Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Б.И. Долгушин

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме. История развития интервенционной радиологии, системы наведения и контроля, основные интервенционные радиологические процедуры в онкологии.

Ключевые слова: онкология, интервенционная радиология.

История развития интервенционной радиологии

Стремление рентгенологов расширить свои чисто диагностические возможности до лечебных, с одной стороны, и желание хирургов достичь операционных результатов быстрее, менее травматично и не прибегая к общему наркозу - с другой, привели к рождению специальности «интервенционная радиология».

Впервые термин «интервенционная радиология» ввел Alexander Margulis в 1967 г., когда он произвел удаление камней из Т-образного желчного дренажа, используя в качестве контроля рентгеноскопию (Margulis A.R., Newton Т. Н., Najarian J.S., 1965; Margulis A.R., 1967). Однако пионерами интервенционной радиологии следует считать Charles Dotter и Melvin Judkins, которые еще в 1964 г. описали истинную интервенционную процедуру - расширение катетером артерии стенозированной атеросклеротической бляшкой (Dotter C.T., Judkins M.P., 1964).

Следует признать, что существующий русский аналог термина «интервенционная радиология» - «рентгенохирургия» не отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур стали применять и ультразвук, и магнитный резонанс. Поэтому мы используем исторически сложившийся в мировой литературе термин «интервенционная радиология» (ИР).

ИР - быстро развивающаяся специальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов интроскопии. Концепция стала клинической действительностью с начала 70-х гг., когда S. Baum и М. Nusbaum сообщили об ангиографиче-ской методике диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения (Baum S., Nusbaum M., 1971), a H.J. Burhenne описал эффективный чрескож-ный катетерный метод удаления желчных камней (Burhenne H.J., 1973). Последующие важные этапы развития ИР включили:

Использование ультразвука и РКТ для контроля аспирационной игольной биопсии и дренирования жидкостьсодержащих образований;

Расширение баллонными катетерами стриктур сосудов (ангиопластика);

Методы сосудистой эмболизации и эмболоте-рапии;

Чрескожные пункционные технологии для манипуляции на желчном и мочевом трактах.

В последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных трубчатых структур с помощью специальных устройств (протезирование), а также создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей).

Одну из ведущих ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, который создал стимул для появления радиологических вмешательств, включающих рентгенотелевидение, ангиографическую технологию по методике Seldinger, ультразвук, РКТ и специальные медицинские инструменты типа дистанционно управляемого катетера, баллонного катетера, сверхскользкого проводника, сетчатого стента и тонкой иглы CHIBA с внутренним просветом 0,5 мм при наружном диаметре 0,7 мм.

В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону интервенционных радиологических процедур говорит уменьшение числа осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией малоинвазивные интервенционные радиологические операции имеют дополнительное преимущество в легкой повторяемости без большого дополнительного риска.

Нередко интервенционные радиологические методики предпочтительнее полноценного хирургического вмешательства соматически отягощенным и ослабленным онкологическим больным из-за высокого риска или невозможности выполнения общей анестезии.

Эти процедуры также могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операции. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения, и как возможность расширения лечебных возможностей у ранее инкура-бельных больных.

В период формирования специальности интервенционные подходы использовали представители разных направлений в радиологии, но в основном это были специалисты с опытом проведения ангиографии и трактовки нейрорадиологии, а также специалисты по РКТ и УЗИ. Тем не менее ИР - все еще новая область, и существующие возможности метода, и терминологические определения должны, конечно, совершенствоваться.

В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР-вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. пункционные методики:

Биопсия (аспирационная, щипцовая);

д ренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная ги-перпрессия, уростазы, гидроперикард и др.);

ертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью);

Радиотермоабляция (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем);

Нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения);

Гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункци-онным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых органов и трубчатых анатомических структур:

расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей);

тентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, мочеточники, пищеварительная трубка);

настомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья).

В. Внутрисосудистые вмешательства:

Эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или химическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения);

редварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных;

Извлечение инородных тел из сосудов (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.);

Темостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое превентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений).

Г. окклюзия патологических соустий:

Закрытие патологических соустий ИР-установкой специальных стент-окклюдеров.

О перспективности данного направления в онкологии говорит тот факт, что количество выполняемых в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ИР-процедур удваивается каждые 3 - 4 года как за счет увеличения количества уже освоенных методик, так и за счет внедрения новых.

Системы наведения и контроля

ИР-процедуры выполняются под флюороскопиче-ским, ультразвуковым или РКТ-контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбирается та техника, которая лучше визуализирует патологический процесс и доступ к нему. В тех случаях, когда радиологические методы равноценны по информативности, выбирается либо тот, который проще и дешевле, либо тот, которым лучше владеет интервенционный радиолог.

Флюороскопия

Для билиарного дренирования, нефростомии, биопсии опухоли, аспирации кисты или дренирования абсцесса предпочтительна флюороскопическая установка на дуге или двухпроекционный аппарат, но и обычной однопроекционной рентгенодиагности-ческой машины бывает достаточно для проведения указанных процедур.

Ультразвук и РКТ

Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако, в отличие от УЗИ, возможности РКТ позволяют визуализировать иглу и в легочной ткани, и среди костных структур. Высокая чувствительность ультразвука в выявлении жидкости делает его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист и абсцессов. Недавние технологические новшества УЗИ и РКТ увеличили скорость и качество получения изображения и таким образом увеличили точность позиционирования иглы. Эффект Допплера позволяет ультразвуковому методу с большой точностью дифференцировать от крови патологические жидкостные образования в сосудах, что дает возможность избежать серьезных осложнений. Последнее поколение томографов, оснащенных спиралью, широким гентри и возможностью нескольких «срезов» за один оборот трубки, представляют интервенционному радиологу дополнительные возможности, вплоть до работы в реальном масштабе времени РКТ-флюороскопии.

Комбинация флюороскопии, ультразвука и РКТ

Наличие в клинике всех указанных видов лучевого контроля позволяет их сочетать в различных вариантах, что, с одной стороны, увеличивает точность наведения при пункции, а с другой - дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологического процесса.

На практике это выглядит так: пункция патологического очага, содержащего жидкость (абсцесс, киста, гематома и др.), осуществляется под контролем УЗИ или РКТ, а установка дренажа и укладка его рабочей части в полости - под контролем флюороскопии. В связи с этим некоторые крупные производители диагностической аппаратуры уже начали выпускать аппараты, сочетающие разные виды визуализации (УЗИ + флюороскопия, РКТ + флюороскопия).

Обезболивание

Обезболиванием называется уменьшение боли при сохранении сознания. Для успешного выполнения интервенционных радиологических процедур адекватное обезболивание необходимо. Прежде всего радиолог согласует выполнение самой процедуры и вид обезболивания с врачом, направившим пациента, и самим пациентом. Многие больные пожилого возраста отягощены соматически. Большинство ИР-процедур выполняется в несколько этапов, причем должна быть обеспечена готовность пациента возвратиться в кабинет для дополнительных манипуляций, являющихся необходимыми для успеха окончательного лечения. Правильное планирование и знание доступных средств обезболивания и их потенциальных опасностей могут минимизировать дискомфорт для больного и облегчить врачу исполнение манипуляции.

Важным компонентом в проведении ИР-процедуры является премедикация. Первичная цель премедикации - успокоить больного. Радиологу нужен спокойный адекватный пациент, способный сотрудничать, вплоть до задержки дыхания и поворотов на столе. Вторая цель - облегчить боль. Это включает и ту боль, которая связана непосредственно с самой болезнью, и ту, которая может возникнуть во время процедуры.

Мы используем премедикацию и обезболивание наркотиками с целью:

1) снижения уже имеющейся боли от самой болезни и достижения предоперационной седации;

2) поддержания необходимого уровня препарата в крови в начале потенциально болезненной процедуры дополнительным введением наркотиков (при необходимости).

Наиболее серьезный неблагоприятный результат действия наркотиков - угнетение дыхания, глубина которого зависит от дозы. Это редкое осложнение в стандартных ситуациях, за исключением пожилых или тяжелых ослабленных больных, которым доза наркотического анальгетика должна быть уменьшена. Угнетение дыхания и все другие действия наркотика можно полностью снять налоксоном. Следует помнить, что наркотики стимулируют спазм гладкой мускулатуры и могут приводить к спазму фатерова сосочка и повышению давления в желчных протоках.

В последнее время для ИР-процедур, особенно на мочевом тракте, хорошо себя зарекомендовала дуральная анестезия.

Амбулаторные ИР-процедуры обычно кратки и малоболезненны, поэтому необходимость в премедикации возникает редко. Амбулаторным пациентам ИР-процедуры производятся натощак и в присутствии ответственного взрослого. Большинство амбулаторных процедур выполняется в первой половине дня для возможности постпроцедурного контроля (1-3 ч) за пациентом в условиях интервенционного кабинета.

Всем больным дополнительно пр оизводится местная анестезия прокаином (0,25-0,5%). Дозы препарата значительно варьируют от 5-10 мл при диагностической пункции до 50-100 мл при нефро-стомии. При непереносимости прокаина его можно заменить лидокаином.

Биопсия под лучевым контролем

Лечение онкологических больных сегодня немыслимо без предварительного морфологического подтверждения опухолевого процесса. Существует много различных способов получения материала: мазки, цитологическое изучение физиологических и патологических жидкостей, операционный, эндоскопический и пункционный. Последний способ относится к ИР-процедурам, так как большая часть пункций производится под лучевым контролем. Сюда же можно отнести щипцовую и браш-биопсию опухолей желчных и мочевых ходов под контролем флюороскопии (рис. 1). Диагностическая эффективность биопсии составляет около 80-90%.

Дренирование патологических и физиологических жидкостей

Послеоперационные абсцессы

Гнойно-септические осложнения являются довольно частым видом осложнений хирургического лечения больных в торакоабдоминальной онкологии. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении одиночных абсцессов печени, по данным Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкого, составляет 29%, а при множественных - 98%.

В последние годы в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН лечение послеоперационных гнойных осложнений с формированием абсцессов происходит в абсолютном большинстве случаев при помощи пункционных чрескожных интервенционных методик. Радиологически контролируемое дренирование абсцесса - общепринятая, безопасная и эффективная процедура, нередко являющаяся альтернативой хирургическому вмешательству. Этот метод революционизировал традиционный подход к лечению абсцессов. Показания к чрескожному дренированию - наличие послеоперационных абсцессов брюшной и грудной полостей. Однокамерные абсцессы дренировать легче, многополостные абсцессы лучше лечить с использованием нескольких катетеров.

При клиническом подозрении на существование абсцесса его выявление и топическая локализация обычно осуществляются при помощи УЗИ и РКТ. Затем под контролем указанных методов производится пункция полости абсцесса, и при подтверждении гнойного содержимого устанавливаются лечебные дренажи уже под контролем флюороскопии (рис. 2 А-В).

Поиск и пункцию абсцесса предпочтительнее выполнять под контролем РКТ, так как этот метод наилучшим образом позволяет визуализировать петлю кишки и избежать ее повреждения. Трудны для выбора траектории подхода под РКТ абсцессы, расположенные под куполом диафрагмы. В этих случаях для выбора оптимального угла эффективнее использовать ультразвуковое наведение. Значительные трудности возникают также при подходах к гнойникам у задней стенки таза. Абсцессы могут быть осложненными и сообщаться с просветом кишки, но и они при правильном лечении обычно закрываются. Процедура проведения дренирования и выбор катетеров в большой степени зависят от опыта и требований врача.

После выполнения дренирования обычно проводится мягкая аспирация содержимого под низким давлением и промывание физиологическим раствором. В случаях длительного дренирования катетер целесообразно «укладывать» в полости абсцесса под контролем флюороскопии. Этим же методом целесообразно контролировать эффективность дренирования и выполнять различные лечебные мероприятия. Возможность удаления катетера определяется на основании традиционных хирургических и рентгенологических принципов:

Отсутствие клинических и лабораторных проявлений абсцесса;

Отсутствие отделяемого по дренажу и чистые промывные воды;

Отсутствие видимой полости абсцесса при УЗИ или РКТ и флюороскопии.

Обычно для чрескожного катетерного лечения не осложненных свищами абсцессов требуется от 3 до 16 дней, в среднем - неделя. При этом нормализация температуры и улучшение общего состояния пациента происходят уже в первые сутки после дренирования. Для лечения осложненных абсцессов иногда необходимо до 4-12 нед. Осложнения от самой процедуры дренирования мы встретили в 12,2%, а летальность - 1,1%. При этом среднее пребывание в стационаре составило 16 дней против 28 дней при традиционном оперативном лечении (Панкратенко О.А., 2006).

Методика чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости у онкологических больных под контролем методов лучевой диагностики обладает несомненными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением. Сегодня практически все гнойные полости, возникшие как осложнение после торакоабдоминальных операций, доступны ИР-лечению, и мы имеем опыт ведения более 600 подобных больных. На основании имеющегося опыта можно утверждать, что у онкологических больных 80-90% абсцессов могут быть успешно дренированы чрескожным путем под лучевым контролем без традиционной операции и наркоза.

Кисты, затеки, гематомы

После сложных операций у онкологических больных могут быть затеки крови, желчи, мочи, лимфы или образовываться осумкованные скопления секрета поджелудочной железы или желчных протоков. При выраженном послеоперационном нарушении анатомии хирургу бывает крайне трудно найти источник (за исключением кровеносного сосуда) и воздействовать на него. У ряда онкологических пациентов, в частности страдающих системными заболеваниями, в процессе лечения может скапливаться большое количество жидкости в полости перикарда, что требует ее удаления, особенно при опасности развития тампонады сердца, и последующего введения лекарств (рис. ЗА, Б).

Лечение таких осложнений входит в сферу деятельности интервенционных радиологов. Легче всего выполнить дренирование под контролем ультразвука, делая пункцию под мечевидным отростком, однако эту манипуляцию также легко можно выполнить и под рентгеноскопическим контролем. Методика и лучевой контроль в процессе манипуляций те же, что и при дренировании абсцессов. Выполнение этих процедур не требует общего обезболивания, они хорошо переносятся пациентами и легко повторяемы.

Желчные протоки

Хирургическое лечение онкологических больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на высоте желтухи сопровождается высокой (20-40%) послеоперационной летальностью (Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай А.М., Кукушкин А.В., 2005). Поэтому в настоящее время в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН всем больным с механической желтухой предварительно проводится чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующей декомпрессией и катетерным восстановлением естественного тока желчи. Мы имеем опыт успешного интервенционного лечения более 1200 подобных больных.

Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под контролем флюороскопии создал предпосылки для принципиально нового подхода к диагностике и лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной области (печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова сосочка, 12-перстной кишки):

1. Возможность контролируемой декомпрессии механической желтухи (рис. 4А).

2. Точное определение места и протяженности опухолевой стриктуры, взятие биопсии в оптимальном месте (см. рис. 1).

3. Бужирование и восстановление естественного тока желчи в 12-перстную кишку (рис. 4Б).

4. Возможность точного позиционирования и проведения внутрипротоковой лучевой терапии (рис. 5А, Б).

5. Протезирование протоков (рис. 6А, Б).

6. Послеоперационный мониторинг и профилактика недостаточности энтеробилиарных анастомозов (рис. 7А, Б).

7. Наложение магнитных холедоходуоденоанасто-мозов (рис. 8А, Д).

8. Улучшение качества жизни больного при невозможности специального противоопухолевого лечения.

Вмешательства на почках и мочевыводящих путях

Особую проблему ИР представляют больные с механическим нарушением оттока мочи по верхним мочевым путям. Это пациенты с блоком мочеточников, опухолями мочевого пузыря, матки, яичников, кишечника и неорганными злокачественными новообразованиями. Другую категорию пациентов с нарушением пассажа мочи составляют больные с осложнениями противоопухолевого лечения. Это, в первую очередь, осложнения лучевой терапии, реже - интраоперационные осложнения и еще реже - рубцовые изменения на месте опухолей после эффективного медикаментозного лечения. Все эти больные остро нуждаются в отведении мочи. В последнее годы в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН таким пациентам отведение мочи осуществляется интервенционным радиологическим пункционным методом, чрескожно, под рентгеновским или ультразвуковым контролем (рис. 9А).

Наличие нефростомы дает возможность производить диагностические и лечебные процедуры на верхних мочевых путях, контроль, коррекцию положения и замену нефростом, биопсию, баллонизацию стриктур, установку стента JJ (рис. 9Б, В) и металлических сетчатых стентов для обеспечения мочеотведения естественным путем. Мы располагаем опытом более 1300 подобных операций (Долгушин Б.И., Трофимов И.А., 2005).

Эмболизация и эмболотерапия

Эмболизация сосудов с целью ишемического и медикаментозного воздействия на опухолевую ткань

В поисках эффективного лечения неоперабельных опухолевых процессов интервенционные радиологи предложили использовать технические возможности селективной катетеризации артериальных сосудов, питающих опухоль, для прицельного введения противоопухолевых препаратов и эмболов для ишемизации новообразований. Отсюда возникло сразу 3 направления:

Внутриартериальная регионарная химиотерапия;

Ишемическая эмболизация артериальных сосудов, питающих опухоль;

Химиоэмболизация, использующая временное замедление кровотока в сосудистой сети при помощи масляных или микросферических эмболов для пролонгированного воздействия на опухоль, находящихся в них противоопухолевых препаратов.

показания к проведению химиоэмболизации печени:

1) злокачественные неоперабельные опухоли печени (билобарное поражение);

2) снижение уровня васкуляризации и уменьшение размеров опухоли в плане комбинированного лечения перед резекцией печени;

3) высокий уровень васкуляризации злокачественной опухоли.

Противопоказания к проведению химиоэмболизации печени:

1) диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы, асцит);

2) неблагоприятный анатомический вариант кровоснабжения печени, не позволяющий выполнить суперселективную катетеризацию;

3) дистрофические изменения печени (цирроз, жировой гепатоз).

Опираясь на многолетний опыт более 300 химио-эмболизаций печени больным с различными злокачественными опухолями печени, можно утверждать, что наилучшие результаты лечения получены в группе пациентов, имевших опухоли высокой степени васку-ляризации (гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак, карциноид), а также при метастазах в печень РМЖ.

Так, при первичном раке печени частичная регрессия опухоли отмечена у 15%, а стабилизация опухолевого процесса - у 35% больных.

При лечении метастазов РМЖ частичный эффект получен у 10%, стабилизация опухолевого процесса - у 40% больных. Медиана выживаемости в этих группах больных увеличилась в 2 раза.

Химиоэмболизацию печеночных артерий для достижения длительного эффекта можно выполнять много раз.

Эмболизация артериальных сосудов с целью остановки кровотечения

Иногда в практике интервенционного радиолога могут возникнуть осложнения во время пункции печени и дренирования желчных протоков, связанных с созданием патологического соустья между артериями и желчными протоками. Остановка такого кровотечения хирургическим путем выливается в сложнейшую операцию с плохо прогнозируемыми последствиями. Поэтому методом выбора является селективная эмболизация поврежденной артерии печени. Катетер вводится через бедренную артерию и устанавливается в кровоточащем сосуде. Под визуальным контролем дозировано вводится эмболизирующий материал. Тут же проведенное ангиографическое исследование подтверждает наличие эффекта. Операция проводится под местным обезболиванием и может быть легко повторена при рецидиве кровотечения (рис. 10А-В).

Эмболизация портальных вен одной доли печени перед ее резекцией для компенсаторной регенерации печеночной ткани другой доли

Успех хирургического лечения больных с изолированным поражением злокачественной опухолью правой доли печени (хирургически - правосторонняя гемигепатэктомия) зависит и от компенсаторных возможностей оставшейся после операции левой доли. В случаях, когда левая доля изначально анатомически мала, вероятность успешного исхода лечения проблематична из-за малого количества функциональной ткани печени, оставляемой после операции. Это зачастую не позволяет хирургам выполнить радикальное хирургическое лечение.

Количество функционирующей ткани в оставляемой левой доле печени можно увеличить, предварительно, за месяц до операции, выключив функцию удаляемой правой доли. Это достигается путем селективной эмболизации портальной системы правой доли печени. Указанная операция выполняется под местным обезболиванием путем чрескожной пункции печени и катетеризации воротной вены. В правую ветвь последней дозировано, под контролем флюороскопии, вводится эмболизирующий материал в количестве, необходимом для выключения доли из портального кровотока (рис. 11А-Г).

В результате выполненной операции функция печени ложится только на ее левую долю и печеночные клетки в ней начинают делиться. Через месяц увеличенная левая доля может взять на себя функцию всей печени и правосторонняя гемигепатэктомия может быть выполнена без угрозы печеночной недостаточности.

В отличие от системной (внутривенной) химиотерапии,регионарная (внутриартериальная)позволяет доставить к пораженному органу более высокую концентрацию противоопухолевого агента. Без учета чувствительности к противоопухолевым лекарствам наиболее благоприятны для проведения регионарной химиотерапии опухоли, расположенные в органах и тканях с одним источником кровоснабжения. К таковым, в первую очередь, относятся опухоли костей и мягких тканей конечностей.

Технически процедура заключается в установке небольшого специального катетера в артериальный сосуд проксимальнее ветвей, отходящих к опухоли. Это необходимо для включения в зону орошения не только всего объема опухоли, но и регионарных лимфатических узлов. Диаметр катетера подбирается таким образом, чтобы влияние на гемодинамику в сосуде было минимальным. При локализации опухоли в дистальной трети бедра и ниже катетер может устанавливаться либо антеградно, через бедренную артерию, либо перекрестно ретроградно, через противоположную бедренную артерию и через бифуркацию аорты. Последний вариант более универсален, так как он:

Может использоваться при любых локализациях опухолей в нижних конечностях;

Мало влияет на гемодинамику в пораженной конечности;

Легко выполним даже при выраженных контрактурах пораженной конечности.

Для профилактики осложнений при локализации опухоли ниже колена не следует спускать кончик катетера ниже средней трети бедра (бедренная артерия).

Для катетеризации верхней конечности лучше использовать бедренный доступ. При этом независимо от локализации опухоли в целях профилактики тромбоза кончик катетера устанавливается не дальше подмышечной артерии. Лучше для этих целей использовать подключичную артерию.

Указанная методика широко и с успехом применяется в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Мы имеем опыт наблюдения за 1200 больными, которым в схему лечения включена внутриартериальная химиотерапия. Достаточно сказать, что 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями костей нижних конечностей, леченных с использованием регионарного подвода химиопрепаратов, увеличивается в ряде случаев в 2 раза (с 36 до 68%).

Извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца

В онкологической практике могут происходить отрывы катетеров, ирригаторов и других трубчатых инструментов, помещенных в сосудистое русло.

В практике интервенционного радиолога при выполнении внутриартериальных диагностических исследований катетеры могут отломиться и мигрировать с током крови. Эти катетеры, как правило, рентгеноконтрастны, и определение их локализации не представляет трудностей. После уточнения местоположения отломка в нужный сосуд вводится специальный инструмент (захватывающая петля) и через специальный шлюз отломок удаляется из сосудистого русла.

В отличие от артериального, в венозном русле чаще всего отрываются подключичные, обычно нерентгеноконтрастные катетеры. С током крови они, как правило, мигрируют либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Извлечение рентгенологически невидимого отломка также осуществляется специальными петлями и продолжительно по времени (0,5-2 ч). И в первом, и во втором случаях пациенты не нуждаются в общем обезболивании и в специальной подготовке для осуществления операции по извлечению инородного тела.

Установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии

Последнее десятилетие в хирургической практике для профилактики эмболии легочной артерии используются специальные сетчатые устройства. Они разработаны для улавливания оторвавшихся тромбов из крупных венозных стволов нижних конечностей и таза. Это особенно актуально в онкологической практике, так как вероятность образования тромба у онкологического больного, в отличие от общехирургического, в 2 раза выше (подробнее см. соотв. раздел). У пожилых пациентов при длительном постельном режиме создаются особые предпосылки к формированию венозных тромбов. При обширных операциях или в послеоперационном периоде может произойти отрыв тромботических масс с соответствующими последствиями. Для профилактики этих тяжелых, часто смертельных осложнений используются специальные кава-фильтры, свободно пропускающие кровь и задерживающие тромботические массы (рис. 12А, Б).

Устанавливаются эти устройства в кабинете ИР под рентгенотелевизионным контролем через подключичную или яремную вены под местным обезболиванием. Существуют постоянные и временные фильтры (рис. 12В, Г). Последние удаляются после исчезновения угрозы эмболии. Удаление временного фильтра также производится через указанные вены без рассечения тканей.

Радиочастотная термоабляция вторичных опухолей печени

В последние годы в связи с техническими достижениями минимально инвазивная хирургия под лучевым контролем стала использоваться и в лечении опухолевых заболеваний мягких тканей, паренхиматозных органов и некоторых других структур.

Если речь идет об объемных опухолевых процессах (в печени, легких, почках, надпочечниках, щитовидной железе), хирурги стремятся выполнить резекцию в пределах здоровых тканей или удалить один из парных органов. К сожалению, нередко случаи, когда врачи сталкиваются с непреодолимой стеной неоперабельных случаев. Самые скромные цифры говорят о том, что до 80% случаев первичного рака печени и до 60% случаев ее метастатических поражений радикально неоперабельны. При этом в остальных случаях частота послеоперационных осложнений составляет 19-43%, а послеоперационная летальность колеблется в пределах 4-7% (Федоров В.Д., 2003). Минимально инвазивные способы лечения создают здесь новые возможности.

Из распространенных в последние годы способов чрескожных абляционных воздействий на опухоли все большее значение приобретает радиочастотный (РЧ) метод. Сутью его является разогрев опухоли под воздействием радиочастотных электрических токов. Под лучевым наведением в опухоль вводится специальный электрод, излучающий вокруг себя РЧ-токи. Радиочастотное воздействие заставляет колебаться с этой же частотой электрически заряженные внутриклеточные структуры (ионы). Выделяемое при этом тепло разогревает и коагулирует клетки (рис. 13А). Отличием ионного разогрева тканей от привычного нам в электрохирургии импедансного получения тепла является гораздо больший объем коагулята. Например, в монополярной электрохирургии температура уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния, поэтому в 3-5 мм от электрода при измерениях обнаруживается уже температура тела больного. А при РЧ-абляции могут коагулироваться очаги до 2,5-3 см диаметром. Наиболее мощные генераторы могут применяться при опухолях диаметром до 5-7 см.

Визуализация установки игольчатого электрода в центре опухоли возможна с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ. Сегодня самым приемлемым способом для большинства клиник страны является ультразвук. При использовании для этих целей МРТ необходимо применять специальные электроды из титанового сплава. Кроме простоты и доступности, визуализация с помощью ультразвука позволяет видеть динамику изменений в печени в режиме реального времени (рис. 13Б). Это отличает РЧ-абляцию от других аналогичных методов, например, от лазерной, где истинную величину некротических изменений можно определить не ранее чем через 24 ч.

Обычно чрескожная РЧ-абляция проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. Словесный контакт с больным важен на этапе установки игольчатого электрода. Эпидуральная, или спинномозговая, анестезия применяются при близости очага (и соответственно будущего коагулята) к глиссоновой капсуле.

Необходимо вкратце осветить вопрос об осложнениях, связанных с абляционными методами лечения. Цифры послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении больных опухолями печени контрастируют с результатами интерстициальной терапии. Так, смертность при РЧ-абляции равна 0,3%. По сообщению Т. Livraghi et al. (2003), общее количество осложнений РЧ-абляции у 2320 пациентов составило 2,2%. Аналогичные цифры при химиоабля-ции равны 3,2-4,6%; при криодеструкции - 13,1%.

Применение методики РЧ-абляции в России началось в 2002 г. При отборе больных для РЧ-абляции мы руководствовались следующими показаниями:

Наличие в печени 4-5 и менее опухолевых узлов (при метастазах нейроэндокринного рака допускается большее количество узлов);

Диаметр отдельного узла не более 5 см;

Расположение узлов не ближе 1 см от воротной или печеночных вен. Близость опухоли к крупным сосудам является нежелательным фактором, так как поток крови уносит тепло, охлаждая ткани, и новообразование прогревается неравномерно.

Противопоказания к гипертермической абляции:

Наличие внепеченочных проявлений заболевания;

Некорригируемая коагулопатия;

Выраженная астения;

Среднее время одного воздействия - 13 мин. Количество аппликаций электрода зависит от размеров очага. Так, к примеру, среднее количество воздействий на опухолевый очаг диаметром 3 см составляет 3 сеанса (Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю., 2005). Только в одном случае процедура осложнилась кровотечением, потребовавшим лапаротомии.

Переносимость процедуры РЧ-абляции в целом хорошая. Половина пациентов отмечают легкую и умеренную болезненность в течение первых суток. При воздействии на субкапсулярные узлы болевой синдром сохраняется до 2-3 сут. У двух больных после деструкции узлов, расположенных поддиа-фрагмально, развился реактивный плеврит.

У пациентов с метастазами более 3,5 см на 1-2-е сут после РЧ-абляции отмечалась лихорадка до фе-брильных цифр, продолжавшаяся 4-5 дней. При этом сдвига лейкоцитарной формулы не наблюдалось. Положительный эффект давал прием НПВС, что может указывать на резорбтивный генез лихорадки.

Главный вопрос лечения сводится к его эффективности. Мы осуществляли динамический контроль за размерами и структурой очагов в печени. Накануне выполняли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. В ходе РЧ-абляции фиксировали зону воздействия по УЗКТ. На 7-8-е сут после лечения повторяли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. На УЗКТ опухоль в печени сразу после радиочастотного воздействия выглядела как округлая гиперэхогенная диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами, по размеру превосходящая опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени на 7-8-е сут после РЧ-абляции выглядел как образование пониженной плотности с четкими контурами, превосходящее по размеру опухоль (рис. 13В, Г).

Если при повторном исследовании (через 7-8 дней) выявлялась зона, подозрительная на остаточную опухоль, выполнялась дополнительная прицельная процедура РЧ-воздействия. Далее, УЗКТ и РКТ либо МРТ проводится раз в месяц. Иногда целесообразно выполнить ПЭТ-исследование для определения радикальности лечения.

Таким образом, метод радиочастотной абляции может оказывать реальное деструктивное воздействие на узловые опухолевые образования в печени. Его развитие в России может оказать действенную медицинскую помощь значительной части больных с метастатическими поражениями печени, не операбельных к моменту обнаружения таких поражений. РЧ-генератор может применяться для абляции не только метастазов в печень, но и небольших первичных гепатокарцином, а также опухолевых поражений почек, легкого, костей, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников.

Вертебропластика

По данным различных авторов, метастатические опухоли скелета встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные, и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Наиболее частым местом локализации метастазов является позвоночник - до 70%.

Болевой синдром является первым клиническим признаком поражения костной системы у 75% больных, хотя патологические переломы длинных трубчатых костей и позвоночника возникают у 5-10% из этого числа (Dijkstra P.D.S., 2001). Примерно у трети больных с метастатическим поражением костей скелета возникают различные осложнения: патологические переломы, гиперкальциемия, компрессия спинного мозга (Coleman R., 2001).

В настоящее время для лечения литических поражений позвоночника широко применяется чрескожная вертебропластика. Эта малоинвазивная интервенционная методика существует около 20 лет, впервые она была предложена французским врачом Н. Deramond в 1984 г. В буквальном переводе «вертебропластика» означает «укрепление тела позвонка». ИР-процедура заключается в чрескожном введении в литически измененные позвонки костного цемента на основе полиметилметакрилата.

Основной контингент больных, которым выполняется вертебропластика, - пациенты с гемангиомами и метастатическим поражением позвоночника, так как при данных заболеваниях наиболее часто происходит снижение плотности костной ткани, что значительно увеличивает степень риска и частоту возникновения патологических переломов.

показанием к вертебропластике является болевой синдром при патологическом переломе или его угрозе вследствие деструктивного остеолитического опухолевого поражения позвоночника.

Для выполнения этой операции все пациенты проходят клиническое обследование, включающее:

Оценку общего состояния больного;

Проведение лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография легких, определение группы крови и резус-фактора);

Оценку неврологического статуса (до и после вертебропластики);

Стандартную рентгенографию позвоночника в 2 проекциях;

МРТ и РКТ.

Каждый больной обсуждается на мультидисципли-нарном консилиуме с участием хирурга, интервенционного радиолога, химио- и лучевого терапевтов для определения тактики лечения, так как выбор показаний и объем комбинированной терапии зависят от ряда факторов:

Морфологической формы опухолевого поражения;

Объема поражения позвонка и степени генерализации процесса;

Степени вовлечения спинного мозга;

Болевого статуса (важна субъективная оценка самого больного);

Неврологического статуса (объективная оценка);

Общего состояния больного;

Объема поражения кортикальной пластинки. Стандартное рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию, должно быть выполнено за несколько дней до проведения вер-тебропластики, чтобы оценить объем поражения, локализацию и объем литической деструкции, визуализировать вовлечение ножек позвонка в литический процесс. Также необходимо определить деструкцию кортикальной пластинки и наличие эпидурального или фораминального стеноза. Такую информацию часто можно получить, выполнив трехмерную реконструкцию пораженного сегмента.

Предоперационная оценка поражения позвонка очень важна, так как неправильно выбранный объем цемента или же неадекватный доступ могут привести к тяжелым осложнениям, попаданию цемента в позвоночный канал с компрессией спинного мозга или подлежащих структур. Поэтому вертебропластику необходимо проводить в условиях хирургического стационара, где имеется персонал, владеющий техникой нейрохирургических операций.

Сама процедура вертебропластики выполняется под контролем КТ с параллельным использованием в реальном масштабе времени флюороскопического контроля при введении костного цемента. Время выполнения операции в среднем составляет около 1 ч. Условия для проведения вертебропластики обычны для всех интервенционных процедур с обязательным соблюдением асептики и антисептики.

Пациенту, которому предстоит процедура вертебропластики, накануне проводится предоперационная подготовка: седация, очистительная клизма. За 30 мин до процедуры обязательна премедикация. Больного до интервенционного радиологического кабинета доставляют на лежачей каталке.

Положение больного на животе. Выполняется предоперационная подготовка: широкая обработка операционного поля и укрывание стерильным бельем.

Первым этапом производится РКТ-исследование пораженного отдела позвоночника для проведения горизонтальной и вертикальной разметки и определения траектории введения иглы (рис. 14А).

Далее производится местная анестезия точки введения иглы и инфильтрационная анестезия по пути введения до кортикального слоя позвонка. Следующим этапом выполняется одностороннее или двустороннее введение специальных игл для вертебропластики. Периодичность рентгенологического контроля положения игл зависит от топографического расположения пораженного позвонка и доступа. Доступ в тело позвонка осуществляется, как правило, транспедикулярно, что позволяет исключить попадание костного цемента в канал спинного мозга или фораминальное отверстие. Однако при расположении дефектов ближе к задней границе тела позвонка, а также на грудном отделе используется экстрапедикулярный доступ (между прилежащим ребром и поперечным отростком). В таком случае необходим более частый контроль положения иглы для исключения проникновения в грудную или брюшную полости.

После осуществления доступа в очаг деструкции берется биопсия для морфологической верификации диагноза. Далее аспирируется содержимое из области поражения, и сразу вводится костный цемент. Введение происходит строго под контролем электронно-оптического преобразователя. При доступе двумя иглами одновременно при введении цемента через одну иглу аспирируется избыточное содержимое через вторую иглу. После прекращения введения цемента через одну иглу выполняется РКТ-контроль области заполнения. Далее, при необходимости область поражения заполняется через вторую иглу (рис. 14Б).

Доза введенного цемента колеблется от 2 до 10 мл, в зависимости от уровня и объема поражения позвонка.

После удаления игл производится контрольная РКТ для определения степени заполнения полости, а также возможных мест утечек костного цемента в канал спинного мозга, фораминальное отверстие или окружающие мягкие ткани (рис. 14В).

В первые сутки больным назначаются антимикробная терапия антибиотиками широкого спектра действия, НПВС, анальгетики, так как часто наблюдаются транзиторное повышение температуры, кратковременное усиление болевого синдрома.

Полное или значительное уменьшение болей отмечено у 80% больных. Наступление анальгетиче-ского эффекта наблюдалось в течение первых 48 ч. Все пациенты активизированы на следующие сутки (Валиев А.К. и др., 2010).

Осложнения возникли у 10% больных. У одной пациентки отмечено усиление корешковых болей после вертебропластики, которые были купированы консервативно. Второй пациентке костный цемент попал в позвоночный канал с острым развитием клиники компрессии спинного мозга, что потребовало выполнения экстренной декомпрессивной ламинэктомии, удаления костного цемента. В послеоперационном периоде проводилось дополнительное консервативное лечение компрессионного синдрома, реабилитационные мероприятия.

Вертебропластика применяется в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с декабря 2001 г. За время наблюдения у 2 пациентов с гемангиомами отмечалось транзиторное усиление болевого синдрома при значительном увеличении физической нагрузки через 3 и 5 мес после вертебропластики, который был купирован с помощью приема анальгетиков и повторной фиксации в корсете.

В группе больных со злокачественным поражением позвоночника успех большей частью зависел от комбинированного лечения. За этими пациентами велось более пристальное наблюдение, заключающееся в определении признаков прогрессирования или стабилизации процесса. Со стороны пораженного позвонка в данной группе за весь период наблюдения не было отмечено признаков прогрессирования заболевания. Ни у одного из больных не произошло коллапса тела позвонка.

таким образом, использование вертебропластики как самостоятельного метода при доброкачественных образованиях, так и в составе комбинированного лечения больных со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника позволяет в короткие сроки заметно улучшить качество жизни пациентов и избежать значительных осложнений.

Закрытие послеоперационных бронхоплевральных свищей

Лечение бронхоплевральных свищей, возникающих после пневмонэктомии у онкологических больных, - задача очень сложная, особенно в условиях инфицирования плевральной полости. Большинство таких больных имеют мало шансов на выздоровление, так как спонтанное закрытие дефекта наблюдается редко, а хирургическое пособие малоэффективно в условиях инфекции.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработана приоритетная технология закрытия бронхоплевральных дефектов с помощью имплантируемых под контролем флюороскопии металлополимерных комплексов, которые могут устанавливаться со стороны как трахеи, так и плевральной полости. Процедура проводится под общим обезболиванием с выключением самостоятельного дыхания. Первые операции дали обнадеживающие результаты, однако для рекомендации широкого использования это направление требует углубленного всестороннего исследования на большем материале.

Магнитные компрессионные анастомозы в лечении опухолевых и неопухолевых стриктур желчных протоков

Новый подход к восстановлению внутреннего желчеотведения в комплексном паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии не выше устья пузырного протока реализуется за счет рентгеноэндоскопических компрессионных билиодигестивных анастомозов с использованием специально сконструированных магнитных элементов. Больным с нерезектабельными окклюзиями терминального отдела общего желчного протока и высокой степенью операционного риска можно произвести следующие операции:

Холецистогастроанастомоз;

Холецистодуоденоанастомоз;

Холедоходуоденоанастомоз;

Гепатикодуоденоанастомоз;

Гепатикоеюноанастомоз.

Суть метода, предложенного М.В. Авалиани, заключается во введении в анастомозируемые органы двух магнитов и приведении их во взаимодействие. Постоянная компрессия приводит к образованию пролежня-анастомоза (см. рис. 8А-Д). При этом магниты могут быть либо извлечены, либо отходят естественным путем.

Предлагаемый метод восстановления внутреннего желчеотведения сочетает преимущества хирургического способа (большой диаметр билиодигестивного соустья) с существенно более низкой травматичностью, сравнимой с эндопротезированием. Отсутствие швов при идеальном сопоставлении слоев соединяемых органов снижает риск рубцевания анастомоза. Предлагаемые способы восстановления внутреннего желчеотведения должны быть широко включены в арсенал методов паллиативного лечения у лиц с высокой степенью операционного риска.

Расширение стриктур трубчатых органов

Дилатация послеоперационных Рубцовых стриктур прямой кишки

После резекции прямой кишки в месте анастомоза могут возникать рубцовые стриктуры, которые иногда протекают весьма тяжело, плохо поддаются эндоскопическому воздействию и рецидивируют. В этих случаях можно использовать баллонную дилатацию рубцового сужения. Операция производится под местным обезболиванием и флюороскопическим контролем. Для установки расширительного специального баллона используется методика, разработанная Seldinger. Сначала в области стриктуры устанавливается гибкий проводник, по которому телескопически вводится баллонный дилататор. Баллон раздувается рентгеноконтрастной жидкостью, что позволяет легко дозировать степень воздействия на стриктуру (рис. 15А, Б).

В отличие от эндоскопического бужирования, при баллонизации слизистая кишки не повреждается, и увеличение просвета происходит за счет расширения подслизистого и мышечного слоев. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и в плане подготовки требует накануне только очистительных клизм.

Дилатация послеоперационных рубцовыхстриктур пищевода

После резекции пищевода и наложения анастомозов оставшейся части пищевода с желудком или толстой кишкой также могут возникать рубцовые стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению. В этих случаях используется баллонное расширение рубцового сужения. Баллонный катетер устанавливается в пищевод через нос или рот. Манипуляция производится аналогично таковой при рубцовых стенозах толстой кишки. Для достижения стойкого эффекта иногда бывает достаточно выполнить от 2 до 4 процедур с интервалами 1-3 мес. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и не требует специальной подготовки.

Дилатация рубцовых стриктур мочеточников и бронхов

Аналогично производится расширение рубцовых стриктур мочеточников и бронхов, вызванных лучевыми повреждениями. Часто рубцовая стриктура мочеточника, требующая баллонной пластики, возникает во время хирургических операций на органах малого таза.

Металлические сетчатые протезы в лечении стриктур

Стентирование опухолевых и рубцовых стриктур пищеварительной трубки

Рак пищевода и кардиального отдела желудка приводит к прогрессивной дисфагии, а в отсутствии лечения кахексия - обычная причина смерти этих больных. Радикальная операция с восстановлением естественного пассажа пищи - оптимальное решение. Но даже после хирургической резекции приблизительно у 20% пациентов остаются явления дисфагии, и может повторно возникнуть стриктура в зоне анастомоза. Лучевая терапия эффективна у 60-80% пациентов, но очевидное уменьшение симптомов дисфагии может наступить только после 4-6 нед от начала лечения. Кроме того, лучевая терапия приводит к рубцовой дисфагии более чем у 25%. Использование лазерной деструкции ограниченно из-за ее высокой стоимости, потребности частого использования и частоты рецидива опухоли. Кроме того, подслизистые или внешние структуры сужения недоступны лазерной обработке. Пищеводное стентирование металлическими сетчатыми протезами - привлекательный, простой и быстрый метод для снятия дисфагии, вызванной злокачественными опухолями (рис. 16А-Г).

Кроме того, показанием для стентирования пищевода является наличие патологического соустья между пищеводом и трахеей. Сетчатые протезы, покрытые специальной пластиковой пленкой, создают препятствие для попадания пищи из пищевода в трахею и тем самым предотвращают постоянное инфицирование легких.

Перспективно применение стентов при опухолях для восстановления проходимости левых отделов толстой кишки

Стентирование может использоваться либо как этап подготовки больного к плановой операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишки у операбельных больных, либо как постоянный метод восстановления проходимости кишечника у неоперабельных больных с удовлетворительным качеством жизни (без наложения кишечной стомы). Кроме того, стенты можно устанавливать для купирования опухолевой и рубцовой стриктур в других достижимых для имплантации отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка и желудочно-кишечные анастомозы).

Стентирование постлучевых опухолевых стриктур желчных протоков

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения целесообразность стентирования опухолевых стриктур желчных протоков у неоперабельных больных. Указанная методика восстанавливает естественный пассаж желчи и восстанавливает качество жизни (см. рис. 16А, Б).

Современное комплексное лечение опухолей внутри- и внепеченочных протоков с использованием хирургического и лучевого (дистанционная плюс внутрипросветная) методов дает обнадеживающие отдаленные результаты. Появилась группа больных с излеченными опухолями желчных протоков, но уже с рубцовыми стриктурами, хорошо поддающимися стентированию.

Высокие возможности ИР сегодня позволяют накладывать соустья не только между протоками, но и между протоками и желудком, что обеспечивает пациентам удовлетворительное качество жизни и высокую социальную адаптацию. Однако стенки указанных вновь созданных соустий надо «укреплять» для профилактики последующей облитерации. Для этих целей хорошо подходят сетчатые металлические протезы.

Стентирование стриктур других трубчатых органов

Получены первые обнадеживающие результаты стентирования трахеи и мочеточников. Однако опыт применения металлических сетчатых стентов указанных локализаций невелик и требует дальнейших исследований на большем клиническом материале.

Методика пункционной гастростомии

Специальное противоопухолевое лечения кура-бельных больных с нерезектабельными опухолями гортаноглотки, пищевода, а также больных, которые в силу разных обстоятельств отказываются от осуществимого у них хирургического лечения по поводу рака указанных локализаций, заключается в проведении дистанционного или сочетанного лучевого лечения. Однако возможности такого лечения нередко ограничиваются наличием стенотической стриктуры (рис. 17А), лучевая терапия при которой без обеспечения условий для энтерального питания больного невозможна или противопоказана. В процессе лучевого лечения развивается закономерный отек тканей в зоне облучения, при этом вы ражен ность стенотической стриктуры усугубляется. В результате эффективной лучевой терапии, приводящей к резорбции опухоли, проходимость пищеварительных путей восстанавливается, и в большинстве случаев отсутствует необходимость в хирургических реконструктивных вмешательствах либо в эндоскопическом (интервенционном) эндопротезировании этих органов. Раньше для обеспечения возможности проведения лучевой терапии у подобных больных предварительно выполняли хирургическую эзофагосто-мию (гастростомию), требующую тщательного ухода, доставляющую больным значительные неудобства, существен но ухудшающую качество их жизни. С учетом достигаемого в результате лучевой терапии восстановления проходимости пищеварительных путей способ обеспечения энтерального питания больных в период проведения лучевой терапии в идеале должен быть малоинвазивным, безопасным, легко переносимым больными, не требующим общего обезболивания, не ухудшающим качество их жизни. Таким требованиям соответствует интервенционная методика пункцион-ной гастростомии.

В рентгенохирургическом кабинете в положении больного лежа на спине после премедикации 1-2% раствором промедола и местного обезболивания полостей носа и гортаноглотки путем орошения слизистых 0,5% раствором лидокаина, трансназально, под рентгеноскопическим контролем производится введение и установка инсуффляционного катетера на атравматичном проводнике в пищеварительные пути дистальнее уровня их обтурации (манипуляция эффективна практически всегда, даже при отсутствии остаточного просвета и невозможности эндоскопического проведения инструмента).

По инсуффляционному катетеру в пищеварительные пути вводится воздух, достаточность введения которого оценивается по степени раздувания им желудка: желудок должен быть полностью расправленным, его передняя стенка должна прилежать к передней брюшной стенке, что хорошо видно при рентгеноскопическом контроле (рис. 17Б).

Выбирается точка на коже левого верхнего квадранта передней брюшной стенки левее срединной линии, которая при рентгеноскопическом контроле проецируется на заполненную воздухом полость желудка. Выполняется местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина. В избранной точке острием скальпеля делают насечку кожи, под рентгенотелевизионным контролем производят пункцию передней брюшной стенки и прилежащей к ней передней стенки желудка до проникновения пункционной иглы (троакара) в полость последнего. В зависимости от избранного варианта методики (методика по Сельдингеру, или троакарная методика) для формирования гастростомы применяют либо пункционную иглу, либо специальный троакар. Установленный чрескожно в полость желудка специальный катетер 10-14F с окончанием типа pig-tail имеет устройство для принудительной фиксации его изгибаемой рабочей части, позволяющее зафиксировать переднюю стенку желудка, надежно прижав ее к передней брюшной стенке. Правильность установки катетера удостоверяется транскатетерной гастрогра-фией (рис. 17В).

Пункционная гастростома обеспечивает осуществление энтерального питания больного в течение всего периода, необходимого для проведения лучевой терапии и восстановления проходимости пищеварительных путей в зоне их опухолевой стенотической стриктуры. После восстановления проходимости пищеварительных путей гастростомический катетер может быть удален без необходимости дополнительного закрытия катетерного канала передней брюшной стенки и стенки желудка. В случае неэффективного специального лечения, не приведшего к восстановлению проходимости пищеварительных путей в зоне их опухолевой стриктуры, гастростомический катетер может обеспечивать энтеральное питание больных сколько угодно долго.

Осложнения интервенционных радиологических процедур

Хирургический аспект методов интервенционной радиологии очень схож с чисто хирургическими подходами в абдоминальной онкологии и должен твердо соответствовать существующим хирургическим канонам. Ответственная интервенционная радиология, или хирургия, требуют концентрации всех усилий, чтобы минимизировать интра- и постпроцедурные осложнения. Манипуляции должны всегда производиться под тщательным рентгенологическим контролем с соблюдением всех хирургических принципов. Главные, угрожающие жизни осложнения во время брюшных интервенционных процедур происходят от прямой травмы или прокола полостных или паренхиматозных органов, сосудов, различных трубчатых систем, а также от повреждения распадающихся и инфицированных опухолей.

В то время как внутрибрюшное кровотечение или перитонит в значительной степени предопределены начальной остротой и могут привести к смерти пациента (без принятия неотложных хирургических мер), то с бактериемией и септическим шоком можно и должно бороться энергичными медицинскими мерами, включая антибиотики, препараты, повышающие кровяное давление, жидкости и кислород. Следует помнить, что интрапроцедурный септический шок может спровоцировать начало более тяжелого и необратимого сердечно-сосудистого шока. Следует обратить особое внимание до процедуры на пациентов, которые лихорадят или имеют характерные изменения в формуле крови. Они, как правило, особенно склонны к последующим септическим осложнениям. Всякий раз, когда существует вероятность осложнений интервенционных процедур, должна быть доступна полная хирургическая и реанимационная поддержка.

Таким образом, при достаточном опыте радиолога возможные осложнения ИР-процедур могут быть сведены до минимума, а уже имеющиеся - эффективно излечены.

Защита от ионизирующего излучения

Операции в интервенционной радиологии весьма трудоемки, продолжительны по времени флюороскопии, часто повторяются и в результате сопровождаются весьма существенными лучевыми нагрузками, требующими особого контроля.

Интервенционные процедуры по лучевой нагрузке превышают все другие виды рентгенодиагностических исследований по дозе на кожу кистей рук и приблизительно:

В 10 раз выше, чем при обычной ангиографии;

В 100 раз выше, чем при гастроинтестинальной флюороскопии или РКТ.

Чтобы уменьшить поглощенную дозу на пациента и персонал, нами будут рассмотрены принципы защиты в кабинете ИР от лучевого воздействия: временем; расстоянием; ограждением; полем.

1. Доза ионизирующего излучения непосредственно связана со временем экспозиции. Так, уменьшая экспозиционное время в 2 раза, мы вполовину уменьшаем лучевую дозу. Весь персонал кабинета, который не должен непосредственно присутствовать в флюороскопической группе в течение всей или части процедуры, может уменьшить свое экспозиционное время, просто выйдя из кабинета. Для других сотрудников лучевое время полностью управляется временем флюороскопии.

2. Доказано, что рентгеновские лучи изменяются, проходя через пространство, и уменьшение их интенсивности происходит обратно пропорционально квадрату расстояния от источника. Следовательно, если расстояние от источника удвоено, лучевая доза уменьшена в 4 раза от первоначального значения. Хотя эти отношения верны только для точечного источника, принцип сокращения лучевой дозы расстоянием полезен для персонала. Тем членам операционной бригады, которые не должны быть в непосредственной близости к пациенту, следует всегда оставаться так далеко от стола, как это возможно без потери качества работы.

3. Ослабление интенсивности рентгеновского луча всегда происходит при прохождении его через любое вещество. Небольшая толщина защитного материала может значительно уменьшить интенсивность рентгеновского излучения. Поэтому материальный эквивалент 0,5 мм свинца (номинальный эквивалент типичного защитного фартука) сокращает интенсивность рентгеновского излучения более чем на 90%. Приведенные примеры ослабления рентгеновских лучей очевидны, поэтому защитные фартуки должны не только всегда быть в любом рентгеновском кабинете, но и постоянно использоваться.

4. В дополнение ко времени, расстоянию и ограждению есть еще один важный параметр защиты - размер телевизионного поля. Количество рассеянного лучевого воздействия на ткани непосредственно связано с размером луча. Кроме того, диафрагмирование изображения положительно влияет не только на дозу, но и на качество изображения. Следовательно, ограничивая размер луча до самого маленького, который необходим, исследователь может уменьшать дозы на больного и персонал, одновременно улучшая качество изображения.

Распределение рассеянного излучения, окружающего компьютерный томограф (РКТ), весьма отличается от такового при флюороскопии. Размер луча на томографе уже, и рентгеновская трубка находится внутри гентри, обеспечивая защиту пациента. Дозы на голову и шею могут колебаться от 3 до 9 мГр при интервенционной процедуре, включающей позиционирование стола (около 10-20 «срезов»). Следует обратить внимание на то, что сбоку от гентри доза значительно уменьшается по сравнению с позицией спереди или позади от гентри. Маленький шаг к боку гентри радикально уменьшает лучевое воздействие.

Следует помнить, что, сокращая дозы облучения на пациента, мы также уменьшаем дозы, получаемые персоналом.

Доза на кожу пациента может быть уменьшена при использовании минимально возможного расстояния между ЭОПом и пациентом. Это зависит от автоматической регулировки генератором мощности рентгеновской трубки: чем меньше указанное расстояние, тем меньше мощность излучения. Уменьшение указанного расстояния ведет не только к уменьшению дозы облучения, но и значительно улучшает качество изображения. В течение длительных процедур там, где это возможно, надо пытаться изменить ориентацию луча так, чтобы облучению подвергались различные области кожи.

Таким образом, интервенционная радиология требует точного понимания и выполнения фундаментальных принципов лучевой защиты временем, расстоянием, защитными приспособлениями и полем.

Заключение

Освоенные, разработанные, внедренные и широко применяемые разнонаправленные интервенционные радиологические методики показали свою высокую эффективность в лечении онкологических больных и востребованность в онкологической практике (рис. 18).

Опыт базовых клиник, успешно применяющих описанные выше методики, показал, что область практического применения интервенционных вмешательств в онкологии чрезвычайно широкая и включает в себя:

Решение задач радикального, паллиативного и симптоматического лечения;

Устранение тяжелых осложнений опухолевых заболеваний, препятствующих проведению хирургического, специального противоопухолевого или комбинированного лечения;

Достижение в отдельных направлениях результатов, сопоставимых с результатами хирургического лечения, но при существенно меньших частоте осложнений и уровне послеоперационной летальности;

Интегрируемость интервенционных вмешательств в алгоритм лечебных мероприятий у онкологических больных на разных этапах их клинического ведения (до-, после хирургического лечения; до-, во время, после химиолучевого лечения), способствующая повышению эффективности классических методов лечения в онкологии.

Арсенал интервенционно-радиологических методик успешно применяется не только посредством избирательного выполнения какого-либо отдельного вмешательства, но и путем комплексного применения разнонаправленных методик, сочетания которых между собой, равно как и их сочетание с хирургическим и специальным противоопухолевым лечением, могут быть различными.

Представленный материал осветил только часть общих вопросов, касающихся интервенционной радиологии. Эта специальность, сочетающая в себе ювелирные хирургические возможности под лучевым наведением и контролем, имеет в онкологии большое будущее. Интервенционные процедуры легче переносятся больными, дают меньше осложнений, легко повторяемы и гораздо дешевле традиционных хирургических операций. По мере развития технического прогресса интервенционная радиология в онкологии будет осваивать все новые и новые области применения.

Литература

1. Baum, S. // Radiology. - 1971. - Vol. 98. - Р.497- 505.

2. Burhenne, H.J. // AJR - 1973. - Vol. 117. - P.388-399.

3. Dotter, С.Т. // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P.654-670.

6. Чухриенко, Д.П. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны / Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий. - Киев: Здоровья, 1977. - 135 с.

7. Панкратенко, О.А. Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Панкратенко. - М., 2006.

8. Долгушин, Б.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, А.М. Нечипай, А.В. Кукушкин. - М., 2005. - 175 с.

9. Долгушин, Б.И. Чрескожная пункционная нефростомия в онкологии / Б.И. Долгушин, И.А. Трофимов // Международный журнал интервенционной кардиоангиоло-гии. - 2005. - № 7. -С.21 (материалы II Российского съезда интервенционных кардиоангиологов, Россия, М., 2005.)

10. Валиев,А.К. Вертебропластика - метод выбора лечения болевого синдрома у больных с опухолевым поражением позвоночника / А.К. Валиев, Б.И. Долгушин, М.Д. Алиев [и др.] // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С.255.

11. Dijkstra, P.D.S. Pathological fractures of long bones due to bone мetastases / P.D.S. Dijkstra. - 2001.

12. Coleman, R. Bone metastases from breast cancer and other solid tumors / R. Coleman. - ASCO, 2001.

13. Валиев, А.К. Чрескожная вертебропластика в онкологии: монография / А.К. Валиев, Э.Р. Мусаев, В.В. Тепляков [и др.]. - М., 2010.

14. Долгушин, Б.И. Осложнения радиочастотной термоабляции опухолей / Б.И. Долгушин, В.Н. Шолохов, В.Ю. Косырев // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы конф., 8-10 июня 2005 г. - М., 2005. - С.89.

15. Долгушин, Б.И. Восстановление проходимости стриктур трубчатых органов металлическими сетчатыми протезами у неоперабельных онкологических больных пожилого возраста / Б.И. Долгушин, М.И. Нечушкин, В.А. Черкасов [и др.] // Клиническая геронтология. - 2005. - Т. 11, № 6. - С.15-25.

16. Долгушин, Б.И. Имплантация оригинального окклюдера - метод лечения послеоперационных бронхоплев-ральных и трахеоплевральных свищей / Б.И. Долгушин, А.М. Нечипай, В.А. Черкасов [и др.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2005. - № 7. - С.21 (материалы II Российского съезда интервенционных кардиоангиологов, Россия, М., 2005).

Владельцы патента RU 2580189:

Группа изобретений относится к области медицины. Способ магнитно-резонансной томографии (МРТ) движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых: a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту, введенному в часть тела, b) воздействуют на часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части тела, выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, При этом аппарат МРТ для осуществления способа включает в себя главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования и/или для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции. Информационный носитель содержит исполняемые компьютером команды для осуществления способа МРТ движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Применение данной группы изобретений позволит уменьшить время сканирования и обеспечит эффективную компенсацию движения. 3 н. и 8 з.п. ф-лы, 2 ил.

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ

Настоящее изобретение относится к области магнитно-резонансной (МР) томографии. Оно относится к способу МР-томографии по меньшей мере движущейся части тела пациента, помещенной в области исследования аппарата МРТ. Настоящее изобретение также относится к аппарату МРТ и к компьютерной программе для выполнения на аппарате МРТ.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ НАСТОЯЩЕГО ИЗОБРЕТЕНИЯ

МР способы формирования изображения, которые используют взаимодействие между магнитными полями и ядерными спинами, для того чтобы сформировать двумерные или трехмерные изображения, широко применяются в настоящее время, в особенности в области медицинской диагностики, поскольку для целей визуализации мягких тканей они превосходят другие способы визуализации во многих отношениях, не требуют ионизирующего излучения и, как правило, не инвазивны.

В соответствии с методом МРТ в целом, тело исследуемого пациента располагают в сильном однородном магнитном поле, направление которого в то же время определяет собой ось (как правило, ось z) координатной системы, на которой основано измерение. Магнитное поле создает различные энергетические уровни отдельных ядерных спинов в зависимости от напряженности магнитного поля, которые могут быть возбуждены (спиновый резонанс) посредством воздействия электромагнитного переменного поля (РЧ поле) определенной частоты (так называемая частота Лармора, или МР частота). С макроскопической точки зрения распределение отдельных ядерных спинов формирует общую намагниченность, которую можно вывести из состояния равновесия посредством воздействия электромагнитного импульса соответствующей частоты (РЧ импульс), при том, что магнитное поле расположено перпендикулярно оси z, так что намагниченность приходит в прецессионное движение вокруг оси z. Прецессионное движение описывает поверхность конуса, угол апертуры которого называется углом отклонения. Величина угла отклонения зависит от величины и продолжительности приложенного электромагнитного импульса. В случае так называемого 90° импульса спины отклоняются от оси z в поперечную плоскость (угол отклонения 90°).

После прекращения РЧ импульса намагниченность возвращается в исходное состояние равновесия, в котором намагниченность в направлении z снова нарастает с одной постоянной времени T1 (спин-решеточное или продольное время релаксации), а намагниченность в направлении, перпендикулярном оси z, восстанавливается с другой постоянной времени T2 (спин-спиновое или поперечное время релаксации). Изменение намагниченности можно детектировать посредством принимающих РЧ катушек, которые расположены и ориентированы внутри области исследования аппарата МРТ таким образом, что изменение намагниченности измеряется в направлении, перпендикулярном оси z. Спад поперечной намагниченности сопровождается, после применения, например, 90° импульса, переходом ядерных спинов (вызванным локальными неоднородностями магнитного поля) из упорядоченного состояния с одной и той же фазой в состояние, в котором все фазовые углы равномерно распределены (расфазировка). Расфазировку можно скомпенсировать с помощью рефокусирующего импульса (например, 180° импульса). Это приводит к возникновению эхосигнала (спиновое эхо) в принимающих катушках.

Для того чтобы создать пространственное разрешение в теле, на однородное магнитное поле накладывают линейные градиенты магнитного поля в направлении трех главных осей, что приводит к линейной пространственной зависимости частоты спинового резонанса. Обнаруженный принимающими катушками сигнал в этом случае содержит компоненты различных частот, которые можно связать с различными локализациями в теле. Получаемые посредством принимающих катушек данные сигнала соответствуют пространственно-частотному диапазону и называются данными k-пространства. Данные k-пространства, как правило, включают в себя множество строк, полученных с различным фазовым кодированием. Каждую строку оцифровывают посредством сбора ряда выборок. Совокупность данных k-пространства преобразуют в МР изображение, например, посредством преобразования Фурье.

Кардиальная интервенционная МР-томография представляет собой перспективное средство, в котором можно соединить точную локализацию интервенционного инструмента с отличным контрастом мягких тканей. Более того, посредством соответствующих методов МР-томографии может быть получена функциональная информация от сердца. Сочетание МР-томографии с отслеживанием интервенционных инструментов особенно привлекательно для терапевтических применений, для которых необходим мониторинг терапии, таких как, например, МР электрофизиологические воздействия. Однако кардиальная МР-томография связана с компромиссом между пространственным разрешением, временем сканирования и отношением сигнал-шум (SNR). Поэтому эффективная компенсация движения является чрезвычайно важной. Получение достаточных МР данных для реконструкции изображения занимает конечный период времени. Движение объекта, подвергаемого визуализации, такое как ритмичное движение сердца, в сочетании с дыхательным движением пациента, во время данного конечного времени получения данных, как правило, приводит к артефактам движения на соответствующем реконструированном МР изображении. Время получения можно уменьшить только очень незначительно, если задано определенное разрешение МР изображения. На динамических МР-томографических сканах, необходимых для мониторинга терапии, движение исследуемого объекта во время получения данных приводит к различного рода артефактам размытости, неверного позиционирования и деформации. Были разработаны проспективные методы коррекции движения, такие как так называемый метод навигатора или PACE, чтобы преодолеть проблемы, связанные с движением, посредством проспективной коррекции параметров томографии, т.е. параметров последовательности импульсов, применяемой для получения сигнала МР, которые определяют локализацию и ориентацию поля изображения (FOV) внутри области визуализации. При использовании метода навигатора совокупность МР данных получают из области в форме карандаша (луч навигатора), которая пересекает диафрагму исследуемого пациента. Эту область интерактивно помещают таким образом, что положение диафрагмы можно реконструировать из полученной совокупности МР данных и использовать для коррекции движения FOV в реальном времени. Метод навигатора, в первую очередь, применяют для минимизации влияния дыхательного движения в кардиальных исследованиях. В противоположность методу навигатора, для которого необходим луч навигатора, чтобы детектировать несовпадения из-за движения, в вышеупомянутом методе PACE используют предварительно полученные динамические изображения, для того чтобы проспективно корректировать параметры томографии в последовательности следующих один за другим динамических изображений. Кроме того, известно применение основанной на ЭКГ синхронизации с целью синхронизации получения изображений с ритмичным движением сердца, посредством чего уменьшают артефакты движения, вызванные сердечным циклом.

Известные подходы к компенсации движения неблагоприятно отличаются необходимостью увеличения времени сканирования из-за уменьшенного рабочего цикла сканирования. Кроме того, вышеупомянутый метод навигатора требует сложного планирования сканирования.

С другой стороны, недавно было показано, что МР-томография способна визуализировать эффект кардиальной электрофизиологической абляции вскоре после абляции, причем было продемонстрировано, что связанные с абляцией физиологические изменения можно идентифицировать посредством МР-томографии in situ. Однако в настоящее время существуют ограничения в отношении качества изображений из-за ограниченного отношения сигнал-шум (SNR) и артефактов движения.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Из вышеизложенного легко понять, что существует необходимость в улучшенном способе интервенционной МР-томографии. Поэтому целью настоящего изобретения является обеспечить возможность контролируемой МРТ терапии движущихся частей тела, не требующей синхронизации по ЭКГ, методов навигатора или других требующих времени или сложных способов компенсации движения.

В соответствии с настоящим изобретением описан способ МР-томографии движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Данный способ включает в себя этапы:

a) сбора отслеживаемых данных от интервенционного инструмента, введенного в часть тела,

b) воздействия на указанную часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,

c) получения совокупности данных сигнала МР посредством повторения этапов a) и b) несколько раз,

d) реконструирования одного или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.

Способ согласно настоящему изобретению позволяет получить МР изображения с компенсацией движения в месте нахождения интервенционного инструмента, который был введен в соответствующую движущуюся часть (такую как, например, сердце) тела пациента. Сущностью настоящего изобретения является использование отслеживаемых данных, т.е. информации о локализации, собранной из интервенционного инструмента, для компенсации движения на изображении. Указанный интервенционный инструмент предпочтительно содержит активное средство для отслеживания, для того чтобы сообщать его местоположение и ориентацию внутри исследуемой части тела на аппарат МРТ, применяемый для визуализации. Известные активные МР методы отслеживания, в которых применяются одна или более РЧ микрокатушек, прикрепленных к интервенционному инструменту, хорошо подходят для способа согласно настоящему изобретению. Однако известные пассивные маркеры, которые можно применять в МР-томографии в сочетании с подходящими алгоритмами обнаружения, также допустимы. Также можно применять другие, не основанные на МР, методы отслеживания. В этом случае необходим подходящий интерфейс между соответствующей системой слежения и аппаратом МРТ, для того чтобы сделать возможным использование отслеживаемых данных при управлении последовательностями аппарата МРТ.

Предпочтительно, отслеживаемые данные, собранные в соответствии с настоящим изобретением, включают в себя информацию относительно мгновенного местоположения (координаты x, y, z) и/или ориентации (углы Эйлера) по меньшей мере части интервенционного инструмента (например, наконечника катетера) в пределах области исследования. В том случае, когда к интервенционному инструменту прикреплены РЧ микрокатушки, соответствующие РЧ микрокатушки предпочтительно соединены с аппаратом МРТ посредством подходящей линии передачи (РЧ, оптической или беспроводной). Подходящие интерфейсы для включения такого, основанного на МР, отслеживания в способы МР-томографии как таковые известны в данной области техники (см., например, патент США 2008/0097189 A1). Таким образом, аппарат МРТ включает в себя подходящее программное обеспечение, реализующее последовательности импульсов для получения сигналов МР и сбора и оценки координат микрокатушек.

В способе согласно настоящему изобретению, как указано выше, исследуемая движущаяся часть тела подвергается воздействию последовательности импульсов, для того чтобы получить сигналы МР для реконструкции изображений, причем параметры последовательности импульсов корректируют на основании отслеживаемых данных. Это означает, что аппарат МРТ адаптирует параметры сканирования на основании отслеживаемых данных, тем самым вызывая сдвиг и/или вращение геометрии сканирования в соответствии с исследуемой движущейся анатомической структурой в реальном времени. Данная корректировка параметров томографии может быть применена в соответствии с настоящим изобретением даже к отдельным строкам k-пространства. Корректировка параметров томографии во время получения сигналов МР делает возможной проспективную коррекцию случайного движения вблизи интервенционного инструмента. Подход настоящего изобретения представляется особенно полезным для мониторируемых с помощью МРТ методов лечения, таких как, например, катетерная абляция. Настоящее изобретение использует информацию о местоположении, содержащуюся в отслеживаемых данных от интервенционного инструмента, который остается в фиксированном геометрическом расположении относительно анатомической структуры.

В соответствии с предпочтительным вариантом осуществления настоящего изобретения динамические серии МР изображений реконструируют из неоднократно получаемых совокупностей данных сигналов МР. Это означает, что проводится 4D МР-томография, причем параметры последовательности импульсов непрерывно корректируются на основании собранных отслеживаемых данных, так что FOV остается по существу в постоянном по времени геометрическом расположении по отношению к исследуемой движущейся части тела.

Если интервенционный инструмент непреднамеренно «скользит», т.е. движется относительно анатомической структуры, подвергаемой визуализации и/или лечению, происходит немедленное усиление артефактов движения на МР изображениях, реконструированных в соответствии с настоящим изобретением. Данные артефакты можно детектировать автоматически, и можно генерировать соответствующее предупреждение пользователю аппарата МРТ и/или специалисту, осуществляющему вмешательство.

В альтернативном варианте движение интервенционного инструмента относительно движущейся части тела можно обнаружить в соответствии с настоящим изобретением посредством детектирования отклонения движения интервенционного инструмента от повторяющейся схемы движения на основании неоднократно собранных отслеживаемых данных. Этот способ детектирования «скольжения» интервенционного инструмента также можно использовать для генерации предупреждения специалисту, осуществляющему вмешательство.

Способ согласно настоящему изобретению, таким образом, предпочтительно предоставляет возможность автоматического детектирования неправильно зафиксированного положения терапевтического или диагностического интервенционного устройства по отношению к анатомической структуре, подвергаемой лечению и/или исследованию, при этом повышая точность проведения лечебной процедуры и, следовательно, результат лечения. По этой причине способ согласно настоящему изобретению особенно полезен для интервенционной кардиальной МР-томографии, в которой применяют отслеживаемое подобное катетеру устройство. Опытный специалист, осуществляющий вмешательство, способен прочно зафиксировать интервенционный инструмент по отношению к локальной кардиальной анатомической структуре, как для того, чтобы осуществить лечение, так и для проведения какой-либо диагностики. Затем отслеживаемый интервенционный инструмент можно немедленно использовать, для того чтобы детектировать локальное движение кардиальной анатомической структуры очень точно и с высоким временным разрешением. В соответствии с настоящим изобретением, указанные отслеживаемые данные позволяют осуществлять проспективную коррекцию движения на изображении, т.е. через получение отдельных строк или сегментов k-пространства, и посредством этого делают возможным получение сигналов МР с компенсацией движения без необходимости в навигации, переключении по ЭКГ или других методах оценки и/или компенсации движения. Таким образом, становится возможной более быстрая МР-томография локальной анатомической структуры, которую можно применять для улучшения SNR при одновременном уменьшении артефактов движения. В случае активно отслеживаемого абляционного катетера, сканирование повреждения можно эффективно проводить без какого-либо геометрического планирования, поскольку интервенционный инструмент расположен в непосредственной близости от повреждения и, следовательно, его можно использовать непосредственно для того, чтобы определить FOV. Это может оказаться чрезвычайно полезным для проведения множества точечных абляций, например, с целью формирования кольца или линии связанных абляций, что необходимо для изоляции пульмональных вен. В то же время точность проведения лечебной процедуры значительно повышается, поскольку непреднамеренное «скольжение» инструмента относительно анатомической структуры, подвергаемой лечению, немедленно и надежно распознается благодаря принципу настоящего изобретения.

Способ согласно настоящему изобретению можно успешно сочетать с томографией по технологии PROPELLER. В известной концепции PROPELLER (периодический поворот накладывающихся параллельных линий с улучшенной реконструкцией), сигналы МР собираются в k-пространстве в N полос, каждая из которых состоит из параллельных линий, соответствующих фазокодирующим строкам с наиболее низкой частотой L в декартовой схеме дискретизации k-пространства. Каждая полоса, которая также называется лопаткой k-пространства, поворачивается в k-пространстве на угол 180°/N, так что полный набор МР данных заполняет приблизительно круг в k-пространстве. Одной из существенных особенностей технологии PROPELLER является то, что для каждой лопатки k-пространства получают центральную круговую часть k-пространства с диаметром L. Указанную центральную часть можно использовать, для того чтобы реконструировать изображение с низким разрешением для каждой лопатки k-пространства. Указанные изображения с низким разрешением или их k-пространственные представления можно сравнить друг с другом, для того чтобы устранить смещения в плоскости и фазовые ошибки, которые обусловлены движением исследуемого объекта. Кроме того, можно применять подходящий метод, такой как взаимная корреляция, для того чтобы определить, какие лопатки k-пространства были получены со значительным смещением в плоскости. Поскольку сигналы МР объединяются в k-пространстве до реконструкции окончательного МР изображения, в участках, в которых лопатки k-пространства накладываются, предпочтительно используют МР данные от лопаток k-пространства с наименьшей величиной движения в плоскости, так что артефакты, вызванные движением в плоскости, уменьшаются. Подход PROPELLER использует избыточную дискретизацию в центральной части k-пространства, для того чтобы получить метод получения МР изображений, который будет устойчив по отношению к движению исследуемой части тела. Способ согласно настоящему изобретению можно применять, для того чтобы корректировать положение и/или поворот отдельных лопаток k-пространства последовательности в подходе PROPELLER на основании собранных отслеживаемых данных. Таким образом достигают чрезвычайно точной коррекции движения посредством комбинирования корреляции избыточных данных в центре k-пространства с собранными отслеживаемыми данными от интервенционного инструмента, который зафиксирован относительно исследуемой анатомической структуры.

Способ согласно настоящему изобретению, описанный выше, может быть осуществлен посредством аппарата МРТ, включающего в себя по меньшей мере одну главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, по меньшей мере одну РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования и для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля, блок реконструкции и блок визуализации. Для того чтобы сделать возможным сбор отслеживаемых данных от интервенционного инструмента в соответствии с настоящим изобретением, к аппарату МРТ должна быть подключена подходящая система слежения за инструментом. Для активного, основанного на МР, слежения по меньшей мере одна РЧ микрокатушка может быть прикреплена к интервенционному инструменту, причем отслеживаемые данные собираются посредством аппарата МРТ в виде сигналов МР, сгенерированных или обнаруженных РЧ микрокатушкой.

Способ согласно настоящему изобретению может быть успешно осуществлен на большинстве аппаратов МРТ, применяемых в настоящее время в клинической практике. С этой целью всего лишь необходимо использовать компьютерную программу, с помощью которой управляется аппарат МРТ, таким образом, чтобы он осуществлял описанные выше этапы способа согласно настоящему изобретению. Указанная компьютерная программа может находиться либо на информационном носителе, либо в сети передачи данных, чтобы ее можно было загрузить для инсталляции на блоке управления аппарата МРТ.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Прилагаемые чертежи раскрывают предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения. Следует понимать, однако, что данные чертежи выполнены исключительно с иллюстративной целью, а не как определение пределов настоящего изобретения. На чертежах

на фиг.1 изображен аппарат МРТ для осуществления способа согласно настоящему изобретению;

на фиг.2 схематически изображено движущееся сердце пациента, исследуемого в соответствии со способом согласно настоящему изобретению.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ

На фиг.1 показан аппарат 1 МРТ. Данный аппарат содержит сверхпроводящие или резистивные главные магнитные катушки 2, так что создается по существу однородное постоянное по времени главное магнитное поле вдоль оси z во всей области исследования.

Система генерирования и управления магнитным резонансом прикладывает серию РЧ импульсов и переключаемые градиенты магнитного поля, чтобы развернуть или возбудить ядерные магнитные спины, вызвать магнитный резонанс, рефокусировать магнитный резонанс, управлять магнитным резонансом, пространственно и как-то иначе кодировать магнитный резонанс, насытить спины и тому подобное, для того чтобы провести МР-томографию.

Конкретнее, градиентный импульсный усилитель 3 прикладывает импульсы тока к выбранным градиентным катушкам 4, 5 и 6 для всего тела вдоль осей x, y и z области исследования. A цифровой РЧ излучатель 7 передает РЧ импульсы или импульсные пакеты через переключатель 8 приема/передачи на объемную РЧ катушку 9 для всего тела, чтобы передать РЧ импульсы в область исследования. Типичная МР последовательность импульсов состоит из пакета РЧ импульсных сегментов малой продолжительности, которые вместе друг с другом и какими-либо прилагаемыми градиентами магнитного поля осуществляют выбранную операцию с ядерным магнитным резонансом. РЧ импульсы применяют для того, чтобы насытить, возбудить резонанс, инвертировать намагниченность, рефокусировать резонанс или управлять резонансом и выбрать часть тела 10, помещенную в области исследования. Сигналы МР также обнаруживаются объемной РЧ катушкой 9 для всего тела.

Для формирования МР изображений ограниченных участков тела 10 с помощью параллельной визуализации комплект локальных матричных РЧ катушек 11, 12, 13 помещают рядом с участком, выбранным для визуализации. Матричные катушки 11, 12, 13 можно применять для приема сигналов МР, индуцированных РЧ излучением катушки для всего тела.

Полученные в результате сигналы МР, обнаруженные объемной РЧ катушкой 9 для всего тела и/или матричными РЧ катушками 11, 12, 13, демодулируются приемником 14, предпочтительно включающим в себя предусилитель (не показан). Приемник 14 соединен с РЧ катушками 9, 11, 12 и 13 посредством переключателя 8 приема/передачи.

Главный компьютер 15 управляет градиентным импульсным усилителем 3 и излучателем 7, чтобы генерировать любую из множества МР последовательностей импульсов, например, визуализацию с помощью метода быстрого спинового эха (TSE) и тому подобное. Для выбранной последовательности приемник 14 принимает одну или множество строк МР данных в быстрой последовательности после каждого РЧ возбуждающего импульса. Система 16 получения данных осуществляет аналогово-цифровое преобразование принятых сигналов и преобразует каждую строку МР данных в цифровой формат, пригодный для дальнейшей обработки. В современных аппаратах МРТ система 16 получения данных представляет собой отдельный компьютер, который специализируется на получении необработанных данных изображения.

В конечном итоге цифровые необработанные данные изображения реконструируют в представление в виде изображений с помощью процессора 17 реконструкции, который применяет преобразование Фурье или другие подходящие алгоритмы реконструкции, такие как SENSE или SMASH. МР изображение может представлять плоский срез пациента, массив параллельных плоских срезов, трехмерный объем или тому подобное. Затем изображение сохраняют в памяти для хранения изображений, где к ним можно получить доступ для преобразования срезов, проекций или других частей представления в виде изображений в подходящий формат для визуализации, например, посредством видеомонитора 18, который обеспечивает читаемое человеком отображение полученного в результате МР изображения.

Интервенционный инструмент 19, такой как, например, абляционный катетер, вводят в тело 10 пациента. Катетер 19 соединен с каналом приема аппарата 1 МРТ посредством интерфейса 21. РЧ микрокатушка 20 прикреплена к дистальному концу катетера 19, что делает возможным локализацию наконечника катетера посредством обнаружения сигналов МР с помощью РЧ микрокатушки 20 в присутствии градиентов магнитного поля.

На фиг.2 показан схематический разрез сердца 22 пациента в два разных момента, разделенных интервалом времени Δt. Абляционный катетер 19 вводят в сердце 22, причем наконечник катетера, к которому прикреплена микрокатушка 20, жестко фиксируют в миокарде. Поскольку наконечник катетера 19 остается локально фиксированным относительно анатомической структуры сердца, информацию о местоположении, получаемую из отслеживаемых данных, собираемых посредством микрокатушки 20, используют в соответствии с настоящим изобретением для корректировки параметров сканирования последовательности импульсов, для того чтобы достигнуть коррекции движения FOV 23 в реальном времени. На фиг.2 показано, что положение и ориентация FOV 23 изменилась за интервал времени Δt. Активно отслеживаемый абляционный катетер 19, таким образом, применяют, для того чтобы детектировать локальное движение анатомической структуры, чтобы осуществить проспективную коррекцию движения на изображении. FOV 23 перемещается и поворачивается так, что оно остается в фиксированном геометрическом расположении по отношению к исследуемой анатомической структуре сердца 22. Не требуются синхронизации с навигатором, синхронизации по ЭКГ или других методов компенсации движения. Повреждение, создаваемое абляционным катетером 19, можно непосредственно сканировать с высоким качеством изображения, т.е. без артефактов движения, вызванных дыхательным движением и/или ритмичным движением сердца 22. Если катетер 19 «скользит», так что катетер 19 движется по отношению к анатомической структуре сердца 22, немедленно появляются артефакты движения на МР изображении, реконструированном из полученных сигналов МР. Это происходит, поскольку анатомическая структура больше не остается в фиксированном геометрическом расположении по отношению к FOV 23. Резкое увеличение артефактов изображения можно применять для того, чтобы генерировать соответствующее предупреждение специалисту, осуществляющему вмешательство.

1. Способ магнитно-резонансной (МР) томографии движущейся части (22) тела (10) пациента, помещенной в область исследования аппарата (1) МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых:
a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19), введенному в часть (22) тела (10),
b) воздействуют на часть (22) тела (10) последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,
c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.

2. Способ по п. 1, в котором отслеживаемые данные включают в себя информацию относительно мгновенного положения и/или ориентации по меньшей мере части интервенционного инструмента (19) в пределах области исследования.

3. Способ по п. 1 или 2, в котором движение интервенционного инструмента (19) относительно части (22) тела (10) обнаруживают с помощью детектирования артефактов движения на реконструированном МР изображении.

4. Способ по п. 3, в котором параметры последовательности импульсов корректируют на этапе b), так что поле (23) изображения (FOV) остается, по существу, в постоянном по времени геометрическом расположении по отношению к движущейся части (22) тела (10).

5. Способ по п. 1, в котором динамические серии МР изображений реконструируют из неоднократно получаемых совокупностей данных сигналов МР.

6. Способ по п. 5, в котором движение интервенционного инструмента (19) по отношению к части (22) тела (10) обнаруживают с помощью детектирования отклонения движения интервенционного инструмента (19) от повторяющейся схемы движения на основании неоднократно собранных отслеживаемых данных.

7. Способ по п. 1, в котором последовательность импульсов представляет собой последовательность PROPELLER, причем положение и/или поворот отдельных k-пространственных лопастей последовательности PROPELLER корректируют на этапе b) на основании собранных отслеживаемых данных.

8. Аппарат магнитно-резонансной томографии (МРТ) для осуществления способа по пп. 1-7, причем аппарат (1) МРТ включает в себя по меньшей мере одну главную магнитную катушку (2) для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек (4, 5, 6) для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, по меньшей мере одну РЧ катушку (9) для генерации РЧ импульсов в области исследования и/или для приема сигналов МР от тела (10) пациента, расположенного в области исследования, блок управления (15) для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции (17), причем указанный аппарат (1) МРТ выполнен с возможностью осуществления этапов:
a) сбора отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19), введенному в движущуюся часть (22) тела (10),
b) воздействия на часть (22) тела (10) импульсной последовательностью, содержащей РЧ импульсы, сгенерированные с помощью РЧ катушки (9), и переключаемые градиенты магнитного поля, сгенерированные с помощью градиентных катушек (4, 5, 6), для получения одного или более сигналов МР от части (22), причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения, при помощи блока (15) управления и/или блока (17) реконструкции на основании отслеживаемых данных,
c) получения совокупности данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструирования одного или более МР изображений из совокупности данных сигнала МР.

9. Аппарат МРТ по п. 8, в котором отслеживаемые данные собраны посредством аппарата (1) МРТ в виде сигналов МР, сгенерированных или обнаруженных по меньшей мере одной РЧ микрокатушкой (20).

10. Аппарат МРТ по п. 8, также включающий в себя систему слежения за инструментом для сбора отслеживаемых данных на этапе а).

11. Информационный носитель, содержащий исполняемые компьютером команды для предписания компьютеру осуществлять способ магнитно-резонансной (МР) томографии движущейся части (22) тела (10) пациента, помещенной в область исследования аппарата (1) МРТ, содержащий этапы, на которых:
a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от по меньшей мере одной микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту (19),
b) генерируют последовательность импульсов для получения одного или более сигналов МР от движущейся части тела пациента, причем параметры перемещения и/или вращения, описывающие движение части (22) тела (10), выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения и/или вращения,
c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз,
d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, онкологии, гинекологии, лучевой диагностике. Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, используя Т1-спин эхо с подавлением сигнала от жировой ткани FATSAT в аксиальной плоскости с толщиной среза 2.5 мм и шагом сканирования 0.3 мм до введения контрастного препарата (КП) и на 30, 60, 90, 120, 150 с после его введения.

Изобретение относится к медицине, клинической лимфологии, томографическим исследованиям. Для диагностики степени лимфедемы конечности вводят парамагнитный лимфотропный препарат в межпальцевые промежутки, визуализируя лимфатические сосуды.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может применяться при обработке MP-изображений с отсроченным контрастированием, определении структуры миокарда левого предсердия (ЛП) у пациентов с мерцательной аритмией (MA).

Изобретение относится к неврологии и может быть использовано при прогнозировании течения острого ишемического инсульта при проведении тромболитической терапии.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам, применяемым в компьютерной томографии. Система формирования изображений содержит неподвижный гентри, стол пациента, выполненный с возможностью расположения объекта или субъекта на нем в зоне обследования, и пульт управления перемещением стола пациента, прикрепленный к неподвижному гентри, и включающий единый многопозиционный орган управления перемещением стола пациента по горизонтали, вертикали и диагонали внутри и снаружи зоны обследования.

Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, патологической анатомии. Для определения давности внутриутробной гибели мертворожденного проводят МРТ-исследование его тела в Т1- и Т2-взвешенных режимах.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к средствам генерации и изменения магнитного поля в поле обзора. Устройство для генерации и изменения магнитного поля в поле обзора, имеющем первую подзону шарообразной или линейной формы, имеющую низкую напряженность магнитного поля, и вторую подзону, имеющую более высокую напряженность магнитного поля, содержит по меньшей мере три пары первых катушек, при этом катушки расположены по кольцу вокруг поля обзора на равных или неравных расстояниях от центра поля обзора, причем две катушки из каждой пары размещены напротив друг друга на противоположных сторонах поля обзора, по меньшей мере одну пару вторых катушек, размещенных напротив друг друга на противоположных сторонах поля обзора на открытых сторонах кольца, генераторное средство сигналов тока для снабжения первых и вторых катушек и средство управления для генерации сигналов тока для поля выбора для снабжения первых катушек так, чтобы по меньшей мере три пары первых катушек генерировали градиентное магнитное поле выбора, имеющее такую пространственную конфигурацию напряженности магнитного поля, что в поле обзора формируются первая подзона и вторая подзона, имеющая более высокую напряженность магнитного поля, и сигналов тока поля возбуждения для снабжения вторых катушек и двух пар первых катушек так, чтобы по меньшей мере одна пара вторых катушек и две пары первых катушек генерировали однородное магнитное поле возбуждения для изменения положения в пространстве двух подзон в поле обзора.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к терапевтическим системам. Система содержит блок ультразвуковой терапии, выполненный с возможностью облучения ультразвуком по меньшей мере части тела пациента с использованием ультразвука высокой интенсивности, причем блок ультразвуковой терапии содержит ультразвуковой облучатель, прикрепленный к столу пациента, служащему опорой для его тела, и размещенный под отверстием в столе для проведения лечения, и блок MP-визуализации, выполненный с возможностью получения MP-сигналов от части тела и реконструкции MP изображения по MP-сигналам, причем блок МР-визуализации содержит РЧ приемную антенну, целиком встроенную в стол пациента, расположенную по периферии отверстия для проведения лечения и полностью закрытую кожухом стола пациента.

Изобретение относится к медицине, неврологии, оценке когнитивных процессов и зрительно-пространственного восприятия в головном мозге у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Может быть использовано в качестве биомаркера текущего нейродегенеративного процесса, а также оценки эффективности проводимого лечения. Проводят исследование головного мозга с помощью функциональной МРТ (фМРТ) в покое, выявляя зоны нейрональной активности сети пассивного режима работы головного мозга (СПРР). Данные зоны представлены отделами предклинья, задними отделами поясных извилин, медиальными лобными отделами, нижними теменными дольками правого и левого полушарий головного мозга. При наличии статистически значимого снижения спонтанной нейрональной активности только в нижней теменной дольке правого полушария СПРР относительно уровня нейрональной активности СПРР остальных ее зон диагностируют начальные нейродегенеративные проявления при БП. Способ обеспечивает высокую точность диагностики нейродегенеративного процесса при БП на раннем этапе его проявления. 3 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, кардиологии, лучевой диагностике. Для отбора пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на проведение процедуры сцинтиграфии миокарда при диагностике хронического латентного миокардита проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При наличии комплекса диагностических признаков: жалобы на одышку инспираторного характера, боль в области сердца, не связанная с физической нагрузкой, связь появления ФП с перенесенным инфекционным заболеванием, повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови более 5 мг/мл, а также зон постконтрастного усиления на отсроченных Т1-взвешенных изображениях по данным контрастусиленной магнитно-резонансной томографии сердца, назначают сцинтиграфию миокарда с 99mTc-пирофосфатом. Способ обеспечивает повышение точности диагностики хронического латентного миокардита у пациентов с ФП при снижении лучевой нагрузки и стоимости обследования данной группы пациентов. 1 ил., 2 табл., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике, оториноларингологии, торакальной хирургии и пульмонологии. Диагностику трахеомаляции проводят с помощью МРТ короткими быстрыми последовательностями Trufi или HASTE, с получением Т2-ВИ, в аксиальной проекции. Предварительно проводят ингаляцию 5-8 мл водного аэрозоля, размером 3-5 мкм. Сканирование проводят на форсированном дыхании, отдельно для фазы вдоха и фазы выдоха, на трех уровнях рубцового стеноза трахеи, выше и ниже участка стеноза трахеи на расстоянии, равном размеру тела позвонка. После получения изображений проводят количественную оценку степени спадения поперечного сечения трахеи на уровне рубцового стеноза по формуле: Процент спадения просвета трахеи = ((А-В)/А)×100%, где А - площадь поперечного сечения трахеи на вдохе (в мм2); В - площадь поперечного сечения трахеи на выдохе (в мм2). Оценивают толщину стенки трахеи и однородность МР-сигнала. Трахеомаляцию диагностируют при определении совокупности следующих признаков: процент спадения просвета трахеи в зоне стеноза составляет более 50%, толщина стенки трахеи уменьшена до 1,5-5 мм в зоне рубцового стеноза и до 1,5-2,5 мм вне зоны стеноза в хрящевой ее части по передней полуокружности, имеется неоднородность MP-сигнала с участками гипо- и слабо гиперинтенсивного сигнала, по крайней мере, в зоне стеноза трахеи. Способ обеспечивает раннее выявление трахеомаляции, точность диагностики с определением истинной толщины стенки трахеи, структуры патологически измененной стенки трахеи и паратрахеальной клетчатки, распространенности патологического процесса, визуализацию трахеи в каждую фазу форсированного дыхания. 1 табл., 1 пр.

Изобретение относится к неврологии, в частности прогнозированию функционального исхода острого ишемического инсульта. Проводят оценку общего балла по шкале инсульта NIH и осуществляют КТ-перфузию головного мозга в первые сутки острого периода заболевания. При проведении КТ-перфузии определяют общую площадь ишемии, состоящую из площади инфаркта и площади пенумбры, а также мозговой кровоток в области пенумбры. При получении общего балла по шкале инсульта NIH более 12, общей площади ишемии более 3170 мм2 и уровня снижения мозгового кровотока (CBF) в пенумбре менее 24,3 мл/100 г/мин прогнозируют тяжелый функциональный исход острого ишемического инсульта. Способ позволяет повысить достоверность прогнозирования функционального исхода острого инсульта, что достигается за счет определения и учета общего балла по шкале инсульта NIH, общей площади ишемии и уровня снижения мозгового кровотока (CBF) в пенумбре. 2 ил., 3 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, рентгенологии, ортопедии, травматологии, онкологии, нейрохирургии, предназначено для исследования позвоночника при выполнении магнитно-резонансной томографии. При МРТ получают T1, Т2 взвешенные изображения (ВИ), дополнительно используют импульсные последовательности в режиме жироподавления. При получении во всех режимах гиперинтенсивного сигнала диагностируют кавернозную гемангиому. При получении в Т1- и Т2-ВИ гиперинтенсивного сигнала, в режиме жироподавления гипоинтенсивного сигнала диагностируют капиллярную гемангиому. При получении в Т1- и Т2-ВИ гиперинтенсивного сигнала, а в режиме жироподавления неоднородного изо-, гипо- и гиперинтенсивного сигнала диагностируют смешанную гемангиому. Способ обеспечивает четкую дифференцировку различных типов гемангиом с адекватной оценкой анатомо-топографического состояния позвоночника в целом и отдельных позвонков в частности, прогноз динамики роста образования. 3 пр.

Изобретения относятся к медицинской технике, а именно к области диагностической визуализации. Система диагностической визуализации, обеспечивающая осуществление способа передачи данных безопасности/экстренных данных, содержит первый контроллер, который обнаруживает какие-либо небезопасные или опасные состояния в диагностическом сканере и генерирует данные безопасности/экстренные данные, блок связи, который генерирует сигнал с использованием цифрового протокола и передает через локальную цифровую сеть, выполненный с возможностью получать приоритет перед доставкой пакетов через локальную цифровую сеть и внедрять сигнал в локальную цифровую сеть. При этом цифровой протокол определяет протокол для доставки пакетов между устройствами с последовательной передачей данных, блок связи выполнен с возможностью генерировать сигнал безопасности/экстренный сигнал с использованием цифрового протокола для того, чтобы вставлять пользовательский символ, указывающий данные безопасности/экстренные данные, используя иначе неиспользуемые символьные коды, и пользовательский символ получает приоритет перед какой-либо передачей пакетов, находящейся в прогрессе. Система магнитно-резонансной визуализации содержит основной магнит по типу кольца или канала, опору, градиентную катушку, катушку РЧ передатчика, катушку РЧ приемника и один или более контроллеров. Изобретение позволяет снизить латентность передачи информации о безопасности и экстренной информации. 3 н. и 6 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицине, неврологии, дифференциальной диагностике умеренных когнитивных расстройств (УКР) сосудистого и дегенеративного генеза для назначения более активной и патогенетически оправданной терапии на додементной стадии заболевания. Пациентам с УКР проводят воксель-ориентированный морфометрический анализ структурных изображений на магнитно-резонансном томографе и создают в левом и правом полушариях головного мозга маски по регионам интереса - миндалевидное тело, глазничная часть нижней лобной извилины, таламус, гиппокамп, левая парагиппокампальная извилина, левая нижняя височная извилина. Далее рассчитывают отношение объема серого вещества (СВ) каждой маски в вокселях к общему объему СВ головного мозга (ГМ) в вокселях. При отношении объемов масок к общему объему СВ ГМ левого гиппокампа менее 0,006609, правого гиппокампа менее 0,00654, левой парагиппокампальной извилины менее 0,005484, левого миндалевидного тела менее 0,001743, правого миндалевидного тела менее 0,001399 и левой нижней височной извилины менее 0,019112 к общему объему СВ ГМ и отсутствии атрофии миндалевидного тела и таламуса диагностируют дегенеративный генез УКР. При отношении объема левой глазничной части нижней лобной извилины менее 0,008642, правой глазничной части нижней лобной извилины менее 0,008546, правого таламуса менее 0,004742, левого таламуса менее 0,004872 к общему объему СВ ГМ и отсутствии атрофии гиппокампа и миндалевидного тела диагностируют сосудистый генез УКР. Способ обеспечивает высокую точность дифференциальной диагностики УКР сосудистого и дегенеративного генеза. 12 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, нейрохирургии и нейрорадиологии. Проводят анализ МРТ снимков в режиме T1 c контрастированием поэтапно. Для этого вначале определяют интенсивность каждого пикселя в области опухоли на контрастных МРТ Т1 взвешенных снимках. Затем выполняют нормализацию интенсивности каждого пикселя на интактную ткань белого вещества головного мозга пациента с учетом коэффициента смещения гистограммы относительно среднего цвета фона базы данных МРТ снимков пациентов с опухолями мозговых оболочек головного мозга. Формируют гистограмму нормализованной интенсивности пикселов на МРТ снимках. Определяют положение пика гистограммы. На основании сравнения его значения с пределами значений разных гистологических типов опухолей мозговых оболочек, указанных в базе данных, определяют гистологический тип опухоли и соответствующую ему степень злокачественности. Способ обеспечивает высокую точность распознавания гистологического типа новообразований по МРТ снимкам в дооперационном периоде. 7 ил., 2 пр., 3 табл.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и может быть использовано для прогноза течения заболеваний, развития патологических состояний в области гиппокампов. С помощью нативной магнитно-резонансной томографии (МРТ), диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) определяют абсолютные значения коэффициента диффузии (ADC) в трех точках: на уровне головки, тела и хвоста гиппокампа. На основании этих показателей ADC вычисляют значение их тенденции, по которому прогнозируют общее направление изменений ADC. При значении вычисленной тенденции ADC более 0,950×10-3 mm2/s делают вывод о возможности глиозных изменений в результате реверсивного вазогенного отека и реверсивных гипоксических состояний клеток гиппокампа. При значении вычисленной тенденции ADC менее 0,590×10-3 mm2/s делают вывод о возможности возникновения ишемии с переходом клеток гиппокампа на анаэробный путь окисления с последующим развитием цитотоксического отека и гибели клеток. При сохранении значения вычисленной тенденции ADC в пределах от 0,590×10-3 mm2/s до 0,950×10-3 mm2/s делают вывод об уравновешенности диффузионных процессов в гиппокампе. Способ обеспечивает как углубленное определение существующих патологических изменений в области гиппокампов, так и более точное прогнозирование динамики развития этих патологических изменений для последующей коррекции лечебных мероприятий. 5 ил., 2 пр.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к системам магнитно-резонансной визуализации. Медицинское устройство содержит систему магнитно-резонансной визуализации, которая содержит магнит, клиническое устройство и узел токосъемного кольца, выполненный с возможностью подачи электропитания в клиническое устройство. Узел токосъемного кольца содержит цилиндрический корпус, поворотный элемент, на котором установлено клиническое устройство, первый цилиндрический проводник и второй цилиндрический проводник, которые частично перекрываются. Второй цилиндрический проводник присоединен к цилиндрическому корпусу, первый цилиндрический проводник и второй цилиндрический проводник электрически изолированы. Узел токосъемного кольца также содержит первый набор проводящих элементов, причем каждый из набора проводящих элементов соединен со вторым цилиндрическим проводником, и узел щеткодержателя, содержащий первую щетку и вторую щетку причем, первая щетка выполнена с возможностью осуществления контакта с первым цилиндрическим проводником, когда поворотный элемент вращается вокруг оси симметрии. Вторая щетка выполнена с возможностью осуществления контакта с набором проводящих элементов, когда поворотный элемент вращается вокруг оси симметрии. Изобретения позволяют ослабить магнитное поле, генерируемое узлом токосъемного кольца. 2 н. и 13 з.п. ф-лы, 7 ил.

Группа изобретений относится к области медицины. Способ магнитно-резонансной томографии движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ, причем указанный способ содержит этапы, на которых: a) осуществляют сбор отслеживаемых данных от микрокатушки, прикрепленной к интервенционному инструменту, введенному в часть тела, b) воздействуют на часть тела последовательностью импульсов для получения от нее одного или более сигналов МР, причем параметры перемещения иили вращения, описывающие движение части тела, выводят из отслеживаемых данных, причем параметры последовательности импульсов корректируют, так чтобы скомпенсировать движение на изображении посредством сдвига или вращения при сканировании в соответствии с параметрами перемещения иили вращения, c) получают совокупность данных сигнала МР посредством повторения этапов а) и b) несколько раз, d) реконструируют одно или более МР изображения из совокупности данных сигнала МР. При этом аппарат МРТ для осуществления способа включает в себя главную магнитную катушку для генерации однородного постоянного магнитного поля в области исследования, ряд градиентных катушек для генерации переключаемых градиентов магнитного поля в различных направлениях в пространстве в области исследования, РЧ катушку для генерации РЧ импульсов в области исследования иили для приема сигналов МР от тела пациента, расположенного в области исследования, блок управления для контроля временной последовательности РЧ импульсов и переключаемых градиентов магнитного поля и блок реконструкции. Информационный носитель содержит исполняемые компьютером команды для осуществления способа МРТ движущейся части тела пациента, помещенной в область исследования аппарата МРТ. Применение данной группы изобретений позволит уменьшить время сканирования и обеспечит эффективную компенсацию движения. 3 н. и 8 з.п. ф-лы, 2 ил.

Радиология интервенционная

раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой (дигитальной) радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, рентгенокинематографии, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль а развитии Р. и. сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование ( , компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Развитие Р. и. потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, специалист по ультразвуковой диагностике, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые , психические расстройства, функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства , получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная , или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная .

Рентгеноэндоваскулярная дилатация - один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см ) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 15% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный через ангиографический вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1 ). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер, например катетер Грюнтцига. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне Грюнтцига имеются два просвета: один внутренний и второй - между основным катетером и его оболочкой.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатации является возникновение рестеноза.

Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный артерии проводят , снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерного луча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование - введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные , а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые - для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, мышечный , кровяные сгустки, пластмассовые или металлические , нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4-5 см . Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое , что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняют катетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный легкого. После уточнения с помощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию. Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при почки).

Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела.

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная , чрескатетерное удаление инородных (например, из легочной артерии и полости сердца), растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острого панкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузии лечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ применяется в онкологии.

Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушение тканей некоторых органов (например, надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко - Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующего органа через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосуд разрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся вызывает разрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявлений заболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии).

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является специального фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете укрепляют .

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или внутреннее желчных путей (рис. 2 ). В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3 ).

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний , биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Библиогр.: Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. , № 6, с. 137, 1988; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.И. Рентгеноэндоваскулярная , М., 1987.

Рис. 2б). Холангиограммы больного со стриктурой общего желчного протока: после дилатации общего желчного протока в него введен пластмассовый эндопротез (указан стрелками).

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

• Радиоло́гия вое́нная

Смотреть что такое "Радиология интервенционная" в других словарях:

Радиология раздел медицины, изучающий применение ионизирующих излучений для диагностики (радиодиагностика) и лечения (радиотерапия) различных заболеваний, а также заболевания и патологические состояния, возникающие при воздействии… … Википедия

I Рентгенология медицинская область клинической медицины, изучающая применение рентгеновского излучения для исследования строения и функций органов и систем, а также для диагностики болезней человека. Возникла в конце 19 в. после открытия в 1895… … Медицинская энциклопедия

Хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва… … Медицинская энциклопедия

I Рентгенодиагностика распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека с помощью рентгенологического исследования. На начальном этапе развития рентгенологическая область Р. ограничивалась исследованиями органов дыхания… … Медицинская энциклопедия

1. 1. Интервенционная радиология. Диагностические и лечебные, сосудистые и несосудистые интервенционные вмешательства под контролем лучевых методик визуализации Практическое демонстрационное занятие Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова
2. 2. Цель. Знакомство с методиками интервенционной радиологии и изучение их назначения и возможностей. Студент должен: Знать - возможности современных методов интервенционной радиологии - место методов интервенционной радиологии в диагностических и терапевтических алгоритмах показания и противопоказания к проведению интервенционных диагностических и лечебных процедур -принципы противолучевой защиты и регламентацию лучевых интервенционных исследований Уметь: -самостоятельно распознавать основные виды лучевых изображений полученных при выполнении интервенционных радиологических исследований с указанием объекта исследования и основных анатомических структур -обоснованно назначать интервенционные радиологические вмешательства в общем алгоритме лучевых исследований - выявлять ведущий лучевой синдром -правильно оценивать результаты лучевого обследования на основании заключения врача лучевой диагностики
3. 3. Литература. а) Основная литература. 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология.-М.: Медицина, 2000. 2. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования/ Под ред. Линденбратена Л.Д. – М.: Видар, 1997. б) Дополнительная литература 1. Клиническая рентгенорадиология/ Под ред. Г.А.Зедгенидзе,- М.: Медицина, 1983.- Т. 1-3. 2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника.- Л., 1983. 3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика. Руководство для врачей.- 1989. 4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургическом клинике,- М.: Медицина, 1985. 5. Технические средства медицинской интроскопии/ Под ред. В.ИЛеоно-ва,- М.: Медицина, 1989. 6. Ш.Петросян Ю.С„ Зингерман Л.С. Коронарография.- М.: Медицина, 1974. 7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология.- М.: Медицина, 1985. 8. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Руководство для вра-1 чей.- М.: Медицина, 1987. 9. Савельев В.С. Зондирование и ангиокардиография при врожденных пороках сердца.- М.: Медгиз, 1968. 10. Савельев В.С., Дулепо З.И., Яблоков ЕМ. Болезни магистральных вен.-М.: Медгиз, 1976. 11. Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1975. 12. Norton J. Keru The catheterization handbook 1999.
4. 4. С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения без существенного ущерба для организма пациента. Так, например, 3000 лет до н.э. древние египтяне применяли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками.
5. 6. Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения  Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения объединяют все щадящие хирургические вмешательства, не использующие при этом традиционных разрезов тканей и органов для оперативного доступа к ним. Используются точечные хирургические доступы или естественные отверстия человеческого тела и применяются различные методы визуализации, которые позволяют хирургу оперировать на значительном расстоянии от места введения инструментов.
6. 7.  На основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно развивающихся отраслей современной малоинвазивной медицины – интервенционная радиология. Интервенционная радиология включает в себя все малоинвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации. (УЗИ, флюороскопия, КТ и МРТ). Использование миниатюрных инструментов и высоких технологий, также является отличительными чертами этого прогрессивного направления современной медицины. Большинство этих вмешательств выполняется без наркоза или под местной анестезией. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
7. 8. Немного истории… MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
8. 9. В 1844г. французский физиолог Клод Бернар через сонную артерию ввел термометр в левый желудочек лошади, а в дальнейшем исследовал внутрисердечное давление у различных животных. Эти работы положили начало использованию катетеризации как стандартного физиологического метода исследования гемодинамики. В 1870 г. Адольф Фик предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали началом периода инвазивного изучения сердца и сосудов. Долучевой период развития MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
9. 10. Рентгенологический период Начиная с 1895 года врачами и исследователями предпринимались многочисленные попытки использования открытия В.К.Рентгена в целях диагностики патологических состояний. Особый интерес вызывала возможность контрастного усиления изображения внутрикорпоральных образований, в том числе сосудов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
10. 11. Уже в январе 1896 г, спустя месяц после опубликования Рентгеном своих первых наблюдений, Хашек (Haschek) и Линденталь (Lindenthal) получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения рентгеноконтрастного вещества. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
11. 12. В 1929г Dos Santos получил удовлетворительное изображение брюшной аорты и её ветвей путем её пункции транслюмбальным доступом. Эта методика оставалась общепринятой вплоть до 1941г. пока Farinas не предложил использовать для аортографии катетер введенный ретроградно через бедренную артерию. Первые шаги в клинику MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
12. 13. В 1938 году Роббу и Штейнбергу удалось выполнить первые качественные ангиограммы в клинических условиях. Они получили на снимках четкое изображение полостей сердца и сосудов малого круга кровообращения у взрослого человека после инъекции 70% раствора «диодраста» в локтевую вену. Кастеллянус (Castellanos A.) с успехом использовал «уроселектан» у детей в возрасте 5 - 8 лет для диагностики врожденных пороков сердца. Именно Кастеллянус назвал контрастное исследование сердца и крупных сосудов «ангиокардиографией». В 1938 - 40 годах Робб и Штейнберг описали практическое применение метода общей ангиографии с целью последовательного контрастирования камер сердца, легочной циркуляции и крупных артериальных сосудов. Учитывая значение работ Робба и Штейнберга для внедрения ангиографии в клиническую практику их по праву можно назвать основателями ангиографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
13. 14. В 1929г молодой немецкий врач Werner Forssman обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде, после нескольких экспериментов на трупах, произвел катетеризацию собственного сердца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После чего, Форсман отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения катетера в собственном сердце. Первоначально Форсман предполагал использовать этот метод для внутрисердечного введения лекарств, но в 1931г ему удалось визуализировать подобным образом правые отделы сердца и сосуды легких, применив в качестве контраста Уроселектан. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
14. 15. В начале 40-х Andre Cournand, Hilmert Ranges и Dickinson Richards совершенствуют технику катетеризации правого сердца. Ими разрабатывается набор необходимых инструментов, методика катетеризации и получения показателей гемодинамики. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в рабочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики в кардиологии и кардиохирургии. Усилия Форсмана, Корнанда и Ричардса по разработке методов катетеризации сердца были отмечены присуждением им в 1956г Нобелевской премии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
15. 16.  Революцию в интервенционной медицине (диагностической ангиографии) совершил шведский врач Сельдингер (Sven-Ivar Seldinger), предложив в 1953 г. "новый метод чрескожной катетеризации сосудов". Методика оказалась гениально простой и требовала элементарного оснащения, благодаря чему, она быстро приобрела популярность среди врачей: вначале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение проводника через просвет иглы и, наконец, введение катетера в сосуд по проводнику. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
16. 17. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически в любой, орган. Сам Сельдингер применил предложенную им технику для локализации опухолей путем проведения селективной артериографии, селективной почечной ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и портальной венографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
17. 18. В 1986 году в Ленинграде В.А.Силиным и В.К.Суховым смонтирован и применен оригинальный баллонный катетер для расширения внурисердечных отверстий. В.А.Силин В.К.Сухов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
18. 19. В 1964г, в Портланде (штат Орегон), Charles Dotter, во время аортографии у больного со стенозом почечных артерий, НЕПРЕДНАМЕРЕННО смог пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провел по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде. Это случайное наблюдение, натолкнуло Доттера на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо трудоемкой хирургической операции. Обладая талантом изобретателя, Доттер подошел к решению этой проблемы с точки зрения элементарной механики. "Моей фирменной концептуальной маркой, - говорил Доттер - стало изображение...перекрещенных трубы и гаечного ключа. Проще говоря, это символизирует для меня то, что если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем сделать то же самое с кровеносными сосудами". MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
19. 20. В январе 1964г Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82-х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Результаты вмешательства оказались более чем убедительные. Больной удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли.  Свой метод Доттер назвал Чрескожная Внутрипросветная Ангиопластика. Коаксиальные катетеры Доттера Ангиограммы, выполненные Доттером до и после дилатации.
20. 21. Проводники с безопасными J-кончиками, "плавающий" баллонный катетер, двухпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер и первый сосудистый стент - вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов. Им же впервые была использована металлическая струна в качестве проводника для катетера. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
21. 22. Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое время, другой выдающийся новатор, Чезаре Гиантурко (Cesare Gianturco), прислал Доттеру сообщение об успешно выполненной им дилатации стеноза бедренной артерии с помощью специального катетера с баллончиком на конце. Схема баллонной ангиопластики MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
23. В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (..." target="_blank"> 23.
    • В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (Andreas Gruntzig), начинает искать пути к дальнейшему усовершенствованию баллонного катетера. Экспериментируя с различными материалами, он пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллончик, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра.
    • Используя самодельные баллоны Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии и начинается серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига.
    • Предложенный Грюнцигом метод получил название Чрескожной Чреспросветной Баллонной Ангиопластики.
    • А.Грюнтциг создал первый двухпросветный баллонный катетер и выполнил первую баллонную ангиопластику коронарной артерии в 1977 году.
    MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
24. 24. Развитие интервенционной радиологии в нашей стране В 1918г М.И.Пименов создает в специальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом институте. С.А.Рейнберг Впервые в СССР осуществил прижизненную ангиографию у человека в 1924 году. Энтузиастами контрастных исследований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бураковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А.Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель, Ю.Ф.Некласов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
25. 25. Ю.Ф.Некласов и Чарльз Доттер MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
26. 26. Современный этап развития интервенционной радиологии В настоящее время во многих крупных научных и лечебных центрах, в крупных многопрофильных больницах по всей стране созданы и работают отделения рентгенохирургии и рентгенэндоваску-лярных методов диагностики и лечения.
28.  Все вмешательства в интервенционной радиологии..." target="_blank"> 27.
    •  Все вмешательства в интервенционной радиологии можно условно разделить на следующие категории:
    • сосудистые и несосудистые интервенции
    • лечебные и диагностические
    MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
29. 28. Сосудистые интервенции  А. Ангиография и другие диагностические исследования Б. Методы реканализации кровеносных сосудов В. Сосудистые эмболизации MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
30. 29. Артериография Флебография Лимфография Разновидности ангиографии: - общая и селективная Можно использовать следующие способы получения изображения кровеносных сосудов: Рентгеновская ангиография Спиральная КТ ангиография и электронно-лучевая КТ ангиография МРТ ангиография Ультразвуковая ангиография (энергетическое допплеровское картирование) 3D ультразвуковая ангиография (реконструкция трехмерного изображения) А. Ангиография  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
31. 30. Примеры ангиографий MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
32. 31. Ангиопульмонография – контрастное рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения. Катетер вводится через яремную, бедренную или подключичную вену и проводится в полость правого предсердия. При введении контрастного препарата визуализируются сосуды легких
33. 32. Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. Коронарография
    • Показания к проведению коронарографии
    • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС
    • неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
    • нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких
    • постинфарктная стенокардия
    • невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов
    • предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет
34. Коронарография Видео данного наблюдения посмотрите на следующем слайде.
35. 34. Коронарография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
36. 35. Ангиография мозговых артерий. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
37. 36. Каротидная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
38. 37. Абдоминальная аортография
40. Артериальная фаза..." target="_blank"> 38. Транслюмбальная ангиография почек
    • Артериальная фаза
    MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
42. Транслюмбальная ангиография
• Веноз..." target="_blank"> 39.
  • Транслюмбальная ангиография
  • Венозная фаза ангиография почек (вверху)
  • Паренхиматозная фаза ангиографии почек (внизу)
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 40. Селективная ангиография почки MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 41. Цифровая субтракционная ангиография Если с помощью компьютерной техники из контрастированного изображения вычесть изображение того же объекта до контрастирования, получится изображение только самого контрастированного объекта. Смысл такой субтракции (от лат. subtraho - извлекаю) состоит в том, чтобы за счет подавления заднего плана изображения, добиться повышения контрастности изображения. Подобная методика проведения рентгеноконтрастных исследований получила наименование цифровой субтракционной ангиографии - ЦСА. При применении селективной ЦСА хорошие результаты исследования становятся возможными при использовании меньшей дозы контрастного средства вводимого с замедленной скоростью в уменьшенной концентрации. Пример посмотрите на следующем слайде MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 42. Одни и те же кадры при проведении обычной ангиографии (слева) и цифровой субтракционной ангиографии (справа). Цифровая субтракционная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 43. Количественная цифровая субтракционная ангиография (Денситометрия в ангиографии) Денситометрия – измерение плотности. Денситометрия в ангиографии - измерение яркости ангиографического объекта. Денситометрия позволяет оценить емкость сосудистого русла, линейную скорость кровотока и относительную плотность расположения сосудов. Правая вентрикулография. Заполнение контрастным веществом легочных полей в норме Цветная денситограмма того же пациента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Пров..." target="_blank"> 44. Методика проведения рентгеновской ангиографии
  • Проведение любого ангиографического исследования состоит из трех этапов:
  • Клинический этап
  • Хирургический этап
  • Рентгенодиагностический этап
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 45. Клинический этап состоит из оценки клинической картины заболевания, определении показаний и противопоказаний к эндоваскулярному вмешательству, подготовки больного к процедуре. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 46. Хирургический этап ангиографии Зондирование или катетеризация венозной или артериальной системы начинается с пункции бедренных сосудов по методике Сельдингера. Для выполнения данной методики необходим следующий инструментарий 1. Игла Сельдингера, состоящая из трех частей - наружной тонко-стенной трубки, в которой нахо-дится внутренняя тонкостенная трубка выступающая из наруж-ной на1,5-2 мм. и заточенная под углом в 30-45  , во внутренней трубке помещен стержневидный мандрен. 2. Проводник изготовленный в виде спиральной струны, имеющей внутренний стержень постепенно суживающийся к одному из концов и припаянный к обеим концам струны. 3. Рентгеноконтрастный зонд, являющийся полиэтиленовой рентгеноконтрастной трубкой различной формы. Зонду придается форма необходимая в данном исследовании, однако возможно применение и фирменного инструментария. Наружный диаметр зондов стандартизован и измеряется по шкале Курнана. 4. Дополнительные принадлежности – переходные канюли Люэр-Рекорд и Рекорд-Люэр, гемостатические краны на периферический конец катетера и т.п.
• 47. Методика чрезкожной пункции сосудов (по Сельдингеру) Преимущественно на правом бедре, после обработки и анестезии в области сосудистого пучка на 2,5-3 см ниже пупартовой связки над областью пульсации бедренной артерии (в случае пункции артерии) или на 1-1,5 см медиальнее от области пульсации (в случае пункции вены) производится скальпелем насечка кожи длиною 2-3 мм. Затем под углом в 45-60° вкалывается в собранном виде игла Сельдингера. Пульсация бедренной артерии служит ориентиром После прокалывания нужного сосуда (1) извлекается внутренняя игла вместе с мандреном (2). При подтягивании наружной иглы и появлении первых капель крови через иглу в просвет сосуда вводится проводник (3), а сама игла извлекается (4). На проводник нанизывается зонд (5), который под контролем рентгенотелевидения продвигается в сосуде до уровня, нужного исследователю. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 48. КОМПЛЕКТ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ КРУПНЫХ СОСУДОВ / по Сельдингеру / - трехканальный 1 - катетер 2 - игла 3 - проводник 4 - дилататор 5 - скальпель 6 - шприц 5 мл (10 мл) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 50. Катетеры подключичные (в наборе по Сельдингеру) Одно- двух- и трехканальные В состав набора для катетеризации вен по Сельдингеру входят: катетеры, проводник, дилятатор (сосудорасширитель), пункционная игла, шприц, фиксатор. Полиуретановые, рентгеноконтрастные, прозрачные катетеры устойчивы к перегибанию, имеют четыре рентгеноконтрастные полоски, атравматичный конический кончик, разметку по длине, Luer Lock- коннектор и отверстия для фиксации катетера на коннекторе в проксимальной части катетера. Пункционная игла металлопластиковая: длиной 70 см и 40 см. Шприц 5мл, Luer Lock.
• 51. Рентгенологический этап ангиографии На последующих четырех слайдах вы увидите общий вид современной рентгенооперационной MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 56. Опасности и осложнения ангиографии Существующие опасности проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с последующей ангиографией можно подразделить на следующие категории: A. Радиационные - опасности связанные с применением рентгеновских лучей. B. Токсические - опасности связанные с внутрисосудистым введением контрастных препаратов. C. Хирургические - опасности связанные с хирургическим этапом проведения рентгеноэндоваскулярных процедур. В целом, осложнения сопровождают около 4-5% всех проводимых рентгеноэндоваскулярных процедур. Осложнения по степени тяжести подразделяются на: a) легкие осложнения, требующие минимального участия лечебного персонала; b) тяжелые осложнения, требующие реанимационного пособия; c) летальные. Летальные осложнения составляют около 0.2% от общего числа осложнений.
• 57.
• 58. Патология аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 59. Аортография. Аневризма аорты
• 60. Аортография. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 61. Аортография. Коарктация аорты
• 62. Ангиография Коарктация аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 63. Ангиография Мешотчатая аневризма брюшной аорты
• 64. Патология периферических сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 65. Ангиография Аневризма подколенной артерии
• 66. Ангиография при поражениях периферических сосудов Тромбоз бедренной артерии Тромбоз левой бедренной артерии, произошедший в результате травмы сосуда. На ангиограмме место тромбоза указано стрелкой. Определяются многочисленные коллатерали, обеспечивающие кровоток в периферической части артерии. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
• 67. Ангиография при поражениях периферических сосудов Аневризма бедренной артерии Аневризма правой бедренной артерии, образовавшаяся в результате травматического повреждения сосуда. На ангиограмме - аневризма (указана стрелкой) заполняется через дефект артериальной стенки. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
• 68. Патология сосудов внутренних органов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 69. Ангиография Тромбоз почечной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 70. Ангиография при пороках воротной вены и печеночного кровотока Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной венозной системы характеризуется наличием тромбов в просвете воротной вены или ее ветвей, или селезеночной вены, с возможной последующей реканализацией тромба. На ангиограмме - пристеночный тромбоз воротной вены при нормальной ангиоархитектонике внутрипеченочных ветвей. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 71. Патология коронарных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 72. Коронарография. Стеноз коронарных артерий (указано стрелками)
• 73. Патология легочных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 74. Ангиография Артериовенозная мальформация легкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 75. Ангиографические признаки эмболии легочной артерии (по Henrich F. 1976) Безусловные признаки: 1 - прерывание наполнения 2 - дефект наполнения Относительные признаки: 1 - градиент калибра 2 - олигемия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 76. Массивная двусторонняя ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 77. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии На дубликате ангиограммы внизу тромбы заштрихованы красным цветом
• 78. Ангиография легких Нормальная правая легочная артерия Тромб в левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 79. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 80. Б. Методы реканализации кровеносных сосудов  1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии 2. Борьба с патологическим тромбообразованием 3. Извлечение инородных тел MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 81. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии  а) баллонные дилатации артерий б) стентирование сосудов в) атерэктомия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 82. Баллонные катетеры для внутрисосудистой ангиопластики Некоторые достоинства метода баллонной дилатации артерий - возможность неоднократного применения - широкая область применения баллонных катетеров: на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах и т.д. Баллонные дилатации артерий
• 83. Современные баллоны для ангиопластики. Применяемые в настоящее время баллоны выдерживают внутреннее давление до 15 атмосфер и могут многократно увеличивать свой объем. На иллюстрации показано поперечное сечение такого баллона. Черным цветом показан центральный катетер, на котором фиксирован баллон, а вокруг образующая складки стенка баллона, находящегося в спавшемся состоянии. При заполнении баллона жидкостью складки расправляются и баллон увеличивает свой объем MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 84. Коронарография с баллонной дилатацией Стеноз правой коронарной артерии После баллонной дилатации определяется нормальный просвет сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 85. Баллонная ангиопластика при бедренно-подколенном стенозе Пациент с болью в левой ноге. На 1 и 2 снимках выраженный бедренно-подколен-ный стеноз, частично обызвествленный, и только одна проходи-мая артерия, ведущая к икре и ступне (мало-берцовая артерия). 3 ангиограмма – рас-ширенный после ЧБТА просвет с резидуаль-ным стенозом с обыз-вествленными бляш-ками в средней трети подколенной артерии. Клиническое улучше-ние. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 86. Баллонная дилатация при стенозе бедренной артерии На первой ангиограмме – выраженный стеноз бедренной артерии вследствие атеросклеротического пора-жения (указано стрелками). После баллонной дилатации просвет артерии почти полностью восстановлен. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 87. Клиническое наблюдение Баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии Катетерная баллонная вальвулопластика (КБВ) применяется как метод выбора при лечении клапанного стеноза легочной артерии После нижней венозной катетеризации правых камер сердца, в створ клапана проводился баллонный катетер, диаметр которого в 1,3-1,4 раза превышал диаметр фиброзного кольца легочной артерии. Длина баллонного катетера составляла 30-40 мм. Баллонный катетер раздувался контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в с созданием давления 3-5 атм.
• 88. Главный недостаток метода баллонной дилатации артерий - неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия и возможность рестенозов. Особенно часто рестенозы возникают в сосудах малого диаметра MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 89. Термин "стент" появился в конце XIX века, происходит от имени английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел поддерживающие конструкции для зубных протезов. Стенты - механические устройства, предназначенные для восстановления просвета сосудов путем армирования его стенок. Стент представляет собой ажурную конструкцию из переплетенной проволоки, изготовленной из различных материалов (медицинская нержавеющая сталь, нитинол, тантал, сплавы кобальта и др.). В сложенном виде (на баллонном катетере) стент упакован в защитный чехол, который при раздувании баллона как бы "сползает" со стента. Стент при этом раскрывается, как зонтик. Стентирование сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 90. Саморасширяющиеся стенты изготавливаются из нитинола. Нитинол - сплав Ti (55%) с Ni (45%), обладающий "эффектом памяти", а также высокой коррозионной и эрозионной стойкостью. Сравнительно недавно были открыты сплавы, обладающие эффектом "памяти формы". Эти сплавы после пластической деформации восстанавливают свою первоначальную геометрическую форму в результате нагрева (эффект "памяти формы"). Так, если стенту придать необходимую форму при более высокой температуре и потом сжать его при низкой температуре, то при в повторном нагреве (даже до 37 градусов – температура крови в просвете сосуда) он вновь самопроизвольно восстановит форму, расширяя просвет сосуда. Существуют следующие модификации стентов: саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 91. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите демонстрацию гибкости и упругости стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 92. Введение физраствора по катетеру для раздувания баллона Баллон в расправленном и сжатом состоянии. Стенты, расширяемые баллоном Стенты, расширяемые баллоном подводятся к месту стеноза на сжатом пластиковом баллоне. После подачи в просвет баллона физраствора, баллон расширяется, растягивая стент до требуемого размера. Далее раствор из баллона откачивается и сжавшийся баллон удаляется из просвета сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 93. Баллон со стентом в закрытом виде проводится в зону стеноза сосуда Раздувание баллона приводит к растягиванию зоны стеноза и раскрытию стента Из баллона откачивается жидкость и баллон удаляется из сосуда. Раскрытый стент сохраняет свою форму. Просвет сосуда восстановлен. Схема имплантации стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 94. Коронарный стент на доставляющем устройстве (баллонный катетер) Стент расправляется при раздувании баллона контрастным веществом или физраствором
• 95. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите установку стента в сонную артерию под контролем рентгеноскопии
• 96. Если при установке стента баллон заполняется контрастным веществом, то он становится отчетливо видимым на рентгенограммах и при рентгеноскопии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 97. Различные виды стентов Простые стенты Стент-графт. Помимо армирующей сетки имеет покрытие из полимерной пленки. Применяется для лечения аневризм путем создания нового просвета сосуда.
• Что такое стент-графт?
• Специальны..." target="_blank"> 98.
  • Что такое стент-графт?
  • Специальный вид стентов разработан для лечения атеросклеротических поражений артерий и некоторых осложнений (кровотечения, разрывы сосудов). Такие стенты могут монтироваться на баллонном катетере или быть самораскрывающимися. Они называются стент-графты, или покрытые стенты.
  • Стент-графты состоят из собственно стентов и пластиковой или тканевой прослойки. Они также играют роль армирующих устройств. Кроме того, стент-графты полностью восстанавливают поврежденную стенку сосуда.
  • Стент-графты позволяют лечить не только осложненные стенозы, но и следующие патологические состояния:
  • острая перфорация артериальной стенки
  • аневризмы
  • фистулы.
• 99. Клинические наблюдения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 100. Стентирование. Сложный стеноз правой сонной артерии Ангиография до операции стентирования и после установки стента. Стеноз устранен. Рядом с контрастированной артерией вы можете видеть сетчатую структуру стента в левой сонной артерии, установленного ранее.
• 101. Стентирование Стеноз правой общей сонной артерии Исходное состояние После установки стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 102. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Мужчина, 79 лет. Факторы риска: курит, артериальная гипертензия. Клинические данные: В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии. За з года до вмешательства - НМК в бассейне правой средней мозговой артерии. При дуплексном сканировании - двусторонний стеноз внутренней сонной артерии, критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Операция: Каротидная ангиопластика со стентированием левой ВСА. Видеоматериалы данного наблюдения – на последующих шести слайдах. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 103. Левая общая сонная артерия катетеризирована катером. Бифуркация левой общей сонной артерии визуализирована в боковой проекции Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Обратите внимание на зону стеноза (стрелка) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 104. Катетеризация наружной сонной артерии тонким рентгеноконтрастным проводником. По проводнику проведен катетер, после чего проводник удаляется. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 105. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) По катетеру введен тонкий эластический проводник, катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 106. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Повторное контрастирование сонной артерии. Отчетливо видна зона стеноза возле бифуркации. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 107. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Введение нитинолового стента и его раскрытие в просвете артерии. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 108. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Контрольная ангиография после установки стента. Стеноз устранен. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 109. Баллонная дилатация и стентирование при стенозе общей подвздошной артерии
• 110. Баллонная дилатация и стентирование коронарной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 111. Борьба с патологическим тромбообразованием  1. Регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. 2. Внутрисосудистая механическая ретракция тромба и отсасывание свежих сгустков 3. Установка металлических фильтров в нижнюю полую вену (наиболее эффективная методика борьбы с тромбоэмболией легочной артерии) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 112. Тромб в правой легочной артерии После эндоваскулярного тромболизиса
• 113. Чрезкожная аспирационная эмболэктомия при тромбоэмболии подколенной, большеберцовой и малоберцовой артерий Пациент с подострой тяжелой ишемией нижней части правой ноги: А. пр. бедренная артериограмма показывает окклюзию подколенной артерии, включая больше- и малоберцовые артерии. коллатерали наполняют малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии в с/3 голени. Б. После аспирации тромба из подколенной артерии, локального тромболизиса урокиназой и дополнительной ЧБТА больше и малоберцовых артерий достигнута полная реканализация всех сосудов икроножных артерий.
• 114. Кава-фильтры Целью постановки фильтра в просвет нижней полой вены является предотвращение попадания тромбов из нижележащих отделов венозной системы в малый круг кровообращения с развитием тромбоэмболии легочной артерии. Фильтры устанавливаются обычным трансфеморальным доступом. Кава-фильтры могут быть двух видов - постоянный нитиноловый кава-фильтр и удаляемый кава-фильтр. Характеристики: прекрасная визуализация при рентгеноскопии, не смещается при МРТ-исследовании. Кава-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя “ зонтик “, который раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора. Устанавливается эндоваскулярно при угрозе тромбоэмболии. Первым ученым, опубликовавшим результаты своих исследований был K. Modin-Uddin в 1967 году, его именем был назван сконструированный им кава-фильтр. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• Мо..." target="_blank"> 115. Кава-фильтры Различные модификации кава-фильтров
  • Модификации кава-фильтров:
  • зонтичный Мобин-Уддина
  • Амплатца
  • “ птичье гнездо”
  • “ тюльпан Гюнтера”
  • РЭПТЭЛА
  • “ песочные часы”
  • Гринфильда
  • «Волан»
  Показания к установке кава-фильтра: Показанием для имплантации служат эпизоды ТЭЛА в анамнезе, тромбоз глубоких вен подколенного и илиофеморального сегментов на фоне ИБС, СН, мерцательной аритмии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 116. Кава-фильтры Установка: В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен “мертвое” пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения.
• 117. Кава-фильтры Ток крови через фильтр показан стрелками. Тромбы задерживаются в центральной части фильтра. Фильтр защищает от крупных тромбоэмболов, в то время как мелкие могут проскакивать MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 118. Прицельная рентгенограмма после имплантации кава-фильтра TreapEasy . Стрелками указан кава-фильтр
• 119. Извлечение инородных тел С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 120. В. Сосудистые эмболизации. Эмболотерапия в интервенционной радиологии 
  • Окклюзия сосудов путем целенаправленной их эмболизации создает условия для:
  • Остановки кровотечений
  • Ишемизации опухолей
  • Лечения сосудистых аномалий
  • Основной принцип эмболизации – максимально селективная установка катетера в заинтересованном сосуде и достижение контролируемой окклюзии сосуда.
  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 121. Эмболотерапия в интервенционной радиологии Возможности метода  Остановка желудочно-кишечных кровотечений и травматических кровотечений любой локализации. Эмболизация может быть, короткой, средней продолжительности или постоянной. Язвы, эрозии, дивертикулы, тяжелые травмы таза, запущенные кровоточащие опухоли легкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий требуют эмболизации короткой или средней продолжительности, затем наступает реканализация. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 122. Эмболизационные агенты: Не существует универсального. Существует около 30 шт. Общие требования: нетоксичность, гидрофильность, тромбогенность, устойчивость к лизису с последующей фрагментацией и рентгеноконтрастность. В наши дни наиболее применяемыми являются следующие: гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, абсолютный этиловый спирт, металлические спирали, жирорастворимые рентгеновские контрасты. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 123. Желатиновая губка (Гельфоум, пена) оказывает кратковременный эффект (несколько недель). Используется в онкологии для остановки острых кровотечений и предоперационной эмболизации. Вызывает панартериит, повреждение интимы и способствует тромбообразованию. Ивалон (частицы поливинил алкоголя) дают большой выбор в размере частиц, эффект сохраняется несколько месяцев (эффект средней продолжительности). Вызывает первичную закупорку в результате повреждений эндотелия острыми краями частиц и тромбоз. Применяется для остановки кровотечений и предоперационной эмболизации. Абсолютный этиловый спирт вызывает денатурацию и элиминацию(удаление) эндотелия, ведущую к первичному и отсроченному тромбозу и фиброзу. Недостаток – отсутствие рентгеноконтрастности, низкая селективность эмболизации. Используется для эмболизации опухолей и склеротерапии. Металлические спирали. бывают различных вариантов и размеров и разных метериалов. Для постоянной окклюзии. Повреждают интиму. Для эмболизации опухолей, аневризм, кровотечений, артериовенозных мальформаций. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 124. Отделяемые спирали для эмболизации сосудов и открытого артериального протока Для вызывания тормбирования сосуда в его просвет вводятся специальные стальные или платиновые спирали с синтетическими волокнами, на которых происходит агрегация тромбоцитов с последующим полным тромбированием просвета сосуда. Техника доставки: Спираль фиксируется на специальном доставляющем проводнике длиной до 110см с помощью резьбы. Отделение спирали происходит путем вращения доставляющего проводника, в результате чего она отвинчивается и остается в просвете сосуда. Спираль вводится в просвет сосуда через катетер, имеющий соответствующий просвет На ангиограмме – установка спирали в артериальный (Боталлов) проток Открытый артериальный проток (ОАП) – это нормальный компонент системы кровообращения (циркуляции) утробного плода. Это кровеносный сосуд (проток), соединяющий две большие артерии, отходящие от сердца: аорту и легочную артерию. Закрытие артериального протока происходит самостоятельно в течение нескольких дней после рождения. Если самостоятельного закрытия не произошло – развиваются тяжелые нарушения гемодинамики в малом круге
• 125. Эмболизация Почечная артерио-венозная фистула Эмболизация макроспиралью MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 126. Эмболизация при артериовенозном свище почки Артериовенозный свищ. Одновременное контрастирование артерий и вен Эмболизация свища эндоваскулярными микроспиралями Пациент с почечным трансплантатом и гематурией после биопсии пересаженной почки а. Селективная ангиография пересаженной почки выявляет периферический артериовенозный свищ (большая стрелка) с ранним заполнением почечной вены (голубые стрелки). обратите внимание на вызванный катетером спазм начала почечной артерии трансплантата Б. После введения 2 микроспиралей(катушек) стрелка в дистальный отдел почечной артерии в области свища артериограмма показывает его закупорку. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 127. Эмболизация при кровотечении Кровотечение из еюнальной артерии Кровотечение остановле-но введением эндоваску-лярных микроспиралей 23 летняя пациентка с положительной реакцией на СПИД и острым нижним желудочно-кишечным кровотечением в результате кишечной лимфомы: а. верхняя мезентериальная артериограмма показывает массивную экстравазацию контрастного вещества в проксимальные петли тощей кишки из второй еюнальной артерии б.после введения 3 микрокатушек с использованием коаксиальной суперселективной методики кровотечение прекратилось. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 128. Тупая травма печени. Кровотечение Разрыв общей печеночной артерии у бифуркации после тупой травмы печени. Продолжающееся кровотечение в паренхиму печени (стрелки). Пропитывание контрастом тромботических масс во внутрипеченочной гематоме (стрелка). Селективная ангиограмма общей печеночной артерии после ее эмболизации. Отсутствие артериального кровотока.
• 129. Эмболизация правой почки при почечноклеточной карциноме Паллиативная эмболизация правой почки у 80 летнего пациента почечно-клеточной карциномой. А. Селективная почечная ангиограмма с типичной опухолевой сетью опухоли, поразившей в/полюс почки, расширенная, извитая капсулярная артерия Б. после эмболизации с помощью этиблока можно видеть набор сосудов, наполненых этиблоком, смешанным с липоидолом. для обеспечения постоянной закупорки катушки вводили в капсулярные артерии и главные ветви почечной артерии.
• 130. Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухолевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 131. Эмболизация маточных артерий - современный безоперационный метод лечения миомы матки Миома (фибромиома) матки - это доброкачественная опухоль мышечной стенки матки. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - современный органосохраняющий метод лечения миомы матки. Может выполняться при миомах практически любых размеров и локализации. Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Для этого верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии. Затем через катетер вводятся крошечные частички PVA (поливинилалкоголя), которые перекрывают сосуды, питающие миому. Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 132. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Аневризма – это шарообразное выпячивание стенки сосуда, которое разорвавшись, может привести к возникновению опасного кровоизлияния, которое в 50% случаев является смертельным. Традиционно для лечения аневризм сосудов головного мозга применялась хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии черепа и наложении металлической клипсы на основание аневризмы. сосуд аневризма основание аневризмы
• 133. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Врач через прокол кожи в области верхней части бедра вводит катетер в просвет артерии. Под контролем рентгеноскопии катетер направляется в область аневризмы. Для предотвращения разрыва мозговой аневризмы применяется заполнение аневризмы платиновыми спиралями – эмболизация. При эмболизации, через просвет катетера в аневризму вводится тонкая, менее 1мм в диаметре, платиновая проволока, которая на выходе из катетера сворачивается в спираль и «укладывается» в полости аневризмы. В результате образуется плотный клубок заполняющий полость аневризмы и со временем полностью прекращающий ток крови внутри нее. Тем самым аневризма выключается из кровотока и ее разрыв становится невозможным. Платина идеально подходит для этих целей поскольку это биологически совместимый материал. Кроме того, платина рентгеноконтрастна, но при этом, в отличие от стали не имеет магнитных свойств, и поэтому в последующем не осложняет проведение магнитно-резонансной томографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 134. Лечение мелких аневризм, особенно аневризм сосудов головного мозга, может сочетать стентирование с введением в просвет аневризмы тромбогенных материалов. На представленных далее видеофрагментах вы можете видеть процесс установки стента и введения в просвет аневризмы тромбогенного материала (микроспирали) аневризма Первый этап – введение проводника в просвет сосуда. Далее по проводнику вводится микрокатетер, проводник удаляется. После этого по микрокатетеру вводится направляющий проводник, а катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
• 135. Продолжение По направляющему проводнику вводится катетер с установленным внутри него стентом в сжатом состоянии. Стент высвобождается и раскрывается, плотно прижимаясь к стенкам сосуда. Катетер и направляющий проводник удаляются из просвета сосуда. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Внутрисосудистое лечение аневризм Преимущества рентгеноэндоваскулярного протезирования Эндоваскулярное протезирование является эффективной альтернативой обычному хирургическому лечению аневризм. Эндоваскулярное протезирование позволяет: - уменьшить или избежать наркоза; - уменьшить или исключить время нарушения кровообращения в жизненно важных органах и нижних конечностях; -уменьшить или исключить осложнения, которые могут иметь место при открытой операции; -уменьшить время госпитализации и восстановительного периода; -уменьшить кровопотерю. Для лечения аневризм применяют стент-графты (стенты с полимерным покрытием, образующим сплошную «стенку» сосуда. Стент-графт может применяться как для лечения мешковидных, так и для веретенообразных аневризм. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 139. Клиническое наблюдение. Мешковидная аневризма грудной аорты, образовавшаяся слева от подключичной артерии (А) Ангиограмма до установки стент-графта (В) После установки стент-графта. Снимок показывает полное закрытие аневризмы. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 140. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Для проведения данного исследования используются специальные внутрисосудистые аннулярные датчики, дающие 360-градусную развертку изображения. Ультразвуковой катетер вводится в коронарную артерию тем же самым путем, что и другие катетеры. Исследование занимает 5 - 10 минут, после чего катетер удаляется. Возможно определить количество, расположение и состав любой бляшки в стенке артерии. Внутрисосудистый ультразвуковой катетер
• 141. Ангиограмма отображает внутренний просвет коронарных артерий. Ультразвук дает более детальную информацию о сосудистой стенке и строении бляшки. Ультразвуковое изображение слева внизу показывает абсолютно нормальную артерию. На изображении справа вверху – атеросклеротическая бляшка, которая не видна на ангиограмме. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование В то время, как ангиография остается золотым стандартом в исследовании коронарных артерий, становится все более и более важным определение структурных изменений стенки артерии, а не только степени сужения ее просвета.
• 142. Несосудистые интервенции Пункции и хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации  Пункции под контролем средств лучевой визуализации - диагностические - в сочетании с лечебными мероприятиями (дренирование, выпаривание и.т.д.) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Пункция узла щитовидной железы под УЗ контролем Пункционная биопсия опухоли печени под ультразвуковым контролем MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 152. Дренирование абсцессов под контролем средств лучевой визуализации - под ультразвуковым контролем - флюороскопическим (рентгеноскопическим) - КТ MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 153. Дренаж брюшинных и забрюшинных абсцессов После того, как Хольм с соавт. в 1974 г. внедрили в практику дренаж абс­цесса под контролем ультразвука, а Хаага с соавт. в 1976 г. - дренаж под контролем КТ, дренаж брюшинного абсцесса стал общепризнанным ра­диологическим методом. 80-85% абсцессов можно лечить исключитель­но посредством подкожного катетерного дренажа со значительно более низким коэффициентом летальности, по сравнению с хирургическим дренажем. Выбор ультразвукового контроля или контроля КТ при введе­нии катетера зависит в основном от решения радиолога и применяемой им методики. Наряду с этим, однако, такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненная газами кишка, могут ограничивать ульт­развуковой контроль. Стерильная жидкость и неинфицированные кисты, к примеру панкреатические псевдокисты, удаляются посредством пункции, без оставления дренажных катетеров. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 157. Пункция забрюшинного абсцесса под УЗ контролем
• 158. Хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации на желчных протоках Холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов, стентирование и дренирование желчных протоков. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 159. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) Основным показанием для ЧЧХ является обструктивная желтуха, диагностированная с помощью ультразвука и КТ. Хотя эти два последних метода достаточно чувствительны и позволяют отличить обструктивную желтуху от необструктивной, они не в состоянии показать небольшие поражения, частичную обструкцию и всю анатомию желчных путей. Кроме того, у 10-20% пациентов с такими обструктивными поражениями, как камни в протоках, стриктуры и опухоли, отсутствуют расширенные протоки, которые могли бы быть выявлены посредством ультразвука и КТ. В этих случаях холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов незаменима как диагностическая процедура. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
• 161. ЧЧХ с дренированием общего желчного протока Опухоль
• 162. В 1966 г. Сельдингер сообщил о своем опыте применения ЧЧХ из правого межреберного доступа с введением через интродьюсер иглы, что позволило осуществить внешний дренаж билиарной системы. Эта ме­тодика вп

Радиология интервенционная

раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой (дигитальной) радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, рентгенокинематографии, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль а развитии Р. и. сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Развитие Р. и. потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический кабинет для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, анестезиолог, специалист по ультразвуковой диагностике, операционная сестра, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства , получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация - один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 15% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный сосуд через ангиографический катетер вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер, например катетер Грюнтцига. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне Грюнтцига имеются два просвета: один внутренний и второй - между основным катетером и его оболочкой.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, спазм артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также эмболия оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатации является возникновение рестеноза.

Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный сегмент артерии проводят зонд, снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерного луча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование - введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные протезы, а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. Эндопротез постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые - для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, мышечный гомогенат, кровяные сгустки, пластмассовые или металлические шарики, нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4-5 см. Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое воспаление, что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняют катетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный отдел легкого. После уточнения с помощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию. Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при опухоли почки).

Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ишемия ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела.

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная эмболэктомия, чрескатетерное удаление инородных тел (например, из легочной артерии и полости сердца), растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острого панкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузии лечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ применяется в онкологии.

Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушение тканей некоторых органов (например, деструкция надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко - Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующего органа через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосуд разрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся гематома вызывает разрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявлений заболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии).

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является установка специального фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает тромбоэмболия легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете укрепляют фильтр.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или внутреннее дренирование желчных путей (рис. 2). В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3).

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Значительна роль Р. и. при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Под контролем лучевых методов проводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства на межпозвоночных дисках, в т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз (введение в студенистое ядро диска протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментов хрящевой грыжи) и др.

Библиогр.: Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. Хирургия, № 6, с. 137, 1988; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.И. Рентгеноэндоваскулярная хирургия, М., 1987.

Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП: БРЭ-94 г., ММЭ: МЭ.91-96 г.