Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Când pereții organelor unei persoane slăbesc, în special mușchii inimii, apare un anevrism de aortă. Este detectată de durerea în zona afectată și de o serie de alte fenomene neplăcute. Se observă tuse și dificultăți de respirație, umflături. Odată ce apar astfel de simptome, este necesar un diagnostic imediat și un tratament ulterior. Pentru a elimina problema, se efectuează adesea una dintre operațiunile posibile. Medicamentele nu pot face față complet patologiei, așa că sunt utilizate numai în scopuri preventive.

Diferite tipuri de patologie

Patologia aortică este frecventă la persoanele în vârstă. Este extrem de rar la femei, ceea ce nu se poate spune despre jumătatea mai puternică a umanității. Patologia se poate dezvolta foarte mult timp, ani de zile. Pacientul are nevoie de îngrijire regulată și supraveghere medicală. Stilul de viață joacă un rol important.

Patologia aortică poate fi clasificată în funcție de etiologie, formă, segmente și structura peretelui. Pe baza acestui fapt, este împărțit în subspecii, fiecare având propriile caracteristici și manifestări. Anevrismele se disting prin segmente:

• arcul aortic;
• sinusul Valsalva;
• departament ascendent;
• departament descendent;
• aorta abdominala.

În plus, un anevrism poate fi combinat, adică afectează mai multe zone deodată. În acest caz, este nevoie de un tratament special, pas cu pas.

Diferențele morfologice în boala aortică o împart în fals și adevărat. În acest din urmă caz, membrana se subțiază și se umflă spre exterior. Acest lucru se întâmplă cu ateroscleroza, sifilisul și boli similare. În cel fals sunt depistate hematoame. Apar după intervenții ale unui chirurg sau ca urmare a unei leziuni a unui organ. Acest lucru este foarte posibil ca o consecință a intervenției chirurgicale asupra organului.

În funcție de formă, patologia aortei este împărțită în sacculară și fusiformă. În primul caz, există o bombare a pereților spre exterior, local. În al doilea, se întâmplă același lucru, dar pe întregul diametru al aortei. În funcție de evoluția bolii, poate fi:

• necomplicat;
• complicat;
• exfoliere.

Cel mai grav este complicat. Adesea duce la ruperea sacului aortic. Ca rezultat, se observă sângerare internă, hematoame și tromboembolism. În consecință, moartea este evidentă și aproape instantanee din cauza pierderii de sânge. Dacă nu există cadre medicale calificate în apropiere, această problemă aortică nu poate fi rezolvată. Din acest motiv, pacientul trebuie să fie întotdeauna sub supraveghere medicală.

Ce cauzează dezvoltarea bolii?

Indiferent de formă, patologia aortică poate fi dobândită sau congenitală. Anevrismul congenital de aortă se formează din cauza unor boli care se transmit adesea la nivel genetic de la rude. Acestea includ displazia fibroasă, deficitul ereditar de elastină și alte sindroame. Dacă boala este dobândită, cauzele pot fi artrita, infecții sau infecții fungice. Dar patologia poate apărea fără un proces inflamator, de exemplu, ca urmare a aterosclerozei, a defectelor protetice și a materialului de sutură.

Cauzele mecanice sunt frecvente. În acest caz, înseamnă atât leziuni externe, cât și interne ale organului. Acest lucru se întâmplă din cauza unei operații chirurgicale efectuate incorect pe un organ sau după acesta.

Factorii cauzali cunoscuți care cresc riscurile sunt:

• varsta inaintata;
• alcool;
• fumat.

Mai des, patologia este detectată printre reprezentanții sexului puternic. Anevrismul arcului aortic și al celorlalte locații ale acestuia se manifestă adesea ca urmare a defectelor materialelor de sutură și a grefelor. Mai simplu spus, după diverse acțiuni operaționale. Consecințele post-traumatice nu sunt neobișnuite astăzi. După vătămare, patologia nu apare imediat: poate dura de la o lună la câțiva ani. Există dovezi de cazuri în care boala aortică s-a făcut simțită după 20 de ani.

Hipertensiunea arterială slăbește tonusul corpului, ceea ce creează un sac anevrismal. Acest lucru se întâmplă în principal după 60 de ani. Creșterea presiunii sanguine nu face decât să mărească riscul. Aceasta devine rezultatul sângerării interne, care, la rândul său, are consecințe tragice. Pentru a preveni acest lucru, trebuie să cunoașteți simptomele unui anevrism.

Simptomele patologiei

Orice anevrism de aortă este identificat pe baza caracteristicilor sale, în funcție de localizarea, lungimea, dimensiunea și alți factori. În unele cazuri, nu prezintă semne evidente. Este descoperit accidental în timpul examinărilor de rutină. Dacă există simptome, atunci simptomul principal este întotdeauna același - durere care rezultă din întinderea mucoasei aortice.

În cazul bolilor abdominale, pot fi observate următoarele simptome:

1. Senzații dureroase.
2. Disconfort în zona abdominală.
3. Greutate.
4. Râgâială.
5. Senzație de stomac plin.

Cu un anevrism de secțiune ascendentă apar următoarele:

1. Dureri de inimă.
2. Dispneea.
3. tahicardie.
4. Ameţeală.

Dacă patologia aortei atinge o dimensiune mare, pot apărea dureri de cap, umflarea pieptului și a feței. Acest lucru se întâmplă din cauza presiunii aortei în expansiune asupra țesuturilor învecinate. În acest caz, este necesară îngrijire medicală imediată, ca în toate celelalte cazuri.

Când aorta descendentă a inimii este iritată, apare durere în omoplat și braț, pe partea stângă. Adesea, durerea iradiază în alte zone ale corpului. Este posibilă ischemia și paraplegia măduvei spinării.

Când arcul aortic este deteriorat, se observă compresia esofagului, precum și:

• disfonie;
• bradicardie;
• tuse seacă;
• salivaţie;
• dispnee.

Cu cât patologia aortei devine mai mare, cu atât mai mult comprimă structurile anatomice învecinate - plexuri nervoase, țesuturi. În acest caz, există adesea durere în spatele pieptului, palpitantă, durere care iradiază spre umăr, gât și spate. Apare sindromul Horner, iar pupilele devin constrânse. Prin aceste simptome puteți identifica imediat patologia singur.

Cum este diagnosticat un anevrism de aortă?

O serie de măsuri de diagnosticare sunt utilizate pentru a detecta anevrismele de aortă. Se efectuează radiografii, tomografie și ecografii. În aortă sunt detectate sufluri sistolice. Cu toate acestea, diagnosticul începe cu palpare. Dezvăluie o umflătură pulsatorie, indicând prezența unui anevrism. Examenul extern stă la baza diagnosticului. Pe lângă pulsație, ajută la identificarea proeminențelor sacului aortic. Se face o anamneză pentru a identifica boli sau leziuni secundare. Acest lucru va ajuta la confirmarea sau infirmarea prezenței patologiei.

După studiul manual, trebuie efectuat un studiu instrumental. Începe cu studii radiografice. Diagnosticul include radiografia simplă a cavității abdominale, fluoroscopia, radiografia stomacului, esofagului și toracelui. Detectează bine abaterile ECG; poate fi prescrisă și o scanare cu ultrasunete. O scanare CT a aortei abdominale sau toracice identifică posibile dilatații ale arterelor, cheaguri de sânge și hematoame.

În cele din urmă, se efectuează aortografia pentru a determina localizarea patologiei, amploarea și dimensiunea acesteia. Doar astfel de acțiuni de diagnosticare cuprinzătoare fac posibilă stabilirea unui diagnostic precis și dezvoltarea unui tratament adecvat. După aceasta, puteți începe să implementați proceduri terapeutice.

Depanare

Când un anevrism de aortă este confirmat, acesta trebuie reparat. Dacă patologia nu prezintă simptome vizibile, atunci este suficientă observația medicală dinamică. În acest caz, examinările regulate cu raze X joacă un rol important. Desigur, procedurile sunt efectuate în paralel pentru a preveni complicațiile folosind diferite metode de terapie. Medicamentele joacă un rol important aici.

Dacă anevrismul atinge o dimensiune mare, atunci intervenția chirurgicală nu poate fi evitată. Dacă patologia progresează intens, este necesar și tratamentul chirurgical. Sunt necesare măsuri de urgență pentru rupturi. În toate astfel de situații, principala măsură poate fi considerată excizia unei secțiuni a sistemului vascular. Este posibil să înlocuiți zona defecte cu o proteză sau să o cusați. În general, se pot folosi două metode - chirurgicală și medicinală. Dar totul începe cu terapie, adică se realizează prevenirea conservatoare.

Metode conservatoare

Pentru anevrismele izolate, această abordare este justificată dacă leziunea este de diametru mic sau nu apar simptome. Sunt prescrise diferite formulări din plante și tablete:

• statine;
• medicamente antihipertensive;
• blocante adrenergice.

Atunci când se efectuează o astfel de recuperare, este importantă observarea dinamică. În acest caz, organul afectat este examinat în mod regulat de către un cardiolog. Sunt prescrise RMN, CT, Echo CG.

Scopul principal al medicamentelor utilizate în tratamentul conservator este ameliorarea simptomelor atunci când sunt detectate. Reducerea riscului și prevenirea creșterii patologiei sunt, de asemenea, obiective importante ale tehnicii. În plus, acesta este un fel de prevenire și foarte eficient. În același timp, trebuie să înțelegeți că niciun medicament nu este capabil să scape complet de patologie, ci doar o împinge deoparte și o îngheață. Pentru a te asigura că anevrismul nu te mai deranjează, sunt necesare tehnici radicale.

Acest tratament al rădăcinii unui anevrism trebuie efectuat sub îndrumarea unui profesionist cu experiență și pregătire medicală. Auto-medicația nu va da rezultate pozitive, dar poate provoca rău. Prin urmare, este extrem de important să luați numai acele medicamente prescrise de medicul dumneavoastră. Altfel, moartea este posibilă.

Tehnici chirurgicale

Un astfel de tratament se efectuează atunci când este detectat un anevrism mai mare de 5 cm în diametru, dacă există sindrom de compresie, durere, disecție și alte complicații, cum ar fi tromboza. Această tehnologie constă în rezecție. Cu ajutorul lui, anevrismul este disecat. Defectul aortic este eliminat prin înlocuirea zonei afectate cu o grefă. Această metodă este cea mai comună. Desigur, o astfel de operație este foarte complicată, dar aproape întotdeauna garantează o ușurare completă a patologiei.

Această procedură se efectuează numai după începerea fluxului sanguin artificial. Merită menționat că o astfel de intervenție chirurgicală se termină uneori cu moartea. Prin urmare, selecția unei clinici și a personalului medical pentru implementarea acesteia trebuie abordată cu grijă deosebită. Dar, desigur, aceasta nu este singura metodă. Se folosesc și proteze închise. Într-o astfel de situație, se folosește o endoproteză. Este introdus în lumenul aortei, unde este fixat sub sau deasupra sacului anevrismului.

Există cazuri în care efectuarea oricăreia dintre operațiunile descrise mai sus este inacceptabilă. Acestea includ identificarea contraindicațiilor complete. În acest caz, artera afectată este învelită în material sintetic. O astfel de intervenție paliativă este relevantă numai atunci când există o amenințare de ruptură. În alte cazuri, starea stabilă a pacientului este coordonată de medicamente regulate.

Măsuri preventive

Cu cât începi mai devreme să ai grijă de sănătatea ta, cu atât este mai mare probabilitatea de a evita probleme grave cu aceasta. În primul rând, ne referim la o schimbare a stilului de viață, adică:

1. A scăpa de obiceiurile proaste.
2. Alimentație adecvată.
3. Examinări constante și regulate de către un medic.

Ar trebui evitate suprasolicitarea fizică și situațiile stresante.

Posibile complicații

Dacă, atunci când se detectează boala aortică sau se suspectează o patologie, nu se efectuează un tratament serios, moartea este inevitabil. Acest lucru se întâmplă din cauza unui număr de consecințe. Cu această patologie, cel mai periculos lucru este ruptura anevrismului de aortă, ceea ce duce la sângerare gravă. Sunt posibile șocurile și prăbușirile, insuficiența cardiacă. Când sunt rupte, condițiile se transformă adesea, ducând la moarte. Acestea includ:

• tamponada cardiacă;
• hemotorax;
• hemopericard.

Dacă se formează cheaguri de sânge în aorte, atunci când se desprind, se pot dezvolta ocluzie acută, dureri ale degetelor, cianoză și claudicație intermitentă. Este posibil și un accident vascular cerebral.

Cel mai adesea, apar defecte aortice și insuficiență cardiacă. Astfel de complicații sunt caracteristice patologiilor din aorta ascendentă. Mai ales dacă originea lor este sifilitică. Este foarte posibil să se dezvolte decompensarea inimii. După cum am menționat, cea mai gravă dintre ele este ruptura cu sângerare. Fluxul de lichid din vene poate ajunge în bronhii, trahee, sacul cardiac, cavitatea pleurală, esofag, chiar și în vasele mari ale toracelui. Astfel, tamponarea cardiacă este mai probabil să apară. Pierderea rapidă de sânge provoacă moarte rapidă.

O altă complicație gravă este formarea cheagurilor de sânge în aortă. Tromboza subacută și acută apare mai des în aortele abdominale. Când se suprapun, pot apărea cele mai grave consecințe. Ca și în alte cazuri, acest lucru duce întotdeauna la moarte rapidă. Doar măsurile luate în timp util vor ajuta. În consecință, pacientul ar trebui să fie sub supraveghere medicală în acest moment. Dacă se iau toate măsurile necesare, un anevrism nu va cauza probleme.

8255 0

Diagnosticul anevrismului de aortă de disecție începe cu un diagnostic preliminar bazat pe date clinice, care este considerată o etapă extrem de importantă în recunoașterea acestei stări care pune viața în pericol. Metodele de diagnostic instrumentale disponibile în prezent includ aortografia, CT cu contrast, RMN, ecocardiografia transtoracică sau transesofagiană (Tabelul 1).

În primul rând, cea mai importantă caracteristică a diagnosticului instrumental este necesitatea de a confirma sau de a exclude diagnosticul de anevrism de aortă disectivă folosind oricare dintre studiile enumerate. În al doilea rând, studiul de diagnostic trebuie să arate în mod clar dacă zona de disecție implică aorta ascendentă sau dacă disecția este limitată la aorta descendentă și arcul aortic. În al treilea rând, în timpul studiului este necesar să se stabilească caracteristicile anatomice ale anevrismului de disecție, și anume: lungimea, locurile de intrare și intrarea de întoarcere, prezența unui tromb în lumenul fals, implicarea ramurilor aortice în zona de disecție. , prezența sau absența efuziunii pericardice și gradul de implicare a arterelor coronare. Din păcate, efectuarea unei singure metode de cercetare nu oferă toate informațiile necesare. Diagnosticul trebuie pus rapid și fiabil, de preferință folosind metode ușor disponibile și neinvazive.

Pe baza rezultatelor testelor de laborator, s-a constatat că două treimi dintre pacienți prezintă leucocitoză ușoară sau moderată, iar anemie poate apărea din cauza sângerării sau acumulării de sânge în lumenul fals. Este posibilă o creștere marcată a D-dimerului sanguin, caracteristică în special unui anevrism disecant acut, atingând un nivel tipic PE. Disecția anevrismului de aortă provoacă leziuni severe la nivelul celulelor musculare netede mediale, ducând la eliberarea în circulație a proteinelor structurale ale celulelor musculare netede, inclusiv lanțuri grele de miozină. Cel mai frecvent semn ECG este hipertrofia VS ca urmare a hipertensiunii arteriale. Modificările acute ale ECG apar la 55% dintre pacienți și se pot manifesta prin deprimarea segmentului ST, modificări ale undei T și, în unele cazuri, supradenivelarea segmentului ST. IM apare la 1-2% dintre pacienți din cauza obstrucției ostiilor arterelor coronare din cauza unui hematom sau lambou intimal.

tabelul 1

Utilitatea comparativă a metodelor radiologice pentru diagnosticarea disecției de aortă

Sursa: Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Grupul de lucru pentru disecția aortică al Societății Europene de Cardiologie. Diagnosticul și managementul disecției de aortă // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1642-1681.

Radiografia toracică este una dintre principalele metode de examinare a unui pacient cu durere toracică acută în departamentul de urgență. Mai mult, modificări patologice ale aortei pe o radiografie toracică simplă sunt găsite la 56% dintre pacienții cu suspiciune de anevrism aortic disectiv.

Semnul radiografic clasic care face posibilă suspectarea disecției aortei este o lărgire a umbrei mediastinale. Alte semne care pot apărea, de asemenea, includ modificări ale configurației aortice, o proeminență limitată în formă de cocoașă pe arcul aortic, dilatarea bulbului aortic distal de originea arterei subclaviei stângi, îngroșarea peretelui aortic (evaluată prin lățimea umbra aortică) care nu corespunde calcificării intimale obișnuite și deplasarea zonei de calcificare în bulbul aortic.

Pentru anevrismul de disecție de tip A, sensibilitatea ecocardiografiei transtoracice este de aproximativ 60%, specificitatea este de 83%; metoda face posibilă, de asemenea, detectarea insuficienței AV, prezența revărsatului pleural și pericardic și tamponada cardiacă. EchoCG cu cartografierea Doppler color vă permite să eliminați limitările inerente tehnicii de cercetare convenționale (sensibilitatea la determinarea lamboului intimal este de 94-100%, la determinarea locului de intrare - 77-87%). În acest caz, specificitatea este în intervalul 77-97%. Pe lângă imagistica excelentă a aortei toracice, ecocardiografia transesofagiană oferă imagini excelente ale pericardului și evaluarea funcției aortei.

Un avantaj semnificativ al acestei metode de cercetare este accesibilitatea acesteia, permițând diagnosticarea rapidă la patul pacientului. Din acest motiv, ecocardiografia transesofagiană este deosebit de utilă în evaluarea pacienților cu tulburări circulatorii și suspiciune de anevrism aortic disectiv.

MSCT este utilizat în multe spitale și este de obicei utilizat în cazuri de urgență. Această metodă de examinare oferă informații complete despre caracteristicile anatomice ale aortei, inclusiv implicarea ramurilor laterale în zona de disecție și face posibilă imaginea orificiilor și părților proximale ale ambelor artere coronare. În diagnosticul anevrismului de disecție, sensibilitatea acestei metode de cercetare este de 83-100%, specificitatea - 90-100%.

Conform rezultatelor studiilor randomizate, RMN cardiac este o metodă mai precisă în comparație cu ecocardiografia transesofagiană și CT (specificitatea pentru disecarea anevrismului de aortă este de 100%). Pentru stabilirea locului de intrare, sensibilitatea RMN este de 85%, iar specificitatea este de 100%. Aortografia nu mai este folosită pentru a diagnostica anevrismele disecante, deoarece sensibilitatea și specificitatea acestei metode de cercetare este mai mică decât alte metode, mai puțin invazive.

În cazul aceluiași grad de contrast între lumenii adevărat și fals, precum și în cazul unui grad semnificativ de tromboză a acestora din urmă, care împiedică fluxul de contrast, se pot obține rezultate fals negative. Aortografia este o procedură invazivă, ale cărei rezultate depind de experiența chirurgului. Nu permite detectarea hematoamelor intramurale ale aortei și necesită utilizarea unui agent de contrast nefrotoxic. Angiografia coronariană nu oferă informații suplimentare pentru luarea deciziilor și, în general, nu este indicată pentru anevrismele de disecție de tip A.

Într-un studiu amplu al Registrului Internațional de Disecție Aortică, primul test de diagnostic a fost ecocardiografia transtoracică și transesofagiană la 33% dintre pacienți, CT la 61%, RMN la 2% și angiografia la 4%. Al doilea studiu de diagnostic la 56% dintre pacienți a fost ecocardiografia transtoracică și transesofagiană, 18% CT, 9% RMN și 17% angiografia. Astfel, au fost utilizate în medie 1,8 metode pentru a diagnostica anevrismul disectiv.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel și Axel Haverich

Boli aortice. Leziuni ale inimii și aortei

PRAKZHIYUKPGSHMUEVYAIU

UDC 616.132-007.64-035.7-071

DIFICULTĂȚI ȘI ERORI ÎN DIAGNOSTICUL ANEURISMELOR DE AORTICĂ DISLAZANTE

IN SI. Bunicul, candidat la științe medicale, conferențiar; IN ABSENTA. Serafinovici, candidat la științe medicale, profesor asociat

EE „Universitatea de Stat Medicală din Grodno”

A fost efectuată o analiză a cauzelor erorilor în diagnosticul anevrismului de aortă disectivă. A fost dezvoltat un algoritm de căutare diagnostic pentru anevrismul de aortă suspectat de disecție. Cuvinte cheie: aortă, anevrism, disecție, căutare.

Au fost analizate motivele erorilor de diagnostic la pacienții cu anevrism de disecție de aortă. A fost elaborat algoritmul de căutare diagnostică în cazul suspiciunii de anevrism de disecție de aortă. Cuvinte cheie: aortă, anevrism, disecție, căutare.

În practică, medicii se confruntă adesea cu boli acute care necesită un diagnostic diferențial imediat. Acestea includ în primul rând anevrismul de aortă disecție (DAA).

Disecția aortică este împărțită în proximală (este implicată aorta ascendentă) și distală (aorta ascendentă nu este implicată) - Fig. 1.

Diagnosticul pe viață al acestei boli formidabile prezintă dificultăți semnificative. Tabloul clinic al anevrismelor de disecție depinde în mare măsură de localizarea și amploarea procesului, de gradul de implicare în procesul vaselor arteriale care se extind din aortă, de compresia organelor învecinate și de pătrunderea sângelui în țesuturile și cavitățile din jur. Aceasta determină variabilitatea semnificativă a bolii și formarea diferitelor sindroame clinice.

Orez. 1. Clasificarea disecției de aortă.

Problema diagnosticului precoce al anevrismelor de aortă disecante rămâne relevantă nu numai din cauza ratei ridicate a mortalității, ci și din cauza tendinței de creștere a prevalenței acestei patologii. Și, în același timp, medicii practicanți nu sunt suficient de familiarizați cu această boală, ceea ce explică procentul mare de discrepanțe între diagnosticele clinice și cele patologico-anatomice.

Scopul lucrării este de a îmbunătăți recunoașterea precoce a anevrismului de aortă disecant.

Materiale și metode de cercetare

Pe parcursul a 11 ani (1993-2003), 28 de pacienți cu vârste cuprinse între 46 și 83 de ani cu anevrism de aortă de disecție au fost observați în secțiile terapeutice și chirurgicale ale TMO-2 din Grodno. Printre aceștia se numărau 20 de bărbați și 8 femei. A fost efectuată o analiză amănunțită a tabloului clinic al bolii, au fost studiate date din metodele de cercetare de laborator și instrumentale general acceptate (electrocardiografie (ECG), ultrasunete și raze X) și rapoarte de autopsie ale pacienților.

Anevrism disectiv al aortei ascendente a fost diagnosticat la 12 pacienți, arcul aortic

În 2, departament descendent - în 4, departament abdominal

La 7. La 3 pacienți a fost detectată o ruptură supravalvulară a aortei fără dezvoltarea unui anevrism.

Decesul a avut loc la 25 de pacienți. Toate au fost supuse examenului patologic și anatomic. La 3 pacienți, anevrismul de disecție al aortei ascendente a urmat ulterior un curs cronic. Cauza imediată a morții în observațiile noastre a fost străpungerea unui anevrism de disecție în cavitatea membranei cardiace (9 pacienți), pleuralul stâng.

BUNICUL Vaclav Ivanovici - candidat la științe medicale, conferențiar, șef. Departamentul de Terapie facultății SERAFINOVICH Ivan Antonovici - Candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Terapie facultății

SHUAKTNG KM1U1200M\1> VRA CHU

cavitate (6 pacienți), mediastin posterior (3 pacienți), țesut retroperitoneal (6 pacienți), cavitate peritoneală (1 pacient).

Anevrismul cu disecție intravitală a fost diagnosticat la 16 pacienți. La ceilalți pacienți, au fost presupuse în mod eronat infarctul miocardic (5 pacienți), tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare (3 pacienți) și accidentul cerebrovascular acut (1 pacient).

Rezultate și discuții

În tabloul clinic al anevrismelor de disecție în stadiul I, durerea a fost dominantă în toate cazurile. Durerea a apărut brusc în repaus și numai la 4 pacienți după un efort fizic ușor. Nu a existat o perioadă prodromală. Trebuie remarcat faptul că există o zonă de durere foarte largă asociată cu disecția peretelui aortic. Durerea adesea (la 78,6% dintre pacienți) a afectat nu numai pieptul, ci și spatele, spațiul interscapular, abdomenul și regiunea lombară. A existat iradiere de durere în gât, umeri, maxilare, extremități superioare și inferioare și zona inghinală. La 3 pacienți, durerea a migrat de-a lungul coloanei vertebrale până în regiunea lombară, ceea ce s-a explicat prin răspândirea hematomului de-a lungul aortei. La majoritatea oamenilor (85,7%), a fost lacrimogenă, sfâșietoare, arsă și a ajuns la intensitate extremă. Aceste dureri sunt de obicei rezistente la injecții repetate cu medicamente și la neuroleptanalgezie. De asemenea, este caracteristic faptul că activitatea maximă a sindromului durerii a fost observată chiar la începutul bolii, adică. în momentul ruperii mucoasei interioare a aortei.

Iată observația noastră. Pacientul Sh., în vârstă de 53 de ani, a fost internat în secția de chirurgie a celui de-al doilea spital clinic din Grodno la sesizarea unui medic de urgență, cu plângeri de durere intensă, „pumnal” în regiunea epigastrică, care iradiază în spațiul interscapular, greață, vărsături repetate și slăbiciune generală severă.

S-a îmbolnăvit brusc în jurul orei 2200 pe 13 decembrie 1993. Pacienta a fost în stare pe jumătate îndoită timp de aproximativ o oră (spăla câinele în baie). Odată cu o îndreptare ascuțită a trunchiului, în procesul xifoid a apărut brusc o durere insuportabilă, care a căpătat în curând un caracter de cingătoare, o senzație de lichid răspândindu-se în torace și cavitatea abdominală. Un medic de ambulanță a dus-o la secția de chirurgie cu diagnostic de pancreatită acută.

De 20 de ani suferă de hipertensiune arterială de grad III tratată neregulat, diabet zaharat de tip 2 și strumă degenerativă chistică.

La internare, starea generală era gravă. Pielea feței și mucoasele vizibile sunt de culoare violet-albăstruie. Respirație 20 la 1 min. Există o respirație veziculoasă în plămâni de ambele părți. Puls 90 de bătăi pe minut, tensionat, ritmic. Granițele matității cardiace relative sunt deplasate în ambele direcții. Lățimea fasciculului vascular nu a fost determinată de medicul de gardă. Auscultarea inimii a evidențiat un ton stins, un ton accentuat peste aortă și un suflu sistolic pronunțat peste baza inimii, care a fost efectuat pe jumătatea dreaptă a gâtului. Tensiune arterială 220/100 mm Hg. Art., stomacul nu este umflat, simetric, participă la actul de respirație. În epigastru, palparea a evidențiat durere ascuțită și rigiditate a peretelui abdominal.

Date de laborator - fără modificări semnificative. O examinare cu raze X a evidențiat semne de hernie hiatală cu „strangularea” acesteia.

Pe 14 decembrie 1993 a fost efectuată o laparotomie mediană superioară, revizuire și drenaj al cavității abdominale. Diagnosticul de hernie hiatală strangulată a fost respins. Ulterior, a fost deranjată de dureri ușoare în zona plăgii postoperatorii și de slăbiciune generală.

O deteriorare bruscă a stării a avut loc în 1000, 18 decembrie 1993, când durerea ascuțită în piept a reluat brusc, iradiind spre claviculă stângă, jumătate stângă a gâtului, maxilar, jumătate stângă a pieptului, dificultăți de respirație, răgușeală. Au existat semne de lichid în cavitatea pleurală stângă. A fost diagnosticat un anevrism disectiv al aortei toracice. Diagnosticul a fost confirmat prin ecocardiografie și examinare cu raze X repetate (extinderea umbrei aortei, conturul său este clar și neuniform).

Pacientul a fost transferat la clinica de cardiologie a Universității din Vilnius, unde s-a efectuat rezecția anevrismului de disecție a aortei toracice cu proteze. Cu toate acestea, decesul a survenit în a 3-a zi după operație.

Durerea severă în piept necesită în primul rând diagnostic diferențial cu infarct miocardic acut. Majoritatea pacienților cu anevrisme disecante ale aortei toracice au fost internați în spital cu suspiciune de insuficiență coronariană acută. În aceste cazuri, este necesar să se țină cont de faptul că, deși în unele cazuri durerea în timpul infarctului miocardic poate apărea și brusc, în perioada inițială a bolii nu este atât de intensă. Mai tipic pentru asta

prakvdkuYUKKMMUSVRACHU*

boala creșterea treptată a durerii. În plus, spre deosebire de pacienții aflați în stare anginoasă, pacienții în perioada disecției aortice sunt adesea într-o stare de neliniște motorie. După primul atac dureros, uneori a existat o ușurare de scurtă durată, după care durerea a reluat cu aceeași intensitate. Întărirea și slăbirea durerii se datorează procesului ondulatoriu de disecție a peretelui aortic. Este caracteristic faptul că durerea severă în piept în timpul disecției anevrismului de aortă nu a fost însoțită de dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi acute. Tensiunea arterială în prima etapă de dezvoltare a anevrismului de aortă disectivă a fost întotdeauna ridicată. Hipotensiune arterială dezvoltată cu ruptură aortică externă. La acești pacienți nu au fost observate aritmii periculoase care necesită corectarea medicamentului.

Cu toate acestea, trebuie amintit că la pacienții cu anevrism aortic disectiv este posibilă o adevărată încălcare a circulației coronariene, ceea ce a fost observat la 3 dintre pacienții noștri. În aceste cazuri, dezvoltarea infarctului miocardic nu a putut fi explicată prin compresia hematomului aortic la gura arterelor coronare ale inimii, deoarece s-a dezvoltat la 2 pacienți cu anevrism de disecție al aortei abdominale și la 1 pacient cu un anevrism disecant al aortei descendente.

Iată observația noastră. Pacientul K., în vârstă de 72 de ani, a fost dus la unitatea de terapie intensivă a celui de-al 2-lea spital clinic din Grodno la 2225 1 februarie 1996, cu plângeri de durere intensă, arzătoare în regiunea precordială, care iradiază către brațul stâng și regiunea interscapulară, severă. slăbiciune generală, amețeli.

S-a îmbolnăvit acut în 2100, la 1 februarie 1996, când a apărut brusc o durere insuportabilă în partea superioară a sternului și o senzație de lipsă de aer.

Timp de 20 de ani, tensiunea arterială a pacientului a crescut la niveluri ridicate, ea a fost deranjată periodic de dureri compresive în spatele sternului și nu a primit un tratament regulat.

La internare, starea generală a fost severă, cianoză a buzelor. Pacientul este entuziasmat, zvârcolindu-se în pat. Numărul de respirații este de 20 pe minut. Există respirație veziculoasă în plămâni, bubuituri fine și silentioase în regiunile inferolaterale. Inima are o configurație aortică. Lățimea fasciculului vascular nu a fost determinată. Zgomotele cardiace sunt înfundate, aritmice, forme normosistolice de fibrilație atrială. Puls 56 de bătăi pe minut, aritmic, neuniform. Deficit de puls 16 în 1 min. Tensiune arterială 100/60 mm Hg. Artă. Abdomenul este moale, nedureros la palpare. Ficat + 3 cm.

Test de sânge general - fără patologie. ECG - fibrilație atrială, undă Q patologică în III, a"UB, II, U1 - U4. În aceste derivații, segmentul ST are formă de cupolă ridicat deasupra liniei izoelectrice. Ținând cont de datele anamnestice, clinice și ECG, resuscitator și terapeut de serviciu diagnosticat boală coronariană: infarct miocardic combinat anterior-inferior de ventricul stâng, complicat de șoc cardiogen.

Conform diagnosticului de lucru, tratamentul a fost prescris: analgezice, inclusiv narcotice, streptokinază intravenoasă, heparină, reopoliglucină, dopamină, prednisolon, un amestec „polarizant”.

Durerea din jumătatea stângă a toracelui era ondulată: se calma cu analgezice narcotice timp de 2-3 ore, după care se reia. Starea pacientului s-a agravat progresiv. Slăbiciunea generală și letargia au crescut. Atenție la paloarea pielii, cianoza buzelor, tensiunea arterială a fost în intervalul 90/55 - 70/40 mm Hg. Art., în ciuda administrării intravenoase prin picurare de soluție de dopamină.

Pacienta a murit la 1100 pe 3 februarie 1996, în a 2-a zi de spitalizare.

Diagnostic patologic și anatomic: ateroscleroză - aortă pronunțată cu ulcerație a plăcilor aterosclerotice, artere cardiace cu stenoză a lumenului lor. Tromboza arterei coronare drepte. Infarct miocardic acut al peretelui anterolateral al ventriculului drept al inimii. Tromboza arterei splenice. Infarct splenic. Disecția peretelui aortic cu ruptura peretelui său exterior la nivelul celei de-a 10-a vertebre toracice. Hemoragie internă. Hemotorax bilateral (1000 ml în cavitatea pleurală dreaptă, 1300 ml sânge lichid și cheagurile acestuia în stânga). Hemoperitoneu (350 ml de sânge lichid în cavitatea abdominală).

În acest caz, anevrismul aortic disectiv nu a fost recunoscut intravital, deoarece, în opinia medicilor curenți, tabloul clinic corespundea diagnosticului de infarct miocardic acut.

Disecția peretelui aortic poate fi însoțită de blocarea lumenului arterelor care se extind din aortă. În aceste cazuri, sindromul durerii este însoțit de semne de afectare a alimentării cu sânge a organelor care primesc sânge prin aceste vase. Disecția arcului aortic poate duce la întreruperea fluxului sanguin prin arterele carotide, ceea ce duce la dezvoltarea infarctelor cerebrale. Această complicație a fost confundată din greșeală cu boala de bază la unul dintre pacienții noștri, ceea ce a oprit căutările ulterioare de diagnostic. În acest caz, nu i s-a acordat nicio atenție

SHUA&TIEURING DOCTOR

moment, ca dezvoltarea unui complex de simptome neurologice pe fondul durerii severe în piept în absența modificărilor patologice la ECG.

Odată cu debutul celei de-a 2-a etape a anevrismului de aortă de disecție, starea pacienților s-a înrăutățit brusc: au apărut simptome de compresie a organelor vitale, cianoză în jumătatea superioară a corpului și dificultăți de respirație, care este cauza apariției diferitelor „măști” ale acestei boli, inclusiv cele pulmonare. Astfel, la 3 dintre pacienții noștri, cauza decesului a fost considerată eronat ca fiind tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare.

Anevrism disectiv al aortei abdominale a fost observat la 7 pacienți. Toți au fost internați la spital cu un diagnostic eronat. În clinică, diagnosticul corect pe viață a fost stabilit la 5 pacienți. La 1 pacient, diagnosticul corect nu a fost stabilit din cauza unei scurte șederi în clinică (mai puțin de 1 oră). Și, în același timp, la un alt pacient nu s-a stabilit diagnosticul corect, deși pacienta a fost în secția chirurgicală timp de 12 zile și a suferit de două ori intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală.

Iată observația noastră. Pacientul D., în vârstă de 66 de ani, a fost internat în secția de chirurgie a celui de-al 2-lea spital clinic din Grodno la 2 octombrie 1993, cu plângeri de durere constantă, în creștere periodică în abdomenul inferior, gură uscată și amețeli. Bolnav de 2 săptămâni, când au apărut dureri similare în abdomenul inferior, scaune curate, moale, verzi. Nu a cerut ajutor medical, a luat niște pastile și băuturi alcoolice (pacientul este alcoolic cronic). 10/1/93 a fost dus la Spitalul de Boli Infecțioase Grodno cu diagnostic de infecție intestinală acută. În a doua zi a șederii sale în clinica de boli infecțioase, după-amiaza pacientul a experimentat brusc dureri abdominale insuportabile. Pacientul s-a repezit prin secție și a încercat să sară pe fereastră. Chirurgul a suspectat o tromboză a vaselor mezenterice și, prin urmare, pacientul a fost transferat în secția chirurgicală. Chirurgii și terapeuții de gardă au efectuat un diagnostic diferențial între ischemia abdominală, boala Crohn și apendicita acută. Din cauza unui diagnostic neclar, 10/3/93. în 705 s-a efectuat o laparotomie și s-a îndepărtat apendicele cataral. În a 7-a zi după operație, în jumătatea dreaptă a abdomenului a fost detectată o formațiune asemănătoare tumorii de origine necunoscută. 10/11/93 S-a efectuat o relaparotomie și o revizuire a organelor abdominale. A fost diagnosticat un hematom retroperitoneal. Verifica

se efectuează drenajul țesutului retroperitoneal. Pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă. Starea pacientului s-a agravat progresiv. Dificultăți de respirație, slăbiciune generală, tuse și tahicardie crescute. 13/10/93 a apărut tromboza arterei poplitee stângi. Un ECG a evidențiat semne de infarct miocardic recurent pe fondul modificărilor cicatriciale în peretele inferior al ventriculului stâng. În sânge, leucocitoză neutrofilă cu deplasare la stânga, anemie normocromă, VSH crescut. La semănat scaun din 10/1/93. Salmonella enteritidis a fost izolata.

Au fost efectuate terapii antibacteriene și de detoxifiere, transfuzii de plasmă proaspătă congelată, inhibitori de protează și au fost prescrise medicamente anti-anginoase. Pacientul a murit pe 14 octombrie 1993.

Diagnostic clinic - sepsis salmonella. Laparotomie diagnostic - apendicectomie (3 octombrie 1993). Relaparotomie cu revizuire a organelor abdominale, drenaj de țesut retroperitoneal (14 octombrie 1993). Hipertensiune arterială stadiul III, risc 4. Ateroscleroza aortei. Complicații: sindrom DIC. Tromboembolism al ramurilor arterei pulmonare, infarct-pneumonie a lobului inferior al plămânului drept. Tromboza arterei subclaviei stângi. Tromboza arterei coronare cu dezvoltarea infarctului miocardic al pereților inferolaterali ai ventriculului stâng. Insuficiență hepatică acută.

Diagnostic patologic și anatomic: ateroscleroză pronunțată cu calcifiere, ulcerație a aortei, arterelor iliace; stenozare - artere ale inimii și creierului. Anevrism disectiv al aortei abdominale. Hematom retroperitoneal pe partea dreaptă (masă de cheaguri de sânge 900 g). Infarct miocardic mare focal al pereților inferolateral și anterior ai ventriculului stâng. Tromboza venei femurale stângi.

Examenul bacteriologic al conținutului intestinului subțire și gros nu a evidențiat nicio floră patogenă.

Principalele motive pentru diagnosticarea greșită în acest caz:

1. Bolile de fond nu sunt luate în considerare - creșterea tensiunii arteriale pe termen lung, ateroscleroza aortică, alcoolismul cronic.

2. Interpretarea incorectă a durerii abdominale.

3. Lipsa de vigilență în rândul medicilor curenți cu privire la anevrismul disector al aortei abdominale.

4. Reevaluarea datelor din examenul bacteriologic al fecalelor.

Diagnosticul corect al anevrismelor disecante și al rupturilor de aortă este facilitat de detalierea atentă a sindromului dureros și de o prezentare clară.

PRACTICĂ MUVZ&CHU

discuție despre caracteristicile sale la acești pacienți, identificarea bolilor de fond (creșterea pe termen lung a tensiunii arteriale, ateroscleroza aortică, alcoolismul cronic), un examen clinic complet (determinarea lățimii fasciculului vascular în dinamică, identificarea și interpretarea corectă a zgomotelor de mai sus aorta, căutarea „măștilor” vasculare periferice ale bolii), interpretarea corectă a modificărilor ECG, examinarea în timp util cu raze X și cu ultrasunete.

Pe baza unei analize amănunțite a caracteristicilor tabloului clinic, studiind motivele discrepanței dintre diagnosticele clinic și patologico-anatomo, am dezvoltat un algoritm de căutare diagnostică pentru anevrismul de aortă suspectat de disecție.

Fără îndoială, manifestările clinice și diagnosticul diferențial al anevrismelor disecante necesită studii suplimentare, dezvoltare și îmbunătățire.

1. Anevrismul de aortă disectivă este o complicație nefavorabilă din punct de vedere prognostic a unui număr de boli (ateroscleroză aortică, hipertensiune arterială, alcoolism cronic, sindrom Marfan etc.).

2. Cel mai frecvent motiv pentru discrepanța dintre diagnosticele clinice și patologico-anatomice este înțelegerea neclară de către practicieni a caracteristicilor tabloului clinic de disecție a anevrismului de aortă și utilizarea prematură a metodelor de examinare cu raze X și cu ultrasunete.

Literatură

1. Burov Yu.A., Mikulskaya E.G. Posibilitățile ecografiei Doppler în diagnosticul leziunilor aterosclerotice ale aortei și arterelor iliace // Chirurgie toracică și cardiovasculară. - 1998. - Nr. 6. - P. 40-43.

2. Vinogradov A.V. Diagnosticul diferențial al bolilor interne. a 3-a ed. adăuga. și prelucrate - M.: Medical Information Agency LLC, 1999. - 590 p.

3. Gurvits T.V., Svet M.Ya. Variante clinice ale anevrismului aortic disectiv // Medicina clinica. - 1976. - T. 54, nr. 11. -CU. 88-91.

4. Dmitriev V.I. Clinica si diagnosticul anevrismelor disecante

aorta la persoanele tinere si de varsta mijlocie // Military Medical Journal. - 1980. - Nr. 4. - P. 48-52.

5. Movsesyan R.A. Chirurgia anevrismelor aortei ascendente // Annals of Surgery. - 1998. - Nr. 3. - P. 7-13.

Algoritm de căutare diagnostic pentru anevrism de aortă suspectat de disecție

Sindromul durerii maxime la debutul bolii ^

Migrarea durerii de-a lungul coloanei vertebrale;

Semne de insuficiență ventriculară stângă acută;

Aritmii periculoase care necesită corecție medicală;

presiunea arterială;

Semne ECG de ischemie, leziuni, necroze

Da Da Nu Nu

Nr. crescut

INFARCT MIOCARDIC ACUT

PRESUPEREA RAA

Clarificarea factorilor de risc (ateroscleroza aortică, hipertensiune arterială, antecedente de sifilis, alcoolism cronic, aortoarterita nespecifică, sindromul Marfan.)

Examinare clinică direcționată (determinarea lățimii fasciculului vascular în al 2-lea spațiu intercostal, identificarea zgomotelor patologice deasupra aortei, căutarea „măștilor” vasculare periferice ale RAA - asimetria pulsului, dispariția pulsației arterelor individuale, apariția simptomelor de compresie ale organe interne);

RAA ESTE PROBABIL

Radiografia organelor toracice

Tomografia mediastinului cu examinarea țintită a aortei

Examinarea cu ultrasunete a inimii, aortei

Aortografie (după indicații)

RAA PROVED

Interventie chirurgicala

Tratament conservator

6. Petrovsky B.V. Anevrism disectiv // BME. - Ed. a 3-a. -

M., 1974. - T. 1. - P. 502-504.

7. Pokrovsky A.V. Boli ale aortei și ramurilor sale. - M.: Medicină,

8. Senenko A.N., Dmitriev V.I. Disecare anevrisme și rupturi

tu aorta // Medicina clinica. - 1978 - T. 56, nr. 4. - pp. 73-79.

9. Smolensky V.S. Boli aortice. - M.: Medicină, 1964. - 420 p.

10. Sprigins D., Chambers D., Jeffrey E. Terapia de urgență: Un ghid practic: Trans. din engleza - M.: Medicina Geotar, 2000. - 336 p.

DIFICULTĂȚI ȘI ERORI ÎN DIAGNOSTICUL ANEURISMULUI DE DISECȚIE DE AORTA W.I. Dedul, I.A. Universitatea Medicală de Stat Serafinovich Grodno Metodele de examinare clinică, de laborator și instrumentală au fost analizate la 28 de pacienți cu anevrism de disecție de aortă. Au fost dezvăluite cele mai frecvente cauze ale erorilor de diagnostic ale acestei boli și a fost elaborat un plan optim de căutare a diagnosticului la pacienții cu dureri toracice acute insuportabile.

Este posibil în orice parte a aortei, dar mai des la o distanță de 5 cm de valva aortică.

Aceasta este o patologie chirurgicală sau terapeutică de urgență, a cărei mortalitate fără tratament în primul an depășește 90%. Disecția începe cu formarea unei rupturi intimale; acțiunea fluxului sanguin disecă tunica medie în direcția longitudinală la diferite lungimi. Factorii predispozanți sunt rezumați în această secțiune de mai jos.

Clasificare

Există trei clasificări ale bolii - DeBakey, Stanford și descriptive. Anevrismele care implică aorta ascendentă și/sau arcada sunt considerate exclusiv patologii chirurgicale de urgență; disecția aortei descendente se tratează cu agenți terapeutici.

Cauza disecției anevrismului de aortă

Ateroscleroză, sindrom Marfan, ereditate, hipertensiune arterială, activitate fizică.

Patogeneza. Ruptura intimă, disecția peretelui aortic, formarea unui pasaj fals.

Clasificare. Conform clasificării DeBakey, anevrismul de aortă de disecție este împărțit în trei tipuri.

curgere. Acut (85%) - ore, zile; subacută - de la câteva zile până la 2-4 săptămâni; cronică - până la câteva luni.

Simptome și semne ale anevrismului de aortă disecție

• Dureri toracice: clasic de debut brusc, de natură foarte acută, cea mai frecventă durere este în toracele anterioare iradiind în zona interscapulară. De obicei, există durere lacrimală, care, spre deosebire de MI, este cel mai pronunțată la început. Durerea cel mai resimțită în piept anterior este asociată cu disecția aortei ascendente, în timp ce durerea în regiunea interscapulară indică formarea unui anevrism. Pacienții descriu adesea această durere ca „sfâșietoare”, „sfâșiătoare”, „ascuțită”, „piercing”, „ca și cum ar fi înjunghiat cu un cuțit”.
• Moarte subita.
• Insuficiență congestivă.
• Semne de ocluzie. Exemplele includ:

1. accident vascular cerebral sau ischemie acută a membrelor - datorată compresiei sau disecției;
2. paraplegie cu sensibilitate afectată - din cauza ocluziei arterei spinale;
3. MI - de obicei artera coronară dreaptă;
4. insuficiență renală și hipertensiune renovasculară;
5. Dureri de stomac.

• Are loc formarea nedureroasă a bolii.
• Ei colectează în mod intenționat anamneză despre hipertensiune arterială, suflu cardiac anterior, boli ale valvei aortice și solicită radiografii toracice anterioare pentru comparație.

Durere intensă în spate, în spatele sternului, în regiunea interscapulară și epigastrică.

Moarte subită sau șoc, de obicei din cauza insuficienței aortice acute sau tamponării cardiace.

Insuficiență cardiacă congestivă datorată insuficienței aortice acute și (sau) IM.

Semne de ocluzie a uneia dintre ramurile aortei: accident vascular cerebral, ischemie acută a membrelor, IM, trunchi celiac, rinichi.

Disecțiile de aortă sunt împărțite în proximale (în secțiunea ascendentă) și distale. Se caracterizează prin durere severă bruscă în spatele sternului sau în regiunea inimii, care iradiază de-a lungul aortei sau ramurilor sale principale spre spate, omoplați și de-a lungul coloanei vertebrale.

Diagnosticul anevrismului aortic disectiv

ECG este adesea normal sau există modificări nespecifice - anomalii ale segmentului ST și ale undei T.

O radiografie toracică poate fi normală. Proiecția posterioară poate evidenția lărgirea mediastinului superior, întunecarea sau mărirea bulbului aortic, conturul neuniform al aortei, separarea (mai mult de 5 mm) a calciului intimal de conturul exterior al aortei, deplasarea traheei spre stânga, lărgirea umbrei cardiace (revărsat pericardic).

Ecocardiografia ajută la detectarea dilatației bulbului aortic, a returului de sânge prin valva aortică și a revărsării pericardice (tamponada).

„Standardul de aur” în diagnosticul anevrismului de aortă cu disecție este angiografia RMN. Oferă date precise despre locurile de intrare (ieșire) în pasajul fals și de plecare a ramurilor. Cu toate acestea, prezența supapelor metalice și a stimulatoarelor cardiace sunt considerate contraindicații pentru RMN. Monitorizarea pacienților instabili în timp ce se află în scanerul CT este dificilă și nesigură.

Un nou test care utilizează anticorpi monoclonali pentru lanțurile grele de miozină musculară netezită poate diferenția cu precizie disecția acută de MI.

Criterii de diagnostic

1. Durere ascuțită, bruscă în spatele sternului.
2. Paloare severă a pielii.
3. Expansiunea fasciculului vascular (determinată prin percuție).
4. Prezența semnelor de ateroscleroză.
5. Istoric de hipertensiune arterială.

Diagnosticul diferențial dintre infarctul miocardic și disecția de aortă este dificil din cauza similitudinii tabloului clinic, a tranziției manifestărilor și a asemănării populației (vârstnici cu ateroscleroză și hipertensiune arterială).

Diagnosticul diferențial este ajutat de următoarele:

1. Durerea în timpul unui atac de cord crește treptat; cu un anevrism, există un atac brusc de durere severă.
2. Iradierea durerii în timpul unui anevrism de disecție este adesea în spate, de-a lungul coloanei vertebrale, ceea ce nu este tipic pentru un atac de cord.
3. Durerea de la un anevrism poate fi însoțită de anemie.
4. Semne ECG caracteristice și creșterea activității enzimatice în infarctul miocardic și absența acestora în anevrismul de aortă.

Trebuie remarcat faptul că, cu o ruptură completă a aortei, pacienții mor în câteva minute. Dacă ruptura este incompletă, această perioadă poate crește.

Inspecţie

• Rezultatele pot fi normale.
• Majoritatea pacienților au hipertensiune arterială. Hipotensiunea arterială este mai frecventă în cazul disecției de aortă ascendentă (20-25%) și se dezvoltă ca urmare a pierderii de sânge (care este uneori însoțită de insuficiență cardiacă) sau a tamponării.
• Pseudohipotensiunea apare atunci când fluxul sanguin în una sau ambele artere subclaviere este afectat. În timpul examinării, sunt detectate și documentate o diferență de tensiune arterială pe brațul drept și stâng și prezența unui puls periferic. Absența sau schimbarea pulsului indică o creștere a anevrismului de disecție.
• Auscultarea poate evidenția insuficiența valvei aortice și, uneori, o frecare pericardică. Un anevrism de disecție al aortei descendente se rupe uneori și se scurge în cavitatea pleurală stângă, ducând la revărsare și matitate la baza plămânului.
• Tulburările neurologice apar din cauza disecției sau compresiei arterei carotide (hemiplegie) sau din cauza ocluziei arterei spinale.

Metode de cercetare

Metode generale de cercetare

• Semnele electrocardiografice sunt adesea normale sau sunt prezente anumite modificări (hipertrofie ventriculară stângă). Se diferențiază în mod intenționat cu modificări specifice caracteristice MI acut (IM inferior se observă dacă disecția afectează gura arterei coronare drepte).
• Radiografie.
• Analize de sange.

Metode de diagnosticare

• Ecocardiografie: Examenul transtoracic este util în determinarea dilatației bulbului aortic, a returului de sânge prin valva aortică și a revărsării/tamponada pericardice. Ecografia transesofagiană este metoda de elecție deoarece permite o mai bună evaluare a aortei ascendente și descendente, identificarea locației rupturii intimale, relația dintre originile arterelor coronare și lamboul detașat și oferă, de asemenea, informații despre valva aortică. insuficienţă. Metoda este mai puțin potrivită pentru vizualizarea părții distale a aortei ascendente și a arcului proximal.
• Angiografia RMN este considerată standardul de aur.
• CT spirală cu contrast creează o imagine tridimensională a tuturor segmentelor aortei și a structurilor adiacente. Lumenele adevărate și false sunt recunoscute prin diferite fluxuri de agent de contrast radioopac, se observă locurile de intrare și ieșire sub lamboul intimal, precum și lichidul pleural și pericardic. Cu toate acestea, metoda nu poate demonstra divergența foițelor valvei aortice, care uneori însoțește disecția aortei ascendente.
• Angiografia folosind abord femural sau axilar arată alterarea fluxului sanguin al bilumenului, incompetența valvei aortice, implicarea ramurilor și localizarea rupturii intimale. Studiul este invaziv și este asociat cu un risc crescut la un pacient cu o probabilitate inițial mare de complicații. Metoda a fost în mare parte înlocuită cu KT/MPT și ecografie transesofagiană.

Alegerea metodei de diagnosticare

• Diagnosticul trebuie confirmat sau respins.
• Determinați dacă disecția este limitată la aorta descendentă sau implică aorta/arcada ascendentă.
• Se determină lungimea, locurile de intrare și ieșire și prezența sau absența unui cheag de sânge.
• Determinați dacă există insuficiență aortică, afectare a arterei coronare sau revărsat pericardic.
• Dacă este posibil, se utilizează mai întâi ecografia transesofagiană. Studiul este sigur și oferă toate informațiile necesare pentru planificarea operațiunii.
• Dacă metoda cu ultrasunete numită nu este disponibilă sau rezultatele acesteia sunt inadecvate, se efectuează o tomografie computerizată spiralată cu contrast.
• RMN-ul este utilizat de obicei pentru scanarea ulterioară.
• Angiografia este rar folosită, dar rezultatele ei sunt valoroase dacă alte metode nu permit diagnosticul și/sau sunt necesare informații suplimentare despre vasele ramificate.

Condiții care predispun la dezvoltarea anevrismului de aortă disecante

• Hipertensiune.
• Boli vasculare ereditare.
• Boli inflamatorii vasculare.
• Vătămare din cauza încetării bruște a mișcării.
• Leziune toracică.
• Sarcina.
• Cauze iatrogene: cateterism, chirurgie cardiacă.

Tratamentul anevrismului de aortă cu disecție

În cazul în care aorta ascendentă este implicată, sunt indicate intervenția chirurgicală de urgență și terapia antihipertensivă. Pacienții cu disecție de aortă descendentă primesc inițial terapie conservatoare cu control strict al tensiunii arteriale. Stentarea endovasculară arată rezultate încurajatoare.

Stabilizarea stării pacientului

• Dacă se suspectează boala în cauză, pacientul trebuie transferat într-o secție în care facilitățile de resuscitare sunt pe deplin disponibile.
• Accesul venos se stabilește folosind catetere cu orificii larg (de exemplu, un cateter Venflon gri).
• Se prelevează sânge pentru un test de sânge general detaliat, determinarea ureei și electroliților și un test de compatibilitate încrucișată.
• După confirmarea diagnosticului sau apariția complicațiilor cardiovasculare, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, se instalează un cateter intra-arterial (în artera radială, dacă artera subclaviană nu este afectată, în astfel de cazuri se preferă acces femural), un cateter venos central și un cateter urinar.
• Se iau măsuri imediate pentru corectarea tensiunii arteriale.
• Ameliorarea adecvată a durerii (diamorfină intravenoasă 2,5-10 mg și metoclopramidă 10 mg).

Plan de tratament radical

Depinde de tipul de disecție și de impactul acesteia asupra pacientului, dar se rezumă la două principii de bază:

1. Pacienții la care este implicată aorta ascendentă sunt supuși intervenției chirurgicale de urgență și terapiei antihipertensive.
2. Pacienții cu disecție limitată la aorta descendentă sunt tratați inițial conservator, cu control strict al tensiunii arteriale. Cu toate acestea, aceste situații se pot schimba în viitorul apropiat datorită rezultatelor încurajatoare ale stentării endovasculare.

Indicații și principii de operare

1. Disecția aortei ascendente.
2. Ruptură externă (hemopericard, hemotorax, revărsat).
3. Implicarea arterelor de ieșire (ischemie a membrelor, insuficiență renală, accident vascular cerebral).
4. Contraindicații ale tratamentului conservator (reacții adverse, insuficiență ventriculară stângă).
5. Progresie (durere continuă, mărirea hematomului pe filmele ulterioare, dispariția pulsului, frecare pericardică sau regurgitare aortică).

Scopul tratamentului chirurgical este înlocuirea aortei ascendente, care previne disecția retrogradă și tamponada cardiacă (principala cauză a decesului). Uneori este necesar să se efectueze o intervenție reconstructivă asupra valvei aortice; în prezența anomaliilor structurale (valva bicuspidiană, sindromul Marfan), se efectuează proteze.

Indicații și principii ale tacticii conservatoare

Tratamentul conservator este cea mai preferată metodă de tratament în cazul:

• anevrism de disecție necomplicat tip B;
• disecție stabilă izolată a arcului aortic;
• disecţie cronică (>2 săptămâni) stabilă de tip B.

Tratamentul tuturor pacienților, cu excepția celor cu hipotensiune arterială, vizează în primul rând reducerea tensiunii arteriale sistemice și a contractilității miocardice. Scopul principal este de a opri răspândirea hematomului intramural și de a preveni ruptura. Cel mai bun criteriu este considerat a fi ameliorarea adecvată a durerii. Repausul strict la pat într-o cameră liniștită este o condiție indispensabilă.

Scăderea tensiunii arteriale:

• Încep cu utilizarea beta-blocantelor (în absența contraindicațiilor) pentru a reduce ritmul cardiac la 60-70 pe minut.
• Odată ce s-a realizat o scădere a pulsului, dacă tensiunea arterială rămâne ridicată, se adaugă un vasodilatator, cum ar fi nitroprusiatul de sodiu. Vasodilatatoarele, în absența beta-blocantelor, uneori cresc contractilitatea miocardică și rata de creștere (dP/dt). Teoretic, acest efect favorizează răspândirea delaminarii.
• Pentru terapia antihipertensivă, sunt utilizate ulterior alte medicamente tradiționale legate de blocante lente ale canalelor de calciu, α-blocante și inhibitori ai ECA.
• Pacienților cu insuficiență valvulară aortică și insuficiență cardiacă congestivă nu li se recomandă să li se prescrie medicamente care reduc contractilitatea miocardică. Pentru a controla tensiunea arterială la acești pacienți, se folosesc numai vasodilatatoare. Hipotensiunea arterială apare din cauza sângerării cardiace sau tamponării.
• TA se restabileste cu perfuzie intravenoasa rapida (coloizii sau sangele sunt ideali, dar pot fi folositi si cristaloizi). Cateterul de arteră pulmonară Swan-Ganz este utilizat pentru a monitoriza presiunea în pană și pentru a controla volumul lichidului.
• Dacă apar semne de insuficiență aortică sau tamponare, trebuie efectuată urgent ecocardiografie și consultați chirurgii.

Indicații de urgență și principii ale intervențiilor endovasculare

Recent, au apărut un număr tot mai mare de rapoarte și serii mici de cazuri care indică rezultate favorabile (prognostice și simptomatice) ale stentului endovascular în tratamentul disecțiilor de aortă în principal de tip B și într-o măsură mai mică de tip A.

Pe baza dovezilor actuale, stenturile endovasculare ar trebui considerate ca o modalitate de a izola intrarea în lumenul fals și de a extinde lumenul adevărat comprimat în următoarele situații:

• Anevrism de aortă cu disecție instabil tip B.
• Sindrom de perfuzie afectată (stent aortic proximal și/sau fenestrare/stentare distală a arterelor ramificate).
• Tratamentul planificat al disecției de tip B (în studiu). Tamponada cardiacă: Dacă pacientul este relativ stabil, puncția pericardică poate provoca colaps cardiovascular și, prin urmare, nu este recomandată. Pacientul trebuie dus urgent la sala de operatie pentru reparatie chirurgicala imediata. Pericardiocenteza este justificată în cazuri de tamponare și disociere electromecanică sau hipotensiune arterială severă.
• Tratament pe termen lung: ar trebui să includă monitorizarea strictă a nivelului tensiunii arteriale.

Prognoza

• Mortalitatea in absenta tratamentului este de aproximativ 20-30% in prima zi si de 65-75% in 2 saptamani.
• Dacă disecția este limitată la aorta descendentă, supraviețuirea pe termen scurt este mai bună (până la 80%), dar la aproximativ 30-50% dintre pacienți disecția progresează în ciuda terapiei agresive și este indicată intervenția chirurgicală.
• Mortalitatea chirurgicală este de aproximativ 10-25% și depinde de starea inițială înainte de intervenție. Rata de supraviețuire estimată postoperatorie la 5 ani este de până la 75%.

Notă: Suspiciunea clinică de anevrism de aortă disecant apare pe baza anamnezei, a examenului fizic, a radiografiei toracice și a ECG. Un anevrism disectiv vechi de mai puțin de 2 săptămâni este clasificat drept acut, în timp ce anevrismul care a existat o perioadă mai lungă de timp este clasificat drept cronic. Complicațiile acestei afecțiuni includ progresia leziunii pentru a implica organe sau extremități vitale, ruptură sau amenințare de ruptură (de exemplu, formarea unui anevrism sacular), regurgitare în valva aortică (foarte rar), extinderea retrogradă a disecției în aorta ascendentă, și incapacitatea de a controla durerea și tensiunea arterială cu medicamente. , Sindromul Marfan. Anevrismul proximal include un anevrism de disecție care implică secțiunea ascendentă și arcul aortic, iar anevrismul distal este localizat sub originea arterei subclaviei stângi.

Simptomele bolii:

Depinde în mare măsură de localizarea leziunii;
. caracterizată printr-un debut brusc cu apariția unei dureri „lacrimatoare” severe;
. durerea este cel mai adesea localizată în spatele sternului, în regiunea interscapulară, în partea inferioară a spatelui (localizarea ei se modifică pe măsură ce disecția progresează);
. posibilă pierdere a conștienței;
. sunt detectate atât hipertensiunea, cât și hipotensiunea (mai întâi trebuie să vă asigurați că tensiunea arterială nu este determinată în vasul implicat în procesul de disecție);
. cu localizarea supravalvulară a leziunii, pot apărea regurgitare în valva aortică (în cazurile severe ducând la insuficiență cardiacă) și tamponare cardiacă;
. deficit de puls, scăderea amplitudinii pulsației în vasele implicate în ruptură;
. Pot apărea simptome de ischemie ale miocardului, creierului și măduvei spinării, membrelor și organelor abdominale.

Raze x la piept:

Constatările sunt nespecifice și adesea nu ajută la diagnostic;
. posibilă extindere a umbrei aortei (uneori cu prezența unei proeminențe caracteristice la locul disecției), mai rar mediastinul, apariția lichidului în cavitatea pleurală (de obicei pe stânga);
. O radiografie normală nu exclude diagnosticul.

ECG în 12 derivații:

În absența modificărilor caracteristice, ischemia miocardică poate fi exclusă ca cauză a durerii toracice;
. prezența modificărilor caracteristice infarctului miocardic (de obicei, localizare inferioară) nu exclude anevrismul de aortă disecante.

Metode de imagistică aortică:

Alegerea metodei depinde în mare măsură de capacități și experiență;
. ecocardiografia transesofagiană este indicată în special în condiții instabile ale pacientului (poate fi efectuată rapid la patul pacientului, precum și în sala de operație imediat înainte de operație, nu necesită întreruperea monitorizării și măsurile terapeutice în curs);
. tomografia computerizată cu injecție de substanță de contrast poate fi utilizată dacă nu este disponibilă ecocardiografia transesofagiană;
. Rezonanța magnetică este folosită mai des la pacienții a căror stare este stabilă, în forma cronică a bolii;
. aortografia este utilizată în cazurile în care nu a fost stabilit un diagnostic specific folosind studiile de mai sus.

Metode de tratament medicamentos:

Principalele obiective ale tratamentului includ reducerea tensiunii arteriale și a contractilității miocardice;
. nivelul dorit al tensiunii arteriale sistolice este de 100 - 120 mm Hg. Artă. sau cel mai scăzut nivel care nu provoacă ischemie a inimii, creierului și rinichilor la pacienții cu hipertensiune arterială;
. pentru a reduce rapid hipertensiunea arterială, recurg la perfuzie intravenoasă de nitroprusiat de sodiu sau nitroglicerină cu utilizarea simultană obligatorie a unui b-blocant;
. pentru a reduce rapid contractilitatea miocardică, administrarea intravenoasă a b-blocantelor se efectuează în doză crescătoare până când ritmul cardiac atinge 50 - 60 pe minut (propranolol - 1 mg la fiecare 3 - 5 minute până la obținerea efectului sau până la o doză totală). de 0,15 mg/kg, repetat după 4 - 6 ore 2-6 mg; esmolol - bolus 30 mg, apoi perfuzie 3-12 mg/min);
. ambele obiective pot fi atinse cu labetolol (10 mg intravenos timp de 2 minute, apoi 20 - 80 mg la fiecare 10 - 15 minute până la o doză maximă de 300 mg, ca măsură de întreținere - perfuzie de 2 - 20 mg/min);
. cu contraindicații la b - blocantele pot folosi antagonişti de calciu care încetinesc ritmul cardiac (verapamil, diltiazem);
. administrarea de medicamente nifedipină cu acțiune scurtă pe cale orală sau sublinguală poate duce la scăderea rapidă a tensiunii arteriale chiar și în cazurile refractare, dar este asociată cu riscul de tahicardie reflexă;se pare că aceste medicamente nu trebuie prescrise fără administrarea prealabilă a unui b-blocant;
. când arterele renale sunt implicate în disecție, administrarea intravenoasă a unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril 0,625 - 5 mg la fiecare 4 - 6 ore) poate fi cea mai eficientă pentru reducerea tensiunii arteriale;
. cu hipotensiune arterială semnificativă clinic, este necesară administrarea rapidă de lichid intravenos; în cazurile refractare se efectuează o perfuzie de agenți presori (preferabil norepinefrină; dopamina se folosește doar în doze mici pentru a stimula urinarea).

Interventie chirurgicala:

Dacă se suspectează o ruptură de aortă sau tamponare cardiacă, este necesar să se conducă pacientul în sala de operație cât mai repede posibil;
. Urgența și oportunitatea intervenției chirurgicale depind de localizarea leziunii, de cât timp a avut loc disecția și de prezența complicațiilor