Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Под ред. проф. В. Г. Вогралика и доц. Н. Н. Иорданского.
Горький, 1961 г.

Врачебно-трудовая экспертиза, определяющая состояние трудоспособности, является неотъемлемой частью повседневной работы лечащих врачей, причем ведущая роль отводится терапевтам, т. к. на их долю приходится примерно две трети всех экспертиз.

Врачебно-трудовая экспертиза начинается с обследования больного, выявления условий его труда и быта и постановки клинического диагноза. На основании анализа и синтеза полученных биосоциальных данных определяются состояние трудоспособности, причины инвалидности, если таковая наступила, и рациональное трудоустройство.

В каждом случае экспертизы необходим строго индивидуальный подход. Расспрос больного для целей экспертизы трудоспособности представляет некоторые особенности. Врач не ограничивается обычным выслушиванием жалоб больного, но выявляет, в какой мере субъективные ощущения отражаются на работе, а с другой стороны - как влияет трудовой процесс на болезненные явления. В задавании вопросов требуется уменье, чтобы врач невольно не подсказывал ответы больному. Это ни в какой степени не означает, что к больному следует относиться с недоверием. Экспертный опыт показывает, что симуляция - притворство, выдумывание несуществующих жалоб - явление редкое и наблюдается преимущественно у лиц психически неполноценных. Чем опытнее врач, тем реже он обнаруживает симуляцию. Если человек длительное время отказывается от работы, ссылаясь на болезнь, а тщательно проведенное объективное исследование этого не подтверждает, врач не ошибется, если направил такого больного на консультацию к психиатру.

Вспоминаю: Больной А. 32 лет, гармонный мастер, атлетического телосложения, ранее не болевший, стал часто требовать освобождения от работы, жалуясь на боль в сердце. Если ему отказывали в выдаче листка нетрудоспособности, он вызывал скорую помощь. Предположения, что боли вызываются спазмом коронарных сосудов, возникающих рефлекторным путем с гипертрофированной простаты, либо от резкого запаха столярного клея в мастерской, не подтвердились, и в конце концов, был поставлен диагноз «симуляция». Однажды к врачу, лечившему больного А-ва, зашел в кабинет зубной врач и рассказал о странной просьбе А-ва - «для ровности и красоты» подпилить ему здоровые зубы. А-в был направлен к психиатру, установившему шизофрению. В Центральном институте экспертизы трудоспособности в Москве, куда был госпитализирован больной, диагноз подтвердился. Другое дело - аггравация - преувеличение существующих жалоб - явление нередкое и во многих случаях зависит от расстройства регуляции центральной нервной либо нейрогуморальной систем. Больные, невротически усиливая свои ощущения, вводят в заблуждение не только врача, но и самих себя. Это обязывает врача воспринимать жалобы невротиков с некоторой поправкой, не обнаруживая, однако, своего скептицизма.

Врач-эксперт должен обладать большой культурой, тактом и умением расположить к себе больного, участливо войти в его интересы, помочь найти наиболее приемлемую и правильную ситуацию, умело сочетая личные интересы больного с интересами государства. Больной не должен видеть во враче лицо, стремящееся ущемить его личные интересы. В нашем государстве интересы честного труженика, не рвача, не должны быть ущемлены. Уменье разговаривать с больным зависит от широты умственного кругозора врача, от его выдержки, гуманного отношения к людям и достигается опытом. Чем опытнее врач, тем больших результатов он достигает и тем меньше тратит времени на расспросы.

При умелом участливом подходе даже отказ удовлетворить необоснованное требование больного не вызывает у него отрицательной реакции. Мы много проявляем заботы о людях, но не всегда получается забота о каждом человеке в отдельности. К сожалению, приходится констатировать, что у отдельных врачей-экспертов с течением времени вырабатываются профессиональный «иммунитет» - равнодушное отношение к больным и их интересам. В этом случае больной теряет доверие к врачу, проявляет негативизм, и расспрос становится затруднительным.

Объективное исследование, особенно в случаях стойкого нарушения или утраты трудоспособности - инвалидности, должно быть комплексным, т. е. обеспечено всеми необходимыми специалистами с применением новейших, доступных в местных условиях способов функционального исследования органов и систем. Морфологические изменения, определяющие характер, локализацию и распространенность болезненного процесса, имеют существенное экспертное значение. Так, для оценки трудоспособности и трудового прогноза, особенно у лиц физического труда, далеко не безразличен, например, вид порока: сужение или недостаточность атриовентрикулярного клапана. Трудовой прогноз у больных с ревматическим кардиосклерозом в сочетании с недостаточностью 2-х створчатого клапана в основном значительно благоприятнее, чем в сочетании с пороком аортального клапана.

Для экспертизы немаловажную роль играет этиологический фактор, обусловливающий характер морфологических изменений, динамику болезненного процесса и эффективность терапевтических средств, особенно при инфекционных заболеваниях: туберкулез, сифилис, малярия, стрептококковая инфекция и др., а также при возможности хирургического вмешательства современными методами: операция на сердце, легких и пр.

Функция пораженного органа или системы - важнейший момент в определении клинической картины и врачебно-трудовой экспертизы. Эксперт обязан правильно оценивать как функциональные, так и морфологические нарушения. Недооценка какого-либо из этих факторов может привести к экспертным ошибкам.

Пример 1. С, инженер-проектировщик, 45 лет. Диагноз - аневризма сердца, перенес инфаркт миокарда - коронарная недостаточность I степени. Решение ВТЭК - нетрудоспособен, инвалид 2-й группы. С. опротестовал решение, переведен в 3-ю группу инвалидности. Работает в кабинетных условиях с сокращенным рабочим днем и индивидуальными сроками выполнения работы. С работой справляется, чувствует себя вполне удовлетворительно. Первая ВТЭК переоценила морфологические изменения, не учла изменений условий труда. С уменьшением объема работы явилась возможность сохранения для производства ценного работника, а для инвалида - моральное удовлетворение и материальная обеспеченность. Иначе имели бы место тяжелые моральные переживания человека вследствие отрыва от привычного труда и семьи с заметным понижением материального уровня и ожидаемая от совокупности обстоятельств - вероятность ухудшения здоровья.

Пример 2. Кондуктор трамвая, 42 лет, перенесла ограниченный инфаркт миокарда. После 4-месячного пребывания на листке нетрудоспособности заявила, что чувствует себя хорошо, просит возвратить на свою работу. ВТЭК переоценила хорошее функциональное состояние больной и, признав трудоспособной, не учла совокупности неблагоприятных, противопоказанных для нее моментов в работе кондуктора трамвая: крайняя теснота в вагоне в часы пик, работа в холодное время года да еще в тяжелой верхней одежде, частые отрицательные эмоции и возможности возникновения конфликтных ситуаций, отсутствие даже маленьких перерывов в работе. После повторного инфаркта, последовавшего вскоре после выписки на работу, ВТЭК вынуждена была установить 2-ю группу инвалидности.

При экспертизе следует учитывать осложнения, последующие и сопутствующие заболевания и вызываемые ими функциональные нарушения органов или систем и организма в целом. За болезнями сердца часто следуют заболевания легких; заболевания почек ведут за собой нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. При туберкулезе легких наблюдается смещение органов средостения и нарушение их функций и всего организма в целом, что не всегда учитывается фтизиатрами и ведет к экспертным ошибкам.

Не всякое заболевание ведет к существенному нарушению трудоспособности: резервные приспособительные механизмы - как пораженного, так и других органов, - принимают на себя нарушенные функции, в результате чего деятельность организма в целом оказывается компенсированной. Я знал кузнеца, смолоду страдавшего ревматическим пороком - недостаточностью митрального клапана сердца, сохранившего трудоспособность к своей профессии и только в 65 лет явившегося во ВТЭК с просьбой о 3 группе инвалидности, с переводом на легкую работу. Приходится иногда поражаться удивительной трудоспособности туберкулезных больных. Если запасных приспособительных сил оказывается недостаточно, функции органа или системы и организма в целом нарушаются -наступает декомпенсация.

Различают острую и хроническую недостаточность. При острой недостаточности наступает временная нетрудоспособность, которая в дальнейшем восстанавливается. Иногда же последняя переходит в стойкую или с самого начала приобретает устойчивый характер и в известных случаях определяется как инвалидность.

В оценке трудоспособности степень недостаточности часто играет решающую роль. При недостаточности кровообращения в оценке трудоспособности и трудовом прогнозе большое значение имеет и тип недостаточности.

Реакция на болевые ощущения, зависящая от состояния психики больного, играет важную роль в определении трудоспособности. Известны примеры, когда больной при благоприятных клинических показателях, травмированный перенесенным инфарктом миокарда, опасается всяких движений и упорно отказывается от работы. Задача эксперта, правильно оценив состояние трудоспособности, найти умелый подход к такому больному и осторожно и постепенно вовлечь его в трудовую деятельность.

Острое течение болезни обычно сопровождается временной нетрудоспособностью. Бывают, однако, случаи, когда при легком заболевании, не препятствующем выполнению профессиональных функций, учитывая общее удовлетворительное состояние больного и условия его труда, листок нетрудоспособности не выдается. Мы слышали со стороны рабочих и служащих жалобы на отдельных врачей, что отказы от выдачи листков нетрудоспособности они мотивируют отсутствием у заболевшего повышения температуры тела. Такая медицински безграмотная мотивировка недопустима и с той точки зрения, что у больного невольно может создаться впечатление, что врач не хочет подумать, а за него думает термометр, и кроме того, такое объяснение изобличает врача в неумелом подходе к больному.

При решении вопроса о временном освобождении от работы особая осторожность и вдумчивость необходима в отношении пожилых людей, при сердечно-сосудистых заболеваниях, жалобах на боли в животе и др.

При выписке на работу принимается во внимание не только возможность приступить к профессиональным обязанностям, но чтобы работа не нарушила процесса выздоровления. Немало случаев, когда больные после восстановления трудоспособности просят врача «дать отдохнуть пару дней». Не желая нарушать установившегося с больным психологического контакта, врач нередко удовлетворяет необоснованные просьбы больных. Если учесть, что средняя длительность нетрудоспособности поликлинического больного равняется, примерно, 5-6 дням, такие «психологические» дни могут повысить показатели временной нетрудоспособности на 15-20 проц. В этих случаях следует умело объяснить больному необоснованность его просьбы, чтобы отказ не вызвал раздражения и больной ушел бы удовлетворенным результатами лечения.

Временная нетрудоспособность по существующим правилам не ограничивается каким-либо сроком, но спустя 4 месяца лечащий врач через врачебно-контрольную комиссию - ВКК - обязан направить больного на контроль во ВТЭК, которая и устанавливает инвалидность, если таковая наступила. Разумеется, если инвалидность наступает ранее указанного срока, лечврач направляет больного на ВТЭК незамедлительно. Исключение составляют случаи крайне тяжелого предтерминального состояния - запущенный рак, заключительная стадия туберкулеза легких и др., - когда жизнь больного исчисляется днями или максимум неделями. Чтобы не наносить больному добавочную психическую травму, можно использовать свое право продления листка нетрудоспособности. Иногда острое течение затягивается, проходит 4 месяца, больного надо направлять на ВТЭК, а врач сомневается наступила ли инвалидность. Чаще это наблюдается после инфаркта миокарда, при некоторых формах туберкулеза легких, язвенной болезни, при затянувшихся атаках ревматизма и др. В этих случаях наш опыт подсказывает следующую практику:

Если в последний, 4-й месяц, состояние больного явно идет на улучшение и на основе клинической картины является большая вероятность, что в ближайшие 1-2 месяца трудоспособность восстановится, в посыльном листе на ВТЭК, подкрепив данными наблюдения, лечащий врач высказывается за продолжение временной нетрудоспособности на месяц. В случае согласия ВТЭК эта процедура - при наличии изложенных обстоятельств - может быть повторена еще на месяц. Если же за последний месяц определенный прогресс в восстановлении трудоспособности не наступит, больной направляется на ВТЭК для установления инвалидности.

Наблюдаются нередко случаи раннего направления на ВТЭК, когда еще не наступила инвалидность. Так, например, неправильно направлять для установления инвалидности больных с начальными вспышками или обострением хронического туберкулеза до выяснения результатов активного оперативного или медикаментозного лечения. Далее, мне известен случай, когда молодой инженер И-ва с затянувшейся атакой ревматизма с множественным поражением суставов и недостаточностью митрального клапана, после трехмесячного пребывания на листке нетрудоспособности была направлена на ВТЭК для установления инвалидности. ВТЭК не согласилась с мнением лечащего врача и продлила лечение на месяц. Больная вернулась на работу, чувствуя себя удовлетворительно, а производство сохранило способного инженера.

Состояние трудоспособности при хроническом течении заболевания представляет ряд особенностей. При поступательном движении, примером которого может служить гипертоническая болезнь в 1-й стадии, трудоспособность обычно не нарушена. Однако и в этой стадии приходится в профилактических целях направлять на ВКК для определения облегченных условий труда: освобождение от ночных смен, сверхурочных работ, дополнительных нагрузок и проч. Больных, работающих в противопоказанных - с трудом переносимых - условиях труда, если это может повести к прогрессированию заболевания, приходится переводить на другую работу. К такого рода условиям относятся: очень значительное нервнопсихическое или большое физическое напряжение, работа в горячих цехах. Перевод обычно связан с необходимостью направления на ВТЭК для установления 3 группы инвалидности.

Непродолжительная временная нетрудоспособность наступает во время кризов.

Во второй стадии, в зависимости от особенности течения заболевания, примерно одна треть больных утрачивает трудоспособность; остальные могут работать в дневных сменах с незначительным физическим напряжением, не в жарком помещении и не в шумной обстановке, а лица интеллектуального труда - без значительного психического напряжения, в спокойной обстановке, без частых командировок. Временная нетрудоспособность при кризах продолжается 10-12 дней.

При благоприятном течении при отсутствии гипертонических кризов больные остаются на привычной работе в непоказанных для них профессиях. В этих случаях сказываются длительные профессиональные навыки и приспособление к привычным условием окружающей обстановки: ткачихи, катали валяной обуви и проч.

В третьей стадии больные нетрудоспособны. Лишь в начальной фазе 3-ей стадии в отдельных случаях допустима надомная работа с доставкой на дом сырья и увоза готовой продукции.

Хронические заболевания без поступательного движения имеют тоже свои особенности. Примером может служить язвенная болезнь.

В легкой форме трудоспособность сохранена на большинстве работ. Усиление болевого синдрома наблюдается при постоянных значительных физических напряжениях, при работах, связанных с травматизацией подложечной области (ручной строгаль в кожевенном производстве), в условиях труда, связанного с систематическим нарушением пищевого режима. При обострениях временная нетрудоспособность продолжается 2-3 недели.

При форме средней тяжести, сопровождающейся выраженным болевым синдромом с нарушением секреторной и моторной функции и частыми обострениями, трудоспособность обычно ограничена. Противопоказанными оказываются даже умеренное физическое напряжение, вынужденное положение тела, связанное с напряжением брюшного пресса - сапожник, работа в горячих цехах (литье), воздействие паров кислот и щелочей, длительная ходьба, особенно с ношей (почтальон), значительное нервнопсихическое напряжение, связанное с отрицательными эмоциями и возможностями конфликтных ситуаций; трудности соблюдения строго пищевого режима и диеты, ночные смены.

При тяжелой форме - обычно с осложненной язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, упадком питания, частыми обострениями и с малым эффектом от лечения, трудоспособность обычно бывает утрачена. В отдельных случаях оказывается доступной самая легкая работа вблизи мест жительства, надомная работа, а для работников интеллектуального труда - с сокращенным рабочим днем в спокойной обстановке.

Хронические болезни с приступообразным течением: бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия - трудоспособность зависит от тяжести, частоты, продолжительности приступов и длительности интервалов между приступами. Во всех случаях приходится оставлять работу, связанную с аллергеном, вызывающим приступы, с повышенным или пониженным атмосферным давлением. Нередко оказывается недоступным и труд средней тяжести, особенно в наклонном положении, с давлением на область живота, а в более тяжелых случаях также с длительной ходьбой; работа в неблагоприятных метеорологических условиях (холод), сырость, неотапливаемые помещения, высокая температура у рабочего места, резкие колебания температуры у рабочей зоны, а также связанная с нервнопсихическим напряжением, с частыми отрицательными эмоциями и возможностью конфликтных ситуаций.

Выявление социальных условий производится путем расспроса больного, причем эксперт должен ясно себе представить, в чем состоит производственный процесс: что делается с обрабатываемым объектом и более подробно представить трудовой процесс, что именно делает сам больной, условия труда, особенно неблагоприятные его моменты.

Если расспрос больного об условиях труда и быта оказывается недостаточным, что при умелом расспросе бывает нечасто, предпринимается обследование на производстве и в быту. Во ВТЭК постоянного состава в штате имеется сестра-обследовательница. Стандартный вопросник, кстати очень громоздкий и в то же время не содержащий некоторых необходимых вопросов, часто не дает требуемых результатов. Лучший метод - на каждый случай составлять краткий вопросник, касающийся только неясных для эксперта данных об условиях труда, как больной справляется с работой и об истинных мотивах явки на экспертизу. При отсутствии сестры-обследовательницы, обязанности ее выполняет актив страховых делегатов, который должен быть при поликлинике. При отсутствии актива профсоюзный орган, извещенный по телефону, присылает для этого страхделегата. Обследование в быту дает сведения о нагрузке домашней работой и о клинической картине болезни.

Нередко больной в силу необходимости производит домашнюю работу, и некоторые ретивые эксперты делают отсюда вывод о трудоспособности больного. Надо понимать, что необходимость - самая большая сила и что домашняя работа может быть в любой момент прервана и сравнивать ее с работой на производстве можно лишь условно.

Из представляемых во ВТЭК документов и из расспроса больного эксперт получает все требуемые сведения о профмаршруте и профессиональных навыках больного. Эксперт обязан определить основную профессию больного. Если больной имеет документ-диплом об окончании специального учебного заведения, -приобретенная специальность и является его основной профессией, независимо от длительности работы в ней. Если же специальность освоена практически, основной считается та высшая по квалификации профессия, в которой больной работал длительное время. Основная профессия чаще всего, однако, не совпадает с последней работой. При предстоящей по состоянию здоровья перемене профессии, будущую профессию по квалификации сравнивают с основной профессией свидетельствуемого и делают вывод, предстоит ли снижение квалификации или последняя останется без изменений или даже повысится.

После постановки диагноза болезни и анализа всех полученных биосоциальных данных решается вопрос о состоянии трудоспособности. Не всегда нарушение трудоспособности является инвалидностью. Если нарушение трудоспособности удовлетворяет требованиям существующей инструкции об определении группы инвалидности, ВТЭК устанавливает одну из трех групп инвалидности. Если же состояние трудоспособности не удовлетворяет требованиям существующей инструкции, больной признается трудоспособным. Если в этом последнем случае он нуждается в облегченных условиях труда, ему рекомендуется обратиться во врачебно-контрольную комиссию, ВКК, которая и даст соответствующую рекомендацию в форме справки.

Определение постоянной или длительной потери трудоспособности и установление групп инвалидности возлагается на врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В обязанности ВТЭК входит также определение причин инвалидности, а для инвалидов - условий и характера труда, доступных им по состоянию здоровья, ВТЭК действует на основе утвержденного для них положения, в котором подробно излагается организация и порядок работы, состав комиссии, круг обслуживаемых лиц и проч.

На основании вышеизложенной инструкции 3-я группа инвалидности устанавливается:
а) при необходимости перевода по состоянию здоровья на работу в другой профессии, более низкой квалификации, вследствие невозможности продолжать работу в своей прежней профессии (специальности). Пример: слесарь-инструментальщик. Диагноз - туберкулез легких, фиброзно-кавернозная форма без явлений интоксикации в периоде ремиссии, при наличии легочно-сердечной недостаточности 1-2 степени. Постановление ВТЭК - инвалид 3-ей группы. Подлежит переводу на работу-сборщика деталей, либо раздатчика инструмента.
б) При необходимости по состоянию здоровья значительных изменений условий работы в своей професии, которая приводит к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации. Пример: главный бухгалтер завода. Диагноз - гипертоническая болезнь II стадии, с преобладанием сердечного синдрома, кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. Постановление ВТЭК - инвалидность 3-й группы. Может выполнять работу бухгалтера с освобождением от дополнительных нагрузок.
в) При значительном ограничении возможности устройства на работу, вследствие выраженных функциональных расстройств у лиц малой квалификации или ранее не работавших. Пример 1. Дворник. Диагноз - язвенная болезнь, язва пилорического отдела оперированного желудка (гастроэнтеростомоз) с нарушением секреторной функции желудка, перигастрит, перидуоденит с умеренно выраженным болевым синдромом и понижением питания. Постановление ВТЭК - 3-я группа инвалидности. Может выполнять легкие работы, с незначительным физическим напряжением без вынужденного положения тела при возможности соблюдения пищевого режима. Например: картонажника, укладчика или упаковщика мелких предметов и т. п. Пример 2. Домохозяйка, 47 лет, ранее по найму не работавшая. Диагноз - гипертоническая болезнь, 2-я стадия, с преобладанием мозгового синдрома, дистрофия миокарда. Ожирение. Определение ВТЭК -инвалидность 3-ей группы, может выполнять работу с малым мышечным напряжением. Например, зеленщица в столовой.

Третья группа инвалидности, кроме того, устанавливается, независимо от выполняемой работы, при анатомических дефектах или деформациях, влекущих за собой нарушения функций и значительные затруднения выполнения профессионального труда.

Вторая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная длительная или постоянная потеря трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Пример: туберкулез легких, искусственный пневмоторакс неэффективный, наличие функциональных расстройств при невозможности хирургического вмешательства.
б) Лицам, которым все виды труда на длительный период противопоказаны, вследствие возможности ухудшить течение заболевания под влиянием трудовой деятельности. Примеры: повторный инфаркт миокарда, с явлениями тяжелой коронарной недостаточности, повторные инсульты, после операции по поводу злокачественного новообразования.
в) Лицам с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но допустим лишь в специально созданных для них условиях. Примеры: тяжелая форма язвенной болезни с выраженным упадком питания и кратковременными ремиссиями; бронхо-эктатическая болезнь с явлениями выраженной интоксикации и частыми обострениями. Доступна работа надомниками с доставкой сырья и отвозом готовой продукции без установления нормы выработки, либо в специально организованных цехах.

Первая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или надзоре. Примерами таких состояний могут служить: туберкулез легких с тяжелым прогрессирующим течением в стадии декомпенсации, инкурабильные злокачественные новообразования, поражения сердечнососудистой системы со стойкой недостаточностью кровообращения III степени.
б) Лицам, которые, несмотря на стойкие резко выраженные функциональные нарушения и нуждаемость в постоянном постороннем уходе или помощи, могут быть приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях: специальные цехи, работа надому, рабочие приспособления и др.

В задачи ВТЭК входит, как было сказано, определение причин инвалидности: общее заболевание (от общих причин), профессиональные заболевания, трудовое увечье и проч. Мы лишены возможности изложить другие причины (период детства, военной службы), с которыми при надобности можно ознакомиться в методических указаниях управления врачебно-трудовой экспертизы Министерства социального обеспечения РСФСР от 20 декабря 1956 г. «Об определении причин инвалидности».

Инвалидность чаще всего зависит от многих, а не от какой-либо одной причины: неправильный образ жизни, неблагоприятные условия труда, дурные привычки, перенесенные в течение жизни инфекции, эксцессы, возрастные изменения, неудачно сложившаяся семейная жизнь и пр. Все эти причины, каждая в отдельности, в различных комбинациях друг с другом и все вместе в течение жизни отрицательно влияли на функцию организма. В результате не представляется возможности установить, какая именно из причин привела к инвалидности. В этих случаях определяют инвалидность от общих заболеваний (общих причин). Сюда же условно причисляют и непроизводственные травмы.

Бывают, однако, случаи, когда инвалидность наступает от одной определенной причины. Сюда относятся, прежде всего, профессиональные болезни и трудовые увечья.

Профессиональные заболевания возникают у рабочих и служащих под влиянием систематического и длительного вредного воздействия фактора, свойственного данной профессии. Например: силикоз - хроническое отравление двуокисью силиция у пескоструйщиков, работающих на шлифовке металлических изделий струей песка, выбрасываемого под давлением 6-8 атмосфер; лучевая болезнь, развивающаяся у рабочих и служащих, подвергающихся воздействию радиоактивной ионизации, и прочее.

Причина инвалидности от профессионального заболевания устанавливается, когда воздействие профессионального фактора явилось безусловным и единственным этиологическим моментом заболевания и последующей инвалидности, а также при всех осложнениях и всех последствиях профессионального заболевания; наконец, и в тех случаях, когда профессиональные заболевания служат моментом развития, усиления и быстрого прогрессирования другого заболевания, непрофессиональной этиологии, обусловившего еще большую инвалидизацию. Например, быстрое прогрессирование пневмосклероза при воздействии пылевого фактора. Всегда следует иметь в виду, что некоторые профессиональные заболевания продолжают прогрессировать и после того, как больной оставил «вредную» профессию. В случае наступления инвалидности последняя и в этих случаях также устанавливается по профессиональному заболеванию.

Каждый лечащий врач должен знать о профессиональных заболеваниях и прежде всего потому, что уже в начальной стадии профессионального заболевания еще до наступления нарушения трудоспособности приходится иногда в профилактических целях ставить вопрос о переводе с «вредной» на другую профессию, например, при силикозах даже в I стадии. Кроме того, в случае установления ВТЭК инвалидности вследствие профзаболевания, трудовой стаж для пенсионирования, равно как и при трудовом увечье, не является обязательным, и сама пенсия выплачивается в повышенном размере.

В Советском Союзе утвержден список профессиональных заболеваний (утверженный Минздравом СССР и ВЦСПС 1 августа 1956 г.), дающих право на упомянутые и другие льготы. В отличие от капиталистических стран, для установления инвалидности по профессиональному заболеванию обязательный стаж работы в условиях действия данной вредности не требуется. Учитывая условия труда инвалида, ВТЭК по своему разумению определяет - достаточен ли стаж в данной вредной работе.

Инвалидность вследствие трудового увечья - профессиональный несчастный случай, происходящий от внешних причин при выполнении трудовых обязанностей, а также при совершении каких-либо действий в интересах предприятия или учреждения, хотя бы и без поручения администрации, в пути на работу или с работы и при некоторых других обстоятельствах (подробности в методических указаниях - см. «Об определении причин инвалидности» методические указания Управления ВТЭК МИНСО РСФСР от 20 декабря 1955 г.).

В противоположность законодательству капиталистических стран к инвалидам от трудового увечья относятся и те лица, которые пострадали на работе вследствие своей неосторожности или несоблюдения правил техники безопасности. Травма, приведшая к инвалидности, может быть механическая, термическая, химическая, лучевая, психическая и др.

Основанием для признания инвалидности от увечья служат не только перенесенная производственная травма, но и ее последствия. Например, обострение патологического процесса, которое нельзя исключить как результат перенесенной травмы: выявление или резкое прогрессирование гипертонической болезни после сотрясения мозга, появление или обострение тиреотоксикоза либо сахарного диабета после психотравмы и т. п.

В особых случаях перенапряжение может также рассматриваться как трудовое увечье. Это бывает, когда при чрезвычайных обстоятельствах лицо нетренированное применяет необычное для него мышечное напряжение, либо тренированный субъект производит чрезмерные физические усилия. Пример 1. Инспектор по заготовкам Т-в поднял железную бочку весом 110 кг (в его обязанности это не входило), после чего наступил тяжелый приступ стенокардии и инфаркт миокарда. Пример 2. Двое грузчиков несли тяжелый груз, один оступился и упал, другой, опасаясь быть придавленным грузом, путем чрезмерных усилий один удержал ношу и поставил ее на землю. Вскоре почувствовал сильную боль в животе - прободная язва, перитонит и смерть.

Для установления инвалидности от трудового увечья во ВТЭК должен быть представлен надлежащим образом составленный акт или иной документ от предприятия, учреждения, милиции о происшедшем несчастном случае на производстве, либо при исполнении общественных обязанностей или гражданского долга. Если акт составлен с опозданием, требуется подтверждение Обкома профсоюза, а если акт вообще не был составлен, необходимо заключение технического инспектора ЦК профсоюза или определение суда, являющееся документом, которым ВТЭК обязана руководствоваться.

Весьма важной задачей ВТЭК является определение трудового прогноза и трудоустройства инвалидов. Последнее, повышая материальный и культурный уровень и удовлетворяя естественной тяге инвалидов к возвращению в трудовую семью, оказывает большое влияние и на их моральное состояние. Рационально проведенное трудоустройство во многих случаях является терапевтическим средством, способствующим улучшению их здоровья. Трудоустройство инвалидов в условиях планового ведения народного хозяйства играет заметную роль в сохранении квалифицированных рабочих кадров производства.

ВТЭК составляет инвалидам трудовые рекомендации. Эксперты должны знать показанные и противопоказанные профессиональные условия при заболеваниях внутренних органов вообще. В каждом конкретном случае эксперту необходимо знать, какие из условий, характеризующих данную профессию, инвалиду противопоказаны и какие виды работ в своем предприятии он мог бы в дальнейшем выполнять по состоянию своего здоровья и квалификации. Необходимо также быть знакомым с производственными условиями района деятельности ВТЭК.

При определении трудоустройства следует руководствоваться следующими положениями:
1. Трудовые рекомендации устанавливаются в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями, подходя строго индивидуально, избегая какого бы то ни было шаблона.
2. Предупреждение ухудшения здоровья трудоустраиваемого должно быть всегда в центре внимания эксперта.
3. Стараться максимально сохранить основную или близкую к ней профессию, особенно у лиц старше 40 лет, используя при необходимости другие имеющиеся у инвалида профессиональные навыки.
4. Предстоящее трудоустройство должно в максимально возможной степени материально и морально удовлетворять инвалида, а потому профессиональная направленность трудоустраиваемого должна быть сколь возможно больше приниматься во внимание.
5. При ожидаемых трудностях в трудоустройстве следует взять инвалида на особый учет и через районный отдел социального обеспечения принять все меры к фактическому активному трудоустройству с последующей проверкой и не успокаиваться до получения устойчивого трудоустройства.
6. В тех случаях, когда требуется переобучение, для последнего стремятся избирать профиль по возможности хорошо оплачиваемой квалифицированной профессии, являющейся дефицитной в местности проживания инвалида. Трудообучение не рекомендовать лицам, у которых можно ожидать частые срывы учебы по случаю временной нетрудоспособности, больным с прогрессирующим течением болезни, с крайней неустойчивостью нервной системы, со сниженным интеллектом и лицам старше 40 лет, допуская для последних индивидуальные исключения.
7. Трудовые рекомендации должны отличаться конкретностью, быть жизненно реальными и надлежащим образом оформленными. При формулировке трудовых рекомендаций не ограничиваться простым перечислением рекомендуемых профессий. Таких профессий может не оказаться вовсе на данном предприятии (в районе), или они окажутся занятыми, не говоря уже о том, что такой метод крайне ограничивает круг действий лица, занимающегося трудоустройством. Он в этих случаях начинает действовать по своему усмотрению и легко впадает в ошибку. Надо рекомендовать не профессии, а показанные и доступные профессиональные условия, а профессии - две-три привести в качестве примеров.
8. Трудовые рекомендации должны быть сформулированы достаточно сжато: общие противопоказания не должны загромождать заключения, а исходить из характера заболевания и требования, которое предъявит организму будущая профессия. Если, например, рекомендуется работа с малым мышечным напряжением, так называемая «легкая работа», нет надобности добавлять «без длительной ходьбы, без резко наклонного положения, без неудобных рабочих поз», так как само понятие «легкая работа» исключает эти условия. Нет необходимости перечислять все противопоказанные условия, надо указать лишь главнейшие, остальные соответственно приводятся лишь по мере надобности.
9. При формулировке трудовых рекомендаций следует иметь в виду нижеследующие главнейшие профессиональные условия:
а) большое мышечное напряжение - тяжелый физический труд. При этом имеют место:
Общемышечное напряжение подавляющего большинства мышц опорно-двигательного аппарата большой силы - статическое и динамическое, в высоких степенях, доходящее до 160 кг. Общемышечное напряжение, отдельные элементы которого средней силы 4-8 кг, но вследствие частоты, быстроты движений, приводящее в течение рабочего дня к большой суммарной затрате мышечной энергии. Примеры: грузчик, такелажник, слесарь, монтажник крупных механизмов, слесарь по ремонту тракторов, слесарь-водопроводчик, плотник, столяр-белодеревец вручную, зольщик и промывщик крупных кож, крючечник и вальцовщик (металлургия), сталевар, подручный сталевара, молотобоец, кузнец вручную, сборщик крупных деталей на конвейере, токарь по металлу на массовом производстве тяжелых деталей, котельщик, паровозный кочегар, пекарь, прачка вручную.
Длительная ходьба в затрудненных условиях: с ношей, частым восхождением на лестницы: чернорабочий на стройке, почтальон.
Тяжелая физическая работа всегда производится в положении стоя, при передвижении тела, либо в иной (неудобной) рабочей позе, как правило, имеет место напряжение брюшного пресса, движения в плечевых и локтевых суставах большого объема.
Приведенные выше, а также в дальнейшем условия тяжелого ручного и недостаточно механизированного труда, а также другие неблагоприятные услобия труда по мере ввода механизации и автоматизации уходят в область преданий. Поскольку, однако, они - как пережиток старого - еще кое-где существуют, экспертам приходится с этим считаться.
б) Умеренное мышечное напряжение - физический труд средней тяжести. При этом условии имеет место более или менее значительное напряжение мышц верхних конечностей (чаще), либо нижних конечностей (реже) и отчасти мышц туловища. Работа, как правило, производится преимущественно стоя, однако некоторые работы производятся преимущественно сидя. Объем движений в плечевых и локтевых суставах обычно значительный. Пример: слесарь-инструментальщик, токарь по металлу, револьверщик, фрезеровщик, сверловщик, прессовщик на эксцентриковом станке, станочник на автоматах и полуавтоматах, шлифовщик на станке, никелировщик, столяр-краснодеревец с механизированной фуговкой и распиловкой, фрезеровщик на деревообделочном станке, строгальщик по дереву на фуговочном станке, токарь или резчик по дереву, модельщик, сборщик деталей от 1 кг и выше, сапожник, портной, красильщик кож вручную, винтовщик макаронного пресса, дворник, конюх в колхозе.
в) Мышечное напряжение небольшой силы, в общежитии - легкий физический труд. Ведущим профессиональным условием является напряжение мышц -небольшое - менее 4 кг, преимущественно кистей, предплечий, иногда плеча. Движения в плечевых и локтевых суставах большей частью небольшого объема. Рабочая поза преимущественно сидя, иногда стоя. Легкая работа исключает длительную ходьбу, резко наклонное положение, частые наклоны. Примеры: сборщик небольших изделий - замки, перочиннные ножи и т. п., прессовщик по пробивке на эксцентриковом прессе небольших деталей, прессовщик на фрикционном станке, на мелких гибочных работах, вырубка деталей малого объема, отводчик лезвий небольшого ножа, контролер, сладчик небольших метизов, резальщик тонкой проволоки, станочник на шипорезном ящичном станке, клеевар, стрелочник, машинистка на машинке «фортуна», перфораторщик на ручном перфораторе, раскройщик мягких кож, пистонщик и др. - (обувное производство), швея-ручница, намотчица катушек, (шпульница), отдельщик (лакировщик) мебели, блокнотчик и другие мелкие картонажные работы, сортировщик и бракер ОТК нетяжелых предметов, упаковщик мелких предметов, кладовщик (без поднятия тяжестей). Сельское хозяйство: пчеловод, некоторые огородные работы: обметание парниковых рам, обрезка лука-севца, подгребание граблями сена, разрезка поясков снопов у молотилки, раскидывание рассады, посадка картофеля под тяпку, сбор урожая малины и смородины, переборка и сортировка картофеля (без поднятия тяжестей), зеленщица в столовой.
г) Длительная ходьба в обычных условиях - не менее 50 процентов рабочего времени. Примеры: агент, рассыльный, курьер, обходчик пути, лесник и др. д) Длительное, резко наклонное положение стоя - не менее полсгиба, частые большие наклоны - не реже 1 раза в 1-2 минуты, длительное давление на область живота, сотрясение тела. Примеры: обжигальщик кирпича и гончарной посуды, прачка вручную, жница серпом, рабочий на конных граблях, подсобный рабочий на рамной пиле малой мощности (давление на область живота).
е) Работа на холоде: на открытом воздухе в холодное время года и в неотапливаемом сыром помещении. Примеры: возчик, дворник, рабочий по двору, рабочий на автомашине, некоторые кладовщики и сторожа.
ж) Высокая температура рабочей зоны - 30 градусов и выше, и воздействие лучистой теплоты: работа в горячих цехах - раскаленный металл, в сушилках и проч. Следует принять во внимание и влажность как фактор, усугубляющий вредное действие высокой температуры. Резкие колебания температуры у рабочего места и переходы из жары на холод. Работа в горячих цехах - обычно тяжелая, реже - средней тяжести.
з) Большие нервнопсихические напряжения при недостаточности условий для спокойной работы: напряжение интеллекта, воли, памяти, внимания, соединенных с повышенной ответственностью за порученное дело при необходимости частых переключений, предвидения наступления различных обстоятельств и немедленное принятие мер по поводу возникающих неожиданных обстоятельств. Примеры: директор и главный инженер крупного и среднего масштаба предприятия, руководители учреждений, общественных организаций, начальники крупных цехов, дежурный по узловой станции с большим движением поездов, железнодорожные диспетчеры крупных железнодорожных узлов, летчик, водолаз, паровозный машинист и т. п.
и) Значительные нервнопсихические напряжения в более или менее спокойной обстановке. Примеры: работа ученого, писателя, композитора, художника, главного бухгалтера, инженера различных специальностей, врача, экономиста, плановика, рабочего с быстрым темпом работы: бондарь, жестянщик вручную. Сверхурочные работы и удлиненный рабочий день в сельском хозяйстве в теплую половину года. Сменная и ночная работа, ненормированный рабочий день у некоторых категорий служащих. Частые командировки: не менее 70 календарных дней в году - 25 проц. годового рабочего времени. Воздействие некоторых токсических веществ: окиси углерода, анилина, бензола, свинца, ртути и т. д. Повышенное и пониженное атмосферное давление - кессонщик, летчики. Прочие условия: повышенная опасность заболевания инфекционными болезнями: работа в инфекционных больницах, санпропускниках, на эпидемии, повышенная ответственность за жизнь людей, за машины, за ценное имущество, при отсутствии заменяющих лиц; водительские профессии, работа на распределительном щите, при складах и др.

В заключении ВТЭК устанавливает сроки переосвидетельствования инвалидов. В соответствии с положением о ВТЭК переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, а инвалидов II и III группы один раз в год.

Без указания срока очередного переосвидетельствования группа инвалидности устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет; инвалидам с необратимыми хроническими заболеваниями и анатомическими дефектами, предусмотренными утвержденным перечнем заболеваний.

Заболевания внутренних органов, вошедшие в перечень:
1. Гипертоническая болезнь III стадии (с органическими компонентами со стороны центральной нервной системы, глазного дна, мышцы сердца, почек).
2. Коронарная недостаточность, резко выраженная у лиц, перенесших инфаркт миокарда, со значительными изменениями сердечной мышцы с нарушением кровообращения III степени.
3. Порок сердца (сужение левого атриовентрикулярного отверстия, пороки аортальных клапанов, комбинированные пороки) при наличии стойкого нарушения кровообращения III степени.
4. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся стойкой дыхательной недостаточностью III степени и сердечной недостаточностью.
5. Хронический нефрит при наличии стойких выраженных явлений почечной недостаточности (отеки, изостенурия, повышение артериального давления, изменения глазного дна, повышение остаточного азота в крови).
6. Цирроз печени с нарушением портального кровообращения (асцит).
7. Сахарный диабет - тяжелая форма при ацетонурии и склонности к коматозным состояниям.
8. Злокачественные новообразования инкурабильные.
9. Состояние после тотальной резекции желудка.
10. Состояние после удаления легкого.

Согласно Положению о ВТЭК в случае несогласия свидетельствуемого с решением ВТЭК, свидетельствуемый подает об этом в течение месячного срока письменное заявление в районный или городской отдел социального обеспечения. Порядок обжалования должен быть разъяснен свидетельствуемому.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

.

ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ (ВТЭ) - вид экспертизы, заключающийся в определении длительности и степени нетрудоспособности человека в связи с заболеванием либо увечьем, выявлении причин утраты трудоспособности, установлении группы инвалидности.

В проведении ВТЭ принимают участие врачи различных специальностей: терапевты, хирурги, невропатологи, профпатологи и другие специалисты, иногда привлекаются психологи.

ВТЭ для установления группы и причины инвалидности и показаний для протезирования, обеспечения автотранспортными средствами осуществляется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК), а экспертиза временной нетрудоспособности - врачебно-консультационными комиссиями (В К К).

История. Великая Октябрьская социалистическая революция впервые в истории человечества позволила осуществить широкую программу социального обеспечения, в том числе и один из ее разделов - экспертизу трудоспособности. В Кодексе законов о труде 1918 году было записано,что постоянная или временная утрата трудоспособности удостоверяется мед. освидетельствованием, проводимым бюро врачебной экспертизы (БВЭ) при общегородских, районных и областных больничных кассах. Позднее БВЭ перешли в ведение органов социального обеспечения. В 1932 году Всесоюзным Советом социального страхования была введена трехгрупповая классификация инвалидности, в основу которой был положен принцип определения состояния трудоспособности с учетом медицинского и социального факторов. В этом же году БВЭ были реорганизованы во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В 1937 году ВТЭ была окончательно передана в ведение органов социального обеспечения (см. Врачебно-трудовая экспертная комиссия).

За годы социалистического строительства регулярно пересматривались положение о ВТЭК и перечень заболеваний и дефектов, при которых устанавливается группа инвалидности, в том числе бессрочно. С 1 января 1985 года действует новое типовое положение о ВТЭК, утвержденное Постановлением Совета Министров СССР (1984).

На основании этого Положения советами министров союзных республик совместно с республиканскими Советами профсоюзов утверждаются положения о ВТЭК для каждой республики.

Организационные основы врачебно-трудовой экспертизы включают следующие положения: органы, осуществляющие экспертизу трудоспособности, являются едиными для всех групп населения и создаются по административно - территориальному признаку; потерю или значительное ограничение трудоспособности делят на временную нетрудоспособность, которая определяется лечащим врачом и ВКК, и длительную или постоянную, стойкую, определяемую ВТЭК; инвалидам в процессе экспертизы трудоспособности устанавливается одна из групп инвалидности - I, II или III - в зависимости от степени утраты трудоспособности, каждая группа имеет свои клинико-физиологические, социальные и правовые нормы (см. Инвалидность). Для проведения дополнительных обследований клинико-экспертного и функционального состояния в сложных случаях в ряде союзных республик выделены больницы или койки в палатах, отделениях, а также в научно-исследовательских институтах экспертизы трудоспособности системы социального обеспечения; при установлении инвалидности выдается справка ВТЭК единой формы, имеющая одинаковую силу на всей территории СССР.

За годы социалистического строительства были разработаны и апробированы практикой основные нормативы ВТЭ, которые основываются на принципах советского здравоохранения и принципах социального обеспечения. Ведущим из них является государственный характер ВТЭ, то есть материальное обеспечение граждан в случае потери ими трудоспособности производится за счет государства, а право, объем и характер социального обеспечения определяются экспертным заключением. Реализуют это положение специально созданные государственные органы, осуществляющие ВТЭ.

Основными задачами ВТЭК в соответствии с типовым положением являются:определение состояния трудоспособности, постоянной или длительной ее утраты, установление группы и причины инвалидности; определение для инвалидов условий и видов труда, работ и профессий, доступных им по состоянию здоровья, а также условий и методов, с помощью которых нарушенная трудоспособность может быть восстановлена или повышена, проверка правильности использования инвалидов на работе в соответствии с заключениями комиссий; содействие укреплению здоровья населения, предупреждению инвалидности; изучение совместно с органами здравоохранения, администрацией предприятий, учреждений, организаций и профсоюзными органами причин утраты трудоспособности в случае инвалидности и участие в разработке мероприятий по профилактике инвалидности и восстановлению трудоспособности.

Одной из важных задач ВТЭ является определение причины инвалидности. В каждом конкретном случае инвалидность устанавливается по одной из следующих причин: общее заболевание, профессиональное заболевание, трудовое увечье, инвалидность с детства; для военнослужащих - ранение, контузия, увечье, полученные при защите СССР или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо заболевание, связанное с пребыванием на фронте, или увечье, полученное в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы, либо заболевание, не связанное с пребыванием на фронте, а в специально предусмотренных законодательством случаях - заболевание, полученное при исполнении обязанностей воинской службы. Законодательством СССР могут быть установлены и другие причины инвалидности.

Профилактическое направление ВТЭ предусматривает предупреждение инвалидности путем своевременного перевода рабочих (служащих) в такие условия труда, которые соответствуют состоянию их здоровья, что предупреждает «утяжеление» инвалидности благодаря устранению или снижению отрицательного влияния производственной среды.

Рациональное трудовое устройство инвалидов включает использование у них остаточной профессиональной работоспособности или обучение новой профессии, деятельность в пределах реальных возможностей человека и является социально-оздоровительным средством, способствующим развитию компенсаторных ресурсов организма, восстановлению его общественного положения.

Врачебный контроль за состоянием трудоспособности инвалидов (систематические переосвидетельствования) позволяет выявить имеющиеся изменения в состоянии здоровья и в соответствии с этим возвратить человека к обычной трудовой деятельности или, наоборот, перевести инвалида в I или II группу инвалидности, повысив уровень пенсионного обеспечения.

Коллегиальность и комплексность в работе ВТЭК, участие в ней представителей профсоюзных и других общественных организаций обеспечивает объективность экспертного заключения, его научную обоснованность, поскольку максимально снижает возможность ошибочного решения.

Правовые аспекты экспертизы трудоспособности. Экспертное заключение об инвалидности является нормативным актом, определяющим право трудящихся на социальное обеспечение, на освобождение от работы в общественном производстве или на более льготные условия труда, право на бесплатное протезирование, обеспечение мотоколясками или приспособленными для инвалидов легковыми автомашинами, санитарно-курортным лечением и другие виды социальной помощи. В соответствии с конкретными фактами, установленными экспертизой трудоспособности, возникают, изменяются или прекращаются личные права граждан на социальное обеспечение по инвалидности. Законодательством предусматриваются различные права, объем и характер материального обеспечения в зависимости от социальных условий и обстоятельств, при которых возникла инвалидность. Право граждан на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца закреплено статьей 43 Конституции СССР.

Состав врачебно-трудовой экспертной комиссии. Для экспертизы потери трудоспособности вследствие различных заболеваний образуются следующие В ТЭК: общего профиля; специализированного профиля для освидетельствования больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, болезнями органов кровообращения и другими заболеваниями; смешанного профиля.

Районные, межрайонные, городские В ТЭК состоят из трех врачей, представителя соответствующего органа социального обеспечения и представителя профсоюзной организации (профсоюзного органа). В состав республиканской, краевой, областной, центральной городской (в городах республиканского подчинения) ВТЭК входят четыре врача, представитель соответствующего органа социального обеспечения и представитель профсоюзной организации (профсоюзного органа). Для общего руководства ВТЭК в республике, крае, области, городе (республиканского подчинения) назначается главный эксперт по врачебно-трудовой экспертизе. При наличии менее пяти членов состава комиссий обязанности главного эксперта возлагаются на председателя одного из составов комиссии.

Обязанности и права врачебно-трудовых экспертных комиссий. На районные, межрайонные, городские ВТЭК возлагаются следующие обязанности: установление состояния трудоспособности, длительной или постоянной ее утраты, группы, причины и времени наступления инвалидности, а также степени утраты трудоспособности (в процентах) рабочим или служащим, получившим увечье или утратившим здоровье в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, и нуждаемости их в дополнительных видах помощи; определение мер по социально-трудовой реабилитации; установление причинной связи смерти кормильца с производственной травмой, профессиональным заболеванием, пребыванием на фронте и другими обстоятельствами для решения вопроса о назначении пенсии и возмещении ущерба членам семьи умершего; оказание гражданам содействия в розыске документов, необходимых для проведения ВТЭ, представление которых по действующему законодательству возложено на лиц, проходящих освидетельствование; проверка по месту работы инвалидов правильности трудового устройства и использования их в соответствии с рекомендациями комиссий; участие в изучении условий труда, аттестации рабочих мест с целью выявления факторов, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья и трудоспособность работников, и в разработке мероприятий по их устранению; определение условий и видов труда, работ и профессий, доступных инвалидам; представление через районные, городские отделы социального обеспечения в соответствующие военные комиссариаты сведений о всех случаях признания инвалидами военнообязанных и призывников.

Республиканские, краевые, областные, центральные городские (в городах республиканского подчинения) ВТЭК осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью районных, межрайонных, городских ВТЭК, проверяют их решения и в случае необоснованности изменяют их; переосвидетельствуют лиц, обжаловавших решения ВТЭК; проводят освидетельствование в сложных случаях лиц по направлениям районных, межрайонных и городских ВТЭК; освидетельствуют инвалидов с целью определения нуждаемости их в специальных транспортных средствах; внедряют в практику работы ВТЭК научные принципы и методы экспертизы, разрабатываемые научно-исследовательскими институтами, подготавливают предложения по дальнейшему совершенствованию ВТЭ, изучают, обобщают и распространяют передовой опыт работы ВТЭК; проводят изучение причин инвалидности и на этой основе разрабатывают мероприятия по их устранению, профилактике инвалидности и восстановлению трудоспособности граждан; принимают меры к повышению квалификации работников ВТЭК и обеспечивают участие специалистов по ВТЭ в повышении квалификации врачей учреждений здравоохранения.

ВТЭК имеют право: получать от органов и учреждений здравоохранения, администрации предприятий, учреждений, организаций сведения, необходимые для работы комиссий, в том числе данные о характере и условиях труда лиц, проходящих освидетельствование; направлять лиц, проходящих освидетельствование, в лечебно-профилактические учреждения для уточнения диагноза и восстановительного лечения; посещать в установленном порядке предприятия, учреждения, организации, осматривать места производства работ, производственные и служебные помещения, знакомиться с отчетами, статистическими и другими материалами по вопросам, относящимся к деятельности комиссий.

Порядок освидетельствования граждан во врачебно-трудовых экспертных комиссиях. Освидетельствование граждан во ВТЭК проводится в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства либо по месту прикрепления по направлению соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

ВТЭК освидетельствуют граждан в тех случаях, когда в соответствии с законодательством установление инвалидности связано с предоставлением им прав на социальную помощь либо с освобождением от выполнения соответствующих обязанностей, и в других случаях, предусмотренных действующим законодательством. Кроме того, с целью улучшения обслуживания рабочих, служащих и членов колхозов проводятся выездные заседания ВТЭК в соответствующие лечебно-профилактические учреждения. Для проведения выездных заседаний комиссии обеспечиваются транспортом в порядке, устанавливаемом советами министров союзных республик.

Если больной по состоянию здоровья согласно заключению ВКК лечебно-профилактического учреждения не может явиться во ВТЭК, освидетельствование осуществляется на дому или в стационаре, где он находится на лечении. В исключительных случаях (например, в отдаленных, труднодоступных местностях) освидетельствование граждан с их согласия может проводиться заочно.

Заседания ВТЭК ведутся в полном составе, решения принимаются после коллегиального обсуждения результатов освидетельствования. Данные экспертного освидетельствования и решение заносятся в протокол заседания ВТЭК и в акт освидетельствования, которые подписываются председателем, остальными членами комиссии и заверяются печатью. Если председатель или отдельные члены комиссии не согласны с принятым решением, то в акт освидетельствования заносится их особое мнение, и акт в 3-дневный срок представляется в республиканскую, краевую, областную, центральную городскую (в городах республиканского подчинения) ВТЭК, которая принимает решение по данному случаю. Решения республиканских, краевых, областных, центральных городских (в городах республиканского подчинения) ВТЭК (в том числе при освидетельствовании в сложных случаях, в порядке контроля или обжалования и в других случаях) принимаются большинством голосов членов комиссии. При равенстве голосов мнение председателя комиссии является решающим. Член комиссии, не согласный с принятым решением, излагает в письменном виде свое особое мнение, которое приобщается к делу.

Датой установления инвалидности считается день поступления во ВТЭК документов, необходимых для освидетельствования больного.

ВТЭК выдают лицам, проходящим освидетельствование, справки и в 3-дневный срок направляют соответствующим предприятиям, учреждениям, организациям извещение установленной формы о принятом решении. Формы документов, используемых в работе комиссий, утверждаются Государственным комитетом СССР по труду и социальным вопросам по согласованию с соответствующими министерствами и ведомствами. Лица, виновные в вынесении умышленно неправильного решения, незаконной выдаче справки В ТЭК, несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством.

Экспертиза трудоспособности наряду с ВТЭ включает и врачебностраховую экспертизу (ВСЭ), которая осуществляет освидетельствование застрахованных лиц в целях установления процента утраты трудоспособности в связи с травмой, случайным острым отравлением ядовитыми растениями, химическими веществами, различными лекарствами, принятыми больным или введенными в организм по назначению врача, недоброкачественными пищевыми продуктами и др., а также выявление причин смерти по медицинским и другим документам. Освидетельствование застрахованных и определение процента утраты трудоспособности производится врачебно-страховыми экспертными комиссиями (ВСЭК).

Врачебно-страховая экспертиза смертных случаев проводится врачом-экспертом Управления Госстраха (города, области, края, автономной, союзной республики) при наличии страховых документов, выписок из историй болезни и амбулаторных карт, свидетельства органов загса о смерти или заверенной в нотариальном порядке копии его, а в необходимых случаях - документов судебно-следственных органов и акта судебно-медицинского или патологоанатомического исследования трупа. При смешанном страховании жизни от несчастных случаев и страховании детей (в случае смерти ребенка) заключения врача-эксперта не требуется. Основанием для проведения освидетельствования служат заявление страхователей с изложением обстоятельств смерти, страховые свидетельства, выписки из истории болезни (амбулаторной карты).

Организация научных исследований по экспертизе трудоспособности.

Научные исследования по экспертизе трудоспособности в РСФСР и некоторых союзных республиках проводятся в научно-исследовательских институтах системы социального обеспечения, а также в научно-исследовательских и медицинских институтах М3 СССР и министерств здравоохранения союзных республик. Головным научным учреждением является Центральный ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН).

В предвоенные годы институтами были разработаны теоретические и организационно-методические основы трудового устройства инвалидов и трудовых рекомендаций ВТЭК, медицинские показания и противопоказания к профессиональному обучению, переобучению и рациональному трудовому устройству инвалидов в различных отраслях народного хозяйства.

В годы Великой Отечественной войны был выработан дифференцированный экспертный подход к оценке трудоспособности лиц с анатомическими дефектами, изыскивались и обосновывались новые методы диагностики, уточнялись показания к трудовому устройству и восстановлению трудоспособности инвалидов войны. Все это вместе с установлением соответствующих льгот и преимуществ для инвалидов Отечественной войны позволило обеспечить возвращение значительной их части в трудовые коллективы.

В настоящее время внимание институтов направлено на повышение уровня диагностики и качества ВТЭ при освидетельствовании больных и инвалидов, на улучшение профилактики и снижение инвалидности, совершенствование медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов, восстановление социального и личностного статуса инвалидов.

Экспертиза трудоспособности в зарубежных странах. В социалистических странах с учетом опыта СССР разработаны национальные системы экспертизы трудоспособности. В ЧССР, например, она осуществляется так же, как и в СССР, врачебно-экспертными комиссиями, которые решают следующие вопросы: обоснование увеличения размеров пенсии в связи с беспомощностью для покрытия дополнительных расходов на уход; признание полной или частичной инвалидности; перевод на другую работу; предоставление специальных льгот лицам с особо тяжелым нарушением здоровья и трудоспособности (в том числе предоставление колясок и автотранспорта); решение вопроса о необходимости санаторно-курортного лечения для неработающих пенсионеров.

Экспертиза трудоспособности в ГДР проводится главным врачом района (округа) по экспертизе трудоспособности на основе обследования больного и документов, подготовленных лечащими врачами. Контроль за организацией экспертизы в стране возложен на Министерство здравоохранения и социального обеспечения. При Министерстве имеется Центральная экспертная комиссия, в задачи которой входит изучение состояния инвалидности в стране и рекомендации по ее снижению, разбор жалоб и осуществление консультативно-контрольной деятельности.

В капиталистических странах система социального обеспечения и экспертизы трудоспособности носит иной характер. В ряде капиталистических стран при необходимости создаются функциональные подразделения с непостоянным составом экспертов. В Англии, например, нет единой стандартизированной системы оценки состояния трудоспособности.

Просьба о медицинском освидетельствовании для определения состояния трудоспособности направляется больным в соответствующую страховую кассу в срок не позднее трех лет со времени наступления временной нетрудоспособности, наличие которой устанавливается лечащим врачом, имеющим соответствующий договор с кассой. Основным организатором экспертного освидетельствования является врач-эксперт. Он приступает к своим обязанностям с того момента, как его избрал для данного случая экспертизы лечащий врач больного.

Освидетельствование является платным; расходы за него несет касса социального страхования, которая в некоторых случаях (например, при необоснованной, с ее точки зрения, экспертизе) может возложить расходы на больного. Признание инвалидности вследствие заболевания или травмы во многих случаях является обоснованием для снижения заработной платы.

Библиогр. : Врачебно-трудовая экспертиза, под ред. А. Ф. Третьякова, М., 1959; Врачебно-трудовая экспертиза на современном этапе, под ред. Т. А. Сивухи и др.,М., 1980; Основы врачебно-трудовой экспертизы, под ред. А. Ф. Третьякова, М.,1960; Руководство по врачебно-трудовой экспертизе, под ред. Ю. Д. Арбатской,М., 1977; Социальное страхование в СССР, сост. Г. С. Симоненко, с. 3, М., 1976; Справочник документов по ВТЭ и трудоустройству инвалидов, под ред. П.А.Мак-кавейского, JI., 1981; Справочник по государственному страхованию, под ред. I. А. Мотылева, с. 121, М., 1978.

Чтобы повысить свои шансы на получение инвалидности, важно знать, как проходит комиссия ВТЭК. Для этого пациент собирает соответствующие документы и обращается на экспертизу. Подробное описание последовательности действий, а также того, как правильно вести себя при общении с комиссией, представлено в статье.

Сразу нужно говориться, что человеку нужно знать, как проходит медико-социальная экспертиза МСЭ, а не ВТЭК на инвалидность. Дело в том, что несмотря на применение обоих терминов, с формальной точки зрения пациент обращается именно для проведения экспертизы МСЭ, которая включает в себя прохождение:

• комиссии врачей;
• социального работника;
• психолога;
• других специалистов (по необходимости).

Поэтому несмотря на то, что термин «ВТЭК» до сих пор используется очень широко, на самом деле речь идет именно о МСЭ. Для прохождения комиссии необходимо обратиться в местное Бюро МСЭ по своей инициативе или (обычно именно так) по направлению:

• лечащего врача;
• или Пенсионного фонда.

Шаг 1. Сбор необходимых документов

Наряду с заявлением на прохождение комиссии пациент также подает свой паспорт и медицинские документы:

• амбулаторная карта;
• заключение врачебной комиссии;
• результаты анализов;
• результаты диагностических процедур, которые связаны с заболеванием.

Подаются и другие документы:

• диплом или аттестат об образовании;
• трудовая книжка.

В некоторых случаях может также понадобиться акт формы Н-1, который регистрирует несчастный случай на производстве (если инвалидность предполагается присвоить именно в связи с этим инцидентом).

Документы может подавать как сам пациент, так и его законный представитель (родители детей, опекуны) или лицо, действующее по доверенности, которая обязательно заверяется нотариально.

С работы могут запросить и производственную характеристику, в которой подробно описывается:

• в чем именно состоят трудовые обязанности;
• какова продолжительность и режим рабочего дня, количество смен в месяц;
• были ли перерывы в работе в связи с оформлением больничного листа;
• пользуется ли человек облегченными условиями.

Таким образом, пациенту нужно заранее побеспокоиться о том, какие именно документы понадобятся, и к дате назначения комиссии подготовить полный набор требующихся бумаг.

Шаг 2. Прохождение комиссии

В назначенный день пациент приезжает в медицинское учреждение и проходит комиссию. В основном процедура проходит в форме ответов на вопросы врачей, психолога и социального работника. Чтобы понимать, как проходит комиссия ВТЭК на инвалидность, лучше подготовиться к ней заранее – одеться аккуратно и скромно, а также настроиться на общение (об этом подробно описано ниже).

СРОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ. После окончания вопросов и осмотра пациент покидает кабинет, а комиссия приступает к обсуждению мнений. Решение принимается простым большинством голосов, о чем пациент уведомляется по почте или по телефону. Предельный срок принятия решения – 6 рабочих дней. Пациенту в любом случае выдают акт освидетельствования, а если решение положительное – то и установленного образца.

лицевая сторона

Шаг 3. Что делать в случае отказа

В случае отказа нужно обращаться в вышестоящую инстанцию (региональное Бюро, а затем – в федеральное). В исключительных случаях составляют исковое заявление в попытке защитить свои права в суде.

Особенности оформления инвалидности для отдельных групп

Если говорить о том, как проходит ВТЭК, как работает комиссия, оформляющая пациента на инвалидность, в общих чертах, процедура практически всегда одинаковая. Однако есть и особенности, зависящие от специфики групп некоторых пациентов.

группа пациентов	особенности процедуры
дети	проходит обязательно в присутствии родителя (или приемного родителя, опекуна); для школьника или студента в обязательном порядке предъявляется справка и характеристика с места обучения
пенсионеры	сначала нужно отправиться к своему участковому терапевту, который обязательно отправит на дополнительное обследование, после чего выпишет направление; в случае положительного решения пенсионер обязательно идет в Пенсионный фонд, передает документы, чтобы оформить увеличение пенсии и/или дополнительные льготы
с инфарктом и/или онкологией	направить на МСЭ могут не ранее, чем через 4 месяца после официального установления диагноза
с проблемами зрения	направление должен выдать именно офтальмолог, который лечит пациента

7 правил, как вести себя на МСЭ

Пациенту нужно сразу понимать: конкретное решение принимают конкретные люди, поэтому наличие тех или иных документов не всегда гарантирует присвоение степени инвалидности (за исключением очевидных случаев тяжелых нарушений здоровья, которые предполагают оформление 1 степени).

Поэтому еще до посещения комиссии на инвалидность ВТЭК следует хорошо представлять, как она проходит, как лучше настроиться в психологическом смысле, какие вопросы могут быть заданы. Вот 7 полезных советов, которые наверняка помогут понять особенности этой процедуры:

1. Основной принцип заключается в том, что человеку нужно показать свою реальную беспомощность в той или иной степени. Можно взять с собой тросточку, если обычно ею пользуетесь, стандартный набор лекарств, которые принимаете несколько раз в день и другие медицинские средства. То есть члены комиссии должны получить ясное представление, что вам действительно нужна определенная забота и поддержка со стороны государства.
2. Еще одно важное правило – пациенту не следует явно демонстрировать свою материальную заинтересованность в решении комиссии. Понятно, что помощь от государства – это основная цель посещения ВТЭК. Однако у членов комиссии не должно сложиться впечатление о том, что перед ними довольно здоровый человек с незначительными нарушениями, который просто хочет оформить пособие и другие виды поддержки без достаточных на то оснований.
3. Тон общения с членами комиссии должен быть нейтральным, корректным, достаточно вежливым , но не слишком теплым. Фамильярность, «родство», панибратство не допускаются, поскольку это может быть негативно расценено как попытка повлиять на решение.
4. Пациенту лучше выглядеть достаточно скромно – например, девушкам не нужно наносить яркий макияж или одеваться слишком привлекательно, как они привыкли в повседневной жизни. Внешний образ человека не должен привлекать внимания и тем более производить сомнительное впечатление.
5. Вместе с тем внешний вид должен быть безукоризненным – опрятным, аккуратным, одежда без пятнышек грязи, выступающих ниток, швов, чистая. К тому же стоит иметь в виду, что человека могут попросить частично раздеться – например, при заболеваниях позвоночника, костей осматривают спину или ступни и т.п.
6. Не следует вести себя слишком активно, задавать вопросы , ответы на которые можно узнать и самостоятельно (в медицинском учреждении, в открытых интернет-источниках, брошюрах и т.п.). Исключается агрессивный тон, угрозы, фразы вроде «буду жаловаться» и т.п. Важно понимать, что не будет второго шанса произвести первое впечатление. Это очень важное правило того, как проходит комиссия ВТЭК на инвалидность.
7. С другой стороны, важно быть готовыми к неудобным вопросам от любого члена комиссии. Некоторые фразы могут показаться некорректными, поскольку они будут слишком личными, однако лучше сразу настроиться на это и пройти испытание сдержанно, а общаться – корректно. Пациент должен показать свою заинтересованность в выздоровлении , а также факт того, что он тщательно следит за своим здоровьем – например, ведет дневник с записью показаний давления, регулярно принимает лекарства и выполняет все остальные предписания врача.

Врачи в большинстве случаев негативно относятся к тому, что человек пытается заняться самолечением. Поэтому даже если вы и применяете народные средства, рассказывать об этом не стоит – информация не будет воспринята как факт заботы пациента о своем здоровье.

Как причина инвалидности и смертности онкологические заболевания занимают второе, а по тяжести инвалидности - первое место.

Возвращение инвалида к активному труду является логическим завершением реабилитации и предусматривает его полное самообеспечение, материальную независимость и улучшение качества жизни.

Для разработки оптимальной программы реабилитации конкретного пациента необходима комплексная оценка (экспертиза) состояния его здоровья.

С этой целью проводится врачебно-трудовая экспертиза.

Задачи врачебно-трудовой экспертизы

Ее задачей является определение путем экспертного исследования трудоспособности, установления уровня снижения и длительности ее потери вследствие заболевания. При этом под трудоспособностью понимают совокупность обусловленных состоянием здоровья физических и духовных возможностей человека, которые позволяют ему заниматься трудовой деятельностью.

В основе оценки трудоспособности лежат медицинский (наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз) и социальный (трудовой прогноз при конкретных условиях труда) критерии.

Таким образом, основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев.

Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входят: разработка оптимального лечения и режима для восстановления или улучшения здоровья; определение степени и длительности нетрудоспособности вследствие заболевания или других причин; рекомендации по рациональному и полному использованию труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья; выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медико-реабилитационную экспертную комиссию.

На основании данных всестороннего медицинского освидетельствования устанавливается наличие заболевания у конкретного человека. Если изменения в состоянии здоровья носят временный (обратимый) характер и в ближайшее время ожидаются выздоровление или значительное улучшение и восстановление возможности работать, то такой вид нетрудоспособности считается временным.

Кроме того, нетрудоспособность подразделяется на полную и частичную. Полная нетрудоспособность наступает в случае, если человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять любую работу и нуждается в специальном лечебном режиме.

Под частичной нетрудоспособностью понимают невозможность работать в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем труда, то он считается частично утратившим трудоспособность.

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок нетрудоспособности (больничный лист) и в отдельных случаях справка установленной или произвольной формы.

Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляет врачебно-консультативная комиссия (ВКК) . Она организуется в лечебных учреждениях при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав ВКК входит председатель - главный врач или (в крупных учреждениях) его заместитель по врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ) , заведующий соответствующим отделением и лечащий врач.

При необходимости для консультации могут привлекаться врачи других специальностей. Основными направлениями работы врачебно-консультативной комиссии являются: постоянный контроль за обоснованностью и правильностью выдачи документов о временной нетрудоспособности; разрешение сложных и конфликтных вопросов ВТЭ; решение о продлении срока временной нетрудоспособности свыше 30 дней: установление необходимости перевода больного на другую работу, освобождения от работы в ночную смену; выдача больничного листа для санаторно-курортного лечения и для специального лечения в другом городе; направление больных на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) .

При длительной или постоянной утрате трудоспособности (полной или частичной) наступает такое состояние организма человека, которое определяется понятием инвалидность. Установление инвалидности входит в компетенцию медико-реабилитационной экспертной комиссии.

Направлению на МРЭК подлежат длительно и часто болеющие лица, находящиеся непрерывно более 4 мес в состоянии временной нетрудоспособности (на больничном листе), а также лица, получающие больничный лист по одному и тому же заболеванию в течение последних 12 мес сроком более 5 мес с перерывами.

Кроме того, основанием для направления больного на медико-реабилитационную экспертную комиссию являются наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование.

Основными задачами МРЭК в онкологии являются: определение состояния трудоспособности, установление группы инвалидности и вызвавшей ее причины; определение сроков наступления инвалидности у временно нетрудоспособных; разработка для инвалидов доступных по состоянию здоровья трудовых рекомендаций (условия и характер труда); периодический контроль за состоянием трудоспособности инвалидов (переосвидетельствование); профилактика инвалидности.

Группа инвалидности устанавливается больным, страдающим злокачественными новообразованиями, в случаях, когда возникшее нарушение функций организма препятствует выполнению профессиональных обязанностей и приобрело устойчивый характер, независимо от проводимой терапии.

Общие критерии оценки трудоспособности онкологических больных

Существуют общие критерии оценки трудоспособности онкологических больных. Они основаны на совокупности клинических, общебиологических и социальных факторов.

Среди них учитывают:

1) факторы, относящиеся к опухоли (локализация, анатомический тип роста, гистологическая форма и степень дифференцировки, стадия процесса, метастазирование, рецидивирование);
2) факторы проводимой терапии (варианты лечения, его длительность и осложнения, объем хирургических вмешательств, временные интервалы до начала специального лечения и после него);
3) социальные факторы (пол, возраст, профессия, характер и условия труда).

Анализ всех вышеперечисленных факторов позволяет оценить степень потери трудоспособности больного и установить соответствующую группу инвалидности.

Инвалидность I группы устанавливается всем больным, состояние здоровья которых настолько тяжелое, что они не могут в повседневной жизни сами себя обслуживать и нуждаются в посторонней помощи. В большинстве случаев - это больные с запущенным опухолевым процессом, не подлежащим радикальному лечению (инкурабельные).

Инвалидность I группы устанавливается также больным, у которых возникли тяжелые осложнения в результате проводимой терапии (ампутация обеих нижних конечностей, полная слепота вследствие развития и/или лечения новообразования, глоточные свищи, затрудняющие самостоятельное питание и др.). I группа инвалидности устанавливается сроком на 2 года.

Исключение составляют больные, у которых злокачественная опухоль выявлена в запущенной (инкурабельной) форме, а также больные, у которых после лечения развились не подлежащие лечению рецидивы и метастазы. Этим пациентам группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования.

Инвалидность II группы определяется больным с полной потерей трудоспособности, но не нуждающимся в постороннем уходе. В эту категорию входят больные, которым все виды работы на длительное время противопоказаны из-за возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности. Например, больные после экстирпации прямой кишки, лица с лучевым проктитом, сопровождающимся периодическими кровотечениями и выраженным болевым синдромом.

Инвалидами II группы признаются также больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата, значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных для них условиях.

Примером могут служить больные с тяжелыми анатомическими дефектами после экзартикуляции бедра, короткой культей ампутированной конечности и невозможностью протезирования. II группа инвалидности устанавливается сроком на 1 год.

Инвалидность III группы устанавливается пациентам со сниженной трудоспособностью в результате хронических заболеваний и анатомических дефектов. В случаях небольших дефектов или деформаций, которые не мешают выполнению обычной работы, а требуют некоторых облегчений или изменений ее условий, оснований для определения группы инвалидности нет.

Инвалиды III группы - это в основном лица, которым необходим перевод по состоянию здоровья на работу по другой профессии из-за невозможности продолжать работу по своей прежней, а также лица со значительным ограничением возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений, или ранее не работавшие, или имеющие низкую квалификацию. Соответствующие трудовые рекомендации таким пациентам назначаются решением ВКК. Ill группа инвалидности устанавливается сроком на 1 год.

Право на получение пенсии, ее размер и различные льготы зависят в большинстве случаев от причин инвалидности. Поэтому медико-реабилитационная экспертная комиссия кроме определения группы инвалидности устанавливает ее причину.

При рассмотрении вопросов об установлении причины инвалидности МРЭК выносит свое заключение после тщательного изучения медицинской документации и данных, подтверждающих характер работы, профессию, условия, при которых развилась инвалидность. Обязательным является верификация диагноза онкологического заболевания. У основной части больных раком причину инвалидности относят к категории «общее заболевание».

При этом общее заболевание указывается как причина инвалидности в тех случаях, когда инвалидность наступила или в период трудовой деятельности, или в период обучения в высших и средних специальных учебных заведениях, или после оставления работы, но не имеет связи с профессией.

Инвалидность по причине общего заболевания дает право на получение пенсии при наличии определенного стажа работы и в зависимости от возраста. Если нетрудоспособность в результате рака возникает в детском или юношеском возрасте, то она определяется как инвалидность с детства или инвалидность до начала трудовой деятельности.

Профессиональное заболевание как причина инвалидности устанавливается в случаях, если злокачественное новообразование возникает в результате длительного систематического воздействия на организм какого-либо канцерогенного фактора, свойственного данной профессии.

Основные принципы определения трудоспособности больных после окончания специального лечения состоят в следующем: основная масса больных после радикальной терапии признаются инвалидами II группы в течение первого года после окончания печения.

Степень трудоспособности

В последующие годы степень трудоспособности определяется с учетом ряда объективных факторов, имеющих первостепенное значение в дальнейшем прогнозе заболевания.

К ним относятся:

1. Возраст больного - важный фактор в определении трудоспособности, поскольку связан с особенностями лечения рака и различными возможностями адаптации организма в разных возрастных группах.

2. Стадия заболевания к моменту начала лечения - один из решающих факторов в определении группы инвалидности. При ранних формах рака (когда излечение достигается экономной программой) трудоспособность восстанавливается в первые месяцы после лечения. При запущенных же формах новообразований любые условия и виды труда невозможны, и больные признаются инвалидами ii, а при дальнейшем прогрессировании заболевания - I группы.

3. Срок, прошедший после печения. Длительный (5-, 10-летний) безрецидивный период после лечения является благоприятным фактором в оценке трудоспособности.

4. Характер проведенного лечения. В оценке трудоспособности больных существенную роль играют виды лечебной программы, отличающиеся конечными цепями. Очевидно, что паллиативное печение, вне зависимости от его непосредственного эффекта, не позволяет надеяться на стойкое излечение больных и в таких случаях медико-реабилитационная экспертная комиссия устанавливает группы инвалидности.

5. Органное поражение раком и его локализация нередко очень важны в прогнозе заболевания. Как известно, лечение рака пищевода, печени, поджелудочной железы все еще недостаточно эффективно и таким больным часто даже в ранних стадиях устанавливается II и даже I группа инвалидности.

Существенное значение для определения трудового прогноза имеет локализация опухоли в самом органе. Так. например, при высоком расположении раковой опухоли в прямой кишке удается выполнить сфинктеросохраняющую операцию, а это в отношении трудового прогноза является благоприятным фактором.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка нередко приходится прибегать к гастрэктомии, что приводит к выраженному нарушению пищеварительной функции, тогда как при субтотальных резекциях желудка такие нарушения встречаются редко.

6. Осложнения, вызванные применением специальной терапии. Известно, что радикальное хирургическое лечение нередко является калечащим вмешательством и требует значительного срока для адаптации организма к новым анатомо-физиологическим условиям.

Поэтому при операциях, в особенности влекущих за собой неудобства пребывания в коллективе (различные стомы), больные являются инвалидами II группы более продолжительное время. При определении группы инвалидности больных, перенесших химио- и лучевую терапию, учитываются наличие и продолжительность миелосупрессии, лучевые осложнения, а лечившихся гормонами - степень нарушения функции надпочечников и других органов.

При ряде нозологических форм новообразований (системные заболевания, рак молочной железы, яичника и др.) принимаются во внимание необходимость проведения повторных, противорецидивных курсов химиогормонального и лучевого лечения, поскольку это обязательно будет отражаться на степени трудоспособности.

7. Морфологические особенности опухоли очень важны в оценке трудоспособности, так как они позволяют прогнозировать течение опухолевого процесса.

8. Социальные факторы (профессия, условия труда и быта) могут существенно повлиять на трудоспособность.

Так, иногда даже при относительно благоприятно протекающих новообразованиях (рак кожи, губы), больные вынуждены менять профессию или место работы, чтобы избежать вредных воздействий ультрафиолетовой радиации , обветривания, мелких травм. С другой стороны, при ряде профессий (умственный и творческий труд) больные возвращаются к работе непосредственно после лечения, не проходя МРЭК.

Учитывая благоприятное воздействие возвращения больного к труду, можно и должно рекомендовать и разрешать (при желании больного) его возвращение в коллектив и общество с определенными ограничениями трудоспособности. Этому должно способствовать трудоустройство, переобучение, создание благоприятных условий для работы (сокращенный рабочий день, работа в домашних условиях и др.).

Таким образом, реабилитация больных с онкологическими заболеваниями, вопросы определения их трудоспособности и трудоустройства представляет сложный комплекс мероприятии, который необходимо последовательно проводить как в ближайшем периоде после завершения лечения, так и на протяжении последующих лет, чтобы получить наиболее благоприятные результаты.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

врачебно-трудовая экспертиза

Экспертиза длительной или постоянной утраты трудоспособности и изучение состояния здоровья больных производится ВТЭК, которые организуются по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений, находятся в ведении органов социального обеспечения и им подчинены. ВТЭК принимают на освидетельствование больных, которые были нетрудоспособными непрерывно в течение 4 мес. или в общей сложности 5 мес. в течение последнего года.

Основные задачи ВТЭК: установление степени утраты трудоспособности, причин и времени наступления инвалидности, а также ее группы (см. Инвалидность); определение для инвалидов условий и видов труда (трудовые рекомендации), а также мероприятий, способствующих восстановлению их трудоспособности (профессиональное обучение, переквалификация, восстановительное лечение , протезирование , обеспечение средствами передвижения и т. д.).

Рабочие, служащие и колхозники, которым по заключению ВТЭК установлена группа инвалидности, постоянно или на длительное время освобождаются от профессиональной работы (учащиеся - от обучения), им назначается пенсия, предоставляются облегченные условия работы и определяются другие виды льгот. Это заключение оформляется в виде справки ВТЭК, которая выдается инвалиду. Без трудовой рекомендации врачей-экспертов руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять инвалидам работу.

ВТЭК осуществляет свою деятельность на основании специальных положений и выступает в роли государственного органа, закрепляющего в установленном законом порядке права трудящихся на социальную помощь (см. Социальное обеспечение, Социальное страхование). Организация и функции врачебно-трудовой экспертизы являются звеном в системе мероприятий, составляющих основу социально-трудовой реабилитации инвалидов (см. Реабилитация).

Существуют городские, районные и межрайонные ВТЭК, в состав каждой из которых входят три врача (терапевт, невропатолог, хирург), представитель отдела социального обеспечения и представитель профсоюзной организации. Один из врачей-экспертов назначается председателем. Для проведения врачебно-трудовой экспертизы больных туберкулезом, психическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, глазными заболеваниями и последствиями травм создаются специализированные ВТЭК; они состоят из двух врачей соответствующей специальности (один из них - председатель) и врача-терапевта или невропатолога. В штате всех ВТЭК имеется медицинский регистратор, а в комиссиях, работающих полную рабочую неделю, дополнительно утверждается должность старшей медсестры.

ВТЭК принимает решение на основе коллегиального обсуждения данных медицинского освидетельствования больного с учетом его профессии и производственной характеристики с места работы. Ни один член ВТЭК не имеет права единолично осуществлять экспертизу трудоспособности и выносить экспертное решение.

Комплексный анализ факторов биологического и социального характера является одним из наиболее важных принципов, определяющих содержание врачебно-экспертного решения. При этом учитываются причины и механизм развития болезни, особенности ее течения, анатомические и функциональные нарушения, прогноз и т. д., а также отношение больного к труду, его профессиональная деятельность до (в процессе) заболевания и динамика нарушения трудоспособности после того, как болезнь приобрела хроническое течение или оставила после себя стойкие патологические последствия. Единообразие и унифицированный характер экспертных решений обусловлены тем, что методологической основой врачебно-трудовой экспертизы является нормативное, общепринятое определение критериев инвалидности и степени снижения или утраты трудоспособности.

Средние медработники совместно с представителями профсоюзных организаций, врачами лечебно-профилактических учреждений и ВТЭК осуществляют контроль за обеспечением условий труда инвалидов, в частности за переводом на работу, соответствующую состоянию их здоровья.

Врачебно-трудовая экспертиза - определение стойкой утраты трудоспособности, постоянной или временной, у лиц, имеющих те или иные нарушения функций организма вследствие болезни, травмы или врожденного недоразвития. Тщательное и всестороннее обследование больного, изучение глубины и распространенности патологического процесса, проверка функционального состояния различных систем, учет в динамике компенсаторных приспособлений, определение влияния социальных факторов и внешней среды дают возможность вынести объективное заключение о трудоспособности и степени ее нарушения.

Основные принципы врачебно-трудовой экспертизы при определении состояния трудоспособности: 1) государственный ее характер (государство регламентирует и финансирует экспертную деятельность и уполномочивает экспертные комиссии при надлежащих показаниях выносить решение об установлении инвалидности, которое определяет правовое положение лица, утратившего трудоспособность); 2) учет биологического и социального факторов при вынесении решений и определении целесообразности и характера дальнейшей трудовой деятельности; при этом особое значение придается конкретной ситуации на производстве (в учреждении) - микроклимату, химическим и физическим факторам, степени нервной и физической нагрузки, сопряженной с данной работой; 3) принцип целостности организма (всесторонний учет всех заболеваний и степени утраты или сохранности трудовых функций свидетельствуемого); 4) профилактическая направленность экспертизы в борьбе за снижение инвалидности путем перевода длительно и часто болеющих на работы, соответствующие их состоянию здоровья.

При определении утраты трудоспособности необходимо точно установить диагноз заболевания тщательным обследованием больного; выяснить влияние окружающей обстановки предприятия, цеха, служебного помещения, атмосферных условий, освещения и пр., самого труда на функциональное состояние больного и на его компенсаторные возможности; проводить экспертизу специализированно по главным формам заболеваний, в связи с чем создаются кардиологическая, туберкулезная, глазная, онкологическая, психиатрическая, травматологическая и другие комиссии. Условия, в которых работали больные, необходимо обследовать с участием специалистов, хорошо знающих производство,- врачей медико-санитарных частей, здравпунктов, начальников и мастеров цехов, бригадиров колхозов и совхозов, начальников отделов кадров и др. Это осуществляется выездными заседаниями ВТЭК.

Врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) находятся в ведении органов социального обеспечения союзных республик, но организуются на базе лечебных учреждений по территориальному принципу. Существуют следующие экспертные комиссии: а) городские, районные и межрайонные общего типа в составе трех врачей - терапевта, хирурга, невропатолога (один из них председатель комиссии), представителя профсоюза и представителя органов социального обеспечения; б) специализированные комиссии, городские и межрайонные, для определения трудоспособности больных, страдающих туберкулезом, глазными, онкологическими, психическими заболеваниями, заболеваниями сердца, последствиями травм и др. В каждую комиссию входят два врача данной специальности и третий - терапевт или невропатолог, а также по одному представителю - от профсоюзов и органов социального обеспечения. Председателем комиссии назначается врач основной в данной комиссии специальности; в) областные, краевые и республиканские ВТЭК и центральные (в Москве и Ленинграде) городские комиссии в составе 4 врачей-экспертов. При большом количестве освидетельствований в области и крае организуется несколько однотипных комиссий, но по существу все они составляют единую комиссию. Являясь высшим органом экспертизы края, области, республики, такие комиссии принимают окончательные решения. Во главе стоит председатель; он же одновременно и главный эксперт республики, края, области, Москвы и Ленинграда.

Деятельность экспертных комиссий регламентируется положением о ВТЭК (утверждено советами министров союзных республик), в котором изложены основные принципы, задачи и структура комиссий, методика проведения освидетельствований и правовые положения работы комиссий; инструкцией по определению групп инвалидности с перечнем заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается бессрочно (инструкция утверждена Министерством здравоохранения СССР, ВЦСПС и согласована с Министерством социального обеспечения); указаниями министерств социального обеспечения союзных республик. В своей работе ВТЭК также руководствуется пособиями и методическими указаниями, которые разрабатываются научно-исследовательскими институтами экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

В задачи экспертных комиссий входит: а) установление степени утраты трудоспособности и определение групп инвалидности (см. Инвалидность); б) определение степени потери трудоспособности трудящихся, получивших какое-либо повреждение или увечье, связанное с их работой, для возмещения причиненного ущерба;

в) установление причин инвалидности в связи с общим заболеванием, профессиональным заболеванием, трудовым увечьем, инвалидностью с детства, инвалидностью, наступившей до трудовой деятельности, ранением, контузией, увечьем, полученными при защите СССР или при исполнении обязанностей военной службы, и др.;

г) вынесение решения о трудовых рекомендациях, на основании которых инвалид должен быть устроен на работу (см. Трудоустройство), и осуществление контроля за трудоспособностью инвалидов; д) дача заключений о нуждаемости в специальных автомашинах с ручным управлением; е) установление показаний для направления инвалидов в специальные профессионально-технические училища; ж) определение показаний для бесплатного проезда на городском транспорте инвалидов Великой Отечественной войны.

Экспертиза трудоспособности проводится только после соответствующего лечения и длительного врачебного наблюдения. В тех случаях, когда врачу становится ясно, что восстановить трудоспособность больного путем лечения невозможно, он заполняет совместно с заведующим отделением направление на ВТЭК. Этот документ утверждается ВКК или руководителем лечебного учреждения.

В экспертных комиссиях на каждого больного заполняется акт освидетельствования, аналогичный истории болезни. Выписка из акта направляется в организацию, выплачивающую пенсию. На руки инвалиду выдается справка ВТЭК, в которой отмечаются группа инвалидности, срок очередного переосвидетельствования и трудовая рекомендация.

Для проведения экспертизы в стационарных условиях больной направляется в отделение врачебно-трудовой экспертизы при республиканских, краевых и областных больницах.

Разработка проблем врачебно-трудовой экспертизы ведется научно-исследовательскими институтами экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов. В РСФСР и УССР их по два: центральные в Москве (филиал в Ростове-на-Дону) и Харькове; в Ленинграде и Днепропетровске. Помимо научной работы, институты готовят врачей-экспертов. В Центральном институте усовершенствования врачей (Москва) есть кафедра врачебно-трудовой экспертизы. Институты имеют клинические отделения по основным медицинским специальностям (терапия, хирургия , неврология, психиатрия, туберкулез и глазные заболевания) и консультантов по другим медицинским специальностям, а также все необходимые диагностические лаборатории и экспериментальные мастерские. Институты издают пособия, методические указания по актуальным вопросам врачебно-трудовой экспертизы.

Совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами здравоохранения институты экспертизы проводят республиканские научно-практические конференции и семинары по диагностике, клинике и трудовой экспертизы. В институтах имеются аспирантура по основным медицинским дисциплинам и клиническая ординатура, которая готовит научных и практических работников в области врачебной экспертизы и организации труда инвалидов. См. также Трудоспособность.