Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Американские ученые из Университета Буффало сообщили о том, что может быть отмечена даже у сравнительно молодых людей, которые страдают пониженным содержанием белка ТТП (тристетрапролина). Этот недавно открытый белок регулирует воспалительные процессы в организме. Эксперимент на животных, изучающий влияние ТТП на деградацию костной ткани, был проведен впервые в истории.

Сниженное содержание белка ТТП вызывает быструю потерю костной массы

Работа ученых была опубликована в американском медицинском издании «Journal of Dental Research» в марте 2018 года. Результаты исследования могут быть важны для улучшения ухода за пожилыми людьми с риском развития остеопороза и периодонтита.

Медики, проводя эксперименты на грызунах, доказали, что низкое содержание белка ТТП, являющегося важнейшим «контролером» воспалительных процессов у млекопитающих, приводит к быстрой и тяжелой потере костной массы.

Экспериментаторы удаляли у мышей , необходимый для синтеза белка тристетрапролина (ТТП). Таким образом, он у них просто не вырабатывался. Животных наблюдали в течение девяти месяцев, и оказалось, что они потеряли почти 20% массы костей. Такие данные были получены по сравнению с контрольной группой грызунов, имевших нормальную выработку ТТП.

Стоит отметить, что мыши в возрасте 9 месяцев наукой считаются молодыми. А также то, что основная была зафиксирована у них в первые 3 месяца жизни. Это означает, что пониженное содержание ТТП буквально превращает молодые кости в «старые».

У грызунов с искусственно вызванным дефицитом тристетрапролина, помимо проблем с костями, развился , экзема и ряд других воспалительный состояний. Также у них был обнаружен повышенный уровень выработки остеокластов - клеток, разрушающих костную ткань.

Потеря костной массы и ее связь с «белком воспаления»

Белок тристетрапролин является частью сложной реакции иммунной системы на травмы и инфекции, которую называют воспалением. Его синтез в организме замедляется с возрастом. Экспериментаторы из Университета Буффало уверены, что снижение уровня ТТП оказывает глубокое влияние на состояние костей пожилых людей с риском развития и периодонтита.

Профессор Школы стоматологической медицины Университета Буффало Кейт Кирквуд заявляет, что без наличия белка ТТП не могут быть устранены воспаления и : «Мы не знаем всех причин, по которым синтез ТТП уменьшается с возрастом. Таким образом, понимание факторов, лежащих в основе его выработки и взаимосвязи с потерей костной ткани, является первым шагом к разработке новых терапевтических подходов».

Интересно, что дефицит ТТП вызвал довольно удивительные дополнительные эффекты при эксперименте с мышами. Например, у грызунов с «выключенным» синтезом белка значительно изменился состав бактерий в ротовой полости, несмотря на то, что все подопытные мыши содержались вместе.

Также любопытной была и та часть эксперимента, в которой у грызунов наоборот вызывали сверхпроизводтство ТПП. У них выросла защита от воспалений, но при этом на 13% снизилась скорость обменных процессов в костях. На количество же остеокластов повышение выработки противовоспалительного белка не повлияло никак.

Новое исследование ученых из Университета Буффало интересует как остеопатов, так и дантистов, поскольку очень часто сопровождается периодонтитом. По данным статистики, в происходит у почти у 55% людей в возрасте от 50 лет и старше. А периодонтит - инфекция, которая повреждает , разрушает челюсть и может привести к потере зубов - возникает у 70% взрослых в возрасте 65 лет и старше.

ПОЛЕЗНО УЗНАТЬ:

О КАЛЬЦИИ

Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в мужском организме, так…

Общие мероприятия, которые должны проводиться среди населения, включают потребление адекватного количества кальция и витамина D, регулярные сохраняющие массу физические упражнения, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем. Тем не менее целесообразность подобных мероприятий еще не определена. На некоторые патогенетические факторы, вовлеченные в процесс возникновения переломов, в настоящее время влиять невозможно. Профилактика снижения костной массы является одним из основных путей предотвращения переломов. Другие пути включают предотвращение падений и разработку приспособлений, защищающих бедренные кости в пожилом возрасте.

Никогда не поздно проводить профилактику потери костной массы, но оптимальным периодом для терапевтического вмешательства является менопауза, поскольку женщины в менопаузальном периоде входят в группу наиболее высокого риска переломов. Все женщины в постменопаузальном периоде должны быть осмотрены врачом с целью оценки необходимости применения гормонозаместительной терапии (ГЗТ), которая является "золотым стандартом" профилактики ОП. Если нет противопоказаний для назначения эстрогенов и пациентка согласна принимать их, то ГЗТ должна быть обязательно назначена. Тем более многие женщины принимают ГЗТ для облегчения приливов и других проявлений, характерных для климактерического периода. Доказана эффективность ГЗТ также в профилактике ишемической болезни сердца и болезни Альцгеймера. Оптимальная продолжительность ГЗТ неизвестна, но требуются длительные курсы - до 10 лет и более. После прекращения ГЗТ костная масса снижается с большей скоростью, чем до начала лечения.

Лекарственные средства, которые оказывают фармакологическое воздействие на костную ткань, не должны использоваться без предварительного исследования костной плотности, за исключением специфической группы больных с множественными ОП-переломами. Антирезорбтивные препараты, такие как кальцитонин и бисфосфонаты, считают возможной альтернативой ГЗТ. Заслуживают внимания тканевые специфические аналоги эстрогенов, которые оказывают положительное влияние на костную ткань, сердце, мозг без стимуляции эндометрия и повышают защиту от развития рака легкого вследствие длительной терапии.

Фармакологические дозы кальция оказывают некоторое положительное влияние на кортикальную кость; эффект далек от оптимального, но такая терапия все же лучше, чем отсутствие лечения.

Лечение ОП проводят при сниженной костной массе с отсутствием или наличием переломов. Наряду с медикаментозным лечением нужно попытаться устранить патогенетические факторы, такие как сидячий образ жизни, длительная иммобилизация, недостаточное питание, дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоидизм и другие причины. Правильное питание и отсутствие состояний, ведущих к истощению костной ткани, имеют очень важное значение. Известно, что усиленная потеря кальция в сочетании с недостаточностью витаминов D, В12, К повышают риск развития ОП.

Физические упражнения играют немаловажную роль в формировании костной ткани, а длительная иммобилизация ведет к значительному снижению костной массы. Нет убедительных данных, что физические упражнения увеличивают костную массу у взрослых, но у пожилых пациентов и больных ОП дозированная физическая нагрузка ведет к повышению мобильности, ловкости, мышечной силы, улучшению координации и снижению вероятности падений.

Эстрогены снижают частоту развития переломов шейки бедра и являются препаратом выбора у женщин в постменопаузальном периоде, но малоэффективны у женщин старше 70 лет. Применение эстрогеноподобных препаратов открывает перспективы для пожилых. Продолжительные режимы комбинированной ГЗТ и ливиала, помимо положительного влияния на костную ткань, позволяют избежать циклических кровотечений у пожилых женщин.

Инъекционная и интраназальная формы кальцитонина одобрены во многих странах. Кальцитонин ингибирует остеокластопосредованную костную резорбцию и может снижать частоту переломов. Достоинствами кальцитонина являются выраженный анальгезирующий эффект и низкая частота побочных реакций. Недостатком препарата является снижение его эффективности при длительном применении.

Бисфосфонаты - аналоги пирофосфатов, ингибирующие костную резорбцию, применяются перорально. Они предотвращают уменьшение костной массы и снижают частоту переломов. Алендронат, клодронат, этидронат и памидронат успешно применяются во многих странах, а ибандронат, резидронат, тилудронат и золендронат находятся в стадии разработки, проводятся исследования их безопасности и переносимости.

Фториды в значительной степени стимулируют формирование костной ткани и повышают МПК позвонков, но данных о снижении частоты переломов пока не получено.

Анаболические стероиды используются для лечения ОП в течение многих лет. Они преимущественно ингибируют костную резорбцию и представляют особый интерес в терапии сенильного ОП. Побочные эффекты включают гирсутизм, изменения голоса, дислипопротеидемию, что ограничивает их использование у молодых пациентов.

Иприфлавон - негормональный препарат. Было показано в экспериментах и в исследованиях с участием пациентов с высоким уровнем обмена костной ткани, что иприфлавон ингибирует резорбцию. В контролированных исследованиях иприфлавон, применяемый перорально, повышал костную массу в первые годы менопаузы, у женщин после овариэктомии и пожилых людей. Однако данных о снижении риска переломов еще не получено.

Не уменьшается интерес к паратиреоидному гормону (ПТГ), который оказывает выраженное анаболическое воздействие на костную ткань. Длительное введение ПТГ приводит к подавлению формирования кости, в то время как прерывистое поступление ПТГ стимулирует синтез коллагена и формирование костной ткани. Исследуется возможность применения ПТГ с антирезорбтивными агентами, такими как эстрогены и бисфосфонаты.

Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфакальцидол) в сочетании с препаратами кальция широко применяются для профилактики ОП в группах населения, потребляющих пищу с низким содержанием кальция. Недавнее изучение эффективности кальцитриола у белых женщин показало снижение частоты переломов по сравнению с таковой на фоне приема плацебо.

Остеопорозом называют нарушение формирование костей, определенное ВОЗ как уменьшение показателей Т-шкалы более -2,5 SD ниже среднего значения [в Т-шкале сравнивают BMD с контролем, имеющим максимальную минеральную плотность (молодыми взрослыми), в Z-шкале учитывают возраст и пол].

Остеопороз определяют, прежде всего, как снижение костной массы, обычно с помощью денситометра. Это связано с тем, что существующие в настоящее время клинические методы определения массы костной ткани основаны на денситометрии костной ткани. По определяемой денситометром плотности костной ткани косвенно судят о её массе.

С другой стороны, в последнее время обращают также внимание на такой параметр кости, как её качество. В частности, при одной и той же костной массе прочность кости может существенно различаться. Это и есть отражение её качества, которое зависит от особенностей внутренней структуры кости, - аналогично тому, как прочность моста или Эйфелевой башни зависит не только от потраченного на строительство металла, но и от взаимного расположения балок и перемычек.

С возрастом качество костной ткани снижается, поэтому при одном и том же показателе денситометрии риск перелома кости в молодом возрасте существенно ниже, чем в пожилом. В итоге критерии остеопороза, основанные на данных денситометрии, различаются в молодом и пожилом возрасте. Более того, фактически диагноз остеопороза отражает только риск развития перелома, и в идеале он должен основываться на показателях как костной массы, так и её качества. Однако, так как в настоящее время не предложено для широкой клинической практики каких-либо приборов, оценивающих качество костной ткани, диагноз остеопороза (риска перелома по сути) оказывается вероятностным.

Для проведения корректирующих результаты денситометрии расчётов (и даже замены денситометрии) разработана специальная компьютерная программа, которая поддерживается Международной ассоциацией по остеопорозу и которая называется FRAX. Эта программа рассчитывает риск переломов (фактически диагностирует остеопороз), даже если нет результатов денситометрии. Это актуально, так как денситометрия скелета доступна не везде. К сожалению, программа FRAX теперь платная, и её можно закачать из Интернета не только на компьютер, но и на iPhone. Она стоит для сотового телефона недорого.

Автор рассчитал с помощью программы для iPhon"a свой риск перелома на ближайшие 10 лет (без данных денситометрии), и риск оказался довольно низким: 4,6% для больших переломов и 0,5% для перелома шейки бедренной кости, т.е. не нужно принимать препараты, снижающие риск переломов. Что также удобно сделано в этой программе: есть возможность создать индивидуальную базу данных и по больным, за которыми ведётся регулярное наблюдение.

С учётом сказанного выше заключение относительно наличия остеопороза, основанное только на результатах денситометрии, является не совсем точным. Именно поэтому клиницист должен дополнять данные денситометрии определёнными клиническими параметрами для вынесения окончательного суждения, есть у обследуемого остеопороз или нет. Это в некотором роде уникальная клиническая ситуация, когда точные цифровые данные, полученные при денситометрии, врач должен корректировать такими достаточно размытыми клиническими параметрами, как переломы в анамнезе, возраст, склонность к переломам в семье и т.п. Однако такова текущая клиническая практика диагностики остеопороза.

В свете того, что костную ткань теряет в первую очередь метаболически наиболее активная часть кости, т.е. трабекулярная, то риск остеопоротического перелома возрастает, особенно шейки бедренной кости, позвонков и запястья (перелом Коллеса), которые богаты трабекулярной костной тканью.

Эпидемиология . У женщин старше 50 лет выявляют с частотой 30%, у мужчин - 20%. В частности, переломы костей предплечья возникают у 560 на 100 000 женщин и в 2,5 раза реже у мужчин. Среди формостеопороза 85 % занимает постменопаузальный.

Группы риска по остеопорозу костей

Выделяют следующие группы риска среди больных гастроэнтерологического или гепатологического профиля:

• Хронический холестаз. У 20% больных с первичным билиарным циррозом при поступлении выявляют остеопороз, а у 50% отмечают тяжелую потерю костной ткани после пересадки печени. Риск остеопороза присутствует также у всех больных с циррозом печени.
• Целиакия. Остеопороз диагностируется у 5-10% пациентов, также отмечают остеомаляцию, обусловленную дефицитом витамина D.
• Воспалительные заболевания кишечника. Недостаточное поступление питательных веществ и резекция кишечника предрасполагают к остеопорозу, однако основной причиной снижения BMD бывает длительная глюкокортикоидная терапия, приводящая к увеличению частоты переломов по сравнению с контролем на 40%.
• Спустя 10 лет после резекции желудка дефицит витамина D может приводить к остеомаляции у 10-20% больных, а к остеопорозу - более чем у 30%.
• Хронический панкреатит. Сопровождается недостаточным поступлением жирорастворимых витаминов.
• Недостаточное питание, низкий ИМТ, расстройства пищевого поведения.
• Длительная глюкокортикоидная терапия (аутоиммунный гепатит, см. также соответствующие препараты).

Причины остеопороза костей

Эндокринные и наследственные

Неэндокринные

Гипогонадизм: ранняя менопауза; мужской гипогонадизм; синдром Тернера. Болезни, сопровождающиеся гипоэстрогенией более 6 мес: гиперпролактинемия; неврогенная анорексия; гипоталамическая аменорея. Эндокринопатии: синдром Иценко-Кушинга; гипосекреция СТГ; гиперпаратиреоз; акромегалия, сочетающаяся с гипогонадизмом; тиреотоксикоз (около 3 лет); сахарный диабет. Эндокринные препараты: глюкокортикоиды; агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; депривация андрогенов. Наследственные нарушения: несовершенный остеогенез; синдром Марфана; синдром Хайду-Чени (аутосомно доминантный) со значительной потерей костной ткани

Болезни желудочно-кишечного тракта: мальабсорбция; состояние после гастрэктомии; целиакия; болезнь Крона. Болезни печени: холестаз; цирроз. множественная миелома; системный мастоцитоз. Хроническое воспаление: ревматоидный артрит; муковисцидоз. Нарушение питания: парентеральное питание; непереносимость лактозы. Лекарственные средства: препараты гепарина, когда их используют длительно, особенно во время беременности; химиотерапия, особенно подавляющая функцию гонад; циклоспорин; противосудорожные средства; ингибиторы Н + ,К + -АТФазы (ингибиторы протонной помпы); Метаболические нарушения: гомоцистинурия

Остеопороз развивается вследствие потери МПКТ с последующим нарушением микроархитектуры костей и повышенным риском возникновения переломов. Остеопороз, по определению, возникает, когда балл по шкале Т составляет 2,5 или более, т.е. плотность костей на 2,5 стандартных отведения ниже установленного пика МПКТ в популяции. Остеопению определяют, если балл по шкале Т находится между -1 и -2,5. В то время как в старческом возрасте мужчины и женщины находятся в одной группе риска возникновения переломов, выраженное снижение эстрогенов у женщин в период менопаузы означает, что в целом они имеют повышенный риск развития заболевания в более раннем возрасте. Традиционно МПКТ определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). В целом скрининговое обследование населения методом DEXA не рекомендуется, но оно оправдано у женщин в возрасте старше 65 лет. Низкое значение МПКТ следует всегда рассматривать в совокупности с общей клинической картиной и установленным риском возникновения переломов. Всех пациентов с патологическими переломами следует обследовать на наличие остеопороза, и при наличии показаний необходимо назначать лечение.

На протяжении жизни 50% женщин и 20% мужчин могут пострадать от патологического перелома. Перелом вследствие остеопороза нехарактерен в возрасте до 60 лет, 85% переломов наблюдают у лиц старше 65 лет. Максимальная плотность кости достигается в раннем зрелом возрасте (около 30 лет), а затем наблюдается постепенное снижение МПКТ, этот процесс значительно ускоряется после наступления менопаузы. У лиц с более высокой МПКТ ее снижение возникает позднее. Генетически детерминированы, по крайней мере, 50% вариантов пиковых значений МПКТ. Показателями пика МПКТ могут быть полиморфизмы генов, кодирующих рецептор к витамину D, коллаген 1А1, белок-5, связанный с рецептором ЛПНП (LRP-5), и эстрогеновый рецептор. Оставшаяся часть вариантов пиковых значений МПКТ связана с факторами окружающей среды, включая питание в начале жизни, содержание кальция и витамина D в организме и выполнение физических упражнений. Эти факторы определяют также поддержание значения МПКТ в средние годы жизни. В период менопаузы снижение эстрогенов приводит к активации цитокинов, разрушающих костную ткань, включая ИЛ-1 и ФНО-α. Остеокласты активируются через рецепторный активатор NF-кВ (RANK). Лиганд для RANK (RANKL) экспрессируется на остеобластах. Остеопротегерин - белок матрикса, синтезируемый остеобластами и клетками стромы, действует как изолированный рецептор для RANKL, связываясь с которым, снижает его способность активировать RANK на остеокластах. Снижение экспрессии остеопротегерина с возрастом может способствовать развитию остеопороза.

За период более 20 лет повышенная доступность лекарственной терапии значительно изменила тактику ведения пациентов с остеопорозом. Применение препаратов витамина D и его аналогов, эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифена), бисфосфонатов, терипаратида и препаратов стронция увеличивает плотность как трубчатых, так и губчатых костей. Данные по лечению витамином D свидетельствуют, что он может снизить риск возникновения переломов до 25%. Субклиническая недостаточность витамина D встречается часто, и наибольший лечебный эффект наблюдают у пациентов с недостаточностью витамина D. Изменилось также место терапии эстрогенами, главным образом из-за результатов исследования Nurses Health Initiative (Инициатива по изучению здоровья медицинских сестер). В этой большой группе здоровых женщин, находящихся в постменопаузе, применение препаратов эстрогена оказало ожидаемый полезный эффект влияния на состояние костной ткани, но риск развития сердечно-сосудистых явлений у женщин, получающих комбинированную ГЗТ, значительно увеличился. Риск возникновения инсульта повысился до 8 на 100 000 человек в год; риск возникновения рака молочной железы увеличился до такого же уровня. Рекомендуют использовать ГЗТ относительно короткими курсами у женщин с вазомоторными и другими симптомами, характерными для менопаузы. Бисфосфонаты служат препаратами первого выбора у пациентов с установленным остеопорозом. Однако есть сомнения в том, как долго их следует использовать, а типичный курс лечения от 3 до 5 лет лишь представляет период времени, в течение которого многие пациенты подвержены риску перелома вследствие остеопороза.

Патофизиология

Пик костной массы достигается ориентировочно к 20 годам, и на этот показатель влияют расовые различия, семейные особенности и другие факторы. При недостаточном питании, особенно при низком содержании кальция в диете, может быть снижен пик костной массы, что предрасполагает к возрастному остеопорозу. Также неблагоприятно влияет на пик костной массы недостаточная физическая нагрузка, особенно силовая, связанная с воздействием тяжести.

Эстрогены тормозят активность остеокластов, поэтому при ранней менопаузе или дефиците эстрогенов любой другой природы развивается остеопороз за счёт гиперактивности остеокластов. У мужчин механизм развития остеопороза на фоне гипогонадизма также обусловлен одновременным снижением у них уровня эстрогенов.

Симптомы и признаки остеопороза костей

Поскольку, по определению, остеопороз - риск развития перелома, то он никакими симптомами не проявляется, как любой другой риск чем-то заболеть. Это по сути предболезнь, а болезнью оказываются перелом и соответствующая ему клиническая картина. Более того, около 2/3 вертебральных переломов не привлекают достаточного внимания врачей. Такие переломы проявляются следующими симптомами:

• неожиданное появление чётко локализованной боли;
• боль может быть связана или не связана с травмой или физической активностью;
• боль может иррадиировать по ходу соответствующего межрёберного нерва;
• боль может ограничить физическую активность на 4-8 нед, но и после этого способна оставаться в умеренной степени надолго;
• остеопоротические переломы редко сопровождаются неврологическими симптомами.

Если выявляются какие-либо симптомы сдавления спинного мозга, нужно провести диагностический поиск онкологической болезни или другой причины.

После вертебрального перелома могут сохраняться боль, развиваться кифоз или снижаться рост. Хотя снижение роста чаще всего приписывают остеопорозу, на самом деле ведущей причиной бывают дегенеративные болезни позвоночника, включая патологию межпозвонковых дисков.

Остеопороз не сопровождается генерализованной болью в костях.

Диагностика остеопороза костей

Рентгенография выявляет переломы костей. Однако она малочувствительна в определении снижения костной массы и выявляет лишь изменения структуры при снижении минерализации на 20-30%.

У больных с хроническими переломами диагностика остеопороза не требует специальных исследований. Для диагностики можно воспользоваться рядом методов, но наибольшую точность измерения МПКТ в разных местах и наименьшую лучевую нагрузку на больного обеспечивает DXA. Согласно современным рекомендациям, у всех женщин старше 65 лет следует проводить денситометрию костей. Более молодым денситометрия костей рекомендуется при наличии факторов риска переломов, но точный срок начала таких исследований после менопаузы не установлен.

МПКТ - очень надежный показатель риска переломов. На каждое стандартное отклонение от средней величины МПКТ для человека в возрасте пика костной массы риск переломов возрастает примерно вдвое. Снижение МПКТ отдельных костей позволяет предвидеть переломы именно в данном месте, но общий риск переломов можно оценить, измеряя МПКТ в любом месте. На основании данных, полученных при исследовании женщин белой расы после менопаузы, ВОЗ предложила абсолютный стандарт МПКТ для диагностики остеопороза. Согласно предложенному критерию, остеопороз имеет место у человека, у которого МПКТ на 2,5 или более стандартных отклонений ниже средней для него в возрасте пика костной массы. При меньшем снижении МПКТ следует говорить об остеопении. Такой поход к диагностике все же оставляет много вопросов, особенно в отношении мужчин, молодых лиц и представителей других рас. Нельзя полагаться только на абсолютную величину МПКТ, игнорируя роль других факторов, определяющих хрупкость костей. Такие факторы включают размеры и геометрию костей, равно как и качественные характеристики костного матрикса и минерального состава кости. Поэтому основная ценность результатов денситометрии костей состоит не в диагностике остеопороза как такового, а в оценке риска переломов. В настоящее время разрабатывается модель с включением МПКТ в небольшой перечень факторов риска, позволяющий оценивать риск переломов у данного человека в ближайшие 10 лет. По завершении этой работы придется решать, при какой величине 10-летнего риска переломов нужно проводить лечение.

В настоящее время диагностика основана на данных денситометрии и наличии переломов.

Если перелом возникает при падении с высоты собственного роста и менее и это не перелом костей лица, пальцев ног или рук, тогда это состояние называют хрупкостью костей или переломом при минимальной травме, и больной должен быть прицельно обследован на наличие остеопороза.

• Обычное радиологическое обследование полезно для выявления перелома, но непригодно для диагностики остеопороза как крайне ненадёжное для этой цели.
• Денситометрия костей служит в настоящее время ведущим инструментальным методом диагностики остеопороза, и в результате этого исследования указывается так называемый Т-счёт, по отрицательной величине которого устанавливают диагноз. Среди предложенных в настоящее время методов денситометрия осевого скелета методом двухэнергетической радиоабсорбциометрии (DEXA) наиболее надёжна. Следует заметить, что кальцификация артерий, кровоснабжающих позвоночник, а также дегенеративные поражения межпозвонковых дисков могут завышать показатели плотности кости.
• Биохимические маркёры костного метаболизма полезны для оценки эффективности назначенного лечения, а также расчёта риска перелома, но непригодны для диагностики остеопороза.
• Компьютерная программа, позволяющая количественно рассчитать риск развития перелома у отдельного человека в зависимости от клинических показателей, называется FRAX и представлена в Интернете.

• Общий анализ крови.
• Биохимия крови.
• Функция почек.
• Функция печени.
• Уровень кальция.
• Функция щитовидной железы.
• У мужчин тестостерон и ЛГ.
• Витамин D.

В специальных случаях.

• Эстрадиол и ФСГ, когда неясно, находится ли женщина в менопаузе.
• Электрофорез сыворотки крови и мочи, если увеличена скорость оседания эритроцитов или повышено содержание глобулинов плазмы крови.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе (при предполагаемой целиакии).

Диагностика при остеопорозе костей

Анализ крови. Концентрация кальция в сыворотке обычно не изменена при остеопорозе.

Паратгормон. Увеличение содержания паратгормона в сочетании со сниженной концентрацией фосфата в сыворотке и нормальным или уменьшенным содержанием кальция говорит о гиперпаратирозе, дефиците витамина D и остеомаляции.

25-(ОН)-витамин D. Дефицит витамина в пище также вносит вклад в развитие остеомаляции.

Функциональные печеночные пробы. Повышение активности АЛТ при нормаль ной активности ГГТ говорит о костном происхождении АЛТ (например, при остеомаляции). Для дифференциации печеночной и костной АЛТ определяют изоформу фермента.

Исследование функций щитовидной железы

Рентгенография. Остеопению выявляют на простых рентгеновских снимках.

Денситометрия. Перед началом терапии с использованием глюкокортикоидов проводят денситометрию, затем повторяют ее каждые 6-12 мес. У пожилых пациентов денситометрию позвонков выполнить невозможно в связи с наличием остеофитов, кальцификацией связок и деформацией позвоночника.

Лечение остеопороза костей

В отличие от многих других патологических состояний, лечение остеопороза направлено не на устранение каких-либо проявлений болезни (их фактически нет), а на снижение риска переломов. В этом одна из основных проблем комплайентности лекарственной терапии остеопороза - болезнь не вынуждает придерживаться назначенного лечения, так как нет симптомов, которые должно устранять лечение, а лечение при этом следует проводить обычно несколько лет. Проблему комплайентности в лечении остеопороза преодолевают созданием препаратов с длительными действием, которые после однократного введения могут действовать от нескольких недель до года. В результате лечение оказывается независимым от степени комплайентности больного, по крайне мере, на период действия введённого вещества, например, в течение года.

Следует также иметь в виду, что для профилактики переломов при остеопорозе очень важно не только лекарственное лечение, но и другие нефармакологические меры.

• Прекращение курения.
• Исключение злоупотребления алкоголем.
• Физические упражнения с утяжелением: нагрузка на нижние конечности, например ходьба по 20 мин 3 раза в день, существенно снижает риск переломов.
• Соблюдение сбалансированной диеты.

Выбор оптимального препарата для лечения остеопороза достаточно обоснован и лаконично представлен на сайте Британского института здоровья (http:guidance.nice.org.uk, примеры перечислены ниже).

• Если у женщины в постменопаузальном периоде диагностирован остеопороз, или у неё возник перелом (особенно позвонков), или у неё сочетание остеопороза и перелома, ей должно быть назначено лечение, предотвращающее перелом, с учётом возраста больной, плотности костной ткани и числа факторов риска.
• Алендроновая кислота рекомендована в качестве препарата первого выбора для профилактики переломов при постменопаузальном остеопорозе в клинических ситуациях, описанных в предыдущем пункте.
• Если по тем или иным причинам лечение алендроновой кислотой невозможно, назначают другие бисфосфонаты (ризендронатр, этидроновую кислоту и др.).
• Если невозможно назначить бисфосфонаты (алендроновую, этидроновую кислоты, ризендронат1" и др.), тогда рекомендован деносумаб (принципиально нового типа препарат, который является человеческим моноклональным антителом, ингибирующим остеокласты, тем самым он способствует сохранению костной ткани).
• Если невозможно назначить бисфосфонаты (алендроновую, этидроновую кислоты, ризендронат и др.) или деносумаб, рекомендуют назначить терипаратид (синтетический человеческий ПТГ). Терипаратид также рекомендован в качестве альтернативного лечения женщин, у которых возник перелом, несмотря на лечение бисфосфонатом.

Назначенное лечение проводят 5 лет, в конце этого периода оценивают плотность костной ткани. Если остеопороз сохраняется, то назначенное лечение продолжают. Оно также продолжается, если у больной были вертебральные переломы. Если Т-счёт более -2,0, то лечение можно прекратить, а через год провести контрольное исследование.

Сравнительное влияние на риск перелома различных препаратов с учётом степени доказательности

Препараты	Перелом позвонков	Невертебральный перелом	Перелом шейки бедренной кости
Алендроновая кислота	А	А	А
Этидроновая кислота	А	В	НАО
Ибандроновая кислота	А	А	НАО
Ризендронат	А	А	А
Золендроновая кислота	А	А	А
Деносумаб	А	А	А
Кальцитриол	А	В	НАО
Ралоксифен	А	НАО	НАО
Терипаратид	А	А	НАО
Рекомбинантный человеческий ПТГ	А	НАО	НАО
ЗГТ	А	А	А

Примечание . А - представлено достаточно убедительных данных в поддержку эффективности препарата; В - представлено некоторое число убедительных данных в поддержку эффективности препарата; НАО - нет адекватной оценки эффективности; ЗГТ - заместительная гормональная терапия яичниковой недостаточности.

Препараты и осложнения

• Заместительная гормональная терапия менопаузы (эстрогены) в настоящее время не рассматривается как первая линия лечения остеопороза вследствие большого количества осложнений. Однако в последнее время ситуация меняется, так как разработаны препараты нового класса, лишённые большинства побочных действий эстрогенов, и если их будут принимать женщины в менопаузе достаточно часто и регулярно, то проблема постменопаузального остеопороза разрешится сама собой, а другие альтернативные методы лечения уйдут в прошлое. У женщин с ранней менопаузой заместительная гормональная терапия служит оптимальным методом лечения и профилактики остеопороза, если нет противопоказаний.
• Бисфосфонаты. Современные бисфосфонаты в зависимости от длительности действия можно назначать даже 1 раз в год, но внутривенно. Приём пероральных бисфосфонатов требует строгого соблюдения определённых правил: их принимают только натощак, и приём любых других пероральных препаратов невозможен ранее чем через 30-60 мин (в зависимости от препарата). Часто лечение сопровождается желудочно-кишечными расстройствами, включая тошноту и эзофагит. Очень редко развивается остеонекроз нижней челюсти (<0,5% случаев), который лечат терипаратидом. Простудоподобные симптомы развиваются у 20-30% больных после внутривенного введения золендроновой кислоты, особенно у пациентов более молодого возраста. Есть недостаточно доказанные данные о склонности к подвертельно-му перелому у лиц, получающих бисфосфонаты несколько лет. После 5-летнего периода лечения можно устроить так называемые «терапевтические каникулы», если Т-счёт не превышает -2,5 для бедра, а если есть переломы позвонков в анамнезе, то при этом Т-счёт не должен превышать -2,0.
• Кальций и витамин D. Это лечение осложняется запором.
• Кальцитонин больше не рассматривают как препарат для лечения остеопороза ввиду недоказанной эффективности.
• Ралоксифен обладает практически всеми побочными эффектами эстрогенов, повышая риск венозных тромбозов, может также ухудшать проявления симптомов менопаузы. В России его не применяют для лечения остеопороза.
• Стронция ранелат после выявления у него повышенного риска сердечно-сосудистых болезней практически перестали использовать для лечения остеопороза у пациентов старшего возраста.
• Деносумаб. Лечение может сопровождаться развитием кожных инфекций или экземы, а также возможна гипокальциемия.
• Терипаратид. К противопоказаниям относятся гиперкальциемия, нарушение функции почек, болезнь Педжета. На фоне лечения риск развития гиперкальциемии невысок, поэтому нет необходимости мониторирования уровня кальция в крови. Возможны судороги в ногах. Отмечен повышенный риск развития остеосаркомы у крыс, поэтому не следует назначать при повышенном риске развития опухолей костей.

Мониторирование лечения

Нет необходимости в частом проведении денситометрии, так как нет прямой связи между изменением плотности костной ткани и эффективностью антиостеопоротических препаратов. Эффект считают положительным, если уровень плотности костной ткани позвонков повышается около 5%. Биохимические маркёры костного обмена иногда рекомендуют использовать для оперативной оценки (в течение ближайших месяцев) эффективности назначенного препарата - если уровень меняется, то делают вывод, что препарат действует и его можно не менять.

Профилактика . У людей пожилого возраста обязательным компонентом питания должны являться молочные продукты: творог, сыр, кефир, простокваша, ряженка. Рекомендуется профилактика потерь равновесия: снижение приема седативных, снотворных препаратов, коррекция зрения, тренировка равновесия, иногда использование протекторов костей. Нормализация массы тела может снизить нагрузку на костные структуры.

Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Главное отличие остеопороза от других заболеваний опорно-двигательного аппарата, - почти полное отсутствие клинических проявлений вплоть до перелома .

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием, так называемый первичный остеопороз и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным .

Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали , что распространенность ОП среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин. При этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП в виде переломов при незначительной травме. После 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и у одного из восьми мужчин.

Развитие ОП прямо связано со снижением костной массы и соответственно минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определяющей прочность кости и ее устойчивость к чрезмерному физическому воздействию. Костная масса нарастает приблизительно до 25 лет пропорционально росту всего организма и после завершения роста у зрелых людей остается практически неизменной. В периоде старения резорбция начинает преобладать над синтезом кости, что обусловливает уменьшение костной массы.

Уровень костной массы в пожилом возрасте и риск развития ОП, в равной степени зависит от двух факторов :
массы кости , сформированной в детском и подростковом периодах (так называемой пиковой костной массы)
скорости ее потери в процессе старения

На величину пиковой костной массы влияют :
генетический статус
уровень физической активности
характер питания (в первую очередь, адекватность потребления кальция, витамина D и белка)

Скорость потери косной массы потенцируется недостатком половых гормонов (менопауза, оофрэктомия, аменорея, гипогонадизм) и возрастными изменениями - снижением физической активности и ослаблением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте за счет уменьшения синтеза витамина D. Кроме того, остеопения может быть следствием хронических заболеваний (эндокринных, ревматических, гематологических гастроэнтерологических, нефрологических, алкоголизма и др.) или лекарственной терапии, прежде всего, глюкокортикоидной.

Факторами риска компрессионных переломов позвонков являются :
низкая костная масса
пожилой возраст
наличие переломов в анамнезе

!!! В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и выявляются случайно (так называемые низкоэнергетические переломы , обусловленые минимальной травмой).

Только 50% остеопоротических переломов связывают с падением. Как правило, это падение с высоты собственного роста, что считается критерием так называемого «низкоэнергетического перелома ».

Средний возраст возникновения вертебральных переломов составляет 67±7 лет.

Вместе с тем микропереломы могут происходить при обыкновенной ежедневной активности . Переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено несколько позвонков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно.

Одним из главных клинических проявлений , наблюдающихся при остеопоротических переломах тел позвонков и влияющих на снижение качества жизни, является хроническая боль . При вертебральных переломах этот симптом кардинально меняет не только самочувствие и состояние пациента, но и его образ жизни.

Также, при развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков.

Переломы позвонков сопровождаются :
острой болью в спине - при компрессионном переломе
хронической болью в спине - при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела
развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза
постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей

Таким образом, выделяют две формы течения в начальной стадии остеопоротического прелома тела позвонка :
острое
хроническое

Как уже было сказано, острое начало обусловлено компрессионными переломами тел позвонков, что может сопровождаться резко выраженным болевым синдромом. Локализация боли зависит от уровня повреждения и может быть уточнена при пальпации костных структур (остистых отростков) позвонков по ходу позвоночного столба.

Для хронического течения остеопороза характерны постоянные тупые боли в спине, которые усиливаются в сидячем положении, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при незначительной нагрузке по оси (постукивание по пяткам, ношение зимней одежды).

Очень важным признаком остеопороза позвоночника , позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключать опухоль и другие болезни.

Основными причинами боли при остеопоротических изменениях в позвоночнике считают :
микропереломы тел позвонков
увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза
спазм паравертебральных мышц и развитие их "усталости", что может обусловить изменения в межпозвоночных дисках

ДИАГНОСТИКА

1.Нарушения осанки:

Усиление грудного кифоза вплоть до формирования "горба вдовы",
компенсаторный гиперлордоз
постепенно теряется линия талии, отмечается провисание живота
формирование кожных складок на животе и спине

2.Антропометрия:

2.1 у данной категории пациентов она предусматривает измерение:
роста
выраженности грудного кифоза с помощью кифометра
расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя
расстояния от нижнего края XII ребра к гребням подвздошных костей
угла наклона таза

!!! Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылочного бугра до стены и уменьшается расстояние от XII ребра к гребню подвздошной кости, в сочетании с потерей роста свыше 4 см, свидетельствует о наличии перелома как минимум одного позвонка.

2.2 Для определения темпов потери роста пользуются следующей методикой: измеряют рост с помощью обычного ростомера, расстояние между кончиками III пальцев разведенных рук (величина предыдущего роста) и сравнивают обе величины. Кроме того, для точного измерения роста пользуются электронными ростомерами.

!!! Уменьшение роста в динамике на 6 мм может указывать на появление нового компрессионного перелома позвоночника.

2.3 В клинической диагностике спинального остеопороза применяют определение и сравнение между собой расстояний от верхушки темени до лонного симфиза и от симфиза до стоп. В норме они одинаковы.

!!! Уменьшение первого размера относительно второго больше чем на 5 см свидетельствует о наличии остеопороза.

3.Рентгенография (наиболее простой, дешевый и доступный методом диагностики остеопороза)

Трабекулярная резорбция тел позвонков на рентгенограммах проявляется в истончении поперечных трабекул вплоть до их полного исчезновения и утолщении продольных, ориентированных по линиям нагрузки. Это приводит к возникновению картины "полосатой" кости. Именно этот признак отличает рентгенологическую картину остеопороза от остеомаляции. Потеря губчатой кости вызывает также усиление контуров замыкательных пластинок, что вызывает картину "пустого коробка" или "оконной рамы".

Вследствие этого тела позвонков теряют прочность, что приводит к возникновению типичных остеопоротических деформаций :
двояковогнутой , которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка
клиновидной , которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка
компрессионного перелома , для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка.

"Излюбленными" локализациями остеопоротических деформаций являются так называемые переходные зоны, то есть места перехода более подвижного отдела позвоночника в менее подвижный и наоборот :
двояковогнутые деформации часто наблюдаются в сегментах Th4-Th8 и L3-L4
клиновидные деформации часто наблюдаются в сегментах Th6-Th7, Th11-L1
компрессионные деформации часто наблюдаются в сегментах Th12-L1

Однако рентгенография является достаточно неточным методом оценки потери костной ткани позвоночника:до 50 % потери губчатой кости может быть невидимой на рентгенограммах, поскольку на обычных снимках четко визуализируется только кортикальная костная ткань.

Интерпретация изображения на снимке зависит от :
киловольтажа -при большем вольтаже снижается визуальная плотность кости
положения тела больного - псевдовогнутость тел позвонков при неправильной центрации луча
квалификации специалиста, который оценивает рентгенограмму

Что также снижает диагностическую ценность рентгенографии.

4.Рентгеноморфометрия

Для определения остеопоротических деформаций лучше применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфо-метрических индексов.

Методика McCloskey - самый распространенный метод диагностики спинального стеопороза, который предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз.

Индекс вогнутости позвонка - определяется как отношение средней высоты тела позвонка к передней его высоте, выраженное в процентах. В норме его величина составляет не менее 80%.

Индекс Barnett-Nordin - определяется по рентгенограммам кисти. Объектом исследования является II пястная кость. Индекс вычисляется по следующей формуле:
INDEX = (TW- MW)/TW, где TW - ширина диафиза кости, MW - ширина медуллярного канала; значение 0,45 и ниже свидетельствует об остеопорозе, а 0,35 и меньше - о наличии выраженного остеопороза.

Доказано , что значение индекса Barnett-Nordin хорошо коррелирует с показателями рарефикации тел позвонков.

Кроме обычной рентгенографии для диагностики спинального остеопороза используются методы, которые предусматривают определение минеральной плотности костной ткани. Наиболее информативными считаются двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография.

5.Двухфотонная абсорбциометрия

Двухфотонная абсорбциометрия позволяет определять минеральную плотность поясничных позвонков. Исследование позвоночника проводится в передне-задней проекции. Недостатком метода является увеличение процента погрешностей при наличии остеофитов и кальциноза аорты у лиц старше 60 лет.

6.Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность обследовать поясничный отдел позвоночника в двух проекциях :
боковая позволяет исключить из измерения дужки и остистые отростки позвонков, а также кальциноз аорты, что снижает ошибку воспроизведения
латеральная позволяет измерять толщину позвонка синхронно с площадью его передне-задней поверхности, что дает возможность расчета массы минеральных веществ на единицу объема.

7.Количественная компьютерная томография

При количественной компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза тела позвонка, что позволяет определить объемную плотность минеральных веществ кости (г/см3) по сравнению с эталоном, независимо от окружающего кортикального пласта и наличия кальциноза аорты. То есть количественная компьютерная томография позволяет определить плотность только губчатой ткани тел позвонков, что является более приемлемым и привлекает все большее внимание к данному методу.

8.Сцинтиграфия с технецием-Т99

В диагностике осложнений остеопороза позвоночника кроме рентгенографии значительную роль играет сцинтиграфия с технецием-Т99. Переломы, определяемые по данной методике, проявляются в виде "горячих костров", исчезающих через 18-24 мес, что позволяет установить давность перелома.

9.Ультразвуковая костная денситометрия (ультрасонометрия)

Значительный интерес вызывают методики диагностики остеопороза, в которых не используется источник ионизующего излучения. Прежде всего, это ультразвуковая костная денситометрия. Количественные ультразвуковые (КУЗ) методы были разработаны и предложены в последние годы для оценки состояния скелета. Сегодня ультразвуковая денситометрия или, как более принято, ультрасонометрия - общепринятый метод оценки костной ткани in vivo, который клинически эквивалентен аксиальной рентгенденситометрии и лучше периферической денситометрии.

Основные преимущества ультразвуковой денситометрии в сравнении с другими методами оценки состояния костной ткани :
ультразвуковая оценка может быть проведена неинвазивным путем, и при этом пациент не подвергается ионизирующему облучению, что увеличивает желание пациента пройти исследование
ультразвуковая технология менее дорогостоящая по сравнению с аппаратурой для рентгеновской денситометрии; разработанные устройства портативны. Поэтому ультразвуковая диагностика имеет более широкое применение, чем обычная рентгеновская денситометрия, и может использоваться в эпидемиологических исследованиях
отсутствие ионизирующего излучения облегчает размещение, лицензирование и использование оборудования ввиду меньшего количества требуемых инструкций для персонала и помещения для размещения аппарата. Однако соответствующее обучение персонала и необходимые меры гарантии качества должны быть обеспечены

!!! Вопрос, насколько плотность пяточной кости коррелирует с плотностью позвонков, по-прежнему является дискуссионным, хотя есть данные о том, что ультразвуковая денситометрия пяточной кости дает такие же результаты в отношении прогнозирования переломов тел позвонков, как и двухфотонная абсорбциометрия при обследовании больных с остеопорозом грудного отдела позвоночника.

10.Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика больных с остеопорозом должна быть направлена на :
выявление причинных факторов вторичного остеопороза
проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костной системы, приводящими к остеопорозу
определение активности процесса на основе метаболических и морфологических исследований
оценку методов фармакотерапии заболевания
выявление групп риска по остеопорозу

Методы оценки костной ткани основываются на :
характеристике кальций-фосфорного обмена и кальций регулирующих гормонов
определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции
определении морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани

К рутинным методам лабораторной диагностики относится определение :
кальция
фосфора
щелочной фосфатазы в крови
суточной экскреции кальция и фосфора с мочой
оценка экскреции кальция с мочой (натощак) по отношению к концентрации креатинина
определение оксипролина в моче

Эти показатели позволяют провести первичный скрининг при дифференциальной диагностике остеопороза и других метаболических остеопатии :
остеомаляции
почечной остеодистрофии
первичного гиперпаратиреоза

!!! При остеопорозе изменений вышеуказанных показателей не отмечается. При остеомаляции и почечной остеодистрофии содержание кальция в сыворотке крови может быть понижено или приближаться к границам нормы. При первичном гиперпаратиреозе оно повышено. Показатели фосфора повышены при почечной остеодистрофии и первичном гиперпаратиреозе. Паратгормон, оксипролин и щелочная фосфатаза при первичном гиперпаратиреозе могут быть повышенными или приближаться к норме.

Использование рутинных методов биохимического анализа может быть начальной ступенью в лабораторной диагностике остеопороза и метаболических остеопатии.

Использование современных методов исследования, основанных на применении биохимических маркеров, значительно расширяет возможности дифференциально-диагностических подходов.

По своей природе маркеры метаболизма костной ткани являются производными деятельности остеобластов и остеокластов. Это могут бы ть:
продукты распада зрелого коллагена
продукты вновь синтезированного коллагена
ферменты

Определение их в крови или моче дает представление об интенсивности обменных процессов в костной ткани. При этом в большей мере полагаются на маркеры органического обмена, чем минерального.

В качестве маркеров формирования костной ткани используются :
щелочная фосфатаза
остеокальцин
карбокси-терминальный пропептид проколлагена типа

В качестве маркеров резорбции костной ткани используются :
гидроксипролин
пиридизолин
деоксипиридинолин
N-концевой телопептид коллагена I типа
компонент С-терминального телопептида коллагена I типа
карбокситерминальный телопептид коллагена I типа
галакозилгидроксилизин
тартратрезистентную кислую фосфатазу

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Основные задачи профилактики системного остеопороза :
достижение как можно большего пика костной массы в период созреваия
формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками
снижение и предотвращение отрицательного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань
поддержание на прежнем уровне и, по возможности, повышение плотности костной ткани

Профилактика и лечение остеопороза можно разделить на 3 этапа :
первичная профилактика , направленная на достижение пика костной массы в период созревания
вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы
лечение остеопороза и его осложений

1.Диета, направленная на положительный баланс кальция

При увеличении поступления кальция до 1200 мг/сутки баланс становится положительным, а при дальнейшем увеличении (до 2300 мг) улучшения в балансе не наступает.

Поступление кальция с пищевыми продуктами предпочтительнее, чем с фармакологическими средствами.

Основными источниками кальция являются: молочные (молоко, творог, твердые сыры и т. д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста.

Усвоению кальция препятствуют: продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.)

Продукты питания также должны включать в себя достаточное количество белков (мясо, бобовые) и, что особенно важно, витамина D, высокое содержание которого отмечено в морской рыбе, яйцах, какао, сливках.

Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, которая, в свою очередь, зависит от многих причин: функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ

2. Применение препаратов , замедляющих костную резорбцию и препаратов преимущественно усиливающих костеобразование, т.е. применение антирезорбентов и стимуляторов остеогенеза и препаратов многопланового действия, направленного на ремоделирование костной ткани:

препараты кальция
препараты витамина D
активные метаболиты витамина D - кальцитриол и альфакальцидол
эстрогены
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) - ралоксифен
бисфосфонаты - этидронат, клодронат, памидронат
кальцитонин - миакальцик
анаболические стероиды
фтористые соединения - флюорид натрия и натрия монофлюорофосфат
флаваноиды - иприфлавон (остеохин)
паратиреоидный гормон - терипаратид
стронция ранелат

Более подробно о медикаментозном лечении остеопороза см.: статья "Остеопороз (принципы терапии и профилактики)" в разделе "ревматология" медицинского портала сайт

3.Особое внимание небходимо уделять психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Надлежит ориентировать пациента на то, что уже имеющиеся деформации позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состоит в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций.

4.Прводятся занятия с пациентами по обучению их навыкам, направленных на предупреждение падений.

5.Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. В том случае, если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза.

Общими принципами упражнений при остеопорозе являются :
исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков
ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника
упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник
упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений
при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы
важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется

6. Рекомендации: Пациентам рекомендуется избегать резких движений, поднятия тяжестей, со сгибанием и ротацией позвоночника, использование ортезов (корсетов), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), использование опорной трости, упражнения по укреплению мышц брюшного пресса. Регулярное посещении школ по остеопорозу.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА

Оценка эффективности терапии остеопороза проводится клинически по отсутствию переломов , развивающихся при небольшой травме.

Однако более тонкую и точную оценку дает денситометрическое исследование , которое рекомендуется проводить: 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год.

Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное денситометрическое исследование выполнялось на том же аппарате .

При обследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) измеряется плотность минералов (например, кальция) в ваших костях, с помощью специального рентгена, компьютерной томографии (КТ) или ультразвука. Эта информация (результаты) используется для измерения силы и крепости вашей костной ткани.

С возрастом мы все теряем костную массу. Кости становятся тоньше естественным путём (остеопения), в процессе того, как мы становимся старше, существующие кости ломаются быстрее, чем формируются новые. По мере того, как это происходит, наша костная масса теряет кальций и другие минералы, и становится легче, менее плотной и более пористой. Это ослабляет кости, и повышает шанс того, что они могут сломаться (перелом (см. перевод ссылки в предыдущей части перевода)).

По мере того, как костная масса уменьшается с возрастом, остеопения может привести к заболеванию остеопорозом. Поэтому, чем толще ваши кости, тем дольше происходит процесс развития остеопороза. Хотя остеопорозом могут болеть и мужчины, это заболевание наиболее распространено среди женщин старше 65 лет.

Если плотность вашей костной ткани ниже, чем нормальная, вы можете принять меры по её укреплению и сократить свои шансы на подверженность переломам. Некоторые из способов увеличения плотности костной ткани и её укреплению включают объединение приёма кальция и витамина D, в виде пищевых добавок, с физическими упражнениями на весовую нагрузку (например, ходьба), упражнениями с поднятием веса (например, подъём веса или занятия на тренажёрах), а также приёмом таких медицинских препаратов, как кальцитонин (Миакальцин), алендронат (Фосамакс) или ризедронат (Актонель). После наступления менопаузы, женщины могут пройти гормональную терапию и принимать ралоксифен (Эвиста), с целью увеличения плотности костной ткани.

Существует несколько различных способов измерять МПКТ.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Является наиболее точным способом измерения МПКТ. Используются два различных рентгеновских пучка с целью измерения плотности костной ткани в позвоночнике и бедре. Через сильные и плотные кости рентгеновский пучок проходит в меньшей степени. Заблокированная твёрдой и мягкой костной тканью степень прохождения каждого рентгеновского пучка сравнивается между собой. ДЭРА может измерять до 2 % потери костной массы в год. Процесс проходит быстро и используется очень низкая доза радиации, но всё же это обследование дороже, чем обследование ультразвуком. Одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ОРА) также может быть использована для измерения плотности костной ткани в пятке и предплечье, но ОРА не используется так же часто как ДЭРА. Посмотрите фотографии результатов исследований ДЭРА на бедре или на позвоночнике.

Периферийная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (пДЭРА). пДЭРА является одним из видов обследования ДЭРА. Она измеряет плотность костной массы в руке или ноге, например, запястье – ею нельзя измерять плотность в тех костях, которые, вероятнее всего подвержены переломам, например, в бедре или в позвоночнике. Аппарат пДЭРА переносной и может быть использован в кабинете врача. пДЭРА также использует низкие дозы радиации, а результаты получаются быстрее, чем при стандартном обследовании ДЭРА. пДЭРА не настолько полезна, как ДЭРА при определении того, насколько эффективно лекарство, которое принимается в целях лечения остеопороза.

Двухфотонная абсорбциометрия (ДФА). В этом обследовании используется радиоактивное вещество с целью измерения плотности костной ткани. С его помощью можно измерять МПКТ в бедре и позвоночнике. ДФА использует очень низкие дозы радиации, но требует больше времени на обработку, чем другие методы обследования.

Ультразвук. Это обследование обычно проводится для того, чтобы установить проблему. Если результаты ультразвукового обследования показали низкую плотность костной ткани, рекомендуется пройти ДЭРА обследование для подтверждения результатов. При ультразвуке используются несколько звуковых волн для измерения МПКТ, обычно на пятке. Некоторые аппараты проводят звуковые волны через воздух, а некоторые – через воду. Ультразвуковое обследование является быстрой и безболезненной процедурой, которая не использует потенциально опасные радиационные рентгеновские лучи. Одним из недостатков ультразвука, является то, что с его помощью нельзя измерить плотность тех костей, которые вероятнее всего подвержены переломам (бедро и позвоночник), вследствие заболевания остеопорозом. Его нельзя использовать для того, чтобы проследить насколько эффективным является лекарство, которое принимается с целью лечения остеопороза. Было проведено много исследований с целью того, чтобы убедиться, является ли ультразвук надёжным способом проверки плотности костной ткани при остеопорозе.

Количественная компьютерная томография (ККТ). Это один из видов КТ, который измеряет плотность костной ткани в позвоночнике (позвонке). Один из видов ККТ называется периферийной ККТ (пККТ), с помощью которой измеряется плотность костной ткани в руке или ноге, обычно в запястье. ККТ обычно не используется, так как процедура является дорогостоящей и используются большие дозы радиации, а также, потому что она менее точна в результатах, по сравнению с ДЭРА, пДЭРА или ДФА.

Зачем?

Обследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) рекомендуется:

Женщинам после наступления менопаузы, в возрасте 60 лет или старше, которые подвержены факторам риска заболевания остеопорозом.

Всем женщин в возрасте 65 лет и старше.

Мужчинам старше 70 лет, или тем, кто подвержен факторам риска заболевания остеопорозом.

Мужчинам и женщинам, у которых гиперпаратиреоз.

Мужчинам и женщинам, которые на протяжении длительного периода принимают кортикостероиды, например, преднизон.

При контроле эффективности проводимого лечения от остеопороза у мужчин и женщин, которые лечатся на протяжении 2 и более лет.

Подготовка

Не надевайте на обследование одежду с металлическими пуговицами или пряжками. Возможно, придётся снять и украшения, которые могут помешать проведению обследования, например, браслет, если вы обследуете запястье.

Процесс

Обследование минеральной плотности костной ткани обычно проводится в специальном радиологическом отделении или клинике научно-техническим работником. Аппарат периферийной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (пДЭРА) переносной, поэтому может быть использован в кабинете врача.

Вам нужно будет лечь на спину на мягкий стол. Обычно, можно оставаться в одежде. Возможно, нужно будет лечь с прямыми ногами или опустить голени на специальную платформу, встроенную в стол.

Аппарат просканирует ваш скелет и измеряет количество радиации, которое он поглощает. Метод ДЭРА, который сканирует бедро и позвоночник, занимает около 20 минут. Другие методы могут занять 30 - 45 минут.

Переносные аппараты (пДЭРА) могут измерять плотность кости в запястье или предплечье. Ультразвуковое обследование обычно проводится на пятке. Во время этих обследований, возможно, вы сможете просто сидеть на кресле.

Обследование, как минимум, двух разных костей (предпочтительно, бедра и позвоночника) за раз является наиболее надёжным способом измерения МПКТ. Лучше всего обследовать одни и те же самые кости, а также использовать те же самые методы обследования и оборудование для измерения МПКТ каждый последующий раз.

Ощущения

Обследование минеральной плотности костной ткани является безболезненным. Если у вас боли в спине, возможно, вам будет неудобно неподвижно лежать на столе во время проведения обследования.

Риски

Во время проведения обследования минеральной плотности костной ткани, вы подвергаетесь воздействию очень небольшой дозы радиации. Обследование МПКТ не рекомендуется проходить беременным женщинам из-за воздействия радиации на плод.

Результаты

При обследовании МПКТ (минеральная плотность костной ткани) измеряется плотность минералов (например, кальция) в ваших костях, с помощью специального рентгена, компьютерной томографии (КТ) или ультразвука. Результаты обычно готовы на 2-3 день.

Результаты обследования минеральной плотности костной ткани могут быть в нескольких вариантах.

T-показатель

Ваши T- показатели являются вашей МПКТ, по сравнению со средними показателями здорового 30-летнего человека. Они выражены в форме стандартного отклонения (СО), которое является статистическим измерением того, насколько близок показатель каждого человека из группы к среднему показателю группы. Средний показатель МПКТ определяется путём измерения плотности костной ткани в большой группе 30-летних людей (опорное значение у молодых взрослых). Значения МПКТ после этого сообщаются в качестве стандартного отклонения от среднего значения в данной контрольной группе. Почти все 30-летние имеют значение МПКТ в пределах 2 стандартных отклонений от данного среднего значения.

Отрицательное (–) значение означает, что ваши кости тоньше (более низкая плотность костной массы), чем у среднестатистического 30-летнего человека. Чем ниже значение, тем меньше ваша плотность костной ткани, по сравнению со среднестатистическим 30-летним человеком.

Положительное (+) значение означает, что ваши кости толще и крепче, чем у среднестатистического 30-летнего человека.

В данной таблице содержатся определения остеопороза Всемирной Организации Здравоохранения, основанные на Т – показателях минеральной плотности костной ткани.

Минеральная плотность костной ткани
	T - показатели
Норма:	Не ниже 1 стандартного отклонения (СО) от опорного значения для молодых взрослых (более –1)
Низкая плотность костной массы (остеопения):	На 1 – 2,5 СО ниже, чем опорное значение для молодых взрослых (–1 - –2,5)
Остеопороз:	На 2,5 или более СО ниже, чем опорное значение для молодых взрослых (–2,5 или менее)

Если результаты вашего обследования минеральной плотности костной ткани низкие:

Возможно, у вас остеопороз. Врачи, обычно, используют самые низкие T – показатели для диагностики остеопороза. Например, если T – показатели для вашего позвоночника равны –3, а T – показатели для бедра равны –2, T – показатели для позвоночника будут использованы в диагностировании остеопороза.

Ваши шансы на перелом кости выше среднего. Чем ниже T – показатели, тем больше шансов на возникновение перелома во время падения или вследствие незначительной травмы. Даже изменение 1 СО означает вдвое повышенный риск возникновения перелома в этом месте. Например, если ваши T – показатели равны –1, ваши шансы на перелом кости в два раза больше, чем в случае, если ваши T – показатели равны 0.

Низкие значения МПКТ могут быть вызваны другими проблемами, включая:

Приём определённых медикаментов.

Рак, например, множественная миелома.

Синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз или гиперпаратиреоз.

Заболевания позвоночника, например, анкилозирующий спондилит.

Преждевременное наступление менопаузы.

Дефицит витамина D, например, рахит.

Z – показатели

Значение вашей МПКТ может также сравниваться со значением у других людей вашего возраста, пола и расы. Это называется Z – показателями. Они представлены в виде стандартного отклонения (СО) от среднего значения для вашей возрастной группы.

Отрицательное (–) значение означает, что ваши кости тоньше (более низкая плотность костной массы), чем у большинства людей вашего возраста. Чем ниже значение, тем меньше ваша плотность костной ткани, по сравнению другими в вашей возрастной группе.

Положительное (+) значение означает, что ваши кости толще и крепче, чем у большинства людей в вашей возрастной группе.

Что влияет на обследование

Причины, по которым вы, возможно, не сможете пройти обследование, или причины бесполезности полученных результатов включают:

Вы не можете правильно разместиться во время проведения обследования.

У вас случались переломы в прошлом. Это может быть причиной ложно-высоких значений МПКТ.

У вас артрит позвоночника. В этом случае, изменения, причинённые артритом в позвоночнике, могут способствовать тому, что позвоночник не подходит для измерения остеопороза.

У вас металлические имплантаты, вживленные во время реконструктивной хирургии на бедре или после перелома.

Вы проходили рентгеновское обследование с использованием бария за 10 дней до обследования МПКТ.

О чём следует подумать

У экспертов мнения разошлись касательно того, на каких костях лучше всего проводить обследования МПКТ. Чаще всего обследуются кости нижнего отдела позвоночника или бедра. В этих костях, в основном, происходит наибольшая потеря плотности костной ткани, и они больше всего подвержены переломам. Иногда обследуют кости запястья. Ультразвуком измеряют кости пятки.

Измерение МПКТ следует проводить только, когда информация, полученная в результате обследования, повлияет на решение о лечении. МПКТ не следует измерять чаще, чем раз в два года, чтобы определить эффективность проводимого лечения.

Использование ДЭРА при измерении минеральной плотности костной ткани заменяет более старые методы, такие, как двухфотонная абсорбциометрия (ДФА).

Регулярный рентген не сможет выявить средний уровень потери костной массы. Кость должна потерять, как минимум, четверть своей массы, чтобы на рентгеновском снимке проблема стала заметна.

Если плотность вашей костной массы ниже, чем нормальная, вы можете повысить плотность костной массы и её силу с помощью приёма кальция и витамина D, в виде пищевых добавок, выполнения физических упражнений, поднятия веса или занятий на тренажёрах, а также приёма некоторых медикаментов.

В Соединённых Штатах, законодательство (под названием Стандартный Закон о покрытии стоимости измерения костной массы) требует от государственной программы бесплатной медицинской помощи престарелым людям, оплачивать стоимость обследования минеральной плотности костной ткани тем людям, которые подлежат получению льгот от государственной программы, и которые подвержены риску потери костной массы, то есть:

• Женщины, у которых наступила менопауза, и которые подвергнуты повышенному риску возникновения переломов.

  Люди, у которых повышенная потеря костной массы (остеопения) или перелом, вследствие заболевания остеопорозом.

  Люди, принимающие на протяжении длительного периода времени кортикостероиды.

  Люди, которые принимают лекарства от остеопороза на протяжении двух и более лет.

  Люди, у которых гиперпаратиреоз.