Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Pentru cotatie: Kutyrina I.M. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN BOLILE CRONICE DE RINCHI // Cancerul de sân. 1997. Nr. 23. S. 7

Acest articol este dedicat problemelor moderne ale hipertensiunii arteriale nefrogenice (AH) - răspândirea hipertensiunii în bolile cronice de rinichi, mecanismele dezvoltării și progresiei acesteia, precum și tacticii de tratament. Când se discută problemele terapiei hipertensiunii, atenția principală este acordată medicamentelor de primă alegere - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocante ale canalelor de calciu. Este prezentată gama principală a acestor grupuri de medicamente, sunt descrise mecanismele de acțiune a acestora și mecanismul efectului nefroprotector.

Lucrarea de față tratează problemele actuale ale hipertensiunii arteriale nefrogenice (HA), cu prevalența HA în bolile renale cronice, cu mecanismele dezvoltării și progresiei acesteia, precum și cu politica de tratament. În timp ce se discută problemele terapeutice în AH, se acordă o mare atenție medicamentelor de primă linie inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și agenților de blocare a canalelor de calciu. Este prezentat spectrul de bază al acestor grupe de medicamente, sunt descrise mecanismele acțiunii lor nefroprotectoare.

LOR. Kutyrina - Doctor în Medicină. Științe, Profesor al Departamentului de Nefrologie (Șef-Membru Corespondent al Academiei Ruse de Științe Medicale Prof. I.E. Tareev) Facultatea de Educație Postuniversitară MMA numită după. LOR. Sechenov
Profesorul I.M.Kutyrina, MD, Departamentul de Nefrologie (Șeful este I.Ye.Tareyeva, CorespondentMembru al Academiei Ruse de Științe Medicale), Facultatea de Formare Postuniversitară, Academia Medicală I.M.Sechenov din Moscova

LA Clasificarea hipertensiunii arteriale (AH) în stadiul actual se realizează în funcție de trei semne principale: tensiunea arterială (TA), gradul de afectare a organului țintă, etiologie.
În ultimii ani, a existat o tendință de înăsprire a criteriilor de diagnostic pentru hipertensiune arterială, iar în prezent hipertensiunea arterială este înțeleasă ca o afecțiune în care nivelul tensiunii arteriale depășește 140/90 mm Hg. sau a depășit-o de cel puțin 3 ori la măsurarea tensiunii arteriale timp de 3 până la 6 luni.
ÎN masa Figura 1 prezintă clasificarea modernă a hipertensiunii arteriale, prezentată de experții din cadrul Comitetului Național Mixt pentru Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale (SUA, 1993). Un nivel al tensiunii arteriale de până la 120/80 mm Hg este considerat optim. Tensiunea arterială este considerată normală dacă presiunea diastolică nu depășește 90 mm Hg atunci când este măsurată de două ori, iar presiunea sistolica nu depășește 140 mm Hg. Există 4 etape în hipertensiunea arterială, fiecare dintre ele diferă de următoarea prin tensiunea arterială sistolica cu 20 mm Hg, iar în tensiunea arterială diastolică cu 10 mm Hg.
La peste 95% dintre pacienții cu hipertensiune arterială, cauza acesteia nu poate fi identificată. Acest tip de hipertensiune este caracterizată ca primară sau esențială. Printre hipertensiunea cu etiologie cunoscută - hipertensiunea secundară - bolile de rinichi ocupă un loc de frunte.
Frecvența depistarii hipertensiunii arteriale în bolile renale depinde de forma nosologică a patologiei renale și de starea funcției renale. În aproape 100% din cazuri, sindromul de hipertensiune arterială însoțește tumorile renale - reninom (tumoare renală secretoare de renină), hipernefromul și afectarea vaselor mari renale - hipertensiunea renovasculară. În bolile renale difuze, sindromul de hipertensiune arterială este cel mai adesea detectat în bolile glomerulilor renali - glomerulopatii primare și secundare: glomerulonefrita primară, nefrita în boli sistemice (periarterita nodoasă, sclerodermie sistemică, lupus eritematos sistemic), nefropatie diabetică. Incidența hipertensiunii arteriale în aceste boli cu funcție renală păstrată variază între 30 - 85%. În nefrita cronică, frecvența hipertensiunii este determinată în mare măsură de varianta morfologică a nefritei. Astfel, cu cea mai mare frecvență (85%) hipertensiunea este detectată în nefrita membranoproliferativă și glomeruloscleroza segmentară focală. frecvența hipertensiunii este de 65%; hipertensiunea este semnificativ mai puțin frecventă în nefritele membranoase (51%), mezangioproliferative (49%), IgA (43%) și nefritele cu modificări minime (34%). Incidența hipertensiunii în nefropatia diabetică este mare. Conform statisticilor internaționale, în diabetul zaharat, hipertensiunea se dezvoltă mai des la femei (50 - 64% din cazuri) și ceva mai rar la bărbați (30 - 55%). Mult mai rar, hipertensiunea arterială este detectată în afecțiunile tubilor renali și interstițiului (amiloidoză renală, nefrită interstițială, nefrită medicamentoasă, tubulopatii), în care incidența hipertensiunii rareori depășește 20%.
Pe măsură ce funcția renală scade, frecvența hipertensiunii crește brusc, atingând un nivel de 85-70% în stadiul insuficienței renale, indiferent de nosologia procesului renal.
Relația dintre sănătatea rinichilor și hipertensiune arterială este complexă și formează un cerc vicios: rinichii sunt atât cauza hipertensiunii, cât și organul țintă. Deci, pe de o parte, afectarea rinichilor și în special a vaselor renale prin mecanismele retenției de sodiu și activarea sistemelor presoare duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Pe de altă parte, hipertensiunea în sine poate provoca leziuni renale și dezvoltarea nefroangiosclerozei (în primul rând rinichi zgârcit), iar hipertensiunea, care se dezvoltă pe fundalul patologiei renale existente, agravează afectarea rinichilor și accelerează dezvoltarea insuficienței renale. Aceasta apare din cauza tulburărilor hemodinamicii intrarenale - creșterea presiunii în interiorul capilarelor renale (hipertensiune intraglomerulară) și dezvoltarea hiperfiltrației. Ultimii doi factori (hipertensiune intraglomerulară și hiperfiltrare)sunt considerate în prezent ca factori conducători în progresia hemodinamică non-imună a insuficienței renale.
Tabelul 1. Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele cu vârsta de 18 ani și peste

Datele prezentate privind relația dintre starea rinichilor și hipertensiunea arterială dictează necesitatea monitorizării atentă a tensiunii arteriale la toți pacienții cu boală cronică de rinichi.
În prezent, se acordă multă atenție tacticii terapiei antihipertensive - rata de scădere a tensiunii arteriale și stabilirea nivelului tensiunii arteriale la care ar trebui redusă tensiunea arterială crescută inițial.
Se consideră dovedit că:
- scaderea tensiunii arteriale trebuie sa fie treptata; o reducere maximă unică a hipertensiunii arteriale nu trebuie să depășească 25% din nivelul inițial;
- la pacienții cu patologie renală și sindrom de hipertensiune arterială, terapia antihipertensivă trebuie să vizeze normalizarea completă a tensiunii arteriale, chiar și în ciuda unei scăderi temporare a funcției de depurare renală.
Această tactică este concepută pentru a elimina hipertensiunea sistemică pentru a normaliza hemodinamica intrarenală și a încetini rata de progresie a insuficienței renale.
În tratamentul tensiunii arteriale în bolile de rinichi rămân importante prevederile generale pe care se bazează tratamentul hipertensiunii în general. Acesta este un regim de muncă și odihnă; pierdere în greutate; activitate fizică crescută; urmând o dietă cu sare și alimente care conțin colesterol; reducerea consumului de alcool; retragerea medicamentelor care provoacă hipertensiune arterială.
O importanță deosebită pentru pacienții cu nefrologie este limitarea strictă a aportului de sodiu. Retenția renală de sodiu și creșterea conținutului său în organism sunt considerate unul dintre principalii factori în patogeneza hipertensiunii arteriale. În bolile de rinichi, din cauza deficienței transportului de sodiu în nefron și a scăderii excreției acestuia, acest mecanism devine decisiv. Ținând cont de acest lucru, aportul zilnic total de sare (inclusiv sarea conținută în produsele alimentare) pentru hipertensiunea nefrogenă ar trebui limitat la 5 - 6 g. Luând în considerare conținutul de sare de masă din produsele alimentare (pâine, cârnați, brânză etc. ), utilizarea de sare pură de sare de masă trebuie limitată la 2-3 g pe zi. Restricția de sare ar trebui să fie mai puțin strictă la pacienții cu boală polichistică de rinichi, pielonefrită „risipitoare de sare”, în unele cazuri de insuficiență renală cronică, când, din cauza leziunii tubilor renali, reabsorbția de sodiu în aceștia este afectată și retenția de sodiu în organism. nu se observă. În aceste situații, criteriile pentru determinarea regimului de sare al pacientului sunt excreția zilnică de electroliți și volumul de sânge circulant. În prezența hipovolemiei și/sau a excreției urinare crescute de sodiu, aportul de sare nu trebuie limitat.
O caracteristică a tratamentului hipertensiunii arteriale în bolile cronice de rinichi este necesitatea de a combina terapia antihipertensivă și terapia patogenetică a bolii de bază. Terapia patogenetică pentru bolile de rinichi (glucocorticosteroizi, heparină, clopoței, antiinflamatoare nesteroidiene - AINS, nisipuri) în sine poate avea efecte diferite asupra tensiunii arteriale, iar combinațiile lor cu medicamente antihipertensive pot anula sau spori efectul hipotensiv al acestora din urmă.
Pe baza multor ani de experiență proprie în tratamentul hipertensiunii nefrogenice, am ajuns la concluzia că la pacienții cu boli renale, glucocorticosteroizii pot crește hipertensiunea nefrogenă dacă administrarea lor nu dezvoltă un efect diuretic și natriuretic pronunțat. De regulă, o astfel de reacție la steroizi este observată la pacienții cu retenție severă inițială de sodiu și hipervolemie. Prin urmare, hipertensiunea arterială severă, în special hipertensiunea diastolică, ar trebui să fie considerată o contraindicație relativă pentru prescrierea de doze mari de glucocorticosteroizi.
AINS - indometacina, ibuprofenul etc. - sunt inhibitori ai sintezei prostaglandinelor. Studiile noastre arată că AINS pot reduce diureza, natriureza și creșterea tensiunii arteriale, ceea ce limitează utilizarea lor în tratamentul pacienților cu hipertensiune nefrogenă. Prescrierea AINS concomitent cu medicamentele antihipertensive poate fie neutraliza efectul acestora din urmă, fie reduce semnificativ eficacitatea acestora.
Spre deosebire de aceste medicamente, heparina are efecte diuretice, natriuretice și hipotensive. Medicamentul sporește efectul hipotensiv al altor medicamente. Experiența noastră sugerează că administrarea concomitentă de heparină și medicamente antihipertensive necesită prudență, deoarece poate duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale. În aceste cazuri, este indicat să începeți terapia cu heparină cu o doză mică (15.000 - 17.500 unități/zi) și să o creșteți treptat sub controlul tensiunii arteriale. În prezența insuficienței renale severe (rata de filtrare glomerulară mai mică de 35 ml/min), heparina în asociere cu medicamente antihipertensive trebuie utilizată cu mare precauție.
Următoarele cerințe se aplică medicamentelor antihipertensive utilizate pentru a trata hipertensiunea nefrogenă:
- capacitatea de a influența mecanismele patogenetice ale dezvoltării hipertensiunii arteriale;
- lipsa deteriorării alimentării cu sânge a rinichilor și inhibarea funcțiilor renale;
- capacitatea de a corecta hipertensiunea intraglomerulară;
- absenta tulburarilor metabolice si efecte secundare minime.

Tabelul 2. Doze zilnice de inhibitori ai ECA

Medicamente antihipertensive (hipotensive).

În prezent, 5 clase de medicamente antihipertensive sunt utilizate pentru a trata pacienții cu hipertensiune nefrogenă:
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
- antagonişti de calciu;
- beta-blocante;
- diuretice;
- alfa blocante.
Medicamentele cu mecanism central de acțiune (medicamente rauwolfia, clonidină) au o valoare auxiliară și sunt utilizate în prezent doar pentru indicații restrânse.
Medicamentele de primă alegere includ IECA și blocanții canalelor de calciu (antagoniști ai calciului). Aceste două grupe de medicamente îndeplinesc toate cerințele pentru medicamentele antihipertensive destinate tratamentului hipertensiunii nefrogenice și, cel mai important, au simultan proprietăți nefroprotectoare. În acest sens, acest articol se va concentra asupra acestor două grupuri de medicamente.

IACF

Baza acțiunii farmacologice a tuturor inhibitorilor ECA este inhibarea ECA (aka kininaza II).
Efectul fiziologic al ACP este dublu. Pe de o parte, transformă angiotensina I în angiotensină II, care este unul dintre cei mai puternici vasoconstrictori. Pe de alta parte, fiind kininaza II, distruge kininele - hormoni vasodilatatori tisulari. În consecință, inhibarea farmacologică a acestei enzime blochează sinteza sistemică și de organe a angiotensinei II și duce la acumularea de kinine în circulație și țesuturi. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă printr-un efect hipotensiv pronunțat, care se bazează pe o scădere a rezistenței periferice renale totale și local și corectarea hemodinamicii intraglomerulare, care se bazează pe extinderea tractului de ieșire. arteriola renală - locul principal de aplicare a angiotensinei II renale locale. În ultimii ani, s-a discutat activ rolul renoprotector al inhibitorilor ECA, care este asociat cu eliminarea efectului angiotensinei, care determină scleroza rapidă a rinichilor, adică..e. cu blocarea proliferării celulelor mezangiale, producerea acestora de colagen și factor de creștere epidermică a tubilor renali.
În funcție de momentul eliminării din organism, se izolează IECA de prima generație (captopril cu un timp de înjumătățire mai mic de 2 ore și durata efectului hemodinamic de 4 - 5 ore) și un IECA de a doua generație cu un timp de înjumătățire al medicamentului de 11 - 14 ore și o durată a efectului hemodinamic de peste 24 de ore. Pentru a menține concentrațiile optime de medicament în sânge în timpul zilei, captopril este luat de 3 - 4 ori și o doză unică sau dublă luând alte IACF.
În tabel Tabelul 2 prezintă cei mai comuni inhibitori ai ECA cu dozele lor.
Eliminarea captoprilului și enalaprilului se efectuează numai pe cale renală, ramipril - 60% pe cale renală și 40% pe cale extrarenală. În acest sens, odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, doza de medicamente ar trebui redusă, iar dacă rata de filtrare glomerulară (RFG) este mai mică de 30 ml/min, aceasta ar trebui redusă la jumătate.
Efectul hipotensiv al IACF se dezvoltă rapid (în 24 de ore), cu toate acestea, sunt necesare câteva săptămâni de utilizare continuă a medicamentelor pentru dezvoltarea efectului terapeutic complet.

Efectul IECA asupra rinichilor

La pacienții nefrologici cu hipertensiune arterială cu funcție renală inițial păstrată, inhibitorii ECA cu utilizare pe termen lung (luni, ani) cresc fluxul sanguin renal, nu modifică sau reduc ușor nivelul creatininei din sânge, crescând RFG. În prima săptămână de tratament, poate exista o ușoară creștere a nivelului de creatinine și K din sânge, care revine la normal de la sine în următoarele câteva zile, fără întreruperea medicamentului. Un factor de risc pentru o scădere stabilă a funcției renale și o creștere a concentrației de K în sânge este vârsta în vârstă și senilă a pacienților. Doza de inhibitori ai ECA la această grupă de vârstă trebuie redusă.
Terapia IECA la pacienții cu insuficiență renală necesită o atenție specială. La marea majoritate a pacienților, terapia de lungă durată cu IECA, corectată în funcție de gradul de insuficiență renală, a avut un efect benefic asupra funcției renale: creatininemia a scăzut, RFG a crescut, concentrațiile serice de K au rămas stabile și dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal. încetinit. Cu toate acestea, o creștere a nivelului de creatinine și K din sânge care persistă timp de 10-14 zile de la începerea terapiei IACI este o indicație pentru întreruperea medicamentului.
Inhibitorii ECA au capacitatea de a corecta hemodinamica intrarenală, reducând hipertensiunea intrarenală și hiperfiltrarea. În observațiile noastre, corectarea hemodinamicii intrarenale sub influența inhibitorilor ECA (Capoten, Renitek, Tritace) a fost realizată la 77% dintre pacienți.
Marea majoritate a IECA au proprietăți antiproteinurice pronunțate. Efectul antiproteinuric maxim se dezvoltă pe fondul unei diete cu conținut scăzut de sare. Consumul crescut de sare de masă inhibă efectul proteinuric al IACF.

Complicații și efecte secundare observate la administrarea IACF

IECA sunt un grup relativ sigur de medicamente care provoacă un număr mic de reacții adverse.
Cele mai frecvente complicații sunt tusea și hipotensiunea. Tusea poate apărea în diferite etape ale tratamentului cu medicamente - atât cel mai devreme, cât și după 20-24 de luni de la începerea terapiei. Mecanismul tusei este asociat cu activarea kininelor și prostaglandinelor. Baza întreruperii medicamentelor atunci când apare tusea este o deteriorare semnificativă a calității vieții pacientului. După oprirea medicamentelor, tusea dispare în câteva zile.
O complicație mai severă a terapiei IACF este dezvoltarea hipotensiunii arteriale. Riscul de hipotensiune arterială este mare la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, în special la bătrânețe, cu hipertensiune arterială malignă cu renină ridicată și cu hipertensiune renovasculară. Este important ca medicul clinician să poată prezice dezvoltarea hipotensiunii în timpul utilizării IACF. În acest scop, se evaluează efectul hipotensiv al primei doze mici de medicament (12,5 - 25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). O reacție hipotensivă pronunțată la această doză poate fi un precursor al dezvoltării hipotensiunii în timpul tratamentului medicamentos pe termen lung. Când În absența unei reacții hipotensive pronunțate, riscul de apariție a hipotensiunii arteriale cu un tratament suplimentar este redus semnificativ.
Complicațiile destul de frecvente ale tratamentului cu IACF sunt durerile de cap și amețelile. Aceste complicații, de regulă, nu necesită întreruperea medicamentelor.
Reacțiile alergice - angioedem, urticarie - nu sunt observate atât de des. Neutropenia și agranulocitoza se pot dezvolta atunci când se utilizează doze mari de captopril la pacienții cu boli sistemice (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică etc.) și necesită întreruperea medicamentului. De obicei, numărul de celule albe din sânge se recuperează în decurs de o lună de la întreruperea medicamentului.
În practica nefrologică, utilizarea IACF este contraindicată în:
- prezenta stenozei arterei renale a ambilor rinichi;
- prezența stenozei arterei renale a unui singur rinichi (inclusiv transplantat);
- combinație de patologie renală cu insuficiență cardiacă severă;
- insuficienta renala cronica (IRC), tratament de lunga durata cu diuretice.
Numirea unui inhibitor ECA în aceste cazuri poate fi complicată de o creștere a nivelului de creatinine în sânge, o scădere a filtrării glomerulare și chiar dezvoltarea insuficienței renale acute.
Inhibitorii ECA nu sunt indicați în timpul sarcinii, deoarece utilizarea lor în al doilea și al treilea trimestru poate duce la hipotensiune arterială și malnutriție fetală.
La pacienții vârstnici și senili, inhibitorii ECA trebuie utilizați cu prudență din cauza riscului de hipotensiune arterială și scăderea funcției renale. Funcția hepatică afectată creează complicații în timpul tratamentului medicamentos din cauza deteriorării metabolismului inhibitorilor din ficat.

Antagonişti de calciu

Mecanismul acțiunii hipotensive a antagoniștilor de calciu (CA) este asociat cu dilatarea arteriolelor și cu o scădere a rezistenței vasculare periferice totale (TPR) crescută datorită inhibării intrării ionilor de Ca 2+ în celulă. A fost demonstrată și capacitatea medicamentelor de a bloca hormonul vasoconstrictor, endotelina.
Conform clasificării moderne a AK, există trei grupe de medicamente: derivați de papaverină - verapamil, tiapamil; derivați de dihidropiridină - nifedipină, nitrendipină, nisoldipină, nimodipină; derivați de benzotiazepină - diltiazem. Ele sunt numite medicamente prototip sau AK de prima generație. În ceea ce privește activitatea hipotensivă, toate cele trei grupuri de medicamente prototip sunt echivalente, adică. efectul nifedipinei în doză de 30-60 mg/zi este comparabil cu cel al verapamilului în doză de 240-480 mg/zi și al diltiazemului în doză de 240-360 mg/zi.
În anii 80 a apărut generația AK II. Principalele lor avantaje au fost durata lungă de acțiune (12 h sau mai mult), tolerabilitate bună și specificitate tisulară. Dintre AK de a doua generație, cele mai utilizate sunt verapamilul cu eliberare lentă și nifedipina, cunoscute sub denumirea de verapamil SR (isoptin SR) și nifedipină GITS); derivați de nifedipină - isradipină (Lomir), amlodipină (Norvasc), nitrendipină (bayotensină); derivați de diltiazem - klentiazem.
În practica clinică și în special în nefrologie, medicamentele cu acțiune scurtă sunt mai puțin preferate deoarece au proprietăți farmacodinamice nefavorabile. Nifedipina (Corinfar) are o perioadă scurtă de acțiune (4 - 6 ore), timpul de înjumătățire variază de la 1,5 la 5 ore. Pentru o perioadă scurtă de timp, concentrația de nifedipină în sânge variază într-un interval larg - de la 65 - 100 până la 5 - 10 ng/ml.Un profil farmacocinetic slab cu o creștere maximă a concentrației medicamentului în sânge, care implică o scădere pe termen scurt a tensiunii arteriale și o serie de reacții neuroumorale, cum ar fi eliberarea de catecolamine, activarea RAS și a altor hormoni de stres, determină prezența. de reacții adverse majore la administrarea de medicamente - tahicardie, aritmii, sindromul „furt” cu exacerbarea anginei pectorale, înroșirea feței și alte simptome de hipercatecolaminemie, care sunt nefavorabile atât pentru funcția inimii, cât și a rinichilor.
Nifedipinele cu acțiune prelungită și cu eliberare continuă (forma GITS) asigură o concentrație constantă a medicamentului în sânge pentru o lungă perioadă de timp, datorită căreia sunt lipsite de proprietățile nedorite de mai sus și pot fi recomandate pentru tratamentul hipertensiunii nefrogene.
Medicamentele din grupul verapamil și diltiazem nu au dezavantajele dihidropiridinelor cu acțiune scurtă.
În ceea ce privește activitatea hipotensivă, AK reprezintă un grup de medicamente extrem de eficiente. Avantajele față de alte medicamente antihipertensive sunt proprietățile lor antilipidemice pronunțate (medicamentele nu afectează spectrul lipoproteic al sângelui) și proprietățile antiagregante. Aceste calități le fac medicamentele de alegere pentru tratarea persoanelor în vârstă.

Acțiunea AK asupra rinichilor

AA au un efect benefic asupra funcției renale: cresc fluxul sanguin renal și provoacă natriureză. Efectul medicamentelor asupra RFG și hipertensiunii intrarenale este mai puțin clar. Există dovezi că verapamilul și diltiazem reduc hipertensiunea intraglomerulară, în timp ce nifedipina fie nu are efect asupra acesteia, fie crește presiunea intraglomerulară. În acest sens, pentru tratamentul hipertensiunii nefrogenice, dintre medicamentele din grupa AK, se preferă verapamilul și diltiazemul și derivații acestora.
Toate AK au proprietăți nefroprotectoare, care sunt determinate de capacitatea medicamentelor de a reduce hipertrofia renală, de a inhiba metabolismul și proliferarea mezangială și, prin urmare, de a încetini rata de progresie a insuficienței renale.

Complicații și reacții adverse observate la administrarea AK

Efectele secundare sunt de obicei asociate cu administrarea de dihidropiridină cu acțiune scurtă AK și includ tahicardie, dureri de cap, înroșirea feței, umflarea gleznei și a picioarelor. Umflarea picioarelor și picioarelor scade odată cu scăderea dozei de medicamente, prin limitarea activității fizice a pacientului și prin prescrierea de diuretice.
Datorită efectului cardiodepresiv, verapamilul poate provoca bradicardie, bloc atrioventricular și în cazuri rare (când se utilizează doze mari) - disociere atrioventriculară. Constipația apare adesea atunci când luați verapamil.
Deși AA nu provoacă efecte metabolice negative, siguranța utilizării lor la începutul sarcinii nu a fost încă stabilită.
Luarea AK este contraindicată în caz de hipotensiune inițială, sindrom de sinus bolnav. Verapamilul este contraindicat în cazurile de tulburări de conducere atrioventriculară, sindrom de sinus bolnav și insuficiență cardiacă severă.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în stadiul insuficienței renale cronice

Dezvoltarea insuficienței renale cronice severe (GFR 30 ml/min și mai jos) necesită ajustări în tratamentul hipertensiunii arteriale. În cazul insuficienței renale cronice, este de obicei necesară o terapie complexă pentru hipertensiune arterială, inclusiv limitarea sării în dietă fără limitarea lichidelor, îndepărtarea excesului de sodiu cu ajutorul salureticelor și utilizarea medicamentelor antihipertensive eficiente și a combinațiilor acestora.
Dintre diuretice, cele mai eficiente sunt diureticele de ansă - furosemid și acid etacrinic, a căror doză poate fi crescută la 300, respectiv 150 mg pe zi. Ambele medicamente cresc ușor RFG și măresc semnificativ excreția de K. Sunt de obicei prescrise sub formă de tablete, iar în afecțiuni urgente (edem pulmonar) se administrează intravenos. Când utilizați doze mari, fiți conștienți de posibilitatea de ototoxicitate. Datorită faptului că hiperkaliemia se dezvoltă adesea simultan cu retenția de sodiu în insuficiența renală cronică, diureticele care economisesc potasiu sunt rareori utilizate și cu mare precauție. Diureticele tiazidice (hipotiazida, ciclometazida, oxodolina etc.) sunt contraindicate in insuficienta renala cronica. AK este unul dintre principalele grupe de medicamente antihipertensive utilizate pentru insuficiența renală cronică. Medicamentele au un efect benefic asupra fluxului sanguin renal, nu provoacă retenție de sodiu, nu activează RAS și nu afectează metabolismul lipidic. Este adesea utilizată o combinație de medicamente cu beta-blocante, simpaticoli cu acțiune centrală (de exemplu: Corinfar + anaprilin + dopegit etc.).
În caz de hipertensiune arterială severă, refractară la tratament și malignă la pacienții cu insuficiență renală cronică, un agent inhibitor (Capoten, Renitek, Tritace etc.) este prescris în combinație cu saluretice și beta-blocante, dar doza de medicament trebuie să fie redusă ținând cont de scăderea secreției sale pe măsură ce insuficiența renală cronică progresează. Este necesară monitorizarea constantă a RFG, a nivelului de azotemie și K din serul sanguin, deoarece odată cu predominarea mecanismului renovascular al hipertensiunii arteriale, presiunea de filtrare glomerulară și RFG pot scădea brusc.
Dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, este indicată îndepărtarea extracorporală a excesului de sodiu: ultrafiltrare izolată, hemodializă (HD), hemofiltrare.
În stadiul terminal al insuficienței renale cronice după trecerea în programul HD, tratamentul hipertensiunii dependente de volum constă în menținerea unui regim adecvat de HD și ultrafiltrare și a unui regim adecvat apă-sare în perioada interdialitică pentru a menține așa-numita „masă uscată”. . Dacă este necesar un tratament antihipertensiv suplimentar, se folosesc agenți antihipertensivi sau simpatolizi. În cazul sindromului hipercinetic sever, pe lângă tratamentul anemiei și corectarea chirurgicală a fistulei arteriovenoase, este utilă utilizarea beta-blocantelor în doze mici. În același timp, deoarece farmacocinetica beta-blocantelor în insuficiența renală cronică nu este afectată, iar dozele mari suprimă secreția de renină, aceleași medicamente sunt utilizate și în tratamentul hipertensiunii dependente de renină în combinație cu vasodilatatoare și simpaticolitice.
În cazul hipertensiunii arteriale necontrolate de HD, combinațiile mai multor medicamente antihipertensive sunt adesea mai eficiente, de exemplu: beta-blocant + alfa-blocant + AC și mai ales IECA și trebuie avut în vedere că captoprilul este eliminat activ în timpul procedurii HD ( până la 40% în GD la 4 ore). În absența efectului terapiei antihipertensive, atunci când pregătesc un pacient pentru un transplant de rinichi, aceștia recurg la nefrectomie bilaterală pentru a transforma hipertensiunea necontrolată dependentă de renină într-o formă controlată renoprivativă dependentă de sodiu.
În tratamentul hipertensiunii arteriale care se dezvoltă din nou la pacienții cu HD și după transplant de rinichi (KT), este important să se identifice și să se elimine cauzele: ajustarea dozei de medicamente care contribuie la hipertensiune arterială (eritropoietină, corticosteroizi, nisip imun), tratamentul chirurgical al grefei. stenoza arterei, rezecția glandelor paratiroide, tumori etc. În farmacoterapia hipertensiunii arteriale după LT, inhibitorii AA și ACE sunt utilizați în principal, iar diureticele sunt prescrise cu prudență, deoarece intensifică tulburările de metabolism lipidic și pot contribui la formarea aterosclerozei, care este responsabilă pentru o serie de complicații după LT.
În concluzie, se poate afirma că în stadiul actual există oportunități mari de tratare a hipertensiunii nefrogene în toate etapele acesteia: cu funcție renală păstrată, în stadiul de insuficiență renală cronică și terminală, în timpul tratamentului cu HD programatică și după LT. Alegerea medicamentelor antihipertensive ar trebui să se bazeze pe o înțelegere clară a mecanismelor de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și pe clarificarea mecanismului principal în fiecare caz specific.

Literatură:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hypertensiune în boala glomerulară. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. Brenner BM. Leziunea glomerulară mediată hemodinamic și natura progresivă a bolii renale. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Tratamentul hipertensiunii nefrogene Medicina clinica, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Acțiunile glomerulare ale angiotensinei II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Long-term renal effects of diltiazem in essential hypertension. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Hemodializa cronică. M: Medicină, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Managementul hipertensiunii arteriale după transplant. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.

Pentru cotatie: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. INHIBITORI AE ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI ÎN TRATAMENTUL LEZIUNILOR RENALE DE DIVERSE ETIOLOGIE // Cancerul de sân. 1998. Nr. 24. S. 3

Inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care este independent de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care este independent de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) au acțiune de protecție renală care nu este asociată cu efectele lor antihipertensive și este cel mai pronunțată la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua valoarea clinică a efectelor protectoare renale ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angionefroscleroză hipertensivă.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Centrul Medical al Administrației Președintelui Federației Ruse, Moscova

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Centrul medical, Administrația Afacerilor Președintelui Federației Ruse, Moscova

ÎN În țările dezvoltate ale lumii, datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antihipertensive eficiente, a fost posibilă reducerea semnificativă a prevalenței unor astfel de complicații cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale, cum ar fi accidentul vascular cerebral și boala coronariană (CHD). Astfel, în Statele Unite, din 1970 până în 1994, mortalitatea prin accident vascular cerebral ajustată în funcție de vârstă a scăzut cu aproximativ 60% și mortalitatea prin boală coronariană cu 53%. În același timp, în ultimii ani în Statele Unite s-a înregistrat o creștere constantă a numărului de cazuri de insuficiență renală în stadiu terminal - aproape triplându-se din 1982 până în 1995.. Hipertensiunea arterială este una dintre principalele cauze ale insuficienței renale în stadiu terminal (împreună cu diabetul zaharat și glomerulonefrita difuză) în SUA și țările Europei de Vest. Prin urmare, se presupune că cele mai utilizate medicamente antihipertensive (diuretice tiazidice, b-blocante, antagoniști de calciu, metildopa, hidralazină etc.), capabile să prevină dezvoltarea accidentului vascular cerebral și a infarctului miocardic acut, ar putea să nu aibă un efect suficient. efect renoprotector la pacienții cu hipertensiune arterială cu funcție renală inițial normală.
Numeroase studii experimentale și observații clinice au dat motive de a crede că efectul renoprotector al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei I (ECA) este mai pronunțat decât cel al multor alte medicamente antihipertensive.

Fiziopatologia

Inhibitorii ECA nu sunt doar agenți antihipertensivi eficienți, ci au și un efect benefic asupra hemodinamicii intrarenale. Ele slăbesc efectul vasoconstrictor al angiotensinei II asupra arteriolelor eferente (eferente) ale glomerulilor renali, ceea ce duce la o creștere a fluxului plasmatic renal și o scădere a presiunii intraglomerulare crescute.
Rata de filtrare glomerulară (RFG) poate scădea la începutul terapiei cu inhibitori ai ECA, dar nu se modifică sau crește ușor odată cu administrarea lor pe termen lung.
Inhibitorii ECA reduc excreția de albumină în urină, ceea ce se explică nu numai prin scăderea presiunii intraglomerulare, ci și prin permeabilitatea peretelui capilar glomerular.
Acestea reduc reabsorbția de sodiu și apă în tubii renali proximali. În plus, prin reducerea secreției de aldosteron, inhibitorii ECA reduc indirect reabsorbția sodiului în schimbul ionilor de potasiu în tubii renali distali.
Se crede că un rol important în progresia leziunii renale până la stadiul de insuficiență renală terminală este jucat de activarea sistemului intrarenal renină-angiotensină, a cărui peptidă efectoră principală este angiotensina II.
Angiotensina II, printre altele, acționează ca factor de creștere și peptidă profibrogenă. Creșterea formării angiotensinei II este însoțită de hipertrofia sau proliferarea celulelor mezangiale, tubulare, interstițiale și a altor celule ale parenchimului renal, migrarea crescută a macrofagelor/monocitelor și creșterea sintezei de colagen, fibronectină și alte componente ale matricei extracelulare.
Inhibitorii ECA, prin reducerea formării angiotensinei II, slăbesc nu numai efectele hemodinamice intrarenale ale acesteia, ci și efectele proliferative și profibrogenice ale acestei peptide efectoare a sistemului renină-angiotensină.
Cu utilizarea pe termen lung, inhibitorii ECA au un efect benefic asupra a doi factori principali în progresia patologiei renale până la stadiul de insuficiență renală terminală - hipertensiunea intraglomerulară și fibroza tubulo-intensională. Prin scăderea tensiunii arteriale sistemice și reducerea proteinuriei, inhibitorii ECA acționează asupra altor doi factori în progresia leziunilor renale.
Astfel, inhibitorii ECA au un efect benefic asupra unui număr de mecanisme patogenetice de progresie a afectarii rinichilor.

Inhibitori ECA și nefropatie diabetică

Efectele inhibitorilor ECA asupra evoluției și rezultatelor nefropatiei la pacienții cu diabet zaharat de tip I au fost cel mai bine studiate.
Nefropatia diabetică este una dintre cele mai grave complicații tardive ale diabetului zaharat. Insuficiența renală terminală cauzată de nefropatia diabetică se dezvoltă la 30-35% dintre pacienții cu diabet zaharat tip I și 5-8% dintre pacienții cu diabet zaharat tip II.
Tabelul 1. Efectul diferitelor medicamente antihipertensive asupra tensiunii arteriale sistemice și albuminurie/proteinurie la pacienții cu nefropatie diabetică (Meta-analiză de P. Weidmann și colab.)

Nefropatia diabetică este de obicei înțeleasă ca un sindrom clinic care se dezvoltă la pacienții cu diabet zaharat la 10-15 ani de la debutul bolii și se caracterizează prin proteinurie persistentă (> 300 mg/zi), tensiune arterială crescută (de ex. 140/90 mm Hg. Art.) și disfuncție renală progresivă, manifestată prin scăderea RFG și creșterea creatininei serice.
În stadiul preclinic, nefropatia diabetică se manifestă prin creșterea RFG (> 130-140 ml/min) și microalbuminurie (30-300 mg/zi sau 20-200 mcg/min), în timp ce tensiunea arterială poate fi fie crescută, fie normală.
Baza morfologică a nefropatiei diabetice la 70% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip I este glomeruloscleroza nodulară sau difuză, descrisă pentru prima dată de P. Kimmelstiel și K. Wilson în 1936. Mult mai rar, leziunile renale specifice se întâlnesc în diabetul zaharat de tip II. Potrivit lui A. Grenfill et al. , la 32% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip II, cauza insuficienței renale în stadiu terminal a fost afectarea renală nespecifică diabetului zaharat, cum ar fi pielonefrita, angionefroscleroza hipertensivă, glomeruloscleroza și necroza papilară.
Astfel, la pacienții cu diabet zaharat pot apărea patologii renale de diverse etiologii, și nu doar glomeruloscleroza diabetică de tip Kimmelstiel-Wilson.
Fără a ține cont de diferențele de etiologie a patologiei renale la pacienții cu diabet zaharat de tip I și tip II, este greu de înțeles de ce inhibitorii ECA sunt capabili să încetinească progresia nefropatiei diabetice în diabetul zaharat de tip I și sunt mai degrabă ineficienți în tratarea afectarii rinichilor la pacientii cu diabet zaharat de tip II.
Studiile privind efectul primilor inhibitori ai ECA captopril și enalapril asupra manifestărilor clinice ale nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip I au început să fie efectuate încă de la începutul anilor 80.
În 1985, au apărut primele rapoarte că inhibitorii ECA, împreună cu scăderea tensiunii arteriale sistemice, reduc microalbuminuria la pacienții cu diabet zaharat de tip I. În același timp, GFR a crescut sau nu s-a schimbat. Studiile ulterioare au confirmat ideea că inhibitorii ECA au un efect antiproteinuric care este independent de efectul său antihipertensiv sistemic. În ceea ce privește severitatea efectului antiproteinuric în nefropatia diabetică, inhibitorii ECA sunt superiori tuturor celorlalte medicamente antihipertensive (Tabelul 1).
De la mijlocul anilor '80, au fost efectuate studii pentru a studia efectul terapiei pe termen lung cu inhibitori ai ECA asupra apariției și progresiei nefropatiei diabetice. Majoritatea studiilor sunt efectuate pe pacienti cu diabet zaharat de tip I, in conditiile in care evolutia nefropatiei diabetice in aceasta forma de diabet este mai previzibila. De exemplu, la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie evidentă, RFG scade liniar cu o rată de aproximativ 1 ml/min pe parcursul unei luni.
E. Lewis şi colab. a studiat efectele captoprilului (comparativ cu placebo) la 409 pacienți cu diabet zaharat de tip I și nefropatie evidentă. 75% dintre pacienți au avut hipertensiune arterială. Pacienții din grupul principal au primit captopril în doză de 25 mg de 3 ori pe zi.
Pacienții din grupul de control au primit un placebo, dar pentru a controla nivelurile sistemice ale tensiunii arteriale li s-a permis să utilizeze orice alte medicamente antihipertensive, cu excepția inhibitorilor ECA și a antagoniștilor de calciu. Durata studiului a fost în medie de 3 ani.
Concentrațiile serice ale creatininei s-au dublat la 25 (12%) din 207 pacienți tratați cu captopril, comparativ cu 43 (21%) din 202 pacienți tratați cu placebo (p=0,007). Proteinuria a scăzut cu 0,3 g/zi în primele 3 luni de tratament cu captopril și ulterior a rămas mai scăzută decât în ​​grupul de control.
În grupul de pacienți tratați cu captopril, au existat mai puține decese (8 cazuri față de 14 în grupul de control) și mai puțină nevoie de program de hemodializă sau transplant de rinichi (20 de cazuri față de 31 în grupul de control). În general, rezultatele adverse (deces, hemodializă, transplant de rinichi) au fost observate semnificativ mai puțin frecvent (în medie cu 50%) la grupul de pacienți cu nefropatie diabetică manifestă care au primit inhibitorul ECA captopril.
Prin urmare, Terapia pe termen lung cu inhibitori ai ECA încetinește semnificativ progresia leziunilor renale la pacienții cu diabet zaharat și nefropatie evidentă.
S-au obținut date nu atât de convingătoare când s-a studiat efectul inhibitorilor ECA asupra evoluției nefropatiei latente la pacienții cu diabet zaharat de tip I.
Potrivit lui G. Viberti et al. , la pacientii cu diabet zaharat de tip I si microalbuminurie persistenta, dar fara hipertensiune arteriala, captoprilul previne dezvoltarea macroalbuminuriei (> 200 mcg/min). Printre pacienții cărora li s-a administrat placebo, excreția urinară de albumină a crescut cu o medie de 18,3% pe an, iar GFR a avut tendința de a scădea. În timpul tratamentului cu captopril, nici excreția urinară de albumină, nici GFR nu s-au modificat semnificativ.
Tabelul 2. Dozele inițiale de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei la pacienții cu funcție renală normală și afectată

Studiul EUCLID a examinat efectele lisinoprilului (față de placebo) asupra progresiei leziunilor renale la 530 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1, cu sau fără microalbuminurie. Pacienții din grupul principal au primit lisinopril (10-20 mg/zi) pentru a menține tensiunea arterială diastolică la un nivel de cel mult 75 mm Hg.
După 2 ani de tratament în rândul pacienților cu microcalbuminurie inițială, rata excreției urinare a albuminei nu a fost semnificativ mai mică (în medie cu 50%) la lotul de pacienți tratați cu lisinopril comparativ cu grupul de control. Printre pacienții cu normoalbuminurie, nu a existat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește rata excreției urinare de albumină la sfârșitul studiului.
Prin urmare, utilizarea inhibitorilor ECA poate fi utilă la pacienții cu diabet zaharat de tip I nu numai cu nefropatie evidentă, ci și cu nefropatie ascunsă.
Datele din studiul EUCLID privind efectul inhibitorilor ECA asupra progresiei retinopatiei diabetice sunt importante. Progresia retinopatiei diabetice a fost observată la 23% dintre pacienții care au primit placebo, dar numai la 13% dintre pacienții tratați cu lisinopril timp de 2 ani (p.<0,02).
Datele din literatura de specialitate privind efectul inhibitorilor ECA asupra afectarii rinichilor la pacientii cu diabet zaharat de tip II sunt rare.
Un studiu din Melbourne a comparat efectele perindoprilului și ale nifedipinei retard asupra excreției urinare de albumină la 27 de pacienți cu diabet zaharat de tip I și 33 de pacienți cu diabet zaharat de tip II. Toți pacienții au avut microalbuminurie, dar tensiunea arterială a fost normală. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri: unii au primit perindopril (2-8 mg/zi), alții au primit nifedipină retard (10-40 mg/zi), iar alții au primit placebo.
În diabetul zaharat de tip I, doar perindoprilul a redus semnificativ tensiunea arterială diastolică fără a afecta tensiunea arterială sistolica. Nifedipina a redus tensiunea arterială la începutul terapiei, dar la sfârșitul studiului (în medie 3-4 ani) nivelurile medii ale tensiunii arteriale la grupurile de pacienți care au primit nifedipină și placebo nu au fost diferite.
Macroalbuminuria s-a dezvoltat la 3 (24%) pacienți tratați cu placebo, 4 (44%) pacienți tratați cu nifedipină și la niciunul dintre pacienții tratați cu perindopril.
În diabetul zaharat de tip II, perindoprilul și nifedipina au redus tensiunea arterială în aceeași măsură. Rata de excreție urinară a albuminei nu s-a schimbat cu tratamentul cu perindopril, dar a avut tendința de a crește cu nifedipină (12% pe an) și placebo (16% pe an). GFR a scăzut cu o medie de 3-5 ml/min pe an în toate cele trei grupuri comparate.
M. Ravid şi colab. 108 pacienți cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, dar fără hipertensiune arterială, au fost observați timp de câțiva ani. Un total de 49 de pacienți tratați cu enalapril (10 mg/zi) și 45 de pacienți tratați cu placebo au finalizat studiul de 6 ani.
La includerea în studiu, creatinina serică era în limite normale la toți pacienții. Până la sfârșitul celui de-al 5-lea an de observație, în rândul pacienților cărora li s-a administrat placebo, nivelul creatininei serice a crescut cu o medie de 15 μmol/L, iar excreția urinară de albumină a crescut de peste 2,5 ori. Dimpotrivă, în lotul de pacienți tratați cu enalapril, valorile medii ale creatininei serice și ale excreției zilnice de albumină au rămas practic neschimbate.
Prin urmare, la pacienții cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ECA poate încetini progresia disfuncției renale.

Inhibitori ECA și leziuni renale nondiabetice

Dintre bolile rinichilor parenchimatoase primare se disting două grupe principale: 1) boli cu afectare predominantă a glomerulilor renali (glomerulonefrită postinfecțioasă, glomerulonefrită focală segmentară, glomerulonefrită subacută cu semilune, boala Berger etc.) și 2) boli cu afectare predominantă. la tubuli si tesutul interstitial (boala polichistica) rinichi, nefrita interstitiala cronica etc.).
Factorii de risc pentru progresia bolii renale primare la boala renală în stadiu terminal par a fi aceiași cu cei pentru nefropatia diabetică. Prin urmare, este de înțeles interesul pentru studierea efectelor inhibitorilor ECA la pacienții cu leziuni renale nondiabetice.
Numeroase studii pe termen scurt au arătat că inhibitorii ECA sunt superiori altor medicamente antihipertensive în capacitatea lor de a reduce proteinuria la pacienții cu boală renală nediabetică. Trei studii pe termen lung au examinat efectul inhibitorilor ECA asupra progresiei nefropatiei nondiabetice.
Potrivit lui T. Hannedouche et al. , enalapril previne dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu insuficiență renală moderată cauzată de glomerulonefrită difuză și boală renală polichistică, dar este ineficient în nefrita interstițială.
J. Maschio şi colab. au raportat că benazeprilul (10 mg/zi) a prevenit progresia insuficienței renale la pacienții cu nefropatie diabetică și glomerulonefrită, dar nu a avut efect renoprotector la pacienții cu boală polichistică renală, nefroscleroză și nefrită interstițială. Benazeprilul a fost cel mai eficient la pacienții cu proteinurie inițială mai mare de 3 g/zi și RFG între 45 și 60 ml/min. În consecință, utilizarea inhibitorilor ECA nu este justificată în toate cazurile de nefropatie nondiabetică. Mai mult, în studiul lui J. Maschio et al. A existat o rată de mortalitate mai mare în rândul pacienților tratați cu benazepril comparativ cu pacienții cărora li s-a administrat placebo (8 decese față de 1 în grupul de control).
Studiul REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) a demonstrat efectul renoprotector al ramiprilului (2,5-5 mg/zi) la pacienții cu boală renală cronică de etiologie non-diabetică și proteinurie de cel puțin 3 g/zi. La pacienţii trataţi cu ramipril, proteinuria a scăzut semnificativ, iar RFG a scăzut mult mai lent. Efectul renoprotector al terapiei pe termen lung cu ramipril a fost deosebit de pronunțat la acei pacienți la care proteinuria a scăzut într-o măsură mai mare după 1 lună de terapie.
Prin urmare, într-o anumită măsură, este posibil să se prezică eficacitatea terapiei pe termen lung cu inhibitori ECA prin gradul de reducere a proteinuriei inițiale după un curs scurt de tratament.
Incidența decesului și a complicațiilor cardiovasculare non-fatale a fost aceeași în grupurile de studiu și de control.
Conform datelor reunite din 10 studii randomizate pe termen lung, utilizarea inhibitorilor ECA poate reduce riscul de apariție a insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu boală renală non-diabetică cu aproximativ 30% în comparație cu alte medicamente antihipertensive.
Astfel, atunci când se decide oportunitatea administrării pe termen lung a inhibitorilor ECA la pacienții cu leziuni renale non-diabetice, trebuie să se țină seama de etiologia patologiei renale și de severitatea proteinuriei. Inhibitorii ECA sunt indicați în primul rând la pacienții cu glomerulonefrită difuză și proteinurie severă. Aparent, inhibitorii ECA nu trebuie utilizați pentru a trata pacienții cu boală renală polichistică și nefrită interstițială. Rămâne întrebarea cu privire la beneficiul inhibitorilor ECA la pacienții cu proteinurie ușoară (mai puțin de 3 g/zi). Răspunsul la această întrebare va fi oferit de rezultatele celei de-a doua etape a studiului REIN, a cărui publicare este așteptată în curând.
Problema alegerii unui medicament antihipertensiv pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu boli renale non-diabetice este dezbătută. Dar nevoia de a prescrie medicamente antihipertensive la astfel de pacienți nu ridică nicio îndoială. Mai mult, cu cât proteinuria este mai pronunțată, cu atât tensiunea arterială ar trebui să fie mai mică. Conform unui studiu multicentric, la pacienții cu proteinurie mai mică de 0,25 g/zi, tensiunea arterială sistemică trebuie menținută la un nivel de cel mult 130/85 mm Hg. Artă. La pacienții cu proteinurie de la 0,25 până la 1 g/zi, tensiunea arterială nu trebuie să depășească 130/80 mmHg. Art., iar la pacienții cu proteinurie mai semnificativă - nu mai mult de 125/75 mm Hg. Artă. .

Inhibitori ECA și leziuni renale în hipertensiune arterială

În prezent, nu există nicio îndoială că inhibitorii ECA pot îmbunătăți prognosticul pe termen lung al pacienților cu hipertensiune arterială esențială prin reducerea riscului de complicații cardiovasculare fatale și nefatale. Cu toate acestea, încă nu există dovezi că inhibitorii ECA sunt mai eficienți decât alte medicamente antihipertensive în prevenirea dezvoltării insuficienței renale în stadiu terminal la pacienții cu hipertensiune arterială. Cert este că la pacienții cu forme ușoare și moderate de hipertensiune arterială, disfuncția renală progresează destul de lent. Prin urmare, pentru a evalua efectul oricărui medicament antihipertensiv asupra progresiei disfuncției renale, este necesar să se observe grupuri mari de pacienți pentru o lungă perioadă de timp. Din cunoștințele noastre, studii randomizate atât de mari nu au fost efectuate.
Mai multe studii mici au arătat că la pacienții hipertensivi, RFG scade mai lent atunci când este tratat cu inhibitori ai ECA decât atunci când este tratat cu beta-blocante. Nu au existat diferențe în rata de scădere a RFG în timpul tratamentului cu captopril și nifedipină retard.
Pe baza rezultatelor acestor studii, precum și a observațiilor clinice, s-a sugerat că efectul renoprotector al inhibitorilor ECA și al antagoniștilor de calciu la pacienții cu hipertensiune arterială este același și mai pronunțat decât efectul diureticelor tiazidice și b. - blocante adrenergice. Cu toate acestea, nu există dovezi directe în favoarea unei astfel de presupuneri. În orice caz, nu trebuie să refuzați să utilizați diuretice tiazidice și beta-blocante în favoarea inhibitorilor ECA și a antagoniștilor de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții fără diabet zaharat concomitent. La urma urmei, cauza decesului pentru marea majoritate a pacienților cu hipertensiune arterială ușoară și moderată nu este insuficiența renală în stadiu terminal, ci complicațiile cardiovasculare fatale, cum ar fi accidentul vascular cerebral și infarctul miocardic acut. Între timp, fără nicio îndoială, atât diureticele tiazidice, cât și b -blocantele adrenergice pot preveni semnificativ dezvoltarea complicaţiilor cardiovasculare.
Factorii de risc pentru boala hipertensivă renală (spre deosebire de nefropatia diabetică) nu au fost bine studiați. Literatura menționează doi indicatori care indică un risc crescut de apariție a angio-onefrosclerozei hipertensive – hiperfiltrarea glomerulară și microalbuminuria.
Valoarea prognostică a hiperfiltrației glomerulare în hipertensiune arterială este menționată doar în lucrarea lui R. Schmieder și colab. . Recent, valoarea prognostică a microalbuminuriei la pacienții hipertensivi a fost pusă sub semnul întrebării. Conform lui S. Agewall et al. , la bărbații cu hipertensiune arterială dar fără diabet, macroalbuminuria, dar nu și microalbuminuria, este asociată cu o mortalitate crescută din cauze cardiovasculare.
În hipertensiune arterială, nivelurile inițiale ale creatininei serice par să aibă semnificație prognostică. Conform observațiilor lui N. Shulman și colab. , rata mortalității la 8 ani la pacienții hipertensivi cu concentrații ale creatininei serice mai mari de 1,7 mg/dL a fost de trei ori mai mare decât la pacienții cu niveluri mai mici de creatinine.
La pacienții hipertensivi cu macroalbuminurie, inhibitorii ECA par a fi mai eficienți decât blocanții canalelor de calciu și alte medicamente antihipertensive în reducerea excreției urinare de albumină. În ceea ce privește pacienții cu microalbuminurie, datele din literatură privind efectul diferitelor medicamente antihipertensive asupra excreției de albumină în urină sunt destul de contradictorii. Marea majoritate a studiilor mici au arătat că inhibitorii ECA reduc semnificativ rata de excreție urinară a albuminei la pacienții hipertensivi cu microalbuminurie. Conform unor observații, verapamilul, diltiazemul și indapamida nu au fost inferioare inhibitorilor ECA ca eficiență.
B. Agrawal şi colab. au publicat recent rezultatele unui studiu privind efectul terapiei de 3 luni cu diferite medicamente antihipertensive asupra microalbuminuriei la peste 6000 de pacienți hipertensivi fără diabet zaharat. Inhibitori ECA, antagonişti de calciu, diuretice tiazidice şi b -blocantele au fost la fel de eficiente în eliminarea microalbuminuriei la pacienţii cu vârsta sub 65 de ani. La pacienții cu vârsta de 65 de ani sau peste Beta-blocantele nu au avut efect asupra microalbuminuriei, dar inhibitorii ECA, antagoniştii de calciu şi diureticele tiazidice au fost la fel de eficace.
Astfel, în În prezent, nu există date suficient de convingătoare care să indice că la pacienții hipertensivi fără diabet zaharat concomitent, inhibitorii ECA sunt mai eficienți decât alte medicamente antihipertensive în prevenirea dezvoltării sau încetinirea progresiei leziunilor renale.

Tactici de tratament cu inhibitori ECA pentru afectarea rinichilor

Înainte de a prescrie inhibitori ECA pacienților cu leziuni renale, este necesar să se efectueze un examen clinic și instrumental amănunțit pentru a clarifica etiologia patologiei renale. Este deosebit de important să se excludă așa-numita nefropatie ischemică cauzată de stenoza bilaterală a arterei renale sau stenoza arterei unui singur rinichi funcțional, care reprezintă o contraindicație pentru utilizarea inhibitorilor ECA. Inhibitorii ECA par să nu fie de folos la pacienții cu boală polichistică de rinichi și nefrită interstițială.
Înainte de a prescrie inhibitori ai ECA, trebuie determinate valorile serice ale creatininei și potasiului. Când este detectată hipercreatininemia, este important să se determine RFG, deoarece doza de inhibitori ai ECA este selectată ținând cont de RFG (Tabelul 2). Pentru determinarea GFR sunt utilizate metode radioizotopice. În practica de zi cu zi, RFG bazat pe clearance-ul creatininei endogen poate fi calculat folosind formula Cockcroft-Gault:

Această formulă este folosită la bărbați. Pentru femei, rezultatul trebuie înmulțit cu 0,85.
Inhibitorii ECA sunt contraindicați în cazurile de hiperkaliemie semnificativă (mai mult de 5,5 mmol/l) și necesită mare precauție în cazurile de hiperkaliemie moderată.
La începutul terapiei cu inhibitori ai ECA, conținutul de creatinină și potasiu din serul sanguin trebuie determinat la fiecare 3 până la 5 zile, apoi la intervale de 3 până la 6 luni.
Dozele de inhibitori ai ECA la începutul terapiei trebuie reduse la jumătate la pacienții vârstnici, la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă concomitentă și la cei care primesc (sau primesc recent) diuretice. Dozele de inhibitori ai ECA sunt crescute sub controlul tensiunii arteriale, al creatininei și al potasiului din serul sanguin. La pacienții cu patologie renală, măsurarea periodică a excreției de albumină (sau proteine) în urină este importantă. Au fost descrise cazuri de proteinurie crescută după prima doză de inhibitor ECA; Cu terapia continuă, inhibitorii ECA determină de obicei o scădere a proteinuriei dacă doza lor este suficientă pentru a reduce tensiunea arterială sistemică.
Deci, datele din literatura de specialitate prezentate indică faptul că inhibitorii ECA au un efect renoprotector, care nu depinde de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotective ale inhibitorilor ECA la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angio-onefroscleroză hipertensivă.

Literatură:

1. Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Mimran A. Efectele renale ale agenților antihipertensivi în boala renală parenchimoasă și hipertensiunea renovasculară. J Cardiovascular Pharmacol 1992;19(suppl. 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Avantajele terapeutice ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în boala renală cronică. Rinichi Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. Inhibarea ACE în boala renală: riscuri și beneficii. Clin Exp. Hypertens 1993;15(suppl. 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniștii de calciu singuri sau combinați: diferă progresia bolii renale diabetice? J Hypertens 1995;13(suppl. 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Diabet non-insulino-dependent și terapie de substituție renală. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Patogeneza și tratamentul hipertensiunii asociate cu diabetul zaharat. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Efectul captoprilului asupra progresiei către proteinurie clinică la pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent și microalbuminurie. JAMA 1994;271:275-9.
9. Grupul de studiu ENCLID, studiu randomizat controlat cu placebo al lisinoprilului la pacienții normotensivi cu diabet zaharat insulino-dependent și normo-albuminurie sau microalbuminurie. Lancet 1997;349:1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nefropathy Study Group. Comparație între perindopril și nifedipină la pacienții diabetici hipertensivi și normotensivi cu microalbuminurie. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Efectul renoprotector pe termen lung al inhibiției enzimei de conversie a angiotensinei în diabetul zaharat non-insulino-dependent. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Screening-ul și managementul microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat: Recomandare către consiliul consultativ științific al Fundației Naționale pentru Rinichi din partea unui comitet ad-hoc al consiliului pentru diabetul zaharat al Fundației Naționale pentru Rinichi. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Studiu controlat randomizat cu enalapril și beta-blocante în insuficiența renală cronică non-diabetică. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Efectul benazeprilului inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei asupra progresiei insuficienței renale cronice. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. Grupul GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) studiu randomizat controlat cu placebo privind efectul remiprilului asupra scăderii ratei de filtrare glomerulară și a riscului de insuficiență renală terminală în nefropatia proteinurică, non-diabetică. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Controlul tensiunii arteriale, proteinurie și progresia bolii renale. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Comparație pe termen lung între captopril și nifedipină în progresia insuficienței renale. Rinichi Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Comparație controlată cu placebo a terapiei cu captopril, metoprolol și hidroclorotiazidă la pacienții diabetici non-dependenți de insulină cu hipertensiune arterială primară. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Predictori pentru nefropatia hipertensivă: Rezultatele unui studiu de urmărire de 6 ani în hipertensiunea esențială. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Utilitatea microalbuminuriei în prezicerea mortalității cardiovasculare la bărbații hipertensivi tratați cu și fără diabet zaharat. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Valoarea prognostică a creatininei serice și efectul tratamentului hipertensiunii asupra funcției renale. Hypertension 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și progresia bolii renale cronice nondiabetice. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Efectul tratamentului antihipertensiv asupra estimărilor calitative ale microalbuminuriei. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

Autorii): Hervé P. Lefebvre, Dr. med. veterinar, dr., Dipl ECVPT Toulouse, Franța
Organizație(e): Proceedings of the 35th World Small Animal Veterinary Congress 2010 - Geneva, Elveția
Revistă: №5-6 - 2013

Traducere din engleză de A.N. Gehrke

Editorial științific al articolului: R. A. Leonard, Președinte NAVNU

(Asociația Rusă Științifică și Practică a Nefrologilor și Urologilor Veterinari, www.vetnefro.ru)

Abrevieri: ACE - enzima de conversie a angiotensinei, IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, CKD - ​​boală renală cronică, BRST - insuficiență renală cronică, UPC - raport proteină/creatinină din urină, SBP - tensiune arterială sistolică, RAAS - renină-angiotensină -sistemul aldosteron, GFR - rata de filtrare glomerulara, AINS - antiinflamatoare nesteroidiene.

Introducere

În anii 1990, în legătură cu studiul mecanismelor de progresie a patologiilor renale, au apărut date privind o nouă posibilitate farmacologică de renoprotecție care ar putea menține calitatea și crește speranța de viață a pacienților cu patologie renală. Dintre toate medicamentele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) au fost cei mai eficienți. Efectul lor protector a fost demonstrat mai întâi la rozătoare, iar apoi în corpul uman. În practica animalelor mici, IECA au fost inițial utilizate pentru a trata bolile de inimă. La începutul anilor 2000, aceste medicamente au fost propuse și pentru tratamentul bolii cronice de rinichi (IRC) la pisici și câini. Utilizarea lor în această patologie este încă populară în acest moment, deși nu există suficiente dovezi exacte ale efectului lor protector, care oferă un rezultat clinic adecvat pentru o lungă perioadă de timp. Raportul risc-beneficiu al inhibitorilor ECA în CKD depinde, de asemenea, de starea clinică a pacientului, de stadiul bolii cronice de rinichi și de terapia concomitentă.

Puncte cheie care susțin utilizarea inhibitorilor ECA la câini și pisici cu CKD

Efect antiproteinuric

Proteinuria nu este doar un marker al afectarii glomerulare, ci si unul dintre principalii factori in progresia BRC. Proteinele eliberate în urina primară provoacă expresia citokinelor proinflamatorii și, de asemenea, au un efect toxic direct asupra celulelor epiteliale tubulare ( Notă Editați | ×.: Reabsorbția proteinelor găsite în urina primară nu este doar o prioritate, ci și o sarcină consumatoare de energie pentru celulele epiteliale tubulare; la un nivel de proteinurie care depășește semnificativ norma fiziologică, se va desfășura chiar și în detrimentul propriilor interese metabolice ) . Proteinuria este, de asemenea, un semn de prognostic major la câini și pisici cu CKD. Acest lucru este asociat cu dezvoltarea azotemiei la pisicile în vârstă sănătoasă ( Notă Editați | ×.: Proteinuria, de regulă, este un precursor al dezvoltării azotemiei și hiperparatiroidismului). Inhibitorii ECA oferă cel mai mare efect antiproteinuric la pacienții cu BRC. În glomerulonefrita idiopatică la câini, enalaprilul a redus și gradul de proteinurie. Valorile inițiale medii UPC (raport proteină urinară/creatinină) au fost 4,7 și 8,7 la grupul placebo și, respectiv, la câinii tratați cu enalapril. La șase luni după tratament, valorile medii UPC în aceste grupuri au fost de 6,6 și, respectiv, 3,7. Efectul antiproteinuric al benazeprilului a fost confirmat și la pisicile cu CKD.

Efectele hipertensiunii arteriale sistemice și glomerulare

Hipertensiunea arterială sistemică este adesea detectată în CKD la câini și pisici. Tensiunea arterială sistolică ridicată (TAS) a fost asociată cu un risc crescut de criză uremică și mortalitate la câini. La pisici, spre deosebire de câini, TAS și controlul TAS pe termen lung nu par să fie asociate cu supraviețuirea în CKD. Deoarece hipertensiunea arterială sistemică poate duce la afectarea organelor țintă (de exemplu, leziuni oculare), este necesară terapia antihipertensivă ( Notă Editați | ×.: Unul dintre cele mai frecvente semne clinice ale CKD asociate cu hipertensiunea sistemică la pisici este dezvoltarea midriazei patologice bilaterale - o reacție slabă a pupilei la lumină, cauzată de modificări ale fundului de ochi, cum ar fi dezlipirea și necroza focală a retinei, precum și ca sindromul arterei retiniene sinuoase și sângerare în ea).

Inhibitorii ECA prezintă efecte hipotensive moderate la câini. Scăderea maximă a tensiunii arteriale observată între 1 și 6 ore după administrarea medicamentului ( Notă Editați | ×.: În controlul hipertensiunii arteriale sistemice și intraglomerulare, cel mai important este efectul hipotensiv uniform al medicamentului, eliminând creșterile de presiune din timpul zilei. Această caracteristică a farmacocineticii necesită administrarea de inhibitori ai ECA de mai multe ori pe zi, ceea ce poate complica semnificativ tratamentul animalelor sensibile la stres, cum ar fi pisicile), de regulă, nu depășește 20 mm Hg. Artă. . La pisici, efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA este adesea neglijabil, iar utilizarea amlodipinei, un blocant lent al canalelor de calciu, este preferată ca terapie de primă linie. Inhibitorii ECA pot fi adăugați la amlodipină dacă tensiunea arterială nu poate fi normalizată prin monoterapie cu amlodipină. Avantajul combinației nu este doar că utilizarea combinată a inhibitorilor ECA și amlodipină sporește efectul hipotensiv al acestora. După cum sa arătat la câinii sănătoși, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) cauzată de amlodipină este, de asemenea, parțial inversată de inhibitorii ECA.

Hipertensiunea glomerulară este o consecință a adaptării funcționale a nefronilor rămași. Aceasta crește RFG în fiecare glomerul individual și, prin urmare, compensează scăderea ratei globale de filtrare glomerulară în rinichi în ansamblu, care se dezvoltă ca urmare a pierderii unor nefroni. Cu toate acestea, hipertensiunea glomerulară pe termen lung este un factor dăunător, care duce atât la distensia capilară, cât și la compresia celulelor mezangiale, leziuni glomerulare și progresia BRC. Inhibitorii ECA reduc presiunea glomerulară prin scăderea tensiunii arteriale sistemice și prin inhibarea vasoconstricției arteriolare eferente cauzate de angiotensina II.

La câinii cu IRC experimental, enalaprilul a redus rezistența arteriolelor eferente cu 30%. La pisicile cu IRC experimentale, benazeprilul a determinat o creștere a RFG (până la 30%), dar nu a modificat concentrațiile plasmatice ale creatininei. Un alt studiu a observat o scădere a concentrațiilor serice de creatinine la pisicile cu BRC spontană atunci când se utilizează benazepril. Efectul asupra arteriolelor, mai degrabă decât efectul antihipertensiv sistemic, este principalul factor care contribuie la reducerea hipertensiunii glomerulare.

Inhibarea dezvoltării fibrozei renale

Activarea RAAS și, în consecință, creșterea producției de angiotensină II, joacă un rol important în progresia nefrosclerozei. Angiotensina II mărește producția de factor de creștere transformator ß (TGF-β), o citokină puternică care promovează fibrogeneza, care este un alt factor patofiziologic important în dezvoltarea bolii renale. Există dovezi că utilizarea inhibitorilor ECA are un efect pozitiv asupra modificărilor structurale ale rinichilor la câinii experimentali cu BRC. În același timp, volumul glomerulilor hipertrofiați la câinii cu diabet a scăzut după îndepărtarea unui rinichi, a existat un efect pe termen scurt de slăbire a delaminării membranei bazale glomerulare în nefrita ereditară cauzată de o mutație a cromozomului X și o scădere. în leziunile glomerulare și tubulointerstițiale la câini cu BRC indusă.

Studii clinice ale inhibitorilor ECA pentru CKD la pisici și câini

BRC la câini

În ciuda faptului că IECA ajută la reducerea proteinuriei, la scăderea tensiunii arteriale, la îmbunătățirea hemodinamicii glomerulare și la prevenirea progresiei leziunilor renale, aceste efecte sunt surogat deoarece nu conduc la o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. În mod ideal, recomandările terapeutice ar trebui să se bazeze pe rezultatele studiilor clinice randomizate, controlate. Au fost publicate rezultatele mai multor studii clinice care arată eficacitatea inhibitorilor ECA în tratamentul anumitor nefropatii la om. Informațiile disponibile în domeniul nefrologiei veterinare sunt mai limitate și mai puțin convingătoare. Utilizarea enalaprilului înainte de apariția proteinuriei și a semnelor clinice de insuficiență renală cronică cauzată de nefrită ereditară cauzată de o mutație a cromozomului X la Samoiede (la doză de 2 mg/kg, oral, de două ori pe zi), a limitat dezvoltarea. de azotemie, a încetinit creșterea proteinuriei și a crescut supraviețuirea cu 36% (de la 201 la 273 de câini). La câinii cu glomerulonefrită idiopatică spontană, nu a existat nicio modificare a concentrației plasmatice a creatininei în timpul tratamentului cu enalapril (0,5 mg/kg, oral, de 1-2 ori pe zi timp de 6 luni). Cu toate acestea, o creștere a creatininei mai mare de 0,2 mg/dL după 6 luni de tratament a fost observată doar la trei din 16 câini care au primit enalapril și la 13 din 14 câini din grupul placebo. Astfel, utilizarea enalaprilului a dat un rezultat semnificativ clinic. Într-un alt studiu, scorurile clinice au fost mai mari la câinii cu insuficiență renală cronică tratați cu benazepril (0,5 mg/kg, PO, o dată pe zi) decât în ​​grupul placebo.

CRF la pisici

A fost efectuat un studiu clinic deschis, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo pentru a studia eficacitatea inhibitorilor ECA în nefrologia veterinară folosind benazepril (0,5-1 mg/kg, pe cale orală, o dată pe zi timp de 3 ani). Studiul a implicat 192 de pisici cu insuficiență renală cronică. Benazepril a determinat o scădere a proteinuriei. Perioada de „supraviețuire renală” a pacienților cu insuficiență renală cronică (adică perioada după care a apărut necesitatea terapiei cu fluide parenterale sau a fost efectuată eutanasierea sau a avut loc moartea pisicilor din cauza insuficienței renale) nu a diferit semnificativ între animale. care au primit inhibitori ECA și grupul de control (637 ± 480 cu benazepril și 520 ± 323 zile în grupul placebo, p = 0,47), precum și la pisici cu proteinurie severă (UPC = 1). Într-un alt studiu clinic planificat, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo la 61 de pisici cu insuficiență renală cronică spontană, supraviețuirea globală la sfârșitul studiului nu a diferit între grupurile de animale care au primit IECA și placebo (88 ± 6% în grupul cu benazepril și 70 ± 13% în lotul martor).

Astfel, deși majoritatea studiilor au identificat tendințe pozitive și nu au demonstrat efecte adverse asupra rinichilor și progresia insuficienței renale cronice sub influența inhibitorilor ECA, efectul pozitiv al acestor medicamente asupra speranței de viață a câinilor și pisicilor cu insuficiență renală cronică rămâne. îndoielnic. Posibilele explicații pentru lipsa semnificației statistice pot include durata insuficientă a studiului, criterii de selecție a pacienților inadecvate, evaluarea incorectă a rezultatelor experimentale (de exemplu, necesitatea dializei sau decesul pacientului) și posibil diferențe individuale în răspunsul clinic la tratament. Aceste întrebări sunt tipice pentru cercetarea ACEI. Cele mai multe abordări medicale în nefrologia animalelor mici tind să aibă dovezi și mai puțin convingătoare (de exemplu, fiziopatologia sau opinia experților) decât studiile clinice.

Indicații și contraindicații și ACE pentru insuficiența renală cronică la pisici și câini

În timp ce dovezi de încredere privind prognosticul și beneficiul clinic încă lipsesc, utilizarea inhibitorilor ECA a devenit din ce în ce mai populară în nefrologia veterinară în ultimii 10 ani. Motivul principal este că raportul beneficiu-risc al tratamentului cu IECA este considerat ridicat, în ciuda lipsei de validitate a studiilor. Recomandările disponibile în prezent pentru utilizarea inhibitorilor ECA în nefrologia animalelor mici se bazează cel mai adesea doar pe opinia experților.

Indicațiile pentru utilizarea inhibitorilor ECA sunt stadiul II proteinuric (conform clasificării IRIS - www.iris-kidney.com) și insuficiența renală cronică stadiul III. Prezența hipertensiunii arteriale sistemice la astfel de pacienți poate fi o altă indicație pentru utilizarea inhibitorilor ECA (în monoterapie sau în combinație cu amlodipină, în funcție de severitatea hipertensiunii arteriale). La începutul terapiei cu IECA, pacientul trebuie să fie într-o stare clinică stabilă, iar deshidratarea trebuie corectată. Dacă pacientul este instabil (de exemplu, necesită resuscitare cu lichide), utilizarea agenților orali este în general inadecvată și răspunsul clinic la tratament poate fi discutabil. În unele cazuri, după spitalizare trebuie să treacă câteva săptămâni înainte de a putea începe tratamentul cu inhibitori ai ECA. IECA sunt contraindicate la pacienții cu deshidratare; nerespectarea acestui lucru poate duce la insuficiență renală acută din cauza scăderii perfuziei renale. Conform recomandărilor ACVIM (ACVIM – Colegiul American de Medicină Internă Veterinară), decizia de a începe tratamentul cu inhibitori ECA poate fi luată pe baza UPC. Astfel, utilizarea lor este justificată în etapele II și III (IRIS - www.iris-kidney.com), când acest indicator depășește 0,5 la câini și 0,4 la pisici. Proteinuria trebuie apoi monitorizată pentru a evalua efectul antiproteinuric al tratamentului. Utilizarea inhibitorilor ECA în stadiul I (adică la pacienții non-azotemici) este recomandată numai în cazurile de proteinurie persistentă când UPC este de 2 sau mai mult. Nici inhibitorii ECA la pacienții în stadiul IV (IRIS) nu sunt recomandați, deoarece acești pacienți sunt de obicei instabili și deshidratați. În plus, obiectivul principal în această etapă a insuficienței renale cronice este controlul complicațiilor uremice. La pacienții cu insuficiență renală cronică fără proteinurie, sunt necesare studii suplimentare pentru a furniza dovezi pentru relevanța tratamentului cu inhibitori ai ECA. Efectele secundare ale inhibitorilor ECA sunt rare. Lipsa nefrotoxicității inhibitorilor ECA a fost discutată anterior; efectul acestora asupra funcției renale la animalele adulte fără semne de deshidratare este minim. Riscul de hiperkaliemie este foarte limitat. Inhibitorii ECA sunt contraindicați pentru animalele gravide și nou-născute, iar RAAS joacă, fără îndoială, un rol cheie în mecanismele de progresie a majorității nefropatiilor aseptice. Deși inhibitorii ECA au un efect hipotensiv slab la câini și pisici, aceștia sunt contraindicați la animalele cu hipotensiune arterială preexistentă, hipovolemie, hiponatremie și insuficiență renală acută. Interacțiunile medicamentoase raportate în literatură includ potențarea reacțiilor adverse posibile cu utilizarea concomitentă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și inhibitori ai ECA. Această interacțiune are semnificație clinică la pacienții cu osteoartrită și insuficiență renală cronică concomitentă. Expunerea la inhibitorii de ciclooxigenază (COX) duce la vasoconstricția arteriolelor aferente, în timp ce inhibitorii ECA, prin blocarea sintezei angiotensinei II, provoacă dilatarea arteriolelor eferente. O scădere a presiunii capilare glomerulare poate duce la o scădere a RFG și, în consecință, la insuficiență renală acută. Cu toate acestea, contraindicațiile pentru utilizarea AINS la pacienții cărora li se administrează inhibitori ECA se aplică numai în stadiile II și III (IRIS - www.iris-kidney.com). În cazuri excepționale, în care este necesară o astfel de combinație de medicamente, este important să se efectueze o monitorizare foarte atentă a funcției renale.

Literatură

1. Jacob F, et al. J Am Vet Med Assoc 2005;226:393.

2. Syme HM, şi colab. J Vet Intern Med 2006;20:5;28.

3. Jepson RE, et al J Vet Intern Med 2009;23:806.

5. Grauer GF, şi colab. J Vet Intern Med 2000;14:526.

6. King JN, et al. J Vet Intern Med 2006;20:1054.

7. Mizutani H, et al. J Vet Intern Med 2006;20:1074.

8. Jacob F, et al. Am Vet Med Assoc 2003;222:322.

9. Jepson RE, et al. J Vet Intern Med 2007;21:402.

10. Atkins CE, et al. J Vet Pharmacol Ther 2007;30:394.

11. Brown SA, et al. Am J Vet Res 2003;64:321.

12. Brown SA, et al. Am J Vet Res 2001;62:375.

13. Watanabe T, et al. J Vet Med Sci 2007;69:1015

14. Brown SA, et al. Kidney Int 1993;43:1210.

15. Grodeki KM, et al. J Comp Path 1997;117:209.

16. Tenhünfeld J, și colab. J Am Vet Med Assoc 2009;213:1031.

17. Lees GE, et al. J Vet Intern Med 2005;19:377.

18. Brown SA. 2007 BSAVA Manual de nefrologie și urologie canine și feline, ed. a 2-a: 223.

O dietă cu conținut scăzut de proteine ​​(LPD) elimină simptomele intoxicației uremice, reduce azotemia, simptomele de gută, hiperkaliemia, acidoza, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismul, stabilizează funcția renală reziduală, inhibă dezvoltarea uremiei terminale, îmbunătățește starea de bine și profilul lipidic. Efectul unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​este mai pronunțat atunci când este utilizat în stadiul inițial al insuficienței renale cronice și cu progresia inițial lentă a insuficienței renale cronice. O dietă cu conținut scăzut de proteine ​​care limitează aportul de proteine ​​animale, fosfor și sodiu menține nivelurile de albumină seric, menține starea nutrițională și sporește efectul nefroprotector și cardioprotector al farmacoterapiei (inhibitori ECA). Pe de altă parte, tratamentul cu medicamente epoetinice, având efect anabolic, promovează aderarea pe termen lung la o dietă săracă în proteine.

Alegerea unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​ca una dintre metodele prioritare de tratament pentru insuficiența renală cronică depinde de etiologia nefropatiei și de stadiul insuficienței renale cronice.

• În stadiul incipient al insuficienței renale cronice (creatinina mai mică de 0,25 mmol/l), este acceptabilă o dietă cu restricție proteică moderată (1,0 g/kg greutate corporală), cu un conținut caloric de cel puțin 35-40 kcal/kg. În același timp, proteinele vegetale din soia (până la 85%), îmbogățite cu fitoestrogeni, antioxidanți și care conțin mai puțin fosfor, sunt de preferat decât proteinele din carne, pește și lapte - cazeina. Cu toate acestea, ar trebui să evitați produsele fabricate din boabe de soia modificate genetic.
• În insuficiența renală cronică cu un nivel al creatininei de 0,25-0,5 mmol/l este indicată o restricție mai mare de proteine ​​(0,6-0,7 g/kg), potasiu (până la 2,7 g/zi), fosfor (până la 700 mg)/zi. ) la același conținut caloric (35-40 kcal/kg). Pentru utilizarea în siguranță a unei diete sărace în proteine ​​și prevenirea tulburărilor de stare nutrițională, se recomandă utilizarea analogilor ceto ai aminoacizilor esențiali [ketosteril în doză de 0,1-0,2 g/(kg/zi)].
• În caz de insuficiență renală cronică severă (creatinină mai mare de 0,5 mmol/l), cotele proteice și energetice se mențin la nivelul de 0,6 g de proteine ​​la 1 kg de greutate corporală a pacientului, 35-40 kcal/kg, dar potasiul este limitat la 1,6 g/zi si fosfor pana la 400-500 mg/zi. În plus, se adaugă un complex complet de ceto/aminoacizi esențiali [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/zi)]. ketosteril” nu numai că reduce hiperfiltrarea și producția de PTH, elimină balanța negativă de azot, dar reduce și rezistența la insulină.
• Pentru insuficienta renala cronica la pacientii cu nefropatie guta si diabet de tip 2 (NIDDM) se recomanda o dieta saraca in proteine, cu proprietati hipolipemiante, modificata cu suplimente nutritive cu efect cardioprotector. Folosesc diete îmbogățite cu PUFA: fructe de mare (omega-3), ulei vegetal (omega-6), produse din soia, adaugă absorbanți dietetici pentru colesterol (tărâțe, cereale, legume, fructe), acid folic (5-10 mg/zi). O modalitate importantă de a depăși rezistența uremică la insulină este utilizarea unui set de exerciții fizice care normalizează excesul de greutate corporală. În acest caz, o creștere a toleranței la efort este asigurată de terapia cu epoetină (vezi mai jos).
• Pentru a reduce aportul de fosfor, pe lângă proteinele animale, limitați consumul de leguminoase, ciuperci, pâine albă, varză roșie, lapte, nuci, orez și cacao. Dacă există o tendință de hiperkaliemie, excludeți fructele uscate (caise uscate, curmale), cartofi crocanți, prăjiți și copți, ciocolată, cafea, ciuperci uscate, limitați sucuri, banane, portocale, roșii, conopidă, leguminoase, nuci, caise, prune , struguri, pâine neagră, cartofi fierți, orez.
• O restricție drastică în dieta produselor care conțin fosfat (inclusiv lactate) duce la malnutriție la un pacient cu insuficiență renală cronică. Prin urmare, alături de o dietă cu conținut scăzut de proteine, care limitează moderat aportul de fosfați, se folosesc medicamente care leagă fosfații în tractul gastrointestinal (carbonat de calciu sau acetat de calciu). O sursă suplimentară de calciu sunt ceto/aminoacizii esențiali sub formă de săruri de calciu. Dacă nivelul de fosfați din sânge atins în acest caz nu suprimă complet hiperproducția de PTH, este necesar să se adauge metaboliți activi ai vitaminei D 3 - calcitriol - la tratament și, de asemenea, pentru a corecta acidoza metabolică. Dacă corectarea completă a acidozei cu o dietă săracă în proteine ​​nu este posibilă, se prescriu pe cale orală citrați sau bicarbonat de sodiu pentru a menține nivelurile. S.B.în interval de 20-22 meq/l.

1 g porție care conține 5 g proteine

Enterosorbentele (povidonă, lignină hidrolizată, cărbune activ, amidon oxidat, oxiceluloză) sau dializa intestinală sunt utilizate în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice sau atunci când este imposibil (nedorință) să urmezi o dietă săracă în proteine. Dializa intestinală se realizează prin perfuzia intestinelor cu o soluție specială (sodiu, calciu, clorură de potasiu împreună cu bicarbonat de sodiu și manitol). Luarea povidonei timp de 1 lună reduce nivelul deșeurilor azotate și al fosfaților cu 10-15%. Atunci când se administrează pe cale orală, se îndepărtează 6-7 litri de soluție de dializă intestinală timp de 3-4 ore, se îndepărtează până la 5 g de azot neproteic. Ca urmare, nivelul ureei din sânge scade cu 15-20% în timpul procedurii, iar acidoza scade.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul insuficientei renale cronice presupune corectarea hipertensiunii arteriale. Nivelul optim al tensiunii arteriale, care mentine un flux sanguin renal suficient in insuficienta renala cronica si nu induce hiperfiltrare, variaza intre 130/80-85 mm Hg. în absenţa aterosclerozei coronariene sau cerebrale severe. La un nivel și mai scăzut - 125/75 mmHg. este necesara mentinerea tensiunii arteriale la pacientii cu insuficienta renala cronica cu proteinurie ce depaseste 1 g/zi. În orice stadiu al insuficienței renale cronice, blocantele ganglionare sunt contraindicate; guanetidină, utilizarea sistematică a nitroprusiatului de sodiu și a diazoxidului este inadecvată. Sarcinile terapiei antihipertensive în stadiul conservator al insuficienței renale cronice sunt cel mai bine îndeplinite de saluretice, inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei II, beta-blocante și medicamente cu acțiune centrală.

Medicamente cu acțiune centrală

Medicamentele cu acțiune centrală reduc tensiunea arterială prin stimularea adrenoreceptorilor și a receptorilor imidazolinei din sistemul nervos central, ceea ce duce la blocarea inervației simpatice periferice. Clonidina și metildopa sunt slab tolerate de mulți pacienți cu insuficiență renală cronică din cauza agravării depresiei și inducerii hipotensiunii ortostatice și intradialitice. În plus, participarea rinichilor la metabolismul acestor medicamente dictează necesitatea ajustării dozei în insuficiența renală cronică. Clonidina este utilizată pentru ameliorarea crizei hipertensive în insuficiența renală cronică și blochează diareea în neuropatia uremică autonomă a tractului gastrointestinal. Moxonidina, spre deosebire de clonidina, are un efect cardioprotector și antiproteinuric, un efect central (depresiv) mai mic și sporește efectul hipotensiv al medicamentelor din alte grupe, fără a perturba stabilitatea hemodinamicii centrale. Doza de moxonidină trebuie redusă pe măsură ce insuficiența renală cronică progresează, deoarece 90% din medicament este excretat prin rinichi.

Saluretice

Salureticele normalizează tensiunea arterială prin corectarea hipervolemiei și eliminarea excesului de sodiu. Spironolactona, utilizată în stadiul inițial al insuficienței renale cronice, are efect nefroprotector și cardioprotector prin contracararea hiperaldosteronismului uremic. Când FE este mai mică de 50 ml/min, diureticele de ansă și cele tiazidice sunt mai eficiente și mai sigure. Acestea cresc excreția de potasiu și sunt metabolizate de ficat, astfel încât în ​​caz de insuficiență renală cronică dozele lor nu sunt modificate. Dintre diureticele de tip tiazidic pentru insuficiența renală cronică, indapamida este cea mai promițătoare. Indapamida controlează hipertensiunea arterială atât datorită efectului său diuretic, cât și prin vasodilatație – reducând rezistența vasculară. În caz de insuficiență renală cronică severă (FE mai mică de 30 ml/min), combinația de indapamidă cu furosemid este eficientă. Diureticele de tip tiazidic prelungesc efectul natriuretic al diureticelor de ansă. În plus, indapamida, prin inhibarea hipercalciuriei induse de diuretice de ansă, corectează hipocalcemia și, prin urmare, încetinește formarea hiperparatiroidismului uremic. Cu toate acestea, salureticele nu sunt utilizate pentru monoterapie a hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică, deoarece cu utilizarea pe termen lung ele agravează hiperuricemia, rezistența la insulină și hiperlipidemia. Pe de altă parte, salureticele sporesc efectul hipotensiv al medicamentelor antihipertensive centrale, beta-blocantele, inhibitorii ECA și asigură siguranța spironolactonei în stadiul inițial al insuficienței renale cronice - datorită eliminării potasiului. Prin urmare, este mai benefic să prescrieți periodic (1-2 ori pe săptămână) saluretice pe fondul utilizării constante a acestor grupuri de medicamente antihipertensive. Datorită riscului mare de hiperkaliemie, spironolactona este contraindicată la pacienții cu nefropatie diabetică în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice, iar la pacienții cu nefropatii non-diabetice - cu FE mai mică de 50 ml/min. Pentru pacienții cu nefropatie diabetică se recomandă diuretice de ansă, indapamidă și xipamidă. În stadiul politic al insuficienței renale cronice, utilizarea diureticelor de ansă fără un control adecvat al echilibrului hidric și electrolitic duce adesea la deshidratare cu insuficiență renală cronică acută, hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, aritmii cardiace și tetanie. Diureticele de ansă provoacă și tulburări vestibulare severe. Ototoxicitatea crește brusc atunci când salureticele sunt combinate cu antibiotice aminoglicozide sau cefalosporine. În cazul hipertensiunii arteriale ca parte a nefropatiei ciclosporine, diureticele de ansă se pot agrava, iar spironolactona poate reduce nefrotoxicitatea ciclosporinei.

inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor angiotensinei II

Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II au cel mai pronunțat efect nefro- și cardioprotector. Blocanții receptorilor de angiotensină II, salureticele, blocantele canalelor de calciu și statinele sporesc, iar acidul acetilsalicilic și AINS slăbesc efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Dacă inhibitorii ECA sunt slab tolerați (tuse dureroasă, diaree, angioedem), aceștia sunt înlocuiți cu blocanți ai receptorilor angiotensinei II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartanul are un efect uricozuric care corectează hiperuricemia. Eprosartanul are proprietăți vasodilatatoare periferice. Sunt preferate medicamentele cu acțiune prelungită care sunt metabolizate în ficat și, prin urmare, sunt prescrise pacienților cu insuficiență renală cronică în doze ușor modificate: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dozele de enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril trebuie reduse în funcție de gradul de reducere a FC; sunt contraindicate în boli renale ischemice, nefroangioscleroză severă, hiperkaliemie, insuficiență renală cronică în stadiu terminal (creatinina sanguină mai mare de 6 mg/dl), precum și după transplant - în hipertensiunea arterială cauzată de nefrotoxicitatea ciclosporinică. Prescrierea inhibitorilor ECA în condiții de deshidratare severă (pe fondul utilizării pe termen lung a dozelor mari de saluretice) duce la insuficiență renală acută prerenală. În plus, inhibitorii ECA reduc uneori efectul antianemic al medicamentelor cu epoetină.

Blocante ale canalelor de calciu

Avantajele blocanților canalelor de calciu includ un efect cardioprotector cu inhibarea calcificării arterei coronare, un efect de normalizare asupra ritmului circadian al tensiunii arteriale în insuficiența renală cronică și absența retenției de Na și acid uric. În același timp, din cauza efectului inotrop negativ, nu se recomandă utilizarea blocanților canalelor de calciu în insuficiența cardiacă cronică. În hipertensiunea arterială și nefrotoxicitatea ciclosporinică este utilă capacitatea lor de a influența vasoconstricția aferentă și de a inhiba hipertrofia glomerulară. Majoritatea medicamentelor (cu excepția isradipinei, verapamilului, nifedipinei) sunt utilizate pentru insuficiența renală cronică în doze normale, datorită metabolismului predominant hepatic. Blocanții canalelor de calciu dihidropiridină (nifedipină, amlodipină, isradipină, felodipină) reduc producția de endotelină-1, totuși, în comparație cu inhibitorii ECA, au un efect mai mic asupra tulburărilor de autoreglare glomerulară, proteinurie și alte mecanisme de progresie a insuficienței renale cronice. Prin urmare, în stadiul conservator al insuficienței renale cronice, blocantele dihidropiridinei ale canalelor de calciu trebuie utilizate în asociere cu inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor angiotensinei II. Verapamil sau diltiazem, care au un efect nefroprotector și antianginos clar, sunt mai potrivite pentru monoterapie. Aceste medicamente, precum și felodipina, sunt cele mai eficiente și sigure în tratamentul hipertensiunii arteriale în nefrotoxicitatea acută și cronică a ciclosporinei și tacrolimusului. De asemenea, au un efect imunomodulator, normalizator de fagocitoză.

Terapia antihipertensivă a hipertensiunii renale în funcție de etiologia și caracteristicile clinice ale insuficienței renale cronice

Beta-blocante, vasodilatatoare periferice

Beta-blocantele și vasodilatatoarele periferice sunt utilizate pentru hipertensiunea renală severă dependentă de renină, cu contraindicații la utilizarea inhibitorilor ECA și a blocanților receptorilor de angiotensină II. Majoritatea beta-blocantelor, precum și carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, sunt prescrise pentru insuficiența renală cronică în doze normale, iar propranololul este utilizat pentru ameliorarea unei crize de hipertensiune chiar și în doze semnificativ mai mari decât cele terapeutice medii. Dozele de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazină trebuie reduse, deoarece farmacocinetica lor este afectată în insuficiența renală cronică. Beta-blocantele au un efect pronunțat antianginos și antiaritmic, de aceea sunt utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică complicată de boală coronariană și aritmii supraventriculare. Pentru utilizarea sistematică în insuficiența renală cronică, sunt indicate medicamentele beta-selective (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). Pentru nefropatia diabetică, se preferă nebivololul și carvedilolul, deoarece au un efect redus asupra metabolismului carbohidraților, normalizează ritmul circadian al tensiunii arteriale și sinteza NO în endoteliu. Metoprololul, bisoprololul și carvedilolul protejează eficient miocardul de influența tonusului simpatic crescut și a catecolaminelor. În cardiomiopatia uremică severă (fracția de ejecție mai mică de 30%), acestea reduc mortalitatea cardiacă cu 30%. Atunci când se prescriu alfa1-blocante (doxazosin, alfuzosin, terazosin), trebuie luat în considerare faptul că, împreună cu efectul hipotensiv, acestea întârzie dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor, pe lângă cele cunoscute (bradicardie severă, tulburări de conducere atrioventriculară, diabet zaharat instabil), în insuficiența renală cronică includ hiperkaliemia, acidoza metabolică decompensată, precum și hiperparatiroidismul uremic sever, când riscul de calcificare a sistemului de conducere al inimii este mare.

Terapie imunosupresoare

Utilizat la pacienții cu nefrită primară și secundară.

În insuficiența renală cronică, semnele sistemice extrarenale ale glomerulonefritei secundare sunt adesea absente sau nu reflectă activitatea procesului renal. Prin urmare, cu o creștere rapidă a insuficienței renale la pacienții cu glomerulonefrită primară sau secundară cu dimensiuni normale ale rinichilor, ar trebui să se gândească la exacerbarea nefritei pe fondul insuficienței renale cronice. Detectarea semnelor de exacerbare severă a glomerulonefritei în timpul biopsiei renale necesită terapie imunosupresoare activă. Doza de ciclofosfamidă trebuie ajustată în cazul insuficienței renale cronice. Glucocorticosteroizii și ciclosporina, care sunt metabolizați predominant de ficat, trebuie, de asemenea, prescriși în doze reduse pentru insuficiența renală cronică din cauza riscului de agravare a hipertensiunii arteriale și a tulburărilor hemodinamice intrarenale.

Tratamentul anemiei

Deoarece nici o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​și nici medicamentele antihipertensive nu corectează anemia renală (inhibitorii ECA o agravează uneori), este adesea necesară utilizarea epoetinei în stadiul conservator al insuficienței renale cronice. Indicații pentru tratamentul cu epoetină. În stadiul conservator al insuficienței renale cronice, epoetina se administrează subcutanat în doză de 20-100 unități/kg o dată pe săptămână. Ar trebui să se străduiască corectarea completă precoce a anemiei (Ht peste 40%, Hb 125-130 g/l). Deficitul de fier care se dezvoltă în timpul terapiei cu epoetină în stadiul conservator al insuficienței renale cronice este de obicei corectat prin ingerarea fumarat de fier sau sulfat de fier împreună cu acid ascorbic. Prin eliminarea anemiei, epoetina are un efect cardioprotector pronunțat, încetinind hipertrofia ventriculară stângă și reducând ischemia miocardică în boala coronariană. Epoetina normalizează apetitul și îmbunătățește sinteza albuminei în ficat. În același timp, crește legarea medicamentelor de albumină, ceea ce normalizează efectul acestora în insuficiența renală cronică. Dar cu tulburări de nutriție și hipoalbuminemie se poate dezvolta rezistență la antianemic și alte medicamente, așa că se recomandă corectarea rapidă a acestor tulburări cu ceto/aminoacizi esențiali. Cu condiția ca hipertensiunea arterială să fie controlată complet, epoetina are un efect nefroprotector prin reducerea ischemiei renale și prin normalizarea debitului cardiac. Când tensiunea arterială nu este bine controlată, hipertensiunea indusă de epoetină accelerează rata de progresie a insuficienței renale cronice. Odată cu dezvoltarea rezistenței relative la epoetină cauzată de inhibitorii ECA sau blocanții receptorilor de angiotensină II, tactica de tratament trebuie selectată individual. Dacă inhibitorii ECA sunt utilizați pentru a corecta hipertensiunea arterială, este indicat să le înlocuiți cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante. Dacă inhibitorii ECA (sau blocanții receptorilor angiotensinei II) sunt utilizați pentru a trata nefropatia diabetică sau cardiomiopatia uremică, tratamentul este continuat în timp ce doza de epoetină este crescută.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

În pneumonia acută și infecțiile urinare sunt preferate penicilinele sau cefalosporinele semisintetice de generația II-III, care asigură concentrații bactericide în sânge și urină și caracterizate prin toxicitate moderată. Este posibil să se utilizeze macrolide (eritromicină, azitromicină, claritromicină), rifampicină și tetracicline sintetice (doxiciclină), care sunt metabolizate de ficat și nu necesită o ajustare semnificativă a dozei. Pentru boala polichistică cu infecție cu chisturi se folosesc numai medicamente lipofile (cloramfenicol, macrolide, doxiciclină, fluorochinolone, clindamicină, co-trimoxazol) administrate parenteral. Pentru infecțiile generalizate cauzate de flora oportunistă (de obicei gram-negativă) se folosesc medicamente din grupa fluorochinolonelor sau antibiotice aminoglicozide (gentamicină, tobramicină), caracterizate prin generală și nefrotoxicitate ridicată. Dozele acestor medicamente, metabolizate de rinichi, trebuie reduse în funcție de severitatea insuficienței renale cronice, iar timpul de utilizare a acestora trebuie limitat la 7-10 zile. Ajustarea dozei este necesară pentru multe medicamente antivirale (aciclovir, ganciclovir, ribavirină) și antifungice (amfotericină B, fluconazol).

Tratamentul insuficienței renale cronice este un proces foarte complex și necesită implicarea medicilor din multe specialități.

Prescrierea medicamentelor care blochează RAS, sau creșterea dozei, după 7-10 zile de tratament și ulterior cel puțin o dată pe lună este o condiție indispensabilă pentru asigurarea siguranței terapiei. Hiperkaliemia este asociată cu scăderea secreției de potasiu în tubii distali, ca răspuns la suprimarea producției de aldosteron. Când se dezvoltă, alimentele bogate în potasiu sunt excluse din dietă și se prescriu saluretice. Dacă este ineficient, se poate face o încercare înlocuirea unui inhibitor ECA cu un an-blocant

receptorii de giotensină.

O scădere a RFG și o creștere a creatininei reflectă restructurarea hemodinamicii renale în timpul tratamentului și eliminarea fenomenului de hipertensiune glomerulară. Gradul său moderat (până la 30% din nivelul inițial) este considerat un răspuns pozitiv la tratament.

Dacă există o creștere de 30-50%, doza de medicament este redusă; dacă după 1 lună nu există o scădere a nivelului creatininei, medicamentul este întrerupt. O creștere a nivelului creatininei cu mai mult de 50% din nivelul inițial poate indica o destabilizare bruscă a hemodinamicii renale, o scădere critică a presiunii glomerulare, care este adesea observată cu perfuzie renală redusă.

Această situație servește ca un indiciu pentru

anulare imediată

medicament și utilizarea metodelor de diagnosticare a radiațiilor (ultrasunete, angiografie RMN) în acest scop

exclude stenoza arterei renale. Dina-

insuficiența renală acută mic asociată cu utilizarea inhibitorilor ECA este o indicație pentru tratamentul chirurgical al stenozei arterei renale.

Spectrograme ale vitezelor fluxului sanguin în vasele rinichilor la un pacient cu stenoză a arterei renale stângi conform datelor cu ultrasunete

După cum sa menționat deja, scopul principal al prescrierii medicamentelor care suprimă sistemul reniangiotensină este reducerea proteinuriei/albuminuriei. Controlul tensiunii arteriale în CKD este important sarcină independentă, întrucât s-a demonstrat că chiar și tensiunea arterială normală ridicată (130/80-139/89 mm Hg) are o valoare de prognostic nefavorabilă în bolile renale, în special cu proteinurie severă, și diabet zaharat.

Creșterea tensiunii arteriale și CKD sunt strâns legate între ele conform principiului „cercului vicios”. Hipertensiunea arterială, atât renală esențială, cât și secundară, s-a dovedit în studii prospective că are un efect advers nu numai asupra riscului de complicații cardiovasculare, ci și asupra ratei de progresie a IRC. În același timp, terapia antihipertensivă eficientă întârzie în mod fiabil apariția BRST, fiind totodată un mijloc important de cardioprotecție.

Recomandările privind țintele tensiunii arteriale pentru CKD sunt perfecționate și actualizate în mod constant pe măsură ce devin disponibile noi rezultate ale studiilor clinice. Pe de o parte, s-au acumulat dovezi care arată că persoanele cu CKD au nevoie de un control mai strict al tensiunii arteriale decât persoanele fără boală de rinichi. Pe de altă parte, tensiunea arterială scăzută poate contribui la hipoperfuzie și leziuni renale hipoxice, precum și la creșterea riscului de ischemie cardiacă și cerebrală.

semnificativ mai mic decât norma populației generale - mai puțin de 125/75 mm Hg. Art., mai ales la pacientii cu proteinurie severa si masiva (mai mult de 1 g/zi). Cu toate acestea, baza de dovezi pentru recomandarea unui control strict al tensiunii arteriale la pacienții cu proteinurie severă rămâne încă imperfectă. În studii ample care au inclus pacienți cu diabet zaharat și albuminurie mai mult de 30-300 mg/zi, beneficiul unui control mai blând al tensiunii arteriale a fost stabilit cu un grad ridicat de evidență - la un nivel sub 130/80 mmHg, dar și sub nivelul general. norma populatiei. În același timp, cu un grad optim de albuminurie (sub 10 mg/zi), beneficiile unui control mai strict al tensiunii arteriale decât<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Prin urmare, cu albuminurie optimă, se recomandă controlul tensiunii arteriale sub 140/90 mmHg, cu albuminurie și proteinurie mai severe.

– la un nivel sub 130/80 mmHg.Cu proteinurie mai mare de 1 g/zi se poate face o altă încercare

o scădere mai pronunțată a tensiunii arteriale, dar decizia în acest sens ar trebui luată după o analiză amănunțită a caracteristicilor clinice ale pacientului și cu mare prudență.

Există acum dovezi puternice care demonstrează efectul advers al tensiunii arteriale scăzute (tensiunea arterială sistolica sub 110 mm Hg) asupra ratei de progresie a CKD. Autorii asociază rezultatele cu afectarea renală ischemică acută și cronică în condiții de hipotensiune arterială. Pentru riscul de complicații cardiovasculare, a fost demonstrată și o dependență în formă de J de nivelul tensiunii arteriale - aceasta a crescut atât cu tensiunea arterială sistolica peste 130, cât și sub 120 mmHg. .

Controlul strict al tensiunii arteriale poate fi periculos la pacienții vârstnici cu ateroscleroză răspândită. Controlul tensiunii arteriale într-un coridor îngust (tensiunea arterială sistolica 120–129 mm Hg) prezintă dificultăți semnificative. Pentru a exclude episoadele de hipotensiune arterială, se recomandă monitorizarea obligatorie a nivelului tensiunii arteriale prin automăsurare (cu educarea pacientului și supraveghere medicală periodică) și, dacă este posibil, utilizarea monitorizării automate a tensiunii arteriale 24 de ore. La pacienti vârstnic și senil cu tendința de a dezvolta episoade de hipotensiune arterială, care duc la deteriorarea stării de bine și la apariția unor plângeri caracteristice tulburării fluxului sanguin coronarian și cerebral, corectarea hipertensiunii arteriale trebuie efectuată cu precauție sporită. La acești pacienți, un nivel acceptabil al tensiunii arteriale sistolice trebuie considerat 140-160 mmHg.

Baza de dovezi pentru determinarea obiectivelor tensiunii arteriale la pacienții cu dializă și transplant de rinichi este și mai limitată. Astăzi, pentru aceste categorii de persoane cu BRC, valorile tensiunii arteriale sub 130/80 mm Hg sunt de asemenea considerate optime. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că riscul apariției episoadelor de hipotensiune în timpul terapiei antihipertensive la pacienții cu BRST este semnificativ mai mare decât în ​​alte stadii ale BRC, în special la cei care primesc tratament de hemodializă.

În CKD, sindromul de hipertensiune arterială are propriile caracteristici: instabilitatea hemodinamicii centrale, dezvoltarea crizelor și episoadelor de hipotensiune arterială, tensiune arterială sistolica crescută în stadiile ulterioare ale CKD, asociată cu rigiditatea peretelui vascular. Prin urmare, pe lângă măsurarea standard a tensiunii arteriale de către un medic care utilizează N.S. Korotkov sunt de mare importanță metode instrumentale suplimentare: monitorizarea automată a tensiunii arteriale 24 de ore, măsurarea vitezei undei pulsului, examinarea cu ultrasunete a peretelui arterelor principale, precum și auto-monitorizarea tensiunii arteriale de către pacienți.

Astfel, astăzi, în conformitate cu recomandările naționale ruse pentru gestionarea CKD, ar trebui luate în considerare nivelurile țintă a tensiunii arteriale la pacienții cu CKD: la pacienții cu gradul optim de albuminurie (mai puțin de 10 mg/g) - tensiunea arterială sistolică mai mică peste 140 și tensiunea arterială diastolică mai mică de 90 mm Hg; cu un grad mai mare de albuminurie (A1-A4) și prezența proteinuriei (atât la pacienții cu nefropatie diabetică, cât și fără diabet) - tensiune arterială sistolică mai mică de 130 și tensiune arterială diastolică mai mică de 80 mm Hg. Scăderea tensiunii arteriale sistolice la un nivel sub 120 mmHg. este considerat nefavorabil.

Pentru a atinge acest obiectiv, majoritatea pacienților, pe lângă inhibitorul ECA sau sartanul deja prescris pentru nefroprotecție, trebuie să adauge unul sau mai mulți. fonduri suplimentare, scăderea tensiunii arteriale. După cum au arătat studiile clinice, unde scopul a fost asigurarea unui control strict al tensiunii arteriale (la normalul optim), la pacienții cu rinichi sănătoși sunt suficiente 1-2 medicamente, cu CKD - ​​în medie 3-4. Pot fi utilizate maximum 6 medicamente antihipertensive din diferite grupuri. Dacă tensiunea arterială este de 160/100 mmHg. și mai mare, apoi începeți imediat cu un tratament combinat.

Terapia combinată pentru hipertensiunea arterială în CKD are propriile sale caracteristici. Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină se combină bine cu diureticele. Diureticele sporesc nu numai efectul lor antihipertensiv, ci și efectul lor antiproteinuric. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că în stadiul 3B al CKD eficacitatea diureticelor tiazidice scade brusc și crește riscul efectelor lor adverse (hiperuricemie, criză de urati). În această etapă și în etapele ulterioare ale CKD, sunt preferate bucle.

înalt diuretice. În orice stadiu al BRC hiperuricemia limitează drastic posibilitățile de a prescrie saluretice.

În etapele 1-2 ale CKD, salureticele pentru scopuri antihipertensive sunt prescrise, de regulă, în doze mici (de exemplu, 12,5 mg hipotiazidă, 20 mg furosemid, 5 mg torasemid). Începând cu stadiul 3A, pe măsură ce sensibilitatea la saluretice scade, este necesară o creștere a dozelor (de exemplu, până la 80 mg de furosemid în stadiul 4 al CKD). Pentru a obține un efect de durată, diureticele trebuie prescrise zilnic și nu pe o bază intermitentă.

Antagoniștii aldosteronului (aldactonă și eplerenonă) pot fi prescriși nu numai pentru combaterea edemului renal și cardiac, ci și ca agenți antihipertensivi. Au proprietăți organoprotectoare, suprimând procesele de fibrogeneză la nivelul miocardului și rinichilor. Cu toate acestea, utilizarea lor în timpul tratamentului cu inhibitori ECA sau sartani necesită prudență și monitorizare strictă a potasiului din sânge. Antagoniştii aldosteronului se combină bine cu salureticele. Utilizarea pe termen lung a aldactonei (dar nu a eplerenonei mai selective) la bărbați este asociată cu un risc crescut de cancer de sân.

Antagonişti de calciu constituie al doilea grup de medicamente care completează efectiv medicamentele care suprimă RAS. Sunt eterogene în efectele lor asupra hemodinamicii centrale și renale.

Non-dihidropiridină antagoniştii de calciu (verapamil, diltiazem) reduc tensiunea arterială prin reducerea debitului cardiac, reduc frecvenţa cardiacă şi, prin urmare, nu pot fi combinaţi cu beta-blocante. Ele nu cresc presiunea glomerulară, nu cresc proteinuria și pot avea chiar un efect antiproteinuric moderat.

Dihidropiridine, în primul rând, medicamentele cu nifedipină reduc tensiunea arterială datorită efectului vasodilatator, pot provoca tahicardie și, prin creșterea perfuziei glomerulare, cresc hipertensiunea glomerulară și proteinuria. Combinația lor cu medicamente care suprimă RAS elimină acest fenomen nedorit.

Beta-blocante nu reduc proteinuria, nu au proprietăți nefroprotectoare dovedite și sunt utilizate în CKD ca medicament auxiliar - pentru reducerea suplimentară a tensiunii arteriale, precum și în scopul cardioprotecției. Același lucru este valabil și pentru agoniștii receptorilor imidazolinei, care sunt preferați în special la pacienții cu sindrom metabolic.

Blocante alfa, precum și blocante alfa și beta reprezintă „artileria grea” pentru tratamentul celei mai severe, rezistente hipertensiune arterială. Atunci când le prescriu pacienților cu BRC, în special 3B-5 stadiu și vârstă înaintată, este necesară prudență extremă pentru a preveni dezvoltarea episoadelor de hipotensiune arterială.

Astfel, când hipertensiune arterială moderată și proteinurie severă se poate folosi o combinație de inhibitor ECA + antagonist de calciu non-dihidropiridin sau un regim triplu: sartan + inhibitor de renină + antagonist de calciu non-dihidropiridinic. Dacă este necesar, poate fi întărit cu un diuretic.

Pentru proteinurie moderată și hipertensiune arterială severă pe fondul scăderii funcției

se poate folosi o combinație cu patru componente: inhibitor ECA sau sartan + saluretic + antagonist dihidropiridin calciu (felodipină sau amlodipină) + beta-blocant. Dacă este necesar, poate fi întărită prin adăugarea unui agonist al receptorului de imidazolină, a unui blocant alfa sau înlocuirea blocantului beta cu un blocant alfa și beta.

Combinații optime de medicamente care scad tensiunea arterială pentru CKD în diferite situații clinice

+ Dihidropiridină. antag. calciu

Hiperlipidemia în CKD apare la fel de des ca și hipertensiunea arterială - la 75-80% dintre pacienți, este mai puțin controlabilă decât la persoanele fără CKD și, din păcate, adesea nu primește evaluarea și corectarea corespunzătoare. Se observă nu numai cu sindromul nefrotic, ci și cu proteinurie moderată, corelând cu severitatea acestuia. Hiperlipidemia în CKD se manifestă nu numai prin creșterea colesterolului total datorită fracțiilor sale aterogene, ci și prin hipertrigliceridemie, care, conform datelor recente, poate avea un efect advers independent asupra rinichilor. Depunerea de lipide în mezangiu și tubulointerstițiu joacă un rol important în progresia CKD și

Baza tratamentului o reprezintă inhibitorii enzimei 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductază - statine. Aceste medicamente nu numai că fac posibilă corectarea eficientă a tulburărilor de metabolism al lipidelor, dar au și o serie de proprietăți suplimentare: antiproteină moderată

Baza terapiei sunt statinele și statinele, care au un efect pronunțat antihiperlipidemic n t i g i p e r l i p i d e m i c e , moderată antiproteinuric n t i pro t e i n u r i c h e s k i m , a antiproliferativ n t i p o l i f e r a t i v e m,

V vasoprotector acțiunea azoprotectoare a substanței TERAPIA - constantă, continuă, dozare de ozy, de regulă, rave medie sau ridicată

INDICATORI STÂNGA ȚINTĂ:: Colesterol o l esterin< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц oportunitateformă de pădure mai mult o le a agresiv G r e s i v n o t terapie

PREDAREA TRATAMENTULUI COMPLEMENTAR SUPLIMENTAR – ezetimibezetimib, când boala este severă trigliceridemier i g l i c e r i d e m i i

efectul nuric, capacitatea de a suprima producția de citokine inflamatorii și factori profibrogeni, reduc riscul de complicații cardiovasculare. Riscul de creștere a transaminazelor și a altor reacții adverse ale statinelor la pacienții cu insuficiență renală, precum și la populația generală, este mic. În același timp, în ciuda proprietăților pozitive suplimentare ale statinelor arătate în experimente și studii clinice individuale, întrebarea privind oportunitatea utilizării lor la pacienții cu CKD cu niveluri normale de colesterol în scopul nefroprotecției și cardio/vasoprotecției rămâne încă deschisă.

Nu există o opinie clară despre nivelul țintă de lipide. În prezent, se folosesc valorile optime ale populației generale: pentru colesterolul total mai mic de 5,2 mmol/l, iar pentru colesterolul LDL sub 2,6 mmol/l. Având în vedere că pacienții cu IRC cu albuminurie mare și/sau RFG redusă prezintă un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare, recomandarea utilizării unor valori țintă mai mici este dezbătută, dar este necesară o bază de dovezi mai mare pentru aceasta.

Hiperuricemia în CKD apare și cu frecvență mare, care crește pe măsură ce funcția renală scade. După cum sa menționat deja, utilizarea tiazidelor și a diureticelor de ansă poate fi una dintre cauzele acesteia. Hiperuricemia nu este asociată doar cu riscul de artrită gutoasă. Mult mai des apare ascuns și, rămânând nerecunoscut, duce la o serie de complicații ale rinichilor și ale sistemului cardiovascular. Acestea sunt crize de urati cu disfuncție renală acută, formare de calculi, nefrită interstițială. Hiperuricemia în CKD este una dintre cauzele disfuncției endoteliale, agravează creșterea tensiunii arteriale, perturbă hemodinamica renală, crește hipertensiunea glomerulară și accelerează progresia aterosclerozei.

Pentru diagnosticarea precoce a tulburărilor de metabolism al purinelor, este recomandabil să se examineze nu numai serul sanguin, ci și urina zilnică, deoarece hiperuricozuria se dezvoltă înainte de hiperuricemie.

Pe lângă o dietă restrictivă în purine, alopurinolul este prescris în doză mică de 25-100 mg/zi. Cu cât este mai mare gradul de scădere a funcției, cu atât este mai mare riscul de complicații și cu atât trebuie avută mai multă grijă atunci când alegeți o doză. Ca prescripții suplimentare, pot fi utilizate următoarele: pentru hiperuricozurie, preparate din plante care previn formarea pietrelor; pentru hiperuricemie, enterosorbente neselective. Losartanul crește, de asemenea, excreția de acid uric de către rinichi.

Încălcări ale metabolismului fosfor-calciu

Modificările apar cu frecvență mare în CKD3B, la majoritatea pacienților cu CKD-4, la toți pacienții cu CKD-5. Factorul declanșator este o deficiență a formei active a vitaminei D3, care se formează în rinichi, dar mai târziu sunt implicate și alte mecanisme, în primul rând hiperplazia glandelor paratiroide. Tulburările metabolismului fosfor-calciu în CKD sunt însoțite de

Rinichii – regulator al metabolismului fosfor-calciu

BOALA CRONICĂ A RINCHII

Osteoporoza

Degenerare

sunt cauzate de afectarea osoasă (osteoporoză, osteopatie), calcificarea peretelui vascular și a miocardului, dezvoltarea hipertensiunii arteriale sistolice severe și un risc ridicat de complicații cardiovasculare. Toți pacienții, începând cu stadiul 3B al CKD, sunt sfătuiți să monitorizeze nivelul de calciu și fosfor din sânge și, dacă este necesar, hormonul paratiroidian. Pe lângă o dietă cu o restricție strictă a fosforului, se folosesc medicamente care leagă fosforul în intestine (cel mai simplu este carbonatul de calciu) și se efectuează terapia de substituție cu vitamina D3. Unele dintre aceste medicamente pot provoca hipercalcemie, care crește calcificarea sistemului cardiovascular. Prin urmare, monitorizarea regulată a nivelurilor de calciu și fosfor din sânge este importantă. Pentru tulburările severe se folosesc calcimimetice și tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului.

terapie de întreținere cu medicamente care stimulează eritropoieza. Anemia poate contribui în continuare la progresia CKD prin afectarea hipoxică cronică a tubulointerstitiului renal.

Intervalul valorilor optime ale hemoglobinei pentru CKD este foarte îngust - 110-120 g/l. Studii clinice recente au arătat că niveluri mai mari sunt realizabile, dar sunt asociate cu un risc crescut de complicații cardiovasculare. Cazurile de rezistență la tratament sunt frecvente. Acumularea de mediatori inflamatori în stadiul 4-5 CKD joacă un rol semnificativ în dezvoltarea rezistenței.

Deși tratamentul cu medicamente care suprimă sistemul renină-angiotensină, statine, corectarea hipertensiunii arteriale, tulburări fosfor-calcice și anemie îndeplinesc pe deplin obiectivele cardioprotecție, totuși, pentru a o intensifica în continuare, se pot prescrie suplimentar agenți antiplachetari (aspirina în doze mici etc.).

Succesul terapiei nefroprotectoare moderne este demonstrat de rezultatele studiilor clinice prospective în care riscul de apariție a IRC terminală la pacienții cu nefropatie diabetică și glomerulonefrită a fost redus cu 33-50%. În timpul observării pe termen lung a pacienților cu glomerulonefrită cronică tratați cu inhibitorul ECA ramipril, ca parte a continuării studiului REIN, s-a dovedit că la unii pacienți nu s-a observat doar stabilizarea, ci și în continuare. îmbunătățirea funcției. Aceste date sunt pe deplin în concordanță cu conceptele teoretice ale nefrosclerozei ca proces potențial reversibil.

Dezvoltarea și îmbunătățirea de noi metode de nefroprotecție, studiul și introducerea de noi medicamente nefroprotectoare nu se opresc. Astfel, studiul eficacității și siguranței blocării suplimentare a RAS (inhibitori de renină, blocanți ai receptorilor de aldosteron) și dezvoltarea algoritmilor optimi pentru combinarea

tratament roved. Se caută modalități de influențare a altor mecanisme de reglare a hemodinamicii renale și a endoteliului vascular (donatori de NO, blocanți ai receptorilor de endotelină, agenți antiplachetari). Se cercetează posibilitățile de protecție împotriva daunelor oxidative (vitamina E, acetilcisteină, retinoizi, vitamina C, preparate cu seleniu). Există dovezi că inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 nu numai că pot avea un efect antiproteinuric puternic, ci și pot suprima producția de factori profibrogeni în rinichi. Dezvoltarea medicinei moleculare face posibilă crearea de blocanți ai receptorilor, receptori solubili sau anticorpi la chemokine, factori de proliferare celulară și fibrogeneză (inhibitori ai proteinei chemotactice monocitare de tip 1 MCP-1, anticorpi la factorul de creștere transformator beta TGF-β etc. ). Un nou medicament cu efect antifibrogen, pirfenidona, prezintă un mare interes.

Cu toate acestea, pentru a include un nou medicament în arsenalul terapiei nefroprotectoare, sunt necesare studii prospective pe scară largă pentru a demonstra persistența efectului său, un efect pozitiv asupra prognosticului pe termen lung și siguranța ridicată. Mai mult, din punct de vedere al eticii medicale, un nou medicament ar trebui studiat doar ca un plus la agenții nefroprotectori existenți cu efect dovedit, care inhibă dezvoltarea unei strategii nefroprotectoare.

15. Tactici de gestionare a pacienților cu BRC în diferitele sale stadii

Fiecare etapă a CKD este caracterizată de un grad diferit de risc de a dezvolta insuficiență renală în stadiu terminal și complicații cardiovasculare și necesită tactici medicale diferite. Pacienții cu IRC nou diagnosticat trebuie trimiși pentru un examen nefrologic pentru a face un diagnostic nosologic și pentru a selecta terapia etiotropă și patogenetică.

În stadiul 1 al CKD, când nu există încă o scădere a funcției, cursul bolii și prognosticul sunt determinate de severitatea markerilor de afectare renală, precum și de caracteristicile inerente acestei nosologie. De o importanță decisivă este terapia etiotropă și patogenetică, a cărei selecție necesită un diagnostic diferențial, în unele cazuri o biopsie renală. Cu toate acestea, metodele de nefro/cardioprotecție ar trebui utilizate și în stadiile incipiente ale CKD, în special cu proteinurie/albuminurie crescută. Același lucru este valabil și pentru stadiul 2 CKD. Rata de progresie, gradul de realizare a principalelor indicatori clinici și de laborator țintă sunt evaluate în mod regulat, complexul terapiei nefro/cardioprotectoare este continuat și, dacă este necesar, corectat. Pacienții cu nefropatii secundare datorate hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat sunt observați de către un cardiolog, endocrinolog și terapeut cu implicarea unui nefrolog în stadiul examinării inițiale, precum și atunci când semnele de afectare renală cresc și/sau scade RFG.

Începând cu stadiul 3, toți pacienții necesită monitorizare periodică obligatorie de către un nefrolog cel puțin o dată la 6-12 luni. Indicația tratamentului nefroprotector în acest stadiu al BRC nu este doar proteinuria/albuminurie, ci și scăderea RFG, care atinge o severitate semnificativă. Reflectă formarea oligonephroniei, care activează mecanismele celulare hemodinamice și moleculare universale ale progresiei nefrosclerozei. Rolul tratamentului nefroprotector devine deosebit de important. În același timp, crește riscul efectelor secundare ale inhibitorilor ECA și blocanților receptorilor de angiotensină, în special în stadiul 3B al CKD. În caz de glomerulonefrită, dacă activitatea bolii rămâne, terapia patogenetică trebuie continuată. Riscul de complicații cardiovasculare crește brusc.

Stadiul 4 CKD, de regulă, este de scurtă durată și are o natură tranzitorie. Posibilitățile de tratament nefroprotector în această etapă sunt mici, deoarece nu există suficient timp pentru ca potențialul său să fie realizat, în același timp riscul