Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Monitorizarea hemodinamică invazivă ocupă unul dintre locurile de frunte în metodologia IT-ului modern. O astfel de monitorizare transformă ideile generale, adesea ambigue despre esența și cursul procesului patologic într-un concept de diagnostic specific. Numai sub controlul indicatorilor CVP infuzia și/sau terapia cardiotropă devin cu adevărat gestionabile și extrem de eficiente [Ryabov G.A., 1998].
Cateterizarea diferitelor părți ale sistemului cardiovascular a fost de multă vreme o practică disponibilă aproape oricărei instituții medicale (cu suport tehnic). În același timp, metoda de cateterizare a arterei pulmonare conform lui Swan-Ganz este recunoscută drept standardul „de aur” pentru studiul CVP. Esența sa se rezumă la avansarea unui cateter cu un design special prin vena cavă, atriul drept și ventriculul drept într-una dintre ramurile centrale ale trunchiului pulmonar.
16.1. Cateterismul arterei pulmonare
Indicatii. Monitorizarea CVP într-un mod direct, „sângeros” are un beneficiu diagnostic incontestabil într-o serie de condiții critice. Acest beneficiu depășește riscurile asociate cu natura inerent invazivă a unei astfel de manipulări. Și, deși unii experți consideră că utilizarea pe scară largă a acesteia este nejustificată, monitorizarea hemodinamică invazivă poate uneori îmbunătăți rezultatele tratamentului.
Cateterizarea se efectuează cu:
hipotensiune arterială severă, în special cu ineficacitatea unei încărcări de lichid de probă;
șoc septic;
suspiciune de tamponare cardiacă;
infarct miocardic acut cu hemodinamică instabilă;
insuficiență cardiacă cronică (congestivă), când se pierde sensibilitatea organismului la diuretice;
sindromul de detresă respiratorie;
suspiciunea de natură non-cardiogenă a edemului pulmonar (supradoză de heroină, acid acetilsalicilic etc.);
operație pe cord deschis;
intervenție chirurgicală toracoabdominală, extrem de traumatizantă (rezecție subtotală a esofagului, rezecții multiorgane în oncologie etc.);
exacerbarea bolilor pulmonare cronice nespecifice
(BPOC), care a necesitat IBJl (disfuncție diastolică latentă suspectată a inimii).
Cateterizarea arterei pulmonare este indicată în acele situații în care datele din măsurători invazive ajută la alegerea unei metode de tratament raționale și eficiente. Care este mecanismul unei stări critice (hipotensiune arterială, șoc, edem pulmonar etc.)? Care este cea mai bună modalitate de a asigura o circulație adecvată - continuați lichidele, treceți la suport inotrop, administrați diuretice sau folosiți vasodilatatoare? Natura fundamentală a unor astfel de probleme ar trebui să justifice alegerea unei proceduri costisitoare și destul de periculoase pentru cateterizarea arterei pulmonare.
Contraindicatii. Riscul de complicații fatale ale cateterismului arterei pulmonare depășește posibilul beneficiu al monitorizării hemodinamice în:
coagulopatie severă necontrolată. Procedura de canulare a venei centrale este destul de traumatizantă și este însoțită de o extindere deliberată a intrării sale la 3 mm în diametru. Cu o abordare subclavică, compresia venei este dificilă, iar sângerarea coagulopatică poate pune viața în pericol;
hipotermie severă (inflamație a temperaturii corpului în zona accesului venos propus;
lipsa echipamentului necesar (defibrilator, monitor ECG, unitate de măsurare directă a presiunii intravasculare).
Tehnică. Orice venă majoră (femurală comună, jugulară internă, subclavie sau brahiocefală) poate fi folosită ca acces. După perforarea venei și introducerea unui șir metalic în lumenul său, intrarea venoasă este extinsă cu un bugie special. În plus, folosind bougie ca ghid, un cateter scurt cu un diametru de până la 3 mm este introdus în lumenul venei. Bougie cu o sfoară este îndepărtată, cateterul Swan-Ganz este împins printr-un cateter scurt în venă. Procedura se încheie cu întinderea capacului, care închide ermetic partea liberă a cateterului Swan-Ganz și asigură sterilitatea tuturor manipulărilor ulterioare cu acesta.
Spre deosebire de cateterizarea selectivă a altor părți ale sistemului cardiovascular, sondarea arterei pulmonare nu necesită control fluoroscopic. Locația curentă a cateterului Swan-Ganz poate fi determinată cu precizie din forma și amplitudinea curbei tensiunii arteriale. În plus, orientarea necesară a cateterului în fluxul sanguin (în direcția arterei pulmonare) este menținută printr-un balon special, care este fixat pe partea distală a cateterului (Fig. 16.1). În timpul procedurii de cateterizare, acest balon este umflat cu aer și se transformă într-un fel de velă. Cateterul standard Swan-Ganz are cel puțin două canale de trecere. Unul dintre ele se deschide chiar la vârful cateterului, iar celălalt - cu 30 cm mai proximal. Aceste canale sunt umplute cu lichid (soluție izotonică de clorură de sodiu), prin care toate fluctuațiile tensiunii arteriale sunt transmise la tensiometru. După procesarea momentului mecanic, semnalul electric intră pe monitor, pe ecranul căruia toate modificările de presiune sunt afișate grafic în timp real (sub forma unei curbe sinusoidale).

Orez. 16.1. Vedere generală a monitorizării invazive a CHD.
1 - monitor; 2 - seringă cu indicator de temperatură; 3 - Cateter Swan-Ganz: a - balon; b - canal canal; c - senzor de temperatură distal; g - senzor de temperatură proximal; e - conector al senzorului distal de temperatură; e - intrarea canalului proximal; g - intrarea canalului distal; h - ieșirea canalului proximal; şi - ieşirea din canalul distal.
Hemodinamica atriului drept, a ventriculului drept și a arterei pulmonare este fundamental diferită. În consecință, pentru fiecare dintre aceste departamente ale sistemului cardiovascular, este caracteristică o curbă specială a tensiunii arteriale.
Atriul drept. Pentru vena cavă și atriul drept, este tipică o curbă de presiune cu amplitudine scăzută, care este influențată semnificativ de modificările presiunii intratoracice în timpul inhalării și expirației. Pe o astfel de curbă, se obișnuiește să se evidențieze 2 unde sinusoidale (Fig. 16.2).
Vârful pozitiv al primului astfel de val (vârful a) se datorează sistolei atriale. Pe ECG, acesta este proiectat după unda P. În plus, vârful a este înlocuit cu adâncirea Jc, care are loc în timpul diastolei atriale. Cu o rezoluție mare a monitorului în această fază se poate observa un vârf suplimentar c pozitiv, corespunzător momentului închiderii valvei tricuspidiene.
Pe măsură ce atriul se umple cu sânge, presiunea din el începe să crească. Pe curba de presiune apare o a doua undă sinusoidală cu un vârf pozitiv?, maximul căruia cade pe sistola ventriculară. În consecință, vârf? coincide cu unda T. După sistola ventriculară și deschiderea valvei tricuspide, sângele din atriu se năpustește gravitațional în cavitatea ventriculară (faza de umplere rapidă). În acest moment, pe curba de presiune apare o depresiune y.
Odată cu sistola atrială ulterioară (faza de diastază), vârful I reapare, începe un nou ciclu de fluctuații ale tensiunii arteriale. Intervalul acestor fluctuații este în mod normal de 2-10 mm Hg. Valoarea lor medie este de fapt CVP.
Ventricul drept. După avansarea vârfului cateterului dincolo de valva tricuspidă, forma curbei de presiune se modifică dramatic.

Orez. 16.2. Curba CVP tipică. Explicație în text.
există. În sistolă, presiunea în ventriculul drept (VD) crește la 15-30 mm Hg, în diastolă, de asemenea, scade rapid la o valoare egală cu CVP. În același timp, pe ecranul monitorului apar oscilații de amplitudine mare de formă ascuțită (Fig. 16.3).
Artera pulmonara. Următoarea etapă este avansarea cateterului în trunchiul arterei pulmonare. Curba de presiune se schimbă din nou. În sistolă, presiunea în artera pulmonară (PAP) crește la același nivel ca în ventriculul drept. Cu toate acestea, ritmul acestei creșteri încetinește. Curba de presiune capătă un contur mai înclinat și netezit. Pe partea descendentă a acestei curbe, apare un raport -

Orez. 16.3. Curba RV tipică.
o crestătură dicrotică vie corespunzătoare momentului închiderii valvei pulmonare și începutului diastolei ventriculului drept (Fig. 16.4). Spre deosebire de miocard, artera pulmonară nu se relaxează în diastolă, iar presiunea în ea rămâne relativ mare (8-15 mm Hg). Creșterea simultană a limitei inferioare a fluctuațiilor tensiunii arteriale pe măsură ce cateterul Swan-Ganz avansează este cel mai convingător semn al flotației sale în trunchiul arterei pulmonare.
Poziția de înclinare. Avansarea ulterioară a cateterului Swan-Ganz va duce la fixarea acestuia într-una dintre ramurile centrale ale arterei pulmonare, al cărei diametru va corespunde cu diametrul balonului umflat (1 - 1,5 cm). Pe ecranul monitorului va apărea o curbă de presiune, asemănătoare cu cea din cavitatea din dreapta

Orez. 16.4. O curbă DLA tipică. D - crestătură dicrotică.
atrium (vezi Fig. 16.2). Unde sinusoidale similare (cu aceeași literă desemnare) se vor datora activității inimii stângi. Valoarea medie a tuturor acestor fluctuații este AWP.
Când este atinsă poziția de blocare, procedura este considerată finalizată. balon cateter
se dezumflă, se monitorizează monitorizarea presiunii în artera pulmonară (prin canalul distal) și în atriul drept (prin canalul proximal). Toate celelalte măsurători sunt efectuate discret, după cum este necesar. Tensiunea arterială normală în inima dreaptă este prezentată în tabel. 16.1.
Tabelul 16.1. Indicatori normali ai presiunii în circulația pulmonară, măsurați prin metoda directă Departamentul Presiune Intervalul din norma, mm Hg. Atriul drept Media CVP 0-7 Sistolic drept 15-25 ventricul Diastolic 0-7 Pulmonar Sistolic 15-25 Arteră Diastolic 8-15 Medie 10-20 Blocaj 6-12 Atriul stâng Media 6-12 16.2. Teoria și practica înclinării arterei pulmonare
Semnificația clinică a măsurării PAWP. Se crede că atunci când una dintre ramurile centrale ale arterei pulmonare este blocată, fluxul de sânge în bazinul său este complet oprit. De la vârful cateterului până la vena corespunzătoare cu același nume, o coloană imobilă de sânge trece acum prin întreaga microvasculară de inserție. Contactul acestui sânge static cu fluxul sanguin principal conservat are loc în așa-numitul punct „J” (de la articulația engleză - conexiune, articulație). Este situat la nivelul venelor pulmonare, în imediata apropiere a gurii atriului stâng (fig. 16.5).
Teoretic, presiunea la vârful cateterului în poziția înclinată corespunde presiunii în punctul „J” (Pj). La rândul său, Pj este identică cu presiunea din cavitatea atriului stâng (Rlp) Și, în cele din urmă, Rlp în mod normal nu diferă de presiunea din ventriculul stâng la sfârșitul diastolei sale (KDDlzh):
DZLA -Pj- Rlp ~ KDDLZH.
Astfel, blocarea părții proximale, arteriale, a fluxului sanguin pulmonar face posibilă măsurarea presiunii în partea sa distală, venoasă. Din punct de vedere clinic, pe baza acestei măsurători, se pot evalua:
umplerea diastolică a părților stângi ale inimii;
presiune hidrostatică în venele pulmonare.
Conceptul de diagnostic poate fi formulat după cum urmează. Cu PAWP mai mică de 6 mm Hg. umplerea ventriculului stâng conform experienței observațiilor clinice este recunoscută ca insuficientă. Performanța inimii va fi în mod evident limitată de o preîncărcare atât de scăzută. În această situație, este necesar să se intensifice introducerea de lichid. Cu PAWP mai mare de 12 mm Hg. perfuziile forţate sunt considerate nepotrivite. Creșterea presiunii de umplere peste această valoare, de regulă, nu duce la o creștere a activității inimii. Mai mult, pericolul suprasolicitarii volumetrice a circulatiei pulmonare este agravat. Astfel, DZLA în intervalul 6-12 mm Hg. este considerat un fel de optim fiziologic, pentru a menține pe care ar trebui să-și îndrepte eforturile.
Este extrem de dificil de supraestimat semnificația clinică a unui astfel de algoritm. Administrarea lichidelor dozate în strictă concordanță cu situația hemodinamică actuală este poate cea mai urgentă nevoie a practicii moderne de anestezie și resuscitare. Terapia controlată cu fluide înseamnă activitate cardiacă eficientă, livrare eficientă a oxigenului către țesuturi și, în ultimă instanță, tratamentul eficient al stărilor critice.
Trebuie remarcat, totuși, că practica utilizării PAWP ca criteriu pentru volemie se ciocnește

Orez. 16.5. DZLA ca echivalent al presiunii end-diastolice a ventriculului stâng.
L A - artera pulmonară; PV - vena pulmonară; LC - capilare pulmonare; RV - ventricul drept; PP - atriul drept; punctul „J” este indicat printr-o săgeată. Intervalele A și B - vezi explicația din text.
Apare în viața reală cu numeroase circumstanțe (atât de natură tehnică, cât și fiziologică) care anulează identitatea PZLA și KDDLV. Ignoranța sau ignorarea acestor circumstanțe poate anula întregul scop al studiului.
Problema locației zonale a cateterului. Continuitatea coloanei de sânge în repaus pe toată lungimea de la vârful cateterului până la punctul „J” este condiția principală pentru identitatea DZLA și KDDlzh (vezi Fig. 16.5, A). Cu toate acestea, chiar și în condiții normale, capilarele pulmonare ale regiunilor individuale ale plămânului sunt comprimate periodic, iar circuitul de măsurare este întrerupt.
În conformitate cu conceptul J.V. Vest sub influența forței pământului
Atracția, fluxul de sânge în țesutul pulmonar, pe măsură ce se îndepărtează de nivelul atriului stâng, slăbește treptat (de jos în sus). Odată cu scăderea alimentării cu sânge a țesutului pulmonar, aerul acestuia crește.
În zona 1 la vârful plămânului (în poziție verticală), presiunea inspiratorie intra-alveolară (PA) depășește presiunea destul de slabă în secțiunile arteriale și venoase ale microcirculației pulmonare (P3 și, respectiv, Pv). Fluxul de sânge în această zonă, de fapt, este absent (Fig. 16.6). În zona subiacentă 2, presiunea intraalveolară este deja inferioară tensiunii arteriale, dar predomină totuși asupra presiunii venoase. Fluxul sanguin aici depinde în principal de gradientul de presiune arterioalveolar. La baza plămânului, zona 3, intra-

Orez. 16.6. Zonele de raport ventilație-perfuzie (1, 2, 3) în plămân în poziții verticale (a) și orizontale (b) [conform West J.V., 1979].
presiunea veolară este relativ scăzută și nu mai afectează perfuzia pulmonară.
Evident, condițiile necesare pentru o măsurare fiabilă a RLP și KDDlzh sunt îndeplinite numai în zona 3. În afara acesteia, existența unui tunel vascular extrem de necesar pare îndoielnică, iar PAWP reflectă umplerea alveolelor cu aer mai degrabă decât umplerea inimii stângi cu sânge.
Potrivit lui J.L. Benumof (1987), în 95% din cazuri, cateterul Swan-Ganz sa fixat spontan în lobii inferiori și medii ai plămânului drept. Această locație se încadrează de obicei în zona de ventilație intensivă și „independentă” a fluxului sanguin pulmonar. În anumite situații clinice, dimensiunea acestei zone este redusă semnificativ, iar reperele anatomice își pierd specificitatea.
Hipovolemie, PEEP mai mare de 10 cm w.g. iar ventilația mecanică de volum mare poate schimba radical raportul ventilație-perfuzie la locația tipică a vârfului cateterului Swan-Ganz. Punctul de pană (dacă poziția sa anatomică rămâne neschimbată) poate fi în condiții mai tipice pentru zona 1 sau 2.
În consecință, încrederea în valoarea PZLA în raport cu umplerea diastolică a inimii stângi va deveni îndoielnică.
Locația vârfului cateterului Swan-Ganz în a treia zonă dorită este determinată de combinația următoarelor semne:
curba DZLA este reprezentată de două unde sinusoidale distincte (vârfurile a și?), datorită activității de transmisie a inimii stângi;
pe curba PWLA se determină oscilații respiratorii suplimentare. Ca o respirație liniștită, DZLA scade cu 5-7 mm Hg. Când expirați, acesta revine la nivelul inițial. Ventilația forțată se caracterizează printr-o relație inversă;
la radiografiile laterale toracice, vârful cateterului Swan-Ganz este situat sub nivelul atriului stâng;
DZLA mai mică decât presiunea diastolică în artera pulmonară cu 1-4 mm Hg;
valoarea PZLA se modifică cu cel mult jumătate din modificarea deliberată a valorii PEEP.
Dacă locația zonală a vârfului cateterului este incorectă, este necesar să îl trageți până la gura arterei pulmonare (cu un balon umflat!) și să repetați procedura de blocare. Plasarea pacientului în poziția Fowler sau întoarcerea lui pe o parte crește probabilitatea de flotație a cateterului la locul potrivit.
PZLA și patologia părților stângi ale inimii. Obstrucția fluxului sanguin venos principal distal de punctul „J” (vezi Fig. 16.5, B) încalcă, de asemenea, identitatea PAWP și kddle.
Cu mixom atrial stâng, stenoză sau insuficiență a valvei mitrale, valoarea înregistrată a PAWP depășește în mod evident presiunea reală de umplere a ventriculului stâng. Alegerea PZLA ca criteriu pentru volemie va duce în această situație la o subestimare a adevăratei nevoi de perfuzie.
Cu o scădere bruscă a complianței mușchiului inimii (datorită ischemiei severe sau hipertrofiei miocardice), LVDD ajunge uneori la 25 mm Hg. și altele. Datorită creșterii reflexe a tonusului venelor pulmonare, PAWP crește, de regulă, până la 15-20 mm Hg. Valoarea diagnostică a unui astfel de indicator este, de asemenea, îndoielnică.
16.3. Măsurarea debitului cardiac
Capacitățile sistemelor moderne de monitorizare hemodinamică invazivă nu se limitează doar la afișarea fluctuațiilor presiunii intracardiace. Cu ajutorul unui cateter Swan-Ganz se poate măsura și CB, iar pe baza acestuia se pot calcula indicatorii tonusului vascular și activitatea cardiacă specifică. Numai în totalitatea acestor date tabloul hemodinamic capătă un caracter integral.
Principiul metodei termodiluției. În prezent, cea mai comună metodă de măsurare a CB se bazează pe principiul diluării indicatorului în sângele sistemic.

Orez. 16.7. Vedere a unei curbe tipice de termodiluție.
Abscisa este temperatura sângelui în artera pulmonară, ordonata este timpul (în secunde); S este aria de sub curba de diluție.
curent: 5 sau 10 ml dintr-o soluție inertă, răcită la 5-10 0C, se injectează prin canalul proximal al cateterului în cavitatea atriului drept. Acest bolus se amestecă cu sângele din jur și îl răcește. Pe măsură ce soluția rece este diluată, temperatura sângelui revine la temperatura sa inițială. Astfel de modificări sunt înregistrate de un senzor de temperatură miniatural, care este lipit în partea distală a cateterului (vezi Fig. 16.1). Discretitatea de măsurare a unui astfel de senzor este de ordinul zecimii de secundă, iar sensibilitatea este de ordinul a sutimii de grad. Un alt senzor care măsoară temperatura bolusului rece este situat la intrarea în canalul proximal al cateterului.
Conform rezultatelor măsurătorilor senzorului, monitorul construiește automat așa-numita curbă de diluție - un grafic al schimbărilor de temperatură a sângelui arterial pulmonar în timp real (Fig. 16.7). La început, această temperatură scade rapid, apoi revine încet la nivelul inițial. Durata medie a fluctuațiilor temperaturii sângelui este de aproximativ 30 s. Pentru comoditatea analizei curbei de diluție, se utilizează imaginea în oglindă cu o undă pozitivă.
S-a dovedit că aria de sub curba de diluție este invers proporțională cu CB. Natura acestui fenomen este evidentă. Cu cât este expulzat mai mult sânge din ventriculul drept, cu atât este mai mare diluția indicatorului de rece și trecerea acestuia prin artera pulmonară este mai rapidă. Modificările temperaturii sângelui vor fi nesemnificative și de scurtă durată, iar curba de diluție va fi de amplitudine mică și tranzitorie.
La CB scăzut, dimpotrivă, rata de spălare a indicatorului la rece este mai lentă. Sângele amestecat cu indicatorul se răcește mai mult și această răcire durează mai mult. În consecință, curba de diluție ia forma unei undă relativ înaltă și largă.
O descriere mai precisă a dependenței CB de aria curbei de diluție este dată de ecuația Steward-Hamilton modificată:
V-AT-K1-K2 CB= Tk(f)dt " unde V este volumul indicatorului de rece; ?? este diferența dintre temperatura inițială a sângelui și temperatura indicatorului; KI sunt factori de corecție pentru densitatea și conductibilitatea termică a indicatorului; K2 este factorul de calibrare; Tk(f)dt este modificarea temperaturii sângelui în funcție de timp (curba de diluare).
Metodologia de măsurare a CB. Precizia măsurării CB prin termodiluție depinde în principal de respectarea meticuloasă a procedurii de examinare.
Poziția incorectă a vârfului cateterului (migrarea acestuia către ramurile distale ale arterei pulmonare, aderența strânsă la peretele vascular) sau formarea unui tromb duce la izolarea senzorului de temperatură de fluxul sanguin principal. Valoarea CB înregistrată în această situație va fi evident mare, iar tipul curbei de reproducere va fi atipic (cu valuri suplimentare). Fiecare măsurătoare CB trebuie precedată de o evaluare a poziției cateterului.
Temperatura indicatorului nu joacă un rol fundamental. Rezoluția monitoarelor moderne permite utilizarea chiar și a soluțiilor la temperatura camerei fără nicio pierdere a preciziei măsurătorii. În același timp, standardul pentru volumul și rata de administrare a bolusului trebuie respectat cu strictețe. Lipsa unui bolus de 0,1 ml poate duce la o distorsiune a valorii CB cu 0,5-1 l-min "1. Artefactele de măsurare apar și în cazurile de administrare întârziată în bolus (mai mult de 4 s). Sincronizarea tuturor injecțiilor de soluție rece cu oricare fază a ciclului respirator (de exemplu, la sfârșitul inspirației) este, de asemenea, de importanță fundamentală.
Rezultatul final al măsurării ar trebui să fie media aritmetică a trei valori CB, cu condiția ca diferența dintre ele să nu depășească 5% din valoarea absolută a indicatorului.
16.4. Profil hemodinamic
Pe baza rezultatelor măsurării CB și a presiunii directe în camerele inimii, se calculează un „profil hemodinamic”. Este un set de indicatori care descriu principalele aspecte ale activității inimii: tonusul vascular în circulația sistemică și pulmonară, performanța specifică a inimii și activitatea departamentelor sale individuale.
Tensiunea arterială medie (MAP). Aceasta este valoarea medie a tuturor fluctuațiilor tensiunii arteriale în artera principală (brahială) în timpul sistolei și diastolei inimii:
ADsyst + (ADdiast-2) DDsr - s
unde BPsyst - presiunea sistolica; ADdiast - presiunea diastolică.
Presiunea medie a arterei pulmonare (MPav) este calculată în același mod:
TTPA DLAsyst + (DLAdiast-2)
DLAsr-z
unde DLAsyst - presiunea sistolică în artera pulmonară; DLAdiast - presiunea diastolică în artera pulmonară.
Indexul cardiac (SI). Este un derivat al valorii CB și al suprafeței corporale a pacientului (BSA):
SI-SV
^n ~ PPT
Indicatorul AMT este calculat prin formula:
PPT \u003d Înălțime 0 "725 - Greutatea corporală 0" 425 - 0,00718,
unde înălțimea pacientului este exprimată în centimetri, greutatea corporală a pacientului este exprimată în kilograme.
Calculul SI se datorează nevoii de a nivela influența trăsăturilor constituționale ale pacientului și de a alege un singur criteriu de evaluare a performanței inimii la slab și obezi, bărbați și femei, vârstnici și copii.
Volumul stroke (SV). Acesta este volumul de sânge expulzat din ventricul într-o singură sistolă. În acest sens, VR servește ca un indicator indirect al contractilității miocardice. Cu toate acestea, prin analogie cu CB, adecvarea volumului unei sistole individuale a inimii este cel mai bine evaluată în raport cu BSA. Un indicator similar se numește indicele de șoc (SI):
UI= sau UI=-,
unde HR este ritmul cardiac.
Indicele de rezistență vasculară generală și pulmonară (IOSR și ILCC). Valoarea acestor indici reflectă cantitativ acest lucru
rezistență pe care miocardul trebuie să o învingă, expulzând sângele în cercul corespunzător de circulație a sângelui. În sens funcțional, acești indicatori corespund conceptului de postîncărcare cardiacă (dar nu îl epuizați complet):
(ADSR-CVD).80.
iiss ~ si
ngg (DLASR-DZLA)-80 SI
unde 80 este coeficientul de transformare a unei unități de rezistență într-o unitate de forță (dyn).
Indicele de lucru de șoc al ventriculilor drept și stâng (IURLVZh și IURZhZh). Din punct de vedere fizic, orice muncă este o anumită cantitate de energie cheltuită pentru deplasarea unei anumite sarcini pe o anumită distanță.
În raport cu fiziologia circulației sângelui, termenul „muncă” poate reflecta eficiența inimii: la urma urmei, expulzarea aceluiași volum de sânge din ventricul poate fi însoțită de costuri energetice complet diferite (atât moderate, cât și excesive). Este benefic din punct de vedere funcțional să produci un minim de muncă cu un rezultat maxim:
IURLV \u003d UI-(ADSR - DZLA) -0,0136; IURPZH \u003d UI-(DLav - CVP) -0,0136,
unde 0,0136 este coeficientul de conversie a unei unități de presiune într-o unitate de lucru (gm).
Valorile normale ale indicatorilor profilului hemodinamic sunt date în tab. 16.2. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că o evaluare calificată a circulației sângelui ar trebui să se bazeze într-o măsură mai mare pe dinamica întregului set de parametri hemodinamici în cursul bolii și al tratamentului decât pe valoarea lor absolută în orice moment esențial aleatoriu.
Tabelul 16.2. Valori normale ale indicatorilor profilului hemodinamic Parametru Interval normal Unitate de măsură CB 4-8 "l-min"1 SI 2,5-4 l-min^-m"2 SV 60-100 ml CI 33-47 ml-m~2 IOS 1200-2400 dyn-s-cmH^m"2 prezintă dificultăți deosebite chiar și în absența unor abilități speciale. În același timp, interpretarea datelor obținute și adoptarea unor decizii clinice competente pe baza acestora este un fel de artă care acumulează cunoștințe asupra întregii varietăți de nuanțe ale fiziopatologiei circulației sanguine.
Evaluarea preîncărcării cardiace. Una dintre principalele sarcini practice ale monitorizării hemodinamice invazive este de a determina nevoia pacientului de perfuzii. Alegerea PZLA ca criteriu pentru volemie se bazează pe presupunerea că KDDlzh este echipotențial KDOLZh, care servește de fapt ca o adevărată măsură a umplerii ventriculului stâng. O astfel de identitate este valabilă numai cu complianță miocardică normală. În practica IT, totuși, cel mai adesea se are de-a face cu pacienți a căror stare funcțională miocardică este necunoscută sau compromisă în mod deliberat (Tabelul 16.3).
În aceste situații - standard pentru practica medicală intensivă - dependența de KDD și KDO are un caracter neliniar și în mare măsură imprevizibil. În consecință, concluzia despre umplerea diastolică normală a ventriculului cu o valoare PAWP normală (sau chiar relativ mare) va fi cel mai probabil eronată.
Trebuie remarcat faptul că utilizarea valorii absolute a CVP ca măsură a volemiei este asociată cu erori mai frecvente și mai grosolane. Hemodinamica părților drepte ale inimii este supusă unei influențe semnificative a factorilor extracardiaci de mai sus. Conform experienței observaționale, doar o valoare negativă a CVP indică în mod fiabil un deficit în preîncărcarea inimii. Toate celelalte măsurători CVP, indiferent cât de normale sau ridicate, nu ar trebui să se bazeze pe.
Pentru a evita astfel de artefacte, este util să folosiți un test de încărcare de volum. Constă în perfuzie intravenoasă dozată sub monitorizare hemodinamică atentă. Se preferă cristaloizii. De regulă, volumul lor relativ mare (200-500 ml) se toarnă timp de 15-20 de minute. Măsurătorile hemodinamice necesare (CVD, PZLA, ritmul cardiac, CB) sunt efectuate înainte și imediat după test.
O creștere ușoară (mai puțin de 3 mm Hg) a presiunii de umplere pe fondul unei creșteri semnificative a CB (mai mult de 5% din valoarea inițială) este caracteristică hipovolemiei. În modelul Frank-Starling, o astfel de reacție corespunde părții ascendente a curbei, când activitatea inimii depinde în mod critic de preîncărcare. Este recomandabil să creșteți perfuzia, deoarece deficitul existent limitează clar performanța inimii.
Așa-numita insuficiență cardiacă moderată se caracterizează printr-o creștere semnificativă a încărcăturii de perfuzie atât a PZLA (CVP) cât și a CB. Debitul cardiac normal poate fi încă menținut prin intervenția fluidelor, dar aceasta necesită deja presiuni de umplere mai mari. Trebuie subliniat că valoarea absolută a acestuia din urmă nu necesită corectare. În schimb, stimularea diurezei în acest stadiu al insuficienței cardiace va duce la o scădere a perfuziei sistemice.
În cele din urmă, cu o creștere bruscă a presiunii de umplere și CB neschimbat, se poate pune un diagnostic de insuficiență cardiacă. Perfuziile forțate sunt pline de supraîncărcare de volum a circulației sanguine. Ar trebui să căutați alte modalități de a îmbunătăți performanța inimii (de exemplu, inotrop).
Şoc. Clasificarea general acceptată a șocului se bazează pe o evaluare combinată a performanței cardiace, a presiunilor de umplere și a tonusului vascular (Tabelul 16.4).
Valorile SI sunt sub 2,5 L-mshG1 m~2 și PZLA sub 6 mmHg. indică hipovolemie severă. O creștere concomitentă a tonusului vascular este frecventă
Tabelul 16.4. Profil hemodinamic în diferite tipuri de șoc Tip de șoc BP CB PPA AND OCC Hipovolemic 4 I I t Distributiv I t J, 4 Cardiogen I I t t Obstructiv i LU t reacție compensatorie care vizează redistribuirea fluxului sanguin sistemic către organele vitale.
Combinație de hiperdinamie circulatorie (CI> 4 l-min ^-m "2) și presiune de umplere scăzută (PAWP) Șocul cardiogen se caracterizează prin semne de hipoperfuzie sistemică (SI> 2,5 l-min ^-m" 2), hipotensiune arterială sistemică (BP medie sub 70 mm Hg) și supraîncărcare a circulației pulmonare depășește, de obicei, PAWP.
Cu un profil hemodinamic similar, șocul obstructiv (de exemplu, cu tamponada cardiacă) se distinge prin fenomenul de echilibrare a presiunilor diastolice. Valorile CVP, PZLA, DLAd și tensiunea arterială diastolică în ventriculul drept vor fi aceleași și relativ mari.
Patologia privată a sistemului cardiovascular. Observarea formei curbelor individuale de presiune vă permite să identificați patologia concomitentă a sistemului cardiovascular
sisteme. Contabilitatea acestei patologii este necesară atât pentru o evaluare mai corectă a datelor invazive, cât și pentru alegerea unei terapii mai eficiente.
Uneori, pe curba PAWP apare un vârf înalt a, a cărui amplitudine este comparabilă cu presiunea pulsului în artera pulmonară (-15 mm Hg). Apariția unei astfel de undă indică în mod direct o obstrucție a fluxului sanguin în timpul sistolei atriale (de exemplu, cu stenoza mitrală).
Într-un număr de cazuri (Fig. 16.8) pe curba PA și CVP, se poate observa raportul invers al înălțimii vârfului a și? (???). Această formă a curbei indică de obicei regurgitarea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng sau ventriculul drept. Cauzele probabile sunt insuficiența valvei mitrale, cardiomiopatia dilatativă, defectul septal ventricular.
Curba CVP sau DZLA de tip „dinți de ferăstrău” (datorită recesurilor pronunțate? și y) poate fi cauzată de umplerea diastolică accelerată a ventriculului. Apare, în special, cu pericardita fibrinoasă, când contactul fizic al epicardului cu membrana pericardică rigidă facilitează relaxarea mușchiului cardiac (Fig. 16.9).
Unul dintre semnele indirecte ale disfuncției miocardice diastolice în timpul monitorizării invazive este ștergerea depresiei în y. O imagine similară indică de obicei o dificultate în umplerea diastolică precoce a ventriculului din cauza rigidității excesive (Fig. 16.10).
16.6. Complicațiile cateterismului arterei pulmonare
Tulburări de conducere și excitabilitate a miocardului. Avansarea cateterului prin ventriculul drept este adesea însoțită de aritmii. Probabilitatea dezvoltării lor crește cu hipoxie, ischemie miocardică, simpaticotonie, hipokaliemie sau hipomagnezemie. Cel puțin fiecare al doilea pacient are extrasistole ventriculare. În 2-3% din cazuri, procedura este complicată de tahicardie ventriculară și fibrilație.
O consecință comună a cateterismului este, de asemenea, o blocare tranzitorie a blocului de ramură drept. În cazul blocării concomitente a blocului de ramură stângă este garantată dezvoltarea unui bloc cardiac transversal complet.
Reguli pentru cateterizarea arterei pulmonare sigure:
pregătirea defibrilatorului;
instalarea unui stimulator cardiac dacă este necesar;
corectarea tulburărilor ischemice și electrolitice;
administrarea în bolus de lidocaină (1-2 mg/kg greutate corporală) înainte de procedură.
De asemenea, este necesar să se respecte cu strictețe următoarea regulă: traseul cateterului dintr-o poziție în alta nu trebuie să depășească 20 cm.Astfel, la accesarea prin vena jugulară internă dreaptă, curba de presiune a ventriculului drept apare de obicei în primii 20 cm, curba arterei pulmonare - în primii 40 cm și curba de blocare - de la prima suprafață a corpului 60 cm. Nerespectarea acestui standard indică fie răsucirea cateterului în camerele inimii, fie avansarea acestuia extracardiacă.
Ruptura arterei pulmonare. Când se lasă o lovitură liberă (bucla) a cateterului într-una dintre camerele inimii, acesta se întinde în cele din urmă în direcția distală. Această migrare trece în mare parte neobservată și umflarea forțată ulterioară a balonului

Orez. 16.8. Curba DZLA cu val dominant?. ZLA - blocarea arterei pulmonare.

Orez. 16.9. Curba CVP în pericardită.

Orez. 16.10. Curba CVP în disfuncția diastolică a inimii.
pui în lumenul unei mici ramuri a arterei pulmonare duce la ruperea acesteia. O astfel de manipulare este deosebit de periculoasă pentru pneumoscleroza severă, hipertensiune arterială pulmonară, hipotermie, de exemplu. în toate acele cazuri când peretele vascular își pierde plasticitatea.
Pentru a evita această complicație, trebuie să:
la terminarea cateterizării arterei pulmonare, dezumflați balonul și trageți cateterul afară 1-2 cm;
evitați avansarea cateterului cu un balon dezumflat;
limitați procedura de măsurare a PWLA la 10-15 s;
minimizați numărul de măsurători ale PAWP sau înlocuiți-le cu monitorizarea PABP la pacienții cu risc;
opriți imediat umflarea balonului dacă apare curba de blocare cu un volum mic de aer non-standard injectat (ml);
evitați spălarea canalului distal al cateterului în poziție înclinată;
respectați cu strictețe regula „20 cm”.
Pneumonie prin infarct. Datorită aprovizionării duble cu sânge a țesutului pulmonar, înfundarea arterei pulmonare se rezolvă de obicei fără leziuni anoxice. Cu toate acestea, această regulă nu se aplică cazurilor de încălcare gravă a măsurilor de siguranță pentru monitorizarea invazivă (blocare prelungită a arterei pulmonare de către un balon umflat sau vârful cateterului însuși).
Cauza principală a infarctului pulmonar este formarea unui tromb în lumen (sau la vârful cateterului) cu scurgerea lui ulterioară în ramurile distale ale arterei pulmonare. Fluxul retrograd de sânge în cateter și coagularea acestuia în acesta este de obicei facilitată de scurgerea circuitului de măsurare - conexiune liberă a conectorilor circuitului de măsurare cu deplasarea treptată (scurgere) a soluției de umplere. Trombozarea lumenului cateterului este determinată de dispariția (nivelarea) treptată a fluctuațiilor tensiunii arteriale.
Pentru a evita această complicație, circuitul de măsurare este inclus în mod standard în sistemul de spălare, constând dintr-un recipient cu o soluție heparinizată (la doza de 10 UI de heparină/ml), o linie de perfuzie și un dozator automat. Introducerea a 1-2 picături de soluție de spălare sub presiune nu afectează în niciun caz acuratețea măsurătorilor.
infectie cu cateter. Starea cateterului în artera pulmonară timp de 2-3 zile, de regulă, nu provoacă complicații purulent-septice. Orice garanții, totuși, sunt condiționate. Dacă hipertermia apare în absența unei surse evidente de infecție, infecția cateterului trebuie imediat presupusă. Îndepărtarea lui și examinarea bacteriologică ulterioară sunt măsuri standard pentru suspiciunile de acest fel. Un nou cateter Swan-Ganz poate fi plasat printr-o cale venoasă alternativă, dacă este necesar.

Scopul principal al monitorizării hemodinamice este obținerea de informații care caracterizează livrarea și consumul de oxigen în țesuturi. Monitorizarea permite crearea condițiilor optime pentru menținerea perfuziei adecvate a organelor, precum și detectarea și prevenirea complicațiilor metodelor agresive de terapie cât mai devreme posibil. Tendințele moderne în dezvoltarea monitorizării includ o scădere a invazivității acesteia, o abordare integrată a evaluării hemodinamicii bazată pe identificarea blocurilor de parametri hemodinamici care caracterizează discret preîncărcarea, contractilitatea miocardică, postîncărcarea și sensibilitatea la încărcarea perfuziei, precum și dezvoltarea algoritmilor pentru terapia „țintită”.
Trebuie remarcat faptul că parametrii hemodinamici reprezintă aproape jumătate din toate componentele standardului de monitorizare Harvard, care servește ca bază de reglementare pentru efectuarea anesteziei (Tabelul 5-1). În terapie intensivă, decizia de a utiliza unul sau altul tip de monitorizare circulatorie se bazează pe o evaluare echilibrată a unui număr de factori, printre care viteza de obținere și valoarea așteptată a datelor, complexitatea indicatorilor prezentați pentru interpretare, pregătirea personalului, riscul specific de monitorizare etc. Principiile principale ale monitorizării moderne sunt acuratețea, fiabilitatea, posibilitatea evaluării dinamice (continue) a principalelor caracteristici ale circulației sanguine, complexitatea, riscul minim de complicații specifice, caracterul practic și costul redus.
556ÎNGRIJIRI INTENSIVE
Tabelul 5-1. Standardul de monitorizare Harvard
ECG permanent
TA și puls (la fiecare 5 minute)
Ventilație (cel puțin unul dintre parametri):
palparea sau observarea contraplămânului;
auscultarea sunetelor respiratorii;
capnometrie sau capnografie;
monitorizarea gazelor din sânge;
monitorizarea fluxului de gaz expirat
Circulația (cel puțin unul dintre parametri): palparea pulsului; auscultarea zgomotelor cardiace; curba TA; oximetria pulsului
Respirație (alarma audio pentru a monitoriza deconectarea circuitului de respirație)
Oxigen (alarma audio pentru monitorizarea concentrației inspiratorii mai scăzute)
Cu un anumit grad de condiționalitate, se pot distinge metodele invazive (care necesită cateterizarea patului vascular) și neinvazive de monitorizare a circulației sanguine. Ambele grupuri de metode, la rândul lor, pot viza în primul rând măsurarea indicatorilor hemodinamicii sistemice și/sau pulmonare. Monitorizarea poate fi intermitentă (statică) sau continuă (dinamică). Este posibil să se măsoare direct parametrii hemodinamici sau să îi calculeze indirect prin intermediul procesării matematice a semnalului.
ELECTROCARDIOGRAFIE
ECG este o metodă independentă de diagnosticare a aritmiilor cardiace și a tulburărilor de conducere. Oferind o măsurare continuă a frecvenței și ritmului inimii / ventriculilor, metoda are totuși doar o valoare auxiliară în diagnosticul ischemiei miocardice și a efectelor medicamentelor prescrise. Pentru a evalua ritmul, cel mai des este folosit cablul standard II. Combinația dintre derivația II cu derivațiile toracice stângi (deriva U5) crește sensibilitatea diagnosticării modificărilor ischemice în segmentul 5T la 96%. Multe monitoare moderne măsoară automat dinamica segmentului 5T și afișează tendințe care caracterizează severitatea semnelor ECG de ischemie. Monitorizarea ECG invazivă (intracardiacă) poate fi utilizată pentru a confirma poziția corectă a cateterelor venoase centrale (CVC), pentru a efectua stimulare și angiochirurgie pentru a trata aritmiile cardiace persistente.
SATURAREA (SATURAREA) HEMOGLOBINEI CU OXIGEN
Măsurarea saturației (saturația, 502 sau ZO2) a sângelui cu oxigen se bazează pe faptul că se estimează gradul de absorbție a luminii transmise sau reflectate de o anumită lungime de undă. Saturația sângelui arterial (02 USD) este de obicei măsurată neinvaziv (oximetrie pulsului) și mai mult caracterizează contribuția respirației externe la furnizarea de oxigen (002). Măsurarea invazivă a Za02 este posibilă prin prelevarea unei probe de sânge arterial sau prin plasarea unui cateter cu fibră optică arterială (oximetrie arterială). Pulsoximetria se bazează pe principiile oximetriei și pletismografiei. Datorită capacității diferite a oxihemoglobinei și deoxihemoglobinei de a absorbi razele spectrului roșu și infraroșu, pulsoximetria evaluează izolat absorbția luminii de către componenta pulsatorie (arterială) a fluxului sanguin. Pulsoximetrele permit măsurarea continuă a ritmului cardiac și arată o pletismogramă pe afișaj, reflectând umplerea capilarelor și starea microvasculară. Informativitatea pulsioximetriei este redusă semnificativ în tulburările de circulație periferică (șoc) și mișcările necontrolate ale pacientului. O scădere a saturației nu trebuie considerată fără ambiguitate un semn de oxigenare afectată: pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se efectueze o analiză a compoziției de gaze a sângelui arterial.
Măsurarea saturației de oxigen a sângelui venos mixt (în artera pulmonară, Sy02) și central (de obicei în vena cavă superioară, Scy02) vă permite să evaluați echilibrul dintre livrarea și consumul de O2. Pentru a măsura saturația sângelui venos mixt, trebuie să plasați un cateter în artera pulmonară sau în vena cavă superioară. Cu o interpretare complexă a rezultatelor oximetriei venoase, împreună cu alți parametri hemodinamici, o utilizare diferențiată și direcționată a terapiilor, inclusiv suport inotrop/vasopresor, terapie cu fluide și/sau o creștere a nivelului hemoglobinei, poate îmbunătăți rezultatul bolii. Valoarea normală a saturației sângelui arterial este de 95-100%, valoarea sângelui venos este de 65-80%.
Oximetria cerebrală neinvazivă face posibilă determinarea saturației regionale a hemoglobinei cu oxigen în creier (r302, în mod normal aproximativ 70%). S-a dovedit că o scădere pronunțată a r302 are loc în timpul stopului circulator, emboliei vaselor cerebrale, hipoxiei și hipotermiei. Determinarea SyO2 din sângele obținut prin puncția bulbului superior al venei jugulare face posibilă estimarea consumului de oxigen de către creier.
PRESIUNEA HEMODINAMICĂ STATICĂ Măsurarea presiunii arteriale sistemice
Alegerea tehnicii și frecvența de măsurare a tensiunii arteriale este determinată de starea pacientului și de severitatea intervenției chirurgicale. Cu o hemodinamică stabilă, de regulă, este suficientă o măsurare neinvazivă a tensiunii arteriale, de preferință printr-o metodă hardware. Măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale se bazează pe metode auscultatorii (zunete Korotkoff) și oscilometrice (fluctuații ale presiunii manșetei). Măsurarea invazivă a tensiunii arteriale este recomandată în următoarele cazuri:
schimbare rapidă a situației clinice la pacienții de UTI (șoc, leziune pulmonară acută, CPR și alte afecțiuni critice);
® utilizarea medicamentelor vasoactive (inotrope, vasopresoare, vasodilatatoare, anestezice, antiaritmice etc.);
intervenții chirurgicale extrem de traumatizante (chirurgie cardiacă, neurochirurgie, chirurgie toracică etc.);
necesitatea prelevării frecvente a sângelui arterial (determinarea compoziției gazelor și alte studii de laborator).
Monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale se realizează prin cateterizarea arterei principale: mai des artera radială sau femurală, mai rar artera brahială, axilară sau dorsală a piciorului (Fig. 5-10).
Scopul principal al măsurilor terapeutice bazate pe monitorizarea tensiunii arteriale este menținerea tensiunii arteriale medii, care reflectă presiunea de perfuzie în diferite organe. În conformitate cu ultimele recomandări, tensiunea arterială medie în timpul șocului trebuie menținută peste 65 mm Hg, cu excepția cazurilor de sângerare traumatică (40 mm Hg până la efectuarea hemostazei chirurgicale) și leziuni cerebrale traumatice (90 mm Hg).
Pe lângă analiza statică a presiunii în timpul monitorizării invazive a TA, este posibilă și o analiză indirectă a contractilității miocardice, bazată pe construcția unei tangente la segmentul curbei arteriale la rata maximă de creștere a presiunii - dP / cK sau APmax (vezi Fig. 5-10).
SL
sl
00
Toate sistemele de măsurare directă a tensiunii arteriale creează artefacte care sunt cauzate de conexiuni inadecvate în sistemul sau poziția cateterului, efectul de amortizare excesiv sau insuficient al sistemului, bule de aer care intră în acesta, deriva zero și alți factori (vezi Figura 5-10).
Presiunea venoasă centrală/presiunea atrială dreaptă
CVP este un marker „surogat” al preîncărcării ventriculare drepte. Indicațiile cheie pentru monitorizarea CVP sunt insuficiența cardiacă acută și șocul. Cateterizarea venei cave superioare este efectuată la aproape toți pacienții de UTI. Valorile normale ale CVP sunt de 4-9 mm Hg. (5-12 cm de coloană de apă), care corespunde aproximativ cu presiunea din atriul drept (RAP) și reflectă doar aproximativ EDV-ul ventriculului drept (preîncărcare) și preîncărcare pe inima dreaptă. La oamenii sănătoși, de regulă, activitatea ventriculului drept și stâng se schimbă în paralel, astfel încât CVP reflectă și indirect umplerea ventriculului stâng.
CVP și DPP sunt determinate de tonusul patului venos, BCC, presiunea intrapleurală, complianța inimii drepte, presiunea în artera pulmonară, funcția valvei tricuspide etc. Există o serie de factori fiziologici și patologici care cresc CVP fără o relație directă cu o creștere a preîncărcării asupra inimii. Anumite informaţii pot fi obţinute şi prin evaluarea formei curbei CVP corespunzătoare procesului de contracţie cardiacă (Fig. 5-11). În condiții de șoc și leziune pulmonară acută, CVP și DPP nu se corelează cu volumul sanguin intratoracic și gradul de insuficiență respiratorie acută.
Conferința de conciliere privind monitorizarea hemodinamică în șoc (Paris, 2006) nu recomandă evaluarea răspunsului fluidului pe baza markerilor de preîncărcare (CVP/PPP) și numai LDLP, totuși, în șoc și valori scăzute ale markerilor de preîncărcare statică (CVP/PPP) Presiunea în artera pulmonară și presiunea în pană a arterei pulmonare
Măsurarea PAP și DLL este de obicei efectuată invaziv prin plasarea unui cateter de flotație cu balon Swan-Ganz în artera pulmonară (Figura 5-12).
Este posibil să se efectueze o determinare indirectă neinvazivă a PAP prin măsurarea vitezei fluxului sanguin în artera pulmonară folosind ultrasunete Doppler. Cateterul Swan-Ganz este instalat prin accesul venos principal (adesea vena jugulară sau subclavia) sau periferic folosind un introductor venos special. Balonul situat la vârful cateterului este umflat cu aer sau CO2 și, urmând direcția fluxului sanguin, îl poartă de-a lungul cateterului, care este instalat în artera pulmonară sub controlul presiunii în diferite părți ale circulației pulmonare (vezi Fig. 5-12).
Cateterizarea arterei pulmonare deschide calea înregistrării unui număr de parametri hemodinamici importanți: CVP, DPP, sistolic, diastolic și PAP medie, PPA, O PAP, DZLK, Zu02 și, de asemenea (în multe modele de cateter Swan-Ganz) CO (Tabelul 5-2).
Cu o anumită modificare (un element încălzit și o sursă de lumină/conductor cu fibră optică etc.), SW și Zu02 pot fi înregistrate continuu. Umflarea balonului la vârful cateterului duce la „blocarea” arterei pulmonare, în timp ce presiunea rezultată înregistrată distal de balon reflectă presiunea end-distolică în venele pulmonare, care caracterizează doar aproximativ presiunea din atriul stâng și preîncărcarea pe ventriculul stâng.

CVP/DPP crescut
Ventricularul drept
eșec
Defecte cardiace
G ipervolemie
Embolie pulmonară
Hipertensiune pulmonara
Tamponadă cardiacă
O creștere a presiunii intratoracice în timpul ventilației mecanice (PEEP), hemo- și pneumotorax, BPOC
Creșterea presiunii intraabdominale cu pareză a tractului gastrointestinal, sarcină, ascită
Tonus vascular crescut cu stimulare simpatică, administrare de medicamente vasopresoare sau inotrope

Tabelul 5-2. Parametri hemodinamici de bază și valori calculate Indicator Calcul / comentarii Valori normale Presiune statică TA TA sistolică (BPmit) 90-140 mm Hg. Tensiunea arterială diastolică (ADshmgt) 60-90 mm Hg. Tensiunea arterială medie (BPgp) (TA, + 2XAD_t) / 3 70-105 mm Hg. CVP - 4-9 mm Hg. Presiunea arterei pulmonare (PAP) PAP sistolică (PSAP) 15-25 mm Hg. PLA diastolică (DLApiag7) 8-15 mm Hg. DLA mediu (DLAg,) (DLA_ + 2 x DLA] agt) / 3 10-20 mm Hg. Presiunea de blocare a capilarelor pulmonare - 6-12 mm Hg.
Parametri dinamici (sensibilitate la încărcarea perfuziei) Variabilitatea presiunii sistolice TA maximă-BP mini-
""CIS1 ^SYST ... 1.MCP MIN.7" G Debit cardiac și indicatori derivați Debit cardiac (CO) HR x SV / SOOO 4,0-8,0 l / min Indice cardiac (CI) SV / 3 corp 2,5-4,0 l / (minxm2) Volumul cursei (SV) SV / 0HRketro (SV / 0HRketro) HR x 1000 35-60 ml / m2 PR 79,9 x (ADgp - DPP) / SV 80-1200 dynx / cm5 Index OPSS 79,9x (BPgp - DPP) / SI 80-1200 dynx / (cm5xm2) Rezistență pulmonară / vasculară pLV99 DKD (Pulmonar) / Indice vascular DKD79. dex al volumului global telediastolic (IGVDO) IVHTO - ILBI = (SI x MT1) - (SI x 031) 680-800 ml/m2 5 corp - suprafata corporala, corp M - greutate corporala, ritm cardiac - ritm cardiac, IVGTO - indice de volum termic intratoracic (SI x MT1), ILOC - indice de volum sanguin pulmonar.
Trebuie amintit că adevăratul marker al preîncărcării este EDV al atriului stâng, a cărui relație cu presiunea variază în funcție de o serie de condiții. Ca și în cazul înregistrării CVP, aici se aplică regula „presiunea nu este încă volum”. În plus, ODLA reflectă în mod adecvat presiunea diastolică finală în atriul stâng numai atunci când cateterul se află în vasele celei de-a treia zone de perfuzie Vest (Fig. 5-13). Distingeți presiunea în pană în artera pulmonară
(PWLA), presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAP) și presiunea capilară pulmonară (PWPC). Despre PLA se măsoară cu balonul umflat, corespunde presiunii din atriul stâng. PAWP este măsurată în ocluzia arterei pulmonare cu un cateter Swan-Ganz neumflat. PAWP caracterizează într-o măsură mai mare presiunea din venele pulmonare. DZLK este calculat matematic pe baza ODLA și DZLA. Ea corespunde presiunii din capilarele pulmonare.
În ultimii ani, cateterul Swan-Ganz și-a pierdut popularitatea anterioară, deoarece o serie de studii au arătat că utilizarea sa nu numai că nu are un efect pozitiv asupra rezultatului clinic, dar poate chiar crește incidența complicațiilor și crește mortalitatea. S-a dovedit că utilizarea unui cateter Swan-Ganz la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă cu intervenții extrem de riscante și leziune pulmonară acută nu oferă beneficii tangibile.
Astăzi, cateterizarea arterei pulmonare nu mai este utilizată ca metodă principală de măsurare a CO și este din ce în ce mai mult înlocuită de studii mai puțin invazive, în special termodiluția transpulmonară. Nu se poate recomanda măsurarea EPLA singură pentru a prezice răspunsul fluidului în șoc.
Instalarea unui cateter Swan-Ganz este însoțită de o creștere a frecvenței aritmiilor, complicațiilor tromboembolice și uneori infecțioase. Cele mai periculoase complicații sunt înnodarea cateterului, sepsisul, blocarea completă și perforarea inimii, ruptura arterei pulmonare. Utilizarea cateterului Swan-Ganz este absolut contraindicată în cazul blocării complete a fasciculului drept al fasciculului His (se poate dezvolta blocul cardiac complet), precum și a intoleranței la latex, dacă acesta din urmă face parte din balon.
În ciuda faptului că, în recenziile moderne, cateterizarea arterei pulmonare este adesea caracterizată ca o metodă de monitorizare „foarte invazivă”, aceasta rămâne importantă în chirurgia cardiacă, la pacienții de UTI cu hipertensiune pulmonară severă și, desigur, în cercetarea științifică modernă.
DEBITUL CARDIAC
SV - valoarea rezultată, determinată de pre-, postsarcină, contractilitatea miocardică, ritmul cardiac și funcția valvulară a inimii. O serie de indicatori care caracterizează doar relativ preîncărcarea (CVP, ODLA) își pierd parțial semnificația cu măsurarea directă și mai ales cu măsurarea continuă a CO. Alături de concentrația de hemoglobină și SAO2, ​​CB este unul dintre principalii indicatori care determină livrarea de oxigen către organe. În timp ce primele două variabile sunt relativ stabile și pot fi corectate cu ușurință, măsurarea CO poate oferi beneficii semnificative în menținerea livrării sistemice de oxigen. Astăzi, o gamă largă de metode invazive și neinvazive sunt disponibile pentru măsurarea CO (Fig. 5-14).
Metode invazive (măsurare discretă și continuă)
Termodiluția prepulmonară implică utilizarea unui cateter Swan-Ganz cu termistor. Metoda Stuart-Hamilton este utilizată pentru a calcula CO, pe baza determinării ariei curbei de termodiluție (Fig. 5-15).

Metode de măsurare a debitului cardiac

Orez. 5-14. Metode de măsurare a debitului cardiac. CO - debitul cardiac.

Injectarea în bolus a unei soluții răcite în atriul drept (Prin utilizarea simultană a termodiluției prepulmonare și transpulmonare, pe lângă presiunile statice, este posibil să se măsoare volumul părților drepte și stângi ale inimii, precum și EF al ventriculului drept. Împreună cu aceasta, cateterismul arterei pulmonare vă permite să calculați indicile de lucru ale ventriculului drept și stânga, precum și conținutul de transport, precum și de transportul ventriculului drept și stânga. oxigen.
Diluția traespulmonală a indicatorului se bazează tot pe metoda Stuart-Hamilton, dar cu determinarea temperaturii sângelui (concentrația indicatorului) în artera sistemică principală. Indicatorul trece prin toate părțile inimii, patul vascular pulmonar și aorta, și nu numai prin părțile drepte ale inimii, ca în cazul cateterismului arterei pulmonare. Avantajul acestei tehnici față de termodiluția prepulmonară constă în măsurarea unui număr de parametri volumetrici (volemici) suplimentari pe baza unei analize aprofundate a curbei de diluție. În ultimii ani, termodiluția transpulmonară izolată a înlocuit practic metoda termocromodiluției transpulmonare, care se bazează pe administrarea simultană a unui indicator de colorant și concurează activ cu termodiluția prepulmonară.
Măsurarea continuă a CO („cu fiecare bătăi ale inimii”, „beaMo-bea1”) se bazează pe analiza modificărilor formei și ariei undei pulsului, conformității patului arterial/aortei, ritmului cardiac, tensiunii arteriale și alți factori (Fig. 5-16). Metoda este implementată într-o serie de tehnologii moderne.
® Tehnologia P1CCO (P1CCOr1sh). Recalibrarea prin termodiluție transpulmonară este necesară la fiecare 4-6 ore.Cateterul este plasat în artera principală (de exemplu, femurală).
Tehnologia Pi1$eSO (ILSO). Calibrarea prin termodiluare transpulmonară a clorurii de litiu (LIC) este necesară la fiecare 8 ore Cateterul poate fi plasat în artera periferică (radială).
Tehnologia SSO (U1%Iapse 1-11). Se folosește un KSG special cu un element încălzit (filament). De asemenea, este posibil să se măsoare continuu EDV al inimii și Zu02.

Variabilitatea presiunii sistolice (SVD / ZR \/) \u003d ADSIST max - AD0IST min (pentru 1 ciclu respirator)
Calculul continuu al debitului cardiac (principiul Caety-Schmidt)

Tehnologia PKAM (prezzige gesogrsch apa1uYsa1 texkos!). Nu este necesară pre-calibrare.
Tehnologia COSHAUER1o\yTgask™ (Ug#g7eo). Nu este necesară pre-calibrare. Poate exista o subestimare semnificativă a CO comparativ cu măsurarea de referință folosind termodiluția prepulmonară.
Ecografia Doppler, prin măsurarea vitezei liniare a fluxului sanguin în aortă, vă permite să determinați SV, CO și postsarcina. Cea mai comună dopplerografie transesofagiană folosind tehnologia OeHex. Metoda se caracterizează prin non-invazivitate și rapiditate în obținerea parametrilor, cu toate acestea, rezultatele sale sunt în mare măsură aproximative și depind de poziția senzorului în esofag.
Metode neinvazive pentru măsurarea debitului cardiac
În ceea ce privește acuratețea și eficiența, toate metodele neinvazive sunt inferioare celor de termodiluție. În prezent, există două metode principale pentru determinarea CO neinvazivă continuă și discretă.
Analiza modificată a conținutului de CO2 la sfârșitul expirării (N100, „regresarea parnaI CO2”) - o modificare neinvazivă a metodei Fick. Metoda nu este suficient de precisă și depinde de indicatorii de ventilație și schimb de gaze.
Cardiografia cu impedanță (ICC, Bi2, NIAZA, SUA) a toracelui folosind electrozi speciali în punctul ciclului cardiac corespunzător depolarizării ventriculare face, de asemenea, posibilă evaluarea CO, SV și rezistența periferică totală. Metoda este sensibilă la interferența electrică și la plasarea corectă a electrozilor. Precizia bioimpedancemetriei este îndoielnică în condiții critice (OL, șoc, supraîncărcare de volum etc.).
Indirect, adecvarea CO măsurat la nevoile țesuturilor în O2 poate fi judecată după gradientul dintre temperatura centrală și cea periferică (în mod normal 1 ml/(kghh)], concentrația de lactat, datele din tonometrie gastrică, capnografie sublinguală, imagistica spectrală de polarizare ortogonală a fluxului sanguin, precum și cu excepția determinării Z02O2 sau Z02O2. necesitatea utilizării de rutină a acestor metode în condiții de șoc rămâne deschisă.
MONITORIZAREA ȘI EVALUAREA DINAMICĂ A RĂSPUNSULUI LA TERAPIA DE PERFUZIE
Metode de așa-numită monitorizare dinamică sunt utilizate pentru a evalua starea volemică a pacientului, în special pentru a detecta hipovolemia, pentru a prezice efectul terapiei perfuzie asupra preîncărcării și CO (PhysopFess), precum și pentru a monitoriza terapia în curs. În cadrul monitorizării dinamice, sunt descrise o varietate de teste care vă permit să evaluați un număr de parametri (vezi Figura 5-16, vezi Tabelul 5-2).
Variabilitatea presiunii sistolice este diferența dintre tensiunea arterială sistolică maximă (atinsă imediat după începerea unei inspirații hardware) și minimă (până la sfârșitul inspirației) în timpul unei faze respiratorii.
Variabilitatea presiunii pulsului - modificări ale presiunii pulsului (în%), diferența medie dintre valoarea sa cea mai mare și cea mai mică în ultimele 30 de secunde.
Variabilitatea volumului vascular cerebral - modificări ale SV (în%), valoarea medie a diferenței dintre cele mai mari și cele mai mici valori în ultimele 30 de secunde.
Alți indicatori includ și pulsioximetria cu o evaluare a formei undei pletismografice, o modificare a diametrului venei cave, dinamica vitezei fluxului sanguin aortic și durata perioadei premergătoare expulziei.
Testele utilizate includ testul de variabilitate a presiunii sistolice respiratorii (SVAT) și testul de ridicare a picioarelor. Indicatorii și testele de mai sus au caracter informativ doar în cazurile în care ritmul sinusal este menținut și nu există încercări de respirație spontană (IVL).
Modificările dinamice ale CVP sunt, de asemenea, mai informative decât măsurătorile repetate statice, deoarece în măsurarea tensiunii arteriale, există teste care permit variabilității CVP să prezică răspunsul CO la încărcătura de perfuzie și necesitatea acesteia. Este descris răspunsul dinamic al CVP la inspirația spontană a pacientului sau la crearea forțată a presiunii pozitive a căilor respiratorii.
MONITORIZAREA VOLUMETRICĂ (VOLUMETRICĂ) Metode invazive
În prezent, monitorizarea volumetrică invazivă se bazează pe metodele de termodiluție prepulmonară și transpulmonară discutate mai sus. Trebuie remarcat faptul că această din urmă abordare câștigă din ce în ce mai multă popularitate, ceea ce este asociat cu lucrări care vorbesc despre utilizarea necorespunzătoare a cateterului Swan-Ganz pentru utilizarea de rutină. Principalii parametri volumetrici sunt cantități derivate, al căror calcul se bazează pe analiza curbei de diluție a indicatorului. Una dintre cele mai precise metode de monitorizare volumetrică este termocromodiluarea (metoda „indicator de pereche”), bazată pe diluarea indicatorilor difuzi (trecând dincolo de patul vascular - o soluție răcită) și nedifuzante (nu părăsește patul vascular - o soluție de colorant). Deși această metodă a devenit baza pentru dezvoltarea termodiluției transpulmonare izolate simplificate, utilizarea ei este în prezent extrem de limitată. O analiză aprofundată a curbei de termodiluție se bazează pe calculul timpului mediu de tranzit al indicatorului (MT1;) și al timpului părții descendente a curbei (B51:). Calculul simultan al SV, MTG și V51; vă permite să determinați indicatorii volumetrici (Fig. 5-17).
Cei mai importanți indicatori volumetrici (vezi Tabelul 5-2) sunt fracția de ejecție globală (GFI, CER), volumul final diastolic global (GDO, CEBU), volumul sanguin intratoracic (OHCA, SHVU) și apa pulmonară extravasculară (EWL, EULV). În prezent, GKDO și VGOK consideră că sunt cele mai precise
1p s(1) e 1 Y Y * A * 051: МТ1
A*, timpul de apariție a curbei de diluție
MT, timpul mediu de tranzit al curbei
034, timpul părții care descrește exponențial a curbei (0o\d/n-81ore Ite)
termocromodiluare
VGTO \u003d SV x MT1 KDOLP KDOPZHKDOLP kdol VGTO \u003d SV xMT1
cunoscute și reproductibile din marcatorii de preîncărcare disponibili. Optimizarea terapiei pentru pacienții cu chirurgie cardiacă pe baza GCDO este însoțită de o scădere a nevoii de terapie vasopresoare și inotropă, o durată mai scurtă a ventilației mecanice și o reducere a duratei de ședere în UTI.
Măsurarea apei pulmonare extravasculare
Cuantificarea conținutului de lichid din plămâni este recunoscută ca o metodă importantă din punct de vedere clinic de monitorizare. Indicatorul EVL reflectă permeabilitatea patului vascular pulmonar, care caracterizează indirect permeabilitatea globală a endoteliului pe fondul „sindromului de scurgere capilară”. Evaluarea simultană a echilibrului fluidului pulmonar și a preîncărcării cardiace servește ca bază pentru perfuzie echilibrată și terapie respiratorie, precum și pentru prescrierea de medicamente catecolamine sau diuretice pacienților de UTI.
Termodiluția transpulmonară este cea mai utilizată metodă pentru măsurarea EVL în prezent (vezi Figura 5-17). Comparativ cu cateterul Swan-Ganz, măsurarea dinamică a EVL cu ajustarea adecvată a terapiei poate reduce durata suportului respirator, timpul de ședere a pacientului în UTI și, eventual, poate îmbunătăți rezultatul bolii. O serie de studii au arătat că valorile EVL (spre deosebire de CVP și DZLK) se corelează cu componentele scalei de afectare pulmonară: complianța, indicele de oxigenare și gradul modificărilor radiologice și au, de asemenea, o valoare prognostică clară.
Metode non-invazive
Metodele non-invazive pentru determinarea parametrilor hemodinamici volumetrici includ ecocardiografia și pletismografia tomografică.
Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană vă permite să evaluați anatomia inimii în dinamică. Folosind metoda, puteți măsura umplerea ventriculului stâng (volumul final diastolic și telesistolic), fracția de ejecție, evaluarea funcției valvei, contractilitatea miocardică globală și locală, identificarea zonelor de hipo-, dis- și akinezie. În plus, ecocardiografia face posibilă detectarea efuziunii pericardice și diagnosticarea tamponadei cardiace. Valoarea metodei depinde de priceperea și experiența operatorului în obținerea și interpretarea imaginii ecografice.
O serie de metode neinvazive: metoda gazelor inerte mixte (MUET), ultrasunete, CT și RMN - vă permite să evaluați cantitativ sau semi-cantitativ gradul de OL. Ultimele două metode (fără contrast) nu permit diferențierea EVL, sângele vascular pulmonar și elementele parenchimului pulmonar. Evaluarea cu ultrasunete („fenomenul cozii de cometă”) este limitată la cazurile de AL cardiogenă și nu poate fi utilizată în leziuni pulmonare acute din cauza modelului acustic similar al modificărilor fibrotice.
CONCLUZIE
Indicatorii obținuți cu ajutorul monitorizării hemodinamice moderne servesc ca un punct de referință valoros în cursul anesteziei și terapiei intensive intensive. Monitorizarea hemodinamică are o valoare prognostică importantă, poate îmbunătăți rezultatul clinic și poate reduce incidența complicațiilor atunci când se utilizează metode moderne de diagnostic și terapeutic. În ciuda dezvoltării și îmbunătățirii continue, încă nu există o metodă universală de monitorizare a circulației sanguine care să îmbunătățească rezultatul bolii și să reducă letalitatea pacienților de terapie intensivă. Pentru a evalua noi metode de monitorizare hemodinamică sunt necesare studii clinice de amploare.
BIBLIOGRAFIE
Bunyatyan A.A., Ryabov G.A., Manevich A.Z. Anestezie și resuscitare. - M.: Medicină, 1984.
Terapie intensivă / Sub general. ed. P. Marino. - M.: GEOTAR-Med, 1998.
Ant:nesh M., Leyy M., Antge\V5 R.]. e! a1. Netoyupagts topyopp^ t $bosk aps! trnca-Jop8 lor managemen1;: lin1:erpa1:yupa1 Conseinsch Congegense. Rush, Rhapse, 2006, Arp1 27-28 // Shershue Saga Mes1. - 2007, Reb.
Vegpags! S.K., Zorko S., Segga R. e( a1. Pytopagu aPergy caguire^engaiton aps! sntca1 ointcome$: 1; Shorkshor geroP: conscientis schemen! //] AMA. - 2000. - Vo1. 283 - P. 2568-2572.
SoerGeP M.5.S., Keuier B.A., Akuo1 B.e1 a1. Coa1-cHges (; es1 Hashc1 managenet1; geuses ya$orge$- sor aps! ca!;
Klgou M.W., Quirkow UU., E. gershaes I,.]. Exl; raw$ custaes I,.]. : Sppeger-Ver1ag, 2005. - R. 449-461.
Mahat M., BeRouer T., Eeeren E. Coss^-e^eschüezz oG gmtaPu tua$lue leto^upanj tot!;oppg // Vearbook oG Mexue Care aps! Emergence MesNste, 2005 / Ec!. Utsep!: - VegNp; He1c1e1Leg; Y.U.: Sppeger-Ver1ag, 2005. - P. 603-631.
Magk].V., 51au§b1;er T.R. CarcNoya$ci1ar chompniop^ // Maimuţe(;be$la. - 6rb ec] / Ec!. K.E. Mneg - E1$eV1er Clutchsh uut §5(;ne, 2005. - P. 1265-1362.
Oshsk Sime 10 CarsNori1topagu Sage / Es!. R.K. 1lsb|;en1:ba1 - Ec!\varc15 Schasens, 2002. - R. 1-112.
Schuerz E., Nyuyen V., Nawsas! 5. e! a1. Ear1y Coa1-01ges1;es! Tiegaru conagorajue Cor: Early eoa1-cngec1; es1 rhegaru t 1; le rhea1; teper1 o! "seege 5ep$1$ aps! $ep!ls $losk // N. Ersh1. T. Mes!. - 2001. - Yo1. 345 - .-131736 - .-1.
Koshers R. linux leto ^ upagschs tomshpp^ // Aplicații! CarsNoya$ci1ar Pyu$yu1oGy / Ec!. M.K. Rtzku - VegNp; He1c1e1Leg; Y.U.: Sppeger-Ver1ag, 1997. - P. 113-128.
Tie E5CARE 1pue$u§a1;sau$aps! E5CARE 5SHs1u SoogsNpaShgz. Eya1ua1;yun §IIIs!y oG congge$1pue leaP GaNige aps! pritopagu aPery charbeHepnauop e^ec^vepezz: 1:ge E5CARE lina1 // ]AMA - 2005. - Vo1. 294. - R. 1625-1633.
Tie 1n1:en51e Sage SHI Mapia1 / Es!. R.Y. Ankeen. - Sh.V. Zuipers, 2001.
Mieleer A.R., Beermars! S.K., Thompson V.T. e* a1. Pishopagu-ar1; ery versis sepGga1 venos carge!; er 1o §wc1e 1hea(; tep1 oG asi1; e 1un§ t; timid // N. En§1.]. Luna!. - 2006. - Uo1. 25, N 354 - P. 224.3-2.

Având în vedere rolul hipotensiunii arteriale ca factor principal în afectarea secundară a creierului, este dificil de supraestimat importanța monitorizării tensiunii arteriale. Din punct de vedere tehnic, sunt posibile măsurători invazive și neinvazive ale tensiunii arteriale. Măsurarea invazivă a tensiunii arteriale este mai precisă. Frecvența mare de obținere a indicatorilor (cu fiecare bătăi ale inimii) implică o inerție mai scăzută a acestora cu modificări ale tensiunii arteriale. Cu o metodă invazivă, sunt posibile complicații și artefacte. Principalele complicații apar din tromboza arterei în care se află cateterul. Pentru a preveni tromboza, este necesar să spălați cateterul arterial sub presiune constantă cu o cantitate mică de lichid, de exemplu, folosind o pompă de perfuzie. Selectarea atentă a locului optim de puncție și a dimensiunii cateterului este, de asemenea, importantă. Este mai sigură cateterizarea arterei radiale datorită prezenței arcului arterial al mâinii. Dacă se păstrează integritatea anatomică a acestui arc, atunci cu tromboza arterei radiale, alimentarea cu sânge a mâinii nu este perturbată, deoarece fluxul sanguin este asigurat de artera ulnară.

Pentru a aprecia integritatea arcului arterial al mâinii, testul Allen este efectuat înainte de puncția arterei radiale. Procedura de testare este după cum urmează. Arterele radiale și ulnare sunt apăsate pe os cu un deget, apoi comprimarea arterei ulnare se oprește. Dacă culoarea normală a pielii mâinii este restabilită în 6 secunde, atunci testul Allen este considerat pozitiv și puncția arterei este considerată sigură. Dacă testul Allen este negativ (până la 8 secunde sau mai mult), atunci o altă arteră este perforată - cea radială pe partea opusă sau una mai mare, de exemplu, cea femurală. Calibrul arterei radiale este proporțional cu dimensiunea mâinii, astfel încât catetere de 20 G sunt utilizate în mod obișnuit.

Cu ocluzia parțială a unei artere de către un cateter, artefactele apar sub formă de vârfuri ascuțite înalte (Fig. 5.1). Este posibil să distingem această creștere imaginară a tensiunii arteriale sistolice de cea adevărată analizând natura curbei. O altă cauză a artefactelor poate fi o defecțiune a sistemului de fluid care conectează cateterul arterial și monitorul de lângă pat. Nu trebuie să conțină aer care netezește (amortizează) curba tensiunii arteriale. Trebuie avută grijă la amplasarea camerei de măsurare, care trebuie să fie situată la nivelul liniei axilare anterioare (nivel atrial drept). Pentru a măsura cu precizie tensiunea arterială într-un mod invaziv, tuburile de legătură dintre cateter și camera de măsurare nu trebuie să fie prea lungi. Este necesar să folosiți numai tuburi de lungimea și diametrul recomandate de producător, deoarece acest lucru previne apariția vibrațiilor rezonante inutile în sistem. Dacă pacientul este în poziție orizontală, atunci indicatoarele instrumentelor reflectă presiunea în toate arterele mari. Problema devine mai dificilă dacă trebuie să ridici capul patului. Locația camerei la nivelul atriului drept va reflecta în continuare presiunea din aortă și arterele mari ale brațelor și picioarelor. Pentru o măsurare corectă a presiunii în artera carotidă (și anume, ne interesează ca sursă de alimentare cu sânge a creierului), majoritatea cercetătorilor consideră că camera aparatului trebuie plasată la nivelul canalului auditiv extern (nivelul foramenului lui Monroe).

Măsurarea non-invazivă a presiunii este mai sigură, mai puțin dependentă de caracteristicile tehnice, dar poate avea abateri semnificative de la nivelul real la tensiune arterială scăzută. Ar trebui să utilizați poziția corectă a manșetei pe braț, punând un semn pe aceasta exact deasupra punctului de pulsație al arterei cotului. Nu folosiți o manșetă prea îngustă (lățimea acesteia trebuie să fie de cel puțin 2/3 din circumferința brațului). Un dezavantaj semnificativ al metodei neinvazive este măsurarea mai rară a presiunii decât în ​​cazul metodei invazive.

Monitorizarea hemodinamică, pe lângă indicatorii tensiunii arteriale, include măsurarea altor indicatori de presiune, măsurarea debitului cardiac, controlul gazelor din sânge, măsurarea pH-ului gastric și metode imagistice (ecocardiografie).

Un pic de fiziologie
Manualele de fiziologie și fiziopatologie din ultimii treizeci de ani au încercat să ne obișnuiască cu ideea că indicatorii tensiunii arteriale sunt inexacți, în mare măsură condiționali, în cel mai bun caz generalizanți (integrativi). Medicii și-au dat seama că trebuie să măsoare fluxul de sânge în organe și țesuturi, iar cea mai bună modalitate de a face acest lucru a fost măsurarea debitului cardiac. În ciuda înțelegerii „științifice” a problemei în practica de zi cu zi, ei continuă să folosească rușinos măsurarea tensiunii arteriale. Și nu este doar că debitul cardiac este mai greu de măsurat decât tensiunea arterială. De fapt, nu este atât de greu.

Problema este alta. Modificările tensiunii arteriale sunt un indicator precis și sensibil de îmbunătățire sau deteriorare a hemodinamicii. Fluxul de sânge către organe, inclusiv creier, este determinat de doi factori: cât de mult sânge le va fi livrat și modul în care vasele îl vor lăsa să treacă „la intrarea” în organ. Cu alte cuvinte, afluxul depinde de volumul de sânge și de tonusul vaselor aferente. Ambii acești factori sunt participanți la formarea unui indicator integrator numit tensiune arterială.

Alimentarea cu sânge a creierului este cel mai izbitor exemplu al importanței măsurării tensiunii arteriale. Introducerea medicamentelor care modifică tensiunea arterială într-o măsură mai mare decât debitul cardiac (dopamină și norepinefrină) crește perfuzia creierului. Acest fapt pozitiv este reflectat nu numai de indicatorii instrumentali ai presiunii de perfuzie, ci și de o creștere a nivelului de veghe, o scădere a simptomelor neurologice focale și stem. Odată cu introducerea medicamentelor care cresc în principal debitul cardiac (dobutamina), astfel de modificări ale stării neurologice nu sunt observate. Desigur, sunt necesare studii serioase ale fluxului sanguin cerebral, posibil folosind metode moderne de neuroimagistică, dar aceste date necesită deja atenție.

Considerațiile de mai sus nu diminuează importanța evaluării altor parametri hemodinamici care reflectă activitatea funcțională a hemodinamicii sistemice.

si resuscitare

Institutul pentru Educație Medicală Postuniversitară, Penza, Rusia

Una dintre problemele urgente ale anesteziei este asigurarea siguranței pacientului în timpul intervenției chirurgicale. Soluția la această problemă depinde de mulți factori, inclusiv monitorizarea parametrilor principali ai funcțiilor vitale ale organismului.

Standardul de monitorizare în timpul anesteziei dezvoltat de Harvard Medical School și adoptat în multe țări ale lumii prevede, de asemenea, monitorizarea continuă a circulației sanguine a pacientului. .

În acest sens, monitorizarea continuă a principalelor parametri ai stării sistemului cardiovascular oferă anestezistului în timpul intervenției chirurgicale un instrument puternic pentru corectarea anesteziei.

În ultimii ani, s-au revizuit opiniile privind metodele invazive de studiere a parametrilor hemodinamicii centrale. De mulți ani, metoda termodiluției a fost considerată „standardul de aur” pentru studierea debitului cardiac.

Imperfecțiunea capacităților de diagnosticare ale majorității spitalelor multidisciplinare, din cauza finanțării insuficiente a asistenței medicale, îi obligă pe clinicieni să caute metode alternative de monitorizare.

Cele mai accesibile astăzi sunt sistemele de diagnostic bioimpedansometrice (reografice). Analizoarele de bioimpedanță atrag atenția datorită costului redus, siguranței pentru pacient și neinvazivității.

Bioimpedancemetria este practic singura metodă de realizare a diagnosticului expres al stării sistemului circulator, în absența dezavantajelor inerente metodelor invazive (puncție venoasă repetată și cateterism cardiac, laboriozitate, traumatisme).

Rezultatele bioimpedancemetriei se caracterizează printr-o bună concordanță cu datele de termodiluție, dar în același timp au o reproductibilitate mai mare. Acest lucru, potrivit unui număr de autori, ne permite să vorbim nu despre acuratețea măsurării parametrilor hemodinamicii centrale, ci despre un standard independent de impedanță care are dreptul să existe într-o clinică modernă.

Pentru monitorizarea neinvazivă a parametrilor hemodinamici centrali, clinica noastră folosește complexul hardware-calculator „RPKA 2-01 Medass” dezvoltat de STC „Medass” cu pachetul software pentru prelucrarea datelor „Rheodin 504”.

Acest sistem permite medicului anestezist să controleze în timp real (on-line) principalii parametri ai circulației sanguine: volumul stroke, volumul minute al circulației sanguine, presiunea de umplere a ventriculului stâng, rezistența vasculară periferică totală, indicele cardiac și o serie de alți indicatori calculati. În plus, „RPKA 2-02 Medass” poate salva aceste date în memoria computerului și, dacă este necesar, le poate reproduce pe un ecran de monitor sau le poate imprima pe hârtie folosind o imprimantă.

Situația în care medicul anestezist în sala de operație în timpul anesteziei din echipamentul de monitorizare are doar un dispozitiv pentru determinarea tensiunii arteriale ar trebui considerată inacceptabilă!

În unele cazuri, indicatorii presiunii sistolice și diastolice rămân la valori normale până la un anumit punct, deși în acest moment apar modificări fiziopatologice grave în sistemul circulator al pacientului. Monitorizarea continuă a parametrilor hemodinamici centrali permite medicului anestezist să identifice la timp o astfel de situație și să facă rapid ajustări semnificative în procesul de management anestezic. Acest lucru îmbunătățește siguranța pacientului, reduce numărul de complicații în timpul anesteziei și îmbunătățește calitatea tratamentului.

Dezvoltatorii și producătorii de echipamente de măsurare a impedanței trebuie să adapteze sistemele hardware și software pentru serviciul de anestezie și resuscitare. Totodată, trebuie avut în vedere faptul că medicul anestezist-resuscitator, spre deosebire de alți specialiști, este extrem de strict limitat în intervalul de timp: analiza situației – luarea deciziilor.

Considerăm că controlul parametrilor hemodinamici centrali pe baza bioimpedancemetriei poate fi inclus în standardul minim de monitorizare intraoperatorie.

Bibliografie:

1. Metode instrumentale de cercetare în cardiologie (Ghid) / Pod. științific ed. . - Minsk, 1994. - S. 85.

2., Belov și reografia: coincidența și reproductibilitatea rezultatelor // Buletinul de Chirurgie. -2001. -Numarul 3. pp. 68-72.

3., Smirnov al dezvoltării studiilor de bioimpedanță din punctul de vedere al dezvoltatorilor de echipamente // În: Monitorizarea non-invazivă a stării sistemului cardiovascular în practica clinică / Mater. a treia conferinţă ştiinţifico-practică. - Moscova. -2001. -CU. 194.

4., etc. Reografie (pletismografie de impedanţă). - Minsk: Belarus, 1978. - P. 13.

5. Eichhorn J. H., Cooper J. B., Cullens D. J. e. A. Standarde pentru monitorizarea pacientului în timpul anesteziei la Horvard Medical School // JAMA, 1986, v.265, p. .

6. Mezzacapa E. S., Kelsey R. M., Katkin E. S. Efectele administrării de epinefrină asupra măsurilor cardiografice de impedanță ale funcției cardiovasculare // Int. J. Psychophysiol-Vol. 8.-P. 189-196.

7. Stetz C. W., Miller R. G., Kelly G. E. și colab. Fiabilitatea metodei termodiluției în determinarea debitului cardiac în practica clinică // Amer. Rev. resp. Dis. - 1982. - Vol. 126.- P. .

Orez. 1. Forma ecran a indicatorilor hemodinamicii centrale, care reflectă etapele anesteziei și intervenției chirurgicale.

2. MONITORIZAREA INVAZIVĂ A TENSIUNII ARTERIALE

Indicatii

Indicatii pentru monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale prin cateterizare: hipotensiune arteriala controlata; risc crescut de modificări semnificative ale tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale; boli care necesită informații precise și continue despre tensiunea arterială pentru gestionarea eficientă a hemodinamicii; necesitatea examinării frecvente a gazelor sanguine arteriale.

Contraindicatii

Dacă este posibil, cateterizarea trebuie evitată dacă nu există dovezi documentate privind păstrarea fluxului sanguin colateral, precum și dacă se suspectează insuficiența vasculară (de exemplu, sindromul Raynaud).

Metodologie și complicații

A. Alegerea unei artere pentru cateterizare. Un număr de artere sunt disponibile pentru cateterizarea percutanată.

1. Artera radială este cateterizată cel mai des, deoarece este situată superficial și are colaterale. Cu toate acestea, la 5% dintre oameni, arcadele palmare arteriale sunt deschise, ceea ce face ca fluxul sanguin colateral să fie inadecvat. Testul Allen este o modalitate simplă, deși nu complet de încredere, de a determina caracterul adecvat al circulației colaterale în artera ulnară în tromboza arterei radiale. La început, pacientul strânge și desface pumnul de câteva ori, până când mâna devine palidă; pumnul rămâne strâns. Medicul anestezist oclude arterele radiale si ulnare, dupa care pacientul deschide pumnul. Fluxul de sânge colateral prin arcadele palmare arteriale este considerat complet dacă degetul mare capătă culoarea inițială nu mai târziu de 5 s după oprirea presiunii asupra arterei ulnare. Dacă restabilirea culorii originale durează 5-10 s, atunci rezultatele testului nu pot fi interpretate fără ambiguitate (cu alte cuvinte, fluxul sanguin colateral este „dubios”), dacă este mai mult de 10 s, atunci există o insuficiență a fluxului sanguin colateral. Palparea, Doppler, pletismografia sau pulsoximetria pot fi utilizate pentru a determina fluxul sanguin arterial distal de locul ocluziei arterei radiale. Spre deosebire de testul Allen, aceste metode de evaluare a fluxului sanguin colateral nu necesită asistența pacientului însuși.

2. Cateterizarea arterei ulnare este din punct de vedere tehnic mai dificil de efectuat, deoarece se află mai adânc și mai sinuos decât artera radială. Din cauza riscului de afectare a fluxului sanguin către mână, artera ulnară nu trebuie cateterizată dacă artera radială ipsilaterală a fost perforată, dar a eșuat.

3. Artera brahială este mare și destul de ușor de identificat în fosa cubitală. Deoarece este situat aproape de aortă de-a lungul cursului arborelui arterial, configurația undei este doar ușor distorsionată (comparativ cu forma undei de puls din aortă). Apropierea îndoirii cotului contribuie la îndoirea cateterului.

4. În timpul cateterizării arterei femurale, riscul de pseudoanevrisme și ateroame este mare, dar de multe ori doar această arteră rămâne accesibilă cu arsuri extinse și traumatisme severe. Necroza aseptică a capului femural este o complicație rară, dar tragică, a cateterizării arterei femurale la copii.

5. Artera dorsală a piciorului și artera tibială posterioară sunt situate la o distanță considerabilă de aortă de-a lungul arborelui arterial, astfel încât forma undei de puls este semnificativ distorsionată. Testul Allen modificat face posibilă evaluarea adecvării fluxului sanguin colateral înainte de cateterizarea acestor artere.

6. Artera axilară este înconjurată de plexul axilar, deci există riscul de afectare a nervilor de la un ac sau de la compresia hematomului. La spălarea cateterului instalat în artera axilară stângă, aerul și cheagurile de sânge vor intra rapid în vasele creierului.

B. Metoda de cateterizare a arterei radiale.

Supinația și extensia mâinii asigură un acces optim la artera radială. În prealabil, sistemul cateter-line-convertor trebuie asamblat și umplut cu soluție heparinizată (aproximativ 0,5-1 UI de heparină pentru fiecare ml de soluție), adică pregătiți sistemul pentru conectarea rapidă după cateterizarea arterială.

Prin palpare superficială cu vârfurile degetelor arătător și mijlociu ale mâinii nedominante, medicul anestezist determină pulsul pe artera radială și localizarea acestuia, concentrându-se pe senzația de pulsație maximă. Pielea se tratează cu iodoform și o soluție de alcool și se infiltrează 0,5 ml de lidocaină printr-un ac de calibrul 25-27 în proiecția arterei. Cu un cateter de teflon pe un ac de calibrul 20-22, pielea este străpunsă la un unghi de 45 °, după care este avansată spre punctul de pulsație. Când sângele apare în pavilion, unghiul de injectare a acului este redus la 30° și, pentru fiabilitate, a avansat cu încă 2 mm în lumenul arterei. Cateterul este introdus în arteră de-a lungul acului, care este apoi îndepărtat. În timpul conexiunii liniei, artera este prinsă cu degetul mijlociu și inelar proximal de cateter pentru a preveni ejecția sângelui. Cateterul este fixat pe piele cu o bandă adezivă impermeabilă sau cu suturi.

B. Complicații. Complicațiile monitorizării intra-arteriale includ hematomul, spasmul arterial, tromboza arterială, embolia și tromboembolismul aerian, necroza pielii peste cateter, afectarea nervilor, infecția, pierderea degetelor (din cauza necrozei ischemice), administrarea inadvertentă de medicamente intra-arterială. Factorii de risc sunt cateterizarea prelungită, hiperlipidemia, încercările multiple de cateterizare, a fi femeie, utilizarea circulației extracorporale și utilizarea vasopresoarelor. Riscul de complicații este redus prin măsuri precum reducerea diametrului cateterului în raport cu lumenul arterei, perfuzia de întreținere continuă a unei soluții de heparină cu o viteză de 2-3 ml/h, reducerea frecvenței spălărilor cateterului și asepsie atentă. Adecvarea perfuziei în timpul cateterismului arterei radiale poate fi monitorizată continuu prin pulsioximetrie prin plasarea senzorului pe degetul arătător al mâinii ipsilaterale.

Caracteristici clinice

Deoarece cateterismul intra-arterial asigură o măsurare continuă și pe termen lung a presiunii în lumenul arterei, această tehnică este considerată „standardul de aur” al monitorizării tensiunii arteriale. În același timp, calitatea conversiei undei de puls depinde de caracteristicile dinamice ale sistemului cateter-linie-convertor. O eroare în rezultatele măsurării tensiunii arteriale este plină de numirea unui tratament greșit.

O undă de puls este complexă din punct de vedere matematic; ea poate fi reprezentată ca suma undelor simple sinusoidale și cosinus. Tehnica de transformare a unui val complex în mai multe unde simple se numește analiză Fourier. Pentru ca rezultatele conversiei să fie fiabile, sistemul cateter-line-convertor trebuie să răspundă în mod adecvat la oscilațiile de cea mai mare frecvență ale undei de puls arterial. Cu alte cuvinte, frecvența naturală de oscilație a sistemului de măsurare trebuie să depășească frecvența de oscilație a pulsului arterial (aproximativ 16-24 Hz).

În plus, sistemul cateter-linie-convertor trebuie să prevină efectul hiperrezonant rezultat din reverberația undelor în lumenul tuburilor sistemului. Coeficientul optim de amortizare (β) este 0,6-0,7. Factorul de amortizare și frecvența naturală a sistemului cateter-linie-convertor pot fi calculate prin analiza curbelor de oscilație obținute prin spălarea sistemului la presiune ridicată.

Reducerea lungimii și elasticității tuburilor, îndepărtarea robinetelor inutile, prevenirea apariției bulelor de aer - toate aceste măsuri îmbunătățesc proprietățile dinamice ale sistemului. Deși cateterele intravasculare cu diametru mic reduc frecvența naturală a oscilațiilor, ele îmbunătățesc funcționarea sistemului cu un coeficient de amortizare scăzut și reduc riscul de complicații vasculare. Dacă un cateter cu diametru mare oclude complet artera, reflectarea undelor duce la erori în măsurarea tensiunii arteriale.

Traductoarele de presiune au evoluat de la corpuri voluminoase, reutilizabile, la senzori miniaturali de unică folosință. Traductorul transformă energia mecanică a undelor de presiune într-un semnal electric. Majoritatea traductoarelor se bazează pe principiul măsurării tensiunii: întinderea unui fir sau a unui cristal de siliciu îi modifică rezistența electrică. Elementele de detectare sunt aranjate ca un circuit de punte de rezistență, astfel încât tensiunea de ieșire este proporțională cu presiunea aplicată pe diafragmă.

Procedurile adecvate de calibrare și de zero sunt esențiale pentru acuratețea măsurătorilor tensiunii arteriale. Traductorul este setat la nivelul dorit - de obicei linia axilară mediană, robinetul este deschis și tensiunea arterială este afișată zero pe monitor. Dacă în timpul operației se modifică poziția pacientului (prin modificarea înălțimii mesei de operație), atunci traductorul trebuie mutat simultan cu pacientul sau resetați valoarea zero la un nou nivel al liniei mediaxilare. În poziția șezând, tensiunea arterială în vasele creierului diferă semnificativ de presiunea din ventriculul stâng al inimii. Prin urmare, în poziția șezând, tensiunea arterială în vasele creierului este determinată prin stabilirea unei valori zero la nivelul canalului auditiv extern, care corespunde aproximativ cu nivelul cercului lui Willis (cercul arterial al creierului). Transmițătorul trebuie verificat în mod regulat pentru deviația zero, o abatere din cauza schimbărilor de temperatură.

Calibrarea externă constă în compararea valorilor presiunii traductorului cu citirile unui manometru cu mercur. Eroarea de măsurare ar trebui să fie de 5%; dacă eroarea este mai mare, atunci amplificatorul monitorului trebuie ajustat. Traductoarele moderne au rareori nevoie de calibrare externă.

Valorile digitale BPsist. şi ADdiast. sunt valorile medii, respectiv, ale celor mai ridicate și mai scăzute valori ale tensiunii arteriale pentru o anumită perioadă de timp. Deoarece mișcarea sau funcționarea accidentală a electrocauterului poate distorsiona valorile tensiunii arteriale, este necesară monitorizarea modelului undei pulsului. Modelul undelor de puls oferă informații hemodinamice valoroase. Astfel, abruptul genunchiului ascendent al undei de puls caracterizează contractilitatea miocardică, abruptul coborârii genunchiului descendent al undei de puls este determinat de rezistența vasculară periferică totală, o variabilitate semnificativă a mărimii undei de puls în funcție de faza de respirație indică hipovolemie. Valoarea medie a BP calculat prin integrarea ariei de sub curbă.

Cateterele intra-arteriale permit analiza frecventă a gazelor din sângele arterial.

Recent, a apărut o nouă dezvoltare - un senzor cu fibră optică introdus în arteră printr-un cateter de calibrul 20 și conceput pentru monitorizarea continuă pe termen lung a gazelor din sânge. Lumina de mare energie este transmisă printr-un senzor optic, al cărui vârf are un strat fluorescent. Ca urmare, colorantul fluorescent emite lumină ale cărei caracteristici de undă (lungimea de undă și intensitatea) depind de pH, PCO 2 și PO 2 (fluorescență optică). Monitorul detectează modificări ale fluorescenței și afișează pe afișaj valorile corespunzătoare ale gazelor din sânge. Din păcate, costul acestor senzori este mare.

LITERATURĂ

1. „Asistență medicală de urgență”, ed. J. E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Traducere din engleză de Dr. med. Științe V.I.Kandrora, MD M.V.Neverova, Dr. med. Ştiinţe A.V. Suchkova, Ph.D. A.V.Nizovoy, Yu.L.Amchenkov; ed. MD V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Moscova „Medicina” 2001

2. Terapie intensivă. Resuscitare. Primul ajutor: Manual / Ed. V.D. Malyshev. - M.: Medicină.- 2000. - 464 p.: ill. - Proc. aprins. Pentru studenții sistemului de învățământ postuniversitar.- ISBN 5-225-04560-X

Cu starea pacientului și în cazul unei decizii pozitive, acesta trebuie să numească o persoană responsabilă temporar pentru efectuarea anesteziei. STANDARD Il În timpul anesteziei, este necesar să se monitorizeze periodic oxigenarea, ventilația, circulația sângelui și temperatura corpului pacientului. OXIGENARE Scop: asigurarea unei concentrații adecvate de oxigen în amestecul inhalat și în sânge în timpul anesteziei. ...

țesături. Apariția senzorilor de oxigen conjunctivali care pot determina în mod neinvaziv pH-ul arterial poate reaprinde interesul pentru această tehnică. 3. Monitorizarea gazelor anestezice Indicatii Monitorizarea gazelor anestezice ofera informatii pretioase in anestezia generala. Contraindicații Nu există contraindicații, deși costurile ridicate limitează...

Informațiile despre parametrii hemodinamici importanți pot reduce riscul unor complicații perioperatorii (de exemplu, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, insuficiență renală, edem pulmonar). În condiții critice, monitorizarea presiunii arterei pulmonare și a debitului cardiac oferă informații mai precise despre sistemul circulator decât examinarea fizică. ...

Și rezistență vasculară periferică totală ridicată. Intervenția farmacologică eficientă asupra preîncărcării, postîncărcării și contractilității nu este posibilă fără măsurarea precisă a debitului cardiac. 2. MONITORIZAREA RESPIRATORIEI Stetoscoape precordiale și esofagiene Indicații Majoritatea anestezilor consideră că în timpul anesteziei la toți pacienții ar trebui folosite pentru monitorizarea...