Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Agonişti beta

Beta-agonişti(sin. beta-agonisti, beta-agonisti, stimulenti beta-adrenergici, beta-agonisti). Substanțe biologice sau sintetice care provoacă stimularea receptorilor β-adrenergici și au un efect semnificativ asupra principalelor funcții ale organismului. În funcție de capacitatea de a se lega la diferite subtipuri de receptori β, se disting agoniştii β1- și β2-adrenergici.

Rolul fiziologic al receptorilor β-adrenergici

Beta-blocantele cardioselective includ talinololul (Cordanum), acebutololul (Sectral) și celiprololul.

Utilizarea beta-agoniştilor în medicină

Agonişti β1-, β2-adrenergici neselectivi izoprenalina și orciprenalina sunt utilizate pe termen scurt pentru a îmbunătăți conducerea atrioventriculară și pentru a crește ritmul în timpul bradicardiei

agonişti β1-adrenergici: Dopamina și dobutamina sunt folosite pentru a stimula forța de contracție a inimii în insuficiența cardiacă acută cauzată de infarct miocardic, miocardită sau alte cauze.

β2-agonişti cu acţiune scurtă, cum ar fi fenoterolul, salbutamolul și terbutalina sunt utilizate sub formă de aerosoli măsurați pentru ameliorarea crizelor de astm bronșic în astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și alte sindroame bronho-obstructive. Fenoterolul și terbutalina intravenoase sunt utilizate pentru a reduce travaliul și atunci când există amenințarea de avort spontan.

β2-agonişti cu acţiune prelungită salmeterolul este utilizat pentru prevenire, iar formoterolul este utilizat atât pentru prevenirea, cât și pentru ameliorarea bronhospasmului în astmul bronșic și BPOC sub formă de aerosoli dozați. Ele sunt adesea combinate într-un aerosol cu ​​corticosteroizi inhalatori pentru a trata astmul și BPOC.

Efectele secundare ale beta-agoniştilor

Când se utilizează beta-agonişti inhalatori, tahicardia şi tremorul sunt cele mai frecvente. Uneori - hiperglicemie, stimularea sistemului nervos central, scăderea tensiunii arteriale. Atunci când sunt administrate parenteral, toate aceste fenomene sunt mai pronunțate.

Supradozaj

Caracterizat prin scăderea tensiunii arteriale, aritmii, scăderea fracției de ejecție, confuzie etc.

Tratamentul este utilizarea beta-blocantelor, medicamentelor antiaritmice etc.

Utilizarea agoniștilor β2-adrenergici la persoanele sănătoase crește temporar rezistența la activitatea fizică, deoarece „țin” bronhiile într-o stare extinsă și promovează deschiderea rapidă a unui al doilea vânt. Acesta a fost adesea folosit de sportivii profesioniști, în special de bicicliști. Trebuie remarcat faptul că, pe termen scurt, β2-agoniştii cresc toleranţa la efort. Dar utilizarea lor necontrolată, ca orice dopaj, poate provoca daune ireparabile sănătății. Dependența de agoniști β2-adrenergici se dezvoltă (pentru a „ține bronhiile deschise” trebuie să creșteți constant doza). Creșterea dozei duce la aritmii și riscul de stop cardiac.

Grupul de bronhodilatatoare include simpatomimetice (beta 2-agonişti), anticolinergice (M-anticolinergice), metilxantine (teofiline).

Agoniştii beta-2 sunt împărţiţi în medicamente cu acţiune scurtă şi cu acţiune prelungită în funcţie de durata lor de acţiune.

Agoniştii beta-2 cu acţiune scurtă sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare pentru ameliorarea simptomatică (respiraţie şuierătoare, senzaţie de apăsare în piept şi tuse) şi pentru ameliorarea de urgenţă. Ele sunt capabile să extindă rapid bronhiile îngustate. Când este utilizat inhalat, efectul bronhodilatator apare în 5-10 minute. Ele sunt prescrise nu mai mult de 4 ori pe zi.

Efectul beta-2 agoniştilor cu acţiune prelungită apare mai târziu. În acest sens, aceste medicamente nu sunt destinate ameliorării atacurilor de bronhospasm, dar pot fi recomandate pentru o terapie continuă pe termen lung pentru a preveni atacurile de sufocare și exacerbare a bolii și sunt, de asemenea, o alternativă la creșterea dozelor de GCS inhalat. Dezavantajul este că pacienții care iau aceste medicamente sunt forțați să poarte un corticosteroid inhalator cu acțiune rapidă în orice moment în cazul în care profilaxia agonistului beta-2 eșuează și dezvoltă probleme de respirație. Aceste medicamente pot fi utilizate ca terapie adjuvantă pentru astmul moderat până la sever. Cu toate acestea, opiniile cu privire la oportunitatea utilizării pe termen lung a simpatomimeticelor cu acțiune prelungită sunt destul de controversate. Unii cercetători cred că utilizarea constantă a unor astfel de medicamente pentru o lungă perioadă de timp poate agrava prognosticul în cursul bolii în sine, alții se tem de o dezvoltare mai rapidă a tahifilaxiei, dar acest lucru nu este clar și necesită studii suplimentare.Principalele cerințe pentru simpatomimetic modern. medicamentele sunt eficiența și selectivitatea lor ridicată. Efectele secundare asupra sistemului cardiovascular ale unor astfel de medicamente sunt reduse la minimum. Principalul dezavantaj al majorității agoniștilor beta-2 este durata lor scurtă de acțiune (4-6 ore), necesitând utilizarea frecventă pe tot parcursul zilei și concentrațiile scăzute ale medicamentului în sânge noaptea.

Caracteristicile comparative ale principalelor medicamente beta-2-agoniste sunt prezentate în Tabelul 2.

Caracteristici comparative ale principalilor beta-2 agonişti utilizaţi în tratamentul astmului bronşic.

Anticolinergicele M (anticolinergicele) nu sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul exacerbării astmului bronșic; eficacitatea lor în astm este inferioară simpatomimeticelor. Medicamentele anticolinergice au o serie de efecte care îngreunează utilizarea lor: provoacă uscarea membranelor mucoase ale nazofaringelui și tractului respirator superior, reduc secreția glandelor bronșice și mobilitatea cililor epiteliali, adică inhibă funcția de evacuare a bronhiile, cresc numărul de bătăi ale inimii, stimulează dilatarea pupilei și înroșirea pielii. Prin urmare, cu un curs stabil de astm, medicamentele anticolinergice ocupă un loc mai modest în comparație cu agoniştii beta-2. În Rusia, cel mai frecvent medicament anticolinergic este bromura de ipratropiu (Atrovent®). Avantajele acestui medicament sunt că are o acțiune mai lungă decât simpatomimeticele, durata totală a acțiunii sale este de aproximativ, debutul acțiunii se observă după 5 minute, iar vârful de acțiune apare după 1,5 ore.

Medicamentele colinergice sunt utilizate în principal:

Dacă predomină semnele de bronșită,

Pentru „tuse astm” (tuse ca echivalent al unui atac de astm),

Cu obstrucție bronșică provocată de activitate fizică, frig, inhalare de praf, gaze;

În cazul sindromului bronho-obstructiv cu bronhoree severă („astm umed”),

La pacienții cu astm bronșic cu contraindicații la utilizarea stimulentelor beta-2 adrenergice;

În cazul astmului psihogen și al caracteristicilor hormonale (astm premenstrual, combinație de astm bronșic cu tireotoxicoză), utilizarea unui complex de anticolinergici și sedative prezintă un avantaj în comparație cu agoniştii beta-2-adrenergici;

Pentru astmul nocturn,

Pentru astmul indus de poluanții atmosferici și iritanții chimici,

În unele cazuri, anticolinergicele sunt utilizate în combinație cu agoniştii beta-2. Cu toate acestea, medicamentele combinate sunt rareori utilizate în tratamentul astmului, deoarece Tratamentul cu medicamente standard, cum ar fi agoniştii beta-2 sau bromura de ipratropiu, este mai eficient şi permite dozarea selectivă a fiecărui medicament. Avantajul este că această combinație are sinergie și reduce riscul de efecte secundare ale componentelor constitutive. Terapia combinată duce, de asemenea, la un efect bronhodilatator mai mare în comparație cu monoterapia și poate crește semnificativ durata acesteia. Principalele medicamente combinate de ipratropiu cu agonişti beta-2 sunt ipratropiu/fenoterol (Berodual®) şi ipratropiu/salbutamol (Combivent®). Aceste medicamente sunt utilizate în principal ca parte a terapiei complexe pentru atacurile severe de sufocare - inhalare printr-un nebulizator.

Dintre metilxantine, teofilina și aminofilina sunt utilizate în tratamentul astmului bronșic.

Datorită unui număr de reacții adverse care pot apărea în cazul supradozajului cu aceste medicamente, este necesară monitorizarea concentrațiilor sanguine de teofilină. Aminofilina (un amestec de teofilină și etilendiamină, care este de 20 de ori mai solubil decât teofilina însăși) se administrează intravenos foarte lent (cel puțin 20 de minute). Aminofilina intravenoasă joacă un rol important în ameliorarea crizelor severe de astm care sunt tolerante la formele nebulizate de agonişti beta-2. Aminofilina este utilizată și la pacienții cu insuficiență cardiacă atunci când este combinată cu astm sau bronșită și cu hipertensiune arterială a circulației pulmonare. În organism, aminofilina eliberează teofilina liberă.

Medicamentele moderne beta-2-adrenomimetice și medicamentele antiinflamatoare au „slocuit” medicamentele teofilinei în tratamentul astmului. Indicațiile de utilizare primară în astm sunt:

În perioada de atac a astmului, sub forma unui curs de perfuzii intravenoase prin picurare de 5-10 ml de soluție 2,4% împreună cu preparate de potasiu și (dacă este indicat) corticosteroizi în soluție salină;

Preparatele de teofilină cu eliberare prelungită cu selecție individuală a dozei (de la 0,1 la 0,5 g) sunt eficiente pentru tratamentul crizelor de astm nocturn;

În astmul cronic, utilizarea preparatelor cu teofilină cu acțiune prelungită poate reduce semnificativ doza de agonişti beta-2 adrenergici și poate reduce severitatea simptomelor de astm.

Puteți găsi o analiză a pieței medicamentelor bronhodilatatoare în raportul Academiei de Studii de Piață Industrială „Piața rusă a medicamentelor pentru tratamentul astmului bronșic”.

Academia Condiţiilor Pieţei Industriale

Medicamente

Stimulanti expectoranti

Medicamente cu acțiune reflexă

Acestea includ preparate de termopsis, istoda, marshmallow, lemn dulce, coltsfoot. Atunci când sunt luate pe cale orală, medicamentele din acest grup au un efect iritant moderat asupra receptorilor stomacali, ceea ce crește în mod reflex secreția glandelor salivare și a glandelor mucoase bronșice. Efectul acestor medicamente este de scurtă durată, așa că sunt necesare doze frecvente, mici (la fiecare 2-4 ore). Expectoranții includ băuturi alcaline copioase, infuzii și decocturi de marshmallow și termopsis - de până la 10 ori pe zi. Expectoranții sunt utilizați atât în ​​timpul exacerbării bolii, cât și în timpul remisiunii.

Medicamente cu resorbție: iodură de sodiu și potasiu, bicarbonat de sodiu și alte preparate cu sare. Ele măresc secreția bronșică, provoacă diluarea secrețiilor bronșice și astfel facilitează expectorația.

Tablete și drajeuri de 8, 12, 16 mg. Medicament într-o sticlă.

Sirop. Soluție pentru uz oral. Adulților li se prescriu 8-16 mg de 4 ori pe zi.

Comprimate de 8 mg, 100 bucăți per pachet. Soluție pentru uz oral. Elixir. Se prescrie 8-16 mg de 4 ori pe zi.

Tablete 30 mg 20 bucăți per pachet. Capsule Retard 75 mg, 10 și 20 bucăți per pachet. Soluție pentru uz oral, 40 și 100 ml în flacoane. Sirop 100 ml în sticle. Doza zilnică obișnuită a medicamentului în tablete este de 60 mg. Luați 1 comprimat de 2-3 ori pe zi cu alimente, cu o cantitate mică de lichid. Capsulele cu eliberare prelungită (capsule retardante) sunt prescrise 1 bucată dimineața. Soluția se prescrie în 4 ml de 3 ori pe zi în primele 2-3 zile, apoi 2 ml de 3 ori pe zi. Medicamentul sub formă de sirop este recomandat pentru adulți în primele 2-3 zile, 10 ml de 3 ori pe zi, apoi 5 ml de 3 ori pe zi.

Tablete 30 mg 50 bucăți per pachet. Sirop 100 ml în sticle. Se prescrie 30 mg de 2-3 ori pe zi.

Există, de asemenea, un număr mare de medicamente combinate: Doctor IOM, bronholitin, bronhicum etc.

În prezent, a apărut un medicament care are atât efect antiinflamator, cât și bronhodilatator. Acest medicament se numește erespal (fenspirid). Când este tratat cu Erespal, gradul de obstrucție a căilor respiratorii scade, cantitatea de mucus produsă scade, ceea ce este asociat atât cu o scădere a formării, cât și cu o scădere a secreției, adică medicamentul acționează în ceea ce privește reducerea producției de mucus în exces. Disponibil în tablete de 80 mg (30 comprimate per pachet). Medicamentul este prescris 2-3 comprimate pe zi.

Terapia cu aerosoli cu fitoncide și antiseptice poate fi efectuată folosind inhalatoare cu ultrasunete, care creează aerosoli omogene cu dimensiunea optimă a particulelor care pătrund în părțile periferice ale arborelui bronșic. Utilizarea medicamentelor sub formă de aerosoli asigură concentrația locală ridicată a acestora și distribuția uniformă a medicamentului în arborele bronșic. Folosind aerosoli, puteți inhala antiseptice furatsilin, rivanol, clorofillipt, ceapă sau suc de usturoi (diluat cu o soluție 0,25% de novocaină în raport de 1:30), infuzie de brad, condens de frunze de lingonberry, dioxidină. Dupa aerosoliterapie se efectueaza drenaj postural si masaj vibrational.

În perioadele de remisie a bronșitei cronice, se iau măsuri de prevenire secundară care vizează prevenirea exacerbărilor. Calea cea mai preferată și cea mai sigură de administrare a medicamentului este inhalarea, care de obicei nu provoacă reacții adverse grave. Prin această metodă de administrare, medicamentul bronhodilatator intră direct în bronhii. Există o mare varietate de inhalatoare, iar inhalatoarele cu doză măsurată sunt cele mai comune.

Pentru a asigura o penetrare maximă a medicamentului în tractul respirator, este foarte important să utilizați corect inhalatorul cu doză măsurată.

Tehnica de utilizare a inhalatorului este următoarea:

Agitați inhalatorul (pentru a obține un aerosol de dimensiune uniformă a particulei); îndepărtați capacul de protecție (mulți pacienți uită să facă acest lucru); înclinați puțin capul înapoi (pentru a îndrepta ușor tractul respirator superior și a asigura fluxul liber al medicamentului în bronhii); întoarceți inhalatorul cu susul în jos (piesa bucală trebuie să fie în jos); expiră complet.

Începând să inhalați, apăsați partea inferioară a inhalatorului și inhalați profund medicamentul (faceți o singură apăsare pe fundul cutiei). Țineți-vă respirația timp de 5-10 secunde (astfel încât medicamentul să se așeze pe peretele bronhiilor). Expiră calm. Dacă este necesar, repetați manipularea.

Este important să înțelegeți că, în ciuda faptului că vă simțiți bine, este necesar un tratament regulat. Acest lucru se datorează faptului că progresia procesului are loc imperceptibil, treptat, de-a lungul multor ani. Prin urmare, atunci când un pacient se confruntă cu modificări pronunțate ale stării de bine (sprăfuire cu efort fizic redus și în repaus), procesul de modificări ale bronhiilor este deja semnificativ exprimat. Prin urmare, pentru a opri progresul procesului, este necesar să începeți tratamentul cât mai devreme posibil, adică imediat din momentul diagnosticării.

Un alt punct asupra căruia aș dori să atrag atenția este că tratamentul bronșitei obstructive cronice nu este o chestiune de reducere temporară a dificultății de respirație sau a unui tratament episodic cu orice medicament. Tratamentul bolii este o terapie efectuată în mod regulat timp de mai multe luni și ani. Acesta este singurul mod de a încetini rata de progresie a bolii și de a menține sănătatea satisfăcătoare și o activitate fizică bună pentru o perioadă lungă de timp.

Deoarece îngustarea bronhiilor joacă un rol major în dezvoltarea și progresia bronșitei cronice obstructive, medicamentele care dilată bronhiile sunt utilizate în principal pentru tratamentul permanent al bolii. Un medicament bronhodilatator ideal pentru tratamentul bronșitei cronice obstructive ar trebui să îndeplinească următoarele cerințe: eficiență ridicată; numărul minim și severitatea reacțiilor adverse; menținerea eficacității în ciuda utilizării pe termen lung.

Astăzi, medicamentele anticolinergice inhalate îndeplinesc cel mai bine aceste cerințe. Acţionează în principal asupra bronhiilor mari. Medicamentele din acest grup se caracterizează printr-un efect bronhodilatator pronunțat și un număr minim de efecte secundare. Acestea includ Atrovent, Troventol, Truvent.

Aceste medicamente nu provoacă tremor (tremur) și nu afectează sistemul cardiovascular. Tratamentul cu Atrovent începe de obicei cu 2 inhalări de 4 ori pe zi. O scădere a obstrucției bronșice și, prin urmare, o îmbunătățire a stării de bine apare nu mai devreme de 7-10 zile de la începerea terapiei. Este posibil să creșteți doza de medicament cu o respirație pe zi. Medicamentele din acest grup sunt utilizate pentru terapia bronhodilatatoare de bază pe termen lung. Este de preferat să utilizați un inhalator cu doză măsurată cu distanțier.

Aerosol dozat. 300 de doze de 20 mcg.

Agonişti B-2 cu acţiune scurtă inhalaţi

Au și un efect bronhodilatator. Aceste medicamente sunt mai puțin eficiente pentru bronșita obstructivă cronică decât anticolinergicele. Se recomandă utilizarea medicamentelor din acest grup de cel mult 3-4 ori pe zi sau ca profilaxie înainte de activitatea fizică. Utilizarea combinată a agoniştilor beta-2 inhalatori cu acţiune scurtă la pacienţii cu bronşită obstructivă cronică este mai eficientă decât terapia cu medicamente bronhodilatatoare din acelaşi grup.

Este necesară prudență atunci când se utilizează medicamente agoniste beta-2 la persoanele în vârstă, în special în prezența bolilor cardiovasculare.

Reacții adverse: posibil tremur al mâinilor, tremurături interne, tensiune, palpitații, greață, vărsături.

Cele mai comune medicamente din acest grup sunt următoarele.

Berotec (fenoterol). Aerosol dozat pentru inhalare. 300 de doze de inhalare de 200 mcg.

Berotek-100 (fenoterol). (Boehringer Ingelheim, Germania). Aerosol dozat care conține o doză mai mică de medicament, mcg.

Aerosol dozat de 100 mcg per doză.

Ventolin (salbutamol). Inhalator cu aerosoli 100 mcg per doză.

Există un medicament care este o combinație de medicamente din aceste două grupuri.

Berodual (20 mcg bromură de ipratropiu + 50 mcg fenoterol). Cele două bronhodilatatoare conținute în Berodual au un efect mai puternic în combinație decât fiecare dintre ele individual. Dacă tratamentul combinat cu anticolinergice inhalatorii și agonişti beta-2 cu acţiune scurtă este ineficient, medicul dumneavoastră vă poate recomanda un alt grup de medicamente.

Principalul reprezentant al grupului metilxantinelor este teofilina. Are un efect bronhodilatator mai slab în comparație cu anticolinergicele inhalatorii și agoniştii beta-2. Cu toate acestea, pe lângă efectul bronhodilatator, medicamentele din acest grup au o serie de alte proprietăți: previn sau reduc oboseala mușchilor respiratori; activarea capacității motorii a epiteliului ciliat; stimulează respirația.

Reacții adverse: iritații ale mucoasei gastrice, dureri în regiunea epigastrică, greață, vărsături, diaree, agitație, insomnie, anxietate, cefalee, tremur, bătăi rapide ale inimii, aritmii, scăderea tensiunii arteriale.

Dintre grupul de medicamente teofiline, formele sale extinse sunt de cel mai mare interes.

Există un număr mare de medicamente oferite în acest grup. Sunt prescrise de un medic. Doza și regimul de tratament depind de severitatea bolii și de alți factori individuali.

Medicamente de prima generație (de 2 ori pe zi)

Tablete, 0,3 g. 50 bucăți per pachet.

Umplere lentă. Tablete de 0,1 și 0,2 g. 100 bucăți per pachet.

Capsule retard de 0,1, 0,2, 0,3 g. 20, 60 și 100 bucăți per pachet.

Capsule de 0,125 și 0,25 g. 40 bucăți per pachet.

Tablete de 0,2 și 0,3 g. 100 bucăți per pachet.

Medicamente de generația a II-a (luate o dată pe zi)

Capsule retard de 0,375 și 0,25 g. 20, 50, 100 bucăți per pachet.

Un alt grup de medicamente care poate fi recomandat să fie luate ca terapie de bază sunt glucocorticosteroizii. În bronșita obstructivă cronică, acestea sunt prescrise în cazurile în care obstrucția căilor respiratorii rămâne severă și provoacă dizabilitate în ciuda renunțării la fumat și a terapiei optime cu bronhodilatator. De obicei, medicul prescrie aceste medicamente sub formă de tablete pe fondul terapiei în curs cu bronhodilatatoare. Cel mai frecvent din acest grup este prednisolonul.

Toate medicamentele de mai sus aparțin terapiei de bază, adică atunci când sunt prescrise, trebuie luate în mod regulat pentru o lungă perioadă de timp. Numai în acest caz poți conta pe succesul terapiei. Am dori să subliniem încă o dată necesitatea renunțării la fumat ca fiind unul dintre factorii care agravează semnificativ starea și accelerează progresia bolii.

Pentru bronșita cronică se folosesc metode de creștere a rezistenței nespecifice a organismului. În acest scop se folosesc adaptogeni - extract de eleuterococ 40 de picături de 3 ori pe zi, tinctură de ginseng 30 de picături de 3 ori pe zi, tincturi de aralia, Rhodiola rosea, pantocrină în aceleași doze, saparal 0,05 g de 3 ori pe zi. Efectul acestor medicamente are mai multe fațete: au un efect pozitiv asupra funcționării sistemului imunitar, asupra proceselor metabolice și măresc rezistența organismului la influențele negative ale mediului și influența factorilor infecțioși.

Sursa: Encyclopedia of Traditional and Alternative Medicine

Tratament și prevenire

afectează rapid obstrucția bronșică, îmbunătățind starea de bine a pacienților într-un timp scurt. Cu utilizarea pe termen lung a β2-agoniştilor, se dezvoltă rezistenţa la aceştia; după o pauză de administrare a medicamentelor, efectul lor bronhodilatator este restabilit. O scădere a eficacității stimulenților β2-adrenergici și, în consecință, deteriorarea obstrucției bronșice sunt asociate cu desensibilizarea receptorilor β2-adrenergici și cu o scădere a densității acestora din cauza expunerii prelungite la agoniști, precum și cu dezvoltarea " sindromul de rebound”, caracterizat prin bronhospasm sever. „Sindromul de rebound” este cauzat de blocarea receptorilor b2-adrenergici ai bronhiilor de către produsele metabolice și de perturbarea funcției de drenaj a arborelui bronșic din cauza dezvoltării sindromului de „închidere pulmonară”. Contraindicațiile pentru utilizarea β2-agoniştilor în BPOC sunt hipersensibilitatea la orice componentă a medicamentului, tahiaritmii, defecte cardiace, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică, diabet zaharat decompensat, tireotoxicoză, glaucom, amenințare de avort. Acest grup de medicamente trebuie utilizat cu atenție în special la pacienții vârstnici cu patologie cardiacă concomitentă.

Caracteristici ale b2-agoniştilor cu acţiune scurtă (salbutamol, fenoterol) şi cu acţiune prelungită (formoterol, salmeterol).

Inhalator cu doză măsurată 100 mcg/doză de inhalare kg/6-8 ore (maxim kg pe zi) Diskhalermkg/blistermkg/6-8 ore (maxim 1600 µg/zi Nebulizator 2,5-5,0 mg la fiecare 6 ore

Cele mai frecvente efecte secundare: Tremor Cefalee Agitație Hipotensiune Bufee Hipokaliemie Tahicardie Amețeli

Inhalator cu doză măsurată 100 mcg/doză de inhalare kg/6-8 ore (maximum kg pe zi) Nebulizator 0,5-1,25 mg la fiecare 6 ore

Debut de acțiune: 5-10 min Efect maxim: min Durata efect: 3-6 h

Monitorizarea efectelor secundare Analiza simptomelor Controlul tensiunii arteriale Controlul ritmului cardiac Controlul electroliților

12 mcg/capsula 12 mcg/12 ore (maximum 48 mcg/zi)

Debutul acțiunii: min. Durata efectului: 12 h

Inhalator cu doză măsurată 25 mcg/doză de inhalare kg/12 ore (maxim 100 mcg/24 ore) Diskhaler 50 mcg/blister 50 mcg/12 ore Discus 50 mcg/doză de inhalare 50 mcg/12 ore

Debutul acțiunii: 10-2 minute Durata efectului: 12 ore

adăugate la terapie atunci când primele două grupuri de medicamente sunt insuficient de eficiente, reduc hipertensiunea pulmonară sistemică și îmbunătățesc activitatea mușchilor respiratori.

Aceste medicamente au activitate antiinflamatoare pronunțată, deși la pacienții cu BPOC este semnificativ mai puțin pronunțată decât la pacienții cu astm bronșic. Cursuri scurte (10-14 zile) de steroizi sistemici sunt utilizate pentru a trata exacerbările BPOC. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente nu este recomandată din cauza riscului de reacții adverse (miopatie, osteoporoză etc.).

S-a demonstrat că nu au niciun efect asupra scăderii progresive a obstrucției bronșice la pacienții cu BPOC. Dozele lor mari (de exemplu, propionat de fluticazonă 1000 mcg/zi) pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților și pot reduce frecvența exacerbărilor BPOC severă și extrem de severă.

Motivele rezistenței relative la steroizi a inflamației căilor respiratorii în BPOC fac obiectul unor cercetări intense. Acest lucru se poate datora faptului că corticosteroizii cresc durata de viață a neutrofilelor prin inhibarea apoptozei acestora. Mecanismele moleculare care stau la baza rezistenței la glucocorticoizi nu sunt bine înțelese. Au fost raportate o scădere a activității histon deacetilazei, care este o țintă pentru acțiunea steroizilor, sub influența fumatului și a radicalilor liberi, care pot reduce efectul inhibitor al glucocorticoizilor asupra transcripției genelor „inflamatorii” și slăbesc efectul lor antiinflamator.

SINDROME ȘI BOLI DE URGENȚĂ ALE ORGALOR RESPIRATORII.

5.1 EXACERBAREA ASTMULUI BRONȘIC

Astmul bronșic este o boală bazată pe inflamație alergică cronică și hiperreactivitate bronșică, manifestată clinic prin obstrucție bronșică care se modifică în timp. Episoadele repetate de tuse obsesivă neproductivă, în special noaptea și/sau dimineața devreme, sunt simptome ale obstrucției bronșice larg răspândite, dar variabile, parțial reversibile spontan sau care dispar odată cu tratamentul.

Există 4 mecanisme cunoscute de obstrucție a căilor respiratorii:

spasme musculare netede;

Umflarea membranei mucoase a tractului respirator;

Hipersecreție cu formarea de dopuri de mucus;

Scleroza peretelui bronșic cu evoluție pe termen lung și severă a bolii.

Astfel, astmul este o inflamație cronică, alergică, a căilor respiratorii, care duce la hiperreactivitate bronșică, obstrucție prin bronhoconstricție, edem mucoase și obstrucție cu secreții vâscoase, manifestată clinic prin simptome respiratorii.

Criterii de diagnostic pentru astm

Diagnosticul astmului bronșic în etapa prespitalicească se face pe baza plângerilor, istoricului medical și examenului clinic.

1. Reclamații și istoric medical.

Prezența atacurilor de sufocare sau dificultăți de respirație, apariția respirației șuierătoare, tuse și dispariția lor spontană sau după utilizarea de bronhodilatatoare și antiinflamatoare. Relația acestor simptome cu factorii de risc pentru astm bronșic (vezi factorii de risc pentru astm bronșic). Pacientul sau rudele lui au antecedente de astm bronșic sau alte boli alergice.

2. Examen clinic.

Poziție forțată, participarea mușchilor respiratori auxiliari la actul respirației, respirație șuierătoare uscată care poate fi auzită la distanță și/sau la auscultare peste plămâni.

Dacă (inclusiv pacientul) este înregistrat un debitmetru de vârf sau un spirometru, se înregistrează o bronhoobstrucție semnificativă - volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1) sau debitul expirator de vârf (PEF) mai mic de 80% din valorile adecvate sau normale.

Criterii de exacerbare a astmului

Exacerbarea BA poate apărea sub forma unui atac acut sau a unei stări prelungite de obstrucție bronșică.

Un atac de astm este o sufocare, dificultate și/sau respirație șuierătoare, tuse spasmodică sau o combinație a acestor simptome, cu o scădere bruscă a debitului expirator de vârf, dezvoltate acut și/sau agravând progresiv.

O exacerbare sub forma unei stări prelungite de obstrucție bronșică se caracterizează prin dificultăți de respirație pe termen lung (zile, săptămâni, luni), cu un sindrom de obstrucție bronșică pronunțat clinic, pe fondul căruia atacurile acute de BA de severitate diferită pot recidiva. .

Exacerbările astmului bronșic sunt cauza principală a apelurilor la ambulanță și a spitalizării pacienților.

Evaluarea exacerbării astmului se realizează pe baza semnelor clinice și (dacă este disponibil un debitmetru de vârf) a testelor respiratorii funcționale. Severitatea exacerbării poate fi ușoară, moderată, severă și sub formă de status astmatic.

Tabelul 1. Clasificarea severității exacerbării astmului bronșic *.

Poziție puternic redusă, forțată

Redus brusc sau absent

Neschimbat, uneori agitat

Emoție, frică, „panică de respirație”

Confuzie, comă

Limitat, rostește fraze izolate

Frecvența respiratorie normală la copiii treji (RR pe minut)

Normal sau crescut cu până la 30% din normal

Dispneea expiratorie severa. Mai mult de 30-50% din normal

Dificultăți respiratorii severă la expirare mai mult de 50% din normal

Tahipnee sau bradipnee

Implicarea muschilor respiratori accesorii;

retractia fosei jugulare

Nu se pronunță

Respirație toraco-abdominală paradoxală

Respirația în timpul auscultației

Wheezing, de obicei la sfârșitul expirării

Respirație șuierătoare severă la inhalare și expirare sau respirație mozaică

Fluierat sever sau slăbire a conducerii

Absența zgomotelor respiratorii, „plămân tăcut”

Ritmul cardiac normal la copiii treji (bpm)

PSV** (% din normal sau cel mai bun indicator individual)

Frecvența utilizării bronhodilatatoarelor în ultimii ani

Nu se utilizează sau se utilizează doze mici/moderate. Eficiența este insuficientă, nevoia a crescut față de norma individuală

S-au folosit doze mari.

* - Severitatea unei exacerbări este indicată de prezența a cel puțin mai mulți parametri

** - PSV - utilizat la adulți și copii peste 5 ani

***-În prezent se determină în principal în spital

Tabelul 2. Standarde pentru indicatorii funcției respirației externe la copii

Tactica terapiei prespitalicești este complet determinată de severitatea exacerbării astmului bronșic, prin urmare, atunci când se formulează un diagnostic de către medicul SS și NMP, este necesar să se indice severitatea exacerbării astmului.

Tactica medicului atunci când tratează un atac de astm bronșic are câteva principii generale:

În timpul examinării, medicul trebuie să utilizeze datele clinice pentru a evalua severitatea exacerbării și a determina PEF (dacă este disponibil un debitmetru de vârf).

Dacă este posibil, limitați contactul cu alergenii cauzatori sau declanșatorii.

Pe baza istoricului medical, clarificați tratamentul anterior:

medicamente bronhospasmolitice, căi de administrare; dozele și frecvența administrării;

ora ultimei aport de medicamente; dacă pacientul primește corticosteroizi sistemici, în ce doze.

Excludeți complicațiile (de exemplu, pneumonie, atelectazie, pneumotorax sau pneumomediastin).

Oferiți asistență de urgență în funcție de gravitatea atacului.

Evaluați efectul terapiei (respirație scurtă, ritm cardiac, tensiune arterială. Creșterea PEF>15%).

Alegerea medicamentului, a dozei și a căii de administrare

Îngrijirea modernă pentru pacienții cu exacerbare a astmului bronșic implică utilizarea numai a următoarelor grupuri de medicamente:

1. Agonişti selectivi ai receptorilor beta-2 adrenergici cu acţiune scurtă (salbutamol, fenoterol).

2. Medicamente anticolinergice (bromură de ipratropiu); medicamentul lor combinat berodual (fenoterol + bromură de ipratropiu).

Beta-2 agonişti selectivi cu acţiune scurtă.

Aceste medicamente, având efect bronhospasmolitic, sunt medicamente de primă linie în tratamentul crizelor de astm.

SALBUTAMOL (ventolină, salben, nebuloase de ventolin și soluție de salgim 0,1% pentru terapia cu nebulizator) este un agonist selectiv al receptorilor beta-2 adrenergici.

Efectul bronhodilatator al salbutamolului apare în 4-5 minute. Efectul medicamentului crește treptat la maxim în câteva minute. Timpul de înjumătățire este de 3-4 ore, iar durata de acțiune este de 4-5 ore.

Mod de aplicare : Folosind un nebulizator, nebuloase de 2,5 ml care conțin 2,5 mg de sulfat de salbutamol în soluție salină. Se prescriu 1-2 nebuloase (2,5 - 5,0 mg) pentru inhalare, nediluate. Dacă nu există nicio îmbunătățire, repetați inhalațiile de salbutamol 2,5 mg la fiecare 20 de minute timp de o oră. În plus, medicamentul este utilizat sub formă de MDI (spacer), spacer sau discaler (100 mcg per inhalare, 1-2 pufături) sau cyclohailer (200 mcg per inhalare, 1 puf).

FENOTEROL (Berotec) și soluția Berotec pentru terapia cu nebulizator este un beta-2 agonist selectiv cu acțiune scurtă. Efectul bronhodilatator apare în 3-4 minute și atinge efectul maxim în 45 de minute. Timpul de înjumătățire este de 3-4 ore, iar durata de acțiune a fenoterolului este de 5-6 ore.

Mod de aplicare: Folosind un nebulizator - 0,5-1,5 ml de soluție de fenoterol în soluție salină timp de 5-10 minute. Dacă nu există nicio îmbunătățire, repetați inhalarea aceleiași doze de medicament la fiecare 20 de minute. Copii 0,5 -1,0 ml (10-20 picături) la 1 inhalare. Berotec este folosit și sub formă de MDI (100 mcg în 1-2 pufuri).

Efecte secundare. Când se utilizează agonişti beta-2, sunt posibile tremurături ale mâinilor, agitaţie, cefalee, creştere compensatorie a frecvenţei cardiace, aritmii cardiace şi hipertensiune arterială. Efectele secundare sunt mai așteptate la pacienții cu boli ale sistemului cardiovascular, la grupele de vârstă mai înaintate și la copii; cu utilizarea repetată a unui bronhospasmolitic, depinde de doza și calea de administrare a medicamentului.

Contraindicații relative la utilizarea agoniştilor beta-2 inhalatori - tireotoxicoză, defecte cardiace, tahiaritmie și tahicardie severă, patologie coronariană acută, diabet zaharat decompensat, sensibilitate crescută la agoniştii beta-adrenergici.

BROMURUL DE IPRATROPIUM (atrovent) este un medicament anticolinergic cu biodisponibilitate foarte scăzută (nu mai mult de 10%), ceea ce face ca medicamentul să fie bine tolerat. Bromura de ipratropiu este utilizată în cazurile de ineficacitate a beta-2-agoniştilor, ca agent suplimentar pentru a spori efectul lor bronhodilatator, în caz de intoleranţă individuală la beta-2-agonişti şi la pacienţii cu bronşită cronică.

Mod de aplicare: Inhalare - folosind un nebulizator - 1,0 - 2,0 ml (0,25 - 0,5 mg). Dacă este necesar, repetați după un minut. Folosind un pMDI sau un distanțier.

BERODUAL este un medicament bronhospasmolitic combinat care conține două bronhodilatatoare fenoterol și bromură de ipratropiu. O doză de Berodual conține 0,05 mg de fenoterol și 0,02 mg de bromură de ipratropiu.

Mod de aplicare: Folosind un nebulizator, pentru a calma un atac, inhalați o soluție de Berodual 1-4 ml în soluție fiziologică timp de 5-10 minute. Dacă nu apare o îmbunătățire, repetați inhalarea după 20 de minute. Doza de medicament este diluată în soluție salină. Folosind DAI, dacă este necesar, după 5 minute - încă 2 doze, inhalarea ulterioară trebuie efectuată nu mai devreme de 2 ore.

exacerbarea astmului bronșic severă și care pune viața în pericol

ameliorarea unui atac de sufocare la un pacient cu o formă de astm dependentă de hormoni

indicații anamnestice ale necesității utilizării glucocorticoizilor pentru a ameliora exacerbarea astmului bronșic în trecut.

Efecte secundare: hipertensiune arterială, agitație, aritmie, sângerare ulcerativă

Contraindicatii: Ulcer peptic al stomacului și duodenului, hipertensiune arterială severă, insuficiență renală.

PREDNISOONE este un analog dehidrogenat al hidrocortizonului și aparține hormonilor glucocorticosteroizi sintetici. Timpul de înjumătățire este de 2-4 ore, durata de acțiune este de ore. Se administreaza parenteral la adulti in doza de minim 60 mg, la copii - parenteral sau oral la 1-2 mg/kg.

METHYLPREDNISOLONE (solumedrol, metypred) Un derivat non-halogen al prednisolonului, care are o activitate antiinflamatoare mai mare (5 mg prednisolon este echivalent cu 4 mg metilprednisolon) și o activitate mineralocorticoidă semnificativ mai mică.

Medicamentul se caracterizează printr-un timp de înjumătățire scurt, precum prednisolonul, și o stimulare mai slabă a psihicului și a apetitului. Pentru tratamentul exacerbărilor astmului bronșic, este utilizat ca prednisolonul, dar în doze mai mici (la rata de metilprednisolon-prednisolon ca 4: 5).

Glucocorticoizii inhalatori (budesonida) pot fi eficienți. Se recomandă utilizarea glucocorticoizilor inhalatori printr-un nebulizator.

BUDESONIDE (pulmicort) - suspensie pentru nebulizator în recipiente de plastic 0,25-0,5 mg (2 ml).

În timpul biotransformării budesonidei în ficat, acesta formează metaboliți cu activitate scăzută a glucocorticosteroizilor.

Suspensia de nebulizator Pulmicort poate fi diluată cu soluție salină și, de asemenea, amestecată cu soluții de salbutamol și bromură de ipratropiu. Doza pentru adulți - 0,5 mg (2 ml), pentru copii - 0,5 mg (1 ml) de două ori la fiecare 30 de minute.

EUPHYLLINE este o combinație de teofilină (80%), care determină farmacodinamia medicamentului, și etilendiamină (20%), care determină solubilitatea acestuia. Mecanismele acțiunii bronhodilatatoare a teofilinei sunt bine cunoscute.

Când se acordă îngrijiri de urgență, medicamentul este administrat intravenos, iar efectul începe imediat și durează până la 6-7 ore. Teofilina se caracterizează printr-un interval terapeutic îngust, adică. Chiar și cu o ușoară supradoză de medicament, pot apărea reacții adverse. Timpul de înjumătățire la adulți ore. Aproximativ 90% din medicamentul administrat este metabolizat în ficat, metaboliții și medicamentul nemodificat (7-13%) sunt excretați prin urină prin rinichi. La adolescenți și fumători, metabolismul teofilinei este accelerat, ceea ce poate necesita o creștere a dozei de medicament și a vitezei de perfuzie. Disfuncția hepatică, insuficiența cardiacă congestivă și vârsta înaintată, dimpotrivă, încetinesc metabolismul medicamentului, cresc riscul de efecte secundare și necesită reducerea dozei și reducerea ratei de perfuzie intravenoasă a aminofilinei.

Indicații de utilizare în astm:

ameliorarea unui atac de astm bronșic în absența medicamentelor inhalate sau ca terapie suplimentară pentru exacerbarea severă sau care pune viața în pericol a astmului.

din sistemul cardiovascular - scăderea tensiunii arteriale, palpitații, aritmii cardiace, cardialgii

din tractul gastrointestinal - greață, vărsături, diaree;

din sistemul nervos central - dureri de cap, amețeli, tremor, convulsii.

Interacțiune (vezi tabelul 3)

medicamentul este incompatibil cu soluția de glucoză.

Doza la copii: 4,5-5 mg/kg intravenos (administrat pe o perioada de minute) per ml solutie salina.

Scopul terapiei cu nebulizator este de a elibera o doză terapeutică de medicament sub formă de aerosoli direct în bronhiile pacientului și de a obține un răspuns farmacodinamic într-o perioadă scurtă de timp (5-10 minute).

Terapia cu nebulizator se efectuează folosind un dispozitiv special, constând din nebulizatorul în sine și un compresor, creând un flux de particule de 2-5 microni cu o viteză de cel puțin 4 l/min.

Cuvântul „nebulizator” provine din cuvântul latin nebula, care înseamnă ceață. Un nebulizator este un dispozitiv pentru transformarea lichidului într-un aerosol cu ​​particule deosebit de fine capabile să pătrundă în primul rând în bronhiile periferice. Acest proces se realizează sub influența aerului comprimat printr-un compresor (nebulizator cu compresor) sau sub influența ultrasunetelor (nebulizator cu ultrasunete).

Terapia cu nebulizator, care creează concentrații mari de medicament în plămâni, nu necesită coordonarea inhalării cu actul de inhalare, ceea ce are un avantaj semnificativ față de MDI.

Eficacitatea inhalării depinde de doza de aerosoli și este determinată de o serie de factori:

cantitatea de aerosoli produsă,

raportul dintre inspirație și expirație,

anatomia si geometria cailor respiratorii

Datele experimentale indică faptul că aerosolii cu un diametru de particule de 2-5 microni sunt optimi pentru intrarea în tractul respirator și, în consecință, recomandate. Particulele mai mici (mai puțin de 0,8 microni) pătrund în alveole, unde sunt absorbite sau expirate rapid, fără a rămâne în tractul respirator, fără a oferi un efect terapeutic. Particulele mai mari (mai mult de 10 microni) se instalează în orofaringe. Datorită terapiei cu nebulizator, se realizează un indice terapeutic mai ridicat al substanțelor medicamentoase, ceea ce determină eficacitatea și siguranța tratamentului.

· necesitatea folosirii unor doze mari de medicamente;

· livrarea direcționată a medicamentului către tractul respirator;

· dacă apar complicații cu utilizarea dozelor uzuale de medicamente și frecvența de utilizare a corticosteroizilor inhalatori și a altor medicamente antiinflamatoare este mare;

· la copii, mai ales în primii ani de viață;

severitatea afecțiunii (lipsa inspirației eficiente)

· nu este nevoie să se coordoneze respirația cu aportul de aerosol;

· capacitatea de a utiliza doze mari de medicament și de a obține un răspuns farmacodinamic într-o perioadă scurtă de timp;

· alimentare continuă cu aerosoli medicinali cu particule fine;

· îmbunătățirea rapidă și semnificativă a stării datorită intrării efective a medicamentului în bronhii;

· tehnica de inhalare usoara.

Preparatele pentru terapia cu nebulizator sunt folosite în recipiente speciale, nebuloase, precum și soluții produse în sticle de sticlă. Acest lucru face posibilă dozarea ușor, corectă și precisă a medicamentului.

Pentru inhalare printr-un nebulizator aveți nevoie de:

· turnați lichid din nebuloasă sau picurați o soluție din flacon (doză unică de medicament);

· adăugați soluție salină la volumul necesar de 2-3 ml (conform instrucțiunilor pentru nebulizator;

· atașați un muștiuc sau o mască de față;

· porniți compresorul, conectați nebulizatorul și compresorul;

· efectuați inhalarea până când soluția este consumată complet;

· La copii, se preferă inhalarea prin gură cu ajutorul unui muștiuc;

· La copiii din primii ani de viață se poate folosi o mască strânsă.

Igienizarea primară a nebulizatorului se efectuează la substație. În acest scop, este necesar să dezasamblați nebulizatorul, să clătiți duzele cu apă caldă și detergent și să uscați (nu puteți folosi o perie). Ulterior, nebulizatorul și duzele sunt sterilizate într-o autoclavă la 120°C și 1,1 atmosfere (OST5).

Inspecția tehnică a nebulizatoarelor se efectuează o dată pe an.

Tabel 3. Tratamentul exacerbării astmului bronșic în stadiul prespital

ventolin 2,5 mg (1 nebuloasă) sau salgim 2,5 mg (1/2 flacon) printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

berodual 1-2 ml (20-40 picături) printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

.

ventolin 1,25-2,5 mg (1/2-1 nebuloasă) prin nebulizator timp de 5-10 minute sau salgim 1,25-2,5 mg (1/4-1/2 flacon).

Berodual 0,5 ml - 10 picături. (copii sub 6 ani) și 1 ml - 20 picături (copii peste 6 ani) prin nebulizator timp de 5-10 minute;

Evaluați terapia după 20 de minute

Dacă efectul este atins, repetați aceeași inhalare a bronhodilatatorului.

ventolin 2,5-5,0 mg (1-2 nebuloase) sau salgim 2,5-5,0 (1/2-1 flacon) mg prin nebulizator timp de 5-10 minute

berodual 1-3 ml (20-60 picături) printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

prednisolon oral mg, IV 60-90 mg sau metilprednisolon IV; sau pulmicort printr-un nebulizator mgk (1-2 nebuloase) timp de 5-10 minute

Evaluați terapia după 20 de minute

Dacă efectul este nesatisfăcător, repetați o inhalare similară a bronhodilatatorului

ventolin 2,5 mg (1 nebuloasă) prin nebulizator timp de 5-10 minute sau salgim (1/2 fiolă)

Berodual 0,5 ml - 10 picături. la copii sub 6 ani și 1 ml - 20 picături (la copii peste 6 ani) printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

prednisolon - oral; IV 1 mg/kg

pulmicort (1/2-1 nebulamkg) printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

Evaluați terapia după 20 de minute

Dacă efectul este nesatisfăcător, repetați o inhalare similară a bronhodilatatorului

Spitalizarea copiilor într-un spital

ventolin, salgim sau berodual în aceleași doze și prednisolon oral mg, intravenos mg (sau metilprednisolon intravenos mg și pulmicort printr-un nebulizator mcg 1-2 nebuloase timp de 5-10 minute.

Ventolin sau Salgim sau Berodual în aceleași doze și prednisolon pentru copii - mg intravenos sau oral 1-2 mg/kg

pulmicort prin nebulizator 000 mcg timp de 5-10 minute.

Spitalizare

ventolin, salgim sau berodual în aceleași doze și intravenos mg prednisolon (sau intravenos mg metilprednisolon și pulmicort printr-un nebulizator mcg 1-2 nebuloase timp de 5-10 minute;

Dacă este ineficientă, intubația traheală, ventilația mecanică

ventolin sau salgim sau berodual în aceleași doze și prednisolon pentru copii - cel puțin mg IV sau 1-2 mg/kg oral

pulmicort printr-un nebulizator timp de 5-10 minute;

Intubație traheală, ventilație mecanică

2. Spitalizarea în spital

* Dacă terapia pentru exacerbare severă este ineficientă și există amenințarea de stop respirator, este posibil să se administreze adrenalină la adulți 0,1% - 0,5 ml subcutanat. Copii 0,01 ml/kg, dar nu mai mult de 0,3 ml

** In lipsa nebulizatoarelor sau la cererea persistenta a pacientului este posibila administrarea intravenoasa de solutie de aminofilina 2,4% 10,0-20,0 ml intravenos timp de 10 minute.

***Semne care pun viața în pericol: cianoză, plămân tăcut, respirație slăbită, slăbiciune generală, la copiii mai mari PEF este mai mic de 33%. În acest caz, spitalizare imediată, utilizarea de agonişti beta-2 în doza şi frecvenţa necesară, prednisolon oral, oxigenoterapie

Criterii de eficacitate a tratamentului:

1. Un răspuns la terapie este considerat „bun” dacă:

starea este stabilă, dificultăți de respirație și cantitatea de respirație șuierătoare uscată în plămâni au scăzut; PSV

crescut cu 60 l/min, la copii - cu 12-15% fata de original.

2. Răspunsul la terapie este considerat „incomplet” dacă:

starea este instabila, simptomele sunt aceleasi, zone cu

conductivitate respiratorie slabă, fără creștere a PSV.

3. Un răspuns la terapie este considerat „slab” dacă:

simptomele rămân aceleași sau cresc, PEF se agravează.

Tabelul 4. Pentru tratamentul astmului bronșic

depresie respiratorie datorata actiunii relaxante musculare centrale

deprimarea centrului respirator

Antihistaminice de prima generatie

agravează obstrucția bronșică prin creșterea vâscozității sputei, afinitatea difenhidraminei pentru receptorii H1-histaminic este mult mai mică decât cea a histaminei în sine, histamina care s-a legat deja de receptori nu este deplasată, ci are doar un efect preventiv, histamina nu are joacă un rol principal în patogeneza unui atac de astm bronșic.

Efectul nu a fost dovedit; este indicată doar o rehidratare adecvată pentru a reumple pierderea de lichide prin transpirație sau datorită creșterii diurezei după utilizarea aminofilinei.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina)

contraindicat în astmul „aspirina”, risc de intoleranță la aspirină

ERORI COMUNE DE TERAPIE.

În timpul exacerbării astmului bronșic, utilizarea beta-agoniștilor neselectivi, cum ar fi ipradol și astmapent, este nedorită din cauza riscului ridicat de reacții adverse. Antihistaminicele utilizate în mod tradițional (difenhidramină etc.) sunt ineficiente pentru tratamentul obstrucției bronșice, deoarece afinitatea lor pentru receptorii H1-histaminice este mult mai mică decât cea a histaminei în sine și nu înlocuiesc histamina care s-a legat deja de receptori. În plus, histamina nu joacă un rol principal în patogeneza unui atac de astm. Utilizarea adrenalinei, deși eficientă, este plină de efecte secundare grave. În prezent, când există o gamă largă de agonişti adrenergici selectivi, utilizarea epinefrinei este justificată numai pentru tratamentul anafilaxiei. Utilizarea corgliconului este nejustificată din cauza ineficacității sale în insuficiența ventriculară dreaptă. Combinația de corglicon cu aminofilină crește riscul de apariție a aritmiilor digitale (inclusiv ventriculare). În plus, nu există nicio relație între doză și efectul glicozidelor cardiace asupra activității nodului sinusal, astfel încât efectul acestora asupra ritmului cardiac în timpul ritmului sinusal este imprevizibil.

Conform conceptelor moderne, hidratarea cu introducerea unor cantități mari de lichid este ineficientă (doar rehidratarea este indicată pentru a reface pierderile de lichide prin transpirație sau din cauza diurezei crescute după utilizarea aminofilinei).

Utilizarea analgezicelor narcotice este absolut inacceptabilă din cauza amenințării depresiei centrului respirator. De asemenea, utilizarea atropinei nu este recomandată din cauza posibilei perturbări a funcției de drenaj a bronhiilor din cauza inhibării sistemului mucociliar și a vâscozității crescute a secrețiilor din bronhii.

Sulfatul de magneziu are anumite proprietăți bronhodilatatoare, dar utilizarea lui ca mijloc de ameliorare a crizelor de astm nu este recomandată.

Un atac de sufocare este adesea însoțit de tulburări emoționale severe (teama de moarte etc.), dar folosirea tranchilizantelor care deprimă respirația datorită efectului relaxant muscular central este contraindicată.

În cele din urmă, o tactică eronată este utilizarea aminofilinei după o terapie inhalabilă adecvată cu beta-2-agonişti, precum şi injecţii intravenoase repetate (în special la pacienţii care primesc teofiline cu acţiune prelungită) - riscul de reacţii adverse (tahicardie, aritmie) de la astfel de tratamentul depășește beneficiile administrării de aminofilină. Administrarea tardivă a glucocorticoizilor (adesea în doze inadecvate) în această situație se datorează fricii exagerate de utilizare a acestora.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE:

Spitalizarea este indicată pacienților cu exacerbare severă a astmului bronșic și amenințare de stop respirator; în absența unui răspuns rapid la terapia de bronhodilatație sau în cazul deteriorării ulterioare a stării pacientului în timpul tratamentului început; cu utilizarea pe termen lung sau cu utilizarea recent întreruptă a corticosteroizilor sistemici. De asemenea, pacienții care au fost internați în secția de terapie intensivă de mai multe ori în ultimul an ar trebui să fie trimiși la spital; pacienții care nu aderă la planul de tratament pentru astm și pacienții care suferă de boli mintale.

Exemplu clinic de eficacitate a terapiei cu nebulizator .

Pneumonia (P) este o boală infecțioasă acută de etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor cu exsudație intra-alveolară, detectată prin examen fizic și/sau cu raze X și exprimată în grade variate printr-o reacție febrilă. si intoxicatie.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ .

P sunt cauzate de un agent infecțios. Cel mai adesea aceștia sunt pneumococi, bacil gripal, streptococi, stafilococi, micoplasme și chlamydia. Utilizarea pe scară largă și nu întotdeauna justificată a antibioticelor, în special a antibioticelor cu spectru larg, a condus la selectarea tulpinilor rezistente și la dezvoltarea rezistenței la antibiotice. Virușii sunt, de asemenea, capabili să provoace modificări inflamatorii în plămâni, afectând arborele traheobronșic, creând condiții pentru pătrunderea agenților bacterieni pneumotropi în secțiunile respiratorii ale plămânilor.

Principala cale de infecție este calea aeriană de pătrundere a agenților patogeni sau aspirarea secrețiilor care conțin microorganisme din tractul respirator superior.

Mai puțin frecventă este răspândirea hematogenă a agenților patogeni (endocardita valvei tricuspide, tromboflebita septică a venelor pelvine) și răspândirea directă a infecției din țesuturile învecinate (abces hepatic) sau infecția din rănile penetrante ale toracelui.

TABLA CLINICA SI CLASIFICARE.

În funcție de condițiile de apariție, cursul clinic, starea reactivității imunologice a pacientului, se disting următoarele tipuri de P:

Bazat pe comunitate (la domiciliu, ambulatoriu)

Spital (nosocomial, în spital)

Pe fondul stărilor de imunodeficiență

Această clasificare este folosită pentru a justifica terapia empirică. Detalierea P luând în considerare factorii de risc (intoxicația cronică cu alcool, pe fondul BPOC, infecții virale, boli maligne și sistemice, insuficiență renală cronică, antibioterapie anterioară etc., permite luarea în considerare a întregii game de agenți patogeni posibili și crește țintirea antibioticoterapiei inițiale

Tabloul clinic al P este determinat atât de caracteristicile agentului patogen, cât și de starea pacientului și constă în simptome extrapulmonare și semne de afectare a plămânilor și bronhiilor.

1) Bronhopulmonare: tuse, dificultăți de respirație, dureri în piept, producție de spută, uneori hemoptizie, totușirea sunetului de percuție, slăbirea respirației veziculare sau bronșice, crepitus, zgomot de frecare pleurală;

2) Extrapulmonare: hipotensiune arterială, slăbiciune, tahicardie, transpirație, frisoane, febră, confuzie, psihoză acută, simptome meningeale, decompensare a bolilor cronice

La pacientii cu intoxicatie alcoolica cronica sau boli concomitente severe (diabet zaharat, insuficienta cardiaca congestiva, infarct cerebral etc.) sau la varstnici, simptomele extrapulmonare pot predomina asupra celor bronhopulmonare.

Când P este localizat în părțile inferioare ale plămânilor și când pleura diafragmatică este implicată în proces (cu pneumonie lobară - pleuropneumonie), durerea poate radia în cavitatea abdominală, simulând imaginea unui abdomen acut.

În unele cazuri, pleuropneumonia trebuie diferențiată de infarctul pulmonar, care se caracterizează și prin debutul brusc al durerii, adesea hemoptizie și sufocare. Cu toate acestea, la debutul bolii, prezența temperaturii ridicate și a intoxicației nu sunt patognomonice. La acești pacienți, este posibilă identificarea posibilelor surse de tromboembolism (tromboflebită a extremităților inferioare, boli de inimă, cardioscleroză post-infarct). La înregistrarea unui ECG, sunt evidențiate simptome de supraîncărcare a inimii drepte (blocarea ramului drept, semn S I -Q III.).

Cu pneumotoraxul spontan, dezvoltarea acută a sindromului de durere poate fi combinată cu creșterea insuficienței respiratorii (pneumotorax spontan de tensiune). Percuția relevă timpanită, slăbirea respirației, uneori o creștere a volumului și limitarea excursiilor respiratorii ale jumătății corespunzătoare a toracelui.

Complicațiile P sunt pleurezia, formarea abceselor, piopneumotoraxul și empiem pleural, sindromul de detresă respiratorie a adultului, șoc toxic infecțios, sindromul bronho-obstructiv, insuficiența vasculară. În cazurile severe cu intoxicație severă, la pacienții slăbiți, este posibilă dezvoltarea sepsisului, endocarditei infecțioase, leziunilor miocardice și renale.

Pneumonia lobară, asociată în mod obligatoriu cu infecția pneumococică, este una dintre cele mai severe forme de P. Se caracterizează prin: debut acut al bolii cu frisoane tremurătoare, tuse, dureri în piept la respirație, spută ruginită, modificări distincte de percuție și auscultație în plămâni, scădere critică a temperaturii corpului; este posibilă dezvoltarea hipotensiunii arteriale, insuficiență vasculară acută, sindrom de detresă respiratorie la adulți, șoc infecțios-toxic.

Cu infecțiile stafilococice, care sunt mai frecvente în timpul epidemilor de gripă, se dezvoltă intoxicație severă și complicații purulente.

La vârstnici și la persoanele cu dependență de alcool, acestea sunt adesea cauzate de flora gram-negativă, în special de Klebsiella pneumoniae. Cu aceste Ps, se observă leziuni extinse ale țesutului pulmonar cu distrugere, complicații purulente și intoxicație.

LISTA DE ÎNTREBĂRI PENTRU UN PACIENTUL CU PNEUMONIE.

1) Momentul debutului bolii.

2) Prezența factorilor de risc care agravează evoluția P

Boli cronice, obiceiuri proaste etc.

3) Aflarea istoriei epidemiologice.

Identificarea semnelor unei posibile boli infecțioase.

4) Durata și natura creșterii temperaturii.

5) Prezența tusei, sputei, natura acesteia, hemoptizie.

6) Prezența durerii în piept, legătura acesteia cu respirația, tusea

7) Există dificultăți de respirație, atacuri de sufocare?

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU PNEUMONIE.

1. Plângerile pacientului de tuse, producere de spută, durere în piept, dificultăți de respirație

2. Debutul acut al bolii

3. Modificări în timpul percuției (totitatea sunetului de percuție) și auscultația (slăbirea respirației veziculare, respirație bronșică, crepitus, zgomot de frecare pleurală) a plămânilor, manifestări de bronho-obstrucție

4. Creșterea temperaturii

5. Simptome de intoxicație

Când se examinează un pacient, este necesar să se măsoare temperatura, frecvența respiratorie, tensiunea arterială, frecvența cardiacă; palpați abdomenul pentru a identifica simptomele de decompensare a bolilor concomitente.

Dacă bănuiți IAM, PE, la bătrânețe, cu ateroscleroză concomitentă, este necesar să efectuați un studiu ECG.

Detectarea infiltrației pneumonice în timpul examenului radiografic confirmă diagnosticul de P.

Datele din testele de laborator (analize de sânge periferic, studii biochimice), determinarea compoziției gazelor din sânge sunt importante pentru evaluarea severității stării pacientului și alegerea terapiei.

Examinarea citologică a sputei face posibilă clarificarea naturii procesului inflamator și a severității acestuia.

Examinarea bacteriologică a sputei, a conținutului bronșic și a sângelui este importantă pentru corectarea terapiei antibacteriene, în special în cazurile severe de P.

Exemplu clinic. Pacientul V., 44 de ani, a sunat echipa SS și NMP din cauza apariției bruște a frisoanelor, a creșterii temperaturii la 38,5, a durerii ascuțite în partea dreaptă, agravată de respirație și mișcare. Istoricul abuzului de alcool.

A fost internat cu diagnostic de colecistită acută. În timpul examinării în departamentul de urgență, patologia chirurgicală a fost exclusă, dar s-a evidențiat totușirea sunetului de percuție în partea dreaptă a părților inferioare ale plămânilor, precum și creșterea respirației și bronhofonie acolo. Medicul de urgență a suspectat pneumonie. Examenul cu raze X a confirmat diagnosticul de pleuropneumonie prolaterală a lobului inferior. Astfel, în acest caz, la un pacient cu pleuropneumonie pe partea dreaptă, durerea pleurală a radiat către hipocondrul drept și a imitat tabloul colecistitei acute.

Pentru un medic SUI, împărțirea P în funcție de severitate este de mare importanță, ceea ce face posibilă identificarea pacienților care necesită spitalizare și terapie intensivă în etapa prespitalicească. Principalele criterii clinice pentru severitatea bolii sunt gradul de insuficiență respiratorie, severitatea intoxicației, prezența complicațiilor și decompensarea bolilor concomitente.

Criterii pentru pneumonia severă (Niederman et al., 1993).

1. Frecvență respiratorie > 30 pe minut.

2. Temperatura peste 38,5 C

3. Focare extrapulmonare de infecție

4. Deteriorarea conștiinței

5. Nevoia de ventilație artificială a plămânilor

6. Stare de șoc (TAS mai mică de 90 mmHg sau TAD mai mică de 60 mmHg)

7. Necesitatea folosirii vasopresoarelor mai mult de 4 ore.

8. Diureza< 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.

Pacienții cu factori de risc pentru complicații și deces sunt, de asemenea, supuși spitalizării.

Factori de risc care cresc probabilitatea complicațiilor și a mortalității prin pneumonie (Niederman și colab., 1993).

1. Boli pulmonare obstructive cronice

2. Diabet zaharat

3. Insuficiență renală cronică

4. Insuficiență cardiacă ventriculară stângă

5. Insuficiență hepatică cronică

6. Spitalizări în cursul anului precedent.

7. Probleme la înghițire

8. Încălcarea funcțiilor nervoase superioare

12.Vârsta peste 65 de ani

Pacienții cu P cu evoluție moderată și severă, cu evoluție complicată, în prezența factorilor de risc, sunt supuși spitalizării. Un număr de pacienți în stadiul prespitalicesc pot dezvolta simptome care necesită corectare de către un medic de SUI.

ALGORITMUL TACTICII DOCTORULUI SYNMP ÎN PNEUMONIE

Hipotensiunea arterială la pacienții cu P lobar (pleuropneumonie) apare din cauza scăderii generalizate a tonusului mușchilor netezi ai pereților arteriolelor și arterelor mici și scăderii rezistenței periferice totale. Potrivit unor autori, motivul pentru aceasta este răspunsul imediat al peretelui vascular în timpul unei reacții anafilactice a unui organism sensibilizat la produșii de descompunere ai pneumococului, care în acest caz nu acționează ca toxine, ci ca antigeni.. Pacienții cu P lobară. ar trebui internat în secțiile terapeutice în poziție culcat. Înainte de spitalizare, nu trebuie să începeți terapia antibacteriană sau să prescrieți medicamente antipiretice sau analgezice, deoarece aceasta poate duce la o scădere a tensiunii arteriale, care este deosebit de periculoasă la transportul pacientului.

Pentru a asigura menținerea TAS la 100 mmHg. se administrează lichide (soluții izotonice prin picurare iv de clorură de sodiu, dextroză, dextran 40 într-un volum total de 0 ml).

Insuficiență respiratorie acută - sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS). ARDS se dezvoltă adesea în sepsis, șoc bacterian și la pacienții cu imunodeficiență (intoxicație alcoolică cronică, neutropenie, dependență de droguri, infecție cu HIV). Ca răspuns la infecție, se dezvoltă o reacție inflamatorie locală, care duce la vasodilatație, creșterea permeabilității peretelui vascular, eliberarea unui număr de componente celulare (enzime lizozomale, amine vasoactive, prostaglandine), iar sistemul complementului este activat, atrăgând neutrofile în microcirculația pulmonară. Granulocitele și celulele mononucleare se acumulează la locul leziunii și formează un conglomerat cu fibroblaste și celule endoteliale locale. Aderența neutrofilelor la endoteliu stimulează eliberarea de substanțe toxice care îl deteriorează. Ca urmare a deteriorării endoteliului capilarelor pulmonare, se dezvoltă edem pulmonar, manifestat clinic prin dificultăți severe de respirație și hipoxemie severă, rezistentă la oxigenoterapie, ceea ce determină o nevoie crescută de oxigen. Pacienții au nevoie de ventilație mecanică. Diureticele sunt ineficiente pentru edemul pulmonar la pacientii cu SDRA. Administrarea IV de furosemid poate îmbunătăți schimbul de gaze fără a reduce gradul de edem pulmonar, care se poate explica prin redistribuirea fluxului sanguin pulmonar (creșterea acestuia în zonele bine ventilate ale plămânilor).

Scopul principal al terapiei în tratamentul insuficienței respiratorii este menținerea oxigenării țesuturilor. În ARDS, consumul de oxigen la periferie este direct proporțional cu livrarea acestuia. Pentru hipotensiunea arterială și scăderea debitului cardiac este indicată perfuzia intravenoasă de dobutamina în doze de kg/kg min.

Vasodilatatoarele periferice agravează hipoxemia pulmonară prin creșterea șuntului intrapulmonar. Saturația de oxigen a hemoglobinei arteriale este menținută peste 90%, ceea ce este suficient pentru a menține livrarea de oxigen către țesuturile periferice. În prezent, se consideră nedovedit faptul că utilizarea glucocorticosteroizilor în doze mari reduce procesul inflamator din plămâni. În același timp, dozele mari de glucocorticosteroizi cresc riscul de a dezvolta o infecție secundară.

Infecțios - șoc toxic poate complica cursul lobar (pleuropneumonie), P. stafilococică, apare la P. cauzată de flora gram-negativă și la pacienții cu factori de risc. Tratamentul în stadiul prespital constă în terapie prin perfuzie și administrare de dobutamina. Pentru mai multe detalii, consultați secțiunea corespunzătoare.

Sindromul bronho-obstructiv- vezi secțiunea corespunzătoare.

Durere pleurală uneori sunt atât de severe încât necesită administrarea de analgezice. Cea mai rațională utilizare a medicamentelor din grupa AINS (paracetamol 0,5 g per os, ibuprofen - 0,2 g per os; aspirina 0,5 - 1,0 g per os sau parenteral sub formă de monoacetilsalicilat de lizină 2,0 g; diclofenac - 0,075 g per os sau parenteral) intramuscular adânc în mușchiul fesier 0,075 g). Analginul, care este încă utilizat pe scară largă ca analgezic, provoacă mult mai des reacții adverse grave (anafilaxie acută, inhibarea hematopoiezei) și, prin urmare, nu poate fi recomandată pentru utilizare.

La pacienții cu P lobar (pleuropneumonie), administrarea de analgezice poate provoca hipotensiune arterială și este mai bine să se abțină de la utilizarea lor în stadiul prespital.

PARACETAMOL. Concentrația maximă în sânge se atinge la 0,5-2 ore de la administrare, durata de acțiune este de 3-4 ore.

Indicațiile de utilizare sunt durere ușoară până la moderată, temperatură peste 38 C.

Pentru boli de ficat și rinichi, intoxicație cronică cu alcool, medicamentul trebuie utilizat cu prudență.

Contraindicațiile includ antecedente de reacții de hipersensibilitate la medicament.

Reacții adverse (se dezvoltă rar): erupții cutanate, citopenii, leziuni hepatice (mai puțin frecvente, afectarea rinichilor) în caz de supradozaj, în special la consumul de alcool. Cu utilizarea prelungită, este posibilă dezvoltarea pancreatitei acute.

Atunci când sunt combinate cu prokinetice și utilizarea combinată pe termen lung cu anticoagulante indirecte, efectul prokineticelor și anticoagulantelor poate fi îmbunătățit.

Doze: adulților li se prescriu 0,5-1,0 g oral la fiecare oră, doza zilnică maximă este de 4 g.

ASPIRIN (acid acetilsalicilic). Concentrația maximă în sânge se atinge la 2 ore după administrare. Durata acțiunii 4 ore.

Indicatii: durere usoara pana la moderata, temperatura peste 38 C

În caz de astm, antecedente de reacții alergice, boli hepatice și renale, deshidratare, în timpul sarcinii și la pacienții vârstnici, medicamentul trebuie utilizat cu prudență.

La copiii sub 12 ani, mamele care alăptează, cu ulcer peptic, hemofilie, hipersensibilitate la aspirină și alte AINS, insuficiență renală și hepatică severă, iar în al 3-lea trimestru de sarcină este contraindicată utilizarea aspirinei.

Reacțiile adverse includ dispepsia gastrointestinală, bronhospasmul și reacțiile cutanate. În cazul utilizării pe termen lung, sunt posibile efecte ulcerogene, creșterea timpului de sângerare, trombocitopenie și reacții de hipersensibilitate.

Atunci când sunt combinate cu alte AINS și glucocorticosteroizi, riscul de apariție a reacțiilor adverse crește; cu anticoagulante, riscul de sângerare crește. Utilizarea combinată cu citostatice și medicamente antiepileptice crește toxicitatea acestor medicamente.

Doze: adulti - 0,25 - 1,0 g la ora, doza maxima 4 g/zi.

Monoacetilsalicilat de lizină este un derivat de aspirină pentru administrare parenterală. Îl depășește în viteza de dezvoltare și puterea efectului analgezic. Doză unică 2 g, maxim - până la 10 g pe zi. Reacțiile adverse sunt similare cu efectele aspirinei.

IBUPROFEN Concentrația maximă în sânge se dezvoltă la 1-2 ore după administrarea orală, efectele analgezice și antipiretice durează până la 8 ore. Ibuprofenul este prescris pentru durerea ușoară până la moderată, temperatură peste 38 C

Contraindicațiile sunt hipersensibilitatea la AINS, insuficiența renală și hepatică severă, ulcerul peptic, al treilea trimestru de sarcină.

Reacții adverse: dispepsie gastrointestinală, reacții de hipersensibilitate, bronhospasm; citopenii, sindroame autoimune, cu un curs de tratament, efecte ulcerogene, agravare a insuficientei renale si hepatice, cefalee, ameteli, hipoacuzie, orientare, fotosensibilitate, rareori necroza papilara, meningita aseptica.

Utilizarea combinată cu alte AINS și glucocorticosteroizi crește riscul de apariție a reacțiilor nedorite. Atunci când este combinat cu fluorochinolone, este posibil să se dezvolte un sindrom convulsiv. Atunci când sunt combinate cu diuretice, inhibitori ECA, beta-blocante, există o scădere a efectului terapeutic al acestor medicamente și o creștere a riscului de reacții adverse. Atunci când sunt combinate cu citostatice, medicamente antiepileptice, medicamente cu litiu, efectele acestora cresc; atunci când sunt combinate cu anticoagulante, riscul de complicații hemoragice crește; atunci când sunt combinate cu glicozide cardiace, AINS pot crește concentrația lor plasmatică.

DICLOFENAC. Concentrația maximă în sânge se dezvoltă după 0,5 - 2 ore. după administrare orală și după min. după injectarea intramusculară.

Indicatii - vezi mai sus

Contraindicații: vezi mai sus, precum și exacerbarea bolilor intestinale cronice, porfirie.

Interacțiuni: tipice pentru medicamentele din grupa AINS (vezi mai sus).

Doze: mg/zi în două-trei prize oral, 75 mg intramuscular adânc în mușchiul fesier.

Inițierea în timp util a terapiei cu antibiotice are o influență decisivă asupra cursului P și a rezultatului acestuia. Atunci când un pacient este internat într-un spital, alegerea antibioticului se face ținând cont de caracteristicile clinice de mai sus.

TERAPIA ANTIBIOTICĂ PENTRU PNEUMONIE.

Cei mai comuni agenți patogeni

Antibiotice de prima linie

P evoluție neseveră la pacienții sub 60 de ani cu antecedente medicale clare

P la pacienții cu vârsta de 60 de ani și peste și/sau cu patologie concomitentă

cefalosporine de generația a II-a

P curs sever

cefalosporine de generația a III-a

P la pacienții imunodeprimați

Cefalosporine antipseudomonas de generația a III-a

(peniciline antipseudomonas) + aminoglicozide,

cefalosporine de generația a III-a

amoxicilină - clavulanat + aminoglicozidă,

5.3 TROMBOEMBOLISM DE ARTERA PULMONARĂ

Embolia pulmonară (EP) este un sindrom cauzat de embolia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia de către un tromb și se caracterizează prin tulburări cardiorespiratorii severe, iar când ramurile mici sunt blocate, prin simptome de formare a infarctelor pulmonare hemoragice.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ.

Cea mai frecventă cauză și sursă de embolizare a ramurilor arterei pulmonare sunt trombii din venele profunde ale extremităților inferioare cu flebotromboză (aproximativ 90% din cazuri), mult mai rar - din părțile drepte ale inimii cu insuficiență cardiacă și hiperextensia ventriculului drept. Factorii predispozanți includ imobilitatea prelungită, chirurgia pelvină sau abdominală inferioară, traumatisme, obezitate, contraceptive orale, sarcină, malignitate, infarct miocardic, cardiomiopatie dilatată, insuficiență cardiacă congestivă, fibrilație atrială, sepsis, accident vascular cerebral, leziune a măduvei spinării, eritremie, sindrom nefrotic.

TABLA CLINICĂ, CLASIFICARE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC.

Nu există semne clinice patognomonice pentru PE; diagnosticul în stadiul prespitalicesc poate fi suspectat pe baza unei combinații de date anamnestice, rezultate ale unui examen obiectiv și simptome electrocardiografice.

IMAGINEA CLINICO-ELECTROCARDIOGRAFICĂ A CORPULUI.

Debut brusc cu apariția dificultății de respirație (72% din cazuri) și durere toracică acută (86%), adesea insuficiență vasculară acută cu apariția paloare, cianoză, tahicardie (87%), scădere a tensiunii arteriale până la dezvoltarea de colaps si pierderea cunostintei (12%) . Odată cu dezvoltarea unui infarct pulmonar, în 10-50% din cazuri, hemoptizia apare sub formă de dungi de sânge în spută. În timpul examinării, pot fi determinate semne de hipertensiune pulmonară și boală cardiacă pulmonară acută - umflarea și pulsația venelor gâtului, extinderea marginilor inimii spre dreapta, pulsația în epigastru, intensificând cu inspirație, accentuarea și bifurcarea celei de-a doua. tonus pe artera pulmonară, mărirea ficatului. Respirația șuierătoare uscată poate apărea peste plămâni.

Semne ECG (apar în 25% din cazuri).

Semne de supraîncărcare a atriului drept (P-pulmonale - o undă P ascuțită înaltă în derivațiile II, III, aVF) și a ventriculului drept (sindromul McGean-White - o undă S profundă în derivația I, o undă Q profundă și un negativ). Unda T în derivația III posibilă supradenivelare a segmentului ST; bloc de ramură drept incomplet),

Astfel, în ciuda lipsei unor criterii de diagnostic clare, PE poate fi diagnosticată în stadiul prespitalicesc pe baza unei evaluări amănunțite și cuprinzătoare a istoricului medical, a datelor de examinare și a ECG. Verificarea finală a diagnosticului se efectuează în spital. Uneori, o examinare cu raze X relevă o cupolă înaltă a diafragmei, atelectazie în formă de disc, congestia uneia dintre rădăcinile plămânilor sau o rădăcină „tăiată”, epuizarea modelului pulmonar peste zona ischemică a plămânului, o umbra triunghiulară periferică a inflamației sau revărsat pleural, dar la majoritatea pacienților nu există modificări radiografice . Diagnosticul este confirmat prin scintigrafie de perfuzie pulmonară, care permite depistarea zonelor triunghiulare caracteristice de scădere a perfuziei pulmonare (metoda la alegere), precum și angiografia pulmonară cu contrast cu raze X (angiografia pulmonară), care evidențiază zone cu flux sanguin redus.

Din punct de vedere clinic, se distinge cursul acut, subacut și recurent al emboliei pulmonare (Tabelul 13).

OPȚIUNI PENTRU DEBIT CORP.

Caracteristici clinice caracteristice

Debut brusc, durere în piept, dificultăți de respirație, scădere a tensiunii arteriale, semne de cor pulmonar acut

Insuficiență respiratorie și ventriculară dreaptă progresivă, semne de pneumonie prin infarct, hemoptizie

Episoade repetate de dificultăți de respirație, leșin, semne de pneumonie

Atunci când analizează tabloul clinic, medicul SUI ar trebui să primească răspunsuri la următoarele întrebări.

1) Există dificultăți de respirație și, dacă da, cum a apărut (acut sau treptat).

Cu PE, dificultățile de respirație apar în mod acut, ortopneea nu este tipică.

2) Există durere în piept?

Poate să semene cu angina pectorală, localizată în spatele sternului și se poate intensifica cu respirația și tusea.

3) A existat vreun leșin nemotivat?

PE este însoțită sau se manifestă de sincopă în aproximativ 13% din cazuri.

4) Există hemoptizie?

Apare odată cu dezvoltarea infarctului pulmonar.

5) Există umflarea picioarelor (atenție la asimetria lor).

Tromboza venoasă profundă a picioarelor este o sursă comună de embolie pulmonară.

6) Au existat intervenții chirurgicale recente, răni, boli de inimă cu insuficiență cardiacă congestivă, aritmii, ia anticoncepționale orale, este însărcinată, este văzut de un medic oncolog?

Prezența factorilor predispozanți pentru embolia pulmonară (de exemplu, fibrilația atrială paroxistică) trebuie să fie luată în considerare de către medic atunci când apar tulburări cardiorespiratorii acute la pacient.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Principalele direcții de tratament pentru PE în stadiul prespitalicesc includ ameliorarea durerii, prevenirea trombozei continue în arterele pulmonare și a episoadelor repetate de PE, îmbunătățirea microcirculației (terapie anticoagulantă), corectarea insuficienței ventriculare drepte, hipotensiunea arterială, hipoxie (oxigenoterapia). ), ameliorarea bronhospasmului.

În cazurile de durere severă și pentru ameliorarea circulației pulmonare și reducerea dificultății de respirație, se folosesc analgezice narcotice (de exemplu, 1 ml de soluție de morfină 1% IV în fracțiuni). Acest lucru permite nu numai ameliorarea eficientă a durerii, ci și reducerea dificultății de respirație caracteristice emboliei pulmonare. Pentru efectele secundare și contraindicațiile la utilizarea morfinei, consultați secțiunea „Infarct miocardic”.

Odată cu dezvoltarea pneumoniei prin infarct, când durerea toracică este asociată cu respirația, tusea și poziția corpului, este mai potrivit să se utilizeze analgezice non-narcotice (de exemplu, administrarea intravenoasă a 2 ml dintr-o soluție de analgină 50%).

Supraviețuirea pacienților cu infarct pulmonar depinde direct de posibilitatea utilizării precoce a anticoagulantelor. Se recomandă utilizarea anticoagulantelor directe - heparină intravenos în doză de 00 UI. Heparina nu lizează trombul, ci oprește procesul trombotic și previne creșterea trombului distal și proximal de embol. Prin slăbirea efectului vasoconstrictor și bronhospastic al serotoninei și histaminei torombocitelor, heparina reduce spasmul arteriolelor și bronhiolelor pulmonare, influențând favorabil cursul flebotrombozei, heparina servește la prevenirea recidivelor emboliei pulmonare. Pentru efectele secundare și contraindicațiile la utilizarea heparinei, consultați secțiunea „Infarct miocardic”.

Dacă evoluția bolii este complicată de insuficiență ventriculară dreaptă, hipotensiune arterială sau șoc, este indicată terapia cu dopamină sau dobutamina (vezi secțiunea „Șoc”). Pentru a îmbunătăți microcirculația, reopoliglucină ml se administrează suplimentar intravenos cu o rată de până la 1 ml pe minut. Reopoliglucina nu numai că mărește volumul sângelui și crește tensiunea arterială, dar are și efect antiagregare. Dacă șocul persistă în timpul tratamentului de mai sus, se trece la terapia presoră cu aminoacizi și dopamină diluată în 400 ml reopoliglucină, în timp ce 1 ml din soluția rezultată conține 500 mcg dopamină, o picătură conține 25 mcg. Viteza inițială de administrare este de 5 mcg/kg min sub controlul tensiunii arteriale, cu o creștere treptată a dozei la 15 mcg/kg min. 2 ml de soluție de norepinefrină 0,2% se diluează în 250 ml de soluție izotonă de clorură de sodiu și se administrează cu o rată inițială de picături pe minut (când hemodinamica se stabilizează, viteza este redusă la picături pe minut).

Pentru embolia pulmonară este indicată oxigenoterapia pe termen lung. Odată cu dezvoltarea bronhospasmului și a tensiunii arteriale stabile (TAS nu mai mică de 100 mm Hg), este indicată administrarea intravenoasă lentă (în flux sau prin picurare) a 10 ml dintr-o soluție de 2,4% de aminofilină. Eufillin reduce presiunea în artera pulmonară, are proprietăți antiplachetare și are un efect bronhodilatator.

ERORI COMUNE DE TERAPIE.

În cazul infarctului pulmonar la pacienții cu embolie pulmonară, utilizarea agenților hemostatici este inadecvată, deoarece hemoptizia are loc pe fondul trombozei sau tromboembolismului.

De asemenea, este inadecvat să se prescrie glicozide cardiace pentru insuficiența ventriculară dreaptă acută, deoarece aceste medicamente nu afectează numai partea dreaptă a inimii și nu reduc postsarcina pe ventriculul drept. Cu toate acestea, digitalizarea este pe deplin justificată la pacienții cu o formă tahisistolică de fibrilație atrială, care este adesea cauza tromboembolismului.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE.

Dacă se suspectează PE, este necesară spitalizarea.

5.4 BOLI PURULENTE ALE PLAMANILOR SI PLEURULUI.

Abcesul acut, gangrena pulmonară este o topire purulent-necrotică a parenchimului pulmonar (cu gangrenă, necroza este mai extinsă, fără limite clare, tinde să se răspândească; clinic, boala se manifestă printr-o stare generală foarte gravă a pacientului. ).

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ.

Principalele cauze ale modificărilor distructive ale plămânilor sunt: ​​complicația P acut (deseori postgripal) - în 63-95% din cazuri; aspirație (infecție care pătrunde în plămân din cavitatea bucală - dinții cariați, boala parodontală, amigdalita cronică). În ultimii ani, s-a stabilit că în 50-60% din observații este aspirată exclusiv microfloră anaerobă (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus etc.).

În plus, cei mai frecventi agenți patogeni sunt: ​​stafilococul hemolitic și microflora gram-negativă.

Printre alte motive pentru dezvoltarea abcesului acut și a gangrenei pulmonare, este necesar să se sublinieze calea hematogen-embolice (în 0,8-9,0% din cazuri), factorul post-traumatic, obstrucția bronhiilor (tumoră, corp străin). ).

Trebuie subliniat faptul că abcesele acute și cangrena pulmonară se dezvoltă cel mai adesea la pacienții slăbiți de boli cronice, la persoanele cu dependență de alcool; cu boli sistemice severe, pe fondul bolilor pulmonare cronice.

abcesele acute și gangrena pulmonară sunt variate și depind de dimensiunea zonelor necrotice ale țesutului pulmonar, evoluția complicată sau necomplicată, vârsta pacientului, patologia concomitentă, caracteristicile individuale ale corpului etc. Cu un abces pulmonar în perioada inițială (prima) a bolii (înainte de deschiderea abcesului în bronhie), severitatea stării pacientului este determinată de intoxicația purulentă din cauza evacuării imposibile a puroiului și a maselor necrotice din cavitățile de distrugere în mod natural. prin bronhiile drenante. Pacienții se plâng de febră mare, frisoane, durere în jumătatea corespunzătoare a toracelui, tuse cu spută redusă. La examenul fizic, respirația pe partea „bolnavă” este slăbită și sunetul de percuție este scurtat. Cu afectarea severă a țesutului pulmonar, se pot auzi zgomote crepitatoare. Datele cu raze X indică infiltrarea inflamatorie a plămânului fără limite clare.

Prima perioadă de boală durează în medie 7-10 zile.

În a doua perioadă a bolii (după deschiderea abcesului în bronhie), simptomul patognomonic va fi o descărcare copioasă de spută purulentă, adesea cu un miros neplăcut, „o gură”. Dacă apare aroziunea vaselor bronșice, va apărea hemoragie pulmonară. În același timp, temperatura scade, intoxicația scade, iar sănătatea se îmbunătățește. Un examen fizic poate dezvălui o cavitate în plămân la percuție, iar la auscultare, respirație bronșică cu o nuanță amforică. Semiotica cu raze X este caracteristică - o cavitate rotunjită înconjurată de un ax infiltrativ, cu un nivel orizontal de lichid în lumenul său.

Sputa (macroscopic) are trei straturi: puroi, lichid tulbure și un strat spumos.

Gangrena pulmonară se caracterizează prin necroză mai extinsă a parenchimului pulmonar (decât cu un abces), fără limite clare, ocupând mai multe segmente, un lob sau întregul plămân. Boala progresează rapid, cu febră agitată, intoxicație severă, dureri în piept pe partea afectată și dificultăți de respirație. Se produce spută de culoare gri sau maro murdară (mai des) cu miros fetid, detectabil la distanță, adesea cu sechestrarea țesutului pulmonar. Uneori boala se complică cu hemoragie pulmonară (hemoptizie), care poate fi fatală. Peste zona afectată se determină o scurtare a sunetului de percuție și o respirație puternic slăbită (sau bronșică). Analizele de sânge și spută arată modificări caracteristice unui abces acut, dar mai pronunțate. Razele X ale plămânilor relevă o infiltrație masivă fără limite clare, ocupând un lob sau întregul plămân. Dacă a apărut o cavitate de carie care comunică cu lumenul bronhiei, atunci radiologic aceasta se determină sub formă de limpezire de formă neregulată (unică sau multiplă), eventual cu prezența unor sechestratori liberi sau parietali.

Trebuie subliniat faptul că abcesul acut și gangrena pulmonară sunt pline de dezvoltarea unui număr de complicații severe, uneori fatale: sângerare arozivă (mai ales când procesul este localizat în zonele hilare), piopneumotorax (cu abcese subpleurale), sepsis. , pericardită, afectarea plămânului opus.

Pleurezie acută purulentă

Pleurezia purulentă acută este o inflamație a pleurei, caracterizată prin formarea de exudat purulent.

Pleurezia purulentă acută (empiem pleural) poate fi primară (după leziunea toracică penetrantă, intervenția chirurgicală pulmonară, toracoscopie diagnostică, la aplicarea unui pneumotorax artificial) sau secundară (cu complicații ale bolilor purulent-inflamatorii ale plămânilor și deschiderea abceselor subpleurale). În acest din urmă caz, alături de puroi, aerul intră și în cavitatea pleurală (piopneumotorax). Spectrul bacterian al conținutului cavității pleurale la 62,5% dintre pacienți indică o asociere de agenți patogeni din 2-5 specii diferite (stafilococ, Proteus, Escherichia coli și Pseudomonas aeruginosa). Studiile bacteriologice în 28% din cazuri au evidențiat diferite tipuri de anaerobi non-clostridieni (bacteroide, fusobacterii, streptococ putrid etc.).

Empiem pleural secundar acut se caracterizează prin faptul că procesul inflamator din plămân (pneumonie, abces, cavitate, chist purpurant) trece în pleura, de obicei pe aceeași parte. Există dureri ascuțite în jumătatea corespunzătoare a pieptului, o creștere a temperaturii la 38,5-39 C, semne de insuficiență respiratorie (datorită comprimării plămânului de către puroi și modificări purulente-distructive în țesutul pulmonar în sine), tuse cu eliberarea sputei purulente. O examinare obiectivă dezvăluie simptome de intoxicație, limitarea mișcărilor respiratorii a unei jumătăți a pieptului, totușirea sunetului de percuție și o slăbire accentuată a respirației (sau nu este efectuată deloc, ceea ce se întâmplă mai des). Examenul cu raze X indică întunecare pe partea empiemului, deplasarea mediastinului pe partea opusă. În cazul piopneumotoraxului se determină nivelul orizontal și gazul deasupra acestuia. În funcție de cantitatea de lichid purulent din cavitatea pleurală și, în consecință, de gradul de colaps al plămânului, se disting piopneumotoraxul limitat, subtotal și total.

Pneumotorax spontan nespecific

Pneumotoraxul spontan (SP) este o acumulare de aer în cavitatea pleurală.Se dezvoltă, de regulă, fără simptome prealabile (în condiții de sănătate completă). Intrarea aerului are loc din defectul (defectele) bulelor de aer localizate subpleural. Majoritatea cercetătorilor cred că formarea bulelor este asociată cu inferioritatea congenitală a parenchimului pulmonar. Recent, au fost raportate cazuri de o formă familială a bolii - pneumotorax spontan ereditar (emfizem ereditar). Se crede că este cauzată de deficitul de alfa-1 antitripsină, care este moștenit într-o manieră autosomal recesiv. Cel mai adesea este afectat plămânul drept; pneumotoraxul bilateral (de obicei alternativ) se observă în 17,7% din cazuri.

pneumotoraxul spontan este destul de tipic: apariția unei dureri ascuțite în jumătatea corespunzătoare a pieptului (adesea fără un motiv aparent), dificultăți de respirație (gravitatea acesteia depinde de gradul de colaps al plămânului). Durerea iradiază către umăr, gât, regiunea epigastrică, în spatele sternului (în special cu pneumotoraxul stâng), simulând adesea angina pectorală sau infarctul miocardic. Un examen fizic evidențiază dificultăți de respirație, timpanită la percuție pe partea afectată, slăbire (sau absență) a respirației la auscultare. Diagnosticul este confirmat de datele cu raze X: se observă pneumotorax de severitate diferită pe partea afectată și plămânul este colaps. Cu un pneumotorax mare, poate exista o deplasare a mediastinului pe partea opusă. O examinare amănunțită a plămânilor este necesară pentru a determina posibila cauză a pneumotoraxului - emfizem bulos, cavitate tuberculoasă, abces (cu aceste boli, pneumotoraxul este o complicație). Uneori, pe radiografii pot fi identificate bule mari localizate subpleural ale primului segment.

PRINCIPIILE MASURILOR DE TRATAMENT.

Intervenția în etapa prespitalicească se limitează la terapia simptomatică.

1) Sindromul dureros - inainte de transportul pacientului la spital, in caz de dureri pleurale severe, se pot administra analgezice nenarcotice - ketarolac, tramadol. În cazul pneumotoraxului, intensitatea sindromului dureros poate necesita administrarea de analgezice narcotice. Medicamentul de alegere în acest caz ar trebui considerat o soluție de 2% de promedol. Trebuie avut în vedere că medicamentele mai puternice, morfina și fentanilul, au un efect deprimant asupra centrului respirator și pot agrava hipoxia.

2) Hipotensiunea arterială - transportul pacienților la spital pentru a evita dezvoltarea colapsului ortostatic trebuie efectuat în decubit dorsal. Cu tensiune arterială scăzută (TAS< 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.

3) Insuficiență respiratorie - se dezvoltă cu afectare masivă a țesutului pulmonar. Pentru a reduce gradul de hipoxie în timpul transportului, oxigenul umidificat este inhalat prin canule nazale sau o mască.

4) Creșterea insuficienței respiratorii în timpul pneumotoraxului poate fi asociată cu mecanismul valvular al dezvoltării acestuia. În acest caz, pneumotoraxul de tensiune necesită decompresie de urgență, care se realizează prin introducerea unuia sau mai multor ace de injecție cu diametru mare în cavitatea pleurală. Această manipulare necesită anestezie preliminară prin administrarea a 1 ml de soluție de promedol 2%.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE.

Bolile pulmonare supurative, precum și cazurile de pneumotorax necesită spitalizarea de urgență a pacienților în secția de chirurgie toracică.

Pentru cotatie: Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. b2-agonişti: rol şi loc în tratamentul astmului bronşic // Cancerul de sân. 2002. Nr. 5. p. 236

Institutul de Stat pentru Formarea Avansată a Medicilor din cadrul Ministerului Apărării al Federației Ruse, Moscova

Introducere

Terapia astmului bronșic (AB) poate fi împărțită în două domenii principale. Prima este terapia simptomatică, care ameliorează rapid și eficient bronhospasmul, principalul simptom clinic al astmului. Al doilea este terapia antiinflamatoare, care ajută la modificarea mecanismului patogenetic principal al bolii, și anume, inflamația membranei mucoase a tractului respirator (RT).

Terapia astmului bronșic (AB) poate fi împărțită în două domenii principale. Prima este terapia simptomatică, care ameliorează rapid și eficient bronhospasmul, principalul simptom clinic al astmului. Al doilea este terapia antiinflamatoare, care ajută la modificarea mecanismului patogenetic principal al bolii, și anume, inflamația membranei mucoase a tractului respirator (RT).

Locul central printre mijloacele de control simptomatic al astmului este ocupat în mod evident de agoniştii b2, caracterizaţi prin activitate bronhodilatatoare pronunţată (şi efect bronhoprotector) şi un număr minim de reacţii adverse nedorite atunci când sunt utilizaţi corect.

Scurt istoric b 2 -agonisti

Istoria utilizării b-agoniștilor în secolul al XX-lea este dezvoltarea consecventă și introducerea în practica clinică a medicamentelor cu selectivitate b 2 -adrenergică din ce în ce mai mare și cu creșterea duratei de acțiune.

Prima dată simpatomimetic adrenalină (epinefrina) a fost folosită în tratamentul pacienților cu astm bronșic în 1900. La început, adrenalina a fost utilizată pe scară largă atât sub formă de injecție, cât și sub formă de inhalații. Cu toate acestea, nemulțumirea medicilor față de durata scurtă de acțiune (1-1,5 ore) și numărul mare de efecte secundare negative ale medicamentului au stimulat căutarea în continuare a unor medicamente mai „atractive”.

În 1940 a apărut izoproterenol - catecolamine sintetice. A fost distrus în ficat la fel de repede ca adrenalina (cu participarea enzimei catecol-o-metiltransferazei - COMT) și, prin urmare, a fost caracterizat printr-o durată scurtă de acțiune (1-1,5 ore), iar metaboliții s-au format ca rezultat a biotransformării izoproterenolului (metoxiprenalina) a avut efect de blocare b-adrenergică. În același timp, izoproterenolul a fost lipsit de astfel de efecte nedorite inerente adrenalinei, cum ar fi durerea de cap, retenția urinară, hipertensiunea arterială etc. Studiul proprietăților farmacologice ale izoproterenolului a condus la stabilirea heterogenității receptorilor adrenergici. În raport cu acesta din urmă, adrenalina s-a dovedit a fi un a-b-agonist universal direct, iar izoproterenolul a fost primul b-agonist neselectiv cu acțiune scurtă.

Primul agonist selectiv b2 a apărut în 1970. salbutamol , caracterizată prin activitate minimă și nesemnificativă clinic împotriva receptorilor a - și b 1. A dobândit pe bună dreptate statutul de „standard de aur” în seria agoniştilor b2. Salbutamolul a fost urmat de introducerea în practica clinică a altor b2-agonişti (terbutalină, fenoterol etc.). Aceste medicamente s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca bronhodilatatoarele ca și β-agoniștii neselectivi, deoarece efectul bronhodilatator al simpatomimeticelor este realizat numai prin intermediul receptorilor β2-adrenergici. În acelaşi timp, agoniştii b2 demonstrează un efect stimulator semnificativ mai puţin pronunţat asupra inimii (batmotrop, dromotrop, cronotrop) comparativ cu izoproterenolul agonist b1 -b2.

Unele diferenţe în selectivitatea agoniştilor b2 nu au o semnificaţie clinică majoră. Incidența mai mare a efectelor cardiovasculare adverse atunci când se administrează fenoterol (comparativ cu salbutamol și terbutalină) poate fi explicată prin doza eficientă mai mare a medicamentului și, parțial, prin absorbția sistemică mai rapidă. Noile medicamente și-au păstrat viteza de acțiune (debutul efectului în primele 3-5 minute după inhalare), caracteristică tuturor b-agoniștilor anteriori, cu o creștere vizibilă a duratei de acțiune până la 4-6 ore (mai puțin pronunțată). în BA severă). Acest lucru a îmbunătățit capacitatea de a controla simptomele astmului în timpul zilei, dar „nu a salvat” de atacurile nocturne.

Posibilitatea emergentă de a lua pe cale orală b 2-agonişti individuali (salbutamol, terbutalină, formoterol, bambuterol) a rezolvat într-o oarecare măsură problema controlului atacurilor de astm nocturn. Cu toate acestea, necesitatea de a lua doze semnificativ mai mari (de aproape 20 de ori mai multe decât pentru utilizarea prin inhalare) a contribuit la apariția evenimentelor adverse asociate cu stimularea receptorilor adrenergici a - și b 1. În plus, a fost dezvăluită o eficacitate terapeutică mai scăzută a acestor medicamente.

Apariția b2-agoniștilor inhalatori cu acțiune prelungită - salmeterol și formoterol - a schimbat semnificativ posibilitățile de terapie a astmului. Primul care a apărut pe piață salmeterol - un b 2 -agonist foarte selectiv, care demonstrează o durată de acţiune de cel puţin 12 ore, dar cu un debut lent de acţiune. Curând i s-a „alăturat” formoterol , de asemenea un b 2 -agonist foarte selectiv cu acțiune de 12 ore, dar cu o rată de dezvoltare a efectului de bronhodilatație similară cu cea a salbutamolului. Deja în primii ani de utilizare a agoniștilor b 2 cu acțiune prelungită, sa observat că aceștia ajută la reducerea exacerbărilor astmului bronșic, la reducerea numărului de spitalizări și, de asemenea, la reducerea nevoii de corticosteroizi inhalatori (ICS).

Cea mai eficientă cale de administrare a medicamentelor pentru astm bronșic, inclusiv b2-agonişti, este inhalarea. Avantajele importante ale acestei căi sunt posibilitatea eliberării directe a medicamentelor către organul țintă (care asigură în mare măsură viteza de acțiune a bronhodilatatoarelor) și minimizarea efectelor nedorite. Dintre vehiculele de livrare cunoscute în prezent, cele mai frecvent utilizate sunt inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată (MDI), inhalatoarele cu pulbere cu doză măsurată (MDI) mai puțin frecvent și nebulizatoarele. Agoniştii b2 orali sub formă de tablete sau siropuri sunt utilizaţi extrem de rar, în principal ca un remediu suplimentar pentru simptomele frecvente de astm bronşic nocturn sau o nevoie mare de b2-agonişti inhalatori cu acţiune scurtă la pacienţii cărora li se administrează doze mari de ICS (echivalent cu 1000 mcg de beclometazonă pe zi sau mai mult).

Mecanisme de acțiune b 2 -agonisti

b 2 -agoniştii provoacă bronhodilataţie în primul rând ca urmare a stimulării directe a receptorilor b 2 -adrenergici din muşchii netezi ai tractului respirator. Dovezile pentru acest mecanism au fost obținute ca in vitro(atunci când a fost expus la izoproterenol, a avut loc relaxarea bronhiilor umane și a segmentelor de țesut pulmonar) și in vivo(scădere rapidă a rezistenței DP după inhalarea unui bronhodilatator).

Stimularea receptorilor b-adrenergici duce la activarea adenilat-ciclazei, care formează un complex cu proteina G (Fig. 1), sub influența căruia crește conținutul intracelular de adenozin-3,5-monofosfat ciclic (cAMP). Aceasta din urmă duce la activarea unei kinaze specifice (protein kinaza A), care fosforilează unele proteine ​​intracelulare, rezultând o scădere a concentrației intracelulare de calciu („pompajul” activ al acesteia din celulă în spațiul extracelular), hidroliza fosfoinozitidelor este inhibată. , kinazele lanțului ușor de miozină sunt inhibate și, în cele din urmă, se „deschid” canale mari de potasiu activate de calciu, determinând repolarizarea (relaxarea) celulelor musculare netede și sechestrarea calciului în depozitul extracelular. Trebuie spus că agoniştii b2 se pot lega de canalele de potasiu şi pot provoca direct relaxarea celulelor musculare netede, indiferent de o creştere a concentraţiei intracelulare de cAMP.

Fig.1. Mecanismele moleculare implicate în efectul de bronhodilatație al agoniștilor b2 (explicații în text). K Ca - canal mare de potasiu activat de calciu; ATP - adenozin trifosfat; cAMP - adenozin-3,5-monosfat ciclic

b 2 -agoniştii sunt consideraţi antagonişti funcţionali care determină dezvoltarea inversă a bronhoconstricţiei, indiferent de efectul constrictor care a avut loc. Această împrejurare pare extrem de importantă, deoarece mulți mediatori (mediatori inflamatori și neurotransmițători) au efect bronhoconstrictor.

Ca urmare a efectului asupra receptorilor b-adrenergici localizați în diferite părți ale DP (Tabelul 1), sunt relevate efecte suplimentare ale agoniştilor b2, care explică posibilitatea utilizării profilactice a medicamentelor. Acestea includ inhibarea eliberării mediatorilor din celulele inflamatorii, reducerea permeabilității capilare (prevenirea dezvoltării edemului mucoasei bronșice), inhibarea transmiterii colinergice (reducerea bronhoconstricției reflexe colinergice), modularea producției de mucus de către glandele submucoase și, prin urmare, , optimizarea clearance-ului mucociliar (Fig. 2).

Orez. 2. Efectul bronhodilatator direct şi indirect al b 2 -agoniştilor (explicaţii în text). E - eozinofil; MC - mastocit; CN - nervul colinergic; SMC - celula musculara neteda

Conform teoriei difuziei microcinetice a lui G. Andersen, durata și timpul de începere a acțiunii agoniștilor b2 sunt legate de proprietățile lor fizico-chimice (în primul rând de lipofilitatea/hidrofilitatea moleculei) și de caracteristicile mecanismului de acțiune. Salbutamol - compus hidrofil. Odată ajuns în mediul apos al spațiului extracelular, pătrunde rapid în „miezul” receptorului și, după ce conexiunea cu acesta încetează, este îndepărtat prin difuzie (Fig. 3). Salmeterol , creat pe baza de salbutamol, un medicament extrem de lipofil, pătrunde rapid în membranele celulelor tractului respirator care acționează ca un depozit, apoi difuzează lent prin membrana receptorului, determinând activarea prelungită a acestuia și un debut mai târziu de acțiune. Lipofilitate formoterol mai mic decât cel al salmeterolului, prin urmare formează un depozit în membrana plasmatică, de unde difuzează în mediul extracelular și apoi se leagă simultan de receptorul b-adrenergic și de lipide, ceea ce determină atât viteza de apariție a efectului, cât și o creștere. în durata sa (fig. 3). Efectul de lungă durată al salmeterolului și formoterolului se explică prin capacitatea lor de a rămâne o perioadă lungă de timp în stratul dublu al membranelor celulare ale celulelor musculare netede în imediata apropiere a receptorilor b 2 -adrenergici și de a interacționa cu aceștia din urmă.

Orez. 3. Mecanismul de acţiune al b 2 -agoniştilor (explicaţii în text)

La cercetare in vitro un mușchi spasmodic se relaxează mai repede când se adaugă formoterol decât cu salmeterol. Acest lucru confirmă faptul că salmeterolul este un agonist parțial al receptorului b2 în comparație cu formoterolul.

colegii de cursă

Agoniştii b2 selectivi sunt amestecuri racemice (50:50) a doi izomeri optici - R şi S. S-a stabilit că activitatea farmacologică a izomerilor R este de 20-100 de ori mai mare decât a izomerilor S. S-a demonstrat că izomerul R al salbutamolului prezintă proprietăți bronhodilatatoare. În același timp, izomerul S prezintă exact proprietăți opuse: un efect proinflamator, o creștere a hiperreactivității tractului respirator, creșterea bronhospasmului, în plus, este metabolizat mult mai lent. Recent, a fost creat un nou medicament care conține doar izomerul R ( levalbuterol ). Există până acum doar într-o soluție pentru nebulizatoare și are un efect terapeutic mai bun decât salbutamolul racemic, deoarece levalbuterolul demonstrează un efect echivalent la o doză egală cu 25% din amestecul racemic (nu există izomer S opus, iar numărul de evenimentele adverse este redusă).

Selectivitate b 2 -agonisti

Scopul utilizării agoniştilor b2 selectivi este de a asigura bronhodilataţia evitând în acelaşi timp efectele secundare induse de stimularea receptorilor a şi b1. În cele mai multe cazuri, utilizarea moderată a agoniştilor b2 nu duce la dezvoltarea reacţiilor adverse. Cu toate acestea, selectivitatea nu poate elimina complet riscul dezvoltării lor și există mai multe explicații pentru aceasta.

În primul rând, selectivitatea față de receptorii b2-adrenergici este întotdeauna relativă și dependentă de doză. Activarea minoră a receptorilor adrenergici a - și b 1, imperceptibilă la dozele terapeutice medii obișnuite, devine semnificativă clinic atunci când doza de medicament sau frecvența administrării acestuia în timpul zilei este crescută. Efectul dependent de doză al agoniștilor b2 trebuie luat în considerare atunci când se tratează exacerbările astmului bronșic, în special condițiile care pun viața în pericol, atunci când inhalările repetate pentru o perioadă scurtă de timp (de câteva ore) sunt de 5-10 ori mai mari decât doza zilnică admisă.

Receptorii b 2 sunt larg reprezentați în DP (Tabelul 1). Densitatea lor crește pe măsură ce diametrul bronhiilor scade, iar la pacienții cu astm, densitatea receptorilor b 2 din tractul respirator este mai mare decât la persoanele sănătoase. Numeroși receptori b2-adrenergici se găsesc pe suprafața mastocitelor, neutrofilelor, eozinofilelor și limfocitelor. Și, în același timp, receptorii b 2 se găsesc într-o varietate de țesuturi și organe, în special în ventriculul stâng, unde reprezintă 14% din toți receptorii b -adrenergici, iar în atriul drept - 26% din totalul b - receptorii adrenergici. Stimularea acestor receptori poate duce la evenimente adverse, inclusiv tahicardie, flutter atrial și ischemie miocardică. Stimularea receptorilor b2 din mușchii scheletici poate provoca tremor muscular. Activarea canalelor mari de potasiu poate contribui la dezvoltarea hipokaliemiei și, în consecință, la prelungirea intervalului QT și a tulburărilor de ritm cardiac, inclusiv. fatal. La administrarea sistemică de doze mari de medicamente pot fi observate efecte metabolice (niveluri crescute de acizi grași liberi în serul sanguin, insulină, glucoză, piruvat și lactat).

Când receptorii vasculari b 2 sunt stimulați, se dezvoltă vasodilatație și o posibilă scădere a tensiunii arteriale diastolice. Efectele cardiace nedorite sunt deosebit de pronunțate în condiții de hipoxie severă în timpul exacerbărilor astmului - o creștere a întoarcerii venoase (în special în poziție ortopneică) poate determina dezvoltarea sindromului Bezold-Jarisch cu stop cardiac ulterior.

Legătura între b 2 -agonisti si inflamatii in DP

În legătură cu utilizarea pe scară largă a agoniştilor b2 cu acţiune scurtă, precum şi cu introducerea în practica clinică a agoniştilor b2 inhalatori cu acţiune prelungită, întrebarea dacă aceste medicamente au un efect antiinflamator a devenit deosebit de relevantă. Fără îndoială, efectul antiinflamator al agoniștilor b2, care ajută la modificarea inflamației bronșice acute, poate fi considerat a fi inhibarea eliberării mediatorilor inflamatori din mastocite și o scădere a permeabilității capilare. În același timp, în timpul unei biopsii a mucoasei bronșice a pacienților cu astm bronșic care au luat în mod regulat agonişti b2, s-a constatat că numărul de celule inflamatorii, incl. iar activate (macrofage, eozinofile, limfocite) nu scade.

În plus, teoretic, utilizarea regulată a agoniştilor b2 poate duce chiar la agravarea inflamaţiei în DP. Astfel, bronhodilatația indusă de agonistul b2 permite o inhalare mai profundă, ceea ce poate duce la o expunere mai mare la alergen.

În plus, utilizarea regulată a agoniştilor b2 poate masca o exacerbare în curs de dezvoltare, întârziind astfel iniţierea sau intensificarea terapiei antiinflamatorii adevărate.

Riscuri potențiale ale utilizării b 2 -agonisti

Toleranţă

Utilizarea frecventă, regulată a agoniştilor b2 inhalatori poate duce la dezvoltarea toleranţei (desensibilizarea) la aceştia. Acumularea de cAMP promovează tranziția receptorului la o stare inactivă. Stimularea excesiv de intensă a receptorilor b-adrenergici contribuie la dezvoltarea desensibilizării (o scădere a sensibilității receptorului ca urmare a decuplării receptorului de proteina G și adenilat ciclază). Când stimularea excesivă persistă, numărul de receptori de pe suprafața celulei scade (reglare „în jos”). Trebuie remarcat faptul că receptorii b ai mușchilor netezi ai tractului respirator au o rezervă destul de semnificativă și, prin urmare, sunt mai rezistenți la desensibilizare decât receptorii din zonele nerespiratorii (de exemplu, mușchii scheletici sau cei care reglează metabolismul). S-a stabilit că indivizii sănătoși dezvoltă rapid toleranță la doze mari de salbutamol, dar nu și la fenoterol și terbutalină. În același timp, la pacienții cu astm, toleranța la efectul bronhodilatator al agoniștilor b2 apare rar; toleranța la efectul lor bronhoprotector se dezvoltă mult mai des.

O scădere a efectului bronhoprotector al agoniştilor b2 cu utilizarea lor regulată, frecventă se aplică în mod egal atât la medicamentele cu acţiune scurtă, cât şi la cele cu acţiune prelungită, chiar şi pe fondul terapiei de bază cu corticosteroizi inhalatori. În același timp, nu vorbim despre o pierdere completă a bronhoprotecției, ci despre o scădere ușoară a nivelului său inițial. H. J. van der Woude și colab. a constatat că, pe fondul utilizării regulate a formoterolului și a salmeterolului de către pacienții cu astm bronșic, efectul bronhodilatator al acestuia din urmă nu scade; efectul bronhoprotector este mai mare pentru formoterol, dar efectul bronhodilatator al salbutamolului este mult mai puțin pronunțat.

Desensibilizarea se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp, pe parcursul mai multor zile sau săptămâni, spre deosebire de tahifilaxia, care se dezvoltă foarte rapid și nu este asociată cu starea funcțională a receptorilor. Această împrejurare explică scăderea eficacității tratamentului și necesită limitarea frecvenței de utilizare a agoniştilor b2.

Mulți cercetători asociază variabilitatea individuală în răspunsul la agoniştii b2 și dezvoltarea toleranței la efectul lor bronhodilatator cu polimorfismul genetic al genelor. Gena receptorului b2-adrenergic este localizată pe cromozomul 5q. Un impact semnificativ asupra evoluției astmului și eficacității tratamentului este exercitat de modificările secvenței de aminoacizi a receptorilor b2-adrenergici, în special de mișcarea aminoacizilor în codonii 16 și 27. Influența polimorfismului genei nu se extinde la variabilitatea efectului bronhoprotector. Pentru a fi corect, trebuie menționat că aceste date nu sunt confirmate în toate lucrările.

b 2 -agoniştii şi mortalitatea pacienţilor cu astm bronşic

Îndoieli serioase cu privire la siguranța b-agoniștilor inhalați au apărut în anii 60 ai secolului XX, când a izbucnit o „epidemie de decese” în rândul pacienților cu astm bronșic într-o serie de țări, inclusiv Anglia, Australia și Noua Zeelandă. În același timp, s-a sugerat că există o legătură între terapia simpatomimetică și creșterea mortalității prin astm. Relația cauză-efect dintre utilizarea b-agoniștilor (izoproterenol) și creșterea mortalității nu a fost stabilită la acel moment, iar pe baza rezultatelor studiilor retrospective a fost aproape imposibil să le demonstrăm. Legătura dintre consumul de fenoterol și creșterea mortalității cauzate de astm bronșic în Noua Zeelandă în anii 1980 a fost dovedită, deoarece s-a constatat că acest medicament a fost prescris mai des în cazurile de astm bronșic fatal, comparativ cu boala bine controlată. Această legătură a fost confirmată indirect de o scădere a mortalității, care a coincis cu abolirea utilizării pe scară largă a fenoterolului (cu o creștere generală a vânzărilor altor b2-agonişti). În acest sens, rezultatele unui studiu epidemiologic în Canada, care a avut ca scop studierea posibilei relații dintre frecvența deceselor și medicamentele prescrise, sunt orientative. S-a demonstrat că o incidență crescută a decesului este asociată cu terapia cu doze mari cu oricare dintre agoniştii b2 inhalatori disponibili. Riscul de deces a fost cel mai mare cu fenoterol, dar ratele mortalității nu au fost semnificativ diferite în comparație cu doze echivalente de salbutamol.

În același timp, legătura dintre terapia cu doze mari de b 2 -agonist și o creștere a mortalității cauzate de astm bronșic nu poate fi dovedită în mod fiabil, deoarece pacienții cu astm bronșic mai sever și mai slab controlat recurg mai des la doze mari de b 2 -agonişti și, invers, mai rar la medicamente antiinflamatoare eficiente. În plus, dozele mari de agonişti b2 maschează semnele unei exacerbări tot mai fatale a astmului.

Regimul de dozare

B 2 -agonişti cu acţiune scurtă inhalaţi

Nu există nicio îndoială că b2-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă sunt medicamentele de elecţie pentru controlul simptomatic situaţional al astmului bronşic, precum şi pentru prevenirea dezvoltării simptomelor astmului de efort (EA). Utilizarea regulată a beta-agoniştilor inhalatori poate duce la pierderea controlului adecvat asupra evoluţiei bolii. Astfel, într-un studiu realizat de M.R. Sears et al. în Noua Zeelandă, a studiat hiperreactivitatea bronșică, PEF dimineața, simptomele zilnice și nevoia de ICS la pacienții care utilizează b2-agonişti la cerere, comparativ cu pacienții care utilizează fenoterol în mod regulat de 4 ori pe zi. În grupul de pacienți care au luat în mod regulat fenoterol, s-a observat un control slab asupra simptomelor astmului bronșic, în plus, au existat exacerbări mai frecvente și mai severe în comparație cu grupul de pacienți care au utilizat b2-agonişti „la cerere” timp de șase luni. La acesta din urmă, a existat o îmbunătățire a indicatorilor funcției pulmonare, PEF matinal și o scădere a răspunsului la un test de bronhoprovocare cu metacolină. O creștere a hiperreactivității bronșice în timpul utilizării regulate a agoniștilor b2 cu acțiune scurtă se datorează cel mai probabil prezenței S-enantomerilor în amestecul racemic al medicamentului.

În ceea ce privește salbutamolul, nu au putut fi stabilite modele similare, deși, ca și în cazul fenoterolului, utilizarea sa regulată a fost însoțită de o ușoară creștere a hiperreactivității bronșice. Există unele dovezi că utilizarea regulată a salbutamolului este însoțită de o creștere a frecvenței episoadelor de AFU și de o creștere a severității inflamației în DP.

Agoniştii b2 cu acţiune scurtă trebuie utilizaţi (inclusiv ca monoterapie) numai „la cerere”. Este puțin probabil ca regimul de dozare la cerere recomandat în mod obișnuit al agoniştilor b2 să înrăutăţească controlul astmului, dar atunci când sunt utilizate doze mari de medicament, deteriorarea controlului devine reală. Mai mult decât atât, mulți pacienți devin deosebit de sensibili la agoniști în prezența polimorfismului receptorului b2-adrenergic, care determină o deteriorare mai rapidă a controlului. Legătura stabilită între riscul crescut de deces la pacienții cu astm bronșic și utilizarea de doze mari de b 2 -agonişti inhalatori reflectă doar severitatea bolii. De asemenea, este posibil ca dozele mari de agonişti b2 inhalatori să aibă un efect dăunător asupra evoluţiei astmului. Pacienții care primesc doze mari de agonişti b2 (mai mult de 1,4 cutii de aerosoli pe lună) au nevoie cu siguranţă de terapie antiinflamatoare eficientă, inclusiv. iar pentru a reduce doza de b2-agonişti. Când nevoia de bronhodilatatoare crește (mai mult de trei ori pe săptămână), este indicată o prescripție suplimentară de medicamente antiinflamatoare, iar atunci când se utilizează agonişti b2 de mai mult de 3-4 ori pe zi pentru ameliorarea simptomelor, este indicată o creștere a dozei acestora. .

Luarea de agonişti b2 cu acţiune scurtă în scopul bronhoprotecţiei este, de asemenea, limitată la „limite rezonabile” (nu mai mult de 3-4 ori pe zi). Proprietățile bronhoprotectoare ale b 2 -agoniştilor permit multor sportivi de înaltă calificare care suferă de astm bronşic să concureze în competiţii internaţionale (regulile permit utilizarea agoniştilor b 2 cu acţiune scurtă pentru prevenirea AFU, cu condiţia ca boala să fie verificată medical). De exemplu, la Jocurile Olimpice din 1984 de la Los Angeles, au participat 67 de sportivi cu AFS, dintre care 41 au primit medalii de diferite confesiuni. Se știe că agoniştii b 2 orali îmbunătățesc performanța prin creșterea masei musculare, a anabolismului proteic și lipidic și prin psihostimulare. Într-un studiu realizat de S. Goubart et al. S-a demonstrat că efectul b 2 -agoniştilor inhalaţi la sportivii sănătoşi se limitează doar la o bronhodilataţie uşoară, care, totuşi, poate aduce o contribuţie semnificativă la îmbunătăţirea adaptării respiratorii la începutul efortului.

B2-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită

B2-agoniştii inhalatori cu acţiune prelungită disponibili în prezent - formoterol şi salmeterol - acţionează în decurs de 12 ore cu un efect bronhodilatator echivalent. Cu toate acestea, există diferențe între ele. În primul rând, aceasta este viteza de acțiune a formoterolului (sub formă de DPI), comparabilă cu momentul debutului acțiunii salbutamolului (sub formă de MDI), care permite utilizarea formoterolului ca medicament de urgență, în schimb. a agoniştilor b2 cu acţiune scurtă. În același timp, există semnificativ mai puține evenimente adverse atunci când se utilizează formoterol decât atunci când se utilizează salbutamol. Aceste medicamente pot fi utilizate ca monoterapie la pacienții cu BA ușoară ca bronhoprotectori în AFU. Când se utilizează formoterol de mai mult de 2 ori pe săptămână „la cerere”, este necesar să se adauge ICS la tratament.

Trebuie remarcat faptul că monoterapia cu b2-agonişti cu acţiune prelungită nu este recomandată în mod regulat, deoarece încă nu există dovezi sigure ale efectului lor antiinflamator, de modificare a bolii.

Există dovezi bazate științific cu privire la oportunitatea utilizării combinate a ICS și bronhodilatatoare. Corticosteroizii cresc expresia receptorilor b2 și reduc desensibilizarea potențială, în timp ce agoniştii b2 cu acțiune prelungită cresc sensibilitatea receptorilor de corticosteroizi la ICS.

Studiile efectuate până în prezent indică posibilitatea administrării mai devreme de b2-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită. De exemplu, la pacienții cu control inadecvat al astmului bronșic în timp ce iau 400-800 mcg de ICS, administrarea suplimentară de salmeterol oferă un control mai complet și mai adecvat în comparație cu creșterea dozei de ICS. Formoterolul demonstrează un efect similar și, în același timp, ajută la reducerea frecvenței exacerbărilor bolii. Acestea și o serie de alte studii indică faptul că adăugarea de agoniști b2 inhalatori cu acțiune prelungită la terapia ICS cu doze mici-moderate la pacienții cu control inadecvat a astmului este echivalentă cu dublarea dozei de steroizi.

În prezent, se recomandă utilizarea agoniştilor b2 inhalatori cu acţiune prelungită numai la pacienţii cărora li se administrează concomitent ICS. Combinațiile cu doze fixe, cum ar fi salmeterol cu ​​fluticazonă (Seretide) și formoterol cu ​​budesonid (Symbicort) par promițătoare. În acest caz, se observă o mai bună conformitate și riscul de a utiliza doar unul dintre medicamente ca parte a terapiei pe termen lung a bolii este eliminat.

Literatură:

1. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Raportul 2 al grupului de experți: Ghid pentru diagnosticul și managementul astmului. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Aprilie 1997. Publicația NIH 97-4051.

2. Lawrence D.R., Benitt P.N. Farmacologie clinică. În 2 volume. Moscova: Medicină; 1991

3. Mashkovsky M.D. Medicamente. Moscova: Medicină; 1984

4. Arătați M. B2-agonişti, de la proprietăți farmacologice până la practica clinică de zi cu zi. Raportul atelierului internațional (bazat pe un workshop desfășurat la Londra, Regatul Unit, 28-29 februarie 200)

5. Barnes P.J. b -Agonişti, anticolinergice şi alte medicamente nesteroidiene. În: Albert R., Spiro S., Jett J., editori. Medicină respiratorie cuprinzătoare. Marea Britanie: Harcourt Publishers Limited; 2001. p.34.1-34-10

6. Actualizarea ghidurilor privind astmul la adulți (editorial). BMJ 2001; 323:1380-1381.

7. Jonson M. b 2 -agonişti adrenoceptori: profil farmacologic optim. În: Rolul agoniştilor b2 în managementul astmului. Oxford: Grupul de Medicină; 1993. p. 6-8.

8. Barnes P.J. receptorii beta-adrenergici și reglarea acestora. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152:838-860.

9. Kume H., Takai A., Tokuno H., Tomita T. Reglarea activității canalului K+ dependent de Ca 2 + în miocitele traheale prin fosforilare. Natura 1989; 341:152-154.

10. Anderson G.P. Agonişti beta-adrenergici inhalatori cu acţiune prelungită: farmacologia comparativă a formoterolului şi a salmeterolului. Agenti Actiuni Suppl. 1993; 43:253-269.

11. Stiles GL, Taylor S, Lefkowitz RJ. Receptori beta-adrenergici cardiaci umani: heterogenitatea subtipului delimitată prin legarea directă a radioligandului. Life Sci. 1983; 33:467-473.

12. Prior JG, Cochrane GM, Raper SM, Ali C, Volans GN. Auto-otrăvire cu salbutamol oral. BMJ. 1981; 282:1932.

13. Handley D. Farmacologia și toxicologia asemănătoare astmului a izomerilor (S) ai beta agoniştilor. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S69-S76.

14. Johnson M., Coleman R. Mecanismele de acțiune ale agoniştilor beta-2-adrenergici. În: Bisse W., Holgate S., editoriale. Astm și rinită. Blackwell Science; 1995. p.1278-1308.

15. Burggsaf J., Westendorp R.G.J., in’t Veen J.C.C.M et al. Efectele secundare cardiovasculare ale salbutamolului inhalat la pacienții astmatici hipoxici. Thorax 2001; 56: 567-569.

16. Van Shayck C.P., Bijl-Hoffland I.D., Closterman S.G.M. et al. Efect potențial de mascare asupra percepției dispneei de către agoniștii b2 cu acțiune scurtă și lungă în astm. ERJ 2002; 19:240-245.

17. Van der Woude H.J., Winter T.N., Aalbers R. Scăderea efectului bronhodilatator al salbutamolului în ameliorarea metacolinei indusă de bronhoconstricție moderată până la severă în timpul tratamentului cu doze mari cu agonişti b2 cu acţiune prelungită. Thorax 2001; 56: 529-535.

18. Nelson HS. Experiență clinică cu levalbuterol. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:S77-S84.

19. Lipworth BJ, Hall IP, Tan S, Aziz I, Coutie W. Effects of genetic polymorphism on ex vivo and in vivo function of b2-adrenoceptors in asthmatic patients. Chest 1999;115:324-328.

20. Lipworth B.J., Kopelman G.H., Wheatley A.P. et al. b 2 -polimorfismul promotorului adrenoceptor: halotipuri extinse și efecte funcționale în celulele mononucleare din sângele periferic. Thorax 2002; 57: 61-66.

21. Lima JJ, Thomason DB, Mohamed MH, Eberle LV, Self TH, Johnson JA. Impactul polimorfismelor genetice ale receptorului b2-adrenergic asupra farmacodinamicii bronhodilatatorului albuterol. Clin Pharm Ther 1999; 65:519-525.

22. Kotani Y, Nishimura Y, Maeda H, Yokoyama M. b 2 - polimorfismele receptorilor adrenergici afectează răspunsul căilor respiratorii la salbutamol la astmatici. J Asthma 1999; 36:583-590.

23. Taylor D.R., Sears M.R., Cockroft D.W. Controversa beta-agonistului. Med Clin North Am 1996; 80: 719-748.

24. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et al. Utilizarea beta-agoniştilor şi riscul de deces şi aproape de moarte din cauza astmului. N Engl J Med 1992; 326:501-506.

25. Sears MR, Taylor DR, Print CG, et al. Tratament regulat cu beta-agonişti inhalatori în astmul bronşic. Lancet 1990; 336:1391–1396.

26. Handley D. Farmacologia și toxicologia asemănătoare astmului a izomerilor (S) ai beta agoniştilor. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:S69-S76.

27. Nelson HS. Experiență clinică cu levalbuterol. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S77-S84.

28. Liggett S.B. Polimorfisme ale receptorului b 2 -adrenergic în astm. Am J Respir Cri. Care Med 1997; 156: S 156-162.

29. Voy R.O. Experiența Comitetului Olimpic din SUA cu bronhospasmul indus de efort. Med Sci Exercic 1986; 18:328-330.

30. Lafontan M, Berlan M, Prud'hon M. Les agonistes beta-adrénergiques. Mecanisme de acțiune: lipomobilizare și anabolism. Reprod Nutr Develop 1988; 28:61-84

31. Martineau L, Horan MA, Rothwell NJ, et al. Salbutamolul, un agonist al receptorilor b2-adrenergici, crește rezistența mușchilor scheletici la bărbații tineri. Clin Sci 1992; 83: 615-621.

32. Preț AH, Clissold SP. Salbutamol în anii 1980. O reevaluare a eficacității sale clinice. Droguri 1989; 38: 77-122.

33. Goubault C, Perault M-C, Leleu et al. Efectele salbutamolului inhalat la sportivii non-astmatici care fac exerciții Thorax 2001; 56: 675-679.

34. Seberova E, Hartman P, Veverka J, et al. Formoterolul administrat de Turbuhaler® a avut un debut rapid de acțiune ca salbutamolul administrat de pMDI. Programul și rezumatele Conferinței Internaționale din 1999 a Societății Americane Toracice; 23-28 aprilie 1999; San Diego, California. Rezumat A637.

35. Wallin A., Sandstrom T., Soderberg M. et al. Efectele formoterolului, budesonidei și placebo inhalați în mod regulat asupra inflamației mucoasei și indicatorilor clinici ai astmului bronșic. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158:79-86.

36. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Adăugat salmeterol față de doze mai mari de corticosteroid la pacienții cu astm bronșic cu simptome de corticosteroid inhalat existent. Grupul de studiu Allen & Hanburys Limited din Marea Britanie. Lancet. 1994; 334:219-224.

Astmul bronșic (AB) este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii (AD), în care multe celule și elemente celulare joacă un rol. Inflamația cronică determină dezvoltarea hiperreactivității bronșice, ducând la episoade repetate de obstrucție bronșică generalizată de severitate variabilă, reversibile spontan sau cu tratament. Potrivit OMS, aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de astm.

Terapia astmului implică utilizarea predominantă a unor forme de medicamente inhalabile, care sunt împărțite în medicamente pentru oprirea unui atac și medicamente pentru controlul pe termen lung. Agoniştii receptorilor β-adrenergici, disponibili pe piaţa farmaceutică în diferite forme de dozare, au proprietăţi de a opri un atac de astm şi de a controla evoluţia bolii.

Toate procesele care au loc în organism, începând de la nivelul celular, sunt strict coordonate între ele în timp, viteză și loc de apariție. Această consistență se realizează datorită prezenței unor mecanisme de reglare complexe, care se realizează prin secreția anumitor substanțe de către unele celule și recepția lor de către altele. Marea majoritate a acestor substanțe (neurotransmițători, hormoni, prostaglandine) acționează asupra celulei fără a pătrunde în ea, ci interacționând cu macromolecule proteice speciale - receptori încorporați în suprafața exterioară a celulei (membrana de suprafață).

Membrana celulara este un strat bimolecular de fosfolipide cuprins între două straturi de proteine ​​adsorbite. Capetele hidrofobe nepolare ale moleculelor de fosfolipide sunt îndreptate spre mijlocul membranei, iar capetele hidrofile polare sunt îndreptate spre marginile care o separă de faza apoasă. Moleculele mari de proteine ​​sunt incluse în matricea cu două straturi lipidice. Unele proteine ​​pătrund în toată grosimea membranei, în timp ce altele sunt înglobate doar într-unul dintre straturi (receptori de neurotransmițători, adenilat ciclază). Membrana are o oarecare fluiditate, iar proteinele și moleculele de lipide se pot deplasa de-a lungul planului său. Fluiditatea unei membrane este determinată de compoziția sa moleculară și de proprietățile electrice: odată cu creșterea conținutului de colesterol, fluiditatea scade, iar odată cu creșterea conținutului de cozi hidrofobe nesaturate sau ramificate ale moleculelor de fosfolipide, aceasta crește.

Influența catecolaminelor circulante are loc prin interacțiunea cu receptori adrenergici (AR). Conform definiției lui B.N. Manukhin, receptorii adrenergici sunt formațiuni celulare funcționale care percep influența unui neurotransmițător și hormon al sistemului adrenergic și o transformă într-o reacție specifică adecvată cantitativ și calitativ a celulei efectoare. Numărul de astfel de receptori este mic - câțiva pe micron pătrat de suprafață. Acest lucru determină o altă caracteristică a reglementării - cantitățile efective de autorități de reglementare sunt neglijabil de mici. Pentru a modifica metabolismul și activitatea funcțională a întregii celule, care include sute de milioane de molecule diferite, legarea a 2-5 molecule regulatoare de membrana celulară este aparent suficientă. În întregul lanț de la receptor până la reacția celulară în cauză, semnalul este amplificat de 10-100 de milioane de ori.

Receptorii adrenergici au fost inițial caracterizați în funcție de răspunsul lor funcțional la stimulare atunci când sunt inhibați de diverși agenți farmacologici. Ei au fost ulterior calificați în funcție de similitudinea lor de afinitate atunci când sunt legați de liganzi marcați. Receptorii α-adrenergici sunt definiți ca proteine ​​oligomerice localizate pe suprafața membranelor celulare; Receptorii β-adrenergici au fost identificați ca proteolipide și nucleoproteine. În 1948, R. Ahlquist a stabilit că receptorii adrenergici sunt împărțiți în două tipuri - α și β. A. Lands în 1967 a stabilit că există subtipuri de β-AR. Utilizarea metodelor de biologie moleculară a confirmat eterogenitatea subtipurilor de receptori adrenergici ca produse ale diferitelor gene. Acest lucru a făcut posibilă identificarea în continuare a cel puțin nouă subtipuri de receptori adrenergici: α 1A, α 1B, α 1C, α 2A, α 2B, α 2C, β 1, β 2, β 3.

receptorii β-adrenergici , identificate ca proteolipide și nucleoproteine, sunt localizate pe sarcolema celulelor, ceea ce le face ușor accesibile neurotransmițătorului și hormonului sistemului simpatoadrenal. Receptorii β-adrenergici nu sunt formațiuni stabile, ci mai degrabă o structură dinamică, ale cărei proprietăți pot varia ca răspuns la stresul fiziologic, bolile și medicamentele. Rolul modulatorilor receptorilor capabili să transforme receptorii α- și β-adrenergici poate fi jucat de endorfine, adenil nucleotide, prostaglandine și alte substanțe de origine endogenă și exogenă, inclusiv cationi. Întregul complex de receptori trebuie considerat ca un singur sistem care asigură interacțiunea celulelor cu mediul, deoarece aproape toate populațiile de receptori studiate sunt interconectate funcțional prin sisteme de mesageri secundi și citoscheletul.

Sistemul de semnalizare a adenil-ciclazei (ACS) sensibil la hormoni joacă un rol cheie în reglarea celor mai importante procese de creștere și metabolice ale celulei. Mecanismele moleculare de cuplare funcțională a proteinelor-componente ale ACS, în ciuda numărului mare de lucrări dedicate acestei probleme, nu au fost suficient studiate; cu toate acestea, determinanții individuali responsabili pentru procesul de transmitere a unui semnal hormonal de la receptor la sistemele efectoare ale celulei au fost deja identificați. Sub acest aspect, complexul adrenoreactiv a fost studiat cel mai pe deplin. Potrivit concepțiilor moderne, este un sistem complex localizat în membrana plasmatică și format din cel puțin trei componente moleculare: receptor, reglator și catalitic. Acesta din urmă este adenilat ciclază, o enzimă care catalizează sinteza adenozin monofosfatului ciclic (cAMP). Componenta reglatoare prin natura sa este o proteină care este implicată în implementarea influențelor reglatoare asupra funcției catalitice a adenilat-ciclazei de către agenți de natură non-hormonală - nucleotide, anioni etc.

Împreună cu aceasta, nucleotidele guanil sunt creditate cu funcția de cuplare indusă de hormoni a receptorului și a componentelor catalitice. Există dovezi care indică participarea lipidelor membranare în acest proces. Eterogenitatea participanților la interfață indică complexitatea acesteia. Acestea și o serie de alte fapte au servit drept bază pentru presupunerea existenței unei (a patra) componente independente în sistemul sensibil la hormoni, care are o funcție de cuplare. În absența unui semnal hormonal, aceste componente există independent unele de altele; în prezența sa, ele interacționează, formând un complex temporar de scurtă durată.

Activarea adenilat-ciclazei necesită legarea agonistului de receptor și formarea ulterioară a complexului hormon-receptor-Ns-proteină. În timpul procesului de activare, proteinele ACS se mișcă în membrană, a cărei eficiență depinde de proporția de lipide cristaline lichide. Modificările în macrostructura membranei celulare modifică semnificativ eficacitatea efectelor substanțelor hormonale. Tulburările în sistemul nucleotidic ciclic provoacă modificări ale sensibilității celulelor la influențele nervoase și umorale, care, la rândul lor, pot sta la baza sau agrava cursul multor procese patologice.

Receptorii β-adrenergici formează complexe cu un grup heterotrimetric de guanozin trifosfat (GTP) format din subunități de proteine ​​α-, β- și γ. Formarea acestui complex modifică proprietățile atât ale receptorului, cât și ale proteinei G. Ulterior, subunitatea Gs a -GTP poate activa adenilat ciclaza. Această stimulare se realizează cu participarea guanozin trifosfatazei, hidroliza GTP și formarea guanozin difosfatului (GDP). Gs α-GDP se leagă de subunitățile βγ, permițând complexului să circule din nou. În timpul stresului și efortului, producția de catecolamine, care stimulează receptorii β-adrenergici, crește semnificativ. Aceasta determină formarea cAMP, care activează fosforilaza, care provoacă descompunerea glicogenului intramuscular și formarea glucozei și este implicată în activarea ionilor de calciu. În plus, catecolaminele cresc permeabilitatea membranei pentru ionii de calciu și mobilizează Ca 2+ din depozitele intracelulare.

O scurtă istorie a β-agoniştilor. Istoricul utilizării β-agoniștilor este dezvoltarea și introducerea consecventă în practica clinică a medicamentelor cu creșterea din ce în ce mai mare a selectivității β2-adrenergice și creșterea duratei de acțiune.

Adrenalina simpatomimetică (epinefrina) a fost utilizată pentru prima dată în tratamentul pacienților cu astm bronșic în 1900. Durata scurtă de acțiune și un număr mare de efecte secundare au stimulat căutarea unor medicamente mai atractive.

În 1940, a apărut izoproterenolul. A fost distrus în ficat la fel de repede ca adrenalina (cu participarea catecholometiltransferazei) și, prin urmare, a fost caracterizat printr-o durată scurtă de acțiune, iar metaboliții rezultați (metoxiprenalina) au avut un efect β-blocant.

Primul β2-agonist selectiv a fost salbutamolul în 1970. Apoi au apărut terbutalina și fenoterolul. Noile medicamente și-au păstrat viteza de acțiune (debut după 35 de minute) cu o creștere vizibilă a duratei (46 de ore). Acest lucru a îmbunătățit capacitatea de a controla simptomele astmului în timpul zilei, dar nu a prevenit atacurile nocturne.

Noua posibilitate de a lua pe cale orală β2-agonişti individuali (salbutamol, terbutalină, formoterol, bambuterol) a rezolvat într-o oarecare măsură problema crizelor de astm nocturn. Cu toate acestea, necesitatea de a lua doze mai mari (> 20 de ori) a contribuit la apariția evenimentelor adverse asociate cu stimularea receptorilor α- și β 1 -adrenergici. În plus, a fost dezvăluită o eficacitate terapeutică mai scăzută a acestor medicamente.

Apariția salmeterolului și formoterolului β2-agoniștilor inhalatori cu acțiune prelungită a schimbat semnificativ posibilitățile de terapie a astmului. Primul care a apărut pe piață a fost salmeterolul, care a durat 12 ore, dar a avut un debut lent. Curând i s-a alăturat formoterol, cu o rată de apariție a efectului similară cu salbutamolul. Deja în primii ani de utilizare a β2-agoniștilor cu acțiune prelungită, s-a observat că aceștia ajută la reducerea exacerbărilor astmului bronșic, la reducerea numărului de spitalizări și, de asemenea, la reducerea nevoii de corticosteroizi inhalatori.

Cea mai eficientă cale de administrare a medicamentelor pentru astm bronșic, inclusiv β2-agonişti, este inhalarea. Avantajele importante ale acestei căi sunt:

— posibilitatea eliberării directe a medicamentelor către organul țintă;

— reducerea la minimum a efectelor nedorite.

Dintre vehiculele de livrare cunoscute în prezent, inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată sunt cele mai frecvent utilizate, iar inhalatoarele cu doză măsurată și nebulizatoarele sunt utilizate mai rar. β2-agoniştii orali sub formă de tablete sau siropuri sunt utilizaţi extrem de rar, în principal ca tratament suplimentar pentru simptomele frecvente de astm bronşic nocturn sau o nevoie mare de β2-agonişti inhalatori cu acţiune scurtă la pacienţii cărora li se administrează doze mari de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS) ( > 1000 mcg beclometazonă/zi).

Bronhiile conțin receptori β2-adrenergici neinervați, stimularea cărora provoacă bronhodilatație la toate nivelurile ierarhiei bronșice. Receptorii β2 sunt prezenți pe scară largă în tractul respirator. Densitatea lor crește pe măsură ce diametrul bronhiilor scade, iar la pacienții cu astm, densitatea receptorilor β 2 din căile respiratorii este mai mare decât la persoanele sănătoase. Acest lucru se datorează creșterii nivelului de cAMP și scăderii conținutului de Ca 2+ intracelular în mușchii netezi ai tractului respirator. AR sunt receptori transmembranari a căror structură se bazează pe un lanț polipeptidic de câteva sute de aminoacizi. β2-AR formează o regiune hidrofobă în membrana celulară, constând din 7 domenii transmembranare; Regiunea N-terminală este situată în afara celulei, regiunea C-terminală este în citoplasmă. Structura responsabilă pentru interacțiunea cu agonistul β2 este situată pe suprafața exterioară a celulei. În interiorul celulei, β 2 -AR sunt asociate cu diferite tipuri de proteine ​​G reglatoare. Proteinele G interacționează cu adenilat ciclaza, care este responsabilă pentru sinteza cAMP. Această substanță activează o serie de enzime denumite protein kinaze dependente de cAMP, dintre care una (protein kinaza A) inhibă fosforilarea lanțurilor uşoare de miozină, hidroliza fosfoinozitidului, activează redistribuirea calciului din spațiul intra-în cel extracelular și deschiderea. de canale mari de potasiu activate de calciu. În plus, β2-agoniştii se pot lega de canalele de potasiu şi pot provoca direct relaxarea celulelor musculare netede, independent de o creştere a concentraţiei intracelulare de cAMP.

Numeroși receptori β2 se găsesc pe suprafața mastocitelor, neutrofilelor, eozinofilelor și limfocitelor.

Efectele agoniştilor β2-adrenergici respiratori. Agoniştii β2 sunt consideraţi antagonişti funcţionali care determină dezvoltarea inversă a bronhoconstricţiei, indiferent de efectul constrictor care a avut loc. Această circumstanță pare extrem de importantă, deoarece mulți mediatori inflamatori și neurotransmițători au efect bronhoconstrictor.

Ca urmare a efectului asupra receptorilor β-adrenergici localizați în diferite părți ale DP, sunt relevate efecte suplimentare ale agoniştilor β2, care explică posibilitatea utilizării lor preventive.

Stimularea receptorilor β2-adrenergici ai celulelor epiteliale, celulelor glandulare, mușchilor netezi vasculari, macrofagelor, eozinofilelor, mastocitelor reduce eliberarea de mediatori inflamatori și spasmogeni endogeni, ajută la restabilirea clearance-ului mucociliar și a permeabilității microvasculare. Blocarea sintezei leucotrienelor, interleukinelor și factorului de necroză tumorală-alfa de către mastocite și eozinofile previne degranularea mastocitelor și eozinofilelor, inhibă eliberarea histaminei, secreția de mucus și îmbunătățește clearance-ul mucociliar, suprimă reflexul tusei și reduce permeabilitatea vaselor de sânge. Stimularea receptorilor β2-adrenergici ai fibrelor colinergice reduce bronhoconstricția cauzată de hiperparasimpaticotonie.

Teoria difuziei microcinetice G. Andersen. Durata de acțiune și timpul de apariție a efectului bronhodilatator sunt determinate de lipofilitatea diferită a β2-agoniştilor. Formoterolul ocupă o poziție intermediară din punct de vedere al lipofilității (420 ± 40 unități) între salbutamol (11 ± 5 unități) și salmeterol (12.450 ± 200 unități). Salmeterolul pătrunde în stratul lipofil al membranei și apoi difuzează lent prin membrană către receptor, ducând la activarea prelungită a acestuia (cu un debut mai târziu al acțiunii). Salbutamolul, intrând în mediul apos al spațiului interstițial, interacționează rapid cu receptorul și îl activează fără a forma un depozit. Formoterolul formează un depozit în membrana plasmatică, de unde difuzează în mediul extracelular și apoi se leagă de β2-AR.

colegii de cursă. Preparatele selective de β2-agonişti sunt amestecuri racemice a doi izomeri optici R şi S într-un raport de 50: 50. S-a stabilit că activitatea farmacologică a izomerilor R este de 20-100 de ori mai mare decât cea a izomerilor S. S-a demonstrat că izomerul R al salbutamolului prezintă proprietăți bronhodilatatoare. În același timp, izomerul S are proprietăți exact opuse: are un efect proinflamator, crește hiperreactivitatea și intensifică bronhospasmul; în plus, se metabolizează mult mai lent. Recent, a fost creat un nou preparat nebulizator care conține doar izomerul R, eficient la o doză de 25% din amestecul racemic.

Agonişti β2-AR completi şi parţiali. Completitudinea β-agonismului este determinată în comparație cu izoprenalina, care este capabilă să activeze receptorul în același mod ca catecolaminele naturale. Salmeterolul este numit „salbutamol pe tulpină”: molecula sa constă dintr-o parte activă (care interacționează direct cu receptorul și este de fapt salbutamol) și o parte lungă lipofilă, care asigură un efect prelungit prin legarea de partea inactivă a receptorului. În acest caz, agoniştii β2 parţiali măresc concentraţia de cAMP de 2-2,5 ori. Mecanismul „balama” al activării β 2 -AR de către salmeterol și necesitatea de a ocupa 1 din cele 30 de poziții spațiale posibile determină agonismul parțial. Formoterolul este un agonist β2-AR complet: după utilizarea sa, concentrația intracelulară de cAMP crește de 4 ori. Această circumstanță este cel mai pronunțată clinic la pacienții care nu răspund la terapia cu salmeterol (EFORA, 2003).

Dezvoltarea toleranței. Stimularea intensă a β2-agoniştilor ai β2-AR duce la inhibarea transmisiei semnalului (desensibilizarea receptorilor), internalizarea receptorilor (reducerea numărului de receptori de pe suprafaţa membranei) şi, ulterior, la încetarea sintezei de noi receptori (reglare în jos). Desensibilizarea β2-AR se bazează pe fosforilarea regiunilor citoplasmatice ale receptorului de către protein kinaze dependente de cAMP. Trebuie remarcat faptul că receptorii β ai mușchilor netezi ai tractului respirator au o rezervă destul de semnificativă și, prin urmare, sunt mai rezistenți la desensibilizare decât receptorii zonelor non-respiratorii. Desensibilizarea β2-AR determină o scădere a răspunsului cu 40% după 2 săptămâni de utilizare a formoterolului și cu 54% după o utilizare similară a salmeterolului. S-a stabilit că indivizii sănătoși dezvoltă rapid toleranță la doze mari de salbutamol, dar nu și la fenoterol și terbutalină. În același timp, la pacienții cu astm bronșic, toleranța la efectul bronhodilatator al β2-agoniștilor apare rar; toleranța la efectul lor bronhoprotector se dezvoltă mult mai des. H.J. van der Woude et al. (2001) au descoperit că, pe fondul utilizării regulate a formoterolului și salmeterolului de către pacienții cu astm bronșic, efectul lor bronhodilatator nu scade; efectul bronhoprotector este mai mare pentru formoterol, dar efectul bronhodilatator al salbutamolului este semnificativ mai puțin pronunțat. Recuperarea β2-AR în timpul desensibilizării are loc în câteva ore, iar în timpul reglării în jos - în câteva zile. ICS asigură o recuperare rapidă (în decurs de 1 oră) și o densitate mare a β 2 -AR pe membranele celulelor țintă, prevenind dezvoltarea fenomenului de reglare în jos.

Farmacogenetică. Mulți cercetători asociază variabilitatea individuală a răspunsului la β2-agonişti și dezvoltarea toleranţei la efectul lor bronhodilatator cu polimorfismul genei. Au fost identificate nouă variante ale polimorfismului genei receptorului β2-adrenergic, dintre care 2 sunt deosebit de comune. Ele sunt asociate cu înlocuirea aminoacizilor din fragmentul N extracelular al genei: β 2 -receptori adrenergici-16 cu înlocuirea argininei (Arg-16) cu glicină (Gly-16) și β 2 -receptori adrenergici- 27 cu înlocuirea glutaminei (Gln-27) cu acid glutamină (Glu-27). Varianta Gly-16 este asociată cu dezvoltarea astmului bronșic sever cu atacuri nocturne frecvente și eficacitatea scăzută a salbutamolului. A doua opțiune determină activitatea ridicată a metacolinei în raport cu bronhoconstricția. Polimorfismul β2-AP (înlocuirea treoninei cu izoleucinei la poziția 164 în domeniul transmembranar IV) modifică legarea salmeterolului de exozit, reducând durata de acțiune a salmeterolului (dar nu a formoterolului) cu 50%.

Siguranță și risc potențial. Salmeterolul și formoterolul prezintă proprietăți β2-agoniste cu acțiune prelungită numai sub formă de medicamente inhalate, ceea ce explică incidența scăzută a reacțiilor adverse (fracția absorbită este rapid inactivată). Activitatea bronhodilatatoare mai mare a formoterolului nu este însoțită de o creștere a frecvenței reacțiilor adverse. O caracteristică a formoterolului este natura dependentă de doză a efectului bronhodilatator: odată cu creșterea dozei, apare o bronhodilatație suplimentară.

Selectivitatea agoniştilor β2-adrenergici este relativă şi dependentă de doză. Activarea minoră a receptorilor α- și β1-adrenergici, neobservată la dozele terapeutice medii obișnuite, devine semnificativă clinic atunci când doza de medicament sau frecvența administrării acestuia în timpul zilei este crescută. Efectul dependent de doză al β2-agoniștilor trebuie luat în considerare atunci când se tratează exacerbările astmului bronșic, în special condițiile care pun viața în pericol, atunci când inhalările repetate pentru o perioadă scurtă de timp sunt de 5-10 ori mai mari decât doza zilnică admisă.

Receptorii β2-adrenergici se găsesc într-o varietate de țesuturi și organe, în special în ventriculul stâng, unde reprezintă 14% din toți receptorii β-adrenergici, și în atriul drept (26% din toți receptorii β-adrenergici). Stimularea acestor receptori poate duce la dezvoltarea de efecte adverse (> 100 mcg salbutamol):

- tahicardie;

- ischemie miocardica;

- aritmie;

- scăderea tensiunii arteriale diastolice la stimularea receptorilor ∆ vasculari;

- hipokaliemie, prelungirea intervalului QT și aritmii fatale (cu activarea canalelor mari de potasiu);

— hipoxemie și agravarea insuficienței respiratorii ca urmare a dilatației vaselor sistemului de circulație pulmonară în zona de hiperinflație la pacienții cu boli pulmonare obstructive cronice;

- tremor musculaturii scheletice (cu stimularea receptorilor β din muschii scheletici).

Cu administrarea sistemică de doze mari, este posibilă o creștere a nivelurilor de acizi grași liberi, insulină, glucoză, piruvat și lactat. Prin urmare, se recomandă controlul glicemic suplimentar la pacienții cu diabet. Efectele cardiace nedorite sunt deosebit de pronunțate în condiții de hipoxie severă în timpul exacerbărilor astmului bronșic: o creștere a întoarcerii venoase (în special în poziție ortopneică) poate determina dezvoltarea sindromului Bezold-Jarisch cu stop cardiac ulterior.

Efectul antiinflamator al β2-agoniştilor, care ajută la modificarea inflamaţiei bronşice acute, poate fi considerat a fi inhibarea eliberării mediatorilor inflamatori din mastocite şi o scădere a permeabilităţii capilare. În același timp, în timpul unei biopsii a mucoasei bronșice a pacienților cu BA care iau regulat β2-agonişti, s-a constatat că numărul de celule inflamatorii, inclusiv cele activate (macrofage, eozinofile, limfocite), nu scade. Utilizarea regulată a β2-agoniştilor poate masca dezvoltarea exacerbărilor astmului bronşic, inclusiv a celor fatale.

Pentru prima dată, îndoieli serioase cu privire la siguranța β-agoniștilor inhalați au apărut în anii 1960, când a izbucnit o „epidemie de decese” în rândul pacienților cu astm bronșic într-o serie de țări (Anglia, Australia, Noua Zeelandă). Vârste de la 5 la 34 de ani pentru perioada 1961-1967. 3.500 de oameni au murit (cu o rată de 2 la 1.000.000). Apoi au început să apară în presă publicații despre modul în care pacienții cu astm bronșic au fost găsiți morți cu un inhalator de aerosoli gol (sau aproape gol) în mâini. S-a emis ipoteza că mortalitatea este legată de dezvoltarea aritmiilor fatale și blocarea receptorilor β de către metaboliții izoproterenolului, deși nu a fost niciodată stabilită o relație cauzală între utilizarea β-agoniştilor și mortalitatea crescută.

S-a identificat o legătură între aportul de fenoterol și o creștere a mortalității cauzate de astm în Noua Zeelandă în anii 80 ai secolului trecut. Un studiu epidemiologic efectuat în Canada (W.O. Spitzer și colab., 1992) a arătat că o creștere a incidenței deceselor este asociată cu terapia β2-agonistă inhalată cu doze mari. În același timp, pacienții cu astm bronșic necontrolat și sever sunt mai puțin aderenți la administrarea de medicamente antiinflamatoare - corticosteroizi inhalatori. Concepțiile greșite despre capacitatea salmeterolului de a ameliora crizele acute de astm bronșic au dus la raportarea a cel puțin 20 de decese din cauza astmului bronșic în primele 8 luni de la introducerea medicamentului pe piața farmaceutică din Statele Unite. Pe baza rezultatelor studiului SMART, sa decis să se utilizeze β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA) numai în combinaţie cu ICS. Mai mult, adăugarea de LABA este echivalentă cu dublarea dozei de ICS.

Regimul de dozare pentru β2-agonişti cu acţiune scurtă inhalatori (SABA). Ele sunt medicamentele de elecție pentru controlul simptomatic situațional al astmului bronșic, precum și pentru prevenirea dezvoltării simptomelor astmului la efort (PAE). Utilizarea lor regulată poate duce la pierderea controlului adecvat asupra cursului bolii. DOMNUL. Sears et al. (1990) au constatat la un grup de pacienți cu astm bronșic care consumau fenoterol în mod regulat (de 4 ori pe zi) un control slab asupra simptomelor astmului, exacerbări mai frecvente și severe. Pacienții care au utilizat fenoterol la cerere au prezentat o îmbunătățire a funcției respiratorii, debitul expirator maxim dimineață și o scădere a răspunsului la un test de bronhoprovocare cu metacolină. Există dovezi că utilizarea regulată a salbutamolului este însoțită de o creștere a frecvenței episoadelor de AFU și de o creștere a severității inflamației în DP.

Beta-agoniştii cu acţiune scurtă trebuie utilizaţi numai atunci când este necesar. Pacienții care primesc doze mari (mai mult de 1,4 cutii de aerosoli pe lună) necesită terapie antiinflamatoare eficientă. Efectul bronhoprotector al β-agoniştilor este limitat la 3-4 inhalaţii pe zi. Beta-agoniștii orali ajută la îmbunătățirea performanței prin creșterea masei musculare, a anabolismului proteic și lipidic și prin psihostimulare. Astfel, 41 din cei 67 de sportivi cu AFU care au folosit regulat SABA la Jocurile Olimpice din 1984 au primit medalii de diferite confesiuni.

Regimul de dozare pentru β2-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită. Diferențele dintre salmeterol și formoterol sunt că bronhodilatația are loc rapid după utilizarea acestuia din urmă și există semnificativ mai puține evenimente adverse decât în ​​cazul salbutamolului. Aceste medicamente pot fi prescrise ca monoterapie la pacienții cu astm bronșic ușor și ca bronhoprotectori în AFU. Când se utilizează formoterol de mai mult de 2 ori pe săptămână, este necesar să se adauge ICS la tratament.

Până în prezent, nu au fost efectuate studii care să respecte principiile bunei practici clinice (GCP) în care să fi fost dovedit efectul de modificare a bolii al monoterapiei LABA.

Studiile efectuate până în prezent indică posibilitatea administrării mai devreme a β2-agoniştilor inhalatori cu acţiune prelungită. Adăugarea de formoterol la 400-800 mcg/zi de ICS (budesonid) asigură un control mai complet și mai adecvat în comparație cu creșterea dozei de ICS.

Bibliografie

1. Lefkowitz R.J., Caron M.G. Receptori adrenergici: modele pentru studiul receptorilor cuplati la proteinele de reglare a nucleotidelor guaninei // J. Biol. Chim.—1988. - Nr 263. - R. 4993-4996.

2. Dhalla N.S., Ziegelhoffer A., ​​​​Hazzow J.A. Rolul de reglementare al sistemelor membranare în funcția cardiacă // Canada. J. Physiol. Pharmacol. - 1977. - Nr. 55. - R. 1211-1234.

3. Glitsch H.G. Activarea pompei electrogene de sodiu în auriculele de cobai de către ionii interni de sodiu // J. Physiol. (Lond.). - 1972. - Nr. 220. - R. 565-582.

4. McDonald T.F., McLeod D.P. Menținerea potențialului de repaus în mușchiul ventricular de cobai anoxic: pomparea electrogenă de sodiu // Știință. - 1971. - Nr. 172. - R. 570-572.

5. Noma A., Irisawa H. Pompă electrogenă de sodiu în celula nodului sinoatrial de iepure // Pflugers. Arc. - 1974. - Nr. 351. - R. 177-182.

6. Vassale M. Suprimarea electrogenă a automatismului la fibrele Purkinje de oaie și câine // Circulat. Res. - 1970. - Nr. 27. - R. 361-377.

7. Manukhin B.N. Fiziologia receptorilor adrenergici. - Moscova: Nauka, 1968. - 236 p.

8. Ahlquist R.P. Un studiu al receptorilor adrenergici // Am. J. Physiol. - 1948. - Nr. 153. - R. 586-600.

9. Podymov V.K., Gladkikh S.P., Piruzyan L.A. Mecanisme moleculare ale patologiei ligandului de farmacologie chelată // Pharmaceutical Chemistry. revistă - 1982. - Nr. 1. - P. 9-14.

10. Terenuri A.M., Lunduena F.P., Buzzo H.J. Diferențierea receptivității receptorilor la izoproterenol // Life Sci. - 1967. - Nr 6. - R. 2241-2249.

11. Pertseva M.N. Receptor hormonal complex membranar-adenilat ciclază și formarea sa funcțională în ontogeneză // Progrese în biologia modernă. - 1982. - Nr. 3. - P. 382-396.

12. Helmreich E.L.M., Bakardjieva A. Adenilat ciclază hormonal stimulat: un sistem multicomponent membranos // Biosisteme. - 1980. - Nr. 3-4. - R. 295-304.

13. Rodbell M. Rolul receptorilor hormonali și al proteinelor de reglare a GTP în transducția membranei // Nature. - 1980. - Nr. 5751. - P. 17-22.

14. Shpakov A.O. Elemente structurale ale moleculelor de proteine ​​și efectori care leagă GTP, care mediază cuplarea dintre ei // Ukr. biochimie. revistă - 1997. - Nr. 1. - P. 3-20.

15. Shpakov A.O., Pertseva M.N. Caracteristicile structurale și funcționale ale subunităților β și γ ale proteinelor G și mecanismele moleculare de cuplare a acestora cu alte componente ale sistemelor de transducție a semnalului // Journal. evolutiv biochimie. fiziol. - 1997. - Nr. 6. - P. 669-688.

16. Pertseva M.N., Kuznetzova L.A., Mazina T.I., Plesneva S.A. Despre rolul nucleotidelor guanil în sistemul de adenil ciclază al mușchiului scheletic embrionar // Biochem. Intern. - 1983. - Nr. 6. - P. 789-797.

17. Drummond G.J., Nambi P. Proteolysis of scheletal muscle adenilat cyclase. Distrugerea și reconstrucția sensibilității la fluor și guanilnucleotide // Biochim. et Biophys. Acta. - 1980. - Nr 2. - P. 393-401.

18. Kazarov A.R., Rosenkranz A.A., Sobolev A.S. Dependența activității caracteristice a agonistului β-adrenergic izoproterenol de proprietățile de percolare ale membranei plasmatice a celulei // BEBiM. - 1988. - Nr. 9. - P. 319-321.

19. Packer M. Interacțiuni neurohormonale și adaptări în insuficiența cardiacă congestivă // Circulație. - 1988. - Vol. 77. - P. 721-730.

20. Rubenstein R.C., Wong S.K., Ross E.M. Miezul triptic hidrofob al receptorului β-adrenergic reține Gs reglator ca răspuns la agoniști și tioli // J. Biol. Chim. - 1987. - Nr. 262. - R. 16655-16662.

21. Kositsky G.I. Reglarea activității inimii, circulației sistemice și coronariene // Cardiologie preventivă: Ghid. - Moscova: Medicină, 1987. - P. 91-122.

22. Lawrence D.R., Benitt P.N. Farmacologie clinică. În 2 volume - Moscova: Medicină, 1984.

23. Arată M. B2-agonişti, de la proprietăţi farmacologice la practica clinică de zi cu zi. Raportul atelierului internațional (bazat pe un workshop din Londra, Marea Britanie, 28-29 februarie 2000).

24. Barnes P.J. b-Agonişti, anticolinergici şi alte medicamente nesteroidiene // R. Albert, S. Spiro, J. Jett., eds. Medicină respiratorie cuprinzătoare. - Marea Britanie: Harcourt Publishers Limited, 2001. h.34.13410.

25. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Raportul 2 al grupului de experți: Ghid pentru diagnosticul și managementul astmului. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Aprilie 1997. Publicația NIH 974051.

26. Actualizarea ghidurilor privind astmul la adulți (editorial) // BMJ. - 2001. - 323. - 1380-1381.

27. Jonson M. agonişti ai receptorilor b2-adrenergici: profil farmacologic optim // Rolul agoniştilor b2 în managementul astmului. - Oxford: The Medicine Group, 1993. - R. 68.

28. Kume H., Takai A., Tokuno H., Tomita T. Reglarea activității canalului K+ dependent de Ca2+ în miocitele traheale prin fosforilare // Nature. - 1989. - 341. - 152-154.

29. Anderson G.P. Agonişti beta-adrenergici inhalatori cu acţiune prelungită: farmacologia comparativă a formoterolului şi a salmeterolului // Acţiuni ale agenţilor (Suppl). - 1993. - 43. - 253-269.

30. Stiles G.L., Taylor S., Lefkowitz R.J. Receptori beta-adrenergici cardiaci umani: heterogenitate subtip delimitată prin legarea directă a radioligandului // Life Sci. - 1983. - 33. - 467-473.

31. Prior J.G., Cochrane G.M., Raper S.M., Ali C., Volans G.N. Autointoxicare cu salbutamol oral // BMG. - 1981. - 282. - 19-32.

32. Handley D. The astmalike pharmacology and toxicology of (S)izomers of beta agonists // J. Allergy. Clin. Imunol. - 1999. - 104. - S69-S76.

33. Tsoi A.N., Arkhipov V.V. Întrebări de farmacologia clinică a stimulentelor β-adrenergice // Rus. Miere. revistă - 2001. - T. 9, nr. 21(140). — P. 930-933.

34. Brambilla C., Le Gros V., Bourdeix I. et.al. Formoterol 12 administrat prin inhalator de pulbere uscată în doză unică la adulți cu astm suboptim controlat cu salmeterol sau la cerere salbutamol un studiu multicentric, randomizat, deschis, în grup paralel // Clin. Acolo. - 2003. - V. 25. - P. 2022-2036.

35. Jonson M., Coleman R. Mecanisms of action of b2 adrenoceptor agonists / W. Bisse, S. Holgate, eds. Asthma and Rhinitis. - Blackwell Science, 1995. - R. 1278-1308.

36. Van der Woude H.J., Winter T.N., Aalbers R. Scăderea efectului bronhodilatator al salbutamolului în ameliorarea metacolinei indusă de bronhoconstricție moderată până la severă în timpul tratamentului cu doze mari cu b2agoniști cu acțiune prelungită // Torax. - 2001. - 56. - 529-535.

37. Van Shayck C.P., BijlHoffland I.D., Closterman S.G.M. et. al. Efect potențial de mascare în percepția dispneei de către agoniștii b2 cu acțiune scurtă și lungă în astm // ERJ. - 2002. - 19. - 240-245.

38. Taylor D.R., Sears M.R., Cocroft D.W. Utilizarea beta-agoniştilor controversă // Med. Clin. North Am. - 1996. - 80. - 719-748.

39. Spitzer W.O., Suissa S., Ernst P. et al. Utilizarea beta-agoniştilor şi riscul de deces şi aproape de moarte din cauza astmului bronşic // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326. - 501-506.

40. Greening A.P., Ind P.W., Northfield M., Shaw G. Salmeterol adăugat față de doze mai mari de corticosteroid la pacienții cu astm bronșic cu simptome de corticosteroid inhalat existent. Allen & Hanburys Limited UK Study Group // Lancet. - 1994. - 334. - 219-224.

Aceste medicamente, având efect bronhospasmolitic, sunt medicamente de primă linie în tratamentul crizelor de astm.

SALBUTAMOL(ventolină, salben, nebuloase de ventolin și soluție de salgim 0,1% pentru terapia cu nebulizator) – un agonist selectiv al receptorilor adrenergici beta-2.

Efectul bronhodilatator al salbutamolului apare în 4-5 minute. Efectul medicamentului crește treptat la maxim la 40-60 de minute. Timpul de înjumătățire este de 3-4 ore, iar durata de acțiune este de 4-5 ore.

Mod de aplicare: Folosind un nebulizator, nebuloase de 2,5 ml care conțin 2,5 mg de sulfat de salbutamol în soluție salină. Se prescriu 1-2 nebuloase (2,5 – 5,0 mg) pentru inhalare, nediluate. Dacă nu există nicio îmbunătățire, repetați inhalațiile de salbutamol 2,5 mg la fiecare 20 de minute timp de o oră. În plus, medicamentul este utilizat sub formă de MDI (spacer), spacer sau discaler (100 mcg per inhalare, 1-2 pufături) sau cyclohailer (200 mcg per inhalare, 1 puf).

FENOTEROL(BerotecN) și soluția Berotec pentru terapia cu nebulizator este un beta-2 agonist selectiv cu acțiune scurtă. Efectul bronhodilatator apare în 3-4 minute și atinge efectul maxim în 45 de minute. Timpul de înjumătățire este de 3-4 ore, iar durata de acțiune a fenoterolului este de 5-6 ore.

Mod de aplicare: Folosind un nebulizator - 0,5-1,5 ml de soluție de fenoterol în soluție salină timp de 5-10 minute. Dacă nu există nicio îmbunătățire, repetați inhalarea aceleiași doze de medicament la fiecare 20 de minute. Copii 0,5–1,0 ml (10-20 picături) la 1 inhalare. BerotecN este utilizat și sub formă de MDI (100 mcg în 1-2 pufuri).

Efecte secundare. Când se utilizează agonişti beta-2, sunt posibile tremorul mâinii, agitaţie, cefalee, creşterea compensatorie a frecvenţei cardiace, aritmii cardiace şi hipertensiune arterială. Efectele secundare sunt mai așteptate la pacienții cu boli ale sistemului cardiovascular, la grupele de vârstă mai înaintate și la copii; cu utilizarea repetată a unui bronhospasmolitic, depinde de doza și calea de administrare a medicamentului.

Contraindicații relative la utilizarea agoniştilor beta-2 inhalatori - tireotoxicoză, defecte cardiace, tahiaritmie și tahicardie severă, patologie coronariană acută, diabet zaharat decompensat, sensibilitate crescută la agoniştii beta-adrenergici.

Medicamente anticolinergice

BROMUR DE IPRATROPIUM(atrovent) - un medicament anticolinergic cu biodisponibilitate foarte scăzută (nu mai mult de 10%), ceea ce face ca medicamentul să fie bine tolerat. Bromura de ipratropiu este utilizată în cazurile de ineficacitate a beta-2-agoniştilor, ca agent suplimentar pentru a spori efectul lor bronhodilatator, în caz de intoleranţă individuală la beta-2-agonişti şi la pacienţii cu bronşită cronică.

Mod de aplicare: Inhalare - folosind un nebulizator - 1,0 - 2,0 ml (0,25-0,5 mg). Dacă este necesar, repetați după 30-40 de minute, folosind un MDI sau distanțier, 40-80 mcg.

Medicamente combinate

BERODUAL - un medicament bronhospasmolitic combinat care conține două bronhodilatatoare fenoterol și bromură de ipratropiu. O doză de Berodual conține 0,05 mg de fenoterol și 0,02 mg de bromură de ipratropiu.

Mod de aplicare: Folosind un nebulizator, pentru a calma un atac, inhalați o soluție de Berodual 1-4 ml în soluție fiziologică timp de 5-10 minute. Dacă nu apare o îmbunătățire, repetați inhalarea după 20 de minute. Doza de medicament este diluată în soluție fiziologică Folosind un MDI - 1-2 inhalații, dacă este necesar, după 5 minute - încă 2 doze, inhalarea ulterioară trebuie efectuată nu mai devreme de 2 ore.

Glucocorticoizi sistemici

exacerbarea astmului bronșic severă și care pune viața în pericol

ameliorarea unui atac de sufocare la un pacient cu o formă de astm dependentă de hormoni

indicații anamnestice ale necesității utilizării glucocorticoizilor pentru a ameliora exacerbarea astmului bronșic în trecut.

Efecte secundare: hipertensiune arterială, agitație, aritmie, sângerare ulcerativă

Contraindicatii: Ulcer peptic al stomacului și duodenului, hipertensiune arterială severă, insuficiență renală.

PREDNISOONE este un analog dehidrogenat al hidrocortizonului și aparține hormonilor glucocorticosteroizi sintetici. Timpul de înjumătățire este de 2-4 ore, durata de acțiune este de 18-36 de ore. Se administreaza parenteral la adulti in doza de minim 60 mg, la copii – parenteral sau oral la 1-2 mg/kg.

METILPRDNISOLON(solumedrol, metypred) Un derivat non-halogen al prednisolonului care are o activitate antiinflamatoare mai mare (5 mg prednisolon este echivalent cu 4 mg metilprednisolon) și o activitate mineralocorticoidă semnificativ mai mică.

Medicamentul se caracterizează printr-un timp de înjumătățire scurt, precum prednisolonul, și o stimulare mai slabă a psihicului și a apetitului. Pentru tratamentul exacerbărilor astmului bronșic, este utilizat ca prednisolonul, dar în doze mai mici (la rata de metilprednisolon-prednisolon ca 4: 5).

Glucocorticoizii inhalatori (budesonida) pot fi eficienți. Se recomandă utilizarea glucocorticoizilor inhalatori printr-un nebulizator.

Glucocorticoizi inhalatori

BUDESONIDE(pulmicort) - suspensie pentru nebulizator în recipiente de plastic 0,25-0,5 mg (2 ml).

În timpul biotransformării budesonidei în ficat, acesta formează metaboliți cu activitate scăzută a glucocorticosteroizilor.

Suspensia de nebulizator Pulmicort poate fi diluată cu soluție salină și, de asemenea, amestecată cu soluții de salbutamol și bromură de ipratropiu. Doza pentru adulți – 0,5 mg (2 ml), pentru copii – 0,5 mg (1 ml) de două ori la 30 de minute.

Metilxantine

EUFILINĂ este o combinație de teofilină (80%), care determină farmacodinamia medicamentului și etilendiamină (20%), care determină solubilitatea acestuia. Mecanismele acțiunii bronhodilatatoare a teofilinei sunt bine cunoscute.

Când se acordă îngrijiri de urgență, medicamentul este administrat intravenos, iar efectul începe imediat și durează până la 6-7 ore. Teofilina se caracterizează printr-un interval terapeutic îngust, adică. Chiar și cu o ușoară supradoză de medicament, pot apărea reacții adverse. Timpul de înjumătățire la adulți este de 5-10 ore. Aproximativ 90% din medicamentul administrat este metabolizat în ficat, metaboliții și medicamentul nemodificat (7-13%) sunt excretați prin urină prin rinichi. La adolescenți și fumători, metabolismul teofilinei este accelerat, ceea ce poate necesita o creștere a dozei de medicament și a vitezei de perfuzie. Disfuncția hepatică, insuficiența cardiacă congestivă și vârsta înaintată, dimpotrivă, încetinesc metabolismul medicamentului, cresc riscul de efecte secundare și necesită reducerea dozei și reducerea ratei de perfuzie intravenoasă a aminofilinei.

Indicații de utilizare în astm:

ameliorarea unui atac de astm bronșic în absența medicamentelor inhalate sau ca terapie suplimentară pentru exacerbarea severă sau care pune viața în pericol a astmului.

Efecte secundare:

din sistemul cardiovascular - scăderea tensiunii arteriale, palpitații, aritmii cardiace, cardialgii

din tractul gastrointestinal - greață, vărsături, diaree;

din sistemul nervos central - dureri de cap, amețeli, tremor, convulsii.

Interacțiune (vezi tabelul 3)

medicamentul este incompatibil cu soluția de glucoză.

Doza la copii: 4,5-5 mg/kg intravenos (administrat in 20-30 minute) in 10-15 ml ser fiziologic.