Fără îndoială, cel mai important mecanism de acțiune al AINS este capacitatea de a inhiba COX, o enzimă care catalizează conversia acizilor grași polinesaturați liberi (de exemplu, acidul arahidonic) în prostaglandine (PG), precum și a altor eicosanoizi - tromboxani (TrA2). ) și prostaciclină (PG-I2) (Fig. 1). S-a dovedit că prostaglandinele au diverse activități biologice:

a) sunt mediatori ai răspunsului inflamator: se acumulează la locul inflamației și provoacă vasodilatație locală, edem, exudație, migrarea leucocitelor și alte efecte (în principal PG-E2 și PG-I2);

b) sensibilizează receptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și efectele mecanice, scăzând pragul de sensibilitate;

V) crește sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor endogeni (interleukina-1 etc.) formați în organism sub influența microbilor, virușilor, toxinelor (în principal PG-E2);

G) joacă un rol fiziologic important în protejarea membranei mucoase a tractului gastrointestinal(creșterea secreției de mucus și alcalii; păstrarea integrității celulelor endoteliale în interiorul microvaselor mucoasei, ajutând la menținerea fluxului sanguin în mucoasă; păstrarea integrității granulocitelor și menținerea astfel integrității structurale a mucoasei);

d) afectează funcția rinichilor: provoacă vasodilatație, menține fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară, crește eliberarea de renină, excreția de sodiu și apă și participă la homeostazia potasiului.

Fig.1. „Cascada” de produse metabolice ale acidului arahidonic și principalele lor efecte.

Notă: * – LT-S 4, D 4, E 4 sunt principalele componente biologice ale substanței cu reacție lentă a anafilaxiei MRS-A (SRS-A).

În ultimii ani, s-a stabilit că există cel puțin două izoenzime ciclooxigenaze care sunt inhibate de AINS. Prima izoenzimă - COX-1 - controlează producția de PG, care reglează integritatea membranei mucoase a tractului gastrointestinal, funcția trombocitelor și fluxul sanguin renal, iar a doua izoenzimă - COX-2 - este implicată în sinteza PG. în timpul inflamației. Mai mult, COX-2 este absent în condiții normale, dar se formează sub influența anumitor factori tisulari care inițiază răspunsul inflamator (citokine și altele). În acest sens, se presupune că efectul antiinflamator al AINS se datorează inhibării COX-2, iar reacțiile lor nedorite se datorează inhibării COX-1. Raportul dintre activitatea AINS în ceea ce privește blocarea COX-1/COX-2 ne permite să judecăm potențiala toxicitate a acestora. Cu cât această valoare este mai mică, cu atât medicamentul este mai selectiv pentru COX-2 și, prin urmare, cu atât mai puțin toxic. De exemplu, pentru meloxicam este 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroxicam - 33, indometacin - 107.

Ultimele date indică faptul că AINS nu numai că inhibă metabolismul ciclooxigenazei, ci și influențează activ sinteza PG, asociată cu mobilizarea Ca în mușchii netezi. Astfel, butadiona inhibă transformarea endoperoxizilor ciclici în prostaglandine E2 și F2, iar fenamații pot bloca și recepția acestor substanțe în țesuturi.

Un rol important în efectul antiinflamator al AINS îl joacă efectul acestora asupra metabolismului și bioefectele kininelor. În doze terapeutice, indometacina, ortofenul, naproxenul, ibuprofenul și acidul acetilsalicilic (ASA) reduc formarea bradikininei cu 70-80%. Acest efect se bazează pe capacitatea AINS de a asigura inhibarea nespecifică a interacțiunii kalikreinei cu kininogenul cu greutate moleculară mare. AINS provoacă o modificare chimică a componentelor reacției de kininogeneză, în urma căreia, din cauza obstacolelor sterice, interacțiunea complementară a moleculelor proteice este întreruptă și nu are loc hidroliza eficientă a kininogenului cu greutate moleculară mare de către kalikreină. O scădere a formării bradikininei duce la inhibarea activării α-fosforilazei, ceea ce duce la o scădere a sintezei acidului arahidonic și, în consecință, la manifestarea efectelor produselor sale metabolice prezentate în Fig. 1.

La fel de importantă este și capacitatea AINS de a bloca interacțiunea bradikininei cu receptorii tisulari, ceea ce duce la restabilirea microcirculației afectate, o scădere a supraextensiunii capilare, o scădere a randamentului părții lichide a plasmei, proteinelor acesteia, pro- factori inflamatori și elemente formate, care afectează indirect dezvoltarea altor faze ale procesului inflamator. Deoarece sistemul kalikreină-kinină joacă cel mai important rol în dezvoltarea reacțiilor inflamatorii acute, cea mai mare eficacitate a AINS este observată în stadiile incipiente ale inflamației în prezența unei componente exudative pronunțate.

De o importanță deosebită în mecanismul de acțiune antiinflamatoare a AINS sunt inhibarea eliberării histaminei și serotoninei, blocarea reacțiilor tisulare la aceste amine biogene, care joacă un rol semnificativ în procesul inflamator. Distanța intramoleculară dintre centrii de reacție din molecula de antiflogistic (compuși precum butadiona) se apropie de cele din molecula de mediatori inflamatori (histamină, serotonina). Acest lucru dă motive să presupunem posibilitatea interacțiunii competitive a AINS menționate cu receptorii sau sistemele enzimatice implicate în procesele de sinteză, eliberare și transformare a acestor substanțe.

După cum sa menționat mai sus, AINS au un efect de stabilizare a membranei. Prin legarea de proteina G din membrana celulară, antiflogisticele afectează transmiterea semnalelor membranei prin aceasta, suprimă transportul de anioni și influențează procesele biologice dependente de mobilitatea generală a lipidelor membranei. Își realizează efectul de stabilizare a membranei prin creșterea microvâscozității membranelor. Pătrunzând prin membrana citoplasmatică în celulă, AINS afectează, de asemenea, starea funcțională a membranelor structurilor celulare, în special lizozomii, și previn efectul proinflamator al hidrolazelor. Au fost obținute date despre caracteristicile cantitative și calitative ale afinității medicamentelor individuale pentru componentele proteice și lipidice ale membranelor biologice, ceea ce poate explica efectul lor membranar.

Unul dintre mecanismele de deteriorare a membranelor celulare este oxidarea radicalilor liberi. Radicalii liberi generați în timpul peroxidării lipidelor joacă un rol important în dezvoltarea inflamației. Prin urmare, inhibarea peroxidării în membrane de către AINS poate fi considerată ca o manifestare a efectului lor antiinflamator. Trebuie avut în vedere faptul că una dintre principalele surse de generare a radicalilor liberi este reacțiile metabolice ale acidului arahidonic. Metaboliții individuali ai cascadei sale provoacă acumularea de neutrofile polimorfonucleare și macrofage la locul inflamației, a căror activare este, de asemenea, însoțită de formarea de radicali liberi. AINS, prin funcționarea ca captatori ai acestor compuși, oferă posibilitatea unei noi abordări pentru prevenirea și tratarea leziunilor tisulare cauzate de radicalii liberi.

În ultimii ani, cercetările privind efectul AINS asupra mecanismelor celulare ale răspunsului inflamator au primit o dezvoltare semnificativă. AINS reduc migrarea celulelor la locul inflamației și reduc activitatea lor flogogenă, iar efectul asupra neutrofilelor polimorfonucleare se corelează cu inhibarea căii lipoxigenazei de oxidare a acidului arahidonic. Această cale alternativă de conversie a acidului arahidonic duce la formarea de leucotriene (LT) (Fig. 1), care îndeplinesc toate criteriile pentru mediatorii inflamatori. Benoxaprofenul are capacitatea de a influența 5-LOG și de a bloca sinteza LT.

Efectul AINS asupra elementelor celulare din stadiul târziu al inflamației - celulele mononucleare - a fost mai puțin studiat. Unele AINS reduc migrarea monocitelor, care produc radicali liberi și provoacă distrugerea țesuturilor. Deși rolul important al elementelor celulare în dezvoltarea răspunsului inflamator și efectul terapeutic al antiinflamatoarelor este indubitabil, mecanismul de acțiune al AINS asupra migrației și funcției acestor celule așteaptă clarificarea.

Există o presupunere cu privire la eliberarea de substanțe antiinflamatoare naturale de către AINS din complexul cu proteinele plasmatice, care provine din capacitatea acestor medicamente de a înlocui lizina din legătura sa cu albumina.

Inflamația este un proces care însoțește, într-o măsură sau alta, aproape toate patologiile organelor și sistemelor. Un grup de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene luptă cu succes împotriva inflamației, ameliorează durerea și ameliorează suferința.

Popularitatea AINS este de înțeles:

• medicamentele ameliorează rapid durerea și au efecte antipiretice și antiinflamatorii;
• produsele moderne sunt disponibile în diferite forme de dozare: sunt convenabile de utilizat sub formă de unguente, geluri, spray-uri, injecții, capsule sau supozitoare;
• Multe dintre medicamentele din acest grup pot fi achiziționate fără prescripție medicală.

În ciuda disponibilității și popularității lor universale, AINS nu sunt un grup sigur de medicamente. Utilizarea necontrolată și autoprescrierea de către pacienți pot provoca mai mult rău decât bine organismului. Un medic trebuie să prescrie medicamentul!

Clasificarea AINS

Grupul de antiinflamatoare nesteroidiene este foarte extins și include multe medicamente, variate ca structură chimică și mecanisme de acțiune.

Studiul acestui grup a început în prima jumătate a secolului trecut. Primul său reprezentant este acidul acetilsalicilic, a cărui substanță activă, salicilina, a fost izolată în 1827 din scoarța de salcie. 30 de ani mai târziu, oamenii de știință au învățat să sintetizeze acest medicament și sarea sa de sodiu - aceeași aspirină care își ocupă nișa pe rafturile farmaciilor.

În prezent, în medicina clinică sunt utilizate peste 1000 de tipuri de medicamente pe bază de AINS.

În clasificarea acestor medicamente pot fi distinse următoarele domenii:

După structura chimică

AINS pot fi derivate:

• acizi carboxilici (salicilic - Aspirina; acetic - Indometacin, Diclofenac, Ketorolac; propionic - Ibuprofen, Naproxen; nicotinic - acid niflumic);
• pirosalone (Fenilbutazonă);
• oxicam (Piroxicam, Meloxicam);
• coxibi (Celocoxib, Rofecoxib);
• sulfonanilide (Nimesulid);
• alcanone (Nabumetonă).

În funcție de severitatea luptei împotriva inflamației

Cel mai important efect clinic pentru acest grup de medicamente este antiinflamator, prin urmare o clasificare importantă a AINS este cea care ține cont de puterea acestui efect. Toate medicamentele care aparțin acestui grup sunt împărțite în cele cu:

• efect antiinflamator pronunțat (Aspirina, Indometacin, Diclofenac, Aceclofenac, Nimesulid, Meloxicam);
• efect antiinflamator slab sau analgezice nenarcotice (Metamizol (Analgin), Paracetamol, Ketorolac).

Prin inhibarea COX

COX sau ciclooxigenaza este o enzimă responsabilă de o cascadă de transformări care favorizează producerea de mediatori inflamatori (prostaglandine, histamina, leucotriene). Aceste substanțe susțin și intensifică procesul inflamator și cresc permeabilitatea țesuturilor. Există două tipuri de enzime: COX-1 și COX-2. COX-1 este o enzimă „bună” care promovează producția de prostaglandine care protejează mucoasa gastrointestinală. COX-2 este o enzimă care promovează sinteza mediatorilor inflamatori. În funcție de tipul de COX blocat medicamentul, există:

• inhibitori neselectivi ai COX (Butadionă, Analgin, Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Ketorolac).

Ele blochează atât COX-2, care reduce inflamația, cât și COX-1 - utilizarea pe termen lung are ca rezultat efecte secundare nedorite din tractul gastrointestinal;

• inhibitori selectivi ai COX-2 (Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Etodolac).

Ele blochează selectiv doar enzima COX-2, reducând în același timp sinteza prostaglandinelor, dar nu au un efect gastrotoxic.

Conform unor studii recente, este identificat un al treilea tip de enzimă - COX-3, care se găsește în cortexul cerebral și lichidul cefalorahidian. Medicamentul acetaminofen (aceclofenac) afectează selectiv acest izomer enzimatic.

Mecanism de acțiune și efecte

Principalul mecanism de acțiune al acestui grup de medicamente este inhibarea enzimei ciclooxigenazei.

Efect antiinflamator

Inflamația se menține și se dezvoltă odată cu formarea unor substanțe specifice: prostaglandine, bradikinină, leucotriene. În timpul procesului inflamator, prostaglandinele se formează din acid arahidonic cu participarea COX-2.

AINS blochează producția acestei enzime, prin urmare nu se formează mediatori - prostaglandine și se dezvoltă un efect antiinflamator în urma administrării medicamentului.

Pe lângă COX-2, AINS pot bloca și COX-1, care este, de asemenea, implicată în sinteza prostaglandinelor, dar este necesară pentru a restabili integritatea mucoasei gastrointestinale. Dacă un medicament blochează ambele tipuri de enzime, acesta poate avea un efect negativ asupra tractului gastrointestinal.

Prin reducerea sintezei de prostaglandine, umflarea și infiltrarea la locul inflamației sunt reduse.

AINS, atunci când intră în organism, contribuie la faptul că un alt mediator inflamator, bradikinina, devine incapabil să interacționeze cu celulele, iar acest lucru ajută la normalizarea microcirculației și a capilarelor înguste, ceea ce are un efect pozitiv asupra ameliorării inflamației.

Sub influența acestui grup de medicamente, producția de histamină și serotonină, substanțe biologic active care agravează modificările inflamatorii din organism și contribuie la progresia lor, scade.

AINS inhibă peroxidarea în membranele celulare, iar radicalii liberi sunt cunoscuți a fi un factor puternic care susține inflamația. Inhibarea peroxidării este una dintre direcțiile efectului antiinflamator al AINS.

Efect analgezic

Efectul analgezic atunci când luați AINS este obținut datorită capacității medicamentelor din acest grup de a pătrunde în sistemul nervos central și de a suprima activitatea centrelor de sensibilitate la durere de acolo.

În timpul procesului inflamator, o acumulare mare de prostaglandine provoacă hiperalgezie - sensibilitate crescută la durere. Deoarece AINS ajută la reducerea producției acestor mediatori, pragul de durere al pacientului crește automat: atunci când sinteza prostaglandinelor se oprește, pacientul simte durerea mai puțin acută.

Printre toate AINS, există un grup separat de medicamente care au un efect antiinflamator neexprimat, dar un analgezic puternic - acestea sunt analgezice non-narcotice: Ketorolac, Metamizol (Analgin), Paracetamol. Ele pot elimina:

• dureri de cap, dureri dentare, articulare, musculare, menstruale, dureri datorate nevritei;
• durerea este predominant de natură inflamatorie.

Spre deosebire de analgezicele narcotice, AINS nu acționează asupra receptorilor opioizi, ceea ce înseamnă:

• nu provoacă dependență de droguri;
• nu deprimați centrii respiratori și de tuse;
• nu duce la constipație cu utilizare frecventă.

Efect antipiretic

AINS au un efect inhibitor, inhibitor asupra producției de substanțe în sistemul nervos central care excită centrul de termoreglare din hipotalamus - prostaglandine E1, interleukine-11. Medicamentele inhibă transmiterea excitației în nucleele hipotalamusului, generarea de căldură scade - temperatura crescută a corpului se normalizează.

Efectul medicamentelor apare numai la temperaturi ridicate ale corpului; AINS nu au acest efect la niveluri normale de temperatură.

Efect antitrombotic

Acest efect este cel mai pronunțat în acidul acetilsalicilic (aspirina). Medicamentul este capabil să inhibe agregarea trombocitelor (lipirea împreună). Este utilizat pe scară largă în cardiologie ca agent antiplachetar - un medicament care previne formarea cheagurilor de sânge și este prescris pentru prevenirea acestora în bolile de inimă.

Indicatii de utilizare

Este puțin probabil ca orice alt grup de medicamente să se „lândească” cu o listă atât de largă de indicații de utilizare pe care o au AINS. Varietatea cazurilor clinice și a bolilor în care medicamentele au efectul dorit face ca AINS să fie unul dintre cele mai frecvent recomandate medicamente de către medici.

Indicațiile pentru utilizarea AINS sunt:

• boli reumatologice, artrită gută și psoriazică;
• nevralgie, radiculită cu sindrom radicular (dureri de spate care iradiază spre picior);
• alte boli ale sistemului musculo-scheletic: osteoartrita, tendovaginita, miozita, leziuni traumatice;
• colici renale și hepatice (de regulă, este indicată o combinație cu antispastice);
• febră peste 38,5⁰С;
• sindromul durerii inflamatorii;
• terapie antiagregant plachetar (aspirina);
• durere în perioada postoperatorie.

Deoarece durerea inflamatorie însoțește până la 70% din toate bolile, devine evident cât de largă este gama de prescripții pentru acest grup de medicamente.

AINS sunt medicamentele de elecție pentru ameliorarea și ameliorarea durerii acute în patologii articulare de diferite origini, sindroame radiculare neurologice - lombonie, sciatică. Trebuie înțeles că AINS nu afectează cauza bolii, ci doar ameliorează durerea acută. Pentru osteoartrita, medicamentele au doar un efect simptomatic și nu împiedică dezvoltarea deformării articulațiilor.

Pentru pacienții cu cancer, medicii pot recomanda AINS în combinație cu analgezice opioide pentru a reduce doza acestora din urmă, precum și pentru a oferi un efect analgezic mai pronunțat și de durată.

AINS sunt prescrise pentru menstruația dureroasă cauzată de creșterea tonusului uterin din cauza supraproducției de prostaglandine-F2a. Medicamentele sunt prescrise la prima apariție a durerii la începutul sau în ajunul menstruației pentru un curs de până la 3 zile.

Acest grup de medicamente nu este deloc inofensiv și are efecte secundare și reacții nedorite, așa că un medic ar trebui să prescrie AINS. Utilizarea necontrolată și auto-medicația pot duce la dezvoltarea de complicații și reacții adverse nedorite.

Mulți pacienți se întreabă: care AINS este cel mai eficient și cel mai bine ameliorează durerea? Un răspuns cert la această întrebare nu poate fi dat, deoarece AINS ar trebui selectate pentru tratamentul unei boli inflamatorii pentru fiecare pacient în parte. Alegerea medicamentului trebuie făcută de un medic și este determinată de eficacitatea și tolerabilitatea efectelor secundare. Nu există cel mai bun AINS pentru toți pacienții, dar există cel mai bun AINS pentru fiecare pacient în parte!

Efecte secundare și contraindicații

Din partea multor organe și sisteme, AINS pot provoca reacții și reacții nedorite, în special în cazul utilizării frecvente și necontrolate.

Tulburări gastrointestinale

Cel mai frecvent efect secundar pentru AINS neselective. 40% dintre toți pacienții cărora li se administrează AINS prezintă tulburări digestive, 10-15% prezintă eroziuni și modificări ulcerative ale mucoasei gastrointestinale, iar 2-5% au sângerare și perforație.

Cele mai gastrotoxice sunt Aspirina, Indometacina, Naproxenul.

Nefrotoxicitate

Al doilea cel mai frecvent grup de reacții adverse care apare în timpul tratamentului cu medicamente. Inițial, pot apărea modificări funcționale în funcționarea rinichilor. Apoi, cu utilizarea pe termen lung (de la 4 luni la șase luni), se dezvoltă patologia organică cu formarea insuficienței renale.

Scăderea coagularii sângelui

Acest efect apare cel mai adesea la pacienții care iau deja anticoagulante indirecte (heparină, warfarină) sau care au probleme cu ficatul. Coagulabilitatea scăzută poate duce la sângerare spontană.

Tulburări hepatice

Leziunile hepatice pot apărea din cauza oricărui AINS, în special atunci când se consumă alcool, chiar și în doze mici. Cu utilizarea pe termen lung (mai mult de o lună) a Diclofenac, Fenilbutazonă, Sulindac, se poate dezvolta hepatită toxică cu icter.

Tulburări ale sistemului cardiovascular și hematopoietic

Modificările hemoleucogramei cu apariția anemiei și trombocitopeniei se dezvoltă cel mai des atunci când se administrează Analgin, Indometacin și acid acetilsalicilic. Dacă mugurii hematopoietici ai măduvei osoase nu sunt afectați, la 2 săptămâni după întreruperea medicamentelor, imaginea din sângele periferic se normalizează și modificările patologice dispar.

La pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială sau cu risc de boală coronariană, cu utilizarea pe termen lung a AINS, numărul tensiunii arteriale poate „crește” - se dezvoltă destabilizarea hipertensiunii; de asemenea, atunci când iau atât medicamente antiinflamatoare neselective, cât și selective. , există posibilitatea creșterii riscului de a dezvolta infarct miocardic.

Reactii alergice

În caz de intoleranță individuală la medicament, precum și la persoanele cu predispoziție la reacții hiperergice (care suferă de astm bronșic de origine alergică, febra fânului), pot fi observate diferite manifestări de alergie la AINS - de la urticarie la anafilaxie.

Manifestările alergice reprezintă 12 până la 14% din toate reacțiile adverse la acest grup de medicamente și sunt mai frecvente atunci când se administrează Fenilbutazonă, Analgin, Amidopirină. Dar ele pot fi observate pe absolut orice reprezentant al grupului.

Alergiile se pot manifesta ca erupții cutanate cu mâncărime, umflarea pielii și a membranelor mucoase, rinită alergică, conjunctivă și urticarie. Edemul Quincke și șocul anafilactic reprezintă până la 0,05% din toate complicațiile. Când luați ibuprofen, uneori pot apărea căderea părului și chiar chelie.

Reacții adverse în timpul sarcinii

Unele AINS au un efect teratogen asupra fătului: administrarea de aspirină în primul trimestru poate duce la despicarea palatului la făt. În ultimele săptămâni de sarcină, AINS inhibă debutul travaliului. Datorită inhibării sintezei prostaglandinelor, activitatea motorie a uterului scade.

Nu există AINS optim fără efecte secundare. Reacțiile gastrotoxice sunt mai puțin pronunțate la AINS selective (Meloxicam, Nimesulid, Aceclofenac). Dar pentru fiecare pacient, medicamentul trebuie selectat individual, luând în considerare bolile concomitente și tolerabilitatea acestuia.

Memento când luați AINS. Ce trebuie să știe pacientul

Pacienții trebuie să-și amintească că o pastilă „magică” care elimină perfect durerea de dinți, cefaleea sau alte dureri poate să nu fie inofensivă pentru corpul lor, mai ales dacă este luată necontrolat și nu așa cum este prescris de un medic.

Există o serie de reguli simple pe care pacienții trebuie să le respecte atunci când iau AINS:

1. Dacă pacientul are posibilitatea de a alege un AINS, trebuie să aleagă medicamente selective care au mai puține efecte secundare: aceclofenac, movalis, nise, celecoxib, rofecoxib. Cele mai agresive pentru stomac sunt aspirina, ketorolacul și indometacina.
2. Dacă pacientul are antecedente de ulcer peptic sau modificări erozive, gastropatie, iar medicul ia prescris medicamente antiinflamatoare pentru a calma durerea acută, acestea ar trebui să fie luate timp de cel mult cinci zile (până când inflamația dispare) și numai sub protecția inhibitori ai pompei de protoni (IPP): omeprazol, rameprazol, pantoprozol. Astfel, efectul toxic al AINS asupra stomacului este neutralizat și riscul de reapariție a proceselor erozive sau ulcerative este redus.
3. Unele boli necesită utilizarea constantă a medicamentelor antiinflamatoare. Dacă medicul recomandă administrarea regulată a AINS, înainte de utilizarea pe termen lung, pacientul trebuie să fie supus unui FGDS și să examineze starea tractului gastrointestinal. Dacă examenul evidențiază chiar modificări minore ale membranei mucoase sau pacientul are plângeri subiective cu privire la organele digestive, AINS trebuie luate în mod constant împreună cu inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol).
4. Atunci când prescriu aspirină pentru prevenirea cheagurilor de sânge, persoanele cu vârsta peste 60 de ani ar trebui să facă și o gastroscopie o dată pe an și, dacă există riscuri din tractul gastrointestinal, ar trebui să ia constant un medicament din grupul IPP.
5. Dacă, ca urmare a luării de AINS, starea pacientului s-a înrăutățit, au apărut reacții alergice, dureri de stomac, slăbiciune, piele palidă, dificultăți de respirație sau alte manifestări ale intoleranței individuale, trebuie să vă adresați imediat medicului dumneavoastră.

Caracteristicile individuale ale medicamentelor

Să luăm în considerare reprezentanții populari în prezent ai AINS, analogii lor, doza și frecvența de administrare, indicațiile de utilizare.

Acid acetilsalicilic (Aspirina, Aspirina UPSA, Aspirina Cardio, Thrombo ACC)

În ciuda apariției noilor AINS, aspirina continuă să fie utilizată în mod activ în practica medicală nu numai ca medicament antipiretic și antiinflamator, ci și ca agent antiplachetar pentru bolile inimii și vaselor de sânge.

Medicamentul este prescris sub formă de tablete pe cale orală, după mese.

Medicamentul are efecte antiinflamatorii și antipiretice în condiții febrile, dureri de cap, migrene, boli reumatologice și nevralgie.

Medicamente precum Citramon, Askofen, Cardiomagnyl conțin acid acetilsalicilic.

Acidul acetilsalicilic are multe efecte secundare, în special afectând negativ mucoasa gastrică. Pentru a reduce efectele ulcerogenice, aspirina trebuie luată după mese, iar tabletele trebuie spălate cu apă.

Antecedentele de ulcer gastric și duodenal sunt contraindicații pentru utilizarea acestui medicament.

În prezent, medicamentele moderne sunt produse cu aditivi alcalinizanți, sau sub formă de tablete efervescente care conțin acid acetilsalicilic, care este mai bine tolerat și oferă mai puțină iritare a mucoasei gastrice.

Nimesulid (Nise, Nimesil, Nimulid, Kokstral)

Medicamentul are efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice. Are efect asupra osteoartritei, tendovaginitei, sindromului de durere din cauza leziunilor și perioada postoperatorie.

Disponibil sub diferite denumiri comerciale sub formă de tablete de 0,1 și 0,2 g, granule pentru administrare orală în plicuri de 2 g (ingredient activ), 1% suspensie pentru administrare orală, 1% gel pentru uz extern. Varietatea formelor de eliberare face ca medicamentul să fie foarte popular pentru utilizare.

Nimesulida este prescrisă oral pentru adulți la 0,1-0,2 g de 2 ori pe zi, pentru copii - în doză de 1,5 mg/kg de 2-3 ori pe zi. Gelul se aplică pe zona dureroasă a pielii de 2-3 ori pe zi timp de cel mult 10 zile la rând.

Ulcerele gastrice, disfuncția hepatică și renală severă, sarcina și alăptarea sunt contraindicații pentru administrarea medicamentului.

Meloxicam (Movalis, Artrosan, Melox, Meloflex)

Medicamentul aparține AINS selective. Avantajele sale neîndoielnice, spre deosebire de medicamentele neselective, sunt efectele ulcerogene mai puține asupra tractului gastrointestinal și o tolerabilitate mai bună.

Are activitate antiinflamatoare și analgezică pronunțată. Este folosit pentru artrita reumatoida, artroza, spondilita anchilozanta si pentru ameliorarea episoadelor de durere de origine inflamatorie.

Disponibil sub formă de tablete de 7,5 și 15 mg, supozitoare rectale de 15 mg. Doza zilnică uzuală pentru adulți este de 7,5-15 mg.

Trebuie avut în vedere faptul că incidența mai mică a reacțiilor adverse la administrarea de meloxicam nu garantează absența acestora, ca și în cazul altor AINS; se poate dezvolta intoleranță individuală la medicament; creșterea tensiunii arteriale, amețeli, dispepsie și pierderea auzului sunt rareori observate în timp ce luând meloxicam.

Nu trebuie să vă lăsați dus de luarea medicamentului dacă aveți un ulcer peptic sau un istoric de procese erozive în stomac; utilizarea acestuia este contraindicată în timpul sarcinii și alăptării.

Diclofenac (Ortofen, Voltaren, Dikloberl, Diclobene, Naklofen)

Injecțiile cu diclofenac pentru mulți pacienți care suferă de „lumbago” în partea inferioară a spatelui devin „injecții salvatoare” care ajută la ameliorarea durerii și la ameliorarea inflamației.

Medicamentul este disponibil în diferite forme de dozare: ca soluție de 2,5% în fiole pentru administrare intramusculară, tablete de 15 și 25 mg, supozitoare rectale 0,05 g, unguent 2% pentru uz extern.

În doză adecvată, diclofenacul provoacă rareori reacții adverse, dar acestea sunt posibile: tulburări ale sistemului digestiv (dureri epigastrice, greață, diaree), dureri de cap, amețeli, reacții alergice. Dacă apar reacții adverse, trebuie să încetați să luați medicamentul și să vă adresați medicului dumneavoastră.

Astăzi se produc preparate de diclofencan sodic care au efect prelungit: dieloberl retard, voltaren retard 100. Efectul unui comprimat durează pe tot parcursul zilei.

Aceclofenac (Aertal)

Unii cercetători îl numesc pe Airtal lider în rândul AINS, deoarece, conform studiilor clinice, acest medicament a provocat mult mai puține efecte secundare decât alte AINS selective.

Nu se poate afirma cu încredere că aceclofenacul este „cel mai bun dintre cei mai buni”, dar faptul că efectele secundare atunci când îl luați sunt mai puțin pronunțate decât atunci când luați alte AINS este un fapt dovedit clinic.

Medicamentul este disponibil sub formă de tablete de 0,1 g. Este utilizat pentru durerea cronică și acută de natură inflamatorie.

Efectele secundare apar în cazuri rare și se manifestă sub formă de dispepsie, amețeli, tulburări de somn și reacții alergice ale pielii.

Persoanele cu probleme cu tractul gastrointestinal ar trebui să ia aceclofenac cu prudență. Medicamentul este contraindicat în timpul sarcinii și alăptării.

Celecoxib (Celebrex)

Un AINS selectiv relativ nou, modern, care are un efect negativ redus asupra mucoasei gastrice.

Medicamentul este disponibil în capsule de 0,1 și 0,2 g. Este utilizat pentru patologii articulare: artrită reumatoidă, artroză, sinovită, precum și alte procese inflamatorii din organism însoțite de durere.

Se prescrie 0,1 g de 2 ori pe zi sau 0,2 g o dată. Frecvența și momentul administrării trebuie specificate de medicul curant.

La fel ca toate AINS, celecoxibul nu este lipsit de efecte nedorite și reacții adverse, deși într-o măsură mai mică. Pacienții care iau medicamentul pot prezenta dispepsie, dureri de stomac, tulburări de somn, modificări ale hemoleucogramei odată cu dezvoltarea anemiei. Dacă apar reacții adverse, ar trebui să încetați să utilizați medicamentul și să consultați un medic.

Ibuprofen (Nurofen, MIG 200, Bonifen, Dolgit, Ibupron)

Unul dintre puținele AINS care au nu doar efecte antiinflamatoare, analgezice și antipiretice, ci și imunomodulatoare.

Există dovezi ale capacității ibuprofenului de a influența producția de interferon în organism, care oferă un răspuns imunitar mai bun și îmbunătățește răspunsul de apărare nespecific al organismului.

Medicamentul este luat pentru sindromul durerii de origine inflamatorie, atât în ​​condiții acute, cât și în patologia cronică.

Medicamentul poate fi produs sub formă de tablete 0,2; 0,4; 0,6 g, tablete masticabile, drajeuri, tablete cu eliberare prelungita, capsule, sirop, suspensie, crema si gel pentru uz extern.

Aplicați ibuprofen intern și extern, frecând zonele și locurile afectate de pe corp.

Ibuprofenul este de obicei bine tolerat și are activitate ulcerogenă relativ slabă, ceea ce îi conferă un mare avantaj față de acidul acetilsalicilic. Uneori, în timp ce luați ibuprofen, pot apărea eructații, arsuri la stomac, greață, flatulență, creșterea tensiunii arteriale și reacții alergice ale pielii.

În timpul exacerbării bolii ulcerului peptic, al sarcinii și alăptării, acest medicament nu trebuie luat.

Vitrinele farmaciilor sunt pline de diverși reprezentanți ai AINS, reclamele de pe ecranele TV promit că pacientul va uita pentru totdeauna de durere luând exact „acel” medicament antiinflamator... Medicii recomandă insistent: dacă apare durere, nu trebuie să vă auto- medicati! Alegerea AINS trebuie făcută numai sub supravegherea unui specialist!

Inflamația este unul dintre procesele patologice care caracterizează numeroase boli. Din punct de vedere biologic general, aceasta este o reacție protector-adaptativă, totuși, în practica clinică, inflamația este întotdeauna considerată un complex de simptome patologice.

Antiinflamatoarele sunt un grup de medicamente utilizate pentru tratarea bolilor bazate pe procesul inflamator. În funcție de structura chimică și de caracteristicile mecanismului de acțiune, medicamentele antiinflamatoare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Medicamente antiinflamatoare steroizi - glucocorticoizi;

Medicamente antiinflamatoare de bază, cu acțiune lentă.

Acest capitol va trece în revistă și farmacologia clinică a paracetamolului. Acest medicament nu este clasificat ca un medicament antiinflamator, dar are efecte analgezice și antipiretice.

25.1. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDE

Conform structurii chimice, AINS sunt derivați ai acizilor organici slabi. Prin urmare, aceste medicamente au efecte farmacologice similare.

Clasificarea AINS moderne după structura chimică este prezentată în tabel. 25-1.

Cu toate acestea, clasificarea AINS pe baza selectivității lor pentru izoformele COX, prezentată în Tabelul 1, este de importanță clinică. 25-2.

Principalele efecte farmacologice ale AINS includ:

efect antiinflamator;

efect analgezic (analgezic);

Efect antipiretic (antipiretic).

Tabelul 25-1. Clasificarea antiinflamatoarelor nesteroidiene după structura chimică

Tabelul 25-2. Clasificarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene pe baza selectivității pentru ciclooxigenază-1 și ciclooxigenază-2

Un element cheie în mecanismul efectelor farmacologice ale AINS este inhibarea sintezei prostaglandinelor datorită inhibării enzimei COX, principala enzimă în metabolismul acidului arahidonic.

În 1971, un grup de cercetători din Marea Britanie condus de J. Vane a descoperit principalul mecanism de acțiune al AINS asociat cu inhibarea COX, o enzimă cheie în metabolismul acidului arahidonic, un precursor al prostaglandinelor. În același an, ei au emis de asemenea ipoteza că activitatea antiprostaglandinică a AINS este cea care stă la baza efectelor lor antiinflamatorii, antipiretice și analgezice. În același timp, a devenit evident că, deoarece prostaglandinele joacă un rol extrem de important în reglarea fiziologică a tractului gastrointestinal și a circulației renale, dezvoltarea patologiei acestor organe este un efect secundar caracteristic care apare în timpul tratamentului cu AINS.

La începutul anilor '90, au apărut noi fapte care au făcut posibil să se considere prostaglandinele ca mediatori centrali ai celor mai importante procese care au loc în corpul uman: embriogeneza, ovulația și sarcina, metabolismul osos, creșterea și dezvoltarea celulelor sistemului nervos, repararea țesuturilor. , funcția renală și gastrointestinală, tonifierea vaselor de sânge și coagularea sângelui, răspunsul imun și inflamația, apoptoza celulară etc. S-a descoperit existența a două izoforme de COX: o izoenzimă structurală (COX-1), care reglează producția de prostaglandine implicate în asigurarea activității funcționale normale (fiziologice) a celulelor și o izoenzimă inductibilă (COX -2), a cărei expresie este reglată de mediatorii imunitari (citokine) implicați în dezvoltarea răspunsului imun și a inflamației.

În cele din urmă, în 1994, a fost formulată o ipoteză conform căreia efectele antiinflamatorii, analgezice și antipiretice ale AINS sunt asociate cu capacitatea lor de a inhiba COX-2, în timp ce cele mai frecvente efecte secundare (leziuni ale tractului gastrointestinal, rinichilor, trombocitelor). tulburări de agregare) sunt asociate cu suprimarea activității COX-1.

Acidul arahidonic, format din fosfolipide membranare sub influența enzimei fosfolipaze A 2, pe de o parte, este o sursă de mediatori inflamatori (prostaglandine proinflamatorii și leucotriene), iar pe de altă parte, o serie de substanțe biologic active care participă. în procesele fiziologice ale organismului sunt sintetizate din acesta (prostaciclină, tromboxan A 2, prostaglandine gastroprotectoare și vasodilatatoare etc.). Astfel, metabolismul acidului arahidonic are loc în două moduri (Fig. 25-1):

Calea ciclooxigenazei, ca urmare a căreia prostaglandine, inclusiv prostaciclina și tromboxanul A2, se formează din acidul arahidonic sub influența ciclooxigenazei;

calea lipoxigenazei, în urma căreia se formează leucotrienele din acidul arahidonic sub influența lipoxigenazei.

Prostaglandinele sunt principalii mediatori ai inflamației. Acestea provoacă următoarele efecte biologice:

Sensibilizează nociceptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și scad pragul de sensibilitate la durere;

Creșterea sensibilității peretelui vascular la alți mediatori inflamatori (histamină, serotonina), provocând vasodilatație locală (roșeață), creșterea permeabilității vasculare (edem);

Ele măresc sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor secundari (IL-1 etc.) formați sub influența microorganismelor (bacterii, viruși, ciuperci, protozoare) și a toxinelor acestora.

Astfel, conceptul general acceptat al mecanismului efectelor analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ale AINS se bazează pe inhibarea sintezei prostaglandinelor proinflamatorii prin inhibarea ciclooxigenazei.

S-a stabilit existenta a cel putin doua izoenzime ciclooxigenaze - COX-1 si COX-2 (Tabelul 25-3). COX-1 este o izoformă a ciclooxigenazei, exprimată în condiții normale și responsabilă de sinteza prostanoizilor (prostaglandine, prostaciclină, tromboxan A 2) implicate în reglarea funcțiilor fiziologice ale organismului (gastroprotecție, agregare trombocitară, flux sanguin renal, uterin). tonusul, spermatogeneza etc.) . COX-2 este o izoformă indusă a ciclooxigenazei implicată în sinteza prostaglandinelor proinflamatorii. Expresia genei COX-2 este stimulată în celulele migratoare și alte celule de către mediatori inflamatori - citokine. Efectele analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ale AINS se datorează inhibării COX-2, în timp ce reacțiile adverse medicamentoase (ulcerogenitate, sindrom hemoragic, bronhospasm, efect tocolitic) se datorează inhibării COX-1.

Tabelul 25-3. Caracteristici comparative ale ciclooxigenazei-1 și ciclooxigenazei-2 (conform D. De Witt și colab., 1993)

S-a constatat că structurile tridimensionale ale COX-1 și COX-2 sunt similare, dar sunt încă observate diferențe „mici” (Tabelul 25-3). Astfel, COX-2 are buzunare (canale) „hidrofile” și „hidrofobe”, spre deosebire de COX-1, care are doar un buzunar „hidrofob” în structura sa. Acest fapt a făcut posibilă dezvoltarea unui număr de medicamente care inhibă foarte selectiv COX-2 (vezi Tabelul 25-2). Moleculele acestor medicamente au următoarea structură:

Este clar că cu partea lor hidrofilă se leagă de buzunarul „hidrofil”, iar cu partea lor hidrofobă - de buzunarul „hidrofob” al ciclooxigenazei. Astfel, ei sunt capabili să se lege doar de COX-2, care are atât buzunare „hidrofile” cât și „hidrofobe”, în timp ce majoritatea celorlalți AINS, interacționând numai cu buzunarul „hidrofob”, se leagă atât de COX-2, cât și de COX-1.

Se știe că există și alte mecanisme de acțiune antiinflamatoare a AINS:

S-a stabilit că proprietățile anionice ale AINS le permit să pătrundă în stratul dublu al membranelor fosfolipide ale celulelor imunocompetente și să influențeze direct interacțiunea proteinelor, prevenind activarea celulară în stadiile incipiente ale inflamației;

AINS cresc nivelul de calciu intracelular din limfocitele T, ceea ce crește proliferarea și sinteza IL-2;

AINS întrerup activarea neutrofilelor la nivelul proteinei G. Pe baza activității lor antiinflamatorii, AINS pot fi clasificate

în următoarea ordine: indometacin - flurbiprofen - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - naproxen - fenilbutazonă - ibuprofen - metamizol - acid acetilsalicilic.

Un efect analgezic mai mare decât antiinflamator îl exercită acele AINS care, datorită structurii lor chimice, sunt neutre, se acumulează mai puțin în țesutul inflamator, pătrund rapid în BHE și suprimă COX în sistemul nervos central și afectează, de asemenea, centrii talamici ai sensibilitate la durere. Observând efectul analgezic central al AINS, nu se poate exclude acțiunea lor periferică asociată cu efectul antiexudativ, care reduce acumularea de mediatori ai durerii și presiunea mecanică asupra receptorilor durerii din țesuturi.

Efectul antiplachetar al AINS se datorează blocării sintezei tromboxanului A2. Astfel, acidul acetilsalicilic inhibă ireversibil COX-1 în trombocite. La administrarea unei singure doze de medicament, se observă o scădere semnificativă clinic a agregării trombocitelor la pacient timp de 48 de ore sau mai mult, ceea ce depășește semnificativ timpul de eliminare a acestuia din organism. Restabilirea capacității de agregare după inhibarea ireversibilă a COX-1 de către acidul acetilsalicilic are loc, aparent, datorită apariției de noi populații de trombocite în fluxul sanguin. Cu toate acestea, majoritatea AINS inhibă în mod reversibil COX-1 și, prin urmare, pe măsură ce concentrația lor în sânge scade, capacitatea de agregare a trombocitelor care circulă în sânge este restabilită.

AINS au un efect moderat de desensibilizare asociat cu următoarele mecanisme:

Inhibarea prostaglandinelor în locul inflamației și leucocitelor, ceea ce duce la scăderea chemotaxiei monocitelor;

Reducerea formării acidului hidroheptanotrienoic (reduce chemotaxia limfocitelor T, eozinofilelor și leucocitelor polimorfonucleare la locul inflamației);

Inhibarea transformării blastice (diviziunii) limfocitelor datorită blocării formării prostaglandinelor.

Cel mai pronunțat efect de desensibilizare se găsește în indometacină, acid mefenamic, diclofenac și acid acetilsalicilic.

Farmacocinetica

O proprietate generală a AINS este absorbția și biodisponibilitatea destul de ridicate atunci când sunt administrate oral (Tabelul 25-4). Doar acidul acetilsalicilic și diclofenacul au o biodisponibilitate de 30-70%, în ciuda unui grad ridicat de absorbție.

Timpul de înjumătățire pentru majoritatea AINS este de 2-4 ore, dar medicamentele care circulă mult timp în organism, precum fenilbutazona și piroxicamul, pot fi prescrise de 1-2 ori pe zi. Toate AINS, cu excepția acidului acetilsalicilic, au un grad ridicat de legare la proteinele plasmatice (90-99%), care, atunci când interacționează cu alte medicamente, pot duce la o modificare a concentrației fracțiilor lor libere în plasma sanguină. .

AINS sunt metabolizați, de regulă, în ficat, metaboliții lor sunt excretați de rinichi. Produsele metabolice ale AINS, de obicei, nu au activitate farmacologică.

Farmacocinetica AINS este descrisă ca un model cu două camere, în care una dintre camere este țesutul și lichidul sinovial. Efectul terapeutic al medicamentelor pentru sindroamele articulare este într-o anumită măsură asociat cu rata de acumulare și concentrația de AINS în lichidul sinovial, care crește treptat și persistă mult mai mult decât în ​​sânge după întreruperea medicamentului. Cu toate acestea, nu există o corelație directă între concentrațiile lor în sânge și lichidul sinovial.

Unele AINS (indometacin, ibuprofen, naproxen) sunt eliminate din organism cu 10-20% neschimbate și, prin urmare, starea funcției excretorii renale le poate modifica semnificativ concentrația și efectul clinic final. Viteza de eliminare a AINS depinde de mărimea dozei administrate și de pH-ul urinei. Deoarece multe medicamente din acest grup sunt acizi organici slabi, ele sunt excretate mai repede atunci când urina este alcalină decât atunci când urina este acidă.

Tabelul 25-4. Farmacocinetica unor antiinflamatoare nesteroidiene

Indicatii de utilizare

Ca terapie patogenetică, AINS sunt prescrise pentru sindromul inflamator (țesuturi moi, sistemul musculo-scheletic, după operații și leziuni, reumatism, leziuni nespecifice ale miocardului, plămânilor, organelor parenchimoase, dismenoree primară, anexită, proctită etc.). AINS sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în tratamentul simptomatic al sindroamelor dureroase de diferite origini, precum și în afecțiunile febrile.

O limitare semnificativă la alegerea AINS o reprezintă complicațiile din tractul gastrointestinal. În acest sens, toate efectele secundare ale AINS sunt împărțite în mod convențional în mai multe categorii principale:

Simptomatic (dispepsie): greață, vărsături, diaree, constipație, arsuri la stomac, durere în regiunea epigastrică;

Gastropatie AINS: hemoragii subepiteliale, eroziuni și ulcere ale stomacului (mai rar ale duodenului), detectate prin examen endoscopic, și sângerări gastrointestinale;

Enteropatia AINS.

Reacțiile adverse simptomatice sunt observate la 30-40% dintre pacienți, mai des cu utilizarea pe termen lung a AINS. În 5-15% din cazuri, reacțiile adverse sunt motivul întreruperii tratamentului în primele 6 luni. Între timp, dispepsia, conform examenului endoscopic, nu este însoțită de modificări erozive și ulcerative ale mucoasei gastrointestinale. În cazurile de apariție (fără manifestări clinice speciale), în principal cu un proces eroziv-ulcerativ larg răspândit, riscul de sângerare crește.

Potrivit unei analize efectuate de FDA, tulburările gastrointestinale asociate cu AINS sunt responsabile pentru 100.000-200.000 de spitalizări și 10.000-20.000 de decese anual.

Mecanismul de dezvoltare a gastropatiei AINS se bazează pe inhibarea activității enzimei COX, care are doi izomeri - COX-1 și COX-2. Inhibarea activității COX-1 duce la o scădere a sintezei prostaglandinelor în mucoasa gastrică. Experimentul a arătat că prostaglandinele administrate exogen ajută la creșterea rezistenței membranei mucoase la agenți dăunători precum etanolul, acizii biliari, soluțiile de acizi și săruri, precum și AINS. Prin urmare, funcția prostaglandinelor în raport cu mucoasa gastroduodenală este protectoare, oferind:

Stimularea secreției de bicarbonați și mucus protector;

Creșterea fluxului sanguin local către membrana mucoasă;

Activarea proliferării celulare în procesele de regenerare normală.

Leziunile erozive și ulcerative ale stomacului sunt observate atât la utilizarea parenterală a AINS, cât și la utilizarea lor în supozitoare. Acest lucru confirmă încă o dată inhibarea sistemică a producției de prostaglandine.

Astfel, o scădere a sintezei de prostaglandine și, în consecință, a rezervelor protectoare ale membranei mucoase a stomacului și duodenului, este cauza principală a gastropatiei AINS.

O altă explicație se bazează pe faptul că deja la scurt timp după administrarea de AINS, se observă o creștere a permeabilității membranei mucoase la ionii de hidrogen și sodiu. S-a sugerat că AINS (direct sau prin intermediul citokinelor proinflamatorii) pot induce apoptoza celulelor epiteliale. Dovada o oferă AINS cu acoperire enterică, care provoacă modificări semnificativ mai puțin frecvente și mai puțin semnificative ale mucoasei gastrice în primele săptămâni de tratament. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen lung, este probabil ca suprimarea sistemică rezultată a sintezei prostaglandinelor să contribuie la apariția eroziunilor și ulcerelor gastrice.

Înţeles infection H. pylori ca factor de risc pentru dezvoltarea leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului în majoritatea studiilor clinice străine nu este confirmată. Prezența acestei infecții este asociată în primul rând cu o creștere semnificativă a numărului de ulcere duodenale și doar cu o ușoară creștere a ulcerelor localizate în stomac.

Apariția frecventă a unor astfel de leziuni erozive și ulcerative depinde de prezența următorilor factori de risc [Nasonov E.L., 1999].

Factori de risc absolut:

Vârsta peste 65 de ani;

Antecedente de patologie gastrointestinală (în special ulcer peptic și sângerare gastrică);

Boli concomitente (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, insuficiență renală și hepatică);

Tratamentul bolilor concomitente (luarea de diuretice, inhibitori ECA);

Administrarea de doze mari de AINS (risc relativ 2,5 pentru persoanele care iau doze mici și 8,6 pentru persoanele care iau doze mari de AINS; 2,8 pentru tratamentul cu doze standard de AINS și 8,0 pentru tratamentul cu doze mari de medicamente);

Utilizarea simultană a mai multor AINS (riscul se dublează);

Utilizarea combinată de AINS și glucocorticoizi (risc relativ cu 10,6 mai mare decât atunci când luați AINS în monoterapie);

Utilizarea combinată de AINS și anticoagulante;

Tratament cu AINS pentru mai puțin de 3 luni (risc relativ 7,2 pentru cei tratați mai puțin de 30 de zile și 3,9 pentru cei tratați mai mult de 30 de zile; risc 8,0 pentru tratament pentru mai puțin de 1 lună, 3,3 pentru tratament de la 1 la 3 luni și 1 ,9 - mai mult de 3 luni);

Luarea de AINS cu un timp de înjumătățire lung și neselectiv pentru COX-2.

Factori de risc posibili:

Având artrită reumatoidă;

Femeie;

Fumat;

Consumul de alcool;

Infecţie H. pylori(datele sunt contradictorii).

După cum se poate observa din datele de mai sus, rolul AINS este extrem de important. Printre principalele caracteristici ale gastropatiei AINS se numără localizarea predominantă a modificărilor erozive și ulcerative (în antrul stomacului) și absența simptomelor subiective sau a simptomelor moderat severe.

Eroziunea stomacului și a duodenului asociată cu utilizarea AINS de multe ori nu manifestă nici un simptom clinic, sau pacienții suferă doar de durere ușoară, ocazională, în regiunea epigastrică și/sau tulburări dispeptice, cărora pacienții adesea nu acordă importanță și, prin urmare, nu le acordă. cere ajutor medical. În unele cazuri, pacienții devin atât de obișnuiți cu durerile și disconfortul abdominal minor, încât atunci când merg la clinică pentru boala de bază, nici măcar nu le raportează medicului curant (boala de bază îi îngrijorează mult mai mult pe pacienți). Se crede că AINS reduc intensitatea simptomelor leziunilor gastrointestinale datorită efectelor lor analgezice locale și generale.

Cel mai adesea, primele simptome clinice ale leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului sunt apariția slăbiciunii, transpirația, paloarea pielii, sângerări minore, apoi vărsături și melene. Rezultatele majorității studiilor subliniază că riscul de gastropatie cu AINS este cel mai mare în prima lună de utilizare. Prin urmare, atunci când prescrie AINS pentru o perioadă lungă de timp, fiecare medic este obligat să evalueze posibilele riscuri și beneficii ale prescripției sale și să acorde o atenție deosebită factorilor de risc pentru gastropatia AINS.

În prezența factorilor de risc și a dezvoltării simptomelor dispeptice, este indicată examinarea endoscopică. Dacă sunt detectate semne de gastropatie cu AINS, este necesar să se decidă posibilitatea de a refuza luarea AINS sau de a alege o metodă de protejare a mucoasei gastrointestinale. Întreruperea medicamentelor, deși nu duce la un remediu pentru gastropatia AINS, poate ameliora efectele secundare, poate crește eficacitatea terapiei antiulceroase și poate reduce riscul de reapariție a unui proces ulcerativ-eroziv în tractul gastrointestinal. Dacă este imposibil să întrerupeți tratamentul, doza zilnică medie a medicamentului trebuie redusă cât mai mult posibil și trebuie efectuată o terapie de protecție pentru mucoasa gastrointestinală pentru a ajuta la reducerea gastrotoxicității AINS.

Există trei moduri de a depăși gastrotoxicitatea cu medicamente: gastrocitoprotectori, medicamente care blochează sinteza acidului clorhidric în stomac și antiacide.

La mijlocul anilor 80 ai secolului trecut, a fost sintetizat misoprostol - un analog sintetic al prostaglandinei E, care este un antagonist specific al efectului negativ al AINS asupra membranei mucoase.

Realizat în 1987-1988. studiile clinice controlate au demonstrat eficacitatea ridicată a misoprostolului în tratamentul gastropatiei induse de AINS. Celebrul studiu MUCOSA (1993-1994), care a inclus peste 8 mii de pacienți, a confirmat că misoprostolul este un agent profilactic eficient care, cu utilizarea pe termen lung a AINS, poate reduce semnificativ riscul de apariție a complicațiilor gastroduodenale grave. În SUA și Canada, misoprostolul este considerat un medicament de primă linie pentru tratamentul și prevenirea gastropatiei induse de AINS. Pe baza misoprostolului, au fost create combinații de medicamente care conțin AINS, de exemplu arthrotek*, care conține 50 mg diclofenac sodic și 200 μg misoprostol.

Din păcate, misoprostolul are o serie de dezavantaje semnificative, legate în primul rând de acțiunea sa sistemică (conduce la dezvoltarea dispepsiei și diareei), administrarea incomodă și costul ridicat, ceea ce a limitat distribuția sa în țara noastră.

O altă modalitate de a proteja mucoasa gastrointestinală este omeprazolul (20-40 mg/zi). Studiul clasic OMNIUM (omeprazol versus misoprostol) a arătat că omeprazolul a fost, în general, la fel de eficient pentru tratamentul și prevenirea gastropatiei induse de AINS ca misoprostolul utilizat în doză standard (800 mcg/zi pentru patru doze de tratament și 400 mcg/zi pentru două luări). pentru profilaxie). În același timp, omeprazolul ameliorează mai bine simptomele dispeptice și provoacă reacții adverse mult mai rar.

Cu toate acestea, în ultimii ani, au început să se acumuleze dovezi că inhibitorii pompei de protoni în gastropatia indusă de AINS nu produc întotdeauna efectul scontat. Efectul lor terapeutic și profilactic poate depinde în mare măsură de diverși factori endo- și exogeni și, în primul rând, de infecția membranei mucoase. H. pylori.În condițiile infecției cu Helicobacter pylori, inhibitorii pompei de protoni sunt mult mai eficienți. Acest lucru este confirmat de studiile lui D. Graham et al. (2002), care au inclus 537 de pacienți care aveau antecedente de ulcere gastrice detectate endoscopic și care luau AINS de mult timp. Criteriul de includere a fost absența H. pylori. Rezultatele studiului au arătat că inhibitorii pompei de protoni (ca agent profilactic) au fost semnificativ mai puțin eficienți decât misoprostolul gastroprotector.

Monoterapia cu antiacide neabsorbabile (Maalox*) și sucralfat (un medicament cu proprietăți filmogene, antipeptice și citoprotectoare), în ciuda utilizării sale pentru ameliorarea simptomelor dispepsiei, este ineficientă atât în ​​tratamentul, cât și în prevenirea gastropatiei AINS.

[Nasonov E.L., 1999].

Conform studiilor epidemiologice din Statele Unite, aproximativ 12-20 de milioane de oameni iau atât AINS, cât și medicamente antihipertensive și, per total, AINS sunt prescrise la mai mult de o treime dintre pacienții cu hipertensiune arterială.

Se știe că prostaglandinele joacă un rol important în reglarea fiziologică a tonusului vascular și a funcției renale. Prostaglandinele, care modulează efectul vasoconstrictor și antinatriuretic al angiotensinei II, interacționează cu componentele RAAS, au activitate vasodilatatoare împotriva vaselor renale (PGE 2 și prostaciclina) și au un efect natriuretic direct (PGE 2).

Prin inhibarea sintezei sistemice și locale (intrarenală) a prostaglandinelor, AINS pot provoca o creștere a tensiunii arteriale nu numai la pacienții cu hipertensiune arterială, ci și la persoanele cu tensiune arterială normală. S-a stabilit că pacienții care iau în mod regulat AINS prezintă o creștere a tensiunii arteriale cu o medie de 5,0 mmHg. Riscul de hipertensiune arterială indusă de AINS este deosebit de mare la persoanele în vârstă care iau AINS pentru o perioadă lungă de timp și cu boli cardiovasculare concomitente.

O proprietate caracteristică a AINS este interacțiunea lor cu medicamentele antihipertensive. S-a stabilit că AINS, cum ar fi indometacina,

roxicam și naproxen în doze terapeutice moderate și ibuprofen (în doze mari), au capacitatea de a reduce eficacitatea medicamentelor antihipertensive, a căror acțiune hipotensivă se bazează pe mecanisme dependente de prostaglandine și anume beta-blocante (propranolol, atenolol), diuretice (furosemid), prazosin, captopril.

În ultimii ani, s-a primit o anumită confirmare a părerii că AINS, care sunt mai selective pentru COX-2 decât COX-1, nu numai că dăunează tractului gastrointestinal într-o măsură mai mică, dar prezintă și o activitate nefrotoxică mai mică. S-a stabilit că COX-1 se exprimă în ateriole, glomeruli renali și tubii colectori și joacă un rol important în reglarea rezistenței vasculare periferice, fluxului sanguin renal, filtrarea glomerulară, excreția de sodiu, sinteza hormonului antidiuretic și renina. O analiză a rezultatelor privind riscul de a dezvolta hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu cele mai frecvente AINS, în comparație cu datele din literatură privind selectivitatea medicamentelor pentru COX-2/COX-1, a arătat că tratamentul cu medicamente care sunt mai selective pentru COX-2 se asociază cu un risc mai mic de hipertensiune arterială.hipertensiune arterială comparativ cu medicamentele mai puţin selective.

Conform conceptului de ciclooxigenază, este cel mai indicat să se prescrie AINS de scurtă durată, cu acțiune rapidă și cu epurare rapidă. Acestea includ în principal lornoxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulid.

Efectul antiplachetar al AINS contribuie, de asemenea, la apariția sângerării gastrointestinale, deși pot apărea și alte manifestări ale sindromului hemoragic la utilizarea acestor medicamente.

Bronhospasmul la utilizarea AINS apare cel mai adesea la pacienții cu așa-numita variantă de aspirină a astmului bronșic. Mecanismul acestui efect este, de asemenea, asociat cu blocarea AINS COX-1 în bronhii. În acest caz, principala cale de metabolizare a acidului arahidonic este lipoxigenaza, ca urmare a creșterii formării de leucotriene, care provoacă bronhospasm.

În ciuda faptului că utilizarea inhibitorilor selectivi ai COX-2 este mai sigură, există deja rapoarte privind efectele secundare ale acestor medicamente: dezvoltarea insuficienței renale acute, vindecarea întârziată a ulcerului gastric; infertilitate reversibilă.

Un efect secundar periculos al derivaților de pirazolonă (metamizol, fenilbutazonă) este hematotoxicitatea. Relevanța acestei probleme se datorează utilizării pe scară largă a metamizolului (analgin *) în Rusia. În peste 30 de țări, utilizarea metamizolului este sever limitată sau

în general interzisă. Această decizie se bazează pe Studiul Internațional de Agranulocitoză (IAAAS), care a demonstrat că riscul de a dezvolta agranulocitoză crește de 16 ori odată cu utilizarea metamizolului. Agranulocitoza este un efect secundar nefavorabil din punct de vedere prognostic al terapiei cu derivați de pirazolonă, caracterizat printr-o mortalitate ridicată (30-40%) ca urmare a complicațiilor infecțioase asociate cu agranulocitoza (sepsis etc.).

Trebuie menționată și o complicație rară, dar nefavorabilă din punct de vedere prognostic, a terapiei cu acid acetilsalicilic - sindromul Reye. Sindromul Reye este o boală acută caracterizată prin encefalopatie severă în combinație cu degenerarea grasă a ficatului și a rinichilor. Dezvoltarea sindromului Reye este asociată cu utilizarea acidului acetilsalicilic, de obicei după infecții virale (gripă, varicela etc.). Cel mai adesea, sindromul Reye se dezvoltă la copiii cu vârsta maximă de 6 ani. Sindromul Reye are o rată de mortalitate ridicată, care poate ajunge la 50%.

Disfuncția renală este cauzată de efectul inhibitor al AINS asupra sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare în rinichi, precum și de un efect toxic direct asupra țesutului renal. În unele cazuri, există un mecanism imunoalergic pentru efectul nefrotoxic al AINS. Factorii de risc pentru dezvoltarea complicațiilor renale sunt insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială (în special nefrogenă), insuficiența renală cronică, excesul de greutate corporală. În primele săptămâni de administrare a AINS, insuficiența renală poate fi agravată din cauza încetinirii filtrării glomerulare. Gradul de disfuncție renală variază de la o ușoară creștere a nivelului creatininei din sânge până la anurie. De asemenea, un număr de pacienți care primesc fenilbutazonă, metamizol, indometacin, ibuprofen și naproxen pot dezvolta nefropatie interstițială cu sau fără sindrom nefrotic. Spre deosebire de insuficiența renală funcțională, afectarea organică se dezvoltă odată cu utilizarea pe termen lung a AINS (mai mult de 3-6 luni). După întreruperea medicamentelor, simptomele patologice regresează, iar rezultatul complicației este favorabil. Retenția de lichide și de sodiu este de asemenea observată atunci când se administrează AINS (în primul rând fenilbutazonă, indometacină, acid acetilsalicilic).

Efectele hepatotoxice se pot dezvolta prin mecanisme imunoalergice, toxice sau mixte. Hepatita imunoalergică se dezvoltă cel mai adesea la începutul unui curs de tratament cu AINS; Nu există nicio relație între doza de medicament și severitatea simptomelor clinice. Hepatita toxică se dezvoltă pe fondul utilizării pe termen lung a medicamentelor și este de obicei însoțită de icter. Cel mai adesea, afectarea ficatului este înregistrată cu utilizarea diclofenacului.

Leziunile pielii și ale mucoaselor sunt observate în 12-15% din toate cazurile de complicații la utilizarea AINS. De obicei, leziunile cutanate apar în cele 1-3 săptămâni de utilizare și au deseori o evoluție benignă, manifestată printr-o erupție cu mâncărime (scarlatină sau rujeolă), fotosensibilitate (erupția apare doar pe zonele deschise ale corpului) sau urticarie, care de obicei se dezvoltă în paralel cu edem. Complicațiile cutanate mai severe includ eritemul polimorf (se poate dezvolta în timpul tratamentului cu orice AINS) și eritemul pigmentat fixat (specific medicamentelor de tip pirazolon). Luarea de medicamente derivate din acid enolic (pirazolone, oxicam) poate fi complicată de toxicodermie, dezvoltarea pemfigusului și exacerbarea psoriazisului. Ibuprofenul este asociat cu dezvoltarea alopeciei. Complicațiile cutanate locale se pot dezvolta cu utilizarea parenterală sau cutanată a AINS; ele se manifestă sub formă de hematoame, indurații sau reacții asemănătoare eritemului.

Este extrem de rar ca șoc anafilactic și edem Quincke să apară la utilizarea AINS (0,01-0,05% din toate complicațiile). Un factor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor alergice este predispoziția atopică și antecedentele de reacții alergice la medicamentele din acest grup.

Deteriorarea zonei neurosenzoriale la administrarea de AINS este observată în 1-6%, iar când se utilizează indometacină - până la 10% din cazuri. Se manifestă în principal prin amețeli, dureri de cap, oboseală și tulburări de somn. Indometacina se caracterizează prin dezvoltarea retinopatiei și keratopatiei (depunerea medicamentului în retină și cornee). Utilizarea pe termen lung a ibuprofenului poate duce la dezvoltarea nevritei optice.

Tulburările mintale la administrarea de AINS se pot manifesta sub formă de halucinații și confuzie (cel mai adesea atunci când se administrează indometacină, până la 1,5-4% din cazuri, acest lucru se datorează gradului ridicat de penetrare a medicamentului în sistemul nervos central). O scădere tranzitorie a acuității auzului este posibilă atunci când luați acid acetilsalicilic, indometacin, ibuprofen și medicamente din grupul pirazolonelor.

AINS au un efect teratogen. De exemplu, administrarea de acid acetilsalicilic în primul trimestru poate duce la despicarea palatului la făt (8-14 cazuri la 1000 de observații). Administrarea de AINS în ultimele săptămâni de sarcină ajută la inhibarea travaliului (efect tocolitic), care este asociat cu inhibarea sintezei prostaglandinei F 2a; aceasta poate duce, de asemenea, la închiderea prematură a canalului arterios la făt și la dezvoltarea hiperplaziei în vasele pulmonare.

Contraindicații pentru utilizarea AINS - intoleranță individuală, ulcer peptic al stomacului și duodenului în stadiul acut; hemoragii gastrointestinale, leucopenie, afectare severă a rinichilor, primul trimestru de sarcină, alăptare. Acidul acetilsalicilic este contraindicat copiilor sub 12 ani.

În ultimii ani, s-a demonstrat că utilizarea pe termen lung a inhibitorilor selectivi de COX-2 poate duce la o creștere semnificativă a riscului de complicații cardiovasculare, și în special de insuficiență cardiacă cronică și infarct miocardic. Din acest motiv, rofecoxib® a fost retras din înregistrare în toate țările lumii. Și în ceea ce privește alți inhibitori selectivi de COX-2, s-a format ideea că aceste medicamente nu sunt recomandate pentru utilizare la pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare.

Atunci când se efectuează farmacoterapie cu AINS, este necesar să se țină cont de posibilitatea interacțiunii acestora cu alte medicamente, în special cu anticoagulante indirecte, diuretice, medicamente antihipertensive și antiinflamatoare din alte grupe. Trebuie amintit că AINS pot reduce semnificativ eficacitatea aproape tuturor medicamentelor antihipertensive. La pacienții cu ICC, utilizarea AINS poate crește frecvența decompensărilor prin neutralizarea efectelor pozitive ale inhibitorilor ECA și diureticelor.

Tactici pentru alegerea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene

Efectul antiinflamator al AINS trebuie evaluat în decurs de 1-2 săptămâni. Dacă tratamentul a dus la rezultatele așteptate, se continuă până când modificările inflamatorii dispar complet.

Conform strategiilor moderne de tratament al durerii, există mai multe principii pentru prescrierea AINS.

Individualizat: doza, calea de administrare și forma de dozare sunt determinate individual (în special la copii) ținând cont de intensitatea durerii și pe baza monitorizării regulate.

„Scara”: ameliorarea durerii în trepte în timp ce urmează abordări diagnostice unificate.

Actualitatea administrării: intervalul dintre administrări este determinat de severitatea durerii și de caracteristicile farmacocinetice ale acțiunii medicamentului și de forma sa de dozare. Este posibil să se utilizeze medicamente cu acțiune prelungită, care, dacă este necesar, pot fi suplimentate cu medicamente cu acțiune rapidă.

Adecvarea căii de administrare: se preferă administrarea orală (cea mai simplă, mai eficientă și mai puțin dureroasă).

Durerea acută sau cronică care apare frecvent este un motiv pentru utilizarea pe termen lung a AINS. Acest lucru necesită o evaluare nu numai a eficacității, ci și a siguranței lor.

Pentru a selecta AINS necesar, este necesar să se țină seama de etiologia bolii, de particularitățile mecanismului de acțiune al medicamentului, în special de capacitatea sa de a crește pragul de percepție a durerii și de a întrerupe, cel puțin temporar, conducerea impulsului dureros la nivelul maduvei spinarii.

Atunci când planificați farmacoterapie, trebuie luate în considerare următoarele.

Efectul antiinflamator al AINS depinde direct de afinitatea lor pentru COX, precum și de nivelul de aciditate al soluției medicamentului selectat, care asigură concentrarea în zona inflamației. Efectul analgezic și antipiretic se dezvoltă cu cât mai repede, cu atât pH-ul soluției de AINS este mai neutru. Astfel de medicamente pătrund mai repede în sistemul nervos central și inhibă centrii de sensibilitate la durere și termoreglare.

Cu cât timpul de înjumătățire este mai scurt, cu atât circulația enterohepatică este mai puțin pronunțată, cu atât riscul de acumulare și interacțiuni medicamentoase nedorite este mai mic și cu atât este mai sigur AINS.

Sensibilitatea pacienților la AINS, chiar și a unui grup, variază foarte mult. De exemplu, dacă ibuprofenul este ineficient pentru artrita reumatoidă, naproxenul (de asemenea, un derivat al acidului propionic) reduce durerile articulare. La pacienții cu sindrom inflamator și diabet zaharat concomitent (la care glucocorticoizii sunt contraindicați), utilizarea acidului acetilsalicilic este rațională, a cărui acțiune este însoțită de un ușor efect hipoglicemiant asociat cu o creștere a absorbției de glucoză de către țesuturi.

Derivații de pirazolonă, și în special fenilbutazona, sunt eficienți în special pentru spondilita anchilozantă (spondilita anchilozantă), artrita reumatoidă, eritemul nodos etc.

Deoarece multe AINS, deși oferă un efect terapeutic pronunțat, provoacă un număr mare de reacții adverse, selecția lor trebuie făcută ținând cont de dezvoltarea efectului secundar prezis (Tabelul 25-5).

Dificultatea de a alege AINS pentru bolile autoimune se datorează și faptului că acestea au un efect simptomatic și nu afectează evoluția poliartritei reumatoide și nu împiedică dezvoltarea deformărilor articulare.

Tabelul 25-5. Risc relativ de complicații gastrointestinale atunci când se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Notă. Riscul de a dezvolta complicații la nivelul tractului gastrointestinal atunci când se utilizează placebo este luat ca 1.

Pentru un efect analgezic eficient, AINS trebuie să aibă o biodisponibilitate ridicată și stabilă, atingerea rapidă a concentrației maxime în sânge și un timp de înjumătățire scurt și stabil.

Schematic, AINS pot fi aranjate după cum urmează:

În ordinea descrescătoare a efectului antiinflamator: indometacin - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolac - lornoxicam - acid acetilsalicilic;

În ordinea descrescătoare a activității analgezice: lornoxicam - ketorolac - diclofenac - indometacin - ibuprofen - acid acetilsalicilic - ketoprofen;

Pentru riscul de acumulare și interacțiuni medicamentoase nedorite: piroxicam - meloxicam - ketorolac - ibuprofen - diclofenac - lornoxicam.

Efectul antipiretic al AINS este bine exprimat în medicamentele cu activitate antiinflamatoare atât ridicată, cât și scăzută. Alegerea lor depinde de toleranța individuală, de posibilele interacțiuni cu medicamentele utilizate și de reacțiile adverse prezise.

Între timp, la copii, medicamentul de elecție ca medicament antipiretic este paracetamolul (acetaminofenul*), care nu este un AINS. Ibuprofenul poate fi utilizat ca antipiretic de linia a doua dacă paracetamolul este intolerant sau ineficient. Acidul acetilsalicilic și metamizolul nu trebuie prescrise copiilor sub 12 ani din cauza riscului de a dezvolta sindrom Reye și, respectiv, agranulocitoză.

La pacienții cu risc crescut de sângerare sau perforație din cauza ulcerelor induse de AINS, trebuie luată în considerare administrarea concomitentă de AINS și inhibitori ai pompei de protoni sau a analogului de prostaglandin sintetic misoprostal*. S-a demonstrat că antagoniștii receptorilor H2 previn doar ulcerul duodenal și, prin urmare, nu sunt recomandați în scop profilactic. O alternativă la această abordare este de a prescrie inhibitori selectivi acestor pacienți.

Evaluarea eficacității antiinflamatoarelor nesteroidiene

Criteriile pentru eficacitatea AINS sunt determinate de boala pentru care sunt utilizate aceste medicamente.

Monitorizarea activității analgezice a AINS.În ciuda obiectivității existenței sale, durerea este întotdeauna subiectivă. Prin urmare, dacă pacientul, plângându-se de durere, nu face nicio încercare (fatită sau ascunsă) de a scăpa de ea, ar trebui să se îndoiască de prezența ei. Dimpotrivă, dacă un pacient suferă de durere, o demonstrează întotdeauna fie altora, fie lui însuși, sau caută să consulte un medic.

Există mai multe moduri de a evalua intensitatea durerii și eficacitatea terapiei (Tabelul 25-6).

Cele mai comune metode sunt utilizarea unei scale vizuale analogice și a unei scale de calmare a durerii.

Când se utilizează o scală vizuală analogică, pacientul notează nivelul de severitate a durerii pe o scară de 100 mm, unde „0” este lipsa durerii, „100” este durerea maximă. La monitorizarea durerii acute, nivelul durerii este determinat înainte de administrarea medicamentului și la 20 de minute după administrare. La monitorizarea durerii cronice, intervalul de timp pentru studierea intensității durerii este stabilit individual (în conformitate cu vizitele la medic, pacientul poate ține un jurnal).

Pentru a evalua eficacitatea ameliorării durerii, se utilizează o scală de calmare a durerii. La 20 de minute după administrarea medicamentului, pacientului i se pune întrebarea: „A scăzut intensitatea durerii dumneavoastră după administrarea medicamentului în comparație cu durerea înainte de administrarea medicamentului?” Opțiunile posibile de răspuns sunt punctate: 0 - durerea nu a scăzut deloc, 1 - a scăzut ușor, 2 - a scăzut, 3 - a scăzut foarte mult, 4 - a dispărut complet. De asemenea, este important să se evalueze momentul apariției unui efect analgezic distinct.

Tabelul 25-6. Metode de gradare a intensității sindromului durerii

Durata rigidității matinale determinată în ore din momentul trezirii.

Index articular- severitatea totală a durerii care apare ca răspuns la presiunea standard asupra articulației studiate în zona spațiului articular. Durerea la nivelul articulațiilor greu de palpat este determinată de volumul mișcărilor active și pasive (șold, coloana vertebrală) sau de compresie (articulațiile piciorului). Durerea este evaluată folosind un sistem în patru puncte:

0 - fără durere;

1 - pacientul vorbește despre durere în punctul de presiune;

2 - pacientul vorbește despre durere și tresări;

3 - pacientul încearcă să oprească impactul asupra articulației. Cont comun determinată de numărul de îmbinări în care

durere la palpare.

Indicele funcţional LI determinată cu ajutorul unui chestionar, care constă din 17 întrebări care determină posibilitatea de a îndeplini

învăţarea unui număr de acţiuni elementare cotidiene care implică diverse grupuri de articulaţii.

De asemenea, pentru a evalua eficacitatea AINS, se utilizează indicele de umflătură - expresia numerică totală a umflăturii, care este evaluată vizual conform următoarei gradații:

0 - absent;

1 - îndoielnic sau slab exprimat;

2 - explicit;

3 - puternic.

Evaluarea umflăturii se efectuează pentru articulațiile cotului, încheieturii mâinii, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale ale mâinilor, genunchiului și gleznelor. Circumferința articulațiilor interfalangiene proximale este calculată în total pentru mâinile stângi și drepte. Forța de prindere a mâinii este evaluată fie cu ajutorul unui dispozitiv special, fie prin strângerea unei manșete tonometru umplute cu aer la o presiune de 50 mm Hg. Pacientul efectuează trei compresii cu mâna. Se ia în considerare valoarea medie. Dacă articulațiile picioarelor sunt afectate, se folosește un test care evaluează timpul necesar pentru a parcurge un segment al traseului. Un test funcțional care evaluează gama de mișcare a articulațiilor se numește testul Keitel.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEN*)

Mecanismul de acțiune și principalele efecte farmacodinamice

Mecanismul acțiunii analgezice și antipiretice a paracetamolului este oarecum diferit de mecanismul de acțiune al AINS. Există o presupunere că acest lucru se datorează în primul rând faptului că paracetamolul inhibă sinteza prostaglandinelor prin blocarea selectivă a COX-3 (o izoformă a COX specifică SNC) în sistemul nervos central, și anume direct în centrii hipotalamici de termoreglare și durere. În plus, paracetamolul blochează conducerea impulsurilor „durere” în sistemul nervos central. Din cauza lipsei de acțiune periferică, paracetamolul practic nu provoacă astfel de reacții medicamentoase nedorite, cum ar fi ulcere și eroziuni ale mucoasei gastrice, efect antiplachetar, bronhospasm și efect tocolitic. Tocmai datorită acțiunii sale predominant centrale, paracetamolul nu are efect antiinflamator.

Farmacocinetica

Absorbția paracetamolului este mare: se leagă de proteinele plasmatice cu 15%; 3% din medicament este excretat nemodificat prin rinichi

forma, 80-90% sufera conjugarea cu acid glucuronic si sulfuric, rezultand formarea metabolitilor conjugati, netoxici si usor excretati de rinichi. 10-17% din paracetamol este oxidat de CYP2E1 și CYP1A2 pentru a forma N-acetilbenzochinonimină, care la rândul său se combină cu glutationul pentru a deveni un compus inactiv excretat de rinichi. Concentrația eficientă terapeutic de paracetamol în plasma sanguină este atinsă atunci când este administrat în doză de 10-15 mg/kg. Mai puțin de 1% din medicament trece în laptele matern.

Paracetamolul este utilizat pentru tratamentul simptomatic al durerii (severitate ușoară și moderată) de diverse origini și al sindromului febril, care însoțește adesea răceli și boli infecțioase. Paracetamolul este medicamentul de elecție pentru ameliorarea durerii și terapia antipiretică la copii.

Pentru adulți și copii cu vârsta peste 12 ani, o singură doză de paracetamol este de 500 mg, doza unică maximă este de 1 g, frecvența de administrare este de 4 ori pe zi. Doza zilnică maximă este de 4 g. La pacienții cu insuficiență hepatică și renală, intervalul dintre dozele de paracetamol trebuie crescut. Dozele zilnice maxime de paracetamol la copii sunt prezentate în tabel. 25-7 (frecvența administrării - de 4 ori pe zi).

Tabelul 25-7. Doza zilnică maximă de paracetamol la copii

Efecte secundare și contraindicații de utilizare

Datorită acțiunii centrale a paracetamolului, este practic lipsită de astfel de reacții medicamentoase nedorite precum leziuni erozive și ulcerative, sindrom hemoragic, bronhospasm și efect tocolitic. Când se utilizează paracetamol, dezvoltarea nefrotoxicității și a hematotoxicității (agranulocitoză) este puțin probabilă. În general, paracetamolul este bine tolerat și este considerat în prezent unul dintre cele mai sigure antipiretice analgezice.

Cea mai gravă reacție adversă a paracetamolului este hepatotoxicitatea. Apare atunci când există o supradoză a acestui medicament (luând mai mult de 10 g o dată). Mecanismul acțiunii hepatotoxice a paracetamolului este asociat cu particularitățile metabolismului său. La

Creșterea dozei de paracetamol crește cantitatea de metabolit hepatotoxic N-acetilbenzochinonă imină, care, datorită deficienței de glutation rezultată, începe să se combine cu grupele nucleofile ale proteinelor hepatocitelor, ceea ce duce la necroza țesutului hepatic (Tabelul 25-). 8).

Tabelul 25-8. Simptomele intoxicației cu paracetamol

Căutarea mecanismului de acțiune hepatotoxică a paracetamolului a condus la crearea și implementarea unei metode eficiente de tratare a intoxicației cu acest medicament - utilizarea N-acetilcisteinei, care completează rezervele de glutation în ficat și în primele 10-12 ore. în majoritatea cazurilor are un efect pozitiv. Riscul de hepatotoxicitate cu paracetamol crește odată cu abuzul cronic de alcool. Acest lucru se explică prin două mecanisme: pe de o parte, etanolul epuizează rezervele de glutation din ficat și, pe de altă parte, determină inducerea izoenzimei citocromului P-450 2E1.

Contraindicațiile pentru utilizarea paracetamolului sunt hipersensibilitatea la medicament, insuficiența hepatică, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

Interacțiunea cu alte medicamente

Interacțiunile semnificative clinic ale paracetamolului cu alte medicamente sunt prezentate în Anexă.

25.3. MEDICAMENTE DE BAZĂ, CU ACȚIUNE LENTĂ, ANTIINFLAMATORIE

Grupul de medicamente de bază sau „modificatoare de boală” include medicamente care sunt eterogene ca structură chimică și mecanism de acțiune și sunt utilizate pentru terapia pe termen lung a artritei reumatoide și a altor boli inflamatorii asociate cu leziuni.

Mănânc țesut conjunctiv. În mod convențional, ele pot fi împărțite în două subgrupe.

Medicamente cu acțiune lentă cu efecte imunomodulatoare nespecifice:

Preparate de aur (aurotioprol, miocrisin*, auranofin);

D-pericilamine (penicilamină);

Derivați de chinolină (clorochină, hidroxiclorochină).

Medicamente imunotrope care ameliorează indirect modificările inflamatorii ale țesutului conjunctiv:

Imunosupresoare (ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat, ciclosporină);

Medicamente sulfonamide (sulfasalazină, mesalazină). Efectele farmacologice generale pe care le au aceste medicamente sunt următoarele:

Capacitatea de a inhiba dezvoltarea eroziunilor osoase și distrugerea cartilajului articular în timpul reacțiilor inflamatorii nespecifice;

Efectul predominant indirect al majorității medicamentelor asupra procesului inflamator local, mediat prin factori patogenetici ai componentei imune a inflamației;

Debut lent al efectului terapeutic cu o perioadă latentă pentru multe medicamente de cel puțin 10-12 săptămâni;

Semne continue de îmbunătățire (remisie) timp de câteva luni după întreruperea tratamentului.

Mecanismul de acțiune și principalele efecte farmacodinamice

Preparatele de aur, reducând activitatea fagocitară a monocitelor, perturbă captarea lor de antigen și eliberarea IL-1 din acestea, ceea ce duce la inhibarea proliferării limfocitelor T, o scădere a activității celulelor T-helper, suprimarea producerea de imunoglobuline de către limfocitele B, inclusiv factorul reumatoid, și formarea complexelor imune.

D-penicilamina, formând un compus complex cu ioni de cupru, este capabilă să suprime activitatea celulelor T-helper, să stimuleze producția de imunoglobuline de către limfocitele B, inclusiv factorul reumatoid și să reducă formarea complexelor imune. Medicamentul afectează sinteza și compoziția colagenului, crescând conținutul de grupări aldehide din acesta care leagă componenta C1 a complementului și previne implicarea întregului sistem de complement în procesul patologic; crește conținutul fracției solubile în apă și inhibă sinteza colagenului fibrilar, bogat în hidroxiprolină și legături disulfurice.

Principalul mecanism al efectului terapeutic al derivaților de chinolină este un efect imunosupresor asociat cu o încălcare a metabolismului acidului nucleic. Aceasta duce la moartea celulelor. Se presupune că medicamentele perturbă procesul de clivaj macrofagelor și prezentarea autoantigenelor de către limfocitele T CD+.

Prin inhibarea eliberării IL-1 din monocite, acestea limitează eliberarea de prostaglandine E 2 și colagenază din celulele sinoviale. Eliberarea redusă de limfokine previne apariția unei clone de celule sensibilizate, activarea sistemului complementului și a T-killers. Se crede că medicamentele cu chinolină stabilizează membranele celulare și subcelulare, reduc eliberarea enzimelor lizozomale și, prin urmare, limitează sursa de deteriorare a țesuturilor. În doze terapeutice, au efecte antiinflamatorii, imunomodulatoare, precum și antimicrobiene, hipolipidemiante și hipoglicemiante semnificative clinic.

Medicamentele din al doilea subgrup (ciclofosfamidă, azatioprină și metotrexat) perturbă sinteza acizilor nucleici și a proteinelor în toate țesuturile; efectul lor este observat în țesuturile cu celule care se divid rapid (în sistemul imunitar, tumori maligne, țesut hematopoietic, mucoasa gastrointestinală, gonade). ). Ele inhibă diviziunea limfocitelor T, transformarea lor în celule ajutătoare, supresoare și citostatice. Acest lucru duce la o scădere a cooperării limfocitelor T și B, inhibarea formării de imunoglobuline, factor reumatoid, citotoxine și complexe imune. Ciclofosfamida și azatioprina, mai pronunțat decât metotrexatul, suprimă transformarea blastică a limfocitelor, sinteza anticorpilor, inhibarea hipersensibilității cutanate întârziate și o scădere a nivelului de gamma și imunoglobuline. Metotrexatul în doze mici afectează în mod activ indicatorii imunității umorale, o serie de enzime care joacă un rol în dezvoltarea inflamației, suprimând eliberarea IL-1 de către celulele mononucleare. Trebuie remarcat faptul că efectul terapeutic al imunosupresoarelor în dozele utilizate pentru artrita reumatoidă și alte boli imunoinflamatorii nu corespunde gradului de imunosupresie. Acest lucru depinde probabil de efectul lor inhibitor asupra fazei celulare a procesului inflamator local, iar ciclofosfamida este, de asemenea, creditată cu un efect antiinflamator.

Spre deosebire de citostatice, efectul imunosupresor al ciclosporinei este asociat cu suprimarea selectivă și reversibilă a producției de IL-2 și factor de creștere a celulelor T. Medicamentul inhibă proliferarea și diferențierea limfocitelor T. Principalele celule țintă pentru ciclosporină sunt CD4+ T (limfocitele helper). Prin influenta asupra

datele de laborator ciclosporina este comparabilă cu alte medicamente de bază și este eficientă în special la pacienții cu anergie cutanată, un raport scăzut al limfocitelor CD4, CD8 și T în sângele periferic, cu o creștere a nivelului de celule NK (celule natural killer) și o scădere a numărului de celule care exprimă receptorii IL-2- (Tabelul 25-9).

Tabelul 25-9.Țintele cele mai probabile de acțiune ale medicamentelor antiinflamatoare

Farmacocinetica

Krizanol (o suspensie uleioasă de sare de aur, conține 33,6% aur metalic) este utilizat intramuscular, medicamentul este absorbit din mușchi destul de lent. Concentrația maximă în plasma sanguină se atinge de obicei după 4 ore.După o singură injecție intramusculară de 50 mg (un medicament solubil în apă care conține 50% aur metalic), nivelul acestuia atinge un maxim (4,0-7,0 mcg/ml) în 15 -30 minute până la 2 ore Preparatele de aur sunt excretate în urină (70%) și fecale (30%). T1/2 în plasma sanguină este de 2 zile, iar timpul de înjumătățire este de 7 zile. După o singură administrare, nivelul de aur din serul sanguin scade rapid în primele 2 zile (până la 50%), rămâne la același nivel timp de 7-10 zile, apoi scade treptat. După injecții repetate (o dată pe săptămână), nivelul de aur din plasma sanguină crește, atingând o concentrație la starea de echilibru de 2,5-3,0 mcg/ml după 6-8 săptămâni, cu toate acestea, nu există nicio legătură între concentrația de aur în plasma și efectele sale terapeutice și secundare, iar efectul toxic se corelează cu creșterea fracției sale libere. Biodisponibilitatea preparatului oral de aur - auranofin (conține 25% aur metalic) este de 25%. Cu cotidianul lui

La administrare (6 mg/zi), concentrația de echilibru se atinge după 3 luni. Din doza luată, 95% se pierde în fecale și doar 5% în urină. În plasma sanguină, sărurile de aur sunt legate în proporție de 90% de proteine ​​și sunt distribuite neuniform în organism: se acumulează cel mai activ în rinichi, glandele suprarenale și sistemul reticuloendotelial. La pacienții cu poliartrită reumatoidă, cele mai mari concentrații se găsesc în măduva osoasă (26%), ficat (24%), piele (19%), oase (18%); în lichidul sinovial nivelul acestuia este de aproximativ 50% din nivelul din plasma sanguină. În articulații, aurul este localizat predominant în membrana sinovială și, datorită tropismului său special pentru monocite, se acumulează mai activ în zonele de inflamație. Pătrunde în placentă în cantități mici.

D-penicilamina, luată pe stomacul gol, este absorbită din tractul gastrointestinal cu 40-60%. Proteinele dietetice contribuie la conversia acesteia în sulfură, care este slab absorbită din intestin, astfel încât aportul alimentar reduce semnificativ biodisponibilitatea D-penicilaminei. Concentrația maximă în plasma sanguină după o singură doză este atinsă după 4 ore.În plasma sanguină, medicamentul se leagă intens de proteine, în ficat este transformat în doi metaboliți inactivi solubili în apă, excretați de rinichi (sulfură de penicilamină). şi disulfură de cisteină-penicilamină). T1/2 la persoanele cu rinichi care funcționează normal este de 2,1 ore, la pacienții cu poliartrită reumatoidă crește în medie de 3,5 ori.

Medicamentele de chinolină sunt bine absorbite din tractul digestiv. Concentrația maximă în sânge este atinsă în medie după 2 ore.Cu o doză zilnică nemodificată, nivelul lor în sânge crește treptat, timpul pentru a atinge concentrația de echilibru în plasma sanguină variază de la 7-10 zile la 2-5 săptămâni. Clorochina din plasma sanguină se leagă de albumină în proporție de 55%. Datorită legăturii cu acizii nucleici, concentrația acestuia în țesuturi este mult mai mare decât în ​​plasma sanguină. Conținutul său în ficat, rinichi, plămâni, leucocite este de 400-700 de ori mai mare, în țesutul cerebral de 30 de ori mai mare decât în ​​plasma sanguină. Cea mai mare parte a medicamentului este excretată nemodificat în urină, o parte mai mică (aproximativ 1/3) este biotransformată în ficat. Timpul de înjumătățire al clorochinei variază de la 3,5 la 12 zile. Când urina este acidificată, rata de excreție a clorochinei crește, iar când devine alcalinizată, scade. După oprirea utilizării, clorochina dispare încet din organism, rămânând în locurile de depunere timp de 1-2 luni; după utilizare prelungită, conținutul său în urină este detectat timp de câțiva ani. Medicamentul pătrunde cu ușurință în placentă, acumulându-se intens în epiteliul pigmentar retinian al fătului și, de asemenea, legându-se de ADN, inhibând sinteza proteinelor în țesuturile fetale.

Ciclofosfamida este bine absorbită din tractul gastrointestinal, concentrația sa maximă în sânge este atinsă după 1 oră, legătura cu proteinele este minimă. În absența disfuncției hepatice și renale, până la 88% din medicamentul din sânge și ficat este biotransformat în metaboliți activi, dintre care aldofosfamida este cea mai activă. Se poate acumula în rinichi, ficat și splină. Ciclofosfamida sub formă nemodificată (20% din doza administrată) și sub formă de metaboliți activi și inactivi este excretată din organism prin urină. T 1/2 este de 7 ore. Dacă funcția renală este afectată, este posibilă o creștere a tuturor efectelor, inclusiv toxice.

Azatioprina este bine absorbită din tractul gastrointestinal, transformându-se în organism (în țesutul limfoid mai activ decât în ​​altele) în metabolitul activ 6-mercaptopurină, al cărui T1/2 din sânge este de 90 de minute. Dispariția rapidă a azatioprinei din plasma sanguină se datorează absorbției sale active de către țesuturi și biotransformării ulterioare. T1/2 de azatioprină este de 24 de ore; nu pătrunde în BHE. Este excretat în urină atât nemodificat, cât și sub formă de metaboliți - produse S-metilate și acid 6-tiouric, formați sub influența xantinoxidazei și provocând dezvoltarea hiperuricemiei și hiperuricuriei. Blocarea xantin oxidazei de către alopurinol încetinește conversia 6-mercaptopurinei, reducând formarea acidului uric și crescând eficacitatea și toxicitatea medicamentului.

Metotrexatul este absorbit 25-100% din tractul gastrointestinal (în medie 60-70%); absorbția nu se modifică odată cu creșterea dozei. Metotrexatul este parțial metabolizat de flora intestinală, biodisponibilitatea variază foarte mult (28-94%). Concentrația maximă este atinsă după 2-4 ore.Mâncatul crește timpul de absorbție cu mai mult de 30 de minute, fără a afecta nivelul de absorbție și biodisponibilitate. Metotrexatul se leagă de proteinele plasmatice cu 50-90%, practic nu pătrunde în BHE, biotransformarea lui în ficat este de 35% atunci când este administrat oral și nu depășește 6% când este administrat intravenos. Medicamentul este eliminat prin filtrare glomerulară și secreție tubulară; aproximativ 10% din metotrexatul care intră în organism este excretat în bilă. T1/2 este de 2-6 ore, cu toate acestea, metaboliții săi poliglutamați sunt detectați intracelular timp de cel puțin 7 zile după o singură doză, iar 10% (cu funcție renală normală) este reținut în organism, rămânând în principal în ficat (câteva luni). ) și rinichi ( câte săptămâni).

În cazul ciclosporinei, datorită variabilității absorbției, biodisponibilitatea variază foarte mult, variind de la 10-57%. Maxi-

Concentrația minimă în sânge este atinsă după 2-4 ore.Peste 90% din medicament este legat de proteinele din sânge. Este distribuit inegal între elementele celulare individuale și plasmă: în limfocite - 4-9%, în granulocite - 5-12%, în eritrocite - 41-58% și în plasmă - 33-47%. Aproximativ 99% din ciclosporină este biotransformată în ficat. Excretat sub formă de metaboliți, principala cale de eliminare este tractul gastrointestinal, nu mai mult de 6% este excretat în urină și 0,1% nemodificat. Timpul de înjumătățire este de 10-27 (în medie 19) ore.Concentrația minimă de ciclosporină în sânge la care se observă un efect terapeutic este de 100 ng/l, optim este de 200 ng/l, iar concentrația nefrotoxică este de 250. ng/l.

Indicații de utilizare și regim de dozare

Medicamentele din acest grup sunt utilizate pentru o serie de boli inflamatorii imunopatologice. Bolile și sindroamele pentru care se poate obține îmbunătățirea clinică cu ajutorul medicamentelor de bază sunt prezentate în tabel. 25-13.

Dozele de medicamente și regimul de dozare sunt prezentate în tabel. 25-10 și 25-11.

Tabelul 25-10. Dozele de medicamente antiinflamatoare de bază și regimul lor de dozare

Sfârșitul mesei. 25-10

Tabelul 25-11. Caracteristicile medicamentelor utilizate pentru terapia imunosupresoare

*Numai ca terapie de șoc intravenos.

Tratamentul cu preparate cu aur se numește crizoterapie sau auroterapie. Primele semne de ameliorare se observă uneori după 3-4 luni de crizoterapie continuă. Crizanol se prescrie începând cu una sau mai multe injecții test în doze mici (0,5-1,0 ml suspensie 5%) cu un interval de 7 zile și apoi trecând la administrarea săptămânală a 2 ml soluție 5% timp de 7-8 luni. Rezultatul tratamentului este cel mai adesea evaluat după 6 luni de la începerea utilizării. Semnele inițiale de îmbunătățire pot apărea după 6-7 săptămâni, iar uneori numai după 3-4 luni. Când efectul este atins și tolerabilitate bună, intervalele sunt apoi crescute la 2 săptămâni, iar după 3-4 luni, dacă semnele de remisiune persistă, la 3 săptămâni (terapie de întreținere, efectuată aproape pe viață). Când apar primele semne de exacerbare, este necesar să se revină la injecții mai frecvente ale medicamentului. Myocrisin* se folosește în mod similar: doza de test - 20 mg, doza terapeutică - 50 mg. Dacă nu există efect în decurs de 4 luni, se recomandă creșterea dozei la 100 mg; dacă nu există efect în următoarele câteva săptămâni, tratamentul cu miocrisin* este întrerupt. Auranofin 6 mg pe zi, împărțit în 2 doze, este utilizat pentru aceeași perioadă lungă de timp. Unii pacienți trebuie să crească doza la 9 mg/zi (dacă este ineficientă în 4 luni), alții - doar la o doză de 3 mg/zi, doza este limitată de reacții adverse. Date anamnestice complete despre alergii la medicamente, boli de piele și rinichi, un test de sânge detaliat, profil biochimic și analiză de urină. studiate înainte de începerea crizoterapiei, reduc riscul de reacții adverse. În viitor, la fiecare 1-3 săptămâni este necesar să se repete testele clinice de sânge (cu determinarea numărului de trombocite) și testele generale de urină. Când proteinuria depășește 0,1 g/l, preparatele cu aur sunt întrerupte temporar, deși nivelurile mai mari de proteinurie se rezolvă uneori fără întreruperea terapiei.

D-penicilamina pentru tratamentul artritei reumatoide se prescrie in doza initiala de 300 mg/zi. Dacă nu există efect în decurs de 16 săptămâni, doza este crescută lunar cu 150 mg/zi, ajungând la 450-600 mg/zi. Medicamentul este prescris pe stomacul gol cu ​​1 oră înainte sau 2 ore după masă și nu mai devreme de 1 oră după administrarea oricăror alte medicamente. Este posibil un regim intermitent (de 3 ori pe săptămână), care poate reduce frecvența reacțiilor adverse, menținând în același timp eficacitatea clinică. Îmbunătățirea clinică și de laborator apare după 1,5-3 luni, mai rar în etapele anterioare ale terapiei, un efect terapeutic clar se realizează după 5-6 luni, iar îmbunătățirea radiologică - nu mai devreme de 2 ani. Dacă nu există efect în decurs de 4-5 luni, medicamentul trebuie întrerupt. Adesea, în timpul tratamentului, se observă o exacerbare, uneori se termină cu remisie spontană, iar în alte cazuri necesită o creștere a dozei sau o tranziție la o doză zilnică dublă. Când luați D-penicilamină, se poate dezvolta „ineficacitate secundară”: efectul clinic obținut inițial este înlocuit de o exacerbare persistentă a procesului reumatoid, în ciuda terapiei în curs. În timpul tratamentului, pe lângă observarea clinică atentă, este necesar să se examineze sângele periferic (inclusiv numărul de trombocite) la fiecare 2 săptămâni în primele 6 luni și apoi o dată pe lună. Testele hepatice se efectuează o dată la 6 luni.

Efectul terapeutic al derivaților de chinolină se dezvoltă lent: primele sale semne sunt observate nu mai devreme de 6-8 săptămâni de la începerea terapiei (pentru reumatism mai devreme - după 10-30 de zile, iar pentru artrita reumatoidă, lupus eritematos subacut și cronic - numai după 10-12 săptămâni). Efectul maxim se dezvoltă uneori numai după 6-10 luni de terapie continuă. Doza zilnică uzuală este de 250 mg (4 mg/kg) de clorochină și 400 mg (6,5 mg/kg) de hidroxiclorochină. În caz de toleranță slabă sau când se obține efectul, doza este redusă de 2 ori. Dozele mici recomandate (nu mai mult de 300 mg de clorochină și 500 mg de hidroxiclorochină), deși sunt la fel de eficiente ca dozele mari, ajută la evitarea complicațiilor severe. În timpul tratamentului, este necesară reexaminarea hemogramei; înainte de începerea tratamentului și apoi la fiecare 3 luni, trebuie efectuată monitorizarea oftalmologică cu examinarea fundului de ochi și a câmpurilor vizuale și interogarea atentă cu privire la tulburările vizuale.

Ciclofosfamida se prescrie pe cale orală după masă, în doză zilnică de 1-2 până la 2,5-3 mg/kg în 2 prize divizate, iar dozele mari în bolus se administrează intravenos după o schemă intermitentă - 5000-1000 mg/m2. Uneori tratamentul începe cu jumătate din doză. Cu ambele scheme, nivelul leucocitelor nu trebuie să scadă cu mai puțin de 4000 pe 1 mm 2. La începutul tratamentului, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă, număr de trombocite și sediment urinar.

la fiecare 7-14 zile, iar când se obține un efect clinic și se stabilizează doza - la fiecare 2-3 luni. Tratamentul cu azatioprină începe cu o doză zilnică de probă de 25-50 mg în prima săptămână, apoi crescând-o cu 0,5 mg/kg la fiecare 4-8 săptămâni, aducând-o la doza optimă de 1-3 mg/kg în 2-3. doze. Medicamentul este prescris pe cale orală după mese. Efectul său clinic se dezvoltă nu mai devreme de 5-12 luni de la începutul terapiei. La începutul tratamentului se efectuează monitorizarea de laborator (test clinic de sânge cu număr de trombocite) la fiecare 2 săptămâni, iar când doza este stabilizată - o dată la 6-8 săptămâni. Metotrexatul poate fi utilizat pe cale orală, intramusculară și intravenoasă. Ca agent de bază, medicamentul este utilizat cel mai adesea la o doză de 7,5 mg/săptămână; atunci când este administrată pe cale orală, această doză se împarte în 3 doze la fiecare 12 ore (pentru a îmbunătăți tolerabilitatea). Acțiunea sa se dezvoltă foarte repede, efectul inițial apare după 4-8 săptămâni, iar maximul - până în luna a 6-a. În absența unui efect clinic, după 4-8 săptămâni și medicamentul este bine tolerat, doza acestuia este crescută cu 2,5 mg/săptămână, dar nu mai mult de 25 mg (prevenind dezvoltarea reacțiilor toxice și deteriorarea absorbției). La o doză de întreținere de 1/3 - 1/2 din doza terapeutică, metotrexatul poate fi prescris cu derivați de chinolină și indometacin. Metotrexatul parenteral se administrează în cazul dezvoltării reacțiilor toxice din tractul gastrointestinal sau în caz de ineficacitate (doză insuficientă sau absorbție scăzută din tractul gastrointestinal). Soluțiile pentru administrare parenterală se prepară imediat înainte de administrare. După întreruperea tratamentului cu metotrexat, de regulă, se dezvoltă o exacerbare între a 3-a și a 4-a săptămână. În timpul tratamentului, compoziția sângelui periferic este monitorizată la fiecare 3-4 săptămâni, iar testele hepatice sunt monitorizate la fiecare 6-8 săptămâni. Dozele de ciclosporină utilizate variază foarte mult - de la 1,5 la 7,5 mg/kg/zi, însă, depășirea valorii de 5,0 mg/kg/zi nu este recomandabilă, întrucât, pornind de la nivelul de 5,5 mg/kg/zi, frecvența a complicaţiilor creşte. Înainte de începerea tratamentului, se efectuează o examinare clinică și de laborator detaliată (determinarea nivelului de bilirubină și a activității enzimelor hepatice, concentrația de potasiu, magneziu, acid uric în serul sanguin, profilul lipidic, analiza generală a urinei). În timpul tratamentului se monitorizează tensiunea arterială și nivelul creatininei serice: dacă crește cu 30%, doza pentru o lună se reduce cu 0,5-1,0 mg/kg/zi; dacă nivelul creatininei se normalizează, tratamentul se continuă, iar dacă este absent, este oprit.

Efecte secundare și contraindicații de utilizare

Medicamentele de bază au multe efecte secundare, inclusiv severe. Atunci când le prescrieți, este necesar să comparați schimbările pozitive așteptate cu eventualele modificări nedorite.

reactiile noastre. Pacientul trebuie informat despre simptomele clinice cărora trebuie să le acorde atenție și care trebuie raportate medicului.

Efectele secundare și complicațiile la prescrierea preparatelor de aur sunt observate la 11-50% dintre pacienți. Cele mai frecvente sunt pruritul, dermatita, urticaria (uneori în combinație cu stomatita și conjunctivita, necesită întreruperea tratamentului în combinație cu prescrierea de antihistaminice). Pentru dermatita severă și febră, la tratament se adaugă unithiol* și glucocorticoizi.

Proteinuria este adesea observată. Dacă pierderea de proteine ​​depășește 1 g/zi, medicamentul este întrerupt din cauza riscului de a dezvolta sindrom nefrotic, hematurie și insuficiență renală.

Complicațiile hematologice sunt relativ rare, dar necesită o vigilență deosebită. Trombocitopenia necesită întreruperea medicamentului, tratamentul cu glucocorticoizi și compuși chelatori. Pancitopenia și anemia aplastică sunt posibile; acesta din urmă poate duce și la deces (este necesară întreruperea medicamentului).

Administrarea parenterală a miocrisinei este complicată de dezvoltarea unei reacții de nitriți (reacție vasomotorie cu scăderea tensiunii arteriale) - pacientului i se recomandă să se întindă timp de 0,5-1 oră după injectare.

Unele reacții adverse sunt rar observate: enterocolită cu diaree, greață, febră, vărsături, dureri abdominale după întreruperea medicamentului (în acest caz, se prescriu glucocorticoizi), icter colestatic, pancreatită, polineuropatie, encefalopatie, irită (ulcere corneene), stomatită. , infiltrație pulmonară (plămân „de aur”). În astfel de cazuri, retragerea medicamentului este suficientă pentru a oferi o ușurare.

Posibile distorsiuni ale gustului, greață, diaree, mialgii, megifonexie, eozinofilie, depozite de aur în cornee și cristalin. Aceste manifestări necesită supraveghere medicală.

Efectele secundare la utilizarea D-penicilaminei sunt observate în 20-25% din cazuri. Cel mai adesea acestea sunt tulburări hematopoietice, dintre care cele mai severe sunt leucopenia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Complicațiile rare includ alveolita fibrozată, afectarea rinichilor cu proteinurie mai mare de 2 g/zi și sindromul nefrotic. Aceste condiții necesită întreruperea medicamentului.

Este necesar să se acorde atenție unor complicații cum ar fi scăderea sensibilității la gust, dermatită, stomatită, greață, pierderea

apetit. Frecvența și severitatea reacțiilor adverse la D-penicilamină depind atât de medicament în sine, cât și de boala de bază.

Când se prescriu medicamente cu chinolină, efectele secundare se dezvoltă rar și practic nu necesită întreruperea acestora din urmă.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt asociate cu o scădere a secreției gastrice (greață, pierderea poftei de mâncare, diaree, flatulență), cu dezvoltarea amețelii, insomniei, durerilor de cap, vestibulopatiei și pierderea auzului.

Foarte rar se dezvoltă miopatie sau cardiomiopatie (scăzută T, ST pe electrocardiogramă, tulburări de conducere și ritm), psihoză toxică, convulsii. Aceste reacții adverse dispar după întreruperea tratamentului și/sau a terapiei simptomatice.

Complicațiile rare includ leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitică și leziuni ale pielii sub formă de urticarie, erupții cutanate lichenoide și maculopapulare și extrem de rar - sindromul Lyell. Cel mai adesea, acest lucru necesită întreruperea medicamentului.

Cea mai periculoasă complicație este retinopatia toxică, care se manifestă ca o îngustare a câmpurilor vizuale periferice, un scotom central și mai târziu - deteriorarea vederii. Întreruperea medicamentului, de regulă, duce la regresia acestora.

Efectele secundare rare includ fotosensibilitatea, perturbarea pigmentării pielii și a părului și infiltrarea corneei. Aceste manifestări sunt reversibile și necesită observație.

Imunosupresoarele au efecte secundare comune caracteristice oricărui medicament din acest grup (vezi Tabelul 25-11), în același timp, fiecare dintre ele are propriile caracteristici.

Frecvența efectelor secundare ale ciclofosfamidei depinde de durata utilizării și de caracteristicile individuale ale corpului. Cea mai periculoasă complicație este cistita hemoragică, care are ca rezultat fibroză și uneori cancer de vezică urinară. Această complicație se observă în 10% din cazuri. Necesită întreruperea administrării medicamentului chiar și cu simptome de diaree. Alopecia, modificările distrofice ale părului și unghiilor (reversibile) sunt observate în principal cu utilizarea ciclofosfamidei.

Pentru toate medicamentele, este posibilă dezvoltarea trombocitopeniei, leucopeniei și pancitopeniei, care, cu excepția azatioprinei, se dezvoltă lent și regresează după întreruperea tratamentului.

Complicațiile toxice sub formă de fibroză pulmonară interstițială sunt posibile atunci când se administrează ciclofosfamidă și metotrexat. Acesta din urmă provoacă o complicație atât de rară precum ciroza hepatică. Sunt extrem de rare pentru azatioprină și necesită sevraj și terapie simptomatică.

Cele mai frecvente complicații pentru acest grup sunt tulburările gastro-intestinale: greață, vărsături, anorexie, diaree, dureri abdominale. ei

au un efect dependent de doză și apar cel mai adesea atunci când se administrează azatioprină. De asemenea, poate provoca hiperurecemie, necesitând ajustarea dozei și administrarea de alopurinol.

Metotrexatul este mai bine tolerat decât alte medicamente de bază, deși incidența reacțiilor adverse ajunge la 50%. Pe lângă efectele secundare de mai sus, sunt posibile pierderi de memorie, stomatită, dermatită, stare de rău, oboseală, ceea ce necesită ajustarea dozei sau întreruperea tratamentului.

Ciclosporina are mai puține efecte secundare imediate și pe termen lung decât alte imunosupresoare. Posibilă dezvoltare a hipertensiunii arteriale, azotemie tranzitorie cu efect dependent de doză; hipertricoză, parestezie, tremor, hiperbilirubinemie moderată și fermentemie. Cel mai adesea apar la începutul tratamentului și dispar de la sine; Numai în caz de complicații persistente, medicamentul trebuie întrerupt.

În general, apariția reacțiilor nedorite poate depăși semnificativ efectul terapeutic cu dezvoltare lentă al imunosupresoarelor. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când alegeți un medicament de bază. Complicațiile comune ale acestora sunt prezentate în tabel. 25-12.

Tabelul 25-12. Efectele secundare ale imunosupresoarelor

„0” - nedescris, „+” - descris, „++” - descris relativ des, „?” - nu există date disponibile, „(+)” - interpretarea clinică nu este cunoscută.

Toate medicamentele, cu excepția medicamentelor cu chinolină, sunt contraindicate în bolile infecțioase acute și, de asemenea, nu sunt prescrise în timpul sarcinii (cu excepția medicamentelor sulfonamide). Preparatele de aur, D-penicilamina si citostaticele sunt contraindicate pentru diverse afectiuni hematopoietice; levamisol - cu antecedente de agranulocitoză indusă de medicamente și chinolină - cu citopenii severe,

nu are legătură cu boala de bază care este tratată cu aceste medicamente. Leziunile renale difuze și insuficiența renală cronică sunt o contraindicație pentru utilizarea medicamentelor cu aur, chinolină, D-penicilamină, metotrexat și ciclosporină; cu insuficiență renală cronică, doza de ciclofosfamidă este redusă. Pentru leziunile parenchimului hepatic, aurul, chinolina și medicamentele citostatice nu sunt prescrise; ciclosporina este prescrisă cu prudență. În plus, contraindicațiile pentru utilizarea preparatelor de aur sunt diabetul zaharat, defectele cardiace decompensate, tuberculoza miliară, procesele fibro-cavernoase în plămâni, cașexia; contraindicații relative - reacții alergice severe în trecut (prescripți medicamentul cu precauție), seronegativitate pentru factorul reumatoid (în acest caz este aproape întotdeauna prost tolerat). D-penicilamina nu este prescrisă pentru astmul bronșic; A se folosi cu prudență în caz de intoleranță la penicilină, la vârsta înaintată și senilă. Contraindicațiile pentru prescrierea sulfonamidelor sunt hipersensibilitatea nu numai la sulfonamide, ci și la salicilați, iar sulfonamidele și chinolinele nu sunt prescrise pentru porfirie, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. Derivații de chinolină sunt contraindicați în cazurile de afectare severă a mușchiului inimii, în special cele combinate cu tulburări de conducere, boli ale retinei și psihoze. Ciclofosfamida nu este prescrisă pentru boli de inimă severe, în stadiile terminale ale bolii sau pentru cașexie. Ulcerele gastroduodenale sunt o contraindicație relativă la utilizarea metotrexatului. Ciclosporina este contraindicată în hipertensiunea arterială necontrolată, neoplasmele maligne (în psoriazis, poate fi utilizată pentru bolile maligne de piele). Un istoric de reacții toxic-alergice la orice sulfonamide este o contraindicație pentru utilizarea sulfasalazinei.

Alegerea medicamentelor

În ceea ce privește eficacitatea terapeutică, pe primul loc îl ocupă preparatele de aur și imunosupresoarele, totuși, oncogenitatea potențială și citotoxicitatea acestora din urmă obligă în unele cazuri să le trateze ca agenți de rezervă; Urmează sulfonamidele și D-penicilamina, care este mai puțin tolerabilă. Terapia de bază este mai bine tolerată de pacienții cu poliartrită reumatoidă seropozitivă cu factor reumatoid.

Tabelul 25-13. Indicații pentru prescrierea diferențiată a antiinflamatoarelor de bază

D-penicilamina este ineficientă în forma centrală de spondilită anchilozantă și alte spondiloartropatii HLA-B27-negative.

Principala indicație pentru utilizarea sărurilor de aur este artrita reumatoidă rapid progresivă cu dezvoltarea precoce a eroziunilor osoase,

forma articulară a bolii cu semne de sinovită activă, precum și forma articular-viscerală cu noduli reumatoizi, sindroamele Felty și Sjogren. Eficacitatea sărurilor de aur se manifestă prin regresia sinovitei și a manifestărilor viscerale, inclusiv nodulii reumatoizi.

Există dovezi ale eficienței sărurilor de aur în artrita reumatoidă juvenilă, artrita psoriazică, iar observațiile individuale indică eficacitatea în forma discoidă a lupusului eritematos (auranofin).

La pacienții care o tolerează bine, rata de ameliorare sau remisiune ajunge la 70%.

D-penicilamina este utilizată în principal pentru artrita reumatoidă activă, inclusiv la pacienții rezistenți la tratamentul cu preparate cu aur; Indicațiile suplimentare includ prezența unui titru ridicat de factor reumatoid, noduli reumatoizi, sindromul Felty și boala pulmonară reumatoidă. În ceea ce privește frecvența îmbunătățirii, severitatea și durata acesteia, în special remisiunea, D-penicilamina este inferioară preparatelor de aur. Medicamentul este ineficient la 25-30% dintre pacienți, în special, cu haplotip HLA-B27. D-penicilamina este considerată componenta principală în terapia complexă a sclerodermiei sistemice; a fost demonstrată eficacitatea sa în tratamentul cirozei biliare, reumatismului palindromic și artritei juvenile.

Indicația pentru utilizarea medicamentelor cu chinolină este prezența unui proces inflamator imunitar cronic într-o serie de boli reumatice, în special în timpul remisiunii pentru a preveni recăderile. Sunt eficiente pentru lupusul eritematos discoid, fasciita eozinofilă, dermatomizita juvenilă, reumatismul palindromic și unele forme de spondiloartropatie seronegativă. În poliartrita reumatoidă, este utilizat ca monoterapie pentru cazurile ușoare, precum și în perioada de remisiune atinsă. Medicamentele de chinolină sunt utilizate cu succes în terapia complexă cu alte medicamente de bază: citostatice, medicamente cu aur.

Imunosupresoarele (ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat) sunt indicate pentru formele severe și cu evoluție rapidă de boli reumatice cu activitate ridicată, precum și pentru eficacitatea insuficientă a terapiei anterioare cu steroizi: poliartrita reumatoidă, sindromul Felty și Still, leziuni sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic). , dermatopolimiozită, sclerodermie sistemică, vasculită sistemică: granulomatoza Wegener, periarterita nodoasă, boala Takayasu, Sindromul cardiac

Zha-Strauss, boala Harton, vasculită hemoragică cu afectare a rinichilor, boala Behçet, sindromul Goodpasture).

Imunosupresoarele au un efect de economisire a steroizilor, ceea ce face posibilă reducerea dozei de glucocorticoizi și a severității efectelor secundare ale acestora.

Există unele particularități în prescrierea medicamentelor din acest grup: ciclofosfamida este medicamentul de alegere pentru vasculita sistemică, vasculita reumatoidă, afectarea lupusului la nivelul sistemului nervos central și rinichilor; metotrexat - pentru artrita reumatoida, spondiloartrita seronegativa, artropatia psoriazica, spondilita anchilozanta; Azatioprina este cea mai eficientă pentru manifestările cutanate ale lupusului eritematos sistemic și glomerulonefritei lupice. Este posibil să se prescrie secvențial citostatice: ciclofosfamidă cu transfer ulterior la azatioprină atunci când activitatea procesului scade și pentru a obține stabilizarea, precum și pentru a reduce severitatea efectelor secundare de la ciclofosfamidă.

AINS reprezintă cel mai popular grup de medicamente utilizate de populație. Ele ameliorează bine durerea și inflamația și sunt excelente antipiretice. Peste 30 de milioane de oameni le folosesc în fiecare an, iar multe dintre aceste medicamente sunt disponibile în farmacii fără prescripție medicală.

Ce sunt AINS?

AINS sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care sunt utilizate pe scară largă în medicină nu numai pentru adulți, ci și pentru copii. Termenul „nesteroidian” subliniază faptul că aceste medicamente nu sunt hormonale, prin urmare, în cele mai multe cazuri, chiar și cu un tratament pe termen lung, ele nu provoacă sindrom de sevraj, care se manifestă printr-o deteriorare extrem de accentuată a stării pacientului după încetarea administrării. unul sau altul medicament din acest grup.

Clasificarea AINS

Astăzi există un număr mare de medicamente care aparțin acestui grup, dar pentru comoditate, toate sunt împărțite în două subgrupe mari:

1. Cu efect antiinflamator predominant.
2. Cu efect pronunțat antipiretic și analgezic („analgezice non-narcotice”).

Medicamentele din primul grup sunt prescrise în principal pentru boli ale articulațiilor, inclusiv boli de natură reumatică, iar al doilea grup - pentru infecții virale respiratorii acute și alte boli infecțioase, leziuni, în perioada postoperatorie etc. Cu toate acestea, chiar și medicamentele aparținând aceluiași grup diferă unele de altele prin eficacitatea lor, prezența reacțiilor adverse și numărul de contraindicații la utilizarea lor.

În funcție de calea de administrare, AINS se disting:

• injectare;
• sub formă de capsule sau tablete pentru uz oral;
• supozitoare (de exemplu, supozitoare rectale);
• creme, unguente, geluri de uz extern.

Mecanism de acțiune

În anumite condiții, organismul produce diverse tipuri de prostaglandine, care provoacă creșterea temperaturii și intensitatea reacțiilor inflamatorii. Mecanismul principal de acțiune al AINS este blocarea (inhibarea) enzimei ciclooxigenazei (COX), care este responsabilă de producerea acestor substanțe în organism, care, la rândul său, duce la scăderea temperaturii corpului și la scăderea inflamației.

Există 2 tipuri de COX în organism:

• COX1 - producția de prostaglandine care protejează membrana mucoasă a stomacului și a intestinelor de deteriorare, controlând fluxul sanguin în rinichi;
• COX2 - sinteza de prostaglandine, provocând inflamație și febră.

Primele generații de medicamente nesteroidiene au blocat ambele tipuri de COX, ceea ce a dus la formarea de ulcere și alte leziuni ale tractului gastrointestinal. Apoi au fost create AINS selective care blochează predominant COX2, astfel încât acestea pot fi utilizate la pacienții cu boli ale sistemului digestiv. Cu toate acestea, ele nu sunt capabile să prevină agregarea trombocitelor și, prin urmare, nu sunt un înlocuitor complet pentru medicamentele de prima generație.

Efect asupra organismului

1. Ameliorarea inflamației. Diclofenacul, indometacina și fenilbutazona au cel mai mare efect antiinflamator.
2. Reducerea temperaturii ridicate. Aspirina, acidul mefenamic și nimesulida reduc în mod eficient temperaturile.
3. Efect analgezic. Medicamentele care includ ketorolac, diclofenac, metamizol, analgin sau ketoprofen s-au dovedit a fi analgezice.
4. Prevenirea lipirii trombocitelor (efect anti-agregare). În practica cardiologică, aspirina este prescrisă în acest scop în doze mici (de exemplu, aspecard sau cardiomagnyl).

Uneori, medicamentele nesteroidiene, atunci când sunt utilizate o perioadă lungă de timp, pot avea un efect imunosupresor, care este utilizat în tratamentul anumitor boli reumatice.

Indicatii

1. Reumatism, artrita reumatoida, spondilita anchilozanta, diverse tipuri de artrita.
2. Boli inflamatorii ale mușchilor și coloanei vertebrale - miozită, leziuni ale sistemului musculo-scheletic, tendovaginită, boli degenerative ale oaselor și articulațiilor.
3. Colici: hepatice, renale.
4. Inflamația nervilor sau a rădăcinilor nervilor spinali - sciatică, sciatică, nevralgie de trigemen.
5. Boli infecțioase și neinfecțioase însoțite de febră.
6. Durere de dinţi.
7. Dismenoree (perioade dureroase).

Caracteristicile aplicației

1. Abordare personală. Fiecare pacient trebuie să aleagă un medicament antiinflamator nesteroidian care va fi bine tolerat de pacient și va provoca un minim de efecte secundare.
2. Pentru a reduce temperatura, AINS sunt prescrise în doze terapeutice medii, iar în cazul utilizării planificate pe termen lung, se folosesc mai întâi dozele minime și apoi se măresc.
3. De regulă, aproape toate formele de tablete de medicamente sunt prescrise după mese cu aportul obligatoriu de medicamente care protejează mucoasa gastrică.
4. Dacă aspirina în doză mică este utilizată pentru a subția sângele, aceasta se ia după cină.
5. Majoritatea AINS trebuie luate cu cel puțin ½ pahar cu apă sau lapte.

Efecte secundare

1. Organe digestive. AINS - gastroduodenopatie, ulcere și eroziuni ale membranei mucoase a duodenului sau stomacului. Cele mai nesigure în acest sens sunt piroxicamul, aspirina și indometacina.
2. Rinichi. Se dezvoltă „nefropatie analgezică” (nefrită interstițială), fluxul sanguin renal se agravează și vasele renale se îngustează. Medicamentele cu cea mai mare toxicitate din acest grup sunt fenilbutazona, indometacina.
3. Reactii alergice. Poate fi observat atunci când luați orice medicamente din acest grup.
4. Mai rar, pot fi observate tulburări de coagulare a sângelui, funcție hepatică, bronhospasm, agranulocitoză sau anemie aplastică.

Lista medicamentelor utilizate în timpul sarcinii

Aproape toți experții recomandă femeilor însărcinate să se abțină de la a lua medicamente nesteroidiene. Cu toate acestea, în unele cazuri și din motive de sănătate, este încă necesar să le luați, atunci când beneficiile utilizării lor depășesc cu mult impactul lor negativ posibil.

Trebuie amintit că chiar și cele mai „sigure” dintre ele pot provoca închiderea prematură a canalului bolus la făt, nefropatie și naștere prematură, prin urmare, AINS nu sunt prescrise deloc în al treilea trimestru.

Medicamente nesteroidiene care pot fi prescrise din motive de sănătate:

• acid acetilsalicilic;
• ibuprofen;
• diclofenac;
• indometacin;
• naproxen;
• ketorolac etc.

În orice caz, femeile însărcinate nu ar trebui să ia singure aceste medicamente, ci doar dacă sunt prescrise de un medic.

Orez. 1. Metabolismul acidului arahidonic

PG-urile au activitate biologică versatilă:

a) sunt mediatori ai răspunsului inflamator: provoacă vasodilatație locală, edem, exsudație, migrarea leucocitelor și alte efecte (în principal PG-E 2 și PG-I 2);

6) sensibilizează receptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și efectele mecanice, scăzând pragul de sensibilitate la durere;

V) crește sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor endogeni (interleukina-1 și altele) formați în organism sub influența microbilor, virușilor, toxinelor (în principal PG-E 2).

În ultimii ani, s-a stabilit că există cel puțin două izoenzime ciclooxigenaze care sunt inhibate de AINS. Prima izoenzimă COX-1 (COX-1 în engleză) controlează producția de prostaglandine, reglând integritatea membranei mucoase a tractului gastrointestinal, funcția trombocitelor și fluxul sanguin renal, iar a doua izoenzimă COX-2 este implicată în sinteza prostaglandine în timpul inflamației. Mai mult, COX-2 este absent în condiții normale, dar se formează sub influența anumitor factori tisulari care inițiază o reacție inflamatorie (citokine și altele). În acest sens, se presupune că efectul antiinflamator al AINS se datorează inhibării COX-2, iar reacțiile lor nedorite se datorează inhibării COX; clasificarea AINS în funcție de selectivitatea pentru diferite forme de ciclooxigenază este prezentată în . Raportul dintre activitatea AINS în ceea ce privește blocarea COX-1/COX-2 ne permite să judecăm potențiala toxicitate a acestora. Cu cât această valoare este mai mică, cu atât medicamentul este mai selectiv pentru COX-2 și, prin urmare, cu atât mai puțin toxic. De exemplu, pentru meloxicam este 0,33, diclofenac 2,2, tenoxicam 15, piroxicam 33, indometacin 107.

Masa 2. Clasificarea AINS după selectivitatea față de diferite forme de ciclooxigenază
(Perspectivele terapiei medicamentoase, 2000, cu completări)

Alte mecanisme de acțiune ale AINS

Efectul antiinflamator poate fi asociat cu inhibarea peroxidării lipidelor, stabilizarea membranelor lizozomale (ambele mecanisme previn deteriorarea structurilor celulare), o scădere a formării de ATP (aportul de energie al reacției inflamatorii este redusă), inhibarea a agregării neutrofilelor (eliberarea mediatorilor inflamatori din acestea este afectată), inhibarea producției de factor reumatoid la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Efectul analgezic este într-o anumită măsură asociat cu perturbarea conducerii impulsurilor dureroase în măduva spinării ().

Efecte principale

Efect antiinflamator

AINS suprimă în primul rând faza de exudare. Cele mai puternice medicamente, , acționează și asupra fazei de proliferare (reducerea sintezei de colagen și a sclerozei tisulare asociate), dar mai slab decât în ​​faza exudativă. AINS nu au practic niciun efect asupra fazei de alterare. În ceea ce privește activitatea antiinflamatoare, toate AINS sunt inferioare glucocorticoizilor, care, prin inhibarea enzimei fosfolipazei A 2, inhibă metabolismul fosfolipidelor și perturbă formarea atât a prostaglandinelor, cât și a leucotrienelor, care sunt și cei mai importanți mediatori ai inflamației ().

Efect analgezic

Se manifestă într-o mai mare măsură în dureri de intensitate uşoară până la moderată, care se localizează în muşchi, articulaţii, tendoane, trunchiuri nervoase, precum şi în dureri de cap sau de dinţi. Pentru durerile viscerale severe, majoritatea AINS sunt mai puțin eficiente și inferioare ca efect analgezic față de medicamentele din grupa morfinei (analgezice narcotice). În același timp, o serie de studii controlate au arătat o activitate analgezică destul de mare pentru colici și dureri postoperatorii. Eficacitatea AINS pentru colica renală care apare la pacienții cu urolitiază se datorează în mare măsură inhibării producției de PG-E 2 în rinichi, scăderii fluxului sanguin renal și formării de urină. Acest lucru duce la o scădere a presiunii în pelvisul renal și ureterele deasupra locului de obstrucție și oferă un efect analgezic pe termen lung. Avantajul AINS față de analgezicele narcotice este că acestea nu deprimați centrul respirator, nu provocați euforie și dependență de droguri, iar cu colici este, de asemenea, important ca acestea nu au efect spasmogen.

Efect antipiretic

AINS funcționează numai pentru febră. Ele nu afectează temperatura normală a corpului, care este diferită de medicamentele „hipotermice” (clorpromazină și altele).

Efect anti-agregare

Ca rezultat al inhibării COX-1 în trombocite, sinteza tromboxanului proagregant endogen este suprimată. Cea mai puternică și de lungă durată activitate antiagregare este deținută de , care suprimă ireversibil capacitatea unei trombocite de a se agrega pe toată durata de viață (7 zile). Efectul antiagregare al altor AINS este mai slab și reversibil. Inhibitorii selectivi ai COX-2 nu afectează agregarea trombocitară.

Efect imunosupresor

Se exprimă moderat, se manifestă cu utilizare pe termen lung și are un caracter „secundar”: prin reducerea permeabilității capilare, AINS împiedică contactul celulelor imunocompetente cu antigenul și contactul anticorpilor cu substratul.

FARMACOCINETICĂ

Toate AINS sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal. Aproape complet se leagă de albumina plasmatică, înlocuind unele alte medicamente (vezi capitolul), iar la nou-născuți - bilirubina, care poate duce la dezvoltarea encefalopatiei bilirubinei. Cei mai periculoși în acest sens sunt salicilații și. Majoritatea AINS pătrund bine în lichidul sinovial al articulațiilor. AINS sunt metabolizate în ficat și excretate prin rinichi.

INDICAȚII DE UTILIZARE

1. Boli reumatice

Reumatism (febră reumatică), artrită reumatoidă, artrită gutoasă și psoriazică, spondilită anchilozantă (spondilită anchilozantă), sindrom Reiter.

Trebuie avut în vedere că în artrita reumatoidă, AINS oferă doar efect simptomatic fără a afecta evoluția bolii. Ele nu sunt capabile să oprească progresia procesului, să provoace remisiune și să prevină dezvoltarea deformării articulațiilor. În același timp, ușurarea pe care AINS o aduc pacienților cu poliartrită reumatoidă este atât de semnificativă încât niciunul dintre ei nu se poate lipsi de aceste medicamente. Pentru colagenozele mari (lupus eritematos sistemic, sclerodermie și altele), AINS sunt adesea ineficiente.

2. Boli nereumatice ale aparatului locomotor

Osteoartrita, miozita, tendovaginita, traumatisme (domestice, sportive). Adesea, în aceste condiții, utilizarea formelor de dozare locale de AINS (unguente, creme, geluri) este eficientă.

3. Boli neurologice. Nevralgii, radiculite, sciatică, lombago.

4. Colica renală, hepatică.

5. Sindromul durerii de diverse etiologii, inclusiv dureri de cap, dureri de dinți și dureri postoperatorii.

6. Febră(de obicei la temperatura corpului peste 38,5°C).

7. Prevenirea trombozei arteriale.

8. Dismenoree.

AINS sunt utilizate pentru dismenoreea primară pentru a calma durerea asociată cu creșterea tonusului uterin din cauza supraproducției de PG-F 2a. Pe lângă efectul analgezic, AINS reduc cantitatea de pierdere de sânge.

Un efect clinic bun a fost observat cu utilizarea și în special a sării sale de sodiu, , , . AINS sunt prescrise la prima apariție a durerii pentru o cură de 3 zile sau în ajunul menstruației. Reacțiile adverse, în cazul utilizării pe termen scurt, sunt rare.

CONTRAINDICAȚII

AINS sunt contraindicate pentru leziunile erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal, în special în stadiul acut, disfuncție hepatică și renală severă, citopenii, intoleranță individuală și sarcină. Dacă este necesar, cele mai sigure (dar nu înainte de naștere!) sunt dozele mici ().

În prezent, a fost identificat un sindrom specific AINS-gastroduodenopatie(). Este asociat doar parțial cu efectul local dăunător al AINS (majoritatea dintre ei sunt acizi organici) asupra membranei mucoase și se datorează în principal inhibării izoenzimei COX-1 ca urmare a acțiunii sistemice a medicamentelor. Prin urmare, gastrotoxicitatea poate apărea pe orice cale de administrare a AINS.

Afectarea mucoasei gastrice are loc în 3 etape:
1) inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul mucoasei;
2) reducerea producției mediată de prostaglandine de mucus protector și bicarbonați;
3) apariția eroziunilor și ulcerelor, care se pot complica prin sângerare sau perforație.

Afectarea este cel mai adesea localizată în stomac, în principal în regiunea antrului sau prepilorică. Simptomele clinice ale gastroduodenopatiei AINS sunt absente la aproape 60% dintre pacienți, în special la vârstnici, astfel încât diagnosticul în multe cazuri se face prin fibrogastroduodenoscopie. În același timp, la mulți pacienți cu plângeri dispeptice, nu se detectează afectarea mucoasei. Absența simptomelor clinice în gastroduodenopatia AINS este asociată cu efectul analgezic al medicamentelor. Prin urmare, pacienții, în special vârstnicii, care nu prezintă evenimente adverse din tractul gastrointestinal la utilizarea pe termen lung a AINS, sunt considerați a fi cu risc crescut de a dezvolta complicații grave ale gastroduodenopatiei AINS (sângerare, anemie severă) și necesită o atenție deosebită. monitorizare, inclusiv studiul endoscopic (1).

Factori de risc pentru gastrotoxicitate: femei, vârsta peste 60 de ani, fumat, abuz de alcool, antecedente familiale de ulcere, boli cardiovasculare severe concomitente, utilizarea concomitentă de glucocorticoizi, imunosupresoare, anticoagulante, terapie pe termen lung cu AINS, doze mari sau utilizarea concomitentă a două sau mai multe AINS. și () au cea mai mare gastrotoxicitate.

Metode de îmbunătățire a tolerabilității AINS.

I. Administrarea simultană a medicamentelor, protejând membrana mucoasă a tractului gastrointestinal.

Conform studiilor clinice controlate, analogul sintetic al misoprostolului PG-E 2 este extrem de eficient, a cărui utilizare ajută la prevenirea dezvoltării ulcerelor atât la nivelul stomacului, cât și al duodenului (). Sunt disponibile medicamente combinate care conțin AINS și misoprostol (vezi mai jos).

Tabelul 3. Efectul protector al diferitelor medicamente împotriva ulcerelor gastrointestinale induse de AINS (Conform Campionul G.D. et al., 1997 () cu completări)

+ efect preventiv
0 lipsa efectului preventiv
– efect nespecificat
* Conform celor mai recente date, famotidina este eficientă în doze mari

Inhibitorul pompei de protoni omeprazolul are aproximativ aceeași eficacitate ca misoprostolul, dar este mai bine tolerat și elimină rapid refluxul, durerea și tulburările digestive.

Blocanții H 2 pot preveni formarea ulcerelor duodenale, dar sunt în general ineficiente împotriva ulcerelor gastrice. Cu toate acestea, există dovezi că dozele mari de famotidină (40 mg de două ori pe zi) reduc incidența atât a ulcerului gastric, cât și a celui duodenal.

Orez. 2. Algoritm pentru prevenirea și tratamentul gastroduodenopatiei AINS.
De Loeb D.S. et al., 1992 () cu completări.

Medicamentul citoprotector sucralfatul nu reduce riscul de apariție a ulcerului gastric; efectul său asupra ulcerului duodenal nu a fost pe deplin determinat.

II. Schimbarea tacticii de utilizare a AINS, care implică (a) reducerea dozei; (b) trecerea la administrare parenterală, rectală sau locală; (c) luarea de forme de dozare enterică; (d) utilizarea de promedicamente (de exemplu, sulindac). Cu toate acestea, datorită faptului că gastroduodenopatia AINS nu este atât o reacție locală, cât o reacție sistemică, aceste abordări nu rezolvă problema.

III. Utilizarea de AINS selective.

După cum s-a menționat mai sus, există două izoenzime ciclooxigenaze care sunt blocate de AINS: COX-2, care este responsabil pentru producerea de prostaglandine în timpul inflamației și COX-1, care controlează producția de prostaglandine care mențin integritatea mucoasei gastrointestinale, fluxul sanguin renal și funcția trombocitelor. Prin urmare, inhibitorii selectivi ai COX-2 ar trebui să provoace mai puține reacții adverse. Primele astfel de medicamente sunt și. Studiile controlate efectuate la pacientii cu artrita reumatoida si osteoartrita au aratat ca acestea sunt mai bine tolerate decat,, si, fara a fi inferioare lor ca eficacitate ().

Dezvoltarea unui ulcer gastric la un pacient necesită întreruperea tratamentului cu AINS și utilizarea medicamentelor antiulceroase. Utilizarea continuă a AINS, de exemplu, pentru artrita reumatoidă, este posibilă numai pe fondul administrării paralele de misoprostol și monitorizării endoscopice regulate.

II. AINS pot avea un efect direct asupra parenchimului renal, provocând nefrită interstițială(așa-numita „nefropatie analgezică”). Cea mai periculoasă în acest sens este fenacetina. Pot apărea leziuni renale grave, inclusiv dezvoltarea insuficienței renale severe. Dezvoltarea insuficienței renale acute cu utilizarea AINS ca o consecință a nefrită interstițială strict alergică.

Factori de risc pentru nefrotoxicitate: vârsta peste 65 de ani, ciroză hepatică, patologie renală anterioară, scăderea volumului sanguin circulant, utilizarea pe termen lung a AINS, utilizarea concomitentă de diuretice.

Hematotoxicitate

Cel mai tipic pentru pirazolidine și pirazolone. Cele mai grave complicații la utilizarea lor anemie aplastică și agranulocitoză.

Coagulopatie

AINS inhibă agregarea plachetară și au un efect anticoagulant moderat prin inhibarea formării protrombinei în ficat. Ca urmare, se poate dezvolta sângerare, cel mai adesea din tractul gastrointestinal.

hepatotoxicitate

Pot fi observate modificări ale activității transaminazelor și a altor enzime. În cazuri severe icter, hepatită.

Reacții de hipersensibilitate (alergie)

Erupții cutanate, edem Quincke, șoc anafilactic, sindroame Lyell și Stevens-Johnson, nefrită interstițială alergică. Manifestările cutanate sunt mai frecvente cu utilizarea pirazolonelor și pirazolidinelor.

Spasm bronșic

De regulă, se dezvoltă la pacienții cu astm bronșic și, mai des, atunci când iau aspirină. Cauzele sale pot fi mecanisme alergice, precum și inhibarea sintezei PG-E 2, care este un bronhodilatator endogen.

Prelungirea sarcinii și încetinirea travaliului

Acest efect se datorează faptului că prostaglandinele (PG-E 2 și PG-F 2a) stimulează miometrul.

MĂSURI DE CONTROL PENTRU UTILIZARE PE TERMEN LUNG

Tract gastrointestinal

Pacienții trebuie avertizați cu privire la simptomele leziunilor gastro-intestinale. La fiecare 1-3 luni, trebuie efectuat un test de scaun pentru sânge ocult (). Dacă este posibil, efectuați periodic fibrogastroduodenoscopie.

Se recomandă utilizarea supozitoarelor rectale cu AINS la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul tractului gastrointestinal superior și la pacienții care primesc simultan mai multe medicamente. Ele nu trebuie utilizate pentru inflamația rectului sau a anusului sau după sângerări ano-rectale recente.

Tabelul 4. Monitorizarea de laborator în timpul administrării pe termen lung a AINS

Rinichi

Este necesar să se monitorizeze apariția edemului și să se măsoare tensiunea arterială, în special la pacienții cu hipertensiune arterială. Se efectuează un test clinic de urină o dată la 3 săptămâni. La fiecare 1-3 luni este necesar să se determine nivelul creatininei serice și să se calculeze clearance-ul acestuia.

Ficat

În cazul administrării pe termen lung a AINS, este necesar să se identifice cu promptitudine semnele clinice de afectare a ficatului. La fiecare 1-3 luni, trebuie monitorizată funcția hepatică și trebuie determinată activitatea transaminazelor.

Hematopoieza

Împreună cu observația clinică, un test clinic de sânge trebuie efectuat o dată la 2-3 săptămâni. Este necesar un control special atunci când se prescriu pirazolonă și derivați de pirazolidină ().

REGULI DE SCOP ȘI DOZARE

Individualizarea alegerii medicamentelor

Pentru fiecare pacient, trebuie selectat cel mai eficient medicament cu cea mai bună tolerabilitate. Mai mult, asta ar putea fi orice AINS, dar ca medicament antiinflamator este necesar să se prescrie un medicament din grupa I. Sensibilitatea pacienților la AINS chiar și a unui grup chimic poate varia foarte mult, astfel încât ineficacitatea unui medicament nu indică ineficacitatea grupului în ansamblu.

Atunci când se utilizează AINS în reumatologie, în special la înlocuirea unui medicament cu altul, trebuie să se țină cont de faptul că dezvoltarea efectului antiinflamator rămâne în urma efectului analgezic. Acesta din urmă se notează în primele ore, în timp ce antiinflamator după 10-14 zile de utilizare regulată, iar la prescrierea oxicamilor chiar mai târziu la 2-4 săptămâni.

Dozare

Orice medicament nou pentru un anumit pacient trebuie prescris mai întâi. în cea mai mică doză. Dacă este bine tolerată, doza zilnică este crescută după 2-3 zile. Dozele terapeutice de AINS sunt într-o gamă largă, iar în ultimii ani a existat tendința de a crește dozele unice și zilnice de medicamente care sunt cel mai bine tolerate (,), menținând în același timp restricții privind dozele maxime,,,,. La unii pacienți, efectul terapeutic este obținut numai atunci când se utilizează doze foarte mari de AINS.

Ora primirii

Pentru prescripțiile de cursuri pe termen lung (de exemplu, în reumatologie), AINS sunt luate după masă. Dar pentru a obține un efect analgezic sau antipiretic rapid, este de preferat să le prescrii cu 30 de minute înainte sau 2 ore după masă, cu 1/2-1 pahar cu apă. După administrare, este indicat să nu stai culcat timp de 15 minute pentru a preveni dezvoltarea esofagitei.

Momentul luării AINS poate fi determinat și de momentul severității maxime a simptomelor bolii (durere, rigiditate în articulații), adică ținând cont de cronofarmacologia medicamentelor. În acest caz, puteți să vă abateți de la regimurile general acceptate (de 2-3 ori pe zi) și să prescrieți AINS în orice moment al zilei, ceea ce vă permite adesea să obțineți un efect terapeutic mai mare cu o doză zilnică mai mică.

În caz de rigiditate severă matinală, este indicat să luați AINS cu absorbție rapidă cât mai devreme posibil (imediat după trezire) sau să prescrieți medicamente cu acțiune prelungită noaptea. Cea mai rapidă absorbție în tractul gastrointestinal și, prin urmare, debutul mai rapid al efectului se găsesc în solubile în apă ("efervescent").

Monoterapia

Utilizarea simultană a două sau mai multe AINS nu este recomandată din următoarele motive:
eficacitatea unor astfel de combinații nu a fost dovedită în mod obiectiv;
într-un număr de cazuri similare, există o scădere a concentrației de medicamente în sânge (de exemplu, reduce concentrația de , , , , ), ceea ce duce la o slăbire a efectului;
riscul de a dezvolta reacții nedorite crește. Excepția este posibilitatea utilizării în combinație cu orice alt AINS pentru a spori efectul analgezic.

La unii pacienți, două AINS pot fi prescrise în momente diferite ale zilei, de exemplu, unul cu absorbție rapidă dimineața și după-amiaza și unul cu acțiune prelungită seara.

INTERACȚIUNI MEDICAMENTE

Destul de des, pacienților cărora li se administrează AINS li se prescriu și alte medicamente. În acest caz, este necesar să se țină cont de posibilitatea interacțiunii lor unul cu celălalt. Asa de, AINS pot crește efectul anticoagulantelor indirecte și al agenților hipoglicemianți orali. În același timp, ele slăbesc efectul medicamentelor antihipertensive, cresc toxicitatea antibioticelor aminoglicozide, digoxineiși alte medicamente, care au o semnificație clinică semnificativă și implică o serie de recomandări practice (). Dacă este posibil, trebuie evitată administrarea concomitentă de AINS și diuretice, datorită, pe de o parte, slăbirii efectului diuretic și, pe de altă parte, riscului de apariție a insuficienței renale. Cea mai periculoasă este combinația cu triamterenul.

Multe medicamente prescrise concomitent cu AINS, la rândul lor, le pot afecta farmacocinetica și farmacodinamia:
– antiacide care conțin aluminiu(Almagel, Maalox și alții) și colestiramina reduce absorbția AINSîn tractul gastrointestinal. Prin urmare, administrarea concomitentă a unor astfel de antiacide poate necesita o creștere a dozei de AINS, iar între dozele de colestiramină și AINS sunt necesare intervale de cel puțin 4 ore;
– bicarbonatul de sodiu îmbunătățește absorbția AINSîn tractul gastrointestinal;
– Efectul antiinflamator al AINS este îmbunătățit de glucocorticoizi și de medicamentele antiinflamatoare cu „acțiune lentă” (de bază)(preparate cu aur, aminochinoline);
– efectul analgezic al AINS este sporit de analgezicele narcotice și sedative.

UTILIZARE OTC A AINS

Pentru utilizare fără rețetă, , , , și combinațiile lor au fost utilizate pe scară largă în practica mondială de mulți ani. În ultimii ani, , , și au fost aprobate pentru utilizare fără prescripție medicală.

Tabelul 5. Efectul AINS asupra efectului altor medicamente.
De Brooks P.M., Day R.O. 1991 () cu completări

Un drog AINS Acțiune Recomandări Interacțiune farmacocinetică Anticoagulante indirecte Oxifenbutazonă Inhibarea metabolismului la nivelul ficatului, sporind efectul anticoagulant Evitați aceste AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape Totul, mai ales Deplasarea din proteinele plasmatice, sporind efectul anticoagulant Evitați AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape Medicamente hipoglicemiante orale (sulfoniluree) Oxifenbutazonă Inhibarea metabolismului în ficat, efect hipoglicemic crescut Evitați AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape nivelul glicemiei Totul, mai ales Deplasarea din proteinele plasmatice, sporind efectul hipoglicemiant Digoxină Toate Inhibarea excreției renale a digoxinei în caz de afectare a funcției renale (în special la copiii mici și la vârstnici), creșterea concentrației acesteia în sânge, creșterea toxicității. Dacă funcția renală este normală, interacțiunea este mai puțin probabilă Evitați AINS dacă este posibil sau monitorizați cu strictețe clearance-ul creatininei și concentrațiile sanguine de digoxină Antibiotice aminoglicozide Toate Inhibarea excreției renale a aminoglicozidelor, crescând concentrația acestora în sânge Control strict al concentrațiilor de aminoglicozide din sânge Metotrexat (doze mari „non-reumatologice”) Toate Inhibarea excreției renale de metotrexat, creșterea concentrației acestuia în sânge și toxicitate (nu se observă interacțiunea cu doza „reumatologică” de metotrexat) Administrarea simultană este contraindicată. Este acceptabilă utilizarea AINS în timpul perioadelor de chimioterapie Preparate cu litiu Toate (într-o măsură mai mică, ) Inhibarea excreției renale a litiului, crescând concentrația acestuia în sânge și toxicitatea Utilizați aspirină sau sulindac dacă sunt necesare AINS. Control strict al concentrației de litiu în sânge Fenitoină Oxifenbutazonă Inhibarea metabolismului, creșterea concentrației sanguine și toxicitate Evitați aceste AINS dacă este posibil sau monitorizați îndeaproape concentrațiile sanguine de fenitoină Interacțiune farmacodinamică Medicamente antihipertensive Beta-blocante Diuretice inhibitori ECA* Slăbirea efectului hipotensiv datorită inhibării sintezei PG în rinichi (retenție de sodiu și apă) și vasele de sânge (vasoconstricție) Utilizați sulindac și, dacă este posibil, evitați alte AINS pentru hipertensiune arterială. Control strict al tensiunii arteriale. Poate fi necesar un tratament antihipertensiv crescut Diuretice În cea mai mare măsură , . În cel mai mic Slăbirea efectelor diuretice și natriuretice, agravarea insuficienței cardiace Evitați AINS (cu excepția sulindacului) în insuficiența cardiacă, monitorizați cu strictețe starea pacientului Anticoagulante indirecte Toate Risc crescut de sângerare gastrointestinală din cauza leziunilor mucoasei și inhibării agregării trombocitelor Evitați AINS dacă este posibil Combinații cu risc mai mare Diuretice Toate Toate (într-o măsură mai mică) Risc crescut de a dezvolta insuficiență renală Combinația este contraindicată Triamteren Risc ridicat de a dezvolta insuficiență renală acută Combinația este contraindicată Toate economisind potasiu Toate Risc ridicat de a dezvolta hiperkaliemie Evitați astfel de combinații sau monitorizați cu strictețe nivelurile de potasiu plasmatic

Indicatii: pentru a oferi efecte analgezice și antipiretice pentru răceli, dureri de cap și dinți, dureri musculare și articulare, dureri de spate, dismenoree.

Este necesar să se avertizeze pacienții că AINS au doar un efect simptomatic și nu au nici activitate antibacteriană, nici antivirală. Prin urmare, dacă febra, durerea sau deteriorarea stării generale persistă, ar trebui să consulte un medic.

CARACTERISTICI ALE MEDICAMENTELOR INDIVIDUALE

AINS CU ACTIVITATE PUTERNICĂ ANTIINFLAMATORIE

AINS aparținând acestui grup au un efect antiinflamator semnificativ clinic, prin urmare se găsesc aplicare largăîn primul rând ca agenți antiinflamatori, inclusiv pentru bolile reumatologice la adulți și copii. Multe dintre medicamente sunt, de asemenea, utilizate ca analgeziceȘi antipiretice.

ACID ACETILSALICILIC
(Aspirina, Aspro, Colfarit)

Acidul acetilsalicilic este cel mai vechi AINS. În studiile clinice, servește de obicei ca standard față de care sunt comparate alte AINS pentru eficacitate și tolerabilitate.

Aspirina este denumirea comercială a acidului acetilsalicilic, propusă de Bayer (Germania). De-a lungul timpului, a devenit atât de identificat cu acest medicament încât este acum utilizat ca generic în majoritatea țărilor lumii.

Farmacodinamica

Farmacodinamica aspirinei depinde de doza zilnica:

doze mici de 30-325 mg provoacă inhibarea agregării trombocitelor;
dozele medii de 1,5-2 g au efect analgezic și antipiretic;
dozele mari de 4-6 g au efect antiinflamator.

La o doză mai mare de 4 g, aspirina crește excreția acidului uric (efect uricozuric); atunci când este prescrisă în doze mai mici, excreția sa este întârziată.

Farmacocinetica

Bine absorbit din tractul gastrointestinal. Absorbția aspirinei este îmbunătățită prin zdrobirea comprimatului și luarea lui cu apă caldă, precum și prin utilizarea tabletelor „efervescente” care se dizolvă în apă înainte de a lua. Aspirina are un timp de înjumătățire de numai 15 minute. Sub influența esterazelor din mucoasa gastrică, ficat și sânge, salicilatul este scindat din aspirină, care are principala activitate farmacologică. Concentrația maximă de salicilat din sânge se dezvoltă la 2 ore după administrarea aspirinei, timpul său de înjumătățire este de 4-6 ore. Metabolizat în ficat, excretat prin urină, iar când pH-ul urinei crește (de exemplu, în cazul antiacidelor), excreția crește. Atunci când se utilizează doze mari de aspirină, este posibilă saturarea enzimelor metabolizante și creșterea timpului de înjumătățire al salicilatului la 15-30 de ore.

Interacțiuni

Glucocorticoizii accelerează metabolismul și excreția aspirinei.

Absorbția aspirinei în tractul gastrointestinal este îmbunătățită de cofeină și metoclopramidă.

Aspirina inhibă alcool-dehidrogenaza gastrică, ceea ce duce la o creștere a nivelului de etanol din organism, chiar și cu un consum moderat (0,15 g/kg).

Reactii adverse

Gastrotoxicitate Chiar și atunci când este utilizată în doze mici de 75-300 mg/zi (ca agent antiagregant plachetar) aspirina poate provoca leziuni ale mucoasei gastrice și poate duce la dezvoltarea de eroziuni și/sau ulcere, care sunt adesea complicate de sângerare. Riscul de sângerare este dependent de doză: atunci când este prescris la o doză de 75 mg/zi, este cu 40% mai mic decât la o doză de 300 mg și cu 30% mai mic decât la o doză de 150 mg (). Eroziunile și ulcerele chiar și ușor, dar sângerând constant, pot duce la pierderea sistematică a sângelui în fecale (2-5 ml/zi) și dezvoltarea anemiei feriprive.

Formele de dozare cu acoperire enterică au o gastrotoxicitate ceva mai mică. Unii pacienți care iau aspirină se pot adapta la efectele sale gastrotoxice. Se bazează pe o creștere locală a activității mitotice, o scădere a infiltrației neutrofile și o îmbunătățire a fluxului sanguin ().

Sângerare crescută datorită agregării trombocitelor afectate și inhibării sintezei protrombinei în ficat (acesta din urmă cu o doză de aspirină mai mare de 5 g/zi), prin urmare utilizarea aspirinei în combinație cu anticoagulante este periculoasă.

Reacții de hipersensibilitate: erupții cutanate, bronhospasm. Se distinge o formă nosologică specială: sindromul Fernand-Vidal („triada aspirinei”): o combinație de polipoză a sinusurilor nazale și/sau paranazale, astm bronșic și intoleranță completă la aspirină. Prin urmare, aspirina și alte AINS sunt recomandate a fi utilizate cu mare precauție la pacienții cu astm bronșic.

sindromul Reye se dezvoltă atunci când aspirina este prescrisă copiilor cu infecții virale (gripă, varicela). Se manifestă prin encefalopatie severă, edem cerebral și afectare hepatică, care apare fără icter, dar cu niveluri ridicate de colesterol și enzime hepatice. Oferă o rată de mortalitate foarte mare (până la 80%). Prin urmare, aspirina nu trebuie utilizată pentru infecțiile virale respiratorii acute la copiii sub primii 12 ani de viață.

Supradozaj sau otrăvireîn cazuri ușoare, se manifestă ca simptome de „salicilicism”: tinitus (un semn de „saturație” cu salicilat), stupoare, pierderea auzului, cefalee, tulburări de vedere, uneori greață și vărsături. În intoxicația severă se dezvoltă tulburări ale sistemului nervos central și metabolismul hidro-electroliților. Dificultăți de respirație (ca urmare a stimulării centrului respirator), tulburări în starea acido-bazică (prima alcaloză respiratorie din cauza pierderii de dioxid de carbon, apoi acidoză metabolică din cauza inhibării metabolismului tisular), poliurie, hipertermie și deshidratare sunt notate. Consumul de oxigen de către miocard crește, se pot dezvolta insuficiență cardiacă și edem pulmonar. Cei mai sensibili la efectele toxice ale salicilatului sunt copiii sub 5 ani, la care, la fel ca la adulti, se manifesta prin tulburari severe ale starii acido-bazice si simptome neurologice. Severitatea intoxicației depinde de doza de aspirină luată ().

Toxicitatea ușoară până la moderată apare la 150-300 mg/kg, 300-500 mg/kg duce la otrăvire severă, iar dozele de peste 500 mg/kg sunt potențial letale. Măsuri de ajutor arătat în .

Tabelul 6. Simptomele intoxicației acute cu aspirină la copii. (Terapeutică aplicată, 1996)

Tabelul 7. Măsuri pentru a ajuta la intoxicația cu aspirină.

• Lavaj gastric
• Introducerea cărbunelui activ de până la 15 g
• Bea multe lichide (lapte, suc) pana la 50-100 ml/kg/zi
• Administrare intravenoasă de soluții hipotonice poliionice (1 parte 0,9% clorură de sodiu și 2 părți 10% glucoză)
• Pentru colaps administrarea intravenoasă de soluții coloidale
• Pentru acidoză administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu. Nu se recomandă administrarea înainte de determinarea pH-ului sângelui, mai ales la copiii cu anurie
• Administrarea intravenoasă de clorură de potasiu
• Răcire fizică cu apă, dar nu cu alcool!
• Hemosorbția
• Schimb de transfuzie de sânge
• Pentru hemodializa insuficienței renale

Indicatii

Aspirina este unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul artritei reumatoide, inclusiv al artritei juvenile. Conform recomandărilor celor mai recente ghiduri de reumatologie, terapia antiinflamatoare pentru artrita reumatoidă ar trebui să înceapă cu aspirina. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că efectul său antiinflamator apare atunci când se iau doze mari, care pot fi slab tolerate de mulți pacienți.

Foarte des, aspirina este folosită ca analgezic și antipiretic. Studiile clinice controlate au arătat că aspirina poate fi eficientă pentru multe afecțiuni dureroase, inclusiv durerea canceroasă (). Caracteristicile comparative ale efectului analgezic al aspirinei și ale altor AINS sunt prezentate în

În ciuda faptului că majoritatea AINS in vitro au capacitatea de a inhiba agregarea plachetară, aspirina este utilizată pe scară largă în clinică ca agent antiagregant plachetar, deoarece studiile clinice controlate și-au dovedit eficacitatea în angina pectorală, infarctul miocardic, accidentele cerebrovasculare tranzitorii și altele. boli. Aspirina este prescrisă imediat dacă se suspectează infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic. În același timp, aspirina are un efect redus asupra formării trombilor în vene, așa că nu trebuie utilizată pentru prevenirea trombozei postoperatorii în intervenții chirurgicale, unde heparina este medicamentul de elecție.

S-a stabilit că prin utilizarea sistematică pe termen lung (mulți ani) în doze mici (325 mg/zi), aspirina reduce incidența cancerului colorectal. În primul rând, utilizarea profilactică a aspirinei este indicată persoanelor cu risc de cancer colorectal: antecedente familiale (cancer colorectal, adenom, polipoză adenomatoasă); boli inflamatorii ale intestinului gros; cancer mamar, ovarian, endometrial; cancer de colon sau adenom ().

Tabelul 8. Caracteristici comparative ale efectului analgezic al aspirinei și al altor AINS.
Droguri de alegere din scrisoarea medicală, 1995

Un drog O singura doza Interval Doza zilnică maximă Notă Interior 500-1000 mg 4-6 ore 4000 mg Durata de acțiune după o singură doză: 4 ore Interior 500-1000 mg 4-6 ore 4000 mg Echivalent ca eficacitate cu aspirina; 1000 mg este de obicei mai eficient decât 650 mg; durata de acțiune este de 4 ore. Oral prima doză 1000 mg, apoi 500 mg 8-12 ore 1500 mg 500 mg diflunisal > 650 mg aspirină sau paracetamol, aproximativ egal cu combinația paracetamol/codeină; actioneaza incet dar dureaza Interior 50 mg ora 8 150 mg Comparați cu aspirina, acțiune mai lungă Interior 200-400 mg 6-8 ore 1200 mg 200 mg este aproximativ egal cu 650 mg aspirină, 400 mg > 650 mg aspirină Interior 200 mg 4-6 ore 1200 mg Comparați cu aspirina Interior 50-100 mg 6-8 ore 300 mg 50 mg > 650 mg aspirină; 100 mg > Interior 200-400 mg 4-8 ore 2400 mg 200 mg = 650 mg aspirină sau paracetamol; 400 mg = combinații paracetamol/codeină Interior 25-75 mg 4-8 ore 300 mg 25 mg = 400 mg ibuprofen și > 650 mg aspirină; 50 mg > combinații paracetamol/codeină Intramuscular 30-60 mg 6 ore 120 mg Comparați cu 12 mg de morfină, acțiune mai lungă, curs nu mai mult de 5 zile Oral prima doză 500 mg, apoi 250 mg 6 ore 1250 mg Comparabil cu aspirina, dar mai eficient pentru dismenoree, desigur nu mai mult de 7 zile Interior Prima doză 500 mg, apoi 250 mg 6-12 ore 1250 mg 250 mg este aproximativ egal cu 650 mg aspirină, cu acțiune mai lentă, dar mai lungă; 500 mg > 650 mg aspirină, viteza de efect este aceeași cu aspirina Interior Prima doză 550 mg, apoi 275 mg 6-12 ore 1375 mg 275 mg este aproximativ egal cu 650 mg aspirină, cu acțiune mai lentă, dar mai lungă; 550 mg > 650 mg aspirină, viteza de efect este aceeași cu aspirina

Dozare

Adulti: boli non-reumatice 0,5 g de 3-4 ori pe zi; boli reumatice doza inițială de 0,5 g de 4 ori pe zi, apoi se crește cu 0,25-0,5 g pe zi în fiecare săptămână;
ca agent antiagregant plachetar 100-325 mg/zi într-o singură doză.

Copii: boli nereumatice sub 1 an 10 mg/kg de 4 ori pe zi, peste un an 10-15 mg/kg de 4 ori pe zi;
boli reumatismale cu greutate corporala pana la 25 kg 80-100 mg/kg/zi, cu greutate corporala peste 25 kg 60-80 mg/kg/zi.

Formulare de eliberare:

comprimate de 100, 250, 300 și 500 mg;
"tablete efervescente" ASPRO-500. Inclus în combinații de medicamente alka-seltzer, aspirina S, aspro-S forte, citramon P si altii.

SALICILAT DE LISINĂ MONOACETIL
(Aspizol, Laspal)

Reactii adverse

Utilizarea pe scară largă a fenilbutazonei este limitată de reacțiile sale adverse frecvente și grave, care apar la 45% dintre pacienți. Cel mai periculos efect depresiv al medicamentului asupra măduvei osoase, care are ca rezultat reacții hematotoxice anemie aplastică și agranulocitoză, provocând adesea moartea. Riscul de anemie aplastică este mai mare la femei, la persoanele cu vârsta peste 40 de ani și la utilizare pe termen lung. Cu toate acestea, chiar și cu utilizarea pe termen scurt de către tineri, se poate dezvolta anemie aplastică fatală. Se remarcă, de asemenea, leucopenie, trombocitopenie, pancitopenie și anemie hemolitică.

În plus, există reacții nedorite din tractul gastrointestinal (leziuni erozive și ulcerative, sângerări, diaree), retenție de lichide în organism cu apariția edemului, erupții cutanate, stomatită ulceroasă, mărirea glandelor salivare, tulburări ale sistemului nervos central ( letargie, agitație, tremor), hematurie, proteinurie, afectare hepatică.

Fenilbutazona are cardiotoxicitate (la pacientii cu insuficienta cardiaca este posibila exacerbarea ei) si poate determina sindrom pulmonar acut, manifestat prin dificultati de respiratie si febra. Un număr de pacienți prezintă reacții de hipersensibilitate sub formă de bronhospasm, limfadenopatie generalizată, erupții cutanate, sindroame Lyell și Stevens-Johnson. Fenilbutazona și în special metabolitul său oxifenbutazona pot duce la exacerbarea porfiriei.

Indicatii

Fenilbutazona trebuie utilizată ca rezervați AINS dacă alte medicamente sunt ineficiente, pentru un curs scurt. Cel mai mare efect se observă în cazurile de spondilită anchilozantă și gută.

Avertizări

Nu utilizați fenilbutazonă și preparate combinate care o conțin ( reopirită, pirabutol) ca analgezice sau antipiretice în practica clinică pe scară largă.

Având în vedere posibilitatea de a dezvolta complicații hematologice care pun viața în pericol, este necesar să se avertizeze pacienții cu privire la manifestările lor precoce și să se respecte cu strictețe regulile de prescriere a pirazolonilor și pirazolidinelor ().

Tabelul 9. Reguli de utilizare a fenilbutazonei și a altor derivați de pirazolidină și pirazolonă

1. Se prescrie numai după o anamneză amănunțită, examen clinic și de laborator cu determinarea globulelor roșii, leucocitelor și trombocitelor. Aceste studii trebuie repetate la cea mai mică suspiciune de hematotoxicitate.
2. Pacienții trebuie avertizați să întrerupă imediat tratamentul și să consulte imediat un medic dacă apar următoarele simptome:
   • febră, frisoane, dureri în gât, stomatită (simptome de agranulocitoză);
   • dispepsie, durere epigastrică, sângerări și vânătăi neobișnuite, scaune gudronate (simptome de anemie);
   • erupție cutanată, mâncărime;
   • creștere semnificativă în greutate, edem.
3. Un curs de o săptămână este suficient pentru a evalua eficacitatea. Dacă nu există efect, medicamentul trebuie întrerupt. La pacienţii cu vârsta peste 60 de ani, fenilbutazona nu trebuie utilizată mai mult de 1 săptămână.

Fenilbutazona este contraindicată la pacienții cu tulburări hematopoietice, leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal (inclusiv un istoric al acestora), boli cardiovasculare, patologie tiroidiană, tulburări ale funcției hepatice și renale și alergii la aspirină și alte AINS. Poate agrava starea pacienților cu lupus eritematos sistemic.

Dozare

Adulti: doza initiala: 450-600 mg/zi in 3-4 prize. După obținerea unui efect terapeutic, se folosesc doze de întreținere de 150-300 mg/zi în 1-2 prize.
La copii nu se aplică celor sub 14 ani.

Formulare de eliberare:

tablete 150 mg;
unguent, 5%.

CLOFEZONE ( Percuţie)

Un compus echimolar de fenilbutazonă și clofexamidă. Clofexamida are un efect predominant analgezic și mai puțin antiinflamator, completând efectul fenilbutazonei. Tolerabilitatea clofezonei este puțin mai bună decât. Reacțiile adverse apar mai puțin frecvent, dar trebuie luate măsuri de precauție ().

Indicatii de utilizare

Indicațiile de utilizare sunt aceleași ca

Dozare

Adulti: 200-400 mg de 2-3 ori pe zi oral sau rectal.
Copii cu greutate corporală mai mare de 20 kg: 10-15 mg/kg/zi.

Formulare de eliberare:

capsule 200 mg;
supozitoare 400 mg;
unguent (1 g conține 50 mg clofezonă și 30 mg clofexamidă).

INDOMETACINA
(Indocid, Indoben, Metindol, Elmetacin)

Indometacina este unul dintre cele mai puternice AINS.

Farmacocinetica

Concentrația maximă în sânge se dezvoltă la 1-2 ore după administrarea orală a formelor de dozare obișnuite și la 2-4 ore după administrarea formelor de dozare prelungite („retardate”). Mâncatul încetinește absorbția. Când este administrat pe cale rectală, se absoarbe ceva mai puțin bine și concentrația maximă în sânge se dezvoltă mai lent. Timpul de înjumătățire este de 4-5 ore.

Interacțiuni

Este mai probabil ca indometacina să afecteze fluxul sanguin renal decât alte AINS și, prin urmare, poate reduce semnificativ efectul diureticelor și agenților antihipertensivi. Combinația de indometacin cu triamterenul diuretic care economisește potasiu este foarte periculoasă, deoarece provoacă dezvoltarea insuficienței renale acute.

Reactii adverse

Principalul dezavantaj al indometacinei este dezvoltarea frecventă a reacțiilor adverse (la 35-50% dintre pacienți), iar frecvența și severitatea acestora depind de doza zilnică. În 20% din cazuri, medicamentul este întrerupt din cauza reacțiilor adverse.

Cel mai caracteristic reactii neurotoxice: cefalee (cauzată de edem cerebral), amețeli, stupoare, inhibarea activității reflexe; gastrotoxicitate(mai mare decât aspirina); nefrotoxicitate(nu trebuie utilizat în caz de insuficiență renală sau cardiacă); reacții de hipersensibilitate(posibilă alergie încrucișată cu).

Indicatii

Indometacina este eficientă în special pentru spondilita anchilozantă și atacurile acute de gută. Folosit pe scară largă pentru artrita reumatoidă și reumatismul activ. Pentru artrita reumatoidă juvenilă este un medicament de rezervă. Există o experiență vastă cu utilizarea indometacinei pentru osteoartrita articulațiilor șoldului și genunchiului. Cu toate acestea, recent s-a demonstrat că accelerează distrugerea cartilajului articular la pacienții cu osteoartrită. Un domeniu special de utilizare a indometacinei este neonatologia (a se vedea mai jos).

Avertizări

Datorită efectului său antiinflamator puternic, indometacina poate masca simptomele clinice ale infecțiilor; prin urmare, utilizarea sa la pacienții cu infecții nu este recomandată.

Dozare

Adulti: doza initiala 25 mg de 3 ori pe zi, maxim 150 mg/zi. Doza este crescută treptat. Comprimatele retardante și supozitoarele rectale sunt prescrise de 1-2 ori pe zi. Uneori se folosesc doar noaptea, iar un alt AINS este prescris dimineața și după-amiaza. Aplicați unguent extern.
Copii: 2-3 mg/kg/zi in 3 prize.

Formulare de eliberare:

comprimate acoperite enteric, 25 mg; tablete retard 75 mg; supozitoare 100 mg; unguent, 5 și 10%.

Utilizarea indometacinei în neonatologie

Indometacina este utilizată la nou-născuții prematuri pentru a închide farmacologic canalul arterial permeabil. În plus, în 75-80% din cazuri, medicamentul face posibilă închiderea completă a canalului arterial și evitarea intervenției chirurgicale. Efectul indometacinei se datorează inhibării sintezei PG-E 1, care menține canalul arterios în stare deschisă. Cele mai bune rezultate se observă la copiii cu gradele III-IV de prematuritate.

Indicații pentru utilizarea indometacinei pentru închiderea canalului arterial:

1. Greutatea corporală la naștere până la 1750 g.
2. Tulburări hemodinamice severe dificultăți de respirație, tahicardie, cardiomegalie.
3. Ineficacitatea terapiei tradiționale efectuată în 48 de ore (restricție de lichide, diuretice, glicozide cardiace).

Contraindicatii: infecții, traumatisme la naștere, coagulopatii, patologie renală, enterocolită necrozantă.

Reactii adverse:în principal de la rinichi înrăutățirea fluxului sanguin, creșterea creatininei și ureei sanguine, scăderea filtrării glomerulare, diureză.

Dozare

Oral 0,2-0,3 mg/kg de 2-3 ori la fiecare 12-24 ore. Dacă nu există niciun efect, utilizarea ulterioară a indometacinei este contraindicată.

SULINDAK ( Clinoril)

Farmacocinetica

Este un „promedicament” și este transformat într-un metabolit activ în ficat. Concentrația maximă a metabolitului activ al sulindacului în sânge este observată la 3-4 ore după administrarea orală. Timpul de înjumătățire al sulindacului este de 7-8 ore, iar metabolitul activ este de 16-18 ore, ceea ce asigură un efect de lungă durată și posibilitatea de a lua de 1-2 ori pe zi.

Reactii adverse

Dozare

Adulti: oral, rectal și intramuscular 20 mg/zi într-o singură doză (introducere).
Copii: dozele nu au fost stabilite.

Formulare de eliberare:

tablete 20 mg;
capsule 20 mg;
supozitoare 20 mg.

LORNOXICAM ( Xefocam)

AINS din grupul oxicamului clortenoxicam. În ceea ce privește inhibarea COX, acesta este superior altor oxicami, și blochează COX-1 și COX-2 aproximativ în aceeași măsură, ocupând o poziție intermediară în clasificarea AINS, pe principiul selectivității. Are un efect analgezic și antiinflamator pronunțat.

Efectul analgezic al lornoxicamului constă într-o întrerupere a generării impulsurilor dureroase și o slăbire a percepției durerii (în special în durerea cronică). Atunci când este administrat intravenos, medicamentul este capabil să crească nivelul de opioide endogene, activând astfel sistemul fiziologic antinociceptiv al organismului.

Farmacocinetica

Bine absorbit din tractul gastrointestinal, alimentele reduc ușor biodisponibilitatea. Concentrațiile plasmatice maxime se observă după 1-2 ore.La administrare intramusculară, nivelul plasmatic maxim se observă după 15 minute. Pătrunde bine în lichidul sinovial, unde concentrația sa atinge 50% din concentrațiile plasmatice și rămâne în el pentru o perioadă lungă de timp (până la 10-12 ore). Metabolizat în ficat, excretat prin intestine (în principal) și rinichi. Timp de înjumătățire 3-5 ore.

Reactii adverse

Lornoxicamul este mai puțin gastrotoxic decât oxicamurile de „prima generație” (piroxicam, tenoxicam). Acest lucru se datorează parțial timpului de înjumătățire scurt, care creează oportunități pentru restabilirea nivelului de protecție al PG în mucoasa gastrointestinală. În studii controlate, s-a constatat că lornoxicamul este superior ca tolerabilitate față de indometacină și practic nu este inferior diclofenacului.

Indicatii

Sindrom de durere (durere acută și cronică, inclusiv cancer).
Atunci când este administrat intravenos, lornoxicamul în doză de 8 mg nu este inferioară ca severitate efectului analgezic al meperidinei (aproape de promedolul domestic). Atunci când este administrat oral la pacienții cu durere postoperatorie, 8 mg lornoxicam este aproximativ echivalent cu 10 mg ketorolac, 400 mg ibuprofen și 650 mg aspirină. Pentru sindromul de durere severă, lornoxicamul poate fi utilizat în combinație cu analgezice opioide, ceea ce permite reducerea dozei acestora din urmă.
Boli reumatice (artrita reumatoida, artrita psoriazica, osteoartrita).

Dozare

Adulti:
pentru durere pe cale orală 8 mg x 2 ori pe zi; este posibil să luați o doză de încărcare de 16 mg; IM sau IV 8-16 mg (1-2 doze cu un interval de 8-12 ore); în reumatologie pe cale orală 4-8 mg x 2 ori pe zi.
Doze pentru copii nu sunt stabilite vârsta sub 18 ani.

Formulare de eliberare:

comprimate de 4 și 8 mg;
Flacoane de 8 mg (pentru prepararea soluției injectabile).

MELOXICAM ( Movalis)

Este un reprezentant al unei noi generații de AINS - inhibitori selectivi ai COX-2. Datorită acestei proprietăți, meloxicam inhibă selectiv formarea prostaglandinelor implicate în formarea inflamației. În același timp, inhibă COX-1 mult mai slab, prin urmare are un efect mai mic asupra sintezei prostaglandinelor care reglează fluxul sanguin renal, producerea de mucus protector în stomac și agregarea trombocitelor.

Studiile controlate efectuate la pacienţii cu poliartrită reumatoidă au arătat că Meloxicamul nu este inferior ca activitate antiinflamatoare față de meloxicam, dar provoacă reacții adverse semnificativ mai puține din tractul gastrointestinal și rinichi. ().

Farmacocinetica

Biodisponibilitatea atunci când este administrată pe cale orală este de 89% și nu depinde de aportul alimentar. Concentrația maximă în sânge se dezvoltă după 5-6 ore. Concentrația de echilibru se creează după 3-5 zile. Timpul de înjumătățire este de 20 de ore, ceea ce permite ca medicamentul să fie administrat o dată pe zi.

Indicatii

Artrita reumatoida, osteoartrita.

Dozare

Adulti: oral și intramuscular 7,5-15 mg o dată pe zi.
La copii Eficacitatea și siguranța medicamentului nu au fost studiate.

Formulare de eliberare:

comprimate de 7,5 și 15 mg;
fiole de 15 mg.

NABUMETON ( Relafen)

Dozare

Adulti: 400-600 mg de 3-4 ori pe zi, retard preparatele 600-1200 mg de 2 ori pe zi.
Copii: 20-40 mg/kg/zi în 2-3 prize divizate.
Din 1995, ibuprofenul a fost aprobat în Statele Unite pentru utilizare fără prescripție medicală la copiii cu vârsta peste 2 ani pentru febră și durere la 7,5 mg/kg de până la 4 ori pe zi, cu un maxim de 30 mg/kg/ zi.

Formulare de eliberare:

comprimate de 200, 400 și 600 mg;
comprimate „retardate” de 600, 800 și 1200 mg;
crema, 5%.

NAPROXEN ( Naprosin)

Unul dintre cele mai frecvent utilizate AINS. Este superioară ca activitate antiinflamatoare. Efectul antiinflamator se dezvoltă lent, cu maxim după 2-4 săptămâni. Are un puternic efect analgezic și antipiretic. Efectul antiagregare apare numai atunci când sunt prescrise doze mari de medicament. Nu are efect uricozuric.

Farmacocinetica

Se absoarbe bine atunci când este administrat oral și rectal. Concentrația maximă în sânge se observă la 2-4 ore după ingestie. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 15 ore, ceea ce îi permite să fie administrat de 1-2 ori pe zi.

Reactii adverse

Gastrotoxicitatea este mai mică decât cea a și. Nefrotoxicitatea se observă, de regulă, numai la pacienții cu patologie renală și insuficiență cardiacă. Sunt posibile reacții alergice, cazuri de alergie încrucișată cu.

Indicatii

Folosit pe scară largă pentru reumatism, spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă la adulți și copii. La pacienții cu osteoartrită, inhibă activitatea enzimei proteoglicanază, prevenind modificările degenerative ale cartilajului articular, care se compară favorabil cu. Folosit pe scară largă ca analgezic, inclusiv pentru durerile postoperatorii și postpartum și pentru procedurile ginecologice. S-a observat o eficacitate ridicată pentru dismenoree și febră paraneoplazică.

Dozare

Adulti: 500-1000 mg/zi în 1-2 prize oral sau rectal. Doza zilnică poate fi crescută la 1500 mg pentru o perioadă limitată (până la 2 săptămâni). Pentru sindromul de durere acută (bursită, tendovaginită, dismenoree) prima doză 500 mg, apoi 250 mg la 6-8 ore.
Copii: 10-20 mg/kg/zi în 2 prize. Ca antipiretic 15 mg/kg per doză.

Formulare de eliberare:

tablete de 250 și 500 mg;
supozitoare de 250 și 500 mg;
suspensie care contine 250 mg/5 ml;
gel, 10%.

NAPROXEN SODIU ( Aliv, Apranax)

Indicatii

Aplicabil ca analgezicȘi antipiretic. Pentru a oferi un efect rapid, se administrează parenteral.

Dozare

Adulti: oral 0,5-1 g de 3-4 ori pe zi, intramuscular sau intravenos 2-5 ml soluție 50% de 2-4 ori pe zi.
Copii: 5-10 mg/kg de 3-4 ori pe zi. Pentru hipertermie, intravenos sau intramuscular sub forma de solutie 50%: pana la 1 an 0,01 ml/kg, peste 1 an 0,1 ml/an de viata per administrare.

Formulare de eliberare:

tablete de 100 și 500 mg;
fiole de 1 ml soluție 25%, 1 și 2 ml soluție 50%;
picături, sirop, lumânări.

AMINOFENAZONĂ ( Amidopirină)

Folosit de mulți ani ca analgezic și antipiretic. Mai toxic decât . Cel mai adesea provoacă reacții alergice severe ale pielii, mai ales atunci când sunt combinate cu sulfonamide. În prezent aminofenazonă interzis pentru utilizare și întrerupt, deoarece atunci când interacționează cu nitriții alimentari poate duce la formarea de compuși cancerigeni.

În ciuda acestui fapt, medicamentele care conțin aminofenazonă continuă să fie furnizate lanțului de farmacii ( omazol, anapirină, pentalgin, pirabutol, pyranal, pirkofen, reopirină, teofedrina N).

PROPIFENAZONA

Are un efect analgezic și antipiretic pronunțat. Absorbit rapid din tractul gastrointestinal, concentrația maximă în sânge se dezvoltă la 30 de minute după administrarea orală.

În comparație cu alți derivați de pirazolonă, este cel mai sigur. Odată cu utilizarea sa, nu a fost observată nicio dezvoltare a agranulocitozei. În cazuri rare, se observă o scădere a numărului de trombocite și celule albe din sânge.

Nu este utilizat ca un singur medicament, face parte din combinații de medicamente saridonȘi plivalgină.

FENACETINĂ

Farmacocinetica

Bine absorbit din tractul gastrointestinal. Metabolizat în ficat, transformat parțial într-un metabolit activ. Alți metaboliți ai fenacetinei sunt toxici. Timpul de înjumătățire este de 2-3 ore.

Reactii adverse

Fenacetina este foarte nefrotoxică. Poate provoca nefrită tubulointerstițială cauzată de modificări ischemice ale rinichilor, care se manifestă prin dureri lombare, disurie, hematurie, proteinurie, cilindrurie („nefropatie analgezică”, „rinichi fenacetinic”). A fost descrisă dezvoltarea insuficienței renale severe. Efectele nefrotoxice sunt mai pronunțate la utilizarea pe termen lung în combinație cu alte analgezice și sunt mai des observate la femei.

Metaboliții fenacetinei pot provoca formarea de methemoglobină și hemoliză. De asemenea, s-a descoperit că medicamentul are proprietăți cancerigene: poate duce la dezvoltarea cancerului de vezică urinară.

În multe țări, utilizarea fenacetinei este interzisă.

Dozare

Adulti: 250-500 mg de 2-3 ori pe zi.
La copii nu se aplica.

Formulare de eliberare:

Inclus în diferite combinații de medicamente: tablete pircofen, sedalgin, teofedrină N, lumânări cefekon.

PARACETAMOL
(Calpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)

Paracetamol (în unele țări are un nume generic acetaminofen) metabolit activ. În comparație cu fenacetina, este mai puțin toxică.

Inhibă sinteza prostaglandinelor în sistemul nervos central mai mult decât în ​​țesuturile periferice. Prin urmare, are un efect analgezic și antipiretic predominant „central” și are o activitate antiinflamatoare „periferică” foarte slabă. Acesta din urmă se poate manifesta numai atunci când conținutul de compuși peroxid din țesuturi este scăzut, de exemplu, cu osteoartrita, cu leziuni acute ale țesuturilor moi, dar nu și cu boli reumatice.

Farmacocinetica

Paracetamolul este bine absorbit atunci când este administrat oral și rectal. Concentrația maximă în sânge se dezvoltă la 0,5-2 ore după administrare. La vegetarieni, absorbția paracetamolului în tractul gastrointestinal este slăbită semnificativ. Medicamentul este metabolizat în ficat în 2 etape: în primul rând, sub acțiunea sistemelor enzimatice ale citocromului P-450, se formează metaboliți hepatotoxici intermediari, care sunt apoi descompuși cu participarea glutationului. Mai puțin de 5% din paracetamolul administrat este excretat nemodificat de către rinichi. Timp de înjumătățire 2-2,5 ore. Durata de acțiune: 3-4 ore.

Reactii adverse

Paracetamolul este considerat unul dintre cele mai sigure AINS. Deci, spre deosebire de aceasta, nu provoacă sindromul Reye, nu are gastrotoxicitate și nu afectează agregarea trombocitelor. Spre deosebire de și nu provoacă agranulocitoză și anemie aplastică. Reacțiile alergice la paracetamol sunt rare.

Recent, au fost obținute dovezi că utilizarea pe termen lung a paracetamolului, mai mult de 1 comprimat pe zi (1000 sau mai multe comprimate pe viață), dublează riscul de a dezvolta nefropatie analgezică severă, ducând la insuficiență renală în stadiu terminal (). Se bazează pe efectul nefrotoxic al metaboliților paracetamolului, în special al para-aminofenolului, care se acumulează în papilele renale și se leagă de grupările SH, provocând tulburări severe ale funcției și structurii celulelor, inclusiv moartea acestora. În același timp, utilizarea sistematică a aspirinei nu este asociată cu un astfel de risc. Astfel, paracetamolul este mai nefrotoxic decât aspirina și nu trebuie considerat un medicament „complet sigur”.

Ar trebui să vă amintiți și despre hepatotoxicitate paracetamol atunci când este luat în doze foarte mari (!). O singură doză mai mare de 10 g la adulți sau mai mare de 140 mg/kg la copii duce la otrăvire, însoțită de leziuni hepatice severe. Motiv: epuizarea rezervelor de glutation și acumularea de produși intermediari ai metabolismului paracetamolului, care au efect hepatotoxic. Simptomele otrăvirii sunt împărțite în 4 etape ().

Tabelul 10. Simptomele intoxicației cu paracetamol. (Din manualul Merck, 1992)

Etapă Termen Clinica eu Primul 12-24 ore Simptome ușoare de iritație gastrointestinală. Pacientul nu se simte rău. II 2-3 zile Simptome gastrointestinale, în special greață și vărsături; creșterea AST, ALT, bilirubină, timp de protrombină. III 3-5 zile Vărsături incontrolabile; valori ridicate ale AST, ALT, bilirubină, timp de protrombină; semne de insuficiență hepatică. IV Mai tarziu 5 zile Recuperarea funcției hepatice sau moartea din cauza insuficienței hepatice.

O imagine similară poate fi observată atunci când se administrează doze regulate de medicament în cazul utilizării concomitente a inductorilor enzimelor citocromului P-450, precum și la alcoolici (a se vedea mai jos).

Măsuri de ajutor pentru intoxicația cu paracetamol sunt prezentate în. Trebuie avut în vedere că diureza forțată în caz de intoxicație cu paracetamol este ineficientă și chiar periculoasă; dializa peritoneală și hemodializa sunt ineficiente. În niciun caz nu trebuie să utilizați antihistaminice, glucocorticoizi, fenobarbital și acid etacrinic., care poate avea un efect inductor asupra sistemelor enzimatice ale citocromului P-450 și poate spori formarea metaboliților hepatotoxici.

Interacțiuni

Absorbția paracetamolului în tractul gastrointestinal este îmbunătățită de metoclopramidă și cafeină.

Inductorii enzimelor hepatice (barbiturice, rifampicină, difenină și altele) accelerează descompunerea paracetamolului în metaboliți hepatotoxici și cresc riscul de afectare a ficatului.

Tabelul 11. Măsuri pentru a ajuta la intoxicația cu paracetamol

• Lavaj gastric.
• Cărbune activ în interior.
• Inducerea vărsăturilor.
• Acetilcisteină (este un donor de glutation) soluție 20% pe cale orală.
• Glucoză intravenos.
• Vitamina K 1 (fitomenadionă) 1-10 mg intramuscular, plasmă nativă, factori de coagulare a sângelui (cu o creștere de 3 ori a timpului de protrombină).

Efecte similare pot fi observate la persoanele care consumă în mod regulat alcool. La acestea, hepatotoxicitatea paracetamolului se observă chiar și atunci când este utilizat în doze terapeutice (2,5-4 g/zi), mai ales dacă se administrează o perioadă scurtă de timp după consumul de alcool ().

Indicatii

În prezent, paracetamolul este considerat ca analgezic și antipiretic eficient pentru utilizare largă. Se recomandă în primul rând în prezența contraindicațiilor la alte AINS: la pacienții cu astm bronșic, la persoanele cu antecedente de ulcer peptic, la copiii cu infecții virale. Din punct de vedere al activității analgezice și antipiretice, paracetamolul este aproape de.

Avertizări

Paracetamolul trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, precum și la cei care iau medicamente care afectează funcția hepatică.

Dozare

Adulti: 500-1000 mg de 4-6 ori pe zi.
Copii: 10-15 mg/kg de 4-6 ori pe zi.

Formulare de eliberare:

tablete de 200 și 500 mg;
sirop 120 mg/5 ml si 200 mg/5 ml;
supozitoare de 125, 250, 500 și 1000 mg;
comprimate „efervescente” de 330 și 500 mg. Inclus în combinații de medicamente soridon, solpadeină, tomapirină, citramon P si altii.

KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)

Valoarea clinică principală a medicamentului este efectul analgezic puternic, gradul în care depășește multe alte AINS.

S-a stabilit că 30 mg de ketorolac administrat intramuscular este aproximativ echivalent cu 12 mg de morfină. În același timp, reacțiile nedorite caracteristice morfinei și altor analgezice narcotice (greață, vărsături, depresie respiratorie, constipație, retenție urinară) sunt observate mult mai rar. Utilizarea ketorolac nu duce la dezvoltarea dependenței de droguri.

Ketorolac are, de asemenea, efecte antipiretice și antiagregare.

Farmacocinetica

Aproape complet și rapid absorbit din tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea atunci când este administrată oral este de 80-100%. Concentrația maximă în sânge se dezvoltă la 35 de minute după administrarea orală și la 50 de minute după administrarea intramusculară. Excretat prin rinichi. Timpul de înjumătățire este de 5-6 ore.

Reactii adverse

Cel mai des notat gastrotoxicitateȘi sângerare crescută, datorită efectului antiagregare.

Interacţiune

Atunci când sunt combinate cu analgezice opioide, efectul analgezic este sporit, ceea ce face posibilă utilizarea lor în doze mai mici.

Administrarea intravenoasă sau intraarticulară de ketorolac în combinație cu anestezice locale (lidocaină, bupivacaină) asigură o ameliorare mai bună a durerii decât utilizarea unuia dintre medicamente după artroscopie și intervenție chirurgicală la extremitățile superioare.

Indicatii

Se folosește pentru ameliorarea durerilor de diferite localizări: colici renale, dureri datorate leziunilor, boli neurologice, la bolnavii de cancer (în special cu metastaze la nivelul oaselor), în perioada postoperatorie și postpartum.

Au apărut date cu privire la posibilitatea utilizării ketorolacului înainte de intervenția chirurgicală în combinație cu morfină sau fentanil. Acest lucru face posibilă reducerea dozei de analgezice opioide cu 25-50% în primele 1-2 zile ale perioadei postoperatorii, care este însoțită de restabilirea mai rapidă a funcției gastro-intestinale, mai puține greață și vărsături și scurtează durata șederii pacienților. in spital ().

De asemenea, este utilizat pentru ameliorarea durerii în stomatologia operativă și în procedurile de tratament ortopedic.

Avertizări

Ketorolac nu trebuie utilizat înainte de operații de lungă durată cu risc crescut de sângerare, precum și pentru anestezie de întreținere în timpul operațiilor, pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii și pentru ameliorarea durerii în timpul infarctului miocardic.

Cursul de utilizare a ketorolac nu trebuie să depășească 7 zile, iar la persoanele cu vârsta peste 65 de ani medicamentul trebuie prescris cu prudență.

Dozare

Adulti: oral 10 mg la fiecare 4-6 ore; cea mai mare doză zilnică 40 mg; durata de utilizare nu este mai mare de 7 zile. Intramuscular și intravenos 10-30 mg; cea mai mare doză zilnică 90 mg; durata de utilizare nu este mai mare de 2 zile.
Copii: intravenos prima doză 0,5-1 mg/kg, apoi 0,25-0,5 mg/kg la 6 ore.

Formulare de eliberare:

tablete 10 mg;
fiole de 1 ml.

MEDICAMENTE COMBINATE

Sunt produse o serie de combinații de medicamente care conțin, pe lângă AINS, alte medicamente care, datorită proprietăților lor specifice, pot spori efectul analgezic al AINS, pot crește biodisponibilitatea acestora și pot reduce riscul de reacții adverse.

SARIDON

Constă din și cofeină. Raportul analgezicelor din medicament este de 5:3, la care acestea acționează ca sinergiști, deoarece paracetamolul în acest caz crește biodisponibilitatea propifenazonei de o dată și jumătate. Cofeina normalizează tonusul vascular cerebral, accelerează fluxul sanguin, fără a stimula sistemul nervos central în doza utilizată, deci sporește efectul analgezicelor pentru durerile de cap. În plus, îmbunătățește absorbția paracetamolului. Saridon, în general, se caracterizează prin biodisponibilitate ridicată și dezvoltarea rapidă a efectului analgezic.

Indicatii

Sindrom de durere de diferite localizări (dureri de cap, dureri de dinți, dureri în boli reumatice, dismenoree, febră).

Dozare

1-2 comprimate de 1-3 ori pe zi.

Formular de eliberare:

comprimate care conțin 250 mg paracetamol, 150 mg propifenazonă și 50 mg cofeină.

ALKA-SELTZER

Ingrediente: acid citric, bicarbonat de sodiu. Este o formă de dozare solubilă foarte absorbabilă de aspirină, cu proprietăți organoleptice îmbunătățite. Bicarbonatul de sodiu neutralizează acidul clorhidric liber din stomac, reducând efectul ulcerogen al aspirinei. În plus, poate crește absorbția aspirinei.

Este folosit în principal pentru durerile de cap, în special la persoanele cu aciditate ridicată în stomac.

Dozare

Formular de eliberare:

Comprimate „efervescente” care conțin 324 mg de aspirină, 965 mg de acid citric și 1625 mg de bicarbonat de sodiu.

FORTALGIN C

Medicamentul este o tabletă „efervescentă”, fiecare dintre ele conține 400 mg și 240 mg de acid ascorbic. Folosit ca analgezic și antipiretic.

Dozare

1-2 comprimate de până la patru ori pe zi.

PLIVALGIN

Disponibil sub formă de tablete, fiecare conținând 210 mg și 50 mg de cofeină, 25 mg de fenobarbital și 10 mg de codeină fosfat. Efectul analgezic al medicamentului este îmbunătățit datorită prezenței codeinei analgezice narcotice și fenobarbitalului, care au un efect sedativ. Rolul cofeinei este discutat mai sus.

Indicatii

Dureri de diferite localizări (cefalee, dentare, musculare, articulare, nevralgii, dismenoree), febră.

Avertizări

Cu utilizarea frecventă, în special în doze mari, vă puteți simți obosit și somnolent. Se poate dezvolta dependența de droguri.

Dozare

1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi.

REOPIRINA (Pirabutol)

Compoziția include ( amidopirină) Și ( butadionă). Timp de mulți ani a fost utilizat pe scară largă ca analgezic. Cu toate acestea, el nu are avantaj de eficiență comparativ cu AINS moderne și le depășește semnificativ în severitatea reacțiilor adverse. In mod deosebit risc crescut de a dezvolta complicații hematologice Prin urmare, este necesar să respectați toate precauțiile de mai sus () și să vă străduiți să utilizați alte analgezice. Atunci când este administrată intramuscular, fenilbutazona se leagă de țesuturile de la locul injectării și este slab absorbită, ceea ce, în primul rând, întârzie dezvoltarea efectului și, în al doilea rând, determină dezvoltarea frecventă a infiltratelor, abceselor și leziunilor nervului sciatic.

În prezent, utilizarea medicamentelor combinate constând din fenilbutazonă și aminofenazonă este interzisă în majoritatea țărilor.

Dozare

Adulti: 1-2 comprimate oral de 3-4 ori pe zi, intramuscular 2-3 ml de 1-2 ori pe zi.
La copii nu se aplica.

Formulare de eliberare:

tablete care conțin 125 mg de fenilbutazonă și aminofenazonă;
Fiole de 5 ml care conțin 750 mg de fenilbutazonă și aminofenazonă.

BARALGIN

Este o combinație ( analgină) cu două antispastice, dintre care unul, pitofenona, are efect miotrop, iar celălalt, fenpiverinium, are un efect asemănător atropinei. Este utilizat pentru ameliorarea durerilor cauzate de spasmul mușchilor netezi (colici renale, colici hepatice și altele). Ca și alte medicamente cu activitate asemănătoare atropinei, este contraindicată în glaucom și adenom de prostată.

Dozare

Oral, 1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi, intramuscular sau intravenos, 3-5 ml de 2-3 ori pe zi. Se administrează intravenos cu o viteză de 1-1,5 ml pe minut.

Formulare de eliberare:

comprimate care conțin 500 mg metamizol, 10 mg pitofenonă și 0,1 mg fenpiverinium;
Fiole de 5 ml care conțin 2,5 g metamizol, 10 mg pitofenonă și 0,1 mg fenpiverinium.

ARTHROTEK

De asemenea, constă din misoprostol (un analog sintetic al PG-E 1), a cărui includere are ca scop reducerea frecvenței și severității reacțiilor adverse caracteristice diclofenacului, în special gastrotoxicitatea. Arthrotec este echivalent ca eficacitate pentru artrita reumatoida si osteoartrita cu diclofenac, iar dezvoltarea eroziunilor si ulcerelor gastrice cu utilizarea sa este observata mult mai rar.

Dozare

Adulti: 1 comprimat de 2-3 ori pe zi.

Formular de eliberare:

comprimate care conțin 50 mg diclofenac și 200 mg misoprostol.

BIBLIOGRAFIE

1. Champion G.D., Feng P.H. Azuma T. et al. Leziuni gastrointestinale induse de AINS // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence D.R., Bennett P.N. Farmacologie clinică. a 7-a ed. Churcill Livingstone. 1992.
3. Insel P.A. Agenți și medicamente analgezice-antipiretice și antiinflamatoare utilizate în tratamentul gutei. În: Goodman & Gilman's, The pharmacological basis of therapeutics, ed. a 9-a, McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. (Articol editorial) // Klin. Pharmacol. şi Pharmakoter., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Managementul gastroduodenopatiei asociate cu utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Polonia M., Wallin B. Perforații, ulcere și sângerări într-un studiu mare, randomizat, multicentric al namubetonei în comparație cu diclofenac, ibuprofen, naproxen și piroxicam // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (suppl. I): 324.
7. Brooks P.M., Day R.O. Diferențele și asemănările antiinflamatoare nesteroidiene // N. Engl. J Med 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber C.S. Medical de tulburări de alcoolism // N. Engl. J Med 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Toxicitatea gastrică a terapiei antiplachetare cu aspirină în doză mică // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Terapeutică aplicată: utilizarea clinică a medicamentelor. a 6-a ed. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Eds). Vancouver. 1995.
11. Medicamente la alegere din Scrisoarea medicală. New York. Ed. revizuită. 1995.
12. Marcus A.L. Aspirina ca profilaxie împotriva cancerului colorectal // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloxicam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard P.J., Hoppel C.L., Davis P.B. Efectul dozei mari de ibuprofen la pacientii cu fibroza chistica // N. Engl. J Med 1995, 332:848-854.
15. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Risc de insuficiență renală asociat cu utilizarea acetaminofenului, aspirinei și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene // N. Engl. J Med 1994, 331: 1675-1712.
16. Manualul Merck de Diagnostic și Terapie. a 16-a ed. Berkow R. (Ed.). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. O reevaluare a proprietăților sale farmacodinamice și farmacocinetice și a utilizării terapeutice în managementul durerii // Drugs, 1997, 53: 139-188.

2000-2009 NIIAKh SGMA