Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Reducerea tendinței de a forma cheaguri de sânge la administrarea de anticoagulante provoacă riscul de sângerare. Pentru a evalua probabilitatea lor, se folosește un fel de calculator medical - scala de risc HAS-BLED.

Pentru a preveni consecințele nedorite, este necesară o examinare completă a pacientului înainte de începerea terapiei, monitorizarea INR, o alimentație adecvată și luarea în considerare a interacțiunilor medicamentoase.

📌 Citește în acest articol

Cauzele sângerării la administrarea de anticoagulante

Complicațiile tromboembolice duc la letal, de dezvoltare, gangrena extremităților inferioare, afectarea acută a circulației renale și intestinale.

Pentru a preveni aceste complicații, terapia anticoagulantă este prescrisă pacienților după intervenții chirurgicale, în special în traumatologie și ortopedie, pacienții cu cancer și în prezența aritmiei atriale (),. De asemenea, este indicat tuturor pacientilor care au suferit ischemie cerebrala acuta sau pentru prevenirea recidivelor.

Pentru tratamentul pe termen lung, cel mai des este utilizată Warfarina, precum și medicamente relativ noi -,. Toate provoacă reacții adverse în timp, dintre care cea mai frecventă este sângerarea.

Sunt mai sensibili la pacienții care au următoarele boli:

• hemofilie sau altă coagulopatie ereditară (reducerea coagulării sângelui);
• hipersensibilitate congenitală la warfarină sau alte anticoagulante;
• hipertensiune arterială netratată sau controlată inadecvat;
• operații, naștere;
• disfuncție renală sau hepatică severă;
• transferat;
• neoplasme maligne;
• hipertensiune portală cu;
• hipertiroidism;
• temperatură ridicată a corpului;
• infecții virale;
• în stadiul de decompensare;
• pierderea bruscă a greutății corporale din cauza consumului de medicamente;
• defect ulcerativ al membranei mucoase a stomacului, duoden, colită ulcerativă nespecifică;
• sângerare uterină în timpul menopauzei;
• oprindu-se de fumat.

Riscurile de sângerare cresc odată cu vârsta, când este necesar să se utilizeze doze mari și să se prescrie concomitent medicamente care reduc și coagularea sângelui.

Pe lângă anticoagulantele directe (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), indirecte (Sincumar, Warfarin), au aceasta proprietate:

• enzime – streptokinaza, fibrinolizina;
• – Cordaron, ;
• antibiotice – amoxicilină, azitromicină, cefalexină, norfloxacină, tetraciclină;
• Aspirina, Paracetamol, Indometacin, Ibuprofen;
• vitaminele A, E;
• agenți antiplachetari – Curantil, Tiklid, ;
• antifungic - Diflucan, Orungal;
• vaccin antigripal;
• anabolice;
• steroizi, hormoni sexuali masculini.

Alte combinații farmacologice pot avea și consecințe nedorite, prin urmare toate combinațiile de medicamente, inclusiv preparatele din plante (gingko, ghimbir, papaya, usturoi), trebuie convenite cu medicul care a prescris terapia antitrombotică.

Nu este recomandabil ca pacientii sa isi schimbe radical dieta dupa selectarea dozei dorite. De exemplu, inclusiv merișoarele sau sucul de grepfrut, evitarea legumelor cu frunze verzi și a kalei, avocado sau ceaiul verde poate modifica starea de coagulare a sângelui. Cel mai adesea, sângerarea apare în primele trei luni de tratament.

Pentru fiecare factor de risc existent, pacientului i se atribuie un punct. Probabilitatea pierderii de sânge este evaluată ca evaluări pozitive totale ale următoarelor condiții:

• tensiune arterială sistolică peste 160 mm Hg. Artă.;
• pacientul este în hemodializă constantă (rinichi artificial), creatinina sanguină este peste 200 µmol/l, a suferit un transplant de rinichi;
• există o boală hepatică cronică, în testul de sânge bilirubina este de 2 ori mai mare decât în ​​mod normal și/sau transferazele ALT și AST sunt de 3 ori mai mari;
• a existat o tulburare acută a hemodinamicii cerebrale, în special un accident vascular cerebral lacunar;
• în trecut a existat sângerare de la un ulcer, hemoroizi, uterine, pulmonare, renale, sau există anemie de origine necunoscută;
• INR-ul trebuie menținut la un nivel mai mare de 3;
• vârsta după 65 de ani;
• este prescrisă utilizarea pe termen lung a altor medicamente care reduc coagularea sângelui;
• pacientul abuzează de alcool (mai mult de 8 pahare pe săptămână).

Dacă pacientul obține mai mult de trei puncte, atunci este inclus în grupul cu risc ridicat, ceea ce înseamnă că are nevoie de monitorizare constantă și frecventă a INR.

Este posibil să evitați sângerarea cu utilizarea pe termen lung?

Pentru a preveni complicațiile hemoragice ale terapiei anticoagulante, este necesară o examinare atentă a pacienților înainte de a prescrie medicamente. Aceasta poate include:

• gastroduodenoscopie și sigmoidoscopie pentru afecțiuni ale tractului digestiv sau suspiciunea acestora;
• Ecografia vaselor capului, inimii, organelor abdominale;
• EEG, cu angiografie pentru semne de accident cerebrovascular;
• analize de sânge: general, complex hepatic și renal, markeri tumorali, coagulogramă;
• examinarea fundului de ochi;
• teste de urină și scaun pentru sânge ocult.

Multe dintre aceste metode de diagnostic trebuie utilizate în mod regulat în timpul terapiei. Determinarea regulată a INR este necesară la toți pacienții, dar mai ales la cei cu risc crescut de sângerare. Inițial, studiul se efectuează zilnic până când indicatorul se stabilizează. În funcție de reacția individuală, poate dura 5 până la 10 zile. Apoi se prescrie o analiză o dată pe lună pentru risc scăzut și moderat și săptămânal pentru risc ridicat.

Pacienții trebuie să evite combinațiile nedorite de medicamente, alcoolul și schimbările bruște ale dietei. În plus, există măsuri preventive specifice la prescrierea unor medicamente specifice.

Acid acetilsalicilic

Pentru prevenirea sângerării este necesară utilizarea unor doze minime, în special la pacienții vârstnici, cu fumat, tulburări digestive, ulcer peptic sau gastrită, sau antecedente de pancreatită. Nu se recomandă prescrierea concomitentă a altor medicamente antiinflamatoare cu Aspirina.

Pacienților care au boli de stomac sau intestinale, precum și o probabilitate crescută de apariție a acestora, li se prescriu:

• medicamente care reduc aciditatea sucului gastric (inhibitori ai pompei de protoni) - Nexium sau Lancid;
• controlul gastroscopic și microbiologic al vindecării în prezența ulcerului peptic;
• Tablete de acid acetilsalicilic cu un strat rezistent la acid (Aspirincardio, Trombo Ass) sau care conțin hidroxid de magneziu (Cardiomagnil, Magnicor).

Dacă există riscul de hemoragie cerebrală, se pune accent principal pe menținerea tensiunii arteriale în intervalul 130-140/85-90 mm Hg. Artă.

Warfarina

Raportul internațional normalizat rămâne cel mai important indicator pentru determinarea efectului și siguranței terapiei medicamentoase. Când crește la 4 unități, probabilitatea de a dezvolta un accident vascular cerebral hemoragic crește de aproximativ 5 ori. Al doilea criteriu este momentul în care INR este crescut; nu trebuie lăsat să se depășească intervalul terapeutic (2 - 3 unități) pentru cea mai mare parte a cursului de tratament.

Una dintre contraindicațiile pentru prescrierea medicamentului este incapacitatea de a măsura regulat INR. În absența supravegherii externe, Warfarina nu este recomandată pacienților care pot uita de doza luată (demență, encefalopatie) și pot bea mai mult decât este necesar.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că pentru acest medicament este extrem de important să se excludă înlocuirea unui nume comercial cu altul. Au apărut date că atunci când se schimbă Warfarin Nycomed la Warfarex generic sau Warfarin de la alt producător, precum și de la un medicament generic la INR original, INR trebuie selectat din nou.

Medicamente noi

Xarelto, Eliquis și Pradaxa s-au dovedit a fi medicamente destul de sigure. Odată cu utilizarea lor, sângerările intracraniene, hemoragiile masive și moderate au apărut mai rar, dar la utilizarea dozelor mari, riscul de hemoragie gastrointestinală a fost mai mare, în special la pacienții vârstnici. Prin urmare, până la vârsta de 65 de ani, este mai puțin periculos să prescrieți noi anticoagulante, iar mai târziu - Warfarina.

Anticoagulantele încetinesc activitatea de coagulare a sângelui, astfel încât unul dintre principalele efecte secundare la utilizarea lor este sângerarea. Ele apar adesea la începutul terapiei atunci când se selectează doza dorită. O scară specială este utilizată pentru a evalua riscul acestei complicații. Include cele mai importante cauze de sângerare. Există, de asemenea, boli de bază individuale și interacțiuni medicamentoase care trebuie luate în considerare în timpul tratamentului.

Video util

Urmărește videoclipul despre anticoagulante:

Citeste si

Pentru tromboflebită și împotriva emboliei, este prescris Xarelto, indicațiile de utilizare ale cărora includ anumite patologii cardiace. Metoda de utilizare a tabletelor este aleasă de medic. Efectele secundare ale medicamentului pot apărea la utilizarea pe termen lung.

Reveniți la număr

Cantar HAS-BLED

Scorul HAS-BLED este un instrument clinic simplu și de încredere pentru evaluarea riscului de sângerare majoră pe 1 an. Sângerarea majoră este definită ca: orice hemoragie intracraniană, sângerare care necesită spitalizare sau însoțită de o scădere a hemoglobinei > 2 g/l sau care necesită transfuzie de sânge.

Scala a fost creată pe baza unei cohorte din viața reală de 3978 de pacienți cu fibrilație atrială.

Scorul de risc de sângerare a fost introdus de R. Pister și colab. în 2010 și a fost numit HAS-BLED ca acronim:

— Hipertensiune - hipertensiune arterială (tensiune arterială sistolica > 160 mmHg);

— Funcție renală/hepatică anormală - insuficiență renală— 1 punct (dializă cronică sau creatinina serică > 200 µmol/L sau antecedente de transplant de rinichi) și/saudisfuncție hepatică— 1 punct (boală hepatică cronică sau insuficiență funcțională: bilirubină > 2× limita superioară a aspartat aminotransferazei normale sau crescute/alanin aminotransferazei/fosfatazei alcaline > 3× limita superioară a normalului);

— Accident vascular cerebral - stroke;

— Antecedente de sângerare sau predispoziție - antecedente de sângerare și/sau predispoziție la aceasta (de exemplu, diateză hemoragică, anemie);

— Raportul internațional normalizat labil (INR)- raport internațional normalizat labil< 60 % (un indicator al sistemului de coagulare a sângelui, calculat la determinarea timpului de protrombină, indicatorul a fost introdus pentru uniformitate în evaluarea efectului anticoagulantelor asupra timpului de protrombină și corectarea prescripției de doze de anticoagulant);

— Vârstnici - vârstă (>65 ani);

— Droguri/alcool concomitent - luarea de medicamente împreună (de exemplu, anticoagulante și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene)— 1 punct și/sau alcool— 1 punct.

Se atribuie 1 punct pentru fiecare articol, rezultatul este o simplă sumă de puncte. Numărul maxim de puncte pe scară este 9.

Eficacitatea oricărui tratament antitrombotic trebuie echilibrată cu riscul de sângerare majoră, în special sângerare intracerebrală, care este adesea fatală. Prin urmare, riscul de sângerare trebuie evaluat înainte de a prescrie anticoagulante la pacienții cu fibrilație atrială.

Pacienții cu risc crescut de sângerare (scor HAS-BLED > 3) trebuie să fie supuși unei evaluări clinice regulate după inițierea terapiei anticoagulante orale.

Scorul HAS-BLED a fost inclus în ghidurile europene și canadiene pentru tratamentul fibrilației atriale din 2010. Scala a fost validată în diferite cohorte independente și se corelează bine cu riscul de hemoragie intracerebrală.

Bibliografie

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de sângerare majoră pe 1 an la pacienții cu fibrilație atrială: Euro Heart Survey // Chest. - noiembrie 2010 - 138(5). - 1093-100.

2. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Actualizare axată pe 2012 a Ghidurilor ESC pentru managementul fibrilației atriale: O actualizare a Ghidurilor ESC din 2010 pentru managementul fibrilației atriale. Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Ritmul Inimii // Eur. Heart J. - 2012 nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Validarea comparativă a unui nou scor de risc pentru prezicerea riscului de sângerare la pacienții anticoagulați cu fibrilație atrială: scorul HAS-BLED (hipertensiune arterială, funcție renală/hepatică anormală, accident vascular cerebral, istoric sau predispoziție hemoragică, INR labil, vârstnici, medicamente/alcool concomitent) / / J. Am. col. Cardiol. — 11 ianuarie 2011. — 57(2). - 173-80.

Scorul HAS-BLED este un instrument clinic simplu și de încredere pentru evaluarea riscului de sângerare majoră pe 1 an. Sângerarea majoră este definită ca: orice hemoragie intracraniană, sângerare care necesită spitalizare sau însoțită de o scădere a hemoglobinei > 2 g/l sau care necesită transfuzie de sânge. Scala a fost creată pe baza unei cohorte din viața reală de 3978 de pacienți cu fibrilație atrială.

Scorul de risc de sângerare a fost introdus de R. Pister și colab. în 2010 și a fost numit HAS-BLED ca acronim:

H hipertensiune - hipertensiune arterială
A funcție renală/hepatică anormală – afectarea funcției renale și hepatice
S stroke - stroke
B antecedente sau predispoziție de leeding - antecedente de sângerare și/sau predispoziție la aceasta
L Raport normalizat internațional abil - raport internațional normalizat labil (INR)
E varstnic – varsta (>65 ani)
D covoare/alcool concomitent – ​​luând împreună medicamente și/sau alcool

Se atribuie 1 punct pentru fiecare articol, rezultatul este o simplă sumă de puncte. Numărul maxim de puncte pe scară este 9.

Eficacitatea oricărui tratament antitrombotic trebuie echilibrată cu riscul de sângerare majoră, în special sângerare intracerebrală, care este adesea fatală. Prin urmare, riscul de sângerare trebuie evaluat înainte de a prescrie anticoagulante la pacienții cu fibrilație atrială. Pacienții cu risc crescut de sângerare (scor HAS-BLED > 3) trebuie să fie supuși unei evaluări clinice regulate după inițierea terapiei anticoagulante orale.

Scorul HAS-BLED a fost inclus în ghidurile europene și canadiene pentru tratamentul fibrilației atriale din 2010. Scala a fost validată în diferite cohorte independente și se corelează bine cu riscul de hemoragie intracerebrală

Hipertensiune

Necontrolată, tensiune arterială sistolică > 160 mm Hg)

Nu

Mânca

Disfuncție renală

Dializă cronică sau transplant de rinichi sau creatinina serică mai mare de 200 µmol/L (>2,26 mg/dL)

Nu

Mânca

Disfuncție hepatică

Boală hepatică cronică (ciroză) sau modificări semnificative ale testelor hepatice (creșterea bilirubinei > de 2 ori limita superioară a normalului + creșterea ALT/AST/fosfatazei alcaline > de 3 ori limita superioară a normalului)

Nu

Mânca

Accident vascular cerebral

Istorie, mai ales lacunară

Nu

Mânca

Sângerare

Antecedente de sângerare majoră (intracraniană sau care necesită spitalizare, sau cu o scădere a Hb > 2 g/l sau care necesită transfuzie de sânge), anemie sau predispoziție la sângerare

Nu

Mânca

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Nu

Mânca

Vârstă

>65 de ani

65 de ani și mai tineri

Medicamente

Utilizarea concomitentă a medicamentelor care cresc sângerarea: agenți antiplachetari, AINS

Nu

Mânca

Abuzul de alcool

>8 pahare pe săptămână

Nu

Mânca

Bibliografie:

1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de 1 an de sângerare majoră la pacienții cu fibrilație atrială: Euro Heart Survey. Cufăr. 2010 noiembrie;138(5):1093-100.
2. Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Actualizare axată în 2012 a Ghidurilor ESC pentru managementul fibrilației atriale: O actualizare a Ghidurilor ESC 2010 pentru managementul fibrilației atriale * Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Ritmul Inimii.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21) ):2719-47.
3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Validarea comparativă a unui nou scor de risc pentru prezicerea riscului de sângerare la pacienții anticoagulați cu fibrilație atrială: HAS-BLED (hipertensiune, funcție renală/ficat anormală, accident vascular cerebral, istoric de sângerare sau predispoziție, scor INR labil, vârstnici, droguri/alcool concomitent). J Am Coll Cardiol. 2011 11 ian;57(2):173-80.

Cu un INR mai mare de 3,5, riscul de sângerare, inclusiv intracranian, crește semnificativ, iar cu un INR de 2,0-3,0, riscul de sângerare nu este mai mare decât cu mai puțin de 2,0, dar există un efect terapeutic.

Pentru a evalua riscul de sângerare, au fost dezvoltate scale de risc de sângerare pentru pacienții care primesc terapie anticoagulantă. Cea mai cunoscută și eficientă în practică este scala HAS-BLED (IIa A). O valoare de 3 sau mai mult înseamnă un risc ridicat de sângerare și necesită vigilență - IIa B, dar acest lucru nu exclude utilizarea anticoagulantelor orale.

Scala de risc de sângerare HAS-BLED:

Când luați anticoagulante orale și antagoniști ai vitaminei K, INR servește ca ghid pentru efectul clinic. Pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice în FA fără leziuni ale valvei cardiace, intervalul terapeutic al INR este 2,0-3,0 (intervalul optim între eficacitate și siguranță; în mod ideal 2,2-2,3). Menținerea INR între 1,5-2,5 la pacienții vârstnici nu a dat roade (numărul de accidente vasculare cerebrale a crescut), prin urmare, menținerea INR sub 2,0 nu este recomandată. Cu INR>3,5, riscul de sângerare, în primul rând intracranienă, crește semnificativ.

Sensibilitatea la warfarină este determinată de purtarea genei citocromului P450 2C9 (CYP2C9), care controlează metabolismul warfarinei în ficat și a genei complexului epoxid reductază de vitamina K (VKORC1). Acestea determină doza necesară de warfarină și riscul de sângerare. Genotiparea acestor gene este justificată numai la pacienții cu risc crescut de sângerare. În 2010, FDA a publicat niveluri ale dozei de întreținere a warfarinei bazate pe polimorfismele genelor de mai sus.

Grupuri separate de pacienți:

1. intervenții chirurgicale planificate: Dacă riscul de complicații tromboembolice nu este mare și nu există valve cardiace mecanoprotetice, este posibilă retragerea temporară a antagoniștilor vitaminei K cu crearea anticoagulării subterapeutice (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ACVA sau TIA: înainte de a începe terapia antitrombotică, este necesar să se asigure că tensiunea arterială este controlată și să se excludă hemoragia cerebrală folosind CT sau RMN - IIa C. În absența sângerării intracraniene, problema prescrierii anticoagulantelor orale poate fi decisă nu mai devreme de 2 săptămâni. după AVC, și în prezența sângerării intracraniene, anticoagulante nu trebuie prescrise – IIa C. Dacă leziunea ischemică de AVC este mare, este indicată amânarea prescrierii anticoagulantelor din cauza riscului de transformare hemoragică a leziunii – IIa C. Dacă un pacient cu FA dezvoltă un AIT, dar accidentul vascular cerebral este exclus și nu există risc de sângerare, atunci este recomandat deoarece este posibil să se inițieze mai devreme utilizarea anticoagulantelor - IIa C. În caz de accident vascular cerebral hemoragic, anticoagulantele sunt întrerupt imediat și re-prescris după o perioadă lungă de timp și în absența unui risc ridicat de AVC hemoragic recurent.
3. Boala cardiacă ischemică cronică: În cazul unei evoluții stabile a IHD (nu există ischemie acută și nu este planificată TBKA), se poate folosi monoterapia cu anticoagulante orale, în primul rând warfarină (este cel puțin la fel de eficientă ca aspirina în prevenirea secundară a IHD, dar există un risc mai mic de sângerare decât la administrarea de acid acetilsalicilic și clopidogrel;studii ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. După revascularizarea chirurgicală a miocardului la un pacient cu FA, problema asocierii antagoniștilor vitaminei K cu unul dintre Pot fi luați în considerare agenți antiplachetari, dar acest lucru este puțin studiat – IIb C.
4. PCI: Este necesar să se evite, dacă este posibil, implantarea de stenturi cu eliberare a medicamentului, deoarece în acest caz va fi necesar să se efectueze o terapie antitrombotică triplă timp de cel puțin 1 an și să încerce să se instaleze stenturi metalice goale. În acest caz, este necesară tripla terapie antiagregant plachetar timp de 1 lună, apoi antagonist al vitaminei K + clopidogrel timp de un an - IIa C. În cazul implantării de stenturi cu eluție medicamentoasă, este necesară terapia triplă antiplachetă timp de 3-6 luni, apoi vitamina K. antagonist + clopidogrel până la ani de la aplicarea stentului - IIa C. Dacă pacientul plănuiește TBKA și are un risc mare sau moderat de tromboembolism, atunci valorile INR trebuie lăsate în intervalul 2,0-3,0, dar alegeți, dacă este posibil, accesul radial - IIa C. Pentru TBKA de urgență primară și INR mai mari de 2,0, este mai bine să vă abțineți de la administrarea blocanților receptorilor IIb/IIIa. Terapia antitrombotică triplă sau duală trebuie efectuată în combinație cu inhibitori ai pompei de protoni sau inhibitori ai receptorului de histamină H2 și menține INR în intervalul 2,0-2,5 - IIb C.
5. OK: in cazul SCA si PCI este necesara tripla terapie antiplachetar timp de cel putin 6 luni, apoi un antagonist al vitaminei K + clopidogrel sau acid acetilsalicilic pana la un an de la stenting - IIa C. In cazul SCA fara PCI, fie o combinatie a unei vitamine Antagonistul K este recomandat timp de un an (INR 2, 0-3,0) cu acid acetilsalicilic sau monoterapie cu un antagonist al vitaminei K cu un INR de 2,5-3,5 – IIa C. Abordările pentru tratamentul SCA în timpul terapiei inițiale cu noi anticoagulante orale au nu a fost studiat, așa că în acest caz se recomandă trecerea la warfarină. ECV pentru hemodinamică instabilă, incapacitatea de a controla ritmul cardiac sau ischemie persistentă; de preferinţă administrarea intravenoasă de beta-blocante (I C) sau AC non-dihidropiridine (IIa C; în absenţa semnelor clinice de IC); în prezența ICC severă, se poate utiliza digoxină (IIb C) și/sau amiodarona (I C).
6. batrani: odată cu vârsta, în ceea ce privește prevenirea complicațiilor tromboembolice, eficacitatea agenților antiplachetari scade, dar eficacitatea anticoagulantelor orale rămâne; Dar la vârstnici, riscul de accident vascular cerebral și alte tromboembolism crește treptat, în ciuda utilizării continue a anticoagulantelor.
7. defecte ale supapei: pentru o combinație de defecte ale valvei atrioventriculare, numai anticoagulante orale; Dacă există un defect de valvă mitrală, corectarea acestuia trebuie luată în considerare separat. Valorile țintă INR pentru o valvă mitrală protetică mecanică sunt de cel puțin 2,5, pentru valva aortică – 2,0 (I B).
8. sarcina: ECV este posibilă în toate trimestrele (aceleași încărcări de putere) – I C; în primul trimestru, încercați să evitați orice medicamente; beta-blocantele sunt cel mai bine evitate (restricția creșterii fetale); in ceea ce priveste terapia anticoagulante: doar cu risc crescut de TE, in primul trimestru doar heparina sau HBPM, AVK doar din trimestrul 2 (I C) si anulata cu o luna inainte de nastere (I B); pentru a reduce ritmul cardiac, beta-blocantele și AK (foarte atent în primul trimestru) – IIa C; in ceea ce priveste refacerea ritmului se poate folosi flecainamida sau ibutilida – IIb C; dacă beta-blocantele și AK-urile sunt contraindicate, se poate folosi digoxina – IIb C.
9. FA postoperatorie: 30% după CABG, 40% după intervenția chirurgicală valvulară și 50% după chirurgia cardiacă combinată dezvoltă FA; prevenire eficientă - beta-blocantele și amiodarona, de asemenea, dar mai puțin eficient reduc riscul de sotalol și stimularea atrială; Inhibitorii ECA și BRA, precum și corticosteroizii, statinele sunt controversate, uneori chiar dăunătoare.
10. CHF: pentru a controla frecvența cardiacă, în primul rând, beta-blocantele - I A. Dacă sunt insuficient de eficiente, digoxina - I B. AC-uri non-dihidropiridine numai cu EF păstrată și cu ineficacitatea beta-blocantelor - IIb C. În caz de hemodinamică instabilă și EF scăzut, se recomandă începerea tratamentului cu amiodarona – I B; în absența DPP, alternativa în astfel de cazuri este digoxina - I C. Dacă există indicații pentru CRT, luați în considerare ablația nodului AV - IIa B. În ICC severă și hemodinamică instabilă, numai amiodarona este utilizată pentru a controla ritmul - I C. Este posibil să se ia în considerare efectuarea RFA – IIb B.
11. DPP: în prezența unei combinații de DPP și AF simptomatice, este indicată RFA - I A; în profesiile responsabile social, chiar și cu DPP nesimptomatice și AF - I B. În formele asimptomatice, dar clar manifeste de DPP și AF, poate fi luată în considerare și RFA (recomandat pentru examinarea suplimentară a TEES) - I B. În absența indicații evidente pe fondul unei combinații de DPP și AF, RFA poate fi efectuată după o conversație explicativă despre posibilele riscuri la cererea pacientului - ​​IIa B.

Prezintă rezultate mai bune decât scorurile standard ale riscului de sângerare care se bazează numai pe factorii de risc clinici. După cum se știe, beneficiul utilizării anticoagulantelor orale (ACO) pentru FA se bazează pe un echilibru între reducerea riscului de accident vascular cerebral ischemic și creșterea riscului de sângerare majoră. În prezent, scala cel mai frecvent utilizată pentru a evalua riscul de sângerare în timpul OAC este A Sângerat, care ia în considerare factorii de risc clinic. Cu toate acestea, în ultimii ani au existat dovezi că unii biomarkeri pot oferi informații suplimentare despre riscul de sângerare la pacienții cu FA, așa că ar fi rezonabil să presupunem că capacitatea noastră de a prezice aceste complicații se va îmbunătăți dacă aceste variabile sunt incluse și în model. Noua scară pentru evaluarea riscului de sângerare se numește ABC (din cuvintele englezești „vârstă”, „biomarkeri” și istoric clinic). A demonstrat o sensibilitate și fezabilitate mai mare decât scorurile clinice populare HAS-BLED și ORBIT, deci are perspective bune ca instrument de informare a deciziilor clinice în domeniul anticoagulării la pacienții cu FA. Studiul pe această nouă scară a fost publicat în numărul din 4 iunie 2016 al The Lancet.

Acest studiu a fost realizat de o echipă de oameni de știință de la Universitatea Uppsala din Suedia, cu sprijin financiar de la Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim și Roche Diagnostics. Oamenii de știință au inclus în noul model acei biomarkeri disponibili care li s-au părut a avea cea mai mare valoare predictivă în evaluarea riscului de sângerare în FA. Acestea au inclus factorul de diferențiere a creșterii-15 (GDF-15), care este un marker al stresului oxidativ; troponina T, determinată prin metode de testare foarte sensibile (hs-TnT), care este un marker al afectarii miocardice; cistatina C sau rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) utilizată pentru evaluarea funcției renale, precum și a markerilor anemiei (hemoglobină sau hematocrit). Modelul a inclus, de asemenea, factori de risc clinic și niveluri ale fragmentului N-terminal al precursorului peptidei natriuretice ale creierului de tip B (NT-proBNP), care a fost folosit ca biomarker al riscului de accident vascular cerebral.

Noul scor de risc a fost validat pentru prima dată într-o cohortă mare de pacienți care au participat la studiul ARISTOLE (Apixaban pentru reducerea accidentului vascular cerebral și a altor evenimente tromboembolice în fibrilația atrială), în care pacienții au primit fie apixaban (Eliquis, fabricat de Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) sau warfarină. Datele biomarkerilor au fost disponibile pentru un total de 14.537 de participanți la Aristole. Sângerări majore au apărut la 662 de persoane.

Informații suplimentare: Chiar și administrarea pe termen scurt de AINS la pacienții cu fibrilație atrială pe anticoagulante crește riscul de sângerare

Folosind noul ABC Bleeding Risk Score, cercetătorii au descoperit că cei mai puternici predictori de sângerare majoră la participanții la ARISTOLE au fost GDF-15, hemoglobina, hs-TnT, vârsta și antecedentele de sângerare anterioară. Aceste cinci variabile au fost incluse într-o versiune nouă, revizuită a modelului ABC, a cărei capacitate de a prezice riscul de sângerare majoră a fost comparată cu cea a scorului HAS-BLED și a scorului ORBIT mai nou. Așa-numitul indice c a fost de 0,68 pentru scara ABC (o valoare de 1,0 corespunde rezoluției modelului ideal, iar o valoare de 0,5 este considerată slabă și corespunde aproximativ cu valoarea predictivă a aruncării unei monede). Scara HAS-BLED a avut un indice c de 0,61, iar scara ORBIT a avut un indice c de 0,65. Diferențele dintre ambele scale și scala ABC au fost semnificative: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Apoi, cercetătorii au trecut la validarea externă a rezultatelor lor folosind datele biomarkerilor din studiul RE-LY (Evaluarea aleatorie a terapiei anticoagulante pe termen lung), în care pacienții cu FA au primit fie dabigatran (Pradaxa, producătorul Boehringer Ingelheim) fie warfarină. Probele de sânge de arhivă pentru testarea biomarkerilor au fost disponibile pentru 8468 de pacienți, cu 463 de evenimente hemoragice majore care au avut loc în timpul studiului. În populația studiului RE-LY, noua scală ABC a demonstrat, de asemenea, o valoare mai mare a indicelui c decât cele două scale ale sale concurente: ABC a avut un indice c de 0,71, HAS-BLED a avut un indice c de 0,62 și ORBIT a avut un indicele c de 0,71. 0,68 (diferențele au fost foarte semnificative: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

De asemenea, este de remarcat faptul că noul scor a evaluat, de asemenea, riscul de sângerare la fel de bine în diferite subgrupuri de pacienți cu FA și a putut chiar să prezică riscul destul de precis la pacienții cu scoruri HAS-BLED și ORBIT scăzute.

Răspunzând la întrebarea despre disponibilitatea noii scale pentru utilizare practică reală, autorii lucrării au raportat că metode extrem de sensibile pentru determinarea troponinei sunt deja disponibile în multe țări din întreaga lume și în iunie 2016. Roche intenționează să comercializeze un kit pentru determinarea unui nou biomarker, GDF-15. În ceea ce privește complexitatea calculelor, autorii nu consideră aceasta o problemă semnificativă: medicii folosesc deja în mod activ nomograme, calculatoare electronice sau aplicații mobile pentru a determina parametri folosiți în mod obișnuit, cum ar fi, de exemplu, clearance-ul creatininei sau scorul GRACE, deci, având în vedere valoarea practică a scalei ABC, cel mai probabil, instrumente auxiliare similare vor apărea rapid și pentru aceasta.