Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Ca o consecință a sinuzitei, în special a sinuzitei cronice, apar chisturi și polipi.

În ultimii ani, diagnosticarea cu raze X a bolilor chistice ale membranelor mucoase ale sinusurilor maxilare a găsit o anumită reflectare în literatură (I. Ya. Rabinovich, 1940; V. G. Ginzburg și M. I. Volfkovich, 1951 și N. P. Tsydzik, 1953).

I. V. Korsakov, studiind originea polipilor nazali mucoși, a ajuns la concluzia că exudatul seros în boala inflamatorie hiperplazică a membranelor mucoase nu se acumulează în cavitatea însăși, așa cum este de obicei cazul în organism (cu pleurezie, peritonită etc. ), și în crăpăturile tisulare ale membranei mucoase ale cavităților accesorii, ceea ce duce ulterior la formarea polipilor. I.V. Korsakov clasifică polipoza nazală ca un grup de boli alergice. În opinia sa, acest lucru este evidențiat de natura larg răspândită a umflării membranei mucoase a nasului și a sinusurilor, de obicei leziuni bilaterale, debutul recăderilor, asemănarea cu edem Quincke și rinita vasomotorie, adesea combinată cu astmul bronșic, frecvența locală. eozinofilie în secrețiile nazale, în țesutul polip și în sânge.

Conform observațiilor noastre și a datelor din literatură (V.G. Ginzburg și M.I. Volfkovich), chisturile membranelor mucoase ale sinusurilor maxilare se formează cel mai adesea ca urmare a sinuzitei hiperplazice.

V. G. Ginzburg și M. I. Volfkovich scriu în lucrarea lor: „Formarea chisturilor în sinusul maxilar se bazează aparent pe edem, care poate apărea din diverse motive, în principal din cauza tulburărilor nervoase și vasculare. Un anumit rol îl joacă intoxicația, tulburările metabolice, alergiile etc. Chistul apare din comprimarea gurii glandei mucoase prin infiltrarea tisulară sau formarea de țesut conjunctiv în jurul acesteia.”

Ceea ce au în comun chisturile și polipii este că aceste boli apar de obicei în sinusurile maxilare și afectează ambele sinusuri simultan.

I.V. Korsakov scrie: „Foarte des, formarea polipilor este bilaterală, iar când este unilaterală, aproape întotdeauna, când vine vorba de formarea de polipi clar vizibili pe o parte, pe de altă parte există și fenomene de inflamație seroasă a mucoasei nazale. și cavitățile paranazale.”

Prezența chisturilor bilaterale ar trebui, de asemenea, considerată o apariție relativ frecventă (V. G. Ginzburg și M. I. Volfkovich). Acest lucru este confirmat de materialul nostru: la 17 din 48 de pacienți au fost instalate chisturi în ambele sinusuri maxilare.

Există multe în comun în tabloul clinic al chisturilor și polipilor sinusurilor maxilare, deoarece aceste formațiuni apar de obicei pe fondul inflamației seroase a mucoasei nazale și a sinusurilor sale paranazale. Pacienții se plâng de obicei de congestie nazală, însoțită de îmbunătățiri temporare. Uneori, respirația nazală nu este afectată.

Durerile de cap ocupă un loc proeminent în plângerile pacienților. Acestea din urmă sunt deosebit de frecvente cu chisturile, chiar și atunci când nu există motive obiective pentru aceasta.

La examinarea cavităților nazale, se observă umflarea concaselor inferioare și medii cu acumularea de secreție purulentă seroasă sau seroasă în căile nazale, iar acest lucru este mai tipic pentru polipi decât pentru chisturi. Cu chisturi, poate exista o absență a oricăror semne obiective, care a fost observată la unii pacienți sub supravegherea noastră. Prin urmare, diagnosticul cu raze X al chisturilor și polipilor sinusurilor maxilare este de mare importanță pentru cercetarea clinică.

Cea mai avantajoasă proiecție pentru identificarea chisturilor și polipilor este o fotografie în poziția bărbie-nazală. În unele cazuri, este necesar să se realizeze fotografii suplimentare în poziție frontonazală, axială și mai rar în poziție laterală.

Dacă imaginile tomografice sunt utile pentru clarificarea chisturilor care sunt invizibile pe imaginile obișnuite, atunci radiografiile cu contrast ale sinusurilor maxilare sunt mai valoroase pentru clarificarea modificărilor polipoase ale membranelor mucoase.

Să luăm în considerare mai întâi semnele radiologice ale chisturilor sinusurilor maxilare.

În mod obișnuit, pe fotografii se evidențiază un chist sinusal maxilar sub forma unei singure umbre, semicirculare, de densitate medie, cu contururi clare și uniforme (Fig. 40). Chisturile sunt cel mai adesea unice și unilaterale, dar există și chisturi bilaterale, situate simetric în sinusuri.

Chisturile multiple într-un singur sinus sunt rare. Am observat doar trei astfel de pacienți. Operația, însă, nu a fost efectuată acestor pacienți. În fig. 41 prezintă o radiografie a unuia dintre acești pacienți.

Cel mai adesea, chisturile provin din pereții inferiori ai sinusurilor. Am stabilit această localizare la 32 de pacienți. Chisturile sunt rareori localizate pe alți pereți ai sinusurilor. Am identificat chisturi la 9 pacienți pe peretele exterior, în 3 pe peretele superior, în 2 pe peretele posterior al sinusului și în 2 pe peretele medial al sinusului.

Conform observațiilor lui V. G. Ginzburg și M. I. Volfkovich, chisturile de pe pereții sinusurilor sunt distribuite aproximativ în același mod.

Chisturile cresc încet, dar în fotografiile făcute la intervale de câteva luni. de obicei există încă o creștere vizibilă a dimensiunii chistului (Fig. 42).

Orez. 42. Creșterea dimensiunii chistului.
a - diagrama unei imagini din 3/4 din 1950: deasupra umbrei piramidei osului temporal se determină o umbră semicirculară, clar conturată a unui chist, în lumenul sinusului maxilar stâng; sinusul drept este parțial șters; b - schema imaginii din 8/5 1951: umbra chistului ocupă jumătate din lumenul sinusului; c - diagrama imaginii din 26 octombrie 1951: umbra chistului ocupă 2/3 din lumenul sinusului; d - schema fotografiei din 28 decembrie 1951: sinusul apare omogen întunecat; chistul a umplut lumenul sinusal. In timpul operatiei s-a stabilit ca chistul a ocupat intregul sinus maxilar.

Pe măsură ce dimensiunea chistului crește, imaginea de pe radiografie își pierde trăsăturile caracteristice, iar sinusul afectat apare apoi uniform întunecat, ca și în cazul sinuzitei cu prezență de efuziune. Cu toate acestea, dacă dintr-un motiv sau altul există suspiciunea unui chist sinusal maxilar, atunci când nu este detectat pe imagine în proiecția barbie-nazală, trebuie luate imagini suplimentare în proiecțiile frontonazale și axiale. Uneori, una dintre aceste imagini dezvăluie o zonă ușoară a sinusului care este încă liberă de chist, iar pe acest fundal se remarcă contururile rotunjite ale marginii sale.

În faza inițială de dezvoltare, uneori, un chist poate să nu fie detectat la o radiografie tipică în proiecția barbie-nazală dacă provine din peretele inferior și este acoperit de umbra piramidei osului temporal. Acest tip de chist, totuși, poate fi identificat pe o imagine din proiecția barbie-nazală când este centrat la înălțimea arcului supraciliar, adică pe o imagine specială a cavităților paranazale. În acest caz, în imagine umbra piramidelor osului temporal se mișcă în jos, iar fundul sinusului maxilar este clar vizibil.

Imaginea caracteristică a unui chist din imagine dispare atunci când se rupe spontan. Apoi sinusul este umplut cu conținutul chistului și în imagine lumenul sinusal apare uniform umbrit. În astfel de cazuri, se observă adesea formarea de noi chisturi.

Am observat 2 pacienți la care s-a produs ruptura spontană a chistului. Una dintre ele, în opinia noastră, prezintă un interes deosebit.

Orez. 43. Pacientul V. Un chist emanat din peretele inferior al sinusului maxilar drept a fost identificat la 1/4 din 1952. În sinusul stâng cu același nume sunt depuneri parietale cauzate de un proces cronic..

Pacienta M., 18 ani, ne-a contactat despre sinuzită cu exacerbări frecvente. Pe fotografia de 1/4 din 1952, a fost descoperit un chist care emana din peretele inferior al sinusului maxilar drept, acoperind 1/3 din lumenul acestuia. Pneumatizarea sinusului maxilar stâng a fost redusă din cauza straturilor parietale cauzate de un proces cronic (Fig. 43).

3/4, adică o zi mai târziu, poza a fost făcută din nou. Cu toate acestea, nu a fost detectat nici un chist al sinusului drept. S-a observat o pneumatizare redusă cu o oarecare curățare a unghiului superomedial, așa cum se întâmplă cu sinuzita în faza de efuziune. În consecință, la acest pacient, o zi mai târziu, s-a produs ruptura spontană a chistului cu o revărsare de conținut în sinusul maxilar (Fig. 44).

Orez. 44. Același pacient. Pe imaginea din 3/4 din 1952, chistul nu este detectat. A existat o ruptură spontană a chistului cu o revărsare de conținut în sinusul maxilar.

În fotografia făcută la 29 octombrie 1952, umbra unui chist de formă ovală este din nou clar vizibilă, aproape jumătate umplând sinusul. În sinusul maxilar stâng, în ciuda unei anumite restabiliri a pneumatizării, straturile parietale au rămas datorită procesului cronic (Fig. 45).

Orez. 45. Același pacient. Fotografia a fost făcută pe 29 octombrie 1952. Umbra chistului este din nou vizibilă, aproape jumătate umplând sinusul.

În următoarea fotografie din 23 ianuarie 1953, sinusul maxilar drept este complet umbrit. Pe baza acestui fapt, s-a presupus ruptura repetată a chistului. Totodată, pacienta avea o imagine a sinuzitei subacute obișnuite.

După ceva timp, starea pacientului s-a îmbunătățit și o imagine făcută la 2/3 din 1953 a scos din nou la iveală umbra unui chist sferic, umplând 1/3 din lumenul sinusal.

Comparând această umbră cu umbra chistului din 29/10, s-ar putea presupune formarea unui nou chist pentru a treia oară.

Deoarece pacientul a fost plecat pentru o perioadă lungă de timp, următoarea imagine a fost făcută abia pe 11 decembrie 1955. În același timp, a fost dezvăluit un chist aproape de aceeași dimensiune ca în imaginea datată 2/3 din 1953. Prin urmare, este dificil de spus dacă orice dinamică se schimbă. Poate că era același chist, deoarece ultima imagine din 7 iunie 1956 arăta un chist de aceeași dimensiune în sinusul drept, dar oarecum turtit față de cele două anterioare (Fig. 46).

Orez. 46. Același pacient. Poza a fost făcută pe 7 iunie 1956. Chistul are aproape aceeași dimensiune ca în poza anterioară..

După cum sa menționat deja, dacă un chist umple lumenul sinusului, atunci imaginea cu raze X își pierde trăsăturile caracteristice și atunci este dificil, și uneori imposibil, să distingem un chist de sinuzită în stadiul formării efuziunii. Cu toate acestea, unele simptome apar curând de pe pereții osos ai sinusului sub formă de subțiere și osteoliză. Cu cât chistul devine mai mare și cu cât se extinde mai mult dincolo de sinus, cu atât mai clar aceste modificări sunt vizibile în fotografii. Dacă radiologul nu are date clinice, atunci el poate interpreta în mod greșit aceste tipuri de simptome radiologice ca o consecință a unei tumori maligne care emană din membrana mucoasă a sinusului maxilar, distrugând peretele osos. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este posibil să se diferențieze radiologic o leziune chistică a pereților osos ai sinusului maxilar de distrugerea similară de către tumorile maligne, deoarece în boala chistică nu este detectată numai osteoliza peretelui osos al sinusului, ci de obicei sinusul este întins. Acest simptom este caracteristic doar unei tumori cu creștere lentă și nu se observă cu tumori maligne ale sinusurilor. Pe tomograma (Fig. 47 - 48), realizată în jurul chistului, se văd clar întinderea sinusului și subțierea pereților acestuia. Aparent, osteoliza începe de la peretele exterior al sinusului maxilar și se extinde către peretele posterior al acestuia. Subțierea, deprimarea și, în final, „ruptura” conturului peretelui osos posterior al sinusului sunt clarificate pe o imagine axială.

Orez. 47. Întinderea sinusului maxilar drept și o oarecare subțiere a pereților acestuia din cauza unui chist (tomografie).

Pe lângă simptomele radiologice descrise, datele clinice contribuie și la clarificarea naturii bolii în deformările sinusurilor. Indicația pacientului cu privire la durata bolii este tipică pentru chisturi. Împreună cu aceasta, trebuie menționat că sub supravegherea noastră au existat pacienți la care nu s-a observat nicio creștere a chistului în timpul examinării seriate cu raze X timp de 6 luni sau mai mult. În majoritatea cazurilor, pacienții aflați sub supravegherea noastră au fost examinați în detaliu prin examen radiologic și s-au folosit nu numai fotografii convenționale în diferite proiecții, ci și metoda tomografică. Tomogramele se făceau de obicei într-o singură proiecție, cel mai adesea în frontonazala, la diferite adâncimi (până la 4 - 5 imagini).

Orez. 48. Leziune chistică a pereților osoși ai sinusului maxilar.
a - diagrama imaginii din 27 septembrie 1951: sinusul maxilar stâng este mărit, pneumatizarea lui este redusă brusc, peretele exterior osos al sinusului este absent; b - schema unei fotografii axiale din 28 noiembrie 1951: se confirmă mărirea sinusului maxilar stâng; nu există chiasmă Ginzburg din cauza distrugerii peretelui exterior posterior al sinusului.

Trebuie remarcată importanța tomogramei pentru clarificarea naturii proceselor care se dezvoltă din sinusurile maxilare, inclusiv chisturile mucoase. De când am început să folosim pe scară largă studiile tomografice pentru bolile cavităților paranazale, actualitatea bolilor chistice recunoscute a crescut semnificativ. Să vă dăm un exemplu.

Pacientul R., 12 ani, 18/8 1954, a fost trimis pentru o examinare cu raze X de la clinica oftalmologică a Institutului de Stat Kazan de Studii Medicale Avansate pentru nevrita retrobulbară a ambilor ochi din cauza arahnoiditei ontochiasmatice. Plângeri privind o scădere bruscă a acuității vizuale, în creștere din iunie 1954.

Radiografia craniului a evidențiat scăderea pneumatizării treimii externe inferioare a sinusului maxilar drept. Nu a fost posibil să se clarifice natura umbrei într-o fotografie obișnuită.

Tomografia (adâncimea 1 cm) a evidențiat în mod clar umbra chistului și depozite masive de perete în apropierea pereților sinusurilor.

Examinarea cu contrast a sinusurilor paranazale ajută, de asemenea, la clarificarea chisturilor intrasinusale, dar, în opinia noastră, este inferioară ca importanță metodei tomografice, deoarece este mai dificil de efectuat (asociată cu puncția sinusală) și nu oferă întotdeauna diagnostic corect.

O reprezentare schematică a chisturilor în timpul examinării cu contrast și tomografice cu raze X a sinusurilor maxilare este prezentată în și 69.

Recunoașterea polipilor în fotografii este posibilă în cazurile în care aceștia sunt conturați pe fundalul sinusurilor pneumatizate. Dacă procesul inflamator este însoțit de acumularea de secreții în cavitatea anexă sau de depuneri masive de perete din cauza unui proces hiperplazic, atunci polipii nu pot fi identificați în fotografii. Cel mai adesea, polipii sunt localizați pe peretele inferior al sinusului. Mai rar le detectăm la peretele medial.

Cu polipoza sinusurilor maxilare, polipii din cavitățile nazale sunt adesea identificați prin fluoroscopie, uneori ieșind din cavitatea sinusală; dar astfel de polipi nu sunt detectați la radiografii.

Polipii membranei mucoase a sinusurilor maxilare din fotografii arată ca formațiuni semicirculare neregulate, cu contururi clare, dar neuniforme, pe fundalul unui sinus pneumatizat și al unei membrane mucoase alterate.

Polipii sunt cel mai adesea multipli, mai rar unici, dar de obicei apar ca formațiuni de umbră mai intense decât chisturile și nu ating o dimensiune mare. În fotografii au de obicei dimensiunea unui bob de mazăre; in cazuri rare se gasesc si polipi mari (atunci cand lichidul seros se acumuleaza in formatiuni edematoase polipoase). În astfel de cazuri, ele sunt greu de diferențiat de chisturi. Cu toate acestea, observarea dinamică a radiografiilor efectuate la intervale de câteva luni ajută la clarificarea naturii acestor formațiuni de umbră, deoarece polipii, spre deosebire de chisturi, cresc lent sau nu cresc deloc în dimensiune. La observații dinamice trebuie recurs și în cazurile în care există umbre multiple, mici, rotunde, cu limite clare, suspecte pentru chisturi. Deși chisturile multiple sunt rare, această posibilitate nu poate fi exclusă.

De asemenea, este necesar să se distingă membrana mucoasă polipă de polipi multipli. Dacă identificarea mai multor polipi pe imagini obișnuite nu este o sarcină ușoară, atunci, probabil, identificarea modificărilor polipoase în membrana mucoasă este și mai dificilă. Cu toate acestea, în cazuri rare, favorabile din punct de vedere schiologic, în opinia noastră, pare posibilă identificarea unor astfel de forme. Modificările polipoase ale mucoaselor sunt determinate mai des în prezența unor straturi masive de perete (proces hiperplazic). În același timp, zonele ușoare, așa-numitele libere ale sinusurilor se caracterizează și printr-o scădere ușoară a pneumatizării. Dacă te uiți cu atenție la această zonă, vei observa eterogenitatea imaginii. Pe fondul unei ușoare scăderi a pneumatizării datorită îngroșării membranelor mucoase, sunt vizibile mici umbre focale de mărimea boabelor de mei, care diferă ca intensitate datorită densității lor mari. În aceste cazuri, considerăm că este posibil să scriem despre modificările polipoase ale membranei mucoase.

Nu ne angajăm să ne imaginăm astfel de schimbări subtile în reproducere; chiar și schițele schematice ar fi prea grosolane.

După cum se poate observa din cele de mai sus, simptomele radiologice ale polipilor nu sunt deosebit de clare pe fotografiile obișnuite. Cu toate acestea, pe baza luării în considerare a semnelor enumerate și a datelor clinice, este încă posibil să recunoaștem sau, în unele cazuri, să suspectăm prezența polipilor. Această întrebare are semnificație clinică. Fără îndoială, trebuie să ținem cont de observația lui S. A. Vinnik: „Polipii și hiperplaziile nazale pot degenera în tumori. Procesele inflamatorii cronice din cavitățile nazale reprezintă, având în vedere caracteristicile constituționale și biologice cunoscute ale organismului, o afecțiune precanceroasă.”

I.V. Korsakov, într-o lucrare dedicată în mod special polipilor, observă că, odată cu inflamația seroasă (hiperplastică) a cavităților accesorii cu polipoză, are loc subțierea tuturor pereților osoși ai sinusurilor maxilare. Acest semn este important pentru observația radiologică și într-o oarecare măsură poate avea valoare diagnostică. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că într-o fotografie a craniului în proiecția barbie-nazală este dificil să se constate subțierea pereților osoși ai sinusurilor maxilare. Prin urmare, în cazurile de suspiciune de subțiere a pereților acestui sinus, trebuie făcută o fotografie axială a craniului cu razele parieto-mentale. Apoi, într-o oarecare măsură, pare posibil să se judece grosimea pereților anterior și exterior-posterior ai sinusului, comparându-le cu partea sănătoasă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, cu polipi vizibili radiologic pe fotografiile craniului în proiecția barbie-nazală, sunt observate dimensiuni mari ale sinusurilor pe ambele părți, chiar și cu un curs clar unilateral al procesului inflamator. . Subțierea pereților osoși ai sinusului în timpul inflamației seroase a membranei mucoase a acestuia ar trebui probabil explicată, fără a intra în detalii despre această problemă, prin modificări neurotrofice.

Polipii sinusurilor maxilare trebuie diferențiați radiologic, pe lângă chisturi, cu edem parietal al mucoasei sinusurilor, care este o consecință a unui proces inflamator subacut. Imaginea edemului de pe radiografie a fost descrisă de noi mai devreme. Această imagine are unele asemănări cu polipoza.

Diagnosticul diferențial între edemul inflamator al membranei mucoase și polipoză este dificil în unele cazuri, dar este simplificat cu observarea dinamică. Umflarea membranei mucoase, după cum s-a spus, scade odată cu tratamentul pacientului, dar polipii sinusali nu răspund de obicei la terapia conservatoare. În general, diagnosticul diferențial cu raze X între polipoză și edem al membranei mucoase se reduce la următoarele.

Dacă imaginile cu umbră semicirculară sunt dezvăluite pe fotografii în lumenul sinusurilor maxilare, este de obicei necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între două procese cronice: chisturi și polipi.

În acest scop folosim următoarele date.

După cum am menționat deja, polipii pot fi unici sau multipli. În plus, de remarcat mai ales este membrana mucoasă polipă ca afecțiune cronică. În acest caz, suprafața membranei mucoase este acoperită cu proiecții papilomatoase. Această afecțiune corespunde aparent formei infiltrative sau granuloase de inflamație cronică a membranei mucoase a sinusurilor paranazale. Am observat astfel de modificări ale mucoasei în cazuri izolate de sinuzită cronică pe fotografiile obișnuite. Acest lucru s-a constatat cel mai adesea la examinarea sinusurilor maxilare după administrarea de substanțe de contrast. Polipii unici sau multipli, în special modificările polipoase ale membranei mucoase, sunt evidențiate în mod clar doar cu un studiu de contrast al sinusurilor. Cu toate acestea, succesul obținerii unor detalii fine ale mucoasei modificate pe radiografii depinde de gradul de umplere a sinusurilor cu masa de contrast. Dacă există mucus în sinusuri, acesta din urmă trebuie aspirat. Dacă există o secreție groasă în sinus, este necesar să clătiți mai întâi sinusul cu soluție salină caldă și să îl goliți complet de conținutul lichid. În toate cazurile, am folosit iodolipol ca masă de contrast.

Cantitatea de substanță de contrast administrată este foarte importantă. L.F. Volkov și A.V. Khokhlov consideră că introducerea a 2 - 3 ml de iodolipol este suficientă pentru a umple un sinus maxilar. Agentul de contrast L. R. Zack și L. D. Lindenbraten a fost injectat prin ac până a intrat în meatul mijlociu. Acești autori nu indică cantitatea de agent de contrast pe care au administrat-o, dar trebuie să presupunem că este probabil necesară o cantitate mare pentru a efectua o astfel de „umplere strânsă a sinusului”, deoarece volumul mediu al sinusului maxilar este de 10,5 cm³, variind în general de la 5. până la 30 cm³ (V. O. Kalina).

Nu putem fi de acord cu opinia L.R.Zak și L.D.Lindenbraten și considerăm că cantitatea medie de agent de contrast pentru studierea sinusului maxilar nu trebuie să depășească 5 - 6 ml. Faptul este că, atunci când o cantitate mare de agent de contrast este introdusă în sinus, nu este posibil nu numai obținerea unui model de relief al membranei mucoase, ci și polipii „se scufundă” în masa de contrast.

După administrarea agentului de contrast, înainte de a face imaginea, este necesar să se așeze pacientul pe partea dreaptă și stângă, pe spate și cu fața în jos. După aceasta, imaginile oferă o imagine mai clară a reliefului mucoasei sinusurilor. Membrana mucoasă alterată polipic se caracterizează prin multe defecte mici (vezi Fig. 36, III, c). Un singur polip dă un defect rotunjit, a cărui dimensiune nu depășește dimensiunea unui bob de mazăre (). Polipii multipli sunt marcați de prezența defectelor semicirculare, semiovale marginale în apropierea pereților sinusurilor maxilare (vezi Fig. 36, III, a, b și Fig. 66).

Subliniind importanța examinării cu contrast a sinusurilor maxilare pentru identificarea polipilor, trebuie remarcat faptul că examenul tomografic în astfel de cazuri nu joacă un rol important, în orice caz este inferior metodei de examinare cu contrast.

Am descris chisturi și polipi ai sinusurilor maxilare și am încercat să punem un diagnostic diferențial între ele. Nu menționăm chisturile și polipii sinusurilor frontale din simplul motiv că sunt rari și, în ceea ce privește natura umbrei, nu se deosebesc cu nimic de chisturile și polipii sinusurilor maxilare.