Гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков. Диагностика гипогонадизма у женщин

Как правило, гипогонадотропный гипогонадизм связан с недоразвитостью половых органов и вторичных половых признаков. Жировой и белковый обмены при патологии также нарушены, что вызывает ожирение, кахексию, нарушения в костной системе и сбои в работе сердца.

К каким врачам обращаться?

Следует отметить, что различается мужской и женский гипогонадотропный гипогонадизм.

Диагностирование и лечение заболевания проводится совместно врачами-эндокринологами, гинекологами и гинекологами-эндокринолонгами, если пациентом является женщина, и андрологами, если пациент - мужчина.

Происходит пониженное продуцирование половых гормонов, что провоцирует увеличение уровня гонадотропинов, которые стимулируют яичники.

При анализе отмечается высокий показатель гормонов, стимулирующих фолликулы и лютеин, а также низкий уровень содержания эстрогенов. Пониженный показатель эстрогенов вызывает атрофию или недоразвитость женских половых органов, молочных желез, отсутствие менструаций.

Если функция яичников была нарушена до полового созревания, то отмечается отсутствие вторичных половых признаков.

Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин в первичном виде отмечается при следующих состояниях:

врожденном нарушении на генетическом уровне;
врожденной гипоплазии яичников;
инфекционных процессах (сифилис, туберкулез, паротит, облучение, хирургическое удаление яичников);
поражении аутоиммунной природы;
поликистозе яичников.

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм у женщин возникает при патологии гипофиза и гипоталамуса. Ее отличает низкое содержание или же полное прекращение продуцирования гонадотропинов, регулирующих функцию яичников. Такой процесс спровоцирован воспалением в области головного мозга. Такие заболевания оказывают повреждающее воздействие и сопровождаются снижением уровня воздействия гонадотропинов на яичники.

Как связаны такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм у женщин, и беременность? Неблагоприятное внутриутробное развитие плода также может повлиять на возникновение патологии.

Симптомы заболевания у женщин

Яркие симптомы заболевания в детородном периоде - это нарушение месячных или их отсутствие.

Низкий уровень женских гормонов ведет к недоразвитию половых органов, молочных желез, нарушению отложение жировой клетчатки и скудному оволосению.

Если заболевание имеет врожденный характер, то вторичные половые признаки не появляются. У женщин отмечается наличие узкого таза и плоских ягодиц.

Если заболевание возникло до полового созревания, то половые признаки, которые появились, остаются сохраненными, но месячные прекращаются, ткани гениталий атрофируются.

Проведение диагностики

При гипогонадизме отмечается снижение уровня эстрогенов и повышение уровня гонадотропинов. Посредством ультразвука выявляется уменьшенная в размерах матка, диагностируется остепопороз и задержка формирования скелета.

Лечение патологии у женщин

Как устраняется гипогонадотропный гипогонадизм у женщин? Лечение предполагает заместительную терапию. Женщинам назначается прием медикаментов, а также половых гормонов (этинилэстрадиол).

В случае наступления менструации назначают оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, а также препараты "Тризистон", "Триквилар".

Средства "Климен", "Трисеквенс", "Климонорм" назначают пациенткам после 40 лет.

Лечение гормональными средствами противопоказано при следующих состояниях:

онкологические опухоли в области молочных желез и половых органов;
заболевания сердца и сосудов;
патология почек и печени;
тромбофлебит.

Профилактика

Такое заболевание, как гипогонадотропный гипогонадизм, имеет благоприятный прогноз. Профилактика заключается в населения и наблюдении за беременными женщинами, а также в мероприятиях по охране здоровья.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Синдром андрогенной резистентности (E34.5)

Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гипогонадизм у детей

Код протокола:

Код МКБ-10:

Е29.1 Гипофункция яичек

E34.5 синдром андрогенной резистентности

E23.0 изолированная гонадотропная недостаточность

E89.5 гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур

Q96 синдром Тернера

Q98.0-Q98.4 синдром Клайнфелтера

Q99.1 чистый гонадный дисгенез

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола : эндокринологи, педиатры, детские урологи и гинекологи.

Классификация

Клиническая классификация

По уровню поражения оси гипоталамус-гипофиз-гонады:

Первичный - вызванный поражением гонад или гипергонадотропный, сопровождается повышенной выработкой гонадотропинов гипофизом. У детей до 10 лет выработка гонадотропинов не повышается, и потому такой вариант гипогонадизма называют нормогонадотропным.

Вторичный - вызванный поражением гипофиза или гипогонадотропный, сопровождается снижением выработки гонадотропинов;

Третичный - вызванный поражением гипоталамуса и снижением выработки гонадолиберинов.

На практике в связи с отсутствием возможности определения уровня секреции гонадолиберина вторичный и третичный гипогонадизм объединяются в общую группу под названием «вторичный гипогонадизм».

По периоду формирования гипогонадизма:

Врожденный первичный (у мальчиков - синдромы Клайнфельтера, тестикулярной феминизации, Нунан; у девочек - синдром Шерешевского-Тернера, агенезия гонад, синдром полной тестикулярной феминизации);

Врожденный вторичный (синдромы Кальмана, Лоуренс-Мун-Барде-Бидля, Паскаулини, Прадера-Вилли);

Приобретенный первичный (травмы гонад, их хирургическое удаление, воздействие ионизирующей радиации, инфекции, применение лекарственных препаратов и т.д.);

Приобретенный вторичный (опухоли головного мозга, воздействие ионизирующей радиации, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции др.)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - у мальчиков;

УЗИ органов малого таза - у девочек;

Определение кариотипа;

Рентгенография левой кости (у детей с сопутствующим отставанием в росте и у всех детей пубертатного возраста);

Определение в крови детей обоего пола уровней ЛГ, ФСГ, у мальчиков - тестостерона, у девочек - эстрадиола.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

МРТ органов брюшной полости и паховых каналов - у мальчиков (для исключения анорхизма);

МРТ органов брюшной полости и малого таза - у девочек (при гермафродитном строении наружных гениталий);

МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастным усилением (при подозрении на церебральный генез гипогонадизма).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

При наличии показаний к хирургическому вмешательству:

Коагулограмма;

Исследование крови на ВИЧ, гепатиты В и С;

Определение группы крови;

Определение резус-фактора;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не предусмотрено.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Возможные жалобы родителей и детей:

Отсутствие яичек в мошонке,

Отсутствие признаков полового созревания,

Неправильное строение наружных гениталий,

Малые размеры пениса и яичек,

Дистопия наружного отверстия уретры,

Отставание в росте у детей пубертатного возраста.

Анамнез:

Травмы половых органов и черепа;

Перенесенная паротитная инфекция;

Лучевая терапия, химиотерапия;

Нейроинфекции.

Физикальное обследование

У мальчиков:

Низкорослость в пубертатном возрасте (у детей допубертатного возраста рост нормальный);

Отсутствие яичек в мошонке;

Неправильное строение наружных гениталий;

Малые размеры пениса и яичек;

Дистопия наружного отверстия уретры.

У девочек:

Отставание в росте;

Отсутствие признаков полового созревания;

Неправильное строение наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Показатели ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек):

Для вторичного и третичного (церебрального) гипогонадизма в любом возрасте у лиц обоего пола характерно снижение всех перечисленных показателей.

При первичном гипогонадизме у детей допубертатного возраста изменений в гормональном профиле не бывает; в пубертатном возрасте наблюдается повышенный или нормальный уровень ЛГ/ФСГ, уровни тестостерона и эстрадиола всегда снижены (гипер- или нормогонадотропный гипогонадизм).

Инструментальные исследования:

УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - уточняется наличие яичек, их размер и локализация; устанавливается тип строения внутренних половых органов.

УЗИ органов малого таза - уточняется наличие и размеры яичников, матки, труб, верхней трети влагалища.

МРТ (при сомнительных результатах УЗИ): у мальчиков - уточняется наличие яичек, их размер и локализация; устанавливается тип строения внутренних половых органов; у девочек - уточняется наличие и размеры яичников, матки, труб, верхней трети влагалища.

Рентгенография левой кости проводится для выяснения темпов окостенения. Определение костного возраста необходимо у детей любого возраста с сопутствующим отставанием в росте с целью выявления соматотропной недостаточности, у детей пубертатного возраста помогает в диагностике гипогонадизма.

Показания для консультации специалистов:

Консультация детского уролога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о наиболее целесообразном паспортном поле и осуществления хирургической коррекции внутренних и наружных гениталий. При крипторхизме - для хирургического низведения тестикул. При жалобах на боли в животе и в области паховых каналов - для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Консультация психолога - для профессиональной психологической поддержки ребенка и родителей при гермафродитном строении наружных гениталий

Консультация детского гинеколога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о наиболее целесообразном паспортном поле.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между первичным и вторичным (третичным) гипогонадизмом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипогонадизма у детей*

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный	Гонады	Низкий или низко-нормальный	Высокий или нормальный
Вторичный	Гипофиз	Низкий	Низкий или низко-нормальный
Третичный	Гипоталамус	Низкий	Низкий или низко-нормальный

*- интерпретация результатов гормонального профиля проводится с учетом клинической картины и возраста пациента

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения

Достижение полной медицинской и социальной адаптации пациента в соответствии с выбранным паспортным полом.

Тактика лечения

Тактика лечения определяется конкретной клинической ситуацией.

При гермафродитном строении наружных гениталий до достижения ребенком двухлетнего возраста - выбор целесообразного паспортного пола и хирургическая коррекция гениталий в соответствии с выбранным полом. Вопрос о выборе пола должен решаться коллегиально: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатр, эндокринолог.

При крипторхизме: низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже) - во избежание бесплодия и развития рака яичек в будущем.

Заместительная терапия препаратами половых гормонов с учетом паспортного (социального) пола назначается лишь при достижении ребенком прогнозируемого (целевого) роста в возрасте 15-17 лет.

Немедикаментозное лечение

Профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение (заместительная терапия препаратами половых гормонов) в детском возрасте не проводится .

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: показано при гермафродитном строении наружных гениталий и крипторхизме.

При гермафродитном строении наружных гениталий производится коррекция наружных гениталий в соответствии с выбранным паспортным полом.

При крипторхизме - низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже).

В экстренном порядке операция производится при ущемлении яичка в грыжевом мешке, появлении болей в области задержанного яичка.

Профилактические мероприятия: не известны.

Дальнейшее ведение: наблюдение эндокринологом, при достижении целевого роста - назначается постоянная заместительная терапия препаратами половых гормонов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: достижение у пациента и его родителей психологического комфорта, полная социальная и медицинская адаптация.

Гипогонадизмом называется синдром, возникающий вследствие дефицита половых гормонов в организме, связанного с функциональной недостаточностью половых желёз - гонад. Развиваться данная патология может как у мужчин, так и у женщин. В ряде случаев проявления синдрома обнаруживаются в детском и подростковом возрасте. Патология сопровождается не только недоразвитием органов половой сферы, но и крайне негативно влияет на состояние жизненно важных систем и органов, скелета, белково-жирового метаболизма и т.д.

Что представляет собой заболевание и каковы его виды

Снижение производства половых гормонов в организме в силу различных обстоятельств может происходить как у женщин, так и у мужчин, но при этом проявления заболевания будут существенно отличаться.

Эндокринологи различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первый вариант недуга провоцируется патологиями, связанными непосредственно с состоянием ткани половых желёз - яичек у мужчин и яичников у женщин. В этом случае секрета, вырабатываемого половыми железами, недостаточно для нормального формирования и функционирования внутренних и наружных половых органов.

Что же касается вторичного гипогонадизма, то в данном случае развитие заболевания связано либо со структурными патологиями гипофиза, негативно влияющими на его функции, либо с нарушением работы гипоталамуса, управляющего работой гипофиза. Обе формы заболевания могут быть как врождёнными, так и приобретёнными.

Первичная форма заболевания, проявляющаяся в детском возрасте, обращает на себя внимание развитием у ребёнка психического инфантилизма, а вторичная может привести к расстройствам психики.

Кроме того, эндокринологи различают следующие виды гипогонадизма:

гипогонадотропный - развивается вследствие нарушений работы гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющихся в снижении выработки гонадотропинов - гормонов гипофиза, что приводит в результате к уменьшению секреции андрогенов в тестикулах у мужчин и эстрогена в яичниках у женщин;
нормогонадотропный - является результатом тех же нарушений, что и гипогонадотропный, но уменьшение секреторной активности тестикул и яичников происходит на фоне нормального количества гонадотропинов;
гипергонадотропный, сопровождающийся поражением железистой ткани тестикул и яичников на фоне повышенной секреции гормонов гипофизом.

В зависимости от возраста, в котором развилась гормональная недостаточность, гипогонадизм подразделяют на такие виды:

эмбриональный (зародышевый период);
допубертатный (от рождения до 12 лет, когда начинается активное половое созревание);
постпубертатный (от 12 лет);
возрастной (климактерический) у мужчин и женщин, происходящий вследствие снижения выработки половых гормонов.

Причины развития патологии у детей и взрослых

Врождённый первичный гипогонадизм может быть вызван следующими причинами:

аплазия тестикул (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке);
недоразвитие тестикул, сопровождающееся увеличением грудных желёз у мужчин, отсутствием сперматозоидов и снижением секреции тестостерона (синдром Клайнфелтера);
дефекты хромосом, вызывающие низкорослость и сбои в развитии половой системы (синдром Шершевского - Тернера);
полное отсутствие выработки сперматозоидов, вызывающее бесплодие, при прочей общей норме (синдром дель Кастильо);
отсутствие восприятия организмом андрогенов (ложный мужской гермафродитизм).

Врождённый вторичный гипогонадизм развивается в следующих случаях:

повреждения гипоталамуса;
низкий уровень гонадотропинов - синдром Каллмана, включающий в себя внешние уродства («заячья губа», лицевая асимметрия, лишние пальцы и т.п.), евнухоидизм, недоразвитие тестикул;
карликовость гипофизарной природы;
врождённые опухоли головного мозга;
недостаточность гипофизарных функций, следствием чего становится бесплодие, недоразвитие органов половой сферы, евнухоидизм (синдром Мэддока).

Приобретённый первичный гипогонадизм возникает как результат изменений тестикул и яичников под влиянием внешних и внутренних факторов, произошедших после рождения. Среди таких факторов можно упомянуть:

повреждения и новообразования тестикул и яичников;
недостаточное развитие эпителия, образующего поверхностный слой яичников и тестикул, проявляющееся высоким ростом, увеличением грудных желёз (у мужчин) и слаборазвитыми наружными половыми органами;
функциональная недостаточность тестикул и яичников, развившаяся по причине медицинских процедур, например, лучевой терапии, и хирургических операций на органах мошонки, яичниках, при грыжесечении и т.п.

Приобретённый вторичный гипогонадизм может развиться вследствие следующих факторов:

гипофизарная недостаточность, провоцирующая развитие ожирения;
гипофизарно-гипоталамусная недостаточность, т.е. снижение выработки гонадотропинов и андрогенов (синдром ЛМББ);
черепно-мозговые травмы и опухоли гипофизарно-гипоталамусной области, в частности, аденомы гипофиза;
избыток пролактина, секретируемого гипофизом (гиперпролактинемический синдром).

Кроме того, в развитии гипогонадизма роль катализатора могут играть такие факторы:

воздействие на организм токсических веществ;
длительный приём антибактериальных и стероидных препаратов;
злоупотребление алкоголем;
перенесённые инфекции.

Симптомы и признаки

Симптоматическая картина гипогонадизма у мужчин обуславливается степенью дефицита андрогенов. При развитии патологии в эмбриональный период ребёнок может родиться гермафродитом, т.е. одновременно иметь и женские, и мужские половые органы. Если заболевание начало развиваться до периода полового созревания мальчика, происходит торможение его полового развития и формируются характерные признаки евнухоидизма - несоразмерно высокий рост при слабом костяке, недоразвитая мускулатура, узкая грудная клетка, длинные руки и ноги, писклявый голос. В иных случаях, напротив, может происходить формирование тела по женскому типу, наблюдаться увеличение грудных желёз и ожирение. Половой член и предстательная железа недоразвиты, не происходит роста волос на лобке и лице, потенция и либидо отсутствуют.

В тех случаях, когда гипогонадизм развивается в постпубертатный период, его клинические проявления менее выражены. Притом при всех видах заболевания обязательно присутствуют симптомы уменьшения тестикул в размерах, снижения эрекции, снижения выработки спермы, бесплодия и отсутствия полового влечения. Кроме того, пациент жалуется на мышечную слабость и быструю утомляемость.

У женщин, страдающих гипогонадизмом, основными симптомами можно считать:

нарушение менструаций или их полное отсутствие;
недоразвитие половых органов и молочных желёз;
отсутствие волос или скудное оволосение лобка и подмышек;
узкий уплощённый таз.

Если патология развилась у девочки после наступления пубертатного периода, её половые признаки подвергаются регрессу - гениталии постепенно атрофируются, а менструации прекращаются.

Не говоря уже о явных признаках гипогонадизма, таких как гермафродитизм, у новорождённых доказательством присутствия патологии может служить факт нахождения тестикул в таком положении, из которого они не смогут впоследствии опуститься в мошонку - им, например, может препятствовать соединительнотканный барьер. В норме яичко пальпируется либо в нижней части пахового канала, либо в области пахового кольца и его легко вручную можно опустить в мошонку. Кроме того, о наличии патологии свидетельствует дефицит половых гормонов.

Основные методы диагностики

Основная диагностическая задача состоит в дифференцировании гипогонадизма с гипотиреозом, тиреотоксикозом, болезнью Кушинга и рядом других.

Диагностика гипогонадизма, в первую очередь, проводится на основании жалоб больного, анализа его антропометрических показателей, в том числе гениталий, а также соответствия уровня полового созревания возрасту пациента.

Кроме того проводится целый ряд лабораторных и аппаратных исследований:

рентгенография скелета - позволяет определить стадию окостенения зон роста костей, на основании чего делается вывод о соответствии их состояния биологическому возрасту больного;
спермограмма для мужчин - анализ качественного состава спермы, если её удаётся получить, поскольку в некоторых случаях это не представляется возможным;
денситометрия - определение минерального состава костей, позволяющая выявить отклонения от нормы и, в частности, остеопороз;
УЗИ матки для женщин - выявление недоразвития (гипоплазии) матки и яичников;
МРТ головного мозга для определения состояния гипоталамо-гипофизарной системы;
анализы крови и мочи на содержание гормонов - при наличии патологии у мужчин обнаруживается дефицит тестостерона и избыток эстрадиола (при тенденции к феминизации), а у женщин - снижение уровня эстрогенов и повышение содержания гонадотропинов.

Лечение патологии

Для лечения гипогонадизма не существует общих терапевтических приёмов - стратегия подбирается врачом сугубо индивидуально и будет зависеть от вида заболевания, характера функциональных нарушений, возраста пациента, в котором была выявлена патология и т.п.

Важно знать, что применение средств народной медицины для лечения гипогонадизма в лучшем случае бесполезно, а в худшем - вредно, поскольку будет упущено время, необходимое для эффективного лечения патологии.

Консервативная терапия

Врождённые формы заболевания, как и гипогонадизм, развившийся до наступления периода полового созревания, излечению не подлежат. Терапия в данном случае будет состоять в коррекции состояния больного с помощью пожизненного гормонозамещения, но бесплодие при этом излечить, как правило, не удаётся.

При вторичных формах гипогонадизма проводится стимулирующая лекарственная терапия гонадотропинами в сочетании с половыми гормонами - тестостероном и эстрогеном. Помимо гормонозамещения пациенту могут быть рекомендованы препараты, подавляющие синтез нежелательных гормонов. В качестве примера можно привести Анастрозол, который ингибирует (тормозит) синтез эстрогена в организме.

В медикаментозной терапии гипогонадизма у женщин помимо специальных гормональных препаратов успешно применяются оральные контрацептивы, включающие в себя комбинацию двух типов гормонов - эстрогенов и гестагенов. После 45 лет пациенткам рекомендуется приём Эстрадиола, Ципротерона и Норэтистерона.

Важно знать, что гормонозамещение противопоказано при раковых заболеваниях молочных желёз и органов половой сферы, при сердечно-сосудистых патологиях, заболеваниях почек, печёночной недостаточности и т.д.

Помимо этого, пациенту также показаны витамино- и иммунотерапия, занятия лечебной гимнастикой, плавание в бассейне и физическая активность. Особых рекомендаций относительно диеты нет, но рацион больного должен быть сбалансирован, особенно важно ограничить употребление продуктов, содержащих животные жиры и лёгкие углеводы.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения могут быть использованы для компенсации отсутствующих тестикул. Это происходит либо методом трансплантации (пересадки) органа, либо с помощью имплантации искусственного яичка в косметических целях. Кроме того, хирургическим способом возможно низвести в мошонку яичко, находящееся в брюшной полости. Огромный психологический ущерб больному наносит недоразвитие полового члена, которое также можно устранить при помощи пластической операции.

Подобные хирургические вмешательства выполняются с применением методов микрохирургии с последующим обязательным контролем трансплантированного органа и гормонального состояния больного. Комплексный подход в использовании хирургических методов терапии позволяет возобновить развитие органов половой сферы, восстановить потенцию и даже в некоторых случаях излечить бесплодие. Для лечения женского гипогонадизма хирургические методы не используются.

Прогноз и возможные осложнения

Своевременное адекватное гормонозамещение может существенно повлиять на состояние пациента. С помощью такой терапии возможно добиться роста полового члена у мужчин и восстановления сперматогенеза, возвращения менструального цикла у женщин, нормализации состояния костных тканей и т.д. Хирургические методы помогают устранению не только косметических дефектов, но и добиться восстановления функций органов половой системы. Что касается профилактики заболевания, то таковой, к сожалению, не существует.

Негативными последствиями заболевания можно считать серьёзные функциональные нарушения, которые становятся существенными препятствиями в процессе адаптации человека в обществе, особенно остро это проявляется в подростковой среде, где осознание своего отличия от сверсников причиняет ребёнку моральные страдания. Больной гипогонадизмом не может строить нормальные сексуальные отношения с партнёром, часто лишён возможности иметь семью.

Елена Малышева о мужском гипогонадизме - видео

Заметив у себя или своего ребёнка признаки, которые могут свидетельствовать о развитии гипогонадизма, следует немедленно поспешить к эндокринологу. Даже в тех случаях, когда заболевание невозможно вылечить, состяние больного вполне удаётся компенсировать при помощи адекватной терапии и улучшить качество его жизни.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

46,xx истинный гермафродит (Q99.1), Гипопитуитаризм (E23.0), Гипофункция яичек (E29.1), Гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур (E89.5), Синдром андрогенной резистентности (E34.5), Синдром клайнфелтера неуточненный (Q98.4), Синдром клайнфелтера, кариотип 47,xxy (Q98.0), Синдром тернера (Q96)

Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Гипогонадизм - синдром, обусловленный снижением (отсутствием) функции гонад или врожденным нарушением чувствительности периферических тканей к действию половых гормонов .
NB! Гипогонадизм - состояние перманентного отсутствия полового созревания, которое необходимо отличать от задержки полового созревания.
Гипогонадизм, вызванный поражением гонад, называется первичным или гипергонадотропным, поскольку сопровождается повышенной выработкой гонадотропинов. Однако такая реакция гипофиза характерна только для подростков и взрослых. У детей допубертатного возраста (в среднем до 10 лет) с первичным гипогонадизмом выработка гонадотропинов не повышается, т.е. соответствует норме, и потому такой вариант гипогонадизма называют нормогонадотропным. Последний иногда встречается и у взрослых.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е29.1	гипофункция яичек
E34.5	синдром андрогенной резистентности
E23.0	гипопитуитаризм
E89.5	гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур
Q96	синдром Тернера
Q98.0	синдром Клайнфельтера, кариотип 47,XXY
Q98.4	синдром Клайнфельтера неуточненный
Q99.1	46,XX истинный гермафродит

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 года (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: эндокринологи, педиатры, детские урологи, детские гинекологи, андрологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация гипогонадизма у детей

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный: · врожденный · приобретенный	Гонады	Низкий/низко-нормальный	Высокий/нормальный
Вторичный: · врожденный · приобретенный	Гипофиз	Низкий	Низкий/низко-нормальный
Третичный: · врожденный · приобретенный	Гипоталамус	Низкий	Низкий/низко-нормальный

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· отсутствие яичек в мошонке;
· отсутствие признаков полового созревания;
· неправильное строение наружных гениталий;
· малые размеры пениса и яичек;

· отставание в росте у детей пубертатного возраста.

Физикальное обследование:
У мальчиков в зависимости от этиологии гипогонадизма может встречаться один/комплекс нижеперечисленных признаков:
· отставание в росте в пубертатном возрасте (у детей допубертатного возраста рост нормальный);
· отсутствие яичек в мошонке (крипторхизм);
· отсутствие признаков полового созревания после 14 лет;
· неправильное (гермафродитное) строение наружных гениталий;
· малые размеры пениса и яичек для данного возраста;
· дистопия наружного отверстия уретры;
· наличие урогенитального синуса;
· отсутствие обоняния.

У девочек:
· отставание в росте с момента рождения/с подросткового возраста;
· отсутствие признаков полового созревания после 13,5 лет;
· неправильное строение наружных гениталий.

Лабораторные исследования:
· определение кариотипа наличие у ребенка неправильного строения наружных гениталий является абсолютным показанием.
Кариотип 45, ХО указывает на наличие синдрома Шерешевского-Тернера. Возможны также мозаичные формы синдрома, например, кариотип 45, ХО/46, ХХ в разных процентных соотношениях клонов ХХ и ХО или 45, ХО / 46, ХХ / 46, ХУ (так называемая смешанная дисгенезия гонад) и др.
Обнаружение кариотипа 46, ХУ у ребенка с гермафродитными гениталиями (иногда имеющего яички) свидетельствует о врожденном снижении/отсутствии чувствительности периферических тканей к собственным андрогенам - синдроме неполной тестикулярной феминизации.
Следует иметь в виду, что кариотип 46, ХУ может быть обнаружен и у «девочек» с гипогонадизмом - синдром полной тестикулярной феминизации.
У мальчиков высокого роста с задержкой полового развития, маленькими тестикулами и трудностями в обучении, как правило, обнаруживается синдром Клайнфельтера - 47 ХХУ и другие варианты с дополнительными Х хромосомами.

· исследование гормонального профиля:
- уровень ЛГ, ФСГ - у детей обоего пола
- уровень тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек).

При первичном гипогонадизме:
· у детей допубертатного возраста изменений в гормональном профиле не бывает;
· в пубертатном возрасте наблюдается повышенный/нормальный уровень ЛГ/ФСГ;
· уровни тестостерона и эстрадиола всегда снижены.

Для вторичного и третичного гипогонадизма в любом возрасте у лиц обоего пола характерно:
· снижение как ЛГ и ФСГ, так и эстрадиола (у девочек), тестостерона (у мальчиков).
NB! У мальчиков гипогонадотропный гипогонадизм лучше всего диагностировать путем проведения теста с человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ) и с гонадотропин-рилизинг-гормоном (трипторелин 0,1).

Проба с ХГ Ч
Проводится у мальчиков с целью оценки функционального состояния яичек.
Используется трехдневная проба с в/м введением ХГЧ и последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 ч после последней инъекции.
Дозы ХГЧ:
500 МЕ - при массе тела менее 5 кг;
1000 МЕ - при массе тела 5-10 кг;
1500 МЕ - при массе тела 10-15 кг;
3000 МЕ - при массе более 15 кг.
Интерпретация : повышение секреции тестостерона на фоне введения ХГЧ исключает наличие первичного гипогонадизма, т.е. свидетельствует о вторичном гипогонадизме (о гипофизарном уровне поражения).
NB! К проведению пробы: подозрение на первичный гипогонадизм при низких уровнях ЛГ, ФСГ.

Стимуляционная проба с гонадолиберином
После определения базальных уровней ЛГ и ФСГ вводят гонадолиберин короткого действия и определяют уровни ЛГ и ФСГ через 1 ч и 4 ч после введения препарата.
Используемые препараты: Трипторелин 0,1 мкг п/к (AI), Бусерелин 100—300 мкг интраназально (BII).
Интерпретация : подъем уровня ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм и указывает на третичный гипогонадизм.
NB! При конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с гонадолиберином требует повторного проведения пробы через 1-2 года. Для девочек никаких похожих тестов не предусмотрено.

· определение уровня антимюллеровского гормона (АМГ) в сыворотке крови - обнаружение его в достаточных количествах указывает на наличие яичек в организме (при анорхизме гормон не обнаруживается).
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов мошонки, паховых каналов, брюшной полости - с целью уточнения наличия яичек, их размера и локализации; устанавливается тип строения внутренних половых органов;
· УЗИ органов малого таза - с целью уточнения наличия и размеров яичников, матки, труб, верхней трети влагалища;
· МРТ гипофиза с контрастным усилением - при установленном диагнозе вторичного/третичного гипогонадизма проводится;
· рентгенография левой кости - для выяснения темпов окостенения;

NB! При первичном гипогонадизме отставание костного возраста характерно для детей обоего пола только старше 9-10 лет.
Отставание темпов окостенения, начиная с допубертатного возраста, наблюдается у детей с вторичным гипогонадизмом при наличии сопутствующей СТГ-недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
· консультация детского уролога:
- при гермафродитном строении наружных гениталий - для участия в решении вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола и осуществления хирургической коррекции внутренних и наружных гениталий;
- при крипторхизме - для хирургического низведения тестикул;
- при жалобах на боли в животе и в области паховых каналов - для определения показаний и осуществления экстренного хирургического вмешательства;
· консультация психолога - для профессиональной психологической поддержки ребенка и родителей при гермафродитном строении наружных гениталий;
· консультация детского гинеколога - при гермафродитном строении наружных гениталий для участия в решении вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.

Диагностический алгоритм гипогонадизма
Схема - 1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Гипогонадизм у ребенка следует отличать от конституциональной формы задержки полового развития.

NB! При установленном диагнозе гипогонадизма необходимо уточнить его форму: первичный, вторичный, третичный.

Дифференциальная диагностика гипогонадизма у детей

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный	Гонады	Низкий/низко-нормальный	Высокий/нормальный
Вторичный	Гипофиз	Низкий	Низкий/низко-нормальный
Третичный	Гипоталамус	Низкий	Низкий/низко-нормальный

NB! Интерпретация результатов гормонального профиля проводится с учетом клинической картины и возраста пациента

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03BA03) Testosterone
(G03F) Прогестагены в комбинации с эстрогенами
(G03C) Эстрогены

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение гипогонадизма у детей имеет целью обеспечить появление вторичных половых признаков, соответствующих возрасту и полу ребенка.

Немедикаментозное лечение:
· режим: II;
· профессиональная психологическая поддержка ребенка и родителей, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, полноценный сон;
· диета: стол №15.

Медикаментозное лечение
При конституциональной форме при наличии социальных трудностей для индукции выработки эндогенных половых гормонов у мальчиков используются в течение 3-6 месяцев либо анаболические стероиды, либо малые дозы препаратов тестостерона, у девочек - этинилэстрадиол в малых дозах.

При первичном гипогонадизме показана заместительная терапия препаратами половых гормонов с учетом паспортного пола. Целесообразно ее назначение лишь при достижении ребенком прогнозируемого роста (в возрасте 15-17 лет), поскольку более раннее ее назначение чревато формированием низкорослости вследствие раннего закрытия зон роста. В то же время при наличии трудностей психосоциального характера, а также с учетом этнических, семейных особенностей возможно более раннее лечение. В среднем у девочек терапию начинают с 12—13 лет, у мальчиков с 13,5—15 лет (D).
Начинают заместительную терапию с минимальных доз препаратов.

У мальчиков используются пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза составляет 50 мг 1 раз в месяц в течение 6-8 мес с постепенным увеличением дозы на 50 мг 1 раз в 6-8 мес (D). После достижения дозы 250 мг 1 раз в 3-4 нед возможно использование пролонгированных форм тестостерона, которые вводятся 1 раз в 3-4 мес. Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей. Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 нед после инъекции. Если уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы или ниже, частоту инъекций увеличивают до 250 мг 1 раз в 2 нед (D).
NB! Мальчикам с очень малыми размерами тестис и анорхией по косметическим и психологическим причинам необходимо рекомендовать протезирование.

Лечение вторичного гипогонадизма у мальчиков осуществляется путем использования гонадотропинов. Тактика лечения определяется актуальностью вопроса фертильности для пациента в настоящее время.
Предлагаются следующие варианты стартовой терапии лечения гонадотропинами.
· начинают с препаратов ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут продолжительностью не менее 6 мес с последующим добавлением ХГЧ по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут, длительно.
· начинают с хорионического гонадотропина по 1000-3000 Ед 1 раз в 3-4 сут до достижения уровня тетостерона не менее 12 нмоль/л, в дальнейшем добавляют препараты ФСГ по 75-150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут. под контролем уровней АМГ и ингибина B, спермограммы.
· сразу же начинают с сочетанного назначения препаратов ФСГ по 75— 150 Ед в/м 1 раз в 2-3 сут и хорионического гонадотропина по 1000— 3000 Ед 1 раз в 3—4 сут, длительно.

У девочек при любом варианте гипогонадизма лечение начинают с назначения эстрогенных препаратов. Для этих целей используются препараты конъюгированных (D) и природных эстрогенов. Препараты природных эстрогенов назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг/сут. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, которые наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через 1-2 года монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены (D).

При синдроме Шерешевского-Тернера , выявленном в нейтральном периоде, назначается монотерапия препаратами соматропина. В случаях, диагностированных после 8-10 лет, с учетом желания родителей и пациентки может быть назначена комбинированная терапия, включающая препараты соматропина и препараты женских половых гормонов.

При гермафродитном строении наружных гениталий необходимо осуществить выбор целесообразного паспортного пола до достижения ребенком двухлетнего возраста, а также хирургическую коррекцию гениталий в соответствии с выбранным полом. Вопрос о выборе пола должен решаться коллегиально: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатр, эндокринолог.

При крипторхизме единственным методом лечения является низведение задержанных тестикул в возрасте 6-12 месяцев (не позже) во избежание бесплодия и развития рака яичек в будущем (ESPE, 2014, Американская Ассоциация урологов, 2004 и Ассоциация урологов Швейцарии, 2008). Лечение ХГЧ при крипторхизме не показано.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препараты тетстостерона	Тестостерона ундеканоат	Внутрь и в/м	А
Препараты женских половых гормонов	Эстрогены, комбинированные эстроген-прогестагенные препараты	внутрь	А
Препараты генноинженерного гормона роста	Соматропин	п/к	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): симптоматическая терапия - по показаниям.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
У всех детей и подростков с гипогонадизмом ведется контроль:
· темпы роста 1 раз в 6 месяцев;
· костного возраста 1 раз в год;
· развития вторичных половых признаков по Тернеру - каждые 3 месяца.

У мальчиков - подростков с первичным гипогонадизмом, получающих препараты тестостерона, необходимо контролировать следующие показатели:

Параметр

Сроки

Гипогонадизм – это синдром, характеризующийся нарушением выработки половых гормонов или недостаточностью половых желез. Внешне он проявляется недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Лечением занимается сразу два врача – андролог и эндокринолог.

Гипогонадизм у мужчин: формы заболевания, их причины и признаки

Недуг бывает первичным и вторичным:

Также различают следующие виды гипогонадизма:

Гипогонадотропный возникает при нарушениях в гипоталамо-гипофизраной системе, связан с недостатком гонадотропинов, в результате чего вырабатывается мало андрогенов;
Нормогонадотропный возникает по той же причине, что и предыдущий. Обычно его провоцирует гиперпролактинемия. При этом уровень гонадотропинов нормальный, но снижена функция яичек;
Гипергонадотропный возникает при поражении тестикулярной ткани яичек, которая вырабатывает андрогены. При этом уровень гонадотропных гормонов гипофиза повышен.

Первичный и вторичный гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.

Выделяют несколько форм заболевания в зависимости от возраста: эмбриональная, допубертатная (0-12 лет), постпубертатная.

Первичный гипогонадизм

Врожденное первичное заболевание встречается в следующих случаях:

аплазия яичек;
нарушения опущения яичек;
истинный хроматинположительный синдром Клайнфельтера – гипоплазия яичек, гинекомастия, отсутствие сперматозоидов, недостаток тестостерона;
синдром Шерешевского-Тернера – хромосомная болезнь – нарушения физического развития (низкорослость, отсутствие полового развития, рудиментарные семенники);
синдром дель-Кастильо – недоразвитие яичек при нормальном/высоком уровне гонадотропинов. Сперматозоиды отсутствуют. Физическое развитие происходит по мужскому типу;
ложный мужской гермафродитизм. Причины скрываются в снижении восприимчивости тканей к андрогенам.

Приобретенное первичное заболевание возникает из-за воздействия различных факторов на яички: травмы / опухоли / ранняя кастрация (сопровождается типичным евнухизмом); ложный синдром Клайнфелтера (сопровождается высоким ростом, гинекомастией, небольшим размером половых органов).

Вторичный гипогонадизм

Врожденное вторичное заболевание возникает по следующим причинам:

Повреждения гипоталамуса с поражением только половой системы. Может наблюдаться дефицит фолитропина и лютропина;
Синдром Каллмена. Симптомы: недостаток гонадотропинов, недоразвитые гениталии и вторичные половые признаки, понижение/отсутствие обоняния. В основном присутствуют такие пороки развития, как расщепление твердого неба/верхней губы, укорочение уздечки языка, шестипалость, гинекомастия, асимметрия лица, а также различные нарушения в работе сердца и сосудов;
Гипофизарная карликовость. В организме наблюдается дефицит тиреотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Это проявляется нарушениями в работе яичек, щитовидной и надпочечников; бесплодием, недоразвитостью вторичных половых признаков и карликовостью (рост менее 1,3 м);
Врожденная краниофарингиома (опухоль головного мозга). Опухоль давит на гипофиз, негативно влияя на его работу. Возникает дефицит гонадотропинов, гормонов, регулирующих работу щитовидной и коры надпочечников. Мальчик из-за этого отстает в половом и физическом развитии;
Синдром Мэддока – недостаточная функция гипофиза. После 12 лет возникает недостаточность функции половых желез, что проявляется недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков, евнухоидизмом, снижением либидо и бесплодием.

Приобретенный вторичный гипогонадизм возникает по следующим причинам:

Симптомы гипогонадизма

Признаки болезни зависят от возраста появления недуга и его степени. Нарушение выработки андрогенов во внутриутробном периоде может привести к развитию двуполых наружных половых органов.

Появление заболевания в допубертатном периоде сопровождается задержкой полового развития, типичным евнухоидизмом: непропорционально высокий рост, неразвитые грудная клетка и плечевой пояс, длинные руки и ноги, слабо развитый скелет. Может наблюдаться ожирение по женскому типу, истинной гинекомастии и гипогенитализму: малый размер полового члена, отсутствие складчатости и пигментации мошонки, недоразвитость простаты, гипоплазия яичек, недоразвитость гортани, высокий голос, отсутствие волос на лице и лобке.

При вторичном гипогонадизме у мужчин присутствуют такие симптомы, как:

ожирение;
признаки недостаточности коры надпочечников;
симптомы пангипопитуитаризма;
отсутствие полового влечения;
импотенция.

Если заболевание возникает после окончания полового созревания, симптомы менее выражены: яички уменьшены, лицо / тело незначительно покрыто волосами, ожирение по женскому типу, кожа истончена и не эластична, бесплодие, снижение либидо, вегето-сосудистые нарушения.

Яички уменьшаются всегда. Исключение – недавно начавшееся заболевание. Их уменьшение связано с понижением количества спермы. Когда выработка последней у мужчин прекращается, возникает бесплодие, прекращается продукция тестостерона, снижается половое влечение, вторичные половые признаки начинают пропадать, наблюдается эректильная дисфункция, а также появляются общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение силы мышц).

Лечение гипогонадизма

Терапию подбирают индивидуально, исходя из причин заболевания.

Принцип лечения – профилактика отставания полового развития, а затем – восстановление функции тестикулярной ткани яичек и профилактика бесплодия.

Лечение заболевания зависит и от его причины, и от клинической формы, выраженности нарушений, сопутствующих недугов, а также времени появления синдрома и возраста пациента.

Терапия всегда начинается с устранения основной патологии.

Взрослым мужчинам назначают средства для восполнения андрогенов и коррекции половой дисфункции. Но бесплодие на фоне врожденного и допубертатного гипогонадизма, особенно при отсутствии спермы, неизлечимо.

При первичном врожденном / приобретенном заболевании, если в органе имеется резерв эндокриноцитов, назначат стимулирующее лечение: мальчикам – негормональные препараты, взрослым мужчинам – гормональные (андрогены, гонадотропины в малых дозах). Если резерва в яичках нет, принимать андрогены (тестостерон) нужно на протяжении всей жизни.

При вторичном заболевании как детям, так и взрослым мужчинам назначают стимуляцию – прием гонадотропинов, иногда в комбинации с половыми гормонами. Дополняют комплекс терапии ЛФК, общеукрепляющими процедурами и лекарствами.

Хирургическое лечение предполагает трансплантацию яичка, низведение яичка при крипторхизме, фаллопластику при недоразвитии полового члена. С косметической целью проводят имплантацию синтетического яичка.

При успешном систематическом лечении вторичные половые признаки развиваются до конца, у мужчин частично восстанавливается потенция, снижается выраженность сопутствующих недугов.