Teste de stres pentru boala cardiacă ischemică. Tipuri de teste de stres cardiac
| Diagnosticul de CHD la pacienții fără „antecedente coronariene”, în special la persoanele de vârstă mijlocie cu o probabilitate intermediară de CHD și cu un ECG interpretabil |
| Angina pectorală recurentă la pacienții cu antecedente de boală coronariană, revascularizare anterioară a miocardului și cu ECG interpretabil |
| Diagnosticul diferențial al cauzelor cardiace și pulmonare ale dificultății de respirație în timpul efortului și/sau performanță redusă* |
Evaluarea prognosticului la pacienții cu:
|
Evaluarea stării funcționale a pacienților cu:
|
Când se prescrie activitate fizică crescută și antrenament fizic la pacienții cu:
|
Evaluarea eficacității tratamentului pacienților cu:
|
Evaluarea răspunsului la stresul ritmului cardiac la pacienții cu:
|
Examinarea persoanelor sănătoase:
|
Notă: * - afecțiuni/boli la care trebuie efectuat un test cardiopulmonar.
Testul este absolut arătat:
|
|
Testul poate fi indicat:
|
|
Testul probabil nu este indicat:
|
Testele de efort pot fi efectuate folosind diferite protocoale, diferite prin faptul că unele implică o creștere treptată a puterii de sarcină, în timp ce altele rămân constante. Scopul testelor de sarcină progresivă este de a atinge solicitarea cardiovasculară maximă;
Dintre protocoalele cu sarcină în creștere treptată, se folosesc din ce în ce mai mult protocoalele în care sarcina crește continuu și lin, datorită avantajelor lor atât pentru pacient (tolerabilitate bună), cât și pentru medic (ușurință de interpretare a testării), acestea ar trebui, dacă este posibil, să fie se acordă preferință față de protocoalele care prevăd o creștere treptată a puterii de sarcină.
Protocoale de testare a sarcinii: dintre metodele cu sarcină în creștere treptată, sunt din ce în ce mai utilizate protocoale în care sarcina crește continuu și lin (A), datorită avantajelor lor atât pentru pacient (toleranță bună), cât și pentru medic (ușurință în interpretarea testului), acestea ar trebui, dacă este posibil, ar trebui să se acorde preferință protocoalelor care prevăd o creștere treptată a puterii de sarcină (B).
Pentru testarea la efort pot fi folosite diferite tipuri de ergometre, cum ar fi un ergometru pentru bicicletă sau un test pe bandă de alergare, ale căror avantaje și dezavantaje sunt rezumate în tabel.
| Caracteristici | Banda de alergare | Bicicletă ergometru |
| Consum maxim mai mare de oxigen | X | |
| Evaluarea cantitativă a lucrărilor efectuate | X | |
| Calitate superioară a înregistrării ECG | X | |
| Recoltare usoara a sangelui | X | |
| Securitate mai mare | X | |
| Posibilitatea de a efectua testul întins pe spate | X | |
| Dimensiuni mai mici ale echipamentelor | X | |
| Nivel de zgomot mai mic | X | |
| Cost mai mic | X | |
| Ușor de mutat | X | |
| Model de încărcare mai familiar | X | |
| Mai multă experiență în Europa | X | |
| Mai multă experiență în SUA | X |
În cazurile în care un studiu detaliat al transportului de O2 și/sau al eficienței utilizării acestuia este necesar în scopuri clinice sau științifice, se efectuează un test de stres cardiopulmonar, în funcție de rezultatele căruia indicatorii tradiționali de testare la stres pot fi completați cu o evaluare a ventilației. , consumul de oxigen (O2in) și emisiile de dioxid de carbon (CO2ex).
Testarea de efort este utilizată pe scară largă pentru a diagnostica boala coronariană obstructivă, cea mai frecventă cauză a CAD; în acest caz, cea mai frecventă cauză a obstrucției este ateroscleroza coronariană, aceasta se aplică atât pacienților fără antecedente de boală coronariană, cât și pacienților cu evoluție progresivă a bolii coronariene din cauza progresiei aterosclerozei arterelor coronare native sau grefe de bypass coronarian.
În figură sunt prezentate posibilele modificări ECG în timpul activității fizice la pacienții cu boală coronariană. Modificări ale segmentului ST în timpul ischemiei miocardice: deprimarea în jos a segmentului ST este un indicator general acceptat al ischemiei miocardice induse de stres (A), este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic dacă atinge cel puțin 1 mm față de izolină după 80 ms de la punctul J al complexului QRS;
Depresiunea orizontală sau oblică a segmentului ST cu o adâncime de cel puțin 1 mm față de linia de bază la o distanță de 80 ms de punctul J al complexului QRS este un indicator general acceptat al ischemiei miocardice induse de efort. Cu toate acestea, există o serie de motive pentru care un test poate fi fals pozitiv sau fals negativ;
Tipuri de teste de stres cardiac
Testul de stres cu taliu este folosit pentru a determina cât de mult sânge curge în inimă și cum se schimbă în timpul exercițiilor fizice. Este, de asemenea, utilizat în monitorizarea nivelului de stres la pacienții care au avut un atac de cord și în determinarea cauzei simptomelor precum durerea în piept și dificultăți de respirație. Uneori, acest test se face după o intervenție chirurgicală pentru a-i evalua eficacitatea. Acesta va ajuta la determinarea cât de mult fluxul de sânge este blocat în arterele coronare.
În timpul acestui test, pacientul merge pe o bandă de alergare până când sarcina atinge maximul. După aceasta, taliul este injectat în vena pacientului și, cu ajutorul unei camere gamma, este monitorizată mișcarea sângelui către inimă. Dacă există o perturbare a fluxului sanguin (cum se întâmplă în cazul bolii coronariene), o scintigramă (imaginea inimii) va arăta zone în care acumularea de taliu este redusă. Acesta va fi un semn de boală.
Scanarea cu pirofosfat de tehnețiu este un alt test de stres care utilizează trasori radioactivi. Acest test este efectuat pentru a confirma și detecta un atac de cord.
Cu 2-3 ore înainte de test, izotopul radioactiv Tc-99m (pirofosfat de tehnețiu) este injectat în sânge. Apoi, după ceva timp, o serie de imagini sunt realizate cu ajutorul unei camere gamma. Dacă apare un atac de cord, unele dintre celulele inimii se necrotează (mor). Izotopul se va acumula în aceste celule. Acest cluster va fi înregistrat de camera gama.
Acest test este utilizat pentru a verifica cât de bine este inima capabilă să pompeze sânge.Pacientul este conectat la un monitor cardiac în timp ce se află întins, apoi se administrează 2 injecții de globule roșii marcate cu tehnețiu. După aceasta, pacientul experimentează activitate fizică, a cărei durată crește treptat.
La o persoană sănătoasă, volumul de sânge ejectat în timpul activității fizice va crește, dar la un pacient poate scădea. De asemenea, pot apărea tulburări în mișcarea peretelui ventricular stâng. Același test va arăta o imagine a funcționării tuturor celor patru camere ale inimii.
Acesta este un alt test de stres cardiac. Este folosit pentru a identifica zonele inimii în care circulația sângelui este slabă. Acest test este efectuat pentru diagnosticarea bolii coronariene, pentru verificarea eficacitatii terapiei medicamentoase si a functionarii transplantului de inima.Identic cu testul de stres cu tehnetiu pirofosfat.
Baza fiziologică a testelor cu creșterea treptată a sarcinii cardiovasculare
În primele etape ale testului de stres (până la 50% din sarcina maximă), debitul cardiac crește datorită creșterii atât a frecvenței cardiace, cât și a volumului stroke; la o intensitate mai mare a sarcinii, cresterea debitului cardiac este cauzata in principal de cresterea ritmului cardiac; acest mecanism de adaptare permite, in timpul stresului maxim, cresterea debitului cardiac de 4-6 ori.
Pentru a menține un echilibru între valoarea diagnostică importantă a testului de sarcină maximă și riscul potențial inerent de complicații, a fost compilată o listă cuprinzătoare de criterii de terminare a testului.
| Slabiciune musculara |
| Dificultăți severe de respirație, mai ales necompensate cu intensitatea exercițiului |
| Criză de angină de intensitate moderată sau severă |
| Depresiune orizontală sau oblică a segmentului ST (amp)gt; 3 mm față de ECG inițial |
| Denivelarea segmentului ST (amp)gt; 1 mm de izolinie în derivații fără undă Q patologică, cu excepția derivațiilor V 1 și aVR |
| Tulburări complexe de ritm și conducere (bloc AV de gradul 2 și 3, fibrilație atrială, SVT și TV paroxistică) |
| RBBB complet indus de efort, mai ales atunci când este dificil de diferențiat de VT |
| O creștere a tensiunii arteriale sistolice peste 240 mm Hg, a tensiunii arteriale diastolice peste 120 mm Hg. |
| Scăderea tensiunii arteriale sistolice (amp)gt;10 mm Hg. de la măsurarea anterioară, însoțită mai ales de alte manifestări ale ischemiei miocardice |
| Creșterea durerii toracice atipice |
| Semne de hipoperfuzie periferică (paloare, cianoză, transpirație rece etc.) |
| Semne/simptome neurologice (coordonare afectată a mișcărilor, amețeli, senzație de gol în cap, fulgerări de lumină în fața ochilor și altele) |
| Claudicație intermitentă |
| Limitări asociate cu patologia sistemului musculo-scheletic |
| Imposibilitatea tehnică a monitorizării ECG continue |
| Dorinta pacientului |
În plus, contraindicațiile pentru testele de stres sunt clar stabilite și subliniate în ghidurile disponibile. Este extrem de importantă aplicarea acestor criterii în practica clinică, deoarece neglijarea lor poate, dacă apar complicații, să aibă consecințe legale.
| Absolut | Relativ |
|---|---|
| Cea mai acută perioadă de IM. Decompensarea CHF. Angina instabilă. Miocardită acută, pericardită sau endocardită. Embolie pulmonară acută sau tromboză venoasă profundă. Aritmii atriale sau ventriculare complexe. Stenoză aortică severă. Hipertensiune arterială sistemică sau pulmonară severă. Dilatație anevrismală severă a aortei. Boală acută non-cardiacă. Anemie severă. Boală musculo-scheletică severă care limitează sarcina |
Stenoză aortică moderată. Stenoză proximală severă a arterei coronare stângi. Stenoză hipertrofică subaortică severă. Bloc AV avansat. Tulburări electrolitice. Probleme mentale |
Securitatea testului de încărcare
În ultimele decenii, au fost studiate sistematic datele privind raportul risc-beneficiu al testării de stres în diferite boli. Ca urmare, indicațiile și contraindicațiile pentru testarea efortului au fost clar formulate, așa cum se subliniază în recomandările Asociației Americane a Inimii și ale Societății Europene de Cardiologie.
Testarea la efort este văzută ca un instrument valoros nu numai pentru identificarea sau excluderea ischemiei miocardice induse de efort, ci și pentru determinarea nivelului de fitness al pacientului înainte de a iniția un program de exerciții. Implementarea acestuia este necesară pentru a determina ritmul cardiac care asigură un nivel aerob de exercițiu și pentru a preveni riscul potențial de apariție a complicațiilor, cum ar fi tulburările de ritm induse de efort sau creșterile excesive ale tensiunii arteriale în timpul antrenamentului fizic.
Indicațiile pentru testarea sarcinii sunt prezentate mai sus.
Studii epidemiologice ample au demonstrat o asociere între rezistența fizică și mortalitate; testele de stres sunt utilizate pe scară largă pentru a obiectiva gradul de limitare a toleranței la efort cauzat de boală, pentru stratificarea riscului pacienților cu ICC.
În ciuda valorii lor clinice incontestabile, testele de stres maximă prezintă un anumit risc de evenimente adverse. În populația generală de pacienți trimiși pentru teste de stres, decesele au fost înregistrate la ‹0,01% dintre pacienți, alte afecțiuni patologice - la ‹0,05% dintre pacienți.
La efectuarea unui test de stres în primele 4 săptămâni de infarct miocardic acut, incidența decesului crește la 0,03%, iar infarctul miocardic non-fatal sau nevoia de resuscitare cardiacă ajunge la 0,09%.La pacienții cu un curs stabil de ICC compensată, există un risc suplimentar (față de pacienții fără ICC) de a fi supus, nu există un test cu un nivel maxim de încărcare; După cum sa raportat într-un studiu, nu au fost identificate complicații grave într-o analiză a 1286 de biciclete ergometre.
Riscul absolut de complicații severe în timpul testelor de stres poate fi minimizat prin respectarea strictă a criteriilor de selecție a pacienților acceptate, istoricul medical atent, examinarea clinică detaliată, monitorizarea continuă a unui ECG cu 12 derivații, tensiunea arterială și înregistrarea acestora în timpul efortului și în fiecare minut (minim - la fiecare 3 minute) imediat după finalizarea acestuia.
Deși numărul absolut de complicații grave în timpul testelor de stres este mic, se poate aștepta ca acestea să apară din când în când datorită numărului mare de teste efectuate. Zona de testare trebuie să aibă la dispoziție echipament CPR, inclusiv medicamente de urgență, un defibrilator și un kit de intubare endotraheală.
Un număr de telefon de urgență trebuie să fie disponibil în orice moment. Pentru a se asigura că îngrijirea de urgență necesară este asigurată eficient și în timp util, personalul trebuie să fie instruit în mod regulat în resuscitarea cardiopulmonară.
Saveliy Bargero despre capacitățile de diagnosticare ale testelor de efort
Electrocardiografia (ECG) este principala și cea mai comună metodă instrumentală de diagnosticare a bolii coronariene (CHD). Depresia sau ridicarea segmentului ST pe ECG, inversarea și alte modificări ale undei T, în special asociate cu stresul fizic sau psiho-emoțional, indică în mod sigur patologia vaselor coronare.
Savely Barger
cardiolog practicant, candidat la științe medicale, Moscova. În anii 1980, el a fost unul dintre primii oameni de știință din URSS care a dezvoltat o tehnică de diagnosticare a stimularii cardiace transesofagiene. Autor de manuale de cardiologie și electrocardiografie. Este autorul mai multor cărți populare dedicate diverselor probleme ale medicinei moderne.
Varietatea manifestărilor clinice ale bolii coronariene, prevalența și localizarea leziunilor coronariene, combinate cu specificitatea scăzută a modificărilor segmentului ST și undei T, provoacă dificultăți în diagnosticarea patologiei coronariene. Legătura unui atac anginos în boala coronariană cu stresul fizic permite utilizarea testelor de stres: modificările caracteristice ECG în timpul activității fizice sunt asociate aproape fără ambiguitate cu patologia arterelor coronare.
La efectuarea unui test cu activitate fizică se efectuează genuflexiuni, mers sau alergare pe loc, îndoirile sau flotari, efectuate cu intensități diferite și la tempo-uri diferite, ceea ce nu permite unificarea și standardizarea activităților fizice de diagnostic.
Ergometria bicicletei (VEM) și testul pe bandă de alergare (testul pe bandă de alergare) utilizate astăzi fac posibilă dozarea activității fizice în kilograme metri (kg*m), jouli (J) sau în unități MET (echivalent metabolic, 1 MET corespunde nivelului bazal). rata metabolică: 3. 5 ml oxigen la 1 kg greutate corporală pe minut). Nivelul consumului de oxigen reflectă starea funcțională a organismului, în primul rând starea sistemului cardiovascular. Consumul ridicat de oxigen în timpul activității fizice este tipic pentru persoanele antrenate; o scădere a acestui indicator indică rezerve epuizate ale mușchiului inimii.
Clinicienii (cardiologi și terapeuți) trebuie să cunoască capacitățile de diagnostic ale metodei, indicațiile și contraindicațiile acesteia, unele limitări ale utilizării acesteia impuse de sensibilitatea și specificul tehnicii. Testele de sarcină sunt prescrise:
- în scop diagnostic la pacienţii al căror diagnostic de boală coronariană nu a fost stabilit
- pentru a clarifica originea durerii în zona inimii
- pentru diagnosticarea aritmiilor cardiace
- pentru a identifica persoanele cu un răspuns hipertensiv la exerciții fizice
- pentru a determina toleranța la efort a pacienților cu un diagnostic stabilit de boală coronariană, inclusiv a celor care au suferit un infarct miocardic sau o intervenție chirurgicală cardiacă, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și/sau măsurilor de reabilitare
- pentru a clarifica prognosticul la pacienții coronarieni și la pacienții cu alte boli cardiace, inclusiv după tratament chirurgical pentru examinarea capacității de muncă
- pentru evaluarea stării fizice a persoanelor sănătoase, inclusiv în medicina sportivă, militară și spațială
Testul de pas al maestrului, efectuat într-un ritm stabilit de bătaia unui metronom, a fost prima încercare de standardizare a testului ECG cu activitatea fizică; a făcut posibilă, cu un anumit grad de fiabilitate, compararea rezultatelor diferitelor laboratoare și evaluează dinamica progresiei bolii sau succesul în reabilitarea pacientului.
Test de stres diagnostic
La pacienții cu cardialgie, pentru a verifica diagnosticul de boală coronariană, se efectuează un test de efort pe bicicletă ergometru sau pe bandă de alergare. Alegerea tehnicii de cercetare depinde de capacitățile tehnice ale laboratorului, de preferințe și, într-o măsură mai mică, de starea fizică a pacientului.
Unii pacienți le este mai ușor să efectueze exercițiul pe bicicletă ergometru, în timp ce alții consideră că este mai convenabil să folosească o bandă de alergare. Persoanele cu exces de greutate (peste 100–110 kg) li se oferă o bandă de alergare, la fel ca și pacienții cu patologie concomitentă a extremităților inferioare (boli articulare, patologie vasculară), cărora le este dificil să efectueze exerciții pe bicicletă ergometru.
Este de preferat ca femeilor să li se prescrie o bandă de alergare; toate celelalte lucruri fiind egale, ele efectuează o sarcină de putere mai mare pe banda de alergare și, în consecință, se obține o frecvență cardiacă mai mare. Atunci când efectuează un test pe un ergometru de bicicletă, femeile și pacienții în vârstă opresc încărcătura înainte de a atinge o frecvență cardiacă submaximală din motive noncardiace (oboseală, durere la picioare etc.), în consecință, testul este incomplet și nesemnificativ din punct de vedere diagnostic.
Un test de efort diagnostic este prescris pacienților cu un ECG inițial nemodificat, pe care segmentul ST este situat pe izolinie. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că un test de stres pozitiv în cazul clasic presupune o deprimare a segmentului ST mai mare de 1 mm (0,1 mV) sau o înălțime mai mare de 2 mm (0,2 mV).
Beta-blocantele și liticele coronariene, precum și medicamentele vasodilatatoare, sunt întrerupte cu 1-2 zile înainte de studiu. Dacă din motive clinice este imposibil să încetați să luați aceste medicamente (dureri retrosternale din cauza retragerii medicamentului), interpretarea rezultatelor studiului va fi extrem de dificilă, iar testul în sine va fi lipsit de semnificație diagnostică.
Un caz special
Printre contraindicațiile testelor de stres, nu există o depresiune a segmentului ST și o undă T negativă (adică conduce acolo unde unda T este obligatoriu pozitivă). În același timp, numirea unui test de stres la astfel de pacienți trebuie abordată cu prudență, iar specialiștii în diagnosticare funcțională trebuie să țină cont de unele caracteristici atunci când efectuează studiul și evaluează rezultatele acestuia.
Algoritmul de diagnostic la pacienții cu deprimare inițială a segmentului ST și undă T negativă ar trebui să includă teste farmacologice cu obzidan și clorură de potasiu. Un rezultat pozitiv al testului (strângerea segmentului ST și inversarea undei T de la negativ la pozitiv) este considerat un semn care respinge diagnosticul de boală coronariană. De asemenea, este util să se efectueze un test ortostatic activ - înregistrarea unui ECG în decubit dorsal și în picioare; în unele cazuri, depresia ST dispare, segmentul este tras la linia de bază. O astfel de dinamică ECG pune la îndoială diagnosticul de patologie coronariană. În caz de hiperventilație (cel puțin 20 de mișcări respiratorii profunde și frecvente), un test pozitiv este de a normaliza parametrii ECG. Un test pozitiv cu hiperventilație este cauzat de mecanisme simpato-suprarenale; diagnosticul de IHD poate fi exclus în acest caz.
Testarea de efort la pacienții cu ECG inițial alterat (depresia ST și inversarea undei T) este efectuată cu precauție extremă. Dacă, la sarcini minime (25 și 50 W) cu o creștere a frecvenței cardiace, segmentul ST revine la izolinie, atunci o astfel de dinamică ECG ar trebui să fie considerată un semn al unui test negativ care respinge deteriorarea arterelor coronare la pacient. .
Test pozitiv
Criterii pentru un test pozitiv: apariția unui atac anginos tipic, dezvoltarea tulburărilor de ritm sau de conducere în timpul testului (fibrilație atrială, bloc atrioventricular, extrasistole frecvente etc., deprimarea segmentului ST mai mare de 2 mm în timpul testului, inversare). a undei T în faza negativă). Dacă testul este pozitiv, atunci când apar criteriile de oprire a testului trebuie notate ritmul cardiac la care au apărut semnele indicate, produsul dublu, puterea maximă de încărcare sau valoarea MET.
Pe baza rezultatelor testului de sarcină fizică, se emite o concluzie:
a) test pozitiv,
b) test negativ
c) îndoielnic sau
d) eșantion nesigur (incomplet, neinformativ).
Test negativ
O concluzie despre un test negativ se formează în absența semnelor clinice și ECG ale tulburărilor circulatorii coronariene. În acest caz, trebuie acordată atenție pacientului să obțină o frecvență cardiacă submaximală (75–85% din frecvența cardiacă maximă pentru vârsta sa) și să efectueze o sarcină de cel puțin 150 wați (12 MET). De exemplu, atingerea unui ritm cardiac de 150 min-1 la o sarcină de 125 W nu ne permite să concluzionăm că testul este negativ, deoarece ritmul cardiac submaximal a fost atins la o sarcină mai mică de 150 W. Dacă, cu o sarcină de 150 W, se atinge o frecvență cardiacă de 130 min-1, care este mai mică de 75% din frecvența cardiacă maximă, testul trebuie totuși considerat negativ. Propria noastră experiență și datele din literatura medicală sugerează că pacienții cu boală coronariană nu sunt capabili să efectueze o sarcină de 150 de wați cu o frecvență cardiacă mai mică decât submaximală.
Eșantion îndoielnic
Testul este considerat dubios dacă, în timpul executării sale, se observă o deplasare a segmentului ST de până la 1 mm, dacă se observă un atac de durere tipic fără modificări ischemice la ECG, dacă aritmii cardiace (extrasistolă, bloc cardiac, tahicardie paroxistică). ) nu a permis finalizarea testului.Test neinformativ
Testul poate fi oprit din cauza dificultății severe de respirație, dureri la nivelul articulațiilor sau picioarelor până când pacientul atinge o frecvență cardiacă submaximală atunci când efectuează o sarcină de putere mică sau medie (sub 150 wați), în timp ce criteriile clinice și electrocardiografice pentru oprirea testului nu sunt notate. De regulă, pacienții în aceste cazuri nu ating ritmul cardiac submaxim. Rezultatele unor astfel de teste sunt considerate neinformative.
Toleranța la efort vă permite să evaluați eficacitatea măsurilor de tratament și reabilitare.
În timpul activității fizice, tensiunea arterială crește. La tensiunea arterială sistolică inițială 160 mm Hg. Artă. sau mai mult, testul trebuie abandonat dacă în timpul testului tensiunea arterială crește la 230 mm Hg. Art., testul trebuie oprit. Rezultatele testelor sunt evaluate conform criteriilor general acceptate; tipul de răspuns circulator la stres este evaluat suplimentar ca hipertensiv (creștere inadecvată a tensiunii arteriale la fiecare nivel de încărcare).
Determinarea toleranței la efort
Toleranța la efort este un indicator important la pacienții cu boală coronariană, în special după infarct miocardic, stentarea coronariană sau intervenția chirurgicală de bypass coronarian. Toleranța la efort vă permite să evaluați eficacitatea măsurilor de tratament și reabilitare.
Pentru a determina toleranța, de regulă, se utilizează metoda de creștere treptată a sarcinilor pe un ergometru de bicicletă cu un pas de 25-30 wați, durata fiecărui pas de încărcare este de cel puțin 3 minute (timpul în care se dezvoltă starea de echilibru este un nivel stabil al consumului de oxigen de către miocard). Când se efectuează un test pe o bandă de alergare, puterea de încărcare este stabilită de viteza curelei și unghiul de înclinare a acesteia față de orizont; toleranța este evaluată în unități MET.
Trebuie remarcat faptul că numărul de etape de încărcare nu trebuie să fie mai mare de patru; deantrenarea fizică, oboseala și alte motive noncardiace limitează performanța fizică și vor afecta evaluarea rezultatelor. Testul nu trebuie efectuat prea mult timp. Criteriile de oprire a testului sunt criterii clinice și electrocardiografice general acceptate (apariția unui atac anginos, dinamica segmentului ST și a undei T pe ECG, atingerea frecvenței cardiace submaximale). Capacitatea de efort corespunzătoare toleranței, sau valoarea MET, este determinată de pasul de încărcare anterior efectuat. Astfel, dacă testul este oprit la 100 wați de sarcină, toleranța este determinată a fi de 75 wați. Dacă ritmul cardiac submaximal a fost atins cu o sarcină de 8 MET, iar etapa anterioară a benzii de alergare a fost de 6 MET, toleranța este definită ca 6 MET.
Tabelul 1.
Conformitatea MET cu activitățile de bază
De importanță practică este raportul dintre MET și diverse tipuri de activități prezentate în tabel.
Clinicianul (cardiolog sau terapeut) trebuie să cunoască indicațiile și contraindicațiile pentru efectuarea testelor de efort, trebuie să formuleze clar sarcina medicului diagnostic funcțional, să cunoască principiile metodologice de bază ale efectuării testelor de stres pentru a evalua în mod adecvat și critic rezultatele și practicile acestora. semnificaţie.
7511 0
Testarea de efort este o metodă accesibilă, relativ ieftină, neinvazivă pentru evaluarea naturii durerii toracice și a semnelor de ischemie miocardică.
Dintre testele de stres, ergometria bicicletei și testul pe bandă de alergare sunt principalele metode de clarificare a diagnosticului de IHD (metode standard pentru determinarea toleranței la efort la pacienții cu diagnostic stabilit sau suspectat de IHD). Ele pot fi utilizate pentru a evalua prognosticul bolii, efectul medicamentelor și eficacitatea măsurilor de reabilitare.
În timpul testelor de efort se pot înregistra două tipuri de semne de ischemie miocardică: clinice și electrocardiografice. La efectuarea unui test, este recomandabil să se evalueze nu numai prezența anginei, ci și severitatea acesteia în puncte, folosind o scală specială. Pacientul trebuie să fie familiarizat cu această scală înainte de procedură.
Singurul semn ECG de încredere al ischemiei miocardice este o scădere a segmentului ST orizontal sau oblic cu 1 mm sau mai mult. Modificările în amplitudinea undelor Q, R și în special T sunt nespecifice pentru ischemia miocardică și nu trebuie considerate ca un semn de încredere al unui test pozitiv. Trebuie remarcat faptul că o scădere orizontală a segmentului ST în timpul unui test de efort în unele cazuri poate să nu reflecte ischemia miocardică (așa-numitele modificări fals pozitive în segmentul ST). De aceea, cel mai sigur semn al ischemiei miocardice în timpul testului de efort este o combinație de manifestări electrocardiografice (scăderea orizontală a segmentului ST) și clinice (atac de angină).
Scăderea asimptomatică a segmentului ST (mai mult de 3 mm) în timpul unui test de efort la pacienții cu angină tipică sau infarct miocardic anterior este considerată o manifestare a așa-numitei ischemie miocardică silentioasă. Cu toate acestea, dacă astfel de modificări sunt înregistrate pentru prima dată, pacientul este sfătuit să se supună unor metode suplimentare de examinare. Scăderea asimptomatică a segmentului ST (chiar de tip orizontal) la un pacient cu boală coronariană neconfirmată nu dă dreptul de a considera această scădere ca o manifestare a ischemiei miocardice.
Sensibilitatea testului de efort nu este aceeași la pacienții cu severitate diferită a bolii coronariene (în special, depinde de gradul de deteriorare a arterelor coronare). S-a demonstrat că atunci când este afectată o singură arteră coronară, rezultatele unui test de efort sunt adesea (la 40-50% dintre pacienți) negative, iar acest lucru dă dreptul de a exclude diagnosticul de angină pectorală, dar în niciun caz nu este boala cardiacă ischemică ca atare. La pacienții cu leziuni la două sau mai multe artere coronare majore, se observă o corelație semnificativ mai strânsă între datele testelor de efort și rezultatele CAG. Acordul în aceste cazuri ajunge la 90% sau mai mult.
Sensibilitatea testului de efort este de 70-75%, specificitatea este de 60-80%.
Rezultatele unui test cu activitate fizică depind într-o anumită măsură de schema de implementare a acestuia și de echipamentul utilizat. Sensibilitatea testelor de efort pentru detectarea ischemiei miocardice este semnificativ mai mare atunci când este efectuată pe o bandă de alergare decât pe un ergometru de bicicletă. Acest lucru se aplică în primul rând pacienților cu toleranță ridicată la efort.
Valoarea diagnostică a testelor de efort variază semnificativ între bărbați și femei. Modificări ale ECG asociate cu un test de stres în absența patologiei coronariene sunt observate la femei mult mai des decât la bărbați. Rezultatele fals pozitive ale testelor de stres sunt de obicei observate la femeile cu un sindrom de durere atipice. La femei, pentru a crește specificitatea testului de diagnostic, adâncimea depresiei segmentului ST poate fi crescută la 2 mm, la care testul poate fi considerat pozitiv. Modificările pronunțate în segmentul ST, precum și înregistrarea acestor modificări în mai multe piste simultan, indică cel mai probabil un rezultat pozitiv al testului.
Această circumstanță nu ar trebui să provoace o atitudine negativă față de efectuarea testelor de efort la femei. Rezultatele obținute trebuie luate în considerare în legătură cu manifestările clinice, natura atacurilor de angină, antecedentele de infarct miocardic, vârsta și prezența factorilor de risc pentru boala coronariană (nivelul de colesterol în sânge, fumatul, toleranța la glucoză). , etc.).
În prezent, se folosesc două tipuri principale de activitate fizică: pe o bicicletă ergometru și pe o bandă de alergare. Când efectuați un test pe un ergometru de bicicletă, puteți măsura direct cantitatea de muncă efectuată de pacient; atunci când efectuați o încărcare pe o bandă de alergare, puteți estima sarcina doar indirect. Atunci când efectuați teste pe un ergometru de bicicletă, este mai ușor să asigurați o bună calitate a înregistrării ECG; atunci când utilizați o bandă de alergare, trebuie folosiți electrozi speciali pentru a obține un ECG de înaltă calitate. Cu toate acestea, testul de stres pe banda de alergare este mai fiziologic.
Atunci când efectuați teste de efort, trebuie luate măsuri de precauție. În primul rând, aceasta este o evaluare a stării pacientului înainte de exercițiu și identificarea posibilelor contraindicații ale testului. Spațiile în care se efectuează probele trebuie să fie dotate cu echipamentul necesar pentru efectuarea măsurilor de resuscitare. Contraindicațiile testelor de stres pot varia semnificativ în funcție de locul în care se efectuează testul (într-un centru specializat sau într-o clinică raională), precum și de calificările personalului care le efectuează.
Principalele indicații pentru efectuarea testelor de stres (recomandări ale Organizației Științifice și Culturale a Rusiei, 2004):
- diagnosticul diferențial al bolii cardiace ischemice și al formelor sale individuale;
- determinarea toleranței individuale la activitatea fizică la pacienții cu un diagnostic stabilit de boală coronariană și clarificarea FC a anginei pectorale;
- evaluarea eficacității măsurilor medicale, inclusiv a măsurilor chirurgicale și de reabilitare;
- examinarea capacității de muncă a pacienților cu BCV;
- evaluarea prognozei;
- evaluarea eficacității medicamentelor antianginoase.
Contraindicații absolute pentru efectuarea testelor de stres (recomandările VNOK. 2004):
- stadiul acut al infarctului miocardic (2-7 zile);
- angină instabilă;
- accident vascular cerebral;
- tromboflebită acută;
- TELA;
- insuficiență cardiacă FC III-IV conform clasificării NYHA;
- insuficiență pulmonară severă;
- febră.
Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.
Angina pectorală stabilă
Teste ECG de stres: standarde moderne de conduită și interpretare Profesor asociat A. S. Akselrod Departamentul de cardiologie preventivă și de urgență
Bicicletă ergometru § § § Sarcină mai puțin familiară și fiziologică, în special pentru pacienții mai în vârstă Mai ieftin În mod tradițional, mai des folosit în Europa de Vest
Banda de alergare § § § Sarcină mai familiară și fiziologică (reproductibilitate mai mare) Mai scumpă Mai multe artefacte în timpul mișcării
Întrebări și răspunsuri la testul de stres 1. 2. 3. 4. Toleranță la sarcină (foarte mare, medie sau scăzută) Probabilitatea de a avea IHD (test pozitiv, negativ, îndoielnic) Răspunsul tensiunii arteriale la stres (hipertensiv, normoton, simpatico-astenic) Inducerea tulburărilor de ritm cardiac și conductivitate
Aplicarea unui test de stres § § § Diagnosticul bolii coronariene (inclusiv ecoul de stres. CG) Evaluarea eficacității terapiei antianginoase, hipotensive și antiaritmice Observarea dinamică a pacienților după revascularizarea miocardică Evaluarea dinamică a toleranței la efort Evaluarea relației dintre ritm și tulburări de conducere și activitate fizică, inducerea ritmului și tulburări de conducere
Algoritm de diagnostic pentru cardiopatia ischemică DUREREA ÎN ZONA INIMII TEST DE TRATAMENT DE ESTRESS SAU TEST VEM TEST POZITIV TEST ÎNDOIAT NEGAT EXAMINARE ULTERIORĂ: PERFUZIE MIOCARDICA SCINTIGRAFIE ECO DE STRESS CG MSCT CAG
Costul relativ al tehnicilor de diagnostic § § § Test pe bandă de alergare Scintigrafie ECHO-CG de stres 201 Tl MSCT Angiografie coronariană 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Actualizare a ghidurilor de practică ACC/AHA pentru teste de efort, 2007
Probabilitatea de IHD înainte de testul de stres Vârsta Sex Durere anginoasă Medie tipică 90% medie 90% medie 90% medie 90% medie
DIAGNOSTICUL IHD: beneficiu, eficacitate, siguranță Clasa I (beneficiul și eficacitatea studiului au fost dovedite) Pacienți adulți (inclusiv RBBB și depresia ST inițială 90% Probabilitate de IHD 1 mm LBBB complet Pacienți cu diagnostic stabilit de IHD care au avut infarct miocardic sau angiografie coronariană (cu excepția necesității de a determina riscul și severitatea ischemiei) ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007
EVALUAREA PROGNOSTICULUI LA PACIENȚI CU IHD clasa I (beneficiul și eficacitatea studiului au fost dovedite) § Evaluarea inițială a stării la pacienții cu IHD (inclusiv RBBB și depresia ST
EVALUAREA PROGNOSTICULUI LA PACIENȚI CU IHD clasa IIA (studiul este mai probabil să fie eficient) § Pacienți cu angină instabilă cu risc mediu de evenimente coronariene, care nu prezintă modificări ECG și niveluri ale enzimelor specifice cardiace la 12 ore după un atac de angină clasa IIB (beneficiul studiului nu este complet clar) § Modificări ECG § Sindrom WPW § Ritm stimulator cardiac § Depresie ST în repaus > 1 mm § LBBB complet sau conducere intraventriculară lentă (QRS > 120 ms) § Pacienți cu CAD stabil pentru periodic evaluarea tratamentului ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072
EVALUAREA PROGNOSTICULUI LA PACIENȚI CU CAD clasa III (cercetarea este inutilă și uneori periculoasă) § Patologia concomitentă severă care limitează revascularizarea § Angină instabilă cu risc crescut de evenimente coronariene ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007
Contraindicații absolute la testul de efort Infarct miocardic acut în primele 2 zile § Angina instabilă cu risc crescut de complicații § Tulburări severe (necontrolate) de ritm și conducere § Stenoză aortică critică § Insuficiență cardiacă decompensată § PE sau infarct pulmonar § Miocardită sau pericardită acută § Disecția anevrismului de aortă § Neconsimțământul pacientului pentru studiu § Actualizarea ghidurilor de practică ACC/AHA pentru testarea la efort, 2007
Contraindicații absolute la testul de stres § § § stadiul acut al infarctului miocardic (mai puțin de 3 săptămâni) angină pectorală instabilă NC IIB și III tromboflebită acută stare pre-accident vascular cerebral insuficiență pulmonară severă D. M. Aronov, V. P. Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 107
Contraindicații relative la testul de stres § § § § Stenoza arterei coronare principale stângi Patologie valvulară severă Tulburări electrolitice Hipertensiune arterială severă (necontrolată) Tahi- sau bradiaritmii Obstrucția tractului de evacuare a VS (HCM) Incapacitatea de a contacta pacientul Bloc AV de grad înalt ACC /AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007
Contraindicații relative la un test de stres: tahicardie de origine necunoscută § anevrism al inimii și vaselor de sânge § antecedente de tulburări grave de ritm sau leșin § dizabilitate psihică sau fizică care duce la imposibilitatea efectuării unui test de stres § boli febrile § D. M. Aronov, V P. Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 107
Criterii ECG pentru un test de stres pozitiv (Darrow M. et al, 2000) § deprimare oblică a segmentului ST cu o undă T negativă sau bifazică § deprimare orizontală a segmentului ST de 1 mm sau mai mult § deprimare lentă a segmentului ST oblic de 2 mm sau mai mult § elevaţia segmentului ST § apariţia unei unde U(?) negative
Denivelarea segmentului ST § este rară (3-7% dintre pacienții cu boală coronariană) § mai des la pacienții cu angină instabilă și infarct miocardic post-undă Q § cauzată de spasmul arterelor coronare § reflectă modificări segmentare ale contractilității
Dinamica undei T § cea mai scăzută specificitate § cea mai specifică dinamică: undă T simetrică înaltă cu vârf („T coronal”) sau o scădere a amplitudinii undei T cu mai mult de 50%
Modificări ischemice în perioada de recuperare 1. recuperarea pe termen lung (mai mult de 5 minute) a unui ECG alterat chimic în timpul etapei de încărcare este adesea înregistrată cu leziuni stenotice ale trunchiului arterei coronare stângi 2. ischemia întârziată este posibilă în recuperare perioadă fără modificări ECG anterioare în timpul etapei de încărcare (poate fi combinată cu hipotensiune arterială severă)
Tulburări de ritm și de conducere în timpul unui test de stres § extrasistola ventriculară izolată este un semn probabil, dar nu de încredere, de ischemie § blocul de ramură dependent de frecvență nu este un semn de încredere al ischemiei miocardice
EVALUAREA TOLERANȚEI ACTIVITĂȚII FIZICE § Prezentat în METS § Calcul folosind formula: 1 METS = 3,5 ml O 2 / min / kg greutate corporală
Inducerea extrasistolei ventriculare: ce urmează? Pacienta K., ECG înainte de testul de stres Același pacient. : inducerea extrasistolei ventriculare în etapa a 2-a a testului (Bruce)
Selectarea prezentării ECG: fragmente on-line sau cicluri medii? Pacient G., ECG înainte de testare: ritm cardiac=60/min. Același pacient, ECG în timpul testului de încărcare pe banda de alergare: ritm cardiac=120/min
Selectarea prezentării ECG: fragmente on-line sau cicluri medii? Pacientul C.: dinamica ciclurilor medii
Criterii absolute pentru oprirea testului de stres § § § § Scăderea tensiunii arteriale 10 mm Hg. Artă. de la cea inițială pe fondul unei creșteri a sarcinii în combinație cu semne de ischemie Durere anginoasă severă în creștere pe fondul unei dinamici ușoare a ECG Tulburări neurologice (ataxie, cefalee, greață, amețeli) Semne de perfuzie afectată (paloare, cianoză) ) Dificultăţi tehnice în analiza ECG sau a tensiunii arteriale Reticenţa pacientului de a continua studiul Tahicardie ventriculară Denivelare ST 1 mm în derivaţii fără undă Q (cu excepţia V 1 şi AVR) AHA Guidelines, 2007, conform Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Reticența doctorului de a continua studiul
Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Criterii relative pentru oprirea testului de stres § § § § Scăderea tensiunii arteriale > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}
Criterii de oprire a testului de stres (standarde și instrucțiuni rusești) atingerea frecvenței cardiace 100% în funcție de vârstă § dezvoltarea unui atac tipic de angină în care pacientul nu poate, nu vrea sau îi este frică să continue testul în absența ischemică. Modificări ECG § tulburări de ritm ventricular de grad înalt conform B. Lown § hipertensiune arterială peste 250/120 mm Hg. Artă. § scăderea presiunii sistolice sau lipsa creșterii adecvate a acesteia, începând cu treapta a 3-a de încărcare § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 105
Influența medicamentelor asupra rezultatelor testelor de stres Beta-blocante: nu afectează dinamica segmentului ST, ci reduc creșterea frecvenței cardiace în timpul efortului (imposibilitatea atingerii frecvenței cardiace submaximale) § Nitrații: afectează dinamica segmentului ST și severitatea durerii anginoase § Diuretice: modificări nespecifice ale ST-T din cauza tulburărilor electrolitice § Medicamente antihipertensive: nu afectează direct ST, dar distorsionează tipul de răspuns al tensiunii arteriale la efort § Digoxină: depresie ST non-ischemică §
Condiții care provoacă sau intensifică ischemia miocardică Creșterea consumului miocardic de oxigen Reducerea aportului miocardic de oxigen Hipertermie non-coronară Hipertiroidism Hipertensiune Toxicitate simpatomimetică (cocaină) Anemie Hipoxemie Pneumonie Astm bronșic BPOC Hipertensiune pulmonară Fibroză pulmonară în timpul somnului Fibroză pulmonară interstițială Viscozitate pulmonară Levizemia interstițială rombocitoză Tahicardie coronarogenă HCM Stenoză aortică DCM HCM Stenoză aortică D. M. Aronov, V. P. Lupanov Teste funcționale în cardiologie, p. 71
Femei cu dureri de inimă 1. femei peste 45 de ani 2. pre sau postmenopauză 3. supraponderali sau greutate normală 4. prolaps de valvă mitrală 5. hiperlipidemie 6. hipertensiune arterială 7. normală sau alterată 8. ECG de repaus (depresie de fond 9. Segment ST, tulburări de conducere intraventriculară) 10. test de stres pozitiv 11. aproximativ 50% dintre femei conform rezultatelor 12. CAG au neafectat
Pacientul A., ECG înainte de test Același pacient: a 2-a etapă a testului de stres (Bruce)
Cauze posibile ale cardialgiei la femei § § ateroscleroză coronariană sindrom de spasm coronarian X prolaps de valvă mitrală
Posibilitățile ETT la femei în evaluarea riscului de deces coronarian (o cohortă bazată pe populație) Mora S, Redberg RF și colab. Testarea capacității de a prezice decesul cardiovascular și de toate cauzele la femeile asimptomatice Studiul de prevalență a clinicilor de cercetare a lipidelor, 2004 § 1976 -1995; 2994 femei 30 -80 ani fără simptome de boală coronariană, hiperlipidemie § predictor independent de deces: MET+ ritm cardiac (recuperare)
Evaluarea toleranței la efort și a riscului de CS la femei M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 femei fără simptome de boală coronariană (52 11 ani) § examen + test pe bandă rulantă (Bruce): evaluarea toleranței la efort § înregistrarea tuturor deceselor participanților până în 2000 Toleranța scăzută la efort este asociată cu riscul de CS
Evoluția bolii cardiace ischemice la femei și bărbați (studiu de cohortă retrospectiv bazat pe populație) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 bărbați și 1270 femei § test = atac + dinamică ECG § observație: dinamica ulterioară a ETT, necesitatea CAG, incidența complicațiilor fatale și non-fatale
Rezultatele studiului: risc de deces coronarian 1. Frecvența SC nu a diferit între bărbați și femei dacă diagnosticul de boală coronariană a fost verificat inițial 2. În rândul persoanelor cu un test de stres pozitiv în timpul urmăririi ulterioare, necesitatea angiografia coronariană a apărut semnificativ mai des la bărbați 3. În rândul persoanelor fără IHD documentate, sexul masculin a fost asociat cu un risc mai mare de deces coronarian
Valoarea diagnostică și prognostică a ETT la femei (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Valoarea ETT la femei, 1999) § Urmărirea pe 5 ani a 2249 bărbați și 976 femei § IHD verificată § împărțirea tuturor pacienților în grupuri în conformitate cu scalele de risc conform indicelui Duke: scăzut +5, mediu de la +4 la -10, ridicat -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Indicele severității anginei (k): 0 – fără angină 1 – durere care nu limitează exercițiul 2 – durere care determină oprirea testului Mark D et al, 1991
Evaluarea supraviețuirii la 5 ani de urmărire: Constatări cheie 1. Supraviețuirea femeilor a fost mai mare decât a bărbaților 2. Femeile cu risc scăzut nu necesită teste suplimentare (supraviețuire 97%) 3. Femeile cu risc ridicat (supraviețuire 90%) sunt candidate pentru CAG și revascularizarea miocardică Rezultatele testului de stres pot servi ca bază pentru studii invazive
Sensibilitatea și specificitatea testării de efort la femei Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Testele de efort pentru a detecta CAD la femei au sensibilități și specificități moderate Meta-analiză a testelor de efort pentru a detecta boala coronariană la femei, 1999 § § § selecția independentă a publicațiilor pentru 1966 -1995 de către două grupuri de 28 de studii care au îndeplinit criteriile de selecție (mai mult de 50 de femei) CRITERII DE INCLUZIUNE META-ANALIZA: TEST DE ÎNCĂRCARE MIN 1 COMPARAȚI CU REZULTATELE CAG (stresul). test pe bandă de alergare sau VEM, eco de stres CG, scintigrafie de perfuzie miocardică)
Sensibilitatea și specificitatea testelor de stres la femei: rezultatele unei meta-analize Metoda de încărcare n Sensibilitate Specificitate Precizia predictivă a rezultatului + Test ECG de stres Scintigrafie miocardică de stres Stres Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18
Motive posibile pentru scăderea semnificației diagnostice a testelor de stres la femei 1. 2. 3. 4. 5. 6. caracteristici ale funcționării SNA (hipersimpaticotonie constituțională) diametru mai mic al arterelor coronare dimensiune mai mică a inimii dezechilibru hormonal: hiperfuncție ale sistemului simpatiadrenal, aportul de estrogen anemie de orice origine tulburări ale metabolismului electrolitic (diuretice)
Caracteristicile testelor de stres ECG la femei (ACC/AHA 2007, Guideline Update for Exercise Testing) § rata mare de rezultate fals pozitive (specificitatea scăzută a testului de stres) § depresia mai mare de 2 mm este semnificativă din punct de vedere diagnostic § perioada lungă de recuperare (10 minute) § derivații precordiale drepte (sensibilitate crescută) § valoare predictivă mare a rezultatelor negative
Caracteristici ale scintigrafiei de perfuzie miocardica la femei § atenuarea semnalului de radiatii de catre tesutul mamar (posibil defect de perfuzie al regiunii anteroseptale) § creste valoarea predictiva § indicata femeilor cu dureri atipice
ECHIPAMENT DE TEST ECG de stres EXPERIENTA DE CALITATE REPRODUCTIBILITATE MARE COMPLICATII MINIMA SENSIBILITATE MAXIMA SPECIFICATIE MAXIMA CONTACT CU PACIENTUL CALIFICAREA MEDICULUI EXAMEN PRELIMINAR (ECOCG, PREPARARE X OLTER ȘI PREPARARE)
În cardiologie, cele mai frecvent utilizate teste funcționale sunt testele cu activitate fizică (bicicletă ergometru, bandă de alergare). Acestea sunt de obicei efectuate la pacienți în scopul diagnosticării, stabilirii prognosticului și evaluării funcționale. Încărcătura continuă cu creșterea în trepte este dată până la apariția simptomelor care indică slaba sa toleranță, sau până când subiectul atinge o anumită frecvență cardiacă (submaximal, maxim). Cantitatea de sarcină efectuată este de obicei exprimată în wați (W). Consumul maxim de oxigen poate fi indicat și în unități MET (echivalent metabolic) - în ml de oxigen utilizat la 1 kg de greutate corporală pe minut. În timpul exercițiului, sunt înregistrați ECG, tensiunea arterială și, uneori, parametrii de ventilație. Există reacții fiziologice și patologice la stres. Reacția patologică care are cea mai mare semnificație clinică și diagnostică în CAD este apariția anginei și modificărilor ECG sub forma unei scăderi orizontale sau oblice a segmentului ST cu 1 mm sau mai mult. Modificările patologice ale tensiunii arteriale includ creșterea sau scăderea insuficientă a acesteia în timpul efortului, ceea ce indică dezvoltarea unei disfuncții ventriculare stângi severe sau o creștere excesivă a tensiunii arteriale (cu hipertensiune arterială).
Cuvinte cheie: diagnostic, boală coronariană, analize cu activitate fizică dozată, ergometrie bicicletă, test dobutamina, test cu dipiridamol.
CARACTERISTICI GENERALE
Testele funcționale sau de stres în cardiologie sunt utilizate pentru a determina reacția sistemului cardiovascular atunci când solicitările asupra acestuia cresc (stres fizic, psiho-emoțional) sau în condiții artificiale (modificări ale poziției corpului în spațiu, după administrarea de medicamente) pentru diagnostic, determinarea prognosticului și evaluarea funcțională (Tabelul 5.1).
Testele cu activitate fizică, ca fiind cele mai fiziologice și informative, sunt folosite mai des decât altele.
Un test psiho-emoțional constă în efectuarea unei sarcini logice, matematice sau mecanice în condiții externe nefavorabile (timp limitat, zgomot, temperatură, iluminare etc.).
Testele farmacologice sunt de obicei efectuate cu medicamente care provoacă reacții hemodinamice, de exemplu, dobutamina, care are un efect inotrop rapid și pronunțat, sau dipiridamol, care provoacă dilatare coronariană și sindrom de furt coronarian.
Pentru prima dată, modificările ECG în apariția durerii în timpul activității fizice la pacienții cu angină pectorală au fost descrise de N. Feil și M. Segal în 1928 în SUA.
Un an mai târziu, A. Master și F. Oppenheimer au dezvoltat un protocol de exerciții standardizat.
În 1993, D. Sherif și S. Goldhammer din Germania au propus o tehnică pentru efectuarea unui test de stres cu înregistrarea simultană a unui ECG.
În 1950, A. Master din SUA a introdus un test de sarcină în două etape.
Tabelul 5.1
Tipuri de teste de sarcină
Cu activitate fizică:
Dinamic (bicicletă ergometru, bandă de alergare)
Izometric (presa de încheietura mâinii) Psiho-emoțional
Farmacologice (dobutamina, dipiridamol)
Cu modificări ale poziției corpului în spațiu și în timpul accelerațiilor
Stimularea transesofagiană
Testele care implică modificări ale poziției corpului în spațiu și accelerație sunt utilizate în medicina aerospațială în scopul selectării și monitorizării pregătirii piloților și astronauților.
Stimularea transesofagiană este utilizată pentru a evalua funcția nodului sinusal sau provocarea ischemiei miocardice cauzate de creșterea frecvenței cardiace.
În timpul efortului, se pot măsura parametrii hemodinamici (ritmul cardiac, tensiunea arterială) și de ventilație (consumul de oxigen, emisiile de dioxid de carbon, frecvența respiratorie, ventilația pe minut). În cazuri speciale, testele de stres sunt adesea combinate cu alte studii: cu ecocardiografie - în scopul, de exemplu, de a identifica zone de asinergie miocardică sau cu scintigrafie miocardică cu taliu-201 pentru a evalua perfuzia acestuia. Monitorizarea instrumentală poate fi efectuată în mod automat (ECG, tensiune arterială). Pentru a evalua ECG, se folosește un computer care, pe baza complexului mediu ECG, analizează poziția segmentului ST, abruptul ridicării sau depresiunii ST și alți parametri. În același timp, se poate determina consumul de oxigen și eliberarea de dioxid de carbon, ceea ce face posibilă calcularea cheltuielilor energetice și a capacității aerobe (cantitatea de oxigen absorbită în 1 minut la 1 kg de greutate corporală).
RĂSPUNSURI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE LA ÎNCĂRCARE
În timpul efortului, ritmul cardiac crește rapid, ceea ce depinde de intensitatea exercițiului și de masa musculară implicată. Ca urmare a acestui fapt, precum și a mecanismului Frank-Starling, crește debitul cardiac și absorbția de oxigen. Consumul maxim de oxigen sau capacitatea aerobă maximă este determinată de diferența de oxigen arteriovenos și de debitul cardiac. Odată cu vârsta, această capacitate scade. Odată cu bolile cardiovasculare sau deantrenamentul, capacitatea aerobă scade și din cauza debitului cardiac limitat.
Capacitatea aerobă maximă poate fi determinată cu o acuratețe acceptabilă folosind formule empirice care iau în considerare sexul, vârsta, greutatea și înălțimea. Cu putere de sarcină suficientă, realizabil
atingand aproximativ 50-60% din capacitatea aeroba maxima, muschii trec la metabolismul anaerob. Nivelul de lactat din sânge începe să crească. Datorită interacțiunii lactatului cu bicarbonatul tamponat în sânge, eliberarea de dioxid de carbon crește, care devine disproporționat de mare în raport cu consumul de oxigen. Coeficientul respirator reflectă raportul dintre volumul de dioxid de carbon eliberat și cantitatea de oxigen absorbită și, de obicei, în repaus variază între 0,7-0,85 în funcție de substratul care este utilizat pentru oxidare (1,0 - cu utilizarea predominantă a carbohidraților și 0,7 - cu utilizarea predominantă a acizilor grași). Dacă în timpul exercițiului subiectul atinge pragul anaerob, atunci coeficientul respirator depășește 1,1.
Termenul de echivalent metabolic (MET) descrie consumul de oxigen în repaus al unui bărbat de 40 de ani care cântărește 70 kg. O unitate MET este egală cu consumul de 3,5 ml de oxigen per 1 kg de greutate corporală pe minut. Prin urmare, intensitatea muncii poate fi exprimată în unități MET.
La ritmul cardiac maxim, corpul folosește 100% din capacitatea sa aerobă, adică. capacitatea de a capta și utiliza oxigenul.
Frecvența cardiacă maximă se calculează folosind formula:
Frecventa cardiaca max = 220 - varsta.
Valorile aproximative ale frecvenței cardiace max sunt următoarele: 20 ani - 200; 30 ani - 190; 40 ani - 180; 50 ani - 170; 60 de ani - 160. În plus, există și conceptul de ritm cardiac submaximal, care apare în timpul exercițiului submaximal, când nu se atinge capacitatea aerobă 100%, ci una mai mică, prestabilită, de exemplu, 70 sau 80% din capacitatea aerobă. Această sarcină țintă predeterminată corespunde valorilor ritmului cardiac determinate experimental, iar sarcina continuă până când subiectul atinge valori submaximale ale ritmului cardiac. Aceasta va fi sarcina submaximală.
Ritmul cardiac submaximal este determinat de ecuația:
Frecvența cardiacă submax = 220 - (vârsta? 0,65).
La unele persoane, ritmul cardiac crește ușor ca răspuns la efort, indicând o disfuncție a nodului sinusal (sindromul sinusului bolnav, hipotiroidism) sau influența medicamentelor (beta-blocante, ivabradină). Accelerarea excesivă a frecvenței cardiace apare cu deantrenare, anxietate neobișnuită, disfuncție VS, anemie, hiperfuncție a glandei tiroide.
Odată cu creșterea sarcinii, tensiunea arterială sistolică crește, ajungând la 200 mm Hg. și altele. O creștere mai semnificativă a tensiunii arteriale este tipică pentru pacienții hipertensivi. Tensiunea arterială diastolică nu se modifică semnificativ la persoanele sănătoase (cu fluctuații de ±10 mm Hg), dar crește la pacienții hipertensivi.
Dacă TAS nu crește sau scade în timpul efortului, aceasta se poate datora debitului cardiac insuficient (disfuncție miocardică) sau vasodilatației sistemice excesive. Creșterea insuficientă a tensiunii arteriale în timpul efortului sau chiar scăderea acesteia apare nu numai în bolile cardiovasculare în care se dezvoltă disfuncția miocardică în timpul efortului (odată cu dezvoltarea anginei, boli miocardice, administrarea de medicamente antihipertensive, aritmii), ci și la persoanele cu reacții vasovagale pronunțate. O scădere a tensiunii arteriale în timpul apariției anginei în timpul efortului este tipică pentru leziunile coronariene stenotice severe și asinergia în zonele ischemice ale miocardului VS.
La un nivel de încărcare submaximal constant, după 2-3 minute se stabilește o stare de echilibru, în care ritmul cardiac, tensiunea arterială, debitul cardiac și ventilația pulmonară rămân la un nivel relativ stabil.
Persoanele cu funcția cardiorespiratorie afectată pot să nu aibă o stare de echilibru, iar datoria de oxigen crește odată cu exercițiul. După oprirea încărcăturii, consumul lor de oxigen depășește consumul lor normal în repaus cu cantitatea de datorie de oxigen.
Produsul ritmului cardiac și al tensiunii arteriale sistolice (produs dublu) crește odată cu creșterea sarcinii și se corelează cu consumul miocardic de oxigen. Se utilizează calculul acestui produs
ca indice indirect al consumului miocardic de oxigen.
Odată cu deantrenamentul și odată cu creșterea în vârstă, consumul maxim de oxigen miocardic în timpul efortului scade din cauza scăderii ritmului cardiac maxim și a debitului sistolic legat de vârstă.
Absorbția de oxigen din fluxul sanguin coronarian de către miocard, chiar și în repaus, este maximă, iar creșterea acestuia în timpul efortului se realizează datorită dilatației coronariene. Cu CAD, această dilatare este imposibilă în zonele de stenoză. În plus, pacienții cu varianta de angină Prinzmetal, care este rară, pot prezenta vasospasm coronarian în timpul efortului. Prin urmare, la pacienții cu angină pectorală în timpul activității fizice, vine o perioadă în care, din cauza stenozei vaselor coronare, o creștere a livrării de oxigen la nivelul miocardului devine imposibilă și nu poate depăși un anumit nivel (pragul intern al anginei).
Prin urmare, consumul de oxigen miocardic în timpul dezvoltării anginei pectorale este maxim, ceea ce poate fi exprimat printr-un produs dublu, a cărui valoare în perioada de debut a durerii este, de asemenea, maximă pentru un anumit pacient și caracterizează pragul intern al anginei.
Zonele subendocardice ale miocardului sunt mai susceptibile la ischemie din cauza tensiunii sistolice mai mari. Odată cu dezvoltarea ischemiei, începe așa-numita cascadă ischemică (Tabelul 5.2).
Tabelul 5.2
Cascada ischemică
Creșterea producției de lactat
Disfuncție diastolică:
Umplerea diastolică afectată;
Creșterea presiunii diastolice Disfuncție sistolică:
contractilitatea afectată a zonelor ischemice ale inimii;
Scăderea fracției de ejecție (FE) și modificări ECG de ejecție sistolice
Angină pectorală
Produsul dublu (ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică) este un indice al consumului de oxigen miocardic, iar în timpul dezvoltării anginei pectorale este maxim pentru un anumit pacient.
MODIFICĂRI ECG ÎN TIMPUL ÎNCĂRCĂRII
Sub sarcină, pe măsură ce ritmul cardiac crește, intervalele P-Q, QRS și QT se scurtează, tensiunea P crește, punctul J și segmentul ST scad, segmentul ST capătă un aspect oblic ascendent (scădere funcțională) (Fig. 5.1) .
De la stânga sus până jos: ECG normal, punctul J de conectare („joncțiune”, engleză) a undei S și a segmentului ST; depresiunea segmentului ST rapid ascendent, varianta normala; deprimarea ST orizontală profundă indicând ischemie miocardică subendocardică.
De la dreapta sus în jos: deprimarea ST în pantă descendentă, caracteristică ischemiei miocardice subendocardice; supradenivelare de segment ST, indicând ischemie miocardică transmurală; ridicarea segmentului ST în zona cicatricei după Q-infarct, asociată cu asinergie a miocardului ventricularului stâng.
La pacienţii cu angină de efort, când apare ischemia miocardică subendocardică, apare o scădere a segmentului ST de tip lent ascendent, orizontal sau oblic (fig. 5.1-5.4). Profunzimea depresiei crește odată cu creșterea ischemiei.
Pe măsură ce ischemia crește, depresia ascendentă se poate transforma în orizontală și apoi în jos. După oprirea sarcinii, aceste modificări dispar în câteva minute și ECG-ul devine normal, dar imediat după oprirea sarcinii, depresiunea orizontală a segmentului ST se poate transforma într-o depresiune descendentă. Dacă modificările de poziție ale segmentului ST sunt deja prezente în repaus, acest lucru ar trebui să fie luat în considerare în timpul evaluării ulterioare. Cu o scădere mare a acestui segment în repaus, valoarea unui test de stres pentru a evalua schimbările în poziția segmentului ST este redusă semnificativ.
Pentru a măsura depresiunea segmentului ST, segmentul PQ este utilizat ca izolinie. Este indicat să aveți trei consecutive
Orez. 5.1. Modificări ale segmentului ST în timpul efortului. Explicații în text
Orez. 5.2. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În timpul efortului, deprimarea segmentului ST ascendentă lent (2 mm la ST60 în derivația V5), indicând ischemie miocardică
Orez. 5.3. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În dreapta, depresiune orizontală a ST (1,8 mm în derivația V5), indicând ischemie miocardică
Orez. 5.4. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În dreapta - deprimarea segmentului ST de tip oblic (cu 1,6 mm în derivația V5), indicând ischemia miocardică
Complex ECG cu o izolină bună. Depresiunea segmentului ST de tip orizontal sau oblic cu mai mult de 1 mm la o distanta de 80 milisecunde de punctul J (ST 80) este considerata nefiziologica si apare cu ischemia miocardica. Când ritmul cardiac depășește 130 bpm, punctul ST 60 este uneori folosit pentru a determina deprimarea segmentului ST (unele aparate ECG folosesc întotdeauna punctul ST 60).
Punctele ST 60 și ST 80 sunt uneori desemnate cu litera „i” (ischemie),și decalajul său față de izolinie prin litera „h” (înălţime, dimensiune verticală).
Depresiunea ST în creștere rapidă (mai puțin de 1,5 mm la ST 80) în timpul exercițiului maxim este considerată un răspuns normal. Creșterea lentă a depresiei de 1,5 mm sau mai mult la ST 80 este considerată un răspuns anormal și apare la pacienții cu boală coronariană aterosclerotică stenotică și la persoanele cu o probabilitate mare pretest de CAD. La persoanele cu o probabilitate scăzută de CAD pretest, o evaluare certă a unor astfel de modificări este dificilă.
Uneori, în derivații cu o undă Q patologică (după un MI) sau fără o astfel de Q, se observă elevarea segmentului ST. În primul caz, este interpretat ca un indicator al disfuncției miocardice (akinezie, diskinezie) în zona fostului IM, de obicei la pacienții cu EF redusă și prognostic prost. Denivelarea ST în derivații fără Q patologic este considerată un indicator al ischemiei miocardice transmurale severe (Fig. 5.5).
Modificările segmentului ST în timpul efortului la pacienții cu CAD nu pot fi utilizate pentru a localiza ischemia și leziunile coronariene.
Pe lângă cauzele coronariene, există și cauze non-coronare ale depresiei segmentului ST:
hipertrofie VS (stenoză aortică, hipertensiune arterială);
hipokaliemie;
Tratament cu glicozide cardiace;
Hiperventilație;
Prolaps de valva mitrala;
sindromul WPW;
tulburări de conducere intraventriculară;
Supraîncărcare severă de volum (insuficiență aortică, mitrală);
Tahicardie supraventriculară.
Orez. 5.5. ECG în derivațiile precordiale V1-5 în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu angină post-infarct precoce. Un test de stres a fost efectuat la 3 săptămâni după dezvoltarea IM fără undă Q. Cu o sarcină mică (25 W), angina de grad 3 s-a dezvoltat cu supradenivelare a segmentului ST de 2,5-3,0 mm în derivațiile precordiale, indicând ischemie miocardică transmurală severă
Modificările undei T în timpul efortului sunt nespecifice. Forma sa, chiar și în repaus și la persoanele sănătoase, este foarte variabilă și depinde de mulți factori (poziția corpului, respirația). Cu hiperventilație, se observă adesea aplatizarea undelor T sau apariția celor negative. Dacă undele T sunt negative înainte de exercițiu, ele devin adesea pozitive în timpul exercițiului, iar acest lucru nu este considerat un semn de boală.
Extrasistolele ventriculare, inclusiv cele de grup, sau „jogurile” ventriculare apar în timpul exercițiilor fizice la persoanele sănătoase. Pe de altă parte, atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu CAD, extrasistola ventriculară poate dispărea odată cu efortul fizic. Prin urmare, nu are valoare diagnostică semnificativă. La pacienții care au avut un IM, extrasistolele ventriculare de grup sau perioadele de tahicardie paroxistică ventriculară în timpul efortului sunt mai tipice pentru pacienții cu risc crescut de moarte subită.
Extrasistola supraventriculară în timpul efortului se observă atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu boli de inimă. Pentru diagnosticul CAD, aspectul său în timpul testului nu este semnificativ.
În timpul efortului, poate apărea o blocare a ramului fascicul stâng sau drept, deși rar, care nu are valoare diagnostică sau prognostică independentă.
În cazul ischemiei miocardice, ECG arată deprimarea segmentului ST (profund oblic ascendent, orizontal, oblic descendent) sau ridicarea (rar) a segmentului ST (în derivații fără undă Q post-infarct)
EFECTUAREA UNUI TEST CU ACTIVITATE FIZICĂ DOZATĂ
Când se studiază pacienții cardiaci, cele mai fiziologice și informative teste sunt testele de efort pe bicicletă ergometru sau bandă de alergare, dar poate fi folosit și un test de mers de 6 minute. Numele „treadmill” provine de la verbul englezesc "a ata"- pas, pune piciorul jos și substantiv "moara"- moara. În Evul Mediu, prizonierii erau nevoiți să pună în mișcare mecanismul morii călcând pe treptele unei roți mari.
Dezavantajele ergometriei cu bicicleta includ dificultăți de învățare pentru femeile în vârstă, precum și o creștere mare a tensiunii arteriale în comparație cu mersul pe o bandă de alergare. Dar un ergometru pentru biciclete ocupă mai puțin spațiu, face mai puțin zgomot și costă mai puțin. Un dispozitiv precum un ergometru pentru bicicletă poate fi, de asemenea, adaptat pentru a lucra cu mâinile tale.
Înainte de exercițiu, se înregistrează un ECG cu 12 derivații în decubit dorsal și în poziție șezând și se măsoară tensiunea arterială. Cele mai multe teste de încărcare sunt efectuate sub forma unei încărcări continue de creștere în trepte. Durata fiecărui nivel de încărcare este de 1-5 minute. Este recomandabil ca timpul total de examinare să nu depășească 15 minute, deoarece în caz contrar majoritatea pacienților nu vor putea continua să lucreze din cauza oboselii generale și a slăbiciunii la nivelul picioarelor.
Testul începe cu o încălzire timp de 1-2 minute, urmată de o perioadă de încărcare, în care sarcina crește treptat sau intermitent (în trepte).
La sfârșitul fiecărei etape de încărcare, se înregistrează un ECG și se măsoară tensiunea arterială.
Sarcina este dozată fie în wați (W), fie în kilopond metri pe minut, 1W = 6 kilopond metri/min.
Iată câteva protocoale de ergometrie pentru biciclete (Fig. 5.6), care pot diferi de cele utilizate în alte țări și centre:
Orez. 5.6. Protocoale de exerciții
1. Sarcina începe de la 10 wați timp de 1 minut și crește cu 10 wați în fiecare minut.
2. Sarcina începe de la 20 de wați timp de 2 minute și crește cu 20 de wați la fiecare 2 minute.
3. Sarcina începe de la 30 de wați timp de 3 minute și crește cu 30 de wați la fiecare 3 minute.
4. Sarcina începe de la 25 sau 50 de wați timp de 5 minute și crește cu 25-50 de wați la fiecare 5 minute (protocol „scandinav”).
Puterea de prag a sarcinii efectuate se calculează folosind formula:
Putere = A + [(V - A)/T]g,
unde A este puterea ultimei trepte de sarcină complet finalizate; B este puterea treptei de sarcină la care testul a fost oprit; T este durata fiecărei etape de încărcare (min) conform protocolului; t este durata sarcinii (min) la ultima etapă.
Dacă subiectul a finalizat complet următoarea etapă a încărcăturii, dar nu a progresat mai departe, aceasta va fi puterea lui de prag. De exemplu, dacă subiectul a finalizat complet etapele de încărcare de 50 și 100 de wați timp de 5 minute fiecare etapă și testul a fost oprit, atunci puterea sa de prag este de 100 de wați.
Dacă, după efectuarea unei sarcini cu o putere de 100 wați, subiectul a efectuat următoarea încărcare cu o putere de 150 wați timp de 1 minut, puterea sa de prag este de 110 wați, 2 minute - 120 wați, 3 minute - 130 wați, 4 minute - 140 wați și 5 min - 150 wați, etc.
Sau cu alt protocol. De exemplu, subiectul a efectuat etape de încărcare secvenţiale de 3 minute cu o putere de 60 şi 90 de waţi, adică. puterea sa de prag este de 90 de wați, dacă a existat următorul pas de încărcare cu o putere de 120 de wați și a finalizat-o în 1 minut, atunci puterea sa de prag este de 100 de wați, 2 minute - 110 de wați, 3 minute - 120 de wați etc.
Încărcarea pe ergometrul bicicletei se execută până la apariția semnelor subiective sau obiective de inadecvare sau imposibilitate de continuare, care se numesc criterii de oprire a sarcinii (Tabelul 5.3).
După oprire, probele sunt înregistrate/sau observate pe un monitor ECG timp de 5 minute sau până când este complet normalizat.
Evaluarea rezultatelor cercetării Test pozitiv
Această concluzie se bazează numai pe modificările ischemice ale segmentului ST, care includ:
Depresiune orizontală sau în jos a segmentului ST (ST 80) de 1 mm sau mai mult;
Depresiunea segmentului ST cu creștere lentă (ST 80) de 1,5 mm sau mai mult;
Denivelarea segmentului ST (ST 60) de 1 mm sau mai mult în derivații fără undă Q post-infarct.
Tabelul 5.3
Criterii de terminare a încărcăturii*
Subiectiv Angina pectorală, gradul 3 pe o scară de 5 puncte:
1 - foarte usor
2 - lumina
3 - destul de puternic
4 - puternic
5 - oboseală intolerabilă
Dificultăți severe de respirație (indicație relativă) Dureri la nivelul picioarelor, articulațiilor Amețeli
Paloare sau cianoză
Reticența subiectului de a continua sarcina Obiectiv Modificări ECG
Depresiunea segmentului ST de 2 mm sau mai mult de la linia de bază până la 80 de milisecunde de la punctul J (ST 80) de tip orizontal sau în jos (cititură relativă)
Denivelarea segmentului ST mai mare de 2 mm în derivații cu undă Q sau mai mare de 1 mm în derivații fără undă Q patologică (ST 60)
Apariția aritmiilor cardiace paroxistice
Creșterea frecvenței extrasistolelor ventriculare, în special polimorfe, de grup (indicație relativă)
Tahicardie supraventriculară (indicație relativă)
Apariția de noi tulburări de conducere, bradiaritmii (indicație relativă)
Ritmul cardiac submaximal (aproximativ 85% din maxim, aproximativ egal cu 200 - vârstă):
20 de ani - 180
30 de ani - 170
40 de ani - 160
50 de ani - 150
60 de ani și peste - 140-130 Modificări ale tensiunii arteriale
Creșterea tensiunii arteriale sistolice de peste 220 mm Hg. sau diastolică mai mare de 115 mm Hg. (lectura relativa)
O scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg, în ciuda unei creșteri a sarcinii sau a lipsei unei creșteri a două sau mai multe niveluri de sarcină (cititură relativă)
Notă:*poate varia în funcție de țară și centru.
Test negativ
Această concluzie este posibilă atunci când pacientul atinge o frecvență cardiacă submaximală fără modificări ischemice la ECG. Într-un număr de clinici, este identificat un test negativ cu particularități - atunci când apar tulburări de ritm și de conducere în timpul studiului sau când tensiunea arterială crește peste nivelurile normale pentru nivelul corespunzător de sarcină etc.
Testul este discutabil
Această concluzie este justificată atunci când pe ECG apare o depresiune ST 80 mai mică de 1 mm și (sau) durere în piept.
Dacă testul este oprit din alte motive, acest lucru se reflectă în concluzie. De exemplu, testul este oprit deoarece tensiunea arterială sistolică ajunge la 230 mm Hg. sau oboseală generală etc.
A doua parte a concluziei caracterizează toleranța la efort. Pentru a face acest lucru, este necesar să se calculeze puterea de sarcină de prag (vezi mai sus).
La efectuarea măsurătorilor pe banda de alergare se folosesc tabele speciale, unde puterea și capacitatea aerobă (în unități MET) sunt determinate de nivelul de încărcare, sau acești parametri sunt emiși automat de un computer, așa cum este concluzia testului.
Sarcina normală de prag pentru bărbații neantrenați 40-50 de ani este de 2 W/kg greutate corporală, pentru femei - 1,5 W/kg greutate corporală.
Se crede că la bărbații cu angină pectorală din clasa funcțională 1, sarcina prag este de aproximativ 1,5 W/kg, cu clasa 2 1-1,5 W/kg, cu clasa 3 0,5-1 W/kg și clasa 4 0,5 W/kg. greutate corporala. Acestea sunt valori medii.
Teddylometrie
Se folosesc protocoale cu mai multe etape (Naughton, Bruce etc.), durata fiecărei etape de încărcare este de 1-3 minute. Pentru a crește puterea de încărcare, viteza șinei și unghiul său de elevație sunt mărite. În timp ce merg pe potecă, subiecții se pot ține de balustrade.
Presă de încheietură
O formă de exercițiu static care determină o creștere mai mare a tensiunii arteriale și o creștere mai mică a ritmului cardiac în comparație cu exercițiul
bicicletă ergometru sau bandă de alergare. Creșterea ritmului cardiac este adesea insuficientă pentru a provoca ischemia miocardică. Mai întâi, forța maximă de compresie este înregistrată pe un dinamometru de mână, apoi subiectul stoarce dinamometrul la 1/4-1/3 din forța maximă și ține presa timp de 3-5 minute.
Indicații și contraindicații pentru testele de stres
Testele de stres sunt de cea mai mare importanță în diagnosticul, evaluarea funcțională și prognostică la pacienții cu CAD (Tabelul 5.4).
Tabelul 5.4
Indicații pentru teste de stres
Diagnosticul CHD
Stabilirea clasei funcționale a anginei pectorale, evaluarea eficacității diferitelor intervenții (medicamente, intervenții chirurgicale etc.)
Evaluarea prognosticului la pacienții cardiaci
Selectarea sarcinii de antrenament pentru reabilitarea fizică
Determinarea răspunsului sistemului cardiovascular la stres
Deoarece pot apărea complicații în timpul testelor de stres, starea pacientului trebuie monitorizată în timpul efortului (vizual, ECG, tensiune arterială) și nu trebuie testați pacienții cu risc crescut de complicații (Tabelul 5.5).
Medicul care recomandă testarea la efort ar trebui să explice scopul testului și răspunsul posibil la efort. Este recomandabil să obțineți consimțământul informat al pacientului pentru test. Studiul este realizat de un medic instruit în terapie intensivă cardiacă. Sala pentru teste de stres este dotată cu defibrilator și alte echipamente de resuscitare.
Înainte de testul de diagnostic, medicamentele antianginoase sunt întrerupte (nitrați cu 24 de ore înainte, antagoniști de calciu și β-blocante cu 48 de ore înainte de test). Modificările segmentului ST în repaus și în timpul efortului pot fi afectate de glucozide cardiace (se recomandă întreruperea acestora cu 7 zile înainte de test), saluretice, antidepresive triciclice și săruri de litiu. Dacă este posibil, cele mai recente medicamente trebuie întrerupte cu 3-4 zile înainte de test. Medicamentele antianginoase nu sunt întrerupte atunci când se determină efectul lor asupra toleranței la efort la pacienții cu angină pectorală.
Tabelul 5.5
Contraindicații pentru testarea la efort*
Angina instabilă
IM acut (în primele zile)
Aritmii periculoase
Insuficiență cardiacă decompensată
Grade mari de bloc sinoauricular sau atrioventricular
Miocardită acută, pericardită
Hipertensiune arterială necontrolată
Anevrism aortic
Stenoză aortică sau subaortică severă
Boală sistemică acută
Tromboflebita acută
Accident cerebrovascular acut Notă:* poate varia în funcție de țară și centru.
IMPORTANȚA TESTELOR DE EXERCIȚI
Utilizarea testelor de efort pentru a diagnostica CAD
Când explicați rezultatele testelor de stres, ar trebui să luați în considerare posibilele limitări inerente acestor metode și să învățați o serie de concepte noi care sunt relevante pentru orice metodă de cercetare (Tabelul 5.6).
O meta-analiză europeană din 1998 a ergometriei bicicletei în comparație cu angiografia coronariană la 24.074 de pacienți a arătat o sensibilitate de 68% (23-100%) și o specificitate de 77% (17-100%) la vârsta mijlocie.
Sensibilitatea testului crește odată cu numărul de vase afectate: de la 25-71% cu afectarea unui singur vas la 81-86% (40-100%) cu boala cu mai multe vase. Modificările segmentului ST în timpul efortului sunt mai des detectate cu modificări aterosclerotice în ramura anterioară a arterei coronare stângi.
Un test de stres pozitiv poate apărea la persoanele cu vase coronariene normale din punct de vedere angiografic, de ex.
măsuri din cauza unei încălcări a mecanismului de vasodilatație coronariană (sindrom X coronarian), cu hipertrofie VS, cardiomiopatii. În plus, apariția modificărilor „ischemice” în segmentul ST în timpul activității fizice este posibilă în timpul tratamentului cu glicozide cardiace, cu hipokaliemie, anemie și prolaps de valvă mitrală.
Tabelul 5.6
Terminologia de bază la evaluarea rezultatelor testelor fizice
sarcină
Adevărat pozitiv | Răspuns anormal la exerciții fizice în caz de boală |
Fals pozitiv (FP) | Răspuns anormal în absența bolii |
Adevărat negativ | Răspuns normal în absența bolii |
Fals negativ | Răspuns normal în prezența bolii |
Sensibilitate | Procentul de pacienți cu CAD cu răspuns anormal la efort = PI/(PI+LP) |
Specificitate | Procentul celor examinați fără CAD cu un răspuns normal la activitatea fizică = TI/(IO+LP) |
Semnificație estimată (test pozitiv) | Procentul de pacienți cu răspuns anormal care au CAD = PI/(PI + LP) |
Semnificația prevăzută (test negativ | Procentul celor examinați cu un răspuns normal care nu au CAD, IO/(IO + LO) |
Modificările ECG ischemice în timpul efortului devin mai pronunțate pe măsură ce leziunile coronariene multivasale se dezvoltă la pacienții cu CAD și cu niveluri de încărcare în creștere, cu cele mai informative derivații V4 - 6 (Tabelul 5.7).
Tabelul 5.7
Semne de leziuni coronariene severe în timpul testelor de stres
Debut precoce al anginei
Nicio creștere a tensiunii arteriale sistolice pe măsură ce nivelul de efort crește sau scade
Depresiune profundă a segmentului ST de tip oblic,
persistând mai mult de 5 minute după exercițiu
Denivelarea segmentului ST în timpul efortului
(în derivații fără Q patologic)
Valoarea prognostică a testelor de efort
Valoarea prognostică a testelor de stres a fost studiată la persoanele sănătoase și la pacienții cu boli cardiovasculare (Tabelul 5.8).
Tabelul 5.8
Grupuri de subiecți și caracteristici ale testului de efort, care caracterizează un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare și complicații
Utilizarea testelor de efort fizic gradat pentru evaluarea funcțională a pacienților cardiovasculari
În primul rând, aceștia sunt pacienți cu boală coronariană, insuficiență cardiacă cronică și defecte cardiace.
Alături de alte metode de cercetare, testele de stres sunt folosite pentru a evalua funcțional pacienții cu aritmii cardiace și pentru a testa efectul medicamentelor antiaritmice. Astfel, la pacienții cu tahicardie ventriculară paroxistică, activitatea fizică provoacă de obicei aritmii ventriculare, inclusiv. şi paroxisme de tahicardie ventriculară. La pacienții cu sindrom de sinus bolnav, un test de stres demonstrează că ritmul cardiac nu crește suficient în timpul efortului, deși aceasta nu este regula.
La pacienții cu tendință de hipertensiune arterială, în timpul efortului este detectată o creștere mai semnificativă a tensiunii arteriale.
Pacienții cu defecte cardiace sunt supuși unei evaluări funcționale înainte și după operație.
TESTE FARMACOLOGICE
Dipiridamol
Folosit pentru a provoca ischemia miocardică și în principal în timpul studiilor de perfuzie miocardică cu taliu-201. Dipiridamolul blochează metabolismul adenozinei. Adenozina se formează din ATP, are un timp de înjumătățire scurt (10 s) și are un efect arteriolodilatator local pronunțat. Administrarea intravenoasă de dipiridamol crește concentrația de adenozină în miocard, crește fluxul sanguin coronarian, reduce ușor tensiunea arterială sistolica și accelerează ritmul cardiac. În zonele miocardului care sunt alimentate cu sânge prin artere stenotice (85-90% stenoză), patul coronar distal de stenoză este extins maxim deja în repaus. Nu există rezervă coronariană în aceste zone. Administrarea de dipiridamol poate duce la o redistribuire a fluxului sanguin coronarian către artere mai puțin stenotice sau sănătoase și „furt intercoronar”, adică. ischemia zonelor miocardice distale de stenoză. Apariția ischemiei este indicată de dezvoltarea anginei pectorale și modificări ale ECG.
Indicatii: imposibilitatea efectuării testelor cu activitate fizică (la persoanele cu boli ale articulațiilor, vaselor de sânge ale extremităților inferioare etc.) sau încetarea testării cu activitate fizică înainte de atingerea criteriilor de evaluare a acesteia, provocarea ischemiei miocardice în timpul studiilor cu radionuclizi.
Contraindicatii la fel ca la testarea cu activitate fizică.
Dipiridamolul se administrează intravenos în doză de 0,75 mg/kg corp (uneori se folosește o doză de 0,84 mg/kg corp), într-o soluție fiziologică de 20 ml timp de 5 minute (4 ml/min). Obiectivele și criteriile de evaluare ale testului cu dipiridamol sunt similare cu testul de efort.
Dipiridamolul, care provoacă vasodilatație coronariană, crește fluxul de sânge în vasele nemodificate și îl reduce (furtul) în cele stenotice, ceea ce creează ischemie în zona de alimentare cu sânge a acestora.
Reacții adverse atunci când luați dipiridamol: dureri de cap, greață, slăbiciune.
Testul dipiridamol provoacă ischemie miocardică mai ales în cazurile de stenoză severă a arterelor coronare și are sensibilitate scăzută (20-30%).
Perfuzia de dipiridamol este adesea administrată înainte de introducerea radiotrasorului pentru scintigrafia miocardică.
Uneori, un test de dipiridamol este combinat cu un test de stres de putere redusă.
Dobutamina
Dobutamina este o catecolamină sintetică cu acțiune scurtă, a cărei administrare intravenoasă crește frecvența cardiacă, tensiunea arterială, contractilitatea miocardică și, ca urmare, necesarul miocardic de oxigen. Apariția ischemiei este recunoscută folosind scintigrafia miocardică cu taliu-201 sau ecocardiografie de stres. În timpul acestuia din urmă, sunt monitorizate modificările contractilității locale, care este perturbată odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice.
Testul cu dobutamina este utilizat în scop diagnostic la pacienții care nu pot efectua un test cu activitate fizică dozată sau dacă un astfel de test nu este informativ.
