Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

După volum, nutriția parenterală este împărțită în completă și parțială.

Nutriție parenterală totală

Nutriția parenterală totală (TPN) constă în administrarea intravenoasă a tuturor componentelor nutriționale (azot, apă, electroliți, vitamine) în cantități și proporții care corespund cel mai bine nevoilor organismului în acest moment. O astfel de alimentație este de obicei necesară în timpul postului complet și prelungit.

Scopul PPP este de a corecta tulburările tuturor tipurilor de metabolism.

Indicații pentru nutriția parenterală totală

După cum sa menționat mai sus, TPN este indicat pacienților care nu pot, nu ar trebui sau nu doresc să se hrănească enteral. Acestea includ următoarele categorii de pacienți:

1. Pacienții care nu pot mânca sau digera alimentele în mod normal. La diagnosticarea malnutriției, la pacient se ia în considerare prezența pierderii musculare, hipoalbuminemiei, edemului fără proteine, scăderea grosimii pliului cutanat și scăderea semnificativă a greutății corporale. Dar pierderea izolată în greutate nu trebuie considerată un semn de malnutriție, deoarece prezența edemului sau a obezității anterioare poate masca gradul real de epuizare endogenă a azotului.

2. Pacienții cu o stare nutrițională inițial satisfăcătoare care sunt temporar (dintr-un motiv sau altul) în imposibilitatea de a mânca și, pentru a evita malnutriția excesivă, necesită TPN. Acest lucru este deosebit de important în condiții patologice însoțite de catabolism crescut și depleție tisulară (pacienți postoperatori, posttraumatici, septici).

3. Pacienții care suferă de boala Crohn, fistule intestinale și pancreatită. Alimentația normală la astfel de pacienți agravează simptomele bolii și agravează starea generală a pacienților. Transferarea lor în PPP accelerează vindecarea fistulelor și reduce volumul infiltratelor inflamatorii.

4. Pacienții cu comă prelungită, atunci când hrănirea printr-un tub este imposibilă (inclusiv după o intervenție chirurgicală pe creier).

5. Pacienți cu hipermetabolism sever sau pierderi semnificative de proteine, de exemplu la pacienții cu leziuni, arsuri (chiar și în cazurile în care este posibilă o alimentație normală).

6. Să ofere suport nutrițional pacienților care primesc terapie pentru tumori maligne, în special atunci când malnutriția este cauzată de scăderea aportului alimentar. Adesea, consecințele chimioterapiei și radioterapia sunt anorexia și inflamația mucoaselor tractului gastrointestinal, ceea ce limitează posibilitățile de nutriție enterală.

7. Este posibil să se efectueze PPP la pacienții debilitați înainte de viitorul tratament chirurgical.

8. Pacienți cu anorexie psihică. TPN la astfel de pacienți este necesară, deoarece hrănirea cu tub, justificată teoretic, sub anestezie, este plină de pericole asociate nu numai cu complicațiile anesteziei, ci și cu posibilitatea apariției complicațiilor pulmonare din cauza intrării alimentelor sau a conținutului gastric în tractul respirator.

Nutriție parenterală parțială

Nutriția parenterală parțială este cel mai adesea un adaos la nutriția enterală (naturală sau tubulară), dacă aceasta din urmă nu acoperă în totalitate deficiența nutrițională care apare din motive precum 1) creșterea semnificativă a costurilor energetice: 2) o dietă hipocalorică. ; 3) absorbția inadecvată a alimentelor etc.

Indicații pentru nutriția parenterală parțială

Nutriția parenterală parțială este indicată în cazurile în care nutriția enterală nu oferă efectul dorit din cauza motilității intestinale afectate sau absorbției insuficiente a nutrienților în tractul digestiv, precum și dacă nivelul de catabolism depășește capacitățile energetice ale nutriției normale.

Lista bolilor pentru care este indicată nutriția parenterală parțială:

Ulcer gastric și ulcer duodenal;

Patologia organelor sistemului hepatobiliar cu insuficiență hepatică funcțională;

Diferite forme de colită;

Infecții intestinale acute (dizenterie, febră tifoidă);

Catabolism sever în perioada incipientă după operații extraperitoneale majore;

Complicații purulent-septice ale leziunilor;

Septicemie;

hipertermie;

Procese inflamatorii cronice (abcese pulmonare, osteomielita etc.);

Boli oncologice;

Endo- și exotoxicoză severă;

Boli severe ale sistemului sanguin;

Insuficiență renală acută și cronică.

Nutriție parenterală parțială. Terapie nutrițională, administrată intravenos, care suplimentează aportul alimentar oral și asigură doar o parte din necesarul zilnic. Mulți pacienți spitalizați primesc soluții de glucoză sau aminoacizi în acest mod ca parte a tratamentului de rutină.

Nutriție parenterală totală. Administrarea intravenoasă de nutrienți care satisface pe deplin nevoile zilnice pentru aceștia. Venele periferice pot fi folosite în acest scop doar pentru o perioadă scurtă de timp; atunci când se administrează cantități mari de soluții concentrate (pentru a asigura un echilibru energetic și azotat pozitiv și un aport adecvat de lichide), aceste vene sunt ușor trombozate. Prin urmare, de regulă, Nutriția parenterală totală este asigurată prin venele centrale. Pe lângă nutriția parenterală totală pe termen lung în spital, mulți pacienți cu tulburări ale intestinului subțire pot primi acum nutriție parenterală acasă și pot duce o viață relativ plină.

Indicatii. Pregătirea pacienților cu malnutriție severă pentru intervenții chirurgicale, radiații sau chimioterapie pentru cancer și furnizarea de nutriție după aceste proceduri. Morbiditatea și mortalitatea după intervenții chirurgicale majore, arsurile severe și fracturile multiple, în special cele complicate de sepsis, sunt reduse; restaurarea țesuturilor este accelerată și apărarea imună este îmbunătățită. Coma prelungită și anorexia necesită adesea nutriție parenterală totală după alimentația enterală intensivă în stadiile incipiente. Este adesea util pentru afecțiuni care necesită odihnă completă a intestinelor (cum ar fi unele stadii ale bolii Crohn, colita ulceroasă, pancreatita severă) și pentru tulburările tractului gastrointestinal la copii (cum ar fi anomalii congenitale și diaree nespecifică prelungită).

Metodologie. Soluțiile sunt preparate în condiții aseptice într-un cabinet cu flux laminar cu filtrare a aerului. Introducerea unui cateter în vena centrală nu poate fi efectuată de urgență - această procedură necesită asepsie completă și condiții specializate. De obicei se folosește vena subclavie, unde se introduc catetere speciale. Cateterul este îndepărtat prin țesutul subcutanat al peretelui toracic deasupra locului de puncție al venei subclaviei. Locația corectă a vârfului cateterului (după introducerea sau repoziționarea acestuia) este confirmată prin fluoroscopie toracică. Cateterul de nutriție parenterală totală nu trebuie utilizat în niciun alt scop. Tubul exterior trebuie schimbat în fiecare dimineață la conectarea primului recipient cu soluție. Nu este recomandată includerea oricăror filtre în sistem. Sunt necesare și pansamente ocluzive speciale, înlocuite la fiecare 48 de ore cu respectarea tuturor cerințelor de asepsie și sterilitate.

La administrarea soluțiilor, trebuie respectate o serie de precauții. Nutriția parenterală se începe lent, astfel încât 50% din nevoile estimate ale pacientului sunt inițial satisfăcute. Echilibrul de lichide este menținut cu soluție de glucoză 5%. Sursele de energie și azot sunt introduse simultan. Insulina simplă se adaugă direct în soluția nutritivă; dacă nivelul glucozei din sânge este normal (70-110 mg% pe stomacul gol), atunci concentrația inițială de insulină simplă se ia, de regulă, 5-10 U/l cu o concentrație de glucoză în soluția de hrănire de 25% . Este necesară prevenirea hipoglicemiei reactive care apare după oprirea administrării de concentrații mari de glucoză.

Compoziția soluției. Sunt utilizate diverse compoziții. Pentru pacienții cu insuficiență a anumitor organe, sunt necesare soluții speciale modificate. În caz de insuficiență renală sau hepatică, modificările compoziției aminoacizilor sunt deosebit de importante, în cazul insuficienței cardiace - limitare de volum (lichide); în caz de insuficiență respiratorie, este necesar să se evite formarea crescută de dioxid de carbon (CO2), care se realizează prin furnizarea de calorii „non-proteice” prin emulsii de grăsimi. Copiii au nevoi nutriționale specifice; în plus, este posibil să nu tolereze bine emulsiile de grăsimi.

Observare.În fiecare zi trebuie să efectuați un test general de sânge și să măsurați greutatea corporală; nivelurile de uree, glucoză (de câteva ori pe zi până la stabilizare) și electroliți; gaze din sânge; echilibru precis al fluidelor; diureza zilnica. Odată ce starea pacientului s-a stabilizat, aceste teste pot fi efectuate mult mai rar. Trebuie efectuate teste hepatice de două ori pe săptămână pentru a determina proteinele plasmatice, timpul de protrombină, osmolaritatea plasmatică și urina și nivelurile de calciu, magneziu și fosfat (nu se măsoară în timpul perfuziei de glucoză!). Rezultatele sunt înregistrate într-un card special. La intervale de 2 săptămâni se repetă evaluarea stării nutriționale și se determină componenta complement S3.

Complicații pot fi metabolice (legate de compoziția amestecului nutritiv) și nemetabolice (datorită erorilor metodologice). Adesea teama de complicații este cea care împiedică utilizarea nutriției parenterale totale. Cu o abordare integrată, rata complicațiilor nu depășește 5%.

Complicații metabolice. Observarea atentă și administrarea insulinei pot evita hiperglicemia și sindromul hiperosmotic.

Hipoglicemie determină o întrerupere bruscă a perfuziei continue de soluţii concentrate de glucoză. Tratamentul constă în perfuzia unei soluții de glucoză 5-10% în venele periferice timp de 24 de ore înainte de reluarea alimentației printr-o venă centrală.

Anomalii ale nivelului de electroliți și mineraleîn serul sanguin trebuie detectat prin teste repetate chiar înainte de apariția simptomelor clinice. Tratamentul include modificarea adecvată a compoziției soluțiilor injectate sau (dacă este necesară o corecție mai urgentă) perfuzia soluțiilor necesare într-o venă periferică.

Cu nutriția parenterală totală pe termen lung, dezvoltarea este cea mai probabilă deficit de vitamine și microelemente.În timpul nutriției parenterale totale, aceasta crește adesea nivelul de azot ureic din sânge, posibil din cauza deshidratării hiperosmotice, care este de obicei neutralizată prin introducerea de apă liberă (sub formă de soluție de glucoză 5%) printr-o venă periferică. Cu soluții de aminoacizi disponibile în prezent hiperamoniemie nu este groaznic la adulți, dar la copii pot apărea simptome precum somnolență, spasme musculare și convulsii generalizate; corectarea acestei afecțiuni se reduce la administrarea suplimentară de arginină într-o doză totală de 0,5-1,0 mmol/kg/zi. În unele cazuri, cu nutriția parenterală totală pe termen lung, leziuni osoase metaboliceînsoțită de dureri articulare severe, dureri în picioare și spate; este asociat cu o scădere a nivelului seric al unui metabolit al vitaminei D, 1,25-(OH)2D. Singurul tratament cunoscut este retragerea temporară sau permanentă a nutriției parenterale totale.

La începutul unei astfel de diete, se observă adesea disfuncție hepatică, se manifestă prin creșterea nivelului transaminazelor, bilirubinei și fosfatazei alcaline din sânge, dar de obicei aceste modificări sunt pe termen scurt. Această complicație este detectată în timpul monitorizării regulate a pacientului. O creștere ulterioară sau persistentă a acestor parametri se poate datora infuziei de aminoacizi, iar aportul de proteine ​​în organism ar trebui redus.

Ficat mărit și dureros indică acumularea de grăsime; În același timp, trebuie să reduceți încărcătura de carbohidrați. Rareori (de obicei în stadiile incipiente) apar reacții la emulsii de grăsime, manifestate prin dificultăți de respirație, reacții alergice cutanate, greață, cefalee, dureri de spate, transpirație și amețeli. Poate să apară hiperlipidemie tranzitorie, în special în insuficiența renală și hepatică. Reacțiile tardive la emulsiile de grăsime includ mărirea ficatului, creșteri ușoare ale enzimelor hepatice, mărirea splinei, trombocitopenie, leucopenie și modificări ale funcției respiratorii, în special la copiii prematuri cu boală a membranei hialine. În aceste cazuri, retragerea temporară sau permanentă a emulsiilor de grăsime poate ajuta.

Complicații nemetabolice. Cel mai comun pneumotorax și hematoame, dar deteriorarea altor structuri şi embolie aeriană.Înainte de administrarea soluțiilor, este necesar să se verifice poziția corectă a vârfului cateterului în vena cavă superioară prin radiografie toracică. Incidența complicațiilor asociate cu deplasarea greșită a cateterului nu trebuie să depășească 5%.

Cele mai frecvente complicații grave sunt tromboembolism și sepsis, asociate cu cateterismul. Acesta din urmă este de obicei cauzat de Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa și Enterobacter. În timpul nutriției parenterale totale, temperatura trebuie măsurată sistematic. Daca temperatura ramane ridicata timp de 24-48 ore, si nu se gaseste nicio alta cauza de febra, administrarea solutiilor prin cateterul central trebuie oprita. Înainte de a scoate cateterul, sângele trebuie extras direct din cateter și locația acestuia pentru cultură. După îndepărtarea cateterului, tăiați 5-7 cm de la capătul acestuia cu un bisturiu steril sau foarfece și trimiteți-l la laborator într-un tub uscat, steril pentru cultura și analiza culturilor bacteriene și fungice. În cazurile în care trebuie administrate volume mari de lichid din cauza cerințelor mari de energie zilnică, este posibil supraîncărcare de volum. Pacientul trebuie cântărit zilnic; Creșterea în greutate corporală mai mare de 200-250 g/zi indică suprasolicitare de volum, iar cantitatea zilnică de lichid trebuie redusă.

Ed. N. Alipov

„Ce este nutriția parenterală” – articol din secțiune

Nutriția artificială (enterală sau parenterală) este indicată pacienților care nu au primit alimente timp de 7-10 zile, precum și în cazurile în care alimentația independentă nu este suficientă pentru a menține starea nutrițională normală.

Nutriția parenterală este utilizată atunci când alimentația naturală este imposibilă sau insuficientă.

Scopul nutriției parenterale este de a asigura organismului materiale plastice, resurse energetice, electroliți, microelemente și vitamine.

Nevoia de nutriție parenterală este asociată cu orientarea catabolică a metabolismului în leziuni traumatice, boli ale organelor interne, procese infecțioase severe și în perioada postoperatorie. Severitatea reacției catabolice este direct proporțională cu severitatea leziunii sau bolii.

Cu orice leziune, pot apărea tulburări hemodinamice și respiratorii, ducând la hipoxie, perturbarea echilibrului hidric și electrolitic, starea acido-bazică, hemostaza și proprietățile reologice ale sângelui. În același timp, în timpul stresului, metabolismul bazal este stimulat prin glanda pituitară, cortexul suprarenal și glanda tiroidă, consumul de energie crește, iar descompunerea carbohidraților și proteinelor crește.

Rezervele de glucoză sub formă de glicogen (în mușchi și ficat) în timpul postului sunt epuizate rapid (după 12-14 ore), apoi propria lor proteină este descompusă în aminoacizi, care sunt transformați în glucoză în ficat. Acest proces (gluconeogeneza) este neeconomic (56 g de glucoză sunt produse din 100 g de proteine) și duce la pierderea rapidă de proteine.

Pierderile mari de proteine ​​afectează negativ procesele reparatorii, imunitatea și creează condiții pentru dezvoltarea complicațiilor. Malnutriția la pacienții operați duce la o creștere a complicațiilor postoperatorii de 6 ori, iar mortalitatea de 11 ori (G.P. Buzby și J.L. Mullen, 1980).

Indicațiile pentru nutriția parenterală pot fi combinate condiționat în 3 grupe: terapia primară, în care se presupune influența nutriției asupra bolii care a cauzat dezechilibrul nutrițional; terapia de întreținere, care oferă suport nutrițional dar nu influențează cauza bolii; indicaţii care sunt în studiu (J.E. Fischer, 1997).

Terapia primară:

3. Sindromul intestinului scurt (După rezecția extinsă a intestinului subțire, se prescrie nutriția parenterală totală, apoi se efectuează hrănirea enterală în cantități mici pentru a accelera adaptarea intestinală la rezecție. Dacă se păstrează doar 50 cm din intestinul subțire, anastomozată cu jumătatea stângă a colonului, nutriția parenterală este folosită o lungă perioadă de timp, uneori pe viață, dar la unii pacienți, după 1-2 ani, apare o hipertrofie accentuată a epiteliului intestinal, ceea ce obligă să renunțe la alimentația parenterală (M.S. Levin, 1995).);

Terapie de întreținere:

Eficacitatea a fost dovedită (au fost efectuate studii prospective randomizate.)

4. Restabilirea stării nutriționale înaintea intervențiilor chirurgicale;

5. Intervenții chirurgicale extensive.

Eficacitatea nu a fost dovedită (au fost efectuate studii prospective randomizate.)

1. Înainte de operația pe cord;

2. Suport respirator pe termen lung.

Indicatii in studiu:

1. Boli oncologice;

Nu există contraindicații absolute pentru utilizarea nutriției parenterale.

După identificarea indicațiilor de nutriție parenterală, este necesar să se calculeze componentele necesare pentru corectarea adecvată a costurilor energetice, selectând soluții optime pentru perfuzie pe baza determinării necesarului de proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine, microelemente și apă.

Nutriția parenterală este unul dintre tipurile de mese terapeutice în care organismul pacientului este saturat cu resurse energetice, proteine ​​esențiale, vitamine și microelemente, furnizate prin introducerea unor soluții speciale de perfuzie într-o venă. Cu această dietă, toți nutrienții intră imediat în fluxul sanguin, ocolind tractul gastrointestinal. Nutriția parenterală este o componentă obligatorie a tratamentului complex al unui pacient care și-a pierdut capacitatea de a mânca alimente în mod obișnuit.

Conceptul de nutriție parenterală

Aceasta înseamnă menținerea unui echilibru acido-bazic constant în sânge, adică homeostazia. Prin administrarea intravenoasă, toți nutrienții necesari sunt furnizați corpului pacientului.

Această alimentație este foarte importantă pentru bolile sistemului digestiv care necesită îngrijire intensivă, precum și în perioada postoperatorie.

După intervenție chirurgicală, se produce descompunerea crescută a proteinelor din cauza:

• nevoia mare de energie a organismului;
• pierderea de proteine ​​prin drenaje și suprafața plăgii;
• lipsa unei alimentații adecvate, deoarece pacientul nu poate mânca o dietă echilibrată după intervenție chirurgicală;
• producerea de hormoni din cortexul suprarenal ca răspuns la leziuni.

Cu nutriția parenterală, toate componentele sunt livrate organismului în cantitățile necesare, iar absorbția lor are loc instantaneu.

Pentru ca terapia complexă să aibă succes, soluțiile nutritive trebuie administrate în timp util și continuu până la finalizarea restabilirii funcțiilor afectate. De asemenea, ele trebuie să fie adecvate în compoziția lor, raportul dintre componente, valoarea energetică și volumul lichidului injectat.

Pe baza tipului de administrare a soluțiilor nutritive în patul vascular, nutriția parenterală poate fi:

• auxiliar - adăugare la metoda naturală;
• mixt - se introduc nutrienți de bază;
• complet – toate nevoile organismului sunt satisfăcute, inclusiv electroliți și apă.

O astfel de nutriție poate fi efectuată pe o perioadă lungă de timp și, în funcție de metoda de administrare, este clasificată după cum urmează:

• intravenos - prin vene care au flux sanguin cu o viteză bună;
• intra-aortică - soluțiile se administrează prin vena ombilicală;
• intraos - se folosesc oase cu flux venos bun.

Indicatii si contraindicatii

Indicațiile pentru nutriția parenterală totală sunt cel mai adesea disfuncția intestinului gros sau subțire, obstrucția acestora sau obstrucția părților superioare ale tractului gastrointestinal.

Important! Nutriția parenterală este prescrisă în ipoteza că circumstanțele nefavorabile vor persista mai mult de o săptămână.

Indicatii speciale:

1. Vărsături indomabile - în timpul chimioterapiei, cu toxicoză severă în prima jumătate a sarcinii, cu pancreatită acută severă.
2. Diaree severă - cu un volum de scaun mai mare de 500 ml. Poate fi observată în condiții de sprue sau sprue-like, proces inflamator acut în intestine, sindromul intestinului scurt și enterita prin radiații.
3. Proces inflamator sever în membranele mucoase ale esofagului.
4. Obstrucție paralitică – cu intervenții chirurgicale extinse în cavitatea abdominală, cu leziuni grave.
5. Obstrucție intestinală – cu aderențe, oncologie, pseudo-obstrucție, boli infecțioase.
6. Sindromul „colonului de odihnă” – fistule intestinale, boala porumbului, scurgeri anastomotice.
7. Perioada preoperatorie este exclusiv pentru tulburări de nutriție severe.

Nutriția parenterală periferică este indicată pentru o perioadă de cel mult 10 zile; este prescrisă atunci când cea mai mare parte a nevoilor nutriționale poate fi satisfăcută enteral. Este prescris în principal pentru deficitul de proteine.

Nutriția parenterală intradialitică este prescrisă numai pacienților aflați în hemodializă cronică. La sfârșitul secolului trecut, o astfel de alimentație era prescrisă numai după indicații stricte.

În ceea ce privește contraindicațiile pentru nutriția parenterală, acestea sunt următoarele:

• sângerare acută;
• hipoxemie;
• deshidratare sau suprahidratare;
• insuficiență renală sau hepatică acută;
• tulburări semnificative ale osmolarității, echilibrului ionic și CBS.

Acest tip de nutriție este prescris cu prudență pentru boli ale ficatului, rinichilor, inimii și plămânilor.

Solutii folosite

Principalele medicamente pentru nutriția parenterală sunt:

• hidrolizate de proteine, soluții de aminoacizi;
• soluții de carbohidrați;
• emulsii de grăsimi;
• electroliți;
• vitamine.

Pentru a se asigura că aceste substanțe sunt absorbite eficient, hormonii steroizi anabolizanți sunt incluși în regim.

Deficitul de proteine ​​este un fenomen foarte nedorit, de aceea este necesar să se minimizeze posibilitatea dezvoltării sale. Dacă acest lucru nu a putut fi prevenit, este urgent să se restabilească echilibrul de azot. Acest lucru poate fi realizat prin introducerea amestecurilor de aminoacizi și hidrolizate de proteine ​​în dieta de nutriție parenterală.

Cei mai comuni aminoacizi sintetici sunt:

• Moriamin S-2;
• Alvezin;
• Vamin;
• Freamin;
• Poliamină;
• Azonutril.

Emulsiile de grăsimi se administrează în timpul alimentației parenterale deoarece sunt preparate bogate în calorii și dense energetic, în plus, conțin acizi linoleic, linolenic și arahidonic.

Soluțiile de carbohidrați sunt folosite deoarece reprezintă cea mai accesibilă sursă de energie.

Necesarul de apă pentru nutriția parenterală se calculează pe baza cantității de excreție.

Electroliții sunt componente importante ale nutriției parenterale totale. Potasiul, fosforul și magneziul sunt necesare pentru optimizarea azotului din organism, sodiul și clorul sunt necesare pentru echilibrul acido-bazic și osmolaritate, calciul previne demineralizarea țesutului osos.

Pentru a satisface nevoia de electroliți, sunt introduse următoarele medii:

• Trisol;
• Lactsol;
• Acesol;
• soluție izotonică de clorură de sodiu.

Nutriția parenterală pentru bolnavii de cancer

În oncologie, focalizarea patologică începe să concureze pentru nutriție cu elementele celulare normale, astfel încât celulele canceroase cresc mai repede decât cele sănătoase. Ca urmare, celulele normale trebuie susținute de rezerve, de exemplu, de țesut adipos. Cu toate acestea, aceste rezerve pot alimenta și focarul cancerului, drept urmare cancerul pur și simplu își mănâncă purtătorul.

Cel mai adesea, pacienții cu cancer sunt capabili să mănânce singuri, dar, în timp, refuză alimentația normală și apar o serie de probleme:

• deshidratare;
• pierdere semnificativă a greutății corporale;
• depunerea de sare in rinichi si vezica urinara.

De asemenea, s-a dovedit că majoritatea medicamentelor anticancer, durerea și depresia cresc deficiența de energie și proteine ​​la pacienții cu cancer. Conform conceptelor moderne, procesul tumoral are loc din cauza tulburărilor metabolice și se caracterizează prin următoarele fenomene:

• scăderea toleranței la glucoză;
• tendință la hiperglicemie cu dezvoltarea hipoglicemiei;
• scăderea rezervelor de glicogen în mușchi și ficat;
• epuizarea rezervelor de grăsime;
• distrofie musculară;
• imunosupresie.

Astfel de complicații pot fi prevenite cu ajutorul Kabiven. Aceasta este o pungă de plastic care conține substanțe nutritive. Injecția se efectuează intravenos.

Referinţă! Medicamentul trebuie administrat timp de 8-10 ore; dacă este necesar, în punga cu medicamentul pot fi introduse suplimentar vitamine și perfuzii de albumină.

Dezavantajul Kabiven este costul ridicat. Dar există și similare

droguri. De exemplu:

• Aminoven;
• Aminosteril;
• Aminoplasmatic.

Dezavantajul acestor medicamente este că conțin doar proteine, ceea ce înseamnă că carbohidrații și glucoza vor trebui administrate separat.

Pentru a restabili aminoacizii în corpul unui pacient cu cancer, se folosesc cel mai adesea următoarele soluții:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• Aminosol-800;
• Poliamină;
• Neonutrin.

Indicațiile pentru nutriția parenterală totală în oncologie sunt următoarele:

• pacienți cu malnutriție severă după operație;
• pacienții care au prezentat complicații după operație;
• pacienții care au prezentat complicații în timpul tratamentului conservator.

Nutriția parenterală totală de rutină nu este indicată pacienților cu cancer.

Alimentația parenterală pentru copii

În copilărie, nutriția parenterală poate fi prescrisă pentru:

• gastroenterită severă;
• enterocolită necrozantă;
• diaree idiopatică;
• după o intervenție chirurgicală intestinală;
• imposibilitatea nutriției enterale.

Ca și în cazul unui adult, alimentația parenterală pentru un copil poate fi completă, parțială sau suplimentară. Nutriția se realizează prin injectarea soluțiilor necesare într-o venă și poate dura de la câteva zile la câțiva ani.

Deoarece orice vene este folosită pentru a administra soluții, cateterizarea vaselor mari se efectuează în copilărie.

În ceea ce privește medicamentele pentru administrare, se folosesc soluții proteice, dintre care cea mai bună este considerată a fi TsOLIPK pentru copii. Glucoza este folosită ca substrat energetic, dar se pot folosi și fructoză, xilitol, sorbitol, zahăr invertit și dioli.

Posibile complicații

Complicațiile pot fi asociate cu instalarea unui cateter în vena centrală.

Problema siguranței pacientului în stare critică ocupă astăzi un loc de frunte în toate domeniile terapiei intensive și anesteziei, deoarece adesea utilizarea metodelor de terapie intensivă nu este insuficient de eficientă, dar insuficient de sigură, anulează toate eforturile personalului medical de a obține rezultate.

Desigur, alimentația, ca componentă integrală a îngrijirii critice, poate provoca, de asemenea, prejudicii din cauza diferiților factori. Acest lucru se aplică în special căii parenterale de administrare a nutrienților.

Fără îndoială, din punct de vedere al siguranței, este necesar să bei și să mănânci prin gură, deoarece acest lucru este inerent fiziologiei umane; prin urmare, dacă există o astfel de posibilitate, introducerea de lichide, electroliți, macro și micronutrienți ar trebui se desfășoară în mod natural.

• menține structura vilozităților intestinale;
• stimulează secreția de enzime de margine, endopeptide, imunoglobuline A, acizi biliari;
• păstrează integritatea conexiunilor epiteliului intestinal;
• reduce permeabilitatea epiteliului intestinal;
• previne translocarea bacteriilor.

• inaniție intestinală;
• incidența crescută a complicațiilor infecțioase;
• complicații metabolice;
• complicații imunologice;
• disfuncție de organ.

Problemele evidente întâlnite în timpul nutriției parenterale totale (TPN) includ hiperglicemia (până la 50% din cazuri), hipertrigliceridemia (25-50% din cazuri) și septicemia, care apare de 2,8 ori mai des în timpul NPT.

Conform celor mai recente recomandări ale Societății Europene pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ESPEN), din care Rusia este și membru, „foametea sau malnutriția pacienților din clinica de terapie intensivă crește rata mortalității (categoria C), în consecință, nutriția parenterală poate fi începută la pacienții care se află în următoarea nutriție enterală nu poate fi începută în 24 de ore (categoria B), iar la pacienții cu deficiență nutrițională care nu pot primi o nutriție adecvată pe cale orală sau enterală (categoria C).

La începutul secolului XXI. Tema morții din alimentația parenterală a fost discutată în literatura de specialitate de câțiva ani. Autorii au atribuit nutriției parenterale probleme precum atrofia mucoasei gastrointestinale, creșterea excesivă a bacteriilor, translocarea bacteriană, atrofia țesutului limfoid intestinal, scăderea nivelului de imunoglobuline A în secrețiile respiratorii, scăderea imunității, precum și steatoza hepatică și insuficiența hepatică.

Cu toate acestea, pericolele nutriției parenterale în general sunt mult exagerate și iată de ce. Spre deosebire de datele experimentale obținute pe animale, nu există dovezi convingătoare că nutriția parenterală la om duce la atrofia mucoasei gastrointestinale, a țesutului limfoid intestinal, creșterea excesivă a bacteriilor și translocarea acestora, chiar și în condiții critice. În plus, efectele negative observate anterior ale nutriției parenterale totale ar putea fi o consecință a conținutului hipercaloric și a excesului de glucoză, precum și a tehnologiei imperfecte de nutriție parenterală.

Trebuie remarcat faptul că comparația și, cu atât mai mult, contrastul între căile de administrare parenterală și enterală este incorectă, ceea ce a fost demonstrat cu brio în cel mai mare studiu epidemiologic european, care a inclus peste 100 de mii de pacienți cu nutriție parenterală (inclusiv copii și nou-născuți). ) dintr-un eșantion de peste 11 milioane de istorice medicale pentru perioada 2005-2007. S-a dovedit că pacienții care au primit nutriție parenterală au avut mai multe șanse de a muri în toate privințele decât pacienții care au primit nutriție enterală. De asemenea, trebuie acordată atenție caracteristicilor nosologice ale pacienților cu nutriție parenterală.

Concluzie 1. Nutriția parenterală și cea enterală nu pot fi comparate.

De asemenea, atunci când vorbim despre pericolele nutriției parenterale, pare incorect să ne referim la studii care au folosit strategia hiperalimentației, furnizând calorii în principal din glucoză, și medicamente de nutriție parenterală ale generațiilor „mai în vârstă”.

Astfel, în 2006, a fost efectuat un studiu controlat randomizat (n = 326), care a comparat efectul nutriției enterale „imune” moderne cu nutriția parenterală modernă. Conform rezultatelor obținute, mortalitatea nu a diferit între grupuri, durata tratamentului în UTI și incidența infecțiilor au fost mai mici la lotul de pacienți cu nutriție enterală „imună” (17,6 vs 21,6 zile și respectiv 5 vs 13% ).

Concluzia 2. Vorbind despre pericolele nutriției parenterale, este necesar să ne amintim că nutrienții și tehnologiile pentru nutriția parenterală sunt îmbunătățite.

Dintre motivele pentru reducerea numărului de complicații ale nutriției parenterale, trebuie evidențiate următoarele:

• formule de soluție îmbunătățite;
• utilizarea sistemelor all-in-one;
• aplicarea strategiilor de control glicemic și limitarea consumului de glucoză;
• îngrijire îmbunătățită a accesului vascular.

Atunci când discutăm problemele de siguranță ale nutriției parenterale, trebuie evidențiate următoarele aspecte:

1. Siguranța caloriilor: câte calorii sunt sigure?
2. Siguranța ingredientelor: ce este sigur de hrănit?
3. Siguranța volumului: ce volum al amestecului corespunde conținutului caloric și compoziției?
4. Siguranța osmotică și metabolică: care este o rată sigură de administrare?
5. Ce este mai sigur: fiole sau sisteme all-in-one?
6. Probleme de compatibilitate și stabilitate pentru soluțiile de nutriție parenterală: cum să amestecați în siguranță nutrienții?
7. Care este nivelul glicemic optim și este necesar să se administreze insulină atunci când se utilizează soluții de nutriție parenterală?
8. Siguranța infecțioasă: cum să reduceți numărul de complicații infecțioase atunci când utilizați soluții de nutriție parenterală?

Înainte de a lua în considerare toate întrebările puse punct cu punct, aș dori să apelez la unul dintre exemplele de complicații ale nutriției parenterale – distrofia hepatică (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Printre motivele sale se numără:

• nutriție hipercalorică (siguranță calorică);
• excesul de carbohidrați (siguranța compoziției);
• lipsa de grăsime (siguranța compoziției);
• dezechilibru de aminoacizi (exces de metionină) (siguranța compoziției);
• fitosteroli în exces (siguranța compoziției);
• perturbarea circulației acizilor biliari în timpul alimentației parenterale.

Siguranța calorică: nutriție izocalorică sau hipocalorică?

Unul dintre exemplele izbitoare ale utilizării periculoase a nutriției hipercalorice este așa-numitul sindrom de realimentare („sindrom de realimentare”), care a fost descris la prizonierii eliberați din lagărele de concentrare cu debut activ și exces de nutriție enterală. Acest sindrom se caracterizează prin dezvoltarea insuficienței multiple de organe severe, în primul rând insuficiență cardiovasculară cu dezvoltarea șocului, insuficiență respiratorie acută, acidoză, rabdomioliză, edem cerebral, tulburări neurologice, distrofie musculară, trombocitopenie etc.

Prin urmare, principiul de bază al siguranței aportului caloric este: start low go slow, adică ar trebui să începeți cu un aport caloric calculat incomplet și să îl creșteți treptat până la cel calculat în 2-3 zile.

Până în prezent, răul din alimentația hipercalorică a fost stabilit în mod fiabil. De exemplu, J. P. Barret et al., studiind datele autopsiei a 37 de copii care au murit ca urmare a bolii arsurilor, care au fost tratați cu nutriție hipercalorică, au constatat infiltrarea grasă a ficatului în 80% din cazuri și o creștere a greutății acestuia de 2 ori. mai mare decât în ​​mod normal, precum și o creștere a incidenței sepsisului (R<0,001).

Într-un studiu realizat de S. Dissanaike et al. S-a stabilit că alimentația parenterală hipercalorică duce la o creștere semnificativă a incidenței infecțiilor sângelui, iar cu cât aportul caloric este mai mare, cu atât procentul de complicații este mai mare. În același timp, dacă se asigură un aport caloric normal (sub 25 kcal/kg), frecvența infecțiilor în sânge este scăzută (sub 10%).

Încă nu există un consens cu privire la unele aspecte privind siguranța aportului caloric: este necesară monitorizarea zilnică a nevoilor metabolice și asigurarea aportului caloric în conformitate cu acestea sau ecuațiile calculate sunt suficiente? Este necesar să asigurați 100% din necesar (calculat sau măsurat?) sau este suficient să furnizați o cantitate mai mică de hrană și, dacă este mai mică, atunci cât de mult (50, 60, 80%?).

În mod paradoxal, nutriția parenterală totală pare a fi cea mai acceptabilă din punct de vedere al siguranței calorice: în comparație cu metoda naturală de nutriție, nutriția enterală și diferite combinații (inclusiv combinații cu nutriția parenterală), atunci când se utilizează, frecvența „ subalimentare” și „supraalimentare” este minimă.

Cea mai mare „subalimentare” a fost observată atunci când pacienții au fost hrăniți pe cale orală (până la 80% dintre pacienți au primit mai puțin de 80% din rata metabolică bazală), iar cea mai mare „supraalimentare” a fost observată cu o combinație de nutriție orală și nutriție enterală (până la până la 70% dintre pacienți au primit mai mult de 110% din rata metabolică bazală).

Nu doar „subalimentarea”, ci și „supraalimentarea” reprezintă un pericol pentru pacient, de aceea este indicat să se folosească un control strict al caloriilor, în absența controlului caloric - 20-30 kcal/kg/zi (pentru obezitate - pe baza idealului). greutate corporală), pentru a asigura regimul izocaloric necesită adesea utilizarea nutriției parenterale sau a unei combinații de nutriție parenterală și enterală.

Siguranța volumului

Mai multe studii bine concepute au demonstrat că alegerea volumului de terapie cu fluide în timpul tratamentului șocului și în zilele ulterioare de tratament afectează în mod semnificativ prognosticul. Perfuzia insuficientă la tratarea șocului și excesul de lichid în următoarele zile duc la cel mai rău rezultat.

În ceea ce privește volumul de siguranță al nutriției parenterale, există câteva puncte de reținut:

• Strategia restrictivă a terapiei cu perfuzie dictează necesitatea reducerii volumului de nutriție parenterală.
• Sistemele all-in-one sunt preferate atunci când volumul de perfuzie este limitat.
• Sistemele comerciale all-in-one au volume diferite și rapoarte diferite de calorii și nutrienți într-un singur volum!

Siguranța osmotică

În conformitate cu recomandările ESPEN din 2009, introducerea unor soluții de nutriție parenterală cu osmolare înaltă menite să asigure complet nutrienții organismului necesită instalarea unui acces venos central (categoria C); instalarea accesului venos periferic este luată în considerare dacă introducerea de osmolar scăzut (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Amestecuri de soluții cu o osmolaritate finală mai mare de 850 mOsmol/L trebuie injectate în venele centrale în 12-24 de ore!

Siguranța compoziției: controlul glicemiei și glucozei

Glucoza este un macronutrient esențial, iar fără ea o nutriție adecvată este imposibilă. Cu toate acestea, hiperglicemia, care apare adesea la pacienții în stare critică și, desigur, este adesea observată cu administrare parenterală, se caracterizează printr-o serie de efecte negative, dintre care majoritatea au fost studiate la pacienții cu diabet: afectarea vindecării rănilor, anastomoze, inhibiție. de agregare plachetară, trombocitopenie, glicarea imunoglobulinelor, scăderea fagocitozei, catabolismul proteic și gluconeogeneza, care sunt de importanță cheie în tulburările metabolice din timpul hiperglicemiei.

Este important să ne amintim consecințele metabolice majore ale hiperglicemiei, care în cele din urmă duc la complicații și la rezultate slabe. Aceste consecințe includ catabolismul proteinelor, creșterea gluconeogenezei hepatice de la aminoacizi din degradarea mușchilor, rezistența la insulină și o scădere a efectului insulinei ca anabolic muscular.

Datorită efectelor negative ale hiperglicemiei asupra organismului în ansamblu și, în primul rând, asupra sintezei proteinelor, pentru a asigura utilizarea în siguranță a soluțiilor de nutriție parenterală, trebuie reținut următoarele:

• în timpul alimentației parenterale, concentrațiile de glucoză din sânge trebuie monitorizate;
• pentru a menține normoglicemia, este necesară utilizarea infuziei de insulină;
• cantitatea de glucoză nu trebuie să depășească 4-5 g/kg/zi, iar viteza de administrare să nu depășească 0,5 g/kg/h;
• sistemele comerciale all-in-one au cantități diferite de glucoză (rate diferite de utilizare, riscuri diferite de hiperglicemie, liponeogeneză și catabolism proteic).

Siguranța compoziției: aminoacizi și proteine

Conform recomandărilor ESPEN din 2009, „dacă un pacient este indicat pentru nutriție parenterală, o soluție echilibrată de aminoacizi trebuie administrată într-un ritm care să asigure un aport de aminoacizi de 1,3-1,5 g/kg greutate corporală ideală pe zi, în combinație cu introducerea unei cantități adecvate de substraturi energetice (clasa B).”

Bilanțul soluției de aminoacizi presupune prezența a 19 aminoacizi, incluzând toți aminoacizii esențiali, raportul esențial/esențial fiind de aproximativ 1, raportul azot esențial/total fiind de aproximativ 3, raportul leucină/izoleucină fiind mai mare de 1,6. ; Prezența acidului glutamic este, de asemenea, importantă.

Utilizarea unei soluții echilibrate de aminoacizi care conține acid glutamic (glutamat) vă permite să creșteți concentrația plasmatică a aminoacidului esențial condiționat glutamină și să reduceți catabolismul proteinelor.

Conform recomandărilor ESPEN din 2009, „dacă nutriția parenterală este indicată pentru un pacient de UTI, soluția de aminoacizi ar trebui să conțină L-glutamină într-o astfel de cantitate încât pacientul să primească 0,2-0,4 g/kg glutamină pe zi”. Deoarece L-glutamina este un aminoacid slab solubil și precipită într-o soluție de aminoacizi, este posibil fie să se utilizeze o soluție echilibrată de aminoacizi care conține acid glutamic, fie să se adauge dipeptide de glutamină la soluția de aminoacizi.

În plus, după cum s-a menționat mai sus, asigurarea normoglicemiei, a unui echilibru pozitiv de azot și a aportului adecvat de nutrienți esențiali poate, de asemenea, evita necesitatea suplimentelor exogene de glutamină.

Siguranța compoziției: emulsii de grăsimi

Alimentația parenterală a pacienților în condiții critice este imposibilă fără utilizarea emulsiilor de grăsime. Există mai multe motive pentru aceasta.

• În primul rând, emulsiile de grăsime sunt singura sursă de acizi grași esențiali și fosfolipide, care servesc ca materiale de construcție pentru membranele celulare, precursori ai mediatorilor și hormonilor.

• În al doilea rând, fiind un substrat de mare energie, ele vă permit să evitați excesul de glucoză, prevenind astfel creșterea glicemiei și reducând coeficientul respirator (RQ).

• În al treilea rând, anumite clase de acizi grași (omega-3) sunt creditate cu o serie de proprietăți „vindecatoare”.

Totuși, la pacienții aflați în condiții critice (în special cu sepsis), trebuie acordată atenție următoarelor caracteristici metabolice: o creștere a oxidării lipidelor comparativ cu pacienții după operații elective, la care predomină oxidarea glucozei.

Toate acestea se reflectă în recomandările ESPEN din 2009: „Lipidele ar trebui să fie o parte integrantă a nutriției parenterale ca sursă de energie și aport garantat de acizi grași esențiali la pacienții în stare critică (categoria B).”

Medicii cu mai mult de 30 de ani de experiență își amintesc ce efecte secundare au însoțit utilizarea parenterală a emulsiilor de grăsime: reacții pirogene, embolie grăsime, sindrom de detresă respiratorie și, prin urmare, refuză adesea să prescrie medicamente din această clasă.

În acest sens, în comunitatea medicală există o serie de mituri despre pericolele emulsiilor de grăsime - mituri despre supraîncărcarea grăsimilor, termogeneză și cetoacidoză. Supraîncărcarea grăsimilor, care poate apărea cu excesul de acid linoleic, a fost observată la utilizarea primelor emulsii de grăsime pe bază de ulei de bumbac, cu utilizarea emulsiilor de grăsimi de a 2-a (MCT/LCT) și a 3-a (LCT/MCT/omega-3). ) generații din acestea nu apar probleme.

O reacție pirogenă poate apărea la introducerea de emulsii de toate generațiile în cazul unei încălcări a ratei de administrare sau al unei perturbări a metabolismului acizilor grași (deficit de carbohidrați, hipoxie, șoc), când rata de administrare depășește rata de utilizare. in corp. Trebuie remarcat faptul că, dacă sunt respectate toate regulile pentru administrarea în siguranță a emulsiilor de grăsime, acestea și multe alte probleme nu apar.

Unii medici cred că cetoacidoza apare cu trigliceridele cu lanț mediu (MCT), dar studiile privind starea acido-bazică cu emulsii MCT la toate grupele de vârstă, inclusiv la copiii prematuri, nu au găsit nicio modificare a statusului acido-bazic. O creștere a corpilor cetonici din sânge atunci când se utilizează emulsii de grăsime este o fază naturală a metabolismului lor.

Pentru administrarea în siguranță a emulsiilor de grăsime, este necesar să ne amintim doza maximă și rata maximă de administrare a acestora, care nu trebuie să depășească rata de eliminare din patul vascular.

Conform recomandărilor ESPEN din 2009, „emulsiile de grăsime intravenoasă (MCT, LCT sau amestecuri de emulsii) pot fi prescrise în doză de 0,7-1,5 g/kg timp de 12-24 ore”, adică rata de administrare a emulsiei. nu trebuie sa depaseasca 100 ml/h! Al doilea aspect cheie al utilizării în siguranță a emulsiilor de grăsime este stabilitatea soluției atunci când este amestecată cu alte componente ale nutriției parenterale.

De asemenea, trebuie amintit că unele dintre dezavantajele primei generații de emulsii de grăsime care conțin doar trigliceride cu lanț lung (LCT) (pe bază de ulei de soia) sunt utilizarea lentă din fluxul sanguin, încărcarea excesivă a fagocitelor mononucleare, supraîncărcarea sistemului reticuloendotelial. , suprasolicitarea circulației pulmonare la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută, ducând la o creștere a presiunii în circulația pulmonară și o scădere a indicelui de oxigenare, afectarea ficatului ducând la creșterea transaminazelor, bilirubinei, precum și a unui pro-inflamator. efectul și disfuncția membranelor celulare din cauza dominanței acizilor grași omega-6. În ciuda acestor dezavantaje, rolul principal al LCT este de a furniza organismului acizi grași esențiali.

Comparativ cu LCT, trigliceridele cu lanț mediu (MCT) (sursa, de exemplu, uleiul de cocos) au o solubilitate de 100 de ori mai mare în apă, sunt mai rezistente la peroxidarea lipidelor, nu necesită carnitină și proteine ​​de transport pentru a intra în celulă, deci sunt 2 sunt consumate din fluxul sanguin de ori mai repede, nu provoacă supraîncărcare lipidelor, nu perturbă funcțiile sistemului reticuloendotelial și nu creează stres suplimentar asupra sistemului celular mononuclear, nu provoacă leziuni endoteliului pulmonar și au un efect de economisire a proteinelor. efect.

Rolul principal al MCT este ca substrat energetic. Administrarea izolată a emulsiilor MCT este imposibilă, deoarece, în ciuda tuturor avantajelor lor, emulsiile LCT sunt o sursă de acizi grași esențiali.

Orientările ESPEN din 2009 afirmă: „Emulsiile de grăsime MCT/LCT sunt recomandate pacienților în stare critică împreună cu LCT, ulei de măsline și produse din ulei de pește (categoria B); există dovezi de tolerabilitate clinică mai bună a emulsiilor de grăsime MCT/LCT în comparație cu emulsiile LCT pure (categoria C).”

Recomandările Societății Germane de Medicină Nutrițională (DGEM) acordă o preferință mai mare emulsiilor din generația a 2-a (MCT/LCT) și a 3-a (MCT/LCT/ulei de pește + ulei de măsline): „La pacienții în stare critică, administrarea de MCT. /LCT este recomandat; la pacienții cu sepsis sever sau șoc septic, 30-50% din caloriile non-proteice ar trebui să fie furnizate din lipide, folosind emulsii de grăsime care sunt un amestec de LCT și MCT, LCT și ulei de măsline, MCT + ulei de măsline și ulei de pește.”

Deși acizii grași omega-3 au o serie de efecte benefice, trebuie remarcat faptul că administrarea izolată de omega-3 (fără LCT, LCT/MCT sau LCT/ulei de măsline) este nesigură, deoarece sunt slab hidrolizați de lipoprotein lipază și, în consecință, se poate acumula în sistemul circulator.

Mai mult, combinația de emulsii omega-3 și LCT este, de asemenea, nesigură din cauza inhibării eliberării emulsiei de acizi grași din uleiul de soia de către acizii omega-3, ceea ce poate duce la acumularea emulsiei în patul vascular. Combinația de acizi grași omega-3 și MCT normalizează hidroliza lipoproteinelor, crește rata de utilizare a acizilor grași și previne dezvoltarea supraîncărcării cu grăsimi.

De aceea, a treia generație de acizi grași include în mod necesar trei componente: LCT ca sursă de acizi grași esențiali, MCT ca substrat energetic metabolizat rapid care îmbunătățește hidroliza lipoproteinelor atunci când este combinat cu LCT și acizi grași omega-3 care au un efect imunomodulator.

Siguranța emulsiilor de grăsime atunci când sunt amestecate: problemă de stabilitate

Unul dintre punctele fundamentale din punctul de vedere al siguranței utilizării emulsiilor de grăsime și al utilizării combinației acestora cu alte componente ale nutriției parenterale este stabilitatea emulsiei de grăsime.

Conform uneia dintre cele mai stricte farmacopei din lume - americană (USP), dimensiunea medie a unui glob de grăsime într-o soluție pentru administrare parenterală nu trebuie să depășească 0,5 μm (1/10 din diametrul capilarului pulmonar), iar proporția de globule mari ar trebui să fie mai mare de 5 μm (PFAT 5) (care este comparabilă cu diametrul unui eritrocit și diametrul unui capilar pulmonar!) - nu mai mult de 0,05%.

Se știe că utilizarea lipidelor „instabile”, adică a lipidelor cu încălcarea structurii emulsiei și agregarea globulelor de grăsime, duce la blocarea capilarelor pulmonare, deteriorarea endoteliului pulmonar, infiltrarea leucocitară pronunțată a țesutului pulmonar cu dezvoltarea leziunii pulmonare acute.

Există mai mulți factori care influențează destabilizarea emulsiei de grăsime. În primul rând, destabilizarea emulsiei începe atunci când integritatea ambalajului original este încălcată în timpul instalării sistemului de perfuzie (picurător) și progresează în timp.

În acest caz, timpul de dezvoltare a unei emulsii de grăsimi instabile depinde de compoziția calitativă a emulsiei. Astfel, emulsiile pe bază de ulei de soia (prima generație – emulsii LCT) sau o combinație de uleiuri de soia și șofrăn devin instabile după 12 ore iar după 24 de ore proporția de globule mari ajunge la 1%, ceea ce este de 20 de ori mai mare decât valorile admise. Iar emulsiile pe bază de combinație de MCT și ulei de soia sau ulei de măsline și soia rămân stabile la 30 de ore după începerea infuziei!

În al doilea rând, stabilitatea emulsiilor de grăsime în sticle de sticlă și pungi de plastic all-in-one poate fi fundamental diferită. Astfel, într-un studiu realizat de D. F. Driscoll et al. toate emulsiile declarate în flacoane de sticlă (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) au fost stabile (PFAT 5 mai puțin de 0,05%), totuși stabilitatea emulsiilor de grăsime într-o pungă de plastic sau la amestecarea emulsiilor în sisteme all-in-one a fost peste valorile acceptabile atunci când au fost bazate pe ulei de soia, dar a rămas normală când au conținut o combinație de MCT/LCT (uleiuri de cocos și soia). ).

În al treilea rând, stabilitatea unei emulsii de grăsime într-un flacon nu înseamnă că este stabilă atunci când este amestecată cu alte componente ale nutriției parenterale. Acest lucru este valabil atât pentru amestecarea în sistemele all-in-one, cât și pentru amestecarea în timpul perfuziei atunci când se utilizează metoda sticlei de nutriție parenterală.

Principalii factori care influențează stabilitatea amestecului de nutriție parenterală finit sunt:

• cationi divalenți (calciu, magneziu);
• oxigen dizolvat;
• lumina zilei;
• microelemente.

Pentru utilizarea în siguranță a nutriției parenterale, trebuie respectată următoarea ordine de amestecare în sistemele all-in-one:

1. mai întâi adăugați electroliți (dacă este necesar, vitamine și microelemente solubile în apă) în soluția de aminoacizi;
2. apoi adăugați glucoză;
3. apoi adăugați emulsia de grăsime (dacă este necesar, cu vitamine liposolubile adăugate, care sunt mai sigure de administrat separat).

Utilizarea sistemelor „all-in-one” este mai sigură atunci când se utilizează emulsii de grăsime din a 2-a și a 3-a generație și se respectă regulile de amestecare a soluțiilor decât „metoda sticlei”.

Complicațiile grave ale nutriției parenterale includ infecții ale fluxului sanguin. Sistemele all-in-one reduc riscul de a dezvolta infecții ale fluxului sanguin. Astfel, P. Wischmeyer et al. studiul lor a comparat utilizarea sistemelor all-in-one cu sistemul de nutriție parenterală pe bază de biberon la 31.129 de pacienți din 182 de spitale: incidența infecțiilor în sânge cu metoda pe bază de biberon a fost cu 8,1% mai mare decât în ​​cazul sistemelor all-in-one. . unu” (35,1 vs 43,2%, p<0,001).

Conform studiilor randomizate controlate, până la 80% dintre pacienții care primesc nutriție parenterală pot primi nutriție parenterală standard folosind sisteme all-in-one și doar 20% dintre pacienți necesită o nutriție țintită metabolic folosind o schemă modulară individuală.

Concluzie

Problema siguranței nutriției parenterale ar trebui considerată ceva mai amplă decât utilizarea anumitor soluții pentru nutriția parenterală, precum și utilizarea de farmaconutrienți speciali.

Această problemă ar trebui să abordeze aportul caloric, compoziția calitativă și cantitativă a nutriției parenterale, efectele asupra metabolismului, regulile de depozitare, amestecarea și siguranța infecțioasă.

Utilizarea sistemelor moderne all-in-one, supuse depozitării, amestecării și administrării adecvate a nutriției parenterale și a medicamentelor pentru controlul infecțiilor, este sigură pentru pacient.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu. Lapshina, T. F. Grinenko