S-au scris multe despre antrenamentul podelei pelvine. Acest subiect este de interes nu numai pentru yoghini (în contextul stăpânirii mula bandha și ashwini mudra) și urologi (în contextul prevenirii incontinenței urinare de efort și a prolapsului de organe pelvine), ci și pentru persoanele care sunt departe de medicină și hatha yoga. - femeile care doresc să se recupereze mai repede după naștere sau să se pregătească pentru aceasta.

Aparent, tocmai din cauza atât de popularitate a subiectului există cei care doresc să joace pe asta - să creeze o nouă teorie „revoluționară”, să acționeze ca un inovator, respingând în același timp metodele testate în timp. Este bine când ideile noi au o bază de dovezi de încredere și rău atunci când, sub pretextul „opiniilor experților”, induc în eroare oamenii care nu cunosc probleme medicale.

Astfel, un interviu tradus (original - http://mamasweat.blogspot.ru/2010/05/pelvic-floor-party-kegels-are-not.html) cu Katy Bowmen, reprezentându-se ca specialist în biomecanica corpul uman (http://www.alignedandwell.com/katysays/about-2/). Esența teoriei ei „inovatoare” este următoarea: eșecul podelei pelvine este cauzată în primul rând de căderea acestuia din cauza faptului că sacrul se deplasează înainte, în pelvis. Deoarece mușchii planșeului pelvin sunt atașați de coccis și de osul pubian, datorită convergenței acestor oase, podeaua pelviană se lasă (devine ca un hamac). Exercițiile Kegel întăresc mușchii podelei pelvine, în timp ce trag sacrul spre interior, făcându-l să devină și mai comprimat și slăbit. Autoarea recomandă ca, în loc de exerciții Kegel, să antreneze mușchii fesieri, care, în opinia ei, vor trage sacrul înapoi și vor întinde podeaua pelvină, împiedicând-o să se lade, și, de asemenea, să niveleze poziția pelvisului, întinzând interiorul și spatele. suprafețele coapselor și mușchilor gambei.

Să încercăm încă o dată să înțelegem acest subiect controversat și să spunem mai întâi câteva cuvinte despre anatomia și aspectul medical al incompetenței planșeului pelvin, apoi să ne amintim cine și de ce a venit cu exerciții pentru antrenarea mușchilor acestei părți a corpului și să încercăm să analizăm datele disponibile.

Planșeul pelvin este un concept colectiv care include toate structurile anatomice care formează podeaua cavității abdominale. Organele situate în pelvis - vezica urinară, uretra, uterul, rectul și anusul - sunt direct adiacente planșeului pelvin. Grosimea podelei pelvine nu este aceeași.

În planșeul pelvin, se disting în mod condiționat 4 straturi principale. Pe lângă mai multe straturi de muşchi, aparatul ligamentar şi tendinos are o mare importanţă în stabilizarea poziţiei planşeului pelvin, formând topografic mai multe niveluri de sprijin pentru organele pelvine (Fig. 1, 2).

Primul strat este reprezentat de peritoneu, care acoperă pereții pelvisului și parțial organele pelvine. Al doilea strat este fascia pelviană - țesut fibromuscular care se extinde de pe pereții laterali ai pelvisului și înconjoară organele pelvine, care fixează organele pelvine și stabilizează poziția acestora. Particularitatea fasciei pelvine este că în structura sa, pe lângă colagen și elastan, există un număr mare de celule musculare netede ondulate lungi care asigură contractile.

capacitatea planșeului pelvin. Ligamentele cardinale care fixează uterul de pereții pelvisului sunt întărite de colagen, care face parte din pereții arterelor și venelor. Următorul strat se numește „diafragma pelviană” și este reprezentat de mușchii striați puternici, printre care se numără mușchii ridicatori ani și coccigieni. Mușchiul levator ani (m. levator ani) și mușchiul coccigian, care se conectează cu mușchi similari din partea opusă, formează podeaua pelviană. Este format din mușchii pubococcigei (m. pubococcigeus) și iliococcigei (m. ileococcigei). Mușchiul pubococcigian începe de la suprafața posterioară a corpului osului pubian și porțiunea anterioară a arcului tendinos al mușchiului levator ani (arcus tendineus levator ani). Acesta din urmă este o structură densă de țesut conjunctiv care se extinde de la pubis până la creasta ischiatică și trece pe lângă mușchiul obturator intern. Mușchiul pubococcigian este îndreptat orizontal și formează hiatul urogenital. Un grup de mușchi mici care fac parte din pubococcigian se extind de la osul pubian la uretră, vagin și rect. Acești mușchi se disting ca puborectali (m. pubourethralis), pubovaginali (m. pubovaginalis) și puborectali (m. puborectalis). Partea uretrală este implicată în formarea sfincterului uretral extern, iar părțile vaginale și anale formează pereții musculari ai vaginului și sfincterul extern al anusului. În posterior, mușchiul PC se alătură coccisului. Partea laterală, mai subțire a mușchiului ridicător al anului se numește mușchi iliococcigian. Are originea din arcul tendinos al mușchiului ridicător al anului și din creasta ischială. Mușchiul sacral este situat pe suprafața anterioară a ligamentului sacrospinos (lig. sacrospinosus). Fibrele musculare ale părților opuse se îmbină pentru a forma ligamentul rectococcigian. Această sutură mediană dintre coccis și rect este platforma pe care se află organele pelvine. În poziție în picioare, această zonă musculară este în plan orizontal și ține rectul și 2/3 superioare ale vaginului. Slăbirea mușchiului levator ani duce la slăbirea zonei musculare. În acest caz, hiatusul urogenital este deformat, crește în dimensiune și duce la prolapsul organelor pelvine. Diafragma genito-urinar sau urogenital leagă ramurile inferioare ale oaselor pubiene sub formă de punte cu centrul tendonului perineului. Acoperind hiatusul urogenital, diafragma urogenitală are un efect asemănător sfincterului asupra părții distale a vaginului; in plus, fiind atasat de muschii periuretrali striati, participa la continenta urinara. În centrul diafragmei pelvine se află foramenul elevator (hiatus), prin care uretra, vaginul și rectul ies din cavitatea pelviană. Stratul cel mai de jos al planșeului pelvin este reprezentat de structuri care formează triunghiurile urogenital și ano-rectal, granița convențională între care trece între tuberozitățile oaselor ischiatice. În triunghiul urogenital există o membrană perineală, reprezentată de mușchiul perineal transvers profund. Mușchii organelor genitale sunt localizați în exterior - bulbospongios, ischiocavernosus și mușchii perineali transversali superficiali. Triunghiul anorectal conține sfincterul anal, care se conectează posterior cu ligamentul anal-coccigian și se contopește anterior cu mușchiul perineal transvers superficial. Extern, podeaua pelviană este acoperită cu pielea vulvei și a perineului (Fig. 3, 4).

Insuficiența musculară a planșeului pelvin (PFMI) și prolapsul genital (PG) sunt probleme clinice și chirurgicale actuale ale ginecologiei moderne, PG se observă la până la 38,9% dintre femei, conform autorilor autohtoni și străini, iar în structura intervențiilor ginecologice, intervențiile chirurgicale. corectarea PG ocupă locul trei după tumorile genitale benigne și endometrioză (Diagnosticul complex al insuficienței musculare a planșeului pelvin după nașterea vaginală. Subiectul disertației și rezumatul la Comisia Superioară de Atestare 14.00.01, Candidatul de Științe Medicale Ziganshin, Aidar Mindiyarovich).

În mod normal, rezistența și elasticitatea structurilor planșeului pelvin sunt suficiente pentru a susține organele pelvine chiar și cu o creștere a presiunii intraabdominale în cadrul normei fiziologice.

Disfuncția a două țesuturi interconectate structural - mușchi și țesut conjunctiv - duce la slăbire sau NMTD și apoi la decompensare, pe fondul căreia se manifestă prolapsul.

Potrivit unor date, apariția NMTD este precedată de o slăbire a componentei musculare; conform altora, este o anomalie congenitală a structurii țesutului conjunctiv sau displazia țesutului conjunctiv (CTD), care este mai semnificativă decât trauma la naștere.

În mod tradițional, dezvoltarea prolapsului genital a fost asociată cu munca fizică grea, ridicarea greutății, în care există o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale, care „împinge” uterul în afară. Excesul de greutate și obezitatea sunt, de asemenea, un factor de risc, cu cât IMC este mai mare, cu atât este mai probabilă necesitatea unei metode chirurgicale de tratament și ineficacitatea măsurilor conservatoare (nechirurgicale).

Cu toate acestea, marea majoritate a oamenilor de știință atribuie sarcinii și nașterii un rol important în dezvoltarea prolapsului. Riscul de prolaps este semnificativ mai mare la femeile care au născut, iar gradul acestuia este asociat cu numărul acestora și cu complicațiile asociate sarcinii și nașterii, inclusiv ajutoare chirurgicale la naștere, travaliu rapid, rupturi perineale, travaliu cu făt mare etc.

Fără îndoială, un factor semnificativ care predetermina formarea prolapsului de organ pelvin este considerat a fi un defect al țesutului conjunctiv care alcătuiește ligamentele aparatului de susținere al organelor pelvine. Această opinie este susținută de faptul că femeile nulipare și femeile care au avut o naștere necomplicată, precum și bărbații, suferă și ele de prolaps genital. Slăbirea mușchilor pelvieni este una dintre cauzele incontinenței urinare de efort la sexul puternic.

De asemenea, se știe că bolile țesutului conjunctiv precum sindromul Marfan și unele boli ale sistemului nervos sunt asociate cu prolapsul genital, care se dezvoltă în principal la o vârstă fragedă. Unii autori consideră incompetența planșeului pelvin ca fiind un tip de hernie, ceea ce indică faptul că probabilitatea de a dezvolta prolaps este mai mare la femeile cu hernii din alte locații.

Deci, NMTD și consecințele sale - prolapsul genital și slăbirea mușchilor uretrei - au fost și rămân probleme presante în ginecologie și urologie. Din acest motiv, o sarcină importantă este prevenirea adecvată a disfuncțiilor planșeului pelvin și inițierea promptă a măsurilor de prevenire a slăbiciunii musculare în această zonă.

În anii 50 ai secolului XX, ginecologul american Arnold Kegel, care lucrează cu pacienți cu incontinență urinară, a observat că femeile cu mușchii perineali dezvoltați sufereau de această boală într-o măsură mult mai mică. Studiile și observațiile clinice ulterioare i-au permis să concluzioneze că este necesar să antreneze mușchii podelei pelvine. Kegel a dezvoltat așa-numitele „exerciții Kegel” și a devenit autorul invenției „Perineometrului Kegel” (ing. Perineometrul Kegel), cu ajutorul căruia poți măsura presiunea vaginală.

Kegel a recomandat să faci de trei ori pe zi timp de 20 de minute sau să faci un total de 300 de compresii pe zi. Deci, dacă înmulțiți 60 de minute cu 60 de secunde, obțineți 3600 de secunde, iar dacă le împărțiți la 300 de tăieturi, obțineți un ciclu de 12 secunde. În lucrările sale, medicul definește schematic „presiunea timpului” sub formă de unde sinusoidale și observă că, în stadiul final, contracțiile sănătoase devin „prelungite”. Astfel, folosind aritmetica simplă, putem concluziona că el înseamnă contracții de 6 secunde.

Este posibil să „reantrenați” podeaua pelvină în acea stare atunci când se instalează slăbiciune la suprasolicitare? Musculatura planșeului pelvin este un tip de mușchi striat voluntar, adică este susceptibil de antrenament conștient și îi sunt aplicabile toate principiile și metodologia de antrenare a forței musculare și a rezistenței. Încordarea musculară apare după antrenamentul de forță de mare intensitate (cu greutăți mari, de exemplu), când capacitățile compensatorii ale corpului sunt depășite sau în absența unei perioade de odihnă adecvate între antrenamente.

Iată recomandările pentru antrenarea mușchilor planșeului pelvin date de medicina oficială: „Pentru îmbunătățirea forței și puterii musculare generale, se recomandă persoanelor sedentare, bolnave sau în vârstă să efectueze 1 până la 2 seturi de 8 până la 12 repetări prestabilite de exerciții, cu 8 până la 10 exerciții pe sesiune, cu o frecvență de 2 până la 3 ori pe săptămână.” (Can Urol Assoc J. 2010 decembrie; 4(6): 419–424., PMCID: PMC2997838) Adică, pentru a îmbunătăți forța și rezistența musculară generală, persoanelor slabe sau în vârstă li se recomandă să efectueze 1-2 seturi de 8-12 date repetari, 8 -10 exercitii pe sedinta, cu o frecventa de 2-3 ori pe saptamana. După cum puteți vedea, aici nu vorbim despre „antrenamentul de forță de mare intensitate”, iar apariția slăbiciunii la suprasolicitare în acest caz este puțin probabilă.

Până în prezent, eficacitatea antrenamentului muscular al podelei pelvine a fost confirmată de un număr mare de studii științifice independente (PMID: 15791633; PMID: 23076935) și altele.Unele recenzii nici măcar nu discută rațiunea utilizării antrenamentului, dar vorbesc despre alegând cea mai eficientă abordare pentru aceasta (PMCID: PMC2997838 ).

Adică declarația lui Katie Bowman „Neînțelegerea problemelor podelei pelvine este atât de răspândită încât acum sunt complet singur cu părerea mea. Dar știința mă susține și acest lucru este rezonabil, deoarece kegel-urile sunt doar o parte a culturii noastre. Nimeni nu s-a obosit să verifice aceste cunoștințe.” de fapt, arată o lipsă de înțelegere a problemei de către autor însuși, iar știința confirmă, de asemenea, acest lucru.

Să revenim la „teoria revoluționară”, care recomandă cu tărie dezvoltarea forței mușchilor fesieri (Care - mari? Mijlocii? Mici?) în loc să facem exerciții pentru mușchii planșeului pelvin. Să presupunem că vorbim despre mușchii fesieri, care formează în principal relieful de sub spatele (pe care se concentrează articolul). Antrenarea acestor mușchi este cu siguranță necesară în perioada postpartum. În timpul sarcinii, ca urmare a unei deplasări a centrului de greutate, curbura fiziologică a coloanei vertebrale lombare compensatorii crește. Cu niveluri scăzute de activitate fizică în timpul sarcinii și lipsa exercițiilor de reabilitare după naștere, malpoziția pelviană poate deveni permanentă. Pentru a preveni acest lucru, este recomandabil să vă concentrați pe o serie de exerciții pentru a antrena mușchii spatelui inferior și ai feselor, inclusiv diferite tipuri de genuflexiuni, și nu pentru a „preveni mișcarea sacrului înainte”. Genuflexiunile adânci și pozițiile de ghemuit, precum și exercițiile pentru suprafețele interioare și din spate ale coapselor, sunt fără îndoială benefice pentru starea podelei pelvine, dar din punctul de vedere că sporesc sensibilitatea proprioceptivă a acestei zone datorită mișcării. ale articulațiilor șoldului și întinderea mușchilor și ligamentelor din jurul acestora. Această activitate îmbunătățește fluxul sanguin în zona pelviană, activează procesele metabolice și de recuperare.

Mușchiul gluteus maximus, atunci când este contractat, ajută la reducerea lordozei lombare, adică reduce înclinarea înainte a pelvisului. Articolul spune literalmente următoarele: „Mușchii fesieri trag sacrul înapoi. Dacă acești mușchi nu sunt pompați („fără fund”), atunci podeaua pelvină este mai susceptibilă la eșec. Absența curbei lombare este cel mai vizibil semn al începerii slăbirii podelei pelvine.”, care contrazice logica, precum și biomecanica m. Gluteus maximus.

De asemenea, este de remarcat faptul că nu toți mușchii planșeului pelvin care au nevoie de reabilitare după naștere au un punct de atașare pe coccis. Marea majoritate a mușchilor voluntari care mențin poziția normală a podelei pelvine NU sunt asociați cu coccis și, prin urmare, nu este nevoie să ne străduim să-i „trageți înapoi”, făcând podeaua pelviană să semene cu un hamac. În general, analogia cu un hamac și o trambulină nu este în întregime corectă. La contractare, podeaua pelviană este trasă în sus și spre interior, spre centrul corpului. Când mușchii se contractă, punctele de atașare nu se mișcă unul spre celălalt și, cu atât mai mult, coccisul nu este capabil de o deplasare semnificativă separat de sacrum. Jocul de mișcare al coccisului separat de pelvis este mic, iar bazinul, împreună cu articulațiile sacroiliace și cu sacrul, formează o singură structură. Deci, odată cu creșterea/scăderea severității lordozei lombare, toată această structură își crește/descrește înclinația în ansamblu.

Deci, să rezumam.

1) Antrenarea mușchilor planșeului pelvin este o metodă dovedită, eficientă de prevenire a incompetenței planșeului pelvin și a consecințelor acesteia - incontinența urinară și prolapsul de organe. Exercițiile Arnold Kegel, ca și alte tehnici similare, pot și trebuie efectuate înainte, în timpul și după sarcină, precum și pentru alte indicații și pur și simplu dacă practicienii au dorința.

2) Efectuarea exercițiilor pentru podeaua pelvină și antrenamentul mușchilor fesieri nu se exclud, ci dimpotrivă, se completează reciproc. Același lucru este valabil și pentru exercițiile pentru a dezvolta flexibilitatea articulațiilor șoldului și pentru a îmbunătăți întinderea spatelui și a coapselor interioare.

3) Cunoașterea elementelor de bază ale biomecanicii și anatomiei vă ajută să fiți critic cu privire la diferitele informații care apar pe internet și să vă construiți practica, ghidată de bunul simț și de logică, și nu de opiniile autorităților nou-înființate.

Descrierea prezentării Insolvența mușchilor planșeului pelvin. Principalele metode de tratament Finalizate: conform diapozitivelor

Incompetență a mușchilor planșeului pelvin. Metode de bază de tratament Realizat de: student din grupa 507 al Facultății de Medicină Rakhmonov Farzona. Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ superior Universitatea medicală de stat din Irkutsk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse MNC Obstetrică și ginecologie

Context istoric: În literatură există referiri la prolapsul uterin în papirusurile Egiptului antic datând din 2000 î.Hr. Cel mai vechi text medical supraviețuitor care se ocupă de tratamentul prolapsului genital este cel al lui Soranus (98 -138 d.Hr.).

În cartea sa „Bolile femeilor”, el a descris metode de tratare a prolapsului, cum ar fi spânzurarea unei femei cu capul în jos timp de 1 zi.

A doua metodă curioasă de tratament în acele secole a fost utilizarea substanţelor aromatice pe cale orală. Medicii din acea vreme credeau că uterul, ca un animal, se va întoarce în interior „mirosind” un miros plăcut. O altă tehnică a implicat legarea unei rozătoare sau a unei șopârle moarte de uterul prolapsat, în speranța de a „sperii” uterul pentru a „scăpa” înapoi în poziția corectă. Soranus a criticat aspru aceste și alte tratamente utopice. La rândul său, el a sugerat tamponarea vaginului cu tampoane de lână înmuiate în ulei de măsline. După ce uterul a fost redus folosind un astfel de tampon, picioarele femeii au fost legate împreună și a stat întins timp de 3 zile. După Soranus, mulți au propus și diverse opțiuni, care au devenit prototipul pesarelor moderne. Unul dintre oamenii de știință care a promovat utilizarea pesarelor a fost marele chirurg francez Ambroa Pare (1510 -1590). Pare realizate pesare vaginale de forma ovala din alama sau lemn cerat si lustruit.

Prototipul pesarelor moderne au fost produsele lui Hendrik Van Deventer (1651 -1724), care a fundamentat utilizarea pesarelor din punct de vedere științific.

Scopul tratamentului: restaurarea anatomiei perineului și a diafragmei pelvine, precum și a funcției normale a organelor adiacente

Indicații pentru spitalizare: 1. Funcția afectată a organelor adiacente 2. Prolapsul pereților vaginali de gradul III 3. Prolapsul complet al uterului și pereților vaginali 4. Progresia bolii

Tratamentul va fi determinat de: gradul de prolaps al organelor genitale interne, patologia ginecologică concomitentă, patologia extragenitală concomitentă, conservarea sau restabilirea funcțiilor reproductive și menstruale, disfuncția colonului și sfincterului rectului, vârsta pacientului, risc de intervenție chirurgicală și anestezie.

Tratament conservator o nutriție bună proceduri cu apă masaj al uterului modificarea condițiilor de viață și de muncă dacă acestea contribuie la dezvoltarea prolapsului tratamentul bolilor extragenitale care afectează formarea unei hernii genitale

Tratamentul conservator Tratamentul va avea drept scop întărirea mușchilor podelei pelvine folosind terapie prin exerciții, conform lui Atarbekov

Tratament conservator Aplicatoare vaginale pentru stimularea electrică a mușchilor planșeului pelvin 1. Stimularea electrică a mușchilor planșeului pelvin. Un curent electric nedureros trece prin mușchii planșeului pelvin. În cazul incontinenței de efort și a mușchilor pelvieni slăbiți, stimularea electrică întărește mușchii, iar în caz de incontinență de urgență, relaxează vezica urinară și previne contracțiile inutile.

Tratament conservator 2. Terapia cu biofeedback (metoda biofeedback). Vă permite să controlați vizual puterea contracțiilor musculare. Metoda este indicată pentru toate manifestările de prolaps pelvin și poate fi utilizată fie independent, fie în combinație cu alte metode de tratament, atât chirurgicale, cât și medicinale.

Dar utilizarea numai a metodelor conservatoare este utilizată numai în stadiile incipiente ale prolapsului, precum și atunci când tratamentul chirurgical este imposibil.

Aplicații ale pesarelor: Prolaps genital complicat și necomplicat de grade diferite în următoarele cazuri: pacientul nu dorește să fie supus unei intervenții chirurgicale; există contraindicații pentru tratamentul chirurgical, este necesară amânarea tratamentului chirurgical

Tratament chirurgical Indicații pentru tratamentul chirurgical: gradele III și IV de prolaps ale uterului și pereților vaginali, formă complicată de prolaps

Recomandările OMS pentru alegerea unei metode de fixare vaginală: Abordările abdominale și vaginale sunt echivalente și au rezultate comparabile pe termen lung.Frecvența recurenței prolapsului domului și peretelui vaginal anterior după fixarea sacrospinală cu acces vaginal este mare în comparație cu sacrocolpopexia.Chirurgicală. intervenţiile cu acces laparotomic sunt mai traumatizante decât operaţiile cu acces laparoscopic sau vaginal.

Colpopexia extraperitoneală vaginală (Prolift) Se face o incizie în mucoasa vaginală, la 2–3 cm proximal de deschiderea externă a uretrei, prin cupola vaginului până la pielea perineului. Este necesar să tăiați nu numai mucoasa vaginală, ci și fascia subiacentă. Peretele posterior al vezicii urinare este larg mobilizat, deschizând spațiile celulare ale spațiilor obturatoare. Se identifică tuberculul osos al ischionului. În continuare, sub controlul degetului arătător, membrana foramenului obturator este perforată percutan folosind conductori speciali în două locuri cât mai îndepărtate unul de celălalt, cu stilturi trecând lateral de arcul fasciei tendinoase endopelvine.

Colpopexia extraperitoneală vaginală (Prolift) În continuare, peretele anterior al rectului este larg mobilizat, se deschide spațiul tisular ischiorectal și se identifică tuberculii osoși ai oaselor ischiatice și ligamentele sacrospinale. Prin pielea perineului (lateral de anus și 3 cm sub acesta), se folosesc stilturi identice pentru a perfora ligamentele sacrospinale la 2 cm medial de punctul de atașare la tuberculul osos (zona sigură). Folosind conductori trecuți prin tuburi de polietilenă de stilturi, sub peretele vaginal este instalată o proteză cu plasă de formă originală, îndreptată fără tensiune sau fixare.

Durata operației nu depășește 90 de minute, pierderea standard de sânge nu depășește 50-100 ml. În perioada postoperatorie se recomandă activarea precoce cu includere în poziția șezând din a doua zi. Criteriul de evacuare, pe lângă starea generală a pacientului, este urinarea adecvată.Complicațiile asociate cu tehnica chirurgicală includ sângerarea (cea mai periculoasă este afectarea obturatorului și a fasciculelor vasculare pudendale), perforarea organelor goale (vezica urinară, rect). ). Complicațiile tardive includ eroziunea mucoasei vaginale.

Sacrocolpopexia laparoscopică Laparoscopie tipică folosind trei trocare suplimentare. În caz de hipermobilitate a colonului sigmoid și vizualizare deficitară a promontoriului se efectuează sigmopexia de ligatură percutanată temporară. În continuare, stratul posterior al peritoneului parietal este deschis deasupra nivelului promontoriului. Acesta din urmă este izolat până când ligamentul presacral transvers este clar vizualizat. Stratul posterior al peritoneului este deschis pe toată lungimea de la promontoriu până la punga de Douglas. Elementele septului rectovaginal (peretele anterior al rectului, peretele posterior al vaginului) sunt izolate la nivelul muschilor ridicatori ani. O proteză cu plasă de 3 x 15 cm (polipropilenă, index moale) se fixează cu suturi neabsorbabile de ridicătorii pe ambele părți cât mai distal posibil.

Sacrocolpopexia laparoscopică Apoi, cu două suturi identice, proteza este fixată de colul uterin (sau cupola vaginului la efectuarea unei histerectomie). În următoarea etapă a operației, o proteză cu ochiuri de 3 x 5 cm din material identic este fixată pe peretele vaginal anterior mobilizat și cusută cu o proteză instalată anterior în zona cupolei vaginale sau a ciotului cervical. În condiții de tensiune moderată, proteza se fixează cu una sau două suturi neresorbabile de ligamentul presacral transvers. În etapa finală se efectuează peritonizarea.

La efectuarea vaginopexiei laparoscopice se poate efectua amputarea sau extirparea uterului, colpopexia retropubiană conform Birch (pentru simptome de IU cu tensiune) și suturarea defectelor paravaginale. Trebuie remarcată activarea precoce în perioada postoperatorie. Perioada medie postoperatorie este de 3-4 zile. Durata reabilitării în ambulatoriu este de 4-6 săptămâni. Pe lângă complicațiile tipice laparoscopiei, leziunile rectului sunt posibile în 2-3% din cazuri, iar sângerarea (mai ales atunci când levatorii sunt izolați) la 3-5% dintre pacienți. Printre complicațiile târzii după sacrocolpopexia în combinație cu histerectomie, se remarcă eroziunea cupolei vaginale (până la 5%).

Recomandări în perioada postoperatorie: 1. Limitarea ridicării grele de peste 5–7 kg timp de 6 săptămâni. Ulterior, pacienții trebuie să evite ridicarea a mai mult de 10 kg 2. Odihnă sexuală timp de 6 săptămâni. 3. Repaus fizic timp de 2 săptămâni. După 2 săptămâni, este permisă o activitate fizică ușoară. 4. Este importantă reglarea actului de defecare, tratarea bolilor cronice ale aparatului respirator, însoțite de o tuse prelungită. 5. Unele tipuri de exerciții fizice (bicicletă de exerciții, ciclism, canotaj) nu sunt recomandate. 6. Utilizarea locală a medicamentelor care conțin estrogen în supozitoare vaginale este prescrisă pentru o perioadă lungă de timp). 7. Tratamentul tulburărilor de urinare conform indicaţiilor.

Prognostic: Prognosticul pentru tratamentul prolapsului genital este, de regulă, favorabil cu un tratament chirurgical selectat corespunzător, respectarea regimului de muncă și odihnă și limitarea activității fizice.

Repararea insuficienței mușchilor planșeului pelvin

Problema insuficienței mușchilor planșeului pelvin la femei, care duce la prolaps vaginal (cădere a pereților acestuia), precum și prolaps uterin în combinație cu incontinența urinară, afectează astăzi aproape 40% dintre femei.

Printre manifestările de incompetență ale mușchilor planșeului pelvin, se poate numi, în primul rând, deschiderea fantei genitale atunci când șoldurile sunt separate și căderea treptată a pereților vaginului și uterului. În același timp, o femeie are senzația unui corp străin în vagin. În cele din urmă, există dificultăți și disconfort în timpul actului sexual.

Dacă problema insuficienței mușchilor planșeului pelvin este lăsată fără tratament adecvat, atunci prolapsul uterin complet și prolapsul vaginal pot apărea în viitor. În acest caz, actul sexual nu mai este posibil, plus problemele cu urinarea și defecarea sunt stratificate peste aceasta.

Unul dintre principalele motive pentru o astfel de slăbiciune a mușchilor podelei pelvine la femei este nașterea anterioară, în special cu un făt mare, așa-numitul. travaliu rapid, nasteri multiple, mai ales in combinatie cu rupturi perineale.

Astăzi, la Spitalul Universitar Elvețian le oferim pacienților noștri cele mai moderne tehnici pentru eliminarea acestei probleme delicate. Medicii noștri ginecologi efectuează intervenții unice minim invazive care rănesc minim țesutul sănătos. Aici sunt folosite instrumente inovatoare pentru tăierea țesuturilor, minimizarea riscului de complicații, iar toate materialele pentru chirurgia plastică și corectarea defectelor îndeplinesc cele mai înalte standarde europene în ginecologie.

Specialiștii noștri se ocupă de fiecare caz specific de insuficiență musculară a planșeului pelvin cu o abordare individuală. Printre metodele de tratament chirurgical al insuficienței musculare de zi pelvine din clinica noastră pot fi efectuate:

• tratamentul prolapsului uterin, al prolapsului rectal și al vezicii urinare
• cervicoplastie
• operație cu sling pentru disfuncția vezicii urinare
• chirurgie plastică a labiilor și vaginului (inclusiv vaginoplastie, colporafie)
• îndepărtarea cicatricilor de pe perineu urmată de chirurgie plastică

Vă puteți înscrie pentru o consultație la o clinică elvețiană:

• prin telefon: +7 925 191 56 65
• completați:
• prin e-mail:
• adresa clinicii: Moscova, st. Nikoloyamskaya, 19, clădirea 1

Cauzele disfuncției planșeului pelvin:

1. Afectarea muşchilor planşeului pelvin, cel mai adesea survenită ca urmare a traumatismelor la naştere, în special a traumatismelor chirurgicale (aplicarea pensei obstetricale, extragerea fătului de capătul pelvin etc.);

Tabloul clinic:

1. Senzație de prezență a unui corp străin în fisura genitală;

2. Durere sâcâitoare în abdomenul inferior, regiunea lombară, sacrum;

3. urinare afectată;

4. Dificultate la defecare;

5. Infecție, ulcerații trofice la nivelul colului uterin (o consecință a alungirii și prolapsului colului uterin, frecarea constantă a acestuia împotriva îmbrăcămintei, uscare).

6. Distrofia țesutului vaginal, circulația deficitară și scleroza stratului fibromuscular al vaginului;

7. Încălcarea uterului prolapsat, care este însoțită de umflarea acestuia, reținerea urinării și defecarea;

Gradul 1– stadiul inițial al prolapsului, asociat cu slăbirea parțială a mușchilor planșeului pelvin și a diafragmei urogenitale, în care fanta genitală se deschide, iar pereții anterior și posterior ai vaginului sunt ușor coborâți;

Gradul 2– slăbirea mai semnificativă a mușchilor planșeului pelvin, prolapsul pereților vaginali este însoțit de prolapsul vezicii urinare și al peretelui anterior al rectului;

Gradul 3– uterul este prolapsat, colul uterin ajunge la intrarea în vagin;

Gradul 4– prolaps uterin incomplet, în care colul uterin iese dincolo de intrarea în vagin;

Gradul 5– prolaps complet al uterului cu eversiune a pereților vaginali.

Anamneză.

Tratament:

Alimentație bună;

Funcția insuficientă a diafragmei pelvine duce la formarea unei hernie a planșeului pelvin, care este însoțită de prolaps și prolaps al uterului și vaginului.

Ca urmare a rupturilor profunde, mușchii planșeului pelvin își pierd capacitatea de a menține poziția normală a organelor genitale interne și a vezicii urinare;

Boli în care se dezvoltă paralizia nervilor sacrali III și IV, care inervează mușchii planșeului pelvin;

Presiunea asupra uterului de la tumoare.

Tabloul clinic:

Senzație de prezență a unui corp străin în deschiderea genitală;

Durere sâcâitoare în abdomenul inferior, regiunea lombară, sacrum;

Probleme urinare;

Dificultate la defecare;

Infecție, ulcerații trofice la nivelul colului uterin (o consecință a prelungirii și prolapsului colului uterin, frecarea constantă a acestuia împotriva îmbrăcămintei, uscare).

Distrofia țesutului vaginal, circulația deficitară și scleroza stratului fibromuscular al vaginului;

Încălcarea uterului prolapsat, care este însoțită de umflarea acestuia, reținerea urinării și defecarea;

Apariția escarelor pe membrana mucoasă a vaginului și a colului uterin.

Gradele de prolaps ale pereților vaginului, uterului și prolapsul acestora:

Diagnosticul incompetenței planșeului pelvin: Funcția insuficientă a diafragmei pelvine duce la formarea unei hernie a planșeului pelvin, care este însoțită de prolaps și prolaps al uterului și vaginului.

Cauzele disfuncției podelei pelvine:

Afectarea mușchilor planșeului pelvin, care apar cel mai adesea ca urmare a traumatismelor la naștere, în special chirurgicale (aplicarea pensei obstetricale, extracția fătului de capătul pelvin etc.);

Ca urmare a rupturilor profunde, mușchii planșeului pelvin își pierd capacitatea de a menține poziția normală a organelor genitale interne și a vezicii urinare;

Boli în care se dezvoltă paralizia nervilor sacrali III și IV, care inervează mușchii planșeului pelvin;

Presiunea asupra uterului de la tumoare.

Tabloul clinic:

Senzație de prezență a unui corp străin în deschiderea genitală;

Durere sâcâitoare în abdomenul inferior, regiunea lombară, sacrum;

Probleme urinare;

Dificultate la defecare;

Infecție, ulcerații trofice la nivelul colului uterin (o consecință a prelungirii și prolapsului colului uterin, frecarea constantă a acestuia împotriva îmbrăcămintei, uscare). Distrofia țesutului vaginal, circulația deficitară și scleroza stratului fibromuscular al vaginului;

Încălcarea uterului prolapsat, care este însoțită de umflarea acestuia, reținerea urinării și defecarea;

Apariția escarelor pe membrana mucoasă a vaginului și a colului uterin.

Gradele de prolaps ale pereților vaginului, uterului și prolapsul acestora:

Gradul 1 - stadiul inițial al prolapsului, asociat cu o slăbire parțială a mușchilor podelei pelvine și a diafragmei urogenitale, în care golul genital se deschide și pereții anteriori și posteriori ai vaginului sunt ușor coborâți;

Gradul 2 - slăbirea mai semnificativă a mușchilor planșeului pelvin, prolapsul pereților vaginului este însoțit de prolapsul vezicii urinare și al peretelui anterior al rectului;

Gradul 3 – uterul este prolapsat, colul uterin ajunge la intrarea în vagin;

Gradul 4 - prolaps incomplet al uterului, în care colul uterin iese dincolo de intrarea în vagin;

Gradul 5 – prolaps complet al uterului cu eversiune a pereților vaginali.

Diagnosticul incompetenței planșeului pelvin:

Pentru a avea o idee despre gradul de prolaps al organelor interne, pacientul trebuie să fie rugat să împingă în poziție verticală. Starea mușchilor planșeului pelvin se determină astfel: cu două degete (index) introduse în vagin, se studiază capacitatea de închidere a mușchiului bulbo-cavernos al perineului.

În funcție de gradul de bombare în peretele anterior al vaginului al unui cateter metalic introdus în uretră, se determină severitatea cistocelului.

Cercetarea degetelor prin rect definește expresivitatea rectocelului.

Pacienții cu forme inițiale de prolaps ale organelor genitale trebuie duși la dispensar. Ei trebuie să efectueze o colposcopie extinsă, să se adreseze unui urolog pentru a examina starea sistemului urinar.

Tratament:

Conservator (cu gradul I de prolaps al organelor genitale, include măsuri care vizează creșterea tonusului mușchilor podelei pelvine și a peretelui abdominal anterior).

Alimentație bună;

Evitarea activității fizice excesive și ridicarea greutăților;

Purtarea cu peretele abdominal anterior supraîntins a unui bandaj special de centură;

Proceduri de apă;

Anamneză.

Pentru a avea o idee despre gradul de prolaps al organelor interne, pacientul trebuie să fie rugat să împingă în poziție verticală.

Starea mușchilor planșeului pelvin se determină astfel: cu două degete (index) introduse în vagin, se studiază capacitatea de închidere a mușchiului bulbocavernos al perineului.

În funcție de gradul de bombare în peretele anterior al vaginului al unui cateter metalic introdus în uretră, se determină severitatea cistocelului.

Cercetarea degetelor prin rect definește expresivitatea rectocelului.

Pacienții cu forme inițiale de prolaps ale organelor genitale trebuie duși la dispensar. Ei trebuie să efectueze o colposcopie extinsă, să se adreseze unui urolog pentru a examina starea sistemului urinar.

Tratament:

Conservator (cu gradul I de prolaps al organelor genitale, include măsuri care vizează creșterea tonusului mușchilor podelei pelvine și a peretelui abdominal anterior).

Alimentație bună;

Evitarea activității fizice excesive și ridicarea greutăților;

Purtarea cu peretele abdominal anterior supraîntins a unui bandaj special de centură;

Proceduri de apă;

Gimnastica terapeutică care include, pe lângă exercițiile generale, exerciții care ajută la întărirea podelei pelvine (ridicarea pelvisului în combinație cu ridicarea și coborârea genunchilor, mersul cu jumătate de genuflexiuni, ridicarea picioarelor în unghi drept față de corp, exerciții ritmice pt. muschii perineului etc.) si muschii abdominali (ridicarea picioarelor vertical in pozitie culcat, miscari circulare ale corpului in pozitie verticala etc.).

Chirurgical (pentru gradele II-V de prolaps al organelor genitale) - care vizează eliminarea încălcării integrității mușchilor planșeului pelvin. Operația se efectuează vaginal:

Chirurgie plastică vaginală anterioară și posterioară cu levatoroplastie - operația este indicată pentru prolapsul uterului și vaginului de gradul II-III pentru femeile de orice vârstă și absența efectului tratamentului conservator pentru prolapsul de gradul I.

Operația Manchester - efectuată pentru gradele II-IV de prolaps a uterului și a pereților vaginali la femeile tinere și de vârstă mijlocie în prezența alungirii colului uterin;

Colpografia mediană este recomandată pentru prolapsul uterului și vaginului de gradul IV-V la persoanele în vârstă care nu sunt active sexual, cu colul uterin nemodificat și de obicei în prezența unor boli extragenitale severe concomitente care nu permit o intervenție mai severă (histerectomie vaginală). ).

Histerectomia vaginală cu chirurgie plastică a mușchilor planșeului pelvin se efectuează în caz de prolaps uterin complet, în special la persoanele în vârstă și senile.

Gimnastica terapeutică care include, pe lângă exercițiile generale, exerciții care ajută la întărirea podelei pelvine (ridicarea pelvisului în combinație cu ridicarea și coborârea genunchilor, mersul cu jumătate de genuflexiuni, ridicarea picioarelor în unghi drept față de corp, exerciții ritmice pt. muschii perineului etc.) si muschii abdominali (ridicarea picioarelor vertical in pozitie culcat, miscari circulare ale corpului in pozitie verticala etc.).

Chirurgical (cu grade II-V de prolaps ale organelor genitale) - care vizează eliminarea încălcărilor integrității mușchilor planșeului pelvin. Operația se efectuează vaginal:

Chirurgie plastică vaginală anterioară și posterioară cu levatoroplastie - operația este indicată pentru prolapsul uterului și vaginului de gradul II-III pentru femeile de orice vârstă și absența efectului tratamentului conservator pentru prolapsul de gradul I.

Operația Manchester - efectuată pentru gradele II-IV de prolaps a uterului și a pereților vaginali la femeile tinere și de vârstă mijlocie în prezența alungirii colului uterin;

Colpografia mediană este recomandată pentru prolapsul uterului și vaginului de gradul IV-V la persoanele în vârstă care nu sunt active sexual, cu colul uterin nemodificat și de obicei în prezența unor boli extragenitale severe concomitente care nu permit o intervenție mai severă (histerectomie vaginală). ).

Histerectomia vaginală cu chirurgie plastică a mușchilor planșeului pelvin se efectuează în caz de prolaps uterin complet, în special la persoanele în vârstă și senile.

Prolapsul și prolapsul organelor genitale interne este o încălcare a poziției uterului sau a pereților vaginali, manifestată prin deplasarea organelor genitale către orificiul vaginal sau prolapsul lor dincolo de aceasta.

Prolapsul genital ar trebui considerat ca un tip de hernie pelvină care se dezvoltă în zona deschiderii vaginale. În terminologia prolapsului și prolapsului organelor genitale interne, sinonimele sunt utilizate pe scară largă, cum ar fi „prolapsul genital”, „cistorectocelul”; Sunt utilizate următoarele definiții: „prolaps”, „prolaps al uterului și al pereților vaginali” incomplet sau complet. Pentru prolapsul izolat al peretelui vaginal anterior, este adecvat să se folosească termenul „cistocel”, iar pentru prolapsul peretelui posterior, „rectocel”.

COD ICD-10
N81.1 Cistocel.
N81.2 Prolaps incomplet al uterului și vaginului.
N81.3 Prolaps complet al uterului și vaginului.
N81.5 Enterocel.
N81.6 Rectocel.
N81.8 Alte forme de prolaps genital feminin (insuficiență musculară a planșeului pelvin, rupturi vechi ale mușchilor planșeului pelvin).
N99.3 Prolapsul boltei vaginale după histerectomie.

EPIDEMIOLOGIE

Studiile epidemiologice din ultimii ani arată că 11,4% dintre femeile din lume au un risc pe tot parcursul vieții de tratament chirurgical al prolapsului genital, i.e. Una din 11 femei va suferi o intervenție chirurgicală în timpul vieții din cauza prolapsului și prolapsului organelor genitale interne. Trebuie remarcat faptul că din cauza recidivei prolapsului, mai mult de 30% dintre pacienți sunt reoperați.

Pe măsură ce speranța de viață crește, incidența prolapsului genital crește. În prezent, în structura morbidității ginecologice, prolapsul și prolapsul organelor genitale interne reprezintă până la 28%, iar din așa-numitele operații ginecologice majore, 15% sunt efectuate special pentru această patologie. În Statele Unite, aproximativ 100.000 de pacienți cu prolaps genital sunt operați anual la un cost total de tratament de 500 de milioane de dolari, ceea ce reprezintă 3% din bugetul pentru îngrijirea sănătății.

PREVENIRE

Măsuri preventive de bază:

• ●Managementul atent al nașterii (evitați travaliul traumatic prelungit).
• ●Tratamentul patologiei extragenitale (boli care duc la creșterea presiunii intra-abdominale).
• ●Restaurarea anatomica strat-cu-strat a perineului dupa nastere in prezenta rupturi, epiziotomie sau perineotomie.
• ●Utilizarea terapiei hormonale pentru afectiuni hipoestrogenice.
• ●Efectuarea unui set de exercitii pentru intarirea musculaturii planseului pelvin.

CLASIFICARE

Gradul I - colul uterin coboară nu mai mult de jumătate din lungimea vaginului.
Stadiul II - colul uterin și/sau pereții vaginali coboară până la intrarea în vagin.
Gradul III - colul uterin și/sau pereții vaginali coboară dincolo de intrarea în vagin, iar corpul uterului este situat deasupra acestuia.
Gradul IV - întregul uter și/sau pereții vaginali sunt localizați în afara deschiderii vaginale.

Clasificarea standardizată a prolapsului genital POP-Q (Cuantificarea prolapsului de organ pelvin) ar trebui recunoscută ca fiind mai modernă. A fost acceptat de multe societăți uroginecologice din întreaga lume (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons etc.) și este folosit pentru a descrie majoritatea studiilor pe această temă. Această clasificare este dificil de învățat, dar are o serie de avantaje.

• ●Reproductibilitatea rezultatelor (primul nivel de dovezi).
• ●Poziția pacientului nu are practic niciun efect asupra stadializării prolapsului.
• ●Cuantificarea precisă a multor repere anatomice specifice (nu doar determinarea punctului aberan în sine).

Trebuie remarcat faptul că prolapsul înseamnă prolaps al peretelui vaginal, și nu organele adiacente (vezica urinară, rect) situate în spatele acestuia, până când acestea sunt identificate cu precizie folosind metode de cercetare suplimentare. De exemplu, termenul „prolaps peretelui posterior” este de preferat termenului „rectocel”, deoarece alte structuri în afară de rect pot umple acest defect.

În fig. Figura 27-1 prezintă o reprezentare schematică a tuturor celor nouă puncte utilizate în această clasificare în proiecția sagitală a pelvisului feminin în absența prolapsului. Măsurătorile se efectuează cu o riglă centimetrică, sondă uterină sau forceps cu o scară centimetrică cu pacienta întinsă pe spate cu severitatea maximă a prolapsului (de obicei acest lucru se realizează prin efectuarea manevrei Valsalva).

Orez. 27-1. Repere anatomice pentru determinarea gradului de prolaps de organ pelvin.

Himenul este un plan care poate fi întotdeauna determinat vizual cu acuratețe și în raport cu care sunt descrise punctele și parametrii acestui sistem. Termenul „himen” este preferat termenului abstract „introitus”. Poziția anatomică a celor șase puncte determinate (Aa, Ap, Ba, Bp, C, D) se măsoară deasupra sau proximal de himen și se obține o valoare negativă (în centimetri). Când aceste puncte sunt situate sub sau distal de himen, se fixează o valoare pozitivă. Planul himenului corespunde cu zero. Restul de trei parametri (TVL, GH și PB) sunt măsurați în valori absolute.

Înscenare POP-Q. Stadiul este determinat de partea cea mai prolapsă a peretelui vaginal. Poate exista omitere a peretelui anterior (punctul Ba), a părții apicale (punctul C) și a peretelui posterior (punctul Bp).

Schema de clasificare POP–Q simplificată.

Etapa 0 - fără prolaps. Punctele Aa, Ar, Ba, Vr - toate 3 cm; Punctele C și D au semnul minus.
Stadiul I - partea cea mai proeminentă a peretelui vaginal nu ajunge la himen cu 1 cm (valoare > -1 cm).
Etapa II - partea cea mai proeminentă a peretelui vaginal este situată la 1 cm proximal sau distal de himen.
Stadiul III - punctul cel mai proeminent la mai mult de 1 cm distal de planul himenal, dar lungimea totală a vaginului (TVL) este redusă cu cel mult 2 cm.
Etapa IV - pierdere completă. Partea cea mai distală a prolapsului iese cu peste 1 cm de himen, iar lungimea totală a tecii (TVL) scade cu mai mult de 2 cm.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ

Boala începe adesea în vârsta reproductivă și este întotdeauna progresivă. Mai mult decât atât, pe măsură ce procesul se dezvoltă, se adâncesc și tulburările funcționale, care, adesea suprapunându-se, provoacă nu numai suferințe fizice, ci îi fac și pe acești pacienți parțial sau complet handicapați.

Odată cu dezvoltarea acestei patologii, există întotdeauna o creștere a presiunii intra-abdominale de natură exo sau endogenă și insolvența podelei pelvine. Există patru motive principale pentru apariția lor:

• ●Tulburarea sintezei hormonilor sexuali.
• ● Insuficiența structurilor de țesut conjunctiv sub formă de insuficiență „sistemică”.
• ●Leziune traumatică a planșeului pelvin.
• ●Boli cronice însoțite de perturbarea proceselor metabolice, microcirculația, creșterea bruscă și frecventă a presiunii intraabdominale.

Sub influența unuia sau mai multor dintre acești factori, are loc o insuficiență funcțională a aparatului ligamentar al organelor genitale interne și a podelei pelvine. Creșterea presiunii intra-abdominale începe să stoarce organele pelvine dincolo de podeaua pelvină. Legăturile anatomice strânse dintre vezica urinară și peretele vaginal contribuie la faptul că, pe fondul modificărilor patologice ale diafragmului pelvin, inclusiv a diafragmului genito-urinar, apare un prolaps combinat al peretelui vaginal anterior și al vezicii urinare. Acesta din urmă devine conținutul sacului herniar, formând un cistocel. Cistocelul crește și sub influența propriei presiuni interne în vezică, rezultând un cerc vicios.

Un loc special îl ocupă problema dezvoltării incontinenței urinare în timpul tensiunii la pacienții cu prolaps genital.

Complicațiile urodinamice sunt observate la aproape fiecare al doilea pacient cu prolaps și prolaps al organelor genitale interne.

Un rectocel se formează într-un mod similar. Complicațiile proctologice se dezvoltă la fiecare al treilea pacient cu patologia de mai sus.

Un loc special îl ocupă pacienții cu prolaps al cupolei vaginului după o histerectomie. Incidența acestei complicații variază de la 0,2 la 43%.

SIMPTOME / IMAGINEA CLINICĂ A PROLAPSULUI ORGANELOR PELVICE

Cel mai adesea, prolapsul organelor pelvine apare la pacienții vârstnici și senili.

Principalele plângeri: senzație de corp străin în vagin, dureri de tracțiune în abdomenul inferior și regiunea lombară, prezența unui sac herniar în perineu. Modificările anatomice în majoritatea cazurilor sunt însoțite de tulburări funcționale ale organelor adiacente.

Tulburările de urinare se manifestă ca urinare obstructivă până la episoade de retenție acută, incontinență urinară urgentă, vezică hiperactivă și incontinență urinară de efort. Cu toate acestea, în practică, formele combinate sunt mai des observate.

Pe lângă tulburările de urinare, dischezia (încălcarea capacității de adaptare a ampulei rectale), constipația, peste 30% dintre femeile cu prolaps genital suferă de dispareunie. Aceasta a condus la introducerea termenului de „sindrom de coborâre pelvină” sau „disinergie pelvină”.

DIAGNOSTICUL PROLAPSULUI

Sunt utilizate următoarele tipuri de examinare a pacienților cu prolaps și prolaps al organelor genitale interne:

• ●Istorie.
• ●Examen ginecologic.
• ●Ecografia transvaginala.
• ●Studiu urodinamic combinat.
• ●Histeroscopia, cistoscopie, rectoscopie.

ANAMNEZĂ

La colectarea unei anamnezi, se clarifică particularitățile cursului travaliului, se precizează prezența bolilor extragenitale, care pot fi însoțite de o creștere a presiunii intra-abdominale și se precizează operațiile efectuate.

INVESTIGARE FIZICĂ

Baza pentru diagnosticarea prolapsului și prolapsului organelor genitale interne este un examen ginecologic cu două manuale efectuat corect. Se determină gradul de prolaps al pereților vaginului și/sau uterului, defectele diafragmei urogenitale și aponevroza perineală peritoneală. Este imperativ să se efectueze teste de stres (manevra Valsalva, test de tuse) pentru prolaps de uter și pereți vaginali, precum și aceleași teste la modelarea poziției corecte a organelor genitale.

La efectuarea unui examen rectovaginal, se obțin informații despre starea sfincterului anal, aponevroza peritoneal-perineală, levatori și severitatea rectocelului.

CERCETARE INSTRUMENTALĂ

Este necesară o ecografie transvaginală a uterului și a anexelor. Detectarea modificărilor organelor genitale interne poate extinde domeniul de aplicare al operației în timpul tratamentului chirurgical al prolapsului înainte de îndepărtarea lor.

Capacitățile moderne de diagnosticare cu ultrasunete fac posibilă obținerea de informații suplimentare despre starea sfincterului vezicii urinare și a țesuturilor parauretrale. Acest lucru trebuie luat în considerare și atunci când alegeți o metodă de tratament chirurgical. Ecografia pentru evaluarea segmentului uretrovezical este mai informativă decât cistografia și, prin urmare, metodele de examinare cu raze X sunt utilizate pentru indicații limitate.

Un studiu urodinamic combinat are ca scop studierea stării de contractilitate a detrusorului, precum și a funcției de închidere a uretrei și a sfincterului. Din păcate, la pacienții cu prolaps sever al uterului și pereților vaginali, studiul funcției urinare este dificil din cauza luxației simultane a peretelui anterior.
vaginul și peretele posterior al vezicii urinare dincolo de vagin. Efectuarea unui studiu în timpul reducerii unei hernii genitale distorsionează semnificativ rezultatele, deci nu este necesară în examinarea preoperatorie a pacienților cu prolaps de organ pelvin.

Examenul cavității uterine, vezicii urinare, rectului prin metode endoscopice se efectuează după indicații: suspiciune de HPE, polip, cancer endometrial; pentru a exclude boli ale membranei mucoase a vezicii urinare și a rectului. În acest scop, sunt implicați și alți specialiști - un urolog, un proctolog. În viitor, chiar și cu un tratament chirurgical efectuat adecvat, este posibilă dezvoltarea unor afecțiuni care necesită tratament conservator de către specialiști în domenii conexe.

Datele obținute sunt reflectate în diagnosticul clinic. De exemplu, cu prolaps complet al uterului și pereților vaginali, pacienta a fost diagnosticată cu NM sub tensiune. În plus, un examen vaginal a evidențiat o proeminență pronunțată a peretelui anterior al vaginului, un defect al aponevrozei peritoneal-perineale de 3x5 cm cu prolaps al peretelui anterior al rectului, diastaza levatorilor.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

Prolaps de gradul IV al uterului și pereților vaginali. Cystorectocel. Incompetență a mușchilor planșeului pelvin. NM sub tensiune.

TRATAMENT

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Restaurarea anatomiei perineului și a diafragmei pelvine, precum și a funcției normale a organelor adiacente.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

• ●Disfuncția organelor adiacente.
• ●Prolapsul peretilor vaginali de gradul III.
• ●Prolaps complet al uterului și al pereților vaginali.
• ●Progresia bolii.

TRATAMENT NON-medicament

Tratamentul conservator poate fi recomandat pentru formele necomplicate ale stadiilor inițiale ale prolapsului organelor pelvine (prolapsul uterului și al pereților vaginali de gradele I și II). Tratamentul vizează întărirea mușchilor planșeului pelvin cu ajutorul kinetoterapiei conform lui Atarbekov (Fig. 27-2, 27-3). Pacientul trebuie să schimbe condițiile de viață și de muncă, dacă au contribuit la dezvoltarea prolapsului, și să trateze bolile extragenitale care afectează formarea unei hernie genitale.

Orez. 27-2. Exercițiu terapeutic pentru prolapsul genital (în poziție șezând).

Orez. 27-3. Exercițiu terapeutic pentru prolapsul genital (în poziție în picioare).

În managementul conservator al pacienților cu prolaps și prolaps al organelor genitale interne, se poate recomanda utilizarea aplicatoarelor vaginale pentru stimularea electrică a mușchilor planșeului pelvin.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Deficitul de estrogen trebuie corectat, mai ales prin administrare locală sub formă de produse vaginale, de exemplu estriol (Ovestin©) în supozitoare, sub formă de cremă vaginală).

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Pentru gradele III-IV de prolaps ale uterului și pereților vaginali, precum și pentru formele complicate de prolaps, se recomandă tratamentul chirurgical.

Scopul tratamentului chirurgical este nu numai (și nu atât) eliminarea tulburărilor în poziția anatomică a uterului și a pereților vaginali, ci și corectarea tulburărilor funcționale ale organelor adiacente (vezica urinară și rect).

Formarea unui program chirurgical în fiecare caz specific implică efectuarea unei operații de bază pentru a crea o fixare fiabilă a pereților vaginali (vaginopexie), precum și corectarea chirurgicală a tulburărilor funcționale existente. În caz de incontinență urinară cu tensiune, vaginopexia este completată cu uretropexie folosind un abord transobturator sau retropubian. În caz de insuficiență a mușchilor planșeului pelvin se efectuează colpoperineolevatoplastie (sfincteroplastie după indicații).

Prolapsul și prolapsul organelor genitale interne sunt corectate folosind următoarele abordări chirurgicale.

Accesul vaginal presupune efectuarea de histerectomie vaginală, colporafie anterioară și/sau posterioară, diferite opțiuni pentru operații cu sling (buclă), fixare sacrospinală, vaginopexie folosind proteze din plasă sintetică (MESH).

Cu acces laparotomie, vaginopexia cu ligamente native, fixarea aponevrotică și, mai rar, sacrovaginopexia sunt utilizate pe scară largă.

Unele tipuri de intervenții de laparotomie au fost adaptate la condițiile laparoscopiei. Acestea sunt sacrovaginopexie, vaginopexie cu propriile ligamente, sutura de defecte paravaginale.

Atunci când alegeți o metodă de fixare vaginală, ar trebui să țineți cont de recomandările Comitetului OMS pentru tratamentul chirurgical al prolapsului genital (2005):

• ●Abordările abdominale și vaginale sunt echivalente și au rezultate comparabile pe termen lung.
• ●Fixarea sacrospinală prin abord vaginal are o rată de recurență mai mare a coborârii cupolei și a peretelui vaginal anterior comparativ cu sacrocolpopexia.
• ● Intervențiile chirurgicale pentru operația abdominală sunt mai traumatizante decât operațiile prin acces laparoscopic sau vaginal.

TEHNICA OPERAȚIEI PROLIFT (COLOPEXIE VAGINALĂ EXTRAPERITONEALĂ)

Tip de anestezie: de conducere, epidurală, intravenoasă, endotraheală. Poziția pe masa de operație este tipică pentru chirurgia perineală cu picioare intens aducte.

După introducerea unui cateter urinar permanent și hidropreparare, se face o incizie în mucoasa vaginală, la 2-3 cm proximal de deschiderea externă a uretrei, prin cupola vaginului până la pielea perineului. Este necesar să tăiați nu numai mucoasa vaginală, ci și fascia subiacentă. Peretele posterior al vezicii urinare este larg mobilizat, deschizând spațiile celulare ale spațiilor obturatoare. Se identifică tuberculul osos al ischionului.

În continuare, sub controlul degetului arătător, membrana foramenului obturator este perforată percutan folosind conductori speciali în două locuri cât mai îndepărtate unul de celălalt, cu stilturi trecând lateral de arcul fasciei tendinoase endopelvine.

În continuare, peretele anterior al rectului este mobilizat pe scară largă, se deschide spațiul țesutului ischiorectal și se identifică tuberculii osoși ai oaselor ischiatice și ligamentele sacrospinale. Prin pielea perineului (lateral de anus și 3 cm sub acesta), se folosesc stilturi identice pentru a perfora ligamentele sacrospinale la 2 cm medial de punctul de atașare la tuberculul osos (zona sigură).

Folosind conductori trecuți prin tuburi de polietilenă de stilturi, sub peretele vaginal este instalată o proteză cu plasă de formă originală, îndreptată fără tensiune sau fixare (Fig. 27-4).

Mucoasa vaginala este suturata cu o sutura continua. Tuburile de polietilenă sunt îndepărtate. Proteza cu plasă în exces este tăiată subcutanat. Vaginul este bine tamponat.

Orez. 27-4. Poziția protezei Prolift Total mesh.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus fascia tendinoasă endopelvina.

Durata operației nu depășește 90 de minute, pierderea standard de sânge nu depășește 50-100 ml. Cateterul și tamponul sunt îndepărtate a doua zi. În perioada postoperatorie se recomandă activarea precoce cu includere în poziția șezând din a doua zi. Starea în spital nu depășește 5 zile. Criteriul de descărcare, pe lângă starea generală a pacientului, este urinarea adecvată. Durata medie a reabilitării în ambulatoriu este de 4-6 săptămâni.

Este posibil să se efectueze intervenții chirurgicale plastice numai pe peretele anterior sau posterior al vaginului (Prolift anterior / posterior), precum și vaginopexie cu uter conservat.

Operația poate fi combinată cu histerectomie vaginală sau levatoroplastie. Cu simptome de NM cu tensiune, este recomandabil să se efectueze simultan uretropexia transobturatoare cu o buclă sintetică (TVT-obt).

Dintre complicațiile asociate cu tehnica operației, trebuie remarcate sângerarea (leziunea obturatorului și a fasciculelor vasculare pudendale este cea mai periculoasă), perforarea organelor goale (vezica urinară, rect). Complicațiile tardive includ eroziunea mucoasei vaginale.

Complicațiile infecțioase (abcese și celulită) sunt extrem de rare.

TEHNICA SACROCOLPOXIE LAPAROSCOPICA

Anestezie: anestezie endotraheală.

Poziționați pe masa de operație cu picioarele depărtate, îndreptate la articulațiile șoldului.

Laparoscopia tipică folosind trei trocare suplimentare. În caz de hipermobilitate a colonului sigmoid și vizualizare deficitară a promontoriului se efectuează sigmopexia de ligatură percutanată temporară.

În continuare, stratul posterior al peritoneului parietal este deschis deasupra nivelului promontoriului. Acesta din urmă este izolat până când ligamentul presacral transvers este clar vizualizat. Stratul posterior al peritoneului este deschis pe toată lungimea de la promontoriu până la punga de Douglas. Elementele septului rectovaginal (peretele anterior al rectului, peretele posterior al vaginului) sunt izolate la nivelul muschilor ridicatori ani. O proteză cu plasă de 3x15 cm (polipropilenă, index moale) se fixează cu suturi neabsorbabile în spatele levatorilor pe ambele părți cât mai distal posibil.

În următoarea etapă a operației, o proteză cu plasă de 3x5 cm din material identic este fixată pe peretele vaginal anterior mobilizat și suturată la proteza instalată anterior în zona domului vaginal sau a ciotului cervical. În condiţii de tensiune moderată, proteza se fixează cu una sau două suturi neresorbabile de ligamentul presacral transvers (Fig. 275). În etapa finală se efectuează peritonizarea. Durata operației este de la 60 la 120 de minute.

Orez. 27-5. Operație de sacrocolpopexie. 1 - locul de fixare a protezei la sacrum. 2 - locul de fixare a protezei pe pereții vaginului.

La efectuarea vaginopexiei laparoscopice se poate efectua amputarea sau extirparea uterului, colpopexia retropubiană conform Birch (pentru simptome de IU cu tensiune) și suturarea defectelor paravaginale.

Trebuie remarcată activarea precoce în perioada postoperatorie. Perioada medie postoperatorie este de 3-4 zile. Durata reabilitării în ambulatoriu este de 4-6 săptămâni.

Pe lângă complicațiile tipice laparoscopiei, leziunile rectului sunt posibile în 2-3% din cazuri, sângerări (mai ales atunci când ridicatorii sunt izolați) la 3-5% dintre pacienți. Printre complicațiile târzii după sacrocolpopexia în combinație cu histerectomie, se remarcă eroziunea cupolei vaginale (până la 5%).

DURATA APROXIMADĂ A HANDICAPULUI

INFORMATII PENTRU PACENT

Pacienții trebuie să urmeze recomandările de mai jos:

• ●Limitați ridicarea a mai mult de 5–7 kg timp de 6 săptămâni.
• ●Odihnă sexuală timp de 6 săptămâni.
• ●Odihnă fizică timp de 2 săptămâni. După 2 săptămâni, este permisă o activitate fizică ușoară.

Ulterior, pacienții ar trebui să evite să ridice mai mult de 10 kg. Este important să se regleze actul de defecare și să se trateze bolile cronice ale sistemului respirator, însoțite de o tuse prelungită. Unele tipuri de exerciții fizice (bicicletă de exerciții, ciclism, canotaj) nu sunt recomandate. Pentru o perioadă lungă de timp, este prescrisă utilizarea locală a medicamentelor care conțin estrogen în supozitoare vaginale). Tratamentul tulburărilor urinare conform indicațiilor.

PROGNOZA

Prognosticul pentru tratamentul prolapsului genital este, de regulă, favorabil cu un tratament chirurgical selectat corespunzător, respectarea regimului de muncă și odihnă și limitarea activității fizice.

BIBLIOGRAFIE
Kan D.V. Ghid de urologie obstetrica si ginecologica. - M., 1986.
Kulakov V.I. si altele.Ginecologie operator / V.I. Kulakov, N.D. Selezneva, V.I. Krasnopolsky. - M., 1990.
Kulakov V.I. si altele.Ginecologie operativa – energii chirurgicale / V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, O.V. Mynbaev. - M., 2000.
Krasnopolsky V.I., Radzinsky V.E., Buyanova S.N. si altele.Patologia vaginului si a colului uterin. - M., 1997.
Chukhrienko D.P. si altele.Atlasul operatiilor uroginecologice / D.P. Chukhrienko, A.V. Lyulko, N.T. Romanenko. - Kiev, 1981.
Bourcier A.P. Tulburări pelvine / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. A doua consultare internațională privind incontinența. - Ed. a II-a. - Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Managementul multidisciplinar al tulburărilor planșeului pelvin feminin - Elsevier, 2006.
Petros P.E. Planșeul pelvin feminin. Funcție, disfuncție și management conform teoriei integrale. - Springer, 2004.