Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

În spatele mușchiului și a tecii sale fasciale se află fascicul neurovascular carotidian, înconjurat de vagin carotic (foaia parietală a fasciei a IV-a). În treimea mijlocie a regiunii, vaginul carotic fuzionează în față cu cazul mușchiului sternocleidomastoidian (a 2-a fascia) și cu a 3-a fascia, iar în spate cu fascia prevertebrală (a 5-a) a gâtului. În interiorul pachetului a. carotis communis se află medial, v. jugularis interna - lateral, n. vag - între ei și în spate.

Trunchiul simpatic cervical, truncus sympathicus, se află paralel cu artera carotidă comună sub fascia a 5-a, dar mai adânc și mai medial.

plexul cervical, plexul col uterin, se formează între mușchii scaleni anterior și mijlociu sub jumătatea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian (Fig. 6.18).

Atât mușchii, cât și plexul sunt acoperiți placa prevertebrală a fasciei gâtului(a 5-a fascia). Pe lângă ramurile senzoriale menționate mai sus, plexul cervical emite două motorii. Unul dintre ele este nervul frenic (CIV), n. phrenicus. care coboară de-a lungul suprafeţei frontale a lui m. scalenus anterior (de la marginea sa exterioară spre interior) până la deschiderea superioară a toracelui și intră în cavitatea toracică. A doua ramură motorie este radix inferior ansae cervicalis, care învelește peretele exterior al venei jugulare interne și se conectează la rădăcina superioară (din n. hypoglossus) în ansa cervicală, ansa cervicalis. Ramurile se îndepărtează de acestea din urmă, inervând mușchii sublinguali (pretraheali).

În treimea inferioară a. carotis communis proiectat in decalajul dintre picioarele sternal si clavicular m. sternocleidomastoideus, acoperit în față de m. sternothyroideus.

1. Dezvoltarea științei anatomice în Rusia (N.M. Maksimovich-Ambodik, A.M. Shumlyansky, V.I. Bekhterev, D.A. Zhdanov, V.V. Kupriyanov, M.R. Sapin).

În viitor, munca privind dezvoltarea nomenclaturii anatomice ruse a fost continuată de Nestor Maksimovici Maksimovici-Ambodik. În 1775, la Universitatea din Strasbourg, a primit doctoratul în medicină și, întorcându-se în Rusia, a devenit profesor la Școala Spitalului din Sankt Petersburg. „Dicționarul anatomic și fiziologic” publicat de el în 1783, în care sunt comparați termenii de anatomie și fiziologie în rusă, latină și franceză, nu și-a pierdut semnificația până în prezent.

Printre profesorii Școlii de Chirurgie a Spitalului Sankt Petersburg, trebuie remarcat Martyn Matveyevich Terekhovsky. A fost un lector strălucit. Aria sa erudiție este dovedită de faptul că, pe lângă anatomie, a predat farmacologie, botanică și patologie.

Profesorii de anatomie din școlile de medicină ruse din secolul al XVIII-lea au publicat lucrări științifice importante. În 1777, un profesor la Universitatea din Moscova, S. G. Zabelin, a publicat „A Word on the Composition of the Human Body”. În lucrarea sa, el a atins problema importantă a individualității structurii corpului uman și semnificația acesteia pentru medicină.

A. M. Shumlyansky și-a susținut în 1782 disertația „Despre structura rinichilor”, în care pentru prima dată a descris corect structura lor internă.

Dmitri Arkadievici Jdanov(1908-1971) - Academician al Academiei de Științe Medicale a URSS, om de știință onorat al RSFSR, șef al celei mai mari școli de morfologi sovietici, fondator al anatomiei ultramicroscopice a sistemului limfatic. În diferite perioade, a condus departamentele de anatomie la Gorki, Tomsk, Leningrad Sanitar și Igienic și Institutul I Medical din Moscova. El a dezvoltat metode de injectare policromă a vaselor limfatice, a fost primul care a injectat vasele limfatice ale trunchiului la o persoană vie (1936), a descris relația dintre capilarele limfatice și sanguine în diferite organe interne și a studiat căile circulației limfatice colaterale. într-un experiment. Autor de monografii - „Anatomia funcțională a sistemului limfatic” (1940); „Anatomia generală și fiziologia sistemului limfatic” (1952); „Anatomia chirurgicală a ductului toracic și principalii colectori limfatici și ganglioni ai trunchiului” (1945).

Vasili Vasilievici Kupriyanov(născut în 1912) - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, om de știință onorat al RSFSR, profesor, a condus în diferite momente departamentele de anatomie ale Institutului Medical din Chișinău și al 2-lea Moscova, fondatorul doctrinei fundamentelor structurale ale microcirculație, șeful unei școli mari de anatomiști din Rusia și țările vecine.

Principalele sale lucrări sunt dedicate studiului microvascularizației organelor în condiții normale, patologice și experimentale. El a dezvoltat o tehnică non-injectabilă pentru detectarea vaselor patului microcirculator, a formulat o direcție științifică privind fluxul sanguin transcapilar și juxtacapilar la nivelul sistemelor microcirculatorii. În plus, sub conducerea lui V. V. Kupriyanov, cercetările au fost efectuate pe scară largă privind studiul perifericului, inclusiv al sistemului nervos autonom.

V. V. Kupriyanov este autorul unui număr de monografii valoroase: „Aparatul nervos al vaselor circulației pulmonare” (1959); „Moduri de microcirculație” (1969); "Micro-. pat circulator” (1975); „Microlimfology” (cu co-autori, 1981); „Anatomia domestică în etapele istoriei” (cu co-autori, 1981) etc.

Mihail Romanovici Sapin(născut în 1925) - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, om de știință onorat al RSFSR, profesor, șef al Departamentului de Anatomie Umană a Academiei Medicale din Moscova. I. M. Sechenov, șeful unei mari școli de anatomiști domestici.

Gama intereselor sale științifice este legată de studiul sistemului limfatic și imunitar al corpului, studiul stării anatomice și funcționale a sistemului circulator. M. R. Sapin dedică mult efort și atenție organizării și optimizării procesului educațional la catedrele de anatomie umană. Principalele lucrări ale lui M. R. Sapin: „Vasele glandelor suprarenale” (1974); manual „Anatomia umană” (cu co-autori, 1986, în două volume).

În concluzie, este indicat să se prezinte periodizarea istoriei anatomiei din momentul înființării ei până în prezent, propusă de academician

B. V. Kupriyanov.

Întreaga istorie a anatomiei poate fi împărțită în două perioade, fiecare având trei etape.

Perioada I - perioada anatomiei antice sau preistoria anatomiei științifice, caracterizată prin acumularea de cunoștințe empirice.

Etapa I - pre-științifică (China Antică, India Antică, Egiptul Antic);

a patra fascia(intracervical), de origine celomică primară, are două frunze - parietale (placa parietală) și viscerală (placa viscerală). Foaia viscerală acoperă organele interne ale gâtului - traheea, esofagul, glanda tiroidă, parietalul - întregul complex de organe ale gâtului și fascicul neurovascular, format din artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag.

A. carotis communis ocupă o poziţie medială, v. jugularis interna este situat lateral, iar n. vagus este situat între ele și înapoi. Un canal îngust străbate acest fascicul neurovascular - spatium vasonervorum (vaginul curotic), limitat de teaca vasculară a fasciei a patra și care se extinde de la baza craniului în partea de sus până la țesutul mediastinal anterior de dedesubt (Fig. 183).

Orez. 183. Caracteristici ale sintopiei fasciculului neurovascular al fasciculului medial al gâtului (după: Zolotko Yu. L., 1964). 1 - m. digastricus (venter posterior); 2-v. retromandibularis; 3 - m. stylohyoideus; 4-a. carotis extern; 5 - m. constrictor faringis superior; 6-a. facialis; 7, m, maseter; 8 - m. hioglos; 9-v. facialis; 10 - canal submandibular; 11-a. facialis; 12-v. lingualis; 13 - n. hipoglos; 14 - a. lingualis; 15 - n. mylohyoideus; 16 - a. și v. submentale; 17 - m. digastricus (venter anterior); 18 - os hyoideum; 19 - o venă care drenează sângele din părțile profunde ale feței; 20-a. carotis extern; 21-n. laringeul superior (ramus intern); 22-a. thyreoidea superior; 23 - m. constrictor faringis inferior; 24 - laringe; 25-n. laringeul superior (ramus externus); 26-v. thyreoideae mediae; 27 - m. cricotireoid; 28 - glandula thyreoidea; 29-a. carotis communis; 30 - tesut al spatiului suprasternal interaponevrotic; 31 - arcus venosus juguli; 32 - bulbus v. jugularul inferior; 33 - claviculă; 34-a. suprascapular; 35 - fibră situată sub foaia a 3-a a fasciei cervicale; 36 - fibră situată sub al 2-lea strat al fasciei cervicale; 37-v. jugularis extern; 38 - a. și v. cervicale superficiale; 39-v. jugularis interna; 40-n. accesoriu; 41 - ansa cervicalis; 42 - plexul cervical; 43-a. carotis interna; 44 - legătură între n. occipitalis minor și n. accesoriu; 45-n. occipitalis minor; 46-a. sternocleidomastoidea; 47-m. sternocleidomastoideus; 48-n. accesoriu.

Între foile parietale și viscerale ale fasciei a patra se află un spațiu celular - spatium praeviscerale (spațiul previsceral), care se extinde pe gât de la nivelul osului hioid până la nivelul crestăturii jugulare a sternului. Partea din ea corespunzătoare nivelului traheei se numește spatium praetracheale.

Conține plexul venosus thyreoideus, care formează venele tiroidiene inferioare. În 6,9% din cazuri, a. trece în acest spațiu. thyreoidea ima, pornind de la arcul aortic sau trunchiul brahiocefalic. În partea inferioară a spațiului pretraheal din dreapta se află trunchiul brahiocefalic din care pleacă artera carotidă comună dreaptă. Mai jos, fibra pretraheală comunică cu țesutul mediastinului anterior de-a lungul cursului vaselor de sânge și limfatice. În spatele celei de-a patra fascie a gâtului se află și un strat de fibre - spațiul retrovisceral (spatium retroviscerale), delimitat în spatele fasciei a cincea (prevertebrale) și care duce la mediastinul posterior. Fibra din ea este foarte liberă și se extinde de la baza craniului până la diafragma din fața coloanei vertebrale.

Caracteristicile fasciei intracervicale:

Lungime limitată - a patra fascie este localizată numai în interiorul triunghiurilor scapular-hioid și carotidian, precum și în partea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiane;

În direcția verticală, se continuă în partea de sus până la baza craniului (de-a lungul pereților faringelui), iar în jos de-a lungul traheei și esofagului ajunge în cavitatea toracică, unde analogul său este fascia intratoracică. Astfel, o tranziție directă a procesului purulent de la spațiile celulare ale gâtului la țesutul mediastinului anterior și posterior este posibilă odată cu dezvoltarea mediastinitei anterioare sau posterioare.

fascia a 5-a- prevertebral (placa praevertebralis), situat pe m. longus colli și longus capitis, acoperă trunchiul simpatic și formează, de asemenea, teci pentru mușchii scaleni. Fascia este de origine țesut conjunctiv. Placa prevertebrală formează o carcasă pentru plexul brahial și mănunchiul vascular subclaviar (artere și vene). Zona de distribuție a acestei fascie este limitată de marginile anterioare ale mușchilor trapezi. Astfel, această fascie este prezentă în toate triunghiurile din regiunea infrahioidiană.

Truncus sympaticus se află în țesutul prevertebral din spatele celei de-a cincea fascia din spatium praevertebrale.

Astfel, în partea anterioară a gâtului există două fascicule neurovasculare.

Primul (mănunchiul vascular-nerv al triunghiului medial al gâtului) este format din artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag:

Artera carotidă comună în „cazul carotidian” format din foaia parietală a fasciei a IV-a este situată medial;

Vena jugulară internă ocupă o poziţie laterală;

Nervul vag se află între și în spatele unei artere și unei vene.

Al doilea (mănunchiul vascular-nerv al triunghiului lateral al gâtului), situat sub fascia a 5-a, este format din artera și vena subclaviei, precum și din plexul brahial:

Plexul brahial ocupă o poziţie super-laterală în spaţiul interscalenic dintre muşchii scaleni anteriori şi mijlocii;

Artera subclavie din acest gol este situată mai jos și mai medial;

Vena subclavie se desfășoară separat de restul elementelor dintre mușchiul scalen anterior și claviculă.

Caracteristici ale topografiei fasciei în diferite triunghiuri ale gâtului

Triunghiul medial al gâtului

1. Triunghi somnoros. În acest triunghi sunt reprezentate doar patru din cele cinci fascie ale gâtului: 1, 2, 4, 5. Deoarece latura medială inferioară a acestui triunghi este mușchiul scapular-hioid, care este marginea exterioară a fasciei scapulo-claviculare, a treia fascia este absentă în triunghiul considerat.

2. Triunghi scapulo-traheal. În triunghiul luat în considerare, toate fasciile gâtului sunt exprimate: 1-a, 2-a, 3-a, 4-a, 5-a.

Regiunea sternocleidomastoidiană

În secțiunea inferioară a acestei zone, delimitată de sus de tendonul intermediar al mușchiului scapulo-hioid, sunt reprezentate toate fasciile colului: 1, 2, 3, 4 (marginea laterală a plăcii parietale) și a 5-a.

În partea superioară a regiunii sternocleidomastoidiene - deasupra tendonului intermediar al mușchiului scapular-hioid - sunt prezente doar fasciile 1, 2 și 5.

Triunghi lateral al gâtului

1. Triunghi scapulo-clavicular. Fasci în triunghiul scapulo-clavicular patru 1, 2, 3, 5. Absența fasciei a 4-a este asociată cu localizarea acestui triunghi spre exterior de la folia parietală a fasciei a 4-a, care acoperă complexul de organe ale gâtului.

2. Triunghi scapular-trapez. În acest triunghi, există trei fascia 1, 2 și 5. Numărul minim de straturi fasciale din triunghiul considerat este determinat de absența fasciei a 3-a și a 4-a în această zonă.

Traheostomie

Scopul operațiunii- deschiderea traheei cu introducerea unei canule în lumenul acesteia pentru a restabili accesul aerului la plămâni în timpul obstrucției căilor respiratorii superioare.

Traheotomia - momentul operației, care constă în deschiderea (disecția) directă a traheei.

Traheostomie - crearea unei comunicări directe între lumenul traheei și atmosferă prin rană direct sau cu ajutorul unei canule de traheostomie.

În funcție de nivelul deschiderii traheei și în raport cu istmul glandei tiroide, se disting 3 tipuri de traheostomie: superioară, medie și inferioară.

Pentru traheostomie superioară disecați al 2-lea și al 3-lea inele traheale - deasupra istmului glandei tiroide. Intersecția primului inel (și cu atât mai mult a cartilajului cricoid) este inacceptabilă, deoarece duce la stenoză și deformare a traheei sau condropericondrită, urmată de stenoza laringelui.

În poziție verticală, stând cu capul ușor aruncat pe spate.

Incizia se face strict de-a lungul liniei mediane a gâtului. La culcarea pacientului, chirurgul trebuie să se asigure că mijlocul bărbiei, mijlocul crestăturii superioare a cartilajului tiroidian și mijlocul crestăturii jugulare a sternului sunt situate pe aceeași linie (Fig. 184).

Principalul fascicul neurovascular al gâtului este înconjurat de o teacă fascială, vaginacarotica, formată din foaia parietală a fasciei a 4-a. Principalul SNP al gâtului constă din vena jugulară internă, artera carotidă comună, ganglionii limfatici cervicali profundi și nervul vag.

Vena jugulară internă situat în interiorul vaginacaroticului cel mai lateral, sub marginea anterioară a tecii GCM. În jurul pereților venei jugulare interne, pe toată lungimea sa, există ganglionii limfatici profundi. Dintre acestea, cel mai important este nodul jugular-bigastric, care se află la intersecția venei jugulare cu burta posterioară a mușchiului digastric. Limfa curge în ea din treimea din spate a limbii. Din vasele de evacuare ale ganglionilor limfatici cervicali profundi se formează trunchiul jugular limfatic, care se află în spatele venei jugulare interne.

artera carotidă comună se află medial pe vena jugulară internă. Este proiectat de-a lungul bisectoarei unghiului dintre m. sternocleidomastoideus și m. omohyoideus. Pentru a proiecta trunchiul arterei carotide comune, se folosește și o linie verticală trasată în jos din unghiul mandibulei.

N. vag situat în SNP între vena jugulară și artera carotidă comună.

triunghi somnoros limitat de jos în exterior - m. sternocleidomastoideus, de jos în interior - de abdomenul superior m. omohyoideus, de sus - de pântecul posterior al m. digastricus.

Vasele, nervii și ganglionii limfatici profundi ai fasciculului neurovascular principal al gâtului trec în vaginul fascial comun - vaginacaroticum.

O ramură descendentă a nervului hipoglos (radixsuperioransacervicalis) coboară peste vaginacaroticum, formând cu rădăcina inferioară (din plexul cervical) ansacervicalis.

N. vagus este urmărit de sus până la nodul său fascicular (inferior). În spatele și medial de nodul inferior la nivelul vertebrelor cervicale II - III se află nodul superior al trunchiului simpatic cervical. Nodul inferior al nervului vag este situat în același spațiu celular cu nodul superior al trunchiului simpatic. Această caracteristică este utilizată atunci când se efectuează o blocare vago-simpatică conform lui Vishnevsky. n pleacă de la nodul inferior. laringeul superior, care este împărțit în ramuri externe și interne.

În triunghiul somnoros a. carotis iese de sub m. sternocleidomastoideus și poate fi presat pe tuberculul carotidian la nivelul cartilajului cricoid. Bifurcația arterei carotide comune apare la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian în 54% din cazuri, la nivelul osului hioid în 29% din cazuri, mai rar la nivelul unghiului mandibulei.

În zona de bifurcare a arterei carotide comune se află așa-numita zonă reflexogenă sau sinusului carotidian. Se compune din sinuscarotic, glomuscarotic și plex nervos (ramuri IX, X perechi de nervi cranieni și ramuri ale trunchiului simpatic). Sinuscaroticus este o umflătură pe peretele exterior al bifurcației carotidei.Glomuscaroticus este un corp epitelial de mărimea bobului de orez pe peretele posterior al bifurcației.

În timpul operației de ligatură a arterei carotide externe și a ramurilor acesteia, este important să o putem distinge de artera carotidă internă. Artera carotidă internă nu degajă ramuri pe gât. Artera carotidă externă are ramuri. Depărtați-vă din față - a. thyroidea superior, a. laringea superioară, a. lingualis, a. facialis. În spate - a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Localizat superficial r. colli n. facialis și n. colli transversale. Ramura superficială a ansei cervicale se află pe artera carotidă. Uneori v. jugularisanterior formează anastomoze cu venele jugulare externe și retromaxilare.

Cuprinsul subiectului „Topografia regiunii sternocleidomastoidiene. Topografia spațiului prescalen. Topografia arterei subclaviei. Topografia regiunii laterale a gâtului.”:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

În spatele mușchiului și a tecii sale fasciale se află fascicul neurovascular carotidian, înconjurat de vagin carotic (foaia parietală a fasciei a IV-a). În treimea mijlocie a regiunii, vaginul carotic fuzionează în față cu cazul mușchiului sternocleidomastoidian (a 2-a fascia) și cu a 3-a fascia, iar în spate cu fascia prevertebrală (a 5-a) a gâtului. În interiorul pachetului a. carotis communis se află medial, v. jugularis interna - lateral, n. vag - între ei și în spate.

Trunchiul simpatic cervical. Topografia nervilor din gât.

Trunchiul simpatic cervical, truncus sympathicus, se află paralel cu artera carotidă comună sub fascia a 5-a, dar mai adânc și mai medial.

Plexul gâtului. Topografia plexului cervical.

plexul cervical, plexul col uterin, se formează între mușchii scaleni anterior și mijlociu sub jumătatea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

Atât mușchii, cât și plexul sunt acoperiți placa prevertebrală a fasciei gâtului(a 5-a fascia). Pe lângă ramurile senzoriale menționate mai sus, plexul cervical emite două motorii. Unul dintre ele este nervul frenic (CIV), n. phrenicus. care coboară de-a lungul suprafeţei frontale a lui m. scalenus anterior (de la marginea sa exterioară spre interior) până la deschiderea superioară a toracelui și intră în cavitatea toracică.
A doua ramură motorie este radix inferior ansae cervicalis, care învelește peretele exterior al venei jugulare interne și se conectează la rădăcina superioară (din n. hypoglossus) în ansa cervicală, ansa cervicalis. Ramurile se îndepărtează de acestea din urmă, inervând mușchii sublinguali (pretraheali).

În treimea inferioară a. carotis communis proiectat in decalajul dintre picioarele sternal si clavicular m. sternocleidomastoideus, acoperit în față de m. sternothyroideus.

CAPITOLVI.

Frontiere:

Marginea superioară a gâtului merge de la bărbie de-a lungul mandibulelor margo inferioare și ramura sa ascendentă până la canalul auditiv extern; în continuare, linia de frontieră urmează sub procesul mastoid, urcă în sus până la linia nucală superioară, linea nuchae superior, merge medial și întâlnește o linie similară a părții opuse pe protuberantia occipitalis externă de-a lungul liniei mediane.

Marginea inferioară începe de la mânerul sternului, manubrium sterni, trece de-a lungul claviculei până la procesul acromial al scapulei și apoi merge la procesul spinos al vertebrei cervicale VII.

Gâtul uman este împărțit în regiunea anterioară, regio colli anterior și regiunea posterioară, regio colli posterior.

Principalele organe vitale se află în regiunea anterioară a gâtului (Fig. 58); regiunea posterioara este reprezentata predominant de muschi.In regiunea anterioara a gatului interventiile chirurgicale se efectueaza mai des decat in regiunea posterioara.

REGIUNEA FRONTĂ A GÂTULUI.

Gâtul anterior este împărțit de osul hioid în două regiuni mari: regiunea suprahioidiană, regio suprahyoidea, și regiunea infrahioidiană, regio infrahyoidea.

Fiecare dintre aceste zone este împărțită în mai multe triunghiuri care sunt importante atunci când se efectuează intervenții chirurgicale la nivelul gâtului (Fig. 59.)

Regiunea suprahioidiană

Are forma unui triunghi si este limitat de marginea inferioara a maxilarului inferior; baza triunghiului este osul hioid. Acest triunghi este format din trei triunghiuri:

Trigonum submaxillare - triunghi submandibular

Triunghi pereche, limitat: în față - ventr anterior m. digastrici, behind - venter posterior m. digastrici, deasupra - margo inferior mandibulae.

În triunghiurile submandibulare se efectuează: 1) extirparea ganglionilor limfatici submandibulari în caz de cancer de buză și limbă; 2) îndepărtarea glandelor salivare submandibulare în neoplasme; 3) incizii pentru flegmonul podelei gurii (de exemplu, cu angina lui Ludovik); 4) îmbrăcarea a. lingualis în triunghiul Pirogov ca operație preliminară înainte de îndepărtarea limbii.

Orez. 58. Regiunea anterioară a gâtului.

1-n. accesoriu; 2 - V. jugulans externa; 3-a. carotis extern; 4-a. carotis interna; 5 - m. stylohyoideus; 6-gl. submaxilar; 7 - m. digastricus; 8 - m. mylohyoideus; 9-n. hipoglos; 10-a. thyreoidea superior; 11-v. jugulans interna; 12 - m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - triunghiul lui Pirogov - se află în cadrul triunghiurilor submandibulare și este limitat: în față - de marginea posterioară a m. mylohyoideus; deasupra - arcus n. hipoglose; dedesubt - intindere intermediara a tendonului m. digastricus. Partea inferioară a triunghiului este formată din m. hioglos. A. lingualis se găsește între fibrele m. hioglos și mai adânc m. constrictor faringis medius. În spatele constrictorului mijlociu al faringelui se află membrana mucoasă a cavității faringiene.De aceea, atunci când căutați artera, este necesară mare atenție, deoarece este posibil, după ce a rupt membrana mucoasă, să pătrundă în cavitatea faringiană și să infecteze câmp chirurgical din partea mucoasei.

Trebuie amintit că v. lingualis nu se află cu artera, ci este situat mai superficial - pe partea exterioară a m. hyoglossus, iar alături de acesta se află nervul lingual, n. lingualis.

Trigonum submentale - triunghi submental

Triunghi nepereche, este limitat lateral - de burtica anterioara a muschilor digastrici; în spate – osul hioid.

În cadrul triunghiului se realizează: 1) incizii pentru flegmon ale fundului gurii în vederea drenării puroiului; 2) extirparea concomitentă a ganglionilor limfatici submentali, 1-dimentali, cu extirparea ganglionilor submandibulari pentru o tumoră malignă a limbii sau buzei.

Orez. 59. Triunghiuri ale gâtului (schemă).

A. Regiunea suprahioidiană: 1 - triunghi submandibular; 2 - triunghiul Pirogovsky; 3 - triunghi barbie. B. Regiunea sublinguală: 1-triunghi somnoros; 2 - triunghi traheal hioid; 3 - triunghi sublingual; 4 - triunghi trapezoidal sublingual.

fosa retromaxilară,fosaretromandibularis.

Reprezinta o depresiune de forma ovala situata in spatele ramurii ascendente a maxilarului inferior.

Marginile sale: în față - ramura ascendentă a maxilarului inferior, ramus ascendens mandibulae; în spate - procesul mastoid, processus mastoideus, de sus - meatul auditiv extern, meatus acusticus externus; dedesubt - burta posterioară a muşchiului digastric, ventr posterior m. digastrici. Fundul acestei depresiuni este procesul stiloid cu așa-numitul „buchet anatomic de mușchi”, reprezentat de trei mușchi. Toate pornesc de la procesul stiloid, processus styloideus, și se numesc la locul atașării: m. Stylohyoideus - mușchi awl-hioid, m. stiloglossus - muşchi awl-lingual şi m. stilopharyngeus - mușchi stilo-faringian.

În fosa maxilarului posterioar se află:

1. Glandula parotis - glanda parotidă - cu fascia parotide-masticatorie densă care o înconjoară, fascia parotideomaseterica.

2. A. carotis externa - artera carotidă externă - urcă de-a lungul marginii ramului ascendent al maxilarului inferior. Împărțindu-l la a. temporalis superficialis și a. maxillaris interna se efectuează la nivelul gâtului procesului articular al maxilarului inferior.

3. V. jugularis externa - vena jugulara externa - se formeaza in spatele auriculului de la confluenta a doua vene - v. Jugularis extern posterior și v. occipitalis, oarecum mai jos, în cadrul fosei maxilare posterioare, vena jugulară externă se conectează cu v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior - artera auriculară posterioară - o ramură a arterei carotide externe, este separată de trunchiul principal în cadrul fosei retromaxilare.

5. N. facialis - nervul facial - la iesirea din foramen stilomastoideum intra imediat in grosimea glandei parotide.

6. N. auriculotemporalis - nervul urechi-temporal, - separat de n. mandibularis, trece din fosa mandibulară posterioară în regiunea temporală, unde însoțește artera temporală superficială.

Zona SUBlinguala

Regiunea sublinguală a liniei mediane este împărțită în două jumătăți simetrice. Fiecare jumătate are forma unui patrulater, ale cărui laturi sunt traheea, clavicula, m. trapez, os hioid. Fiecare patrulater este subdivizat în patru triunghiuri. Aceste triunghiuri se construiesc prin incrucisarea a doi muschi: m. sternocleidomastoideus și m. omohyoideus. Astfel, în fiecare dintre cele patru triunghiuri, două laturi sunt formate de m. sternocleidomastoideus și m. omohyoideus; a treia latură pentru fiecare triunghi va fi una dintre laturile patrulaterului, deci:

1. Trigonumomoclaviculare- triunghiul scapulo-clavicular.

Limitat: margine față - spate m. sternocleidomastoidei. marginea din spate din față a ventrului inferior m. omohyoidei; dedesubt - claviculă;

Acest triunghi conține o serie de organe importante, care fac adesea obiectul intervențiilor chirurgicale. Produs aici:

1) Ligatura supraclaviculară a arterei sau venei subclaviei cu același nume. Operația dă o mortalitate ridicată din cauza dezvoltării insuficiente a circulației sanguine.

2) Disecția, alcoolizarea și răsucirea nervului frenic, situat pe suprafața anterioară a mușchiului scalen anterior, m. scalenus anterior. Aceste intervenții sunt efectuate pentru tuberculoza pulmonară cavernoasă.

Trebuie amintit că n. phrenicus se află în grosimea fasciei care îl învăluie. În momentul eliberării nervului frenic în timpul frenicotomiei sau exerezei frenice, când fascia este trasă în lateral cu un cârlig, trunchiul nervos poate fi și el antrenat, deoarece fascia învăluie nervul din toate părțile. Pentru a preveni acest lucru, se fac incizii verticale în fascia pe părțile laterale ale nervului, după care nervul este ușor eliberat.

3) Anestezia plexului brahial după metoda Kulenkampf se efectuează în timpul operațiilor la membrul superior. În acest scop, se introduce un ac cu o injecție verticală pe un deget transversal deasupra mijlocului claviculei până când apare durerea, ceea ce indică faptul că vârful acului a pătruns în fasciculele primare ale plexului brahial. După ce trageți acul cu 0,5-1 cm înapoi, se injectează soluție de novocaină. După 20 de minute se efectuează operația. Anestezia acoperă întregul membru superior, cu excepția părților exterioare și interioare ale umărului. Aceste departamente primesc filiale suplimentare de la n. supraclavicularis posterior din plexul cervical si din nn. intercostobrahiale. Prin urmare, pentru o anestezie completă, este necesar să opriți acești nervi care trec prin claviculă în secțiunea sa exterioară și în axilă.

În zona acestui triunghi, v trece superficial în direcția verticală. jugularis extern, dedesubt care se varsă în angulus venosus juguli și nervii supraclaviculari subcutanați nn. supraclaviculare anterior, mediu și posterior. Mai adânc în triunghi se află fisura presecalenă, spatium antescalenum, în care n trece pe verticală. phrenicus culcat pe suprafața anterioară a pa. scalenus anterior și orizontal - v. subclavia. Și mai adânc este golul interstițial, spatium interscalenum, prin care trece sub a. subclavia, iar deasupra acesteia se află fasciculii primari ai plexului brahial. 4) Ligarea ductului toracic pentru limforee. În acest scop, un unghi venos jugular, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus în secțiunea inferioară este tras în interior și treptat, împingând fibra în afară, se găsește unghiul dorit. v se varsă în el. jugularis extern, v. vertebralis, care iese din adâncime și se varsă în suprafața posterioară a unghiului și ductus thoracicus. Acesta din urmă, fiind incolor, este slab vizibil în timpul operației. Prin urmare, recurg de obicei la ciobirea tuturor fibrelor din jurul unghiului venos; în același timp, ductul toracic este capturat și în ligatură, după cum se judecă după încetarea fluxului de limfă. După masă, canalul este clar vizibil, deoarece este umplut cu o masă chilosă albă.

Există un alt triunghi în trigonum omoclaviculare.

Orez. 60. Scara-triunghi vertebral.

1-v. anonima sinistra; 2 - trahee; 3 - esofag; 4-a. carotis communis și n. vag; 5-n. phrenicus și m. scalenus anterior; 6-a. vertebralis; 7-v. vertebralis; 8 - ductus toracic; 9-v. jugularis interna; 10-v. subclavia sinistra

Trigonumsolz-overtebral- triunghi scară-vertebral.

Se referă la formațiunile profunde ale gâtului. Limitele sale (Fig. 60): medial - coloana cervicală; lateral - m. scalenus anterior; dedesubt - merge arcuit a. subclavia.

Acest triunghi este îndreptat în jos cu baza sa. În partea de sus, triunghiul scară-vertebral formează unghiul cu același nume, angulus scalenovertebralis. Vârful acestui unghi se află pe tuberculul anterior al procesului transversal al vertebrei cervicale VI - pe așa-numitul tubercul carotidian al lui Chassegnac.

În cadrul triunghiului se află următoarele formațiuni:

1) A. vertebralis - artera vertebrală - pleacă în unghi drept din artera subclavie, urcă și intră în foramen transversarium al procesului transvers al vertebrei cervicale VI. În față, artera subclavică este acoperită de vena cu același nume, v. subclavia.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - partea cervicală a trunchiului cervical de frontieră - împreună cu ganglionii cervicali mijlocii intermediari și inferiori, ganglionul cervical mediu, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - artera tiroidiană inferioară - este situată deasupra arterei vertebrale, în cadrul triunghiului urcă, face o îndoire spre partea medială și, la ieșirea din triunghi, traversează mănunchiul neurovascular principal al gâtului în spatele acestuia. din afară.

Sintopia elementelor cuprinse în triunghiul scară-vertebral este următoarea: truncus sympathicus este situat medial și cel mai adânc dintre toate; lateral şi mai superficial se află a. vertebralis cu vena cu același nume care o acoperă. Aceste formațiuni sunt acoperite în față de mănunchiul neurovascular principal al gâtului și a. carotis communis se află lateral de trunchiul de frontieră simpatic.

În cadrul triunghiului, se poate efectua o blocare cu novocaină a regiunii cervicale inferioare a trunchiului simpatic limită, de exemplu, cu angina pectorală, pentru a opri fibrele acceleratoare, rami accelerantes, care fac parte din n. cardiacus medius (ramură ganglion cervical mediu).

Orez. 61. Mușchii profundi ai gâtului și fisurile interstițiale.

1 - m. lung capului; 2 - m. scalenus anterior; 3 - m. scalenus medius; 4 - m. longus colli; 5 - spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.

Topografia interscalenei și presecalenei fisuri.

Spațiul interstițial, spatium interscalenum, este situat în interiorul trigonum omoclaviculare. Este o fantă triunghiulară cu limite (Fig. 61); frontal și medial - m. scalenus anterior; în spate și lateral - m. scalenus medius; dedesubt - eu coaste.

Acest decalaj se lărgește treptat în jos. Are o mare importanță practică, deoarece a trece prin el. subclavia și plexul brahial. În același timp, dedesubt, adiacent coastei 1, este situată artera subclavică, deasupra acesteia sunt fasciculele primare ale plexului brahial.

Pe coasta 1 lângă șanțul a. subclaviae există o scară sau tuberculul lisfranc, tuberculum scaleni (Lisfranci). În caz de sângerare arterială din arterele membrului superior, artera subclavie poate fi apăsată împotriva acesteia pentru a opri temporar sângerarea.

Orez. 62. Regiunea laterală a gâtului.

Fasciculele primare ale plexului brahial sunt situate unul deasupra celuilalt și dedesubt ating artera subclavie.

La ligatura arterei subclaviei în al treilea segment al acesteia, m. Adică, în fosa supraclaviculară, după ieșirea vasului din fisura interstițială, elementele fasciculului neurovascular trebuie deosebit de atent diferențiate, deoarece sunt cunoscute cazuri de ligatură eronată în locul arterei unuia dintre fascicule. Verificarea pulsatiei arterei, folosita in acest moment de catre chirurg, il poate induce in eroare, intrucat atunci cand se pune un deget pe fascicul, se simte pulsatia de transmisie a acestuia, emana si transmisa din artera.

Spatiul prescalen, spatium antescalenum, este situat anterior spatiului interstitial. Este un gol situat anterior m. scalenus anterior si delimitat in spate de acest muschi, iar in fata de m. sternocleidomastoideus, care este închis în teaca fascială a primei fascii proprii a gâtului.

În trecerea fisurii preglaciare:

1) V. subclavia - vena subclavie, care se află în direcția transversală și traversează în fața m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - nervul frenic - coboara vertical pe suprafata anterioara a m. scalenus anterior (Fig. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticum-scapular- sublingualsausomnorostriunghi

Limitat: fata - venter superior m. omohyoidei; în spate - marginea din față m. sternocleidomastoidei; deasupra - venter posterior m. digastrici.

În cadrul triunghiului se află artera carotidă comună, a. carotis communis, care se împarte la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian în a. carotis extern și intern.

În afara arterei se află vena jugulară internă, v. jugularis interna, între vasele din spate - n.vagus, iar pe suprafața anterioară a arterei carotide externe și mai jos, pe suprafața anterioară a arterei carotide comune, se află ramus descendens n. hipoglose. Pe suprafața anterolaterală a venei jugulare se află truncus lymphaticus jugularis.

În triunghiul descris, toate cele trei vase carotidiene sunt ligaturate atunci când sunt rănite, sau numai carotida externă ca etapă preliminară pentru a preveni sângerarea în timpul operațiilor pe față sau limbă, precum și ligarea venei jugulare interne. Cel mai mare pericol de necroză coliquat a creierului este creat atunci când artera carotidă internă este ligată. Rezultate ceva mai bune se obțin prin ligatura arterei carotide comune. Acest lucru se datorează dezvoltării circulației sanguine giratorii prin sistemul arterelor tiroidiene (Fig. 63). Ligarea arterei carotide externe este sigură. Experiența Marelui Război Patriotic a arătat că nici măcar ligatura bilaterală a arterelor carotide externe nu provoacă tulburări nutriționale semnificative ale țesuturilor moi ale feței.

3. Trigonum omotraheale -scapular- trahealetriunghi

Este limitat din partea superioară exterioară de marginea interioară, m. omohyoideus; din exteriorul inferior - m. sternocleidomastoideus; din interior - de linia mediană a gâtului sau a traheei.

Orez. 63. sens giratoriuvaseleglanda tiroidaglandele.

În cadrul triunghiului se află o serie de organe vitale: laringele, traheea, artera carotidă, vena jugulară, glanda tiroidă. Prin urmare, în cadrul triunghiului se efectuează operațiuni:

1) Laringectomia - îndepărtarea totală a laringelui sau hemilaringectomia - îndepărtarea unei jumătăți a laringelui - se efectuează pentru o tumoră malignă a laringelui.

2) Laringofisura - disectia laringelui in vederea indepartarii unui corp strain sau a unei tumori benigne.

3) Conicotomie - lig disecție. conicum s. lig. cricothyreoideum pentru introducerea unei canule de traheotomie - o operație care înlocuiește o traheotomie. Este utilizat în special în cazuri de urgență, deoarece din punct de vedere tehnic este mai simplu decât traheotomia: laringele se află superficial și punctele de referință - tiroida și cartilajele cricoide - sunt bine palpabile. Dezavantajul este regenerarea slabă a ligamentului după intersecția acestuia - lacrimile sale atunci când capul este înclinat înapoi.

4) Traheotomie (superioară, inferioară, media et lateralis) - traheotomie superioară, mijlocie, inferioară și laterală, determinată în raport cu istmul glandei tiroide. Dacă incizia a două inele se face deasupra istmului glandei tiroide, traheotomia se numește superioară, dacă sub istm - inferioară; dacă în același timp se traversează istmul glandei tiroide – mijloc, iar dacă pe suprafața laterală a traheei – lateral.

5) Hemi- și strumectomie - îndepărtarea unui lob sau a întregii glande tiroide. Primul este produs cu boala Graves sau cu o formă sau alta de gușă; cu o tumoare malignă a glandei, struma maligna, se efectuează o extirpare totală a glandei împreună cu glandele paratiroide în țesuturile sănătoase.

6) Ligatura a. carotidis communis - ligatura arterei carotide comune (și a venei jugulare interne); în același timp, se caută vasele carotide de-a lungul liniei de proiecție corespunzătoare (vezi mai jos).

4. Trigonumomotrapezoideum- scapulo-trapeztriunghi

Limitat din partea interioară superioară de marginea din spate m. sternocleidomastoideus; din partea interioară inferioară - venter inferior m. omohyoidei; în spate - marginea din față a mușchiului trapez, m. trapez.

În acest triunghi se produc:

1) Blocajul vagosimpatic ca etapă preliminară înainte de intervenția chirurgicală pe organele cavității toracice pentru a preveni dezvoltarea șocului pleuropulmonar. Injectarea unui ac pentru introducerea unei soluții de novocaină la nervul vag și la trunchiul cervical marginal simpatic, truncus sympathicus, se face în spatele mușchiului sternocleidomastoid în secțiunea sa mijlocie până la coloană vertebrală. În acest caz, soluția anestezică îmbibă teaca fascială a mănunchiului neurovascular principal al gâtului, precum și fascia prevertebrală adiacentă acesteia din spate, împreună cu trunchiul simpatic aflat în el. Trebuie amintit că n. vagus se află în exterior (în șanțul arteriovenos posterior), iar truncus sympathicus spre interior - în grosimea fasciei praevertebralis.

2) Anestezia plexului cervicalis - anestezia ramurilor plexului cervical. În spatele mijlocului m. sternocleidomastoideus, la aproximativ un punct, principalele ramuri cutanate ale plexului ies din interior spre tesutul subcutanat: n. auricularis magnus, urcând în zona urechii externe și a apei mastoide, nn. supraclaviculare anterior, medius et posterior - coboară prin claviculă în regiunea subclaviei, n. occipitalis minor - spate și până în regiunea occipitală și n. cutaneus transversus colli - în direcția transversală la linia mediană a gâtului. O injecție verticală în spatele mușchiului sternocleidomastoid blochează întregul fascicul de nervi cervicali cutanați enumerați.

3) Esofagotomia externă - o secțiune externă a esofagului - se efectuează pentru extragerea corpurilor străine sau îndepărtarea diferitelor tumori ale părții sale cervicale. În acest scop, o incizie oblică în spatele mușchiului sternocleidomastoidian stâng cu tragerea acestuia în față expune partea cervicală a esofagului, pe care o disec.

4) Incizii - incizii - cu flegmon profund al gatului rezultat in urma leziunii sau perforarii peretelui esofagian de catre un corp strain si m. P.

FASTIA GATULUI SI SEMNIFICATIA LOR CLINICA.

Pe gât există mai multe fascie de origine diferită. Aici se disting țesutul conjunctiv și fascia miogenă. Primele sunt derivate ale țesutului conjunctiv, cele din urmă au suferit modificări filogenetice succesive și s-au transformat treptat din mușchii plati în plăci fasciale. Un exemplu de astfel de fascie este fascia medie a gâtului, fascia colli media (a doua fascie proprie a gâtului), care își datorează originea mușchiului clavicular-hioid, m. cleidohyoideus găsit la multe mamifere.

Există următoarele fascie ale gâtului (Fig. 64):

1. Fascia superficialis - fascia superficială sub formă de înveliș subțire înconjoară gâtul, fiind mai adâncă decât grăsimea subcutanată. În secțiunea anterioară, această fascie este stratificată în două plăci, între care mușchiul subcutanat al gâtului, m. colis subcutanat. platysma myoides. Această fascie din regiunea peretelui toracic trece în fascia superficială a toracelui.

2. Fascia colli propria - prima fascia proprie a gatului - ceva mai groasa decat cea precedenta. Acoperă în partea anterioară a gâtului sub formă de înveliș m. sternocleidomastoideus, iar în secțiunea posterioară - m. trapez. În plus, pe laterale degajă procese care se extind frontal, care separă partea anterioară a gâtului de cea posterioară.

Fascia proprie a gâtului este o continuare a fasciei de mestecat parotidian, fascia parotideomaseterica. Coborând și acoperind, așa cum este indicat, m. sternocleidomastoideus, această fascie este atașată de marginea anterioară a sternului și a claviculei. În spate, este atașat de marginile posterioare ale omoplaților, iar de-a lungul liniei mediane devine mai subțire și dispare treptat în spate. În secțiunea superioară, acoperă glandele salivare submandibulare.

3. Fascia colli media - fascia mediană a gâtului (a doua fascie proprie a gâtului) - începe de la suprafața interioară a marginii maxilarului inferior și, coborând, este atașată de osul hioid pe parcurs și se termină în partea inferioară la marginea interioară a sternului şi a claviculei. În secțiunea superioară până la osul hioid, această fascie este de origine țesut conjunctiv, în partea inferioară, după cum sa spus, este un derivat al unui mușchi redus. Pe drumul său, această fascie acoperă o serie de mușchi anteriori ai gâtului sub formă de acoperiri: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus și m. omohyoideus.

Toate organele gâtului sunt învăluite în acoperiri fasciale, care sunt derivate ale celei de-a doua fascie proprii a gâtului sau mijlocului.

Orez. 64. Fascia gâtului.

1 - fascia superficială a gâtului; 2 - prima fascia proprie a gâtului; 3 - a doua fascie proprie a gâtului.

4. Fascia praevertebralis - fascia prevertebrală (a treia fascia proprie a gâtului) - începe în regiunea tuberculum pharyngeum a osului occipital și sub forma unei plăci frontale destul de groase, cu o cantitate abundentă de țesut conjunctiv lax, coboară și pleacă. în mediastinul posterior, unde devine treptat mai subțire și se pierde la nivelul IV vertebra toracică. Pe drum, această fascie emite procese care acoperă mușchii scaleni sub formă de acoperiri.

Semnificația clinică a fasciei gâtului este extrem de mare. În funcție de fascia care se află între infiltratul purulent, tabloul clinic va fi complet diferit.

Schematic, se poate imagina răspândirea puroiului în spațiile interfasciale ale gâtului după cum urmează.

1) Dacă o infecție purulentă, ca urmare a unei plăgi, fie pe cale hematogenă, fie pe cale limfogenă, pătrunde între foile fasciei superficiale, coborând uneori între foile fasciei, poate ajunge la glanda mamară și poate provoca secundar mastită. Acest lucru se explică prin faptul că, trecând la peretele toracic, ambele foițe ale fasciei superficiale acoperă glanda mamară în față și în spate, determinând mobilitatea acesteia.

2) Dacă puroiul este mai adânc, în spațiul sub formă de fante dintre fascia superficială și cea propriu-zisă a gâtului, atunci el (deși rar) poate coborî în acest spațiu interfascial și poate ajunge la suprafața posterioară a glandei mamare. În aceste cazuri, poate exista un abces în spatele glandei.

3) Dacă infecția este și mai profundă - în grosimea primei fascii proprii a gâtului, atunci puroiul se poate concentra în capacul m. sternocleidomastoideus, provocând edem și inflamație limitată la limitele acestui mușchi cu umflarea lui asemănătoare cârnaților. Cel mai adesea, pătrunderea infecției în această teacă are loc din celula terminală a procesului mastoid, cellula terminalis processus mastoidei, cu așa-numita formă de mastoidită a lui Bezold.

4) Dacă o infecție purulentă pătrunde și mai adânc și se concentrează între foile primei fascie propriu-zise și mijlocie a gâtului, atunci puroiul este localizat în spațiile interaponevrotice supraclaviculare și supraclaviculare ale gâtului, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Acest lucru se datorează faptului că fascia colli propria este atașată de marginea anterioară, iar fascia colli media este atașată de marginea posterioară a sternului și a claviculei. O cantitate mare de țesut gras se află în acest spațiu, datorită căruia procesul inflamator decurge destul de rapid. Clinic, acest lucru se manifestă prin așa-numitul „guler inflamator”, m. e. prezența unei linii de demarcație a inflamației: deasupra acestei linii se observă înroșirea și umflarea pielii; mai jos - culoarea pielii este normală, nu se observă inflamația acesteia.

5) Dacă infecția purulentă pătrunde și mai adânc, m. e. dincolo de fascia medie a gâtului, apoi se poate răspândi liber de-a lungul spațiului interfascial în jos în mediastinul anterior și poate provoca mediastinită anterioară, mediastinită anterioară.

Trebuie subliniat faptul că foaia fascială care se află pe suprafața anterioară a traheei se numește fascia praetrahealis - fascia pretraheală, ceea ce este important în timpul operației de traheotomie. Dacă această fascie nu este suturată pe piele sub forma unei fistule labiale în timpul intervenției chirurgicale, atunci poate apărea emfizem subcutanat și, în cazuri severe, emfizem al mediastinului anterior.Acest lucru se datorează faptului că aerul pătrunde între canula de traheotomie și țesuturile moi din jur și se injectează fie în țesutul subcutanat, fie în jos până la mediastinul anterior.

6) Dacă, din cauza unei leziuni a esofagului sau a perforației peretelui acestuia de către un corp străin, infecția pătrunde în spațiul periesofagian, m. e. în spatium retroviscerale, atunci poate coborî liber în mediastinul posterior și poate provoca mediastinită posterioară, mediastinită posterioară.

SPAȚII INTERFASCALE ALE GÂTULUI

Există cinci spații interfasciale principale ale gâtului.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - spațiul interaponevrotic supraclavicular și supraclavicular - este un gol îngust în partea de sus, extinzându-se treptat în jos. Când luăm în considerare acest gol din lateral, forma sa triunghiulară este vizibilă. Conține o cantitate mare de țesut gras, atingând cea mai mare grosime direct deasupra sternului și claviculei, precum și o rețea venoasă de vase. În prezența puroiului în acest spațiu, așa cum am spus deja, se observă un „guler inflamator”.

2. Saccus hyomandibularis - sacul sublingual-mandibular - este un buzunar sau sac fascial dens izolat bine definit în care este închisă glanda salivară submandibulară.

3. Spatium praeviscerale - spațiu pre-organ - închis între fascia colli media și fascia praetrahealis. Această cavitate sub formă de fante merge în plan frontal și este limita dintre țesuturile moi ale gâtului și cavitatea gâtului, cavum colli. Mai jos, comunică liber cu mediastinul anterior. Cu flegmonul profund al acestui spațiu pre-organ, infecția de-a lungul țesutului conjunctiv poate coborî liber în mediastinul anterior odată cu dezvoltarea mediastinitei anterioare.

4. Spatium retroviscerale - spațiul organului posterior - este un decalaj frontal între suprafața posterioară a esofagului, precum și tecile fasciale ale fasciculelor neurovasculare ale gâtului, situate în față, și limitate în spate de fascia prevertebrală, fascia praevertebralis. Acest spațiu comunică liber cu mediastinul posterior (de unde mediastinita posterioară).

5. Spatium vasonervorum - spațiul mănunchiului neurovascular - este o teacă fascială multistrat puternică cu o cantitate mare de țesut conjunctiv lax. Acesta învelește principalul fascicul neurovascular al gâtului - artera carotidă, vena jugulară internă, nervul vag și alte formațiuni.

Ultimele trei spații sunt închise în cavitatea gâtului - cavum colli, care este limitată în fața celui de-al doilea propriu (de mijloc), și în spatele celei de-a treia fascia proprie (prevertebrală) a gâtului.

Toate aceste organe sunt ținute ferm de aparatul fascial care le înfășoară. La izolarea fiecăruia dintre ele, multe fascicule de țesut conjunctiv trebuie să fie traversate înainte ca elementele individuale ale fasciculului neurovascular să poată fi izolate.

NAVE DE SUPRAFAŢĂ.

Vasele arteriale superficiale de pe gât sunt reprezentate doar de ramuri foarte mici și nu necesită o descriere specială.

Venele superficiale ale gâtului includ:

1. V. jugularis externa - vena jugulară externă - merge în direcție verticală de sus în jos din regiunile mastoidă și occipitală ale craniului cerebral, precum și din urechea externă, este situată în țesutul subcutanat și, traversând m. sternocleidomastoideus din interior spre exterior, se apropie de unghiul jugular venos, angulus venosus juguli, în suprafața anterioară a căreia cădem. Secțiunea transversală a vasului este supusă unor fluctuații semnificative și ajunge adesea la grosimea unui creion. Adesea, la bărbați, această venă este bine conturată pe gât, mai ales la cei care poartă gulere strânse.

Orez. 65. Topografia vaselor superficiale și a nervilor gâtului.

1-n. auricularis magna; 2-v. jugulans extern; 3-n. Cutaneus transversus colli; 4-v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculare; 6-n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior - vena jugulară anterioară - tot o baie de aburi; situate pe lateralele eminențelor mediane ale gâtului.

În partea inferioară a gâtului, aceste vene sunt situate în spațiul interaponevrotic suprasternal, spatium interaponeuroticum suprasternale și, prin urmare, sunt situate aici între fascia propriu-zisă și cea medie a gâtului și nu în țesutul subcutanat, ceea ce se observă în părțile superioare ale gâtului. În acest spațiu, ambele vene în majoritatea cazurilor se anastomozează între ele cu formarea arcului venos jugular, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - vena mediană a gâtului - este situată de-a lungul liniei albe a gâtului în țesutul subcutanat. De obicei există o relație inversă în dezvoltarea acestei vene și a celor anterioare: în cazurile în care venele jugulare anterioare sunt exprimate, vena mediană a gâtului este absentă și invers. Trebuie amintit că există o presiune negativă în venele gâtului (inclusiv cele superficiale), prin urmare, chiar și cu leziuni minore ale gâtului, venele încrucișate aspiră aer, ceea ce duce la embolie aeriană și adesea la moartea pacientul. Din acest motiv, atunci când se tratează rănile gâtului, este necesar în primul rând bandajarea segmentelor venelor încrucișate (Fig. 65.)

NERVUL SUPERFICIAL.

Toți nervii superficiali sensibili ai gâtului provin din plexul cervical, plexul cervical (Fig. 66).

Pentru gâtul anterior, nervii cutanați sunt cei patru nervi derivați din cei patru nervi cervicali superiori. Toate ies, după cum am menționat deja, în spatele mijlocului marginii din spate a m. sternocleidomastoideus în interiorul trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - nervul cutanat transvers al gâtului - inervează colul median.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - nervii supraclaviculari anteriori, medii și posteriori - inervează regiunea laterală inferioară a gâtului. Acești nervi, localizați la început în apropiere, diverg treptat în jos și se răspândesc prin claviculă până în regiunea subclaviei. În acest caz, nervul supraclavicular anterior se îndoaie peste claviculă la capătul său medial, extremitas sternalis, cel mijlociu aproximativ prin mijlocul claviculei și cel posterior prin capătul exterior al claviculei, extremitas scapularis.

Am remarcat deja că n. supraclavicularis posterior coboară de-a lungul suprafeței exterioare a umărului până la articulația cotului, iar în timpul anesteziei de conducere a plexului brahial, impulsurile dureroase pot persista datorită acestui nerv.

3. N. occipitalis minor - nervul occipital mic - merge înapoi, descrie un arc și urcă în regiunea occipitală; inervează regiunea superioară exterioară a gâtului posterior.

4. N. auricularis magnus - un nerv mare al urechii - cea mai groasă dintre toate ramurile pielii ale plexului cervical. La ieșirea de sub marginea din spate a m. sternocleidomastoideus, se ridică și se ramifică în regiunea urechii.

SISTEMUL LIMFATIC SUPERFICIAL.

Sistemul limfatic superficial al gâtului este reprezentat de o rețea de vase limfatice care însoțesc în principal m. sternocleidomastoideus. Pe parcurs, aceste vase sunt întrerupte în ganglionii limfatici cervicali superficiali, 1-di cervicales superficiales. Aceste noduri în diverse numere (cel mai adesea patru sau cinci) se află de-a lungul marginii posterioare sau pe suprafața exterioară a mușchiului sternocleidomastoid, precum și de-a lungul v. jugularis extern.

Pentru leziunile canceroase ale limbii sau buzei (în cazurile avansate), întregul mușchi sternocleidomastoidian este îndepărtat împreună cu întregul complex de vase limfatice superficiale și ganglioni limfatici, precum și îndepărtarea v. jugularis interna împreună cu sistemul ganglionilor limfatici cervicali profundi, 1-di cervicales profundi. Excizia mușchiului cu bloc vizează îndepărtarea împreună cu mușchiul din jur a fibrelor și a elementelor fasciale ale întregului sistem superficial al vaselor limfatice și ganglionilor limfatici ai gâtului, ceea ce ulterior reduce procentul de metastaze limfogene.

Orez. 66. Formațiuni superficiale ale gâtului.

TOPOGRAFIA CÂNDULUI VASCULAR NERVOS.

Proiecția fasciculului neurovascular principal al gâtului este determinată de linia care leagă mijlocul fosei retromandibulare cu articulația sternoclaviculară.

Trebuie amintit că această linie de proiecție este corectă numai cu capul întors într-o parte.

Compoziția pachetului neurovascular principal include următoarele cinci formațiuni:

1. A. carotis communis - artera carotidă comună.

2. V. jugularis interna - vena jugulara interna.

3. N. vag - nervul vag.

4. Ramus descendens n. hipoglosi - ramură descendentă a nervului hipoglos.

5. Truncus lymphathicus jugularis - ductul limfatic jugular.

Sintopia sau relația dintre elementele pachetului neurovascular principal din gât este următoarea.

Cel mai medial este trunchiul arterei carotide comune. Din interior, traheea este adiacentă acesteia și în spatele esofagului. În afara arterei se află vena jugulară internă, care are o secțiune transversală mult mai mare. Între aceste vase din spatele în șanțul dintre ele (sulcus arteriovenosus posterior) se află nervul vag (Fig. 67). Ramura descendentă a nervului hipoglos din partea superioară se află pe suprafața anterioară a a. carotis extern și mai jos până la suprafața anterioară a arterei carotide comune, de-a lungul căreia coboară până când străpunge mușchii anteriori ai gâtului, pe care această ramură îi inervează.

A cincea formație a fasciculului neurovascular - canalul jugular limfatic - este situată pe suprafața exterioară sau anterioară a venei jugulare interne în grosimea țesutului care o acoperă.

Toate aceste formațiuni sunt înconjurate de o cantitate abundentă de țesut conjunctiv, o teacă care acoperă întregul fascicul neurovascular cu formarea unui recipient neurovascular, spatium vasonervorum.

Caracteristici distinctive ale arterelor carotide externe și interne. La ligatura arterei carotide externe, care este cel mai adesea efectuată ca o etapă preliminară în operațiile pe limbă, buză, maxilarul superior și m. n. despre neoplasmele maligne, este necesar să se cunoască trăsăturile distinctive ale acestei artere de a. carotis interna.

Aceste semne sunt după cum urmează:

1) a. carotis extern - dă ramuri pe gât; A. carotis interna nu dă ramuri;

2) a. carotisul extern este situat medial și anterior; A. carotis interna - lateral și înapoi.

3) a. carotis extern - la o distanta de 1,5-2 cm de furca carotida, este strabatut de arcul nervului hipoglos, mergand in sens transversal si in contact cu artera carotida externa (Fig. 68);

4) un semn determinat asupra unei persoane în viață în timpul operației este că atunci când se aplică o clemă moale unuia dintre vasele furcii carotidei, se verifică pulsația pentru a. temporalis superficialis și a. maxilar extern; daca in acelasi timp pulsatia dispare, acest vas este definit ca artera carotida externa. Trebuie subliniat că acest semn este subiectiv și nesigur, deoarece nu exclude posibilitatea unei erori.

Ramuri ale arterei carotide externe. Mai multe ramuri pleacă din artera carotidă externă, furnizând sânge în diferite părți ale gâtului.

Orez. 67. Topografia vaselor profunde și a nervilor gâtului.

1-a. carotis communis: 2–n. vag; 3-r. descendens n. hipoglose; 4-a. vertebralis; 5 - plexul brahial; 5-n. accesorii.

1. A. thyreoidea superior - artera tiroidiană superioară - pleacă din semicercul medial al arterei carotide externe și, dând loc arterei laringiene superioare, a. laringea superioară, pătrunde în polul superior al lobului lateral al glandei tiroide.

2. A. lingualis - artera linguală - pleacă ceva mai sus și, după ce a trecut prin triunghiul Pirogovsky, intră în grosimea limbii.

3. A. maxillaris externa - artera maxilară externă - pleacă din semicercul intern al arterei carotide externe în triunghiul submandibular, merge medial din glanda submandibulară și se îndoaie peste marginea maxilarului inferior anterior de la m. maseter. Glandula submaxillaris salivalis este în același timp acoperită din exterior și din interior de vase; afară - v. facialis anterior și interior - a. maxilar extern.

Orez. 68. Regiunea laterală dreaptă a gâtului.

1-v. jugularis interna; 2-n. vag; 3-gl. parotis; 4-a. maxilar extern; 5-n. hipoglos; 6-a. lingualis pentru m. hipoglos; 7 - os hyoideum; 8-a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - artera faringiană ascendentă - pleacă din semicercul posterior a. carotis extern și merge spre suprafața laterală a faringelui.

5. A. auricularis posterior - artera auriculară posterioară - pleacă din semicercul posterior al arterei carotide externe și urcă și înapoi în regiunea mastoidă.

6. A. occipitalis - artera occipitală - este ultimul vas al arterei carotide externe, părăsind gâtul; trece sub procesul mastoid de-a lungul sulcusului a. occipitalis și mai departe în regiunea occipitală, în interiorul căreia se ramifică.

Ramuri terminale a. carotis extern sunt a. temporalis superficialis a. maxilar intern.

TOPOGRAFIA PLEXUSULUI CERVICAL

Plexus cervicalis - plexul cervical - este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali superiori. La ieșirea prin foramina intervertebralia, acești nervi se află pe suprafața anterioară a mușchilor profundi ai gâtului, la nivelul celor patru vertebre cervicale superioare din spatele m. sternocleidomastoideus.

Plexul cervical este format din ramuri senzoriale, mixte și motorii. Din primul, se formează nervii cutanați ai gâtului descriși mai sus - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculare anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus și n. occipitalis minor. Un nerv mixt care poartă atât fibre motorii, cât și senzitive este n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis - ramuri musculare ale plexului cervical - ramuri motorii, inervează mușchii scaleni, mm. scaleni anterior, medius et posterior, mușchi lung al capului și gâtului, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. recticapita.

N. phrenicus - nervul frenic - este format din C 3 și C 4 și se află pe suprafața anterioară a mușchiului scalen anterior, m. scalenus anterior și coboară de-a lungul acestuia în mediastinul anterior.

Pe lângă ramurile musculare ale diafragmei, n. phrenicus degajă numeroase ramuri sensibile către pleură, pericard și peritoneu. După ce a pătruns cu mai multe ramuri prin foramen quadrilaterum împreună cu v. cava inferioară în cavitatea abdominală, fibre n. phrenicus sunt implicați în formarea nodului diafragmatic, ganglionul phrenicum. N. phrenicus dă și ramuri care intră în plexul solar, plexul Solaris, precum și plexul suprarenal, plexul suprarenal.

S-a dovedit acum că n. phrenicus este implicat în inervația stomacului; atunci când este iritat, apare o reacție din partea stomacului (așa-numita criză frenică).

Topografia plexului brahial.

Plexul brahial - plexul brahial - este format din ramurile anterioare ale celor patru nervi cervicali inferiori și primul toracic. Aceste cinci ramuri formează cele trei fascicule primare (fascicle) ale plexului brahial. Distinge:

1. Fasciculus primarius superior - fasciculul primar superior - este format prin fuziunea ramurilor anterioare ale nervilor cervicali cinci și șase.

2. Fasciculus primarius medius - fasciculul cervical mijlociu - este o continuare directă a ramurii anterioare a celui de-al șaptelea nerv cervical.

3. Fasciculus primarius inferior - fasciculul primar inferior - este format prin fuziunea ramurilor anterioare ale nervului al optulea cervical cu primul toracic.

După ce au format o serie de anastomoze suplimentare între aceste fascicule primare, plexul brahial primar formează trei fascicule secundare - fasciculul medial, fasciculus medialis, fasciculul lateral, fasciculus lateralis și fasciculul posterior, fasciculus posterior.

Foarte des există diverse opțiuni pentru formarea de fascicule individuale și anastomozele care leagă aceste fascicule.

Plexul brahial este împărțit în două părți: supraclavicular, pars supraclavicularis și subclaviar, pars infraclavicularis.

Partea supraclaviculară a plexului brahial la ieșirea din spațiul interstițial, spatium interscalenum, este situată deasupra a. subclavia.

Deasupra claviculei, plexul brahial este traversat transversal de două artere: a. cervicalis superficialis, dedesubt - a. scapulae transversale. Între trunchiurile plexului trece a. transversal colli.

Mai multe ramuri se îndepărtează din pars supraclavicularis plex brahialis. Cele mai importante dintre ele:

1. N. dorsalis scapulae - nervul dorsal al scapulei - coboară și inervează mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - nervul lung al toracelui - coboară de-a lungul liniei axilare anterioare și furnizează m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - nervii anteriori ai toracelui - doi dintre ei coboară, acoperă a. subclavia față și spate și capăt în mm. pectoralele majore și minore.

4. N. suprascapularis - nervul suprascapular - împreună cu abdomenul inferior m. omohyoideus merge la crestătura scapulară superioară, incisura scapulae, prin care se răspândește sub lig. transversum scapulae superior. inervează m. supraspinatus și m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulare - nervii subscapulari - doi dintre ei merg de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului suprascapular și o inervează și m. teres major.

6. N. thoracodorsalis - nervul dorsal al toracelui - merge de-a lungul margo axilaris scapulae și inervează m. dorsal mare.

TOPOGRAFIA NERVULUI DE REVENIRE.

N. recurrens – nervul recurent – ​​este o ramură a nervului vag, în principal motor, inervează mușchii corzilor vocale. Când este încălcat, se observă fenomenele de afonie - pierderea vocii din cauza paraliziei uneia dintre corzile vocale. Poziția nervilor recurenți drept și stângi este oarecum diferită.

Nervul recurent stâng se îndepărtează de nervul vag la nivelul arcului aortic și ocolește imediat acest arc din față în spate, situat pe semicercul său inferior, posterior, apoi nervul se ridică și se află în șanțul dintre trahee și marginea stângă a esofagului - sulcus oesophagotrahealis sinistru.

În anevrismele de aortă, există compresie a nervului recurent stâng de către sacul anevrismului și pierderea conducerii acestuia.

Nervul recurent drept pleacă puțin mai sus decât cel stâng la nivelul arterei subclaviei drepte, îl flexează tot din față în spate și, ca și nervul recurent stâng, este situat în șanțul esofago-traheal drept, sulcus oesophagotrahealis dexter.

Nervul recurent este aproape adiacent cu suprafața posterioară a lobilor laterali ai glandei tiroide. Prin urmare, în timpul strumectomiei, este necesară o atenție deosebită la izolarea tumorii pentru a nu deteriora n. reapare și nu se întrerupe funcția vocală.

Pe drumul său n. recurrens dă ramuri:

1. Rami cardiacici inferiores - ramurile cardiace inferioare - coboară și intră în plexul cardiac.

2. Rami oesophagei - ramuri esofagiene - pleacă în regiunea sulcus oesophagotrahealis și intră pe suprafața laterală a esofagului.

3. Rami traheales - ramuri traheale - pleacă de asemenea în regiunea sulcus oesophagotrahealis și se ramifică în peretele traheei.

4. N. laryngeus inferior - nervul laringian inferior - ramura finală a nervului recurent, se află medial de lobul lateral al glandei tiroide și este împărțit în două ramuri la nivelul cartilajului cricoid - anterior și posterior. Inervează anterior m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis etc.

Ramura posterioară inervează m. cricoarytaenoideus posterior.

TOPOGRAFIA ARTERIEI SUBCLAVIE.

Artera subclavie, a. subclavia, în dreapta pleacă din artera innominată, a. anonima, iar la stânga - din arcul aortic, arcul aortei, condiționat este împărțit în trei segmente.

Primul segment de la începutul arterei până la fisura interstițială.

Al doilea segment al arterei din fisura interstițială.

Al treilea segment - la ieșirea din golul interstițial la marginea exterioară a primei coaste, unde începe deja. axilaris.

Segmentul mijlociu se află pe prima coastă, pe care rămâne o amprentă din arteră - șanțul arterei subclaviei, sulcus a. subclavii.

În general, artera are forma unui arc. În primul segment, urcă, în al doilea se află orizontal, iar în al treilea urmează oblic în jos.

A. subclavia emite cinci ramuri: trei în primul segment și câte una în al doilea și al treilea segment.

Ramuri ale primului segment:

1. A. vertebralis - artera vertebrală - pleacă cu un trunchi gros din semicercul superior al arterei subclaviei, urcă în interiorul trigonului scalenovertebrale și intră în foramen transversarium al vertebrei cervicale VI.

2. Truncus thyreocervicalis - trunchiul tiroidian - pleacă din semicercul anterior a. subclavia este mai laterală față de cea anterioară și se împarte curând în ramurile sale terminale:

a) a. thyreoidea inferior - artera tiroidiană inferioară - urcă, traversează m. scalenus anterior și, trecând în spatele arterei carotide comune, se apropie de suprafața posterioară a lobului lateral al glandei tiroide, unde intră cu ramurile sale, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens - artera cervicala ascendenta - urca, situata spre exterior de la n. phrenicus-și în spatele v. jugularis interna și ajunge la baza craniului;

c) a. cervicalis superficialis - artera cervicală superficială - merge în direcția transversală deasupra claviculei în interiorul fosei supraclaviculare, întinzându-se pe mușchii scaleni și pe plexul brahial;

d) a. transversa scapulae - artera transversală a scapulei - merge în direcția transversală de-a lungul claviculei și, ajungând la incisura scapulae, se răspândește peste lig. transversum scapulae și ramuri în m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - artera mamară internă - pleacă din semicercul inferior al arterei subclaviei și coboară în spatele venei subclaviei pentru a alimenta glanda mamară.

Ramuri ale celui de-al doilea segment:

4. Truncus costocervicalis - trunchiul costocervical - pleacă din semicercul posterior al arterei subclaviei, urcă și se împarte curând în ramurile sale finale:

a) a. cervicalis profunda - artera cervicala profunda - merge inapoi si patrunde intre coasta 1 si procesul transvers al celei de-a 7 vertebre cervicale pana in spatele gatului, unde se ramifica in muschii situati aici;

b) a. intercostalis suprema - artera intercostală superioară - merge în jurul gâtului primei coaste și merge spre primul spațiu intercostal, care furnizează sânge. Adesea dă o ramură pentru al doilea spațiu intercostal.

Ramuri ale celui de-al treilea segment:

5. A. transversa colli - artera transversală a gâtului - pleacă din semicercul superior al arterei subclaviei, pătrunde între trunchiurile plexului brahial, merge în direcția transversală deasupra claviculei și la capătul său exterior este împărțit în două ramuri terminale:

a) ramus ascendens - ramură ascendentă - urcă de-a lungul muşchiului care ridică scapula, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - ramură descendentă - coboară de-a lungul marginii vertebrale a scapulei, margo vertebralis scapulae, între muşchii romboid şi posterior superior dintaţi şi ramuri atât în ​​muşchii romboizi cât şi în m. supraspinatus. Este important pentru dezvoltarea circulației sanguine giratorii la nivelul membrului superior.

TOPOGRAFIA TRONCULUI SIMPATIC DE FRONTIERĂ.

Trunchiul simpatic de frontieră al gâtului, truncus sympathicus cervicalis, se află pe părțile laterale ale coloanei vertebrale în grosimea fasciei praevertebralis. Este învăluit în țesut conjunctiv pe toate părțile, iar atunci când este izolat, este necesară traversarea stratului fascial.

Trunchiul simpatic de frontieră al gâtului este împărțit în două părți: partea superioară, care se află în partea superioară a părții cervicale a coloanei vertebrale, și partea inferioară, închisă în trigonum scalenovertebrale.

Ganglionii simpatici sunt localizați de-a lungul trunchiului simpatic, al căror număr variază de la doi la șase (IA Ageenko, 1949).

Ganglionul cervical superior, ganglion cervicale superius, se observă constant la nivelul vertebrei cervicale II–III. Trigonum scalenovertebrale conține ganglionul cervical mijlociu, ganglionul cervical mediu, care nu se găsește întotdeauna. Aproape lângă el la nivelul vertebrei cervicale VI (în aproximativ 70% din cazuri - mai jos) se află ganglionul cervical intermediar - ganglion cervicale intermedium - care, de asemenea, nu se găsește întotdeauna. De la ganglionul cervical mijlociu, ansa arterei subclaviei, ansa subclaviei (Vieussenii), se extinde în sus într-o manieră asemănătoare ansei acoperind artera subclaviei.

Ganglionul cervical inferior, ganglion cervicale inferius, se găsește întotdeauna; este situat la nivelul procesului transversal al vertebrei cervicale VII din spatele arterei subclaviei. Cel mai adesea, acest ganglion este atașat sau fuzionează cu primul ganglion toracic și în aceste cazuri este numit ganglion stelat, ganglion stellatum. Acest ultim ganglion este situat la granița dintre gât și piept.

Din ganglionii superior, mediu, intermediar și inferior pleacă nervii cardiaci, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, care transportă impulsuri acceleratoare către inimă (prin rami accelerantes). Nervul inferior se numește nervul lui Pavlov.

Nervii cardiaci variază ca origine, număr, curs și persistență. Întregul trunchi marginal cervical participă la inervația inimii. Ramurile părții mijlocii a trunchiului - din ganglionii mijlocii și intermediari în dezvoltarea lor prevalează asupra restului. Cei mai groși sunt, de regulă, nervii cardiaci medii.

Trebuie amintit că ganglionul stelat, cu numeroasele sale ramuri, este strâns legat de canalul toracic, împletindu-l, iar în timpul simpatectomiei cervicale, acesta din urmă poate fi deteriorat. Există cazuri frecvente când ductul toracic se deschide în sistemul venos cu mai multe guri (două, trei, patru și chiar cinci), iar oricare dintre conductele limfatice se poate bucla în jurul ramurilor interganglionare ale trunchiului simpatic. În aceste cazuri, în timpul operației de simpatectomie a părții cervicale, unul dintre canalele limfatice poate fi rupt în momentul îndepărtării trunchiului simpatic și se poate obține o limforee semnificativă.

Am subliniat deja că trunchiul de frontieră simpatic al gâtului este o parte foarte importantă a sistemului nervos autonom, care este adesea blocat în timpul multor intervenții chirurgicale pe piept și cavitatea abdominală (așa-numitul blocaj vagosimpatic conform A. V. Vishnevsky).

Trunchiul de frontieră în 75% din cazuri trece la stânga în fața arterei tiroidiene inferioare; în alte cazuri – în spatele ei. În dreapta, trunchiul de frontieră traversează artera tiroidiană inferioară în față în 64%, în alte cazuri - în spate (I. A. Ageenko, 1949).

Trunchiul de frontieră simpatic este în toate cazurile conectat prin anastomoze cu nervul vag. Anastomozele sale sunt foarte des observate cu nervul glosofaringian și, în cazuri rare, cu nervul hipoglos (IA Ageenko, 1949).

Accesul chirurgical la partea cervicală a trunchiului simpatic de frontieră se efectuează de-a lungul marginilor anterioare și posterioare ale mușchiului sternocleidomastoid. O incizie de-a lungul marginii anterioare a acestui mușchi este mai puțin traumatică și prin ea este mai ușor de înțeles formațiunile anatomice din jur.

SISTEMUL LIMFATIC PROFUND AL GATULUI.

Vasele limfatice cervicale profunde, vasa limfatică cervicalia profunda și ganglionii limfatici cervicali profundi însoțitori, 1-di cervicales profundi, sunt localizați în principal de-a lungul fasciculului neurovascular principal al gâtului.

Vasele limfatice formează un trunchi comun - truncus lymphaticus jugularis, adiacent v. jugularis interna față și exterior.

Ganglionii limfatici cervicali profundi, localizați sub formă de lanț de-a lungul venei jugulare, sunt împărțiți în două grupe: ganglionii limfatici cervicali superiori profundi, 1-di cervicales profundi superiores, și ganglionii cervicali inferiori profundi, 1-di cervicales profundi. inferiores, denumit altfel supraclaviculare, 1-di supraclaviculare. Ganglionii limfatici superiori se află în numărul 10-16 în trigonum caroticum; cele inferioare, în număr de 10–15, sunt localizate în fosa supraclaviculară.

Cea mai mare parte a limfei capului trece prin ganglionii limfatici superiori cervicali și supraclaviculari. Vasele eferente ale acestor ganglioni se contopesc cu trunchiul limfatic jugularis pe ambele părți.

În acest caz, ductul limfatic jugular drept se varsă în ductul limfatic drept, ductus lymphaticus dexter, iar cel stâng direct în ductul toracic.

Deteriorarea ductului toracic din gât în ​​regiunea fosei supraclaviculare stângi provoacă, de obicei, scurgerea unei cantități mari de limfă (limforee), epuizare și moartea pacientului, dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală în timp util. Cantitatea de limfă eliberată după leziunea ductului ajunge la câțiva litri pe zi (până la 13).

Pe lângă ganglionii limfatici superiori profund cervicali și supraclaviculari, există mai mulți ganglioni limfatici mai mici în zona gâtului în laringe, trahee și în spatele faringelui. L-di retropharyngeae - ganglionii limfatici retrofaringieni, inclusiv 3-5 noduli mici, sunt localizați pe peretele posterior al faringelui; primesc limfa din urechea medie, din nazofaringe și țesuturile moi din jurul faringelui. L-di praelaryngeales - 1-2 ganglioni limfatici preglotici sunt localizați pe suprafața laterală a părții superioare a laringelui. L-di praetracheales - ganglionii limfatici pretraheali se află pe suprafața laterală a inelelor traheale superioare; primesc limfa din partea inițială a traheei și din glanda tiroidă.

În cazul cancerului avansat al limbii sau buzei, se folosește o operație radicală pentru îndepărtarea aparatului limfatic al gâtului, în timp ce vena jugulară internă este excizată împreună cu rețeaua de vase limfatice care o învăluie și ganglionii limfatici adiacenți, iar mușchiul sternocleidomastoid este de asemenea. excizat pe partea afectată împreună cu gâtul sistemului limfatic superficial (operație Crail).

ELEVĂRI ÎN LINIA DE MEDIU A GÂTULUI.

Se observă patru ridicări de-a lungul liniei mediane a gâtului, parțial vizibile la examinare, parțial bine palpabile când trece un deget de-a lungul liniei mediane a gâtului. Dacă sunt palpate de sus în jos, aceste ridicări sunt după cum urmează (Fig. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - ridicarea osului hioid - datorita corpului acestuia. La examinare, nu se stabilește, se palpează bine.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - ridicarea cartilajului tiroidian sau "mărul lui Adam" - la bărbați este clar exprimat, clar vizibil și iese semnificativ anterior; la femei, această elevație nu este conturată din cauza depunerii uniforme a grăsimii subcutanate. Se simte destul de distinct.

O placă fibroasă densă, membrana thyreohyoidea, este întinsă între osul hioid și cartilajul tiroidian.

În partea superioară a cartilajului tiroidian, incisura thyreoidea este clar palpabilă între plăcile laterale ale cartilajului tiroidian.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - ridicarea cartilajului cricoid - este situat sub cartilajul tiroidian. La sondarea între marginea inferioară a cartilajului tiroidian și cartilajul cricoid, se observă o fosă ovală regulată. Este închis de ligamentul cricoid-tiroidian sau conic, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - ridicarea istmului glandei tiroide - nu se determină în timpul examinării, la palpare se constată o formare de consistență moale, care se află direct sub cartilajul cricoid.

Orez. 69. Proiecția organelor gâtului.

1 - os hyoideum, 2 - cartilaj thyreoidea; 3 - cartilaj cricoidea.

TOPOGRAFIA STRATIFICATĂ A ZONEI SUPRAHILENGUE

În regiunea suprahioidiană există următoarele straturi:

1. Derma - piele - nu prezinta trasaturi.

2. Panniculus adiposus - țesut adipos subcutanat - exprimat în grade diferite.

3. Lamina externa fasciae superficialis - placa exterioară a fasciei superficiale - sub forma unei plăci subțiri, asemănătoare muselinei, acoperă mușchiul subcutanat al gâtului din exterior.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli - mușchiul subcutanat al gâtului.

5. Lamina interna fasciae superficialis - placa interioară a fasciei superficiale - acoperă din interior mușchiul subcutanat al gâtului.

6. Fascia colli propria - fascia proprie a gâtului - fuzionează cu fascia anterioară și căptușește vag întreaga regiune suprahioidiană.

7. Fascia colli media - fascia mediană a gâtului - căptușește partea inferioară a diafragmei cavității bucale și burtica anterioară a mușchilor digastrici.

8. Venter anterior m. digastrici - burta anterioară a mușchiului digastric - este situat pe ambele părți. laterale ale liniei mediane și înfășurate în fascia mediană a gâtului.

9. M. mylohyoideus - maxilo-facial, muscular - formeaza diafragma gurii; mușchiul începe de-a lungul liniei mylohyoidea, merge la linia mediană și aici fuzionează cu același mușchi de pe partea opusă pentru a forma o sutură longitudinală, rafe.

10. M. geniohyoideus - mușchiul geniohioid - se află deasupra mușchiului anterior pe părțile laterale ale liniei mediane și, de asemenea, în direcția sagitală.

Orez. 70. Secțiune transversală a gâtului (semischematic).

1 - platysma myoides; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - fascia colli propria; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. sternotireoid; 7 - glanda tiroida; 8 - capsula glandei tiroide; 9 - teaca fasciculului neurovascular; 10-v. jugularis interna; 11 - n. vag; 12 - a. carotis communis; 13 - n. recidive; 14 - esofag; 15 - m. longus colli; 16 - fascia praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - limba - mai exact, muschiul sau lingual-hioid, m. hioglos, iar mai sus - restul mușchilor limbii.

12. Cavum oris proprium - cavitatea bucală propriu-zisă, căptușită cu membrane mucoase.

Straturile regiunii sublinguale.

În regiunea sublinguală, intervențiile chirurgicale sunt cel mai des utilizate, deoarece aici se află majoritatea organelor cele mai importante ale gâtului (Fig. 70).

1. Derma - piele - subtire, elastica, usor deplasata. Liniile de tensiune ale pielii lui Langer sunt situate în direcția transversală, drept urmare inciziile orizontale pe gât mai rar dau formarea de cicatrici cheloide hipertrofice.

2. Panniculus adiposus - tesut gras subcutanat - variaza foarte mult in dezvoltarea sa in functie de gradul de grasime. La femei, ca de obicei, este mai dezvoltat și căptușește straturile mai profunde mai uniform.

3. Lamina externa fasciae superficialis - placa exterioară a fasciei superficiale - este o continuare a fasciei superficiale a feței, coboară, acoperind mușchiul subcutanat al gâtului, m. colli subcutanat și trece la peretele toracic anterior.

4. M. collis subcutanat. platysma myoides - mușchiul subcutanat al gâtului - începe pe treimea inferioară a feței și coboară sub forma unei plăci musculare subțiri, răspândindu-se peste claviculă și terminând pe peretele toracic. În linia mediană a gâtului, acest mușchi nu este reprezentat și este înlocuit cu fascia de țesut conjunctiv.

Datorită faptului că nu există mușchi ai gâtului de-a lungul liniei mediane și există doar o linie de joncțiune a fasciei din jumătatea dreaptă și stângă a gâtului, aici se formează o linie albă a gâtului, linea alba colli, situată strict în mijlocul colului anterior în direcţie verticală.

5. Lamina interna fasciae superficialis - placa interioară a fasciei superficiale - este destul de asemănătoare cu placa exterioară, dar în spatele mușchiului subcutanat al gâtului. Astfel, platysma myoides este situat în teaca fasciei superficiale a gâtului.

6. Fascia colli propria - fascia proprie a gâtului - este o placă de țesut conjunctiv destul de dens. Pe părțile laterale ale liniei mediane, această fascie se desparte și formează o teacă pentru mușchiul sternocleidomastoid, iar în partea din spate a gâtului, o teacă pentru mușchiul trapez. Prin urmare, medial m. sternocleidomastoideus, această fascie este reprezentată de o singură placă, la nivelul mușchiului este formată din două foi și laterale de mușchi - din nou dintr-o placă fascială.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - spațiu interaponevrotic supraclavicular și supraclavicular - situat doar în partea inferioară a regiunii subhioide. Se formează datorită atașării fasciei colli propria de marginea anterioară a sternului și claviculei și a fasciei colli media de marginea posterioară. După cum am menționat deja, acest spațiu este umplut cu țesut adipos.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - placa anterioară a fasciei mijlocii a gâtului - acoperă mușchii anteriori ai gâtului. Fascia formează teci pentru mușchii anteriori ai gâtului. Prin urmare, mergând de la linia mediană, o singură placă a acestei fascie se întâlnește mai întâi, apoi, despărțindu-se, acoperă mușchii anteriori ai gâtului și lateral se transformă din nou într-o singură placă.

9. Stratum musculare superficial - stratul muscular superficial - este reprezentat de următorii mușchi:

1) M. sternohyoideus - mușchiul stern o-hioid - pleacă de la manubrium sterni și este atașat de corpul osului hioid.

2) M. sternothyreoideus - mușchiul o-tiroidian sternului - pleacă tot de la mânerul sternului și este atașat de placa laterală a cartilajului tiroidian în regiunea linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - mușchiul tiroido-hioid - începe la locul de atașare a mușchiului anterior pe cartilajul tiroidian de pe linia oblică, linea obliqua, și este atașat de coarnele mari ale osului hioid.

4) M. omohyoideus - mușchiul scapulo-hioid - este format din abdomenul superior, ventr superior și abdomen inferior, ventr inferior; se întinde în direcție oblică de la crestătura scapulară, incisura scapulae, până la corpul osului hioid. Partea de mijloc, sub forma unei punți, tendonul mușchiului este conectat cu teaca vaselor mari.

Mușchiul are o mare importanță în formarea triunghiurilor gâtului.

mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus sunt inervate de ramus descendens n. hipoglositate, m. thyreohyoideus primește o ramură separată direct din arcul nervului hipoglos, arcul n. hipoglose, numite ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - placa interioară a fasciei mijlocii a gâtului - acoperă mușchii din față ai gâtului din spate.

Astfel, fascia medie a gâtului de sub osul hioid este un recipient pentru patru mușchi - m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - spațiul preintestinal - este situat sub forma unui decalaj frontal îngust între fascia medie a gâtului și fascia pretraheală mai profundă care căptușește traheea în față.

12. Fascia praetrahealis - fascia pretraheală - acoperă traheea în față și, divergând în lateral, devine treptat mai subțire și dispare.

13. Cavum colli - cavitatea gâtului - este un spațiu căptușit cu fascia endocervicalis, care conține principalele organe ale gâtului: traheea, esofagul, fascicul neurovascular principal etc. Această cavitate are forma unui semicilindru, cel latura convexă este îndreptată anterior și trunchiată - posterior.

14. Spatium retroviscerale - spațiu retrovisceral - este închis sub forma unui decalaj frontal între suprafața posterioară a esofagului și fascia prevertebrală.

15. Fascia praevertebralis - fascia prevertebrală - țesut conjunctiv masiv, gros, dar lax și ușor de întins, care căptușește coloana vertebrală și acoperă mușchii profundi ai gâtului anterior - m. longus capitis și m. longus colli. Divergând în lateral, această fascie formează teci fasciale pentru mușchii scaleni.

16. Stratum musculare profundum - stratul muscular profund - este format din următorii cinci mușchi:

M. longus colli - mușchiul lung al gâtului - se află cel mai medial pe coloana laterală, lăsând coloana medie neacoperită de mușchi. Se întinde de la atlas până la a treia vertebră toracică.

M. longus capitis - mușchiul lung al capului - se află în exterior față de cel precedent și începe de la procesele transversale ale vertebrelor cervicale III-IV și este atașat de corpul osului occipital.

M. scalenus anterior - scalene anterior - se află chiar mai spre exterior decât precedentul. Începe cu dinți separați de tuberculii anteriori ai proceselor transversale ale vertebrelor cervicale III-IV și este atașat de tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - mușchiul scalen mediu - se află lateral de mușchiul scalen anterior. Începe cu dinții de la tuberculii anteriori ai tuturor celor șapte sau șase procese transversale ale vertebrelor cervicale și este atașat de suprafața superioară a primei coaste. Între ultimii mușchi se formează un decalaj triunghiular - spațiul interstițial, spatium interscalenum, prin care a. subclavia și plexul brahial.

M. scalenus posterior - mușchiul scalen posterior - pleacă de la tuberculii anteriori ai proceselor transversale, dar numai vertebrele cervicale V și VI, și este atașat de suprafața exterioară a coastei II. Acest mușchi ocupă poziția cea mai exterioară în raport cu mușchii anteriori.

Toți acești cinci mușchi sunt inervați de ramurile anterioare ale plexului cervical, intrând segmentat pe suprafața laterală a acestor mușchi. M. longus colli este inervat din C 2 -C 6, m. longus capitis - de la C 1 -C 5, m. scalenus anterior din C 5 -C 7, m. scalenus medius - de la C 5 -C 8, m. scalenus posterior - de la C 7 -C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis - partea cervicală a coloanei vertebrale.

Spațiile pre- și post-viscerale ale gâtului sunt de mare importanță clinică, deoarece flegmonii profundi ai gâtului coboară de-a lungul lor cu leziuni ale traheei și esofagului, răspândindu-se în mediastinul anterior sau posterior odată cu dezvoltarea mediastinitei.

De-a lungul liniei mediane a gâtului, la joncțiunea fasciei de ambele părți, există o linie albă a gâtului, linea alba colli, de-a lungul căreia se fac incizii longitudinale mediane pentru a accesa laringele, traheea și glanda tiroidă.

Trebuie amintit că nu există mușchi de-a lungul liniei mediane, iar fascia se îmbină într-o singură placă liberă.

FARINGE.

Faringele - faringe - este un tub muscular în formă de con sau în formă de pâlnie, îndreptat în jos prin secțiunea sa îngustă. În partea de sus, este atașată de baza craniului, în partea de jos, la nivelul vertebrei cervicale VI, trece în esofag.

Limitele de fixare ale faringelui la baza craniului sunt următoarele: de la tuberculum pharyngeum, linia de atașare a faringelui merge în ambele direcții, traversând pars basilaris ossis occipitalis în direcția transversală, apoi în exterior se atașează faringele. până la spina angularis a osului principal și se termină pe lamina medians processus pterygoideus.

Cavitatea faringiană, cavum pharyngis, este împărțită în trei etaje sau părți.

1. Pars nasalis pharyngis s. epifaringe, s. nazofaringe - partea nazală sau nazofaringe - se întinde de la arcul faringelui, fornix pharyngis, până la palatum molle. Această parte a faringelui are doar pereții din spate și lateral; peretele anterior este reprezentat de deschideri - choanami, coane, care comunica cavitatea faringiana cu cavitatea nazala. Pe peretele lateral al nazofaringelui se află orificiul faringian al trompei auditive (Eustachian), ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mezofaringe s. orofaringe - partea bucală a faringelui, altfel orofaringe - se extinde de la nivelul palatului moale până la intrarea în laringe, aditus laryngis.

Peretele anterior al orofaringelui comunica cu cavitatea bucala prin gura faringelui, istmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hipofaringe, s. laringofaringe - partea laringiană a faringelui sau laringofaringelui - se extinde de la aditus laryngis până la marginea inferioară a cartilajului cricoid la nivelul vertebrei cervicale VI, unde faringele trece în esofag (Fig. 71).

Pereții faringelui sunt formați din principalele trei straturi: membrana exterioară a țesutului conjunctiv, tunica adventicia, mijlocul - membrana musculară, tunica muscularis și membrana mucoasă internă, tunica mucoasa.

Aparatul muscular al faringelui este reprezentat de muşchi care ridică şi extind faringele, m. stilofaringian și m. palatofaringian și mușchii care comprimă faringele, mm. constrictores pharyngis.

Orez. 71. etajefaringe.

I, pars nasalis pharyngis; II - pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix faringis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 - uvula; 4 - aditus laringis; 5 - conche.

1. M. stylopharyngeus - mușchiul stilofaringian - pleacă de la processus styloideus și este țesut în suprafața laterală a faringelui.

2. M. palatopharyngeus - mușchi palatofaringian - este închis în arcul palatin posterior, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - constrictorul superior al faringelui - pleacă de la baza craniului și, formând pereții laterali ai faringelui, converge în spate împreună cu formarea suturii faringiene, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - constrictorul mijlociu al faringelui - începe de la coarnele mari și mici ale osului hioid, cornua majora et minora ossis hyoidei, în formă de evantai în lateral și se termină tot în spate cu formarea rafe pharyngis .

5. M. constrictor pharyngis inferior - constrictorul inferior al faringelui - pleacă de la cartilajele tiroidiene și parțial cricoide, fibrele musculare se împletesc și ele în spate formând rafe faringis.

Pe membrana mucoasă a părții inferioare a faringelui, pe părțile laterale ale aditus laryngis, există o adâncitură - un buzunar în formă de pară, recessus piriformis. Corpuri străine zăbovesc în această nișă. Pe membrana mucoasă care căptușește această adâncitură există un pliu oblic, plica n. laringe, care conține nervul laringian superior, n. laringeul superior.

Sintopia faringelui: în spate se află spațiul faringian, spatium retropharyngeum; este închis între suprafața posterioară a faringelui și fascia praevertebralis.

Pe părțile laterale ale faringelui se află spațiile perifaringiene drept și stâng, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Aici se află vasele carotide și venele jugulare interne, precum și mușchii - m. stiloglossus, m. stilofaringian, m. stylohyoideus - așa-numitul buchet anatomic, pornind de la processus styloideus.

Scheletul muscular al faringelui este acoperit cu fascia faringiană, fascia faringiană.

Alimentarea cu sânge a faringelui este efectuată de artera faringiană ascendentă, a. pharyngea ascendens, care este o ramură a a.carotis externa. Urcă de-a lungul suprafeței laterale a faringelui, dând ramuri pereților săi.

Regiunea amigdalei faringiene, amigdalei faringiei și circumferința ostium pharyngeum tubae auditivae sunt alimentate cu sânge de către a. palatina ascendens.

Inervația faringelui se realizează din plexul faringian, plexul faringian, format din ramuri senzoriale și motorii v. vag și n. glosofaringian.

Constrictorul faringian este inervat de rami faringieni n. vagi.

Fluxul limfatic din pereții faringelui este direcționat în partea superioară a faringelui către ganglionii limfatici retrofaringieni l-di retropharyngeae, iar apoi către ganglionii limfatici superiori profundi, l-di cervicales profundi superiores. Din faringele inferior - direct în ganglionii limfatici cervicali profundi, ocolind faringele.

LARINGE.

Laringele, laringele, este situat între marginea superioară a V-ului până la marginea inferioară a vertebrelor cervicale VI, m. e. se află în interiorul a două vertebre cervicale. Este format dintr-un cartilaj tiroidian nepereche, cartilaj thyreoidea, un cartilaj cricoid nepereche, cartilaj cricoide, două cartilaje aritenoide, cartilagines arytaenoideae și o epiglotă, epiglotă.

Cartilajul tiroidian este format din două plăci, lamina thyreoidea, care fuzionează în față formând crestătura tiroidiană, incisura thyreoidea. În secțiunea superioară posterioară, coarnele superioare, cornua superiora, pleacă de la cartilajul tiroidian, în secțiunea inferioară posterioară, coarnele inferioare, cornua inferiora.

Cartilajul cricoid se află sub tiroida. Cu o parte largă, este îndreptată înapoi și cu o jumătate de inel îngust - anterior. Între aceste cartilaje este întins un ligament - lig. cricothyreoideum s. conicum - ligament cricoid-tiroidian sau conic.

Cartilajele aritenoide sunt adiacente cartilajului tiroidian din spate. Fiecare dintre ele poate fi comparat cu o piramidă neregulată cu trei laturi. În cartilajul aritenoid există: baza, baza, iar apexul, apexul. Baza are un proces muscular, processus muscularis, și un proces vocal, processus vocalis. Doi mușchi sunt atașați procesului muscular - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; adevărata coardă vocală este atașată procesului vocal.

De sus, intrarea în laringe, aditus laryngis, este acoperită la înghițire cu epiglota.

Între cartilajul tiroidian și osul hioid se află o placă fibroasă - membrana thyreohyoidea.

Mușchii laringelui sunt împărțiți în grupuri externe și interne. Primul include un singur mușchi - m. cricothyreoideus - mușchiul cricotiroidian - cel mai puternic mușchi al laringelui. Se întinde între arcul cartilajului cricoid și cartilajul tiroidian; în timpul contracției, aduce ambele aceste cartilaje împreună și tensionează corzile vocale.

Mușchii interni ai laringelui includ o serie de mușchi, dintre care îi vom indica pe cei mai importanți.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - mușchiul cricoid-aritenoid posterior - se întinde de la cartilajul cricoid până la procesul muscular al aritenoidului, trage procesul muscular înapoi și extinde glota.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - mușchiul cricoarytenoid lateral - este de asemenea întins între cartilajul cricoid și procesul muscular al aritenoidului, trage procesul muscular înainte și îngustează glota.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - tiroid-aritenoid intern sau mușchi vocal - este închis în grosimea adevăratei corzi vocale. Este direct adiacent din interior cu mușchiul tiroid-aritenoid extern. Fasciculele musculare rulează în direcția sagitală și sunt întinse între cartilajul tiroidian și procesul vocal al aritenoidului. Odată cu contracția acestui mușchi, corzile vocale devin mai scurte și mai groase, adevăratele corzi vocale se apropie unele de altele, iar glota se îngustează.

4. M. thyreoarytaenoideus externus - mușchiul tiroido-aritenoid extern - se învecinează din exterior cu mușchiul anterior; îngustează glota.

Cavitatea laringelui, cavum laryngis, este împărțită în trei etaje: cel superior este vestibulul laringelui, vestibulum laryngis, spațiul de la intrarea în laringe până la așa-numitele corzi vocale false superioare, ligamenta vocalia spuria; pe părțile laterale ale vestibulului laringelui sunt simetric două adâncituri, numite buzunare în formă de pară, recessus piriformes. Aceste buzunare sunt de mare importanță clinică, deoarece corpurile străine intră în ele, de unde trebuie îndepărtate; etajul mijlociu, mezolaringe, este închis între corzile vocale false și subiacente adevărate, ligamenta vocalia vera. Aici se observă depresiuni pe laterale, numite ventriculi laringieni sau morganici, ventriculi laryngis.

Etajul inferior al cavității laringelui - hipolaringe - spațiul situat sub adevăratele corzi vocale.

Alimentarea cu sânge a laringelui este efectuată de arterele laringiene superioare și inferioare a. laringea superioara si a. laringea inferioară. Prima este o ramură a. thyreoidea superior, al doilea - și thyreoidea inferior.

Laringele este inervat de ramurile senzitive și motorii ale nervilor simpatic și vag.

1. N. laryngeus superior - nervul laringian superior - pleacă de la nervul vag în regiunea ganglionului nodos inferior și se împarte în două ramuri în spatele cornului mare al osului hioid:

1) Ramus externus - ramura exterioară - de natură mixtă, inervează m. cricothyreoideus și membrana mucoasă a laringelui.

2) Ramus internus - ramura interioară - perforează membrana hyothyreoidea și trimite ramuri sensibile către membrana mucoasă a laringelui.

2. N. laryngeus inferior - nervul laringian inferior - este o ramură a nervului recurent. Inervează mușchii interni ai laringelui enumerați mai sus. Daca este deteriorat se observa neinchiderea corzilor vocale si fenomenul de afonie.

Ieșirile limfatice din laringe sunt efectuate către ganglionii limfatici superiori profundi cervicali - 1-di cervicales profundi superiores, către ganglionii limfatici profundi inferiori, 1-di cervicales profundi inferiores și, de asemenea, către ganglionii limfatici pre-laringian 1-dus praelaringeus, culcat pe lig. conicum.

TOPOGRAFIA TIROIDEI

Glanda tiroidă, glandula thyreoidea. este format din lobii drept și stâng, lobus dexter et lobus sinister și istmus glandulae thyreoideae. În plus, în cazurile * / s există un lobul piramidal, lobus pyramidalis, care sub forma unui proces în formă de con se ridică la placa laterală a cartilajului tiroidian.

Istmul glandei tiroide este situat la nivelul celor două cartilaje traheale superioare; ambii lobi sunt îndreptați înapoi și acoperă traheea din lateral în formă de potcoavă. Cu ajutorul țesutului conjunctiv destul de dens, istmul glandei tiroide este fixat de inelele traheale.

Trebuie amintit că, datorită unei astfel de potriviri intime a istmului la trahee, există un singur sistem de alimentare cu sânge a istmului și cartilajului traheei. În timpul operațiunii traheotomiei superioare, copilul are riscul de afectare a alimentării cu sânge a inelelor traheale superioare atunci când istmul este tras în jos din cauza deteriorării vaselor care leagă aceste organe. Din acest motiv, la copii, este de preferat să se facă o traheotomie inferioară, lăsând intact istmul.

Glanda tiroida este acoperita cu doua capsule: o capsula externa, capsula externa, formata din tesut conjunctiv dens si o capsula proprie fibroasa interna, capsula interna. Acesta din urmă trimite partiții dense în interiorul glandei și din acest motiv nu poate fi îndepărtat din glande. Ambele capsule sunt foarte slab interconectate. În spațiul sub formă de fante dintre ele se află vasele și nervii care duc la glandă, precum și glandele paratiroide.

Datorită conexiunii libere a celor două capsule, exfolierea glandei în timpul intervenției chirurgicale nu este dificilă.

Lobii laterali ai glandei tiroide sunt adiacenți pe ambele părți cu șanțurile esofagieno-traheale, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, în care sunt localizați nervii recurenți. Aici, excizia unei tumori tiroidiene necesită îngrijire specială, deoarece o complicație severă frecventă în timpul intervenției chirurgicale este deteriorarea nervilor recurenți odată cu dezvoltarea afoniei la pacient.

Orez. 72. Sintopia tiroidianăglandele.

1 - glanda tiroida; 2 - platysma myoides; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4-a. carotis communis; 5 - coloana vertebrală; 6-v. jugularis interna; 7 - m. omohyoideus; 8 - esofag; 9-n. recidive.

În secțiunile exterioare, lobii laterali ai glandei tiroide sunt adiacenți mănunchiului neurovascular principal de ambele părți (Fig. 72).

Capetele inferioare ale lobilor laterali se extind până la nivelul inelelor traheale 5-6; cele superioare ajung la mijlocul cartilajului thyreoidea.

Direct pe glandă este m. sternothyreoideus, iar acest mușchi este acoperit de încă doi: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Numai de-a lungul liniei mediane istmul nu este închis de mușchi. După cum sa spus, în spatele lobilor laterali, fasciculele neurovasculare sunt adiacente. În același timp a. carotis communis atinge direct glanda, lăsând o amprentă corespunzătoare pe ea - un șanț longitudinal. Chiar mai medial, lobii laterali se ating în partea superioară a faringelui, iar dedesubt - peretele lateral al esofagului.

Capsula exterioară a glandei tiroide este fuzionată cu părțile adiacente ale fasciei medii a gâtului și cu teaca fasciculului neurovascular.

Fiind fixată de istm de trahee, glanda își urmărește toate mișcările în procesul de respirație.

Variațiile în dezvoltarea glandei tiroide se manifestă adesea în absența unui istm. În aceste cazuri, organul este pereche. Uneori există glande tiroide suplimentare glandulae thyreoidea accessoriae.

Alimentarea cu sânge a glandei provine din: 1. A. thyreoidea -superioară - artera tiroidiană superioară - o baie de aburi, pleacă din artera carotidă externă și intră în secțiunea posterioară a polului superior al lobului lateral al glandei; furnizează sânge în principal în partea anterioară a organului.

Orez. 73. Rezerva de sângeglanda tiroidaglandele.

1-a. thyreoidea inferior; 2-n. recidive; 3-a. thyreoidea superior; 4-n. frenicus; 5 - plexul brahial.

2. A. thyreoidea inferior - artera tiroidiană inferioară - pleacă din trunchiul thyreocervicalis și pătrunde pe suprafața posterioară a polului inferior al glandei; furnizează sânge în principal părții posterioare a organului (Fig. 73).

3. A. thyreoidea ima - artera tiroidiană nepereche - este o ramură a arcului aortic direct, apare în 10% din cazuri, se ridică în sus și iese în marginea inferioară a istmului glandei tiroide

Ieșirea venoasă se efectuează de-a lungul venelor cu același nume, w. thyreoideae superiores et inferiores, în sistemul venos jugulare. Din istm, sângele este direcționat în josul v. thyreoidea ima - o venă nepereche a glandei tiroide, care mai jos în spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare formează un plex venos nepereche, plex venosus impar.

Circulația giratorie a glandei tiroide. Există cinci artere majore care hrănesc glanda tiroidă. Patru dintre ei se apropie de lobii glandei tiroide, iar unul în linia mediană de istm; hrănește și lobul pyramidalis în cazurile în care această pondere este exprimată. Lobii laterali ai glandei tiroide sunt abordați din partea polului superior a. thyreoidea superior (ramură a. carptis externa), iar din partea suprafeței interior-posterioare a lobilor a. thyreoidea inferior (ramură a trunchiului thyreocevicalis).

O thyreoidea ima (care pleacă de la a. anonyma sau arcus aortae) se apropie de istmul sau lobul piramidal al glandei tiroide. Astfel, atat la suprafata cat si in grosimea glandei tiroide, intre aceste artere se formeaza anastomoze abundente de mai multe ordine; când una, două sau mai multe artere care alimentează glanda tiroidă din diverse surse sunt oprite, circulația sanguină giratorie este restabilită datorită arterelor rămase. Același lucru se întâmplă și la ligatura trunchiurilor venoase principale ale glandei tiroide care însoțesc arterele corespunzătoare. Patul de vene depășește semnificativ arterele corespunzătoare în diametru; din cauza ramurilor v. thyreoidea ima este format din plex venosus thyreoideus impar. Când studiem întregul sistem vascular al glandei tiroide în ansamblu, atenția noastră ar trebui îndreptată către principalele surse din care ies vasele care o hrănesc. Aceste surse sunt: ​​aa. carotide externe, aa. subclaviae et a. anonim sau arcul aortic.

Orez. 74. Sensul giratoriu după ligatura arterei carotide comune.

1-a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2-a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3-a. thyreoidea ima.

După ce am studiat toate sursele de alimentare cu sânge gl. thyreoidea, este ușor de imaginat modalitățile de restabilire a circulației arteriale giratorii ca în gl. thyreoidea atunci când una sau mai multe artere tiroidiene sunt oprite și când a. subclavia înainte de plecarea trunchiului thyreocervicalis și la orice nivel a. carotis communis sau a. carotis extern (Fig. 74). Cercul specificat al circulației sanguine giratorii a glandei tiroide este de mare importanță în restabilirea circulației cerebrale în cazul ligaturii a. carotis communis la oricare dintre nivelurile sale, deoarece sângele prin circulația circulară a glandei tiroide prin a. carotisul extern și sinusul carotic pot intra în sistem a. carotis interna la creier, cu a blocat. carotis communis al partidului respectiv.

În plus, a. transversa scapulae, plecând împreună cu a. thyreoidea inferior din truncus thyreocervicalis. Când se îmbracă a. subclavia în secțiunea proximală de-a lungul a. transversa scapulae sângele pătrunde în vasele centurii scapulare, treimea distală a a. subclavia și a. axilaris.

Ieșirea limfatică din glandă este parțial direcționată de-a lungul sistemului vaselor limfatice superficiale, vasa limfatică superficială către ganglionii limfatici cervicali superficiali, 1-di cervicales superficiales de-a lungul mușchiului sternocleidomastoid și în principal către sistemul ganglionilor supraclaviculari 1-di supraclaviculare și ganglioni limfatici pretraheali.ganglioni 1-di praetracheales. De aici, limfa merge la următoarea barieră - ganglionii limfatici cervicali inferiori profundi, 1-di cervicales profundi inferiores.

Nervii glandei provin din nervii simpatic și vag. Ele ajung la glanda ca parte a plexurilor care însoțesc arterele tiroidiene superioare și inferioare.

TOPOGRAFIA GLANDELE PARATIROIDE.

Numărul de glande paratiroide sau epiteliale, glandula parathyreoidea, variază de la 1 la 8. Cel mai adesea există două perechi. Perechea superioară se află între capsulele exterioare și interioare ale glandei tiroide la nivelul cartilajului cricoid la mijlocul distanței dintre polul său superior și istmul glandei. În acest caz, glandele paratiroide sunt adiacente lobilor laterali ai glandei tiroide din spate.

Perechea inferioară de glande este situată la polii inferiori ai lobilor laterali ai glandei tiroide în zona în care intră artera tiroidiană inferioară. Fiecare glandă este o formațiune alungită sau rotunjită de 4–8 mm lungime, 3–4 mm lățime, m. e. de mărimea unui bob de mazăre mic. Pentru a păstra aceste glande în timpul îndepărtarii glandei tiroide, o parte a glandei tiroide trebuie tăiată și toate ramurile în care a. thyreoidea inferior, formând, parcă, o „paniculă” de vase. Este necesară conservarea a cel puțin unei bucăți de fier, deoarece altfel va duce la dezvoltarea terapiei paratiroidiene la pacient. În cazul unei tumori maligne a glandă (struma maligna), este necesară îndepărtarea organului din țesuturile sănătoase; prin urmare, glandele paratiroide sunt îndepărtate, dar pacientului i se administrează ulterior preparate endocrine.

TOPOGRAFIA ANGULUI JUGULAR VENOS.

Angulus venosus juguli - unghi venos jugular - format prin conexiunea venei jugulare interne, v. jugularis interna, cu vena subclavie, v. subclavia, care se contopesc pentru a forma vena innominată, v. anonim. Este situat în interiorul trigonum omoclaviculare și corespunde triunghiului care se află mai adânc aici - trigonum scalenovertebrale.

Conductul toracic, ductus thoracicus, curge în unghiul venos jugular stâng.

Canalul limfatic drept, ductus limfatic dexter, curge în unghiul venos drept.

Ductus thoracicus, înainte de confluența sa, formează un arc limfatic, arcus limfatic, cu o umflătură îndreptată în sus. Pătrunzând în golul dintre arterele carotide comune și subclavia,

canalul toracic merge pe partea laterală în golul sub formă de fante dintre artera vertebrală și vena jugulară internă și, după ce a format o prelungire - sinusul limfatic, sinusul limfatic, se varsă în unghiul jugular venos stâng.

Adesea, canalul toracic curge în vena subclavie sau în vena jugulară (Fig. 75).

În prezența canalelor multiple, acestea din urmă se deschid în vene diferite - jugulara internă, în unghiul venos, în vena subclavie. Acest lucru este esențial în caz de afectare a ductului toracic din gât și, dacă este necesar, pentru a-l lega pentru limforee. În acest caz, este necesar să se blocheze toate canalele sale, deoarece în caz contrar fluxul limfei va continua.

Orez. 75. Variații ale confluenței ductului toracic (după V.X. Frauci).

Trebuie avut în vedere faptul că arcul limfatic poate fi „situat la nivelul vertebrei cervicale V, la nivelul vertebrei cervicale VII și cel mai adesea la nivelul vertebrei cervicale VI (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). În cazuri mai rare, este cunoscută confluența ductului toracic în alte vene. Astfel, este descrisă confluența acestuia în unghiul venos drept, în venele vertebrale și în alte vene (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).

Arcul cervical limfatic în raport cu ganglionul stelat poate fi localizat diferit. Poate fi situat deasupra, dedesubt sau lateral de acest nod simpatic. Există cazuri când ramurile trunchiului simpatic în formă de ansă acoperă arcul limfatic, ceea ce este de mare importanță atunci când se efectuează simpatectomia cervicală. În acest caz, ansa menționată poate rupe ductul toracic și poate provoca limforee semnificativă.

În ductul toracic intră în trigonum omoclaviculare următoarele:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - trunchiul limfatic jugular stâng - colectează limfa din jumătatea stângă a capului și însoțește vena jugulară internă stângă pe gât.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - trunchiul subclavic limfatic stâng - colectează limfa de la membrul superior stâng și însoțește vena subclavie.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - trunchiul mamar limfatic stâng - colectează limfa din glanda mamară stângă și merge în spatele cartilajelor costale, însoțind v. mamaria interna.

În ductul limfatic drept, a cărui lungime este de 1-1,5 cm, curge în:

1. Truncus bronchomediastinalis - trunchiul bronhomediastinal - deviază limfa din plămânul drept (limfa curge din plămânul stâng în sistemul de conducte toracice), urcă și se varsă în ductus limfatic dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - canalul jugular limfatic drept - colectează limfa din jumătatea dreaptă a capului și gâtului și însoțește vena jugulară internă dreaptă.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - trunchiul limfatic drept subclavian - însoțește vena subclavie dreaptă și colectează limfa de la membrul superior drept.

4. Truncus mammarius dexter - canalul limfatic mamelon drept - deviază limfa de-a lungul v.mammaria interna din glanda mamară dreaptă.

TOPOGRAFIA GLANDEI SUBMAXILARE.

Glanda submandibulară, glandula submaxillaris, formațiune pereche situată în triunghiul submandibular. Este închis între două foi de fascia proprie a gâtului. În aparență, este un corp turtit-ovoid cântărind aproximativ 15 g. Limitele sacului hyomandibularis și ale glandei submandibulare sunt următoarele: exterior - partea medială a corpului maxilarului inferior; din interior - m. hioglos, m. styloglossus, de jos - fascia proprie a gâtului, grăsime subcutanată, fascia superficială împreună cu m. platysma myoideus și piele; marginea din spate a glandei vine peste m. mylohyoideus în cavitatea bucală și intră în contact cu glandula sublingualis.

Conductul glandei submandibulare, ductus submaxillaris (Wartoni), lung de aproximativ 5 cm, se află pe m. mylohyoideus și merge înainte de-a lungul părții mediale a glandei salivare sublinguale până la frenul limbii, frenul linguae, unde se deschide pe o papilă specială - carne sublinguală salivară, caruncula sublingualis salivalis.

În saccus hyomandibularis, pe lângă glandă, există și țesut adipos, ganglioni limfatici, vase arteriale și venoase și nervi. Trunchiul principal a. trece prin grosimea acestei teci fasciale. maxilar extern. Trebuie amintit că de-a lungul suprafeței exterioare a glandei coboară v. facialis anterior, iar pe interior - a. maxi]]ii§_externa. Astfel, glanda este înconjurată din exterior și din interior de „vase mari; atunci când o scoateți, este necesar să bandajați vena care se află pe glandă,

Alimentarea cu sânge a glandei submandibulare se realizează din ramurile a. maxilar extern.

„Glanda” este inervată din ganglionul submaxilar.

Limfa curge în 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (Fig. 76).

PARTEA GÂTULUI A TRAHEEI.

Sub laringe se află partea cervicală a traheei, pars cervicalis traheae. În secțiunea superioară, traheea este înconjurată în față și pe lateral de glanda tiroidă; în spatele acestuia se află esofagul, separat de trahee prin țesut conjunctiv lax.

Întregul tub traheal este împărțit în două părți: cervical, pars cervicalis și toracic, pars thoracalis. Porţiunea cervicală corespunde înălţimii vertebrei a VII-a cervicale iar la intrarea toracală superioară trece în cea toracală.

Direcția părții cervicale a traheei este oblică: coboară și înapoi la un unghi ascuțit. Prin urmare, în secțiunea superioară, traheea este cel mai aproape de suprafața gâtului. La înălțimea crestăturii jugulare a sternului, traheea se află la o adâncime de 4 cm; primele sale inele nu sunt mai adânci de 1,5–2 cm, iar bifurcația traheei la nivelul celei de-a cincea vertebre toracice este deja la o adâncime de 6–7 cm. Din acest motiv, operarea traheotomiei superioare este mai ușoară din punct de vedere tehnic. decât operaţia traheotomiei inferioare. Acesta din urmă prezintă dificultăți și pentru că în partea inferioară a traheei se află în imediata apropiere a vaselor mari.

Orez. 76. Trei variante ale poziției ganglionilor limfatici ai triunghiurilor submandibulare în raport cu glanda submandibulară salivară.

1 - varianta principală a poziției - prezența grupurilor anterioare, posterioare și inferioare de ganglioni limfatici - 59%; II - versiunea liberă a poziției - prezența a cinci grupe de ganglioni limfatici (anterior, posterior, superior, inferior și submandibular) - 25%; III - varianta ganglionară a poziției - prezența unui singur grup de ganglioni limfatici într-unul dintre colțurile triunghiului submandibular - 16% (conform lui A. Ya. Kulinich).

Traheea este formată din 16-20 de cartilaje în formă de potcoavă, cartilagines tracheales, legate între ele prin ligamente inelare, ligamenta annularia. În spatele semiinelelor traheei sunt conectate printr-un perete membranos mobil, paries membranaceus tracheae.

In fata, traheea este acoperita cu o fascia pretraheala, fascia praetrahealis, asociata cu fascia medie si propria a gatului situata in fata. Inelele traheale superioare sunt acoperite de istmul glandei tiroide. În partea inferioară a părții cervicale a traheei se află venele tiroidiene inferioare, vv. thyreoideae inferiores, plexul tiroidian venos abundent nepereche, plexul thyreoideus impar, iar vena innominată stângă iese adesea deasupra incisurei juguli sterni, v. anonima sinistra.

Prin urmare, atunci când se efectuează o traheotomie inferioară, este necesară devierea în jos a venei innominate stângi. Sângerarea în timpul acestei operații este mai semnificativă decât în ​​timpul traheotomiei superioare.

În spatele traheei se află esofagul.

Din părțile laterale până în partea superioară a traheei, lobii laterali ai glandei tiroide sunt adiacenți.

În şanţurile esofago-traheale formate de esofag şi trahee, sulci oesophagotraheales, nervi recurenţi, nn. recurente.

În partea inferioară a părții cervicale a traheei, principalele fascicule neurovasculare ale gâtului sunt adiacente acesteia din lateral.

Trebuie amintit că istmul glandei tiroide este atașat de inelele traheale și are o singură alimentare cu sânge. Din acest motiv, în timpul producerii traheotomiei superioare la copii, există cazuri când, după deplasarea istmului glandei tiroide în jos, alimentarea cu sânge a cartilajului traheei a fost perturbată și a apărut necroza acestora. Prin urmare, copiii preferă să facă traheotomia inferioară.

Deoarece traheea este înconjurată de țesut liber, sunt posibile deplasări semnificative ale traheei și laringelui datorită mișcărilor (de exemplu, înclinarea) capului.

ESOFAGUL GAT.

Lungimea totală a esofagului de la început până la cardia este în medie de 25 cm. În acest caz, partea cervicală este de 5 cm, cea toracică.

- 17-18 cm și abdominal - 2-3 cm.De reținut că la introducerea unei sonde gastrice, aceasta din urmă trebuie introdusă la 40 cm de dinți, iar apoi putem presupune că capătul tubului a intrat în stomac. .

Scheletotopic, întregul esofag se extinde de la penultima vertebra cervicală până la penultima vertebra toracică, m. e. de la VI cervical la XI torace. Începutul esofagului corespunde și înălțimii cartilajului cricoid.

Tranziția părții cervicale a esofagului la cea toracală are loc la nivelul corpului celei de-a treia vertebre toracice, deoarece dacă desenați un plan orizontal la înălțimea marginii superioare a incisurei juguli sterni, atunci acest plan va trece. prin a treia vertebră toracică.

Pe drumul său, esofagul formează trei îngustari: cea superioară - la nivelul vertebrei cervicale VI la trecerea faringelui în esofag; cel mijlociu - la nivelul intersectiei cu aorta (ingustarea aortei) si cel inferior - cand trece in partea cardinala a stomacului.

Sintopia părții cervicale a esofagului. Datorită cantității mari de fibre libere care înconjoară esofagul, acesta din urmă are capacitatea de a se mișca și de a se întinde.

În față, esofagul din secțiunea superioară este acoperit de trahee, iar pe părțile laterale ale acesteia de secțiunile posterioare ale lobilor laterali ai glandei tiroide. Sub esofag se îndoaie spre stânga, apare de sub marginea stângă a traheei și nu se mai află în planul median. Din acest motiv, esofagul cervical este întotdeauna accesat din stânga.

În spatele părții cervicale a esofagului se află pe fascia prevertebrală, fascia praevertebralis, care, la rândul său, se află pe coloana vertebrală mușchii lungi ai gâtului și capului (m. longus capitis și m. longus colli). Aici, în grosimea fasciei prevertebrale, se află trunchiuri de frontieră simpatică, iar în stânga, truncus sympathicus este mai aproape de esofag decât în ​​dreapta, ceea ce din nou se explică prin deviația esofagului spre stânga.

Din părțile laterale până în partea cervicală a esofagului, principalele fascicule neurovasculare ale gâtului sunt adiacente la o distanță de 1-2 cm. În legătură cu deviația esofagului spre stânga pe această parte, este mai aproape de vasele carotide decât în ​​dreapta. Lateral, arcul arterei tiroide inferioare este adiacent esofagului, a. thyreoidea inferior.

Alimentarea cu sânge a părții cervicale a esofagului este efectuată de ramurile a. thyreoidea inferior.

Inervație - ramuri ale nervului vag.

ACCES OPERATOR LA ORGANELE GATULUI.

Toate abordările operaționale utilizate în prezent ale diferitelor organe ale gâtului sunt împărțite în trei grupuri: longitudinale, transversale și combinate.

Accesurile longitudinale includ:

Orez. 77. Incizii operatorii pe gât.

1 - secțiune oblică superioară; 2 - secțiune transversală a lui Eremich; 3 - sectiune mediana superioara; 4 - secțiune transversală pentru strumectomie; 5 - secțiune oblică inferioară; (c) Secțiunea Tsang.

Orez. 78. Incizii operatorii pe gât.

1 - Secțiune în formă de Z a lui Dyakonov; 2 - Secțiune în formă de T a Crilei; 3 - secțiune oblică spate; 4, – Secția Alexandru.

Tăieturi drepte

1. Incizie mediană superioară - pentru a expune laringele și partea inițială a traheei; utilizat în producerea traheotomiei superioare, conicotomiei, laringofisurilor, laringectomiei.

2. Incizie mediană inferioară – de la cartilajul cricoid până la crestătura jugulară; folosit pentru traheotomia inferioară.

Tăieturi oblice

1. Incizia oblică superioară - se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian de-a lungul treimii sale superioare; utilizat pentru ligatura arterelor carotide externe și comune și a venei jugulare interne, precum și pentru simpatectomia cervicală. Incizia se face în interiorul trigonum caroticum.

2. Incizia oblică inferioară se face de-a lungul marginii anterioare a jumătății inferioare a mușchiului sternocleidomastoidian în cadrul trigonului omotraheal. Este utilizat pentru ligatura vaselor carotide în partea mijlocie a gâtului, precum și pentru simpatectomia cervicală.

3. Incizie oblică de-a lungul Tsang - se efectuează între picioarele mușchiului sternocleidomastoid pentru a expune în interiorul fosei supraclaviculare mici, fosa supraclaviculară minoră, artera carotidă comună.

4. Incizia oblică posterioară - se efectuează de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian - se folosește pentru simpatectomia cervicală și pentru accesul la esofag din stânga (Fig. 77 și 78).

Secțiuni transversale

Sunt folosite la diferite înălțimi ale gâtului pentru a expune anumite organe.

1. Secțiune transversală de la unghiul maxilarului inferior până la linia mediană a gâtului - folosit pentru faringotomie laterală, faringotomie laterală.

2. Secțiune transversală a lui Eremich - se efectuează între marginile interioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni la nivelul osului hioid; folosit pentru a expune faringele deasupra osului hioid (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Secțiune transversală prin eminentia eartilaginis thyreoideae; se efectuează și de la o margine interioară a mușchiului sternocleidomastoidian la cealaltă; folosit pentru a expune faringele sub osul hioid, pharyngotomia subhyoidea.

4. Incizie transversală pentru strumectomie - se efectuează de-a lungul celei mai mari umflături a tumorii în părțile mijlocii ale gâtului.

5. Incizie transversală în regiunea supraclaviculară pentru a expune și lega artera subclavie și plexul brahial; se efectuează pe degetul transversal deasupra și paralel cu claviculă.

Tăieri combinate

1. Incizia în formă de Z a lui Dyakonov - se efectuează sub marginea maxilarului inferior, apoi de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid și apoi paralel cu claviculă; folosit pentru a expune organele profunde ale gâtului.

2. Incizia lui Venglovsky - se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid, i se adaugă două incizii transversale, îndreptate înapoi și traversând acest mușchi deasupra și dedesubt. Accesul este extins și convenabil pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici și a tumorilor mari.

3. Incizia lui Kütner - începe de la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la 2 cm sub procesul mastoidian, merge înainte cu intersecția m. sternocleidomastoideus și de-a lungul marginii anterioare a mușchiului este adus la crestătura jugulară. Este folosit pentru extirparea ganglionilor limfatici. În acest caz, mușchiul se înclină spre exterior și secțiunile superioare ale gâtului sunt expuse.

4. Incizia lui Dekarven - se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, apoi înfășurată înapoi de-a lungul marginii superioare a claviculei. Cu acest acces, secțiunile inferioare ale gâtului sunt expuse.

5. Incizia lui Disyansky - se efectuează și de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid de la nivelul osului hioid până la unghiul maxilarului inferior, apoi se întoarce arcuit înapoi, traversează m. sternocleidomastoideus și coboară de-a lungul marginii posterioare a acestui mușchi. Este folosit pentru a expune organele părților superioare ale gâtului.

6. Incizia Krail - o incizie în formă de T - este utilizată în operația de îndepărtare a întregului complex de ganglioni limfatici superficiali și profundi ai gâtului în cazul tumorilor maligne ale limbii sau buzei în cazurile avansate cu excizia concomitentă a mușchiului sternocleidomastoid. (pentru a îndepărta tractul limfatic superficial și ganglionii limfatici) și vena jugulară internă (în scopul extirpării ductului limfatic jugular împreună cu ganglionii limfatici cervicali profundi). Se face o incizie sub marginea maxilarului inferior, apoi se face o incizie suplimentară de la mijlocul acestei incizii în jos spre mijlocul claviculei. Incizia creează un acces foarte extins la organele profunde ale gâtului.

Efectuând o evaluare comparativă a accesului chirurgical la organele gâtului, trebuie remarcat faptul că inciziile longitudinale sunt ușor traumatice, dar lasă cicatrici aspre. Inciziile transversale pe partea cosmetică sunt mai bune, deoarece cicatricea este ascunsă în pliurile naturale ale pielii, dar creează un câmp chirurgical înghesuit.

Dintre metodele combinate, accesul extins la organele profunde creează o incizie Dyakonov. Același lucru se poate spune despre secțiunea Venglovsky. Incizia Kütner este convenabilă pentru expunerea părților superioare ale gâtului, incizia Deckerven este pentru expunerea organelor părților inferioare ale gâtului. Incizia Venglovsky este deosebit de convenabilă pentru pacientul cu gât scurt. Când accesați Lisyansky, trebuie să vă feriți să vă răniți n. accesoriu (Willisii) (Fig. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Spatele gâtului

Baza spatelui gâtului, regio colli posterior s. cervicis, sau regiunea nucală, regio nuchae, este un sistem puternic de mușchi aranjați în patru straturi.

Borduri: de sus - regiunea cervicală nucală sau posterioară este limitată de o eminență occipitală mare, protuberantia occipitalis externă, iar pe orizontală de sus se află alte linii, lineae nuchae superiores, de sub margine este o linie orizontală care trece prin procesul spinos al vertebra cervicală VII; din lateral, granița dintre regiunile anterioare și posterioare ale gâtului trece de-a lungul marginii exterioare a mușchiului trapez; în față, regiunea este separată de regio colli anterior printr-o fascie densă care curge frontal, care este o continuare a fasciei colli propria, precum și de secțiunile posterioare ale coloanei cervicale.

STRATURI ALE SPATELE GÂTULUI.

1. Derma - pielea - este foarte groasă și densă.

2. Panniculus adiposus - tesut gras subcutanat - contine vase superficiale si nervi. În partea superioară a gâtului, ramurile subcutanate ale a. occipital; în partea inferioară - ramificații ale ramului ascendent al arterei transversale a gâtului, ramus ascendens a. transversale colli. Trunchiul principal al acestei artere trece între m. splenus și m, ridicător al omoplatului, ramurile sale de piele pătrund în mușchiul trapez și merg sub piele. Ieșirea sângelui venos din straturile de suprafață are loc de-a lungul v. cervicalis superficialis coborând de-a lungul părților laterale ale gâtului și curgând în v. jugularis interna.

Orez. 79 Incizii operatorii pe gât.

1 – secțiune Lazrisyansky arcuită; 2 – secțiunea unghiulară a lui Deckervain.

Orez. 80. Incizii operatorii pe gât.

1 – secțiunea fenestrată a lui Venglovsky; 2 – Secțiunea Alshevsky-Styurz pentru aflorimentul nr. phrenicus 3 - incizie transversală pentru faringotomie laterală.

Orez. 81. Tăieturi pe gât.

Orez. 82. Acces onlinepână la prima coastă de-a lungul Coffey-Antelava

Orez. 83. Secţiuni pentru afloriment n.phrenicus

1 - Alshevsky-Styurz; 2 - m paralel. sternocleidomastoideus, 3 - Alexandru; 4 - Fruchet, 5 - Kutomanova; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (după N.V. Antelava).

3. Fascia superficialis - fascia superficială.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - placa de suprafață a fasciei proprii a gâtului - este oarecum mai densă decât cea anterioară.

Orez. 84. Accesul operator la fasciculele neurovasculare.

A. Afloriment a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-v. jugularis interims; 3-n. vag; 4-a. carotis communis dextra. B. Afloriment a. subclavie: 1 - m. omohyoideus; 2 - plexul brahial; 3 - platysma myoides; 4-a. subclavia 5–m. scalenus anterior; 6-n. phrenicus. C. Afloriment a. axilare: 3 - plex brahial; 4-a. axilare; 5-v. axilaris. D. Afloriment a. mammaris interims: 6 - m. pectoralul mare; 7 - m. intercostalis interna; 8-a. mammaris interna.

5. M. trapez - mușchiul trapez - aparține primului strat al grupei musculare posterioare a gâtului. Începe pe gât de-a lungul liniei nucale superioare, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa și de la apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale și toracice; mușchiul trapez este atașat de claviculă și de procesul acromial al scapulei, precum și de scapulele coloanei vertebrale. Inervat de n. accesoriu.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - o placă adâncă a fasciei proprii a gâtului - căptușește mușchiul trapez din interior.

7. Al doilea strat muscular – este format din următorii mușchi:

1) mm. splenii, capitis et cervicis - mușchiul centurii capului și gâtului - ocupă partea mediană a gâtului sub mușchiul trapez.

2) M. levator scapulae - mușchiul care ridică scapula - este situat în același strat spre exterior față de cel precedent.

Sub acești mușchi din partea inferioară a gâtului se află secțiunile inițiale ale mușchilor romboid și serratus posterior.

3) mm. rhomboidei, major et minor - mușchii romboizi mici și mari și sub ei;

4) M. serratus posterior superior - muschiul serratus posterior superior superior. 8. Al treilea strat de muşchi este compus din muşchi dorsali lungi: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - podeaua mușchilor spinoși ai capului și gâtului și în exteriorul acestora.

Orez. 85. Triunghiul, vasele și nervii regiunii nucale.

1-n. occipital major; 2-n. suboccipitalis; 3 - trigonum nuchae superior; 4 - m. obliquus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 - m. obliquus capitis inferior; 7 - trigonum nuchae inferior; 8-a. occipital; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. trapez.

2) mm. longissimi capitis et cervicis - mușchii lungi ai capului și gâtului.

9. Al patrulea strat de mușchi este format din mai mulți mușchi mici:

1) M. rectus capitis posterior major - mușchiul drept posterior mare al capului - este situat medial.

2) M. rectus capitis posterior minor - un mic mușchi drept posterior al capului - se află sub mușchiul anterior.

3) M. obliquus capitis superior - mușchiul oblic superior al capului - se întinde de la linia nucală inferioară până la procesul transversal al atlasului; se află în afara marelui rectus capitis.

4) M. obliquus capitis inferior - mușchiul oblic inferior al capului - este întins în direcție oblică între procesul spinos al epistrofiei și procesul transversal al atlasului. Mușchii descriși participă la formarea triunghiului suboccipital.

5) M. multifidus - un mușchi multifidus - este un mic fascicule musculare care se află mai adânc decât toți ceilalți mușchi ai spatelui gâtului.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - partea cervicală a coloanei vertebrale - este formată din șapte vertebre cervicale. Procesele lor spinoase sunt conectate printr-un cordon continuu - vyuchny

ligament, lig. nuchae; ligamentele galbene, ligamenta flava, sunt întinse între arcadele vertebrelor.

Osul occipital este legat de atlas prin membrana atlanto-occipitală, membrana atlantooccipitalis; atlas cu epistrofie - cu ajutorul lig. atlantoepistrophica.

TRIANGURI ALE ZONEI DE IEȘIRE.

1. Trigonum nuchae superior - triunghiul nucal superior - este limitat de următorii trei mușchi: din interior m. rectus capitis posterior major; din partea exterioară superioară - m. obliquus capitis superior, din partea exterioară inferioară - m. obliquus capitis inferior.

În direcția transversală, triunghiul este străbătut de arcul posterior al atlasului, arc posterior atlantis. Deasupra acesteia din urmă se află partea transversală a arterei vertebrale a. vertebralis. În același triunghi apare nervul suboccipital, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - triunghiul inferior de extragere - este situat sub cel precedent. Marginile sale: de sus - curge oblic mușchiul oblic inferior al capului, m. obliquus capitis inferior; exterior - mușchi lung al capului, m. lung capului; din interior - mușchiul semispinos al gâtului, m. semispinalis cervicis.

În acest triunghi, n iese. occipitalis major, care, având m. rotunjit. obliquus capitis inferior, urcă până în regiunea occipitală a capului (Fig. 85–86).

Alimentarea cu sânge în secțiunile profunde ale spatelui gâtului se realizează din următoarele surse:

1. A. occipitalis - artera occipitală - şanţ trecător a. occipitalis, pe suprafața medială a apofizei mastoidiene perforează secțiunile inițiale de mm. splenii capitis et cervicis și merge spre ceafă între m. trapez și m. sternocleidomastoideus. Pe drum, dă ramuri mușchilor din partea superioară a gâtului.

2. A. transversa colli - artera transversală a gâtului - trece între fasciculele plexului brahial, traversează m. scalenus medius, iese spre exterior și se află sub m. levator scapulae. Aici este împărțit în două ramuri: ascendent, ramus ascendens și descendent, ramus descendens. Primul braț urcă, situat între m. levator scapulae și m. splenius cervicis și furnizează sânge acestor mușchi, precum și m. trapez.

Orez. 86. Regiunea nucală a gâtului.

1-a. occipitalis 2 - m. obliquus capitis superior; 3-n. occipital major; 4 - m. obliquus capitis inferior; 5 – a. colul uterin profund.

3. A. cervicalis profunda - artera profundă a gâtului se ridică și pătrunde între procesul transvers al vertebrei a VII-a cervicale și coasta I și se află între m. semispinalis cervicis și m. semispinalis capitis.

Pe drum, eliberează ramuri care furnizează sânge mușchilor adânci ai gâtului.

4. A. vertebralis - artera vertebrală - trece prin orificiile proceselor transversale ale vertebrelor cervicale, foramina transversaria. La ieșirea din foramen transversarium II al vertebrei, artera deviază spre interior și, după ce a trecut de foramen transversarium atlantis, se află transversal în sulcus a. vertebralis deasupra arcului posterior al atlasului. În plus, artera străpunge membrana atlantooccipitalis și pleacă prin foramen magnum în cavitatea craniană.

Astfel, artera vertebrală se ridică mai întâi vertical, apoi ia o poziție orizontală, apoi urcă din nou și intră în cavitatea craniană prin foramen magnum.

Ieșirea venoasă se efectuează în principal prin venele cu același nume și în vena jugulară externă v. jugularis extern.

Nervii regiunii nucale sunt reprezentați de ramuri posterioare care rulează metameric ale nervilor cervicali, rami posteriores nervorum cervicalium.

Primul dintre ele este evidențiat sub denumirea de nervul suboccipital, n. suboccipitalis, și inervează mușchii mici profundi ai gâtului cu ramuri motorii: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Al doilea nerv cervical este un occipital mare, n. occipitalis major, de natură sensibilă, se extinde în interiorul triunghiului nucal inferior și se ridică în regiunea occipitală.

Ieșirea limfatică din regiunea nucală are loc în două direcții: de la părțile superioare ale gâtului - în sus, la ganglionii limfatici occipitali, 1-di occipitales, și din părțile mijlocii și inferioare ale regiunii - la ganglionii limfatici axilari, 1 -di axilares. În plus, unele vase limfatice din regiunile profunde, îndreptându-se înainte - spre regiunea anterioară a gâtului, toarnă limfa în sistemul conductelor limfatice jugulare.

PUNCTIA SUBOCPITALA.

Dacă este necesară pătrunderea cisternei cerebelo-spinală (în scop de diagnostic, pentru administrarea de medicamente sau pentru devierea lichidului cefalorahidian, lichior cerebrospinalis, cu creșterea presiunii intracraniene, pentru ventriculografie), se recurge adesea la o puncție suboccipitală. În acest caz, este necesar să ne imaginăm în mod clar condițiile anatomice, deoarece intervenția este plină de pericolul rănirii medulei oblongate sau cerebelului.

Cisterna cerebellomedullaris, cisterna cerebelo-spinală, apare la diferite adâncimi, de la 3,5 la 8 cm (Voznesensky, 1940). Este trasată o linie dreaptă transversală care conectează vârfurile proceselor mastoide de ambele părți. Se injectează un ac lung strict în mijlocul liniei indicate; direcția acului este oblic în sus. Inițial, capătul acului se sprijină de marginea posterioară a foramenului occipital mare, apoi, schimbând treptat unghiul, se injectează mai abrupt până când acul alunecă de pe marginea foramenului occipital mare și se repezi înainte fără rezistență. După ce a întâlnit membrana atlanto-occipitală, membrana atlantooccipitalis, pe drum, chirurgul simte o ușoară rezistență (ca pergamentul piercing). După puncție, mandrina este îndepărtată, în timp ce lichidul cefalorahidian curge prin lumenul acului.

Ulcere și flegmoni ale gâtului.

Când analizăm aparatul fascial al gâtului, ne-am întâlnit deja cu principalele tipuri de flegmon ale gâtului.

Acești flegmoni pot fi clasificați schematic după cum urmează.

Pe gât există flegmoni superficiali și profundi. Primele apar atunci când sunt rănite sau cu leziuni minore ale pielii; acestea din urmă se formează cel mai adesea ca urmare a fuziunii purulente a ganglionilor limfatici profundi cu limfadenită.

Răspândirea puroiului în abcese și flegmonul gâtului poate avea loc în următoarele direcții:

1) cu flegmon superficial – până la peretele toracic, unde puroiul este concentrat în grăsimea subcutanată;

2) cu flegmon intrafascial (între foile fasciei superficiale) - până la glanda mamară, provocând uneori inflamații;

3) cu flegmon subfascial - jos in spatele fasciei in spatiul retrotoracic (da abcese in spatele glandei mamare);

4) cu flegmonul vaginului mușchiului sternocleidomastoidian, apare o umflare asemănătoare cârnaților a acestui mușchi (cu forma Bezold de mastoidite);

5) cu flegmonul spațiilor supraclavicular și supraclavicular, puroiul este concentrat între fascia colli propria și fascia colli media; tabloul clinic se caracterizează printr-un guler inflamator peste stern și claviculă; astfel de abcese apar de obicei din cauza osteomielitei mânerului sternului sau miozitei purulente a mușchiului sternocleidomastoid;

6) flegmonul planșeului gurii este adesea complicat de răspândirea puroiului în spațiul perifaringian sau în fosa maxilară posterioară de-a lungul vaselor; în aceste cazuri, peretele vasului se poate topi și sângerarea amenințătoare se poate deschide brusc;

7) phlegmon spatium praeviscerale rezultă din afectarea traheei sau laringelui; procesul poate fi complicat în aceste cazuri de mediastinita anterioară.

8) phlegmon spatium retroviscerale apare atunci când esofagul este deteriorat de corpi străini; complicată de mediastinită posterioară;

9) apar abcese în spatele fasciei praevertebralis cu leziuni tuberculoase ale vertebrelor cervicale; în același timp, natechnik-ul este de obicei deschis și deschis în interiorul triunghiului cervical exterior.

FISTULELE GATULUI.

Există fistule mediane și laterale ale gâtului.

Conform teoriei lui R. I. Venglovsky acceptată la acea vreme, fistulele mediane ale gâtului se dezvoltă ca urmare a neînchiderii unui canal embrionar special care leagă glanda tiroidă cu rădăcina limbii (ductus thyreoglossus).

În procesul de dezvoltare, se formează un cordon lung între istmul glandei tiroide și foramen coecum al limbii, care nu are lumen - tractus thyreoglossus. Celulele epiteliale care formează acest cordon sunt particule atrofiate ale glandei tiroide. Aceste celule formează chisturi microscopice care secretă un lichid limpede. Pe măsură ce tractusul se dezvoltă, tireoglosul se rupe în două părți de lungimi diferite. Dacă cantitatea de lichid limpede eliberată devine semnificativă, se formează fistule mediane la diferite niveluri ale gâtului. Când sunt supurate, din ele se eliberează un lichid mucopurulent.

Tratamentul paliativ al fistulelor (iodul administrat pentru a provoca obliterarea resturilor canalului tireoglos) nu dă rezultate, iar doar o excizie radicală a fistulei garantează rezultate pe termen lung.

Fistulele laterale se explică prin neînchiderea ductului timus-faringian, ductus thymopharyngeus, existent în perioada embrionară. Resturile acestui canal, devenind inflamate, duc la dezvoltarea fistulelor laterale ale gâtului, situate, de regulă, undeva de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid. Tractul fistulos începe de obicei în spatele amigdalei și se extinde în jos, deschizându-se cel mai adesea în apropierea crestăturii jugulare.

Eliminarea fistulelor laterale ale gâtului se realizează și numai prin intervenție chirurgicală.

CASTELE GAT.

Coastele cervicale, considerate ca o anomalie de dezvoltare, nu sunt neobișnuite. La femei, coastele cervicale se găsesc de două ori mai des decât la bărbați. De obicei sunt asociate cu vertebrele cervicale VII, mai rar cu VI. Lungimea lor, de regulă, nu depășește 5-6 cm.Aceste coaste de cele mai multe ori nu se atașează de stern și se termină liber. Situate deasupra arterei subclaviei și a plexului brahial, coastele cervicale provoacă o serie de tulburări vasculare și nervoase din cauza presiunii asupra vaselor și nervilor care stau la baza acestora. Când transportați greutăți pe umăr, vasele subclaviei sau plexul brahial pot fi deteriorate de capătul proeminent al coastei.

Tulburările semnificative cauzate de coastele cervicale necesită în toate cazurile îndepărtarea lor chirurgicală.