Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Cursul 8

SINTERITA ODONTOGENĂ: CLASIFICARE, ETIOLOGIE, PATOGENEZĂ, CLINICĂ, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT, COMPLICAȚII, PREVENȚIE. ARTRITATE, ARTROZA ARTICULAȚII TEMPOROMANDIBULARE (ATM): CLASIFICARE, CLINICĂ, DIAGNOSTIC, TRATAMENT, COMPLICAȚII ȘI PREVENȚIE. SINDROMUL DE DISFUNCȚIE DE DURERE ATM. ARTROSCOPIE CHIRURGICALĂ A ATM.

Sinuzita odontogenă - inflamația pereților sinusului maxilar, a cărei apariție este asociată cu răspândirea unui proces infecțio-inflamator din focare de infecție odontogenă a maxilarului superior sau infecție a sinusului printr-o deschidere de perforare care apare după extracția dentară. De fapt, sinuzita este unul dintre tipurile de sinuzită (sinusuri frontale, sinusuri maxilare, sinusuri etmoidale, sinusuri sfenoidale) și în consecință se numește inflamația lor (frontită, sinuzită, etmoidită, sfenoidita). Sinusurile paranazale sunt numite sinusuri maxilare în onoarea medicului sinusurilor maxilare, care a descris pentru prima dată simptomele bolii în secolul al XVII-lea.

Statistici EUn număr mare de publicații sunt dedicate acestei probleme la intersecția a două specialități - otorinolaringologie și stomatologie. Frecvența sinuzitei variază de la 3​​ până la 24% în funcție de metoda și locul de calcul. În ciuda progreselor semnificative în îngrijirea dentară pentru populație, numărul pacienților cu sinuzită odontogenă nu numai că nu scade, dar tinde și să crească. O serie de factori sociali contribuie la creșterea frecvenței sinuzitei maxilare odontogene:

O scădere bruscă a populației de solvenți duce la întârzierea cererilor de îngrijire stomatologică (în ciuda unei rețele largi de cabinete stomatologice publice și private).

Utilizarea pe scară largă a cabinetelor dentare și protetice dentare autoportante dă naștere unei concurențe nesănătoase atunci când lupta pentru un pacient solvent duce la faptul că protezarea, obturarea sau extinderea dinților „cu probleme” la insistențele clientului sunt efectuate fără a lua luarea in considerare sau ignorarea contraindicatiilor medicale. În viitor, acest lucru duce la dezvoltarea sinuzitei cu bunăstare vizibilă în cavitatea bucală.

Otorinolaringologii subestimează adesea legătura dintre sinuzită și bolile dentare. Prin urmare, unele dintre procesele de fapt odontogenice, în special cele care au loc pe ascuns, sunt considerate ca fiind rinogenice cu consecințe corespunzătoare - recidive frecvente ale inflamației. În același timp, stomatologii subestimează adesea simptomele bolilor sinusurilor maxilare, posibilitatea de deteriorare și infecție în timpul tratamentului stomatologic.

Munca insuficientă sanitară și educațională în rândul populației privind relația dintre bolile sistemului dentar și sinusurile paranazale.

Potrivit Prof. Shargorodsky (1985) numărul de pacienți cu sinuzită odontogenă este de 13,9% din toți pacienții cu procese inflamatorii purulente care sunt tratați în secțiile de stomatologie chirurgicală. Potrivit Prof. A.A. Timofeeva (2004) sinuzita odontogenă apare în 21,3% din cazuri și rinoodontogenă- la 3,1% din toți pacienții cu procese inflamatorii în zona maxilo-facială. Dintre toate sinuzitele, sinuzita odontogenă reprezintă 87%, iar sinuzita rinogenă - 13%. Boala apare, de regulă, la persoanele cu o bună pneumatizare a sinusurilor maxilare din cauza igienizării intempestive și de proasta calitate a cavității bucale. (Tipul de sinusuri maxilare) fundal anatomic

Etiologie Agentul cauzal al sinuzitei odontogenice este o varietate de microorganisme care cresc în focare de infecție odontogenă și gura goală: stafilococi, streptococi, enterococi, diplococi, bacili gram-pozitivi și gram-negativi sub formă de monocultură sau diferite tipuri de asociații de microorganismele enumerate.

Formarea sinusului maxilar: Sinusul maxilar apare ca o depresiune în pasajul nazal mijlociu la sfârșitul lunii a 2-a până la începutul lunii a 3-a de dezvoltare intrauterină a fătului. Până la naștere, este o cavitate rotunjită, situată deasupra corniței nazale inferioare. Membrana mucoasă a cavității este o continuare directă a mucoasei nazale. Adăpostește multe glande: tubulare simple, sinuoase, alveolare, care mai târziu provoacă apariția chisturilor în cavitatea maxilară. Volumul sinusului maxilar variază de la 0,15 cm 3 (la un nou-născut) până la 1,5 cm 3 (la un copil de 3 ani). Dezvoltarea sinusului maxilar are loc datorită resorbției mixoidțesut înglobat în pereții săi osoși. Până la vârsta de 6 ani, dimensiunea sinusului se apropie de dimensiunea sinusului unui adult și variază de la 10 (cu tipul sclerotic) până la 30 (cu tipul pneumatic) cm3.

Cauzele sinuzitei odontogenice:

1. Parodontita.

2. Osteomielita maxilarului superior

3. Chisturi supuratoare ale maxilarului superior

4. Perforarea sinusului maxilar

5. Corpi străini ai sinusului maxilar (rădăcini dentare, material de obturație, endodontic instrument, elemente ale unui implant intraos, corpi străini sau hematoame datorate unui traumatism)

6. Dintii afectati

Patogeneza Sinuzita odontogenă este asociată cu sensibilizarea membranei mucoase a sinusului maxilar la microflora din focarele de infecție cronică și pătrunderea ulterioară a acesteia sau a produselor sale reziduale, care au proprietăți antigenice, în sinus. Dezvoltarea focarelor de infecție cronică este însoțită de distrugerea țesutului osos, ducând la subțierea stratului osos care separă vârfurile rădăcinilor dinților de sinusul maxilar. Această împrejurare, împreună cu caracteristicile anatomice individuale ale structurii (proximitatea sau chiar proeminența vârfurilor rădăcinilor în sinus) este cauza perforației fundului sinusului în timpul extracției dintelui. Uneori, aceasta implică împingerea rădăcinii dintelui în sinus sau sub membrana mucoasă a sinusului maxilar. Prezența unui corp străin infectat în sinus duce la dezvoltarea unui proces inflamator cronic cu proliferarea pronunțată a mucoasei sale sub forma formării de polipi. Același rezultat poate apărea dacă materialul de umplere intră în sinus.

Unul dintre factorii importanți în patogenia sinuzitei odontogenice este obstrucția deschiderii naturale și dificultatea de evacuare a conținutului din sinus. Datorită umflării mucoasei nazale și a sinusului maxilar, permeabilitatea ieșirii naturale a sinusului scade, ceea ce duce la perturbarea funcției de ventilație și drenaj a sinusului. Când deschiderea este complet obstrucționată, se creează presiune negativă în sinus datorită absorbției oxigenului de către membrana mucoasă și are loc stagnarea. Acest lucru crește umflarea membranei mucoase. Ca urmare a scăderii presiunii în sinus, hipoxie, hipercapnie și acumulării de produse sub-oxidate, se creează condiții favorabile pentru creșterea și reproducerea anaerobilor aerobi și facultativi. Astfel, apare un cerc vicios care determină cursul bolii. Dacă nu este rupt, atunci după un timp se dezvoltă modificări ireversibile în membrana mucoasă, care fac ca măsurile de igienizare a cavității bucale, tratamentul conservator al sinuzitei și restabilirea permeabilității deschiderii naturale a sinusului să fie ineficiente.

Clasificare.Există acute (până la 3 săptămâni), subacute (4-6 săptămâni) și cronice - sinuzite de mai mult de 6 săptămâni. Potrivit lui M. Marchenko (1966), sinuzita este împărțită în închisă și deschisă. În funcție de natura modificărilor patomorfologice ale membranei mucoase, sinuzita odontogenă poate fi împărțită în catarrală, purulentă, polipă, purulent - polipoză. Lukomsky I.G. împarte sinuzitele în două grupe principale: infecțioase și toxice.

Clinica.După fluxul pe care îl disting picant , cronicăȘi exacerbarea sinuzitei cronice.

Sinuzita acută odontogenă. De obicei, boala începe cu fenomene inflamatorii acute în zona procesului alveolar al maxilarului superior (durere în zona unuia sau mai multor dinți, se intensifică cu presiune asupra lor și percuție, hiperemie, infiltrare a gingiilor). Apoi apare scurgeri mucus-purulente din pasajul nazal al părții corespunzătoare, o senzație de greutate și plenitudine în maxilarul superior. Există o durere de cap, mai des paroxistic. Temperatura se ridică la 38-40 0 C. Poate apare febră, însoțită de stare generală de rău și slăbiciune. Fotofobia și lacrimarea pe partea afectată sunt adesea observate.

La examinare obiectivă Uneori puteți observa umflarea obrazului. Palparea și percuția în zona sinusului maxilar pot provoca dureri ascuțite. În timpul rinoscopiei anterioare, se observă hiperemie și umflarea mucoasei jumătății corespunzătoare a cavității nazale, umflarea părții anterioare a conchei nazale medii sau inferioare. În pasajul nazal mediu există scurgeri mucopurulente sau purulente.

ÎN sânge periferic se notează leucocitoză neutrofilă și VSH accelerată.

La diafanoscopie Și Raze X Studiul relevă întunecarea sinusurilor. În unele cazuri, este posibil să se urmărească nivelul orizontal al exudatului din sinus pe o radiografie. La efectuarea unei puncție diagnostică a sinusurilor, se obține conținut purulent sau mucopurulent.

Sinuzita cronică odontogenă Sinuzita cronică odontogenă este rezultatul unei acute sau apare ca primar al treileasau proces cronic.

Tabloul clinic sinuzita odontogenă cronică fără prezența unei perforații în fundul sinusului este similară cu cea observată la rinogenul cronic nom sinuzita. Cursul bolii este ondulat. O exacerbare apare adesea după hipotermie, infecție virală respiratorie acută sau coincide cu o exacerbare a parodontitei cronice. În timpul unei exacerbări, pacienții se plâng de o senzație de greutate, plenitudine sau durere în maxilarul superior cu o zonă largă de iradiere (ochi, temporal, regiunea frontală, dinții maxilarului superior). Cel mai consistent simptom este scurgerea purulentă din jumătatea corespunzătoare a nasului. De obicei, debitul variază ca natură și cantitate. De asemenea, pacienții se plâng unilateral obiectivenoudurere și senzație prelungită de greutate în cap. Există umflarea țesuturilor regiunii infraorbitale și a pleoapei inferioare. Palparea peretelui anterior al sinusului maxilar este dureroasă. Sensibilitatea pielii în zona de inervație a nervului infraorbitar se poate modifica. Respirația nazală pe partea afectată este slăbită, pacienții se plâng de un miros urât. Rinoscopia anterioară evidențiază puroi în meatul mijlociu și umflarea porțiunii anterioare a cornetelor inferioare și medii.

La examinare obiectivă a cavității bucale și o examinare cu raze X în zona maxilarului superior de pe partea sinusului afectat evidențiază dinți cu carii complicate (parodontită apicală, chist radicular), parodontită profundă sau un implant intraos cu semne de cronicizare. proces inflamator în jurul acestuia. Temperatura corpului poate crește

ÎN sânge periferic leucocitoză neutrofilă pronunțată, VSH crescut.

La puncție diagnostică primesc conținut purulent. Radiografia relevă întunecarea sinusurilor.

Se efectuează, de asemenea, o examinare cu raze X de contrast, cu ajutorul său este posibil să se determine natura modificării membranei mucoase a cavității, variind de la îngroșarea uniformă până la o degenerescență polipoasă ascuțită.

Tabloul clinic sinuzită cronică odontogenă cu prezența unui orificiu de perforare în zona fundului sinusului. Se caracterizează prin simptome care indică prezența comunicării între cavitățile bucale și nazale (intrarea lichidului în timpul mesei, spălatul dinților și clătirea gurii, pătrunderea aerului în cavitatea bucală cu presiune crescută în nas). Pătrunderea constantă a resturilor alimentare și a microflorei din cavitatea bucală în sinus, pătrunderea în sinus sau sub membrana mucoasă a rădăcinii unui dinte infectat contribuie la dezvoltarea sinuzitei polipoase cronice.

Pe parcursul iertare Sinuzita cronică are simptome ușoare: apare periodic o senzație de greutate în zona sinusurilor, iar dimineața - conținut seros-purulent. Pot apărea oboseală crescută și febră scăzută. Examinarea cu raze X, pe lângă focarele de infecție odontogenă a maxilarului superior, evidențiază întunecarea sinusului maxilar, în special a părților sale inferioare. Pe fondul unui curs lung de sinuzită cronică, este posibilă dezvoltarea cancerului mucoasei sinusurilor.

Diagnosticare. Trebuie remarcat faptul că fiecare dintre simptomele enumerate poate fi absent sau ușor. Obiectiv, obrazul este umflat, dureros la palpare, pielea este strălucitoare, membrana mucoasă a cavității nazale este hiperemică și umflată; Există exudat purulent sub concha mijlocie. Percuția unuia sau a trei dinți pe partea afectată provoacă durere (unul sau mai mulți dintre ei sunt de obicei cangrenați sau distruși).

Percuția pe pomeți provoacă și durere. Diafanoscopia relevă întunecarea alcalin superior sinusuri. Radiografia sinusului: se determină voalarea sau (cu empiem) întunecarea ascuțită; radiografia procesului alveolar arată fenomene de parodontită cronică, granulom chistic sau chist odontogen de supurație, structura septului osos dintre sursă. de inflamație la vârful dintelui și fundul sinusului maxilar este perturbată. La perforarea sinusului maxilar prin pasajul nazal inferior sau de-a lungul pliului de tranziție al membranei mucoase, se poate obține exudat purulent. În sânge - leucocitoză, SHOEzbilshena, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga.

Diagnosticul de sinuzită V efectuate pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiei sau tomografiei computerizate a sinusurilor paranazale.

Diagnostic diferentiat. Se efectuează în primul rând cu sinuzita rinogenă și, de asemenea, cel mai important cu cancerul sinusului maxilar.

Diagnosticul bolii se face pe baza datelor clinice și a metodelor suplimentare de examinare. În plus față de metodele de diagnostic general acceptate, pentru sinuzită, starea cavității bucale și a dinților este examinată cu atenție, raze X ale procesului alveolar sunt efectuate în zona inferioară a sinusului maxilar, diagnosticul electroodontic, sinuzita odontogenă trebuie diferențiată de inflamația alergică a sinuzitei rinogene, neoplasmele maligne.

Sinuzita alergică diferă de sinuzita odontogenă, în primul rând, în absența unei legături cu parodontoza acută sau exacerbarea cronică. În al doilea rând, există alergologic anamneză și date obiective: o durată mai lungă a sinuzitei alergice, care apare pe fondul exacerbărilor și remisiilor frecvente, răspândirea inflamației la membrana mucoasă a nasului și a altor sinusuri paranazale; scurgeri masive lichide sau vâscoase din nas; umflarea bruscă a mucoasei nazale, cianoza acesteia, prezența polipilor în nas; ineficacitatea mediilor vasoconstrictoare. Majoritatea pacienților cu sinuzită alergică au o eozinofilie crescută a secrețiilor nazale și o reacție pozitivă cu alergeni (în special cu leziuni polipoase simultane ale etmoiditei cavității maxilare)

Neoplasmele maligne se caracterizează printr-o serie de simptome subiective și obiective, care vor fi diferite în funcție de locul - pe ce perete - este localizată tumora. O dovadă importantă a unui neoplasm sunt modificările radiografice: distrugerea pereților sinusului. În plus, pentru a confirma diagnosticul, indicatii radio studii, copii endoantrale, biopsii endonazale sau examen histologic al materialului obținut din sinusotomie maxilară.

OdontogenSinuzita, spre deosebire de sinuzita rinogenă, are o serie de caracteristici:

1) durere la nivelul dintelui, care a precedat boala;

2) prezența în zona maxilarului superior, corespunzătoare fundului sinusului, a unui proces inflamator (parodontită, patologică dentogingival buzunare, supurație) chisturi sau osteomielita maxilarului superior;

3) prezența unui tract fistulos din sinusul maxilar;

4) asimetrie facială și durere la palparea peretelui anterior al sinusului;

5) afectarea unui sinus.

Tratamentul acute sinuzita odontogenă începe cu drenarea sau eliminarea focarului infecției odontogene la nivelul maxilarului superior și crearea condițiilor pentru evacuarea exudatului din sinusul maxilar. Pentru a face acest lucru, dintele cauzator este îndepărtat. În cazul periostita purulentă acută, osteomielita, un focar purulent în pe fantățesuturile moi sunt expuse prin acces intraoral. Apoi sinusul maxilar este perforat. Dacă există exudat, acesta este aspirat cu o seringă, după care sinusul este spălat cu o soluție antibiotică sau antiseptică. Pentru drenaj, un cateter din plastic poate fi introdus în sinus printr-un ac și spălat periodic. Dacă nu este utilizat un cateter permanent, atunci se efectuează puncții repetate. Concomitent cu intervenția chirurgicală, antibacterian, hiposensibilizant terapie, instilarea regulată de vasoconstrictoare în nară. După evacuarea exudatului din sinus, se efectuează kinetoterapie.

Tratamentul odontogenului cronic Sinuzita debutează cu eliminarea focarelor de infecție odontogenă: extracție dentară, chisturi, conform indicațiilor - Chistectomie cu rezecție a apexului rădăcinii dintelui, îndepărtarea implantului. După aceasta, se efectuează un tratament conservator. Dacă nu există efect, este indicat tratamentul chirurgical - sinusotomie maxilară cu revizuire a sinusului, îndepărtarea mucoasei polipoase, aplicarea unei anastomoze între sinus și pasajul nazal inferior. Dacă există perforație, tranzacția prevede revizuirea sinusului cu îndepărtarea membranei mucoase alterate, corpuri străine (rădăcină dentară, material de obturație), impunerea unei anastomoze între sinus și pasajul nazal inferior, îndepărtarea țesutului de granulație din pereții pasajului sinusal și închiderea perforației mucoasei deplasate de la suprafața bucală proces alveolar sau palat dur.

Metoda chirurgicală Caldwell-Luc . Operația este următoarea: după tratamentul adecvat al câmpului chirurgical și anestezie, se face o incizie liniară orizontală a țesutului în zona pliului de tranziție către os de la incisivul lateral la al treilea molar. Lamboul împreună cu periostul este separat și tras în sus, expunând peretele anterior al sinusului maxilar .Cu aurși utilizați un ciocan sau o daltă Vojacek pentru a crea o gaură în zona fosei canine. Clemele sau pensele sunt folosite pentru a mușca placa osoasă din zona peretelui facial. După ce a format o gaură de dimensiune suficientă, tăiați o fereastră în membrana mucoasă a cavității și răzuiți cu atenție țesuturile modificate patologic sau întreaga mucoasă cu o lingură ascuțită. Chiuretajul se efectuează cu atenție, în special în zona peretelui superior, unde fasciculul neurovascular trece aproape și unde peretele osos care separă cavitatea de orbită este foarte subțire. .Pislya chiuretajul cavității începe să creeze o deschidere artificială spre cavitatea nazală (anastomoză largă). Folosind o daltă plată și un ciocan, tăiați peretele osului medial din partea laterală a cavității la nivelul meatului nazal inferior. Orificiul format este extins, tăindu-și marginile pe laterale, cruțând mucoasa nazală. Când se creează o deschidere în cavitatea nazală, trebuie avut grijă să se asigure că aceasta are o dimensiune suficientă și că marginea inferioară a deschiderii este, dacă este posibil, la același nivel cu fundul sinusului maxilar. După aceasta, marginile osoase ale găurii formate sunt netezite. După îndepărtarea unei părți a peretelui osos lateral, un lambou pedicular în formă de U este tăiat din membrana mucoasă a cavității nazale și introdus în cavitate, plasându-l pe fund, ceea ce asigură o conexiune largă între sinusurile nazale și maxilare, acesta din urmă este tamponat, capătul tamponului este scos în nas și pe rană se suturează partea laterală a gurii.

Complicații . Ocomplicații periculoase, pot provoca sinuzită: meningită - inflamație a meningelor, flegmon orbital, osteomielita maxilarului superior. Există, de asemenea, riscul de a dezvolta miocardită (boli de inimă), leziuni renale, hipertensiune arterială, tulburări nervoase și alte boli grave.

În unele cazuri, este posibilă închiderea spontană a orificiului de perforare din alveoliul dintelui extras. Acest lucru se poate întâmpla în trei cazuri:

1) în absența corpurilor străine (rădăcinile dinților) și a modificărilor inflamatorii ale sinusurilor;

2) în caz de inflamație acută;

3) cu exacerbare a sinuzitei cronice, dar fără simptome de polipoză.

În primul caz, este suficient să se realizeze o placă de protecție sau o proteză din plastic cu întărire rapidă care să se potrivească strâns pe orificiul de perforare pentru a izola sinusul de cavitatea bucală. În al doilea și al treilea caz este necesar:

1) clătirea sinusului cu antiseptice (zilnic, 6-10 zile) și introducerea antibioticelor în sinus;

2) kinetoterapie;

3) introducerea mediilor vasoconstrictoare.

Închiderea plastică a orificiului de perforare cu țesuturi locale fără intervenție în sinusul maxilar este indicată în următoarele cazuri:

1) în prezența unei orificii de perforare de dimensiuni semnificative sau a unui tract fistulos la locul perforației sinusului fără simptome de sinuzită;

2) cu sinuzită cronică nonpolipozică, care este însoțită doar de îngroșarea mucoasei sinusale;

3) în lipsă modificări ale mobilității funcționale a receptorilor de frig din pielea regiunii zigomatice.

RadicalSinusotomia maxilară (cu formarea unei anastomoze cu meatul nazal inferior) în combinație cu închiderea plastică a orificiului de perforare se efectuează pentru modificări polipoase ale membranei mucoase a întregii cavități sau a unei părți semnificative a acesteia.

În toate cazurile când, împreună cu perforarea fundului sinusului maxilar, există și împingerea rădăcinii dintelui în el, este indicat un sinus maxilar.

Prevenirea. Constă în tratamentul în timp util al cariilor și al complicațiilor acesteia.

În conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi, tratamentul sinuzitei odontogene se efectuează conform următorului protocol:

Anexa la Ordinul Ministerului Sanatatii nr.566 din 23.11.2004

Titlul, descrierea documentului: Protocol de tratament

Tip de îngrijire: ambulatoriu, internat, grup țintă: nespecificat

Direcția de medicină: Stomatologie chirurgicală

Stare clinică, patologie: Sinuzită odontogenă

PROTOCOL DE TRATAMENT

cod ICD- C J 01,0 - J 32,0 Sinuzită odontogenă

Forma clinica - sinuzită odontogenă

Clasificare:odontogenă sinuzita:

Picant;

Cronic;

Exacerbarea cronicii.

Clinic:

Durere în regiunea infraorbitară;

Umflătură;

Durere în dinți;

Evacuarea puroiului din pasajul nazal inferior;

Durere de cap;

Creșterea temperaturii corpului.

Criterii auxiliare de diagnostic:

radiografie a cavităților paranazale;

Radiografia dinților;

EDI.

Tratament:

sinuzita acuta odontogena:

· tratamentul sau îndepărtarea dintelui „cauzal”;

· antiinflamatorȘi terapie cu antibiotice;

· terapie simptomatică;

· medicamente vasoconstrictoare în cavitatea nazală;

· clătirea cavității maxilare prin:

· gaura dintelui extras,

· perforarea orificiului prin pasajul nazal inferior,

· gaura de puncție prin peretele anterior al VSP.

· metode fizice.

sinuzită cronică odontogenă

Chirurgical:

Sinusotomie maxilară;

Îndepărtarea dintelui „cauzal”;

Radical

Examinare clinică: 1 an.

Criterii de eficacitate a tratamentului:

Stare generală satisfăcătoare;

Temperatura normală a corpului;

Dispariția sau reducerea semnificativă a umflăturii;

Absența exudatului din nările corespunzătoare;

Lipsa de comunicare între cavitatea bucală și cavitatea nazală prin alveolele de extracție a dintelui.

Standard de tratament

« Sindromul de disfuncție a durerii articulației temporomandibulare »

Cod ICD K 07.6

Tipuri de teste de laborator și de diagnostic. Consultatii. Măsuri terapeutice	Scop (%)
Consultații cu specialiști. Proceduri de diagnosticare.
1-10.19	Examinarea inițială a pacientului (include înregistrarea istoricului medical, examinări fizice, program planificat de diagnostic și tratament)
1-12.19	Sfat dacă pacientul a cerut doar sfat
1-13.19	Examinarea repetată a unui pacient ambulatoriu (include înregistrarea anamnezei, examenul fizic, controlul tratamentului prescris)
1-16.19	Consultarea pacientului (înregistrarea examinării și avizul că datele, la solicitarea medicului curant, de către un alt medic pentru o evaluare specială a stării și tratament ulterioar)
1-369.09	Masticationografia
radiologice cu raze X și alte metode de diagnostic și tratament
3-102	Radiografia articulației temporomandibulare
3-931.08	Percutanatelectroanalgezie
3-938.02	Electroforeza medicamentelor
Proceduri preventive
4-521.03	Slefuirea selectiva a dealurilor dentare
4-539.08	Eliminarea obiceiurilor proaste
4-539.11	Eliminarea iritanților
Proceduri de vindecare
5-233	Restaurare dentara cu protetica
5-246	Acoperire ortodontic dispozitive
8-540	Acupunctura (acupunctura)
Proceduri auxiliare
9-453.06	Normalizarea și controlul funcției de mestecat
9-471.35	Masajul zonei articulației temporomandibulare
Farmacoterapia
Doza zilnică, cost pe vizită, procedură, per 1 dinte	Durata numirii (zile)	Scop,%
NovocainăSoluție 1% 10 ml nr. 10 (d/in.)	5 ml
Trimekain 0,5% soluție 2 ml nr. 10 (d/in.)	5 ml
Lidocaina soluție clorhidrat 2% 2 ml (d/in)	10 ml

PENTRU A AJUTA PRACTICIANUL

UDC 616.216-07-085

SINUZITA: TRATAMENT CLINIC, DIAGNOSTIC, MEDICAL

E. G. Şahhova

Secţia Otorinolaringologie VolSMU

Revista, dedicată problemelor de diagnostic și tratament medicamentos, reflectă opiniile moderne asupra etiopatogeniei sinuzitei. Sunt furnizate un algoritm de diagnostic și principii generale de bază pentru tratamentul sinuzitei.

Cuvinte cheie: sinuzită, diagnostic, clinică, tratament medicamentos.

SINUZITA: CARACTERISTICI CLINICE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT MEDICAL

Abstract. În recenzia dedicată problemelor de diagnosticare și tratament medicamentos al sinuzitei, este prezentată viziunea modernă asupra patogenezei sinuzitei. Sunt discutate principiile diagnosticului și abordările pentru tratamentul sinuzitei.

Cuvinte cheie: sinuzită, diagnostic, tablou clinic, tratament medicamentos.

Bolile inflamatorii ale sinusurilor paranazale sunt una dintre cele mai presante probleme din otorinolaringologie. În medie, aproximativ 5-15% dintre adulți și 5% dintre copii suferă de o formă de sinuzită. Sinuzita cronică afectează 5-10% din populație.

În ultimii 10 ani, incidența rinosinuzitei s-a dublat. Dintre pacientii tratati in spitalele ORL, 15-36% sunt pacienti cu sinuzita. Numărul persoanelor internate din acest motiv crește anual cu 1,5-2%.

Sinuzita acută nu este doar o inflamație locală a sinusurilor paranazale, ci o boală a întregului corp cu o reacție a multor sisteme și organe. Problema sinuzitei depășește cu mult sfera otorinolaringologiei și este strâns legată de patologia bronhopulmonară, alergizarea organismului și modificările imunității locale și umorale.

Pe primul loc din punct de vedere al frecvenței leziunilor se află sinusul maxilar (dintre toate sinuzitele - 56-73% sinuzita), apoi sinusul etmoid (etmoidita), sinusul frontal (sinuzita frontală), sinusul sfenoidal (sfenoidita). Această distribuție este tipică pentru adulți și copii cu vârsta peste 7 ani. La copii la varsta

La creșterea până la trei ani, predomină inflamația acută a sinusurilor etmoidale (până la 80-90%), de la trei până la șapte ani - afectarea combinată a sinusurilor etmoidale și maxilare.

Clasificare. Sinuzita este clasificată după localizare, natura inflamației și durata bolii.

Clasificarea după localizarea procesului inflamator:

1. Sinuzita (sinuzita maxilară).

2. Etmoidita.

3. Frontită.

4. Sfenoidita.

5. Sinuzita maxilară.

6. Frontoetmoidita.

7. Hemisinuzită.

8. Pansinuzita.

Sinuzita acută se dezvoltă de obicei ca o complicație a infecțiilor virale ale căilor respiratorii superioare (URTI), cu inflamația mucoasei sinusurilor care durează mai puțin de 3 luni și se termină spontan sau ca urmare a tratamentului.

Sinuzită acută recurentă: apariția a 2-4 episoade de sinuzită acută în decurs de un an, intervalele dintre episoade fiind de 8 săptămâni sau mai mult, timp în care

Unele le lipsesc complet simptomele de deteriorare a sinusurilor paranazale.

Sinuzita cronică: persistența simptomelor mai mult de 3 luni și prezența semnelor de inflamație pe o radiografie timp de 4 săptămâni sau mai mult după administrarea terapiei adecvate cu antibiotice (ABT) și în absența semnelor unui proces acut.

Exacerbarea sinuzitei cronice: agravarea simptomelor existente și/sau apariția unor noi simptome de sinuzită, în timp ce între perioadele de exacerbare simptomele acute (dar nu cronice) sunt complet absente.

Sinuzita acută (virală și microbiană) poate fi catarrală (seroasă, mucoasă), purulentă, necrotică.

Sinuzite cronice: catarală, purulentă, hiperplazică, polipoasă, chistică, mixtă (purulentă polipusă și chistică, cazeoasă polipoasă), colesteatom.

Forme clinice de sinuzită în funcție de severitatea cursului clinic:

1. Plămân - congestie și obstrucție nazală, secreții mucoase și mucopurulente din nas și/sau în orofaringe, creșterea temperaturii corpului până la 37,5 ° C, cefalee, slăbiciune, hiposmie; La o radiografie a sinusurilor paranazale, grosimea membranei mucoase este mai mică de 6 mm.

2. Moderat - congestie și obstrucție nazală, scurgeri purulente din nas și/sau orofaringe, creșterea temperaturii corpului peste 37,5 ° C, durere și sensibilitate la palpare în proiecția sinusului, cefalee, slăbiciune, stare de rău, hiposmie; pe o radiografie a sinusurilor paranazale - îngroșarea membranei mucoase de mai mult de 6 mm, întunecare completă sau nivel lichid în unul sau 2 sinusuri.

3. Severă - congestie și obstrucție nazală, scurgeri purulente abundente din nas și/sau în orofaringe, creșterea temperaturii corpului peste 38,0 °C, durere și sensibilitate severă la palpare în proiecția sinusului, cefalee, slăbiciune severă, anosmie, pe sinusuri paranazale cu raze X - întunecare completă sau nivelul lichidului în mai mult de 2 sinusuri, modificări inflamatorii ale hemogramei, complicații orbitale, intracraniene sau suspiciunea acestora.

Etiopatogenie. Examenul microbiologic în sinuzita acută relevă cel mai adesea prezența S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). La copiii cu sinuzită, S. pneumoniae este depistată în 35-42% din cazuri, în timp ce H. influenzae și M. catarrhalis sunt depistate în 21-28% din cazuri. S. pyogenes și anaerobii reprezintă 3-7%. Alte bacterii găsite la pacienții cu sinuzită includ S. aureus.

Rezistența florei bacteriene în patologiile tractului respirator superior crește peste tot. Predominanța rezistenței la penalizare

tulpinile de cilină de S. pneumoniae au devenit o problemă în Statele Unite. În 1998, 16,1 și 26,6% dintre pacienții ambulatori au avut pneumococ respirator dependent de penicilină și, respectiv, rezistent la penicilină. Prevalența cunoscută a tulpinilor producătoare de ß-lactamaze de H. influenzae a crescut în ultimii 15 ani și este acum în jur de 40%. Aproape toate tulpinile de M. catarrhalis produc ß-lactamaza.

Sinuzita este precedată cel mai adesea de o infecție respiratorie virală a tractului respirator. Aproximativ 0,5-2% dintre pacienții adulți cu natură virală a bolii dezvoltă o infecție bacteriană secundară a sinusurilor paranazale.

Cel mai adesea, în caz de sinuzită cronică, se seamănă flora bacteriană: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, anaerobi: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; flora fungică: aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; candidoza - Candida albicans; histoplasmoza; coccidioidomicoza.

Sinuzita imunologică este reprezentată de forme alergice, autoimune și neoplazice, precum și granulomul Midline (granulomul fetal central al feței), granulomul idiopatic, reticulomul nazal polimorf (non-Hodgkin) și granulomul Wegener.

Sunt cunoscute căile de infectare a sinusurilor paranazale: rinogen, odontogen, hematogen, limfogen, traumatic, Sinuzită ex sinuitidă.

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea sinuzitei includ pe cei generali: starea de reactivitate individuală, premisele constituționale, modificări ale stării imunitare, tulburări de mediu, factori de mediu nefavorabili, creșterea numărului de alergeni inhalați, creșterea numărului de virale respiratorii acute. infecții și tulpini de bacterii rezistente la antibiotice; si locale: anatomice (forma, marimea, diametrul si cursul anastomozelor), curbura, spinii si crestele septului nazal, hiperplazia mucoasei nazale (SON), tumori, polipi; patofiziologice: tulburarea funcției motorii a epiteliului ciliat al mucoasei nazale și sinusurilor paranazale, funcția excretorie și concentrația ionilor de hidrogen SON, direcția fluxului de aer în cavitatea nazală.

Principalul factor în patogeneza sinuzitei este obstrucția deschiderii naturale a sinusului, ceea ce duce la o scădere bruscă a cantității de oxigen și o creștere a nivelului de dioxid de carbon în sinus. Pe fondul hipoxiei, funcția epiteliului ciliat se înrăutățește, în timp ce producția de mucus crește, care devine mai groasă. O scădere a presiunii în sinus crește transudația din vasele mucoasei, apare metaplazia epiteliului, imunitatea locală și reactivitatea scade, microorganismele saprofite și patogene sunt activate.

roflora, prin urmare sinuzita bacteriană este veche

Un cerc vicios de procese în sinus cu o deschidere obstrucționată (după Newman, 1978).

Clinica de sinuzită

Simptome subiective locale.

Cefaleea poate fi difuză și locală. Cu sinuzita frontală, durerea este localizată deasupra sprâncenelor, cu etmoidita - în zona podului nasului și partea inferioară a frunții, cu sinuzită - în frunte și tâmplă, cu sfenoidita zona dureroasă este coroana, partea superioară a frunții, spatele capului, globii oculari. În funcție de momentul apariției, durerile de cap pot fi seara (sinuzită, etmoidita anterioară), dimineața (frontită, etmoidita posterioară, sfenoidita) și, de asemenea, să apară la o anumită oră (nevralgie). Intensitatea durerii variază: de la uşoară la acută intensă.

Încălcarea funcției respiratorii a nasului poate fi permanentă sau periodică, unilaterală sau bilaterală. Obstrucția nazală este cauzată de umflarea și hiperplazia mucoasei nazale, polipi și secreții patologice.

Deteriorarea simțului mirosului se manifestă prin hiposmie respiratorie și anosmie. Cauza acestor simptome este obstrucția nazală. Prezența polipilor și hiperplaziei mucoasei nazale provoacă hipo- și anosmie mai permanente. Deteriorarea simțului mirosului poate fi asociată cu afectarea epiteliului olfactiv (anosmia essentialis), care este cauzată de inflamația celulelor posterioare ale osului etmoid. Mirosul neplăcut de la scurgeri purulente și cruste este resimțit de pacient însuși și de cei din jur.

Secrețiile patologice din nas pot fi constante sau periodice, pe una sau ambele părți. Natura scurgerii poate fi apoasă, seroasă, mucoasă, purulentă, cu sau fără miros. Culoarea lor depinde în mare măsură de agentul patogen. Pentru sinuzită, asta

În moidită și sfenoidită, secrețiile curg în nazofaringe, ceea ce se datorează locației anatomice a deschiderilor naturale ale sinusurilor. Cu sinuzita frontală, secreția este eliberată prin nări. Fluxul de puroi în nazofaringe irită membrana mucoasă a faringelui și a laringelui. Pacientul experimentează durere, durere, zgârieturi și alte senzații. Acumularea de secreții patologice în faringe provoacă o tuse cu producere de spută, greață și vărsături, mai des la copii.

Lacrimația și fotofobia apar din cauza obstrucției sapaNv pavoasptaNv.

Simptome generale: creșterea temperaturii corpului, stare generală de rău, oboseală, slăbiciune, scăderea poftei de mâncare, somn slab, tulburări de memorie, modificări tipice ale hemogramei (leucocitoză, viteză accelerată de sedimentare a eritrocitelor, deplasare înjunghiată, scăderea hemoglobinei - în acut și exacerbare a sinuzitei cronice).

Simptome obiective locale.

În timpul unui examen extern, se determină umflarea țesuturilor moi în proiecția sinusului afectat (cu sinuzită - în zona obrajilor, cu sinuzită frontală - în zona frunții, cu etmoidita - în colțul medial al orbitei). Palparea și percuția pereților sinusurilor paranazale este dureroasă.

Rinoscopia (anterior, mijlociu si posterioar) determina scurgeri patologice: in pasajul nazal mijlociu - cu sinuzita frontala, sinuzita, etmoidita anterioara si medie; in pasajul nazal superior – cu etmoidita posterioara si sfenoidita.

Absența secreției patologice în cavitatea nazală nu exclude un proces inflamator la nivelul sinusurilor și poate fi asociată cu obstrucția deschiderilor lor naturale.

În cavitatea nazală, rinoscopia poate detecta polipi, umflarea și hiperplazia membranei mucoase și structurile anatomice ale cavității nazale.

Standarde pentru diagnosticarea sinuzitei:

1) colectarea plângerilor pacienților și a istoricului medical;

2) examen rinologic, endoscopie a cavității nazale și a sinusurilor paranazale;

3) puncție diagnostică și irigare, sondarea sinusurilor paranazale;

4) radiografia sinusurilor paranazale, tomografie cu contrast, dacă este indicat - tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, ecografie;

5) diagnosticare funcțională (studiul permeabilității deschiderii naturale a sinusurilor, clearance-ul mucociliar, funcție de respirație nazală);

6) examen bacteriologic;

7) examen citologic si histologic (dupa indicatii);

8) teste clinice și biochimice;

9) studiul stării imunitare.

Principii de tratament al sinuzitei acute.

1. Terapia ar trebui să vizeze:

restabilirea permeabilității anastomozei naturale și a funcțiilor;

aparatul mucociliar al sinusurilor paranazale; evacuarea conținutului patologic din UR;

reducerea contaminării mucoasei cu flora patogenă.

2. Măsuri farmacologice: terapie antibacteriană; glucocorticoizi intranazali; decongestionante topice și orale; secretolitice; antihistaminice; Terapia antibacteriană 1. Obiectivele ABT:

1) eradicarea agentului patogen;

2) eliminarea simptomelor de infecție;

3) îmbunătățirea și restabilirea funcțiilor

sinusuri paranazale;

4) prevenirea trecerii la o formă cronică;

5) prevenirea posibilelor complicații.

2. Principii ABT:

1) contabilizarea principalelor agenți patogeni

2) medicamentele trebuie să fie stabile la acțiunea p-lactamazelor:

cu sinuzită odontogenă;

sinuzită cronică;

3) utilizarea formelor orale pentru formele ușoare;

4) durata terapiei este de 10-14 zile.

În fig. Figura 2 prezintă un algoritm pentru alegerea unui antibiotic în tratamentul sinuzitei bacteriene acute.

În tabel 1, 2 prezintă dozele și regimurile de administrare a antibioticelor în tratamentul sinuzitei.

Orez. 2. Algoritm de alegere a unui antibiotic pentru tratamentul sinuzitei bacteriene acute: * - la un pacient cu hipersensibilitate la peniciline se recomanda azitromicina, claritromicina; ** - p-lactamele sunt medicamentele de elecție. La pacienții cu hipersensibilitate la beta-lactamine se recomandă medicamente.

vofloxacină, moxifloxacină.

tabelul 1

Doze și regimuri de antibiotice orale în tratamentul sinuzitei bacteriene

Medicament Regimul de dozare (oral) Relația cu aportul alimentar

Adulti Copii

Amoxicilină 0,5 g de 3 ori pe zi 40 mg/kg pe zi în 3 prize divizate Indiferent

Amoxicilină/clavulanat 0,625 g de 3 ori pe zi 50 mg/kg pe zi în 3 prize divizate La mese

Cefurokim axetil 0,25 g de 2 ori pe zi 30 mg/kg pe zi în 2 prize divizate La mese

Levofloxacină 0,5 g o dată pe zi - Indiferent

Moxifloxacină 0,4 g o dată pe zi - Indiferent

Pentru alergii la beta-lactamine

Azitromicină 0,5 g o dată pe zi, 3 zile 10 mg/kg pe zi în 1 doză, 3 zile cu 1 oră înainte de masă

Claritromicină 0,5 g de două ori pe zi 15 mg/kg pe zi în 2 doze divizate Indiferent

Clindamicină 0,15 g de 4 ori pe zi 20 mg/kg pe zi în 3 prize divizate cu 1-2 ore înainte de masă,

4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | BULETIN DE VOLGMU 2006

bea multa apa

masa 2

Dozele și regimul de antibiotice parenterale în tratamentul sinuzitei

Medicament La adulți La copii

Cefalosporine

Cefuroximă 0,75-1,5 g de 3 ori pe zi IM, IV 50-100 mg/kg pe zi în 3 injecții IM, IV

Cefaperazon 2 g de 2-3 ori pe zi IM, IV 50-100 mg/kg pe zi în 3 injecții IM, IV

Cefatriaxonă 2 g 1 dată pe zi IM, IV 50-100 mg/kg pe zi în 1 injecție IM, IV

Ceftazidimă 2 g de 2-3 ori pe zi IM, IV 50-100 mg/kg pe zi în 2-3 injecții IM, IV

Cefepimă 2 g de 2 ori pe zi IM, IV 50-100 mg/kg pe zi în 2 injecții IM, IV

Peniciline antipseudomonas protejate cu inhibitori

Ticarcilină/clavunat 3,1 g de 6 ori pe zi IV 75 mg/kg pe zi în 4 injecții IV

Fluorochinolone

Ciprofloxacină 0,5 g de 2 ori pe zi intravenos -

Ofloxacină 0,4 g de 2 ori pe zi intravenos -

Pefloxacină prima doză 0,8 g, apoi 0,4 g de 2 ori pe zi intravenos -

Carbopeneme

Imipenem 0,5 g de 4 ori pe zi IV 60 mg/kg pe zi în 4 injecții IV

Meropenem 0,5 g de 4 ori pe zi IV 60 mg/kg pe zi în 4 injecții IV

Antibiotice din diferite grupuri

Cloramfenicol 0,5-1 g de 4 ori pe zi IM, IV 50 mg/kg pe zi în 4 doze IM, IV

Terapia de descărcare presupune administrarea de decongestionante locale (sub formă de picături nazale, aerosoli, gel sau unguent) și orale pentru restabilirea permeabilității anastomozelor sinusurilor paranazale, ceea ce le asigură funcția normală de aerare și drenaj.

Decongestionantii locali includ clorhidratul de efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina, tetrazolina, indanazolina, etc. Toate vasoconstrictoarele au dezavantaje si efecte secundare. Utilizarea pe termen lung a clorhidratului de efedrină, nafazolinei, oximetazolinei, xilometazolinei, tetrazolinei, indanazolinei etc. provoacă rinită indusă de medicamente din cauza sindromului de „rebound”, astfel încât utilizarea acestor medicamente ar trebui limitată la 5-7 zile. Fenilefedrina, care face parte din Vibrocil, nu provoacă o scădere a fluxului de sânge în membrana mucoasă a nasului și a sinusurilor paranazale, având un efect vasoconstrictor ușor, în urma căruia este mai puțin probabil să provoace rinită indusă de medicamente.

Pseudoefedrina, fenilpropanolamina și fenilefedrina sunt destinate administrării orale. Nu provoacă rinită indusă de medicamente, dar utilizarea lor poate provoca

tulburări de somn (insomnie), tahicardie, creșterea tensiunii arteriale. În plus, aceste medicamente sunt psihostimulante și sunt considerate dopante la sportivi; ele trebuie utilizate cu mare precauție la copii și adolescenți.

Terapie antibacteriană locală.

Medicamentele antimicrobiene pentru acțiune locală asupra membranelor mucoase sunt prescrise în tratamentul complex cu utilizarea sistemică a antibioticelor și ca metodă alternativă pentru tratamentul sinuzitei acute (în principal în formă catarrală ușoară).

Există forme speciale de antibiotice pentru administrare endonazală sub formă de spray. Cu sinuzita catarrală, ele pot pătrunde prin anastomoza sinusurilor paranazale și pot acționa la locul inflamației.

„Isofra”. Conține antibioticul aminoglicozidic framicetina, destinat utilizării topice în otorinolaringologie.

Spray-ul nazal Polidex conține antibioticele neomicină și polimixină, medicamentul corticosteroiz dexametazonă și medicamentul vasoconstrictor fenyefedrină.

Antibioticul de inhalare "Bioparox" include fusafungin - un antibiotic de origine fungică, care are un spectru antibacterian bun de la coci gram-pozitivi la microorganisme mai specifice - coci gram-negativi, bacili gram-pozitivi și gram-negativi, agenți patogeni anaerobi, micoplasme și chiar și mucegaiuri.

Efectul său antibacterian persistent este asigurat și de activarea interleukinei-2, care crește activitatea celulelor natural killer.

Fusafungin are, de asemenea, un efect antiinflamator local, care este asociat cu limitarea producției de radicali liberi și reducerea eliberării de citokine proinflamatorii.

Terapie antiinflamatoare.

Terapia antiinflamatoare sistemică are două direcții principale:

glucocorticoizi antiinflamatori;

medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Glucocorticoizii topici sunt utilizați ca terapie antiinflamatoare locală pentru sinuzită. Ele suprimă dezvoltarea edemului, influențând inflamația laminei propria a membranei mucoase. Acest lucru restabilește permeabilitatea anastomozei. Corticosteroizii suprimă în mod activ eliberarea de lichid din patul vascular și producția de mucus. Corticosteroizii au un efect pozitiv asupra defectelor de apărare imună, reducând glicoliza anaerobă în metabolismul celular, prevenind inflamația eozinofilă și degradarea imunoglobulinelor, suprimând leucocite, reducând factorii inflamatori neurogeni. Acestea reduc colonizarea bacteriană și, eventual, împiedică proliferarea unor microorganisme.

În Rusia, sunt înregistrate 4 grupe de corticosteroizi de uz local: dipropionat de beclometazonă, budesonid, propionat de fluticazonă și fuorat de mometazonă. Doar mometazona (Nasonex) a fost supus unor studii bazate pe dovezi (dovezi de nivel A) ca medicament pentru tratamentul sinuzitei acute. Este înregistrat în Federația Rusă ca agent terapeutic pentru terapia combinată a sinuzitei acute. Nasonex se recomandă în cantitate de 2 doze (100 kg) în fiecare jumătate a nasului de 2 ori pe zi (doza zilnică totală 400 mcg) timp de 7-10 zile.

Eficiența ridicată și debutul rapid al acțiunii Nasonex au făcut posibilă o alternativă la medicamentele utilizate anterior pentru descărcarea și terapia antiinflamatoare a sinuzitei acute.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Pe baza mecanismului lor de acțiune, agenții sunt împărțiți în două grupuri.

1. Inhibitori activi ai sintezei prostaglandinelor (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). Sunt cei mai activi în inflamația acută.

2. Inhibitori relativ slabi ai sintezei prostaglandinelor (indometacin, piroxicam, fenilbutazan). Aceste medicamente sunt ineficiente pentru inflamația acută, dar eficiente pentru inflamația cronică.

Erespal (fenspirina) este recomandat ca terapie antiinflamatoare sistemica, care reduce eficient simptomele sinuzitei si imbunatateste imaginea cu raze X.

Terapia cu antihistaminice.

Utilizarea antihistaminicelor în tratamentul sinuzitei acute nu este întotdeauna justificată. Sunt necesare dacă sinuzita acută se dezvoltă pe fondul rinitei alergice. Pentru sinuzita infecțioasă, utilizarea acestor medicamente are sens numai în stadiul incipient „viral”, când blocarea receptorilor H1 împiedică acțiunea histaminei eliberate de bazofile sub influența diferitelor virusuri (virusul sincițial respirator, paramixovirusul).

În majoritatea cazurilor de sinuzită acută, nu există indicații pentru utilizarea blocantelor H1. Antihistaminicele de a doua generație nu pot fi combinate cu prescrierea de macrolide și antibiotice antifungice din cauza posibilității de a dezvolta un efect cardiotoxic.

Utilizarea antihistaminicelor de ultimă generație Erius și Xizal are un efect bun.

Terapia secretomotorie și secretolitică.

Înmuierea și lichefierea secrețiilor vâscoase și groase este importantă în tratamentul sinuzitei.

Medicamentele mucolitice modifică proprietățile fizico-chimice ale secreției prin reducerea vâscozității acesteia. În acest scop, se utilizează acetilcisteină, carbocisteină sau enzime proteolitice (tripsină, chimotripsină, chimopsină, terilitin), provocând ruperea legăturilor disulfurice.

Medicamentele secretomotorii includ medicamente care, prin diferite mecanisme, în principal prin intensificarea activității motorii a epiteliului ciliat, măresc eficiența curățării mucociliare (bronhodilatatoare, stimulente ale receptorilor p2-adrenergici, precum și teofilină, benzilamide, uleiuri esențiale).

Medicamentele secretolitice îmbunătățesc evacuarea mucusului prin schimbarea naturii secreției. Uleiurile esențiale de origine vegetală, extractele din diverse plante, derivații de creozot (guaiacol) și benzilaminele sintetice, bromhexina și ambroxolul au efect secretolitic printr-un mecanism de amplificare.

reducerea secreției glandelor bronșice. Din păcate, din cauza complexității evaluării farmacologice a medicamentelor mucolitice, secretolitice și secretomotorii, nu există o metodă fiabilă pentru confirmarea experimentală a eficacității lor.

În tratamentul sinuzitei acute în Federația Rusă, medicamentele mucolitice sunt utilizate pe scară largă: Gelomir-tol Forte, Sinupret, Fluimucin.

„Gzlomirtol Forte” este un medicament pe bază de uleiuri esențiale care au efecte secretolitice și secretomotorii, precum și efecte antiinflamatorii, antibacteriene și fungicide.

„Sinupret” este un medicament combinat de origine vegetală care are efect secretolitic reflex, reglează secreția și, prin normalizarea vâscozității mucusului, elimină mucostaza. Normalizează proprietățile protectoare ale epiteliului tractului respirator prin îmbunătățirea proprietăților reologice ale exudatului și are, de asemenea, activitate imunostimulatoare. Sinupret are un efect virusostatic asupra virusului gripal, parainfluenza și infecției rinosintetice. Medicamentul potențează în mod fiabil efectul tratamentului cu antibiotice.

„Rinofluimucil” este un spray combinat original format din acetilcisteină, un mucolitic și un simpatomimetic, tiaminoheptan. Are efect antiinflamator prin mecanismul de inhibare a chimiotaxiei leucocitelor. Rinofluimucil acționează pe suprafața mucoasei, subțierea și reducerea vâscozității mucusului și promovează actul fiziologic productiv de curățare a sinusurilor paranazale.

Antibioticul Fluimucil conține N-acetycysthiin și tiamfenicol glicinat (cloramfenicol semisintetic), care are un efect bactericid datorită suprimării sintezei peptogliconilor din peretele celular. Medicamentul are un efect antibacterian, mucolitic și puternic antioxidant, protejează sistemul respirator de efectele citotoxice ale metaboliților inflamatori.

„Sinuforte” este un nou medicament pe bază de extract și suc liofilizat de tuberculi de Cyclamen europaea, destinat tratamentului pacienților cu sinuzită acută, cronică, catarrală și purulentă. Sinuforte este un secretostimulant și secretolitic puternic nazoparanazal cu efect pronunțat antiedematos și antiinflamator datorită proprietăților sale imunocorectoare.

„Sinuforte” se folosește ca monoterapie, cu excepția cazurilor de sinuzite acute și cronice complicate, care apar cu simptome de infecție generalizată sau complicații orbitale și intracraniene, când este utilizat în terapia complexă cu antibiotice.

Cursul tratamentului este de 6-8 zile cu utilizare zilnică (injectare în ambele nazale

randamentul unei doze de medicament este de 1,3 mg de substanță activă) sau 12-16 zile când este utilizat o dată la două zile.

Tratamentul puncției.

Multă vreme în Rusia, puncția sinusurilor paranazale a fost considerată „standardul de aur” în tratamentul sinuzitei purulente acute. Avantajul puncției este posibilitatea evacuării rapide și direcționate a conținutului patologic al sinusurilor, precum și posibilitatea acțiunii locale a agenților antibacterieni, antiseptici și enzimatici direct asupra mucoasei sinusurilor.

Puncția este o metodă invazivă traumatică, dureroasă, în care integritatea peretelui lateral al nasului este perturbată. De asemenea, este important ca lipsa acelor de înțepare de unică folosință să provoace o fobie de a contracta infecții cu transmitere hematogenă (infecția cu HIV, hepatita B și C).

Utilizarea cateterului sinusal YAMIK a devenit o alternativă la tratamentul prin puncție. Această metodă se bazează pe metoda mișcării Proetz. Când se creează presiune negativă în cavitatea nazală, se evacuează descărcarea patologică din sinusurile paranazale, precum și se introduc medicamente în ele, datorită presiunii negative care apare ca urmare a procedurii.

Avantajul acestei metode este non-invazivitatea ei, posibilitatea efectelor terapeutice asupra tuturor sinusurilor paranazale în același timp.

Tratamentul chirurgical urmărește extinderea deschiderii naturale a sinusului sau crearea uneia noi, pentru îndepărtarea conținutului patologic.

Operațiile endonazale sunt indicate atunci când terapia conservatoare este ineficientă, natura chistică a procesului în scopul biopsiei.

Operațiile extranazale sunt indicate pentru complicațiile orbitale și intracraniene și sinuzitele cu polipoză purulentă.

Prognosticul de recuperare după sinuzita acută este favorabil.

LITERATURĂ

1. Terapia antibacteriană: un ghid practic / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlova - M., 2000. - 190 p.

2. Terapia antibacteriană pentru sinuzită // Recomandările Comisiei pentru politica de antibiotice a Ministerului Sănătății al Federației Ruse și Academiei Ruse de Științe Medicale, MAKMAH. - M., 1999.

3. Kozlov V.S., Shilenkova V.V., Shilenkov A.A. Sinuzita: o viziune modernă asupra problemei // Societatea de Medicină. - 2003. - T. 5, nr. 4.

4. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Rinologie clinică. - M.: Miklos, 2002. - 390 p.

5. Piskunov S.Z., Piskunov G.Z. // Rinologie rusă. - 1997. - Nr. 1. - P. 16-17.

6. Ryazantsev S.V., Naumenko N.N., Zakharova G.P. Principiile terapiei etiopatogenetice a sinuzitei acute

7. Shevrygin B.V. Sinuzita la copii și adulți. -M.: Medicină, 1998. - 256 p.

8. Pârâul I. // J Otolaryngol. - 1996. - Vol. 25, nr 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Vol. 45, nr 5. - P. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otorinolaring. Surg cap gât. -1989. - Vol. 100, nr 66. - p. 636-637.

Leziunile inflamatorii cronice ale sinusurilor paranazale ocupă unul dintre primele locuri în rândul bolilor copilăriei și reprezintă până la 20% în structura patologiei ORL. Sinuzita cronică izolată este rară (până la 3-5%), predomină polisinuzita. Cea mai frecventă combinație este sinuzita (până la 70%), mai rar - frontoetmoidita (14%). Este extrem de rar să apară sfenoidită cronică în copilărie.

Ce cauzează sinuzita cronică:

Printre cauzele bolilor cronice ale sinusurilor paranazale sunt importante procesele inflamatorii acute neterminate, netratate sau netratate, mai ales atunci când funcția de drenaj a sinusurilor este afectată și în condiții nefavorabile pentru aerarea acestora și scurgerea secrețiilor patologice.

Microflora care provoacă inflamația cronică a sinusurilor paranazale poate fi diferită: de la foarte patogenă la condițional patogen și saprofit.

Spre deosebire de sinuzita acută cu predominanță a monoflorei, în bolile cronice ale sinusurilor paranazale se observă o asociere a microflorei (stafilococi, diverse tipuri de streptococi, pneumococi, diplococi, enterococi, Proteus, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli).

Recent, sinusurile paranazale sunt adesea afectate de ciuperci (până la 13%) și anaerobi; concomitent se dezvoltă forme rezistente la tratamentul conservator, cu un curs de lungă durată recidivante.

Tulburări în dezvoltarea sinusului, procesele patologice în căile nazale cu incompetență a canalelor excretoare pot juca un rol: mărirea procesului uncinat și a veziculei etmoidale (bulla ethmoidalis), hiperplazia membranei mucoase a cornetelor nazale în hipertrofia cronică. rinită, curbura septului nazal, corpi străini localizați în cavitatea nazală pentru o lungă perioadă de timp, neoplasme.

Dezvoltarea formei cronice de sinuzită este favorizată de excrescențe adenoide, focare de infecție (amigdalita cronică, dinți cariați) cu osteită a procesului alveolar al maxilarului superior.

Când orificiile de evacuare din sinusuri sunt blocate, pe fondul scăderii presiunii și al resorbției aerului, transudația și exsudația cresc.

În aceste condiții, are loc o transformare a unui epiteliu ciliat cilindric cu un singur strat într-un epiteliu multistrat, cu o îngroșare accentuată a membranei mucoase pe o distanță lungă, distrugerea și inhibarea mișcării cililor.

Scăderea funcției epiteliului ciliat este mult facilitată de o modificare a pH-ului secrețiilor nazale către partea acidă sau alcalină, depășind semnificativ norma, cu frecvente boli infecțioase și inflamatorii la copii însoțite de rinită. Toate acestea creează condiții favorabile pentru dezvoltarea microflorei anaerobe și oportuniste și apariția sinuzitei.

Ei acordă importanță perturbării funcției de barieră a mucoasei nazale în condiții de întrerupere pe termen lung a inervației și a alimentării cu sânge cu modificări ale proprietăților claselor individuale de fosfolipide și restructurarea structurală a parametrilor proceselor metabolice intracelulare! formațiuni membranare.

Ar trebui să țineți cont de posibilitatea curgării puroiului de la un sinus la altul (piosinus).

Inflamația cronică a sinusurilor paranazale, de regulă, însoțește osteomielita cronică a pereților lor osoși de origine traumatică, hematogenă sau pe fondul granuloamelor infecțioase.

În prezent, o mare importanță în patogeneza sinuzitei cronice se acordă modificărilor reactivității locale și generale a organismului, imunodeficiențelor congenitale: hipo- sau disgammaglobulinemie, o stare de imunodeficiență determinată de boli generale severe sau de infecții anterioare, în special cu virulență ridicată a microflora. O scădere a nivelului secretorii și IgA în secrețiile nazale contribuie la dezvoltarea sinuzitei prelungite cu trecerea la o formă cronică.

De o importanță nu mică în dezvoltarea bolii este fondul alergic, în special în polipoză, formele hiperplazice parietale și catarrale, precum și condițiile gospodărești și meteorologice.

Cu terapia antibacteriană masivă, este posibilă formarea de sinuzită cronică ștearsă, latentă, atunci când diagnosticarea și tratamentul în timp util sunt semnificativ dificile.

Din punct de vedere patohistologic, există 3 forme de inflamație cronică a membranei mucoase a sinusurilor paranazale: edematoasă, granuloasă și fibrinoasă. Predomină formele mixte de inflamație.

Modificările patologice din timpul inflamației catarale sunt similare cu modificările din timpul procesului acut, dar cu răspândire în stratul submucos.

În sinuzita purulentă cronică, se determină o mucoasă îngroșată ca urmare a edemului, fenomene pronunțate de stagnare, descuamare a epiteliului tegumentar, vase de sânge cu sânge, infiltrație inflamatorie difuză a neutrofilelor, eozinofilelor și limfocitelor; exudatul purulent are uneori un amestec de mase cazeoase.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul sinuzitei cronice:

Clasificarea sinuzitei cronice se bazează pe caracteristicile histomorfologice în combinație cu manifestările clinice.

Forma exudativă: catarrală, seroasă, purulentă. Forma productivă: hiperplazic parietal, polip. Forma alternativă: atrofică, colesteatom. Forma mixtă (polipus-purulentă).

Simptomele sinuzitei cronice:

Sinuzita cronică poate fi diagnosticată la un copil de la vârsta de 2 ani; cursul ei la copii are caracteristici legate de vârstă.

La copiii de vârstă fragedă și preșcolară, simptomele generale ale bolii sunt destul de clar exprimate și prevalează asupra celor locale. Se remarcă febră prelungită de grad scăzut, piele palidă, scădere în greutate, letargie, oboseală crescută, apetit și somn slab, tuse, limfadenită cervicală și albastru sub ochi. Copiii devin iritabili și capricioși. Adesea se dezvoltă traheobronșită recurentă, conjunctivită recurentă persistentă și cheratită. Combinația acestor simptome este definită ca intoxicație cronică a sinusurilor.

Rinoscopia evidențiază umflarea moderată a membranei mucoase a cornetelor nazale, secreții inconsistente în pasajul nazal mediu, mai des se găsesc în nazofaringe și pe peretele posterior al faringelui.

La copiii mai mari, evoluția clinică a sinuzitei cronice diferă puțin de cea a adulților. Manifestările subiective sunt mai puțin pronunțate decât în ​​cazul sinuzitei acute. Boala decurge mult timp, cu exacerbări frecvente, fără fenomene generale pronunțate și senzații subiective. Copiii se plâng de dificultăți în respirația nazală, creșterea secreției nazale, dureri de cap de diferite tipuri, în principal după-amiaza, oboseală, scăderea simțului mirosului, inteligență slabă și întârziere în munca școlară. Febra de grad scăzut este rară.

Imaginea rinoscopică este mai informativă și depinde de forma sinuzitei.

În forma catarală, se observă umflarea și hiperemia membranei mucoase a concaselor nazale medii și inferioare; o scădere a transparenței, voalarea sau îngroșarea parietală a membranei mucoase a sinusurilor afectate este determinată de raze X.

În forma purulentă, plângerile sunt mai pronunțate; copiii se plâng de un miros urât în ​​nas (cacosmie), care se intensifică atunci când capul se mișcă lateral și în jos, pe măsură ce conținutul sinusurilor este eliberat în cavitatea nazală și se poate dezvolta flebita venelor faciale. Rinoscopia evidențiază umflături, o nuanță cianotică a membranei mucoase a cornetelor nazale, secreții mucopurulente sau purulente abundente;

Radiologic se determină o întunecare pronunțată, uneori totală, a sinusurilor.

Sinuzita polipă și polip-purulentă au o evoluție mai persistentă și severă, de obicei observată la persoanele care suferă de diferite boli alergice (astm bronșic, rinită alergică).

Polipii se formează ca urmare a prolapsului mucoasei edematoase prin deschiderea naturală în cavitatea nazală, dar se pot forma și în cavitatea nazală, în căile nazale medii și superioare.

Macroscopic, polipii nazali au o culoare cenușie, uneori gălbui-roșie, o consistență gelatinoasă, o suprafață netedă, nu sunt topite cu țesuturile din jur și nu sângerează. Mărimea, direcția de creștere și numărul de polipi indică adesea localizarea procesului.

Există două tipuri de polipi: polipi cu predominanța reacției alterative-exudative, așa-numitele mixoame edematoase și polipi fibroși, care apar cel mai adesea cu o evoluție lungă a bolii.

Când celulele labirintului etmoidal sunt afectate, se observă polipi multipli mici cu direcția anterioară de creștere. Când sinusul maxilar este implicat în proces, polipii unici mari sunt mai des observați cu tendința de a crește spre coane.

Uneori se formează polipi coanali mari, în unele cazuri obstruind complet lumenul nazofaringelui.

Creșterea polipilor mari localizați în cavitatea nazală pentru o lungă perioadă de timp a exercitat o presiune semnificativă asupra pereților nasului, provocând deformarea acestuia cu extinderea punții nazale și o creștere a distanței dintre globii oculari; în același timp, cornetele nazale se atrofiază, septul nazal este îndoit și chiar distrus.

Odată cu tratamentul chirurgical, pacienții cu sinuzită polipoză sunt supuși unei hiposensibilizări specifice și nespecifice și, în unele cazuri, terapiei hormonale.

Leziunile polipoase determinate genetic ale sinusurilor paranazale sunt prezente în fibroza chistică, sindromul Kartagener, alături de alte semne ale bolii (situs viscerum inversus, bronșiectazie, fibroză pancreatică).

Trebuie avut în vedere faptul că la nou-născuți, sugari și copii mici nu există o formă polipoză de sinuzită. Dacă în cavitatea lor nazală sunt detectate formațiuni care arată ca un polip, este necesar să se excludă o hernie cerebrală intranazală (detașată sau comunicantă cu fosa craniană anterioară). Dacă sunt diagnosticați incorect și îndepărtați cu o ansă de polip, copiii dezvoltă licoare din nas și dezvoltă meningoencefalită recurentă cu consecințe corespunzătoare.

Alături de manifestările clinice generale ale sinuzitei cronice, procesele inflamatorii din sinusurile paranazale individuale au caracteristici unice pentru ele.

În sinuzita cronică de origine odontogenă, după un curs latent relativ lung, senzație de greutate în cap, durere în frunte și tâmplă, înfundare a unei jumătăți a nasului, secreții purulente, durere în procesul alveolar și peretele anterior al apar sinusul maxilar.

Sinuzita odontogenă, de regulă, este unilaterală și izolată. După extracția dintelui, apare adesea perforarea fundului sinusului maxilar, prin care lichidul pătrunde în cavitatea nazală.

O leziune izolată a sinusului maxilar la copii este mai puțin frecventă decât o combinație a unei astfel de leziuni cu patologia labirintului etmoidal.

Spre deosebire de adulți, copiii au mai multe șanse de a avea forme catarale sau polipoz-purulente decât forme purulente pure.

Sinuzita cronică la copii reprezintă 14 până la 40% din toate sinuzitele cronice. Durerea în zona superciliară este mai puțin pronunțată sau absentă. Simptomele intoxicației vin în prim-plan: oboseală, febră scăzută. Durerea de cap este mai puțin intensă, dar adesea constantă și mai accentuată dimineața. Durerea este cauzată de o încălcare a permeabilității canalului frontonazal, provocând iritarea nervului trigemen, se intensifică cu mișcarea ochilor și este însoțită de lacrimare. La examinare, se observă scurgeri purulente în jumătatea afectată a nasului și, uneori, polipoză.

La pacienții cu sfenoidită cronică se observă următorul tablou clinic. Plângerile predominante sunt durerile arcuite prelungite în spatele capului, în regiunea temporală și orbite, care se intensifică cu scuturarea și întoarcerea capului și cu răceli. Există o scădere a acuității vizuale, tulburări diencefalice, precum și simptome de iritare a ganglionului pterigopalatin. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație pe nas, drenarea scurgerilor purulente pe peretele din spate al faringelui, cacosmie și scăderea simțului mirosului. Simptomele intoxicației generale sunt mai pronunțate decât în ​​cazul altor forme de sinuzită - oboseală crescută, febră. Majoritatea pacienților sunt observați pentru o lungă perioadă de timp de către medicii de specialități conexe cu diagnostice de „migrenă”, „vegetonevroză”, „distonie neurocirculatoare”, precum și de către un otorinolaringolog cu diagnostice de „sinuzită”, „frontită”, „etmoidită”. Simptomele obiective ale sfenoiditei cronice sunt foarte rare și se exprimă în principal sub formă exsudativă. Acestea includ roșeața și hipertrofia capetelor posterioare ale cornetelor superioare, îngustarea fisurii olfactive, uneori o bandă de puroi în ea, îngroșarea marginii posterioare a vomerului (vomerită), acumularea de puroi în partea nazală a faringelui .

Odată cu exacerbarea sinuzitei cronice, se dezvoltă un tablou clinic caracteristic sinuzitei acute.

Diagnosticul sinuzitei cronice:

Diagnosticul se realizează pe baza unei combinații de date anamnestice, clinico-endoscopice, radiologice, rezultate ale unor metode de cercetare suplimentare și are ca scop identificarea formei și extinderii bolii.

O concluzie preliminară aproximativă despre starea sinusurilor paranazale poate fi dată prin diafanoscopie (examinarea sinusurilor într-o cameră întunecată cu ajutorul unui bec introdus în cavitatea bucală) și sinusoscopie. Una dintre cele mai fiabile și comune metode de diagnosticare este radiografia sinusurilor paranazale în proiecțiile nazomental, frontonazal și lateral. Se detectează o scădere a pneumatizării de diferite grade, de la intens în forma purulentă la marginal, parietal în forma catarrală. Puncția obligatorie a sinusurilor clarifică nu numai forma inflamației, ci și topografia sinusurilor.

Radiografia de contrast se efectuează pentru sinuzita polipoasă, care nu este însoțită de polipoză nazală. Studiu! se efectuează după injectarea de iodolipol sau contrast solubil în apă în sinus în timpul puncției.Se detectează sinuzita odontogenă! concomitent cu o fotografie intraorală a procesului alveolar al maxilarului.

Puncția ne permite să stabilim definitiv natura procesului patologic. În același timp, se clarifică volumul sinusului și proprietățile punctate.

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică în proiecțiile frontale și axiale au capacități de rezoluție semnificativ mai mari atunci când se studiază patologia sinusurilor paranazale. Scanogramele CT fac posibilă identificarea detaliilor reliefului membranei mucoase care nu sunt vizibile cu radiografia convențională, în special în zona sinusului sfenoid și a celulelor posterioare ale labirintului etmoidal, care stă la baza diagnosticului diferențial cu diverse neoplasme.

Noile metode de diagnostic permit diagnosticarea mai timpurie și tratamentul chirurgical blând. Utilizarea unui microscop și a fibrelor optice a crescut semnificativ capacitatea de a diagnostica sinuzita. Destul de larg la copii, endoscopia anterioară, mijlocie și posterioară a cavității nazale se efectuează folosind endoscoape rigide și fibroendoscoape. La sondarea sinusurilor printr-o anastomoză naturală sau prin trepanarea peretelui anterior, se introduce un fibroscop în sinus și se efectuează microrinosinusoscopie.

Examinarea endoscopică face posibilă identificarea modificărilor în părțile posterioare ale cavității nazale, care sunt dificil de examinat prin metode tradiționale, examinarea directă a sinusului și, dacă este necesar, utilizarea unor aspiratoare și forceps speciale pentru a efectua o biopsie țintită, care extinde semnificativ diagnosticul. și posibilități terapeutice.

Alături de metodele tradiționale de cercetare, sinusoscopia bazată pe radiestezia ultrasonică este din ce în ce mai utilizată în practica clinică. Cea mai frecvent utilizată ecografie unidimensională este sondarea cu ultrasunete a grupului anterior al sinusurilor paranazale de la suprafața oaselor faciale sau a sinusului sfenoid endonazal, ceea ce face posibilă localizarea zonei inflamate și determinarea dimensiunii liniare a acesteia.

Alte metode moderne includ diagnosticarea prin termoviziune (controlul homeostaziei autonome prin modificări ale temperaturii de suprafață a pielii faciale în zonele sinusurilor studiate cu ajutorul unei termoimagistice), evaluarea stării funcționale a nasului - rinopneumometrie (anterior, mijlociu). și postnazală), olfactometrie calitativă, determinarea funcției motorii a epiteliului ciliat al membranelor mucoase, determinarea pH-ului scurgerii nazale (o scădere a pH-ului de la 7,8 la 6,6 este caracteristică formei purulente a leziunii, o creștere la 8-8.4 este caracteristic formei seroase).

Rezultate obiective și sigure sunt oferite de examinarea bacteriologică a secreției cavității nazale și a sinusurilor paranazale și examenul patohistologic al materialului chirurgical.

Tratamentul sinuzitei cronice:

Tratament Sinuzita cronică poate fi tratată conservator și chirurgical. Catarhal Și forme purulente sinuzita poate fi tratată cu succes conservator. Tratamentul are ca scop asigurarea scurgerii secretiilor din sinusurile afectate, eliminarea inflamatiei si cresterea rezistentei organismului.

Complexul de terapie conservatoare include tratament local, agenți care cresc imunitatea generală și locală, igienizarea focarelor de infecție și măsuri care vizează eliminarea proceselor patologice care afectează permeabilitatea căilor nazale și a nazofaringelui, favorizând dezvoltarea inflamației la nivelul sinusurilor și susținând aceasta (adenoidita, sept nazal deviat, rinită hipertrofică, dinți cariați). În acest scop, se efectuează polipotomie, conchotomie, terapie hiposensibilizantă, tratament restaurator, stimulator, terapie cu vitamine și kinetoterapie (pentru formele catarale și purulente).

În cazul formelor exudative de sinuzită cronică se efectuează puncții sau sondarea sinusurilor corespunzătoare.

Puncția sinusului maxilar se face prin pasajul nazal inferior sub anestezie locală. Un ac de puncție Kulikovsky este introdus în punctul cel mai înalt al peretelui lateral al meatului nazal inferior, la o distanță de 1,5 cm adâncime de la marginea anterioară a cornetului inferior spre colțul exterior al ochiului de aceeași parte. Puncția este, de asemenea, o metodă de diagnosticare care vă permite să clarificați natura exudatului și volumul sinusului.

Pentru a determina exudatul, se efectuează aspirație ușoară, apoi se spală sinusul cu o soluție dezinfectantă (furacilină 1:5000, rivanol 1:1000, ectericid, soluție de iodinol 0,8%, streptocid, soluție de permanganat de potasiu 0,1%, soluție apoasă de clorhexidină 0,02%). La administrarea unei soluții dezinfectante, pacientul stă cu capul înclinat înainte pentru a evita intrarea lichidului în tractul respirator.

După spălare, se administrează un antibiotic în sinus în conformitate cu antibiogramă, precum și (dacă este indicat) dioxidină, hidrocortizon, difenhidramină, suprastină, enzime proteolitice pentru a lichefia conținutul (chimotripsină, tripsină), imunomedicamente, iar pentru micoze - antifungic medicamente (sare de sodiu a levorinei sau nistatinei, soluție de chinozol 1:1000 sau 1:2000, soluție de clotrimazol 1%, amfotericină B).

Datorită caracteristicilor structurale ale sinusului maxilar la copiii mici, pentru puncție sunt utilizate ace speciale de puncție atraumatică E.D. Lisitsyn sau ace de puncție spinală, care sunt introduse orizontal în peretele inferior al orbitei.

U copii în prima jumătate a vieții pentru a evita complicaţiile oculare pentru indicaţii adecvate puncția sinusului maxilar se efectuează prin peretele inferior al orbitei.

În unele cazuri, puncția sinusului maxilar este însoțită de diverse complicații, adesea fatale. În acest sens, indicațiile pentru puncție trebuie să fie strict definite și este necesară respectarea strictă a regulilor de puncție.

Cele mai frecvente complicații sunt infiltrarea, hematomul și emfizemul țesutului moale al obrazului sau al țesutului pleoapei inferioare și al orbitei ca urmare a pătrunderii capătului acului de puncție prin peretele anterior sau orbital și a pătrunderii de lichid sau aer în timpul lavaj. Dacă apare umflarea obrazului sau a pleoapei cu o senzație de durere, este necesar să opriți imediat manipularea și să efectuați o terapie antiinflamatoare. De obicei, emfizemul și infiltrarea obrajilor se rezolvă în câteva zile, fără complicații.

Dacă există puroi în sinus, puncția peretelui facial cu un ac infectat poate duce la dezvoltarea inflamației periostului, a abcesului subperiostal, a flegmonului țesuturilor moi ale obrazului și a sepsisului.

Infecția țesutului orbital este plină de dezvoltarea conjunctivitei, exoftalmiei, mobilității limitate a globului ocular și, în cazuri mai severe - flegmon orbital, orbire și complicații intracraniene (meningită, tromboză sinusului cavernos).

Aerul care intră într-un vas de sânge poate fi complicat de o embolie gazoasă.

Complicațiile rare includ pătrunderea lichidului de spălare în canalul nazolacrimal, în zona procesului alveolar cu dezvoltarea periostita odontogenă.

În timpul puncției la copiii sub 5 ani, mugurii dinților permanenți pot fi răniți.

Relativ des, copiii experimentează reacții psihogene la puncția sinusală: stări de leșin de durată variată cu transpirație rece și piele palidă, posibile convulsii, apnee, insuficiență cardiovasculară, hemipareză, urinare involuntară, amauroză.

Dacă în timpul puncției apar sângerări, uneori sunt necesare tamponarea nazală și chiar o transfuzie de sânge.

Sunt posibile reacții anafilactice la anestezice și medicamente antibacteriene administrate în sinus.

Cauza morții este adesea embolia aeriană, sângerarea, hemoragia cerebrală, meningita și șocul anafilactic.

În ciuda utilizării pe scară largă a puncției sinusurilor maxilare în copilărie, complicațiile sunt rare. Apariția complicațiilor depinde de calificările medicului, de caracteristicile anatomice legate de vârstă ale sinusului maxilar, de reactivitatea corpului copilului, de toleranța la medicamente, precum și de comportamentul copilului, care este uneori extrem de agitat și chiar agresiv.

Pentru a reduce numărul de puncții ale sinusurilor maxilare și reținerea medicamentelor în ele, se folosesc diferite preparate de depozit aseptice pe bază de emulsie cu chimopsină, chinosol și antibiotice.

Aplicat pe scară largă drenaj sinusal permanent dacă este necesar, puncțiile lor multiple. Un tub de drenaj fluoroplastic este introdus în sinus de-a lungul mandrinei după puncție cu un ac Kulikovsky. Capătul exterior proeminent al tubului este fixat de obraz cu o ghips adeziv și se face clătirea zilnică prin tub cu administrarea de medicamente. Drenajul constant face posibilă utilizarea eficientă a oxigenării normobare locale a sinusurilor, care este esențială pentru infecția anaerobă.

Posibilă injectare de antibiotice în sinusurile paranazale metoda „deplasării”. din cavitatea nazală. După anemizarea minuțioasă a căilor nazale cu o soluție de adrenalină cu pacientul întins pe spate, cu capul aruncat pe spate cât mai mult posibil și întors cu 45° pe partea dureroasă, cavitatea nazală de pe partea afectată este umplută cu o soluție de antibiotic. folosind o seringă. O aspirație electrică este introdusă în a doua nară, creând un vid de aer în cavitatea nazală și sinusurile paranazale. În acest moment, copilul pronunță „kuk-kuk”, în urma căruia palatina închide intrarea în nazofaringe și soluția de antibiotic pătrunde în sinusurile paranazale după ce acestea sunt eliberate de conținutul patologic. Această metodă este utilizată în special pentru reabilitarea sinusurilor etmoidale și sfenoidale.

Alegerea antibioticului este determinată de sensibilitatea microorganismelor la acesta.

G.I. Markov și B.S. Kozlov (1986) a dezvoltat o nouă metodă fără puncție pentru tratarea bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale folosind un cateter sinusal. Cateterul vă permite să creați o presiune negativă în cavitatea nazală ca urmare a obstrucției coanei și a intrării în nas prin umflarea baloanelor, urmată de aspirarea aerului prin canal. Utilizarea cateterului sinusal este metoda de elecție în situațiile în care puncția sau sondarea este contraindicată (de exemplu, pacienții cu patologie hematologică și neurologică severă).

Dacă, după clătirea repetată a sinusurilor (până la 10) în combinație cu alte metode de tratament, recuperarea nu are loc, se decide problema intervenției chirurgicale.

Tratament sinuzita cronica are ca scop îmbunătățirea fluxului de conținut al sinusului frontal prin canalul frontonazal prin sondare, puncție sau puncție trepană după refacerea căilor nazale (eliminarea polipilor, rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu).

Sondarea sinusului frontal la copii este cea mai blândă metodă de tratament și se efectuează cu ajutorul microscopului operator după redresarea cornetului mijlociu (deoarece este strâns adiacent cornetului inferior și a peretelui lateral al cavității nazale).

Spre deosebire de adulți, atunci când se tratează sinuzita frontală cronică la copii, se utilizează "puncție fără trepanare" sinusurile prin peretele inferior în zona suturilor oaselor lacrimale și frontale, unde peretele sinusal este cel mai subțire. Apoi drenurile permanente din teflon sunt introduse pentru a elimina sinusurile.

Dacă sondarea sau puncția sinusului eșuează, procesul nu este oprit, pacientul este trepanopunctura sinusului frontal.

Tratament sfenoidita cronică se realizează prin sondarea endonazală directă a sinusului sfenoidian prin anastomoză naturală sub anestezie locală, sub controlul microscopului sau fibroscopului, cu spălare și administrare de substanțe medicamentoase. Tubul de drenaj se fixează în anastomoza sinusală până la 2 săptămâni în timpul perioadei de tratament.

Tratament local polipoză Și polipoză-sinuzită purulentă include polipotomia pe fondul terapiei hiposensibilizante (în cazurile severe hormonale).

Polipotomia endonazală se efectuează folosind o ansă nazală cu restul firului sau pensă fenestrată, în timp ce se încearcă îndepărtarea polipului cu o tulpină. Când partea vizibilă a polipilor este îndepărtată, în etapa finală a operației, îndepărtarea atentă a țesutului polip din părțile profunde, slab vizibile ale cavității nazale continuă la microscop, urmată de distrugerea crio-sau laser. Rezultatele unor astfel de operațiuni sunt mult mai bune, deoarece se realizează o igienizare mai aprofundată.

Polipul coanal este îndepărtat cu un cârlig contondent special, care este folosit pentru a apuca tulpina polipului și, trăgându-l în sus, îl rupe. Polipii coanali mari sunt îndepărtați prin gură cu ajutorul penselor speciale curbate.

În tratamentul sinuzitei cronice, imunoterapia activă combinată generală și locală cu medicamente specifice și nespecifice are o importanță deosebită. Spre deosebire de sinuzita acută, următorul tratament este efectuat pentru sinuzita cronică. Imunoterapia specifică activă în perioada de convalescență pentru restabilirea apărării organismului include utilizarea de vaccinuri, anatoxină, antifagină, în special în perioada timpurie de dezvoltare a sinuzitei și a complicațiilor acesteia. Imunoterapia activă nespecifică se efectuează cu BCG, pirogen, timazină, splenină, levamisol și o substanță stimulatoare de limfocite.

În același scop, colostrul este injectat în sinusurile maxilare în timpul puncției, care are un efect pronunțat de stimulare și reduce numărul de puncții la jumătate.

Din tratamente fizice sinuzită cronică folosind energie radiantă, diverse tipuri de energie electrică (darsonvalizare, diatermie, inductotermie, câmp electric UHF), electroforeză și fonoforeza diferitelor substanțe medicinale, terapie cu nămol (parafină, ozokerită), magnetoterapie (câmp magnetic constant și alternant).

Baza acțiunii terapeutice cuptorul cu microunde sunt influența lor asupra funcției trofice a țesuturilor, creșterea circulației sanguine periferice și a fluxului limfatic, creșterea proceselor redox, proprietăți bacteriostatice și bactericide.

Un efect distructiv pronunțat asupra microflorei patogene (pseudomonas și Escherichia coli, Proteus, stafilococi), inclusiv pe cei rezistenți la antibiotice, are inhalații cu ultrasunete preparate biologic active de lizozim și prodigiosan, oxigenare normobarăîn combinație cu utilizarea unui ectericid. Oxigenul are un efect benefic asupra membranei mucoase, crescând activitatea epiteliului ciliat, reducând hipoxia arterială, restabilind sistemele de enzime respiratorii deprimate la nivel de țesut și sporind proprietățile imune ale organismului.

Pentru sinuzita cronică, energia este folosită cu succes radiații laser, care poate fi efectuată în interiorul sinusurilor paranazale folosind ghiduri de lumină flexibile de cuarț și un sistem optic cu două lentile special creat pentru comprimarea fasciculului laser. Radiația defocalizată cu energie scăzută de la un laser cu heliu-neon are un efect antiinflamator, analgezic, normalizează tonusul vascular, îmbunătățește procesele metabolice, accelerează regenerarea țesuturilor și reduce sensibilizarea.

În prezent, terapia complexă folosind metode delicate de tratament chirurgical permite, în unele cazuri, evitarea operațiilor la sinusurile paranazale.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, este indicată interventie chirurgicala.

Deschiderea sinusului maxilar desfășurată în diferite moduri: endonazal prin pasajul nazal inferior sau acces extern prin pliul de tranziție al gingiilor. La copiii sub 7 ani, pentru a evita lezarea germenilor dentar, se folosește de preferință deschiderea endonazală a sinusului cu freza sau trocar, după rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu și redirecționarea acestuia către septul nazal, folosind controlul optic, substratul patologic este îndepărtat, eliberându-se în sus. Ele dau o anastomoză sub.

Chirurgie radicală pe sinusul maxilar Este rar folosit la copii.

La copiii mai mari, intervenția chirurgicală pentru sinuzita cronică se efectuează prin metoda Caldwell-Luc.

Indicațiile absolute pentru intervenție chirurgicală sunt complicațiile orbitale și intracraniene, indicațiile relative sunt formele polipo și polipo-purulente de sinuzită, neoplasmele benigne și maligne și eșecul tratamentului conservator.

Scopurile operației sunt îndepărtarea substratului patologic din sinus, asigurându-i un bun drenaj și aerare.

O incizie de-a lungul pliului de tranziție al gingiei de la incisivul lateral la primul molar expune peretele anterior al sinusului. Folosind un raspator, periostul este decojit împreună cu țesuturile moi ale obrazului în sus și în zona fosei canine. (fossa canina) dalta V.I. Folosind un Voyachek sau o daltă canelată și un ciocan, se face o gaură de trepanare, care este extinsă cu penseta lui Gajek. Folosind o lingură ascuțită, polipii, granulațiile și membranele mucoase hiperplazice sunt îndepărtate, păstrând membrana mucoasă neschimbată.

A doua etapă a operației este formarea unei anastomoze largi cu cavitatea nazală prin pasajul nazal inferior. Pentru a face acest lucru, mai întâi îndepărtați osul cu o suprafață de 1x1 cm, apoi tăiați membrana mucoasă în funcție de dimensiunea ferestrei osoase. În unele cazuri, din membrana mucoasă este tăiată un lambou în formă de U, care este plasat pe partea inferioară a sinusului maxilar.

Operatia se finalizeaza cu o tamponare libera, urmata de spalarea sinusului prin anastomoza formata cu solutii slabe dezinfectante. Suturile catgut sunt plasate pe membrana mucoasă a vestibulului bucal.

Cu leziuni combinate ale sinusurilor maxilare și etmoidale, celulele etmoidale pot fi deschise prin sinusul maxilar pentru a elimina polipii și puroiul. Sinusul sfenoidian poate fi deschis și prin sinusul maxilar. În cazul sinuzitei cronice odontogene, operația elimină simultan focarul inflamator cronic din țesutul parodontal, urmată de închiderea plastică a defectului care duce la sinus.

Metodele tradiționale externe de operații pe sinusul frontal la adulți și copii sunt inacceptabile din cauza vulnerabilității mari a oaselor faciale în creștere activă a zonei frontal-etmoidal-maxilare, cu un defect ulterior în creșterea și dezvoltarea lor.

Cel mai justificat din punct de vedere anatomic și fiziologic la copii este extins puncție trepană a sinusului frontal un trocar special, care servește ca primă etapă a intervenției microchirurgicale. Apoi se efectuează microsinusoscopia și, sub controlul unui microscop, substratul patologic este îndepărtat fără traumatisme inutile ale peretelui anterior al sinusului.

Această metodă permite, de asemenea, examinarea cu raze X de contrast a sinusului după introducerea iodolipolului sau a trombotrastului în el, precum și terapia cu laser ingrasinus cu un efect de dezinfectare mare ca urmare a restabilirii funcțiilor epiteliului ciliat.

Micul defect rezultat în peretele anterior nu afectează creșterea oaselor faciale.

Chirurgie radicală (frontotomie) se efectuează atunci când metoda descrisă mai sus este ineficientă și, cel mai important, atunci când există semne de complicații intracraniene și orbitale, mucocel și piocel.

Produs prin acces extern. Folosind o incizie în formă de lovitură de-a lungul sprâncenei și la colțul interior al ochiului până la nivelul marginii inferioare a orbitei, peretele orbital inferior al sinusului este expus și se efectuează trepanarea în zona superioară. colțul interior. Pe peretele frontal se lasa o punte osoasa, corespunzatoare arcului supraciliar, peste sinusul deschis, astfel incat sa nu existe deformare a fetei. După îndepărtarea atentă a puroiului, a granulațiilor și a fragmentelor osoase carioase, se formează o anastomoză largă a sinusului frontal cu cavitatea nazală prin celulele etmoidale anterioare și medii. Prin canalul format din cavitatea nazală se introduce un tub de drenaj din polietilenă în sinusul frontal, care este îndepărtat după 3 săptămâni.

Deschiderea sinusurilor etmoidale vă permite să distrugeți partițiile osoase dintre celulele individuale și să creați o legătură stabilă între sinus și cavitatea nazală. La copii, se efectuează preponderent endonazal după rezecția capătului anterior al cornetului mijlociu sau după mutarea cornetului mijlociu la septul nazal cu ajutorul unui dilatator nazal Killian. În cazul complicațiilor orbitale și intracraniene severe, se realizează o deschidere externă a celulelor labirintului etmoidal prin realizarea unei incizii de țesut moale de-a lungul arcului superciliar și colțului interior al orbitei.

După separarea țesuturilor moi, se deschide sinusul etmoidal. Folosiți o lingură de os pentru a îndepărta împreună conținutul patologic Cu septuri celulare, formând o legătură destul de liberă între sinusuri și cavitatea nazală.

Tratament chirurgical cu sfenoidita efectuat în caz de eșec al tratamentului conservator efectuat anterior, complicații intracraniene sau orbitale.

Scopul intervenției chirurgicale este de a igieniza sursa primară de infecție, de a îndepărta țesuturile modificate patologic și de a asigura aerarea și drenajul. Datorită dezvoltării tehnologiei microchirurgicale, accesul la sinusul sfenoid a devenit mai blând. Principalele etape ale operației: septoplastie cu rezecția părții posterioare a septului nazal, polipectomie, rezecția părții libere a cornetului mijlociu, păstrând zona de atașare la labirintul etmoidal, etmoidectomie. Prin anastomoza naturală se introduce o lingură de os, cu care se îndepărtează peretele anterior al sinusului în direcția exterioară și în jos.

În copilărie, tratamentul chirurgical ar trebui să fie cât mai blând posibil, dar la copiii mici sau în perioadele de creștere semnificativă a oaselor faciale, este nedorit și se efectuează numai pentru indicații urgente.

La efectuarea operațiilor la sinusurile paranazale la copii, diverse complicatii, datorită particularităților structurii anatomice și topografice și dificultăților de acces operațional, în special la copiii mici. Aceasta este o leziune a pereților orbitei, placa cribriformă urmată de licoare, sângerare, complicații purulente secundare cu consecințe corespunzătoare.

Direcția modernă este macro endoscopică funcţională

Pentru cotatie: Luchikhin L.A., Polyakova T.S. Diagnosticul și tratamentul sinuzitei acute // RMJ. 2004. Nr. 4. p. 199

CU inuzita este o boală inflamatorie a sinusurilor paranazale de natură bacteriană, virală, fungică sau alergică. Aceasta este una dintre cele mai frecvente boli cu care se confruntă medicii generaliști și otolaringologii.

După durata fluxului, acestea se disting sinuzita acuta - când boala are mai puțin de 8 săptămâni și cronic - cu un curs mai lung al procesului patologic sau cu patru sau mai multe recidive ale sinuzitei acute pe an.

Oricare dintre sinusurile paranazale poate fi implicat în procesul inflamator, dar cel mai adesea la adulți și copiii cu vârsta peste 7 ani este afectat sinusul maxilar, apoi sinusul etmoidal, sinusul frontal și ceva mai rar, sinusul sfenoidian. Procesul se poate dezvolta simultan în două sau mai multe sinusuri de una sau ambele părți: sinuzită, hemisinuzită, pansinuzită sau polisinuzită.

Termenul „sinuzită acută” este folosit în mod tradițional pentru a se referi la infecția bacteriană a sinusurilor paranazale. În același timp, studiile care utilizează tehnici de tomografie computerizată (CT) au arătat că cu infecții virale respiratorii acute, 87% dintre pacienți dezvoltă rinosinuzită , care ar trebui să fie considerată virală, în timp ce boala sinusurilor la majoritatea dintre ele dispare fără un tratament antibacterian special, cu toate acestea, 1-2% din bolile virale de răceală sunt complicate de sinuzita bacteriană acută.

Principalii agenți patogeni în sinuzita acută sunt Streptococcus pneumoniaeȘi Haemophilus influenzae, care sunt semănate în mai mult de 50% din cazurile de boală. Mai putin comun M. catarralis, Str. pyogenes, Staph. aureus, anaerobi, virusuri. Sinuzita, care se dezvoltă pe fondul infecțiilor respiratorii ale tractului respirator superior, este clasificată în mod tradițional ca o formă dobândită în comunitate a bolii. În plus, recent a fost identificată sinuzita nosocomială (în spital), care apare după tamponare nazală prelungită, intubare nazogastrică sau intubare nazotraheală. În această formă, principalii agenți patogeni sunt anaerobii, un grup de enterobacterii, mai rar Staphylococcus aureus și ciupercile.

Inflamația acută a sinusurilor paranazale se poate dezvolta pe fondul diferitelor boli infecțioase, cu rinită alergică, cu perturbarea drenajului normal al sinusurilor paranazale din cauza hipertrofiei membranei mucoase a cavității nazale, polipozei sau curburii septului nazal, cu boli dentare, datorate traumatismelor și intoxicației cu endo- sau exotoxine. Când anastomozele naturale se închid, se dezvoltă presiune negativă în sinusurile paranazale, se dezvoltă hipersecreția și stagnarea secrețiilor glandelor mucoase, pH-ul se modifică și funcția epiteliului ciliat este perturbată. Inhibarea sau încetarea bătăii cililor favorizează proliferarea agentului patogen pe suprafața membranei mucoase, pătrunderea ulterioară a acestuia prin membranele mucoasei și dezvoltarea coloniilor.

În inflamația acută predomină procesele exudative. Inițial, în stadiile incipiente ale inflamației, exudatul este seros, apoi muco-seros, iar odată cu adăugarea unei infecții bacteriene devine purulent, conținând un număr mare de leucocite și detritus. În același timp, permeabilitatea capilară crește și se dezvoltă umflarea membranei mucoase.

Tabloul clinic al sinuzitei acute este determinat de semnele generale și locale de inflamație. Manifestările unei reacții generale pot include, în special, dureri de cap, febră, stare generală de rău, slăbiciune și modificări tipice ale sângelui. Aceste simptome sunt nespecifice, prin urmare, în diagnosticul de sinuzită, manifestările locale ale bolii sunt de o importanță capitală.

Cel mai comun reclamații în sinuzita acută sunt dureri de cap, dificultăți în respirația nazală, scurgeri patologice din nas și nazofaringe (secreția curge pe peretele din spate al faringelui), o tulburare a mirosului. Cefaleea este cel mai adesea localizată în regiunile frontotemporale și adesea se agravează la înclinarea capului. Când sinusul sfenoidian este afectat, este caracteristică o cefalee persistentă „noapte”, localizată în centrul capului și în regiunile occipitale. Plângerile de cefalee sunt uneori absente, mai ales dacă există un flux bun de exudat prin anastomoza naturală. Dificultatea de respirație nazală în timpul sinuzitei se dezvoltă ca urmare a obstrucției căilor nazale din cauza umflăturii sau hiperplaziei membranei mucoase, în prezența secreției patologice în căile nazale. Când sinusurile sunt afectate pe o parte, tulburarea respirației nazale corespunde de obicei părții afectate.

La rinoscopie se detectează hiperemie și umflarea mucoasei nazale pe partea afectată. Există, de asemenea, o îngustare a lumenului căilor nazale, dificultăți în respirația nazală și o încălcare a simțului mirosului. În mijlocul sau superior, precum și în pasajele nazale comune sau inferioare, se detectează de obicei secreția purulentă. Atunci când grupul posterior de sinusuri paranazale (sinusul sfenoid, celulele posterioare ale labirintului etmoidal) este afectat, exudatul purulent curge adesea pe peretele posterior al faringelui. Trebuie avut în vedere faptul că absența descărcării patologice în cavitatea nazală nu exclude boala sinusurilor. Este posibil să nu existe scurgeri dacă anastomoza naturală a sinusului afectat este blocată sau dacă secreția patologică este foarte vâscoasă.

În diagnosticul sinuzitei acute sunt de mare importanță metode speciale de cercetare: radiografia (și dacă imaginea este neclară, radiografie cu contrast sau CT) a sinusurilor paranazale și puncția lor diagnostică.

Un semn radiografic caracteristic al sinuzitei acute este o scădere a pneumatizării sinusurilor paranazale; uneori pe radiografie puteți vedea nivelul orizontal al lichidului în sinus (dacă filmul a fost luat în poziție șezând). Cea mai frecventă este cercetarea în proiecții directe (nazofrontale, nazomentale). Scanarea CT a sinusurilor paranazale permite identificarea unui proces inflamator limitat la unul dintre sinusuri; acest studiu este necesar și dacă se suspectează dezvoltarea unei complicații orbitale sau intracraniene rinosinusogene.

Puncția diagnostică și terapeutică a sinusului maxilar se realizează cel mai adesea prin pasajul nazal inferior; accesul în cavitatea sinusală este posibil și prin pasajul nazal mediu. Trepanopunctura sinusului frontal se realizează prin pereții anteriori (după M.E. Antonyuk) sau orbitali. Secrețiile patologice prelevate din sinusuri și nas în timpul puncției sunt trimise pentru examinarea microflorei și a sensibilității acesteia la antibiotice.

În funcție de severitatea manifestărilor clinice ale sinuzitei acute, se disting formele ușoare ale bolii, sinuzitele moderate și formele severe ale bolii.

Cursul bolii este definit ca plămâni atunci când, în prezența semnelor locale și radiologice de sinuzită, nu există sau există semne minime de intoxicație și manifestări ale bolii, cum ar fi durere de cap, durere locală în zona sinusurilor afectate. Temperatura corpului în această formă a bolii este de obicei normală sau de grad scăzut.

Boala severitate moderată caracterizat prin semne moderate de intoxicație și durere moderată (dureri de cap, dureri locale în zonele de proiecție sinusală). Există o creștere a temperaturii la 38°-38,5°C. Sunt posibile fenomene reactive locale minore (umflarea reactivă a pleoapei, umflarea țesuturilor moi în zona pereților sinusurilor paranazale).

Forma severă sinuzita este însoțită de intoxicație severă, dureri de cap intense, dureri semnificative în zona pereților sinusurilor; în același timp, se remarcă o creștere a temperaturii de peste 38,5°C. Pot apărea complicații.

Baza masuri terapeutice pentru sinuzita acută se utilizează terapia antibacteriană sistemică sau locală. În același timp, se iau măsuri pentru îmbunătățirea drenajului sinusurilor și creșterea rezistenței organismului. În caz de boală ușoară și sinuzită moderată, pacientul este tratat în ambulatoriu sub supravegherea și cu participarea unui otolaringolog. În cazurile severe de sinuzită, iar în unele cazuri în cazurile de severitate moderată, este indicată internarea pacientului în secția de otolaringologie. Protocolul de tratament pentru pacienții cu sinuzită acută include un complex de medicamente generale și locale și fizioterapie.

Scopul principal al terapiei medicamentoase este eradicarea agentului patogen și restabilirea biocenozei sinusurilor paranazale. . Cea mai eficientă este terapia etiotropă. Cu toate acestea, chiar și cu echipamentele moderne ale serviciului bacteriologic al unei instituții medicale, identificarea exactă a agentului patogen este posibilă la numai 5-7 zile de la trimiterea materialului pentru cercetare. Chiar și având o idee despre natura unui posibil agent infecțios, este imposibil să se prezică prezența sau absența rezistenței dobândite la un anumit antibiotic fără cercetări speciale. În aceste condiții, soluția poate fi utilizarea medicamentelor la care probabilitatea de rezistență este minimă. Prin urmare, atunci când se prescrie un tratament antibacterian pentru prima dată, baza este terapie empirică , ținând cont de natura agentului patogen probabil și de caracteristicile manifestărilor clinice ale bolii. Alegerea medicamentului depinde de natura agentului patogen cel mai probabil și de caracteristicile manifestărilor clinice ale bolii. Conform datelor disponibile, în Rusia S. pneumoniaeȘi H. influenzae izolate de sinuzita acută rămân foarte sensibile la medicamentele penicilină, în special la ampicilină, amoxicilină, amoxicilină/clavulanat (Panklav) , și cefalosporine din generațiile II - III. O problemă importantă în Rusia este rezistența ridicată a pneumococilor și a Haemophilus influenzae la co-trimoxazol: s-au găsit niveluri moderate și ridicate de rezistență la 40% S. pneumoniae si 22% H. influenzae.

Atunci când alegeți un antibiotic pentru tratamentul sinuzitei, se ia în considerare severitatea stării pacientului. O cerință indispensabilă pentru agenții antibacterieni este, de asemenea, siguranța maximă a acestora, absența efectelor ototoxice și a altor efecte nedorite.

Pentru curgere usoara boli, antibioticele sunt prescrise pe cale orală. Medicamentele de elecție sunt ampicilină, fenoximetilpenicilină, roxitromicină, spiramicină, doxiciclină, cefuroximă. Cursul tratamentului cu aceste medicamente este de 7-10 zile. Utilizarea antibioticului local fusafungin deschide anumite posibilități în tratamentul formelor predominant catarrale de sinuzită. Fusafungin are un spectru larg de activitate antibacteriană împotriva celor mai frecvente microorganisme patogene care cauzează infecții respiratorii, inclusiv pneumococi, Haemophilus influenzae și stafilococi. Fusafungin este eficient împotriva infecției cu ciuperci din gen Candida, micoplasme, unii agenți patogeni anaerobi. Are efecte antiinflamatorii, antioxidante, reduce umflarea și activitatea exudativă a membranei mucoase și îmbunătățește indirect clearance-ul mucociliar.

Pentru cazuri moderate boli, medicamentele de elecție sunt antibioticele orale b-lactamice din grupa penicilinelor și cefalosporinele din generațiile II-III, fluorochinolone: ​​amoxicilină/clavulanat, cefuroxim-axetil, cefaclor, levofloxacin, sparfloxacin. Datorită eficienței lor ridicate și toxicității scăzute, penicilinele și cefalosporinele ocupă unul dintre primele locuri în frecvența utilizării clinice dintre toate antibioticele.

În special, amoxicilină/clavulanat (Panklav) , conform numeroaselor studii, demonstrează un procent ridicat de eradicare a patogenului și o bună tolerabilitate atât la adulți, cât și la copii. Ambele componente ale medicamentului sunt bine absorbite după administrarea orală, indiferent de aportul alimentar. Medicamentul se caracterizează printr-un volum bun de distribuție în fluidele și țesuturile corpului, inclusiv pătrunderea în secrețiile sinusurilor paranazale. Pentru adulți și copii cu vârsta peste 12 ani (sau peste 40 kg greutate corporală), doza uzuală este de un comprimat de 250 mg/125 mg de 2-3 ori pe zi.

Cefuroxima trebuie luată cu alimente, cu toate celelalte medicamente - indiferent de mese. De regulă, frecvența de a lua aceste medicamente este de 2 ori pe zi, durata cursului de tratament este de 10-12 zile. Dintre reacțiile adverse ale penicilinelor și cefalosporinelor, cele mai frecvente sunt diferite tipuri de reacții alergice, iar în unele cazuri (1-3%) este posibilă alergia încrucișată la peniciline și cefalosporine. În plus, administrarea acestui grup de medicamente este însoțită de diferite grade de imunosupresie (pe care fluorochinolonele nu le au). În acest sens, fluorochinolonele sunt din ce în ce mai utilizate în tratamentul sinuzitei.

Pentru sinuzita severa și amenințarea cu complicații, medicamentele sunt prescrise parenteral (intramuscular sau intravenos). Se recomandă utilizarea penicilinelor protejate cu inhibitori, cefalosporine de generația III-IV (cefotaximă sau ceftriaxonă; cefepimă sau cefpirom), fluorochinolone (levofloxacină, ciprofloxacină, sparfloxacină) sau carbapeneme (imipenem). Dacă sunteți alergic la antibioticele b-lactamice, fluorochinolonele sunt prescrise intravenos, care au, de asemenea, un spectru larg de acțiune bactericidă împotriva agenților patogeni ai infecțiilor tractului respirator superior - ciprofloxacină, pefloxacină. Luând în considerare posibila dezvoltare a reacțiilor adverse, fluorochinolonele nu sunt recomandate pentru utilizare la copii și pacienți gerontologici, precum și în cazurile de afectare a funcției hepatice și renale.

Antibioticele din grupa carbapenemilor (imipenem si meropenem) au rezistenta mai mare la actiunea b-lactamazelor bacteriene si in acelasi timp un spectru mai larg de activitate. Mai des sunt folosite ca medicamente de rezervă, dar în cazuri severe de inflamație, inclusiv infecție nosocomială , poate fi considerată terapie empirică de primă linie.

Dacă există semne clinice de infecție anaerobă la nivelul sinusurilor, complexul terapiei antibacteriene include metronidazol, un agent antimicrobian sintetic din grupa imidazolilor, care are un spectru larg de acțiune, cel mai pronunțat împotriva anaerobilor și protozoarelor.

În unele cazuri, este posibil să se prescrie o terapie în trepte, în care tratamentul începe cu administrarea intravenoasă sau intramusculară a unui antibiotic timp de 3-4 zile, apoi se trece la administrarea orală a aceluiași medicament sau a unui medicament cu un spectru similar de activitate.

Pe lângă agenții antibacterieni, în complexul terapiei sistemice pentru sinuzită, sunt în mod necesar prescrise medicamente cu efecte mucolitice și mucoregulatoare, stimularea transportului mucociliar, precum și antiinflamatorii și antihistaminice. Un efect pe mai multe niveluri asupra procesului inflamator din sinusuri a fost observat în fenspirid, un medicament antiinflamator nesteroidian, cu efect predominant asupra membranei mucoase a tractului respirator. Un loc special în tratamentul rinosinuzitei îl ocupă medicamentul pe bază de plante sinupret, care are un efect secretolitic, mucoregulator, antiviral și antiinflamator, adică, de fapt, afectează toate părțile patogenezei bolii. Sinupret poate fi prescris deja la semnele inițiale ale ARVI conform schemei de inițiere, iar aceasta este deja prevenirea leziunilor sinusurilor paranazale. Medicamentele complexe antihomotoxice și homeopatice ocupă, de asemenea, un loc important în tratamentul sinuzitei, în special în stadiile incipiente ale inflamației seroase, precum și la persoanele care au contraindicații pentru utilizarea medicamentelor antimicrobiene. Dintre acestea, este de remarcat influenza-hel, traumeel, antigrippin, apis-mercurius, doronR, pneumodoron 1P și 2P, argentum-berberis compositum, oscillococcinum, EDAS No. 117, 131, 801, 903, 904, echinacea-compositum influencid etc. Trebuie subliniat faptul că pacienții observă adesea o scădere a simptomelor generale și locale ale bolii deja pe fondul inițierii terapiei.

Considerăm că este necesar să menționăm că antihistaminicele nu sunt recomandabile să fie prescrise concomitent cu medicamente antimicrobiene și mucolitice deoarece În această perioadă, sarcina principală este drenarea și curățarea membranei mucoase. Utilizarea lor este justificată în prezența inflamației alergice a membranei mucoase, iar apoi blocarea receptorului H1-histaminic ameliorează obstrucția nazală.

Concomitent cu terapia sistemică pentru diferite forme de sinuzită, este necesar să se efectueze impact local pe membrana mucoasă a cavității nazale și a sinusurilor. În complexul de măsuri terapeutice, este importantă utilizarea picăturilor vasoconstrictoare, permițând reducerea umflăturii membranei mucoase, îmbunătățirea drenajului și restabilirea cel puțin parțială a aerării sinusurilor paranazale prin anastomoza naturală. Medicamentele vasoconstrictoare sunt reprezentate de derivați ai xilometazolinei, nafazolinei, oximetazolinei etc. Cu toate acestea, nu toți pacienții administrează corect picături în cavitatea nazală - pentru a obține efectul, cresc volumul și frecvența administrării, iar acest lucru este întotdeauna plin de efecte secundare. , adesea foarte severă. Cele mai preferate sunt formele de aerosoli de medicamente vasoconstrictoare și chiar mai bine, cele dozate. Forma de pompă a ximelinei îndeplinește aceste cerințe. În prezent folosim pe scară largă rinofluimucil aerosol nazal , asigurând simultan un efect vasoconstrictor, mucolitic și antiinflamator, lipsit de efecte practic iritante asupra membranei mucoase a cavității nazale. Conform indicațiilor, pentru formele purulente de afectare a sinusurilor paranazale, se obține un efect bun cu utilizarea medicamentelor combinate. În prezența unui proces alergic, este indicată utilizarea Polydexa (componente antibacteriene + fenilefrină și corticosteroizi).

Dintre medicamentele antibacteriene locale, cele mai utilizate sunt isofra și altele.Dintre medicamentele administrate în cavitatea nazală în scopul corectării imune, terapiei antiinflamatorii și antivirale, Gepon, Derinat și euphorbium compositum sunt din ce în ce mai utilizate.

Evacuarea secrețiilor patologice din sinusurile paranazale în timpul inflamației exudative este o componentă importantă a terapiei patogenetice. În acest scop, metoda puncției este utilizată pe scară largă în ambulatoriu și în ambulatoriu. La puncție terapeutică a sinusului după spălare, medicamentele sunt introduse în cavitate pentru a crea un depozit de substanțe medicinale. În mod obișnuit, se folosesc soluții de antibiotice, selectate ținând cont de caracteristicile agentului patogen în același mod ca și pentru terapia sistemică; sau se introduc alți agenți antibacterieni (dioxidină, octenisept, ectericid, peloidin etc.). Pentru conținutul purulent vâscos, gros, enzimele proteolitice precum tripsina, chimotripsina și lidaza sunt utilizate pentru injectare în sinusuri. Când sunt expuse local, enzimele descompun țesutul necrotic în polipeptide și aminoacizi, lichefiază secrețiile vâscoase, exudatul, cheaguri de sânge și, de asemenea, au un efect antiinflamator. În același timp, se obține un efect mucolitic, antiinflamator și antibacterian prin introducerea fluimucilului cu un antibiotic în sinus. De obicei, atunci când se tratează sinuzita purulentă prin metoda puncției, se recomandă limitarea acesteia la 5-7 puncții, iar dacă după un astfel de curs de tratament se detectează încă secreția purulentă în lichidul de spălat, pacientul este indicat pentru tratament chirurgical.

Exista metode de tratament fără perforare boli inflamatorii ale sinusurilor paranazale. Metoda „mișcării” Proetz (metoda „cucului”) vă permite să creați un vid în cavitatea nazală prin aspirație chirurgicală, în timp ce conținutul patologic este îndepărtat din sinusuri, iar după infuzarea soluțiilor medicinale în căile nazale, acestea din urmă se grăbesc în sinusurile care s-au deschis și sunt eliberate de exsudat purulent.

Evacuarea secrețiilor patologice din sinusurile paranazale poate fi realizată cu mai mult succes folosind cateter sinusal "YAMIK" , dezvoltat de G.I. Markov și V.S. Kozlov. Metoda vă permite să aspirați secreții patologice din sinusuri, să le spălați cu soluții dezinfectante și să injectați substanțe medicinale în sinusuri. Metoda de aspirație folosind un cateter sinusal este de preferat pentru formele exsudative de hemisinuzită sau afectarea simultană a mai multor sinusuri pe o parte. Atât cu metodele de tratament prin puncție, cât și prin non-puncție, atunci când se obține „curățenia”, este recomandabil să se injecteze o soluție Gepon în sinusuri, care restabilește imunitatea locală a membranei mucoase.

În tratamentul sinuzitei acute se folosesc și metode fizioterapeutice: microunde, curenți UHF și pulsați, terapia cu laser, terapia cu laser magnetic și magnetic. În cazul sindromului de durere severă, se prescriu curenți modulați sinusoidali sau diadinamici. Cu toate acestea, dacă există exudat în sinusurile maxilare, acestea trebuie curățate de conținut prin puncție și clătire înainte de kinetoterapie.

Prevenirea recidivelor sinuzitei acute presupune următoarele cerințe:

1. Eliminarea diferitelor defecte anatomice din cavitatea nazală care interferează cu respirația nazală normală, ducând la perturbarea transportului mucociliar și a drenajului sinusurilor paranazale prin anastomoza naturală.

2. Igienizarea în timp util a cavității bucale pentru a preveni dezvoltarea parodontitei în zona rădăcinilor dinților adiacente fundului sinusului maxilar.

3. Implementarea sistematică a activităților în vederea creșterii rezistenței naturale locale și generale a organismului.

Imunizarea activă folosind vaccinuri bacteriene a căpătat o importanță deosebită pentru tratamentul și prevenirea sinuzitei acute și cronice.

În ultimii ani, medicamentul IRS-19 a fost utilizat cu succes pentru a preveni recidivele bolilor inflamatorii ale organelor ORL. Medicamentul este disponibil sub formă de spray pentru utilizare intranazală și conține lizate bacteriene purificate din 19 dintre cei mai importanți agenți patogeni ai infecțiilor respiratorii. Medicamentul vă permite să stimulați componentele nespecifice și specifice ale răspunsului imun, în principal local, din membrana mucoasă a tractului respirator superior. Studiile clinice ale medicamentului IRS-19 au arătat capacitatea sa de a reduce frecvența recidivelor sinuzitei și a bolilor respiratorii la adulți și copii de 2,5-4 ori, sub rezerva imunizării repetate după 4-5 luni. Ca măsură terapeutică și preventivă pentru bolile acute ale nasului și sinusurilor paranazale, ar trebui considerată necesară prescrierea probiotice (lactofiltrum, normoflorin B și L etc.) în timpul terapiei antibacteriene, cu repetarea cursurilor sub control microbiologic al biocenozei intestinale. Un loc special în tratamentul și prevenirea bolilor acute ale nasului și sinusurilor paranazale îl ocupă aromaterapie, adică. utilizarea uleiurilor aromatice care au activitate antiinflamatoare, antiseptică și virusolitică, oferind un efect vasoconstrictor local reflex, precum și un efect central prin nervul olfactiv și iritarea centrilor nazobulbari. Dintre acestea, cele mai des utilizate uleiuri sunt arborele de ceai, eucalipt, fenicul, menta, lavanda, camfor etc., precum si amestecurile aromatice, de exemplu, eka, carmolis, citrosept etc.

Metode moderne de tratare a sinuzitei (sinuzita)

Standarde pentru tratamentul sinuzitei (sinuzita)
Protocoale de tratament pentru sinuzită(e)

Operații la sinusurile paranazale

Profil: chirurgical.
Etapă: spital
Scopul etapei: restabilirea respirației nazale, eliminarea focarului purulent, eliminarea complicațiilor.
Durata tratamentului: 7 zile.

coduri ICD:
J01.0 Sinuzita maxilară acută
J01.1 Sinuzită frontală acută
J01.2 Sinuzită etmoidală acută
J01.3 Sinuzita sfenoidală acută
J01.4 Parasinuzita acută
J01.8 Alte sinuzite acute
J01.9 Sinuzită acută, nespecificată
J32.0 Sinuzita maxilară cronică
J32.1 Sinuzită frontală cronică
J32.2 Sinuzita etmoidă cronică
J32.3 Sinuzita sfenoidală cronică
J32.4 Pansinuzita cronică
J32.8 Alte sinuzite cronice
J32.9 Sinuzită cronică, nespecificată.

Definiție: Inflamație a membranei mucoase a unuia sau mai multor sinusuri paranazale, care poate fi cauzată de o alergie, infecție virală, bacteriană sau, în cazuri rare, fungică.

Factori de risc: alergii, raceli frecvente, fumat.

Admitere: de urgență.

Criterii de diagnostic: Respirație nazală afectată, secreție nazală purulentă, durere locală în regiunea infraorbitară (sinuzită), supraciliară (frontită), occipitală (sfenoidită) și puntea nasului (etmoidită).

Semne clinice ale complicațiilor:
- periorbital (preseptal): celulita sau edem reactiv
- abces subperiostal
- abces orbitar
- celulita orbitala
- tromboza sinusurilor cavernose.

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
1. Rinoscopie
2. Radiografia sinusurilor paranazale într-o singură proiecție
3. Puncția sinusului maxilar
4. Determinarea grupei sanguine și a factorului Rh
5. Consultație cu un anestezist
6. Examen histologic
7. ECG
8. Fluorografie
9. Semănat fluid biologic fără selectarea coloniilor
10.Tomografie computerizată
11.Consultație stomatolog
12.HbsAg, Anti-HCV.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
1. Consultație cu un neurolog
2. Consultație cu un oftalmolog
3. Analiza sensibilității microbilor la antibiotice.

Tactici de tratament:
1. Sinusotomie maxilară (toate tipurile de operații se efectuează în primul rând endoscopic).

Alte tipuri de operatii:
22.39 Altă antrotomie maxilară externă
22.41 Sinusotomie frontală
22.42 Sinusectomie frontală
22.50 Sinusotomie, nespecificată altfel
22.51 Etmoidotomie
22.53 Disecția mai multor sinusuri
22.90 Alte manipulări asupra sinusurilor.

2. Terapie antibacteriană:
Ceftriaxonă (100 mg/kg/zi de două ori pe zi) sau ampicilină - sulbactam (200 mg/kg/zi de 4 ori pe zi). Dacă există o probabilitate mare de rezistență a florei patogene la peniciline, este indicată terapia cu vancomicină (60 mg/kg/zi de 4 ori pe zi).
Pentru tratamentul și prevenirea micozei în timpul terapiei cu antibiotice masive pe termen lung, soluție orală de itraconazol 400 mg/zi timp de 7 zile.
3. Pansamente, puncția sinusurilor pentru control.

Lista medicamentelor esențiale:
1. Nafazolina 0,1% - 10ml, amp
2. Amoxicilină + acid clavulanic soluție injectabilă 600 mg într-o sticlă
3. Furacilină 1:5000 fl.
4. Itraconazol soluție orală 150 ml – 10 mg/ml.
5. Fluconazol 50 mg, 150 mg capsule; soluție în flacon pentru administrare intravenoasă 100 ml
6. Soluție injectabilă de procaină 0,5%, 2%, 2 ml, 5 ml; soluție 0,25%, 0,5% într-o sticlă de 200 ml, 400 ml
7. Lidocaină soluție injectabilă, 1%, 2%, 10% (clorhidrat) 2 ml, 10 ml
8. Soluție de etanol 70% (denaturat).

Criterii de transfer la etapa următoare: restabilirea respirației nazale.