Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

23.03.2018 2094

Эта статья не заменяет соответствующую главу стандартного учебника пропедевтики. В ней просто описан мой собственный опыт, как я сам пальпирую печень и желчный пузырь.

Но предварительно одно замечание общего порядка. Некоторые врачи полагают, что все эти тонкости пальпации теперь не нужны: ведь стоит лишь приложить к брюшной стенке ультразвуковой датчик, и на экране появятся не только размеры внутренних органов с точностью до миллиметра, но также их внутреннее строение, наличие камней и, вообще, масса важных сведений, о которых прежде доктора могли только мечтать. Всё это верно, но есть одно большое НО. Воспользоваться этими аппаратными благами уже при первой встрече с пациентом можно только в приемном покое крупной больницы. В поликлинике это исследование придется ждать несколько дней. Что же тогда говорить о больных, прикованных к постели у себя дома, а также о сотнях тысяч пациентов, проживающих в отдаленных районах, куда еще не дошли все достижения медицинского прогресса? Врач должен быть готов к встрече с больным в любых условиях! Кстати, вся эта процедура (если её делают для общей ориентировки) занимает всего одну – две минуты…

Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот больного своей рукой - лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бесплодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему кажется, методу – к определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а ведь это так просто!». И снова с горячей благодарностью вспоминаю своего замечательного учителя В. А. Каневского.

Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на значительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на 2-3 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью.

Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать? Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.

Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу, пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.

Для успеха дела давление пальцев должно быть мягким, деликатным, ибо только тогда можно уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдавливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одного-двух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней - кишечная петля, заполненная воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинаковым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображений: она к тому же и гораздо более информативна!

Между прочим, любой вор-карманник предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на фоне сильного давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему, если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого перемещения искомого органа под ними!

А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погрузим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводят при спокойном спонтанном дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетливым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки.

Описанные приемы позволяют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной стенке. Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени – гладкая ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить тактильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени.

При пальпации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить, принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить лежащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.

Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем выяснить свойства этого края – острый он или нет, степень его плотности и чувствительности. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положении: в первые мгновения последующего глубокого вдоха наши пальцы должны остаться неподвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движущийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо спустя несколько мгновений от начала вдоха сделать быстрое разгибательное движение пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траектория, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности (подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её края. Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпация печени редко дает желаемые результаты.

Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настолько отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный. Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во время выдоха, удается прощупать край печени.

Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача. Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо сочетание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых условиях, сможет именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации, поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.

Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация печени. У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее, чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболезнен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы.

Первое, что надо выяснить в таком случае – увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. Последнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение верхней границы печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия нижней границы. Расстояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10-12 см (примерно ширина ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно, перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормальную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает ненамного – максимум, на 3-4 см. Если же край печени выступает значительно – на два-три поперечных пальца или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия.

Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые диагностические соображения должны быть следующими. Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе, желтухи, диспепсических жалоб), печень увеличена умеренно (на два-три сантиметра), её край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердечной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку: ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не подтверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоемких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.

Печень увеличена значительно (на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной индурации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги. Другими, уже более редкими причинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка не пальпируется.

Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск направляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза печени. Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о которых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосредственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.

По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину. Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной стенки концами слегка согнутых II-IV пальцев (при этом ладонь остается на весу и не касается стенки живота!). Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендикулярно вглубь и оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей. Если в этом месте под пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину – «утонет», а затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь кишечные петли, описанная толчкообразная пальпация не дает такого ощущения. Этот прием показал мне мой учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, можно получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени прощупать при асците не удается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набухает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с четкой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или – если печень увеличена – под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он напоминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная сзади, в поясничной области, его не чувствует. Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко.

Чаще можно прощупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что непосредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое округлое тело, вроде сливы, приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также образует небольшой округлый выступ. Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровностью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен прием, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное положение пальпирующей руки такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые фаланги II-IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попросим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздвигания третьего и четвертого пальцев.

Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказывается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.

Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если пузырь болезненный, и если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорадка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным. Если же пузырь безболезненный, то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встречаются два совершенно разных варианта.

Увеличенный безболезненный желчный пузырь без желтухи указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока (ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного пузыря, и желтуха не возникает.

Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне желтухи, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, пронизывающую длинник поджелудочной железы, и тогда во время систолы можно услышать стенотический сосудистый шум. Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется – в склеротически измененной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии, которая сдавлена опухолью? Чтобы выяснить это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько раз встретил в собственной практике.

В заключение еще одно замечание. Все диагностические манипуляции, которые собственноручно выполняет лечащий врач, не только снабжают его важными сведениями. Кроме того, каждая такая манипуляция способствует установлению симпатии и доверительных отношений между пациентом и врачом. Её проведение убеждает больного лучше любого диплома, висящего на стене кабинета, что перед ним не чиновник в белом халате, а настоящий доктор; в этот момент он буквально своей кожей ощущает, что попал в теплые, умелые и добрые руки…

Кстати, хочу предостеречь от проведения пальпации только для вида в надежде, что больной всё равно ничего в этом не понимает. Наблюдательность и смышлёность наших пациентов иногда просто поражает. Вот памятный пример из времен моей учебы в клинической ординатуре.

Как-то Борис Евгеньевич Вотчал подошел во время своего профессорского обхода к кардиологической больной, которую курировал я. Он внимательно выслушал её сердце и уже собирался перейти к соседней больной, но я сказал ему: «Б.Е., у неё увеличена печень». Профессор положил руку на живот больной, сделал несколько пальпирующих движений и внушительно произнес: «Да, печень увеличена». Я-то увидел, что он не пропальпировал печень, но я понимал, что профессор устал к концу рабочего дня, а вопрос – увеличена ли печень, в данном случае не имел никакого значения; просто мне хотелось, чтобы профессор проверил мои пальпаторные данные, ведь он знал толк в пальпации. Так что это вызвало у меня только легкое сожаление. Но после обхода больная подозвала меня к себе и прошептала разочарованно: «Н.А., а ведь профессор не прощупал мою печень». Действительно, момент проскальзывания края печени мимо пальцев врача больные ощущают очень отчетливо. Мне стало ужасно стыдно за всю нашу медицину…

Использованы материалы из моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств", М. 2014 г.

Получить электронный вариант книги можно совершенно бесплатно у меня по адресу

Что касается исследования желчного пузыря , то как перкуторно, так и пальпаторно, раз пузырь нормален, определить его нам не удается. Он слишком мягок и слишком мало выступает за край печени, чтобы его можно было найти постукиванием или пальпацией.

Но в тех случаях, когда желчный пузырь изменен, увеличен и наполнен ненормальным содержимым, он поддается исследованию. В этих случаях, как сказано выше, он даже выступает иногда на поверхности брюшной стенки и бывает видим. В большинстве случаев, однако, увеличенный пузырь невидим, но ясно прощупывается в форме овального эластического тела различной величины в зависимости от количества его содержимого; иногда он прощупывается в форме груши, которая совершает респираторные движения сверху вниз вместе с печенью и в случае отсутствия спаек обладает пассивной подвижностью в стороны-совершает пассивные маятникообразные движения справа налево.

Прощупывается обыкновенно желчный пузырь непосредственно под краем печени кнаружи от наружного края m. recti d. Прощупывающийся пузырь имеет различную консистенцию в зависимости от со стояния его стенок и характера содержимого. При уплотнении стенок в результате их воспаления (cholecystitis chronica, pericholecystitis или же при развитии новообразования в нем он представляется плотным, иногда болезненным.

Точно так же скопившиеся в большом количестве камни дают впечатление плотности-иногда некоторой бугристости; в редких случаях при надавливании пальпирующими пальцами можно получить своеобразный стук или хруст. Увеличенный пузырь обыкновенно прилежит к брюшной стенке и дает при перкуссии притуплённый звук.

Однакоже при значительных увеличениях (эмпиэме или водянке) и одновременном вытяжении протока пузыря он может располагаться вдали от печени и быть прикрытым кишками; тогда его очень легко смешать с растянутой и увеличенной почкой (гидро-пионефроз) в виду того, что при постукивании над ним может получиться тимпанический звук.

Такова методика перкуссии и пальпации печени , которая дает наиболее точные результаты. Следовательно, пользуясь ею, можно составить себе приблизительно точное представление о морфологических свойствах печени и ее положении. Мы знаем в настоящее время, что увеличение печеночной тупости в большинстве случаев с опусканием ее края наблюдается как при увеличении самой печени (застойная печень, гипертрофические циррозы, опухоли печени, эхинококк, нарыв, гуммы, воспалительная гиперемия печени, лейкэмия, амилоид, жирная печень, желтушная печень), так и при повороте ее около фронтальной оси.

Это бывает в случае гепотоптоза и развития на верхней поверхности печени процессов, заставляющих ее совершать этот поворот (anteversio), как-то эхинококк, абсцесс, поддиафрагмальный нарыв, опухоль, развивающаяся на выпуклой поверхности. Кроме того, увеличение печеночной тупости бывает в случае патологических процессов, развивающихся в грудной полости-как-то пневмонии, плеврита, энфиземы, сморщивания легкого.

Напротив, уменьшение печеночной тупости наблюдается при уменьшении самого органа (атрофия, атрофический цирроз, желтая атрофия, изредка сифилис печени) и при повороте около фронтальной оси кверху (retroversion это краевое стояние печени, вызванное повышением внутрибрюшного давления и вздутием кишек, приподнимающих печень кверху, а иногда, особенно при уплотнении печени, надвигающихся на передний край печени и прикрывающих его. Наконец, уменьшение печеночной тупости наблюдается в редких случаях скопления газа под диафрагмой при перфорации органов брюшной полости содержащих газ.

Методы физикального исследования больных с болезнями печени и желчевыводящих путей: осмотр пациента, пальпация и перкуссия (печени, желчного пузыря, селезенки), аускультация живота. У больных жалобы могут отсутствовать в случае скрытого и бессимптомного течения, но детальный и тщательный расспрос позволяет выявить некоторые из них.

Расспрос больного

Боли в правом подреберье являются основными жалобами при поражении печени и желчных путей.

• Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими, имеющими волнообразный характер. Такие боли обычно возникают при опухолях и абсцессах печени, сопровождающихся развитием перигепатита.
• Давящие боли могут возникать при увеличении печени (гепатомегалия), например, при хронической сердечной недостаточности (застойная печень).
• Боли могут носить острый приступообразный характер, их причиной является спастическое сокращение гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков (печеночная колика), развивающееся при продвижении камня по желчным путям. Интенсивность боли нарастает. Нередко во время болевого приступа развивается диспептический синдром: тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Боли обычно имеют типичную иррадиацию в правый плечевой сустав, правую половину шеи и нижний угол правой лопатки.

Диспептические расстройства. Нередко у больных с поражениями печени и желчных путей возникают тошнота и рвота, особенно после нарушения диеты (прием жареной или жирной пищи). Некоторые больные жалуются на снижение аппетита, горький вкус во рту по утрам, отрыжку, вздутие живота, расстройства стула (запоры сменяются поносом).

Кожный зуд. Характерным симптомом болезней печени и желчных путей является кожный зуд, который обычно развивается при печеночной и подпеченочной . Зуд обычно усиливается по ночам и нарушает у больного сон. На коже обычно появляются инфицированные расчесы.

Нарушения функции ЦНС. У многих больных с нарушенной функцией печени развиваются нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся утомляемостью, головными болями, раздражительностью. При прогрессировании заболеваний присоединяются нарушения сна, апатия, замедление реакций, изменения почерка с последующей дезориентацией во времени и пространстве.

Анамнез играет большую роль в выявлении причин болезней печени. Случаи желтухи, анемии, холецистэктомии у ближайших родственников позволяют предположить у больного возможность гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии, желчно-каменной болезни. Необходимо выявить возможное воздействие токсинов, таких как фосфор, бензол, медь, свинец, четыреххлористый углерод, бериллий и др. Необходимо расспросить больного о внутривенных введениях наркотиков, использовании стимулирующих препаратов, аминазина, метилтестостерона, изофенина, группы тетрациклиновых антибиотиков, диуретиков, сульфаниламидных противодиабетических препаратов, противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол). Большое значение имеют сведения о потреблении алкоголя больными, которые следует проверить, расспросив родственников или друзей. Необходимо установить возможные контакты с больными желтухой. Заражение может произойти в случаях инъекций в течение последних 6 месяцев, при взятии крови на анализы, переливании крови или плазмы, стоматологических процедурах и хирургических вмешательствах.

Физикальное обследование

Осмотр. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и тяжелым. При поражении печени развивается похудание, достигающее иногда кахексии. У таких больных видна выраженная асимметрия тела: истощенная верхняя половина и увеличенная нижняя за счет массивных отеков и асцита.

При общем осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, развивающуюся обычно при циррозе или и анемии; желтушность - основное проявление повышенного содержания билирубина в крови. На коже выявляют сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), гиперемию (пальмарная эритема) ладоней ("печеночные ладони") и стоп, развивающиеся при вирусной и алкогольной этиологии. Возможно появление на коже изменений сосудов по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейна-Геноха), отражающего активность или цирроза печени.

Нередко при гепатитах и циррозах печени на коже обнаруживают геморрагические петехии и кровоподтеки, развивающиеся в результате снижения содержания протромбина и тромбоцитов. При первичном , хроническом , находят расчесы, утолщение ногтевых фаланг ("барабанные палочки"), ксантомы (депо холестерина) на веках, рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена). При алкогольном циррозе печени вследствие нарушения метаболизма эстрогенов развивается гинекомастия. Нередко у таких больных выявляются атрофия яичек, увеличение околоушных слюнных желез и облысение в подмышечной и лобковой областях. Язык обычно обложен желтовато-коричневым налетом, у больных циррозом печени он может быть ярко-красным ("кардинальский" язык). В углах рта выявляют ангулярный стоматит.

При осмотре живота можно обнаружить асимметрию и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье при увеличении печени в связи с объемными образованиями, циррозом и хронической сердечной недостаточностью. У некоторых больных циррозом печени видны расширенные околопупочные вены (голова Медузы) и асцит.

При развитии хронической печеночной недостаточности развиваются некоторые изменения психики: снижение интеллекта и минимальные изменения личности - и неврологические симптомы: хлопающий тремор кистей, нарушение походки, изменение почерка.

Пальпация печени по В.П. Образцову (бимануальная пальпация) проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его формы, определения его консистенции и болезненности. При пальпации больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Мышцы живота должны быть максимально расслаблены. Врач сидит справа от больного, левая рука должна фиксировать правую половину грудной клетки в нижней трети, усиливая тем самым экскурсию печени при дыхании. Правая пальпирующая рука лежит плашмя на правой половине брюшной стенки на уровне пупка, латеральнее наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают.

Пальпация проводится синхронно с дыханием. В момент выдоха пальпирующая рука погружается в брюшную полость перпендикулярно к брюшной стенке. На вдохе рука движется вверх и вперед. Образующаяся кожная складка на высоте вдоха пропускается под пальцами. Этот прием повторяется 2-3 раза до контакта с краем печени. При очередном глубоком вдохе кончики пальцев встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выходят. У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный.

Смещение нижнего края выявляется при опущении печени, но в этом случае опустится и верхняя граница печени, определяемая при перкуссии. Обычно это наблюдается при увеличении печени, развивающемся при венозном застое в печени, острых и хронических гепатитах, циррозах, опухолях и кистах печени, обструкции желчных протоков. При застойной печени край острый, может быть закругленным, консистенция печени мягкая. При хронических гепатитах и циррозах край печени заострен, более плотный, неровный и болезненный; при опухолях край фестончатый. При развитии гепатомы или метастазов пальпируется увеличенная плотная печень, на ее поверхности определяются крупные узлы. Малые размеры плотной печени позволяют предположить декомпенсированный цирроз. Продолжающееся быстрое ее уменьшение свидетельствует о массивном некрозе печени или тяжелом гепатите.

При наличии асцита не удается провести пальпацию печени. В таком случае рекомендуется пальцами правой руки наносить толчкообразный легкий удар по брюшной стенке в правом подреберье. При ударе по печени врач ощущает плотное тело, которое углубляется в асцитическую жидкость и возвращается в исходное положение (симптом "плавающей льдинки").

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь у здоровых не пальпируется. Иногда виден и пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в случае закупорки желчных путей при желчно-каменной болезни и при раке головки поджелудочной железы. При ощупывании желчного пузыря можно определить болезненность в правом подреберье. При резкой болезненности в этом же месте при пальпации определяется мышечное напряжение. Обычно этот симптом выявляется при и обострении хронических, особенно развивающихся на фоне желчно-каменной болезни.

При заболевании желчного пузыря и желчных путей выявляют некоторые болезненные точки:

• точка желчного пузыря, расположенная в месте прикрепления правого края прямой мышцы живота к реберной дуге;
• эпигастральная зона;
• холедохопанкреатическая зона, расположенная справа от пупка на 5 см и на 2 см выше от этой точки;
• точка диафрагмального нерва, расположенная между ножками правой грудиноключичной мышцы; надавливание в этой точке вызывает боль под ключицей, на плече, а иногда в правом подреберье (френикус-симптом);
• акромеальная точка на правом плече;
• лопаточная точка, расположенная у нижнего угла правой лопатки;
• точки VIII, IX и X позвонков.

Пальпацию селезенки проводят в положении больного на правом боку (по Сали). Правая нога должна быть выпрямлена, левая - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку в нижней трети, правой проводит глубокую скользящую пальпацию в перпендикулярном направлении к левому подреберью синхронно с дыханием. В норме селезенка не пальпируется. Увеличенная селезенка при глубоком вдохе опускается в левое подреберье и соприкасается с пальцами исследующего. При значительном увеличении нижний край селезенки опускается в левое подреберье, ее поверхность становится доступной для прощупывания и определения консистенции и болезненности, хорошо определяется характерная вырезка.

Перкуссия печени начинается с определения верхней границы по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр располагают во II межреберье параллельно реберным дугам и проводят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Верхняя граница в норме находится в V межреберье.

Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до получения тупого звука. В норме нижняя граница проходит по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги. В норме полученное расстояние - первый прямой размер - между верхней и нижней границей равняется 9 ± 1 см.

Второй прямой размер определяют по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце. Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией. Для определения нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии, наносят тихие удары и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона. Полученное расстояние между точками - второй прямой размер - в норме равняется 8 ± 1 см.

Третий размер определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на реберную дугу перпендикулярно к ней, наносят тихие удары и смещаются до появления тупого перкуторного звука. Расстояние между установленными точками - левый косой размер - в норме равняется 7 ± 1 см.

Перкуссию селезенки проводят по методу Курлова в положении больного лежа при неполном повороте на правый бок по X ребру, начиная от позвоночника. По границам притупленного звука определяют продольный размер (длинник) селезенки, который в норме равняется 8 см. Ширину (поперечник) селезенки определяют по направлению от передней подключичной линии к задней перпендикулярно к длиннику селезенки. Ширина селезенки в норме составляет 5 см. Следует отметить небольшую точность перкуторного определения размеров селезенки.

Аускультация живота. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка и над крупными регенерирующими узлами при циррозе печени. Появление шума трения над печенью указывает на новообразование или абсцесс.

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

Этого органа. Прощупывание печени производится по всем правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается по правую сторону от лежащего на спине с вытянутыми вдоль тела руками пациента. Необходимым условием является максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при его глубоком дыхании. Рекомендуется для большей экскурсии печени использовать давление ладони левой руки врача, расположенной на передней грудной стенке справа внизу. Пальпирующая правая рука лежит плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени, определяемого перкуторно, при этом кончики пальцев располагаются вдоль предполагаемого нижнего края, погружаются вглубь синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При пальпации печени прежде всего оценивается ее нижний край - форма, плотность, наличие неровностей, чувствительность. Эти свойства можно распространить и на всю массу печени. Край нормальной печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, тонкий, безболезненный.

Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения: в этом случае будет опущена и верхняя граница печеночной тупости. Большее значение имеет, естественно, констатация увеличения печени (гепатомегалия), что наблюдается наиболее часто при застойной сердечной недостаточности, при остром и хроническом гепатите , циррозе печени . Обычно край застойной печени более закруглен и болезнен при пальпации, край цирротически измененного органа - более плотный, неровный. Надавливание на увеличенную застойную печень вызывает набухание правой яремной вены - простой, но очень важный признак выявления застоя крови по большому кругу (рефлюкс-симптом, или гепатоюгулярный рефлюкс).

Следует отметить, что при большом асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используется метод баллотирующей пальпации (симптом «плавающей льдины»), с помощью которого можно получить представление об особенностях края печени и ее поверхности.

Очень важна динамика изменений размеров печени. Быстрое увеличение обычно наблюдается при раке печени , быстрое уменьшение - при циррозах печени и острых гепатитах фульминантного течения, а также при успешном лечении застойной сердечной недостаточности.

Гепатомегалия (увеличение печени) - существенный признак поражения печени (гепатиты, циррозы печени, а также первичный рак или цирроз - рак печени). Другими причинами гепатомегалий являются застойная сердечная недостаточность, метастазы различных опухолей, поликистоз, лимфомы (прежде всего лимфогранулематоз).

Причины гепатомегалий

Венозный застой в печени:

1. Застойная сердечная недостаточность.
2. Констриктивный перикардит.
3. Недостаточность трехстворчатого клапана.
4. Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Инфекция:

1. Вирусный гепатит (А, В, С, D, Е) и цирроз печени (В, С, D).
2. Лептоспироз.
3. Абсцесс печени:
   1. амебный;
   2. пиогенный.
4. Другие инфекции (туберкулез, бруцеллезшистосомоз, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и др.).

Гепатомегалия, не связанная с инфекцией:

1. Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии:
   • алкоголь;
   • лекарственные препараты:
   • токсины;
   • аутоиммунные нарушения;
   • неспецифический реактивный гепатит.
2. Инфильтративные процессы:
   • жировая печень, липоидозы (болезнь Гоше);
   • амилоидоз;
   • гемохроматоз;
   • болезнь Вильсона-Коновалова;
   • дефицит а1-антитрипсина;
   • гликогенозы;
   • гранулематозы (саркоидоз).

Обструкция желчных протоков:

1. Камни.
2. Стриктуры общего желчного протока.
3. Опухоли поджелудочной железы, ампулы фатерова соска, желчных протоков панкреатит.
4. Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами.
5. Склерозирующий холангит (первичный, вторичный).

1. Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
2. Метастазы опухолей в печень.
3. Лейкозы, лимфомы.

Кисты (поликистоз).

Кроме указанных причин, увеличение печени наблюдается при жировой дистрофии (чаще алкогольного или диабетического генеза), амилоидозе (особенно вторичном), альвеококкозе печени , при больших кистах и абсцессе, расположенных близко к передней поверхности органа.

Поскольку одновременно с гепатомегалией нередко отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), целесообразно употреблять термин «гепатолиенальный синдром ».

Причины возникновения гепатолиенального синдрома

Желчный пузырь становится доступным для пальпации при его значительном увеличении: при эмпиеме (гнойное воспаление), водянке, хроническом холецистите , раке . В этих случаях он может прощупываться в виде мешковидного тела плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и краем правой прямой мышцы живота. Выделяют симптом Курвуазье - растянутый желчью пузырь с нормальными эластичными стенками (при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы). Очень редко удается с помощью пальпации получить ощущение вибрации, которая передается соседним расставленным пальцам левой кисти при постукивании по одному из них.