Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

este o boală extrem de rară (orfană) asociată cu. Conform sistemului ICD-10, este codificat ca D 59,3

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa). Prognoza. Cauze.

Din păcate, prognosticul bolii este cel mai adesea nefavorabil. Sindromul hemolitic uremic atipic (SHUa) este o boală cronică care pune viața în pericol, caracterizată prin leziuni multisistemice ale organelor și țesuturilor. Boala apare aproximativ în mod egal atât la copii, cât și la adulți. Boala este cauzată de microangiopatia trombotică (TMA), în care se formează cheaguri de sânge în vasele de sânge mici. Din această cauză, alimentarea cu sânge este întreruptă și organele suferă.

Cauza bolii este o defecțiune a sistemului complement; activitatea sa foarte activă, în loc să protejeze organismul, începe să-l distrugă. Proteinele speciale controlează nivelul de activitate; în sindromul hemolitic-uremic atipic (aHUS), funcția lor este afectată semnificativ, iar procesul scapă de sub control.

Cu cât durează mai mult efectul toxic agresiv asupra organismului, cu atât consecințele devin mai dăunătoare: rinichii ceda, se dezvoltă accident vascular cerebral sau infarct.

În consecință, cu diagnosticarea precoce, atunci când boala este detectată în stadiile inițiale, este posibil să se reducă efectele nocive ale sindromului hemolitic-uremic atipic (aHUS) și, prin urmare, să se ofere unei persoane șansa pentru o viață normală, plină.

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa). Moştenire.

Sindromul hemolitic uremic atipic (SHUa) este considerat a fi o boală ereditară în doar 20% din cazuri, cu un mod de transmitere autosomal recesiv sau dominant. În aproximativ jumătate din cazuri, mutația genetică nu poate fi identificată. Prin urmare, analiza ADN-ului pentru sindromul hemolitic uremic atipic (SHUa) nu este cea mai importantă metodă de diagnostic; pe baza acesteia, nu se poate da o concluzie cu privire la inițierea sau întreruperea terapiei.

Sindromul hemolitic uremic atipic (aHUS) este la fel de comun pe tot planeta și nu există nicio dependență de sexul sau rasa pacienților. Din cauza rarității bolii, este dificil să vorbim despre numărul exact de pacienți; există sugestii că boala apare în aproximativ 1 până la 9 cazuri la un milion de oameni.

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa). Manifestari clinice.

Simptomele sindromului hemolitic uremic atipic (SHUa) apar atât împreună, cât și separat. Oricare dintre manifestările clinice ale bolii ar trebui să vă alerteze.

Deci, simptomele sindromului hemolitic uremic atipic (aHUS) sunt:

• Oboseală constantă și stare de rău;
• Leziuni renale până la necesitatea hemodializei din cauza insuficienței renale în stadiu terminal;
• Umflare, greutate în picioare;
• Scăderea diurezei;
• Creșterea creatininei din sânge;
• Scăderea ratei de filtrare glomerulară;
• Hipertensiune arteriala;
• tromboză extrarenală;
• proteinurie;
• encefalopatie;
• Confuzie;
• convulsii;
• Accident vascular cerebral;
• Atac de cord;
• Cardiomiopatie cu dezvoltarea insuficienței cardiace;
• Tensiune arterială crescută;
• Deteriorarea vaselor oculare;
• Leziuni pulmonare;
• Leziuni ale pielii. Eczemă;
• Dureri de stomac;
• Diaree;
• vărsături;
• colita;
• Pancreatită.

Mai multe cauze pot provoca manifestări ale sindromului hemolitic uremic atipic (SHUa), adesea ele devin un declanșator al debutului bolii. Aici sunt ei:

• Diaree;
• Gastroenterita;
• Infecții ale tractului respirator superior;
• Sarcina și nașterea;
• Glomerulopatie;
• Sclerodermie;
• lupus eritematos sistemic;
• Hipertensiune arterială malignă;
• Neoplasme maligne;
• Transplant de rinichi și măduvă osoasă.

Toate acestea cresc perturbarea sistemului complementului. Uneori un singur factor este suficient pentru a manifesta o boală, dar pot acționa și în combinație.

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa). Diagnosticare.

Microangiopatia trombotică (TMA) este rezultatul sindromului hemolitic uremic atipic (SHUa), dar nu numai SHUa, ci și alte boli pot provoca o consecință atât de gravă. Prin urmare, este atât de important să se efectueze diagnosticul diferențial pentru a califica manifestarea sindromului hemolitic-uremic atipic (aHUS).

În primul rând, sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa) nu are manifestări de hemocolită chiar la începutul bolii, iar în al doilea rând, diareea în sine poate provoca boala și nu poate fi simptomul acesteia. În această etapă, este necesar să se excludă infecțiile cu STEC și Streptococcus pneumoniae.

În plus, prin metoda excluderii, verificăm pacienta pentru lupus eritematos sistemic, SIDA, hipertensiune arterială malignă, purpură trombocitopenică trombotică, sindrom HELLP la femeile care naște și o serie de alte boli.

Reamintim că analiza genetică nu are o fiabilitate de 100%, la unii pacienți cu sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa) confirmat, nu au fost detectate încălcări ale genei corespunzătoare.

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa). Tratament.

Tratament cu perfuzii cu plasmă și schimb de flacără.În prezent, metoda este considerată insuficient de eficientă, la unii pacienți determină o ușoară îmbunătățire a performanței, în timp ce la alții se dovedește practic inutilă.

Hemodializa. Procedura de curățare artificială a corpului doar elimină consecințele unei defecțiuni în sistemul complementului, dar nu afectează în niciun fel procesul de formare excesivă a proteinelor. Poate crește speranța de viață a pacientului cu câțiva ani. Posibilitatea dezvoltării microangiopatiei trombotice extrarenale rămâne.

Transplantul. Un rinichi care și-a pierdut funcția poate fi înlocuit cu unul nou, dar boala progresivă poate începe să distrugă din nou organele și țesuturile. 90% dintre pacienți prezintă din nou simptome ale sindromului hemolitic uremic atipic (SHUa). Există un risc mare de recidivă după transplant. Uneori este posibil să se efectueze un dublu transplant atât de ficat, cât și de rinichi, dar acest lucru ridică dificultăți enorme în găsirea a două organe donatoare potrivite ideal. În plus, este posibil ca o astfel de manipulare complexă să nu dea un rezultat pozitiv garantat. Microangiopatia trombotică se dezvoltă și în alte organe.

Eculizumab. Singurul medicament care afectează mecanismul dezvoltării bolii și nu consecințele bolii. Eculizumab leagă componenta complementului și astfel previne acumularea factorilor negativi. Medicamentul este înregistrat în Rusia și și-a dovedit eficacitatea. Persoanele cu sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa) nu se simt obosite în mod constant și nu dezvoltă leziuni ale organelor și țesuturilor. Introducerea în practica medicală a eculizumabului, un anticorp monoclonal umanizat la C5, o fracțiune din stadiul terminal al cascadei complementului, crește semnificativ speranța de viață a pacienților, iar viața însăși devine plină.

• Înghițirea alimentelor sau a apei contaminate
  • Deși consumul de carne insuficient gătită este cel mai frecvent, focarele de SHU asociate cu Escherichia coli au fost asociate cu consumul de multe alte substanțe, cum ar fi brânză, carne de pasăre, legume sau apă, care au fost contaminate cu E coli O157:H7.
• Focar cunoscut de E coli toxicogenă
  • Au fost raportate, de asemenea, epidemii mari de E coli O157:H7, majoritatea cazurilor fiind sporadice sau care apar în grupuri mici.
• Expunerea la persoane infectate în instituții
  • Transmiterea de la persoană la persoană a E coli toxicogenă a fost descrisă în centre de zi, aziluri de bătrâni și în alte locuri.
• Predispozitie genetica
  • În sindroamele familiale și în unele cazuri sporadice, poate fi autosomal dominant sau recesiv. Au fost găsite anomalii în cantitatea și funcția factorului H, factorului I și cofactorului de membrană, toate fiind implicate în reglarea complementului.

Diagnostic diferentiat

Tratament

Tratamentul HUS epidemic

Marea majoritate a pacienților cu HUS, aproximativ 90%, sunt copii cu infecție enterohemoragică cu Escherichia coli. Copiii cu forma tipică de diaree cu sânge, dureri abdominale, greață și vărsături ar trebui internați. Acest lucru poate accelera evaluarea și menținerea volumului intravascular și, astfel, poate reduce riscul de complicații și riscul de transmitere.

Obiectivele tratamentului sunt de susținere: Menținerea volumului de lichid intravascular: La copiii care prezintă trombocitopenie și globule roșii fragmentate, cu sau fără creatinină crescută, E coli O157:H7 trebuie suspectată și tratată ca atare în momentul evaluării. O atenție deosebită trebuie acordată echilibrului lichidelor și monitorizării producției de urină. Hidratarea adecvată este importantă pentru a minimiza șansele de afectare a rinichilor. Trebuie acordată o atenție deosebită prevenirii supraîncărcării cardiopulmonare, mai ales că acești pacienți sunt expuși riscului de a dezvolta oligurie.

Tensiunea arterială trebuie monitorizată și tratată dacă este crescută. Hipertensiunea arterială poate fi secundară creșterii volumului intravascular la pacienții care dezvoltă oligurie sau anurie sau secundară activării sistemului reniangiotensină și trebuie monitorizată pentru a evita exacerbarea leziunii renale. Blocanții canalelor de calciu sunt agenții preferați pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în faza acută. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei nu sunt, în general, recomandați în situația acută din cauza preocupărilor legate de perfuzia renală redusă, dar sunt recomandați la pacienții cu boală renală în stadiu terminal după HUS.

Evitarea intervențiilor care pot crește riscul de afectare permanentă a rinichilor: Se recomandă evitarea utilizării antibioticelor, antidiareice (antidiareice), opioide sau antiinflamatoare nesteroidiene. Utilizarea antibioticelor pentru infecțiile enterohemoragice cu Escherichia coli nu este recomandată din cauza posibilului risc crescut de HUS. S-a stabilit că agenții antiperistaltici cresc riscul de apariție a complicațiilor SUC și SNC.

Transfuziile de trombocite au fost asociate cu agravarea clinică și trebuie evitate dacă este posibil. Anemia este frecventă și poate progresa rapid, necesitând transfuzii de globule roșii. Aproximativ 50% dintre pacienți necesită dializă în faza acută. Pacienții care dezvoltă insuficiență renală ireversibilă sunt luați în considerare pentru transplant de rinichi. Utilizarea schimbului de plasmă a fost recomandată pentru diareea asociată cu E coli toxogenă asociată cu Escherichia coli la adulți, pe baza utilizării sale cu succes în timpul unui focar.

Tratamentul HUS sporadic și secundar

Aproximativ 10% dintre pacienții cu HUS clinic nu au prodrom diareic, iar această populație este formată în principal din adulți. Deși este mai probabil ca aceștia să aibă niveluri normale de ADAMTS13 și, prin urmare, pot fi un grup care are o fiziopatologie diferită de pacienții care au un tablou clinic care amintește mai mult de purpura trombotică trombocitopenică (TTP) (disfuncție renală mai puțin severă), există o astfel de semnificativă suprapunerea între TTP și HUS pe care mulți experți recomandă să o trateze ca o singură entitate.

Schimbul de plasmă este o parte centrală a terapiei. Nu există dovezi concludente că terapia adjuvantă cu corticosteroizi sau cu heparină este eficientă. HUS asociat cu chimioterapie sau transplant de măduvă osoasă are, în general, un prognostic prost, iar răspunsul la schimbul de plasmă nu a fost stabilit. Dializa se efectuează la pacienții cu insuficiență renală. Transplantul renal poate fi efectuat la pacienții cu insuficiență renală ireversibilă, deși rata de recurență este mare la pacienții cu mutații ale factorului H sau I al complementului.

Pacienții cu anomalii ale proteinei cofactorului membranar au o rată mai mică de recurență a bolii.

Tratamentul pacienților cu SHU asociat Streptococcus pneumoniae

Schimbul de plasmă este contraindicat la pacienții cu SHU asociat Streptococcus pneumoniae deoarece perfuzia de plasmă care conține anticorpi naturali împotriva antigenului Thomsen-Friedenreich poate agrava aglutinarea. Pacienții cu infecție streptococică trebuie tratați cu antibiotice adecvate conform protocoalelor locale și sensibilităților la antibiotice.

Materialul se adreseaza medicilor: pediatri, nefrologi, anestezisti si resuscitatori.

>> Serghei Bayko,

Conf. univ., Departamentul I de Boli Copilării, BSMU,

Candidat la Științe Medicale Sci.

Sindromul hemolitic uremic (SHU) este cea mai frecventă cauză de insuficiență renală acută (IRA) la copiii mici. În fiecare an, Centrul Republican de Nefrologie Pediatrică și Terapie de Substituție Renală primește de la 20 la 30 de pacienți cu această patologie, 75% dintre aceștia necesită terapie de substituție renală (RRT).

HUS este un complex de simptome clinice și de laborator care include anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și leziune renală acută (IRA).

Factorul declanșator al dezvoltării bolii este cel mai adesea Escherichia coli, care produce toxină asemănătoare Shiga (Stx), manifestarea tipică a bolii este diareea (HUS D+), adesea sângeroasă. În 10-15% din cazuri, HUS poate apărea fără diaree (HUS D–). AKI este observată în 55-70% din cazuri. Sursele de infecție la om cu E. coli producătoare de toxină Shiga (STEC) sunt laptele, carnea, apa; contactul cu animalele infectate, oamenii și secrețiile acestora este, de asemenea, periculos.

HUS se referă la microangiopatiile trombotice, caracterizate prin tromboză a vaselor renale. Clasificarea modernă (vezi Tabelul 1) exclude conceptele de HUS D+ și D– și conține opțiuni în funcție de cauza bolii: tipice (THUS), atipice (SHUa), cauzate de Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Când un copil este internat în spital și până la identificarea cauzei etiologice a SHU, se pot folosi termenii SHU D+ și D–. Cu toate acestea, în viitor, este necesară clarificarea variantei GUS: STEC-GUS, SPA-GUS etc.

Cea mai comună formă dintre toate variantele de SHU (90–95% din cazuri) este THUS, este asociată cu diaree și tulpini enterohemoragice de toxină Shiga de E. coli (STEC-HUS), mai rar cu Shigella dysenteriae tip I.

HUS care nu este asociat cu diaree și toxina Shiga include un grup eterogen de pacienți la care a fost exclusă semnificația etiologică a infecției cauzate de bacterii care produc toxina Shiga și toxine asemănătoare Shiga. Împărțit în opțiuni:

• SPA-HUS - cauzat de Streptococcus pneumoniae, care produce neuraminidaza;
• HUS atipic - cauzat de defecte genetice ale proteinelor sistemului complement (factor H (CFH), I (CFI), B (CFB), proteina cofactor membranar (MCP), trombomodulină (THBD), fracțiunea complement C3) sau prezența anticorpilor împotriva ei (la factorul H (CFHR 1/3));
• SHU secundar - poate însoți lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, sindromul antifosfolipidic; se dezvoltă la administrarea de medicamente antitumorale, antiplachetare, imunosupresoare;
• HUS deficit de cobalamina C (acidurie metilmalonica).

Clasificarea clinică a HUS se bazează pe severitatea bolii:

• grad ușor - o triadă de simptome (anemie, trombocitopenie, AKI) fără tulburări ale ritmului de urinare;
• grad mediu - aceeași triadă, complicată de sindrom convulsiv și (sau) hipertensiune arterială, fără tulburări ale ritmului de urinare;
• grad sever - o triadă în combinație cu oligoanurie (sau fără aceasta), când este necesară terapia de dializă; triadă pe fondul oligoanuriei cu hipertensiune arterială și (sau) sindrom convulsiv, necesitând dializă.

Manifestarea HUS tipică se observă în principal între vârstele de 6 luni și 5 ani. La atipic, există un debut precoce (posibil chiar în perioada nou-născutului), asociat cu mutații ale genelor CFH și CFI (vârsta medie a primei manifestări este de 6 luni, respectiv 2 luni). Când gena care codifică MCP este mutată, HUS debutează întotdeauna după un an.

În America de Nord și Europa de Vest, STEC-HUS în 50–70% din cazuri este o consecință a infecției cu E. coli, serotipul O157:H7.

Are o proprietate biochimică unică (fără fermentație cu sorbitol) care îl face ușor de diferențiat de alte E. coli fecale. Multe alte serotipuri de E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 și O113) cauzează, de asemenea, STEC-HUS. În țările asiatice și africane, principala cauză a HUS este Shigella dysenteriae, serotipul I.

În ultimii 10 ani, nu au existat cazuri de HUS cauzate de Shigella dysenteriae, serotipul I în Belarus.

După expunerea la E. coli enterohemoragică, 38–61% dintre pacienți dezvoltă colită hemoragică și doar 10–15% dintre cei infectați dezvoltă HUS. Incidența globală a STEC-HUS în țările europene este diferită: 1,71 cazuri pe an la 100.000 de copii sub 5 ani și 0,71 cazuri sub 15 ani în Germania; 2 și respectiv 0,7 în Țările de Jos; 4,3 și 1,8 în Belgia; 0,75 și 0,28 în Italia.

Incidența HUS în Belarus este una dintre cele mai mari din Europa: o medie de 4 cazuri (de la 2,7 la 5,3) la 100.000 de copii sub 5 ani și 1,5 (1-2) sub 15 ani. Cel mai mare număr de cazuri este înregistrat în regiunile Vitebsk, Grodno și Minsk; cel mai mic - în Brest și Gomel. Vârful se observă în sezonul cald (mai - august).

IMAGINĂ CLINICĂ

STEC-HUS se caracterizează printr-un prodrom de diaree. Timpul mediu dintre infecția cu E. coli și debutul bolii este de trei zile (una până la opt). Începe, de regulă, cu dureri de crampe în abdomen și diaree fără sânge. În 1–2 zile, în 45–60% din cazuri, scaunul devine sângerând. Vărsăturile se observă în 30-60% din cazuri, febră în 30%, leucocitoza este determinată în sânge. Examinarea cu raze X cu o clisma de bariu vă permite să vedeți imaginea „amprentelor”, indicând umflarea și hemoragia în stratul submucos, în special în regiunea colonului ascendent și transvers. Hipertensiunea arterială în perioada acută a HUS (apare în 72% din cazuri) este asociată cu hiperhidratarea și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, se caracterizează printr-un curs persistent și este dificil de tratat.

Creșterea factorilor de risc pentru dezvoltarea HUS după infecția cauzată de E. Coli: diaree cu sânge, febră, vărsături, leucocitoză, precum și grupe de vârstă extremă, sex feminin, utilizarea de antibiotice care inhibă motilitatea intestinală. STEC-HUS nu este o afecțiune benignă - 50-75% dintre pacienți dezvoltă oligoanurie, necesită dializă, 95% primesc transfuzii de celule roșii din sânge și 25% suferă de implicare a sistemului nervos, inclusiv accident vascular cerebral, convulsii și comă. Deoarece dializa este disponibilă și sunt disponibile centre de terapie intensivă, mortalitatea în rândul sugarilor și copiilor mici a scăzut. Cu toate acestea, până la 5% dintre pacienți mor în faza acută a HUS.

În Belarus, în ultimul deceniu, rata mortalității prin STEC-HUS a scăzut semnificativ: de la 29,1 (1994–2003) la 2,3% (2005–2014). HUS cauzată de S. dysenteriae este aproape întotdeauna complicată de bacteriemie și șoc septic, coagulare intravasculară sistemică și necroză acută a corticalului renal. În astfel de situații, rata mortalității este ridicată (până la 30%).

Infecția cu Streptococcus pneumoniae este responsabilă pentru 40% din cazurile de HUS non-asociate cu toxina Shiga și 4,7% din toate episoadele de HUS pediatrice din Statele Unite. Neuraminidaza produsă de bacteria S. pneumoniae, îndepărtând acizii sialici din membranele celulare, expune antigenul Thomsen-Friedenreich, expunându-l la imunoglobulinele circulante M. Legarea ulterioară a acestuia din urmă la acest nou antigen pe trombocite și celulele endoteliale duce la agregarea trombocitară și endothelial. deteriora. Boala este de obicei severă, însoțită de sindrom de detresă respiratorie, tulburări neurologice și comă; mortalitatea ajunge la 50%.

Cele mai frecvente medicamente care cauzează HUS secundar sunt antitumorale (mitomicina, cisplatină, bleomicina și gemcitabină), imunoterapeutice (ciclosporină, tacrolimus, OKT3, chinidină) și antiplachetare (ticlopidină și clopidogrel). Riscul de a dezvolta HUS după utilizarea mitomicinei este de 2-10%. Debutul bolii este întârziat, la un an de la începerea terapiei. Prognosticul este prost, mortalitatea în 4 luni ajungând la 75%.

În literatură au fost descrise cazuri de SHU post-transplant. Poate apărea la pacienții care nu au avut niciodată această boală (de novo) sau la care a fost cauza principală a insuficienței renale în stadiu terminal (SHU recurent post-transplant). HUS post-transplant care apare de novo poate fi declanșată de inhibitorii calcineurinei sau de respingerea umorală (C4b pozitiv). Această formă de HUS după transplant renal apare la 5-15% dintre pacienții cărora li se administrează ciclosporină A și la aproximativ 1% dintre cei cărora li se administrează tacrolimus.

HUS în timpul sarcinii se dezvoltă uneori ca o complicație a preeclampsiei. La unele, varianta pune viața în pericol, însoțită de trombocitopenie severă, anemie hemolitică microangiopatică, insuficiență renală și afectare hepatică (sindrom HELLP). În astfel de situații, este indicată nașterea de urgență și este urmată de remisie completă.

HUS postpartum se manifestă în principal în decurs de 3 luni de la naștere. Rezultatul este de obicei slab, cu o rată a mortalității de 50-60%.

HUS atipic, cauzat de defecte genetice ale proteinelor sistemului complement, se caracterizează printr-o triadă de simptome principale, însoțite de un curs ondulat și recidivant. Această formă poate fi sporadică sau familială (mai mult de un membru al familiei are boala și expunerea la Stx a fost exclusă). Prognosticul pentru SHUa este nefavorabil: 50% din cazuri apar cu dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal sau leziuni cerebrale ireversibile, mortalitatea în faza acută ajunge la 25%.

DIAGNOSTICĂ ȘI CRITERII DE LABORATOR

Hemoliza microangiopatică în HUS se caracterizează prin:

• scăderea nivelului de hemoglobină și haptoglobină;
• creșterea lactat dehidrogenazei (LDH), hemoglobinei plasmatice libere și bilirubinei (în principal indirecte), reticulocite;
• apariția schizocitozei în sângele periferic (mai mult de 1%),
• reacție Coombs negativă (absența anticorpilor anti-eritrocitari).

Trombocitopenia este diagnosticată atunci când numărul de trombocite din sângele periferic este mai mic de 150109/l. O scădere a nivelului de trombocite cu mai mult de 25% din nivelul inițial (chiar și în cadrul normei de vârstă) indică un consum crescut și reflectă dezvoltarea HUS.

Nivelurile creatininei serice și rata estimată de filtrare glomerulară ajută la determinarea stadiului AKI (vezi Tabelul 2).

* Formula Schwartz este utilizată pentru a calcula rata de filtrare glomerulară estimată.

** Dacă valorile inițiale ale creatininei nu sunt disponibile, limita superioară a normalului pentru vârsta copilului poate fi utilizată pentru a estima creșterile nivelurilor de creatinine.

*** La copiii sub 1 an, oliguria se determină atunci când ritmul de urinare scade la mai puțin de 1 ml/kg/h.

Pentru a detecta tranziția AKI prerenală la renală sau prima etapă la a doua, determinați nivelurile de lipocalină asociată gelatinazei neutrofile (NGAL) în sânge și (sau) urină. Gradul de creștere a NGAL reflectă severitatea AKI.

Un marker precoce al scăderii ratei de filtrare glomerulară este cistatina C în sânge.

Diagnosticul de STEC-HUS este confirmat prin izolarea E. coli în culturile de scaun ale copilului (mediul de sorbitol este folosit pentru a diagnostica E. coli O157). Antigenele E. coli O157 și toxina Shiga sunt detectate prin reacția în lanț a polimerazei în probele de scaun.

Pentru a confirma natura infecțioasă a HUS, se folosesc teste serologice pentru anticorpi la toxina Shiga sau la lipopolizaharide ale tulpinilor enterohemoragice de E. coli. Diagnosticul precoce implică utilizarea unor teste rapide pentru a detecta antigenele E. coli O157:H7 și toxina Shiga în scaun.

Pentru a exclude sepsisul, se determină proteina C reactivă, procalcitonina și presepsina din sânge.

Toți pacienții trebuie să examineze fracțiile C3 și C4 ale complementului sanguin pentru a evalua severitatea și căile activării acestuia și, în unele cazuri, pentru a confirma cursul atipic al HUS.

Dacă un copil cu SHU nu are diaree în perioada prodromală, mai întâi trebuie exclusă dezvoltarea SPA-HUS.

Sunt luate în considerare bolile existente sau suferite anterior, care sunt cel mai adesea cauzate de

S. pneumoniae: pneumonie, otită, meningită. Pentru a identifica agentul patogen, se efectuează studii culturale ale sângelui, lichidului cefalorahidian și (sau) diagnosticarea rapidă a antigenelor S. pneumoniae în urină.

La pacienții cu HUS care prezintă simptome neurologice (convulsii, deprimare a conștienței, comă), activitatea metaloproteinazei sanguine care scindează multimerii factorului von Willebrand (ADAMTS-13) este evaluată pentru a exclude purpura trombocitopenică trombotică (TTP). TTP se caracterizează prin simptome neurologice, niveluri scăzute de trombocite (30x109/l), absență sau azotemie moderată (creatinina din sânge nu mai mult de 150-200 µmol/l), febră și o scădere a activității ADAMTS-13 cu mai puțin de 10% ( înainte de terapia cu plasmă).

Dezvoltarea complexului de simptome HUS la un sugar sub 6 luni necesită excluderea aciduriei metilmalonice. Dacă se suspectează această patologie, se analizează nivelurile de aminoacizi - izoleucină, valină, metionină și treonină; Se determină conținutul de acilcarnitine și homocisteină în sângele pacientului, excreția renală de homocisteină și acizi organici - metilmalonic, 3-hidroxipropionic, 3-hidroxi-n-valeric, metilcitric, propionilglicină. Un studiu genetic molecular confirmă diagnosticul dacă sunt detectate mutații în genele MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

Lista procedurilor de diagnosticare pentru diagnosticarea HUS include manipulări de bază, care în majoritatea cazurilor sunt suficiente pentru a verifica diagnosticul și altele necesare pentru variantele rare ale bolii și complicații.

Cercetare principală:

• test general de sânge (număr de trombocite, formula leucocitară, VSH - dacă este posibil, cu calculul procentului de schizocite);
• stare acido-bazică;
• test biochimic de sânge (se determină nivelurile de proteine ​​totale, albumină, creatinine, uree, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, bilirubină totală și directă, glucoză, potasiu, sodiu, clor, calciu, proteină C reactivă);
• test general de urină (dacă este disponibil);
• coagulogramă;
• determinarea grupei sanguine (conform sistemelor AB0) și a factorului Rh;
• test Coombs direct (nivel de anticorpi anti-eritrocitari);
• examinarea scaunului folosind metode expres pentru a detecta toxina Shiga (tipurile unu și doi) și antigenele E. coli O157 și (sau) izolarea culturilor de toxină Shiga care conțin E. coli pe medii speciale (cu sorbitol pentru E. coli O157:H7) sau detectarea lor ADN în probe de scaun;
• analiza scaunului pentru flora intestinală patogenă;
• Ecografia rinichilor și vezicii urinare.

Cercetare suplimentară:

• în analiza biochimică - studiul cistatinei C, haptoglobinei, procalcitoninei, presepsinei;
• pentru o coagulogramă - identificarea nivelurilor de complexe solubile fibrină-monomeri, D-dimeri;
• determinarea proteinelor sistemului complementului sanguin - C3 și C4;
• studiul nivelurilor factorilor H, I, MCP (CD46) din sânge;
• calculul nivelurilor de homocisteină din sânge, acid metilmalonic (sânge și urină) ± studiu genetic molecular pentru identificarea mutațiilor în gena MMACHC;
• monitorizarea nivelurilor NGAL în sânge și urină;
• test de sarcina (trebuie facut pentru toate fetele adolescente cu HUS sau TTP);
• determinarea activității ADAMTS-13 și a anticorpilor la ADAMTS-13 în sânge;
• căutarea de anticorpi la toxina Shiga și (sau) lipopolizaharidele STEC în serul sanguin la 7-14 zile după debutul diareei (din nou după 7-10 zile);
• determinarea autoanticorpilor la factorul H din sânge;
• cercetare genetică moleculară pentru a identifica mutații în genele care codifică proteine ​​ale sistemului complement;
• Ecografia rinichilor cu evaluarea fluxului sanguin renal și a stării vezicii urinare.

Indicatorii care permit diagnosticul diferențial sunt enumerați în Tabelul 3.

Sindromul hemolitico-uremic (SHU) este o problemă terapeutică serioasă în pediatrie și nefrologia pediatrică, fiind una dintre principalele cauze de insuficiență renală acută cu potențială transformare în insuficiență renală cronică terminală în diferite momente de la debutul bolii.

Deși cea mai comună formă de SHU cu prodrom diareic, SHU asociat toxinei Shiga (STEC), este necesară o confirmare atentă a etiologiei infecțioase pentru a exclude prompt SHU atipice și SHU asociate cu infecția pneumococică. Pentru STEC-HUS, se recomandă terapia simptomatică adecvată, cu inițierea la timp a dializei, dacă este necesar. Prognosticul va depinde de durata perioadei anurice și de afectarea concomitentă a sistemului nervos central.

În conformitate cu ghidurile Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), puterea lor este indicată ca niveluri 1, 2 sau fără gradare, calitatea dovezilor este ca A, B, C, D.

Sindrom hemolitic-uremic (HUS) tipic

• Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute între vârsta de 6 luni și 3 ani, există o probabilitate mare de apariție a HUS ca cauză.
• Un argument în favoarea HUS poate fi antecedentele unui episod anterior de diaree cu sânge în scaun.
• Semnele clinice ale HUS, pe lângă simptomele de insuficiență renală acută (oligurie, azotemie, suprahidratare etc.), sunt anemia hemolitică Coombs-negativă cu prezența schizocitelor în frotiu și trombocitopenie, reflectând procesul activ de microangiopatie trombotică.
• Testarea reacției în lanț a polimerazei pentru toxina Shiga în scaun sau anticorpii IgM la lipopolizaharidele din Escherichia coli, care produce toxina Shiga, principalul factor etiologic al SHU, este recomandată ca test de diagnostic necesar (1A).
• Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute cu anurie, precum și hiperhidratarea necorecabilă, tulburările electrolitice și hipertensiunea arterială, se recomandă inițierea imediată a terapiei de substituție renală (dializă peritoneală, hemodializă, hemodiafiltrare venovenoasă extinsă), ținând cont de vârsta și starea hemodinamică a pacientul (1B).
• Antibioticele nu sunt recomandate pentru tratamentul diareei în HUS din cauza potențialului de circulație crescută a toxinei Shiga din celulele microbiene distruse (2B).
• Transfuziile de globule roșii sunt recomandate pentru corectarea anemiei severe cu simptome de hipoxemie (1A).
• Cu excepția sângerărilor semnificative, administrarea trombocitelor nu este recomandată deoarece poate crește formarea de microtrombi (2B).
• Copiii care au suferit HUS au nevoie de observație pe termen lung, ținând cont de probabilitatea unor consecințe pe termen lung sub forma dezvoltării bolii renale cronice.

Sindromul hemolitic-uremic atipic (SHUa).

• Absența diareei anterioare, un rezultat negativ al testului pentru toxina Shiga, natura familială și recurentă a bolii, semnele de activare a căii alternative a complementului și implicarea multiorganelor necesită excluderea aHUS - microangiopatie trombotică mediată de complement (TMA), cel mai adesea cauzate de mutații ale genelor proteinelor complementului.
• Dacă se suspectează aHUS, se recomandă testarea activității factorului ADAMTS13 pentru a exclude purpura trombocitopenică trombotică (gradul 1A).
• Diagnosticul diferențial al SHUa ar trebui să includă TMA în prezența lupusului eritematos sistemic, utilizarea anumitor medicamente și acidurie metilmalonic (1B).
• Se recomandă testarea nivelului de anticorpi pentru a complementa factorul H (CFH) pentru a exclude aHUS mediat de anticorpi (1B).
• Ca terapie patogenetică pentru SHUa, se recomandă utilizarea eculizumabului, un anticorp monoclonal la componenta complementului C5, care blochează partea distală a căii alternative de activare a acestuia (1B).
• Dacă sunt detectate niveluri ridicate de anticorpi la factorul H, poate fi utilizată terapia imunosupresoare cu rituximab (2B).
• Dacă inițierea imediată a tratamentului cu eculizumab nu este posibilă, se recomandă terapia cu plasmă sub formă de schimburi de plasmă sau transfuzii de plasmă proaspătă congelată (2B).
• Pentru a determina durata terapiei cu eculizumab, se recomandă evaluarea efectului acestuia pe parcursul mai multor luni și efectuarea unui studiu genetic molecular pentru a identifica mutațiile genelor complementului: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Introducere

Sindromul hemolitic-uremic este una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienta renala acuta la copii; caracterizat printr-o triadă de simptome: anemie hemolitică Coombs-negativă cu prezența eritrocitelor fragmentate (schizocite), trombocitopenie și insuficiență renală acută.

Aceste semne sunt componente ale microangiopatiei trombotice - ocluzie generalizată a vaselor mici de către cheaguri de sânge rezultate din deteriorarea endoteliului. Ca urmare a deteriorării celulelor endoteliale, are loc deteriorarea mecanică a globulelor roșii, activarea agregării trombocitelor cu formarea de cheaguri de sânge în microvascularizație, în special în rinichi.

La copiii mici, în cele mai multe cazuri (90-95%), se dezvoltă așa-numitul SUH tipic sau post-diareic (D + HUS), care este secundar infecției cu Escherichia coli, producând așa-numita Shigatoxină (Stx, producătoare). E. coli; STEC). Mai rar, Shigella și pneumococii servesc ca stimuli infecțioși. O altă formă de HUS, numită atipică, este mult mai puțin frecventă (5-10% din toate cazurile) și este rezultatul unei anomalii (de obicei genetice) a proteinelor care reglează procesul de activare a complementului.

Gâscă tipică post-diareică

D+HUS ca o consecință a infecției cu STEC este cea mai frecventă formă de HUS la copii. Se observă în principal la vârsta de până la 3 ani și rar - până la 6 luni. Frecvența este de ~2-3 cazuri la 10.000 de copii cu vârsta sub 3 ani.

Patogeneza

Infecția cu STEC este detectată în aproximativ 85% din cazurile de HUS D+ prin cultură de scaun sau tampon rectal în mediu de cultură Mac Conkey cu sorbitol. Cel mai frecvent serotip este 0157:H7 (mai rar O111, O103, 0121 etc.). Alte opțiuni pentru diagnosticarea infecției cu STEC sunt detectarea genei toxinei Shiga în scaun prin reacția în lanț a polimerazei sau, mai rar, determinarea anticorpilor IgM la lipopolizaharide ale celor mai comune serogrupuri ale microorganismului din serul sanguin.

Rezervorul infecției sunt intestinele și fecalele bovinelor. Posibilii purtători includ și oi, capre, cai, căprioare, pisici, câini, păsări și muște. O persoană se infectează prin consumul de carne de vită tocată pe jumătate crudă, lapte nepasteurizat nefiert, brânză, fructe, sucuri, legume, apă contaminată din fântâni și rezervoare, precum și un sistem de alimentare cu apă defect. Contactul direct al copiilor cu animalele sau fecalele acestora și transmiterea de la persoană la persoană sunt alte surse grave de infecție.

SHU D+ poate fi sporadic sau, in caz de infectie din aceeasi sursa, se manifesta cu un interval de cateva zile sau saptamani la frati. Adesea, membrii familiei au diaree STEC fără a dezvolta HUS.

Epidemii de diaree sau colită hemoragică datorate infecției cu STEC dintr-o singură sursă, care afectează sute de oameni, au fost raportate în diferite țări, cu o incidență a HUS de 10-20%.

Relația patogenetică dintre contaminarea intestinală cu STEC și HUS nu este complet clară. Microorganismul se atașează de vilozitățile mucoasei colonului și secretă toxina Shiga. Rămâne neclar cum se deplasează toxina Shiga de la intestin la celulele endoteliale vasculare țintă. Transportatorii de toxine Shiga pot fi neutrofile polinucleare, monocite sau trombocite. Toxina se atașează de receptorul său (globotriaosilceramidă, Gb3) pe celulele endoteliale vasculare ale rinichilor, sistemul nervos central (SNC) și alte organe.

După legarea de Gb3, partea activă a toxinei Shiga intră în celulă, suprimând sinteza proteinelor, care, la rândul său, duce la moartea celulelor endoteliale. Toxina Shiga induce, de asemenea, producția locală de citokine, care declanșează o cascadă de evenimente inflamatorii și procoagulative.

Tabloul clinic

În faza prodromală a HUS D+ se notează diaree (în 90-95%), vărsături (în 30-60%) și dureri abdominale. În 70% din cazuri, după 1-2 zile de la debutul bolii, în scaun apare sânge. Manifestarea HUS începe în medie după 6 (2-14) zile. Pielea palidă, stare generală de rău, slăbiciune, letargie, modificări ale comportamentului, icter ușor și o scădere a cantității de urină după diaree „sângeroasă” ar trebui să alerteze medicul despre HUS.

HUS debutează brusc și se caracterizează printr-o combinație tipică de simptome.

• Anemia hemolitică: Nivelurile hemoglobinei sunt de obicei< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• Trombocitopenia (~50.000-70.000x10*9/L) nu este suficient de severă pentru a provoca sângerare în absența intervenției chirurgicale, deși unii copii dezvoltă sindrom hemoragic cutanat.
• Leucocitoza mai mare de 20,0x10*9/l în cazurile severe de HUS este o constatare frecventă.
• Insuficiență renală acută cu niveluri crescute de creatinine serice și uree. Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă oligurie sau anurie severă, iar 50-60% necesită dializă acută.

În prezența urinei, se determină constant micro- sau macrohematurie și proteinurie. Deoarece anuria este diagnosticată târziu, pacienții devin suprahidratați, astfel că primele manifestări ale SHU pot fi hiponatremia și hipervolemia cu hipertensiune arterială. În alte cazuri, există deshidratare din cauza diareei și vărsăturilor. Nivelurile de potasiu seric, care pot fi inițial scăzute din cauza pierderilor intestinale, cresc rapid. Acidoza, hipocalcemia, hiperfosfatemia și hiperuricemia sunt frecvente.

Manifestări extrarenale

• Afectarea sistemului nervos central, care este principala cauză a decesului, se observă la ~ 20% dintre copii: simptomele comune sunt convulsii focale sau generalizate, stridor, tulburări de conștiență; Sunt posibile hemiparestezie sau hemiplegie, orbire corticală, comă și uneori decerebrare care implică trunchiul cerebral.

Inițial, rezultatele unei scanări CT sau rezonanță magnetică pot fi normale sau pot arăta zone de densitate scăzută. În cazul unei leziuni ischemice limitate și reversibile, este posibilă refacerea completă a sistemului nervos. Modificările necrotice difuze sau localizate ale trunchiului cerebral pot duce la moarte sau la consecințe neurologice severe.

• Leziuni grave ale tractului gastrointestinal (~ 10%): colită hemoragică severă cu melenă persistentă, durere, vărsături, obstrucție parțială; mai rar, megacolon toxic, invaginatie, perforare a colonului sau necroza severa, stenoza secundara a colonului.

• Edemul pancreatic la ultrasunete în combinație cu niveluri crescute de amilază și lipază (~10% dintre pacienți). Rareori se dezvoltă pancreatită necrozantă. Ca urmare a necrozei celulelor insulare, este posibilă dezvoltarea unui diabet zaharat insulino-dependent tranzitoriu sau permanent.

• Leziuni hepatice (40%): se manifesta prin hepatomegalie, cresterea nivelului transaminazelor si are un curs relativ benign.

• Complicațiile cardiovasculare (excluzând insuficiența cardiacă datorată supraîncărcării cu lichide și hipertensiunea arterială) sunt rare (2%) și includ ischemia miocardică cu insuficiență cardiacă, aritmii, miocardită sau tamponada cardiacă.

Prognoza

Mortalitatea în anii 2000 (în principal ca urmare a leziunilor SNC) a fost de 1-5%.

În cele mai multe cazuri, în timpul< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Factorii de risc pentru afectarea permanentă a rinichilor în stadiul acut includ necesitatea hemodializei mai mult de 5 zile, durata oligoanuriei mai mult de 10 zile, numărul de celule polinucleare > 20,0x10 e/l, afectarea sistemului nervos central, și complicații intestinale severe. Majoritatea pacienților din acest grup dezvoltă insuficiență renală cronică terminală în decurs de 20-30 de ani.

Managementul unui copil cu D+HUS

Este extrem de necesar să se confirme în timp util faptul infecției cu STEC și să se determine principalele semne ale microangiopatiei trombotice, azotemiei, electroliților și parametrilor vitali de bază. Odată cu dezvoltarea oliguriei, ar trebui luată în considerare posibilitatea începerii dializei.

Corectarea metabolismului apă-electroliți

Este necesar să se calculeze lichidul cu limitarea acestuia în timpul suprahidratării și, dimpotrivă, compensarea pierderilor prin scaun, vărsături și diureză conservată, deoarece deshidratarea poate agrava afectarea ischemică a rinichilor și a altor organe. Semnele de suprahidratare pot include creșterea în greutate, hipertensiune arterială, edem și hiponatremie.

Încercările de a utiliza doze mari de furosemid (2-5 mg/kg) rar obțin un efect, precum și terapia antihipertensivă cu vasodilatatoare periferice, așa că se preferă dializă, în special în prezența hiperkaliemiei severe și a acidozei metabolice, corectarea care odată cu introducerea soluţiilor de bicarbonat şi glucoză pot agrava suprahidratarea .

Nutriție

Nutriția, precum și apa și electroliții, se asigură cel mai bine pe cale orală, dacă este necesar printr-o sondă gastrică. Cantitatea de calorii și proteine ​​ar trebui să fie 100% din necesarul zilnic recomandat. Nevoia de nutriție parenterală apare dacă vărsăturile, diareea și simptomele de colită continuă.

Transfuzie de sange

Masa de celule roșii din sânge se administrează atunci când nivelul hemoglobinei este sub 70 g/l. Pentru a preveni imunizarea anti-HLA, se recomandă efectuarea transfuziei prin filtre speciale (reținând leucocite și trombocite). În absența sângerării grave și a indicațiilor pentru măsuri invazive (instalarea unui cateter central sau peritoneal, intervenție chirurgicală abdominală), nu este necesară administrarea de trombocite. Mai mult, introducerea trombocitelor poate agrava procesul de tromboză.

Dializă

Nevoia de dializă este determinată în primul rând de prezența sau absența oliguriei. Dializa (de obicei peritoneală cu cateter Tenckhoff) trebuie începută de preferință înainte de apariția complicațiilor insuficienței renale acute.

Tratamentul complicațiilor

Copiii cu simptome neurologice chiar ușoare necesită monitorizare atentă și examinări frecvente, adesea în secția de terapie intensivă: deteriorarea se poate dezvolta rapid.

Pentru a asigura intervenția chirurgicală în timp util pentru perforația/necroza intestinală sau stenoza secundară, un chirurg trebuie să fie implicat în managementul pacientului. În prezența diabetului zaharat, este necesară terapia cu insulină. Se recomandă monitorizarea cardiacă atentă la copiii cu cardiomegalie și insuficiență cardiacă.

Terapie specifică

Nu există o opțiune de tratament dovedită care să poată influența cursul D+ HUS. Heparina, tromboliticele și agenții antiplachetari, steroizii și plasma proaspătă congelată (FFP) nu au un efect semnificativ. În cazurile severe, mai ales când este afectat sistemul nervos central, se efectuează o transfuzie de schimb plasmatic (PRT). Scopul este eliminarea factorilor de coagulare, formarea de trombi și înlocuirea substanțelor potențial benefice, în principal antitrombinele, cu FFP.

Transplant de rinichi

Nu există riscul de a dezvolta SHU D+ recurent după transplantul de rinichi. Ar trebui discutată posibilitatea transplantului de la un donator viu. Ciclosporina nu este contraindicată. Pe baza unei analize a evoluției bolii, HUS atipică ar trebui exclusă, dacă este necesar, prin teste genetice moleculare.

Prevenirea infecției cu STEC și prevenirea dezvoltării HUS

Părinții copiilor mici ar trebui să fie informați cu privire la regulile de prevenire a contaminării cu STEC:

• carnea de vită tocată trebuie să fie bine prăjită până când pe tăietură apare o culoare gri;
• copiii sub 3 ani nu trebuie să consume produse nepasteurizate (lapte, brânză, sucuri de fructe);
• Înainte de a pregăti mâncarea, mai ales după manipularea cărnii de vită tocate, trebuie să vă spălați pe mâini;
• Copiii care au atins vite și alte animale trebuie să se spele pe mâini și pe fața după manipulare și înainte de a mânca;
• Pentru a preveni contaminarea cărnii cu conținutul intestinal, este necesar controlul sacrificării. Este importantă supravegherea și întreținerea corespunzătoare a sistemului de alimentare cu apă;
• Antibiotice: Numeroase studii au arătat că terapia cu antibiotice în timpul diareei crește riscul de a dezvolta HUS, posibil din cauza eliberării toxinei Shiga ca urmare a lizei bacteriene. Cu toate acestea, acest risc nu a fost încă dovedit. De asemenea, este necesar să se clarifice dacă antibioticele care nu provoacă liză bacteriană, cum ar fi macrolidele (azitromicina), ar trebui prescrise fraților pacienților cu HUS STEC-pozitiv.

HUS datorată infecției cu Shigella dysenteriae tip 1

S. dysenteriae de tip 1, care produce toxina Shiga, este principala cauză a HUS în regiuni endemice precum Bangladesh sau Africa. Acest tip de HUS este mai sever decât STEC-HUS. În 20% din cazuri se observă bacteriemie, adesea cu dezvoltarea șocului septic și coagularea intravasculară. Rata mortalității variază între 20-40%. 40% dezvoltă insuficiență renală cronică, care ajunge în stadiul terminal în câțiva ani. Administrarea precoce a antibioticelor (cefalosporine de generația a 3-a sau chinolone) reduce riscul de apariție a HUS la copiii infectați cu S. dysenteriae tip 1.

HUS secundar Streptococcus pneumoniae

Există o formă specială de HUS care se dezvoltă imediat după infecția cu S. pneumoniae (pneumonie și/sau empiem și meningită), în principal la copiii sub 2 ani.

Mecanismul de dezvoltare a acestei forme de HUS este deosebit. S. pneumoniae neuraminidaza atacă acidul N-acetil-neuraminic pe suprafața celulei, expunând antigenul T rece (criptantigen; antigenul Thomsen-Friedenreich) - o componentă a membranelor celulare ale eritrocitelor, trombocitelor și celulelor endoteliale glomerulare. O persoană are anticorpi naturali împotriva antigenului T, care duc la aglutinarea celulelor roșii din sânge și declanșează procese care duc în cele din urmă la dezvoltarea HUS. În infecția pneumococică, un test de activare T pozitiv indică un risc crescut de a dezvolta HUS. Testul Coombs direct este de obicei pozitiv. Mortalitatea, în principal din cauza meningitei, este de ~10%. Alți 10% dintre pacienți dezvoltă rapid boală renală în stadiu terminal; 20% au efecte reziduale - insuficiență renală, hipertensiune arterială.

Administrarea plasmei și a hematiilor nespălate este contraindicată deoarece acestea conțin anticorpi anti-T IgM, care pot provoca recidiva HUS. Unele studii indică eficacitatea ZPP cu înlocuirea ulterioară cu albumină.

Gâscă atipică

Nu există o definiție general acceptată a SHUa. Una dintre cele disponibile afirmă că SHUa este SHU fără boală concomitentă. Bolile concomitente includ hemocolita cauzată de infecția cu STEC, pneumonia pneumococică, lupusul eritematos sistemic, purpura trombotică trombocitopenică, tulburările ereditare ale metabolismului cobalaminei, efectele patogene ale medicamentelor și alte afecțiuni patologice care pot provoca TMA. Într-un sens mai restrâns și mai tradițional, aHUS este HUS mediată de disfuncția sistemului de reglare a complementului cu activarea necontrolată a căii alternative.

Varianta atipică reprezintă 5-10% din toate cazurile de HUS la copii și este în principal rezultatul dereglării sistemului complementului. Unele cazuri rare la sugari (acidemie metilmalonica) sunt rezultatul unei anomalii ereditare a metabolismului intracelular al cobalaminei (vitamina B12). Potrivit diverselor studii, prevalența SHUa variază de la 1 la 7 cazuri la 1.000.000 de locuitori.

Patogeneza

Sistemul de complement este principalul factor de protecție împotriva microorganismelor. În condiții normale de reglare, activarea complementului este direcționată în mod specific către suprafața microbilor, dar este suprimată pe suprafața celulelor gazdă. Când complementul este activat, se formează convertaza C3bBb, ceea ce duce la conversia C3 în C3b.

Ca rezultat, C3b este depus pe suprafața microbilor (opsonizare) și se formează un complex de atac membranar (MAC, sau C5b9), care duce la liza celulei microbiene. Pe suprafața celulei gazdă, acest proces este strâns controlat de proteinele de reglementare, care includ factorul complementar H (CFH), factorul I (CFI) și CD46 sau proteina cofactor de membrană, o proteină ancorată la suprafața celulei necirculante (MCP). Acești trei factori lucrează împreună pentru a preveni activarea și depunerea C3b pe celule.

Mutațiile acestor proteine ​​conduc la pierderea protecției celulelor endoteliale de deteriorarea de către produșii finali de activare a căii alternative a complementului. Cu alte cuvinte, procesul de suprimare a activității în exces a sistemului complementului este întrerupt, ceea ce duce la implementarea efectului dăunător al produselor finite ale căii alternative ale acesteia asupra celulelor endoteliale odată cu dezvoltarea TMA.

aHUS este asociat cu mutații CFH la 20-25% dintre pacienți, MCP la 15% și CFI la 10%. Mutațiile factorului B (CFB) sunt extrem de rare (1%), în timp ce mutațiile complementului C3 apar la 10% dintre pacienți. Mutațiile genei trombomodulinei (THBD) sunt rare. Aproximativ 10% dintre copii au mutații combinate. În plus, 10% dintre copii au dobândit deficiență funcțională CFH din cauza prezenței anticorpilor anti-CFH. Doar 30% dintre bolile aHUS nu pot fi explicate corect astăzi din punctul de vedere al geneticii moleculare.

Diagnosticare

Pe baza definiției SHUa, pentru a-l diagnostica la un copil, trebuie excluse alte cauze ale dezvoltării TMA, în primul rând SHU D+ (post-diareic). În unele cazuri, diareea este observată și la debutul aHUS, astfel încât este necesară excluderea în timp util a infecției cu STEC, precum și a infecției cu S. pneumoniae.

În plus, lupusul eritematos sistemic, infecția cu HIV, infecția cu virus H1N1, hipertensiunea arterială malignă anterioară, sindromul HELLP la femeile care naște, medicamentele (ciclosporină A) și aciduria metilmalonică ar trebui excluse ca posibile cauze de TMA.

O atenție deosebită trebuie acordată excluderii purpurei trombocitopenice trombotice (TTP). Este necesar să se studieze nivelul factorului ADAMTS13, care este responsabil pentru inactivarea factorului von Willebrand la toți pacienții cu TMA, a cărui deficiență severă (ADAMTS13).< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Deoarece multe mutații duc la perturbarea funcției proteinelor complementului mai degrabă decât la modificări ale concentrațiilor lor plasmatice, nivelurile de CFH, CFI, C3 și CFB pot rămâne normale chiar și în prezența mutațiilor. Analiza genetică moleculară în sine necesită un timp considerabil, iar obținerea rezultatelor sale în faza acută a bolii este aproape imposibilă. În același timp, este extrem de de dorit în procesul de monitorizare a pacienților să se determine strategia pentru terapia lor pe termen lung.

Manifestari clinice

Debutul foarte precoce (chiar și în perioada neonatală) este caracteristic SHUa asociat cu mutații CFH și CFI (vârsta medie 6 și, respectiv, 2 luni).

În schimb, cu o mutație MCP, boala începe întotdeauna după vârsta de 1 an. Variantele de aHUS cu mutații neidentificate pot începe la orice vârstă. Anticorpii anti-CFH sunt mai frecventi spre adolescenta.

Unele infecții (căile respiratorii superioare, febră, gastroenterite) declanșează primul episod de SHU și recidive, indiferent de varianta genetică, la 2/3 dintre pacienți. Diareea provoacă aHUS la 1/3 dintre pacienți, ceea ce face uneori dificilă diferențierea de D+ HUS (tipic).

La 1/4 dintre pacienți, aHUS este familială (frații, părinții și bunicii au boala). Un istoric familial clar nu exclude posibilitatea transmiterii genetice a bolii. Doar jumătate dintre purtătorii de mutații din familie au manifestări ale bolii pe parcursul vieții.

Prognoza

În general, prognosticul SHUa este prost. Mortalitatea în stadiul acut este de 5-10%. Aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă insuficiență renală în stadiu terminal, adesea în decurs de 1 an de la debut. Manifestări extrarenale, cel mai adesea afectarea sistemului nervos central (convulsii, comă, focare ischemice la imagistica prin rezonanță magnetică), sunt observate la mai mult de 20% dintre pacienți.

Recidivele SHUa sunt observate în toate variantele, mai des la pacienții cu mutație MCP. Infecțiile provocatoare cu această mutație sunt însoțite de hemoliză acută, trombocitopenie și insuficiență renală acută ca urmare a hemoglobinuriei. În majoritatea acestor cazuri, funcția rinichilor este complet restabilită. Intervalul de timp dintre recidive variază uneori de la câteva săptămâni la mulți ani.

Cel mai favorabil prognostic se observă cu MCP, cel mai nefavorabil - cu CFH și mutații combinate. Într-un studiu francez, moartea sau insuficiența renală cronică terminală în mai puțin de 1 an de la debutul bolii a fost observată la 60% cu mutația CFH, 37% cu mutația CFI, 33% cu mutația C3, 60% cu mutația combinată. mutații, 32% în grupul cu etiologie necunoscută și 0% cu mutație MCP. La pacientii cu anticorpi anti-CFH, in cazul tratamentului precoce cu schimb plasmatic, boala are o evolutie favorabila.

Tratament

Plasma

Administrarea FFP a rămas mult timp prima linie de terapie. Cu toate acestea, eficacitatea sa, conform studiilor retrospective, nu împiedică dezvoltarea insuficienței renale cronice terminale. FFP este o sursă de CFH, CFI, C3 și CFB normale, precum și un număr mare de alte proteine ​​funcționale. Schimbul de plasmă elimină anticorpii mutanți CFH, CFI, C3, CFB și anti-CFH. Pre-eliminarea plasmei în timpul BTS previne hipervolemia și riscul de insuficiență cardiacă rezultat din administrarea de cantități mari de FFP.

Terapia cu plasmă este cea mai eficientă pentru mutațiile CFH. Cu mutațiile MCP, eficacitatea sa este practic absentă, deoarece proteina codificată este exprimată pe membranele celulare, adică în faza solidă, și nu în circulație.

Este de preferat plasmafereza cu membrană cu un volum de înlocuire de 50-60 ml per kg de greutate corporală. O opțiune alternativă este infuzia de FFP într-un volum de 10-20 ml/kg.

Eculizumab

Abordarea terapeutică a SHUa a fost îmbunătățită radical odată cu descoperirea și introducerea în practica clinică a eculizumabului, un anticorp monoclonal umanizat împotriva fracțiunii C5 din stadiul terminal al cascadei complementului. Medicamentul previne descompunerea C5, ducând la formarea componentelor pro-inflamatorii C5a și protrombotice C5b-9, eliminând astfel efectul lor patogen. Până în prezent, au fost publicate rezultatele tratamentului cu eculizumab la peste 189 de pacienți cu SHUa; Medicamentul este aprobat în multe țări, inclusiv în Rusia.

Se recomandă administrarea suplimentară a medicamentului atunci când este combinată cu plasmafereza, deoarece aceasta din urmă elimină o parte din medicament din circulație. Având în vedere raportările izolate ale riscului de apariție a meningitei meningococice în timpul utilizării eculizumabului, se recomandă utilizarea prevaccinării și/sau profilactică a antibioticelor.

Rezultatele publicate din studii controlate au demonstrat rezoluția rapidă a activității hemolitice (în medie 7-14 zile) și semne de TMA activă la 88% dintre pacienți, cu remisie hematologică pe parcursul tratamentului la majoritatea pacienților. S-a înregistrat o creștere a ratei de filtrare glomerulară cu o medie de 32 ml/1,73 m2 pe minut față de nivelul inițial, cu cea mai mare severitate la începutul timpuriu al tratamentului. La copii, creșterea ratei de filtrare glomerulară a fost mai pronunțată (64 ml/1,73 m2 pe minut). În unele cazuri, s-a observat o îmbunătățire lentă a funcției renale (peste 2 ani). Majoritatea pacienților au eliminat necesitatea dializei.

La compararea grupurilor de pacienți care au primit și nu au primit eculizumab, s-a observat o diferență semnificativă în raportul cantitativ al celor care au ajuns în stadiul terminal al insuficienței renale cronice la 1 an de observație (25, respectiv 63%).

Având în vedere justificarea patogenetică pentru terapia pe tot parcursul vieții la purtătorii de mutații ale genei sistemului complement, durata terapiei cu eculizumab rămâne discutabilă. Într-un singur raport de întrerupere a tratamentului cu eculizumab la 10 pacienți adulți, trei au prezentat recidive ale TMA cu o scădere progresivă a funcției renale.

Terapie de întreținere

Pentru variantele de SHUa mediate de anticorpi la CFH, pe lângă terapia cu eculizumab, a cărei eficacitate a fost confirmată, este posibilă utilizarea terapiei imunosupresoare. Rezultate pozitive în ceea ce privește modificările hematologice și indicatorii funcției renale au fost descrise cu utilizarea injecțiilor pulsate de ciclofosfamidă în doză de 0,5 g/1,73 m2, corticosteroizi și rituximab. Dinamica clinică pozitivă a fost însoțită de o scădere a titrului de anticorpi la CFH. Pentru terapia de întreținere, micofenolatul de mofetil a fost utilizat împreună cu corticosteroizi.

Prevenirea infecțiilor

Majoritatea episoadelor de SHUa sunt declanșate de infecții, ceea ce necesită eradicarea focarelor cronice de infecții adenoide, amigdale și dentare. La unii pacienți, s-au observat recăderi după vaccinare. Cu toate acestea, beneficiile imunizării depășesc semnificativ riscurile. Recomandăm toate vaccinurile, inclusiv vaccinările antigripal.

Transplant de rinichi pentru aHUS

Dintre copiii care necesită un transplant de rinichi ca urmare a SHU, proporția pacienților cu o variantă atipică poate ajunge la jumătate. Riscul de reapariție a SHUa imediat după transplant este extrem de mare la pacienții cu mutații CFH (~80%), CFI și C3 (>50%). Transplantul a fost efectuat la doar 3 pacienți cu mutația CFB: toți rinichii pierduți ca urmare a SHUa recidivante.

Deoarece rinichiul transplantat nu conține proteina MCP mutantă, probabilitatea recurenței aHUS cu aceste mutații este foarte scăzută. Majoritatea pacienților cu aHUS recurent își pierd rinichii în mai puțin de 1 an. O altă cauză a pierderii rinichilor la copii este tromboza.

Doar la câțiva pacienți a fost posibilă prevenirea SHUa recurentă prin efectuarea de ședințe ZPP înainte de operație și în perioada post-transplant. Perspectivele mai optimiste sunt asociate cu utilizarea eculizumabului în perioada pre și postoperatorie a transplantului. Există raportări de 13 pacienți cu pierdere anterioară a grefei la care administrarea de eculizumab cu câteva ore înainte de transplant și timp de 24 de ore după acesta, cu o tranziție treptată la regimul de tratament standard, a ajutat la prevenirea respingerii și reapariției TMA.

Deoarece CFH, precum și CFI, CFB și C3, sunt sintetizate în ficat, transplantul combinat de ficat și rinichi sau transplantul de ficat izolat în cazul păstrării funcției renale poate fi considerat o opțiune terapeutică. Cu toate acestea, rezultatele preliminare au arătat că această metodă este inferioară ca eficiență față de eculizumab.

Concluzie

Sindromul hemolitic-uremic este o problemă terapeutică serioasă în pediatrie și nefrologia pediatrică, fiind una dintre cauzele principale de insuficiență renală acută cu potențială transformare în insuficiență renală cronică terminală în diferite momente de la debutul bolii.

Deși SHU asociat STEC este cea mai frecventă formă cu un prodrom diareic tipic, este necesară o confirmare atentă a unei etiologii infecțioase pentru a exclude SHU atipice și SHU asociate cu infecția pneumococică cât mai devreme posibil.

Pentru STEC-HUS (tipic), se recomandă terapia simptomatică adecvată cu inițierea în timp util a dializei, dacă este necesar. Prognosticul depinde în principal de durata perioadei anurice și de afectarea concomitentă a sistemului nervos central.

HUS atipic se bazează cel mai adesea pe mutații genetice care conduc la disfuncția cascadei complementului cu activarea necontrolată a căii alternative. Având în vedere prognosticul general prost al acestei forme predispuse la recidivă, tratamentul cu eculizumab, care blochează componentele terminale ale cascadei complementului, este promițător.

UN. Tsygin, T.V. Vashurina, T.V. Margieva, P.V. Ananyin,

A.M. Mazo, A.A. Pușkov, K.V. Savostianov

Combinația de simptome - anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie - observată simultan pe fondul disfuncției renale, este un semn al unei afecțiuni speciale, al cărei nume este sindrom hemolitic-uremic sau HUS pe scurt. Acest termen a fost folosit pentru prima dată de pediatrul elvețian Gasser pentru a defini starea pacientului, astfel încât sindromul are un alt nume - boala lui Gasser.

Statisticile medicale indică faptul că HUS poate fi detectat oriunde pe planeta Pământ. Cel mai adesea se dezvoltă la copii de la naștere până la vârsta de 5 ani și corespunde unui raport de cel mult 3 cazuri la 100.000 de copii pe an. Copiii după vârsta de 5 ani și înainte de a ajunge la vârsta adultă sunt mai puțin susceptibili de a prezenta manifestări ale sindromului. În această grupă de vârstă, sunt identificate doar 1-2 cazuri la 100.000 de persoane. Starea patologică se poate dezvolta și la adulți, sugerând apariția unor simptome speciale la ei.

Cauza sindromului hemolitic-uremic

Studiile efectuate în diferite țări sugerează că principalele cauze ale bolii pot fi împărțite în două grupuri:

• infecții virale;
• factori care nu sunt de natură infecțioasă.

Sindromul HUS la copii în marea majoritate a cazurilor se dezvoltă ca o consecință a diareei (la 9 din 10 copii) sau ca urmare a infecției la nivelul căilor respiratorii superioare la restul pacienților. Principalul factor necesar pentru dezvoltarea bolii este deteriorarea celulelor endoteliale. Ele pot fi afectate de toxina de tip Shiga sau verotoxina. Astfel de substanțe produc organisme patogene în timpul activității lor de viață:

• escherichia coli O157:H;
• aeromonas hidrofil;
• bacilul Grigoriev-Shigi, cunoscut sub numele de dizenterie sau intestinal;
• Pneumococ.

Dezvoltarea sindromului este facilitată de bacterii și viruși care nu produc verotoxină:

• salmonela;
• Yersinia;
• campylobacter;
• virusul varicelei (Herpes zoster);
• Clostridium difficile;
• virusul coxsackie
• Infecția HIV care cauzează SIDA.

Experții includ următoarele pe lista factorilor neinfecțioși care provoacă boli precum gâsca:

• dezvoltarea neoplasmelor maligne la pacient;
• utilizarea anumitor grupuri de medicamente (medicamente antitumorale, contraceptive orale);
• prezența bolilor autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom de anticorpi antifosfolipidici);
• sarcina;
• condițiile după transplantul de măduvă osoasă a donatorului;
• patologii ereditare asociate cu metabolismul afectat al prostaciclinei, insuficiență circulatorie (factor antitrombotic);
• afecțiuni după vaccinări cu vaccinuri vii (DPT, rujeolă, poliomelită).

Clasificare și caracteristici principale

Sindromul hemolitic uremic are două forme, ele sunt determinate de prezența unor simptome speciale:

1. O dezvoltare tipică a bolii, principalul simptom este diareea. În cele mai multe cazuri, este diagnosticată la copiii dintr-o grupă de vârstă mai mică.
2. Gâscă atipică, sau sporadă. Pacientul nu se plânge de diaree. În cele mai multe cazuri, este detectată la adulți și copii peste 5 ani.

În funcție de cauza HUS, poate fi:

• ereditar;
• post-infecțios;
• medicinal;
• post-vaccinare;
• idiopatică.

Sindromul hemolitic-uremic se poate dezvolta sub mai multe forme, care diferă prin prezența anumitor simptome și severitatea manifestărilor acestora.

HUS se dezvoltă în trei etape distincte:

1. Prodromal, durata lui este de aproximativ 7 zile. În această perioadă, apar vestigii ale dezvoltării sindromului - semne de tulburări în funcționarea stomacului, intestinelor sau simptome care indică leziuni ale sistemului respirator. Pacientul se plânge de slăbiciune severă, temperatura corpului îi crește, iar pielea devine palidă sau își schimbă culoarea. Umflarea feței este vizibilă - se observă pastilenia pleoapelor, nasului și buzelor. Cantitatea de urină scade. Se observă o reacție a sistemului nervos - persoana devine iritabilă, neliniştită sau, dimpotrivă, indiferentă și inhibată.

2. Faza de vârf a sindromului, care se caracterizează prin manifestarea principalelor sale simptome - insuficiență renală acută, anemie hemolitică și o scădere a numărului de trombocite în sânge. Pacientul continuă să aibă diaree și funcționarea sistemului urinar este dificilă. Transpirația crește – acest fenomen se numește „respirație cutanată”. Pacientul rămâne palid, pe piele pot apărea hemoragii și o erupție petehială. Erupția poate fi roșie, violetă sau violetă. Pacientul este însoțit de sângerări nazale frecvente. Poate fi sânge în scaunul lui.

Etapa principală de dezvoltare a HUS este caracterizată de semne suplimentare:

• excitabilitate crescută sau scăzută, manifestări inadecvate ale emoțiilor, uneori pacientul cade în comă;
• apare tensiunea în mușchi, atacuri mioclonice - zvâcniri, contracția grupelor musculare involuntare;
• valori instabile ale tensiunii arteriale - mai întâi pacientul prezintă semne de hipotensiune arterială, apoi valorile tensiunii arteriale devin mai mari decât în ​​mod normal;
• modificări ale funcției inimii;
• Procesele metabolice sunt perturbate și apare acidoza.

3. Faza de recuperare. Se caracterizează prin stabilizarea treptată a stării și începutul restabilirii indicatorilor de performanță ai corpului. Nivelul de trombocite al pacientului în sânge crește, procesul de excreție a urinei se normalizează treptat, apoi nivelul hemoglobinei crește.

Când agus este confirmat la un pacient, boala poate indica o exacerbare a patologiei de bază cu simptomele sale caracteristice.

Teste diagnostice

Pentru a confirma dezvoltarea sindromului hemolitic-uremic, sunt necesare proceduri de diagnosticare.

Luarea unei anamnezi este de mare importanță. Medicul acordă atenție semnelor caracteristice ale HUS atunci când intervievează pacientul sau părinții săi dacă un copil este examinat:

• prezența diareei, natura, durata, caracteristicile scaunului (dacă există impurități din sânge);
• modificarea cantității de urină, a culorii acesteia;
• apariția semnelor de slăbiciune, modificări neurologice;
• simptome de intoxicație corporală;
• prezența modificărilor pielii, erupții cutanate;
• utilizarea medicamentelor, durata tratamentului cu acestea.

Examinarea inițială a pacientului implică următoarele activități:

• examen fizic complet;
• ascultarea plămânilor și a zgomotelor inimii;
• măsurarea tensiunii arteriale.

Medicul oferă o trimitere pentru diagnosticul de laborator; sunt utilizate mai multe metode:

• un test de sânge clinic sau general, vă permite să evaluați prezența semnelor de trombocitopenie și anemie;
• test de sânge pentru biochimie, indicatori importanți pentru confirmarea diagnosticului sunt nivelul de electroliți, bilirubină, uree, creatinina, transaminaze, LDH;
• test Coombs (direct);
• Componentele C3 și C4 ale sistemului de compliment;
• examenul scaunului (serologic sau bacteriologic).

Dacă există indicații speciale, pentru a evalua funcționarea organelor interne, se efectuează o examinare cu ultrasunete, se efectuează o electrocardiogramă și se prescrie radiografie.

Tratamente eficiente

Pentru a vindeca un pacient diagnosticat cu HUS, este necesară spitalizarea promptă a acestuia pentru a oferi îngrijiri medicale cuprinzătoare. Alegerea metodei de tratament determină severitatea și severitatea manifestărilor. Tratamentul este însoțit de trecerea la o dietă specială, care presupune consumul unui număr de alimente bogate în calorii și evitarea completă a sării.

Este necesar să se țină cont de volumul de lichid consumat și excretat de pacient. Monitorizarea echilibrului hidric permite evaluarea gradului de deshidratare a organismului și evitarea afectarii rinichilor și a altor organe care sunt de natură ischemică în timpul dezvoltării sindromului. Pacientului i se prescriu:

• diuretice;
• o procedură de dializă (peritoneală sau hemodializă), care poate elimina excesul de lichid și toxinele din organism, poate restabili echilibrul electroliților și a altor substanțe implicate în procesele metabolice;
• medicamente antihipertensive în prezența hipertensiunii arteriale; în condiții severe, este necesară monitorizarea constantă a tensiunii arteriale și administrarea continuă de nitroprusiat de sodiu.

Se efectuează un studiu al volumului de globule roșii din sânge - hematocrit. Dacă testele arată o scădere la 20% cu o valoare a hemoglobinei mai mică de 60 de unități, este indicată o procedură de transfuzie de globule roșii.

Tratamentul pentru alte manifestări ale HUS este simptomatic:

• în cazurile în care la un pacient sunt detectate semne de tahicardie, i se prescriu beta-blocante;
• pentru insuficienta cardiaca se folosesc cardiotonice;
• convulsiile și procesele mioclonice sunt corectate cu ajutorul medicamentelor pentru tratamentul tulburărilor nevrotice și al reacțiilor autonome;
• terapia pentru edem pulmonar presupune utilizarea ventilației artificiale, prescrierea de hormoni corticosteroizi, aminofilină, dobutamina;
• prescrierea de medicamente pentru a reduce coagularea sângelui;
• utilizarea antibioticelor la confirmarea originii bacteriene a bolii.

Dacă sindromul apare din cauza dezvoltării altor boli, este necesar tratamentul acestora.

Dacă ARUS apare la o femeie însărcinată, este necesară monitorizarea constantă a stării acesteia într-un cadru spitalicesc, tratamentul este prescris conform unui program individual, ale cărui caracteristici depind de manifestarea sindromului și de starea generală de sănătate a femeii.

Toate etapele terapiei și perioada de recuperare pentru un adult sau copil trebuie să fie însoțite de monitorizarea volumului zilnic de urină, modificări ale greutății pacientului, ale nivelurilor de trombocite și hemoglobină din sânge și de valorile tensiunii arteriale.