Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova. Evdokimova

Departamentul de Medicină bazată pe dovezi

Șef Catedră: Doctor în Științe Medicale, Profesor Stryuk R.I.

Lector: Ph.D. , conf. univ., Buldakova Yu.R.

Analiza istoricului medical

Completat de un student

curs 604 gr.

Facultatea de Medicină a catedrei de seară

Maltseva E.S.

cardioscleroză terapie vasculară cardiacă

Moscova 2013

Partea anterioară a paginii de titlu a istoriei cazului este bine concepută

Coloanele corespunzătoare indică data și ora admiterii în secția de admitere (7.32 25.03.2013); metoda (fluxul gravitațional) și tipul de transport (pe scaun) la a doua secție terapeutică.

Partea pașaport completată

Diagnosticul clinic este indicat: Criza hipertensivă. boală cardiacă ischemică. Cardioscleroza aterosclerotică. NK II A. BPVLNPG. Hipertensiune arterială III. Diabet zaharat tip 2.

Diagnosticul indică doar stadiul GB, gradul GB și riscul de complicații cardiovasculare nu sunt indicate, severitatea și compensarea diabetului zaharat nu sunt indicate.

Diagnostic: criză hipertensivă. boală cardiacă ischemică. Cardioscleroza aterosclerotică. NK II A. BPVLNPG. Hipertensiune arterială stadiul III, 3 grade. Risc 4. Diabet zaharat tip 2, severitate moderată, subcompensare.

gradul a fost stabilit pe baza cifrelor tensiunii arteriale: 200/120 mm Hg. (mai mare de 180/110 mmHg)

Pacientul este evaluat cu 4 risc (foarte mare) pe baza prezenței diabetului zaharat de tip II.

(#"justifică">- Nu sunt indicate greutatea, înălțimea, temperatura corpului, grupa sanguină, factorul Rh, prezența sau absența intoleranței la medicamente, nu este indicat diagnosticul la internare.

Antecedente medicale - deteriorare în această dimineață, Adusă la spital de fiica care lucrează ca asistent medical la 2 t/o. GB II, boala cardiacă ischemică, IMA? Diabet zaharat tip 2. Zahăr dimineața 6,6 mmol / l.

Reflectate în istoricul medical nu sunt informative, anamneza nu este colectată în totalitate. Nu este indicat când au apărut primele plângeri - pentru cât timp pacientul suferă de hipertensiune arterială și diabet zaharat, natura și localizarea durerilor de cap, momentul apariției lor nu este indicat. Dacă pacienta a mers la clinică, dacă a fost examinată, dacă i s-au prescris medicamente. Nu există date despre dacă a luat sau nu medicamente; dacă le-a luat, care, în ce doză, cu ce efect.

Pacientul a petrecut 58 de minute în departamentul de urgență, timp în care au fost efectuate următoarele studii:

Concluzie ECG: ritm sinusal. Hipertrofie severă a VS. Modificări cicatriciale ale miocardului VS.

KLA: leucocite 4,9; Hb 151,7; eritrocite 5,02; neutrofile 30,1%; limfocite 53,6%; monocite 12%; ESR 16

OAM: leucocite 25, bw 1005.

Examinare cu raze X: nu este efectuată din cauza unei întârzieri în camera de radiografie.

În condițiile secției de internare, nu a fost examinată glicemia pacientului, ceea ce, în prezența unui istoric de diabet zaharat, a fost evidențiat (National clinical guidelines for cardiology 2009 Obligatory studies).

Istoricul medical al pacientului conține Consimțământ la planul general de examinare și tratament, consimțământ la prelucrarea datelor cu caracter personal, garanții de confidențialitate semnate de pacient.

4. Asistenta acordata in sectia de urgenta: Capoten 25 mg a fost asigurat corect. (#"justifica">8. Tratament

regim general, dieta numărul 9,

• Blocktran 0,025 de 2 ori pe zi
• Antagonist al receptorilor angiotensinei II.
• indicat pentru IC, disfuncție VS, infarct miocardic, nefropatie diabetică, hipertensiune arteriala,
• Aspirina 0,125 seara
• Aspirina în doză mică (75-100 mg pe zi) este recomandată la pacienții cu infarct miocardic, infarct miocardic sau AIT anterior, dacă nu există risc de sângerare. Aspirina in doza mica este indicata si la pacientii cu varsta peste 50 de ani cu creatinina serica moderat crescuta sau cu risc foarte mare de BCV chiar si in absenta altor BCV. Sa demonstrat că beneficiul reducerii riscului de evenimente CV cu aspirina depășește riscul de sângerare. Pentru a minimiza riscul de infarct miocardic hemoragic, tratamentul cu aspirină ar trebui început numai dacă tensiunea arterială este controlată în mod adecvat.
• -KCI 4% + MgS04 25% pentru nat. Soluție în/în picurare
• acțiune hipotensivă.
• -Diabeton MV 0,03 dimineața
• Medicament hipoglicemiant oral din grupul de sulfoniluree generația II.
• Diabetonul scade nivelul glucozei din sange prin stimularea secretiei de insulina β- celulele insulelor Langerhans. Creșterea nivelurilor postprandiale de insulină și peptide C a persistat după 2 ani de terapie. Pe lângă efectul asupra metabolismului carbohidraților, gliclazida are efecte hemovasculare.
• Vinpocetină 4 ml + NaCl 0,9% 200 ml picurare IV
• Principalele indicații pentru utilizarea medicamentului: atac ischemic tranzitoriu; tulburări ale circulației cerebrale; AVC și perioada post-AVC; leziuni vasculare ale creierului; encefalopatie; ateroscleroza vaselor cerebrale; deficiențe de vedere sau auz care s-au dezvoltat ca urmare a bolilor vasculare sau a malnutriției creierului.
• Heparină 5000 UI s/c în stomac.
• Anticoagulant cu acțiune directă, aparține grupului de heparine cu greutate moleculară medie, încetinește formarea fibrinei.
• Prevenire și terapie: tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară (inclusiv în bolile venelor periferice), tromboză coronariană, tromboflebită, angină instabilă, infarct miocardic acut, fibrilație atrială (inclusiv însoțită de embolizare), sindrom DIC, prevenire și terapie de microtromboză. tulburări de microcirculație, tromboză venoasă renală
• NaCl 0,9% 200 ml + Mexidol 5 ml
• Indicații de utilizare: Consecințe ale tulburărilor acute ale circulației cerebrale, inclusiv după atacuri ischemice tranzitorii, în faza de subcompensare ca curs preventiv; Leziuni cerebrale traumatice ușoare, consecințe ale leziunilor cerebrale traumatice; Encefalopatii de diverse origini (discirculatorii, dismetabolice, posttraumatice, mixte); Sindromul distoniei vegetative; Tulburări cognitive ușoare ale genezei aterosclerotice; Tulburări de anxietate în stări nevrotice și asemănătoare nevrozei; Boala cardiacă ischemică ca parte a terapiei complexe.

Deoarece pacienta suferă de diabet, i se arată terapie antihipertensivă combinată: la alegerea unui medicament, se preferă inhibitorii ECA, în special în prezența proteinuriei, a antagoniștilor de calciu și a dozelor mici de diuretice (N / n: enalapril + indapamidă) . #"justify">Pacientul este in tratament in 2 TO din 25/03/13 pana in 03/09/13 (ziua curatiei) nu exista epicriza de stadiu in istoricul medical.

• 9. Recomandări cheie pentru pacient după externare:
• Metodele non-farmacologice includ:
• normalizarea greutății corporale (IMC< 25 кг/м2.);
• creșterea activității fizice - activitate fizică regulată timp de 30-40 de minute de cel puțin 4 ori pe săptămână;
• reducerea consumului de sare la 5 g/zi;
• o modificare a dietei cu o creștere a consumului de alimente vegetale, o creștere a dietei de potasiu, calciu (care se găsește în legume, fructe, cereale) și magneziu (se găsește în produsele lactate), precum și o scădere a consumului de grăsimi animale.
• Respectarea unei diete care exclude utilizarea carbohidraților ușor digerabili
• Terapie medicamentoasă combinată:
• Blocanți ai receptorilor AT1 (Bloctran)
• β- blocante (carvedilol)
• Antiagregant (Cardiomagnyl)
• Statine (Atomax)
• Medicament hipoglicemiant din grupul sulfonilureei generația II (Diabeton)

observație de către un terapeut local, cardiolog și endocrinolog.

Hipertensiunea arterială este principala comorbiditate la diabetici. Potrivit statisticilor medicale, mai mult de jumătate dintre persoanele cu diabet au probleme cu tensiunea arterială. Hipertensiunea arterială complică tratamentul și evoluția bolii de bază, iar complicațiile pot duce la deces.

Tratamentul hipertensiunii arteriale și al diabetului zaharat este complex și constă în medicamente, dietă și modificări ale stilului de viață.

În diabetul de tip 1 și tip 2, nivelul normal al tensiunii arteriale nu este mai mare de 130/85 mm Hg. Principala cauză a hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat este o încălcare a proceselor metabolice. Acest lucru duce la o producție redusă de hormoni esențiali. Un conținut ridicat de zahăr în sânge încalcă integritatea și elasticitatea pereților vaselor de sânge. Rezultat: metabolismul celular perturbat, acumulare de lichid și sodiu, creșterea tensiunii arteriale și risc de accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă acută, infarct.

Microangiopatia glomerulară sau afectarea vaselor mici de sânge provoacă o funcționare deficitară a rinichilor la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Acest lucru duce la eliminarea proteinelor din organism împreună cu urina. Aceasta explică tensiunea arterială crescută persistentă care are ca rezultat insuficiența renală. Dacă hipertensiunea arterială nu este asociată cu diabetul de tip 1, atunci la astfel de pacienți toate funcțiile rinichilor sunt păstrate.

În al doilea tip de DZ, rinichii afectați duc la dezvoltarea de patologii periculoase la 20% dintre pacienți. O creștere a presiunii este provocată de dezvoltarea rezistenței la insulină - o scădere a sensibilității țesuturilor la acțiunea insulinei. Pentru a compensa acest lucru, organismul începe să producă mai multă insulină, ceea ce duce la o creștere semnificativă a tensiunii arteriale. Odată cu creșterea producției de insulină, sarcina asupra pancreasului crește. După câțiva ani de muncă intensă, încetează să facă față sarcinii, iar nivelul zahărului din sânge crește și mai mult. Acesta este începutul diabetului de tip 2.

• Sistemul nervos simpatic este activat
• Rinichii nu pot face față sarcinii de a elimina excesul de sodiu și lichid din organism,
• Sodiul și calciul sunt depuse în celule,
• Excesul de insulină provoacă o îngroșare a pereților vaselor de sânge, ceea ce duce la pierderea elasticității și la o permeabilitate slabă.

Pe măsură ce diabetul se dezvoltă, lumenul vaselor devine mai îngustă, ceea ce face dificilă curgerea sângelui.

Un alt pericol îl reprezintă depozitele de grăsime, de care suferă majoritatea pacienților. Grăsimea eliberează substanțe în sânge care cresc tensiunea arterială. Acest proces se numește sindrom metabolic.

Patogenia hipertensiunii arteriale

Factorii care cresc riscul de hipertensiune arterială includ:

• Lipsa oligoelementelor, vitaminelor,
• otrăvire,
• Stresul frecvent, lipsa somnului,
• Greutate excesiva,
• malnutritie,
• Ateroscleroza.

Grupul cu risc ridicat include persoanele în vârstă.

Principala caracteristică a hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat este scăderea presiunii ridicate în timpul zilei și creșterea acesteia noaptea.

La pacienții cu diabet zaharat, hipertensiunea arterială crește probabilitatea de a dezvolta complicații periculoase și severe:

• Riscul de 20 de ori mai mare de a dezvolta insuficiență renală, cangrenă și ulcere incurabile,
• Riscul de deficiență vizuală de 16 ori până la orbire,
• Riscul de atac de cord și accident vascular cerebral crește de 5 ori.

Mulți pacienți cu diabet au o complicație sub formă de hipotensiune arterială ortostatică. Se caracterizează prin scăderi puternice ale tensiunii arteriale la ridicare (de pe pat, canapea, scaun etc.). Acest lucru este însoțit de întunecarea ochilor, greață, amețeli severe și leșin. Apare din cauza unei încălcări a tonusului vascular, care se numește neuropatie diabetică.

Tratamentul hipertensiunii în diabetul zaharat tip 1 și 2

Dacă aveți hipertensiune arterială, trebuie să consultați un medic și să nu vă automedicați. Acest lucru poate duce la moarte.

Pentru diabetici, medicul curant folosește:

• Metode medicale: sunt prescrise medicamente care scad zahărul din sânge și tensiunea arterială,
• Diete: în diabet, acestea au ca scop reducerea aportului de sare, zahăr,
• Exerciții terapeutice pentru combaterea excesului de greutate,
• Organizarea unui stil de viață sănătos pentru pacient.

Tratamentul medical al hipertensiunii arteriale

Alegerea medicamentelor trebuie să fie atentă și bazată pe nivelurile de glucoză, nivelurile de zahăr și comorbiditățile. Puteți prescrie medicamentul numai în conformitate cu regulile:

• Ar trebui să scadă tensiunea arterială treptat în 2-4 luni,
• Medicamentul pentru hipertensiune arterială nu ar trebui să aibă multe efecte secundare și să conducă la consecințe negative,
• Medicamentul nu trebuie să crească nivelul de zahăr și să-i afecteze echilibrul,
• Medicamentul nu trebuie să crească nivelul de trigliceridor și colesterol din sânge,
• Medicamentul ar trebui să susțină activitatea normală a inimii, rinichilor, vaselor de sânge.

Medicamentele pentru scăderea tensiunii arteriale în diabetul de tip 2 sunt mai dificil de ales: un proces perturbat al metabolismului carbohidraților dă multe restricții privind utilizarea medicamentelor.

Diuretice

Un grup de aceste medicamente ajută organismul să scape de excesul de lichid, ceea ce duce la scăderea tensiunii arteriale. Medicamentele tiazidice (hidroclorotiazidă, hipotiazidă) cu un nivel ridicat constant de zahăr reduc riscul de atac de cord și accident vascular cerebral. Dar aportul lor trebuie abordat cu prudență: doza zilnică nu este mai mare de 12,5 mg. O supradoză (peste 50 mg) va duce la o creștere semnificativă a nivelului de zahăr. Acest tip de medicamente are ca efect contracararea apariției complicațiilor: insuficiență renală acută. Contraindicatii: insuficienta renala in stadiu cronic. Aceleași contraindicații pentru medicamentele care economisesc potasiul.

Tipurile de diuretice de ansă sunt rareori prescrise: duc la diureză și excretă potasiu în cantități mari. Acest lucru poate duce la o încălcare a ritmului cardiac, o scădere a sângelui ionilor de potasiu. În combinație cu inhibitori ai ECA, sunt prescrise pacienților cu insuficiență renală. Lasix și Furosemide sunt cele mai sigure - nu provoacă creșterea zahărului, dar nu protejează rinichii.

În cazurile în care hipertensiunea arterială este însoțită de 2 tipuri de diabet, este prescrisă o combinație de diuretice cu un grup de inhibitori ai ECA. Utilizarea simultană a diureticelor și beta-blocantelor fără supraveghere medicală poate provoca o creștere bruscă a nivelului de glucoză. La vârstnici, administrarea de diuretice cu beta-blocante reduce probabilitatea fracturilor.

Numirea diureticelor de tip tiazidic cu inhibitori ai ECA este însoțită de un efect diuretic ușor și practic nu elimină potasiul din organism. O doză mică din aceste medicamente nu are un efect semnificativ asupra scăderii zahărului, a fluxului de hipertensiune arterială și a nivelului de colesterol.

Inhibitori

Inhibitorii ECA (enalapril) sunt proiectați pentru a bloca enzimele care promovează producția de angiotensină II. Acest hormon reduce diametrul vaselor de sânge și face ca glandele suprarenale să secrete mai mult aldosteron, care reține sodiul și lichidul. Utilizarea inhibitorilor mărește lumenul în vase, drept urmare excesul de lichid și sodiu sunt excretați mai repede. Acest lucru duce la o scădere a tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA, blocanții receptorilor de angiotensină II facilitează activitatea sistemului cardiovascular la pacienții cu boală renală în stadiu terminal. Administrarea de medicamente duce la o încetinire a dezvoltării patologiilor. Medicamentele din acest grup nu provoacă tulburări ale metabolismului lipidelor, normalizează sensibilitatea țesuturilor la efectele insulinei. Pentru utilizarea lor în siguranță, este necesar să se urmeze diete fără sare: inhibitorii ECA împiedică excreția de potasiu.

Beta-blocante

Beta-blocantele selective sunt prescrise pentru hipertensiune arterială și diabet, însoțite de ischemie și insuficiență cardiacă. Acest medicament este, de asemenea, prescris pentru gradul 3 GB. Beta-blocantele sunt prescrise pentru antecedentele de boală coronariană și pentru prevenirea infarctului miocardic. În bolile sistemului cardiovascular, acestea reduc semnificativ riscul de deces. Un grup de medicamente selective scade tensiunea arterială și nu are simptome negative. Scăderea tensiunii arteriale are loc din cauza blocării receptorilor β1 și este însoțită de o scădere a frecvenței și a forței contracțiilor cardiace.

Beta-blocantele din grupul neselectiv nu sunt prescrise pentru diabet, deoarece duc la o creștere a zahărului și a colesterolului rău. Blocarea receptorilor β2, care nu sunt localizați în inimă și ficat, duce la rezultate negative:

• Crize de astm
• vasospasm,
• Oprirea procesului de divizare a grăsimilor.

Acest grup de medicamente este cel mai eficient la presiune ridicată. Antagoniștii de potasiu sunt blocanți ai canalelor de calciu din membranele celulare, încetinesc fluxul ionilor de calciu către celulele musculare netede. Utilizarea pe termen lung nu provoacă dependență și deteriorarea metabolismului, ceea ce duce la creșterea nivelului de acid uric și zahăr.

Consumul regulat are efecte pozitive:

• Creșterea rezistenței fizice,
• Scăderea nevoii de oxigen a mușchiului inimii în timpul efortului fizic,
• Blocarea canalelor de calciu, care împiedică pătrunderea unui fluid al celulelor musculare netede.
• Antagoniştii şi beta-blocantele nu pot fi administraţi în acelaşi timp.

Contraindicațiile pentru utilizarea antagoniștilor sunt persoanele în vârstă: cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât este nevoie de mai mult timp pentru a elimina medicamentul din organism. Efectele secundare pot fi o scădere bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie și edem. Medicamentele sunt rareori prescrise pentru insuficiența cardiacă, bolile coronariene, angina pectorală instabilă.

Agonişti

Un grup de stimulente duce la o slăbire a funcțiilor sistemului nervos simpatic, o scădere a numărului de contracții ale inimii și o scădere a tensiunii arteriale. Ca urmare a utilizării pe termen lung, activitatea inimii și a vaselor de sânge se îmbunătățește. Sunt contraindicate în bradicardie, insuficiență cardiacă, boli hepatice.

Alfa-blocante

Utilizarea receptorilor alfa-adrenergici duce la o scădere a presiunii fără o creștere a ritmului cardiac. Sunt contraindicate în insuficiența cardiacă și hipotensiunea ortostatică.

Medicamentele din grupul alfa-blocante sunt adesea folosite ca adjuvant în tratamentul combinat și ca o ușurare unică a creșterii puternice a tensiunii arteriale. Utilizarea medicamentelor provoacă vasodilatație și îngustarea venelor și arterelor, o scădere a tonusului simpatic. Sunt prescrise ca prevenire a crizelor, accidentelor vasculare cerebrale, bolilor de prostată.

Tratamentul non-medicament al hipertensiunii arteriale

Cura de slabire

Pacienții hipertensivi cu diabet trebuie să respecte o dietă specială. Medicii prescriu de obicei diete cu conținut scăzut de carbohidrați, care au ca scop scăderea nivelului de zahăr și normalizarea tensiunii arteriale.

Reguli nutriționale de bază:

• Luând vitamine esențiale
• Reducerea porției zilnice de sare la 5 g,
• Refuzul grăsimii
• Refuzul alimentelor bogate în sodiu (pește sărat, caviar, măsline, untură, afumaturi și cârnați),
• Mănâncă de cel puțin 5 ori pe zi
• Ultima masă ar trebui să fie cu două ore înainte de culcare,
• O creștere a alimentației cu alimente care conțin calciu (semințe de susan, brânză tare, verdeață, nuci, soia, fasole, fructe, produse lactate),
• Utilizarea soiurilor cu conținut scăzut de grăsimi de pește de râu și de mare, fructe de mare
• Includerea în dieta bulionului de legume,
• Includerea în alimentație a unui număr mare de fructe, fructe uscate și legume.

Stil de viata sanatos

Este adesea dificil să convingi pacienții de eficacitatea și necesitatea unui stil de viață sănătos. În astfel de cazuri, pacienților li se atribuie o vizită la psiholog. Renunțarea la fumat și la alcool este standard. Pe baza rezultatelor analizelor și a stării generale, medicul prescrie un complex de exerciții de fizioterapie.

Un efect pozitiv este dat de plimbările lungi în aer curat și nordic walking, yoga, înot și călăria terapeutică. Persoanele cu diabet și hipertensiune arterială au nevoie de băi de soare și aer. Se recomanda refuzul de a lucra noaptea si seara, din cauza stresului emotional si fizic crescut. Dacă munca este sedentară, în timpul zilei trebuie să găsiți timp pentru a face gimnastică simplă pentru a restabili fluxul de sânge în coloana cervicală. Pentru fiecare trei ore de muncă ar trebui să existe 20-25 de minute de odihnă.

Diabetul zaharat este o boală cronică care duce la invaliditate precoce și afectează calitatea vieții pacientului. Diabetul este întotdeauna însoțit de complicații de severitate diferită cauzate de nivelurile ridicate ale zahărului din sânge. Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat este una dintre cele mai frecvente complicații care necesită un tratament adecvat.

Diabetul zaharat este o tulburare endocrină care perturbă producția de insulină. Există două tipuri de boală - diabet de tip 1 și tip 2.

Diabetul de tip 1 se caracterizează prin deficit de insulină din cauza distrugerii celulelor situate în pancreas care produc acest hormon. Rezultatul este o incapacitate completă a organismului de a regla nivelul de glucoză fără un aport extern de insulină (injecție). Această boală se dezvoltă la o vârstă fragedă și rămâne cu o persoană pe viață. Suportul vital necesită injecții zilnice de insulină.

Diabetul de tip 2 este o boală dobândită la o vârstă mai înaintată. Patologia se caracterizează printr-o încălcare a interacțiunii celulelor corpului cu un hormon produs de pancreas. Insulina este eliberată suficient pentru a controla nivelul glucozei, dar celulele nu sunt sensibile la efectele acestei substanțe.

Hipertensiunea arterială este un însoțitor al diabetului de tip 2, deoarece în boala de tip 1, administrarea zilnică de insulină asigură controlul deplin al funcțiilor organelor vitale.

Diabetul de tip 2 se numește o boală metabolică. Se dezvoltă ca urmare a obezității, inactivitatea fizică, alimentația dezechilibrată. Ca urmare, metabolismul carbohidraților-grăsimi este perturbat, există o creștere a nivelului de glucoză și colesterol din sânge. Nivelurile crescute de glucoză duc la afectarea permeabilității vasculare. În diabetul de tip 2 decompensat, sistemul cardiovascular este cel care suferă leziuni în primul rând.

Diabetul de tip 2 se dezvoltă de obicei la persoanele obeze la o vârstă mai înaintată.

Cauzele hipertensiunii în diabet

Încălcarea toleranței la glucoză duce la dezvoltarea unui număr de eșecuri în activitatea întregului organism. Nu diabetul de tip 2 în sine reprezintă un mare pericol pentru sănătatea și viața pacientului, ci complicațiile acestei boli, inclusiv:

• angiopatie;
• encefalopatie;
• nefropatie;
• polineuropatie.

Unul dintre factorii care agravează evoluția bolii și înrăutățesc semnificativ calitatea vieții pacientului este hipertensiunea arterială.

Un fapt interesant: pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă hipertensiune arterială în aproximativ 75% din cazuri, în timp ce tipul de boală insulino-dependent reprezintă nu mai mult de 30% din cazurile de creștere susținută a tensiunii arteriale.

Hipertensiunea arterială în diabet zaharat este cauzată de mai mulți factori simultan:

• încălcarea metabolismului carbohidraților;
• retenție de lichide în organism și insuficiență renală;
• încălcarea structurii vaselor de sânge din cauza nivelului ridicat de glucoză;
• tulburări metabolice care cresc încărcătura asupra miocardului.

O scădere a sensibilității țesuturilor la insulină produsă în organismul pacientului este întotdeauna rezultatul unor tulburări metabolice. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt supraponderali, care este unul dintre factorii care predispun la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

Pe lângă modificările în structura vaselor de sânge din cauza unei concentrații mari de glucoză, funcționalitatea sistemului cardiovascular este afectată negativ de afectarea funcției renale în diabetul zaharat.

Astfel, principala cauză a hipertensiunii arteriale în diabet este starea generală de sănătate a pacientului. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că vârsta medie a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 este de 55 de ani, ceea ce în sine face ca pacientul să fie expus riscului de a dezvolta boli cardiovasculare.

Relația dintre diabetul zaharat și hipertensiunea arterială impune o serie de restricții asupra tratamentului. Alegerea unui medicament pentru presiune în diabet este o sarcină dificilă pe care numai un specialist o poate gestiona, deoarece unele medicamente antihipertensive duc la creșterea glicemiei, ceea ce este periculos în diabetul decompensat.

Diabetul afectează multe organe, inclusiv sistemul cardiovascular.

De ce este hipertensiunea arterială deosebit de periculoasă în diabet?

Diabetul și hipertensiunea arterială sunt două „ucigașe lente” a secolului XXI. Ambele boli nu pot fi vindecate o dată pentru totdeauna. Diabetul de tip 2 necesită o dietă constantă și luarea de măsuri pentru normalizarea metabolismului, iar hipertensiunea arterială necesită controlul tensiunii arteriale cu medicamente.

De obicei, tratamentul hipertensiunii începe cu o creștere constantă a presiunii peste 140 mm Hg. Dacă pacientul nu are alte boli, se practică dieterapie și monoterapie cu un singur medicament pentru a evita dezvoltarea reacțiilor adverse. Adesea, medicii încearcă să întârzie momentul în care pacientul va trebui să treacă la aportul regulat de medicamente antihipertensive. Hipertensiunea arterială de gradul I detectată în timp util poate fi controlată pentru o lungă perioadă de timp cu ajutorul dietei și exercițiilor fizice. În diabet, hipertensiunea arterială progresează într-un ritm uluitor.

Problema tratamentului hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat este deosebit de acută astăzi. Hipertensiunea arterială în diabet este periculoasă pentru a reduce cu medicamente, deoarece efectele secundare la diabetici sunt deosebit de acute. În același timp, indicatorii de presiune în diabetul zaharat de tip 2 cresc foarte repede. Dacă la o persoană sănătoasă hipertensiunea poate progresa de-a lungul anilor, la pacienții cu diabet nu există o astfel de rezervă de timp, boala ia amploare în câteva luni. În acest sens, se practică prescrierea tratamentului medicamentos al hipertensiunii în diabetul zaharat de tip 2 deja în stadiul inițial al bolii. O creștere constantă a presiunii până la 130 peste 90 la un diabetic înseamnă necesitatea de a lua medicamente pentru a o normaliza.

Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat este potențial periculoasă, cu riscurile de a dezvolta următoarele afecțiuni:

• infarct miocardic;
• accident vascular cerebral;
• insuficiență renală severă;
• pierderea vederii;
• encefalopatie hipertensivă.

Complicațiile hipertensiunii arteriale în diabetul de tip 2 sunt dificil de tratat și în majoritatea cazurilor sunt ireversibile. Scopul tratamentului hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat este normalizarea simultană a tensiunii arteriale și a nivelului de glucoză din sânge. Este important să se identifice în timp util stadiul inițial al hipertensiunii arteriale și să se ia toate măsurile necesare pentru a preveni progresia acesteia.

Pentru a înțelege de ce este atât de important să începeți tratamentul la timp, statisticile vă vor ajuta. În medie, fiecare a treia persoană suferă de hipertensiune arterială într-o formă sau alta. Această boală duce la invaliditate precoce și reduce speranța de viață cu o medie de 7-10 ani. Dobândit la o vârstă mai înaintată, diabetul zaharat este periculos, cu complicații care sunt adesea ireversibile. Puțini oameni cu diabet zaharat de tip 2 trăiesc peste 70 de ani. Tensiunea arterială crescută în mod constant la diabeticii de tip 2 poate scurta speranța de viață cu încă 5 ani. Complicațiile cardiovasculare ale diabetului de tip 2 sunt cele care provoacă decesul în 80% din cazuri.

Complicațiile sunt ireversibile și se termină adesea cu moartea.

Caracteristicile tratamentului medicamentos

Principalele puncte ale terapiei hipertensiunii arteriale, care sunt pe deplin aplicabile în tratamentul pacienților cu diabet zaharat:

• controlul tensiunii arteriale cu medicamente;
• numirea terapiei dietetice;
• luarea de diuretice pentru a evita umflarea;
• ajustarea stilului de viață.

Pastilele pentru hipertensiune arterială în diabetul zaharat trebuie selectate numai de un specialist. Pastilele pentru tensiune arterială nu ar trebui să interacționeze cu medicamentele pentru diabet care sunt prescrise pacientului pentru a controla nivelul glucozei din sânge. Alegerea medicamentelor se face în funcție de următoarele criterii:

• controlul eficient al indicatorilor tensiunii arteriale și prevenirea salturilor acesteia;
• protecția miocardului și a vaselor de sânge;
• fără efecte secundare și toleranță bună;
• nici un efect asupra metabolismului.

Unele medicamente pentru tensiune arterială pentru diabet pot provoca hipoglicemie și proteinurie, ceea ce este avertizat în lista de posibile efecte secundare. Aceste afecțiuni sunt potențial periculoase pentru diabetici și pot duce la consecințe periculoase.

Tratarea hipertensiunii arteriale în diabet este esențială. Este necesar să se selecteze medicamente care reduc încet presiunea și previn salturile sale ascuțite. Este important de menționat că o scădere bruscă a presiunii după administrarea unei pastile este un test serios pentru sistemul cardiovascular.

Este necesar să se trateze hipertensiunea arterială în diabetul zaharat cu medicamente care nu afectează funcția rinichilor, deoarece acest organ este unul dintre cele mai vulnerabile, încălcând sensibilitatea la insulină.

Dacă un pacient are atât hipertensiune arterială, cât și diabet zaharat, ce pastile de băut depinde de starea generală de sănătate. În diabetul zaharat agravat de hipertensiune arterială, normalizarea presiunii trebuie realizată cu ajutorul medicamentelor. În acest scop, sunt prescrise medicamente cu acțiune prelungită care asigură controlul presiunii non-stop:

• Inhibitori ECA: Enalapril și Renitek;
• blocante ale receptorilor de angiotensină II: Cozaar, Lozap și Lozap Plus;
• antagonişti de calciu: Fosinopril, Amlodipină.

Există mai mult de 40 de inhibitori ai ECA, dar medicamentele pe bază de enalapril sunt prescrise pentru diabet. Această substanță are un efect nefroprotector. Inhibitorii ECA reduc ușor tensiunea arterială și nu cresc glicemia, astfel încât pot fi utilizați în diabetul de tip 2.

Blocanții receptorilor de angiotensină II nu afectează funcția renală. Cozaar și Lozap sunt prescrise pacienților cu diabet, indiferent de vârstă. Aceste medicamente provoacă rareori reacții adverse, normalizează activitatea miocardică și au o acțiune prelungită, datorită căreia este posibil să se controleze presiunea luând doar 1 comprimat de medicament pe zi.

Lozap Plus este un medicament combinat care conține un blocant al receptorilor de angiotensină și un diuretic hidroclorotiazidă. Atunci când se obține o compensare stabilă a diabetului zaharat, acest medicament este unul dintre cele mai bune medicamente de alegere, cu toate acestea, cu diabet sever și riscuri mari de afectare a funcției renale, medicamentul nu este prescris.

Antagoniştii de calciu îndeplinesc o dublă funcţie - reduc presiunea şi protejează miocardul. Dezavantajul unor astfel de medicamente este efectul hipotensiv rapid, motiv pentru care nu pot fi luate la presiune foarte mare.

Hipertensiunea arterială sau hipertensiunea arterială în diabetul zaharat nu este tratată cu beta-blocante, deoarece medicamentele din acest grup afectează negativ metabolismul și provoacă hipoglicemie.

Orice medicament pentru hipertensiune arterială în diabetul zaharat trebuie prescris numai de către medicul curant. Actualitatea utilizării acestui sau aceluia medicament depinde de severitatea diabetului și de prezența complicațiilor acestei boli la pacient.

Prevenirea hipertensiunii arteriale

Deoarece hipertensiunea arterială în diabet este o consecință directă a nivelului ridicat de glucoză, prevenirea se reduce la respectarea tuturor recomandărilor medicului endocrinolog. Respectarea dietei, normalizarea metabolismului prin eliminarea excesului de greutate, administrarea de medicamente tonice generale și medicamente hipoglicemice - toate acestea vă permit să obțineți o compensare stabilă pentru diabet, în care riscul de complicații este minim.

Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat: epidemiologie, patogeneză și standarde de tratament

M.V. Shestakova

Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale (Dir. - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Prof. I.I. Dedov), Moscova

URL

Lista de abrevieri:

Prevalența diabetului zaharat (DZ)
În ultimele decenii, diabetul a asumat proporțiile unei epidemii netransmisibile la nivel mondial. Prevalența DZ se dublează la fiecare 10-15 ani. Potrivit OMS, numărul pacienților cu diabet la nivel mondial în 1990 era de 80 de milioane de oameni, în 2000 - 160 de milioane, iar până în 2025 se preconizează că acest număr va depăși 300 de milioane de oameni. Aproximativ 90% din întreaga populație de pacienți diabetici sunt pacienți cu diabet de tip 2 (numit anterior diabet non-insulinodependent) și aproximativ 10% sunt pacienți cu diabet de tip 1 (diabet insulino-dependent). Peste 70-80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au hipertensiune arterială (HA). Combinația dintre aceste două patologii interdependente poartă amenințarea invalidității premature și a morții pacienților din cauza complicațiilor cardiovasculare. În diabetul de tip 2 fără hipertensiune arterială concomitentă, riscul de a dezvolta boală coronariană (CHD) și accident vascular cerebral crește de 2-3 ori, insuficiența renală de 15-20 de ori, pierderea completă a vederii de 10-20 de ori, gangrena de 20 de ori. La alăturarea DM cu AH, riscul acestor complicații crește de încă 2-3 ori chiar și cu un control satisfăcător al tulburărilor metabolice. Astfel, corectarea tensiunii arteriale (TA) devine o sarcină primordială în tratamentul pacienților cu DZ.

Mecanisme de dezvoltare a AH în DM
Mecanismele de dezvoltare a hipertensiunii arteriale în diabetul de tip 1 și tip 2 sunt diferite. Pentru diabetul de tip 1 dezvoltarea hipertensiunii arteriale este direct legată în proporție de 90% de evoluția patologiei renale (nefropatie diabetică). În această categorie de pacienți, se observă o creștere a tensiunii arteriale, de regulă, la 10-15 ani de la debutul diabetului și coincide în timp cu apariția microalbuminuriei sau proteinuriei, adică. cu semne de boală renală diabetică. Geneza renală a AH în DZ de tip 1 se datorează activității ridicate a sistemului tisular renină-angiotensină. S-a stabilit că concentrația renală locală a angiotensinei II este de mii de ori mai mare decât conținutul său în plasmă. Mecanisme de acțiune patogenă angiotensina II se datorează nu numai acțiunii sale vasoconstrictoare puternice, ci și activității proliferative, prooxidante și protrombogene. Activitatea ridicată a angiotensinei II renale determină dezvoltarea hipertensiunii intraglomerulare, favorizează scleroza și fibroza țesutului renal. În același timp, angiotensina II are un efect dăunător asupra altor țesuturi în care activitatea sa este mare (inima, endoteliul vascular), menținând hipertensiunea arterială, determinând remodelarea mușchiului cardiac și progresia aterosclerozei.
Tabel 1. Riscul de progresie a complicațiilor vasculare ale DZ în funcție de nivelul glicemiei*

Tabel 2. Riscul de progresie a complicațiilor vasculare ale DZ în funcție de spectrul lipidic al serului sanguin

Tabelul 3. Riscul de progresie a complicațiilor vasculare ale DZ în funcție de nivelul tensiunii arteriale

Tabelul 4. Grupele moderne de antihipertensive

droguri

Cu diabet de tip 2 dezvoltarea hipertensiunii arteriale în 50-70% din cazuri precede încălcarea metabolismului carbohidraților. Acești pacienți au fost observați de mult timp cu un diagnostic de „hipertensiune arterială esențială” sau „hipertensiune arterială”. De regulă, sunt supraponderali, tulburări ale metabolismului lipidic, ulterior prezintă semne de toleranță redusă la carbohidrați (hiperglicemie ca răspuns la încărcarea cu glucoză), care apoi la 40% dintre pacienți sunt transformate într-o imagine detaliată a diabetului de tip 2. În 1988 G. .Reaven a sugerat că la baza dezvoltării tuturor acestor tulburări (hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate, toleranță alterată la carbohidrați) este un singur mecanism patogenetic - insensibilitatea țesuturilor periferice (mușchi, grăsimi, celule endoteliale) la acțiunea insulinei așa-zisul rezistenta la insulina- IR). Acest complex de simptome se numește „sindrom de rezistență la insulină”, „sindrom metabolic” sau „sindrom X”. IR duce la dezvoltarea hiperinsulinemiei compensatorii, care poate menține metabolismul normal al carbohidraților pentru o lungă perioadă de timp. Hiperinsulinemia, la rândul său, declanșează o întreagă cascadă de mecanisme patologice care duc la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei și a obezității. Relația dintre hiperinsulinemie și hipertensiune arterială este atât de puternică încât, dacă un pacient are o concentrație mare de insulină plasmatică, este posibil să se prezică dezvoltarea hipertensiunii la el în viitorul apropiat. Hiperinsulinemia determină creșterea tensiunii arteriale prin mai multe mecanisme:

• insulina crește activitatea sistemului simpatoadrenal;
• insulina crește reabsorbția de sodiu și lichid în tubii proximali ai rinichilor;
• insulina ca factor mitogen sporește proliferarea celulelor musculare netede vasculare, ceea ce le îngustează lumenul;
• insulina blochează activitatea Na-K-ATPazei și Ca-Mg-ATPazei, crescând astfel conținutul intracelular de Na + și Ca++ și crescând sensibilitatea vaselor de sânge la efectele vasoconstrictoarelor.

Astfel, hipertensiunea arterială în DZ de tip 2 face parte din complexul general de simptome, care se bazează pe IR.
Ceea ce cauzează dezvoltarea IR în sine rămâne neclar. Rezultatele studiilor de la sfârșitul anilor 1990 sugerează că dezvoltarea IR periferică se bazează pe hiperactivitatea sistemului renină-angiotensină. Angiotensina II la concentrații mari concurează cu insulina la nivelul substraturilor receptorilor de insulină (IRS 1 și 2), blocând astfel semnalizarea post-receptor de la insulină la nivel celular. Pe de altă parte, IR și hiperinsulinemia existente activează receptorii AT1 de angiotensină II, ducând la implementarea mecanismelor de dezvoltare a hipertensiunii, patologiei renale și aterosclerozei.
Astfel, atât în ​​diabetul de tip 1, cât și în diabetul de tip 2, rolul principal în dezvoltarea hipertensiunii arteriale, a complicațiilor cardiovasculare, a insuficienței renale și a progresiei aterosclerozei este jucat de activitatea ridicată a sistemului renină-angiotensină și a produsului său final, angiotensina II.
Tabel 5. Efectul organoprotector al medicamentelor antihipertensive*

Caracteristicile clinice ale hipertensiunii arteriale în diabet

• Fără scădere nocturnă a tensiunii arteriale

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale la persoanele sănătoase dezvăluie fluctuații ale valorilor tensiunii arteriale în diferite momente ale zilei. În același timp, nivelul maxim al tensiunii arteriale este observat în timpul zilei, iar cel minim - noaptea în timpul somnului. Diferența dintre tensiunea arterială în timpul zilei și cea nocturnă ar trebui să fie de cel puțin 10%. Fluctuațiile zilnice ale tensiunii arteriale sunt controlate atât de factori fiziologici externi, cât și interni, care depind de activitatea sistemului nervos simpatic și parasimpatic. Cu toate acestea, în unele cazuri, ritmul circadian normal al fluctuațiilor tensiunii arteriale poate fi perturbat, ceea ce duce la valori nerezonabile ale tensiunii arteriale pe timp de noapte. Dacă pacienții cu hipertensiune arterială mențin un ritm normal de fluctuații ale nivelului tensiunii arteriale, atunci acești pacienți sunt clasificați ca „dippers” (dippers). Din categorie fac parte aceiași pacienți care nu au o scădere a tensiunii arteriale în timpul somnului nocturn „non-dippers” (non-dippers).
Un sondaj al pacienților diabetici cu hipertensiune arterială a arătat că cei mai mulți dintre ei aparțin categoriei „non-dippers”, adică. nu au o scădere fiziologică normală a tensiunii arteriale pe timp de noapte. Aparent, aceste tulburări sunt cauzate de afectarea sistemului nervos autonom (polineuropatie autonomă), care și-a pierdut capacitatea de a regla tonusul vascular.
Un astfel de ritm circadian pervertit al tensiunii arteriale este asociat cu riscul maxim de a dezvolta complicații cardiovasculare atât pentru pacienții diabetici, cât și pentru cei nediabetici.

• Poziționați hipertensiunea cu hipotensiune ortostatică

Această complicație frecventă observată la pacienții cu DZ complică semnificativ diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. În această afecțiune, se determină un nivel ridicat al tensiunii arteriale în decubit dorsal și scăderea sa bruscă atunci când pacientul trece în poziție șezând sau în picioare.
Modificările ortostatice ale tensiunii arteriale (precum perversia ritmului circadian al tensiunii arteriale) sunt asociate cu o complicație caracteristică diabetului zaharat - polineuropatia autonomă, din cauza căreia inervația vaselor de sânge și menținerea tonusului acestora sunt perturbate. Este posibil să se suspecteze prezența hipotensiunii ortostatice în funcție de plângerile tipice ale pacientului de amețeli și pierderi de culoare în ochi cu o ridicare bruscă din pat. Pentru a nu rata dezvoltarea acestei complicații și pentru a alege terapia antihipertensivă potrivită, nivelul tensiunii arteriale la pacienții cu diabet ar trebui întotdeauna măsurat în două poziții - culcat și șezând.

• Hipertensiune pe blana albă

În unele cazuri, pacienții experimentează o creștere a tensiunii arteriale numai în prezența unui medic sau a personalului medical care efectuează măsurarea. În același timp, într-un mediu calm de acasă, nivelul tensiunii arteriale nu depășește valorile normale. În aceste cazuri, vorbim despre așa-numita hipertensiune de haină albă, care se dezvoltă cel mai des la persoanele cu un sistem nervos labil. Adesea, astfel de fluctuații emoționale ale tensiunii arteriale duc la supradiagnosticarea hipertensiunii arteriale și la prescrierea nejustificată a terapiei antihipertensive, în timp ce terapia sedativă ușoară poate fi cel mai eficient remediu. Metoda de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore ajută la diagnosticarea hipertensiunii arteriale pe o haină albă.
Fenomenul hipertensiunii de haină albă este de importanță clinică și necesită studii suplimentare, deoarece este posibil ca astfel de pacienți să aibă un risc mare de a dezvolta hipertensiune arterială adevărată și, în consecință, un risc mai mare de a dezvolta patologie cardiovasculară și renală.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în diabet

• Obiectivele tratamentului

Tratamentul pacienților cu diabet urmărește scopul principal - prevenirea dezvoltării sau încetinirea progresiei complicațiilor vasculare severe ale diabetului (nefropatie diabetică, retinopatie, complicații cardiovasculare), fiecare dintre acestea amenințănd pacientul fie cu dizabilitate severă (pierderea vederii). , amputarea membrelor) sau deces (insuficiență renală terminală, infarct, accident vascular cerebral). Prin urmare, tratamentul acestor pacienți ar trebui să vizeze eliminarea tuturor factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor vasculare. Acești factori includ: hiperglicemie, dislipidemie, hipertensiune arterială. În tabel. 1, 2 și 3 indică criteriile pentru riscul minim și maxim de apariție a complicațiilor vasculare ale DZ, în funcție de nivelul glicemiei, spectrul lipidic din sânge și valorile tensiunii arteriale.
După cum rezultă din tabel. 3, la pacienții cu diabet zaharat, este posibil să se prevină progresia complicațiilor vasculare doar menținând nivelul tensiunii arteriale nu mai mult de 130/80 mm Hg. Aceste date au fost obținute din studii randomizate controlate multicentre (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Mai mult, o analiză retrospectivă a studiului MDRD a arătat că la pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC) și proteinurie mai mult de 1 g pe zi (indiferent de etiologia patologiei renale), este posibilă încetinirea progresiei IRC numai prin menţinerea unor niveluri ale tensiunii arteriale de cel mult 125/75 mm Hg. .st.

• Alegerea medicamentului antihipertensiv

Alegerea terapiei antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat nu este ușoară, deoarece această boală impune o serie de restricții privind utilizarea unui anumit medicament, ținând cont de gama efectelor sale secundare și, mai ales, de efectul său asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor. . Atunci când alegeți medicamentul antihipertensiv optim la un pacient cu diabet, este întotdeauna necesar să se țină seama de complicațiile vasculare concomitente. Prin urmare, medicamentele antihipertensive utilizate în practică pentru tratamentul pacienților cu diabet trebuie să îndeplinească cerințele crescute:
a) au activitate antihipertensivă ridicată cu un minim de efecte secundare;
b) nu perturbă metabolismul glucidic și lipidic;
c) au efect organoprotector (cardio- şi nefroprotecţie).
În prezent, medicamentele antihipertensive moderne de pe piața farmaceutică internă și globală sunt reprezentate de șapte grupuri principale. Aceste grupuri sunt enumerate în tabel. 4.
În tabel. Figura 5 prezintă o descriere comparativă a claselor enumerate de medicamente antihipertensive în raport cu efectul lor organoprotector la pacienții cu DZ.
Tab. Tabelul 5 se bazează pe o analiză a numeroaselor studii randomizate și pe o meta-analiză a studiilor clinice din diferite grupuri de medicamente antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 2, nefropatie diabetică și complicații cardiovasculare.
Din analiza prezentată rezultă că inhibitori ai ECA sunt medicamentele de prima alegere la pacientii cu diabet zaharat cu hipertensiune arteriala, nefropatie diabetica, complicatii cardiovasculare. Inhibitorii ECA încetinesc progresia patologiei renale la pacienții cu diabet zaharat în stadiul de microalbuminurie, chiar și la niveluri normale ale tensiunii arteriale. Acest lucru indică prezența unui efect nefroprotector specific în acest grup de medicamente, care nu depinde de scăderea tensiunii arteriale sistemice. Ca antagonişti seriile non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem) sunt aproape apropiate în ceea ce privește puterea acțiunii nefroprotectoare de inhibitorii ACE. Activitatea renoprotectoare a grupuluib blocante și diuretice inferior inhibitorilor ECA de 2-3 ori.

• Tactica prescrierii terapiei antihipertensive în diabet

În figură este prezentată o schemă pentru prescrierea în etape a terapiei antihipertensive pentru pacienții cu DZ.
Cu o creștere moderată a tensiunii arteriale (până la 140/90 mm Hg), monoterapia cu inhibitori ECA este prescrisă cu titrare treptată a dozei până la atingerea tensiunii arteriale țintă (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения в приеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100 мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическим действием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функцию почек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидами возможна только у больных с сохранной азотовыделительной функцией почек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать 25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевыми диуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скорости клубочковой фильтрации.
În cazul eșecului tratamentului (dacă nu este atins nivelul țintă al tensiunii arteriale< 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляют антагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом, дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточного снижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b -blocantele sunt indicate daca pacientul prezinta tahicardie (puls mai mare de 84 batai pe 1 min), manifestari de boala coronariana si cardioscleroza postinfarct. La pacienții cu diabet, utilizarea cardioselective b -blocante, care, într-o măsură mai mică decât medicamentele neselective, au un efect metabolic negativ asupra metabolismului glucidic și lipidic. Conform studiilor, cardioselectivitatea maximă din grup b -blocante are nebivolol. Se presupune că acest medicament va avea cel mai benefic efect la pacienții diabetici datorită capacității sale unice de a stimula secreția factorului de relaxare endotelial - oxid nitric. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective pentru a confirma această ipoteză. La persoanele cu un curs labil de diabet (o tendință la afecțiuni hipoglicemice), numirea b -blocantele sunt nedorite, deoarece aceste medicamente blochează senzațiile subiective de hipoglicemie, fac dificilă ieșirea din această stare și pot provoca dezvoltarea comei hipoglicemice.
În unele cazuri, la pacienții cu diabet zaharat, o combinație a terapiei antihipertensive de mai sus cu A- adrenoblocante mai ales în prezenţa hiperplaziei benigne de prostată concomitentă. Aceste medicamente reduc IR tisulară și normalizează metabolismul lipidic. Cu toate acestea, utilizarea lor este asociată cu riscul de a dezvolta hipotensiune ortostatică, ceea ce complică adesea evoluția DZ.
Medicamente cu acțiune centrală(clonidină, metildopa) din cauza numărului mare de efecte secundare nu sunt utilizate ca terapie antihipertensivă permanentă. Utilizarea lor este posibilă numai pentru ameliorarea crizelor hipertensive. Un nou grup de medicamente cu acțiune centrală - agonisti I 2 receptorii imidazolinei(moxonidină) - sunt lipsite de multe efecte secundare inerente clonidinei, sunt capabile să elimine IR, să mărească secreția de insulină, de aceea sunt recomandate ca medicamente de elecție în tratamentul hipertensiunii ușoare și moderate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
În ultimii 5 ani, pe piața farmaceutică globală a apărut un nou grup medicamente antihipertensive – antagonişti ai receptorilor de angiotensină de tip I. Rezultatele studiilor indică o activitate antihipertensivă ridicată a acestor medicamente, similară inhibitorilor ECA, antagoniștilor de Ca și b -blocante. Întrebarea rămâne: „Antagoniștii receptorilor de angiotensină vor putea să depășească sau să fie echivalenti ca efect nefro- și cardioprotector cu inhibitorii ECA la pacienții cu diabet?” Răspunsul la această întrebare va fi obținut după finalizarea mai multor studii clinice mari privind utilizarea losartanului (studiul RENAAL), valsartanului (studiul ABCD-2V) și irbesartanului (studiul IDNT) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu nefropatie diabetică.
Conform studiilor multicentrice, pentru a menține nivelul țintă al tensiunii arteriale la 70% dintre pacienți, este necesară o combinație de 3-4 medicamente antihipertensive.
Menținerea tensiunii arteriale< 130/80 мм рт.ст. у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессирования патологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными с неконтролируемым АД и в 3ori comparativ cu pacienții cu niveluri ale tensiunii arteriale de 140/90 mm Hg.

Combinația de boli precum hipertensiunea arterială și diabetul zaharat necesită o atenție deosebită din partea pacientului și a medicului. Hipertensiunea arterială nu crește probabilitatea de diabet, dar diabetul este un factor de risc cunoscut pentru hipertensiune arterială. Este însoțită de o creștere a presiunii la cel puțin o treime dintre pacienți. Hipertensiunea arterială crește semnificativ riscul de afectare a arterelor coronare și renale la pacienții cu diabet, ceea ce agravează prognosticul bolii. Prin urmare, este importantă detectarea și tratamentul în timp util al hipertensiunii arteriale.

Citiți în acest articol

Formele bolii

Nivelurile crescute de glucoză în diabet afectează suprafața interioară a patului vascular. Acest lucru perturbă producția de vasodilatatoare în ea, reduce elasticitatea arterelor și duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

Când vasele de sânge ale rinichilor sunt deteriorate, ceea ce este tipic pentru diabet, apare nefropatia diabetică. În același timp, rinichii încep să secrete multe substanțe vasoconstrictoare care provoacă.

Obiective cheie ale tratamentului

Hipertensiunea și diabetul se agravează reciproc. Evoluția patologiei este însoțită de creșterea riscului de complicații (infarct, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă) și insuficiență renală.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat are următoarele obiective principale:

• reducerea riscului de complicații ale inimii și vaselor de sânge;
• reducerea mortalității cauzate de aceste complicații;
• prevenirea insuficienței renale;
• îmbunătățirea calității vieții pacientului;
• menținerea nivelului normal de glucoză din sânge (efect neutru asupra metabolismului carbohidraților).

Terapia este începută în situația în care o persoană cu diabet are un nivel de presiune mai mare sau egal cu 130/85 la mai multe măsurători. Este necesar să alegeți o astfel de combinație de medicamente pentru a menține tensiunea arterială nu mai mult de 130/80. În caz de afectare severă a rinichilor, însoțită de o excreție zilnică de proteine ​​mai mare de 1,0 g, trebuie atinsă o valoare a tensiunii arteriale nu mai mare de 125/75 mm Hg. Artă.

Alegerea medicamentelor

Tratamentul hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat ar trebui să înceapă cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA). Eficacitatea lor a fost dovedită de studii internaționale.

Cu o eficacitate insuficientă a inhibitorilor ECA, antagoniștii de calciu (amlodipină, felodipină) sunt adăugați la terapie. Această combinație protejează inima de efectele nocive ale excesului de glucoză.

Dacă este necesar, inhibitorii ECA pot fi combinați cu diuretice. Ar trebui să se acorde preferință indapamidei, ca medicamentul cel mai neutru dintre toate diureticele.

Dacă hipertensiunea arterială la pacienții cu diabet zaharat este combinată cu boală coronariană (angină pectorală, infarct miocardic), la tratament trebuie adăugate beta-blocante. Trebuie să le alegeți pe cele care nu afectează metabolismul carbohidraților. Aceste medicamente includ beta-blocante cardioselective, în special, bisoprolol, carvedilol, nebivolol. Aceste medicamente trebuie utilizate pentru a preveni atacul de cord și moartea subită.

Alegerea medicamentului depinde și de efectul acestuia asupra funcției renale. S-a dovedit că inhibitorii ECA și indapamida reduc excreția de proteine ​​în urină și, prin urmare, previn dezvoltarea insuficienței renale, antagoniștii de calciu (și diltiazem) au același efect. Aceste medicamente pot fi utilizate și în tratamentul complex al hipertensiunii în diabet. În caz de intoleranță la inhibitorii ECA, sunt prescriși blocanți ai receptorilor angiotensinei II (valsartan).

Efectul medicamentelor asupra stării generale

Unele medicamente pentru hipertensiune arterială afectează negativ metabolismul carbohidraților, așa că nu sunt recomandate pentru diabet. Acest lucru se aplică și beta-blocantelor.

Cel mai frecvent utilizat diuretic tiazidic este hipotiazida. Poate provoca o creștere a glicemiei a jeun și a nivelului de hemoglobină glicata. Pe fondul aportului său, toleranța () la glucoză se înrăutățește. Există cazuri când, în timpul tratamentului cu hipotiazidă, s-a dezvoltat o comă hiperosmolară non-cetonemică. Acest lucru se datorează suprimării secreției de insulină și scăderii sensibilității țesuturilor la acest hormon.

Afectează negativ evoluția diabetului și beta-blocantele. Aceste medicamente:

• inhibă producția de insulină;
• crește rezistența țesuturilor la acesta (rezistența la insulină);
• inhibă absorbția zahărului de către celule;
• crește secreția de hormon de creștere, un antagonist al insulinei.

Ca urmare, nivelul de glucoză în post și după masă crește. Sunt înregistrate cazuri de dezvoltare a unei comei diabetice.

Beta-blocantele maschează simptomele scăderii glicemiei, ceea ce face dificilă diagnosticarea hipoglicemiei. De asemenea, inhibă eliberarea de urgență a carbohidraților din ficat, de exemplu, în timpul exercițiilor fizice. Acest lucru duce la dezvoltarea mai frecventă a stărilor hipoglicemice.

Contraindicate persoanelor cu diabet zaharat sunt medicamentele din acest grup, precum propranololul (, obzidanul), nadololul și timololul. Este extrem de nedorit să se utilizeze doze mari (mai mult de 25 mg) de atenolol și metoprolol.

Studiile au arătat că chiar și la persoanele cu niveluri normale de glucoză din sânge, tratamentul pe termen lung cu tiazide și beta-blocante prezintă un risc mai mare de a dezvolta diabet decât cu inhibitorii ECA.

Prevenirea hipertensiunii în diabet

Pentru a evita complicațiile severe ale acestor boli, pacientul ar trebui să reducă aportul de sare și să crească activitatea fizică. Se recomandă mersul pe jos timp de 20 până la 30 de minute pe zi sau orice activitate în aer liber timp de 90 de minute pe săptămână. Este indicat să refuzați liftul și să folosiți mașina pe unde puteți merge.

Este important să urmezi o dietă săracă în calorii, limitând dieta de sare, zahăr, carne și produse lactate grase. Aceste măsuri au ca scop tratarea obezității. Excesul de greutate este un factor important în debutul și progresia diabetului. Normalizarea greutății corporale îmbunătățește absorbția de glucoză de către țesuturi și determină o scădere semnificativă a tensiunii arteriale.

• mâncați mai multe legume și fructe;
• consumați numai produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi;
• evitați alimentele sărate și prăjite, folosiți mai des aburirea sau coacerea;
• mâncați pâine integrală, orez brun, paste numai din grâu dur;
• reduce cantitatea de alimente consumate;
• asigurați-vă că luați micul dejun.

Adesea, la persoanele cu diabet, există o hipertensiune „mascată”, care nu este detectată cu măsurători rare, dar are un efect negativ asupra stării vaselor. Prin urmare, toți pacienții cu diabet ar trebui să efectueze în mod regulat monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale. Tratamentul medicamentos ar trebui început deja cu un ușor exces din numărul normal.

Persoanele cu diabet ar trebui să măsoare tensiunea arterială nu numai stând în picioare, ci și stând în picioare. Acest lucru ajută la recunoașterea hipotensiunii ortostatice în timp, necesitând o reducere a dozei de medicamente antihipertensive. Este necesar să se monitorizeze nivelul de colesterol din sânge la timp pentru a prescrie medicamente pentru a-l reduce.

Diabetul zaharat este adesea complicat de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială secundară. Combinația dintre aceste două boli crește riscul de complicații de la inimă, rinichi, ochi, creier și alte organe. Pentru a evita acest lucru, este necesar să urmați modul de activitate, alimentația, să fiți examinat la timp și să luați medicamentele prescrise de medic.

Citeste si

Este destul de rezonabil să luați vitamine pentru hipertensiune arterială, deoarece s-a dovedit că acestea reduc presiunea. Ce ar trebui să bei? Va ajuta magneziul B6 și analogii săi?