Для миелофиброза (миелопролиферативное заболевание) свойственны: возникновение анемии разной интенсивности, разнообразные изменения периферической крови, миелоидной метаплазии селезенки и органов, фиброза мозга (костного). Патология возникает из-за мутатного клона, которая берет начало в стволовой кроветворной клетке. Лечение миелофиброза направлено на облегчение состояния пациента, снижение симптоматики. При подтвержденном диагнозе, пациенту дается инвалидность.

Начальная стадия миелофиброза

Симптомы и проявления

Симптомы миелофиброза могут отсутствовать – пациенты узнают о наличии заболевания при обследованиях на патологии. Это обусловлено, что миелофиброз – это такое заболевание, которое прогрессирует медленно. Эта патология не имеет выраженного деления по признаку. Существует зависимость по возрасту – возникает у людей преклонного возраста, среди молодых случаи обнаружения редки.
Симптоматические проявления заболевание дает на поздних этапах и они выражены стандартными для анемии нарушениями самочувствия:

• беспричинная слабость;
• постоянная сонливость;
• чрезмерная утомляемость;
• одышка.

Так как патология может провоцировать увеличение размеров селезенки, симптоматические проявления имеют взаимосвязь с органом:

• негативные ощущения в ходе употребления еды;
• изжога и вздутие живота;
• отечность ног ниже коленной чашечки.

Измененная селезенка достигает больших параметров и занимает пространство в брюшине. Это становится причиной инфаркта селезенки, главные признаки: резкая болезненность слева и ощущения трения брюшины.

Миелофиброз также может становиться причиной ряда проявлений общего характера:

• ощущения сильного зуда (чаще – в тепле);
• болезненности костей;
• судорог икроножных мышц;
• признаков подагры.

При заболевании могут возникать желудочно-кишечные и капиллярные кровотечения, а идиопатический миелофиброз в 30% случаев провоцирует локальный остеосклероз.

Причины

Первичный миелофиброз встречается чаще, чем вторичный. Он развивается из-за озлокачествления полипотентных стволовых клеток костного мозга. Данные клетки усиливают продуцирование коллагена за счет фибробластов КМ (не принимают участие во время озлокачествления).

При первичной форме патологии освобождается значительное число ядросодержащих нормобластов (эритроцитов) с лейкоэритробластами (гранулоцитами). Содержание ЛДГ в плазме крови повышается. Возникает недостаточность КМ с прогрессированием тромбоцитопении и анемии. Острый лейкоз, не поддающийся химиотерапии, возникает в 10% случаев.

Причины миелофиброза первичного типа неизвестны, а вторичная форма патологии возникает из-за заболевания, поражающего костный мозг. ВМ может быть спровоцирован:

• раковыми метастазами;
• полицитемией;
• ВИЧ-инфекцией;
• лимфомой;
• лейкемией хронического типа либо острой лейкемией;
• множественной миеломой.

Патологический процесс может начаться под влиянием ряда токсинов (бензолы) либо радиации (рентген).

Миелофиброз характеризуется нарушениями:

• фиброзом костного мозга;
• лейко-эритробластной картиной крови;
• экстрамедуллярным гематопоэзом.

На стартовом этапе наблюдается завышение по патологическим мегакариоцитам. Они вырабатывают факторы роста, провоцируя пролиферацию фибробластов.

Диагностирование

Для выявления патологии используются лабораторные анализы и клинические исследования. Ключевое значение играет анализ крови. Когда он подтверждает наличие ядросодержащих клеток эритроцитарной группы и юных гранулоцитов, диагноз считается истинным.

Анемия может возникать при первичном миелофиброзе

Присутствие заболевание подтверждается повышенной концентрацией мочевой кислоты. Количество лейкоцитов (белых клеток крови) сильно возрастает. Клеточные обменные процессы крови изменяются, что становится причиной нехватки водорастворимого витамина B9. Наблюдается недостаток железа, что обуславливается кровотечениями в системе пищеварения и изменением размеров селезенки.

Специалисты не проводят пункцию костного мозга для подтверждения заболевания – все пробы были неточными и результат был ошибочен. Это обуславливается рубцовыми тканями, препятствующими забору материала для выполнения данного исследования. Тем не менее, трепанобиопсия формирующей тазовой кости дает возможность выявить патологию с высокой долей вероятности, так как она является наиболее крупной из 3 парных.
Основные исследования, которые проходит пациент при подозрении на патологию следующие:

• гистологическое исследование костного мозга;
• цитогенетическое исследование костного мозга;
• цитологическое исследование костного мозга;
• КТ либо УЗИ брюшной полости.

Высокую достоверность показало исследование тканей импрегнацией при помощи раствора нитрата серебра – он дает возможность узнать концентрации ретикулина. В зависимости от итогов проведенных исследований и тестов определяется стадия заболевания.

Стадии патологии

По классификации миелофиброз разделяется на 6 типов, определяемых по симптоматическим проявлениям:

• тромбоцитомический;
• классический;
• анемический без ретикулеза;
• эритремический;
• анемический с ретикулезом;
• тромбоцитопенический.

Течение миелофиброза подразделяется на три фазы:

• Раннюю, иначе – пролиферативную.
• Фибротически-склеротичную.
• Фазу, на которой наблюдается острый лейкоз, иначе – бластная фаза.

Прогрессирование заболевания устанавливается в результате исследований размеров селезенки. Значительная роль отводится развитию симптомов анемии.

Первая и вторая фазы относятся к хроническим и обуславливаются медленным усугублением лейкоцитоза. По данным только 15% пациентов страдают от перехода патологии в острый (вторичный) лейкоз, который относится к неизлечимым заболеваниям.

Лечение миелофиброза

Тактики лечения, которая повернула бы вспять заболевание, пока не разработано. По этой причине методы подбираются по индивидуальной картине специалистом гематологии. Лечение миелофиброза первичной формы направлено на облегчение симптоматических проявлений, сопутствующих патологии осложнений. Начало терапии дает гарантию замедления патологического процесса и прогноз.

Лечение начинается с терапии, направленной на восстановление селезенки и приведения концентраций гемоглобина к физиологической норме. В качестве паллиативных мер применяются такие:

• андрогены;
• эмболизация селезенки;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Методы традиционного лечения не приводят к улучшению состояния пациента – применяются комплексные методики. Существуют случаи применения аллогенной трансплантации стволовых клеток без использования абляции КМ среди людей старшей возрастной группы. Она выполняется среди пациентов моложе 65 лет. Когда лечение не приносит позитивных результатов, а состояние пациента ухудшается, применяется радикальный метод – хирургическое вмешательство для удаления селезенки.

Прогнозы и профилактика

При ухудшении состояния пациента и прогрессирующей анемии в совокупности со спленомегалией, прогноз неблагоприятный – срок жизни пациента не более 3 лет. 1/5 всех случаев миелофиброза завершаются летальным исходом вследствие развития лейкоза острого характера. Когда показатели гемоглобина удается стабилизировать и привести их к норме, прогноз благоприятен – пациент проживет долго.

Миелофиброз является заболеванием костного мозга, приводящим к смерти. По этой причине, после подтверждения онкологии процесса, пациенту дается инвалидность. Группа определяется тяжестью состояния человека. На начальной патологии, когда нет достоверных сведений по диагнозу, инвалидность не дается.

По причине недостаточной изученности механизмов возникновения миелофиброза никаких специфических профилактических мер не разработано. Основная профилактика заключается в следовании основам ЗОЖ, профилактическим обследованиям для ранней диагностики.

Миелофиброз (myelofibrosis) - миелопролиферативное заболевание, для которого характерны анемия различной выраженности - от умеренной до тяжелой, весьма разнообразные изменения в периферической крови, фиброз костного мозга и миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов. Болезнь возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов . Нередко наблюдается также пролиферация остеобластов и образование новой костной ткани. Неизвестно, является ли фиброз костного мозга реакцией на нарушения пролиферативной активности клеток кроветворной системы или же компонентом таких патологических пролиферативных реакций. Миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов обычно рассматривается как компенсаторный процесс; возможно, однако, что она является результатом пролиферации стволовой клетки.

Что провоцирует / Причины Миелофиброза:

Патогенез (что происходит?) во время Миелофиброза:

Симптомы Миелофиброза:

Миелофиброз может возникнуть на фоне истинной полицитемии или тромбоцитемии, однако обычно он развивается как первичный процесс. Следует еще раз подчеркнуть, что это болезнь людей среднего и пожилого возраста: максимальная заболеваемость отмечается в возрастной группе 50-70 лет. Лица обоего пола болеют одинаково часто.

Болезнь прогрессирует медленно, и из-за скрытого начала диагноз часто ставят при обследовании пациента по совершенно иному поводу. Часто наблюдаются симптомы, обусловленные анемией: сонливость, слабость и одышка при физической нагрузке. Иногда первыми проявлениями заболевания бывают симптомы, обусловленные увеличением селезенки, а именно вздутие живота, ощущение дискомфорта после приема пищи, изжога и даже отеки в области лодыжек. Спленомегалия - почти постоянный признак, селезенка в одних случаях слегка увеличена, в других же достигает огромных размеров, фактически занимая всю брюшную полость. Инфаркт селезенки сопровождается острой болью в левом подреберье и шумом трения брюшины. Часто выявляется гепатомегалия. Портальная гипертензия возникает в результате тромбоза селезеночной вены, образования экстрамедуллярных инфильтратов пролиферирующих клеток по ходу портального тракта или его увеличенного кровенаполнения. У больных с портальной гипертензией могут возникать кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и асцит.

Нередко обнаруживаются признаки подагры. Больные также страдают от зуда, который становится особенно мучительным в тепле. Возникают судороги в икроножных мышцах, боли в костях, причем все эти симптомы очень легко можно отнести за счет возраста пациента.

Встречающиеся иногда функциональные нарушения тромбоцитов бывают причиной внутрикожных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений. Примерно у 1/3 больных миелофиброзом обнаруживается очаговый остеосклероз, обычно захватывающий кости осевого скелета и проксимальные эпифизы плечевых и бедренных костей. Изредка поражаются и другие участки скелета, например череп.

Течение и прогноз

Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина и минимальной спленомегалии. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья, прогрессированием анемии и спленомегалии. Средний срок жизни от момента установления диагноза составляет 3 года, но многие больные живут дольше. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелая анемия, которую не удается устранить с помощью переливаний крови, выраженная лейкопения, спонтанные кровотечения и быстрая потеря массы тела. Все эти симптомы могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты. Причиной смерти чаще всего является прогрессирующая анемия, примерно 20 % больных умирают от острого миелобластного лейкоза.　

Диагностика Миелофиброза:

Ко времени обращения за медицинской помощью анемия обнаруживается у 2/3 всех больных. Будучи слабо или умеренно выраженной на ранних стадиях заболевания, по мере его прогрессирования она становится более тяжелой. Отмечаются полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются клетки каплевидной формы. В периферической крови нередко встречаются ядросодержащие эритроциты и незрелые гранулоциты. Часто возникает дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостаточным поступлением ее с пищей и повышенным оборотом клеток крови. В случае кровопотерь возникает дефицит железа. Число лейкоцитов часто увеличено, они представлены главным образом зрелыми лейкоцитами, обычно встречаются и незрелые формы.

Число тромбоцитов может быть снижено или увеличено в зависимости от стадии заболевания. На ранних фазах их число может достигать 1000·10 9 /л. Морфология тромбоцитов изменена, в мазке периферической крови встречаются гигантские формы и фрагменты циркулирующих мегакариоцитов. По мере прогрессирования болезни и увеличения селезенки число тромбоцитов уменьшается.

Пункции костного мозга обычно безуспешны («сухой прокол»), однако из-за очагового характера поражений при миелофиброзе иногда удается получить пунктаты гиперплазированных участков. Для точной диагностики следует провести трепанобиопсию подвздошной кости. Активность кроветворных клеток и степень костномозгового фиброза вариабельны. С помощью» метода серебрения увеличение количества ретикулиновых волокон удается обнаружить даже в гиперплазированных фрагментах.

Уровень мочевой кислоты в крови при миелофиброзе обычно высок.

Лечение Миелофиброза:

Специфического лечения нет. Больные с умеренно выраженными симптомами нуждаются только в периодическом обследовании. Анемия является главным поводом для начала терапии. Нередко возникающий дефицит фолатов хорошо поддается лечению фолиевой кислотой. Миелофиброз — одна из немногих болезней, при которых показан длительный профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Следует убедиться в том, что у больного не нарушено всасывание витамина B 12 . Многим больным назначают андрогены, однако последние не всегда эффективны, улучшение состояния если и наступает, то только спустя несколько недель.

Если анемия настолько тяжела, что вызывает сердечно-сосудистые нарушения, то необходимо переливать кровь, стараясь поддерживать гемоглобин на уровне 90-100 г/л. Однако прежде чем приступить к программе повторных гемотрансфузий, следует внимательно оценить общее состояние пациента. После переливания крови подъем уровня гемоглобина часто бывает меньше ожидаемого, и в конечном итоге его прирост становится все меньше по величине и короче по времени, а улучшение состояния длится только 1-2 нед. Это может быть обусловлено разрушением перелитых эритроцитов в селезенке.

Депонирование крови в селезенке является важной причиной развития анемии, степень депонирования необходимо определять с помощью 51 Сг. Очень эффективным средством уменьшения размеров селезенки является миелосан - короткий курс лечения этим препаратом приводит к длительному улучшению состояния больного.

Для уменьшения размеров селезенки используют также ее облучение, результаты которого неоднозначны. Прибегать к спленэктомии у больных пожилого возраста не рекомендуется из-за высокой летальности и многочисленных осложнений, а также из-за возможного реактивного увеличения содержания тромбоцитов. Более безопасен метод эмболизации через внутриартериальный катетер.

Профилактика Миелофиброза:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Миелофиброз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Миелофиброза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

• Что такое Миелофиброз
• Что провоцирует Миелофиброз
• Симптомы Миелофиброза
• Диагностика Миелофиброза
• Лечение Миелофиброза
• Профилактика Миелофиброза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Миелофиброз

Что такое Миелофиброз

Миелофиброз (myelofibrosis) - миелопролиферативное заболевание, для которого характерны анемия различной выраженности - от умеренной до тяжелой, весьма разнообразные изменения в периферической крови, фиброз костного мозга и миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов. Болезнь возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов . Нередко наблюдается также пролиферация остеобластов и образование новой костной ткани. Неизвестно, является ли фиброз костного мозга реакцией на нарушения пролиферативной активности клеток кроветворной системы или же компонентом таких патологических пролиферативных реакций. Миелоидная метаплазия селезенки, печени и других органов обычно рассматривается как компенсаторный процесс; возможно, однако, что она является результатом пролиферации стволовой клетки.

Что провоцирует Миелофиброз

Патогенез (что происходит?) во время Миелофиброза

Симптомы Миелофиброза

Миелофиброз может возникнуть на фоне истинной полицитемии или тромбоцитемии, однако обычно он развивается как первичный процесс. Следует еще раз подчеркнуть, что это болезнь людей среднего и пожилого возраста: максимальная заболеваемость отмечается в возрастной группе 50-70 лет. Лица обоего пола болеют одинаково часто.

Болезнь прогрессирует медленно, и из-за скрытого начала диагноз часто ставят при обследовании пациента по совершенно иному поводу. Часто наблюдаются симптомы, обусловленные анемией: сонливость, слабость и одышка при физической нагрузке. Иногда первыми проявлениями заболевания бывают симптомы, обусловленные увеличением селезенки, а именно вздутие живота, ощущение дискомфорта после приема пищи, изжога и даже отеки в области лодыжек. Спленомегалия - почти постоянный признак, селезенка в одних случаях слегка увеличена, в других же достигает огромных размеров, фактически занимая всю брюшную полость. Инфаркт селезенки сопровождается острой болью в левом подреберье и шумом трения брюшины. Часто выявляется гепатомегалия. Портальная гипертензия возникает в результате тромбоза селезеночной вены, образования экстрамедуллярных инфильтратов пролиферирующих клеток по ходу портального тракта или его увеличенного кровенаполнения. У больных с портальной гипертензией могут возникать кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и асцит.

Нередко обнаруживаются признаки подагры. Больные также страдают от зуда, который становится особенно мучительным в тепле. Возникают судороги в икроножных мышцах, боли в костях, причем все эти симптомы очень легко можно отнести за счет возраста пациента.

Встречающиеся иногда функциональные нарушения тромбоцитов бывают причиной внутрикожных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений. Примерно у 1/3 больных миелофиброзом обнаруживается очаговый остеосклероз, обычно захватывающий кости осевого скелета и проксимальные эпифизы плечевых и бедренных костей. Изредка поражаются и другие участки скелета, например череп.

Течение и прогноз

Состояние многих пациентов долгие годы остается стабильным при нормальном уровне гемоглобина и минимальной спленомегалии. У некоторых больных заболевание протекает менее доброкачественно, характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья, прогрессированием анемии и спленомегалии. Средний срок жизни от момента установления диагноза составляет 3 года, но многие больные живут дольше. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелая анемия, которую не удается устранить с помощью переливаний крови, выраженная лейкопения, спонтанные кровотечения и быстрая потеря массы тела. Все эти симптомы могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты. Причиной смерти чаще всего является прогрессирующая анемия, примерно 20 % больных умирают от острого миелобластного лейкоза.

Диагностика Миелофиброза

Ко времени обращения за медицинской помощью анемия обнаруживается у 2/3 всех больных. Будучи слабо или умеренно выраженной на ранних стадиях заболевания, по мере его прогрессирования она становится более тяжелой. Отмечаются полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются клетки каплевидной формы. В периферической крови нередко встречаются ядросодержащие эритроциты и незрелые гранулоциты. Часто возникает дефицит фолиевой кислоты, вызванный недостаточным поступлением ее с пищей и повышенным оборотом клеток крови. В случае кровопотерь возникает дефицит железа. Число лейкоцитов часто увеличено, они представлены главным образом зрелыми лейкоцитами, обычно встречаются и незрелые формы.

Число тромбоцитов может быть снижено или увеличено в зависимости от стадии заболевания. На ранних фазах их число может достигать 1000·10 9 /л. Морфология тромбоцитов изменена, в мазке периферической крови встречаются гигантские формы и фрагменты циркулирующих мегакариоцитов. По мере прогрессирования болезни и увеличения селезенки число тромбоцитов уменьшается.

Пункции костного мозга обычно безуспешны («сухой прокол»), однако из-за очагового характера поражений при миелофиброзе иногда удается получить пунктаты гиперплазированных участков. Для точной диагностики следует провести трепанобиопсию подвздошной кости. Активность кроветворных клеток и степень костномозгового фиброза вариабельны. С помощью» метода серебрения увеличение количества ретикулиновых волокон удается обнаружить даже в гиперплазированных фрагментах.

Уровень мочевой кислоты в крови при миелофиброзе обычно высок.

Лечение Миелофиброза

Специфического лечения нет. Больные с умеренно выраженными симптомами нуждаются только в периодическом обследовании. Анемия является главным поводом для начала терапии. Нередко возникающий дефицит фолатов хорошо поддается лечению фолиевой кислотой. Миелофиброз — одна из немногих болезней, при которых показан длительный профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Следует убедиться в том, что у больного не нарушено всасывание витамина B 12 . Многим больным назначают андрогены, однако последние не всегда эффективны, улучшение состояния если и наступает, то только спустя несколько недель.

Если анемия настолько тяжела, что вызывает сердечно-сосудистые нарушения, то необходимо переливать кровь, стараясь поддерживать гемоглобин на уровне 90-100 г/л. Однако прежде чем приступить к программе повторных гемотрансфузий, следует внимательно оценить общее состояние пациента. После переливания крови подъем уровня гемоглобина часто бывает меньше ожидаемого, и в конечном итоге его прирост становится все меньше по величине и короче по времени, а улучшение состояния длится только 1-2 нед. Это может быть обусловлено разрушением перелитых эритроцитов в селезенке.

Депонирование крови в селезенке является важной причиной развития анемии, степень депонирования необходимо определять с помощью 51 Сг. Очень эффективным средством уменьшения размеров селезенки является миелосан - короткий курс лечения этим препаратом приводит к длительному улучшению состояния больного.

Для уменьшения размеров селезенки используют также ее облучение, результаты которого неоднозначны. Прибегать к спленэктомии у больных пожилого возраста не рекомендуется из-за высокой летальности и многочисленных осложнений, а также из-за возможного реактивного увеличения содержания тромбоцитов. Более безопасен метод эмболизации через внутриартериальный катетер.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ (СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ)

Хронический идиопатический миелофиброз - ХиМФ (сублейкемический миелоз, агногенная миелоидная метаплазия, алейкемический миелоз, остеомиелопоэтическая дисплазия, остеомиелофиброз) - возникает в результате пролиферации мутантного клона клеток, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Это миелопролиферативное заболевание, при котором уже в дебюте наблюдается развитие выраженного фиброза костного мозга. ХиМФ обнаруживается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, хотя встречается и у молодых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Миелофиброз нередко возникает в терминальных стадиях некоторых других заболеваний системы крови - хроническом миелолейкозе, истинной полицитемии.

Хронический идиопатический миелофиброз существует и как самостоятельная нозологическая форма. Для него характерна прогрессирующая спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией, и лейкоэритробластическая картина периферической крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, единичные мета- и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты). Принадлежность ХиМФ к гемобластозам и вторичный реактивный характер миелофиброза доказаны при исследовании типов Г-6-ФДГ в клетках крови и фибробластах костного мозга. У женщин-мулаток, гетерозиготных по этому типу фермента, в гранулоцитах, эритроцитах и тромбоцитах был обнаружен один тип, а в фибробластах - два типа этого фермента. Клепальное поражение гемопоэза на уровне стволовой клетки подтверждено анализом ДНК, а вторичное происхождение миелофиброза - его обратимостью после трансплантации костного мозга (Thiele J. et al., 2000).

Этиология и патогенез. Причины возникновения ХиМФ не до конца изучены. По мнению некоторых исследователей, в костном мозге больных происходит развитие фиброза, причем наиболее интенсивно - в местах скопления мегакариоцнтов, что под-тверждено результатами гистоморфометрического исследования (Georgii A et al., 1998). Установлено, что мегакариоциты синтезируют в большом количестве факторы роста (TGF- р bFGF, PDGF и кал-модулин), которые стимулируют деятельность фибробластов и синтез коллагена. TGF-(3 усиливает синтез коллагена I и III типов, фибронектина, оказывает влияние на синтез, секрецию и деградацию компонентов экстрамедуллярного матрикса, участвующих в процессах образования фиброзной ткани (Reilly J. Т., 1998; Le Bousse-Kerdiles M. С, Martyre M. С, 2001). Степень фиброза коррелирует с количеством диспластических мегакариоцитов, поэтому именно гиперплазией мегакариоцитов и их повышенной деструкцией объясняется интенсивное накопление в костном мозге факторов роста, стимулирующих образование фиброзной ткани. Одновременно наблюдается повышенное образование сосудов костного мозга, что имеет прямое отношение к его фиброзно-остеоскле-ротиче.ским изменениям (Демидова А В., 2001; Lundberg L. G et al., 2000; Thiele J. et al, 2001; Diamond T. et al., 2002).

При исследовании костного мозга больных ХиМФ с помощью метода прижизненной трепанобиопсиии подвздошной кости была выявлена стадийность патоморфологического процесса.

I стадия (клеточно-пролиферативная) характеризуется неравномерной пролиферацией двух-трех ростков кроветворения, особенно отчетливо заметна гиперплазия мегакариоцитов, многие их которых находятся в состоянии некробиоза. Во II стадии выявляется коллагеновый миелофиброз (вначале очаговый, а затем диффузный), что нарушает архитектонику костного мозга. В III и IV стадиях патологического процесса происходит присоединение ос-теомиелосклероза. Клеточность костного мозга уменьшается, но мегакариоцитопоэз сохраняется достаточно длительное время. Развитие миелофиброза сопровождается прогрессированием миело-идной метаплазии селезенки и печени. В патологический процесс вовлекаются почки, надпочечники, иногда лимфатические узлы, кишечник, легкие, молочные железы и другие органы и ткани (Бес-смельцев С. С, Абдулкадыров К. М., 1997; Гусева С. А. и др., 2001; Schnuelle P. et al, 1999).

Клиническая картина, диагностика. Начинаясь незаметно, ХиМФ длительное время может протекать спокойно. Зачастую больные в течение многих лет не ощущают никаких признаков болезни и впервые обращаются к врачу с жалобами на увеличение живота.

Ведущим клиническим проявлением ХиМФ является спленоме-галйя, которая определяется у 100% больных. Уже на 1 -2-м году заболевания отмечается быстрый рост размеров селезенки. Нередко селезенка бывает таких размеров, что занимает всю левую и часть правой половины живота, а ее нижний край опускается в область малого таза.

По результатам исследования R. A. O"Reilly (1998), среди 2505 пациентов с различными заболеваниями, у 57% спленомега-лия была обусловлена заболеваниями системы крови, причем у 81% больных выявлена массивная спленомегалия, из которых 78% страдали миелофиброзом. При пальпации селезенки отмечаются ее уплотнение и бугристость поверхности. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести, ощущение сдавления желудка и кишечника, особенно после приема даже небольшого количества пищи, неустойчивый стул. Иногда появляются выраженные боли в животе, обусловленные развитием инфарктов селезенки и перис-пленита. Причинами увеличения селезенки являются миелоидная метаплазия, портальная гипертензия, а также усиление ее депонирующей и секвестрирующей функций.

Гепатомегалия обнаруживается у половины больных. Для ХиМФ характерно развитие синдрома портальной гипертензии, который проявляется выраженной спленомегалией, расширением вен портальной системы, варикозным расширением вен пищевода, а в дальнейшем - отеками нижних конечностей и асцитом. При ультразвуковом исследовании у больных ХиМФ обнаруживается заметное усиление эхоструктуры селезенки, уменьшение звукопроводимости и эластичности. Поверхность селезенки становится неровной, выявляются плотные и неоднородные очаги, крупные эхосигналы, четкие эхопозитивные полосы, изменяется калибр внутриоргаиных сосудов, расширяются вены портальной системы, просвет их непостоянен. У большинства больных толщина селезеночной вены превышает 10 мм, воротной - 15 мм, нижней полой вены - 20 мм (Бессмельцев С. С, Абдулкадыров К. М., 1997). При УЗИ печени в этот период регистрируется отчетливая гепатомегалия, причем в основном за счет правой доли. Эхоструктура ее усиливается, регистрируются скопления из крупных и средних эхо-сигналов.

При ХиМФ анемия может длительное время отсутствовать, но у большинства больных уже к моменту установления диагноза она выявляется, чаще нормохромного типа. Между тем, у некоторых больных ХиМФ дебютирует эритремической фазой с характерными для истинной полицитемии клинико-гематологическими проявлениями (см. ниже пример клинического анализа крови). В мазках крови большинства больных обнаруживают анизо- и пойкило-цитоз, мишеневидные формы эритроцитов, фрагментированные эритроциты, овалоциты, шизоциты. Причины анемии разнообразны: костномозговая недостаточность; гиперволемия; гиперспле-низм; аутоиммунный и ускоренный в результате синдрома паро-ксизмальной ночной гемоглобинурии или ферментных дефектов (дефицит Г-6-ФДГ, 6-ФДГ. глютатиона) гемолиз эритроцитов; ми-елофиброз или остеосклероз, которые способствуют уменьшению объема эритропоэтической ткани; дефицит железа и фолиевой кислоты, приводящий к появлению макроцитарной анемии с кольцами Кебота, базофильной пунктуацией эритроцитов и тельцами Жолли. Недостаточность эритропоэза объясняется замещением кроветворного костного мозга миелофиброзом и остеомиелоскле-розом в присутствии жировой ткани. При этом компенсаторные возможности селезеночного эритропоэза ограничены его неэффективностью, усилением депонирования в большой селезенке и прогрессирующим развитием фиброза. Так, нами найдена корреляционная взаимосвязь между размерами селезенки, степенью выраженности ее фиброза (по даннымУ ЗИ), с одной стороны, и содержанием эритроцитов и гемоглобина (г* = -0,648, р** < 0,05) - с другой.

Она объясняется вытеснением нормальных клеток гемопоэза и развитием фиброза селезенки. Нормобластоз - постоянный признак ХиМФ - появляется в первые годы болезни.

Характерным для ХиМФ является нормальное число лейкоцитов или умеренный лейкоцитоз с зрелоклеточным составом лей-кограммы. У многих больных в лейкоцитарной формуле увеличивается количество эозинофилов и базофилов, обнаруживается ней-трофилез со сдвигом влево, вплоть до миелобластов. Важным вспомогательным лабораторным признаком является исследование активности щелочной фосфатазы в зрелых клетках нейтро-фильного ряда периферической крови, при этом для ХиМФ характерна ее высокая активность. У некоторых больных ХиМФ наблюдается развитие острого лейкоза. Вовлечение в патологический процесс мегакариоцитарного ростка при ХиМФ сопровождается высоким тромбоцитозом (иногда до 3000 х 10!)/л), а также появлением в периферической крови осколков мегакариоцитов и гигантских форм тромбоцитов.

Приводим пример клинического анализа крови и активности щелочной фосфатазы нейтрофилов больной ХиМФ, дебютирующего эритремической фазой.

При прогрессировании заболевания обычно развивается тром-боцитопения. Количество тромбоцитов может не отличаться от нормальных показателей, однако функционально они характеризуются неполноценностью (нарушена ретракция кровяного сгустка, адгезивность тромбоцитов, удлинено время кровотечения). В результате у больных могут наблюдаться тромбофилические микро-циркуляторные расстройства, тромбоз артерий и вен, геморрагический синдром, ДВС-синдром, который в свою очередь усиливает степень выраженности тромбоцитопении.

Стернальная пункция из-за выраженного фиброза зачастую оказывается неудачной: сухой или скудный пунктат с низким содержанием миелокариоцитов. В миелограмме преобладают зрелые элементы гранулопоэза, содержание эритроидных клеток снижено или нормально, много мегакариоцитов и свободно лежащих тромбоцитов. Решающее значение имеют данные трепанобиопсии подвздошной кости. Убедительный признак ХиМФ - гиперплазия трех ростков миелоидного кроветворения (гранулоцитарного, эритро-идного и мегакариоцитарного). Гранулопоэз представлен зрелыми и созревающими клетками - палочкоядерными и сегментоядер-ными нейтрофилами^ метамиелоцнтами и миелоцитами. Мегака-риоцитопоэз усилен и характеризуется наличием скоплений мега-карпоцитов в очагах фиброзной ткани с отчетливыми дегенеративными признаками. Наряду с участками гиперплазированной костномозговой ткани обнаруживаются очаги фиброза или новообразований костной ткани.

Нередкими симптомами ХиМФ являются мочекислый диатез, образование уратовых камней в мочевых путях с картиной мочекаменной болезни. В сыворотке крови у преобладающего болыпин-. ства больных повышен уровень мочевой кислоты, лактатдегидро-геназы, щелочной фосфатазы. При У ЗИ почек у большинства больных выявляется уменьшение в размерах почек, сдавление и смещение их увеличенными в размерах селезенкой и печенью, расширение чашечно-лоханочной системы и наличие мелких конкрементов. Отмечается нарушение функциональной способности почек (снижение фильтрационной и реабсорбционной способности). При анализе причин, способствующих нарушению функциональной способности почек, у больных ХиМФ, нами обнаружено: высокодостоверная (Р < 0,05) зависимость между уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и скоростью клубочковой фильтрации (г = - 0,360), с одной стороны, и минутным диурезом (г = -0,369) -с другой, а также между скоростью клубочковой фильтрации и степенью протеинурии (г = -0,700). Изменения размеров почек сопровождались снижением скорости клубочковой фильтрации. У отдельных больных встречается амилоидоз, сопровождающийся нефротическим синдромом. Гиперурикемия может быть бессимптомной, однако при длительном течении болезни (по нашим данным, более 5 лет) она протекает с клинической картиной мочекаменной болезни, подагрической полиартралгии, осложняется хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью (Бессмельцев С. С, Абдулкадыров К. М., 1994).

Важными признаками ХиМФ являются фиброз костного мозга, остеосклероз и экстрамедулярный гемопоэз. Остеосклероз при рентгенологическом исследовании выявляется более чем у половины больных. Чаще всего поражаются трубчатые кости скелета. Кортикальный слой утолщается, нормальная трабекулярпая структура утрачивается, в далеко зашедших стадиях заболевания наблюдается облитерация костномозговых полостей. При гистологическом исследовании в костях отмечается разрастание костной ткани с сужением костномозговых полостей и уменьшением объема деятельного костного мозга. Увеличивается число трабекул, нередко наблюдается развитие остеосклероза. Костные балки утолщены, суженные полости костного мозга заполнены фиброзной тканью и жировыми клетками. На этом фоне обнаруживаются участки деятельного костного мозга полиморфного состава.

Установлено, что при ХиМФ часто наблюдаются цитогенети-ческие изменения, а именно: делении 5q 13-34, Зр, llq 23, 13 (ql2,q22), 20q 12; трисомии 3,8,19,21 (Werner M. et al, 1995). По данным J. Т. Reilly (2002), 13q-. 20q-, +8 и патология хромосом 1, 7 и 9 составляют более 80% всех наблюдаемых хромосомных изменений. Третья часть больных ХиМФ уже при постановке диагноза имеет патологический кариотип, причем число хромосомных поломок нарастает при прогрессировании заболевания и чаще ассоциируется с плохим прогнозом.

Течение ХиМФ хроническое, медленно прогрессирующее. Но возможны варианты и более злокачественного течения - с ускоренным развитием. Существует вариант с подострым течением, при котором, в отличие от обычной формы ХиМФ, нет выраженной спленомегалии, но быстро развивается костномозговая недостаточность. Следует помнить о быстротекущей форме заболевания (острый или злокачественный миедофиброз). У таких больных никогда не бывает повышенного новообразования кости. Путем гистологического исследования обнаруживается только увеличение количества коллагеновых волокон и разрастание фиброзной ткани. Размеры печени и селезенки чаще нормальные, либо определяется умеренная спленомегалия. Картина крови напоминает изменения при апластической анемии и характеризуется панцито-пенией (число эритроцитов < 2,0 х1012/л, лейкоцитов - до 2,0 х 109/л, выражена гранулоцитопения, количество тромбоцитов нередко составляет всего 6,0 х 109/.т). Но зачастую в крови и костном мозге обнаруживаются бластные клетки (до 10-15%). Ка-риологически выявляются разнообразные хромосомные нарушения (Волкова М. А, 1979; Курдыбайло Ф. В. и др., 1986). Однако, как показали исследования последних лет, острый или злокачественный миелофиброз является сборной группой гемобластозов с преобладанием мегакариобластного лейкоза, миелодиспласти-ческого синдрома, миелобластного лейкоза с реактивным миело-фиброзом.

Приводим клинический анализ крови больного с быстротекущей формой ХиМФ.

ХиМФ может наблюдаться у детей и характеризуется более агрессивным течением, неблагоприятным прогнозом и высокой частотой лейкозной трансформации (Altura R. A. et al, 2000).

Дифференциальный диагноз. Диагноз ХиМФ строится на основе анализа результатов целого ряда общих и специальных лабораторных тестов и клинических данных. В первую очередь следует обратить внимание на наличие основных критериев, которые являются ведущими при диагностике ХнМФ: спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией, а также гепатомегалия, хотя и менее выраженная; фибротизация паренхимы селезенки и печени; признаки портальной гипертензии по данным У ЗИ; коллагено-вый миелофиброз, который обнаруживается при гистоморфомет-рическом исследовании костного мозга; лейкоэритробластическая картина периферической крови с анизопойкилоцитозом и наличием каплевидных эритроцитов; обнаружение кластеров из мегака-риобластов и аномальных мегакариоцитов в костно.м мозге; отсутствие заболеваний, которые могут быть причиной развития миело-фиброза; высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (Абдулкадыров К. М. и др., 1985; Бессмельцев С. С, Абдулкады-ров К. М., 1997; Демидова А. В., 2001; Barosi G. et a!.. 1999).

При диагностике ХиМФ может возникнуть необходимость дифференцировать его с хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Клинические показатели обычно не дают существенных оснований для дифференциально-диагностических отличий ХиМФ и ХМЛ с вторичным фиброзом костного мозга. По мере замещения костного мозга больных ХМЛ фиброзной тканью фибротизации паренхимы селезенки и печени клинические проявления этих двух заболеваний становятся все более сходными. Только при тщательном анализе анамнестических данных и картины заболевания удается обнаружить различия, позволяющие с уверенностью установить тот или иной диагноз. Среди больных ХМЛ обычно преобладают лица молодого возраста, между тем пик заболеваемости ХиМФ приходится на возраст старше 50 лет. При рентгенографии трубчатых костей у преобладающего большинства больных ХиМФ выявляются как склеротические изменения костной ткани, так и остеопороз. ХиМФ чаще дебютирует эритремической фазой с характерными для истинной полицитемии клинико-гематологическими проявлениями. Вовлечение в патологический процесс мегакариоцитарного ростка при ХиМФ сопровождается высоким тромбоцитозом и появлением в периферической крови осколков мегакариоцитов и гигантских форм тромбоцитов. Стернальная пункция при ХиМФ зачастую оказывается неудачной: скудный пунктат с низким содержанием миелокариоцитов. Достоверным критерием ХМЛ является обнаружение во всех клетках периферической крови и костного мозга Ph"-хромосомы или химерного гена BCR/ABL При дифференциальной диагностике ХиМФ, постэритремического миелофиб-роза и эссенциальной тромбоцитемии решающее значение имеет анамнез заболевания. Так, если обнаружению миелофиброза предшествовала истинная полицитемия - это постэритремический ми-елофиброз. При ХиМФ, в отличие от эссенциальной тромбоцитемии, по результатам исследования костного мозга выявляются интенсивная клеточная пролиферация, ее большая плотность и изменения сосудов и стромы (Thiele J., Kvasnicka H. M., 2003).

Иногда при ХиМФ картина крови напоминает изменения при апластической анемии и характеризуется панцитопенией, в связи с чем возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики и с апластической анемией (АА). Характерным признаком АА является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом), а также выраженная ретикулоцитопения. Анемия носит нормохромный и нормоцитарный характер, изредка наблюдается умеренный макро-цитоз. В миелограмме отмечаются резкое уменьшение количества миелокариоцитов, повышение количества лимфоцитов, абсолютное снижение клеток нейтрофильного ряда, нередко сужение эрит-ропоэза и существенное уменьшение, вплоть до полного отсутствия, мегакариоцитов. Содержание бластных клеток нормально или снижено, количество сидеробластов и сидероцитов увеличено. При изучении трепанобиоптатов костного мозга выявляется преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом, и обнаруживаются лишь единичные в препаратах мегакариоциты, которые зачастую не определяются. Увеличения размеров лимфатических узлов и селезенки не наблюдается. Характерным признаком АА является геморрагический синдром. Почти всегда обнаруживается гиперсидеринемия и гемосидероз внутренних органов (Бессмельцев С. С, 1997).

Диагностирование трансформации ХиМФ в острый лейкоз правомочно лишь при нарастающем бластозе в костном мозге и в периферической крови, появление ранее отсутствовавших хромосомных аберраций и других признаков лейкозной трансформации.

В случаях, когда ХиМФ протекает с выраженной гепатосплено-мегалией и признаками портальной гипертензии, иногда возникает необходимость дифференцировать его с циррозом печени пли другими самостоятельными заболеваниями печени, сопровождающимися гепатоспленомегалией и портальной гипертензией. Диагностические сомнения может разрешить уже анализ периферической крови. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритрокариоцитоз и нейтрофилез не характерны для заболеваний печени. В неясных случаях следует изучить анамнез заболевания, провести тщательное обследование больного, включающее пункцию грудины, трепанобиопсию подвздошной кости, рентгенографию трубчатых костей скелета, УЗИ печени и селезенки с тщательным изучением их эхоструктуры и измерением сосудов портальной системы, а также биопсию печени. При установлении диагноза ХиМФ необходимо иметь в виду вторичный миелофиброз, который может развиться при опухолях (раке предстательной железы, молочной железы и др.), длительных инфекциях, например при туберкулезе, а также токсическом воздействии на костный мозг, в частности, бензола и его производных, радиационном облучении и др. При дифференциальной диагностике ХиМФ от ракового остеосклероза необходим, во-первых, тщательно собранный анамнез (наличие в данный момент или в анамнезе опухолевых заболеваний), во-вторых, обнаружение раковых метастазов в других органах (легких, печени и т. д.), в-третьих, выявление клеток злокачественной опухоли в препарате при цитологическом или гистологическом исследовании костного мозга.

Таким образом, при верификации ХиМФ, в первую очередь, все же следует ориентироваться на анализ периферической крови, пункцию грудины и гистологическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости, что у преобладающего большинства больных позволяет исключить ряд заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся подобной клинической картиной. В неясных случаях спектр диагностических манипуляций должен быть расширен с привлечением всего комплекса методов исследования, которыми обладает современная гематология.

Лечение. При лечении больных ХиМФ в связи с выраженным миелофиброзом, в отличие от других гемобластозов, редко применяют стандартные программы химиотерапии. При спокойном течении заболевания терапию на первых порах можно не проводить. Описаны даже случаи спонтанного развития ремиссии (Sah A. et al., 2001).

Показаниями к цитостатической терапии являются нарастающий тромбоцитоз, лейкоцитоз и прогрессирующий рост селезенки. Предпочтению в настоящее время отдают гидроксимочевине (Гид-pea). Лечебная доза Гидреа составляет 0,5-1,0 г в сутки, затем больных переводят на поддерживающую терапию с приемом 0,5 г в сутки через 1-2 дня. Возможно применение препарата в режиме пульс-терапии (20-30 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю). В процессе лечения необходим контроль за показателями периферической крови, не следует снижать число тромбоцитов < 100,0 х 109/л, а лейкоцитов - < 3,0 х 109/л. В таких случаях лечение может быть временно прекращено до восстановления картины крови.

При лечении ХиМФ успешно применяются альфа-интерфероны (ИНФ-а), которые способны быстро снижать число лейкоцитов и тромбоцитов и вызывать стойкую клинико-гематологическую ремиссию заболевания. Установлено также, что ИНФ-а снижают содержание в крови факторов роста тромбоцитов, что имеет отношение к патогенезу миелофиброза, и, следовательно, применение этих препаратов может привести к регрессу миелофиброза (Bachleitner-Hofmann Т., Gisslinger H, 1999). Особенно эффективно применение альфа-интерферонов (реаферон, роферон-А, интрон-А, реальдирон) в ранней гиперпролиферативной стадии. Обычно ИНФ-а назначают по 3 х 10f) ME 3-6 раз в неделю (период индукции), а при достижении положительного эффекта больных переводят на поддерживающие дозы (более низкие дозы 2-3 раза в неделю). Терапия ИНФ-а может продолжаться в течение нескольких лет. Осложнения ИНФ-а-терапии у больных ХиМФ аналогичны тем, которые наблюдаются при лечении других гематологических заболеваний.

Глюкокортикоидные гормоны применяют при развитии гемолитической анемии и тромбоцитопении, при нарастающей сплено-мегалии и интенсивном клеточном гиперкатаболизме. Преднизо-лон (или другие кортикостероидные препараты в эквивалентных дозах) назначают в дозе 60-90 мг в сутки, что позволяет достичь быстрого сокращения размеров селезенки, купирования гемолиза, уменьшения степени выраженности анемии и тромбоцитопении. Иногда эффективно использование более низких доз - 15-40 мг в сутки в течение 2-4 недель с последующим постепенным снижением дозы препарата на 2,5 мг каждые 3-5 дней до полной его отмены. Однако эффект при назначении преднизолона кратковременный, поэтому необходимо одновременное использование циторедуктивной терапии, особенно при наличии лейкоцитоза и сдвига в лейкоцитарной формуле влево.

В последние годы появились сообщения о лечении больных ХиМФ талидомидом. Так, М. Метр и соавторы (2002) приводят результаты II фазы нерандомизированного проспективного исследования. Талидомид назначался в возрастающей дозировке -до 800 мг в день, средняя доза препарата - 400 мг в день. В исследование было включено 15 больных, и 14 из них положительно ответили на лечение талидомидом. Однако подобные исследования пока единичны, а результаты их нуждаются в подтверждении.

При трансформации ХиМФ в острый лейкоз (острый мегака-риобластный или миелобластный лейкозы), миелодиспластичес-кий синдром и развитии бластного криза тактика лечения должна быть пересмотрена с учетом выявленного заболевания.

Методом выбора при лечении больных ХиМФ может быть ал-логенная трансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток, которая зачастую приводит к полному регрессу миелофиброза (Thielc J. et al., 2000; Byrne J. L. et al., 2000). Трансплантация костного мозга показана больным, у которых нет неблагоприятных факторов риска, среди них: возраст старше 60 лет, гепа-томегалия, снижение массы тела, число лейкоцитов < 4,0 х 109/л и > 30.0 х 109/л, низкое число тромбоцитов и хромосомные нарушения.

При анемии, обусловленной неэффективным эритропоэзом, показано применение андрогенов (неробол - 20-40 мг в сутки; ретабо-лил - 50 мг внутримышечно 2-3 раза в неделю: флюоксиместе-рон - 30 мг в сутки; оксиметалон - 200 мг в сутки). Эффект лечения наступает через 4 6 месяцев. Хорошие результаты получены при использовании даназола - 600-800 мг в день в течение 6 месяцев. Так, по результатам исследований F. Cervantes et al. (2000). у 57% больных, получавших даназол, наблюдалась полная нормализация уровня гемоглобина и содержания эритроцитов, отсутствие зависимости от переливания эритроцитов и, кроме того, увеличение уровня тромбоцитов. Правда, следует отметить, что при использовании препаратов данной группы возможно развитие холестаза, поэтому у всех больных необходимо контролировать содержание печеночных трансаминаз и щелочной фоефатазы в плазме крови, а также рекомендовать проведение ультразвукового исследования.

При выявлении дефицита железа (если заболевание осложнялось кровотечениями) назначают препараты железа, а макроцитар-пая анемия является показанием к лечению фолиевой кислотой. В течение последних лет при лечении трансфузионзависимой анемии у больных ХиМФ с успехом применяют рекомбинантный эрит-ропоэтин (рЭпо) в дозе 200 ед/кг 3 раза в неделю (Hasselbalch H. С. el al., 2002). Сообщается также об эффективности лечения таких больных циклоспорином A (Falcone A. et al., 1998). При развитии лейкопении используют колониестимулирующие факторы (грану-лоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный) - нейпоген, гра-ноцит и лейкомакс.

В терапии ХиМФ не утратила своего значения и спленэктомия. Показаниями для нее служат: гемолитическая анемия, тромбоцито-пения (< 100,0 х 109/л), выраженная спленомегалия с компрессионными осложнениями, портальная гипертензия. По результатам исследования A Nozato и соавторов (2001), уже через 1 месяц после спленэктомии у большинства из 5 больных восстановилось содержание эритроцитов, повышался уровень тромбоцитов. Только у одного больного в постоперационном периоде наблюдался выраженный тромбоцитоз, а у 4 в периферической крови появились бласт-ные клетки. У одного пациента через 5 месяцев после спленэктомии зарегистрирована лейкозная трансформация, четверо больных погибли (два - от инфекционных осложнений, один - от острого миелобластного лейкоза и один - от сердечной недостаточности). Общая выживаемость больных, согласно данным этого исследования, составила 54,7 месяца (колебания от 10,9 до 110 месяцев), а выживаемость от момента установления диагноза до операции составила 10,2 месяца (6,0-33,6 месяца). В целом, как считают R. A Mesa и A Tefferi (2001), показатель смертности, связанной с оперативным вмешательством при ХиМФ, составляет 9%. Кроме того, не исключено развитие постспленэктомического тромбоцитоза и лейкозной трансформации. В связи с этим авторы считают, что спленэктомия играет роль патлиативного метода лечения и может быть использована в продвинутых стадиях ХиМФ. При выраженном тромбоцитозе (> 500,0 х 109/л), глубоких изменениях в системе гемостаза, резком увеличении размеров печени, нарушении функции сердца, печени и почек спленэктомия противопоказана. С целью сокращения размеров селезенки иногда применяют лучевую терапию.

При лечении больных ХиМФ используют отмытые или размороженные эритроциты, тромбоцитную ягассу и свежезамороженную плазму. Снижение содержания эритроцитов < 2,5 х 10"-/л, уровня гемоглобина < 80,0 г/л и гематокритиого числа < 0,25 л/л является показанием к переливанию эритроцитов. Показаниями для трансфузий тромбоконцентратов являются: тромбоцитопения менее 5,0 х 10("/л; в пределах 5,0-10,0 х 109/л, даже при минимальном геморрагическом синдроме и (или) гипертермии 38 °С и выше; менее 30,0 х 109/л - при выраженных признаках кровоточивости. С гемостатической целью используют свежезамороженную плазму. Основным показанием для ее назначения являются геморрагические осложнения, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови, наблюдающиеся в случаях ДВС-синд-рома и нарушениях протеинсинтезирующей функции печени. При развитии ДВС-синдрома лечение его осуществляется по общим правилам (малые дозы гепарина или низкомолекулярные гепари-ны - кливарин, фраксипарин и другие, назначают трансфузии тромбоконцентратов и свежезамороженной плазмы).

Из других методов лечения больных ХиМФ следует отметить применение сосудоукрепляющих средств (витамины С и Р, адрок-сон, дицинон, этамзилат натрия и др.); препаратов, способствующих выведению продуктов распада лейкозных клеток (аллопури-нол, алломарон), при возникновении бактериальных, вирусных, грибковых осложнений - антибиотиков, сульфаниламидных, противогрибковых и противовирусных лечебных препаратов; ультрафиолетового облучения аутологичной крови. При появлении отеков, асцита, обусловленных портальной гипертензией, показано назначение диуретиков и (3-адреноблокаторов, понижающих давление в портальной системе.

При нарушении функции печени и развитии гипопротеинемии рекомендуется введение сывороточного альбумина и аминокислотных смесей. Если отечный синдром обусловлен хронической сердечной недостаточностью, то таким больным, наряду с диуретиками, показано назначение ингибиторов ангиотензшшревращающего фермента, (3-блокаторов и сердечных гликозидов. Возникшее кровотечение из расширенных вен пищевода может служить основанием для паллиативного хирургического вмешательства - ушивания вен.

Прогноз. В работах, посвященных прогнозу ХиМФ, анализируют различные симптомы и лабораторные признаки заболевания. К неблагоприятным прогностическим признакам отнесены возраст больных, пол (мужчины), потеря массы тела, анемия, тромбоцитопения, гепатомегалия, лихорадка, гемолиз, лейкоцитоз/лейкопения (< 4,0 х 109/л и > 30,0 х 109/л), увеличение бластных клеток в периферической крови, нарушение кариотипа. По результатам мульти-вариантного анализа Т. Okamnra и соавторов (2001), наиболее существенное влияние на выживаемость больных оказали возраст (Р = 0,0024), пол (Р = 0,0153) и уровень гемоглобина (Р = 0,0198). Между тем хромосомные нарушения были обнаружены у 38% больных, но влияния их на выживаемость авторами установлено не было. Медиана выживаемости больных ХпМФ составляет 5 лет после установления диагноза. При наличии факторов неблагоприятного прогноза медиана выживаемости больных ниже - около 2 лет, между тем при их отсутствии она достигает 10 лет (Manoharan A, 1998). R. Л. Altura el al. (2000) описали 2 больных с детским вариантом хронического идиопатического миелофиброза, которые прожили после установления диагноза 18 и 22 года.