Adenocarcinomul anatomiei patologice a stomacului. Anatomia patologică și clasificarea cancerului de stomac

anatomie patologică

După cum sa menționat deja, cancerul este cel mai adesea localizat în regiunea pilorică și pe curbura mai mică a stomacului. V. V. Serov și O. A. Sklyanskaya (1972), pe baza analizei a 1342 de pacienți cu pungă gastrică, au stabilit următoarele procente de localizare: regiunea pilorică - 28,3%, curbură mai mică - 37,3, regiune cardiacă - 11,6, curbură mai mare - 6,7, fund - 0,5, leziune totală - 13,7, creștere multicentrică - 1,9% (Fig. 16). Aceste date nu corespund statisticilor rezumate ale lui S. L. Holdin (1952): regiunea pilorică - 60--70%, curbură mică - 15-15, cardia - 8-10, pereții anteriori și posteriori - 2, fundul stomacului - 1, curbură mare - 1%.

Pentru comoditatea determinării localizării tumorilor în ultimii ani, stomacul a fost împărțit condiționat în trei secțiuni (superioară, mijlocie și inferioară): ambele curburi ale stomacului sunt împărțite în trei părți egale și desenate între punctele corespunzătoare ale liniei. (Fig. 17).

Localizarea cancerului de stomac

În funcție de natura creșterii, se disting forme exofitice (tumora crește în lumenul stomacului) și endofitice (crește în grosimea peretelui stomacului). Majoritatea chirurgilor și patologilor împart cancerul în patru grupe în funcție de aspect și modele de creștere: polipus (fungos), ulcerat, infiltrativ și mixt. Există, de asemenea, cancer de la ulcer, cancer ulcerativ primar și cancer de tip placă. Un grup special este format din cancer multiplu (multicentric) și cancer al ciotului stomacal.

polipoză, cancerul polipoid se dezvoltă exofitic, are formă rotundă, ovală sau ciupercă cu o suprafață neuniformă, adesea cu ulcerații de diferite adâncimi. Aceste tumori sunt cel mai adesea localizate în antru, au o bază largă, dar pot fi și pedunculate, semănând cu un polip mare în formă (Fig. 18, vezi Fig. 20). Tumorile polipoze, de regulă, cresc încet, metastazează mai târziu decât altele, marginea lor este clar definită, iar marginea macroscopică a tumorii coincide aproape exact cu cea microscopică. Tumorile limitate se răspândesc de-a lungul unui perete sănătos în 1-2 cm (E. M. Budarina, 1952; Yu. V. Baltaitis și V. G. Shlopov, 1971). Formele de polipoză ale cancerului gastric reprezintă aproximativ 10-18% în raport cu alte forme. Histologic, au structura adenocarcinomului.

ulcerat formele de cancer gastric (face 12-13%) încep cu un nod mic dens, care se ulcerează rapid. Ele cresc exofit, dar puțin stau deasupra nivelului membranei mucoase. Prin urmare, în aparență, ele sunt comparate cu o farfurie, o farfurie, un bol (vezi Fig. 18). Ele arată ca un ulcer mare cu margini înălțate și fund plat cenușiu-roșu, cel mai adesea localizat în treimea inferioară a stomacului pe pereții posteriori sau anteriori și pe curbura mai mică. Formele de cancer ulcerate au limite clare, cresc foarte lent, metastazează relativ târziu și au o diferență între limitele macro și microscopice de aproximativ 1-2 cm.După structura histologică, aceste forme de cancer sunt adenocarcinoame, forme solide de cancer, mai rar - skiroma și cancer cu celule mici.

Infiltrativ formele de cancer (aproximativ 10%) cresc endofit, se infiltrează în peretele stomacului, implicând toate straturile în proces și uneori fără a deteriora suprafața mucoasei pentru o lungă perioadă de timp (Fig. 19). Ele încep cu o mică îngroșare limitată a peretelui stomacului, care perturbă mobilitatea membranei mucoase. Ele cresc lent, nu sunt predispuse la ulcerații, sunt localizate în principal în antru, dar apoi captează din ce în ce mai multe zone noi ale stomacului, transformându-l treptat într-un tub cartilaginos rigid cu o grosime a peretelui de până la 2-2,5 cm. forma de cancer a fost numită mult timp linitisplastiKa. Acestea sunt cancere sciroase: sunt bogate în stromă (ceea ce explică densitatea lor). Examenul microscopic relevă o structură păstrată în termeni generali; există doar o îngroșare accentuată a stratului submucos și a straturilor de țesut conjunctiv în membrana musculară și fire mici în țesutul conjunctiv al celulelor canceroase cubice mici (A. I. Abrikosov, A. I. Strukov, 1954). Tumorile infiltrante nu sunt predispuse la metastaze, marginile lor sunt neclare, celulele canceroase se extind la 5-7-10 cm distanta de marginea vizibila a tumorii.Histologic, acestea sunt cel mai adesea scirra, cancere mucoase sau cu celule mici.

Cele mai frecvente forme de cancer sunt mixte. Ele alcătuiesc aproximativ 60% (după S. A. Holdin), sunt localizate în principal în regiunile pilorice și mai rar în regiunile cardiace. Nu au limite clare, cresc rapid și metastazează devreme. Formele mixte de cancer combină creșterea exofitică și cea infiltrantă. Tumora tuberozității are un loc de ulcerație, se infiltrează în pereții adiacenți ai stomacului, nu are limite clare și se extinde de la marginea vizibilă cu 3-4-5-7 cm, ceea ce trebuie luat în considerare la efectuarea rezecției gastrice ( Fig. 20).

Unii autori (E. L. Berezov, 1950; 1960; A. I. Abrikosov, A. I. Strukov, 1954) disting o altă formă de cancer de stomac - cancerul de ulcer, „ulcer-cancer”. Trebuie să fim de acord cu aceasta, deoarece această formă de cancer are caracteristici patologice și clinice (vezi Fundamentals of Private Surgery, vol. 1, pp. 345-346, fig. 110).

Este necesar să se țină cont de forma ulcerativă primară a cancerului gastric, cu care mulți chirurgi nu sunt suficient de familiarizați sau nu au întâlnit-o deloc. Pentru prima dată, problema formei ulcerative primare a cancerului gastric a fost pusă în 1937 la Paris la cel de-al II-lea Congres Internațional al Gastroenterologilor de către patologi (Konetczny, Bertran) și radiologi (Prevot, Gutman) și a fost discutată în detaliu în 1962 la al VIII-lea Congres Internațional Anticancer de la Moscova (V. A Fanarjyan, G. A. Danielyan), și, de asemenea, în 1961, la al VII-lea Congres al Radiologilor și Radiologilor din întreaga Uniune în rapoartele lui Yu. N. Sokolov și V. I. Petrov. Forma ulceroasă primară a cancerului nu tinde să crească și poate să semene în exterior cu un ulcer gastric nespecific (vezi Fig. 20). I. L. Tager (1952) caracterizează creșterea acestei forme de cancer și o compară în aparență cu un ulcer callez-pop: și în general tumora crește sub forma unui inel de mărire. În același timp, fundul ulcerului, căptușit cu o tumoare tipică canceroasă, se adâncește, crește în straturile musculare și dă o retracție albicioasă pe membrana seroasă: ulcerul este foarte asemănător cu unul calos” (p. 81) . Această formă de cancer în dezvoltarea sa ulterioară nu se transformă într-o formă de farfurie, infiltrativă sau altă formă de cancer (EL Berezov, 1960). Forma ulceroasă primară a cancerului a fost puțin studiată, este dificil să o distingem de un ulcer-cancer (A. I. Strukov). Din punct de vedere histologic, este cel mai adesea carcinom cu celule mici sau scirrhus.

A. I. Strukov (1971), V. V. Serov, O. A. Sklyanskaya (1972) și alți patologi disting încă o formă de cancer asemănătoare plăcii (histologic adenocarcinom), care este de aproximativ 1-2% în raport cu toate celelalte forme de cancer și, prin urmare, nu are o mare semnificaţie practică (vezi Fig. 20).

Tumorile multiple (multicentrice) sunt rare. Ele reprezintă 0,8-3,4% din toate tipurile de cancer de stomac (Wiendl, Piger, 1971; A. G. Nadzharov, E. D. Rafibekova, R. M. Khalilov, 1973). V. M. Volskaya (1969) pe materialul Institutului de Oncologie a găsit 11,3% din cancerul gastric multiplu primar.

Trebuie avut în vedere și cancerul ciotului de stomac, după rezecția stomacului pentru ulcere gastrice sau ulcere duodenale. Potrivit lui Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), în literatura mondială până în 1972 a fost publicată o descriere a 1100 de cazuri de cancer de ciot de stomac.

Aproape toate formele de cancer enumerate sunt însoțite de carie, care se manifestă prin ulcerația mucoasei sau formarea unui ulcer pe tumoră.

Când discutăm despre problema răspândirii celulelor canceroase departe de marginea vizibilă a tumorii, trebuie să țineți cont nu numai de forma și structura histologică a cancerului, ci și de stadiul acestuia. F. I. Leshchenko (1955) a constatat că în prima etapă, celulele canceroase se găsesc la 0,3 cm de marginea vizibilă a tumorii. Problema posibilității tranziției cancerului de la stomac la duoden a fost mult timp discutată în literatură. Lucrările lui A. I. Jukov (1946), S. A., Holdin (1952), A. V. Melnikov (1968) au stabilit că cancerul gastric în 2-3% trece la duoden. Examenul microscopic arată răspândirea celulelor canceroase la duoden la 13,6% dintre pacienți (I. S. Zhorov, S. Ya. Kakhidze, 1968) la o distanță de 1 - 1,5 cm.În direcția esofagului cu tumori cardiace, celulele canceroase se răspândesc până la 1,5-3 cm și în cazuri rare cu 4-6 cm (P.N. Napalkov și colab., 1974).

După structura histologică se disting forme diferențiate de cancer, care includ adenocarcinoame și forme solide de cancer, și forme nediferențiate: scirr mucos, celule mici și mari nediferențiate, scuamoase, forme mixte. Potrivit lui V. V. Serov și O. A. Sklyanskaya, adenocarcinoamele reprezintă 46,2%, cancerul solid - 14,2, mucos (coloidal) - 3,7, scirrhus - 24,5, celule mici și mari nediferențiate - 5,7, scuamoase - 1,4 forme mixte - 1,4%. S-a stabilit că la pacienții cu vârsta sub 40 de ani, cancerul este reprezentat de cele mai maligne, mai puțin diferențiate tipuri de cancer de 1,7 ori mai des decât la pacienții din grupe de vârstă mai înaintate (V. V. Serov. O. A. Sklyanskaya).

Intensitatea malignității cancerului gastric este împărțită în patru grade: o tranziție treptată de la o structură glandulare tipică (gradul 1) la o pierdere completă a diferențierii celulare (gradul 4), când tumora este reprezentată de celule de formă neregulată care nu formează structuri glandulare. Celulele cilindrice se transformă treptat în forme neregulate rotunjite.

Este clar că de la primele manifestări patologice ale cancerului, și adesea înainte de începerea acestui proces, se dezvoltă modificări ale mucoasei gastrice: distrofice, degenerative și inflamatorii. Urban (1968) subliniază predominanța modificărilor metaplazice la nivelul mucoasei: se dezvoltă un model de „restructurare statică”, care se exprimă printr-o intensitate mare a modificărilor metaplazice.

O tumoare canceroasă afectează mai întâi membrana mucoasă, apoi crește în submucoasă. muscular, seros, crește în dimensiune și se extinde de-a lungul peretelui stomacului, implicând vasele limfatice și de sânge, ligamentele stomacului și apoi organele adiacente și îndepărtate.

Cea mai importantă caracteristică a cancerului este capacitatea sa de a metastaza, ale cărui modele sunt încă departe de a fi studiate. TUMORILE uriașe pot să nu metastazeze și să rămână operabile pentru o lungă perioadă de timp, iar uneori tumorile mici dau metastaze precoce și rapide organelor îndepărtate. Intensitatea metastazelor depinde într-o anumită măsură de forma și tipul cancerului. Tumorile mixte cu elemente de creștere infiltrantă metastazează mai des și mai devreme, dar sciraele difuze infiltrative metastazează târziu sau nu metastazează. Tendința de a metastaza crește pe măsură ce diferențierea celulară scade.

Răspândirea (metastaza) cancerului de stomac către alte organe se realizează în patru moduri − limfogen, hematogen, contact (germinare) și implantare.

Prin vasele limfatice regionale, metastazele intră în ganglionii limfatici ai primului colector, apoi celui de-al doilea și, în final, în colectorul principal de-a lungul celor trei căi principale de ieșire (vezi Fundamentals of Private Surgery, vol. 1, p. 297, Fig. 101). ). Celulele canceroase intră în canalul toracic prin vasele limfatice și pot metastaza în ganglionul limfatic supraclavicular stâng (metastaza Virchow), ceea ce, de regulă, indică neglijarea bolii. Anastomoza vaselor limfatice ale stomacului cu buricul explică posibilitatea apariției metastazelor la buric. Acest loc rar al metastazei cancerului gastric trebuie reținut, deoarece poate fi singura manifestare a bolii și poate simula o hernie ombilicală ireductibilă. Din ganglionii limfatici retroperitoneali la femei, metastazele pot retrograda la ovare. (cancer ovarian Krukenberg)).

Diagrama metastazei cancerului gastric

Principalul colector care colectează metastaze prin vasele de sânge (prin sistemul venei porte) este ficatul. Metastazele pe calea hematogenă pot pătrunde în orice organ, dar plămânii, splina, creierul și rinichii sunt mai des afectați după ficat. Adevărat, Stankovic, Sander (1969), după ce a studiat frecvența metastazelor cancerului gastric pe material secțional, a descoperit că metastazele la nivelul sistemului osos ocupă locul al doilea după ficat.

Metastazele pot fi unice, multiple, într-unul sau mai multe organe. Cancerul poate germina organe învecinate (pancreas, ficat, splină, colon transvers și mezenterul acestuia, diafragma, rinichi), care pot fi însoțite de diverse complicații: sângerare, formare de fistulă cu un organ gol, pancreatită, icter. Formele ulcerative în distrugerea peretelui stomacului (dezintegrarea umflăturii) dau uneori perforație în cavitatea abdominală. Tumorile canceroase în descompunere sunt poarta de intrare pentru in-secție și pot fi complicate de abcese ale peretelui stomacal și flegmon, limfangite purulente și ulcere metastatice. G. F. Andreev, I. I. Fikhman (1975) au descris un caz de complicații ale cancerului gastric cu sângerare, flegmon și perforație. Cancerul în descompunere poate provoca o reacție sarcoidă, care este un proces imunobiologic cu dezvoltarea unor structuri morfologice identice cu granulomul sarcoid (V. S. Sidorov, 1973).

Desprinderea celulelor canceroase și implantarea lor explică apariția metastazelor în buzunarul Douglas (metastaza Schnitzler). Posibile metastaze de implantare a procesului canceros în peritoneul parietal și visceral și pot exista metastaze locale în membrana seroasă a stomacului și a organelor adiacente și o leziune totală cu metastaze mici (granul de mei) a întregului peritoneu. O astfel de metastază abundentă (diseminarea cancerului în peritoneu) este însoțită de ascită, uneori hemoragică.

Clasificare

În activitatea practică a instituțiilor medicale, este necesar să se utilizeze clasificarea cancerului de stomac conform sistemului TNM. Prezentăm această clasificare din instrucțiunile Ministerului Sănătății al URSS, elaborate de Institutul de Cercetare Oncologie. N. N. Petrova (Leningrad, 1974).

T - tumora primara

T 1 - tumora este limitată la mucoasa gastrică.
T 2 - tumora implică membranele mucoase, submucoase și musculare, dar nu pătrunde prin membrana seroasă.
T 3 - tumora se infiltrează difuz pe toată grosimea peretelui gastric fără limite clar definite (inclusiv linita plastica).
T x - nu a fost stabilit gradul de germinare a peretelui stomacului.

N - ganglioni limfatici regionali.

N 0 - fără metastaze.
N 1 - metastaze în ganglionii limfatici perigastrici din imediata vecinătate a tumorii primare.
N 2 - metastaze în ganglionii limfatici perigastrici, îndepărtate de tumora primară, sau situate pe ambele curburi ale stomacului.
N x - metastazele în ganglionii limfatici nu sunt definite (de exemplu, nu a fost efectuată laparotomia).

M - metastaze la distanță.

M 0 - fără metastaze.
M 1 - prezența metastazelor la distanță.

Diviziunea pe etape

Etapa 1 - T 1 N 0 M 0
T2N0M0
T3N0M0

Etapa 2 – T 1 N 0 M 0

Etapa 3 - T 1-4 N 1 M 0
T1-4N2M0

Etapa 4 - T 1-4 N 1-2 M 1

Există următoarea clasificare a cancerului de stomac.

1. Prin localizare se disting: piloric, curbură mai mică a corpului cu trecere la pereți, cardiacă, curbură mai mare, fundică și totală.

2. După natura creșterii, se disting trei forme:

1) cu creștere predominant exofitică (asemănătoare plăcii, polipă, fungică sau asemănătoare ciupercilor și ulcerată);

2) cu crestere infiltranta predominant endofitica (infiltrativ-ulcerativa, difuza);

3) cu creștere exoendofitică sau mixtă.

3. Se izolează microscopic adenocarcinomul (tubular, papilar, mucinos), nediferențiat (solid, scirhos, parietal), spinocelular, glandular scuamos (adenocancroid) și neclasificat.

Anatomie patologică. Cancerul de placă afectează stratul submucos. Cancerul de polipoză este de culoare gri-roz sau gri-roșu și bogat în vase de sânge. Aceste două forme de cancer au histologic structura adenocarcinomului sau cancerului nediferențiat. Cancerul fungic este o formațiune nodulară cu eroziuni la suprafață, precum și hemoragii sau suprapuneri fibrinos-purulente. Umflarea este moale, cenușiu-roz sau cenușiu-roșu și bine circumscrisă; Din punct de vedere histologic, pare a fi adenocarcinom. Cancerul ulcerat prin geneză este o tumoră malignă, este reprezentat de cancerul ulcerativ primar, în formă de farfurie, dintr-un ulcer cronic (cancer-ulcer). Cancerul ulcerativ primar este reprezentat microscopic de cancerul nediferențiat. Cancerul farfurioară este o formațiune rotundă, care atinge o dimensiune mare, cu margini albicioase asemănătoare cu role și ulcerații în centru. Fundul ulcerului poate fi reprezentat de alte organe (adiacente). Din punct de vedere histologic, este un adenocarcinom. Ulcerul-cancer se caracterizează prin formarea unui ulcer la nivelul locului și se manifestă prin creșterea țesutului cicatricial, scleroza și tromboza vaselor de sânge, distrugerea stratului muscular de la baza ulcerului și îngroșarea membranei mucoase din jurul ulcer. Histologic, arată ca un adenocarcinom, mai rar cancer nediferențiat. Carcinomul infiltrativ-ulcerativ se caracterizează prin infiltrarea cancrotică severă a peretelui și ulcerația tumorii, iar histologic este reprezentat de adenocarcinom sau cancer nediferențiat. Cancerul difuz se manifestă prin îngroșarea peretelui stomacului, tumora este densă, albicioasă și imobilă.

Membrana mucoasă are o suprafață neuniformă și pliuri de grosime neuniformă cu eroziuni. Înfrângerile pot fi limitate și totale. Pe măsură ce tumora crește, peretele stomacului se micșorează. Din punct de vedere histologic, cancerul este o formă nediferențiată de carcinom. Formele de tranziție au diferite forme clinice și morfologice.

Cancer stomac cancer stomac

Cancer stomac. Există următoarea clasificare cancer stomac. 1. Prin localizare, ei disting: piloric, curbură mai mică a corpului cu o tranziție către pereți, cardiac, mare ...

Cancer stomac. Există următoarea clasificare cancer stomac. 1. Prin localizare, ei disting: piloric, curbură mai mică a corpului cu o tranziție către pereți, cardiac, mare ...

Cancer stomac. Există următoarea clasificare cancer stomac. 1. Prin localizare, ei disting: piloric, curbură mai mică a corpului cu o tranziție către pereți, cardiac, mare ...

Cancer stomac. Există următoarea clasificare cancer stomac. 1. Prin localizare, ei disting: piloric, curbură mai mică a corpului cu o tranziție către pereți, cardiac, mare ...

cancer stomac

Cele mai frecvente gastrite, ulcer peptic și cancer. Gastrita este o inflamație a membranei mucoase stomac. Există gastrită acută și cronică.

Conținutul articolului

Epidemiologia cancerului de stomac

În ultimii 50 de ani, incidența cancerului gastric în țările dezvoltate a înregistrat o tendință constantă de scădere. Astfel, în Statele Unite, cancerul de stomac ocupă locul 13 printre cauzele de deces prin tumori maligne: în 2003, s-au înregistrat 12.100 de decese prin cancer de această localizare. Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, cancerul de stomac continuă să se situeze pe locul al doilea în rândul cauzelor de deces prin cancer, pe locul doi după cancerul pulmonar. În Rusia, ratele de incidență sunt printre cele mai ridicate din lume, caracterizate printr-o variabilitate regională semnificativă. Cel mai adesea, cancerul de stomac apare în Siberia de Est, în nordul părții europene a Rusiei și în Orientul Îndepărtat, de peste 2 ori mai rar această boală apare în sudul țării, în special în regiunea Caucazului de Nord.
Potrivit literaturii de specialitate, bărbații fac cancer de stomac de 1,7 ori mai des decât femeile, vârsta medie a pacienților este de 65 de ani (de la 40 la 70 de ani). Scăderea incidenței cancerului gastric se produce din cauza localizărilor distale cauzate de infecția cu Helicobacter pylori. În ultimii ani, incidența cancerelor gastrice proximale a crescut, ceea ce se poate datora incidenței crescute a esofagului Barrett.

Etiologia cancerului de stomac

Dezvoltarea cancerului gastric se poate datora multor motive, etiologia sa multifactorială este mai probabilă. Se poate presupune că dezvoltarea unei tumori maligne a stomacului include modificări histologice pornind de la atrofia mucoasei gastrice cu dezvoltarea ulterioară a metaplaziei, displaziei și modificărilor maligne.
Factori genetici joacă un rol important în dezvoltarea cancerului gastric. Exemple de moștenire genetică a bolii au fost observate de secole, cea mai revelatoare în acest sens este familia Bonaparte: Napoleon, tatăl său Charles, bunicul Iosif, precum și câțiva descendenți ai lui Napoleon au murit de cancer la stomac. Pacienți cu ereditare non-polipoz colorectal
cancerul (sindromul Lynch II), o boală autosomal dominantă cu un grad ridicat de penetranță, au un risc extrem de mare de a dezvolta cancer gastric. În plus, riscul de a dezvolta boala la rudele apropiate a pacienților cu cancer de stomac este de 2-3 ori mai mare. Frecvența mare a cancerului gastric, în principal de tip difuz, la pacienții cu grupa sanguină A (P) vorbește și în favoarea factorilor genetici.
Studiile clinice prospective au arătat că infecția cu H. pylori duce la o creștere de 3-6 ori a incidenței cancerului gastric, în principal de tip intestinal cu localizare în treimea distală a stomacului. Cu toate acestea, nu a fost posibil să se dovedească rolul ulcerului peptic cauzat de H. pylori în apariția cancerului, prin urmare, colonizarea H. pylori joacă un rol independent în dezvoltarea acestor două forme de patologie.
În prezent, a fost dovedită prevalența gastritei atrofice și a metaplaziei intestinale în rândul populațiilor umane din regiunile cu o incidență mai mare a cancerului gastric. Anemia cu deficit de B12 duce la o creștere de trei ori a riscului de a dezvolta cancer, care se datorează probabil unei scăderi pe termen lung a acidității gastrice, hipergastrinemiei și hiperplaziei neuroendocrine.
Există o relație inversă evidentă între incidența cancerului gastric și statutul socioeconomic. Probabil că supraaglomerarea, igienizarea proastă și conservarea inadecvată a alimentelor sunt în joc. Fumatul de tutun, unii factori de risc alimentar (consumul excesiv de sarat, afumatura, lipsa legumelor si fructelor in alimentatie), consumul excesiv de bauturi alcoolice, conditiile precare de pastrare a alimentelor pot contribui la dezvoltarea cancerului de stomac. Studiile efectuate în Japonia au arătat că scăderea cancerului de stomac s-a produs în paralel cu o scădere a consumului de alimente sărate și uscate și o creștere a consumului de legume și fructe proaspete. Alimentele bogate în nitriți și nitrați, care au fost folosite anterior pentru depozitarea cărnii, peștelui și legumelor, induc dezvoltarea tumorilor stomacale la animale. Bacteriile anaerobe care colonizează mucoasa gastrică atrofiată contribuie la transformarea nitriților și nitraților în compuși TV-nitrozo, care au efect cancerigen. Utilizarea refrigerarii alimentelor și metodele îmbunătățite de conservare au contribuit la reducerea incidenței cancerului de stomac. Creșterea vitaminei C din dietă poate juca un rol protector.
Rolul etiologic în dezvoltarea cancerului gastric al unor factori precum ulcere gastrice benigne, polipi glandulari ai fundului stomacului, polipi hiperplazici. Rezecția distală a stomacului este asociată cu un risc ridicat (de 2-3 ori) de a dezvolta cancer gastric. Boala în acest caz apare la 20-30 de ani de la intervenție chirurgicală - perioada necesară dezvoltării metaplaziei intestinale, displaziei și cancerului sub influența aclorhidriei prelungite și a refluxului enterogastric după rezecția gastrică.
Trebuie remarcate diferențele de etiologie a cancerului gastric distal și proximal și necesitatea unor studii epidemiologice suplimentare pentru a determina cauzele acestor boli diferite.

Anatomia patologică și clasificarea cancerului de stomac

Cancer la stomacîncepe să se dezvolte într-o zonă mică a membranei mucoase, apoi crește prin grosimea peretelui organului. În plus, tumora crește și de-a lungul peretelui său, dar în principal spre cardia, ceea ce se datorează particularităților drenajului limfatic. Marginile macro și microscopice ale tumorii aproape niciodată nu coincid. Cu o tumoare în creștere exofitică, celulele maligne sunt detectate la o distanță de 2-3 cm de marginea determinată macroscopic a tumorii, cu o tumoare infiltrativă și mixtă - cu 5-6 cm sau mai mult.
Principala formă histologică a cancerului gastric este adenocarcinomul, care reprezintă aproximativ 90-95% din toate tumorile maligne ale stomacului. A doua cea mai frecventă leziune malignă a stomacului este limfomul. Puțin mai puțin frecvente sunt leiomiosarcomul (2%), carcinoidul (1%), adenoacantomul (1%) și carcinomul cu celule scuamoase (1%). Adenocarcinoamele stomacului sunt clasificate după criterii microscopice care reflectă gradul de malignitate a tumorii. În ordinea creșterii gradului de potențial malign, variantele de adenocarcinom pot fi aranjate astfel: adenocarcinom tubular, papilar, mucinos și adenocarcinom cu celule sigiloase.
Conform unei clasificări histologice alternative a cancerului gastric, propusă de Lauren în 1953, există:
1. Tipul de cancer gastric intestinal (epidemic), caracterizat prin creșterea expansivă și păstrarea structurii glandulare, creșterea mai puțin invazivă și prezența contururilor tumorale clare, adesea asociate cu gastrită atrofică. Tipul intestinal de cancer gastric după Lauren corespunde cancerului gastric de tip 1 sau II după Borrmann; dezvoltarea sa este asociată cu influența factorilor de mediu, are un prognostic mai favorabil, ereditatea nu afectează apariția acestui tip de tumoră.
2. Tip difuz sau infiltrativ (endemic), constând din aglomerări de celule slab diferențiate și caracterizate prin absența contururilor tumorale clare. Tipul difuz de cancer gastric este mai puțin asociat cu expunerea la factori de mediu sau dietetici și este mai frecvent la o vârstă fragedă. Apariția unui tip difuz de cancer gastric se corelează cu factori genetici, grupa sanguină și ereditatea.
Pentru a descrie parametrii macroscopici ai unei tumori, cercetătorii folosesc diverse scheme de clasificare pentru cancerul gastric. În conformitate cu cea mai de succes, în opinia noastră, clasificare propusă de Borrmann în 1926, Toate tumorile de stomac pot fi împărțite în 5 categorii:
tip I - polipoid, sau tip ciupercă, caracterizat prin creștere exofitică în direcția lumenului stomacului;
tip II - tip farfurioar, caracterizat prin creștere exofitică cu ulcerație în centrul tumorii;
tip III - tip ulcerativ-infiltrativ, caracterizat prin ulcerația unei tumori în creștere invazivă;
tipul IV - tip difuz-infiltrativ (linitis plastica), caracterizat prin afectarea difuză a pereților stomacului, cu afectarea minimă a mucoasei și afectarea difuză a straturilor rămase ale peretelui stomacului. Tumora este asimptomatică de mult timp, ceea ce duce la faptul că marea majoritate a pacienților intră în clinică în stare neglijată;
tip V - cancer neclasificat, caracterizat printr-o combinație de caracteristici ale celorlalte tipuri de tumori enumerate mai sus.
Interesul crescut pentru depistarea cancerului precoce în examenul endoscopic a condus la dezvoltarea unei clasificări bazate pe tabloul macroscopic endoscopic al bolii. Termenul de „cancer precoce” este folosit în legătură cu cancerul gastric, limitat la membranele mucoase și submucoase, indiferent de starea ganglionilor limfatici regionali. Cancerul gastric precoce este împărțit în trei grupe: tip I - protruzie; tipul II - superficial; tipul III - în formă de farfurie. Tipul II este împărțit în trei subgrupe:
1) ridicat;
2) plat;
3) coborât.
În Japonia, incidența cancerului gastric precoce a crescut de la 5% la 40% în ultimii 20 de ani. În țările occidentale, cancerul gastric precoce este depistat în aproximativ 9% din cazuri.
Localizarea tumorii are propriile modele și semnificație prognostică. Cancerul stomacului proximal, uneori răspândindu-se în treimea inferioară a esofagului, apare în aproximativ 15% din cazuri. După cum sa menționat mai devreme, incidența cancerului proximal tinde să crească, ceea ce este evident mai ales în țările dezvoltate. Cancerul corpului stomacal este observat în aproximativ 30-35% din cazuri. Cel mai frecvent cancer al stomacului distal - 45-50% din cazuri.
Cancerul gastric se caracterizează prin căi limfogene, hematogene, implantare și mixte de metastază. Implicarea ganglionilor limfatici ionici Pei este un exemplu de metastază limfogenă și apare la majoritatea pacienților. Frecvența deteriorării ganglionilor limfatici regionali depinde de adâncimea invaziei peretelui stomacal de către tumoră.
O manifestare a metastazei limfogene la distanță este metastaza la ganglionul limfatic supraclavicular, situat între picioarele mușchiului sternocleidomastoid stâng (ganglionul lui Virchow), și metastazele la ovare (metastazele lui Krukenberg), care indică afectarea colectorului limfatic paraortal. Un exemplu de răspândire prin implantare a cancerului gastric este carcinomatoza peritoneală, ascita malignă, leziunile peritoneale ale cavității recto-uterine (metastaza Schnitzler) și buricul (metastaza surorii Mary Joseph).
Stadiul patologic al tumorii rămâne cel mai semnificativ factor de prognostic pentru cancerul gastric. Numeroase studii clinice au confirmat rolul decisiv al profunzimii invaziei tumorale a peretelui stomacal și absența sau prezența leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici regionali sau ale organelor îndepărtate în durata supraviețuirii fără boală și globală a pacienților cu cancer gastric. Scopul principal al clasificării internaționale este de a dezvolta o metodologie pentru prezentarea uniformă a datelor clinice și posibilitatea de a compara rezultatele tratamentului.
Stadializarea histopatologică a neoplasmelor maligne ale stomacului se realizează conform sistemului TNM, pe baza a trei componente:
T - răspândirea tumorii primare;
N - prezența sau absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali;
M - prezența sau absența metastazelor la distanță.
În 1997, Comitetul mixt american pentru cercetarea cancerului (AJCC) a dezvoltat o clasificare bazată pe criteriile de mai sus:
Criteriul T (tumoare primară):
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
TO - tumora primară nu este determinată
Tis - cancer in situ, cancer intraepitelial fără invazia propriei mucoase (lamina propria)
TI Tumoarea infiltrează stratul mucos sau stratul submucos
T2 - tumora infiltrează stratul muscular sau stratul subserus*
TK - tumora crește în membrana seroasă a stomacului, dar fără invazie în organele învecinate
T4 - tumora se extinde la structurile adiacente**
Notă.
* Tumora poate invada stratul muscular, implicând ligamentele gastrocolice și gastrohepatice, sau epiploonul mai mare sau mai mic, fără a perfora peritoneul visceral care acoperă aceste structuri. În acest caz, tumora este clasificată ca T2. Dacă există o perforație a peritoneului visceral care acoperă ligamentele stomacului sau epiploonului, atunci tumora este clasificată ca TK.
** Structurile adiacente ale stomacului sunt splina, colonul transvers, diafragma, ficatul, pancreasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichii, intestinul subtire, retroperitoneul.
Extensia intramurală la duoden sau esofag este clasificată după cea mai mare adâncime de invazie la toate locurile, inclusiv stomacul.
Criteriul N (starea ganglionilor limfatici regionali)
Regionali pentru cancerul gastric sunt ganglionii limfatici perigastrici situati de-a lungul curburii mici si mari, precum si de-a lungul arterelor gastrice stanga, hepatica comuna, hepatoduodenala, splenica si celiaca. Regionale pentru cancerul joncțiunii cardioesofagiene sunt ganglionii limfatici paracardici, precum și ganglionii limfatici de-a lungul arterelor gastrice stângi, arterelor celiace, ganglionii limfatici diafragmatici, mediastinali inferiori și paraesofagieni. Leziunile altor ganglioni limfatici intraabdominali sunt considerate metastaze la distanță.
Nx - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali
N0 - nu există dovezi de implicare metastatică a ganglionilor limfatici regionali
N1 - există metastaze în 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 - există metastaze în 7-15 ganglioni regionali
N3 - există metastaze în mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali
Criteriul M (metastaze la distanță)
Mx - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță
MO - nu există dovezi de metastaze la distanță
M1 - există metastaze la distanță
Clasificarea propusă de Asociația Japoneză pentru Studiul Cancerului Gastric (JCGC) în 1998 este perfectă din punctul de vedere al integrării studiilor morfologice efectuate în toate etapele tratamentului pacientului și al determinării stadiului bolii. se modifică după prima determinare și se împarte în următoarele tipuri:
1) clinice - cu;
2) chirurgical - s;
3) morfologic - p;
4) finală - f.
Pe langa caracterizarea tumorii primare in functie de profunzimea invaziei (criteriul T), cancerul gastric este descris si in functie de localizare. Stomacul este împărțit în trei părți: treimile superioare (U), mijlocii (M) și inferioare (L) ale stomacului. Dacă tumora implică mai mult de 1/3 din stomac, atunci este indicată mai întâi a treia, în care se află cea mai mare parte a tumorii. După secțiunea transversală a stomacului, tumora stomacului poate fi localizată pe peretele anterior (furnică) sau posterior (post), curbură mai mică (mai puțin) sau mai mare (gre).
Conform clasificării propuse de JCGC, gradarea ganglionilor limfatici regionali se bazează pe localizarea focarului patologic. Un astfel de sistem de grupare a ganglionilor limfatici se bazează pe studiile privind studiul căilor de drenaj limfatic în cancerul gastric de diferite localizări, precum și pe datele de supraviețuire - GI în funcție de leziunea fiecărui grup de ganglioni limfatici. Conform clasificării JCGC, metastaza ganglionilor limfatici are loc în trei etape. În prima etapă, sunt afectați ganglionii limfatici perigastrici situati în ligamentele stomacului. Acestea includ:
1) ganglionii limfatici paracardici drepti;
2) ganglionii limfatici paracardici stângi;
3) ganglionii limfatici ai curburii mici a stomacului;
4) ganglionii limfatici ai curburii mari a stomacului;
5) ganglioni limfatici suprapilorici;
6) ganglioni limfatici subpilorici.
Ganglionii limfatici din a doua etapă de metastază includ ganglionii limfatici localizați de-a lungul trunchiului celiac și a ramurilor sale, arterele hepatice comune, gastrice stângă, splenice, precum și în porțile splinei. Grupele din etapa a doua sunt:
1) ganglioni limfatici de-a lungul arterei gastrice stângi;
2) ganglioni limfatici de-a lungul arterei hepatice comune;
3) ganglionii limfatici din jurul trunchiului celiac;
4) ganglionii limfatici din hilul splinei;
5) ganglioni limfatici de-a lungul arterei splenice;
6) ganglionii limfatici ai ligamentului hepatoduodenal.
Diverse grupuri de ganglioni limfatici, chiar și grupuri legate de prima etapă a metastazelor limfogene, pot fi considerate ca următoarea etapă a metastazelor sau ca o manifestare a metastazei la distanță, în funcție de localizarea tumorii în stomac. Deci, leziunea metastatică a ganglionilor limfatici paracardici stângi (grupul nr. 2) în cancerul treimii inferioare a stomacului este considerată o metastază la distanță.

Clinica de cancer de stomac

Cancerul gastric precoce se poate prezenta cu simptome de dispepsie de severitate diferită. În cancerul cu invazia doar a mucoasei, mai mult de 50% dintre pacienți se plâng de tulburări dispeptice, prin urmare, în prezența dispepsiei și la vârsta de peste 40 de ani, se recomandă examinarea endoscopică. În prezența modificărilor displazice ale mucoasei gastrice, este necesară examinarea endoscopică regulată. Durata simptomelor înainte de intervenția chirurgicală pentru cancerul gastric timpuriu variază de la 3 la 72 de luni. Cu cancerul gastric precoce, nu există semne fizice ale bolii, deși la unii pacienți (aproximativ 10%), durerea ușoară în cavitatea abdominală superioară este determinată de palpare.
În stadiile incipiente ale cancerului gastric, cursul bolii poate fi asimptomatic. Când apar plângeri nespecifice, pacienții le atribuie mai des manifestărilor de tulburări funcționale ale tractului gastrointestinal superior și nu caută ajutor medical pentru o lungă perioadă de timp. Cu toate acestea, cu o anamneză atentă, chiar și în stadiile incipiente ale dezvoltării bolii, pot fi identificate plângeri caracteristice cancerului gastric. Așadar, senzația de „distensie abdominală” sau o ușoară durere la sfârșitul unei mese poate indica cancerul antrului stomacal. Simptomele cancerului pot semăna cu cele ale unui ulcer peptic al stomacului, mai ales când tumora este localizată de-a lungul curburii mici. O tumoare a cardiei stomacului la 60% dintre pacienți se poate manifesta ca disfagie, ceea ce indică obstrucția a peste 80% din lumenul esofagului abdominal sau cardiei. Odată cu această localizare a cancerului gastric, devine necesară diferențierea de acalazia sau cancerul esofagului. Simptomele patognomonice ale cancerului gastric apar atunci când tumora primară este mare, ceea ce duce la obstrucția lumenului gastric, cu tulburări funcționale rezultate din implicarea unei mari părți a peretelui stomacului în procesul tumoral, și sângerare. Peste 70% dintre pacienți notează apariția plângerilor de peste 6 luni. înainte de a merge la medic. Cele mai caracteristice plângeri sunt senzația de greutate și durere în epigastru, agravată după masă, scădere în greutate, greață, vărsături cu alimente consumate recent, hematomeză, melenă, anorexie, sațietate rapidă la masă, distensie abdominală. Sindromul durerii în cancerul gastric se poate simula cu angina pectorală sau patologia benignă a stomacului, slăbirea după masă.
Aproximativ 10% dintre pacienți în timpul vizitei inițiale sunt determinate de ganglioni limfatici palpabili la nivelul gâtului, ascită, icter și se palpează o masă în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, prezența unei tumori palpabile în cavitatea abdominală nu indică întotdeauna cancer gastric nerezecabil. Metastaza surorii Mary Joseph sub forma unui nod palpabil la buric este o manifestare destul de comună a cancerului gastric avansat și este un factor de prognostic nefavorabil. Când apare acest simptom, supraviețuirea mediană nu este mai mare de 3,5 luni. Mai rar observată este tromboflebita superficială a extremităților inferioare (simptomul lui Trousseau).
Tabloul clinic al cancerului gastric este determinat de localizarea procesului tumoral în stomac.
Cancer al stomacului proximal se poate manifesta prin disfagie, care duce la inaniție de proteine, hipovolemie. Pe viitor, simptomele generale se adaugă sub formă de slăbiciune, oboseală, scădere în greutate, amețeli etc. Disfagia este adesea însoțită de salivație abundentă. Cancerul fundului de ochi al stomacului înainte de apariția simptomelor clinice poate atinge o dimensiune semnificativă, apariția durerii indică răspândirea tumorii la structurile învecinate.
Cancer al treimii mijlocii a stomacului de mult timp nu se manifestă clinic. Pacienții se plâng adesea de un caracter general. Odată cu ulcerația tumorii, se poate observa o temperatură subfebrilă, iar cu tumorile cu curbură mai mică, unul dintre primele semne clinice ale bolii este sângerarea gastrică. Apariția sau intensificarea sindromului de durere în cancerul localizat în treimea mijlocie a stomacului poate indica răspândirea tumorii la pancreas.
Cancer al treimii inferioare a stomaculuiîn stadiile incipiente de dezvoltare, se poate manifesta ca dispepsie, respirație urât mirositoare. Pe măsură ce tumora crește și stenoza lumenului secțiunii de evacuare a stomacului, mai întâi eructați cu aer, apoi vărsăturile alimentelor consumate cu o zi înainte, se alătură. În legătură cu încălcarea trecerii alimentelor prin tractul gastrointestinal, simptomele de natură generală cresc treptat.

Diagnosticul cancerului de stomac

Cercetare de laborator

Nu există teste de laborator specifice pentru cancerul gastric precoce. Cu toate acestea, datele de laborator se pot schimba cu cancerul gastric avansat. Cea mai frecventă constatare este anemia hipocromă microcitară cu deficit de fier. Chiar și cu cancerul precoce, 20% dintre pacienți au o scădere a nivelului de hemoglobină. Numărul de trombocite și parametrii de coagulare a sângelui rămân în limitele normale, cu excepția cazurilor de sângerare masivă, coagulare intravasculară diseminată, leziuni metastatice ale ficatului, plămânilor, pancreasului, splinei și măduvei osoase.
Dintre indicatorii biochimici, se remarcă o ușoară creștere a nivelului de activitate a lactat dehidrogenazei și a fosfatazei alcaline și o scădere a nivelului de albumină, unele fracții de proteine, fier și feritină în serul sanguin.
Un test de sânge ocult în fecale poate fi negativ la aproximativ jumătate dintre pacienții cu cancer gastric avansat. În același timp, un test cu benzidină pozitiv poate fi caracteristic pacienților cu patologie în orice parte a tractului gastrointestinal: ulcere peptice, eroziune, gingivite, esofagită de reflux, gastrită hemoragică, hemobilie, colită, polipi de colon, cancer colorectal, hemoroizi. Un test de scaun pentru sânge ocult poate da un rezultat fals pozitiv, mai ales dacă pacientul a mâncat fripturi cu sânge, napi, broccoli și ridichi cu o zi înainte. La persoanele peste 40 de ani, un rezultat pozitiv este o indicație pentru colonoscopie (colonoscopie sau sigmoidoscopie + irigoscopie cu dublu contrast).
Nivelul markerilor tumorali nu crește în cancerul gastric precoce. Cele mai caracteristice pentru cancerul gastric avansat sunt CA19-9, CA50, CA72-4, CA546 și CEA. Tumorile înalt și moderat diferențiate se caracterizează printr-o creștere a nivelului a cel puțin 2-3 markeri, în timp ce la pacienții cu tumori stomacale slab și nediferențiate, nivelul markerilor nu crește. Analiza multivariată indică faptul că markerii tumorali sunt factori de prognostic independenți și sunt pe locul doi după criteriile T, N și M ca semnificație.

Endoscopie

care vizează rezolvarea următoarelor două sarcini: screening pentru identificarea pacienților cu modificări patologice non-tumorale ale mucoasei și formarea grupelor de risc; depistarea cancerului de stomac. În timpul unui examen endoscopic, limitele, natura creșterii, forma tumorii, absența sau prezența răspândirii la esofag sunt fixate. În rezolvarea celei de-a doua probleme, depistarea precoce a cancerului este de mare importanță. În unele cazuri, este nevoie de examinare cromoendoscopică. Pentru a face acest lucru, mucoasa gastrică este colorată cu o soluție de indigo carmin 0,1%, ceea ce face posibilă vizualizarea limitelor infiltrației chiar și cu creșterea cancerului endofitic și tumori sincrone sau metastaze în mucoasa gastrică. Pentru diagnosticul morfologic se efectuează o biopsie tumorală în vederea obținerii de material pentru examenul histologic și citologic.

Ecografie endoscopică

Examinarea endoscopică cu ultrasunete a stomacului în multe centre medicale specializate din lume este inclusă în registrul metodelor standard de examinare. Contactul direct al sondei ultrasonice cu peretele stomacului permite obținerea unui grad ridicat de rezoluție la vizualizarea straturilor peretelui organului. Aceasta face ca endosonografia să fie o metodă ideală pentru evaluarea adâncimii invaziei conform clasificării TNM. Criteriile pentru leziunile metastatice ale ganglionilor limfatici sunt dimensiunea ganglionului mai mare de 5 mm în diametru, o formă rotunjită (o formă sferică este mai tipică pentru ganglionii inflamatori) și contururi clar definite. Astfel, endosonografia este o metodă eficientă și acceptată de stadializare a cancerului gastric. Atunci când se evaluează adâncimea invaziei (T) și starea ganglionilor limfatici regionali (N), acuratețea, sensibilitatea și specificitatea metodei, conform diferiților autori, variază de la 80 la 95%.

Endosonografia

Una dintre sarcinile prioritare ale endosonografiei a devenit recent evaluarea efectului terapiei neoadjuvante, deoarece tratamentul combinat joacă un rol din ce în ce mai important în tratamentul cancerului gastric. Un studiu efectuat înainte de începerea tratamentului nu are valoare predictivă cu privire la posibilul efect al chimio- sau chimioradioterapiei. Restaurarea structurii peretelui stomacal, stabilită pe baza ecografiei endoscopice, este evident un semn al efectului deplin la pacient după tratamentul neoadjuvant, cu toate acestea, în unele cazuri, datele endosonografice sunt destul de greu de interpretat din cauza dezvoltării. de modificări inflamatorii și fibrotice în tumora primară sau în locul acesteia.

examinare cu raze X

Examinarea cu raze X folosind suspensie de sulfat de bariu ca contrast are două sarcini principale: screening-ul pentru cancerul gastric și determinarea prevalenței (profunzimea invaziei și extinderea) procesului malign. Prima sarcină a fost rezolvată cu cel mai mare succes în Japonia. În acest caz, prioritatea nu este depistarea cancerului gastric, ci formarea de grupuri de risc pentru urmărire. Rezolvarea celei de-a doua probleme este deosebit de importantă înainte de intervenția chirurgicală.
Principalele metode de examinare cu raze X de contrast sunt umplerea strânsă și contrastul dublu.
În cazul cancerului gastric precoce cu un model de creștere exofitică, un defect de umplere este detectat în timpul unei examinări cu raze X. Dimensiunea defectelor de umplere variază de la 1 la 4 cm în diametru. Cu toate acestea, natura suprafeței formațiunii polipoide este de cea mai mare importanță în interpretarea datelor unui studiu de contrast. Contururile unui polip hiperplazic benign sunt clare, chiar, în timp ce pentru o tumoare malignă, contururile neuniforme, zimțate ale tumorii sunt mai caracteristice. Cu toate acestea, în ciuda neuniformității contururilor cancerului precoce, relieful suprafeței cancerului precoce polipoid este similar cu relieful mucoasei gastrice din jur. Astfel, în cancerul gastric cu invazia peretelui stomacului nu mai adânc decât stratul submucos, suprafața tumorii are aceleași contururi ca și mucoasa înconjurătoare. Acest semn este de cea mai mare importanță în diferențierea cancerului gastric precoce și avansat. Pe măsură ce tumora crește și straturile mai profunde ale peretelui stomacului sunt implicate în procesul tumoral, asemănarea dintre relieful membranei mucoase și suprafața tumorii se pierde, apar eroziune și ulcerație (tip II conform lui Borrmann), care este observată în aproximativ 26-27% din cazurile de cancer gastric. Uneori, în ciuda creșterii dimensiunii tumorii, aceasta nu se ulcerează, acest tip de tumoră se observă în 2-3% din cazuri (tip I conform lui Borrmann). Peristaltismul la nivelul leziunii nu este urmărit, pliurile membranei mucoase se desprind la marginea defectului de umplere.
La cancerul gastric endofitic precoce imaginea cu raze X este determinată de două măsurători, cu cancer avansat - de trei. Cu alte cuvinte, în cancerul precoce, profunzimea invaziei poate fi omisă, în timp ce acest parametru are o importanță decisivă în stadiile mai avansate ale bolii. Contururile cancerului precoce cu un model de creștere infiltrativ sunt clar vizibile, dar în unele cazuri, atunci când granița dintre mucoasa gastrică normală și cancerul precoce este neclară, detectarea precoce a cancerului este semnificativă.
Cancerul gastric avansat cu un model de creștere infiltrativ este cel mai adesea reprezentat radiologic de un defect de umplere sau de depozit de bariu, margini ridicate ale tumorii și absența peristaltismului în partea afectată a stomacului. În cazurile de implicare nesemnificativă a stratului muscular propriu, cancerul gastric avansat seamănă radiologic cu cancerul precoce. Această formă de cancer avansat aparține tipului V conform lui Borrmann.
Tipul III conform lui Borrmann apare în 40-45% din cazuri și se caracterizează prin prezența unui defect de umplere, a unui crater cu contururi neuniforme în centrul tumorii și absența peristaltismului în jurul focarului patologic, care se datorează infiltrativului. creșterea cancerului. (punerile mucoasei se rup la marginea tumorii.
Tipul IV conform lui Borrmann apare în 21% din cazurile de cancer gastric avansat. În literatura occidentală, acest tip se numește carcinom infiltrativ difuz. Imaginea cu raze X a îngroșării peretelui stomacal într-o zonă semnificativă se datorează infiltrației de țesut tumoral și dezvoltării modificărilor fibrotice. Radiografia cu raze X stomacul este deformat, slab extensibil, antrul este cel mai adesea afectat primul. Consecințele eroziunii și ulcerației ocupă o suprafață semnificativă a leziunii tumorale.
Linitis plastica este un tip de cancer avansat de tip IV conform lui Borrmann, se observă cel mai adesea sub vârsta de 40 de ani. Radiologic se caracterizează prin deformare și scădere a dimensiunii stomacului, îngroșarea pliurilor. Detectarea linitei plaslei în stadiile incipiente ale dezvoltării tumorii este semnificativă și este singura problemă nerezolvată în diagnosticul cancerului gastric precoce.

scanare CT

Tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului este de asemenea inclusă în lista de studii necesare pentru evaluarea procesului tumoral avansat local. CT vă permite să determinați dimensiunea tumorii primare, ganglionii limfatici măriți în spațiul retroperitoneal, metastaze în țesutul pulmonar și ficat, prezența ganglionilor limfatici afectați de metastaze de-a lungul trunchiului celiac și a ramurilor sale. O condiție importantă pentru planificarea corectă a tratamentului este o evaluare precisă a prevalenței procesului. În ciuda faptului că CT este inclusă în algoritmul pentru examinarea unui pacient cu cancer esofagian, metoda este ineficientă în determinarea adâncimii invaziei peretelui stomacal de către o tumoare.

Tomografie computerizată cu ultrasunete

Tomografia computerizată cu ultrasunete a organelor abdominale, spațiului retroperitoneal și zonelor cervico-supraclaviculare evidențiază leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici în zonele anatomice corespunzătoare, precum și la distanță și rinichi.
P

Tomografie cu emisie de ositron (PET)

Tumorile maligne se caracterizează printr-un metabolism crescut al glucozei. PET folosind fhor-18-deoxiglucoză (FDG) marcată radioactiv permite vizualizarea și cuantificarea metabolismului glucozei în țesutul tumoral. FDG este fosforilat cu participarea enzimei hexokinaze, convertit în FDG-6-fosfat și acumulat în țesuturi. Până la efectuarea I G)T (60 min după injectare), activitatea metabolismului glucozei în țesuturi era reprezentată de concentrația de FDG-6-fosfat în tumoră. Utilizarea PET este eficientă pentru detectarea focarului primar, a ganglionilor limfatici afectați și a metastazelor la distanță în cancerul pulmonar, cancerul mamar, limfomul, carcinomul scuamos al capului și gâtului, tumorile maligne ale sistemului musculo-scheletic și cancerul colorectal. Și doar recent au existat date despre eficacitatea metodei în diagnosticul cancerului gastric.

Tratamentul cancerului de stomac

Cu un tratament adecvat al cancerului gastric precoce, rata de supraviețuire poate depăși 90%. Incidența implicării ganglionilor regionali în TI cu invazie în interiorul mucoasei este de aproximativ 4%, cu invazia stratului submucos - 23% și se corelează cu factori precum forma de creștere, prezența ulcerației, dimensiunea și gradul de diferențiere a tumorii. Prin urmare, cu o tumoră foarte diferențiată mai mică de 3 cm în dimensiunea cea mai mare și fără semne de ulcerație, este posibilă rezecția ei endoscopică.

Interventie chirurgicala

Metoda chirurgicală rămâne principala în tratamentul cancerului gastric. Conform recomandărilor ESMO (2005), tratamentul chirurgical este recomandat pentru următoarea prevalență a procesului tumoral conform sistemului TNM: Tis-T3N0-N2M0 și T4N0M0. În cazul cancerului gastric, se efectuează gastrectomia sau rezecția stomacului de diferite dimensiuni cu îndepărtarea aparatului ligamentar și a ganglionilor limfatici regionali. Rezecția proximală subtotală a stomacului se efectuează pentru cancerul exofitic al stomacului proximal care nu se extinde dincolo de cardia. O indicație pentru rezecția distală subtotală a stomacului este o tumoare exofitică a stomacului distal care nu se extinde proximal până la colțul stomacului. Cu tumori infiltrative de localizare variată, leziune totală, tumoră exofitică a corpului stomacului, este indicată gastrectomia. Pentru a realiza o intervenție chirurgicală radicală la Borrmann tipurile I și II este necesară retragerea la mai mult de 3 cm de marginea proximală a tumorii, la tipurile III și IV - 6 cm Datele publicate nu permit afirmarea avantajului unui singur volum. a intervenţiei chirurgicale asupra altuia. Volumul disecției ganglionilor limfatici este o chestiune de controversă până în prezent. Disecția ganglionilor limfatici D2 este volumul standard pentru chirurgia cancerului gastric, conform ghidurilor JCGC. Studiile clinice efectuate în Japonia au arătat o îmbunătățire a supraviețuirii fără creșterea morbidității și mortalității la pacienții supuși gastrectomiei cu disecție a ganglionilor limfatici D2. Cu toate acestea, studiile MRC și Grupul olandez de cancer gastric, care au inclus 400 și, respectiv, 711 pacienți, nu au arătat o creștere a supraviețuirii după disecția ganglionilor limfatici D2. În ambele studii, a existat o creștere a complicațiilor postoperatorii și a mortalității în grupul cu disecție ganglionară extinsă, ceea ce s-a datorat cel mai probabil acestor pacienți supuși rezecției pancreatice distale și splenectomiei, proceduri care nu sunt necesare pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici. În plus, volumul disecției ganglionilor limfatici nu a corespuns întotdeauna cu volumul L)l sau D2, ceea ce a făcut dificilă interpretarea rezultatelor și compararea grupurilor.

Chimioterapia

Chimioterapia ca opțiune de tratament independentă este utilizată la pacienții cu cancer gastric diseminat. Principalele medicamente pentru chimioterapie în această boală sunt fluorouracilul, cispluginul, mitomicina și taxanii. Conform literaturii de specialitate, frecvența efectelor obiective în timpul chimioterapiei cu aceste medicamente variază de la 17 la 30%. Utilizarea chimioterapiei, conform studiilor randomizate, poate prelungi viața pacienților cu metastaze la distanță până la 12 luni.
Atunci când se utilizează chimioterapie combinată, eficacitatea tratamentului este mai mare. Cele mai frecvent utilizate regimuri sunt PF (cisplatină și fluorouracil), ELF (fluorouracil, folinat de calciu și leucovorin), FAMTX (fluorouracil, doxorubicină, folinat de calciu și metotrexat), PEF (cisplatină, etoposidă și fluorouracil).
Recent, a fost recunoscută utilizarea taxanilor, irinotecanului, capecitabinei. Utilizarea docetaxelului și a cisplatinei a fost eficientă la 37% dintre pacienții cu cancer gastric.

Chimioterapia neoadjuvantă

Necesitatea chimioterapiei în prima etapă a tratamentului combinat al cancerului gastric este confirmată de studiile de autopsie, care arată că deja în stadiile incipiente, cancerul acestei localizări devine adesea sistemic. Studiile moderne privind eficacitatea laparoscopiei și PET în evaluarea prevalenței tumorii confirmă această teză. Tratamentul neoadjuvant duce la o scădere a volumului tumorii la majoritatea pacienților, la o creștere a rezecabilității și la reducerea riscului de însămânțare intraoperatorie a plăgii cu celule tumorale. În plus, examenul histologic al preparatului îndepărtat face posibilă evaluarea obiectivă a efectului tratamentului efectuat înainte de operație. Există mai multe justificări teoretice și experimentale pentru utilizarea chimioterapiei în stadiul preoperator al tratamentului pacienților cu cancer gastric. Studiile experimentale arată că intervenția chirurgicală stimulează creșterea celulelor tumorale rămase în corpul pacientului după operație. Acest lucru este evidențiat de o creștere a indicelui de proliferare, o scădere semnificativă a timpului de replicare a celulelor și o creștere rapidă a numărului și dimensiunii focarelor metastatice îndepărtate după intervenție chirurgicală. O creștere a indicelui de proliferare poate fi însoțită de mutații care conduc la formarea de clone celulare rezistente la chimioterapie. Un argument suplimentar în favoarea utilizării tratamentului neoadjuvant (chimioterapie) în stadiul preoperator este cea mai bună livrare a agenților chimioterapeutici către țesutul tumoral în condiții de flux sanguin necompromis în patul tumoral.
Până în prezent, rezultatele a trei studii clinice au fost publicate în literatura de specialitate cu privire la efectul chimioterapiei neoadjuvante asupra eficacității tratamentului. Ca urmare a chimioterapiei înainte de intervenția chirurgicală, a fost posibilă reducerea prevalenței procesului tumoral, dar niciunul nu a reușit să îmbunătățească supraviețuirea pacienților din grupul cu chimioterapie preoperatorie.

chimioterapie adjuvantă

Metastaza ganglionilor limfatici este un factor de prognostic prost la pacienții care au primit intervenții chirurgicale radicale, dând naștere la încercări de îmbunătățire a supraviețuirii la pacienții cu risc ridicat prin utilizarea chimioterapiei adjuvante. În literatură au fost publicate un număr mare de studii clinice privind utilizarea chimioterapiei în perioada postoperatorie. Studiile realizate până în prezent cu privire la rolul chimioterapiei adjuvante după tratamentul chirurgical nu ne permit să tragem concluzii finale cu privire la eficacitatea acesteia. Doar câțiva dintre ei au reușit să îmbunătățească rezultatele tratamentului în grupul cu tratament combinat, comparativ cu pacienții care au primit doar tratament chirurgical. Cu toate acestea, o meta-analiză a tuturor studiilor clinice arată o îmbunătățire ușoară, dar clară a supraviețuirii la grupul principal de pacienți. Pentru a confirma aceste date, este necesar să se efectueze studii clinice atent planificate folosind noi medicamente eficiente. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt mitomicina, fluorouracilul, antraciclinele. Adesea este utilizată o combinație de două sau mai multe medicamente.

Chimioterapia intraperitoneală adjuvantă

Utilizarea acestui regim de tratament adjuvant se datorează unei incidențe destul de ridicate a recidivelor în cavitatea abdominală. Au fost efectuate studii clinice privind utilizarea cisplatinei, mitomicinei și fluorouracilului pentru chimioterapia adjuvantă intraperitoneală. Cu toate acestea, nu a existat nicio îmbunătățire semnificativă a rezultatelor pe termen lung.

Terapie cu radiatii

Ca metodă independentă, radioterapia se efectuează în cazul recidivei locoregionale a cancerului gastric după tratamentul chirurgical sau ca tratament suplimentar în prezența celulelor tumorale de-a lungul liniei de rezecție a specimenului chirurgical. Utilizarea radioterapiei în regim adjuvant este încă o direcție experimentală în tratamentul cancerului gastric. Utilizarea radioterapiei în combinație cu chimioterapia în moduri adjuvant și neoadjuvant a devenit mai răspândită. În ciuda rezultatelor preliminare favorabile, nu poate fi recomandat pentru utilizare pe scară largă în tratamentul preoperator sau postoperator.

Prognosticul cancerului de stomac

Potrivit statisticilor, cel mai favorabil prognostic este tipic pentru cancerul antrului și canalului piloric al stomacului - rata de supraviețuire la 5 ani depășește 35%. Cel mai puțin favorabil este cancerul gastric proximal - rata de supraviețuire este mai mică de 20%. O poziție intermediară este ocupată de cancerul corpului stomacului, rata de supraviețuire la 5 ani pentru această localizare variază de la 25 la 35%.

În stomac, există neoplasme benigne și maligne de origine epitelială și neepitelială (mezenchimală, neuroectodermală). Tumorile epiteliale apar din celulele mucoasei. Tumorile epiteliale benigne includ polipi adenomatoși și cancer malign (carcinom). Sursa dezvoltării neoplasmelor non-epiteliale sunt celulele țesutului muscular, fibros, adipos, vascular și nervos. Tumori benigne non-epiteliale – leiomioame, fibroame, lipoame, angioame, neurinoame, maligne – sarcom.Există varietăți histologice de sarcoame: leiomiosarcom, sarcom fibroblastic, sarcom angioblastic, neurinom malign, reticulosarcom.

Din poziția endoscopiei moderne, neoplasmele benigne ale stomacului sunt împărțite în tumori ale membranei mucoase (polipi adenomatoși) și tumori submucoase (leiomiom, fibrom, lipom, angiom, neurinom). Tumorile benigne ale membranei mucoase sunt localizate în lumenul stomacului, iar tumorile submucoase sunt localizate în interiorul peretelui stomacului.

tumori benigne

Polip și polipoză. Termenul „polip” este înțeles ca o proliferare focală a mucoasei gastrice de natură granulomatoasă sau blastomatoasă. Polipii blastomatoși se numesc adenom sau fibroadenom. Polipii adenomatoși benini sunt predispuși la malignitate. Sunt considerați precanceri obligatorii. Polipii granulomatoși se transformă rar în cancer.

Etiologie și patogeneză. Majoritatea polipilor gastrici apar pe fondul inflamației cronice a membranei mucoase și al insuficienței secretorii pe termen lung a stomacului. Un proces inflamator cronic este o consecință a impactului asupra membranei mucoase a unui număr de factori infecțioși, mecanici, chimici și termici. Existența prelungită a procesului inflamator în membrana mucoasă duce la proliferarea focală a celulelor epiteliale, formând umflături sub formă de polipi. Cu insuficiență secretorie prelungită la pacienții cu gastrită atrofică cronică care apare fără inflamație, polipii apar adesea ca urmare a unei încălcări a cursului normal al procesului regenerativ al mucoasei gastrice. Încălcarea procesului de regenerare duce la proliferarea excesivă și diferențierea incompletă în unele părți ale membranei mucoase. Ca urmare, se formează focare limitate de hiperplazie - polipi. Polipii adenomatoși se dezvoltă adesea din rudimente embrionare deplasate în mucoasa gastrică.

Anatomie patologică. Aspectul polipilor este variat. Au o formă de ciupercă, cilindrică sau sferică, un picior îngust sau lat. Suprafața lor este netedă, strălucitoare sau catifelată. Uneori, un polip este format din multe formațiuni viloase și arată ca o conopidă. Dimensiunea polipilor variază de la 0,7 la 10 cm. Culoarea lor este roșie, violet-roșu sau gri, consistența este moale sau densă. Multiplii polipi ai stomacului se numesc polipoza.

Histologic se disting polipii simpli si cei proliferanti. Țesutul unui polip simplu este format din glande separate prin straturi de țesut conjunctiv. Glandele sunt formate din celule prismatice luminoase, care conțin o cantitate mare de mucus. Un polip simplu suferă regresie sau „devine în proliferare. În timpul regresiei, parenchimul polipului este înlocuit cu țesut fibros. Trecerea unui polip simplu la unul proliferant se caracterizează prin înlocuirea completă sau parțială a glandelor hipermucoide luminoase cu „întuneric” glande, formate din celule bazofile care nu produc mucus.

Clinică și flux. Boala se dezvoltă lent și nu are simptomele caracteristice inerente numai polipilor. Tabloul clinic al polipului și polipozei depinde de starea mucoasei gastrice și de dezvoltarea complicațiilor. Polipii care apar pe fondul proceselor atrofice în mucoasa gastrică se manifestă prin durere în regiunea epigastrică, eructații, greață și un gust amar în gură. Durerea de altă natură (surdă, dureroasă, arsură) în majoritatea cazurilor apar după masă, dar poate fi permanentă. Uneori, cu polipi ai stomacului, se observă salivație, arsuri la stomac, vărsături, diaree și constipație.

Complicațiile bolii includ ulcerația și încălcarea polipului din pilor. Ulcerația polipului este de obicei însoțită de sângerare ascunsă sau evidentă. Cu sângerare latentă, predomină simptomele generale: slăbiciune, amețeli, zgomot în urechi și cap, paloarea pielii și a mucoaselor. Sângerarea gastrică evidentă se caracterizează prin vărsături sângeroase, scaune gudronate și simptome generale. Când un polip este afectat în stomac, apar dureri acute în abdomen și vărsături incontrolabile.

Leiomiom apare din mușchii netezi, crește în principal în direcția cavității stomacului, uneori are o tulpină, adesea ulcerează. Fibromul se dezvoltă din țesutul submucos sau din membrana seroasă, crește lent, ajunge la 10 cm, provocând uneori deformarea stomacului. Lipomul este un derivat al țesutului adipos al submucoasei, localizat în principal în partea distală a stomacului. Neurinomul apare din membranele lui Schwan, deseori crescând exogastric. Hemangiomul este predispus la sângerare.

Prognoza. Tratamentul chirurgical radical asigură recuperarea pacientului. Recidivele tumorale sunt observate foarte rar, în principal cu îndepărtarea incompletă a focarului patologic.

Tumori maligne ale stomacului

Cancer gastric (10-11%).

Cancerul gastric este un neoplasm malign comun de origine epitelială, care are proprietăți agresive pronunțate. În ceea ce privește frecvența, această tumoare se află pe primul loc. Oamenii de vârstă matură se îmbolnăvesc. Bărbații fac cancer de stomac de 1,5-2 ori mai des decât femeile. Incidența crește după vârsta de 40 de ani.

Etiologie și patogeneză. Cauza cancerului de stomac nu a fost stabilită. Se știe că cancerul de această localizare este adesea întâlnit la persoanele cu polipi adenomatoși pe termen lung, gastrită cronică și ulcer gastric. Aceste boli sunt clasificate ca fiind precanceroase.

Gastrita cronică este o boală comună. Este mult mai frecvent decât cancerul de stomac. Distingeți morfologic gastrita superficială și gastrită atrofică. Cel mai frecvent precursor al cancerului gastric este gastrita cronică anacidă atrofică, împotriva căreia apar metaplazia și hiperplazia disregenerativă focală a membranei mucoase.

Boala ulcerului peptic este mai frecventă decât cancerul gastric. Ulcerul peitic este un defect tisular al membranei mucoase care pătrunde în stratul submucos. Nu orice ulcer peptic suferă o transformare malignă. La precancerul de stomac includ ulcere cronice recurente și caloase.

Anatomie patologică. Focalizarea tumorii primare apare cel mai adesea în regiunea piloro-antrală, pe curbura mai mică și în cardia. În alte părți ale stomacului (corp, fund, curbură mare), carcinomul este observat mult mai rar.

Uneori apare cancerul multiplu primar, atunci când focarele tumorale care nu sunt interconectate apar simultan în diferite părți ale stomacului. O astfel de creștere multicentrică a cancerului este observată în principal cu malignitatea polipilor gastrici.

Detectarea mai multor focare tumorale în stomac nu indică întotdeauna cancer multicentric. Împreună cu focalizarea principală în stomac, pot exista ganglioni metastatici.

Aspectul unei tumori canceroase a stomacului este diferit. Depinde de caracteristicile de creștere a neoplasmului, de formațiunile patologice anterioare (ulcer, polip) și de procesele necrobiotice dezvoltate (ulcerație de suprafață, dezintegrare).

Cancerul gastric poate crește în principal în direcția lumenului stomacului (tip exofitic de creștere) sau intraorgan-ganno, intramural (tip de creștere endofitică).

Există trei forme macroscopice principale de cancer gastric: exofitic, ulcerativ și compactat. Forma exofitică include polipoza și cancerul în formă de ciupercă, forma ulcerativă include cancerul în formă de farfurie și cancerul ulcerativ-infiltrativ, iar forma aplatizată include în formă de placă și difuză.

Răspândirea cancerului gastric trece mai întâi prin membranele mucoase și submucoase. În viitor, tumora pătrunde în stratul muscular și membrana seroasă. Pe peretele stomacului, o tumoare canceroasă se poate răspândi la esofag și duoden. Odată cu germinarea membranei seroase, tumora trece la organele adiacente - pancreasul, ficatul, splina, colonul transvers, diafragma și epiploonul.

Din punct de vedere histologic, cancerul gastric este o tumoare glandulare cu diferite grade de maturitate. Există adenocarcinoame foarte diferențiate și puțin diferențiate. Adenocarcinomul foarte diferențiat include tumorile care au o structură papilară, tubulară, chistică. Adenocarcinom slab diferențiat - solid și scirr.

Metastazele cancerului gastric apar pe căi limfogenă, hematogenă, limfohematogenă și de implantare. Frecvența metastazelor depinde de vârsta pacienților, de structura morfologică a tumorii, de mărimea focarului principal și de gradul de germinare a membranei seroase. O creștere a frecvenței metastazelor se observă la tinerii cu tumori mari endofitice, slab diferențiate, care invadează membrana seroasă. Metastazele la distanță ale cancerului gastric sunt observate în ganglionii limfatici supraclaviculari dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoid (metastaza Virchow), ovare (metastaza Krukenberg), peritoneul spațiului Douglas (metastaza Schnitzler), ficat, plămâni, pleura, pancreas, buric, glanda suprarenală. , oase, creier, rinichi și alte organe. Răspândirea tumorilor metastatice în peritoneu pe o suprafață mare se numește în mod obișnuit carcinomatoză.

Complicațiile cancerului de stomac includ sângerarea și perforarea peretelui. Simptomele sângerării sunt melena, vărsăturile cu zaț de cafea, creșterea ritmului cardiac și scăderea tensiunii arteriale. Perforarea peretelui stomacului este însoțită de durere acută în abdomen și tensiune a mușchilor abdominali.