Principiile de bază ale terapiei antimicrobiene. Principiile farmacoterapiei antimicrobiene Principalii factori care influențează eficacitatea terapiei antimicrobiene

Rezistența la antibiotice este un factor care determină alegerea medicamentelor antimicrobiene pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar
L.S. Strachunsky V.V. Rafalsky
Institutul de Cercetare pentru Terapie Antimicrobiană al Academiei Medicale de Stat Smolensk
Alegerea medicamentului pentru tratamentul pacienților cu infecții ale tractului urinar (ITU) dobândite în comunitate sa bazat în mod tradițional pe două principii fundamentale. Prima este că structura agenților patogeni care provoacă infecții urinare în ambulatoriu este foarte previzibilă: 75-90% dintre infecții sunt cauzate de Escherichia coli, 5-10% de Staphylococcus saprophyticus și 5-10% de alți agenți patogeni. Al doilea punct implică necesitatea de a lua în considerare rezistența acestor agenți patogeni, în primul rând E. coli. Pe baza acestor prevederi, terapia empirică cu cure scurte de co-trimoxazol, până de curând, a fost tratamentul de elecție pentru cistita acută în majoritatea țărilor lumii. Prevederile de mai sus sunt aplicabile și în selecția empirică a terapiei inițiale pentru pielonefrita acută și infecțiile urinare complicate. De regulă, în viitor, terapia cu antibiotice pentru aceste forme de ITU poate fi ajustată după primirea rezultatelor unui examen bacteriologic al urinei.
Rezistența la antibiotice, care în mod tradițional a fost considerată o problemă doar pentru infecțiile dobândite în spital și infecțiile urinare complicate, iese acum în prim-plan în infecțiile necomplicate din ambulatoriu. În ultimele decenii, în lume au fost observate mai multe tendințe în dinamica rezistenței la antibiotice a E. coli uropatogenă, forțând o revizuire a cerințelor pentru antibiotice pentru tratamentul infecțiilor urinare. În special, cele mai autorizate linii directoare pentru tratamentul ITU nu recomandă utilizarea co-trimoxazolului ca medicament de elecție pentru ITU necomplicate dacă nivelul rezistenței E. coli la acest antibiotic depășește 10-20%. În regiunile în care nivelul de rezistență la co-trimoxazol depășește nivelul de prag, alte medicamente antimicrobiene, cum ar fi fluorochinolonele, fosfomicină ar trebui să fie considerate medicamente de elecție.
Etiologia ITU dobândite în comunitate
Există doi factori importanți care influențează etiologia și rezistența agenților patogeni UTI - locul infecției și prezența factorilor de complicare. În funcție de locul apariției, infecțiile urinare sunt de obicei împărțite în dobândite în comunitate (pacient ambulatoriu) și dobândite în spital (nozocomiale, dobândite în spital). Primele apar în ambulatoriu în afara spitalelor, deși pot determina internarea. ITU dobândite în spital includ infecții care s-au dezvoltat nu mai devreme de 48 de zile după ce pacientul a fost spitalizat. Etiologia infecțiilor urinare dobândite în comunitate a fost bine studiată în ultimele decenii. Caracteristica principală a acestor infecții este un spectru destul de previzibil de agenți patogeni, 85-95% reprezentat de bacterii din genul Enterobacteriacea, în principal E.coli. Structura agenților patogeni ai infecțiilor urinare nosocomiale este mult mai complexă - proporția de E. coli este de obicei mult mai mică, rolul P.auroginosa, bacili gram-negativi nefermentanți, enterococi și stafilococi crește. Spectrul de agenți cauzali ai infecțiilor urinare nosocomiale este destul de dificil de prezis, deoarece poate varia semnificativ între diferite orașe, spitale și chiar între diferite departamente ale aceluiași spital. În cadrul acestui articol, vor fi discutate trăsăturile etiologiei și rezistenței numai infecțiilor urinare în ambulatoriu.
Prezența sau absența factorilor de complicare la pacienții cu ITU este unul dintre parametrii cheie care determină caracteristicile monitorizării pacientului și alegerea terapiei. Caracteristicile microbiologice ale ITU complicate includ: o gamă mai largă de agenți patogeni și o frecvență ridicată de izolare a bacteriilor rezistente, în comparație cu ITU necomplicate. E. coli este principalul agent patogen atât în ITU necomplicate, cât și în cele complicate. Cu toate acestea, în ITU complicate, alte bacterii sunt mai des izolate, cum ar fi Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. si etc.
Datele noastre indică faptul că principalul agent cauzal al infecțiilor urinare dobândite în comunitate în Rusia la toate categoriile de pacienți este E. coli. E.coli are cea mai mare semnificație etiologică în ITU dobândite în comunitate la pacienții adulți (85,9%) și ceva mai puțin la femeile însărcinate și la copii (53,1% și, respectiv, 62,9%). Având în vedere cea mai mare semnificație etiologică a E. coli în structura ITU la toate populațiile de pacienți studiate, pentru practică, în primul rând, este important să cunoaștem rezistența la antibiotice a acestui agent patogen particular.
Rezistența la antibiotice a E.coli
Monitorizarea rezistenței agenților patogeni UTI este efectuată în mod constant în multe țări din întreaga lume și este fie un studiu independent, fie parte a unor proiecte mai mari, cum ar fi SENTRY. Adesea, aceste studii sunt internaționale multicentrice, de exemplu proiectul ECO-SENS, care se desfășoară în Europa și Canada.
Pentru a analiza modificările rezistenței la antibiotice a uropatogenilor de-a lungul timpului, studiile epidemiologice efectuate în America de Nord în ultimii 10-15 ani prezintă cel mai mare interes (Figura 1). În SUA, precum și în majoritatea țărilor europene, există o tendință clară de creștere a rezistenței E. coli uropatogenă la aminopeniciline (ampicilină) și co-trimoxazol. În același timp, sensibilitatea la nitrofurantoină și fluorochinolone (ciprofloxacină) rămâne ridicată. Datele din studiul ECO-SENS indică niveluri ridicate de rezistență în Europa a E. coli uropatogenă la antibiotice precum ampicilină și co-trimoxazol. Rezistența la fluorochinolone, nitrofurani și fosfomicină a fost scăzută în acest studiu.
Figura 1. Dinamica rezistenței tulpinilor de E. coli izolate de la adulți cu UTI dobândite în comunitate necomplicate în America de Nord, %
Studiul ECO-SENS a confirmat ipoteza că există diferențe geografice semnificative în nivelul și modelul rezistenței la antibiotice. Astfel, frecvența izolării tulpinilor de E. coli rezistente la co-trimoxazol a variat de la 12,2% în Marea Britanie la 25,7% în Spania, iar la ciprofloxacină de la 0,6% la 14,7% în aceleași țări.
Tabel 1. Rezistența tulpinilor de E. coli izolate de la adulți cu ITU necomplicate dobândite în comunitate în unele țări europene, date din studiul ECO-SENS, %
O tara Ampicilină Co-trimoxazol Ciprofloxacina Nitrofurantoina Fosfomicină
Belgia 30,7 14,6 2,9 0,7 0,7
Franţa 27,6 15,1 2,0 1,0 1,0
Germania 29 21 2,2 0,7 0
Olanda 28,7 10,3 2,1 1,0 0,5
Norvegia 23,8 11,3 0 0 1,2
Spania 53,9 25,7 14,7 4,2 0,5
Marea Britanie 37,2 12,2 0,6 0 0
Medie pentru toate țările 29,8 14,8 2,3 1,2 0,7
Datorită existenței diferențelor regionale în ceea ce privește nivelul rezistenței la antibiotice, monitorizarea rezistenței agenților patogeni UTI în Rusia este o sarcină extrem de importantă. Datele privind etiologia agenților patogeni ai diferitelor forme de ITU în ambulatoriu și rezistența la antibiotice a acestora au fost obținute în cadrul studiilor epidemiologice prospective multicentre UTIAP-I, UTIAP-II, ARMID, ARIMB, organizate de Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene al Academiei Medicale de Stat din Smolensk și Centrul științific și metodologic de monitorizare a rezistenței la antibiotice al Ministerului Sănătății al Rusiei. O caracteristică a acestor studii a fost utilizarea metodelor standardizate pentru examinarea bacteriologică a urinei în toate centrele de cercetare. Tulpinile colectate la centrele de cercetare au fost transferate în laboratorul central pentru reidentificare și determinarea sensibilității la medicamentele antibacteriene. Sensibilitatea microorganismelor a fost evaluată la principalele antibiotice utilizate în tratamentul ITU: ampicilină, amoxicilină/clavulanat, gentamicina, co-trimoxazol, nitrofurantoină, cefuroximă, cefotaximă, ciprofloxacină, fosfomicină.
La analiza datelor privind rezistența la toate categoriile de pacienți cu ITU în ambulatoriu (adulți, gravide, copii), au fost identificate modele similare (Tabelul 2). Cel mai activ medicament din toate populațiile de pacienți cu infecții urinare dobândite în comunitate a fost fosfomicina, nu a fost identificată nici o tulpină de E. coli rezistentă la acest antibiotic. Co-amoxiclavul, cefalosporinele II-III și fluorochinolonele au avut, de asemenea, o activitate destul de mare. Cel mai înalt nivel de rezistență al E. coli uropatogene a fost determinat la antibiotice precum ampicilină (amoxicilină) - frecvența de detectare a tulpinilor rezistente de la 31,6 la 51,5% și co-trimoxazol de la 14,5% la 35,5%.
Tabelul 2. Rezistența E.coli izolat de la pacienții cu infecții urinare în ambulatoriu din Rusia la antibiotice orale, %
Antibiotic Categoria pacientului
Femeile însărcinate cu ITU, n=117 UTI la adulți, n=428 UTI la copii, n=330
Ampicilină (amoxicilină) 31,6 37,1 51,5
Amoxicilină/clavulanat 3,4 2,6 3,9
Cefuroxima 3,4 2,4 3,9
Co-trimoxazol 14,5 21 35,5
Nitrofurantoina 4,3 1,2 -
Acidul Nalidix - 6,9 7
Ciprofloxacina - 4,3 -
Fosfomicină 0 0 0
Nitroxolina - 92,91 -

1 - frecvența de izolare a tulpinilor insensibile (rezistente+moderat rezistente)
β-lactamine
Rezistența ridicată a agenților patogeni UTI la β-lactame a fost descrisă în literatură de mult timp. Aproximativ 25% dintre tulpinile de E. coli uropatogene la începutul anilor 90 erau rezistente la ampicilină și la cefalosporine de prima generație. În prezent, acest nivel depășește 40% atât în SUA, cât și în țările europene. Rezistența E. coli izolată de la pacienții cu ITU din Rusia variază de la 31,6 la 51,5%, în funcție de populația de pacienți (Tabelul 2).
S-au acumulat ceva mai puține date privind rezistența agenților patogeni ITU la aminopenicilinele protejate de inhibitori, inclusiv amoxicilină/clavulanat. În general, sensibilitatea uropatogenilor la amoxicilină/clavulanat este semnificativ mai mare decât la ampicilină sau amoxicilină. Cu toate acestea, în ciuda nivelului relativ scăzut de rezistență (2,6-3,9%), în Rusia sunt izolate destul de multe tulpini cu sensibilitate intermediară la acest antibiotic - 12,5-13% (Figura 2), în legătură cu aceasta, clinice și microbiologice. eficacitatea acestui antibiotic pentru tratamentul ITU poate să nu fie suficient de mare. Majoritatea (>80%) dintre enterococii izolați de la pacienții cu ITU din Rusia sunt sensibili la ampicilină.
Figura 2. Distribuția CMI amoxicilină/clavulanat pentru tulpinile de E. coli izolate de la pacienții cu infecții urinare necomplicate (liniile punctate indică concentrațiile punctuale)
Sulfametoxazol/trimetoprim (co-trimoxazol)
Până în anii 1990, rezistența la co-trimoxazol în rândul agenților patogeni ai infecțiilor urinare dobândite în comunitate a fost scăzută și nu a depășit 5%. Cu toate acestea, în ultimii 10-15 ani, a existat o tendință clară de creștere a rezistenței E coli uropatogene la co-trimoxazol. După cum sa menționat mai sus, în Statele Unite, rezistența la acest antibiotic a crescut în ultimii 20 de ani de la 7% la 18-20%. Un model similar a fost găsit în Marea Britanie și Canada.
În Rusia, rezistența E coli izolată de la pacienții cu ITU la co-trimoxazol variază de la 14,5% în cazurile de ITU la femeile gravide până la 35,5% în cazurile de ITU la copii. La adulții cu ITU necomplicate, rata este de 21%. Este evident că nivelul de rezistență la acest antibiotic a depășit nivelul critic de 10-20%, ceea ce nu permite să se considere acest medicament ca tratament de elecție pentru ITU.
Una dintre explicațiile pentru creșterea rezistenței agenților patogeni ITU la co-trimoxazol este creșterea utilizării acestui medicament pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis la pacienții infectați cu HIV în ultimul deceniu. Cu toate acestea, în Rusia, unde există și un nivel ridicat de rezistență la acest antibiotic, utilizarea lui la persoanele infectate cu HIV nu a devenit la fel de răspândită ca în Statele Unite sau Europa. În opinia noastră, explicația pentru nivelul ridicat de rezistență al agenților uropatogeni la co-trimoxazol poate fi utilizarea nejustificat de răspândită a acestui antibiotic, în special pentru infecțiile respiratorii. În plus, co-trimoxazolul este disponibil fără prescripție medicală în Rusia și este adesea utilizat independent de către populație, fără indicații obiective.
Chinolone nefluorurate (timpurii, primitive).
Datorită dezvoltării unor medicamente mai avansate - fluorochinolone, interesul pentru fluorochinolone nefluorurate ca medicamente pentru tratamentul infecțiilor urinare este în prezent nesemnificativ. Chinolonele nefluorurate sunt inferioare fluorochinolonelor ca activitate microbiologică și caracteristici farmacocinetice. Conform studiilor efectuate în Europa, până la 17% din E. coli uropatogenă sunt rezistente la acidul nalidixic. Într-un număr de orașe ale Federației Ruse, de exemplu în Sankt Petersburg, rezistența E. coli la chinolone ajunge la 16-17%. În plus, pentru a menține concentrații adecvate în urină, chinolonele timpurii trebuie luate de cel puțin 4 ori pe zi, ceea ce reduce drastic respectarea pacientului cu aceste uroseptice. Având în vedere amenințarea creșterii rezistenței la antibiotice în general și a agenților patogeni UTI în special, este necesar să se țină cont de proprietatea chinolonelor timpurii de a induce dezvoltarea rezistenței nu numai la chinolonele timpurii în sine, ci și la fluorochinolone.
Fluorochinolone
Fluorochinolonele, împreună cu fosfomicină, sunt medicamente a căror eficacitate nu este inferioară co-trimoxazolului în tratamentul infecțiilor urinare necomplicate în cure scurte. Fluorochinolonele sunt utilizate în cazurile de alergie la cotrimoxazol sau în acele regiuni în care rezistența la cotrimoxazol depășește 10-20%. Rezistența la fluorochinolone variază semnificativ în funcție de regiune. Astfel, în Statele Unite în ultimii 10 ani, a existat un nivel scăzut de rezistență la fluorochonolone la agenții patogeni UTI și o creștere lentă a rezistenței de la 0,7% în 1995 la 2,5% în 2001. În unele țări europene, cum ar fi Spania, ratele de rezistență la fluorochinolone în infecțiile urinare dobândite în comunitate pot ajunge până la 15% (Tabelul 1). În Rusia, nivelul de rezistență la fluorochinolone (ciprofloxacină, norfloxacină) este relativ scăzut - 4,3% (Tabelul 2).
Fluorochinolonele rămân foarte active împotriva altor agenți patogeni gram(-) UTI. Există o rezistență relativ mare a enterococilor la fluorochinolone (20-40%), dar rolul etiologic al acestor agenți patogeni pentru infecțiile urinare în ambulatoriu este mic. S saprophyticus este de obicei sensibil la majoritatea fluorochinolonelor; CMI a ciprofloxacinei și ofloxacinei este puțin mai mare decât a altor medicamente din acest grup.
Nitrofurantoina
Nitrofurantoina este unul dintre cele mai vechi medicamente antimicrobiene și totuși nivelul de rezistență la acest antibiotic a rămas scăzut timp de câteva decenii. În Europa și SUA, rezistența E.coli uropatogenă la nitrofurantoină nu depășește 1-2%. Conform datelor noastre, în Rusia rezistența la acest antibiotic este de 1,2-4,3%, în funcție de populația de pacienți (Tabelul 2).
Această dezvoltare lentă a rezistenței se explică prin mai mulți factori. Pe de o parte, nitrofurantoina are mai multe mecanisme de acțiune, prin urmare, pentru dezvoltarea rezistenței, bacteria trebuie să dezvolte simultan mai multe mutații. Pe de altă parte, nitrofurantoina are o utilizare limitată în infecțiile urinare din cauza tolerabilității și siguranței relativ slabe, precum și a caracteristicilor farmacocinetice - nitrofurantoina nu se acumulează în concentrații mari în parenchimul renal. Prin urmare, acest antibiotic este indicat numai pentru cistita acută necomplicată.
Nivelul de rezistență al altor agenți gram(-) uropatogeni, cum ar fi K. pneumoniae, la nitrofurantoină este mai mare decât cel al E. coli. Nitrofurantoina rămâne activă împotriva agenților patogeni Gram(+) UTI, cum ar fi S. saprophyticus și enterococi, inclusiv tulpinile rezistente la vancomicină.
Nitroxolina
Nitroxolina este un antiseptic învechit care a fost scos din producție în majoritatea țărilor lumii de mai bine de 20 de ani. În consecință, nu sunt efectuate studii pentru a studia rezistența agenților uropatogeni la acest medicament. Criteriile de interpretare a sensibilității microorganismelor la nitroxolină nu au fost revizuite de mai mult de 15 ani. Având în vedere că acest medicament este încă utilizat în Rusia și țările CSI, am studiat sensibilitatea uropatogenilor la nitroxolină în cadrul proiectelor UTIAP-1 și UTIAP-2. Datele obținute sugerează că 92,9% dintre tulpinile de E. coli sunt insensibile la acest antibiotic. După cum se poate observa din histograma distribuției MCP (Figura 3), chiar și în cazul infecțiilor urinare necomplicate, aproape întreaga populație de E. coli se află în zona de rezistență intermediară la nitroxolină, ceea ce indică activitatea microbiologică scăzută a medicamentului și criterii imperfecte pentru interpretarea sensibilităţii.
Figura 3. Distribuția MIC-urilor de nitroxolină pentru tulpinile de E. coli izolate de la pacienții cu infecții urinare necomplicate (linia punctată indică concentrațiile limită), Rusia, 2000-01.
Fosfomicină
Fosfomicina trometamol este unul dintre noile medicamente antimicrobiene dezvoltate pentru tratamentul infecțiilor urinare, în primul rând cistita acută necomplicată. Fosfomicina este singurul medicament care este destul de eficient în tratarea cistitei acute cu o singură doză. Fosfomicina este un antibiotic cu spectru larg activ împotriva majorității bacteriilor aerobe gram(-) și gram(+). Studiile in vitro au arătat că, la concentrațiile atinse de fosfomicină în urină, majoritatea agenților patogeni ITU, inclusiv enterococii rezistenți la vancomicină, sunt sensibili la acest antibiotic.
În Europa, în ciuda utilizării pe scară largă a medicamentului, rezistența la acesta este foarte scăzută și variază de la 0 la 1,5%. La fel ca nitrofurantoina, fosfomicina își păstrează activitatea în cazul infecțiilor cauzate de agenți patogeni rezistenți la alte antibiotice. S-a demonstrat că 100% din E. coli uropatogenă rezistentă la fluorochinolone sunt sensibile la fosfomicină. Probabil, această caracteristică a fosfomicinei se explică prin prezența mai multor mecanisme de acțiune. Datorită mecanismului unic de acțiune al fosfomicinei, rezistența încrucișată cu alte antibiotice practic nu are loc.
Conform studiilor rusești multicentrice (UTIAP, ARMID, ARIMB), nu au fost identificate tulpini de E. coli rezistente la fosfomicină (Tabelul 2). Datele obținute în Rusia sunt destul de în concordanță cu datele obținute în studii microbiologice străine mari multicentre, precum ECO-SENS, indicând o frecvență extrem de scăzută (0-1%) de izolare a tulpinilor rezistente la fosfomicină.
Impactul rezistenței la antibiotice asupra eficacității terapiei UTI
Capacitatea microorganismelor de a dezvolta rezistență la antibiotice este asociată cu o serie de consecințe negative, atât pentru pacienți individuali, cât și pentru societate în ansamblu. Dacă agentul infecțios este rezistent la antibiotice, probabilitatea eșecului tratamentului empiric pentru un anumit pacient crește brusc. Prescrierea terapiei adecvate și prevenirea unui rezultat nefavorabil este posibilă cu primirea în timp util a datelor privind spectrul și nivelul rezistenței la antibiotice a agentului patogen. În același timp, fiecare boală specifică cauzată de un microorganism rezistent este o manifestare a procesului de formare și răspândire a rezistenței în populația microbiană.
Până acum, au existat unele îndoieli cu privire la influența rezistenței uropatogenului detectată in vitro asupra eficacității clinice și microbiologice a terapiei cu antibiotice pentru ITU, deoarece uroantisepticele sunt cunoscute că creează concentrații destul de mari în urină. În ultimii ani, s-au obținut date care demonstrează o scădere a eficacității clinice a antibioticului, în special a co-trimoxazolului, în cazul tulpinilor rezistente pe scară largă.
S-a dovedit că MIC pentru majoritatea tulpinilor de E coli rezistente la co-trimoxazol este mai mare decât concentrația acestui antibiotic în urină. Studiile care studiază sensibilitatea agenților patogeni ITU în Rusia ne-au permis să calculăm MIC și MIC a 90 de antibiotice principale utilizate pentru tratamentul ITU și să le comparăm cu concentrațiile de vârf din urină (Figura 4). Concentrațiile maxime ale trimetoprimului (componenta principală și cea mai activă a co-trimoxazolului) și ampicilină în urină sunt sub CMI ale tulpinilor de E. coli 90 izolate de la pacienții cu ITU. În schimb, fosfomicina și fluorochinolonele se acumulează în urină în concentrații foarte mari, permițându-le să depășească MIC 90 de 31, respectiv de 19 ori. Astfel, co-trimoxazolul și ampicilina în majoritatea cazurilor nu creează concentrații în urină suficiente pentru a eradica agentul patogen.
Figura 4. CMI 90 (conform studiului UTIAP-2, Rusia, 2000-01) și concentrațiile de vârf ale antibioticelor în urină. Valorile MIC 90 sunt prezentate prin bare, concentrațiile maxime corespunzătoare ale antibioticelor sunt reprezentate prin linii punctate.
Cele mai interesante și convingătoare date sunt cele obținute din studii prospective ample concepute special pentru a determina efectul rezistenței la antibiotice asupra eficacității clinice a terapiei UTI. Un studiu realizat în Israel, unde profilul de rezistență la antibiotice este foarte asemănător cu cel al Rusiei, a analizat eficacitatea clinică și microbiologică a terapiei cu co-trimoxazol 960 mg de două ori pe zi la femeile cu cistita acută necomplicată (CCU), în funcție de prezența sau absența acestora. de rezistență a agentului patogen la co-trimoxazol. Înainte de începerea terapiei, toți pacienții au fost supuși unui examen microbiologic al urinei, iar agenții patogeni izolați au fost testați pentru sensibilitatea la antibiotice, inclusiv co-trimoxazol. S-a dovedit că eficacitatea clinică a terapiei (îmbunătățirea) a fost de 88% în cazul ANC cauzate de tulpini sensibile și de 54% dacă boala a fost cauzată de bacterii rezistente, diferențele erau semnificative statistic (Figura 5). La analiza eficacității bacteriologice, s-au evidențiat diferențe și mai mari - eradicarea agentului patogen s-a realizat în 86% din cazuri dacă uropatogenii erau sensibili și doar în 42% dacă erau rezistenți.
Date similare au fost obținute într-un studiu al pacienților cu pielonefrită acută (Figura 6). Într-un studiu randomizat multicentric realizat în Statele Unite, femeile cu pielonefrită acută dobândită în comunitate au fost tratate fie cu ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile, fie cu co-trimoxazol 960 mg de două ori pe zi timp de 14 zile. La evaluarea eficacității bacteriologice, s-a dovedit că, dacă infecția a fost cauzată de o tulpină sensibilă la co-trimoxazol, atunci rata de eradicare a fost de 96%, iar dacă este rezistentă, atunci 50% (p.<0,05). Кроме того, было установлено, что в случае пиелонефрита, вызванного резистентным уропатогеном, клиническая эффективность снижается с 92% до 35% (p<0,05).
Figura 5. Eficacitatea clinică (îmbunătățire) și microbiologică (eradicarea agenților patogeni) a terapiei pentru ONC cu co-trimoxazol, în funcție de prezența sau absența rezistenței la agenți patogeni
Figura 6. Eficacitatea clinică (îmbunătățire) și microbiologică (eradicarea agenților patogeni) a terapiei pentru pielonefrită cu co-trimoxazol, în funcție de prezența sau absența rezistenței la agenți patogeni
Astfel, acum s-au acumulat date convingătoare, atât in vitro, cât și în studiile clinice, care sugerează că eficacitatea clinică și microbiologică a antibioticelor este de 1,6-3 ori mai mică la pacienții cu ITU cauzate de agenți patogeni rezistenți.
Factori de risc pentru rezistența la antibiotice la agenții patogeni UTI
Având în vedere că în cazul infecțiilor urinare cauzate de tulpini rezistente, eficacitatea terapiei poate fi redusă semnificativ, este important ca medicul să aibă o înțelegere a factorilor care prevăd cazurile de infecție cauzate de uropatogeni rezistenți la anumite antibiotice.
Factorii de risc cei mai amănunți studiați pentru dezvoltarea infecțiilor urinare cauzate de uropatogeni rezistenți la co-trimoxazol. Mai multe studii caz-control au analizat factori de risc presupusi pentru izolarea ITU rezistente (Tabelul 3).
Tabel 3. Factori de risc pentru dezvoltarea infecțiilor urinare cauzate de agenți uropatogeni rezistenți la cotrimoxazol
S-a constatat că șansele de a dezvolta o ITU cauzată de agenți patogeni rezistenți la co-trimoxazol sunt de 5,1 ori mai mari la femeile care au primit co-trimoxazol pentru un episod actual de ITU sau cu 3 luni înainte de acel episod. În consecință, șansa de a dezvolta o ITU cauzată de agenți patogeni rezistenți la cotrimoxazol este de 4,5 ori mai mare la pacienții cărora li sa prescris orice antibiotic în ultimele 3 luni, de 3,1 ori mai mare în prezența diabetului și de 2,5 ori mai mare la pacienții cu antecedente. a spitalizărilor. Vârsta, episoadele anterioare de ITU, cancer și patologie neurologică cronică nu au fost asociate semnificativ cu un risc crescut de rezistență la antibiotice la co-trimoxazol.
O analiză mai detaliată a relevat faptul că, odată ce influența spitalizărilor anterioare a fost exclusă, diabetul nu a fost un factor de risc independent pentru rezistența la antibiotice. S-a sugerat că izolarea crescută a uropatogenilor rezistenți la pacienții diabetici poate fi asociată cu o incidență mai mare a spitalizării.
Concluzie
Astfel, principalul agent cauzal al ITU în ambulatoriu este E. coli. Creșterea rezistenței acestui agent patogen determină o scădere a eficacității terapiei cu antibiotice, prin urmare, datele privind studiul rezistenței E. coli la antibiotice stau la baza conceptului modern de alegere a medicamentelor pentru tratamentul infecțiilor urinare. În Rusia, ca și în majoritatea țărilor lumii, există o creștere a rezistenței E. coli la aminopeniciline și co-trimoxazol, ceea ce ne obligă să reconsiderăm locul acestor antibiotice în tratamentul infecțiilor urinare în ambulatoriu. Ca medicamente de alegere, este necesar să se ia în considerare, în primul rând, antibioticele cu activitate microbiologică ridicată - fosfomicină și fluorochinolone.
Literatură
Gupta K. Addressing Antibiotic Resistance Am J Med 2002; 113(1A): 29S-34S
Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., e.a. Ghid pentru tratamentul antimicrobian al cistitei bacteriene acute necomplicate și al pielonefritei acute la femei. Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA). Clin. Infecta. Dis 1999; 29: 745-58.
Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Creșterea prevalenței rezistenței antimicrobiene în rândul agenților uropatogeni care cauzează cistita acută necomplicată la femei. JAMA. 1999;281:736-738.
Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Rezistența antimicrobiană în rândul agenților uropatogeni care provoacă infecții ale tractului urinar dobândite în comunitate la femei: o analiză la nivel național. Clin Infect Dis. 2001;33:89-94.
Dyer IE, Sankary TM, Dawson JA. Rezistența la antibiotice în infecțiile bacteriene ale tractului urinar, 1991 până în 1997. West J Med. 1998;169:265-268.
Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C., și colab., pentru Grupul de lucru pentru infecția tractului urinar (UTI) al Oficiului de asistență medicală (HCO) al Asociației Europene de Urologie (EAU). Ghidurile EAU pentru managementul infecțiilor urinare și ale tractului genital masculin. Euro Urol 2001; 40: 576-588.
Gupta K. Rezistența la antibiotice emergente în agenții patogeni ai tractului urinar. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17(2):243-59.
Kahlmeter G. Un studiu internațional al sensibilității antimicrobiene a agenților patogeni din infecțiile necomplicate ale tractului urinar: proiectul ECO-SENS. J Antimicrob. Chemother., 2003; 51 (1): 69-76.
Wright S.W., Wrenn K.D., Haynes M.L. Rezistența la trimetoprim-sulfametoxazol în rândul izolatelor de coliformi urinari. J Gen Intern Med. 1999; 14: 606-609.
Steinke D.T., Seaton R.A., Phillips G., MacDonald T.M., Davey P.G. Factori asociați cu bacteriile rezistente la trimetoprim izolate din probele de urină. J Chimie antimicrobiană. 1999; 43: 841-843.
Hooton T.M., Latham R.H., Wong E.S., Johnson C., Roberts P.L., Stamm W.E. Ofloxacină versus trimetoprim-sulfametoxazol pentru tratamentul cistitei acute. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33(8): 1308-12.
Winstanleya T.G., Limba D.I., Eggingtona R., Hancockb F. Un studiu de 10 ani privind susceptibilitatea antimicrobiană a izolatelor tractului urinar în Marea Britanie: proiectul Microbe Base. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-594.
Zhanel G. G., Karlowsky J. A., Harding G. K., Carrie A., Mazzulli T., Low D. E. și colab. Un studiu național de supraveghere canadian al izolatelor tractului urinar de la pacienții ambulatori: compararea activităților trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilină, mecilinam, nitrofurantoină și ciprofloxacină. Grupul canadian de studiu a izolatelor urinare. Agenţi antimicrobi Chemother 2000; 44(4):1089-92.
Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. Tendințele rezistenței antimicrobiene în rândul izolatelor de infecții ale tractului urinar de Escherichia coli de la pacienții de sex feminin din Statele Unite. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(8): 2540-5.
Kozlov S.N., Rachina S.A., Domnikova N.P., Karpov O.I., Kuzin V.B., Leshchenko I.V. şi altele.Analiza farmacoepidemiologică a tratamentului pneumoniei comunitare în ambulatoriu. Microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană, 2000; Nr. 3: 74-81.
Andreeva I.V., Rachina S.A., Petrochenkova N.A., Galkin D.V., Gorenkova E.V. si altele.Autoadministrarea de medicamente antimicrobiene de catre populatie: rezultatele unui studiu multicentric. Farmacologie și terapie clinică, 2002; Nr. 3: 15-26.
Davidson R., Fuller J., Mazzulli T., Porter-Pong S., McGeer A., Low D.E. Rezistență la trimetoprim-sulfametoxazol de nivel înalt la izolatele gram-negative ale tractului urinar dobândite în comunitate. Prezentat la cea de-a 38-a Conferință Interștiință privind agenții antimicrobieni și chimioterapie. San Diego, CA, 24-27 septembrie 1998.
McCarty J.M., Richard G., Huck W., Tucker R.M., Tosiello R.L., Shan M., et al. Un studiu randomizat cu ciprofloxacină, ofloxacină sau trimetoprim/sulfametoxazol de scurtă durată pentru tratamentul infecției acute a tractului urinar la femei. Grupul de infecții ale tractului urinar cu ciprofloxacin. Am J Med 1999; 106(3): 292-9.
Brown P.D., Freeman A., Foxman B.. Prevalența și predictorii rezistenței la trimetoprim-sulfametoxazol printre izolatele uropatogene de Escherichia coli din Michigan. Clin Infect Dis 2002; 34(8): 1061-6.
Shrestha N. K., Tomford J. W. Fosfomycin: o recenzie. Infect Dis Clin Pract 2001;10:255-260.
Henry D.C., Bettis R.B., Riffer E., Haverstock D.C., Kowalsky S.F., Manning K., Hamed K.A., Church D.A.. Comparație între ciprofloxacină cu eliberare prelungită o dată pe zi și ciprofloxacină convențională de două ori pe zi pentru tratamentul infecției urinare necomplicate femei.. Clin Ther 2002;24(12):2088-104.
Meyers B.R., Wilkinson P., Mendelson M.H., Walsh S., Bournazos C., Hirschman S.Z. Farmacocinetica ampicilinei-sulbactam la voluntari sănătoși în vârstă și tineri. Agenți antimicrobieni Chemother. 1991; 35(10): 2098-101.
Raz R., Chazan B., Kennes Y., Colodner R., Rottensterich E., Dan M., et al. Utilizarea empirică a trimetoprim-sulfametoxazolului (TMP-SMX) în tratamentul femeilor cu infecții ale tractului urinar necomplicate, într-o zonă geografică cu o prevalență ridicată a uropatogenilor rezistenți la TMP-SMX. Clin Infect Dis 2002; 34(9): 1165-9.
Talan D.A. Stamm W.E., Hooton T.M., Moran G.J., Burke T., Iravani A., și colab., Comparație între ciprofloxacină (7 zile) și trimetoprim-sulfametoxazol (14 zile) pentru pielonefrita pielonefrită acută necomplicată la femei: un studiu randomizat. JAMA 2000; 283(12): 1583-90.
Rafalski V., Akhmetova L., Babkin P., Kogan M. e.a. Prescrierea medicamentelor antibiotice în infecția tractului urinar dobândit în comunitate: un studiu farmacoepidemiologic multicentric rusesc // 23 Congresul Internațional de Chimioterapie, Durban, Africa de Sud, 7-9 iunie 2003.- Abs. SA 113.- P. 4.
Hoban D. J., Bouchillon S. K., Johnson J. L., Zhanel G. G., Butler D. L., Miller L. A. și colab. Activitate comparativă in vitro a gemifloxacinei, ciprofloxacinei, levofloxacinei și ofloxacinei într-un studiu de supraveghere nord-american. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40(1-2):51-7.
Ungheri D., Albini E., Belluco G. Susceptibilitatea in vitro a izolatelor clinice rezistente la chinolone de Escherichia coli la fosfomycin trometamol. J Chemother 2002; 14(3): 237-40.
Nicolle L.E. Epidemiologia infecției urinare. Infect Med, 2001; 18: 153-162.
Nicolle L. Un ghid practic pentru managementul antimicrobian al infecțiilor complicate ale tractului urinar. Drugs Aging, 2001; 18: 243-254.
Rafalsky V.V., Strachunsky L.S., Krechikova O.I., Eidelshtein I.A., Akhmetova L.I., Babkin P.A. et al. Rezistența agenților patogeni ai infecțiilor urinare ambulatoriu conform studiilor microbiologice multicentre UTIAP-I și UTIAP-II. Urologie 2004; 2: 10-16.
Winstanleya T.G., Limba D.I., Eggingtona R., Hancockb F. Un studiu de 10 ani privind susceptibilitatea antimicrobiană a izolatelor tractului urinar în Marea Britanie: proiectul Microbe Base. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-4.

august 2009

Terapia antimicrobiană (AT) este un tip de terapie care implică utilizarea medicamentelor antimicrobiene (AMP), un grup de medicamente a căror acțiune vizează selectiv suprimarea activității agenților patogeni ai bolilor infecțioase, cum ar fi bacteriile, ciupercile, protozoarele și virușii. . Acțiunea selectivă este înțeleasă ca activitate numai împotriva agenților infecțioși menținând în același timp viabilitatea celulelor gazdă, iar acțiunea nu asupra tuturor, ci asupra anumitor genuri și tipuri de microorganisme.

Toate AMP, în ciuda diferențelor de structură chimică și mecanism de acțiune, au o serie de proprietăți specifice: ținta pentru acțiunea lor nu este în țesutul uman, ci în celula unui microorganism; Activitatea acestui grup de medicamente nu este constantă, dar scade în timp, ceea ce se datorează dezvoltării rezistenței la medicamente la microorganisme.

Progrese în domeniul microbiologiei clinice, care a extins semnificativ înțelegerea agenților patogeni ai bolilor infecțioase, precum și nevoia constantă de noi clase de AMP, cauzate de răspândirea agenților patogeni rezistenți la antibiotice și de cerințele tot mai mari pentru siguranța farmacoterapiei, au transformat AMP-urile în cel mai mare grup de medicamente. Astfel, în Federația Rusă, în prezent sunt utilizate mai mult de 30 de grupuri de AMP, iar numărul total de medicamente (cu excepția medicamentelor generice) depășește 200.

AMP, ca și alte medicamente, sunt împărțite în grupuri și clase (peniciline, cefalosporine, macrolide etc.). Această diviziune este de mare importanță din punctul de vedere al înțelegerii mecanismelor comune de acțiune, spectrului de activitate, caracteristicilor farmacocinetice și naturii reacțiilor adverse (RA).

Trebuie remarcat faptul că între AMP-urile din aceeași generație sau clasă, care diferă ușor în structura chimică, pot exista diferențe semnificative în farmacodinamică și farmacocinetică. Prin urmare, este incorect să le considerăm interschimbabile.

Tipuri de terapie antimicrobiană și criterii de selectare a agenților antimicrobieni

AT poate fi etiotrop și empiric. AT etiotropă este utilizarea țintită a AMP care sunt active împotriva unui agent infecțios stabilit. Acest tip de AT este cel mai rațional, deoarece vă permite să selectați un medicament cu spectru îngust, cu cel mai optim raport eficacitate/siguranță.

AT empirică este utilizarea AMP-urilor înainte de a obține informații despre agentul cauzal al procesului infecțios și sensibilitatea acestuia la AMP. Ea formează baza terapiei moderne pentru infecțiile dobândite în comunitate. AT empirică este efectuată luând în considerare cei mai probabili agenți cauzali ai acestei infecții și sensibilitatea preconizată a acestora la AMP-urile disponibile. În acest caz, ori de câte ori este posibil, trebuie luate în considerare datele locale privind rezistența la antibiotice a potențialilor agenți patogeni. Există câteva principii generale pentru prescrierea AMP sistemice care asigură utilizarea lor cea mai eficientă în practica clinică:

Diagnostic precis, ceea ce face posibilă determinarea, pe de o parte, a localizării procesului infecțios și, pe de altă parte, a agentului patogen suspectat.
Justificare pentru utilizarea AMP. Unele infecții bacteriene și multe infecții virale nu necesită tratament specific. În același timp, utilizarea lor promovează selecția tulpinilor de microorganisme rezistente la antibiotice și creează un risc potențial de a dezvolta RA.
Selectarea AMP/combinației optime de AMP luând în considerare natura infecției, localizarea și severitatea acesteia, precum și caracteristicile individuale ale pacientului și proprietățile farmacologice ale medicamentului. Se știe că cele mai multe boli infecțioase de astăzi pot fi tratate cu succes cu un singur medicament (monoterapia), dar în anumite cazuri două sau mai multe AMP ar trebui să fie utilizate simultan (terapie combinată).

Prin combinarea mai multor AMP-uri, este posibil să se obțină in vitro diverse efecte în raport cu un anumit microorganism: efect aditiv, sinergism, antagonism. Există mai multe indicații pentru utilizarea combinațiilor AMP:

Prevenirea formării rezistenței microorganismelor la AMP. În ciuda faptului că această indicație este una dintre cele mai frecvente la prescrierea AT combinată, avantajele acestei abordări au fost dovedite doar în anumite situații clinice - tuberculoză, infecții invazive cu Pseudomonas aeruginosa. Aceeași indicație stă la baza utilizării rifampicinei în combinație cu alte AMP pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.
Tratamentul infecțiilor de etiologie polimicrobiană. Pentru o serie de infecții polimicrobiene, utilizarea monoterapiei AMP este suficientă. În același timp, în unele cazuri (de exemplu, cu infecții intra-abdominale cauzate de microflora mixtă aerobă și anaerobă), este necesar să se utilizeze combinații de medicamente. În același timp, trebuie menționat că există alternative la această abordare sub forma prescrierii de carbapenem, peniciline protejate cu inhibitori sau fluorochinolone antianaerobe (moxifloxacin).
Terapia empirica la pacientii cu neutropenie sau infectii inexplicabile. Dacă este necesar să începeți terapia înainte de a primi rezultatele unui studiu microbiologic, este recomandabil să se prescrie o combinație de agenți antimicrobieni care să permită acoperirea unei game cât mai mari de agenți patogeni suspectați. Ulterior, după primirea rezultatelor unui studiu microbiologic, este posibil să se transfere pacientul la monoterapie.
Sinergie. Utilizarea combinațiilor de AMP care au sinergie in vitro pentru tratarea infectiilor cauzate de microorganisme cu sensibilitate redusa este o abordare extrem de atractiva. Totuși, în condiții in vivo Doar într-un număr limitat de infecții AT combinat a părut a fi mai eficient decât monoterapia. Unul dintre cele mai ilustrative exemple este tratamentul endocarditei enterococice. Tratamentul acestei boli cu monoterapie cu penicilină duce la o rată mare de ineficacitate datorită faptului că enterococii au sensibilitate naturală redusă la acest medicament. Adăugarea gentamicinei sau streptomicinei la penicilină duce la in vitro, Și in vivo la sinergia cu realizarea eficacităţii clinice similare cu cea pentru endocardita streptococică. Eficacitate clinică mai mare a combinațiilor de AMP cu sinergism in vitro, în comparație cu monoterapia, a fost demonstrată la pacienții cu afecțiuni imunodeprimate.

În același timp, trebuie amintit că terapia combinată este de obicei o alternativă terapeutică mai costisitoare. În plus, utilizarea combinată a mai multor AMP crește probabilitatea de a dezvolta reacții adverse și, dacă acestea apar, este extrem de dificil să se determine care medicament specific este asociat cu reacțiile adverse. Utilizarea combinațiilor nestudiate de agenți antimicrobieni trebuie evitată, deoarece acestea pot slăbi reciproc efectele și pot înrăutăți rezultatul tratamentului pacientului.

Alegerea regimului optim de dozare(doza unica, frecventa de utilizare) si calea de administrare, indicatii pentru monitorizarea concentratiei acestuia in serul sanguin.
Determinarea duratei AT. Cu unele excepții, durata optimă a AT rămâne incomplet determinată din cauza lipsei de studii clinice care să urmărească studierea acestei probleme. Durata recomandată a AT se bazează în primul rând pe o analiză a experienței clinice în gestionarea pacienților cu o anumită infecție și poate depinde de mulți factori - agentul patogen, localizarea infecției, starea sistemului imunitar, prezența unor boli concomitente semnificative și complicatii. Pentru pacienții cu infecții non-severe, durata de administrare a AMP nu depășește de obicei 7-14 zile; în literatura de specialitate apar din ce în ce mai multe studii care indică posibilitatea reducerii în continuare a duratei de utilizare a AMP pentru infecțiile respiratorii; iar administrarea unei singure doze de fosfamicină este o alternativă terapeutică extrem de eficientă pentru tratamentul cistitei acute necomplicate. În același timp, pacienții cu imunosupresie, anumite infecții bacteriene (osteomielita, endocardită, prostatita cronică) și virale (hepatită cronică, infecție HIV) necesită cursuri lungi de AT.

Cele mai semnificative caracteristici ale AMP-urilor și factorilor de pacient care determină alegerea AMP-urilor sunt prezentate în tabel. Terapia antimicrobiană rațională ar trebui să ofere cea mai mare probabilitate de vindecare clinică (scop tactic) și risc minim de dezvoltare și răspândire a rezistenței la antibiotice (scop strategic). Deoarece pentru tratamentul aceleiași infecții există de obicei mai multe alternative terapeutice pe piață cu caracteristici microbiologice și clinice similare, costul terapiei și ușurința în utilizare joacă un rol important în alegerea AMP.

Masa. Factori semnificativi la alegerea AMP-urilor pentru AT empirică

№	Rabdator	AMP
1	Vârsta, caracteristici genetice	Date de performanță
2	Date epidemiologice	Datele profilului de securitate
3	Tip de infecție în funcție de locul de apariție - dobândită în comunitate, asociată cu acordarea de îngrijiri medicale (inclusiv nosocomială)	Spectrul și nivelul activității naturale
4	Localizarea și severitatea infecției	Date despre prevalența rezistenței secundare
5	Anterior AT	Natura acțiunii în concentrații terapeutice („cid” sau „static”)
6	Hipersensibilitate cunoscută la AMP	Pătrunderea în leziuni greu accesibile și prin bariere naturale (sânge-creier, capsulă de prostată)
7	Boli însoțitoare
8	Funcția organelor de eliminare
9	Sarcina, alaptarea

Vârstă pacientul este unul dintre factorii importanți atunci când alegeți AMP. Astfel, la copiii mici și la pacienții vârstnici, există unele caracteristici în etiologia infecțiilor, care în primul caz se datorează infecției intrauterine și maturității insuficiente a sistemului imunitar, în al doilea - prezența bolilor cronice concomitente și slăbirii fiziologice. a factorilor de apărare antiinfecţioşi. Probabilitatea de infectare cu microorganisme cu anumite mecanisme secundare de rezistență poate depinde și de vârstă. Astfel, un factor de risc cunoscut pentru detectarea rezistentei la penicilină S. pneumoniae are vârsta mai mică de 2 ani și mai mare de 65 de ani.

Farmacocinetica AMP se poate modifica, de asemenea, odată cu vârsta. Astfel, pH-ul sucului gastric la copiii sub 3 ani și la persoanele peste 60 de ani este mai mare comparativ cu alte grupe de vârstă. Acest lucru determină, în special, o creștere a absorbției penicilinelor orale în ele. Un alt exemplu este funcția renală, care este redusă la nou-născuți și la pacienții vârstnici. Ca urmare, doza de AMP, care sunt excretate în principal prin rinichi, trebuie ajustată proporțional cu gradul de scădere a filtrării glomerulare. Nou-născuții se caracterizează, de asemenea, prin imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice, modificări în distribuția AMP datorită unui volum mai mare de lichid extracelular și a unui conținut mai scăzut de albumină în plasma sanguină. Persoanele în vârstă primesc adesea alte medicamente din cauza prezenței bolilor cronice concomitente, deci sunt mai expuse riscului de interacțiuni medicamentoase, iar reacțiile adverse la AMP sunt înregistrate semnificativ mai des la ei. O serie de AMP (de exemplu, fluorochinolone) nu sunt aprobate pentru utilizare la copii, altele au restricții de vârstă (în special, tetraciclinele nu sunt utilizate la copiii sub 8 ani). Atunci când alegeți agenți antimicrobieni atât la copii, cât și la pacienții vârstnici, trebuie acordată o atenție deosebită confortului regimului antimicrobian prescris. Pentru copii, atunci când sunt administrate pe cale orală, este important să se utilizeze forme speciale de dozare pentru copii; la pacienții vârstnici, trebuie să se străduiască să prescrie AMP de 1-2 ori pe zi, ceea ce crește respectarea terapiei.

Caracteristici genetice și metabolice. Caracteristicile genetice și metabolice pot avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra utilizării sau tolerabilității anumitor AMP. De exemplu, rata de conjugare și inactivare biologică a izoniazidei este determinată genetic. Așa-numiții „acetilatori rapizi” se găsesc cel mai adesea în rândul populației asiatice, cei „lenti” - în SUA și Europa de Nord. Sulfonamidele, cloramfenicolul și unele alte medicamente pot provoca hemoliză la persoanele cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

Analiză utilizarea anterioară a AMP-urilor vă permite să evaluați tolerabilitatea acestora, inclusiv prezența și natura reacțiilor alergice. În plus, faptul utilizării recente a agenților antimicrobieni (1-3 luni înainte de dezvoltarea acestui episod de infecție) este semnificativ din punctul de vedere al evaluării structurii potențialilor agenți patogeni și al profilului de rezistență la antibiotice a acestora.

Locul de infectare joacă un rol cheie în alegerea unui regim empiric AT, deoarece determină structura agenților patogeni și sensibilitatea acestora la AMP. Infecțiile dobândite în comunitate se dezvoltă la pacienții din afara spitalului. Infecțiile nosocomiale le includ pe cele care s-au dezvoltat la pacient la cel puțin 48 de ore de la internare, cu condiția ca la internarea în spital să nu existe semne de infecție și pacientul să nu se afle în perioada de incubație a bolii infecțioase. În această categorie sunt incluse și infecțiile rezultate în urma spitalizării anterioare (≤90 de zile) și bolile infecțioase ale lucrătorilor din domeniul sănătății. Alături de termenul tradițional „infecție nosocomială”, în ultimii ani a fost folosit termenul „infecții asociate cu acordarea de îngrijiri medicale”, ceea ce reflectă mai pe deplin faptul că infecția este legată de spitalizarea pacientului. Această categorie, în special, include infecțiile care se dezvoltă la persoanele din instituțiile de îngrijire de lungă durată (case de bătrâni, persoane cu dizabilități, hospices etc.). Structura agenților patogeni ai infecțiilor dobândite în comunitate și profilul lor de sensibilitate la agenții antimicrobieni, de regulă, este ușor de previzibil și nu necesită cercetări suplimentare. Etiologia infecțiilor nosocomiale depinde de mulți factori - profilul spitalului, populația de pacienți și politica de utilizare a agenților antimicrobieni. Infecțiile nosocomiale pot fi cauzate de așa-numiții agenți patogeni „oportunistici” cu virulență relativ scăzută, care sunt larg răspândiți în mediu, rezistenți la mulți factori externi și dobândesc rapid rezistență la agenții antimicrobieni.

Alegerea agenților antimicrobieni pentru tratamentul empiric al infecțiilor nosocomiale este o sarcină dificilă. Aceasta implică monitorizarea regulată a structurii agenților patogeni și a rezistenței la antibiotice într-o unitate de îngrijire medicală specifică și diviziunile sale structurale, care ar trebui să includă o evaluare a prevalenței tulpinilor de enterobacterii producătoare de β-lactamaze cu spectru extins (ESBL), MRSA, nivelul de metalobetalactamaze. producţie printre P. aeruginosaȘi Acinetobacter spp., rezistența agenților patogeni ai infecțiilor nosocomiale la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline protejate cu inhibitori.

Localizarea infecției este un punct extrem de important nu numai atunci când alegeți un anumit AMP, ci și calea de administrare și regimul de dozare a acestuia. Pentru a asigura eliminarea eficientă a agentului patogen, concentrația de AMP la locul infecției trebuie să atingă un nivel adecvat (cel puțin nu mai mic decât MIC pentru agentul patogen). Concentrațiile de AMP de câteva ori mai mari decât MIC, de regulă, oferă o eficacitate clinică mai mare, dar pot fi dificil de atins în unele leziuni. Cea mai mare problemă pentru atingerea concentrațiilor terapeutice și eliminarea eficientă a agenților patogeni sunt infecțiile în așa-numitele organe „barieră” (infecții ale sistemului nervos central, prostată, glob ocular), loci cu aport de sânge afectat (abcese), în prezența unor străini. corp (șunturi, articulație artificială etc.) Concentrațiile serice ale AMP sunt cel mai adesea utilizate pentru a prezice eficacitatea clinică. Cu toate acestea, valoarea lor prognostică în majoritatea cazurilor (cu excepția bacteriemiei) este relativă, deoarece poate diferi semnificativ de concentrațiile tisulare ale AMP.

Severitatea infecției joacă un rol decisiv în determinarea momentului de inițiere a AT și a căii de administrare a AMP. Se știe că la pacienții cu infecții severe este indicat să se prescrie agenți antimicrobieni cât mai devreme din momentul diagnosticului, deoarece acest lucru îmbunătățește semnificativ prognosticul. Astfel, intervalul de timp pentru luarea unei decizii privind inițierea TA în caz de sepsis nu trebuie să depășească 60 de minute, iar în cazul pneumoniei comunitare la pacienții internați - 4 ore. Alegerea căii optime de administrare a AMP este determinată de severitatea manifestărilor clinice ale infecției și de posibilitatea administrării orale a medicamentelor, care, la rândul lor, depind de starea generală a pacientului și de bolile concomitente. La pacienții cu infecții ușoare, AMP-urile sunt prescrise pe cale orală și trebuie acordată preferință medicamentelor cu biodisponibilitate ridicată și previzibilă, care nu depinde de aportul alimentar și de alte medicamente. În cazul infecțiilor severe, în special care pun viața în pericol (sepsis, meningită etc.), AT trebuie să înceapă cu administrarea intravenoasă de AMP. În viitor, odată cu îmbunătățirea clinică, este posibil să se transfere pacientul la administrarea orală a aceluiași spectru sau a unui spectru similar de AMP. Acest regim de tratament este cunoscut sub denumirea de terapie „în trepte” și, cu eficacitate egală cu administrarea parenterală, oferă o reducere semnificativă a costurilor și externarea mai devreme a pacientului din spital. Trebuie remarcat faptul că tratamentul pacienților dintr-un spital nu trebuie să înceapă întotdeauna cu administrarea parenterală de agenți antimicrobieni; la persoanele cu o infecție ușoară și un fond premorbid favorabil, terapia antimicrobiană poate fi începută imediat cu forme de dozare orală de medicamente.

În cazuri extrem de rare, administrarea intratecală sau intraventriculară a anumitor AMP care pătrund slab în bariera hematoencefalică este posibilă în tratamentul meningitei cauzate de tulpini de agenți patogeni multirezistenți. În același timp, administrarea intravenoasă a AMP-urilor permite realizarea unor concentrații terapeutice în cavitățile pleurală, pericardică, peritoneală sau sinovială, drept urmare nu se recomandă administrarea lor direct în zonele de mai sus.

Funcția ficatului și a rinichilor este unul dintre cei mai importanți factori atunci când se decide cu privire la alegerea AMP, mai ales dacă concentrațiile mari ale medicamentului în ser sau țesut sunt potențial toxice. Deoarece majoritatea AMP-urilor sunt excretate parțial sau complet prin rinichi, în caz de afectare a funcției lor, multe dintre ele necesită ajustarea regimului de dozare (doză și/sau frecvență de utilizare). Pe baza gradului de influență a insuficienței renale asupra excreției AMP, acestea pot fi împărțite în 3 grupuri:

Medicamente care sunt utilizate în doza uzuală. Acestea, de exemplu, includ majoritatea macrolidelor, ceftriaxona, cefoperazona, fenoximetilpenicilina, clindamicina.
Medicamente contraindicate în caz de insuficiență renală, deoarece sunt excretate în urină într-o formă activă și se caracterizează printr-o acumulare deosebit de pronunțată în cazurile de insuficiență renală. Acest grup include chinolone nefluorurate, nitrofurantoina, sulfonamide, tetraciclină.
Medicamente, al căror regim de dozare variază în funcție de gradul de insuficiență renală.

Inactivarea unor AMP (macrolide, lincosamide, tetracicline etc.) poate fi incetinita semnificativ daca functia hepatica este afectata. Trebuie remarcat faptul că, în condiții de insuficiență hepatică la administrarea unor astfel de AMP, din cauza „încărcării” în creștere a hepatocitelor, crește riscul de a dezvolta comă hepatică. Prin urmare, dacă există semne clinice și/sau de laborator ale insuficienței hepatice, este necesar să se ajusteze regimul de dozare sau să se întrerupă administrarea de AMP care sunt metabolizați intens în ficat. Nu există recomandări clare pentru ajustarea dozei de AMP în insuficiența hepatică; de obicei, în cazul bolilor hepatice severe, doza zilnică este redusă cu 50%.

Sarcina și alăptarea. Alegerea AMP-urilor la femeile însărcinate și care alăptează prezintă, de asemenea, anumite dificultăți. Se crede că toate AMP-urile sunt, într-o măsură sau alta, capabile să pătrundă în placentă; ca urmare, administrarea lor la femeile gravide poate avea un efect direct asupra fătului. Cu toate acestea, gradul de penetrare a AMP-urilor și „consecințele” pentru făt pot varia semnificativ. În prezent, mai multe clasificări sunt utilizate pentru a determina siguranța utilizării AMP la femeile însărcinate. Categoriile de risc dezvoltate de FDA (US Food and Drug Administration) au devenit larg răspândite în Federația Rusă. În conformitate cu criteriile de mai jos, toate AMP-urile sunt împărțite în 5 categorii în funcție de riscul de utilizare la făt:

A- în studiile controlate la femei gravide nu a fost identificat niciun risc de efecte adverse asupra fătului. Efectele dăunătoare asupra fătului sunt puțin probabile.

ÎN- studiile la animale nu au evidențiat niciun risc pentru făt; Studiile la animale au furnizat dovezi ale efectelor adverse asupra fătului, dar aceste date nu au fost confirmate în studii controlate la femeile gravide.

CU- studiile la animale au evidențiat un efect advers asupra fătului, nu au fost efectuate studii controlate la femeile gravide, beneficiile potențiale asociate cu utilizarea medicamentului la o femeie însărcinată pot justifica utilizarea acestuia în ciuda riscului posibil, sau studii la animale iar femeile însărcinate nu au fost efectuate.

D- există dovezi ale unui risc de efecte adverse ale medicamentului asupra fătului uman, dar potențialele beneficii asociate cu utilizarea medicamentului la femeile gravide pot justifica utilizarea acestuia, în ciuda riscului posibil (o situație care amenință viața unui femeie la care alte medicamente sunt ineficiente sau nu pot fi utilizate).

X- studiile la animale și studiile clinice au evidențiat tulburări în dezvoltarea fătului și/sau există dovezi ale unui risc de efecte adverse ale medicamentului asupra fătului uman, obținute pe baza experienței cu utilizarea medicamentului la om; riscul asociat cu utilizarea medicamentelor la o femeie însărcinată depășește beneficiul potențial. Acest grup de medicamente este contraindicat femeilor însărcinate și femeilor de vârstă reproductivă care nu utilizează metode adecvate de contracepție.

În ciuda lipsei aproape complete a datelor confirmate clinic privind potențialul teratogen al AMP la om, studiile pe animale, precum și analiza experienței practice în cadrul studiilor epidemiologice, pot fi o sursă de informații. Astfel, astăzi se știe că majoritatea penicilinelor și cefalosporinelor sunt sigure pentru făt atunci când sunt utilizate la femeile însărcinate. În același timp, de exemplu, metronidazolul a avut un efect teratogen la rozătoare, așa că nu este recomandat femeilor însărcinate în primul trimestru.

Aproape toate AMP trec în laptele matern. Cantitatea de medicament care pătrunde în lapte depinde de gradul de ionizare a acestuia, greutatea moleculară, solubilitatea în apă și lipide. În cele mai multe cazuri, concentrația de AMP în laptele matern este destul de scăzută. Cu toate acestea, chiar și concentrațiile scăzute ale anumitor medicamente pot duce la consecințe adverse pentru copil. De exemplu, chiar și concentrațiile scăzute de sulfonamide din laptele matern pot duce la creșterea nivelului de bilirubină neconjugată din sânge (înlocuind-o din albumină) la nou-născuții prematuri.

Trebuie subliniat faptul că, în absența unor date fiabile privind siguranța unui anumit AMP la femeile însărcinate și/sau care alăptează, este mai bine să vă abțineți de la utilizarea acestora. În plus, prescrierea oricărui agent antimicrobian din această categorie de pacienți trebuie monitorizată cu atenție din cauza lipsei de medicamente cu siguranță dovedită pentru făt în studii controlate (categoria A).

Evaluarea eficacității terapiei antimicrobiene

Principala metodă de evaluare a eficacității AT la un anumit pacient este monitorizarea simptomelor și semnelor clinice ale bolii, precum și a rezultatelor metodelor de examinare paraclinice. Pentru unele AMP (de exemplu, aminoglicozide, vancomicină), concentrațiile lor serice pot fi monitorizate pentru a preveni dezvoltarea efectelor toxice, în special la pacienții cu insuficiență renală.

O altă metodă de monitorizare a eficacității terapiei este determinarea titrului bactericid al serului (utilizat la pacienții cu osteomielita, bacteriemie și endocardită infecțioasă). Principiul metodei se bazează pe incubarea diluțiilor în serie ale serului pacientului cu o suspensie bacteriană a agentului patogen pentru a determina diluția maximă la care este suprimată creșterea microorganismului izolat de la pacient sau are loc moartea. Conform rezultatelor unui studiu multicentric, titrurile de vârf și reziduale de cel puțin 1:64 și, respectiv, 1:32, sunt predictive pentru eficacitatea terapiei pentru endocardita infecțioasă. Cu toate acestea, din cauza standardizării relativ scăzute a metodei, aceasta nu a găsit o utilizare pe scară largă în practica clinică.

Eficacitatea AT prescrisă empiric este evaluată în 48-72 de ore de la începutul tratamentului; dacă există un răspuns clinic suficient, AT este continuată; dacă nu există efectul dorit, este revizuit. O modificare a regimului AT este efectuată în cazul ineficienței clinice documentate, a dezvoltării de evenimente adverse care pun în pericol viața sau sănătatea cauzate de AMP, atunci când se utilizează medicamente care au restricții asupra duratei de utilizare din cauza toxicității cumulate (de exemplu, aminoglicozide, cloramfenicol).

Schimbarea AMP-urilor în caz de ineficacitate ar trebui abordată în mod inteligent, ținând cont de caracteristicile tabloului clinic al bolii și de caracteristicile medicamentului. Eșecurile AT se pot datora mai multor motive. În acest caz, în primul rând, este necesar să se evalueze corectitudinea diagnosticului, deoarece multe boli neinfecțioase provoacă simptome clinice similare cu infecțiile. Lipsa efectului AT administrat se poate datora alegerii incorecte a AMP, care a fost făcută fără a ține cont de activitatea sa naturală și de nivelul de rezistență la antibiotice a agenților patogeni cheie, de începerea tardivă a tratamentului, de utilizarea de doze mici, de irațional. calea de administrare şi durata insuficientă a cursului AT.

Eficacitatea AMP-urilor poate fi redusă prin administrarea simultană a altor medicamente care au antagonism sau afectează metabolismul și excreția AMP-urilor. Chiar și cu o sensibilitate adecvată a agentului patogen la AMP, sunt posibile rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului din cauza pătrunderii slabe a medicamentului în sursa de infecție datorită proprietăților sale fizico-chimice, aportului insuficient de sânge, formării unei bariere biologice în jurul locului de infecție și adăugarea de suprainfectie.

Trebuie remarcat faptul că febra, care este una dintre manifestările clinice cheie ale infecției, se poate dezvolta și în timpul tratamentului cu AMP. Utilizarea medicamentelor etiotrope trebuie completată cu o terapie de detoxifiere adecvată, precum și cu utilizarea de medicamente sau agenți de terapie patogenetică care îmbunătățesc prognosticul (vasopresori, oxigenoterapie, dexametazonă, proteină C activată etc.). La fel de importantă este luarea în considerare a respectării terapiei.

Principiile terapiei antibacteriene

Principalele medicamente în tratamentul pacienților cu infecții bacteriene sunt antibioticele, care permit terapia etiotropă prin influențarea cauzei bolii. Astăzi, termenul „antibiotice” unește toate medicamentele care suprimă activitatea agenților patogeni ai bolilor infecțioase, cum ar fi bacteriile, ciupercile și protozoarele. Această clasă de medicamente include substanțe: a) naturale - produse de microorganisme; b) semisintetice – obținute ca urmare a modificării structurii celor naturale; c) sintetice (sulfonamide, chinolone etc.). În prezent, a fost creat un număr foarte mare de noi agenți antibacterieni, care este asociat cu proprietățile în continuă schimbare ale microorganismelor cunoscute de mult timp, apariția de noi agenți patogeni și rezistența lor la medicamente la antibiotice.

În trecut, medicul avea adesea opțiuni limitate pentru alegerea unui medicament. Astăzi, datorită descoperirii de noi medicamente și modificării componentelor deja cunoscute ale compușilor medicinali, posibilitățile s-au extins semnificativ, dar, în același timp, alegerea medicamentului etiotrop a devenit mai complicată.

Tratamentul pacienților infecțioși trebuie să fie întotdeauna cuprinzător și să vizeze în primul rând agentul cauzal al bolii. Prescrierea medicamentelor este justificată de etiologia bolii, precum și de patogeneză, ținând cont de caracteristicile fiziologice ale organismului, de severitatea și perioada bolii.

Atunci când se efectuează terapie etiotropă, estimarea eficacității acesteia se bazează de obicei pe date din studii bacteriologice sau virologice (identificarea tipului de microorganism care provoacă procesul infecțios, determinarea sensibilității acestuia). În același timp, prezicerea efectului clinic al unui medicament etiotrop la un anumit pacient poate fi destul de dificilă, deoarece există mulți factori care influențează în cele din urmă posibilele rezultate ale terapiei.

În ceea ce privește terapia antibacteriană, factorii care influențează eficacitatea acesteia pot fi împărțiți în patru grupe.

Sensibilitatea microorganismului care a cauzat boala la medicamentul antibacterian prescris.
Factori de macroorganisme – sistemul imunitar uman și interacțiunea acestuia cu agentul patogen și antibiotic.
Factori farmacodinamici de interacțiune între antibiotice și microorganisme în condițiile unui macroorganism - efect bactericid, activitate concentrațiilor subinhibitoare, efect post-antibiotic.
Factori farmacocinetici.

Astăzi, numărul de medicamente antibacteriene naturale, semisintetice și sintetice este măsurat în mii. Cu toate acestea, în practică, pot fi folosite doar zeci de antibiotice, care au toxicitate scăzută și au un efect antibacterian suficient.

Rezistența agenților bacterieni ai bolilor infecțioase la antibiotice este principalul motiv care limitează eficacitatea terapiei antibacteriene. Trebuie remarcat faptul că rezistența agenților patogeni la antibiotice poate varia foarte mult în diferite regiuni. De la descoperirea antibioticelor, unii agenți patogeni ai bolilor infecțioase s-au schimbat puțin în natura sensibilității lor inițiale la aceste medicamente (streptococi de grup A, meningococi, Brucella, unele salmonele). Problema rezistenței microorganismelor a căpătat cea mai mare semnificație în raport cu stafilococii, Shigella, Escherichia, Proteus, dintre care tulpinile rezistente la antibiotice sunt izolate cu cea mai mare frecvență.

Alte organisme mai puțin comune, cum ar fi Citrobacter, Providenciae, Moraxella și Acinetobacter, dezvoltă, de asemenea, rezistență la o gamă largă de antibiotice.

În prezent, rezistența la antibiotice este o problemă nu numai în infecțiile dobândite în spital, ci și în infecțiile dobândite în comunitate. Un punct fundamental important pentru practică este că, în infecțiile ambulatoriu, nivelul rezistenței la antibiotice într-o regiune geografică mare poate fi prezis pe baza datelor din studiile de screening periodice. Pentru spitale, este importantă doar monitorizarea situației microbiologice dintr-o anumită instituție. În infecțiile dobândite în spital, există o serie de agenți patogeni împotriva cărora antibioticele sunt practic ineficiente. Aceștia sunt astăzi stafilococi rezistenți la meticilină, enterococi multirezistenți, pseudomonas și unele enterobacterii.

Un determinant mai important al dezvoltării rezistenței la antibiotice este nu atât volumul de antibiotice utilizate, cât mai degrabă tipul (sau tipurile) de antibiotice utilizate. Utilizarea unor antibiotice, chiar și în cantități mici, duce la probleme de rezistență. Instituțiile medicale cu probleme de rezistență nu trebuie doar să analizeze numărul total de antibiotice utilizate, ci și să acorde atenție celui mai important factor - care antibiotice sunt folosite pentru tratarea pacienților. O politică oportună și corectă de înlocuire a antibioticelor utilizate cu altele este de o importanță fundamentală nu numai în eficacitatea terapiei antibacteriene, ci și în lupta împotriva rezistenței microbiene la aceste medicamente.

Eșecurile terapiei cu antibiotice sunt asociate, în primul rând, cu faptul că tratamentul se efectuează fără a ține cont de sensibilitatea agenților patogeni ai bolilor infecțioase la medicamentul prescris, iar tacticile individuale de terapie cu antibiotice nu sunt respectate.

Laboratoarele de bacteriologie joacă un rol important în controlul infecțiilor prin monitorizarea utilizării antibioticelor și evaluarea performanței de control al infecțiilor în spitale. Cu toate acestea, trebuie reținut că laboratoarele care folosesc metode rapide de testare a sensibilității microbiene rapide, semi-automatizate sau automatizate obțin adesea niveluri subestimate de rezistență, ceea ce face dificilă recunoașterea problemei și evaluarea intervențiilor de rezistență. Implementarea atentă a măsurilor de control al infecțiilor este cel mai important factor în limitarea răspândirii microorganismelor rezistente într-un cadru medical.

Există o serie de metode de determinare a sensibilității microbilor la antibiotice: metoda diluțiilor în serie într-un mediu nutritiv lichid sau agar nutritiv, metoda difuzării în agar (metoda discurilor saturate cu antibiotice) și metode accelerate. Metoda discului este simplă, utilizată pe scară largă, dar oferă doar un răspuns calitativ.

Testele microbiologice joacă un rol important în diagnosticarea, prevenirea și tratamentul bolilor infecțioase. Este un proces în mai multe etape (prelevarea de probe de material clinic și transportul acestuia la laborator, efectuarea însămânțării primare și obținerea unei culturi pure, diferențierea și identificarea culturilor izolate, determinarea sensibilității acestora la medicamentele antibacteriene). La colectarea probelor, este necesar să se țină seama de caracteristicile procesului infecțios suspectat în fiecare caz specific. Materialul de testat este colectat în recipiente sterile, respectând regulile aseptice.

În practica bolilor infecțioase, lichidul cefalorahidian, urina, fecalele, sângele și materialul din faringe sunt cel mai adesea colectate pentru examinarea microbiologică.

Este recomandabil să luați lichidul cu o seringă în timpul unei puncție a coloanei vertebrale după dezinfectarea temeinică a pielii și să îl livrați imediat cald în laborator sau să îl păstrați la o temperatură de 35-37°C până la cultură.

Pentru examinarea microbiologică a urinei, este necesar să se folosească o porțiune medie de urină de dimineață în timpul urinării naturale, după o toaletă amănunțită a organelor genitale externe. În acest caz, urina este colectată în sticle sterile cu gât larg sau borcane cu capace.

Sângele pentru cercetare este luat la înălțimea temperaturii și frisoane cu o seringă dintr-o venă după dezinfectarea temeinică a pielii. Hemoculturile trebuie efectuate la patul pacientului, peste o lampă cu alcool.

Din faringe, materialul este colectat folosind un tampon din amigdale, arcade, uvulă și peretele posterior al faringelui. În cazurile de testare pentru meningococ, materialul este colectat folosind un tampon curbat din nazofaringe. Materialul din mucoasa nazală este prelevat cu un tampon de bumbac din ambele nări. Sputa se recoltează dimineața după utilizarea cavității bucale într-un borcan steril.

Este mai bine să utilizați mediile Stewart și Amies ca medii de transport, ceea ce vă permite să creșteți timpul de livrare a mediilor către laboratorul bacteriologic la 48 de ore.

Materialul de testat rezultat este de obicei microscopat în starea sa nativă și inoculat pe medii nutritive dense de uz general (geloză cu sânge, ciocolată și zer), precum și pe medii inhibitoare selective: agar endo pentru bacterii gram-negative, agar sânge cu acid nalidixic sau colistina. pentru bacterii gram-pozitive, agar-sare de gălbenuș sau manitol-sare - pentru stafilococi, mediu Viburnum - pentru enterococi, TM (Thayer-Martin) - pentru neisseria patogene, medii neselective și selective pentru creșterea anaerobilor. O condiție importantă este obținerea de colonii izolate utilizate pentru obținerea culturilor pure, diferențierea acestora și determinarea în continuare a sensibilității la antibiotice. În cazurile în care biomaterialul conține un număr mic de microorganisme, un punct important este inocularea paralelă a materialului de testat în medii de îmbogățire lichide și semi-lichide (bulion de zahăr, bulion de zer, mediu tioglicolat). Etapa cea mai laborioasă și responsabilă a cercetării microbiologice este diferențierea și identificarea agenților patogeni (determinarea genericului, speciilor și tipului de microorganisme). Această etapă se realizează atunci când se studiază un întreg complex de proprietăți ale microorganismelor: morfologice, tinctoriale, culturale, enzimatice, antigenice. Atunci când identificați microorganismele, trebuie să lucrați numai cu o cultură pură, deoarece prezența microorganismelor străine poate distorsiona rezultatele studiului și poate da naștere la o concluzie eronată.

Ca urmare a introducerii unui număr mare de medicamente antibacteriene în practica clinică, eficacitatea tratării pacienților infecțioși a crescut semnificativ, dar au apărut noi mecanisme de rezistență la microorganisme. La rândul său, acest lucru a condus la cerințe mai stricte pentru standardizarea metodelor existente de evaluare a rezistenței la antibiotice și la dezvoltarea de noi abordări de interpretare a rezultatelor. Cele mai fundamentale modificări ale metodologiei de evaluare a rezistenței la antibiotice și de interpretare a rezultatelor sunt următoarele:

Conceptul de medicamente de grup permite detectarea cât mai eficientă a cazurilor de rezistență dobândită a unui microorganism.
Conceptul de contabilizare interpretativă a rezultatelor evaluării sensibilității la antibiotice, bazat pe modelarea genotipului microorganismului studiat, urmată de ajustarea datelor obținute in vitro și emiterea de recomandări clinice de tratament.
Sistem de control al calității pentru evaluarea susceptibilității la antibiotice.
Ajustarea semnificativă a criteriilor de sensibilitate ale microorganismelor la medicamentele antibacteriene cunoscute și a criteriilor de sensibilitate la altele noi.
Ajustarea cerințelor pentru compoziția mediilor nutritive și a conținutului de medicamente din discuri la configurarea metodei de difuzie pe disc.
Metoda epsilometrică de evaluare a sensibilității la antibiotice.

Astăzi, fără a lua în considerare faptele enumerate, este imposibil să se obțină rezultate fiabile ale evaluării sensibilității la antibiotice și, în consecință, utilizarea calificată a medicamentelor antibacteriene. Trebuie subliniat faptul că scopul principal al cercetării rezistenței la antibiotice este identificarea rezistenței dobândite la medicamentele antibacteriene la agenții patogeni ai bolilor infecțioase. Confirmarea prezenței sensibilității naturale sau a rezistenței la antibiotice într-un microorganism nu poate fi scopul cercetării practice. Când se efectuează cercetări privind rezistența la antibiotice, de regulă, sunt rezolvate două sarcini principale. Prescripția terapiei antibiotice individuale optime pentru un anumit pacient este fundamentată. Antibioterapia empirică se justifică pe baza datelor de monitorizare epidemiologică privind nivelul rezistenței la antibiotice a microorganismelor care circulă în anumite regiuni sau instituții. Înainte de a începe un studiu de rezistență la antibiotice, este necesar să se evalueze fezabilitatea acestui studiu, să se selecteze medicamentele antibacteriene care să fie incluse în studiu și, de asemenea, să se aleagă o metodă de cercetare și controlul calității.

Este recomandabil să se efectueze studii de rezistență la antibiotice dacă nivelul de rezistență a unui agent etiologic izolat de la un pacient la medicamentele antibacteriene nu poate fi prezis pe baza identificării acestuia sau a afilierii taxonomice probabile. Trebuie amintit că efectuarea de cercetări în scopuri practice pentru a determina rezistența la antibiotice a microorganismelor în absența unor metode standardizate pentru un anumit medicament antibacterian sau agent patogen nu este recomandată din cauza lipsei de criterii rezonabile de evaluare a rezultatelor și a probabilității mari de obținere. rezultate nesigure. În astfel de cazuri, rezultatele cercetării nu pot servi drept bază pentru prescrierea unui medicament antimicrobian. Este necesar să se evalueze foarte atent faptele de detectare a rezistenței la microorganisme pentru care acest fenomen nu a fost descris anterior în literatura științifică.

Toate microorganismele izolate din fluide în principal sterile ale organelor și țesuturilor umane sunt supuse testării rezistenței la antibiotice. Este recomandabil să se acorde o atenție deosebită studiului rezistenței la antibiotice a microorganismelor aparținând grupelor taxonomice care se caracterizează printr-o incidență mare a rezistenței dobândite.

Nu este nevoie să se studieze rezistența la antibiotice a reprezentanților microflorei umane normale atunci când sunt izolați din habitatele naturale.

La alegerea antibioticelor care urmează să fie incluse în studiu, principalele linii directoare sunt informații despre rezistența naturală sau sensibilitatea microorganismelor individuale sau a grupurilor acestora și eficacitatea clinică a medicamentelor antibacteriene. Desigur, studiul include medicamente antibacteriene care au activitate naturală împotriva microorganismelor izolate cu o bună eficacitate clinică pentru bolile corespunzătoare. Antibioticele, de regulă, sunt împărțite în două grupe: studiu obligatoriu și suplimentar. Mai mult, în fiecare dintre aceste grupuri, medicamentele pot fi împărțite în subgrupe, în conformitate cu mecanismul de acțiune și proprietățile microbiologice. Această diviziune face posibilă caracterizarea medicamentelor din fiecare subgrup prin proprietăți microbiologice generale și prezența rezistenței încrucișate. În plus, cu o astfel de împărțire, informațiile obținute cu privire la rezistența la antibiotice la fiecare dintre medicamentele din subgrup pot fi transferate cu un grad ridicat de probabilitate către întregul subgrup.

Astfel, problema rezistenței bacteriene la antibiotice devine din ce în ce mai urgentă în fiecare an. În rezolvarea acestei probleme, bunele cunoștințe ale medicilor cu privire la terapia cu antibiotice și strategia corectă a instituției medicale în alegerea antibioticelor în conformitate cu situația existentă pot ajuta semnificativ.

Fără îndoială, spectrul de activitate microbiologică a medicamentului este decisiv în alegere, cu toate acestea, este întotdeauna necesar să se țină cont de parametrii farmacocinetici, farmacodinamici și economici.

În prezent, există un concept de „rezistență chimioterapeutică a unui macroorganism”, adică. lipsa rezultatelor tratamentului nu este asociată cu antibioticul, ci este determinată de starea corpului pacientului, o scădere a reactivității acestuia. Nu există nicio îndoială că unul dintre cei mai importanți factori care determină rezultatul infecției, împreună cu etiotropia terapiei antibacteriene, este sistemul imunitar uman. Se știe că la pacienții cu imunodeficiență dobândită sau congenitală, infecțiile se pot dezvolta cu viteza fulgerului și se pot caracteriza printr-o evoluție rapidă progresivă, în timp ce eficacitatea medicamentelor antibacteriene este semnificativ redusă. O serie de stări de imunodeficiență se caracterizează prin dezvoltarea anumitor infecții: de exemplu, pneumonia cauzată de Pneumocystis jiroveci (denumită anterior Pneumocystis carinii) la pacienții cu SIDA, sepsis pneumococic după splenectomie etc. În ciuda faptului că în ultimii ani au avut fiind dezvoltate și introduse în mod activ în practica clinică metode de stimulare și corectare a imunității afectate, trebuie remarcat faptul că cunoștințele noastre despre sistemul imunitar uman și posibilitatea stimulării acestuia sunt insuficiente pentru a efectua terapia imunocorectivă diferențială.

Cunoștințele noastre despre interacțiunea agenților antibacterieni cu sistemul imunitar uman sunt extrem de insuficiente, iar între timp, efectul antibioticelor asupra reacțiilor de protecție specifice și nespecifice ale macroorganismului este o componentă importantă a rezistenței antiinfecțioase. În prezent, proprietăți imunostimulatoare pronunțate au fost stabilite doar într-un antibiotic cefalosporin din a treia generație - cefodisime - și într-un număr de reprezentanți ai grupului macrolidelor. Ele constau în efectul direct de stimulare al cefodizimei asupra stării funcționale a neutrofilelor.

Unele macrolide (eritromicină, roxitromicină, spiramicină, azitromicină) în doze terapeutice au principalele funcții ale neutrofilelor - aderență și chemotaxie, datorită cărora pătrund în locul inflamației. În plus, ele pot spori efectele antibacteriene ale neutrofilelor. Este posibil ca efectul pozitiv al macrolidelor în timpul infecției cauzate de Pseudomonas aeruginosa la pacienții cu fibroză chistică, precum și efectul asupra agenților bacterieni intracelulari, să fie asociat cu această proprietate.

În ultimii ani, s-a constatat că antibioticele macrolide (în special, roxitromicina, într-o măsură mai mică claritromicină și azitromicina), precum și fluorochinolonele, reduc producția de citokine (interleukina-1) și factorul de necroză tumorală de către macrofage, ceea ce reduce consecințele nedorite ale eliberării de endotoxine (șoc endotoxic) în timpul interacțiunii dintre un antibiotic și o celulă bacteriană.

Antibioticele nu au adesea un efect suficient în bolile infecțioase care apar în timpul utilizării corticosteroizilor, citostaticelor, cu boala de radiații concomitentă etc.

Reacția organelor și țesuturilor sau a corpului în ansamblu la medicamentul administrat depinde nu numai de caracteristicile chimice ale substanței active, ci și de interacțiunea acesteia cu anumite organe de reacție - „ținte”. Eșecul tratamentului poate fi adesea cauzat de alegerea greșită a dozelor și a metodei de administrare a medicamentului, începerea tardivă a tratamentului, utilizarea medicamentelor antibacteriene în doze mici în terapia combinată și durata insuficientă a cursului.

Posibilitatea de inactivare a medicamentelor de către sistemele enzimatice ale organismului și legarea lor de proteinele din sânge și țesut nu este întotdeauna luată în considerare. Chiar dacă agentul patogen este sensibil la un antibiotic, rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului se pot datora pătrunderii slabe a medicamentului în sursa de infecție, asociată cu alimentarea insuficientă cu sânge, formarea unei bariere biologice (prezența depozitelor fibrinoase, necroza tisulară etc. .) în jurul locului de infecție, cu condiții nefavorabile de absorbție cu toxicoză capilară generalizată etc.

Absorbția, distribuția, metabolismul și excreția unui medicament sau a produselor sale metabolice în timp constituie esența farmacocineticii. Amploarea răspunsului farmacologic la un medicament administrat este definită ca farmacodinamică. Dintre factorii farmacodinamici în tratamentul infecției bacteriene sunt importanți: efectul post-antibiotic și efectul pro-antibiotic sau efectul concentrațiilor subinhibitoare.

Efectul post-antibiotic este inhibarea continuă a creșterii bacteriene in vitro atunci când antibioticul este îndepărtat din mediul de incubație. Când sunt aplicate clinic, poate fi important în explicarea faptului că unele antibiotice sunt eficiente la intervale de dozare mai lungi decât cele calculate din valorile timpului de înjumătățire. Efectul post-antibiotic a fost stabilit în diverși agenți antibacterieni și este cel mai lung de durată în aminoglicozide și macrolide, mai puțin pronunțat în fluorochinolone și practic absent în antibioticele betalactamice. Trebuie remarcat faptul că în perioada de efect post-antibiotic, microorganismele in vitro sunt mai susceptibile la efectul bactericid al neutrofilelor. Aceste efecte sunt demonstrate de exemplul acțiunii spiramicinei asupra streptococilor și stafilococilor în faza de efect post-antibiotic.

Efectul proantibiotic sau efectul concentrațiilor subinhibitoare se datorează faptului că în concentrații care nu ating valorile minime inhibitorii (MIC), antibioticele, fără a exercita un efect bactericid sau bacteriostatic, sunt capabile să influențeze structura și activitatea funcțională. a celulei bacteriene. Experimentul a arătat că unii agenți antibacterieni în concentrații subinhibitoare modifică morfologia celulei bacteriene, reduc virulența bacteriilor și le fac mai susceptibile la fagocitoză de către macrofage și neutrofile. Cel mai important efect al concentrațiilor subinhibitoare de medicamente antibacteriene este perturbarea membranei exterioare a celulei microbiene, precum și scăderea producției de factori de virulență (adezine, toxine etc.).

La concentrații care depășesc MIC, unele medicamente antibacteriene bacteriostatice pot prezenta un efect bactericid. Este necesar să înțelegem că natura acțiunii unui antibiotic asupra celulelor microbiene (bactericid sau bacteriostatic) depinde de factori precum tipul de microorganism, pH-ul mediului, concentrația antibioticului etc. De exemplu, antibioticele macrolide sunt caracterizat printr-un efect bacteriostatic, însă, împotriva unor microorganisme (streptococi de grup A, pneumococi) la o concentrație de 2-4 ori mai mare decât CMI, se remarcă un efect bactericid. Prezența activității bactericide într-un antibiotic este esențial importantă atunci când se tratează pacienții cu imunodeficiență sau când se localizează infecțiile într-un loc în care propriile apărări ale organismului sunt limitate (de exemplu, infecții ale sistemului nervos central). Dependența acțiunii bactericide a unui antibiotic de concentrația sa este un factor important care determină regimul optim de dozare.

Dintre parametrii farmacocinetici ai unui medicament antibacterian, cel mai important și de importanță practică este biodisponibilitatea - proporția de medicament care intră în sânge din doza administrată. În unele situații, motivele farmacocinetice pot explica eșecul terapiei cu antibiotice. Variabilitatea farmacocineticii antibioticelor necesită monitorizarea periodică a concentrației acestora în sânge. Concentrația de antibiotic realizată în leziune trebuie să depășească nivelul de sensibilitate a agentului patogen la antibiotic și să ofere efecte bactericide sau bacteriostatice. Farmacocinetica antibioticului se poate modifica în caz de insuficiență celulară hepatică, afectare a funcției excretorii renale etc. Vorbim despre necesitatea de a lua în considerare în mod cuprinzător proprietățile agenților infecțioși.

Studiile experimentale in vitro și in vivo au arătat posibilitatea stabilirii unei relații cantitative între concentrațiile agenților antibacterieni din sânge/țesuturi și severitatea efectului clinic. Aceasta este baza pentru prezicerea eficacității clinice a unui anumit medicament. Trebuie remarcat faptul că această dependență are caracteristici diferite pentru diferite clase de agenți antimicrobieni.

În special, pentru antibioticele betalactamice, depășirea anumitor concentrații ale medicamentului în sânge nu este însoțită de o creștere suplimentară a efectului său bactericid. Numărul total de microorganisme ucise depinde direct de timpul în care concentrațiile de antibiotice din sânge depășesc valoarea CMI. Având în vedere lipsa unui efect post-antibiotic semnificativ al betalactamelor, cel mai important lucru pentru a obține un efect clinic este menținerea concentrațiilor serice care depășesc CMI între administrări de antibiotice. Studiile experimentale in vivo au stabilit că la utilizarea carbapenemelor, penicilinelor, cefalosporinelor, pentru a obține un efect clinic adecvat, concentrațiile care depășesc CMI trebuie menținute pentru cel puțin 1/2 din intervalul dintre doze. Este deosebit de important să se respecte intervalele dintre administrările de antibiotice betalactamice atunci când se tratează pacienții cu infecții severe.

Pentru a determina regimul optim de dozare a antibioticelor, este necesar să se compare nivelul concentrației medicamentului înainte de următoarea administrare (puteți folosi datele din literatură de referință) cu valoarea MIC pentru agentul patogen izolat. Când se obțin concentrații de antibiotic care sunt mai mari sau egale cu valoarea MIC cunoscută, putem presupune că regimul de dozare a medicamentului a fost ales corect. În cazurile în care concentrația de antibiotic este mai mică decât valoarea CMI, intervalele dintre administrări trebuie reduse.

Spre deosebire de antibioticele betalactamice, atunci când se utilizează aminoglicozide, severitatea efectului bactericid este direct proporțională cu concentrația serică. Prezența unui efect post-antibiotic pronunțat în aminoglicozide permite obținerea unor rezultate clinice bune prin creșterea dozei unice, în timp ce intervalele dintre doze nu sunt decisive. Acest lucru ne permite să recomandăm o singură doză zilnică de aminoglicozide. Cu toate acestea, cu această formă de administrare, este recomandabil să nu folosiți doze medii zilnice, ci să efectuați calcule ținând cont de greutatea pacientului.

Atunci când se utilizează fluorochinolone, eficacitatea lor clinică este determinată atât de valoarea Cmax, cât și de timpul în care concentrația de antibiotice în sânge depășește MIC. Studiile experimentale și clinice au demonstrat că unul dintre parametrii care prezice cel mai precis eficacitatea fluorochinolonelor este raportul dintre aria de sub curba concentrație-timp și valoarea CMI (ASC/MIC), în special, un efect clinic adecvat atunci când se utilizează ciprofloxacina poate fi obținută cu valoarea ASC/MIC care depășește 100.

Trebuie remarcat faptul că rezultatele studiilor farmacocinetice și farmacodinamice reprezintă o bază bună pentru terapia antibacteriană rațională. Cu toate acestea, nu sunt singurele care determină în cele din urmă rezultatul terapiei antibacteriene a unui pacient. Interacțiunile complexe dintre un antibiotic, un microorganism și un macroorganism adesea nu se pretează unei analize cantitative precise sau unei descrieri calitative. Cu toate acestea, cercetările în această direcție ajută la înțelegerea mecanismelor de acțiune ale medicamentelor antibacteriene și, în cele din urmă, ajută la creșterea eficacității tratamentului pacienților cu infecții bacteriene.

Din punctul de vedere al posibilității de utilizare a medicamentelor antibacteriene, pacienții din spitalele de boli infecțioase pot fi împărțiți în două grupe. Primul este pacienții cu boli infecțioase, la care alegerea medicamentului antibacterian se bazează în întregime pe diagnosticul clinic, deoarece microorganismul care provoacă boala este întotdeauna același. Al doilea este pacienții cu boli bacteriene, la care alegerea medicamentului antibacterian ar trebui, dacă este posibil, să fie justificată de datele din studii bacteriologice. În principal, acestea sunt persoane ale căror boli sunt cauzate de microorganisme oportuniste (amigdalita, bronșită, pneumonie etc.) În aceste cazuri, este recomandabil să se efectueze teste pentru sensibilitatea microorganismelor la antibiotice.

Cu toate acestea, atât în primul cât și în cel de-al doilea caz, este necesar să se respecte regulile generale pentru prescrierea medicamentelor antibacteriene. Este necesar să se stabilească cel mai exact un diagnostic prin determinarea sursei infecției, a agentului cauzal al bolii și a sensibilității acesteia la medicamentele antibacteriene. Acesta din urmă este mai ușor de realizat dacă materialul pentru determinarea agentului patogen este luat de la pacient înainte de a prescrie terapia etiotropă. De asemenea, este posibil să se prescrie un antibiotic empiric, dar în aceste cazuri este necesar să se utilizeze datele științifice disponibile privind sensibilitatea microorganismului la antibiotice și să se selecteze un anumit medicament ținând cont de farmacocinetică, farmacodinamică, efecte secundare, comorbidități și cost. Medicamentele antibacteriene nu trebuie prescrise până când diagnosticul nu a fost clarificat, cu excepția situațiilor de urgență, când la pacienții grav bolnavi se poate prescrie terapia antibacteriană chiar dacă se suspectează o infecție bacteriană. Prescrierea prematură sau nejustificată a medicamentelor antibacteriene este o tactică greșită, deoarece aceste medicamente sunt potențial periculoase, costisitoare și pot contribui la selectarea tulpinilor rezistente de microorganisme.

Alături de terapia antibacteriană trebuie luate măsuri care să ajute la igienizarea sursei de infecție (drenarea abcesului, îndepărtarea obstrucțiilor la nivelul tractului urinar și respirator etc.).

Atunci când se decide oportunitatea prescrierii agenților antibacterieni, trebuie avut în vedere că în tratamentul pacienților cu boli infecțioase cronice și în unele cazuri acute (gastroenterită etc.) nu este întotdeauna necesară prescrierea de antibiotice. Medicul trebuie să selecteze întotdeauna dozele optime de medicamente, frecvența și metodele de administrare și este necesar să se determine durata cursului terapiei cu antibiotice.

Este recomandabil să se efectueze monitorizarea microbiologică a vindecării. Nu este recomandabil să se prescrie medicamente antibacteriene pentru tratamentul purtătorilor de bacterii. În aceste cazuri, este mai rațional să se ia măsuri pentru normalizarea florei naturale (excepția este febra tifoidă).

Efectul terapeutic al unui medicament antibacterian este asociat cu efectul său asupra microorganismului care provoacă boala și, prin urmare, eficacitatea terapiei cu antibiotice depinde de acuratețea identificării agentului etiologic al procesului infecțios cu selecția ulterioară a antibioticului optim. Spectrul antimicrobian al unui antibiotic determină principalele indicații pentru utilizarea acestuia sau indică oportunitatea terapiei combinate. Datele prezentate în tabelele 1-11 pot servi ca un anumit ghid pentru alegerea unui antibiotic pentru o etiologie cunoscută a bolii.

Uneori este nevoie de utilizarea combinată a antibioticelor. Este recomandabil să se prescrie două sau mai multe medicamente antibacteriene în următoarele cazuri: când există o infecție severă sau generalizată cu un agent patogen necunoscut; pacienți cu agranulocitoză, imunodeficiență și cu un agent cauzal necunoscut al bolii. Atunci când se efectuează terapia antibacteriană combinată, este necesar să se țină cont de compatibilitatea antibioticelor, care se bazează pe punctele enumerate mai jos. Nu trebuie să combinați un agent antibacterian bactericid și bacteriostatic, deoarece există posibilitatea de a slăbi efectul primului medicament. Atunci când combinați antibiotice, este necesar să se țină seama de mecanismul efectului lor asupra bacteriilor. Nu este de dorit să se prescrie medicamente care au un singur mecanism de acțiune, deoarece competiția pentru „receptor” va slăbi activitatea fiecăruia.

tabelul 1

Medicamente antibacteriene eficiente împotriva

coci gram-pozitivi

PACIENTUL BACTERIAN	MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE
	RECOMANDAT	REZERVĂ
1	2	3
Stafilococ: S. aureus Sensibil la meticilină Rezistent la meticilină S. epidermidis S. saprofiticul	Peniciline rezistente la penicilinaza: oxacilina, cloxacilina, nafcilina + rifampicina sau gentamicina Vancomicina + rifampicina sau gentamicina, linezolid Ampicilină, amoxicilină, fluorochinolone	Cefalosporine de prima generație, clindamicină, ampicilină/sulbactam, amoxicilină, imipenem, fluorochinolone Fluorochinolone Cefalosporine, vancomicina + rifampicina sau gentamicina, linezolid
Streptococ:S.pyogenes (serogr. A) S.agalactiae (serogr B) S.salivar S.sanguis S.mutani S. pneumoniae	Penicilina G sau V sau vancomicina Amoxicilină, ampicilină, azitromicină	Eritromicină, toate antibioticele beta-lactamice, azitromicină, claritromicină, linezolid Cefalosporine, azitromicină, cloramfenicol, clindamicină, vancomicină, linezolid

Sfârșitul tabelului 1

Enterococ:E. faecalis (serogr. D)

E. faecium (serogr. D)

Rezistent la vancomicină

Penicilina G (sau ampicilina/amoxicilina) + gentamicina

Ciprofloxacin + gentamicin + rifampicin,

linezolid

Fluorochinolone, cloramfenicol, tetraciclină, linezolid

Vancomicină + gentamicină, ampicilină, fluorochinolone, imipenem

Novobiocin + ciprofloxacină sau doxiciclină

Ampicilină + ciprofloxacin + aminoglicozide

Nitrofurantoina

Peptostreptococul(anaerobi):P.anaerobiu

P.asaccharolyticus

Penicilina G, ampicilină/amoxicilină

Cefalosporine de prima generație, clindamicină, cloramfenicol, meropenem, eritromicină, doxiciclină, vancomicină, imipenem

În timpul unui focar de infecție, utilizarea antibioticelor ar trebui, în general, limitată. Această restricție ar trebui să fie selectivă și ar trebui să se aplice numai acelor antibiotice la care microbii care provoacă focarul sunt rezistenți. În ceea ce privește alte antibiotice care nu sunt asociate cu probleme de rezistență într-o anumită instituție, acestea ar trebui, în general, să fie utilizate destul de pe scară largă atât în scop profilactic, cât și în scop terapeutic.

Medicul care prescrie un antibiotic trebuie să decidă în mod independent care antibiotic este cel mai potrivit într-un anumit caz și trebuie avut în vedere că informațiile conținute în instrucțiunile incluse în pachetele cu antibiotice sunt doar orientative. O problemă și mai gravă este utilizarea nejustificată a antibioticelor exclusiv pe bază empitică, de exemplu. în ciuda lipsei unui diagnostic microbiologic precis și a parametrilor clinici și de laborator care ar putea fi folosiți ca ghid. Cel mai adesea, aminoglicozidele și cefalosporinele sunt prescrise datorită spectrului lor larg de acțiune, deși în cazul infecțiilor confirmate bacteriologic, utilizarea acestor medicamente nu este pe deplin justificată.

Scopul principal al utilizării agenților antibacterieni este de a suprima reproducerea sau de a distruge agentul patogen în absența unui efect toxic asupra celulelor corpului. În prezent, arsenalul de agenți antibacterieni este format din antibiotice și medicamente pentru chimioterapie diverse clase.

Antibiotice naturale produse de diverse organisme, formarea lor are ca scop inhibarea activitatii vitale sau distrugerea altor organisme. Fenomenul de formare a antibioticelor se datorează în primul rând relațiilor antagonice dintre organisme. Producătorii de antibiotice sunt bacteriile, actinomicetele, ciupercile și lichenii, precum și plantele superioare (fitoncidele) și animalele.

Ținte antibiotice – doar celule vegetative, dar nu spori. Alegerea antibioticului pentru chimioterapie determină spectrul său de activitate. Există medicamente cu un spectru de acțiune îngust și larg.

Medicamente cu spectru îngust sunt active în principal împotriva microorganismelor gram-pozitive, în special a cocilor (inclusiv coci gram-negativi - meningococi și gonococi), a unor bacterii (corinebacterii) și a bacililor (clostridii).

Medicamente cu spectru larg activ împotriva microorganismelor gram+ și gram–.

Antibiotice cu activitate specifică Sunt antituberculoase, antifungice, antiprotozoare, antitumorale etc.

Natura acțiunii medicamentelor. Distinge activitate bacteriostatică acestea. capacitatea de a inhiba creșterea microorganismelor (tetraciclină, cloramfenicol, macrolide) și/sau activitate bactericidă acestea. capacitatea de a provoca moartea formelor vegetative ale microorganismelor (peniciline, cefalosporine, aminoglicozide).

Măsurarea activității antibioticelor. Activitatea antibiotică este exprimată în unități de acțiune (AU) sau micrograme (mcg); De obicei, aceste valori sunt egale, adică 1 unitate = 1 mcg.

Sintetic agenţi chimioterapeutici. Primele medicamente - derivați de arsenic(salvarsan și neosalvarsan) – primit de Ehrlich. Mai târziu au fost introduse în practica medicală medicamente sulfa(în 1935 Domagk a descoperit streptocidul roșu). Au fost găsite și aplicații practice analogi ai acidului izonicotinic(izoniazidă, ftivazidă), derivați de nitrofuran(furacilină, furazolidonă, furazolină), derivați de hidroxichinolină(nitroxolina), chinolone, derivați de tiosemicarbazone(faringosept) și medicamente din alte grupuri.

Atunci când se evaluează eficacitatea medicamentelor antimicrobiene, criteriile principale sunt indicele terapeutic și concentrația serică realizabilă.

Indicele terapeutic– coeficientul de împărțire a dozei minime toxice a unui medicament la doza minimă care prezintă activitate antimicrobiană; valorile mai mari corespund unei eficacități mai mari a medicamentului.

Concentrație serică realizabilă– o valoare care depinde de greutatea corporală a pacientului, de doza medicamentului, de metoda și programul de administrare, precum și de rata de eliminare a acestuia din organism.

Eficacitatea terapiei antimicrobiene este influențată de factori care depind atât de microorganisme, cât și de macroorganism.

Trebuie amintit că cel mai mare număr de antibiotice suprimă activitatea celulelor imunocompetente. Tratamentul leziunilor infecțioase este dificil dacă țesuturile afectate sunt slab vascularizate și drenajul natural al organelor este afectat.

Traducere de L. Bredneva

Manualul actualizat anual a fost prezentat de autori la Seminarul Medical Internațional Salzburg privind Bolile Infecțioase, fondat de Fundația Americano-Austriacă cu sprijin financiar din partea Institutului pentru Societatea Deschisă (Fundația George Soros) și cu asistența guvernului austriac în 1993. Aduceți-vă în atenție o ediție extinsă și revizuită din 2008. Manualul se distinge printr-o prezentare excepțional de clară și precisă a fundamentelor terapiei antimicrobiene și a stării sale actuale.

Utilizarea materialelor manuale și publicarea acestora sunt permise de către autori.

Dr. Roberts este profesor la Universitatea de Medicină Weill Cornell, profesor adjunct la Universitatea Rockefeller și medic practicant la NewYork-Presbyterian Hospital și Memorial Hospital for Cancer and Related Diseases (New York).

Dr. Roberts a primit studii postuniversitare și diplome medicale de la Dormouth College și Temple University Facultatea de Medicină. După ce și-a terminat rezidențiatul în medicină internă, a servit timp de doi ani la Institutul de Cercetare al Armatei Walter Reed. Apoi a lucrat ca cercetător vizitator și profesor asistent în Laboratorul de Fiziologie Celulară și Imunologie de la Universitatea Rockefeller, după care a devenit membru al personalului de la Universitatea Cornell.

În ultimii 35 de ani, dr. Roberts a servit ca președinte al Departamentului de Boli Infecțioase și este actualul președinte al medicinii și director și decan al afiliaților la Cornell Medical Center.

Spitalul din New York i-a acordat Dr. Roberts un premiu pentru predare în 1981, iar în 1983-1984, 1995-1996, 1998-1999. el este recunoscut de studenții din anul II drept unul dintre cei mai respectați membri ai facultății de la Cornell University Medical College. Timp de cinci ani a fost directorul cursului de fiziologie patologică pentru studenții din anul II.

Dr. Roberts este autorul a peste 140 de articole despre patologie infecțioasă, 30 de capitole de carte și editor a 2 manuale. Interesele sale includ epidemiologia moleculară a microorganismelor gram-pozitive rezistente la multidrog, în special Enterococcus faecium rezistent la vancomicină, Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis rezistent la meticilină și Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină.

Dr. Roberts face parte din consiliile editoriale ale diferitelor reviste medicale și este membru al diferitelor organizații profesionale, inclusiv al Societății Medicilor din Colegiile Americane și al Societății de Boli Infecțioase din America.

Dr. Barry Hartman și-a primit diploma de medicină de la Școala de Medicină din Hershey State Medical Center și Cornell University Medical Center (Pennsylvania).

Dr. Hartman și-a desfășurat principalele cercetări până în 1985 în laboratorul lui Alexander Tomas (Universitatea Rockefeller, New York), studiind mecanismul Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Barry Hartman a părăsit laboratorul pentru a continua practica clinică și predare.

Dr. Hartman este în prezent profesor practicant la Weill Cornell Medical College și medic practicant la NewYork-Presbyterian Hospital în domeniul bolilor interne și infecțioase. A primit mai multe premii pentru activitățile sale didactice. Interesele sale profesionale includ antibioticele și rezistența la acestea, infecțiile chirurgicale, endocardita, SIDA.

Proprietățile unui medicament antimicrobian ideal

1. Activitate selectivă.

2. Bactericid.

3. Capacitatea de a nu induce rezistență semnificativă.

4. Respectarea intervalului terapeutic penicilină/aminoglicozide.

5. Fără toxicitate.

6. Prezența activității antibacteriene constante - „perioada de valabilitate”.

7. Cost redus.

8. Ușurință în utilizare, per os o dată pe zi.

Factorii care influențează alegerea medicamentului antimicrobian

1. Monitorizarea sensibilității microorganismului la antibiotice (AB).

2. Toxicitate AB: niciun medicament nu este complet sigur; toxicitate suplimentară.

3. Vârsta și greutatea corporală a pacienților. Tetraciclinele, sulfonamidele, cloramfenicolul și fluorochinolonele sunt contraindicate femeilor în timpul sarcinii și copiilor; pentru pacienții vârstnici (cu boală de rinichi) – vancomicină, aminoglicozide.

4. Cand bolile infectioase sunt complicate de socul bacterian, este indicata administrarea intravenoasa de doze mari de antibiotice cu spectru larg.

5. Localizarea anatomică a infecției - pătrunderea în lichidul cefalorahidian.

6. Boli concomitente ale ficatului și rinichilor (metabolismul sau excreția AB).

7. Specificitatea antibacteriană a medicamentelor.

8. Activitatea bactericidă a medicamentelor: „gazdă compromisă”, valve cardiace, osteomielita, meningită.

9. Excreția medicamentelor: Nafcilina este excretată în ficat, spre deosebire de penicilina, care este excretată în rinichi. Cloramfenicolul este metabolizat în ficat prin conjugare, de aceea nu trebuie administrat nou-născuților.

10. Interacțiuni medicamentoase.

11. Factori genetici.

Contraindicat:

Pentru deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (hemoliză) - sulfonamide, nitrofurani, clorochină/primachină;

Dacă acetilarea este afectată (brută sau treptată) - izoniazidă.

12. Consimțământul pacientului.

13. Costul medicamentului.

Motive pentru eșecul terapiei antibacteriene

1. Diagnostic incorect.

2. Rezistenta microorganismului la AB.

3. Apărare imunitară neobișnuită.

5. Infecții limitate.

6. Corp străin.

Erori în utilizarea terapiei antibacteriene
Practica policlinica

1. AB sunt cele mai frecvent prescrise medicamente (15% din cazuri).

2. 60% dintre pacienții cu răceli și boli virale primesc terapie antibacteriană (de obicei penicilină, tetraciclină sau macrolide).

3. Fiecare al patrulea cetățean american ia un AB o dată pe an (în timp ce în 90% din cazuri AB nu este prescris de un medic).

Practică spitalicească

1. Fiecare al treilea pacient primește AB:

45% – un medicament;

20% – două medicamente;

5% – patru medicamente (unități de terapie intensivă).

2. Se justifică prescrierea doar a unei treimi din medicamente (medicamente; sedative, laxative).

3. 2/3 dintre pacienți fie nu au nevoie de terapie antibacteriană, fie primesc o doză inadecvată a medicamentului.
Dezavantajele terapiei antibacteriene

1. Identificarea întârziată a agentului patogen: administrarea empirică a aminoglicozidelor poate împiedica detectarea culturilor micobacteriene.

2. Reacții adverse.

3. Rezistenta microbiana.

4. Apariția suprainfecțiilor spitalicești cu utilizarea concomitentă a patru AB (unități de terapie intensivă).

5. Costul ridicat al tratamentului antibacterian:

Costurile de dezvoltare a medicamentelor în Statele Unite în 2002 s-au ridicat la 403 milioane USD; în 2006 – 1 miliard de dolari;

În 2006, vânzările globale de medicamente eliberate pe bază de rețetă au fost de 602 miliarde USD; în SUA - 252 miliarde dolari;

Spitalul NewYork-Presbyterian în 2006 avea 2.400 de paturi (ambele campusuri), în timp ce costul achiziționării tuturor medicamentelor a fost de 125 milioane USD, iar costul achiziționării AB a fost de 20 milioane USD (16%).

Mecanismele de acțiune ale medicamentelor antibacteriene
1. Inhibarea biosintezei acidului folic:

pirimetamina;

Sulfonamide;

Trimetoprim.
2. Inhibarea sintezei proteinelor:

Aminoglicozide;

cloramfenicol;

Clindamicină;

Eritromicină și macrolide cu acțiune prelungită;

tetracicline;

Sinercid-quinpristin-dalfopristin;

Linezolid.
3. Efectul asupra membranei celulare:

Amfotericină B;

Nistatina;

Polimixină;

imidazoli;

triazoli;

Daptomicina.
4. Inhibarea sintezei peretelui celular:

β-lactamine:

peniciline;

Cefalosporine;

Carbapeneme (imepinem);

Monobactami (aztreonam);

Vancomicina.
5. Inhibarea ADN polimerazei:

Fluorochinolone.
6. Sinteza ARN:

Rifampicina.

Determinarea sensibilității AB

1. Tehnica de difuzie pe disc (metoda Kirby-Mayer):

Sisteme automate „Microscan” sau „Vitek”.

2. Concentrație de inhibiție microbiană/concentrație de susținere microbiană:

Metoda de diluare bulion/agar;

Placă de microtitrare – 2 diluții;

E-test.
Determinarea concentrației AB

1. Test bactericid seric (Shchicter).

2. Testul radioimunoenzimelor (RIF).

3. Test enzimatic (ELISA, EMIT).

4. Test cromatografic (GLS, HPLC).

Mecanisme de rezistență a microorganismelor

1. Modificarea țintei acțiunii medicamentului (centrul de legare) - imunitatea dobândită.

2. Efect asupra transportului AB în celula bacteriană (barieră de penetrare) sau excreție crescută din celulă (de exemplu, tetraciclină).

3. Inactivarea sau detoxifierea AB într-un mediu intermediar.

4. Reacții de blocare sau sensibilitate metabolică la AB.

5. Crearea de condiții nefavorabile pentru metabolismul AB.

6. Sinteza excesivă a enzimelor.

7. Antagonism metabolic.

Exemple de microorganisme rezistente

1. Haemophilus influenzae rezistent la ampicilină – β-lactamaze, rezistență internă.

2. Neisseria gonorrheae rezistentă la penicilină – β-lactamaze, rezistență internă.

3. O gamă largă de β-lactamaze produse de Klebsiella pneumoniae.

4. Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, rezistență internă.

5. Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină, rezistență internă.

6. Enterococi și stafilococi rezistenți la vancomicină.

Caracteristicile farmacologice ale AB
I. Distributie:

Concentrație scăzută în lichidul cefalorahidian:

Penicilina benzatinica – dozele maxime parenterale sunt eficiente;

Macrolide;

Clindamicină;

Cefalosporine (generațiile I și II);

Aminoglicozide;

tetracicline;

Fluorochinolone - dozele maxime vă permit să obțineți o concentrație suficientă.

II. Metabolism – excreție:

A. Ficat:

1. Nafcilină.

2. Macrolide.

3. Clindamicină.

4. Cloramfenicol.

5. Tetracicline/tigecicline.

6. Sulfonamide.

7. Fluorochinolone.

8. Linezolid.

9. Dalfopristin/Quinpristin (Synercid).

B. Rinichi:

1. Peniciline (nafcilină).

2. Vancomicină.

3. Cefalosporine (cefperazonă, ceftriaxonă).

4. Aminoglicozide.

5. Sulfonamide.

6. Lipopeptidă/daptomicina.

7. Polimixine.

III. Reactii adverse:

1. Reacții locale după administrare orală, parenterală, intratecală:

Reacții de hipersensibilitate – β-lactamaze:

Tip imediat (IgE);

tip întârziat (IgG);

Eozinofilie.

2. Dependente de doză: efecte toxice asupra rinichilor, sistemului nervos central, măduvei osoase.

3. Imunologice: afectarea membranelor globulelor rosii si leucocitelor (penicilina).

4. Prepararea medicamentelor:

sare Na în loc de sare K (1,6 miliechiv K/1 UI penicilină - 4,2 miliechiv Na/g);

Arbenicilina/ticarcilina: conservant (paraben), lactoza;

Sindromul Fanconi - atunci când luați tetraciclină care a expirat.

5. O creștere a temperaturii corpului este cauzată de oricare dintre AB.

6. Interacțiuni medicamentoase.

7. Idiosincrazie.

Profilaxia antibacteriană
1. Principiile profilaxiei antibacteriene:

Dezvoltarea frecventă a infecțiilor după expunerea la microorganisme;

Infecție cauzată de un singur microorganism;

Disponibilitatea antibioticelor netoxice eficiente;

Curs scurt de admitere.
2. Singurul agent patogen este un curs scurt de prevenire:

oftalmie neonatală;

Meningită bacteriană;

Boli cu transmitere sexuala;

Endocardita infectioasa.
3. Singurul agent patogen este un curs lung de profilaxie:

Atacul reumatic acut;

Tuberculoză;

Călătorii în zone endemice;

Infecție neonatală cauzată de Streptococcus B;

Pneumocystis;

După splenectomie.
4. Agenți patogeni multipli – curs lung de prevenire:

Infecții urologice recurente;

Infecții respiratorii recurente;

Sepsis gram negativ la pacienții cu neutropenie;

Pacienți după transplant de organe cu leziuni virale/fungice.
5. Agenți patogeni multipli - un curs scurt de prevenire:

A. Profilaxia preoperatorie:

Chirurgie cardiacă;

Chirurgie vasculară;

Operație ortopedică;

Chirurgie otolaringologică;

Chirurgie gastrointestinală;

Chirurgie urologică;

Obstetrică și Ginecologie.

B. O privire asupra profilaxiei înainte de operație:

Risc inerent de dezvoltare a infecției în plaga chirurgicală;

Rațiune pentru prevenire;

Alegerea timpului și a duratei de utilizare a medicamentelor antibacteriene;

Alegerea medicamentului antibacterian.

Penicilinele
I. Peniciline naturale:

Penicilina G* – cristalină solubilă, procaină solubilă, benzatină, fenoxietil;

Penicilina V* – fenoximetil penicilina.
II. Peniciline semisintetice rezistente la penicilinaza:

meticilină, nafcilină, oxacilină*;

Dicloxacilină*, cloxacilină.
III. Aminopeniciline:

Ampicilină (IV), amoxicilină*.
IV. Carboxipeniciline:

Carbenicilina, ticarcilina.
V. Ureidopeniciline:

Piperacilină.
VI. Combinație de inhibitori de β-lactamază:

Ampicilină + sulbactam (Unasin)* – parenteral;

Amoxicilină+clavulanat* – pe cale orală;

Ticarcilină + acid clavulanic (Timentin) – parenteral;

Piperacilină + tazobactam (Zosin)* – parenteral.

Peniciline sensibile la penicilinază – spectru îngust de acțiune:

Penicilina apoasa G* (cristalina, benzilpenicilina) – Pfiserpen;

Benzilpenicilină G procaină – Pfiserpen, Christicilin;

Benzylpenicilin G benzathine – Bicillin-LA, Permapen;

Feniticilină penicilină (fenoxietil) – Maxipen, Synticilin;

Penicilina V sare de potasiu* (fenoximetil) – Compocilină-VK, V-Cillin K.

1. Coci gram-pozitivi (streptococi grup A, Streptococi Viridans, pneumococi, meningococi, gonococi).

2. Bacteriile Gram-pozitive (Listeria, difteroizi, Clostridii, Antrax).

3. Bacteriile Gram-negative (Pasteurella multocida, Streptobacillus monilifomis, bacterii care nu produc β-lactamaze).

4. Spirochete.

5. Actinomyces israeli.

Peniciline rezistente la penicilinaza – spectru limitat:

Nafticilină sodică (Unipen);

Oxacilină sodică* (Prostaflin, Baktocil);

Cloxacilină sodică (Tegopen);

Dicloxacilină sodică* (Dinapen, Veracilină).

Spectrul de acțiune antimicrobian:

Coci gram-pozitivi (Staphylococcus aureus, streptococi de grup A, pneumococi).

Peniciline active împotriva bacteriilor gram-negative:
1. Aminopeniciline:

Ampicilină:

Forme anhidre (Omnipen, Penbritin);

Săruri de sodiu (Policilin-N);

trihidrat (policilină-N);

Amoxicilină* (Larocin).
2. Carboxipeniciline:

Carbenicilină indanil sodică (Geocilină);

Ticarcilină (Tikar).
3. Ureidopeniciline:

Piperacilină (Pipracil).

Spectrul de activitate antimicrobian:
Ampicilină:

1. Coci gram-pozitivi (streptococi de grup A, pneumococi, enterococi).

2. Coci gram-negativi (meningococi, gonococi).

3. Bacteriile Gram-pozitive (Listeria).

4. Bacteriile Gram-negative (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, cu excepția S. typhosa, Shigella, H. influenzae).

5. Spirochete (Borrelia burgdorferi, T. Pallidum).

Ticarcilină:

1. Bacteriile Gram-negative (E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas).

Ureidopeniciline*:

1. In vitro: foarte activ împotriva familiei Enterobacteriaceae, inclusiv Klebsiella, Serratia, Salmonella, Pseudomonas, B. fragilis, Enterococcus.

2. Farmacocinetica: timpul de înjumătățire este de 50-60 de minute, niveluri ridicate în bilă, excretate în urină.

3. Avantaje: spectru larg de acțiune; sensibil la tulpini rezistente la ampicilină, carbenicilină și cefalotină; fără nefrotoxicitate; sare monosodica.

4. Defecte: sensibil la β-lactamaze din S. aureus, E. coli, Klebsiella.

Din cauza rezistenței neașteptate a coloniilor, Pseudomonas (20%) nu poate fi utilizat ca monoterapie.

Combinații de inhibitori de β-lactamaze:

1. In vitro: spectrul de activitate este mai mare decât cel al amoxicilinei, ampicilinei, ticarcilinei sau piperacilinei, împotriva microbilor care produc β-lactamaze specifice (S. аureus, H. influenzae, gonococcus, Klebsiella, Moraxella, bacteroides).

2. Au minim activitate antibacteriană (sulbactam are activitate împotriva Acinetobacter).

3. Raportul ampicilină/sulbactam seric (aproximativ 9:1) este necesar pentru inhibarea optimă a lactamazei, nivelul necesar nu este atins în lichidul cefalorahidian din cauza diferențelor de penetrare în lichidul cefalorahidian.

Penicilinele antipseudomonale
TICARCILINĂ PIPERACILINĂ

carbenicilina
ticarcilina+acid clavulanic
piperacilină+tazobactam*

Cefalosporine
(β-lactame și inel dihidrotiazin; Tabelul 1)
Prima generatie:

Parenteral:

Cefalotină (Keflin);

Cefazolin* (Ancef);

Cefradina (Velozef).

Oral:

Cefalexină* (Keflex);

Cefadroxil* (Duracef);

Cefradina (Velozef).

A doua generație:

Cefaclor* (Ceclor);

Cefloxitin* (Mefoxin);

Cefuroxima* (Zinacef);

Cefotetan (Cefotetan);

Cefprozil* (Cefzil);

Cefdinir (Omnitsef);

Cefuroxima axitil* (Ceftin);

Cefixim (Suprax);

Loracarbef (Laradid);

Cefpodoxima* (Vantin);

Cefditoren (Spectracef).

A treia generatie. Particularitati: Rezistența la β-lactamaze a crescut, timpul de înjumătățire a crescut, nivelul conținutului din sânge, pătrunderea în lichidul cefalorahidian și activitatea împotriva Pseudomonas aeruginosa au crescut:

Cefotaxima (Claforan) în formularul pediatric;

Ceftriaxonă* (Rocephin);

Ceftrizoxima (Cefizox);

Ceftazidimă* (Fortaz);

Ceftibuten* (Sedax).

A patra generație:

Cefepim* (Maxipim).

Structura moleculară a cefalosporinelor de generația a treia:

Poziția 1 – activitate crescută împotriva gonococilor.

Poziția 3 este responsabilă pentru dezvoltarea reacțiilor de sângerare și disulfuran.

Poziția 7 – crește intervalul de stabilitate și rezistență la β-lactame, timpul de înjumătățire, reduce activitatea împotriva bacteriilor gram-pozitive.

Cefalosporine de a doua generație:

Grupa A (H. influenzae):

Cefuroxima*.

Grupa B (anaerobi):

Cefoxitin*;

Cefotetan.

Cefalosporine de generația a treia:

Afectarea florei intestinale:

Ceftriaxonă*;

Cefotaxima*;

Ceftizoxima.

Afectează Pseudomonas:

Ceftazidimă*.
Cefalosporine de generația a patra:

Cefepime*.

Indicații pentru utilizarea cefalosporinelor de generația a treia:

Infecții respiratorii, cardiace, intestinale, uroginecologice, infecții ale țesuturilor moi cauzate de:

Microorganisme gram-negative rezistente la AB disponibil în prezent;

Microorganisme gram-negative sensibile la aminoglicozide la pacienții cu funcție renală redusă;

meningită bacteriană gram-negativă;

Ceftriaxonă – pentru endocardita cauzată de Streptococcus viridans;

Ceftriaxonă - pentru afectarea sistemului nervos central din cauza bolii Lyme.

Caracteristici unice ale cefalosporinelor de generația a treia:

Activ împotriva Escherichia coli gram-negative:

rezistență la β-lactamice;

Au efect bactericid;

Foarte activ împotriva bacteriilor sensibile gram-negative (gonococi);

Activ împotriva bacteriilor gram-negative multirezistente;

Activ împotriva Pseudomonas aeruginosa (cefrazidimă, cefepimă);

Pătrunde în lichidul cefalorahidian;

Au un timp de înjumătățire extins.

Defecte:

1. Cost.

2. Activitate gram-pozitivă limitată.

3. Reacții cu disulfuran și sângerare asociate cu lanțul de metiltiotetrazol în poziția a treia (cefoperazonă).

4. Diaree, colită pseudomembranoasă.

5. Suprainfectie cu enterococi + candida.

6. Rezistență emergentă.

Caracteristici individuale:

1. Activitate împotriva Pseudomonas aeruginosa (cefoperazonă, cefepimă).

2. Timp de înjumătățire crescut (ceftriaxonă).

3. Clearance hepatic (ceftriaxonă).

4. SNC – leziuni datorate infectiei cu Lyme (ceftriaxona).

Carbapeneme

Thienamicina este instabilă.

Imipenem* – metabolizat rapid, inactiv în urină, are efect toxic asupra rinichilor.

Primaxim* = imipenem + cilastatină (inhibitor de dehidropeptidază) – combinația face posibilă creșterea activității în urină.
Scopul corect („glonț magic”) – activ în legătură cu:

microorganisme gram-pozitive și gram-negative;

Anaerobi (cel mai larg spectru de acțiune pentru orice microbi parenteral);

Microorganisme rezistente – S. aureus rezistent la meticilină (MRSA), S. epidermidis rezistent la meticilină (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas sepacia.

Doza: 500 mg la fiecare 6 ore intravenos.

Probleme:

1.Concentrare minimaîn lichidul cefalorahidian.

2. Convulsiiîn funcție de doză (la vârstnici, cu insuficiență renală).

3. Rezistență emergentă: P. aeruginosa (nu este utilizat ca monoterapie sau profilaxie).

4. Alergie încrucișată cu β-lactamine (10-25%).

Meropenem (Merrem):

Stabilitate împotriva dehidropeptidazei renale;

Sunt posibile crampe minore;

Spectrul de acțiune este similar cu cel al imipenemului;

Aprobat pentru tratamentul meningitei la copii.

Ertapenem (Invanz)*:

Doză unică zilnică;

Activitate limitată împotriva Pseudomonas, Acinetobacter, enterococi.

Doripenem (Doribax)*:

Gamă largă de activități;

Posibilă creștere a activității împotriva Pseudomonas.

Monobactami (naturali)
Aztreonam (Azaktam)*:

Activitate împotriva proteinei-3 de legare a penicilinei numai asupra bacteriilor gram-negative (inclusiv Pseudomonas);

Rezistent la β-lactamele gonococice;

Nu există activitate împotriva florei gram-pozitive și anaerobilor;

Utilizat pentru infecții cauzate de microorganisme rezistente sau la pacienții cu insuficiență renală;

Nu există alergie încrucișată cu β-lactamele;

Crește testele funcției hepatice.

Doza: 1-2 g la fiecare 6-8 ore intravenos pentru infectie gonococica severa.

Vancomicina
Spectrul de activitate:

Coci gram-pozitivi (streptococi Viridans, enterococi, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);

Bacteriile Gram-pozitive (difteroizi, Clostridium).
Indicatii clinice:
1. Microorganisme rezistente.

Infecții sistemice cauzate de microorganisme rezistente:

S. aureus rezistent la meticilină;

S. epidermidis rezistent la meticilină;

Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină;

Alte microorganisme rezistente la gram-pozitive.

Terapia empirică inițială pentru endocardita valvulară suspectată a fi cauzată de S. epidermidis rezistent la meticilină.

Infecția sistemică cauzată de S. aureus la pacienții aflați în hemodializă.
2. Alergie la penicilină.

Indicat ca terapie alternativă la pacienții cu alergie documentată la penicilină.
Indicatii terapeutice:

Infecție enterococică;

Infecția cauzată de S. aureus;

Infecţia cauzată de S. epidermidis.

3. Vancomicină orală: prescrierea se justifică numai după terapia nereușită sau în caz de reacții adverse severe, cauzate de metronidazol (metronidazolul este medicamentul de elecție pentru tratamentul colitei pseudomembranoase cauzate de Clostridium difficile).
Alte antibiotice cu activitate gram-pozitivă

Glicopeptidă teicoplanină - aprobată pentru utilizare în Europa, dar nu și în SUA.

Ramoplanin depsipeptide – aplicat local și oral.

Daptomicina lipoproteină (Cubicin).

Telitromicină ketolid (Ketek) - utilizare limitată din cauza hepatotoxicității.

Tigeciclina-glicilciclina (Tigasil) este similară cu minociclina.

Dalbavancina este o lipoglicopeptidă asemănătoare teicoplaninei, cu un timp de înjumătățire lung.

Synercid (streptogramină injectabilă)*:

Derivat de pristinamicină IA, chinipristin IIA (B) și dalfopristin (A). Combinația 30:70 asigură activitate sinergică;

Se leagă de subunitatea 50S a ribozomilor;

Prezintă efect bacteriostatic împotriva E. faecium (rezistent împotriva E. faecalis);

Activitate intracelulară ridicată și efect de lungă durată după terminarea terapiei cu antibiotice.

Doze: 7,5 mg/kg la fiecare 8 sau 12 ore.
Reactii adverse:

Flebita (44%);

Creșterea activității transaminazelor;

Sindrom mialgie/artralgie.

Linezolid (Zuvox)*:

Face parte dintr-o nouă clasă de oxazolidinone;

Se leagă selectiv de subunitatea ribozomală 50S;

Activitate ridicată împotriva microorganismelor gram-pozitive;

Bacteriostatic (MIC90 (concentrație inhibitorie minimă – 2 mg/ml);

Formă de eliberare orală și intravenoasă (biodisponibilitate 100%).

Doze: 400 și 600 mg la fiecare 12 ore.
Reacții adverse posibile: inhibă sinteza monoaminooxidazei, provoacă suprimarea măduvei osoase, nevrita optică, neuropatie periferică, acidoză lactică.

Daptomicina (Cubicin)*:

Lipopeptidă – are proprietăți bactericide;

Afectează membrana bacteriană;

Crește nivelul creatin fosfokinazei;

Activ împotriva bacteriilor gram-pozitive, inclusiv microorganismelor rezistente la vancomicină.
Indicatii: infecții ale pielii și mucoaselor, neutilizate pentru bacteriemie.
Doza unică zilnică: 4 față de 6 mg/kg/i.v.
Contraindicat pacientii cu pneumonie - inactivate de surfactant.

Telitromicină (Ketek)*:

Inclus în clasa cetolidelor;

Un derivat al inelului macrolidic cu 14 atomi (Claritromicină);

Activitate selectivă față de dopamina 11 și V din unitatea ribozomală (ARN) 23S;

Acționează împotriva microorganismelor dobândite în comunitate din grupul respirator;

Activitate continuă împotriva macrolidelor intermediare erm, mef rezistente la S. pneumoniae;

Forma de dozare orală este stabilă la acid, în doză unică.
Reactii adverse:

Simptomele miasteniei gravis pot crește;

Hepatotoxicitate, inclusiv necroza acută a hepatocitelor.

Aminoglicozide

sulfat de streptomicina*

Sulfat de neomicină (Micifradină)

Sulfat de Kanamicină (Kantrex)*

Sulfat de gentamicină (Garamicină)*

Tobramicină (Nebsin)*

Amikacin (Amikin)*

Netilmicină (Netromicină)

Spectinomicina diclorhidrat (Trobicin)*
Spectrul de activitate:

bacterii Gram-negative (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);

Activ in vitro împotriva stafilococilor, enterococilor, micobacteriilor ca terapie combinată;

Spectinomicina este utilizată numai în tratamentul gonoreei.
Recomandări speciale de dozare: doză unică zilnică la pacienții cu funcție renală normală.

Reacții adverse ale aminoglicozidelor:

1. Toxicitate pentru perechea VIII de nervi cranieni:

Ramura vestibulară: streptomicina, gentamicina, tobramicină;

Ramura auditiva: neomicina, kanamicina, amikacina.

2. Nefrotoxicitate.

3. Paralizia muschilor respiratori cauzata de neostigmina.

4. Reacțiile de hipersensibilitate sunt rare.

5. Rareori - parestezii si neuropatii periferice.

6. In vitro, gentamicina este inactivată de carbenicilină.

Indicații pentru terapia combinată:

Terapia inițială când factorul etiologic este necunoscut.

Infecție polimicrobiană.

Rezistență ușoară sau „lentă” la medicamente la Mycobacterium tuberculosis.

Sinergismul este rezultatul utilizării în comun a medicamentelor sub formă de potențare a efectului unui medicament de către altul (Tabelul 2).

Antibiotice cu spectru larg
Cloramfenicol (Cloromicetină)* – rar utilizat din cauza dezvoltării potențiale a anemiei aplastice.

Tetracicline:

Clorhidrat de tetraciclină (Acromicină V)*;

Tetraciclină fosfat (Tetrex);

demeclociclină (Declomicină);

Doxiciclină (Vibramicină)*;

Minociclină (Minocin);

Tigeciclina (Tigasil)*.
Spectrul de activitate:
1. Cloramfenicol:

Coci gram-pozitivi (pneumococi, S. aureus, E. faecium);

coci gram-negativi (meningococi);

Bacteriile Gram-negative (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H. Influenzae);

Rickettsia.
2. Tetracicline:

bacterii Gram-negative (sensibilitate vizată);

Donovania granulomatis (granulom inghinal);

H. ducreyi (chancroid);

Mycoplasma pneumoniae;

Treponema pallidum;

Chlamydia (ornitoză, trahom, limfogranulom venereal, uretrita nespecifică);

Rickettsia;

Ureaplasma urealyticum;

Borrelia burgdorferi (borrelioza Lyme);

Ehrlichia.

Indicațiile clinice pentru utilizarea tetraciclinelor sunt prezentate în tabelul 3
Indicații clinice pentru utilizarea cloramfenicolului:

1. tifoidă și paratifoidă.

2. Infecție sistemică cauzată de H. influenzae.

3. Abces cerebral cauzat de Bacteroid fragilis.

4. Un medicament alternativ la penicilina pentru infecțiile pneumococice și meningococice.

5. Un medicament alternativ la tetraciclina pentru rickettioză.

6. Un medicament alternativ la doxiciclina pentru ehrlichioza.

Eritromicină:

Estolatul de eritromicină nu este inclus în formularul NYH;

Eritromicină etilsuccinat (Eritrocină, Pediamicină)*;

Gluceptat de eritromicină;

Lactobionat de eritromicină (lactobionat de eritromicină)*;

Stearat de eritromicină (stearat de eritrocină)*.

Macrolide cu acțiune lungă:

azitromicină;

Claritromicină (Biaxin)*;

Diritromicină (Dinabac).

Derivați de nitroimidazol:

Metranidazol (Flagyl)*;

Tinidazol*.
Lincosamide:

Clorhidrat de clindamicină (Cleocin)*;

Clorhidrat de palmitrat de clindamicină;

Clindamicină fosfat*.

Medicamente antituberculoase:

Rifampicină (Rimactan)*;

Rifabutină (Mycobutin)*;

Rifamixin (Xifaxin)* este un derivat neabsorbabil al rifampicinei.
Spectrul de activitate:
1. Eritromicină:

Coci gram-pozitivi (streptococi de grup A, pneumococi, S. aureus);

coci gram-negativi (gonococi);

Treponema pallidum;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila;

Borrelia burgdorferi;

Chlamydia pneumoniae.
2. Macrolide cu acțiune lungă (în plus față de spectrul de activitate al eritromicinei):
Azitromicină:

Toxoplasma gondii;

Chlamydia trachomatis;

Criptosporidia;

Complexul M. avium – ca profilaxie la pacienţii seropozitivi.

Claritromicină:

complex M. avium;

H. influenzae;

Moraxella catarrhalis;

pneumonie cu Chlamydia;

Helicobacter pylori.

Diritromicină – spectrul de acțiune este similar cu cel al eritromicinei.
3. Derivați de nitroimidazol:

Metronidazol* (vezi indicatii clinice);

Tinidazol*.
4. Lincosamide:
Clindamicina:

Coci gram-pozitivi (streptococi de grup A, Streptococcus viridans, S. aureus);

Bacteroides fragilis;

Toxoplasma gondii (în combinație cu pirimetamina).

Rifampicina:

Coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidermidis);

coci gram-negativi – meningococi;

M. tuberculosis și M. leprae;

Legionella pneumophila.

Rifambutina:

Complexul Mycobacterium avium (prevenire);

Mycobacterium tuberculosis.

Rifamixină:

diareea calatorului;

C. difficile – în studiu;

Boli inflamatorii intestinale.

Indicatii clinice
1. Eritromicină:

Un medicament alternativ pentru tratamentul infecțiilor cu streptococ de grup A și infecțiilor pneumococice.

Infecții ușoare (piele și țesuturi moi) cauzate de S. aureus.

Infecții cauzate de Mycoplasma pneumoniae.

Infecții cauzate de Legionella pneumophila.

Infecții cauzate de Chlamydia trachomatis.

Enterita cauzata de Campylobacter jejeuni.

Tuse convulsivă.

Difterie.

Infecții cauzate de Rochalimaea.
2. Macrolide cu acțiune lungă (pe lângă indicațiile pentru utilizarea eritromicinei):

Azitromicină:

Diaree datorată criptosporidiozei;

Toxoplasmoza;

Prevenirea complexului Mycobacterium avium.

Claritromicină:

Infecția cauzată de complexul Mycobacterium avium și prevenirea complexului Mycobacterium avium;

Borrelioza Lyme.
3. Derivați de nitroimidazol:
Metronidazol/tinidazol:

Amebiaza;

Giardioza (giardioza);

Colită pseudomembranoasă cauzată de C. difficile;

Trichomonaza;

Vaginită nespecifică cauzată de Gardnerella;

Infecție purulentă anaerobă cauzată de B. fragilis;

Helicobacter pylori în combinație cu bismut și tetraciclină sau amoxicilină.
4. Lincosamide:
Clindamicina:

Infecții moderate (piele și țesuturi moi) cauzate de S. aureus, inclusiv tulpini de MRSA dobândite în comunitate.

Pneumonie de aspirație.

Babeoza.

Corioretinită cauzată de Toxoplasma gondii.

Infecție purulentă anaerobă.
5. Medicamente antituberculoase**:
Rifampicina, indicatii clinice:
Prevenire:

Infecție meningococică.

Infecții cauzate de Haemophilus influenzae.
Terapie combinată:

Tuberculoză.

Infecții cauzate de alte micobacterii.

Infecții stafilococice severe:

a) endocardita sau osteomielita cauzata de Staphylococcus aureus;

b) endocardită cauzată de Staphylococcus epidermidis.

Legioneloza.

Rifambutina, indicații clinice:
Prevenire:

Complexul Mycobacterium avium.

Rifamixin (Xifaxon), indicații clinice:

Diareea calatorului.

Indicații generale pentru acest grup de medicamente (vezi mai sus).

Efectele secundare caracteristice interacțiunii rifampicinei cu o serie de medicamente sunt prezentate în tabelul 4

Sulfonamide

Sulfatiazina

Sulfisoxazol (Gantrisin)

Sulfametoxazol (Gantanol)

Salicilazosulfapiridină (Azulfidină)

Spectrul de activitate antimicrobian:

1. Coci gram-pozitivi (streptococi grup A), prevenirea reumatismului acut.

2. Coci gram-negativi (meningococi).

3. Bacteriile Gram-negative (individual în funcție de sensibilitate).

4. Nocardioza.

Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra)*:

1. Coci gram-negativi (gonococi).

2. Bacteriile Gram-negative (genul Hemophilus, S. typhosa, genul Enterobacteriaceae).

3. Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii.

4.Nocardioza.

5. Staphylococcus aureus – MRSA și MSSA.

6. Stenotrophomonas maltophilia.
Fosfomicină (Monural):

1. Fosfonat organic.

2. Bacteriile Gram-negative (individual în funcție de sensibilitate).

3. Doza unica pentru tratamentul infectiilor tractului urologic cauzate de E. faecalis, E. coli.
Sulfonamide și indicații clinice pentru utilizarea lor (Tabelul 5).

Fluorochinolone

Fluorochinolonele sunt medicamente de sinteză, derivați ai acidului nalidixic.
generatia I:

1. Norfloxacin (Noroxin).

2. Ciprofloxacin (Cipro)*.

3. Ofloxacină (Floxin).

4. Lomefloxacin (Maxaquin).

5. Enoxacină (Penetrex).
a II-a generatie:

1. Levofloxacină (Levaxin)*.

2. Moxifloxacină (Avelox).

3. Gemifloxacin (Faktiv).
Spectru larg de acțiune in vitro – activ împotriva microorganismelor gram-pozitive și gram-negative:

meningococi;

Legionella;

Micoplasmă;

gonococ;

Chlamydia;

Microorganisme care cauzează patologie intestinală (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter):

Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacină și levofloxacină);

S. aureus rezistent la meticilină;

Micobacterii (M. tuberculosis, M. avium);

Anaerobi (moxifloxacină).
Rezistenţă la fluorochinolone prezintă:

anaerobi;

Pneumococi;

Streptococi de grup A rezistenti la cefalosporine de prima generatie;

S. aureus rezistent la meticilină (debut brusc).
Indicatii clinice:

Infecții ale tractului urologic;

Enterită;

Bronşită;

Infecții osoase și articulare;

Levofloxacină – infecții pneumococice, inclusiv tulpini rezistente la penicilină, pneumonie dobândită în comunitate.
Polimixină (colistimetat)

Un agent activ de suprafață împotriva membranei celulare bacteriene, leagă fosfolipidele, administrat intravenos sau intramuscular.
Activ numai împotriva bacteriilor aerobe gram-negative.

Rezervați antibiotic împotriva microbilor multirezistenți.
Efecte secundare:

Nefrotoxicitate - dacă funcția renală este afectată, este necesară ajustarea prescripției (evitați utilizarea combinată cu aminoglicozide);

Neurotoxicitate, inclusiv posibilitatea blocării neuromusculare cu paralizie a mușchilor respiratori.

Mupirocin (Bactroban)

Inhibă proteina prin izoleucil t-ARN sintetaza.

Activ primar împotriva microorganismelor gram-pozitive.
Folosit numai local în prezența:

colonii nazale de MRSA;

Infecții cutanate Gram-pozitive.

Retapamulin (Altabax)*

Inhibă sinteza proteinelor de către unitatea ribozomală 50S.
Folosit numai local în prezența:

Streptococcus pyogenes (neaprobat pentru tratamentul SARM).

Tigeciclina (Tigasil)

Inhibă proteinele - similar cu tetraciclina.
Activ într-o relație:

microorganisme gram-pozitive;

microorganisme gram-negative;

Anaerobi.
Indicatii:

Infecții complicate ale pielii;

Infecții abdominale complicate;

Infecții nosocomiale cauzate de Acinetobacter, Stenotrophomonas (inactiv împotriva P. aeruginosa)

Doze: 50 mg IV la fiecare 12 ore, apoi 100 mg IV o dată pe zi. Reduceți numai în caz de afecțiuni hepatice severe.
Reactii adverse:

Fotosensibilitate;

Greaţă;

vărsături;

Niveluri crescute de enzime hepatice.
Contraindicatii:

sarcina;

Copilărie.

Reactii adverse
I. Peniciline:

1. Reacții de hipersensibilitate (1-10%):

Tip imediat – șoc anafilactic, erupții cutanate urticariene și angioedem;

Tip întârziat – erupții pe piele asemănătoare rujeolei, boală a serului.

2. Test Coombs pozitiv: anemie hemolitică.

3. Crize clonice și generalizate la administrarea de doze mari.

4. meticilină – nefrită interstițială (eozinofile în urină).

5. Anemie și leucopenie.

6. Reacția la temperatură.

7. Hiperkaliemie (în un milion de unități de penicilină G 1,6 mEq K+).

8. Ampicilină:

Erupție cutanată generalizată (7-24%) la pacienții cu mononucleoză infecțioasă și infecție cu citomegalovirus;

Simptome gastrointestinale, cel mai adesea diaree.

9. Ticarcilină:

Hipernatremie (un gram de sare disodica contine 4,7 mEq Na);

Trombocitopenie cu sângerare.

II. Cefalosporine:

1. Reacții de hipersensibilitate (1-2%).

2. Tromboflebita.

3. Modificări hematologice: leucopenie, test Coombs pozitiv fără hemoliză.

4. Sângerări asociate cu deficit de vitamina K.

III. Vancomicina:

1. Tromboflebita.

2. Nefrotoxicitate.

3. Ototoxicitate.

4. Sindromul „piele roșie”.

5. Trombocitopenie.

IV. Eritromicină:

1. Iritații locale:

tromboflebită;

Simptome gastrointestinale.

2. Hepatită colestatică.

V. Clindamicina:

1. Simptome gastrointestinale.

2. Colită pseudomembranoasă (C. difficile).

3. Activitate crescută a enzimelor hepatice.

4. Leucopenie.

VI. Rifampicina:

1. Reacții de tip hipersensibil.

2. Toxicitate hepatică și renală.

3. Anomalii pe termen scurt la testele hepatice.

4. Colorarea portocalie strălucitoare a urinei și a secrețiilor.

5. Interacțiunea cu preparatele enzimatice.

VII. Cloramfenicol:

1. Suprimarea măduvei osoase.

2. Pancitopenie reversibilă (dependentă de doză).

3. Anemie aplastică ireversibilă (idiosincrazie, frecvență - 1 caz la 25-40 mii de doze, cel mai adesea apare cu uz oral și local).

4. Sindromul bebelușului gri este cauzat de incapacitatea ficatului de a metaboliza medicamentul.

VIII. Tetracicline:

1. Simptome gastrointestinale (efect direct).

2. Hepatotoxicitate (depinde de doză, apare în timpul sarcinii).

3. Reacții fotosensibile.

4. Deteriorarea smalțului dentar atunci când este administrată de copii sub 8 ani.

5. Minociclina - ameteli.

IX. Metronidazol/Tinidazol:

1. Simptomele gastrointestinale (greața) sunt rare.

2. Gustul metalic în gură, stomatita, glosita sunt rare.

3. Reacții asemănătoare disulfiramului atunci când sunt utilizate concomitent cu alcool.

4. Parestezii.

X. Trimetoprim-sulfametoxazol:

1. Reacții alergice (erupții cutanate, eritem multiform, sindrom Stevenson-Johnson, necroză epidermică toxică (sulfametoxazol).

2. Reacții fotosensibile (sulfametoxazol).

3. Hiperkaliemie cu doze mari de trimetoprim.

4. Encefalopatie bilirubinică – hiperbilirubinemie la nou-născuți (sulfametoxazol).

Tulburări hematologice, inclusiv anemie hemolitică, agranulocitoză, bilirubinemie etc.

XI. Fluorochinolone:

1. Interacțiuni medicamentoase – crește nivelul de teofilină și cumadină.

2. Cristalurie.

3. Experimentul a relevat distrugerea cartilajului la animalele premature - nu se administrează copiilor sub 18 ani sau femeilor însărcinate.

4. Se leaga de antiacide - reduce absorbtia.

5. Ciprofloxacină, ofloxacină, norfloxacină crește riscul de rupere a tendonului lui Ahile din cauza leziunilor.

6.Moxifloxacină crește intervalul QT (aritmie de tip piruetă).

7.Gemifloxacină - eczemă.

Medicamente antituberculoase

1.Alegerea principală:

Izoniazidă

Rifampicina

Etambutamol

Pirazinamida

(Streptomicină)

2. Alegere alternativă:

Acid para-aminosalicilic

Cicloserina

Etionamidă

Capreomicina

Kanamicină

Medicamente antifungice
in schimb:

Amfotericina B (AmB):

AmB-complex lipidic (Abelcet)

Dispersie coloidală AmB (Amfolex)

lipozomi AmB (Ambisome)

Nistatina
Echinocandine:

Caspofungin (Cancidas)

Micafungin (Mikamin)

Anidulafungin (Eraxis)

Medicamente din alte grupe:

Flucitozină (Ankoban)

Imidazoli:

Clotrimazol (Micelex)

Miconazol (Monistat)

Ketoconazol (Nizoral)
Triazoli:

Fluconazol (Diflucan)

Itraconazol (Sporanox)

Voriconazol (Vfend)

Posaconazol (Noxafil)

Medicamente anti-tuberculoză de primă alegere
Izoniazidă

1. Un medicament bactericid care inhibă sinteza acidului micolic, o componentă importantă a membranei celulare.

2. La administrare orală, este bine adsorbită, concentrația maximă în sânge este atinsă după 1-2 ore.

3. Bine distribuit în organism, detectat în diverse fluide (pleurală, ascitică), spută, saliva, precum și în piele și mușchi.

4. Acetilat în ficat și excretat prin rinichi:

Isoniazidă cu un nivel scăzut de acetilare (produs în SUA, țările din nordul Europei) - un efect secundar toxic mai pronunțat asociat cu un nivel ridicat în sânge (nevrita periferică);

Isoniazida cu un nivel rapid de acetilare este mai hepatotoxică.

5. Doza zilnică pentru adulți – 5 mg/kg oral, doza zilnică maximă – 300 mg.

6. Spectrul de acţiune: M. tuberculosis, M. kansasii.

7. Reacții adverse:

Hepatita (se dezvoltă în principal la persoanele în vârstă, precum și la persoanele care iau zilnic rifampicină și alcool simultan);

Creștere moderată a nivelului transaminazelor;

nevrita periferică;

Hipersensibilitate individuală.

Rifampicina

1. În funcție de concentrație, medicamentul poate avea proprietăți fie bacteriostatice, fie bactericide. Inhibă sinteza pirazinamidazei prin suprimarea ARN polimerazei dependente de ADN.

2. Atunci când este administrat oral, este bine absorbit, pătrunde în țesuturi și este distribuit în acestea.

3. Excreţia are loc în bilă (aproximativ 43%) şi urină (30-40%).Metabolizat în forme diacetilate.

4. Doza zilnică pentru adulți – 10 mg/kg oral, doza zilnică maximă – 600 mg.

5. Spectrul de activitate antituberculoză: M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, unele tulpini de M. avium.

6. Reacții adverse:

Culoarea roz aprins a fluidelor corporale: salivă, lacrimi, urină, transpirație;

Creșterea pe termen scurt a testelor hepatice.

Etambutol
Caracteristici farmacologice:
1. Efectul bacteriostatic se manifestă prin inhibarea sintezei unuia sau mai multor produşi metabolici ai unui microorganism sensibil. Activ numai împotriva celulelor bacteriene care se divizează.

2. Bine absorbit atunci când este administrat oral, concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse la 2-4 ore după administrarea unei singure doze.

3. Pătrunde în țesuturi; atunci când se ia o doză mare, medicamentul se găsește în celulele roșii din sânge, rinichi, plămâni și salivă.

4. 2/3 din doză se excretă nemodificat prin rinichi și 15% se excretă prin urină sub formă de metaboliți.

5. Doza zilnică pentru adulți – 15-25 mg/kg oral, doza zilnică maximă – 2,5 g.

6. Spectru de acţiune: M. tuberculosis, M. marinum, 50% M. kansasii.

7. Reacții adverse:

Toxicitatea oculară (scăderea acuității vizuale, pierderea percepției culorii verzi, scotomul central) este dependentă de doză;

hiperuricemie;

Erupții cutanate alergice, șoc anafilactic.

Pirazinamida
Caracteristici farmacologice:

1. Medicament bactericid. Activitatea antimicrobiană depinde de rata de metabolizare a medicamentului (conversia în acid pirazonic). M. tuberculosis produce pirazaminaza, care este dezaminată la forma activă acid pirazonic.

2. Atunci când este administrat oral, este bine absorbit, concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse la 2 ore după administrare.

3. Pătrunde în țesuturi și fluide, inclusiv ficatul, plămânii și lichidul cefalorahidian.

4. 70% din doză este excretată prin urină din cauza filtrării renale. Cea mai mare parte este excretată sub formă de produse metabolice hidrolizate și hidroxilate.

5. Doza zilnică pentru adulți – 15-30 mg/kg oral; doza zilnică maximă - 2-3 g.

6. Spectrul de activitate: M. tuberculosis.

7. Reacții adverse:

hepatită;

Tulburări gastrointestinale;

hiperuricemie;

Artralgie;

Hipertermie.

Streptomicină
Caracteristici farmacologice:
1. Un medicament bactericid care inhibă sinteza proteică a unui microorganism sensibil prin legarea ireversibilă de subunitatea ribozomală 30S.

2. Atunci când este administrat oral, este slab absorbit, administrarea intramusculară este necesară pentru a atinge niveluri adecvate în serul sanguin.

3. Este bine distribuit în mediul organismului, dar nu pătrunde bine în lichidul cefalorahidian, chiar și la pacienții cu inflamație a meningelor.

4. Excretat nemodificat prin urină datorită filtrării renale.

5. Doza zilnică pentru adulți – 15 mg/kg IM, doza zilnică maximă – 1 g.

6. Spectru de acţiune: M. tuberculosis, M. marinum, M. kansasii.

Ajutor la Tele2, tarife, intrebari