Activitatea de cercetare a monitorizării hemodinamice invazive și neinvazive. Monitorizarea neinvazivă a hemodinamicii centrale
Monitorizarea tensiunii arteriale (metode invazive)
Indicatii
Indicatii pentru monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale prin cateterizare: hipotensiune arteriala controlata; risc crescut de modificări semnificative ale tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale; boli care necesită informații precise și continue despre tensiunea arterială pentru un management hemodinamic eficient; nevoia de testare frecventă a gazelor din sângele arterial.
Contraindicatii
Dacă este posibil, cateterizarea trebuie evitată dacă nu există dovezi documentate de flux sanguin colateral intact sau dacă se suspectează insuficiență vasculară (de exemplu, fenomenul Raynaud).
Metodologie și complicații
A. Selectarea arterei pentru cateterizare. Un număr de artere sunt disponibile pentru cateterizarea percutanată.
1. Artera radială este cateterizat cel mai des, deoarece este localizat superficial și are
colaterale. Cu toate acestea, la 5% dintre oameni, arcurile palmare arteriale nu sunt închise, ceea ce face ca fluxul sanguin colateral să fie inadecvat.
Testul lui Allen - o modalitate simplă, deși nu în întregime de încredere, de a determina adecvarea circulației colaterale prin artera ulnară în caz de tromboză a arterei radiale.
În primul rând, pacientul strânge și desface pumnul energic de câteva ori până când mâna devine palidă; pumnul rămâne strâns. Medicul anestezist fixează arterele radiale și ulnare, după care pacientul desface pumnul. Fluxul de sânge colateral prin arcadele palmare arteriale este considerat complet dacă degetul mare capătă culoarea inițială nu mai târziu de 5 s după încetarea presiunii asupra arterei ulnare. Dacă restabilirea culorii originale durează 5-10 s, atunci rezultatele testului nu pot fi interpretate fără ambiguitate (cu alte cuvinte, fluxul sanguin colateral este „dubios”), dacă este mai mult de 10 s, atunci există o insuficiență a fluxului sanguin colateral. Metodele alternative pentru determinarea fluxului sanguin arterial distal de locul de ocluzie a arterei radiale includ palparea, Doppler, pletismografia sau pulsoximetria. Spre deosebire de testul Allen, aceste metode de evaluare a fluxului sanguin colateral nu necesită asistența pacientului.
2. Cateterizarea artera ulnară Din punct de vedere tehnic, este mai dificil de realizat, deoarece se află mai adânc și este mai întortocheat decât cel radial. Din cauza riscului de afectare a fluxului sanguin în mână, artera ulnară nu trebuie cateterizată dacă artera radială ipsilaterală a fost perforată, dar nu a avut loc cateterizarea.
3. Artera brahială mare și destul de ușor de identificat în fosa antecubitală. Deoarece de-a lungul arborelui arterial este situat nu departe de aortă, configurația undei este doar ușor distorsionată (comparativ cu forma undei de puls din aortă). Apropierea îndoirii cotului favorizează îndoirea cateterului.
4. În timpul cateterismului artera femurala riscul de pseudoanevrism și formare de aterom este mare, dar de multe ori doar această arteră rămâne accesibilă în caz de arsuri extinse și traumatisme severe. Necroza aseptică a capului femural este o complicație rară, dar tragică, a cateterizării arterei femurale la copii.
5. Artera pedis dorsală și artera tibială posterioară sunt situate la o distanță considerabilă de aortă de-a lungul arborelui arterial, astfel încât forma undei de puls este semnificativ distorsionată. Testul Allen modificat permite evaluarea adecvării fluxului sanguin colateral înainte de cateterizarea acestor artere.
6. Artera axilarăînconjurat de plexul axilar, deci există riscul de deteriorare a nervilor de la un ac sau de la compresia de către un hematom. La spălarea cateterului instalat în artera axilară stângă, aerul și cheagurile de sânge vor intra rapid în vasele creierului.
B. Tehnica de cateterizare a arterei radiale.
Una dintre tehnicile de cateterizare a arterei radiale este prezentată în figura de mai jos. Supinația și extensia mâinii asigură un acces optim la artera radială. Mai întâi trebuie să asamblați sistemul cateter-line-transductor și să-l umpleți cu o soluție heparinizată (aproximativ 0,5-1 unități de heparină pentru fiecare ml de soluție), adică să pregătiți sistemul pentru conectarea rapidă după cateterizarea arterei.
Desen.
A. Punctul decisiv este poziționarea corectă a membrului și palparea arterei. Pielea este tratată cu un antiseptic și infiltrată cu un anestezic local printr-un ac de calibrul 25 în proiecția arterei,
B. Un cateter pe un ac de calibrul 20-22 străpunge pielea la un unghi de 45°.
B. Apariția sângelui în pavilion indică faptul că acesta a intrat în arteră. Unghiul de injectare este redus la 30°, iar cateterul de pe ac este avansat cu încă 2 mm în arteră.
D. Cateterul este introdus în arteră printr-un ac, care este apoi îndepărtat.
D. Prin strângerea arterei cu degetul mijlociu și inelar proximal de cateter, sângele este împiedicat să scape în timp ce conectează linia prin conectorul de tip Luer.
Prin palpare superficială sfaturi Folosind degetele arătător și mijlociu ale mâinii nedominante, medicul anestezist determină pulsul pe artera radială și localizarea acestuia, concentrându-se pe senzația de pulsație maximă. Pielea este tratată cu iodoform și o soluție de alcool și se infiltrează 0,5 ml de lidocaină în proiecția arterei printr-un ac de calibrul 25-27. Un cateter de teflon pe un ac de calibrul 20-22 este folosit pentru a perfora pielea la un unghi de 45°, după care este avansat spre punctul de pulsație. Atunci când sângele apare în pavilion, unghiul de injectare a acului este redus la 30° și, pentru fiabilitate, se deplasează înainte cu încă 2 mm în lumenul arterei. Cateterul este introdus în arteră folosind un ac, care este apoi îndepărtat. La conectarea liniei, artera este comprimată cu degetul mijlociu și inelar proximal de cateter pentru a preveni eliberarea de sânge. Cateterul este fixat pe piele cu o bandă adezivă impermeabilă sau cu suturi.
B. Complicații. Complicațiile monitorizării intra-arteriale includ hematomul, spasmul arterial, tromboza arterială, embolia și tromboembolismul aerian, necroza pielii peste cateter, afectarea nervilor, infecția, pierderea degetelor (datorită necrozei ischemice) și administrarea accidentală a medicamentului intra-arterial. . Factorii de risc includ cateterizarea prelungită, hiperlipidemia, încercările multiple de cateterizare, a fi femeie, utilizarea circulației extracorporale și utilizarea vasopresoarelor. Riscul de complicații este redus prin măsuri precum reducerea diametrului cateterului în raport cu lumenul arterei, menținerea constantă a perfuziei de soluție de heparină la o rată de 2-3 ml/h, reducerea frecvenței spălărilor cu jetul cateterului și asepsie atentă. Adecvarea perfuziei în timpul canulării arterei radiale poate fi monitorizată continuu prin pulsioximetrie prin plasarea unui senzor pe degetul arătător al mâinii ipsilaterale.
Caracteristici clinice
Deoarece cateterismul intra-arterial asigură măsurarea continuă și pe termen lung a presiunii arteriale, această tehnică este considerată „standardul de aur” pentru monitorizarea tensiunii arteriale. În același timp, calitatea conversiei undei de puls depinde de caracteristicile dinamice ale sistemului cateter-linie-transductor (vezi figura). O eroare în rezultatele măsurării tensiunii arteriale poate duce la prescrierea unui tratament greșit.
Desen.
Unda pulsului este complexă din punct de vedere matematic; poate fi reprezentată ca suma undelor simple sinusoidale și cosinus. Se numește tehnica de conversie a unui val complex în mai multe simple Analiza Fourier. Pentru ca rezultatele conversiei să fie fiabile, sistemul cateter-linie-transductor trebuie să răspundă în mod adecvat la cele mai mari fluctuații de frecvență ale undei de puls arterial (vezi figura). Cu alte cuvinte, frecvența naturală de oscilație a sistemului de măsurare ar trebui să depășească frecvența de oscilație a pulsului arterial (aproximativ 16-24 Hz).
Desen. Aceste ilustrații arată o combinație a undei pulsului inițial cu reconstrucții obținute folosind analiza Fourier: în stânga, reconstrucția este reprodusă din patru armonici, în dreapta - din opt. Trebuie remarcat faptul că, cu cât numărul de armonici este mai mare, cu atât reconstrucția corespunde mai precis undei inițiale.
În plus, sistemul cateter-linie-transductor ar trebui să prevină hiperrezonant un efect rezultat din reverberația undelor în lumenul tuburilor sistemului. Optimal coeficientul de dumping este 0,6-0,7. Coeficientul de dumping și frecvența naturală de oscilație a sistemului cateter-linie-transductor pot fi calculate prin analiza curbelor de oscilație obținute prin spălarea la presiune înaltă a sistemului.
Reducerea lungimii și extensibilității tuburilor, îndepărtarea supapelor de închidere inutile, prevenirea apariției bulelor de aer - toate aceste măsuri îmbunătățesc proprietățile dinamice ale sistemului. Deși cateterele intravasculare cu diametru mic reduc frecvența naturală de oscilație, ele oferă o performanță îmbunătățită a sistemului cu un coeficient de amortizare scăzut și reduc riscul de complicații vasculare. Dacă un cateter cu diametru mare oclude complet artera, reflectarea undelor duce la erori în măsurarea tensiunii arteriale.
Traductoarele de presiune au evoluat de la dispozitive voluminoase, reutilizabile, la senzori miniaturali de unică folosință. Traductorul transformă energia mecanică a undelor de presiune într-un semnal electric. Majoritatea convertoarelor se bazează pe principiu Măsurători de tensiune:întinderea unui fir sau a unui cristal de siliciu îi modifică rezistența electrică. Elementele de detectare sunt dispuse ca un circuit de punte de rezistență, astfel încât tensiunea de ieșire este proporțională cu presiunea care acționează asupra diafragmei.
Precizia măsurării tensiunii arteriale depinde de calibrarea corectă și procedura de zero. Traductorul este instalat la nivelul dorit - de obicei aceasta este linia axilară mijlocie, supapa de oprire este deschisă și o valoare a tensiunii arteriale zero este afișată pe monitorul care este pornit. Dacă în timpul operației poziția pacientului este schimbată (atunci când se modifică înălțimea mesei de operație), atunci traductorul trebuie mutat simultan cu pacientul sau resetat la valoarea zero la un nou nivel al liniei media-axilare.
N.B. În poziție șezând, tensiunea arterială în vasele creierului diferă semnificativ de presiunea din ventriculul stâng al inimii. Prin urmare, într-o poziție șezând, tensiunea arterială în vasele creierului este determinată prin setarea valorii zero la nivelul canalului auditiv extern, care corespunde aproximativ cu nivelul cercului lui Willis (cercul arterial al creierului). .
Transmițătorul trebuie verificat în mod regulat pentru deviația zero, o abatere cauzată de schimbările de temperatură.
Calibrarea externă constă în compararea valorilor presiunii traductorului cu datele unui manometru cu mercur. Eroarea de măsurare ar trebui să fie de 5%; dacă eroarea este mai mare, amplificatorul monitorului trebuie reglat. Transmițătoarele moderne necesită rareori calibrare externă.
Valorile digitale ale ADsyst. şi ADdiast. sunt valorile medii, respectiv, ale celor mai ridicate și mai scăzute valori ale tensiunii arteriale pe o anumită perioadă de timp. Deoarece mișcarea aleatorie sau funcționarea electrocauterului poate distorsiona valorile tensiunii arteriale, este necesară monitorizarea configurației undei de puls. Configurația undei de puls oferă informații hemodinamice valoroase.
N.B. Astfel, abruptul piciorului ascendent al undei pulsului caracterizează contractilitatea miocardică, abruptul coborârii piciorului descendent al undei pulsului este determinat de rezistența vasculară periferică totală și variabilitatea semnificativă a mărimii undei pulsului în funcție de faza respiratorie indică hipovolemie.
Valoarea ADvg calculat prin integrarea ariei de sub curbă.
Cateterele intra-arteriale oferă capacitatea de a analiza frecvent gazele din sângele arterial.
Recent, a apărut o nouă dezvoltare - un senzor cu fibră optică introdus în arteră printr-un cateter de calibrul 20 și conceput pentru monitorizarea continuă pe termen lung a gazelor din sânge. Lumina de mare energie este transmisă printr-un senzor optic, al cărui vârf are un strat fluorescent. Ca urmare, colorantul fluorescent emite lumină, ale cărei caracteristici ale undei (lungimea de undă și intensitatea) depind de pH, PCO 2 și PO 2 (fluorescență optică). Monitorul detectează modificări ale fluorescenței și afișează pe afișaj valorile corespunzătoare ale gazelor din sânge. Din păcate, costul acestor senzori este mare.
Capitolul 17 Monitorizarea neinvazivă a hemodinamicii centrale
În capitolul anterior au fost luate în considerare bazele teoretice și clinice ale metodei invazive de evaluare și monitorizare a hemodinamicii, au fost identificate indicații clare.
la cateterizarea arterei pulmonare sunt descrise posibilele complicații și dezavantaje ale metodei. Aducând tribut standardului „aur”, îl considerăm adecvat și competent
nym, fără a le opune unul altuia, a prezenta modern neinvaziv metode de monitorizare a CHD, printre care primul loc este acordat controlului impedanță-metric al hemodinamicii.
Metoda de bioimpedanță pentru evaluarea parametrilor CGD bine cunoscut în medicina practică. De câteva decenii, reografia tetrapolară toracică conform lui W. Kubicek a fost una dintre cele mai accesibile non-invazive pentru utilizare pe scară largă (invasio - lat. invazie) Metoda de estimare CB. În același timp, metodele de bioimpedanță pentru evaluarea și monitorizarea hemodinamicii nu au fost considerate ca fiind în competiție cu standardul „de aur”. Mai mult, au fost considerate inacceptabile pentru cercetarea la pacienti in timpul interventiei chirurgicale si anesteziei, in stadiile de terapie intensiva, in practica de resuscitare. Principalele lor dezavantaje au fost imperfecțiunea echipamentului, calibrarea îndelungată înainte de studiu, prelucrarea manuală a informațiilor primite, care exclude complet posibilitatea monitorizării CHD în modul „on-line” și permitea o eroare mare în valorile absolute. a valorilor dorite [Kheimets G.I., 1991; Kassil V.L. şi colab., 1996; Frolov A.V. et al., 1996].
Sistemele computerizate moderne cu marcarea automată a reogramelor demonstrează nu numai curbele native, ci și tendințe în principalii parametri hemodinamici. Un astfel de echipament ca element de echipare a departamentelor IT pentru monitorizarea SI, OPSS și alți parametri ai CHD este produs în prezent de companii din Rusia, SUA, Germania, Japonia și Ungaria. Unul dintre primele din țara noastră a fost Centrul Științific de Chirurgie PAMH, ai cărui angajați au dezvoltat și introdus în practica anesteziei un sistem monitor-calculator domestic și au demonstrat că monitorizarea intraoperatorie este o condiție necesară pentru siguranța anesteziei [Bunyatyan A.A. et al., 1996].
Analizoarele reografice moderne sunt complexe computerizate care înregistrează, marchează și procesează simultan semnalele ECG, măsoară tensiunea arterială și, respectiv, unul sau mai multe canale reografice, monitorizează parametrii CHD, precum și indicatorii de umplere cu sânge a unuia sau mai multor bazine periferice. Lista parametrilor procesați simultan de analizoarele reografice este foarte largă: frecvența cardiacă și până la 50 de derivați conform metodelor de variabilitate a frecvenței cardiace, VR și derivații săi (MOC, SI, indicele de șoc, lucrul minut al inimii), umplerea sângelui parametrii bazinelor regionale (impedanța de bază, volumul circulator central, volumul central specific al circulației sanguine, rezistența periferică specifică totală etc.), indicatori ai stării funcției contractile a inimii („caracteristicile post-exercițiu ale ventriculului stâng al inima”, indicatori ai structurii de fază a sistolei etc.), diverse opțiuni pentru parametrii fluxului sanguin periferic (număr total de până la 80-100). Canalul de cercetare periferic poate fi folosit uneori pentru a înregistra răspunsul galvanic al pielii [Nikolaev DV et al., 2000].
Dezvoltarea sistemelor informatice de evaluare hemodinamică a făcut posibilă aducerea unei contribuții deosebite la îmbunătățirea metodelor neinvazive de studiere a CHD, pentru a reduce la minimum limita decalajului în măsurarea valorii CB față de metodele invazive [Vata -
Zin A.V., 1998; Lebedinsky K.M., 2000; Castor G., 1994; Cizmar W.S., 1994].
În prezent, o metodă non-invazivă de bioimpedanță metrică de evaluare a circulației sanguine în practica IT a primit o nouă „cetățenie” și poate fi considerată ca o componentă necesară și suficientă a monitorizării sistemului cardiovascular.
Fundamentele biofizice ale cardiografiei de impedanță (reografie). Reografia cu impedanță ca metodă de studiere a circulației sanguine centrale și regionale se bazează pe înregistrarea fluctuațiilor pulsului în rezistența țesuturilor vii ale corpului la curentul alternativ de înaltă frecvență. Sângele, lichidul cefalorahidian și țesutul muscular au cea mai mare conductivitate electrică, iar pielea, grăsimea și țesutul osos au cea mai scăzută. Când curentul alternativ trece prin țesut, rezistența totală (impedanța) este compusă din componente ohmice (Zo) și capacitive (Cx). Cu un curent alternativ de înaltă frecvență de 40-100 kHz, este posibilă izolarea unei componente variabile de rezistența electrică totală, cauzată de fluctuațiile pulsului în alimentarea cu sânge. Izolarea unei componente variabile, a cărei valoare variază în intervalul de 0,5-1% din impedanța zonei pacientului studiată, amplificarea, precum și înregistrarea grafică sau computerizată a acesteia - aceasta este esența metodei pletismografiei impedanței (Fig. 17.1).
Există o relație liniară între modificările rezistenței electrice a unei anumite zone a corpului și alimentarea cu sânge a pulsului.
Cea mai mare „contribuție” la modificarea impedanței atunci când se studiază CHD folosind metoda Kubicek este făcută de fluxul sanguin pulsat în vasele mari, în special în aorta toracică descendentă și, într-o măsură mai mică, în aorta toracică ascendentă și arterele carotide. Astfel, pletismograma de impedanță (reograma) reflectă modificarea totală a rezistenței tuturor structurilor situate în spațiul interelectrodului sub forma unei curbe integrale, în geneza căreia rolul principal revine fluctuațiilor pulsului în alimentarea cu sânge a arterelor mari. vasele.
Echipamentul necesar pentru studiul CHD folosind reografia tetrapolară modificată:
Convertor reografic de măsurare [de exemplu, RPTs-01 sau RPKA-2-01 „Me-dass” (Moscova) sau Reanpoli (Medicom MTD, Taganrog)];
computer personal compatibil IBM;
Software;
Set de electrozi si cabluri.
Metodologia pentru studiul CGD. De câțiva ani, utilizăm complexul hardware-calculator „RPC-01 Medass” (Rusia) în practica clinică. În prezent, peste 5.000 de studii au fost deja finalizate:
la pacientii cu chirurgie generala (in perioada preoperatorie, in stadiile de interventie chirurgicala si anestezie, in perioada postoperatorie);
la pacienții cu chirurgie cardiacă cu diverse tulburări ale ritmului cardiac și ale conducerii intracardiace în etapele de plasare a unui stimulator cardiac artificial și în perioada postoperatorie;
la pacientii de terapie intensiva de profil terapeutic, chirurgical si neurologic.
În fig. Figura 17.2 prezintă o diagramă de aplicare a electrozilor la pacient. Se folosesc în total 4 electrozi: curent - pe frunte și pe suprafața accesibilă a unuia dintre picioare, în formă de inel.
Orez. 17.1. Complex geografic.
1 - începutul perioadei de exil; 2 - maximul undei sistolice; 3 - sfârșitul perioadei de expulzare maximă; 4 - sfârșitul perioadei de exil; 5 - începutul fazei de umplere rapidă a ventriculilor; 6 - maxima undei diastolice.
sau potenţial punctual – situat la nivelul CVH şi trunchi la nivelul bazei procesului xifoid. În modul dialog interactiv, datele necesare despre pacient sunt introduse de la tastatura afișajului: sex, vârstă, înălțime (cm); greutatea corporală (kg), distanța dintre electrozii potențiali (cm), valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice, concentrația de globule roșii, circumferința toracică per
Orez. 17.2. Aplicarea electrozilor.
Orez. 17.3. Variante ale curbelor reografice.
nivelul bazei procesului xifoid (cm), circumferința gâtului (cm).
Principalele interferențe care însoțesc studiile reografice sunt automat eliminate din reo-semnalul diferențiat: de rețea, respirator, muscular. Cu o eroare de 1%, se identifică automat principalele puncte de referință ale semnalului: începutul și sfârșitul perioadei de ejecție, începutul undei diastolice, maximele undelor sistolice și diastolice (vezi Fig. 17.1). Timpul pentru obținerea unui set complet de indicatori nu depășește 3 minute de la aplicarea electrozilor până la tipărirea protocolului de examinare finală. Informațiile despre parametrii CGD pot fi prezentate (la cererea utilizatorului) sub forma unui „tabel” în care sunt înregistrați indicatorii unui semnal cardiac, sub forma unei imagini a unui semnal cardiac cu parametrii CGD (vezi Fig. 17.1). ) sau sub formă de tendințe ale parametrilor calculați (Fig. 17.3 ).
Următorii parametri CVP pot fi obținuți în timp real:
Indicatori ai stării funcției de pompare a inimii - SV, UI, volumul minut al circulației sanguine (MCV), CI, HR, indicele de lucru mecanic al ventriculului stâng (LVMI), LVMI;
Starea patului vascular - general (GPVR) si rezistenta vasculara periferica specifica (SPVR), i.e. indicele OPSS;
Harta de înregistrare a unui semnal cardiac
Presiunea în punctele importante din punct de vedere strategic ale sistemului circulator - LVDP;
Indicatori care vă permit să controlați dinamica prezenței sângelui în vasele toracice - impedanța de bază (BI) a toracelui, volumul circulator central (CBV), CVC specific;
Utilizatorului i se poate oferi o evaluare sintetizată a tipului de circulație a sângelui în funcție de sindromul hemodinamic (hipercinetic, normocinetic, hipocinetic etc.)
Traiectoria vizuală a dinamicii stării ventriculului stâng al inimii este prezentată sub forma unei curbe Frank-Starling;
Tendința parametrilor principali
Eroare de metodă. Valorile absolute CB sunt determinate folosind metoda bioimpedanței-metrică cu o eroare de cel mult 15%. Trebuie avut în vedere faptul că principalele componente ale erorilor acestei metode sunt legate în principal de încălcări metodologice ale cercetării efectuate. Cu toate acestea, factorul de precizie nu trebuie considerat ca factor dominant. Dinamica indicatorilor studiați este mai importantă [Mishunin Yu.V., 1996; Lebedinsky K.M., 2000].
Tehnica reopletismografiei tetrapolare este o metodă de încredere pentru monitorizarea dinamică a parametrilor CHD și poate fi utilizată ca monitorizare hemodinamică în etapele IT.
MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ NEINVAZIVĂ CA METODĂ DE CONTROL A TERAPIEI prin perfuzie
S.V. Sviridov, S.V. Fedorov, N.O. Alemans
Departamentul de Anestezie și Reanimatologie, Universitatea Medicală de Stat din Rusia
În prezent, monitorizarea sistemului cardiovascular este o condiție prealabilă pentru terapie intensivă modernă, resuscitare și anestezie. Standardul „de aur” pentru evaluarea hemodinamicii centrale (CHD) este considerat a fi metode de cercetare invazive (sângeroase), deoarece au cea mai mare acuratețe și conținut de informații. În acest sens, până de curând, metodele de bioimpedanță nu au fost considerate ca fiind în competiție cu standardul „de aur”. Mai mult, au fost considerate inacceptabile pentru cercetare la pacienți în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei, în etapele terapiei intensive și în practica terapiei intensive. Principalele lor dezavantaje au fost: echipament imperfect, calibrare îndelungată înainte de studiu, prelucrare manuală a informațiilor primite, care exclude complet posibilitatea monitorizării on-line și permitea o mare eroare în valorile absolute ale valorilor căutate.
Dezvoltarea sistemelor informatice pentru evaluarea hemodinamică a făcut posibilă aducerea unei contribuții deosebite la îmbunătățirea metodelor neinvazive de studiere a CHD și reducerea la minimum a decalajului în măsurarea valorii volumului stroke (SV) din tehnicile invazive.
Astăzi, metoda impedanță-metrică neinvazivă pentru evaluarea circulației sângelui în practica de terapie intensivă a primit o nouă „cetățenie” și poate fi considerată ca o componentă necesară și suficientă a monitorizării sistemului cardiovascular, inclusiv în timpul terapiei cu perfuzie (IT).
Efectuarea IT este asociată cu o anumită sarcină hidrodinamică (apă) asupra sistemului cardiovascular uman, care în practica clinică de rutină este monitorizată și evaluată prin dinamica sistolice (BP) și diastolică (BPd), tensiune arterială, ritm cardiac (HR) și date despre presiunea venoasă centrală (CVP), cu condiția ca una dintre venele centrale, de exemplu, subclavia, să fie cateterizată. Sistemul hardware-calculator „RPC-01 Medass” dezvoltat de Centrul Științific și Tehnic „Medass” vă permite să vizualizați (în modul de înregistrare a tendințelor sau sub formă de tabel) dinamica tuturor parametrilor principali ai sistemului nervos central la etapele de terapie prin perfuzie și transfuzie: debit cardiac (CO), indice cardiac (IC), rezistență vasculară periferică totală (TPVR), indice de lucru mecanic (LVMI) și șoc (LVSI) al ventriculului stâng, presiunea de umplere a ventriculului stâng (LVF) , volumul circulator central (CCV), valoarea impedanței toracice de bază.
Astăzi, avem experiență în monitorizarea CHD în timpul IT la peste 5.000 de mii de pacienți de diverse profiluri - în chirurgie, în terapie, la pacienți traumatizați după traumatisme combinate, la pacienți ginecologici, la pacienți operați în timpul intervenției chirurgicale și anestezie, în profil de resuscitare generală.
Care sunt, în opinia noastră, principalele probleme cu care se confruntă clinicienii în timpul IT. În primul rând, este necesar să se calculeze cu exactitate necesarul de volum și compoziția calitativă a mediilor de perfuzie; în al doilea rând, înainte de a efectua IT, este necesar să se evalueze starea funcțională a sistemului cardiovascular la un anumit pacient, prevenind astfel inevitabilitatea supraîncărcării hidrohemodinamice a miocardului; în al treilea rând, este necesar să se respecte cu strictețe viteza de administrare a mediilor de perfuzie; în al patrulea rând, țineți cont de faptul că medicamentele moderne de perfuzie (dextransi, derivați de gelatină, amidon, soluții cristaloide și glicozilate, medicamente pentru nutriție parenterală) au un efect hemodinamic diferit, dar foarte eficient.
Principalele indicații pentru IT în anestezie și practica de resuscitare, în cele mai multe cazuri, sunt asociate cu refacerea pierderilor de sânge (de exemplu, în timpul intervenției chirurgicale) sau oboseala de diferite grade de deshidratare. Uneori, volumul zilnic al mediului de perfuzie administrat depășește 40-60 ml/kg greutate corporală pe zi. O astfel de terapie cu perfuzie masivă poate schimba semnificativ profilul hemodinamic general și sistemul de reglare a circulației sanguine. Ca o ilustrare, permiteți-mi să dau un exemplu clinic care ilustrează dinamica modificărilor parametrilor principali ai CHD în timpul IT planificată la pacientul A., 34 de ani, în a doua zi a perioadei postoperatorii.
Pacientul A., în vârstă de 34 de ani, a fost internat în clinică cu diagnostic de ulcer perforat al bulbului duodenal. Peritonita fibrinoasa difuza. S-a efectuat o operație de urgență - laparotomie, suturarea perforației duodenului 12, igienizarea și drenajul cavității abdominale. În timpul operației, care a durat 1 oră și 40 de minute, medicul anestezist a injectat intravenos 1600 ml de soluții cristaloide (800 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și 800 ml soluție Ringer-Locke). În prima zi a perioadei postoperatorii, volumul perfuziilor a fost de 3200 ml. Începând din a 2-a zi a perioadei postoperatorii s-a efectuat IT controlată hemodinamic. Avand in vedere ca pacienta era tanara, fara boli cardiovasculare concomitente, si ca in primele 24 de ore starea generala s-a stabilizat complet, efectuarea IT nu a ridicat nicio ingrijorare. Cu toate acestea, monitorizarea CHD a făcut posibilă identificarea unui număr de efecte hemodinamice nedorite direct legate de IT (vezi Tabelul 1).
După cum este prezentat în tabel, pe toată perioada IT, indicatorii ADC și ADD au rămas stabili. În același timp, natura reglării circulației sanguine s-a schimbat mult. În stadiile inițiale ale IT, după administrarea intravenoasă a 400 ml dextran cu greutate moleculară mică, reopoliglucina a crescut semnificativ - până la 18,2 mmHg. LVDP a crescut (de la 15,5 mmHg inițial), ceea ce a fost însoțit de o tendință de scădere a LVMI, SV, UI, MOS și CI. Este binecunoscut acest efect al destrans, care, atunci când este perfuzat rapid, duce la riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă, care este luat în considerare atunci când este perfuzat la pacienții cu boli cardiovasculare. În același timp, o reacție similară din partea contractilității miocardice la acest pacient a fost în general neașteptată. Terapia ulterioară prin perfuzie conform schemei prezentate în tabel a continuat într-o anumită măsură efectul cardiodepresiv (și asta pe fondul parametrilor stabili de tensiune arterială). Astfel, după o perfuzie totală de 1200 ml timp de 1,7 ore, valorile LVMI și SI au scăzut cu 23%, respectiv 23,9%, iar TPR a crescut semnificativ cu 169% (valoarea totală a fost în intervalul fiziologic). Este caracteristic faptul că valorile impedanței toracice au scăzut cu 10,1%, ceea ce indică retenția de lichide în piept (în plămâni?). Desigur, tabloul clinic general a fost controlat, pacientul nu a prezentat nicio plângere, iar indicatorii tensiunii arteriale, după cum am subliniat în mod repetat, au rămas stabili. Totodată, după o perfuzie totală de 2000 ml, am considerat că este indicată întreruperea IT pentru câteva ore, deoarece În acest moment, valoarea SI a atins cea mai mică valoare - cu 36,9% mai mică decât valorile inițiale, iar parametrii LVMI au fost cu 30,7% mai mici decât valorile inițiale.
Acest exemplu clinic ilustrează complexitatea manifestărilor hemodinamice pe care le poate întâlni un transfuziolog în timpul unei proceduri IT aparent de rutină.
La pacienții cu reglarea afectată a sistemului cardiovascular - la pacienții cu boală coronariană, hipertensiune arterială, aritmii, utilizarea IT dictează necesitatea unei monitorizări dinamice atente a parametrilor CHD.
Monitorizarea gazelor din sângele arterial- acesta este „standardul de aur” al terapiei intensive, permițând o evaluare precisă a stării schimbului de gaze pulmonare, adecvarea ventilației și oxigenoterapiei.
Sângele arterial poate fi obținut în diferite moduri, cel mai convenabil este cateterizarea arterelor periferice. Pentru evaluarea dinamică a schimbului de gaze, este permisă folosirea puncțiilor periodice ale arterelor sau efectuarea unei analize a sângelui capilar arterializat. Avantajele și dezavantajele diferitelor metode de monitorizare a gazelor din sânge sunt prezentate în Tabelul 6.4.
| Tabelul 6.4. Metode de monitorizare invazivă a gazelor din sânge | ||
| Metodologie | Avantaje | Defecte |
| Cateterism arterial periferic Puncții arteriale intermitente Sânge capilar arterializat | · Prelevarea de sânge nu cauzează îngrijorare pacientului · Capacitate de a monitoriza continuu tensiunea arterială · Capacitate de a obține probe în absența unui cateter · Ușor de efectuat · Probabilitate scăzută de complicații · Rezultate acceptabile la evaluarea pH-ului și pCO 2 | Cateterismul eșuează la 25% dintre copiii mici Cateterul nu poate fi utilizat pentru terapie cu lichide Risc ridicat de complicații Procedura dureroasă Risc ridicat de complicații Procedura dureroasă PO2 invalidă, în special cu perfuzie slabă |
Având în vedere că cateterizarea arterelor periferice, în special la copiii mici, este o procedură dificilă și potențial periculoasă, medicii din secțiile de terapie intensivă sunt de obicei mulțumiți de analiza sângelui capilar arterializat în activitatea lor zilnică.
Indicațiile pentru cateterismul arterial la copii apar atunci când este necesară utilizarea amestecurilor respiratorii hiperoxice (FiO 2 > 0,8) mai mult de 6-12 ore, în ciuda terapiei respiratorii intensive în curs.
La copii, artera radială este cel mai adesea cateterizată. Înainte de cateterizare, este necesar să vă asigurați că fluxul sanguin colateral prin artera ulnară este adecvat. Poziția optimă pentru puncție se realizează prin extensia și supinația mâinii. După clarificarea la palpare a locației arterei radiale (laterală de tendonul flexorului superficial al mâinii), pielea este tratată cu o soluție antiseptică și se efectuează o puncție la un unghi de 30° împotriva direcției fluxului sanguin. Când sângele apare în pavilionul acului, canula este introdusă în arteră și acul este îndepărtat. După fixare, canula este conectată la un sistem de spălare continuă cu soluție salină heparinizată la o rată de 1,0-1,5 ml/oră.
Monitorizarea presiunii venoase centrale (CVP) se efectuează cu ajutorul unui cateter introdus în vena subclavie sau jugulară internă, al cărui capăt ar trebui să fie situat la confluența venei cave superioare în atriul drept. Localizarea cateterului în patul vascular este în mod necesar monitorizată în timpul examinării radiografice. CVP este de obicei măsurată folosind un tub gradat conectat la un cateter (aparatul Waldmann). Valoarea CVP corespunde aproximativ cu presiunea din atriul drept și, prin urmare, ne permite să judecăm volumul (preîncărcare) final-diastolic al ventriculului drept. În cea mai mare măsură, CVP depinde de volumul sângelui circulant și de contractilitatea părții drepte a inimii. Prin urmare, monitorizarea dinamică a valorii CVP, în special în comparație cu alți indicatori hemodinamici, face posibilă evaluarea atât a gradului de volum, cât și a contractilității miocardice.
Alte metode de monitorizare.
Monitorizarea temperaturii indicat pentru anestezie, tratamentul afecțiunilor febrile și alăptarea nou-născuților. Pentru controlul temperaturii în anestezie și terapie intensivă, se folosesc termometre electronice cu afișaj digital. Senzorii acestor dispozitive sunt termistori de diferite forme, adaptați pentru a se lipi de piele sau pentru a fi introduși într-un organ gol. Cele mai complete informații pot fi obținute prin monitorizarea simultană a temperaturii periferice (senzori cutanați) și a temperaturii centrale (senzori rectali, esofagieni, intravasculari). În acest caz, abaterile de la temperatura normală (hiper- sau hipotermie) nu sunt doar monitorizate, ci și starea hemodinamicii este evaluată indirect, deoarece gradientul temperaturilor centrale și periferice se corelează cu valoarea indicelui cardiac. De exemplu, cu hipovolemie și șoc, pe fondul scăderii debitului cardiac și a perfuziei tisulare, are loc o creștere semnificativă a gradientului de temperatură.
INGRIJIRI INTENSIVE PENTRU INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
Insuficiența respiratorie acută este incapacitatea sistemului respirator extern de a asigura o compoziție gazoasă normală a sângelui arterial sau este menținută prin includerea unor mecanisme compensatorii.
Clasificare. Există un număr mare de clasificări ale DN, bazate pe principii etiologice, patogenetice și alte principii. De regulă, ele sunt prea voluminoase și greu de folosit în practica de zi cu zi. Ni se pare că, din postura de medic anestezist-resuscitator, este indicat să distingem doar două tipuri de DN:
1. Ventilare, care se asociază în primul rând cu deteriorarea aparatului de ventilație mecanică și se manifestă prin hipoventilație, hipercapnie (PaCO 2 > 45 mm Hg, pH< 7,3) и увеличенной работой дыхания.
2. Hipoxemic, asociat cu leziuni parenchimatoase ale plămânilor și schimburi de gaze afectate, în principal în zona joncțiunii alveolo-arteriale. Acest tip de DN se manifestă prin hipoxemie (PaO2< 80 мм рт.ст, при FiO 2 ³0,21).
În ciuda simplificării maxime, clasificarea propusă nu numai că ia în considerare principalele mecanisme patogenetice ale ambelor tipuri de DN, ci și ghidează medicul în alegerea metodelor de terapie respiratorie intensivă. Astfel, dacă în tratamentul ventilației DN, metode precum restabilirea și menținerea permeabilității căilor aeriene libere, terapia bronhodilatatoare și ventilația mecanică vin în prim-plan, atunci în cazul DN hipoxemic, metodele de terapie de substituție cu oxigen, utilizarea presiunii crescute la sfârşitul expirării, administrarea de surfactanţi exogeni sau metode de normalizare a fluxului sanguin în circulaţia pulmonară.
Etiologie și patogeneză. Cele mai frecvente cauze ale dezvoltării ventilare insuficiența respiratorie sunt (a) tulburări obstructive, (b) restrictive și (c) tulburări de neuroreglare.
Obstrucția căilor respiratorii apare ca urmare a aspirației lichidului amniotic, a meconiului și a conținutului stomacal și intestinal. Cel mai adesea acest lucru se observă la nou-născuții care au suferit hipoxie perinatală severă și la copiii cu malformații ale tractului gastrointestinal. Obstrucția poate fi asociată cu fibroză chistică, bronșiectazie, edem subglotic de origine infecțioasă sau traumatică. La copiii mai mari, cauza obstrucției bronșice severe este astmul bronșic.
Scăderea complianței pulmonare (tulburări restrictive) se observă în pneumonie, sindrom de detresă respiratorie, fibroză pulmonară, emfizem interstițial și edem. Deteriorarea complianței toracice poate apărea cu pneumo- sau hemmotorax, hernie diafragmatică, cupolă înaltă a diafragmei cu obstrucție intestinală, peritonită sau enterocolită necrozantă ulceroasă.
Tulburările de respirație neuroreglatoare pot fi asociate cu afectarea atât a părților centrale ale sistemului nervos, cât și a nervilor periferici. Tulburările centrale ale reglării respiratorii apar din cauza leziunilor sau tumorilor cerebrale, hemoragiilor cerebrale, intoxicației sau acțiunii anestezicelor. Leziunile nervilor și mușchilor periferici se dezvoltă cu polinevrita, poliomielita, miastenia.
Principalele cauze hipoxemic DN sunt: (a) perturbarea relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni, (b) șuntarea intrapulmonară a sângelui și (c) scăderea capacității de difuzie a plămânilor.
Ventilația neuniformă este cel mai pronunțată în bolile pulmonare însoțite de o scădere a lumenului căilor respiratorii, de exemplu, astmul bronșic, bronșita și bronșiolita, bronșiectazie, pneumonie și tumori pulmonare. Perfuzia pulmonară este afectată de hipotensiune arterială sistemică și șoc, defecte cardiace, insuficiență cardiacă acută și hipertensiune pulmonară. Imobilitatea prelungită a pacientului, în special în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei, duce inevitabil la tulburări de ventilație-perfuzie, deoarece, ca urmare a factorului gravitațional, perfuzia se deplasează către părțile subiacente ale plămânilor, iar ventilația către cele supraiacente.
Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga este un grad extrem de perturbare a relației ventilație-perfuzie. Acest lucru se întâmplă cu perfuzia continuă a zonelor neventilate ale plămânului (de exemplu, cu atelectazie), ceea ce duce la descărcarea de sânge neoxigenat în patul arterial.
O scădere a capacității de difuziune a plămânilor poate fi asociată atât cu o scădere a suprafeței de schimb gazos a plămânilor, cât și cu o „îngroșare” a membranei alveolo-capilare. Suprafața de schimb gazos este redusă semnificativ în cazurile de hipoplazie pulmonară, atelectazie și la pacienții care au suferit rezecție pulmonară. Dificultatea difuzării gazelor prin membrana alvelar-capilară la copii se observă cel mai adesea cu edem interstițial sau fibroză pulmonară.
Este clar că în practica clinică, cel mai adesea apare o combinație de diferite tipuri de tulburări de schimb de gaze, dar pentru a alege tactica potrivită de terapie intensivă, medicul trebuie să determine mecanismele conducătoare ale patogenezei DN.
Diagnosticare. Toate metodele de diagnostic clinic sunt utilizate pe deplin atunci când se examinează pacienții din unitățile de terapie intensivă. Cu toate acestea, din cauza severității stării pacienților și a necesității de a folosi metode mai agresive de terapie, resuscitatorul necesită informații suplimentare pentru a clarifica natura și severitatea proceselor patologice. Fără aceasta, este imposibil să optimizați terapia și să minimizați probabilitatea complicațiilor.
Aceste informații suplimentare sunt obținute prin utilizarea metodelor de cercetare invazive și prin analiza datelor de monitorizare (vezi capitolul „Monitorizare” » ). Această secțiune oferă doar câteva formule pentru calcularea celor mai importanți indicatori funcționali care caracterizează relațiile ventilație-perfuzie în plămâni.
Spațiu mort funcțional.În practica clinică, de obicei nu se determină volumul spațiului mort, o valoare care depinde de vârstă și greutatea corporală, ci raportul dintre spațiul mort funcțional (V D) și volumul curent (V T), care este în mod normal 0,3. Calculul se face folosind formula lui Bohr:
V D /V T = (P a CO 2 - P E CO 2) / Pa CO 2 ;
Pentru a determina valoarea P E CO 2, gazul expirat este colectat într-o pungă și analizat cu ajutorul unui capnograf. O creștere a fracției de spațiu mort apare atât în încălcări ale ventilației (supradistensia alveolelor, emfizem pulmonar), cât și perfuzie pulmonară (embolie pulmonară, insuficiență cardiacă acută).
Gradientul de oxigen alveolar-arterial(DA - a O 2) este unul dintre cei mai importanți indicatori care caracterizează relațiile ventilație-perfuzie în plămâni. Deci, dacă în mod normal D A - a O 2 nu depășește 25 mm Hg. Art., cresterea acestuia la 250 mm Hg. Artă. indică inadecvarea terapiei respiratorii în curs și valori peste 600 mm Hg. Artă. servesc drept criteriu de utilizare a metodelor de oxigenare extracorporeală membranară. Calculul se face folosind formula:
D A - a O 2 = P A O 2 – P a O 2 ;
P a O 2 este determinat prin măsurare directă, iar presiunea parțială a oxigenului din gazul alveolar poate fi calculată folosind următoarea formulă simplificată:
P A O 2 = FiO 2 (P B – PH 2 O) – P a CO 2, unde
FiO 2 este concentrația fracțională de oxigen din gazul inhalat, P B este presiunea barometrică, PH 2 O este presiunea parțială a vaporilor de apă, care la temperatura normală a corpului este de 47 mm Hg. Artă.
Unii cercetători preferă să folosească coeficientul arterial-alveolar(P a O 2 /PA O 2), care reflectă aproximativ aceeași informație, dar este mai puțin dependentă de valoarea FiO 2.
Dimensiunea șuntului veno-arterial(Q S / Q t) arată ce procent de sânge venos neoxigenat este descărcat în patul arterial. În mod normal, valoarea șuntului veno-arterial nu depășește 5%, iar în bolile pulmonare severe poate crește până la 50-60%. Șuntul se calculează folosind următoarea formulă:
Q S /Q t \u003d (С c O 2 - C a O 2 / С c O 2 - C v O 2) ´ 100, unde
Deoarece valoarea C c O 2 nu poate fi măsurată direct, înainte de studiu pacientul este transferat la respirație cu oxigen pur, presupunând că în acest caz hemoglobina din capilarele pulmonare este saturată cu 100%.
Eficacitatea ventilației pulmonare în timpul ventilației mecanice poate fi ușor de evaluat prin indicele de oxigenare(IO). IO se calculează folosind următoarea formulă:
IO = (HARTĂ ´ FiO 2 ´ 100)/ P a O 2, unde
MAP este valoarea presiunii medii în tractul respirator, care este citită de pe monitorul respirator sau calculată folosind formule.
O valoare IO > 15 indică insuficiență respiratorie severă; valorile mai mari de 30 indică ineficacitatea terapiei respiratorii. La nou-născuții cu IO > 40, mortalitatea este de aproximativ 80%.
7.1. METODE DE INGRIJIRI INTENSIVĂ PENTRU INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
Toate metodele de terapie respiratorie la copii pot fi împărțite în mai multe grupuri: restabilirea și menținerea permeabilității căilor respiratorii libere, metode de oxigenoterapie și suport respirator.
Asigurarea și menținerea permeabilității căilor aeriene libere. Cel mai simplu mod de a restabili permeabilitatea căilor respiratorii libere este extensia maximă a capului copil în articulația atlanto-occipitală cu avansarea simultană a maxilarului inferior. Ca urmare a tensiunii țesuturilor dintre laringe și maxilarul inferior, rădăcina limbii se îndepărtează de peretele din spate al faringelui. Pentru a facilita extensia capului, o pernă este plasată sub umerii copilului. Această metodă este de obicei utilizată în timpul resuscitării, atunci când se efectuează laringoscopia directă și intubația traheală.
Pentru a preveni retragerea rădăcinii limbii, se folosesc și ele conductele de aer oral. Canalele de aer sunt utilizate în timpul resuscitării sau anesteziei menținând respirația spontană. Medicul anestezist trebuie să-și amintească că conductele de aer pot provoca vărsături.
Important în prevenirea obstrucției căilor respiratorii pozitia bebelusuluiîntr-un pătuț sau incubator. După operație sau anestezie, copilul este de obicei așezat orizontal pe lateral sau pe stomac (Fig. 8.1.). Nou-născuții care sunt predispuși la regurgitare sunt de obicei plasați într-un pat cu capul ridicat.
Pentru pneumonie, bronșită, atelectazie, când există o cantitate mare de spută în arborele traheobronșic, este util să plasați periodic copilul într-un pozitia de drenaj(drenaj postural). Scheme de poziții de drenaj pentru diferite localizări ale procesului patologic sunt prezentate în Fig. 8.2. Chiar și în absența sputei, copiilor nu ar trebui să li se permită să rămână într-o singură poziție pentru o perioadă lungă de timp, deoarece acest lucru agravează relațiile ventilație-perfuzie în plămâni și contribuie la dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Transferarea copilului în poziția de drenaj este de obicei combinată cu proceduri precum masajul cu vibrații sau percuție și stimularea reflexului de tuse.
La masaj cu vibrații sputa se deplasează de la cele mai mici bronhii la cele mai mari. Masajul se efectuează cu ajutorul unui masaj vibrator în direcția de la axile la linia axilară.
Masaj cu percuție realizat prin apăsare sau lovire cu marginea palmei pe zonele toracelui corespunzătoare părţilor drenate ale plămânului.
Cateterizarea căilor respiratorii efectuat pentru aspirarea sputei groase sau a maselor de aspirație (Fig. 8.3.). Cateterizarea orofaringelui și nazofaringelui se realizează de obicei orbește, iar introducerea cateterului în laringe, trahee și bronhii se realizează sub controlul unui laringoscop. Aspirarea sputei se realizează cu un cateter, care este conectat la aspirație cu ajutorul unui T, închizând capătul deschis cu un deget numai în momentul aspirației. În caz contrar, cateterul se poate lipi de membrana mucoasă și poate fi rănit. Pentru aspiratie se poate folosi orice aspiratie electrica sau prin injectie, creand un vid maxim de aproximativ 50-60 mmHg. Artă. Pentru a preveni dezvoltarea hipoxemiei la un copil, este necesar să creșteți concentrația de oxigen din amestecul respirator cu 20-30% cu 2-3 minute înainte de începerea procedurii. Durata manipulării nu trebuie să depășească 10-15 secunde.
Laringoscopia directă cu cateterizare a traheei și bronhiilor la copii se efectuează de obicei sub anestezie generală. Deplasând traheea spre dreapta, cateterul este trecut în bronhia stângă, deplasându-se la stânga - la dreapta. Întreaga procedură de aspirare a sputei din arborele traheobronșic trebuie efectuată în condiții aseptice. Cateterele și soluțiile utilizate pentru lavajul bronșic trebuie să fie sterile. Cateterul este selectat în funcție de vârsta copilului; este important ca diametrul său exterior să nu depășească 2/3 din diametrul bronhiei principale.
La copii sub ventilație mecanică sau intubație nazotraheală prelungită, periodic toaleta cu tub endotraheal superficial sau profund. În primul caz, sputa este îndepărtată numai din tubul endotraheal, în al doilea - din trahee și bronhiile principale. Dacă sputa este foarte groasă, atunci înainte de aspirare se injectează în tubul endotraheal o cantitate mică de soluție salină sterilă sau sodă 4% diluată cu soluție salină într-un raport de 1:4.
Lavaj pulmonar, adică spălarea arborelui traheobronșic cu o cantitate mare de lichid este utilizată în situații precum starea astmatică sau aspirația conținutului gastric.
Intubație nazotraheală extinsă este una dintre cele mai comune metode de menținere pe termen lung a permeabilității căilor aeriene libere. Utilizarea tuburilor endotraheale moderne permite ca această tehnică să fie efectuată pe mai multe zile și chiar săptămâni.
Pentru intubația nazotraheală prelungită la copii, se folosesc de obicei tuburi necuffed. Intubația se efectuează sub anestezie generală folosind relaxante musculare. Tubul este trecut orbește printr-unul dintre căile nazale și apoi, sub controlul unui laringoscop, forcepsul Magil este direcționat în trahee. După ce v-ați asigurat că respirația se desfășoară la fel de bine pe întreaga suprafață a plămânilor, tubul este fixat în siguranță cu benzi de bandă adezivă. Managementul cu succes al pacienților supuși intubației nazotraheale este posibil doar cu cea mai strictă respectare a regulilor aseptice, o bună condiționare a amestecului respirator și monitorizarea constantă a permeabilității căilor respiratorii. Aspirația sputei din tub se efectuează numai după cum este necesar.
Este necesar să ne amintim în orice moment că la un copil care suferă intubație nazotraheală, tubul poate fi îndoit sau complet obstrucționat, extubat sau tubul poate aluneca în bronhia dreaptă în orice moment. Prin urmare, pe lângă supravegherea medicală și asistență medicală constantă, este necesar să se stabilească un control monitor al funcției respiratorii și al activității cardiace. Ar trebui să se acorde preferință analizoarelor de gaz, deoarece senzorii de impedanță pot înregistra contracțiile convulsive ale mușchilor toracici în timpul obstrucției căilor respiratorii ca mișcări respiratorii.
Incalzire si hidratare amestecul respirator apare predominant în tractul respirator superior.Este clar că la un copil care respiră printr-un tub endotraheal sau canulă de traheostomie, mecanismele naturale de condiţionare a gazelor respiratorii sunt brusc perturbate. Prin urmare, o condiție prealabilă pentru tratamentul unor astfel de pacienți este utilizarea unor dispozitive speciale (umidificatoare) care încălzesc și hidratează amestecul aer-oxigen chiar înainte de a intra în tubul endotraheal. Temperatura amestecului de gaze care intră în trahee ar trebui să fie de 36,5-37,0 C o, iar umiditatea relativă să fie aproape de 100%. Inhalarea gazelor uscate și răcite crește brusc vâscozitatea sputei, crește riscul de obstrucție a tubului endotraheal, poate provoca bronhospasm și, de asemenea, duce la o răcire generală a copilului. Dimpotrivă, supraîncălzirea amestecului provoacă deteriorarea epiteliului tractului respirator și disfuncția sistemului surfactant al plămânilor.
Terapia cu aerosoli Este utilizat în principal pentru diluarea sputei prin introducerea de medicamente în amestecul respirator. Cele mai utilizate substante sunt cele cu proprietati mucolitice (dizolvatoare de spute), bronhodilatatoare, antiinflamatoare si antibacteriene.
Indicațiile pentru utilizarea terapiei cu aerosoli sunt bolile acute și cronice ale bronhiilor și plămânilor, însoțite de acumularea de spută vâscoasă. Inhalările de aerosoli se efectuează cu pulverizatoare pneumatice sau ultrasonice.
Substanțele mucolitice îmbunătățesc proprietățile reologice ale sputei și facilitează evacuarea acesteia. În prezent, soluțiile de bicarbonat de sodiu și acetilcisteină sunt cel mai des folosite în aceste scopuri.
Printre medicamentele care au un efect bronhodilatator sau antiinflamator, se folosesc de obicei agonişti beta 2-adrenergici selectivi (salbutamol, terbutalină), derivaţi de purină (teofilina) şi hormoni glucocorticoizi.
Dezavantajele asociate cu metoda de administrare a medicamentelor prin inhalare sunt determinate în primul rând de distribuția neuniformă a aerosolilor în plămâni - majoritatea ajung în zone în care ventilația este mai bună și există mai puțină obstrucție. În plus, este aproape imposibil de determinat cât de mult medicament s-a instalat în plămâni și cât a intrat apoi în circulația sistemică.
Inhalațiile cu ultrasunete la copiii mici trebuie utilizate cu prudență din cauza riscului de a dezvolta suprahidratare. De asemenea, se remarcă faptul că utilizarea acestor inhalatoare în unele cazuri poate contribui la răspândirea infecției.
Terapia cu oxigen
Hipoxemia arterială este cea mai frecventă manifestare a insuficienței respiratorii și, prin urmare, inhalarea de oxigen este o componentă aproape indispensabilă a terapiei respiratorii. Cu toate acestea, oxigenul, ca orice alt medicament, trebuie administrat în doze adecvate. Efectele pozitive ale oxigenoterapiei asociate cu eliminarea hipoxemiei au fost bine studiate și sunt ușor de observat la monitorizarea pacientului (dispariția cianozei, reducerea dificultății respiratorii, tahicardie etc.). Dimpotrivă, impactul negativ al amestecurilor respiratorii hiperoxice și al tensiunii excesive de oxigen asupra funcționării diferitelor sisteme ale corpului, de regulă, nu are manifestări clinice clare, este întârziat în timp și este diagnosticat fie cu ajutorul unor studii speciale, fie când acest impact negativ a devenit deja amenințător.
Amestecurile respiratorii hiperoxice (concentrație de O 2 > 40% în tratamentul nou-născuților și peste 50% la copiii mai mari) duc la leșierea azotului (denitrogenare) mai întâi din tractul respirator și apoi din țesuturile corpului. În acest caz, apare congestia și umflarea membranelor mucoase, funcționarea normală a epiteliului ciliat al tractului respirator este perturbată, iar rata de distrugere a surfactantului crește. Denitrogenarea alveolelor duce la dezvoltarea microatelectaziei de adsorbție, se agravează relațiile ventilație-perfuzie în plămâni, iar cantitatea de șunt intrapulmonar crește.
Hiperoxemia (PaO 2 > 100 mm Hg) are consecințe și mai periculoase. Atunci când prescrie oxigen, medicul trebuie să înțeleagă clar presiunea parțială a O 2 în gazul alveolar (PAO 2) și, în consecință, nivelul probabil de hiperoxemie. Într-o versiune simplificată, formula de calcul a R A O 2 poate fi prezentată după cum urmează:
P A O 2 = PiO 2 – PaCO 2,
unde PiO2 este presiunea parțială a oxigenului din gazul inhalat. În acest caz, este acceptabil să presupunem că P A O 2 » RaO 2, iar PiO 2 este de 7 ori mai mare decât concentrația de oxigen din aerul inhalat. De exemplu, dacă un copil respiră un amestec de 50% oxigen-aer și PaCO2 este de 40 mmHg. Art., atunci R A O 2 va fi (50 ´ 7 – 40) = 310 mm Hg. Artă. Pe măsură ce funcția pulmonară se îmbunătățește, pO2 arterială se va apropia de această valoare, adică. se va dezvolta hiperoxemie periculoasă.
Un nivel excesiv de ridicat de PaO 2 duce inevitabil la tulburări sistemice și de organ, a căror severitate depinde de metoda și durata terapiei cu oxigen, de vârsta și gradul de maturitate al pacientului, de natura patologiei și de mulți alți factori.
O creștere a conținutului de oxigen din sânge perturbă cursul normal al reacțiilor redox și se formează un număr mare de radicali liberi cu proprietăți agresive. Reacția naturală de protecție a organismului la hiperoxemie este spasmul vascular, a cărui severitate nu este aceeași în diferite organe și țesuturi. În special, spasmul vascular se manifestă printr-o încălcare a termoreglării, sindrom convulsiv sau chiar dezvoltarea unei comei.
Oxigenarea excesivă este deosebit de periculoasă la copiii prematuri și imaturi. Sunt cunoscute cel puțin două boli grave ( retinopatie și boli pulmonare cronice ale nou-născuților), a cărei etiopatogenie este direct legată de oxigenoterapia agresivă.
Prin urmare, medicul anestezist-resuscitator, atunci când prescrie oxigen, trebuie să-și amintească constant posibilele complicații, să monitorizeze parametrii de oxigenare (FiO 2, PaO 2, SaO 2) și să ajusteze prompt terapia.
Metode de oxigenoterapie prin inhalare. În practica pediatrică, canulele și cateterele nazale, măștile de față, corturile și incubatoarele sunt cel mai adesea utilizate pentru inhalarea de oxigen (Fig. 8.4.).
Catetere nazale Există unele pereche, care sunt introduse în ambele pasaje nazale externe, sau unele simple, care sunt de obicei efectuate nazofaringian. Adâncimea de introducere a unui singur cateter poate fi determinată prin măsurarea distanței de la aripa nasului până la tragusul auricular. Cateterele nazale cauzează puțină îngrijorare pacientului și permit menținerea unor concentrații scăzute (până la 35-40%) de oxigen în amestecul respirator. Dezavantajele acestor metode sunt că îngreunează respirația nazală și nu fac posibilă controlul concentrației de oxigen.
Aplicație măști de față vă permite să mențineți stabil diferite, inclusiv concentrații ridicate de oxigen în amestecul de respirație. Cele mai convenabile sunt măștile ușoare din plastic transparent, care au orificii calibrate pentru schimbul de gaze cu aerul din jur (măști Venturi). Astfel de măști indică de obicei la ce valori ale fluxului de gaz se stabilește o anumită concentrație de oxigen în spațiul de sub mască (de la 25 la 50%). Dacă este necesar să se utilizeze concentrații mai mari de oxigen (până la 80-90%), va fi necesară utilizarea măștilor închise ermetic cu un sac de respirație suplimentar. Afluxul de gaz proaspăt trebuie să fie suficient de mare, de cel puțin 2,5-3 ori volumul de ventilație pe minut, ceea ce va împiedica reinhalarea gazului expirat.
Cea mai comună metodă de inhalare a oxigenului la copiii mici rămâne corturi de oxigen. Nu deranjează copilul, vă permit să controlați concentrația de oxigen din aerul inspirat și să o mențineți la un nivel constant. Cu toate acestea, din cauza scurgerilor, aceste dispozitive necesită debite mari de alimentare cu oxigen (aproximativ 8-12 l/min) și chiar și atunci este rareori posibilă creșterea concentrației acestuia la 50-60%.
Pentru nou-născuții, oxigenoterapia se efectuează direct în incubator. Incubatoarele moderne vă permit să mențineți automat concentrația setată de oxigen, temperatura și umiditatea amestecului de respirație cu mare precizie. Cu toate acestea, trebuie amintit că, dacă etanșeitatea este încălcată, de exemplu, atunci când ferestrele sunt deschise, parametrii de microclimat se schimbă instantaneu.
Metoda de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP). Metoda PPD ocupă o poziție intermediară între inhalarea de oxigen și ventilația mecanică. Menținerea presiunii crescute în căile respiratorii în timpul ventilației spontane permite realizarea capacităților compensatorii ale sistemului respirator. Și deși îmbunătățirea tehnologiei respiratorii a restrâns oarecum domeniul de aplicare a PPD, acesta este încă utilizat pe scară largă în practica clinică, ocupându-și ferm nișa printre alte metode de terapie respiratorie intensivă.
Mecanisme de acțiune ale metodei PPD. Presiunea crescută a căilor respiratorii previne închiderea precoce a căilor respiratorii expiratorii. Expansiunea alveolelor hipoventilate și posibil colapse duce la o creștere a volumului pulmonar rezidual și la o îmbunătățire a raporturilor ventilație-perfuzie. Şuntul veno-arterial intrapulmonar este redus. Efectul rezultat se manifestă printr-o creștere vizibilă a tensiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial, iar nivelul de creștere a PaO 2 depinde de natura și severitatea patologiei. Se crede că cu cât valoarea inițială a capacității reziduale funcționale este mai mică, cu atât acțiunea PPD este mai eficientă. Desigur, există o anumită relație între valoarea presiunii pozitive și nivelul PaO 2, cu toate acestea, proporționalitatea este observată doar într-un interval destul de îngust și depinde, de asemenea, de starea inițială a plămânilor. Ventilația alveolară se îmbunătățește de obicei în timpul PPD, deoarece în ciuda creșterii spațiului mort respirator, nivelul PaCO 2 rămâne neschimbat sau chiar scade.
PPD afectează și relația dintre fazele ciclului respirator, intensifică inhalarea și prelungește timpul de expirare. În acest sens, presiunea crescută poate fi considerată unul dintre factorii în reglarea respirației, iar eficiența metodei în tratamentul nou-născuților cu tahipnee tranzitorie sau atacuri de apnee devine mai clară.
Când se efectuează PPD, se observă adesea o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici: volumul și debitul cardiac cresc, tahicardia scade. Acest lucru se explică prin faptul că o creștere a PaO 2 elimină vasoconstricția pulmonară, rezistența vasculară pulmonară scade și fluxul sanguin crește. În plus, oxigenarea îmbunătățită ajută la creșterea contractilității miocardice și la normalizarea structurii de fază a inimii.
Indicații pentru PPD. Indicația de utilizare a PPD este hipoxemia arterială (PaO 2 sub 60 mm Hg, la respirație cu un amestec de 50% oxigen-aer), asociată cu afectarea relațiilor ventilație-perfuzie, șunt intrapulmonar ridicat și complianță pulmonară redusă. Astfel de tulburări sunt de obicei observate în sindromul de detresă respiratorie al nou-născuților, sindromul de aspirație, după operații prelungite și traumatice la nivelul pieptului și organelor abdominale. În plus, metoda PPD este utilizată cu succes în tratamentul tahipneei tranzitorii și a atacurilor de apnee la nou-născuți și în transferul pacienților de la ventilația mecanică la respirația spontană.
Metode de realizare a PPD. Tehnica PPD poate fi efectuată în diferite moduri: prin conectarea dispozitivelor valvulare la tubul endotraheal, folosind o pungă de plastic plasată pe capul copilului, folosind măști faciale și nazale, canule intranazale și camere care creează presiune negativă asupra pieptului.
În prezent, tehnica PPD se realizează cel mai adesea folosind canule nazale, o mască facială sau printr-un tub endotraheal (Fig. 8.5.).
Utilizarea canulelor nazale duble necesită un debit de gaz destul de mare pentru a menține nivelul necesar de presiune pozitivă. Presiunea este variabilă, scade când copilul plânge și se ridică când gura este închisă. Atunci când efectuați această metodă, este necesar să lăsați tubul gastric deschis pentru a preveni acumularea de aer în stomac. Principalul dezavantaj al acestei metode este vătămarea membranei mucoase a căilor nazale.
Utilizarea unei măști este una dintre cele mai ușoare modalități de a efectua PPD. O mască de față de dimensiunea corespunzătoare este asigurată cu legături elastice sau un bandaj de plasă. Presiunea este menținută destul de stabil; de regulă, nu este necesară umidificarea suplimentară a amestecului de respirație. Dezavantajele acestei metode includ posibilitatea de a dezvolta escare și un risc crescut de sindroame de scurgeri de aer din plămâni.
Când respirați printr-un tub endotraheal, cel mai bine este să mențineți excesul de presiune folosind un respirator. Acest lucru vă va permite să controlați cu ușurință temperatura, umiditatea și compoziția de gaz a amestecului de respirație. Pentru a preveni dezvoltarea atelectaziei, se recomandă utilizarea unui mod de ventilație forțată intermitentă cu o frecvență de 2-5 respirații pe minut.
Metodologia de realizare a PPD. Implementarea cu succes a tehnicii PPD este imposibilă fără îndeplinirea unui număr de condiții. În primul rând, aceasta se referă la condiționarea amestecului de respirație. Gazul insuficient încălzit și umidificat perturbă funcționarea normală a epiteliului bronșic și creează condițiile prealabile pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Dacă copilul respiră printr-un tub endotraheal, gazul trebuie încălzit la o temperatură de 36,5-37,0C și să aibă o umiditate relativă de 95-100%. Când se folosesc canule nazale sau o mască de față, temperatura amestecului de gaze se menține la 32-34C o, iar umiditatea relativă este de 70-80%.
Tehnica începe de obicei cu o presiune de 4-6 cm de apă. Art., la o concentraţie de oxigen de 50-60%. După 30 de minute, este necesar să se determine compoziția gazelor din sânge. Dacă hipoxemia persistă, cu ventilație satisfăcătoare, atunci presiunea în căile respiratorii trebuie crescută cu 2-3 cm de apă. Artă. Ca măsură temporară, puteți crește și concentrația de oxigen din amestec la 70-80%. Nu se recomanda cresterea presiunii peste 7-8 cm de apa. Art., deoarece aceasta de obicei nu dă o creștere vizibilă a PaO 2, dar poate duce la o scădere semnificativă a debitului cardiac. Astfel, dacă la o presiune de 7-8 cm apă. Artă. iar concentraţia de oxigen egală cu 80% PaO2 rămâne sub 50 mm Hg. Art., și, de asemenea, dacă hipoventilația și acidoza cresc, este necesar să se transfere copilul la ventilație mecanică.
Cu un efect favorabil al PPD, ei încearcă mai întâi să scape de concentrația mare de oxigen, reducând-o treptat la un nivel netoxic (40%). Apoi, tot încet (1-2 cm de coloană de apă), sub controlul gazelor din sânge, reduceți presiunea din tractul respirator. Când este posibil să aduceți presiunea la +2-3 cm de coloană de apă. procedura este oprită. Oxigenarea continuă sub cort, stabilind concentrația de oxigen cu 5-10% mai mare decât la PPD.
Pericole și complicații.
Folosirea tehnicii PPD crește, fără îndoială, riscul apariției sindroamelor de scurgere a aerului din plămâni. Probabilitatea unor astfel de complicații este redusă cu monitorizarea constantă a nivelului de oxigenare și reducerea în timp util a presiunii în căile respiratorii.
Și resuscitare
Institutul de Studii Medicale Avansate, Penza, Rusia
Una dintre problemele stringente ale anesteziei este asigurarea siguranței pacientului în timpul intervenției chirurgicale. Soluția la această problemă depinde de mulți factori, inclusiv monitorizarea parametrilor de bază ai funcțiilor vitale ale organismului.
Standardul de monitorizare în timpul anesteziei, dezvoltat de Harvard Medical School și adoptat în multe țări din întreaga lume, prevede, de asemenea, monitorizarea continuă a circulației sanguine a pacientului. .
În acest sens, monitorizarea continuă a parametrilor principali ai sistemului cardiovascular oferă anestezistului în timpul intervenției chirurgicale un instrument puternic pentru corectarea anesteziei.
În ultimii ani, au fost revizuite opiniile privind metodele invazive de studiere a parametrilor hemodinamici centrali. Timp de mulți ani, termodiluția a fost considerată „standardul de aur” pentru testarea debitului cardiac.
Capacitățile de diagnostic imperfecte ale majorității spitalelor multidisciplinare, din cauza finanțării insuficiente a asistenței medicale, îi obligă pe clinicieni să caute metode alternative de monitorizare.
Cele mai accesibile astăzi sunt sistemele de diagnostic bioimpedanță-metrice (reografice). Analizoarele de bioimpedanță atrag atenția datorită costului redus, siguranței pentru pacient și neinvazivității.
Bioimpedansometria este practic singura metodă de realizare a diagnosticului expres al stării sistemului circulator, în absența dezavantajelor inerente tehnicilor invazive (puncție venoasă repetată și cateterism cardiac, intensitatea travaliului, traumatisme).
Rezultatele bioimpedansometriei sunt caracterizate de o bună concordanță cu datele de termodiluție, dar în același timp au o reproductibilitate mai mare. Acest lucru, potrivit unui număr de autori, ne permite să vorbim nu despre acuratețea măsurării parametrilor hemodinamici centrali, ci despre un standard de impedanță independent care are dreptul să existe în clinicile moderne.
Pentru monitorizarea neinvazivă a parametrilor hemodinamici centrali, clinica noastră folosește complexul hardware-calculator RPKA 2-01 Medass dezvoltat de Centrul de Cercetare Medass cu pachetul software de procesare a datelor Reodin 504.
Acest sistem permite medicului anestezist să monitorizeze în timp real (on-line) principalii parametri ai circulației sanguine: volumul stroke, volumul minute al circulației sanguine, presiunea de umplere a ventriculului stâng, rezistența vasculară periferică totală, indicele cardiac și o serie de alți indicatori calculati. . În plus, „RPKA 2-02 Medass” poate salva aceste date în memoria computerului și, dacă este necesar, le poate reproduce pe un ecran de monitor sau le poate imprima pe hârtie folosind o imprimantă.
Situația în care medicul anestezist din sala de operație, atunci când efectuează anestezie, are doar un dispozitiv pentru determinarea tensiunii arteriale din echipamentul de monitorizare - ar trebui considerată inacceptabilă!
În unele cazuri, indicatorii presiunii sistolice și diastolice rămân la valori normale până la un anumit punct, deși în acest moment au loc deja modificări patofiziologice grave în sistemul circulator al pacientului. Monitorizarea continuă a parametrilor hemodinamici centrali permite medicului anestezist să identifice cu promptitudine o astfel de situație și să facă prompt ajustări semnificative ale procesului de anestezie. Aceasta crește siguranța pacientului, duce la reducerea numărului de complicații în timpul anesteziei și îmbunătățește calitatea tratamentului.
Dezvoltatorii și producătorii de echipamente de impedanță-metrice trebuie să adapteze sistemele hardware și software pentru serviciile de anestezie și resuscitare. Este necesar să se țină cont de faptul că medicul anestezist-resuscitator, spre deosebire de alți specialiști, este extrem de strict limitat în perioada de timp: analiza situației - luarea deciziilor.
Considerăm că monitorizarea parametrilor hemodinamici centrali pe baza bioimpedansometriei poate fi inclusă în standardul minim de monitorizare intraoperatorie.
Bibliografie:
1. Metode instrumentale de cercetare în cardiologie (Manual) / Under. științific ed. . – Minsk, 1994. – P. 85.
2. , Belov și reografia: coincidența și reproductibilitatea rezultatelor // Buletinul de chirurgie. -2001. -Numarul 3. pp. 68-72.
3. , Smirnov, dezvoltarea cercetării bioimpedanței din punctul de vedere al dezvoltatorilor de echipamente // În colecția: Monitorizarea non-invazivă a stării sistemului cardiovascular în practica clinică / Mater. a treia conferință științifică și practică. - Moscova. -2001. -CU. 194.
4., etc. Reografie (pletismorafie de impedanţă). – Minsk: Belarus, 1978. – P. 13.
5. Eichhorn J. H., Cooper J. B., Cullens D. J. e. A. Standarde pentru monitorizarea pacientului în timpul anesteziei la Horvard Medical School // JAMA, 1986, v.265, p. .
6. Mezzacapa E. S., Kelsey R. M., Katkin E. S. Efectele administrării de epinefrină asupra măsurilor de impedanță cardiacă ale funcției cardiovasculare // Int. J. Psychophysiol–Vol. 8. –P. 189-196.
7. Stetz C. W., Miller R. G., Kelly G. E. și colab. Fiabilitatea metodei termodiluției în determinarea debitului cardiac în practica clinică // Amer. Rev. resp. Dis. – 1982. – Vol. 126.- P. .
Orez. 1. Forma ecran a indicatorilor hemodinamicii centrale, care reflectă etapele anesteziei și intervenției chirurgicale.
