Separarea placentei începe după nașterea fătului și ruperea apei. Asta se intampla o scădere bruscă a volumului uterului, presiunea intramiometrului și tonusul bazal cresc semnificativ (crește de 2-3 ori). Presiunea intrauterina scade brusc. Începe retracția activă a straturilor interioare ale uterului.

Aria zonei placentare scade, blocul local de progesteron este îndepărtat. apărea contracții postnaștere, iar placenta se separă în centru sau de-a lungul marginii. Apar semne ale separării placentare și se determină cantitatea de pierdere de sânge.

Pierderea fiziologică de sânge– volumul acestuia nu depășește 0,3% din greutatea corporală a mamei. Pierderea fiziologică de sânge nu necesită înlocuire.

Pierderi de sânge limită- volumul său este de 0,3% -0,5% din greutatea corporală a mamei. Este necesar să înlocuiți pierderea limită de sânge dacă o femeie are:

· hipotensiune arterială.

Pierderea patologică de sânge - volumul său depășește 0,5% din greutatea corporală a mamei. Este necesar să înlocuiți volumul pierderii de sânge.

Eliberarea placentei are loc din cauza:

1) contracții postnaștere

Cauzele sângerării care apar în a treia etapă a travaliului:

1. traumatisme ale canalului moale al nașterii

2. încălcarea secreției placentei

3. tulburare de separare a placentei(atașamentul său patologic)

Atașarea parțială strânsă a placentei

· placenta adevărată parțială accreta.

ÎNCĂLCAREA SEPARĂRII PLACENTEI.

Pentru a determina cauza sângerării sau nivelul sângerării, este necesar să se identifice semne ale separării placentare:

1) semnul lui Schroeder- deplasarea fundului uterin în sus și spre dreapta

2) semn Alfeld- prelungirea cordonului ombilical cu 10-12 cm

3) semnul Küstner-Chukalov- la apăsarea deasupra uterului pe fundul uterului, cordonul ombilical nu se retrage

Dacă există o încălcare a separării placentei separate, toate aceste semne pozitiv.

Acest lucru se întâmplă cel mai adesea ca urmare a:

1. spasm al faringelui intern

2. debordarea vezicii urinare.

Placenta este un corp străin Prin urmare, activitatea contractilă a uterului este perturbată. Sângerarea se dezvoltă, a cărei sursă este vasele căscate ale locului placentar.

Măsuri pentru oprirea sângerării dacă separarea placentei separate este afectată:

1) goliți-vă vezica urinară

2) aduceți uterul în poziția de linie mediană

3) să aplice în mod consecvent metode externe de eliberare a placentei.

Metode externe de eliberare a placentei.

1) Recepția lui Abuladze - peretele abdominal anterior este colectat într-un pliu longitudinal și femeia în travaliu este rugată să împingă. Acest lucru determină o creștere a presiunii intra-abdominale. Dacă nu există niciun efect, treceți la următoarea procedură:

2) Recepția lui Genter - medicul palpează fundul uterului, își strânge mâna într-un pumn și apasă fundul uterului de sus în jos cu spatele. Dacă nu există niciun efect, treceți la următoarea procedură:

3) Metoda Credet-Lazarevich - medicul palpează fundul uterului și plasează 4 degete prin peretele abdominal anterior pe suprafața posterioară a uterului, iar degetul mare pe suprafața anterioară și stoarce placenta. Dacă nu există niciun efect din efectuarea deschiderilor externe, treceți la operația de separare manuală a placentei. Operațiune în curs sub anestezie prin inhalare– protoxid de azot, sau sub anestezie intravenoasă – promedol, sombrevin, calypsol. Treimea inferioară a abdomenului, coapsele interioare și organele genitale sunt tratate cu tinctură de iod. Cu o mână obstetricianul întinde inelul vulvar, iar cu cealaltă „de mâna unui obstetrician” intră înăuntru. Cu o mână, printr-un șervețel steril pe peretele abdominal anterior, se fixează fundul uterului. O mână este transformată în vagin, astfel încât axa să coincidă cu axa cavității sacrale și a uterului.

Obstetricianul găsește placenta folosind cordonul ombilical iar cu o mișcare de tăiere a mâinii între ea și uter, placenta este separată de peretele uterului. Dacă semne de separare placentară negativ, atunci se întâmplă tulburări de separare a placentei. Încălcarea separării placentare este cauzată de o atașare mai intimă decât cea normală a placentei de peretele uterului.

A evidentia 2 forme de tulburare de separare placentară (pe baza diferitelor adâncimi de penetrare a vilozităților placentare în peretele uterin):

1. Atașarea strânsă a placentei

2. Adevărata placenta accreta

Măsura utilizată într-un anumit caz depinde de motivul care a perturbat cursul normal al perioadei succesorale. Este necesar să se facă distincția clară între întârzierea procesului de detașare a placentei din pat și întârzierea eliberării acesteia din canalul genital. După cum sa menționat deja, aceste procese apar în funcție de contracția mușchilor uterini (retracție) și a mușchilor abdominali, de încetarea circulației placentare, de modificări anatomice ale placentei etc. Prin urmare, în fiecare caz individual, este necesar, dacă este posibil, să se luați în considerare cu exactitate toți factorii care promovează eliberarea uterului din conținutul său.

Cauza retinerii placentei este adesea o revarsare a vezicii urinare cauzata de starea paretica a acesteia din urma. În astfel de cazuri, pentru a elibera placenta, este suficient să eliberați urina cu un cateter. Eliberarea placentei este adesea întârziată din cauza mușchilor abdominali slab dezvoltați. Trebuie subliniat încă o dată că contracțiile presei abdominale, precum și mușchii uterului, joacă un rol major în expulzarea placentei.

Orez. 105. Metoda Abuladze.

Metoda lui Abuladze este că asigură activarea întregii sume de forțe de expulzare. Această metodă este indicată în special femeilor multipare cu perete abdominal flasc. Metoda lui Abuladze este simplă din punct de vedere tehnic și constă în prinderea peretelui abdominal de-a lungul liniei mediane cu ambele mâini, ridicându-l în sus și rugând femeia în travaliu să împingă; în acest caz, postnașterea părăsește de obicei cu ușurință cavitatea uterină. Am folosit metoda lui Abuladze de multe ori și, prin urmare, o putem recomanda cu tărie. Utilizarea sa dă succes, conform autorului, în 86%, iar conform observațiilor lui Mikeladze - în 97%.

Ya. F. Verbov, pentru a grăbi ieșirea placentei din cavitatea uterină, a recomandat poziția șezând a femeii aflate în travaliu în poziție ghemuită. În această poziție, axa firului canalului de naștere capătă o direcție normală, ceea ce facilitează nașterea placentei. În poziția culcat a unei femei, axa de sârmă a canalului se desfășoară aproape orizontal, iar forța de expulzare a placentei trebuie să depășească obstacole semnificative, în special rezistența mușchilor planșeului pelvin; la ghemuit, axa firului merge aproape vertical, iar expulzarea placentei este mai ușoară.

Strângerea placentei după metoda Lazarevich-Crede (Fig. 106). Strângerea placentei în cazurile obișnuite (necomplicate) de reținere a placentei separate este permisă numai după 1/2-1 oră și după utilizarea nereușită a altor metode de eliberare a acesteia (golirea vezicii urinare, metoda lui Abuladze).

În niciun caz nu putem fi de acord cu autorul metodei, care a propus stoarcerea placentei imediat după naștere și să nu ne temem de complicații.

Strângerea placentei este permisă numai în cazurile de pierdere semnificativă de sânge atunci când placenta este separată; utilizarea acestei metode atunci când placenta nu este separată este violență, ceea ce duce la zdrobirea placentei și la rănirea corpului uterului însuși. Dacă placenta nu s-a separat de peretele uterului și există sângerare semnificativă, medicul este obligat să meargă imediat la separarea manuală și eliberarea placentei.

Tehnica metodei Lazarevich-Crede. Vezica urinară este mai întâi golită de conținutul ei, apoi uterul este plasat de-a lungul liniei mediane a abdomenului și ușor masat astfel încât să se contracte cât mai mult posibil. Palma este așezată pe fundul uterului, cu patru degete plasate pe suprafața posterioară a uterului și degetul mare pe suprafața anterioară a acestuia. Uterul este comprimat și în același timp se aplică presiune de sus în jos (Fig. 106). Dacă sunt respectate aceste instrucțiuni și nu există modificări morfologice semnificative în placentă sau în pereții uterului însuși, strângerea placentei conform Lazarevich-Crede dă rezultate pozitive - placenta poate fi scoasă.

Orez. 106. Strângerea placentei după metoda Lazarevich-Crede.

Metoda de tragere a cordonului ombilical propusă de Stroganov în combinație cu metoda Credet trebuie folosită cu mare atenție. Această metodă este eficientă și sigură numai atunci când placenta este separată și se află în vagin.

Când trageți cordonul ombilical, trebuie să apăsați pe uter în direcția cavității pelvine și să nu-l masați, deoarece contracția excesivă a uterului împiedică eliberarea placentei.

M.V. Elkin și alți clinicieni au folosit următoarea metodă de eliberare a placentei: operatorul stă între picioarele răspândite ale unei femei în travaliu întinsă pe masă, apucă uterul contractat cu ambele mâini în același timp și încearcă să strângă placenta pe sine. .

Metoda propusă de G. G. Genter este simplă din punct de vedere tehnic și destul de eficientă. După golirea vezicii urinare și mutarea uterului pe linia mediană, operatorul își plasează mâinile, strânse în pumni, cu suprafața din spate a falangelor principale pe fundul uterului în zona unghiurilor tubare (oblic) și aplică presiune crescândă treptat în jos și spre interior. În timpul întregii manipulări, femeia în travaliu nu trebuie să împingă.

Cu toate acestea, uneori încă nu este posibil să stoarceți după naștere folosind aceste tehnici. În unele cazuri, acest lucru se explică prin spasmul mușchilor circulari ai uterului în zona orificiului intern, cauzat de iritații mecanice premature, administrarea eronată a preparatelor de ergot etc., în altele, motivul reținerii placenta este starea hipotonică a muşchilor uterine. În unele cazuri, reținerea placentei este asociată cu o localizare anormală a placentei în unghiul tubului, care este evidențiată de examinarea externă: unul dintre unghiurile tubare ale uterului are aspectul unei proeminențe separate de formă emisferică, separate de restul corpului uterului printr-o interceptare. În acest caz, stoarcerea placentei se face sub anestezie cu eter prin inhalare sau chiar este necesar să se folosească separarea manuală și eliberarea placentei, mai ales în cazurile în care există un grad semnificativ de pierdere de sânge.

Separarea manuală a placentei (Separatio placentae manualis).

Este necesar să se distingă separarea manuală (detașarea) placentei (Separatia placentae) de îndepărtarea acesteia (Extractio placentae) folosind tehnici interne, deși cu ambele tehnici este la fel de necesară introducerea mâinii în cavitatea uterină. Separarea placentei este asociată cu o ședere mai lungă a mâinii în cavitatea uterină și este mai defavorabilă în ceea ce privește infecția, în timp ce îndepărtarea placentei separate este o manipulare pe termen scurt.

Separarea manuală a placentei (Fig. 107) se efectuează de obicei ca intervenție de urgență în caz de sângerare în perioada placentei care depășește gradul admisibil de pierdere de sânge, precum și în absența semnelor de separare a placentei în decurs de 2 ore. iar dacă este imposibil să-l separăm folosind tehnicile de mai sus.

Orez. 107. Separarea manuală a placentei.

Separarea placentei se efectuează după dezinfectarea minuțioasă a mâinilor operatorului și a organelor genitale externe ale femeii în travaliu. După dezinfecția deschiderii externe a uretrei, vezica urinară a femeii în travaliu este golită cu un cateter. Capătul cordonului ombilical care atârnă de vagin este din nou interceptat cu o clemă și tăiat. După aceasta, medicul introduce o mână, a cărei suprafață din spate este lubrifiată cu generozitate cu ulei vegetal steril, în cavitatea uterină și plasează cealaltă mână (exterioară) pe fundul uterului. Își trece mâna interioară de-a lungul cordonului ombilical până la rădăcina acestuia și apoi, folosind o mișcare cu dinți de ferăstrău a vârfurilor degetelor, separă cu grijă țesutul placentar de peretele uterului sub controlul mâinii care susține fundul uterului. din afară. Mâna de operare trebuie să fie îndreptată spre placentă, cu palma mâinii și spatele îndreptat spre peretele uterin. Placenta separată se apucă cu mâna interioară și se scoate trăgând de capătul cordonului ombilical cu mâna exterioară. Mâna trebuie îndepărtată din cavitatea uterină numai după o examinare finală a acesteia din urmă și examinarea placentei îndepărtate. Se recomandă îndepărtarea placentei sub anestezie generală.

Când separați manual placenta, este important să intrați în golul dintre aceasta și peretele uterin; altfel dificultăţile semnificative sunt inevitabile.

Separarea manuală a placentei se efectuează cu respectarea strictă a asepsiei și administrarea profilactică a penicilinei. În unele cazuri, se efectuează transfuzii de sânge.

Frecvența utilizării separării manuale a placentei variază de la 0,13 (P. A. Guzikov) la 2,8% (Schmidt).

După îndepărtarea placentei din cavitatea uterină, este necesar să se examineze imediat cu atenție placenta și membranele pentru a asigura integritatea acestora. În acest caz, mâna nu este îndepărtată din cavitatea uterină; integritatea placentei nu poate fi niciodată determinată cu acuratețe nici de gradul de contracție uterină, nici de absența (sau mai degrabă, încetarea) sângerării. Datele literare și experiența personală arată că există adesea cazuri când reținerea unor părți semnificative ale placentei nu este însoțită de sângerare.

Pentru a determina integritatea placentei, au fost propuse o serie de teste (aer, lapte, înot, opărire cu apă clocotită conform Shcherbak etc.), dintre care niciunul nu dă rezultate fiabile. Dintre metodele moderne de identificare a defectelor țesutului placentar, se recomandă fluorescentul.

Sursa de lumină care excită luminiscența poate fi o lampă cu mercur-cuarț PRK. Razele sale sunt trecute printr-un filtru din lemn (sticlă colorată cu oxid de nichel).

Acest filtru are capacitatea de a absorbi razele părții vizibile a spectrului și de a transmite raze ultraviolete invizibile, a căror lungime este de 3650-3660 Å (angstromi).

Placenta, bine spalata de cheaguri de sange, este plasata in aceste raze ultraviolete.

Când se examinează placenta în raze ultraviolete, se observă că decidua care acoperă partea maternă a placentei are propria strălucire gri-verde. Pentru a spori strălucirea, câteva picături dintr-o soluție de fluoresceină 0,5% sunt aplicate cu o pipetă pe partea maternă a placentei, care este distribuită uniform cu mâna pe suprafața acesteia. După aceasta, excesul de fluoresceină este spălat cu apă, iar placenta este din nou plasată sub raze ultraviolete, unde este în cele din urmă examinată. Pentru o strălucire mai strălucitoare, este mai bine să efectuați inspecția într-o cameră întunecată, la temperatura camerei.

La examinarea placentei în lumina luminiscenței, s-a observat că țesutul decidual netulburat strălucește de culoare verde-aurie. Dacă există un defect pe suprafața placentei, atunci nu se observă strălucire în această zonă; locul defectului arată ca pete întunecate, bine delimitate de suprafața intactă a placentei.

Cu toate acestea, în condițiile unei practici larg răspândite, utilizarea acestei metode este dificilă.

Prin urmare, toate cele de mai sus obligă medicul să efectueze o examinare amănunțită a placentei și membranelor ad oculos.

Dacă, la examinarea placentei, se găsește un defect în ea sau se detectează reținerea membranelor, atunci este necesar să se îndepărteze imediat, fără a îndepărta mâna din cavitatea uterină, părțile rămase, de la a doua intrare a mâinii. în cavitatea uterină (la ceva timp după naștere) nu este indiferentă față de starea femeii (infectie).

Uneori, resturile placentei pot fi îndepărtate folosind o chiuretă mare, tocită; totuși, numai un obstetrician-ginecolog calificat poate efectua această operație.

Recunoașterea retenției placentei, a părților sale și a lobulilor suplimentari în cavitatea uterină prezintă adesea dificultăți semnificative. Uterul nu este spălat după separarea manuală a placentei.

În cazurile de suspiciune de infecție, după îndepărtarea placentei și verificarea cavității uterine, se recomandă prescrierea de antibiotice sau medicamente sulfonamide. Pentru contractarea uterului se fac injectii de 0,5-1 ml Sol. Adrenalini (1: 1000) sau ergotină, sau pregnanthol în cantitate de 1 ml etc.

Nu trebuie făcută dușarea sau spălarea vaginului înainte de a utiliza separarea manuală a placentei, deoarece revărsarea lichidului amniotic și apoi trecerea fătului subțiază suficient flora vaginală. În plus, sângele care curge constant din uter are proprietăți bactericide bune. Spălarea vaginului favorizează doar introducerea bacteriilor în țesutul zdrobit. Dar este obligatoriu să pregătiți organele genitale externe și să folosiți lenjerie sterilă.

Titlu Sângerări în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie
_Autor
_Cuvinte cheie

Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.

Perioada normală de după naștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.

Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).

Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrica clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).

Mecanism

hemostaza în uter.

Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.

Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (acestea nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:

factorii plasmatici

celule de sânge

substanțe biologic active

Nașterea este întotdeauna însoțită de pierderi de sânge, deoarece există o structură de tip hematocorial a placentei.

Factori tisulare

Factori vasculari.

Prof. Sustapak consideră că o parte din placentă, lichidul amniotic și alte elemente ale ovulului fetal sunt, de asemenea, implicate în procesul de formare a trombului.

Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:

moartea fetală antenatală (nașterea mortii) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în cazul decesului antenatal, se încearcă să se încheie nașterea cât mai repede posibil.

Embolia lichidului amniotic (rata mortalității 80%) duce și la coagulare intravasculară diseminată.

Tulburările în orice parte a hemostazei pot duce la sângerare în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie.

Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).

Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:

dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista spotting înainte de nașterea placentei.

Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerare.

risc de sângerare (în general).

I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:

încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:

anomalii ale uterului

tumori uterine (fibroame)

dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).

Tulburări distrofice.

Femeile care au miometrul hiperîntins:

fructe mari

polihidramnios

nașteri multiple

Femei care au patologii somatice și endocrine.

Grupa de risc II.

Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.

Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).

Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.

Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).

III grupa de risc. Acestea sunt femei ale căror procese de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei sunt perturbate:

placenta previa completă și incompletă

PONRP se dezvoltă în timpul nașterii

atașamentul ferm de placentă și adevărata placenta accreta

reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină

spasm al orificiului intern cu placenta separată.

Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.

Sângerare

în perioada postnașterii.

Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.

Există 2 faze în timpul perioadei:

separarea placentei

evacuarea placentei

Încălcarea procesului de separare a placentei:

la femeile cu travaliu slab

cu atașament strâns și creștere adevărată

Atașarea strânsă a placentei este atunci când vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul compact al deciduei. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.

Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.

Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.

Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.

Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.

Secreție afectată a placentei.

Încălcare când:

hipotonicitatea uterului

spasm al faringelui intern

Spasmul poate apărea dacă agenții contractili sunt utilizați incorect în perioada de după naștere.

managementul perioadei postnașteri.

Principiu: mâinile de pe uter!

Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).

Incepe

trebuie să separați imediat placenta de îndată ce

a apărut

semne ale despărțirii sale.

Sau fiziologic (împingere)

tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.

Dacă sângerarea apare în perioada de după naștere, prima sarcină a medicului obstetrician este să determine dacă există semne de separare a placentei.

Există semne de separare a placentei.	Nu există semne de separare a placentare.
Îndepărtați imediat postnașterea folosind metode externe Evaluați pierderea de sânge Introduceți sau continuați administrarea de uterotonice · puneți gheață și greutate pe stomac · clarifica starea femeii aflate in travaliu si cantitatea de sange pierduta · examinează postnașterea și integritatea țesuturilor sale	Evaluați starea generală a femeii în travaliu și cantitatea de sânge pierdută · se administrează anestezie intravenoasă și se începe sau se continuă administrarea de uterotonice după efectuarea unui masaj extern al uterului · începe operația de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Dacă pierderea de sânge este normală, atunci trebuie să: monitorizează starea femeii · se administrează uterotonice încă 30-40 de minute.
Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți: 1. Clarificați starea femeii 2. Compensați pierderea de sânge: · pentru pierderi de sânge de 400-500 ml - gelatinol + soluție salină + oxitocină intravenos. · Dacă pierderea de sânge este mai mare de 500 ml, atunci apar tulburări hemodinamice și este necesară transfuzia de sânge.

Operațiune

separarea manuală a placentei și a secreției placentei.

Mâna este introdusă în cavitatea uterină.

Profesorul Akinints a propus o metodă - un manșon steril este pus pe mână și degetele sunt acoperite atunci când sunt introduse în vagin; asistenții trag manșonul spre ei și astfel reduc infecția.

Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, astfel încât prin mișcări de tăiere să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.

Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.

Compensați pierderea de sânge.

Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.

Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.

Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:

Dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:

estimarea pierderilor de sânge

Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.

Înainte de operația de separare manuală a placentei, nu pot fi utilizate date pentru a face un diagnostic diferențial al atașamentului dens sau al placentei adevărate. Diagnosticul diferențial se face doar în timpul intervenției chirurgicale.

Dacă este atașată strâns, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent

cu o creștere reală, acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.

În cazul acretei adevărate, uterul trebuie îndepărtat - amputație, extirpare, în funcție de localizarea placentei, istoricul obstetric etc. aceasta este singura modalitate de a opri sângerarea.

Sângerare

în perioada postpartum timpurie.

Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.

Motivul principal este starea hipotonică a uterului.

risc.

Femei cu slăbiciune a travaliului.

Nașterea unui făt mare.

Polihidramnios.

Nașteri multiple.

Patogeneza. Deteriorarea formării trombilor din cauza excluderii factorului muscular din mecanismele hemostazei.

De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:

leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului

boli de sânge

Variante ale sângerării hipotonice.

Sângerări imediate și abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.

După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.

Operația principală care se efectuează pentru sângerare în perioada postpartum timpurie se numește EXAMENUL MANUAL A CAVITĂȚII UTERINE.

Obiectivele operațiunii ROPM:

determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.

Determinați potențialul contractil al uterului.

Determinați integritatea pereților uterini - dacă există o ruptură uterină (dificil clinic de diagnosticat uneori).

Determinați dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nod fibromatos este adesea cauza sângerării).

Urmare

efectuarea unui examen manual al cavității uterine.

Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.

Tratați mâinile și organele genitale externe.

Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.

Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).

Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.

Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.

Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.

Urmare

acțiuni la oprire hipotonic sângerare.

Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.

Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.

Continuați cu examinarea manuală a cavității uterine.

Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.

Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.

Inspectați canalul moale de naștere și suturați deteriorarea.

Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.

Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.

Reevaluarea pierderii de sânge și a stării generale.

Rambursare pentru pierderea de sânge.

Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.

Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:

aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.

Același mecanism apare la introducerea unui tampon cu eter.

Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.

Aceste metode uneori ajută la oprirea sângerării și, uneori, sunt pași de pregătire pentru intervenție chirurgicală (deoarece reduc sângerarea).

Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.

Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:

ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.

Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.

acupunctura

Odată cu oprirea sângerării, pierderea de sânge este compensată.

Prevenirea

sângerare.

Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:

patologia extragenitală

complicatii ale sarcinii

gestoza (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)

multipare

făt mare, polihidramnios, nașteri multiple

slăbiciune a travaliului în timpul nașterii

Acest lucru necesită examinarea femeii în timpul sarcinii:

testul trombocitelor din sânge

potenţial de coagulare a sângelui

management calificat al muncii

Prevenirea sângerării în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie:

Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.

Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)

grup de risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.

Într-un grup cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.

Încălcarea hemostazei în timpul nașterii este identificată după cum urmează:

Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).

Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.

Norme.

Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.

A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.

A treia perioadă 1-3 minute.

Normă conform lui Lee-White.

Prima perioadă este de 6-7 minute.

A treia perioadă 5 minute.

Perioada postpartum timpurie 4 minute.

O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.

Observat când:

A. atașarea patologică a placentei;

b. anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei de peretele uterului.

V. strangularea placentei în uter

d. hipotensiunea uterului

Atașarea patologică a placentei include:

Atașarea densă a placentei în stratul bazal al mucoasei uterine (placenta adhaerens);

Placenta accreta la stratul muscular (placenta accreta);

Placenta increta in stratul muscular;

Germinarea placentei în stratul muscular și stratul seros al uterului (placenta percreta).

Atașarea patologică a placentei poate fi pe toată lungimea sa (completă) sau local într-un singur loc (incomplet).
Termenul placenta adhaerens nu este folosit în literatura străină. Termenul de placenta accreta implică creșterea în interior și combină increta și percreta.
Etiologie și patogeneză
În mod normal, placenta se formează în stratul funcțional al membranei mucoase, care se transformă în stratul decidual. La nivelul stratului spongios al deciduei, placenta este separată de peretele uterin în a treia etapă a travaliului.
Cu boli inflamatorii sau modificări distrofice ale endometrului, stratul funcțional degenerează în cicatrici, motiv pentru care separarea sa independentă împreună cu placenta nu are loc în a treia etapă a travaliului. Această condiție se numește atașament strâns. Cu atrofia nu numai a stratului funcțional, ci și a stratului bazal al membranei mucoase, stratul Nitabuch (zona de degenerare embrionară), unul sau mai mulți cotiledoane ale placentei în curs de dezvoltare ajung direct în stratul muscular (placenta accreta) sau cresc în acesta ( placenta increta), sau cresc în ea (placenta percreta) (adevărată creștere în interior).
Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale membranei mucoase uter sau caracteristici ale corionului.
Modificări ale mucoasei uterine înainte de sarcină, care contribuie la perturbarea formării trofoblastului, pot fi observate în următoarele boli:

Leziuni inflamatorii nespecifice și specifice (chlamydia, gonoree, tuberculoză etc.) endometriale;

Chiuretaj excesiv al uterului în timpul extragerii ovulului fertilizat sau proceduri de diagnosticare;

Cicatrici postoperatorii pe uter (cezariană și miomectomie).

O creștere a activității proteolitice a vilozităților coriale contribuie, de asemenea, la întreruperea atașării sau a creșterii în interior a trofoblastului.
Anomaliile și caracteristicile structurii și atașării placentei de peretele uterului contribuie adesea la perturbarea separării și excreției sale. Pentru separarea placentei, zona de contact a acesteia cu suprafața uterului este importantă. Cu o zonă mare de atașare, care se observă mai des cu o placentă relativ subțire, grosimea sa nesemnificativă împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lame, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de pereții uterului cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine.[ Încălcarea separării și evacuarea placentei poate determinat de locul de fixare a placentei: în segmentul uterin inferior (cu localizare și prezentare joasă), în colțul sau pe pereții laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste locuri, mușchii sunt mai puțin completi, astfel încât activitatea contractilă a uterului, necesară pentru separarea placentei, nu poate dezvolta suficientă forță.
Încălcarea placentei după separarea acesteia are loc atunci când este reținută într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea în timpul contracțiilor dezordonate în perioada placentei.
De regulă, această patologie este observată cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. O încercare prematură de a elibera placentei, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, tragerea de cordonul ombilical și administrarea de doze mari de medicamente uterotonice perturbă cursul fiziologic al celei de-a treia etape a travaliului și secvența corectă a contracții ale diferitelor părți ale uterului.
Unul dintre motivele pentru încălcarea separării placentei și a secreției placentei este hipotensiunea uterină. În cazul hipotensiunii uterine, contracțiile după naștere sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Ca urmare, atât separarea placentei de peretele uterin, cât și eliberarea placentei sunt perturbate, iar placenta poate fi strangulată într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului. Perioada de succesiune este caracterizată de un curs prelungit.
Diagnosticare.
Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică a placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei. La ecografie, următoarele sunt caracteristice placentei accreta:

distanța dintre membrana seroasă a uterului și vasele retroplacentare este mai mică de 1 cm;

prezența unui număr mare de incluziuni/chisturi hiperecogene intraplacentare.

Cele mai fiabile date pot fi obținute folosind maparea tridimensională a culorilor Doppler.
La Separarea manuală a placentei și prezența unei atașări strânse a placentei (placenta adhaerens) face posibilă, de regulă, îndepărtarea manuală a tuturor lobilor placentei. Cu o adevărată creștere a vilozităților coriale, este imposibil să se separe placenta de perete fără a-i încălca integritatea. Adesea, placenta accreta este stabilită numai prin examinarea histologică a uterului, care a fost îndepărtat din cauza hipotensiunii suspectate și a sângerării masive în perioada postpartum.

Clinică pentru încălcarea separării placentare și a secreției placentei determinată de prezența sau absența unor zone de placente separate. Dacă placenta nu este separată pe toată lungimea sa (atașament patologic complet), atunci principalele simptome care caracterizează tabloul clinic al bolii sunt:

Fără semne de separare a placentei;

Fără sângerare.

Mai des, se observă separarea parțială a placentei (atașarea incompletă), când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter. În această situație, când placenta rămâne în cavitatea uterină, contracția musculară, în special la nivelul placentei separate, nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar. Ca urmare, principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt:

Fără semne de separare a placentei;

Sângerare.

Sângerarea de la locul placentar începe la câteva minute după nașterea copilului. Sângele care curge este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni, curge în porții, oprindu-se temporar, pentru a relua cu vigoare reînnoită după un minut sau două. Retenția de sânge în uter și vagin creează adesea o impresie falsă a absenței sângerării, drept urmare măsurile care vizează diagnosticarea și oprirea acesteia pot fi întârziate. Uneori, sângele se acumulează inițial în cavitatea uterină și vagin, apoi este eliberat sub formă de cheaguri, intensificându-se atunci când sunt utilizate metode externe pentru a determina separarea placentei. O examinare externă a uterului nu arată semne de separare a placentei. Fundusul uterului este la nivelul ombilicului sau mai sus, deviind spre dreapta. Starea generală a femeii în travaliu este determinată de cantitatea de sânge pierdută și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.
Tabloul clinic al secreției afectate a placentei nu diferă de cel al separării afectate de peretele uterin și se manifestă prin sângerare.

TEMA: SANGERAREA IN PERIOADA POSTPARTUM SI POSTPARTUM PRECOCE.

Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.
Perioada normală de după naștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.
Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).
Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrica clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).

MECANISMUL HEMOSTAZEI ÎN UTER.
1. Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.
2. Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:
factorii plasmatici
elemente formate din sânge
· substanţe biologic active
Nașterea este întotdeauna însoțită de pierderi de sânge, deoarece există o structură de tip hematocorial a placentei.
3. Factori tisulare
4. Factori vasculari.
Prof. Sustapak consideră că o parte din placentă, lichidul amniotic și alte elemente ale ovulului fetal sunt, de asemenea, implicate în procesul de formare a trombului.
Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:
· moarte fetală antenatală (naștere mortină) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în caz de deces prenatal, ei se străduiesc să încheie cât mai repede nașterea.
· Embolia lichidului amniotic (rata mortalității 80%) duce și la coagulare intravasculară diseminată.
Tulburările în orice parte a hemostazei pot duce la sângerare în perioada post-naștere și perioada postpartum timpurie.
Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).
Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:
· dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista sângerare până la nașterea placentei.
· Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerarea.

GRUPURI CU RISC DE SÂNGERARE (ÎN GENERAL).
I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:
1. încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:
dezvoltarea anormală a uterului
tumori uterine (fibroame)
· dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).
· Tulburări distrofice.
2. Femeile care au miometrul supraîntins:
· fructe mari
polihidramnios
sarcina multipla
3. Femei care au patologii somatice și endocrine.
Grupa de risc II.
Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.
1. Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).
2. Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.
3. Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).

III grupa de risc. Acestea sunt femei ale căror procese de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei sunt perturbate:
1. placenta previa completa si incompleta
2. PONRP se dezvoltă în timpul nașterii
3. atașamentul dens de placentă și adevărata placenta accreta
4. reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
5. spasm al orificiului intern cu placenta separată.

Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA DE URMAR.
Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.
Există 2 faze în timpul perioadei:
1. separarea placentei
2. scurgerea placentei
Încălcarea procesului de separare a placentei:
1. la femeile cu travaliu slab
2. cu atașament strâns și increment adevărat
Atașarea strânsă a placentei este atunci când vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul compact al deciduei. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.
Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.
Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.
Secreție afectată a placentei.
Încălcare când:
Hipotonicitatea uterului
spasm al faringelui intern
Spasmul poate apărea dacă agenții contractili sunt utilizați incorect în perioada de după naștere.

TACTICA PERIOADAI DE URMAR.
Principiu: mâinile de pe uter!
Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).

ESTE NECESAR SĂ ÎNCEPEȚI SEPARAREA AFTERMISĂRII Imediat ce APAR SEMNE ALE SEPARĂRII.
· Sau fiziologic (împingere)
· tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.
DACĂ SÂNGERAREA AURĂ ÎN PERIOADA ULTERIOARĂ, PRIMA SARCINA A OBSTETRICULUI ESTE DETERMINAREA DACĂ EXISTĂ SEMNE DE SEPARARE A PLACENTEI.
Există semne de separare a placentei. Nu există semne de separare a placentare.
· Izolați imediat placenta folosind metode externe · evaluați pierderea de sânge · introduceți sau continuați administrarea de uterotonice · puneți gheață și greutate pe abdomen · clarificați starea femeii în travaliu și cantitatea pierderii de sânge · examinați placenta și integritatea a țesuturilor sale · se evaluează starea generală a femeii în travaliu și cantitatea de sânge pierdută · se administrează anestezie intravenoasă și se începe sau se continuă administrarea de uterotonice după efectuarea unui masaj extern al uterului; se trece la operația de separare manuală a placentei și eliberarea placentei.
Dacă pierderea de sânge este normală, atunci trebuie să: · monitorizați starea femeii · administrați uterotonice pentru încă 30-40 de minute.
Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți: 1. Clarificați starea femeii2. Compensați pierderea de sânge: · dacă pierderea de sânge este de 400-500 ml - gelatinol + soluție salină + oxitocină intravenos. · Dacă pierderea de sânge este mai mare de 500 ml, atunci apar tulburări hemodinamice, este necesară transfuzia de sânge.

OPERAREA SEPARĂRII MANUALE A PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPULUI.
1. Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
2. Profesorul Akinints a propus o metodă - puneți o mânecă sterilă pe mână și acoperiți degetele atunci când sunt introduse în vagin, asistenții trag mâneca spre ei și reduc astfel infecția.
3. Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, pentru ca apoi, prin mișcări de tăiere, să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.
4. Examinați canalul moale al nașterii și reparați deteriorarea.
5. Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
6. Compensați pierderea de sânge.
7. Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.

Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
1. dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
Evaluați pierderea de sânge
· compensează pierderile de sânge și continuă să acționeze ca în timpul nașterii normale
2. Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Înainte de operația de separare manuală a placentei, nu pot fi utilizate date pentru a face un diagnostic diferențial al atașamentului dens sau al placentei adevărate. Diagnosticul diferențial se face doar în timpul intervenției chirurgicale.
1. Când este strâns atașată, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
2. cu increment adevărat acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
În cazul acretei adevărate, uterul trebuie îndepărtat - amputație, extirpare, în funcție de localizarea placentei, istoricul obstetric etc. aceasta este singura modalitate de a opri sângerarea.
SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE.
Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.
Motivul principal este starea hipotonică a uterului.
GRUPUL DE RISC.
1. Femei cu travaliu slab.
2. Nașterea cu făt mare.
3. Polihidramnios.
4. Nașteri multiple.
PATOGENEZĂ. Deteriorarea formării trombilor din cauza excluderii factorului muscular din mecanismele hemostazei.
De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:
1. leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului
2. boli de sânge

Variante ale sângerării hipotonice.
1. Sângerări imediate, abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.
2. După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.
Operația principală care se efectuează pentru sângerare în perioada postpartum timpurie se numește EXAMENUL MANUAL A CAVITĂȚII UTERINE.
Obiectivele operațiunii ROPM:
1. determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.
2. Determinați potențialul contractil al uterului.
3. Determinați integritatea pereților uterini – dacă există o ruptură uterină (din punct de vedere clinic uneori este dificil de diagnosticat).
4. Stabiliți dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nodul fibromatos este adesea cauza sângerării).
SECVENȚA DE EFECTUARE OPERAȚIEI DE EXAMINARE MANUALĂ A CAVITĂȚII UTERINE.
1. Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.
2. Tratați mâinile și organele genitale externe.
3. Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.
4. Introduceți mâna în vagin și mai departe în cavitatea uterină.
5. Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).
6. Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.
7. Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.
8. Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.

SECVENȚA ACȚIUNILOR ÎN OPRIREA SÂNGERĂRII HIPOTONICE.
1. Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.
2. Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.
3. Se continua cu operatia de examinare manuala a cavitatii uterine.
4. Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.
5. Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.
6. Examinați canalul moale al nașterii și reparați deteriorarea.
7. Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.
8. Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.
9. Reevaluarea pierderilor de sânge și a stării generale.
10. Compensarea pierderilor de sânge.

Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.
Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:
1. Aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.
2. Același mecanism la introducerea unui tampon cu eter.
3. Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.
Aceste metode uneori ajută la oprirea sângerării și, uneori, sunt pași de pregătire pentru intervenție chirurgicală (deoarece reduc sângerarea).
Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
1. ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.
2. Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.
3. Acupunctura
Odată cu oprirea sângerării, pierderea de sânge este compensată.

PREVENIREA Sângerării.
Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:
patologia extragenitală
complicatii ale sarcinii
· gestoză (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)
multipare
· făt mare, polihidramnios, nașteri multiple
slăbiciune a travaliului în timpul nașterii
Acest lucru necesită examinarea femeii în timpul sarcinii:
testul trombocitelor din sânge
potenţialul de coagulare al sângelui
· management calificat al nașterii
Prevenirea sângerării în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie:
Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.
· Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)
· grup cu risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.
· În grupul cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.
Încălcarea hemostazei în timpul nașterii este identificată după cum urmează:
1. Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).
2. Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.
STANDARDE.
Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.
A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.
A treia perioadă 1-3 minute.
NORMA DUPA LEE-WHITE.
Prima perioadă este de 6-7 minute.
A treia perioadă 5 minute.
Perioada postpartum timpurie 4 minute.

O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.