Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli acute; este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene), diferite ca etiologie, patogeneză și caracteristici morfologice, caracterizate prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a -exudatia alveolara.

Pneumonia dobândită în comunitate (sinonime: acasă, în ambulatoriu) este o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar, însoțită de simptome de infecție a tractului respirator inferior (febră, tuse, durere în piept, dificultăți de respirație) și modificări „proaspete” focal infiltrative în plămânii în lipsa unor alternative de diagnostic evidente.

Motivele dezvoltării unei reacții inflamatorii în părțile respiratorii ale plămânilor pot fi fie o scădere a eficienței mecanismelor de apărare ale organismului, fie o doză masivă de microorganisme și/sau virulența crescută a acestora. Aspirația conținutului orofaringelui este calea principală de infecție a părților respiratorii ale plămânilor și, prin urmare, principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea pneumoniei. În condiții normale, o serie de microorganisme, precum Streptococcus pneumoniae, pot coloniza orofaringe, dar tractul respirator inferior rămâne steril.

În cazurile de deteriorare a mecanismelor de „auto-curățare” ale arborelui traheobronșic, de exemplu, în timpul unei infecții respiratorii virale, sunt create condiții favorabile pentru dezvoltarea pneumoniei. În unele cazuri, un factor patogenetic independent poate fi doza masivă de microorganisme sau pătrunderea în părțile respiratorii ale plămânilor chiar și a unor singure microorganisme extrem de virulente care sunt rezistente la acțiunea mecanismelor de apărare ale organismului, ceea ce duce și la dezvoltarea pneumonie.

Etiologia pneumoniei comunitare este direct legată de microflora normală care colonizează tractul respirator superior. Dintre numeroasele microorganisme, doar câteva care au virulență crescută sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior.

Astfel de agenți patogeni tipici ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae.

Microorganismele atipice au o anumită semnificație în etiologia pneumoniei dobândite în comunitate, deși este dificil să se determine cu exactitate semnificația lor etiologică:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

Agenții patogeni tipici, dar rari ai pneumoniei dobândite în comunitate includ:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, mai rar alte enterobacteriacee;
• Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei dobândite în comunitate la persoanele de toate grupele de vârstă.

Medicamentele de elecție pentru tratamentul pneumoniei pneumococice sunt antibioticele betalactamice - benzilpenicilina, aminopenicilinele, inclusiv cele protejate; cefalosporine de generația II-III. Noile fluorochinolone (levofloxacin, moxifloxacin) sunt, de asemenea, foarte eficiente.

Antibioticele macrolide (eritromicină, roxitromicină, claritromicină, azitromicină, spiramicină, midecamicină) și lincosamidele au activitate antipneumococică și eficacitate clinică destul de ridicată. Dar totuși, antibioticele macrolide pentru această pneumonie sunt un remediu de rezervă pentru intoleranța la beta-lactamice.

Haemophilus influenzae

un agent cauzal semnificativ clinic al pneumoniei, în special la fumători și la pacienții cu BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică). Aminopenicilinele (amoxicilină), aminopenicilinele „protejate” (amoxicilină/clavulanat), cefalosporinele din generațiile II-IV, carbapenemele, fluorochinolonele (cele timpurii - ciprofloxacina, ofloxacina și altele noi - levofloxacina, moxifloxacina, gatifufiloxacina) au activitate naturală ridicată împotriva gripei.

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae și Mycoplasma pneumoniae

caracterizat de obicei printr-un curs blând. Pneumonie cu micoplasmă - mai frecventă la persoanele sub 40 de ani. Medicamentele de elecție pentru tratarea acestor pneumonii sunt macrolidele și doxiciclina. Noile fluorochinolone sunt, de asemenea, foarte eficiente.

Legionella pneumophila

caracterizat de obicei printr-un curs sever. Medicamentul de alegere pentru tratamentul pneumoniei cu Legionella este antibioticele macrolide (eritromicină, claritromicină, azitromicină). Fluorochinolonele timpurii și noi sunt, de asemenea, foarte eficiente.

Staphylococcus aureus

Este un agent cauzal rar al pneumoniei comunitare, dar importanța sa crește la persoanele în vârstă, la persoanele care consumă droguri, abuzează de alcool și după ce suferă de gripă. Medicamentele de elecție pentru pneumonia stafilococică sunt oxacilina; amoxicilină/clavulanat, cefalosporine și fluorochinolone sunt de asemenea eficiente.

Klebsiella pneumoniae

și alte enterobacteriacee sunt agenți patogeni foarte rari ai pneumoniei comunitare și au semnificație etiologică doar la anumite categorii de pacienți (bătrânețe, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică). Cefalosporinele, carbapenemele și fluorochinolonele din generațiile III-IV au cea mai mare activitate naturală împotriva acestor agenți patogeni.

Pneumonia trebuie suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept. Pacienții se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație severă, în special noaptea.

Semne de pneumonie, cum ar fi febră acută, durere în piept etc. poate fi absentă – în special la pacienţii slăbiţi şi la vârstnici.

Pentru pneumonia ușoară, terapia antibacteriană poate fi finalizată odată ce normalizarea stabilă a temperaturii corpului este atinsă în 3-4 zile. Cu această abordare, durata tratamentului este de obicei de 7-10 zile. În cazurile în care există dovezi clinice și/sau epidemiologice de micoplasmă sau etiologie chlamidială a pneumoniei, durata terapiei trebuie să fie de 14 zile. Cursuri mai lungi de terapie antibacteriană sunt indicate pentru pneumonia cu etiologie stafilococică sau cauzată de enterobacterii gram-negative - de la 14 la 21 de zile.

Dacă este indicată pneumonia cu legionella, durata terapiei antibacteriene este de 21 de zile. În cazul pneumoniei comunitare, este extrem de important să se evalueze rapid severitatea stării pacienților pentru a identifica pacienții care necesită terapie intensivă de urgență. Alocarea pacienților cu pneumonie severă într-un grup separat pare extrem de importantă, având în vedere rata mare de mortalitate, prezența, de regulă, a unei patologii severe de fond la pacienți, particularitățile etiologiei bolii și cerințele speciale pentru terapia antibacteriană. .

Diagnosticul târziu și întârzierea începerii terapiei antibacteriene (mai mult de 8 ore) duc la un prognostic mai rău al bolii.

Din păcate, pneumonia poate avea diverse complicații, cum ar fi:

• revărsat pleural;
• empiem pleural (acumulare de puroi în cavitatea pleurală);
• distrugerea/abcesarea țesutului pulmonar (formarea de cavități limitate în țesutul pulmonar);
• insuficiență respiratorie acută;
• șoc infecțios-toxic;
• septicemie;
• pericardită, miocardită (boli de inimă);
• nefrită (boală de rinichi) și altele.

În caz de pneumonie, trebuie făcut un diagnostic diferențial cu boli precum:

• tuberculoza pulmonara;
• neoplasme (cancer pulmonar primar, metastaze endobronșice, adenom bronșic, limfom);
• embolie pulmonară și infarct pulmonar;
• boli imunopatologice (fibroză pulmonară idiopatică, pneumonie eozinofilă, granulomatoză bronhocentrică, bronșiolită obliterantă cu pneumonie organizatoare, aspergiloză bronhopulmonară alergică, pneumonie lupică, vasculită sistemică);
• alte boli/afecțiuni patologice (insuficiență cardiacă congestivă, pneumopatie (toxică) indusă de medicamente, aspirație de corp străin, sarcoidoză, proteinoză alveolară pulmonară; pneumonie lipoidă, atelectazie rotunjită).

În concluzie, trebuie spus că doar un medic poate pune un diagnostic, poate determina severitatea bolii și prognosticul. Dacă pacientul are febră, tuse uscată sau tuse cu spută, dificultăți de respirație, dureri în piept, slăbiciune nemotivată, oboseală, transpirație excesivă, mai ales noaptea, consultați un medic generalist.

Laboratorul propriu și baza instrumentală a SM-Clinic vă permite să diagnosticați și să diagnosticați rapid pneumonia. Vi se va prescrie un tratament în timp util pentru pneumonie, individual pentru fiecare persoană, ținând cont de severitatea bolii, de vârstă și de bolile concomitente. Un terapeut te va ajuta să devii din nou sănătos.

Pentru cotatie: Avdeev S.N. Tratamentul pneumoniei comunitare // Cancerul de sân. 2004. Nr. 2. p. 70

Institutul de Cercetare de Pneumologie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

P Neumonia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase umane. Incidența pneumoniei comunitare în Europa variază de la 2 la 15 cazuri la 1000 de persoane pe an, în Rusia - 3,9 cazuri la 1000 de persoane pe an în rândul persoanelor de peste 18 ani. Această cifră este semnificativ mai mare la pacienții vârstnici - 25-44 de cazuri la 1000 de persoane pe an la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și până la 68-114 de cazuri la 1000 de persoane pe an la pacienții vârstnici aflați în aziluri de bătrâni și case de îngrijire.

Clasificările moderne, în funcție de condițiile în care apare boala, împart pneumonia în două grupuri mari: în afara spitalului Și nosocomial pneumonie (dobândită în spital). Separat, pneumonia este izolata la pacientii cu defecte imune severe și pneumonie de aspirație . Această abordare este justificată de diverși factori cauzali ai pneumoniei și de diferite abordări ale alegerii terapiei antibacteriene.

Pneumonia dobândită comunitară poate fi împărțită în 3 grupuri:

1. Pneumonie care nu necesită spitalizare. Acest grup de pacienți este cel mai mare, reprezentând până la 80% din toți pacienții cu pneumonie; acești pacienți au o ușoară pneumonie și pot primi terapie în ambulatoriu, rata mortalității nu depășește 1-5%.

2. Pneumonie care necesită internarea pacienţilor într-un spital. Acest grup reprezintă aproximativ 20% din toate pneumoniile; pacienții cu pneumonie au boli cronice subiacente și simptome clinice severe; riscul de mortalitate la pacienții internați ajunge la 12%.

3. Pneumonie care necesită internarea pacienţilor din secţiile de terapie intensivă. Astfel de pacienți sunt definiți ca pacienți cu pneumonie severă dobândită în comunitate. Rata mortalității pentru pneumonia severă este de aproximativ 40%.

Microbiologia pneumoniei comunitare

Identificarea microbiologică a agentului patogen este posibilă numai în 40-60% din cazurile tuturor pneumoniei. Structura agenților patogeni care cauzează pneumonia comunitară, pe baza rezultatelor celui de-al 41-lea studiu prospectiv (realizat în Europa), este prezentată în Tabelul 1.

Streptococcus pneumoniae este cauza principală a pneumoniei comunitare atât în ​​rândul pacienților cu pneumonie ușoară și severă (aproximativ 20%). Printre pacienții cu pneumonie cu bacteriemie, proporția S. pneumoniae reprezintă până la două treimi din toate cauzele bolii.

Al doilea loc în importanță printre cauzele pneumoniei comunitare este ocupat de microorganismele „atipice” - Mycoplasma pneumoniaeȘi Chlamydophila pneumoniae(până la 10-20%), prevalența acestor agenți patogeni depinde de sezon, vârsta pacienților și regiunea geografică.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophilași bacterii gram-negative ( Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosași altele) joacă un rol mai modest în geneza pneumoniei dobândite în comunitate, dar rolul lor crește pe măsură ce severitatea bolii crește. Infecții Legionella spp.întâlnit în principal în regiunile cu climă caldă (țările mediteraneene), și destul de rar în țările nord-europene.

Rolul microorganismelor anaerobe în geneza pneumoniei dobândite în comunitate este mic, dar crește semnificativ cu pneumonia de aspirație - până la 50% din toate cauzele. Infecțiile virale sunt cauza a 5-15% din toate pneumoniile dobândite în comunitate, virusul gripal fiind de importanță primordială, virusurile paragripale, adenovirusurile și virusul sincițial respirator fiind de importanță mai mică. Pneumonia virală are o predominanță sezonieră, în principal toamna-iarna.

În ultimii ani, lumea a cunoscut o creștere rapidă a rezistenței agenților patogeni ai pneumoniei la medicamentele antibacteriene. Pentru unii agenți patogeni, situația rezistenței antimicrobiene este similară în întreaga lume. De exemplu, aproape toate tulpinile Moraxella catarrhalis sunt producători de b-lactamaze, iar microorganismele atipice (micoplasmă, chlamydia, legionella) practic nu au probleme cu dezvoltarea rezistenței dobândite la antibiotice. Cu toate acestea pentru S. pneumoniaeȘi H. influenzae proporția tulpinilor rezistente variază semnificativ atât între țări, cât și între regiunile aceleiași țări.

Proporția pneumoniei cauzate de tulpini a crescut semnificativ S. pneumoniae rezistent la penicilină și alte antibiotice (tulpini multirezistente). Proporția de tulpini S. pneumoniae rezistent la penicilină în lume variază de la< 5% до >50%, care depinde de regiunea geografică, populație (de obicei la copii), localizarea infecției (de obicei în zona nazofaringiană) și mediul clinic (de obicei într-un spital). Potrivit unui studiu multicentric rusesc PeGAS-1 , ponderea tulpinilor S. pneumoniae rezistente la penicilină reprezintă 9% (moderat rezistent - 7%, foarte rezistent - 2%), cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rezistența tulpinilor variază semnificativ în fiecare regiune. Rezistența pneumococului la macrolide în Rusia este, de asemenea, scăzută, în timp ce, în același timp, rezistența la tetracicline (27%) și co-trimoxazol (33%) este foarte mare. Factorii de risc pentru dezvoltarea rezistenței pneumococilor la antibiotice sunt: ​​vârsta pacienților peste 60 de ani și mai puțin de 7 ani, prezența bolilor concomitente, antibioticoterapia anterioară și șederea în aziluri de bătrâni.

Evaluarea severității și a riscului de deces în pneumonia dobândită în comunitate

O evaluare obiectivă a severității stării pacientului este un instrument necesar pentru a decide asupra tacticii de management al pacientului, rezolvarea problemelor legate de transportul acestuia, locul optim de tratament pentru pacient (secție de specialitate, secție de terapie intensivă etc.), pt. compararea rezultatelor pacientului în funcție de metodele de terapie, furnizarea de asistență de calitate.

Problema cea mai presantă în evaluarea inițială a unui pacient cu pneumonie este întrebarea unde pacientul ar trebui să primească terapie: la domiciliu (adică, nu este necesară spitalizarea), într-o secție de spital sau într-o unitate de terapie intensivă.

Indicațiile de spitalizare a pacienților cu pneumonie comunitară în spital și în secția de terapie intensivă sunt prezentate în tabelele 2, 3.

Algoritmii mai simpli pot estima, de asemenea, riscul de deces în pneumonia severă dobândită în comunitate, de exemplu, dacă sunt prezente două din trei semne: ureea sanguină > 20 mg/dL, frecvența respiratorie < 30 min -1 și tensiunea arterială diastolică > 60 mmHg. (regula British Thoracic Society), riscul de deces crește de 21 de ori față de pacienții care nu au acești indicatori.

Factorul cauzal influențează și prognosticul bolii: rata mortalității pacienților este semnificativ crescută atunci când sunt detectate astfel de microorganisme ca: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa(Tabelul 4).

Terapie antibacteriană pentru pneumonia dobândită în comunitate

Alegerea inițială a unui medicament antimicrobian se face empiric (adică înainte de a primi rezultatele unui studiu microbiologic), deoarece:

Alegerea inițială a unui medicament antimicrobian se face empiric (adică înainte de a primi rezultatele unui studiu microbiologic), deoarece:

Cel puțin în jumătate din cazuri, microorganismul responsabil nu poate fi identificat nici măcar cu ajutorul metodelor de cercetare moderne, de ultimă generație, iar metodele microbiologice existente sunt mai degrabă nespecifice și insensibile;

Orice întârziere a tratamentului etiotrop al pneumoniei este însoțită de un risc crescut de complicații și de mortalitate a pneumoniei, în timp ce terapia empirică în timp util, selectată corect poate îmbunătăți rezultatul bolii;

Evaluarea tabloului clinic, a modificărilor radiologice, a bolilor concomitente, a factorilor de risc și a severității pneumoniei în majoritatea cazurilor vă permite să luați decizia corectă cu privire la alegerea terapiei adecvate.

În același timp, este necesar să ne străduim să clarificăm diagnosticul etiologic, în special la pacienții cu pneumonie severă, deoarece o astfel de abordare poate avea un impact asupra rezultatului bolii. În plus, beneficiile terapiei direcționate includ o reducere a numărului de medicamente prescrise, o reducere a costului tratamentului, o reducere a numărului de efecte secundare ale terapiei și o reducere a potențialului de selecție a tulpinilor rezistente de microorganisme.

Alegerea terapiei inițiale depinde de severitatea bolii, de locul terapiei, de factori clinici și epidemiologici (Tabelul 5). Baza terapiei pneumonie ușoară în ambulatoriu sunt amoxicilină orală 1,0 g la fiecare 8 ore și amoxicilină/clavulanat 1,0 g la fiecare 12 ore.

Clavulanat de amoxicilină (Amoxiclav) nu numai că are un efect bactericid direct asupra unei game largi de microorganisme gram-pozitive, gram-negative, aerobe și anaerobe, inclusiv tulpini rezistente. Recent, s-au obținut date privind efectul post-antibiotic și efectul de potențare a activității leucocitelor polimorfonucleare și fagocitoză, care sunt semnificativ mai pronunțate în Amoxiclav decât în ​​amoxicilină. Mai mult, folosind exemplul său, efectul a fost descris pentru prima dată: acidul clavulanic prelungește semnificativ efectul post-antibiotic al amoxicilinei.

Amoxiclavul pătrunde bine în diverse țesuturi și fluide corporale, atingând în majoritatea cazurilor concentrații adecvate de antibacteriene. Timpul de înjumătățire pentru ambele componente este în medie de aproximativ 1 oră, cea mai mare parte a medicamentului este excretată prin rinichi.

În comparație cu alte antibiotice peniciline, Amoxiclav are proprietăți farmacocinetice mai bune, în special, biodisponibilitate mai mare atunci când este administrat oral, posibilitatea administrării simultane cu alimente, lapte, un grad mai scăzut de legare a proteinelor plasmatice etc. Eficacitatea monoterapiei (un antibiotic, unul desigur) în grupul cu Amoxiclav a fost semnificativ mai mare. De asemenea, trebuie remarcat faptul că încărcătura antibacteriană a fost mai mică în grupul cu Amoxiclav, unde cursul tratamentului a necesitat în medie doze mai mici.

De asemenea, utilizarea antibioticului oral Amoxiclav permite obținerea unui efect economic semnificativ. Analiza a arătat că influența principală asupra costului tratamentului este costul procedurilor terapeutice și diagnostice, injecțiilor și durata totală de spitalizare a pacientului. Costul medicamentelor antibacteriene nu joacă un rol principal. În același timp, utilizarea antibioticelor eficiente, care sunt cele mai indicate pentru această patologie, promovează o dinamică pozitivă mai rapidă, reduce durata terapiei cu antibiotice și durata totală a tratamentului, ceea ce oferă în cele din urmă un efect economic semnificativ. Antibioticul Amoxiclav relativ mai scump în comparație cu medicamentele tradiționale (penicilină, lincomicină, ampicilină etc.) s-a dovedit în cele din urmă a fi mai economic.

Dacă se suspectează pneumonie cauzată de agenți patogeni atipici, se prescriu macrolide orale. O alternativă la macrolide pot fi fluorochinolonele respiratorii (lefofloxacină, moxifloxacină).

U pacienţi internaţi cu pneumonie neseveră Este posibil să se prescrie atât medicamente parenterale, cât și orale. Indicațiile pentru terapia parenterală sunt: ​​pneumonie severă, tulburări de conștiență, afectare a reflexului de deglutiție, cauze funcționale sau anatomice de afectare a absorbției. Pentru pneumonia ușoară, este posibil să se utilizeze amoxicilină/clavulanat, ampicilină, cefalosporine parenterale din a doua și a treia generație (ceftriaxonă, cefuroxime axetil, cefataximă); medicamentele alternative sunt macrolidele intravenoase (claritromicină, spiramicină) sau fluorochinolone respiratorii. Dacă se suspectează pneumonie de aspirație, se prescrie amoxicilină/clavulanat sau o combinație de b-lactamine cu metronidazol sau clindamicină.

La pneumonie severă Ca terapie inițială, este prescrisă o combinație de cefalosporine de generația a treia (sau amoxicilină/clavulanat) și macrolide. Conform mai multor studii retrospective, acest regim de tratament poate fi însoțit de o scădere a mortalității, care se explică nu numai prin activitatea combinației de medicamente împotriva microorganismelor tipice și atipice, ci și prin capacitatea macrolidelor de a reduce efectul antiinflamator. a produselor bacteriene. Un regim alternativ este o combinație de cefalosporine de generația a treia și fluorochinolone (ofloxacină, ciprofloxacină). Dacă bănuiești infecția cu Legionella spp. La aceste medicamente se adaugă rifampicina parenterală. Cu risc ridicat infectii cu P. aeuruginosa (fibroză chistică, bronșiectazie), terapia antimicrobiană empirică ar trebui să includă cefalosporine de generația a treia cu activitate antipseudomonas (ceftazidimă, cefipimă) sau carbapeneme (imipenem, meropenem) în combinație cu ciprofloxacină sau aminoglicozide (Tabelul 5).

Răspunsul la terapia antimicrobiană depinde de reactivitatea imună a organismului, de severitatea bolii, de agentul patogen cauzator și de amploarea pneumoniei în funcție de constatările radiografice. Răspunsul subiectiv la antibiotice este de obicei observat în 1-3 zile de la începerea terapiei. Răspunsul obiectiv include evaluarea febrei, a altor simptome, a valorilor de laborator și a modificărilor radiografice. Dinamica medie a parametrilor obiectivi este prezentată în Tabelul 6.

După primirea unui răspuns adecvat la administrarea parenterală a medicamentelor antimicrobiene, este posibilă trecerea la medicamente orale. Această abordare este definită ca terapie „în trepte” dacă este utilizat același antibiotic sau terapie „secvențială” dacă un antibiotic parenteral este înlocuit cu un alt medicament oral. Utilizarea terapiei în trepte sau secvenţial poate reduce semnificativ costurile de tratament şi poate reduce durata şederii pacienţilor în spital. Un antibiotic oral în timpul terapiei secvenţiale ar trebui să aibă o biodisponibilitate ridicată. Pentru terapia în pas, macrolidele, fluorochinolonele, amoxicilină/clavulanat și cefuroxima sunt cel mai des utilizate. Cu terapia secvenţială, este posibilă trecerea de la ampicilină IV la amoxicilină, de la cefalosporine IV la amoxicilină/clavulanat sau alte cefalosporine orale (cefpodoximă, cefiximă).

Criteriile pentru trecerea de la terapia IV la terapia orală sunt:

• Rezolvarea febrei >24 ore
• Puls< 100 мин -1
• Rezoluția este tahiptică (BR< 20 мин -1)
• Bună hidratare, capacitatea de a absorbi lichide per os
• Fara hipotensiune arteriala
• Fara hipoxemie
• Scăderea leucocitozei din sângele periferic
• Fără bacteriemie
• Lipsa datelor microbiologice pentru infecții Legionella spp., Staphylococcus aureusși bacterii gram-negative
• Absorbție adecvată din tractul gastrointestinal

Durata terapiei antimicrobiene depinde de severitatea bolii, de factorul etiologic și de prezența sau absența complicațiilor. Durata medie a terapiei este prezentată în Tabelul 7.

Tratamentul complicațiilor pneumoniei comunitare

Medicamentele antibacteriene stau la baza tratamentului pacientilor cu pneumonie, cu toate acestea, in situatia managementului pacientilor cu pneumonie severa, terapia care vizeaza tratarea complicatiilor pneumoniei (insuficienta respiratorie acuta, soc septic, abces etc.) este de cea mai mare importanta.

Medicamentele antibacteriene stau la baza tratamentului pacientilor cu pneumonie, cu toate acestea, in situatia managementului pacientilor cu pneumonie severa, terapia care vizeaza tratarea complicatiilor pneumoniei (insuficienta respiratorie acuta, soc septic, abces etc.) este de cea mai mare importanta.

În caz de hipoxemie moderată (SpO 2 85-90%), cu condiția ca pacientul să aibă suficient efort respirator, conștiență păstrată și dinamică inversă rapidă a procesului infecțios, este posibilă corectarea hipoxemiei folosind o mască nazală simplă (FiO 2 până la 45-50%) sau o mască cu pungă de unică folosință (FiO 2 până la 90%). Indicații pentru sprijinul respirator sunt luate în considerare pe baza tabloului clinic, luând în considerare indicatorii gazometrici:

• tulburări de conștiență (stupor, comă);
• hemodinamică instabilă;
• semne de disfuncție a mușchilor respiratori;
• frecvența respiratorie > 35 min -1 ;
• pH-ul sângelui arterial< 7,3;
• RaO2/FiO2< 250 мм рт.ст.

O alternativă la suportul respirator tradițional este ventilație neinvazivă (NIV) folosind măști faciale, NIV îmbunătățește schimbul de gaze la 75% dintre pacienți și evită intubația traheală la 60% dintre pacienții cu pneumonie severă. Utilizarea NIV pentru pneumonia severă este justificată la pacienții cu BPOC subiacentă, cu condiția să existe un bun drenaj al căilor respiratorii și în stadiile incipiente de dezvoltare a IRA.

Deosebit de dificilă este problema acordării asistenței de ventilație pacienților. cu IRA pe fondul leziunii pulmonare unilaterale (asimetrice). . Au fost propuse mai multe abordări pentru îmbunătățirea oxigenării la un pacient cu pneumonie unilaterală: utilizarea medicamentelor farmacologice (almitrin, oxid nitric NO inhalat); plasarea periodică a pacientului pe partea sănătoasă ( decubit lateral); ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și nevoile diferite ale PEEP în plămânii sănătoși și „bolnavi”.

La pacientii cu sepsis sever și șoc septic în prima etapă a terapiei, sunt prescrise soluții pentru a umple volumul de lichid circulant (de obicei coloizi). În unele cazuri, administrarea de soluții poate fi suficientă pentru a corecta tulburările circulatorii; dacă acestea sunt ineficiente, se prescrie dopamină, iar apoi, dacă este ineficientă, vasoconstrictoare (norepinefrină, adrenalină) și medicamente inotrope (dobutamina). În caz de șoc septic „refractar”, dacă se suspectează insuficiență suprarenală (pacienți cu utilizare anterioară de steroizi), este posibil să se utilizeze doze mici de glucocorticosteroizi (hidrocortizon 100 mg de 3 ori pe zi timp de 5-10 zile).

Abces pulmonar este definită ca o zonă localizată de necroză a țesutului pulmonar, care duce la formarea unor cavități unice sau multiple care măsoară mai mult de 2 cm. Cauza dezvoltării majorității abceselor pulmonare este o floră mixtă, infecția anaerobă aparând în până la 90% din cazuri, fie ca agent patogen primar, fie în combinație cu aerobi. Terapia pentru abcesul pulmonar constă în terapie antimicrobiană și (rar) metode de tratament bronhoscopic și chirurgical. Principalele medicamente antibacteriene prescrise pentru abcesele pulmonare includ: clindamicină, peniciline „protejate”: amoxicilină/clavulanat (Amoxiclav), ampicilină/sulbactam, ticarcilină/clavulanat, clindamicină. Durata recomandată a terapiei antibacteriene la pacienții cu abces pulmonar este de 1-3 luni.

Drenajul abceselor se realizează adesea prin asigurarea unei bune expectorații a sputei și prin utilizarea procedurilor fizioterapeutice (percuție, masaj vibrațional) și a metodelor bronhoscopice. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru abcese de dimensiuni mari (mai mult de 6 cm) și pentru complicații ale abcesului (hemoragie pulmonară, formarea unei fistule bronhopleurale).

Revărsate pleurale parapneumonice poate varia semnificativ ca severitate, variind de la revărsat necomplicat până la dezvoltarea empiemului pleural. Unele forme de efuziune parapneumonică nu necesită tratament special, altul decât terapia cu antibiotice, în timp ce empiemul poate necesita intervenție chirurgicală. Analiza biochimică a efuziunii pleurale ne permite să distingem trei etape ale efuziunii pleurale parapneumonice pe baza a trei parametri: pH, LDH și glucoză (Tabelul 8).

Tratamentul revărsat pleural parapneumonic depinde în primul rând de stadiul acestuia și de riscul de rezultat advers (Fig. 1). Pentru efuziunea necomplicată sunt indicate observația și terapia antimicrobiană. În caz de revărsat pleural complicat, este indicată toracenteza folosind puncții repetate sau instalarea unui tub de drenaj. Pentru empiem, metoda de alegere este drenajul cavității pleurale. În prezența aderențelor în cavitatea pleurală și cavitățile enchistate, se poate realiza un drenaj adecvat al cavității pleurale prin introducerea de fibrinolitice în ea, care permit dizolvarea cheagurilor și membranelor de fibrină. Toracoscopia este o metodă alternativă la fibrinolitice pentru tratamentul efuziunilor pleurale enchistate.

Orez. 1. Algoritm pentru managementul efuziunilor pleurale parapneumonice

Terapia de întreținere pentru pneumonia dobândită în comunitate

Pacienții cu pneumonie internați într-un spital, în special în unitățile de terapie intensivă, necesită de obicei terapie de întreținere, care include soluții, electroliți, nutriție, bronhodilatatoare și expectorante. La pacienţii grav bolnavi, în special cu insuficienţă respiratorie acută, deshidratare, antecedente de tromboembolism şi fără contraindicaţii la terapia cu anticoagulante directe, doze mici de heparină nefracţionată (s.c. 5.000 de unităţi de 2-3 ori pe zi) sau, de preferinţă, heparine cu greutate moleculară mică. sunt prescrise pentru prevenirea trombozei venoase (enoxaparină s.c. 40 mg/zi).

Pacienții cu pneumonie internați într-un spital, în special în unitățile de terapie intensivă, necesită de obicei terapie de întreținere, care include soluții, electroliți, nutriție, bronhodilatatoare și expectorante. La pacienţii grav bolnavi, în special cu insuficienţă respiratorie acută, deshidratare, antecedente de tromboembolism şi fără contraindicaţii la terapia cu anticoagulante directe, doze mici de heparină nefracţionată (s.c. 5.000 de unităţi de 2-3 ori pe zi) sau, de preferinţă, heparine cu greutate moleculară mică. sunt prescrise pentru prevenirea trombozei venoase (enoxaparină s.c. 40 mg/zi). Literatură:

1. Avdeev SN. Complicațiile pneumoniei comunitare. În cartea: Pneumonie. Editat de AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NU Chernekhovskaya. Moscova, Economie și Informatică, 2002: 134-181.

2. Kozlov RS, Krechikova OI, Sivaya OV, și conte. Rezistența antimicrobiană a Streptococcus pneumoniae în Rusia: rezultatele unui studiu prospectiv multicentric (faza A a proiectului PeGAS-I). Klin Microbiol Antimicr Chemoter 2002; Nr. 3: 267-277.

3. Navashin SM, Chuchalin AG, Belousov YuB și colab.Terapia antibacteriană a pneumoniei la adulți. Clin Pharmacol Therapeutics 1999; 8(1): 41-50.

4. Strachunsky LS. Terapia antimicrobiană a pneumoniei dobândite în comunitate într-un cadru clinic. P. 341 - 363. În cartea: Pneumonie. Editat de AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NU Chernekhovskaya. Moscova, Economie și informatică, 2002.

5. Chuchalin AG, Sinopalnikov AI, Yakovlev SV, et al. Pneumonia dobândită în comunitate la adulți: recomandări practice pentru diagnostic, tratament și prevenire. Un manual pentru medici. Smolensk 2003, 53 p.

6. Societatea Americană Toracică. Ghid pentru managementul inițial al adulților cu pneumonie dobândită în comunitate: diagnostic, evaluarea severității și terapia antimicrobiană inițială. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.

7. Societatea Americană Toracică. Ghid pentru managementul adulților cu pneumonie dobândită în comunitate. Diagnostic, evaluarea severității, terapie antimicrobiană și prevenire. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Orientări practice pentru managementul pneumoniei comunitare la adulți. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.

9. Societatea Toracică Britanică. Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la adulți. Thorax 2001; 56(suppl IV): iv1- iv64.

10. Cassire HA, Niederman MS. Pneumonie de aspirație, pneumonie lipoidală și abces pulmonar. În: Boli pulmonare. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645-655.

11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. Un studiu comparativ al efectelor bismesilatului de almitrină și al poziției laterale în timpul pneumoniei bacteriene unilaterale cu hipoxemie severă. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 295-299.

12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicția morții la pacienții internați pentru pneumonie comunitară. Ann Intern Med 1991; 115: 428-436.

13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis și managementul pneumoniei și a altor infecții respiratorii. Professional Communications, Inc., 1999: 288p.

14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosticul și rezultatul pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate: o meta-analiză. JAMA 1996; 275: 134-141.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Timpul până la stabilitatea clinică la pacienții spitalizați cu pneumonie dobândită în comunitate: implicații pentru ghidurile de practică. JAMA 1998; 279: 452-1457.

16. Heffner JE. Infecția spațiului pleural. Clinici Chest Med 1999; 20: 607-622.

17. Huchon G, Woodhead M. Managementul infecțiilor tractului respirator inferior dobândite în comunitate pentru adulți. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426.

18. Ortqvist A. Tratamentul infectiilor tractului respirator inferior dobandite in comunitate la adulti. Eur Respir J 2002; 20(Suppl.36): 40s-53s.

19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Asocieri între terapia antimicrobiană empirică la spital și mortalitatea la pacienții cu pneumonie severă dobândită comunitară. Terapie Intensivă Med 2002; 28: 1030-1035.

20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y și colab., O comparație a enoxaparinei cu placebo pentru tratamentul tromboembolismului venos la pacienții medicali acut bolnavi. N Engl J Med 1999; 341: 793-800.

21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medicină-Științe. Flammarion, Paris, 1997: p 232-247.

22. Wheeler AP, Bernard GR. Tratarea pacienților cu sepsis sever. N Engl J Med 1999; 340: 207-214.

23. Woodhead M. Pneumonia dobândită comunitară în Europa: agenți patogeni cauzali și modele de rezistență. Eur Respir J 2002; 20:20-27.

Nr. 2 (17), 2000 - »» MICROBIOLOGIE CLINICA SI TERAPIA ANTIMICROBIANA

A.I. SINOPALNIKOV, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Departamentul de Terapie. TERAPIA ANTIBACTERIANĂ

Conform datelor moderne, aproximativ 75% din toate prescripțiile de antibiotice sunt pentru infecții ale tractului respirator superior (otită, sinuzită, faringită) și inferioară (exacerbarea bronșitei cronice, pneumonie). În acest sens, pare extrem de relevant să se dezvolte abordări ale terapiei antibacteriene raționale a infecțiilor respiratorii, în primul rând pneumonia, ca patologie de cea mai mare importanță medicală și socială.

Pneumonia este o boală infecțioasă acută de etiologie predominant bacteriană, caracterizată prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor cu exsudație intra-alveolară, depistată prin examen obiectiv și cu raze X, exprimată în grade variate printr-o reacție febrilă și intoxicație.

Clasificare

În prezent, din punct de vedere clinic, cea mai preferată clasificare a pneumoniei este cea care ține cont de condițiile în care s-a dezvoltat boala, de caracteristicile de infecție a țesutului pulmonar, precum și de starea reactivității imunologice a pacientului. corp. Luarea în considerare corectă a factorilor enumerați facilitează medicului să determine orientarea etiologică în majoritatea cazurilor a bolii.

În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de pneumonie:

• pneumonie dobândită în comunitate (dobândită în afara unei instituții medicale) (sinonime: acasă, ambulatoriu);
• pneumonie nosocomială (dobândită într-o instituție medicală) (Pneumonia spitalicească este un complex de simptome caracterizat prin apariția la 48 de ore sau mai mult de la spitalizare a unui nou infiltrat pulmonar în combinație cu datele clinice care confirmă natura sa infecțioasă (un nou val de febră, spută purulentă, leucocitoză etc.) și la excluderea infecțiilor care se aflau în perioada de incubație când pacientul a fost internat în spital) (sinonime: nosocomial, spital);
• pneumonie de aspirație;
• pneumonie la persoanele cu defecte imune severe (imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).

Cea mai semnificativă practic este împărțirea pneumoniei în dobândite în comunitate (dobândită în afara spitalului) și nosocomială (dobândită într-un spital). Trebuie subliniat că o astfel de diviziune nu are nicio legătură cu severitatea bolii. Principalul și singurul criteriu de diferențiere este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.

Principalii agenți patogeni ai pneumoniei comunitare

Etiologia pneumoniei comunitare este asociată în principal cu microflora normală a părților „nesterile” ale tractului respirator superior (Aspirația (microaspirația) a conținutului orofaringelui este calea principală de infecție a părților respiratorii ale tractului respirator superior. plămâni și, prin urmare, principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea pneumoniei, atât comunitare, cât și dobândite în spital.Alte mecanisme patogenetice dezvoltarea pneumoniei - inhalarea aerosolului microbian, răspândirea hematogenă a agentului patogen, răspândirea directă a infecției din țesuturile afectate vecine - sunt mai puțin relevante). Dintre numeroasele tipuri de microorganisme care colonizează tractul respirator superior, doar câteva cu virulență crescută sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie la pătrunderea în secțiunile respiratorii ale plămânilor, chiar și cu o întrerupere minimă a mecanismelor de protecție. Lista agenților patogeni bacterieni tipici ai pneumoniei dobândite în comunitate este prezentată în tabel. 1.

tabelul 1 Structura etiologică a pneumoniei comunitare

Pneumococii (Streptococcus pneumoniae) rămân cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei comunitare. Alți doi agenți patogeni frecvent identificați - M.pneumoniae și C.pneumoniae - sunt cei mai relevanți la persoanele tinere și de vârstă mijlocie (până la 20-30%); „contribuția” lor etiologică la grupele de vârstă mai înaintată este mai modestă (1-3%). L.pneumophila este un agent cauzal rar al pneumoniei comunitare, dar pneumonia cu legionella ocupă locul al doilea după pneumonia pneumococică în ceea ce privește frecvența deceselor. H. influenzae este mai probabil să provoace pneumonie la fumători și la pacienții cu bronșită cronică/boală pulmonară obstructivă cronică. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (mai rar alți reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae) sunt agenți patogeni irelevanți ai pneumoniei, de obicei la pacienții cu factori de risc cunoscuți (diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, hepatică etc.). S. aureus - dezvoltarea pneumoniei comunitare este cel mai probabil asociată cu acest agent patogen la vârstnici, dependenți de droguri, pacienți care suferă de gripă etc.

Este extrem de importantă împărțirea pneumoniei comunitare în funcție de severitate - în non-severă și severă (Criterii pentru pneumonia severă: starea generală gravă a pacientului (cianoză, confuzie, delir, temperatura corpului > 39°C); insuficiență respiratorie acută ( dificultăți de respirație - număr de respirații > 30/min , cu respirație spontană - pO2< 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз >20*10 9 /l sau leucopenie< 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины >10,7 mmol/l)). Printre agenții cauzali ai pneumoniei comunitare nesevere domină S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae și H.influenzae, în timp ce agenții cauzali efectivi ai pneumoniei severe, împreună cu pneumococul, sunt L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Terapia antibacteriană rațională a pneumoniei dobândite în comunitate

1. Activitate antibiotică împotriva principalelor agenți patogeni ai bolii

Medicamentele de elecție sunt antibiotice destinate atât administrării orale, cât și parenterale. Scopul lor este determinat de severitatea pneumoniei dobândite în comunitate.

Dacă tratamentul este posibil în ambulatoriu (pneumonie dobândită comunitară neseveră), ar trebui să se acorde preferință administrarea de medicamente antibacteriene pe cale orală.

S. pneumoniae. Antibioterapia antipneumococică standard este benzilpenicilina și aminopenicilinele. După caracteristicile sale farmacocinetice, amoxicilina este de preferat ampicilinei (se absoarbe de 2 ori mai bine din tractul gastrointestinal). Antibioticele beta-lactamice din alte grupe nu depășesc medicamentele indicate în ceea ce privește activitatea antipneumococică. Problema alegerii unui antibiotic în tratamentul infecției pneumococice rezistente la penicilină nu a fost încă pe deplin rezolvată. Date limitate sugerează că benzilpenicilina și aminopenicilinele rămân eficiente clinic în infecțiile cauzate de pneumococi moderat rezistenți și rezistenți la penicilină, dar cefalosporinele de generația a treia (cefotaxima, ceftriaxona) pot fi de preferat în astfel de cazuri. După cum arată rezultatele studiilor individuale, rezistența pneumococică la penicilină și alte beta-lactamine nu este o problemă semnificativă pentru Rusia.

Sunt leziuni focale acute ale părților respiratorii ale plămânilor de natură neinfecțioasă, de origine vasculară, precum și cele incluse în complexul simptomatic al anumitor infecții foarte contagioase (ciumă, febră tifoidă, gripă, mucă etc.) și tuberculoza. exclus din lista pneumoniilor.

Antibioticele macrolide au activitate antipneumococică ridicată. Rezistența încrucișată completă este observată între macrolidele cu 14 membri (eritromicină, claritromicină, roxitromicină) și cu 15 membri (azitromicină), în timp ce unele tulpini de S. pneumoniae pot rămâne sensibile la macrolide cu 16 membri (spiramicină, josamicina, midecamicină). Prevalența pneumococilor rezistenți la eritromicină în țara noastră este scăzută (< 5%).

Fluorochinolonele disponibile în Rusia (În prezent, fluorochinolonele cu activitate antipneumococică - așa-numitele fluorochinolone respiratorii - (sparfloxacină, levofloxacină, moxifloxacină, gatifloxacină etc.) nu sunt înregistrate în Rusia) (ofloxacină, ciprofloxacină) se caracterizează printr-o activitate nesemnificativă a pneumococcinului.

Rolul tetraciclinelor și în special al cotrimoxazolului ca medicamente antipneumococice este limitat datorită răspândirii rezistenței patogenilor dobândiți la acestea.

H. intiuenzae. Aminopenicilinele sunt foarte active împotriva Haemophilus influenzae. Cu toate acestea, în prezent, până la 30% dintre tulpinile de patogeni produc beta-lactamaze cu spectru larg capabile să distrugă penicilinele naturale și semisintetice, cefalosporinele de prima generație și parțial cefaclor. În acest sens, medicamentele de elecție în tratamentul pneumoniei comunitare cauzate de tulpinile de H. influenzae producătoare de beta-lactamaze sunt aminopenicilinele „protejate” (amoxicilină/acid clavulanic, ampicilină/sulbactam) și cefalosporine de generația a 2-a.

Fluorochinolonele sunt foarte active împotriva Haemophilus influenzae; rezistența la acestea este rară.

Macrolidele au activitate minoră, dar semnificativă clinic.

S. aureus. Medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor tractului respirator inferior cauzate de S. aureus (ținând cont de producția de beta-lactamaze de către majoritatea tulpinilor) sunt oxacilina, aminopenicilinele „protejate” și cefalosporinele de 1-2 generații.

M. pneumoniae, C. pneumoniae. Medicamentele de elecție pentru tratamentul micoplasmei și pneumoniei cu chlamydia sunt macrolidele și tetraciclinele (doxiciclina). Nu există informații sigure despre rezistența dobândită a microorganismelor la aceste antibiotice. Fluorochinolonele comune (ofloxacină, ciprofloxacină) au o anumită activitate împotriva acestor microorganisme intracelulare.

Legionella spp. (în primul rând L. pneumophila). Medicamentul de elecție pentru tratamentul pneumoniei cu Legionella este eritromicina. Este probabil ca alte macrolide să fie la fel de eficiente (datele sunt limitate). Există informații care justifică includerea rifampicinei în tratamentul pneumoniei cu Legionella în combinație cu macrolide. Fluorochinolonele comune (ofloxacină, ciprofloxacină) sunt foarte active și eficiente clinic.

Enferobacteriaceae spp. Rolul etiologic al reprezentanților familiei Enterobacteriaceae (cel mai adesea E.coli și Kiebsiella pneumoniae) în dezvoltarea pneumoniei dobândite în comunitate este ambiguu (vezi mai sus). Mecanismele de dezvoltare a rezistenței (beta-lactamaze) ale microorganismelor comune în mediul comunitar nu afectează cefalosporinele de generația a 3-a, ceea ce le face medicamentele de elecție.

2. Terapia antibacteriană empirică pentru pneumonia dobândită în comunitate

Printre pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate, este recomandabil să se identifice grupuri cu o etiologie similară a bolii și, în consecință, care necesită o terapie antibacteriană similară. Acolo unde este posibil, sunt identificate antibiotice de primă alegere și alternative (a se vedea tabelul 2).

masa 2 Terapia antibacteriană empirică pentru pneumonia dobândită în comunitate

Caracteristicile formei nosologice	Cei mai relevanți agenți patogeni	Medicamente la alegere	Medicamente alternative	Comentarii
Pneumonie non-severă la pacienții cu vârsta sub 60 de ani fără boli concomitente	S.pneurnoniae, M.pneumoniae, N.influenzae, C.pneumoniae	Aminopeniciline sau macrolide orale	Doxiciclina
Pacienți cu vârsta > 60 de ani cu comorbidități	S. pneurnoniae, N. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., C. pneumoniae	Aminopeniciline orale „protejate” +/- macrolide orale. Cefalosporine orale a 2-a generație +/- macrolide orale	-	Diagnosticul microbiologic (?) 1
Pacienți cu pneumonie severă clinic, indiferent de vârstă	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, C. pneumoniae	Cefalosporine parenterale a 3-a generație 2 + macrolide parenterale	Fluorochinolone parenterale 3	Se recomandă examinarea microbiologică a sputei, hemocultură și diagnosticul serologic

Note 1 Diagnosticele microbiologice de rutină nu sunt suficient de informative și nu au un impact semnificativ asupra alegerii agentului antibacterian.
2 Pentru pneumonia severă, utilizați doza maximă de cefotaximă sau ceftriaxonă.
3 Ofloxacină sau ciprofloxacină.

3. Doze și frecvență de administrare a antibioticelor

Dozele principalelor medicamente antibacteriene și frecvența administrării acestora la pacienții adulți cu pneumonie comunitară sunt prezentate în tabel. 3.

Tabelul 3. Dozele de medicamente antibacteriene și frecvența administrării acestora pentru pneumonia comunitară

Antibiotice	Doza (adulți)
Benzilpenicilina	1-3 milioane de unități IV cu un interval de 4 ore
Oxacilina	2,0 g intravenos la intervale de 4-6 ore
Ampicilină	0,5-1,0 g pe cale orală cu un interval de 6-8 ore
Amoxicilină	0,5-1,0 g oral la intervale de 8 ore
	500 mg oral la fiecare 6-8 ore
Amoxicilină/acid clavulanic	1,0-2,0 g intravenos la intervale de 6-8 ore
	750,0 mg oral la fiecare 12 ore
Ampicilină/sulbactam (sultamicilină)	1,0-2,0 g intravenos la intervale de 8-12 ore
Cefazolin	1,0-2,0 g intravenos la fiecare 12 ore
Cefuroxima de sodiu	0,75-1,5 g intravenos la fiecare 8 ore
Cefuroxima-axetil
Cefaclor	500 mg pe cale orală și la fiecare 8 ore
Cefotaxima	1,0-2,0 g intravenos la intervale de 4-8 ore
Ceftriaxonă	1,0-2,0 g intravenos o dată pe zi
Eritromicina	1,0 g intravenos la fiecare 6 ore
Eritromicina	500 mg oral la fiecare 6 ore
Claritromicină
Claritromicină	500 mg oral la fiecare 12 ore
Spiramicină	1,5-3,0 milioane ME (0,75-1,5 g) intravenos la intervale de 12 ore
Spiramicină	3 milioane UI (1,0 g) oral la intervale de 12 ore
Azitromicină	Cură de 3 zile: 0,5 g pe cale orală cu un interval de 24 de ore; Cură de 5 zile: 0,5 g în prima zi, apoi 0,25 g la intervale de 24 de ore
Midecamicină	400 mg oral la fiecare 8 ore
Ciprofloxacina
Ofloxacina	400 mg intravenos la fiecare 12 ore
Rifampicina	500 mg intravenos la fiecare 12 ore
Doxiciclina	200 mg oral la fiecare 24 de ore

4. Căile de administrare a antibioticelor

În tratamentul pneumoniei comunitare nesevere, trebuie să se acorde prioritate antibioticelor orale. Dimpotrivă, în cazurile severe ale bolii, antibioticele se administrează intravenos. Cu toate acestea, în acest din urmă caz, terapia antibacteriană în trepte poate fi, de asemenea, foarte eficientă, ceea ce implică trecerea de la calea de administrare parenterală la non-parenterală (de obicei orală) în cel mai scurt timp posibil, ținând cont de starea clinică a pacientului. Ideea principală a terapiei în trepte este de a reduce durata administrării parenterale a unui medicament antibacterian, ceea ce reduce la minimum costul tratamentului și scurtează durata șederii pacientului în spital, menținând în același timp eficiența terapeutică ridicată. Opțiunea optimă pentru terapia în trepte este utilizarea secvențială a două forme de dozare (pentru administrare parenterală și administrare orală) a aceluiași antibiotic, ceea ce asigură continuitatea tratamentului. Trecerea de la administrarea parenterală la administrarea orală a antibioticului trebuie efectuată atunci când evoluția bolii se stabilizează sau se îmbunătățește tabloul clinic:

• reducerea intensității tusei;
• reducerea volumului sputei expectorate;
• scăderea dificultății respiratorii;
• temperatura normală a corpului cu două măsurători consecutive cu un interval de 8 ore.

În practică, posibilitatea trecerii la calea orală de administrare a antibioticelor apare în medie la 2-3 zile de la începerea tratamentului.

5. Durata terapiei antibacteriene

Pentru pneumonia necomplicată dobândită în comunitate, terapia antibacteriană poate fi finalizată odată ce este atinsă normalizarea stabilă a temperaturii corpului (în 3-4 zile). Cu această abordare, durata tratamentului este de obicei de 7-10 zile.

Dacă există date clinice și/sau epidemiologice privind pneumonia cu micoplasmă/chlamydia sau legionella, durata terapiei antibacteriene trebuie să fie mai lungă (risc de recidivă a infecției) - 2-3 săptămâni, respectiv 3 săptămâni.

Durata de administrare a medicamentelor antibacteriene pentru pneumonia complicată dobândită în comunitate este determinată individual.

Persistența semnelor clinice, de laborator și/sau radiologice individuale ale pneumoniei nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei antibacteriene sau modificarea acesteia. În cele mai multe cazuri, rezoluția lor apare spontan sau sub influența terapiei simptomatice.

Cu toate acestea, dacă simptomele clinice, de laborator și radiologice persistă o perioadă lungă de timp, este necesar să se efectueze o serie de studii suplimentare (examinări bacteriologice repetate ale sputei/secrețiilor bronșice, fibrobronhoscopie, CT toracic, scanare de perfuzie a plămânilor/ecografia ocluzivă). venografia etc.), inclusiv pentru excluderea unui număr de boli/afecțiuni patologice grave legate de sindrom: obstrucție bronșică locală (carcinom), tuberculoză, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă etc.

6. Principalele greșeli în terapia antibacteriană

Utilizarea pe scară largă în Federația Rusă a aminoglicozidelor (gentamicină etc.) în tratamentul pneumoniei comunitare.

Antibioticele din acest grup de fapt nu au activitate antipneumococică.

Utilizarea pe scară largă a co-trimoxazolului în tratamentul pneumoniei comunitare.

Prevalența tulpinilor de S.pneumoniae rezistente la medicament în Rusia; reacții alergice cutanate frecvente, prezența unor medicamente mai sigure.

Schimbări frecvente ale antibioticelor în timpul tratamentului, „explicate” prin pericolul dezvoltării rezistenței.

Indicaţiile înlocuirii antibioticelor sunt: ​​a) ineficacitatea clinică, care poate fi apreciată după 48-72 de ore de terapie; b) dezvoltarea evenimentelor adverse grave care necesită întreruperea antibioticului; c) toxicitate potențială ridicată a antibioticului (de exemplu, aminoglicozide), limitând durata de utilizare a acestuia.

Continuarea (și modificarea) terapiei antibacteriene cu menținerea anumitor semne radiologice și/sau de laborator ale bolii (modificări focale infiltrative în plămâni, accelerarea VSH etc.) până la dispariția completă a acestora.

Principalul criteriu de oprire a terapiei antibacteriene este regresia manifestărilor clinice ale pneumoniei comunitare (în primul rând apirexia persistentă). Persistența semnelor individuale de laborator și/sau radiologice ale bolii nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei antibacteriene (vezi mai sus).

Prescrierea frecventă a antibioticelor cu nistatina.

Lipsa dovezilor privind eficacitatea clinică a nistatinei pentru candidoză la pacienții cu pneumonie comunitară fără imunodeficiență, costuri economice nerezonabile.

EXAMEN INDEPENDENT, octombrie 2005

PE. GEPPE, Doctor în Științe Medicale, Profesor, M.N.SNEGOTSKAYA, Candidat în Științe Medicale, E.M. EVDOKIMOV

Bolile respiratorii la copii ocupă unul dintre primele locuri în structura morbidității copilăriei. În special, pneumonia dobândită în comunitate (CAP), conform rezultatelor studiilor efectuate cu control adecvat cu raze X în Rusia, afectează de la 4 la 17 la 1000 de copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 15 ani. Cel mai adesea afectează copiii sub 4-5 ani (40 de copii la 1000 primii ani de viață).

Incidența CAP crește în perioadele de epidemii de gripă și tinde să crească constant odată cu creșterea formelor severe și complicate. Prevalența pneumoniei în populația de copii este facilitată de caracteristicile imunologice, funcționale și anatomice ale corpului copilului, precum și de o gamă largă de agenți patogeni infecțioși. Chiar și în țările dezvoltate economic, pneumonia rămâne una dintre cauzele comune de mortalitate (în medie 13,1 la 100 de mii de copii). Mai mult decât atât, mor în principal copiii mici, precum și copiii și adolescenții cu protecție antiinfecțioasă afectată.

Conform clasificării acceptate în Rusia, pneumonie la copii este definită ca o boală infecțioasă acută a parenchimului pulmonar, diagnosticată prin sindromul de detresă respiratorie și/sau constatări fizice în prezența modificărilor focale sau infiltrative pe radiografie. Prezența acestor semne indică cel mai probabil o etiologie bacteriană a bolii.

Principal caracteristică morfologică pneumonia este inflamația alveolelor. Tabloul morfologic al inflamației include hiperemie vasculară și edem seros al stromei pulmonare, proliferarea agentului patogen, revărsare de proteine ​​în principal datorată fibrinei, infiltrarea leucocitară, diapedeza eritrocitară, necroza epitelială și leucocitară.

Diagnosticare pneumonia cauzează adesea o serie de dificultăți. În situații tipice (criteriile OMS), pneumonia se caracterizează prin: toxicoză infecțioasă, persistența febrei mai mult de 3 zile, sindrom de detresă respiratorie - dificultăți de respirație în absența obstrucției bronșice (la copii sub 2 luni - peste 60 respirații/min). , 2-12 luni - peste 50 respiratii/min, 1-5 ani - peste 40 respiratii/min); sindromul de consolidare a parenchimului pulmonar (respirație bronșică sau slăbită, scurtarea sunetului de percuție în zona afectată); sindrom radiologic (prezența modificărilor focale, segmentare pe o radiografie toracică).

În timpul auscultării, nu este întotdeauna posibil să ascultați râs crepitanți, deoarece Adesea, cu afectarea simultană a arborelui bronșic, se aud râuri abundente umede cu mai multe bule, care îngreunează ascultarea copilului (cu rale conductoare abundente, dificultăți apar și la evaluarea corectă a imaginii auscultatorii). În funcție de stadiul procesului patologic, crepitul poate fi auzit la inspirație (etapa de umflare și înroșire), deloc auzit (stadiul hepatic roșu și gri) sau auzit la expirație (etapa de rezoluție). Este dificil să auziți șuierăturile când inflamația este localizată în zona rădăcinii. Prin urmare, medicul uneori trebuie să se concentreze mai mult pe simptomele toxicozei infecțioase, care necesită o examinare mai aprofundată a copilului.

simptome

Potrivit numeroaselor studii, dificultățile în diagnosticarea pneumoniei apar din faptul că 50% dintre copiii cu pneumonie nu au dificultăți de respirație; 30% dintre copii nu au simptome fizice locale; pneumonia cu micoplasmă produce o respirație șuierătoare fină împrăștiată, care amintește de crepitus.

Dacă se suspectează o inflamație bacteriană, un general test clinic de sânge(leucocitoză datorată neutrofilelor, VSH accelerat).

Efectuarea examinare cu raze X plămânii în perioada acută este indicat pentru pacienții cu boală severă; în alte cazuri, poate fi efectuat după ce temperatura s-a normalizat, sub rezerva terapiei cu antibiotice adecvat selectate.

Spitalizare pacientul este necesar în caz de afecțiune gravă (retragerea părții inferioare a toracelui; mârâit, respirație gemetă; refuz de a bea; refuz de a mânca; letargie sau agitație; paloare severă; cianoză), vârsta copilului este de până la 6 ani. luni, aspecte sociale (imposibilitatea unui comportament parental adecvat, dificultăți în supravegherea medicală regulată, probleme financiare cu părinții).

La copiii mici este recomandabil să se efectueze consultatie cu un medic ORL pentru a exclude inflamația urechii medii, care poate da, de asemenea, simptome de anxietate severă și intoxicație.

Cel mai adesea, tabloul clinic tipic este caracteristic pneumoniei cauzate de pneumococ(cel mai frecvent agent patogen diagnosticat).

Pneumonia virală și bacteriană la copii poate fi distinsă folosind următoarele semne: virale sau micoplasme infecția este însoțită de afectarea pe scară largă a tuturor membranelor mucoase ale tractului respirator (rinită, laringită, faringită, bronșită, traheită). Secreția este apoasă sau mucoasă. Intoxicația nu este foarte pronunțată, temperatura este adesea subfebrilă. Pentru etiologia micoplasmei, un simptom caracteristic este tusea dureroasă, paroxistică. Examenul fizic este limitat - imaginea este dominată de mai multe raze umede și/sau uscate pe ambele părți. În timpul examinării cu raze X, se găsesc umbre de diferite dimensiuni, forme și densități în unul sau mai mulți lobi. Adesea se întâlnesc revărsat pleural, adesea zone interlobare, atelectatice sau emfizematoase. Modificările cu raze X persistă destul de mult timp, în ciuda îmbunătățirii stării pacientului. Mialgia și artralgia sunt posibile. Într-un test de sânge, imaginea confirmă natura nebacteriană a bolii - indiferent de leucocitoză sau leucopenie, este detectată limfocitoză sau limfopenie (în funcție de stadiul procesului) și mai des neutropenia în termeni absoluti, VSH este ușor crescută. Pneumonia Mycoplasma este însoțită de reacții serologice pozitive la antigenele Mycoplasma.

Din punct de vedere clinic, pneumonia virală și pneumonia cu micoplasmă pot să nu difere. Cel mai adesea pneumonia cu micoplasmă este segmentară. Este dificil să-l distingem de unul viral atunci când se formează un singur focar mare. Cu afectarea difuză a plămânilor, când rădăcinile sunt extinse semnificativ, limitate vag și modelul vascular din zona adiacentă este îmbunătățit (greutate, umbre focale), apare o suspiciune de etiologie virală a bolii. Această imagine este frecvent întâlnită în special în pneumonia cauzată de rujeolă și varicela.

Se crede că 5% până la 15% din pneumonia dobândită în comunitate este cauzată de chlamydia, iar în timpul unei epidemii aceste cifre pot crește până la 25%. Rata mortalității pentru pneumonia cu chlamydia este de 9,8%. Nu a fost stabilit un model sezonier în răspândirea acestei infecții.

Spre deosebire de pneumonia bacteriană, debutul bolii cu pneumonie cu chlamydia poate fi fie acut, fie treptat. În cursul subacut, boala începe cu afectarea tractului respirator superior, deteriorarea stării generale și răcire. Temperatura poate fi normală sau slabă timp de 6-10 zile și abia apoi crește la cifre mari. Odată cu debutul acut al bolii, simptomele de intoxicație apar deja în prima zi și ajung la maxim până în a 3-a zi a bolii. La pacienții cu debut treptat al bolii, intoxicația este cel mai pronunțată în zilele 7-12 de la debutul bolii. Semnele caracteristice de intoxicație pentru pneumonia cu chlamydia sunt dureri de cap ușoare, mialgie și slăbiciune.

La examinarea fizică la pacienții cu pneumonie cu chlamydia, modificările de percuție pot fi puține. La auscultare, se aud respirație slăbită și zgomote umede, mai rar - respirație grea și zgomote uscate.

Radiografia toracică a evidențiat atât infiltrație pneumonică tipică, cât și modificări interstițiale. În cazul pneumoniei cu micoplasmă, afectarea pulmonară bilaterală este observată mai des cu un model pulmonar crescut și infiltrație peribronșică; cu pneumonia cu chlamydia, dimpotrivă, există adesea infiltrație polisegmentară și mai rar modificări interstițiale.

Pneumonie cauzată de microorganisme gram-negative apar în nu mai mult de 5% din numărul total al tuturor pneumoniilor, sunt severe și greu de tratat, ceea ce duce adesea la deces. Morbiditate Haemophilus influenzae crește în lunile de iarnă și primăvară și este mai frecventă la copiii mici. Pneumonia este de obicei precedată de procese catarale severe la nivelul nazofaringelui. Tabloul clinic al pneumoniei nu diferă de pneumonia bacteriană de alte etiologii. Cel mai adesea sunt afectați lobii inferiori ai plămânilor. Cu toate acestea, complicații precum pleurezia, pericardita, artrita, meningita și sepsisul nu sunt neobișnuite. Leucocitoză mare (până la 15x10 9 /l) cu o deplasare la stânga - nu mai mult de 50% din cazuri. Adesea, cursul poate fi lung. Epiglota, bronhiile mici și bronhiolele sunt întotdeauna afectate, cu o imagine de laringotrahnobronșită.

Pneumonie cauzată de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa și Proteus au de obicei un curs extrem de dificil, ducând adesea la moarte. Mai des, aceste pneumonii se dezvoltă pe un fond nefavorabil (imunodeficiență, defecte, fibroză chistică etc.). Aceste pneumonii se caracterizează prin producerea de spută groasă, vâscoasă, striată cu sânge. Adesea, procesul infecțios duce la distrugerea țesutului pulmonar. Lobii superiori ai plămânilor sunt de obicei afectați.

Legionella- bacilii gram negativi, care sunt agenți patogeni obligați, provoacă rar pneumonie (2-10%); cu toate acestea, pneumonia cu Legionella ocupă locul al doilea (după pneumococ) în frecvența deceselor cauzate de boală.

În practică, în ciuda diferențelor enumerate în pneumonie în funcție de factorul etiologic, este foarte dificil să se determine clar etiologia agentului patogen numai prin examen clinic, de laborator și cu raze X. Există zone sterile în corp - cavitatea urechii medii, sinusurile paranazale, traheea, bronhiile și alveolele. Cavitatea nazală, gura, oro- și nazofaringe sunt colonizate de bacterii. Principalii agenți cauzali ai infecțiilor în părțile sterile ale tractului respirator sunt bacteriile care trăiesc în părțile nesterile. Dar din 300 de tipuri de bacterii, numai pneumococul, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Staphylococcus aureus pot provoca boli. Boala poate apărea atunci când este infectată cu agenți patogeni atipici (chlamydia, micoplasmă, legionella). Prin urmare, stabilirea prezenței microorganismelor în secrețiile gâtului și chiar în spută nu dovedește agentul cauzal al pneumoniei, cu excepția cazurilor în care în ele se găsesc microorganisme rar detectate (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa). Fiecare microorganism găsit în spută poate fi fie un agent cauzal al pneumoniei, fie o componentă a microflorei normale din nazofaringe sau un indicator al transportului. În plus, chiar dacă există bacterii, agentul cauzal poate fi un virus. Singura modalitate fiabilă de a determina agentul patogen este puncția pulmonară, dar nu este sigură și utilizarea sa întâmpină multe obiecții. În prezența efuziunii pleurale, detectarea microorganismelor din acesta are o semnificație diagnostică importantă. În timpul bronhoscopiei, cultura lichidului de lavaj este, de asemenea, diagnostic.

Cu un tratament adecvat, majoritatea pneumoniei necomplicate se rezolvă în 2-4 săptămâni, pneumonia complicată se rezolvă în 1-2 luni. Un curs prelungit este diagnosticat în cazurile în care nu există o dinamică pozitivă a procesului (de obicei segmentară) într-o perioadă de 1,5 până la 6 luni.

Având în vedere prescripția empirică a antibioticelor, decizia cu care medicament să înceapă tratamentul revine medicului. Mai des, tratamentul începe cu amoxicilină cu acid clavulanic sau sulbactam (un medicament care crește rezistența la microbii producători de beta-lactamaze), cefalosporine de generația a 2-a sau macrolide. Fiecare antibiotic are o serie de caracteristici care trebuie luate în considerare la alegere. Astfel, amoxicilina cu acid clavulanic provoacă destul de des reacții alergice și sindrom dispeptic, direct legate de acidul clavulanic (a fost creat acum un medicament cu un conținut redus de acest acid, care a dus la o reducere a efectelor secundare), cefalosporine (cefalexină, cefixime), conform V. .TO. Tatochenko, ar trebui clasificat drept medicamente de rezervă, deși un număr de alți autori consideră că utilizarea lor ca terapie inițială este justificată (în special, zinacef, cefaclor).

Macrolidele sunt extrem de eficiente și, în același timp, sunt considerate unul dintre cele mai sigure grupuri de medicamente antibacteriene. Nu au un efect toxic asupra organelor și țesuturilor macroorganismului și sunt mai puțin susceptibile de a provoca reacții alergice în comparație cu alte antibiotice, ceea ce este important în tratarea copiilor. Dispunând de un mecanism bacteriostatic de acțiune antimicrobiană, diferite medicamente macrolide diferă în proprietățile lor farmacocinetice, precum și în activitatea antimicrobiană și tolerabilitate.

S-a stabilit că antibioticele macrolide au activitate mare împotriva unui număr de bacterii pneumotrope: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Branchamella catarrhalis, Staphylococcus aureus etc. Azitromicina și claritromicina acționează și asupra gripei Ha. Unele tulpini de bacterii care sunt rezistente la penicilină și alte antibiotice rămân sensibile la macrolide.

Atunci când prescrieți macrolide, trebuie să țineți cont de efectul acestora asupra enzimelor sistemului citocromului P450 din ficat. După gradul de inhibare a citocromului P450, acestea sunt dispuse în următoarea ordine: claritromicină > eritromicină > roxitromicină > azitromicină > spiramicină.

Prin urmare, o serie de medicamente, inclusiv glicozide cardiace, teofilină și acetilcisteină, trebuie prescrise cu o oarecare precauție, ceea ce limitează utilizarea macrolidelor la copiii cu astm bronșic și alte boli bronho-obstructive, deoarece acestea pot crește concentrația lor în sânge. Midecamicina, spre deosebire de eritromicina, este un inhibitor slab al sistemului microzomal al citocromului P450, motiv pentru care nu are un efect semnificativ asupra concentrației de teofilină și antihistaminice, ceea ce permite utilizarea acestuia conform indicațiilor la copiii cu boli alergice.

Alegerea căii de administrare a medicamentului depinde de mulți factori; Desigur, dacă un copil bolnav nu poate lua medicamentul pe cale orală (vărsături, probleme psihologice, lipsa unei forme orale a antibioticului ales), medicamentul trebuie administrat parenteral. Nu este recomandabil să începeți imediat tratamentul cu forme de injectare, deoarece odată cu factorul psihotraumatic crește și costul tratamentului, crește riscul unei posibile transmiteri a infecțiilor și dezvoltarea complicațiilor post-injectare. Raționamentul unor medici cu privire la dezvoltarea mai frecventă a disbiozei intestinale nu are nicio dovadă reală, deoarece se știe că, indiferent de calea de administrare a medicamentului, antibioticul intră în cele din urmă în fluxul sanguin și numai în acest fel provoacă un efect asupra flora microbiană intestinală și nu o afectează direct, trecând în tranzit prin întreg tractul gastrointestinal. În cazul problemelor enumerate mai sus cu administrarea de medicamente pe cale orală, este posibil să se efectueze așa-numita terapie cu antibiotice în trepte: tratamentul începe cu administrarea parenterală a medicamentului, urmată de o tranziție la administrarea orală a aceluiași medicament (dacă este disponibilă). ).

Durata terapiei cu antibiotice(ABT) pentru agenți patogeni tipici - la trei zile după normalizarea temperaturii (un total de 5-7 zile); pentru atipic - 14 zile. Dacă eficacitatea terapiei este scăzută și antibioticul este înlocuit, atunci perioada de tratament este stabilită conform aceleiași scheme. Nu este posibil să ne așteptăm ca toate simptomele să se amelioreze; slăbiciune, scăderea apetitului și tusea pot persista câteva zile. Imaginea cu raze X se rezolvă mai lent decât apare recuperarea clinică - în medie 3-4 săptămâni pentru pneumonia tipică și mai mult pentru cele „atipice”. Este foarte important ca medicul să știe că utilizarea regulată a antipireticelor face dificilă evaluarea eficacității ABT.

Eficacitatea ABT este evaluată după 48 de ore. În primele două zile, creșterea și reproducerea microorganismelor sensibile este suprimată, apoi, ca răspuns la o scădere a intoxicației, starea generală de bine se îmbunătățește; temperatura se normalizează; parametrii de laborator se îmbunătățesc.

Prescrierea preventivă a antibioticelor pentru infecțiile virale respiratorii acute nu împiedică dezvoltarea complicațiilor bacteriene. Utilizarea frecventă a antibioticelor pentru infecțiile virale duce la dezvoltarea rezistenței bacteriene la acestea.

Prescrierea de aminoglicozide, cefalosporine de generația a treia și fluorochinolone ca terapie inițială este nejustificată. Datorită gamei largi de antibiotice, monoterapia este acum recomandabilă. Dacă este necesar să se extindă semnificativ spectrul de acțiune al antibioticelor, uneori este posibil să se utilizeze amoxicilină „protejată” cu macrolide.

Acum s-a dovedit convingător că utilizarea vitaminelor și stimulentelor biogene crește riscul de evenimente adverse medicamentoase, crește costul tratamentului și nu există niciun efect terapeutic. Unii medici prescriu blocanți ai receptorilor de histamină pentru a preveni reacțiile alergice la antibiotice, deși se știe că procesul alergic va avea loc indiferent de utilizarea medicamentelor antialergice, dar manifestările sale clinice pot fi acoperite, ceea ce va duce în cele din urmă la consecințe mai grave. Utilizarea medicamentelor de prima generație este cu atât mai nedorită datorită efectului lor asemănător atropinei, care duce la formarea de spută groasă, greu de curățat. Cu dozele corect selectate și calendarul terapiei cu antibiotice, disbioza intestinală, de regulă, nu se dezvoltă, iar administrarea nistatinei și probioticelor nu este obligatorie în tratamentul pneumoniei.

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați editorul.

Adesea, în practica terapeutică, este diagnosticată o patologie precum pneumonia dobândită în comunitate, al cărei tratament poate fi efectuat acasă. Cel mai adesea, boala are o etiologie infecțioasă.

Pneumonia apare atât la adulți, cât și la copii. Apare adesea pe fondul unei alte patologii grave, de exemplu, infecția cu HIV. Riscul de pneumonie depinde în mare măsură de nivelul de bunăstare socială, stilul de viață, starea de imunitate, condițiile de muncă și contactul cu persoanele bolnave. În fiecare an, în întreaga lume sunt diagnosticate sute de mii de noi cazuri de această boală. Dacă este lăsată netratată, pneumonia severă, în special la copiii mici, poate fi fatală. Care sunt etiologia, tabloul clinic și tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate?

Caracteristicile pneumoniei dobândite în comunitate

În prezent, pneumonia este o inflamație a țesuturilor pulmonare sau a ambilor plămâni, în care sunt implicate în proces alveolele și țesutul interstițial al organului. Pneumonia poate fi dobândită în comunitate sau în spital. În primul caz, există o patologie infecțioasă acută care a apărut în afara instituției medicale sau la mai puțin de 48 de ore de la începerea spitalizării. În funcție de localizarea procesului patologic, se disting următoarele tipuri de pneumonie: focală, segmentară, lobară, totală, confluentă. Cel mai frecvent tip este pneumonia lobară. In aceasta situatie vorbim de pneumonie lobara.

La adulți și copii, unul sau ambii plămâni pot fi afectați. Există 3 tipuri de inflamații: cu imunitate scăzută, fără ea, și aspirație. Dezvoltarea formei infecțioase de pneumonie pulmonară se bazează pe următoarele procese: aspirarea secrețiilor în orofaringe, inhalarea aerului contaminat cu microorganisme, intrarea microbilor patogeni din alte organe în plămâni și răspândirea agentului infecțios prin sânge.

Factori etiologici

Dacă inflamația se dezvoltă în afara spitalului, pot exista mai multe motive pentru aceasta. Cele mai frecvente cauze ale bolii sunt:

• prezența unei infecții virale;
• contactul cu persoanele bolnave;
• hipotermie (generală și locală);
• clearance-ul mucociliar afectat;
• prezența focarelor de infecție cronică (tromboflebită septică, endocardită, abces hepatic);
• răni penetrante în piept;
• scăderea imunității (datorită infecției cu HIV);
• expunerea la radiații ionizante și toxine;
• expunerea la alergeni;
• slăbirea și epuizarea corpului pe fondul unei patologii somatice severe.

Bolile care cresc riscul de pneumonie sunt bolile de rinichi, bolile de inimă, bolile pulmonare, tumorile și epilepsia. Grupul de risc include persoane cu vârsta peste 60 de ani și copii. Agenții cauzali ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt diferiți. Cel mai adesea sunt pneumococi, micoplasme, chlamydia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Legionella. Mult mai rar, boala este provocată de viruși și ciuperci.

Factorii de risc pentru dezvoltarea acestei patologii sunt alcoolismul cronic, fumatul, prezența BPOC, bronșita, supraaglomerarea grupurilor (în case de bătrâni, școli, grădinițe, internate), cavitatea bucală neigienizată, contactul cu sistemele de ventilație artificială (aparate de aer condiționat) . Pneumonia de tip aspirație ar trebui clasificată ca un grup separat. În această situație, ele apar atunci când obiectele străine intră în bronhii. Aceasta ar putea fi mâncare sau vărsături. Mai rar, cauza inflamației este tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare.

Manifestari clinice

Simptomele pneumoniei dobândite în comunitate includ:

• creșterea temperaturii corpului;
• tuse productivă;
• dureri în piept;
• dificultăți de respirație în timpul muncii sau în repaus;
• lipsa poftei de mâncare;
• slăbiciune;
• stare de rău;
• transpirație crescută.

Uneori pneumonia apare neobservată de pacient și este descoperită întâmplător (în timpul examinării cu raze X). Toate simptomele de mai sus sunt caracteristice formei tipice a bolii. Pneumonia comunitară poate fi atipică. În acest caz, se remarcă dezvoltarea treptată a bolii, apariția unei tuse uscată, dureri de cap și dureri musculare și dureri în gât. Pneumonia poate apărea în forme ușoare, moderate și severe. Un grad ușor se caracterizează prin intoxicație ușoară a corpului (creștere a temperaturii până la 38 ° C), tensiune arterială normală și absența respirației scurte în repaus. Examinarea plămânilor relevă o mică leziune.

Cu severitate moderată, se observă transpirație, slăbiciune, temperatura crește la 39 ° C, presiunea este ușor redusă și ritmul respirator este crescut. Febră mare, confuzie, cianoza și dificultăți de respirație în repaus sunt toate semne ale pneumoniei severe dobândite în comunitate. Pneumonia lobară este diagnosticată cel mai des. Apare acut după creșterea temperaturii corpului și frisoane. Se caracterizează prin dificultăți severe de respirație și tuse. La început se usucă, apoi se eliberează flegma. Are o tentă ruginită. Simptomele pot persista mai mult de o săptămână. Cursul pneumoniei focale dobândite în comunitate este mai gradual.

Măsuri de diagnostic

Diagnosticul pneumoniei dobândite în comunitate include:

• un studiu detaliat al pacientului sau rudelor sale despre dezvoltarea bolii;
• anamneza vieții;
• ascultarea plămânilor;
• efectuarea de ultrasunete;
• ecocardiografie;
• efectuarea unui examen cu raze X.

Radiografia este cea mai fiabilă metodă de diagnosticare. În acest caz, se detectează întunecarea focală sau difuză (mai rar totală) și extinderea rădăcinilor plămânilor. De asemenea, se organizează o examinare a sputei pentru a clarifica agentul cauzal. În timpul auscultației, se evidențiază totușirea sunetului pulmonar, crepitarea și respirația șuierătoare. Metodele suplimentare de diagnostic includ CT, RMN, bronhoscopie, biopsie, analiza urinei și detectarea anticorpilor în sânge. Un test de sânge poate detecta semne de inflamație.

Tratamentul pneumoniei

Pentru pneumonia dobândită în comunitate, tratamentul ar trebui să fie cuprinzător. În inflamația necomplicată, tratamentul poate fi efectuat acasă. În cazurile severe, este necesară spitalizarea. Acest lucru este valabil și pentru copiii mici.

Pneumonia este tratată în principal cu medicamente antibacteriene. Medicul selectează medicamentele în funcție de starea pacientului, vârsta acestuia și tipul de agent patogen. Antibioticele vor fi eficiente doar pentru pneumonia bacteriană. Medicamentele de elecție pentru pneumonia dobândită în comunitate sunt penicilinele protejate (Amoxiclav, Amoxicilină, Ampicilină), cefalosporinele (Cefazolin), macrolidele (Rovamycin). Medicamentele pot fi administrate oral sau injectat (intramuscular sau intravenos).

Tratamentul se efectuează imediat. Nu trebuie să așteptați rezultatele unui studiu microbiologic. În cazurile severe ale bolii, este posibilă o combinație de cefalosporine cu macrolide (Macropen, Sumamed, Azitromicină) și fluorochinolone. Pentru pneumonia severă, este de preferat să utilizați Cefotaxime sau Ceftriaxonă. Durata terapiei este de 1-2 săptămâni. Dacă medicamentele sunt ineficiente, ele sunt înlocuite cu altele. La sfârșitul terapiei, se efectuează o examinare cu raze X de control.

Alte terapii

Pentru o recuperare cu succes, regimul de tratament trebuie să includă medicamente care stimulează sistemul imunitar, expectorante și mucolitice, antihistaminice, antipiretice și AINS. Mucoliticele și expectorantele subțiază mucusul și îmbunătățesc eliminarea acestuia. Acest lucru ajută la îmbunătățirea funcției respiratorii. Astfel de medicamente includ bromhexină, ambroxol, acetilcisteină. AINS utilizate includ indometacina, aspirina și ibuprofenul.

În caz de insuficiență respiratorie severă, medicul poate prescrie bronhodilatatoare și oxigenoterapie.

Pentru obstrucția căilor respiratorii este indicată bronhoscopia. Odată cu dezvoltarea șocului infecțios-toxic, care este cea mai periculoasă complicație a pneumoniei, sunt indicate terapia prin perfuzie, normalizarea presiunii, administrarea de bicarbonat de sodiu (pentru acidoză), medicamente cardiace și heparină și antibiotice. Prognosticul pentru viață și sănătate cu un tratament adecvat este favorabil. Pneumonia este cea mai periculoasă în copilăria timpurie (până la 1 an).

Pneumonie comunitară: diagnostic, tratament. Prevenirea pneumoniei comunitare

Pneumonia comunitară este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase ale tractului respirator. Cel mai adesea, această boală este cauza morții din diferite infecții. Acest lucru se întâmplă ca urmare a scăderii imunității oamenilor și a adaptării rapide a agenților patogeni la antibiotice.

Ce este pneumonia dobândită în comunitate?

Aceasta este o boală infecțioasă a tractului respirator inferior. Pneumonia dobândită în comunitate la copii și adulți se dezvoltă în majoritatea cazurilor ca o complicație a unei infecții virale. Denumirea de pneumonie caracterizează condițiile în care apare. O persoană se îmbolnăvește acasă, fără niciun contact cu o unitate medicală.

Pneumonie la un adult

Adulții suferă cel mai adesea de pneumonie ca urmare a pătrunderii bacteriilor în organism, care sunt agenții cauzali ai bolii. Pneumonia comunitară la adulți nu depinde de zonele geografice și de relațiile socio-economice.

Cum este pneumonia?

Această boală este împărțită în mod convențional în trei tipuri:

1. Pneumonia ușoară este cel mai mare grup. Se tratează în ambulatoriu, la domiciliu.
2. Boala este de severitate moderată. O astfel de pneumonie este tratată în spital. Particularitatea acestui grup este că majoritatea pacienților au boli cronice.
3. Formă severă de pneumonie. Ea este tratată doar în spital, în secția de terapie intensivă.

Pneumonia dobândită comunitară apare:

• Focal. O mică zonă a plămânilor este inflamată.
• Segmentală. Leziunile uneia sau mai multor părți ale organului sunt tipice.
• Acțiune. O parte a organului este deteriorată.
• Total. Întregul plămân este afectat.

Pneumonia comunitară poate fi unilaterală și bilaterală, pe partea dreaptă și pe partea stângă.

Simptome

• Temperatura corpului crește.
• Apar frisoane și slăbiciune.
• Performanța și apetitul scad.
• Apare transpirația, mai ales noaptea.
• Capul, articulațiile și mușchii dor.
• Conștiința devine confuză și orientarea este perturbată dacă boala este severă.
• Durere în zona pieptului.
• Poate apărea herpes.

• Dureri abdominale, diaree și vărsături.
• Dificultăți de respirație care apare în timpul activității fizice. Acest lucru nu se întâmplă atunci când o persoană este în repaus.

Cauze

Pneumonia dobândită în comunitate se dezvoltă atunci când microbii intră într-un organism uman slăbit și provoacă inflamație. Cauzele bolii sunt următoarele:

• Hipotermia organismului.
• Infecții virale.
• Boli concomitente: diabet, inimă, plămâni și altele.
• Imunitatea slăbită.
• Consumul excesiv de băuturi alcoolice.
• Şederea prelungită în repaus la pat.
• Operații amânate.
• Varsta in varsta.

Agenții patogeni

• Pneumococi (cel mai adesea cauza bolii).
• stafilococi.
• Agenți patogeni atipici: micoplasme și chlamydia.
• Klebsiella.
• Viruși.
• Pneumocystis.
• Escherichia coli.
• Haemophilus influenzae.

Diagnosticare

În timpul examinării, este foarte important să se identifice și să se evalueze simptomele clinice ale bolii, cum ar fi febră, dureri în piept, tuse cu spută. Prin urmare, dacă o persoană are pneumonie comunitară, trebuie creat un istoric medical pentru fiecare pacient. În ea, medicul notează toate plângerile și prescripțiile pacientului. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează un examen cu radiații: radiografie toracică. Manifestările clinice ale pneumoniei comunitare sunt:

• Tuse cu eliberare de spută mucopurulentă, care conține dungi de sânge.
• Dureri în piept la respirație și tuse.
• Febră și dificultăți de respirație.
• Voce tremurândă.
• respiraţie şuierătoare.

Uneori, simptomele diferă de cele tipice pentru o anumită boală, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic corect și determinarea unei metode de tratament.

Examinarea radiațiilor

Pacientului i se prescrie o radiografie dacă are pneumonie comunitară. Diagnosticul folosind metoda radiațiilor implică examinarea organelor cavității toracice din partea anterioară. Poza este realizată în proiecție frontală și laterală. Pacientul este supus unei examinări cu raze X de îndată ce se prezintă la medic și apoi la o jumătate de lună după începerea tratamentului cu agenți antibacterieni. Dar această procedură poate fi efectuată mai devreme dacă apar complicații în timpul tratamentului sau dacă tabloul clinic al bolii se modifică semnificativ.

Principalul semn al pneumoniei dobândite în comunitate în timpul unei examinări cu raze X este compactarea țesutului pulmonar; întunecarea este detectată în imagine. Dacă nu există semne de compactare, atunci nu există pneumonie.

Pneumonie pe partea dreaptă a lobului inferior

Mulți pacienți merg la spital când sunt deranjați de simptome precum dificultăți de respirație, tuse însoțită de spută mucoasă, febră până la 39 de grade, durere cu senzație de furnicături pe partea dreaptă sub coastă. După ce a ascultat plângerile pacientului, medicul îl examinează, ascultă și sondează acolo unde este necesar. Dacă există suspiciunea că pacientul are pneumonie pe partea dreaptă dobândită în comunitate, care, de regulă, este mult mai frecventă (de aceea îi acordăm o atenție deosebită), i se prescrie un examen complet:

• Analize de laborator: analize generale, clinice și biochimice de sânge, analize de urină și spută.
• Studii instrumentale, care includ radiografie toracică, fibrobronhoscopie și electrocardiogramă. Forma întunecării pe imaginea cu raze X vă permite să clarificați diagnosticul, iar fibroscopia ajută la identificarea implicării bronhiilor și a traheei în procesul de inflamație.

Dacă rezultatele tuturor testelor confirmă că pacientul are pneumonie dobândită comunitară pe partea dreaptă, istoricul medical este completat. Înainte de începerea terapiei, rezultatele studiilor pentru toți indicatorii sunt înregistrate în fișa pacientului. Acest lucru este necesar pentru a face ajustările necesare în timpul tratamentului.

Studiile de laborator și instrumentale pot arăta inflamația lobului drept inferior al plămânului. Aceasta este o altă poveste a bolii. Pneumonie comunitară a lobului inferior - acesta va fi diagnosticul. Când este stabilit cu exactitate, medicul prescrie un tratament individual pentru fiecare pacient.

Cum să tratăm pneumonia dobândită în comunitate?

Pacienții cu acest diagnostic pot fi tratați atât în ​​spital, cât și acasă. Dacă un pacient are pneumonie comunitară, este necesar un istoric medical, indiferent de locul tratamentului. Pacienții care urmează tratament în ambulatoriu sunt împărțiți în două grupuri. Prima categorie include persoanele sub 60 de ani care nu au boli concomitente. A doua categorie include persoanele peste 60 de ani sau persoanele cu boli concomitente (de orice vârstă). Când o persoană are pneumonie dobândită în comunitate, tratamentul se efectuează cu medicamente antibacteriene.

Pentru pacienții din primul grup sunt prescrise următoarele:

• Doza de „Amoxicilină” de 0,5-1 g sau „Amoxicilină/clavulanat” - 0,625 g o dată. Luat de 3 ori pe zi.
• O alternativă la aceste medicamente poate fi: Claritromicină sau Roxitromicină în doze de 0,5 g și, respectiv, 0,15 g. Luați de două ori pe zi. Se poate prescrie azitromicina, care se administrează o dată pe zi într-o cantitate de 0,5 g.
• Dacă există suspiciunea că boala este cauzată de un agent patogen atipic, medicul poate prescrie Levofloxacin sau Moxifloxacin 0,5 g și, respectiv, 0,4 g. Ambele medicamente sunt luate o dată pe zi.

Dacă pacienții din al doilea grup au pneumonie dobândită în comunitate, tratamentul se efectuează folosind următoarele medicamente:

• Amoxicilină/clavulanat este prescris de trei ori pe zi, 0,625 g sau de două ori pe zi, 1 g; Cefuroxima trebuie luată în cantitate de 0,5 g o dată, de două ori pe zi.
• Pot fi prescrise medicamente alternative: Levofloxacină sau Moxifloxacină, 0,5 g și, respectiv, 0,4 g, o dată pe zi pe cale orală. Ceftriaxona se prescrie 1-2 g intramuscular, tot o dată pe zi.

Tratamentul bolii la copii

Pneumonia dobândită comunitară la copiii cu o formă necomplicată a bolii, în funcție de vârstă, este tratată cu următoarele medicamente:

• Copiilor sub 6 luni li se prescrie: "Josamycin" de două ori pe zi timp de o săptămână la o rată de 20 mg pe kilogram de greutate corporală. Poate Azitromicină - doza zilnică nu trebuie să depășească 5 mg pe kilogram de greutate corporală, durata tratamentului este de 5 zile.
• Copiilor sub 5 ani li se prescrie Amoxicilină 25 mg/kg oral de două ori pe zi, durata tratamentului este de 5 zile. Aceștia pot prescrie amoxicilină/clavulanat în doză de 40-50 mg pe kilogram de greutate corporală sau, respectiv, Cefuroxin Axetil la o doză de 20-40 mg/kg. Ambele medicamente sunt luate de două ori pe zi, durata tratamentului este de 5 zile.
• Copiilor peste 5 ani li se prescrie Amoxicilină în doză de 25 mg/kg dimineața și seara. Dacă există o suspiciune de pneumonie atipică, prescrieți Josamycin pe cale orală, crescând doza la 40 mg/kg pe zi timp de o săptămână sau Azitromicină conform schemei: 1 zi - 10 mg/kg, apoi 5 mg/kg timp de 5 zile. Dacă nu există un rezultat pozitiv la tratament, puteți înlocui amoxicilină în doză de 50 mg/kg o dată pe zi.

Măsuri preventive pentru prevenirea bolii

Prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate se realizează folosind vaccinuri pneumococice și gripale. Dacă este necesar, se administrează simultan, doar în mâini diferite. Un vaccin neconjugat 23-valent este utilizat în acest scop. Se introduce:

• Persoane care au peste 50 de ani.
• Persoane care locuiesc în aziluri de bătrâni.
• Adulți și copii cu boli cronice ale plămânilor, inimii și vaselor de sânge sau care sunt sub supraveghere medicală constantă.
• Copii și adolescenți (de la șase luni până la vârsta adultă) care iau aspirină de mult timp.
• Femeile însărcinate în trimestrul 2 și 3.
• Medici, asistente și alt personal din spitale și ambulatori.
• Angajații departamentelor de îngrijire a pacienților.
• Membrii familiei acelor persoane care sunt expuse riscului.
• Lucrătorii medicali care îngrijesc pacienții la domiciliu.

Prevenirea pneumoniei comunitare este:

• Un stil de viață sănătos care include exerciții fizice, plimbări lungi regulate în aer curat și recreere activă.
• O dietă sănătoasă echilibrată cu un conținut standardizat de proteine, vitamine și microelemente.
• Vaccinarea anuală a copiilor și adulților împotriva gripei, care se face înainte de debutul sezonului rece. Foarte des gripa provoacă complicații. O persoană se îmbolnăvește de pneumonie, care are un curs complicat.
• Viață fără hipotermie și curenți de aer.
• Curățarea și ventilația zilnică a spațiilor.
• Spălarea frecventă a mâinilor și clătirea căilor nazale.
• Limitați contactul cu pacienții cu ARVI.
• În perioada de răspândire masivă a infecției, luați miere și usturoi. Sunt agenți imunostimulatori excelenți.
• Dacă dumneavoastră sau copilul dumneavoastră vă îmbolnăviți de gripă, nu vă automedicați, ci sunați la un medic.

Astăzi, pneumonia dobândită în comunitate rămâne o boală răspândită și care poate pune viața în pericol.

Boala este comună nu numai la adulți, ci și la copii. Există între 3 și 15 cazuri de pneumonie la 1000 de persoane sănătoase. Acest interval de cifre se datorează prevalenței diferite a bolii în regiunile Federației Ruse. 90% dintre decesele după 64 de ani se datorează pneumoniei comunitare.

Dacă un pacient este diagnosticat cu pneumonie, în 50% din cazuri medicii vor decide internarea acestuia, deoarece riscul de complicații și decese din această boală este prea mare.

Deci, ce este pneumonia dobândită în comunitate?

Pneumonia dobândită în comunitate este un proces infecțios acut în plămâni care a avut loc în afara unei instituții medicale sau în decurs de 48 de ore de la spitalizare, sau dezvoltat la persoane care nu au fost în unități de observare medicală pe termen lung timp de 14 zile sau mai mult. Boala este însoțită de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, dificultăți de respirație, producere de spută, durere în piept. Din punct de vedere radiologic, se caracterizează prin focare „proaspete” de modificări ale plămânilor, cu excluderea altor posibile diagnostice. .

Simptome

Diagnosticarea pneumoniei este dificilă deoarece nu există un simptom specific sau o combinație de simptome unice pentru această boală. Pneumonia dobândită în comunitate este diagnosticată pe baza unei combinații de simptome nespecifice și a unui examen obiectiv.

Simptomele pneumoniei dobândite în comunitate:

• febră;
• tuse cu sau fără flegmă;
• respiratie dificila;
• dureri în piept;
• durere de cap;
• slăbiciune generală, stare generală de rău;
• hemoptizie;
• transpirație abundentă noaptea.

Mai putin comun:

• durere în mușchi și articulații;
• greață, vărsături;
• diaree;
• pierderea conștienței.

La persoanele în vârstă, simptomele din sistemul bronhopulmonar nu sunt exprimate; simptomele generale sunt pe primul loc: somnolență, tulburări de somn, confuzie, exacerbarea bolilor cronice.

La copiii mici cu pneumonie, sunt prezente următoarele semne:

• creșterea temperaturii;
• cianoză;
• dispnee;
• semne generale de intoxicație (letargie, lacrimi, tulburări de somn, apetit, refuzul sânilor);
• tuse (poate fi prezentă sau nu).

La copiii mai mari, simptomele sunt similare cu cele la adulți: stare de rău, slăbiciune, febră, frisoane, tuse, dureri în piept, dureri abdominale, frecvență respiratorie crescută. Dacă un copil de peste 6 luni nu are febră, pneumonia comunitară poate fi exclusă conform celor mai recente ghiduri clinice.

Absența febrei la copiii sub 6 luni în prezența pneumoniei este posibilă dacă agentul cauzal este C. trachomatis.

Tratament la adulți și copii

Principala metodă de tratament este terapia antibacteriană. În primele etape ale tratamentului ambulatoriu și internat, acesta se efectuează empiric, adică medicul prescrie medicamentul numai pe baza ipotezelor sale cu privire la agentul cauzal al bolii. Aceasta ia în considerare vârsta pacientului, patologia concomitentă, severitatea bolii și auto-utilizarea antibioticelor de către pacient.

Pneumonia ușoară dobândită în comunitate este tratată cu tablete.

Când se tratează pneumonia ușoară cu un curs tipic în regim ambulatoriu la persoanele sub 60 de ani fără boli concomitente, terapia poate fi începută cu amoxicilină și macrolide (azitromicină, claritromicină). Dacă există antecedente de alergie la penicilină sau se observă o evoluție atipică a pneumoniei sau nu se observă efectul penicilinelor, atunci trebuie acordată preferință antibioticelor macrolide.

Pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu boli concomitente, tratamentul începe cu peniciline protejate (amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam). Ca alternativă, se folosesc antibiotice din grupa fluorochinolonelor respiratorii (levofloxatsuin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Pneumonia severă dobândită în comunitate necesită prescrierea mai multor antibiotice simultan. Mai mult, cel putin 1 dintre ele trebuie administrat parenteral. Tratamentul începe cu cefalosporine de generația a 3-a în combinație cu macrolide. Uneori se prescrie amoxicilină/clavulanat. Ca alternativă, fluorochinolonele respiratorii sunt utilizate în combinație cu cefalosporine de generația a 3-a.

Fiecare pacient cu pneumonie trebuie să fie supus unui examen bacteriologic al sputei. Pe baza rezultatelor sale, este selectat un antibiotic care este sensibil în mod specific la agentul patogen detectat.

Dacă se suspectează pneumonie cauzată de Legionella, trebuie adăugată rifampicină parenterală.

Dacă pneumonia este cauzată de Pseudomonas aeruginosa, atunci se utilizează combinații de cefipimă, sau ceftazidimă sau carbopeneme cu ciprofloxacină sau aminoglicozide.

Pentru pneumonia cauzată de Mycoplasma pneumoniae, cel mai bine este să prescrieți macrolide, sau fluorochinolone respiratorii sau doxiciclină.

Pentru Chlamydia pneumoniae, boala este tratată și cu fluorochinolone, macrolide și doxiciclină.

Principiile terapiei antibacteriene la copii diferă între grupurile de antibiotice. Multe medicamente sunt contraindicate pentru ele.

Selecția unui antibiotic este, de asemenea, efectuată probabil până când este determinat microorganismul care a provocat boala.

Pentru pneumonia ușoară și moderată la copii de la 3 luni până la 5 ani, penicilinele protejate (amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam, ampicilină/sulbactam) sunt prescrise oral. În cazul cazurilor severe din aceeași categorie de vârstă - sunt aceleași, dar parenteral timp de 2-3 zile, urmate de trecerea la forme de tablete. Antibioticele cu prefixul „Solutab” sunt mai eficiente.

Dacă se suspectează infecția cu hemophilus influenzae, se selectează amoxicilină/clavulanat cu un conținut ridicat de amoxicilină (14:1 de la 3 luni la 12 ani și 16:1 de la 12 ani).

La copiii cu vârsta peste 5 ani, dacă tratamentul cu amoxiclav nu are efect, la tratament pot fi adăugate macrolide (josamicina, midecamicină, spiramicină).

Utilizarea fluorochinolonelor la copii este contraindicată până la vârsta de 18 ani. Posibilitatea utilizării lor ar trebui aprobată numai de un consiliu de medici în situație care pune viața în pericol.

Ce alte antibiotice pot fi folosite la copiii sub 3 luni? Dacă pneumonia este cauzată de enterobacteriace, atunci penicilinele protejate se adaugă aminoglicozide. Pe lângă amoxicilină, ampicilina și benzilpenicilina pot fi utilizate parenteral la copiii de această vârstă. În cazurile severe în care sunt prezente bacterii rezistente, se pot utiliza carbapeneme, doxiciclină, cefotaximă sau ceftriaxonă.

Reguli ale terapiei antibacteriene

• cu cât tratamentul antibacterian este început mai devreme, cu atât prognosticul pacientului este mai bun;
• durata utilizării antibioticelor atât la adulți, cât și la copii nu trebuie să fie mai mică de 5 zile;
• în caz de pneumonie ușoară și normalizare prelungită a temperaturii, tratamentul poate fi oprit înainte de program timp de 3-4 zile;
• durata medie a tratamentului cu antibiotic este de 7-10 zile;
• dacă pneumonia este cauzată de chlamydia sau micoplasmă, tratamentul se prelungește la 14 zile;
• administrarea intramusculară a antibioticelor este nepractică, deoarece disponibilitatea acestora este mai mică decât în ​​cazul administrării intravenoase;
• evaluarea eficacității tratamentului poate fi efectuată numai după 48-72 de ore;
• criterii de eficacitate: scăderea temperaturii, reducerea intoxicației;
• Imaginea cu raze X nu este un criteriu prin care se determină durata tratamentului.

În rândul populației pediatrice, pneumonia dobândită în comunitate poate fi cauzată nu de bacterii, ci de un virus. În astfel de cazuri, utilizarea antibioticelor nu va da niciun rezultat, ci doar va înrăutăți prognosticul. Dacă pneumonia se dezvoltă la 1-2 zile după manifestările inițiale ale unei boli virale (în special gripa), atunci tratamentul poate fi început cu medicamente antivirale: oseltamivir, zanamivir, umifenovir, inozin pranobex, rimantadină.

În cazurile severe, pe lângă combaterea agentului patogen, se efectuează terapia cu perfuzie pentru a elimina intoxicația, febra mare, terapia cu oxigen, terapia cu vitamine și tratamentul cu mucolitice.

Cel mai frecvent mucolitic la adulți și copii este ambroxolul. Nu numai că subțiază sputa și facilitează îndepărtarea acesteia, dar promovează și o mai bună penetrare a antibioticelor în țesutul pulmonar. Cel mai bine este folosit printr-un nebulizator. Bromhexina poate fi utilizată și pentru copii încă de la naștere. De la 2 ani este permis ACC, de la 1 an - Fluimucil. Carbocisteina este permisă copiilor de la 1 lună.

Prognoza

Prognosticul pentru pneumonia dobândită în comunitate este în general bun. Dar pneumonia severă poate fi fatală în 30-50% din cazuri. Prognosticul se înrăutățește dacă:

• o persoană în vârstă de peste 70 de ani;
• pacientul este sub ventilație artificială;
• există sepsis;
• pneumonie bilaterală;
• există o aritmie cu creșterea sau scăderea ritmului cardiac;
• agent cauzal - Pseudomonas aeruginosa;
• tratamentul inițial cu antibiotice este ineficient.

Dacă dezvoltați o temperatură ridicată în timpul sau după o răceală, trebuie neapărat să consultați un medic și să faceți o radiografie a plămânilor.

Tratamentul și simptomele pneumoniei dobândite în comunitate

Această boală este una dintre principalele cauze de deces din lume. Pneumonia dobândită în comunitate este o infecție acută a parenchimului pulmonar cauzată de viruși, ciuperci și bacterii din afara zidurilor spitalului. Forma de pneumonie dobândită în spital, dimpotrivă, se dezvoltă la pacienții slăbiți de tratament sau boli cronice în timpul terapiei spitalicești.

Simptomele dezvoltării pneumoniei dobândite în comunitate

Adesea, primăvara, mulți dintre noi luăm o varietate de infecții: ceva între răceală, gripă și bronșită. Ca urmare, apare adesea o inflamație gravă a plămânilor, ducând la o boală precum pneumonia. Lupta împotriva pneumoniei are loc rapid cu un diagnostic corect și în timp util al bolii și un curs eficient de tratament terapeutic. Simptomele tipice ale bolii la adulți includ:

1. creșterea temperaturii corpului, care durează trei zile;

2. stare de rău;

3. slăbiciune;

4. cefalee severă;

6. greață, vărsături;

7. tuse cu puroi sau sânge;

8. dificultăți de respirație;

9. dificultăți de respirație;

10. insuficienta cardiovasculara.

Cele mai minore simptome ale pneumoniei obligă fiecare pacient să consulte un medic.

Diagnosticul pneumoniei comunitare

Simptomele diagnostice ale bolii sunt:

1. stare febrilă,

2. tuse uscată,

3. râle fine cu barbotare,

4. leucocitoza,

5. precum şi infiltraţiile identificate.

Diagnosticul cu raze X are sensibilitate și specificitate scăzute. Se știe că modificările infiltrative din primele zile ale bolii sunt slab definite; ele se caracterizează prin intensitate scăzută la persoanele în vârstă. Există un procent mare de contradicții în interpretarea imaginilor de către radiologi. Diagnosticul se stabilește numai pe fundalul tabloului clinic și al rezultatelor examinării.

Studiile epidemiologice arată că 25% din cazurile asociate cu boli ale tractului respirator se datorează bolilor infecțioase. Pneumonia dobândită în comunitate reprezintă 15 cazuri la mie și are o anumită natură ciclică. Rata mortalității este de 5%, iar la bătrânețe până la 20%.

Caracteristicile tratamentului pneumoniei comunitare

Pentru boli ușoare, este de preferat să stați acasă, de preferință în pat. Efectuați un tratament antibacterian timp de 7-10 zile, luați lichide fortificate (leințișor, merișor, lămâie). Pentru pneumonie moderată și severă, spitalizare imediată cu utilizarea medicamentelor vasculare, inhalare cu oxigen umidificat și utilizarea ventilației artificiale. Terapia empirică este prescrisă în cel mult 8 ore de la admiterea pacientului în departament.

Durata tratamentului depinde de starea pacientului. Pentru pneumonia necomplicată la adulți, antibioticele sunt prescrise numai pentru ameliorarea temperaturii; pentru boala complicată, tratamentul depinde de severitatea bolii și de prezența complicațiilor.

Tratamentul presupune influențarea agentului patogen, eliminarea intoxicației, expectorante, bronhodilatatoare, vitamine, terapie cu exerciții fizice și fizioterapie. Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace, se prescriu glicozide cardiace, iar în cazul insuficienței vasculare sunt prescrise analeptice.

Scopul fizioterapiei pentru pneumonie la adulți este de a reduce inflamația și de a restabili relațiile afectate de perfuzie-ventilație în plămâni. Obiectivele kinetoterapiei sunt:

1. accelerarea resorbției infiltratului inflamator (metode antiinflamatorii și reparatori-regenerative),

2. reducerea obstrucției bronșice (metode bronhodilatatoare),

3. reducerea manifestărilor de hiper- și discriminare (metode mucolitice de tratare a pneumoniei comunitare),

4. activarea transportului alveolar-capilar (metode de amplificare a transportului alveolo-capilar),

5. creşterea nivelului de rezistenţă nespecifică a organismului (metode imunostimulatoare).

Tratamentul pneumoniei comunitare într-un spital

Un test de laborator de sânge, spută și examinare cu raze X va ajuta la determinarea locației pacientului în timpul tratamentului (spital sau acasă). Practic, pneumonia este tratată în interiorul zidurilor unui spital și sub supravegherea strictă a medicului curant. Se folosesc antibiotice de diferite grupe (penicilina, macrolide, antifungice, tetracicline). Pneumonia fără complicații poate fi tratată acasă numai după un diagnostic precis de către un medic.

Pneumonia comună la adulți poate fi tratată cu tablete și siropuri de tuse, în timp ce pneumonia complexă poate fi tratată cu un curs de antibiotice. Alături de antibiotice, sunt prescrise expectorante. În perioada de recuperare și de scădere a temperaturii, pot fi prescrise terapii cu exerciții fizice, masaj și exerciții de respirație, care consolidează rezultatele tratamentului pneumoniei la un adult. Medicina tradițională (decocturi, ceaiuri din plante) ajută de asemenea bine. Nu trebuie să uităm de aerul umed din secție sau cameră, ventilație constantă, consumul de lichide din abundență, repaus la pat și vitamine (legume, fructe). După externarea din spital, se recomandă odihnă în sanatorie.

Pentru tratamentul spitalicesc, trebuie luate în considerare o serie de motive:

1. vârsta pacientului (peste 60 de ani);

2. în prezenţa unor boli concomitente;

3. ineficacitatea terapiei antibacteriene;

4. dorinta pacientului.

Pentru spitalizarea unui pacient, se iau în considerare următorii factori:

• presiunea arterială,
• ritm cardiac,
• tulburări de conștiență,
• Temperatura corpului,
• precum şi îngrijirea necorespunzătoare a pacientului la domiciliu.

Odată cu apariția medicamentelor antibacteriene cu un spectru larg de acțiune, se obține o concentrație mare de țesut pulmonar atunci când se administrează medicamente pe cale orală și permite tratamentul în ambulatoriu al pneumoniei dobândite în comunitate.

Cauzele pneumoniei comunitare

Există cinci căi principale de penetrare a agenților patogeni ai pneumoniei dobândite în comunitate în arborele bronșic și părțile alveolare ale plămânilor:

1. aerosol (aer infectat);

2. aspiratie (secretie orofaringiana);

3. hematogen (răspândirea microorganismelor dintr-o sursă extrapulmonară de infecție de-a lungul patului vascular, apare în sepsis, endocardită septică și unele boli infecțioase);

4. limfogen (răspândirea microorganismelor din sursa extrapulmonară de infecție prin sistemul limfatic);

5. răspândirea directă a infecției cu pneumonie dobândită în comunitate din țesuturile afectate adiacente (abces pulmonar, tumoră, plagă toracică).

In mod normal, mecanismele de protectie (reflexul tusei, clearance-ul mucociliar, activitatea antibacteriana a macrofagelor alveolare si a imunoglobulinelor secretoare) asigura eliminarea secretiilor infectate din tractul respirator inferior. Când rezistența generală și locală a corpului este slăbită după pătrunderea bacteriilor în tractul respirator inferior, are loc aderența lor la suprafața celulelor epiteliale, pătrunderea în citoplasmă și reproducerea. Fibronectina, acizii sialici etc. servesc ca factori de aderență pentru agenții bacterieni.

Deteriorarea celulelor epiteliale și endoteliale, activarea macrofagelor alveolare, migrarea leucocitelor polimorfonucleare și a monocitelor la locul inflamației ca urmare a pneumoniei dobândite în comunitate duc la formarea unei cascade complementare, care, la rândul său, îmbunătățește migrarea leucocitelor polimorfonucleare și eritrocite la locul inflamației, promovează extravazarea imunoglobulinelor, albuminei și a altor factori serici. Acest lucru este însoțit de producția crescută de citokine proinflamatorii, enzime, procoagulante, exudarea crescută a părții lichide a plasmei în alveole și se termină cu formarea unui focar de inflamație.

Pneumonia sau pneumonia este o boală infecțioasă foarte complexă și periculoasă. E greu de crezut, dar și astăzi, când medicina pare că poate vindeca orice, oamenii continuă să moară din cauza acestei boli. Pneumonia dobândită în comunitate este unul dintre tipurile de boală care necesită tratament urgent și intensiv.

Cauzele și simptomele pneumoniei dobândite în comunitate

Toată lumea știe că principala cauză a pneumoniei (indiferent de forma bolii) sunt virusurile și bacteriile dăunătoare. Aceste microorganisme se disting prin vitalitatea și capacitatea lor de a se adapta la diferite condiții de viață. Virușii pot trăi cu ușurință chiar și în corpul uman, dar nu se manifestă în niciun fel. Ele reprezintă un pericol doar atunci când sistemul imunitar, dintr-un motiv sau altul, nu le mai poate împiedica creșterea și reproducerea.

Pneumonia dobândită în comunitate este unul dintre tipurile de pneumonie pe care un pacient le prinde în afara zidurilor unei instituții medicale. Adică, principala diferență dintre boală este în mediul în care a început să se dezvolte infecția care o provoacă. Pe lângă pneumonia dobândită în comunitate, există și alte forme de pneumonie:

1. Pneumonia nosocominală este diagnosticată dacă simptomele de pneumonie ale pacientului apar numai după spitalizare (după două sau mai multe zile).
2. Pneumonia prin aspirație este o boală care apare ca urmare a pătrunderii în plămâni a unor substanțe străine (substanțe chimice, particule de alimente etc.).
3. Un alt tip de boală, foarte asemănătoare cu pneumonia pe partea stângă sau dreaptă dobândită în comunitate, este pneumonia la pacienții cu defecte ale sistemului imunitar.

Principalele simptome ale diferitelor forme de pneumonie sunt practic aceleași și arată astfel:

• tuse greu de tratat;
• febră;
• senzații dureroase în piept;
• oboseală crescută;
• transpiraţie;
• paloare;
• respirație șuierătoare în plămâni.

Tratamentul pneumoniei comunitare

Examinarea cu raze X este cea mai fiabilă modalitate de a diagnostica pneumonia. Imaginea arată clar zonele întunecate ale plămânilor afectate de infecție.

Principiul tratamentului pneumoniei dobândite în comunitate, fie că este o formă polisegmentară bilaterală sau o formă de lob inferior drept, este de a distruge infecția care a cauzat boala. După cum a arătat practica, medicamentele puternice - antibioticele - fac față cel mai bine acestei sarcini. De asemenea, trebuie să fiți pregătit pentru faptul că spitalizarea este necesară în timpul tratamentului.

Cursul medicamentului pentru fiecare pacient este selectat individual. Din păcate, este foarte dificil să se determine în mod fiabil virusul care a provocat pneumonia prima dată. Prin urmare, poate fi destul de dificil să prescrii antibioticul potrivit de prima dată.

Lista celor mai eficiente medicamente pentru tratamentul pneumoniei este destul de mare și include următoarele medicamente:

Antibioticele pentru tratamentul pneumoniei comunitare unilaterale sau bilaterale sunt prescrise cel mai adesea sub formă de injecții pentru administrare intramusculară sau intravenoasă (în cazuri deosebit de dificile). Deși unii pacienți preferă medicamentele în tablete. În orice caz, cursul standard de tratament nu trebuie să depășească două săptămâni, dar oprirea prematură a acestuia este strict interzisă.

Dacă la două până la trei zile după începerea antibioticelor, starea pacientului nu se îmbunătățește și principalele simptome ale pneumoniei nu dispar, este necesar să se selecteze un antibiotic alternativ.