Sângerări în perioadele secvenţiale şi postpartum precoce. Sângerări după naștere și perioada postpartum timpurie

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a perturbării proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei, scăderea activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere și tulburări ale sistemului de hemocoagulare. .

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Un volum de pierdere de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca fiind masivă. Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică este cauzată de o afecțiune a uterului în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. În cazul hipotensiunii uterine, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la influențe mecanice, fizice și medicinale. În acest caz, pot fi observate perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator și dezvoltarea sindromului DIC.

Ce provoacă sângerări în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece fiecare observație clinică specifică relevă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocorionic de placentație determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei se deschide o zonă subplacentară extinsă, bogat vascularizată (150-200 artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și a plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Se desprind cu ușurință și sunt spălate de fluxul sanguin atunci când se dezvoltă hipotensiunea uterină. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea cheagurilor de sânge dense, elastice de fibrină, conectate ferm la peretele vasului și acoperind defectele acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, gestoză, desprinderea prematură a placentei).

Tulburările contractilității miometriale, care duc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stresul emoțional și suprasolicitarea.
Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli de rinichi, boli hepatice, boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
dezordonarea muncii;
travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu are un efect semnificativ asupra tonusului segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară administrarea sa pe termen lung prin picurare intravenoasă.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la imunitatea ulterioară la medicamentele care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Livrare chirurgicală. Frecvența sângerărilor hipotensive după nașterea chirurgicală este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotensivă după nașterea chirurgicală se poate datora diferitelor motive:

complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
factori de stres în legătură cu operațiunea;
influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fecundat (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate fi neclar, avortiv și manifestat în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrial (calmante, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
atașament dens sau placenta accreta;
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de deficiențe în managementul gravidelor cu risc atât în clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Opinia că moartea din cauza hemoragiei obstetricale este de neprevenit este profund eronată. În fiecare caz specific, se remarcă o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

examinare incompletă;
subestimarea stării pacientului;
terapie intensivă inadecvată;
înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

În examinarea histologică a preparatelor uterului îndepărtat din cauza sângerării hipotonice, aproape toate observațiile arată semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența sângelui. celule în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de exemplare (47,7%) au evidențiat o creștere patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea de elemente ale corionului, străine de țesutul muscular, în stratul de țesut conjunctiv are loc infiltrarea limfocitară.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că, într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este de natură funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului cu pumnul”, un număr mare de globule roșii cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin sunt observate printre fibrele musculare, ceea ce reduce contractilitatea miometrul.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, întâlnite în 1/3 din cazuri, au un efect extrem de negativ asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare situate neregulat din țesutul conjunctiv edematos se remarcă infiltrarea abundentă de limfoleucocite.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice și gestoză, ceea ce duce la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea funcția contractilă defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerări în perioada de după naștere

Hipotenia uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu se observă contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau semnificativ mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă a avut loc separarea parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este eliberat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice a părții simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la leziunea canalului de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a sistemului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului colului uterin, apare sângerare. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, sub anestezie, trebuie efectuată îndepărtarea manuală a placentei cu inspecția uterului postpartum.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și aspre ale uterului în timpul unei încercări premature de evacuare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului care se modifică în timpul sarcinii și constă, la rândul său, din secțiunile bazale (situate sub ovulul fertilizat implantat), capsulară (acoperă ovulul fecundat) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) .

În decidua bazală există straturi compacte și spongioase. Lamina bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozitățile coriale individuale (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. În timpul separării fiziologice a placentei, aceasta este separată de peretele uterului la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei este cel mai adesea cauzată de atașarea sau acreția sa strânsă și, în cazuri mai rare, de creșterea și germinația. Aceste stări patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

a suferit anterior procese inflamatorii în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze ovulul fertilizat în zone cu hipotrofie fiziologică a endometriului (în zona istmului și a colului uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul în uter), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare strânsă a placentei (placenta adhaerens), când vilozitățile coriale cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există o atașare parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), când numai lobii individuali au o natură patologică de atașare. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a zonei placentare.

Placenta accreta este cauzată de absența parțială sau completă a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice în endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct stratului muscular sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Există placenta accreta parțială (placenta accreta partialis) și placenta accreta totalis completă.

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de grave, cum ar fi creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și creșterea în interior (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral. .

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) de perturbare a placentei.

Cu atașarea parțială strânsă a placentei și cu placenta parțială accreta datorită separării sale fragmentate și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care zonele normal atașate ale placentei sunt separate. Gradul de sângerare depinde de perturbarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele apropiate ale uterului nu se contractă în măsura adecvată. , după cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contractilă a uterului în afara inserției placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, drept urmare sângerarea pentru o perioadă relativ lungă de timp poate fi nesemnificativă. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea strânsă completă a placentei și acumularea completă a placentei și absența separării sale forțate de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare a placentei este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste stări patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublu.

Dacă placenta este strâns atașată, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, sângerarea abundentă apare atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia. Placenta se desprinde în bucăți și nu este complet separată de peretele uterului; unii dintre lobii placentei rămân pe peretele uterului. Sângerarea atonică, șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, pentru a opri sângerarea, este posibilă numai îndepărtarea uterului. O cale similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și creșterea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o opțiune, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după descărcarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobulii placentei, părți ale membranei care împiedică contracțiile normale ale uterului. Motivul reținerii unor părți ale placentei este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. La o examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, se evidențiază un defect al țesuturilor placentei, membranelor și prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei servește ca indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare atunci când este detectat un defect al placentei, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele din zona placentară.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În cele mai multe cazuri, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia ulterior se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice pentru a distinge sângerarea atonă de hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează sporirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de afectare a activității contractile uterine, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora deteriorării severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea o consecință a hipotensiunii uterine continue observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

sângerarea este abundentă încă de la început, însoțită de pierderi masive de sânge;
uterul este flasc, reacționează încet la introducerea medicamentelor uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
Hipovolemia progresează rapid;
se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
modificările organelor vitale ale femeii postpartum devin ireversibile.

Opțiunea 2:

pierderea inițială de sânge este mică;
apar sângerări repetate (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
apare adaptarea temporară a mamei la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în valorile normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Astfel, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult) pe o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar femeia face față mai bine acestei afecțiuni decât cu pierderi rapide de sânge în aceleași cantități sau chiar mai mici, atunci când colapsul și moartea se poate dezvolta mai repede.

Trebuie subliniat că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă puterea corpului unei femei postpartum este epuizată și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere a volumului sanguin inițial (anemie, preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, afectarea metabolismului grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, tulburările în activitatea sa contractilă progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La o anumită etapă, sângerarea crește semnificativ, starea mamei se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată, ajungând curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen și activitatea factorului VIII scade;
creșterea consumului de protrombină și a timpului de trombină;
activitatea fibrinolitică crește;
apar produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului.

Cu hipotensiune arterială inițială minoră și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune uterină severă și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cu cât suprafața zonei placentare este mai mare, cu atât este mai mare pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

O examinare post-mortem relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, congestie și atelectazie pulmonară, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării din cauza hipotensiunii uterine trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Daunele existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt identificate în timpul examinării cu ajutorul speculumului și eliminate în consecință cu o ameliorare adecvată a durerii.

Tratamentul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
Determinați semnele separării placentei.
Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și alte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Principala caracteristică care determină rezultatul travaliului în timpul hemoragiei hipotonice postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

opriți sângerarea cât mai repede posibil;
prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
restabilirea deficitului CCA;
împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
efectuați o contabilitate exactă a pierderilor de sânge;
nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

Golirea vezicii urinare cu un cateter.
Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
Puncția/cateterizarea vaselor mari pentru terapia perfuzie-transfuzie.
Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

În timpul examinării manuale, se efectuează teste biologice

Cauzele sângerării care se dezvoltă în perioada postpartum timpurie:

1. retenție de părți ale placentei

2. leziuni ale canalului moale al nașterii

3. încălcarea contractilității uterine:

Sângerare hipotonică

Sângerare atonică

4. dezvoltarea sindromului DIC.

Retenția unor părți ale placentei.

Apare cu gestionarea nerezonabil de activă a celei de-a treia etape a travaliului.

Bucățile de țesut placentar sunt corpuri străine, contractilitatea uterului este perturbată, nu se contractă, iar vasele zonei placentare se lasă.

Diagnosticare.

1) Inspecția părții materne a placentei:

Defect de material

Absența decidua (platină)

2) Prezența sângerării

(sângele intră de jos - sub formă de izvor)

Tactici medicale:

Operațiunea de examinare manuală a cavității uterine

(părțile placentei reținute în cavitatea uterină sunt îndepărtate).

Leziuni ale canalului moale al nașterii.

A) Leziuni ale colului uterin, vaginului și perineului:

1. Sângerarea începe în a doua etapă a travaliului și continuă în a treia etapă a travaliului și în perioada postpartum timpurie

2. Corpul uterului este dens

3. Masarea uterului nu reduce intensitatea sângerării.

4. Sângele este stacojiu

5. Sângerarea este continuă

6. Procesul de coagulare a sângelui nu este afectat

Diagnosticare.

Inspecție în oglinzi.

Tactici medicale:

Suturarea defectului

B) Ruptura uterină

Dezvoltarea caracteristică a sângerării masive

Diagnosticare.

Operația de examinare manuală a pereților cavității uterine.

Tactici medicale:

Laparotomie imediată, excizia marginilor rupturii și suturarea acesteia.

Dacă există un defect semnificativ,

impregnarea hemoragică masivă a pereților uterini,

În caz de lezare a fasciculelor vasculare

Se efectuează amputarea sau extirparea uterului.

În timpul amputației, corpul uterului este tăiat la nivelul orificiului intern.

Extirparea uterului și a trompelor se efectuează dacă există semne de infecție.

Sângerare hipotonică.

Acesta este cel mai frecvent tip de hemoragie obstetricală în perioada postpartum.

Incidența sângerărilor hipotonice este de 40-42% din toate sângerările din perioada postpartum timpurie.

Se dezvoltă în 2-2,5% din cazuri din toate nașterile.

Există două tipuri de tulburări ale contractilității uterine:

1) Atonie

Pierderea completă a contractilității și a tonusului uterului

2) Hipotensiune arterială

Deteriorarea parțială a tonusului bazal și a contractilității de diferite grade de severitate.

Hipotensiune.

Caracterizat printr-o scădere intermitentă și restabilire a tonusului bazal și a contractilității uterului.

Mai mult, faza de reducere a contractilității este nesemnificativă.

Hipotonia este un răspuns al miometrului la efectele medicamentelor și stimulilor mentali.

Aceasta este o insuficiență prelungită și severă a contractilității uterine în perioada postpartum timpurie.

Atonia este incapacitatea uterului de a asigura hemostază fiabilă și pe termen lung.

Dezvoltarea sângerării hipotonice poate fi prezisă.

Este legat de:

1) încălcarea reglementării neuro-endocrine a actului de naștere

2) inferioritatea organică sau funcțională a mușchilor uterini.

Motive pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

1. Modificări distrofice, cicatriciale și inflamatorii ale miometrului:

Procese inflamatorii acute și cronice la nivelul miometrului

2. Anomalii ale uterului

În care există inferioritate a mușchilor uterului sau a aparatului său neuroreceptor

3. Infantilismul genital

4. Tumori ale uterului

O parte a miometrului este înlocuită cu țesut tumoral

5. Cicatrici pe uter după operație

6. Întinderea excesivă a miometrului cu:

Polihidramnios

Nașteri multiple

Fructe mari

7. Golirea rapida a uterului

(mai ales in timpul interventiei chirurgicale - operatie cezariana)

8. Localizarea patologică a placentei

Placenta joasă

Placenta previa

Deoarece duc la hipotensiune arterială a segmentului inferior

9. Anomalii ale travaliului:

Slăbiciunea muncii

Travaliu excesiv

Dezordonarea muncii

Cu această patologie, rezervele de energie și aparatul neuroreceptor sunt epuizate și se dezvoltă hipoxia tisulară.

10) Utilizarea irațională a antispastice, calmante și chiar uterotonice (aceasta este așa-numita reacție paradoxală)

11) Endocrinopatii, gestoză tardivă

Acestea duc la formarea insuficienței placentare

Perturbarea echilibrului endocrin și a metabolismului apă-sare duc la scăderea contractilității uterine

12) Intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin general,

Ceea ce se întâmplă când:

Apoplexia uteroplacentară

Embolia lichidului amniotic

Fat mort

13) Efecte traumatice și dureroase asupra organismului cu:

Ruptura uterină

Ruptura cervicală

Ruptura vaginală.

O afecțiune deosebit de gravă se dezvoltă atunci când sunt combinate mai multe cauze.

Există două opțiuni pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

Opțiunea 1.

Sângerarea este intensă de la început

Volum mare de pierderi de sânge

Uterul este flasc si hipoton

Uterul reacționează leneș la masaj, stimuli rece și la administrarea de medicamente uterotonice

în care:

Hipovolemia progresează rapid

Se poate dezvolta șoc hemoragic

Și apoi - sindromul DIC.

Diagnosticare:

Există un tablou clinic evident: apariția sângerării după apariția placentei.

Opțiunea 2.

Pierderea inițială de sânge este neglijabilă

Alternarea caracteristică a pierderilor repetate de sânge cu restabilirea temporară a hemostazei

Sângele este eliberat în porții mici - 150-200 ml, sângerarea este periodică

Dimensiunea uterului nu este constantă

Uterul răspunde la masaj, scade în dimensiune, sângerarea se oprește, dar apoi uterul se mărește și sângerarea reia.

Procesul de coagulare a sângelui nu este perturbat - se formează cheaguri și apoi lichid

Deoarece sângerarea este periodică, este posibil ca o femeie să dezvolte o adaptare temporară la pierderea de sânge

În acest sens, perioada inițială a hipovolemiei este ratată, iar diagnosticul de sângerare hipotonică este prematur.

În timp, perturbarea contractilității uterine se înrăutățește.

Răspunsul la stimuli mecanici și de altă natură scade progresiv, volumul pierderilor de sânge crește cu fiecare sângerare ulterioară.

La un anumit stadiu, când se eliberează următoarea porțiune de sânge, starea femeii se înrăutățește brusc, șocul hemoragic se dezvoltă și progresează.

Tratamentul sângerării hipotonice.

Este necesar să se restabilească contractilitatea normală a uterului.

Principii de bază pentru oprirea sângerării hipotonice:

1) Dozele de uterotonice utilizate nu trebuie să depășească dozele lor terapeutice medii

2) Utilizarea repetată a manipulărilor medicale nu este permisă (în special operațiunile de examinare manuală a cavității uterine)

3) Volumul intervențiilor utilizate ar trebui să fie mic și ar trebui să includă doar cele mai fiabile și eficiente metode de oprire a sângerării

În cazul utilizării persistente a măsurilor conservatoare pe termen lung, crește riscul de șoc hemoragic, ale cărui condiții sunt extrem de nefavorabile pentru efectuarea operațiilor chirurgicale.

Există două etape în oprirea sângerării hipotonice:

1) Hemostază conservatoare

2) Oprirea chirurgicală a sângerării

Control conservator al sângerării.

Până la sfârșitul acestei etape, volumul pierderii de sânge maxime admisibile nu trebuie să depășească 700-750 ml.

Dacă o femeie nu a fost supusă prevenirii sângerării, atunci pentru a opri sângerarea hipotonică, se utilizează următoarele:

1. Golirea vezicii urinare

– i se face cateterismul

2. Masaj uterin extern

3. Hipotermie locală

Pungă de gheață pe abdomenul inferior

4. Metilergometrină – 1 ml

Flux intravenos

Se diluează în glucoză 20% sau soluție salină. soluţie

5. Uterotonice:

Infuzie pe termen lung

Prostaglandine 1-2 ml

Oxitacină 5-10 unități la 400 ml ser fiziologic. soluţie

6. Prostaglandine

Utilizați un ac lung sub membrana mucoasă a segmentului inferior

7. Operațiunea de examinare manuală a pereților cavității uterine și masaj al uterului pe pumn

Secvența de examinare a pereților cavității uterine:

Fundusul uterului

Peretele frontal

Peretele din dreapta

Zidul din spate

Peretele stâng al uterului.

Primele 4 puncte sunt și o modalitate de a preveni dezvoltarea sângerării în perioada postpartum.

Aceste măsuri ar trebui aplicate tuturor femeilor aflate în travaliu care sunt expuse riscului.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, sângerarea continuă și volumul pierderii de sânge este mai mare de 700-800 ml, este indicat controlul chirurgical al sângerării.

Oprirea chirurgicală a sângerării.

Se efectuează amputația supravaginală a uterului.

Când pierderea de sânge se apropie de 1,5 litri, se efectuează histerectomie fără anexe.

Ligarea vaselor:

Se utilizează numai la femeile primipare cu un rezultat nefavorabil al nașterii.

În acest caz, sunt legate următoarele:

Arterele uterine în zona orificiului intern

Arterele ligamentelor rotunde ale uterului

Arterele ovariene

Arterele ligamentului uterosacral.

Această metodă de oprire a sângerării este periculoasă, deoarece se dezvoltă ischemia și poate apărea necroza uterină.

În plus, apar modificări la nivelul endometrului și poate apărea pierderea funcției menstruale și de reproducere.

Modalități temporare de a opri sângerarea în timpul tranziției de la prima etapă la a doua:

1) Presiunea aortei abdominale

Pierderea de sânge este redusă

Se dezvoltă hipoxia și contractilitatea uterină este restabilită

Dacă după această manipulare sângerarea s-a oprit, atunci o astfel de femeie în travaliu trebuie observată timp de 1 oră și în prezența unei săli de operație desfășurată.

Dacă după o oră sângerarea nu s-a reluat, atunci se efectuează doar completarea volumului de sânge pierdut.

2) Introducerea unui tampon înmuiat în eter în fornixul posterior

Acțiunea sa se bazează pe apariția reflexului cervico-hipofizar la eliberarea oxitacinei.

Utilizat anterior în scopul hemostazei, dar nu mai este utilizat:

1. Prinderea parametrilor părților laterale ale uterului

2. Tamponada uterină

Acest lucru se datorează faptului că acestea nu opresc sângerarea și iau timp.

În plus, la prindere, pot apărea daune din cauza clemelor:

Plexurile venoase

Ureter (există o dublă încrucișare a ureterului cu artera uterină)

3. Cusătură conform Lositskaya

Ne uităm la colul uterin în oglinzi și cusem buza din spate cu catgut

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Fiziologia hemostazei postpartum

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, gestoză, desprinderea prematură a placentei).

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stresul emoțional și suprasolicitarea.
Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli de rinichi, boli hepatice, boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
dezordonarea muncii;
travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
factori de stres în legătură cu operațiunea;
influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
atașament dens sau placenta accreta;
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

examinare incompletă;
subestimarea stării pacientului;
terapie intensivă inadecvată;
înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerări în perioada de după naștere

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

a suferit anterior procese inflamatorii în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).