Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Noile ghiduri de practică clinică pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) în ambulatoriu recomandă utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor pentru a trata exacerbările. Recomandările actualizate abordează, de asemenea, utilizarea ventilației mecanice neinvazive la pacienții internați cu insuficiență respiratorie acută hipercapnică secundară exacerbării BPOC.

Noua lucrare a fost publicata in numarul din martie al European Respiratory Journal si se bazeaza pe o revizuire a cercetarilor existente de catre experti de la Societatea Europeana de Respiratie si Societatea Americana de Torac. Aceste ghiduri clinice extind ghidurile actuale GOLD publicate la începutul acestui an.

În crearea acestor recomandări, comitetul de experți s-a concentrat pe 6 aspecte cheie legate de tratamentul exacerbărilor BPOC: utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor, utilizarea steroizilor orali sau intravenosi, utilizarea ventilației mecanice neinvazive, reabilitarea după spital. externare și utilizarea programelor de îngrijire la domiciliu pentru pacienți.

1. Un curs scurt (⩽14 zile) de corticosteroizi orali este indicat pentru pacienții ambulatori cu exacerbare a BPOC.
2. Antibioticele sunt indicate în ambulatoriu cu exacerbare a BPOC.
3. La pacienții spitalizați pentru o exacerbare a BPOC, corticosteroizii orali sunt preferați în locul agenților intravenosi, cu excepția cazului în care este prezentă disfuncția gastrointestinală.
4. Pacienților care au fost în secția de urgență sau în secția generală ar trebui să li se informeze despre tratamentul pe care trebuie să-l efectueze la domiciliu.
5. Reabilitarea pulmonară ar trebui să înceapă în decurs de 3 săptămâni după externarea din spitalul unde pacienții au fost tratați pentru exacerbarea BPOC
6. sau după încheierea perioadei de adaptare după externare, dar nu în timpul spitalizării.

Discuţie

• Comitetul de experți notează că administrarea de corticosteroizi timp de 9 până la 14 zile este asociată cu îmbunătățirea funcției pulmonare și cu o incidență redusă a spitalizării. Cu toate acestea, nu au fost obținute date privind efectul asupra mortalității.
• Alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe sensibilitatea locală la medicamente. În acest caz, terapia cu antibiotice este însoțită de o creștere a timpului dintre exacerbările BPOC, dar, în același timp, de o creștere a frecvenței evenimentelor adverse (în primul rând din tractul gastrointestinal).
• Reabilitarea pulmonară, inclusiv exercițiile fizice, se recomandă să înceapă între 3 și 8 săptămâni după externarea din spital. Deși reabilitarea inițiată în timpul tratamentului îmbunătățește performanța la efort, ea a fost asociată cu o mortalitate crescută.

Obiectivele tratamentului BPOC pot fi împărțite în 4 grupuri principale:
Eliminarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții;
Reducerea riscurilor viitoare etc.; prevenirea exacerbărilor;
Încetinirea progresiei bolii;
Mortalitate redusă.
Tratamentul BPOC include abordări farmacologice și non-farmacologice. Tratamentele farmacologice includ bronhodilatatoare, combinații de ICS și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (LABA), inhibitori de fosfodiesteraza-4, teofilină și vaccinări antigripală și pneumococică.
Opțiunile nonfarmacologice includ renunțarea la fumat, reabilitarea pulmonară, terapia cu oxigen, suportul respirator și intervenția chirurgicală.
Tratamentul exacerbărilor BPOC este luat în considerare separat.

3.1 Tratament conservator.

Să renunțe la fumat.

Renunțarea la fumat este recomandată tuturor pacienților cu BPOC.

Comentarii. Renunțarea la fumat este cea mai eficientă intervenție și are un impact major asupra progresiei BPOC. Sfatul obișnuit de la un medic duce la renunțarea la fumat la 7,4% dintre pacienți (cu 2,5% mai mult decât la martori), iar în urma unui consult de 3-10 minute, rata renunțării la fumat ajunge la aproximativ 12%. Cu mai mult timp și cu intervenții mai complexe care includ formarea de competențe, formarea pentru rezolvarea problemelor și sprijin psihosocial, ratele de renunțare la fumat pot ajunge la 20-30%.
În absența contraindicațiilor, tratamentele farmacologice pentru dependența de tutun sunt recomandate pentru a sprijini eforturile de renunțare la fumat.

Comentarii. Farmacoterapia sprijină eficient eforturile de renunțare la fumat. Medicamentele de primă linie pentru tratamentul dependenței de tutun includ vareniclina, bupropiona cu eliberare prelungită și medicamentele de înlocuire a nicotinei.
O combinație de sfaturi medicale, grup de sprijin, formare de competențe și terapie de înlocuire cu nicotină duce la renunțarea la fumat în 35% din cazuri după 1 an, în timp ce 22% rămân nefumători după 5 ani.
Principii de farmacoterapie pentru BPOC stabilă.
Clasele farmacologice de medicamente utilizate în tratamentul BPOC sunt prezentate în tabel. 5.
Tabelul 5. Clase farmacologice de medicamente utilizate în tratamentul BPOC.

Clasa farmacologica	Droguri
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Bromură de ipratropiu
DDAH	Bromură de aclidiniu Bromură de glicopironiu Bromură de tiotropiu Bromură de umeclidiniu
ICS	Beclometazonă Budesonid Mometazonă Fluticazonă Furoat de fluticazonă Ciclesonid
Combinații fixe LADAH/LABA	Bromură de glicopironiu/indacaterol Bromură de tiotropiu/olodaterol Bromură de umeclidiniu/vilanterol Bromură de aclidiniu/formoterol
Combinații fixe de ICS/LABA	Beclometazonă/formoterol Budesonid/formoterol Fluticazonă/salmeterol Furoat de fluticazonă/vilanterol
Inhibitori ai fosfodiesterazei-4	Roflumilast
Alte	Teofilina

Notă. SABA - β2-agonişti cu acţiune scurtă, CDAC - anticolinergici cu acţiune scurtă, LABA - β2-agonişti cu acţiune lungă, LAAC - anticolinergici cu acţiune lungă.
La prescrierea farmacoterapiei, se recomandă stabilirea obiectivului de a realiza controlul simptomelor și de a reduce riscurile viitoare etc.; exacerbări ale BPOC și mortalitate (Anexa G5).

Comentarii. Decizia de a continua sau de a întrerupe tratamentul se recomandă să fie luată pe baza reducerii riscurilor viitoare (exacerbări). Acest lucru se datorează faptului că nu se știe cum se corelează capacitatea unui medicament de a îmbunătăți funcția pulmonară sau de a reduce simptomele cu capacitatea sa de a reduce riscul de exacerbări ale BPOC. Până în prezent, nu există dovezi convingătoare că vreo farmacoterapie specifică încetinește progresia bolii (așa cum este evaluată prin rata medie de scădere a VEMS minim) sau reduce mortalitatea, deși au fost publicate date preliminare care sugerează astfel de efecte.
Bronhodilatatoare.
Bronhodilatatoarele includ β2-agonişti şi medicamente anticolinergice, inclusiv medicamente cu acţiune scurtă (durata efectului 3-6 ore) şi medicamente cu acţiune prelungită (durata efectului 12-24 ore).
Se recomandă ca tuturor pacienților cu BPOC să li se prescrie un bronhodilatator cu acțiune scurtă pentru a fi utilizat după cum este necesar.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă, după cum este necesar, este posibilă și la pacienții care primesc tratament cu LABD. În același timp, utilizarea regulată a dozelor mari de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (inclusiv prin nebulizator) la pacienții cărora li se administrează LABD nu este justificată și ar trebui utilizată numai în cazurile cele mai dificile. În astfel de situații, este necesar să se evalueze pe deplin necesitatea utilizării LABD și capacitatea pacientului de a efectua corect inhalațiile.
β2-agonişti.
Pentru tratamentul BPOC, se recomandă următorii β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol (Anexa G6).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii.În ceea ce privește efectul lor asupra VEMS și dificultăți de respirație, indacaterolul și olodaterolul sunt cel puțin la fel de bune ca formoterolul, salmeterolul și bromura de tiotropiu. În ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări moderate/severe, LABA (indacaterol, salmeterol) sunt inferioare bromura de tiotropiu.
La tratarea pacienților cu BPOC cu boli cardiovasculare concomitente, se recomandă evaluarea riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare înainte de a prescrie un LABA.

Comentarii. Activarea receptorilor β-adrenergici cardiaci de către β2-agonişti poate cauza ischemie, insuficienţă cardiacă, aritmii şi, de asemenea, poate creşte riscul de moarte subită. Cu toate acestea, în studiile clinice controlate la pacienții cu BPOC, nu au existat dovezi ale unei creșteri a incidenței aritmiilor, a mortalității cardiovasculare sau a mortalității globale cu utilizarea β2-agoniştilor.
În tratamentul BPOC, spre deosebire de astm, LABA pot fi utilizați ca monoterapie (fără ICS).
Medicamente anticolinergice.
Pentru tratamentul BPOC, se recomandă utilizarea următoarelor anticolinergice cu acțiune prelungită (LAA): bromură de tiotropiu, bromură de aclidiniu, bromură de glicopironiu, bromură de umeclidiniu (Anexa D6).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Bromura de tiotropiu are cea mai mare bază de dovezi dintre DDAC. Bromura de tiotropiu crește funcția pulmonară, ameliorează simptomele, îmbunătățește calitatea vieții și reduce riscul de exacerbări ale BPOC.
Bromura de aclidiniu și bromura de glicopironiu îmbunătățesc funcția pulmonară, calitatea vieții și reduc nevoia de medicamente de salvare. În studii de până la 1 an, bromura de aclidiniu, bromura de glicopironiu și bromura de umeclidiniu au redus riscul de exacerbări ale BPOC, dar până în prezent nu au fost efectuate studii pe termen lung de peste 1 an similare cu cele ale bromurii de tiotropiu.
Anticolinergicele inhalatorii sunt în general bine tolerate, iar evenimentele adverse (EA) asociate utilizării lor sunt relativ rare.
La pacienții cu BPOC și boli cardiovasculare concomitente, se recomandă utilizarea LAMA.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii.În timp ce anticolinergicele cu acțiune scurtă (SAA) au fost suspectate de a provoca AE cardiace, nu au existat raportări privind o incidență crescută a AE cardiace cu AAS. În studiul UPLIFT de 4 ani, pacienții tratați cu bromură de tiotropiu au avut semnificativ mai puține evenimente cardiovasculare și mortalitate generală decât cei din grupul placebo. În studiul TIOSPIR (durata medie a tratamentului 2,3 ani), inhalatorul lichid cu bromură de tiotropiu s-a dovedit a fi foarte sigur, fără nicio diferență în comparație cu inhalatorul cu pulbere uscată cu bromură de tiotropiu în ceea ce privește mortalitatea, efectele adverse cardiace grave și exacerbările BPOC.
Combinații de bronhodilatatoare.
Se recomandă combinarea bronhodilatatoarelor cu diferite mecanisme de acțiune pentru a obține o bronhodilatație mai mare și a ameliora simptomele.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. De exemplu, combinația de CDAC cu un SABA sau LABA îmbunătățește FEV1 într-o măsură mai mare decât oricare dintre componentele individuale. Un SABA sau LABA poate fi administrat în combinație cu un LAMA dacă monoterapia cu LAMA nu oferă o ameliorare suficientă a simptomelor.
Pentru tratamentul BPOC se recomanda utilizarea combinatiilor fixe de LAMA/LABA: bromura de glicopironiu/indacaterol, bromura de tiotropiu/olodaterol, bromura de umeclidiniu/vilanterol, bromura de aclidiniu/formoterol.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Aceste combinații au prezentat un avantaj față de placebo și monocomponentele lor în ceea ce privește efectul lor asupra VEMS minim, dificultăți de respirație și calitatea vieții, fără a fi inferioare acestora din punct de vedere al siguranței. În comparație cu bromura de tiotropiu, toate combinațiile LAMA/LABA au prezentat efecte superioare asupra funcției pulmonare și a calității vieții. În ceea ce privește efectul asupra dispneei, nu a fost demonstrat niciun beneficiu pentru combinația de bromură de umeclidiniu/vilanterol, iar în ceea ce privește efectul asupra PHI, doar bromură de tiotropiu/olodaterol a fost semnificativ superior monoterapiei cu bromură de tiotropiu.
În același timp, combinațiile LAMA/LABA nu au demonstrat încă avantaje față de monoterapia cu bromură de tiotropiu în ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări moderate/severe ale BPOC.
Glucocorticosteroizi inhalatori și combinațiile lor cu agonişti β2-adrenergici.
Se recomandă prescrierea ICS numai în plus față de terapia LABD în curs de desfășurare la pacienții cu BPOC cu antecedente de astm și cu eozinofilie sanguină (conținutul de eozinofile din sânge în afara unei exacerbări este mai mare de 300 de celule la 1 μl).
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii.În astm, efectele terapeutice și nedorite ale ICS depind de doza utilizată, cu toate acestea, în BPOC nu există o astfel de dependență de doză, iar în studiile pe termen lung s-au folosit doar doze medii și mari de ICS. Răspunsul pacienților cu BPOC la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori nu poate fi prezis pe baza răspunsului la tratamentul cu corticosteroizi orali, a rezultatelor unui test de bronhodilatație sau a prezenței hiperreactivității bronșice.
La pacienții cu BPOC și exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări moderate în decurs de 1 an sau cel puțin 1 exacerbare severă care necesită spitalizare), ICS este, de asemenea, recomandat în plus față de LABD.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Tratamentul pe termen lung (6 luni) cu ICS și combinații ICS/LABA reduce frecvența exacerbărilor BPOC și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.
ICS poate fi utilizat ca parte a terapiei duble (LABA/ICS) sau triple (LAMA/LABA/ICS). Terapia triplă a fost studiată în studii în care adăugarea unei combinații ICS/LABA la tratamentul cu bromură de tiotropiu a dus la îmbunătățirea funcției pulmonare, a calității vieții și la o reducere suplimentară a incidenței exacerbărilor, în special a exacerbărilor severe. Cu toate acestea, terapia triplă necesită studii suplimentare în studii mai lungi.
La pacienții cu BPOC cu risc crescut de exacerbare și fără eozinofilie sanguină, se recomandă prescrierea LAMA sau ICS/LABA cu același nivel de evidență.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Principalul efect așteptat al prescrierii ICS la pacienții cu BPOC este reducerea riscului de exacerbări. În acest sens, ICS/LABA nu sunt superioare monoterapiei LAMA (bromură de tiotropiu). Studii recente arată că combinațiile ICS/LABA au un avantaj față de bronhodilatatoare în ceea ce privește efectul lor asupra riscului de exacerbări numai la pacienții cu eozinofilie sanguină.
Pacienților cu BPOC cu funcție pulmonară păstrată și fără antecedente de exacerbări repetate nu li se recomandă utilizarea ICS.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Terapia cu combinații ICS și ICS/LABA nu afectează rata de scădere a VEMS și mortalitatea în BPOC.
Având în vedere riscul de reacții adverse grave, ICS nu este recomandat pentru terapia inițială în BPOC.
Nivelul de putere al recomandării B (nivelul de evidență – 1).
Comentarii. Efectele adverse ale ICS includ afte bucală și răgușeală. Există dovezi ale unui risc crescut de pneumonie, osteoporoză și fracturi cu utilizarea combinațiilor ICS și ICS/LABA. Riscul de pneumonie la pacienții cu BPOC crește atunci când se utilizează nu numai fluticazonă, ci și alte ICS. Inițierea tratamentului cu ICS a fost însoțită de un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat la pacienții cu patologie respiratorie.
Roflumilast.
Roflumilast suprimă răspunsul inflamator asociat cu BPOC prin inhibarea enzimei fosfodiesteraze-4 și creșterea adenozin monofosfatului ciclic intracelular.
Roflumilast este recomandat pacienților cu BPOC cu VEMS< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Roflumilast nu este recomandat pentru ameliorarea simptomelor BPOC.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Roflumilast nu este un bronhodilatator, deși în timpul tratamentului pe termen lung la pacienții cărora li se administrează salmeterol sau bromură de tiotropiu, roflumilast crește VEMS cu încă 50-80 ml.
Efectul roflumilastului asupra calității vieții și simptomelor este slab. Medicamentul provoacă reacții nedorite semnificative, dintre care tipice sunt tulburările gastrointestinale și durerile de cap, precum și pierderea în greutate.
Glucocorticosteroizi orali.
Se recomandă evitarea tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi orali la pacienții cu BPOC, deoarece un astfel de tratament le poate agrava prognosticul pe termen lung.

Comentarii. Deși corticosteroizii orali în doze mari (egale cu ≥30 mg prednisolon oral pe zi) îmbunătățesc funcția pulmonară pe termen scurt, nu există date privind beneficiul utilizării pe termen lung a corticosteroizilor orali în doze mici sau medii până la mari cu o creștere semnificativă a riscului de AE. Cu toate acestea, acest fapt nu împiedică prescrierea unui curs de corticosteroizi orali în timpul exacerbărilor.
Corticosteroizii orali provoacă o serie de reacții adverse grave; Una dintre cele mai importante în relație cu BPOC este miopatia cu steroizi, ale cărei simptome sunt slăbiciunea musculară, scăderea activității fizice și insuficiența respiratorie la pacienții cu BPOC extrem de severă.
Teofilina.
Rămâne controverse cu privire la mecanismul exact de acțiune al teofilinei, dar medicamentul are atât activitate bronhodilatatoare, cât și antiinflamatoare. Teofilina îmbunătățește semnificativ funcția pulmonară în BPOC și, eventual, îmbunătățește funcția mușchilor respiratori, dar crește și riscul de EA. Există dovezi că dozele mici de teofilină (100 mg de 2 ori/zi) reduc semnificativ statistic frecvența exacerbărilor BPOC.
Teofilina este recomandată pentru tratamentul BPOC ca terapie adjuvantă la pacienții cu simptome severe.

Comentarii. Efectul teofilinei asupra funcției și simptomelor pulmonare în BPOC este mai puțin pronunțat decât cel al formoterolului și salmeterolului LABA.
Durata exactă de acțiune a teofilinei, inclusiv a formulărilor moderne cu eliberare lentă, în BPOC este necunoscută.
La prescrierea teofilinei, se recomandă monitorizarea concentrației acesteia în sânge și ajustarea dozei de medicament în funcție de rezultatele obținute.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Farmacocinetica teofilinei se caracterizează prin diferențe interindividuale și o tendință de interacțiuni medicamentoase. Teofilina are un interval îngust de concentrație terapeutică și poate duce la toxicitate. Cele mai frecvente reacții adverse includ iritația gastrică, greața, vărsăturile, diareea, creșterea diurezei, semnele de stimulare a sistemului nervos central (dureri de cap, nervozitate, anxietate, agitație) și aritmii cardiace.
Medicamente antibacteriene.
Administrarea de macrolide (azitromicină) în terapia de lungă durată este recomandată pacienților cu BPOC cu bronșiectazie și exacerbări purulente frecvente.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 2).
Comentarii. O meta-analiză recentă a arătat că tratamentul pe termen lung cu macrolide (eritromicină, claritromicină și azitromicină) în 6 studii cu o durată de 3 până la 12 luni a dus la o reducere cu 37% a incidenței exacerbărilor BPOC comparativ cu placebo. S-a înregistrat o reducere suplimentară de 21% a spitalizărilor. Utilizarea pe scară largă a macrolidelor este limitată de riscul creșterii rezistenței bacteriene la acestea și de efectele secundare (pierderea auzului, cardiotoxicitate).
Medicamente mucoactive.
Acest grup include mai multe substanțe cu mecanisme de acțiune diferite. Utilizarea regulată a mucoliticelor în BPOC a fost studiată în mai multe studii, cu rezultate contradictorii.
Administrarea de N-acetilcisteină și carbocisteină este recomandată pacienților cu BPOC cu fenotip de bronșită și exacerbări frecvente, mai ales dacă nu se efectuează terapia ICS.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. N-aceticisteina și carbocisteina pot prezenta proprietăți antioxidante și pot reduce numărul de exacerbări, dar nu îmbunătățesc funcția pulmonară sau calitatea vieții la pacienții cu BPOC.

Alegerea unui inhalator.

Se recomandă ca pacienții cu BPOC să fie învățați despre utilizarea corectă a inhalatoarelor la începutul tratamentului și apoi să le monitorizeze utilizarea la vizitele ulterioare.

Comentarii. O proporție semnificativă de pacienți fac greșeli atunci când folosesc inhalatoare. Când utilizați un inhalator cu pulbere măsurată (MDI), nu este necesară coordonarea între apăsarea butonului și inhalare, dar este necesar un efort inspirator suficient pentru a genera un flux inspirator suficient. Când se utilizează un inhalator cu aerosoli cu doză măsurată (MDI), nu este necesar un flux inspirator ridicat, dar pacientul trebuie să fie capabil să coordoneze activarea inhalatorului cu inițierea inspirației.
Se recomandă utilizarea distanțierilor la prescrierea MDI-urilor pentru a elimina problemele de coordonare și pentru a reduce depunerea medicamentului în tractul respirator superior.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 3).
La pacienții cu BPOC severă, se recomandă să se acorde preferință unui MDI (inclusiv cu distanțier) sau unui inhalator lichid.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Această recomandare se datorează faptului că la pacienții cu BPOC severă, la utilizarea DPI, fluxul inspirator nu este întotdeauna suficient.
Principiile de bază pentru alegerea inhalatorului potrivit sunt descrise în Anexa G7.

Tactici de tratament pentru BPOC stabilă.

Tuturor pacienților cu BPOC li se recomandă să pună în aplicare măsuri non-farmacologice, să prescrie un bronhodilatator cu acțiune scurtă pentru utilizare la nevoie, vaccinarea împotriva gripei și infecției pneumococice și tratamentul bolilor concomitente.

Comentarii. Măsurile non-farmacologice includ renunțarea la fumat, instruirea în tehnici de inhalare și autocontrol de bază, vaccinarea împotriva gripei și a bolii pneumococice, încurajarea activității fizice, evaluarea necesității de oxigenoterapie pe termen lung (COT) și ventilație neinvazivă (NIV). ).
Tuturor pacienților cu BPOC li se recomandă să li se prescrie un LABA - o combinație de LAMA/LABA sau unul dintre aceste medicamente în monoterapie (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Dacă pacientul prezintă simptome severe (mMRC ≥2 sau CAT≥10), se recomandă prescrierea unei combinații LAMA/LABA imediat după diagnosticul de BPOC.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Majoritatea pacienților cu BPOC consultă un medic cu simptome severe - dificultăți de respirație și scăderea toleranței la efort. Administrarea unei combinații LAMA/LABA permite, datorită bronhodilatației maxime, ameliorarea dificultății respiratorii, creșterea toleranței la efort și îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Monoterapia inițială cu un bronhodilatator cu acțiune prelungită (LABA sau LABA) este recomandată pentru pacienții cu simptome ușoare (mMRC).< 2 или САТ.
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).
Comentarii. Avantajul LAMA este că are un efect mai pronunțat asupra riscului de exacerbări.
Dacă simptomele persistă (respirație scurtă și toleranță redusă la efort) în timpul monoterapiei cu un singur LABA, se recomandă intensificarea terapiei bronhodilatatoare - transfer la o combinație LAMA/LABA (Anexa B).

Se recomandă prescrierea unei combinații LAMA/LABA în loc de monoterapie, de asemenea, pentru exacerbările repetate (2 sau mai multe exacerbări moderate în decurs de 1 an sau cel puțin 1 exacerbare severă care necesită spitalizare) la pacienții fără indicații de astm și fără eozinofilie sanguină (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. Combinația de LAMA/LABA bromură de glicopironiu/indacaterol în studiul FLAME a redus riscul de exacerbări moderate/severe ale BPOC mai eficient decât combinația de ICS/LABA (fluticazonă/salmeterol) la pacienții cu BPOC cu un VEMS de 25-60% prezis și absența eozinofiliei sanguine crescute.
Dacă în timpul terapiei cu un singur LABA apar exacerbări repetate la un pacient cu BPOC și astm bronșic sau cu eozinofilie sanguină, atunci pacientului i se recomandă să i se prescrie un LABA/ICS (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. Criteriul pentru eozinofilie din sânge este conținutul de eozinofile din sânge (din exacerbare) a 300 de celule în 1 μl.
Dacă în timpul terapiei cu o combinație LAMA/LABA apar exacerbări repetate la pacienții cu BPOC cu astm sau eozinofilie, atunci pacientului i se recomandă adăugarea de ICS (Anexa B).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 2).
Comentarii. De asemenea, pacientul poate recurge la terapie triplă dacă terapia ICS/LABA este insuficient de eficientă, atunci când la tratament se adaugă LAMA.
Terapia triplă cu LAMA/LABA/ICS poate fi efectuată în prezent în două moduri: 1) folosind o combinație fixă ​​de LAMA/LABA și un inhalator separat de ICS; 2) folosind o combinație fixă ​​LABA/ICS și un inhalator LAMA separat. Alegerea dintre aceste metode depinde de terapia inițială, respectarea diferitelor inhalatoare și disponibilitatea medicamentelor.
Dacă la terapia cu o combinație LAMA/LABA apar exacerbări repetate la un pacient fără astm bronșic și eozinofilie sau recidivă ale exacerbărilor la terapie triplă (LAMA/LABA/ICS), se recomandă clarificarea fenotipului BPOC și prescrierea terapiei specifice fenotipului (roflumilast). , N-acetilcisteină, azitromicină etc.; – Anexa B) .
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 3).
Nu se recomandă reducerea volumului terapiei bronhodilatatoare (în absența AE) chiar și în cazul ameliorării maxime a simptomelor.
Puterea nivelului de recomandare A (nivel de evidență – 2).
Comentarii. Acest lucru se datorează faptului că BPOC este o boală progresivă, astfel încât normalizarea completă a parametrilor funcției pulmonare este imposibilă.
La pacienții cu BPOC fără exacerbări repetate și cu funcție pulmonară păstrată (VEMS 50% din prognoză), se recomandă întreruperea completă a ICS, sub rezerva prescrierii unui LABD.
Puterea nivelului de recomandare B (nivel de evidență – 2).
Comentarii. Dacă, în opinia medicului, pacientul nu trebuie să continue tratamentul cu ICS sau EI au apărut din această terapie, atunci ICS poate fi întrerupt fără a crește riscul de exacerbări.
La pacientii cu VEMS< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Puterea recomandării: A (nivel de evidență – 3).
Comentarii. Valoarea VEMS< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Tratament chirurgical.

La pacienții cu BPOC cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort, se recomandă intervenția chirurgicală de reducere a volumului pulmonar.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Operația de reducere a plămânilor se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. În prezent, pentru a reduce volumul pulmonar, este posibil să se utilizeze metode mai puțin invazive - ocluzia bronhiilor segmentare folosind valve, adeziv special etc.;
Transplantul pulmonar este recomandat unui număr de pacienți cu BPOC foarte severă în prezența următoarelor indicații: indice BODE ≥ 7 puncte (BODE – B – indice de masă corporală, O – obstrucție (obstrucție), D – dispnee (respirație scurtă) , E – toleranță la efort (toleranță la efort), VEMS< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și rezultatele funcționale la pacienții cu BPOC selectați cu atenție.

3.3 Alte tratamente.

Oxigenoterapia pe termen lung.

Una dintre cele mai severe complicații ale BPOC, care se dezvoltă în stadiile sale târzii (terminale), este insuficiența respiratorie cronică (IRC). Semnul principal al CDN este dezvoltarea hipoxemiei etc.; scăderea conținutului de oxigen din sângele arterial (PaO2).
VCT astăzi este una dintre puținele metode de terapie care poate reduce mortalitatea pacienților cu BPOC. Hipoxemia nu numai că scurtează viața pacienților cu BPOC, dar are și alte consecințe adverse semnificative: deteriorarea calității vieții, dezvoltarea policitemiei, risc crescut de aritmii cardiace în timpul somnului, dezvoltarea și progresia hipertensiunii pulmonare. VCT poate reduce sau elimina toate aceste efecte negative ale hipoxemiei.
Pacienților cu BPOC și insuficiență respiratorie cronică li se recomandă să facă VCT (pentru indicații, vezi Anexa G8).
Puterea recomandării nivel A (nivel de evidență – 1).
Comentarii. Trebuie subliniat faptul că prezența semnelor clinice de cor pulmonale sugerează o numire mai devreme a VCT.
Corectarea hipoxemiei cu oxigen este cea mai bazată metodă fiziopatologică de tratare a insuficienței renale cronice. Spre deosebire de o serie de afecțiuni de urgență (pneumonie, edem pulmonar, traumatism), utilizarea oxigenului la pacienții cu hipoxemie cronică trebuie să fie constantă, pe termen lung și, de regulă, efectuată la domiciliu, motiv pentru care această formă de terapie este numit VCT.
Parametrii schimbului de gaze, pe care se bazează indicațiile pentru DCT, se recomandă a fi evaluați numai atunci când pacienții sunt într-o stare stabilă etc.; 3-4 săptămâni după o exacerbare a BPOC.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Comentarii. Acesta este exact timpul necesar pentru a restabili schimbul de gaze și transportul de oxigen după o perioadă de ARF. Înainte de a prescrie VCT pacienților cu BPOC, se recomandă să vă asigurați că posibilitățile de terapie medicamentoasă au fost epuizate și că terapia maximă posibilă nu duce la o creștere a PaO2 peste valorile limită.
La prescrierea terapiei cu oxigen, se recomandă să se străduiască să se obțină valori PaO2 de 60 mm și SaO2 90%.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
VCT nu este recomandat pacienților cu BPOC care continuă să fumeze; cei care nu primesc terapie medicamentoasă adecvată care vizează controlul cursului BPOC (bronhodilatatoare, ICS); insuficient motivat pentru acest tip de terapie.
Puterea recomandării: C (nivel de evidență: 3).
Majoritatea pacienților cu BPOC li se recomandă să facă VCT cel puțin 15 ore pe zi cu pauze maxime între ședințe care nu depășesc 2 ore la rând, cu un debit de oxigen de 1-2 l/min.
Puterea recomandării: B (nivel de evidență: 2).

Ventilație pe termen lung a locuinței.

Hipercapnia (td; creșterea tensiunii parțiale a dioxidului de carbon în sângele arterial - PaCO2 ≥ 45 mm) este un marker al scăderii rezervei de ventilație în stadiile terminale ale bolilor pulmonare și servește, de asemenea, ca factor de prognostic negativ pentru pacienții cu BPOC. Hipercapnia nocturnă modifică sensibilitatea centrului respirator la CO2, ducând la niveluri mai mari de PaCO2 în timpul zilei, ceea ce are consecințe negative asupra funcției inimii, creierului și mușchilor respiratori. Disfuncția mușchilor respiratori în combinație cu o sarcină rezistivă, elastică și de prag ridicată asupra aparatului respirator agravează și mai mult hipercapnia la pacienții cu BPOC, dezvoltând astfel un „cerc vicios” care poate fi rupt doar prin suport respirator (ventilație).
La pacienții cu BPOC cu un curs stabil de CDN care nu necesită terapie intensivă, este posibil să se efectueze suport respirator pe termen lung la domiciliu - așa-numita ventilație la domiciliu pe termen lung (LHV).
Utilizarea DDVL la pacienții cu BPOC este însoțită de o serie de efecte fiziopatologice pozitive, dintre care principalele sunt îmbunătățirea parametrilor schimbului de gaze - creșterea PaO2 și scăderea PaCO2, îmbunătățirea funcției mușchilor respiratori, creșterea toleranței la efort, îmbunătățirea calității somnului și scăderea nivelului pulmonar. hipertensiune. Studii recente au demonstrat că, cu parametrii adecvat selecționați ai ventilației neinvazive (VNI), este posibilă o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii pacienților cu BPOC complicată de insuficiență respiratorie cronică hipercapnică.
DDVL este recomandat pacienților cu BPOC care îndeplinesc următoarele criterii:
- Prezența simptomelor CDN: slăbiciune, dificultăți de respirație, dureri de cap matinale;
- Prezența unuia dintre următorii indicatori: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm și episoade de desaturații nocturne (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Puterea recomandării: A (nivel de evidență: 1).

1
Societatea Rusă de Respirație
Clinic federal
recomandări pentru diagnostic și
tratament
boala cronica obstructiva
plămânii
2014

2
Echipa de autori
Chuchalin Alexander Grigorievich Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA
Rusia, președinte al consiliului de administrație al Societății Ruse de Respirație, specialist șef independenți pneumolog
Ministerul Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, doctor în științe medicale.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Șef al Departamentului de Fiziologie Clinică și Cercetare Clinică, Instituția Bugetară de Stat Federală „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Profesor, Doctor în Științe Medicale.
Avdeev Serghei Nikolaevici
Director adjunct pentru lucrări științifice, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA din Rusia, profesor, doctor în științe medicale.
Belevski Andrei
Stanislavovici
Profesor al Departamentului de Pneumologie, Instituția de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat
RNRMU numit după N.I. Pirogova, șeful laboratorului de reabilitare
FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia
, profesor, doctor în științe medicale
Leshcenko Igor Viktorovici
Profesor al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie a Instituției de Învățământ de Învățămînt Buget de Stat de Învățământ Profesional Superior al USMU, medic șef pneumolog independent al Ministerului Sănătății
Regiunea Sverdlovsk și Departamentul de Sănătate din Ekaterinburg, director științific al clinicii „Asociația medicală „Spital nou”, profesor, doctor în științe medicale, doctor onorat al Rusiei,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Conferențiar al Departamentului de Pneumologie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogova, cercetător principal la laboratorul de reabilitare
FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor, Departamentul Facultatea de Terapie Nr. 1, Facultatea de Medicină, Instituția de Învățământ de la bugetul de stat de Învățământ Profesional Superior Întâi
MSMU im. LOR. Sechenova, profesor, doctor în științe medicale,
Doctor onorat al Federației Ruse
Şmelev Evgenii Ivanovici
Șef al Departamentului de Diagnostic Diferențial al Tuberculozei, Institutul Central de Cercetare a Bolilor Infecțioase al Academiei Ruse de Științe Medicale, Doctor în Științe Medicale. Științe, profesor, doctor în științe medicale, om de știință onorat al Federației Ruse.

3
CUPRINS
1.
Metodologie
4
2.
BPOC Definiție și Epidemiologie
6
3.
Tabloul clinic al BPOC
8
4.
Principii de diagnostic
11
5.
Teste funcționale în diagnosticare și monitorizare
14
Curs BPOC
6.
Diagnosticul diferențial al BPOC
18
7.
Clasificarea modernă a BPOC. Cuprinzător
20
evaluarea severității.
8.
Terapia pentru BPOC stabilă
24
9.
Exacerbarea BPOC
29
10.
Tratamentul pentru exacerbarea BPOC
31
11.
BPOC și boli asociate
34
12.
Reabilitarea și educarea pacientului
36

4
1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în
Bibliotecă Cochrane, baze de date EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

Consensul experților;

Evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (a se vedea Tabelul 1).
Tabelul 1. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor.
Niveluri
dovezi
Descriere
1++
Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau
RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
1+
Meta-analize efectuate calitativ, sistematice sau
RCT cu risc scăzut de părtinire
1-
Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire
2++
Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă.
Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2+
Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2-
Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate
3
Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz, serii de cazuri)
4
Opinia expertului
Metode utilizate pentru analiza probelor:

Recenzii ale meta-analizelor publicate;

Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, influențează puterea recomandărilor rezultate.

5
Examinarea metodologică se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și chestionare utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de
Departamentul de Sănătate din Noua Gală de Sud. Acest chestionar este conceput pentru evaluarea detaliată și adaptarea conform cerințelor
Societatea Rusă de Respirație (RRO) pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și posibilitatea aplicării practice.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat și de un factor subiectiv.
Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru.
Orice diferențe de evaluări au fost discutate de întregul grup în ansamblu.
Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
Consensul experților.
Tabelul 2. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor
Forta
Descriere
A
Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor sau un corp de dovezi care să includă rezultate din studiile evaluate 1+, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează rezultate de robustețe generală
ÎN
Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1+
CU
Un corp de dovezi care include constatări din studiile evaluate 2+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a constatărilor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
D
Dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+
Puncte de bune practici (GPP):
Buna practică recomandată se bazează pe experiența clinică a membrilor grupului de lucru al ghidului.
Analiză economică:

6
Nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.
Metoda de validare a recomandărilor:

Evaluare expertă externă;

Evaluare internă de experți.
Descrierea metodei de validare a recomandărilor:
Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles.
S-au primit comentarii de la medicii primari și terapeuții locali cu privire la claritatea recomandărilor și evaluarea lor cu privire la importanța recomandărilor ca instrument de lucru în practica zilnică.
O versiune preliminară a fost, de asemenea, trimisă unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.
Comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare punct a fost discutat și au fost înregistrate modificările rezultate ale recomandărilor. Dacă nu s-au făcut modificări, atunci au fost înregistrate motivele refuzului de a face modificări.
Consultare și evaluare de specialitate:
O versiune preliminară a fost postată pentru o discuție largă pe site
RPO să se asigure că persoanele care nu participă la congres au posibilitatea de a participa la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.
Proiectele de orientări au fost, de asemenea, revizuite de către experți independenți, cărora li sa cerut să comenteze în primul rând claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza recomandărilor.
Grup de lucru:
Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat.
Recomandări de bază:
Puterea recomandărilor (A – D), nivelurile de dovezi (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și punctele de bună practică (GPP) sunt prezentate în text. recomandări.
2. Definiția BPOC și epidemiologie
Definiție
BPOC este o boală care poate fi prevenită și tratabilă
caracterizată prin limitarea persistentă a vitezei aerului
flux, care este de obicei progresiv și asociat cu cronice severe
răspunsul inflamator al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene.
La unii pacienți pot afecta exacerbările și bolile concomitente
severitatea generală a BPOC (GOLD 2014).
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei spute producătoare de tuse timp de cel puțin 3 luni în următorii 2 ani.

7
Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări persistente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză.
La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente, iar în unele cazuri este destul de dificil să distingem clinic între ele în stadiile incipiente ale bolii.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).
Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări din lume, prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în stilul de viață, comportamentul și expunerea oamenilor la o varietate de agenți dăunători.
Unul dintre Studiile Globale (Proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți cu vârsta peste 40 de ani atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența
BPOC stadiul II și superior (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%; inclusiv pentru bărbați – 11,8±7,9% și pentru femei – 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în eșantionul total a fost de 14,5% (bărbați - 18,7%, femei - 11,2%). Potrivit rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul ruralului.

6,6 %.
Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la
69 de ani, 10,1% dintre bărbați din oraș și 22,6% sufereau de boală

la tara. Aproape fiecare al doilea bărbat în vârstă de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.
Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a 4-a cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, adică
4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază semnificativ, de la
0,20 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia, până la 80 la 100.000 de locuitori în Ucraina și România.
În perioada 1990-2000. mortalitatea prin boli cardiovasculare în general și prin accident vascular cerebral a scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității din
BPOC apare la femei.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală), rezistența fizică conform testului de mers pe 6 minute și severitatea dificultății respiratorii, frecvența și severitatea exacerbărilor, hipertensiunea pulmonară. .
Principalele cauze de deces la pacientii cu BPOC sunt insuficienta respiratorie (RF), cancerul pulmonar, bolile cardiovasculare si tumorile de alte localizari.
Semnificația socio-economică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1

8 din punct de vedere al costurilor directe, depășind de 1,9 ori costurile directe ale astmului bronșic.
Costurile economice per pacient asociate cu BPOC sunt de trei ori mai mari decât pentru un pacient cu astm bronșic. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din costuri sunt cheltuite pentru îngrijirea pacienților internați și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a constatat că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu boală severă. Cele mai mari daune economice provin din tratarea exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), se ridică la 24,1 miliarde de ruble.
3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibil bioorganic etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne cu care pacienții se adresează medicului sunt tusea, adesea cu producție de spută, și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În timpul anotimpurilor reci apar „răceli frecvente”.
Acesta este tabloul clinic al debutului bolii,
pe care medicul o consideră o manifestare a bronșitei fumătorului, iar diagnosticul de BPOC în acest stadiu practic nu este pus.
Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori negativi de mediu. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Dispneea este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Este adesea motivul pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul lipsei de aer asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Council.
(MRC). Inițial, respirația scurtă apare cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, respirația scurtă se intensifică și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei folosind scala MRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Tabelul 3. Evaluarea dispneei conform Scalei Medical Research Council (MRC)
Scala de dispnee.
Grad de severitate
Descriere
0 nr
Mă simt fără respirație doar în timpul activității fizice intense
1 lumina
Îmi lipsesc respirația când merg repede pe teren plan sau urc pe un deal blând
2 medii
Dificultățile de respirație mă determină să merg pe teren plan mai încet decât oamenii de aceeași vârstă sau mă opresc să mai respir când merg pe un teren plan în ritmul meu normal

9 3 grele
Îmi lipsesc suflul după ce merg aproximativ 100 m, sau după ce merg câteva minute pe teren plan
4 foarte grele
Îmi lipsește respirația pentru a pleca din casă sau mă simt fără suflare când mă îmbrac sau mă dezbrac
Când descrieți tabloul clinic al BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza bolii (curs stabil sau exacerbare). O afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ de-a lungul săptămânilor sau chiar lunilor ar trebui considerată stabilă, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată doar cu urmărirea pe termen lung (6-12 luni) a pacientului.
Exacerbările bolii au un impact semnificativ asupra tabloului clinic - care apare periodic deteriorarea stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele. capcane de aer în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dificultății respiratorii, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de constricție în piept și o scădere a toleranței la efort.
În plus, intensitatea tusei crește, se modifică
(crește sau scade brusc) cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea. În același timp, indicatorii funcției respiratorii externe și gazele din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză (FEV) scad
1
etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și exacerbare a bolii, dar variază de la persoană la persoană. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate.
Tabloul clinic al bolii depinde în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice.
BPOC De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul bronșic se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită
(tuse, producere de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică este foarte rar posibil să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșită al BPOC în așa-numita. forma „pură” (mai corect ar fi să vorbim despre un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii).
Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.

27 ianuarie 2017 A fost lansat noul Raport 2017 al Grupului de Lucru al Strategiei Globale pentru Diagnosticul, Tratamentul și Prevenirea BPOC (GOLD), rezultat al colaborării a 22 de experți în domeniul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Acest raport se bazează pe publicații științifice despre această problemă care au fost publicate înainte de octombrie 2016. A fost publicat simultan online în American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine și postat pe site-ul web GOLD. Orientările actualizate abordează evoluțiile recente în diagnosticare, strategii de de-escaladare, opțiuni de tratament nonfarmacologic și rolul comorbidităților în managementul pacienților cu BPOC.

Ca și înainte, noul raport recomandă screening-ul pentru BPOC la pacienții cu antecedente de factori de risc pentru BPOC, precum și dificultăți de respirație, tuse cronică sau producție de spută. În acest caz, se recomandă utilizarea ca criteriu de diagnostic a valorii raportului dintre volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și capacitatea vitală forțată (FVC) după inhalarea unui bronhodilatator, egal cu< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Una dintre schimbările cheie din noul document este separarea evaluării simptomelor de evaluarea spirometrică. Deși testarea funcției respiratorii rămâne necesară pentru a stabili un diagnostic, obiectivele principale ale examinării sunt evaluarea simptomelor, riscul de exacerbări și gradul de impact al bolii asupra sănătății generale a pacienților. Pe baza acestor parametri, pacienții pot fi apoi clasificați în grupele A, B, C și D, în funcție de care este prescris tratamentul. Astfel, spirometria rămâne un instrument de diagnostic și un marker al severității obstrucției, dar nu mai este necesară pentru a lua decizii cu privire la farmacoterapie, cu excepția administrării de roflumilast. De asemenea, valorile prag determinate prin spirometrie rămân importante pentru tratamentele non-farmacologice, în special pentru reducerea volumului pulmonar și transplantul pulmonar.

O altă modificare se referă la definiția exacerbării, care este acum formulată într-o manieră mai simplă și mai practică. Baza de dovezi pentru tratamentul și prevenirea exacerbărilor a fost, de asemenea, extinsă.

Un alt aspect nou al Raportului GOLD este discuția sa detaliată a strategiilor de intensificare și de-escaladare a tratamentului, în timp ce rapoartele anterioare s-au concentrat în primul rând pe recomandările pentru tratamentul inițial. Odată cu includerea algoritmilor de intensificare și de-intensificare a tratamentului, experții au modificat discuția despre opțiunile de tratament și au eliminat alternativele de tratament de primă linie. Documentul include acum o justificare suplimentară pentru terapia inițială recomandată și posibile opțiuni alternative pentru toate populațiile de pacienți (ABCD). Ghidurile pun, de asemenea, un accent considerabil pe utilizarea bronhodilatatoarelor combinate ca tratament de primă linie.

Ghidul actualizat oferă, de asemenea, o analiză detaliată a opțiunilor de tratament nonfarmacologic, dincolo de vaccinurile antigripale și pneumococice, pentru a reduce riscul de infecții ale tractului respirator inferior. Renunțarea la fumat rămâne cel mai important aspect al oricărui plan de tratament, iar reabilitarea pulmonară este, de asemenea, extrem de benefică. Acesta din urmă se referă la o intervenție cuprinzătoare bazată pe o evaluare minuțioasă a stării pacientului și adaptată nevoilor acestuia. Poate include componente precum pregătirea fizică, educația (inclusiv auto-ajutorare), intervenții care vizează obținerea de schimbări comportamentale pentru a îmbunătăți bunăstarea fizică și psihologică și creșterea aderenței la tratament. Reabilitarea pulmonară are potențialul de a reduce riscul de readmisie și de mortalitate la pacienții după o exacerbare recentă, dar există dovezi că începerea ei înainte ca pacientul să fie externat poate duce la creșterea mortalității.

Oxigenul inhalat poate îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu hipoxemie severă în repaus, dar terapia cu oxigen pe termen lung la persoanele cu BPOC stabilă și hipoxemie moderată sau numai pentru exerciții fizice nu le prelungește speranța de viață și nici nu reduce riscul de spitalizare. Utilitatea ventilației asistate rămâne neclară, deși pacienții cu apnee obstructivă în somn dovedită ar trebui să folosească aparate cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii pentru a îmbunătăți supraviețuirea și a reduce riscul de spitalizare.

După cum sa menționat mai sus, o parte importantă a noului document este dedicată diagnosticului și tratamentului patologiilor concomitente la pacienții cu BPOC. Pe lângă importanța identificării și tratării apneei obstructive în somn discutată mai sus, Raportul GOLD abordează importanța conștientizării și a tratamentului adecvat pentru comorbidități precum bolile cardiovasculare, osteoporoza, anxietatea și depresia și refluxul gastroesofagian.

Tehnicile chirurgicale dovedite, cum ar fi intervenția chirurgicală de reducere a volumului pulmonar, bullectomia, transplantul pulmonar și unele proceduri bronhoscopice sunt discutate mai detaliat decât rapoartele anterioare. Toate trebuie luate în considerare la pacienții selectați cu indicații adecvate.

De asemenea, secțiunea privind îngrijirile paliative a devenit mai detaliată. Sunt discutate îngrijirea în hospice și alte probleme legate de sfârșitul vieții, precum și strategiile optime pentru gestionarea simptomelor precum dificultăți de respirație, durere, anxietate, depresie, oboseală și tulburări de alimentație.

În principiu, noi rapoarte GOLD sunt publicate anual atunci când este necesar, dar textul suferă modificări semnificative doar la câțiva ani pe măsură ce se acumulează o cantitate semnificativă de informații noi care trebuie luate în considerare în practica clinică. Această actualizare este rezultatul unei alte revizuiri majore planificate, iar autorii speră că, ca urmare a muncii lor, ghidul va fi mai practic și mai ușor de utilizat într-o varietate de situații clinice.