru pierderea acută de sânge este o scădere a capacității sistemului venos, care nu depășește 700-800 ml.

Cu mai multe pierderi de sânge, sistemul simpatico-suprarenal este activat, ceea ce vă permite să supraviețuiți unei pierderi de sânge mult mai mari, dar foarte adesea este dăunătoare în cazul asistenței intempestive sau necorespunzătoare, manifestată printr-o încălcare a funcțiilor vitale ale multor organe. .

Teoretic, cea mai fiziologică modalitate de a reumple pierderea de sânge este introducerea de sânge integral de la donator, dar acest lucru este imposibil din multe motive. Prin urmare, în vase sunt introduși înlocuitori de sânge - soluții saline izotonice și coloizi sintetici care mențin presiunea oncotică a plasmei la un nivel acceptabil. Acest lucru, la rândul său, creează probleme - deoarece coloizii sunt sintetici, ei nu înlocuiesc complet plasma și au o mulțime de efecte secundare, în special cele întârziate.

Conceptul modern de refacere a pierderii acute de sânge sau de eliminare a deficienței severe și mari de lichide se bazează pe principiul destul de primitiv al „țevilor goale”. Cu toate acestea, „țevi” - vasele nu sunt niciodată goale sau chiar pe jumătate goale. Unele dintre vase își pot închide lumenul, dar cealaltă parte trebuie întotdeauna umplută - acestea sunt aorta, arterele mari și vena cavă, vasele circulației pulmonare. Capacitatea inimii și a acestor vase, precum și părțile capilarelor și șunturile care asigură evacuarea sângelui din artere în vene, determină capacitatea vitală a sistemului cardiovascular - un volum mai mic de sânge nu mai asigură circulația sângelui . Aproximativ suficient, această capacitate poate fi definită ca 40% din CCA, adică. aproximativ 2000 ml.

Cu un asemenea volum de sânge, descărcarea sa din artere în venele din circulația pulmonară nu suferă în mod deosebit, deoarece. centralizarea nu se aplică plămânilor, iar în circulația sistemică - doar prin vasele creierului, adică. postsarcina pe inima stângă este foarte mare și întoarcerea sângelui este foarte mică. Sângele nu este filtrat prin capilarele cercului mare, deoarece. sunt închise și conduse doar prin creier.

La începutul perfuziei, creștem preîncărcarea și inima dreaptă începe să pompeze sânge mai eficient prin plămâni - crește preîncărcarea inimii stângi. Pentru a optimiza situația hemodinamică, în această perioadă este necesară creșterea debitului de sânge din artere în venele circulației sistemice, adică. crește numărul de capilare funcționale, adică începe descentralizarea în același timp cu perfuzia. În caz contrar, volumul sanguin crescut nu va avea încotro, de îndată ce în interstitiul plămânilor și creierului, iar acestea sunt complicații atât de natură momentană - edem pulmonar-ARDS-hipoxemie, cât și perioada post-șoc care urmează - cerebrală. edem.

Descentralizarea și oportunitatea și siguranța sa sunt destul de relevante atunci când se desfășoară condiții anti-șoc. Pe baza faptului că descentralizarea prematură poate perturba compensarea, în prezent nu se recomandă administrarea de medicamente care pot declanșa aceasta (narcotice).

analgezice intravenos) înainte de terapia perfuzabilă.

De obicei, deja la introducerea în anestezie, descentralizarea are loc datorită anesteziei și efectului vasodilatator al medicamentelor pentru anestezie.

Concluzia corespunzătoare este că, pentru a nu pierde pacientul în timpul inducerii anesteziei, perfuzia de volum trebuie să înceapă înainte de inducerea în anestezie. În acest moment, pentru a preveni sau a elimina consecințele nedorite ale descentralizării, introducerea vasopresoarelor este uneori justificată.

Apare întrebarea cu privire la volumul sigur de perfuzie înainte de începerea descentralizării, adică. ce volum poate fi administrat pacientului înainte de începerea descentralizării, pentru a nu provoca retragerea lichidului în interstițiul plămânilor și creierului. Acest volum - volumul rezervei venoase - este același 700-800 ml.

Cu toate acestea, acesta este un criteriu tardiv, deoarece CVP determină mai mult situația în circulația pulmonară. Pentru circulația sistemică, tensiunea arterială ar trebui considerată un criteriu mai sensibil pentru determinarea momentului de declanșare a descentralizării. Aproximarea la norma sau normalizarea tensiunii arteriale servește drept semnal pentru începutul descentralizării crescute, adică. la aprofundarea anesteziei sau utilizarea vasodilatatoarelor.

Intrebare despre calitate. În caz de pierdere acută masivă de sânge: ținând cont de faptul că sângele rămâne normal ca compoziție în vase în timpul pierderii de sânge și pe baza indicațiilor actuale pentru transfuzie, perfuzia se începe cu cristaloizi. Indicațiile pentru perfuzia de coloizi - o scădere a presiunii oncotice - vor apărea pe măsură ce sângele rămas este diluat. Criteriul de laborator este scăderea concentrației de albumină. Până în prezent, nu este obișnuit să se determine în laborator indicațiile pentru introducerea coloizilor în pierderea acută de sânge. Se folosește raportul general acceptat dintre cristaloizi și coloizi injectați - 3-4:1, adică. Se injectează 3-4 volume egale de cristaloizi cu un volum de coloizi. Cât de rațională, eficientă și sigură este această abordare, nu există încă un răspuns fără echivoc, tk. În ultimul deceniu, au apărut o mulțime de date privind efectele nedorite ale coloizilor sintetici:

afectarea rinichilor;
- Inhibarea tuturor legăturilor hemostazei;
-Reacții alergice (dextrans);
- Acumulare în interstițiu (HEKi).

Dintre coloizii sintetici, HES cu greutate moleculară mică și Gelofusin sunt considerați în prezent cei mai siguri. Este mai fiziologic să folosiți coloizi naturali - soluții de albumină și plasmă proaspătă congelată (FFP). Dar albumina nu este ușor disponibilă din cauza costului său ridicat, iar utilizarea FFP necesită mult timp pentru a se pregăti pentru transfuzie - cel puțin 30-40 de minute.

În orice caz, unele recomandări americane pentru tratamentul pierderilor acute de sânge nu presupun utilizarea de coloizi sintetici, ci doar de cristaloizi și componente ale sângelui.

Atunci când se determină necesitatea introducerii de coloizi sintetici, este necesar să se țină cont de volumul de FFP injectat, care este, de asemenea, o componentă activă coloidală a sângelui și este luată în considerare în raportul dintre cristaloizi: coloizi.

După debutul descentralizării, produsele glicolizei anaerobe din țesuturile ischemice încep să intre în circulația generală. Acesta este în principal lactat, care determină dezvoltarea acidozei metabolice. În acest moment, este necesară alcalinizarea sângelui, pentru care o soluție de sifon este inclusă în perfuzie. Indicațiile pentru sifon și cantitatea acesteia sunt determinate în mod optim de indicatori ai echilibrului acido-bazic. În absența unei astfel de oportunități, severitatea acidozei metabolice poate fi judecată indirect de starea pielii - răcoarea și „marmorarea” acestora. Din punct de vedere empiric, se poate introduce o soluție de sifon 3% la o rată de 200 ml pe litru de perfuzie. După începerea transfuziei, este mai bine să nu se administreze sifon empiric, deoarece. transfuzia însăși alcalinizează sângele datorită citratului de sodiu conținut în componente. Se poate spera la autocompensarea de către organismul pacientului a acidozei metabolice după recuperarea din șoc, cu toate acestea, timpul petrecut într-o stare de acidoză severă este destul de critic pentru dezvoltarea insuficienței multiple de organe.

Problema volumului total al terapiei prin perfuzie-transfuzie pentru pierderea acută de sânge nu a fost rezolvată și nu este justificată astăzi. Teoretic, volumul terapiei ar trebui să corespundă pierderii de sânge într-un raport de 1:1, cu toate acestea, în practică, nu este posibil să scoateți pacientul din starea de șoc hemoragic cu un astfel de volum, aparent din cauza sechestrului inevitabil al lichid în interstitiul tuturor organelor. De fapt, de obicei se dovedește că acest raport este de 1:2-3, ceea ce este exprimat în majoritatea recomandărilor pentru tratamentul șocului.

Rezumat. În tratamentul pierderii acute de sânge, tactica terapiei prin perfuzie-transfuzie:
- Începeți cu cristaloizi;
- Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Până la încetarea sângerării, nu crește tensiunea arterială sistolica peste 80-90 mm Hg;
- Raportul cristaloizi: coloizi - 3-4: 1;
- Se injecteaza o solutie de sifon in doza de 200 ml de solutie 3% pentru fiecare litru de perfuzie sau sub controlul echilibrului acido-bazic;
- După începerea transfuziei de FFP și albumină, volumul acestora este luat în considerare la determinarea raportului cristaloizi: coloizi. Opriți sau reduceți cantitatea de coloizi sintetici injectați;
- Dupa inceperea transfuziilor, solutia de sifon se administreaza numai sub controlul echilibrului acido-bazic;
- Asigurați-vă că introduceți dopamină într-o doză cardiotonică - 5-10 mcg/kg pe minut. Nu opriți introducerea dopaminei după normalizarea tensiunii arteriale, doza este redusă la "renală" - 3-5 mg / kg pe minut. Continuați administrarea de dopamină cel puțin o zi;
- Volumul total al terapiei prin perfuzie-transfuzie poate depăși de 2-3 ori volumul pierderilor de sânge;

Pierderea „lentă” de lichide sau încetarea aportului de lichide, ducând la șoc hipovolemic.

Mecanismul de dezvoltare a șocului cu pierderea lentă de lichid sau cu încetarea aportului de apă în organism este oarecum diferit. Diferența fundamentală este că se folosesc toate mecanismele compensatorii - apa se pierde atât din interstițiu, cât și din celule.

În astfel de cazuri, perfuzia de volum și uneori transfuzia sunt surogat și pot dăuna pacientului. Prin urmare, este necesar să se efectueze în mod deliberat și sub controlul datelor de laborator și funcționale.

În cazurile în care starea de deshidratare a corpului ajunge într-adevăr la șoc, i.e. înainte de tulburările de microcirculație, trebuie administrată heparină pentru a preveni progresia DIC. Puteți folosi LMWH, dar NFG este mai bun, pentru că. atunci când îl utilizați, este posibil să controlați eficacitatea.

Infuzia începe cu cristaloizi, ritmul este determinat de nivelul tensiunii arteriale.

Vă puteți strădui imediat să normalizați tensiunea arterială, deoarece. nu există pierderi de sânge. În unele cazuri, chiar și cu dezvoltarea șocului, nivelul tensiunii arteriale poate fi normal sau chiar crescut. Nu există nicio contradicție între conceptul de „șoc” și creșterea tensiunii arteriale. principalul criteriu clinic și fiziopatologic al șocului este o încălcare a „hrănirii” - fluxul sanguin capilar.

În acest moment, este necesar să se examineze pacientul cât mai repede posibil, în primul rând, pentru a afla compoziția electrolitică a plasmei și osmolaritatea acesteia.

Dacă este imposibil să se determine osmolaritatea, aceasta poate fi calculată după nivelul de sodiu, potasiu, glicemie și azotemie. De obicei, azotemia și hiperglicemia apar în timpul șocului, iar osmolaritatea este crescută chiar și cu o scădere moderată a nivelului de sodiu. Acest lucru ar trebui să fie însoțit de o senzație de sete la pacient - un semn de deshidratare izoosmolară hiperosmolară sau foarte severă. Medicul trebuie alertat de lipsa de sete la un pacient cu soc, deoarece. aceasta poate indica niveluri excesiv de scăzute de sodiu și deshidratare hipoosmolară.

În funcție de osmolaritate, este necesar să se includă în perfuzia inițială fie o soluție hipoosmolară de glucoză 5% (cu hiperosmolaritate - creșterea sodiului, senzație pronunțată de sete), fie o soluție hipertonică de clorură de sodiu (cu hipoosmolaritate - sodiu scăzut, nici un sentiment de sete).

Necesitatea utilizării coloizilor este determinată de vâscozitatea sângelui și de tensiunea hemostazei de coagulare. O indicație pentru coloizi este un hematocrit ridicat sau un nivel crescut de fibrinogen. Hipoproteinemia poate servi și ca indicație în absența posibilității de utilizare a albuminei. În orice caz, la determinarea indicațiilor pentru coloizi sintetici, este necesar să se evalueze funcția renală. Dacă se suspectează insuficiență renală acută renală, se poate utiliza numai Gelofusin.

Atunci când se efectuează perfuzie la astfel de pacienți, trebuie amintit, de asemenea, că pentru perfuzie peste „capacitatea venoasă”, trebuie pregătite un recipient și alte vase, de exemplu. efectuați descentralizarea - pe măsură ce tensiunea arterială se stabilizează, începeți introducerea vasodilatatoarelor. La pacienții cu tensiune arterială crescută inițial, vasodilatatoarele încep să fie administrate imediat după începerea perfuziei. Medicamentele de alegere pot fi nitrații, magnezia, sedativele.

Pe măsură ce deficitul de lichid este completat și diluat, transfuziile pot deveni necesare. Pentru a determina indicațiile pentru utilizarea lor, este necesar să se repete testele după perfuzia a 1,5-2 litri de soluții.

Rezumat. În tratamentul șocului hipovolemic, tactica terapiei prin perfuzie-transfuzie:
-Începe cu cristaloizi;
- Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale;
- cea mai rapida corecție a osmolarității;
- Raportul cristaloizi:coloizi nu se aplică. Coloizii sintetici se administreaza numai cu hemoconcentratie si hipercoagulabilitate. Cu prudență în caz de semne de insuficiență renală;
-Solutia de sifon se administreaza numai sub controlul echilibrului acido-bazic;
- Transfuziile încep după diluarea sângelui rămas în vase și numai sub controlul datelor de laborator;
- Introducerea vasopresoarelor este nedorită;
- Cu hipotensiune arterială - introducerea dopaminei în doză cardiotonică - 5-10 mcg/kg pe minut. Nu opriți administrarea de dopamină după normalizarea tensiunii arteriale, doza se reduce la „renală” - 3-5 mcg/kg pe minut. Continuați administrarea de dopamină cel puțin o zi;
- Volumul total al terapiei prin perfuzie-transfuzie - nu este indicat să se depășească 1,5 volum necesar zilnic de lichide (60 ml/kg) în primele 2 zile;
- Criterii de oprire a perfuziei de volum - semne de recuperare a pacientului după șoc - normalizarea tensiunii arteriale și încălzirea pielii, restabilirea diurezei. Trecerea la terapia de substituție sau de perfuzie corectivă;
- CVP nu este folosit ca criteriu pentru volemie în tahicardie. CVP pozitiv cu tahicardie este un semn al dezvoltării insuficienței cardiace.

terapie prin perfuzie.

Terapia prin perfuzie- aceasta este o injectare prin picurare sau perfuzie intravenoasă sau sub piele de medicamente și lichide biologice pentru a normaliza echilibrul apă-electrolitic, acido-bazic al organismului, precum și pentru diureza forțată (în combinație cu diuretice).

Indicatii la terapia prin perfuzie: toate tipurile de șoc, pierderi de sânge, hipovolemie, pierderi de lichide, electroliți și proteine ​​ca urmare a vărsăturilor indomabile, diaree intensă, refuz de a lua lichide, arsuri, boli de rinichi; încălcări ale conținutului de ioni bazici (sodiu, potasiu, clor etc.), acidoză, alcaloză și otrăvire.

Contraindicatii la terapia prin perfuzie sunt insuficienta cardiovasculara acuta, edem pulmonar si anuria.

Principiile terapiei prin perfuzie

Gradul de risc al perfuziei, precum și pregătirea pentru aceasta, ar trebui să fie mai mic decât rezultatul pozitiv așteptat din terapia cu perfuzie.

Perfuzia trebuie întotdeauna direcționată către rezultate pozitive. În cazuri extreme, nu ar trebui să agraveze starea pacientului.

Este obligatoriu să se monitorizeze constant starea pacientului și toți indicatorii muncii organismului în timpul perfuziei.

Prevenirea complicațiilor din procedura de perfuzie în sine: tromboflebită, DIC, sepsis, hipotermie.

Obiectivele terapiei prin perfuzie: refacerea bcc, eliminarea hipovolemiei, asigurarea debitului cardiac adecvat, menținerea și restabilirea osmolarității plasmatice normale, asigurarea microcirculației adecvate, prevenirea agregării celulelor sanguine, normalizarea funcției de transport de oxigen a sângelui.

Se face distincția între I. t. de bază și corective. Scopul I. t. de bază este de a asigura nevoia fiziologică a organismului de apă sau electroliți. I. g. corectiv are ca scop corectarea modificărilor în apă, electroliți, echilibru proteic și sânge prin completarea componentelor de volum lipsă (lichidul extracelular și celular), normalizarea compoziției perturbate și osmolarității spațiilor de apă, a nivelului hemoglobinei și a presiunii coloid osmotice plasmatice. .

Soluțiile de perfuzie sunt împărțite în cristaloid și coloid. LA cristaloid includ soluții de zaharuri (glucoză, fructoză) și electroliți. Pot fi izotonice, hipotonice și hipertonice în raport cu valoarea osmolarității plasmatice normale. Soluțiile de zahăr sunt principala sursă de apă liberă (fără electroliți) și, prin urmare, sunt utilizate pentru terapia de întreținere a hidratării și pentru corectarea deficienței de apă liberă. Necesarul fiziologic minim de apă este de 1200 ml/ zi Soluțiile electrolitice (fiziologice, Ringer, Ringer-Locke, lactasol etc.) sunt folosite pentru a compensa pierderile de electroliți. Compoziția ionică a soluțiilor saline fiziologice, Ringer, Ringer - Locke nu corespunde compoziției ionice a plasmei, deoarece principalii din acestea sunt ionii de sodiu și clor, iar concentrația acestora din urmă depășește semnificativ concentrația sa în plasmă. Soluțiile electrolitice sunt indicate în cazurile de pierdere acută a lichidului extracelular, constând în principal din acești ioni. Necesarul mediu zilnic de sodiu este de 85 meq/m 2 și poate fi furnizat integral cu soluții de electroliți. Necesarul zilnic de potasiu (51 meq/m 2 ) completați amestecurile polarizante de potasiu cu soluții de glucoză și insulină. Aplicați soluție de clorură de sodiu 0,89%, soluții Ringer și Ringer-Locke, soluție de clorură de sodiu 5%, soluții de glucoză 5-40% și alte soluții. Se administrează intravenos și subcutanat, prin jet (cu deshidratare severă) și picurare, într-un volum de 10–50 ml/kg sau mai mult. Aceste soluții nu provoacă complicații, cu excepția supradozajului.

Soluție (0,89%) clorură de sodiu Este izotonic pentru plasma sanguină umană și, prin urmare, este îndepărtat rapid din patul vascular, crescând doar temporar volumul lichidului circulant, astfel încât eficacitatea sa în pierderea de sânge și șoc este insuficientă. Soluțiile hipertonice (3-5-10%) se aplică intravenos și extern. Când sunt aplicate extern, contribuie la eliberarea puroiului, prezintă activitate antimicrobiană, atunci când sunt administrate intravenos, cresc diureza și compensează deficitul de ioni de sodiu și clor.

Soluția lui Ringer- solutie fiziologica multicomponenta. O soluție în apă distilată a mai multor săruri anorganice în concentrații controlate cu precizie, cum ar fi clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorura de calciu, precum și bicarbonatul de sodiu pentru a stabiliza aciditatea soluției de pH ca component-tampon. Introduceți picurare intravenoasă la o doză de 500 până la 1000 ml/zi. Doza zilnică totală este de până la 2-6% din greutatea corporală.

Soluții de glucoză. Soluție izotonică (5%) - s/c, 300-500 ml; in / in (picurare) - 300–2000 ml / zi. Soluții hipertonice (10% și 20%) - în / în, o dată - 10-50 ml sau picurare până la 300 ml / zi.

Soluție de acid ascorbic pentru injectare. In/in - 1 ml solutie 10% sau 1-3 ml solutie 5%. Cea mai mare doză: unică - nu mai mult de 200 mg, zilnic - 500 mg.

Pentru a compensa pierderea de lichid izotonic (pentru arsuri, peritonită, obstrucție intestinală, șoc septic și hipovolemic), se folosesc soluții cu o compoziție electrolitică apropiată de plasmă (lactasol, soluție de ringer-lactat). Cu o scădere bruscă a osmolarității plasmatice (sub 250 mosm/l) folosesc soluții hipertonice (3%) de clorură de sodiu. Cu o creștere a concentrației de sodiu în plasmă până la 130 mmol/l se oprește introducerea soluțiilor hipertonice de clorură de sodiu și se prescriu soluții izotonice (lactasol, ringer-lactat și soluții fiziologice). Cu o creștere a osmolarității plasmatice cauzată de hipernatremie, se folosesc soluții care reduc osmolaritatea plasmatică: mai întâi soluții de glucoză 2,5% și 5%, apoi soluții electrolitice hipotonice și izotonice cu soluții de glucoză în raport de 1:1.

Soluții coloidale sunt soluții de substanțe cu greutate moleculară mare. Ele contribuie la reținerea lichidului în patul vascular. Acestea includ dextrani, gelatină, amidon, precum și albumină, proteine ​​și plasmă. Se utilizează Hemodez, poliglucină, reopoliglyukin, reogluman. Coloizii au o greutate moleculară mai mare decât cristaloizii, ceea ce le asigură o ședere mai lungă în patul vascular. Soluțiile coloidale refac volumul plasmei mai repede decât soluțiile cristaloide, motiv pentru care sunt numite înlocuitori de plasmă. În ceea ce privește efectul lor hemodinamic, soluțiile de dextran și amidon sunt semnificativ superioare soluțiilor cristaloide. Pentru a obține un efect anti-șoc, este necesară o cantitate semnificativ mai mică din aceste medii în comparație cu soluțiile de glucoză sau electroliți. Odată cu pierderea volumului lichidului, în special cu pierderea de sânge și plasmă, aceste soluții cresc rapid fluxul venos către inimă, umplând cavitățile inimii, debitul cardiac și stabilizează tensiunea arterială. Cu toate acestea, soluțiile coloide pot provoca suprasolicitare circulatorie mai rapid decât soluțiile cristaloide. Căi de administrare - intravenos, mai rar subcutanat și picurare. Doza zilnică totală de dextrani nu trebuie să depășească 1,5-2 g/kg din cauza riscului de sângerare, care poate apărea ca urmare a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Uneori există încălcări ale funcției renale (rinichi dextran) și reacții anafilactice. Au o calitate detoxifianta. Ca sursă de nutriție parenterală, se folosesc în caz de refuz prelungit de a mânca sau incapacitatea de a se hrăni pe cale orală. Se folosesc hidrolize de sânge și cazeină (alvezin-neo, poliamină, lipofundină etc.). Conțin aminoacizi, lipide și glucoză.

În cazurile de hipovolemie acută și șoc, soluțiile coloidale sunt folosite ca medii care restabilesc rapid volumul intravascular. În șocul hemoragic, în stadiul inițial al tratamentului, poliglucina sau orice alt dextran cu o greutate moleculară de 60.000-70.000 este utilizat pentru a restabili rapid volumul de sânge circulant (BCC), care sunt transfuzați foarte rapid într-un volum de până la 1. l. Restul volumului de sânge pierdut este înlocuit cu gelatină, plasmă și soluții de sânge. O parte din volumul de sânge pierdut este compensată prin administrarea de soluții de electroliți izotonici, de preferință o compoziție echilibrată proporțional cu volumul pierdut ca 3:1 sau 4:1. Cu șocul asociat cu pierderea volumului lichidului, este necesar nu numai restabilirea BCC, ci și satisfacerea pe deplin a nevoilor organismului de apă și electroliți. Albumina este utilizată pentru a corecta nivelul proteinelor plasmatice.

Principalul lucru în tratamentul deficienței de lichide în absența pierderilor de sânge sau a tulburărilor de osmolaritate este înlocuirea acestui volum cu soluții echilibrate de sare. Cu o deficiență moderată de lichid, se prescriu soluții izotonice de electroliți (2,5-3,5 l/zi). Cu o pierdere pronunțată de lichid, volumul perfuziilor ar trebui să fie mult mai mare.

Volumul lichidului infuzat. Există o formulă simplă propusă de L. Denis (1962):

cu deshidratare de gradul I (până la 5%) - 130-170 ml/kg/24 ore;

gradul II (5-10%) - 170-200 ml/kg/24 ore;

Gradul 3 (> 10%) - 200-220 ml/kg/24 ore.

Calculul volumului total de infuzat pe zi se efectuează după cum urmează: la nevoia fiziologică legată de vârstă se adaugă o cantitate de lichid egală cu scăderea în greutate (deficiență de apă). În plus, pentru fiecare kg de greutate corporală se adaugă 30-60 ml pentru a acoperi pierderile curente. Cu hipertermie și temperatură ambientală ridicată, se adaugă 10 ml de infuzat pentru fiecare grad de temperatură corporală care depășește 37 °. 75-80% din volumul total al lichidului calculat se injectează intravenos, restul se administrează sub formă de băutură.

Calculul volumului terapiei zilnice cu perfuzie: Metodă universală:(Pentru toate tipurile de deshidratare).

Volum = necesar zilnic + pierderi patologice + deficiență.

necesar zilnic - 20-30 ml/kg; la o temperatură ambientală mai mare de 20 de grade

Pentru fiecare grad +1 ml/kg.

Pierderi patologice:

Vărsături - aproximativ 20-30 ml / kg (este mai bine să măsurați volumul pierderilor);

Diaree - 20-40 ml / kg (este mai bine să măsurați cantitatea de pierderi);

Pareze intestinale - 20-40 ml/kg;

Temperatura - +1 grad = +10ml/kg;

RR mai mult de 20 pe minut - + 1 respirație = +1ml/kg ;

Volumul scurgerii din canale de scurgere, sonda etc.;

Poliurie - diureza depășește necesarul zilnic individual.

Deshidratare: 1. Elasticitatea pielii sau turgența; 2. Conținutul vezicii urinare; 3. Greutatea corporală.

Examen fiziologic: elasticitatea pielii sau turgența este o măsură aproximativă a deshidratării:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - turgența pielii se reduce ușor;

6-8% - turgorul pielii este redus semnificativ;

10-12% - pliul pielii rămâne pe loc;

Soluție Metrogyl. Ingrediente: metronidazol, clorură de sodiu, acid citric (monohidrat), hidrogenofosfat de sodiu anhidru, apă pentru preparate injectabile. Medicament antiprotozoar și antimicrobian, un derivat al 5-nitroimidazolului. În / în introducerea medicamentului este indicat pentru infecții severe, precum și în absența posibilității de a lua medicamentul în interior.

Adulți și copii peste 12 ani - la o doză inițială de 0,5-1 g picurare intravenoasă (durata perfuziei - 30-40 minute), apoi la fiecare 8 ore, 500 mg la o rată de 5 ml / min. Cu toleranta buna, dupa primele 2-3 perfuzii se trec la administrarea cu jet. Cursul tratamentului este de 7 zile. Dacă este necesar, administrarea IV este continuată mai mult timp. Doza zilnică maximă este de 4 g. Conform indicațiilor, se face trecerea la un aport de întreținere la o doză de 400 mg de 3 ori/zi.

Pentru medicamentele hemostatice includ crioprecipitat, complex de protrombină, fibrinogen. Crioprecipitatul conține o cantitate mare de globulină antihemofilă (VIII factor de coagulare a sângelui) și factor von Willebrand, precum și fibrinogen, factor XIII stabilizator al fibrinei și impurități ale altor proteine. Preparatele sunt produse în pungi de plastic sau în flacoane în formă congelată sau uscată. Fibrinogenul are o utilizare limitată: este indicat pentru sângerări cauzate de deficit de fibrinogen.

Terapia prin perfuzie este terapia parenterală cu fluide. Scopul său principal este de a restabili și menține volumul și compoziția calitativă a lichidului în toate spațiile de apă ale corpului - în vascular, extracelular și celular. Terapia prin perfuzie este utilizată numai în cazurile în care calea enterală de absorbție a lichidului și electroliților este imposibilă sau limitată sau există pierderi semnificative de sânge care necesită compensare imediată.

Perfuziile de soluții trebuie efectuate ținând cont de încălcările existente ale sistemului de reglare a metabolismului apei și electroliților, care implică în primul rând rinichii, glandele suprarenale, glanda pituitară și plămânii. Această reglare este perturbată într-o mare varietate de afecțiuni și boli, precum șoc, insuficiență cardiacă și renală, în perioada postoperatorie, cu pierderi gastrointestinale, aport de lichid și excreție dezechilibrate.

Terapia prin perfuzie include terapia de bază, adică. asigurarea nevoii fiziologice a organismului de apă și electroliți și terapie corectivă, al cărei scop este corectarea încălcărilor existente ale echilibrului hidric și electrolitic, inclusiv concentrația de proteine ​​și hemoglobină în sânge. Volumul total al terapiei prin perfuzie constă din două părți: 1) volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru furnizarea de bază; 2) volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru corectarea tulburărilor. Astfel, volumul zilnic al terapiei cu perfuzie, în funcție de tulburările identificate, poate fi mare sau egal doar cu condițiile fiziologice de menținere a echilibrului apei și electroliților.

Pentru a elabora un program general de terapie prin perfuzie, este necesar să se recalculeze conținutul total de electroliți și apă liberă în soluții. Identificați contraindicațiile la numirea uneia sau alteia componente a tratamentului. Prin selectarea soluțiilor stoc de perfuzie și adăugarea de concentrate de electroliți, se creează baza pentru terapia echilibrată cu fluide. De regulă, cu terapia cu perfuzie, este necesară o corecție în timpul implementării programului. Pierderile patologice continue trebuie compensate adecvat. În același timp, volumul și compoziția lichidelor pierdute (descărcare din stomac și intestine, prin drenaj, diureză etc.) trebuie măsurate cu precizie și, dacă este posibil, trebuie determinată compoziția acestora. Dacă acest lucru nu reușește, atunci este necesar să treceți de la datele ionogramei și să selectați soluții adecvate.

În tabel. 26.1 arată compoziția electrolitică a fluidelor corporale. Folosind tabelul, selectați mediile de perfuzie necesare corespunzătoare pierderilor patologice. Cu tulburări foarte severe, este necesară o corecție extinsă, iar proporția soluțiilor de bază este mică. În aceste cazuri, soluțiile de bază sunt folosite ca adaos la cele corective.

Tabelul 26.1.

Pierderea de apă și electroliți în fluidele corporale

Efectuarea terapiei prin perfuzie

În toate cazurile, este necesară întocmirea unui program de terapie prin perfuzie cu justificare în istoricul medical. Cele mai importante condiții pentru corectitudinea terapiei prin perfuzie: doza, viteza de perfuzie, compoziția soluțiilor. Trebuie amintit că o supradoză este adesea mai periculoasă decât o deficiență de lichide. Infuziile cu soluție, de regulă, sunt efectuate pe fundalul unui sistem perturbat de reglare a echilibrului apei, astfel încât o corecție rapidă este adesea imposibilă și periculoasă. Tulburările severe ale echilibrului apei și electroliților și ale distribuției lichidelor necesită, de obicei, terapie pe termen lung de mai multe zile. O atenție deosebită în timpul terapiei cu perfuzie trebuie acordată pacienților cu insuficiență cardiacă, pulmonară și renală, pacienților vârstnici și senili. Controlul obligatoriu al stării clinice a pacientului, hemodinamică, respirație, diureză. Cele mai bune condiții se obțin prin monitorizarea funcțiilor inimii, plămânilor, creierului, rinichilor. Cu cât starea pacientului este mai gravă, cu atât mai des efectuează cercetări pe baza datelor de laborator și măsoară diverși indicatori clinici. De mare importanță este cântărirea zilnică a pacientului (cântar-pat). În medie, pierderile normale nu trebuie să depășească 250-500 g pe zi.

Căile de administrare a soluțiilor perfuzabile

cale vasculară.

Terapie generalizată. Cel mai adesea, introducerea soluțiilor de perfuzie se realizează prin puncție venoasă în cotul cotului. Deși utilizată pe scară largă, această cale de administrare prezintă dezavantaje. Posibilă scurgere a soluției în țesutul subcutanat, infecție și tromboză a venei. Se exclude introducerea de solutii concentrate, preparate de potasiu care irita peretele vascular etc. În acest sens, este indicat schimbarea locului de puncție după 24 de ore sau când apar semne de inflamație. Este necesar să se evite strângerea brațului deasupra locului de puncție pentru a nu împiedica fluxul de sânge de-a lungul venei. Încercați să nu injectați soluții hipertonice.

Puncția percutanată cu introducerea de microcatetere în venele brațului asigură o mobilitate suficientă a membrului și crește semnificativ fiabilitatea introducerii mediilor. Diametrul mic al cateterelor exclude posibilitatea unei perfuzii masive. Astfel, deficiențele căii de puncție rămân.

Venesecția (cateterizarea cu expunere venoasă) permite introducerea cateterelor în vena cavă superioară și inferioară. Riscul de infectare a plăgii și tromboză a venelor rămâne, perioada de ședere a cateterelor în vase este limitată.

Cateterizarea percutanată a venei cave superioare prin acces subclaviar și supraclavicular și vena jugulară internă are avantaje incontestabile pentru terapia perfuzabilă. Este posibilă cea mai lungă funcționare dintre toate căile disponibile, proximitatea inimii și informațiile despre presiunea venoasă centrală. Introducerea agenților farmacologici este echivalentă cu injecțiile intracardiace. În timpul resuscitării, trebuie asigurată o rată mare de perfuzie. Această cale permite stimularea endocardică. Nu există restricții privind introducerea mediilor de perfuzie. Sunt create condiții pentru comportamentul activ al pacientului, îngrijirea pentru el este facilitată. Probabilitatea de tromboză și infecție, sub rezerva tuturor regulilor de asepsie și îngrijire a cateterului, este minimă. Complicații: hematoame locale, hemopneumotorax, hidrotorax.

Terapie specială.

Cateterizarea venei ombilicale și perfuziile intraombilicale au proprietățile perfuziei în venele centrale. Avantajul administrării intraorgane este utilizat în patologia ficatului, cu toate acestea, nu există posibilitatea de a măsura CVP.

Perfuziile intra-aortice după cateterizarea percutanată a arterei femurale sunt indicate în timpul resuscitării pentru a injecta medii, a îmbunătăți fluxul sanguin regional și a furniza medicamente organelor abdominale. Administrarea intra-aortică este preferată pentru terapia cu perfuzie masivă. Calea arterială face posibilă obținerea de informații precise despre compoziția de gaze a sângelui și CBS la examinarea probelor de sânge corespunzătoare, precum și monitorizarea tensiunii arteriale, pentru a determina MOS utilizând metoda de circulație.

cale nevasculară.

Administrarea enterală implică prezența unei sonde subțiri în intestin, care este transportată acolo intraoperator sau folosind tehnici endoscopice.

Când sunt introduse în intestin, soluțiile izotonice, saline și glucozate sunt bine absorbite, amestecuri special selectate pentru nutriția enterală.

Administrarea rectală a soluțiilor este limitată, deoarece absorbția numai a apei este practic posibilă în intestin.

Administrarea subcutanată este extrem de limitată (este acceptabilă doar introducerea de soluții izotonice de săruri și glucoză). Volumul de lichide administrat pe zi nu trebuie să depășească 1,5 litri.

Cateterizarea venelor și arterelor

Cateterizarea venei cave superioare.

Cateterizarea venei cave superioare se realizează prin vena subclavică sau jugulară internă. Vena subclavie se distinge prin localizarea permanentă, determinată de repere topografice și anatomice clare. Vena, datorită legăturii strânse cu mușchii și fascia, are un lumen constant și nu se prăbușește nici măcar cu hipovolemie severă. Diametrul unei vene la un adult este de 12-25 mm. O rată semnificativă a fluxului sanguin în venă previne tromboza.

Unelte și accesorii

1) un set de catetere din plastic de unică folosință cu lungimea de 18-20 cm cu un diametru exterior de 1 până la 1,8 mm. Cateterul trebuie să aibă o canulă și un dop;

2) un set de conductori din nailon, lungime și grosime de 50 cm, selectați în funcție de diametrul lumenului interior al cateterului;

3) ace pentru puncția venei subclaviei, de 12-15 cm lungime, cu diametrul interior egal cu diametrul exterior al cateterului și un vârf ascuțit la un unghi de 35°, în formă de pană și îndoit spre baza tăierea acului cu 10-15°. Această formă a acului facilitează străpungerea pielii, ligamentelor, venelor și protejează lumenul venei de pătrunderea țesutului gras. Canula acului ar trebui să aibă o crestătură care să vă permită să determinați locația vârfului acului și tăierea acestuia în timpul puncției. Acul trebuie să aibă o canulă pentru o legătură ermetică cu o seringă;

4) o seringă cu o capacitate de 10 ml;

5) ace de injectare pentru injecții subcutanate și intramusculare;

6) bisturiu ascuțit, foarfece, suport pentru ac, pensetă, ace chirurgicale, mătase, ipsos adeziv. Toate materialele și instrumentele trebuie să fie sterile.

Manipularea este efectuată de un medic cu respectarea tuturor regulilor de asepsie. Doctorul își curăță mâinile, își pune mască, mănuși sterile. Pielea de la locul puncției este tratată pe scară largă cu o soluție alcoolică de iod, câmpul chirurgical este acoperit cu un prosop steril. Poziția pacientului este orizontală. Sub omoplați se pune o rolă de 10 cm înălțime, capul trebuie întors în direcția opusă puncției. Capătul piciorului mesei este ridicat la un unghi de 15-20° pentru a preveni embolismul aerian în cazul presiunii venoase negative. Cel mai adesea, se utilizează anestezie locală cu o soluție de novocaină. La copii, procedura se efectuează sub anestezie generală - masca anestezie cu halotan.

Cateterizarea venei cave superioare constă în două etape: puncția venei subclaviei și introducerea unui cateter în vena cavă. Puncția venoasă poate fi efectuată atât subclaviar cât și supraclavicular. Este mai convenabil să folosiți vena subclavie dreaptă, deoarece la perforarea venei subclaviei stângi există riscul de deteriorare a ductului limfatic toracic, care curge în unghiul venos la confluența venelor jugulare interne și subclaviei stângi.

Puncția venei subclaviei se poate face din diferite puncte: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Punctul Aubaniaka este situat la 1 cm sub claviculă de-a lungul liniei care separă treimea interioară și mijlocie a claviculei, punctul Wilson este la 1 cm sub claviculă de-a lungul liniei mijlocii claviculei, punctul Giles este la 1 cm sub claviculă și 2 cm spre exterior de stern, punctul Ioffe - în vârful unghiului sternocleidomastoidian format din marginea superioară a claviculei și piciorul lateral al mușchiului sternocleidomastoidian (Fig. 26.1). Mai des, vena subclavie este perforată din punctul Aubaniak.

După anestezie, operatorul pune un ac de puncție pe seringă și atrage soluția de novocaină în ea. La locul puncției, pielea este străpunsă fie cu un bisturiu, fie cu un ac. Acul este avansat în sus și spre interior, capătul său alunecând de-a lungul suprafeței posterioare a claviculei. Având acul, trageți ușor pistonul seringii. Apariția sângelui în seringă indică faptul că acul a intrat în lumenul venei subclaviei. Se separă seringa de ac, iar vena este cateterizată conform metodei Seldinger. Pentru a face acest lucru, un conductor este introdus prin lumenul acului în venă. Dacă nu trece în venă, atunci trebuie să schimbați poziția acului, să-l poziționați paralel cu claviculă sau să rotiți acul în jurul axei sale. Introducerea forțată a conductorului este inacceptabilă. Acul este scos, conductorul rămâne în venă. Apoi, prin conductor se introduce un cateter din polietilena de 10-15 cm cu miscari de rotatie usoare.Conductorul este scos. Verificați locația corectă a cateterului conectând o seringă la acesta și trăgând ușor pistonul. Când cateterul este în poziția corectă, sângele intră liber în seringă. Cateterul este umplut cu o soluție de heparină - la o rată de 1000 UI la 5 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Canula cateterului este închisă cu un dop. Cateterul este lăsat în venă și fixat cu o sutură pe piele.

Eșecul cateterizării venei cave superioare prin vena subclavie se datorează cel mai adesea unei încălcări a tehnicii procedurii. Pentru introducerea cateterului trebuie folosită tehnica Seldinger, adică. introducerea unui cateter printr-un fir de ghidare. Introducerea unui cateter prin lumenul unui ac lat este însoțită de un traumatism mai mare al venei, de aceea nu este indicată utilizarea acestuia (Fig. 26.2).

La hiperstenici și la pacienții cu obezitate, punctul Aubaniak este cel mai convenabil. La copiii mici, acul trebuie introdus la mijlocul liniei marcate în mod convențional între vârful axilei și marginea superioară a capătului sternal al claviculei spre suprafața posterioară a acesteia.

Puncția și cateterizarea venei jugulare interne. Vena jugulară internă este situată sub mușchiul sternocleidomastoidian și este acoperită de fascia cervicală. Vena poate fi perforată din trei puncte, dar abordarea centrală inferioară este cea mai convenabilă. Pacientul este plasat în poziție orizontală, capul este întors în direcția opusă. Se determină un triunghi între picioarele mediale (sternale) și laterale (claviculare) ale mușchiului sternocleidomastoid la locul atașării lor de stern. Partea terminală a venei jugulare interne se află în spatele marginii mediale a piciorului lateral (clavicular) al mușchiului sternocleidomastoid. Puncția se efectuează la intersecția marginii mediale a piciorului lateral al mușchiului cu marginea superioară a claviculei la un unghi de 30-45° față de piele. Acul se introduce paralel cu planul sagital. La pacienții cu gât scurt și gros, pentru a evita puncția arterei carotide, este mai bine să introduceți acul la 5-10 ° lateral față de planul sagital. Acul este introdus 3-3,5 cm, adesea este posibil să simțiți momentul puncției venei. Conform metodei Seldinger, un cateter este introdus la o adâncime de 10-12 cm.

Complicații ale cateterizării venei cave superioare: embolie aeriană, hemotorax, hidrotorax, pneumotorax, afectarea ductului limfatic toracic, hematom prin puncție arterială, tromboză, tromboflebită, sepsis. Trebuie remarcat faptul că frecvența celor mai formidabile complicații (hemo-, hidro- și pneumotorax) este mult mai mică cu cateterizarea venei jugulare interne. Principalul avantaj al cateterizării venei jugulare interne este riscul mai scăzut de puncție pleurală.

Puncția și cateterizarea arterei aortice femurale.

Artera femurală este perforată la ligamentul pupart (inghinal). Pentru cateterizare se folosește un ac mare cu diametrul de 1,2 mm. Pentru ușurința manipulării, acul este plasat pe o seringă de unul sau două grame de la bun început. Acest lucru evită sângerarea excesivă. Degetele mâinii stângi (mijloc și index) sondează pulsația peretelui vasului. Acul este introdus între degete care fixează peretele arterei. Este mai bine să păstrați tăietura acului cu fața în jos pentru a evita perforarea peretelui opus și să îndreptați acul într-un unghi ușor față de piele. De îndată ce acul pătrunde în lumenul arterei, sângele sub presiune puternică intră în seringă. După aceea, seringa este deconectată și cateterizarea arterei sau aortei se efectuează conform metodei Seldinger.

Tehnica puncției arteriale.

Pentru puncția arterei radiale sau ulnare luați un ac subțire. Degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi sondează pulsația arterei la locul proiecției acesteia pe piele. Artera se fixează cu aceleași degete, iar între ele se efectuează o puncție. Apariția sângelui stacojiu cu un curent pulsatoriu în ac indică faptul că acul se află în arteră. Cateterismul arterial poate fi utilizat pentru a efectua studii multiple ale probelor de sânge, precum și pentru monitorizarea constantă. Datorită riscului de tromboză, este mai bine să folosiți artera radială: o încălcare a circulației sângelui în ea, de obicei, nu modifică alimentarea cu sânge a mâinii.

Este necesară îngrijire atentă pentru cateterele venoase și arteriale: sterilitate absolută, respectarea regulilor de asepsie. După oprirea perfuziei, 500 de unități de heparină se dizolvă în 50 ml soluție izotonă de clorură de sodiu și 5-10 ml din acest amestec sunt introduse în cateter, după care se închide cu un dop de cauciuc.

Kharitonova T. V. (Sankt Petersburg, Spitalul Mariinsky)
Mamontov S.E. (Sankt Petersburg, Unitatea Medicală Nr. 18)

Terapia prin perfuzie este un instrument serios pentru un anestezist-resuscitator, și poate da un efect terapeutic optim numai dacă sunt îndeplinite două condiții indispensabile. Medicul trebuie să cunoască în mod clar scopul medicamentului și să fie conștient de mecanismul său de acțiune.

Terapia rațională cu perfuzie este cel mai important aspect al menținerii funcției hemodinamice în timpul intervenției chirurgicale. Deși este cu siguranță necesar să se mențină echilibrul acido-bazic și electrolitic, transportul de oxigen și coagularea normală a sângelui în timpul intervenției chirurgicale, volumul intravascular normal este parametrul principal de susținere a vieții.

Terapia cu fluide intraoperatorie trebuie să se bazeze pe evaluarea cerințelor fiziologice de lichide, a comorbidităților, a efectelor medicamentelor utilizate pentru anestezie, a tehnicii de anestezie și a pierderii de lichid în timpul intervenției chirurgicale.

Scopul principal al terapiei cu perfuzie în curs de desfășurare în situații critice este menținerea debitului cardiac adecvat pentru a asigura perfuzia tisulară la cea mai mică presiune hidrostatică posibilă în lumenul capilar. Acest lucru este necesar pentru a preveni scurgerea lichidului în interstițiu.

Figura 1. Curbele Frank-Starling în diferite condiții (inferioară - hipokinezie, mijlocie - normală, sus - hiperkinezie).

Hemodinamica

Menținerea volumului intravascular optim (IVV) și a preîncărcării ventriculare este esențială pentru funcționarea normală a inimii. Principiile exprimate de E. G. Starling și O. Frank la începutul secolului XX formează încă înțelegerea noastră a fiziologiei circulației sanguine, a mecanismelor patofiziologice și a modalităților de corectare a acestora (Fig. 1).

Starea contractilității miocardice în diferite condiții, precum hipokinezia - insuficiență circulatorie în șoc hemoragic, sau hiperkinezia - faza incipientă a șocului septic, sunt exemple de situații în care forțele Starling funcționează relativ impecabil.

Cu toate acestea, există multe situații care pun la îndoială universalitatea legii Frank-Starling pentru toate condițiile critice.

Menținerea preîncărcării (se caracterizează prin volumul diastolic final al ventriculului - EDV) este baza pentru corectarea hemodinamicii instabile. Există mulți factori care afectează preîncărcarea. Înțelegerea faptului că EDV este un factor determinant în preîncărcare este un moment cheie în studiul fiziopatologiei hipovolemiei și insuficienței circulatorii acute, deoarece presiunea în cavitatea ventriculară în condiții critice nu este întotdeauna un indicator de încredere al preîncărcării.

Figura 2. Comparația modificărilor CVP și DZLK în funcție de dinamica preîncărcării.

Raportul dintre EDV și presiunea diastolică pentru ambii ventriculi, în funcție de gradul de întindere a acestora, adică de preîncărcare, tinde întotdeauna să favorizeze volumul.

În prezent, monitorizarea este adesea limitată doar la presiunea venoasă centrală (CVP), deși măsurătorile presiunii end-diastolice din ventricul drept sau ale presiunii capilare pulmonare (PCWP) sunt uneori folosite pentru a evalua preîncărcarea. Comparația dintre CVP, presiunea diastolică și preîncărcare poate ajuta la înțelegerea cât de disparate sunt acești parametrii de monitorizare (Fig. 2).

Este foarte important să înțelegem de ce o astfel de monitorizare este imperfectă. Dar este la fel de important să știm cum să interpretăm corect rezultatele sale pentru a ne asigura că funcția hemodinamică adecvată este menținută.

Nivelul CVP este utilizat în mod tradițional pentru a evalua mărimea întoarcerii venoase și volumul lichidului intravascular. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea multor condiții critice, se observă desincronizarea activității inimilor stângi și drepte (fenomen biventricular). Acest fenomen nu poate fi detectat într-un studiu banal al CVP. Cu toate acestea, ecocardiografia sau alte metode invazive pot evalua cu exactitate contractilitatea miocardică și pot determina tactici suplimentare de perfuzie și suport de medicamente. Dacă, totuși, un fenomen biventricular a fost deja identificat, atunci ar trebui privit ca un semn care nu dă mari speranțe de succes. Pentru a obține un rezultat pozitiv, va fi necesar un echilibru fin între terapia cu fluide, agenți inotropi și vasodilatatoare.

Când insuficiența ventriculară dreaptă se dezvoltă în urma insuficienței miocardice a ventriculului stâng (de exemplu, cu defecte mitrale), atunci CVP va reflecta condițiile din jumătatea stângă a inimii. În majoritatea celorlalte situații (șoc septic, sindrom de aspirație, șoc cardiogen etc.), concentrându-ne pe cifrele CVP, întârziam mereu atât cu diagnosticul, cât și cu terapia intensivă.

Hipotensiunea arterială ca urmare a reducerii întoarcerii venoase este un cadru convenabil pentru explicarea fiziologiei clinice a șocului, dar în multe privințe aceste idei sunt mecaniciste.

Fiziologul englez Ernest Henry Starling și-a formulat ideile cu privire la aceste probleme într-un raport celebru din 1918. În acest raport, el face referire la lucrările lui Otto Frank (1895) și la câteva date din propriile sale cercetări asupra unui preparat cardiopulmonar. Pentru prima dată, legea formulată și proclamată prevedea că „lungimea fibrei musculare determină munca mușchiului”.

Cercetările lui O. Frank au fost efectuate pe un mușchi izolat de broască folosind un kimograf care tocmai apăruse în laboratoarele fiziologice. Denumirea „legea inimii” a fost dată dependenței de Frank-Starling cu o mână ușoară de Y. Henderson, un experimentator foarte talentat și inventiv, care la acea vreme și-a concentrat toată atenția asupra studiului intravital al activității cardiace la om.

Trebuie remarcat faptul că legea Frank-Starling ignoră diferența dintre lungimea fibrelor și volumul mușchiului inimii. S-a susținut că legea ar trebui să măsoare relația dintre presiunea de umplere ventriculară și munca ventriculară.

Avem impresia că toată lumea părea că abia așteaptă apariția unei astfel de legi „convenabile”, deoarece în următoarele decenii ale începutului secolului trecut, un val de explicații clinice și fiziologice variate ale tuturor modificărilor în patologia circulatorie de la a urmat punctul de vedere al „legii inimii”.

Astfel, legea Frank-Starling reflectă starea pompei cardiace și a vaselor de capacitate ca un singur sistem întreg, dar nu reflectă starea miocardului.

Indicatorii obișnuiți ai volumului și perfuziei intravasculare adecvate, cum ar fi CVP, pot fi utilizați cu succes în monitorizarea pacienților fără patologie vasculară semnificativă și tulburări volemice care suferă intervenții chirurgicale elective. Cu toate acestea, în cazuri mai complexe, de exemplu, la pacienții cu patologie cardiacă concomitentă, tipuri severe de șoc, este necesară o monitorizare atentă - cateterizarea arterei pulmonare, precum și ecocardiografia transesofagiană. În situații critice, numai aceste metode de monitorizare pot ajuta la evaluarea adecvată a preîncărcării, postîncărcării și contractilității miocardice.

Transportul oxigenului

Livrarea oxigenului către țesuturi este determinată de valoarea debitului cardiac și de valoarea conținutului volumetric de oxigen al sângelui arterial.

Conținutul de oxigen din sângele arterial depinde de cantitatea de hemoglobină, de saturația acesteia cu oxigen și, într-o mică măsură, de cantitatea de oxigen dizolvată în plasmă. Astfel, un număr adecvat de eritrocite este o condiție indispensabilă pentru menținerea unui conținut normal de oxigen în sângele arterial și, în consecință, pentru livrarea acestuia. În același timp, în aproape toate cazurile de pierdere de sânge, lipsa de oxigen a țesuturilor apare nu din cauza hipoxiei hemice, ci din cauza circulației. Astfel, medicul se confruntă cu sarcina, în primul rând, de a crește volumul sângelui circulant și de a normaliza microcirculația, iar apoi de a restabili funcțiile sanguine (de transport, imunitar etc.). Alternative posibile la eritrocite sunt preparatele modificate cu hemoglobină și perftorani.

Deși screeningul donatorilor a redus semnificativ riscul de transmitere prin transfuzie a hepatitei și a virusului imunodeficienței umane, rămân numeroase complicații ale transfuziilor și date de expirare. Ca alternative la transfuzia de sânge, se poate lua în considerare creșterea debitului cardiac, creșterea utilizării oxigenului tisular și menținerea unui nivel ridicat de saturație a hemoglobinei arteriale în oxigen. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că după operație, consumul de oxigen crește brusc - așa-numita stare hipermetabolică postoperatorie.

Echilibrul electrolitic și starea acido-bazică

În ciuda importanței mari a evaluării și corectării concentrațiilor de calciu, magneziu și fosfați în managementul pacientului, principalii electroliți ai perioadei intraoperatorii sunt sodiul, potasiul și clorurile. Concentrația lor este cel mai afectată de infuzia de soluții cristaloide.

Soluțiile saline (soluție fiziologică de clorură de sodiu și lactat Ringer) afectează concentrația de clorură de sodiu în afara celulei și starea acido-bazică. În timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie, concentrația de aldosteron în sânge crește brusc, ceea ce duce la o creștere a reabsorbției de sodiu în tubulii rinichilor. Acest lucru necesită o reabsorbție de echilibru a anionului negativ (adică clorură) sau secreția unui ion de hidrogen sau potasiu pentru a menține tubii renali neutri din punct de vedere electric. Când se utilizează soluție salină de clorură de sodiu, secreția de ioni de potasiu și hidrogen scade brusc, în urma căreia se poate dezvolta acidoză metabolică hipercloremică.

Timpul scurt de rezidență în lumen și conținutul relativ scăzut de sodiu sunt argumente împotriva utilizării soluției saline de clorură de sodiu pentru tratamentul pierderii de sânge operative. Cele mai frecvent utilizate în practică sunt soluția salină de clorură de sodiu și soluțiile de sare echilibrate, de exemplu, soluția de lactat Ringer. Cele mai bune soluții saline conțin potasiu, dar trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu hiperkaliemie, în special la cei cu insuficiență renală. De asemenea, trebuie să rețineți că soluția de lactat Ringer conține calciu. Prin urmare, soluția de lactat Ringer nu trebuie utilizată în cazurile în care este planificată o perfuzie cu sânge citrat.

Utilizarea soluției Ringer-lactat este mai fiziologică, deoarece raportul sodiu/clorură este menținut și acidoza nu se dezvoltă. Infuzia de soluție de lactat Ringer în cantități mari în perioada postoperatorie poate duce la alcaloză, deoarece bicarbonatul se formează ca urmare a metabolismului lactatului. În această situație, poate fi recomandabil să adăugați potasiu și calciu la aceste soluții standard.

Glucoză

Includerea glucozei în programul intraoperator de terapie prin perfuzie este discutată de mult timp. În mod tradițional, glucoza a fost administrată în timpul intervenției chirurgicale pentru a preveni hipoglicemia și pentru a limita catabolismul proteic. Prevenirea hipo- și hiperglicemiei este deosebit de importantă la pacienții cu diabet zaharat și boli hepatice. În absența bolilor care afectează puternic metabolismul carbohidraților, soluțiile de glucoză pot fi renunțate.

Hiperglicemia, însoțită de hiperosmolaritate, diureza osmotică și acidoza țesuturilor cerebrale sunt consecințele consumului excesiv de soluții de glucoză. Deoarece creierul funcționează numai pe glucoză, metabolismul anaerob al glucozei începe în condiții de hipoxie și se dezvoltă acidoza. Cu cât durata acidozei este mai lungă, cu atât este mai probabilă moartea sau deteriorarea ireversibilă a celulelor nervoase. În aceste situații, soluțiile de glucoză sunt absolut contraindicate. Singura indicație pentru utilizarea intraoperatorie a soluțiilor de glucoză este prevenirea și tratamentul hipoglicemiei.

factori de coagulare

Deficiența factorului de coagulare poate duce la sângerare și, prin urmare, este o indicație pentru produse din sânge, inclusiv plasmă proaspătă congelată, trombocite sau crioprecipitat. Cauzele deficienței factorului de coagulare pot fi: hemodiluția, coagularea intravasculară diseminată, supresia hematopoiezei, hipersplenismul și deficiența sintezei factorilor de coagulare. În plus, poate exista o încălcare a funcției trombocitelor, atât de natură endogene (de exemplu, cu uremie), cât și exogenă (luând salicilați și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene). Indiferent de cauză, înainte de transfuzia componentelor sanguine, este strict necesar să se determine și să se confirme tulburările de coagulare.

Cea mai frecventă coagulopatie în timpul intervenției chirurgicale este trombocitopenia diluțională, care apare adesea cu transfuzii masive de globule roșii, soluții coloide și cristaloide.

Deficiența factorului de coagulare în absența disfuncției hepatice este rară, dar trebuie amintit că doar 20-30% din factorii labili de coagulare (factorii VII și VIII) sunt reținuți în sângele acumulat. Indicația pentru transfuzia de trombocite la un pacient chirurgical este trombocitopenia severă (50.000 până la 75.000). O creștere de 2-4 ori a timpului standard de coagulare este o indicație pentru perfuzia de plasmă proaspătă congelată, iar un nivel de fibrinogen mai mic de 1 g/l în prezența sângerării indică necesitatea de crioprecipitat.

Terapia prin perfuzie

Aspecte cantitative

Volumul terapiei cu perfuzie în timpul intervenției chirurgicale este influențat de mulți factori diferiți (Tabelul 1). În niciun caz nu trebuie să ignorați rezultatele evaluării stării volumului intravascular (IVV) a lichidului înainte de operație.

Hipovolemia este adesea combinată cu hipertensiunea arterială cronică, determinând o creștere a rezistenței vasculare totale. Volumul patului vascular este afectat și de diferite medicamente pe care pacientul le lua cu mult timp înainte de operație sau care erau folosite ca preparat preoperator.

Dacă pacientul are tulburări precum greață, vărsături, hiperosmolaritate, poliurie, sângerare, arsuri sau malnutriție, atunci trebuie de așteptat hipovolemie preoperatorie. Adesea rămâne nerecunoscut din cauza redistribuirii lichidului VSO, a pierderii cronice de sânge, precum și a greutății corporale neschimbate și uneori chiar în creștere. Cauzele tulburărilor volemice în această situație pot fi: disfuncția intestinală, sepsisul, sindromul de leziune pulmonară acută, ascita, revărsatul pleural și eliberarea de mediatori hormonali. Toate aceste procese sunt adesea însoțite de o creștere a permeabilității capilare, ducând la pierderea volumului intravascular de lichid în spațiile interstițiale și în alte spații.

Corectarea deficitului de lichid preoperator este o piatră de temelie în prevenirea hipotensiunii arteriale severe și a sindromului de hipoperfuzie în timpul inducerii anesteziei.

La compensarea unei deficiențe, trebuie amintit că, în absența șocului hipovolemic, rata maximă admisă de administrare a lichidului este de 20 ml/kg/oră (sau în ceea ce privește suprafața corporală 600 ml/m2/oră). Stabilizarea hemodinamică necesară pentru a începe anestezia și intervenția chirurgicală este caracterizată de următorii indicatori:

TA nu este mai mică de 100 mm Hg. Artă.

CVP la 8 - 12 cm de apă. Artă.

diureză 0,7 - 1 ml/kg/oră

În ciuda tuturor precauțiilor, inducția este în orice caz însoțită de o scădere a întoarcerii venoase. Anestezicele intravenoase utilizate pentru inducerea anesteziei, inclusiv tiopentalul de sodiu și propofolul, reduc semnificativ rezistența vasculară totală și pot reduce, de asemenea, contractilitatea miocardică. Alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru menținerea anesteziei - de exemplu, etomidatul, brietal, dormicum sau opiaceele în doze mari pot provoca și hipotensiune arterială din cauza inhibării sistemului simpatico-suprarenal. Relaxantele musculare pot duce la eliberarea de histamină (curare și atracurium) și pot reduce rezistența vasculară totală, sau pot crește volumul depozitelor venoase datorită relaxării musculare pronunțate. Toate anestezicele de inhalare reduc rezistența vasculară și inhibă contractilitatea miocardică.

Masa. Factori care afectează volumul terapiei intraoperatorii prin perfuzie

Ventilația pulmonară artificială (ALV), începută imediat după inducerea anesteziei, este deosebit de periculoasă pentru un pacient cu hipovolemie, deoarece presiunea inspiratorie pozitivă reduce brusc preîncărcarea. Utilizarea metodelor regionale de anestezie, de exemplu, anestezia epidurală și rahidiană, poate fi o alternativă reală la anestezia generală dacă există condiții și timp pentru a compensa deficiența de lichide. Cu toate acestea, toate aceste metode sunt însoțite de o blocare simpatică care se extinde cu două până la patru segmente deasupra blocului senzorial, iar acest lucru poate fi dăunător unui pacient cu hipovolemie din cauza depunerii de sânge în extremitățile inferioare.

În practică, se folosesc două măsuri preventive care s-au dovedit bine pentru prevenirea hipotensiunii arteriale în timpul anesteziei epidurale și spinale: bandajarea strânsă a extremităților inferioare cu bandaje elastice și preinfuzia unei soluții de hidroxietil amidon (Refortan) 6%.

În afară de efectele anesteziei, efectele intervenției chirurgicale în sine nu pot fi neglijate. Sângerare, îndepărtarea revărsării ascitice sau pleurale, utilizarea unei cantități mari de lichid pentru a spăla rana chirurgicală (mai ales în cazurile în care este posibilă absorbția masivă a acestui lichid, cum ar fi, de exemplu, în timpul rezecției adenomului de prostată) - toate acestea afectează volumul lichidului intravascular.

Poziția pacientului, tehnica în sine și schimbările de temperatură au un impact semnificativ asupra întoarcerii venoase și a tonusului vascular. Multe anestezice generale sunt vasodilatatoare iar utilizarea lor crește pierderea de căldură prin piele cu aproximativ 5%. Anestezia reduce, de asemenea, producția de căldură cu aproximativ 20-30%. Toți acești factori contribuie la creșterea hipovolemiei. De asemenea, trebuie avută în vedere redistribuirea lichidului și evaporarea acestuia din câmpul chirurgical (indiferent de ce fel de operație este aceasta).

În ultimii 40 de ani, au fost publicate un număr mare de puncte de vedere asupra terapiei cu perfuzie în timpul operațiilor abdominale și toracice. Înainte de apariția teoriei moderne a redistribuirii volumului lichidului intravascular, se credea că retenția de sare și apă în timpul intervenției chirurgicale a dictat cerințele pentru restricția de lichid pentru a evita supraîncărcarea de volum. Acest punct de vedere sa bazat pe înregistrarea concentrațiilor crescute de aldosteron și hormon antidiuretic în timpul intervenției chirurgicale. Faptul că eliberarea de aldosteron este un răspuns la stresul operațional a fost de mult timp un fapt dovedit necondiționat. În plus, ventilația mecanică în modul de presiune pozitivă continuă contribuie și mai mult la oligurie.

Mai recent, au existat dovezi ale pierderii de lichid în „al treilea spațiu” și majoritatea clinicienilor au fost de acord că există un deficit de volum atât al fluidului extracelular cât și al fluidului intravascular în timpul intervenției chirurgicale.

Timp de mulți ani, mai ales înainte de apariția metodelor invazive de monitorizare a preîncărcării și a debitului cardiac, clinicienii au putut face doar calcule empirice ale terapiei cu fluide pe baza locației intervenției chirurgicale și a duratei acesteia. În acest caz, pentru intervențiile abdominale, viteza de perfuzie este de aproximativ 10 până la 15 ml/kg/h de soluții cristaloide, plus soluțiile necesare pentru a compensa pierderile de sânge și administrarea medicamentului.

Pentru intervențiile toracice, viteza de perfuzie este de 5 până la 7,5 ml/kg/oră. Deși astfel de limite stricte nu mai sunt respectate, trebuie spus că astfel de viteze de perfuzie oferă o oarecare încredere în caracterul adecvat al refacerii deficitului de lichid extracelular. Odată cu introducerea monitorizării hemodinamice moderne și a noilor metode de intervenție chirurgicală în practica clinică, medicii nu mai folosesc scheme, ci oferă o abordare individuală fiecărui pacient bazată pe cunoașterea fiziopatologiei unei anumite boli, a metodei de intervenție chirurgicală și a celor farmacologice. proprietățile anestezicelor utilizate.

În timpul operației, volumul terapiei prin perfuzie este adăugat la volumul de lichid necesar pentru a reumple pierderea de sânge și pentru a administra medicamente. Pierderea de sânge este întotdeauna însoțită de redistribuirea fluidelor și pierderea volumului de lichid extracelular și intracelular. Trebuie amintit că principala amenințare pentru pacient nu este pierderea eritrocitelor, ci tulburările hemodinamice, prin urmare sarcina principală a terapiei prin perfuzie este de a compensa BCC. Pierderea de sânge este completată astfel încât volumul de lichid injectat să fie mai mare decât volumul de sânge pierdut. Sângele conservat nu este mediul de transfuzie optim în acest scop: este acidotic, are o capacitate scăzută de oxigen, iar până la 30% din eritrocitele sale sunt sub formă de agregate care blochează capilarele plămânilor. Când se compensează pierderea de sânge cu soluții cristaloide, sunt necesare de trei ori mai multe soluții cristaloide pentru a menține un volum adecvat de lichid intravascular decât sângele pierdut.

De asemenea, este necesar să se țină cont de pierderile de lichide în timpul operațiilor abdominale, dar astfel de pierderi pot fi foarte greu de evaluat. Anterior, se credea că, după intervenții majore la nivelul cavității abdominale, era necesară restricția de lichide pentru a preveni dezvoltarea edemului pulmonar și a insuficienței cardiace congestive. Acest lucru se poate întâmpla într-adevăr, deoarece în perioada postoperatorie poate exista o deplasare a lichidului către spațiul interstițial. Trebuie să presupunem că această redistribuire se bazează pe o modificare a permeabilității vasculare. Motivul acestei modificări a permeabilității poate fi eliberarea de citokine proinflamatorii, inclusiv interleukinele 6 și 8, precum și factorul de necroză tumorală (TNFa) ca urmare a unui răspuns de stres la intervenția chirurgicală. Deși există puține studii reproductibile în acest sens, o posibilă sursă de endotoxemie este mucoasa ischemică sau traumatizată.

În ciuda tuturor acestor mecanisme, de-a lungul a 25 de ani, s-a format un punct de vedere stabil că este necesară o terapie adecvată cu fluide în timpul intervenției chirurgicale pentru a menține preîncărcarea și debitul cardiac. În cazurile de deteriorare a contractilității miocardice, terapia cu perfuzie se efectuează într-un astfel de volum încât să mențină o presiune cocoid-diastolica minimă (adică DZLK ar trebui să fie în intervalul de la 12 la 15 mm Hg), ceea ce permite utilizarea medicamentelor. pentru suport inotrop pe acest fond. Necesitatea restricției de lichide în perioada postoperatorie și a controlului diurezei este dictată de fiziopatologia bolii de bază.

Tabelul 3. Criterii de alegere a soluțiilor pentru terapia perfuzabilă în perioada intraoperatorie

• Permeabilitatea endotelială
• Transportul oxigenului
• Factori de coagulare
• Presiunea oncotică coloidală
• Edem tisulare Echilibrul electrolitic
• Stare acido-bazică
• Metabolismul glucozei
• Tulburări ale creierului

Aspecte calitative

Principalele argumente în favoarea alegerii uneia sau alteia soluții ar trebui să se bazeze pe interpretarea corectă a diferiților indicatori care caracterizează o anumită situație clinică și pe comparabilitatea proprietăților fizico-chimice ale medicamentului cu aceasta (vezi Anexa).

Soluțiile coloidale au o presiune oncotică mare, drept urmare sunt distribuite în principal în sectorul intravascular și mută apa din spațiul lor interstițial acolo. Cu cât molecula de dizolvat este mai mare, cu atât efectul oncotic este mai puternic și capacitatea sa de a părăsi patul vascular prin intrarea în interstițiu sau filtrarea în glomerulii rinichilor este mai redusă. În același timp, o calitate valoroasă a coloizilor cu greutate moleculară medie este capacitatea lor de a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui, ceea ce duce la o scădere a postsarcinii și o creștere a fluxului sanguin tisular. Proprietățile antiplachetare ale dextranilor permit utilizarea acestor medicamente pentru a „debloca” patul capilar (cu toate acestea, la o doză mai mare de 20 ml/kg/zi, riscul de a dezvolta coagulopatie este real).

Soluțiile cristaloide sunt distribuite într-o proporție aproximativă: 25% - în intravascular, 75% - în spațiul interstițial.

Separat, există soluții de glucoză: distribuție de volum - 12% în sectorul intravascular, 33% - în interstițiu, 55% - în sectorul intracelular.

Mai jos prezentăm (Tabelul 3) efectul diferitelor soluții asupra PCC, volumul de lichid interstițial și volumul de lichid extracelular la 250 ml de soluție injectată.

Tabelul 3. Modificări ale volumului sectoarelor lichide cu introducerea a 250 ml de soluții

Compensarea lipsei de transport de oxigen și a sistemului de coagulare necesită transfuzia de componente sanguine. Alegerea rămâne în continuare cu soluțiile cristaloide dacă principalele tulburări se referă la echilibrul electrolitic sau starea acido-bazică. Utilizarea soluțiilor de glucoză, în special în accidentele cerebrovasculare și intervențiile chirurgicale, nu este în prezent recomandată, deoarece acestea exacerba acidoza în țesuturile creierului.

Cel mai mare număr de dispute din ultimii 30 de ani a apărut în rândul susținătorilor coloizilor și cristaloizilor ca mijloc de compensare a pierderii de sânge chirurgicale. Ernest Henry Starling (1866-1927) - fondatorul teoriei influenței forțelor coloidale asupra transportului fluidului prin membrane. Principiile care au stat la baza celebrei ecuații Starling încă din 1896 rămân actuale și astăzi. Echilibrul de forțe inclus în binecunoscuta ecuație Starling este cel mai convenabil model nu numai pentru explicarea majorității necazurilor observate în condiții de afectare a permeabilității endoteliale vasculare, ci și pentru prezicerea efectelor care apar la prescrierea diferitelor medicamente perfuzabile (Fig. 3). ).

Figura 3 Echilibrul forțelor Starling la nivelul capilarelor pulmonare

Se știe că aproximativ 90% din presiunea totală plasmatică coloid-oncotică (COP) este creată de albumină. Mai mult, aceasta este forța principală care este capabilă să mențină lichidul în interiorul capilarului. Controversa a început când au apărut studii care au declarat că odată cu scăderea BPOC, apa începe să se acumuleze în plămâni. Oponenții acestor autori au scris că o creștere a permeabilității capilare permite particulelor coloidale să treacă liber prin membrane, ceea ce nivelează schimbările presiunii oncotice coloidale. De asemenea, s-a demonstrat că coloizii pot aduce o mulțime de probleme - particulele lor mari „înfunda” capilarele limfatice, atrăgând astfel apa în interstițiul pulmonar (acest argument referitor la coloizii cu greutate moleculară mică și medie rămâne pe deplin valabil și astăzi).

De interes sunt datele dintr-o meta-analiză a opt studii clinice randomizate care compară terapia intravenoasă cu coloizi sau cristaloizi. Diferența de mortalitate la pacienții cu traumatisme a fost de 2,3% (mai mult în grupul în care s-au folosit soluții coloidale) și de 7,8% (mai mult în grupul în care s-au folosit cristaloizi) la pacienții fără leziuni. S-a ajuns la concluzia că la pacienții cu permeabilitate capilară evident crescută, numirea coloizilor poate fi periculoasă, în toate celelalte cazuri este eficientă. Într-un număr mare de modele experimentale și în studiile clinice, nu s-a obținut o relație clară între presiunea coloid-oncotică, tipul de soluție administrată și cantitatea de apă extravasculară din plămâni.

Tabelul 4. Avantajele și dezavantajele coloizilor și cristaloizilor

Astfel, în perioada intraoperatorie, programul de terapie prin perfuzie trebuie să se bazeze pe o combinație rațională a două tipuri de soluții. O altă întrebare este ce soluții să folosiți în condiții critice însoțite de un sindrom de disfuncție multisistem și, prin urmare, care apar pe fondul deteriorării generalizate a endoteliului.

Preparatele comerciale de coloizi disponibile în prezent sunt dextrani, soluții de gelatină, soluții de plasmă, albumină și hidroxietil amidon.

Dextranul este o soluție coloidală cu greutate moleculară mică, utilizată pentru a îmbunătăți fluxul sanguin periferic și pentru a reumple volumul plasmei circulante.

Soluțiile de dextran sunt coloizi care constau din polimeri de glucoză cu o greutate moleculară medie de 40.000 și 70.000 D. Primul coloid folosit în clinică pentru înlocuirea BCC a fost o polizaharidă mixtă derivată din salcâm. Acest lucru s-a întâmplat în timpul Primului Război Mondial. După el, soluțiile de gelatină, dextranii și polipeptidele sintetice au fost introduse în practica clinică. Cu toate acestea, toate au dat o frecvență destul de mare a reacțiilor anafilactoide, precum și un efect negativ asupra sistemului de hemocoagulare. Dezavantajele dextranilor, care fac ca utilizarea lor să fie periculoasă la pacienții cu insuficiență multisistem și afectare generalizată a endoteliului, includ, în primul rând, capacitatea lor de a provoca și de a îmbunătăți fibrinoliza, de a modifica activitatea factorului VIII. În plus, soluțiile de dextran pot provoca sindromul dextran (leziuni ale plămânilor, rinichilor și hipocoagularea) (Fig. 4.).

Soluțiile de gelatină la pacienții în stare critică trebuie, de asemenea, utilizate cu precauție extremă. Gelatina determină o creștere a eliberării de interleukină-1b, care stimulează modificările inflamatorii în endoteliu. În condițiile unei reacții inflamatorii generale și a unei leziuni generalizate a endoteliului, acest pericol crește dramatic. Infuzia de preparate de gelatină duce la o scădere a concentrației de fibronectină, care poate crește și mai mult permeabilitatea endoteliului. Introducerea acestor medicamente contribuie la creșterea eliberării histaminei, cu consecințe nefericite bine-cunoscute. Există opinii că preparatele cu gelatină pot crește timpul de sângerare, pot agrava formarea cheagurilor și agregarea trombocitelor, ceea ce se datorează conținutului crescut de ioni de calciu în soluții.

O situație specială în ceea ce privește siguranța utilizării soluțiilor de gelatină s-a dezvoltat în legătură cu amenințarea răspândirii agentului patogen al encefalopatiei spongioforme transmisibile la bovine („vaci nebune”), care nu este inactivată de regimurile convenționale de sterilizare. În acest sens, există informații despre pericolul de infectare prin preparate de gelatină [I].

Șocul hemoragic necomplicat poate fi tratat atât cu coloizi, cât și cu cristaloizi. În absența leziunii endoteliale, există o diferență mică sau deloc semnificativă în funcția pulmonară, fie după administrarea de coloid, fie după administrarea de cristaloid. Contradicții similare există și în ceea ce privește capacitatea soluțiilor izotonice de cristaloizi și coloizi de a crește presiunea intracraniană.

Creierul, spre deosebire de țesuturile periferice, este separat de lumenul vaselor de bariera hemato-encefalică, care constă din celule endoteliale care împiedică eficient trecerea nu numai a proteinelor plasmatice, ci și a ionilor cu greutate moleculară mică, cum ar fi sodiu, potasiu. și cloruri. Sodiul care nu trece liber prin bariera hematoencefalică creează un gradient osmotic de-a lungul acestei bariere. Scăderea concentrației plasmatice de sodiu va reduce drastic osmolalitatea plasmatică și, prin urmare, va crește conținutul de apă din țesutul cerebral. În schimb, o creștere bruscă a concentrației de sodiu în sânge va crește osmolalitatea plasmatică și va determina trecerea apei din țesutul cerebral în lumenul vaselor. Deoarece bariera hemato-encefalică este practic impermeabilă la proteine, se crede că coloizii cresc presiunea intracraniană mai puțin decât cristaloizii.

Reacțiile alergice la utilizarea dextranilor cu greutate moleculară medie și mare se dezvoltă destul de des. Ele apar din cauza faptului că în corpul aproape tuturor oamenilor există anticorpi la polizaharidele bacteriene. Acești anticorpi interacționează cu dextranii injectați și activează sistemul complement, care, la rândul său, duce la eliberarea de mediatori vasoactivi.

Plasma

Plasma proaspătă congelată (FFP) este un amestec de trei proteine ​​principale: albumină, globulină și fibrinogen. Concentrația de albumină în plasmă este de 2 ori concentrația globulinei și de 15 ori concentrația de fibrinogen. Presiunea oncotică este determinată într-o măsură mai mare de numărul de molecule coloide decât de dimensiunea acestora. Acest lucru este confirmat de faptul că mai mult de 75% din COD formează albumină. Restul presiunii oncotice plasmatice este determinat de fracția de globulină. Fibrinogenul joacă un rol minor în acest proces.

Deși toată plasma este supusă unor proceduri riguroase de screening, există un anumit risc de transmitere a infecției: de exemplu, hepatita C - 1 caz la 3300 de doze transfuzate, hepatita B - 1 caz la 200.000 și infecția cu HIV - 1 caz la 225.000 de doze.

Edemul pulmonar transfuzional este o complicație extrem de periculoasă, care, din fericire, apare rar (1 din 5000 de transfuzii), dar cu toate acestea poate umbri serios procesul de terapie intensivă. Și chiar dacă nu apar complicații ale transfuziei de plasmă sub formă de edem pulmonar alveolar, șansa de a înrăutăți semnificativ starea sistemului respirator și de a prelungi ventilația mecanică este foarte mare. Cauza acestei complicații este reacția de leucoaglutinare a anticorpilor veniți cu plasma donatorului. FFP conține leucocite donatoare. Într-o singură doză, ele pot fi prezente într-o cantitate de la 0,1 la I x 10 ". Leucocitele străine, la fel ca ale lor, la pacienții în stare critică sunt un factor puternic în dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic cu afectare generalizată ulterioară a endoteliul.Procesul poate fi indus de activarea neutrofilelor, aderența acestora la endoteliul vascular (în primul rând vasele circulației pulmonare).Toate evenimentele ulterioare sunt asociate cu eliberarea de substanțe biologic active care afectează membranele celulare și modifică sensibilitatea endoteliul vascular la vasopresori și activează factorii de coagulare a sângelui (Fig. 5).

În acest sens, FFP trebuie utilizat conform celor mai stricte indicații. Aceste indicații ar trebui limitate doar de necesitatea restabilirii factorilor de coagulare.

Amidonul hidroxietilat este un derivat sintetic al amilopectinei derivat din amidon de porumb sau sorg. Este format din unități de D-glucoză conectate într-o structură ramificată. Reacția dintre oxidul de etilenă și amilonectină în prezența unui catalizator alcalin adaugă hidroxietil la lanțurile de molecule de glucoză. Aceste grupări hidroxietil împiedică hidroliza substanței formate de către amilază, prelungind astfel timpul de rămânere în sânge. Gradul de substituție (exprimat ca număr de la 0 la 1) reflectă numărul de lanțuri de glucoză ocupate de moleculele de hidroxietil. Gradul de substituție poate fi controlat prin modificarea timpului de reacție, iar dimensiunea moleculelor rezultate este controlată prin hidroliza acidă a produsului de pornire.

Soluțiile de amidon hidroxietilat sunt polidisperse și conțin molecule de diferite mase. Cu cât greutatea moleculară este mai mare, de exemplu 200.000-450.000, și gradul de substituție (de la 0,5 la 0,7), cu atât medicamentul va rămâne mai mult în lumenul vasului. Medicamentele cu o greutate moleculară medie de 200.000 D și un grad de substituție de 0,5 au fost atribuite grupului farmacologic Pentastarch, iar medicamentele cu o greutate moleculară mare de 450.000 D și un grad de substituție de 0,7 au fost atribuite grupului farmacologic Hetastarch.

Greutatea moleculară medie în greutate (Mw) este calculată din fracția de greutate a speciilor moleculare individuale și greutățile moleculare ale acestora.

Cu cât greutatea moleculară este mai mică și cu cât fracțiile cu greutate moleculară mai mică în preparatul polidispers, cu atât presiunea coloid-oncotică (COP) este mai mare.

Astfel, la valori efective de COD, aceste soluții au o greutate moleculară mare, ceea ce predetermina avantajele utilizării lor față de albumină, plasmă și dextrani în condiții de permeabilitate endotelială crescută.

Soluțiile de amidon hidroxietilat sunt capabile să „sigileze” porii din endoteliu care apar în diferite forme de deteriorare a acestuia.

Soluțiile de hidroxietil amidon afectează de obicei volumul lichidului intravascular în decurs de 24 de ore. Principala cale de eliminare este excreția renală. Polimerii HES cu o greutate moleculară mai mică de 59 kilodaltoni sunt îndepărtați aproape imediat din sânge prin filtrare glomerulară. Eliminarea renală prin filtrare continuă după hidroliza fragmentelor mai mari în altele mai mici.

Se presupune că moleculele mai mari nu intră în spațiul interstițial, în timp ce cele mai mici, dimpotrivă, sunt ușor de filtrat și cresc presiunea oncotică în spațiul interstițial. Cu toate acestea, lucrările lui R.L. Conheim și colab. ridică câteva îndoieli cu privire la această afirmație. Autorii sugerează că capilarele au atât pori mici (cu reflectanța de 1), cât și pori mari (cu reflectanța 0), iar la pacienții cu sindrom de „scurgere capilară”, nu dimensiunea se modifică, ci numărul de porii.

Presiunea oncotică creată de soluțiile HES nu afectează curentul prin porii mari, ci afectează în principal curentul prin porii mici, care sunt majoritari în capilare.

Cu toate acestea, V.A. Zikria și colab. și alți cercetători au arătat că distribuția greutății moleculare și gradul de înlocuire a soluțiilor de amidon HES afectează în mod semnificativ „scurgerile capilare” și edemul tisular. Acești autori au sugerat că moleculele de hidroxietil amidon de o anumită dimensiune și configurație tridimensională „sigilează” fizic capilarele defecte. Este tentant, dar cum poți testa dacă funcționează un model atât de intrigant?

Se pare că soluțiile HES, spre deosebire de soluțiile proaspete congelate de plasmă și cristaloide, pot reduce „scurgerile capilare” și edemul tisular. În condițiile leziunii ischemic-reperfuzie, soluțiile HES reduc gradul de afectare a plămânilor și organelor interne, precum și eliberarea de xantin oxidază. Mai mult, în aceste studii, animalele tratate cu soluții de hidroxietil amidon au avut un pH semnificativ mai mare al mucoasei gastrice decât cele tratate cu soluție de lactat Ringer.

Funcția ficatului și pH-ul mucoasei la pacienții cu sepsis se îmbunătățesc semnificativ după utilizarea amidonului hidroxietil, în timp ce aceste funcții nu se modifică cu perfuzia de albumină.

În șocul hipovolemic, terapia perfuzabilă cu soluții HES reduce incidența edemului pulmonar în comparație cu utilizarea albuminei și a soluției saline de clorură de sodiu.

Terapia prin perfuzie, care include soluții de HES, duce la scăderea nivelului moleculelor de adeziune circulante la pacienții cu traumatisme severe sau sepsis. Nivelurile scăzute de molecule de adeziune circulante pot indica o leziune sau activare endotelială redusă.

Într-un experiment in vitro, R.E. Collis et al. a arătat că soluțiile HES, spre deosebire de albumină, inhibă eliberarea factorului von Willebrand din celulele endoteliale. Acest lucru sugerează că HES este capabil să inhibe expresia P-selectinei și activarea celulelor endoteliale. Deoarece interacțiunile dintre leucocite și endoteliu determină producția transendotelială și infiltrarea tisulară de către leucocite, influențarea acestui mecanism patogenetic poate reduce severitatea leziunilor tisulare în multe condiții critice.

Din toate aceste observații experimentale și clinice, rezultă că moleculele de amidon hidroxietilate se leagă de receptorii de suprafață și influențează viteza de sinteză a moleculelor de adeziune. Aparent, poate apărea o scădere a vitezei de sinteză a moleculelor de adeziune și din cauza inactivării radicalilor liberi de către hidroxietil amidon și, eventual, o scădere a eliberării de citokine. Niciunul dintre aceste efecte nu se găsește la studierea acțiunii soluțiilor de dextrani și albumine.

Ce se mai poate spune despre soluțiile de hidroxietil amidon? Au un alt efect terapeutic: reduc concentrația factorului VIII circulant și a factorului von Willebrand. Acest lucru pare să fie mai relevant pentru Refortan și poate juca un rol important la pacienții cu concentrații inițial scăzute de factori de coagulare sau la pacienții care suferă astfel de intervenții chirurgicale în care hemostaza sigură este absolut necesară.

Efectul HES asupra proceselor de coagulare a sângelui în microvascularizație poate fi avantajos la pacienții cu sepsis. Este imposibil să nu menționăm utilizarea amidonului hidroxietil la donatorii de rinichi (cu un diagnostic stabilit de moarte cerebrală) și efectul ulterior al medicamentului asupra funcției renale la primitori. Unii autori care au studiat această problemă au observat o deteriorare a funcției renale după utilizarea medicamentului. HES poate provoca leziuni similare cu nefroza osmotică în tubii proximali și distali ai rinichiului donator. Aceeași deteriorare a tubilor se observă cu utilizarea altor coloizi, a căror perfuzie se efectuează în diferite condiții critice. Semnificația unor astfel de leziuni pentru acei donatori care iau un singur rinichi (adică persoane sănătoase cu funcție cerebrală normală) rămâne neclară. Cu toate acestea, ni se pare că starea hemodinamicii, și nu numirea soluțiilor coloidale, joacă un rol mult mai mare în apariția unei astfel de leziuni.

Doza de soluții de amidon hidroxietilat nu trebuie să depășească 20 ml/kg din cauza unei posibile disfuncții a trombocitelor și a sistemului reticuloendotelial.

Concluzie

Terapia intraoperatorie prin perfuzie este un instrument serios pentru reducerea mortalității și morbidității. Menținerea hemodinamicii adecvate în perioada intraoperatorie, în special preîncărcarea și debitul cardiac, este absolut necesară pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare severe atât în ​​timpul inducției, cât și al anesteziei principale. Cunoașterea farmacologiei anestezicelor, poziția corectă a pacientului pe masa de operație, respectarea regimului de temperatură, suport respirator, alegerea metodei de intervenție chirurgicală, zona și durata operației, gradul de pierdere de sânge și traumatisme tisulare - aceștia sunt factorii care trebuie luați în considerare la determinarea volumului de perfuzie.

Menținerea unui volum adecvat de lichid intravascular și preîncărcare este importantă pentru a menține perfuzia tisulară normală. Deși cantitatea de lichid administrată este cu siguranță factorul principal, trebuie luate în considerare și caracteristicile calitative ale lichidului administrat: capacitatea de a crește livrarea de oxigen, efectul asupra coagularii sângelui, echilibrul electrolitic și starea acido-bazică. În literatura internă au apărut studii autorizate și detaliate, care demonstrează și un efect economic direct și indirect la utilizarea soluțiilor de hidroxietil amidon.

În condiții critice, care sunt însoțite de afectarea generalizată a endoteliului și o scădere a presiunii oncotice plasmatice, medicamentele de elecție în programul de terapie prin perfuzie sunt soluții de amidon hidroxietilat de diferite concentrații și greutăți moleculare (Refortan, Stabizol și altele).

Literatură

1. Goldina O.A., Gorbaciovski Yu.V. Avantajul preparatelor moderne de hidroxietil amidon din gama solutiilor perfuzabile de substitutie plasmatica.Buletinul Serviciului de Sange. - 1998.-№3. - S. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Obstetrică prin ochii unui anestezist. „Epodele medicinei critice”, Z.Z. -Petrozavodsk: Editura PetrGU. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbaciovsky Yu.V. Tendințele moderne în dezvoltarea și utilizarea soluțiilor coloidale în terapie intensivă // Buletinul serviciului de sânge din Rusia. - 1999. -№3. - S. 43-50.

3. Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbaciovsky Yu.V. Terapia de bază prin perfuzie-transfuzie. Aspecte farmaco-economice // Buletin de terapie intensivă. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. Shifman E.M. Farmacologia clinică și principiile moderne de terapie intensivă pentru insuficiența circulatorie acută // Probleme actuale ale medicinei de îngrijiri critice. - Petrozavodsk: Editura PetrGU. - 1994. - S. 51-63.
5. Shifman E.M. Principii și metode moderne de terapie prin perfuzie a stărilor critice în obstetrică // Probleme actuale de medicină a stărilor critice. -Petrozavodsk. -1997.- S. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte scade leziunea pulmonară după ocluzie-reperfuzie aortică. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. Influența terapiei cu volum și a perfuziei cu pentoxifilină asupra moleculelor de adeziune circulante la pacienții cu traumatisme // Anestezie. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Influența diferitelor regimuri de terapie cu volum asupra regulatorilor circulației la bolnavii critici // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Efectul hidroxietilamidonului la donatorii de rinichi cu moarte cerebrală asupra funcției renale la primitorii de transplant de rinichi // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Efectul hidroxietilamidonului și al altor substituenți de volum plasmatic asupra activării celulelor endo-heliale; Un studiu in vitro // Terapie Intensivă Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Un model simplificat de filtrare cu doi pori explică efectele hipoproteinemiei asupra fluxului limfatic al plămânilor și țesuturilor moi la oile trează // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. Riscul infecției transmise prin transfuzie // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Insuficiență renală acută anurică cauzată de administrarea de dextran 40 // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Menținerea perfuziei arteriale mezenterice superioare previne creșterea permeabilității mucoasei intestinale la porcii endotoxici // Chirurgie. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (soluție de hetaamidon) scade leziunile de organe multiple și eliberarea de xantin oxidază după ischemia-reperfuzie hepatoenterică la iepuri // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Utilizarea soluțiilor saline hipertonice în tratamentul edemului cerebral și hipertensiunii intracraniene // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Resuscitarea cu fluide în șoc circulator: o comparație a efectelor cardiorespiratorii ale albuminei, hetaamidonului și perfuziilor saline la pacienții cu șoc hipovolemic și septic // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Managementul fluidului intraoperator-Ce și cât? //Cufăr. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Resuscitarea cu fluid cristalloid versus coloid: o meta-analiză a mortalității// Chirurgie.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. O abordare biofizică a permeabilității capilare // Chirurgie. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.