Hemoragia intraventriculară la nou-născuți: cum să reduceți riscurile și consecințele? Hemoragiile intracerebrale la nou-născuții prematuri: consecințe, tratament, prognostic Consecințe pe termen lung ale IVH de gradul I și II.

Când vine vorba de hemoragii la nou-născuți, mulți oameni le asociază cu nașteri traumatice severe și cu erori medicale. Cu toate acestea, nu toate hemoragiile sunt asociate cu traumatisme tisulare. Vom vorbi despre hemoragia intraventriculară (IVH) la nou-născuți. Sunt tipice pentru copiii născuți prematur și sunt cauzate de caracteristicile fiziologice ale bebelușilor prematuri. IVH sunt o problemă foarte gravă, deoarece prognosticul pentru întreaga viață a bebelușilor prematuri depinde în mare măsură de natura procesului patologic și de tratamentul adecvat al acestuia.

Care sunt ventriculii creierului?

Pentru a înțelege mai ușor originea IVH și consecințele acestora, este necesar să știm care sunt ventriculii creierului. Ventriculii creierului sunt cavități mici care sunt umplute cu lichid cefalorahidian. O persoană are mai mulți ventriculi conectați unul cu celălalt.

Cele mai mari sunt ventriculii laterali perechi, localizați simetric în creier față de linia mediană (câte un ventricul în fiecare emisferă). Ele sunt conectate prin mici deschideri la ventriculul trei nepereche. Cel de-al treilea ventricul este situat central, comunică cu apeductul cerebral. Apeductul cerebral comunică cu al patrulea ventricul. Acest ventricul este format din suprafețele pontului și medulei oblongate. Ea, la rândul său, comunică cu spațiile lichidului cefalorahidian din jurul creierului și măduvei spinării.

De ce este nevoie de băutură?

Lichiorul este un lichid cefalorahidian care este produs în ventriculii laterali ai creierului, în plexurile lor coroidiene. Procesul de producere a băuturilor alcoolice este în desfășurare. Dar unde se duce? Este absorbit continuu in sinusurile venoase situate in dura mater, precum si prin granulatiile membranei arahnoide.

Lichiorul joacă un rol important în corpul uman. Principalele funcții ale lichidului cefalorahidian:

Rol protector – protejează creierul și măduva spinării de influențele mecanice.
Menține presiunea intracraniană la niveluri normale.
Participă la procesele metabolice dintre sânge și creier (transfer de hormoni, electroliți etc.), transferă substanțe nutritive către celulele nervoase.
Este locul unde sunt eliberate deșeurile țesutului cerebral.
Este o barieră imunologică pentru microorganismele periculoase.

Ce este hemoragia intraventriculară (IVH)?

Hemoragiile intraventriculare sunt hemoragii în ventriculii creierului. IVH sunt tipice pentru copiii născuți prematur cu greutate corporală foarte mică (mai puțin de 1500 g). Cu cât perioada la care s-a născut copilul este mai scurtă, cu atât este mai mare șansa ca acesta să dezvolte IVH. Astfel, cu o perioadă de gestație mai mică de 29 de săptămâni, IVH apare la aproape fiecare al treilea copil. Când un copil se naște la 34-36 de săptămâni, riscul de IVH este semnificativ mai mic și este mai mic de 5%.

De ce sunt IVH tipice pentru copiii prematuri?

Bebelușii prematuri au caracteristici structurale ale ventriculilor laterali și zonelor periventriculare (periventriculare). Și anume că vasele din ele sunt în stare embrionară și au o structură primitivă. Aceste vase sunt numite matrice germinală subependimală. Sunt foarte fragile și pot fi ușor rănite.

Dificultatea fluxului de sânge venos din zonele periventriculare joacă un rol, precum și o încălcare a constanței mediului intern al corpului.

Nu poate fi exclusă influența problemelor concomitente în sistemul de coagulare a sângelui, care pot fi atât congenitale, cât și tranzitorii, adică tranzitorii (de obicei datorită efectelor anumitor medicamente).

Dar IVH nu apare la toți copiii prematuri. Au fost identificați anumiți factori care contribuie la apariția IVH la un copil. Unele dintre ele sunt enumerate mai jos:

Nașterea unui copil foarte prematur;
Episoade acute de hipoxie (adică lipsa de oxigen în țesuturile corpului).
Creșterea presiunii în patul venos (fie în timpul nașterii, fie în timpul ventilației artificiale);
Creșterea tensiunii arteriale, ceea ce crește fluxul sanguin cerebral;
Fluctuații ale intensității fluxului de sânge către creier;
Probleme ale sistemului de coagulare a sângelui;
Procese infecțioase și alte procese inflamatorii la mamă înainte de naștere sau la copil după naștere.
Îngrijire de resuscitare primară defectuoasă sau intempestivă în sala de nașteri.
Atacuri repetate de stop respirator (apnee) și tulburări de respirație, care sunt tipice pentru copiii prematuri.
Injectarea de soluții de electroliți în vena unui copil, concentrația de substanțe în care depășește valorile lor admise (aceasta se numește hiperosmolaritate).

Împărțirea IVHK pe grade

Hemoragiile intraventriculare sunt clasificate pe grad. Unii autori disting 3 grade de IVH, alții - 4 grade (împarte al doilea grad în două).

În gradul I, hemoragia este localizată în zona vaselor embrionare, adică sub ependimul ventriculilor.
În gradul II, hemoragia pătrunde în cavitatea ventriculară. Ventriculul rămâne de aceeași dimensiune sau se extinde ușor.
În gradul III, IVH este localizată și în cavitatea ventriculară, dar se extinde semnificativ.
În gradul IV, există o descoperire a hemoragiei în țesutul cerebral.

Cum să suspectezi IVH?

În stadiul I IVH nu există semne specifice; poate fi detectat în timpul unei examinări de rutină a unui nou-născut.
Cursul etapelor II-III IVH poate fi catastrofal și ondulatoriu.

În cursul catastrofal al procesului, se observă simptome foarte clare: brusc copilul devine emoționat pentru o perioadă scurtă de timp, apoi activitatea lui scade brusc, conștiința este deprimată până la comă. Se remarcă tulburări respiratorii, modificări ale culorii pielii, convulsii, simptome oculare, tulburări ale ritmului cardiac, scăderea tensiunii arteriale și instabilitatea termoreglării. Cursul ondulat al IVH se caracterizează printr-o schimbare treptată a simptomelor: modificări ale fazelor activității creierului, episoade de stop respirator, tonus muscular afectat (scădere) și atacuri convulsive.

IVH din stadiul IV este însoțită de aceleași simptome ca și IVH din stadiul III, dar procesul se caracterizează printr-un curs catastrofal.

Există o tulburare a conștienței până la comă. Simptome suplimentare apar din cauza izbucnirii hemoragiei în țesutul (parenchimul) creierului. Acestea depind de dimensiunea hemoragiei și de localizarea acesteia. Mulți copii mor în primele zile de viață.

Dezvoltarea hidrocefaliei (dropsia creierului) este caracteristică în multe cazuri după ce a suferit IVH severă. În plus, la locul hemoragiei din parenchimul cerebral, se formează ulterior o cavitate chistică, care este umplută cu lichid cefalorahidian. În funcție de locația și dimensiunea cavității chistice, copilul va avea anumite simptome neurologice (simptome oculare, convulsii etc.)

Cum se confirmă diagnosticul?

Cea mai accesibilă și foarte eficientă metodă de depistare a hemoragiilor intraventriculare este neurosonografia (NSG). Într-un alt mod, NSG este o examinare cu ultrasunete a creierului. Vă permite să obțineți rezultate rapid, chiar la incubatorul copilului. Adesea, în secțiile în care sunt îngrijiți bebelușii prematuri, există aparate de transport cu ultrasunete mici. În timpul examinării, medicul observă zone cu ecogenitate crescută în proiecția ventriculilor creierului, care pot fi pe una sau ambele părți și pot avea dimensiuni diferite. Când se efectuează NSG, este posibil să se determine gradul de hemoragie, să se evalueze dimensiunea ventriculilor și deplasarea structurilor creierului în raport cu linia centrală.
Tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt aplicabile pentru diagnosticul de IVH, dar aceste metode nu au avantaje față de NSG, astfel încât utilizarea lor doar pentru diagnosticul primar de IVH nu este recomandabilă.
Examinarea Doppler a vaselor cerebrale are o valoare auxiliară în diagnosticul IVH; permite evaluarea modificărilor fluxului sanguin în arterele cerebrale principale înainte și după apariția unei hemoragii.
Este foarte important să se măsoare constant tensiunea arterială la copiii prematuri sever și să se evalueze ritmul cardiac. O scădere bruscă a tensiunii arteriale fără un motiv aparent poate indica apariția IVH.
Este necesară monitorizarea numărului de sânge roșu (scăderea nivelului de hemoglobină și hematocrit), monitorizarea tulburărilor electrolitice și a valorilor gazelor din sânge.
Puncție spinală - creșterea presiunii în timpul fluxului de lichid cefalorahidian în combinație cu modificări ale celorlalți parametri ai săi: sânge în lichidul cefalorahidian, creșterea nivelului de proteine, scăderea nivelului de zahăr, pleocitoză (număr crescut de celule în lichidul cefalorahidian), etc.

Toate metodele de mai sus pentru examinarea unui copil bolnav cu IVH sunt efectuate în mod repetat. Acest lucru este necesar pentru a evalua dinamica procesului și pentru a identifica complicațiile hemoragiei.

De ce apare hidrocefalia după IVH?

Formarea hidrocefaliei după hemoragia intraventriculară este o complicație frecventă și gravă. Acest lucru se poate întâmpla cu orice grad de IVH, dar cu cât este mai mare gradul de hemoragie, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta problema.

Pe măsură ce IVH se rezolvă, se formează cheaguri de sânge, care pot înfunda zonele deja mici ale fluxului de lichid cefalorahidian din ventriculi. Când fluxul de ieșire este întrerupt, lichidul cefalorahidian se acumulează în cavitatea ventriculului, ceea ce duce la extinderea și compresia acestuia a țesutului cerebral din jur. Numele corect pentru acest proces este ventriculomegalie posthemoragică. Ventriculomegalia înseamnă că ventriculii devin măriți.

În 65% din cazuri, ventriculomegalia crește lent, iar procesul în sine se oprește spontan în mai puțin de o lună. Acesta este cel mai favorabil rezultat pentru un copil bolnav.

În aproximativ 30% din cazuri, există o creștere pe termen lung și lentă a dimensiunii ventriculilor (adică mai mult de 1 lună). Dintre acestea, la fiecare al treilea copil procesul nu se oprește spontan. La restul de 67% dintre copiii din acest grup, ventriculomegalia încetează spontan. Cu toate acestea, la 5% dintre copii, după ce ventriculii încetează să crească în dimensiune, procesul se reia.

În 5% din cazuri, procesul de mărire a ventriculilor are loc foarte rapid, ceea ce necesită intervenție chirurgicală urgentă.

Toate aceste statistici indică faptul că copiii care au suferit IVH sunt observați de către specialiști pentru o lungă perioadă de timp. Acestea includ un medic pediatru, neurolog, oftalmolog și, dacă este necesar, un neurochirurg și alți specialiști.

Observarea și tratamentul copiilor cu IVH

Având în vedere că hemoragiile intraventriculare sunt soarta în principal a bebelușilor foarte prematuri, acestea sunt monitorizate în secția de terapie intensivă neonatală și secția de asistență medicală pentru copiii născuți prematur. Regimul medical și de protecție în secție este foarte important. Medicii și asistentele încearcă să programeze majoritatea manipulărilor în același timp, pentru a nu deranja din nou copilul. La urma urmei, chiar și cântărirea unui copil foarte prematur în afara incubatorului este foarte stresantă pentru el și poate provoca IVH. Personalul spitalului are grijă de copiii prematuri.

Este necesar să se țină cont de faptul că, pe lângă IVH, bebelușii foarte prematuri au o mulțime de alte probleme asociate: imaturitatea plămânilor și dificultăți de respirație, tulburări cardiovasculare, probleme cu digestia alimentelor, stratificarea frecventă a procesului infecțios etc. Prin urmare, simptomele unei hemoragii care apare sunt „amestecate” cu semne de probleme asociate. Acest lucru necesită o monitorizare atentă a bebelușilor prematuri, efectuarea unui număr mare de teste și efectuarea unor metode de cercetare suplimentare.

La copiii prematuri, este important să se monitorizeze circumferința capului. Dacă crește cu mai mult de 10 mm într-o săptămână, este necesar să se monitorizeze periodic dimensiunea ventriculilor folosind metoda NSG.

În ceea ce privește tratamentul IVH, acesta depinde de gradul de hemoragie și de complicațiile acesteia.

Efectuarea puncțiilor spinale în serie. Unii specialiști folosesc această metodă de tratament pentru ventriculomegalia persistentă pentru a „descărca” ventriculii. Deși există dovezi ale ineficacității unei astfel de terapii.
Prescrierea medicamentelor care reduc presiunea intracraniana, au efecte antiedematoase si diuretice. Aceste medicamente ajută doar la combaterea problemelor concomitente cu ventriculomegalie, dar nu o „vindecă”.
Drenaj ventricular extern. În timpul operației, copilul este echipat cu un șunt (tub) care conectează ventriculul și un rezervor pentru lichidul cefalorahidian, care este implantat sub piele. Acest lucru vă permite să „evacuați” excesul de lichid cefalorahidian din ventriculi. Această măsură de tratament este temporară.
Instalarea unui șunt permanent. Această operație se efectuează de obicei atunci când copilul crește și devine mai puternic. Șuntul este instalat după cum urmează: un capăt intră în ventricul, celălalt este adus în cavitatea abdominală a copilului (cel mai adesea), unde va fi evacuat excesul de lichid cefalorahidian. Uneori apar complicații în urma operației, cum ar fi blocarea șuntului sau infecția.

Prognoze și consecințe pe termen lung

Este dificil să vorbim despre prognosticul și consecințele IVH pentru copii, deoarece multe probleme ale copiilor foarte prematuri sunt explicate de alte patologii concomitente. Deși există unele statistici despre aceste consecințe.

Anomalii neurologice severe, precum sindromul convulsiv, paralizia cerebrală, retardul mintal, apar în 5% din cazuri după IVH de gradul I, în 15% din cazuri după IVH de gradul II. Fiecare al treilea copil suferă de probleme neurologice severe după stadiul III IVH, iar 90% dintre copii suferă de stadiul IV IV. Desigur, consecințele neurologice mai puțin severe după hemoragiile intraventriculare sunt foarte frecvente.

medaboutme.ru

Matricea germinala si hemoragia intraventriculara

Definiție. HM/IVH se dezvoltă predominant la prematuri și este cea mai amenințătoare complicație care prezice consecințe neurologice pe tot parcursul vieții la acești pacienți. HM/IVH este cauzată de gestația scurtă și de vulnerabilitatea vascularizației cerebrale imature. Stresorii perinatali sunt de obicei asociați cu dezvoltarea HM/IVH.

În acest caz, nou-născutul la naștere are asfixie, hipoxemie, hipotensiune arterială și acidoză.

Matricea germinală este situată între nucleul caudat și epindimul ventriculului lateral. De regulă, GM nu este în mod normal vizualizat prin ultrasunete. Când apare hemoragia la nivelul creierului, structura devine ușor de identificat cu ultrasunete și asta

starea se verifică ca o hemoragie subepindimală care apare între talamus și capul nucleului caudat. Sângerarea poate fi limitată la matricea germinativă sau poate rezulta din ruperea peretelui ventriculului lateral. Procesul poate fi unilateral sau cu două fețe.

IVH este rară la sugarii născuți, dar atunci când apare, se datorează în mare parte traumatismelor la naștere. Până la vârsta postconcepțională (PCA) de 36 de săptămâni, matricea germinativă la majoritatea copiilor a involut, deși în unele cazuri poate rămâne sub formă reziduală. Când IVH se dezvoltă la nou-născuții la termen, sursa sângerării este cel mai adesea plexul coroid, dar în unele cazuri poate fi matricea germinativă reziduală. Ca urmare, se dezvoltă tromboză venoasă și infarctul talamic.

Teste de neonatologie și pediatrie cu răspunsuri pentru pregătire avansată.

Epidemiologie. Cifrele specifice de incidență sunt necunoscute, dar incidența HM/IVH este de aproximativ 25-40% în rândul tuturor prematurilor. Aceste estimări se bazează în principal pe date din 1990-2000, dar în ultimul deceniu a existat o scădere în partea inferioară a intervalului de dezvoltare a patologiei de mai sus cu 2-20%. Incidența variază în funcție de stadiul sarcinii, cu cel mai mare risc de apariție a HM/IVH la prematurii cu greutatea la naștere mai mică de 750 g. Întrucât IVH este rară la nou-născuții la termen, rata de incidență în această categorie de copii este extrem de scăzută și se asociază cu traumatisme intrapartum concomitente și asfixie. Interesant, într-un studiu prospectiv, sa raportat că IVH silențioasă a apărut la 2-3% dintre nou-născuții aparent la termen.

Fiziopatologia. Matricea germinativă este o regiune slab susținută și foarte vascularizată. Vasele de sânge (arteriole, venule și capilare) din această regiune a creierului sunt imature la naștere și sunt deosebit de predispuse la leziuni hipoxic-ischemice.

Aceste vase au o formă neregulată cu zone pronunțate de lumen și sunt predispuse la rupere ușoară. Matricea germinativă suferă involuție în PCV la 34 de săptămâni și este astfel vulnerabilă la dezvoltarea HM/IVH la nou-născuții prematuri. În această categorie de copii, cantitatea de matrice este redusă, dar nu este eliminată complet. Nou-născuții prematuri născuți mai târziu (vârsta gestațională 34-37 săptămâni) prezintă, de asemenea, un risc mai mic de a dezvolta IVH. Fluctuațiile fluxului sanguin cerebral (CBF) joacă un rol important în patogeneza HM/IVH, deoarece circulația cerebrală mediată de presiune are loc la nou-născuții prematuri. O creștere sau scădere bruscă a nivelului sistemic

tensiunea arterială poate duce la o creștere a BMC cu ruptura ulterioară a vaselor matricei germinale. O scădere a BMC poate provoca dezvoltarea unei leziuni ischemice a vaselor matricei germinale și a țesuturilor înconjurătoare.

Anatomia unică a venelor profunde la nivelul foramenului Monro și legătura deschisă dintre vasele matricei germinale și circulația venoasă influențează apariția fluctuațiilor bruște ale presiunii venoase cerebrale. La 80% dintre nou-născuții cu HM/IVH, hemoragiile periventriculare sunt întrerupte prin ependim în sistemul ventricular al creierului.

Consecințele neuropatologice ale IVH

Matricea germinativă a zonei ventriculo-subventriculare conține celule migratoare ale cortexului cerebral. Aceasta este zona de producție a neuronilor, celulelor gliale ale cortexului cerebral și ganglionilor bazali. Distrugerea matricei germinale poate duce la perturbarea mielinizării, creșterea creierului și dezvoltarea corticală ulterioară.
Infarctul hemoragic periventricular este de origine venoasă, asociat cu IVH severă și de obicei asimetrică și apare întotdeauna pe partea cantității mai mari de sânge din interiorul ventriculilor. Aceste diverse evenimente patologice duc ulterior la dezvoltarea stazei venoase, care este adesea confundată cu „dilatația” corespunzătoare IVH. În plus, PVHI este neuropatologic distinctă de leucomalacia periventriculară. Vedeți discuțiile anterioare în secțiunea PVGI.
Hidrocefalia posthemoragică este mai frecventă la nou-născuții cu cel mai mare grad de hemoragie. PHH este asociată în principal cu arahnoidita obliterantă datorată ocluziei vilozităților arahnoidiene sau în fosa posterioară cu obstrucție a fluxului de lichid cefalorahidian din ventriculul patru. Stenoza apeductală se datorează rareori unui cheag sau glioză reactivă.
Leucomalacia periventriculară însoțește adesea IVH, dar nu este o consecință directă a acesteia. PVL se caracterizează prin apariția focarelor de necroză coagulativă în zonele periventriculare ale substanței albe adiacente ventriculilor laterali ai creierului nou-născuților și are o natură ischemică a leziunilor cerebrale. PVL, de regulă, este o leziune simetrică nehemoragică, caracterizată prin hipotensiune arterială, dificultăți de respirație și alte patologii de origine hipoxico-ischemică, însoțită de o scădere a BMC.
Factori de risc. Prematuritatea și RDS sunt cel mai adesea asociate cu patologia GM/IVH. După cum sa menționat anterior, structurile vasculare cerebrale imature ale sugarilor prematuri sunt extrem de vulnerabile la modificările de volum și presiune. Din punct de vedere clinic, această patologie se caracterizează prin hipoxie și acidoză. În al doilea rând, insuficiența respiratorie, scăderea oxigenării, slăbirea în continuare a pereților vaselor de sânge imature din creierul nou-născuților prematuri. Asfixia fetală la naștere, pneumotorax, accident vascular cerebral/hipotensiune arterială, acidoză, hipotermie și suprasolicitare osmotică - toate aceste simptome cresc riscul de apariție a HM/IVH. Chiar și procedurile pe care le percepem ca îngrijire de rutină pentru nou-născuții prematuri (debridarea arborelui traheobronșic, palparea peretelui abdominal anterior, verificarea reflexelor și administrarea de agenți midritici pentru testarea vederii) pot declanșa și dezvoltarea GM/IVH. Recent, reacțiile inflamatorii au devenit din ce în ce mai importante în înțelegerea patofiziologiei GM/IVH. Amnionita și funisita corionică pot fi precursoare ale patologiei vasculare cerebrale postpartum care conduc la GM/IVH. Răspunsul inflamator fetal și hipotensiunea ulterioară și sepsisul neonatal sunt strâns asociate cu dezvoltarea IVH. Mediatorii răspunsului inflamator sunt citokinele. Proprietățile lor vasoactive pot provoca o creștere a tensiunii arteriale, care afectează negativ matricea germinativă.
Manifestari clinice. Manifestările clinice sunt variate, iar diagnosticul necesită confirmare prin tehnici de neuroimagistică. Simptomele pot imita alte ICH sau alte patologii neonatale, cum ar fi tulburările metabolice, asfixia, sepsisul sau meningita. IVH poate fi complet asimptomatică sau poate provoca simptome ușoare (de exemplu, fontanele bombate, scăderea bruscă a hematocritului, apnee, bradicardie, acidoză, convulsii și modificări ale tonusului muscular sau ale nivelului de conștiență). Sindromul fulminant se caracterizează printr-un debut rapid cu un nivel de conștiență sub formă de stupoare sau comă, insuficiență respiratorie, convulsii, convulsii, intoleranță ușoară și tetrapareză flască profundă.

Diagnosticare

Ecografia craniului și creierului (vezi capitolul 10) este metoda de elecție pentru screening-ul și diagnosticarea GM/IVH. CT și RMN sunt informative, dar sunt semnificativ mai scumpe și necesită transportul pacientului la un departament specializat de diagnosticare computerizată. Aceste studii sunt mai valoroase în maximizarea diagnosticului sau confirmării leziunilor cerebrale înainte de externarea din spital. Există două sisteme de clasificare pentru HM/IVH care sunt aplicabile pentru uz clinic. Cel mai vechi este clasicul

Ficțiunea papilă, inițial bazată pe CT, dar ulterior adaptată pentru interpretarea datelor ecografice. A doua clasificare este prezentată de Wolpe și se bazează, de asemenea, pe datele imagistice cu ultrasunete ale creierului și craniului. Ambele clasificări permit medicilor să determine severitatea leziunii și să obțină informațiile necesare pentru a compara zona leziunii, precum și pentru a determina progresia sau regresia procesului IVH. Clasificarea MG/FIV conform JI. Papila (L. Papile) distinge patru grade de severitate a hemoragiilor:

gradul I - reflectă hemoragia subependimală izolată;
Gradul II - hemoragie subependimală cu pătrundere în cavitatea ventriculară, dar fără dilatare.
Gradul III - hemoragie subependimală cu pătrundere în ventriculi și dezvoltarea ventriculomegaliei;
Gradul IV - pătrunderea hemoragiilor intraventriculare în parenchim.

Clasificarea lui Volpe a IVH oferă un punct de vedere ușor diferit. Clasa I - prezența ICH minor sau deloc. Clasa II - IVH, vizualizată în timpul examinării parasagitale V3 și extinzându-se la mai mult de 50% din ventriculii laterali. Clasa III - IVH, detectată >50% la examenul parasagital și caracterizată prin distensie a ventriculilor laterali. În cele din urmă, Wolpe subliniază că la ecografiile craniene și cerebrale, prezența oricărei scăderi a ecodensității periventriculare este un semn clar și mai grav al leziunii vasculare intracraniene, cum ar fi PVHI sau PVL.

Ecografia craniului și creierului este indicată pentru examinarea de screening a sugarilor prematuri cu suspiciune de IVH în prima zi de viață și în timpul spitalizării. De obicei, ecografiile se efectuează între zilele 1 și 7 de viață, în funcție de prezentarea clinică și protocoalele instituționale ale spitalului, ținând cont că cel puțin 50% din HM/IVH se dezvoltă în prima zi de viață, la 90% dintre nou-născuți. pana la a 4-a zi de viata. Dintre toate hemoragiile/IVH detectate în a 4-a zi de viață, 20-40% se dezvoltă în hemoragii mai extinse. Majoritatea medicilor recomandă efectuarea unei ecografii, CT sau RMN înainte de externarea din spital sau la 36 de săptămâni.

med-slovar.ru

IVH (hemoragie intraventriculară)

Hemoragiile intraventriculare (IVH, PIVC, hemoragii cerebrale, hemoragii periventriculare) sunt hemoragii în ventriculii creierului. Cu alte cuvinte, acesta este ceva asemănător cu un accident vascular cerebral hemoragic, atunci când sângele intră în anumite structuri ale sistemului nervos central - ventriculii creierului (aceștia formează lichidul cefalorahidian, adică lichidul cefalorahidian, sunt patru în total - două laterale, precum şi un al treilea şi al patrulea) .

Un rol important în dezvoltarea hemoragiilor cerebrale la nou-născuți aparține caracteristicilor anatomice ale corpului imatur al unui copil prematur. Cu cât gradul de prematuritate și imaturitate este mai mare, cu atât este mai mare riscul de hemoragie, în special la copiii cu greutate corporală extrem de mică și foarte mică (sub 1000, respectiv 1500 grame). Vasele de sânge din jurul ventriculilor creierului sunt foarte fragile și necesită foarte puțină forță pentru a le deteriora și rupe.

Factorii principali în apariția IVH sunt episoadele de hipoxie, precum și afectarea traumatică a vaselor de sânge (de obicei din cauza nașterii dificile). Hipoxia este lipsa de oxigen, care este însoțită de fluctuații ale tensiunii arteriale atât în general, cât și direct în vasele creierului. Hemoragiile sunt mult mai rar asociate cu coagulopatii primare (tulburări de coagulare a sângelui) sau anomalii vasculare congenitale. IVH apare, de asemenea, cu coagulare intravasculară diseminată, trombocitopenie izoimună și deficit de vitamina K.

IVH apare cel mai des în primele trei zile de viață și poate crește în prima săptămână și mult mai rar apare după prima săptămână de viață.

Există unele diferențe în clasificările hemoragiilor cerebrale în funcție de localizarea și cauzele hemoragiei; cel mai des este folosită clasificarea prezentată mai jos.

Există patru grade de hemoragie:

Gradul I - se observă o cantitate mică de sânge în jurul vaselor. O astfel de hemoragie subependimală este considerată minoră și cel mai adesea dispare de la sine, fără consecințe.

Gradul II - sângele intră în cavitatea ventriculului creierului, dar dezvoltarea ulterioară a copilului este de obicei doar ușor afectată și adesea dispare de la sine și fără urmă. Gradul III - ieșirea din ventriculi este închisă de un cheag de sânge, iar ventriculii încep să se extindă. Unele cazuri sunt însoțite de rezolvarea spontană a problemei, dar dacă acest lucru nu se întâmplă, este necesară o intervenție chirurgicală pentru a instala un șunt care deblochează ventriculii creierului, altfel există un risc mare de a dezvolta hidrocefalie. În acest grad, manifestările simptomelor neurologice nu sunt neobișnuite. Gradul IV - sângele intră nu numai în ventriculii creierului, ci și în țesutul cerebral din jur - parenchimul. O astfel de hemoragie pune viața în pericol și este însoțită de simptome neurologice severe - cel mai adesea convulsii, episoade repetate de apnee, dezvoltarea anemiei, precum și simptome oculare.

Cauzele dezvoltării hemoragiei.

Cu siguranță nu se știe de ce unii bebeluși dezvoltă hemoragie și alții nu și care este cauza imediată a hemoragiei cerebrale la copiii prematuri. Dar cu cât se creează condiții mai stabile pentru copil, cu atât mai bine, deoarece bebelușii prematuri necesită un regim de protecție strict și stau într-un micromediu confortabil, pentru care se folosește un incubator special.

Simptomele IVH.

Simptomele hemoragiei pot varia. Cel mai adesea sunt absenți. Cu toate acestea, cu o hemoragie extinsă, starea copilului se înrăutățește, devine agitat și pot apărea convulsii și simptome oculare. Copilul poate fi letargic și mai puțin mobil, iar tonusul muscular se modifică. Se dezvoltă anemie și, în cazuri severe, șoc și comă. Până când ecograful pune un diagnostic folosind ultrasunete, tabloul clinic poate fi dificil de distins de cel al unei infecții cu dezvoltare rapidă.

Tratamentul IVH.

Tratamentul are ca scop eliminarea consecințelor hemoragiilor și a complicațiilor acestora. De exemplu, corectarea anemiei, terapia anticonvulsivante și pentru hidrocefalie progresivă se efectuează o operație neurochirurgicală - șuntarea ventriculoperitoneală.

Consecințele pe termen lung ale hemoragiilor.

Hemoragiile minore (gradul I), de regulă, nu conduc la o patologie neurologică. Hemoragiile de gradul II cresc, de asemenea, ușor riscul. Datele din studii interne și străine arată că hemoragiile extinse în ventriculii creierului (gradul III) duc la deces la aproximativ 25% dintre copii și un procent mare de dizabilități, în timp ce 25% dezvoltă expansiune progresivă a cavității ventriculare, dar aproximativ 50%. % dintre copii nu prezintă complicații. Dintre acei copii care au dilatarea cavității ventriculare, aproximativ jumătate necesită o intervenție chirurgicală pentru a instala un șunt. Cu sângerări severe și hemoragie în țesutul cerebral (gradul IV), 50-60% dintre copii mor. Cu gradele III și mai ales IV de hemoragie, copiii supraviețuitori se confruntă cu o afectare semnificativă a funcțiilor motorii sub formă de paralizie cerebrală (paralizie cerebrală), întârzieri de dezvoltare, scăderea vederii și a auzului sau absența lor completă odată cu dezvoltarea orbirii și a surdității. Din fericire, hemoragiile de gradul III și IV nu sunt atât de frecvente. Se observă că IVH este mai severă la sugarii născuți la termen decât la prematuri.

perihelp.ru

Hemoragiile intracerebrale la nou-născuții prematuri: consecințe, tratament, prognostic

Sângerarea în sau în jurul creierului poate apărea la orice nou-născut, dar este frecventă în special la copiii prematuri.

Ischemie-hipoxie, modificări ale tensiunii arteriale și ale tensiunii arteriale. Prezența matricei germinale face ca sângerarea să fie mai probabilă. Riscul crește și în cazul bolilor hematologice (de exemplu, deficit de vitamina K, hemofilie, coagulare intravasculară diseminată).

Hemoragia subarahnoidiană este probabil cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniană. Acești nou-născuți pot avea apnee, convulsii, letargie sau constatări neurologice neobișnuite. Sângerarea abundentă asociată cu inflamația meningeală poate duce la hidrocefalie pe măsură ce copilul crește.

Hemoragia subdurală, acum mai puțin frecventă datorită tehnicilor obstetricale îmbunătățite, rezultă din sângerarea în spațiul falciform, tentoriu sau comisuruven. O astfel de sângerare apare de obicei la nou-născuții mamelor primare, nou-născuții mari sau după o naștere complicată - condiții care pot produce o presiune neobișnuită asupra vaselor intracraniene. Simptomele pot include convulsii; mărirea rapidă a capului sau rezultatele anormale ale examenului neurologic.

Hemoragiile intraventriculare și/sau intraparenchimatoase sunt cel mai grav tip de hemoragie intracraniană. Ele sunt adesea bilaterale și de obicei se dezvoltă în matricea germinativă. Hipoxie - ischemia dăunează endoteliului capilar, reduce autoreglementarea vasculară cerebrală și poate crește fluxul sanguin cerebral și presiunea venoasă, ceea ce face ca sângerarea să fie mai probabilă. În cele mai multe cazuri, hemoragiile intraventriculare sunt asimptomatice.

Risc: La sugarii prematuri, riscul și severitatea hemoragiei intracerebrale sunt direct proporționale cu gradul de imaturitate:

25 de săptămâni de gestație - risc 50%.
26 de săptămâni - 38%.
28 de săptămâni - 20%.
Statisticile variază, uneori semnificativ, între clinici.

Timpul de manifestare. La prematuri, aproximativ 50% din hemoragii apar in prima zi de viata, 25% in a doua si 15% in a treia.

Surse de sângerare:

Sugarii prematuri au o matrice germinala (regreseaza la 32-36 saptamani de gestatie) cu vase vulnerabile (sensibile la fluctuatiile de presiune, ischemie, hipoxie, acidoza, tulburari de coagulare). La 28-32 de săptămâni de gestație, cea mai mare parte a matricei terminale este situată la joncțiunea caudotalamică, chiar în spatele foramenului Monro. Cel de-al patrulea ventricul conține și o matrice germinală vulnerabilă.

Pe măsură ce nou-născutul se maturizează, importanța matricei germinale ca sursă de hemoragie intracerebrală scade, iar importanța plexului coroid crește.

Clasificarea hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Sfat. În loc de clasificările de mai sus (există și altele), este mai bine să folosiți o descriere scurtă și precisă folosind termenii „matrice germinală”, „intraventriculară”, „parenchim” și indicând locația.

Clasificarea Papile este cea mai utilizată clasificare a hemoragiilor din NN, pe baza datelor de tomografie computerizată:

Hemoragie de gradul II: cu o străpungere în ventricul fără expansiune.
Hemoragie de gradul III: cu o străpungere în ventricul și expansiunea acestuia.
Hemoragie de gradul IV: o combinație de hemoragie de gradul I-III cu hemoragie în parenchimul cerebral.

Clasificare după DEGUM (Societatea Germană pentru Ecografie Medicală). Dezvoltat de departamentul de pediatrie al DEGUM în 1998 și pe baza datelor cu ultrasunete:

Hemoragie de gradul I: subependimală.
Hemoragie de gradul II: intraventriculară cu obturație
Hemoragie grad 111: intraventriculară cu umplere > 50% din lumen.
Hemoragiile parenchimatoase (cerebru, cerebel, ganglioni bazali, trunchi cerebral) sunt descrise separat (locație și dimensiune).

Diagnosticul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Reacții adverse ale vaccinării împotriva hepatitei la nou-născuți Aspirarea mucusului din tractul respirator superior al unui nou-născut

01.05.2010, 07:21

Buna ziua.
Vă rog să mă ajutați să vindec copilul.
Extrageți date din RD:

Sarcina: 2 nasteri, a 2-a sarcina, la 39-40 saptamani, SCA, ape limpezi, placenta “fiarta”. Sarcina 1,2 jumătăți - fără caracteristici. Scor Apgar 8-9 puncte, băiat 4070 g, 56 cm, aprox. Poartă. 35 cm, aprox. sanii 37 cm.
Starea copilului în următoarele zile: satisfăcătoare. la naștere, deteriorare până la sfârșitul 1 zi până la severitate moderată din cauza sindromului de tulburări vegetativ-viscerale, regurgitare (după fiecare hrănire în volumul amestecului consumat).
Atașat de sân în a 5-a zi, cordonul ombilical a căzut în a 4-a zi, icter: nu.
MUMT în ziua 6: 354 g, 8,6% Greutate la externare: 3716 (scădere în greutate maximă) Mama a refuzat să rămână în continuare în RD.
Examinarea efectuată:
NSG în a 2-a zi de viață a copilului: În proiecția nucleilor caudați, un hematom de 1,4-0,5 cm este localizat supependim pe stânga Are o structură eterogenă datorită pseudochisturilor mici, stadiul de liză, hemoragia intrauterină nu poate. fi exclus. IVH gradul I, stânga.
Radiografia coloanei cervicale: semne de leziune la nivelul coloanei cervicale la nivelul C3 (luxația C3 în spate în 1,0 mm)
Examinare de către un chirurg în a doua zi de viață: endoscopie - esofagită acută de reflux erimatos, gastrită acută eroziv-hemoragică.
Neurolog: Ischemie cerebrală de origine hipoxică, tulburări vegetativ-viscerale, regurgitare, gradul I IVH pe stânga.
Tratament efectuat: c. Shantsa, Terapie prin perfuzie conform indicațiilor de până la 6 zile. conform nevoilor fiziologice.
Screening audiologic în a 5-a zi: TA - normal, AC - nr. Se recomandă screening-ul repetat la 1 lună.
Analiza clinică: Ischemie cerebrală stadiul 2 de origine hipoxică, IVH stadiul 1, vezi tulburări vegetativ-viscerale, regurgitare, o. esofagită de reflux eritematos, o. gastrită eroziv-hemoragică. Gr. risc pentru IUI.
Grupa de sănătate: 3
Factori de risc: 16 b.

Examinare de către un medic pediatru în a 7-a zi:
Alăptare, la cerere, lactație suficientă. Veghea este calmă, somnul este calm, cu o durată totală de până la 20 de ore pe zi, fizicul este corect, tonusul muscular este distonic, redus la nivelul brațelor (mai mult în părțile proximale ale brațelor) mai mult decât la nivelul picioarelor.
Reflexele unui nou-născut: proboscis +, căutare +, supt +, apucare +, sprijin: nu 2 faze ale p. Robinson, abilitățile picioarelor se estompează rapid, târăre+, mers automat+.
Analizor vizual: 7 zile, analizor auditiv: 7 zile.
Pielea are o culoare fiziologică, turgența este redusă, țesutul subcutanat este dezvoltat moderat și uniform. Sistemul musculo-scheletic: fără deficiențe vizibile, gât scurt (subliniat de pediatru cu o linie ondulată), „mâna păpușii”
Fontana: 2.0x2.0 la nivelul formațiunilor osoase, oasele craniului sunt dense.

Examinare de către un neurolog în a 25-a zi:
Plângeri cu privire la modificările NSG, tremor bărbie
Ob.dar: despre obiectiv. 38 cm, br 3.0x3.0, nu tensionat. Probleme cerebrale generale: regurgitarea IMN - privirea se fixează, nu există ptoză. Netezimea pliului nazolabial drept. Nu există tulburări bulbare. Auzul tău este redus la stânga? Forța musculară nu este redusă. Distonie musculară cu tonus crescut în îndoirile brațelor, mușchii adductori ai coapselor (mai în dreapta). Capul păpușii, întins pe burtă, nu se sprijină bine pe brațul drept. La verticalizare, sprijiniți-vă pe marginea superioară a picioarelor, pliați degetele de la picioare, pas reflex cu picioarele încrucișate la nivelul picioarelor. Reflexele unui nou-născut sunt vii. D-z: encefalopatie perinatală post-hemoragică post-hipoxic-ischemică, s-m hidrocefalic, sindrom de distonie neuromusculară, tulburări vegetativ-viscerale.
Recomandat:
1. EPH cu soluție de aminofilină 1% la SHOP conform Rabner 10
2. gliatilină 1,0 IM N12
3. Actovegin 0,5 IM Nr. 10
4. glicină 0,1, 1/2 comprimat. sub limba 1 luna.
5. Repetați NSG după tratament
6. Examinare de către un neurolog, medic pediatru

Examinare de către medic pediatru la 1 lună: înălțime 56,5, greutate 5170 (+1100 în 1 lună) OB 38,5 (+3,5 cm), piept 40 (+3,0), BR 2,0x2,0
Stare funcțională: fără reclamații, stare satisfăcătoare. Multumit nutriție, pielea este curată, uscată pe obraji și în spatele urechilor. Tonusul muscular este satisfăcut.Își aruncă periodic capul pe spate. Reflexe ale nou-născuților: apucare, Babkin, Robinson vioi simetric, Moro 1 fază, sprijin pe degetele ondulate, pas, de protecție, Bauer, Gallant, Perez - se pare, VI VPR.
Concluzie: macrosomie RF, dizarmonie. datorita mediului san, NPR 1 gr.
D-z: PEP, ChChS, s-m NMD, disfuncții vegetativ-viscerale. BP, sugar var-t, lok. f-ma, început p-d

Comentariul părinților: copilul are 1,5 luni, regurgitarea uneori dispare complet, dar acum a devenit mai frecventă, survin după aproape fiecare hrănire (volum de 0,5 linguriță-3 linguri) atât cu lapte caș, cât și cu lapte apos. Scaunul este în mod normal galben, fără mucus. Rareori cu stropi verzi. Stomacul este umflat. Copilul este calm, doarme toată noaptea, se hrănește de 2-3 ori noaptea. În timpul zilei, perioada de veghe crește la 4-6 ore. Burps mai des când împingeți. Copilul mormăie și rar plânge. Poate distinge vocea mamei sale, se încântă la vederea unui sân, își întoarce capul dintr-o parte în alta în spatele unei jucării, zâmbește când i se adresează.
Zâmbetul este uneori asimetric, gura este ușor curbată.
În poziție culcat pe burtă, își ține capul timp de 15-20 de secunde. Copilul se arcuiește în timp ce plânge; dacă îl porți vertical, își aruncă capul pe spate.

Întrebări:
1. Etapa 1 IVH – ce înseamnă în viitor? Care sunt prognozele luând în considerare istoricul medical și sarcina.
2. Merită să folosiți medicamentele prescrise de medicul neurolog?
3. După trei proceduri de electroforeză, a apărut o erupție cutanată de catarg (în zona în care au fost introduși electrozii), tratamentul a fost oprit. Erupția dispare, dar încet (de o săptămână acum). Merită să continui EFZ?
Mulțumesc!

01.05.2010, 10:56

O astfel de hemoragie intrauterina nu necesita nici un tratament. Un hematom de dimensiuni similare lizează (se dizolvă) de la sine formând un chist mic.
Nu veți putea influența acest proces cu medicamente, mai ales cu medicamentele prescrise de neurolog. Acest tratament nu este necesar. Mai mult, pe lângă faptul că este inutilă, poate fi și dăunătoare copilului.
Nici electroforeza nu este indicată. Sunt necesare doar clase de dezvoltare. Copiii sunt destul de flexibili, iar în marea majoritate a cazurilor astfel de probleme dispar relativ fără să lase urme.

01.05.2010, 11:40

Iti multumesc foarte mult pentru raspunsul tau. Dar medicii locali, dimpotrivă, spun că cel mai rău lucru este formarea unui chist și, pentru a preveni acest lucru, se prescriu astfel de medicamente.
Vă rugăm să sfătuiți la ce să acordați atenție în viitor, pentru a nu pierde momentul și a începe să trateze copilul (dacă este necesar).
Este un simptom îngrijorător faptul că un copil uneori adoarme cu ochii deschiși, de exemplu? Doarme la început cu ochii deschiși, apoi cade în somn adânc și închide ochii?
Și încă ceva... Masajul și gimnastica vor provoca orice fenomene negative, pentru că... neurologul a interzis categoric fizic proceduri, deoarece aceasta, potrivit ei, va provoca dinamici negative.

01.05.2010, 12:34

Astfel de chisturi sunt rezultatul lizei hematoamelor. Acesta este un proces natural normal de recuperare. Natura a venit cu un astfel de mecanism; nu este absolut nimic înfricoșător în el. Repet inca o data – este IMPOSIBIL sa-l influentezi cu aceste medicamente.
Nici masajul și nici gimnastica nu pot provoca fenomene negative și dinamici negative.
Și în general, după astfel de afirmații, aș fugi de acest neurolog până când copilul începe să fie tratat cu ceva și mai extravagant.

22.07.2010, 16:57

În primul rând, vă mulțumesc foarte mult, dragi doctori, pentru că mi-ați salvat copilul de o grămadă de injecții fără sens.:ax::ax::ax: Într-adevăr, conform rezultatelor NSG, doar până la sfârșitul celei de-a doua luni a fost descoperit un pseudochist cu diametrul de 1,5 mm.
Totul s-a rezolvat fără Actovegin și gliatilină. Am făcut un curs de masaj și asta a fost tot.

În al doilea rând, există o întrebare despre starea actuală a copilului.

Copilul are 4 luni. Apucă jucăriile cu ambele mâini, își aduce mâinile în fața lui, bolborosește activ, de la 3,5 luni. se rostogolește pe burtă, distinge între rude. Ceea ce mă îngrijorează este ceea ce copilul a început să facă destul de recent.

Risc: La nou-născuții prematuri, riscul de hemoragie intracerebrală și severitatea acesteia sunt direct proporționale cu gradul de imaturitate:

25 de săptămâni de gestație - risc 50%.
26 de săptămâni - 38%.
28 de săptămâni - 20%.
Statisticile variază, uneori semnificativ, între clinici.

Timpul de manifestare. La prematuri, aproximativ 50% din hemoragii apar in prima zi de viata, 25% in a doua si 15% in a treia.

Surse de sângerare:

Pe măsură ce nou-născutul se maturizează, importanța matricei germinale ca sursă de hemoragie intracerebrală scade, iar importanța plexului coroid crește.

Clasificarea hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Sfat. În loc de clasificările de mai sus (există și altele), este mai bine să folosiți o descriere scurtă și precisă folosind termenii „matrice germinală”, „intraventriculară”, „parenchim” și indicând locația.

Clasificarea papilelor- cea mai folosită clasificare a hemoragiilor în NN, pe baza datelor de tomografie computerizată:

Hemoragie de gradul II: cu o străpungere în ventricul fără expansiune.
Hemoragie de gradul III: cu o străpungere în ventricul și expansiunea acestuia.
Hemoragie de gradul IV: o combinație de hemoragie de gradul I-III cu hemoragie în parenchimul cerebral.

Clasificare DEGUM(Societatea Germană pentru Ecografie Medicală). Dezvoltat de departamentul de pediatrie al DEGUM în 1998 și pe baza datelor cu ultrasunete:

Hemoragie de gradul I: subependimală.
Hemoragie de gradul II: intraventriculară cu obturație< 50 % просвета.
Hemoragie grad 111: intraventriculară cu umplere > 50% din lumen.
Hemoragiile parenchimatoase (cerebru, cerebel, ganglioni bazali, trunchi cerebral) sunt descrise separat (locație și dimensiune).

Diagnosticul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Hemoragia intracraniană trebuie suspectată la un nou-născut cu apnee, convulsii, letargie sau simptome neurologice neobișnuite; astfel de copii au nevoie de o scanare CT a capului. Deși ecografia craniană nu este periculoasă, CT este mai sensibilă pentru straturile subțiri de sânge. Cu toate acestea, pentru screening-ul sugarilor foarte prematuri (de ex.<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

În plus, ar trebui efectuate teste de sânge, CBC și studii metabolice.

Ultrasonografia

Sugarii prematuri ar trebui să fie supuși unei ecografii craniene în prima, a treia și a șaptea zi de viață. De asemenea, are sens să se efectueze o ecografie după admiterea copilului în secție (în cazul investigațiilor medico-legale pentru a clarifica momentul primei manifestări a leziunii).

Dacă se detectează o leziune, este necesară o examinare amănunțită a structurilor mezencefal și infratentoriale prin abordări suplimentare (fontanele laterale anterioare și posterioare). La aproximativ 10% dintre prematurii cu dilatarea post-hemoragică a ventriculilor sunt detectate mici hemoragii la nivelul cerebelului, care sunt slab vizibile prin fontanela mare (această problemă clinică este subestimată).

Dacă se detectează hemoragie în apropierea arterelor, în special la un nou-născut la termen, este necesară examinarea Doppler a vaselor venoase (sinus sagital superior, vene interne ale craniului).

La sugarii născuți, pe lângă ecografie, este necesar să se efectueze RMN și, dacă acest lucru este important pentru tratament, angiografie.

Zonele intraparenchimatoase de intensificare a ecoului (se folosește adesea termenul de perfuzie venoasă periventriculară sau edem) sunt locurile de infarct în majoritatea cazurilor. Uneori dispar fără formarea de chisturi, iar apoi retrospectiv nu putem vorbi decât despre stagnarea venoasă. După debutul transformării chistice (săptămâni), zonele de amplificare a ecoului trebuie denumite infarcte sau hemoragii (importante pentru discuția cu părinții).

Diagnostic diferentiat

Spre deosebire de hemoragiile la prematuri, care se explică prin imaturitate, hemoragiile la sugarii născuți necesită o căutare amănunțită a cauzei: resuscitare, traumatisme la naștere, diateză hemoragică (coagulare și trombocite), trombofilie, tromboză venoasă și arterială, embolie, poliglobulie, hipernatremie, anevrisme, malformații arteriovenoase, coarctație de aortă, tumoră, terapie ECMO etc.

Tratamentul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

Tratamentul este în primul rând de susținere, cu excepția cazului în care anomaliile hematologice contribuie la sângerare. Toți copiii ar trebui să primească vitamina K dacă nu a fost furnizată anterior. Dacă trombocitele sau factorii de coagulare sunt insuficienti, acestea trebuie completate. Hematoamele subdurale trebuie tratate de un neurochirurg; poate fi necesară îndepărtarea hemoragiei.

Profitați la maximum de toate opțiunile de tratament conservator:

Stabilizați tensiunea arterială: evitați creșterea tensiunii arteriale, utilizați catecolaminele cu atenție, sedare. Principiul corectării cu mijloace minime.
Normalizarea oxigenării.
Evitați hiper- și hipocapnia (scăderea perfuziei creierului).
Controlul coagulogramei, corectarea abaterilor.
Evitați hipoglicemia.
Utilizarea pe scară largă a anticonvulsivantelor.

Atenţie: Este mai bine să se intubeze electiv decât într-o situație de urgență cu apnee.

Pentru sugarii la termen, consultarea precoce cu un neurochirurg.

Prognosticul hemoragiei intracerebrale la nou-născuți

La sugarii prematuri, hemoragia intracerebrala de gradele I-II probabil nu creste semnificativ riscul de complicatii neurologice.

Riscul de complicații neurologice severe la prematurii cu hemoragii de gradul III este de aproximativ 30%, iar cu hemoragii parenchimatoase - aproximativ 70%.

La nou-născuții maturi, prognosticul depinde de localizare și cauză; hemoragiile la nivelul ganglionilor bazali, cerebelului și trunchiului cerebral au un prognostic nefavorabil, dar evoluția individuală este imprevizibilă.

Prognosticul pentru hemoragia subarahnoidiană este de obicei bun. Pentru subdural, precaut, dar unii bebeluși se descurcă bine. Majoritatea sugarilor cu hemoragii intraventriculare mici supraviețuiesc episodului de sângerare acută și apar bine. Copiii cu hemoragie intraventriculară mare au un prognostic prost, mai ales dacă sângerarea continuă în parenchim. Sugarii prematuri cu antecedente de hemoragie intraventriculară severă sunt expuși riscului de a dezvolta hidrocefalie posthemoragică și trebuie monitorizați îndeaproape cu ecografii craniene repetate și măsurători repetate frecvente ale circumferinței capului. Sugarii cu hidrocefalie progresivă necesită intervenție neurochirurgicală pentru a plasa un rezervor ventricular subcutanat (pentru aspirația LCR) sau un șunt ventriculoperitoneal. LCR asociat cu hidrocefalie posthemoragică are concentrații foarte scăzute de glucoză, cunoscute sub numele de hipoglicorahie. Deoarece mulți copii au deficite neurologice persistente, monitorizarea atentă și trimiterea pentru intervenție timpurie sunt importante.

Patologia neurologică la nou-născuți și copiii din primii ani de viață este o problemă foarte gravă și, din păcate, leziunile cerebrale la copii nu sunt deloc neobișnuite. IVH este o hemoragie intraventriculară, care este foarte caracteristică perioadei nou-născutului și însoțește adesea cursul patologic al travaliului.

Hemoragiile intraventriculare apar și la adulți, reprezentând una dintre formele cu letalitate ridicată. De regulă, sângele pătrunde în sistemul ventricular atunci când pătrunde în cavitatea creierului.

Hemoragia în ventriculii creierului la copii este de obicei izolată și nu este asociată cu hematoame parenchimatoase, adică poate fi considerată o boală separată independentă.

hemoragie intraventriculară la nou-născut

Semnificația problemei hemoragiei intraventriculare la nou-născuți se datorează nu numai dificultăților de diagnosticare și tratare a patologiei, deoarece multe medicamente sunt contraindicate pentru bebeluși, iar țesutul nervos imatur este extrem de sensibil la orice circumstanțe nefavorabile, ci și la prognostic, care nu poate liniști întotdeauna tinerii părinți.

Pe lângă copiii născuți în timpul unui curs anormal al perioadei de travaliu, IVH este diagnosticată la prematuri, iar cu cât vârsta gestațională la care a avut loc nașterea prematură este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de IVH și cu atât este mai sever gradul de ischemic-hipoxic cerebral. deteriora.

La bebelușii născuți prematur, jumătate din hemoragiile din ventriculi apar în prima zi de viață, până la 25% din IVH apare în a doua zi după naștere. Cu cât copilul este mai în vârstă, cu atât este mai mică probabilitatea de apariție a tulburărilor circulatorii în creier, chiar dacă cursul travaliului este anormal.

Astăzi, neonatologii au în arsenalul lor metode de cercetare extrem de informative care permit diagnosticarea în timp util a hemoragiei intraventriculare, dar problemele cu clasificarea și determinarea stadiului patologiei nu au fost încă rezolvate. Nu a fost elaborată o clasificare unificată a IVH, dar la formularea etapelor se iau în considerare mai degrabă caracteristicile topografiei leziunii decât severitatea clinică și prognosticul.

Cauzele hemoragiilor intraventriculare la nou-născuți

Motivele dezvoltării IVH la copiii mici sunt fundamental diferite de cele care provoacă hemoragii la adulți. Dacă în cei din urmă ies în prim-plan factorii vasculari - hipertensiunea arterială, ateroscleroza, care stau la baza accidentelor vasculare cerebrale, iar pătrunderea sângelui în ventriculi este secundară hematomului intracerebral, atunci la nou-născuții situația este oarecum diferită: hemoragia apare imediat în interiorul ventriculilor sau sub căptușeala lor, iar motivele sunt oarecum legate de sarcină și naștere:

Stare de prematuritate;
Perioada lungă fără apă;
Travaliu dificil;
Leziuni în timpul îngrijirii obstetricale (rar);
Greutate la naștere mai mică de 1000 g;
Tulburări congenitale ale coagulării sângelui și structurii vasculare.

La copiii prematuri, cauza principală a hemoragiilor intraventriculare este considerată a fi prezența așa-numitei matrice germinale, care ar trebui să dispară treptat pe măsură ce creierul fetal și sistemul vascular se maturizează. Dacă nașterea are loc prematur, atunci prezența acestei structuri creează premisele pentru IVH.

Matricea germinală este o regiune de țesut neural din jurul ventriculilor laterali care conține celule imature care se deplasează în creier și, atunci când sunt mature, devin neuroni sau celule neurogliale. Pe lângă celule, această matrice conține vase imature de tip capilar, ai căror pereți sunt cu un singur strat, deci foarte fragile și se pot rupe.

Hemoragia în matricea germinativă nu este încă IVH, dar cel mai adesea duce la pătrunderea sângelui în ventriculii creierului. Un hematom din țesutul nervos adiacent peretelui ventriculului își sparge căptușeala și sângele curge în lumen. Din momentul în care chiar și un volum minim de sânge apare în ventriculul creierului, putem vorbi despre debutul unei boli independente - hemoragia intraventriculară.

Determinarea etapelor IVH este necesară pentru a evalua severitatea bolii la un anumit pacient, precum și pentru a determina prognosticul în viitor, care depinde de cantitatea de sânge care intră în ventriculi și de direcția răspândirii acestuia către țesutul nervos.

Radiologii bazează stadializarea IVH pe rezultatele scanării CT. Acestea evidențiază:

IVH de gradul I - subependimal - sângele se acumulează sub căptușeala ventriculilor creierului, fără a-l distruge și fără a intra în ventricul. De fapt, acest fenomen nu poate fi considerat un IVH tipic, dar în orice moment poate apărea o pătrundere a sângelui în ventriculi.
IVH gradul 2 este o hemoragie intraventriculară tipică fără extinderea cavității sale, când sângele iese din spațiul subependimal. La ecografie, această etapă este caracterizată ca IVH cu mai puțin de jumătate din volumul ventriculului umplut cu sânge.
IVH stadiul 3 - sângele continuă să curgă în ventricul, umplând mai mult de jumătate din volumul său și extinzând lumenul, ceea ce poate fi observat pe CT și ecografie.
Stadiul IVH 4 este cel mai sever, însoțit nu numai de umplerea cu sânge a ventriculilor creierului, ci și răspândindu-l mai departe în țesutul nervos. Scanarea CT dezvăluie semne de IVH de unul dintre primele trei grade împreună cu formarea focarelor de hemoragie intracerebrală parenchimoasă.

Pe baza modificărilor structurale ale creierului și cavitățile sale, se disting trei etape ale IVH:

În prima etapă, ventriculii nu sunt complet umpluți cu conținut de sânge, nu sunt expandați, este posibilă încetarea spontană a sângerării și se menține dinamica normală a lichidului.
Umplerea continuă a ventriculilor laterali cu posibilă expansiune, atunci când cel puțin unul dintre ventriculi este umplut cu sânge cu mai mult de 50%, iar sângele se răspândește în ventriculii 3 și 4 ai creierului are loc în a doua etapă.
A treia etapă este însoțită de progresia bolii, sângele pătrunzând în coroida cerebelului, medular oblongata și măduva spinării. Probabilitatea de complicații fatale este mare.

Severitatea IVH și manifestările sale vor depinde de cât de repede pătrunde sângele în țesutul cerebral și în cavitățile acestuia, precum și de volumul acestuia. Hemoragia se răspândește întotdeauna de-a lungul fluxului de lichid cefalorahidian. La copiii foarte prematuri, precum și la cei care au suferit hipoxie profundă, apar tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, astfel încât cheagurile nu apar în cavitățile creierului pentru o lungă perioadă de timp, iar sângele lichid se „împrăștie” nestingherit în toate părțile creierul.

Baza tulburării în circulația lichidului cefalorahidian și creșterea în viitor este pătrunderea sângelui în ventricul, unde se amestecă cu lichidul cefalorahidian, dar nu se coagulează imediat. O parte din sângele lichid pătrunde în alte cavități ale creierului, dar pe măsură ce se coagulează, cheagurile încep să blocheze zonele înguste prin care circulă lichidul cefalorahidian. Blocarea oricăreia dintre deschiderile creierului implică blocarea căii lichidului cefalorahidian, dilatarea ventriculilor și hidrocefalie cu simptome caracteristice.

Manifestări ale IVH la copiii mici

Până la 90% din toate hemoragiile din sistemul ventricular apar în primele trei zile de viață ale bebelușului și cu cât greutatea acestuia este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de patologie. După prima săptămână de viață a unui copil, riscul de hemoragie scade semnificativ, ceea ce este asociat cu adaptarea sistemului vascular la noile condiții și maturizarea structurilor matricei germinale. Dacă un copil s-a născut prematur, atunci în primele zile ar trebui să fie sub supravegherea atentă a neonatologilor - în a 2-a-3-a zi, starea se poate agrava brusc din cauza debutului IVH.

Micile hemoragii subependimale și IVH de gradul 1 pot fi asimptomatice. Dacă boala nu progresează, starea nou-născutului va rămâne stabilă, iar simptomele neurologice nici măcar nu vor apărea. Cu hemoragii multiple sub ependim, semnele de leziuni cerebrale vor apărea mai aproape de un an.

Hemoragie intracerebrală tipică se manifestă prin simptome precum:

Scăderea tonusului muscular;
Reflexe tendinoase lente;
Tulburări respiratorii până la oprire (apnee);
convulsii;
Simptome neurologice focale;
Comă.

Severitatea patologiei și caracteristicile simptomelor sunt asociate cu volumul de sânge care intră în sistemul ventricular și cu rata de creștere a presiunii în cavitatea craniană. IVH minimă, care nu provoacă obstrucție a canalelor lichidului cefalorahidian și modificări ale volumului ventriculilor, va fi însoțită de un curs asimptomatic și poate fi suspectată de o scădere a numărului din sângele copilului.

Stick curent observate în IVH moderată și submasivă, care se caracterizează prin:

Depresia conștiinței;
Pareza sau slăbiciune musculară;
Tulburări oculomotorii (histagmus, strabism);
Tulburări respiratorii.

Simptomele cu flux spasmodic sunt exprimate pe parcursul mai multor zile, după care scad treptat. Atât restabilirea completă a activității creierului, cât și abaterile minore sunt posibile, dar prognosticul este în general favorabil.

Cursul catastrofal al IVH asociate cu tulburări severe ale creierului și organelor vitale. Caracterizat prin comă, stop respirator, convulsii generalizate, piele albăstruie, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale și tulburări de termoreglare. Hipertensiunea intracraniană este indicată de bombarea unei fontanele mari, clar vizibilă la nou-născuți.

Pe lângă semnele clinice ale activității nervoase afectate, vor exista modificări ale parametrilor de laborator. Apariția IVH la nou-născuți poate fi indicată de o scădere a nivelului hematocritului, o scădere a calciului, fluctuații ale zahărului din sânge și tulburări frecvente ale gazelor din sânge (), tulburări electrolitice (acidoză).

Complicații ale IVH includ blocarea căilor lichidului cefalorahidian de către cheaguri de sânge cu dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive acute, atrofia cortexului cerebral și dezvoltarea psihomotorie afectată. Circulația afectată a lichidului cefalorahidian duce la creșterea dimensiunii ventriculilor, creșterea și compresia cortexului cerebral, care suferă deja de hipoxie. Rezultatul este sindromul convulsiv, deprimarea conștienței și comă, stop cardiac și respirator.

Progresia sângerării duce la răspândirea sângelui din ventriculi în cisterne ale creierului și țesutului nervos. Hematoamele intracerebrale parenchimatoase sunt însoțite de simptome focale severe sub formă de pareză și paralizie, tulburări senzoriale și convulsii convulsive generalizate. Când IVH este combinată cu hemoragia intracerebrală, riscul unui rezultat nefavorabil este extrem de mare.

Printre consecințele pe termen lung ale IVH se numără afectarea ischemic-hipoxică și modificările reziduale ale creierului sub formă de leucomalacie periventriculară și atrofie corticală. Cu aproximativ un an, o întârziere în dezvoltare devine vizibilă, abilitățile motorii suferă, copilul nu poate merge sau efectua mișcări corecte ale membrelor la timp, nu vorbește și rămâne în urmă în dezvoltarea mentală.

Diagnosticul IVH la copii se bazează pe evaluarea simptomelor și a datelor de examinare. Cel mai informativ este CT, neurosonografia și ecografie. CT este însoțit de radiații, așa că ecografia este de preferat pentru bebelușii prematuri și nou-născuții din primele zile de viață.

IVH pe o imagine de diagnostic

Tratament și prognostic

Neurochirurgii și neonatologii tratează copiii cu IVH. Terapia conservatoare are ca scop restabilirea funcționării organelor vitale și a numărului de sânge. Daca copilul nu a primit vitamina K la nastere, aceasta trebuie administrata. Deficiența factorilor de coagulare și a trombocitelor este compensată prin transfuzia componentelor plasmatice. Dacă respirația se oprește, se efectuează ventilația artificială a plămânilor, dar este mai bine să o aranjați conform planului dacă există riscul apariției unor tulburări respiratorii.

Terapia medicamentoasă include:

Normalizarea tensiunii arteriale pentru a preveni scăderile sau creșterile bruște care agravează hipoxia și deteriorarea țesutului nervos;
Terapia cu oxigen;
anticonvulsivante;
Controlul coagularii sângelui.

Pentru a reduce presiunea intracraniană, este indicată administrarea de sulfat de magneziu pe cale intravenoasă sau intramusculară; diacarb, furosemid și veroshpiron sunt utilizate pentru copiii la termen. Terapia anticonvulsivante constă în prescrierea medicamentelor cu diazepam și acid valproic. Pentru a ameliora simptomele de intoxicație, se efectuează terapia prin perfuzie; acidoza (acidificarea sângelui) este eliminată prin utilizarea unei soluții de bicarbonat de sodiu intravenos.

În plus față de medicație, tratamentul chirurgical al IVH este efectuat: evacuarea sângelui din ventriculii creierului prin puncție sub control cu ultrasunete, introducerea de agenți fibrinolitici (acteliza) în lumenul ventriculilor pentru prevenirea trombozei și hidrocefaliei ocluzive. Este posibilă combinarea puncției cu administrarea de medicamente fibrinolitice.

Pentru a elimina produsele de degradare a țesuturilor și pentru a elimina simptomele de intoxicație, sunt indicate filtrarea lichidului, sorbția lichidului și lavajul intraventricular cu preparate de lichid cefalorahidian artificial.

În cazul blocării canalelor de lichid cefalorahidian și sindromului de hidrocefalie, se stabilește drenajul temporar al ventriculilor cu evacuarea sângelui și a cheagurilor până când lichidul cefalorahidian este curățat și se elimină obstrucția căii de evacuare a acestuia. În unele cazuri, se folosesc puncții repetate lombare și ventriculare, drenaj ventricular extern sau drenaj intern temporar cu implantare de drenaj artificial sub piele.

inserarea unui cateter pentru drenaj ventricular

Dacă hidrocefalia a devenit persistentă și ireversibilă și nu există niciun efect de la terapia fibrinolitică, atunci neurochirurgii asigură drenaj permanent operativ:

Instalarea șunturilor permanente cu scurgerea lichidului cefalorahidian în cavitatea abdominală (un tub de silicon trece sub piele de la cap la cavitatea abdominală, șuntul poate fi îndepărtat numai dacă starea copilului s-a stabilizat și hidrocefalia nu a progresat);
Anastomoză endoscopică între ventriculii creierului și cisterna bazală.

Este luată în considerare cea mai comună metodă de tratament chirurgical al hidrocefaliei ocluzive din cauza IVH drenaj ventriculoperitoneal. Este accesibil, permite administrarea medicamentelor în ventriculi, are o probabilitate scăzută de infecție, poate fi efectuată o perioadă lungă de timp, iar îngrijirea copilului nu este însoțită de dificultăți. Utilizarea alteplazei, care accelerează dizolvarea cheagurilor de sânge în ventriculi, poate reduce mortalitatea și maximiza funcția creierului.

Prognozaîn IVH este determinată de stadiul bolii, de volumul hemoragiei și de localizarea lezării țesutului cerebral. În primele două grade de IVH, cheagurile de sânge se rezolvă de la sine sau sub influența tratamentului, fără a provoca tulburări neurologice semnificative, prin urmare, cu hemoragii minore, copilul se poate dezvolta normal.

Hemoragiile intraventriculare masive, mai ales dacă sunt însoțite de leziuni ale țesutului cerebral, pot duce la moartea unui sugar într-un timp scurt, iar dacă pacientul supraviețuiește, este dificil de evitat deficitele neurologice și tulburările severe ale dezvoltării psihomotorii.

Toți copiii cu hemoragii intracraniene sunt supuși unei monitorizări atente în mediile de terapie intensivă și unui tratament chirurgical în timp util. După instalarea unui șunt permanent, se determină grupul de dizabilități, iar copilul trebuie prezentat în mod regulat unui neurolog.

Pentru a evita modificările severe descrise, este important să urmați măsurile de prevenire a leziunilor cerebrale la nou-născuți și la copiii foarte prematuri. Viitoarele mame trebuie să se supună examinărilor și examinărilor preventive necesare în timp util, iar dacă există o amenințare de naștere prematură, sarcina obstetricienilor și ginecologilor este de a prelungi sarcina cât mai mult posibil cu medicamente până la momentul în care riscul a hemoragiilor devine minimă.