При цистометрии выявляется зависимость давления от объема мочевого пузыря. Это исследование до сих пор считается основным. Во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря одновременно регистрируют внутрибрюшное и внутрипузырное давление. Вычитая из величины внутрипузырного величину внутрибрюшного давления, прибор определяет давление детрузора.

Показания к цистометрии:

Неудачная попытка оперативного лечения недержания мочи;
. сочетание симптомов, т.е. императивных позывов, недержания мочи при напряжении и учащенного мочеиспускания;
. затрудненное мочеиспускание ;
. нейрогенный мочевой пузырь;
. подготовка к первичной операции по поводу недержания мочи; если оно является единственным симптомом, то это показание до сих пор вызывает споры.

Перед цистометрией больная мочится в урофлоуметр. Для определения объема остаточной мочи и наполнения мочевого пузыря вводят катетер Френча №12. Внутри него находится заполненный жидкостью катетер диаметром 1 мм, соединенный с внешним датчиком, с помощью которого измеряют внутрипузырное давление. Для измерения давления в брюшной полости в прямую кишку или во влагалище вводят заполненный жидкостью катетер диаметром 2 мм, покрытый резиновым напальчником. Можно использовать микродатчик на конце катетера, однако он более дорогой и хрупкий. В мочевой пузырь (в положении больной сидя или стоя) непрерывно вводят 0,9% раствор натрия хлорида комнатной температуры, заполнение провоцирует нестабильность детрузора. Стандартная скорость заполнения варьируется от 10 до 100 мл/мин. Во время заполнения мочевого пузыря пациентку просят сообщить о первом и об императивном позыве на мочеиспускание, эти объемы регистрируют. Отмечают наличие позывов, боли и систолических сокращений детрузора, а также провоцирующих факторов (покашливание, звук льющейся воды). Проводится запись повышения давления во время наполнения или вставания. После достижения максимального объема катетер для введения раствора удаляют (катетеры для измерения давления остаются на месте) и пациентка встает. Ее просят покашлять и отмечают любое истечение мочи; затем проводится урофлоуметрия. После измерения скорости потока мочи пациентка прекращает мочиться, если это возможно.

Нормальные показатели функции мочевого пузыря:

Объем остаточной мочи менее 50 мл;
. первый позыв к мочеиспусканию появляется между 150 и 200 мл;
. вместимость мочевого пузыря составляет 400-600 мл;
. во время наполнения и вставания давление детрузора повышается не более чем на 15 см вод. ст.;
. систолические сокращения детрузора отсутствуют;
. кашель не вызывает истечения мочи;
. во время мочеиспускания давление детрузора повышается менее чем на 70 см вод. ст., пиковая скорость потока мочи превышает 15 мл/с (для объема более 150 мл).

При возникновении спонтанных или спровоцированных сокращений детрузора и невозможности их подавить при желании больной диагностируется нестабильность детрузора. Систолическая нестабильность детрузора проявляется фазовыми сокращениями, в то время как нестабильность детрузора, связанная с малой растяжимостью, диагностируется, если давление во время наполнения повышается более чем на 15 см вод. ст. и не снижается после его окончания. В случае истечения мочи при кашле и отсутствия при этом повышения давления детрузора ставят диагноз истинного

. Развивается патология при нарушении оттока мочи .

Вздутие мочевого пузыря

Вызвать нарушение выделения мочи могут разные причины.

Вздутие мочевого пузыря может происходить в связи:

• с проблемами оттока вследствие механического препятствия;
• с проблемами оттока вследствие нервно — мышечных механизмов проведения;
• с проблемами оттока вследствие биологических воздействий;
• с побочными действиями лекарственных веществ.

Чаще всего вздутие мочевого пузыря развивается у мужчин после 40 лет. Намного реже риску развития вздутия мочевого пузыря подвержены женщины и молодые люди. Если вздутие мочевого пузыря развивается медленно, то симптомы, как правило, отсутствуют.

Неприятные ощущения и чувство дискомфорта появляются при его переполнении. При быстром развитии процесса выражена симптоматика, что обусловлено повышением внутрипузырного давления.

Отмечается боль в нижней части живота.

Самыми частыми причинами развития вздутия мочевого пузыря являются:

Прием препаратов

• невозможность проходимости мочевого катетера. При различных заболеваниях мочевыделительной системы больным устанавливают мочевые катетеры. Но иногда может развиться их закупорка или перегиб, возникает скопление мочи. В мочевом пузыре после удаления катетера может развиться воспаление стенок и их отек, что также сказывается на отведении жидкости;
• прием седативных препаратов, ганглиоблокаторов, средств для обезболивания, наркотических анальгетиков. Может развиться задержка жидкости в полости мочевого пузыря;
• нарушения нервной регуляции деятельности мочевого пузыря. Возникают при опухолях и травмах спинного и головного мозга, в послеоперационном периоде. Развивается , при этом наблюдается отсутствие позывов к мочеиспусканию. Стенка перерастягивается и происходит самопроизвольное вытекание мочи. Отсутствует сокращение стенок мочевого пузыря в ответ на их перерастяжение. Повышается внутрипузырное давление и происходит неконтролируемое мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика вздутия мочевого пузыря заключается в ряде исследований, среди которых:

Лечение

Проводится лечение непосредственной причины, вызвавшей нарушение оттока мочи. При обнаружении нарушений со стороны эндокринных органов проводится коррекция лечения сахарного диабета.

При мочекаменной болезни производят удаление конкрементов из просвета мочевыводящих путей. Для этого применяют ультразвуковую литотрипсию или оперативное иссечение камней.

Установка катетера

Лечение всех новообразований, независимо от их локализации, проводится врачом-онкологом.

При стриктурах (сужениях) мочеиспускательного канала восстанавливают его просвет. Можно устанавливать стент в просвет уретры или иссечь участок сужения и провести пластику уретры.

Обязательна срочная замена катетера при его закупорке, перегибе. При расстройствах неврологической регуляции главным является лечение основного процесса.

После этого занимаются восстановлением . Восстановление ускоряет физиотерапевтическое лечение, лечение травами.

После установки катетера больного срочно госпитализируют в стационар, чаще всего в урологическое или хирургическое отделение. Лечение вздутия проводится только под контролем врача.

В экстренных случаях для оттока мочи проводят . Она относится к экстренным мероприятиям.

Катетеризация может проводиться путем установки катетера через мочеиспускательный канал, при ее невозможности катетер устанавливается через брюшную стенку (пункция).

Для профилактики нарушений оттока мочи (вздутия) в послеоперационном периоде больному сразу устанавливают катетер.

Это делается для того, чтобы мочевой пузырь не перерастягивался и быстрее происходило восстановление нервной чувствительности.

К методам немедикаментозного лечения относятся:

• занятия лечебной физкультурой;
• электростимуляция;
• тепловые аппликации на надлобковую область;
• диадинамические токи;
• регуляция питьевого режима.

Правильное питание

Необходимо избегать употребления:

• газированных напитков;
• шоколада;
• чипсов;
• завтраков быстрого приготовления;
• разнообразных приправ и специй;
• крепкого чая;
• алкогольсодержащих напитков;
• сладостей.

• овощей, салата зеленого цвета;
• капусты;
• ананасов, яблок;
• чеснока, лука;
• мяса, яиц.

Прогноз зависит от того, каким заболеванием было вызвано нарушение оттока мочи.

Цистометрия дает возможность получить информацию о взаимосвязи внутрипузырного давления и вместимости мочевого пузыря в периоде его наполнения, чувствительности его стенок, функциональном состоянии детрузора. Цистометрия используется в клинической практике в течение последних 50 лет, но получила широкое применение лишь в последние годы в связи с усовершенствованием техники и методики этого исследования, новыми данными о морфологии и функции детрузора.

Методика исследования . Перед началом исследования больному предлагают помочиться, и в это время можно выполнить урофлоуметрию. Затем катетеризируют мочевой пузырь; наружную часть катетера присоединяют к цистометру и в пузырь вводят изотонический раствор натрия хлорида или диоксид углерода. На цистограмме отмечают появление первого позыва на мочеиспускание. Естественный позыв возникает при введении 150 - 250 мл жидкости. В последующем на цистометрической кривой отмечается максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, который совпадает с максимальным по своей интенсивности позывом на мочеиспускание. При цистометрии быстрого наполнения (более 100 мл/мин) максимальный цистометрический объем мочевого пузыря равен 2/3 объема пузыря, регистрируемого при водной цистометрии. После достижения максимального цистометрического объема введение жидкости или газа в пузырь прекращают. Сокращение детрузора при его нормальной функции может быть заторможено волевым напряжением в течение 50 с. В этом периоде нередко приходится использовать провокационные тесты для активации функции детрузора. Это связано с тем, что у многих больных детрузорный рефлекс проявляется лишь при вертикальном положении, при ходьбе на месте или подпрыгивании. Активация детрузорного рефлекса при изменении положения туловища объясняется вторичным возбуждением пула двигательных нейронов детрузора в боковых рогах серого вещества крестцового отдела спинного мозга на фоне стимуляции постуральных рефлексов. После проведения провокационных тестов больному разрешается помочиться. В этом периоде мочеиспускания на цистограмме отмечается постепенный подъем кривой давления, соответствующий сокращению детрузора. По достижении максимальной амплитуды кривой сокращения детрузора вновь подавляются волевым усилием. После этого мочевой пузырь опорожняют.

Цистометрия дает возможность получить характеристику функционального состояния детрузора, определить объем остаточной мочи, внутрипузырное давление, максимальный цистометрический объем мочевого пузыря и установить взаимосвязь между объемом пузыря и давлением в нем. При физиологических условиях мочевой пузырь адаптируется к увеличению своего объема повышением внутрипузырного давления. При цистометрии функция детрузора во время мочеиспускания выражается в показателях внутрипузырного давления. Нормотоническое состояние детрузора соответствует 6,7 - 9,3 кПа (50 - 70 мм рт. ст.), гипертоническое - 10,7-14,6 кПа (80-110 мм рт. ст.), а гипотоническое - 1,3 -5,3 кПа (10 - 40 мм рт. ст.). Проприорецепторы детрузора и экстерорецепторы слизистой оболочки мочевого пузыря обеспечивают возникновение первого позыва на мочеиспускание при объеме наполнения пузыря 150 - 250 мл, а при дальнейшем введении жидкости появляются повелительные позывы. В физиологических условиях у большинства здоровых мужчин сохраняется способность торможения сокращений детрузора на уровне максимального цистометрического объема мочевого пузыря. Цистометрией выявляются патологические изменения нейромышечного механизма детрузора - детрузорная гиперрефлексия и детрузорная арефлексия. Возникновение детрузорного рефлекса при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50-200 мл), который не тормозится волевым усилием, называется детрузорной гиперрефлексией. При этом ощущение первого позыва на мочеиспускание возникает уже при минимальном объеме введенной в пузырь жидкости, и вслед за этим быстро появляются повелительные позывы в связи с последовательными сокращениями детрузора.

На цистограмме детрузорная гиперрефлексия характеризуется группой регулярных волн высокой амплитуды с постепенным их затуханием в связи с истощением детрузорного рефлекса. Детрузорная гиперрефлексия возникает при ряде неврологических заболеваний в связи с нарушением иннервации детрузора на супраспинадьном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, острое нарушение мозгового кровообращения). В основе патофизиологического механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. При этом нарушается баланс между потоком афферентных импульсов из мочевого пузыря в спинной мозг и их торможением центральными регулирующими звеньями нервной системы. Что касается механизма детрузорной гиперрефлексии у больных аденомой , то этот процесс, по-видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к адренергическим влияниям, а также определяется предшествующим функциональным состоянием мышцы (нейрогенные нарушения детрузорно-сфинктерного аппарата, травмы, патологические процессы в области пузырно-уретрального сегмента, дистония шейки мочевого пузыря). Патогенез детрузорной гиперрефлексии при развитии инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы связан со снижением порога рефлекса растяжения стенки мочевого пузыря при ослаблении сократительных свойств гипертрофированного детрузора. В этом процессе играют также роль изменения в ЦНС у мужчин пожилого и старческого возраста, составляющих основной контингент больных аденомой предстательной железы.

В связи с гемодинамическими нарушениями в коре головного мозга и подкорковых структурах происходит ослабление процесса торможения спинальных центров мочеиспускания, что при повышенной чувствительности детрузора к изменяющимся условиям уродинамики создает условия для детрузорной гиперрефлексии. Практически важно своевременное распознавание детрузорной гиперрефлексии для выбора правильной лечебной тактики, поскольку нестабильность детрузора значительно ухудшает функциональные результаты аденомэктомии. После аденомэктомии нестабильность детрузора клинически проявляется повелительными позывами, императивным недержанием мочи. Детрузорная арефлексия характеризуется отсутствием признаков сокращений детрузора при цистометрическом исследовании с использованием провокационных тестов и возникает при нарушении сегментарной иннервации детрузора (травма спинного мозга, опухоли конуса спинного мозга, диабетическая миелопатия). Детрузорную арефлексию следует отличать от психогенного подавления активности детрузорного рефлекса в связи с дискомфортом в периоде проведения цистометрии. В таких случаях одновременная запись биоэлектрической активности поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера мочевого пузыря позволит уточнить диагноз. При психогенном торможении рефлекса детрузора сохраняется нормальная чувствительность мочевого пузыря в фазе наполнения. При этом на ЭМ Г-кривой отмечается усиление биоэлектрической активности наружного сфинктера и мышц дна таза, тормозящей позыв на мочеиспускание. При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы в связи с декомпенсацией детрузора, снижением чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушением передачи нейромышечных импульсов к детрузору может возникнуть его арефлексия. Одним из важных цистометрических показателей при развитии инфравезикальной обструкции в связи с аденомой предстательной железы является состояние тонуса мочевого пузыря или податливость его стенок к растяжению в фазе наполнения. Податливость стенки мочевого пузыря к растяжению определяется соотношением его объема в периоде наполнения и внутрипузырного давления, а также зависит от эластических свойств детрузора. Степень податливости стенок мочевого пузыря к растяжению снижается при длительном его дренировании катетером, фиброзе детрузора, при . У больных аденомой предстательной железы при развитии инфравезикальной обструкции с помощью цистометрии могут быть выявлены изменения в степени податливости мочевого пузыря к растяжению. При высокой степени податливости (гипертоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает позже, чем в норме, внутрипузырное давление низкое, а максимальный цистометрический объем значительно увеличивается (до 800 мл), т. е. повелительные позывы возникают при повышенном объеме мочи в пузыре. При низкой степени податливости (гипотоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает раньше, чем в норме, с последующим постепенным повышением внутрипузырного давления при сниженном максимальном цистометрическом объеме. Таким образом, развитие инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы отражается характерными изменениями на цистограммах, позволяющими выявить определенные типы дисфункции мочевого пузыря. Важное практическое значение имеет своевременное выявление детрузорной гиперрефлексии (нестабильность детрузора), которая наблюдается у 50% больных с инфравезикальной обструкцией, связанной с развитием аденомы предстательной железы.

Цистометрия - базовый метод уродинамических исследований, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания - наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря . Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.

Цистометрия - инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи . Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование , а при необходимости - ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты .

Показания к проведению цистометрии

• поллакиурия,
• ноктурия,
• ургентность позыва на мочеиспускание,
• энурез,
• трудности «старта» мочеиспускания,
• недержание мочи,
• наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция),
• дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.

Основные критерии оценки при цистометрии

Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом. когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).

В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6-10 СН) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления.

Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры "микро-тип", с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам давления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование проводят в положении стоя, сидя или лежа. Датчики давления обязательно располагают на уровне лобкового сочленения. В лабораториях экспертного класса количество каналов измерения иногда увеличивают до шести, сочетая цистометрию с ЭМГ и постоянным рентгеновским контролем (видеоуродинамическое исследование).

Междунордное общество по удержанию мочи (International Continence Society - ISC) рекомендуют минимальный перечень требований к оборудованию для цистометрии:

• два канала измерения давления с выводом на дисплей и безопасное сохранение трех показателей давления (пузырное, абдоминальное, детрузорное);
• один канал измерения потока мочи с выводом на дисплей и сохранением информации;
• регистрация показателей введенного объема и объёма выделенной мочи (в графическом и цифровом виде);
• адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;
• учёт записи стандартной информации.

Методика проведения цистометрии

Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10-100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное уродинамическое исследование предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых - 400-500 мл. для детей - по формуле 30+30п, где п - возраст пациента в годах.

Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), - давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:

• кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения):
• начало инфузии;
• первое ощущение;
• первый позыв на мочеиспускание;
• нормальный позыв на мочеиспускание;
• сильный позыв на мочеиспускание;
• спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания мочи;
• максимальная цистометрическая ёмкость;
• остановка инфузии и начало мочеиспускания;
• неспецифические ощущения, боль, ургентность;
• артефакты (можно с комментариями).

В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события.

Расшифровка результатов

Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:

• повышенная чувствительность - возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на мочеиспускание;
• пониженная чувствительность
• сниженная чувствительность во время наполнения;
• отсутствие чувствительности - во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует;
• снижение комплаэнтности - нарушение способности удерживать низкое внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цистометрической ёмкости;
• детрузорная гиперактивность - непроизвольные подъемы давления детрузора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (неврологическая причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности характерна более высокая амплитуда сокращений,
• недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности (императивное недержание мочи):
• стрессовое недержание мочи: потеря мочи вследствие повышения абдоминального/внутрибрюшного давления:
• ИВО - повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для мужчин для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см «Исследование отношения давление/поток»);
• дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергня) нескоординированность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия - конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечнополосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.

Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.

Исследование отношения давление/поток

Заключается в измерении внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).

С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (P det , open). В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (Qmax), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.

Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонентами:

• достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;
• адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);
• отсутствием механической обструкции.

Дополнительно для оценки координации мышц тазового дна и сокращений детрузора можно выполнять ЭМГ, по особым показаниям - видеоуродинамическое исследование.

Исследование отношения поток/объем выполняют после цистометрии наполнения, когда пациент высказывает желание мочиться, и наполнение мочевого пузыря прекращается. Рекомендуемый размер катетера 7-8 СН, чтобы не создавать дополнительного препятствия потоку мочи. Урофлоуметр располагают максимально близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала для регистрации потока без искусственной задержки. Исследование проводят в максимально комфортных условиях, без внешних раздражителей и провокаций. Для интерпретации используют следующие регистрируемые показатели:

• внутрипузырное давление - Pves (мм.вод.ст.);
• абдоминальное / внутрибрюшное давление - Рabd (мм.вод.ст.);
• детрузорное давление - Рdet (мм.вод.ст.)
• максимальное давление детрузора (см вод.ст.);
• детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);
• объём остаточной мочи.

Исследование отношения поток/объём - единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели Qmax на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны. сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями Qmax можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО.

Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.

Номограмма Abrams-Griffiths (1979) . Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номофамма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номофаммы были определены эмпирически.

Номограмма Schafer (1985) - альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams-Griffiths. Отношение давление/поток оценивали с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.

Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин, для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: Рdet/Qmax >35 см вод.ст. при Qmax

При обследовании мужчин отношение поток/объем мочи - "золотой стандарт". Своевременное определение характера уродинамических нарушений (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты так как без учёта этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25-30% больных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергают оперативному лечению.

В настояший момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие показания к проведению исследования поток/объём у пациентов, которым планируют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты:

• возраст менее 50 лет;
• возраст более 80 лет;
• объём остаточной мочи более 300 мл;
• Qmax >15мл/с;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию;
• перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;
• при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечения

Предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт - несоответствие уровня жалоб (используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)] и данных первичного урофлоуметрического скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания, определяемых урофлоуметрией).

Рекомендуется также комбинированное уродинамическое исследование пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.

Исследование «давления в точке утечки»

Проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтительнее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр - детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспускания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия.

У пациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления. Мужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера (например, после радикальной простатэктомии) имеют низкий показатель детрузорного давления в точке утечки, как и здоровые женщины с короткой легко открывающейся уретрой. Таким образом, по этому показателю сложно судить о функции самого детрузора.

Клинический смысл определения детрузорного давления в точке утечки заключается в прогнозировании ситуации в верхних мочевыводящих путях при одновременном наличии обструкции (чаще функциональной) и недержания мочи у лиц с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. У таких пациентов снижается комплаэнтность мочевого пузыря, диагностируется высокоаплитудная детрузорная гиперактивность, что приводит к возникновению ретроградного гидравлического давления и повреждению ВМП. Критическими считают значения, превышающие 40 см вод. ст. Для этой группы пациентов измерение детрузорного давления утечки уместно проводить в рамках видеоуродинамического исследования.

Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:

• для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера);
• для типа II - выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).

Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.

Профиль внутриуретрального давления

Представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том. что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление.

Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:

• давление закрытия мочеиспускательного канала - разница уретрального и пузырного давлений;
• давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) - разница уретрального и пузырного давлений при кашле;
• максимальное уретральное давление - максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала - давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;
• максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;
• профиль давления закрытия мочеиспускательного канала разница уретрального и пузырного давлений во всех точках по длине мочеиспускательного канала во время кашля. Позитивные пики соответствуют зонам удержания мочи (давление в мочеиспускательном канале выше пузырного), а негативные - зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);
• функциональная длина профиля протяжённость мочеиспускательного канала где уретральное давление выше пузырного;
• трансмиссия давления - определяется отношением прироста повышения внутрипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда ее проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.

Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство - пуллер.

Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).

Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уродинамики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит. точнее.

Методы исследования мочеиспускания

Мочеиспускание является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из сокращения детрузора, открывания шейки мочевого пузыря и проведение мочи по уретре. Нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть связано со снижением сократительной способности детрузора или с повышением уретрального сопротивления.

Урофлоуметрия

Это метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно–уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют оценить функциональное состояние детрузора и мочеиспускательного канала. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. Необходимое оборудование для исследования включает урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), регистрирующее устройство и программное обеспечение. Современные портативные аппараты позволяют проводить исследование и регистрировать результаты урофлоуметрии даже самим пациентом на дому после подробного инструктажа врача. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

Характеристики урофлоуметрии:

1. Время задержки – это время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от момента императивного позыва помочиться до момента начала мочевыделения. Обычно время задержки меньше 10 сек. Время задержки может быть увеличенным при внутрипузырной обструкции или при развитии психологического торможения.

2. Подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока мочи. Кривая должна круто подниматься. Медленное повышение указывает на медленное открытие шейки пузыря, что вызвано либо ригидностью шейки, либо слабостью детрузора. Точные значения времени достижения максимальных значений скорости потока получить трудно, так как они определяются как максимальной скоростью оттока, так и выделяемым объемом мочи. Время достижения максимальной скорости оттока не должно превышать первой трети всего периода оттока мочи.

3. Максимальная скорость потока . Это один из наиболее важных отдельных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи, учета возраста и пола больного. У мужчин максимальная скорость потока, превышающая 15 мл/сек, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры (90–95%), а максимальная скорость оттока ниже 10 мл/сек предполагает инфрапузырную обструкцию (90–95%). Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи могут также привести к снижению скорости оттока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость оттока, несмотря на наличие инфрапузырной обструкции. В нормальном состоянии максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. У молодых людей может наблюдаться обструкция при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/сек (так называемая инфрапузырная обструкция высокого потока и высокого давления). У женщин 20 мл/сек традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры из–за недостаточности основания пузыря могут встречаться чрезвычайно высокие скорости оттока.

4. Характер кривой мочеотделения . При различных нарушениях мочеотделения могут наблюдаться разные типы кривых потока мочи. В типичных случаях кривая мочеотделения может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной.

5. Объем выделяемой мочи . В случаях без обструкции максимальная скорость оттока обычно повышается пропорционально квадратному корню из выделяемого объема вплоть до объема, определяемого размерами (объемом) самого пузыря. При больших объемах это увеличение может прекращаться, и максимальная скорость оттока уменьшится. В случаях с инфрапузырной обструкцией максимальная скорость оттока мочи будет возрастать одновременно с объемом только до величины, определяемой степенью обструкции. Точное определение максимальной скорости оттока достигается при выделяемых объемах мочи от 200 до 400 мл. Уменьшение максимальной скорости мочеотделения, отмечаемое при объемах меньше 100–150 мл, не достоверно.

6. Время мочеиспускания и время мочевыделения . В случаях прерывистого оттока мочи время мочеиспускания и время мочеотделения будет различно. Несмотря на оптимальный объем мочеотделения, максимальная скорость потока может быть уменьшена в зависимости от величины индивидуальных фракций, капельное выделение мочи после окончания акта мочеотделения часто не является патологическим состоянием и может быть обусловлено освобождением уретры от мочи из–за сокращения бульбокавернозных мышц или при мануальных процедурах.

7. Средняя скорость оттока мочи . Она равна выделяемому объему, поделенному на время оттока.

Цистоманометрия

Это определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100–150 мл и внутрипузырном давлении 710 см вод. ст., резко выраженный позыв при заполнении до 250–350 мл и внутрипузырном давлении 20–35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100–150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600–800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10–15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно–уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45–50 см вод. ст., у мальчиков – 74 см вод. ст., у женщин – 4–45 см вод. ст., у девочек – 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.