Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Alimentele proteice conțin purine în concentrații mari. Aceste substanțe organice sunt „materialul de construcție” al genelor umane, reprezentanți ai lumii animale și vegetale. Dacă există un dezechilibru al purinelor, este necesară ajustarea meniului zilnic, astfel încât ingredientele alimentare să-și reumple aprovizionarea și să mențină sănătatea generală, în special pentru persoanele cu risc. Pentru a evita patologiile grave ale corpului, este important să răspundeți la primele semne ale bolii în timp util și să nu începeți procesul patologic.

Ce sunt purinele și acidul uric

Purinele sunt compuși chimici care stau la baza acizilor nucleici și sunt direct implicați în formarea și structura moleculelor de ADN și ARN. După proprietățile lor farmacologice, purinele ajută la absorbția vitaminelor și micro-/macroelementelor, stabilizează și susțin metabolismul. Concepte medicale precum „purinele și guta” sunt strâns legate; tot ce rămâne este să ne concentrăm pe așa-numita „verigă intermediară din acest lanț” - acidul uric (Acidum uricum).

Când celulele mor, predomină procesul de descompunere a purinelor în acid uric. Aceasta este o stare naturală a corpului, în care ultima componentă acționează ca un antioxidant natural care protejează în mod fiabil vasele de sânge de distrugere. Dacă nivelul acidului uric crește rapid, vorbim despre o patologie progresivă asociată cu disfuncția renală cronică. Ca urmare, concentrația de Acidum uricum crește peste normal în tendoane, articulații și organe interne, iar boala se numește artrită gută sau gută.

Metabolismul purinelor

Acesta este un set de procese de sinteză și descompunere a nucleotidelor purinice, unde acestea din urmă sunt dominate de reziduuri ale bazei purinice azotate și acid fosfat, carbohidrați de riboză (dezoxiriboză). O astfel de compoziție armonioasă este necesară pentru a menține metabolismul lipidic, atunci când este deranjat, greutatea corporală crește, predomină o creștere a tensiunii arteriale, iar simptomele severe ale bolilor cardiovasculare tind să progreseze la un curs cronic.

Compușii purinici sunt reprezentați de astfel de derivați ai purinei de bază azotată heterociclică, cum ar fi adenina, guanina și hipoxantina, care stau la baza nivelului acceptabil de reînnoire a acizilor nucleici și proteinelor în organism și a constantei metabolismului energetic. Inhibarea sintezei nucleotidelor purinice încetinește creșterea țesuturilor, iar concentrația de acid uric poate crește patologic. Pentru a atinge echilibrul, este important să se determine unde și ce baze purinice sunt conținute în produsele alimentare și modul în care consumul lor afectează sănătatea.

Standarde de aport de purine

Doza zilnică recomandată a acestui ingredient în organism ar trebui să varieze între 700-1.000 mg. Principala sursă de purine ar trebui să fie alimentele vegetale din dieta zilnică. Dacă consumați mai multe produse din carne, riscul de gută este deosebit de mare pentru pacienții cu risc. Când concentrația de acid uric depășește norma admisă, este necesar să se reducă volumul ingredientelor alimentare cu un conținut ridicat de purine și să se reducă aportul zilnic de nucleotide la 100-150 mg. În caz contrar, recidiva nu poate fi evitată.

Purine în alimente - tabel

Dacă acest indicator nu este controlat, bolile cronice care sunt predispuse la recidivă se dezvoltă în corpul unei persoane bolnave. Purinele din alimente sunt componente importante, prin urmare, dacă sunt dezechilibrate, este necesar să se introducă anumite modificări în meniul zilnic obișnuit și să se respecte dieta terapeutică din tabelul alimentar numărul 6. Mai jos este un tabel conform căruia puteți afla concentrația de compuși organici la 100 g de produs:

Dieta pentru tulburări ale metabolismului purinelor

Pacientul începe să devină interesat de conținutul de purine din produsele alimentare atunci când există un dezechilibru al acizilor nucleici în propriul său corp. Într-un astfel de tablou clinic, medicul recomandă aderarea la o dietă terapeutică pentru a preveni o nouă recidivă a gutei. O astfel de recomandare este potrivită și pentru alte boli, inclusiv urolitiază, nefrită acută sau cronică, diateza acidului uric, insuficiență renală, cistinurie, hiperuricemie, oxalurie. Iată recomandări valoroase din partea experților:

1. Este important să se evite postul pe termen lung sau scurt, deoarece în acest caz concentrația de acid uric în organism crește patologic și poate provoca o recidivă a bolii de bază.
2. Atunci când alegeți produse din carne, este important să nu uitați că concentrația de purine în țesutul muscular este direct proporțională cu intensitatea funcționalității acestora în organism. Este mai bine să lăsați carnea grasă în trecut și să acordați preferință iepurelui, puiului și curcanului.
3. O dietă cu purine pentru gută ar trebui să limiteze consumul de băuturi care accelerează procesul de eliminare a lichidelor din organism, de exemplu, cafea, sifon și ceai puternic la micul dejun. Dar sucurile proaspete sunt binevenite în meniu; în plus, îmbogățesc organismul cu vitamine.
4. În timpul unei exacerbari a gutei, este important să excludeți temporar din dieta terapeutică bulionul și supele de legume, preparatele din carne și pește cu conținut ridicat de grăsimi și să acordați prioritate supelor vegetariene.
5. Este necesar să renunțați la obiceiurile proaste, să duceți un stil de viață sănătos, să vă controlați alimentația zilnică și să evitați una dintre formele obezității.
6. Este necesar să consumați numai grăsimile potrivite, printre care porumb, măsline și ulei de floarea soarelui sunt binevenite. În plus, este încurajată administrarea de vitamine P2, PP, C.

Purine scăzute

Scopul principal este reducerea nivelului de acid uric și sărurile acestuia formate în urma metabolismului purinelor și modificarea reacției urinei față de un mediu alcalin. Medicii recomandă respectarea tabelului alimentar 6, care presupune limitarea purinelor, reducerea dozelor zilnice de clorură de sodiu și evitarea completă a acidului oxalic. Proteinele trebuie reduse la 70 - 80 g, grăsimi - la 80 - 90 g, carbohidrații - la 400 g. Regimul de băut - la 2 litri sau mai mult. Valoarea energetică a dietei zilnice variază între 2.700-3.000 kcal.

Alcalinizarea urinei crește solubilitatea uraților, accelerează eliminarea Acidum uricum din organism și perturbă procesul de formare a acestora. Nutriția de zi cu zi este discutată cu un specialist și este important să nu încălcați astfel de reguli. Mai jos sunt alimentele permise în dieta hipopurină pentru fiecare zi:

• legume: vinete, dovlecei, cartofi, roșii, castraveți;
• fructe: mere, caise, mere;
• produse lactate: lapte, chefir, iaurt;
• păsări de curte: curcan, pui;
• produse din carne: iepure.

Purine precum cofeina, teofilina și teobromina, care se găsesc în cacao, cafea, ceai și ciocolată, nu prezintă un pericol semnificativ, dar dozele lor admise în meniul zilnic ar trebui să fie minime. Dar alimentele strict interzise dintr-o dietă cu conținut scăzut de purine sunt prezentate mai jos și sunt complet excluse din dieta zilnică a pacienților:

• leguminoase, linte, măcriș;
• produse pentru cârnați;
• cofetărie;
• Peste si fructe de mare;
• băuturi alcoolice și carbogazoase.

Antipurină

În acest caz, este necesar să se mănânce de până la 4-5 ori pe zi și este important să se limiteze consumul de grăsimi refractare. Produsele bogate în purine și acid oxalic rămân de asemenea interzise. Sarea și condimentele afectează negativ concentrația de Acidum uricum, așa că trebuie introduse anumite restricții. Dacă mănânci corect, menținând concentrația acceptabilă de purine în sânge, poți prelungi perioada de remisie și poți uita de atacurile neplăcute.

Când sunteți într-o dietă antipurinică, este recomandabil să controlați doza zilnică de proteine ​​în 70–80 g, grăsimi – până la 80–90 g, carbohidrați – până la 400 g. Regimul de băut nu poate fi limitat la 2 litri de apă , suplimentat cu ceai verde, sucuri naturale și decocturi medicinale . Valoarea energetică a dietei zilnice variază între 2.200 – 2.500 kcal. În ceea ce privește alimentația de zi cu zi, următoarele ingrediente alimentare trebuie să fie diferențiate de alimentele interzise.

Capitolul 9

Alcoolismul este însoțit de o perturbare semnificativă a metabolismului purinelor.

Patogeneza. Alcoolismul induce hiperuricemie în diferite moduri. Multe băuturi alcoolice (bere, vinuri roșii) sunt în sine o sursă bogată de purine - precursori metabolici ai acidului uric. Hiperlipidemia și acumularea de acid lactic în sânge, care sunt caracteristice exceselor alcoolice, inhibă secreția de acid uric în tubii renali, ceea ce duce la o creștere rapidă, dar pe termen scurt, a nivelului de acid uric din sânge. Abuzul cronic de alcool crește formarea acidului uric în țesuturi, care poate fi însoțită de hiperuricemie persistentă și hiperuricozurie. Hemoliza cronică, caracteristică alcoolismului visceral, este de asemenea considerată o cauză suplimentară a hiperuricemiei.

Deshidratarea si tendinta la acidoza metabolica observata in alcoolism favorizeaza depunerea (precipitarea) de urati in tesuturile moi, cartilajele articulare, epifizele osoase, rinichii, urmata de inflamatia aseptica. Histologic, nodulul gutos (tophus) constă dintr-o acumulare de cristale de urat înconjurate de un infiltrat inflamator (celule gigant, polimorfe, leucocite nucleare, monocite, limfocite).

Clinica. Tulburările metabolismului purinelor în alcoolism sunt adesea asimptomatice, mai rar manifestate prin nefrolitiază cu urati și gută alcoolică.

Hiperuricemia tranzitorie asimptomatică este detectată în stadiul incipient al alcoolismului la 30-50% dintre pacienți. Hiperuricemia se dezvoltă pe fondul excesului de alcool în paralel cu o scădere a excreției de acid uric în urină și este de obicei moderată. În acest caz, manifestările clinice sunt de obicei absente. După 1-2 săptămâni de abstinență, excreția urinară de acid uric crește, nivelul acidului uric din sânge se normalizează până la următorul exces alcoolic. Detectarea hiperuricemiei tranzitorii (exces dependente) este importantă pentru diagnosticul alcoolismului și verificarea abstinenței.

Hiperuricemia persistentă asimptomatică se observă mai des în cazul abuzului prelungit de alcool și este combinată cu hiperuricozurie. Semnificația clinică nu a fost stabilită. Sunt furnizate date despre posibilitatea transformării sale în nefrolitiază și gută.

Guta alcoolică este cea mai tipică pentru alcoolism combinat cu obezitate. Exacerbările bolii sunt provocate de excesul de alcool. Guta se manifestă prin sindrom articular, tofi, leziuni renale și hiperuricemie persistentă (mai mult de 10 mg%).

Artrita gutoasă acută se dezvoltă pe fondul frisoanelor, adesea febră (38-39°), și afectează de obicei primele articulații metatarsofalangiene (în special degetul mare de la picior). Durerea este insuportabilă, pulsatorie, arzătoare și persistă în repaus. Zona articulară este umflată, pielea de deasupra este clar hiperemică (limitele hiperemiei sunt neclare), orice mișcare și chiar atingere este puternic dureroasă. Pe lângă febră, sunt detectate leucocitoză neutrofilă moderată și o accelerare bruscă a VSH (până la 50-70 mm/h). Atacul durează de obicei câteva ore (nu mai mult de 1 zi). Apoi durerea și umflarea scad, hiperemia lasă loc cianozei, apare mâncărime și apare peeling în zona articulațiilor.

Artrita gutoasă cronică se manifestă prin afectarea asimetrică a articulațiilor (picioare, mai rar - degete, glezne, genunchi, coate) sub forma rigidității acestora, umflături persistente, cu durere și scrâșnet la mișcare. În ciuda deformării semnificative, funcția articulațiilor rămâne neafectată pentru o lungă perioadă de timp, contracturile și anchiloza se dezvoltă rar. Simptomele radiologice specifice ale gutei includ eroziuni epifizare marginale (uzuri) datorate înlocuirii țesutului osos cu tofi (simptomul „pumnului”, structuri celulare și chistice în epifaze).

Tofi (acumulări de compuși urati în țesuturile moi) - semn patognomonic al gutei cronice - sunt formațiuni dense (cartilaginoase) de culoare albă, crem sau galbenă, mobile, necontopite cu țesuturile din jur, cu o suprafață netedă, uneori granulată, de obicei nedureroasă. . Periodic - după excesul de alcool - tofii se inflamează. În același timp, apare durerea, hiperemia pielii din jurul lor, iar conținutul lor izbucnește prin fistulele rezultate sub forma unei mase albe, sfărâmicioase sau închegatate. Localizarea preferată a tofilor este urechile, picioarele și suprafața extensoare a articulațiilor cotului și genunchiului.

Nefropatia gută se manifestă prin diferite forme de afectare a rinichilor, care determină adesea prognosticul. Uremia ucide 20-25% dintre pacienții cu gută.

Boala de pietre la rinichi (nefrolitiază cu urati)- cea mai frecventă formă de nefropatie gutoasă - se observă la 40-75% dintre pacienții cu gută, precedă adesea sindromul articular și apariția tofilor cu câțiva ani și apare adesea pe fondul gutei cronice. Caracterizat prin colici renale repetate cu hematurie macroscopică, acidificare persistentă a urinei (pH< 5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза. В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны - более надежно выявляются при УЗИ. Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.

Nefrită interstițială cronică- o manifestare ulterioară a nefropatiei, asociată cu guta cronică. Mai ales adesea combinat cu mai multe tofi. Clinic, se manifestă printr-un sindrom urinar moderat pronunțat (cu proteinurie mai mică de 2 g/zi, leucociturie intermitentă și microhematurie) și o încălcare precoce, adesea izolată, a capacității de concentrare a rinichilor - o scădere a densității relative a urinei, poliurie, nicturie. Mai mult de 1/3 dintre pacienți au hipertensiune arterială. Pietrele și bacteriuria nu sunt de obicei detectate. Reacția urinară este acidă, este detectată hiperuricozurie. Odată cu adaosul de insuficiență renală cronică cu progresie lentă, excreția de acid uric scade, ceea ce contribuie la o creștere suplimentară a hiperuricemiei, agravând progresia procesului renal. O biopsie renală evidențiază noduli gutoși, degenerarea și atrofia nefrocitelor din stromă, obstrucția parțială a tubilor renali proximali de către cristale de urat și nefroangioscleroza severă. În plus, sunt adesea detectate modificări glomerulare caracteristice alcoolismului cronic - proliferarea focală și scleroza mezangiului cu depunere de IgA și C 3 în acesta.

Blocarea rinichilor cu acid uric- cea mai rară formă de nefropatie gutoasă. Se caracterizează prin hiperuricemie atingând un nivel critic (mai mult de 18-20 mg%) cu tabloul clinic de insuficiență renală acută oligurică. Poate fi provocată de excesul alcoolic pe fondul foametei, hemolizei, miopatiei.

Diagnosticare. Diagnosticul gutei se bazează pe combinarea manifestărilor clinice caracteristice cu hiperuricemie severă persistentă. O valoare diagnostică importantă este detectarea modificărilor osoase tipice în timpul examinării cu raze X (uzură dublă, simptom „punch”) și identificarea cristalelor de urat în punctatul tofi și lichidului sinovial. În diagnosticul diferențial, artrita gutoasă trebuie distinsă de artrita reumatoidă, sindromul Reiter, reumatism, celulită și erizipel. Distincția dintre gută și hiperuricemia secundară este de importanță practică. Acesta din urmă complică tumori maligne (cancere, limfoame), hemoblastoză, eritremie, hemoliză, insuficiență renală cronică, nefropatie analgezică, abuz de lungă durată de saluretice, salicilați, psoriazis, sarcoidoză, intoxicație cronică (plumb, beriliu), tratament de lungă durată cu glucocorticoizi, radiații și chimioterapie pentru leucemie.

Tratament. Hiperuricemia moderată asimptomatică, de regulă, nu necesită terapie medicamentoasă. Nivelurile de acid uric se normalizează în timpul abstinenței în combinație cu o dietă cu conținut scăzut de purine și grăsimi. O condiție prealabilă este un regim de băut: bea multe lichide (2-4 2,5 litri de lichid pe zi) și introducerea de alcali - bicarbonat de sodiu (până la 7 g/zi), ape minerale alcaline, citrați (suc de lămâie, uralit).

Atunci când se tratează guta, alegerea medicamentului este determinată de forma sa, de caracteristicile tulburărilor metabolice ale purinelor (amploarea uricozuriei), de severitatea leziunilor renale și de boala hepatică alcoolică. Colchicina (5-6 mg/zi) este cea mai eficientă pentru ameliorarea artritei gutoase acute. Dacă există contraindicații (CKD, insuficiență cardiacă), se utilizează butadionă, indometacin (medicamente contraindicate în timpul exacerbării ulcerului peptic) și administrarea intraarticulară de glucocorticoizi. Pentru guta cronică (inclusiv afectarea rinichilor din cauza nefrolitiază, nefrită interstițială cronică), se utilizează un inhibitor de xantinoxidază - alopurinol (milurit). Doza terapeutica este de 400-800 mg/zi, initiala (de intretinere) - 200-300 mg. La inceputul tratamentului, pentru prevenirea atacurilor de artrita acuta (asociata cu mobilizarea rapida a uratilor din tesuturi), alopurinolul se combina cu colchicina (1,0-1,5 mg/zi) si bauturi alcaline din abundenta. Pentru insuficiența renală cronică și boala hepatică alcoolică, doza de alopurinol este redusă de 2-3 ori. Medicamentul este contraindicat în hemocromatoză.

Agenții uricozuric - probenecid (1,2-3 g/zi), anturan (300-400 mg/zi), care reduc reabsorbția și cresc secreția de urat în urină, sunt prescriși pentru tratamentul unei variante de gută cronică, caracterizată prin excreție zilnică scăzută de acid uric. În caz de hiperuricozurie, nefrolitiază, insuficiență renală cronică, aceste medicamente sunt contraindicate. Probenecidul sau anturanul sunt utilizate pe fondul băutării alcaline abundente sub controlul excreției zilnice de acid uric, care nu trebuie să crească de mai mult de 2 ori față de nivelul inițial (nu depășește 1200 mg/zi). O creștere suplimentară a uricozuriei este periculoasă, deoarece poate induce formarea de pietre. Anturan este contraindicat pentru ulcerul peptic și boala hepatică alcoolică avansată.

Corectarea hiperlipidemiei și administrarea vitaminelor C, B1, B2 și PP ajută, de asemenea, la reducerea nivelului de acid uric din sânge.

Boala alcoolică: Afectarea organelor interne din cauza alcoolismului / Col. autori: Trayanova T. G., Nikolaev A. Yu., Vinogradova L. G., Zharkov O. B., Lukomskaya M. I., Moiseev V. S. / Ed. V. S. Moiseeva: Manual. indemnizaţie, - M.: Editura UDN, 1990. - 129 p., ill.

ISBN 5-209-00253-5

Sunt luate în considerare problemele bolii-patologie alcoolice, care s-a răspândit recent în multe țări și ocupă locul trei printre cauzele de mortalitate și invaliditate după bolile cardiovasculare și cancer. Sunt abordate principalele probleme de patogeneză, tabloul clinic și diagnosticul celor mai frecvente leziuni ale organelor interne de etiologie alcoolică, o atenție deosebită fiind acordată metodelor de identificare a persoanelor care abuzează de alcool.

Pentru studenți, absolvenți, profesori ai universităților de medicină, medici.

Literatură [spectacol]

1. Banks P. A. Pancreatita. Pe. din engleză - M.: Medicină, 1982.
2. Mukhin A.S. Boală hepatică alcoolică: Dis. doc. Miere. Științe.- M., 1980.
3. Sumarokov A.V., Moiseev V.S. Cardiologie clinică - M.: Medicină, 1986.
4. Tareev E.M., Mukhin A.S. Boala cardiacă alcoolică (cardiomiopatie alcoolică) - Cardiologie, 1977, nr. 12, p. 17-32.
5. Simpozion despre alcool etilic și boli.- Clinici medicale din America de Nord, 1984, v. 68, N 1.

Lista de abrevieri [spectacol]

William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Tipsie)

Fiziopatologia hiperuricemiei.Clasificare. Hiperuricemia este un semn biochimic și servește ca o condiție necesară pentru dezvoltarea gutei. Concentrația de acid uric în fluidele corporale este determinată de raportul dintre ratele de producere și eliminare. Se formează prin oxidarea bazelor purinice, care pot fi atât de origine exogenă, cât și endogenă. Aproximativ 2/3 din acidul uric este excretat prin urină (300-600 mg/zi), iar aproximativ 1/3 este excretat prin tractul gastrointestinal, unde este în cele din urmă distrus de bacterii. Hiperuricemia se poate datora unei rate crescute a producției de acid uric, scăderii excreției renale sau ambelor.

Hiperuricemia și guta pot fi împărțite în metabolică și renală. Cu hiperuricemia metabolică, producția de acid uric este crescută, iar cu hiperuricemia de origine renală, excreția acestuia de către rinichi este redusă. Nu este întotdeauna posibil să se facă distincția clară între tipurile metabolice și renale de hiperuricemie. Cu o examinare atentă, ambele mecanisme de dezvoltare a hiperuricemiei pot fi detectate la un număr mare de pacienți cu gută. În aceste cazuri, afecțiunea este clasificată în funcție de componenta sa predominantă: renală sau metabolică. Această clasificare se aplică în primul rând acelor cazuri în care guta sau hiperuricemia sunt principalele manifestări ale bolii, adică atunci când guta nu este secundară unei alte boli dobândite și nu reprezintă un simptom subordonat al unui defect congenital care provoacă inițial o altă boală gravă, nu guta. Uneori, guta primară are o bază genetică specifică. Hiperuricemia secundară sau guta secundară sunt cazuri când se dezvoltă ca simptome ale unei alte boli sau ca urmare a luării anumitor agenți farmacologici.

Supraproducție de acid uric. Supraproducția de acid uric, prin definiție, înseamnă excreția a mai mult de 600 mg/zi după ce a urmat o dietă restricționată în purine timp de 5 zile. Astfel de cazuri par să reprezinte mai puțin de 10% din toate cazurile de boală. Pacientul a accelerat sinteza purinelor de novo sau circulaţia crescută a acestor compuşi. Pentru a imagina mecanismele de bază ale tulburărilor corespunzătoare, este necesar să se analizeze modelul metabolismului purinelor.

Nucleotidele purinice - acizii adenilic, inozinic și guanic (AMP, IMP și respectiv GMP) - sunt produșii finali ai biosintezei purinelor. Ele pot fi sintetizate în unul din două moduri: fie direct din baze purinice, adică GMP din guanină, IMP din hipoxantină și AMP din adenină, sau de novo , începând cu precursori non-purinici și trecând printr-o serie de etape pentru a forma IMP, care servește ca intermediar comun nucleotid purinic. Acidul inozinic poate fi transformat fie în AMP, fie în HMP. Odată formate nucleotidele purinice, acestea sunt utilizate pentru a sintetiza acizi nucleici, adenozin trifosfat (ATP), AMP ciclic, GMP ciclic și unii cofactori.

Diferiți compuși purinici sunt descompuși în monofosfați de nucleotide purinice. Acidul guanic este transformat prin guanozină, guanină și xantină în acid uric, IMP se descompune prin inozină, hipoxantină și xantină în același acid uric, iar AMP poate fi dezaminat în IMP și catabolizat în continuare prin inozină în acid uric sau transformat în inozină într-un cale alternativă cu formarea intermediară a adenozinei .

În ciuda faptului că reglarea metabolismului purinelor este destul de complexă, principalul determinant al ratei de sinteză a acidului uric la om pare să fie concentrația intracelulară de 5-fosforibozil-1-pirofosfat (PRPP). De regulă, atunci când nivelul de PRPP în celulă crește, sinteza acidului uric crește, iar când nivelul acestuia scade, scade. În ciuda unor excepții, în majoritatea cazurilor acesta este cazul.

Producția în exces de acid uric la un număr mic de pacienți adulți este o manifestare primară sau secundară a unei erori înnăscute de metabolism. Hiperuricemia și guta pot fi manifestarea primară a deficienței parțiale a hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei sau a activității crescute a PRPP sintetazei. În sindromul Lesch-Nyhan, deficitul aproape complet de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei cauzează hiperuricemie secundară. Aceste anomalii congenitale grave sunt discutate mai detaliat mai jos.

Pentru erorile înnăscute de metabolism menționate (deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei și excesul de activitate a PRPP sintetazei), se determină mai puțin de 15% din toate cazurile de hiperuricemie primară datorată producției crescute de acid uric. Motivul creșterii producției sale la majoritatea pacienților rămâne neclar.

Hiperuricemia secundară, asociată cu producția crescută de acid uric, se poate datora multor cauze. La unii pacienți, excreția crescută de acid uric se datorează, ca și în guta primară, biosintezei accelerate a purinelor. de novo . La pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfatază (boala de stocare a glicogenului de tip I), producția de acid uric este crescută în mod constant, precum și biosinteza purinelor este accelerată de novo . Supraproducția de acid uric cu această anomalie enzimatică se datorează unui număr de mecanisme. Accelerarea sintezei purinelor de novo poate fi parțial rezultatul sintezei accelerate de PRPP. În plus, descompunerea accelerată a nucleotidelor purinice contribuie la creșterea excreției de acid uric. Ambele mecanisme sunt declanșate de o deficiență a glucozei ca sursă de energie, iar producția de acid uric poate fi redusă prin corectarea continuă a hipoglicemiei tipice acestei boli.

La majoritatea pacienților cu hiperuricemie secundară din cauza producției în exces de acid uric, principala tulburare este, evident, o accelerare a turnover-ului acizilor nucleici. Creșterea activității măduvei osoase sau scurtarea ciclului de viață al celulelor altor țesuturi, însoțită de schimbarea accelerată a acizilor nucleici, sunt caracteristice multor boli, inclusiv boli mieloproliferative și limfoproliferative, mielom multiplu, policitemie secundară, anemie pernicioasă, unele hemoglobinopatii, alte hemoglobinopatii, talasemie, etc. anemii, mononucleoză infecțioasă și un număr de carcinom. Turnover-ul accelerat al acizilor nucleici, la rândul său, duce la hiperuricemie, hiperuricacidurie și o creștere compensatorie a ratei de biosinteză a purinelor de novo.

Excreție redusă. La un număr mare de pacienți cu gută, această rată de excreție a acidului uric se realizează numai atunci când nivelul uraților în plasmă este cu 10-20 mg/l peste normal. Această patologie este cel mai pronunțată la pacienții cu producție normală de acid uric și este absentă în majoritatea cazurilor de supraproducție a acestuia.

Excreția uratilor depinde de filtrarea glomerulară, de reabsorbția tubulară și de secreție. Acidul uric este aparent complet filtrat în glomerul și reabsorbit în tubul proximal (adică suferă o reabsorbție pre-secretorie). În segmentele subiacente ale tubului proximal este secretat, iar în al doilea loc de reabsorbție - în partea distală a tubului proximal - este din nou supus reabsorbției parțiale (reabsorbție postsecretorie). Deși o parte din acesta poate fi reabsorbită atât în ​​limbul ascendent al ansei lui Henle, cât și în canalul colector, aceste două locuri sunt considerate mai puțin importante din punct de vedere cantitativ. Încercările de a elucida mai precis localizarea și natura acestor din urmă zone și de a cuantifica rolul lor în transportul acidului uric la o persoană sănătoasă sau bolnavă, de regulă, nu au avut succes.

Teoretic, afectarea excreției renale a acidului uric la majoritatea pacienților cu gută ar putea fi cauzată de: 1) scăderea ratei de filtrare; 2) creșterea reabsorbției sau 3) scăderea ratei de secreție. Nu există dovezi definitive pentru rolul oricăruia dintre aceste mecanisme ca defect primar; este probabil ca toți cei trei factori să fie prezenți la pacienții cu gută.

Multe cazuri de hiperuricemie secundară și gută pot fi considerate ca rezultat al scăderii excreției renale a acidului uric. O scădere a ratei de filtrare glomerulară duce la o scădere a încărcăturii de filtrare a acidului uric și, prin urmare, la hiperuricemie; Acesta este motivul pentru care hiperuricemia se dezvoltă la pacienții cu patologie renală. În unele boli de rinichi (boala polichistică și nefropatia cu plumb), s-a postulat că alți factori, cum ar fi scăderea secreției de acid uric, joacă un rol. Guta complică rareori hiperuricemia secundară bolii renale.

Una dintre cele mai importante cauze ale hiperuricemiei secundare este tratamentul cu diuretice. Scăderea volumului plasmatic circulant pe care îl provoacă duce la creșterea reabsorbției tubulare a acidului uric, precum și la scăderea filtrării acestuia. În timp ce hiperuricemia și patogeneza asociată a artritei gutoase acute au înregistrat unele progrese, întrebările referitoare la factorii care determină încetarea spontană a unui atac acut și efectul colchicinei încă așteaptă răspunsuri.

Tratament. Tratamentul pentru gută include: 1) dacă este posibil, ameliorarea rapidă și atentă a unui atac acut; 2) prevenirea recidivei artritei gutoase acute; 3) prevenirea sau regresia complicațiilor bolii cauzate de depunerea de cristale de urat de sodiu monosubstituit în articulații, rinichi și alte țesuturi; 4) prevenirea sau regresia simptomelor asociate precum obezitatea, hipertrigliceridemia sau hipertensiunea arterială; 5) prevenirea formării pietrelor la rinichi de acid uric.

Tratament pentru un atac acut de gută. Pentru artrita gutoasă acută se efectuează un tratament antiinflamator. Cel mai des folosit este colchicina. Se prescrie pentru administrare orală, de obicei în doză de 0,5 mg la oră sau 1 mg la 2 ore, iar tratamentul se continuă până când: 1) starea pacientului se îmbunătățește; 2) nu vor exista reacții adverse din tractul gastrointestinal sau 3) doza totală de medicament nu va ajunge la 6 mg din cauza lipsei de efect. Colchicina este cea mai eficientă dacă tratamentul este început imediat după apariția simptomelor. În primele 12 ore de tratament, starea se îmbunătățește semnificativ la peste 75% dintre pacienți. Cu toate acestea, la 80% dintre pacienți, medicamentul provoacă reacții adverse din tractul gastrointestinal, care pot apărea înainte de îmbunătățirea clinică sau simultan cu aceasta. La administrarea orală, nivelul plasmatic maxim de colchicină este atins după aproximativ 2 ore.De aceea, se poate presupune că administrarea sa la 1,0 mg la fiecare 2 ore este mai puțin probabil să provoace acumularea unei doze toxice înainte de apariția efectului terapeutic. Deoarece, totuși, efectul terapeutic este legat de nivelul colchicinei din leucocite și nu din plasmă, eficacitatea regimului de tratament necesită o evaluare suplimentară.

La administrarea intravenoasă de colchicină, efectele secundare din tractul gastrointestinal nu apar, iar starea pacientului se îmbunătățește mai repede. După o singură administrare, nivelul medicamentului în leucocite crește, rămânând constant timp de 24 de ore și poate fi determinat chiar și după 10 zile. Ca doză inițială se administrează intravenos 2 mg, apoi, dacă este necesar, se repetă administrarea a 1 mg de două ori cu un interval de 6 ore.La administrarea intravenoasă a colchicinei trebuie luate precauții speciale. Are un efect iritant și, dacă pătrunde în țesutul din jurul vasului, poate provoca dureri severe și necroză. Este important de reținut că calea de administrare intravenoasă necesită îngrijire și că medicamentul trebuie diluat în 5-10 volume de soluție salină normală, iar perfuzia trebuie continuată timp de cel puțin 5 minute. Atât administrarea orală, cât și parenterală a colchicinei poate suprima funcția măduvei osoase și poate provoca alopecie, insuficiență a celulelor hepatice, depresie psihică, convulsii, paralizie ascendentă, depresie respiratorie și moarte. Efectele toxice sunt mai probabile la pacienții cu patologie a ficatului, măduvei osoase sau rinichilor, precum și la cei care primesc doze de întreținere de colchicină. În toate cazurile, doza de medicament trebuie redusă. Nu trebuie prescris pacienților cu neutropenie.

Alte medicamente antiinflamatoare sunt, de asemenea, eficiente pentru artrita gutoasă acută, inclusiv indometacina, fenilbutazona, naproxenul și fenoprofenul.

Indometacina poate fi prescrisă pentru administrare orală la o doză de 75 mg, după care pacientul trebuie să primească 50 mg la fiecare 6 ore; tratamentul cu aceste doze continua a doua zi dupa disparitia simptomelor, apoi doza se reduce la 50 mg la 8 ore (de trei ori) si la 25 mg la 8 ore (tot de trei ori). Efectele secundare ale indometacinei includ tulburări gastrointestinale, retenție de sodiu și simptome ale sistemului nervos central. Deși aceste doze pot provoca reacții adverse la până la 60% dintre pacienți, indometacina este în general mai bine tolerată decât colchicina și este probabil medicamentul de elecție pentru artrita gutoasă acută. Pentru a crește eficacitatea tratamentului și a reduce manifestările patologiei, pacientul trebuie avertizat că administrarea de medicamente antiinflamatoare trebuie începută la prima senzație de durere. Medicamentele care stimulează excreția acidului uric și alopurinolul sunt ineficiente într-un atac acut de gută.

În guta acută, în special când colchicina și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt contraindicate sau ineficiente, administrarea sistemică sau locală (adică, intraarticulară) de glucocorticoizi este benefică. Pentru administrare sistemică, fie orală sau intravenoasă, trebuie administrate doze moderate timp de câteva zile, deoarece concentrațiile de glucocorticoizi scad rapid și efectul lor încetează. Administrarea intraarticulară a unui steroid cu acțiune prelungită (de exemplu, triamsinolon hexacetonid în doză de 15-30 mg) poate opri un atac de monoartrită sau bursită în 24-36 de ore.Acest tratament este adecvat mai ales dacă este imposibil să se efectueze utilizați un regim de medicamente standard.

Prevenirea. După oprirea unui atac acut, o serie de măsuri sunt utilizate pentru a reduce probabilitatea de recidivă. Acestea includ: 1) administrarea profilactică zilnică de colchicină sau indometacină; 2) reducerea controlată a greutății corporale la pacienții obezi; 3) eliminarea factorilor declanșatori cunoscuți, precum cantități mari de alcool sau alimente bogate în purine; 4) utilizarea medicamentelor antihiperuricemice.

Utilizarea zilnică a unor doze mici de colchicină previne eficient dezvoltarea atacurilor acute ulterioare. Colchicina în doză zilnică de 1-2 mg este eficientă la aproape 1/4 dintre pacienții cu gută și este ineficientă la aproximativ 5% dintre pacienți. În plus, acest program de tratament este sigur și practic nu are efecte secundare. Cu toate acestea, dacă concentrația de urat seric nu este menținută în limite normale, pacientul va fi ferit doar de artrita acută, și nu de alte manifestări de gută. Tratamentul de întreținere cu colchicină este indicat în special în primii 2 ani după începerea medicamentelor antihiperuricemice.

Prevenirea sau stimularea dezvoltării inverse a depozitelor de gută de urat de sodiu monosubstituit în țesuturi. Medicamentele antihiperuricemice sunt destul de eficiente în reducerea concentrațiilor serice de urat, de aceea trebuie utilizate la pacienții cu: 1) unul sau mai multe crize de artrită acută gutoasă; 2) un depozit de gută sau mai multe; 3) nefrolitiaza acidului uric. Scopul utilizării lor este de a menține nivelul de urat seric sub 70 mg/L; adică la concentrația minimă la care uratul saturează lichidul extracelular. Acest nivel poate fi atins cu medicamente care cresc excreția renală de acid uric sau prin scăderea producției de acid uric. Agenții antihiperuricemici, în general, nu au efecte antiinflamatorii. Medicamentele uricozurice reduc nivelul seric de urat prin creșterea excreției renale a acestuia. Deși un număr mare de substanțe au această proprietate, cele mai eficiente utilizate în Statele Unite sunt probenecidul și sulfinpirazona. Probenecidul este de obicei prescris la o doză inițială de 250 mg de două ori pe zi. Pe parcursul mai multor săptămâni, este crescut pentru a asigura o reducere semnificativă a concentrației de urat seric. La jumătate dintre pacienți acest lucru se poate realiza cu o doză totală de 1 g/zi; doza maximă nu trebuie să depășească 3,0 g/zi. Deoarece timpul de înjumătățire al probenecidului este de 6-12 ore, acesta trebuie luat în doze egale de 2-4 ori pe zi. Efectele secundare majore includ hipersensibilitate, erupții cutanate și simptome gastrointestinale. În ciuda cazurilor rare de toxicitate, aceste reacții adverse obligă aproape 1/3 dintre pacienți să întrerupă tratamentul.

Sulfinpirazona este un metabolit al fenilbutazonei care nu are efecte antiinflamatorii. Tratamentul cu acesta începe cu o doză de 50 mg de două ori pe zi, crescând treptat doza până la un nivel de întreținere de 300-400 mg/zi de 3-4 ori. Doza zilnică eficientă maximă este de 800 mg. Efectele secundare sunt similare cu cele ale probenecidului, deși incidența toxicității măduvei osoase poate fi mai mare. Aproximativ 25% dintre pacienți încetează să ia medicamentul dintr-un motiv sau altul.

Probenecidul și sulfinpirazona sunt eficiente în majoritatea cazurilor de hiperuricemie și gută. Pe lângă intoleranța la medicamente, eșecul tratamentului se poate datora încălcării regimului de medicamente, utilizării concomitente de salicilați sau afectarii funcției renale. Acidul acetilsalicilic (aspirina) în orice doză blochează efectul uricozuric al probenecidului și al sulfinpirazonei. Acestea devin mai puțin eficiente atunci când clearance-ul creatininei este sub 80 ml/min și încetează acțiunea la clearance-ul creatininei de 30 ml/min.

Cu un echilibru negativ al uratilor cauzat de tratamentul cu medicamente uricozurice, concentratia serica de urat scade si excretia urinara a acidului uric depaseste nivelul initial. Continuarea tratamentului determină mobilizarea și eliberarea excesului de urat, cantitatea acestuia în ser scade, iar excreția acidului uric în urină aproape că atinge valorile inițiale. O creștere tranzitorie a excreției sale, care durează de obicei doar câteva zile, poate provoca formarea de pietre la rinichi la 1/10 dintre pacienți. Pentru a evita această complicație, medicamentele uricozurice trebuie începute cu doze mici, crescându-le treptat. Menținerea debitului urinar crescut cu hidratarea și alcalinizarea adecvată a urinei prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu singur sau cu acetazolamidă reduce probabilitatea formării de calculi. Candidatul ideal pentru tratamentul cu uricozuric este un pacient cu vârsta sub 60 de ani, cu dietă regulată, cu funcție renală normală și excreție de acid uric mai mică de 700 mg/zi și fără antecedente de calculi renali.

Hiperuricemia poate fi corectată și cu alopurinol, care reduce sinteza acidului uric. Inhibă xantinoxidaza, care catalizeazăoxidarea hipoxantinei în xantină și a xantinei în acid uric. În ciuda faptului că timpul de înjumătățire al alopurinolului în organism este de numai 2-3 ore, acesta este transformat în principal în hidroxi.purinol, care este un inhibitor de xantin oxidază la fel de eficient, dar cu un timp de înjumătățire de 18-30 ore. La majoritatea pacienților, o doză de 300 mg/zi este eficientă. Datorită timpului lung de înjumătățire al principalului metabolit al alopurinolului, acesta poate fi administrat o dată pe zi. Deoarece oxipurinolul este excretat în principal prin urină, timpul său de înjumătățire este prelungit în cazul insuficienței renale. În acest sens, în caz de insuficiență renală severă, doza de alopurinol trebuie redusă la jumătate.

Efectele secundare grave ale alopurinolului includ disfuncția gastrointestinală, erupții cutanate, febră, necroliză epidermică toxică, alopecie, suprimare a măduvei osoase, hepatită, icter și vasculită. Incidența totală a efectelor secundare ajunge la 20%; se dezvoltă adesea în insuficiență renală. Doar la 5% dintre pacienți severitatea acestora îi obligă să întrerupă tratamentul cu alopurinol. Atunci când se prescrie, trebuie luate în considerare interacțiunile medicamentoase, deoarece crește timpul de înjumătățire al mercaptopurinei și azatioprinei și crește toxicitatea ciclofosfamidei.

Alopurinolul este preferat medicamentelor uricozurice pentru: 1) excreția crescută (mai mult de 700 mg/zi la o dietă generală) a acidului uric în urină; 2) insuficiență renală cu clearance-ul creatininei mai mic de 80 ml/min; 3) depozite de gută în articulații, indiferent de funcția rinichilor; 4) nefrolitiaza acidului uric; 6) guta care nu este afectată de medicamentele uricozurice din cauza ineficacității sau intoleranței acestora. În cazuri rare de ineficacitate a fiecărui medicament utilizat separat, alopurinolul poate fi utilizat simultan cu orice agent uricozuric. Aceasta nu necesită o modificare a dozei de medicament și este, de obicei, însoțită de o scădere a nivelului de urat seric.

Indiferent cât de rapidă și pronunțată este scăderea nivelului de urat seric, în timpul tratamentului se poate dezvolta artrită gutoasă acută. Cu alte cuvinte, începerea tratamentului cu orice medicament antihiperuricemic poate precipita un atac acut. În plus, cu depozite mari de gută, chiar și pe fondul unei scăderi a severității hiperuricemiei timp de un an sau mai mult, pot apărea recidive ale atacurilor. Prin urmare, înainte de începerea tratamentului cu medicamente antihiperuricemice, este indicat să se înceapă profilactic cu colchicină și să se continue până când nivelul de urat seric este în limitele normale timp de cel puțin un an sau până când toate depozitele de gută s-au dizolvat. Pacienții trebuie să fie conștienți de posibilitatea de exacerbări în perioada incipientă a tratamentului. Majoritatea pacienților cu depozite mari în articulații și/sau insuficiență renală ar trebui să-și limiteze drastic aportul alimentar de purine.

Prevenirea nefropatiei acute cu acid uric și tratamentul pacienților. În nefropatia acută cu acid uric, tratamentul intensiv trebuie început imediat. Inițial, producția de urină trebuie crescută cu încărcături mari de lichide și diuretice, cum ar fi furosemidul. Urina este alcalinizată astfel încât acidul uric este transformat în urat monosodic mai solubil. Alcalinizarea se realizează folosind bicarbonat de sodiu - singur sau în combinație cu acetazolamidă. De asemenea, alopurinolul trebuie administrat pentru a reduce formarea de acid uric. Doza sa inițială în aceste cazuri este de 8 mg/kg pe zi o dată. După 3-4 zile, dacă insuficiența renală persistă, doza se reduce la 100-200 mg/zi. Pentru pietrele la rinichi cu acid uric, tratamentul este același ca și pentru nefropatia cu acid uric. În cele mai multe cazuri, este suficient să combinați allopurinolul doar cu cantități mari de lichide.

Managementul pacienților cu hiperuricemie.Examinarea pacienţilor cu hiperuricemie are ca scop: 1) identificarea cauzei acesteia, care poate indica o altă boală gravă; 2) evaluarea afectarii tesuturilor si organelor si gradul acesteia; 3) identificarea tulburărilor asociate. În practică, toate aceste probleme sunt rezolvate simultan, deoarece decizia cu privire la semnificația hiperuricemiei și a tratamentului depinde de răspunsul la toate aceste întrebări.

Cele mai importante rezultate pentru hiperuricemie sunt rezultatele testelor de urină pentru acid uric. Dacă există antecedente de urolitiază, este indicată o examinare a cavității abdominale și pielografia intravenoasă. Dacă sunt detectați pietre la rinichi, testarea acidului uric și a altor componente poate fi de ajutor. În caz de patologie articulară, este indicat să se examineze lichidul sinovial și să se efectueze radiografii ale articulațiilor. Dacă există antecedente de expunere la plumb, poate fi necesară excreția urinară în urma unei perfuzii cu calciu-EDTA pentru a diagnostica guta asociată cu intoxicația cu plumb. Dacă se suspectează creșterea producției de acid uric, poate fi indicată determinarea activității hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei și PRPP sintetazei în eritrocite.

Managementul pacienților cu hiperuricemie asimptomatică. Întrebarea necesității de a trata pacienții cu hiperuricemie asimptomatică nu are un răspuns clar. De regulă, tratamentul nu este necesar decât dacă: 1) pacientul nu are plângeri; 2) nu există antecedente familiale de gută, nefrolitiază sau insuficiență renală sau 3) excreția de acid uric nu este prea mare (mai mult de 1100 mg/zi).

Alte tulburări ale metabolismului purinelor, însoțite de hiperuricemie și gută. Deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferaza. Hipoxantina guanin fosforiboziltransferaza catalizează conversia hipoxantinei în acid inozinic și a guaninei în guanozină. PRPP servește ca donor de fosforibozil. Deficitul de hipoxantin guanil fosforiboziltransferaza duce la o scădere a consumului de PRPP, care se acumulează în concentrații mai mari decât cele normale. Excesul de PRPP accelerează biosinteza purinelor de novo și prin urmare crește producția de acid uric.

Sindromul Lesch-Nyhan este o tulburare legată de X. O tulburare biochimică caracteristică este o deficiență pronunțată a hipoxantin-guanin fosforiboziltransferazei. Pacienții prezintă hiperuricemie și supraproducție excesivă de acid uric. În plus, ei dezvoltă tulburări neurologice deosebite, caracterizate prin automutilare, coreoatetoză, afecțiuni musculare spastice, precum și creștere întârziată și dezvoltare mentală. Incidența acestei boli este estimată la 1:100.000 de nou-născuți.

Aproximativ 0,5-1,0% dintre pacienții adulți cu gută cu producție în exces de acid uric au un deficit parțial de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei. De obicei, artrita lor gutoasă se manifestă la o vârstă fragedă (15-30 ani), frecvența nefrolitiazelor cu acid uric este mare (75%), uneori se adaugă unele simptome neurologice, inclusiv disartrie, hiperreflexie, tulburări de coordonare și/sau retard mintal. . Boala este moștenită ca o trăsătură legată de X, deci este transmisă bărbaților de la purtători de sex feminin.

Enzima a cărei deficiență provoacă această boală (hipoxantin guanin fosforibosiltransferaza) prezintă un interes semnificativ pentru geneticieni. Cu posibila excepție a familiei genelor globinei, locusul hipoxantin guanin fosforibosiltransferazei este cea mai studiată genă unică la om.

Hipoxantin guanin fosforiboziltransferaza umană a fost purificată până la o stare omogenă și a fost determinată secvența sa de aminoacizi. În mod normal, greutatea sa moleculară relativă este de 2470, iar subunitatea constă din 217 reziduuri de aminoacizi. Enzima este un tetramer format din patru subunități identice. Există, de asemenea, patru variante ale hipoxantin-guanin fosforibosiltransferazei. În fiecare dintre ele, înlocuirea unui aminoacid duce fie la o pierdere a proprietăților catalitice ale proteinei, fie la o scădere a concentrației constante a enzimei datorită scăderii sintezei sau accelerării defalcării proteinei mutante.

Secvența de ADN complementară ARN-ului mesager (ARNm) care codifică giloxantin guanin fosforiboziltransferaza a fost donată și descifrată. Ca sondă moleculară, această secvență a fost utilizată pentru a identifica statutul de purtător la femeile cu risc la care statutul de purtător nu a putut fi detectat prin mijloace convenționale. Gena umană a fost transferată într-un șoarece folosind un transplant de măduvă osoasă infectat cu un retrovirus vectorizat. Expresia hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei umane la șoarecele astfel tratat a fost stabilită cu siguranță. Recent, a fost obținută și o linie transgenică de șoareci în care enzima umană este exprimată în aceleași țesuturi ca și la om.

Anomaliile biochimice însoțitoare care provoacă manifestările neurologice pronunțate ale sindromului Lesch-Nyhan nu au fost suficient descifrate. Examinarea post-mortem a creierului pacienților a evidențiat semne ale unui defect specific în căile dopaminergice centrale, în special în ganglionii bazali și nucleul accumbens . Date relevante in vivo obținute prin tomografia cu emisie de pozitroni (PET) efectuată la pacienții cu deficit de hipoxantin guanin fosforiboziltransferază. La majoritatea pacienților examinați prin această metodă a fost depistată o tulburare a metabolismului 2-fluor-deoxiglucozei în nucleul caudat.Relația dintre patologia sistemului nervos dopaminergic și tulburarea metabolismului purinelor rămâne neclară.

Hiperuricemia cauzată de deficiența parțială sau completă a hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei poate fi tratată cu succes cu alopurinol, un inhibitor al xantinoxidazei. În acest caz, un număr mic de pacienți dezvoltă pietre de xantină, dar cei mai mulți dintre ei cu pietre la rinichi și gută se vindecă. Nu există tratamente specifice pentru tulburările neurologice asociate cu sindromul Lesch-Nyhan.

Variante ale PRPP sintetazei. Au fost identificate mai multe familii ai căror membri au avut o activitate crescută a enzimei sintetazei PRPP. Toate cele trei tipuri cunoscute de enzime mutante au o activitate crescută, ceea ce duce la o creștere a concentrației intracelulare de PRPP, accelerarea biosintezei purinelor și creșterea excreției de acid uric. Această boală este, de asemenea, moștenită ca o trăsătură legată de X. Ca și în cazul deficitului parțial de hipoxantin guanin fosforiboziltransferazei, cu această patologie, guta se dezvoltă de obicei în al doilea sau al treilea 10 ani de viață și se formează adesea pietre de acid uric. La mai mulți copii, activitatea crescută a sintetazei PRPP a fost combinată cu surditatea nervoasă.

Alte tulburări ale metabolismului purinelor.Deficitul de adenin fosforiboziltransferaza. Adenin fosforiboziltransferaza catalizează conversia adeninei în AMP. Prima persoană care s-a dovedit a fi deficitară în această enzimă a fost heterozigotă pentru acest defect și nu a avut simptome clinice. S-a constatat apoi că heterozigositatea pentru această trăsătură este destul de răspândită, probabil cu o frecvență de 1:100. În prezent, au fost identificați 11 homozigoți pentru deficiența acestei enzime, ale căror pietre la rinichi constau din 2,8-dioxiadenină. Datorită asemănării sale chimice, 2,8-dihidroxiadenina este ușor confundată cu acidul uric, astfel încât acești pacienți au fost inițial diagnosticați greșit ca nefrolitiază acid uric.

Deficitul de xantin oxidază . Xantin oxidaza catalizează oxidarea hipoxantinei în xantină, a xantinei în acid uric și a adeninei în 2,8-dioxiadenină. Xantinuria, prima tulburare congenitala a metabolismului purinelor descifrata la nivel enzimatic, este cauzata de un deficit de xantin oxidaza. Ca urmare, la pacienții cu xantinurie se detectează hipouricemie și hipouricacidurie, precum și excreția urinară crescută de oxipurine-hipoxantina și xantină. Jumătate dintre pacienți nu se plâng, iar în 1/3 se formează pietre de xantină în tractul urinar. Mai mulți pacienți au dezvoltat miopatie, iar trei au dezvoltat poliartrită, care ar putea fi o manifestare a sinovitei induse de cristale. În dezvoltarea fiecărui simptom, se acordă o mare importanță precipitării xantinei.

La patru pacienți, deficitul congenital de xantin oxidază a fost combinat cu deficitul congenital de sulfat oxidază. Tabloul clinic la nou-născuți a fost dominat de patologia neurologică severă, care este caracteristică deficitului izolat de sulfat oxidază. În ciuda faptului că defectul principal a fost postulat a fi o deficiență a cofactorului molibdat necesar pentru funcționarea ambelor enzime, tratamentul cu molibdat de amoniu a fost ineficient. Un pacient care urma complet nutriție parenterală a dezvoltat o boală care simulează deficiența combinată de xantin oxidază și sulfat oxidază. După tratamentul cu molibdat de amoniu, funcția enzimei a fost complet normalizată, ceea ce a dus la recuperarea clinică.

Deficit de mioadenilat deaminază . Mioadenilat deaminaza, o izoenzimă a adenilat deaminazei, se găsește numai în mușchii scheletici. Enzima catalizează conversia adenilatului (AMP) în acid inozinic (IPA). Această reacție este o parte integrantă a ciclului nucleotidelor purinice și pare a fi importantă pentru menținerea proceselor de producere și utilizare a energiei în mușchiul scheletic.

Deficiența acestei enzime este detectată numai în mușchiul scheletic. Majoritatea pacienților prezintă mialgie, spasme musculare și o senzație de oboseală în timpul activității fizice. Aproximativ 1/3 dintre pacienți se plâng de slăbiciune musculară chiar și în absența exercițiilor fizice. Unii pacienți nu au plângeri.

Boala se manifestă de obicei în copilărie și adolescență. Simptomele sale clinice sunt aceleași ca și pentru miopatia metabolică. Nivelurile creatininei kinazei sunt crescute în mai puțin de jumătate din cazuri. Studiile electromiografice și histologia convențională a biopsiilor musculare pot detecta modificări nespecifice. Probabil, deficitul de adenil deaminază poate fi diagnosticat pe baza rezultatelor unui test de performanță al antebrațului ischemic. La pacienții cu deficiență a acestei enzime, producția de amoniac este redusă deoarece dezaminarea AMP este blocată. Diagnosticul trebuie confirmat prin determinarea directă a activității AMP deaminazei într-o biopsie a mușchilor scheletici, deoarece producția redusă de amoniac în timpul muncii este, de asemenea, caracteristică altor miopatii. Boala progresează lent și în majoritatea cazurilor duce la o oarecare scădere a performanței. Nu există o terapie specifică eficientă.

Deficitul de adenilsuccinază . Pacienții cu deficit de adenilsuccinază sunt întârziați în dezvoltarea mentală și suferă adesea de autism. În plus, suferă de crize convulsive, dezvoltarea lor psihomotorie este întârziată și se remarcă o serie de tulburări de mișcare. Excreția urinară a succinilaminoimidazol carboxamidă ribozidă și succiniladenozină este crescută. Diagnosticul se pune prin detectarea absenței parțiale sau totale a activității enzimatice la nivelul ficatului, rinichilor sau mușchilor scheletici. În limfocite și fibroblaste este determinată deficiența sa parțială. Prognosticul este necunoscut și nu a fost dezvoltat niciun tratament specific.

T.P. Harrison. Principiile medicinei interne.Traducere de către doctor în științe medicale A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky

Pe multe forumuri am găsit discuții cu mame în care acestea și-au împărtășit experiența în tratarea afecțiunilor acetonemice la copii și eficacitatea metodelor. Am văzut acolo o mulțime de sfaturi bune, precum și o mulțime de contradicții. Prin urmare, aș dori să subliniez această problemă din punctul de vedere al unui medic practicant.

Definiția sindromului acetonemic se caracterizează prin vărsături repetate sau incontrolabile timp de 1-2 zile, uneori mai multe, piele palidă, cu o înroșire caracteristică a obrajilor, slăbiciune, imobilitate, somnolență, durere în buric și o creștere a temperaturii corpului la 37 de ani. -38,5 grade. Dar cel mai izbitor și care ajută la identificarea cu exactitate a acestei afecțiuni este mirosul de acetonă din gură. Acetona poate fi detectată și în urină, sânge și vărsături.

Sindromul acetonemic, sau criza, este un semn al unei tulburări metabolice în organism. Și nu orice parte specifică a metabolismului. Poate indica multe procese patologice, cel mai adesea asociate cu tulburări metabolice și. Atacuri frecvente de vărsături acetonemice în copilărie sunt pline de dezvoltarea diferitelor tulburări metabolice la vârsta adultă. De exemplu, se pot dezvolta primul tip (insulinodependent), guta, colelitiaza, diateza acidului uric etc.

Părinții ar trebui să cunoască cu siguranță factorii care provoacă o criză acetonemică. Acestea includ:

• boli acute, stres;
• a hrani cu forta;
• abuzul de alimente grase;
• consumul de ciocolată, cacao și fasole.

Alimentația dietetică pentru sindromul acetonemic include anumite recomandări alimentare în perioada crizei acetonemice (o afecțiune acută care necesită îngrijiri de urgență) și, ulterior, aderarea pe termen lung la o dietă specială.

Dieta pentru criza de acetonă:

Pe tot parcursul bolii, este important ca copilul să bea frecvent, dar în porții mici. Orice băutură dulce va fi potrivită - ceai, compot, suc și așa mai departe.

1. Pentru simptomele inițiale, sucuri de fructe proaspete; vara, puteți oferi pepene verde sau pepene galben. În această situație, puteți folosi apă spumante. Coca-Cola ajută deosebit de bine (oricât de paradoxal ar suna), principalul lucru este să nu o folosiți excesiv, o jumătate de pahar va fi suficient. Mai departe vom vorbi despre faptul că apa carbogazoasă este contraindicată copiilor cu creșteri frecvente de acetonă, dar tocmai la începutul unui atac organismul are nevoie de principala sursă de energie. Întregul mecanism de dezvoltare a sindromului acetonemic este destul de complex; se bazează pe procese biochimice care sunt foarte greu de înțeles pentru o persoană departe de știință și nu este nevoie. Este suficient să înțelegem că atunci când există o deficiență de glucoză în organism (și anume, aceasta asigură organismului energie), sunt activate mecanisme compensatorii, care au ca scop obținerea energiei mai întâi din grăsimi și numai în caz de deficiență extremă - din proteine. Când grăsimile sunt descompuse, se eliberează energie și alte produse, dintre care unul este corpii cetonici, care provoacă simptomele descrise mai sus. Prin urmare, primul pas este de a furniza organismului energie (glucoză), iar orice băutură dulce va face pentru asta.
2. Băutură fracționată frecventă în toate etapele unei crize folosind ape minerale necarbogazoase (Borjomi, de exemplu), compot de fructe uscate, preparate speciale pentru rehidratare (refacerea volumului de lichid pierdut) - Humana-electrolyte, Bio-Gaya, Hip-Ors . Puteți pregăti singur o astfel de soluție. Pentru a face acest lucru, trebuie să dizolvați 1 linguriță de sare și 1 lingură de zahăr într-un litru de apă, amestecați bine până se dizolvă complet și dați copilului puțină apă la fiecare 10-15 minute; dacă copilul bea 1-2 linguri la un timp, asta este suficient. La copiii cu vărsături, se pierde o cantitate mare de lichid, iar dacă vărsăturile sunt indomabile, se pierde mult lichid, care trebuie completat cât mai curând posibil, în caz contrar, aceasta este plină de dezvoltarea unei comei, iar tratamentul va fi. începe în secția de terapie intensivă.
3. Copilul nu trebuie să postească în stadiul de avertizare (refuz de a mânca, letargie, greață, miros de acetonă din gură, cefalee, dureri abdominale) decât în ​​perioada în care există vărsături și nu este posibilă hrănirea copilului. Merită să acordați prioritate produselor care conțin carbohidrați ușor digerabili, dar cu o cantitate minimă de grăsime: banane, sau lapte, terci lichid de gris. Încercați să nu forțați copilul, ci să-l convingeți să mănânce.
4. Se recomandă să țineți o dietă timp de 3-5 zile folosind alimente care conțin corpi cetonici în cantități minime: hrișcă, fulgi de ovăz, porumb, fiert în apă, piure de cartofi fără ulei, mere dulci coapte, biscuiți.
5. Dacă starea ta generală se îmbunătățește după încetarea vărsăturilor, poți introduce chefir, lapte și supă de legume în dieta ta.
6. În următoarele 2-3 săptămâni, ar trebui să respectați o dietă blândă, excluzând toate marinatele și alimentele afumate. Produsele trebuie fierte sau fierte la abur. Ar trebui să-ți hrănești copilul la fiecare 2-3 ore.
7. După oprirea crizei, se recomandă să luați medicamente care ajută la normalizarea nivelului de acid uric din sânge și medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice din organism.

Recomandări alimentare pentru copiii cu afecțiuni acetonemice frecvente

O dietă echilibrată și rutina zilnică sunt cheia succesului în tratamentul majorității bolilor. Sindromul de acetonă nu face excepție.

Copiii trebuie să fie protejați de stresul psihologic intens și de vizionarea limitată a televizorului, a jocurilor pe calculator și a comunicării pe rețelele sociale. Ajutoare (slujitoare, dar cu adevărat) sunt întărirea, sporturile ușoare și pur și simplu să fii în aer curat.

Un fapt interesant este că crizele acetonemice la copii încetează până la vârsta de 9-11 ani. Prin urmare, după ce s-a recuperat dintr-un atac, copilul ține constant o dietă până când ajunge la adolescență. După aceea, puteți elimina toate restricțiile.

Trebuie respectate următoarele principii nutriționale:

1. Principiul de bază este excluderea din alimentație a alimentelor care conțin baze purinice și limitarea alimentelor care conțin grăsimi. Bazele purinice sunt compuși organici care fac parte din acizii nucleici.
2. Bea multă apă folosind ape minerale alcaline și ceai verde.
3. Mese frecvente împărțite de până la 5-6 ori pe zi.
4. În niciun caz copilul nu trebuie hrănit forțat, în ciuda faptului că copiii cu crize acetonemice frecvente au, de obicei, un apetit redus.
5. Permiteți-i copilului să aleagă singuri alimentele din dieta descrisă.

Dieta ar trebui să conțină:

• produse lactate: lapte, chefir, lapte copt fermentat cu conținut scăzut de grăsimi, brânză feta, brânză tare;
• legume: supe și borș cu bulion de legume, cartofi, ceapă, varză albă, ridichi, salată;
• fructe: mere acre, pere, pepene verde, pepene galben, caise, grapefruit, lamaie, cirese;
• cereale: hrișcă, orez, grâu, fulgi de ovăz, mei, orz perlat;
• produse din carne: carne de animale adulte (vită, porc slab), curcan, iepure, pui (1-2 ori pe săptămână),
• fructe de mare: caviar negru și roșu, șprot, sardine, hering;
• unele legume: ciuperci (albe uscate), spanac, rubarbă, sparanghel, măcriș, leguminoase, pătrunjel, conopidă;
• dulciuri și băuturi: ciocolată, cafea, cacao, ceai negru tare, apă spumante și produse de patiserie;
• precum și toate tipurile de conserve, nuci, chipsuri, smântână, kiwi.

Dacă un copil a mâncat ceva interzis în secret de la părinți și semnele de avertizare ale unei crize acetonemice sunt vizibile, începeți din nou regimul. În cazul crizelor frecvente, merită să achiziționați benzi de testare pentru a determina nivelul de acetonă. Acest lucru vă va permite să reglați nivelul de acetonă din sânge și să oferiți asistență copilului la momentul potrivit pentru a nu ajunge într-un pat de spital. Dacă aderați la un stil de viață sănătos și la principiile unei alimentații adecvate, șansele tale de a învăța din exemplul propriului copil ce este sindromul acetonă sunt aproape de zero.

Programul „Școala Dr. Komarovsky” vorbește despre acetonă în testele unui copil și despre alte caracteristici ale urinei: