Creșterea constantă a leziunilor observată în ultimii ani este însoțită din ce în ce mai mult de leziuni combinate și multiple ale organelor și sistemelor victimelor, ceea ce face imposibil ca acestea să efectueze operații reconstructive mari într-o singură etapă. Succesul în tratamentul unor astfel de pacienți este în mare măsură determinat nu numai de disponibilitatea specialiștilor cu experiență și a condițiilor pentru furnizarea de îngrijiri specializate, ci și de utilizarea unui număr de noi abordări dezvoltate pe baza realizărilor moderne în chirurgie, anestezie și resuscitare. Îmbunătățirea îngrijirii victimelor cu politraumatism este sarcina cea mai presantă a traumatologiei moderne, deoarece este cauza mortalității la tineri și la persoanele de vârstă mijlocie. Leziuni grave ale oaselor tubulare lungi apar la 70% dintre pacienții cu politraumatism, ceea ce agravează și mai mult starea generală și complică tratamentul. Pe de altă parte, aceste fracturi nu reprezintă o amenințare imediată pentru viață, iar tratamentul lor poate fi împărțit în două sau mai multe etape folosind tehnici simple, care sunt sigure pentru victimă în prima etapă, și tratament chirurgical restaurator complex în etapele ulterioare. , efectuată în condiții de compensare completă sau parțială a stării pacientului cu risc minim pentru viața acestuia.

În anii 80 s-a propus conceptul de îngrijire totală imediată - ETC (early total care), care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru acordarea de îngrijiri victimelor politraumatismului. A fost folosit universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, ceea ce a redus numărul de complicații pulmonare, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit, sângerarea s-a oprit, ceea ce a redus durata șocului. Acest concept a avut și un efect economic, întrucât a scurtat timpul de tratament. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea chirurgiei traumatice, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții cu leziuni critice.

Intervenția chirurgicală de lungă durată la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces, atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7, din complicații severe care s-au dezvoltat - SDR adult, multiple insuficiență de organ, pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua statele de frontieră în 1990. Școala de politraumatisme Honover a propus un sistem de control al daunelor. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când traumatismele și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar refacerea imediată și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la moartea victimei, fie la moarte. la complicații postoperatorii severe. O descriere comparativă a tacticii ETS și DCS, efectuată de G. Taeger și colab., a arătat că cu DCS, pierderea de sânge chirurgicală este de 10 ori mai mică, efectul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt semnificativ reduse.

Potrivit lui P. Harwood et al., atunci când se utilizează protocolul de control al daunelor, RDS și sepsis la adulți se dezvoltă mai puțin frecvent decât atunci când se acordă asistență conform principiului ETS. Termenul de chirurgie pentru controlul leziunilor a fost propus în 1993 de M. Rotondo et al. pentru intervenția chirurgicală a leziunilor abdominale și a constat în trei etape. Prima etapă este oprirea sângerării și a contaminării bacteriene a cavității abdominale. A doua este terapia intensivă anti-șoc în secția de terapie intensivă, care vizează stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului (refacerea volumului sanguin circulant, corectarea coagulopatiei, încălzirea victimei, sprijin hemodinamic, suport ventilație, eliminarea acidozei). A treia etapă este tratamentul chirurgical final. În 2001, J. Johnson et al. a extins conceptul de control al daunelor, evidențiind cea de-a patra etapă - punctul zero, care implică acordarea de îngrijiri medicale prespitalicești (cel mai rapid transport posibil la o unitate medicală, cele mai simple măsuri de oprire a sângerării, prevenirea hipotermiei, pregătirea pentru transfuzie masivă). terapie). Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă salvarea vieții și sănătății victimelor care anterior erau considerate fără speranță. Au fost alocate protocoale separate controlul daunelor pentru leziuni abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit denumirile corespunzătoare - DCS (chirurgie de control al leziunilor - controlul daunelor controlul afectarii sistemului musculo-scheletic).

Principalele premise fiziopatologice pentru tacticile de control al daunelor în politraumatismul sever sunt acidoza metabolică, nivelul pH-ului mai mic de 7,2, hipotermia, temperatura corpului victimei mai mică de 340C, hipotensiunea arterială, tensiunea arterială sistolica mai mică de 90 mmHg. Art., coagulopatie, timp de tromboplastină parțială activată mai mare de 60 s. Această triadă definește limita fiziologică a corpului, la care chiar și cea mai reușită operație din punct de vedere tehnic este sortită eșecului. Pentru aplicarea cu succes a controlului daunelor în practică, este necesar să se evalueze cu atenție trei factori: 1) severitatea leziunii inițiale, prima lovitură, 2) constituția biologică a pacientului, vârsta, greutatea corporală, bolile concomitente, 3) numărul de operații necesare, ținând cont de durata acestora și pierderea probabilă de sânge (a doua lovitură). Pericol a doua lovitură implementarea stabilă și limită a oricărui tip de osteosinteză urgent nu a condus la o deteriorare a stării generale. În grupul instabil, în prima etapă se folosesc doar operații cu traumatisme scăzut și metode conservatoare. În grupul critic, în prima etapă se folosesc doar metode de fixare conservatoare. Osteosinteza funcțională stabilă la aceste grupe se realizează în a doua etapă, după stabilizarea stării generale, în zilele 4-14 după accidentare.

Astfel, acțiunea unui traumatolog atunci când aplică tactici de control al daunelor în cazul politraumatismului sever este următoarea: se acordă prioritate operațiilor asupra organelor cavității abdominale, pelvisului, toracelui și creierului. Aceste operațiuni sunt împărțite în două și uneori trei faze. În primul rând, după stabilizarea minimă (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenaj toracic și laparotomie cu tamponare sau prindere a vaselor sau organelor hemoragice conform indicațiilor. Intestinul deteriorat este îndepărtat și izolat din cavitatea abdominală liberă. Rana se inchide cu o sutura continua, doar pielea. După stabilizare, după 24-36 de ore se redeschide plaga de laparotomie și se realizează a doua fază a tratamentului chirurgical cu sutura finală a plăgii. În funcție de gravitatea afecțiunii, la pacienții instabili și în stare critică cu afectare a oaselor tubulare lungi, în prima fază, fixarea se realizează cu un dispozitiv de fixare externă (AFD), tracțiune scheletică sau o atela de gips. Pentru fracturile deschise, victimele în stare critică trebuie doar să spele rana cu antiseptice, să îndepărteze corpurile străine vizibile și să aplice un bandaj antiseptic. Tratamentul chirurgical se efectuează și după 24-36 de ore. Osteosinteza prin imersie pentru fracturile închise se amână cu 6-8 zile.

Pe baza celor de mai sus, propunem un algoritm pentru tratamentul fracturilor oaselor tubulare lungi în politraumatisme. cavități abdominale și toracice), DCO (ortopedie pentru controlul daunelor - caracterizată prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în special al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Așa se explică faptul că o victimă cu o leziune gravă care a suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost compensată prin transfuzie de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic a fost restabilit, cu toate acestea, după 1-2 zile, se dezvoltă complicații severe cu un rezultat fatal. Conceptul de control al daunelor în ortopedie este utilizat pentru fracturi. ale femurului, pelvisului cu perturbarea semi-inelelor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor tubulare lungi, avulsii ale femurului și tibiei.O mare importanță se acordă următoarelor: afectarea zonelor care se combină cu leziuni ale sistemului musculo-scheletic . Cel mai mult, rezultatul nefavorabil și dezvoltarea complicațiilor sunt influențate de leziunea toracică închisă și leziunea cerebrală traumatică Pentru utilizarea eficientă a controlului daunelor, în funcție de severitatea leziunii și de starea generală, pacienții cu politraumatism au fost împărțiți în patru grupe: stabil, limită, instabil, critic. Severitatea leziunilor primite a fost determinată folosind un scor pentru severitatea politraumatismului conform AIS și ISS, severitatea leziunii cerebrale traumatice conform scalei Glasgow (CGS), precum și indicatorii tensiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac (HR). ), frecvența respiratorie (RR), nivelul hemoglobinei, hematocritul .

Astfel, controlul daunelor este o tactică pentru tratarea victimelor cu politraumatisme care se află într-o stare instabilă sau critică. Ortopedia pentru controlul daunelor se aplică pacienților a căror stare de severitate, conform ISS, este mai mare de 20 de puncte în combinație cu traumatisme ale craniului, toracelui sau cavității abdominale. Tratamentul constă în două etape: Etapa I - pentru victimele în stare critică, în primele 24 de ore de la momentul accidentării, se efectuează un minim de îngrijire a traumatismului, după intervenția chirurgicală la nivelul creierului și a organelor abdominale; Etapa II - 6-8 zile din momentul accidentării, după stabilizarea completă, se efectuează osteosinteza finală.

Literatură

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Controlul daunelor: ce este nou? Interventie chirurgicala. Jurnalul numit după N.I. Pirogova, 2007, 11, p. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Caracteristici ale tacticilor chirurgicale de control al daunelor pentru traumatisme abdominale severe. Interventie chirurgicala. Jurnalul numit după N.I. Pirogova, 2007, 11, p.55-58.
3. Gumanenko E.K. Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. Sankt Petersburg, 1999.
4. Gumanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Abordări moderne ale tratamentului victimelor cu leziuni instabile ale inelului pelvin. Medical militar revistă 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Condiții extreme ale corpului. Sankt Petersburg, 1999
6. Koshcheev A.G., Zavrazhnov A.A. Alisov P.G. Semenov A.V. Tactici chirurgicale de control al daunelor în tratamentul rănilor și traumatismelor severe de luptă. Medical militar revistă. 2001, 10, p.27-31.
7. Sokolov V.A. Controlul daunelor este un concept modern pentru tratamentul victimelor cu politraumatism critic. Buletin de traumatologie și ortopedie. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. Aplicarea practică a conceptului de control al leziunii în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism. Buletin de traumatologie și ortopedie. 2005,1, pp.3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a traumatismelor combinate: Metoda. recomandări. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Despre conceptul de ortopedie pentru controlul daunelor.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Traume multiple și combinate, însoțite de șoc. Chișinău, 1993
12. Bachicchio G.V. Managementul leziunilor hepatice complexe. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Tendințele în evoluție în îngrijirea pacienților cu politraumatologie. accidentare, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Şoc, 1997, voi. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Buletin de Traumatologie și Ortopedie, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. str.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. şi colab. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Soc, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, voi. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, voi. 48, p. 613-621.
    

Dintre diferitele scheme tactice propuse pentru tratamentul politraumatismului sever, cel mai recunoscut în prezent este principiul „controlului daunelor”, a cărui esență este împărțirea tratamentului chirurgical în faze, de la simplu la complex, în funcție de severitatea generală a politraumatism.

Am lucrat conform acestei scheme tactice din 1998 până în 2005 și avem experiență în tratarea a 482 de victime cu politraumatism care, pe lângă leziunile organelor interne, prezentau fracturi ale oaselor tubulare lungi (femur, tibie, umăr). Pacienți similari care au fost tratați în 1995-1997. (164) au format grupul de control. Dintre metodele de osteosinteză, grupul de control a folosit osteosinteză extrafocală și submersibilă cu plăci AO și știfturi cu alezare conform Küncher.

În grupul principal, metoda de alegere a fost osteosinteză minim invazivă cu știfturi de blocare fără forarea canalului măduvei osoase și osteosinteză extrafocală cu dispozitive cu tije de fixare externă ANF. Pentru a evalua severitatea leziunilor primite, am folosit un scor pentru severitatea politraumatismului pe scala ISS și severitatea leziunilor cerebrale traumatice - Scala de Comă Glasgow (CGS). Pacienții răniți grav au fost împărțiți în 2 grupuri - instabili (Scor ISS 26-40. Scor CGS 7-10) și critici (Scor ISS>40, Scor CGS
Rezultatele osteosintezei interne cu știft pentru fracturile simple de femur diafizar au fost și mai rele (11 operații cu o rată a mortalității de 100%). Cauza imediată a morții a fost afectarea severă a organelor interne, dar importanța osteosintezei prin imersie ca factor de pierdere suplimentară de sânge nu poate fi negata, deoarece toate decesele au avut loc în primele 24 de ore după operație. Pe baza rezultatelor tratamentului fracturilor din grupul de control, am început să stabilim indicații pentru unul sau altul tip de osteosinteză mai strict în conformitate cu gradarea pacienților în funcție de severitatea leziunilor și de severitatea stării lor. Așadar, la pacienții în stare critică, din cauza incertitudinii prognosticului și a „vulnerabilității” deosebite a acestor pacienți, când chiar și un simplu transfer pe masa de operație provoacă o scădere a tensiunii arteriale, ne-am limitat la aplicarea tracțiunii scheletice pentru fracturile de șold. și atele de ipsos pentru fracturi ale piciorului și umărului. Rata globală a mortalității a fost de 58,4%. Restul au fost transferați la OMST în mai mult de 7 zile de la momentul leziunii, iar osteosinteza prin imersie a fracturilor de femur și tibie a fost efectuată la acești pacienți în decurs de 14 până la 36 de zile de la momentul leziunii, cu rezultate bune imediate și pe termen lung.

Datorită utilizării „controlului daunelor”, s-au înregistrat progrese semnificative în prevenirea și tratamentul complicațiilor generale și locale la pacienții cu traumatisme asociate după osteosinteza precoce. Astfel, numărul de flebotromboze a scăzut de la 73,8 la 31,9%, numărul de pneumonie de la 25 la 14,4%, cistita - de la 43,9 la 25,6%, escare - de la 15,2 la 4,2%. Numărul complicațiilor infecțioase locale a scăzut. Astfel, numărul supurațiilor plăgii profunde în fracturile deschise a scăzut de la 21,4 la 17,7%, în fracturile închise - de la 4,7% la 2,1%. Timpul petrecut în spital pentru pacienții răniți grav a scăzut de la 58,53±18,81 zile în grupul de control la 41,17±18,27 zile în grupul principal.

Astfel, utilizarea „controlului leziunilor” în tratamentul chirurgical precoce al fracturilor deschise și închise ale oaselor lungi ale extremităților la victimele cu traumatisme concomitente și-a dovedit eficacitatea și a făcut posibilă obținerea a 85,3% din rezultatele bune și satisfăcătoare ale tratamentului în grupul principal, care este cu 14,8% mai mult decât în ​​lotul de control, reduc mortalitatea și reduc numărul de complicații.

Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență numit după. N.V. Sklifosovsky, Moscova

Strategia de resuscitare pentru controlul daunelor are ca scop combaterea componentelor „triadei letale” - coagulopatie, hipotermie și acidoză, care apar pe fondul pierderii traumatice de sânge și contribuie la continuarea acesteia. Dezvoltarea hipoperfuziei duce la o scădere a eliberării de oxigen, o tranziție către metabolismul anaerob, acumularea de lactat și acidoză metabolică. Metabolismul anaerob limitează producerea de căldură endogenă, crescând hipotermia. Apare un cerc patogenetic vicios. Temperatura corpului corpului mai mică de 35 °C este un predictor independent al morții în traumatisme severe (R.S. Martin și colab., 2005).

Principalele componente ale strategiei de resuscitare pentru controlul daunelor sunt:

1) hipotensiune arterială admisibilă (intenţionată) cu limitarea volumului de perfuzie până la formarea hemostazei sigure;

2) strategia de resuscitare hemostatică, inclusiv utilizarea cât mai timpurie posibilă a componentelor sanguine ca terapie primară prin perfuzie și prescrierea agenților farmacologici hemostatici;

3) controlul daunelor chirurgicale.

O strategie de resuscitare hipotensivă (luând în considerare cerințele suboptime de perfuzie a organului terminal) implică întârzierea sau limitarea volumului de perfuzie coloid și cristaloid până la obținerea unei hemostaze sigure și are ca scop prevenirea coagulopatiei diluționale. Astfel, studiul a arătat că o presiune arterială medie (MAP) de 40 mmHg. timp de 2 ore, a dus la dezvoltarea hipoperfuziei fatale și, invers, hipertensiunea arterială, când TAS a fost cu peste 80% peste normal, a dus la dezvoltarea unei resângerări fatale (T. Li et al., 2011). Un alt studiu a observat că tensiunea arterială sistolica (BPsyst.) la 80 mm Hg. în comparaţie cu lotul de pacienţi cu ADsyst. > 100 mmHg asigura un control eficient al sângerării. Prin urmare, la pacienții cu sângerare activă, se recomandă menținerea tensiunii arteriale țintă. sub 100 mm Hg. Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată și de o serie de alte studii (R.P. Dutton et al., 2012), deși este încă un subiect de dezbatere. Recomandările pentru hipotensiune arterială acceptabilă sunt incluse în doctrina medicală militară a SUA (T. J. Hodgetts et al., 2007) și în cea de-a 8-a ediție a Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensiunea arterială acceptabilă este contraindicată în TCE din cauza necesității de a menține presiunea de perfuzie cerebrală.

Strategia de resuscitare hemostatică vizează tratamentul rapid și agresiv al coagulopatiei acute post-traumatice și este recunoscută ca un factor important în îmbunătățirea rezultatului tratamentului (E. Kirkman și colab., 2008). Include utilizarea de plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, factor VIIa recombinant, acid tranexamic, concentrat de complex de protrombină și completarea deficitului de calciu. Pentru a monitoriza starea sistemului hemostatic, nu este suficientă utilizarea doar a testelor diagnostice disponibile public (timp de protrombină, timp de tromboplastină parțială activată) din cauza sensibilității lor scăzute și a duratei de obținere a rezultatelor, dar se recomandă tehnica tromboelastografia „la noptieră”. .

Decizia privind necesitatea transfuziei masive de sânge se bazează pe evaluarea clinică (sângerare vizuală masivă; amputații traumatice proximale bilaterale ale extremităților; sângerări la nivelul trunchiului și amputații traumatice proximale unilaterale), precum și prezența semnelor clinice precum o scădere. la temperatura corpului sub 35 ° C, tensiunea arterială. sub 90 mm Hg. și modificări de laborator (INR > 1,5; deficit de bază (BE > -6); hemoglobină< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Corectarea acidozei metabolice necesită restabilirea perfuziei normale a organelor și numai ocazional utilizarea soluțiilor tampon (Boyd J.H. și colab., 2008).

Controlul leziunilor chirurgicale este o componentă importantă a terapiei anti-șoc și implică restabilirea primară a parametrilor fiziologici normali, mai degrabă decât integritatea anatomică: oprirea sângerării, tratamentul chirurgical primar al rănilor, prevenirea sindromului compartimentar, osteosinteza metalică primară (de obicei extrafocală) a osului. fracturi. Operațiile de restaurare și reconstrucție sunt efectuate după ce pacientul a restabilit parametrii fiziologici normali (Shapiro M.B. și colab., 2000).

Astfel, formarea și dezvoltarea continuă a strategiei de „control al daunelor” atunci când se acordă terapie intensivă pacienților cu politraumatism ne permite să influențăm componentele „triadei letale” și reprezintă baza pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și creșterea ratei de supraviețuire a pacienților atât în timp de pace și în timpul operațiunilor militare ( Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

CAPITOLUL 4 COMBATEREA PATOLOGIEI CHIRURGICALE. DIMENSIUNEA SI STRUCTURA PIERDERILOR SANITARE IN PROFILUL CHIRURGICAL. TRATAMENTUL CHIRURGIC AL RĂGILOR

CAPITOLUL 5 EVALUAREA OBIECTIVĂ A SEVERITĂȚII DE COMBATE A TRAUMATILOR CHIRURGICALE

CAPITOLUL 6 METODE ŞI MIJLOACE DE CALIFICARE A DURERILOR ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE. ÎNGRIJIRI ANESTEZICE ȘI RESUSCITATIVE PENTRU RĂNIȚI

CAPITOLUL 7 SÂNGERARE ȘI PIERDERE DE SÂNGE. TERAPIA prin perfuzie-transfuzie. PREGĂTIREA ŞI TRANSFUZIA DE SÂNG ÎN RĂZBOI

CAPITOLUL 11 COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ALE COMBATĂ LEZIUNILOR CHIRURGICALE

CAPITOLUL 20 COMBATEREA RANĂRII TORICE. PLAGI TORACABDOMINALE

CAPITOLUL 10 TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTESTAGIAT PROGRAMAT AL RĂGINILOR ȘI A LEZIUNILOR (CHIRURGIE DE CONTROL AL ALEGERII)

CAPITOLUL 10 TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTESTAGIAT PROGRAMAT AL RĂGINILOR ȘI A LEZIUNILOR (CHIRURGIE DE CONTROL AL ALEGERII)

Abordarea tradițională a tratamentului rănilor și traumatismelor de luptă este eliminarea imediată și definitivă a tuturor daunelor existente. Cu toate acestea, la un număr de persoane rănite, natura traumatică și durata intervenției chirurgicale de urgență pot depăși capacitățile funcționale ale corpului, iar restaurarea exhaustivă a organelor și structurilor deteriorate poate duce fie la moartea inevitabilă a persoanei rănite pe masa de operație. , sau la dezvoltarea unor complicații postoperatorii severe, uneori ireversibile.

O altă abordare a tratamentului rănilor și rănilor grave, a căror proporție în războaiele locale moderne și conflictele armate este în creștere constantă, este utilizarea tacticii. tratament chirurgical programat în mai multe etape(ZMHL). Un exemplu de astfel de tactici pentru rănile împușcate ale abdomenului poate fi metoda relaparotomiei sanitare programate, precum și operațiile de a doua privire. („operațiuni de a doua privire”). Tacticile chirurgicale au devenit mai larg dezvoltate și utilizate în cadrul intervențiilor programate. „controlul daunelor”*.

„Chirurgia de control al daunelor” este o tactică chirurgicală programată în mai multe etape care vizează prevenirea dezvoltării unor rezultate nefavorabile ale rănilor și leziunilor prin reducerea sferei primei intervenții chirurgicale și deplasarea restaurării finale a organelor și structurilor deteriorate până la funcțiile vitale ale organismul este stabilizat.

* Controlul daunelor - tradus literal din engleză. - „controlul daunelor”. Acesta este un termen naval care înseamnă utilizarea oricăror mijloace posibile de a lupta pentru a salva o navă care se scufundă.

10.1. ISTORIA DEZVOLTĂRII

Înainte ca tactica chirurgicală „controlul daunelor” să înceapă să fie utilizată ca o abordare independentă în tratamentul rănilor și rănilor, au fost dezvoltate elementele sale individuale. Aceste elemente au fost: tamponarea unei plăgi hepatice cu un tampon de tifon în caz de afectare ( Pringle J., 1908), tratamentul chirurgical scurtat al plăgilor împușcate ale intestinului prin îndepărtarea zonei afectate de peretele abdominal anterior, protezarea temporară a arterelor principale, imobilizare medicală și de transport.

Tactica „controlului daunelor” s-a format în a doua jumătate a secolului XX. Motivele care au determinat apariția sa, pe de o parte, au fost o îmbunătățire a calității îngrijirilor prespitalicești și o scădere a duratei etapei prespitalicești, ceea ce a dus, la rândul său, la o creștere a severității leziunilor la răniții livrați la medic. instituţiilor. Pe de altă parte, dezvoltarea intensivă a anesteziei și resuscitarii și introducerea noilor tehnologii medicale în chirurgia leziunilor au extins semnificativ posibilitățile de tratament chirurgical al rănilor și leziunilor.

Inițial, tacticile de „control al daunelor” au fost folosite exclusiv pentru afectarea ficatului ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), apoi cu multiple leziuni abdominale ( Piatra H., 1983). Ulterior, a apărut experiența în utilizarea tacticii de „control al daunelor” pentru leziuni severe și leziuni ale altor zone anatomice.

10.2. ÎNȚELEGEREA MODERNĂ

TACTICI CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”

ÎN RĂNI ŞI RĂNI

Conform scenariului clasic, tactica chirurgicală „controlul daunelor” este efectuată la pacienții răniți care, la momentul admiterii la chirurg, sunt la limita capacităţilor lor fiziologice sau starea lor instabilă se dezvoltă pe masa de operație. În pereții unei instituții medicale se desfășoară trei etape acest

tactici care constau în: oprirea temporară sau permanentă a sângerării, prevenirea infecției cavităților corpului cu conținutul organelor goale și închiderea temporară a cavităților și rănilor (Primul pas); la terapie intensivă până la stabilizarea funcţiilor vitale de bază ale organismului (a doua fază); în intervenții chirurgicale repetate în scopul corectării finale a tuturor daunelor (etapa a treia).

În prezent, obiectivele și domeniul de aplicare a tacticilor de „control al daunelor” s-au extins. Astfel, chirurgii militari ai Armatei SUA, în condițiile dificile ale războiului din Irak, au folosit această tactică asupra răniților grav cu indicatori fiziologici compensaţi. O abordare similară a fost folosită și de specialiștii de la Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare care poartă numele. CM. Kirov în timpul luptei din Caucazul de Nord, când tacticile de tratament în mai multe etape au fost forțate să fie utilizate în etapa de furnizare a tratamentului clinic cu forțe și mijloace limitate ale serviciului medical.

Cu alte cuvinte, indicațiile de utilizare a tacticii MHCL sunt stabilite nu numai pe baza severității stării generale a răniților, ci și atunci când se schimbă condițiile medicale și tactice pentru acordarea îngrijirilor chirurgicale (în cazul admiterii în masă a răniți, lipsă de personal medical, mese de operație, produse din sânge etc.) . Această abordare presupune efectuarea tehnicilor de bază ale tacticii de evacuare medicală la o etapă a evacuării medicale (etapa acordării tratamentului medical) cu tratament chirurgical final la următoarea etapă a evacuării medicale (etapa acordării tratamentului medical).

Astfel, astăzi tactica chirurgicală a „controlului daunelor” nu mai este folosită doar ca măsură de ultimă instanță în tratamentul chirurgical al persoanelor rănite grav. Sub acest aspect, este necesar să se facă distincția între utilizarea tacticii MHHL după indicații vitale și după indicații medicale și tactice. Deși tehnica operațiunilor abreviate în aceste grupuri de răniți este aproape aceeași, scopurile și metodele de implementare a tacticii sunt vizibil diferite.

10.3. CRITERII DE APLICARE

TACTICI CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”

DUPA INDICATII VITALE

1. Legat de volumul afectarii si complexitatea interventiei chirurgicale.

A. Incapacitatea de a opri sângerarea direct:

Deteriorarea vaselor principale ale gâtului într-o locație greu accesibilă (artera carotidă internă și vena jugulară internă la baza craniului, artera vertebrală);

Leziuni ale vaselor mari ale mediastinului și leziuni multiple ale vaselor peretelui toracic;

Leziuni severe ale ficatului și vaselor spațiului retroperitoneal (vena cavă inferioară retrohepatică, aorta abdominală și ramurile sale viscerale);

Deteriorarea vaselor pelvisului mic (inclusiv hematoame intrapelvine rupte) și a vaselor din regiunea fesieră;

Fracturi instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine. B. Prezența leziunilor combinate și multiple:

Leziuni multiorganice ale gâtului, toracelui, abdomenului, pelvisului în combinație cu afectarea marilor vase;

Leziuni combinate cu surse concurente de sângerare;

Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plastie de trahee și laringe, pancreaticoduodenectomie, plastie vasculară complexă).

2. Asociat cu severitatea stării și complicațiile care s-au dezvoltat.

A. Indicatii fiziologice:

Hemodinamică instabilă care necesită suport inotrop (sBP< 70 мм рт.ст.);

Acidoză metabolică severă (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) și deficit de bază (<-15 ммоль/л);

Hipotermie (temperatura corpului< 35 ?C);

Instabilitatea electrică a miocardului.

B. Cerințe crescute de tratament:

Transfuzii de sânge masive (mai mult de 15 unități standard de sânge integral) 21 ;

Chirurgie de lungă durată (mai mult de 90 de minute).

B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:

coagulopatie;

Incapacitatea de a închide rana de laparotomie din cauza peritonitei și parezei intestinale.

10.4. CRITERII DE APLICARE A TACTICII CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR” CONFORM INDICATIILOR MEDICALE SI TACTICE

A. Aflux în masă de răniți. B. Calificare insuficientă a chirurgului pentru a efectua complex

operație de reconstrucție.

B. Forţe şi mijloace limitate ale serviciului medical.

Criterii suplimentare, mai specifice pentru utilizarea tacticilor chirurgicale de „controlul daunelor” sunt scalele dezvoltate la Departamentul de Chirurgie Militară al Academiei Medicale Militare pentru prezicerea probabilității unui rezultat letal (scala VPH-CT - gât și scara VPH-CT - abdomen). În aceste scale, semnelor cele mai informative și ușor de identificat (cum ar fi valoarea TAS la internare, prezența leziunilor multi-organe, cantitatea estimată de pierdere de sânge, hemodinamică instabilă în timpul intervenției chirurgicale etc.) li se atribuie un gradație de puncte. Calculul indicelui de probabilitate a mortalității se face prin determinarea succesivă a valorii fiecăruia dintre semne și însumarea acestora. La anumite valori ale acestui indice, probabilitatea decesului la răniți poate depăși 95%, ceea ce este o indicație pentru utilizarea tacticilor chirurgicale programate în mai multe etape.

21 1 unitate standard de sânge integral este egală cu 400 ml cu o concentrație de hemoglobină de 150 g/L.

10.5. ETAPE ȘI ELEMENTE ALE TACTICII CHIRURGICALE „CONTROLUL DAUNELOR”

Tacticile chirurgicale „controlul daunelor” sunt efectuate în 3 etape. Etapa 1 - operare primară de urgență într-un volum redus. Etapa 2 - terapie intensivă până la stabilizarea funcțiilor vitale ale corpului (sau, atunci când se utilizează tactici de „control al daunelor”, conform indicațiilor medicale și tactice - plus - evacuarea urgentă a răniților într-un centru medical înainte).

Etapa 3 - intervenție chirurgicală planificată repetată pentru a corecta toate daunele.

Sarcini din etapa 1 Tacticile de „control al daunelor” sunt: ​​oprirea temporară sau permanentă a sângerării; prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, saliva); sigilarea temporară a cavităților, închiderea rănilor și imobilizarea fracturilor osoase. Oprirea temporară sau permanentă a sângerării se face: prin ligaturarea vaselor de sânge mici sau refacerea mari lezate (Fig. 10.1, 10.2, ilustrație color); aplicarea clemelor moi pe pediculii vasculari ai organelor parenchimatoase (plămâni, rinichi, splină) sau îndepărtarea lor atunci când sunt distruse (Fig. 10.3, ilustrație color); proteze vasculare temporare ale arterelor principale (Fig. 10.4, ilustrație color); aplicarea unui garou hemostatic (pentru separarea și distrugerea membrelor); tamponarea strânsă a zonei afectate, de exemplu, cavitatea nazală, locurile de fracturi multiple ale coastelor, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și cavitatea pelviană, mase musculare ale regiunilor fesiere și lombare (Fig. 10.5, ilustrație color); utilizarea cateterelor cu balon (pentru plăgi ale inimii, ficatului, vaselor cavitare mari), care pot fi utilizate atât pe cale endovasculară (Fig. 10.6, ilustrație color), cât și prin introducerea și umflarea unui balon în canalul plăgii (Fig. 10.7);

Orez. 10.7. Ocluzia cu balon a canalului traversant al lobului drept al ficatului

Aplicarea unui cadru Ganz (pentru fracturile instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine cu sângerare intrapelvină continuă). Tehnica de realizare a acestor metode are propriile sale caracteristici. De exemplu, înainte de tamponarea hepatică, lobul afectat trebuie mobilizat și comprimat, tampoanele trebuie introduse deasupra și dedesubt (sau în față și în spatele) lobului afectat, iar vectorii de presiune ai tampoanelor trebuie să recreeze planurile tisulare. Înlocuirea temporară a arterelor iliace și femurale trebuie însoțită de fasciotomie a celor patru compartimente musculare ale piciorului. Îndepărtarea părților distruse ale organelor parenchimatoase se face cel mai bine folosind dispozitive de cusătură.

Prevenirea infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținutul organelor goale realizat:

Sutura rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, vezică urinară) cu o sutură continuă pe un singur rând;

Rezecția obstructivă a secțiunilor distruse ale organelor goale fără a le reface integritatea prin astuparea capetelor (Fig. 10.8) (sutura cu șnur de poșetă sau sutură pe un singur rând, ligatură cu fir gros, aplicarea unei cleme) sau cu aplicare de fistule;

Orez. 10.8. Rezecție obstructivă a intestinului subțire

Aplicarea stoamelor temporare suspendate în caz de afectare a căii biliare comune, ductului pancreatic, vezicii biliare, ureterului, esofagului (Fig. 10.9, ilustrație color) sau delimitarea zonei de afectare cu tampoane unguente cu drenaj direct la rana de aceste structuri. În plus, afectarea extinsă a traheei poate fi eliminată temporar prin introducerea unui tub endotraheal (sau canulă de traheostomie) prin rană (traheostomie atipică) și bronhii mari - prin rezecția hardware a unui lob sau a întregului plămân.

Sigilarea temporară a cavităților și închiderea rănilor produs: pentru o plaga de toracotomie - cu o singura sutura continua prin toate straturile

Peretele toracic; pentru o plagă de laparotomie - prin aplicarea de suturi întrerupte temporar pe piele sau aducerea pielii împreună cu o pensetă de in, iar marginile plăgii cu ace Kirschner subcutanate sau suturarea unei pungi de plastic sterile la marginile plăgii (Fig. 10.10, culoare) ilustrare). La sigilarea unei plăgi de laparotomie, este foarte important să se instaleze un drenaj gros în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și pentru a preveni sindromul de compartiment abdominal - nu pentru a sutura aponevroza;

Pentru răni sângerânde ale țesuturilor moi - prin aplicarea de suturi rare cutanate peste tampoane introduse în canalul plăgii (după A. Beer). În cazul leziunilor la nivelul extremităților, prima etapă a tacticii chirurgicale „controlul daunelor” se încheie cu imobilizarea fracturilor osoase cu dispozitive cu tijă sau știft în modul de fixare. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute. La finalizare, răniții sunt transferați la secția de terapie intensivă.

Sarcini din etapa 2 tactici de „control al daunelor”: completarea volumului sanguin; corectarea coagulopatiei; eliminarea acidozei; suport respirator pe termen lung; terapie antibacteriană preventivă; încălzirea răniților.

Refacerea volumului sanguin trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, de preferință prin circulația sistemică (intra-aortică). O importanță deosebită trebuie acordată reinfuziei de sânge la cei răniți în torace și abdomen. Corectarea coagulopatiei se realizează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă trombocitară, administrarea de doze mari de inhibitori de protează și glucocorticoizi. În cazul reinfuziilor masive, este necesară inactivarea promptă a excesului de heparină prin administrarea de sulfat de protamină.

Toți răniții trebuie încălziți prin metodele disponibile (prin înfășurarea lor în pături, tampoane de încălzire, încălzire a mediilor de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Terapia antibacteriană preventivă se efectuează cu cefalosporine din generațiile II-III în combinație cu aminoglicozide și metrogil.

În timpul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor vitali de bază (puls, tensiune arterială, număr de globule roșii, hemoglobină, urină, parametri de respirație și coagulare, parametri biochimici ai sângelui). Durata celei de-a doua etape a tacticii „controlul daunelor” (în tratamentul răniților într-o stare instabilă extrem de gravă) este de 25-4 ore.

Criterii de stabilizare a stării răniților luate în considerare: PAS≥100 mm Hg, frecvență cardiacă≤100 pe minut, hematocrit ≥30%, indice de severitate a stării

răniți pe scara VPH-SG≤40 puncte, pe scara VPH-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

La atingerea acestor indicatori, cel a 3-a etapă tactici chirurgicale „controlul daunelor”, al cărei scop este corectarea chirurgicală definitivă a tuturor leziunilor .

Intervențiile chirurgicale prioritare sunt: ​​restaurarea finală a vaselor mari ale gâtului, cavităților,

Pelvis și membre; revizuirea repetată a zonelor tamponate cu înlocuirea tampoanelor cu medicamente hemostatice (bureți sau filme hemostatice) sau cu operații hemostatice reconstructive asupra organelor parenchimatoase; interventii reconstructive pe organe goale (sutura, rezectie, refacere continuitate, stomie, decompresie sonde); igienizarea și drenajul cavităților și spațiilor celulare (cavitățile toracice și abdominale, spațiile paravezicale și pararectale ale rănilor extinse ale țesuturilor moi); PST întârziat (sau tardiv) al rănilor prin împușcătură. Atunci când se utilizează tactica tratamentului chirurgical în mai multe etape programate conform indicațiilor medicale și tactice, intervenția chirurgicală repetată se efectuează la următoarea etapă a evacuării medicale. În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportului rănitului, stabilitatea stării generale sau dezvoltarea altor situații de urgență (sângerări repetate, sindrom de compartiment abdominal, peritonită, ischemie necompensată a mușchilor). extremitățile etc.).

O caracteristică a celei de-a treia etape a tacticii chirurgicale „controlul daunelor” pentru cei răniți în abdomen este nu numai efectuarea operațiilor reconstructive, ci și ulterioare. relaparotomii programate de salubritate. Reducerea finală și fixarea fracturilor oaselor și extremităților pelvine se poate efectua în zilele 3-7 după intervenția inițială de urgență ( tactica „controlului daunelor ortopedice”.), iar operațiunile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate conform planului - pe fondul compensării stării răniților.

Experiența utilizării tacticii de tratament chirurgical programat în mai multe etape a rănilor și rănilor severe în războaiele locale și conflictele armate din ultimii ani și-a arătat avantajele semnificative față de abordarea tradițională. Oportunitate

1

În fiecare an, până la 800 de pacienți cu fracturi multiple și combinate ale oaselor extremităților care necesită spitalizare din motive de urgență trec prin departamentul de urgență al Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan. Dintre acestea, victimele cu politraumatisme severe reprezintă 12-15%. Toți pacienții cu politraumatism sever au fost transportați la departamentul de urgență al Centrului cu simptome de șoc traumatic, adesea în stare comatoasă. Articolul prezintă rezultatele imediate ale acordării de îngrijiri de specialitate a 180 de pacienți cu fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, livrați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican. Principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever sunt determinate, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, de severitatea stării pacienților. Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical al fracturilor multiple ale oaselor extremităților în prima etapă a îngrijirii de specialitate este metoda osteosintezei transosoase cu dispozitive de fixare externă. În toate cazurile, s-au obținut rezultate pozitive ale tratamentului.

fixator extern

osteosinteză transosoasă

fracturi multiple ale membrelor

politraumatism

1. Agadzhanyan V.V. Politraumă: probleme și probleme practice // Politraumă. – 2006. - Nr. 1. – P. 5-8.

2. Gaiko G.V. Imobilizarea preventivă în sistemul de tratament la pacienţii cu politraumatism / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politraumă. – 2009. – Nr 2. – P. 5-12.

3. Gilev Y.K. Osteosinteză intramedulară cu știfturi de blocare la pacienții cu politraumatism / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politraumă. – 2009. - Nr 1. – P. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politraumatisme. Probleme actuale și noi tehnologii în tratament // Noi tehnologii în domeniul militar chirurgia și chirurgia leziunilor în timp de pace: materialele internaționale. conf. – Sankt Petersburg, 2006. – P. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politraumatisme: boală traumatică, disfuncție a sistemului imunitar, strategie modernă de tratament / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Petersburg, 2008. – 608 p.

6. Koltovici P.I. Diagnosticul și tratamentul rănilor explozive de mină combinate ale abdomenului în etapele de evacuare medicală a trupelor interne ale Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei: rezumat al tezei. ...dis. Ph.D. Miere. Sci. – M., 2008.

7. Korzh A.A. Principii ale tratamentului în etape a fracturilor deschise // Ortopedie, traumatologie și protetică. – 2007. – Nr 2. – P. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Tactici pentru tratarea leziunilor sistemului musculo-scheletic la pacienții cu politraumatisme // Politraumatism. – 2006. - Nr 1. – P. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina dezastrelor (probleme organizaționale). - M. : GOU VUNMC Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2001. - 560 p.

10. Sokolov V.A. Prevenirea și tratarea complicațiilor politraumatismului în perioada post-resuscitare // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2002. - Nr. 1 – P. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Controlul daunelor” - un concept modern pentru tratamentul victimelor cu politraumatisme critice // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2005. - Nr 1. – P. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologia de evaluare a gradului de pregătire a unui spital de a acorda asistență victimelor cu traumatism combinat sever / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al chirurgilor din Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 636.

Introducere. Situațiile de urgență însoțite de explozii, incendii, distrugeri, cu risc ridicat de deteriorare termomecanica, sunt cauza apariției celor afectați de politraumatisme, dintre care peste jumătate sunt în stare gravă.

Republica Tatarstan, în general, și orașul Kazan în special, sunt teritorii cu o concentrație mare de factori de risc pentru situații de urgență de această natură. Acestea sunt industrii care utilizează hidrocarburi și alte substanțe foarte inflamabile și detonante, conducte de produse și rute de transport.

Accidentele de trafic rutier (RTA) sunt o sursă nesfârșită de persoane afectate de politraumă. În general, în Republica Tatarstan numărul lor ajunge la 10-12 mii de oameni pe an.

În țările industrializate, vătămarea este principala cauză de deces pentru persoanele sub 40 de ani. În grupa de vârstă de la 1 an la 34 de ani, accidentarea este principala cauză a decesului, iar în rândul adolescenților și bărbaților tineri această cifră este de 80%. Leziunile mecanice combinate sunt una dintre principalele cauze de mortalitate în populația Federației Ruse cu vârsta sub 39-44 de ani. Un loc aparte îl ocupă accidentele rutiere, a căror mortalitate ajunge la 60%.

Pacienții cu politraumatisme severe reprezintă o categorie specială de pacienți cu leziuni severe și complexe ale sistemului musculo-scheletic. Caracteristicile unor astfel de leziuni includ șocul și pierderea acută masivă de sânge, care însoțesc cele mai severe fracturi multiple ale oaselor extremităților și leziunile asociate, precum și dezvoltarea complicațiilor severe precoce din sistemul de coagulare a sângelui, cardiovascular, respirator și de altă natură. sisteme, conducând adesea la moarte. Tabloul clinic și severitatea stării pacienților sunt agravate semnificativ de combinația frecventă a fracturilor membrelor cu leziuni cerebrale traumatice severe, traumatisme severe ale toracelui și abdomenului.

În prezent, problema tratării politraumei severe este în centrul atenției majorității medicilor traumatologi ortopedici din țara noastră și din străinătate.

Mortalitatea în politraumatisme severe ajunge la 40% și mai mult. Principalele cauze de deces în primele ore după politrauma severă sunt șocul și pierderea acută masivă de sânge, iar mai târziu - tulburările cerebrale severe și complicațiile asociate. Printre complicațiile precoce ale politraumatismului, complicațiile din sistemul de coagulare a sângelui sunt pe primul loc. Incidența trombozei venoase profunde a extremităților inferioare, conform literaturii de specialitate, este de 60-80%, embolia pulmonară se observă în 2-10% din cazuri. O altă complicație severă a fracturilor multiple ale oaselor extremităților, precum și a leziunilor asociate, este dezvoltarea sindromului de embolie grasă, care nu este inferioară ca frecvență complicațiilor tromboembolice venoase.

Printre complicațiile târzii ale leziunilor multiple ale oaselor scheletice, care conduc adesea la invaliditate permanentă și scăderea calității vieții, este necesar să se remarce consolidarea întârziată a fracturilor, formarea articulațiilor false, dezvoltarea contracturilor persistente și artroza deformatoare a oaselor. articulațiile extremităților. Rata handicapului ajunge la 25-45%.

Apariția unei componente funcționale independente importante - sindromul de agravare reciprocă a leziunilor în caz de vătămare combinată, crește semnificativ severitatea generală a leziunilor, provocând inevitabilitatea morții. Alegerea momentului și volumului intervențiilor chirurgicale este importantă pentru un rezultat favorabil în tratamentul victimelor cu leziuni concomitente.

Tratamentul fracturilor osoase ale membrelor în politraumatismul sever este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei și ortopediei moderne. Tratamentul chirurgical este în prezent principalul tratament pentru fracturile multiple ale oaselor extremităților și combinațiile de fracturi cu leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni ale organelor interne. În același timp, majoritatea traumatologilor aderă la conceptul de tratament chirurgical precoce al fracturilor. În ultimele decenii, conceptul de organizare a procesului de tratament și acordarea de îngrijiri de înaltă calificare pacienților cu politraumatism sever, ținând cont de principiul controlului daunelor atunci când sunt internați în secția de urgență a spitalelor de specialitate ale clinicilor multidisciplinare, a devenit din ce în ce mai relevant.

Materiale și metode de cercetare. În fiecare an, în medie, până la 5.700 de pacienți care necesită spitalizare din motive de urgență și urgență trec prin secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan (centrul de traumatologie de nivelul I), dintre care aproximativ 760-800 sunt pacienți cu fracturi osoase multiple și leziuni asociate. Din acest număr, victimele cu politraumatism sever (fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, leziuni combinate - fracturi osoase în combinație cu leziuni cerebrale traumatice severe, leziuni ale toracelui și abdomenului) reprezintă 12-15%. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu leziuni cerebrale traumatice combinate severe (fracturi osoase ale extremităților, contuzii cerebrale severe sau moderate, hematoame intracraniene). Pacienții cu fracturi severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților în combinație cu leziuni cerebrale traumatice ușoare, leziuni ale toracelui și organelor abdominale reprezintă aproximativ 35-40% din numărul total de victime cu politraumatism. În același timp, în fiecare an crește progresiv numărul persoanelor care au nevoie de asistență de urgență, de înaltă calificare.

Toate victimele cu politraumatism sever au fost duse la secția de urgență a Centrului cu simptome de șoc traumatic (de obicei gradul III-IV). Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe concomitente au avut diferite grade de pierdere profundă a conștienței. Toate acestea au necesitat adoptarea unor măsuri de urgență pentru acordarea asistenței medicale de specialitate. Atunci când pacienții sunt internați într-o stare de șoc traumatic sever, măsurile antișoc sunt pe primul loc. Întregul complex de măsuri terapeutice și diagnostice este efectuat pe fundalul terapiei anti-șoc. Asistența de urgență a victimelor este asigurată în sala de operație de șoc a secției de urgență.

Am identificat principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever la internarea acestora în departamentul de urgență al centrului de traumatologie: acuratețea și promptitudinea diagnosticării tuturor tipurilor de leziuni, inclusiv un examen clinic complet și cu raze X. ; oportunitatea și adecvarea furnizării de îngrijiri specializate, inclusiv de înaltă calificare, alegerea metodei de tratament, metoda de repoziționare și fixare a fracturilor; oportunitatea și corectitudinea implementării manipulărilor medicale și a ajutoarelor chirurgicale; continuitate în tratamentul pacientului (principiul controlului daunelor). Trebuie remarcat aici că secvența îngrijirii, punerea în aplicare a unui set de măsuri de tratament, inclusiv procedurile chirurgicale, ar trebui efectuate în conformitate cu tipul și severitatea leziunilor care determină posibila dezvoltare a unei boli traumatice.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu leziuni ale organelor interne, hematoame intracraniene, intervențiile chirurgicale pentru indicații de urgență se efectuează de două sau mai multe echipe operatorii în sala de operație de șoc a secției de urgență. Reducerea și stabilizarea chirurgicală a fracturilor este o componentă esențială a terapiei anti-șoc și prevenirea complicațiilor bolii traumatice. O condiție indispensabilă pentru acordarea asistenței este acuratețea manipulărilor chirurgicale și minimizarea timpului de intervenție chirurgicală.

În cazul leziunilor grave combinate la pacienții aflați în stare critică, acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate trebuie redusă la minimum (principiul controlului daunelor). În prima etapă a tratamentului, concomitent cu terapia anti-șoc, se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor vitale (eliminarea hematoamelor intracraniene, oprirea sângerării externe și interne). Intervențiile chirurgicale pentru fracturile oaselor extremităților se efectuează cu întârziere după ce victimele au fost scoase dintr-o stare de șoc sever și au fost normalizați principalii parametri fiziologici. O încercare de a reduce chirurgical fracturile extremităților la pacienții cu politraumatism sever care sunt în stare critică poate duce la agravarea șocului cu posibil deces. În această etapă a tratamentului, este necesar să se limiteze la imobilizarea completă (atele) a membrelor lezate.

În cazul fracturilor severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților fără amenințarea sângerării, intervențiile chirurgicale sunt efectuate după îndepărtarea victimelor din șoc și stabilizarea tensiunii arteriale. Reducerea chirurgicală a fracturilor și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei dezvoltări a sindromului de embolie grasă și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Cea mai justificată metodă de tratament atunci când pacienții sunt internați într-un spital în etapa de admitere și diagnosticare este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În cazul fracturilor deschise, conform indicațiilor de urgență, se efectuează tratament chirurgical primar și osteosinteză transosoasă sub control vizual. Pentru fracturile închise ale oaselor extremităților se efectuează intervenții chirurgicale conform indicațiilor urgente. Reducerea chirurgicală se realizează pe o masă de operație ortopedică; se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

In caz de embolie grasa amenintatoare sau dezvoltata se efectueaza interventii chirurgicale conform indicatiilor de urgenta in vederea stabilizarii fragmentelor osoase. Se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

Când pacienții sunt internați cu fracturi ale oaselor membrelor pe fondul politraumatismului sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, starea pacienților, pentru indicații de urgență (urgente), osteosinteza transosoasă conform Ilizarov este utilizată ca cea mai mare măsură. metodă blândă de tratament chirurgical. Am dezvoltat și folosit cu succes configurații originale fundamentate clinic și biomecanic ale dispozitivelor de fixare externă bazate pe metoda G.A. Ilizarov, precum și metodele de tratament chirurgical al fracturilor. Reducerea închisă simultană pe masa de operație ortopedică se realizează în cel mai scurt timp posibil (5-10 minute). Anestezie - anestezie sau blocaj segmentar central, în funcție de tipul leziunii.

De regulă, dispozitivul este montat din 2-3 suporturi arc sau inele ale trusei Ilizarov cu console care sunt conectate între ele folosind tije filetate. Tijele șuruburi osoase Shants sunt introduse în fragmentele de deasupra și dedesubtul locului fracturii, care sunt fixate în paranteze pe suporturile dispozitivului. Fragmentele intermediare mari în fracturi mărunțite și duble se fixează și cu șuruburi Shants sau știfturi cu opritoare. Prin deplasarea suporturilor de-a lungul tijelor șurubului Shants, se realizează repoziționarea fracturii. Odată ce se realizează repoziționarea fracturii, dispozitivul este comutat în modul de fixare stabilă.

Prin îmbunătățirea stării pacienților în vederea activării lor precoce, într-un număr de cazuri (de regulă, cu fracturi ale femurului și oaselor tibia), este posibilă înlocuirea aparatului de fixare externă cu diferite structuri submersibile moderne - principiul controlului daunelor în traumatologie. În procesul de intervenție chirurgicală repetată, dispozitivul de fixare externă este demontat secvențial fără a perturba repoziția fracturii realizată anterior. Pentru fracturile oaselor tubulare lungi se folosește osteosinteza cu știfturi de blocare. Pentru fracturile peri- și intra-articulare, de regulă, se folosesc diverse plăci speciale pentru a asigura o osteosinteză stabilă. Nu se utilizează imobilizarea externă suplimentară a membrelor. Acest lucru contribuie la apariția mișcărilor active timpurii în articulații, precum și la încărcarea membrelor deteriorate, ceea ce este prevenirea posibilei dezvoltări a contracturilor articulare persistente, precum și o condiție pentru restabilirea funcției membrelor deteriorate.

În fig. 1 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului L., nascut in 1971, anamneza nr. 14536, care a fost tratat la clinica de traumatologie din 15.05. la 14.06.2010.Livrat de ambulanta in regim de urgenta in data de 15.05.2010.Nu se cunosc circumstantele accidentarii,depistate de trecatori pe trotuarul din apropierea locuintei sale. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Examinat de o echipă de gardă formată din traumatologi, un neurochirurg, un chirurg și un resuscitator într-o sală de operație de șoc din departamentul de urgență. Dz: accidentare combinată gravă. Leziune cranio-cerebrală deschisă, contuzie cerebrală moderată, fractură deschisă a piramidei osului temporal, otohemoragie pe dreapta. Fractură deschisă a maxilarului inferior din dreapta. Fractură închisă a colului chirurgical al umărului drept cu deplasarea ușoară a fragmentelor. Fractură închisă a femurului stâng proximal cu fragmente deplasate, fractură intraarticulară închisă a epimetafizei distale a femurului stâng cu fragmente deplasate. Fractură închisă a calcaneului stâng cu deplasarea fragmentelor. Soc gradul III.

La internare au fost începute măsuri de resuscitare. Examen clinic și radiologic pe fondul terapiei de resuscitare. Membrele lezate sunt atele. După măsuri inițiale de resuscitare și diagnostic, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. La normalizarea stării generale și a principalilor parametri clinici și de laborator, la data de 18 mai 2014 a fost transferat la secția de specialitate traumatologie. După o examinare cuprinzătoare, s-au efectuat operații: 25.05.2014 - tratamentul primar întârziat al fracturii mandibulare, atele. 01.06.2014 - reducerea deschisă a unei fracturi a părții proximale a femurului stâng, osteosinteză cu știft de blocare. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare extern pentru o fractură intraarticulară a epimetafizei distale a femurului stâng. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare externă pentru o fractură a calcaneului stâng. S-au realizat repoziții pe masa de operație. Externat cu îmbunătățire pe 14 iunie 2014.

A) b)

V)

Orez. 1. Radiografii ale fracturilor oaselor extremităților inferioare ale pacientului L., născut în 1971, caz clinic 14536 cu politraumatism sever (a - porțiunea proximală a femurului stâng, b - fractură intraarticulară a epimetafizei distale stângi femur, c - fractură comminută intraarticulară a calcaneului stâng ).

În fig. 2 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului E., nascut in 1953, anamneza nr. 150, care a fost tratat la clinica din 16.01. la 10.02.2008.Livrat de ambulanta in regim de urgenta de la locul accidentului in data de 16.01.2008.A fost lovit de un autoturism. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Dz: Politraumatism sever. Fractură polifragmentară deschisă a oaselor piciorului stâng. Fractură dublă deschisă a oaselor piciorului drept. Fractură închisă a treimii medii a humerusului drept. Soc gradul III-IV. Intoxicatia cu alcool.

La internare, au fost luate măsuri cuprinzătoare anti-șoc. După scoaterea victimei din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator, aceasta a fost dusă în sala de operație. Operația a fost efectuată: tratamentul chirurgical primar al fracturilor oaselor piciorului drept și stâng, osteosinteză transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Membrul superior drept este fixat într-o atela de ipsos. După 7 zile, s-a efectuat osteosinteza fracturii humerusului drept cu ajutorul unui știft Sternberg. După 4 luni, din cauza consolidării întârziate a fracturilor osului tibiei și a formării de false articulații la nivelul treimii inferioare a ambelor tibii, s-au demontat dispozitivele de fixare externă și s-a efectuat osteosinteza intramedulară a tibiei stângi și drepte cu știfturi de blocare. . Pacientul a fost externat cu ameliorare în stare satisfăcătoare.

A) b)

V)

Orez. 2. Radiografii pacientului E., născut în 1953, anamneza nr. 150 cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor (a - înainte de operație; b - în timpul tratamentului cu dispozitive de fixare externă; c - stadiul osteosintezei interne a humerusului)

Rezultatele tratamentului și discuția lor. Rezultatele imediate ale tratamentului specializat și de înaltă calificare au fost evaluate la 180 de pacienți cu politraumatism sever al oaselor membrelor transportați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie pentru perioada 2012-2013. Rezultate fatale în perioada imediat după spitalizare (în secțiile de urgență, anestezie și terapie intensivă) au fost observate în 22. Acestea au fost victime aduse la urgență într-o stare extrem de gravă, în unele cazuri terminală, rănite ca urmare a o cădere de la mare înălțime, sau un accident rutier.-accidente de transport. Toate victimele au primit asistență de urgență specializată și înalt calificată. În funcție de tipul leziunii și de gravitatea stării generale a pacienților, aceștia au fost supuși intervențiilor chirurgicale pentru indicații de urgență sau urgente (întârziate din cauza stării extrem de grave în urma terapiei complexe antișoc). Toți pacienții tratați cu fracturi multiple și combinate severe ale oaselor extremităților au prezentat rezultate pozitive ale tratamentului la momentul externării.

Astfel, algoritmul de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, victimelor cu politraumatism grav internate în secția de urgență a unui centru de traumatologie de nivel I este determinat ținând cont de tipul și gravitatea leziunilor, de severitatea stării generale a pacienților. , și gradul de șoc traumatic.

Toate măsurile terapeutice și de diagnostic au fost efectuate conform indicațiilor de urgență sau urgente pe fondul terapiei complexe anti-șoc.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu hematoame intracraniene, traumatisme închise la nivelul toracelui și abdomenului cu sângerare internă amenințătoare, evacuarea hematomului cu eliminarea compresiei creierului, oprirea sângerării interne folosind cele mai blânde metode. în prim-plan. După oprirea sângerării intraabdominale în cazul traumatismelor severe ale organelor interne, se pot efectua intervenții chirurgicale repetate de restaurare la nivelul organelor abdominale după oprirea fenomenelor de șoc traumatic (principiul controlului leziunilor). În același timp, în cazurile de șoc traumatic sever cu amenințare la viața victimelor, intervențiile chirurgicale la membrele vătămate se efectuează în conformitate cu indicațiile urgente în mod întârziat după recuperarea din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator. În aceste cazuri, imobilizarea completă a membrelor rănite se realizează cu atele sau gips. Imobilizarea completă este, de asemenea, o măsură anti-șoc fiabilă, care ajută la prevenirea posibilei apariții a complicațiilor unei boli traumatice.

În caz de avulsii și zdrobiri ale membrelor, în prima etapă a terapiei anti-șoc, sângerarea externă este oprită temporar prin aplicarea unui garou sau clemă hemostatică. Tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot de membru pentru indicații de urgență se efectuează după ce victima a fost complet recuperată din șoc.

În caz de fracturi severe, inclusiv multiple ale oaselor și extremităților pelvine, fără amenințarea sângerării, repoziționarea chirurgicală și stabilizarea fracturilor se efectuează conform indicațiilor urgente, și după oprirea fenomenelor de șoc traumatic, normalizând principalii parametri clinici și de laborator. in conditiile blocului de operatie de soc a sectiei de urgente. În același timp, repoziționarea și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei apariții a complicațiilor din deteriorarea reologiei și a sistemului de coagulare a sângelui (sindromul emboliei adipoase, flebotromboza venoasă). Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical atunci când pacienții sunt internați în spital este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Totodată, în viitor, nu este exclus ca dispozitivul de fixare extern să fie înlocuit cu structuri submersibile pentru a restabili rapid funcția segmentelor afectate ale sistemului musculo-scheletic (controlul daunelor în traumatologie și ortopedie).

În toate cazurile de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, pacienților cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, s-au obținut rezultate pozitive imediate ale tratamentului.

Recenzorii:

Mikusev I.E., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Skvortsov A.P., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Link bibliografic

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPII DE A acorda îngrijiri de specialitate PACIENȚILOR CU FRACTURI MULTIPLE SEVERE ALE OASELOR MEMBRULUI ÎNTR-UN CENTRU DE TRAUMATISME DE NIVEL I ÎN STADIUL ACTUAL. CONTROLUL DAUNELOR ÎN TRAUMATOLOGIE // Probleme moderne ale științei și educației. – 2014. – Nr 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”