Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

1

Scopul lucrării: studierea posibilității de a crea un acces vascular permanent nativ pe membrul superior la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal în diabet zaharat de tip II. Materiale și metode. Studiul a inclus 108 pacienți cu diabet zaharat de tip II și insuficiență renală cronică în stadiu terminal. Au fost efectuate 130 de operații pentru a forma fistule arteriovenoase în treimea inferioară a antebrațului, treimea mijlocie a antebrațului și fosa cubitală. La analiza rezultatelor tratamentului, am luat în considerare frecvența stenozei, tromboza accesului vascular permanent nativ și numărul de reoperații pe trei ani. Rezultate. La formarea unui acces vascular permanent nativ în treimea inferioară a antebrațului la 86 de pacienți, complicațiile precoce s-au dezvoltat în 17,4% din cazuri (tromboză, viteză scăzută a fluxului sanguin), complicații tardive - în 7% (stenoză, tromboză a venei fistulei) . Când se aplică o fistulă arteriovenoasă în treimea mijlocie a antebrațului între v. cefalica si a. radialis (12 pacienți), 1 pacient (8,3%) a dezvoltat tromboză arterială după 1,5 ani. Nu au existat complicații la crearea accesului vascular la nivelul fosei cubitale (10 pacienți). Incidența globală a complicațiilor a fost de 20,4%. După operații repetate, fistulele arteriovenoase și-au păstrat viabilitatea funcțională. Concluzii. Rezultatele obținute indică posibilitatea formării unei fistule arteriovenoase native pe membrul superior pentru programul de hemodializă la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal în diabet zaharat de tip II. Complicațiile care s-au dezvoltat au fost eliminate cu succes ca urmare a operațiilor repetate, după care fistulele arteriovenoase și-au păstrat viabilitatea funcțională.

Diabet.

insuficiență renală cronică în stadiu terminal

fistula arteriovenoasa

1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Starea terapiei de substituție renală a pacienților cu insuficiență renală cronică în Federația Rusă în perioada 1998-2007 (raport conform registrului rus de terapie de substituție renală) // Nefrologie și dializă. – 2009. – T. 11, nr. 3. – p. 144-243.

2. Conner K. Acces vascular pentru hemodializă // Nefrologie. – 2009. – T. 13, nr. 4. – P. 9-17.

3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. Acces vascular permanent. – Tver: „Triadă”, 2004. – 152 p.

4. Berardinelli L., Vegeto A. Lecții din 494 de accesări permanente la 348 de pacienți hemodializați cu vârsta peste 65 de ani: 29 de ani de experiență // Nephrol. Apelează. Transplant. – 1998. – Vol.13, Suppl. 7.– P. 73-77.

5. Ghiduri de practică clinică pentru adecvarea hemodializei, actualizare 2006 // Am. J. Rinichi. Dis. 2006. – Suplimentul 1. – P. 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. et al. Tip de acces vascular și mortalitate în S.U.A. bolnavi de hemodializă // Kidney Int. - 2001. – V. 60(4). – P. 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. et al. Evaluarea permeabilității fistulei arteriovenoase și a complicațiilor sale relative la pacienții diabetici// Urol. J. – 2013. – Vol. 10(2). – P. 894-897.

8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Fistulele autogene ale cotului: efectul diabetului zaharat asupra maturizării, permeabilității și ratelor de complicații // Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. – 2002. – Vol.23(5). – P. 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. Cereri privind accesul la dializă din punctul de vedere al medicilor nefrologi // Chirurg. – 2012. – Vol. 83(9). – P. 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Ischemia extremităților superioare și hemodializă acces vascular // Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 27(1). – P. 1-5.

Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cauzele insuficienței renale cronice în stadiu terminal (IRST) ca urmare a progresiei nefropatiei diabetice. Hemodializa programată (PGD) rămâne principala metodă de tratament pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal (IRST). Eficacitatea PGD este determinată în mare măsură de adecvarea accesului vascular - fistula arteriovenoasă (FAV). Accesul vascular permanent (PVA) ar trebui să asigure în mod ideal că viteza fluxului sanguin se potrivește cu doza de dializă prescrisă și funcționează pentru o lungă perioadă de timp, fără complicații. În prezent, nu există o versiune ideală a PSD, dar AVF nativ este considerat optim. Durata de funcționare a unui FAV este de aproximativ 3-5 ani și scade din cauza dezvoltării complicațiilor care necesită intervenții chirurgicale repetate (tromboză, stenoză, sindrom de furt etc.) și sunt cauza reinternării și a costurilor crescute de tratament. pacientii. Numărul pacienților supuși DGP crește în fiecare an, ponderea pacienților vârstnici care suferă de diabet zaharat și boli cardiovasculare este în creștere, ceea ce explică dificultățile tehnice în formarea PSD și creșterea numărului de reintervenții. Formarea PSD folosind proteze vasculare sintetice (SVP) este mai simplă din punct de vedere tehnic în comparație cu formarea FAV nativă, dar reduce semnificativ timpul de funcționare a SVP ca acces vascular din cauza complicațiilor, așa cum indică publicațiile autorilor autohtoni și străini. Numeroase studii sunt dedicate problemelor de planificare, tipurilor de PSD și opțiunilor tactice pentru dezvoltarea complicațiilor. Deși în ultimii ani s-au făcut progrese semnificative în tehnologia de dializă, provocările asociate cu furnizarea de PSD pacienților cu diabet zaharat de tip 2 rămân nerezolvate.

Scopul acestei lucrări a fost acela de a studia posibilitatea creării unui acces vascular permanent nativ pe membrul superior la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal în diabet zaharat de tip II.

Materiale și metode de cercetare

Lucrarea a fost realizată pe baza Spitalului Clinic Municipal Nr. 1 din Orenburg, Spitalului Clinic Municipal Nr. 1 din Novotroitsk, Spitalului Clinic Municipal Nr. 1 din Orsk, Spitalului Clinic Municipal Nr. 1 din Buzuluka, Orenburg Regiunea și Spitalul de Urgență Aktobe și CDEC „BIOS” Aktobe din Republica Kazahstan în 2007 - 2013. Studiul a inclus 108 pacienți cu diabet zaharat de tip II și insuficiență renală cronică în stadiu terminal (47 bărbați, 61 femei; cu vârsta cuprinsă între 18 și 72 de ani), care și-au dat consimțământul informat voluntar. Au fost efectuate 130 de operații pentru a forma o FAV în treimea inferioară a antebrațului, treimea mijlocie a antebrațului și fosa cubitală. În funcție de localizarea FAV primară, pacienții au fost împărțiți în trei grupe: primul grup a inclus 86 de pacienți cu FAV localizată în treimea inferioară a antebrațului; în a 2-a - 12 cu localizare FAV în treimea medie a antebrațului; in a 3-a - 10 cu localizare in fosa ulnara. La toți pacienții, PSD s-a format pe membrul superior nedominant.

Examinarea preoperatorie a pacienților a inclus determinarea standard a indicatorilor hemoleucogramei complete, nivelurile de uree, creatinina, proteinele totale, fibrinogenul, indicele de protrombină, timpul de coagulare a sângelui, timpul de tromboplastină parțială activată, raportul internațional normalizat, precum și examinarea vizuală a membrului superior, un test cu garou venos, test Allen, examinare cu ultrasunete a vaselor membrului superior pentru a selecta locația optimă pentru formarea FAV.

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie locală, ținând cont de datele examenului preoperator. S-a format un acces vascular permanent în porțiunea distală a antebrațului între a.radialis și v.cephalica ca o arteră „de la capăt la lateral”. În treimea mijlocie a antebrațului între a.radialis și v.cephalica există o arteră „de la capăt la alta”. În fosa ulnară dintre a.radialis sau a.brahialis și v.cephalica sau v.basilica, o arteră „de la capăt la alta”.

La analiza rezultatelor tratamentului, am luat în considerare frecvența stenozei, trombozei FAV și numărul de operații repetate pentru a crea acces vascular pentru programul de hemodializă timp de cel puțin trei ani de la prima intervenție chirurgicală.

Rezultatele cercetării și discuții

A fost efectuată o analiză a rezultatelor formării accesului vascular pentru hemodializă la 108 pacienți cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal în diabet zaharat de tip 2 pentru anii 2007 - 2012.

La pacienții din primul grup (86 de pacienți), s-a format acces vascular permanent în porțiunea distală a antebrațului, între v. cefalica si a. radialis tip „capătul venei în partea laterală a arterei”. În stadiile incipiente (2 - 7 zile), 15 pacienți au fost operați din nou. La 5 pacienți, din cauza vitezei scăzute a fluxului sanguin în vena fistulei din cauza fibrozei acesteia din urmă, FAV cu eficiență scăzută a fost eliminată în decurs de până la 7 zile cu formarea unei fistule arteriovenoase proximale la nivelul fosei cubitale între un . brahialis și una dintre vene: v. cefalica, v. bazilica, v. intermedia sau v. perforanți ai arterei de tip „cap lat”. La alți 10 pacienți, din cauza trombozei precoce a FAV, a fost efectuată o intervenție repetată în decurs de 2-4 zile de la prima operație: la 6 pacienți - formarea unei noi FAV între aceleași vase la 1-2 cm proximal față de anterioară. a efectuat anastomoză (anastomoza trombozată nu a fost îndepărtată), iar la 4 pacienți, din cauza dezvoltării flebitei, s-a format o nouă FAV la nivelul fosei cubitale între a. brahialis și una dintre vene: v. cefalica, v. bazilica sau v. intermedia ca o arteră „de la capăt la lat”. În acest din urmă caz, nici anastomoza trombozată nu a fost îndepărtată.

La o dată ulterioară, după 1,5-2 ani de funcționare a FAV distală, la 6 pacienți, din cauza dezvoltării stenozei venei fistulei cu tromboză (fără semne de flebită), s-a format o fistulă arteriovenoasă la 1-2 cm proximal. la anastomoza anterioara intre aceleasi vase . Acești pacienți nu au suferit operații anterioare pentru disfuncția FAV.

Astfel, în primul grup de pacienți, 15 (17,4%) pacienți au fost reoperați în stadii incipiente și 6 pacienți (7%) - după 1,5 - 2 ani de operație de FAV. După operații repetate, pacienții nu au avut complicații noi, iar FAV și-au păstrat capacitatea funcțională.

La pacienții din lotul al doilea (12 pacienți), formarea primară a PSD a fost efectuată la nivelul treimii medii a antebrațului între v. cefalica si a. arterele radiale și de tip „end to side” în grăsimea subcutanată (cu mobilizarea obligatorie a a. radialis peste 3 - 4 cm). Nu au existat complicații sau re-operații în stadiile incipiente în acest grup. La un pacient, după 1,5 ani de operație FAV, din cauza dezvoltării trombozei arteriale a accesului vascular, s-au efectuat arteriotomie, trombectomie și excizia zonei anastomotice cu formarea unei fistule arteriovenoase în același loc. Astfel, rata reoperațiilor în al doilea grup a fost de 8,3% (1 pacient), iar FAV nou formată și-a păstrat capacitatea funcțională timp de trei ani.

Formarea primară a unui acces vascular permanent în fosa cubitală (al treilea grup) a fost efectuată la 10 pacienți cu hipotensiune arterială, precum și vene împrăștiate și calcifiere severă a peretelui arterial de pe antebraț, identificată prin ultrasunete. Anastomoza vasculară s-a format după tipul „end to side” între a. radialis (cu o diviziune ridicată a a. brahialis în a. radialis și a. ulnaris) sau a. brahialis și orice venă potrivită (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia sau v. perforans). Pentru a preveni fluxul retrograd de sânge arterial de-a lungul patului venos, afluenții și anastomozele venei utilizate au fost ligați distal de fistula formată. Dacă este posibil, formați o anastomoză vasculară cu v. cephalica, această variantă a fost preferată ca fiind cea mai convenabilă din punct de vedere al operațiunii. Anastomoza intre a. brahialis și v. bazilica este mai ușor de format din punct de vedere tehnic, dar lungimea venei fistulei potrivite pentru puncție este foarte limitată. În acest caz, am efectuat superficializarea v. brahialis simultan sau într-o a doua etapă, în funcție de structura anatomică a patului vascular. Nu au existat reoperații la pacienții din acest grup.

Astfel, rezultatele obținute indică faptul că formarea unei fistule arteriovenoase native (fără utilizarea protezelor sintetice) pentru DGP la pacienții cu IRST poate fi realizată pe fondul diabetului zaharat. Utilizarea vaselor din treimea distală a antebrațului pentru a crea o FAV are ca rezultat un anumit procent de reoperații datorită dezvoltării stenozei și trombozei fistulei (maxim - 24,4% la crearea accesului vascular în treimea inferioară a antebrațului și în general – 20,4%). Cu toate acestea, numărul acestor complicații este comparabil cu nivelul indicat de autorii străini în timpul operațiilor similare în populația generală.

Formarea unei FAV la un nivel superior este însoțită de o scădere bruscă a frecvenței reoperațiilor datorită scăderii numărului de complicații. Cu toate acestea, impunerea fistulelor arteriovenoase proximale duce adesea la dezvoltarea sindromului de „furt” al membrului, ischemia cronică a acestuia, suprasolicitarea inimii drepte cu dezvoltarea insuficienței cardiace sau creșterea severității acesteia din urmă. Atunci când se alege nivelul de formare a FAV la pacienții din această categorie, este necesară o evaluare competentă și completă a stării patului vascular la fiecare pacient în parte, ceea ce duce la o reducere semnificativă a numărului de tromboze și la operații repetate pentru a crea acces vascular. .

Nu am folosit proteze din politetrafluoretilenă la pacienții cu diabet zaharat supuși programului de hemodializă din cauza riscului ridicat de tromboză, complicații infecțioase și ischemice asociate cu implantarea protezelor vasculare sintetice.

concluzii

Rezultatele obținute indică posibilitatea formării unei fistule arteriovenoase native pe membrul superior pentru programul de hemodializă la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal în diabet zaharat de tip 2.

Complicațiile dezvoltate (stenoză, tromboză; 20,4% total) au fost eliminate cu succes ca urmare a operațiilor repetate, după care pacienții nu au avut complicații noi, iar fistulele arteriovenoase și-au păstrat viabilitatea funcțională.

Recenzători:

Abramzon O.M., Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Generală, Orenburg State Medical Academy, Orenburg.

Dr. Demin D.B., Șef Secție Facultatea de Chirurgie, OrgMA, Instituția Bugetară Municipală „Spitalul Clinic Municipal Orășenesc numit după. N.I.Pirogov”, Orenburg.

Link bibliografic

Fadeev S.B., Grigoriev E.N., Fadeev S.B., Tarasenko V.S. FORMAREA ACCESULUI VASCULAR PENTRU HEMODIALIZĂ LA PACIENȚII CU INSUFICIENTĂ RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ CU DIABET DE TIP II // Probleme moderne de știință și educație. – 2013. – Nr 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

O traducere în limba rusă a acestei lucrări remarcabile a fost publicată în martie 2010 de un cunoscut specialist în hemodializă, autor al mai multor cărți, doctorul în științe medicale Evgeniy Stetsyuk (site-ul web „Hemodializa pentru specialiști”, www.hd13.ru). Cu toate acestea, lucrarea nu și-a pierdut actualitatea până în prezent. Este scris pentru medici, dar limbajul va fi de înțeles și pentru pacienți.

Fistula. Introducere

Accesul vascular face posibilă dializa cronică, permițând personalului să acceseze circulația sanguină. Accesul poate fi intern (în interiorul corpului) sau extern (în afara corpului).

Accesul vascular ar trebui:

— face posibil accesul repetat la circulație.

- asigura un flux sanguin suficient pentru hemodializa eficienta.

- sa fie realizata dintr-un material care sa nu provoace reactii sau predispozitii la infectie.

Trei tipuri principale Opțiunile de acces sunt: ​​fistulă, proteză și cateter. Atunci când efectuează o fistulă, chirurgul coase împreună o arteră și o venă, cel mai adesea în braț. Arterele transportă sânge bogat în oxigen de la inimă și plămâni către restul corpului. Aceste vase alese pentru fistulă sunt mari și au un flux sanguin bun, dar se află adânc sub piele și puncția lor este dificilă. Venele transportă sângele înapoi la inimă și plămâni. Sunt situate superficial, accesibile, dar prea subțiri și fluxul de sânge prin ele este insuficient pentru dializă.

Conectarea arterei și a venei este cea mai bună soluție pentru situație. După 4-6 săptămâni, hipertensiunea arterială și fluxul sanguin arterial mare duc la îngroșarea peretelui venei și la dilatarea (lărgirea) acestuia. Ca rezultat, vasul poate fi perforat cu ace groase. Fistula este situată sub piele și este creată numai din țesutul propriu al pacientului. Prin urmare, fistula este mai puțin susceptibilă la infecție și tromboză, spre deosebire de alte abordări. O fistulă poate dura ani sau chiar zeci de ani. Cercetările au arătat că fistula este în prezent cel mai bun acces disponibil. Noile tehnici chirurgicale pentru crearea unei fistule, tehnicile de puncție și modalitățile de conservare a vaselor au făcut ca fistula să fie opțiunea preferată pentru majoritatea pacienților.

Acțiuni înainte de operație:

— După ce starea vaselor a fost evaluată și a fost selectat un loc pentru crearea accesului, pacientul trebuie să fie bine informat cu privire la operația viitoare și regulile pentru îngrijirea postoperatorie a accesului trebuie explicate în detaliu. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că brațul cu fistulă funcțională nu trebuie utilizat pentru puncție venoasă sau pentru monitorizarea tensiunii arteriale.

— Operația se efectuează sub anestezie locală, regională sau generală. Pacientul trebuie hidratat adecvat, intotdeauna peste greutatea uscata daca a fost hemodializa cu o zi inainte. Este posibil ca medicamentele antihipertensive să nu fie prescrise în această zi. Este posibil să se prescrie antibiotice profilactice înainte de operație.

Îngrijire postoperatorie pentru fistulă și proteză

Imediat după operație, zona chirurgicală trebuie examinată (inițial la fiecare jumătate de oră) pentru:

- sangerari excesive;

- umflătură;

- caldura membrului pentru a asigura prezenta circulatiei periferice satisfacatoare;

- prezența unui tril (senzația de bâzâit de sânge în timp ce curge prin fistulă) sau zgomot (un șuierat de sânge care se aude cu un stetoscop) indică în mod evident prezența fluxului de sânge prin fistulă;

- pentru prevenirea trombozei, tensiunea arterială trebuie menținută la un nivel acceptabil și trebuie evitată deshidratarea;

- Abordarea trebuie să fie într-o poziție ridicată pentru a evita edemul și umflarea excesivă.

La implantarea unei proteze, chirurgul conectează artera și vena cu o bucată de vas de sânge artificial. La fel ca o fistulă, proteza permite un flux sanguin suficient pentru a efectua hemodializa. În proteze, apare adesea stenoza (îngustarea vasului), ceea ce duce la tromboză (formarea de cheaguri de sânge). Protezele sunt mai predispuse să se infecteze și să aibă o durată de viață mai scurtă decât o fistulă, în medie mai puțin de 5 ani. Proteza este cusută doar atunci când pacientul nu mai are vase de sânge pentru o fistulă.

Cateterul este format din tuburi goale din plastic. Cateterul este plasat pe piept când este introdus în vena centrală sau pe coapsă când cateterul este introdus în vena femurală.

Un cateter este utilizat pentru a crea acces vascular pentru utilizare pe termen lung sau pe termen scurt. Venele centrale profunde au un flux sanguin suficient pentru a efectua hemodializa eficientă. Materialul cateterului (plasticul) este străin de corp, iar cateterul este introdus prin perforarea pielii. Acest lucru creează un loc pentru pătrunderea bacteriilor. Cateterele dezvoltă adesea stenoze, cheaguri de sânge și pungi de infecție. Din aceste motive, cateterele sunt adesea înlocuite cu un nou cateter care este plasat în același vas sau într-un alt vas.

Cateterele sunt instalate în următoarele cazuri:

— Este imposibil să instalați o fistulă sau o proteză

— Când este nevoie de timp pentru implantarea protezei sau maturarea fistulei

— În insuficiența renală acută, când există speranță pentru o recuperare rapidă a funcției renale

— În așteptarea plasării cateterului peritoneal

— În așteptarea unui transplant de la un donator viu

În ciuda celor peste 65 de ani de eforturi pentru a crea acces vascular, această problemă rămâne fundamentală pentru succesul hemodializei. Aproximativ 25-50% din spitalizările pacienților dializați sunt legate de probleme de acces. Facturile Medicare costă mai mult de 1 miliard de dolari pe an (2). Pacienții cu acces redus pot să nu primească dializă adecvată. Pacienții devin uremici și par bolnavi și obosiți. Nu pot să lucreze, să facă exerciții fizice sau să se bucure de activitățile care le plac, iar calitatea vieții lor scade. Dacă un pacient se simte rău, îi afectează familia, prietenii și personalul.

Problemele de acces stresează atât personalul, cât și pacienții. Problemele legate de puncție (introducerea unui ac) într-un vas sau proteză sunt stresante atât pentru personal, cât și pentru pacient. O puncție nereușită poate distruge accesul, ceea ce pune viața în pericol. În acest caz, accesul se corectează sau se face în alt loc, dacă este posibil. Problemele de acces provoacă spitalizare, intervenții chirurgicale, morbiditate și pot duce la pierderea membrelor și chiar la moarte. Problemele de acces ocupă mult timp personalului și perturbă munca planificată. În plus, în timp ce pacientul se află în spital, paturile de dializă din centru rămân neocupate. Toate tipurile de acces vascular au avantajele și dezavantajele lor. Cercetătorii continuă să caute accesul vascular optim pentru pacienții dializați.

NKF (National Kidney Foundation) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) și programul Fistula First continuă eforturile de îmbunătățire a rezultatelor utilizând accesul vascular. Principalele direcții sunt evaluarea și conservarea vaselor pentru crearea fistulei, iar plasarea timpurie a fistulei este încurajată dacă este posibil.

În acest modul vă vom spune despre fistulă, proteză, catetere și alte dispozitive. Fiecare secțiune include definiții, evaluare și monitorizare a accesului. Să ne uităm la recomandările KDOQI, educația pacientului și complicațiile diferitelor tipuri de abordări. Modul în care ajutați pacientul să lucreze cu acces determină în mod direct viața lui. Îngrijirea adecvată a accesului vascular îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacientului și oferă o adevărată satisfacție profesională întregului personal.

Cum se aplică o fistulă

O fistulă arteriovenoasă nativă (FAV) este creată chirurgical prin suturarea unei artere și a unei vene. Această conexiune se numește anastomoză și o cicatrice este lăsată la locul chirurgical. Durează 1-3 luni până când FAV devine suficient de puternic pentru a fi perforat cu ace groase. Prin urmare, este recomandabil să se creeze o fistulă mai devreme înainte de începerea hemodializei.

După ce se face fistula, prin venă începe un flux sanguin arterial puternic, care începe să extindă vena fistulei și să-și facă peretele elastic. Aceasta este arterializarea fistulei, pe care o numim maturizare FAV. După aproximativ o săptămână, pacientul poate începe exerciții care ajută la maturizarea fistulei. Aceasta ar putea fi strângerea unei mingi de cauciuc sau ridicarea greutăților ușoare.

Cel mai frecvent tip de FAV nativ este o anastomoză între artera radială și vena cefalică. Cusătura se face pe antebrațul dintre încheietura mâinii și cot. Aceasta este așa-numita fistulă radiocefalică.

Fistulele brahiocefalice sunt create pe umăr prin sutura a.brahialis și v.cephalica. Dacă această pereche de vase nu poate fi folosită din orice motiv, puteți lua alte nave:

— V. bazilica

— Transpunerea v. bazilica (vena profundă este mutată mai aproape de suprafața pielii pentru a facilita perforarea)

— Transpunerea uneia dintre venele brahiale (artera brahială este însoțită îndeaproape de două vene brahiale care curg în vena axilară)

— Vena perforatoare din fosa cubitală este anastomozată cu artera brahială (vena perforantă leagă venele profunde și superficiale)

- Artera ulnară

— Artera radială proximală.

Deși FAV este cel mai bun acces vascular, nu orice pacient îl poate avea. Chirurgul trebuie să aibă încredere că, după aplicarea FAV, fluxul de sânge către membru va rămâne suficient. Vena aleasă trebuie să fie sănătoasă, dreaptă și suficient de groasă pentru a fi perforată cu ace groase. În plus, vena trebuie să fie suficient de lungă pentru a permite locuri suficiente de puncție. După ce este plasată o fistulă, inima pacientului ar trebui să poată crește debitul cardiac (cantitatea de sânge care curge prin inimă) cu 10% sau mai mult. Noul acces pune o povară suplimentară asupra inimii, deoarece sângele arterial revine rapid prin fistulă, în loc să treacă încet prin vase subțiri și capilare.

Există Există o serie de motive pentru care un pacient nu poate avea o FAV:

– Venele afectate din cauza perfuziei intravenoase de medicament

— A suferit anterior operații la artere și vene

– Ateroscleroza: placa sau colesterolul ceros blocheaza vasele de sange

— Sănătate arterială precară din cauza bolii vasculare periferice sau a diabetului sever avansat

- Singura arteră de lucru care aduce sânge la mână

— Deteriorarea vaselor de sânge din cauza administrării de medicamente intravenoase.

Crearea unei fistule

Înainte de operație, trebuie să se întocmească o diagramă a vasului pentru a selecta cea mai bună FAV. Când se aplică un FAV, aceste vase sunt marcate pe piele. Se face o incizie a pielii peste vasele selectate. Vasele sunt apoi cusute împreună.

Exista patru moduri de a conecta arterele și venele pentru a crea o FAV . Fiecare metodă are avantajele și dezavantajele sale:

- anastomoză dintr-o parte în alta (partea arterei pe partea venă). Aceasta este prima tehnică pe care chirurgii au început să o execute. Această anastomoză provoacă adesea hipertensiune venoasă. Din cauza hipertensiunii venoase, mâna este oarecum umflată. Prin urmare, uneori, chirurgii, care efectuează o anastomoză laterală, leagă unul sau mai multe vase spre braț.

— Anastomoza laterală (partea unei artere până la capătul unei vene) este preferată de mulți chirurgi, în ciuda faptului că o astfel de operație este mai dificil de efectuat. Această metodă permite un flux sanguin bun și puține complicații.

— Anastomoza de la capăt la lateral (capătul unei artere pe partea laterală a unei vene) dă un flux de sânge puțin mai mic decât o anastomoză laterală.

— Anastomoza de la capăt la capăt (de la capătul arterei la capătul venei) dă un flux sanguin mai mic în acces.

După suturarea inciziei pielii deasupra fistulei, se poate auzi un tril sau un torc. Ar trebui să puteți asculta acest șuierat peste fistulă cu un stetoscop pe toată lungimea venei fistulei. Zgomotul trebuie să fie continuu și cu un ton scăzut. Atât trilul, cât și zgomotul ajută la asigurarea faptului că fistula funcționează.

Avantajele și dezavantajele fistulei

Avantaje: AVF este standardul de aur pentru accesul vascular. De obicei, fistula durează mai mult decât alte abordări și are mai puține complicații, inclusiv infecție. Pentru a crea un FAV, se folosesc vasele de sânge proprii ale pacientului. Dacă este posibil, trebuie efectuată întotdeauna o fistulă.

Defecte: principalul dezavantaj al unei fistule este perioada lunga de maturare a acesteia: 4-6 saptamani sau mai mult. Unele fistule nu se maturizează deloc. Problema se numește eșec precoce sau primar.

Fistula poate să nu se maturizeze din următoarele motive:

— Anastomoza este prea mică și fluxul sanguin insuficient intră în fistulă.

— S-a format o stenoză între anastomoză și intrarea în fistulă.

- Venele laterale care se ramifică din vena fistulei reduc tensiunea arterială în fistulă și nu se arterializează.

— Vasul ales de chirurg pentru a crea o fistulă este prea mic (< 2 мм).

Marcarea preoperatorie a vaselor ajută chirurgul să selecteze vasul potrivit pentru a crea fistula.

Evaluarea maturității fistulei

Un tehnician nou nu este de obicei de încredere pentru a perfora o nouă fistulă. Dar trebuie să puteți evalua starea fistulei înainte de hemodializă. Pentru a face acest lucru aveți nevoie de:

- Examinați fistula pentru semne de inflamație - roșeață, scurgeri sau formare de abces.

— Vezi cum se vindecă zona inciziei chirurgicale.

- Determinați prezența unui tril - ar trebui să fie constant, ca un torc sau o vibrație, dar nu o pulsație puternică.

- Simțiți diametrul vasului - ar trebui să devină mai mare imediat după operație și creșterea ar trebui să fie vizibilă în 2 săptămâni.

- Ascultați zgomotul - tonul trebuie să fie scăzut și sunetele să urmeze unul după altul fără întrerupere.

— După o săptămână, aplicați un garou și simțiți tensiunea în vena fistulei. Acest lucru arată că vasul devine din ce în ce mai puternic și mai gros.

Fistula First Program în SUA

Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au lansat programul Fistula First în 2003. Primii pași ai CMS au fost creșterea utilizării fistulelor la pacienții cu hemodializă la 40% și reducerea utilizării cateterelor.

Fistula Fest lucrează cu nefrologi, angiochirurgi, nefrologi intervenționali, asistenți medicali, medici de urgență, pacienți și alți specialiști. Participanții la program lucrează pentru a schimba practicile stabilite și pentru a convinge pe toată lumea că fistula este accesul preferat pentru cei care o pot face. Execută rețeaua ESRD și programul CMS.

Programul Fistula Fest constă din 11 prevederi pe care centrele de dializă ar trebui să le implementeze pentru a crește utilizarea fistulelor:

— Îmbunătățirea continuă a calității examinării de rutină a accesului vascular.

— Contact în timp util cu un nefrolog.

— Contact precoce cu un chirurg pentru a aplica o fistulă exclusiv și la timp.

— Alegerea chirurgului se bazează pe cele mai bune rezultate, bunăvoință și capacitatea de a asigura managementul fistulei.

— Evaluarea chirurgicală completă a opțiunilor de plasare a fistulei și selectarea locului de fistulă.

— Fistulă secundară la pacienții cu proteză.

— Înlocuirea cateterului cu un FAV acolo unde este posibil.

— Instruirea personalului pentru perforarea fistulei.

— Monitorizarea și menținerea accesului în stare de funcționare adecvată.

— Instruirea personalului de service și a pacienților.

— Evaluarea rezultatelor muncii.

Rolul dumneavoastră în programul Fistula Fest include: rămânerea în sala de dializă și monitorizarea stării accesului, învățarea tehnicii puncției corecte a fistulei și formarea continuă în domeniul accesului vascular.

Dacă vena fistulei nu s-a schimbat la 2-3 săptămâni după operație, acest lucru trebuie raportat medicului nefrolog și chirurgului. Pacientul dializat trebuie văzut la 4-6 săptămâni după plasarea fistulei. Potrivit expertului Gerald Bethard, dacă nu există semne de maturizare a accesului în a doua săptămână după operație, fistula nu se va maturiza deloc. Când vena devine suficient de dezvoltată, medicul poate ordona să înceapă puncția. Noua fistulă este perforată cu ace subțiri (galibrul 17) și se stabilește un debit sanguin scăzut (200-250 ml/min) timp de o săptămână. Acest lucru va ajuta la evitarea tăierii fistulei cu un ac și a infiltrației de sânge în jurul fistulei atunci când se străpunge fistula. După prima săptămână, dimensiunea acului poate fi mărită și viteza pompei de sânge poate fi crescută.

Începeți dializa cu o fistulă

Să se spele pe mâiniîntotdeauna necesar înainte de a atinge accesul de dializă. Mâinile curate și mănușile curate împiedică transportul bacteriilor de pe piele în fluxul sanguin de către ac. Mănușile trebuie schimbate dacă îți ating fața sau părul, un scaun sau altă suprafață. Administrația pentru securitate și sănătate în muncă (OSHA) solicită spălarea mâinilor pentru a vă proteja atât pe dumneavoastră, cât și pe pacient de infecție. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă folosirea mănușilor, a șorțului, a protecției ochilor și a măștii pentru a preveni infecțiile de hemodializă, deoarece există întotdeauna riscul de stropi de sânge în hemodializă.

Examinarea fistulei

La fiecare hemodializă, trebuie să evaluați starea fistulei pentru a vă asigura că nu există probleme cu aceasta și că va funcționa bine pentru a oferi pacientului cea mai bună dializă posibilă. Trebuie să știi să inspectezi, să asculți și să simți accesul.

Date de inspecție:

— Semne și simptome de infecție: roșeață, secreții, puroi, abces, defecte ale pielii, temperatură.

- Sindromul de furt (flux sanguin insuficient la mana): Colorare palida, albastruie a patului unghial sau a pielii.

- Stenoză (îngustare): umflarea brațului, pielea palidă, vene mici albastre sau roșii pe piept la joncțiunea brațului și trunchiului.

— Zone de puncție: cruste (cruste) de la puncții anterioare, anastomoze, îndoituri, pete, anevrisme (umflături ale vaselor de sânge) lățimea, înălțimea și aspectul acestora.

Date de ascultare:

— Zgomot: Se evaluează sunetul și înălțimea zgomotului de șuierat (o frecvență mai mare sau mai mică poate indica stenoză).

— Locație de acces adânc: așezați stetoscopul peste acces și ascultați zgomotul. Apoi mutați stetoscopul dintr-o parte în alta până când zgomotul dispare. Acest lucru vă va ajuta să identificați poziția de acces.

- Sentiment:

- Temperatura pielii: pielea se simte prea fierbinte la atingere (aceasta poate fi o infecție) sau rece (aport de sânge redus).

- Tril: trebuie simțit și constant, dar nu este o pulsație.

— Diametrul venei: Începeți studiul de la anastomoză cu degetul mare și arătător pe ambele părți ale fistulei. Determinați dacă diametrul este același pe toată lungimea fistulei? Dacă există anevrisme, care este dimensiunea lor?

— Diametrul fistulei trebuie să depășească calibrul acului. Cât de adânc este accesul sub piele? Acest lucru este important pentru determinarea unghiului de introducere a acului.

— Determinarea locului de puncție: Stați la 1,5 inchi de anastomoză (1 inch = 2,6 cm). Distați acele la cel puțin 1,5 inci, evitând îndoirile, aplatizarea și anevrismele. Când rotiți locurile de puncție, evitați crustele și crustele de la perforațiile anterioare.

- Sindromul de furt: Acordați atenție dacă mâna pacientului este prea rece în comparație cu cealaltă mână. În timp ce strângeți mâna, evaluați dacă abilitățile motorii s-au schimbat.

Evaluarea fluxului sanguin

Următorul pas înainte de puncția fistulei este evaluarea fluxului sanguin. Fiecare fistulă trebuie să aibă un flux sanguin puternic de la arteră la venă. În zona anastomozei, trebuie simțit un tril distinct, care decurge din pomparea sângelui de către inimă prin fistulă.

Ar trebui să verificați zgomotul folosind un stetoscop. Zgomotul trebuie să fie clar, continuu și fiecare sunet ulterior este conectat cu cel anterior. O schimbare a sunetului la un sunet mai înalt sau înăbușit poate indica stenoză. Învață pacientul să-și asculte fistula și raportează orice modificări asistentei sau nefrologului. O modificare a trilului sau a intensității sunetului poate însemna că fluxul de sânge prin fistulă s-a agravat. Acesta poate fi un precursor al trombozei fistulei. Spuneți asistentei responsabile înainte de a perfora fistula.

Ar trebui să fii conștient de sunetele normale peste fistulă la fiecare pacient. Spuneți asistentei despre schimbările în warbling și zgomot, astfel încât întreruperea fluxului sanguin prin fistulă să poată fi corectată în timp util.

Pregătirea pielii

Mâna cu acces trebuie spălată pentru a preveni intrarea bacteriilor din piele în fluxul sanguin în timpul puncției. Staphylococcus aureus sau infecția cu „stafilococ” pe scurt este frecventă la pacienții dializați din următoarele motive:

— Pacienții prezintă un risc ridicat de infecție.

— Mulți oameni au diabet.

— Ei merg adesea la spital unde sunt întâlniți agenți infecțioși.

— Centrul de dializă este un loc în care stau un număr mare de persoane.

Un studiu realizat de Kaplowitz et al a arătat că „personalul” este foarte des prezent în nasul și pielea pacienților dializați. Prin urmare, este foarte important să înveți pacienții să curețe zona de acces cu apă și săpun antibacterian sau să aplice un gel care conține alcool înainte de a sta pe scaunul de dializă. Aceste măsuri reduc semnificativ numărul de bacterii de pe piele și reduc riscul de infecție pentru pacient.

Tratați pielea pacientului cu o soluție de 70% alcool, 10% povidonă iodată sau gluconat de clorhexidină cu 70% alcool conform regulilor dumneavoastră:

- Alcoolul ucide bacteriile numai când este umed - frecați pielea cu mișcări circulare pe ambele părți timp de 60 de secunde.

- Povidonă iodată (Betadine®) ucide bacteriile numai după uscare - așteptați 3-5 minute după tratament.

- Gluconatul de clorhexidină (ChloraPrep®) cu alcool 70% ucide bacteriile numai după uscare - așteptați 30 de secunde.

— Hipoclorit de sodiu (ExSept® Plus) – producătorul recomandă să așteptați 2 minute înainte de puncție.

Aplicare garou

Utilizați întotdeauna un garou atunci când perforați o fistulă, chiar și atunci când dimensiunea vasului nu pare să o solicite. Garouul permite o vedere mai bună a fistulei, ține fistula pe loc fără a-i permite să se rostogolească sub piele și oferă mai multă încredere în timpul puncției. Pielea groasă facilitează o puncție îngrijită. Plasați garoul cât mai departe de fistulă (chiar sub axilă), acest lucru permite ca presiunea să fie distribuită mai uniform în vene și reduce riscul de infiltrare. Garouurile nu trebuie să provoace durere, amorțeală la nivelul membrului sau să întrerupă fluxul de sânge către degete. Garouurile pot fi folosite doar pentru puncție, dar nu și în timpul dializei.

Introducerea acelor

Înainte de a introduce acul, simțiți cât de adânc este vasul sub piele. Unghiul de injectare depinde foarte mult de adâncime. Cu cât accesul este mai adânc, cu atât introducerea acului este mai abruptă, astfel încât cea mai mare parte a acestuia se află în interiorul vasului. Acest lucru previne infiltrarea dacă pacientul mișcă membrul în timpul hemodializei.

Departamentul dumneavoastră ar trebui să aibă un program de instruire scris pentru canularea fistulei și chestionare pentru a asigura cunoașterea tuturor etapelor canulării fistulei: pregătirea adecvată a pielii, inserarea acului, fixarea acului și ligatura. În primul rând, abilitățile sunt practicate pe un model special de mână și abia apoi încearcă să pună pacientul. Pentru a deveni un bun specialist, ai nevoie de experiență semnificativă. Prima puncție la un pacient nou trebuie efectuată de o asistentă cu experiență.

La perforarea unei fistule, principalul lucru de reținut este că tehnica de inserare a acului trebuie să fie foarte delicată. Selectați unghiul de intrare în funcție de adâncimea vasului și introduceți acul prin piele și țesut până când simțiți că rezistența slăbește. Verificați dacă există sânge în tubul acului. Coborâți unghiul de intrare în jos și împingeți acul înainte. Mișcarea trebuie să fie lină, fără să împingă, să cules sau să caute cu un ac.

Nu răsuciți acul. Când este în recipient, întoarceți-l la 180 de grade. Rotirea acului poate:

- Întindeți orificiul în care se află acul, iar după heparinizare, sângele se va scurge de sub ac.

— Deteriorarea suprafeței interioare a vasului.

— Conduce la infiltrare.

După o evaluare completă a situației, ați stabilit în sfârșit cum merge vasul și cât de adânc este situat sub piele. Decide din timp unde vei perfora. Lăsați spațiu pentru puncția cu ac venos în cazul în care prima încercare nu reușește sau se formează un infiltrat. Acul venos este de obicei situat mai aproape de inimă.

În funcție de instrucțiunile centrului tău și de cât de ușor sau dificil este să perforezi fistula, poți face o „puncție umedă” sau o „puncție uscată”. Puncția umedă se efectuează cu o seringă umplută cu soluție salină. Acest lucru poate fi util dacă puncția este dificilă sau dacă sângele pacientului se coagulează foarte repede. Puncția uscată se efectuează fără seringă. Înainte de puncție, tratați locurile de injectare în conformitate cu regulile dumneavoastră. Notă: Dacă nu puteți perfora fistula cu succes, cereți altcuiva să o facă. Majoritatea pacienților vă pot spune cine efectuează cel mai bine puncția.

Direcția antegradă și retrogradă a acelor

Acul venos este întotdeauna poziționat antegrad (în direcția fluxului sanguin). Acest lucru previne turbulențele atunci când sângele se întoarce din circuitul extracorporeal (21,23). Acest lucru este, de asemenea, foarte important deoarece poziția în aval a acului împiedică recircularea sângelui, adică sângele proaspăt purificat nu se întoarce înapoi în dializator.

Celălalt ac se numește „arterial” deoarece este situat mai aproape de anastomoză și ia sânge arterial. Acest ac poate fi poziționat fie antegrad, fie retrograd în raport cu direcția fluxului sanguin (23). Nu contează deloc care sunt regulile de puncție în centrul tău, vârfurile acelor ar trebui să fie întotdeauna la o distanță de 1-1,5 inci și cel puțin 1,5-2 cm de anastomoză. Aceste reguli previn recircularea și reducerea adecvării dializei.

Tehnica scării de frânghie (rotirea locurilor de puncție)

De fiecare dată, acul străpunge o venă și face o gaură în ea. După ce acul este îndepărtat, se formează un cheag de sânge la locul puncției, închizând gaura. Când pacientul vine pentru următoarea HD, vezi crusta și alegi alt loc pentru puncție până când locul vechi se vindecă. Aceasta este așa-numita rotație a locurilor de puncție sau tehnica scării de frânghie. Desenați o scară de frânghie cu cercuri. În prima zi, înțepăm acele în două cercuri diferite. Apoi la fiecare hemodializă selectezi două cercuri noi până ajungi la capătul scărilor. Apoi o iei de la capăt.

Rotirea locurilor de puncție previne apariția anevrismelor (zone cu un perete vascular slab care se umflă). Pare mai ușor și mai rapid să plasați acele în aceleași locuri, dar în timp acest lucru va duce la slăbirea peretelui vascular. Dacă utilizați întreg spațiul fistulei pentru puncție, riscul de formare a anevrismului este redus. Se întâmplă ca pacientul să ceară să pună anevrismul, deoarece este mai puțin dureros pentru el. Explicați-i că anevrismul poate izbucni pentru că pielea de deasupra este subțiată. Acest lucru poate fi însoțit de pierderi semnificative de sânge și va necesita o intervenție chirurgicală pentru a restabili accesul.

„Tehnica butonierei” (loc permanent)

Tehnica butonierelor este folosită în Europa și Japonia de peste 25 de ani și a devenit cea mai populară în Statele Unite. Această metodă a fost folosită pentru prima dată pe o fistulă care nu avea suficient spațiu pentru puncție. Dr. Z. Twardowski, care a propus această metodă de puncție, a observat că sunt mai puține cazuri de infecție, mai puține puncții nereușite, hematoame, vânătăi și infiltrate. Atât acele arteriale cât și cele venoase sunt introduse antegrad pentru a asigura o bună hemostază după îndepărtarea acelor.

Înainte de puncție, este necesar să îndepărtați crustele de la înțeparea anterioară. În primul rând, crusta trebuie umezită, astfel încât să nu se sfărâme în firimituri mici.

Pentru a îndepărta crusta veche, procedați în felul următor:

— Umeziți un tampon de tifon cu soluție salină sau aplicați un gel care conține alcool. Apoi, folosiți pensete sterile.

— Oferiți pacientului șervețele cu alcool și rugați-l să aplice aceste șervețele pe locurile de puncție cu 1 oră înainte de a ajunge la centrul de dializă.

După îndepărtarea crustelor, tratați locurile de puncție conform protocolului dumneavoastră. Odată ce locurile de puncție sunt gata, introduceți ace ascuțite în același unghi în aceleași două găuri. După 3-4 săptămâni, se formează un tunel de puncție cu crustă, asemănător cu o gaură pentru cercei. În acest timp, aceeași persoană ar trebui să efectueze puncția pentru a se asigura că acele sunt introduse în același unghi. Această persoană poate fi pacientul însuși. Odată ce s-a format tunelul de puncție a cicatricilor, trebuie începută utilizarea acelor contondente (Fig. 8) pentru a evita tăierea tunelului cicatricial. Aceste tăieturi pot cauza scurgeri de sânge din ac în timpul dializei.

Fixarea acelor după puncție

După introducerea acelor, acestea trebuie fixate bine. Puteți folosi tehnica bandă fluture pentru aceasta. Puneți cu grijă o bucată de bandă de 1 inch (2,6 cm) lățime și 6 inchi sau mai lungă sub ac. Apoi fixați panglica în cruce peste ac. Apoi, puneți o bucată de tifon de 2x2 (probabil inci) deasupra acului și fixați-o cu o altă bucată de bandă de 6 inci. Este responsabilitatea dumneavoastră să asigurați poziția acelor împotriva mișcării și pierderii accesului. Monitorizați acele în timpul hemodializei.

Depășirea fricii pacientului de puncție

În populația generală, cel puțin 1 din 10 persoane au o frică fizică de ace, sânge sau o fobie similară. Persoanele cu astfel de fobii au un reflex vasovagal involuntar la ace, la vederea sângelui, la intervenții chirurgicale:

- Pulsul se accelerează și tensiunea arterială crește.

„Apoi pulsul încetinește, tensiunea arterială scade, hormonii de stres sunt eliberați și ritmul cardiac se poate modifica.

— Pacientul devine palid, moale, simte greață, amețeală și poate suferi pierderea conștienței.

Se întâmplă ca, din cauza unor astfel de temeri, pacientul să aleagă dializa peritoneală, unde nu se folosesc ace. Dar va veni ziua în care va fi necesar transferul pacientului la hemodializă. Pacientul trebuie să fie conștient de posibilitatea unei reacții vasovagale rapide. O serie de activități care pot ajuta în această situație sunt următoarele:

— Poziționați scaunul pe orizontală, astfel încât să rămână fluxul de sânge către cap și pacientul să nu-și piardă cunoștința.

- Cu permisiunea medicului pacientului, cereți pacientului să încordeze mușchii membrului non-fistulă timp de 10-20 de secunde, să relaxeze mușchii și să strângă din nou până când acele sunt introduse. Acest lucru va crește temporar tensiunea arterială și va preveni răspunsul vasovagal.

— Încercați să reduceți durerea de la introducerea acului folosind tehnicile descrise în secțiunea următoare. Durerea face parte din cauza fobiei.

— Învățați pacienții cum să-și introducă propriile ace. Acest lucru va distrage atenția pacienților de la durere și o va înlocui cu o participare controlată.

Reduce durerea de la introducerea acului s

Acele de dializă sunt destul de groase pentru a asigura un flux sanguin suficient. Prin urmare, introducerea acelor poate fi dureroasă. Scopul nostru este să ne asigurăm că introducerea acelor de fistulă este cât mai nedureroasă posibil și cu traumatisme minime la fistulă. Metoda în trei puncte ajută la reducerea durerii prin puncție și asigură o canulare reușită. Mai întâi, aplicați un garou pentru a stabiliza vena fistulei. Pentru a reduce mișcarea venei, plasați degetul mare și degetul arătător al mâinii fără ac pe partea laterală a venei, chiar deasupra zonei pe care intenționați să o perforați. Apoi folosiți degetul mare și arătătorul pentru a strânge pielea și apăsați-l.

Este mai ușor să treci prin pielea întinsă cu un ac și este mai puțin dureroasă. Apăsarea pielii blochează impulsurile dureroase să ajungă la creier timp de până la 20 de secunde, oferind personalului suficient timp pentru a introduce acul.

Pacienții care se pun puncție notează că procedura este mai puțin dureroasă dacă o efectuează altcineva. Pacienții care se pun pe ei înșiși au un rol important în menținerea propriei stări de bine. De asemenea, îmbunătățesc păstrarea accesului. Acest lucru se datorează faptului că astfel de pacienți simt acces atât extern, cât și intern. Le este mai ușor să evite infiltrarea. Există o altă modalitate de a ajuta pacienții cu fobii. Aceasta este o puncție de fistulă folosind metoda butonierei, care reduce semnificativ durerea.

Există și alte manevre pentru a reduce senzația de durere în timpul puncției: mișcări de respirație, imagini induse și ascultarea muzicii. Distragerile pot funcționa destul de eficient. Cereți personalului să vorbească cu pacientul în timp ce introduceți acele. Pacientului i se poate oferi utilizarea unui anestezic local (medicament pentru „înghețarea” pielii). Puteți face injecție intradermică cu lidocaină, spray cu clorură de etil, creme sau geluri topice. KDOQI (Clinical Practice Recommendations for Vascular Access) recomandă ca pacienții care sunt capabili să pună fistula și a căror fistulă este convenabilă pentru puncție să fie recrutați pentru autopuncție, de preferință folosind tehnica butonierei.

Injecție cu lidocaină

Injecția intradermică de lidocaină este utilizată pentru anestezia locală a țesuturilor.

În primul rând, locurile de puncție sunt pregătite. Pentru fiecare loc, utilizați o seringă separată de 1 ml sau o seringă cu tuberculină. Injectarea se face imediat sub piele, dar deasupra fistulei sau protezei. Nu injectați niciodată lidocaină într-o venă a fistulei pentru a preveni intrarea medicamentului în circulație. După injectare, lidocaina formează o umflătură sau vezicule sub piele. Deoarece lidocaina poate provoca o senzație de arsură, se folosește doar în cantități foarte mici. Medicamentul se poate scurge înapoi de la locul injectării sau poate exista sângerare minoră la locul injectării. Scurgerile de medicament sau de sânge trebuie eliminate folosind șervețele sterile de tifon, iar locul de puncție trebuie uscat.

— Notă: Deoarece lidocaina se administrează folosind ace, este posibil ca utilizarea sa să nu fie eficientă la pacienții cu fobie de ace de injectare.

— Lidocaina este un vasoconstrictor (vasoconstrictor) și poate provoca o scădere a diametrului venei fistulei și poate muta vasul puțin mai adânc sub piele. Acest lucru face puncția mai dificilă. Și acei pacienți a căror fistulă este situată foarte aproape sub piele simt mai puțină durere în timpul puncției fără lidocaină. Pacientul poate compara senzațiile introducerii unui ac cu lidocaină și altul fără lidocaină. În conformitate cu politicile centrului dumneavoastră de dializă, permiteți pacientului să aleagă ceea ce i se potrivește cel mai bine.

Spray cu cloretil

Spray-ul cu cloretilenă poate fi folosit pentru a amorți pielea. Medicamentul provoacă o senzație de frig. Spray-ul nu duce la înghețarea țesuturilor de sub piele, prin urmare, la pacienții cu o fistulă adâncă sub piele, senzația de trecere a acului prin țesuturi nu dispare și efectul de anestezie nu apare. Sprayul cu cloretil este nesteril. Locul de puncție este mai întâi spălat de către pacient, apoi se aplică un spray, iar apoi personalul pregătește locul de puncție pentru introducerea acelor.

Anestezice locale

Pacienții pot utiliza anestezice locale (geluri sau creme care amorțesc pielea și țesutul). Aceste medicamente trebuie aplicate pe piele acasă și pe zona acoperită cu un bandaj de plastic timp de cel puțin o oră înainte de începerea hemodializa. Efectul anestezicelor locale depinde de timpul de contact al medicamentului cu pielea, dar nu depinde de cantitatea de medicament utilizată. Pentru a anestezia 3 mm din suprafața pielii, aplicați crema cu 60 de minute înainte de hemodializă. Dacă doriți o anestezie mai profundă, de exemplu 5 mm, atunci cereți pacientului să aplice crema cu 120 de minute înainte de hemodializă (30). Următoarele medicamente sunt anestezice locale pentru uz extern:

— Cremă cu prescripție medicală EMLA™ (2,5% lidocaină/2,5% prilocaină)

— Less-n-pain™ fără prescripție medicală (4% lidocaină)

— L.M.X.® fără prescripție medicală (4% lidocaină)

— Topicaine® fără prescripție medicală (4% sau 5% lidocaină)

La sosirea la centrul de dializă, pacientul îndepărtează bandajul de plastic și spală crema. Amintiți-i pacientului să se spele pe mâini după aplicarea cremei și să nu-și atingă ochii, altfel membrana mucoasă a ochiului poate fi deteriorată. Ca și injecțiile cu lidocaină, cremele pot provoca vasoconstricție a fistulei.

Îngrijirea unei fistule după hemodializă

După hemodializă, scoateți benzile de bandă și scoateți acele conform protocolului centrului dumneavoastră. Înainte de a apăsa pe locul puncției, asigurați-vă că acul este îndepărtat complet. Dacă apăsați prea devreme, acul poate tăia accesul. Urmați regulile stabilite pentru aplicarea presiunii pe locul puncției. Scopul este de a opri sângerarea, dar nu deteriora accesul sau de a opri sângerarea, dar nu provoca tromboză de acces.

Învățați pacientul cum să țină locurile de puncție după hemodializă.

Sfaturi despre cum să creșteți durata fistulei

— Utilizați metoda butonierei sau rotația locurilor de puncție la fiecare hemodializă. Nu injectați fistula în același loc. Acest lucru poate duce la un anevrism.

— Asigurați-l pe pacient să nu permită ca fistula să fie utilizată pentru injecții intravenoase, extragerea sângelui sau măsurarea tensiunii arteriale. Pacientul trebuie să aibă la el cardul „Save the Vien”. Ar trebui prezentat personalului medical dacă trebuie prelevat sânge pentru testare.

— Păstrați înregistrări exacte ale fiecărei ședințe de hemodializă. Dacă observați orice problemă cu fistula, spuneți asistentei sau medicului dumneavoastră.

Complicații ale fistulei

Pentru pacient, problemele de acces pot duce la eșec de acces, hemodializă inadecvată, spitalizare și chiar moarte prematură. Dacă se pierde accesul, trebuie creat un nou acces. Aceasta înseamnă o intervenție chirurgicală și o perioadă de recuperare după operație. Viața obișnuită a pacientului este perturbată și calitatea vieții scade. Există doar aproximativ 10 locuri pe corpul uman potrivite pentru crearea accesului vascular. Cu fiecare intervenție chirurgicală ulterioară, alegerile viitoare sunt limitate. În fiecare an, mai mulți pacienți mor pentru că nu mai există locuri pentru a crea acces.

Problemele de acces afectează performanța personalului. Tiparul obișnuit de lucru se schimbă semnificativ. Tratamentul acceselor ocupă o parte semnificativă din timpul personalului.

Trebuie să știți despre cele mai frecvente probleme de acces circulator, cum să le tratați și cum să mențineți accesul și calitatea vieții pacientului. Știind cum să preveniți problemele de acces, puteți ajuta pacientul să mențină un acces bun mai mult timp.

Infecţie

Nu perforați niciodată o fistulă dacă există semne de infecție. O fistulă infectată superficial poate determina răspândirea infecției în fluxul sanguin. Acest lucru duce la sepsis, intoxicații cu sânge și aceasta este una dintre principalele cauze de deces la pacienții cu hemodializă. Dacă observați semne de infecție, sunați imediat o asistentă, care poate chema un nefrolog. Medicul va decide cu privire la posibilitatea puncției, cum să observe fistula și să prescrie antibiotice.

Complicații asociate cu dialismul.Deconectarea liniei

Exsanguinarea (pierderea severă de sânge) poate apărea dacă acul iese afară, o linie de sânge devine deconectată sau fistula se rupe. Nu lăsați acul să iasă din vas. Pentru a face acest lucru, fixați-l în siguranță cu bandă adezivă, așa cum am scris mai sus. Conectați fără probleme liniile de sânge și setați limitele presiunii sanguine și venoase pe monitor, astfel încât să puteți recunoaște instantaneu ce este în neregulă.

Un detector de aer/spumă și monitoare de sânge și de presiune venoasă pot ajuta la prevenirea pierderii de sânge dacă funcționează corect. Dar uneori, deplasarea acului în timpul hemodializei poate provoca pierderi de sânge. Mai mult, scurgerea de sânge nu va fi suficientă pentru ca presiunea venoasă să scadă și alarma să sune. Și este posibil să nu observați scurgeri de sânge dacă brațul pacientului este acoperit cu o pătură.

Dacă pierderea de sânge este de la liniile de sânge, aplicați cleme în locațiile corespunzătoare. Dacă acul iese afară, aplicați presiune pe locul puncției. Dacă există pierderi semnificative de sânge, pot fi necesare oxigen și expandoare de volum. Dacă este necesar, luați măsuri imediate (cum ar fi apelarea la 911) conform procedurilor stabilite.

Embolia aeriana

Aerul prins în circulația pacientului poate opri fluxul de sânge, la fel ca un adevărat cheag de sânge. Dacă intră mult aer în circulație, inima începe să pompeze spumă în loc de sânge lichid. Eficiența inimii scade, uneori până la oprire. Spuma de sânge în plămâni provoacă dificultăți de respirație. Spuma de sânge în vasele de sânge ale creierului poate duce la un accident vascular cerebral. În funcție de unde s-a dus aerul, depinde tabloul clinic al unei embolii gazoase: pacientul poate fi foarte emoționat, respirația este dificilă, poate apărea cianoză, vedere încețoșată, poate scădea tensiunea arterială, poate apărea confuzie, paralizie sau pierderea cunoștinței.

Aparatele moderne de dializă nu vă permit să depășiți cu forța starea de alarmă de pe monitor (override). Dacă centrul dvs. are aparate mai vechi, trebuie să vă asigurați întotdeauna că detectorul de aer/spumă este pornit și funcționează corect pe toată perioada de hemodializă și în timpul returului de sânge când este oprit. Dacă detectorul de aer/spumă se stinge, priviți linia venoasă pentru a vedea dacă există bule de aer în ea. Dacă nu, atunci puteți activa suprascrie (depășirea alarmei). Dacă este necesar, asigurați toate conexiunile cu bandă adezivă, strângeți cu atenție conexiunile Luer-Lok pentru a preveni posibilitatea de deconectare. Închideți toate porturile de injecție cu o clemă pentru a preveni intrarea microbulelor de aer în circulație după o injecție IV sau recoltare de probe de sânge.

Pacientul trebuie învățat să-și observe liniile de sânge pentru a se asigura că nu este introdus aer în linia de sânge. Nu trebuie să existe aer în linia de sânge de la detectorul de aer/spumă (sub capcana venoasă) la pacient. Dacă aerul intră în linia arterială în amonte de dializator, acesta este prins în capcana arterială, care este situată în fața orificiului de intrare a dializatorului. Detectorul de aer/spumă ar trebui să oprească pompa de sânge dacă există aer în capcana venoasă. Dacă bănuiți că o cantitate semnificativă de aer a intrat în sistemul venos, plasați pacientul pe partea stângă și sunați asistenta. Culcat pe partea stângă reduce șansa de a pătrunde aer în creier și artera pulmonară.

Sfaturi pentru a preveni pierderea de sânge în timpul hemodializei:

— Nu permiteți niciodată pacientului să acopere acele și liniile asociate cu o pătură sau cearșaf. Ar trebui să puteți vedea întotdeauna accesul.

— Înainte de a începe tratamentul, asigurați-vă că conexiunile întregului cerc extracorporal sunt sigure. Fixați acele cu bandă adezivă pentru a preveni să sară afară.

— Liniile de sânge nu trebuie să atingă podeaua. Ele pot fi călcate sau scoase.

— Înainte de a începe hemodializa, asigurați-vă că detectorul de aer/spumă, monitoarele de presiune arterială și venoasă sunt în stare de funcționare și sunt pornite la începutul hemodializei.

Infiltratie/hematom

Infiltrarea are loc atunci când un ac străpunge o venă, ieșind de cealaltă parte a vasului sau face o lacrimă, permițând sângelui să se scurgă în țesutul din jur.

Infiltrarea este cea mai frecventă complicație a puncției fistulei. Această complicație devine mai puțin frecventă pe măsură ce personalul devine mai experimentat cu punctul de acces.

Infiltrarea dăunează accesului și poate duce la acces insuficient. La pacient, infiltrarea provoacă durere, o senzație de arsură, apare nevoia de puncție suplimentară, iar pacientul își pierde încrederea în personal. Sângele prins în țesutul din jurul vasului provoacă bombare, întărire și uneori roșeață în zonă. Infiltrarea în zona acului venos crește presiunea venoasă peste limita setată, activează alarma și oprește pompa de sânge. Infiltrarea în zona acului arterial, dimpotrivă, face tensiunea arterială (adică presiunea dinaintea pompei de sânge) și mai scăzută.

Pentru a preveni infiltrarea, urmați cu atenție tehnica de inserare a acului din centrul dvs. și:

- Lucrează calm.

- Nu vă mișcați.

— Dezvoltați un sentiment de dispariție a rezistenței atunci când acul intră în vas.

— Avansați acul încet spre butuc până când simțiți o schimbare a rezistenței și până când sângele pulsa în tubul acului.

- Nu răsuciți acele.

— După introducerea acul, clătiți-l cu soluție salină pentru a vă asigura că acul este în poziția corectă (fără durere, fără umflare, fără rezistență la clătirea cu soluție salină).

- Folosiți tehnica puncției umede.

Acul folosit pentru a face infiltrarea poate fi îndepărtat dacă heparina nu a fost încă administrată. Cereți pacientului să aplice presiune pe locul puncției dacă hemodializa se termină. Dacă apare infiltrarea după administrarea heparinei, asistenta vă poate spune să lăsați acul pe loc. Apoi trebuie să faceți o puncție suplimentară în afara zonei de infiltrare, de obicei mai mare. Dacă se formează un hematom, dați pacientului o pungă cu gheață. O cârpă moale poate fi folosită ca o barieră între gheață și piele. În timpul hemodializei, acest lucru va ajuta la reducerea umflăturilor. Țineți pachetul de gheață aprins timp de 20 de minute, apoi scoateți-l timp de 20 de minute, apoi puneți gheața din nou, etc.

În cele din urmă, timpul de îngrijire a fistulei nu este luat în considerare ca timp de hemodializă. Acesta este timp pierdut pentru hemodializă. În caz contrar, hemodializa nu va fi adecvată și pacientul nu va primi doza de hemodializă prescrisă. Timpul de îngrijire de acces ar trebui adăugat la timpul de hemodializă.

Sângerare în timpul hemodializei

Sângerarea în timpul hemodializei poate fi o problemă minoră (spăgerea de sânge de sub ac) sau gravă (dacă acul iese afară și pompa de sânge funcționează). Pierderea frecventă, chiar minoră, de sânge în timpul hemodializei contribuie la dezvoltarea anemiei de dializă și la scăderea numărului de globule roșii.

Nu răsuciți acele de dializă. Astfel de acțiuni duc la întinderea găurii făcute de ac și sângele va începe să se scurgă de sub ac. (Dacă începe scurgerea, aplicați un drap steril în zona de puncție.) Pentru a evita să răsuciți acul arterial, utilizați numai ace arteriale cu „gaz lateral”.

Sângerarea abundentă înseamnă ruptura vasului. Sângerarea necontrolată este o situație care pune viața în pericol. Sunați imediat o asistentă sau un medic.

Reciclare

Recircularea are loc atunci când sângele venos purificat se amestecă parțial cu sângele care intră în acul arterial. Această amestecare înseamnă că sângele deja purificat este returnat în dializator pentru o nouă purificare, în timp ce sângele rămas nu este suficient purificat. Astfel, recirculația face hemodializa mai puțin eficientă. De-a lungul timpului, dializa slabă duce la simptome de uremie. Recircularea are loc în următoarele cazuri:

— Fluxul de sânge prin fistulă este mai scăzut decât în ​​dializator (< 300-500 мл/мин).

— Acele sunt prea aproape unele de altele.

— Reconectarea liniilor de sânge.

— Există stenoză a fistulei.

În cazurile severe de recirculare în dializator, același sânge este purificat, astfel încât devine închis la culoare din cauza pierderii complete de oxigen (sindromul sângelui negru). De cele mai multe ori, recirculația nu provoacă simptome imediate. Prezența recirculației trebuie verificată dacă se detectează o scădere a URR sau Kt/V: debitul sanguin trebuie redus din cauza presiunii venoase mari sau personalul suspectează prezența stenozei.

Pentru a preveni recirculația, acele de puncție trebuie poziționate corect. Pentru a face acest lucru, sunt necesari următorii pași:

— Palpați accesul pentru a cunoaște cu exactitate direcția fluxului sanguin.

- Asigurați-vă că vârfurile acelor sunt la cel puțin 1,5 inci unul de celălalt.

Complicații tardive. Sindromul de furt

Sindromul de furt constă în mai multe simptome cauzate de hipoxie (aport insuficient de oxigen către țesuturi). Acest sindrom apare atunci când accesul de circulație preia prea mult sânge din braț, direcționându-l prin acces. Pacienții se plâng de durere, de la ușoară la severă. La majoritatea pacienților, durerea scade în timp, pe măsură ce se dezvoltă vase suplimentare, așa-numita circulație colaterală. Angiochirurgii avertizează că diabeticii și persoanele cu boli vasculare periferice trebuie monitorizate cu mare atenție. Simptomele lor pot fi destul de severe și necesită adesea intervenție.

Pentru a identifica simptomele de „furt”, este necesar să se inspecteze accesul și să intervieveze pacientul:

— Durere la membru cu acces.

- furnicături sau furnicături în membrul de acces.

- Senzație de răceală la membrul cu acces.

— Modificări ale abilităților motorii ale mâinii.

- Paturile de unghii devin albastre.

- Pete necrotice (moarte, negre) pe piele.

— Pierderea senzației la membru cu acces.

Spuneți asistentei sau medicului dumneavoastră dacă bănuiți că aveți sindromul de furt. Poate fi necesar să apelați un angiochirurg. În timpul hemodializei, încercați să mențineți extremitatea pacientului caldă. Puteți folosi o mănușă, o eșarfă sau o șosetă caldă. Uneori schimbarea poziției brațului pacientului poate crește fluxul de sânge în braț.

Henriksson și Bergqvist au descoperit că 5% din fistulele arteriovenoase provoacă sindromul de furt). Se dovedește că sindromul de furt poate fi tratat prin reducerea fluxului sanguin prin fistulă, dilatarea vaselor de sânge sau ligatura chirurgicală a unora dintre vase.

Trebuie să știți că sindromul de furt poate fi tratat, așa că spuneți imediat asistentei dumneavoastră imediat ce observați semne ale sindromului de furt. O examinare a fistulei de către un chirurg trebuie făcută cât mai devreme posibil.

Anevrism

Puncția fistulei în același loc după un timp duce la formarea unui anevrism. Puncția modelului duce la slăbirea peretelui muscular al fistulei, formarea de proeminențe și un aspect umflat al fistulei. În timp, fluxul de sânge într-o fistulă inițial normală continuă să crească și vena fistulei se dilată. Un anevrism se formează adesea „în amonte” de fluxul sanguin, retrograd din stenoza venoasă, în special în locurile cu puncții repetate. Aceste locuri sunt ușor de identificat prin vedere. Observați anevrismul pentru mărire și observați orice modificări ale pielii asociate.

Pentru a preveni formarea anevrismelor, utilizați metoda de rotație a locurilor de puncție sau puncție folosind metoda „butoniere”. Nu introduceți ace în zona anevrismului. Anevrismele reduc semnificativ disponibilitatea locurilor de puncție. Dacă pielea prezintă semne de ruptură iminentă, cum ar fi subțierea, ulcerația sau sângerarea, este necesară o intervenție chirurgicală.

Stenoză

Stenoza este o îngustare a unui vas de sânge care încetinește fluxul de sânge prin acces.

Există trei zone în care se formează cel mai adesea stenoza:

— Aflux– cel mai frecvent tip de stenoză în zona anastomozei unei artere și vene. Este adesea numită stenoză juxta anastomotică (JAS). Se formează în venă imediat după anastomoză. JAS împiedică maturarea fistulei, deoarece nu permite suficient sânge să curgă în fistulă. JAS apare din cauza entorsei, torsiunii sau a altor traume în timpul plasării fistulei. La palpare, JAS este definită ca o aplatizare imediat în spatele anastomozei.

— Debit– stenoza poate fi localizată oriunde de-a lungul venei care curge. De exemplu, în locul în care a fost perforată anterior o venă pentru pacient. Vena după stenoză are un diametru mic, ceea ce îngreunează puncția și crește probabilitatea de infiltrare.

— Vena centrală - Stenoza venoasă centrală apare în venele mari ale brațului, adesea în zona umerilor. Dacă se suspectează stenoză, trebuie examinat întregul sistem venos de la anastomoză până la inimă. Acesta este singurul mod de a identifica stenoza centrală. Aceste stenoze apar cel mai adesea din cateterizarea venoasă centrală anterioară.

Oricine are grijă de un pacient ar trebui să țină cont de următoarele: simptome:

— Zgomotul devine mai mare sau mai mic.

- Pulsul este dur, uneori amintește de ciocanul de berbec.

— Zgomotul încetează să mai fie continuu: fiecare sunet devine, parcă, separat

- Trilul scade.

— Problemele încep cu puncția fistulei.

- Membrul devine plinut.

— În timpul hemodializei, presiunea venoasă este ridicată, ceea ce face ca debitul sanguin să scadă.

— recirculare.

— Tromboza circuitului extracorporeal în timpul hemodializei.

— Timpul de sângerare crește după îndepărtarea acului.

- „sindromul sângelui negru”

— Kt/V și URR reduse.

— Incapacitatea de a obține viteza dorită a fluxului sanguin.

Stenoza este cauzată de deteriorarea suprafeței interioare a vasului și de formarea unei cicatrici, provocând turbulențe în mișcarea sângelui. La rândul său, acest lucru duce fie la proliferarea celulelor musculare, fie la formarea unui anevrism. Stenoza este tratabilă.

Pentru a detecta stenoza arterială sau venoasă, un agent de contrast este injectat în vase. În acest fel, se poate obține o imagine a îngustarii pe o radiografie (fistulografie, venografie). Stenoza poate fi detectată și prin ecografie Doppler color. Ecografia este o tehnică neinvazivă pentru studierea vaselor de sânge și a fluxului sanguin. Aceste metode permit medicului să localizeze locația stenozei.

— Unele tipuri de stenoze pot fi eliminate prin angiopastie, care este o procedură ambulatorie. Medicul introduce un cateter cu un balon gonflabil la capăt în vas. De îndată ce balonul a fost mutat în zona dorită, balonul este umflat și lumenul vasului se extinde. În alte cazuri, poate fi necesară revizuirea accesului și corectarea chirurgicală a acestuia.

Tromboză

Tromboza (formarea unui cheag de sânge sau cheag de sânge) apare în toate tipurile de acces vascular, dar fistulele sunt trombozate de 6 ori mai rar decât protezele. Există multe componente în sânge care opresc sângerarea de la o rană prin formarea unui cheag de sânge. Aceste componente constau din proteine ​​(coagulante plasmatice) și trombocite (trombocite) - celule sanguine subțiri care tind să se grupeze și să sigileze vasul deteriorat.

Trombocitele se lipesc împreună numai dacă sunt activate de peretele vasului deteriorat sau de mișcarea turbulentă a sângelui în interiorul vasului. Trombocitele activate și țesuturile deteriorate semnalează proteinele de coagulare pentru a forma o rețea de fibrină. În această rețea intră și trombocitele și globulele roșii. Cheagul devine mai dur și crește în dimensiune.

Un cheag poate începe să se formeze sub orice formă și în orice locație în care există un flux sanguin scăzut din cauza hipotensiunii, deshidratării sau presiunii prea mari asupra accesului. În aceste condiții, sângele stagnează pe suprafețele deteriorate, de exemplu, la locul puncției. Dacă există stenoză în fistulă, atunci turbulența sângelui în această zonă poate fi suficientă pentru a activa trombocitele și aderarea lor la peretele vascular.

Tromboza precoce este cel mai adesea asociată cu probleme chirurgicale sau torsiune vasculară. Tromboza apare și din cauza stenozei, fluxului sanguin redus din cauza hipotensiunii arteriale la dializă, stop cardiac sau compresie vasculară. Comprimarea vaselor de sânge poate apărea după intervenția chirurgicală dacă sângele se scurge în țesut pentru a forma un hematom. Un hematom se poate forma ca urmare a infiltrării în timpul puncției sau când o fistulă este folosită prea devreme după intervenție chirurgicală pentru a accesa circulația. Presiunea prelungită asupra fistulei după puncție poate provoca, de asemenea, tromboză. Nu trebuie să apăsați locul puncției mai mult de 20 de minute. Dacă sângerarea continuă mai mult de 20 de minute, asistenta trebuie să verifice doza de heparină administrată și să inspecteze accesul pentru posibile stenoze sau alte probleme. Tromboza tardivă poate apărea și în fistulele de lucru. Ele sunt cauzate de turbulențe în zona stenozei. Tromboza netratată poate distruge fistula. Potrivit radiologului intervențional Dr. Perry Arnold, o fistulă trombozată poate fi salvată până la 14 zile după tromboză.

Tromboza apare cel mai adesea din cauza stenozei sau a fluxului sanguin scăzut. Semne ale trombozei iminente:

— Niveluri reduse de trill și zgomot.

— Flux sanguin slab prin acces.

- Incapacitatea de a obține un flux sanguin bun.

— Umflarea bruscă a brațului fistulei la un pacient cu antecedente de stenoză și probleme de flux sanguin.

— Presiune venoasă anormal de mare în timpul hemodializei.

— Grad ridicat de reciclare. Verificați întotdeauna poziția acelor (poziția lor poate provoca recirculare) înainte de a apela la un nefrolog.

— Creșterea presiunii transmembranare (TMP).

Suspiciunea de tromboză apare dacă nu există puls în braț și nu există nici un tril sau zgomot deasupra venei de ieșire. Tromboza unei fistule funcționale anterior urmează de obicei stenoză. Identificarea precoce și corectarea stenozei poate ajuta la salvarea accesului.

Personalul ar trebui să cunoască informații cheie despre semnele de stenoză și tromboză. Ar trebui raportate cazuri de flux sanguin slab prin acces, scăderea trilingului și zgomotului peste acces și umflarea brațului. Dacă introduceți acele corect și aplicați o presiune moderată pe locul puncției la deconectare, acest lucru va reduce riscul de tromboză.

Monitorizarea accesului vascular poate identifica pacienții cu risc de tromboză. KDOQI (Linii de practică clinică pentru acces vascular) recomandă un program de monitorizare a accesului. Monitorizarea FAV constă în măsurători statice și dinamice ale presiunii venoase, măsurători ale vitezei fluxului sanguin și ecografie duplex. Un program de monitorizare a accesului ajută la îmbunătățirea ratelor de supraviețuire a accesului prin identificarea timpurie a problemelor.

Trombectomia de acces poate fi efectuată chirurgical, mecanic și chimic (folosind medicamente care dizolvă cheagul). În mai mult de 90% din cazuri, cauza trombozei este stenoza. Stenoza poate fi corectată chirurgical sau cu angioplastie după îndepărtarea cheagului.

Insuficiență cardiacă cu debit mare

Fistula arteriovenoasă poate fi una dintre cauzele insuficienței cardiace cu debit mare. Această condiție este cauzată de următorii factori:

— Fistula aduce mai mult sânge la inimă.

— Este mai greu pentru inimă să lucreze, depășind rezistența arterelor.

- Tensiunea arterială scade.

- Scăderea tensiunii arteriale activează sistemul renină-angiotensină.

Pacienții cu insuficiență cardiacă din cauza debitului mare au o frecvență cardiacă rapidă, deoarece inima lor trebuie să pompeze volumul suplimentar de sânge care provine din acces (20% sau mai mult). Pacienții pot prezenta dificultăți de respirație dacă sângele nu conține suficient oxigen. Poate exista umflare în brațul sau piciorul fistulei din cauza fluxului sanguin slab către inimă. În timp, dacă aceste probleme nu sunt abordate, încep durerile în piept, acumularea de lichid în plămâni, tulburările de ritm cardiac și moartea.

Insuficiența cardiacă cu putere mare apare și cu anemie sau din cauza bolilor de inimă pe care pacientul le-a avut înainte de instalarea circulației. Prin urmare, cea mai bună modalitate de a preveni insuficiența cardiacă cu putere mare este de a corecta anemie și de a crea acces care să nu afecteze în mod semnificativ inima.

Dacă este prezentă insuficiență cardiacă cu debit mare, creșterea în greutate interdialitică trebuie limitată. Acest lucru va reduce semnificativ sarcina asupra inimii. Dializa mai lungă sau mai frecventă poate ajuta la această problemă. De asemenea, sunt prescrise medicamente care ajută la funcționarea inimii. Cereți pacienților să raporteze starea lor generală de sănătate și nivelul de activitate. Uneori poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a reduce fluxul de sânge prin acces. Chirurgii efectuează fie ligatura anastomozei, fie ligatura completă a fistulei.

Și, de asemenea, citiți despre dializă pe site-ul nostru:

* * *

Pregătirea și crearea accesului vascular ar trebui să fie o parte esențială a îngrijirii și educației predialize pentru pacienții cu BRC. Pregătirea include conservarea venelor pentru viitorul acces vascular și alegerea timpului adecvat pentru planificarea, crearea și maturizarea accesului vascular.

1. Planificarea accesului vascular

O fistulă arteriovenoasă necesită de obicei cel puțin 6 săptămâni pentru a se maturiza înainte de a putea fi utilizată pentru hemodializă. Poate fi necesar un timp suplimentar pentru intervenții conservatoare sau chirurgicale în cazurile de maturare întârziată a fistulei. Din acest motiv, este recomandabil să se creeze o fistulă arteriovenoasă cu cel puțin 2-3 luni înainte de începerea cât mai devreme posibilă a dializei. Proteza vasculară nu necesită timp pentru a se maturiza și poate fi folosită la 2-3 săptămâni de la implantare. Dar proteza nu poate fi considerată optimă ca prim acces vascular. Mai mult, trebuie evitată începerea hemodializei cu catetere centrale din cauza riscului de infecție și a necesității de spitalizare prelungită.

Deoarece rata de progresie a BRC crește adesea imediat înainte de debutul BRC în stadiul V, momentul ideal pentru luarea deciziei de pregătire a unui acces vascular este debutul BRC în stadiul IV (scăderea ratei de filtrare glomerulară).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Pregătirea preoperatorie

Crearea cu succes și funcționarea pe termen lung a accesului sunt în mare măsură determinate de examinarea și pregătirea preoperatorie. O examinare obiectivă a membrului selectat include evaluarea pulsului la artera distală și determinarea prezenței, diametrului și cursului venelor din antebraț și umăr. Examinarea obiectivă este dificilă la pacienții obezi. Ecografia preoperatorie crește șansele de a crea cu succes și de funcționare pe termen lung a unei fistule arteriovenoase: într-un studiu randomizat, utilizarea ultrasunetelor a redus riscul de eșec al fistulei de la 25% la 6%. Deși datele din mai multe studii sunt inconsecvente, diametrul arterei radiale mai mic de 1,6 mm a fost în general asociat cu un prognostic disparat mai rău pentru funcția fistulei, iar viteza fluxului arterial a fost mai puțin sigură. Diametrul venei mai mic de 1,6 mm a fost, de asemenea, asociat cu un prognostic mai prost. În rândul pacienților cu fistule care au funcționat ulterior, a existat o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou venos cu 48%, în timp ce funcționarea nesatisfăcătoare a fistulei a fost precedată de o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou cu doar 12%. Politica de conservare a venelor pentru crearea ulterioară a accesului vascular pe parcursul cursului CKD și exercitarea mușchilor antebrațului poate crește diametrul și îmbunătăți starea venelor și arterelor pentru crearea fistulei.

Venografia de rutină cu contrast iodat înainte de accesul vascular poate determina scăderea ireversibilă a funcției renale reziduale. Contrastul de gadoliniu sau CO2 poate fi o alternativă rezonabilă. Angiografia RMN (TOF sau contrast cu gadoliniu) este rar utilizată pentru planificarea accesului vascular, dar oferă rezultate excelente cu venografia convențională. Angiografia RMN poate oferi informații deosebit de precise despre venele centrale.

Pregătirea și crearea accesului vascular ar trebui să fie o parte esențială a îngrijirii și educației predialize pentru pacienții cu BRC. Pregătirea include conservarea venelor pentru viitorul acces vascular și alegerea timpului adecvat pentru planificarea, crearea și maturizarea accesului vascular.

1. Planificarea accesului vascular

O fistulă arteriovenoasă necesită de obicei cel puțin 6 săptămâni pentru a se maturiza înainte de a putea fi utilizată pentru hemodializă. Poate fi necesar un timp suplimentar pentru intervenții conservatoare sau chirurgicale în cazurile de maturare întârziată a fistulei. Din acest motiv, este recomandabil să se creeze o fistulă arteriovenoasă cu cel puțin 2-3 luni înainte de începerea cât mai devreme posibilă a dializei. Proteza vasculară nu necesită timp pentru a se maturiza și poate fi folosită la 2-3 săptămâni de la implantare. Dar proteza nu poate fi considerată optimă ca prim acces vascular. Mai mult, trebuie evitată începerea hemodializei cu catetere centrale din cauza riscului de infecție și a necesității de spitalizare prelungită.

Deoarece rata de progresie a BRC crește adesea imediat înainte de debutul BRC în stadiul V, momentul ideal pentru luarea deciziei de pregătire a unui acces vascular este debutul BRC în stadiul IV (scăderea ratei de filtrare glomerulară).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Pregătirea preoperatorie

Crearea cu succes și funcționarea pe termen lung a accesului sunt în mare măsură determinate de examinarea și pregătirea preoperatorie. O examinare obiectivă a membrului selectat include evaluarea pulsului la artera distală și determinarea prezenței, diametrului și cursului venelor din antebraț și umăr. Examinarea obiectivă este dificilă la pacienții obezi. Ecografia preoperatorie crește șansele de a crea cu succes și de funcționare pe termen lung a unei fistule arteriovenoase: într-un studiu randomizat, utilizarea ultrasunetelor a redus riscul de eșec al fistulei de la 25% la 6%. Deși datele din mai multe studii sunt inconsecvente, diametrul arterei radiale mai mic de 1,6 mm a fost în general asociat cu un prognostic disparat mai rău pentru funcția fistulei, iar viteza fluxului arterial a fost mai puțin sigură. Diametrul venei mai mic de 1,6 mm a fost, de asemenea, asociat cu un prognostic mai prost. În rândul pacienților cu fistule care au funcționat ulterior, a existat o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou venos cu 48%, în timp ce funcționarea nesatisfăcătoare a fistulei a fost precedată de o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou cu doar 12%. Politica de conservare a venelor pentru crearea ulterioară a accesului vascular pe parcursul cursului CKD și exercitarea mușchilor antebrațului poate crește diametrul și îmbunătăți starea venelor și arterelor pentru crearea fistulei.

Venografia de rutină cu contrast iodat înainte de accesul vascular poate determina scăderea ireversibilă a funcției renale reziduale. Contrastul de gadoliniu sau CO2 poate fi o alternativă rezonabilă. Angiografia RMN (TOF sau contrast cu gadoliniu) este rar utilizată pentru planificarea accesului vascular, dar oferă rezultate excelente cu venografia convențională. Angiografia RMN poate oferi informații deosebit de precise despre venele centrale.

Tratamentul de succes, pe termen lung, cu program de hemodializă (PGD) pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal (IRST) depinde în mare măsură de disponibilitatea accesului vascular adecvat.

Accesul vascular adecvat este o problemă centrală în tratamentul pe termen lung al pacienților cu IRST, deoarece asigură conectarea pacientului la dispozitivul de rinichi artificial. Fluxul sanguin prin dializatorul aparatului trebuie să fie adecvat, iar pentru a asigura o dializă eficientă, accesul la „sânge” trebuie să creeze capacitatea tehnică de a efectua dializa de trei ori pe săptămână, practic pentru tot restul vieții pacientului sau până la un rinichi. grefe de transplant în corpul lui.

În prezent, există următoarele metode de acces vascular.

Acces vascular temporar:

Șunturi arteriovenoase (AVS);

Cateterizarea venelor centrale (catetere de dializă cu dublu lumen, catetere intravenoase din silicon cu manșetă (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), catetere din poliuretan Cannon ª II Plus etc.).

Acces vascular permanent (PVA):

fistulă arteriovenoasă nativă (FAV);

FAV folosind autovein;

FAV folosind alloven;

FAV folosind o proteză vasculară sintetică.

Pentru implantarea unui șunt arteriovenos se folosesc a.radialis și v.cephalica în treimea inferioară sau mijlocie a antebrațului. În perioada postoperatorie, pentru a preveni tromboza, se prescrie heparină în doză de 2500 de unități de 4 ori pe zi.

Complicațiile vasculare (tromboză, infecții și sângerare) la pacienții care urmează tratament PGD cu AVS extern sunt foarte frecvente.

Toate aceste complicații agravează în mod semnificativ starea pacientului, prelungesc durata tratamentului, cresc costul acestuia și reduc rezultatele terapiei de dializă și transplantului de rinichi.

În ultimii ani, pentru hemodializa acută în AKI și când este imposibil sau imposibil să se formeze un PSD la o anumită categorie de pacienți cu IRST, utilizarea cateterelor de dializă cu dublu lume și a cateterelor intravenoase cu manșetă siliconică (Fig. 19.1.5) este justificată și, în multe cazuri, singura acceptabilă. Cu toate acestea, doar aproximativ 30-40% din cateterele cu manșetă rămân funcționale după 1 an. Doar pacienții la care este imposibil să se formeze un PSD sau să se supună terapiei de substituție folosind dializă peritoneală pot fi considerați candidați pentru plasarea cateterelor intravenoase cu manșetă.

Avantajul utilizării acestor catetere este faptul că arterele și venele extremităților sunt conservate pentru formarea ulterioară a FAV. De asemenea, ar trebui să țineți cont de metoda minim invazivă de detoxifiere extracorporală, eliminarea secrețiilor arteriovenoase, care agravează simptomele insuficienței cardiace și ușurința implantării lor prin metoda Seldinger S.I. (1953). Utilizarea acestor catetere previne dezvoltarea unui număr mare de complicații purulent-septice, ceea ce creează posibilitatea formării unei FAV în absența rănilor purulente și a trombozei dezvoltate a vaselor extremităților.

Cateterizarea venelor centrale se efectuează atunci când este necesară hemodializa de urgență, de exemplu, cu o creștere rapidă a simptomelor de uremie, dezvoltarea suprahidratării, hiperkaliemiei și absența FAV.

Figura 19.1.5. Poziția standard a unui cateter tunelat în atriul drept

Cu toate acestea, un număr mare de complicații diverse (tromboză, supurație și sângerare) până la moarte, necesitatea unui tratament pe termen lung (mulți ani) a pacienților cu hemodializă necesită forme mai avansate de creare a accesului vascular. Una dintre ele este metoda de formare a diferitelor tipuri de FAV.

Principalele condiții pentru formarea FAV funcționale pe termen lung sunt: ​​alegerea corectă a locației și operarea în timp util, tehnica microchirurgicală ridicată și determinarea perioadei de timp dintre formarea FAV și utilizarea acesteia (Figura 19.1.6).

Figura 19.1.6. Posibile locuri chirurgicale pentru formarea FAV

La formarea FAV native se folosesc brațul nedominant și aceleași vase din treimea inferioară sau mijlocie a antebrațului. Sub anestezie locală sau anestezie intravenoasă se izolează printr-o singură incizie oblică a.radialis și v.cephalica pe o lungime de 3-4 cm, colateralele care se extind din trunchiul principal sunt dopate. Capetele distale ale vaselor sunt ligate și încrucișate, în capătul proximal se injectează o soluție heparinizată pentru prevenirea trombozei în timpul intervenției chirurgicale și cu ajutorul instrumentelor speciale, folosind material de sutură atraumatic neresorbabil Nr. 6.0; 7,0; 8.0, anastomoza se efectuează în funcție de tipul „parte-a-parte”, „cap-în-parte” sau „capăt în capăt” (Figura 19.1.7). În perioada postoperatorie, pacienții primesc heparină timp de 7-10 zile și după 1-2 luni vena arterializată este perforată cu ace speciale de dializă pentru a se conecta la liniile aparatului renal artificial.

Figura 19.1.7. Opțiuni pentru formarea anastomozelor arteriovenoase și a FAV pe vasele antebrațului (A.M. Shepetov, 1998).

Astfel, numărul de complicații la utilizarea FAV native în comparație cu utilizarea AVB este semnificativ mai mic, 20%, respectiv 47%. Pentru a reduce numărul de complicații și pentru a îmbunătăți condițiile pentru tratamentul cu hemodializă, se recomandă formarea precoce a FAV la un loc tipic pentru pacienții cu BRST.

Metode de anticoagulare.

În timpul hemodializei, sângele este eliberat într-un circuit extracorporeal format din ace, linii de sânge cu o capcană de aer și un dializator, ceea ce duce la activarea trombocitelor și a factorilor de coagulare ai plasmei. Prin urmare, anticoagularea este o componentă esențială a dializei. Metodele de anticoagulare includ heparinizarea sistemică, perfuzia de prostaciclină sau anticoagularea regională cu citrat.

Principala metodă de anticoagulare este heparinizarea sistemică. Mecanismul efectului anticoagulant al heparinei este de a inhiba activitatea trombinei, care catalizează conversia fibrinogenului în fibrină în sistemul hemostazei. Heparina inhibă formarea trombilor prin promovarea inactivării trombinei de către inhibitorul său fiziologic antitombina III. Tabelul 19.1.3 oferă recomandări pentru utilizarea heparinei în funcție de prezența/absența riscului de sângerare.

Există 2 metode de administrare a heparinei:

1) perfuzie continuă continuă cu un bolus minim la începutul dializei,

2) bolus periodic de heparină.

Dacă în dispozitivul IP există o pompă de heparină, perfuzia continuă este mai de preferat, deoarece aceasta permite o anticoagulare controlată adecvată cu un risc mai scăzut de sângerare și o inactivare mai rapidă a heparinei la sfârșitul dializei. Dozele recomandate de administrare de heparină sunt prezentate în Tabelul 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Manual de dializă, 2001)

Monitorizarea adecvării anticoagulării se realizează folosind ambele metode clinice: inspecția vizuală a circuitului extracorporeal, diferența de presiune la intrarea și ieșirea din dializator și liniile de sânge, precum și evaluarea de laborator a coagulării sângelui (Tabelul 19.1.4) .

Tabelul 19.1.4. Factori predispozanți și semne de tromboză sanguină în circuitul extracorporeal

Factori care favorizează coagularea sângelui în circuitul extracorporeal

- Viteză scăzută a fluxului sanguin - Hematocrit ridicat - Nivel ridicat de ultrafiltrare - Recirculare în acces - Perfuzie de sânge sau componente sanguine în timpul dializei - Perfuzia de soluții de grăsime în timpul dializei - Prezența capcanelor de aer (expunerea la aer, spumare, mișcare turbulentă a sângelui)

Semne de îngroșare a sângelui în circuitul extracorporeal

- Sânge excesiv de închis la culoare - Zone întunecate sau dungi în dializator - Formarea de spumă urmată de formarea de trombi în capcana venoasă - Sânge care umple rapid liniile traductorului de presiune - Mișcarea sângelui asemănătoare pendulului în segmentul dintre dializator și capcana venoasă - Prezență de cheaguri în capătul arterial al dializatorului

Antidotul pentru heparină este sulfatul de protamină, a cărui doză depinde de mulți factori (doza și timpul de heparină, valorile ABC și APTT etc.).

Efectele secundare ale heparinei includ: sângerare crescută, mâncărime, osteoporoză, dislipidemie, trombocitopenie indusă de heparină. O alternativă la heparină în dezvoltarea unor astfel de complicații poate fi heparina cu greutate moleculară mică (HBPM), care include nadroparină de calciu, enoxiparină.

Procedura de hemodializa. Monitorizarea caracterului adecvat al procedurii.

Atunci când se efectuează o procedură de hemodializă, trebuie luați în considerare următorii parametri:

Viteza fluxului sanguin. Cu cât sângele intră mai repede în circuitul extracorporeal, cu atât corpul este curățat mai repede și un volum mai mare de sânge intră în dializator. Viteza medie de reglare recomandată a pompei de sânge este de 5 ml/kg/min (de exemplu greutate 70 kg, fluxul sanguin 350 ml/min). Astfel, întreg volumul sanguin al pacientului trece prin dializator de aproximativ 20 de ori într-o procedură (4 ore). Această viteză poate fi atinsă numai cu acces vascular adecvat - o fistulă arteriovenoasă.

Durată. Cu cât dializa durează mai mult, cu atât corpul este mai bine curățat de toxine uremice. Rinichii unei persoane sănătoase lucrează 24 de ore pe zi, filtrănd produsele finale ale metabolismului azotului în fiecare secundă. Durata minimă recomandată a unei proceduri de hemodializă la un debit sanguin adecvat (cel puțin 300 ml/min) este de 4 ore. Studii recente arată că mărirea duratei dializei cu 30 de minute reduce mortalitatea pacientului cu 15%. Cea mai bună rată de supraviețuire a pacientului a fost înregistrată în districtul Tassin (Franța), unde se efectuează hemodializă nocturnă de 8 ore. La 80% dintre pacienții din această regiune nu a fost necesară utilizarea medicamentelor antihipertensive și care leagă fosforul. În plus, cu o astfel de durată a dializei, destul de ciudat, a fost înregistrat cel mai mic număr de complicații asociate cu procedura de dializă în sine (hipo- și hipertensiune arterială sindialitică, sângerare).

Frecvență. Din nou, dacă facem o analogie cu rinichii, clearance-ul are loc zilnic. Prin urmare, cu cât se efectuează mai des hemodializa, cu atât este mai bună curățarea organismului. Cu hemodializa zilnică (de 6 ori pe săptămână), durata procedurii poate fi redusă la 2,5-3 ore. Cea mai scăzută incidență a bolilor cardiovasculare a fost înregistrată la pacienții cu hemodializă zilnică de 8 ore. Frecvența minimă recomandată a dializei este de 3 ori pe săptămână timp de 4 ore la un debit adecvat de sânge.

Ultrafiltrare. Odată cu dezvoltarea BRC în stadiul 5, în special la pacienții cu hemodializă, oligoanuria se dezvoltă treptat. Dializa în sine implică îndepărtarea lichidului excretat în mod normal de rinichi. Diferența fundamentală dintre hemodializă și dializa peritoneală în rezultatele în oglindă în funcție de volumul ultrafiltrației. În dializa peritoneală, un volum scăzut de ultrafiltrare (sub 750 ml/zi) este asociat cu o mortalitate ridicată, în timp ce în hemodializă, dimpotrivă, un volum mare de ultrafiltrare (mai mult de 4,8% din greutatea corporală per procedură, de exemplu, greutate 60 kg, UV-3l sau mai mult) crește mortalitatea. Este important să discutăm constant cu pacienții despre necesitatea limitării aportului de sare și alimente sărate (afumaturi, conserve, semifabricate), precum și aderarea la regimul apei.

Dializa trebuie efectuată de cel puțin 3 ori pe săptămână, cu o durată totală a ședințelor de cel puțin 12 ore pe săptămână, chiar dacă există funcție renală reziduală.

Poate fi necesară o durată și/sau frecvență crescută a ședințelor pentru pacienții cu instabilitate hemodinamică sau cardiovasculară.

Durata și/sau frecvența ședințelor de dializă trebuie crescută dacă pacientul rămâne hipertensiv în ciuda eliminării maxime a lichidului.

Poate fi necesară o durată și/sau frecvență crescută a ședințelor pentru pacienții cu tulburări necontrolate ale metabolismului fosforului.

Poate fi necesară o durată și/sau frecvență crescută a ședințelor pentru pacienții cu tulburări de alimentație.

Monitorizarea adecvării hemodializei.

Ureea servește ca marker pentru monitorizarea adecvării hemodializei. Ureea este produsă de ficat din azotul aminoacid prin amoniac, care este principala cale de eliminare a deșeurilor azotate din organism. Generarea de uree are loc proporțional cu distrugerea proteinei sau cu rata de apariție a proteinei. În plus, se crede că ureea este distribuită în apa generală a corpului, atât în ​​lichidul extracelular, cât și în cel intracelular. Prin urmare, gradul de îndepărtare a ureei ne permite să evaluăm caracterul adecvat al dializei. În acest caz, creatinina nu poate servi ca un marker de încredere, deoarece nu este distribuită uniform în spațiile fluide ale corpului.

Formule pentru calcularea adecvării dializei.

Cea mai simplă și totuși cea mai eficientă formulă pentru evaluarea dializei este calculul fracției de reducere a ureei (BRU).

DSM=(uree înainte de HD – uree după HD)/uree înainte de HD*100

Dializa este considerată adecvată dacă DMR este egal sau mai mare de 65%.

Calitatea dializei poate fi evaluată mai precis prin calcularea Kt/V. Această formulă este un raport care reflectă clearance-ul ureei, unde K este clearance-ul ureei din sânge din dializator, în litri/oră; t – durata procedurii, ora; V – volumul de distribuție al ureei, litru. Există mai multe moduri de a calcula valoarea Kt/V. Metoda matematică folosește formula lui Daugirdas:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - logaritm natural

R - uree după HD / uree înainte de HD

t - durata hemodializei în ore

UF - volumul de ultrafiltrare în litri

W - greutatea pacientului după hemodializă în kg

Studiile au arătat o rată de mortalitate mai mare la pacienții cu Kt/V mai mic de 1,2. Majoritatea centrelor de dializă încearcă să atingă valori Kt/V în intervalul 1,4-1,6. La noi, nivelul minim acceptabil este 1,2. Inconvenientul calculului matematic se datorează necesității de a extrage sânge pentru analize de laborator. Factorul uman este, de asemenea, important: este necesar să se respecte cu strictețe tehnica, locul și timpul prelevării de sânge la sfârșitul hemodializei pentru a calcula corect Kt/V, ceea ce nu este întotdeauna posibil atunci când centrul de dializă este foarte ocupat.

Toate dispozitivele IP moderne măsoară Kt/V în timp real (online), permițând, dacă este necesar, corectarea în timpul hemodializei. De exemplu, dacă Kt/V real este scăzut, aparatul IP va indica timpul suplimentar de dializă necesar pentru a atinge nivelul setat. Acest lucru este, în principiu, imposibil în calculele matematice. La compararea ambelor metode, diferența a fost mai mică de 5%, ceea ce face ca măsurarea online Kt/V să fie cea mai populară metodă de evaluare a adecvării hemodializei în rândul medicilor nefrologi.