Durerea în regiunea inimii și a organelor digestive Durerea în regiunea inimii poate fi asociată cu boli ale organelor interne situate în imediata apropiere a inimii. Organele interne de la coloana vertebrală prin nervi primesc în mod constant impulsuri electrice,

Vasele de sânge Vasele de sânge sunt situate pe partea din spate a articulației genunchiului, lângă nervul popliteu. Vena și artera poplitee asigură circulația sângelui în partea inferioară a piciorului și a piciorului. Artera poplitee duce sângele la picior, iar vena înapoi la

(in afara spitalului)

masaj inimii - acesta este un efect mecanic asupra inimii după ce aceasta s-a oprit pentru a-și restabili activitatea și a menține fluxul sanguin continuu până când inima își reia activitatea.

Ţintă:

restabilirea circulației sanguine.

Indicatii:

moarte clinică.

Contraindicatii:

semne de moarte biologică;

Răni penetrante ale pieptului

Embolism aerian masiv

pneumotorax;

tamponada cardiacă.

Conditiile necesare:

poziția victimei pe o suprafață dură, deoarece masajul pe o suprafață moale și elastică este ineficient;

Victima trebuie să fie la nivelul genunchilor salvatorului; umerii salvatorului sunt paraleli cu sternul victimei;

Complicatii:

În cazul încălcării tehnicii corecte de masaj, sunt posibile fracturi ale coastelor și sternului cu afectarea plămânilor, pleurei și pericardului;

Hemoragii în țesutul subcutanat și pericardic;

ruptura de organe interne (ficat, splina și stomac, umplute cu aer sau conținut lichid).

Procedură:

Caracteristici ale masajului cardiac indirect pentru copii

Tehnica masajului cardiac indirect la copii depinde de vârsta copilului. Pentru copiii sub 1 an, este suficient să apăsați pe stern cu 1-2 degete. Pentru copiii mai mari de 1 an până la 7 ani se efectuează masaj cardiac, stând pe lateral, cu baza unei mâini, iar pentru copiii mai mari, cu ambele mâini (ca adulți).

În timpul masajului, pieptul trebuie să se încline cu 1-1,5 cm la nou-născuți, cu 2-2,5 cm la copiii de 1-12 luni, cu 3-4 cm la copiii mai mari de un an.

Numărul de presiuni pe stern timp de 1 minut ar trebui să corespundă cu frecvența medie a pulsului legată de vârstă, care este:

la nou-născuți - 140 bătăi/min;

La copii de 1 an - 120 - 125 bătăi/min;

La copii 6 ani - 90-95 batai/min;

la copii 10-12 ani - 80 batai/min;

La copii 13-15 ani - 75 batai/min.

Tine minte! RCP trebuie începută imediat în orice cadru în care apare stop respirator și cardiac. Condiția principală pentru resuscitarea cu succes a victimei este combinația corectă a permeabilității căilor respiratorii libere, ventilație mecanică și masaj cardiac. Doar utilizarea combinată a 3 acțiuni asigură o aprovizionare suficientă cu oxigen a sângelui și livrarea acestuia către organe, în primul rând către creier.

Cu condiția ca, după 30 de minute de la începerea unui masaj cardiac și a ventilației mecanice, activitatea cardiacă să nu fie restabilită, pupilele rămân largi, nu reacționează la lumină, trebuie avut în vedere că au apărut modificări ireversibile în organism și a avut loc moartea cerebrală. În acest caz, este indicat să opriți resuscitarea.

Daca nou-nascutul nu are batai ale inimii dupa 10 minute de la inceperea resuscitarii in totalitate (ventilatie, masaj cardiac, administrare de medicamente), este indicat oprirea resuscitarii.

Reguli pentru tratamentul unui cadavru

Ţintă:

pregătește cadavrul pentru expedierea către departamentul de anatomopatologie.

Indicatii:

moartea biologică a pacientului.

Echipament:

Sapun lichid

Prosoape de mână de unică folosință pentru personal;

Mănuși nesterile

foaie;

· pix cu bila;

· formulare de trimitere la secția de patologie;

Recipient cu soluție dezinfectantă.

Condiție preliminară:

Faptul decesului biologic al pacientului este constatat de medic. El face o intrare în istoria bolii, indică data și ora declanșării acesteia.

Procedură:

Topografia triunghiului carotidian

Limitele acestui triunghi sunt: ​​medial - burta superioară a muşchiului scapulo-hioid, lateral - muşchiul sternocleidomastoidian, deasupra - burta posterioară a muşchiului digastric. Triunghiul somnoros se formează parțial din cauza regiunii sternocleidomastoidiane, parțial din cauza regiunii infrahioide. Vasele și nervii care trec în triunghiul carotidian sunt detectați după ce mușchiul sternocleidomastoid este tras în afară.

^ Artera carotidă comună parcurge aproximativ de-a lungul bisectoarei unghiului format de muşchiul sternocleidomastoidian şi burta superioară a muşchiului scapulo-hioid acoperită cu fascia a treia (Fig. 4).

De-a lungul peretelui frontal al arterei, peste vaginul acesteia, ramura superioară a ansei cervicale trece în sens oblic - ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi - BNA), formată din ramuri ale nervilor cervicali I-III. Ramus superior se conectează cu arcul nervului hipoglos, care este întors în jos cu o umflătură și traversează în fața arterelor carotide interne și externe. Apoi, pătrunzând sub burta posterioară a m.digastricus și m.stylohyoideus, nervul hipoglos merge în regiunea triunghiului submandibular.

La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian a.carotis communis se împarte în două ramuri. Vasele rezultate din această diviziune sunt amplasate în așa fel încât a.carotis interna este mai adânc și în exterior, a.carotis externă este mai superficială și mai spre interior. Nivelul de bifurcare a arterei carotide comune, după cum arată N.I. Pirogov, este extrem de variabil și adesea se deplasează în sus.

^ A distinge un vas de altul, puteți folosi faptul că artera carotidă externă eliberează o serie de ramuri:

Artera tiroidiană superioară, a.thyroidea superioară;

Artera linguală, a.lingualis;

Artera facială, a.facialis;

Artera occipitală, a.occipitalis;

Artera faringiană ascendentă, a.pharingea ascendens.

Carotida internă de obicei nu dă ramuri pe gât (Fig. 5).

Orez. 4. Mănunchiul neurovascular al triunghiului medial al gâtului.

1 - artera suprascapulară, 2 - artera subclaviară, 3 - artera transversală a gâtului, 4 - trunchiuri ale plexului brahial, 5 - nervul frenic, 6 - ansa cervicală, 7 - artera carotidă internă, 8 - plexul cervical, 9 - nerv occipital mic, nerv 1 - nerv facial, accesoriu 1 - nerv lingual ve, 13 - vena linguală, 14 - nervul hipoglos, 15 - artera linguală, 16 - nervul laringian superior, 17 - artera carotidă externă, 18 - glanda tiroidă, 19 - vena vertebrală, 20 - vena subclavie, 21 - vena transversală a gâtului. (Din: Zolotko Yu.L. Atlasul anatomiei umane topografice. - M., 1967.)

Orez. 5. Arterele capului și gâtului (diagrama).

1 - artera transversală a gâtului, 2 - trunchiul costocervical, 3 - artera cervicală profundă, 4 - artera vertebrală, 5 - artera maxilară, 6 - artera carotidă externă, 7 - artera facială, 8 - artera linguală, 9 - artera tiroidiană superioară, 10 - artera carotidă comună, tiroidă 121 - artera brachio inferioară, tiroidă 121 - artera trunchio inferioară 3 - trunchi tiroido-cervical. (Din: Zolotko Yu.L.. Atlasul anatomiei umane topografice. - M., 1967.)

Prima ramură a arterei carotide externe este artera tiroidiană superioară, care merge medial și în jos spre glanda tiroidă. Deasupra locului de origine al arterei tiroide superioare, carotida externă traversează în față dinspre sus din interior în jos și spre exterior trunchiul mare al venei faciale. Deoarece venele tiroidiene superioare și linguale care curg în vena facială sunt adesea conectate prin anastomoze, în partea superioară a triunghiului carotidian se formează un plex venos, care acoperă secțiunea inițială a arterei carotide externe (N.I. Pirogov).

Mai adânc decât arterele carotide interne și externe, nervul laringian superior trece în direcție oblică - n.laryngeus superior (ramură a nervului vag). După ce a dat ramus externus în spatele vaselor (la constrictorul inferior al faringelui și la m.cricothyreoideus), nervul își continuă drumul anterior (sub denumirea de ramus internus). Împreună cu artera laringiană superioară (o ramură a arterei tiroide superioare), nervul străpunge membrana tiroida-hioidiană în jos de la cornul mare al osului hioid și este distribuit în membrana mucoasă a laringelui. În formarea așa-numitului nerv depresor - n.depresor cordis este implicată și ramura externă sau trunchiul nervului laringian superior. Nervul depresor, care străbate peretele interior al arterei carotide comune, în grosimea vaginului său, formează conexiuni cu ramurile nervului simpatic din gât și este implicat în formarea plexurilor nervoase cardiace.

În afară de artera carotidă comună și mai aproape de suprafața anterioară a gâtului se află vena jugulară internă, care în secțiunea superioară a triunghiului carotidian se află în exteriorul arterei carotide interne. Din punct de vedere scheletotopic, poziția venei corespunde liniei care leagă capetele exterioare ale proceselor transversale ale vertebrelor cervicale.

Între artera carotidă comună și vena jugulară internă și oarecum posterior se află trunchiul nervului vag. În partea superioară a triunghiului carotidian, nervul vag este situat între artera carotidă internă și vena jugulară internă.

Din interior, spre artera carotidă comună, în cadrul triunghiului carotidian, se învecinează polul superior al lobului lateral al glandei tiroide, de care se apropie artera tiroidiană superioară, iar deasupra glandei - faringe.

În regiunea bifurcației arterei carotide comune, există o zonă reflexogenă carotidiană, care, printre alte zone similare, joacă un rol important în reglarea circulației sanguine. Este alcătuită dintr-un încâlc carotidian (glomus caroticum), o secțiune inițială proeminentă a arterei carotide interne (sinus caroticus) și nervi pretați acestor formațiuni (din nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Mai adânc decât artera carotidă și fascia a cincea este nervul simpatic.
Topografia nervului simpatic

Conform datelor moderne, trunchiul de frontieră al nervului simpatic la nivelul gâtului este format din aproximativ 2/3 din cazurile de patru noduri (superioare, mijlocii, intermediare și inferioare), în aproximativ 1/3 din cazuri - din trei noduri, iar nodurile superioare și inferioare sunt întotdeauna găsite, mijlocul și intermediarul sunt inconsecvenți (I.A. Ageenko).

Trunchiul simpatic cervical se află pe mușchii lungi ai capului și gâtului, în spatele sau în grosimea fasciei prevertebrale. Prezența nodurilor și a ramurilor asociate facilitează recunoașterea trunchiului simpatic. În legătură cu posibilitatea de a lua nervul vag pentru cel simpatic, trebuie amintit că nervul vag este situat anterior fasciei prevertebrale și este deplasat liber.

Nodul cervical superior al nervului simpatic se află de obicei în fața fasciei prevertebrale, medial față de nervul vag, la nivelul proceselor transversale ale vertebrelor cervicale II-III.

Nodul mijlociu se află la nivelul vertebrei cervicale VI, se învecinează cu arcul arterei tiroide inferioare, adesea situat deasupra acesteia.

Nodul intermediar este situat pe suprafața anterointernă a arterei vertebrale. Poziția sa corespunde vertebrei cervicale VII. Tipic pentru topografia nodului este plecarea din acesta a două ramuri care ocolesc artera vertebrală în față și în spate și leagă nodul intermediar cu cel inferior, precum și bucla care ocolește artera subclavie (ansa subclavia).

Ganglionul cervical inferior (ganglion cervicale inferius) al nervului simpatic se contopește de obicei cu primul toracic, formând un ganglion stelat - ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum - BNA). Acesta din urmă se află pe mușchiul lung al gâtului în interiorul trigonum scalenovertebrale. Din punct de vedere scheletotopic, poziția ganglionului stelat corespunde procesului transversal al vertebrei cervicale VII și capului coastei I. Pe cea mai mare parte a lungimii sale, ganglionul stelat este acoperit de artera subclavie, iar polul său superior este acoperit de artera vertebrală. Polul inferior al nodului este în contact cu domul pleurei. Spre acesta din urmă se întind pintenii fasciei prevertebrale, numite ligamente - lig.costopleurale și lig.vertebropleurale; ele separă ganglionul stelat de arterele subclavice și vertebrale. Tipic pentru topografia ganglionului stelat este plecarea de la acesta a nervului vertebral de obicei bine dezvoltat, situat pe peretele posterior al arterei vertebrale și care pătrunde odată cu acesta în canalul proceselor transversale ale vertebrelor cervicale.

Nodurile nervului simpatic sunt conectate prin intermediul ramurilor comunicante cu nervii cervicali.

Din fiecare dintre nodurile nervului simpatic, nervii pleacă spre inimă și către organele interne ale gâtului, precum și ramurile de conectare la nervul vag; ramuri de legătură nepermanente sunt prezente între trunchiul simpatic cervical și nervi - glosofaringieni și diafragmatici; ramurile către plămâni pleacă de la nodurile cervicale II-IV. Din nodul superior, n.caroticus pleacă în sus, însoțind artera carotidă internă și ramurile sale intracraniene.

Nervul simpatic cervical este implicat în alimentarea mușchilor netezi ai globului ocular (m.dilatator pupilee), pleoapelor (mm.tarsales) și orbitei (m.orbitalis).

Ramurile cardiace ale nervului simpatic provin în principal din nodulii mijlocii și intermediari. Aceste ramuri schimbă numeroase legături între ele și se conectează cu ramurile cardiace ale nervului vag, formând plexurile cardio-aortice superficiale și profunde.

Spații intermusculare profunde

În partea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiane, în spatele mușchiului sternocleidomastoidian, spre exterior de viscerele cervicale, există două spații asemănătoare cu fante. Cel care se află mai aproape de suprafață se numește spatium antescalenum, situat mai adânc - trigonum scalenovertebrale.

Intervalul prescalen (spatium antescalenum). Este format din m.scalenus anterior în spate, mm.sternohyoideus și sternothyreoideus în față și în interior, m.sternocleidomastoideus în față și în exterior. Între mușchii scaleni anteriori și mijlocii se află spatium interscalenum, care este deja localizat în triunghiul cervical extern.

În spatium antescalenum sunt localizate (din exterior spre interior) bulbul v.jugularis inferior, n.vagus și secțiunea inițială a a.carotis communis. În secțiunea cea mai de jos a decalajului se află v.subclavia, contopindu-se cu v.jugularis interna; locul de fuziune este desemnat ca angulus venosus (unghiul venos al lui Pirogov).

N.phrenicus este situat și în spațiul preglaciar, vezi topografia lui mai jos.

Vena jugulară externă curge de obicei în unghiul venos, în plus, canalul toracic curge în unghiul venos pe partea stângă, iar canalul limfatic dexter pe partea dreaptă.

Nervul frenic (n.phrenicus) ia naștere în principal din nervul cervical IV, uneori și din nervii cervicali III și V. Nervul se află pe suprafața anterioară a mușchiului scalen anterior și este acoperit de fascia prevertebrală. Anterior nervului este adesea vena jugulară internă; mai des vena se află medial față de nerv, iar în fața nervului există o fibră închisă între a doua fascie cervicală, care formează aici vaginul m.sternocleidomastoideus și a cincea fascia. Lângă claviculă, direct în fața nervului, se află m.omohyoideus și a treia fascia, și chiar mai aproape anterior - a doua fascie și m.sternocleidomastoideus. Nervul are o direcție oblică - de sus în jos și în exterior în interior - și trece în mediastinul anterior între artera subclavie și vena subclavie, spre exterior de nervul vag. Deasupra claviculei, nervul traversează aa.transversa colli și suprascapular.
Triunghi scară-vertebral (trigonum scalenovertebrale).

Corespunde celei mai adânci secțiuni mediale a părții inferioare a regiunii sternocleidomastoidiene.

Partea laterală a trigonum scalenovertebrale este mușchiul scalen anterior, partea medială este mușchiul lung al gâtului, iar baza este cupola pleurei, peste care trece artera subclavie. Vârful triunghiului este tuberculul carotidian al procesului transversal al vertebrei cervicale VI.

În triunghi sunt: ​​secțiunea inițială a arterei subclaviei cu ramuri care se extind de aici, arcul ductului limfatic toracic, ganglionii inferiori și intermediari ai nervului simpatic. Toate aceste formațiuni sunt situate sub a cincea fascia cervicală.

Prima secțiune a arterei subclaviei din spatele și dedesubt este adiacentă cupola pleurei. În față, arterele subclaviei drepte și stângi acoperă vase, nervi și mușchi (sternocleidomastoid, sternohioid și sternotiroidian). Relația arterei subclaviei cu aceste vase și nervi din partea dreaptă și stângă este diferită.

Anterior arterei subclaviei drepte este unghiul venos. Nervii vag și frenic trec între unghiul venos și arteră. Ambele traversează artera de sus în jos: nervul vag este mai aproape de linia mediană, nervul diafragmatic este în afara acesteia (ansa subclavia n.sympathici este situată între ambii nervi). În spatele arterei se află o ansă a nervului recurent drept. Artera carotidă comună trece medial din artera subclavie.

Anterior arterei subclaviei stângi se află vena jugulară internă și originea venei brahiocefalice stângi. Nervii vag și frenic trec între aceste vene și arteră, dar nu transversal pe arteră, ca pe partea dreaptă, ci de-a lungul peretelui său frontal (n.vagus - în interior, n.phrenicus - în exterior, ansa subclavia - între ele). Nervul recurent stâng trece medial din arteră. Arcul ductului toracic traversează artera subclavie în față, tocmai în locul de unde pleacă trunchiul arterial cervical tiroidian (N.I. Pirogov).

Următoarele ramuri pleacă din artera subclavie în prima secțiune. Cel mai aproape de linia mediană de la suprafața convexă a arcului arterei subclaviei pleacă a.vertebralis. Este situat vertical în sus în șanțul dintre m.scalenus anterior și m.longus colli, iar apoi intră în foramen transversarium al vertebrei cervicale VI.

În afară de artera vertebrală, la marginea interioară a muşchiului scalen anterior, trunchiul thyreocervicalis pleacă din artera subclavie, împărţindu-se în 4 ramuri: aa.thyreoidea inferior, cervicalis ascende, cervicalis superficialis şi suprascapularis. Dintre acestea, a. tryreoidea inferior se ridică și formează un arc ușor sub procesul transversal al vertebrei cervicale VI, traversând artera vertebrală situată posterior și artera carotidă comună trecând în față. A.cervicalis ascendens urcă pe suprafața frontală a m.scalenus anterior, paralel cu n. phrenicus, în interiorul ei. Cele două artere rămase merg înapoi într-o direcție oblică.

Din partea concavă a arcului arterei subclaviei pleacă în jos a.thoracica interna.
Topografia părții cervicale a ductului toracic

Canalul toracic se ridică de la mediastinul posterior spre jumătatea stângă a gâtului, trecând între esofag și secțiunea inițială a arterei subclaviei stângi. La nivelul VII al vertebrei cervicale, canalul toracic formează un arc îndreptat anterior și exterior, apoi în jos, situat în interiorul triunghiului scala-vertebral. Aici canalul toracic este adiacent cupolei pleurei stângi și trece anterior de porțiunea inițială a arterei subclaviei, ganglionului stelat, arterei vertebrale și venei (tot anterior de artera tiroidiană inferioară, artera transversală a gâtului și suprascapulară). Fasciculul neurovascular al triunghiului cervical intern (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus) rămâne anterior canalului toracic, iar n.phrenicus este situat de obicei în spatele arcului canalului sau al gurii acestuia.

Secțiunea finală a ductului toracic este cel mai adesea împărțită în mai multe canale, ceea ce are o importanță practică, deoarece aceasta asigură mișcarea limfei în cazul comprimării unei părți a canalelor ductului toracic. În ciuda prezenței mai multor canale, ductul toracic în cele mai multe cazuri curge în venă la o gură, cel mai adesea în vena jugulară internă stângă, mai rar în unghiul venos stâng.
Triunghi cervical extern (trigonum colli laterale)

Zona este delimitată în față de marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, în spate - de marginea anterioară a mușchiului trapez, de jos - de claviculă.

Pielea zonei este subțire și mobilă. Este urmată de prima fascie și în partea anterioară inferioară a regiunii - mușchiul subcutanat al gâtului. Între prima și a doua fascie din partea inferioară a regiunii, de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoid, trece v.jugularis extern. În același caz, există ramuri cutanate ale plexului cervical, nn.supraclaviculares, îndreptate spre claviculă, în formă de evantai divergente. La mijlocul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian apar și alți nervi cutanați ai plexului cervical (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

A doua fascie din triunghi este situată sub forma unei singure foi, atașată de suprafața anterioară a claviculei la marginea sa superioară.

A treia fascia din trigonum colli laterale ocupă colțul anterior inferior, adică. prezent numai în cadrul trigonum omoclaviculare.

Nu există o a treia fascia în interiorul trigonum omotrapezoideum, există o a cincea fascia sub cea de-a doua fascie, acoperind mm.scaleni, levator scapulae etc. În spațiul celular dintre a doua și a cincea fascia, există un nerv accesoriu. Există mai mulți ganglioni limfatici de-a lungul nervului.

În spatele celei de-a treia fascia din trigonum omoclaviculare se află un strat abundent de țesut adipos care conține ganglionii limfatici supraclaviculari, iar a cincea fascie este mai adâncă. Mai adânc decât acesta din urmă este fasciculul neurovascular.

^ Mănunchiul neurovascular al triunghiului cervical extern alcătuiește artera subclavie (a treia secțiune a acesteia) și plexul brahial. Ele ies aici prin golul interstițial (spatium interscalenum). Plexul brahial este situat aici deasupra și în exterior, artera subclavie - dedesubt și spre interior. Artera și plexul brahial sunt înconjurate de țesut lax, în care sunt localizați mai mulți ganglioni limfatici. Artera subclavie se află pe coastă în unghiul format de marginea laterală a mușchiului scalen anterior și coasta 1, posterioară și exterioară față de tuberculul Lisfranc, de care este atașat acest mușchi (când este expusă artera Lisfranc, tuberculul este ușor de determinat la marginea laterală a mușchiului). Ultima ramură pleacă de aici din artera subclavică - a.transversa colli, de-a lungul căreia există un lanț de ganglioni limfatici.

În triunghiul cervical extern, trei ramuri ale arterei subclaviei trec în direcție oblică:

1) a.cervicalis superficialis, mergând anterior de plexul brahial;

2) a.transversa colli, trecând între trunchiurile plexului;

3) a.suprascapularis, situat initial in spatele si paralel cu clavicula.

A. subclavia părăsește gâtul, coborând pe suprafața anterioară a coastei I; este astfel situat între claviculă și coasta I; proiectia lui corespunde aici cu mijlocul claviculei.

Vena subclavie este situată și pe coasta 1, dar anterior și sub artera subclavie, în spatele claviculei și apoi trece în spatium antescalenum, unde este separată de arteră de mușchiul scalen anterior.
Ganglioni limfatici ai gâtului, abcese și flegmon ai gâtului

Există următoarele cinci grupuri de ganglioni limfatici cervicali:

1) submandibulară;

2) subbarbie;

3) cervical anterior (superficial și profund);

4) cervical lateral (superficial);

5) cervical profund.

^ Nodurile submandibulare- nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares - BNA) - în cantitate de 4-6 (uneori mai mult) sunt localizați în patul fascial al glandei salivare submandibulare și în grosimea glandei însăși. Ele colectează limfa din țesuturile moi ale feței, partea mediană a pleoapelor, de la buze, membrana mucoasă a vestibulului nasului și gurii, dinții superiori și inferiori și gingii (cu excepția dinților frontali inferiori și a părții corespunzătoare a gingiilor), din partea mijlocie a limbii și partea inferioară a cavității bucale. Vasele aferente acestora curg în grupul superior al nodurilor cervicale profunde.

^ Nodurile submentale(nodi lymphatici submentales) în cantitate de 2-3 se află sub a doua fascie, între burtica anterioară a mușchilor digastrici, maxilarul inferior și osul hioid. Limfa curge în ele din bărbie, vârful limbii, dinții anteriori inferiori și parțial din buza inferioară. Vasele aferente acestora curg fie în nodulii cervicali superiori submandibulari, fie profundi. În ganglionii submental, metastazarea celulelor tumorale este posibilă în cancerul suprafeței inferioare a limbii și a buzei inferioare.

^ Ganglioni cervicali anteriori situat în partea mijlocie a gâtului, regio infrahyoidea. Există ganglioni superficiali localizați de-a lungul venei jugulare anterioare (de obicei 2 ganglioni) și profunde, așa-numitele ganglioni juxtaviscerali. Ultimul grup este compus din noduri situate în fața laringelui, în fața istmului glandei tiroide (nodul nepermanent), în fața traheei (pretraheal - se află în spatium pretraheale între istmul glandei tiroide și vena innominată stângă), din lateralele traheale - linerului recurent (paratraheal-recurent). Ganglionii enumerați primesc limfa din organele gâtului, iar vasele care le drenează sunt direcționate fie către ganglionii lanțului jugular intern, fie către trunchiurile limfatice jugulare (sau către canalul toracic).

Grupul lateral este format din mai mulți noduli superficiali localizați de-a lungul venei jugulare externe (vasele lor aferente sunt conectate cu nodulii parotidieni, vasele aferente sunt conectate cu nodulii cervicali profundi).

Cea mai mare parte a ganglionilor limfatici cervicali sunt ganglioni profundi localizați sub formă de trei lanțuri: de-a lungul venei jugulare interne, de-a lungul nervului accesoriu și de-a lungul arterei transversale a gâtului, formând în general o formă de triunghi.

Lanțul de-a lungul arterei transversale a gâtului este adesea numit grup supraclavicular de noduri; un nod mare din acest grup, cel mai apropiat de unghiul venos stâng (nodul lui Traoisier-Virchow), este adesea afectat de unul dintre primele în cancerul de stomac și esofag inferior . În aceste cazuri, poate fi palpată în unghiul dintre mușchiul sternocleidomastoidian stâng și claviculă.

Ganglionii cervicali profundi primesc vasele limfatice eferente ale tuturor ganglionilor limfatici ai capului și gâtului, inclusiv ganglionii faringieni. Astfel, ganglionii cervicali profundi sunt un colector pentru limfa din toate organele interne ale gâtului și o joncțiune a tuturor tracturilor limfatice ale capului și gâtului. În plus, o parte din vasele limfatice ale unor organe se varsă direct în nodurile cervicale profunde (limbă, faringe, amigdale palatine, laringe, glanda tiroidă, mușchii gâtului).

Dintre nodurile cervicale profunde, nodulii care se află la nivelul bifurcației arterei carotide comune sunt importanți din punct de vedere practic, cu un nod (nodus lymphaticus jugulodigastrics) situat în colțul dintre v.jugularis interna și v.facialis (la; nivelul cornului mare al osului hioid). El este unul dintre primii care au fost loviti cancer oral, în special, partea posterioară a limbii și este, de asemenea, cel mai adesea sursa de adenoflegmon în bolile inflamatorii ale faringelui. Nodul situat la intersecția tendonului mușchiului scapular-hioid cu vena jugulară internă (nodus lymphaticus juguloomohyoidus) este adesea afectat în cancerul limbii.

De la nodulii cervicali profundi, limfa merge mai departe spre truncus limfatic jugularis. Acesta din urmă din partea stângă a gâtului se varsă în cele mai multe cazuri în canalul toracic. În ceea ce privește principalele tracturi limfatice din jumătatea dreaptă a capului și gâtului, membrul superior drept și jumătatea dreaptă a cavității toracice, aceste căi se termină adesea în două ostii limfatice (truncus jugularis dexter și truncus subclavius ​​​​dexter). Ambele curg în vene pe cont propriu, de obicei fără a forma un canal limfatic comun.

În patul glandei salivare submandibulare există fibre care înconjoară această glandă și ganglionii limfatici localizați aici. Adenoflegmonii submandibulari se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a transferului infecției de la dinții cariați și periostul afectat al maxilarelor la ganglionii limfatici submandibulari. Flegmonii submental se dezvoltă pe baza transferului infecției din partea buzei inferioare sau a bărbiei către ganglionii limfatici submentali. Nodurile submandibulare și submentale cu țesutul înconjurător sunt, de asemenea, implicate în procesul purulent cu flegmon al fundului cavității bucale. Puroiul cu acești flegmoni poate trece de la fundul cavității bucale în regiunea submandibulară prin golul dintre m.hyoglossus și mylohyoideus, unde canalul glandei submandibulare trece cu țesutul înconjurător.

Flegmonii coroidei sunt cel mai adesea o consecință a extinderii în continuare a flegmonului submandibular. Această răspândire are loc de obicei de-a lungul vaselor limfatice care leagă ganglionii limfatici submandibulari cu grupul superior de ganglioni cervicali profundi. Prin țesutul coroidei, puroiul se poate răspândi în mediastinul anterior, iar prin vasele limfatice, infecția se poate deplasa către țesutul fosei supraclaviculare. Puroiul poate pătrunde și aici ca urmare a distrugerii tecii vasculare. În sus, puroiul se poate răspândi (de-a lungul vaselor și nervilor) către țesutul fosei retromaxilare și spațiul parafaringian.

Odată cu dezvoltarea unui proces purulent în spațiul pretraheal, septul fascial care separă acest spațiu de mediastinul anterior poate fi distrus de puroi. Flegmonul spațiului previsceral este cel mai adesea observat ca urmare a leziunilor laringelui și a traheei, precum și a inflamației purulente a glandei tiroide (tiroidită purulentă).

Flegmonii spațiului retrovisceral se dezvoltă adesea ca o complicație a corpurilor străine și a leziunilor esofagului. Puroiul, fără a întâlni obstacole, se poate răspândi cu ușurință în țesutul mediastinului posterior. Același grup de procese purulente pe gât ar trebui să includă și abcesul faringian, care este mai des observat la copiii mici și apare la ei din cauza leziunilor ganglionilor limfatici faringieni. Puroiul acumulat in spatium pre- si retroviscerale poate topi peretii traheei, faringelui, esofagului.

Abcesele care se dezvoltă în spatele fasciei prevertebrale sunt de obicei rezultatul leziunilor tuberculoase ale vertebrelor cervicale (abcese umflate), distrugând foile fasciei prevertebrale, aceste abcese pot ajunge la triunghiul cervical exterior, iar apoi de-a lungul vaselor subclaviei și plexului brahial, ajung uneori la axilă. Trecerea lor la mediastinul din spate este posibilă.

Chisturile și fistulele gâtului sunt observate atât la nou-născuți, cât și la adulți și se dezvoltă din resturile formațiunilor embrionare. Există chisturi și fistule mediane și laterale. Primele sunt situate de-a lungul liniei mediane a gâtului, sub osul hioid sau la nivelul acestuia și apar ca urmare a obliterării întârziate a canalului tireoglos, adică. canal care leagă rădăcina limbii cu rudimentul lobului mijlociu al glandei tiroide. R.I. Venglovsky crede că acesta nu este un canal în adevăratul sens, ci o șuviță, tractus thyreoglossus, care apare în procesul de dezvoltare a lobului mijlociu din epiteliul din fundul cavității bucale: este de obicei redus la începutul celei de-a doua luni de viață intrauterina. La rădăcina limbii rămâne o gaură oarbă pentru viață - foramen cecum, care corespunde capătului superior al tractusului tireoglos.

Chisturile și fistulele laterale ale gâtului, numite bronhogenice, adică. având origine branhială, apar cu dezvoltarea inversă incompletă a pungilor branhiale și șanțurilor care au existat în perioada timpurie a vieții embrionare și sunt situate de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Aceste formațiuni sunt atribuite resturilor așa-numitului canal al glandei timus (ductus thymopharyngeus), care merge de la peretele lateral al faringelui până la stern. Deschiderea internă a fistulelor bronhogenice este mai des localizată în grosimea arcului palatin posterior sau în spatele acestuia. Conținutul chisturilor mediane este adesea un fluid muco-seros, iar chisturile bronhogenice sunt o masă moale (uneori cu un amestec de păr). Chisturile pot supura si se pot deschide, rezultand formarea de fistule secundare care secreta puroi.
Accesele tipice pentru deschiderea abceselor și flegmonilor gâtului sunt prezentate în fig. 6.

Orez. 6. Accesele tipice pentru deschiderea abceselor și flegmonului gâtului.

1 - flegmon submental, 2 - flegmon submandibular, 3 - abces perifaringian, 4, 5 - flegmon al vaginului vascular în secțiunile inferioare (4) și superioare (5), 6 - incizie conform lui Kutner, 7 - incizie de-a lungul de Quervain, 8 - flegmonul purulentului lateral al piciorului și triunghiul purulent, triunghiul lateral al piciorului purulent. s, 10 - flegmon interaponevrotic suprasternal. (Din: Gostishchev V.K. Chirurgie purulentă operativă. - M., 1996.)
Incizii pentru abcese și flegmon ale gâtului
Flegmonul regiunii submandibulare

Incizia se face paralel cu marginea maxilarului inferior, plecând de la aceasta cu 2 cm.
^ Flegmon al podelei gurii

Deschideți cu o incizie longitudinală de la bărbie până la osul hioid.
Flegmonul coroidei

Deschide cu incizii de-a lungul marginii anterioare sau posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian.

În cazurile în care puroiul se extinde dincolo de fisura vasculară, în regiunea triunghiului cervical extern, se face o incizie deasupra claviculei, paralelă cu aceasta, de la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid până la marginea anterioară a mușchiului trapez.
^ Flegmonul spațiului previsceral

Se deschide cu o incizie transversală prin tegument, a doua și a treia fascie, mușchii anteriori ai gâtului, foaia parietală a fasciei a IV-a. În cazurile de afectare a cartilajului laringelui sau a traheei, trebuie efectuată o traheostomie.

^ Flegmonul spațiului retrovisceral

Se deschide cu o incizie de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoid stâng, de la crestătura sternului până la marginea superioară a cartilajului tiroidian, iar abcesul faringian este deschis prin gură cu un bisturiu.
Ligarea a.lingualis

Indicatii: răni ale limbii, îndepărtarea tumorilor sale maligne (Fig. 7).

^ Poziția pacientuluiîn timpul intervenției chirurgicale: pe spate se pune o rolă sub umeri, capul este aruncat înapoi și puternic deviat în direcția opusă, deoarece în acest caz, triunghiul Pirogov este cel mai bine dezvăluit.

Incizia se face în direcție transversală de-a lungul mijlocului distanței dintre marginea maxilarului inferior și cornul mare al osului hioid 1 cm anterior de marginea anterioară a m.sternocleidomastoideus, 4 cm lungime (Fig. 8). Pielea cu țesut subcutanat, fascia superficială și m.platysma sunt disecate, apoi de-a lungul sondei canelate - o foaie a celei de-a doua fascie, care formează partea exterioară a capsulei gl.submandibularis, aceasta din urmă este eliberată din capsulă și trasă în sus cu un cârlig. Partea interioară a capsulei este separată direct și se dezvăluie triunghiul Pirogovsky, care adesea trebuie creat artificial prin tragerea tendonului m.digastricus în jos, m.hypoglossus - în sus. În cadrul triunghiului, fibrele m.hyoglossus sunt deconectate direct (deoarece mușchiul este subțire, cu grijă insuficientă, puteți pătrunde mai adânc și deschide gâtul). Se izolează artera și se trece un ac Deschamps de sus în jos (pentru a evita afectarea nervului hipoglos).

Orez. 7. Artera facială în triunghiul submandibular.

1 - muşchiul stilohioid, 2 - muşchiul stilo-faringian, 3 - muşchiul stilohioid, 4 - nervul lingual, 5 - artera facială, 6 - muşchiul maxilar-hioidian, 7 - ductul glandei submandibulare, 8 - muşchiul geniohioidian, 9 - muşchiul maxilo-hioid, 11 - muşchiul maxilo-hioid, 1 - muşchiul digastric al corpului submandibular 1 - muşchiul submandibular, osul hioid, 13 - artera carotidă comună și ramura descendentă a nervului hioid, 14 - artera facială, 15 - artera carotidă internă, 16 - artera occipitală, 17 - arcul nervului hioid. (Din: Corning N.G. Un ghid de anatomie topografică pentru studenți și doctori. - Berlin, 1923.)
În locul operației de ligatură a arterei linguale în triunghiul Pirogov, recent s-a folosit o tehnică mai simplă ca tehnică - ligatura a.lingualis y la locul de unde provine din artera carotidă externă. Accesul operațional în astfel de cazuri este similar cu accesul la artera carotidă externă.

Orez. 8. Linia de proiecție de expunere a arterei linguale.

(Din: Elizarovsky SI., Kalashnikov R.N. Chirurgie operatorie și anatomie topografică. - M., 1987.)
Ligarea a.carotis communis

Indicatii. Răni ale vasului și ramurilor sale (deseori împușcături), anevrisme arteriale și arteriovenoase. Distrugerea peretelui vasului mai poate apărea, pe lângă traumatism, din cauza fuziunii purulente a acestuia cu flegmonul gâtului sau ca urmare a germinării unui neoplasm malign care înconjoară vasul. Ligatura temporară a.carotis communis, realizată cu o bandă largă sau clemă cu arc, poate fi necesară pentru a reduce sângerarea în timpul anumitor operații la nivelul craniului, feței sau faringelui (de exemplu, în timpul rezecției maxilarului superior).

^ Poziția pacientului: pe spate, se pune o pernă sub umeri, capul este aruncat pe spate și întors în direcția opusă.

Cel mai convenabil este să expuneți artera deasupra intersecției sale cu m.omohyoideus, adică. în trigonum caroticum. Se efectuează o incizie (posibilă sub anestezie locală) de 6 cm lungime de-a lungul marginii anterioare a m.sternocleidomastoideusului astfel încât începutul acesteia să corespundă cu marginea superioară a cartilajului tiroidian. Se diseca pielea, tesutul subcutanat, prima fascia cu m.platysma, a doua fascia. Expuneți marginea din față a m.sternocleidomastoideus.

Cu ajutorul unui instrument contondent (sonda lui Kocher, foarfeca închisă a lui Cooper), mușchiul este izolat de vagin și împins spre exterior cu un cârlig contondent. În colțul inferior al plăgii devine vizibil m.omohyoideus, formând un unghi cu mușchiul sternocleidomastoidian. Bisectoarea unghiului corespunde de obicei cu cursul arterei carotide comune, iar teaca vasului trebuie tăiată de-a lungul acesteia pentru a nu deteriora vena jugulară internă, care apare ca o bandă albăstruie pe o persoană vie. Înainte de a deschide vaginul, este adesea posibil să vedeți în adâncul plăgii ramus superoir ansae cervicalis, care este situat în partea de sus a vaginului și traversează oblic artera. Această ramură nervoasă trebuie deplasată medial înainte de disecția vaginului. Nervul vag se află lateral și oarecum posterior de artera carotidă. Acesta din urmă este izolat cu grijă și legat cu o ligatură, care este adusă din partea laterală a venei. La izolarea arterei trebuie avută grijă să nu răniți n.vagus cu instrumente. Pentru a provoca o rupere a dispozitivului de inervație al arterei carotide și a preveni spasmul colateralelor care apare după ligatura arterei carotide comune, este necesar să se aplice două ligaturi pe vas și să se traverseze artera dintre ele. Ligatura superioară se aplică la o distanță de 1,0-1,5 cm în jos de bifurcație, cea inferioară - încă 1,5 cm mai jos. În plus, P.A. Herzen recomanda imbunatatirea circulatiei cerebrale dupa ligatura a.carotis communis, ligand in acelasi timp vena jugulara interna (metoda Oppel).

după ligatura arterei carotide comune, se dezvoltă datorită anastomozelor care există între:

1) sisteme ale arterelor carotide externe drepte și stângi (prin aa.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) sisteme ale arterelor carotide interne drepte și stângi prin cercul lui Willis;

3) sisteme ale arterei subclaviei și carotidei externe pe marginea operației (anastomoze între a.cervicalis profunda și a.occipitalis, a.vertebralis și a.occipitalis, a.thyreoidea superior și a.thyreoidea inferior);

4) ramuri ale arterelor subclaviei și carotidei interne la baza creierului (cercul lui Willis; ramuri ale a.ophthalmica (din a.carotis interna) și a.carotis extern pe partea operației.

Complicații, observate după ligatura arterei carotide comune, se reduc la o pierdere a funcției anumitor părți ale creierului, în funcție de înmuierea zonelor responsabile din acesta și dând un procent ridicat de mortalitate. Tulburările circulației cerebrale depind în principal de dezvoltarea insuficient de rapidă a colateralelor în cercul sistemului Willis. Prin urmare, îmbrăcarea a. carotis communis, produsă mult timp după leziune, cu un anevrism deja format, de regulă, se termină favorabil. Se recomandă în continuare apăsarea arterei carotide comune cu câteva zile înainte de operație (antrenament colateral).
Îmbrăcarea a. carotis extern (Fig. 9)

Indicatii. Răni ale vasului și ramurilor sale, anevrisme, intervenții chirurgicale extinse pe față (de exemplu, rezecția maxilarului superior, îndepărtarea tumorilor glandei parotide).

^ Poziția pacientului la fel ca pentru ligatura arterei carotide comune.

Incizia se face de-a lungul marginii anterioare a m.sternocleidomastoideus, de la nivelul maxilarului inferior in jos cu 6-7 cm.Se taie pielea cu tesut subcutanat, fascia superficiala cu m.platysma, dupa care vena jugulara externa este de obicei expusa in coltul superior al plagii, care trebuie crutata. După ce a separat a doua fascie de-a lungul sondei canelare, marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid este expusă și scoasă spre exterior. Acum ramane sa disecati (cu grija pentru a evita afectarea venelor) peretele posterior al vaginului acestui muschi pentru a scoate la iveala fibra laxa cu ganglioni limfatici si vene situate in acesta, formand un plex si acoperind artera (v.facialis, v.lingualis adesea v.thyreoidea superior etc.).

Orez. 9. Expunerea arterei carotide externe.

a: 1 - linia de proiecție a arterei; 6 - ligatura și intersecția venei faciale; c - vena jugulara interna retrasa spre exterior: 1 - artera carotida comuna, 2 - artera carotida externa, 3 - artera carotida interna, 4 - vena jugulara interna, 5 - nervul vag. (Din: Ghidul Matyushin I.F. de Chirurgie Operativă. - Gorki, 1982.)
După ce se separă fibra cu un cârlig contondent și se îndepărtează o parte din ea împreună cu ganglionii limfatici, se expune secțiunea finală a venei faciale și nervul hipoglos. Artera carotidă externă se găsește adânc în plagă, în colțul dintre vena facială și nervul hipoglos. Dacă căutarea arterei este împiedicată de venele care curg în cea facială, iar acestea nu pot fi deplasate, atunci aceste vene sunt încrucișate între două ligaturi (vena facială trebuie cruțată dacă este posibil). După ce au deplasat venele (jugulară internă, facială) și n.superior ansae cervicalis, se izolează cu grijă artera carotidă externă (pentru a distinge artera carotidă externă de cea internă, se acordă atenție ramurilor care se extind din artera carotidă externă). Acul de ligatură este trecut din exterior în interior.

^ Circulație colaterală după ligatură a.carota externă se dezvoltă din cauza anastomozelor între:

1) ramuri ale arterelor carotide externe drepte și stângi;

2) sisteme a.subclavia si a.carota externa pe laterala pansamentului;

3) ramuri ale a.ophthalmica și aa.temporalis superficialis și facialis.

Complicații la ligatura arterei carotide externe, ducând la moarte, sunt rare și apar din tromboza a. carotis interna. Acest lucru se întâmplă atunci când artera carotidă externă este legată aproape de locul unde provine din carotida comună. Pentru a evita o astfel de complicație, artera trebuie ligată în intervalul dintre a.thyreoidea superior și a.lingualis care se extinde din aceasta.
Întrebări teoretice pentru lecție:

1.
Marginile gâtului, împărțirea în regiuni și triunghiuri.

2.
Repere externe, proiecții (mănunchiul neurovascular principal al gâtului, ramurile pielii ale plexului cervical).

3.
Fascia și spațiile celulare ale gâtului.

4.
Conținutul triunghiurilor gâtului

5.
Expunerea și ligatura arterelor carotide externe și comune: indicații, justificare anatomică, tehnică.

Partea practică a lecției:

1.
Determinarea principalelor repere și limite ale zonelor studiate.

2.
Determinarea limitelor triunghiurilor gâtului.

3.
Determinarea proiecției fasciculului neurovascular principal al gâtului.

4.
Presiunea cu degetul arterei carotide comune.

5.
Pregătirea stratificată a gâtului anterior.

Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor

1.
Numiți triunghiurile gâtului.

2.
Care este limita dintre gâtul anterior și cel posterior.

3.
Denumiți clasificarea fasciilor gâtului conform V.N.Shevkunenko.

4.
Care este „linia albă” a gâtului.

5.
Ce elemente sunt incluse în pachetul neurovascular principal al gâtului.

6.
Numiți ramurile arterei carotide externe din gât.

7.
Enumerați spațiile celulare ale gâtului și conținutul acestora.

8.
Ce abordări operaționale sunt folosite pentru a expune arterele carotide externe și comune.

Sarcini pentru autocontrol

Sarcina 1

În timpul pregătirii în triunghiul submandibular, elevul a expus triunghiul lui N.I. Pirogov, în care vena linguală este foarte clar vizibilă, elevul nu a putut găsi artera linguală. Cum să găsești o arteră?
Sarcina 2

În timpul rezecției maxilarului inferior, în stadiul de hemostază, chirurgul a expus bifurcația arterei carotide comune din triunghiul carotidian. Cum să vă asigurați că ramura aleasă pentru ligatură este artera carotidă externă?
Sarcina 3

În timpul orei, elevul a susținut că în triunghiul somnoros de pe gât erau cinci fascie. Elevul a răspuns corect? Dacă nu, cum poți dovedi eroarea?
Sarcina 4

Pentru a lega artera carotidă externă, chirurgul și-a expus secțiunea de la bifurcația arterei carotide comune până la locul de unde a provenit artera tiroidiană superioară și a ligat-o. A ales chirurgul locul potrivit pentru pansament?
Sarcina 5

În timpul pregătirii în triunghiul scară-vertebral, studentul a găsit o secțiune a arterei subclaviei, din care provin două ramuri: una dintre ele merge la procesul transversal al vertebrei cervicale VI și intră în deschiderea procesului transversal al vertebrei cervicale VI, a doua, dimpotrivă, în jos în cavitatea toracică. Întrebat ce arteră urcă, studentul a răspuns că vede trunchiul tiroide-cervical. Elevul a răspuns corect?
Exemple de răspunsuri corecte

Sarcina 1

Partea de jos a triunghiului N.I. Pirogov este mușchiul hioid-lingual. Pentru a expune artera linguală, fibrele acestui mușchi trebuie separate, deoarece. artera linguală trece pe sub muşchiul hioid-lingual, iar vena deasupra acestui muşchi.
Sarcina 2

Pentru a vă asigura că ligatura arterei carotide externe este corectă, este necesar să acordați atenție caracteristicilor distinctive ale arterelor carotide externe și interne și acestea sunt următoarele:

1) ramurile pleacă din artera carotidă externă către organe și alte părți ale gâtului și feței;

2) dacă aduceți o ligatură de mătase sub vas și o trageți în sus pentru a-l prinde astfel încât să nu existe flux de sânge în partea sa periferică, atunci când ligatura este aplicată pe artera carotidă externă, pulsația ramurilor sale în regiunea temporală va dispărea, care poate fi simțită la palpare;

3) artera carotidă internă din regiunea cervicală nu degajă ramuri.
Sarcina 3

În triunghiul carotidian există patru fascie: 1, 2, 4 și 5. Trebuie amintit că marginile exterioare ale celei de-a treia fascie sunt mușchiul scapulo-hioid, a cărui margine superioară este marginea inferioară a triunghiului carotidian. Prin urmare, în triunghiul carotidian, a treia fascia este absentă.
Sarcina 4

Locul de ligatură a fost ales fără succes: după ligatura arterei în acest loc există o amenințare de formare a unui cheag de sânge în ciotul său, care poate înfunda artera carotidă internă („călărețul trombului”). Locul optim de ligatură este secțiunea arterei carotide externe deasupra originii arterei tiroide superioare, adică. între tiroida superioară și arterele linguale.

I. Triunghi interior

Triunghiul submandibular

triunghi somnoros

De protecţie;

Fixare;

Clasificarea fasciilor gâtului

1. Fascia superficială a gâtului

2.

3.

4. Fascia intracervicală a gâtului,

5. Fascia prevertebrală

eu Fascia superficială a gâtului(corespunde celui de-al doilea

fascia după Shevkunenko).

2. P fascia roșietraheală

3. Fascia prevertebrală

4.

Spații celulare ale gâtului

LA spații de celule închise raporta:

1. Spațiul suprasternal interhiponevrotic - situat între a doua și a treia fascia a gâtului. Conținut: arc venos jugular care leagă venele jugulare anterioare. Comunică cu spațiul Grubber (pungă oarbă din spatele mușchiului sternocleidomastoidian).

2. Vaginul mușchiului sternocleidomastoid - formată din a doua fascie a gâtului.

3. Spațiul glandei salivare submandibulare - limitată la scindarea celei de-a doua fascie a gâtului și a maxilarului inferior. Conținut: glanda salivară submandibulară, ganglioni limfatici, arteră și venă facială.

4. Spatiul tiroidian - situat între capsula glandei și frunza viscerală a fasciei a patra a gâtului. Cuprins: ramuri terminale ale arterelor tiroidiene.

5. Spațiul celular prevertebral- situat intre coloana vertebrala si a cincea fascia a gatului. Conținut: trunchi simpatic de margine, mușchi lungi ai capului și gâtului.

Spații celulare comunicante:

1. Spațiul celular preorganic - limitată la foile parietale și viscerale ale fasciei a patra a gâtului. Modalitati de comunicare: dedesubt - cu fibra mediastinului anterior.

2. Spatiul celular posterior - situat între stratul parietal al patrulea fasciași a cincea fascie a gâtului. Modalitati de comunicare: dedesubt - cu fibra mediastinului posterior.

3. Spațiul pachetului neurovascular principal - format din stratul parietal al fasciei a patra a gâtului. Modalitati de comunicare: dedesubt - cu tesut al mediastinului anterior si posterior; deasupra – ajunge la baza craniului.

4. Spațiul triunghiului exterior al gâtului - situat între a doua și a cincea fascie a gâtului. Mesaje de împingere: în exterior - cu fibre ale fosei supraspinoase ȘI axilei; dedesubt – cu fibra mediastinului anterior.

Zonele reflexe ale gâtului

Zonele reflexogene ale gâtului sunt zone de sensibilitate crescută. Atunci când este expus la o forță externă sau o traumă în timpul intervenției chirurgicale, poate duce la dezvoltarea șocului traumatic. Zonele reflexe sunt

1. Principalul fascicul neurovascular al gâtului(artera carotidă comună, nervul vag și vena jugulară internă) - este proiectată de-a lungul unei linii trasate de la mijlocul distanței dintre unghiul maxilarului inferior și vârful procesului mastoid până la articulația sternoclaviculară, iar spre stânga - până la marginea laterală a piciorului sternal al mușchiului sternocleidomastoid.

2. Zona reflexă a sinusului carotidian(bifurcația arterei carotide comune) - este proiectată de-a lungul marginii superioare a cartilajului tiroidian la 1 cm spre exterior.

3. Nodurile trunchiului simpatic de frontieră: nodul superior este proiectat pe procesul transversal C3; nodul mijlociu este procesul transversal C 6; nodul cervico-toracic (în formă de stea) - gâtul primei coaste.

4. Plexul gâtului. Ramurile plexului cervical ies de sub marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian si sunt proiectate la mijlocul lungimii acestui muschi.

5. plexul brahial - este proiectat de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian la marginea treimii sale mijlocii și inferioare.

6. Artera subclavie și trunchiurile plexului brahial- proiectat în mijlocul claviculei.

Topografia organelor gâtului

Laringe

Scheletul laringelui este format din nouă cartilaje (trei pereche și trei nepereche)

Baza scheletului este cartilajul cricoid, situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Deasupra părții anterioare a cartilajului cricoid se află cartilajul tiroidian, care este conectat la osul hioid prin membrana - membrana hyothyreoidea. De la cartilajul cricoid la cartilajul tiroidian mergi mm. cricothyreoidei si lig. cricothyreoidum.

Departamente:

1) superior (vestibul) - de la epiglotă până la falsul roi al ligamentelor vocale;

2) mijloc (spațiu interconectiv) - locația corzilor vocale false și adevărate;

3) inferior (spațiul subglotic).

Scheletonii. Laringele este situat în intervalul de la marginea inferioară a vertebrei cervicale IV până la marginea inferioară a vertebrei cervicale VI.

Sintopie. Fata acoperita de muschii preglotali pe laterale sunt lobii laterali ai glandei tiroide, in spatele faringelui; ajunge la rădăcina limbii în secțiunile superioare, trece în trahee de dedesubt.

Rezerva de sânge: ramuri ale arterelor tiroidiene superioare si inferioare.

Inervație: nervii laringieni superiori și inferiori; ramuri ale nervului simpatic.

Trahee

Partea cervicală a traheei este formată din inele cartilaginoase separate, în care cartilajul este înlocuit în spate cu o placă membranoasă de țesut conjunctiv dens cu fibre musculare elastice și netede. Există două secțiuni ale traheei: cervicală și toracică. În gât există 6-8 cartilaje

Scheletotopia: de la marginea inferioară a lui C6 până la marginea superioară a lui Th5 unde se află bifurcația traheei (capătul părții cervicale a traheei din față corespunde nivelului crestăturii jugulare a sternului, în spate - până la nivelul marginii superioare a lui Th3).

Sintopie. Secțiunea inițială a traheei este acoperită în față de istmul glandei tiroide, iar din lateral de lobii acesteia. De mai jos la fel Leza - spațiu celular pretraheal cu vene și ganglioni limfatici localizați în el. În spatele traheei se află esofagul; la crestătura sternului, arterele carotide comune se învecinează cu părțile laterale ale traheei.

Alimentarea cu sânge a gâtului:

Inervație: nervul laringian recurent.

Faringe

Departamente:

1) secțiunea superioară (nazofaringe) - de la arcada până la palatul dur;

2) secțiunea mijlocie (orofaringe) - până la nivelul corpului osului hioid;

3) secțiunea inferioară (partea laringiană a faringelui) - înainte de a trece în esofag.

Totalitatea acumulărilor limfoide ale orofaringelui, nazofaringelui și organelor mucoase formează inelul faringian al lui Waldeyer, care include mulți foliculi unici, amigdale palatine, faringiene, tubare și linguale.

Scheletotopia: de la baza craniului până la C6.

Sintopie.În spatele laringelui faringelui se află mușchii lungi ai gâtului și corpurile vertebrale, acoperite cu fascia prevertebrală. Față - laringe. Din laterale - polii superiori ai glandei tiroide și arterele carotide comune.

Rezerva de sânge: aa. pharyngea ascendens, palatina ascen., palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Inervație: nervii simpatici vagi, glosofaringieni și cervicali care formează plexul faringian.

Esofag

Departamente: cervicale, toracice și abdominale.

Contractii: in sectiunea initiala, la nivelul bifurcatiei traheei. la trecerea prin diafragma.

Scheletotopia: C6 până la Th 11 (gâtul se extinde până la crestătura sternului).

Sintopie.În fața esofagului se află cartilajul cricoid și traheea, în spatele - coloanei vertebrale și mușchii lungi ai gâtului; pe laterale - polii inferiori ai lobilor laterali ai glandei tiroide și arterele carotide comune. În interiorul gâtului, esofagul se abate spre stânga liniei mediane, formând un șanț cu traheea, în care trece nervul recurent stâng, de-a lungul căruia se află ganglionii limfatici. Nervul recurent drept trece în spatele traheei de-a lungul suprafeței laterale a esofagului.

Rezerva de sânge: ramuri ale arterei tiroide inferioare. Inervație: ramuri ale ambilor nervi recurenţi.

Glanda tiroida

Glanda tiroidă este formată din doi lobi laterali și un istm. În fiecare lob al glandei se disting polii superior și inferior. În aproximativ o treime din cazuri, există un proces piramidal care se extinde în sus de la istm, sub forma unui lob suplimentar al glandei. Procesul poate să nu fie asociat cu istmul, ci cu lobul lateral al glandei și ajunge adesea la osul hioid.

Glanda tiroidă are propria sa capsulă sub forma unei plăci fibroase subțiri și a unei învelișuri fasciale formate din foaia viscerală a fasciei a patra. Între capsula glandei și vaginul acesteia există fibre libere, în care se află arterele, venele, nervii și glandele paratiroide.

Sintopie. Istmul glandei tiroide se află în fața traheei la nivelul de la 1 la 3 sau de la 2 la 4 al cartilajului său și acoperă adesea o parte a cartilajului cricoid. Lobii laterali se învecinează cu traheea, laringele, faringele și esofagul și acoperă parțial artera carotidă comună. Tiroidă anterioară! mușchii acoperă glanda (mm. sternohyoidei, sternothyreoidcil și omohyoidei).

Rezerva de sânge: arterele tiroidiene superioare și inferioare. Inervație: din trunchiul simpatic si ambii nervi laringieni 1.

glande paratiroide

Ele sunt strâns legate de glanda tiroidă.De obicei, patru glande sunt situate între capsulă și teaca fascială, câte două pe fiecare parte pe suprafața din spate a lobilor laterali ai glandei tiroide. În acest caz, glandele superioare se află la nivelul marginii inferioare a cartilajului în formă de inel sau la marginea treimii superioare și mijlocii a înălțimii lobului lateral al glandei tiroide, cele inferioare - unde artera tiroidiană inferioară eliberează primele ramuri către glande sau un deget transversal deasupra polului inferior al lobului lateral.

Malformații ale gâtului Chisturi și fistule ale gâtului

Există chisturi mediane, laterale și fistule ale gâtului. Din punct de vedere embriologic, chisturile și fistulele mediane se dezvoltă din resturile canalului lingual-tiroidian, în timp ce cele laterale se dezvoltă din gușa faringiană; nici posibilitatea originii fantelor lor branhiale nu este exclusă.

Chisturi mediane ale gâtului situat de-a lungul liniei sale mediane, între osul hioid și marginea superioară a cartilajului tiroidian. Au dimensiuni diferite, uneori ajungând la dimensiunea unui ou de găină. Pereții lor sunt elastici, astfel încât chistul în timpul mișcărilor de deglutiție urmează mișcările osului hioid, de care este conectat printr-un cordon de țesut conjunctiv. Chisturile pot fi cu o singură cameră și cu mai multe camere.

Chisturi laterale ale gâtului localizat între laringe și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, ca un pra-drăguț, în apropierea crestăturii jugulare. Dimensiunile lor pot ajunge la diferite dimensiuni. Cavitatea chistului este căptușită cu epiteliu ciliat cilindric.

Fistulele mediane ale gâtului rareori există ca o malformație congenitală independentă, de cele mai multe ori sunt rezultatul perforației unui chist median supurant. Fistulele IOH pot fi incomplete (cu o deschidere externă terminată orb la osul hioid sau în grosimea acestuia, sau cu o deschidere internă în deschiderea oarbă a limbii) și complete, având deschideri externe și interne.

Fistule laterale ale gâtului, spre deosebire de cele mediane, acestea există de obicei din momentul nașterii. Ele sunt, de asemenea, complete și incomplete. . Fistulele complete trec de la suprafata spre profunzime, intre arterele carotide externa si interna, dimensionala hioida si burta posterioara a muschiului digastric si se deschid pe peretele lateral al faringelui. O deschidere internă, mică, se va raporta sub amigdale, mai des în grosimea sau în spatele unei alte arcade, dar poate fi și pe amigdalele în sine, sau la baza epiglotei și a rădăcinii limbii. Fistulele laterale pot fi simple sau duble, drepte sau sinuoase.

Torticolis muscular congenital se dezvoltă din cauza subdezvoltării mușchiului sternocleidomastoidian pe o parte. În același timp, mușchiul este înlocuit parțial sau complet de țesut fibros, se transformă într-un cordon scurt inelastic, provocând deformarea gâtului. Capul copilului este înclinat spre mușchiul scurtat, iar fața este întoarsă în direcția opusă. Ca urmare a unei poziții lungi și vicioase a capului, apar modificări în partea scheletului osos, topografia organelor gâtului și modificări ale tegumentului moale, se dezvoltă scolioza coloanei cervicale, atrofia mușchilor scaleni și trapezi pe partea laterală a leziunii, deplasarea organelor gâtului spre mușchiul afectat, ca asimetrie a feței.

OPERAȚIUNI ÎN REGIUNEA GÂTULUI

Traheotomie și traheostomie

Traheotomia - deschiderea traheei (taierea gatului) - este una dintre interventiile chirurgicale urgente. Scopul său este de a asigura imediat accesul aerului la plămâni, precum și de a îndepărta corpurile străine. Tipuri de traheotomie în funcție de metoda de deschidere a traheei:

Longitudinal;

Transversal - nu se deschide mai mult de 1/2 din diametrul traheei, deoarece nervii recurenți pot fi afectați;

Tăierea unui lambou dreptunghiular conform lui Björk - baza este în direcția caudală, iar marginea liberă este suturată pe piele pentru a preveni căderea canulei;

Fenestrarea - excizia unei secțiuni a peretelui anterior al traheei. Traheostomie - deschiderea traheei cu introducerea unei canule în lumenul acesteia.

Există trei tipuri de traheostomie, în funcție de nivelul de disecție a traheei în raport cu istmul glandei tiroide:

1) superior- disecţia primelor inele traheale deasupra istmului;

2) in medie - deschiderea unei secțiuni a traheei acoperită de istm;

3) inferior- disecţia inelelor traheale de sub istmul glandei tiroide.

La copii, datorită caracteristicilor topografice și anatomice ale gâtului, este mai convenabil să se efectueze o traheostomie inferioară. Indicatii:

1. Asfixie mecanică:

Corpii străini ai tractului respirator (dacă este imposibil să le eliminați cu laringoscopie directă și traheobronhoscopie);

Permeabilitate afectată a căilor respiratorii în răni și leziuni închise ale laringelui și traheei;

Stenoza laringelui: cu boli infecțioase (difterie, gripă, tuse convulsivă), cu boli inflamatorii nespecifice (laringită în abcese, amigdalite laringiene, crupă falsă), cu tumori maligne și benigne (rar) cu edem alergic.

2. Slăbirea respirației - necesitatea unei ventilații artificiale prelungite a plămânilor (în timpul operațiilor la inimă, plămâni, cu leziuni cerebrale traumatice, miastenia gravis etc.).

Poziția pacientului pe spate, capul aruncat pe spate si situat intr-un plan strict sagital. În cazuri de urgență, ciotul blocului de operație poate fi operat în poziție șezând.

Superior traheostomie

Tehnică:

O incizie verticală a pielii, țesutului subcutanat și fasciei superficiale strict de-a lungul liniei mediane de la mijlocul cartilajului tiroidian în jos 6-7 cm (incizia poate fi transversală și se efectuează la nivelul cricoidului

Disecția liniei albe a gâtului în direcția longitudinală;

Disecția fasciei intracervicale;

Separarea istmului glandei tiroide de trahee și împingerea lui în jos într-un mod contondent;

Fixarea laringelui cu un cârlig ascuțit cu un singur dinte;

Deschiderea celui de-al treilea, și uneori al patrulea cartilaj al traheei, direcționând bisturiul de la istm la laringe (mai des se taie traheea în direcția transversală între al doilea și al treilea inel); pentru a preveni deteriorarea peretelui posterior al traheei și esofagului, bisturiul este limitat la tifon, astfel încât să nu rămână liber mai mult de 1 CM din suprafața de tăiere;

Introducerea tubului în trahee, verificarea permeabilității;

Închiderea strânsă a fasciei din jurul tubului;

Cusături rare pe piele;

Fixarea tubului în jurul gâtului.

Avantaje. Accesibilitate mai mare a traheei datorită locației sale superficiale și absenței vaselor mari aici

Defecte. Apropierea inciziei traheei și canulei de cartilajul cricoid și de aparatul vocal. Traheostomie medie

În prezența unui istm larg al glandei tiroide, a cărui margine superioară nu poate fi separată și deplasată în jos, este necesar să se facă o traheostomie medie. Se aduc clemele sub istm iar istmul este tăiat între ele. Ambele jumătăți ale istmului sunt depărtate, bandajate, iar capsula este cusută cu grijă peste ele. Următorul curs de traheostomie este descris mai sus.

Inferior traheostomie

Tehnică:

Disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și adecvate a gâtului de la cartilajul cricoid până la crestătura sternului;

Separarea netă a țesutului spațiului interaponevrotic suprasternal și împingerea în jos a arcului jugular venos;

Disecția fasciei scapulo-claviculare și intracervicale;

Ligarea vaselor spațiului pretraheal; separarea istmului glandei tiroide de trahee și împingerea acestuia în sus într-un mod contondent;

Disecția cartilajelor al patrulea și al cincilea ale traheei sau transversal între inele; bisturiul trebuie ținut ca mai sus și îndreptat de la stern către istm pentru a nu deteriora trunchiul brahiocefalic;

Alte tehnici nu sunt diferite de cele indicate pentru traheostomia superioară.

Avantaje. Dezvoltare rară a stenozei traheei și nicio traumă la nivelul aparatului vocal.

Defecte. Risc de afectare a trunchiului brahiocefalic.

Complicațiile traheostomiei:

1) sângerare în caz de afectare a vaselor de sânge;

2) dezvoltarea emboliei gazoase în caz de afectare a venelor cervicale;

3) disecția incompletă a membranei mucoase, ceea ce duce la exfolierea acesteia cu canule;

4) lezarea peretelui posterior al traheei și esofagului;

5) la disecția traheei în direcția transversală, se observă afectarea nervilor recurenți;

6) discrepanță între lungimea inciziei traheale și diametrul canulei: diametrul tubului este mai mare - necroza cartilajului traheei, mai puțin - dezvoltarea emfizemului subcutanat și a emfizemului mediastinal;

7) stop respirator prin spasm reflex al bronhiilor, stop cardiac ca urmare a reflexului traheovagal.

Konnkotomnya

Conicotomie - deschiderea laringelui prin disecția ligamentului cricoid tiroidian. Operația se efectuează în cazuri de urgență, și anume, în caz de insuficiență respiratorie acută care se dezvoltă cu o leziune a laringelui, obstrucția lumenului acestuia de către un corp străin, adică. în cazurile în care nu există timp pentru o traheostomie.

Tehnică. O incizie verticală într-o etapă de-a lungul liniei mediane a gâtului sub cartilajul tiroidian taie pielea și ligamentul cricoid tiroidian. O clemă este introdusă în incizie și ramurile sunt îndepărtate, ceea ce asigură imediat fluxul de aer în tractul respirator. După dispariția asfixiei, conicotomia este înlocuită cu o traheostomie, deoarece o ședere lungă a canulei în apropierea cartilajului cricoid este de obicei complicată de condropericondrită, urmată de stenoza laringelui și traumatisme ale aparatului vocal.

Operații pe arterele carotide

Acces operațional. Lungimea inciziei pielii atunci când arterele carotide sunt expuse depinde de volumul operației viitoare. De obicei, incizia începe la articulația sternoclaviculară sau la 2-3 cm deasupra acesteia și continuă până la vârful (baza) procesului mastoid. Disecați pielea, țesutul adipos subcutanat, mușchiul subcutanat al gâtului, a doua fascie a gâtului. Marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian este deplasată lateral cu un cârlig contondent. În partea inferioară a plăgii este vizibil mușchiul scapulo-hioid care, dacă este necesar, poate fi încrucișat între două ligaturi. În adâncurile plăgii de pe suprafața anterioară a tecii fasciale a fasciculului neurovascular se află r. ansa inferioară cervicalis. Această ramură nervoasă este deplasată spre exterior. Teaca fascială este deschisă și vena jugulară internă este mutată în exterior. Ramura descendentă a nervului hipoglos, care trece de-a lungul suprafeței anterioare a arterei, este deplasată spre interior. Nervul vag este deplasat în lateral.

Ligarea arterelor carotide

Se poate efectua ligatura arterelor carotide dacă acestea sunt lezate V cazuri extreme când nu se poate impune o sutură vasculară. Acest lucru se datorează probabilității mari de a dezvolta tulburări ireversibile, în primul rând ale circulației cerebrale.

Reguli:

1. Ligarea arterelor carotide comune, externe și interne se efectuează nu mai aproape de 1 cm de bifurcație:

bifurcație - localizarea zonei reflexogene a sinusului carotidian, a cărei iritare duce la agravarea accidentului vascular cerebral;

La locul ligaturii vasului se formează un cheag de sânge, care poate închide furculița - calea principală a circulației colaterale.

2. Ligarea arterei carotide externe se realizează cel mai bine între arterele tiroidiene superioare și linguale.

3. Pentru ligatura vaselor se introduce un ac Deschamps cu ligatura dubla din partea venei jugulare interne - prevenirea afectarii venei.

Endarterectomie deschisă din bifurcația arterei carotide comune

Îndepărtarea unei plăci aterosclerotice împreună cu o intimă alterată se realizează cu o leziune aterosclerotică locală a arterei carotide. Efectuarea unei incizii longitudinale toate straturile arterei carotide comune V zona bifurcației sale. Cu o spatulă pentru endarterectomie, intima alterată este îndepărtată împreună Cu mase si medii ateromatoase din adventitie. Intima alterată a arterei carotide fie trece treptat în cea neschimbată și se desprinde ușor de straturile subiacente, fie se traversează circular la acest nivel, urmată de suturarea acesteia la peretele arterei cu mai multe suturi întrerupte. Operația este finalizată prin suturarea inciziei în peretele arterei carotide sau coaserea unui „plastic” în ea.

Triunghiurile gâtului și semnificația lor aplicată

I. Triunghi interior(limitat de marginea maxilarului inferior, mușchiul sternocleidomastoidian și linia mediană a gâtului):

Triunghiul submandibular(limitat de marginea maxilarului inferior și de ambele abdomene ale mușchiului digastric). Continut: glanda salivara submandibulara si ganglionii limfatici cu acelasi nume, artera faciala, nervii linguali si hipoglosi.

triunghi somnoros(delimitat de burta posterioară a muşchiului digastric, marginea anterioară a sternocleidomastoidului şi burta superioară a muşchilor scapular-hioidieni). Conținut: fascicul neurovascular principal al gâtului, inclusiv artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag.

Triunghiul scapulotraheal(limitat de abdomenul superior al mușchilor scapulo-hioid și sternocleidomastoidian și de linia mediană a gâtului). Conținut: carotidă comună, artere și spume vertebrale, artera și vena tiroidiană inferioară, nervul vag și nervii cardiaci simpatici, nervul laringian inferior, ansa cervicală.

2. Triunghi extern (limitat de mușchii claviculă, sternocleidomastoidian și trapez):

Triunghi scapular-trapez(limitat la sternocleidomastoidian, marginea laterală a trapezului, abdomenul inferior al mușchilor scapulo-hioidieni). Conținut: plexul cervical și ramurile sale dermice.

Triunghi scapulo-clavicular(limitat la sternocleidomastoidian, abdomenul inferior al mușchilor scapulo-hioizi și claviculă). Conținut: arteră și venă subclavie, trunchiuri ale plexului brahial, duct limfatic toracic.

Fascia gâtului și semnificația lor aplicată Funcțiile fasciei gâtului:

De protecţie;

Fixare;

Promovarea biomecanicii musculare;

Limitați spațiile celulare;

Reglarea fluxului și ieșirii sângelui din creier datorită fuziunii lor cu învelișul exterior al venelor (din același motiv, embolia aeriană se poate dezvolta din cauza necăderii venelor în timpul leziunilor, a proximității atriului drept și a acțiunii de aspirație a pieptului)

Clasificarea fasciilor gâtului

Clasificarea fasciei gâtului după V.N. Shevkunenko:

1. Fascia superficială a gâtului- face parte din fascia generală superficială a corpului. Formează teaca mușchiului subcutanat al gâtului.

2. Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului formează vaginul mușchilor sternocleidomastoidian și trapez, precum și capsula glandei salivare submandibulare. În partea de jos este atașată de suprafața anterioară a claviculelor și sternului, în partea de sus - la marginea maxilarului inferior, pe părțile laterale dă septuri de țesut conjunctiv proceselor transversale ale vertebrelor cervicale și împarte gâtul în secțiuni anterioare și posterioare.

3. Foaia adâncă a fasciei proprii a gâtului, sau aponevroza omoclaviculară, se prezintă doar în secțiunea anterioară (limitele laterale ale acestei fascii sunt mușchii scapulo-hioizi) și se întinde între osul hioid, suprafața posterioară a sternului și clavicule. Formează teci pentru mușchii scapulo-hioid, sternohioidian, sternotiroidian și tiroid-hioid. Contopindu-se de-a lungul liniei mediane, a doua și a treia fascie formează linia albă a gâtului (2-3 mm lățime, nu ajunge la crestătura sternului cu 3 cm, unde fasciile diverg).

4. Fascia intracervicală a gâtului, format din două foi: parietală și viscerală. Foaia parietală se află în fața și pe părțile laterale ale organelor gâtului, înconjurându-le și formează vaginul mănunchiului neurovascular principal al gâtului. Foaia viscerală înconjoară fiecare organ al gâtului separat (faringe, esofag, laringe, trahee, glanda tiroidă).

5. Fascia prevertebrală acoperă trunchiul simpatic și mușchii întinși pe corpuri și procesele transversale ale vertebrelor cervicale (mm. longus colli și longus capitis). Formează tecile mușchilor scaleni, fascicul neurovascular al triunghiului cervical extern (a. și v. subclavia, plexul brahial). În secțiunile laterale ale gâtului, a cincea fascia este conectată cu procesele transversale ale vertebrelor cervicale, sub aceasta trece în fascia intratoracică.

Clasificarea internațională a fasciei gâtului:

eu Fascia superficială a gâtului(corespunde celui de-al doilea

fascia după Shevkunenko).

2. P fascia roșietraheală(corespunde cu cea de-a treia fascia conform lui Shevkunenko).

3. Fascia prevertebrală(corespunde cu a cincea fascia conform lui Shevkunenko).

4. Fascia fasciculului neurovascular principal al gâtului.

12.1. BORNIERE, ZONE ȘI TRIANGURI ALE GÂTULUI

Marginile zonei gâtului sunt de sus o linie trasă de la bărbie de-a lungul marginii inferioare a maxilarului inferior prin partea superioară a procesului mastoid de-a lungul liniei nucale superioare până la tuberculul occipital extern, de dedesubt - o linie de la crestătura jugulară a sternului de-a lungul marginii superioare a claviculei până la articulația claviculară-acromică și mai departe a procesului spinal-acromic al VII-lea.

Planul sagital, trasat prin linia mediană a gâtului și prin procesele spinoase ale vertebrelor cervicale, împarte regiunea gâtului în jumătatea dreaptă și stângă, iar planul frontal, trasat prin procesele transversale ale vertebrelor, în regiunile anterioare și posterioare.

Fiecare regiune anterioară a gâtului este împărțită de mușchiul sternocleidomastoidian în triunghiuri interne (mediale) și externe (laterale) (Fig. 12.1).

Marginile triunghiului medial sunt de deasupra marginii inferioare a maxilarului inferior, în spate - marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid, în față - linia mediană a gâtului. În cadrul triunghiului medial se află organele interne ale gâtului (laringe, trahee, faringe, esofag, glande tiroide și paratiroide) și există o serie de triunghiuri mai mici: triunghiul submental (trigonum submentale), triunghiul submandibular (trigonum submandibulare), triunghiul somnoros (trigonum triunghiul caroticum), triunghiul ocular (trigonum caroticum)

Limitele triunghiului lateral al gâtului sunt de sub claviculă, medial - marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid, în spatele - marginea mușchiului trapez. Pantecul inferior al mușchiului scapulo-hioid îl împarte în triunghiuri scapulo-trapez și scapulo-claviculare.

Orez. 12.1.Triunghiuri gât:

1 - submandibular; 2 - somnoros; 3 - scapulo-traheal; 4 - scapulo-trapez; 5 - scapulo-claviculară

12.2. FASCIA ȘI SPAȚIILE CELULARE ALE GÂTULUI

12.2.1. Fascia gâtului

Conform clasificării propuse de V.N. Shevkunenko, 5 fascie se disting pe gât (Fig. 12.2):

Fascia superficială a gâtului (fascia superficialis colli);

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului (lamina superficială fasciae colli propriae);

Foaia profundă a fasciei proprii a gâtului (lamina profunda fascia colli propriae);

Fascia intracervicală (fascia endocervicalis), formată din două foi - parietale (4 a - lamina parietalis) și viscerală (lamina visceralis);

prevertebral fascia (fascia prevertebralis).

Conform Nomenclaturii Anatomice Internaționale, a doua și, respectiv, a treia fascie a gâtului sunt numite propriu-zisă (fascia colli propria) și scapulo-claviculară (fascia omoclavicularis).

Prima fascie a gâtului acoperă atât suprafețele posterioare, cât și anterioare, formând o teacă pentru mușchiul subcutanat al gâtului (m. platysma). În partea de sus, merge spre față, iar mai jos - în zona pieptului.

A doua fascie a gâtului este atașată de suprafața frontală a mânerului sternului și claviculelor, iar în partea de sus - la marginea maxilarului inferior. Acesta dă pinteni proceselor transversale ale vertebrelor și este atașat de procesele spinoase ale acestora din spate. Această fascie formează cazuri pentru mușchii sternocleidomastoid (m. sternocleidomastoideus) și trapez (m.trapezius), precum și pentru glanda salivară submandibulară. Foaia superficială a fasciei, care merge de la osul hioid până la suprafața exterioară a maxilarului inferior, este densă și durabilă. Frunza profundă atinge o rezistență semnificativă doar la marginile patului submandibular: la locul atașării sale de osul hioid, la linia oblică internă a maxilarului inferior, în timpul formării cazurilor de pântecul posterior al mușchiului digastric și al mușchiului stilohioid. În zona mușchilor maxilo-hioid și hioid-lingual, este slăbit și slab exprimat.

În triunghiul submental, această fascie formează carcase pentru abdomenele anterioare ale mușchilor digastrici. De-a lungul liniei mediane, formată prin sutura mușchiului maxilohioid, foile superficiale și cele profunde sunt topite.

A treia fascia a gâtului începe de la osul hioid, coboară, având marginea exterioară a mușchiului scapulo-hioid (m.omohyoideus), iar mai jos este atașată de suprafața din spate a mânerului sternului și claviculei. Formează teci fasciale pentru mușchii sternohioid (m. sternohyoideus), scapular-hioidian (m. omohyoideus), sternotiroidian (m. sternothyrcoideus) și tiroidian-hioidian (m. thyreohyoideus).

A doua și a treia fascie de-a lungul liniei mediane a gâtului cresc împreună în golul dintre osul hioid și un punct situat la 3-3,5 cm deasupra mânerului sternului. Această formațiune se numește linia albă a gâtului. Sub acest punct, a doua și a treia fascie diverg, formând spațiul interaponevrotic suprasternal.

A patra fascie din partea superioară este atașată la baza exterioară a craniului. Se compune din foile parietale și viscerale. viscerală

frunza formează carcase pentru toate organele gâtului (faringe, esofag, laringe, trahee, glande tiroide și paratiroide). Este la fel de bine dezvoltat atât la copii, cât și la adulți.

Frunza parietală a fasciei este conectată prin pinteni puternici de fascia prevertebrală. Pintenii fasciali faringian-vertebrali împart tot țesutul din jurul faringelui și esofagului în țesut retrofaringian și faringian lateral (peri-faringian). Acesta din urmă, la rândul său, este împărțit în secțiuni anterioare și posterioare, limită între care este aponevroza stilo-faringiană. Secțiunea anterioară este partea inferioară a triunghiului submandibular și coboară spre mușchiul hioid. Secțiunea posterioară conține artera carotidă comună, vena jugulară internă, ultimele 4 perechi de nervi cranieni (IX, X, XI, XII), ganglioni limfatici cervicali profundi.

De importanță practică este pintenul fasciei, care se întinde de la peretele posterior al faringelui până la fascia prevertebrală, extinzându-se de la baza craniului până la vertebrele cervicale III-IV și împărțind spațiul faringian în jumătatea dreaptă și stângă. De la marginile pereților posteriori și laterali ai faringelui până la fascia prevertebrală, pintenii (ligamentele lui Charpy) se întind, separând spațiul faringian de partea posterioară a spațiului perifaringian.

Foaia viscerală formează carcase fibroase pentru organele și glandele situate în regiunea triunghiurilor mediale ale gâtului - faringe, esofag, laringe, trahee, glande tiroidă și paratiroidă.

A cincea fascia este situată pe mușchii coloanei vertebrale, formează carcase închise pentru mușchii lungi ai capului și gâtului și trece la mușchi pornind de la procesele transversale ale vertebrelor cervicale.

Partea exterioară a fasciei prevertebrale este formată din mai mulți pinteni care formează carcase pentru mușchiul care ridică scapula, mușchii scaleni. Aceste cazuri sunt închise și merg la scapula și coastele I-II. Între pinteni există fisuri celulare (spații prescalene și interscalene), pe unde trec artera și vena subclavie, precum și plexul brahial.

Fascia participă la formarea tecii fasciale a plexului brahial și a fasciculului neurovascular subclavian. În divizarea fasciei prevertebrale, este localizată partea cervicală a trunchiului simpatic. În grosimea fasciei prevertebrale se află vasele vertebrale, tiroida inferioară, vasele cervicale profunde și ascendente, precum și nervul frenic.

Orez. 12.2.Topografia gâtului pe o tăietură orizontală:

1 - fascia superficială a gâtului; 2 - foaia superficială a fasciei proprii a gâtului; 3 - foaia profundă a fasciei proprii a gâtului; 4 - foaia parietala a fasciei intracervicale; 5 - foaia viscerală a fasciei intracervicale; 6 - capsula glandei tiroide; 7 - glanda tiroida; 8 - trahee; 9 - esofag; 10 - fascicul neurovascular al triunghiului medial al gâtului; 11 - spațiu celular retrovisceral; 12 - fascia prevertebrală; 13 - pinteni ai celei de-a doua fascie a gâtului; 14 - mușchiul superficial al gâtului; 15 - muschii sternohioidian si sternotiroidian; 16 - mușchiul sternocleidomastoidian; 17 - mușchiul scapulo-hioid; 18 - vena jugulară internă; 19 - artera carotidă comună; 20 - nervul vag; 21 - trunchi simpatic bordura; 22 - mușchii scaleni; 23 - mușchiul trapez

12.2.2. Spații celulare

Cel mai important și bine definit este spațiul celular care înconjoară interiorul gâtului. În secțiunile laterale, tecile fasciale ale fasciculelor neurovasculare se învecinează cu acesta. Fibra care înconjoară organele din față arată ca un țesut adipos pronunțat, iar în secțiunile posterolaterale - țesut conjunctiv lax.

În fața laringelui și a traheei, există un spațiu celular pretraheal, delimitat de sus de fuziunea celei de-a treia fascie a gâtului (o foaie adâncă a fasciei proprii a gâtului) cu osul hioid, din lateral - prin fuziunea acestuia cu tecile fasciale ale fasciculelor neurovasculare ale fasciculelor neurovasculare ale triunghiului traheal medial, în jos7, în spatele trahealei mediale7, în spatele traheei. Pe suprafața anterioară a laringelui, acest spațiu celular nu este exprimat, dar în jos de la istmul glandei tiroide există țesut adipos care conține vase [artera și venele tiroidiene inferioare (a. și vv. thyroideae imae)]. Spațiul pretraheal din secțiunile laterale trece la suprafața exterioară a lobilor glandei tiroide. În partea de jos, spațiul pretraheal de-a lungul vaselor limfatice se conectează cu țesutul mediastinului anterior.

Țesutul pretraheal trece posterior în spațiul paraesofagian lateral, care este o continuare a spațiului parafaringian al capului. Spațiul periesofagian este delimitat din exterior de tecile fasciculelor neurovasculare ale gâtului, iar din spate de pintenii fasciali laterali care se extind de la foaia viscerală a fasciei intracervicale, care formează teaca fibroasă a esofagului, până la tecile fascialelor neurovasculare.

Spațiul celular retroesofagian (retrovisceral) este limitat în față de foaia viscerală a fasciei intracervicale de pe peretele posterior al esofagului, în secțiunile laterale - de pintenii faringieni-vertebrali. Acești pinteni delimitează spațiile peresofagiene și esofagiene posterioare. Acesta din urmă trece în partea de sus în țesutul faringian, împărțit în jumătatea dreaptă și stângă printr-o foaie fascială care se extinde de la peretele posterior faringian până la coloana vertebrală în plan sagital. În jos nu coboară sub vertebrele cervicale VI-VII.

Între a doua și a treia fascie, direct deasupra mânerului sternului, există un spațiu celular interfascial suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale). Dimensiunea sa verticală este de 4-5 cm.În părțile laterale ale liniei mediane este

spatiul comunica cu pungile lui Gruber – spatii celulare situate in spatele sectiunilor inferioare ale muschilor sternocleidomastoidieni. Deasupra, sunt delimitate de aderențe ale celei de-a doua și a treia fascie a gâtului (la nivelul tendoanelor intermediare ale mușchilor scapulo-hioidieni), dedesubt - de marginea crestăturii sternului și de suprafața superioară a articulațiilor sternoclaviculare, din exterior ajung la marginea laterală a mușchilor sternocleidomastoizi.

Cazurile fasciale ale mușchilor sternocleidomastoidieni sunt formate din foaia superficială a fasciei proprii a gâtului. În partea de jos, ajung la atașarea mușchiului de claviculă, stern și articulația lor, iar în partea de sus - la marginea inferioară a formării tendonului mușchilor, unde se contopesc cu ei. Aceste cazuri sunt închise. Într-o măsură mai mare, straturile de țesut adipos sunt exprimate pe spatele și suprafețele interioare ale mușchilor, într-o măsură mai mică - pe față.

Peretele anterior al tecilor fasciale ale fasciculelor neurovasculare, în funcție de nivel, este format fie de a treia (sub intersecția mușchilor sternocleidomastoidian și scapulo-hioidian), fie de foaia parietală a celei de-a patra fascie (peste această intersecție) a gâtului. Peretele posterior este format dintr-un pinten al fasciei prevertebrale. Fiecare element al fasciculului neurovascular are propria teacă, astfel, teaca neurovasculară comună este formată din trei în total - teaca arterei carotide comune, vena jugulară internă și nervul vag. La nivelul intersecției vaselor și nervului cu mușchii proveniți din procesul stiloid, acestea sunt fixate strâns de peretele din spate al tecilor fasciale ale acestor mușchi, și astfel partea inferioară a tecii fasciculului neurovascular este delimitată de spațiul perifaringian posterior.

Spațiul prevertebral este situat în spatele organelor și în spatele țesutului faringian. Este delimitată de fascia prevertebrală comună. În interiorul acestui spațiu există goluri celulare ale unor cazuri fasciale ale mușchilor individuali care se află pe coloana vertebrală. Aceste goluri sunt delimitate unele de altele prin atașarea unor cazuri împreună cu mușchii lungi pe corpurile vertebrelor (mai jos, aceste spații ajung la vertebrele II-III toracice).

Învelișurile fasciale ale mușchilor scaleni și ale trunchiurilor plexului brahial sunt situate spre exterior de corpurile vertebrelor cervicale. Trunchiurile plexului sunt situate între mușchii scaleni anteriori și mijlocii. Spațiul interscalenic de-a lungul ramurilor subclaviei

Artera se conectează cu spațiul prevertebral (de-a lungul arterei vertebrale), cu spațiul pretraheal (de-a lungul arterei tiroidiene inferioare), cu cazul fascial al nodulului gras al gâtului între a doua și a cincea fascie din triunghiul scapulo-trapezoid (de-a lungul arterei transversale a gâtului).

Cazul fascial al garniturii de grăsime a gâtului este format din foaia superficială a fasciei proprii a gâtului (în față) și a fasciei prevertebrale (în spate) dintre mușchii sternocleidomastoidian și trapez din triunghiul scapulo-trapez. În jos, țesutul adipos al acestui caz coboară în triunghiul scapulo-clavicular, situat sub foaia profundă a fasciei proprii a gâtului.

Mesaje ale spațiilor celulare ale gâtului. Spaţiile celulare ale regiunii submandibulare au comunicare directă atât cu ţesutul submucos al planşeului gurii, cât şi cu ţesutul adipos care umple spaţiul celular perifaringian anterior.

Spațiul post-faringian al capului trece direct în țesutul situat în spatele esofagului. În același timp, aceste două spații sunt izolate de alte spații celulare ale capului și gâtului.

Țesutul adipos al fasciculului neurovascular este bine delimitat de spațiile celulare învecinate. Este extrem de rar ca procesele inflamatorii să se răspândească în spațiul perifaringian posterior de-a lungul arterei carotide interne și a venei jugulare interne. De asemenea, o legătură între acest spațiu și spațiul perifaringian anterior este rar observată. Acest lucru se poate datora subdezvoltării fasciei dintre mușchii stilohioid și stilo-faringieni. În jos, fibra se extinde până la nivelul unghiului venos (Pirogov) și la locul de origine al ramurilor sale din arcul aortic.

Spatiul periezofagian comunica in majoritatea cazurilor cu fibra situata pe suprafata anterioara a cartilajului cricoid si suprafata laterala a laringelui.

Spațiul pretraheal comunică uneori cu spațiile periezofagiene, mult mai rar cu țesutul mediastinal anterior.

Spațiul interfascial suprasternal cu pungi Gruber este și el izolat.

Fibra triunghiului lateral al gâtului are mesaje de-a lungul trunchiurilor plexului brahial și ramurilor arterei subclaviei.

12.3. REGIUNEA FRONTĂ A GÂTULUI

12.3.1. Triunghiul submandibular

Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) (Fig. 12.4) este limitat de burta anterioară și posterioară a mușchiului digastric și de marginea maxilarului inferior, care formează baza triunghiului în partea de sus.

Pielemobil și flexibil.

Prima fascie formează teaca mușchiului subcutanat al gâtului (m. p1atysma), ale cărei fibre sunt direcționate de jos în sus și din exterior spre interior. Mușchiul începe de la fascia toracică de sub claviculă și se termină pe față, conectându-se parțial cu fibrele mușchilor faciali din colțul gurii, țesându-se parțial în fascia parotide-masticatorie. Mușchiul este inervat de ramura cervicală a nervului facial (r. colli n. facialis).

Între peretele din spate al vaginului al mușchiului subcutanat al gâtului și a doua fascie a gâtului, imediat sub marginea maxilarului inferior se află unul sau mai mulți ganglioni limfatici submandibulari superficiali. În același strat, ramurile superioare ale nervului transvers al gâtului (n. transversus colli) trec din plexul cervical (Fig. 12.3).

Sub a doua fascie din regiunea triunghiului submandibular se află glanda submandibulară, mușchii, ganglionii limfatici, vasele și nervii.

A doua fascie formează capsula glandei submandibulare. A doua fascie are două frunze. Superficial, care acoperă suprafața exterioară a glandei, este atașat de marginea inferioară a maxilarului inferior. Între unghiul maxilarului inferior și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, fascia se îngroașă, dând spre interior un sept dens care separă patul glandei submandibulare de patul parotidei. Îndreptându-se spre linia mediană, fascia acoperă burta anterioară a mușchiului digastric și a mușchiului maxilohioid. Glanda submandibulară se învecinează parțial direct cu osul, suprafața interioară a glandei se învecinează cu mușchii maxilo-hioid și hioid-lingual, despărțiți de ei printr-o foaie adâncă a celei de-a doua fascie, care este semnificativ inferioară ca densitate față de foaia de suprafață. În partea de jos, capsula glandei este conectată la osul hioid.

Capsula înconjoară liber glanda, fără să crească împreună cu ea și fără a da procese în adâncurile glandei. Între glanda submandibulară și capsula acesteia există un strat de fibre libere. Patul glandei este închis de la toate

laterale, în special la nivelul osului hioid, unde frunzele superficiale și profunde ale capsulei sale cresc împreună. Numai în direcția anterioară, fibra conținută în patul glandular comunică de-a lungul ductului glandular în golul dintre mușchii maxilohioid și hioid-lingual cu fibra planșeului gurii.

Glanda submandibulară umple golul dintre burta anterioară și posterioară a mușchiului digastric; fie nu depăşeşte triunghiul, care este caracteristic bătrâneţii, fie este mare şi apoi depăşeşte limitele sale, ceea ce se observă la o vârstă fragedă. La persoanele în vârstă, glanda submandibulară este uneori bine conturată din cauza atrofiei parțiale a țesutului subcutanat și a mușchiului subcutanat al gâtului.

Orez. 12.3.Nervi superficiali ai gatului:

1 - ramura cervicală a nervului facial; 2 - nervul occipital mare; 3 - nervul occipital mic; 4 - nervul urechii posterioare; 5 - nervul transversal al gâtului; 6 - nervul supraclavicular anterior; 7 - nervul supraclavicular mediu; 8 - nervul supraclavicular posterior

Glanda submandibulară are două procese care se extind dincolo de patul glandular. Procesul posterior trece sub marginea maxilarului inferior și ajunge la locul de atașare la acesta a mușchiului pterigoidian intern. Procesul anterior însoțește canalul excretor al glandei și, împreună cu acesta, trece în golul dintre mușchii maxilo-facial și hioid-lingual, ajungând adesea la glanda salivară sublinguală. Acesta din urmă se află sub membrana mucoasă a fundului gurii pe suprafața superioară a mușchiului maxilohioid.

În jurul glandei se află ganglionii limfatici submandibulari, adiacenți în principal marginilor superioare și posterioare ale glandei, pe unde trece vena facială anterioară. Adesea, prezența ganglionilor limfatici se remarcă și în grosimea glandei, precum și între foile septului fascial care separă capătul posterior al glandei submandibulare de capătul inferior al glandei parotide. Prezența ganglionilor limfatici în grosimea glandei submandibulare face necesară îndepărtarea nu numai a ganglionilor limfatici submandibulari, ci și a glandei salivare submandibulare (dacă este necesar, din ambele părți) în cazul metastazelor tumorilor canceroase (de exemplu, buza inferioară).

Conductul excretor al glandei (ductus submandibularis) pleacă de la suprafața interioară a glandei și se întinde anterior și în sus, pătrunzând în golul dintre m. hioglos și m. mylohyoideus și trecând în continuare sub membrana mucoasă a fundului gurii. Decalajul intermuscular indicat, care trece prin canalul salivar, înconjurat de fibre libere, poate servi ca o cale de-a lungul căreia puroiul, cu flegmon al fundului gurii, coboară în regiunea triunghiului submandibular. Sub canal, nervul hipoglos (n. hypoglossus) pătrunde în același gol, însoțit de vena linguală (v. lingualis), iar deasupra canalului merge, însoțit de nervul lingual (n. lingualis).

Mai adânc decât glanda submandibulară și placa profundă a celei de-a doua fascie sunt mușchii, vasele și nervii.

In cadrul triunghiului submandibular, stratul superficial al muschilor este format din muschii digastric (m. digastricum), stilohioidian (m. stylohyoideus), maxilar-hioidian (m.mylohyoideus) si hioido-lingual (m. hyoglossus). Primele două limitează (cu marginea maxilarului inferior) triunghiul submandibular, celelalte două formează fundul acestuia. Mușchiul burtic posterior al mușchiului digastric pleacă de la crestătura mastoidiană a osului temporal, cel anterior - din fosa maxilarului inferior cu același nume, iar tendonul care leagă ambele abdomene este atașat de corpul osului hioid. Spre burta din spate

Mușchiul digastric se învecinează cu mușchiul stilohioid, care începe de la procesul stiloid și se atașează de corpul osului hioid, în timp ce acoperă tendonul mușchiului digastric cu picioarele sale. Mușchiul maxilohioid se află mai adânc decât burta anterioară a mușchiului digastric; pleacă de la linia cu același nume a maxilarului inferior și este atașată de corpul osului hioid. Mușchii drept și stângi converg în linia mediană, formând o cusătură (raphe). Ambii mușchi alcătuiesc o placă aproape patruunghiulară care formează așa-numita diafragmă a gurii.

Mușchiul hioid-lingual este, parcă, o continuare a mușchiului maxilar-hioid. Cu toate acestea, mușchiul maxilar-hioid este conectat cu maxilarul inferior cu celălalt capăt, în timp ce mușchiul hioid-lingual merge la suprafața laterală a limbii. Vena linguală, nervul hipoglos, ductul glandei salivare submandibulare și nervul lingual trec de-a lungul suprafeței exterioare a mușchiului hioid-lingual.

Artera facială trece întotdeauna în patul fascial sub marginea mandibulei. În triunghiul submandibular, artera facială face o îndoire, trecând de-a lungul suprafețelor superioare și posterioare ale polului posterior al glandei submandibulare lângă peretele faringian. În grosimea plăcii superficiale a celei de-a doua fascie a gâtului trece vena facială. La marginea posterioară a triunghiului submandibular se contopește cu vena mandibulară posterioară (v. retromandibularis) în vena facială comună (v. facialis communis).

În golul dintre mușchiul maxilohioid și mușchiul hioid-lingual trece nervul lingual, dând ramuri glandei salivare submandibulare.

O mică zonă din zona triunghiului, unde artera linguală poate fi expusă, se numește triunghiul lui Pirogov. Marginile sale: cel superior este nervul hipoglos, cel inferior este tendonul intermediar al muschiului digastric, cel anterior este marginea libera a muschiului maxilohioid. Partea de jos a triunghiului este mușchiul hioid-lingual, ale cărui fibre trebuie separate pentru a expune artera. Triunghiul lui Pirogov este dezvăluit numai cu condiția ca capul să fie aruncat înapoi și puternic întors în direcția opusă, iar glanda să fie scoasă din pat și trasă în sus.

Ganglionii limfatici submandibulari (nodi lymphatici submandibulares) sunt localizați deasupra, în grosimea sau sub placa de suprafață a fasciei a doua a gâtului. Ele drenează limfa din medial

Orez. 12.4.Topografia triunghiului submandibular al gâtului: 1 - fascia proprie; 2 - unghiul maxilarului inferior; 3 - burta posterioară a muşchiului digastric; 4 - burta anterioară a muşchiului digastric; 5 - muschiul hioid-lingual; 6 - muschiul maxilo-facial; 7 - triunghiul lui Pirogov; 8 - glanda submandibulară; 9 - ganglioni limfatici submandibulari; 10 - artera carotidă externă; 11 - artera linguală; 12 - vena linguală; 13 - nervul hipoglos; 14 - vena facială comună; 15 - vena jugulară internă; 16 - artera facială; 17 - vena facială; 18 - vena mandibulară

părți ale pleoapelor, nas extern, mucoasa bucală, gingii, buze, podeaua gurii și partea mijlocie a limbii. Astfel, în timpul proceselor inflamatorii din zona părții interioare a pleoapei inferioare, ganglionii limfatici submandibulari cresc.

12.3.2. triunghi somnoros

Triunghiul somnului (trigonum caroticum) (Fig. 12.5), este delimitat lateral de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, de sus de burta posterioară a muşchiului digastric şi de muşchiul stilohioid, din interior de burta superioară a muşchiului scapulo-hioid.

Pielesubțire, mobil, ușor de luat într-un pliu.

Inervația este efectuată de nervul transversal al gâtului (n. transversale colli) din plexul cervical.

Fascia superficială conține fibrele mușchiului subcutanat al gâtului.

Între prima și a doua fascie se află nervul transvers al gâtului (n. transversus colli) din plexul cervical. Una dintre ramurile sale merge spre corpul osului hioid.

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului de sub mușchiul sternocleidomastoidian fuzionează cu teaca fasciculului neurovascular format din foaia parietală a fasciei a patra a gâtului.

În teaca fasciculului neurovascular, vena jugulară internă este situată lateral, medial - artera carotidă comună (a. carotis communis), iar în spatele lor - nervul vag (n.vagus). Fiecare element al fasciculului neurovascular are propria teacă fibroasă.

Vena facială comună (v. facialis communis) curge în venă de sus și medial la un unghi ascuțit. În colțul de la locul confluenței lor, poate fi localizat un ganglion limfatic mare. De-a lungul unei vene a vaginului ei este un lanț de ganglioni limfatici adânci în gât.

Pe suprafața arterei carotide comune, rădăcina superioară a ansei cervicale coboară de sus în jos și medial.

La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, artera carotidă comună se împarte în externă și internă. Artera carotidă externă (a.carotis externa) este de obicei localizată mai superficial și mai medial, iar carotida internă este laterală și mai profundă. Acesta este unul dintre semnele diferențelor dintre vase unul față de celălalt. O altă trăsătură distinctivă este prezența ramurilor în artera carotidă externă și absența lor în carotida internă. În zona bifurcației, există o ușoară expansiune care continuă până la artera carotidă internă - sinusul carotidian (sinus carotic).

Pe suprafața posterioară (uneori pe cea medială) a arterei carotide interne se află încâlcul carotidian (glomus caroticum). În țesutul adipos care înconjoară sinusul carotidian și încâlcul carotidian se află plexul nervos, format din ramurile nervilor glosofaringieni, vagi și trunchiul simpatic de margine. Aceasta este o zonă reflexogenă care conține baro- și chemoreceptori care reglează circulația sângelui și respirația prin nervul lui Hering, împreună cu nervul lui Ludwig-Zion.

Artera carotidă externă este situată în unghiul format de trunchiul venei faciale comune din interior, de vena jugulară internă lateral, de nervul hipoglos de sus (triunghiul lui Farabeuf).

În locul în care se formează artera carotidă externă se află artera tiroidiană superioară (a.thyroidea superior), care merge medial și în jos, trecând pe sub marginea abdomenului superior al mușchiului scapulo-hioid. La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, artera laringiană superioară pleacă din această arteră în direcția transversală.

Orez. 12.5.Topografia triunghiului carotidian al gâtului:

1 - burta posterioară a muşchiului digastric; 2 - abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid; 3 - mușchiul sternocleidomastoidian; 4 - glanda tiroida; 5 - vena jugulară internă; 6 - vena facială; 7 - vena linguală; 8 - vena tiroidiană superioară; 9 - artera carotidă comună; 10 - artera carotidă externă; 11 - artera tiroidiană superioară; 12 - artera linguală; 13 - artera facială; 14 - nervul vag; 15 - nervul hipoglos; 16 - nervul laringian superior

Puțin deasupra ieșirii arterei tiroide superioare la nivelul cornului mare al osului hioid, direct sub nervul hioid, pe suprafața anterioară a arterei carotide externe, se află gura arterei linguale (a. lingualis), care este ascunsă sub marginea exterioară a mușchiului hioido-lingual.

La același nivel, dar de pe suprafața interioară a arterei carotide externe, se îndepărtează artera faringiană ascendentă (a.pharyngea ascendens).

Deasupra arterei linguale pleacă artera facială (a.facialis). Urcă în sus și medial pe sub burta posterioară a mușchiului digastric, străpunge o foaie adâncă a celei de-a doua fascie a gâtului și, făcând o îndoire în partea medială, intră în patul glandei salivare submandibulare (vezi Fig. 12.4).

La același nivel, artera sternocleidomastoidiană (a. sternocleidomastoidea) pleacă de pe suprafața laterală a arterei carotide externe.

Pe suprafața posterioară a arterei carotide externe, la nivelul originii arterelor faciale și sternocleidomastoidiene, se află gura arterei occipitale (a.occipitalis). Se duce înapoi și în sus de-a lungul marginii inferioare a pântecei posterioare a mușchiului digastric.

Sub burta posterioară a mușchiului digastric anterior arterei carotide interne se află nervul hipoglos, care formează un arc cu o umflătură în jos. Nervul merge înainte sub marginea inferioară a mușchiului digastric.

Nervul laringian superior (n. laryngeus superior) este situat la nivelul cornului mare al osului hioid în spatele ambelor artere carotide de pe fascia prevertebrală. Este împărțit în două ramuri: internă și externă. Ramura internă merge în jos și înainte, însoțită de artera laringiană superioară (a.laryngeа superior), situată sub nervul. În plus, perforează membrana tiroida-hioidiană și pătrunde în peretele laringelui. Ramura externă a nervului laringian superior merge vertical în jos spre mușchiul cricotiroidian.

Regiunea cervicală a trunchiului simpatic limită este situată sub fascia a cincea a gâtului, imediat medial de tuberculii anteriori palpabili ai proceselor transversale ale vertebrelor cervicale. Se întinde direct pe mușchii lungi ai capului și gâtului. La nivelul Th n -Th ni se află nodul simpatic cervical superior, atingând 2-4 cm lungime și 5-6 mm lățime.

12.3.3. Triunghiul scapulotraheal

Triunghiul scapulo-traheal (trigonum omotraheale) este delimitat deasupra și în spate de abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid, dedesubt și în spate de marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și în față de linia mediană a gâtului. Pielea este subțire, mobilă, ușor de întins. Prima fascie formează teaca mușchiului subcutanat.

A doua fascie fuzionează de-a lungul marginii superioare a regiunii cu osul hioid, iar dedesubt este atașată de suprafața anterioară a sternului și a claviculei. Pe linia mediană, a doua fascie fuzionează cu a treia, însă, la aproximativ 3 cm în sus de la crestătura jugulară, ambele foițe fasciale există ca plăci independente, delimitând spațiul celular (spatium interaponeuroticum suprasternale).

A treia fascia are o întindere limitată: în partea de sus și de jos este conectată cu marginile osoase ale regiunii, iar din laterale se termină de-a lungul marginilor mușchilor scapular-hioizi conectați la aceasta. Contopindu-se în jumătatea superioară a regiunii cu a doua fascie de-a lungul liniei mediane, a treia fascia formează așa-numita linie albă a gâtului (linea alba colli) de 2-3 mm lățime.

A treia fascia formeaza teaca a 4 muschi perechi situati sub osul hioid: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Mușchii sternohioid și sternotiroidian provin majoritatea fibrelor din stern. Mușchiul sternohioidian este mai lung și mai îngust, se află mai aproape de suprafață, mușchiul sternotiroidian este mai lat și mai scurt, este mai adânc și este parțial acoperit de mușchiul anterior. Mușchiul sternohioid este atașat de corpul osului hioid, convergând în apropierea liniei mediane cu același mușchi de pe partea opusă; mușchiul sternotiroidian este atașat de cartilajul tiroidian și, urcând de la stern, se abate de același mușchi al părții opuse.

Mușchiul tiroide-hioid este, într-o anumită măsură, o continuare a mușchiului sternotiroidian și se întinde de la cartilajul tiroidian până la osul hioid. Mușchiul scapulo-hioid are două abdomene - inferior și superior, primul fiind legat de marginea superioară a scapulei, al doilea de corpul osului hioid. Între ambele abdomene ale mușchiului există un tendon intermediar. A treia fascia se termină de-a lungul marginii exterioare a mușchiului, fuzionează ferm cu tendonul său intermediar și peretele venei jugulare interne.

Sub stratul descris de mușchi cu vaginul lor se află foițe ale celei de-a patra fascie a gâtului (fascia endocervicalis), care constă dintr-o foaie parietală care acoperă mușchii și una viscerală. Sub foaia viscerală a fasciei a patra se află laringele, traheea, glanda tiroidă (cu glande paratiroide), faringele, esofagul.

12.4. TOPOGRAFIA LARINGELULUI ȘI A TRAHEEI CERVICALE

Laringe(laringele) formează 9 cartilaje (3 pereche și 3 nepereche). Baza laringelui este cartilajul cricoid, situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Deasupra părții anterioare a cartilajului cricoid se află cartilajul tiroidian. Cartilajul tiroidian este conectat cu osul hioid prin membrana (membrana hyothyroidea), de la cartilajul cricoid la cartilajul tiroidian merge mm. cricotiroidei si ligg. cricoarytenoidei.

În cavitatea laringelui se disting trei secțiuni: cea superioară (vestibulum laryngis), cea medie, corespunzătoare poziției corzilor vocale false și adevărate, și cea inferioară, numită spațiu subglotic în laringologie (Fig. 12.6, 12.7).

Scheletotopia.Laringele este situat în intervalul de la marginea superioară a vertebrei cervicale V până la marginea inferioară a vertebrei cervicale VI. Partea superioară a cartilajului tiroidian poate ajunge la nivelul vertebrei cervicale IV. La copii, laringele se află mult mai sus, ajungând la nivelul vertebrei a III-a cu marginea superioară, la vârstnici se află jos, situat cu marginea superioară la nivelul vertebrei VI. Poziția laringelui se schimbă dramatic la aceeași persoană în funcție de poziția capului. Deci, cu limba ieșită în afară, laringele se ridică, epiglota ia o poziție apropiată de verticală, deschizând intrarea în laringe.

Rezerva de sânge.Laringele este alimentat de ramuri ale arterelor tiroidiene superioare și inferioare.

inervațieLaringele este realizat de plexul faringian, care este format din ramurile nervilor simpatic, vag și glosofaringian. Nervii laringian superior și inferior (n. laringeus superior et inferior) sunt ramuri ale nervului vag. În același timp, nervul laringian superior, fiind predominant sensibil,

inervează membrana mucoasă a secțiunilor superioare și mijlocii ale laringelui, precum și mușchiul cricotiroidian. Nervul laringian inferior, fiind predominant motor, inervează mușchii laringelui și mucoasa laringelui inferior.

Orez. 12.6.Organe și vasele de sânge ale gâtului:

1 - os hioid; 2 - trahee; 3 - vena linguală; 4 - artera și vena tiroidiană superioară; 5 - glanda tiroida; 6 - artera carotidă comună stângă; 7 - vena jugulară internă stângă; 8 - vena jugulara anterioara stanga, 9 - vena jugulara externa stanga; 10 - artera subclavie stângă; 11 - vena subclavie stângă; 12 - vena brahiocefalica stanga; 13 - nervul vag stâng; 14 - vena brahiocefalica dreapta; 15 - artera subclavia dreapta; 16 - vena jugulara anterioara dreapta; 17 - trunchi brahiocefalic; 18 - cea mai mică venă tiroidiană; 19 - vena jugulară externă dreaptă; 20 - vena jugulara interna dreapta; 21 - mușchiul sternocleidomastoidian

Orez. 12.7.Cartilajele, ligamentele și articulațiile laringelui (din: Mikhailov S.S. și colab., 1999) a - vedere frontală: 1 - os hioid; 2 - cartilaj granular; 3 - cornul superior al cartilajului tiroidian; 4 - placa stângă a cartilajului tiroidian;

5 - corn inferior al cartilajului tiroidian; 6 - arcul cartilajului cricoid; 7 - cartilajul traheei; 8 - ligamentele inelare ale traheei; 9 - articulația cricoidală; 10 - ligamentul cricoid; 11 - crestătura tiroidiană superioară; 12 - membrana tiroidiană; 13 - ligamentul tiroidian median; 14 - ligamentul lateral tiroide-hioid.

6 - vedere din spate: 1 - epiglota; 2 - corn mare al osului hioid; 3 - cartilaj granular; 4 - cornul superior al cartilajului tiroidian; 5 - placa dreaptă a cartilajului tiroidian; 6 - cartilaj aritenoid; 7, 14 - cartilajele cricoaritenoide drepte și stângi; 8, 12 - articulații cricoide drepte și stângi; 9 - cartilajul traheei; 10 - peretele membranos al traheei; 11 - placa cartilajului cricoid; 13 - corn inferior al cartilajului tiroidian; 15 - proces muscular al cartilajului aritenoid; 16 - proces vocal al cartilajului aritenoid; 17 - ligamentul tiroidian-epiglotic; 18 - cartilaj corniculat; 19 - ligamentul lateral tiroidian-hioid; 20 - membrana tiroidiană

Drenaj limfatic.În ceea ce privește drenajul limfatic, se obișnuiește să se împartă laringele în două secțiuni: cea superioară - deasupra corzilor vocale și cea inferioară - sub corzile vocale. Ganglionii limfatici regionali ai laringelui superior sunt în principal ganglioni limfatici cervicali profundi localizați de-a lungul venei jugulare interne. Vasele limfatice din partea inferioară a laringelui se termină în noduri situate în apropierea traheei. Acești ganglioni sunt asociați cu ganglioni limfatici cervicali profundi.

Traheea - este un tub format din 15-20 semiinele cartilaginoase, alcătuind aproximativ 2/3-4/5 din circumferința traheei și închis în spate de o membrană de țesut conjunctiv, și interconectate prin ligamente inelare.

Membrana membranoasa contine, pe langa fibrele elastice si de colagen care merg in directie longitudinala, si fibre musculare netede care se deplaseaza in directia longitudinala si oblica.

Din interior, traheea este acoperită cu o membrană mucoasă, în care stratul cel mai superficial este un epiteliu cilindric ciliat stratificat. Un număr mare de celule caliciforme situate în acest strat, împreună cu glandele traheale, produc un strat subțire de mucus care protejează membrana mucoasă. Stratul mijlociu al membranei mucoase se numește membrana bazală și este format dintr-o rețea de fibre argirofile. Stratul exterior al membranei mucoase este format din fibre elastice situate pe direcția longitudinală, dezvoltate în special în regiunea părții membranoase a traheei. Datorită acestui strat, se formează plierea membranei mucoase. Între pliuri se deschid tubii excretori ai glandelor traheale. Datorită stratului submucos pronunțat, membrana mucoasă a traheei este mobilă, în special în zona părții membranoase a peretelui său.

În exterior, traheea este acoperită cu o foaie fibroasă, care constă din trei straturi. Folioul exterior este împletit cu pericondrul exterior, iar folioleul interior este împletit cu pericondrul interior al semiinelelor cartilaginoase. Stratul mijlociu este fixat de-a lungul marginilor semiinelelor cartilaginoase. Între aceste straturi de fibre fibroase se află țesut adipos, vase de sânge și glande.

Distingeți între traheea cervicală și toracică.

Lungimea totală a traheei variază la adulți de la 8 la 15 cm, la copii variază în funcție de vârstă. La bărbați, este de 10-12 cm, la femei - 9-10 cm.Lungimea și lățimea traheei la adulți depind de tipul de fizic. Deci, cu un tip de corp brahimorf, este scurt și lat, cu un tip de corp dolicomorf, este îngust și lung. La copii

În primele 6 luni de viață predomină forma în formă de pâlnie a traheei; odată cu vârsta, traheea capătă o formă cilindrică sau conică.

Scheletotopia.Debutul regiunii cervicale depinde de vârstă la copii și de tipul corpului la adulți, în care variază de la marginea inferioară a colului VI până la marginea inferioară a vertebrelor II toracice. Limita dintre regiunile cervicale și toracice este intrarea toracală superioară. Potrivit diverșilor cercetători, traheea toracală poate fi de 2/5-3/5 la copiii din primii ani de viață, la adulți - de la 44,5 - 62% din lungimea sa totală.

Sintopie.La copii, o glandă timus relativ mare este adiacentă suprafeței anterioare a traheei, care la copiii mici se poate ridica până la marginea inferioară a glandei tiroide. Glanda tiroidă la nou-născuți este situată relativ sus. Lobii săi laterali cu marginile lor superioare ajung la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, iar cei inferioare - 8-10 inele traheale și aproape intră în contact cu glanda timusului. Istmul glandei tiroide la nou-născuți este adiacent traheei într-o măsură relativ mare și ocupă o poziție mai înaltă. Marginea sa superioară este situată la nivelul cartilajului cricoid al laringelui, iar cea inferioară ajunge la inelele traheale 5-8, în timp ce la adulți este situată între inelele 1 și 4. Procesul piramidal subțire este relativ comun și este situat lângă linia mediană.

La adulți, partea superioară a traheei cervicale este înconjurată în față și pe lateral de glanda tiroidă, în spatele acesteia se află esofagul, separat de trahee printr-un strat de fibre libere.

Cartilajele superioare ale traheei sunt acoperite de istmul glandei tiroide, în partea inferioară a părții cervicale a traheei se află venele tiroidiene inferioare și plexul venos tiroidian nepereche. Deasupra crestăturii jugulare a manubriumului sternului la persoanele cu tip de corp brahimorf, marginea superioară a venei brahiocefalice stângi este destul de des localizată.

Nervii laringieni recurenți se află în șanțurile esofagieno-traheale formate de esofag și trahee. În partea inferioară a gâtului, arterele carotide comune sunt adiacente suprafețelor laterale ale traheei.

Esofagul este adiacent părții toracice a traheei, în față la nivelul vertebrei toracice IV imediat deasupra bifurcației traheei și în stânga acesteia se află arcul aortic. În dreapta și în față, trunchiul brahiocefalic acoperă semicercul drept al traheei. Aici, nu departe de trahee, se află trunchiul nervului vag drept și cavitatea superioară.

venă. Deasupra arcului aortic se află glanda timus sau țesutul adipos de înlocuire a acesteia. În stânga traheei se află nervul laringian recurent stâng, iar deasupra acestuia se află artera carotidă comună stângă. La dreapta și la stânga traheei și sub bifurcație sunt numeroase grupuri de ganglioni limfatici.

De-a lungul traheei în față se află spațiile celulare suprasternale interaponevrotice, pretraheale și peritraheale care conțin plexul venos nepereche al glandei tiroide, artera tiroidiană inferioară (în 10-12% din cazuri), ganglionii limfatici, nervii vagi, ramurile cardiace ale trunchiului simpatic de frontieră.

Rezerva de sângepartea cervicală a traheei este realizată de ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare sau ale trunchiurilor tiroidiene. Fluxul de sânge către traheea toracală are loc datorită arterelor bronșice, precum și din arcul și partea descendentă a aortei. Arterele bronșice în cantitate de 4 (uneori 2-6) pleacă cel mai adesea din semicercul anterior și drept al părții descendente a aortei toracice din stânga, mai rar - din 1-2 artere intercostale sau din partea descendente a aortei din dreapta. Ele pot începe de la subclavia, arterele tiroidiene inferioare și de la trunchiul costocervical. Pe lângă aceste surse constante de alimentare cu sânge, există ramuri suplimentare care se extind de la arcul aortic, trunchiul brahiocefalic, arterele subclaviculare, vertebrale, toracice interne și carotide comune.

Inainte de a intra in plamani, arterele bronsice dau ramuri parietale in mediastin (la muschi, coloana vertebrala, ligamente si pleura), ramuri viscerale (la esofag, pericard), adventitia aortei, vasele pulmonare, vene nepereche si semi-nepereche, la trunchiuri si ramuri simpatice ca si limfatice vaguve, precum si la ramurile simpatice.

În mediastin, arterele bronșice se anastomozează cu arterele esofagiene, pericardice, ramuri ale arterelor toracice interne și ale arterelor tiroidiene inferioare.

flux venos.Vasele venoase ale traheei sunt formate din rețelele venoase intra- și extra-organice ale plexurilor mucoase, submucoase profunde și superficiale. Ieșirea venoasă se efectuează prin venele tiroidiene inferioare, care curg în plexul venos tiroidian nepereche, venele esofagului cervical și din regiunea toracică în venele nepereche și semi-nepereche, uneori în venele brahiocefalice și, de asemenea, se anastomozează cu venele fibrei esofagice, torace, toracice.

Inervație.Partea cervicală a traheei este inervată de ramuri traheale ale nervilor laringieni recurenți cu includerea de ramuri din nervii cardiaci cervicali, nodurile simpatice cervicale și ramurile internodale și, în unele cazuri, din trunchiul simpatic toracic. În plus, ramurile simpatice ale traheei provin și din plexurile carotide comune și subclaviere. Ramurile din nervul laringian recurent, din trunchiul principal al nervului vag, și spre stânga, din nervul laringian recurent stâng, se apropie de traheea toracală din dreapta. Aceste ramuri ale nervilor vagi și simpatici formează plexuri superficiale și profunde strâns interconectate.

Drenaj limfatic.Capilarele limfatice formează două rețele în mucoasa traheei - superficială și profundă. Submucoasa conține un plex de vase limfatice eferente. În stratul muscular al părții membranoase, vasele limfatice sunt situate numai între fascicule musculare individuale. În adventice, vasele limfatice eferente sunt situate în două straturi. Limfa din partea cervicală a traheei se varsă în ganglionii limfatici cervicali inferiori, pretraheali, paratraheali, faringieni. O parte a vaselor limfatice transportă limfa către ganglionii mediastinali anterior și posterior.

Vasele limfatice ale traheei sunt conectate cu vasele glandei tiroide, faringelui, traheei și esofagului.

12.5. TOPOGRAFIA TIROIDEI

SI GLANDELE PARATIROIDE

Glanda tiroidă (glandula thyroidea) este formată din doi lobi laterali și un istm. În fiecare lob al glandei se disting polii superior și inferior. Polii superiori ai lobilor laterali ai glandei tiroide ajung la mijlocul înălțimii plăcilor cartilajului tiroidian. Polii inferiori ai lobilor laterali ai glandei tiroide coboară sub istm și ajung la nivelul inelului 5-6, la 2-3 cm mai puțin de crestătura sternului. Aproximativ în 1/3 din cazuri, există prezența unui lob piramidal care se extinde în sus de la istm sub forma unui lob suplimentar al glandei (lobus pyramidalis). Acesta din urmă poate să nu fie asociat cu istmul, ci cu lobul lateral al glandei și ajunge adesea la osul hioid. Mărimea și poziția istmului este foarte variabilă.

Istmul glandei tiroide se află în fața traheei (la nivelul cartilajului 1-3 sau 2-5 al traheei). Uneori (în 10-15% din cazuri) istmul glandei tiroide este absent.

Glanda tiroidă are propria sa capsulă sub forma unei plăci fibroase subțiri și a unei învelișuri fasciale formate din foaia viscerală a fasciei a patra. Din capsula glandei tiroide în profunzimea parenchimului organului, se extind septurile de țesut conjunctiv. Alocați partiții din primul și al doilea ordin. În grosimea partițiilor de țesut conjunctiv trec vasele de sânge și nervii intraorganici. Între capsula glandei și vaginul acesteia există fibre libere, în care se află arterele, venele, nervii și glandele paratiroide.

În unele locuri din a patra fascie pleacă fibre mai dense, care au caracterul de ligamente care trec de la glandă la organele învecinate. Ligamentul median este întins transversal între istm, pe de o parte, și cartilajul cricoid și cartilajul I al traheei, pe de altă parte. Ligamentele laterale merg de la glandă la cartilajele cricoide și tiroidiene.

Sintopie.Istmul glandei tiroide se află în fața traheei la nivelul de la 1 la 3 sau de la 2 la 4 al cartilajului său și acoperă adesea o parte a cartilajului cricoid. Lobii laterali prin capsula fascială vin în contact cu tecile fasciale ale arterelor carotide comune cu suprafețele lor posterolaterale. Suprafețele mediale posterioare ale lobilor laterali sunt adiacente laringelui, traheei, șanțului traheoesofagian și, de asemenea, esofagului și, prin urmare, cu o creștere a lobilor laterali ai glandei tiroide, compresia acesteia este posibilă. În golul dintre trahee și esofag din dreapta și de-a lungul peretelui anterior al esofagului din stânga, nervii laringieni recurenți se ridică la ligamentul cricoid, situat în afara capsulei fasciale a glandei tiroide. Acoperă frontală glanda tiroidă mm. sternohyoidei, sternothyroidei și omohyoidei.

Rezerva de sângeGlanda tiroidă este realizată de ramuri a patru artere: două aa. thyroideae superiores şi două aa. thyroideae inferiores. În cazuri rare (6-8%), pe lângă aceste artere, există și a. thyroidea ima, extinzându-se de la trunchiul brahiocefalic sau din arcul aortic și îndreptându-se spre istm.

A. thyroidea superior furnizează sânge polii superiori ai lobilor laterali și marginea superioară a istmului glandei tiroide. A. thyroidea inferior se îndepărtează de truncus thyrocervicalis în golul scalo-vertebral

și se ridică sub fascia a cincea a gâtului de-a lungul mușchiului scalen anterior până la nivelul vertebrei cervicale VI, formând aici o buclă sau arc. Apoi coboară în jos și spre interior, perforând a patra fascia, până în treimea inferioară a suprafeței posterioare a lobului lateral al glandei. Partea ascendentă a arterei tiroidiene inferioare trece medial de nervul frenic. La suprafața posterioară a lobului lateral al glandei tiroide, ramurile arterei tiroide inferioare traversează nervul laringian recurent, fiind anterior sau posterior față de acesta, iar uneori învăluie nervul sub forma unei anse vasculare.

Arterele glandei tiroide (Fig. 12.8) formează două sisteme de colaterale: intraorganice (datorită arterelor tiroidiene) și extraorganice (datorită anastomozelor cu vasele faringelui, esofagului, laringelui, traheei și mușchilor adiacenți).

flux venos.Venele formează plexuri în jurul lobilor laterali și istmului, în special pe suprafața anterolaterală a glandei. Plexul situat pe și sub istm se numește plex venosus thyreoideus impar. Din ea ia naștere venele tiroidiene inferioare, curgând mai des în venele innominate corespunzătoare, iar venele tiroidiene inferioare vv. thyroideae imae (una sau două), curgând în stânga nenominată. Venele tiroidiene superioare se scurg în vena jugulară internă (direct sau prin vena facială comună). Venele tiroidiene inferioare sunt formate din plexul venos de pe suprafața anterioară a glandei, precum și din plexul venos nepereche (plexus thyroideus impar), situat la marginea inferioară a istmului glandei tiroide și în fața traheei și curg în venele brahiocefalice drepte și, respectiv, stânga. Venele tiroidiene formează numeroase anastomoze intraorganice.

Inervație.Nervii tiroidieni iau naștere din trunchiul de frontieră al nervului simpatic și din nervii laringieni superior și inferior. Nervul laringian inferior intră în contact strâns cu artera tiroidiană inferioară, traversând-o pe drum. Printre alte vase, artera tiroidiană inferioară este ligată atunci când gușa este îndepărtată; dacă ligatura este efectuată în apropierea glandei, atunci este posibilă afectarea nervului laringian inferior sau implicarea acestuia în ligatură, ceea ce poate duce la pareza mușchilor vocali și tulburări de fonație. Nervul trece fie prin fața arterei, fie în spate, iar în dreapta se află adesea în fața arterei, iar în stânga - în spate.

Drenaj limfaticdin glanda tiroida apare in principal in ganglionii situati in fata si pe lateralele traheei (nodi limfatici

praetracheales et paratracheales), parțial - în ganglionii limfatici cervicali profundi (Fig. 12.9).

Strâns legate de glanda tiroidă sunt glandele paratiroide (glandulae parathyroideae). De obicei, în cantitate de 4, ele sunt cel mai adesea localizate în afara capsulei proprii a tiroidei

Orez. 12.8.Surse de alimentare cu sânge a glandelor tiroide și paratiroide: 1 - trunchiul brahiocefalic; 2 - artera subclavică dreaptă; 3 - artera carotidă comună dreaptă; 4 - artera carotidă internă dreaptă; 5 - artera carotidă externă dreaptă; 6 - artera tiroidiană superioară stângă; 7 - artera tiroidiană inferioară stângă; 8 - cea mai joasă arteră tiroidiană; 9 - trunchiul tiroidian stâng

Orez. 12.9. Ganglionii limfatici ai gâtului:

1 - ganglioni pretraheali; 2 - ganglioni tiroidieni anteriori; 3 - nodurile bărbiei, 4 - nodurile mandibulare; 5 - noduri bucale; 6 - ganglioni occipitali; 7 - ganglioni parotidieni; 8 - ganglioni posteriori, 9 - ganglioni jugulari superioare; 10 - noduri superioare de extragere; 11 - ganglioni jugulari inferioare și supraclaviculare

glande (între capsulă și teaca fascială), câte două pe fiecare parte, pe suprafața posterioară a lobilor săi laterali. Se remarcă diferențe semnificative atât în ​​ceea ce privește numărul și dimensiunea, cât și în ceea ce privește poziția glandelor paratiroide. Uneori sunt situate în afara tecii fasciale a glandei tiroide. Ca urmare, găsirea glandelor paratiroide în timpul intervențiilor chirurgicale prezintă dificultăți semnificative, mai ales datorită faptului că lângă paratiroidă

glandele proeminente sunt foarte asemănătoare ca aspect cu formațiunile (ganglioni limfatici, bulgări de grăsime, glande tiroide suplimentare).

Pentru a stabili adevărata natură a glandei paratiroide îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale, se efectuează un examen microscopic. Pentru a preveni complicațiile asociate cu îndepărtarea eronată a glandelor paratiroide, este recomandabil să folosiți tehnici și instrumente microchirurgicale.

12.6. regiunea sternocleidomastoidiană

Regiunea sternocleidomastoidiană (regio sternocleidomastoidea) corespunde poziției mușchiului cu același nume, care este principalul reper extern. Mușchiul sternocleidomastoidian acoperă fascicul neurovascular medial al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag). În triunghiul carotidian, fasciculul neurovascular este proiectat de-a lungul marginii anterioare a acestui mușchi, iar în cel inferior este acoperit de porțiunea sa sternală.

La mijlocul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian este proiectat punctul de ieșire al ramurilor sensibile ale plexului cervical. Cea mai mare dintre aceste ramuri este nervul urechii mare (n. auricularis magnus). Unghiul venos al lui Pirogov, precum și nervii vag și frenic, sunt proiectate între picioarele acestui mușchi.

Pielesubțire, ușor pliat împreună cu țesut subcutanat și fascia superficială. În apropierea procesului mastoid, pielea este densă, inactivă.

Țesutul adipos subcutanat liber. La marginea superioară a zonei, se îngroașă și devine celulară datorită punților de țesut conjunctiv care leagă pielea de periostul procesului mastoid.

Între prima și a doua fascie a gâtului se află vena jugulară externă, ganglionii limfatici cervicali superficiali și ramurile cutanate ale plexului cervical al nervilor spinali.

Vena jugulară externă (v. jugularis extema) se formează prin confluența venelor occipitale, urechii și parțial mandibulare la unghiul maxilarului inferior și coboară, traversând oblic m. sternocleidomastoideus, până la vârful unghiului format de marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid și marginea superioară a claviculei.

Orez. 12.10.Arterele capului și gâtului (din: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - ramură parietală; 2 - ramura frontala; 3 - artera zigomato-orbitală; 4 - artera supraorbitală; 5 - artera supratrohleară; 6 - artera oftalmică; 7 - artera din spatele nasului; 8 - artera palatină sfenoidă; 9 - arteră unghiulară; 10 - artera infraorbitara; 11 - artera alveolară posterioară superioară;

12 - artera bucală; 13 - artera alveolară anterioară superioară; 14 - artera labială superioară; 15 - ramuri pterigoide; 16 - artera din spatele limbii; 17 - artera profundă a limbii; 18 - artera labială inferioară; 19 - artera bărbiei; 20 - artera alveolară inferioară; 21 - artera hioidă; 22 - artera submentală; 23 - artera palatină ascendentă; 24 - artera facială; 25 - artera carotidă externă; 26 - artera linguală; 27 - os hioid; 28 - ramura suprahioidiană; 29 - ramură sublinguală; 30 - artera laringiană superioară; 31 - artera tiroidiană superioară; 32 - ramura sternocleidomastoidiană; 33 - ramura cricoid-tiroidiana; 34 - artera carotidă comună; 35 - artera tiroidiană inferioară; 36 - trunchiul tiroidian; 37 - artera subclavie; 38 - trunchi brahiocefalic; 39 - artera toracică internă; 40 - arcul aortic; 41 - trunchiul costal-cervical; 42 - artera suprascapulară; 43 - artera profundă a gâtului; 44 - ramură superficială; 45 - artera vertebrală; 46 - artera ascendentă a gâtului; 47 - ramuri spinale; 48 - artera carotidă internă; 49 - artera faringiană ascendentă; 50 - artera urechii posterioare; 51 - awl-artera mastoidă; 52 - artera maxilară; 53 - artera occipitală; 54 - ramura mastoidiană; 55 - artera transversală a feței; 56 - artera urechii profunde; 57 - ramura occipitală; 58 - artera timpanică anterioară; 59 - artera masticatorie; 60 - artera temporală superficială; 61 - ramura anterioară a urechii; 62 - artera temporală medie; 63 - artera artera meningeală medie; 64 - ramura parietala; 65 - ramură frontală

Aici, vena jugulară externă, care străpunge a doua și a treia fascie a gâtului, merge adânc și se varsă în vena subclaviară sau jugulară internă.

Nervul urechii mare merge împreună cu vena jugulară externă din spatele acestuia. Inervează pielea fosei mandibulare și unghiul mandibulei. Nervul transversal al gâtului (n. transversus colli) traversează mijlocul suprafeței exterioare a mușchiului sternocleidomastoidian și la marginea anterioară a acestuia este împărțit în ramurile superioare și inferioare.

A doua fascie a gâtului formează un caz izolat pentru mușchiul sternocleidomastoidian. Mușchiul este inervat de ramura externă a nervului accesoriu (n. accesorii). În interiorul carcasei fasciale a mușchiului sternocleidomastoid, de-a lungul marginii sale posterioare, nervul occipital mic (n. Occipitalis minor) se ridică, inervând pielea regiunii mastoide.

În spatele mușchiului și a tecii sale fasciale se află fascicul neurovascular carotidian, înconjurat de stratul parietal al celei de-a patra fascie a gâtului. În interiorul fasciculului, artera carotidă comună este situată medial, vena jugulară internă - lateral, nervul vag - între ele și în spate.

Orez. 12.11.Venele gâtului (din: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - vene parietale-absolvenți; 2 - sinusul sagital superior; 3 - sinusul cavernos; 4 - vena supratrohleară; 5 - venă nazo-frontală; 6 - vena oftalmica superioara; 7 - vena externă a nasului; 8 - vena unghiulară; 9 - plexul venos pterigoidian; 10 - vena facială; 11 - vena labială superioară; 12 - vena transversală a feței; 13 - vena faringiană; 14 - vena linguală; 15 - vena labială inferioară; 16 - vena mentală; 17 - os hioid; 18 - vena jugulară internă; 19 - vena tiroidiană superioară; 20 - față

vena jugulară; 21 - bulbul inferior al venei jugulare interne; 22 - vena tiroidiană inferioară; 23 - vena subclavia dreapta; 24 - vena brahiocefalica stanga; 25 - vena brahiocefalica dreapta; 26 - vena toracică internă; 27 - vena cavă superioară; 28 - vena suprascapulară; 29 - vena transversală a gâtului; 30 - vena vertebrală; 31 - vena jugulară externă; 32 - vena profundă a gâtului; 33 - plexul vertebral extern; 34 - vena retromandibulară; 35 - vena occipitală; 36 - gradat venos mastoid; 37 - vena urechii posterioare; 38 - gradat venos occipital; 39 - bulbul superior al venei jugulare interne; 40 - sinusul sigmoid; 41 - sinusul transvers; 42 - sinusul occipital; 43 - sinus pietros inferior; 44 - drenaj sinusal; 45 - sinus pietros superior; 46 - sinus direct; 47 - o venă mare a creierului; 48 - vena temporală superficială; 49 - sinusul sagital inferior; 50 - semilună a creierului; 51 - vene diploice

Trunchiul simpatic cervical (truncus sympathicus) este situat paralel cu artera carotidă comună sub fascia a cincea, dar mai profund și medial.

Ramurile plexului cervical (plexul cervicalis) ies de sub mușchiul sternocleidomastoidian. Este format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali spinali, se află pe partea proceselor transversale ale vertebrelor între mușchii vertebrali (spate) și prevertebrali (în față). Ramurile plexului includ:

Nervul occipital mic (n. occipitalis minor), se extinde în sus până la procesul mastoid și mai departe în părțile laterale ale regiunii occipitale; inervează pielea acestei zone;

Nervul urechii mare (n.auricularis magnus) merge în sus și anterior de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, acoperit de a doua fascie a gâtului; inervează pielea auriculei și pielea de deasupra glandei salivare parotide;

Nervul transvers al gâtului (n. transversus colli), merge anterior, traversând mușchiul sternocleidomastoidian, la marginea anterioară a acestuia este împărțit în ramuri superioare și inferioare care inervează pielea regiunii anterioare a gâtului;

Nervii supraclaviculari (nn. supraclaviculares), în cantitate de 3-5, se răspândesc în evantai în jos între prima și a doua fascie a gâtului, ramificație în pielea părții posterioare inferioare a gâtului (ramuri laterale) și suprafața anterioară superioară a toracelui până la coasta III (ramurile mediale);

Nervul frenic (n. phrenicus), predominant motor, coboară prin mușchiul scalen anterior în cavitatea toracică, unde trece la diafragma din fața rădăcinilor plămânilor între

pleura mediastinală și pericardul; inervează diafragma, degajă ramuri sensibile pleurei și pericardului, uneori plexului nervos cervicotoracic;

Rădăcina inferioară a ansei cervicale (r.inferior ansae cervicalis) merge anterior până la legătura cu rădăcina superioară care decurge din nervul hipoglos;

Ramurile musculare (rr. musculares) merg la muschii vertebrali, muschiul care ridica scapula, muschii sternocleidomastoidian si trapez.

Între suprafața profundă (posterior) a jumătății inferioare a mușchiului sternocleidomastoidian cu carcasa fascială și mușchiul scalen anterior, acoperit cu fascia a cincea, se formează un spațiu prescalen (spatium antescalenum). Astfel, spațiul prescalen este limitat în față de a doua și a treia fascia, iar în spate de a cincea fascia a gâtului. Fasciculul neurovascular carotidian este situat medial în acest spațiu. Vena jugulară internă se află aici nu numai lateral de artera carotidă comună, ci și oarecum anterior (mai superficial). Aici, bulbul său (extensia inferioară; bulbus venae jugularis inferior) se conectează la vena subclavie care este potrivită din exterior. Vena este separată de artera subclavică prin mușchiul scalen anterior. Imediat spre exterior de la confluența acestor vene, numită unghiul venos al lui Pirogov, vena jugulară externă curge în vena subclavie. În stânga, canalul toracic (limfatic) curge în unghiul venos. Unite v. jugularis intema și v. subclavia dau naștere venei brahiocefalice. Artera suprascapulară (a. suprascapularis) trece și ea prin golul pre-scalenic în direcția transversală. Aici, pe suprafața anterioară a mușchiului scalen anterior, sub fascia a cincea a gâtului, trece nervul frenic.

În spatele mușchiului scalen anterior sub fascia a cincea a gâtului se află spațiul interstițial (spatium interscalenum). Spațiul interscalenic din spate este limitat de mușchiul scalen mijlociu. În spațiul interscalenic, trunchiurile plexului brahial trec de sus și lateral, dedesubt - a. subclavia.

Spațiul scară-vertebral (triunghiul) este situat în spatele treimii inferioare a mușchiului sternocleidomastoidian, sub fascia a cincea a gâtului. Baza sa este cupola pleurei, vârful este procesul transversal al vertebrei cervicale VI. Posterior și medial este limitat de coloana vertebrală

nodul cu mușchiul lung al gâtului, iar în față și lateral - de marginea medială a mușchiului scalen anterior. Sub fascia prevertebrală se află conținutul spațiului: începutul arterei subclaviei cervicale cu ramuri care se extind de aici, arcul ductului toracic (limfatic), ductus toracic (stânga), ganglionii inferiori și cervicotoracici (stelați) ai trunchiului simpatic.

Topografia vaselor și a nervilor. Arterele subclaviere sunt situate sub fascia a cincea. Artera subclaviară dreaptă (a. subclavia dextra) pleacă din trunchiul brahiocefalic, iar cea stângă (a. subclavia sinistra) - din arcul aortic.

Artera subclavie este împărțită condiționat în 4 secțiuni:

Toracică - de la locul scurgerii până la marginea medială (m. scalenus anterior);

Interstițial, corespunzător spațiului interstițial (spatium interscalenum);

Supraclavicular - de la marginea laterală a mușchiului scalen anterior până la claviculă;

Subclavie - de la claviculă până la marginea superioară a muşchiului mic pectoral. Ultima secțiune a arterei se numește deja arteră axilară și este studiată în regiunea subclaviei din triunghiul claviculo-toracic (trigonum clavipectorale).

În prima secțiune, artera subclavie se află pe cupola pleurei și este conectată cu aceasta prin cordoane de țesut conjunctiv. Pe partea dreaptă a gâtului anterior arterei se află unghiul venos al lui Pirogov - confluența venei subclaviei și a venei jugulare interne. Pe suprafața anterioară a arterei, nervul vag coboară transversal către acesta, de unde nervul laringian recurent pleacă de aici, învăluind artera de jos și din spate și urcând în sus în unghiul dintre trahee și esofag. În afara nervului vag, artera traversează nervul frenic drept. Între nervii vag și frenic se află ansa subclavie a trunchiului simpatic (ansa subclavie). Artera carotidă comună dreaptă trece medial din artera subclavie.

Pe partea stângă a gâtului, prima secțiune a arterei subclaviei se află mai adânc și este acoperită de artera carotidă comună. Anterior arterei subclaviei stângi se află vena jugulară internă și originea venei brahiocefalice stângi. Între aceste vene și arteră se află nervii vagi și frenici stângi. Medial față de artera subclavie se află esofagul și traheea, iar în șanțul dintre ele este stânga

nervul laringian recurent. Între subclavia stângă și artera carotidă comună, îndoindu-se în jurul arterei subclaviei în spate și deasupra, trece canalul limfatic toracic.

Ramuri ale arterei subclaviei (Fig. 12.13). Artera vertebrală (a. vertebralis) pleacă din semicercul superior al subclaviei medial spre marginea interioară a mușchiului scalen anterior. Ridicându-se în sus între acest mușchi și marginea exterioară a mușchiului lung al gâtului, intră în deschiderea procesului transversal al vertebrei cervicale VI și mai departe în sus în canalul osos format de procesele transversale ale vertebrelor cervicale. Între vertebrea 1 și a 2-a, iese din canal. În plus, artera vertebrală intră în cavitatea craniană prin mare

Orez. 12.13.Ramuri ale arterei subclaviei:

1 - artera toracică internă; 2 - artera vertebrală; 3 - trunchiul tiroidian; 4 - artera cervicală ascendentă; 5 - artera tiroidiană inferioară; 6 - artera laringiană inferioară; 7 - artera suprascapulară; 8 - trunchi costocervical; 9 - artera cervicală profundă; 10 - artera intercostală superioară; 11 - artera transversală a gâtului

gaură. În cavitatea craniană de la baza creierului, arterele vertebrale drepte și stângi se contopesc într-o arteră bazilară (a. basilaris), care este implicată în formarea cercului lui Willis.

Artera toracică internă, a. thoracica interna, este îndreptată în jos din semicercul inferior al arterei subclaviei opus arterei vertebrale. Trecând între cupola pleurei și vena subclavie, coboară spre suprafața posterioară a peretelui toracic anterior.

Trunchiul tiroidian (truncus thyrocervicalis) pleacă din artera subclavică la marginea medială a mușchiului scalen anterior și eliberează 4 ramuri: tiroida inferioară (a. thyroidea inferior), cervical ascendent (a. cervicalis arteria ascendens), suprascapular (a. suprascapular) și transversa (a. suprascapular).

A. thyroidea inferior, ascendent în sus, formează un arc la nivelul procesului transversal al vertebrei cervicale VI, traversând artera vertebrală aflată în spate și artera carotidă comună trecând în față. Din partea medială inferioară a arcului arterei tiroide inferioare, ramuri pleacă către toate organele gâtului: rr. faringieni, esofagiei, traheale. În pereții organelor și în grosimea glandei tiroide, aceste ramuri se anastomozează cu ramurile altor artere ale gâtului și ramurile arterelor tiroidiene inferioare și superioare opuse.

A. cervicalis ascendens urcă pe suprafața anterioară a m. scalenus anterior, paralel cu n. phrenicus, în interiorul ei.

A. suprascapularis merge pe partea laterală, apoi cu vena cu același nume este situată în spatele marginii superioare a claviculei și împreună cu abdomenul inferior m. omohyoideus ajunge la crestătura transversală a scapulei.

A. transversa colli poate proveni atât din truncus thyrocervicalis, cât și din artera subclavie. Ramura profundă a arterei transversale a gâtului, sau artera dorsală a scapulei, se află în spațiul celular al spatelui, la marginea medială a scapulei.

Trunchiul costocervical (truncus costocervicalis) se îndepărtează cel mai adesea din artera subclavie. După ce a trecut de cupola pleurei, aceasta este împărțită la nivelul coloanei vertebrale în două ramuri: cea mai sus - intercostală (a. intercostalis suprema), ajungând în primul și al doilea spațiu intercostal, și artera cervicală profundă (a. cervicalis profunda), care pătrunde în mușchii din spate a gâtului.

Nodul cervicotoracic (stelat) al trunchiului simpatic este situat în spatele

semicerc al arterei subclaviei, artera vertebrală extinzându-se medial de la aceasta. Se formează în cele mai multe cazuri din legătura dintre nodurile cervicale inferioare și primii toracici. Trecând pe peretele arterei vertebrale, ramurile ganglionului stelat formează plexul vertebral periarterial.

12.7. GÂT LATERAL

12.7.1. Triunghi scapular-trapez

Triunghiul scapulo-trapez (trigonum omotrapecoideum) este delimitat de jos de muşchiul scapulo-hioid, în faţă de marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, iar în spate de marginea anterioară a muşchiului trapez (Fig. 12.14).

Pielesubțire și mobilă. Este inervat de ramurile laterale ale nervilor supraclaviculari (nn. supraclaviculares laterals) din plexul cervical.

Țesutul adipos subcutanat liber.

Fascia superficială conține fibrele mușchiului superficial al gâtului. Sub fascia sunt ramuri de piele. Vena jugulară externă (v. jugularis externa), traversând de sus în jos și spre exterior treimea mijlocie a mușchiului sternocleidomastoidian, iese pe suprafața laterală a gâtului.

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului formează un vagin pentru mușchiul trapez. Între acesta și fascia prevertebrală mai profundă se află un nerv accesoriu (n. accesoriu), care inervează mușchii sternocleidomastoidian și trapez.

Plexul brahial (plexul brahial) este format din ramurile anterioare ale celor 4 nervi spinali cervicali inferiori și ramura anterioară a primului nerv spinal toracic.

În triunghiul lateral al gâtului se află partea supraclaviculară a plexului. Este format din trei trunchiuri: superior, mijlociu și inferior. Trunchiul superior și mijlociu se află în fisura interstițială de deasupra arterei subclaviei, iar trunchiul inferior se află în spatele acesteia. Ramurile scurte ale plexului pleacă din partea supraclaviculară:

Nervul dorsal al omoplatului (n. dorsalis scapulae) inervează muşchiul care ridică omoplatul, muşchii romboizi mari şi mici;

Nervul toracic lung (n. thoracicus longus) inervează serratus anterior;

Nervul subclavian (n. subclavius) inervează mușchiul subclavian;

Nervul subscapular (n. subscapular) inervează mușchii rotunzi mari și mici;

Orez. 12.14.Topografia triunghiului lateral al gâtului:

1 - Mușchiul sternocleidomastoidian; 2 - mușchiul trapez, 3 - mușchiul subclavian; 4 - muschiul scalen anterior; 5 - muschiul scalen mediu; 6 - muschiul scalen posterior; 7 - vena subclavie; 8 - vena jugulară internă; 9 - ductul limfatic toracic; 10 - artera subclavie; 11 - trunchiul tiroidian; 12 - artera vertebrală; 13 - artera cervicală ascendentă; 14 - artera tiroidiană inferioară; 15 - artera suprascapulară; 16 - artera cervicală superficială; 17 - artera suprascapulară; 18 - plexul cervical; 19 - nervul frenic; 20 - plexul brahial; 19 - nervul accesoriu

Nervii toracici, medial și lateral (nn. pectorales medialis et lateralis) inervează mușchii pectorali mari și mici;

Nervul axilar (n.axillaris) inervează mușchii deltoizi și mici rotunzi, capsula articulației umărului și pielea suprafeței exterioare a umărului.

12.7.2. Triunghi scapulo-clavicular

În triunghiul scapulo-clavicular (trigonum omoclavicularis), marginea inferioară este clavicula, partea frontală este marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, marginea superioară-posterior este linia de proiecție a abdomenului inferior al mușchiului scapulo-hioid.

Pielesubțire, mobilă, inervată de nervii supraclaviculari din plexul cervical.

Țesutul adipos subcutanat liber.

Fascia superficială a gâtului conține fibre ale mușchiului subcutanat al gâtului.

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului este atașată de suprafața anterioară a claviculei.

O foaie adâncă a fasciei proprii a gâtului formează o teacă fascială pentru mușchiul scapular-hioid și este atașată de suprafața posterioară a claviculei.

Țesutul adipos este situat între a treia fascie a gâtului (în față) și fascia prevertebrală (spate). Se răspândește în gol: între coasta I și claviculă cu mușchiul subclavian adiacent de jos, între mușchiul claviculă și sternocleidomastoidian în față și mușchiul scalen anterior în spate, între mușchiul scalen anterior și mijlociu.

Fasciculul neurovascular este reprezentat de vena subclavie (v. subclavia), care este situata cel mai superficial in spatiul prescalen. Aici se contopește cu vena jugulară internă (v. jugularis interna), și primește și venele jugulare și vertebrale anterioare și externe. Pereții venelor acestei zone sunt fuzionați cu fascia, prin urmare, atunci când sunt răniți, vasele se găsesc, ceea ce poate duce la o embolie aeriană cu o respirație profundă.

Artera subclavie (a. subclavia) se află în spațiul interstițial. În spatele acestuia se află mănunchiul posterior al plexului brahial. fasciculele superioare și mijlocii sunt situate deasupra arterei. Artera în sine este împărțită în trei secțiuni: înainte de a intra în interscalenă

spatiu, in spatiul interstitial, la iesirea din acesta spre marginea coastei I. În spatele arterei și mănunchiului inferior al plexului brahial se află cupola pleurei. In spatiul prescalen trece nervul frenic (vezi mai sus), traversand artera subclavia in fata.

Canalul toracic (ductus thoracicus) se varsă în unghiurile jugulare venoase, formate prin confluența venelor jugulare interne și subclaviei, iar ductul limfatic drept (ductus lymphaticus dexter) curge spre dreapta.

Conductul toracic, părăsind mediastinul posterior, formează un arc pe gât, urcând până la vertebra cervicală VI. Arcul merge spre stânga și înainte, este situat între artera carotidă comună stângă și subclavia, apoi între artera vertebrală și vena jugulară internă și înainte de a curge în unghiul venos formează o prelungire - sinusul limfatic (sinus limfatic). Conductul poate curge atât în ​​unghiul venos, cât și în venele care îl formează. Uneori, înainte de confluență, canalul toracic se rupe în câteva canale mai mici.

Canalul limfatic drept are o lungime de până la 1,5 cm și se formează din confluența trunchiurilor limfatice jugular, subclaviar, toracic intern și bronhomediastinal.

12.8. TESTE

12.1. Compoziția regiunii anterioare a gâtului include trei triunghiuri pereche din următoarele:

1. Scapulo-claviculare.

2. Umăr-traheal.

3. Scapulo-trapez.

4. Submandibulare.

5. Somnoros.

12.2. Compoziția regiunii laterale a gâtului include două triunghiuri din următoarele:

1. Scapulo-claviculare.

2. Umăr-traheal.

3. Scapulo-trapez.

4. Submandibulare.

5. Somnoros.

12.3. Regiunea sternocleidomastoidiană este situată între:

1. Fața și spatele gâtului.

2. Regiunea anterioară și laterală a gâtului.

3. Regiunea laterală și din spate a gâtului.

12.4. Triunghiul submandibular este limitat:

1. Sus.

2. Față.

3. Spate și jos.

A. Burta posterioară a muşchiului digastric. B. Marginea maxilarului inferior.

B. Burta anterioară a muşchiului digastric.

12.5. Triunghiul somnoros este limitat:

1. Sus.

2. De jos.

3. În spate.

A. Abdomenul superior al muşchiului scapulo-hioid. B. Mușchiul sternocleidomastoidian.

B. Burta posterioară a muşchiului digastric.

12.6. Triunghiul scapulo-traheal este limitat:

1. Medial.

2. Deasupra și lateral.

3. De jos și lateral.

A. Mușchiul sternocleidomastoidian.

B. Abdomenul superior al muşchiului scapulo-hioid.

B. Linia mediană a gâtului.

12.7. Determinați secvența locației de la suprafață până la adâncimea a 5 fascie ale gâtului:

1. Fascia intracervicală.

2. Fascia scapulo-claviculară.

3. Fascia superficială.

4. Fascia prevertebrală.

5. Fascia proprie.

12.8. În triunghiul submandibular, există două fascie dintre următoarele:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

4. Fascia intracervicală.

5. Fascia prevertebrală.

12.9. În triunghiul carotidian, există 4 fascie dintre următoarele:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

3. Fascia scapulo-claviculară.

4. Foaia parietala a fasciei intracervicale.

5. Foaia viscerală a fasciei intracervicale.

6. Fascia prevertebrală.

12.10. În triunghiul scapulo-traheal, există următoarele fascie dintre cele enumerate:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

3. Fascia scapulo-claviculară.

4. Fascia intracervicală.

5. Fascia prevertebrală.

12.11. În triunghiul scapular-trapez există 3 fascie dintre următoarele:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

3. Fascia scapulo-claviculară.

4. Fascia intracervicală.

5. Fascia prevertebrală.

12.12. În triunghiul scapulo-clavicular există 4 fascie dintre următoarele:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

3. Fascia scapulo-claviculară.

4. Fascia intracervicală.

5. Fascia prevertebrală.

12.13. Glanda salivară submandibulară este situată în patul fascial format din:

1. Fascia superficială.

2. Fascia proprie.

3. Fascia scapulo-claviculară.

4. Fascia intracervicală.

5. Fascia prevertebrală.

12.14. La un pacient cu cancer al buzei inferioare, a fost găsită o metastază în glanda salivară submandibulară, care a fost rezultatul metastazelor celulelor canceroase:

1. Prin canalul excretor al glandei.

2. De-a lungul afluenților venei faciale, în care curge sânge venos atât din buza inferioară, cât și din glandă.

3. Prin vasele limfatice ale glandei prin ganglionii limfatici situati in apropierea glandei.

4. Prin vasele limfatice la ganglionii situati in substanta glandei.

12.15. La îndepărtarea glandei salivare submandibulare, este posibilă o complicație sub formă de sângerare severă din cauza leziunii arterei adiacente glandei:

1. Faringian ascendent.

2. Facial.

3. Submental.

4. Lingual.

12.16. Spațiul interaponevrotic suprasternal este situat între:

1. Fasciile superficiale și proprii ale gâtului.

2. Fascia proprie și scapulo-claviculară.

3. Fascia scapulo-claviculară și intracervicală.

4. Foile parietale și viscerale ale fasciei intracervicale.

12.17. În țesutul adipos al spațiului interaponevrotic suprasternal sunt localizate:

1. Vena brahiocefalică stângă.

2. Vena jugulară externă.

4. Arc venos jugular.

12.18. Efectuând o traheostomie inferioară, chirurgul, trecând prin spațiul interaponevrotic suprasternal, trebuie să se ferească de deteriorarea:

1. Vasele arteriale.

2. Vase venoase.

3. Nervul vag.

4. Nervul frenic.

5. Esofag.

12.19. Spațiul previsceral este situat între:

2. Fascia scapulo-claviculară și intracervicală.

4. Fascia intracervicală și prevertebrală.

12.20. Spațiul retrovisceral este situat între:

3. Fascia prevertebrală și coloana vertebrală.

12.21. Un pacient grav bolnav cu mediastinită posterioară purulentă ca complicație a abcesului faringian a fost transportat la spital. Determinați calea anatomică pentru răspândirea infecției purulente în mediastin:

1. Spațiul interaponevrotic suprasternal.

2. Spațiul previsceral.

3. Spațiul prevertebral.

4. Spațiul retrovisceral.

5. Teaca vascular-nervosa.

12.22. Spațiul pretraheal este situat între:

1. Fascia proprie și scapulo-claviculară.

2. Fascia scapulo-claviculară și frunza parietală a fasciei intracervicale.

3. Foile parietale și viscerale ale fasciei intracervicale.

4. Fascia intracervicală și prevertebrală.

12.23. La efectuarea unei traheostomii inferioare prin acces median după pătrunderea în spațiul pretraheal, a apărut brusc o sângerare severă. Identificați artera deteriorată:

1. Artera cervicală ascendentă.

2. Artera laringiană inferioară.

3. Artera tiroidiană inferioară.

4. Artera tiroidiană inferioară.

12.24. În spațiul pretraheal există două dintre următoarele formațiuni:

1. Vene jugulare interne.

2. Arterele carotide comune.

3. Plexul venos tiroidian nepereche.

4. Arterele tiroidiene inferioare.

5. Artera tiroidiană inferioară.

6. Vene jugulare anterioare.

12.25. În spatele laringelui sunt adiacente:

1. Gât.

2. Ponderea glandei tiroide.

3. Glandele paratiroide.

4. Esofag.

5. Coloana cervicală.

12.26. Pe partea laterală a laringelui sunt două formațiuni anatomice dintre următoarele:

1. Mușchiul sternohioidian.

2. Mușchiul sternotiroidian.

3. Ponderea glandei tiroide.

4. Glandele paratiroide.

5. Istmul glandei tiroide.

6. Mușchiul tirohioidian.

12.27. În fața laringelui există 3 formațiuni anatomice dintre următoarele:

1. Gât.

2. Mușchiul sternohioidian.

3. Mușchiul sternotiroidian.

4. Ponderea glandei tiroide.

5. Glandele paratiroide.

6. Istmul glandei tiroide.

7. Mușchiul tirohioidian.

12.28. În raport cu coloana cervicală, laringele este situat la nivelul:

12.29. Trunchiul simpatic de pe gât este situat între:

1. Foile parietale și viscerale ale fasciei intracervicale.

2. Fascia intracervicală și prevertebrală.

3. Fascia prevertebrală și mușchiul lung al gâtului.

12.30. Nervul vag, aflându-se în aceeași teacă fascială cu artera carotidă comună și vena jugulară internă, este situat în raport cu aceste vase de sânge:

1. Medial pe artera carotidă comună.

2. Lateral de vena jugulară internă.

3. Anterior între arteră și venă.

4. În spate între arteră și venă.

5. Anterior venei jugulare interne.

12.31. Mușchii perechi localizați în fața traheei includ doi dintre următoarele:

1. Sternocleidomastoidian.

2. Sternohioid.

3. Sternotiroidă.

4. Scapular-hioid.

5. Tirohioid.

12.32. Partea cervicală a traheei conține:

1. 3-5 inele de cartilaj.

2. 4-6 inele de cartilaj.

3. 5-7 inele de cartilaj.

4. 6-8 inele de cartilaj.

5. 7-9 inele cartilaginoase.

12.33. În gât, esofagul este aproape adiacent cu peretele posterior al traheei:

1. Strict de-a lungul liniei mediane.

2. Vorbind oarecum la stânga.

3. Vorbind oarecum spre dreapta.

12.34. Glandele paratiroide sunt localizate:

1. Pe teaca fascială a glandei tiroide.

2. Între teaca fascială și capsula glandei tiroide.

3. Sub capsula glandei tiroide.

12.35. Cu rezecția subtotală a glandei tiroide, partea glandei care conține glandele paratiroide trebuie lăsată. Astfel de părți sunt:

1. Polul superior al lobilor laterali.

2. Partea posterioara a lobilor laterali.

3. Partea posterioara a lobilor laterali.

4. Partea anterioară a lobilor laterali.

5. Partea anterolaterală a lobilor laterali.

6. Polul inferior al lobilor laterali.

12.36. În timpul unei operații de strumectomie efectuată sub anestezie locală, la aplicarea clemelor pe vasele de sânge ale glandei tiroide, pacientul a dezvoltat răgușeală din cauza:

1. Încălcări ale alimentării cu sânge a laringelui.

2. Comprimarea nervului laringian superior.

3. Comprimarea nervului laringian recurent.

12.37. În fasciculul neurovascular principal al gâtului, artera carotidă comună și vena jugulară internă sunt situate una față de cealaltă, după cum urmează:

1. Artera este mai medială, vena este mai laterală.

2. Artera este mai laterală, vena este mai medială.

3. Arteră în față, venă în spate.

4. Arteră în spate, venă în față.

12.38. Victima are sângerări severe din părțile profunde ale gâtului. Pentru a lega artera carotidă externă, chirurgul a expus în triunghiul carotidian locul de divizare a arterei carotide comune în extern și intern. Determinați caracteristica principală prin care aceste artere pot fi distinse unele de altele:

1. Artera carotidă internă este mai mare decât cea externă.

2. Începutul arterei carotide interne este situat mai adânc și în afara începutului arterei externe.

3. Ramurile laterale pleacă din artera carotidă externă.

12.39. Spatiul anterior este situat intre:

1. Muschiul sternocleidomastoidian si scalen anterior.

2. Mușchiul lung al gâtului și mușchiul scalen anterior.

3. Scalenul anterior și mijlociu.

12.40. În perioada preglaciară trec:

1. Artera subclavie.

2. Vena subclavie.

3. Plexul brahial.

4. Artera vertebrală.

12.41. Direct în spatele claviculei sunt:

1. Artera subclavie.

2. Vena subclavie.

3. Plexul brahial.

12.42. Spațiul interstițial este situat între:

1. Mușchii scaleni anteriori și mijlocii.

2. Mușchii scaleni medii și posteriori.

3. Mușchii scaleni și coloanei vertebrale.

12.43. În legătură cu nervul frenic, următoarele afirmații sunt corecte:

1. Este situat pe muşchiul sternocleidomastoidian deasupra fasciei proprii.

2. Este situat pe muschiul sternocleidomastoidian sub propria fascia.

3. Este situat pe muşchiul scalen anterior peste fascia prevertebrală.

4. Situat pe mușchiul scalen anterior sub fascia prevertebrală.

5. Este situat pe mușchiul scalen mijlociu peste fascia prevertebrală.

6. Este situat pe mușchiul scalen mijlociu sub fascia prevertebrală.

12.44. În trecerea spațiului interstițial:

1. Artera și vena subclavie.

2. Artera subclavie și plexul brahial.