Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Articulația cotului este formată din trei oase: humerusul, ulna și radiusul. Dacă dezvoltarea acestor oase este afectată, ele nu se articulează corect între ele. Discrepanța rezultată între suprafețele articulare provoacă supraîncărcare locală a anumitor părți ale articulației cotului: procesele uncinate și coronoide, care apoi se fragmentează sau se rup.

A - humerus
B - raza
B - ulna Orez. 2 - Ulna:

A - procesul coronoid
B - în formă de cârlig
ramură

Termenul „displazie de cot” are o semnificație colectivă, combinând mai multe patologii simultan și are puține în comun cu displazia de șold. În ciuda faptului că ambele boli au o etiologie ereditară, DLS se poate dezvolta și din cauza condițiilor necorespunzătoare ale animalelor: excesul de greutate și exercițiile fizice necorespunzătoare la o vârstă fragedă. Sub DLS înțelegeți următoarele condiții patologice:

1. Osteocondrita de disecție a articulației cotului
2. Osteoartrita articulației cotului
3. Izolarea (ruptura) procesului uncinat din următoarele motive:
   • Osificare insuficientă a șanțului cartilaginos (metafiză) dintre procesul uncinat și tuberculul ulnar
   • Creșterea întârziată a ulnei

1. Fragmentarea sau fractura procesului coronoid; cauze:
   • Supraîncărcarea procesului coronoid din cauza rotației razei
   • Forma anormală a prizei cotului (mai eliptică)
   • Întârzierea creșterii razei

Orez. 3 - Skiagrama articulației cotului, care arată suprapunerea umbrelor componentelor articulare unele peste altele pe radiografie în proiecția laterală:

A - procesul coronoid
B - proces uncinat
1 - raza
2 - humerus
3 - ulna

Osteocondrita exfoliantă determină supraîncărcarea locală a procesului coronoid, ducând la deformarea straturilor cartilajului, mobilitatea articulară limitată și detașarea fragmentelor osoase. Același lucru se întâmplă și cu osteoartrita articulației cotului, care poate apărea la un animal tânăr din cauza efectelor mecanice sau biologice asupra unui organism în creștere (traume, dezechilibru de calciu și fosfor din alimentație). De exemplu, dacă metafiza este deteriorată sau compactată din cauza unui traumatism, atunci transportul nutrienților către stratul matriceal al osului este perturbat. Acest lucru duce la o întrerupere a creșterii normale a oaselor care formează articulația și la o încetinire a formării straturilor de cartilaj. Ca urmare, articulația suprafețelor articulare devine discongruentă.

Fragmentarea procesului coronoid apare ca urmare a formării unui „pas” la joncțiunea oaselor antebrațului din cauza unui întârziere în dezvoltarea razei. O altă cauză de deteriorare a procesului coronoid este asociată cu rotația razei, care are loc cu caracteristicile anatomice individuale ale aparatului tendon-muscular al bicepsului. O suprasolicitare a procesului poate apărea și cu o formă anormală a cavității glenoide, în care blocul articular este ușor deplasat din poziția sa normală și creează presiune asupra procesului.

Motivele izolării procesului uncinat sunt similare cu motivele fragmentării procesului coronoid descris mai sus: are loc și formarea unui „pas” la joncțiunea oaselor antebrațului, cu toate acestea, aceasta se datorează unei întârziere în creșterea osului deja ulnar - ca urmare, blocul articular se deplasează în sus, provocând o suprasolicitare a procesului uncinat. Desprinderea acestui proces poate apărea încă din cauza osificării întârziate a metafizei între procesul în sine și tuberculul ulnar - cu o ușoară încărcare pe această zonă, procesul este deteriorat.

Orez. 4 - Desprinderea procesului uncinat.

Orez. 5 - fragmentarea procesului coronoid.

Fragmente de procese pot pătrunde în cavitatea articulară și se mineralizează. Astfel de corpi condromici liberi sunt numiți și „șoareci articulari” care pot migra dintr-o zonă a articulației în alta.

Boala este diagnosticată pe baza examenului cu raze X. Radiografiile pentru displazia de cot se efectuează în proiecțiile craniocaudale și laterale mediale directe concomitent cu imaginile pentru displazia de șold, după împlinirea vârstei de 12 luni. pentru rase mici și mijlocii și 18 luni. pentru rasele mari și gigantice.

În proiecția laterală, membrul anterior trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 36-45°. Această poziție face posibilă vizualizarea proceselor cu umbrire minimă.

Tratamentul DLS poate fi conservator și operativ, tacticile sale sunt întotdeauna individuale și depind de cauza displaziei, precum și de severitatea acesteia. Operațiile sunt efectuate atât în ​​mod deschis, cât și artroscopic. Există diverse tehnici chirurgicale: îndepărtarea artroscopică a unui fragment patologic, osteotomia procesului coronoid, osteotomia proximală a ulnei, excizia tendonului distal al bicepsului la atașarea acestuia de ulnă etc. În cazurile severe, este posibilă artroplastia totală a cotului. În prezent, se colectează informații statistice despre DLS și această boală, cu excepția formelor severe, nu este o indicație strictă pentru sacrificare, totuși, se recomandă totuși să nu se permită creșterea câinilor cu această patologie, deoarece pot trece. pe linia ereditară. O articulație este considerată anormală dacă modificările artritice distructive descrise mai jos sunt confirmate radiografic.

Orez. 6 - Semne cu raze X ale DLS:

A - exostoze (creșteri) pe condilul humerusului;
B - exostoze pe procesul uncinat;
B - scleroza subcondrala la dist. tăierea capătului blocului;
G - exostoze pe partea craniană a razei.

• Fără simptome (ED-)
• Borderline DLS (ED+/-) unde există o zonă cu densitate osoasă crescută (scleroză subcondrală) la capătul distal al crestăturii trohleare sau în regiunea procesului uncinat. Se recomandă repetarea studiului în șase luni
• Artroză minoră (ED+) gradul I. Prezența unor formațiuni osoase mai mici de 2 mm în una sau mai multe dintre următoarele zone ale articulației: dorsal pe procesul uncinat, cranial pe capul radiusului, precum și pe epicondilii humerusului și procesului coronoid intern ; scleroză semnificativă a crestăturii trohleare
• Gradul mediu (ED ++) gradul II. Excrescențe osoase cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 mm în unul sau mai multe locuri indicate în gradul I
• Artroză severă (DE +++) gradul 3. Creșteri osoase mai mari de 5 mm în locurile de mai sus

Orez. 7 - Radiografia unei articulații sănătoase.
Orez. 8 - Radiografia unei articulații afectate de displazie. Săgeata neagră indică o fractură a procesului uncinat, săgeata albă indică exostoze pe epicondilul humerusului, iar săgeata roșie indică scleroza subcondrală severă.
Orez. 9 - Skiagrama articulației cotului cu fragmentare a procesului coronoid intern. Linia întreruptă evidențiază umbra suprapunerii formată prin suprapunerea ulnei pe rază.
Orez. 10 - Imagine R a articulației cu DLS. Săgeata roșie indică un fragment din negativul coronoid, săgeata galbenă indică pasul dintre ulnă și rază (raza rămâne în urmă în dezvoltare), săgeata albă indică scleroza subcondrală a crestăturii trohleare.Orez. 11 - întârziere în creșterea razei, ceea ce duce la o discrepanță între articulații. suprafețele articulației cotului. Orez. 12 - un pas între ulnă și oasele radius (radiusul rămâne în urmă în dezvoltare).
Orez. 13 - endoproteză a articulației cotului, implantată în forme severe de DLS.
Orez. 14 - o poză după o intervenție chirurgicală de artroplastie totală de cot.

Posibile opțiuni de tratament

(Continuare. Începând cu #3.2012)

Având în vedere metodele propuse, pentru tratamentul bolii MVO în stadiul final, se preferă osteotomia subtotală a apofizei coronoid (Fig. 2), în care partea piramidală a procesului coronoid medial, care este partea articulară distală de nivel. a crestăturii radiale, este îndepărtată. Intervenția chirurgicală implică disecția netă a flexorului radial al carpului/pronatorului teres și a flexorului degetelor superficial/profund caudal față de ligamentul colateral medial pentru a avea acces și apoi incizia în suprafața medială a capsulei articulare proximală de inserția în formă de evantai a bicepsului brahial. pe porţiunea medială a apofizei coronoid. Pentru a facilita accesul la articulația medială, se folosesc retractoare cu auto-reținere pentru a se fixa caudal de ligamentul colateral medial. Pentru osteotomie, am folosit un ferăstrău pendul pneumatic, 28 totuși, o eficiență similară poate fi obținută cu un osteotom sau un aparat de ras.

Marginea caudolaterală a osteotomiei era joncțiunea crestăturii radiale și un punct la 1-2 mm distal de marginea sagitală a crestăturii ulnare. Microfracturile osului subcondral s-au extins până la marginea acestei linii de osteotomie 6, dar zona de osteotomie a cuprins întreaga zonă de patologie vizibilă a cartilajului și a osului subcondral, determinată histomorfometric. 6 Temerile noastre inițiale de instabilitate a cotului (datorită leziunii ligamentului colateral ulnar) nu au fost confirmate.

Osteotomia coronoidiană subtotală la 263 de câini (437 de coate) a dus la eliminarea permanentă și pe termen lung (urmărire în unele cazuri cu o durată de 4-5 ani) a șchiopătării cu o rată scăzută de complicații după tratamentul chirurgical. 28 Alte metode chirurgicale de tratament local al patologiei MVO includ îndepărtarea fragmentelor libere, diferite grade de curățare din materialul distrus, chiuretajul sau excizia părții MVO cu afectare vizibilă, prin artroscopie sau artrotomie. 4,14,17,40–44
Deși constatările histologice sugerează că această abordare lasă în loc o parte semnificativă a osului subcondral deteriorat 6 , nu cunoaștem studii clinice care să demonstreze în mod clar avantajul unei artroplastii mai agresive (de exemplu, osteotomia coronoidiană subtotală) față de abordările mai puțin agresive în ceea ce privește rezultatul. Este necesar un studiu comparativ de cohortă. Dacă incongruența dinamică a articulației sau încărcarea dinamică anormală sunt cauze posibile ale patologiei MVO, ar trebui probabil luată în considerare osteotomia corectivă; cu toate acestea, fără o bună înțelegere a mecanicii, nu este clar care configurație de osteotomie va da cel mai bun efect. Din experiența noastră, o osteotomie cubitală duce la șchiopătură care durează câteva săptămâni. În plus, severitatea șchiopăturii este de obicei mai mare decât înainte de operație sau numai după intervenția intraarticulară. Un astfel de rezultat neagă orice beneficiu posibil, cel puțin din experiența noastră; rezultatul pe termen lung este echivalent cu cel al câinilor cu patologie MVO fără modificări semnificative ale condilului humerusului. Cu toate acestea, dacă există o leziune prin abraziune a condilului medial al humerusului sau dacă există o incongruență aparentă între humerus și ulna pe CT sau artroscopie, este necesară o osteotomie cubitală, așa cum va fi discutat mai jos. Nu vedem necesitatea unei osteotomii ulnare, cu exceptia cazurilor de incongruenta aparenta a radiusului si ulna >4 mm.
Parametrii biomecanici trebuie cunoscuți pentru a stabili dacă TMJM reduce presiunea de contact în nepotrivirea ulna-humerus. Rămâne de văzut dacă TSDM poate inversa progresia bolii, poate preveni deteriorarea cartilajului sau fragmentarea MVO la locul fisurii sau poate reduce abraziunea medială permanentă după osteotomia coronoidiană subtotală din cauza frecării. De asemenea, în această etapă, nu se știe dacă TSDM poate fi utilizat pentru tratamentul paliativ cu succes al ultimei etape a eroziunii mediale, când fibroza periarticulară sau profunzimea patologiei pot neutraliza efectul pozitiv al eliberării tendonului. Tratamentul conservator rămâne alternativa principală în cazurile în care intervenția chirurgicală locală nu este adecvată sau a fost deja efectuată, dar nu a dus la dispariția simptomelor. Planurile de tratament nechirurgicale de succes includ exerciții fizice moderate regulate, controlul greutății; utilizarea prudentă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene sau a analgezicelor eliberate pe bază de rețetă; utilizarea de suplimente nutriționale sau compuși care afectează evoluția bolii (de exemplu, cele mai promițătoare medicamente sunt glucozamina și sulfatul de condroitină sau compuși precum polisulfatul de pentosan). De asemenea, ar trebui luată în considerare terapia suplimentară, inclusiv exerciții de forță limitate (de exemplu, hidroterapie); kinetoterapie, cum ar fi masajul; stimularea nervoasă electrică transcutanată; terapie cu unde de șoc, terapii holistice, magnetice sau alternative, cum ar fi acupunctura. Deși nu există dovezi științifice suficiente pentru eficacitatea multora dintre aceste metode, cantitatea mare de date privind utilizarea lor la alte specii de animale și incidența scăzută a bolilor justifică utilizarea lor în cazuri individuale.

Algoritm pentru alegerea unei metode de tratament pentru leziunile MVO

În conformitate cu algoritmul pe care îl folosim în prezent (Fig. 4), osteotomia subtotală este indicată în etapa finală a procesului, când artroscopia evidențiază modificări precum fragmentarea, fisurile mari sau scleroza de toată grosimea cartilajului articular. Dacă artroscopia evidențiază o implicare precoce sau ușoară a MVO, de obicei ca formare de fibrocartilaj la suprafață sau înmuiere a cartilajului, care este adesea limitată la procesul coronoid craniomedial în sine, alți factori trebuie luați în considerare înainte de a decide asupra osteotomiei subtotale, SMT sau tratament conservator.

Acești factori trebuie cântăriți răspunzând la 3 întrebări:
1. Este patologia osului subcondral o cauză suficient de semnificativă de șchiopătură sau sensibilitate pentru a justifica o osteotomie subtotală în ciuda absenței patologiei superficiale?
2. Modificările artroscopice indică o posibilă instabilitate rotațională, manifestată prin modificări patologice în zona crestăturii radiale, justificând TSDM în încercarea de a reduce forțele care acționează asupra articulației în timpul supinației?
3. Este probabil ca patologia observată să progreseze până la stadiul final al leziunii MVO cu șchiopătură sau sensibilitate dacă este lăsată netratată?

Atunci când se decide asupra unei osteotomii subtotale a procesului coronoid în cazul rezultatelor îndoielnice ale artroscopiei, cei mai importanți sunt 2 factori: severitatea semnelor clinice (schiopătură și sensibilitate în timpul manipulărilor) și vârsta fragedă (când imaturitatea scheletului este considerată un indicator semnificativ al dezvoltarea ulterioară a leziunii MVO în stadiu terminal).

În plus, trebuie luate în considerare modificările la radiografie (inclusiv severitatea subiectivă a sclerozei la crestătura trohleară), capacitatea proprietarului și a câinelui de a adera la schemele de tratament conservatoare și răspunsul la încercările anterioare de tratament conservator. De exemplu, conform algoritmului nostru, un câine de 6 ani cu șchiopătură ușoară sau sensibilitate a articulației cotului și formare superficială de fibrocartilaj local la vârful procesului coronoid va primi tratament conservator, iar un câine de 6 luni cu șchiopătură moderată asociată cu afectarea superficială a suprafeței mediale a apofizei coronoidiene cu severitate minoră, vizibilă în timpul artroscopiei, și scleroză tisulară intensă sub crestătura trohleară, vizibilă la radiografie, prezintă osteotomie subtotală a apofizei coronoidiene sau TSDM, în funcție de gradul de patologie a procesului coronoid medial (fibrilație, fisuri, fragmentare).
Analogia cu scară variabilă este cea mai convenabilă atunci când se consideră aceste variabile (Figura 5) în combinație; în unele cazuri, este posibil un mic grad de subiectivitate. Nu există nicio îndoială că cercetările în curs care vizează clasificarea și atribuirea leziunilor de măduvă osoasă MVO folosind RMN și CT vor ajuta la eliminarea acestei subiectivitati. Compararea modificărilor observate pe raze X sau artroscopie cu rezultatele micro-CT și analiza histomorfometrică a fragmentelor de coronoid excizate va ajuta, de asemenea, la clarificarea relației dintre incongruență și modificările morfologice și va ajuta la dezvoltarea unui algoritm de luare a deciziilor în viitor.

LEZIUNEA CONDILULUI MEDIAL AL ​​HUMERUSULUI

AC (și TOC rezultat) este o boală bine-cunoscută a cotului medial care apare adesea în asociere cu implicarea MVO (30/33 de coate într-unul dintre studiile noastre 45). Acest lucru poate reflecta un posibil rol al incongruenței în etiologia și patogeneza ambelor boli, deși mulți factori de dezvoltare joacă un rol, inclusiv factorii genetici 46,47; alimente 48; rata de creştere 49 şi factorii endocrini 50 . Multe studii descriu tratamentul acestor două boli împreună și nu reflectă întreaga gamă de modificări patologice găsite în populația noastră de câini. În special, am întâlnit adesea leziuni ale MVO în combinație cu eroziunea cartilajului condilului medial al humerusului de diferite grade, asociate evident cu leziuni ale MVO, ceea ce confirmă și mai mult rolul incongruenței în etiologie și patogeneză. Aceste eroziuni sunt văzute la artroscopie sau artrotomie ca grupuri de abraziuni/benzi liniare cu o orientare axială, iar modelul poate varia de la fibrilația superficială a cartilajului până la scleroza de grosime completă cu expunerea osului subcondral. În plus, aria suprafeței afectate a condilului medial al humerusului variază considerabil, de la zone limitate de câțiva milimetri în diametru până la eroziune pe aproape întreaga suprafață medială a cartilajului articular. Aceste leziuni sunt adesea localizate în jurul sau imediat adiacent suprafeței afectate a MVO, dar rămân clar vizibile atât în ​​aspect, cât și în profunzimea defectului subcondral. Modelul de implicare a cartilajului în procesul coronoid medial este întotdeauna similar într-o singură suprafață (imagine în oglindă), în timp ce fragmentarea sau fisurarea macroscopică suplimentară, deși mai frecventă, este mai variabilă.
Atât tratamentul chirurgical, cât și cel nechirurgical al TOC al condilului medial al humerusului (cu sau fără implicarea MVO) duce inevitabil la progresia osteoartritei 3, cu toate acestea, rezultate diferite în spectrul bolii diagnosticate și rezultate detaliate pe termen mediu și lung. termen, nu sunt descrise în majoritatea surselor. În experiența noastră, prezența afectării severe a cartilajului condilului humeral medial este asociată cu rezultate clinice relativ slabe și, în unele cazuri, poate continua să progreseze spre eroziunea articulației mediale de grosime completă, chiar și cu tratamentul simultan al MVO cu osteotomie subtotală. În unele cazuri, severitatea leziunii este contribuită de o distribuție relativ egală a sarcinii între zona mare de contact a humerusului și a razei și zona mică de contact a humerusului și ulnei din cotul normal 51 . Pare puțin probabil ca creșterea fibrocartilajului din osul subcondral în această zonă (care este stimulată de trefinarea osoasă) să ofere o protecție semnificativă sau de durată plăcii osoase subcondrale, mai ales având în vedere încărcarea sa în greutate, frecarea constantă și orice posibilă incongruență dinamică. . Acest rezultat a fost confirmat de rezultatele revizuirii repetate a rezultatelor artroscopiei într-un număr de cazuri în care s-a efectuat doar îndepărtarea fragmentelor, chiuretajul, tratarea microfisurilor cartilajului sau trefinarea 24 . Astfel, au fost propuse o serie de tratamente pentru aceste leziuni problematice ale condilului medial al humerusului, iar algoritmul de selectare a unei tehnici a devenit relativ complex (Fig. 6) 34,52.

ROH

Când TOC este detectat în absența implicării MVO sau a eroziunii condilului humeral medial asociat, alegerea opțiunilor de tratament este relativ simplă. Patologia MVO poate fi exclusă în principal pe baza rezultatelor artroscopiei (fără înmuiere a cartilajului, fibrilație, fisuri și fragmentare). Cu toate acestea, în cazurile în care aceste manifestări ale MVO în stadiu terminal nu s-au dezvoltat încă în ciuda unei patologii subcondrale semnificative, în special la câinii tineri, trebuie luate în considerare și constatările radiografice, în special absența sclerozei extinse sau severe în crestătura subtrohleară sau procesul coronoid22. .53 . Metodele tradiționale de tratament chirurgical (inclusiv chiuretaj, microfisuri, micropuncții) care vizează stimularea creșterii fibrocartilajului sunt încă considerate justificate pentru tratamentul micilor (diametrul maxim).<5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
În al doilea rând, și poate mai important, este puțin probabilă refacerea precisă a conturului care suportă greutatea cu fibrocartilaj, mai ales în prezența unor defecte semnificative în placa osoasă subcondrală. Acest lucru poate contribui la tensiunea permanentă în jurul defectului rezidual 54, ducând la abraziunea cartilajului, edem osos subcondral și deteriorarea suprafeței articulare opuse. Ca rezultat, deși nu este dovedit la câini, aceasta poate fi o cauză majoră a rezultatelor slabe, în special pentru că articulația cotului poate fi afectată de o mare parte a suprafeței limitate de suport. Reconstrucția conturului articular este scopul principal al reparării defectelor osteocondrale la om, iar în acest scop au fost investigate o serie de materiale (autogrefe, grefe străine, materiale de umplutură absorbabile și neabsorbabile). Dintre tehnicile disponibile pentru utilizare practică, utilizarea unei autogrefe osteocondrale este cea mai potrivită pentru câini. În acest caz, un fragment cilindric este luat din osul suprafeței fără contact a celeilalte articulații a câinelui, acoperit cu cartilaj intact (de obicei din zona suprafeței articulare mediale a articulației genunchiului), care este implantat în depresiunea creată la locul defectului osteocondral (Fig. 7). Această procedură permite conturarea precisă a articulației și osului subcondral, precum și crearea unei suprafețe durabile de cartilaj hialin sau asemănător hialin. 45
Prin utilizarea dopurilor din poliuretan „înlocuitor de cartilaj”, este posibil să se evite prelevarea unei grefe de la locul donor, să se reducă durata operației și să se reducă dificultățile asociate cu cartografierea suprafeței topografice.

(B) Imagine artroscopică la 12 săptămâni postoperator care arată cartilajul sănătos al unei autogrefe osteocondrale (partea dreaptă a imaginii) utilizată pentru a trata o leziune TOC a condilului humeral medial fără implicarea MVO asociată. Imagini craniocaudale (C) și mediolaterale (D) ale articulației cotului la un Labrador Retriever în vârstă de 3 ani și 8 luni care a suferit anterior o intervenție chirurgicală pentru a închide un defect la condilul humerusului din cauza TOC cu autogrefă, fără semne de progresie a osteofitozei periarticulare.

Aceste tehnici fac obiectul cercetărilor în curs, iar rezultatul pe termen mediu (6 luni) al studiului clinic, artroscopia și RMN este promițător. 55 Rezultatele noastre clinice și artroscopice ale a 3 coate diagnosticate cu MVO după autogrefă au fost excelente (Fig. 7B), iar urmărirea unui câine până la 3 ani nu a arătat nicio progresie a osteoartritei (Fig. 7C și D). 45

ROH și înfrângerea MVO

ROH- cea mai frecventă patologie întâlnită în combinație cu leziunile MVO la o articulație. În același timp, abordarea tratamentului se bazează pe severitatea patologiei cartilajului, leziunea simultană a procesului coronoid și condilul medial al humerusului în jurul sau în apropierea focarului TOC. Când se constată o leziune MVO în combinație cu TOC al condilului medial al humerusului, considerăm justificată osteotomia subtotală, indiferent de severitatea patologiei în timpul artroscopiei sau radiografiei.
Această abordare se bazează pe înțelegerea rolului incongruenței sau creșterii sarcinii punctuale în etiologia și patogeneza ambelor boli, care pot interfera cu vindecarea după tratamentul TOC prin orice metodă aleasă. Nu am explorat posibila semnificație a TSDM în acest aspect. Ulterior, aceste îndoieli au fost confirmate de rezultate insuficient de bune în tratamentul a 10 din 24 de articulații ale cotului cu leziuni concomitente de TOC și MVO prin osteotomie subtotală și autotransplant. 45
După 12-18 săptămâni, revizuirea artroscopică a evidențiat progresia patologiei cartilajului condilului medial al humerusului în jurul locului grefei (și zona de contact corespunzătoare a suprafeței articulare mediale a ulnei proximală de locul osteotomiei subtotale). În opinia noastră, aceasta este cauzată de o discrepanță între ulnă și radius 39 ; astfel, într-o serie ulterioară de articulații cu leziuni ale MVO și ROC fără eroziuni suplimentare ale condilului medial al humerusului, am folosit o combinație de autotransplant, osteotomie subtotală și osteotomie proximală a ulnei. Rezultatul examenului clinic și al explorării artroscopice pare promițător, iar includerea osteotomiei ulnare în abordarea de tratament pare să fie responsabilă pentru acest rezultat. 45

Osteotomia proximală a ulnei. Deși configurația optimă, orientarea proximal-distală și nevoia de stabilizare intramedulară în osteotomia cubitală nu au fost stabilite clinic, considerăm că o serie de caracteristici sunt importante. Folosind un model in vitro de incongruență a articulației cotului, s-a demonstrat că osteotomia distală a ulnei nu permite restabilirea congruenței suprafeței articulare datorită unui ligament interos puternic, în timp ce osteotomia proximală dă un efect mai bun. 56
Pentru a preveni înclinarea excesivă a segmentului proximal al ulnei din cauza forței de tracțiune a bicepsului brahial asupra olecranului, pentru a minimiza probabilitatea întârzierii unirii după osteotomie și pentru a reduce formarea excesivă de calus ca urmare a instabilității inevitabile la locurile osteotomie transversală, osteotomie oblică în sens caudoproximal-craniodistal 2 .
Simularea sarcinii pe membru In vitro cu osteotomie oblică fără fixare intramedulară duce la deformarea varusului. Dacă se consideră că aceste efecte sunt nesemnificative din punct de vedere clinic 57 , se sugerează profilaxia prin stabilizare intramedulară 58 , dar aceasta este asociată cu o oarecare creștere a complicațiilor (de exemplu, ruperea știftului). 59 Prin urmare, am folosit o configurație oblică a osteotomiei ulnei proximale în direcția de la punctul caudoproximal la punctul craniodistal (aproximativ 40° în axul lung) și de la punctul proximolateral la punctul distomedial (aproximativ 50° în axul lung). 45 Rezultatele acestei metode de osteotomie fără un cui intramedular pentru corectarea nepotrivirilor radiusului și ulnei și condiții precum neuniunea olecranului (cu un șurub de autoblocare pentru fixarea fragmentelor) sunt promițătoare, deoarece indică o unire osoasă fiabilă, fără exces. formarea calusului si un rezultat clinic pozitiv. 60

Un caz clinic de tratare a patologiei cartilajului și a procesului coronoid medial al articulației ulnare la un câine cu sindrom de compartiment medial, folosind metoda de osteotomie de abducție proximală a ulnei folosind o placă cu funcția de stabilitate unghiulară.

Pacientul nostru este un buldog american, 7 ani, femeie.

Anamneză: din 2013 până în 2015 șchiopătură pe membrul anterior stâng. La o serie de radiografii, semnele de deteriorare a testelor ortopedice „procesul coronoid mezial” au fost confirmate de durerea în timpul supinației. Tratamentul este AINS conservator și sulfat de petosan. După cursuri de AINS, a existat o îmbunătățire a stării generale, șchiopătura a dispărut, dar nu complet.

Radiografia articulației

Radiografia articulației

A fost programată și efectuată artroscopia articulației cotului.

Artroscopia articulației cotului.

Foto 1 Artroscopia articulației cotului

Artroscopia a fost efectuată în baza clinicii veterinare din Monino nr. 1

Foto 2 Artroscopia. Defect de cartilaj grad 3-5 conform clasificării Outerbridge

Foto 3 Artroscopia FMVO proces coronoid medial fragmentat

Foto 4 Telecomanda FMVO

Artroscopia a evidențiat afectarea cartilajului articular al condilului medial al humerusului și fragmentarea procesului coronoid medial al ulnei. Componenta laterală a articulației cotului este intactă. Procesul FMVO a fost eliminat. Articulația a fost spălată cu soluție salină. În acest caz, artroscopia a ajutat la stabilirea unui diagnostic precis. De regulă, în stadiile incipiente ale bolii, îndepărtarea procesului și curățarea mecanică (artroscopică) a articulației au un efect pozitiv asupra stării ulterioare a pacientului.

Dar în cazul nostru, „sindromul compartimentelor mediale” a fost confirmat și după toate procedurile noastre, nu a fost observată nicio îmbunătățire semnificativă. Câinele a continuat să șchiopătească și să sufere.

S-a luat decizia de a opera câinele.

Scopul operației: Modificarea geometriei articulației și transferul sarcinii din partea medială a articulației către partea laterală intactă a articulației cotului.

Foto 4a Reprezentare schematică a acțiunii forțelor asupra articulației, înainte și după operație

Calitatea imaginilor este garantată de complexele de raze X ale Grupului de echipamente veterinare

Foto 5 Operația în performanța noastră, pentru a modifica sarcina pe partea medială a articulației folosind o placă cu funcție de stabilitate unghiulară. Imaginea arată că forțele care acționează asupra articulației sunt distribuite egal. Acesta a fost scopul operațiunii.

Există mai multe tehnici diferite pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale cu această patologie a articulației cotului. Una dintre ele este ALPS ProximalAbductingUlnarOsteotomy(PAUL).Foto 6. Aceasta este o operație brevetată a companiei elvețiene KYON. Foto 7. Osteotomie glisantă chirurgicală a humerusului (Fitzpatrick N)

Foto 6 Tehnica PAUL (PROXIMALABDUCTINGULNAROSTEOTOMIE) în designul său original cu implanturi KYON

Foto 7. Osteotomie glisante chirurgicală a humerusului.

(Fitzpatrick N: Experiență clinică inițială cu osteotomie humerală glisante pentru tratamentul bolii compartimentului medial al cotului canin. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, 23–25 octombrie, pp 249–254, 2008; Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T, și colab.: Tehnici de aplicare și experiență clinică inițială cu osteotomia humerală glisante pentru tratamentul bolii compartimentului medial al cotului canin, VetSurg 38:261–278, 2009).

Concluzii: Până în prezent, nu există un răspuns clar și lipsit de ambiguitate, care versiune a tehnicii este optimă. Și există o serie de motive pentru aceasta:

Odată cu apariția și introducerea de noi metode de cercetare articulară (CT, RMN, artroscopie), au fost dezvăluite și deschise noi înțelegeri ale procesului patologic care are loc în articulație.

Terminologia bolilor este în curs de revizuire.

Sunt introduși noi algoritmi de diagnosticare.

Eficacitatea aplicării clinice a multor metode nu a fost încă suficient dovedită, așa că sunt necesare studii mai detaliate.

Operația a fost efectuată pe baza clinicii veterinare „ALISAVET” din Moscova

Componența echipei de operare:

Medici - Sidorenko Pavel Vasilyevich, Zotov Alexander Andreevich, Sadovedov Konstantin Pavlovich

Chirurgul Sadovedov K.P.

Departamentul de Neurologie Veterinară

Clinica veterinară „Alisavet” Moscova

Displazia cotului este un termen care include mai multe patologii care se dezvoltă din cauza dezvoltării necorespunzătoare a articulației și, ca urmare, a distribuției necorespunzătoare a încărcăturii în ea, a dezvoltării modificărilor artrotice și degenerative ale acesteia. Articulatia cotului este o articulatie complexa formata din suprafetele articulare a trei oase (humerus, ulna, radius), si este extrem de important ca aceste suprafete articulare sa se incadreze perfect in forma, interactionand armonios intre ele si distribuind uniform sarcina. Dacă această interacțiune este perturbată, se dezvoltă una sau alta patologie, numită prin termenul general - displazie.

Termenul „displazie a cotului” include de obicei următoarele patologii:

• Fragmentarea procesului uncinat;
• Boala procesului coronoid medial sau fragmentarea acestuia, adesea observată în asociere cu sindromul compartimentului medial (boala interiorului articulației cotului);
• Incongruența suprafețelor articulare (nu se potrivește în formă).

CUM SE DETECTE DACA UN CAINE ARE DISPLAZIE DE COT?

Displazia cotului este cea mai frecventă cauză a șchiopătării membrelor anterioare la câinii de orice vârstă. Trebuie înțeles că articulația se dezvoltă la un câine până la un an, iar această perioadă determină performanța sa ulterioară. Nu trebuie să te consolezi cu faptul că mai ai un cățel, iar el este prea mic pentru a avea probleme serioase la articulații. În timpul copilăriei se dezvoltă majoritatea patologiilor.

CÂND SA MERGE LA CLINICA VETERINARĂ

Puteți face o examinare ortopedică completă cu raze X a cățelului dvs. încă de la trei până la patru luni - acest lucru vă va permite să determinați patologia în curs de dezvoltare într-un stadiu incipient și să începeți să o combateți corect pentru a asigura dezvoltarea normală a cotului câinelui. comun în viitor.

• La primul semn de șchiopătare la un câine sau un cățel;
• Dacă câinele se ridică greu și apoi „plimbă”;
• Câinele își pune coatele sub el;
• Câinele sau cățelul își răsucește anormal laba. Unii confundă asta cu mersul;
• Câinele sau cățelul obosește repede și nu vrea să se joace;
• umflarea articulațiilor;
• Curbura membrelor.

CUM SE DIAGNOSTICĂ DIPLAZIA COT LA UN CÂINE SAU LA UN CÂTEL?

În primul rând, se efectuează o examinare de către un medic veterinar ortoped pentru a colecta o anamneză, a efectua teste ortopedice și neurologice și pentru a determina zona patologiei. Se evaluează mersul (videoclipurile gazdei sunt foarte informative dacă vorbim de șchiopătare intermitentă sau periodică).

RAZE X

TRATAMENT TERAPEUTIC

În unele cazuri, este prescris un tratament terapeutic, care constă în administrarea de medicamente antiinflamatoare, fizioterapie și excluderea sarcinilor de vârf. De obicei, tratamentul terapeutic este prescris pentru un animal adult cu un ușor grad de șchiopătură. Chirurgia este de obicei indicată animalelor tinere, deoarece tulburările articulare la un cățel vor progresa doar odată cu vârsta, ceea ce va duce la șchiopătare semnificativă și la scăderea calității vieții animalului. La o vârstă fragedă, se efectuează operații speciale pentru normalizarea distribuției sarcinii în articulație, ceea ce oprește dezvoltarea displaziei cotului la câini.

OPERAȚII PENTRU TRATAMENTUL DIPLAZIEI DE COT

Trebuie înțeles că toate problemele din articulația cotului se dezvoltă din cauza sarcinilor distribuite necorespunzător, atunci când o parte este supraîncărcată și rănită - se dezvoltă artrita și displazia articulară. Operațiile pot fi împărțite în mai multe grupuri:

• Terapeutic. La un animal tânăr aflat într-un stadiu incipient de dezvoltare a displaziei, se efectuează osteotomii (tăieri speciale ale oaselor), care permit normalizarea încărcăturii în articulație, oprind dezvoltarea ulterioară a displaziei articulației cotului și permițându-i să se recupereze. Aceste operațiuni se desfășoară în majoritatea cazurilor până la un an. Ar trebui să decideți să aveți cățelușul cu o ușoară șchiopătură la o vârstă fragedă, pentru a-i permite să meargă fără șchiopătare. Toate operațiile medicale au ca scop normalizarea distribuției sarcinii pe suprafețele articulare, ceea ce oprește leziunile ulterioare. În unele cazuri, operațiunile sunt efectuate și pe un animal adult: îndepărtarea unui proces coronoid medial fragmentat, îndepărtarea procesului uncinat (înlăturarea bucăților de os care nu au putut rezista încărcăturii și s-au rupt și „atârnă” în articulație, cum ar fi o „pietricică într-un pantof”).
• Alinare. Operațiile de facilitare includ: PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy), artrodeza articulației cotului.

EXEMPLU DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL ​​DIPLAZIEI DE COT LA UN CÂINE.

Cane Corso 5 luni. Diagnostic: fragmentarea procesului uncinat.

Operațiunea PPOL la vârsta de 6,5 luni. Săgeată roșie: zona de tăiere;

săgeată galbenă: proces uncinat aproape lizat.

Control cu ​​raze X la vârsta de 9 luni. Puteți vedea fuziunea completă a procesului uncinat și a zonei tăiate.

Operația PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy) este utilizată la adulți și animale în vârstă cu sindrom de compartiment medial - o leziune a părții interioare (mediale) a articulației cotului cu abraziunea completă a cartilajului articular hialin și dezvoltarea unei artroze semnificative. Cu această patologie, câinele dezvoltă o șchiopătură semnificativă până la refuzul complet de a folosi membrul și adesea este bilateral (două membre anterioare sunt afectate simultan). Operația PAUL constă în deplasarea ulnei și fixarea acesteia pe o placă specială, iar sarcina este deplasată complet către partea laterală a articulației (externă), care nu este afectată. După această operație, se produce o îmbunătățire semnificativă a calității vieții animalului în 80% din cazuri.

Ce trebuie făcut pentru a preveni dezvoltarea displaziei cotului?

• Hrănire echilibrată. Recomandăm hrănirea cățeilor cu alimente specializate, echilibrate din punct de vedere al tuturor indicatorilor necesari dezvoltării armonioase și corecte a unui câine sănătos. În același timp, nu trebuie să utilizați suplimente suplimentare de minerale și vitamine, ceea ce creează un exces, care afectează negativ și dezvoltarea unui animal tânăr.
• Controlul greutății. NU ȚI SUPRAHRANȚI CĂȚILUL! Cățelul ar trebui să mănânce din plin, dar nu să mănânce în exces. Excesul de greutate este o sarcină excesivă pentru creșterea și dezvoltarea articulațiilor care sunt ușor de rănit. Nu te concentra pe greutatea corporală medie pentru rasă, ai propriul tău cățel special. Ar trebui să monitorizați alimentația animalului dvs. de companie. Ar trebui să poți palpa cu ușurință coastele cățelușului tău printr-un strat ușor de grăsime subcutanată, talia trebuie să fie vizibilă și abdomenul în sus.
• Nu da sarcini de stres. Oasele unui cățeluș în creștere sunt extrem de moi și pot fi ușor rănite, perturbând creșterea adecvată. Un cățel poate alerga pe distanțe lungi, poate înota mult (fiecare încărcătură trebuie abordată treptat), dar apporturile, frisbe-urile și săriturile de la o înălțime considerabilă pot afecta negativ dezvoltarea articulațiilor și pot duce la displazie.
• Dacă cățelul a început să șchiopăteze - mergi imediat la clinica veterinară, va trebui să meargă cu aceste articulații toată viața!

De 15 ani, clinica tratează deformarea valgus a membrului toracic la câini. Până în prezent, a fost elaborată o strategie unificată pentru tratamentul acestei patologii. La animale în perioada de creștere intensivă de la 4,5 la 9 luni, zona de creștere distală a radiusului este blocată cu capse metalice cu o osteotomie segmentară într-o singură etapă a diafizei ulnei (Fig. 1). Acest lucru permite 70-80% dintre animale să niveleze deformarea membrului și să evite o operație mai complexă.

Fig.1 Roentgenograma oaselor antebrațului în proiecție frontală și laterală. Blocarea zonei distale de creștere a radiusului de la suprafața medială (a, b). Radiografia oaselor antebrațului în proiecție frontală și laterală la 1 lună după intervenție chirurgicală. Nivelarea deformării unghiulare.

Dacă deformarea persistă, atunci la sfârșitul creșterii intensive a scheletului, animalul poate suferi o corecție într-o singură etapă a deformării oaselor antebrațului prin intermediul unei osteotomii în formă de pană a razei în partea de sus a unghiul de deformare, osteotomia oblică a ulnei, corectarea într-o etapă a deformării axiale și fixarea fragmentelor osoase în G.A. Ilizarov (Fig. 2). Trebuie amintit că efectuarea acestei operații înainte de sfârșitul creșterii intensive a scheletului duce la o reapariție a deformării oaselor antebrațului datorită continuării creșterii neuniforme a oaselor.

Orez. 2. A - Câine cu hallux valgus (indicat de săgeată) al membrului toracic stâng (carpus valgus). B — Osteotomie în formă de pană a radiusului cu corectarea simultană a deformării și fixare în aparatul lui G.A. Ilizarov. C — Etapa operației, îndepărtarea fragmentului de rază în formă de pană. Animal în aparat și după îndepărtarea fixatorului extern (D, E).

1. Deformarea în varus (în formă de O) a membrelor toracice

Orez. 3. Fotografie macro. Deformarea în varus (în formă de O) a oaselor antebrațului la un câine Staffordshire Terrier (a). Radiografia oaselor membrului toracic drept în proiecție directă - deformare în varus (b): 1-linie paralelă cu suprafața articulară a articulației încheieturii mâinii; 2-axa razei; Deformarea cu 3 unghi a razei. Fotografie macro (B). Modulul dispozitivului G.A. Ilizarov. Membru toracic cu repere aplicate pentru osteotomie peneală.

1. Deformarea valgus a membrelor pelvine (genu valgum)

Deformarea valgus a membrelor pelvine la câini se datorează unei creșteri a unghiului cervico-diafizar al femurului, ceea ce duce la o deformare pronunțată a femurului și a tibiei, care împreună dă setarea în formă de X a membrelor pelvine. Pentru a pune acest diagnostic, este necesar să se efectueze radiografii ale pelvisului în prima poziție.

Orez. 4. Radiografii ale pelvisului în prima poziție. O creștere a unghiului cervico-diafizar al articulației șoldului drept și stâng (a). Deformarea în formă de X a ambelor membre pelvine (b). Fotografie macro. X - membre pelvine în formă (c).

Pentru a corecta deformarea valgus a membrelor pelvine, animalul a suferit osteotomie intertrohanterică a femurului și osteotomie în formă de pană a tibiei. Operația la al doilea membru s-a efectuat cu un interval de 1 lună. Pentru fixarea fragmentelor s-au folosit implanturi speciale. Scoaterea plăcilor nu a fost efectuată la solicitarea proprietarilor.

Orez. Fig. 5. Radiografia bazinului în prima poziție, după efectuarea unei osteotomii intertrohanterică etanată a femurului drept și stâng și a osteotomiei în formă de pană a tibiei drepte și stângi (a). Animal la 1,5 ani după operații (b).

1. Contracturi neurogenice și malformații congenitale ale membrelor

În unele cazuri, este imposibil să se stabilească cauza contracturii neurogene a articulațiilor, din cauza lipsei de anamneză a bolii. Acest animal a fost internat în clinică cu contractură severă a încheieturii mâinii și articulațiilor cotului, scurtarea membrului toracic drept din cauza distrugerii zonei de creștere proximale a radiusului (Fig. 1a, b). Din cauza distrugerii suprafeței articulare a articulației cotului și a contracturii pronunțate a articulației încheieturii mâinii cu pierderea funcției extensoare (natura neurogenă), animalul a suferit: artrodeză a articulațiilor cotului și încheieturii mâinii, ceea ce a făcut posibilă realizarea unei setare corecte. a membrului.

Orez. 1. Fotografie macro. Contractura articulațiilor încheieturii mâinii și cotului, scurtarea membrului toracic drept (a, b).

Orez. 6. Radiografii ale membrului toracic drept în proiecție laterală. Distrugerea suprafeței articulare a articulației cotului (a). Artrodeza articulațiilor cotului și încheieturii mâinii în poziție avantajoasă din punct de vedere fiziologic cu ajutorul plăcilor osoase (b). Artrodeza completă a articulației cotului și încheieturii mâinii (c). Fotografie macro. Nivelarea deformării unghiulare a membrului drept toracic (d). Totuși, după operațiile efectuate, rămâne scurtarea membrului toracic cu 5 cm.

Orez. 7. Pentru a prelungi membrul și a restabili funcția de sprijin, animalul a suferit osteotomie transversală a radiusului și ulnei antebrațului folosind G.A. Ilizarov (a) și distracția (alungirea) osului a fost efectuată (b - formarea unei zone de creștere regenerată). După maturarea regenerării, aparatul a fost îndepărtat de pe animal (c, d).

(!!!) Poți compara fotografiile acestui animal la începutul și la sfârșitul prezentării. În opinia noastră, acesta este un rezultat excelent, care a devenit o simbioză de răbdare, curaj, dorință de a ajuta animalul din partea proprietarilor animalului și profesionalismul medicilor.

1. Valgus (deformare în formă de x) a tibiei drepte.

Animalul a suferit o osteotomie în pană a tibiei, cu corectarea simultană a deformării și fixarea fragmentelor cu o placă LC-DCP. Restabilirea funcției de susținere a membrului în prima zi după intervenție chirurgicală.

• 1, 2 - Valgus (deformare în formă de x) a membrului pelvin drept.
• 3 - Axul deformat al tibiei și piciorului membrului pelvin drept.
• 4 - Radiografia tibiei drepte în proiecție directă.
• 5 - Vedere a animalului în a 12-a zi după operație. Axul membrului corectat.
• 6 - Osteotomia tibiei, corectarea axei membrului, fixarea cu placa.

(!!!) Aș dori să-mi exprim recunoștința față de Shreiner A.A., Petrovskaya N.V., și în persoana lor tuturor angajaților Centrului de Traumatologie și Ortopedie Restauratoare care poartă numele. G.A. Ilizarov, pentru oportunitatea de a utiliza profesional metoda Ilizarov în practica animalelor domestice mici.

(!!!) Mulțumesc lui V.A. Fokin — persoana care a descoperit tehnologia de osteosinteză AO în țara noastră nu doar pentru medicii de medicină umanitară, ci și pentru medicii veterinari.