CAPITOLUL 8 Măduva spinării și nervii spinali

CAPITOLUL 8 Măduva spinării și nervii spinali

8.1. DISPOZIȚII GENERALE

În capitolele precedente (vezi capitolele 2, 3, 4) au fost luate în considerare principiile generale ale structurii măduvei spinării și nervilor spinali, precum și manifestările patologiei senzoriale și motorii în înfrângerea lor. Acest capitol se concentrează în principal pe probleme particulare de morfologie, funcție și unele forme de afectare a măduvei spinării și a nervilor spinali.

8.2. MĂDUVA SPINĂRII

Măduva spinării este o parte a sistemului nervos central care sa păstrat distinct caracteristici segmentare, caracteristică în primul rând substanței sale cenușii. Măduva spinării are numeroase conexiuni reciproce cu creierul. Ambele departamente ale sistemului nervos central funcționează în mod normal ca un întreg. La mamifere, în special la om, activitatea segmentară a măduvei spinării este influențată în mod constant de impulsurile nervoase eferente emanate din diferite structuri ale creierului. Această influență, în funcție de multe circumstanțe, poate fi activatoare, facilitatoare sau inhibă.

8.2.1. Substanța cenușie a măduvei spinării

Substanța cenușie a măduvei spinării constitui în principal corpuri de celule nervoase și gliale. Neidentitatea numărului lor la diferite niveluri ale măduvei spinării determină variabilitatea volumului și configurației substanței cenușii. În regiunea cervicală a măduvei spinării, coarnele anterioare sunt largi; în regiunea toracică, substanța cenușie în secțiunea transversală devine similară cu litera „H”, în regiunea lombo-sacrală, dimensiunile atât ale coarnelor anterioare, cât și ale posterioare. sunt deosebit de semnificative. Substanța cenușie a măduvei spinării este fragmentată în segmente. Un segment este un fragment al măduvei spinării, asociat anatomic și funcțional cu o pereche de nervi spinali. Coarnele anterioare, posterioare și laterale pot fi considerate fragmente de coloane dispuse vertical - anterioare, posterioare și laterale, separate între ele prin cordoanele măduvei spinării formate din substanță albă.

Următoarea circumstanță joacă un rol important în implementarea activității reflexe a măduvei spinării: aproape toți axonii celulelor ganglionilor spinali care intră în măduva spinării ca parte a rădăcinilor posterioare au ramuri - colaterale. Colateralele fibrelor senzoriale contactează direct cu neuronii motori periferici, situat în coarnele anterioare sau cu neuroni intercalari, ai căror axoni ajung şi ei la aceleaşi celule motorii. Colateralele axonilor care se extind din celulele nodurilor intervertebrale nu numai că ajung la neuronii motori periferici corespunzători, localizați în coarnele anterioare ale celor mai apropiate segmente ale măduvei spinării, dar pătrund și în segmentele învecinate, formând astfel așa-numitele conexiuni intersegmentare ale coloanei vertebrale, asigurand iradierea excitatiei care a venit la maduva spinarii dupa iritarea receptorilor situati la periferia sensibilitatii profunde si superficiale. Aceasta explică o reacție motorie reflexă comună ca răspuns la iritația locală. Astfel de fenomene sunt tipice în special atunci când efectul inhibitor al structurilor piramidale și extrapiramidale asupra neuronilor motori periferici, care fac parte din aparatul segmentar al măduvei spinării, este redus.

Celule nervoase,Componentele substanței cenușii a măduvei spinării, în funcție de funcția lor, pot fi împărțite în următoarele grupe:

1. celulele sensibile (celulele T ale coarnelor posterioare ale măduvei spinării) sunt corpurile neuronilor secunde ai căilor senzoriale. Majoritatea axonilor celui de-al doilea neuron căi senzoriale ca parte a comisurii albe merge pe partea opusă unde participă la formarea cordoanelor laterale ale măduvei spinării, formându-se în ele ascendente căi spinotalamice Și tractul spinal anterior al lui Gowers. axonii neuronilor secundi nu a trecut pe partea opusă, sunt trimise la funiculul lateral homolateral şi formă în el tractul spinal posterior al Flexig.

2. celule asociative (inserați), legate de aparatul propriu al măduvei spinării, sunt implicate în formarea segmentelor acesteia. Axonii lor se termină în substanța cenușie a acelorași segmente spinale sau distanțate apropiat.

3. Celulele vegetative situat în coarnele laterale ale măduvei spinării la nivelul segmentelor C VIII - L II (celule simpatice) iar în segmentele S III -S V (celule parasimpatice). Axonii lor părăsesc măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare.

4. celule motorii (neuroni motori periferici) alcătuiesc coarnele anterioare ale măduvei spinării. Un număr mare de impulsuri nervoase care provin din diferite părți ale creierului de-a lungul numeroaselor căi piramidale și extrapiramidale descendente converg către ele. În plus, impulsurile nervoase vin la ei prin colateralele axonilor celulelor pseudo-unipolare, ale căror corpuri sunt localizate în nodurile spinale, precum și prin colateralele axonilor celulelor senzitive ale coarnelor posterioare și neuronilor asociativi ai. aceleași sau alte segmente ale măduvei spinării, care transportă informații în principal de la receptorii de sensibilitate profundă, și de-a lungul axonilor localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, celulele Renshaw, care trimit impulsuri care reduc nivelul de excitație al neuronilor motori alfa și, prin urmare, reduceți tensiunea mușchilor striați.

Celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării servesc ca un loc pentru integrarea impulsurilor excitatorii și inhibitorii din diverse surse. Dificil-

scăderea biopotenţialelor excitatorii şi inhibitorii care vin la neuronul motor îl determină sarcina bioelectrica totala iar în legătură cu aceasta, trăsăturile stării funcționale.

Printre neuronii motori periferici localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, există două tipuri de celule: a) neuronii motori alfa - celule motorii mari, ai caror axoni au o teaca groasa de mielina (fibre A-alfa) si se termina in muschi cu placi terminale; ele asigură gradul de tensiune al fibrelor musculare extrafuzale care alcătuiesc cea mai mare parte a mușchilor striați; b) neuroni motori gamma - celule motorii mici, ai căror axoni au o înveliș de mielină subțire (fibre A-gamma) și, în consecință, o viteză mai mică a impulsurilor nervoase. Neuronii motori gamma reprezintă aproximativ 30% din toate celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării; axonii lor sunt trimiși către fibrele musculare intrafusale care fac parte din proprioreceptori - fusurile musculare.

fusul muscular constă din mai multe fibre musculare subțiri intrafuzale, închise într-o capsulă de țesut conjunctiv în formă de fus. Pe fibrele intrafusale se termină axonii neuronilor motori gamma, care afectează gradul de tensiune a acestora. Întinderea sau contracția fibrelor intrafusale duce la modificarea formei fusului muscular și la iritația fibrei elicoidale din jurul ecuatorului fusului. În această fibră, care este începutul dendritei unei celule pseudounipolare, apare un impuls nervos, care este direcționat către corpul acestei celule, situat în ganglionul spinal, și apoi de-a lungul axonului aceleiași celule până la segmentul corespunzător. a măduvei spinării. Ramurile terminale ale acestui axon direct sau prin neuronii intercalari ajung la neuronul motor alfa, exercitând asupra acestuia un efect excitator sau inhibitor.

Astfel, cu participarea celulelor gamma și a fibrelor lor, bucla gamma, asigurarea menținerii tonusului muscular și a unei poziții fixe a unei anumite părți a corpului sau contracția mușchilor corespunzători. În plus, bucla gamma asigură transformarea arcului reflex într-un inel reflex și participă la formarea, în special, a reflexelor tendinoase sau miotatice.

Neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării formează grupuri, fiecare dintre ele inervează mușchii, uniți printr-o funcție comună. De-a lungul lungimii măduvei spinării, există grupuri anterior-interne de celule ale coarnelor anterioare, care asigură funcția mușchilor care afectează poziția coloanei vertebrale și grupuri anterior-exterioare de neuroni motori periferici, pe care funcția de restul mușchilor gâtului și trunchiului depinde. În segmentele măduvei spinării care asigură inervația extremităților, există grupuri suplimentare de celule situate în principal în spatele și în afara asociațiilor celulare deja menționate. Aceste grupe suplimentare de celule sunt cauza principală a îngroșării colului uterin (la nivelul segmentelor C V -Th II) și lombare (la nivelul segmentelor L II -S II) a măduvei spinării. Ele asigură în principal inervația mușchilor extremităților superioare și inferioare.

unitate motorie Aparatul neuromotor este format dintr-un neuron, axonul acestuia și grupul de fibre musculare inervate de acesta. Suma neuronilor motori periferici implicați în inervația unui mușchi este cunoscută sub numele de acesta piscina de motoare, în timp ce corpurile motoneuronilor unui motor

Bazinul corporal poate fi situat în mai multe segmente învecinate ale măduvei spinării. Posibilitatea deteriorării unei părți a unităților motorii care alcătuiesc bazinul muscular este cauza unei leziuni parțiale a mușchiului inervat de acesta, așa cum se întâmplă, de exemplu, în poliomielita epidemică. O leziune larg răspândită a neuronilor motori periferici este caracteristică amiotrofiilor spinale, care sunt forme ereditare de patologie neuromusculară.

Printre alte boli în care substanța cenușie din măduva spinării este afectată selectiv, trebuie remarcată siringomielia. Siringomielia se caracterizează printr-o expansiune a canalului central de obicei redus al măduvei spinării și formarea de glioză în segmentele sale, în timp ce coarnele posterioare sunt mai des afectate, iar apoi apare o tulburare de sensibilitate disociată în dermatomii corespunzători. Dacă modificările degenerative se extind și la coarnele anterioare și laterale, în metamerele corpului care sunt similare cu segmentele afectate ale măduvei spinării, sunt posibile manifestări de pareză musculară periferică și tulburări vegetativ-trofice.

În cazuri hematomielie(sângerare în măduva spinării), de obicei din cauza leziunii măduvei spinării, simptomele sunt similare cu sindromul siringomielitic. Înfrângerea în hemoragia traumatică la nivelul măduvei spinării este predominant materie cenușie, datorită particularităților alimentării sale cu sânge.

Materia cenușie este, de asemenea, locul formării predominante tumori intramedulare, crescând din elementele sale gliale. La debut, tumorile se pot manifesta ca simptome de deteriorare a anumitor segmente ale măduvei spinării, dar ulterior sunt implicate în proces secțiunile mediale ale cordoanelor adiacente ale măduvei spinării. În acest stadiu de creștere a unei tumori intramedulare, ușor sub nivelul de localizare, apar tulburări senzoriale de tip conducție, care ulterior coboară treptat. De-a lungul timpului, la nivelul localizării tumorii intramedulare, se poate dezvolta un tablou clinic de afectare a întregului diametru al măduvei spinării.

Semnele de deteriorare combinată a neuronilor motori periferici și a căilor cortico-spinale sunt caracteristice sclerozei laterale amiotrofice (sindromul SLA). În tabloul clinic apar diverse combinații de manifestări ale parezei sau paraliziei periferice și centrale. În astfel de cazuri, pe măsură ce un număr tot mai mare de neuroni motori periferici mor, simptomele unei paralizii centrale deja dezvoltate sunt înlocuite cu manifestări de paralizie periferică, care în timp predomină din ce în ce mai mult în tabloul clinic al bolii.

8.2.2. Substanța albă a măduvei spinării

Substanța albă formează cordoanele situate de-a lungul periferiei măduvei spinării, formate din căi ascendente și descendente, dintre care majoritatea au fost deja discutate în capitolele precedente (vezi capitolele 3, 4). Acum puteți completa și rezuma informațiile prezentate acolo.

fibre nervoase, prezente în măduva spinării pot fi diferenţiate în endogen, care sunt procese ale celulelor proprii ale măduvei spinării și exogene-constând din procese nervoase care au pătruns în măduva spinării

celule ale căror corpuri sunt situate în ganglionii spinali sau fac parte din structurile creierului.

Fibrele endogene pot fi scurte sau lungi. Cu cât fibrele sunt mai scurte, cu atât sunt mai aproape de substanța cenușie a măduvei spinării. Se formează fibre endogene scurte conexiunile coloanei vertebrale între segmentele măduvei în sine (fascicule proprii ale măduvei spinării - fasciculi proprii). Din fibrele endogene lungi, care sunt axonii celui de-al doilea neuron senzorial, ale căror corpuri sunt situate în coarnele posterioare ale segmentelor măduvei spinării, se formează căi aferente care conduc impulsuri de durere și sensibilitate la temperatură mergând către talamus și impulsuri care merg către cerebel (căile spinotalamice și spinocerebeloase).

Fibrele exogene ale măduvei spinării sunt axonii celulelor din afara acesteia. Ele pot fi aferente și eferente. Fibrele exogene aferente alcătuiesc mănunchiuri subțiri și în formă de pană care formează cordoanele posterioare. Dintre căile eferente formate din fibre exogene trebuie remarcate tracturile cortico-spinală laterală și anterioară. Fibrele exogene constau și din căile roșii nuclear-spinal, vestibulo-spinal, oliv-spinal, tegmental-spinal, vestibulo-spinal, reticulo-spinal legate de sistemul extrapiramidal.

În cordoanele măduvei spinării, cele mai importante căi sunt distribuite după cum urmează (Fig. 8.1):

Corzile posterioare (funiculus posterior seu dorsalis) constau din cai ascendente care conduc impulsuri de sensibilitate proprioceptiva. În partea inferioară a măduvei spinării, măduva posterioară este grindă Gaulle subțire (fasciculus gracilis). Pornind de la măduva spinării mijlocie toracică și mai sus, lateral de mănunchiul subțire, a mănunchi de Burdach în formă de pană (fasciculus cuneatus). În regiunea cervicală a măduvei spinării, ambele mănunchiuri sunt bine exprimate și separate de septul glial.

Înfrângerea funiculelor posterioare ale măduvei spinării duce la o încălcare a proprioceptivei și la o posibilă scădere a sensibilității tactile sub nivelul de deteriorare a măduvei spinării. O manifestare a acestei forme de patologie este o încălcare în partea corespunzătoare a corpului aferentării inverse din cauza lipsei de informații adecvate trimise creierului despre poziția părților corpului în spațiu. Ca urmare, apar ataxia sensibilă și pareza aferentă, în timp ce hipotonia musculară și hiporeflexia sau areflexia tendonului sunt de asemenea caracteristice. Această formă de patologie este tipică pentru taxus dorsal, mieloza funiculară și face parte din complexele de simptome caracteristice diferitelor forme de ataxie spinocerebeloasă, în special ataxia lui Friedreich.

Corzi laterale (funiculus lateralis) constau din trasee ascendente și descendente. Partea dorsolaterală a funiculului lateral ocupă tractul spinal posterior al Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). În regiunea ventrolaterală se află tractul spinocerebelos anterior al lui Gowers (tractus spinocerebellaris ventralis). Medial față de calea Govers este calea impulsurilor de sensibilitate de suprafață - calea spinotalamică laterală (tractus spinothalamicus lateralis), în spatele acesteia se află calea roșie nuclear-spinală (tractus rubrospinalis), între aceasta și cornul posterior - cortical-spinal lateral. cale (piramidală) (tractus corticospinalis lateralis). În plus, în măduva laterală trece calea reticulară spinală, tegmentala

Orez. 8.1.Căi într-o secțiune transversală a măduvei spinării toracice superioare. 1 - sept median posterior; 2 - fascicul subțire; 3 - mănunchi în formă de pană; 4 - claxon spate; 5 - tractul spinal, 6 - canal central, 7 - corn lateral; 8 - calea spinotalamică laterală; 9 - tractul spinal anterior; 10 - calea spinotalamică anterioară; 11 - claxon fata; 12 - fisura mediană anterioară; 13 - cale olivospinală; 14 - traseu anterior cortico-spinal (piramidal); 15 - calea anterioară reticulo-spinală; 16 - cale predvernospinală; 17 - cale reticulo-spinală; 18 - vârf alb anterior; 19 - țeapă gri; 20 - traseu nuclear-spinal roșu; 21 - traseu lateral cortical-spinal (piramidal); 22 - comisura albă posterioară.

tractul spinal, tractul olivospinal și fibrele vegetative sunt împrăștiate în apropierea substanței cenușii.

Deoarece în funiculul lateral tractul cortico-spinal este situat dorsal față de tractul spinotalamic lateral, afectarea segmentului posterior al măduvei spinării poate duce la o tulburare de sensibilitate profundă în combinație cu o tulburare piramidală sub nivelul de localizare a patologicului. concentrarea cu păstrarea sensibilității superficiale (sindromul Russy-Lermitte-Schelven).

Este posibilă lezarea selectivă a tracturilor piramidale care alcătuiesc cordoanele laterale ale măduvei spinării, în special în cazul paraplegiei spastice familiale sau boala Strümpel în care, de altfel, datorită eterogenității fibrelor care alcătuiesc traseul piramidal, este caracteristică scindarea sindromului piramidal, care se manifestă prin parapareză spastică mai mică cu predominanța tensiunii musculare spastice asupra scăderii forței acestora.

Corzi anterioare (funiculus anterior seu ventralis) constau în principal din fibre eferente. Adiacent fisurii mediane este operculo-spinal

tractus tectospinalis, legat de sistemul de căi extrapiramidale descendente. Lateral sunt tractul anterior (neîncrucișat) cortico-spinal (piramidal) (tractus corticospinalis anterior), tractul vestibulo-spinal (tractus vestibulospinalis), tractul anterior reticulo-spinal (tractus reticulospinalis anterior) și tractul spinotalamic anterior aferent ( tractul spinotalamic anterior). În spatele lor trece mănunchiul longitudinal medial (fasciculis longitudinalis medialis), care poartă impulsuri de la o serie de formațiuni celulare ale tegmentului trunchiului.

La dezvoltarea ischemiei în bazinul arterei spinale anterioare (sindromul Preobrazhensky) circulatia sangelui este perturbata in 2/3 anterioare din diametrul maduvei spinarii. La nivelul zonei de ischemie se dezvoltă paralizia musculară flască, sub acest nivel - spastică. Tulburarea durerii și sensibilitatea la temperatură în funcție de tipul de conducere și disfuncția organelor pelvine sunt de asemenea caracteristice. Se păstrează sensibilitatea proprioceptivă și tactilă. Acest sindrom a fost descris în 1904 de M.A. Preobrajenski (1864-1913).

8.3. DEPARTAMENTUL COLONIALĂ A SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC ȘI SEMNE ALE LEZĂRII ESTE

După cum sa menționat deja (vezi capitolul 2), diviziunea coloanei vertebrale a sistemului nervos periferic constă din rădăcinile spinale anterioare și posterioare, nervii spinali, ganglionii nervoși, plexurile nervoase și nervii periferici.

8.3.1. Câteva întrebări generale privind manifestările clinice în leziunile sistemului nervos periferic

Sindroamele de afectare a sistemului nervos periferic sunt compuse din pareze sau paralizii periferice și tulburări de sensibilitate superficială și profundă de natură și severitate variate, în timp ce trebuie remarcată o frecvență semnificativă a sindromului durerii. Aceste fenomene sunt adesea însoțite de tulburări vegetativ-trofice în partea corespunzătoare a corpului - paloare, cianoză, umflături, scăderea temperaturii pielii, tulburări de transpirație, procese distrofice.

Odată cu afectarea rădăcinilor coloanei vertebrale, a ganglionilor sau a nervilor spinali, tulburările de mai sus apar în segmentele lor corespunzătoare (metamerii) ale corpului - dermatoame, miotomi, sclerotomi. Implicarea selectivă a rădăcinilor spinale posterioare sau anterioare (radiculopatie) manifestata prin durere si tulburari senzoriale sau pareza periferica in zonele de inervatie a acestora. Dacă plexul este afectat (plexopatie)- este posibilă durerea locală, care iradiază de-a lungul trunchiurilor nervoase formate în acest plex, precum și tulburări motorii, senzoriale și autonome în zona de inervație. Cu afectarea trunchiului nervului periferic și a ramurilor sale (neuropatie) sunt caracteristice pareze flasce sau paralizii ale muschilor inervati de acestea. În zona inervată de nervul afectat,

pot exista tulburări senzoriale și tulburări vegetativ-trofice care se manifestă distal de nivelul leziunii trunchiului nervos și în zona inervată de ramurile sale care se extind sub localizarea procesului patologic principal. La locul leziunii nervoase, durerea și durerea sunt posibile, care iradiază de-a lungul cursului nervului, deosebit de distincte cu percuția zonei sale afectate. (Simptomul lui Tinel).

Leziuni simetrice multiple ale părților distale ale nervilor periferici, caracteristice polineuropatie, poate provoca la nivelul extremităților distale o combinație de tulburări de mișcare, sensibilitate, precum și tulburări vegetative și trofice. Cu toate acestea, în diferite forme de neuropatie sau polineuropatie, este posibil ca structurile motorii, senzoriale sau autonome ale nervilor periferici să fie afectate predominant. În astfel de cazuri, putem vorbi despre neuropatie motorie, senzorială sau autonomă.

Dacă nervul periferic este afectat, afectarea motorie poate fi mai mică decât se aștepta, în conformitate cu reprezentările schematice existente. Acest lucru se datorează faptului că unii mușchi sunt inervați de doi nervi. În astfel de cazuri, anastomozele interne pot fi semnificative, a căror natură este supusă unor fluctuații individuale mari. Anastomozele dintre nervi pot contribui într-o oarecare măsură la restabilirea funcțiilor motorii afectate.

Atunci când se analizează leziunile sistemului nervos periferic, este necesar să se țină cont de posibilitatea dezvoltării unor mecanisme compensatorii, maschând uneori pareza musculară existentă. De exemplu, disfuncția mușchiului deltoid care abduce umărul compensează parțial mușchii pectoral, subscapular și trapez. Natura mișcării active poate fi evaluată incorect datorită faptului că este efectuată nu datorită contracției mușchiului studiat, ci ca urmare a relaxării antagoniștilor săi. Uneori, mișcările active sunt limitate din cauza durerii sau leziunilor vaselor de sânge, mușchilor, ligamentelor, oaselor și articulațiilor. Restricționarea mișcărilor active și pasive poate fi rezultatul contracturilor formate, în special contracturilor mușchilor antagoniști ai mușchiului afectat. Leziunile multiple ale nervilor periferici, de exemplu, în caz de leziune a plexului nervos, pot complica, de asemenea, diagnosticul topic.

Diagnosticul paraliziei periferice sau parezei, pe lângă tulburările de mișcare, hipotensiunea musculară și scăderea sau dispariția anumitor reflexe, este facilitat de semnele de hipotrofie musculară care apar de obicei la câteva săptămâni după afectarea nervului sau a nervilor, precum și de încălcarea excitabilității electrice a nervilor și mușchilor corespunzători care însoțește pareza sau paralizia periferică.

În diagnosticul topic al leziunilor sistemului nervos periferic, informațiile obținute dintr-un studiu atent al stării de sensibilitate pot fi importante. Trebuie avut în vedere că fiecărui nerv periferic îi corespunde o anumită zonă de inervație pe piele, reflectată în diagramele existente (Fig. 3.1). La diagnosticarea leziunilor sistemului nervos periferic, trebuie luat în considerare faptul că zona de tulburări senzoriale în caz de lezare a nervilor individuali este de obicei mai mică decât teritoriul său anatomic indicat în astfel de diagrame. Acest lucru se datorează faptului că zonele inervate de nervii periferici vecini, precum și rădăcinile sensibile ale coloanei vertebrale, se suprapun parțial unele pe altele și, ca urmare,

Astfel, zonele de piele situate la periferia lor au o inervație suplimentară datorită nervilor vecini. Prin urmare, limitele zonei de sensibilitate afectată în caz de afectare a nervului periferic sunt adesea limitate la așa-numitele zona autonoma inervație, a cărei dimensiune poate varia în limite destul de mari datorită caracteristicilor individuale existente ale inervației.

Impulsurile de diferite tipuri de sensibilitate trec prin diferite fibre nervoase care merg ca parte a nervului periferic. Dacă un nerv este deteriorat în zona de inervație, sensibilitatea unuia sau altuia poate fi perturbată predominant, ceea ce duce la disocierea tulburărilor senzoriale. Impulsurile de durere și sensibilitate la temperatură sunt transmise prin fibre subțiri mielinice sau nemielinice (fibre A-gamma sau fibre C). Impulsurile de sensibilitate proprioceptivă și vibrațională sunt conduse de-a lungul fibrelor groase de mielină. Atât fibrele mielinice subțiri, cât și cele groase sunt implicate în transmiterea sensibilității tactile, în timp ce fibrele vegetative sunt întotdeauna subțiri, nemielinice.

Determinarea localizării și a gradului de afectare a nervului periferic poate fi facilitată de o analiză a senzațiilor descrise de pacient care apar în timpul palpării trunchiurilor nervoase, durerea acestora, precum și iradierea durerii care apare în timpul percuției unui posibil. locul afectarii nervilor (simptomul Tinel).

Cauzele afectarii nervilor periferici sunt diverse: compresie, ischemie, traumatisme, intoxicații exogene și endogene, leziuni infecțio-alergice, tulburări metabolice, în special, datorate fermentopatiei cauzate de anumite forme de patologie ereditară și tulburări metabolice asociate.

8.3.2. Rădăcinile nervilor spinali

rădăcinile din spate (radices posteriores) nervii spinali sunt sensibili; sunt formați din axoni de celule pseudo-unipolare, ale căror corpuri sunt localizate în nodulii spinali (ganglion spinal). Axonii acestor primi neuroni senzoriali intră în măduva spinării la locul șanțului lateral posterior.

Rădăcinile din față (radices anterioare)în principal motor, constau din axonii neuronilor motori care fac parte din coarnele anterioare ale segmentelor corespunzătoare ale măduvei spinării, în plus, includ axonii celulelor vegetative Jacobson situate în coarnele laterale ale acelorași segmente spinale. Rădăcinile anterioare ies din măduva spinării prin șanțul lateral anterior.

Urmând de la măduva spinării până la foramenele intervertebrale cu același nume din spațiul subarahnoidian, toate rădăcinile nervilor spinali, cu excepția celor cervicali, coboară la una sau alta distanță. Este mic pentru rădăcinile toracice și mai semnificativ pentru rădăcinile lombare și sacrale implicate în formare împreună cu firul terminal (terminal) al așa-numitului coada calului.

Rădăcinile sunt acoperite cu o pia mater, iar la confluența rădăcinilor anterioare și posterioare în nervul spinal la foramenul intervertebral corespunzător, membrana arahnoidiană este de asemenea trasă în sus. Ca urmare

tate în jurul secțiunii proximale a fiecărui nerv spinal se formează umplut cu lichid cefalorahidian vagin de coajă, având forma unei pâlnii, porțiune îngustă îndreptată spre foramenul intervertebral. Concentrația agenților infecțioși în aceste pâlnii explică uneori incidența semnificativă a afectarii rădăcinilor nervilor spinali în timpul inflamației meningelor (meningită) și a dezvoltării tabloului clinic. meningoradiculita.

Deteriorarea rădăcinilor anterioare duce la pareza periferică sau paralizia fibrelor musculare care alcătuiesc miotomii corespunzători. Este posibilă încălcarea integrității arcurilor reflexe corespunzătoare acestora și, în legătură cu aceasta, dispariția anumitor reflexe. Cu leziuni multiple ale rădăcinilor anterioare, de exemplu, cu poliradiculoneuropatie acută demielinizantă (Sindromul Guillain Barre), Se poate dezvolta și paralizia periferică pe scară largă, reflexele tendinoase și ale pielii scad și dispar.

Iritația rădăcinilor posterioare, dintr-un motiv sau altul (sciatica discogenă în osteocondroza coloanei vertebrale, nevrinomul rădăcinii posterioare etc.), duce la durerea care iradiază către metamerele corespunzătoare rădăcinilor iritate. Durerea rădăcinilor nervoase poate fi provocată la verificarea radiculară Simptomul lui Neri aparținând grupului de simptome de tensiune. Se verifică la un pacient care se află întins pe spate cu picioarele îndreptate. Examinatorul își pune mâna sub ceafa pacientului și îi îndoaie brusc capul, încercând să se asigure că bărbia atinge pieptul. Cu patologia rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali, pacientul experimentează durere în zona de proiecție a rădăcinilor afectate.

Odată cu deteriorarea rădăcinilor, pot apărea iritarea meningelor din apropiere și apariția unor modificări în lichidul cefalorahidian, de obicei sub formă de disociere proteină-celulă, așa cum se observă, în special, în sindromul Guillain-Barré. Modificările distructive ale rădăcinilor posterioare duc la o tulburare de sensibilitate în dermatoamele cu același nume la aceste rădăcini și pot provoca pierderea reflexelor, ale căror arcuri au fost întrerupte.

8.3.3. nervi spinali

Nervii spinali (Fig. 8.2), formați ca urmare a unirii rădăcinilor anterioare și posterioare, sunt amestecați. Ele pătrund prin dura mater, au o lungime scurtă (aproximativ 1 cm) și sunt localizate în foramenurile intervertebrale sau sacrale. Țesutul conjunctiv din jur (epineurium) este conectat la periost, ceea ce face ca mobilitatea acestora să fie foarte limitată. Înfrângerea nervilor spinali și a rădăcinilor lor este adesea asociată cu fenomene degenerative la nivelul coloanei vertebrale (osteocondroză) și cu hernia posterioară sau posterolaterală a discului intervertebral rezultată, mai rar cu o patologie infecțio-alergică, traumatisme, boli oncologice și, în în special, cu o tumoare extramedulară intravertebrală, înainte de doar un neurom sau o tumoare a coloanei vertebrale. Se manifestă ca semne ale unei leziuni combinate a rădăcinilor anterioare și posterioare corespunzătoare ale nervilor spinali, în timp ce sunt posibile durerea, tulburările senzoriale, tulburările motorii și autonome în zona dermatoamelor, miotomilor și sclerotomilor corespunzătoare.

Orez. 8.2.Secțiune transversală a măduvei spinării, formarea nervului spinal și a ramurilor sale.

1 - claxon spate; 2 - cordon posterior; 3 - sulcus median posterior; 4 - coloana vertebrală; 5 - nodul spinal; 6 - trunchiul nervului spinal; 7 - ramura posterioară a nervului spinal; 8 - ramura internă a ramurii posterioare; 9 - ramura exterioară a ramurii posterioare; 10 - ramura din fata; 11 - ramuri de legătură albe; 12 - ramură de coajă; 13 - ramuri de legătură gri; 14 - nodul trunchiului simpatic; 15 - fisura mediană anterioară; 16 - claxon fata; 17 - cordonul anterior; 18 - coloana anterioară, 19 - comisura anterioară cenușie; 20 - canal central; 21 - cordon lateral; 22 - fibre postganglionare.

Fibrele senzoriale sunt indicate cu albastru, fibrele motorii în roșu, fibrele conjunctive albe în verde, ramurile de legătură gri în violet.

Există 31-32 de perechi de nervi spinali: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale și 1-2 coccigiene.

Primul nerv cervical spinal iese între osul occipital și atlas, al cincilea nervi sacral și coccigian - prin deschiderea inferioară a canalului sacral (hiatus sacralis).

Ieșind din foramenul intervertebral sau sacral, nervii spinali sunt împărțiți în față, mai gros și din spate ramuri: amestecate în compoziția fibrelor nervoase constitutive ale acestora.

Se îndepărtează imediat de ramura anterioară a fiecărui nerv spinal teacă (meningeală) ramură (ramus meningeus), cunoscut și sub numele de nervul Luschka, care revine la canalul spinal și participă la formarea plexului tecii (plex meningeus), asigurarea inervației sensibile și autonome a pereților și vaselor canalului spinal, inclusiv ligamentul longitudinal posterior și dura mater. În plus, fiecare ramură anterioară este conectată ramură albă de legătură (ramus communicantes albi) cu nodul cel mai apropiat al trunchiului simpatic de frontieră.

coaste. Se formează ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici nervii intercostali. În formare sunt implicate ramurile anterioare ale nervilor spinali cervical, toracic superior, lombar și sacral. plexuri nervoase.

Există plexuri cervicale, brahiale, lombare, sacrale, pudendale și coccigiene. Din aceste plexuri ies nervi periferici, care asigură inervarea majorității mușchilor și țesuturilor tegumentare ale corpului uman. Plexurile nervoase și nervii periferici care ies din ele au propriile caracteristici anatomice și funcționale, iar înfrângerea lor duce la simptome neurologice specifice.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali relativ subțiri, ocolesc procesele articulare ale vertebrelor, intră în spațiile dintre procesele transversale (pe sacrum trec prin deschiderile sacrale posterioare) și, la rândul lor, sunt împărțite în ramuri interne și externe. Ramurile posterioare ale nervilor spinali inervează mușchii și pielea din regiunea paravertebrală în toată coloana vertebrală.

Ramura posterioară a primului nerv spinal cervical (C I) este nervul suboccipital (n. suboccipitalis) inervează grupul de mușchi suboccipitali - mușchiul drept anterior al capului (m. rectus capitis anterior), mușchii drepti posteriori mari și mici ai capului (mm. recti capitis posteriores major et minor), mușchii oblici superiori și inferiori ai capului (m. obliquus capiti superiores et inferiors), mușchiul centurii capului (m. splenius capiti), mușchi lung al capului (m. longus capitis),în timpul contracției căreia capul este întins și înclinat înapoi și spre mușchii contractați.

Ramura posterioară a celui de-al doilea nerv cervical spinal (C p) trece între vertebrele atlas (C I) și axiale (C p), ocolește marginea inferioară a mușchiului oblic inferior al capului și este împărțită în 3 ramuri: ascendentă. (ramus ascendens) Descendentă (ramus descendens)Și nervul occipital mare (nerv occipital major) care urcă și, împreună cu artera occipitală, perforează tendonul mușchiului trapez lângă protuberanța occipitală externă și inervează pielea în porțiunea medială a regiunilor occipitale și parietale până la nivelul suturii coronale. Cu afectarea nervului spinal cervical II (C n) sau a ramurii posterioare a acestuia, care apare de obicei în patologia vertebrelor cervicale superioare (osteocondroză, spondiloartrita, discopatie etc.), este posibil să se dezvolte nevralgie a nervului occipital mare, manifestată prin durere intensă, uneori ascuțită, în partea din spate a capului pe partea procesului patologic. Atacurile de durere pot fi provocate de mișcări ale capului, în legătură cu aceasta, pacienții își fixează de obicei capul, înclinându-l ușor în lateral și înapoi în direcția leziunii. La nevralgie a nervului occipital mare determinat punct de durere tipic situat la marginea liniei a treia mijlocie și interioară care leagă procesul mastoidian și protuberanța occipitală. Uneori există hipo sau hiperestezie a pielii din spatele capului, în timp ce se poate observa o postură forțată (din cauza durerii) a capului - capul este nemișcat și ușor înclinat înapoi și spre procesul patologic.

8.3.4. Plexul cervical și nervii săi

plexul cervical (plexul col uterin) Se formează prin împletirea fibrelor nervoase care trec prin ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali I-IV. Plexul este situat în fața vertebrelor cervicale corespunzătoare

pe suprafața anterioară a mușchiului scalen mijlociu și a mușchiului care ridică scapula și este acoperit de partea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

Primul nerv spinal cervical (C I) iese din canalul spinal dintre osul occipital și atlas, în timp ce este situat în șanțul arterei vertebrale. Ramura sa anterioară trece între mușchii recți anteriori laterali și laterali ai capului. (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Afectarea acestui nerv poate duce la contracția convulsivă a mușchiului oblic inferior al capului, cu o zvâcnire a capului în direcția leziunii.

Nervii cervicali rămași ies pe suprafața anterioară a coloanei vertebrale, trecând între mușchii intertransversi anteriori și posteriori din spatele arterei vertebrale. Din plexul cervical pleacă două grupuri de ramuri - musculare și dermice.

Ramuri musculare ale plexului cervical: 1) ramuri segmentare scurte până la mușchii profundi ai gâtului; 2) anastomoză cu ramura descendentă a nervului hipoglos implicată în formarea ansei acestuia; 3) ramificație la mușchiul sternocleidomastoidian; o ramură la mușchiul trapez și 4) nervul frenic care conține fibre senzoriale.

Ramuri profunde ale plexului cervical participa la inervarea mușchilor care asigură mișcarea coloanei cervicale, mușchii hioizi. Împreună cu nervul cranian XI (accesoriu), ele sunt implicate în inervația mușchilor sternocleidomastoidian și trapez. (m. sternocleidomastoideus și m. trapezius), precum și mușchiul lung al gâtului (n. longus colli), a cărui contracție duce la flexia coloanei cervicale, iar cu o contracție unilaterală, la flexia gâtului în aceeași direcție.

Nervul frenic (n. phrenicus)- continuarea fibrelor ramurilor anterioare, în principal IV, parțial III și V ale nervilor spinali cervicali - coboară, situată între artera și vena subclaviei, pătrunde în mediastinul anterior. Pe drumul său, nervul diafragm emite ramuri sensibile către pleura, pericard, diafragm, dar partea sa principală este motorie și asigură inervarea diafragmei (obstrucție abdominală), recunoscut ca cel mai important mușchi respirator.

Când nervul frenic este deteriorat, tip paradoxal de respirație: la inhalare, regiunea epigastrică se scufundă, la expirare iese în afară - fenomen opus a ceea ce se observă de obicei în normă; în plus, mișcările de tuse sunt dificile. Raze X relevă coborârea cupolei diafragmei și limitarea mobilității sale pe partea nervului afectat. Iritația nervului provoacă un spasm al diafragmei, manifestat prin sughiț persistent, dificultăți de respirație și durere în piept, care iradiază spre centura scapulară și zona articulației umărului.

Următoarele se formează în plexul cervical nervii pielii.

Nervul occipital mai mic (n. occipitalis minor).Se formează din cauza fibrelor ramurilor anterioare ale nervilor spinali cervicali (C II -C III), iese de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul treimii sale superioare și pătrunde în pielea părții exterioare a regiunea occipitală și procesul mastoid. Când nervul occipital mic este iritat, durerea apare în zona de inervație, care este adesea de natură paroxistică. (nevralgie a nervului occipital mic), concomitent, se dezvăluie un punct de durere în spatele mușchiului sternocleidomastoidian, la nivelul treimii sale superioare.

Un mare nerv al urechii (n. auricularis magnus, C III) inervează pielea cea mai mare parte a auriculei, a regiunii parotide și a suprafeței inferolaterale a feței.

Nervul cervical cutanat (n. cutaneus colli, C III) inervează pielea suprafețelor anterioare și laterale ale gâtului.

Nervi supraclaviculari (nn. supraclaviculare, C III -C IV) inervați pielea regiunii supraclaviculare, partea superioară exterioară a umărului, precum și partea superioară a pieptului - în față până la prima coastă, în spate - în regiunea scapulară superioară.

Iritarea plexului cervical poate provoca spasm al mușchiului lung al gâtului și al diafragmei. Cu tensiunea tonica a muschilor cervicali, capul se lasa pe spate si spre partea afectata, cu o crampa bilaterala, capul se lasa pe spate, ceea ce creeaza impresia de muschi rigidi ai gatului. Cu paralizia bilaterală a mușchilor cervicali, capul atârnă neputincios înainte, așa cum se întâmplă în unele cazuri de miastenia gravis, poliomielita sau encefalită transmisă de căpușe.

O leziune izolată a plexului cervical se poate datora unui traumatism sau unei tumori la nivelul cervical superior.

8.3.5. Plexul brahial și nervii săi

Plexul brahial (plexul brahial) se formează din ramurile anterioare ale nervilor spinali C V - Th I (Fig. 8.3).

Nervii spinali, din care se formează plexul brahial, părăsesc canalul rahidian prin foramenul intervertebral corespunzător, trecând între mușchii intertransversi anterior și posterior. Ramurile anterioare ale nervilor spinali, care se conectează între ele, se formează mai întâi 3 trunchiuri (mănunchiuri primare) ale plexului brahial care îl alcătuiesc

Orez. 8.3.Plexul umărului. I - fascicul superior primar; II - fascicul mediu primar; III - fascicul inferior primar; P - fascicul posterior secundar; L - fascicul exterior secundar; M - fascicul interioară secundar; 1 - nervul musculocutanat; 2 - nervul axilar; 3 - nervul radial; 4 - nervul median; 5 - nervul ulnar; 6 - nervul cutanat intern; 7 - nervul cutanat intern al antebrațului.

partea supraclaviculară, fiecare dintre acestea, prin intermediul unor ramuri de legătură albe, este legată de nodurile vegetative cervicale medii sau inferioare.

1. Tulpina superioară ia naștere din legătura ramurilor anterioare ale nervilor spinali C V și C VI.

2. Trunchi mediu este o continuare a ramurii anterioare a nervului spinal C VII.

3. trunchiul inferior este format din ramurile anterioare ale nervilor spinali C VIII, Th I și Th II.

Trunchiurile plexului brahial coboară între mușchii scaleni anterior și mijlociu deasupra și în spatele arterei subclaviei și trec în partea subclavie a plexului brahial, situată în zona foselor subclaviei și axilare.

La nivel subclavian fiecare dintre trunchiurile (mănunchiuri primare) ale plexului brahial este împărțit în ramuri anterioare și posterioare, din care se formează 3 mănunchiuri (mănunchiuri secundare) care alcătuiesc partea subclavică a plexului brahial. si denumite in functie de localizarea lor fata de artera axilara (a.axilaris), pe care le înconjoară.

1. Grinda din spate Se formează prin fuziunea tuturor celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor părții supraclaviculare a plexului. De la el începe nervii axilari și radiali.

2. Mănunchi lateral alcătuiesc ramurile anterioare unite ale trunchiurilor superioare și parțial mijlocii (C V, C VI, C VII). Din acest pachet provine nervul musculocutanat si parte (picior exterior - C VII) nervul median.

3. Pachetul medial este o continuare a ramurii anterioare a fasciculului primar inferior; din ea se formează nervul ulnar, nervii mediali cutanați ai umărului și antebrațului, și parte a nervului median (pediculul intern - C VIII), care se leagă de pediculul extern (în fața arterei axilare), împreună formează un singur trunchi al nervului median.

Nervii formați în plexul brahial aparțin nervilor gâtului, brâului umăr și brațului.

Nervii gâtului.Ramurile musculare scurte sunt implicate în inervația gâtului. (rr. musculare), inervează mușchii profundi: muschii transversali (mm. intertrasversarii); mușchiul gâtului lung(M. longus colli),înclinarea capului în lateral și cu contracția ambilor mușchi - înclinarea acestuia înainte; fata, mijloc si spate muschii scaleni (mm. scaleni anterior, medius, posterior), care, cu pieptul fix, înclină coloana cervicală în direcția lor, iar cu o contracție bilaterală, o înclină înainte; daca gatul este fix, atunci muschii scaleni, contractand, ridica coasta 1 si a 2-a.

Nervii centurii scapulare. Nervii centurii scapulare provin din partea supraclaviculară a plexului brahial și au în principal funcții motorii.

1. nervul subclavian (n. subclavius, C V -C VI) inervează mușchiul subclavian (m. subclavius), care, atunci când este contractată, deplasează clavicula în jos și medial.

2. Nervi pectorali anteriori (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) inervează mușchii pectorali mari și minori (mm. pectorales majore et minor). Contracția primului dintre ele provoacă aducția și rotația umărului spre interior, contracția celui de-al doilea - deplasarea scapulei înainte și în jos.

3. nervul suprascapular (n. suprascapularis, C V-C YI) inervează mușchii supraspinatus și infraspinatus (m. supraspinatus et m. infraspinatus); primul contribuie

abducția umărului, al doilea - îl rotește spre exterior. Ramurile sensibile ale acestui nerv inervează articulația umărului.

4. Nervii subscapulari (nn. subscapulare, C Y -C YII) inervează mușchiul subscapular (m. subscapularis), rotind umărul spre interior și un mușchi mare și rotund (m. teres major), care rotește umărul spre interior (pronație), îl ia înapoi și duce la trunchi.

5. Nervii posteriori ai pieptului (nn. toracales posteriores): nervul dorsal al scapulei (n. dorsal scapulae)și nervul lung al pieptului (n. toracal lung, C Y -C YII) inervează mușchii, a căror contracție asigură mobilitatea scapulei (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Ultimul dintre ele ajută la ridicarea mâinii deasupra nivelului orizontal. Înfrângerea nervilor posteriori ai toracelui duce la asimetria omoplaților. Când se deplasează în articulația umărului, este caracteristică forma înaripată a scapulei pe partea laterală a leziunii.

6. nervul toracic (n. toracodorsalis, C VII -C VIII I) inervează mușchiul latissimus dorsi (m. latissimus dorsi), care aduce umărul spre corp, îl trage înapoi la linia mediană și se rotește spre interior.

Nervii mâinii.Nervii mâinii sunt formați din fasciculele secundare ale plexului brahial. Din fasciculul longitudinal posterior se formează nervii axilar și radial, din fasciculul secundar extern se formează nervul musculocutanat și pediculul extern al nervului median; din fasciculul intern secundar - nervul ulnar, pediculul intern al nervului median și nervii cutanați mediali ai umărului și antebrațului.

1. nervul axilar (n. axilaris, C Y -C YII)- mixt; inervează mușchiul deltoid (m. deltoideus), care, atunci când este contractat, răpește umărul la un nivel orizontal și îl trage înapoi sau înainte, precum și micul mușchi rotund (m. teres minor), rotind umărul spre exterior.

Ramura senzorială a nervului axilar - nervul cutanat extern superior al umărului (n. cutaneus brachii lateralis superior)- inervează pielea deasupra mușchiului deltoid, precum și pielea suprafeței exterioare și parțial posterioare a părții superioare a umărului (Fig. 8.4).

Cu afectarea nervului axilar, brațul atârnă ca un bici, îndepărtarea umărului în lateral înainte sau înapoi este imposibilă.

2. nervul radial (n. radialis, C YII, parţial C YI, C YIII, Th I)- mixt; dar predominant motor, inervează în principal mușchii extensori ai antebrațului - mușchiul triceps al umărului (m. triceps brahial)și mușchiul cotului (m. appens), extensori ai mâinii și degetelor - extensori radiali lungi și scurti ai încheieturii mâinii (mm. extensor carpi radialis longus et brevis)și extensorul degetelor (m. extensor digitorum), suport pentru antebrat (m. supinator), mușchiul brahioradial (m. brahioradialis), implicate în flexia și pronația antebrațului, precum și mușchii care abduc degetul mare (mm. abductor pollicis longus et brevis), extensori scurti și lungi ai policelui (mm. extensor pollicis brevis et longus), extensor pentru degetul arătător (m. extensor indicis).

Fibrele senzoriale ale nervului radial formează ramura cutanată posterioară a umărului (n. cutaneus brachii posteriores), oferind sensibilitate la spatele umărului; nervul cutanat lateral inferior al bratului (n. cutaneus brachii lateralis inferior), inervează pielea părții exterioare inferioare a umărului și nervul cutanat posterior al antebrațului (n. cutaneus antebrachii posterior), determinarea sensibilității suprafeței din spate a antebrațului, precum și a ramurii superficiale (ramus superficialis), implicate în inervarea suprafeței din spate a mâinii, precum și a suprafeței din spate a degetelor I, II și jumătate din degetele III (Fig. 8.4, Fig. 8.5).

Orez. 8.4.Inervația pielii suprafeței mâinii (a - dorsal, b - ventral). 1 - nervul axilar (ramura acestuia este nervul cutanat extern al umărului); 2 - nervul radial (nervul cutanat posterior al umărului și nervul cutanat posterior al antebrațului); 3 - nervul musculocutanat (nervul cutanat extern al antebrațului); 4 - nervul cutanat intern al antebrațului; 5 - nervul cutanat intern al umărului; 6 - nervii supraclaviculari.

Orez. 8.5.Inervația pielii mâinii.

1 - nervul radial, 2 - nervul median; 3 - nervul ulnar; 4 - nervul extern al antebrațului (ramură a nervului musculocutanat); 5 - nervul cutanat intern al antebrațului.

Orez. 8.6.Perie suspendată cu afectare a nervului radial.

Orez. 8.7.Test de diluare a palmelor și a degetelor în caz de afectare a nervului radial drept. Pe partea laterală a leziunii, degetele îndoite „alunecă” de-a lungul palmei unei mâini sănătoase.

Un semn caracteristic al unei leziuni a nervului radial este o perie suspendată, situată în poziția de pronație (Fig. 8.6). Din cauza parezei sau paraliziei mușchilor corespunzători, extensia mâinii, a degetelor și a degetului mare, precum și supinația mâinii cu antebrațul extins, sunt imposibile; reflexul periostal carporadial este redus sau nu este provocat. În cazul unei leziuni înalte a nervului radial, extinderea antebrațului este afectată și din cauza paraliziei mușchiului triceps al umărului, în timp ce reflexul tendonului din mușchiul triceps al umărului nu este cauzat.

Dacă vă atașați palmele una de cealaltă și apoi încercați să le răspândiți, atunci pe partea laterală a leziunii nervului radial, degetele nu se îndreaptă, alunecând de-a lungul suprafeței palmare a unei mâini sănătoase (Fig. 8.7).

Nervul radial este foarte vulnerabil; din punct de vedere al frecvenței leziunilor traumatice, se situează pe primul loc între toți nervii periferici. Mai ales de multe ori afectarea nervului radial apare cu fracturi ale umărului. Adesea, infecțiile sau intoxicațiile, inclusiv intoxicația cronică cu alcool, sunt, de asemenea, cauza lezării nervului radial.

3. Nervul musculocutanat (n. musculocutaneus, C V -C VI) - mixt; fibrele motorii inervează mușchiul biceps brahial (m. biceps brahial), flexarea brațului la articulația cotului și supinarea antebrațului îndoit, precum și a mușchiului umărului (m. brahial), implicate în flexia antebrațului și a mușchiului coracbrahial (m. coracobrahialis), contribuind la ridicarea umărului anterior.

Fibrele senzoriale ale nervului musculocutanat formează ramura sa - nervul cutanat extern al antebrațului (n. cutaneus antebrachii lateralis), asigurarea sensibilității pielii părții radiale a antebrațului la ridicarea degetului mare.

Cu afectarea nervului musculocutanat, flexia antebrațului este perturbată. Acest lucru este deosebit de clar în cazul antebrațului supinat, deoarece flexia antebrațului pronat este posibilă datorită mușchiului brahioradial inervat de nervul radial (m. brahioradial). De asemenea, caracteristică este pierderea

reflex de tendon de la bicepsul umărului, ridicând umărul anterior. Tulburarea de sensibilitate poate fi detectată pe partea exterioară a antebrațului (Fig. 8.4).

4. nervul median (n. medianus)- mixt; Este format din o parte din fibrele fasciculului medial și lateral al plexului brahial. La nivelul umerilor, nervul median nu da ramuri. Ramuri musculare care se extind de la acesta până la antebraț și mână (rami musculares) inervează pronatorul rotund (m. pronator teres), pătrunzând în antebraț și contribuind la flexia acestuia. flexor radial al carpului (m. flexor radial al carpului) împreună cu flexia încheieturii mâinii, răpește mâna spre partea radială și participă la flexia antebrațului. mușchiul palmar lung (m. palmaris longus) intinde aponevroza palmara si este implicata in flexia mainii si antebratului. Flexor superficial al degetului (m. digitorum superficialis) flexează falangele mijlocii ale degetelor II-V, participă la flexia mâinii. În treimea superioară a antebrațului, ramura palmară a nervului median se îndepărtează de nervul median (ramus palmaris n. mediani). Trece prin fața septului interos între flexorul lung al degetului mare și flexorul profund al degetelor și inervează flexorul lung al degetului mare. (m. flexor lung al pulgarului),îndoirea falangei unghiei a degetului mare; parte a flexorului profund al degetelor (m. flexor digitorum profundus), îndoirea unghiei și falangelor mijlocii ale degetelor II-III și periei; pronator pătrat (m. pronator quadratus), pătrunzând în antebraț și mână.

La nivelul încheieturii mâinii, nervul median se împarte în 3 nervi digitali palmari comuni. (nn. comune digitales palmares) și propriii nervi digitali palmari (nn. digitales palmares proprii). Ele inervează mușchiul scurt care răpește degetul mare. (m. abductor pollicis brevis), mușchi care se opune degetului mare (m. opponens policis), degetul mare flexor scurt (m. flexorul pollicis brevis)şi muşchii vermiformi I-II (mm. lubricale).

Fibrele sensibile ale nervului median inervează pielea în zona articulației încheieturii mâinii (suprafața sa anterioară), eminența degetului mare (tenar), degetele I, II, III și partea radială a degetului IV, precum și ca suprafaţa posterioară a falangelor mijlocii şi distale ale degetelor II şi III (Fig. 8.5).

Deteriorarea nervului median se caracterizează printr-o încălcare a capacității de a opune degetul mare restului, în timp ce mușchii ridicării degetului mare se atrofiază în timp. Degetul mare în astfel de cazuri este în același plan cu restul. Ca urmare, palma capătă o formă tipică pentru leziunile nervului median, cunoscută sub numele de „mâna de maimuță” (Fig. 8.8a). Dacă nervul median este afectat la nivelul umărului, există o tulburare a tuturor funcțiilor, în funcție de starea acestuia.

Pentru a identifica funcțiile afectate ale nervului median, pot fi efectuate următoarele teste: a) când se încearcă strângerea mâinii într-un pumn, degetele I, II și parțial III rămân întinse (Fig. 8.8b); dacă palma este apăsată pe masă, atunci mișcarea de zgâriere cu unghia degetului arătător eșuează; c) pentru a ține o fâșie de hârtie între degetul mare și arătător din cauza imposibilității de a îndoi degetul mare, pacientul aduce degetul mare îndreptat la degetul arătător - testul degetului mare.

Datorită faptului că nervul median conține un număr mare de fibre autonome, atunci când este deteriorat, tulburările trofice sunt de obicei pronunțate și mai des decât atunci când orice alt nerv este deteriorat, se dezvoltă cauzalgia, manifestându-se sub formă ascuțită, arsură, durere difuză.

Orez. 8.8.Leziuni ale nervului median.

a - „perie de maimuță”; b - la strângerea mâinii într-un pumn, degetele I și II nu se îndoaie.

5. Nervul ulnar (n. ulnaris, C VIII -Th I)- mixt; începe în axilă din fasciculul medial al plexului brahial, coboară paralel cu axila și apoi cu artera brahială și merge până la condilul intern al humerusului și, la nivelul părții distale a umărului, trece de-a lungul șanțului. a nervului ulnar (sulcus nervi ulnaris). În treimea superioară a antebrațului, ramurile pleacă de la nervul ulnar către următorii mușchi: flexor ulnar al mâinii (m. flexorul ulnaris carp), perie flexoare și adductoare; partea medială a flexorului profund al degetelor (m. flexorul profund al degetelor), îndoirea falangei unghiale a degetelor IV și V. În treimea mijlocie a antebrațului, ramura palmară cutanată se îndepărtează de nervul ulnar (ramus cutaneus palmaris), inervând pielea părții mediale a palmei în zona de ridicare a degetului mic (hipotenar).

La granița dintre treimea medie și inferioară a antebrațului, ramura dorsală a mâinii este separată de nervul ulnar (ramus dorsalis manus)și ramura palmară a mâinii (ramus volaris manus). Prima dintre aceste ramuri este sensibilă, merge spre partea din spate a mâinii, unde se ramifică în nervii dorsali ai degetelor. (nn. digitales dorsales), care se termină în pielea suprafeței posterioare a degetelor V și IV și partea ulnară a degetului III, în timp ce nervul degetului V ajunge la falangea sa unghială, iar restul ajung doar la falangele mijlocii. A doua ramură este mixtă; partea sa motrică este îndreptată spre suprafața palmară a mâinii și la nivelul osului pisiform este împărțită în ramuri superficiale și profunde. Ramura superficială inervează mușchiul palmar scurt, care trage pielea spre aponevroza palmară, mai departe este împărțită în nervii digitali palmari comuni și proprii. (nn. digitales palmares communis et proprii). Nervul digital comun inervează suprafața palmară a celui de-al patrulea deget și partea medială a falangei sale mijlocii și finale, precum și partea din spate a falangei unghiale a celui de-al cincilea deget. Ramura adâncă pătrunde adânc în palmă, merge pe partea radială a mâinii și inervează următorii mușchi: mușchiul adductor al degetului mare (m. adductor policis), adductor V deget (m. răpitor

digiti minimi),flexând falangea principală a degetului V, muşchiul care se opune degetului V (m. opponens digiti minimi)- aduce degetul mic la linia mediană a mâinii și i se opune; capul profund al flexorului scurt al policelui (m. flexorul pollicis brevis); mușchi asemănător viermilor (mm. lubricale), mușchii care flexează principalele și desfac falangele medii și unghiale ale degetelor II și IV; muschii palmari si interososi dorsali (mm. interossei palmales et dorsales), flexarea falangelor principale și extinderea concomitentă a celorlalte falange ale degetelor II-V, precum și răpirea degetelor II și IV de la degetul mijlociu (III) și degetele aductoare II, IV și V până la cel mijlociu.

Fibrele sensibile ale nervului ulnar inervează pielea marginii ulnare a mâinii, suprafața din spate a degetelor V și parțial IV și suprafața palmară a degetelor V, IV și parțial III (Fig. 8.4, 8.5).

În cazurile de afectare a nervului ulnar din cauza atrofiei în curs de dezvoltare a mușchilor interosoși, precum și a hiperextensiei principale și a flexiei falangelor rămase ale degetelor, se formează o perie în formă de gheare, asemănătoare cu laba unei păsări (Fig. 8.9). A).

Pentru a identifica semnele de afectare a nervului ulnar, pot fi efectuate următoarele teste: a) când se încearcă strângerea mâinii într-un pumn V, IV și parțial III, degetele se îndoaie insuficient (Fig. 8.9b); b) mișcările de zgâriere cu unghia degetului mic nu funcționează cu palma apăsată strâns pe masă; c) dacă palma se sprijină pe masă, atunci răspândirea și unirea degetelor nu au succes; d) pacientul nu poate ține o fâșie de hârtie între index și degetele îndreptate. Pentru a-l ține, pacientul trebuie să îndoaie brusc falangea terminală a degetului mare (Fig. 8.10).

6. Nervul intern cutanat al umărului (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- sensibil, pleacă din fasciculul medial al plexului brahial, la nivelul fosei axilare are legături cu ramurile externe ale pielii (rr. cutani laterales) Nervii toracici II și III (nn. toracale)și inervează pielea suprafeței mediale a umărului până la articulația cotului (Fig. 8.4).

Orez. 8.9.Semne de afectare a nervului ulnar: mână în formă de gheare (a), când mâna este comprimată într-un pumn V și IV, degetele nu se îndoaie (b).

Orez. 8.10.Testul degetului mare.

În mâna dreaptă, apăsarea unei benzi de hârtie este posibilă numai cu degetul mare îndreptat datorită mușchiului său adductor, inervat de nervul ulnar (semn de afectare a nervului median). În stânga, fâșia de hârtie este presată de mușchiul lung inervat de nervul median, care flectează degetul mare (semn de afectare a nervului ulnar).

7. Nervul intern cutanat al antebrațului (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- sensibil, pleacă din fasciculul medial al plexului brahial, în fosa axilară este situată lângă nervul ulnar, coboară de-a lungul umărului în șanțul medial al mușchiului său biceps, inervează pielea suprafeței interioare a antebrațului (Fig. 8.4).

Sindroame de leziuni ale plexului brahial. Împreună cu o leziune izolată a nervilor individuali care ies din plexul brahial, plexul însuși poate fi afectat. Leziunea plexului se numește plexopatie.

Factorii etiologici de afectare a plexului brahial sunt rănile împușcate ale regiunilor supraclaviculare și subclaviei, fractura claviculei, coasta 1, periostita coastei 1, luxația humerusului. Uneori, plexul este afectat din cauza supraîntinderii acestuia, cu o abducție rapidă și puternică a spatelui brațului. Deteriorarea plexului este posibilă și într-o poziție în care capul este întors în direcția opusă, iar mâna este în spatele capului. Plexopatia brahială poate fi observată la nou-născuți din cauza leziunilor traumatice în timpul nașterii complicate. Deteriorarea plexului brahial poate fi cauzată și de purtarea greutăților pe umeri, pe spate, mai ales în cazul intoxicației generale cu alcool, plumb etc. Cauza compresiei plexului poate fi un anevrism al arterei subclaviei, coaste cervicale suplimentare. , hematoame, abcese și tumori ale regiunii supraclaviculare și subclaviei.

Plexopatie brahială totală duce la paralizia flască a tuturor mușchilor brâului umăr și ai brațului, în timp ce numai capacitatea de „ridicare a centurii umărului” poate fi păstrată datorită funcției păstrate a mușchiului trapez, inervat de nervul cranian accesoriu și ramurile posterioare ale nervii cervicali și toracici.

În conformitate cu structura anatomică a plexului brahial, se disting sindroamele de afectare a trunchiurilor sale (mănunchiuri primare) și mănunchiuri (mănunchiuri secundare).

Sindroame de afectare a trunchiurilor (mănunchiuri primare) ale plexului brahial apar cu afectarea părții supraclaviculare, în timp ce este posibil să se distingă sindroamele de afectare a trunchiurilor superioare, mijlocii și inferioare.

1. Sindromul de afectare a trunchiului superior al plexului brahial (așa-numitul superior plexopatia brahială Erb-Duchenne) apare cu afectarea (adesea traumatică) a ramurilor anterioare ale nervilor spinali cervicali V și VI sau

parte a plexului în care sunt legați acești nervi, formând, după trecerea între mușchii scaleni, trunchiul superior. Acest loc este situat la 2-4 cm deasupra claviculei, la aproximativ un deget în spatele mușchiului sternocleidomastoid și se numește Punctul supraclavicular al lui Erb.

Plexopatia Erb-Duchenne brahială superioară se caracterizează printr-o combinație de semne de afectare a nervului axilar, a nervului toracic lung, a nervilor toracici anteriori, a nervului subscapular, a nervului dorsal al scapulei, a nervului musculocutanat și a unei părți a nervului radial. Se caracterizează prin paralizia mușchilor centurii scapulare și a părților proximale ale brațului (deltoid, biceps, mușchi brahial, brahioradial și susținere a arcului), afectarea abducției umărului, flexiei și supinației antebrațului. Ca urmare, mâna atârnă ca un bici, este adusă și pronată, pacientul nu poate ridica mâna, nu poate duce mâna la gură. Dacă mâna este supinată pasiv, se va întoarce imediat din nou spre interior. Reflexul de la mușchiul biceps și cel de la încheietura mâinii (carporadial) nu sunt cauzate, în timp ce hipalgezia de tip radicular apare de obicei pe partea exterioară a umărului și antebrațului în zona dermatomului C V -C VI. Palparea dezvăluie sensibilitate în regiunea punctului supraclavicular al lui Erb. La cateva saptamani dupa leziunea de plex, apare hipotrofia in crestere a muschilor paralizati.

Plexopatia brahială Erb-Duchenne apare adesea cu leziuni, este posibil, în special, atunci când cădeți pe un braț întins, poate fi rezultatul compresiei plexului în timpul unei șederi lungi cu brațele înfășurate sub cap. Uneori apare la nou-născuții cu naștere patologică.

2. Sindromul leziunilor trunchiului mijlociu al plexului brahial apare atunci când ramura anterioară a nervului rahidian cervical VII este afectată. În acest caz, sunt caracteristice încălcări ale extensiei umărului, mâinii și degetelor. Cu toate acestea, mușchiul triceps al umărului, extensorul degetului mare și abductorul lung al degetului mare nu sunt complet afectate, deoarece împreună cu fibrele nervului spinal cervical VII, fibrele care au ajuns la plex de-a lungul ramurilor anterioare ale nervii spinali cervicali V și VI participă și ei la inervația lor. Această împrejurare este un semn important în diagnosticul diferențial al sindromului de afectare a trunchiului mijlociu al plexului brahial și afectarea selectivă a nervului radial. Reflexul de la tendonul mușchiului triceps și reflexul încheieturii (carporadial) nu sunt numite. Tulburările sensibile se limitează la o fâșie îngustă de hipalgezie pe dorsul antebrațului și partea radială a dorsului mâinii.

3. Sindromul de înfrângere a trunchiului inferior al plexului brahial(plexopatie brahială inferioară Dejerine-Klumpke) apare atunci când fibrele nervoase care intră în plex de-a lungul nervilor spinali cervicali VIII și I toracici sunt deteriorate, în timp ce semnele de deteriorare a nervului ulnar și a nervilor interni ai pielii ai umărului și antebrațului, precum și părți ale nervului median (piciorul său interior). ) sunt caracteristice. În acest sens, cu paralizia lui Dejerine-Klumke, paralizia sau pareza mușchilor apare în principal în partea distală a brațului. Partea ulnară a antebrațului și a mâinii suferă în principal, unde sunt detectate tulburări de sensibilitate și tulburări vasomotorii. Este imposibil sau dificil să extindeți și să abduceți degetul mare din cauza parezei extensorului scurt al degetului mare și a mușchiului care abduce degetul mare inervat de nervul radial, deoarece impulsurile merg către acești mușchi.

trec prin fibrele care alcătuiesc nervii spinali cervical VIII și I toracic și trunchiul inferior al plexului brahial. Sensibilitatea brațului este afectată pe partea mediană a umărului, antebrațului și mâinii. Dacă, concomitent cu înfrângerea plexului brahial, au de suferit și ramurile albe de legătură care duc la nodul stelat. (ganglion stelat), Acea posibile manifestări ale sindromului Horner (îngustarea pupilei, fisura palpebrală și enoftalmie ușoară. Spre deosebire de paralizia combinată a nervilor median și ulnar, funcția mușchilor inervați de piciorul extern al nervului median este păstrată în sindromul trunchiului inferior al plexul brahial.

Paralizia Dejerine-Klumke apare adesea ca urmare a unei leziuni traumatice a plexului brahial, dar poate fi și rezultatul comprimării de către coasta sa cervicală sau tumora Pancoast.

Sindroame de leziuni ale fasciculelor (fasciurilor secundare) ale plexului brahial apar cu procese patologice și leziuni în regiunea subclaviei și, la rândul lor, sunt împărțite în sindroame laterale, mediale și posterioare. Aceste sindroame corespund practic clinicii leziunilor combinate ale nervilor periferici care se formează din fasciculele corespunzătoare ale plexului brahial. Sindromul fasciculului lateral se manifestă printr-o disfuncție a nervului musculocutanat și a pediculului superior al nervului median, sindromul fasciculului posterior se caracterizează printr-o disfuncție a nervului axilar și radial, iar sindromul fasciculului medial se exprimă prin o disfuncție a nervului ulnar, pediculul medial al nervului median, nervii cutanați mediali ai umărului și antebrațului. Odată cu înfrângerea a două sau trei (toate) mănunchiuri ale plexului brahial, are loc o însumare corespunzătoare a semnelor clinice, caracteristică sindroamelor în care sunt afectate fasciculele sale individuale.

8.3.6. Nervi toracici

Nervi toracici (nn. toracal) numiti nervi spinali ai nivelului toracic. Ca și alți nervi spinali, nervii toracici sunt împărțiți în ramuri posterioare și anterioare. ramuri din spate (rami posterior)înconjoară procesele articulare ale vertebrelor și sunt direcționate între procesele transversale spre spate, unde sunt împărțite la rândul lor în ramuri interne și laterale, asigurând inervația țesuturilor paravertebrale, în special mușchi lung al spatelui (m. longissimus dorsi), muschiul semispinal(m. semispinalis), muşchiul sacrospinos(m. sacrospinalis), și compartimentat , rotativ, interspinoasă Și muschii intertransversali. Toți acești mușchi lungi și scurti ai spatelui susțin trunchiul în poziție verticală, dezdoaie sau flectează coloana vertebrală, atunci când sunt reduse pe o parte, coloana vertebrală se îndoaie sau se rotește în această direcție.

O parte din fibrele ramurilor anterioare ale primului și celui de-al doilea nervi spinali toracici este implicată în formarea plexului brahial, o parte a ramurii anterioare a nervului spinal al XII-lea toracic este parte a plexului lombar. Se formează părțile care nu sunt implicate în formarea plexurilor (Th I -Th II și Th XII) și ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici (Th III -Th XI) nervii intercostali (nn. intercostale). Cei șase nervi intercostali superiori merg până la marginea sternului și se termină ca ramuri toracice cutanate anterioare; cei şase nervi intercostali inferiori merg în spatele unghiurilor cartilajelor costale

în grosimea mușchilor abdominali și sunt situate acolo mai întâi între mușchii transversali și oblici interni, se apropie de mușchiul drept al abdomenului și se termină ca pielea nervilor abdominali anteriori.

Nervii intercostali sunt mixti si joaca un rol important in inervarea muschilor toracelui si abdomenului implicati in actul de respiratie.

La iritația nervilor intercostali (cu un proces patologic) există o durere de brâu, agravată de mișcările respiratorii, mai ales la tuse, strănut. Durerea este frecventă la palparea anumitor spații intercostale, punctele dureroase sunt posibile: posterioare - în regiunea paravertebrală, laterale - de-a lungul liniei axilare și anterior - de-a lungul liniei de legătură a sternului cu cartilajele costale; posibilă scădere a amplitudinii mișcărilor respiratorii. Înfrângerea nervilor intercostali inferiori provoacă pareza mușchilor peretelui abdominal, însoțită de pierderea reflexelor abdominale corespunzătoare, ale căror arcuri trec prin segmentele VII-XII ale măduvei spinării, în timp ce expiră, tuse și strănut. sunt deosebit de dificile. Dificultăți la urinare și defecare sunt frecvente. În plus, lordoza coloanei lombare devine excesivă odată cu deplasarea pelvisului înainte; la mers, se lasă pe spate, apare un mers de rață.

Sensibilitatea cu afectarea nervilor toracici poate fi afectată pe piept, abdomen, axile și pe suprafața interioară a umărului din cauza leziunilor. n. intercostobrahial.

Înfrângerea nervilor toracici poate fi o consecință a patologiei coloanei vertebrale, ganglioneuropatia cu herpes zoster, fractura coastelor, bolile inflamatorii și oncologice ale pieptului, cu tumori intravertebrale, în special neurinom.

Rădăcinile coloanei vertebrale lombare pleacă de la segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării la nivelul vertebrelor toracice X-XII și coboară până la foramenul intervertebral cu același nume, fiecare dintre ele situată sub vertebra cu același nume. Aici, nervii spinali corespunzători se formează din rădăcinile anterioare și posterioare. După ce trec prin foramenele intervertebrale, se împart în ramuri. Ramurile posterioare și anterioare ale nervilor spinali, ca și la alte niveluri ale coloanei vertebrale, sunt amestecate în compoziție.

Ramurile posterioare ale nervilor spinali lombari sunt împărțite în ramuri mediale și laterale. Ramurile mediale inervează secțiunile inferioare ale mușchilor adânci ai spatelui și asigură sensibilitatea pielii în zona paravertebrală a regiunii lombare. Ramurile laterale inervează mușchii transversali lombari și multifiduși. Nervii fesieri superiori iau naștere din cele trei ramuri laterale superioare (nn. cunium superiores), trecând prin creasta iliacă până la pielea jumătății superioare a regiunii fesiere, adică. până la pielea de deasupra gluteusului maxim și mediu până la trohanterul mare al coapsei.

8.3.7. Plexul lombar și nervii săi

Ramurile anterioare ale nervilor spinali lombari sunt implicate în formarea plexului lombar (Plexus lombalis).Acest plex (Fig. 8.11) este format din anse formate din ramurile anterioare L I -L III și parțial Th XII și L IV ale nervilor spinali. Plexul lombar este situat în fața proceselor transversale ale vertebrelor lombare pe suprafața anterioară a pătratului.

muşchii lombari dintre fasciculele muşchiului major psoas. Plexul lombar are numeroase conexiuni cu plexul sacral de dedesubt. Prin urmare, ele sunt adesea grupate sub nume plexul lombo-sacral. Majoritatea nervilor periferici care ies din plexul lombar sunt amestecați în compoziție. Cu toate acestea, există și ramuri musculare (rami musculares), inervând, în special, mușchii interni ai pelvisului: mușchiul iliopsoas (m. iliopsoas)și psoas minor (m. psoas minor), flexarea coapsei la nivelul articulației șoldului, precum și a mușchiului pătrat al spatelui inferior, întoarcerea coapsei spre exterior.

nervul iliohipogastric (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) coboară oblic paralel cu nervul XII intercostal, pătrunde prin mușchiul transvers abdominal, trece între acesta și mușchiul oblic intern al abdomenului. La nivelul ligamentului inghinal (pupart), nervul trece prin mușchiul oblic intern al abdomenului și este situat între acesta și aponevroza mușchiului oblic extern. Pe parcurs, ramurile pleacă de la nervul ilio-hipogastric către mușchii abdomenului inferior și ramura cutanată externă, care se separă în zona părții mijlocii a crestei iliace, perforează mușchii oblici ai abdomenului și inervează pielea. zona de deasupra mușchiului gluteus medius și a mușchiului care tensionează fascia coapsei. În plus, ramura cutanată anterioară se îndepărtează de nervul iliaco-hipogastric, care străpunge peretele anterior al canalului inghinal și inervează pielea deasupra și medial de deschiderea externă a canalului inghinal.

nervul ilioinghinal (n. ilioingualis, L I) merge paralel și sub nervul ilio-hipogastric, perforează mușchiul abdominal transvers și merge mai departe între acesta și mușchiul oblic intern al abdomenului, trece peste ligamentul pupart și trece sub piele prin inelul inghinal extern, apoi este situat medial. iar în fața cordonului spermatic și este împărțit în ramuri senzitive terminale.

De-a lungul traseului nervului ilioinguinal, ramurile musculare se îndepărtează de la acesta către mușchii oblici externi și interni ai abdomenului și mușchiul abdominal transversal, ramuri ale pielii care asigură sensibilitate în regiunea inghinală și în partea superioară a nervului intern.

Orez. 8.11.Plexul lombar și sacral.

1 - nervul iliaco-hipogastric; 2 - nervul iliaco-inghinal; 3 - nervul femuro-genital; 4 - nervul cutanat lateral al coapsei; 5 - nervul obturator; 6 - nervul femural, 7 - nervul sciatic; 8 - nervul sexual.

suprafața coapsei, precum și ramurile scrotale anterioare care inervează pielea regiunii pubiene, rădăcina penisului și scrotul anterior (la femei - pielea labiilor mari) și partea medială superioară a coapsei .

Nervul femural genital (n. genitofemoralis, L I-L III) trece între procesele transversale ale vertebrelor lombare și mușchiul major psoas. Apoi trece în jos prin grosimea acestui mușchi și apare pe suprafața sa anterioară la nivelul vertebrei L III. Aici era se împarte în ramuri femurale și genitale.

ramura femurală trece lateral din vasele femurale sub ligamentul pu-partit, unde se ramifică: unele dintre ramuri trec prin foramenul oval, cealaltă parte - lateral de acesta; ultimul grup de ramuri este distribuit în piele sub pliul inghinal de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei (Fig. 8.12).

ramură sexuală coboară de-a lungul marginii interioare a mușchiului psoas major, pătrunde în canalul inghinal prin peretele său posterior, se apropie de suprafața posterioară a cordonului spermatic (la femei, ligamentul uterin rotund) și ajunge în scrot (labiile mari). Pe drum, acest nerv dă ramuri către m. cremasterși ramuri de piele.

Orez. 8.12.Inervația pielii suprafeței posterioare (a) și anterioară (b) a piciorului. 1 - nervul gluteal superior; 2 - nervii sacrali posteriori; 3 - nervul gluteal mediu; 4 - nervul cutanat posterior al coapsei; 5 - nervul cutanat extern al coapsei; 6 - nervul obturator;

7 - nervul sural cutanat extern (ramură a nervului peronier);

8 - nervus saphenus (ramură a nervului femural); 9 - nervul sural cutanat intern (ramură a nervului tibial); 10 - ramura calcaneană a nervului tibial; 11 - nervii plantari externi (ramuri ale nervului tibial); 12 - nervii plantari interni; 13 - nervul sural (ramură a nervilor tibial și peronier); 14 - nervul peronier profund; 15 - nervul peronier superficial; 16 - nervul cutanat extern al coapsei; 17 - nervul inghinal; 18 - nervul femuro-genital.

Odată cu afectarea nervului femuro-genital, reflexul cremaster al pielii dispare. Fibrele sensibile ale nervului inervează pielea inghinală și partea superioară a suprafeței interioare a coapsei.

nervul obturator (n. obturatorius, L II -L IV inervează mușchiul pieptene (m. pectineu), implicat în aducția și flexia șoldului, un mușchi adductor mare (m. adductor lung), care flectează coapsa și o întoarce spre exterior; și un mușchi adductor scurt (m. aductor scurt) conducând coapsa și participând la flexia acesteia, precum și mușchiul adductor mare (m. adductorius magnus) care conduce coapsa si este implicat in extinderea acesteia, muschiul obturator extern (n. obturatoriu extern), a cărui contracție duce la o rotație spre exterior a coapsei, precum și la un mușchi subțire (m. gracilis), conducând coapsa, îndoind piciorul inferior și în același timp întorcându-l spre interior. Fibrele senzoriale ale nervului obturator (rr. cutanei n. obturatorii) inervați pielea părții inferioare a suprafeței interioare a coapsei. Când nervul obturator este afectat, adducția șoldului este slăbită și, într-o măsură mai mică, abducția și rotația acestuia. La mers, se poate observa o oarecare redundanță a abducției șoldului. Este dificil pentru un pacient care stă pe scaun să pună un picior bolnav pe unul sănătos.

Nervul cutanat femural extern (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) trece pe sub ligamentul pupar și la 3-5 cm mai jos este împărțit în ramuri care inervează pielea suprafeței exterioare a coapsei. O leziune izolată a nervului cutanat extern al coapsei apare destul de des și duce la dezvoltarea bolii Roth, care are o etiologie diferită (adesea compresie nervoasă) și se manifestă ca parestezie și hipalgezie cu elemente de hiperpatie pe suprafața anterolaterală a coapsei. coapsă.

nervul femural (n. femural, L nII -L IV)- cel mai mare nerv al plexului lombar. Inervează mușchiul cvadriceps femuris (m. quadriceps femoris), care include rectul, precum și mușchii largi lateral, intermediar și medial ai coapsei. Cvadricepsul femural este în principal un extensor puternic al piciorului inferior în articulația genunchiului. În plus, nervul femural inervează mușchiul sartorius. (m. sartorius), participând la flexia piciorului în articulațiile șoldului și genunchiului și rotind coapsa spre exterior.

Nervi cutanați anteriori (rr. cutanei anterioare)Și nervul safen (n. safenus), care este ramura terminală a nervului femural, care trece la piciorul inferior, asigură inervația pielii suprafeței interioare anterioare a coapsei și a piciorului inferior și partea medială a piciorului până la degetul mare.

Cu afectarea nervului femural sub ligamentul pupar se perturbă extensia piciorului inferior, genuflexia scade sau dispare, iar în zona inervată de n. apare o tulburare de sensibilitate. safenus. Dacă nervul femural este afectat deasupra ligamentului pupartit, atunci, în același timp, sensibilitatea pe suprafața anterointernă a coapsei este perturbată și posibilitatea flexiei sale active este împiedicată. Este dificil pentru un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate să se așeze fără ajutorul mâinilor, iar cu afectarea bilaterală a nervilor femurali acest lucru devine imposibil.

Afectarea nervului femural complică foarte mult mersul pe jos, alergarea și mai ales urcatul scărilor. Când merge pe teren plan, pacientul încearcă să nu îndoaie piciorul la articulația genunchiului. Piciorul pacientului, care este îndoit la articulația genunchiului, este aruncat înainte în timpul mersului și în același timp călcâiul bate pe podea.

Cu afectarea nervului femural din cauza scăderii tonusului și apoi hipotrofia mușchiului cvadriceps, suprafața anterioară a coapsei este aplatizată.

iar deasupra rotulei apare o depresiune, care este detectată la examinarea unui pacient întins pe spate (Simptomul Flatu-Sterling).

Dacă există o leziune a nervului femural, atunci la un pacient în picioare, atunci când transferă centrul de greutate și se sprijină numai pe piciorul dureros extins, sunt posibile deplasări pasive libere ale rotulei în lateral. (simptomul unei rotule atârnând, simptomul lui Froman).

Cu iritarea nervului femural, sunt posibile dureri și dureri în zona ligamentului pupart și pe partea din față a coapsei. În astfel de cazuri, simptomele lui Wasserman, Matskevich, legate de simptomele tensiunii, și fenomenul Seletsky sunt pozitive.

Simptom Wasserman testat cu un pacient întins pe burtă. În același timp, examinatorul caută să extindă cât mai mult piciorul în articulația șoldului, fixându-și în același timp pelvisul de pat. În caz de iritație a nervului femural, pacientul prezintă dureri în regiunea inghinală, care iradiază de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei.

Simptomul lui Matskevici Este cauzată în aceeași poziție a pacientului prin îndoirea bruscă a piciorului inferior și apropierea acestuia de coapsă. Ca urmare, pacientul are aceleași reacții ca la verificarea simptomului Wasserman. Reacția de apărare care apare atunci când aceste simptome de tensiune sunt provocate - ridicarea pelvinei - este cunoscută ca fenomenul Seletsky.

8.3.8. Plexul sacral și nervii săi

Nervii spinali sacrali pleacă de la segmentele sacrale ale măduvei spinării la nivelul corpului primei vertebre lombare și coboară în canalul sacral, la nivelul căruia, în zona foramenelor intervertebrale ale sacrului, sacral nervii spinali se formează datorită fuziunii rădăcinilor spinale anterioare și posterioare. Acești nervi sunt împărțiți în ramuri anterioare și posterioare care părăsesc canalul sacral prin foramenele intervertebrale ale sacrului, în timp ce ramurile anterioare ies pe suprafața pelviană a sacrului (în cavitatea pelviană), iar ramurile posterioare către suprafața sa dorsală. Ramurile nervului spinal V sacral ies din canalul sacral prin fisura sacră (hiatus sacralis).

Ramurile posterioare, la rândul lor, sunt împărțite în interne și externe. Ramurile interne inervează segmentele inferioare ale mușchilor profundi ai spatelui și se termină cu ramuri de piele în sacrum, mai aproape de linia mediană. Ramurile externe ale nervilor spinali sacrali I-III sunt îndreptate în jos și se numesc nervii cutanați medii ai feselor. (nn. clunium medii), inervând pielea secțiunilor medii ale regiunii fesiere.

Ramurile anterioare ale nervilor sacrali, care au ieșit prin foramenele sacrale anterioare, pe suprafața pelviană a osului sacral, formează plexul sacral.

plexul sacral (plexul sacral) este format din ansele formate din ramurile anterioare ale nervilor spinali lombari si sacrali (L V -S II si partial L IV si S III). Plexul sacral, care are numeroase conexiuni cu plexul lombar, este situat în fața sacrului, pe suprafața anterioară a piriformisului și a mușchilor parțial coccigieni pe părțile laterale ale rectului și coboară până la crestătura sciatică mare. (incisura ischiadica major), prin care nervii periferici formați în plexul sacral părăsesc cavitatea pelviană.

Ramurile musculare ale plexului sacral inervează următorii mușchi: a) muschiul piriform (m. piriform), care este situat între suprafața anterioară a sacrului și suprafața interioară a trohanterului mare al coapsei. Traversand foramenul sciatic mare, acest muschi il imparte in portiuni supra- si piriforme, prin care trec vasele si nervii; b) mușchiul obturator intern (m. obturatorius internus), situat în interiorul pelvisului; c) superioară și exterioară muschi gemeni (mm. gemelles superior et inferior); G) quadratus femuris (m. quadratus femoris). Toți acești mușchi rotesc șoldul spre exterior. Pentru determinarea forței acestora se pot efectua următoarele teste: 1) pacientului, întins pe burtă cu piciorul îndoit în unghi drept, i se cere să miște piciorul spre interior, în timp ce examinatorul rezistă acestei mișcări; 2) pacientul întins pe spate este invitat să-și rotească picioarele spre exterior, în timp ce examinatorul rezistă acestei mișcări.

nervul gluteal superior (n. gluteus superior, L IV -S I) - motor, inervează gluteus medius și minimus (mm. glutei medius et minimus), tensorul fasciei late (m. tensor fasciae latae), a cărui reducere duce la abducția șoldului. Afectarea nervului cauzează dificultăți în abducția șoldului, flexia și rotația acestuia spre interior. Cu o leziune bilaterală a nervului fesier superior, mersul pacientului devine rață - pacientul, așa cum ar fi, se rostogolește de la picior la picior atunci când merge.

Nervul gluteal inferior (n. gluteus inferior, L V -S II) este motor, inervează muschiul fesier maxim (m. gluteus maximus),șold extensor și cu șold fix - înclinarea bazinului înapoi. Cu afectarea nervului gluteal inferior, extensia șoldului este dificilă. Dacă pacientul în picioare se aplecă, atunci îi este greu să-și îndrepte corpul după aceea. Pelvisul la astfel de pacienți este fixat înclinat înainte, rezultând în dezvoltarea lordozei compensate în coloana lombară. Pacienților le este greu să urce scările, să sară, să se ridice de pe scaun.

Nervul cutanat femural posterior (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - sensibile. Iese prin deschiderea subpiriformă din spatele nervului sciatic, cu care are anastomoze. Apoi trece între tuberozitatea ischială și trohanterul mare, coboară și inervează pielea din spatele coapsei, inclusiv fosa poplitee. Nervii cutanați inferiori ai feselor se îndepărtează de nervul cutanat posterior al coapsei (nn. clinium inferiores), nervii perineali (rr. perineales), care asigură sensibilitatea zonelor de piele corespunzătoare.

nervul sciatic(n. ischiadic, L IV-S III) - mixt; cel mai mare dintre nervii periferici. Partea sa motorie inervează majoritatea mușchilor piciorului, în special toți mușchii piciorului și piciorului. Chiar înainte de a ajunge la coapsă, nervul sciatic îi dă ramuri motorii biceps femural (m. biceps femural), semitendinos(m. semitendinos) Și semimembranos (m. semimembranosus), flexând piciorul inferior la articulația genunchiului și rotindu-l spre interior. În plus, nervul sciatic inervează mușchiul adductor major (m. adductor magnus), care flectează piciorul inferior, rotindu-l spre exterior.

După ce a ajuns la nivelul coapsei, nervul sciatic trece pe partea din spate și, apropiindu-se de fosa poplitee, se împarte în două ramuri - nervii tibial și peroneal.

nervul tibial (n. tibialis, L IV -S III este o continuare directă a nervului sciatic. Se desfășoară de-a lungul mijlocului fosei poplitee de-a lungul spatelui piciorului inferior până la glezna interioară. ramuri motorii mai mult

nervul tibial inervează mușchiul triceps al piciorului (m. triceps surae), format din muşchi soleus (m. soleus) si muschiul gambei. Mușchiul triceps al piciorului inferior flectează piciorul inferior la articulația genunchiului și piciorul la articulația gleznei. În plus, nervul tibial inervează hamstring (m. popliteus), participarea la flexia piciorului inferior la articulația genunchiului și rotația acestuia spre interior; muschiul tibial posterior (m. tibial posterior), conducerea și ridicarea marginii interioare a piciorului; flexorul degetului lung (m. flexor lung al degetelor)îndoirea falangelor unghiilor degetelor II-V; flexor lung al degetului mare (m. flexor hallucis longus), a cărui contracție determină flexia primului deget de la picior.

La nivelul fosei poplitee se îndepărtează de nervul tibial nervul cutanat medial al piciorului (n. cutaneus surae medialis), ale căror ramuri inervează pielea suprafeței posterioare a piciorului inferior (Fig. 8.12). În treimea inferioară a piciorului inferior, acest nerv cutanat se anastomozează cu o ramură a nervului cutanat lateral al piciorului inferior, care se extinde de la nervul peronier și mai departe sub numele nervul sural (n. suralis) coboară de-a lungul marginii laterale a tendonului calcanean (Achile), se înfășoară în jurul gleznei exterioare din spate. Aici se îndepărtează de nervul sural ramuri calcaneale laterale (rr. calcanei laterales), inervând pielea părții laterale a călcâiului. Apoi, nervul sural merge înainte spre suprafața laterală a piciorului numită nervul cutanat dorsal lateral (n. cutaneus dorsalis lateralis)și inervează pielea suprafeței dorsolaterale a piciorului și a degetului mic.

Puțin deasupra nivelului maleolei interne, nervul tibial ramuri calcaneale mediale (rr. rami calcanei mediales).

Până la articulația gleznei, nervul tibial trece pe marginea din spate a gleznei interioare până la talpă. Pe interiorul osului călcâiului impartit de ramuri terminale: nervii plantari mediali si laterali.

nervul plantar medial (n. plantaris medialis)trece pe sub mușchiul care îndepărtează degetul mare, apoi merge înainte și se împarte în ramuri musculare și de piele. Ramurile musculare ale nervului plantar medial inervează flexorul scurt al degetelor (m. flexor digitorum brevis), care flectează falangele mijlocii ale degetelor II-V; degetul mare flexor scurt (m. flexor hallucis brevis), implicat în asigurarea flexiei degetului mare; muşchiul degetului mare abductor (m. adductor halucis), implicat în flexia degetului mare și asigurarea abducției acestuia. În plus, nervii digitali plantari provin din nervul plantar medial. inervează pielea suprafețelor mediale și plantare ale degetului mare, precum și nervii digitali plantari obișnuiți inervând pielea primelor trei spații interdigitale și suprafața plantară a I-III, precum și partea medială a degetelor IV. De la nervii plantari comuni I și II, există, de asemenea, ramuri musculare la mușchii I și II asemănător viermilor, care flexează principalul și desfac falangele rămase ale I, II și parțial III ale degetelor de la picioare.

Nervul plantar lateral (n. plantaris lateralis)merge de-a lungul părții plantare a piciorului înainte și spre exterior, dă ramuri care inervează mușchiul pătrat al tălpii (m. quadratus plantae), contribuind la îndoirea degetelor; flexor scurt al degetului al cincilea (m. abductor digiti minimi), răpirea și flectarea degetului mic. După plecarea acestor ramuri, nervul plantar lateral împărțit în ramuri profunde și superficiale.

ramură adâncă (r. profundus)pătrunde adânc în suprafața plantară a piciorului și inervează mușchiul adductor al degetului mare (m. adductor halucis)și un flexor scurt al degetului V (m. flexor digiti minimi brevis)şi muşchii vermiformi III-IV (mm. lubricale), flexarea falangelor mijlocii și unghiale principale și extensoare ale degetelor IV, V și parțial III, precum și a mușchilor interosoși plantari și dorsali (mm. inercostales plantares et dorsales),îndoirea principalelor și extinderea falangelor rămase ale degetelor de la mâini, precum și răpirea și aductia degetelor de la picioare.

ramura de suprafata (ramus superficialis)nervul plantar lateral se împarte în nervi digitali plantari comuni (nn. digitales plantares communis), din care pleacă 3 nervi digitali plantari proprii (nn. digitales plantares proprii), inervând pielea V și laterală a degetelor IV, precum și partea laterală a piciorului.

Cu afectarea nervului tibial, devine imposibil să îndoiți piciorul și degetele acestuia. Ca urmare, piciorul este fixat în poziția de extensie (Fig. 8.13a), în legătură cu care așa-numitul picior călcâi (pes calcaneus)- pacientul, in mers, calca in principal pe calcai, nu se poate ridica pe degete. Atrofia mușchilor mici ai piciorului duce la poziția ca gheare a degetelor (la dezvoltarea picior în formă de gheare). Reproducerea și convergența degetelor de la picioare este dificilă. Sensibilitate încălcată pe partea laterală și plantară a piciorului.

Odată cu afectarea nervilor sciatici sau tibial, reflexul calcanean (Achile) scade sau scade.

Nervul peronier comun (n. peroneus communis, L IV -S I) - a doua dintre ramurile principale ale nervului sciatic. Nervul extern cutanat al gambei se îndepărtează de nervul peronier comun (n. cutaneus surae lateralis), ramificandu-se pe suprafetele laterale si posterioare ale gambei. În treimea inferioară a piciorului, acest nerv se anastomozează cu nervul cutanat medial al piciorului inferior, care este o ramură a nervului tibial, formând nervul sural. (n. suralis).

Orez. 8.13.Picior „călcâi” cu afectare a nervului tibial (a); Picior „atârnător” cu afectare a nervului peronier (b).

În spatele capului fibulei, nervul peronier comun se împarte în două părți: nervii peronieri superficiali și profundi. (n. peroneus profundus).

Nervul peronier superficial (n. peroneus superficialis)coboară pe suprafața anterolaterală a piciorului inferior, dă ramuri mușchilor peronieri lungi și scurti (mm. peronei longus et brevis), abducând și ridicând marginea exterioară a piciorului și în același timp flexând-o. În treimea mijlocie a piciorului inferior, acest nerv iese sub piele și se împarte în nervii cutanați dorsali medial și intermediar.

Nervul cutanat dorsal medial (nerv cutanat dorsal medial) împărțit în două ramuri: medial și lateral. Primul dintre ele merge la marginea medială a piciorului și a degetului mare, al doilea - la pielea suprafeței din spate a jumătăților degetelor II și III, îndreptate unul față de celălalt.

Nervul cutanat dorsal intermediar (a. cutaneus dorsalis intermedius) dă ramuri sensibile pielii genunchilor și din spatele piciorului și este împărțit în ramuri mediale și laterale. Ramura medială merge spre suprafața din spate a jumătăților degetelor III și IV, față în față.

Nervul peronier profund (a. peroneus profundus)inervează mușchiul tibial anterior (m. tibialis anterior), piciorul extensor și își ridică marginea interioară; extensorul lung al degetelor (m. extensor digitorum longus), picior extensor, degetele II-V, precum și piciorul abductor și penetrant; degetul mare extensor scurt (m. extensor hallucis longus), extensorul și supinatorul piciorului, precum și extensorul degetului mare; degetul mare extensor scurt (m. extensor digitorum brevis), degetul mare extensor și deviați-l pe partea laterală.

Cu afectarea nervului peronier, devine imposibil să extindeți piciorul și degetele și să întoarceți piciorul spre exterior. Ca urmare, piciorul atârnă în jos, în timp ce este oarecum întors spre interior, degetele sale sunt îndoite la articulațiile falangelor principale (Fig. 8.13b). Starea prelungita a piciorului in aceasta pozitie poate duce la contractura. Apoi vorbiți despre dezvoltare picior de cal (pes equinus). Odată cu afectarea nervului peronier, se dezvoltă un mers caracteristic. Evitând contactul suprafeței din spate a degetelor cu podeaua, pacientul, când merge, ridică piciorul sus, îndoindu-l la articulațiile șoldului și genunchiului mai mult decât de obicei. Piciorul atinge podeaua mai întâi cu degetul și apoi cu suprafața principală a tălpii. Un astfel de mers se numește peroneal, cal, cocoș și este adesea notat cu cuvântul francez steppage (pagina pasului). Un pacient cu afectare a nervului peronier nu poate sta pe călcâie, nu poate îndoi piciorul și degetele, nu poate întoarce piciorul spre exterior.

Cu o leziune totală a nervului sciatic, desigur, are de suferit simultan funcția nervilor tibial și peronier, care se manifestă prin paralizia mușchilor piciorului, pierderea reflexului de la tendonul calcanean (calcanean, sau reflexul lui Ahile) . În plus, flexia piciorului inferior este afectată. Sensibilitatea la nivelul piciorului rămâne intactă numai de-a lungul suprafeței anterointerne în zona de inervație a nervului safen n. safenus. Cu o leziune ridicată a nervului sciatic, o încălcare a sensibilității se manifestă și pe partea din spate a coapsei.

Dacă procesul patologic irită nervul sciatic, atunci acest lucru se manifestă în primul rând prin durere severă, precum și durere la palpare de-a lungul cursului nervului, deosebit de distinctă în așa-numita Puncte Valle:

Orez. 8.14.Simptomul Lasegue (prima și a doua fază). Explicație în text.

intre tuberozitatea ischiala si trohanterul mare, in fosa poplitea, in spatele capului peroronului.

O valoare diagnostică importantă în leziunile nervului sciatic este simptom al Lasegue (Fig. 8.14), aparținând grupului de simptome tensionale. Se verifică la un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate. Dacă, în același timp, piciorul pacientului extins la articulația genunchiului se încearcă să fie îndoit la articulația șoldului, atunci va apărea tensiunea nervului sciatic, însoțită de durere care limitează posibila cantitate de mișcare efectuată, în timp ce poate fi măsurată în grade unghiulare și obiectivează astfel unghiul cu care este posibilă ridicarea piciorului deasupra planului orizontal. După îndoirea piciorului în articulația genunchiului, tensiunea nervului sciatic scade, în timp ce reacția dureroasă scade sau dispare.

Odată cu înfrângerea nervului sciatic care conține un număr mare de fibre autonome și ramura sa - nervul tibial, precum și cu înfrângerea nervului median pe braț, durerea are adesea o conotație cauzală; De asemenea, sunt posibile încălcări pronunțate ale trofismului tisular, în special ulcere trofice (Fig. 8.15).

Orez. 8.15.Ulcer trofic la picior cu afectare a nervului sciatic.

8.3.9. plexul pudendal

plexul pudendal (plexul pudendus) se formează în principal din ramurile anterioare III-IV și partea I-II ale nervilor spinali sacrali. Este situat pe suprafața anterioară a sacrului la marginea inferioară a mușchiului piriform, sub plexul sacral. Plexul pudendal are conexiuni cu plexul coccigian și cu trunchiul simpatic. Ramurile musculare pleacă din plexul pudendal, inervând mușchiul care ridică anusul (m. levator ani), mușchiul coccis (m. coccigeu) iar nervul dorsal al penisului sau clitorisului. Cea mai mare ramură a plexului pudendal este nervul pudendal (n. pudendus)- iese din cavitatea pelviana deasupra muschiului piriform, ocoleste tuberculul sciatic si prin micul foramen sciatic ajunge in peretele lateral al fosei ischiorectale, in care nervii rectali inferiori, nervii perineului pleaca de la nervul pudendal.

8.3.10. plexul coccigian

Plexul coccigian este format din o parte din ramurile anterioare ale nervilor V sacral (S V) și I-II coccigieni (Co I -Co II). Plexul este situat pe ambele părți ale sacrului, în fața mușchiului coccigian. Are conexiuni cu partea inferioară a trunchiului simpatic. Ramurile musculare pleacă din acesta către organele pelvisului mic și mușchii planșeului pelvin, către mușchiul coccigian și către mușchiul care ridică anusul, precum și nervii anal-coccigieni. (nn. anococcygei), inervează pielea dintre coccis și anus.

Tabloul clinic al leziunii plexului pudendal și coccigian se manifestă printr-o tulburare a micțiunii, defecație, funcția organelor genitale, prolapsul reflexului anal, o tulburare a sensibilității în zona anogenitală.

Nervii spinali iau naștere în perechi din segmentele măduvei spinării (31 de perechi în total); sunt formate din rădăcinile anterioare (motorii) și posterioare (sensibile), care sunt conectate la foramenul intervertebral. Un ganglion spinal sensibil este adiacent rădăcinii posterioare. Nervii spinali sunt elemente structurale ale arcurilor reflexe ale sistemului nervos uman (Fig. 5.11).

Orez. 5.11.

1 - receptor; 2 - neuron senzorial; 3 - neuron motor; 4 - neuron intercalar; 5 - sinapse; 6* - efector

Aici sunt câteva modele de distribuție a nervilor spinali.

• - conform „grupării corpului în jurul sistemului nervos” (F. Engels), nervii diverg către laturile de la linia mediană, pe care se află sistemul nervos (măduva spinării și creierul);
• - dupa structura corpului, dupa principiul simetriei bilaterale, nervii sunt perechi si ruleaza simetric;
• - nervii merg la anumite segmente ale corpului uman;
• - nervii merg doar la cea mai scurtă distanță de la locul de ieșire din creier sau măduva spinării la organ;
• - nervii superficiali (cutanati) insotesc venele safene, nervii profundi insotesc arterele si venele;
• - nervii inglobati in fasciculele neurovasculare sunt situati pe suprafetele de flexie ale corpului, in locuri protejate;
• - fiecare nerv spinal imediat dupa iesirea din gaura este impartit in patru ramuri: anterior, posterior, meningian, de legatura;
• - ramura cochiliei revine în cochiliile măduvei spinării, inervând-o;
• - ramura de legătură servește la conectarea segmentului nervos cu ganglionul simpatic;
• - ramura posterioară se îndepărtează metameric către o anumită zonă a corpului și inervează pielea și mușchii occiputului, spatelui și spatelui inferior;
• - ramura anterioară își păstrează structura metameră doar în regiunea toracică (nervii intercostali), în timp ce în rest formează plexuri sub formă de anse.

Distinge patru plexuri principale nervii spinali (Fig. 5.12 si 5.13): cervicali; umăr; lombar; sacral. Nervii periferici pleacă din toate plexurile.

Orez. 5.12.

eu- plexul cervical; 2 - plexul brahial; 3 - nervii intercostali;

4 - trunchi simpatic; 5 - nervul median; 6 - nervul radial; 7 - plexul lombar; 8 - nervul ulnar; 9 - plexul sacral; 10 - nervii coccigieni;

II - nervul femural; 12 - nervul sciatic; 13 - nervul obturator;

14 - nervul tibial; 15 - nervul safen; 16 - nervul peronier comun

plexul cervical format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali superiori; situate pe mușchii profundi ai gâtului. Nervii periferici care se extind din plexuri sunt împărțiți în piele (senzoriale), musculare (motorii), mixte (vezi Tabelul 5.5).

LA nervii sensibili raporta:

• - un nerv al urechii mare care inervează urechea externă;
• - nervul occipital mic (pielea regiunii occipitale);
• - nervul transvers al gâtului (piele din regiunea anterioară a gâtului);
• - nervi supraclaviculari (piele din regiunea laterală a gâtului deasupra claviculei). nervii motori reprezentată de ramuri musculare, care

inervează mușchii gâtului, localizați în straturile mijlocii și profunde.

LA nervi mixti include nervul frenic, care inervează diafragma, pleura, pericardul și o parte a peritoneului.

Plexul brahial format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali inferiori și parțial ale primului toracic. Trece în trei trunchiuri în regiunea axilară dintre coasta I și claviculă, împreună cu vasele. În plex se disting: partea supraclaviculară (în mare parte ramuri scurte); partea subclavie (ramuri lungi) (vezi tabelul. 5.6).

Printre ramuri scurte aloca:

Nervul dorsal al scapulei - la mușchiul care ridică scapula; mușchii romboizi mari și mici;

nervul toracic lung - până la mușchiul serratus anterior;

• - nervul suprascapular - la muschii supraspinatus si infraspinatus;
• - nervii pectorali laterali si mediali - la muschii pectorali mari si minori;
• - subscapular - la muşchii mari rotunzi şi subscapulari;
• - nervul axilar - inervează mușchii deltoizi și mici rotunzi și pielea regiunii deltoide.

ramuri lungi plexul brahial include:

Nervul cutanat medial al umărului și nervul cutanat medial al antebrațului - inervează zonele corespunzătoare ale pielii;

nervul ulnar - pielea din zona dorsului mâinii, IV, V, deget parțial III și suprafața palmară a degetului V, precum și mușchii - flexori ai mâinii și degetelor;

• - nervul median - pielea zonei articulației încheieturii mâinii, suprafața palmară a degetelor I-III și parțial IV și grupul anterior de mușchi ai antebrațului;
• - nervul musculocutanat - pielea părții radiale a antebrațului și grupul anterior de mușchi ai umărului;
• - nervul radial - pielea din spatele umărului, antebrațului, dosul mâinii, degetele I-III și mușchii grupului din spate al umărului și grupului din spate al antebrațului.

Nervi toracici plexurile nu sunt date, trec în șanțul coastei corespunzătoare, se numesc intercostal, iar XII - nervul hipocondrului. Nervii sunt amestecați, inervează mușchii ventrali ai toracelui și abdomenului, pielea pereților anteriori și laterali ai abdomenului și glanda mamară.

Plexul lombar format din ramurile anterioare ale celor trei nervi lombari superiori, parțial hipocondrul XII și IV lombar; situat în grosimea muşchiului psoas major. Nervii cutanați ai acestui plex inervează pielea abdomenului inferior, parțial a coapsei, piciorului și piciorului inferior și organele genitale externe; nervii musculari inervează mușchii pereților abdominali, mușchii anteriori și mediali ai coapsei (vezi Fig. 5.13).

Principalii nervi ai plexului sunt:

• - ramuri musculare (scurte, înainte de formarea unui plex) - inervează mușchiul lombar mare și mic, pătrat, al spatelui inferior;
• - nervul iliaco-hipogastric - pielea peretelui abdominal anterior și a părții laterale a coapsei, precum și mușchii anteriori și laterali ai abdomenului;
• - nervul iliaco-inghinal - pielea regiunii inghinale, scrotul (la barbati), labiile mari (la femei), muschii abdominali oblici si transversali;
• - nervul femuro-genital - pielea coapsei (suprafața anterioară), scrotul și labiile mari, precum și mușchiul care ridică testiculul, ligamentul rotund al uterului (la bărbați, respectiv la femei);
• - nervul cutanat lateral al coapsei - pielea suprafetei posterolaterale a coapsei;
• - nervul obturator - pielea suprafetei mediale inferioare a coapsei si muschii adductori ai coapsei;
• - nervul femural - pielea suprafeței anteromediale a coapsei, piciorului inferior, marginii posterioare și mediale a piciorului, precum și grupa musculară anterioară a coapsei.

Orez. 5.13.

• 1 - creier; 2 - cerebel; 3 - plexul cervical; 4 - plexul brahial;
• 5 - măduva spinării; V- trunchi simpatic; 7 - nervul median; 8 - plexul solar; 9 - nervul radial; 10 - nervul ulnar; 11 - plexul lombar;
• 12 - plexul sacral; 13 - plexul coccigian; 14 - nervul femural;
• 15 - nervul sciatic; 16 - nervul tibial; 17 - ramura cutanată femurală

nerv; 18 - nervul peronier

plexul sacral formată din ramurile anterioare ale nervilor spinali V lombari, I-IV sacrale și parțial IV lombari: situate pe suprafața anterioară a sacrului. Nervii plexului inervează pielea regiunii fesiere și organele genitale externe, pielea și mușchii spatelui coapsei, piciorului inferior și piciorului (cu excepția zonelor inervate de nervii plexului lombar) (vezi Tabelul 5.8).

Ramurile periferice ale acestui plex sunt ramuri scurte și lungi.

Printre ramuri scurte aloca:

• - nervul obturator intern, piriformis, pătrat femuris, nervii fesieri superiori și inferiori - inervează mușchii regiunii pelvine (piriformis, gemeni superiori și inferiori, pătratul femuris, obturator intern și mușchii fesieri);
• - nervul pudendal - inervează pielea perineului din anus, corpii cavernoși, clitoris și mușchii perineali.

ramuri lungi include:

• - nervul posterior cutanat al coapsei - inervează pielea regiunii fesiere, perineului, coapsei posterioare și gambei;
• - nervul sciatic - inervează grupul muscular posterior al coapsei. Ramurile sale sunt tibialul și peronierul comun.

Nervul tibial inervează pielea suprafeței posteromediale a piciorului inferior, călcâiul și mușchii grupului posterior al piciorului inferior. Ramuri ale nervului tibial: nervul plantar medial, care inervează mușchii exaltării primului deget și pielea marginii mediale a piciorului, degetele I-IV, nervul plantar lateral - pielea tălpii, V degetul de la picior, mușchii grupului degetelor mici și grupului mijlociu al tălpii.

Nervul peronier comun (din nervul sciatic) inervează pielea suprafeței laterale a piciorului inferior și a piciorului, bicepsul femural, este împărțit în nervii peronieri superficiali și profundi. Peronealul superficial merge către mușchii grupului lateral al piciorului inferior și pielea degetelor II-V, peronierul profund merge către mușchii grupului anterior al piciorului inferior și pielea degetelor (suprafețele de degetele îndreptate unul spre celălalt).

Pentru a controla și consolida cunoștințele acumulate în Tabel. 5.5-5.8 prezintă date sistematice despre anatomia nervilor spinali.

Tabelul 5.5

Nervii plexului cervical

Nervii plexului brahial

Tabelul 5.7

Nervii plexului lombar

Nervii plexului sacral

În timpul formării tubului neural, procesele neuroblastelor plăcii principale cresc în mușchii striați (Fig. 1), formând rădăcinile motorii anterioare. Procesele de neuroblaste ale crestelor ganglionare cresc în placa alară a tubului neural, formând rădăcinile senzoriale posterioare. Fuziunea rădăcinilor cu formarea nervului spinal are loc în săptămâna 5-6 de dezvoltare.

Orez. 1. Dispunerea miotomilor și dermatomilor după formarea membrelor.

Embrionul are o structură metamerică. Metamerele sunt o serie de părți ale corpului situate secvenţial în care sistemele de formațiuni morfofuncționale sunt repetate într-un grad sau altul. Segmentele tubului neural sunt neurotomii. Vizavi de primul neurotom se află miotomul și dermatomul. Până în a 4-5-a săptămână de dezvoltare intrauterină se păstrează un sistem clar: neurotom - miotom - dermatom.

La sfarsitul saptamanii 4-5 apar rinichii membrelor. În acest caz, există o mișcare a ceea ce se afla unul față de celălalt, iar ramurile nervoase sunt extinse în spatele mușchilor în mișcare (Fig. 1). Deoarece rinichii membrelor superioare sunt așezați la nivelul celui de-al 4-lea segment cervical - 1 toracic, iar rinichii inferioare - la nivelul segmentelor lombare și sacrale, din nervul se formează plexurile brahial, lombar și sacral. procesele acestor segmente.

Muschii striati se pot contracta la 8 saptamani, iar la 2-3 luni aceste contractii sunt de natura reflexa. În același timp, diafragma începe să antreneze mișcări respiratorii.

Nervii spinali sunt formațiuni pereche ale sistemului nervos periferic, formate prin legătura dintre rădăcinile anterioare și posterioare, care ies din canalul rahidian prin foramenele intervertebrale și inervează o anumită parte a corpului (metamer). Nervii spinali formează plexuri și trunchiuri nervoase. O persoană are 31 de perechi de nervi spinali: 8 perechi de nervi cervicali (C 1 - C 8), 12 - toracici (Th 1 - Th 12), 5 lombari (L 1 - L 5), 5 - sacrali (S 1 - S). 5) și 1 pereche de coccigiene (Co 1).

Nervii spinali din compoziția lor au un număr diferit de fibre nervoase, care este determinat de dimensiunea zonei inervate, de saturația aparatului receptor și de diferențierea mușchilor scheletici. Cei mai groși sunt nervii spinali inferiori cervicali, lombari și sacrali care inervează extremitățile superioare și inferioare. Rădăcinile posterioare ale nervilor spinali, cu excepția primului nerv cervical, sunt mult mai groase decât cele anterioare, ceea ce indică predominanța fibrelor senzoriale asupra fibrelor motorii în compoziția nervului. Rădăcinile nervilor spinali din apropierea măduvei spinării trec în spațiul subarahnoidian și sunt înconjurate de o pia mater. În regiunea foramenelor intervertebrale, ei, împreună cu ganglionul spinal, sunt îmbrăcați strâns de dura mater, trecând prin trunchiul nervului spinal în teaca perineurală.

Fiecare nerv spinal, părăsind foramenul intervertebral, este împărțit în 4 ramuri: meningeal, r. meningeus, spate, r. dorsal, anterior, r. ventralis și o ramură de legătură albă, r. communicans albus. Ramura meningeală a nervului spinal conține fibre senzoriale și simpatice. Inervează membranele măduvei spinării și vasele acestora (Fig. 2).

Orez. 2.: 1 - falsă celulă unipolară a ganglionului spinal; 2 - nucleul senzitiv al cornului posterior; 3 - nucleul motor al cornului anterior; 4 - nucleul simpatic al cornului lateral; 5 - nervul spinal; 6 - ramura spate; 7 - ramura meningeală; 8 - ramura din fata; 9 - ramură de legătură albă; 10 - ramură de legătură gri; linie albastră - fibre sensibile; linie roșie - fibre de motor; linie neagră continuă - fibre preganglionare simpatice; linie punctată neagră - fibre postganglionare simpatice.

Ramurile posterioare și anterioare sunt amestecate și inervează pielea, mușchii și scheletul în regiunea trunchiului și a extremităților. Sunt compuse din fibre senzoriale, motorii și simpatice. Fibrele senzoriale provin din receptorii din piele, mușchi, tendoane, ligamente, periost și oase. Fibrele motorii se termină în mușchii scheletici. Fibrele simpatice inervează glandele sudoripare, mușchii care ridică părul și mușchii netezi ai vaselor.

Ramurile posterioare păstrează o structură segmentară. Ele inervează mușchii profundi și pielea suprafeței posterioare a gâtului și a spatelui și sunt împărțite în ramuri mediale și laterale (Fig. 3, 4).

Orez. 3. : 1 - nn. supra cu la vi cu ilia res (ramuri plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (ram n. axilaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (ramură a plexului cervical); 4 - n. cutaneus brachii posterior (ram n. radialis); 5-rr. cutanei laterale (din ramurile posterioare ale nervilor pectorali); 6 - nn. clunium superiors (ramurile posterioare ale nervilor lombari); 7-r. cutaneus lateralis (ram n. iliohypogastricus); 8-n. cutaneus femoris lateralis (ramură a plexului lombal); 9-n. cutaneus femoris posterior (ramura plexului sacral); 10-nn. clunium inferiors (ramuri n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (ramuri posterioare ale nervilor sacrali); 12-rr. cutanei dorsales mediales (din ramurile posterioare ale nervilor pectorali).

Orez. 4. Ramurile posterioare ale nervilor spinali; în stânga - ramuri ale pielii, în dreapta - mușchi.

Ramurile anterioare ale nervilor spinali, precum și cele posterioare, amestecate în funcție, își pierd practic structura metamerică, care le era caracteristică la început. Cursul segmentar al ramurilor anterioare ale nervilor spinali se păstrează numai pe trunchi, unde nu a existat o deplasare a metamerelor. Aici se dezvoltă nervii intercostali. În regiunile cervicale, lombare și sacrale, ramurile anterioare și-au pierdut structura metamerică, sunt legate între ele prin bucle și formează plexuri.

Plexus ( plex) sunt ramuri anterioare care se întrepătrund ale nervilor spinali, care se formează ca urmare a deplasării dermatomilor și miotomilor și inervează gâtul, membrele și suprafața anterioară a trunchiului.

Există 4 plexuri: cervical, brahial, lombar și sacral. Nervii care se extind din aceste plexuri pot fi senzoriali, motorii sau mixti. Au fibre simpatice. Prin urmare, tabloul clinic al leziunii este format din tulburări motorii, senzoriale și autonome.

Axonii care ies din segmentele învecinate pot merge la mușchi ca parte a primului sau celui de-al doilea nervi (Fig. 5). În plus, primul nerv poate conține fibre care provin din primul, al doilea sau al treilea segment.

Orez. 5. Schema de inervație musculară prin fibre care provin din diferite segmente, ca parte a unui nerv (1) sau a doi nervi (2).

Ar trebui clarificat și conceptul de inervație periferică și segmentară. Fiecare nerv spinal este distribuit într-o anumită zonă a pielii sau în anumiți mușchi, adică în propria sa zonă. O astfel de inervație se numește periferică sau zonală (Fig. 6). Neurologii folosesc acupunctura pentru a localiza afectarea nervilor; lipsa de sensibilitate într-o zonă sau alta poate dezvălui tulburări în secțiunile nervoase îndepărtate de zona studiată. Deoarece toți nervii sunt amestecați, atunci când un nerv este deteriorat, se observă tulburări motorii, senzoriale și autonome. În plus, există zone de suprapunere a inervației pielii, când zona pielii este inervată de al doilea nervi vecini.

Orez. 6. .

Fiecare nerv spinal este, parcă, o continuare a unui segment al măduvei spinării. Tipul segmentar de inervație se prezintă sub formă de benzi, care sunt situate transversal pe trunchi, și longitudinal pe membre (Fig. 6).

Plexul cervical - plexul cervical

plexul cervical format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali superiori (C I - C IV). Este situat pe mușchii profundi ai gâtului și este acoperit de mușchiul sternocleidomastoidian (Fig. 7). După compoziția fibrelor, ramurile plexului cervical sunt împărțite în 3 grupe - motorii, senzoriale și mixte.

Orez. 7. : 1 - n. occipital major; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. occipital minor; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. colli transversale; 7-nn. supraclaviculare; 8-n. accesoriu.

Nervi cutanați:n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. colli transversale; nn. supraclaviculare (Fig. , 8, 9). Ramura superioară n. transversus colli se conectează cu r. colli nervi facialis, formând o ansă cervicală superficială, ansa cervicalis superficialis, care inervează pielea gâtului și m. platism.

Orez. 8.: 1 - rami temporalis; 2 - plex parotideus; 3 - rami zigomatici; 4 - n. occipital major; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiori nervi transverus colli; 10-n. trans-versus colli; 11 - nn. supraclaviculare; 12-n. supraorbitalis; 13 - n. frontalis; 14 - rami palpebrali; 15 - n. infraorbitalii; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 - n. facialis; 19 - rami mentale.

Nervi musculari: la mm. recticapitis ant. et lat.; longi capitis et colli; scaleni; m. levator scapulae; intertransversarii anterioare. Ramurile motorii ale plexului cervical formează rădăcinile superioare și inferioare. Cel de sus trece pe 2 cm pe sub teaca perineurală a nervului al doisprezecelea, lăsând pe care se leagă de rădăcina inferioară. Se formează o ansă cervicală profundă, ansa cervicalis profunda (fig. 2-9). Ramurile care se extind din ansa cervicală profundă inervează mușchii aflați sub osul hioid. mm. sternocleidomastoideus et trapezius inervează atât ramurile musculare ale plexului cervical, cât și al unsprezecelea nerv cranian.

nervul mixt: nervul frenic, n. phrenicus. Nervul coboară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen anterior, intră în cavitatea toracică prin deschiderea superioară, trece prin mediastinul superior și apoi mijlociu (Fig. 9). Spre deosebire de nervul vag, nervul frenic de ambele părți coboară spre diafragma din fața rădăcinii pulmonare. Fibrele motorii inervează mușchiul diafragmei. Ramurile senzitive ale nervilor frenici străpung diafragma: nervul drept trece pe lângă vena cavă superioară, iar nervul stâng trece la vârful inimii, între pleura și pericard. Aceste ramuri inervează peritoneul în zona diafragmei, pleurei, pericardului, esofagului, membranei de țesut conjunctiv al ficatului și vezicii biliare.

Orez. 9. : 1 - n. accesoriu; 2 - n. hipoglos; 3 - plexul col uterin; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. frenicus; 6 - plexul brahial; 7-n. vag.

În patologia hepatică, nu ficatul în sine doare, ci membrana sa, echipată cu terminații nervoase. Prin urmare, în bolile hepatice, simptomul phrenicus este pozitiv. În timpul examinării, capul pacientului este aruncat înapoi, medicul apasă pe mica fosă supraclaviculară (locul prin care trece nervul). Cu un simptom pozitiv, durerea apare numai pe dreapta.

Cu iritarea nervului frenic, dificultăți de respirație, apar sughițuri și cu leziuni - paralizia jumătate a diafragmei.

Plexul brahial - plexul brahial

Plexul brahial format din ramurile anterioare ale nervilor spinali (C V - C VIII, Th I). Este situat în gât în ​​spațiul interscalenic, spatium interscalenum (Fig. 10). În acest loc, plexul brahial este reprezentat de 3 trunchiuri: superior, mijlociu și inferior, din care ramuri scurte se extind până la mușchii centurii scapulare. Trunchiurile și ramurile scurte formează partea supraclaviculară a plexului brahial. În aceeași parte a plexului, trunchiurile încep să se împartă și să formeze 3 mănunchiuri. Fasciculele înconjoară artera subclaviană pe trei laturi și sunt denumite după poziția lor: medial, lateral și posterior (Fig. 10). Părțile fasciculelor situate sub claviculă alcătuiesc partea subclavică a plexului brahial, care este împărțită în ramurile sale lungi.

Orez. 10.: 1 - plexul brahial; 2 - claviculă; 3-v. axilare; 4-a. axilare; 5 - nn. pectorales medialis și lateralis; 6 - n intercostobrahial; 7-n. toracic lung; 8-n. toracodorsal; 9-n. axilare; 10-n. cutaneus brachii medialis; 11-n. radial; 12-n. cubital; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 - n. musculocutaneos; 16-fasc. lateralis; 17-fasc. medialis; 18-fasc. posterior (după M. P. Sapin).

ramuri scurteși zonele lor de inervație:

• N. dorsalis scapulae inervează m. ridicator scapulae, mm. romboidei.
• N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
• N. suprascapularis - mm. supraspinat și infraspinat; capsula articulației umărului.
• Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoral mare și minor.
• N. subclavius ​​inervează m. subclavie.
• N. subscapularis - m. subscapular, teres major.
• N. toracodorsalis - m. dorsal mare.
• N. axilaris - mm. deltoideus, teres minor, articulația umărului; ramura sa este n. cutaneus brachii lateralis superior - inervează pielea deasupra mușchiului deltoid.

ramuri lungiși zonele lor de inervație (Fig. 11, 12):

• N. musculocutaneus inervează toți mușchii anteriori ai umărului; ramura sa este n. cutaneus antebrachii lateralis - pielea antebrațului din partea laterală.
• N. medianus - inervează mușchii anteriori ai antebrațului (cu excepția m. flexor carpi ulnaris și jumătate din m. flexor digitorum profundus), tenar (cu excepția m. adductor pollicis, cap profund al m. flexor pollicis brevis). ), primul și al doilea mm. lumbricale, pielea I, II, III și jumătate din degetele IV pe suprafața palmară a mâinii.
• N. ulnaris inervează m. flexor carpi ulnaris și jumătate de m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, cap profund m. flexorul pollicis brevis, toate mm. interossei, al treilea și al patrulea mm. lubricale, hipotenare, pielea degetelor V, IV și jumătate din degetele III de pe dosul mâinii, precum și a degetelor V și jumătate din IV de pe suprafața palmară a mâinii.
• Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - pielea umărului și antebrațului din partea medială.
• N. radialis - mușchii posteriori ai umărului și antebrațului, pielea suprafeței posterioare și posterolaterale a umărului, suprafața posterioară a antebrațului, I, II și jumătate din degetele III pe dosul mâinii.

Orez. unsprezece.: a - nervii superficiali : 1 - nn. supraclaviculare; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3-v. bazilică; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5-v. cubitate intermediară; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7-v. cefalica; 8-n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radial; b - nervii profundi : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. cubital; 5 - n. musculocutaneos; 6 - n. medianus; 7-v. brahiale; 8-n. radial; 9 - rami musculares n. medianus; 10 - ramus superficial n. radial; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12-nn. comune digitales palmares.

Orez. 12.: a - nervii superficiali : 1 - rami cutanei n. supraclaviculară; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radial; 7-nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. cubital; 9-nn. digitales dorsales; b - nervii profundi : 1 - n. suprascapular; 2 - rami musculare; 3 - n. axilaris, 4 - n. radial; 5 - rami musculare; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radial; 8-n. interosseus antebrahii posterior; 9 - ramus superficial n. radial; 10-n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.

Cu metoda manuală de îndepărtare a fătului, nou-născutul poate rupe ramurile care se extind de la al cincilea la al șaselea segment cervical. Aceste ramuri formează n. suprascapularis și n. axilaris, care inervează m. supraspinatus, m. infraspinatus și m. deltoideus. În același timp, umărul atârnă în jos, adus și întors spre interior, așa-numita „mână care cere mită”.

Când este deteriorat n. dorsalis scapulae dezvoltă o „omoplată pterigoidă”. În același timp, mușchii romboizi nu funcționează, iar mușchiul serratus anterior trage scapula. „Omoplatul pterigoidian” se observă și atunci când n este deteriorat. thoracicus longus la îndepărtarea glandei mamare.

Când este deteriorat n. flexia musculocutanată în articulația cotului este imposibilă, se dezvoltă atrofia bicepsului.

Când nervul radial este deteriorat, apare o „mână suspendată”, deoarece extensorii mâinii nu funcționează.

Afectarea nervului ulnar provoacă formarea unei „labe cu gheare”, deoarece mușchii interosoși nu funcționează și se atrofiază, iar spațiile interosose se scufundă; al 4-lea și al 5-lea degete nu se îndoaie, iar primul nu este dat.

Când nervul median este deteriorat, se dezvoltă o „mână de maimuță” din cauza atrofiei mușchilor tenari. El îndoaie degetul 1, 2 și 3. O astfel de perie se mai numește și mâna rugăciunii sau mâna unui obstetrician.

Nervi intercostali - nn. intercostali

nervii intercostali- acestea sunt ramurile anterioare ale unsprezecelea nervi toracici superiori (Fig. 13, 14); ramura anterioară a nervului al 12-lea toracic se numește nervul hipocondrului, n. subcostalis. Cei 6 nervi intercostali superiori inervează pielea și mușchii toracelui, pleurei și glandelor mamare, iar cei inferiori inervează pielea și mușchii abdomenului, precum și peritoneul.

Orez. 13. Plexul brahial și ramurile anterioare ale nervilor toracici; latură(pectoralul mare și mușchii abdominali oblici îndepărtați): 1 - n. frenicus; 2 - plexul brahial; 3-nn. pectorales medians și lateralis; 4 - n. toracic lung; 5 - nn. intercostali; 6 - n. subcostalis; 7-n. iliohipogastricus; 8-n. ilioinghinalis; 9-n. medianus; 10-n. cubital; 11-n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. musculocutaneos; 14 - fascicul posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsal scapulae.

Orez. 14.: 1 - nn. intercostali.

Nervul hipocondrului drept din secțiunile superioare inervează pleura, iar sub peritoneu în regiunea inghinală dreaptă. În acest sens, uneori pleuropneumonia pe partea dreaptă este confundată cu apendicita, deoarece durerea iradiază de-a lungul dreptului n. subcostalis și simulează complet toate simptomele apendiculare. Imaginea de sânge în acest caz, desigur, este, de asemenea, inflamatorie. Prin urmare, chirurgul trebuie să asculte plămânii, astfel încât un pacient cu pleuropneumonie să nu fie supus unei operații inutile.

Plexul lombar - plexul lombal

Plexul lombar este format din ramurile anterioare L I - L IV si o ramura din nervul al XII-lea toracic. Plexul lombar este situat în grosimea mușchiului major psoas. Nervii care provin din plexul lombar ies de sub marginea laterală sau medială a mușchiului major psoas sau îl străpung în față (Fig. 15, 16). Acestea merg la peretele abdominal anterior, la organele genitale externe și la membrul inferior.

Orez. 15.: 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohipogastricus; 3 - n. ilioinghinalis; 4 - n. Cutaneus femoris lateralis; 5 - n. genitofemoral; 6 - n. femural; 7-n. obturatorius.

• Rami musculares - la mușchiul pătrat al spatelui inferior, mușchii lombari.
• N. iliohypogastricus - inervează mușchii abdominali oblici și transversali interni, pielea feselor superioare și pielea peretelui abdominal anterior deasupra regiunii pubiene.
• N. ilioingualis trece prin canalul inghinal, inervează conținutul canalului inghinal, mușchii abdominali și pielea pubisului, scrotului sau a labiilor mari.
• N. genitofemoral este apare pe suprafața anterioară a psoas-ului major, r. femoralis inervează pielea coapsei sub ligamentul inghinal și r. genitale - organele genitale.
• N. cutaneus femoris lateralis inervează pielea suprafeței laterale a coapsei.
• N. femoralis (Fig. 15, 16) trece prin decalajul muscular până la coapsă, în triunghiul femural se rupe în ramuri musculare până la mușchii anteriori ai coapsei și ramuri ale pielii către suprafața anterioară a coapsei. Ramura sa este nervul safen, n. safenus, trece în canalul aferent, iese prin deschiderea sa anterioară, pe piciorul inferior este situat lângă vena safenă mare; inervează pielea piciorului inferior și a piciorului din partea medială.
• N. obturatorius (Fig. 15, 16) iese de sub marginea medială a mușchiului major psoas, merge spre pelvisul mic și îl părăsește prin canalul obturator; inervează toți mușchii adductori, articulația șoldului, m. obturatorius și pielea de deasupra lor.

Afectarea nervului obturator provoacă dificultăți în aducția șoldului.

Afectarea nervului femural determină atrofia mușchiului cvadriceps femural, pacientul nu poate îndrepta piciorul inferior și nu poate îndoi coapsa.

plexul sacral - plexul sacral

plexul sacral format din ramurile anterioare L IV, L V, S I -S IV.

Situat pe suprafața anterioară a mușchiului piriform; ramurile sale părăsesc pelvisul mic prin deschiderile suprapiriforme și subpiriforme (Fig. 15, 17).

ramuri scurte:

• Rami musculare până la obturatorul intern, piriform și pătratul femural.
• N. gluteus superior inervează m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior inervează m. gluteus maximus și capsula articulației șoldului.
• N. pudentus părăsește cavitatea pelvisului mic prin deschiderea piriformă și intră în fosa ischiorectalis prin foramenul sciatic mic. Inervează mușchii și pielea perineului, organele genitale externe.

ramuri lungi:

• N. ischiadicus (Fig. 17) iese din cavitatea pelviană prin deschiderea piriformis, în regiunea fesieră este situată sub partea inferioară a mușchiului gluteus maximus. În treimea inferioară a coapsei sau în fosa poplitee, se împarte în ramurile sale terminale: nervii tibial și peronierul comun. Rr-ul lui. musculare inervează grupul muscular posterior al coapsei.
• N. tibialis (Fig. 17) trece în canalul tibia-popliteu, în spatele maleola medială este împărțită în ramuri terminale - nn. plantares lateralis et medialis. Nervul tibial inervează mușchii posteriori ai piciorului. N. plantaris medialis inervează mușchii grupului medial al tălpii cu excepția m. adductor halucis și cap lateral m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, primul și al doilea mm. lubricale. Nn digitales plantares proprii inervează pielea degetelor I-IV față în față. N. plantaris lateralis inervează al treilea și al patrulea mm. lubricale, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, all mm. interossei, m. adductor halucis și cap lateral m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii inervează pielea părților laterale ale degetelor IV-V, față în față.
• N. peroneus (fibularis) communis emană o ramură de piele - n. cutaneus surae lateralis, care, împreună cu aceeași ramură medială din nervul tibial, formează n. suralis și mai departe n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (Fig. 16) trece prin canalul musculoperoneus superior, inervează mușchii laterali ai piciorului; ramurile sale de piele: n. cutaneus dorsalis medialis inervează partea medială a piciorului, degetul I și marginile degetelor II și III și n. cutaneus dorsalis intermedius - pielea părților laterale ale degetelor III-V orientate unul față de celălalt. N. peroneus (fibularis) profundus (Fig. 16) perforează septul intermuscular al piciorului. Inervează grupul anterior de mușchi ai piciorului inferior, articulația gleznei, extensorul scurt al degetelor; ramurile sale sunt nn. digitales dorsales inervează pielea primului spațiu interdigital.

Orez. 16.: 1 - plexul lombal; 2 - n. Cutaneus femoris lateralis; 3 - plexul sacral; 4 - rami cutanei anterioare; 5 - n. safenus; 6 - n. peroneus superficialis; 7-nn. digitales dorsales pedis; 8-n. peroneus profundus; 9-n. ferigă despre șine; 10-n. obturatoriu; 11-n. genitofemoral; 12 - ramus cutaneus n. obturatoriu; 13 - rami musculares n. femural; 14 - n. safenus; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20-n. cutaneus dorsalis intermedius; 21-n. cutaneus dorsalis lateralis; 22-nn. digitales dorsales pedis.

Orez. 17.: 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. pudendus; 4 - n. ischiadic; 5-lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneul femural posterior; 7 - rami musculares n. ischiadic; 8-n. peroneus communis; 9-n. tibial; 10-n. cutaneus surae lateralis; unsprezece; 21-n. suralis; 12-n. tibial; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium medii; 15 - nn. clunium inferiors; 16 - n. cutaneul femural posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. safenus; 19 - n. cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediates; 22-n. cutaneus dorsalis lateralis.

Afectarea nervului peronier comun, ale cărui ramuri inervează mușchii anteriori și posteriori ai piciorului inferior, duce la atrofia acestora, la apariția unui picior suspendat (picior de cal) și a mersului de cocoș la pacient (pentru a nu atinge degetul de la picior, pacientul ridică piciorul sus).

Afectarea nervului tibial duce la atrofia mușchilor posteriori ai piciorului inferior. În același timp, se dezvoltă un picior cu gheare sau calcanean. Pacientul merge pe călcâie, piciorul, degetele sunt în stare de extensie, arcurile piciorului sunt adâncite.

plexul coccigian — plexul coccigian- este format din ramurile anterioare ale S V, Co I, Ramurile sale, nn. anococcigei, inervează pielea din partea superioară a coccisului și a anusului.

Nervii spinali sunt trunchiuri nervoase aranjate metameric, pereche. Numărul nervilor spinali, sau mai bine zis, perechile lor, corespunde numărului de perechi de segmente și este egal cu treizeci și unu: opt perechi de nervi cervicali, douăsprezece perechi de nervi toracici, cinci lombari, cinci încrucișați și o pereche de nervi coccigieni. . Cu ajutorul lor, partea din spate a creierului analizează starea și controlează trunchiul, pelvisul, membrele, organele interne ale cavității abdominale și toracice.

Prin originea lor, nervii spinali corespund unei anumite părți a corpului, adică o parte a pielii care s-a dezvoltat dintr-un anumit somit este inervată - un derivat al dermatozei, din miotom - mușchi, din sclerotom - oase. . Fiecare nerv provine dintr-un foramen intervertebral „personal”, în timp ce este format din rădăcinile anterioare (motorii) și posterioare (senzoriale) care se conectează într-un singur trunchi.

Nervii spinali ating o lungime de doar un centimetru și jumătate, la capăt toți se ramifică în același mod în ramurile tecii posterioară și anterioară.

Ramura posterioară se extinde între vertebrele și procesele transversale ale perechii în regiunea spatelui, unde contribuie la inervarea mușchilor profundi (extinde trunchiul) și a pielii. Nervii spinali ai ramurilor posterioare se întorc înapoi între vertebrele transversale, în special, între procesele lor și ocolindu-le procesele articulare. Excluzând primul col uterin, precum și al patrulea, al cincilea coccigian și sunt împărțite în ramus medialis și lateralis, care furnizează suprafața din spate a pielii gâtului și spatelui, occiputului, mușchilor spinali profundi.

În plus, încă două ramuri pleacă de la nervii spinali: ramura de legătură - către (pentru inervarea vaselor și viscerelor) și ramura care se întoarce - care merge la foramenul intervertebral (pentru inervare).

Plexurile nervilor spinali ai ramurilor anterioare sunt mai complexe și inervează pielea și mușchii peretelui ventral al trunchiului și ambele perechi de membre. Deoarece în partea sa inferioară pielea abdomenului participă activ la formarea organelor genitale externe, pielea care le acoperă este și ea inervată de ramurile anterioare. Cu excepția primelor două, ultimele ramuri sunt mult mai mari decât cele posterioare.

Plexurile nervilor spinali ai ramurilor anterioare în structura lor metomerică inițială se păstrează numai în regiunea toracică. În alte departamente care sunt asociate cu membrele (cu dezvoltarea cărora se pierde segmentarea), fibrele care se extind din ramurile anterioare ale coloanei vertebrale se împletesc. Astfel, formarea celulelor nervoase are loc acolo unde are loc schimbul de fibre ale diverșilor neuromeri. În aceste plexuri, un număr mare de nervi spinali sunt implicați într-un proces foarte complex în care are loc redistribuirea fibrelor: nervii periferici primesc fibre din ramurile anterioare ale fiecărui nerv spinal, ceea ce înseamnă că fiecare nerv periferic conține fibre din mai multe segmente ale coloanei vertebrale. cordon.

Plexul este împărțit în trei tipuri: lombo-sacral, brahial și, la rândul său, este împărțit în coccigian, sacral și lombar.

Din cele de mai sus, trebuie concluzionat că înfrângerea și deteriorarea unui anumit nerv nu implică o încălcare a funcționalității tuturor mușchilor care primesc inervație de la segmentele care dau naștere acestui nerv. Nervii spinali care se extind din plexuri sunt amestecați, drept urmare imaginea leziunilor nervoase constă în tulburări senzoriale, precum și tulburări motorii.

Și zone de inervație

Structura nervilor spinali, ramurile principale

nervi spinali(31 de perechi) se formează din rădăcinile care se extind din măduva spinării (Fig. 74). Există 8 nervi spinali cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali și 1 coccigian (rar doi). Nervii spinali corespund segmentelor măduvei spinării și sunt indicați cu majuscule latine indicând numărul de serie: C 1 -C 8 ( nn. cervicale) - cervical, Th 1 - Th 12 ( nn. toracici) - piept, L 1 - L 5 ( nn. lombalele) - lombar, S 1 -S 5 ( nn. sacrale) - sacral și Co 1 ( n.coccigeu) - coccigiană.

Fiecare nerv spinal este format din două rădăcini - față(ieșitor, eferent) și spate(aducătoare, aferente), care sunt legate între ele în foramenul intervertebral. Atașat la spate măduva spinării sensibilă conţinând corpurile unor neuroni senzitivi pseudo-unipolari mari.

Fibrele rădăcinilor anterioare și posterioare se formează mixte nervi spinali, conţinând fibre senzoriale (aferente) şi motorii (eferente). Al optulea nervi cervical, toracic și doi lombari superiori (C 8 -L 2) conțin și fibre simpatice, care sunt procese ale celulelor situate în coarnele laterale și care ies din măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare. Nervii spinali sacrali de la al doilea la al patrulea (S 2 -S 4) contin fibre parasimpatice.

Fiecare nerv spinal imediat după ieșirea din foramenul intervertebral este împărțit în trei ramuri (vezi Fig. 74): coajă, spate și față. ramură de coajă revine prin foramenul intervertebral la canalul rahidian și inervează membranele măduvei spinării. ramuri din spate mergi abrupt înapoi la mușchii și pielea din spate a gâtului, spate, regiunea lombară și fese. Cel mai gros ramuri anterioare merg anterior, fibrele lor inervează pielea și mușchii gâtului, pieptului, abdomenului, extremităților superioare și inferioare.

În regiunile cervicale, lombare și sacrale, ramurile anterioare fac schimb de fibre și se formează plexuri: cervicale, brahiale, lombare și sacrale* din care provin nervii periferici. Schimbul de fibre nervoase aparținând diferitelor segmente ale măduvei spinării și formarea plexurilor este asociată cu o încălcare în procesul de evoluție a aranjamentului metamer al mușchilor membrelor: mușchii s-au dezvoltat din diferiți miotomi (fragmente primare ale mezodermului). ), inervate de segmente diferite, odată adiacente acestora, pe membre sunt adiacente și lucrează în comun. Prin urmare, nervul care merge către mușchii aceleiași zone, care îndeplinește aceeași funcție, „ar trebui” să conțină fibre din diferite segmente ale măduvei spinării.

În regiunea toracică, ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici nu fac schimb de fibre, trec separat în pereții toracelui și abdomenului și se numesc nervii intercostali. Acest lucru se datorează simplității mișcărilor efectuate de mușchii toracelui și pereților abdominali și păstrării segmentalității locației și inervației acestora.

Nervii toracici și lombari superiori, pe lângă teaca, ramurile posterioare și anterioare care sunt prezente în toți nervii spinali, au un al patrulea, ramură de legătură. Această ramură conține fibre autonome care conectează partea centrală a sistemului nervos simpatic cu trunchi simpatic.

plexul cervical

Plexul cervical (Fig. 75) este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi spinali cervicali superiori (C 1 -C 4). Este situat între mușchii adânci ai gâtului. Ramurile plexului cervical ies de sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian (sternocleidomastoidian). Este scurt ramuri musculare, inervând mușchii vecini: ureche mare, occipital mic, nervi subclavi, nervul transversal al gâtului, nervul frenic. Ramurile musculare, care se conectează cu nervul hipoglos (XII pereche de nervi cranieni), formează buclă pentru gât, inervează mușchii anteriori ai gâtului sub osul hioid. Astfel, nervii scurti ai plexului cervical inervează mușchii profundi ai gâtului, pielea auriculului și a canalului auditiv extern, partea laterală a occiputului, gâtul anterior, regiunile supraclaviculare și subclavice.

Cel mai lung nerv al plexului cervical este nervul frenic- coboară în cavitatea toracică, trece între membrana cardiacă (pericard) și pleura mediastinală și se ramifică în diafragmă care separă cavitățile toracice și abdominale. Nervul frenic inervează pericardul, pleura mediastinală, precum și peritoneul diafragmatic și ligamentele peritoneale ale ficatului.

Plexul brahial

Plexul brahial (vezi Fig. 75) este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali inferiori (C 5 -C 8) și parțial primii nervi spinali toracici (Th 1). Plexul este situat între mușchii scaleni anteriori și mijlocii ai gâtului, de unde coboară în spatele claviculei în cavitatea axilară, unde formează trei mănunchiuri care înconjoară artera axilară. Plexul este împărțit în părți supraclaviculare și subclaviere.

Din plexul brahial supraclavicular pleca nervii scurti, inervează o parte din mușchii gâtului, mușchii și pielea centurii scapulare, articulația umărului.

LA ramurile supraclaviculare ale plexului brahial raporta: nervul posterior (dorsal) al scapulei, mergând la mușchii spatelui; nervul suprascapular,îndreptându-se spre mușchii supraspinatus și infraspinatus; nervul subscapular, ramificare în mușchiul cu același nume; nervii toracici inervarea mușchilor pectorali mari și minori; nervul toracic lung coborând spre serratus anterior; nervul toracic, mergând la mușchiul latissimus dorsi și nervul axilar, ramificație în mușchiul deltoid, capsula articulației umărului și pielea umărului.

Din partea subclavie a plexului brahial, reprezentat de trei trunchiuri nervoase groase, pleacă ramuri lungi(nervi) merg la pielea, mușchii și articulațiile membrului superior liber.

LA ramuri lungi ale plexului brahial raporta nervul cutanat medial al brațului, nervul cutanat medial al antebrațuluiși alți nervi majori.

Nervul musculocutanat furnizează ramurile sale mușchilor anteriori ai umărului (biceps, coracbrahial și brahial), precum și pielea părții laterale a antebrațului.

nervul median, alergând pe umăr lângă artera brahială și venele, merge la antebraț și mână. Pe antebraț, acest nerv dă ramuri mușchilor anteriori ai antebrațului (cu excepția flexorului ulnar al încheieturii mâinii și a unei părți din flexorul profund al degetelor), iar apoi, prin canalul carpian, merge la mână. Pe mână, nervul median inervează mușchii eminenței degetului mare (cu excepția adductorului și a unei părți a flexorului degetului mare), doi mușchi laterali asemănătoare viermilor, precum și pielea degetului mare, index, mijloc și jumătate din degetul inelar.

Nervul ulnar trece de-a lungul părții mediale a umărului, unde, ca și nervul median, nu dă ramuri. Pe antebraț, acest nerv trece pe lângă artera ulnară și inervează flexorul ulnar al încheieturii mâinii și o parte a flexorului profund al degetelor, apoi merge la mână. Pe mână, nervul ulnar eliberează ramuri: la mușchii degetului mare, la toți interosoși, doi mușchi mediali asemănătoare viermilor. Nervul ulnar inervează, de asemenea, pielea părții palmare a degetului mic și jumătatea medială a degetului inelar. Pe dosul mâinii, nervul ulnar furnizează pielea a două degete și jumătate, inclusiv degetul mic.

nervul radial pe umăr trece împreună cu artera profundă a umărului în canalul brahio-axilar de pe suprafața posterioară a humerusului, unde dă ramuri mușchiului triceps și pielii suprafeței posterioare a umărului. După ce a trecut la antebraț, nervul radial inervează toți mușchii extensori ai antebrațului, precum și pielea din spate a antebrațului, dosul mâinii și două degete și jumătate, începând cu degetul mare.