Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Diagnostic diferentiat. Ruptura membranelor în timpul detașării premature are loc la o distanță de cel puțin 8-10 cm de marginea placentei, ceea ce indică (deși post factum) localizarea înaltă a acesteia. Când se face un diagnostic diferențial, primul gând este placenta previa. Cu toate acestea, cu placenta previa, uterul este elastic, iar fenomenele generale nu ating un grad atât de sever ca la detașarea completă a placentei.

Recunoașterea corectă este facilitată și de natura sângerării externe. Cu placenta previa și întreaga vezică fetală, sângele este eliberat în timpul contracțiilor, iar după ruperea membranelor - în timpul pauzelor dintre ele; după ruptura vezicii fetale, sângerarea scade adesea sau se oprește cu totul.

Odată cu desprinderea unei placente situate în mod normal, sângerarea continuă neîntrerupt. În plus, cu placenta previa, se observă adesea sângerări repetate; examenul vaginal determină țesutul placentei. Cu toate acestea, trebuie amintit că, odată cu detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, cheagurile de sânge localizate în segmentul inferior dintre membrane și peretele uterului pot uneori simula țesutul placentar.

Este mai dificil să diferențiezi o detașare a unei placente situate în mod normal de o placentă joasă. Cu toate acestea, cu o localizare joasă a placentei, sângerarea apare numai în timpul deschiderii faringelui și se oprește după ruptura vezicii fetale; cu detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, sângerarea continuă de obicei după ruperea membranelor.

Sângerarea externă poate fi rezultatul rupturii sinusului marginal al placentei, ale căror semne sunt similare cu cele ale detașării premature, dar sunt mai puțin pronunțate. Diagnosticul poate fi confirmat numai după naștere atunci când se găsește un cheag de vierme gros ca un creion care se pierde de unul sau ambele capete în sinusul marginal al placentei.

În diagnosticul diferenţial trebuie să ţinem cont şi de ruptura de varice.

Sângerarea internă cu detașarea prematură a unei placente situate în mod normal dă naștere amestecării acesteia cu ruptura uterului, ruptura fătului într-o sarcină în curs de dezvoltare ectopică și cu polihidramnios acut. Cu o ruptură extinsă a uterului cu eliberarea fătului (sau a unei părți a acestuia) în cavitatea abdominală, părțile sale mici sunt ușor de determinat prin peretele abdominal; sunt separate de uter, partea de prezentare urcă, stomacul devine uneori mai puțin tensionat.

Este destul de dificil să se distingă de ruptura prematură a placentei o ruptură incompletă a uterului cu o poziție transversală a fătului și un pelvis îngust.

În polihidramnios acut, nu există semne de anemie, uterul nu are o consistență densă („de lemn”), forma sa este de obicei sferică. Cu desprinderea placentară, uterul este oval; se determină o fluctuaţie clară. În cazul sarcinii multiple (gemeni), este posibil să se determine părțile fătului și bătăile inimii lor, nu există o paloare ascuțită și alte semne observate la femeile cu desprindere de placenta.

Dintre celelalte boli în care se observă, de asemenea, iritația acută a peritoneului și fenomenele de colaps, este necesar să se țină cont de apendicita acută, peritonita, torsiunea chistului, care pot apărea în timpul sarcinii și pot duce la erori de diagnostic.

22. Prevenirea PONRP în clinica prenatală și la naștere se reduce la diagnosticarea și tratamentul în timp util al preeclampsiei, și al bolilor extragenitale, care sunt factori care contribuie la desprinderea prematură a placentei, precum și la gestionarea atentă a nașterii, diagnosticarea în timp util a anomaliilor travaliului și corectarea lor adecvată.

Definiția conceptului de „ruptură a uterului”, frecvența acestei patologii.

Ruptura uterului este o încălcare a integrității acestuia. Frecvența acestei nosologii este de 0,05-0,1%.

24. Clasificarea rupturilor uterine:

1) după momentul originii (ruptura în timpul sarcinii și în timpul nașterii);

2) pe o bază patogenetică:

Rupturi uterine spontane (mecanice, histiopatice mecanic-histiopatice);

Rupturi uterine violente (traumatice, mixte);

3) în funcție de evoluția clinică (ruptură amenințătoare, incipientă, finalizată).

4) după natura avariei (crăpătură (ruptură), ruptură incompletă, ruptură completă);

5) prin localizare (ruptura uterului în fund, corpul uterului, în regiunea segmentului inferior, separarea uterului de boltele vaginale).

Etiologia și patogenia rupturilor uterine.

În prezent, sunt recunoscuți următorii factori etiopatogenetici ai rupturii uterine în timpul sarcinii și nașterii:

Obstacole mecanice în calea nașterii fătului,

Modificări histiopatice la nivelul miometrului,

Factorul violent în operațiile de naștere,

O combinație a acestor factori.

Conform teoriei lui L. Bandl (1875), ruptura uterină este rezultatul supraîntinderii segmentului inferior, din cauza unui obstacol mecanic în calea nașterii fătului. Conform teoriei lui Ya.F. Verbova (1911) modificările histiopatice ale miometrului (cicatriciale, atrofice, distrofice) conduc în geneza decalajului. Cu o combinație de cauze histiopatice și mecanice ale rupturii uterine, modificările histiopatice sunt un factor predispozant, iar obstacolele mecanice se rezolvă.

Tabloul clinic al unei rupturi uterine amenințătoare, începute și finalizate în prezența unui obstacol în calea trecerii fătului.

Semne clinice ruptura amenintatoare din cauza supraîntinderii segmentului inferior și apar, de regulă, în a doua etapă a travaliului: un sentiment de frică, durere severă persistentă în abdomen, durere a segmentului inferior al uterului și a ligamentelor uterine rotunde, deplasarea contracției inel până la nivelul buricului, în urma căruia uterul ia forma unei „clepsidre”, uterul nu se relaxează bine între contracții, apar semne de hipoxie fetală.

Cu tablou clinic începutul decalajului uter, noi simptome asociate cu o încălcare a integrității țesuturilor segmentului inferior se unesc: contracțiile devin convulsive, scurgerile sângeroase apar din vagin, sângele se găsește în urină, femeia în travaliu este emoționată, se plânge de durere severă neîncetată. , frica, frica de moarte, starea fatului se agraveaza.

Tabloul clinic despărțiînsoțită de apariția unei dureri „pumnal” puternice, bruște, încetarea travaliului, apariția simptomelor de iritație peritoneală. Uterul își pierde forma, fătul iese din cavitatea uterină (cu o ruptură completă) și se palpează sub peretele abdominal anterior de lângă uter. Fatul moare. Gradul de sângerare și natura decalajului determină tabloul durerii și șocului hemoragic.

27. Tabloul clinic în ruptura uterină de origine histiopatică: poate să nu fie foarte luminos, există mai puține sângerări și o dezvoltare mai rară a șocului („curs atipic”).

Placenta previa este cea mai frecventă cauză a sângerării vaginale nedureroase la sfârșitul gestației (după 20 de săptămâni).

Placenta este un organ temporar care leagă mama și fătul. Oxigenul și nutrienții sunt transferați prin vasele sale. Are forma unui disc, al cărui diametru este de 20 cm la sfârșitul perioadei de gestație. Placenta este atașată de peretele uterului, de obicei în partea laterală sau superioară a acestuia și este conectată la făt prin cordonul ombilical. Prezentarea ei este o complicație care apare ca urmare a atașării unui „loc pentru bebeluși” lângă sau direct deasupra colului uterin.

Placenta este bogată în vase de sânge. Prin urmare, atunci când colul uterin și segmentul inferior al uterului sunt întinse, poate apărea sângerare.

Date de bază despre boală:

• Placenta previa este o afecțiune când este atașată de cavitatea uterină în așa fel încât să închidă parțial sau complet ieșirea din aceasta.
• Semnul principal al patologiei este sângerarea după a 20-a săptămână de vârstă gestațională.
• Ecografia este folosită pentru a diagnostica boala.
• Tratamentul include restricție de activitate, repaus la pat. În funcție de severitatea afecțiunii, pot fi necesare medicamente pentru relaxarea uterului, fluide intravenoase, transfuzii de sânge sau plasmă.
• Cu o formă completă de prezentare, este necesară o operație cezariană.

Cu această patologie, sunt posibile alte complicații, dar majoritatea pacienților dau naștere copiilor sănătoși.

Mecanismul de dezvoltare

Placenta se dezvoltă în apropierea locului de implantare a embrionului în peretele uterin, de obicei în partea inferioară. Odată cu creșterea și dezvoltarea, poate bloca sistemul intern uterin. Se crede că principalul motiv pentru dezvoltarea placentei previa este modificările inflamatorii sau atrofice ale endometrului normal.

De ce este placenta previa periculoasă?

Aceasta este cauza principală a sângerării din tractul genital la sfârșitul sarcinii. Secreția de sânge apare din cauza întinderii segmentului inferior al uterului în al treilea trimestru. Pe măsură ce te pregătești pentru naștere, această zonă se întinde și placenta se separă treptat de ea. În același timp, miometrul nu se poate contracta în zona de atașare anormală, iar sângele este eliberat în mod constant din vasele căscate.

Ca răspuns la pierderea de sânge în organism, producția de trombină crește - această substanță contribuie la spasmul vaselor de sânge și al mușchilor pentru formarea cheagurilor de sânge. Rezultatul este un cerc vicios: sângerare de placenta previa - contracția uterină - separarea ulterioară a țesuturilor - pierderea continuă de sânge.

Clasificare

Anterior, se distingeau aceste tipuri de placenta previa: completă, incompletă și marginală. Acum sunt combinate în două concepte - complet și regional.

Prezentarea completă este definită ca suprapunerea orificiului uterin, adică locul în care uterul trece în colul uterin. Dacă marginea este la mai puțin de 2 cm de deschiderea internă a canalului cervical, dar nu o acoperă complet, aceasta este o prezentare incompletă.

Există o altă clasificare, mai precisă a acestei patologii (a se vedea figura de mai jos):

• joasă - marginea placentei este la mai puțin de 7 cm de orificiul uterin, dar nu o atinge;
• prezentare marginală - doar marginea „locului copiilor” atinge faringele uterin;
• lateral (incomplet) - organul închide faringele intern cu 2/3;
• central (complet) - placenta acoperă complet orificiul uterin.

Clasificarea placentei previa: 1-scăzut; 2 - marginal; 3 - incomplet; 4 - complet

Principala amenințare a acestei patologii sunt complicațiile nașterii, care pot duce la moartea mamei sau a copilului. Prin urmare, conform ICD-10, se disting 2 tipuri principale de boală - complicată de sângerare sau fără ea.

De asemenea, conform ecografiei, se determină poziția exactă a „locului bebelușului” - pe suprafața anterioară sau posterioară a uterului (respectiv, prezentarea anterioară și posterioară).

Cauze

Cauza exactă a dezvoltării nu a fost elucidată. Se crede că afecțiunea apare sub influența mai multor factori simultan. Principalele sunt:

• vârsta peste 35 de ani;
• tratament anterior de fertilitate;
• un interval scurt între sarcini repetate;
• operații transferate pe uter, chiuretaj, avort;
• operație cezariană transferată;
• prezentarea transferată anterior a „locului copiilor” (rata de recurență este de la 4 la 8%);
• fibroame uterine submucoase;
• statut social și economic scăzut;
• fumatul și consumul de droguri.

O încălcare a proprietăților unui ovul fertilizat poate provoca, de asemenea, o locație prea scăzută a „locului copiilor”. Din motive necunoscute, producția de substanțe care dizolvă proteinele endometriale poate fi perturbată în învelișul său. Ca urmare, ovulul fetal, parcă, alunecă în segmentul inferior, unde este implantat.

Placenta cu cordon ombilical

Nașterea cu placenta previa este adesea complicată de sângerare secundară. Acest lucru se datorează expansiunii intensive a colului uterin și separării membranei placentare de acesta. În acest caz, se dezvoltă ineficiența contracțiilor mușchilor uterini, iar sângerarea nu poate fi oprită.

Următoarele grupuri de femei însărcinate prezintă un risc mai mare:

• origine asiatică;
• cu un făt de sex masculin;
• peste 35-40 de ani;
• care a avut placenta previa in timpul uneia dintre sarcinile anterioare.

Frecvența patologiei și prognosticul

Boala apare la 1 din 200 de sarcini. Riscul crește de 1,5-5 ori cu o operație anterioară de cezariană.

La vârsta de peste 40 de ani, incidența patologiei ajunge la 5%, ceea ce este de 9 ori mai frecvent decât la femeile sub 20 de ani.

Dacă o placentă previa patologic scăzută este detectată prin ecografie în primele etape ale sarcinii, nu ar trebui să vă faceți prea multe griji. Până la 90% din astfel de cazuri nu se mai înregistrează până în al treilea trimestru, adică „locul copiilor” ocupă o poziție normală. Dacă patologia persistă la o vârstă gestațională de 20 de săptămâni sau mai mult, riscul de complicații crește.

Complicații

Prezentarea locului copilului poate provoca astfel de complicații din partea mamei:

• sângerare în timpul nașterii;
• acreta placentară sau detașarea acestuia; o astfel de complicație însoțește 5-10% din cazurile de prezentare și necesită de obicei după o operație cezariană;
• necesitatea unei transfuzii de sânge;
• scurgerea precoce a apei și nașterea prematură;
• endometrita postpartum;
• septicemie;
• tromboflebita.

Ratele mortalității de aproximativ 0,03% sunt asociate cu sângerări intense care nu pot fi controlate și cu dezvoltarea DIC.

În plus, ca și alte complicații ale sarcinii, această patologie are un impact negativ asupra confortului emoțional al viitoarei mame, provocând stres pe termen lung.

Pentru un nou-născut, placenta previa este, de asemenea, periculoasă și poate provoca următoarele complicații:

• malformații congenitale;
• întârzierea creșterii intrauterine;
• anemie fetală, conflict Rhesus;
• prezentare anormală, cel mai adesea gluteală;
• poziția incorectă a copilului în interiorul uterului, de exemplu, oblică;
• greutate mică la naștere;
• icter prelungit;
• necesitatea tratamentului în secția de terapie intensivă, spitalizare prelungită;
• risc crescut de moarte subită a sugarului și retard mintal.

Mortalitatea nou-născuților cu această patologie se înregistrează în 1,2% din cazuri.

Sfaturi pentru pacienții în timpul sarcinii cu prezentarea unui „loc pentru copii”, care va ajuta la evitarea complicațiilor grave:

• evitați activitatea fizică intensă, examinările vaginale și actul sexual;
• consuma suficient fier si acid folic pentru a preveni eventuala anemie (vorbim despre importanta aportului de acid folic in timpul sarcinii);
• anunta medicul curant despre prezentarea anterioara.

Primele simptome și evaluarea lor

Principalul simptom clinic al placentei previa este o scurgere nedureroasă de sânge roșu aprins din vagin, care se oprește și apoi reapare, în special în timpul exercițiilor fizice. Cel mai adesea, un astfel de simptom apare în al doilea trimestru, în timpul celui de-al treilea sau odată cu debutul contracțiilor. Acest simptom poate apărea înainte de a 30-a săptămână (la 34% dintre pacienți) sau după această perioadă (la 45% dintre femei). Acest simptom poate fi absent.

În plus, poate fi determinată o prezentare incorectă a copilului sau o locație înaltă a fundului uterului.

Prezentarea placentară în 44% din cazuri duce la mai devreme de 37 de săptămâni.

Ghidurile clinice afirmă că orice femeie care are sângerare vaginală la 12 săptămâni sau mai târziu trebuie să consulte un medic urmată de o ecografie. Din cauza riscului de sângerare care pune viața în pericol, orice examen vaginal este absolut contraindicat până când posibilitatea apariției acestei patologii este exclusă.

La examinarea unei femei cu prezentare placentară, se determină următoarele semne obiective:

• tensiune arterială scăzută;
• cardiopalmus;
• înmuierea uterului;
• zgomote cardiace fetale normale.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat pentru a exclude următoarele condiții:

• ruptura de col uterin sau vagin;
• avort;
• dezlipirea prematură a placentei (citiți despre această patologie);
• cervicita, vaginita, vulvovaginita;
• DIC;
• naștere normală;
• scurgerea precoce a apei sau nașterea prematură;
• ruptura uterului în timpul sarcinii, de exemplu, cu insolvența suturilor după o operație cezariană.

Diagnosticare

În diagnosticul patologiei, ecografia uterului cu vizualizarea placentei are o importanță decisivă. Localizarea sa trebuie determinată la 16 săptămâni (până la 20 de săptămâni de gestație). Dacă este detectată o patologie, este indicată o a doua ecografie în a 32-a săptămână pentru a selecta metoda de livrare.

Cercetare de laborator

Dacă se suspectează placenta previa, trebuie efectuate următoarele teste de laborator:

• determinarea factorului Rh și a probabilității unui conflict Rh;
• nivelurile de fibrinogen și fibrină;
• protrombină sau timp de tromboplastină parțială activată;
• determinarea grupei sanguine;
• test de sânge avansat;
• dacă este necesar, și determinarea gradului de maturitate a plămânilor fătului.

Ultrasonografia

Ecografia este necesară nu numai pentru a determina locația placentei. Ajută la evaluarea vârstei gestaționale, a greutății fetale, a malformațiilor suspectate, a prezentării, a poziției cordonului ombilical.

Puteți citi mai multe despre ecografie în timpul sarcinii (când se efectuează, cum este descifrată) la.

Ecografia transvaginala

Acesta este „standardul de aur” pentru diagnosticarea prezentării placentare. Această metodă de cercetare este bine tolerată și oferă informații exacte. Rezultate fals-pozitive sunt înregistrate în 1% din cazuri (adică nu există de fapt nicio patologie), iar rezultate fals-negative - în 2% (există o patologie, dar nu poate fi recunoscută).

Ecografia transvaginală este, de asemenea, utilizată pentru a determina lungimea colului uterin. Scurtarea lui până la 34 de săptămâni indică probabilitatea de a avea un copil prin cezariană.

La planificarea tacticii nașterii, este de asemenea importantă distanța dintre marginea placentei și orificiul uterin intern, determinată după 35 de săptămâni. Dacă depășește 2 cm, este posibilă nașterea naturală. Cu un decalaj mai mic, se efectuează cel mai adesea o operație cezariană, deși în unele cazuri, o naștere normală este încă posibilă.

În funcție de ultrasunete, se disting următoarele grade de patologie:

• I - marginea placentei este situată la o distanță mai mare de 3 cm de faringele intern;
• II - marginea ajunge la faringe, dar nu o închide;
• III - placenta acoperă faringele intern, în timp ce sunt posibile atât prezentarea anterioară, cât și cea posterioară, adică este situată asimetric;
• IV - placenta se află simetric, situată în partea centrală direct deasupra orificiului uterin.

Ecografia transabdominală

Aceasta este o metodă de diagnosticare simplă și sigură, dar este mai puțin precisă decât metoda transvaginală. Astfel, frecvența diagnosticului fals pozitiv este de 7%, iar fals negativ - 8%.

Ecografia transperineală

Cu această metodă, senzorul este situat în regiunea perineală. Este o alternativă la examinarea vaginală atunci când nu este posibilă. Cu toate acestea, această metodă nu este suficient de precisă.

RMN

Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi utilizată pentru a determina tactica managementului muncii. Este util în special pentru diagnosticarea concomitentă.

Managementul sarcinii

Dacă o femeie însărcinată este diagnosticată cu placentă previa, medicul trebuie să stabilească:

• vârsta gestațională exactă;
• prezența sângerării;
• intensitatea pierderilor de sânge și prezența anemiei posthemoragice.

Dacă patologia este diagnosticată în trimestrul II, nu există sângerare, atunci pacientul este observat ca de obicei, în condițiile clinicii prenatale. În plus, i se prescrie un studiu de coagulare a sângelui (coagulogramă) și se recomandă repaus la pat.

Despre odihna la pat

Repausul la pat îmbunătățește fluxul de sânge către placentă și alimentarea cu sânge a fătului. Cu placenta previa, reduce sarcina asupra uterului inferior și, prin urmare, ajută la prevenirea sângerărilor și a nașterii premature.

Medicul poate prescrie un alt grad de activitate:

• în unele cazuri, vă puteți deplasa prin casă, dar nu faceți treburi grele și nu ridicați greutăți;
• mai des se recomanda sa stai mult timp in pozitia sezut sau culcat, ridicandu-te doar pentru a folosi toaleta sau a face dus.

• contacte sexuale;
• dusuri;
• utilizarea supozitoarelor sau tampoanelor vaginale;
• genuflexiuni repetitive;
• mers rapid.

Repausul la pat în timpul sarcinii poate provoca unele complicații, inclusiv:

• tromboză venoasă profundă a picioarelor;
• scăderea masei osoase (demineralizare osoasă);
• deteriorarea funcției sistemului musculo-scheletic și cardiovascular;
• scăderea sau creșterea în greutate a mamei;
• stres din cauza nevoii de a sta întins în pat, mai ales dacă acest lucru provoacă probleme financiare sau nu există nimeni care să aibă grijă de copii;
• depresie și anxietate.

Când prescrieți repaus la pat, întrebați medicul despre:

1. De ce este nevoie, cât timp va dura?
2. Este posibil să te ghemuiești, să urci scări? Trebuie să stau în pat într-o anumită poziție? Ce măsuri ar trebui luate pentru a preveni tromboza venoasă?
3. Pot să mă ridic și să merg la toaletă, la duș? Poți să-ți speli părul în timp ce te apleci în față?
4. Este posibil să luați prânzul stând la masă? Se poate folosi masina de spalat rufe? Poți conduce o mașină?
5. Este posibil să faci sex, ce opțiuni sunt acceptabile?

Spitalizare

Dacă patologia persistă în al treilea trimestru, dar nu există sângerare, problema spitalizării este decisă individual:

• dacă o femeie, dacă este necesar, poate ajunge la maternitate în 5-10 minute, ea continuă să fie observată într-un consult și se recomandă să excludă munca fizică, viața sexuală și orice călătorie;
• daca nu este posibila livrarea rapida a pacientului la o institutie medicala, aceasta este internata la 32-33 saptamani; în timp ce prelungirea sarcinii ar trebui să fie de până la 37-38 de săptămâni, iar apoi să decidă asupra unei operații cezariane planificate.

Orice sângerare după a 30-a săptămână necesită spitalizare. Pentru a aborda problema tratamentului pentru dezvoltarea sângerării, sunt luați în considerare diverși factori, în special:

• volumul pierderii de sânge;
• dacă sângerarea sa oprit în momentul spitalizării;
• vârsta gestațională;
• sănătatea mamei;
• starea de dezvoltare a fătului, semne ale deficienței sale de oxigen;
• pozitia capului si locatia exacta a placentei.

Dacă sângerarea este abundentă, se efectuează o operație cezariană, indiferent de vârsta gestațională (citiți despre modul în care se efectuează, recuperare, consecințe).

Cu descărcări minore în spital, se efectuează terapia care vizează oprirea sângerării. Se utilizează plasmă proaspătă congelată, se corectează anemia și se efectuează controlul cu ultrasunete al poziției placentei.

Întrebări de adresat medicului dumneavoastră:

1. Prezentarea poate să dispară în timp în cazul meu?
2. Ce să faci dacă există sângerare din vagin?
3. De ce monitorizare și cercetare am nevoie până la sfârșitul sarcinii?
4. Este necesar să se limiteze activitatea fizică și sexuală și pentru cât timp?
5. Pentru ce simptome trebuie să vizitez o clinică prenatală neprogramată?
6. Pentru ce simptome trebuie să merg urgent la spital?
7. Voi putea avea un copil în mod natural?
8. Cât de mult crește această afecțiune riscul unei sarcini ulterioare?

Managementul nașterii

La internare, pacientul trebuie să furnizeze medicului următoarele informații:

• când au apărut semne de sângerare;
• episodul a fost unic sau scurgerea a recidivat;
• cât de mult a sângerat sau este;
• dacă este însoțită de dureri abdominale sau contracții;
• dacă au existat complicații în timpul sarcinilor anterioare;
• dacă au existat operații la nivelul uterului, inclusiv cezariană, îndepărtarea fibroamelor sau chiuretaj.

Protocolul de tratament pentru placenta previa recomandă întotdeauna luarea în considerare a riscului de sângerare masivă și naștere prematură. Prin urmare, medicii ar trebui să fie pregătiți să oprească sângerarea prin una dintre următoarele metode:

• suturarea locului de atașare a placentei;
• ligatura bilaterală a arterelor uterine;
• ligatura arterei iliace interne;
• sutura circulară a segmentului inferior al uterului;
• tamponare cu tifon sau un cateter gonflabil special;
• cezariana.

În plus, în cazul hemoragiei postpartum, se utilizează transfuzia de sânge. Tratamentul include utilizarea de medicamente - oxitocină, metilergonovină, misoprostol. Riscul de sângerare crește dacă există o localizare anterioară a placentei.

Nașterea independentă

Efectuarea nașterii într-un mod natural este posibilă cu prezentarea incompletă și absența sângerării. După deschiderea sacului amniotic și apăsarea capului pe segmentul inferior, vasele placentei sunt comprimate, iar apoi procesul de naștere decurge fără complicații.

Dacă există o slăbiciune a forțelor de naștere sau capul nu este apăsat strâns pe intrarea în pelvis, este posibil prin introducerea oxitocinei. Dacă acest lucru nu ajută la oprirea sângerării, se efectuează o operație cezariană de urgență.

Managementul sângerării vaginale

Cu sângerări în al 3-lea trimestru, este indicată spitalizarea, este necesar în primul rând să se evalueze starea mamei și a fătului și, dacă este necesar, se începe o transfuzie de sânge urgentă. După stabilizarea stării, se stabilește cauza pierderii de sânge. Alocați ecografie transperineală sau transabdominală, examinați vaginul.

Important! O examinare vaginală nu se face niciodată odată ce a fost pus diagnosticul, deoarece poate duce la separarea placentei și sângerări abundente.

Dacă vârsta gestațională este mai mică de 36 de săptămâni, sângerarea vaginală este oprită, fătul este normal, este indicat managementul expectativ. La o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni, este indicată utilizarea glucocorticoizilor. In stare stabila, gravida este observata cel putin 2 zile, dupa care poate fi externata. În cazul în care sângerarea nu se oprește sau fătul suferă, este indicată o operație cezariană de urgență.

Intervenții chirurgicale

Momentul optim pentru livrarea în placenta previa nu a fost definit cu precizie. La femeile cu placenta accreta, se recomandă nașterea la 36-37 săptămâni, iar în absența acesteia - la 38-39 săptămâni. Acest lucru minimizează riscul de sângerare și reduce șansa de prematuritate. O naștere mai devreme este indicată dacă pacienta are sângerări recurente sau a avut anterior o naștere prematură.

Operația cezariană este indicată pentru:

1. Distanța dintre caramelul placentei și centrul colului uterin, care nu depășește 2 cm În timpul acestei operații, mai ales dacă „locul bebelușului” se află de-a lungul peretelui din spate, se folosește de obicei o incizie transversală joasă a uterului. Prezentarea anterioară poate fi o indicație pentru o incizie verticală.
2. Prezența atașamentului dens concomitent sau a acretei placentei. Cu nașterea independentă, această patologie este însoțită de o rată ridicată a mortalității (până la 7%), precum și de riscul de infecție a uterului sau de deteriorare a organelor învecinate. În acest caz, uterul poate fi necesar să fie îndepărtat.
3. Cezariană anterioară sau avort, precum și placenta previa centrală.

În absența sângerării, operația poate fi efectuată sub anestezie epidurală. În alte cazuri, este necesară anestezia generală.

cezariana

În a treia etapă a travaliului, este imperativ să se examineze canalul de naștere folosind oglinzi, deoarece placenta previa este adesea însoțită de acestea. În plus, se administrează medicamente care reduc uterul și se inițiază antibiotice, deoarece în perioada postpartum există o probabilitate mare de apariție a endometritei.

Posibile complicații ale perioadei postpartum timpurii:

• sângerare hipotonă și atonă, care poate fi o indicație pentru examinarea manuală a uterului și separarea placentei și, dacă astfel de măsuri sunt ineficiente, pentru îndepărtarea uterului;
• embolie cu lichid amniotic;
• embolie pulmonară;
• infecție ascendentă a tractului genital.

Atât în ​​timpul nașterii naturale, cât și în timpul unei operații chirurgicale, un medic neonatolog ar trebui să fie prezent, deoarece adesea un copil se naște într-o stare de asfixie, care necesită tratament imediat.

Caracteristicile îngrijirii medicale

În timpul nașterii cu placenta previa, moașa joacă un rol important. Ea monitorizează constant femeia însărcinată. Responsabilitățile ei includ:

• măsurarea tensiunii arteriale la fiecare 5-15 minute;
• evaluarea ritmului cardiac fetal;
• controlul contractiilor;
• determinarea volumului de sânge pierdut prin cântărirea tampoanelor vaginale;
• insuflarea încrederii unei femei însărcinate într-un rezultat favorabil al nașterii;
• răspunsuri la toate întrebările femeii în travaliu, care o vor ajuta să facă față stresului;
• furnizarea competentă de îngrijiri obstetricale în timpul nașterii.

Depinde în mare măsură de moașă cum se va simți pacienta, cât de ridicat va fi nivelul de adrenalină în sângele ei, ceea ce poate afecta negativ cursul nașterii. Prin urmare, personalul medical ar trebui să trateze femeia însărcinată cu înțelegere, bunătate, politețe și să ofere asistență rapidă și încrezătoare.

Informații pentru femeile însărcinate

Pentru prevenirea stresului psihologic pe termen lung, se dau următoarele recomandări:

1. Aflați mai multe despre această complicație. Informațiile vor ajuta la reducerea temerilor și îngrijorărilor femeii. Ar trebui să discutați cu medicul care conduce sarcina, să căutați informații pe cont propriu sau să discutați cu femei care au suferit deja o astfel de complicație.
2. Determinați cu exactitate metoda de spitalizare, nu rămâneți singuri în cazul în care este chemată o ambulanță.
3. Pregătiți-vă pentru o operație cezariană, inclusiv crearea condițiilor la domiciliu care ușurează pentru prima dată munca casnică. Dacă în familie sunt alți copii, stabiliți cine va avea grijă de ei cel puțin în prima lună după operație. Faceți un stoc de produse congelate, semifabricate, haine curate, eventual vesela de unică folosință, pregătiți o cameră și zestre pentru un copil, aranjați cu cineva drag sau cu o firmă de curățenie să curețe apartamentul. Colectați în avans o pungă pentru maternitate (totul ar trebui să fie gata după a 30-a săptămână).
4. Odihnește-te cât mai mult posibil, de preferință culcat în pat.
5. Protejează-ți pacea emoțională.

Prevenirea

Luând în considerare principalele cauze ale dezvoltării patologiei, prevenirea placentei previa include:

• reducerea numărului de avorturi și intervenții intrauterine;
• refuzul operațiilor inutile de miomectomie conservatoare;
• reducerea numărului de operații cezariane datorită pregătirii și gestionării mai minuțioase a nașterii.

Cu toate acestea, patologia poate apărea chiar și la o femeie perfect sănătoasă. Prin urmare, este imposibil să scapi complet de riscul de prezentare placentară, precum și să vindeci această afecțiune în timpul sarcinii.

PREZENTARE PLACENTA.

DEPARTAMENT PREMATUR AL UNEI PLACENTE ASUPATĂ NORMAL

Una dintre cele mai frecvente și grave complicații ale sarcinii, nașterii și perioadei postpartum este sângerarea. În structura mortalității materne, sângerarea aparține unul dintre primele locuri. Pierdere perinatală mare a fetușilor și nou-născuților în timpul sângerării la mamă. Sângerarea este împărțită în sângerare:

În timpul sarcinii pe trimestre, legate și fără legătură cu sarcina;

-în timpul nașterii, în fazele 1 și 2 ale nașterii, asociate și fără legătură cu sarcina;

În perioadele ulterioare și postpartum precoce și târzie.

Sângerarea masivă apare cel mai adesea cu prezentarea și detașarea unui localizat normal placenta, cu patologie de ramură placentaîn a treia etapă a travaliului, stări hipo- și atone ale uterului în perioada postpartum. Sângerarea duce la șoc hemoragic și DIC.

PREZENTARE PLACENTA

Prezentare placenta numiți atașarea sa de orice parte sau complet în regiunea segmentului inferior al uterului și relația sa cu faringele intern. În Rusia, frecvența prezentării placenta este de 0,5-0,8% din numărul total al nașterilor. Creșterea frecvenței prezentării placentaîn ultimul deceniu, explicați creșterea numărului de avorturi și intervenții intrauterine. Sângerare la prezentare placenta poate apărea la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii, datorită formării segmentului inferior. Mai des, sângerarea se observă în ultimele săptămâni de sarcină, când încep să apară contracțiile uterine. Cea mai frecventă sângerare apare în timpul nașterii. Sângerări în timpul sarcinii cu prezentare placenta apare în 34% din cazuri, în timpul nașterii - în 66%.

GRADE DE PREZENTARE PLACENTA

Prezentare completă (centrală). placenta - faringele intern este complet blocat placenta iar în timpul examinării vaginale, țesutul placentar este determinat peste tot, membranele fetale nu sunt palpabile.

Prezentare incompletă (parțială). placenta- sistemul de operare intern nu este complet închis placenta iar în timpul examinării vaginale în spatele faringelui intern se determină placentași membranele amniotice.

Prezentare incompletă placentaîmpărțit în prezentare marginală și laterală. La marginea inferioară marginală placenta găsiți la nivelul marginii faringelui intern; cu marginea laterală placenta acoperă parțial sistemul de operare intern. Împreună cu placentaîn ambele cazuri se determină membranele fetale. Varianta clinică de prezentare placenta poate fi determinat numai atunci când orificiul uterin este deschis cu 4-5 cm.De aceea, în munca practică, se distinge prezentarea completă sau incompletă. placenta .

atașament scăzut placenta- marginea de jos placenta situat la 7 cm sau mai puțin de faringele intern, zona faringelui intern nu captează și nu este disponibilă pentru palpare în timpul examinării vaginale. Uneori puteți palpa suprafața aspră a membranelor, ceea ce vă permite să suspectați o locație apropiată placenta .

Cervical (istm cervical) placenta - placenta crește în canalul cervical ca urmare a unei dezvoltări inferioare a reacției deciduale la nivelul colului uterin. Aceasta este o situație clinică rară, dar gravă, dificultățile de diagnostic creând un pericol de moarte. Acest lucru poate fi atribuit sarcinii cervicale.

ETIOLOGIE

Cauzele anomaliilor de localizare placenta nu sunt pe deplin elucidate, dar pot fi împărțite în două grupe:

În funcție de starea corpului unei femei,

Asociat cu caracteristicile ovulului fetal.

Cele mai frecvente sunt modificările patologice ale mucoasei uterine care perturbă reacția deciduală normală a endometrului. Inflamația cronică a endometrului, modificări cicatriciale ale endometrului după avorturi, operații la nivelul uterului (cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină etc.), fibroame uterine, anomalii sau subdezvoltare a uterului, nașteri multiple, complicații în perioada postpartum. . prezentare placenta la multipare mai des (75%) decât la primipare.

Din cauza unei încălcări a funcției nidative a trofoblastului, și anume apariția întârziată a proceselor enzimatice în trofoblast, un ou fertilizat nu poate fi inoculat în timp util în fundul uterului. Dobândește capacitatea de implantare, coborând deja în secțiunile inferioare ale uterului, unde este grefată.

Migrație posibilă placenta. Ecografia vă permite să urmăriți migrarea placentaîn timpul sarcinii. La începutul sarcinii se determină mai des prezentarea centrală a corionului ramificat. La sfarsitul sarcinii placenta migrează și poate fi scăzut sau chiar normal.

CLINICA

Principalul simptom clinic de prezentare placenta sângerează. Datorită întinderii segmentului inferior se deschid spații interviloase, de la vilozități placenta nu au întindere placenta exfoliază de pe pereții uterului, apare sângerare.

Sângerarea în timpul sarcinii apare brusc, fără durere, se poate opri, dar reapar după un timp. Cel mai jos este placenta cu atât apare sângerarea mai devreme și mai abundentă. Uneori, forța sângerării nu corespunde gradului de prezentare placenta: în prezentare completă placenta poate exista unele sângerări; prezentarea incompletă poate fi însoțită de sângerare foarte abundentă dacă ruptura a avut loc în regiunea sinusului venos marginal placenta. Datorită pierderii constante de sânge la femeile însărcinate, anemia se dezvoltă foarte repede.

Cu prezentare completă placenta sângerarea apare adesea brusc în timpul sarcinii și poate fi abundentă. Sângerarea se poate opri pentru un timp sau poate continua sub formă de sângerare redusă. În ultimele săptămâni de sarcină, când apar vestigii nașterii, sângerarea se reia și/sau se intensifică.

Sângerarea pentru prima dată poate apărea la debutul travaliului, odată cu primele contracții. Dacă în timpul sarcinii au fost ușoare sângerări, atunci cu primele contracții, sângerarea se intensifică. Anemia acută se dezvoltă rapid.

În timpul travaliului, când colul uterin se deschide, placenta din ce în ce mai exfoliază, sângerarea se intensifică. Sistem de operare intern suprapus placenta nu permite introducerea părții de prezentare în intrarea în pelvisul mic și cu atât mai mult nu există nicio modalitate de a deschide vezica fetală pentru a reduce tensiunea uterului și pentru a opri detașarea ulterioară.

Cu prezentare incompletă placenta sângerarea poate începe chiar la sfârșitul sarcinii, mai des la începutul perioadei de deschidere sau chiar mai târziu, când a avut loc netezirea și deschiderea faringelui cu 4-5 cm.Forța sângerării depinde de mărimea prezentării. zonă placenta. Cu cât este mai mult țesut placentar, cu atât începe mai devreme și mai mult sângerare.

Cu prezentare incompletă placenta sângerarea poate fi redusă și chiar oprită prin deschiderea vezicii fetale. După scurgerea lichidului amniotic, partea de prezentare a fătului este introdusă în intrarea în pelvis și apasă partea exfoliată. placenta la peretele uterului și pelvisului.

În a treia etapă a travaliului, sângerarea se poate relua, deoarece locul placentar este situat în segmentul inferior al uterului, iar contractilitatea acestuia este redusă.

Atașarea scăzută a locului copilului este cea mai favorabilă situație dintre toate tipurile de atașament patologic. placenta. Sângerarea apare la sfârșitul perioadei de deschidere și este mult mai puțin intensă decât în ​​cazul altor tipuri de atașament placenta. Uneori poziție joasă placenta recunoașteți numai după examinarea placentei eliberate - ruptura membranelor este la o distanță mică de margine placenta.

Hipoxia fetală este al doilea simptom principal de prezentare placenta. partea exfoliată placenta nu participă la sistemul de circulație uteroplacentară, prin urmare gradul de hipoxie depinde de zona de detașare placentași o serie de alți factori.

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticprezentare placenta nu prezintă nicio dificultate. Se bazează pe următoarele date.

Anamneză. Sângerarea în a doua jumătate a sarcinii este de obicei asociată cu prezentarea completă a locului copilului. Sângerarea la sfârșitul sarcinii sau la începutul primei etape a travaliului este mai des asociată cu prezentarea incompletă placenta, și la sfârșitul perioadei de dezvăluire cu atașarea sa scăzută. În trecut bolile inflamatorii ale uterului, avorturile pot provoca prezentare placenta .

Examinarea vaginului și a colului uterin cu ajutorul oglinzilor pentru a exclude traumatisme, pseudo-eroziune a colului uterin, polip, tumoră malignă a colului uterin etc. Secreția de sânge este vizibilă din canalul cervical.

Examen vaginal efectuați cu atenție, respectând cu strictețe o serie de reguli: să produceți numai într-un spital cu respectarea asepsiei antisepticelor, numai cu o sală de operație pregătită pentru livrare imediată, deoarece sângerarea poate crește în momentul studiului.

Cu prezentare completă placenta iar faringele extern închis prin bolți, partea de prezentare nu este determinată. Palpați o formațiune moale masivă prin toate bolțile vaginului cu prezentare completă placenta, iar în caz de prezentare incompletă - în anterioară sau în unul din arcurile laterale.

Cu un faringe uterin deschis, diagnosticul de prezentare placenta mult mai ușor. Întregul lumen al orificiului intern este ocupat de țesut placentar în prezentare completă, palparea crește sângerarea. Dacă țesutul placentar și membranele vezicii fetale se găsesc în orificiul uterin, atunci aceasta este o prezentare parțială (incompletă). placenta.

La atașament scăzut placentațesutul placentar nu poate fi palpat, ca marginea placenta situate deasupra faringelui intern, totuși, cochiliile vor fi dense și suprafața lor aspră. Acest lucru se datorează faptului că vilozitățile corionului neted, situat în apropiere placenta, nu suferă atrofie completă, dar rămân sub formă de papile mici până la sfârșitul sarcinii. Ele sunt situate numai în acea parte a carcasei care este direct adiacentă marginilor placenta .

În prezent, pentru a determina prezentarea placentaîn timpul sarcinii și nașterii, scanarea cu ultrasunete este utilizată pentru a evalua cu precizie gradul de prezentare placenta, determinați-i dimensiunea, aria și progresia detașării.

Diagnostic diferentiat- aceasta este excluderea altor surse de sângerare din canalul de naștere: traumatisme ale canalului de naștere moale (abraziuni, rupturi ale mucoasei vaginale), eroziune cervicală, polip, cancer de col uterin etc.). Prin urmare, este obligatoriu pentru sângerare să se examineze vaginul și colul uterin cu ajutorul oglinzilor, efectuate într-o sală de operație mică, cu o sală de operație mare desfășurată.

Dacă în timpul nașterii sângerarea apare după scurgerea apei, bătăile inimii fetale devin amenințătoare sau dispar complet, atunci ar trebui să vă gândiți la ruperea vaselor cordonului ombilical în timpul atașării tecii sale. Uneori, sângerarea rezultată dintr-o ruptură uterină incipientă este confundată cu atașament scăzut. placenta .

Prezentare placenta adesea există o poziție incorectă a fătului (oblică, transversală), prezentare podală. Sarcina și nașterea pot complica prematuritatea, slăbiciunea travaliului, patologia perioadei de după naștere din cauza creșterii placentaîn segmentul inferior uterin, sângerare atonică în perioada postpartum precoce, embolie și tromboembolism de lichid amniotic, infecție ascendentă.

TACTICA MEDICALĂ

Tratament de prezentare placenta depinde de puterea și cantitatea pierderii de sânge. Aplicați tratament conservator și chirurgical.

Metodele conservatoare de tratament sunt posibile dacă sângerarea în timpul sarcinii nu este abundentă, starea generală a gravidei este satisfăcătoare, tensiunea arterială maximă este peste 100 mm Hg, conținutul de hemoglobină din sânge este de cel puțin 7,50 mmol / l. Femeia însărcinată este plasată într-un spital, unde se prescrie repaus strict la pat, medicamente care reduc (sau îndepărtează) tonusul uterului. Este posibil să se transfuzeze plasmă proaspătă congelată, masă eritrocitară în porții mici (până la 200 ml) în scopuri hemostatice. Atribuiți vitaminele C, E, K, metionină, antibiotice pentru a preveni infecția. Prevenirea hipoxiei fetale se realizează cu medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin uteroplacentar și microcirculația.

Indicații pentru intervenția chirurgicală în prezentare placenta depind de gradul de sângerare, gradul de prezentare placenta, din situația obstetricală, din condițiile în care trebuie să se acorde îngrijiri obstetricale, din calificările medicului.

Ruptura vezicii fetale (amniotomie) se realizeaza in prezenta travaliului, cu deschiderea orificiului uterin 5-6 cm si cu prezentare incompleta. placenta. Ruptura membranelor contribuie la coborârea capului fetal în pelvisul mic, care presează zona exfoliată. placenta, oprește detașarea ulterioară placentași oprește sângerarea. În viitor, nașterea poate avea loc normal.

Operația cezariană este o indicație absolută pentru prezentarea completă placenta. Această operație este adesea efectuată cu o prezentare incompletă. placenta când există sângerări abundente care amenință viața mamei cu un canal de naștere nepregătit sau nu se oprește după o amniotomie.

În procesul oricărei metode de naștere, femeia în travaliu necesită o atenție specială. Concomitent cu măsurile de stopare a sângerării, se iau măsuri de combatere a anemiei acute (transfuzii de sânge, înlocuitori de sânge), terapie pentru slăbiciune a travaliului, oxigenoterapie, medicamente cardiace etc., se iau măsuri pentru prevenirea sau tratarea hipoxiei fetale etc.

PREVENIRE

Prevenție pentru mamă și făt în timpul prezentării placenta depinde de diagnosticul în timp util, de asistență calificată și rațională, precum și de mulți alți factori care afectează rezultatul nașterii. Este important să se țină cont de reacția organismului la pierderea de sânge, de starea sistemului cardiovascular și de organele hematopoietice. Dacă la prezentare placenta nașterea are loc cu pierderi mari de sânge, mortalitatea maternă poate ajunge la 3%, iar copiii - 5%. Un rezultat mai favorabil pentru mamă și făt oferă utilizarea cezariană.

SANGERAREA ÎN DEPARTAMENTUL PREMATUR DIN PLACENTA CU NORMAL SITUAT

Detașarea prematură a unui localizat normal placenta(PONRP) este o patologie obstetricală severă observată în 0,1-0,3% din cazuri. La femeile multipare, această patologie apare de două ori mai des decât la primipare.

ETIOLOGIE

Cauzele detașării unui situat normal placenta poate fi împărțit în două grupe: predispunând la PONRP și provocând direct PONRP.

Motivele predispozitive includ:

Modificări ale sistemului vascular al corpului mamei. În arterele spirale apar cheaguri de sânge, în spațiul intervilos apar depozite de fibrină, ceea ce duce la formarea atacurilor de cord albe și roșii. placenta. Un număr mare dintre aceste infarcte afectează circulația placentară și provoacă detașarea prematură a infarctului situat normal. placenta. Astfel de modificări se observă în gestoza severă (nefropatie, eclampsie), hipertensiune arterială și hipotensiune arterială, boli de rinichi, boli de inimă, tireotoxicoză, tuberculoză, sifilis, malarie și alte infecții cronice.

Modificări inflamatorii și degenerative ale uterului și placenta, provocând o încălcare a conexiunii dintre ele: endomiometrită, ganglioni submucoși ai fibroamelor, malformații ale uterului, hipo- și beriberi, prelungirea sarcinii.

Întinderea excesivă a uterului, ducând la o subțiere a peretelui său, o creștere a dimensiunii locului placentar, ceea ce contribuie la creșterea și subțierea placenta(polihidramnios, sarcină multiplă, fructe mari).

Cauzele care cauzează direct PONRP includ:

Traumă directă - o cădere, o lovitură în stomac, o rotație externă a fătului, o examinare brută etc.

Leziune indirectă - scurtitatea absolută și relativă a cordonului ombilical, ruptura tardivă a membranelor, scurgerea rapidă a lichidului amniotic în polihidramnios, nașterea rapidă a primului făt în sarcini multiple.

Factori neuropsihici - frica, stresul, excitarea in timpul actului sexual etc.

PATOGENEZĂ

Patogenia PONRP poate fi explicată prin ruptură vasculară, care duce la afectarea circulației sângelui în spațiul intervilos, sângerare și formarea unui hematom retroplacentar. Sub influența tromboplastinei tisulare, care este eliberată din țesuturile lezate ale deciduei și vilozităților, sângele se coagulează. Dacă zona de detașare placenta mic, apoi după formarea unui hematom retroplacentar, vasele uterine sunt trombozate și vilozitățile sunt comprimate. Detașare în continuare placenta opriri, infarct miocardic si depozite de sare se formeaza la locul detasarii, care sunt recunoscute la examinare placenta dupa nastere.

Cu detașare extinsă placenta există multă sângerare. Dacă marginile placenta asociat cu uterul, hematom retroplacentar, în creștere, se schimbă odată cu placenta spre cavitatea amniotica si cu o intreaga vezica fetala creste presiunea intrauterina. Pereții uterului sunt întinși. Toate straturile peretelui uterin sunt saturate cu sânge, care intră în țesutul parauterin și chiar în cavitatea abdominală dacă integritatea membranei seroase a uterului este încălcată. Sângerarea externă este absentă, iar hemoragia internă va fi semnificativă.

Dacă legătura dintre uter şi placenta rupt la margine placenta, apoi sângele pătrunde între membranele fetale și peretele uterului în vagin, apare sângerare externă. De asemenea, sângele poate intra în lichidul amniotic atunci când integritatea membranelor este ruptă și, prin urmare, crește presiunea în lichidul amniotic, care este exprimată printr-o tensiune ascuțită în polul inferior al vezicii fetale. Desprinderea intregii suprafete placenta duce la moartea fetală rapidă.

Principalul simptom clinic al placentei previa este sângerare. Datorită întinderii segmentului inferior, spațiile interviloase sunt deschise, deoarece vilozitățile placentei nu au extensibilitate, placenta se exfoliază de pe pereții uterului și apare sângerarea.

Sângerarea se datorează faptului că țesutul placentar nu are aceeași capacitate de a se întinde ca și peretele uterin. Această discrepanță în elasticitatea țesutului duce la faptul că vilozitățile coriale încep să se exfolieze de pe peretele uterului. Vilozitățile coriale din placenta previa pătrund mai adânc în peretele muscular al uterului și în decidua decât în ​​corpul mai gros al uterului și în fundul uterului. Prin urmare, placenta previa dă un procent mai mare din creșterea acesteia decât cu o placenta localizată în mod normal.

Sângerarea în timpul sarcinii apare brusc, fără durere, se poate opri, dar reapar după un timp. Cu cât placenta este mai jos, cu atât sângerarea este mai devreme și mai abundentă. Uneori, puterea sângerării nu corespunde gradului de placenta previa: cu placenta previa completă, poate exista o ușoară sângerare; prezentarea incompletă poate fi însoțită de sângerare foarte abundentă dacă ruptura a avut loc în zona sinusului venos marginal al placentei. Datorită pierderii constante de sânge, la femeile însărcinate se dezvoltă anemie. Sângele vărsat în PP aparține întotdeauna mamei.

Cu placenta previa completa sângerarea apare adesea brusc în timpul sarcinii și poate fi abundentă. Sângerarea se poate opri pentru un timp sau poate continua sub formă de sângerare redusă. În ultimele săptămâni de sarcină, când apar vestigii nașterii, sângerarea se reia și/sau se intensifică.

Sângerarea pentru prima dată poate apărea la debutul travaliului, odată cu primele contracții. Dacă în timpul sarcinii au fost ușoare sângerări, atunci cu primele contracții, sângerarea se intensifică. Anemia acută se dezvoltă rapid.

În procesul travaliului, când are loc deschiderea faringelui uterin, placenta se exfoliază din ce în ce mai mult, sângerarea se intensifică. Placenta care acoperă orificiul intern nu permite introducerea părții de prezentare în intrarea în pelvisul mic și, cu atât mai mult, nu există nicio modalitate de a deschide vezica fetală pentru a reduce tensiunea uterină și pentru a opri desprinderea ulterioară.

Cu placenta previa incompleta sângerarea poate începe la sfârșitul sarcinii, mai des la începutul perioadei de dezvăluire sau mai târziu, cu deschiderea faringelui cu 4-5 cm.Forța sângerării depinde de mărimea placentei previa. Cu cât este mai mult țesut placentar, cu atât începe mai devreme și mai mult sângerare.

Cu placenta previa incompleta, sangerarea poate fi redusa si chiar oprita prin deschiderea vezicii fetale. După scurgerea lichidului amniotic, partea de prezentare a fătului este introdusă în intrarea în pelvis și apasă partea exfoliată a placentei pe peretele uterului și al pelvisului.

În a treia etapă a travaliului, sângerarea se poate relua, deoarece locul placentar este situat în segmentul inferior al uterului, iar contractilitatea acestuia este redusă.

Atașarea scăzută a locului copilului este cea mai favorabilă situație a tuturor tipurilor de atașare patologică a placentei. Sângerarea apare la sfârșitul perioadei de dezvăluire și este mult mai puțin intensă decât în ​​cazul altor tipuri de atașare placentară. Uneori, locația joasă a placentei este recunoscută numai după examinarea placentei eliberate - ruptura membranelor este situată la mică distanță de marginea placentei.

Hipoxia fetală - al doilea simptom principal al placentei previa. Partea exfoliată a placentei nu este implicată în circulația uteroplacentară, astfel încât gradul de hipoxie depinde de zona de desprindere a placentei și de o serie de alți factori.

PP se caracterizează prin poziție înaltă a părții de prezentare a fătului, poziție instabilă, oblică, transversală sau prezentare podală a fătului. Înainte de utilizarea ultrasunetelor, diagnosticul de placenta previa a fost mai des făcut numai atunci când a apărut sângerare externă.

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul placentei previa nu este dificil. Se bazează pe următoarele date.

Anamneză. Sângerarea în a doua jumătate a sarcinii este de obicei asociată cu placenta previa completă. Sângerarea la sfârșitul sarcinii sau la începutul primei etape a travaliului este mai des asociată cu placenta previa incompletă, iar la sfârșitul perioadei de dezvăluire cu atașamentul său scăzut. Boli inflamatorii transferate ale uterului, avortul poate provoca placenta previa.

Examinarea vaginului și a colului uterin cu ajutorul oglinzilor pentru a exclude traumatisme, pseudo-eroziune a colului uterin, polip, tumoră malignă a colului uterin etc. Secreția de sânge este vizibilă din canalul cervical. Examen vaginal efectuați cu atenție, respectând cu strictețe o serie de reguli: să produceți numai într-un spital în conformitate cu asepsia antisepticelor, doar cu o sală de operație pregătită pentru livrare imediată, deoarece la momentul studiului, sângerarea poate crește. Cu placenta previa completă și un faringe extern închis, partea de prezentare nu este determinată prin bolți. O formațiune moale masivă se palpează prin toate bolțile vaginului cu o placentă previa completă și cu o prezentare incompletă - în bolțile anterioare sau laterale.

Cu un faringe uterin deschis, diagnosticul de placenta previa este mult mai ușor. Întregul lumen al orificiului intern este ocupat de țesut placentar în prezentare completă, palparea crește sângerarea. Dacă țesutul placentar și membranele vezicii fetale se găsesc în orificiul uterin, atunci aceasta este o placentă previa parțială (incompletă).

Cu o atașare scăzută a placentei, țesutul placentar nu poate fi palpat, deoarece marginea placentei este situată deasupra faringelui intern, cu toate acestea, membranele vor fi dense și suprafața lor va fi aspră. Acest lucru se datorează faptului că vilozitățile corionului neted, situate în apropierea placentei, nu suferă o atrofie completă, ci rămân sub formă de papile mici până la sfârșitul sarcinii. Ele sunt localizate numai în acea parte a membranei care este direct adiacentă marginilor placentei.

ecografie. În prezent, scanarea cu ultrasunete este utilizată pentru a determina placenta previa în timpul sarcinii și nașterii. Precizia sa este de 98%. Vă permite să evaluați cu exactitate gradul de placenta previa, să determinați dimensiunea acesteia, zona și progresia abrupției. Ecografia transvaginală oferă rezultate mai fiabile.

Diagnostic diferentiat- aceasta este excluderea altor surse de sângerare din canalul de naștere: lezarea canalului de naștere moale (abraziuni, rupturi ale mucoasei vaginale), eroziune cervicală, polip, cancer de col uterin etc.). Prin urmare, este obligatoriu pentru sângerare să se examineze vaginul și colul uterin cu ajutorul oglinzilor, efectuate într-o sală de operație mică, cu o sală de operație mare desfășurată.

Dacă în timpul nașterii sângerarea apare după scurgerea apei, bătăile inimii fetale devin amenințătoare sau dispar complet, atunci ar trebui să vă gândiți la ruperea vaselor cordonului ombilical în timpul atașării tecii sale. Uneori, secreția sângeroasă, care a apărut ca urmare a unei rupturi uterine incipiente, este confundată cu o atașare scăzută a placentei.

Pentru a clarifica diagnosticul și a identifica cauzele sângerării, atunci când o femeie însărcinată merge la clinica antenatală, acestea se limitează la examinări obstetricale generale și externe, dacă este posibil, se efectuează ecografie, care permite diagnosticarea nu numai a variantei de placenta previa, dar de asemenea, zona detașării acestuia. Nu se efectuează examinarea vaginală, deoarece aceasta poate crește sângerarea. Când o femeie însărcinată cu sângerare este internată în spital, colul uterin este examinat folosind oglinzi și un examen vaginal cu două mâini pentru a clarifica diagnosticul cu o sală de operație pregătită. Când examinați colul uterin folosind oglinzi, puteți determina sursa sângerării și puteți exclude o serie de boli: un polip al canalului cervical, eroziunea colului uterin, vene varicoase ale vaginului cu o ruptură a nodului.

TACTICA MEDICALĂ

Tratamentul pentru placenta previa depinde de intensitatea și cantitatea pierderii de sânge. Aplicați tratament conservator și chirurgical.

Tratamente conservatoare posibil dacă sângerarea în timpul sarcinii nu este abundentă, starea generală a gravidei este satisfăcătoare, parametri hemodinamici normali. Femeia însărcinată este plasată într-un spital, unde se prescrie repaus strict la pat, medicamente care reduc (sau îndepărtează) tonusul uterului. Este posibil să se transfuzeze plasmă proaspătă congelată, masă eritrocitară în porții mici (până la 200 ml) în scopuri hemostatice.

Indicatii pentru interventie chirurgicala cu placenta previa, acestea depind de gradul de sangerare, de gradul de placenta previa, de situatia obstetricala, de conditiile in care trebuie asigurata ingrijirea obstetricala, de calificarile medicului.

Ruptura vezicii fetale (amniotomie) se realizeaza in prezenta travaliului, cu deschiderea orificiului uterin 5-6 cm si cu placenta previa incompleta. Ruptura membranelor contribuie la coborârea capului fetal în pelvisul mic, care presează zona exfoliată a placentei, oprește desprinderea ulterioară a placentei și oprește sângerarea. În viitor, nașterea poate avea loc normal. Operația cezariană este o indicație absolută pentru placenta previa completă. Această operație este adesea efectuată cu placenta previa incompletă, atunci când există sângerări abundente care amenință viața mamei cu un canal de naștere nepregătit sau nu se oprește după o amniotomie.

În procesul oricărei metode de naștere, femeia în travaliu necesită o atenție specială. Concomitent cu măsurile de stopare a sângerării, se iau măsuri de combatere a anemiei acute (transfuzii de sânge, înlocuitori de sânge), terapie pentru slăbiciune a travaliului, oxigenoterapie, medicamente pentru inimă etc., și se iau măsuri pentru prevenirea sau tratarea hipoxiei fetale.