Principii generale pentru tratamentul otrăvirii cu medicamente. Principii generale pentru tratamentul pacienților cu intoxicații acute

Otrăvirea acută cu substanțe chimice, inclusiv medicamente, este destul de comună. Intoxicațiile pot fi accidentale, intenționate și legate de particularitățile profesiei. Cea mai frecventă intoxicație acută cu alcool etilic, hipnotice, psihotrope. Sarcina principală a tratamentului otrăvirii acute este eliminarea din organism a substanței care a provocat intoxicația. Într-o stare gravă a pacientului, aceasta trebuie precedată de măsuri generale terapeutice și de resuscitare care vizează asigurarea funcționării sistemelor vitale - respirație și circulație sanguină. Principiile de detoxifiere sunt următoarele:
1) Întârzierea absorbției în sânge a unei substanțe toxice.
2) Îndepărtarea unei substanțe toxice din organism.
3) Eliminarea actiunii substantei toxice absorbite.
4) Terapia simptomatică a otrăvirii acute.
1) Cea mai frecventă intoxicație acută este cauzată de ingestia unei substanțe, așa că una dintre metodele importante de detoxifiere este curățarea stomacului. Pentru a face acest lucru, provocați vărsăturile sau spălați stomacul. Vărsăturile se produc mecanic (prin iritația peretelui faringian posterior), prin luarea de soluții concentrate de clorură de sodiu sau sulfat de sodiu, prin administrarea unui emetic (apomorfină). În caz de otrăvire cu substanțe care lezează mucoasele, nu trebuie provocate vărsături, deoarece se va produce redeteriorarea mucoasei esofagiene. În plus, sunt posibile aspirația de substanțe (sindromul Mandelson) și arsurile căilor respiratorii. Lavaj gastric mai eficient și mai sigur cu o sondă. În primul rând, conținutul stomacului este îndepărtat, iar apoi stomacul este spălat cu apă caldă, NaCl izotonic, la care, dacă este necesar, se adaugă cărbune activat și alte antidoturi. Pentru a întârzia absorbția substanțelor din intestine, se administrează adsorbanți (cărbune activat) și laxative (ulei de vaselină, ulei de ricin). În plus, se efectuează lavaj intestinal. Dacă substanța care a provocat intoxicația este aplicată pe piele sau pe mucoase, clătiți bine. dacă substanțele pătrund prin plămâni, inhalarea acestora trebuie oprită.
2) Dacă substanța a fost absorbită și are un efect de resorbție, atunci eforturile principale ar trebui să vizeze îndepărtarea ei din organism cât mai curând posibil. În acest scop se folosesc: diureză forțată, dializă peritoneală, hemodializă, hemossorbție, înlocuire a sângelui. Metoda de diureză forțată constă într-o combinație a încărcăturii cu apă cu utilizarea de diuretice active (furosemid, manitol). În unele cazuri, alcalinizarea și acidificarea urinei, în funcție de proprietățile substanței, contribuie la o excreție mai rapidă a substanței. Metoda diurezei forțate poate elimina doar substanțele libere care nu sunt asociate cu proteinele și lipidele din sânge. Este necesar să se mențină un echilibru electrolitic, care poate fi perturbat din cauza eliminării unei cantități semnificative de ioni din organism. În insuficiența cardiacă acută, insuficiența renală, această metodă este contraindicată.
Dializa peritoneală constă în „spălarea” cavității peritoneale cu o soluție de electrolit. În funcție de natura intoxicației, se folosesc anumite lichide de dializă, care contribuie la excreția cât mai rapidă a substanțelor în cavitatea peritoneală. Antibioticele sunt administrate împreună cu lichidul de dializă pentru a preveni infecția. Această metodă nu este universală, deoarece nu toți compușii chimici sunt bine dializați.
· În timpul hemodializei (rinichi artificial), sângele trece prin dializator având o membrană semipermeabilă, în mare măsură eliberată de substanțe toxice nelegate de proteine. Hemodializa este contraindicată cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale.
Hemosorbția. În acest caz, substanțele toxice din sânge sunt adsorbite pe adsorbanți speciali (pe cărbune activ granular acoperit cu proteine din sânge). Hemosorbția face posibilă detoxifierea cu succes a organismului în caz de otrăvire cu antipsihotice, anxiolitice și compuși organofosforici. Metoda este eficientă și în cazurile în care medicamentul este slab dializat.
În tratamentul otrăvirii acute, se utilizează înlocuirea sângelui. În astfel de cazuri, sângerarea este combinată cu o transfuzie de sânge de la donator. Utilizarea metodei este indicată pentru otrăvirea cu substanțe formatoare de methemoglobină, compuși cu molecul mare care se leagă puternic de proteinele plasmatice.
Plasmafereza. Plasma este îndepărtată fără pierderi de celule sanguine, urmată de înlocuirea acesteia cu plasmă donatoare și o soluție de electrolit cu albumină.
3) Dacă se stabilește ce substanță a provocat otrăvirea, atunci recurgeți la detoxifierea organismului cu ajutorul antidoturilor. Antidoturile sunt medicamente utilizate pentru tratamentul specific al intoxicațiilor chimice. Acestea includ substanțe care inactivează otrăvurile fie prin interacțiuni chimice sau fizice, fie prin antagonism farmacologic. Deci, în caz de otrăvire cu metale grele, se folosesc compuși care formează complexe netoxice cu aceștia. Se cunosc antidoturi care reacţionează cu substanţa şi eliberează substratul (oxime – reactivatori ai colinesterazei). Antagoniştii farmacologici sunt utilizaţi în intoxicaţiile acute (atropină în caz de otrăvire cu agenţi anticolinesterazici; naloxona în caz de otrăvire cu morfină).
4) Terapia simptomatică joacă un rol important în tratamentul otrăvirii acute. În primul rând, este necesar să se susțină funcțiile vitale - circulația sângelui și respirația. În acest scop se folosesc glicozide cardiace; substanțe care reglează nivelul tensiunii arteriale; agenți care îmbunătățesc microcirculația în țesuturile periferice. Convulsiile pot fi tratate cu diazepam anxiolitic, care are o activitate anticonvulsivante pronunțată. Cu edem cerebral, se efectuează terapia de deshidratare (folosind manitol, glicerină). Durerea este ameliorată cu analgezice (morfină). Se acordă multă atenție KOS. În tratamentul acidozei, se folosesc soluții de bicarbonat de sodiu, trisamină, iar în alcaloză - clorură de amoniu.

Măsurile terapeutice care vizează oprirea efectelor substanțelor toxice și eliminarea acestora din organism în faza toxicogenă a otrăvirii acute sunt împărțite în următoarele grupe: metode de îmbunătățire a proceselor naturale de curățare, metode de detoxifiere artificială și metode de detoxifiere cu antidot.

Principalele metode de detoxifiere a organismului.

1. Metode pentru a îmbunătăți detoxifierea naturală a organismului:

lavaj gastric;

Purgaţie;

diureză forțată;

Hiperventilația terapeutică.

2. Metode de detoxifiere artificială a organismului

intracorporeal:

dializa peritoneală;

Dializa intestinală;

sorbția gastrointestinală.

extracorporale:

Hemodializa;

hemosorpție;

Plasmasorbție;

Limforee și limfosorbție;

înlocuirea sângelui;

Plasmafereza.

3. Metode de detoxifiere cu antidot:

antidoturi chimice:

acțiune de contact;

acțiune parenterală;

biochimic:

antagonişti farmacologici.

Metode de intensificare a detoxifierii naturale a organismului.

Curățarea tractului gastrointestinal. Apariția vărsăturilor în unele tipuri de otrăvire acută poate fi considerată ca o reacție de protecție a organismului care vizează îndepărtarea unei substanțe toxice. Acest proces de detoxifiere naturală a organismului poate fi îmbunătățit artificial prin utilizarea de emetice, precum și prin lavaj gastric printr-un tub. Niciuna dintre aceste metode nu a întâmpinat obiecții serioase în cazurile de otrăvire orală încă din cele mai vechi timpuri. Cu toate acestea, există situații care prezintă limitări cunoscute în metodele de golire gastrică de urgență.

În cazul otrăvirii cu lichide caustice, un act de vărsături spontan sau indus artificial este nedorit, deoarece trecerea repetată a acidului sau alcalinei prin esofag poate crește gradul de ardere a acestuia. Există un alt pericol, care este creșterea probabilității de aspirație a lichidului caustic și dezvoltarea unei arsuri severe a tractului respirator. În stare de comă, crește semnificativ și posibilitatea de aspirație a conținutului gastric în timpul vărsăturilor.

Aceste complicații pot fi evitate prin lavaj gastric. În comă, lavajul gastric trebuie efectuat după intubația traheală, care previne complet aspirația vărsăturilor. Pericolul introducerii unei sonde pentru lavaj gastric în caz de otrăvire cu lichide caustice este mult exagerat.

În unele cazuri, lavajul gastric este refuzat dacă a trecut mult timp de când a fost luată otrava. Cu toate acestea, dacă stomacul nu a fost spălat, atunci la autopsie, chiar și după mult timp după otrăvire (2-3 zile), se găsește o cantitate semnificativă de otravă în intestin. În caz de otrăvire severă cu otrăvuri narcotice, când pacienții sunt inconștienți timp de câteva zile, se recomandă spălarea stomacului la fiecare 4-6 ore.Necesitatea acestei proceduri se explică prin reintrarea substanței toxice în stomac din intestin ca urmare a peristaltismului invers și a parezei pilorice.

Valoarea metodei este foarte mare, mai ales în tratamentul intoxicațiilor orale acute cu compuși foarte toxici precum hidrocarburile clorurate (FOS). În otrăvirea severă cu aceste medicamente, practic nu există contraindicații pentru spălarea gastrică de urgență prin metoda sondei și trebuie repetată la fiecare 3-4 ore până când stomacul este complet curățat de otrăvuri. Acesta din urmă poate fi stabilit folosind o analiză chimică de laborator consistentă a lichidului de spălare. În caz de otrăvire cu somnifere, dacă intubarea traheală în stadiul prespitalicesc este imposibilă din orice motiv, lavajul gastric trebuie amânat până la spital, unde pot fi efectuate ambele măsuri.

După lavajul gastric, se recomandă administrarea orală a diverșilor agenți adsorbanți sau laxative pentru a grăbi trecerea substanței toxice prin tractul gastrointestinal. Nu există obiecții fundamentale cu privire la utilizarea absorbanților; cărbunele activ (50-80 g) este de obicei utilizat împreună cu apă (100-150 ml) sub formă de suspensie lichidă. Orice alte medicamente nu trebuie utilizate împreună cu cărbunele, deoarece acestea vor fi absorbite și se vor inactiva reciproc. Utilizarea laxativelor este adesea discutabilă, deoarece acestea nu acționează suficient de repede pentru a preveni absorbția unei mari părți din otravă. În plus, în cazul otrăvirii cu stupefiante, din cauza scăderii semnificative a motilității intestinale, laxativele nu dau rezultatul dorit. Mai favorabilă este utilizarea uleiului de vaselină (100-150 ml) ca laxativ, care nu este absorbit în intestin și leagă activ substanțele toxice liposolubile, precum dicloroetanul.

Astfel, utilizarea laxativelor nu are valoare independentă ca metodă de detoxifiere accelerată a organismului.

O modalitate mai fiabilă de a curăța intestinele de substanțele toxice este să-l spălați cu sondare directă și să introduceți soluții speciale (lavaj intestinal). Această procedură poate fi utilizată ca pas inițial pentru dializa intestinală ulterioară. În această metodă de detoxifiere, mucoasa intestinală joacă rolul unei membrane naturale de dializă. Au fost propuse multe metode de dializă prin tubul digestiv, inclusiv dializa gastrică (lavaj gastric constant printr-un tub cu dublu lumen), dializa prin rect etc.

metoda diurezei forțate . În 1948, medicul danez Olsson a propus o metodă de tratare a intoxicațiilor acute cu somnifere prin injectarea intravenoasă a unor cantități mari de soluții izotonice concomitent cu diuretice cu mercur. A existat o creștere a diurezei cu până la 5 litri pe zi și o scădere a duratei comei. Metoda a devenit larg răspândită în practica clinică de la sfârșitul anilor 1950. Alcalinizarea sângelui crește, de asemenea, excreția de barbiturice din organism. O ușoară schimbare a pH-ului sângelui arterial către partea alcalină crește conținutul de barbiturice în plasmă și reduce oarecum concentrația acestora în țesuturi. Aceste fenomene se datorează ionizării moleculelor de barbituric, ceea ce determină o scădere a permeabilității acestora prin membranele celulare conform legii „difuziei nonionice”. În practica clinică, alcalinizarea urinei este creată prin administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu sau trizamină.

Efectul terapeutic al încărcăturii cu apă și alcalinizării urinei în otrăvirea severă este redus semnificativ din cauza ratei insuficiente de diureză din cauza secreției crescute de hormon antidiuretic, hipovolemie și hipotensiune arterială. Administrarea suplimentară de diuretice, mai active și mai sigure decât cele cu mercur, este necesară pentru a reduce reabsorbția, adică pentru a facilita trecerea mai rapidă a filtratului prin nefron și astfel crește diureza și eliminarea substanțelor toxice din organism. Aceste obiective sunt cel mai bine îndeplinite de diureticele osmotice.

Eficacitatea acțiunii diuretice a medicamentului furosemid (lasix), aparținând grupului de saluretice și utilizat la o doză de 100-150 mg, este comparabilă cu efectul diureticelor osmotice, cu toate acestea, cu administrarea repetată, sunt posibile pierderi mai semnificative de electroliți, în special potasiu.

Metoda diurezei forțate este o metodă destul de universală de excreție accelerată din organism a diferitelor substanțe toxice excretate din organism cu urină. Cu toate acestea, eficacitatea terapiei diuretice în curs este redusă datorită conexiunii puternice a multor substanțe chimice cu proteinele și lipidele din sânge.

Orice metodă de diureză forțată implică trei etape principale:

încărcare înainte de apă,

Administrarea rapidă a unui diuretic

Infuzie de înlocuire a soluțiilor de electroliți.

Particularitatea metodei este că, atunci când se utilizează aceeași doză de diuretice, se obține o rată ridicată de diureză (până la 20-30 ml / min) datorită administrării mai intense de lichide în perioada celei mai mari concentrații de diuretice în sânge.

Viteza mare și volumul mare de diureză forțată, ajungând la 10-20 de litri de urină pe zi, sunt pline de potențialul pericol de „spălare” rapidă a electroliților plasmatici din organism.

Trebuie remarcat faptul că contabilizarea strictă a lichidului injectat și excretat, determinarea hematocritului și a presiunii venoase centrale facilitează controlul echilibrului hidric al organismului în timpul tratamentului, în ciuda ratei ridicate de diureză. Complicațiile metodei diurezei forțate (hiperhidratare, hipokaliemie, hipocloremie) sunt asociate numai cu o încălcare a tehnicii de utilizare. În cazul utilizării prelungite (mai mult de 2 zile), pentru a evita tromboflebita unui vas perforat sau cateterizat, se recomandă utilizarea unei vene subclaviere.

Metoda diurezei forțate este contraindicată în cazul intoxicațiilor complicate de insuficiență cardiovasculară acută (colaps persistent, tulburări circulatorii de gradul II-III), precum și în încălcarea funcției renale (oligurie, azotemie, creșterea creatininei sanguine), care este asociată cu un volum de filtrare scăzut. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

Metodele de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere ale organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi cauzată de inhalarea carbogenului sau prin conectarea pacientului la un aparat de respirație artificială. Metoda este considerată eficientă în otrăvirea acută cu substanțe toxice, care sunt în mare parte îndepărtate din organism prin plămâni.

În condiții clinice, eficacitatea acestei metode de detoxifiere a fost dovedită în intoxicația acută cu disulfură de carbon (din care până la 70% este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon. Cu toate acestea, utilizarea sa este limitată semnificativ de faptul că hiperventilația prelungită este imposibilă din cauza dezvoltării unei încălcări a compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și a echilibrului acido-bazic (alcaloză respiratorie).

Metode de detoxifiere artificială a organismului.

Dintre metodele de detoxifiere artificială a organismului se pot distinge trei fenomene fundamentale pe care se bazează: dializa, sorbția și substituția.

Dializă (din grecescul dializă - descompunere, separare) - îndepărtarea substanțelor cu greutate moleculară mică din soluții de substanțe coloidale și cu greutate moleculară mare, pe baza proprietății membranelor semipermeabile de a trece substanțe cu greutate moleculară mică și ionii corespunzători ca dimensiune porilor lor (până la 50 nm) și de a reține particulele și macromoleculele coloidale. Fluidul dializat trebuie separat de solventul pur (soluție de dializă) printr-o membrană adecvată prin care moleculele mici și ionii difuzează în solvent conform legilor difuziei generale și, cu o schimbare destul de frecventă a acestuia, sunt îndepărtați aproape complet din lichidul dializat.

Ca membrane semipermeabile se folosesc membrane naturale (membrane seroase) și membrane sintetice artificiale (cellofan, kuprofan etc.). Capacitatea diferitelor substanțe de a pătrunde prin porii acestor membrane se numește dializabilitate.

Sortie (din latină sorbeo - absorb) - absorbția moleculelor de gaze, vapori sau soluții de către suprafața unui solid sau lichid. Corpul, pe suprafața căruia are loc sorbția, se numește adsorbant (sorbent), substanțe adsorbite - adsorbat (adsorbat).

Practic, se observă adsorbția fizică, în care moleculele substanței - adsorbatul își păstrează structura. În timpul adsorbției chimice, se formează un nou compus chimic de suprafață. Adsorbția are loc sub influența diferitelor forțe: van der Waals, hidrogen, ionic, chelat. Tipul de legătură formată și energia acesteia determină constanta de disociere a întregului complex.

Procesul principal de adsorbție în plasma sanguină este efectuat de forțele van der Waals, care sunt lipsite de specificitate. Prin urmare, cele mai mari proprietăți de sorbție sunt posedate de proteinele care au cea mai mare suprafață totală a ariei totale de separare a fazelor - 8200 μm2 în 1 μm3 de sânge.

Există absorbanți biologici, vegetali și artificiali. Monopolul aproape exclusiv în procesele de sorbție biologică aparține albuminei.

substituţie - procesul de inlocuire a unui fluid biologic care contine substante toxice cu un alt fluid biologic similar sau mediu artificial pentru a elimina substantele toxice din organism.

Sângerarea, cunoscută din timpuri imemoriale ca mijloc de reducere a concentrației de substanțe toxice în organism, cu înlocuirea ulterioară a volumului pierdut cu sânge de la donator (operație de înlocuire a sângelui), a devenit cea mai răspândită. În ultimii ani, a crescut interesul pentru excreția din organism în vederea detoxifierii limfei (limforee), urmată de introducerea de soluții de electroliți și proteine pentru a compensa pierderile inevitabile ale acestora.

Printre numeroasele metode de curățare extrarenală a organismului dializa peritoneală considerată cea mai simplă și cea mai disponibilă. În 1924, Gunther a dovedit posibilitatea de a elimina substanțele toxice din sânge prin spălarea cavității abdominale. Curând metoda a fost aplicată în clinică. Cu toate acestea, pericolul dezvoltării peritonitei, remarcat de mulți cercetători, a împiedicat multă vreme folosirea pe scară largă a acestei metode de detoxifiere a organismului.

Există două tipuri de dializă peritoneală - continuă și intermitentă. Mecanismele schimbului de difuzie în ambele metode sunt aceleași, diferă doar în tehnica de execuție. Dializa continuă se realizează prin două catetere introduse în cavitatea abdominală. Lichidul este injectat printr-un cateter și eliminat prin celălalt. Metoda intermitentă constă în umplerea periodică a cavității abdominale cu o soluție specială cu un volum de aproximativ 2 litri, care se îndepărtează după expunere. Metoda de dializă se bazează pe faptul că peritoneul are o suprafață suficient de mare (aproximativ 20.000 cm2), care este o membrană semipermeabilă.

Cel mai mare clearance al substanțelor toxice se obține în soluțiile de dializă hipertonică (350–850 mosm/l) datorită ultrafiltrației create de acestea cu direcția fluxului lichidului (5–15 ml/min) spre cavitatea peritoneală („capcană osmotică”). Conform datelor histologice, aceste soluții hipertonice nu duc la hidropie a peritoneului și nu perturbă procesele de microcirculație care au loc în acesta.

În caz de otrăvire cu barbiturice și alte substanțe toxice care au proprietățile acizilor, este optimă o soluție de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) cu pH alcalin (7,5-8,4).

Pentru a elimina clorpromazina și alte substanțe toxice care au proprietățile unei baze slabe din organism, este mai bine să folosiți soluții de dializă cu o presiune osmotică crescută (350-750 mosm/l) la un pH ușor acid (7,1-7,25), care creează și efectul unei „capcane de ioni”.

Când se adaugă albumină în soluția de dializă, clearance-ul barbituricelor și clorpromazinei crește proporțional cu coeficienții de legare a acestor substanțe de proteinele din sânge. Acest lucru se datorează formării de complexe mari de proteine moleculare. Efectul unei astfel de „capcane moleculare” este creat de introducerea în cavitatea abdominală a soluțiilor de ulei care leagă otrăvurile liposolubile (dializă lipidică).

În practica clinică, dializa peritoneală se efectuează ca măsură de detoxifiere de urgență pentru orice tip de intoxicație acută „exogenă”, dacă se obține o confirmare de laborator sigură a prezenței unei concentrații toxice a unei substanțe chimice în organism.

Hemodializa , efectuată în faza toxicogenă timpurie a otrăvirii acute pentru a elimina substanțele toxice care au provocat otrăvirea din organism, a fost numită „hemodializă precoce”. Eficacitatea sa se datorează în primul rând capacității substanței toxice de a trece liber din sânge prin porii membranei de celofan a dializatorului în lichidul de dializă.

În prezent, hemodializa timpurie este utilizată pe scară largă pentru otrăvirea severă cu barbiturice, compuși de metale grele, dicloroetan, alcool metilic, etilen glicol, FOS, chinină și o serie de alte substanțe toxice. În același timp, există o scădere semnificativă a concentrației de substanțe toxice în sânge, depășind-o pe cea din terapia conservatoare, și o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. Acest lucru previne dezvoltarea multor complicații severe, care sunt cea mai frecventă cauză de deces.

Este posibil să se utilizeze dializatoare de unică folosință care necesită o perioadă minimă de timp pentru a le pregăti pentru lucru (practic în timpul coaserii într-un șunt arteriovenos, astfel de dispozitive sunt întotdeauna gata de utilizare).

Dispozitivul este conectat la pacienții cu otrăvire acută prin metoda artero-vene folosind un șunt arteriovenos pre-cusut în treimea inferioară a unuia dintre antebrațe.

O contraindicație pentru operarea hemodializei precoce folosind aceste dispozitive „rinichi artificial” este o scădere persistentă a tensiunii arteriale sub 80-90 mm Hg. Artă.

În practica clinică, operațiunea de hemodializă precoce a fost cea mai utilizată pentru intoxicația cu barbiturice: timp de 1 oră de hemodializă, aceeași cantitate de barbiturice este excretată din organism, deoarece este excretată independent în urină în 25-30 de ore.

În anii 70, a fost dezvoltată o altă metodă promițătoare de detoxifiere artificială extracorporală - adsorbţie substanțe străine ale sângelui la suprafața fazei solide. Această metodă este, așa cum ar fi, un analog artificial și adaos la procesul de adsorbție a substanțelor toxice, care se desfășoară pe macromoleculele corpului. Rășinile schimbătoare de ioni (schimbătoarele de ioni) și cărbunele activ și-au găsit o utilizare practică.

Suprafata adsorbanta este foarte mare, ajungand de obicei la 1000 cm2/g. Gradul de absorbabilitate este determinat de doi factori: polarizabilitatea moleculei și caracteristicile geometrice ale acesteia.

Metoda de hemosorpție pentru tratamentul otrăvirii în clinică a fost folosită de medicii greci Yatsidisidr în 1965. Ei au arătat că coloanele umplute cu cărbune activ au absorbit o cantitate semnificativă de barbiturice în timpul perfuziei sanguine, ceea ce a făcut posibilă scoaterea pacienților din comă. Ca efect advers al hemosorbției, s-a remarcat o scădere a numărului de trombocite, creșterea sângerării, frisoane cu hipertermie și scăderea tensiunii arteriale în primele minute de la începerea operației.

În țara noastră au fost efectuate și o serie de studii experimentale pentru a studia proprietățile de sorbție, selecția și sinteza selectivă a cărbunelui activ al mărcilor autohtone. În cea mai mare măsură, cărbunii granulați din clasele SKT-6a și IGI cu o acoperire specială cu proteine din sânge ale pacientului însuși, care se face imediat înainte de operație, precum și sorbentul sintetic SKN, satisfac cerințele optime.

Operația de hemosorpție se realizează folosind un detoxifiant de diferite modele, care este un dispozitiv mobil portabil cu o pompă de sânge și un set de coloane cu o capacitate de 50 până la 300 cm3 (Fig. 16). Dispozitivul este conectat la fluxul sanguin al pacientului printr-un șunt arteriovenos. Eficacitatea operației este evaluată de dinamica stării clinice a pacientului și de datele studiilor de laborator și toxicologice.

Metoda hemosorpției de detoxifiere are o serie de avantaje în comparație cu metodele de dializă hemo- și peritoneală. Aceasta este în primul rând ușurința tehnică de implementare și viteza mare de detoxifiere. În plus, un avantaj important al metodei este nespecificitatea sa, adică posibilitatea utilizării eficiente în caz de otrăvire cu medicamente care sunt slab sau practic nu dializate în aparatul „rinichi artificial” (barbiturice cu acțiune scurtă, fenotiazine, benzdiazepine etc.).

În intoxicații acute încă din anii 40, la inițiativa prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) a devenit utilizat pe scară largă chirurgie de înlocuire a sângelui (BSO). A fost prima metodă de detoxifiere artificială activă în practica clinică largă. S-a stabilit că pentru a înlocui complet sângele primitorului cu sângele donatorului, sunt necesari 10-15 litri, adică o cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul de sânge circulant, deoarece o parte din sângele transfuzat este îndepărtată constant din organism în timpul sângerării simultane. Ținând cont de dificultățile în obținerea unei cantități mari de sânge necesare operației și de pericolul unui conflict imunologic, OZK este utilizat în practica clinică în volume mult mai mici (1500-2500 ml). Odată cu distribuția unei substanțe toxice în sectorul extracelular al corpului (14 l), o OZK efectuată într-un astfel de volum poate elimina mai mult de 10-15% din otravă, iar cu distribuția sa în întregul sector de apă (42 l), nu mai mult de 5-7%.

Pentru OZK, se folosește sânge dintr-un singur grup, compatibil Rh sau donator (fibrinoliză) cu diverse perioade de depozitare, în limitele stabilite de instrucțiuni. În clinică, OZK a fost utilizat la pacienții cu otrăvire severă cu substanțe toxice de peste 30 de articole. Operația se efectuează simultan prin metoda cu jet continuu folosind căi veno-venoase sau veno-arteriale prin cateterizarea vaselor de sânge.

Dintre complicațiile OZK, se remarcă hipotensiune arterială temporară, reacții post-transfuzie și anemie moderată în perioada postoperatorie. Complicațiile în timpul operației sunt în mare măsură determinate de starea clinică a pacienților la momentul operației. În absența unor tulburări inițiale hemodinamice pronunțate și a unei operații corecte din punct de vedere tehnic, nivelul tensiunii arteriale rămâne stabil. Erorile tehnice (disproporții ale volumului de sânge injectat și ieșit) duc la fluctuații temporare ale tensiunii arteriale în intervalul de 15-20 mm Hg. Artă. și sunt ușor de corectat atunci când echilibrul perturbat este restabilit. Tulburări hemodinamice severe sunt observate în timpul OZK la pacienți pe fondul șocului exotoxic.

Reacțiile post-transfuzie (frisoane, erupții cutanate urticariene, hipertermie) sunt observate mai des în timpul transfuziei de sânge stocat pe termen lung (mai mult de 10 zile), ceea ce corespunde unei perioade de reactogenitate ridicată a sângelui conservat. Motivul dezvoltării anemiei este probabil sindromul de sânge omolog de natură imunobiologică, care este asociat cu transfuzia de sânge de la diverși donatori.

Este indicat să se evidențieze indicațiile absolute pentru operația OZK, atunci când este evaluată ca tratament patogenetic și are avantaje față de alte metode, și indicațiile relative care pot fi dictate de condiții specifice când este imposibil să se utilizeze metode de detoxifiere mai eficiente (hemodializă, dializă peritoneală).

Indicațiile absolute pentru OZK sunt otrăvirea cu substanțe care au un efect toxic direct asupra sângelui, provocând methemoglobinemie severă, creșterea hemolizei masive (anilină, nitrobenzen, nitriți, hidrogen arsenic) și modificări ale activității enzimatice din sânge (FOI). Avantajele esențiale ale OZK sunt simplitatea comparativă a metodei, care nu necesită echipamente speciale, și posibilitatea aplicării sale în orice spital. Contraindicațiile pentru utilizarea OZK sunt tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar), precum și defecte cardiace complicate, tromboflebita venoasă profundă a extremităților.

Una dintre noile metode de detoxifiere artificială a organismului, introdusă recent în practica clinică, este posibilitatea de a elimina o cantitate mare de limfă din organism, urmată de compensarea pierderii de lichid extracelular - detoxifiere limforee . Limfa este îndepărtată prin cateterizarea ductului limfatic toracic din gât (drenaj limfatic). Compensarea pierderii limfei, ajungând în unele cazuri la 3-5 litri pe zi, se realizează cu ajutorul administrării intravenoase a unei cantități adecvate de soluții de substituție a plasmei. Rezultatele utilizării acestei metode în caz de otrăvire cu medicamente hipnotice nu au avantaje față de alte metode de detoxifiere accelerată a organismului (diureză forțată, hemodializă etc.), deoarece într-o cantitate relativ mică de limfă primită pe zi (1000-2700 ml), nu se elimină mai mult de 5-7% din cantitatea totală de substanțe toxice dizolvate în total. volumul de lichid din organism (42 l), care corespunde aproximativ cu rata de detoxifiere naturală a organismului în această patologie. O ieșire mai intensă a limfei nu se realizează de obicei din cauza instabilității parametrilor hemodinamici, a nivelurilor scăzute ale presiunii venoase centrale și a efectelor insuficienței cardiovasculare. Exista posibilitatea reintroducerii in organism a limfei, purificate din substante toxice, folosind dializa cu aparat „rinichi artificial” sau prin limfosorbtie. Acest lucru poate fi util în compensarea posibilei pierderi de proteine, lipide și electroliți.

Astfel, eficacitatea clinică a metodei limforeei de detoxifiere este limitată de volumul mic de limfă excretat din organism. Metoda nu are încă semnificație clinică independentă pentru detoxifierea de urgență în caz de otrăvire exogenă acută, dar poate fi utilizată în combinație cu alte metode, mai ales dacă este posibil să se asigure „limfodiliză” sau „limfosorbție”. Mai promițătoare este utilizarea acestei metode în endotoxicoza care însoțește insuficiența hepato-renală acută.

Cele mai eficiente din punct de vedere al clearance-ului majorității substanțelor toxice sunt metodele chirurgicale de detoxifiere artificială (operații de dializă hemo- și peritoneală, hemosorpție de detoxifiere cu cărbuni activi). Principalul obstacol în calea aplicării cu succes a acestor metode este dezvoltarea șocului exotoxic, care propune o serie de condiții suplimentare pentru metoda de detoxifiere. Aceste condiții necesită o analiză cuprinzătoare a capacităților fiecărei metode chirurgicale în ceea ce privește cantitatea de clearance-ul obținut și impactul (pozitiv sau negativ) asupra parametrilor hemodinamici.

Metodele de purificare extracorporală a sângelui se caracterizează prin scăderea cea mai vizibilă a tensiunii arteriale la începutul operației, datorită creșterii volumului total al fluxului sanguin și redistribuirii intensive a sângelui, care are loc în funcție de tipul de „centralizare” a circulației sanguine cu mișcarea sângelui în cercul mic.

Detoxifiere cu antidot.

Deja la începutul secolelor XVIII-XIX, dezvoltarea chimiei și biologiei a făcut posibilă oferirea unui număr de preparate chimice în scopuri medicinale, al căror efect antidot a fost asociat cu neutralizarea substanțelor toxice din seria anorganică (acizi, alcaline, oxizi etc.) prin intermediul unei reacții chimice de neutralizare și neutralizare a acestora (săruri, substanțe insolubile în proteine, săruri, substanțe organice etc.). .) - prin procesul de adsorbție pe cărbune vegetal.

Eficacitatea terapeutică a acestor metode a fost strict limitată de posibilitatea de a influența substanța toxică în tractul gastrointestinal. Abia relativ recent, în urmă cu 20-30 de ani, a fost descoperită posibilitatea utilizării de noi antidoturi biochimice, capabile să influențeze o substanță toxică care se află în mediul intern al organismului: în sânge, organe parenchimatoase etc.

Un studiu detaliat al proceselor de toxicocinetică a substanțelor chimice din organism, modalitățile transformărilor lor biochimice și implementarea efectului toxic face posibilă în prezent evaluarea mai realistă a posibilităților terapiei cu antidot și determinarea semnificației acesteia în diferite perioade de boli acute de etiologie chimică.

1. Terapia cu antidot își păstrează eficacitatea numai în faza toxicogenă timpurie a otrăvirii acute, a cărei durată este diferită și depinde de caracteristicile toxicocinetice ale substanței toxice date. Durata cea mai lungă a acestei faze și, în consecință, durata terapiei cu antidot se observă în caz de otrăvire cu compuși ai metalelor grele (8-12 zile), cea mai scurtă - atunci când este expus organismului la compuși foarte toxici și metabolizați rapid (cianuri, hidrocarburi clorurate etc.).

2. Terapia cu antidot este foarte specifică și, prin urmare, poate fi utilizată numai dacă există un diagnostic clinic și de laborator sigur al acestui tip de intoxicație acută. În caz contrar, dacă un antidot este administrat eronat în doză mare, poate apărea efectul său toxic asupra organismului.

3. Eficacitatea terapiei cu antidot este redusă semnificativ în stadiul terminal al intoxicației acute odată cu dezvoltarea unor tulburări severe ale sistemului circulator și ale schimbului de gaze, ceea ce necesită implementarea simultană a măsurilor de resuscitare necesare.

4. Terapia cu antidot joacă un rol semnificativ în prevenirea stărilor de ireversibilitate în intoxicațiile acute, dar nu are efect terapeutic în dezvoltarea acestora, mai ales în faza somatogenă a bolilor.

Dintre numeroasele medicamente propuse în momente diferite și de diferiți autori ca antidoturi specifice (antidoturi) pentru otrăvirea acută cu diverse substanțe toxice, se pot distinge 4 grupe principale.

1. Medicamente care afectează starea fizico-chimică a unei substanțe toxice în tractul gastrointestinal (antidoturi chimice ale acțiunii de contact). Numeroase antidoturi chimice și-au pierdut practic valoarea din cauza unei schimbări bruște a „nomenclaturii” substanțelor chimice care provoacă otrăvire și a unei concurențe semnificative din partea metodelor de evacuare accelerată a otrăvurilor din stomac prin lavaj gastric. Lavajul gastric este cea mai simplă, întotdeauna disponibilă și fiabilă modalitate de a reduce resorbția substanțelor toxice pe calea orală a aportului acestora. Utilizarea cărbunelui activat ca sorbent nespecific, din care 1 g absoarbe până la 800 mg de morfină, 700 mg de barbital, 300-350 mg de alte barbiturice și alcool, își păstrează importanța. În general, această metodă de tratare a otrăvirii este în prezent clasificată ca un grup de metode de detoxifiere artificială numită „sorbție gastrointestinală”.

2. Medicamente care au un efect fizic și chimic specific asupra substanțelor toxice din mediul umoral al organismului (antidoturi chimice de acțiune parenterală). Aceste medicamente includ compuși tiolici (unithiol, mecaptide) folosiți pentru tratarea intoxicațiilor acute cu metale grele și compuși de arsenic și agenți de chelare (săruri EDTA, tetacină) utilizați pentru a forma compuși netoxici (chelați) în organism cu sărurile anumitor metale (plumb, cobalt, cadmiu etc.).

3. Medicamente care asigură o modificare benefică a metabolismului substanțelor toxice din organism sau a direcției reacțiilor biochimice la care participă. Aceste medicamente nu afectează starea fizico-chimică a substanței toxice în sine. Această grupă cea mai extinsă se numește „antidoturi biochimice”, printre care reactivatorii colinesterazei (oxime) sunt în prezent cel mai utilizat clinic în caz de intoxicație cu FOS, albastru de metilen în caz de otrăvire cu formatori de methemoglobină, alcool etilic în caz de otrăvire cu alcool metilic și etilen glicol, nalorfina în caz de intoxicație cu opiu, antioxidanti în caz de otrăvire cu otrăvire cu carbon.

4. Medicamente care au efect terapeutic datorita antagonismului farmacologic cu actiunea substantelor toxice asupra acelorasi sisteme functionale ale organismului (antidoturi farmacologice).În toxicologia clinică, antagonismul farmacologic cel mai utilizat este între atropină și acetilcolină în cazul intoxicației cu FOS, între prozerină și pahicarpină, clorură de potasiu și glicozide cardiace. Acest lucru vă permite să opriți multe dintre simptomele periculoase ale otrăvirii cu aceste medicamente, dar rareori duce la eliminarea întregului tablou clinic al intoxicației, deoarece antagonismul indicat este de obicei incomplet. In plus, medicamentele - antagonisti farmacologici, datorita actiunii lor competitive, trebuie folosite in doze suficient de mari pentru a depasi concentratia in organism a unei substante toxice.

Antidoturile biochimice și farmacologice nu modifică starea fizico-chimică a substanței toxice și nu intră în contact cu aceasta. Cu toate acestea, natura specifică a efectului lor terapeutic patogenetic îi apropie de grupul de antidoturi chimice, ceea ce face posibilă utilizarea lor într-un complex numit „terapie cu antidot specific”.

Aplicație metode de detoxifiere pentru cronici otrăvirea are propriile sale caracteristici, care depind de condițiile specifice pentru formarea bolilor cronice în această patologie.

În primul rând, deoarece depunerea de substanțe toxice este de obicei observată în intoxicațiile cronice, adică legătura lor puternică cu structurile organice sau anorganice ale celulelor și țesuturilor, îndepărtarea lor din organism este extrem de dificilă. În același timp, cele mai comune metode de curățare accelerată a corpului, precum hemodializa și hemosorpția, sunt ineficiente.

În al doilea rând, locul principal în tratamentul otrăvirii cronice îl ocupă utilizarea medicamentelor care acționează asupra xenobioticului care a pătruns în organism și a produselor sale metabolice, adică un fel de chimioterapie care are ca obiect principal de acțiune un agent toxic. Ca parte a acestei terapii, trebuie să se distingă două grupe principale: agenți de detoxifiere cu antidot specific și medicamente pentru terapia nespecifică, patogenetică și simptomatică.

Primul grup include compuși de complexare - săruri ale acizilor aminoalchilpolicarboxilici (tetacină și pentacină), eficienți în otrăvirea cu plumb, mangan, nichel, cadmiu și săruri ale acizilor aminoalchilpolifosfonici (fosficină și pentafoscină), accelerând excreția de beriliu, uraniu, plumb. În plus, ditiolii (unitiol, succimer, penicilamină) își arată proprietățile protectoare în intoxicațiile cronice cu mercur, arsenic, plumb, cadmiu.

În acțiunea tuturor compușilor complexanți există multe în comun, asociate cu capacitatea lor selectivă de a chela (captura) și elimina multe metale și metaloizi toxici într-o formă legată cu urina. Pentru a face acest lucru, ele sunt utilizate timp îndelungat (1-2 luni) cu cursuri repetate, ceea ce duce la o scădere a conținutului acestor substanțe în organism și, ca urmare, la simptome de otrăvire.

Al doilea grup include numeroase medicamente care sunt utilizate pe scară largă pentru terapia generală de detoxifiere pentru diferite boli. Deci, cursurile de tratament cu acid ascorbic reduc manifestarea efectelor toxice ale anumitor metale - plumb, crom, vanadiu; Vitamine B cu glucoză - hidrocarburi clorurate etc. În intoxicația cu mangan cu sindrom parkinsonism, L-dopa este utilizată cu succes, în urma căreia formarea norepinefrinei crește la pacienți, tonusul muscular, mersul și vorbirea se îmbunătățesc.

O caracteristică a utilizării clinice a acestor medicamente este necesitatea utilizării lor pe termen lung în cursuri repetate.

LISTA DE ABREVIERI.

AB - antibiotic

BP - tensiunea arterială

ADP - adenozin difosfat

AMP - adenozin monofosfat

ACE - enzima de conversie a angiotensinei

ASA - acid acetilsalicilic

ATP - receptori de angiotensină

ATP - acid adenozin trifosforic

AH - acetilcolina

AChE - acetilcolinesteraza

BA - astm bronșic

b R - receptor al durerii

in / in - intravenos

i / m - intramuscular

VNB - activitate nervoasă mai mare

ANS - sistem nervos autonom

GABA - γ - acid aminobutiric

GB - hipertensiune arterială

GED - unitatea de acțiune a porumbeilor

BBB - bariera hemato-encefalică

DHFK - acid dihidrofolic

DVP - duoden

ADN - acid dezoxiribonucleic

DOXA - acetat de doxicorticosteron

DOPA - dopamină

EDRF - factor de relaxare endotelial

GIT - tractul gastrointestinal

IHD - boală cardiacă ischemică

IVL - ventilație pulmonară artificială

MI - infarct miocardic

KED - unitate de acțiune felină

KOS - stare acido-bazică

PV - substanță medicinală

ICE - unitate de acțiune a broaștei

LP - medicament

HDL - lipoproteine de înaltă densitate

LDL - lipoproteine cu densitate joasă

VLDL - lipoproteine cu densitate foarte mică

LDLP - lipoproteine cu densitate intermediară

LS - medicament

MAO - monoaminoxidază

MDP - psihoză maniaco-depresivă

MPD - doza pirogena minima

NA - analgezic narcotic

ANN - analgezice non-narcotice

NOC - nitroxolină

AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

OZK - chirurgie de înlocuire a sângelui

SARS - infecție respiratorie acută virală

BCC - volumul de sânge circulant

PABA - acid para-aminobenzoic

PAS - medicamente antiaritmice

PASK - acid para-aminosalicilic

LPO - peroxidarea lipidelor

POS - medicamente anticancerigene

PSNS - sistem nervos parasimpatic

ARN - acid ribonucleic

t-ARN - transportul acidului ribonucleic

i-ARN - acid ribonucleic informațional

SAA - sulfanilamidă

SNS - sistem nervos simpatic

SPVS - medicamente antiinflamatoare steroidiene

SIDA – Sindromul Imunodeficienței Dobândite

CCC - forța contracțiilor inimii

CFS - Sindromul de oboseală cronică

TAD - antidepresive triciclice

THFA - acid tetrahidrofolic

TMP - trimetoprim

PDE - fosfodiesteraza

FOS - compuși organofosforici

CRF - insuficienta renala cronica

CHF - insuficienta cardiaca cronica

cAMP - adenozin monofosfat ciclic

SNC - sistemul nervos central

COX - ciclooxigenază

NPV - frecvența mișcărilor respiratorii

HR - ritmul cardiac

EDTA - acid etilendiaminotetraacetic

EPS - conducerea electrică a inimii

EEG - electroencefalograma

GU - ulcer gastric

Cursul numărul 34.

Principii de bază ale tratamentului otrăvirii acute cu medicamente.

Principalele metode de detoxifiere a organismului.

1. Metode pentru a îmbunătăți detoxifierea naturală a organismului:

lavaj gastric;

Purgaţie;

diureză forțată;

Hiperventilația terapeutică.

2. Metode de detoxifiere artificială a organismului

· intracorporeal:

dializa peritoneală;

Dializa intestinală;

sorbția gastrointestinală.

· extracorporale:

Hemodializa;

hemosorpție;

Plasmasorbție;

Limforee și limfosorbție;

înlocuirea sângelui;

Plasmafereza.

3. Metode de detoxifiere cu antidot:

· antidoturi chimice:

acțiune de contact;

acțiune parenterală;

· biochimic:

antagonişti farmacologici.

Metode de intensificare a detoxifierii naturale a organismului.

În unele cazuri, lavajul gastric este refuzat dacă a trecut mult timp de când a fost luată otrava. Cu toate acestea, dacă stomacul nu a fost spălat, atunci la autopsie, chiar și după mult timp după otrăvire (2-3 zile), se găsește o cantitate semnificativă de otravă în intestin. În caz de otrăvire severă cu otrăvuri narcotice, când pacienții sunt inconștienți timp de câteva zile, se recomandă spălarea stomacului la fiecare 4-6 ore.Necesitatea acestei proceduri se explică prin reintrarea substanței toxice în stomac din intestine ca urmare a peristaltismului invers și a parezei pilorului.

Astfel, utilizarea laxativelor nu are valoare independentă ca metodă de detoxifiere accelerată a organismului.

Orice metodă de diureză forțată implică trei etape principale:

încărcare înainte de apă,

Administrarea rapidă a unui diuretic

Infuzie de înlocuire a soluțiilor de electroliți.

Particularitatea metodei este că, atunci când se utilizează aceeași doză de diuretice, se obține o rată mai mare de diureză (până la 20-30 ml / min) datorită administrării mai intense de lichide în perioada celei mai mari concentrații de diuretice în sânge.

Metoda diurezei forțate este contraindicată în caz de intoxicație complicată de insuficiență cardiovasculară acută (colaps persistent, tulburări circulatorii de gradul II-III), precum și în încălcarea funcției renale (oligurie, azotemie, creșterea creatininei sanguine), care este asociată cu un volum de filtrare scăzut. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

Metode de detoxifiere artificială a organismului.

Dintre metodele de detoxifiere artificială a organismului se pot distinge trei fenomene fundamentale pe care se bazează: dializa, sorbția și substituția.

Procesul principal de adsorbție în plasma sanguină este efectuat de forțele van der Waals, care sunt lipsite de specificitate. Prin urmare, proteinele cu cea mai mare suprafață totală a zonei totale de separare a fazelor - 8200 μm 2 în 1 μm 3 de sânge au cele mai mari proprietăți de sorbție.

Există absorbanți biologici, vegetali și artificiali. Monopolul aproape exclusiv în procesele de sorbție biologică aparține albuminei.

substituţie - procesul de inlocuire a unui fluid biologic care contine substante toxice cu un alt fluid biologic similar sau mediu artificial pentru a elimina substantele toxice din organism.

Cel mai mare clearance al substanțelor toxice se obține în soluțiile de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) datorită ultrafiltrației create de acestea cu direcția fluxului lichidului (5-15 ml/min) spre cavitatea peritoneală („capcană osmotică”). Conform datelor histologice, aceste soluții hipertonice nu duc la hidropie a peritoneului și nu perturbă procesele de microcirculație care au loc în acesta.

În caz de otrăvire cu barbiturice și alte substanțe toxice care au proprietățile acizilor, este optimă o soluție de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) cu pH alcalin (7,5-8,4).

Conectarea dispozitivului la pacienții cu otrăvire acută se realizează prin metoda artero-vene folosind un șunt arteriovenos pre-cusut în treimea inferioară a unuia dintre antebrațe.

O contraindicație pentru operarea hemodializei precoce folosind aceste dispozitive „rinichi artificial” este o scădere persistentă a tensiunii arteriale sub 80-90 mm Hg. Artă.

În practica clinică, operațiunea de hemodializă precoce a fost cea mai utilizată pentru otrăvirea cu barbiturice: în 1 oră de hemodializă, aceeași cantitate de barbiturice este excretată din organism, deoarece este excretată independent în urină în 25-30 de ore.

Suprafața adsorbanților este foarte mare, de regulă, ajunge la 1000 cm 2 /g. Gradul de absorbabilitate este determinat de doi factori: polarizabilitatea moleculei și caracteristicile geometrice ale acesteia.

Operația de hemosorpție se realizează folosind un detoxifiant de diferite modele, care este un dispozitiv mobil portabil cu o pompă de sânge și un set de coloane cu o capacitate de 50 până la 300 cm 3 (Fig. 16). Dispozitivul este conectat la fluxul sanguin al pacientului printr-un șunt arteriovenos. Eficacitatea operației este evaluată de dinamica stării clinice a pacientului și de datele studiilor de laborator și toxicologice.

În intoxicații acute încă din anii 40, la inițiativa prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) a devenit utilizat pe scară largă chirurgie de înlocuire a sângelui (BSO). A fost prima metodă de detoxifiere artificială activă în practica clinică largă. S-a stabilit că sunt necesari 10-15 litri pentru a înlocui complet sângele primitorului cu sângele donatorului, adică o cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul de sânge circulant, deoarece o parte din sângele transfuzat este îndepărtată constant din organism în timpul sângerării simultane. Ținând cont de dificultățile în obținerea unei cantități mari de sânge necesare operației și de riscul de conflict imunologic, OZK este utilizat în practica clinică în volume mult mai mici (1500-2500 ml). Odată cu distribuția unei substanțe toxice în sectorul extracelular al corpului (14 l), un OZK efectuat într-un astfel de volum va putea elimina mai mult de 10-15% din otravă, iar dacă este distribuit în întregul sector de apă (42 l) - nu mai mult de 5-7%.

Una dintre noile metode de detoxifiere artificială a organismului, introdusă recent în practica clinică, este posibilitatea de a elimina o cantitate mare de limfă din organism, urmată de compensarea pierderii de lichid extracelular - detoxifiere limforee . Limfa este îndepărtată prin cateterizarea ductului limfatic toracic din gât (drenaj limfatic). Compensarea pierderii limfei, care în unele cazuri ajunge la 3-5 litri pe zi, se realizează cu ajutorul administrării intravenoase a unei cantități adecvate de soluții de substituție a plasmei. Rezultatele utilizării acestei metode în caz de otrăvire cu medicamente hipnotice nu au avantaje față de alte metode de detoxifiere accelerată a organismului (diureză forțată, hemodializă etc.), deoarece într-o cantitate relativ mică de limfă primită pe zi (1000-2700 ml), nu mai mult de 5-7% din cantitatea totală de substanțe toxice dizolvate în general este eliminată. volumul de lichid din organism (42 l), care corespunde aproximativ cu rata de detoxifiere naturală a organismului în această patologie. O ieșire mai intensă a limfei nu se realizează de obicei din cauza instabilității parametrilor hemodinamici, a nivelurilor scăzute ale presiunii venoase centrale și a efectelor insuficienței cardiovasculare. Exista posibilitatea reintroducerii in organism a limfei, purificate din substante toxice, folosind dializa cu aparat „rinichi artificial” sau prin limfosorbtie. Acest lucru poate fi util în compensarea posibilei pierderi de proteine, lipide și electroliți.

Detoxifiere cu antidot.

Eficacitatea terapeutică a acestor metode a fost strict limitată de posibilitatea de a influența substanța toxică în tractul gastrointestinal. Abia relativ recent, în urmă cu 20-30 de ani, a fost descoperită posibilitatea utilizării de noi antidoturi biochimice care pot afecta substanța toxică care se află în mediul intern al organismului: în sânge, organe parenchimatoase etc.

1. Droguri,afectarea stării fizico-chimice a unei substanțe toxice în tractul gastrointestinal (antidoturi chimice ale acțiunii de contact). Numeroase antidoturi chimice și-au pierdut practic valoarea din cauza unei schimbări bruște a „nomenclaturii” substanțelor chimice care provoacă otrăvire și a unei concurențe semnificative din partea metodelor de evacuare accelerată a otrăvurilor din stomac prin lavaj gastric. Lavajul gastric este cea mai simplă, întotdeauna disponibilă și fiabilă modalitate de a reduce resorbția substanțelor toxice pe calea orală a aportului acestora. Utilizarea cărbunelui activat ca sorbent nespecific își păstrează importanța, din care 1 g absoarbe până la 800 mg de morfină, 700 mg de barbital, 300-350 mg de alte barbiturice și alcool. În general, această metodă de tratare a otrăvirii este în prezent clasificată ca un grup de metode de detoxifiere artificială numită „sorbție gastrointestinală”.

Aplicație metode de detoxifiere pentru cronici otrăvirea are propriile sale caracteristici, care depind de condițiile specifice pentru formarea bolilor cronice în această patologie.

În acțiunea tuturor compușilor complexanți există multe în comun, asociate cu capacitatea lor selectivă de a chela (captura) și elimina multe metale și metaloizi toxici într-o formă legată cu urina. Pentru a face acest lucru, ele sunt utilizate timp îndelungat (1-2 luni) în cursuri repetate, ceea ce duce la o scădere a conținutului acestor substanțe în organism și, ca urmare, la simptome de otrăvire.

Al doilea grup include numeroase medicamente care sunt utilizate pe scară largă pentru terapia generală de detoxifiere pentru diferite boli. Deci, cursurile de tratament cu acid ascorbic reduc manifestarea efectelor toxice ale anumitor metale - plumb, crom, vanadiu; Vitamine B cu glucoză - hidrocarburi clorurate etc. În intoxicația cu mangan cu sindrom parkinsonism, L-dopa este utilizată cu succes, în urma căreia formarea noradrenalinei crește la pacienți, tonusul muscular, mersul și vorbirea se îmbunătățesc.

O caracteristică a utilizării clinice a acestor medicamente este necesitatea utilizării lor pe termen lung în cursuri repetate.

Otrăvirea acută cu substanțe chimice, inclusiv medicamente, este destul de comună. Intoxicațiile pot fi accidentale, deliberate (sinucigașe) și legate de particularitățile profesiei. Cele mai frecvente sunt intoxicațiile acute cu alcool etilic, hipnotice, psihotrope, analgezice opioide și neopioide, insecticide organofosforate și alți compuși. Pentru tratarea intoxicațiilor chimice au fost înființate centre și secții speciale toxicologice. Sarcina principală în tratamentul otrăvirii acute este eliminarea din organism a substanței care a provocat intoxicația. Într-o stare gravă a pacienților, aceasta trebuie precedată de măsuri terapeutice și de resuscitare generale care vizează asigurarea funcționării sistemelor vitale - respirația și circulația sângelui. ABSORȚIA ÎNTÂRZIATĂ A UNEI SUBSTANȚE TOXICE ÎN SÂNGE Cele mai frecvente intoxicații acute sunt cauzate de ingestia de substanțe. Prin urmare, una dintre metodele importante de detoxifiere este curățarea stomacului. Pentru a face acest lucru, provocați vărsăturile sau spălați stomacul. Vărsăturile se produc mecanic (prin iritația peretelui faringian posterior), prin luarea de soluții concentrate de clorură de sodiu sau sulfat de sodiu, prin administrarea apomorfinei emetice. În caz de otrăvire cu substanțe care lezează mucoasele (acizi și alcaline), nu trebuie induse vărsături, deoarece se vor produce leziuni suplimentare ale mucoasei esofagiene. În plus, sunt posibile aspirarea substanțelor și arsurile căilor respiratorii. Lavaj gastric mai eficient și mai sigur cu o sondă. În primul rând, conținutul stomacului este îndepărtat, iar apoi stomacul este spălat cu apă caldă, soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de permanganat de potasiu, la care, dacă este necesar, se adaugă cărbune activat și alte antidoturi. Pentru a întârzia absorbția substanțelor din intestine, se administrează adsorbanți (cărbune activat) și laxative (laxative cu sare, parafină lichidă). În plus, se efectuează lavajul intestinal. Dacă substanța care a provocat intoxicația este aplicată pe piele sau pe mucoase, este necesar să le clătiți bine (de preferință cu apă curentă). Dacă substanțele toxice pătrund prin plămâni, inhalarea acestora trebuie oprită (scoateți victima din atmosfera otrăvită sau puneți o mască de gaz). Atunci când o substanță toxică este administrată subcutanat, absorbția acesteia de la locul injectării poate fi încetinită prin injectarea unei soluții de adrenalină în jurul locului de injectare, precum și prin răcirea acestei zone (un pachet de gheață este plasat pe suprafața pielii). Dacă este posibil, se aplică un garou pentru a bloca fluxul de sânge și pentru a crea congestie venoasă în zona de injectare a substanței. Toate aceste activități reduc efectul toxic sistemic al substanței. ELIMINAREA UNEI SUBSTANȚE TOXICE DIN CORP

Dacă substanța a fost absorbită și are un efect de resorbție, eforturile principale ar trebui să vizeze îndepărtarea ei din organism cât mai curând posibil. În acest scop se utilizează diureza forțată, dializa peritoneală, hemodializă, hemosorpția, înlocuirea sângelui etc.

ELIMINAREA ACȚIUNII SUBSTANȚEI TOXICE ABSORBATE

Dacă se stabilește ce substanță a provocat otrăvirea, atunci se recurge la detoxifierea organismului cu ajutorul antidoturilor.

Antidoturile sunt medicamente utilizate pentru tratamentul specific al intoxicațiilor chimice. Acestea includ substanțe care inactivează otrăvurile prin interacțiune chimică sau fizică sau prin antagonism farmacologic (la nivelul sistemelor fiziologice, receptorilor etc.)

TERAPIA SIMPTOMATICĂ A OTRAVIRII ACUTE

Terapia simptomatică joacă un rol important în tratamentul otrăvirii acute. Devine deosebit de importantă în cazul otrăvirii cu substanțe care nu au antidoturi specifice.

În primul rând, este necesar să se susțină funcțiile vitale - circulația sângelui și respirația. În acest scop se folosesc medicamente cardiotonice, substanțe care reglează nivelul tensiunii arteriale, agenți care îmbunătățesc microcirculația în țesuturile periferice, se folosește adesea oxigenoterapie, uneori stimulente respiratorii etc.

Mijloace care reduc sensibilitatea nervilor aferenti, clasificare. Anestezice locale, clasificare, mecanism de acțiune, caracteristici comparative ale medicamentelor individuale, principalele efecte și indicații de utilizare, reacții adverse.

Mijloacele care reduc sensibilitatea terminațiilor fibrelor aferente includ anestezicele locale, iar mijloacele care împiedică acțiunea substanțelor iritante asupra acestora sunt astringentele și adsorbantele. Anestezicele locale sunt substanțe care sunt capabile să blocheze temporar și reversibil receptorii sensibili. În primul rând, receptorii durerii sunt blocați, iar apoi temperatura, tactilă. În plus, anestezicele locale perturbă conducerea excitației de-a lungul fibrelor nervoase. În primul rând, conducerea de-a lungul fibrelor nervoase sensibile este perturbată; cu toate acestea, la concentrații mai mari, anestezicele locale pot bloca și fibrele motorii. Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale se datorează blocării canalelor de Na+ din membranele terminațiilor nervoase și ale fibrelor. În legătură cu blocarea canalelor de Na+, sunt perturbate procesele de depolarizare a membranei terminațiilor nervoase și a fibrelor, apariția și propagarea potențialelor de acțiune. Anestezicele locale sunt baze slabe. Partea neionizată (neprotonată) a moleculelor substanței pătrunde în fibrele nervoase, unde se formează o formă ionizată a anestezicului, care acționează asupra părții citoplasmatice (intracelulare) a canalelor Na+. Într-un mediu acid, anestezicele locale sunt ionizate semnificativ și nu pătrund în fibrele nervoase. Prin urmare, într-un mediu acid, în special, cu inflamație tisulară, efectul anestezicelor locale este slăbit. Odată cu acțiunea de resorbție a anestezicelor locale, poate apărea efectul acestora asupra sistemului nervos central. În acest caz, anestezicele locale pot provoca neliniște, tremor, convulsii (deprimarea neuronilor inhibitori), iar la doze mai mari au un efect deprimant asupra centrilor respirator și vasomotori. Anestezicele locale inhibă contractilitatea miocardică, dilată vasele de sânge (acțiune directă asociată cu blocarea canalelor de Na+, precum și un efect deprimant asupra inervației simpatice), scad tensiunea arterială. Excepție este cocaina, care crește și accelerează contracțiile inimii, îngustează vasele de sânge și crește tensiunea arterială. Cea mai valoroasă proprietate a anestezicelor locale este capacitatea lor de a bloca receptorii durerii și fibrele nervoase sensibile. În acest sens, ele sunt utilizate pentru anestezie locală (anestezie locală), în special, în timpul operațiilor chirurgicale.

Anestezicele locale sunt clasificate în esteri (ANESTESIN, DICAIN, NOVOCAINĂ) și amide substituite (LIDOCAINĂ, TRIMECAIN, BUPIVACAIN).

Tetracaina (dikain) este un anestezic activ și toxic. Datorită toxicității sale ridicate, tetracaina este utilizată în principal pentru anestezia de suprafață: anestezia mucoaselor oculare (0,3%), a nasului și a nazofaringelui (1-2%). Cea mai mare doză unică de tetracaină pentru anestezia tractului respirator superior este de 3 ml dintr-o soluție de 3%. În caz de supradozaj, chiar și atunci când este aplicată local, tetracaina poate fi absorbită prin mucoase și poate avea un efect toxic de resorbție. În același timp, se dezvoltă excitația sistemului nervos central, care în cazurile severe este înlocuită cu paralizia acestuia; moartea survine din paralizia centrului respirator. Pentru a reduce absorbția tetracainei, la soluțiile sale se adaugă adrenalină.

Benzocaina (anestezina), spre deosebire de alte anestezice locale, este ușor solubilă în apă; solubil în alcool, uleiuri grase. În acest sens, benzocaina este utilizată exclusiv pentru anestezie de suprafață în unguente, paste, pulberi (de exemplu, pentru boli de piele însoțite de mâncărime severă), în supozitoare rectale (pentru leziuni rectale) și, de asemenea, în interior în pulberi pentru dureri de stomac, vărsături.

Procaina (novocaina) este un anestezic activ, a cărui acțiune durează 30-45 de minute. Medicamentul este foarte solubil în apă și este sterilizat prin metode convenționale. Cu anumite precauții (adăugarea unei soluții de adrenalină, respectarea dozei), toxicitatea procainei este scăzută. Soluțiile de procaină sunt utilizate pentru infiltrare (0,25-0,5%), conducere și anestezie epidurală (1-2%). Pentru a preveni absorbția procainei, la soluțiile sale se adaugă o soluție de adrenalină 0,1%. Uneori, procaina este folosită pentru rahianestezia, iar în concentrații mari (5-10%) - pentru anestezia superficială. Bupivacaina este unul dintre cele mai active și de lungă durată anestezice locale. Pentru anestezia de infiltrație se folosește o soluție 0,25%, pentru anestezia de conducere - soluții 0,25-0,35%, pentru anestezia epidurală - soluții 0,5-0,75%, iar pentru anestezia subarahnoidiană - soluție 0,5%. Efectul de resorbție al bupivacainei se poate manifesta prin simptome precum cefalee, amețeli, vedere încețoșată, greață, vărsături, aritmii ventriculare, bloc atrioventricular.

Lidocaină (Xycaină, Xilocaină). Pentru anestezia de suprafata se folosesc solutii 2-4%, pentru anestezia de infiltratie - solutii 0,25-0,5%, pentru anestezie de conducere si epidurala - solutii 1-2%. Toxicitatea lidocainei este puțin mai mare decât cea a procainei, mai ales atunci când este utilizată în concentrații mari (1-2%). Soluțiile de lidocaină sunt compatibile cu adrenalină (1 picătură dintr-o soluție de adrenalină 0,1% la 10 ml soluție de lidocaină, dar nu mai mult de 5 picături pentru întreaga cantitate de soluție anestezică).Lidocaina este, de asemenea, utilizată ca agent antiaritmic.

Mijloace care reduc sensibilitatea nervilor aferenti, clasificare. Astringenți, agenți de înveliș și de adsorbție, principalele preparate și indicații de utilizare, reacții adverse.

Astringente atunci când sunt aplicate pe membranele mucoase inflamate, acestea provoacă îngroșarea (coagularea) proteinelor mucoase. Filmul proteic rezultat protejează celulele membranei mucoase și terminațiile nervoase sensibile de acțiunea diferitelor substanțe iritante. Acest lucru reduce durerea, umflarea și hiperemia membranei mucoase. Astfel, astringentele actioneaza ca agenti antiinflamatori locali. Organic - tanin, tanalbin, scoarță de stejar, afine, frunză de salvie, sunătoare. Anorganice - acetat de plumb, azotat de bismut bazic, alaun, oxid de zinc, sulfat de zinc, azotat de argint, xeroform. MD: coagularea proteinelor mucoaselor superficiale cu formarea unui film. E: vasoconstricție locală, scăderea permeabilității acestora, scăderea exsudației, inhibarea enzimelor. adsorbant- talc, cărbune activ, argilă albă. MD: adsorb substanțele pe suprafața lor E: protejează terminațiile simțurilor. nervi care împiedică absorbția otrăvurilor. P: inflamație a tractului gastrointestinal, flatulență, diaree. PE: constipație, somnolență. Enervant- tencuieli de mustar, ulei de terebentina purificat, mentol, solutie de amoniac. MD: irită terminațiile nervoase sensibile ale pielii și mucoaselor. E: suprima durerea, îmbunătățește trofismul organelor interne. P: nevralgie, mialgii, artralgii, leșin, intoxicație. PE: înroșirea pielii, umflare.

31. Mijloace care afectează inervația eferentă, clasificare.

cel mai adesea în structura generală a otrăvirilor se află otrăvirile cu lichide caustice, pe locul doi se află otrăvirile cu medicamente. Acestea sunt, în primul rând, otrăvirile cu somnifere, tranchilizante, FOS, alcooli, monoxid de carbon. În ciuda diferenței de factori etiologici, măsurile de asistență în etapele prestațiilor medicale sunt fundamental similare. Aceste principii sunt următoarele: 1) COMBATE CU OTRAVĂ NE-absorbită DIN GIT. Cel mai adesea, acest lucru este necesar pentru otrăvirea orală. Cel mai adesea, intoxicația acută este cauzată de ingerare. O măsură obligatorie și de urgență în acest sens este spălarea gastrică printr-un tub chiar și la 10-12 ore după otrăvire. Dacă pacientul este conștient, se efectuează spălarea gastrică cu o cantitate mare de apă și inducerea ulterioară a vărsăturilor. Vărsăturile sunt cauzate mecanic. În stare inconștientă, stomacul pacientului este spălat printr-un tub. Este necesar să dirijați eforturile de adsorbție a otravii în stomac, pentru care se folosește cărbune activat (1 lingură pe cale orală, sau 20-30 de comprimate în același timp, înainte și după spălarea gastrică). Stomacul se spală de mai multe ori după 3-4 ore până la curățarea completă de in-va.

Vărsăturile sunt contraindicate în următoarele cazuri: - în comă - în caz de otrăvire cu lichide corozive;

În caz de otrăvire cu kerosen, benzină (posibilitate de pneumonie cu bicarbonat cu necroză a țesutului pulmonar etc.).

Dacă victima este un copil mic, atunci este mai bine să folosiți soluții saline în volume mici (100-150 ml) pentru spălare. Otrava este cel mai bine îndepărtată din intestine cu laxative saline. Prin urmare, după spălare, puteți introduce în stomac 100-150 ml dintr-o soluție 30% de sulfat de sodiu și chiar mai bine sulfat de magneziu. Laxativele cu sare sunt cele mai puternice, cu acțiune rapidă în întregul intestin. Acțiunea lor este supusă legilor osmozei, așa că opresc acțiunea otravii într-o perioadă scurtă de timp.

Este bine sa dai astringente (solutii de tanin, ceai, cirese de pasare), precum si invelitoare (lapte, albus, ulei vegetal). În cazul contactului pielii cu otrava, este necesar să se clătească bine pielea, de preferință cu apă curentă. Dacă toxinele intră prin plămâni, inhalarea acestora trebuie oprită, îndepărtând victima din atmosfera otrăvită.

În cazul injectării subcutanate de tox în insule, absorbția acestuia de la locul injectării poate fi încetinită prin injectarea unei soluții de adrenalină în jurul locului de injectare, precum și prin răcirea acestei zone (gheață pe piele la locul injectării).

2) Al doilea principiu de asistență în caz de otrăvire acută este IMPACTUL ASUPRA OTRAVEI DE ASPIRARE, ÎNDEPARTAREA DIN ORG-MA. În scopul eliminării rapide a toxinei din org-ma, în primul rând, se utilizează diureza forțată. Esența acestei metode este combinarea încărcăturii crescute de apă cu introducerea de diuretice active și puternice. Inundarea org-ma se realizează prin băutul multă apă pentru pacient sau prin injectarea diferitelor soluții (soluții de substituție a sângelui, glucoză etc.). Cele mai frecvent utilizate diuretice sunt FUROSEMIDE (Lasix) sau MANNIT. Prin metoda diurezei forțate, noi, parcă, „spălăm” țesuturile pacientului, eliberându-le de toxină din insule. În acest fel, este posibilă eliminarea doar a substanțelor libere care nu sunt asociate cu proteinele și lipidele din sânge. Trebuie luat în considerare echilibrul electrolitic, care, atunci când se utilizează această metodă, poate fi perturbat din cauza eliminării unei cantități semnificative de ioni din organism. În ICC acută, rinichi nar-și f-și severe și riscul de a dezvolta edem cerebral sau plămâni, diureza forțată este contraindicată.

Pe lângă diureza forțată, se utilizează hemodializa și dializa peritoneală, atunci când sângele (hemodializă sau rinichi artificial) trece printr-o membrană semipermeabilă, eliberându-se de toxină, sau cavitatea peritoneală este „spălată” cu o soluție de electrolit.

METODE DE DETOXIFICARE EXTRACORPOREALĂ. O metodă reușită de detoxifiere, care a devenit larg răspândită, este metoda HEMOSORBȚIE (limfosorbție). În acest caz, toxinele din sânge sunt adsorbite pe adsorbanți speciali (cărbune granular acoperit cu proteine din sânge, alosplină). Această metodă vă permite să detoxifiați cu succes org-ma în caz de otrăvire cu antipsihotice, tranchilizante, FOS etc. Metoda de hemosorpție îndepărtează substanțele care sunt slab îndepărtate prin hemodializă și dializă peritoneală.

SUBSTITUȚIA DE SÂNGE este utilizată atunci când sângerarea este combinată cu transfuzia de sânge donat.

3) Al treilea principiu de combatere a otrăvirii acute este NEUTRALIZAREA OTRAVURII ASPIRATE prin introducerea ANTAGONIȘTILOR și ANTIDOTURILOR. Antagoniştii sunt utilizaţi pe scară largă în intoxicaţiile acute. De exemplu, atropina în caz de otrăvire cu agenți anticolinesterazici, FOS; nalorfin - în caz de otrăvire cu morfină etc. De obicei, antagoniştii farmacologici interacţionează competitiv cu aceiaşi receptori ca şi substanţele care au provocat intoxicaţia. În acest sens, pare foarte interesantă crearea de ANTICORPI SPECIFICI (monoclonali) împotriva substanțelor care sunt în mod deosebit adesea cauza intoxicațiilor acute (anticorpi monoclonali împotriva glicozidelor cardiace).

Pentru tratamentul specific al pacienților cu intoxicații chimice, TERAPIA ANTIDOT este eficientă. ANTIDOȚIILE sunt agenți utilizați pentru a lega în mod specific o otravă, otrăvuri de neutralizare, inactivare sau prin interacțiune chimică sau fizică. Deci, în cazul otrăvirii cu metale grele, se folosesc compuși care formează complexe non-toxice cu aceștia (de exemplu, unitiol pentru otrăvirea cu arsenic, D-penicilamină, desferal pentru otrăvirea cu preparate cu fier etc.).

4) Al patrulea principiu este efectuarea TERAPIEI SIMPTOMATICE. Terapia simptomatică este de o importanță deosebită în caz de otrăvire cu dumneavoastră, care nu au antidoturi speciale.

Terapia simptomatică susține funcțiile vitale: CIRCULAȚIA SÂNGELUI și RESPIRAȚIA. Ei folosesc glicozide cardiace, vasotonice, agenți care îmbunătățesc microcirculația, oxigenoterapie și stimulente respiratorii. Convulsiile sunt eliminate prin injecții cu sibazon. Cu edem cerebral, se efectuează terapia de deshidratare (furosemid, manitol). se folosesc analgezice, se corectează echilibrul acido-bazic din sânge. Când respirația se oprește, pacientul este transferat la ventilația artificială a plămânilor cu un set de măsuri de resuscitare.