Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Etiologie

1. Boli ale căilor biliare extrahepatice (colelitiază, coledocolitiază, spasm sau stenoză a papilei lui Vater, diskinezie biliară etc.).
2. Intoxicație exogenă (alcool și înlocuitorii săi, unele medicamente etc.).
3. Boli ale duodenului (duodenostază, diverticuli duodenali).
4. Leziuni traumatice ale pancreasului sau mamelonului lui Vater.

Clasificare clinică și morfologică

1. eu. Pancreatită acută ușoară.
2. Formă de edem.
3. Formă de edem cu acumulare de lichid (în pancreas, parapancreatic fibre, bursa omentală).

1. II. Pancreatită acută severă.
2. Necroza pancreatică, neinfectată

(gras, proteolitic,hemoragic, mixt):

- fin focalizat

- mediu-focal

- macrofocal

- total

1. Necroza pancreatică infectată

- fin focalizat

- mediu-focal

- macrofocal

- total

III. pancreatită acută severă,

Complicat:

1. Infiltrat parapancreatic
2. Parapancreatită necrozantă (locală,

Uzual)

- neinfectat

- infectat

1. Chist pancreatic acut

- neinfectat

- infectat

1. Peritonita (locală, difuză, difuză)

- enzimatic

- purulent

1. Abcese purulente de diferite localizări
2. Septicemie
3. Fistule digestive și pancreatice
4. Sângerări (gastrointestinale,

Intra-abdominal)

1. Insuficiență funcțională de organ

Și sisteme:

- cardiovasculare

- respiratorii

- renale

- hepatic

- organ multiplu

Clinica

Cel mai constant simptom al pancreatitei acute este durerea intensă, exprimată de obicei în regiunea epigastrică, de-a lungul pancreasului, care apare brusc, apărând adesea după suprasolicitarea alimentară, iradiind adesea spre spate, spre dreapta, stânga sau ambii omoplați, spre stânga. unghi costovertebral, centura scapulară stângă. Uneori durerea crește treptat, are un caracter de crampe și nu este foarte intensă.

Al doilea cel mai frecvent simptom (80-92% dintre pacienți) al pancreatitei acute este vărsăturile repetate, fără ameliorare, care de obicei apare imediat după durere (dar o poate precedă) și este de obicei însoțită de greață constantă. Temperatura corpului este inițial normală sau subfebrilă. Caracterizat de „foarfece” - o întârziere a temperaturii corpului și a pulsului.

Diagnosticul pancreatitei acute

În diagnosticarea pancreatitei acute, mulți clinicieni acordă o mare importanță modificărilor colorării pielii. Icterul la debutul bolii este rar. Paloarea pielii este mai frecventă. Cianoza acro- și generală care apare mai târziu este cauzată de insuficiența respiratorie, afectarea toxică a capilarelor și este caracteristică formelor severe de pancreatită. Prin urmare, servește întotdeauna ca un semn de prognostic prost. Limba uscată în pancreatita acută, ca și în alte boli chirurgicale acute ale abdomenului, reflectă gradul de deshidratare a organismului.

Abdomenul este inițial umflat doar în regiunea epigastrică, de-a lungul colonului transvers (simptomul lui Bonde), iar ulterior pe toată lungimea sa.

Tensiunea mușchilor peretelui abdominal este inițial localizată doar în proiecția pancreasului (simptomul Kert).

Participarea la reacția de protecție a mușchilor întregului abdomen indică o complicație a pancreatitei cu peritonită enzimatică și apoi purulentă, în care simptomul Shchetkin-Blumberg se dovedește simultan a fi pozitiv.

Simptomul Grekov-Ortner confirmă implicarea vezicii biliare în procesul patologic și este pozitiv la aproximativ 32% dintre pacienți.

La examinarea sângelui periferic, 61-80% dintre pacienți relevă o creștere a numărului de leucocite și o schimbare a numărului de sânge alb spre stânga, iar în 54-82% - limfopenie.

Modificările sângelui roșu apar mult mai rar. Anemia este asociată cu eliberarea globulelor roșii în spațiul interstițial cu o creștere a permeabilității peretelui vascular și distrugerea acestora sub influența enzimelor proteolitice. Este obligatorie determinarea diurezei zilnice (orar dacă este necesar), ai cărei indicatori pot indica gradul de intoxicație. Proteinurie, microhematurie, cilindrurie și alte impurități patologice sunt detectate în urină.

Studiile biochimice au o importanță deosebită diagnostică și, mai ales, determinarea activității enzimelor pancreatice. Deoarece nu toți pacienții sunt internați în spital în primele ore de boală, activitatea crescută a acestor enzime este detectată în 82,5-97,2% din cazuri. Prin urmare, nivelurile normale ale enzimelor din sânge și urină nu exclud prezența pancreatitei acute. Pe măsură ce durata bolii crește, frecvența hiperenzimemiei scade. Determinarea indicatorilor cantitativi și calitativi ai bilirubinei în sânge este de o importanță deosebită.

Un rol important în diagnosticul pancreatitei acute revine radiografiei simple și fluoroscopiei toracice și a cavității abdominale, cu ajutorul căreia pot fi excluse o serie de boli chirurgicale comune ale organelor abdominale și pot fi detectate semne de deteriorare a pancreasului. . Adesea există umflarea colonului transvers - simptomul lui Bonde - și a altor părți ale intestinului, o creștere a distanței dintre curbura mare a stomacului și colonul transvers. Examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal ne permite să detectăm semne indirecte de pancreatită: desfășurarea potcoavei și compresia buclei descendente a duodenului, compresia și deplasarea stomacului și duodenului și afectarea semnificativă a evacuării lor (12,6%) .

Angiografie selectivă

(mezenteric și ciliacografia) face posibilă identificarea semnelor directe de pancreatită acută chiar și atunci când pacienții sunt internați târziu în boală, când activitatea enzimelor din sânge și urină devine normală. În plus, cu ajutorul angiografiei sunt detectate complicații precum tromboza trunchiurilor mari arteriale și venoase etc.

Scanarea pancreasului

vă permite să determinați gradul de deteriorare a funcției celulelor acinare și să identificați deformarea și mărirea organului în sine. Odată cu introducerea metodelor de cercetare endoscopică și neinvazivă în practica chirurgicală, importanța ultimelor două metode a scăzut considerabil.

Fibrogastroduodenoscopia

joacă un rol de sprijin în diagnosticul pancreatitei acute. Cele mai caracteristice semne endoscopice sunt bombarea peretelui posterior al stomacului și o imagine de gastroduodenită acută. În pancreatitele severe, gastroduodenita erozivă și hemoragică, papilita și semnele de pilorită de reflux sunt detectate mai des. Laparoscopia oferă clinicienilor capacități de diagnosticare enorme. Semnele directe ale pancreatitei acute sunt: ​​plăci de necroză grasă pe peritoneu, epiploon, revărsat hemoragic, umflarea epiploonului, mezenterului intestinal, fibrelor, hiperemie și imbibiție a peritoneului. Printre semnele indirecte se numără: pareza stomacului și a colonului transvers, vezica biliară congestivă. Activitatea ridicată a enzimelor pancreatice în efuziunea peritoneală în timpul laparoscopiei confirmă pe deplin diagnosticul de pancreatită acută.

Tratament

Terapia conservatoare modernă a pancreatitei acute rezolvă următoarele probleme:

1. Eliminarea durerii și spasmului, îmbunătățirea microcirculației în glandă;
2. Combaterea șocului și restabilirea homeostaziei;
3. Suprimarea secreției exocrine și a activității enzimelor glandelor;
4. Luptă împotriva toxemiei;
5. Normalizarea activității plămânilor, inimii, rinichilor, ficatului;
6. Prevenirea și tratamentul complicațiilor.

În diferite faze și perioade de dezvoltare a pancreatitei acute, se justifică diverse intervenții chirurgicale, urmărind două obiective principale:

Opriți un atac acut al bolii și preveniți moartea;

Pentru a preveni reapariția pancreatitei acute după ce pacientul este externat din spital.

Pentru cea mai bună soluție la principalele probleme ale tratamentului chirurgical și intervenției chirurgicale la pacienții cu pancreatită acută (în funcție de faza de dezvoltare și perioada bolii) sunt împărțiți în 3 grupuri:

Precoce, efectuat în primele ore și zile ale bolii în perioada acută de dezvoltare a edemului sau necrozei glandei. Indicații pentru operații timpurii:

Dificultate în a face un diagnostic;

Peritonita enzimatica difuza cu simptome de intoxicatie severa;

Combinație de pancreatită cu colecistită distructivă;

Icter obstructiv.

După introducerea laparoscopiei în practica intervenției chirurgicale urgente, care face posibilă determinarea formei pancreatitei și determinarea stării sistemului biliar, numărul operațiilor precoce a scăzut. În plus, lavajul laparoscopic poate fi folosit ca pregătire preoperatorie pentru pacient. Pentru anumite indicații, operațiile precoce se încheie cu rezecția pancreasului și igienizarea sistemului biliar.

Operații în faza de topire și sechestrare a focarelor necrotice ale pancreasului și țesutului retroperitoneal, care se efectuează de obicei la 2-3 săptămâni de la debutul bolii. Când se tratează pacienții în această fază, este posibilă îndepărtarea în timp util a țesutului mort al glandei și țesutului retroperitoneal, adică necrectomie (după a 10-a zi a bolii) sau sechestrectomie (la 3-4 săptămâni de la debutul bolii). boala) va fi efectuată în timp util.

Operații tardive (întârziate) efectuate în mod obișnuit în perioada de subsidență sau eliminarea completă a modificărilor patologice ale pancreasului. Aceste operații sunt indicate pentru acele afecțiuni ale organelor abdominale care pot provoca pancreatită sau pot contribui la dezvoltarea acesteia (colelitiază, colecistită, obstrucție gastroduodenală, duodenostază, diverticul duodenal, obstrucție a ductului pancreatic etc.). Acestea au ca scop prevenirea reapariției pancreatitei acute prin igienizarea chirurgicală a căilor biliare și a altor organe digestive, precum și a pancreasului însuși.

Principalul obiectiv al chirurgiei pancreatice este de a crea condiții care să prevină dezvoltarea hipertensiunii în canalele pancreatice.

Inflamația pancreasului este o boală periculoasă care necesită asistență medicală, urmărire și aderarea la o dietă prescrisă de un medic. Dacă o persoană abuzează de alimente grase și de alcool, riscă să ajungă pe masa de operație la o vârstă relativ fragedă. Tratamentul chirurgical al pancreatitei acute este utilizat dacă metodele conservatoare eșuează. Operația poate fi evitată dacă vizitați un medic la timp, urmați o dietă și respectați un stil de viață sănătos.

Tipuri și cauze ale pancreatitei acute

Pancreatita acută este o boală care afectează pancreasul. În cele mai multe cazuri, boala se dezvoltă din cauza abuzului de băuturi alcoolice, de obicei puternice și de slabă calitate. Procesul inflamator se dezvoltă rapid datorită creșterii funcției secretoare. Un exces de enzime secretate de organ duce la digestia propriilor țesuturi.

În mod normal, enzimele sunt activate numai atunci când intră în intestine. Când există o boală, procesul de activare are loc în organul însuși. Stadiul acut al bolii este împărțit în:

• aseptice, când leziunile sunt clar definite, dar nu sunt infectate;
• purulent (cu formarea de focare purulente).

Pe lângă abuzul de alcool, pancreatita este cauzată de:

• boli ale tractului gastro-intestinal;
• boli infecțioase, endocrine;
• medicamente toxice;
• alimentație proastă;
• leziuni ale cavității abdominale, abdomenului, inclusiv cele primite în timpul endoscopiei.

Complicații care necesită intervenție chirurgicală

Tratamentul chirurgical al pancreatitei se efectuează dacă se formează un abces, cu formarea de chisturi sau tumori. Boala devine mai complicată dacă o persoană:

• permite procesului de tratament să-și urmeze cursul;
• nu urmează o dietă;
• duce un stil de viață nesănătos;
• automedicamente.

Există modalități medicinale de combatere a procesului inflamator, dar 10-15% dintre pacienți sunt încă supuși unei intervenții chirurgicale.

Încălcarea scurgerii sucului pancreatic din glandă în duoden duce la necroză tisulară. Sucul pancreatic este un „cocktail” de enzime care digeră alimentele care intră în intestine. Dacă enzimele devin „blocate” în interiorul unui organ, ele digeră țesutul din jur.

Când boala intră în stadiul purulent, o persoană prezintă semne evidente de intoxicație:

• temperatura (38°C și peste);
• frisoane;
• creșterea ritmului cardiac și a respirației;
• piele umedă rece.

Odată cu necroza pancreasului, se simte durere severă. Sentiment:

• situat în stânga, sub coaste;
• „se răspândește” de-a lungul peretelui anterior al abdomenului, în zona hipocondrului.

Uneori oamenii confundă durerea cauzată de dezvoltarea necrozei cu durerea cardiacă. Există o metodă simplă de verificare. Persoana se așează, trăgându-și genunchii spre stomac. În cazul pancreatitei, intensitatea durerii scade.

Pe lângă intoxicația în timpul procesului purulent, există și alte complicații care necesită intervenție chirurgicală:

• flegmon retroperitoneal;
• peritonită;
• chisturi și pseudochisturi;
• tromboza vaselor de sânge în cavitatea abdominală;
• colecistită acută.

Decizia de a efectua o intervenție chirurgicală se ia dacă:

1. Tratamentul conservator nu a dat rezultate.
2. Starea pacientului se deteriorează rapid.
3. Apar simptome care indică un abces pancreatic.
4. Boala este însoțită de o complicație gravă care amenință viața pacientului.

Contraindicații pentru intervenție chirurgicală

Intervenția chirurgicală pentru pancreatită este amânată din cauza afectării severe a stării pacientului:

• scăderea bruscă a tensiunii arteriale;
• șoc persistent;
• oprirea urinarii;
• niveluri crescute de zahăr;
• incapacitatea de a restabili volumul sanguin după intervenție chirurgicală;
• creștere semnificativă a nivelului enzimelor.

Medicii amână intervenția chirurgicală până când starea se îmbunătățește, folosesc o metodă conservatoare de tratare a bolii și elimină tulburările care fac imposibilă operarea pacientului.

Pregătirea pacientului pentru operația pancreatică

Intervențiile chirurgicale asupra pancreasului sunt grave și riscante și, prin urmare, necesită pregătirea pacientului:

1. În pancreatita cronică, pregătirea are un accent terapeutic. Se întâmplă ca o persoană să se vindece, iar tratamentul chirurgical să fie amânat.
2. În caz de leziune sau pancreatită purulentă, este puțin timp pentru pregătire.

Înainte de operație, este necesar să se restabilească funcțiile organelor afectate și să se reducă nivelul de intoxicație.

Personalul medical trebuie să vă pregătească pentru operație.

Studiul enzimelor pancreatice ajută la alegerea unor tactici eficiente de tratament. În perioada preoperatorie, pacienților li se arată:

• Greva foamei (în ziua operației).
• Luarea de medicamente care stimulează sistemele cardiovasculare și respiratorii ale corpului servește ca măsură preventivă pentru hipoxie și dezechilibre hidro-electrolitice.
• Prescripție de somnifere și antihistaminice.
• Efectuarea terapiei antihipertensive dacă o persoană este hipertensivă.

Tipuri de intervenții chirurgicale și cum funcționează

Intervenția chirurgicală pentru pancreatita acută este împărțită în grupuri, în funcție de:

1. Volumul care acoperă intervenția chirurgicală. În timpul operațiilor de conservare a organelor, țesutul este conservat. În timpul rezecției, o parte a organului este îndepărtată. Dacă îndepărtarea parțială nu ajută, se efectuează o pancreatectomie și întregul organ este îndepărtat.
2. Metoda de interventie. Operațiile pot fi deschise, minim invazive, laparoscopice sau fără sânge.

În timpul intervențiilor chirurgicale de conservare a organelor:

• abcese deschise și drenate, ulcere, hematoame, burse omentale;
• disecați capsula în caz de umflare severă;
• țesuturi deteriorate suturate.

Rezecția se efectuează în partea de organ în care este prezentă o tumoare, chist sau zonă necrotică. De exemplu, rezecția capului se efectuează atunci când canalul biliar este obstrucționat. Îndepărtarea obstacolelor se reduce la suturarea ductului disecat la intestinul subțire.

Dacă organul este zdrobit, afectat de o tumoare malignă extinsă sau chisturi, acesta este îndepărtat în întregime.

Se recurge la operatii deschise in caz de peritonita, care provoaca compresia duodenului din cauza umflarii pancreasului si obstructiei intestinale.

Intervențiile chirurgicale deschise implică îndepărtarea zonelor moarte ale organului, spălarea și drenarea cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal. Astfel de operații sunt dificile și periculoase, prin urmare, dacă zona moartă a glandei este mică și organul în sine funcționează, chirurgii aleg o metodă de tratament minim invazivă sau fără sânge:

1. În cazul necrozei neinfectate a glandei, se efectuează puncția: lichidul este îndepărtat din organul afectat.
2. Drenajul organului asigură scurgerea lichidului. Pancreasul este spălat și dezinfectat.
3. Laparoscopia, în timpul căreia chirurgul face mici incizii în abdomen, introduce o sondă video și instrumente speciale prin ele, vă permite să urmăriți progresul operației printr-un ecran special. Scopul laparoscopiei este de a elibera canalul biliar și de a îndepărta obstacolele din calea trecerii libere a sucului pancreatic în intestin.

Dacă pancreasul este afectat de o tumoare, medicii recurg la intervenții fără sânge:

• cuțit cibernetic sau radiochirurgie;
• criochirurgie;
• Operatie cu laser;
• ecografie.

Cele mai multe manipulări sunt efectuate folosind o sondă, care este introdusă în duoden.

Dificultăți ale tratamentului chirurgical

În rândul medicilor, pancreasul și-a câștigat reputația de organ delicat și imprevizibil. Intervenția chirurgicală pentru pancreatită se termină adesea cu moartea, în ciuda metodelor moderne de tratament.

Este dificil să aplicați suturi chirurgicale pe un pancreas deteriorat. Prin urmare, în perioada postoperatorie, la locul suturilor se pot forma fistule și pot apărea sângerări interne.

Riscul intervenției chirurgicale este determinat de caracteristicile organului:

• structura;
• fiziologie;
• Locație.

Glanda se află în imediata apropiere a organelor importante:

• canal biliar;
• duoden (organele au circulație generală a sângelui);
• aorta mezenterica abdominala si superioara;
• vena mezenterica superioara, vena cava;
• rinichi.

După operație

Dacă chirurgia pancreatică are succes, îngrijirea pacientului chiar la începutul perioadei postoperatorii devine de mare importanță. Dacă o persoană își revine depinde de cât de eficient este.

Pe parcursul zilei de după operație, starea pacientului este strict monitorizată în secția de terapie intensivă. Medici:

1. Citirile tensiunii arteriale sunt măsurate.
2. Verificați aciditatea și nivelul zahărului din sânge.
3. Ei fac un test de urină.
4. Monitorizați hematocritul (numărul de celule roșii din sânge).
5. Se efectuează o electrocardiogramă și o radiografie toracică.

Dacă starea pacientului este stabilă, în a 2-a zi după operație, acesta este transferat la secția chirurgicală, unde se organizează îngrijirea - tratament și dietă cuprinzătoare.

În ciuda progresului medical, care face posibilă operarea pacienților aproape fără sânge, rezultatul chirurgical rămâne unul dintre cele mai riscante tipuri de tratament.

Descărcarea apare nu mai devreme de când sistemul digestiv începe să funcționeze normal, iar pacientul este capabil să ducă un stil de viață normal, urmând recomandările medicale.

Dieta după operație

În primele două zile după operație, pacientul ține post. Alimentația blândă este permisă numai în a treia zi. Se recomandă utilizarea:

1. Supe cremă de post cu bulion de legume.
2. Terci (hrișcă, orez) cu lapte diluat.
3. Omlete cu albușuri la abur.
4. Produse lactate proaspete fermentate cu conținut de grăsime de până la 3,5%.
5. Pâine albă veche (de ieri) la o săptămână după invazia chirurgicală.

În timpul primei săptămâni, dieta unei persoane constă în feluri de mâncare la abur. Mai târziu puteți trece la mâncare fiertă. După o săptămână și jumătate, carnea slabă și peștele sunt incluse în dietă.

Mănâncă des, încetul cu încetul, exclude alimentele grase, picante, cafeaua, băuturile alcoolice și carbogazoase dulci.

Sunt permise următoarele lichide:

• decoct de măceș;
• ceaiuri din plante, compoturi de fructe, băuturi din fructe și jeleu fără zahăr;
• apă ușor carbogazoasă.

Medicamente și proceduri

Pe lângă terapia dietetică, tratamentul complex include:

1. Consumul regulat de medicamente, insulină, suplimente de enzime.
2. Fizioterapie, exerciții terapeutice. Orice proceduri și activitate fizică trebuie convenite cu medicul curant.

Obiectivele terapiei și procedurilor fizice în timpul perioadei de reabilitare:

• Normalizarea activității generale a organismului, a funcției respiratorii, cardiovasculare.
• Restabilirea activității motorii.

Complicațiile tratamentului chirurgical al pancreatitei acute

Riscul unei proceduri chirurgicale pentru pancreatita acută este asociat cu afecțiuni complicate care se manifestă în perioada postoperatorie. Simptomele complicațiilor:

1. Durere intensă.
2. O deteriorare rapidă a stării generale a unei persoane până la punctul de șoc.
3. Niveluri crescute de amilază în sânge și urină.
4. Febra și frisoanele sunt un posibil semn al formării abceselor.
5. Creșterea nivelului de leucocite.

Complicația se numește pancreatită postoperatorie, care este provocată de boala ulcerului peptic sau de exacerbarea unui proces cronic lent în glandă.

O afecțiune postoperatorie acută se dezvoltă din cauza obstrucției ductului, care provoacă umflarea organului. Unele proceduri chirurgicale duc la obstrucție.

În plus față de condițiile descrise mai sus, pacientul operat adesea:

• începe sângerarea;
• începe peritonita;
• se dezvoltă insuficiență circulatorie, renal-hepatică;
• diabetul zaharat se agravează;
• apare necroza tisulară.

Eficacitatea tratamentului chirurgical și prognosticul

Cât de eficientă va fi intervenția chirurgicală poate fi judecată prin diagnosticarea și tratamentul în timp util al pacientului în perioada preoperatorie. Când vine vorba de pancreatita cronică, terapia pre-intervenție este adesea atât de reușită încât intervenția chirurgicală poate fi amânată.

Alți factori care determină succesul operației și ajută la prezicerea evoluției bolii în viitor:

1. Starea generală a persoanei înainte de intervenția chirurgicală.
2. Metoda, volumul intervenției chirurgicale.
3. Calitatea îngrijirii postoperatorii, tratament cuprinzător în spital.
4. Tine dieta.
5. Acțiunile pacientului.

Dacă o persoană nu supraîncărcă corpul, monitorizează alimentația și duce un stil de viață sănătos, atunci șansele ca remisiunea să dureze crește.

Ce este pancreatita acută postoperatorie

O complicație care apare după invazia chirurgicală se numește pancreatită acută postoperatorie. Boala se dezvoltă după o intervenție chirurgicală:

• pancreas;
• stomac și duoden.

Cauza principală a bolii este excesul sau deficiența enzimelor pancreatice. În timpul intervenției chirurgicale pe tractul gastro-intestinal, există întotdeauna posibilitatea de a vătăma organul, care poate provoca complicații.

Pancreatita chirurgicală este împărțită în traumatică și netraumatică. Este dificil de trasat o graniță clară între cele două tipuri de complicații postoperatorii, deoarece organul în timpul oricărei operații poate fi expus la efecte - evidente, cu leziuni tisulare sau implicite. De exemplu, aplicarea pensei chirurgicale, tamponarea sau utilizarea oglinzilor duce la comprimarea glandei și provoacă un proces inflamator.

Riscul de complicații este mare dacă pancreasul este nesănătos. Dacă un pacient după o intervenție chirurgicală se plânge de durere acută, greață și vărsături persistente, iar bilă este prezentă în vărsături, cel mai probabil se dezvoltă o complicație.

O astfel de pancreatită este tratată conservator, încercând să:

• inactivează enzimele;
• suprima activitatea secretorie.

De asemenea, pentru pacient:

1. Sunt prescrise antihistaminice și medicamente antibacteriene.
2. Șocul este prevenit.
3. Previne insuficienta renala si toxemia enzimatica.
4. Restabilește activitatea sistemului cardiovascular.

Un pacient cu pancreatită chirurgicală nu poate mânca timp de 3 până la 5 zile. Scopul principal este oprirea procesului inflamator și restabilirea funcției organului deteriorat.

Orice boală, inclusiv inflamația pancreasului, este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Prevenirea include măsuri de precauție simple – de la dietă până la menținerea activității fizice și odihnă suficientă.

Pancreatita acută este o boală a pancreasului care apare ca urmare a autolizei țesutului pancreatic de către enzimele lipolitice și proteolitice activate, manifestată printr-o gamă largă de modificări - de la edem la necroză hemoragică focală sau extinsă.

Etiologie și patogeneză. Patogenia pancreatitei acute nu este bine înțeleasă. Principalul factor etiologic este autoliza parenchimului pancreatic, care apare de obicei pe fondul hiperstimularii funcției exocrine, obstrucției parțiale a ampulei papilei duodenale majore, presiunii crescute în ductul Wirsung și refluxul biliar în ductul Wirsung. Dezvoltarea acută a hipertensiunii intraductale provoacă leziuni și permeabilitate crescută a pereților canalelor terminale. Sunt create condiții pentru activarea enzimelor, eliberarea lor dincolo de canale, infiltrarea parenchimului și autoliza țesutului pancreatic.

Pancreatita acută este adesea cauzată de consumul excesiv de alcool și alimente grase.

În funcție de cauza hipertensiunii intraductale, se disting pancreatita biliară și alcoolică. Aceste tipuri de pancreatită reprezintă 90% din toate pancreatitele. Fiecare dintre ele are anumite caracteristici în cursul clinic și rezultatul bolii. Cauzele mai rare ale dezvoltării pancreatitei acute includ leziuni abdominale deschise și închise, afectarea intraoperatorie a țesutului glandului, ocluzia aterosclerotică a ramurilor viscerale ale aortei abdominale, hipertensiunea portală și anumite medicamente (corticosteroizi, contraceptive estrogenice și antibiotice tetracicline).

Necroza celulelor pancreatice și a țesutului din jurul lobulilor pancreatici are loc chiar la începutul procesului sub influența lipazei. Lipaza pătrunde în celulă și hidrolizează trigliceridele intracelulare pentru a forma acizi grași. În celulele glandelor deteriorate, acidoza intracelulară se dezvoltă cu o schimbare a pH-ului la 3,5-4,5. În condiții de acidoză, tripsinogenul inactiv este transformat în tripsină activă, care activează fosfolipaza A, eliberează și activează enzimele lizozomale (elastaza, colagenaza, chimotripsina etc.). Conținutul de fosfolipază A și lisolecitină în țesutul pancreatic în timpul pancreatitei acute crește semnificativ. Acest lucru indică rolul său în autoliza țesutului glandelor. Sub influența enzimelor proteolitice lipolitice, activate, apar focare microscopice sau macroscopice de necroză adipoasă a parenchimului pancreatic. În acest context, elastaza lizează pereții venulelor și ai septurilor de țesut conjunctiv interlobular. Ca urmare, apar hemoragii extinse, iar necroza pancreatică grasă se transformă în una hemoragică. Leucocitele se grăbesc spre focarele de necroză primară. Acumularea de leucocite în jurul focarelor de necroză înseamnă dezvoltarea unei reacții inflamatorii protectoare, însoțită de hiperemie și edem. Pentru a delimita focarele de necroză și a elimina țesutul necrotic, macrofagele, leucocitele, limfocitele și celulele endoteliale secretă interleukine proinflamatorii și antiinflamatorii și radicalii reactivi de oxigen. Ca urmare a acestei reacții, mici focare de necroză sunt delimitate, suferă liză, urmată de eliminarea produșilor de descompunere. Aceste procese provoacă o reacție locală moderată la inflamația din organism.

Cu necroză extinsă, macrofagele, leucocitele neutrofile și limfocitele sunt suprastimulate, producția de interleukine și radicali de oxigen crește și depășește controlul sistemului imunitar. Raportul dintre interleukine pro și antiinflamatorii se modifică. Ele afectează nu numai țesutul glandelor, ci și alte organe. Necroza tisulară este cauzată nu atât de interleukine în sine, cât de radicalii reactivi de oxigen, oxid nitric (NO) și peroxinitrilul cel mai agresiv (ONOO). Interleukinele pregătesc doar terenul pentru aceasta: reduc tonusul capilarelor venoase, le măresc permeabilitatea și provoacă tromboză capilară.

Modificările microvasculare sunt cauzate în principal de oxidul nitric. Reacția inflamatorie progresează, zona de necroză se extinde. Reacția locală la inflamație se transformă într-una sistemică și se dezvoltă reacția sistemică la sindromul inflamator.

Clasificare. Pe baza naturii modificărilor din pancreas, se disting următoarele:

Pancreatită edematoasă sau interstițială;

Necroza pancreatică grasă,

Necroza pancreatică hemoragică.

Forma edematoasă sau abortivă a pancreatitei se dezvoltă pe fondul unei leziuni minore, microscopice, a celulelor pancreatice. Faza de edem se poate transforma într-o fază de necroză în decurs de 1-2 zile. Cu pancreatita progresivă se dezvoltă necroza pancreatică grasă, care, pe măsură ce se dezvoltă hemoragiile, se transformă în hemoragică cu formarea de edem extins în țesutul retroperitoneal și apariția revărsării hemoragice în cavitatea abdominală (peritonită aseptică pancreatogenă). În unele cazuri, se observă forme mixte de pancreatită: pancreatită hemoragică cu focare de necroză grasă și necroză pancreatică grasă cu hemoragii.

În funcție de amploarea procesului, se disting necroza pancreatică focală, subtotală și totală.

Conform evoluției clinice, boala este împărțită în abortivă și progresivă.

În funcție de fazele cursului formelor severe de pancreatită acută, se distinge o perioadă de tulburări hemodinamice - șoc pancreatogen, insuficiență funcțională (disfuncție) a organelor interne și o perioadă de complicații purulente, care apare după 10-15 zile.

Tabloul clinic și diagnosticul. În perioada inițială a bolii (1-3 zile), atât cu forma edematoasă (avortivă) de pancreatită, cât și cu pancreatită progresivă, pacienții se plâng de durere ascuțită, constantă în regiunea epigastrică, care iradiază spre spate (durere de centură), greață și vărsături repetate.

În stadiile incipiente ale debutului bolii, datele obiective sunt foarte puține, mai ales în forma edematoasă: paloare a pielii, icter ușor al sclerei (cu pancreatită biliară), cianoză ușoară. Pulsul poate fi normal sau accelerat, temperatura corpului este normală. După infectarea focarelor de necroză, crește, ca în orice proces purulent.

Abdomenul este de obicei moale, toate părțile participă la actul de respirație și uneori se observă o oarecare balonare. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. La aproximativ 1-2% dintre pacienții grav bolnavi, pe peretele lateral stâng al abdomenului apar pete albăstrui, uneori cu o nuanță gălbuie (simptomul Gray Turner) și urme de resorbție a hemoragiilor la nivelul pancreasului și țesutului retroperitoneal, indicând pancreatită hemoragică. Aceleași pete pot fi observate în zona buricului (semnul lui Kuplen). Percuția relevă timpanită ridicată pe toată suprafața abdomenului - pareza intestinală apare din cauza iritației sau flegmonului țesutului retroperitoneal sau peritonitei concomitente. Când se acumulează o cantitate semnificativă de exudat în cavitatea abdominală, există o tonalitate a sunetului de percuție în părțile înclinate ale abdomenului, care este mai ușor de detectat atunci când pacientul este poziționat pe o parte.

La palparea abdomenului, se observă durere în regiunea epigastrică. Nu există tensiune în mușchii abdominali în perioada inițială de dezvoltare a pancreatitei. Doar uneori se observă rezistență și durere în epigastru în zona în care se află pancreasul (simptomul lui Kerte). Palparea în unghiul costovertebral stâng (proiecția cozii pancreasului) este adesea dureroasă (semnul Mayo-Robson).

Majoritatea pacienților prezintă o tulburare psihică: agitație, confuzie, gradul de tulburare al cărora trebuie determinat folosind scorurile scalei Glasgow.

Tulburările funcționale ale ficatului se manifestă de obicei printr-o decolorare icterică a pielii. Cu obstrucția persistentă a căii biliare comune, apare icterul obstructiv cu niveluri crescute de bilirubină, transaminaze și ficatul mărit. Pancreatita acută se caracterizează printr-o creștere a amilazei și lipazei în serul sanguin. Concentrația de amilază (diastaza) în urină și în exudatul cavității abdominale și pleurale crește semnificativ. Cu necroza pancreatică totală, nivelul amilazei scade. Un test mai specific pentru diagnosticul precoce al pancreatitei este determinarea tripsinei în serul sanguin, achimotripsinei, elastazei, carboxipeptidaza și în special fosfolipaza A, care joacă un rol cheie în dezvoltarea necrozei pancreatice. Cu toate acestea, complexitatea definiției lor împiedică utilizarea pe scară largă a acestor metode.

Ultrasonografia. Ecografia oferă o asistență semnificativă în diagnostic, făcând posibilă stabilirea factorilor etiologici (colecisto- și coledocolitiază), identificarea umflăturii și mărirea pancreasului, acumularea de gaze și lichide în ansele intestinale dilatate. Semnele edemului pancreatic sunt o creștere a volumului său, o scădere a ecogenității țesutului glandei și o scădere a gradului de reflectare a semnalului. Odată cu necroza pancreasului, sunt detectate zone vag limitate de ecogenitate redusă sau absența completă a unui semnal de ecou.

Tomografia computerizată este o metodă mai precisă de diagnosticare a pancreatitei acute în comparație cu ultrasunetele. Nu există obstacole în realizarea acesteia. Fiabilitatea diagnosticului crește odată cu intensificarea intravenoasă sau orală cu substanțe de contrast. Tomografia computerizată îmbunătățită poate identifica mai clar mărirea difuză sau locală a glandei, edemul, focarele de necroză, acumularea de lichid, modificările țesutului peripancreatic, „căile de necroză” în afara pancreasului, precum și complicațiile sub formă de abcese și chisturi.

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă de diagnostic mai avansată. Oferă informații similare cu cele obținute dintr-o tomografie computerizată.

Examenul cu raze X evidențiază modificări patologice în cavitatea abdominală la majoritatea pacienților: dilatarea izolată a colonului transvers, segmente ale jejunului și duodenului adiacente pancreasului, uneori pietre radioopace în căile biliare, în canalul pancreatic sau depozite de calciu în parenchimul acestuia.

Esofagogastroduodenoscopia se efectuează pentru sângerarea gastrointestinală din eroziuni și ulcere acute, care sunt complicații ale pancreatitei acute (cel mai adesea distructive). Colangiografia pancreatică retrogradă în pancreatita acută este contraindicată, deoarece această procedură crește și mai mult presiunea în canalul pancreatic principal.

Laparoscopia este indicată pentru diagnosticul neclar, dacă instalarea laparoscopică a drenurilor este necesară pentru tratamentul pancreatitei acute. Laparoscopia vă permite să vedeți focare de steatonecroză (pete de stearina), modificări inflamatorii ale peritoneului, vezicii biliare, să pătrundă în cavitatea epiploului mic și să examinați pancreasul, să instalați drenuri pentru scurgerea exsudatului și să spălați cavitatea omentului mic. .

Tratament. Scopul principal este de a ameliora durerea și spasmul sfincterului lui Oddi. În acest scop, sunt prescrise analgezice non-narcotice, antispastice și anticolinergice. Dacă există o încredere fermă în diagnostic, este permisă administrarea de analgezice narcotice. Utilizarea medicamentelor cu morfină care provoacă spasm al sfincterului lui Oddi este inacceptabilă. Pentru ameliorarea durerii, se administrează și un amestec de glucoză-novocaină (10 ml soluție de novocaină 1% și 400 ml soluție de glucoză 5%). Anestezia peridurală are cel mai bun efect analgezic.

Pentru a preveni stimularea hormonală a funcției exocrine a glandei, este necesar să se elimine complet aportul de alimente pe cale orală. Este indicata si aspiratia continua a continutului gastric prin sonda nazogastrica. Un rol important în tratamentul pancreatitei este atribuit inhibării funcției secretoare a stomacului cu ajutorul blocanților receptorilor H2-histaminic, antiacide și medicamente anticolinergice (gastrocepină, atropină).

Mijloacele mai eficiente de suprimare a funcției exocrine a pancreasului sunt citostaticele (5-fluorouracil, ciclofosfamidă), neuropeptidele sintetice (dalargin), analogii sintetici ai somatostatinei (sandostatin, stilamină, octetridă).

Pentru combaterea toxemiei enzimatice în prima fază a pancreatitei acute se folosesc inhibitori de protează (trasylol, contrical, gordox etc.). Aceste medicamente inhibă enzimele proteolitice și kalikreina și reduc astfel intoxicația. În ultimii ani, eficacitatea și oportunitatea utilizării lor au fost puse sub semnul întrebării.

Pentru a corecta volumul volumului sanguin, se administrează intravenos soluții de soluții coloide și cristaloide sub controlul nivelului presiunii venoase centrale și al diurezei orare. Raportul dintre soluțiile coloidale și cristaloide ar trebui să fie de aproximativ 1:1.

Nutriția parenterală este o componentă obligatorie a tratamentului, deoarece alimentația orală este oprită timp de 3-5 zile. Nevoile energetice ale corpului pacientului (30 calorii pe zi la 1 kg greutate corporală, urmată de o creștere la 60 calorii la 1 kg greutate corporală pe zi) sunt asigurate prin administrarea de soluții concentrate de glucoză cu insulină, hidrolizate proteice, soluții. de aminoacizi

Diureza forțată este adesea folosită pentru detoxifiere. După normalizarea volumului sanguin circulant prin terapie prin perfuzie, se administrează diuretice (Lasix, furosemid). În același timp, toxinele, produsele de descompunere a proteinelor și enzimele sunt eliminate prin urină.

Lavajul peritoneal este utilizat nu numai pentru diagnostic, ci și pentru tratamentul necrozei pancreatice (cel mai adesea hemoragică). În același timp, exudatul bogat în enzime proteolitice și lipolitice, citokine, kinine și alte substanțe toxice, produse ale țesuturilor necrotice topite este îndepărtat din cavitatea abdominală. Lavajul peritoneal previne absorbția produselor toxice și reduce efectul toxinelor asupra organelor parenchimatoase.

Pentru efectuarea spălării peritoneale sub control laparoscop, drenurile sunt instalate în etajul superior al cavității abdominale, în cavitatea pelviană și în canalul lateral drept. Soluția este injectată în cavitatea abdominală prin drenajele superioare, iar lichidul este eliberat prin cele inferioare. În acest caz, este necesar să se monitorizeze echilibrul fluidului de intrare și de ieșire, să se monitorizeze presiunea venoasă centrală și să se anticipeze posibilele complicații pulmonare.

Pentru a îmbunătăți microcirculația, inclusiv în pancreas, reopoliglucină, se administrează doze mici de heparină și se utilizează hemodiluție controlată.

Terapia antibacteriană pentru necroza pancreatică se efectuează atât pentru a preveni infectarea focarelor de necroză, cât și pentru a trata o infecție deja în curs de dezvoltare. Se preferă antibioticele cu spectru larg (cefalosporine de generația 3-4, carbopeneme, aminoglicozide), care suprimă dezvoltarea microflorei gram-pozitive și gram-negative. O componentă obligatorie a terapiei antibacteriene este administrarea de metronidazol (Flagyl), care afectează selectiv flora microbiană non-clostridiană.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt: ​​1) incertitudinea diagnosticului; 2) tratamentul infecției secundare (o combinație de pancreatită acută cu colecistită distructivă, infecție a țesutului glandular necrotic, ulcere în țesutul retroperitoneal, peritonită purulentă răspândită, abcese în cavitatea abdominală, dacă tratamentul cu drenaj percutan sub ghidaj ecografic nu este posibil) ; 3) deteriorarea progresivă a stării pacientului, în ciuda tratamentului intensiv adecvat (inclusiv eșecul lavajului laparoscopic al cavității abdominale), sângerare arozivă masivă.

Scopul tratamentului chirurgical este de a îndepărta țesutul necrotic infectat înainte de a se dezvolta supurația, de a drena în mod optim cavitatea abdominală pentru a trata peritonita sau de a elimina lichidul care conține cantități mari de enzime pancreatice.

În caz de necroză pancreatică multifocală severă în combinație cu peritonită, ei recurg la necrectomie în etape, adică revizuirea programată și lavajul cavității abdominale. Cu această metodă, rana nu este închisă strâns pentru a crea condiții pentru scurgerea exudatului peritoneal în pansament. În funcție de starea pacientului și de datele metodelor instrumentale de cercetare (ultrasunete sau CT), după 1-2 zile, rana este deschisă, se efectuează o inspecție cu îndepărtarea focarelor de necroză și spălarea repetată a cavității abdominale.

În caz de necroză pancreatică focală în zona cozii pancreasului și eșecul tratamentului intensiv complex, este posibilă rezecția distală a glandei. În cazuri rare, cu necroză pancreatică totală, a fost efectuată anterior o pancreatectomie totală sau subtotală. Cu toate acestea, această operație este foarte traumatizantă și este însoțită de o mortalitate postoperatorie ridicată, astfel încât acest tip de intervenție a fost abandonat.

În ultimii ani, în practica clinică au fost introduse metode minim invazive de tratament „închis” al necrozei pancreatice și al complicațiilor acesteia. Diverse proceduri chirurgicale efectuate anterior folosind laparotomie largă (colecistostomie, drenarea bursei omentale, cavitatea abdominală, țesutul retroperitoneal, drenajul abceselor și chisturilor false) pot fi efectuate percutan sub controlul ecografiei sau tomografiei computerizate. Prin drenurile astfel instalate se poate aspira conținutul cavităților purulente și chisturilor, se pot spăla cavitățile și se pot administra medicamente antibacteriene. Această tehnică este mai puțin traumatizantă, mai ușor de tolerat de către pacienți și este însoțită de mai puține complicații și de mortalitate postoperatorie mai mică.

9874 0

Managementul unui pacient cu pancreatită acută se bazează pe o abordare diferențiată a alegerii tacticilor de tratament conservator sau chirurgical, în funcție de forma clinică și patologică a bolii, de faza de dezvoltare a procesului patologic și de severitatea stării pacientului. Începeți întotdeauna cu măsuri conservatoare. Terapia conservatoare complexă pentru pacienții cu pancreatită interstițială se efectuează în secția chirurgicală, iar dacă se dezvoltă necroză pancreatică, tratamentul este indicat în secția de terapie intensivă.

Tratament conservator

Terapia conservatoare de bază pentru pancreatita acută include:

• suprimarea secreției pancreasului, stomacului și duodenului;
• eliminarea hipovolemiei, tulburărilor hidro-electrolitice și metabolice;
• scăderea activității enzimelor;
• eliminarea hipertensiunii arteriale în căile biliare și pancreatice;
• îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și reducerea la minimum a tulburărilor de microcirculație;
• prevenirea și tratamentul insuficienței funcționale a tractului gastro-intestinal;
• prevenirea și tratamentul complicațiilor septice;
• menținerea livrării optime de oxigen în corpul pacientului cu terapie cardiotonică și respiratorie;
• ameliorarea sindromului durerii.

Tratamentul începe cu corectarea echilibrului apă-electrolitic, inclusiv transfuzia de soluții izotonice și preparate cu clorură de potasiu pentru hipokaliemie. În scopul detoxifierii, terapia cu perfuzie se efectuează în modul de diureză forțată. Deoarece în timpul necrozei pancreatice apare o deficiență a BCC din cauza pierderii părții plasmatice a sângelui, este necesar să se introducă proteine ​​native (plasmă proaspătă congelată, preparate de albumină umană). Criteriul pentru un volum adecvat de mediu de perfuzie este completarea nivelului normal al volumului sanguin, hematocritului și normalizarea presiunii venoase centrale. Restaurarea microcirculației și a proprietăților reologice ale sângelui se realizează prin prescrierea de dextran cu pentoxifilină.

În paralel, se efectuează tratamentul care vizează suprimarea funcției pancreatice, care se realizează în primul rând prin crearea „odihului fiziologic” prin limitarea strictă a aportului de alimente timp de 5 zile. O reducere eficientă a secreției pancreatice se realizează prin aspirarea conținutului gastric printr-o sondă nazogastrică și lavaj gastric cu apă rece (hipotermie locală). Pentru a reduce aciditatea secrețiilor gastrice, sunt prescrise băuturi alcaline și inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol). Pentru a suprima activitatea secretorie a zonei gastropancreatoduodenale, se utilizează un analog sintetic al somatostatinei - octreotidă în doză de 300-600 mcg/zi cu trei administrare subcutanată sau intravenoasă. Acest medicament este un inhibitor al secreției bazale și stimulate a pancreasului, stomacului și intestinului subțire. Durata terapiei este de 5-7 zile, ceea ce corespunde perioadei de hiperenzimemie activă.

În cazul necrozei pancreatice, în scopul detoxifierii sistemice, este indicat să se utilizeze metode extracorporale: ultrafiltrare, plasmafereză.

Efectuarea profilaxiei și terapiei antibacteriene raționale pentru infecțiile pancreatogene are o importanță patogenetică principală. Pentru pancreatita interstitiala (forma edematoasa) nu este indicata profilaxia antibacteriana. Diagnosticul necrozei pancreatice necesită prescrierea de medicamente antibacteriene care creează o concentrație bactericidă eficientă în zona afectată cu un spectru de acțiune împotriva tuturor agenților patogeni semnificativi din punct de vedere etiologic. Medicamentele de elecție pentru uz preventiv și terapeutic sunt carbapenemele, cefalosporinele de generația a treia și a patra în combinație cu metronidazol, fluorochinolone în combinație cu metronidazol.

Odată cu dezvoltarea sindromului de suferință metabolică și a reacțiilor hipermetabolice, este prescrisă nutriția parenterală completă (soluții de glucoză, aminoacizi). La restabilirea funcției tractului gastrointestinal la pacienții cu necroză pancreatică, este recomandabil să se prescrie nutriție enterală (amestecuri de nutrienți), care se realizează printr-un tub nazo-jejunal instalat distal de ligamentul Treitz endoscopic sau în timpul intervenției chirurgicale.

Interventie chirurgicala

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Indicația absolută pentru intervenție chirurgicală sunt formele infectate de necroză pancreatică.(necroză pancreatică infectată pe scară largă, abces pancreatogen, formare de lichid infectat, flegmon necrotic al țesutului retroperitoneal, peritonită purulentă, pseudochist infectat). În faza septică a bolii, alegerea metodei de intervenție chirurgicală este determinată de forma clinică și patomorfologică a necrozei pancreatice și de severitatea stării pacientului. În natura aseptică a necrozei pancreatice, utilizarea intervențiilor laparotomice nu este indicată din cauza riscului ridicat de infecție a maselor necrotice sterile și a dezvoltării sângerării intraabdominale, leziuni iatrogenice ale tractului gastro-intestinal.

Forme sterile de necroză pancreatică- indicaţie pentru utilizarea, în primul rând, a tehnologiilor minim invazive de tratament chirurgical: igienizarea laparoscopică şi drenajul cavităţii abdominale în prezenţa peritonitei enzimatice şi/sau puncţie (drenaj) percutanată când se formează formaţiuni fluide acute în spaţiul retroperitoneal. Intervenția chirurgicală prin acces laparotomie, efectuată la un pacient cu necroză pancreatică sterilă, va fi întotdeauna o măsură forțată și se referă la „operații de disperare”.

Operația de laparotomie efectuată în faza aseptică a pancreatitei distructive trebuie să fie strict justificată.
Indicațiile pentru aceasta pot fi:

• persistența sau progresia tulburărilor de organe multiple pe fondul terapiei intensive complexe și a utilizării intervențiilor chirurgicale minim invazive;
• afectarea pe scară largă a spațiului retroperitoneal;
• imposibilitatea excluderii sigure a naturii infectate a unui proces necrotic sau a unei alte boli chirurgicale care necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Intervenția chirurgicală deschisă întreprinsă în regim de urgență pentru peritonita enzimatică în faza preinfecțioasă a bolii din cauza erorilor de diagnostic diferențial cu alte boli urgente ale organelor abdominale, fără terapie intensivă prealabilă este o măsură terapeutică nejustificată și eronată.

Intervenții de puncție-drenaj ghidate cu ultrasunete

Capacitatea de a efectua intervenții diagnostice direcționate (puncție și cateter) determină versatilitatea metodei cu ultrasunete în furnizarea de informații ample în toate etapele tratamentului pacienților cu necroză pancreatică. Utilizarea operațiilor de drenaj percutanat a deschis noi posibilități în tratamentul pacienților cu forme limitate de necroză pancreatică.

Intervențiile de puncție-drenaj sub control ecografic rezolvă probleme diagnostice și terapeutice. Diagnostic sarcina este de a obține material pentru cercetări bacteriologice, citologice și biochimice, care să permită diferențierea optimă a naturii aseptice sau infectate a necrozei pancreatice. Medical sarcina este de a evacua conținutul formațiunii patologice și de a o igieniza atunci când sunt detectate semne de infecție.

Indicațiile intervențiilor de puncție-drenaj sub control ecografic pentru necroza pancreatică sunt prezența unor formațiuni lichide voluminoase în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal.

Pentru a efectua o operație de drenaj sub control cu ​​ultrasunete, sunt necesare următoarele condiții: o bună vizualizare a cavității, prezența unei traiectorii sigure pentru drenaj și capacitatea de a efectua o operație dacă apar complicații. Alegerea metodei de efectuare a intervenției de puncție percutanată pentru acumulările de lichid pancreatogene este determinată, pe de o parte, de calea de puncție sigură și, pe de altă parte, de dimensiunea, forma și natura conținutului. Condiția principală pentru efectuarea adecvată a intervenției percutanate este considerată a fi prezența unei „ferestre eco” - acces acustic sigur la obiect. Se preferă o traiectorie care trece prin epiploonul mic, ligamentul gastrocolic și gastrosplenic, în afara peretelui organelor goale și a căilor vasculare, care depinde de topografia și localizarea leziunii.

Contraindicații pentru intervenția prin puncție-drenaj:

• absența unei componente lichide a locului de distrugere;
• prezența puncției tractului gastrointestinal, a sistemului urinar și a formațiunilor vasculare de-a lungul traseului;
• tulburări severe ale sistemului de coagulare a sângelui.

Gama de intervenții chirurgicale efectuate sub control ecografic include o singură puncție cu un ac urmată de îndepărtarea acesteia (pentru formațiunile lichide volumetrice sterile) sau drenarea acestora (formațiunile lichide volumetrice infectate). Dacă intervențiile de puncție sunt ineficiente, acestea recurg la operațiuni tradiționale de drenaj. Drenajul trebuie să asigure scurgerea adecvată a conținutului, fixarea bună a cateterului în lumenul cavității și pe piele, instalarea simplă, îndepărtarea și întreținerea sistemului de drenaj.

Principalul motiv pentru drenajul percutan ineficient al focarelor purulent-necrotice în necroza pancreatică este sechestrarea pe scară largă datorită utilizării sistemelor de drenaj cu diametru mic, care necesită instalarea de drenaje suplimentare sau înlocuirea cu un drenaj cu un diametru mai mare. Într-o astfel de situație, ar trebui să vă concentrați în primul rând pe rezultatele scanărilor CT, care vă permit să evaluați în mod obiectiv raportul dintre elementele tisulare și fluide ale distrugerii retroperitoneale, precum și severitatea integrală a stării pacientului și severitatea reacție inflamatorie sistemică. Dacă un pacient cu necroză pancreatică nu are mai multe tulburări de organe, starea pacientului se îmbunătățește, iar simptomele clinice și de laborator ale reacției inflamatorii regresează în 3 zile după igienizarea percutanată a focarului de distrugere pe fondul necrozei pancreatice limitate, recurg la instalarea mai multor drenuri în cavităţi vizibile clar şi leziuni cu ecogenitate redusă. În perioada postoperatorie, este necesar să se asigure spălarea în flux (sau fracționat) a zonelor de distrugere cu soluții antiseptice.

Ineficacitatea drenajului unei formațiuni de lichid pancreatogen efectuată sub control cu ​​ultrasunete la un pacient cu necroză pancreatică este evidențiată de: sindroame de reacție inflamatorie sistemică pronunțată, insuficiență multiplă persistentă sau progresivă, prezența incluziunilor hiperecogene, ecogenice în centrul de distrugere. .

În condiții de necroză pancreatică infectată pe scară largă, când, conform rezultatelor ecografiei și CT, se stabilește că componenta necrotică a leziunii predomină semnificativ asupra elementului său lichid (sau acesta din urmă este deja absent într-un anumit stadiu al drenajului percutanat) , iar gravitatea integrală a stării pacientului nu tinde să se îmbunătățească, utilizarea metodelor de drenaj percutanat este inadecvată.

Intervențiile chirurgicale minim invazive au avantaje neîndoielnice în formarea unor formațiuni fluide volumetrice limitate în diferite momente după operațiile de laparotomie, în special după intervenții repetate de salubrizare. Intervențiile de drenaj percutanat nu pot fi utilizate ca metodă principală de tratament pentru acele forme de necroză pancreatică în care este de așteptat o sechestrare extinsă și pe termen lung. În astfel de situații, pentru a obține un efect terapeutic, ar trebui să se încline în favoarea intervenției laparotomiei.

B.C. Savelyev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig

Pancreatita acută este o boală acută a pancreasului, care se bazează pe procese degenerative-inflamatorii cauzate de autoliza țesutului glandular de către propriile enzime. Termenul „pancreatită” este un concept condiționat, colectiv. Modificările inflamatorii ale glandei în această boală nu sunt decisive, dar sunt, de regulă, secundare. Ele apar sau se alătură atunci când există modificări distructive deja pronunțate în glandă, dezvoltându-se sub influența acțiunii digestive a enzimelor proteolitice și lipolitice activate ale glandei.În ultimii ani, s-a observat o creștere semnificativă statistic a frecvenței pancreatitei acute. . În structura generală a bolilor acute ale organelor abdominale, reprezintă 7-12% și ocupă locul trei după apendicita acută și colecistita acută.Pancreatita acută se observă cel mai adesea la vârsta de 30-60 de ani.Femeile suferă de această boală 3 -31/2 ori mai des decât bărbații.Se disting: 1) edem acut al pancreasului, 2) necroză hemoragică a pancreasului, 3) pancreatită purulentă. Această împărțire este într-o anumită măsură arbitrară. În timpul unui studiu morfologic, la același pacient poate fi adesea observată o combinație de forme patologice, precum și forme de tranziție.Se observă mai des umflarea acută a pancreasului (la 77-78% dintre pacienți).Necroza hemoragică acută și purulentă. pancreatita se observă la aproximativ 10-12% dintre pacienți.Etiologie și patogeneză Pancreatita acută este o boală polietiologică.De cele mai multe ori în practica clinică apar forme secundare ale acestei boli, care apar pe fondul bolilor altor organe cu care pancreasul are legături strânse funcționale și anatomice.Pancreatita secundară se dezvoltă adesea cu infecții generale și boli inflamatorii ale organelor învecinate.se vorbește despre pancreatită cu tifos și tifos, oreion infecțios, hepatită, diverticul duodenal, diverse forme de jeunită, ileită, colită. Pătrunderea infecției în pancreas este posibilă pe căi hematogene, limfogene, ascendente „ductogene” și ca urmare a răspândirii directe.Pancreatita traumatică, pe lângă leziunile deschise și închise ale glandei, apare adesea după operații la organele superioare. podeaua cavității abdominale. Aceasta poate include, de asemenea, apariția bolii ca urmare a pancreatocolangografiei retrograde, în care un agent de contrast este injectat în canalele pancreatice sub presiune. Dezvoltarea bolii este predispusă de: 1) o încălcare a fluxului de secreții pancreatice, care poate fi cauzată de papilita stenozantă, hipertrofia idiopatică a mușchilor sfincterian ai papilei duodenale majore, diskinezia neurogenă sau indusă de medicamente a papilei ( parasimpatomimetice, morfina), introducerea viermilor rotunzi în papila duodenală.-nasul părţilor periferice ale canalelor poate apărea ca urmare a cicatrizării acestora. Ieșirea sucurilor pancreatice este perturbată de calculii ductului și de formarea unei secreții vâscoase cu un conținut ridicat de proteine. Acest ultim mecanism patogenetic joacă un rol în alcoolismul cronic, hipercalcemie (hiperparatiroidism, supradozaj cu vitamina D), distrofie ca urmare a înfometării, insuficiență renală cronică, rezecție gastrică și gastrectomie, 2) tulburări metabolice: tulburări de flux sanguin în bolile vasculare, procese autoimune. , alergii, tulburări hormonale în timpul sarcinii, boala Cushing, terapie cu steroizi pe termen lung, terapia diuretică cu derivați tiazidici, hiperlipoproteinemie etc. Factorul producator în dezvoltarea pancreatitei acute este stimularea neirogenă sau umorală a secreției pancreatice (aliment bogat, aport de alcool). , stimulare diagnostică cu secretină sau pancreozimină). La aproximativ două treimi dintre pacienții cu pancreatită acută, boala este cauzată de colelitiază. Cu toate acestea, mecanismul patogenetic nu este complet clar. Poate că legăturile dintre colectorii limfatici ai vezicii biliare și pancreas joacă un rol.În mod normal, activarea enzimelor, în primul rând proteazelor pancreatice, are loc, de regulă, în lumenul duodenului. În pancreatita acută autodigestivă, activarea acestor enzime are loc în glanda însăși.Cu toate acestea, nu este stabilit cu precizie care enzime glandelor în pancreatita acută sunt necesare pentru autodigestia țesutului său.Tripsina este un activator al majorității proenzimelor, chimotripsină, elastază. , colagenaza si fosfolipaza A. Aceasta din urma elibereaza din fosfolipide si membranele celulare lisolecitina si lizocefalina, care au un puternic efect citotoxic.Proteazele active secreta polipeptide si kinine din kininogenul din tesut si sange.Aceste din urma provoaca durere si vasodilatatie generalizata, care este una dintre cauzele șocului hipovolemic. Lipazele active, care descompun grăsimile celulare în glicerol și acizi grași, duc la dezvoltarea unor modificări degenerative severe în țesuturi, contribuie la formarea de zone de necroză grăsime (steatonecroză) direct în țesutul glandei însuși, în țesutul din jurul glandei, în mezenterul intestinului subțire și gros, în epiploonul mare și mic și în alte organe. Un rol important în patogeneza bolii îl joacă sistemul kalikreină-kinină, care asigură tonusul vascular corespunzător stării reologice a sângelui.Tripsina și kininele active provoacă o creștere bruscă a permeabilității capilare, stază, „bloc microcirculator” cu o încetare completă a perfuziei prin capilare, ischemie, hipoxie, acidoză, tulburări de hemocoagulare (tripsina activează factorul Hageman - factorul XII de coagulare a sângelui) cu coagulare intravasculară diseminată și coagulopatie consumivă ulterioară.Anatomie patologică: edem pancreatic acut se numește uneori catarat pancreatic. Macroscopic, glanda este crescută în volum și umflată. Edemul se poate răspândi la țesutul retroperitoneal și la colonul mezenteric. Adesea există un revărsat sero-hemoragic în cavitatea abdominală și în bursa omentală. Examenul histologic evidențiază edem al țesutului interstițial, zone cu mici hemoragii și modificări degenerative moderate ale țesutului glandular.Pancreatita acută hemoragică se caracterizează prin prezența hemoragiilor extinse și a focarelor de necroză adipoasă. Uneori, întreaga glandă se dovedește a fi îmbibată cu sânge.Se observă adesea tromboză vasculară.Împreună cu zona hemoragiilor, în grosimea glandei pot fi găsite zone de necroză extinsă, iar examenul microscopic evidențiază infiltrație inflamatorie. Focurile de necroză grasă, în plus față de glandă, sunt prezente în epiploonul mai mare și mai mic și formațiunile care conțin țesut gras.Pancreatita purulentă acută se dezvoltă odată cu adăugarea florei bacteriene.Sunt vizibile focarele de topire purulentă a țesutului glandului. Examenul microscopic evidențiază infiltrații purulente, care au caracter de inflamație flegmonoasă sau multe abcese de dimensiuni diferite. In cavitatea abdominala exista exudat purulent-hemoragic sau seros-purulent.Clinica si diagnostic: durerea este simptomul principal si constant al pancreatitei acute. Durerea apare brusc. Cu toate acestea, uneori există precursori sub forma unei senzații de greutate în regiunea epigastrică, dispepsie ușoară. Natura durerii este foarte intensă, surdă, constantă, mai rar crampe.Intensitatea durerii este atât de mare (senzația de „miză condusă”) încât pacienții își pierd uneori cunoștința. Localizarea durerii este diferită și depinde de implicarea uneia sau alteia părți a pancreasului în procesul patologic. Durerea poate fi localizată în hipocondrul drept și stâng, în unghiul costoiliac stâng, are deseori o natură încingătoare și iradiază spre spate, centura scapulară și torace, ceea ce poate simula infarctul miocardic. Greața și vărsăturile sunt de natură reflexă. Vărsăturile sunt adesea repetate, indomabile și nu aduc alinare pacientului.Poziția corpului este adesea forțată. Pacienții sunt adesea într-o stare pe jumătate îndoită. Temperatura corpului este normală, subnormală. Temperatura ridicată a corpului și febra sunt caracteristice dezvoltării complicațiilor inflamatorii.Culoarea pielii și a mucoaselor este palidă, cu o tentă cianotică, care se explică prin intoxicație severă. Deseori se observă icterul și icterul, cauzate de tulburări ale fluxului de bilă sau de leziuni toxice severe ale ficatului.În formele distructive de pancreatită, enzimele glandelor și componentele sistemului kininic intră în țesutul retroperitoneal și apoi sub piele, ducând la dezvoltarea imbibării hemoragice a țesutului până la echimoză. Când procesul distructiv este localizat în principal în coada pancreasului, astfel de modificări sunt localizate pe peretele lateral al abdomenului din stânga (simptomul Gray-Turner), când sunt localizate în cap în regiunea ombilicală (simptomul Cullen). Cu un flux masiv de enzime în sânge, modificări similare pot fi localizate în părți îndepărtate ale corpului, pe față.Limba este acoperită și uscată. Abdomenul este destins la examinare. În primele ore de boală, există o asimetrie a abdomenului datorită umflăturii doar a zonelor epigastrice și paraombilicale (pareza inițială a stomacului și a colonului transvers). Ulterior, odată cu dezvoltarea obstrucției intestinale dinamice, distensia abdominală crește și devine uniformă. La începutul palpării, abdomenul este moale, ceea ce distinge pancreatita acută de majoritatea bolilor acute ale cavității abdominale. În același timp, la unii pacienți, la palpare, se poate observa o ușoară tensiune musculară în regiunea epigastrică și durere de-a lungul pancreasului (simptomul lui Kerthe). Un simptom caracteristic este dispariția pulsației aortei abdominale în regiunea epigastrică (simptomul Voskresensky) și durerea în unghiul costovertebral stâng (simptomul Mayo-Robson). Simptomele iritației peritoneale devin pozitive în forme distructive datorită dezvoltării peritonitei. Peristaltismul intestinal este slăbit încă din primele ore ale bolii. În formele severe, sunetele peristaltice pot dispărea complet.La începutul bolii, poate apărea bradicardie, care cedează rapid loc tahicardiei. Formele severe ale bolii se caracterizează printr-un puls frecvent în formă de fir.tensiunea arterială este scăzută la majoritatea pacienților.Electrocardiograma arată tulburări pronunțate ale proceselor metabolice la nivelul miocardului (scăderea intervalului S-T, deformarea undei T, unde U suplimentare). ). Tulburări respiratorii - dificultăți de respirație, cianoză, apar în formele severe de pancreatită.La nivelul organelor parenchimatoase se dezvoltă modificări distrofice, iar starea lor funcțională este perturbată. Aceste modificări se bazează pe hiperenzimemie, tulburări de microcirculație și intoxicație. Funcția rinichilor este deosebit de sever afectată (la 10-20% dintre pacienți), diureza scade până la anurie și dezvoltarea insuficienței renale acute.În studiile de laborator, o creștere semnificativă a conținutului de enzime pancreatice în sânge și urină și glicozurie sunt patognomonic pentru pancreatita acută. Nivelurile sanguine de tripsină și inhibitorul acestuia cresc devreme. O creștere a concentrației de lipază în sânge are loc la o dată ulterioară (în a 3-a-4-a zi de la debutul bolii). O creștere a diastazei urinare peste 512 unități Wolgemuth are semnificație diagnostică. Nivelurile crescute de diastază în sânge și urină în pancreatita acută nu apar întotdeauna. Odată cu distrugerea extinsă a glandei, conținutul de diastază din sânge și urină nu se modifică semnificativ sau chiar scade.Hiperglicemia și glicozuria indică implicarea aparatului insular al glandei în procesul patologic. Hipocalcemia este patologică și monica pentru formele distructive de pancreatită acută. Apare de obicei între a 4-a și a 10-a zi de boală, adică în perioada de cea mai mare dezvoltare a necrozei adipoase. O scădere a calciului din sânge sub 4 mEq/L este un semn de prognostic prost.În formele distructive severe de pancreatită, care apar cu simptome de ileus dinamic sever, hipovolemie, scăderea volumului de sânge circulant, plasmă, hipokaliemie și modificări ale acidului. -starea de baza atat fata de alcaloza cat si si acidoza. De obicei, sângele roșu nu se schimbă semnificativ. Cu toate acestea, cu un curs lung de forme severe ale bolii, anemie se dezvoltă din cauza hemoragiilor și a inhibării toxice a funcției măduvei osoase. În ceea ce privește sângele alb, de regulă, există o leucocitoză pronunțată cu o deplasare a formulei sanguine spre stânga.În urină, pe lângă creșterea conținutului de enzime pancreatice, apar celule roșii din sânge și cilindri. În cazuri severe, dezvoltarea leziunilor renale toxic-infecțioase duce la insuficiență renală acută, manifestată prin oligurie sau anurie, acumularea de deșeuri azotate în sânge.Principalele complicații ale pancreatitei acute: precoce - șoc și insuficiență cardiacă acută, peritonită; mai târziu - abcese pancreatice, flegmon de țesut retroperitoneal, burse subfrenice, interintestinale, omentale, sângerare prin aroziune în timpul respingerii țesutului necrotic, insuficiență renală acută. Ulterior, este posibilă formarea de chisturi și fistule false ale pancreasului, fistule intestinale și dezvoltarea diabetului zaharat.Diagnostic: pentru a stabili un diagnostic de pancreatită acută, se bazează pe datele de anamneză (ingerația de cantități mari de alimente și alcool, traumatisme etc.), caracterizate prin dureri intense la nivelul abdomenului superior, deseori căpătând o natură de zona zoster, însoțită de tahicardie și scăderea tensiunii arteriale. Este tipic ca abdomenul să rămână moale înainte de dezvoltarea peritonitei, dar este umflat și lipsit de peristaltism. Uneori există un simptom Mayo-Robson pozitiv. Examinarea cu raze X relevă semne indirecte de pancreatită acută. O radiografie simplă arată expansiunea stomacului și prezența lichidului în acesta. Ansa („potcoava”) a duodenului este dilatată, în stare de pareză. Ansa inițială a jejunului (simptom al „ansei santinelă”) și colonul transvers sunt, de asemenea, paretice. Un revărsat este adesea detectat în cavitatea pleurală stângă.Tomografia computerizată și scanarea cu ultrasunete relevă o creștere a dimensiunii pancreasului și eterogenitatea structurii acestuia. Laparoscopia face posibilă observarea unui revărsat hemoragic caracteristic în cavitatea abdominală, la examinarea căreia se constată un conținut ridicat de enzime pancreatice, prezența petelor „stearina”, necroză grasă și, uneori, vezica biliară mărită, dilatată. Pancreatita acută trebuie se diferențiază în primul rând de un ulcer perforat al stomacului și duodenului. Un ulcer perforat se caracterizează prin vârsta fragedă a pacientului, adesea antecedente de ulcer, durere bruscă de „pumnal”, absența vărsăturilor, abdomen „în formă de scândură”, dispariția matității hepatice la percuția abdomenului și prezența unei bandă de aer în formă de semilună sub cupola diafragmei, evidențiată prin examinarea cu raze X. Pacreatita acută apare în principal la persoanele în vârstă la persoanele care suferă de boli biliare și tulburări ale metabolismului lipidic. Natura încinsă a durerii, radiația acesteia, vărsăturile repetate, absența simptomului de „protecție musculară”, balonare, leucocitoză, hiperenzimemie și diastasurie sunt caracteristice pancreatitei acute. Diagnosticul diferențial dintre pancreatita acută și obstrucția intestinală mecanică acută este efectuat. pe baza următoarelor semne distinctive: durerea în pancreatita acută este constantă și se asociază cu peristaltismul slăbit sau cu absența completă a acestuia, localizată în părțile superioare și mijlocii ale abdomenului. Dimpotrivă, cu obstrucția intestinală acută, durerea este adesea crampe în tot abdomenul; peristaltismul este rapid în perioada inițială a bolii. Nivelurile ridicate ale enzimelor pancreatice în sânge și urină confirmă diagnosticul de pancreatită acută.tromboză sau embolie a vaselor mezenterice. De la bun început, boala se caracterizează prin starea gravă a pacienților; antecedente de cardită reumatică sau infarct miocardic. Durerea de brâu nu este tipică. Foarte repede, din cauza gangrenei intestinale, apar simptomele peritonitei și crește intoxicația. În cazuri îndoielnice, este necesar să se recurgă la laparoscopie de urgență și la examenul angiografic de urgență (mezentericografie).Apendicita acută, ca și pancreatita acută, debutează adesea cu durere acută în regiunea epigastrică. Cu toate acestea, localizarea durerii în regiunea epigastrică cu apendicită este pe termen scurt; după 2-4 ore durerea se deplasează în regiunea iliacă dreaptă, combinată cu tensiunea în peretele abdominal și alte simptome de dezvoltare a peritonitei locale. Studiul diastazei sanguine și urinare permite un diagnostic diferențial definitiv între aceste două boli. În cazul în care diagnosticul este pus la îndoială, este indicată laparoscopia.Colecistita acută și atacurile de colică biliară au o serie de simptome în comun cu pancreatita acută (debut brusc, durere acută, durere radiantă, peristaltism slăbit etc.). Cu toate acestea, pentru colecistita acută, localizarea durerii în hipocondrul drept, un simptom de protecție musculară, detectarea la palparea unei vezici biliare mărite și dureroase sau infiltrat în hipocondrul drept, sunt mai tipice indicatorii normali de diastază a sângelui și urinei. Pancreatita acută adesea se dezvolta pe fondul colelitiaza (colecistopancreatita).Tratament: cuprinzator Terapia pentru pancreatita acuta trebuie sa includa: combaterea durerii, toxemiei enzimatice, corectarea adecvata a tulburarilor hidroionice si a statusului acido-bazic. Pentru a calma sau reduce durerea, este necesar să se utilizeze analgezice și antispastice (no-spa, platifilină, papaverină). Un efect bun se realizează prin blocarea epidurală (cateterizarea spațiului epidural al măduvei spinării cu introducerea de anestezice).Pentru combaterea toxemiei enzimatice se utilizează: 1) inhibarea funcției exocrine a glandei prin aspirarea conținutului gastric și lavajul stomacul cu soluție de sifon rece (acidul clorhidric al conținutului gastric este un stimulator al secreției pancreatice), administrarea de atropină (prudență la pacienții cu alcoolism cronic - posibilă dezvoltare a psihozei), hipotermie și pancreas, administrare de citostatice timp de 4-5 zile ( 5-fluorouracil, fluorafur etc. inhibă funcția excretoare a glandei cu aproape 90%); 2) asigurarea evacuării normale a enzimelor produse prin introducerea de antispastice; 3) eliminarea enzimelor care intră în sânge sau în cavitatea abdominală; drenajul ductului limfatic toracic prin limfosorbție, stimularea diurezei; drenaj abdominal; 4) inactivarea enzimelor de către inhibitorii de protează (contrical, tsalol etc.). Cu toate acestea, inhibitorii au efect pozitiv doar în primele ore ale bolii când se administrează doze mari (1--1,5 milioane de unități). În faza necrozei grase, utilizarea inhibitorilor își pierde sensul.Pentru reglarea echilibrului apă-electrolitic, normalizarea activității cardiace și reducerea toxicozei, se utilizează soluții de glucoză 5 și 10%, soluții poliionice, plasmă, poliglucină, hemodez. este indicat. Conform indicațiilor, se prescriu suplimente de potasiu și glucozide cardiace. Cantitatea de solutii administrate necesara restabilirii volumului normal al sectoarelor intravasculare si extracelulare ar trebui sa fie destul de mare (de la 3 la 5 l/zi).Pentru imbunatatirea proprietatilor reologice ale sangelui si prevenirea coagularii intravasculare diseminate, reopolilukina si heparina (5000 unitati) se folosesc la fiecare 4 ore.in scopul prevenirii si tratarii eventualelor modificari inflamatorii secundare se prescriu antibiotice cu spectru larg.Tratamentul chirurgical pentru pancreatita acuta este indicat: 1) cand pancreatita acuta este combinata cu forme distructive de colecistita acuta; 2) cu tratament conservator nereușit timp de 36-48 de ore; 3) cu peritonită pancreatogenă când este imposibilă efectuarea drenajului laparoscopic al cavității abdominale; 4) cu complicații ale pancreatitei acute: bursă de abces, flegmon de țesut retroperitoneal. În diagnosticul și tratamentul formelor distructive de pancreatită acută, laparoscopia este de mare importanță, în care este posibilă clarificarea diagnosticului, identificarea hipertensiunii tractului biliar (vezica biliară tensionată) și efectuarea colecistostomiei percutanate sub controlul unui laparoscop, dar principalul lucru este drenarea cavității abdominale pentru aspirarea conținutului (reducerea toxemiei enzimatice), spălarea cavității abdominale cu soluții de antibiotice și inhibitori de protează. În tratamentul chirurgical al pancreatitei acute se folosesc următoarele tipuri de operații: 1) drenajul bursei omentale, 2) rezecția cozii și a corpului pancreasului, 3) pancreatectomia.Cea mai frecventă operație este drenarea bursei omentale. . Este utilizat pentru formele distructive de pancreatită acută complicată de peritonită. Scopul principal al operatiei este de a elibera organismul de substantele toxice si elementele active care se gasesc in exudatul peritoneal; oferind condiții pentru scurgerea adecvată a sucului pancreatic activ, exudat și respingerea maselor necrotice.Accesul cel mai frecvent utilizat este o laparotomie mediană și o abordare a glandei prin disecția largă a ligamentului gastrocolic. După expunere, glandele sunt infiltrate în țesutul din jur cu o soluție de novocaină cu un antibiotic cu spectru larg și inhibitori de protează. Sechestra și zonele clar necrotice ale pancreasului trebuie îndepărtate. Lăsarea acestora duce ulterior la sângerare arozivă. După îndepărtarea țesutului necrotic și spălarea cavității abdominale cu o soluție antiseptică, unii chirurgi efectuează tamponarea biologică a bursei omentale cu omentum mai mare. Cel mai eficient drenaj al bursei omentale este prin drenarea posterior prin contra-deschideri din regiunea lombară stângă. Se folosesc tuburi de drenaj cu dublu lume, care permit spălarea ulterioară a cavității rezultate. În prezența afecțiunilor concomitente ale vezicii biliare (pietre, inflamații) și modificări ale tractului biliar (coledocolitiază, colangită, stricturi), tratamentul chirurgical, dacă este indicat, este completat de colecistostomie sau colecistectomie cu drenaj ulterioar al coledocului hepatic. -drenaj în formă. Problema oportunității intervenției chirurgicale asupra vezicii biliare și a canalelor nu numai în cazul unor modificări patologice pronunțate (colecistita, colangită, calculi în canale, stricturi), ci și în cazurile de hipertensiune arterială în tractul biliar datorită comprimării lor de către umflarea capului pancreasului sau a ganglionilor limfatici măriți rămâne controversată.Rezecția pancreasului distal este o operație mai radicală. Cu toate acestea, în formele distructive severe de pancreatită acută, este complexă din punct de vedere tehnic și slab tolerată de către pacienți, așa că indicațiile pentru aceasta trebuie date cu mare atenție.Prognosticul bolii este în mare măsură determinat de natura modificărilor morfologice din pancreas. Cu cât modificările distructive ale țesutului glandei sunt mai severe, cu atât prognosticul este mai rău. Pentru a prezice evoluția bolii în ultimii ani, au fost propuse semne de prognostic, dezvoltate într-o analiză retrospectivă a evoluției clinice a pancreatitei acute la un grup mare de pacienți. Acestea includ: vârsta pacienților peste 55 de ani, leucocitoză (număr de leucocite mai mare de 16*109/l), hiperglicemie (conținut de glucoză mai mare de 2 g/l), scăderea hematocritului cu mai mult de 10%, scăderea calciului seric sub 4 mEq/l, sechestrarea lichidelor mai mult de 6 l, deficiență de bază mai mare de 4 mEq/l, scăderea tensiunii arteriale sub 60 mm Hg. Artă. Mortalitatea în grupul de pacienți cu mai puțin de trei dintre semnele de mai sus este de 1%, cu 3 sau mai multe semne 33%, cu 7 sau mai multe semne 100%.