Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Momentul optim al intervenției chirurgicale plastice

Chirurgia plastică începe după ce pacientul și-a revenit complet, de obicei la 2-3 săptămâni după operația anterioară. În alte cazuri, ar trebui să așteptați cel puțin 3 luni pentru a reduce semnele de inflamație. Pentru fistulele mici cu un diametru mai mic de 2-3 mm, se utilizează coagularea membranei mucoase - un electrod Bugby este introdus în tractul fistulei din partea laterală a vaginului sau vezicii urinare, se aplică un curent minim pe electrod, apoi se instalează un cateter uretral timp de 2-3 săptămâni.

Diagnosticul de fistulă

Pentru a evalua starea tractului urinar superior, se efectuează urografia excretorie. Deplasarea sau obstrucția parțială a ureterului sugerează o fistulă ureterovaginală; în acest caz este indicată ureterografia retrogradă. Se efectuează cistoscopia (pentru fistulele mari, se vede un deget introdus în vagin) și se clarifică locația tractului fistulei în raport cu orificiile ureterelor. Se efectuează o examinare endoscopică a vaginului. Pentru a identifica fistulele mici, vaginul este tamponat și o soluție slabă de albastru de metilen este injectată în vezică. Colorarea cu albastru a tampoanelor în vagin dovedește prezența unei fistule vezicovaginale.

Tampoanele se pot păta din cauza unei fistule ureterovaginale sau din cauza refluxului vezicoureteral. Dacă fistula nu poate fi detectată din cauza diametrului său foarte mic, atunci pacientul este plasat în poziția genunchi-piept, vezica urinară este umplută cu aer și se efectuează colposcopie pentru a detecta bule de aer. De asemenea, se poate recurge la vaginografie la închiderea orificiului vaginal cu un balon și la cistoscopie la introducerea aerului în vagin. Dacă urogramele excretorii relevă leziuni ale ureterelor, dar alte studii nu evidențiază o fistulă vezicovaginală, trebuie suspectată o fistulă ureterovaginală.

Pacienții trebuie informați despre probabilitatea închiderii reușite a fistulei (90% cu reparație primară), riscul de leziuni ureterale, posibilitatea modificărilor volumului vaginal și riscul de disfuncție urinară după intervenție chirurgicală.

Accesuri

Trebuie amintit că reparația primară este de obicei cea mai reușită. Alegeți un acces convenabil pentru chirurg. Abordul vaginal, în care pacienta este în poziţia de tăiere a pietrei, este cel mai puţin traumatizant. Poziția inversată a „cuțitului pliabil” conform Kraska (articolul 10) oferă o bună imagine de ansamblu asupra câmpului chirurgical și un acces mai larg, deși anestezia în această poziție este dificilă. Datorită intervențiilor chirurgicale plastice și radioterapiei anterioare, intervenția chirurgicală prin abord vaginal poate deveni imposibilă.
Accesul abdominal este indicat pentru fistulele din zona vârfului boltei vaginale; când diametrul fistulei este mai mare de 1 cm, mai ales când marginile acesteia sunt compactate; cu fistule multiple, dacă incizia Schuchardt nu asigură acces suficient (item 11); dacă este necesar, chirurgie plastică intestinală a vezicii urinare.

Seara înainte de operație, se face dușuri cu o soluție de povidonă-iodă. Gentamicina și ampicilina se administrează intravenos cu 1 oră înainte de operație. Se efectuează bandajarea elastică a picioarelor și picioarelor.

PLASTICĂ PRIN ACCES VAGINAL

Instrumente Set instrumentar de bază, set mic instrumentar genito-urinar, set cistoscopic, speculum vaginal, tractor prostatic Lowesley, cateter ureteral conic 4F, cateter Foley 8F cu balon de 3 ml, cateter Foley silicon 24F cu balon de 5 ml. Pentru comoditate, un suport cu instrumente este atașat la masa de operație la picioarele pacientului; chirurgul operator trebuie să stea pe un scaun.

Dacă fistula este situată în apropierea orificiilor ureterelor, atunci cateterele sunt introduse în uretere în timpul cistoscopiei.

Fig.1. Câmpul chirurgical este tratat și izolat cu cearșafuri sterile

Poziția pacientului este ca la tăierea pietrei cu hiperextensie la nivelul coloanei lombare. Câmpul chirurgical este tratat și izolat cu cearșafuri sterile. Cateterul suprapubian este instalat folosind un tractor Lowsley. Dacă fistula este situată în apropierea triunghiului vezical, ureterele sunt cateterizate. Labiile sunt răspândite și suturate la interiorul coapselor sau retractate cu cârligele unui dilatator inel Scott. Peretele posterior al vaginului este retras cu un speculum. Dacă este necesar un acces mai larg, atunci se face o incizie Schuchardt de eliberare (articolele 11-13) la ora 5 și 7.

Pensele cu glonț sau 2 ligaturi groase sunt aplicate pe colul uterin pentru a obține tracțiunea. Un cateter ureteral conic 4F este trecut de-a lungul tractului fistulei de jos în sus, iar dacă acest lucru nu este posibil, atunci de sus în jos (în timpul cistoscopiei). Este posibilă trecerea unei sonde pentru canalele lacrimale de-a lungul tractului fistulos. Tractul fistulei este extins cu bugie drepte până la un diametru de 8F, apoi un cateter Foley 8F este trecut de-a lungul tractului fistulei de jos în sus, apoi folosind acest cateter pentru tracțiune. Zona fistulei este infiltrată cu o soluție de adrenalină 1: 200 000. Mucoasa vaginală și fascia perovezicală din jurul fistulei sunt disecate în afara cicatricilor. Separarea ulterioară a țesuturilor se realizează în stratul dintre membrana mucoasă și fascia, apoi între fascia și peretele vezicii urinare.

Fig.2. Peretele vezicii urinare este mobilizat cu atenție, dar tractul fistulei nu este excizat.

Peretele vezicii urinare este mobilizat cu atenție, dar tractul fistulei nu este excizat. Marginile tractului fistulei sunt tăiate și suturate. Mod alternativ. Se formează un lambou peritoneal (după Ratz) prin separarea țesutului de-a lungul peretelui anterior al vaginului până la adâncitura vezicouterine și decojirea peritoneului de peretele posterior al vezicii urinare fără a deschide cavitatea abdominală. După suturarea defectului vezical (pasul 10), lamboul dublu format este atașat de zona de reparare a fistulei cu suturi întrerupte folosind un fir sintetic absorbabil 2-0.

Fig.3. Defectul vezicii urinare este suturat pe verticală cu un rând de suturi întrerupte folosind fir catgut cromat 3-0

Defectul vezicii urinare se suturează în direcție verticală cu un rând de suturi întrerupte folosind fir de catgut 3-0 cromat, răsturnând țesutul cicatricial. Într-o metodă alternativă, defectul este suturat transversal cu o sutură sintetică absorbabilă 3-0, care acoperă întregul perete vaginal și o parte a peretelui vezicii urinare. Un rând suplimentar vertical de ochiuri Lambert este plasat deasupra, formând un pliu.

Fig.4. Marginile fasciei paravezicale sunt suturate în direcție transversală cu suturi întrerupte folosind fir catgut cromat

A. Marginile fasciei paravezicale sunt suturate în sens transversal cu suturi întrerupte folosind fir de catgut cromat 3-0. Zona de plastic este acoperită cu un lambou vaginal, iar mucoasa vaginală este suturată. Un tampon înmuiat într-o soluție de antibiotic este introdus în vagin. Cateterele suprapubiene și uretrale sunt fixate și conectate la pisoar.
B și C. Metodă alternativă. Un lambou elipsoidal este excizat de la una dintre marginile mucoasei vaginale, astfel încât linia de sutură a mucoasei vaginale să fie situată departe de rândul de suturi subiacent.

PLASTICĂ CU clapă în formă de U

Fig.5. Tăierea clapei în formă de U inversat oferă un acces mai mare pentru altoire

Tăierea lamboului în formă de U inversat oferă un acces mai mare pentru chirurgia plastică și acoperă complet defectul, mai ales dacă o parte a mucoasei vaginale proximale este excizată. Se instalează un cateter suprapubian folosind un tractor Lowesley și se instalează un cateter Foley uretral. Peretele vaginal anterior este infiltrat cu soluție salină și se mobilizează un lambou în formă de U, al cărui vârf este adiacent fistulei. Un cateter Foley este trecut de-a lungul tractului fistulei.

Peretele vaginal din jurul tractului fistulei este mobilizat și partea din acesta situată deasupra deschiderii fistulei este excizată, astfel încât liniile de sutură să nu se suprapună în viitor. Reîmprospătați marginile fistulei. Tragand fistula de cateter, aceasta se sutura in directie transversala cu o sutura continua cu un fir sintetic absorbabil 3-0 prin toata grosimea peretelui vaginal si o parte a peretelui vezicii urinare. Când sunt aplicate ultimele cusături, cateterul este îndepărtat.

Suturile Lambert întrerupte înșurubate cu fir 3-0 sunt plasate deasupra fasciei prevezicale (neprezentate în figură) în direcție verticală. Verificați etanșeitatea liniei de sutură prin umplerea vezicii urinare printr-un cateter suprapubian cu o soluție de albastru de metilen. Dacă linia de sutură este slabă sau se efectuează intervenții chirurgicale plastice repetate, atunci se suturează un lambou Martius suplimentar din labii, așa cum este descris în paragrafele 6 și 7. Linia de sutură este acoperită cu un lambou vaginal, iar peretele vaginal este suturat cu întrerupere. suturi cu fir sintetic absorbabil 3-0. Un tampon care conține povidonă iod este introdus în vagin.

Perioada postoperatorie

Cateterul suprapubian este suturat pe piele și lipit de peretele abdominal anterior. Un cateter uretral permanent trebuie fixat ferm de coapsă cu bandă adezivă. Ambele catetere sunt conectate la o pungă pentru urinare. Se continuă terapia cu antibiotice. Pacienții sunt externați la 3-4 zile după intervenție chirurgicală, li se oferă recomandări de îngrijire a cateterelor și se avertizează împotriva umplerii excesive a vezicii urinare. Se prescriu medicamente anticolinergice. După 10-14 zile, medicamentele sunt întrerupte, pacientul este observat timp de 24 de ore, apoi este îndepărtat cateterul uretral, vezica urinară este umplută printr-un cateter suprapubian și se efectuează cistouretrografie de micție.

Dacă vindecarea este satisfăcătoare, cateterul suprapubian este fixat și se evaluează urinarea spontană (la început ar trebui să fie frecventă, deoarece cu inactivitatea prelungită a vezicii urinare volumul acesteia scade). Cateterul suprapubian este îndepărtat după ce s-a restabilit urinarea și când volumul de urină reziduală nu depășește 100 ml. Estrogenii sunt prescriși local sau parenteral. Se recomandă abținerea de la activitatea sexuală timp de 6 săptămâni. Dacă există sângerare, vaginul este tamponat și se prescrie repaus la pat.

COLPOKLEISIS (operația Lacko)

Obliterarea parțială a vaginului (colpocleiza parțială) este indicată în cazurile în care fistula este situată adânc în zona bolții vaginale. Accesul se face folosind incizia Schuchardt (articolele 11-13). Țesutul cicatricial al peretelui vaginal din jurul fistulei este excizat pe scară largă în direcțiile proximală și distală. Deschiderea fistulei din vezica urinara este suturata cu o sutura cu filet pe 2 randuri. Prin suturarea marginilor peretilor vaginali denudati cu 2 randuri de suturi intrerupte in directie transversala se realizeaza obliterarea boltii vaginale.

PLASTIC CU clapete

Fig.6. Chirurgie plastică cu lambou muscular bulbospongios (operație Martius)

Defectul vezicii urinare este suturat, defectul peretelui vaginal este lăsat deschis pentru chirurgie plastică. Se face o incizie verticală în labiile mici.

Fig.7. Labiile mici sunt disecate vertical, expunând mușchiul bulbospongios cu țesutul adipos care îl acoperă

Labiile mici sunt disecate vertical, expunând mușchiul bulbospongios cu țesutul adipos care îl acoperă. Se mobilizează un lambou format din muşchi cu ţesut adipos şi o parte din bulbul vestibular. Lamboul este alimentat cu sânge de ramura perineală profundă a arterei pudendale externe, care pătrunde în mușchi în apropierea inserției sale. Mușchiul este transectat la capătul anterior și se evaluează viabilitatea acestuia. De-a lungul părții superioare a ramului inferior al pubisului, sub bolta vaginală este creat un tunel, iar un lambou muscular este trecut prin acesta până la defect. Lamboul se suturează la marginile defectului cu sutură sintetică absorbabilă 3-0. Pentru o mai mare fiabilitate, lamboul este suturat suplimentar la ramura inferioară a osului pubian din partea opusă. Rana labiilor mici este suturată folosind un drenaj de cauciuc. Rana vaginală este suturată prin toate straturile peretelui.

Chirurgie plastică cu un lambou adipos din jumătatea inferioară a buzei

O incizie verticală este utilizată pentru a tăia pielea și țesutul subcutanat al labiilor mici până la stratul adipos care acoperă mușchiul bulbospongios. Se păstrează alimentarea cu sânge a stratului adipos, care provine din arterele genitale. Un lambou pedicular tăiat din acesta este adus la locul defectului și suturat așa cum este descris în paragraful 7.

Dacă fistula vezicovaginală este combinată cu incontinența urinară de tip II, atunci se aplică suturi de suspensie și se pune sub ele un lambou Martius. Defectul mucoasei vaginale este acoperit cu o bucată de piele a labiilor mici inclusă în lambou.

Lambou cutanat al labiilor mari (operație Lekhocki)

Se face o incizie Schuchardt perineală (articolele 11-13). Fistula este închisă așa cum este descris în paragrafele 1-4. Pe partea opusă inciziei perineale, se izolează o secțiune de piele a labiilor mari cu țesut adipos subiacent, artera pudenda internă și nervul pudendal (lambou Lekhocki). Dimensiunea lamboului nu depaseste 3-4 cm.Se face un tunel sub muschiul bulbospongios si se sutura lamboul la defect. Se suturează incizia perineală și patul cu lambou. Vezica urinară se drenează cu un cateter timp de 2-3 săptămâni.

Chirurgie plastică cu lambou musculocutanat din mușchi subțire

Pielea de la abdomenul inferior până la treimea superioară a piciorului, precum și organele genitale externe și vaginul sunt tratate cu o soluție antiseptică. Câmpul chirurgical este izolat cu cearșafuri sterile. Se poate pune un cateter suprapubian. Un cateter Foley 22F cu un balon de 5 ml este introdus prin uretra. Peretele posterior al vaginului este retras cu un speculum.

Fig.8. Reîmprospătați marginile tractului fistulei

A. Marginile tractului fistulei sunt reîmprospătate. Ele pătrund în stratul dintre vezica urinară și peretele anterior al vaginului și mobilizează atât de mult peretele vezicii urinare încât marginile fistulei pot fi reunite fără tensiune. Peretele vezicii urinare este evidentiat mai ales profund pe partea in care va fi instalat clapeta piele-musculara. Cu fistulele mari, o mobilizare atât de extinsă nu este uneori posibilă, astfel încât lamboul muscular va juca rolul principal în închiderea fistulei. Dacă fistula este la distanță de colul vezicii urinare, atunci se plasează o cistostomie pe partea vaginală, în caz contrar se instalează un cateter uretral Foley 24F cu un balon de 5 ml sau (de preferință) un cateter suprapubian.

B. Tractul fistulei se suturează cu un rând de suturi întrerupte folosind un fir sintetic absorbabil 4-0 (un rând suplimentar de suturi nu mărește fiabilitatea închiderii fistulei, ci doar supraîncărcă rana cu material de sutură).
Se mobilizează un lambou musculocutanat al muşchiului gracilis.

Fig.9. Creați fără îndoială un tunel subcutanat de la incizia de pe coapsă până la incizia vaginală

Un tunel subcutanat este creat folosind o forță netă de la incizia coapsei până la incizia vaginală. Prin tunel este trecută o clemă curbă lungă cu o ligatură. Capătul ligaturii, scos pe coapsă, se înfilează într-un ac lung Mayo și se suturează capătul distal al lamboului musculocutanat. Clapeta este trecută prin tunel. Se aduce coapsa astfel încât clapeta să poată fi extinsă până la incizia vaginală. Tendonul și excesul de mușchi sunt tăiate din lambou. Folosind suturi sintetice absorbabile intrerupte 3-0, lamboul este suturat la marginea vezicii peste defect.

Se folosesc suturi suplimentare pentru a fixa lamboul de ramura inferioară a osului pubian de pe partea opusă. Pentru a se asigura că alimentarea cu sânge a lamboului de-a lungul pediculului vascular nu este întreruptă, suprafața posterioară a capătului proximal al inciziei de pe coapsă este suturată la mușchiul adductor magnus al coapsei și la marginea laterală a mușchiului adductor lung al coapsei. coapsa. Se suturează defectul vaginal și rana de pe coapsă. Se aplică un bandaj de presiune, vaginul nu este tamponat. Operația poate fi efectuată folosind un abord abdominal (Fleishman, Picha, 1987), trecând lamboul prin diafragma genito-urinar și fascia pelviană.

PLASTICĂ CU LAMBA SEROMUSCULARĂ; (Operatiune Mrasa-Sutori)

După separarea vezicii urinare de vagin, se mobilizează un segment de 8 cm de ileon cu o secțiune lungă de mezenter. Lumenul intestinal este deschis și membrana mucoasă este decojită. Vasele de sângerare sunt coagulate, intestinul este învelit într-o cârpă caldă timp de câteva minute pentru a opri sângerarea capilară. Lamboul este plasat între vezică și vagin peste zona de reparare a fistulei (partea mucoasă a lamboului trebuie să fie adiacentă vezicii urinare) și se fixează de marginile defectului cu o sutură sintetică absorbabilă 3-0. Marginile lamboului sunt indreptate si fixate de vezica urinara cu o sutura continua. Defectul vaginal se suturează, dacă este posibil, cu mai multe rânduri de suturi. Drenajul cu vid se instalează în plagă timp de 4-5 zile, cateterul uretral este îndepărtat după 6 săptămâni.

POZIȚIA INVERSATĂ A „CUȚITULUI PLIANT” (operațiunea Kraske)

Această poziție oferă o vedere largă a câmpului chirurgical, deși complică ameliorarea durerii.

Fig. 10. Pacienta este așezată pe burtă, pelvisul este ridicat pe suporturi, picioarele sunt îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului.

A. Pacienta este așezată pe burtă, bazinul este ridicat pe suporturi, picioarele sunt îndoite la articulațiile șoldului și genunchilor și sunt plasate tampoane moi sub șolduri și genunchi.
B. Folosind un gips adeziv larg, pielea și țesuturile moi subiacente ale coapselor proximale sunt mutate în lateral, peretele posterior al vaginului este ridicat cu un speculum Sims, iar labiile sunt suturate pe suprafața medială a coapselor.
Operația se efectuează așa cum este descris în paragrafele 8-12 (ținând cont de faptul că imaginile din imagini vor fi cu susul în jos), iar fistula este suturată.

SECȚIUNEA PERINEALĂ A SCHUCARDT

Această incizie permite retragerea țesutului paravaginal și a rectului și oferă astfel un acces mai mare pentru operațiile pe vagin și uter.

Fig. 11. De-a lungul inciziei (linia întreruptă), pielea este larg infiltrată cu o soluție de xilocaină 0,5%.

De-a lungul inciziei (linia întreruptă), pielea este larg infiltrată cu o soluție 0,5% de xilocaină cu adaos de adrenalină în raport de 1:200.000, introducând un ac la mijlocul distanței dintre anus și tuberozitatea stânga (pentru chirurgii dreptaci) ischion. Se face o incizie a pielii de-a lungul unei curbe, începând de la peretele vaginal la ora 4 pe cadranul convențional și terminând în locul în care este introdus acul. Pentru un acces mai larg, incizia poate fi extinsă până la linia mediană din spatele anusului, dar fără a afecta sfincterul anal.

Introduceți degetul arătător al mâinii stângi adânc în vagin pentru a nu deteriora rectul. Asistentul introduce lateral degetul mâinii stângi, trăgând înapoi peretele vaginal posterolateral. Marginea dreaptă a plăgii este mutată cu un cârlig (nu este prezentat în figură). Incizia este extinsă în sus de-a lungul peretelui vaginal în timp ce asistentul trage peretele vaginal lateral stâng cu degetul, iar chirurgul trage în jos peretele vaginal posterior.

Fig. 12. Incizia se adâncește prin tăierea țesutului cu un cuțit electric în direcția posterolaterală.

Incizia se adâncește prin tăierea țesutului cu un cuțit electric în direcția posterolaterală. Vasele de sângerare sunt coagulate pe măsură ce intersectează mușchiul bulbospongios și diafragma genito-urinar. Țesuturile sunt despărțite pentru a expune fibrele porțiunii pubococcigee a mușchiului ridicător al anului. Ele pătrund direct în spațiul peri-rectal de deasupra mușchiului ridicător al anului. Pentru un acces mai larg, mobilizați mușchiul pubococcigian și traversați-l (linia întreruptă), apoi intrați în fosa ischiorectală.

Fig. 13. După suturarea fistulei, pe marginile mușchiului pubococcigian se pun mai multe suturi întrerupte cu fir sintetic absorbabil.

După suturarea fistulei, pe marginile mușchiului pubococcigian se pun mai multe suturi întrerupte cu fir sintetic absorbabil 2-0. Defectul vaginal este suturat cu suturi adânci. Capetele mușchiului bulbospongios sunt suturate. Pentru a evita iesirea de buzunare oarbe, in suturi sunt captate si muschiul ridicator al anului si fibrele diafragmei urogenitale. Plaga perineală se suturează în straturi, iar suturile întrerupte se aplică pe piele cu un fir neresorbabil.

PLASTY CU ACCES TRANSVIZIC (operare Mundi)

Instrumente. Set de instrumente de bază, un set de instrumente din plastic pentru operații la sistemul genito-urinar, suport pentru ac înclinat, pense vasculare, speculum vaginal posterior, speculum lateral, retractoare Heaney, retractoare pediatrice Deaver, retractor Balfour sau retractor inel Turner-Warwick, vârf de aspirație cu ghidaj luminos, gheare pentru lenjerie chirurgicală, accesorii pentru masă de operație, bretele pentru picioare, scaun moale pentru chirurg, minge de cauciuc de 5 cm grosime, cateter Ingram, ac fluture de calibrul 12, catetere ureterale cu orificii laterale, cateter Foley din silicon 18F cu balon de 5 ml, pisoar, fire sintetice absorbabile 3-0, T-16, fire de mătase CE-6 2-0.

Poziția pacientului este ca pentru tăierea pietrei cu o înclinare moderată a capului mesei, picioarele sunt fixe. Vaginul, perineul și abdomenul sunt tratate cu o soluție antiseptică și izolate cu cearșafuri sterile. Dacă fistula se deschide în apropierea orificiilor ureterelor, catetere sunt instalate în uretere în timpul cistoscopiei sau în timpul intervenției chirurgicale. Dacă este posibil, instalați un cateter Foley uretral din silicon 18F cu un balon de 5 ml. O minge de cauciuc este introdusă în vagin sau vaginul este tamponat strâns.

Fig. 14. Se face o incizie pe linia mediană dacă se intenționează să folosească epiploonul mai mare pentru repararea fistulei.

O taietura. Se face o incizie pe linia mediană dacă se intenționează să folosească epiploonul mai mare pentru repararea fistulei sau o incizie transversală în abdomenul inferior. În rană se introduc retractoare Balfour sau un retractor inel.
B. Vezica urinară este deschisă. Suturile fixate sunt plasate deasupra și sub deschiderea fistulei. Folosind un bisturiu (lama nr. 10), deasupra și sub deschiderea fistulei, peretele vezicii urinare este tăiat prin toată grosimea sa și mai adânc, inclusiv peretele vaginului. Capetele inciziilor sunt conectate (linii întrerupte), iar zona vezicii urinare din jurul deschiderii fistulei este excizată.

Fig. 15. Folosind foarfecele Lahey, vezica urinară este separată de peretele vaginal timp de 1-2 cm.

A. Folosind foarfecele Lahey, vezica urinară este separată de peretele vaginal timp de 1-2 cm. Tractul fistulos este tras în sus, țesutul cicatricial al peretelui vaginal este excizat în cerc (linie întreruptă), concentrându-se pe un tampon sau un minge introdusă în vagin.

B. Pe mucoasa vaginala se pun suturi intrerupte cu filet absorbabil sintetic 3-0. Prin introducerea foarfecelor în stratul intermediar, vaginul este larg separat de vezică, astfel încât să nu existe tensiune în timpul suturii. Notă. După iradierea vezicii urinare, dacă deschiderea fistulei este situată în apropierea orificiului ureterului, ureterul trebuie tăiat și trebuie efectuată ureterocistoanastomoza.

Stratul intermediar și detrusor. Stratul intermediar se suturează cu suturi întrerupte folosind un fir sintetic absorbabil 3-0 perpendicular pe primul rând de suturi. Linia de sutură vaginală poate fi acoperită cu un epiploon mai mare. Acesta din urmă poate fi lipit de bolta vaginală, dar poate necesita mobilizare. Marginile detrusorului sunt suturate cu suturi intrerupte folosind un fir sintetic absorbabil 3-0, iar mucoasa vezicii urinare se sutura cu o sutura continua folosind un fir catgut cromat 4-0. Se instalează un cateter suprapubian Maleko 22F și se introduce un tub de drenaj de cauciuc în spațiul prevezical.

Plaga vezicală (stratul 1) se suturează cu o sutură pe două rânduri: stratul muscular și submucoasa se suturează cu o sutură continuă folosind fir catgut cromat 4-0, al 2-lea rând de suturi întrerupte se așează pe stratul muscular. Plaga peretelui abdominal este suturată. Cateterul suprapubian este fixat pe piele și conectat la un pisoar (este necesar să se monitorizeze cateterul pentru ca urina să curgă liber). Se prescriu antibiotice cu spectru larg, iar anticolinergicele sunt prescrise pentru a elimina spasmele vezicii urinare.

După 10 zile (1 zi după întreruperea medicamentelor anticolinergice), se efectuează cistografia micțională. Dacă nu există scurgeri de urină prin linia de sutură și cantitatea de urină reziduală atunci când cateterul suprapubian este ciupit nu depășește 100 ml, atunci drenajul suprapubian este îndepărtat. Femeilor aflate în postmenopauză li se prescrie lubrifiere vaginală cu cremă care conține estrogen.

ACCES TRANSPERITONEAL DE TRANSPONERE (operația lui O'Conor)

Poziția pacientului este aceeași ca cea descrisă la punctul 1A.

Fig. 16. Se face o incizie verticală pentru a permite mobilizarea epiploonului mare, dacă este necesar.

Incizie. Se face o incizie verticală pentru a permite mobilizarea omentului mare, dacă este necesar.
Se deschide peritoneul și se dezlipește direct din partea superioară a vezicii urinare. Ansele intestinului subțire sunt izolate. Apexul vezicii urinare este deschis între suturile de fixare. Peretele său și peritoneul adiacent sunt disecate până la marginea tractului fistulei și, pe măsură ce disecția progresează, se aplică suturi de fixare pentru a deplasa vezica urinară în sus.

Fig. 17. Peritoneul este disecat în direcție transversală la nivelul tractului fistulei, formând un lambou pedicular pentru închiderea ulterioară a zonei fistulei.

Peritoneul este disecat în direcție transversală la nivelul tractului fistulei, formând un lambou pedicular pentru închiderea ulterioară a zonei fistulei. Dacă fistula este mică, direcția acesteia este determinată cu ajutorul unei sonde. Vezica urinară este separată de vagin pe o distanță lungă de ambele părți ale fistulei. Degetele mijlociu și inelar sunt introduse în vagin pentru a facilita mobilizarea. Sunt posibile și alte metode - asistentul apasă mingea (tamponul) situată în vagin de jos în sus, facilitând mobilizarea, sau trage în sus un cateter Foley cu un balon umflat care a fost trecut anterior de-a lungul tractului fistulos în vagin. Tractul fistulei este complet excizat.

Fig. 18. Vezica urinară este separată de vagin pe o distanță lungă, asigurând mobilitatea pereților acestora pentru sutura separată.

Vezica urinară este separată de vagin pe o distanță lungă, asigurând mobilitatea pereților acestora pentru sutura separată. Defectul vaginal se suturează cu 2 rânduri de suturi în direcție verticală sau transversală folosind suturi întrerupte înșurubate folosind un fir sintetic absorbabil 3-0. Tensiunea pereților vaginali este inacceptabilă.

Fig. 19. Un lambou peritoneal este utilizat pentru acoperirea zonei plastice și retroperitonealizarea liniei de sutură

Zona plastică este acoperită cu un lambou peritoneal, iar linia de sutură este retroperitonizată. Dacă aceasta nu reușește, se folosește un lambou peritoneal lung sau grefă peritoneală liberă.

Fig.20. Membrana mucoasă și submucoasa vezicii urinare sunt suturate cu o sutură continuă folosind fir catgut.

Membrana mucoasa si submucoasa vezicii urinare se suteaza cu sutura continua folosind un fir catgut 3-0, iar straturile musculare si adventice se suteaza cu suturi intrerupte din exterior spre interior folosind un fir sintetic absorbabil 3-0. Ar trebui să vă asigurați că în timpul suturii nu există tensiune pe peretele vezicii urinare, deoarece succesul tratamentului chirurgical depinde nu atât de rezistența suturilor vaginale, ci de compararea marginilor plăgii vezicii urinare. În caz de îndoială cu privire la fiabilitatea suturilor sau la pacienții care au fost supuși radioterapiei, se formează un lambou din epiploonul mare, trecut în spatele jumătății drepte a colonului și suturat în zona de plastic dintre vezică și vagin.

Dacă fistula este cauzată de necroză după radioterapie, atunci este mai bine să utilizați o grefă de piele-mușchi (secțiunea 8-9). Cateterele ureterale sunt îndepărtate. Dacă nu au fost stabilite, atunci se administrează indigo carmin intravenos pentru a evalua permeabilitatea ureterelor. Deși drenajul cu un cateter uretral Foley este de obicei suficient, cu un cateter suprapubian instalat, perioada postoperatorie este mai sigură și nu există presiune pe linia de sutură. Pentru drenajul suprapubian, se instalează un cateter Maleko 22F printr-o puncție în peretele abdominal anterior și peretele anterior al vezicii urinare.

Spațiul prevezical este drenat cu un tub de cauciuc sau drenaj în vid. Drenurile sunt suturate pe piele. Vezica urinara se sutura cu 2 randuri de suturi: submucoasa este continua, iar stratul muscular se sutura cu fire intrerupte din exterior spre interior. Rana peretelui abdominal anterior este suturată în straturi. Cateterul uretral se scoate dupa 5 zile (drenaj suprapubian dupa 2 saptamani). Se recomandă pacientului să se abțină de la activitatea sexuală timp de 6 săptămâni.

Tehnica alternativă. Pentru a evita formarea unei cicatrici lungi, care reduce contractilitatea și elasticitatea vezicii urinare, în loc de a diseca peretele acesteia pe o întindere atât de semnificativă, peritoneul recesiunii vezico-uterine este disecat, apoi intră brusc în stratul dintre vezică. si vaginul. Această manipulare se efectuează înainte sau după deschiderea vezicii urinare. Cateterele sunt introduse în uretere și un cateter Foley sau Fogerty subțire este introdus de-a lungul tractului fistulos în vagin. Țesutul din spatele vezicii urinare este separat timp de 1-2 cm în jurul deschiderii fistulei. Marginile deschiderii fistulei sunt reîmprospătate, îndepărtând țesutul afectat de procesul inflamator (nu trebuie să ne străduim să excizezi tot țesutul cicatricial). Operațiunea este finalizată așa cum este descris în paragraful 7.

PLASTIE CU LABOA MUSCULARĂ DE GRAIN CU ACCES ABDOMINAL (operație Fleischmann-Pich)

Pacientul este plasat în poziție pentru secțiune de calcul, fistula este izolată și defectul vaginului și vezicii urinare este suturat (pașii 3-6) de la abord abdominal, în timp ce vezica urinară nu trebuie să fie deschisă larg. Țesutul din spatele vezicii urinare și ureterelor este disecat. Fascia pelviană este disecată 3 cm pe o parte. De sus și de jos, deplasându-se unul spre celălalt, formează un tunel care trece prin diafragma urogenitală și leagă spațiul retropubian cu incizia din treimea superioară a coapsei. Prin acest tunel, un lambou de mușchi gracilis este mutat în zona de reparare a fistulei (mușchiul este tras în sus de tendonul care nu a fost încă tăiat). Vezica urinară este suturată cu 2 rânduri de suturi.

Lamboul mușchiului gracilis este ajustat la dimensiunea defectului, îndoit anterior și fixat între vezică și vagin. Fascia mușchiului gracilis este suturată cu sutură sintetică absorbabilă 4-0 deasupra locului de sutură a vezicii urinare.

Drenajul cu vid este instalat în rană. În perioada postoperatorie, șoldul ar trebui să fie dedus. După 3 zile, pacientului i se permite să se ridice cu asistență. Stenturile ureterale (cateterele) se scot după 7 zile, cateterul suprapubian - după 8 zile. După ce rana a încetat să se mai umezească, cateterul uretral este îndepărtat.

PLASTIE CU LABOA MUSCULARĂ A RECTULUI ABDOMINULUI

Se face o incizie pe linia mediană și se mobilizează un lambou al părții inferioare a mușchiului drept al abdomenului pe vasele epigastrice inferioare. La marginea laterală a peretelui posterior al tecii dreptului se face o incizie verticală de 5-6 cm lungime în jurul locului în care artera epigastrică inferioară pătrunde în mușchi. Incizia este extinsă în peritoneu, astfel încât lamboul să poată fi introdus în cavitatea abdominală. Peretele posterior al tecii dreptului este suturat în jurul pediculului vascular.

Lamboul este plasat între vezică și vagin și asigurat cu sutură sintetică absorbabilă 2-0. Se suturează defectul peretelui vaginal anterior, mușchiul drept al abdomenului și rana.

ÎNCHIDEREA FISTULELOR COMPLEXE

Tractul fistulei este mobilizat prin abord abdominal și vaginal. Toate țesuturile afectate de procesul patologic (ca urmare a iradierii) sunt excizate. Dacă este posibil, defectul este acoperit cu o clapă de la peretele vezicii urinare, iar zona de plastic este acoperită cu un omentum mai mare. Dacă este imposibil să se restabilească integritatea vezicii urinare, atunci defectul este acoperit cu un omentum mai mare și așteaptă o epitelizare independentă. Este posibil să utilizați una dintre opțiunile pentru chirurgia plastică a vezicii urinare.

SUTURAREA ÎN TIMPUL HISTERECTOMIEI VAGINALE (operație Hernandez)

Această tehnică este utilizată pentru a repara o ruptură a vezicii urinare care apare în timpul unei histerectomii vaginale.
Se administrează indigo carmin și se evaluează permeabilitatea ureterală. Cateterele sunt introduse în uretere, iar un cateter Foley suprapubian este instalat retrograd. Capătul mesei de operație este coborât (poziția Trendelenburg profundă), se introduc un specul vaginal posterior și un retractor Scott. Un cateter Foley este trecut prin defect, apoi cateterul este strâns. Colțurile defectului sunt asigurate cu suturi de fixare, iar cateterul Foley este îndepărtat. După infiltrarea tisulară cu soluție salină, vezica urinară este separată de vagin. Pe defect se aplică o sutură continuă cu înșurubare folosind fir absorbabil.

Fascia paravezicală este suturată cu o sutură continuă perpendiculară pe linia de sutură de pe peretele vezicii urinare. Vezica urinară este umplută cu soluție de albastru de metilen pentru a verifica dacă există scurgeri. Folosind abordul abdominal, se mobilizează un lambou peritoneal și se acoperă zona de reparare a fistulei. (Într-o altă metodă, lamboul Martius este mobilizat folosind abordul perineal, așa cum este descris în paragrafele 6-7). Marginea anterioară a inciziei vaginale este reîmprospătată, iar zona de sutură a vezicii urinare este acoperită cu marginea posterioară. Vaginul este tamponat timp de 48 de ore.În a 12-a zi după operație se face cistografia pentru a verifica etanșeitatea suturilor, apoi cateterele sunt îndepărtate.

COMPLICATII POSTOPERATORIE

Sângerarea vaginală se oprește cu împachetare vaginală strânsă și repaus la pat. În cazul contracțiilor spasmodice ale vezicii urinare, medicamentele anticolinergice sunt prescrise imediat pentru a preveni tensiunea pe linia de sutură. Antibioticele sunt folosite pentru a preveni infecțiile. Pollakiuria se rezolvă de obicei spontan cu medicamente anticolinergice. După închiderea fistulei, poate apărea incontinență urinară; examinarea este necesară pentru a exclude recidiva fistulei.

Este posibilă obstrucția la nivelul orificiului ureteral, mai ales după închiderea fistulelor mari; în acest caz se recurge la nefrostomia prin puncție percutanată, drenajul retrograd este contraindicat. Uneori este necesar să tăiați ureterul și să efectuați ureterocistoanastomoza. După închiderea fistulei, poate apărea reflux vezicoureteral, care de obicei dispare fără tratament și aproape niciodată nu afectează funcția tractului urinar superior. Înainte de a îndepărta drenurile, ar trebui efectuată cistouretrografie pentru a preveni scurgerea de urină prin linia de sutură.

Dacă se produce scurgeri de urină după îndepărtarea drenajului, cateterul uretral trebuie reintrodus timp de 2-3 săptămâni, în speranța că scurgerea se va opri spontan. Alte complicații rare includ dispareunia, îngustarea lumenului vaginal și întreruperea travaliului. Dacă fistula reapare, așteptați până când țesuturile s-au vindecat complet după operația anterioară, apoi efectuați o operație repetată - clapă de plastic.

Comunicare patologică între vagin și cavitatea vezicii urinare. Se manifestă prin secreții vaginale lichide constante, hematurie în timpul menstruației, tulburări dizurice, dureri deasupra pubisului, dispareunie. Pentru a pune un diagnostic se folosesc examenul cu speculum, colposcopie, cistoscopie, administrare intravezicală de enzime, urografie intravenoasă, cistografie retrogradă, vaginografie, CT, RMN. Tratamentul patologiei este chirurgical cu fistuloplastie transvaginala, transabdominala sau reconstructiva.

ICD-10

N82.0

Informații generale

Prevalența fistulelor vezicovaginale (fistule) este de 0,3-2% și variază semnificativ între țări. Au fost înregistrate rate mai mari în țările cu îngrijiri medicale inaccesibile sau de proastă calitate. 9 din 10 cazuri de boală sunt complicații iatrogene, care apar după nașterea patologică sau intervenții chirurgicale la nivelul organelor pelvine. Relevanța diagnosticului și a tratamentului în timp util al tulburării este asociată cu o deteriorare semnificativă a calității vieții pacientului, afectarea funcției sexuale și reproductive și un risc ridicat de recidivă după o intervenție chirurgicală tardivă pe țesutul fibros.

Cauzele fistulei vezicovaginale

Comunicarea dintre vezică și vagin are loc din cauza distrugerii pereților organelor din cauza leziunilor și proceselor patologice din cavitatea pelviană. Specialiștii din domeniul ginecologiei și urologiei identifică mai multe grupuri de cauze traumatice, inflamatorii și distructive care duc la formarea de fistule vezico-vaginale. Principalele sunt:

• Intervenții chirurgicale ginecologice. Până la 70% din fistulele vezico-vaginale rezultă din histerectomie pentru fibroamele uterine benigne. Formarea lor este cauzată și de leziuni neintenționate în timpul operației cezariane, tratamentul chirurgical al endometriozei, cancerul uterin și alte boli ale organelor pelvine.
• Nașterea patologică. Compresia prelungită a țesuturilor moi ale canalului de naștere în timpul travaliului prelungit, slăbiciunea secundară a travaliului, trecerea unui făt mare și pelvisul matern îngust provoacă necroză ischemică cu formarea ulterioară a unui tract de fistulă. Leziunile traumatice apar atunci când forcepsul este aplicat incorect și se rup țesuturile.
• Leziuni accidentale. Într-un număr mic de cazuri, fistulele vezicogenitale se formează după rupturi traumatice de țesut din cauza accidentelor rutiere, accidentelor industriale și casnice și violului. Perforarea pereților vaginului și ai vezicii urinare este posibilă în timpul masturbării prin introducerea de obiecte ascuțite în vagin sau canal uretral.
• Boli oncologice ale organelor de reproducere. Pereții vaginului și vezicii urinare pot fi distruși din cauza creșterii tumorii din cauza cancerului de col uterin, cancerului vaginal și a altor neoplasme maligne. Tracturile de fistulă formate după radioterapie pentru patologia oncologică sunt considerate una dintre cele mai dificil de tratat.
• Procese inflamatorii. Abcesele pelvine pot pătrunde în vagin și vezică, formând fistule. Tracturile de fistulă dintre aceste organe apar din cauza leziunilor pereților lor în anumite boli infecțioase - limfogranulomul venerean, schistomatoza, actinomicoza, tuberculoza organelor urinare.

Patogeneza

Etapa inițială a formării fistulelor vezico-vaginale este perforarea țesuturilor care separă vaginul și vezica urinară. Dacă o astfel de afectare nu a fost observată și suturată la timp, diferența de presiune existentă între organe și scurgerea constantă de urină nu permit ca gaura să se vindece. Ca urmare, în 7-14 zile apare un tract de fistulă, căptușit cu țesut epitelial. Situația este agravată în prezența proceselor inflamatorii sau distructive în zona canalului fistulei. În 65-66% din cazuri, fistulele vezico-vaginale apar în primele 10 zile după leziune și se formează în final în 3-5 luni.

Clasificare

Sistematizarea modernă a fistulelor vezico-vaginale reflectă cel mai pe deplin caracteristicile fistulelor și este un instrument eficient pentru alegerea intervenției chirurgicale optime și prezicerea caracteristicilor perioadei postoperatorii. Clasificarea se bazează pe trei criterii cheie pentru a descrie pe deplin fistula:

• Lungimea fistulei. În funcție de distanța dintre deschiderile externe și interne, se disting fistule cu lungimea de peste 35, 26-35, 15-25 și mai scurte de 15 mm.
• Diametrul fistulei. Indicatorul este evaluat prin diametrul maxim al fistulei vezicovaginale și poate fi de până la 15, 15-30 sau mai mult de 30 mm.
• Etapa de cicatrizare. Există fistule fără fibroză sau cu manifestările ei inițiale, fibroză moderată sau severă, circumstanțe deosebite (modificări post-radiații etc.).

De asemenea, se recomandă să se țină cont de deformarea cicatricială a organelor între care s-a format fistula urogenitală. Cu tulburări inițiale, lungimea vaginului nu este modificată sau este de cel puțin 6,0 cm, capacitatea vezicii urinare este păstrată. O tulburare mai complexă este indicată de scurtarea vaginală mai mică de 6 cm și scăderea capacității intravezicale.

Simptomele fistulei vezicovaginale

Pentru unele paciente, singura plângere este creșterea cantității de scurgeri vaginale lichide și apariția sângelui în urină în timpul menstruației. Cu o deschidere mare a fistulei, urinarea independentă se oprește complet și toată urina trece continuu prin vagin cu vezica urinară practic goală. Iritația perineului din cauza scurgerii de urină provoacă mâncărime și ulcerație a țesutului. Adăugarea proceselor inflamatorii secundare se manifestă prin creșterea urinării, dureri și dureri în uretra. Poate apărea durere în zona suprapubiană. Cicatrizarea țesutului din jurul fistulei este adesea însoțită de o îngustare a vaginului, o scădere a elasticității pereților săi, care provoacă durere în timpul actului sexual.

Complicații

Cu o conexiune fistuloasă a vezicii urinare și vaginului, crește probabilitatea bolilor inflamatorii cronice ale organelor urinare (cistita, uretrita), inclusiv infecția ascendentă care provoacă ureterita și pielonefrita. Intrarea urinei în cavitatea vaginală este adesea însoțită de o modificare a acidității secreției vaginale, dezvoltarea vaginozei, colpitei și exocervicitei. La rândul său, acest lucru crește riscul de endocervicite, endometrite, salpingite, anexite cauzate de flora oportunistă activată. Probabilitatea proceselor neoplazice crește. Adesea, viața sexuală a femeilor este perturbată și apare infertilitatea. Prezența secreției persistente cu un miros caracteristic, mâncărime în zona genitală înrăutățește calitatea vieții pacienților, provocând tulburări nevrotice - excoriație nevrotică, ipocondrie, stări subdepresive.

Diagnosticare

Obiectivele etapei de diagnostic pentru suspiciunea de fistulă vezicovaginală sunt confirmarea comunicării patologice a organelor și localizarea clară a gurii canalului fistulei. În acest scop, se utilizează inspecția vizuală și diverse tehnici instrumentale, bazate pe identificarea trecerii unui colorant sau agent de contrast sau studiul strat cu strat al țesuturilor. Metodele de diagnostic recomandate includ:

• Examinare pe scaun. O fistulă mică care se deschide pe peretele anterior al vaginului este de obicei invizibilă. Defectul este ușor de detectat atunci când este de dimensiuni mari, prezintă modificări necrotice sau inflamatorii în țesuturile din jur sau este „încrustat” cu săruri urice. Căutarea unei fistule este simplificată prin întinderea pereților vaginali cu oglinzi cilindrice sau canelare, urmată de sondarea tractului fistulei. Dacă este necesar, examinarea este completată cu colposcopie.
• Cistoscopie. O examinare endoscopică a cavității și a pereților vezicii urinare are ca scop detectarea deschiderii fistulei, evaluarea dimensiunii acesteia și determinarea locației acesteia. În plus, sunt identificate posibile modificări inflamatorii ale mucoasei, deformări cicatriciale, prezența pietrelor și a ligaturii. Rezultatele cistoscopiei fac posibilă selectarea cu mai multă acuratețe a tipului și a amplorii intervenției chirurgicale pentru a elimina comunicarea interorganică anormală.
• Utilizarea coloranților și a agenților de contrast. Injectarea transuretrală de pigmenți în vezică sau administrarea de medicamente care colorează urina, cu instalarea simultană a unui tampon în vagin, vă permite să confirmați prezența unei fistule și să determinați aproximativ localizarea acesteia. Modalități mai precise de a detecta căile de evacuare a urinei atipice sunt urografia intravenoasă, cistografia retrogradă și vaginografia cu ajutorul agenților de contrast cu raze X.
• CT și RMN al organelor pelvine. Studiile de rezonanță magnetică și tomografie computerizată oferă posibilitatea de a studia în detaliu structura organelor și de a identifica defectele anatomice ale pereților acestora. Secțiunile rezultate strat cu strat sau modelul 3D reflectă cu exactitate locația fistulei vezico-vaginale, dimensiunea și caracteristicile structurale ale tractului fistulei. Astfel de date sunt deosebit de valoroase atunci când alegeți o metodă de chirurgie plastică chirurgicală.

Deoarece tulburarea este adesea complicată de alte boli urogenitale, în stadiul de diagnostic este important să se identifice posibile tulburări ale sistemului reproducător și urinar. Pentru a detecta astfel de complicații, se efectuează de obicei o ecografie a organelor pelvine și rinichilor, se efectuează analize generale de urină și sânge și se determină nivelurile de creatinine, uree și acid uric din sânge. Pe lângă medicul ginecolog, un urolog este de obicei implicat în managementul pacientului. Dacă este necesar, pacientul este consultat de un nefrolog, chirurg și oncolog. Diagnosticul diferențial se realizează cu colpită specifică, endocervicita, endometrită, în care există o creștere a volumului secreției vaginale, golirea spontană a hidrosalpinxului, incontinența urinară, uretrita acută, cistita.

Tratamentul fistulei vezicovaginale

Nu au fost propuse tratamente medicamentoase pentru tulburare. Vindecarea spontană a fistulei care leagă vaginul de vezica urinară este observată la 2-3% dintre femeile bolnave cu o dimensiune mică a deschiderii fistulei. Accelerarea proceselor de regenerare în astfel de cazuri este facilitată de drenajul urinei folosind un cateter uretral permanent. La unii pacienti, coagularea marginilor fistulei cu curent electric sau preparate de argint din vagin sau vezica urinara este eficienta. În alte cazuri, se recomandă una dintre intervențiile chirurgicale de refacere a peretelui vaginal deteriorat.

Potrivit majorității medicilor uroginecologi, fistuloplastia întârziată este cea mai justificată, care se efectuează la 4-6 luni de la formarea fistulei. În acest timp, procesele inflamatorii cauzate de efectele traumatice scad cât mai mult posibil, se poate efectua pregătirea preoperatorie de înaltă calitate - pietrele de ligatură sunt îndepărtate, vezica urinară și vaginul sunt igienizate și alimentarea cu sânge a țesuturilor este restabilită. Atunci când alegeți o anumită tehnică, se ia în considerare dimensiunea și locația fistulei, prezența modificărilor cicatricilor, distanța față de orificiile ureterelor și elasticitatea pereților vaginali. Cel mai comun:

• Excizia vaginală a fistulei. Operația se caracterizează prin fiziologie, traumatism scăzut, păstrarea integrității vezicii urinare, o metodă mai simplă de sutură a tractului fistulei, o recuperare relativ rapidă și absența complicațiilor severe. Metoda este indicată pentru excizia fistulelor mici necomplicate cu mobilitate bună și extensibilitate a țesutului vaginal. Limitările pentru astfel de operații sunt modificările severe ale cicatricilor în vagin și locația profundă a canalului fistulei, care, dacă sunt îndepărtate, pot deteriora zona intravezicală cu orificiile ureterelor.
• Excizia fistulei transabdominale. Închiderea defectului printr-o incizie în peretele abdominal anterior și vezica urinară este indicată în prezența fistulelor mari, implicarea ureterelor, depistarea fistulelor combinate și patologie intestinală concomitentă. Cu o morbiditate mai mare, avantajele metodei sunt considerate a fi accesul bun și vizibilitatea suficientă pentru îndepărtarea eficientă a țesuturilor alterate, păstrarea urodinamicii normale după intervenție chirurgicală și posibilitatea de a elimina chiar și defectele relativ mari și complexe cu sutura de înaltă calitate a țesuturilor. organele implicate.
• Chirurgie plastică reconstructivă. Cele mai dificile operații sunt refacerea integrității septului vezicovaginal după radioterapie. La astfel de pacienți, țesutul care înconjoară fistula este fibrot, inelastic, are vascularizare limitată și se vindecă prost. Defectul este închis folosind metoda interpunerii tisulare cu o grefă - un fragment de mușchi gracilis sau minor al coapsei, un lambou fibrogras din labia mari, peritoneu, un lambou intestinal seromuscular, un segment de epiploon sau peretele gastric. Operația necesită o pregătire atentă pentru a evita recidiva.

Prognostic și prevenire

Riscul de formare recurentă a fistulelor după tratamentul chirurgical poate fi redus printr-o pregătire preoperatorie adecvată și aderarea la tehnica de intervenție. Cea mai mare rată de recurență - de la 15% la 70% - se observă cu tracturile de fistulă vezicovaginală post-radiere. Pentru fistulele traumatice, eficacitatea fistuloplastiei ajunge la 92-96%. Planificarea sarcinii după intervenție chirurgicală este permisă nu mai devreme de 1,5-2 ani mai târziu, cu nașterea prin cezariană. Pentru a preveni tulburarea, sunt recomandate examinări regulate de către un medic ginecolog pentru depistarea precoce a bolilor care necesită tratament chirurgical, înregistrarea la timp pentru a reduce riscul de complicații în timpul nașterii, gestionarea atentă a nașterii și efectuarea corectă din punct de vedere tehnic a operațiilor ginecologice și urologice.

Cod ICD-10

Fistule vezicovaginale cel mai adesea se dezvoltă ca urmare a afectarii vezicii urinare în timpul nașterii sau în timpul operațiilor obstetricale și ginecologice. În acest sens, se disting fistulele vezicovaginale obstetricale și ginecologice.

Tratamentul fistulelor vezicovaginale este o sarcină dificilă. Chirurgia este singura metodă radicală de tratament. Astfel, problema fistulelor vezicovaginale nu își pierde relevanța și necesită dezvoltarea în două direcții:

• îmbunătățirea și optimizarea metodelor de tratament;
• prevenirea afectarii vezicii urinare in timpul operatiilor ginecologice si obstetricale.

În legătură cu cele de mai sus, în acest raport vă prezentăm viziunea noastră asupra problemei fistulelor vezicovaginale, posibilitățile și rezultatele tratării unor astfel de pacienți.

Material si metode

Din 1980 până în 2005, am observat 91 de femei cu fistule vezicovaginale. Vârsta pacienților este de 28-65 de ani.

Manifestările clinice ale fistulei vezicovaginale au fost foarte caracteristice - evacuarea constantă a urinei din vagin. La 59 de pacienți, urinarea a fost parțial păstrată. La acești pacienți, fistulele aveau până la 0,5 cm în diametru și erau localizate pe peretele posterior al vezicii urinare deasupra zonei triunghiului Lieto. Diagnosticul de „fistulă vezicovaginală” la toți pacienții a fost stabilit după examinarea unui urolog în zilele 6-20 din momentul în care urina a început să se scurgă din vagin.

La analizarea cauzelor fistulei, s-a dovedit că la 86 de femei fistula s-a format la 3-8 zile după histerectomie. Dintre acestea, 52 de paciente au fost operate de fibrom uterin; pentru cancerul de col uterin sau uterin - 25; s-a efectuat cezariană urmată de histerectomie 9. La 3 femei după operație cezariană s-a format o fistulă vezicouterină în segmentul inferior al uterului. În clinică, împreună cu scurgerea constantă de urină din vagin, au avut periodic hematurie totală brută în timpul menstruației. Când a fost examinat în speculum, lichidul colorat injectat în vezică a început să fie eliberat din canalul cervical al colului uterin. La o pacientă, fistula a fost rezultatul perforației vezicii urinare și a vaginului de către un corp străin, iar la o pacientă, fistula a fost formată ca urmare a necrozei peretelui vaginal și a vezicii urinare în a 8-a zi după travaliu prelungit. Toți pacienții au fost operați.

Rezultate și discuții

După ce am studiat cu atenție caracteristicile intervențiilor chirurgicale efectuate anterior, am remarcat următoarele. Operația în 75 de cazuri a fost însoțită de dificultăți tehnice semnificative din cauza dimensiunii mari a tumorilor uterine și a procesului adeziv puternic în țesutul parametrial. În 31 de cazuri, în timpul intervenției au apărut sângerări intraoperatorii intense. La doar 16 pacienți operația a decurs normal și fără complicații. În nici un caz nu s-a observat afectarea vezicii urinare în timpul operației.

Principalul mecanism de afectare a vezicii urinare a fost accidental prin cusătura peretelui său posterior cu ligaturi de mătase sau catgut la suturarea bontului vaginal la a 51-a pacientă; cusătura vezicii urinare în timpul peritonizării ciotului vaginal la 13. La 16 femei, se pare că a existat o leziune nepenetrantă a peretelui posterior al vezicii urinare, care a apărut în timpul mobilizării contondente a peretelui vaginal anterior și în perioada postoperatorie necroză. a peretelui vezicii lezate cu un defect al mucoasei dezvoltat. La 11 femei, nu am putut determina cauza formării fistulei.

Într-o clinică urologică, prezența unei fistule este confirmată prin injectarea de lichid colorat în vezică. Evacuarea lichidului colorat din vagin a confirmat prezența unei fistule vezicovaginale. La toate pacientele noastre care au suferit histerectomie, fistula a fost localizată în bontul vaginal direct în zona cicatricei. La 6 paciente după operații obstetricale, fistula a fost localizată în fornixul anterior.

Toți pacienții au fost supuși cistoscopiei. Examenul 4-5 a fost efectuat după tamponarea vaginală cu tampoane de tifon sau un prezervativ umplut cu furasilină, ceea ce a făcut posibilă menținerea unei capacități a vezicii urinare suficientă pentru examinare pentru o perioadă de timp. Cistoscopia a făcut posibilă clarificarea locației și dimensiunii deschiderii fistulei pe membrana mucoasă a vezicii urinare și a relației acesteia cu orificiile ureterelor. La 60 de pacienți, fistula a fost localizată pe peretele posterior al vezicii urinare la 0,5-2,0 cm deasupra și în 16 sub linia dreaptă care leagă capetele proximale ale crestelor ureterelor; la 15 pacienți, fistula a fost localizată în zona de Triunghiul lui Lieto la o distanță de 0,1-0,5 cm de orificiul ureterului. La 8 pacienți, au existat 2-3 deschideri de fistulă pe mucoasa vezicii urinare. Diametrul orificiilor fistulei pe partea laterală a mucoasei vezicii urinare a fost de la 0,3 până la 3,0 cm.În 15 cazuri cu diametrul fistulei mai mare de 1 cm, cistoscopia a trebuit să fie efectuată în poziția genunchi-cot a pacientului.

Deoarece singura metodă de tratament pentru fistula vezicovaginală este intervenția chirurgicală, rămâne o întrebare importantă cu privire la momentul optim al intervenției corective după apariția fistulei. Experiența noastră arată că condițiile optime pentru fistuloplastie cu un regim igienic adecvat pacientului apar la 2,5-4,0 luni de la apariția fistulei. În acest moment, nu mai există un infiltrat inflamator în țesuturile din jurul fistulei, iar componenta interstițială a cistitei cronice nu a avut încă timp să se dezvolte. În termen de 2,5-4 luni de la apariția fistulei, în timp ce pacientul așteaptă intervenția chirurgicală, pacientul trebuie examinat periodic de un urolog; este necesar să se îndepărteze ligaturile sau pietrele vizibile din vagin, dacă există. În această perioadă trebuie efectuat un tratament antiinflamator și băi igienice zilnice.

Având în vedere secreția constantă de urină din vagin, pacienții limitează în mod eronat aportul de lichide, ceea ce duce la tulburări de apă și electroliți. Prin urmare, corectarea tulburărilor hidro-electrolitice este obligatorie.

Aderând la acest principiu de pregătire a pacienților în regim ambulatoriu, doar 21 dintre pacienții noștri au necesitat tratament local intensiv în timpul spitalizării pentru fistuloplastie pentru a suprima procesul inflamator activ în vagin și pe pielea coapselor. Băi igienice zilnice (de 2-3 ori), dusurile vaginale, introducerea tampoanelor cu emulsie de sintomicină în vagin, administrarea de imuno- și biostimulatoare au făcut posibilă oprirea reacției inflamatorii locale la acești pacienți în 1,5-2 săptămâni. În patru cazuri, când orificiul ureteral a fost implicat în zona fistulei, pacienții au dezvoltat hidronefroză și pielonefrită acută, care a necesitat nefrostomie.

Toți pacienții au fost supuși urografiei excretorii și RRG. La 6 femei cu fistulă situată în apropierea gurii ureterului, a fost diagnosticată hidroureteronefroză de gradul I-II.

Una dintre principalele condiții pentru un tratament de succes este o abordare chirurgicală selectată rațional din care se efectuează fistuloplastia. În prezent, se utilizează abordurile vaginale, transvezicale, abdominale și combinate. Alegerea unuia sau altuia acces depinde de mulți factori, dintre care principalii sunt dimensiunea și localizarea fistulei, starea tractului urinar superior și a rinichilor. În plus, nivelul de competență al chirurgului într-o anumită tehnică de intervenție influențează foarte mult alegerea accesului.

În mod ideal, alegerea accesului este determinată de situația clinică. Principala cerință pentru toate abordările este capacitatea de a crea un câmp chirurgical larg pentru o separare suficientă a vezicii urinare de peretele vaginal și excizia completă a pereților cicatrici ai fistulei. Numai în acest caz se va obține o bună mobilitate a marginilor orificiilor rezultate din vagin și vezică și va fi posibilă suturarea vezicii și a vaginului fără tensiune. În plus, condițiile enumerate ar trebui să permită interpunerea țesuturilor între vezică și vagin pentru a crește fiabilitatea chirurgiei plastice.

Dintre cei 91 de pacienți ai noștri, 33 au avut un abord vaginal, 26 au avut un abord combinat abdominal și transvezical și 31 au avut un abord transvezical. Și la o pacientă a fost utilizată o abordare combinată vaginală și transvezicală.

Accesul vaginal a fost de preferat în cazurile de mobilitate păstrată a uterului sau a colului uterin al acestuia, cu menținerea capacității vaginale normale, cu fistule joase și la femeile obeze. La 30 de pacienți, deschiderea fistulei a fost situată la o distanță suficientă de orificiile ureterelor, tractul urinar superior nu a fost modificat. La 3 femei, deschiderea fistulei a fost localizată în imediata apropiere a orificiului ureterului, ceea ce a necesitat cateterizarea preliminară a ureterelor.

Principalele etape ale fistuloplastiei prin acces vaginal sunt următoarele. O incizie în mucoasa vaginală mărginește deschiderea fistulei la 0,5-1,0 cm de marginea acesteia. Peretele vaginal este separat de vezică într-un mod ascuțit la o distanță de 1,5-2,0 cm de linia de incizie, marginile tractului fistulos sunt reîmprospătate, țesutul cicatricial este îndepărtat până când apare un țesut clar nemodificat al peretelui vezicii urinare. Pe defectul din peretele vezicii urinare se pun suturi separate la intervale de 0,5 cm pe direcția longitudinală folosind fire de vicryl sau catgut Nr. 00. Etanșeitatea cusăturilor vezicii urinare se verifică prin introducerea de lichid în vezică. Suturile separate sunt plasate pe defectul din peretele vaginal în direcția transversală folosind material de sutură neabsorbabil. Operatia se incheie cu drenaj obligatoriu al vezicii urinare prin uretra folosind cateter Foley timp de 6-8 zile.

Dintre cele 33 de paciente observate care au suferit fistuloplastie transvaginala, in 28 perioada postoperatorie a decurs lin. La 5 femei intervenția nu a avut succes. La 5-11 zile, s-a observat din nou scurgeri de urină din vagin, adică. fistula a recidivat. Acest lucru a necesitat re-operație după 2-3 luni.Rezultatele operațiilor repetate au fost următoarele. La 4 femei fistula a fost închisă și un pacient a refuzat operația.

Concluzie generală despre accesul vaginal

Accesul vaginal este optim deoarece este cel mai puțin traumatizant. Pacienții merg deja a doua zi după intervenție. Și cu fistulele joase, accesul vaginal nu are deloc alternativă.

Accesul transvezical a fost preferat în cazurile de vagin îngust și când fistula este situată aproape de orificiile ureterelor, precum și în fistulele vezicouterine. Principiul fistuloplastiei cu acces transvezical nu diferă de chirurgia plastică cu acces vaginal, doar secvența tehnicilor chirurgicale s-a schimbat. Mobilizarea țesutului în zona fistulei începe de la mucoasa vezicii urinare după o cistotomie largă. Pentru a facilita separarea vezicii urinare de vagin, folosim următoarea tehnică. Un cateter Fogarty sau Foley este introdus în vagin prin fistulă (în funcție de diametrul canalului fistulei) sau se pun suturi pe marginile fistulei. După umflarea balonului, cateterul a fost tras în sus, ceea ce a făcut posibilă aducerea peretelui posterior al vezicii urinare cu zona fistulei mai aproape de rana de cistotomie. Acest lucru facilitează foarte mult procedura de separare a peretelui vezicii urinare de vagin și permite o mobilitate suficientă a țesuturilor în zona canalului fistulei.

Pe defectul din peretele vaginal sunt plasate suturi din material neabsorbabil cu noduli în lumenul acestuia. Suturile pentru defectul peretelui vezicii urinare se aplică cu catgut sau vicryl într-o direcție perpendiculară pe linia de sutură pe peretele vaginal sau cu o deplasare a liniei de sutură, astfel încât suturile vezicii urinare și vaginului să nu se atingă. Dacă peretele vezicii urinare este suficient de mobilizat după suturarea vaginului, se recomandă acoperirea acestuia din urmă cu un lambou liber de peritoneu sau țesut adipos. Această interpunere tisulară reduce incidența recurenței fistulei. Accesul transvezical a fost utilizat la 31 de pacienți. În două cazuri, fistuloplastia a trebuit să fie suplimentată cu ureteroneocistoanastomoză, deoarece fistula a fost situată la o distanță de 1-2 mm de orificiul ureterului și a fost afectată permeabilitatea ureterului în regiunea intramurală.

Operația a fost finalizată cu cistostomie în 22 de cazuri și la 9 pacienți s-a folosit drenajul vezicii urinare prin uretră. Perioada postoperatorie la 29 de pacienți a fost netedă, reapariția fistulei a fost observată la 2 pacienți, care au suferit o intervenție repetată cu succes după 2 luni. Accesul transvezical este mult mai traumatizant decât cel vaginal, dar utilizarea lui în cazurile indicate asigură eliminarea fiabilă a fistulei, mai ales în situațiile în care fistula este situată la vârful vezicii urinare sau gura ureterului este aproape de este necesară anastomoza de fistulă și ureterocistone.

Plastia transvezicală a unei fistulei vezicovaginale nu este fundamental diferită de plastia unei fistule vezicovaginale. Este necesar să se separe peretele vezicii urinare de colul uterin, care sunt strâns îmbinate. După aceasta, marginile țesutului cicatricial sunt excizate și defectele din colul uterin și vezica urinară sunt suturate separat. Operația se încheie cu drenarea vezicii urinare cu o cistostomie.

Accesul combinat (abdominal și transvezical) a fost utilizat la 26 de pacienți. Toți acești pacienți au suferit anterior histerectomie și cinci au primit radioterapie la o doză de 40 Gy la diferite momente înainte de extirpare. Fistulele au fost localizate sus în ciotul vaginal și au fost înconjurate de cicatrici puternice care au deformat brusc ciotul vaginal. În vezică, deschiderile fistuloase au fost localizate deasupra liniei care leagă capetele proximale ale crestelor ureterale.

Natura traumatică a accesului a fost compensată de capacitatea de a separa în mod fiabil vaginul de vezică urinară, de a aplica suturi sigilate ermetic, de a transplanta cu ușurință ureterele dacă este necesar și de a plasa un tampon de peritoneu sau oment între vezica suturată și vagin. Înainte de operație, un tampon de tifon a fost introdus în vagin. Intervenția s-a desfășurat după cum urmează. Laparotomie pe linia mediană inferioară. Buclele de intestine au fost scoase din cavitatea pelviană în etajul superior al abdomenului. Tampoanele din vagin au făcut posibilă identificarea fiabilă a ciotului vaginal prin peritoneul parietal prin palpare și vizual. Cistotomie, clarificarea locației fistulei. O sondă metalică a fost introdusă în lumenul vaginal prin deschiderea fistulei din partea laterală a vezicii urinare. Dacă este necesar, ureterele au fost cateterizate cu catetere ureterale pentru a preveni deteriorarea în timpul separării peretelui vezicii urinare de vagin. Apoi a început din nou etapa abdominală a intervenției. La granița dintre peretele posterior al vezicii urinare și ciotul vaginal identificat, peritoneul parietal a fost incizat și o secțiune a peretelui vaginal a fost expusă direct. Peretele vaginal a fost prins cu o clemă Kocher sau Mikulicz și tras cât mai mult în sus. Peretele posterior al vezicii urinare a fost separat brusc de peretele anterior al vaginului sub control vizual constant. Această etapă a fost monitorizată periodic din partea vezicii urinare deschise pentru a clarifica distanța până la zona fistulei. Apariția unei sonde metalice între pereții vaginului și ai vezicii urinare a indicat că tractul fistulei a fost deschis. Mobilizarea ulterioară a pereților vaginului și ai vezicii urinare le permite să fie separate unul de celălalt la o distanță suficientă. Vaginul și vezica urinară au fost izolate astfel încât să existe 2-2,5 cm de țesut neschimbat de la marginile tractului fistulei. Marginile fistulei din vezică și vagin au fost excizate până la țesut sănătos. În 12 cazuri, la împrospătarea marginilor deschiderii fistulei, s-au îndepărtat ligaturile de mătase cu care a fost suturată vezica urinară în timpul suturii bontului vaginal.

Excizia marginilor tractului fistulei folosind toate abordările duce la o creștere semnificativă a diametrului orificiilor din vagin și vezică urinară. Cu toate acestea, acest lucru nu ar trebui să deruteze chirurgul, deoarece sunt create condiții favorabile pentru o sutură fiabilă și pentru procese reparatorii în pereții vezicii urinare și ai vaginului. Suficiența mobilizării peretelui vaginal și a vezicii urinare în zona fistulei a fost evaluată prin testarea marginilor găurilor cu penseta. Când nu a existat nicio îndoială cu privire la mobilitatea suficientă a peretelui vaginal și a vezicii urinare, am început sutura găurilor. Mai întâi, vaginul a fost suturat. Suturi de nailon separate au fost plasate în direcția transversală cu noduri în lumenul vaginal. Catgut cu două rânduri sau suturi vicryl au fost aplicate în direcția longitudinală pe orificiul din peretele vezicii urinare. Apoi, s-a interpus un lambou liber de peritoneu sau epiploon între vaginul suturat și peretele vezicii urinare. Un lambou de peritoneu sau epiploon a fost fixat cu suturi pe ciotul vaginal, astfel încât să acopere linia de suturi și să separe în mod fiabil suturile de pe vagin și vezică una de cealaltă. S-a suturat peritoneul parietal, s-a suturat strâns cavitatea abdominală și s-a aplicat o cistostomie. În două cazuri, fistuloplastia folosind o abordare combinată a trebuit să fie suplimentată cu ureteroneocistoanastomoză bilaterală.

Perioada postoperatorie a decurs fără probleme la 25 de pacienți. La un pacient, în ziua 6, suturile au eșuat și fistula a recidivat. O analiză retrospectivă a acestei observații a făcut posibilă observarea erorilor în performanța tehnică a operației în stadiul de separare a vezicii urinare și a peretelui vaginal. Astfel, la 91 de pacienți cu fistule vezicovaginale după prima fistuloplastie, recuperarea completă a fost observată la 83 (91,2±2,9%). La 8 pacienți s-au dezvoltat recăderi, iar 7 pacienți au fost operați cu succes din nou.

Principiul intervenției chirurgicale pentru fistula vezicovaginală recurentă este același ca și pentru intervenția primară. Accesul este selectat în funcție de caracteristicile fistulei. În observațiile noastre, rezultatele intervențiilor pentru fistulele vezicovaginale, ținând cont de accesul chirurgical, sunt următoarele. Dintre 33 de paciente operate prin acces vaginal, recăderea după prima operație a fost observată la 5 paciente (15,1±6,2%). 4 au fost reoperate, fistula a fost eliminată în 4. Dintre 31 de pacienți operați prin abord transvezical, s-a observat recădere la 2 femei (6,4±4,2%). 2 pacienți au fost reoperați - rezultatul a fost bun. Dintre 26 de pacienți operați cu abord combinat (abdominal și transvezical), s-a observat recădere într-un caz (3,8±3,7%). 1 pacient a fost reoperat cu un rezultat bun.

Datele prezentate indică rezultate destul de satisfăcătoare ale tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale. O anumită predominanță a ratelor de recidivă după repararea fistulei folosind accesul vaginal este compensată de invazivitatea scăzută a accesului.

Definiție

Fistulele vezicovaginale sunt cele mai frecvente fistule urinare dobândite. Prezența unei fistule și tratamentul următor provoacă adesea anxietate semnificativă. O fistulă apare întotdeauna în mod neașteptat, provoacă neplăceri semnificative și, în cele din urmă, este o consecință a intervenției teurgice.

Cauze

Contribuția specifică a anumitor factori etiologici ai fistulelor vezicovaginale variază în diferite țări. Cea mai frecventă cauză a fistulei în țările dezvoltate este leziunea vezicii urinare în timpul intervențiilor chirurgicale ginecologice, de obicei histerectomia transperitoneală (75%). Factorii etiologici inițiali sunt histerectomia vaginală și intervențiile chirurgicale pentru incontinența urinară, cum ar fi colporrafia anterioară. Traumatismul la naștere este o cauză rară a fistulei vezicovaginale.

În țările în curs de dezvoltare, unde îngrijirea obstetrică este limitată, fistulele vezicovaginale apar de obicei în timpul travaliului prelungit. Presiunea capului fetal pe peretele vaginal anterior și zona triunghiului vezicii urinare duce la modificări necrotice. În unele cazuri, apariția fistulelor vezicovaginale este cauzată de utilizarea pensei obstetricale sau a altor instrumente. Fistulele obstetricale sunt adesea mari și situate în partea distală a vaginului, dar pot fi localizate și în partea proximală a acestuia.

Alte cauze ale fistulelor vezicovaginale includ examenele instrumentale ale tractului urinar și ale organelor genitale, neoplasmele maligne ale organelor pelvine (cancer de col uterin etc.), bolile inflamatorii, radioterapie și traumatisme.

Se crede că cauza fistulelor vezico-vaginale după histerectomie este o disecție neintenționată și nerecunoscută a peretelui vezicii urinare în apropierea bolții vaginale, precum și necroza tisulară în zona suturii, care implică atât peretele vezicii urinare, cât și vaginul.

Simptome

Cea mai frecventă plângere este scurgerea constantă de urină din vagin, deși la fistule mici scurgerea de urină apare periodic și depinde de poziția corpului.

Dacă se suspectează o fistulă vezicovaginală, trebuie excluse alte cauze ale scurgerii urinare, inclusiv incontinența de efort (uretrală), urgența (vezicală) și ischuria paradoxală.

Pacienții prezintă, de asemenea, cistită recurentă, iritație a pielii perineale din cauza plânsului constant, infecție fungică a vaginului și ocazional durere în abdomenul inferior. În prezența unor fistule vezicovaginale mari, pacienții nu pot urina, deoarece urina curge continuu în vagin.

Fistulele vezicovaginale dupa o histerectomie sau alte proceduri chirurgicale apar dupa scoaterea cateterului din vezica urinara sau dupa 1-3 saptamani, cand urina incepe sa curga din vagin.

Fistulele vezicovaginale care se formează după histerectomie sunt de obicei situate sus, la nivelul boltei vaginale.

Fistulele vezicovaginale după radioterapie durează uneori câteva luni sau ani să apară. Operațiile de reconstrucție în acest caz sunt asociate cu dificultăți semnificative din cauza dimensiunii mari a fistulelor, a complexității acestora și a tulburărilor de urinare concomitente cauzate de efectul radiațiilor asupra vezicii urinare. În cazul endarteritei cu radiații, țesuturile din jur sunt implicate în procesul patologic, ceea ce limitează posibilitatea reconstrucției.

Diagnosticare

Se efectuează anamneza și examenul fizic:

• pentru a clarifica locația, dimensiunea și numărul de fistule, vaginul este întotdeauna examinat folosind oglinzi;
• palparea ajută la depistarea formațiunilor ocupatoare de spațiu și a altor patologii ale organelor pelvine. Aceste date sunt luate în considerare la efectuarea operațiilor de reconstrucție;
• evaluați gradul modificărilor inflamatorii în zona fistulei, deoarece momentul intervenției chirurgicale depinde de aceasta;
• Pentru a confirma fistulele vezicovaginale, o soluție de albastru de metilen sau lapte steril este injectată prin uretră în vezică și se observă culoarea secreției vaginale.

Un test cu doi coloranți vă permite să confirmați prezența unei fistulei vezicii urinare, precum și să excludeți fistula ureterovaginală sau uretrovaginală concomitentă. Un tampon este plasat în vagin. Pacientul ia fenazopiridină pe cale orală și o soluție de albastru de metilen este injectată în vezică urinară. Dacă partea superioară a tamponului devine galben-portocalie, aceasta indică o fistulă ureterovaginală. Colorarea albastră a părții mijlocii a tamponului indică o fistulă vezicovaginală, în timp ce colorarea albastră a părții inferioare sugerează prezența unei fistule uretrovaginale.

Se efectuează o analiză generală și urocultură. Dacă se suspectează un neoplasm malign, se efectuează cistoscopie cu biopsie. Acordați atenție locației fistulei în raport cu ureterele. Dacă orificiul ureteral se află în zona fistulei, poate fi necesară reimplantarea ureterală pentru a închide fistula.

Fistulele mici individuale sunt vizibile pe radiografie numai după ce vezica urinară s-a umplut complet, ceea ce stimulează contracțiile detrusorului. Dacă se suspectează un neoplasm malign, se efectuează o scanare RMN/CT a pelvisului.

Prevenirea

Cu un diagnostic în timp util al fistulelor vezicovaginale, tratamentul primar constă în cateterizarea vezicii urinare. Pentru a preveni infecția și a activa vindecarea, se prescriu antibiotice și se prescrie local unguent cu estrogeni.

La pacienții cu fistule mici (mai puțin de 5 mm), necomplicate, se obțin rezultate pozitive cu fulgurarea fistulei și cateterizarea ulterioară a vezicii urinare.

Uneori, pe lângă fulgurarea și instalarea unui cateter, lipiciul de fibrină este utilizat suplimentar pentru a închide fistula, care servește simultan ca matrice pentru creșterea țesutului sănătos.

Cea mai importantă condiție prealabilă pentru succesul în tratamentul fistulei tractului urinar este punerea în aplicare a principalelor principii chirurgicale. Indiferent de tehnica chirurgicala, rezultate pozitive se obtin in 90-98% din cazuri.

Indiferent de acces, in perioada postoperatorie se asigura drenajul maxim al vezicii urinare (cistostomie si cateterizare a uretrei). Pentru a evalua rezultatele operației, de obicei după 2-3 săptămâni. Se face cistografia.

Pentru tratarea fistulelor vezicovaginale se folosește accesul transperitoneal (transvezical) sau transvaginal. Nu există o metodă unică de tratare a tuturor fistulelor: alegerea depinde de caracteristicile fistulei și de experiența chirurgului.

Consultație online cu un medic

Specializare: Chirurg

Inna: 29.03.2015
Buna ziua.Cer ajutor pentru mama mea.E nascuta in 1941 si este invalidata inca din copilarie -piciorul drept nu are degetul mare, restul sunt contopiti, cu exceptia celui de-al 3-lea. Ea a suferit o intervenție chirurgicală pentru extirparea glandei sânului stâng în 2009 - cancer; suferă de hipertensiune arterială de mai bine de 10 ani, există o piatră de corali la rinichiul drept, doar pietre la stânga și pietre la biliară. Diabet tip 2. În 2013 a fost diagnosticată cu boală aortică aterosclerotică.stenoză valvulară până la gradul 2, ICC grad 1, ateroscleroză aortică cu fibrocalcinoză a valvei aortice, disfuncție diastolică VS de tip 1, dilatație moderată LA. Ia Preductal, Ravel, Diabeton 60-1/2 comprimate. Acum o lună, piciorul drept a început să mă doară în zona degetului mare. a apărut o pată neagră. Acum este o pată pe talpă în zona de sub degetul mare. O sa pot sa vin la mama si sa o arat medicului abia peste o luna Ce pot sa fac acum cu piciorul pentru a preveni aparitia cangrenei sau infectiei? Astăzi piciorul meu este umflat. Doctorii sunt cu toții departe, mama mea nu are la cine să apeleze acum. Un doctor a sfătuit-o să bea tromboass, nicoshpan și pentoxifilină între timp, nu-i va face rău? Are dificultăți frecvente de respirație și ritm cardiac ridicat, uneori până la 115, apoi ia Egilok sau Valaserdin. Mulțumesc.

Fistule vezicovaginale

Activitati practice:

Fistule vezicovaginale

O fistula vezicovaginala este o legatura patologica intre vezica urinara si vagin rezultata in urma leziunii vezicii urinare. De obicei, fără a amenința direct viața, ele duc la suferințe psihologice severe pentru pacienți. Scurgerea constantă, necontrolată a urinei din vagin provoacă inflamarea organelor genitale externe, însoțită de depunerea de săruri pe membrana mucoasă a vaginului și a labiilor. Contactul constant cu urina de pe pielea perineului și a coapselor provoacă macerații, inflamații, mâncărimi și arsuri. Tampoanele sanitare nu sunt, de asemenea, capabile să elimine toate greutățile fizice și spirituale ale pacienților. Rușinați de mirosul de urină în descompunere, pacienții încetează să-și ducă stilul obișnuit de viață, își pierd locul de muncă și nu mai ies din casă.

De ce apar fistule vezicovaginale?

Datorită apariției lor, toate fistulele vezicovaginale pot fi împărțite în patru grupuri principale. Fistulele obstetricale se pot forma ca urmare a travaliului patologic prelungit. Atunci când capul rămâne în pelvis pentru o perioadă lungă de timp, vezica urinară poate fi comprimată între capul fetal și simfiza pubiană, ceea ce duce la ischemia sa (aportul de sânge afectat) și, ulterior, la necroza peretelui vezicii urinare și a vaginului în zona de cea mai mare compresie și formarea unei fistule. De asemenea, fistulele vezicovaginale pot apărea din cauza lezării vezicii urinare în timpul anumitor operații obstetricale (aplicarea pensei obstetricale, craniotomie etc.). În prezent, fistulele obstetricale sunt destul de rare în țările dezvoltate. Fistulele ginecologice sunt rezultatul unei leziuni nedetectate a vezicii urinare în timpul operațiilor ginecologice, cel mai adesea în timpul histerectomiei (înlăturarea uterului). Fistulele oncologice se formează cel mai adesea atunci când tumorile organelor genitale feminine (cancer de col uterin sau uterin) cresc în vezică. Fistulele de radiație sunt o consecință a iradierii organelor pelvine în timpul tratamentului tumorilor maligne ale organelor genitale feminine (cel mai adesea colul uterin și corpul uterin).

Cum se manifestă fistulele vezicovaginale?

Toate fistulele vezicovaginale se manifestă prin scurgeri constante de urină din vagin. Urinarea independentă este rareori păstrată numai la pacienții cu fistule mici și înguste. De obicei, pacienții încep să observe scurgeri involuntare de urină din vagin imediat după intervenția chirurgicală ginecologică sau în decurs de două până la trei săptămâni după operație. Apariția unei fistule poate fi precedată de durere în abdomenul inferior, o creștere a temperaturii la 38 - 39 °C, durere și durere la urinare, nevoia frecventă de a urina și sânge în urină. Odată ce începe scurgerea de urină din vagin, simptomele descrise mai sus dispar de obicei. Scurgerea constantă de urină din vagin obligă pacienții să folosească tampoane sau scutece urologice.

Ce examen este necesar?

Pentru a diagnostica fistulele vezicovaginale, este necesară o examinare pe scaun ginecologic, cistoscopie și colorarea tractului fistulei cu diverși coloranți. Dacă fistula este mică, cistoscopia este completată cu sondarea tractului fistulei. Pentru a clarifica locația și topografia fistulei, este posibil să se efectueze un examen cu raze X - cistografie retrogradă și vaginografie. În plus, cistografia retrogradă cu un vagin obturat (tamponat) permite evaluarea capacității vezicii urinare, ceea ce este deosebit de important la pacienții cu fistule vezico-vaginale induse de radiații. Este obligatorie efectuarea de studii care vizează evaluarea stării și funcției rinichilor - examinarea cu ultrasunete a rinichilor și urografia excretorie (intravenoasă). O atenție deosebită trebuie acordată studierii locației fistulei vezico-vaginale în raport cu orificiile ureterelor, deoarece cazurile de implicare a ureterului în procesul patologic și formarea unei fistule vezico-ureter-vaginale combinate nu sunt rare.

Cum să tratezi fistulele vezicovaginale?

Vindecarea spontană a fistulelor vezicovaginale este destul de rară, astfel încât prezența unei fistule este o indicație pentru intervenția chirurgicală reconstructivă, care implică deconectarea și suturarea separată a vezicii urinare și a vaginului. Intervențiile chirurgicale pentru fistulele vezico-vaginale se efectuează folosind abordări vaginale, transvezicale, abdominale deschise (laparotomie) și laparoscopice. Alegerea abordului chirurgical depinde de o serie de factori. Fistulele ginecologice traumatice, de dimensiuni reduse, situate la o distanță suficientă de orificiile ureterelor, în majoritatea cazurilor, pot fi suturate prin abord vaginal. Abordările transvezicale și abdominale „vii” în prezent cu contraindicații pentru accesul vaginal. Indicațiile pentru utilizarea lor sunt următoarele: dimensiuni mari ale fistulei (mai mult de 3 cm), poziționarea apropiată a fistulei de gura ureterului, fistula combinată vezicoureteral-vaginală, vagin îngustat, capacitate mică a vezicii urinare (microcystis, vezică încrețită), care necesită augmentare (dilatare) ) chirurgie plastică a vezicii urinare folosind un segment izolat al intestinului. Pentru fistulele mari, complexe, recurente și radiale, linia de sutură a vezicii urinare este întărită suplimentar cu diferite lambouri de țesut bine aprovizionat (de exemplu, un lambou de grăsime musculară din labia mare, omentum mai mare). După operație, se efectuează un drenaj pe termen lung, de cel puțin 7-8 zile, a vezicii urinare cu un cateter permanent.

Care este eficacitatea operațiilor pentru fistulele vezicovaginale?

Eficacitatea operațiilor pentru fistulele ginecologice traumatice ajunge la 90 - 100%, pentru fistulele radiale este mult mai mică - 50 - 70%. Acest lucru se datorează faptului că radioterapia provoacă perturbarea circulației sângelui în țesuturile vaginului și vezicii urinare, reducând abilitățile reparatorii ale țesuturilor.

Pot fi ajutați toți pacienții cu fistule vezicovaginale?

La aproximativ o treime dintre pacienții cu fistule vezico-vaginale cu radiații complexe, nu este posibilă eliminarea fistulei și restabilirea micțiunii în mod natural. Motivele pentru aceasta pot fi distrugerea extinsă a triunghiului vezical și a uretrei, pierderea ireversibilă a capacității vezicii urinare din cauza cistitei progresive de radiații și prezența concomitentă a structurii radiale extinse (îngustari) a ureterelor. În aceste situații, pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților, se efectuează operații de retragere a urinei din vezică. Cel mai des efectuată este așa-numita operație Bricker - transplantul ureterelor într-un segment izolat al ileonului de aproximativ 15 cm lungime și aducerea capătului acestuia la pielea stivei abdominale anterioare sub formă de stomă urinară. Opțiuni mai puțin dorite pentru devierea urinei sunt îndepărtarea ureterelor pe pielea peretelui abdominal anterior (ureterocutaneostomie) sau drenajul permanent al rinichilor cu drenuri - nefrostomie.

Pentru pacienții cu fistule oncologice cauzate de creșterea tumorii a colului uterin sau a corpului uterin în vezică, chirurgia reconstructivă nu este posibilă. În absența metastazelor la distanță, singura șansă de a ajuta astfel de pacienți este efectuarea unei intervenții chirurgicale în sfera exenterației pelvine anterioare (îndepărtarea vezicii urinare, uretrei, uterului cu apendice și a peretelui vaginal anterior).

Chirurgia fistulelor vezicovaginale este o zonă destul de complexă, prin urmare medicul implicat în tratamentul acestei categorii dificile de pacienți trebuie să stăpânească toate tehnicile chirurgicale și toate abordările chirurgicale, pentru a nu fi „ostaticul unei singure operații” și să poată efectua operația pacientului de care ea are nevoie și nu pe care o deține el. Prin urmare, acest domeniu de medicină rămâne apanajul medicilor uroginecologi și chirurgilor pelvieni.