Что представляет собой современная психиатрия, почему к страждущим психическими заболеваниями часто относятся как к прокаженным и что делать, если заболели вы сами или кто-то из ваших близких, - на эти и другие вопросы портала «Православие. R u» ответил доктор медицинских наук, профессор ПТСГУ, заместитель директора Научного Центра психического здоровья Василий Глебович Каледа.

Хотелось бы, чтобы наша беседа была полезна тем, кто имеет намерение обратиться за помощью, но по некоторым причинам медлит, - или близким таких людей. Все мы знаем, что в обществе существуют определенные «страшилки», связанные с психиатрией - давайте попробуем их если не развеять, то хотя бы проговорить.

Люди уверены, что психиатрические расстройства - это нечто крайне редко встречающееся, а потому сам факт наличия такого заболевания выводит человека за черту общества. Итак, первый вопрос: как много людей страдает психическими заболеваниями?

Психические расстройства встречаются достаточно часто. По имеющимся данным в Российской Федерации ими страдают около 14% населения, при этом около 5,7% нуждается в психиатрической помощи. Примерно такие же цифры мы увидим в странах Европы и в США. Речь идет о всем спектре психических расстройств.

В первую очередь нужно упомянуть о депрессивных состояниях, которыми страдает во всем мире около 350 млн. человек, а в России около 9 млн. К 2020 году, по мнению экспертов ВОЗ, депрессия выйдет на первое место в мире по частоте заболеваемости. Почти 40-45% тяжелых соматических заболеваний, включая онкологические, заболевания сердечно-сосудистой системы, постинсультные состояния, сопровождаются депрессией. Примерно 20% женщин в послеродовом периоде вместо радости материнства испытывают депрессивное состояние. Можно сразу упомянуть, что тяжелая депрессия в ряде случаев, при отсутствии медицинской помощи, приводит к летальному исходу - к самоубийству.

В связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения в последние десятилетия увеличивалась частота встречаемости различных разновидностей деменций позднего возраста, включая болезнь Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.

Особую актуальность в последнее время приобрели проблемы аутизма в детском возрасте (частота встречаемости в настоящее время 1 случай на 88 детей). Очень часто, когда родителя начинают замечать, что их ребенок существенно отличается в своем развитии от сверстников, они готовы идти со своей проблемой к кому угодно, только не к психиатрам.

К сожалению, в РФ сохраняется высокий удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

В настоящее время в связи с изменением общего жизненного уклада и стрессогенностью нашей жизни возросло число пограничных психических расстройств. Распространенность так называемых эндогенных психических заболеваний, связанных в первую очередь с генетической предрасположенностью, а не влиянием внешних факторов, к которым относится биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, а также заболевания шизофренического спектра, остается примерно одинаковой - около 2 %. Шизофрения отмечается примерно у 1% населения.

Получается примерно каждый сотый. А каков среди таких больных процент людей, сохраняющих социализацию? Почему спрашиваю: в общественном сознании существует некий стереотип - человек, страдающий таким заболевание, изгой, быть сумасшедшим как бы позорно.

- Ставить вопрос о позорности болезни совершенно некорректно. Недопустимо как с религиозной, так и просто с человеческой точки зрения. Любая болезнь есть крест, посланный человеку, - и каждый из этих крестов имеет свой, совершенно определенный смысл. Давайте вспомним слова святителя Игнатия Брянчанинова о том, что каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему, вне зависимости от положения, которое он занимает, и состояния, в котором находится: «И слепому, и прокаженному, и поврежденному рассудком, и грудному младенцу, и уголовному преступнику, и язычнику окажу почтение как образу Божию. Что тебе до их немощей и недостатков! Наблюдай за собой, чтоб тебе не иметь недостатка в любви». Вот это и есть христианское отношение к человеку, какой бы болезнью он ни страдал. Вспомним и отношение Христа Спасителя к прокаженным.

Каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему

Но, к сожалению, иногда бывает, что наши больные воспринимаются именно как прокаженные.

В психиатрической литературе очень серьезно обсуждается проблема дестигматизации психически больных, то есть изменение отношения общества к психически больным и разработка такой системы организации психиатрической помощи, которая сделала бы ее доступной для всех категорий населения, и к необходимости обращения к психиатру относились бы как к обращению за помощью к любому врачу-специалисту. Диагноз “шизофрения” - это не приговор, это заболевание имеет различные формы течения и варианты исходов. Современные лекарственные препараты позволяют качественно изменить течение и исход данного заболевания.

Согласно эпидемиологическим данным примерно в 15-20% случаев шизофрения имеет одноприступное течение, когда при адекватном лечении по существу наступает выздоровление.

У нас, в Научном центре психического здоровья, существует много примеров, когда люди, заболев в юношеском возрасте, спустя лет 20-25 имеют и имели достаточно благополучный семейный и высокий социальный статус, женаты, у них дети, они сделали успешную карьеру, а кто-то даже и в науке, сумев защитить диссертации, получить учёные звания и признание. Есть и те, кто сделал, как сейчас принято говорить, успешный бизнес. Но нужно понимать, что в каждом случае прогноз индивидуален.

Когда мы говорим о шизофрении и о так называемых заболеваниях шизофренического спектра, мы должны помнить, что больные этим заболеванием нуждаются в длительном многолетнем, а в ряде случаев и пожизненном приеме лекарственных препаратов. Точно также как больные сахарным диабетом первого типа нуждаются в получении инъекций инсулина.

Поэтому никакие самостоятельные попытки отменить терапию недопустимы, это приводит к обострению заболевания и инвалидизации больного.

Давайте поговорим о том, как происходит начало заболевания. Человек, а тем более его близкие, могут долго не понимать, что с ним происходит. Как понять, что без психиатра уже не обойтись? Мне рассказывали, как в монастырь одной из поместных Церквей привезли болящую сестру. Первое, что сделали в обители - позволили ей не принимать лекарства. Состояние больной обострилось. Потом матушка-игуменья сориентировалась, за приемом лекарств стали специально следить, но ведь и духовные лица не всегда понимают, что такое психическое расстройство.

Проблема выявления психических заболеваний очень серьёзная и очень непростая. Пример, который вы привели, очень характерен - в монастыре решили, что смогут своей любовью к этой больной девушке и заботой о ней справиться с болезнью. К сожалению, так бывает нередко - люди не понимают, что «наши» болезни имеют очень серьёзную биологическую основу со значимыми генетически детерминированными нарушениями. Внимательный заботливый уход, конечно, очень важен, но всё-таки обязательно требуется профессиональная помощь врачей.

К сожалению, многие не осознают насколько это заболевание серьезно. Можно вспомнить трагическую гибель во Пскове в 2013 году отца Павла Адельгейма, убитого душевнобольным, которого вместо госпитализации послали на беседу к священнику, или гибель трех монахов в Оптиной Пустыне в 1993 году также от рук душевнобольного.

Больные эндогенными психозами часто высказывают различные идеи неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о угрозе их жизни, о собственном величии, о своей вине), нередко они говорят, что слышат внутри головы «голоса» - комментирующего, приказывающего, оскорбляющего характера. Нередко они застывают в причудливых позах или испытывают состояния психомоторного возбуждения. У них меняется поведение по отношению к родственникам и друзьям, может появиться необоснованная враждебность или скрытность, страх за свою жизнь с совершением защитных действий в виде зашторивания окон, запирания дверей, появляются непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам. Нередко больные отказываются от еды или тщательно проверяют содержания пищи. Бывает, что отмечаются активные действия сутяжнического характера (например, заявления в полицию, письма в различные организации с жалобами на соседей).

С человеком, который находится в подобном состоянии, нельзя спорить, пытаться ему что-либо доказывать, задавать уточняющие вопросы. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства. Если он относительно спокоен и настроен на общение и помощь, его нужно внимательно выслушать, попытаться успокоить и посоветовать обратиться к врачу. Если состояние сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), допустимо признать реальность их объекта и попытаться успокоить больного.

- Но у нас боятся психиатров. Говорят - «заколют, будет как овощ», и прочая.

К сожалению, в медицине лекарств, которые лечат серьезные заболевания и вообще не имеют побочных эффектов нет и быть не может. Об этом еще до нашей эры говорил Гиппократ. Другое дело, что при создании современных лекарств ставиться задача, чтобы побочные эффекты были минимальны и встречались крайне редко. Давайте вспомним онкологических больных, у которых на фоне соответствующей терапии выпадают волосы, но им удается продлить или сохранить жизнь. При некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, системная красная волчанка) назначается гормональная терапия, на фоне которой у людей появляется патологическая полнота, но сохраняется жизнь. В психиатрии мы тоже сталкиваемся с серьезными заболеваниями, когда человек слышит внутри головы голоса как радио, включенное на полную мощность, которые его оскорбляют, дают различные приказы, в том числе в некоторых случаях выпрыгнуть из окна или убить кого-нибудь. Человек испытывает страх преследования, воздействия, угрозы жизни. Что в этих случаях делать? Смотреть, как человек мучается?

На первом этапе лечения наша задача - избавить человека от этих страданий, и, если на этом этапе человек становиться сонливым и заторможенным, ничего страшного нет. Но наши лекарства действуют патогенетически, то есть они влияют на само течение заболевания, а сонливость - во многих случаях их побочное действие.

Действительно, существуют какие-то превратные опасения насчёт врачей-психиатров, но надо сказать, что это не только наша уникальная российская особенность, которая с чем-либо связана, - так происходит во всем мире. Как следствие, возникает проблема «нелеченого психоза» - больные уже длительное время высказывают откровенно бредовые идеи, но тем не менее ни они не обращаются к врачу, ни их родственники.

Особенно сильно эта проблема выражена в тех случаях, когда тематика бредовых расстройств имеет религиозную окраску. Такие больные в состоянии психоза говорят о какой-то своей миссии, о том, что они являются мессиями, посланными Богом, чтобы спасти человеческий род, спасти Россию, спасти всё человечество от духовной смерти, от экономического кризиса. Нередко они уверены, что должны пострадать - и, к сожалению, бывали случаи, когда больные с религиозным мессианским бредом кончали жизнь самоубийством по бредовым мотивам, принося себя в жертву за человеческий род.

Среди религиозных психозов нередко встречаются состояния с доминированием бреда греховности. Понятно, что осознание своей греховности для верующего человека является этапом духовной жизни, когда он осознаёт свои недостоинство, прегрешения, серьёзно о них думает, исповедуется, причащается. Но когда мы говорим про бред греховности, то человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие, на возможность прощения грехов.

Человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие

Мы с вами помним, что самое главное, что требуется от человека, который пытается жить духовной жизнью - послушание. Человек не может сам на себя накладывать епитимью, не может без благословения как-то по-особенному поститься. Это строгое правило духовной жизни. В любом монастыре никакому молодому труднику или послушнику никто не разрешит, при всём его рвении, с самого начала исполнять полное монашеское правило или правило схимника. Его пошлют на различные послушания и чётко проговорят ему объём молитвенного делания, который ему полезен. Но когда мы говорим про больного с бредом греховности, то он никого не слышит. Он не слышит своего духовника - он считает, что священник не понимает всю тяжесть его прегрешений, не понимает его состояния. Когда священник строго говорит ему, что не разрешает читать десять акафистов в день, то такой больной делает вывод, что духовник - человек поверхностный, неглубокий, и идёт к следующему священнику. Понятно, что следующий священник говорит то же самое, и так далее, и так далее. Нередко это сопровождается тем, что человек начинает активно поститься, проходит Великий пост, наступает Пасха, он не замечает, что можно радоваться и разговляться, и продолжает точно так же поститься.

На это нужно обращать внимание. Это рвение не по уму, без послушания, является важным симптомом психического расстройства. К сожалению, известно немало случаев, когда больные с бредом греховности из-за крайнего истощения оказывались в реанимационных отделениях в связи с угрозой жизни. Мы в Научном центре психического здоровья наблюдали случаи, когда больные депрессивным бредом виновности и греховности пытались совершить попытки самоубийства и убийство своих близких (расширенное самоубийство).

Возвращаясь к теме страха перед психиатрией. Конечно, у нас есть больницы - особенно в глухой провинции, - оказаться в которых и правда не пожелаешь никому. Но с другой стороны, жизнь дороже - ведь бывает, что лучше отправить психически больного родственника в плохую больницу, чем вовсе его потерять?

Проблема своевременного оказания медицинской помощи - не только психиатрическая. Это проблема общемедицинская. К сожалению, мы имеем немало примеров, когда человек, имея те или иные симптомы, тянет с обращением к врачу, а когда наконец обращается, оказывается уже поздно. Это касается и распространенных сегодня онкологических заболеваний - почти всегда больной рассказывает, что у него год, полтора, два года назад появились определенные симптомы, но он не обращал на них внимания, отмахивался. То же самое мы видим в отношении психиатрии.

Однако нужно помнить и понимать: есть состояния, которые опасны для жизни. Голоса - галлюцинации, как мы говорим, слуховые или вербальные - нередко сопровождаются приказами. Человек слышит внутри своей головы голос, который приказывает ему выброситься в окно - это конкретные примеры - или сделать что-то с другим человеком.

Бывают и глубокие депрессии с суицидальными мыслями, которые переживаются очень тяжело. В этом состоянии человеку так плохо, что он не слышит, что ему говорят окружающие, - он не может воспринимать их слова в силу своей болезни. Ему настолько тяжело душевно, психологически, что он не видит в этой жизни никакого смысла. Бывает, что он испытывает мучительную тревогу, беспокойство, и вот на этом этапе от асоциального поступка его может уже ничего не удерживать - ни близкие, ни понимание того, что есть мама, которая будет очень сильно страдать, если он исполнит свое намерение, ни жена, ни дети. И поэтому, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, нужно обязательно показывать его врачу. Особого внимания заслуживает юношеский возраст, когда граница между тем, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, и их реализацией бывает очень тонкой. Больше того, выраженная депрессия в этом возрасте внешне может не проявляться: нельзя сказать, что человек тоскливый, печальный. И тем не менее он может говорить о том, что жизнь не имеет никакого смысла, высказывать идею, что лучше из жизни уйти. Любые высказывания такого рода являются основанием для того, чтобы показать человека специалисту - психиатру или психотерапевту.

Да, у нас в обществе предубеждение перед психиатрическими больницами. Но когда речь идёт о человеческой жизни, главное - оказать человеку помощь. Лучше положить его в психиатрическую больницу, чем потом носить цветы на известный холмик. Но даже если угрозы жизни нет, - чем раньше мы покажем больного психиатру, тем быстрее он выйдет из психоза. То же касается отдаленного прогноза течения заболевания: современные исследования показывают, - чем раньше мы начнём оказывать больному медицинскую помощь, тем он благоприятней.

Читала в вашем интервью о вашем папе, протоиерее Глебе Каледе: «Он говорил мне о том, как важно, чтобы среди психиатров были верующие». И примерно о том же самом мы можем прочитать в письмах отца Иоанна (Крестьянкина), когда он благословлял страждущих регулярно исповедоваться и причащаться и найти православного врача-психиатра. А почему это так важно?

Да, отец Глеб действительно говорил, что очень важно, чтобы были верующие психиатры. Такими психиатрами, которых он знал, являлись профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1899-1979) и Андрей Александрович Суховский (1941-2012), последний из них затем стал священником. Но отец Глеб никогда не говорил, что нужно обращаться только к верующим врачам. Поэтому в нашей семье была такая традиция: когда приходилось обращаться за медицинской помощью, сначала нужно было помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог. Существуют специальные формы молитв не только о болящих, но и о врачах, чтобы Господь послал им разум и дал возможность принять правильное решение. Нужно искать хороших врачей, профессиональных, в том числе, когда речь идёт о психических заболеваниях.

Сначала нужно помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог

Даже более того скажу: когда человек находится в психозе, говорить с ним о каких-то религиозных аспектах бывает иногда не совсем показано, если не сказать противопоказано. В таких состояниях говорить с ним о каких-то высоких материях просто нет возможности. Да, на дальнейшем этапе, когда человек выходит из такого состояния, было бы хорошо, чтобы был верующий психиатр, но, опять же, повторюсь, требование это не является обязательным. Важно, чтобы был духовник, который поддерживает человека, который понимал бы необходимость лечения. У нас очень много психиатров грамотных, профессиональных, которые с уважением относятся к религиозным убеждениям человека и могут оказать высококвалифицированную помощь.

А как вообще можно ценить состояние отечественной психиатрии в контексте мировой психиатрии? Она хорошая или плохая?

В настоящее время достижения психиатрии, которые имеются во всём мире, общедоступны любому врачу в любой части света. Если говорить о психиатрии как науке, то мы можем сказать, что наша отечественная психиатрия находится на мировом уровне.

Проблема у нас в состоянии многих наших психиатрических больниц, нехватке некоторых лекарств для больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и должны их получать бесплатно, а также - в оказании таким больным социальной помощи. На каком-то этапе часть наших больных, к сожалению, оказывается нетрудоспособной, что у нас в стране, что за рубежом. Эти больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но и в социальной помощи, уходе, реабилитации именно со стороны соответствующих служб. И вот именно в отношении социальных служб ситуация в нашей стране оставляет желать лучшего.

Надо сказать, что сейчас в нашей стране наметился определённый подход к изменению организации психиатрической службы. У нас недостаточно развито амбулаторное звено - так называемые психоневрологические диспансеры и кабинеты психиатров и психотерапевтов, которые существуют при некоторых больницах и поликлиниках. И сейчас на это звено будет делаться большой акцент, что, конечно, совершенно оправданно.

Василий Глебович, хочу последнее вас спросить. Вы преподаёте курс пастырской психиатрии в ПСТГУ. Что это и зачем он нужен?

Как мы уже говорили, психические заболевания встречаются достаточно часто, и священнику в его пастырской деятельности приходится встречаться с людьми, у которых имеются психические отклонения. В Церкви таких людей больше, чем в средней популяции, и это понятно: Церковь является врачебницей, и когда у человека случается какое-то несчастье, он приходит туда и именно там находит утешение.

Курс пастырской психиатрии совершенно необходим. Такой курс в настоящее время имеется не только в ПСТГУ, но в Московской духовной академии, Сретенской и Белгородской духовных семинариях. О необходимости данного предмета в программах подготовки пастырей в своё время говорили митрополит Антоний (Блум), профессор-архимандрит Киприан (Керн) и многие другие выдающиеся пастыри Церкви.

Задача этого курса - в том, чтобы будущие священники знали основные проявления психических заболеваний, знали закономерность течения, имели представления о том, какие лекарства назначаются, чтобы не пойти на поводу у своего духовного чада и не благословить его отменить лекарство или уменьшить дозировку, что, увы, случается нередко.

Чтобы священник знал, что, как сказано в Социальной Концепции Русской Православной Церкви - а это официальный соборный документ, - есть чёткое разграничение сферы его компетенции и компетенции врача-психиатра. Чтобы он знал особенности пастырского душепопечения лиц, страдающих психическими заболеваниями. И нужно прямо сказать, что максимального успеха в ведении душевнобольного можно добиться только в тех случаях, когда он не только наблюдается врачом психиатром, но и окормляется у опытного духовника.

Психиатр. Профессор кафедры практического богословия Православного Свято-Тихоновского Гуманитарного Университета. Зам. директора по развитию и инновационной деятельности, главный научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний Научного центра психического здоровья. Д.м.н.

Психиатрия и религия

Психиатрия

Виктория Читлова:

Здравствуйте, дорогие друзья. Программа «Пси-Лекторий», и наш гость - Василий Глебович Каледа, доктор медицинских наук, врач-психиатр, профессор кафедры практического богословия Православного Свято-Тихоновского гуманитарного университета, заместитель директора по развитию и инновационной деятельности у нас в НЦПЗ. Там же главный научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний. Здравствуйте, Василий Глебович!

Здравствуйте, Виктория!

Виктория Читлова:

Я очень рада, что Вы сегодня с нами. Василий Глебович, расскажите, пожалуйста, как у Вас сформировался интерес и Ваша деятельность в этом направлении?

Если говорить о том, как сформировался мой интерес к деятельности в области психиатрии и религии, то это связано с личностью одного уникального психиатра 20-го века Дмитрия Евгеньевича Мелихова. Это имя очень широко известно, он являлся одним из патриархов отечественной психиатрии 20-го века, и сейчас его имя очень часто вспоминается на проходящих конференциях, конгрессах, все его помнят. Он был другом юности моего деда и был другом нашей семьи. Я его очень хорошо помню, и, наверное, под его влиянием я стал психиатром, и под его влиянием сформировался вот этот мой интерес к проблемам психиатрии и религии.

Виктория Читлова:

Но Вы же еще и ученый, и Ваша деятельность связана с изучением эндогенных психотических состояний, в том числе у юношей. Встречается ли религиозная тематика внутри этих состояний?

Если брать последнее десятилетие, то религиозная тематика очень часто встречается среди наших больных - и юношеского возраста, и зрелого возраста. Дело в том, что психически больные, когда возникают проблемы, всегда ищут, где можно найти помощь и поддержку, и очень часто они обращаются к религии, к религиозным ценностям. С другой стороны, когда у человека возникает такое психотическое состояние, бредовое состояние, то в рамках своих бредовых переживаний очень часто у него преломляется та информация, которую он черпает вокруг. Это может быть недавно увиденный фильм, он вдруг станет персонажем этого фильма, «Аватар», например, был такой фильм, и быстренько у нас в отделении появился человек-аватар. То же самое, когда человек впадает в какой-то психоз, очень часто у него бредовые переживания, связанные с религиозными переживаниями. Он может себя чувствовать мессией, может чувствовать себя пророком, который призван что-то такое сделать великое, славное. С другой стороны, он может считать себя очень великим грешником, который не достоин жить, который должен умереть и даже может закончить жизнь самоубийством.

Виктория Читлова:

То есть у нерелигиозного человека вряд ли разовьется религиозная фабула, если он жил среди иных культуральных категорий, так получается?

Если он жил среди разных культуральных слоев общества, наверное, вряд ли. Но, тем не менее, оказывается, что среди наших больных, тех, которые перенесли психоз в юношеском возрасте с религиозным содержанием, процент людей, которые до этого были верующими, не такой уж большой, порядка 40 %, а 60 % - люди, которые до этого не сказали, что они были верующими, ну, не были ни в коем случае церковными людьми. Где-то может глубоко в душе и были верующими людьми, но ни в коем случае не церковными людьми. И то, что вдруг у них появляются религиозные переживания в психозе, для них или для их окружения является полной неожиданностью.

Виктория Читлова:

Мы сейчас с Вами очень интенсивно попытались внедриться в патологию, но мне сначала хотелось Вам задать несколько вводных вопросов. Вкратце, с исторической точки зрения, психиатрия и религия как-то сосуществовали и в контексте мировой культуры, и нашей российской истории?

Естественно, они сосуществовали и в контексте мировой культуры, и российской культуры. Если мы возьмем любое учение по психиатрии, которое было написано и в прошлом веке, и в 21-м веке, то во всех учебниках выделяется отдельный, так называемый монастырский этап психиатрии, начиная с 11-го века до конца 18-го века, до 1775 г., когда Россия была разделена на губернии. Этот этап так и называется монастырский, потому что именно в это время помощь, поддержку и утешение наши больные находили в монастырях. И даже удивительно, что такой первой общиной, которая помогала психическим больным, была Киево-Печерская лавра. В Киево-Печерской лавре люди жили в пещерах, в том числе душевнобольные. И вот в патерике Киево-Печерской лавры мы находим одно из самых первых описаний кататонической формы шизофрении. И в дальнейшем именно в монастырях происходило описание этих психических расстройств.

В первую очередь, распределялись буйные больные, которые обращали на себя внимание. И больные, которые, наоборот, очень пассивные, которые закручинились, именно на них обращали внимание в первую очередь.

Виктория Читлова:

Что именно притягивало, и в чем была логика помещения таких людей или их отправка в монастыри?

Это было по-разному, то есть когда-то было, что эти люди сами притягивались в монастыри, в какую-то эпоху было то, что их официально государство направляло туда. То есть понятно, миссия монастырей, миссия церкви - помогать всем страждущим и обремененным.

Виктория Читлова:

Принятие, понимание.

Да, именно таковыми являются люди с душевными расстройствами. То есть это миссия социальных служений церкви, социальных служений монастырей. Но в дальнейшем, начиная со Стоглавого собора 1551 года, времена Ивана Грозного, было постановление посылать людей бесноватых и поврежденных разумом в монастыри, чтобы они не являлись помехой обществу и для вразумления.

Виктория Читлова:

А если говорить в современном контексте, вот если взять неверующую, нерелигиозную когорту людей, и тех, кто привержен какой-то конфессии и активно в ней живет, где будет больше пациентов с психической патологией?

Это очень интересный вопрос, и ответ здесь, мне кажется, достаточно однозначный. Церковь всегда позиционирует себя, как врачебницу. Поэтому по определению, если мы с Вами приходим в поликлинику, то где будет больше больных - в поликлинике или в районе вокруг поликлиники? Понятно, что в поликлинике. И церковь является такой врачебницей.

Очень часто люди приходят с семейными проблемами, душевными проблемами, с какими-то иными состояниями. Конечно, там людей больше. Насколько больше - здесь, видимо, в разных приходах чуть по-разному, различные люди приводят чуть разные данные, специальных исследований не проводилось, но это больше, и это нормально, значит церковь является врачебницей.

Виктория Читлова:

У нас тема обозначена, как психиатрия и религия, и уверена, что нас смотрят представители разных конфессий. Я думаю, на примере православной религии мы можем обсудить, чтобы было понятно. А вот есть какое-то представление, внутри каких религий больше скапливается психических патологий?

Я не готов сказать, что в каких-то религиях больше, в каких-то меньше. В любом случае, все религии имеют культуральные особенности, какие-то национальности принадлежат какой-то одной религии, другие какой-то другой. То, что о чем писали все время классики психиатрии, начиная с Сикорского, что отмечают некоторые современные исследователи, отмечается скопление лиц душевно неуравновешенных в нетрадиционных религиях. Даже нетрадиционных направлениях, нетрадиционных течениях, каких-то полусектантских общинах.

Отмечается скопление лиц душевно неуравновешенных в нетрадиционных религиях, нетрадиционных течениях, каких-то полусектантских общинах.

Виктория Читлова:

То есть туда они тяготеют как-то больше. Либо, наоборот, недуги внутри организаций возникают.

Здесь два аспекта. Первый аспект - то, что нередко бывает у человека, который имеет какое-то душевное расстройство, он приходит, обращается к религии. Но наши заболевания имеют свои закономерности. Нередко бывает так, что человек приходит на инициальном этапе к эндогенному заболеванию, он пришел в церковь, пришел в какую-то религиозную общину, через некоторое время у него возникает психоз. Психоз возник почему? Потому что он оказался там в религиозной общине? Понятно, что психоз эндогенный, такая закономерность. Исходя из современных представлений, мы говорим о том, что у человека могут быть определенные гены, которые предрасполагают к заболеванию. И для того, чтобы эти гены проявились, нужны некоторые внешние факторы. Видимо, о чем писал еще Сергей Сергеевич Корсаков, о том, что вот эти экстремальные религиозные культы нередко провоцируют манифестацию эндогенных заболеваний.

Виктория Читлова:

Это уже когда человек к этому активно тяготеет, значит он уже на этих рельсах, грубо говоря, на них встал.

Скажем так, что нередко люди, которые имеют склонность, генетические задатки к психическому заболеванию, приходят в религиозную общину. Если это традиционная религиозная община, то она обладает психотерапевтическим воздействием, и даже есть очень интересные работы по этому поводу. Если это религиозная община экстремального толка, то наоборот, она может способствовать манифестации заболевания.

Виктория Читлова:

Если личность здоровая, не испытывающая субъективно никаких проблем, следует ли ей быть приверженной какой-то конфессии для того, чтобы себя оберечь, как Вы на это смотрите?

Я считаю, это уже личное дело каждого человека.

Виктория Читлова:

Есть у религии протективные свойства, которые будут способствовать тому, что они защитят человека?

Важный момент, что религия дает человеку смысл жизни. И для многих людей это очень важно, то есть многие люди сталкиваются с тем, что жизнь не имеет смысла. Многие люди ищут смысл жизни и находят его в религии.

Виктория Читлова:

Ориентиры какие-то.

Но многие люди не ищут никакого смысла жизни, они считают, что они живут хорошо и вполне счастливы. Это все-таки личный выбор каждого человека.

Виктория Читлова:

Личный выбор, совершенно верно. Мы можем с Вами очертить круг патологических состояний, с которыми встречаются священнослужители? Что встречается в этой среде?

В соответствующей среде могут встретиться все психические заболевания, с которым сталкиваются психиатры.

Виктория Читлова:

Абсолютно любые, начиная с того, что приходят родители, у них ребенок с аутизмом, и они будут священнику говорить о том, что у них есть такая проблема, что у ребенка задержка развития. И очень важно, чтобы священник на каком-то этапе сказал, что все-таки вам нужно проконсультироваться у специалистов. Ну, и дальше вся патология, какая бывает, она тоже может оказаться в поле зрения священника.

Виктория Читлова:

Я думаю, было бы интересно с учетом Вашей богатой практики рассмотреть, какие бывают чаще всего случаи с точки зрения разных регистров патологии. Существуют невротические состояния, известно, что в религиозной среде нередки так называемые диссоциативные или конверсионные состояния. Мы можем с Вами на примерах рассмотреть, что это такое?

Для наших зрителей понятно, что эти явления встречаются в религиозной среде, но такой классический пример: какая-нибудь экзальтированная особа едет по так называемым святым местам, перед этим она услышит, что там бывают искушения, возникают всякие духовные проблемы. Она едет туда и рассказывает о том, что ей там кто-то явился, она кого-то увидела, на нее кто-то воздействовал, кто-то на нее нападал, и она героически с этим сражалась и боролась. Вот такой пример.

Виктория Читлова:

Это можно назвать галлюцинациями, или как это с точки зрения психиатрии называется?

С точки зрения психиатрии мы не будем называть это галлюцинациями, это проявление истерического расстройства личности. Но, тем не менее, священнослужители в 99 % случаев будут это воспринимать, как некую патологию.

Виктория Читлова:

Имеется в виду, что личность впечатлительная, с очень возбуждаемой на возникновение образов впечатлительностью. Человек что-то где-то услышал, у него начинаются либо представления в голове, либо вплоть до ощущений. В ряде случаев бывают даже серьезные психосоматические конверсионные состояния, вплоть до стигматов. Согласны со мной?

Ну, примерно так.

Виктория Читлова:

Хорошо, а вот такие состояния священнослужители воспринимают, как отклонение от нормы. У нас в святых писаниях указаны похожие ситуации, реально существовавшие, имевшие место. Как к этому относиться?

Здесь нужно каждый конкретный случай разбирать отдельно. То есть традиционный подход, что есть отдельные ситуации, которые описаны в житиях святых - те жития, которые церковь восприняла, как образец определенной духовной жизни. Это исключительные случаи. То, с чем мы сталкиваемся в нашей жизни, с чем священники сталкиваются в своей практике, все-таки это случаи совсем другого порядка.

Виктория Читлова:

Можно ли говорить о том, что то, что указано в священных писаниях, имеет нехарактерную структуру для самой патологии? То есть когда мы читаем писания, то там не хватает ряда других симптомов, которые мы бы классифицировали. Мы не можем это отнести к патологическим состояниям.

Скажем так, нам, как психиатрам, для того чтобы поставить диагноз, нужно иметь достаточно много информации. Нужно все-таки общаться с этим человеком, понимать, что за расстройство у него, сколько времени оно длилось, что этому предшествовало. Соответственно, в священных писаниях и житиях святых у нас, как правило, этой информации нет.

Виктория Читлова:

Мы сейчас на территории так называемой пограничной психиатрии, тонкий вопрос, давайте мы дальше проследуем. Существуют так называемые обсессивно-компульсивные расстройства. Вот с точки зрения религиозной среды, какая картина может быть?

Очень тонкая тема, потому что очень часто ее до конца не понимают. То, что мы называем с Вами обсессивно-компульсивные расстройства, различные навязчивые идеи, люди не понимают, что это патология. Люди не понимают, что навязчивости, когда они длятся определенное время, уже выходят за рамки нормы.

Люди не понимают, что навязчивости, когда они длятся определенное время, уже выходят за рамки нормы.

Виктория Читлова:

А что такое навязчивости?

Навязчивость - это такие определенные навязчивые состояния, которые носят насильственный характер, которые возникают помимо воли данного человека, ему достаточно сложно справиться.

Виктория Читлова:

Как правило, это мысли, действия?

Мысли, действия, примерно так.

Виктория Читлова:

И с чем же мы сталкиваемся?

В религиозной среде часто бывают хульные мысли. У человека помимо его воли (это относится к контрастным навязчивостям) возникают хульные мысли, оскорбление святыни, оскорбление религиозных образов, оскорбление религиозных догматов, оскорбление Святого Духа. Здесь очень важно, чтобы священники четко понимали, что это такое, что это является патологическим состоянием и не является ни в коем случае духовным состоянием. То есть известны случаи, когда священник неправильно понимал это состояние и не допускал человека до исповеди, до причастия. Хотя у него было чисто психическое состояние, на фоне лечения оно очень быстро прошло.

Виктория Читлова:

В том числе это и не касается бредовых состояний.

В данном случае мы говорим про навязчивые состояния.

Виктория Читлова:

То есть пациент понимает, что мысли неправильные, они его тяготят, но постоянно преследуют, верно?

Виктория Читлова:

Как часто встречаются в религиозной среде депрессивные состояния, и можем ли мы поговорить о суициде?

В религиозной среде это встречается. Вообще, мы говорим о том, что у нас эпидемия, пандемия депрессии, это болезнь 21-го века. Мы говорим о том, что к 20-му году у нас будет почти самое распространенное заболевание, состояние. В религиозной среде тоже встречается достаточно часто. Священники, наверное, чаще всего сталкиваются именно с депрессиями. Здесь священник должен понять четкую грань, где нормальные переживания человека, переживание своего внутреннего мира, своих духовных исканий, где это норма, а где патология. Вот это очень тонкая грань, и, к сожалению, не всегда удается это понять.

Но можно привести примеры, когда священник был тем человеком, который первым это понимал. Могу привести пример одного юноши, который ходил всю жизнь к священнику, юноше тому было 17 лет, в какой-то момент у него появились мысли о самоубийстве. Священник его направил к психиатру, обратились ко мне, я сказал: все хорошо, пусть приходит с родителями. Священник сказал, что родители ничего не знают. Я говорю: нужно как-то им сообщить. Пришли родители, это был третий ребенок в семье, интеллигентные родители. Я спросил у них: что с ребенком? Они сказали: не знаем, священник направил, тайна исповеди. Я стал спрашивать, выяснять есть ли симптомы депрессии. Они отвечали, в общем, ничего обнаружить не могли. Такая особенность юношеской депрессии, что очень часто внешне никак не проявляется. Бывает, юноша выбрасывается из окна, а задним числом никто ничего не может понять.

Я побеседовал с этим юношей, он сразу же сказал, что у него мысли о самоубийстве, он конкретно совершал уже какие-то попытки, при всем при этом у него в беседе уже была полная депрессивная картина, ощущение безысходности, утрата смысла жизни, антивитальные размышления, грусть, печаль, тоска. И родители даже задним числом все равно ретроспективно не могли выявить никаких симптомов. Можно сказать, что это нормальная, полноценная семья. Человек остался жив благодаря тому, что вмешался священник. И таких случаев можно привести достаточно немало.

Виктория Читлова:

Наш следующий вопрос - это бредовые состояния в религиозной среде. Как они выглядят, Василий Глебович?

Понятно, что есть бредовые состояния, которые очень типичны. Есть бред величия, есть мегаломанический бред, кто-то считает себя Иисусом Христом, кто-то считает себя Наполеоном, кто-то считает себя Президентом Российской Федерации. Это все ясно и понятно, но тематика разная и даже не совсем принципиальная.

Виктория Читлова:

Это мы про шизофрению говорим?

Про именно бредовые состояния, психотические. Но есть состояния, которые бывает очень трудно понять, очень трудно дифференцировать, так называемые депрессивно-бредовые состояния. Это очень интересные состояния. Человек приходит в церковь, как правило, молодой человек или девушка, и всецело погружается в религиозную среду. Должен сказать, что когда это происходит резко, это должно всех настораживать. Да, религиозный поиск - это стремление нормального человека. Кто-то приходит в церковь раз в год поставить свечку, потом заходит два раза в год, потом три раза в год. А потом как-то плавно, постепенно начинает ходить часто, познакомился со священником, вливается в жизнь общины, плавно входит в жизнь общины и в религиозную жизнь. Это наиболее нормальный, гармоничный вариант.

Человек приходит в церковь и всецело погружается в религиозную среду. Должен сказать, что когда это происходит резко, это должно всех настораживать.

Но бывают случаи, когда это происходит достаточно резко. Человек был неверующим и вдруг начинает резко ходить в церковь. Говорит о каких-то своих особых проявлениях духовной жизни, начинает очень строго соблюдать посты, то есть настолько строго, как люди православные, церковные обычно настолько строго их не соблюдают. Даже не просто строго соблюдать посты, а уже как-то чрезмерно. То есть налагает на себя тот пост, который люди, может быть, соблюдают в каких-то особо строгих монастырях. А человек живет в миру, человеку 18-20-25 лет. Человек начинает молиться с утра до вечера, реально помногу часов начинает молиться, то есть существует точка зрения, что православный человек утром совершает краткие молитвенные правила, вечером краткие молитвенные правила, но если еще что-то откроет в течение дня, то это считается хорошо.

Если человек был неверующим несколько месяцев назад и начинает с утра до вечера молиться, человек идет в церковь, обращается к священнику, священник говорит о том, что во всем должна быть мера. Должна быть мера молитвы, должна быть мера в отдыхе, должна быть мера в работе. Но человек этого не слышит, начинает спорить со священником, говорит о том, что священник вообще не хочет спасаться, он не хочет помогать мне, идет к другому священнику и так далее. К человеку обращаются его родители: дорогой или дорогая, нельзя вообще ничего не есть, нельзя столько ходить в церковь, с утра до вечера. Человек не слышит. И очень часто бывает, что человек себя доводит уже до состояния изнеможения.

Известны случаи, что человек вот так молился и постился, и это заканчивалось летальным исходом. И вот здесь понять, когда это нормальные искания человека, человек ищет церковь, ищет духовные ценности, и когда это патология, бывает, этот момент пропускают. То есть критерием является то, что если человек приходит в церковь, то он должен слушаться священника. Человек может не сойтись со священником, все люди разные, все хотят найти созвучного себе человека, созвучного себе наставника, но когда дело идет дальше, это все-таки уже ненормально. Когда человек, в первую очередь, обращен не на поиск нравственных ценностей, а на то, чтобы стать лучше, добрее, более по-доброму относиться к окружающим людям. А когда человек нарочито соблюдает религиозные ритуалы, это уже какая-то патология.

Виктория Читлова:

А как эту патологию можно назвать на нашем языке?

На нашем языке это депрессивно-бредовые состояния с бредовыми идеями, греховность, самообвинение, самоуничижение.

Виктория Читлова:

Чем они могут быть чреваты?

Чреваты они могут быть летальным исходом.

Виктория Читлова:

Суицидом либо смертью аскезы, голода, в этом смысле?

Я говорю, что есть конкретный летальный исход, смерть именно от крайнего истощения. Такие больные оказываются нередко в реанимациях. Но бредовые суициды бывают уже, когда бредовая фабула появляется, когда он считает себя великим грешником, и с каким-то мессианским контекстом, что он должен окончить жизнь самоубийством, чтобы спасти человечество или чтобы спасти своих близких. К сожалению, у нас такие больные бывали.

Виктория Читлова:

Я бы хотела здесь пояснить для наших слушателей, что такие состояния - это необязательно эндогенный шизофренический процесс. Мы такие состояния рассматриваем, в том числе и в рамках, например, биполярного расстройства, либо рекуррентного депрессивного, то есть эндогенных депрессий, которые могут достигать бредового уровня. Согласны со мной?

Примерно так.

Виктория Читлова:

А вот если говорить о чисто бредовых состояниях, без вкрапления депрессивного настроения. Как это может выглядеть? Раньше была одержимость бесами. Сейчас как это выглядит, Василий Глебович?

Одержимость бесами и сейчас встречается в церковной среде.

Виктория Читлова:

В деталях опишите пример какой-нибудь.

Человек описывает, что в него вошел бес, описывают по-разному: в кого-то вошел через затылок, у кого-то вышел через рот, в кого-то вошел, извиняюсь, через анальное отверстие, это конкретный пример. И дальше человек описывает то, что этот бес в нем сидит. Вспоминаю больного, который описывал, что бес сидит и стучит у него по печенке копытами или рогами, или еще что-то такое. В каких-то случаях описывают, что бес управляет его мыслями, его поступками, его движениями. Вот такое описание существует.

Виктория Читлова:

Мы в начале нашей с Вами встречи говорили о диссоциативных и конверсионных состояниях, где впечатлительность человека могла допускать кратковременные подобные состояния. В чем отличие психозов с религиозным бредовым содержанием?

Таких больных я сейчас вспоминаю, которые ездили в известные места, кто-то на Афон, кто-то на Святую землю, описывали, что в какой-то момент они вышли, было такое состояние. Состояние длилось несколько секунд, даже может не минут, потом прошло. Те состояния, которые мы описываем, как депрессивно-бредовые или как бредовые состояния в рамках все-таки психотического уровня, носят достаточно устойчивый характер, длительный характер, и они мешают человеку. Человек в борьбе с бесами оказывается неспособен к практической работе.

Те состояния, которые мы описываем, как депрессивно-бредовые или как бредовые состояния в рамках все-таки психотического уровня, носят достаточно устойчивый характер, длительный характер, и они мешают человеку.

Виктория Читлова:

То есть он дезадаптирован, и более того, там есть все критерии для синдрома, которые вписываются для определения диагноза.

Конечно, да.

Виктория Читлова:

Давайте плавно перейдем к терапии таких состояний. Вот, допустим, пришел некий страждущий в церковь в описанном состоянии. Каковы реальные и желаемые действия священнослужителя? Как часто бывает?

Желаемые действия священнослужителя, чтобы он понял, что состояние, которое есть у этого человека, патологическое, что это болезненное состояние. Соответственно, нужно ему посоветовать очень мягко, чтобы его не обидеть и не оскорбить, пойти к врачу, пойти к специалисту, обратиться к врачу-психиатру.

Виктория Читлова:

А возможно ли помочь человеку с бредом?

Многим священникам это удается. Дело в том, что часто авторитет священника в глазах верующих людей очень высокий. В частности, верующие люди идут из послушания: вот, священник сказал, я поэтому так поступаю.

Виктория Читлова:

Вы давно преподаете священнослужителям, и помимо вот этой самой культуры мышления священнослужителя, которая предполагает принятие, сострадание и помощь, Вы непосредственно раскрываете им основы психиатрии, так получается?

Виктория Читлова:

Скажите, насколько чувствительна вот эта среда священнослужителей, не становятся ли этническим конфликтом некие вопросы?

Я скажу так, что я преподаю в Православном Свято-Тихоновском гуманитарном университете, там много всяких студентов, которые собираются быть священниками. Это достаточно молодой контингент, хотя, как правило, вечерники, многие имеют высшее образование, подавляющее большинство, кстати. И мы не только рассуждаем теоретически, теоретически можно рассуждать очень много и долго, и они ничего не запомнят из этого. Самое главное, что мы смотрим и разбираем конкретных больных.

Виктория Читлова:

Прямо в клинике?

Прямо в клинике. Мы берем депрессивного больного, если есть возможность найти больного верующего, у которого будут идеи греховности, не бредового уровня, просто в рамках депрессии. Вот они видят конкретную депрессию, видят, где просто человек размышляет о своих недостатках, а где депрессия. Мы разбирали больных с бредом без одержимости, и должен сказать, что священнослужители тоже присутствуют, и я ни разу не помню, чтобы кто-то сказал, что нет, это все-таки явление чисто духовное, это не психическое. То есть на первых занятиях я чувствую, что есть люди, которые относятся чуть-чуть скептически. Потом к концу всегда находим полное взаимопонимание.

Виктория Читлова:

А есть понимание у священнослужителей, что речь вообще о биологии, это уже не духовные какие-то категории, о которых мы говорим? Как это воспринимается самими священниками?

Не скажу, что у 100 % священнослужителей есть такое четкое понимание. Точно так же я не скажу, что у 100 % врачей всех специальностей есть тоже понимание, что все наши душевные болезни - это биология.

Виктория Читлова:

Это биохимия.

Недавно был опрос, несколько дней назад показывали данные, что врачи все равно говорили про сглаз и порчу. Но в целом сейчас есть такое понимание на достаточно высоком уровне, что обязательным предметом в подготовке будущих священнослужителей должен быть предмет под названием пасторская психиатрия. Есть очень важный документ Русской Православной Церкви. Документ называется «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви». Это не догмы, конечно, но, тем не менее, это статус документа, официальный документ, официальная позиция, где четко прописано, что церковь разделяет в человеке телесный уровень, душевный уровень и духовный уровень.

Сейчас есть такое понимание на достаточно высоком уровне, что обязательным предметом в подготовке будущих священнослужителей должен быть предмет под названием пасторская психиатрия.

Виктория Читлова:

Но это еще Мелехов говорил.

Об этом говорили еще святые отцы церкви, а Дмитрий Евгеньевич Мелехов только изложил их точку зрения. Но выделяя в человеке три уровня, церковь четко различает сферу компетенции врача-соматолога, сферу компетенции врача-психиатра и сферу компетенции священника. И ни в коем случае нельзя одни болезни, одни проблемы сводить к другим.

Виктория Читлова:

Может ли священнослужитель обсуждать детали мыслей или бредовых идей пациента? Не будет ли это вредить, нет ли такой позиции, что он на этом этапе должен помогать?

Целый список состояний, когда священник должен однозначно сразу стараться направить человека к психиатру.

Виктория Читлова:

Не внедряться в это само содержание мыслей.

Священник должен, с одной стороны, понять, что это серьезная психическая патология, которая нуждается в направлении к психиатру, это первое он должен понять. Второе, священник не должен отрекаться от этого человека ни в коем случае. То есть его задача не просто взять и перенаправить - все, я направил к психиатру, я свое дело сделал. Его задача помочь дальше человеку. Да, человек пошел в больницу, дальше его не бросить, навестить, поддержать. После того, как он выпишется из больницы, дальше продолжать с ним какое-то сотрудничество, помощь, пастырское окормление.

Виктория Читлова:

Вот священнослужитель маршрутизировал пациента в психиатрическую клинику или в амбулаторное заведение, типа диспансера. Как стоит мыслить и вести себя врачу-психиатру, что он должен со своей стороны знать?

Для человека верующего священник является очень высоким авторитетом. Он должен понимать, что человек, который к нему пришел, является верующим, для верующего человека его вера является самым святым. И врач, к которому пришел такой пациент, должен относиться к его убеждениям с очень глубоким уважением, с одной стороны, и дальше опираться в своей работе с этим пациентом на его религиозные ценности. И во многих случаях ему очень важно опираться на авторитет священника. И вообще, они должны сотрудничать между собой. Если между ними есть какие-то вопросы - священник может считать, что больной получает очень большие дозы препаратов и так далее, то есть священник должен не пациенту говорить об этом, что тебе, по-моему, слишком большие дозы, давай, их уполовинь, а должен обсудить этот вопрос с врачом. Или если что-то священника смущает, всегда можно обратиться к другому специалисту. Они между собой должны сотрудничать, вырабатывать общую тактику.

Священник должен поддерживать авторитет врача-психиатра, врач-психиатр должен опираться на авторитет священника, что тебя благословил священник поступать вот так, священник тебе благословил у нас лечиться. Да, тебе не хочется у нас лечиться, тебе не нравится то, что условия не те или еще что-то, тебя благословил священник, ты должна выполнять его благословение.

Виктория Читлова:

Замечательно, а существует ли в нашей стране или где-нибудь в мире служба, которая все это совмещает - священнослужитель-психиатр?

Мне известен в Москве один священник, который является настоятелем одного московского храма, который происходит из известной династии психиатров. Но, тем не менее, по факту сейчас уже среди его пациентов немало людей с психическими расстройствами, насколько я знаю, врачеванием не занимается, непосредственно выпиской лекарств и так далее. Но у нас есть и немало клиник, больниц, в которых окормляют священники, которые плотно сотрудничают и с медперсоналом, и с пациентами, все-таки это разные вещи - врачебная деятельность и священническая деятельность, где они плотно сотрудничают, дополняют друг друга и решают все вопросы вместе.

Виктория Читлова:

В нашем научном центре психического здоровья на Каширке есть религиозный отдел. Там идет изучение пациентов с такими состояниями. А сами врачи тоже напрямую взаимодействуют со священнослужителями?

В ряде случаев они сотрудничают со священниками. То есть часто туда больных направляют именно священники, из монастырей направляют. Понятно, что есть контакт, обсуждаются эти вопросы. Но я хочу сказать то, что у нас в центре есть храм, который был освящен 25 лет назад, чуть больше, в 92-м году. И сейчас мы уже никого не удивим тем, что при больнице есть или храм, или молитвенная комната. Но тогда был 92-й год, то есть только что рухнул Советский Союз, и в самом ведущем учреждении Российской Федерации, в научном центре психического здоровья открывается церковь. Тогда, думаю, это было для многих полушоковое состояние. Надо сказать, что наша церковь - это первая церковь, которая открыта во вновь устроенном здании. И освещал сам Патриарх, и ведущие психиатры Российской Федерации показали, что вот это очень важно.

Виктория Читлова:

Василий Глебович, наш эфир подходит к концу. Мы с Вами основные вехи, которые запланировали, осветили. Тема достаточно широкая, Вы можете ознакомиться с материалами дополнительно в интернете, это все доступно. Василий Глебович, у меня к Вам завершительный вопрос - что бы Вы пожелали нашим зрителям?

Пожелал бы нашим зрителям душевной гармонии, чтобы они всегда могли спокойно решить свои внутренние проблемы, и не было необходимости обращаться к психиатрам. Если такая необходимость возникла, то они понимали бы, что наши болезни не являются никакими позорными. Нужно идти спокойно и обращаться за психиатрической помощью.

Виктория Читлова:

Спасибо Вам большое. Я хотела воззвать к нашим коллегам, которые нас тоже смотрят, для того чтобы они были более осведомленными, чувствовали шире, мыслили шире и более деликатно относились к своим пациентам. Дорогие друзья, мы благодарим вас за понимание с Василием Глебовичем и прощаемся с вами. Следующий эфир «Пси-Лектория» выйдет через неделю. Василий Глебович, я Вас благодарю, спасибо большое.

Большое спасибо за приглашение.

Виктория Читлова:

Всего доброго.

До свидания, всего доброго.

Виктория Читлова:

До свидания, счастливо.

На правах рукописи

Каледа

Василий Глебович

ЮНОШЕСКИЙ

ЭНДОГЕННЫЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ

ПСИХОЗ

(психопатологические, патогенетические и прогностические

Аспекты первого приступа)

14.01.06 - Психиатрия

А в т о р е ф е р а т

Диссертации на соискание ученой степени

Доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена

в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

^ Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Жариков Николай Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук Симашкова Наталия Валентиновна

^ Ведущая организация

ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава"

Защита состоится __ ______________ 2010 г. в 12 часов

На заседании Диссертационного совета Д 001.028.01

В Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

По адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных приступообразных психозов, занимающих одно из центральных мест в клинической психиатрии, определяется их социальной значимостью и высокой распространенностью. Основным направлением современного этапа развития медицинской науки является изучение этиопатогенетических основ заболеваний с привлечением новейших параклинических методов. Такой подход наиболее перспективен и в психиатрии . Как указывалось многими ведущими исследователями на разных этапах психиатрической науки [Снежневский А.В., 1972; Вартанян М.Е., 1999; Тиганов А.С., 2002], установление клинико-патогенетических корреляций возможно только при наличии достоверных клинико-психопатологических и клинико-динамических данных о закономерностях проявления и течения эндогенных психозов, начиная с ранних этапов заболевания. Особый интерес в этой связи представляет прицельное изучение первых психотических приступов, которое на современном этапе развития психиатрии стало все шире привлекать внимание многих исследователей [Гурович И.Я, и др., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Бессонова А.А., 2008; Шмуклер А.Б., 2009; Malla A. Payne J., 2005; Freedman R. et al., 2005; Addington J., Addingtona D., 2008; Pantelisa C. et al., 2009]. В основе этого направления, с одной стороны, лежит возможность клинико-биологического изучения больных на ранних этапах заболевания, а с другой стороны, концепция об определяющей роли адекватной диагностической оценки и, соответственно, выбора терапии и методики её проведения на этапе первой манифестации заболевания для его дальнейшего течения и исхода [Смулевич А.Б., 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Wyatt R. et al., 1997; Jeppesen P . et al., 2008; Mihalopoulos C. et al., 2009].

Особо актуальным является изучение эндогенных заболеваний с учетом возрастного фактора. Среди так называемых кризовых этапов, во многом определяющих специфические психопатологические и динамические особенности эндогенных психозов, юношеский возраст занимает особое место. В этот период имеет место целый комплекс бурно протекающих психобиологических процессов, становление когнитивных функций, происходит формирование личности, выбор будущей профессии, изменение стереотипа жизни. В то же время в юности, благодаря незавершенности биологического и психологического созревания, головной мозг сохраняет относительно высокую пластичность, что увеличивает его восприимчивость к внешним воздействиям и в частности к адекватной терапии .

Согласно эпидемиологическим данным на юношеский возраст приходится пик манифестации эндогенных психозов [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979; Davidson М. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. Причем в этом возрастном периоде особенно велика частота манифестаций психоза у мужчин , у которых установлен также и худший исход течения заболеваний шизофренического спектра .

Описанный рядом исследователей [Цуцульковская М.Я., 1967; Курашов А.С., 1973; Geller B. et al., 1995; McClellan J., Werry J., 2000] клинический изоморфизм, свойственный эндогенным психозам юношеского возраста, а также отмеченный на современном этапе [Двирский А.Е., 2002, 2004; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009] общий и терапевтический патоморфоз психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения значительно затрудняют их дифференциально-диагностическую и прогностическую оценку.

Проблема приступообразных форм эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, нашла отражение в ряде исследований, посвященных как клинике шизофрении, так и шизоаффективного психоза, [Курашов А.С., 1973; Михайлова В.А., 1978; Гутин В.Н., 1994; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Омельченко М.А., 2009; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003]. Однако остаются недостаточно изученными психопатологические особенности первых приступов, обусловленные патогенетическим и патопластическим влиянием юношеского возраста, не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза юношеских эндогенных приступообразных психозов с учетом не только клинико-психопатологических, но и клинико-патогенетических параметров. В проведенныхисследованиях не нашло своего отражения изучение в структуре первого приступа когнитивных расстройств, которые в настоящее время, наряду с позитивными и негативными расстройствами, стали рассматриваться в качестве одного из основных проявлений заболеваний шизофренического процесса [Магомедова М.В., 2003; Сидорова М.А., Корсакова Н.К., 2004; Fitzgerald D. et al., 2004; Milev P. et al., 2005; Keefe R., 2008]. Также остаются не изучены вопросы патогенетического участия ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа. Так, по мнению ряда исследователей, исходя из концепции функционального единства нервной и иммунной систем [Акмаев И.Г.,1998; Зозуля А.А., 2005; Hosoi T. et al., 2002; Zhang X. et al., 2005], особо актуальным является анализ показателей врожденного и приобретенного иммунитета при первой манифестации заболевания, а также изучение влияния иммунных факторов на эффективность антипсихотической терапии [Абросимова Ю.С. 2009; Maes M. et al. 2002; Drzyzga L. et al., 2006].

Изучение больных юношеского возраста с первым приступом эндогенных психозов является наиболее оптимальной моделью для исследования фундаментальных патогенетических основ эндогенных заболеваний, так как позволяет определить особенности функционирования различных структур головного мозга в момент манифестации заболевания, еще вне влияния на них антипсихотической терапии.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность специального мультидисциплинарного подхода к исследованию первых приступов юношеских эндогенных психозов.

Цель и основные задачи исследования Целью настоящей работы является обоснование определяющего влияния возрастного фактора на клинико-психопатологические параметры первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), с установлением характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, дифференциально-диагностических и прогностических критериев оценки.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. 
   Изучение особенностей клинико-психопатологических проявлений первых приступов ЮЭПП с выделением основных их типологических разновидностей и определением роли возрастного фактора в формировании их клинической картины.
2. 
   Исследование когнитивных расстройств, возникающих у больных в структуре первого приступа как на этапе его манифестации, так и на этапе становления первой ремиссии с учетом различий его психопатологических картин.
3. 
   Определение ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа и на этапе становления ремиссии, а также изучение их влияния на эффективность антипсихотической терапии.
4. 
   Проведение анализа условий формирования картин первого приступа и определение основных закономерностей последующего течения и исхода ЮЭПП.
5. 
   Выявление клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров первого приступа, значимых для оценки прогноза юношеских эндогенных психозов в целом.
6. 
   Проведение сравнительного клинико-нозологического анализа ЮЭПП с выделением критериев их нозологического разграничения.
7. 
   Изучение вопросов патоморфоза течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов в современных условиях.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 575 пациентов мужского пола, стационировавшихся с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП) в Клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Из них клиническую группу составили 297 пациентов, впервые поступивших и обследованных с 1996 по 2005 гг., катамнестическую группу - 278 больных, впервые госпитализированных в период с 1984 по 1995 гг. с первым приступом, клинические особенности которого были оценены ретроспективно на основании изучения историй болезни. Больные данной группы в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

Выборка больных для проведения исследования формировалась в соответствии со следующими критериями включения: начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация эндогенного психоза (шизофрении или шизоаффективного психоза) в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; длительность наблюдения больных (для катамнестической группы) не менее 10 лет. Критериями исключения были: наличие признаков непрерывного течения заболевания; наличие сопутствующей психической патологии (психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизм, умственная отсталость), а также соматической или неврологической патологии (хр. соматические заболевания, эпилепсия, тяжелых черепно-мозговые травмы и др.), затрудняющей исследование.

Для разрешения поставленных задач в исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы, а также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН - нейропсихологический, экспериментально-психологический, нейрофизиологический, клинико-иммунологический. Статистическая обработка и подсчет производились в пакете компьютерных программ Statistica 6.0.

Научная новизна исследования Разработано и обосновано новое научное направление в клинико-психопатологическом исследовании юношеских эндогенных приступообразных психозов, определяющее значение в котором придается патогенетическому и патопластическому влиянию юношеского возрастного психобиологического этапа развития и клинико-психопатологическому и прогностическому значению особенностей первого приступа для динамики заболевания в целом. Впервые решена проблема влияния возрастного фактора на формирование клинико-психопатологических проявлений, динамику, а также прогноз первых приступов эндогенных приступообразных психозов. Установлена взаимосвязь и специфичность биологических маркеров клинико-психопатологического состояния больных при первой манифестации эндогенного психоза в юности, которые в свою очередь могут рассматриваться как специфически возрастные параметры патогенеза, определяющие прогноз и индивидуальную чувствительность лекарственного ответа на проводимую терапию. Выявлена специфичность когнитивных расстройств у больных с первым приступом в юношеском возрасте, отражающая его влияние на особенности их познавательной деятельности и личностные характеристики. Впервые установлена взаимосвязь различий в топографии структурно-функциональных аномалий головного мозга, обуславливающих отличия конфигурации когнитивных нарушений, с клинико-психопатологическими особенностями первых приступов. На основе сопоставления данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования больных и с учетом клинико-патогенетических показателей установлена нозологическая гетерогенность юношеских эндогенных психозов.

Практическая значимость работы Полученные в процессе проведенного исследования данные обеспечивают решение задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при юношеских эндогенных приступообразных психозах, что особо важно в этом возрастном периоде: на этом этапе происходят существенные как психологические и физиологические, так и социальные изменения в жизни индивидуума. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, особенности когнитивных расстройств и иммунологических показателей у больных с первым приступом будут способствовать оптимальному решению вопросов, связанных с диагностикой и прогнозом заболевания, а также с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных и обоснованием показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии, в том числе её длительности, и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий. Данные, полученные при изучении закономерностей течения и исхода ЮЭПП, нашли применение в практической работе Психоневрологических диспансеров г.Москвы № 10 и № 18, Московского городского медицинского центра для молодежи, Медико-педагогического реабилитационного центра при ПБ № 15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии». Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Первые приступы эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, характеризуются отчетливыми психопатологическими и психобиологическими особенностями, обусловленными патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатного этапа созревания, что необходимо учитывать при решении как дифференциально-диагностических и прогностических, так и терапевтических и социально-реабилитационных задач.
2. 
   Манифестация эндогенных психозов в юношеском возрасте сопровождается выраженными когнитивными нарушениями, имеющими различную конфигурацию и динамику в зависимости от психопатологической картины первого приступа, что свидетельствует о наличии у этих больных различий в топографии возникающих у них структурно-функциональных нарушений головного мозга.
3. 
   Манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте сопровождается изменениями параметров врожденного и приобретенного иммунитета, коррелирующими с эффективностью антипсихотической терапии, но при этом не имеющими значимых различий в зависимости от психопатологической структуры приступа.
4. 
   Течение юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится здесь на первые десять лет катамнеза.
5. 
   Прогноз дальнейшего течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов у больных с первым приступом должен строиться на основании всей совокупности характеризующих их клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров.
6. 
   По нозологической принадлежности юношеские эндогенные приступообразные психозы представляется наиболее адекватным оценить в рамках шизофрении, и реже - в рамках шизоаффективного психоза.
7. 
   На современном этапе, в сравнении с предшествующими временными периодами, юношеские эндогенные приступообразные психозы имеют более благоприятное течение.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 38 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 июня 2009 года. Основные положения диссертации представлены на международной конференции WPA “Диагностика в психиатрии: интеграция наук” (Вена 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов» (Иркутск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), на конференции «Современные возможности диагностики и лечения психических заболеваний (Москва, 2007), на общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)» (Москва, 2008), на Третьей международной конференции по когнитивным наукам (Москва, 2008), на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), На 2-ой Европейской конференции по исследованию шизофрении: от исследований к практике (Берлин, 2009); на общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 458 наименования (207 работ отечественных и 251 зарубежных авторов), и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы комплексного, мультидисциплинарного исследования первого приступа ЮЭПП, а также особенностей течения и исхода заболевания. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе представлены особенности клинико-психопатологических проявлений первых приступов и их типологические разновидности. В четвертой главе изложены данные, касающиеся особенностей структуры и динамики аномалий когнитивных процессов у больных с первым приступом и их соотношения с психопатологическим типом приступа. В пятой главе представлена характеристика ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также показано значение этих иммунологических факторов для предикции эффективности антипсихотической терапии. В шестой главеотражены основные закономерности течения и исхода ЮЭПП, полученные на основе клинико-катамнестического исследования. В седьмой главе представлены некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза. В восьмой главе освещены вопросы нозологической дифференциации ЮЭПП. В заключении обобщены результаты исследования и представлено 7 выводов. Диссертация иллюстрирована клиническими историями болезни, 34 таблицами и 12 рисунками.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования больных с первыми психотическими приступами юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) была установлена определяющая роль возрастного фактора на формирование их клинико-психопатологических особенностей. К ним относятся: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность различной степени выраженности аффективных расстройств, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от генерализованных форм до симптомов «малой кататонии» , сопровождавшихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание чувственного бреда при редкой встречаемости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие «пубертатных черт» в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов воз­никновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления («дозревания») ремиссий; значительная представленность в их картине когнитивных расстройств.

На основании клинико-психопатологического исследования картин первых приступов у изученных больных клинической группы были выделены три их типа, различающиеся по своей синдромальной характеристике: с доминированием кататонической симптоматики без симптомов помрачения сознания и отчетливых аффективных расстройств (23.9% наблюдений), с доминированием галлюцинаторно-бредовой (34.7%) или аффективно-бредовой (41.4%) симптоматики. В процессе более детального анализа структуры этих состояний было установлено, что помимо их дифференциации в зависимости от клинической характеристики ведущего синдрома является обоснованным их подразделение по механизму бредообразования (рис.1).

Рис. 1. Типология первых приступов юношеских эндогенных

приступообразных психозов

При первых приступах с доминированием кататонической симптоматики (I тип)  были выделено два подтипа: люцидно-кататонический (9.7%), при котором имело место преобладание на протяжении всего приступа кататонической симптоматики, представленной как гипокинетическим, так и гиперкинетическим её вариантами, при наличии отрывочных и рудиментарных несистематизированных бредовых идей, и кататоно-галлюцинаторно-бредовой (14.2%), характеризующийся сочетанием на протяжении всего приступа выраженных кататонических расстройств, представленных в большинстве наблюдений субступорозными симптомами, прерывающимися импульсивными вспышками возбуждения, с бредовыми расстройствами (представленными преимущественно бредом восприятия) и массивными, чаще вербальными, псевдогаллюцинациями.

При первых приступах с доминированием галлюцинаторно-бредовых расстройств (II тип) были выделены три подтипа. Реже всего (5.7%) имели место приступы с острым систематизированным интерпретативным бредом, где интерпретативный характер бредообразования был представлен бредом чужих родителей, отношения, ипохондрического, дисморфофобического содержания, реже - реформаторства, изобретательства или любовного содержания. При этом картина интерпретативного бреда дополнялась нечетко выраженными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями воздействия при наличии взаимосвязи всех данных расстройств на основе единой бредовой фабулы. Для подтипа с острым несистематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом (11.4%) было характерно почти одновременное появление несистематизированных интерпретативных бредовых идей и вербальных галлюцинаций с последующим присоединением проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (в первую очередь идеаторных автоматизмов в виде симптома открытости мыслей). При подтипе со смешанным (чувственным и интерпретативным) характером бредообразования (17.6%,) имело место одновременное сосуществование и бредового восприятия и бредовых несистематизированных интерпретативных идей. Кристаллизация бреда происходила по типу озарения, у большинства больных психопатологическая картина приступа определялась различной степенью представленности проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. При данном типе синдромов при всех его подтипах психопатологическая картина в ряде наблюдений дополнялась аффективными расстройствами, которые, однако, не имели определяющего значения в формировании структуры приступа.

Первые приступы с доминированием аффективно-бредовых расстройств (III тип) характеризовались двойным – аффективным и перцептивно-бредовым механизмом бредообразования. Здесь также было выделено три подтипа. При первом - с доминированием интеллектуального бреда воображения (9.8%) - в психопатологической картине приступа на первый план выступали бредовые идеи фантастического содержания, формирующиеся по механизму бреда воображения , нередко в сочетании с проявлениями острого бреда восприятия. При подтипе с доминированием наглядно-образного бреда воображения (14.8%) была наиболее выражена острота, полиморфизм и изменчивость психопатологической картины. Имело место сочетание острого образного бреда, характеризующегося появлением "антагонистического" бреда мегаломанического характера, явлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататоно-онейроидных симптомов. В изученных случаях полюс аффекта мог часто меняться в течение приступа, в связи с чем порой было трудно определить доминирующий фон настроения. При подтипе с доминированием бреда восприятия (16.8%) характерным было появление данных бредовых расстройств по типу острого параноида на фоне выраженного депрессивного или маниакального аффекта.

Проведенное исследование когнитивных расстройств у изученных больных при манифестации первого приступа и после редукции острой психотической симптоматики на этапе становления последующей ремиссии, проведенное c использованием нейропсихологических, нейрофизиологических и экспериментально-психологических методов, установило существенные различия в их структуре и динамике, коррелирующие с выделенными у них психопатологическими типами приступов, что подтвердило правомерность построенной на основании выделения ведущих синдромов их клинической типологии.

Данные полученные при нейропсихологическом исследовании  показали, что больные ЮЭПП уже на начальном этапе первого психотического приступа демонстрируют отчетливые нарушения регуляторных, нейродинамических и операциональных компонентов когнитивных процессов. При этом каждому типу первых приступов соответствует особая конфигурация нейропсихологического симптомокомплекса, которая отличается не только наличием или отсутствием определенных расстройств, но и их разной иерархической организацией, а также степенью выраженности этих нарушений (рис. 2).

Рис. 2. Нейрокогнитивный профиль больных с различным типом первых

приступов

Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов имела место наименее диффузная картина когнитивных расстройств по сравнению с больными двух других типов приступов. На первый план выступало расстройство динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах психики. Помимо указанных нарушений у данных больных наблюдалось снижение контроля за протеканием различных видов психической деятельности, что указывало на недостаточность механизмов ее произвольной регуляции. Кроме того, отмечались некоторые ограничения в слухо-речевой и зрительной памяти.

У больных со II (галлюцинаторно-бредовым) типом приступов выявленная нейрокогнитивная симптоматика носила "генерализованный" характер, т.е. затрагивала практически все компоненты когнитивных процессов и отличалась значительной степенью тяжести. Наиболее дефицитарными в структуре нейропсихологического симптомокомплекса оказались произвольная регуляция деятельности и энергетическое обеспечение психической активности. Расстройства слухо-речевой и зрительной памяти, а также зрительно-пространственного, тактильного и акустического невербального гнозиса у этих больных носили более выраженный характер. Также отмечались нарушения динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах, однако в отличие от больных с I типом приступов, они не имели характера ведущего синдрома.

У больных с III (аффективно-бредовым) типом приступов общий паттерн нейрокогнитивных расстройств (при меньшей степени их выраженности) был сходен с описанным выше у больных со II типом приступов. Это в особенности касалось нарушений произвольной регуляции деятельности, ее нейродинамических параметров и энергетического обеспечения, а также слухо-речевой памяти, акустического невербального гнозиса и оптико-пространственных расстройств. При этом здесь наблюдались отчетливые нарушения пространственного праксиса.

При оценке динамики установленных расстройств в познавательной сфере у изученных больных на основе сопоставления данных их первичного и повторного обследования (на этапе становления ремиссии) было обнаружено, что при различных типах первых приступов изменения в нейрокогнитивном функционировании не только дифференцированно затрагивают разные составляющие данного симптомокомплекса, но и неодинаковы по интенсивности их редуцирования на протяжении приступа. При повторном обследовании у больных при всех трех типах приступов отмечалось возрастание ресурсов произвольной регуляции психической деятельности, служащее указанием на актуализацию у них ауторегуляторных поведенческих стратегий при становлении ремиссии. Позитивные сдвиги в познавательной сфере у больных с I и II типом приступов не имели статистической достоверности (р>0,05), что отражает отсутствие у них детерминированности нейрокогнитивного дефицита выраженностью клинических симптомов, что свойственно больным шизофрении по данным ряда других исследователей . В то время как у больных с III типом первых приступов, как показал проведенный анализ, выраженность нейрокогнитивных аномалий соответствовала выраженности психопатологический расстройств, т.е. здесь после редукции острой психотической симптоматики отмечалась отчетливая положительная динамика показателей нейрокогнитивного дефицита (р
Изучение когнитивных функций у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза было проведено также с помощью нейрофизиологического метода  в условиях избирательного внимания, т.н. парадигмы oddball, или Р300, в соответствии с которой различные компоненты вызванных потенциалов ассоциируются с различными этапами обработки слуховой информации. Так, анализ физических параметров звуков ассоциируется с волной N100, классификация стимулов с волной - N200, оценка значимости поступающей информации, активация ресурсов внимания – с волной Р300. Было установлено, что у всех обследованных больных на начальном этапе первого приступа ранние этапы обработки информации были затронуты не столь сильно, хотя при всех трёх типах первых приступов отмечались нарушения процессов анализа физических параметров звука. Установлено, что на начальном этапе первого приступа больные достаточно успешно удерживают предложенную им установку-задачу на дифференцировку. При этом характерным оказалось то, что значимые патологические изменения были зафиксированы у изученных больных при оценке значимости поступающей информации, записью её в память, выбором реакции.

На основании сопоставления полученных данных с психопатологическим типом первого приступа было установлено, что у изученных больных, несмотря на однонаправленность аномалий нейрофизиологических параметров когнитивных функций, имеют место определенные особенности изученных характеристик, коррелирующие с доминированием у них различных психопатологических синдромов в картине первого приступа. Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов определяющим оказалось замедление ментальных процессов, начинавшееся на этапе классификации стимулов и сохраняющееся в интервале, связываемом с активацией ресурсов внимания, подготовкой к выполнению действия. При этом отклонения в величинах амплитуды Р300 не достигают здесь уровня достоверности в теменных зонах, что позволяет предположить относительную структурную сохранность в данной группе больных генераторов Р300, проецирующих максимальную активность в эти отделы. При II (галлюцинаторно-бредовом) типе приступов замедление ментальных процессов на этапе классификации стимула было выражено в меньшей степени, к тому же при переходе на следующий этап обработки информации это замедление сохранялось лишь в немногочисленных топографических зонах. В отличие от приведенных данных, при III (аффективно-бредовом) типе приступов нарушения процессов классификации стимулов практически отсутствовали. В то же время при этом типе приступов (по сравнению с двумя вышеуказанными) были более отчетливыми отклонения для волны Р300. Вероятным объяснением этому может служить то, что согласно клиническим характеристикам, у больных данной группы присутствовали выраженные расстройства в аффективной сфере, что, возможно, и приводило к большей десинхронизации процессов на позднем когнитивном этапе, связанном, в том числе, с оценкой значимости стимулов.

При повторном обследовании на этапе становления ремиссии у большинства изученных больных и, в первую очередь, при I и II типах приступов отмечалась «нормализация» амплитудных характеристик позднего когнитивного компонента Р300 при сохранении у них замедления компонентов N200 и Р300. В то же время, повторное обследование больных с III типом приступов выявило сохранение аномалии как амплитудных, так и временных показателей Р300.

Таким образом, используемые в настоящем исследовании нейропсихологический и нейрофизиологический методы изучения когнитивных функций у больных с различным психопатологическим типом первого приступа позволили подойти к решению одной из главных задач в области биологической психиатрии – «индентификации мозговых механизмов, опосредующих клиническую картину психических заболеваний» [Изнак А.Ф., 2008; Flor-Henry P., 1983; Andreansen N., 2000]. Результаты полученные нами с использованием современных нейропсихологических и нейрофизиологических методов исследования когнитивных функций у этих больных позволили подтвердить гипотезу Карла Клейста о том, что психопатологическая картина приступа определяется различной топографией структурно-функциональных нарушений головного мозга (рис. 3).

Рис. 3. Типография структурно-функциональных аномалий головного мозга

(по данным нейропсихологического и нейрофизиологического

исследований) при различном типе первых приступов

Полученные в настоящем исследовании нейропсихологические и нейрофизиологические данные позволили установить как общие для всех типов первых приступов ЮЭПП признаки поражения подкорковых и лимбических структур и височной области головного мозга, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе - префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом – теменно-затылочные. Следует отметить, что установленная в настоящей работе топография когнитивных нарушений у изученных больных находит свое подтверждение и в работах ряда исследователей, проведенных с использованием метода МРТ, особенно относительно галлюцинаторно-бредовых расстройств . В то же время данные касающиеся больных с доминированием кататонической симптоматики, насколько известно из литературы, установлены впервые.

Результаты экспериментально-психологического исследования  больных с первым приступом ЮЭПП, проведенного с позиции патопсихологического синдрома [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003, 2009] на этапе становления ремиссии также свидетельствовали о разной степени выраженности когнитивного дефицита в зависимости от типа первых приступов, что соответствует данным, установленным при нейропсихологическом и нейрофизиологическом исследовании. Кроме того, была установлена высокая представленность у больных со всеми типами первых приступов шизоидных особенностей личности, проявляющихся в их познавательном стиле и придающих своеобразную окраску их облику и поведению, что в определенной степени опосредовано у них влиянием возрастного фактора. В целом для большинства изученных больных оказалось характерным преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее, а также полезависимый стиль познавательной деятельности, который, как можно полагать, способствовал более частому формированию у них в картине первых приступов чувственного бреда даже при отсутствии в его структуре аффективных расстройств. По полученным патопсихологическим данным зависимость от перцептивного поля, свойственная большинству исследованных больных, сочеталась у них с «высвобождением» их из социального контекста, о чем свидетельствовало снижение уровня общения, выраженное больше у больных с I и II (кататоническим и галлюцинаторно-бредовым) типами первых приступов. Были отмечены и другие существенные патопсихологические отличия в зависимости от психопатологической картины приступа. Так, по параметрам, характеризующим психическую активность, мотивацию и саморегуляцию деятельности, больные с I и II типом приступов обнаружили более выраженное снижение по сравнению с этими показателями у больных с III типом, где имели место практически сохранный уровень саморегуляции и наличие более чем в половине случаев высокого темпа когнитивной деятельности при высокой степени инициативности. Другим не менее важным показателем следует считать статистически значимые различия между исследуемыми группами больных по уровню нарушения коммуникативных процессов и снижения эмоциональности. Так, у больных с I и II типом приступов уровень общения был резко снижен, в то время как у больных с III типом это имело место лишь в единичных случаях. Кроме того, инициативное общение практически отсутствовало у больных с первыми двумя типами приступов, в то время как оно с достоверной вероятностью наблюдалось у больных с III типом приступов.

Таким образом, установленные у изученных больных различия в патологии познавательной деятельности, коррелирующие с психопатологическим типом первого приступа, явились дополнительными критериями значимыми для прогностической и нозологической оценки их заболевания на этапе первого приступа эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

С учетом современных данных о вовлечении иммунной системы в патогенетические процессы при шизофрении [Коляскина Г.И. и др., 1996; Ветлугина Т.П. и др., 1996; Клюшник Т.П., 1997; Щербакова И.В., 2006; Абросимова Ю.С., 2009; Muller N. et al. 2000; Mahendran R., Chan Y., 2004; Drzyzga L. et al., 2006] для выяснения патогенетической значимости ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа, у изученных больных в проведенном исследовании был проанализирован ряд показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также на этапе становления ремиссии.  Кроме этого, было изучено влияние состояния у них иммунитета на эффективность проводимой нейролептической терапии. Обнаружено, что у больных юношеского возраста при первом приступе независимо от его психопатологического типа, имеет место повышение активности ряда иммунологических показателей, отражающих особенности иммунного ответа на первую манифестацию эндогенного психоза, о чем свидетельствует достоверное (р повышение у них активности лейкоцитарной эластазы, α1-протеиназного ингибитора, повышение продукции интелейкина-1b и интерлейкина-10 и концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови. При этом установлено отсутствие значимых различий по этим показателям между группами больных, выделенных по синдромальным типам первого приступа. По активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора не было различий даже между маниакально-бредовыми и депрессивно-бредовыми больными.

На основе полученных данных сделано заключение, что иммунологические показатели одновременно могут рассматриваться как патогенетическая основа формирования у больных индивидуального лекарственного ответа на проводимую терапию и таким образом служить предикторами ее эффективности. К иммунологическим предикторам эффективности терапии, свидетельствующим о высокой реактивности организма больных, отнесены: высокий уровень продукции интерлейкина-1b и интерлейкина-10, низкая концентрация интерлейкина-2 в сыворотке крови, высокая активность лейкоцитарной эластазы, а также отсутствие повышения уровня антител к фактору роста нервов в течение приступа. Высокая эффективность проводимой антипсихотической терапии при повышении активности лейкоцитарной эластазы, α1- протеиназного ингибитора объясняется их способностью нарушать защитные свойства гематоэнцефалического барьера и, соответственно, повышать его проницаемость для лекарственных препаратов. Таким образом, полученные данные позволяют прогнозировать эффективность нейролептической терапии уже на начальных этапах её проведения и ориентировать врачей на поиск вариантов её оптимизации.

Что представляет собой современная психиатрия, почему к страждущим психическими заболеваниями часто относятся как к прокаженным и что делать, если заболели вы сами или кто-то из ваших близких, - на эти и другие вопросы портала «Православие. R u» ответил доктор медицинских наук, профессор ПТСГУ, заместитель директора Научного Центра психического здоровья Василий Глебович Каледа.

Хотелось бы, чтобы наша беседа была полезна тем, кто имеет намерение обратиться за помощью, но по некоторым причинам медлит, - или близким таких людей. Все мы знаем, что в обществе существуют определенные «страшилки», связанные с психиатрией - давайте попробуем их если не развеять, то хотя бы проговорить.

Люди уверены, что психиатрические расстройства - это нечто крайне редко встречающее, а потому сам факт наличия такого заболевания выводит человека за черту общества. Итак, первый вопрос: как много людей страдает психическими заболеваниями?

Психические расстройства встречаются достаточно часто. По имеющимся данным в Российской Федерации ими страдают около 14% населения, при этом около 5,7% нуждается в психиатрической помощи. Примерно такие же цифры мы увидим в странах Европы и в США. Речь идет о всем спектре психических расстройств.

В первую очередь нужно упомянуть о депрессивных состояниях, которыми страдает во всем мире около 350 млн. человек, а в России около 9 млн. К 2020 году, по мнению экспертов ВОЗ, депрессия выйдет на первое место в мире по частоте заболеваемости. Почти 40-45% тяжелых соматических заболеваний, включая онкологические, заболевания сердечно-сосудистой системы, постинсультные состояния, сопровождаются депрессией. Примерно 20% женщин в послеродовом периоде вместо радости материнства испытывают депрессивное состояние. Можно сразу упомянуть, что тяжелая депрессия в ряде случаев, при отсутствии медицинской помощи, приводит к летальному исходу - к самоубийству.

В связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения в последние десятилетия увеличивалась частота встречаемости различных разновидностей деменций позднего возраста, включая болезнь Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.

Особую актуальность в последнее время приобрели проблемы аутизма в детском возрасте (частота встречаемости в настоящее время 1 случай на 88 детей). Очень часто, когда родителя начинают замечать, что их ребенок существенно отличается в своем развитии от сверстников, они готовы идти со своей проблемой к кому угодно, только не к психиатрам.

К сожалению, в РФ сохраняется высокий удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

В настоящее время в связи с изменением общего жизненного уклада и стрессогенностью нашей жизни возросло число пограничных психических расстройств. Распространенность так называемых эндогенных психических заболеваний, связанных в первую очередь с генетической предрасположенностью, а не влиянием внешних факторов, к которым относится биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, а также заболевания шизофренического спектра, остается примерно одинаковой - около 2 %. Шизофрения отмечается примерно у 1% населения.

Получается примерно каждый сотый. А каков среди таких больных процент людей, сохраняющих социализацию? Почему спрашиваю: в общественном сознании существует некий стереотип - человек, страдающий таким заболевание, изгой, быть сумасшедшим как бы позорно.

- Ставить вопрос о позорности болезни совершенно некорректно. Недопустимо как с религиозной, так и просто с человеческой точки зрения. Любая болезнь есть крест, посланный человеку, - и каждый из этих крестов имеет свой, совершенно определенный смысл. Давайте вспомним слова святителя Игнатия Брянчанинова о том, что каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему, вне зависимости от положения, которое он занимает, и состояния, в котором находится: «И слепому, и прокаженному, и поврежденному рассудком, и грудному младенцу, и уголовному преступнику, и язычнику окажу почтение как образу Божию. Что тебе до их немощей и недостатков! Наблюдай за собой, чтоб тебе не иметь недостатка в любви». Вот это и есть христианское отношение к человеку, какой бы болезнью он ни страдал. Вспомним и отношение Христа Спасителя к прокаженным.

Каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему

Но, к сожалению, иногда бывает, что наши больные воспринимаются именно как прокаженные.

В психиатрической литературе очень серьезно обсуждается проблема дестигматизации психически больных, то есть изменение отношения общества к психически больным и разработка такой системы организации психиатрической помощи, которая сделала бы ее доступной для всех категорий населения, и к необходимости обращения к психиатру относились бы как к обращению за помощью к любому врачу-специалисту. Диагноз "шизофрения" - это не приговор, это заболевание имеет различные формы течения и варианты исходов. Современные лекарственные препараты позволяют качественно изменить течение и исход данного заболевания.

Согласно эпидемиологическим данным примерно в 15-20% случаев шизофрения имеет одноприступное течение, когда при адекватном лечении по существу наступает выздоровление.

У нас, в Научном центре психического здоровья, существует много примеров, когда люди, заболев в юношеском возрасте, спустя лет 20-25 имеют и имели достаточно благополучный семейный и высокий социальный статус, женаты, у них дети, они сделали успешную карьеру, а кто-то даже и в науке, сумев защитить диссертации, получить учёные звания и признание. Есть и те, кто сделал, как сейчас принято говорить, успешный бизнес. Но нужно понимать, что в каждом случае прогноз индивидуален.

Когда мы говорим о шизофрении и о так называемых заболеваниях шизофренического спектра, мы должны помнить, что больные этим заболеванием нуждаются в длительном многолетнем, а в ряде случаев и пожизненном приеме лекарственных препаратов. Точно также как больные сахарным диабетом первого типа нуждаются в получении инъекций инсулина.

Поэтому никакие самостоятельные попытки отменить терапию недопустимы, это приводит к обострению заболевания и инвалидизации больного.

Давайте поговорим о том, как происходит начало заболевания. Человек, а тем более его близкие, могут долго не понимать, что с ним происходит. Как понять, что без психиатра уже не обойтись? Мне рассказывали, как в монастырь одной из поместных Церквей привезли болящую сестру. Первое, что сделали в обители - позволили ей не принимать лекарства. Состояние больной обострилось. Потом матушка-игуменья сориентировалась, за приемом лекарств стали специально следить, но ведь и духовные лица не всегда понимают, что такое психическое расстройство.

Проблема выявления психических заболеваний очень серьёзная и очень непростая. Пример, который вы привели, очень характерен - в монастыре решили, что смогут своей любовью к этой больной девушке и заботой о ней справиться с болезнью. К сожалению, так бывает нередко - люди не понимают, что «наши» болезни имеют очень серьёзную биологическую основу со значимыми генетически детерминированными нарушениями. Внимательный заботливый уход, конечно, очень важен, но всё-таки обязательно требуется профессиональная помощь врачей.

К сожалению, многие не осознают насколько это заболевание серьезно. Можно вспомнить трагическую гибель во Пскове в 2013 году отца Павла Адельгейма, убитого душевнобольным, которого вместо госпитализации послали на беседу к священнику, или гибель трех монахов в Оптиной Пустыне в 1993 году также от рук душевнобольного.

Больные эндогенными психозами часто высказывают различные идеи неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о угрозе их жизни, о собственном величии, о своей вине), нередко они говорят, что слышат внутри головы «голоса» - комментирующего, приказывающего, оскорбляющего характера. Нередко они застывают в причудливых позах или испытывают состояния психомоторного возбуждения. У них меняется поведение по отношению к родственникам и друзьям, может появиться необоснованная враждебность или скрытность, страх за свою жизнь с совершением защитных действий в виде зашторивания окон, запирания дверей, появляются непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам. Нередко больные отказываются от еды или тщательно проверяют содержания пищи. Бывает, что отмечаются активные действия сутяжнического характера (например, заявления в полицию, письма в различные организации с жалобами на соседей).

С человеком, который находится в подобном состоянии, нельзя спорить, пытаться ему что-либо доказывать, задавать уточняющие вопросы. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства. Если он относительно спокоен и настроен на общение и помощь, его нужно внимательно выслушать, попытаться успокоить и посоветовать обратиться к врачу. Если состояние сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), допустимо признать реальность их объекта и попытаться успокоить больного.

- Но у нас боятся психиатров. Говорят - «заколют, будет как овощ», и прочая.

К сожалению, в медицине лекарств, которые лечат серьезные заболевания и вообще не имеют побочных эффектов нет и быть не может. Об этом еще до нашей эры говорил Гиппократ. Другое дело, что при создании современных лекарств ставиться задача, чтобы побочные эффекты были минимальны и встречались крайне редко. Давайте вспомним онкологических больных, у которых на фоне соответствующей терапии выпадают волосы, но им удается продлить или сохранить жизнь. При некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, системная красная волчанка) назначается гормональная терапия, на фоне которой у людей появляется патологическая полнота, но сохраняется жизнь. В психиатрии мы тоже сталкиваемся с серьезными заболеваниями, когда человек слышит внутри головы голоса как радио, включенное на полную мощность, которые его оскорбляют, дают различные приказы, в том числе в некоторых случаях выпрыгнуть из окна или убить кого-нибудь. Человек испытывает страх преследования, воздействия, угрозы жизни. Что в этих случаях делать? Смотреть, как человек мучается?

На первом этапе лечения наша задача - избавить человека от этих страданий, и, если на этом этапе человек становиться сонливым и заторможенным, ничего страшного нет. Но наши лекарства действуют патогенетически, то есть они влияют на само течение заболевания, а сонливость - во многих случаях их побочное действие.

Действительно, существуют какие-то превратные опасения насчёт врачей-психиатров, но надо сказать, что это не только наша уникальная российская особенность, которая с чем-либо связана, - так происходит во всем мире. Как следствие, возникает проблема «нелеченого психоза» - больные уже длительное время высказывают откровенно бредовые идеи, но тем не менее ни они не обращаются к врачу, ни их родственники.

Особенно сильно эта проблема выражена в тех случаях, когда тематика бредовых расстройств имеет религиозную окраску. Такие больные в состоянии психоза говорят о какой-то своей миссии, о том, что они являются мессиями, посланными Богом, чтобы спасти человеческий род, спасти Россию, спасти всё человечество от духовной смерти, от экономического кризиса. Нередко они уверены, что должны пострадать - и, к сожалению, бывали случаи, когда больные с религиозным мессианским бредом кончали жизнь самоубийством по бредовым мотивам, принося себя в жертву за человеческий род.

Среди религиозных психозов нередко встречаются состояния с доминированием бреда греховности. Понятно, что осознание своей греховности для верующего человека является этапом духовной жизни, когда он осознаёт свои недостоинство, прегрешения, серьёзно о них думает, исповедуется, причащается. Но когда мы говорим про бред греховности, то человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие, на возможность прощения грехов.

Человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие

Мы с вами помним, что самое главное, что требуется от человека, который пытается жить духовной жизнью - послушание. Человек не может сам на себя накладывать епитимью, не может без благословения как-то по-особенному поститься. Это строгое правило духовной жизни. В любом монастыре никакому молодому труднику или послушнику никто не разрешит, при всём его рвении, с самого начала исполнять полное монашеское правило или правило схимника. Его пошлют на различные послушания и чётко проговорят ему объём молитвенного делания, который ему полезен. Но когда мы говорим про больного с бредом греховности, то он никого не слышит. Он не слышит своего духовника - он считает, что священник не понимает всю тяжесть его прегрешений, не понимает его состояния. Когда священник строго говорит ему, что не разрешает читать десять акафистов в день, то такой больной делает вывод, что духовник - человек поверхностный, неглубокий, и идёт к следующему священнику. Понятно, что следующий священник говорит то же самое, и так далее, и так далее. Нередко это сопровождается тем, что человек начинает активно поститься, проходит Великий пост, наступает Пасха, он не замечает, что можно радоваться и разговляться, и продолжает точно так же поститься.

На это нужно обращать внимание. Это рвение не по уму, без послушания, является важным симптомом психического расстройства. К сожалению, известно немало случаев, когда больные с бредом греховности из-за крайнего истощения оказывались в реанимационных отделениях в связи с угрозой жизни. Мы в Научном центре психического здоровья наблюдали случаи, когда больные депрессивным бредом виновности и греховности пытались совершить попытки самоубийства и убийство своих близких (расширенное самоубийство).

Возвращаясь к теме страха перед психиатрией. Конечно, у нас есть больницы - особенно в глухой провинции, - оказаться в которых и правда не пожелаешь никому. Но с другой стороны, жизнь дороже - ведь бывает, что лучше отправить психически больного родственника в плохую больницу, чем вовсе его потерять?

Проблема своевременного оказания медицинской помощи - не только психиатрическая. Это проблема общемедицинская. К сожалению, мы имеем немало примеров, когда человек, имея те или иные симптомы, тянет с обращением к врачу, а когда наконец обращается, оказывается уже поздно. Это касается и распространенных сегодня онкологических заболеваний - почти всегда больной рассказывает, что у него год, полтора, два года назад появились определенные симптомы, но он не обращал на них внимания, отмахивался. То же самое мы видим в отношении психиатрии.

Однако нужно помнить и понимать: есть состояния, которые опасны для жизни. Голоса - галлюцинации, как мы говорим, слуховые или вербальные - нередко сопровождаются приказами. Человек слышит внутри своей головы голос, который приказывает ему выброситься в окно - это конкретные примеры - или сделать что-то с другим человеком.

Бывают и глубокие депрессии с суицидальными мыслями, которые переживаются очень тяжело. В этом состоянии человеку так плохо, что он не слышит, что ему говорят окружающие, - он не может воспринимать их слова в силу своей болезни. Ему настолько тяжело душевно, психологически, что он не видит в этой жизни никакого смысла. Бывает, что он испытывает мучительную тревогу, беспокойство, и вот на этом этапе от асоциального поступка его может уже ничего не удерживать - ни близкие, ни понимание того, что есть мама, которая будет очень сильно страдать, если он исполнит свое намерение, ни жена, ни дети. И поэтому, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, нужно обязательно показывать его врачу. Особого внимания заслуживает юношеский возраст, когда граница между тем, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, и их реализацией бывает очень тонкой. Больше того, выраженная депрессия в этом возрасте внешне может не проявляться: нельзя сказать, что человек тоскливый, печальный. И тем не менее он может говорить о том, что жизнь не имеет никакого смысла, высказывать идею, что лучше из жизни уйти. Любые высказывания такого рода являются основанием для того, чтобы показать человека специалисту - психиатру или психотерапевту.

Да, у нас в обществе предубеждение перед психиатрическими больницами. Но когда речь идёт о человеческой жизни, главное - оказать человеку помощь. Лучше положить его в психиатрическую больницу, чем потом носить цветы на известный холмик. Но даже если угрозы жизни нет, - чем раньше мы покажем больного психиатру, тем быстрее он выйдет из психоза. То же касается отдаленного прогноза течения заболевания: современные исследования показывают, - чем раньше мы начнём оказывать больному медицинскую помощь, тем он благоприятней.

Читала в вашем интервью о вашем папе, протоиерее Глебе Каледе: «Он говорил мне о том, как важно, чтобы среди психиатров были верующие». И примерно о том же самом мы можем прочитать в письмах отца Иоанна (Крестьянкина), когда он благословлял страждущих регулярно исповедоваться и причащаться и найти православного врача-психиатра. А почему это так важно?

Да, отец Глеб действительно говорил, что очень важно, чтобы были верующие психиатры. Такими психиатрами, которых он знал, являлись профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1899-1979) и Андрей Александрович Суховский (1941-2012), последний из них затем стал священником. Но отец Глеб никогда не говорил, что нужно обращаться только к верующим врачам. Поэтому в нашей семье была такая традиция: когда приходилось обращаться за медицинской помощью, сначала нужно было помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог. Существуют специальные формы молитв не только о болящих, но и о врачах, чтобы Господь послал им разум и дал возможность принять правильное решение. Нужно искать хороших врачей, профессиональных, в том числе, когда речь идёт о психических заболеваниях.

Сначала нужно помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог

Даже более того скажу: когда человек находится в психозе, говорить с ним о каких-то религиозных аспектах бывает иногда не совсем показано, если не сказать противопоказано. В таких состояниях говорить с ним о каких-то высоких материях просто нет возможности. Да, на дальнейшем этапе, когда человек выходит из такого состояния, было бы хорошо, чтобы был верующий психиатр, но, опять же, повторюсь, требование это не является обязательным. Важно, чтобы был духовник, который поддерживает человека, который понимал бы необходимость лечения. У нас очень много психиатров грамотных, профессиональных, которые с уважением относятся к религиозным убеждениям человека и могут оказать высококвалифицированную помощь.

А как вообще можно ценить состояние отечественной психиатрии в контексте мировой психиатрии? Она хорошая или плохая?

В настоящее время достижения психиатрии, которые имеются во всём мире, общедоступны любому врачу в любой части света. Если говорить о психиатрии как науке, то мы можем сказать, что наша отечественная психиатрия находится на мировом уровне.

Проблема у нас в состоянии многих наших психиатрических больниц, нехватке некоторых лекарств для больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и должны их получать бесплатно, а также - в оказании таким больным социальной помощи. На каком-то этапе часть наших больных, к сожалению, оказывается нетрудоспособной, что у нас в стране, что за рубежом. Эти больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но и в социальной помощи, уходе, реабилитации именно со стороны соответствующих служб. И вот именно в отношении социальных служб ситуация в нашей стране оставляет желать лучшего.

Надо сказать, что сейчас в нашей стране наметился определённый подход к изменению организации психиатрической службы. У нас недостаточно развито амбулаторное звено - так называемые психоневрологические диспансеры и кабинеты психиатров и психотерапевтов, которые существуют при некоторых больницах и поликлиниках. И сейчас на это звено будет делаться большой акцент, что, конечно, совершенно оправданно.

Василий Глебович, хочу последнее вас спросить. Вы преподаёте курс пастырской психиатрии в ПСТГУ. Что это и зачем он нужен?

Как мы уже говорили, психические заболевания встречаются достаточно часто, и священнику в его пастырской деятельности приходится встречаться с людьми, у которых имеются психические отклонения. В Церкви таких людей больше, чем в средней популяции, и это понятно: Церковь является врачебницей, и когда у человека случается какое-то несчастье, он приходит туда и именно там находит утешение.

Курс пастырской психиатрии совершенно необходим. Такой курс в настоящее время имеется не только в ПСТГУ, но в Московской духовной академии, Сретенской и Белгородской духовных семинариях. О необходимости данного предмета в программах подготовки пастырей в своё время говорили митрополит Антоний (Блум), профессор-архимандрит Киприан (Керн) и многие другие выдающиеся пастыри Церкви.

Задача этого курса - в том, чтобы будущие священники знали основные проявления психических заболеваний, знали закономерность течения, имели представления о том, какие лекарства назначаются, чтобы не пойти на поводу у своего духовного чада и не благословить его отменить лекарство или уменьшить дозировку, что, увы, случается нередко.

Чтобы священник знал, что, как сказано в Социальной Концепции Русской Православной Церкви - а это официальный соборный документ, - есть чёткое разграничение сферы его компетенции и компетенции врача-психиатра. Чтобы он знал особенности пастырского душепопечения лиц, страдающих психическими заболеваниями. И нужно прямо сказать, что максимального успеха в ведении душевнобольного можно добиться только в тех случаях, когда он не только наблюдается врачом психиатром, но и окормляется у опытного духовника.

– «Соберись, тряпка» – расхожее выражение и грубоватая форма поддержки приунывшего человека. Как вы относитесь к такого рода подбадриваниям?

– Вспоминается мне один юноша с депрессией. Папа у него был стеничный, активный и по жизни успешный человек, а сам он тонкий, сенситивный. Продолжительное время как психиатр я лечил его от депрессии. Конечно же, анализировал его поведение с точки зрения суицидальных намерений. Со всей ответственностью говорю, никаких таких мыслей у него не было.

Обстоятельства так сложились, что вскоре он уехал в другой город на практику, работать к отцу, который занимал серьезную должность. Так случилось, что он задержался на практике на два месяца и остался без лекарств.

Ко всему прочему его отец, видя что сын совсем другой по складу характера, буквально каждый день пытался его воспитывать: «Что ты пассивный? Что ты грустишь? Давай тебе жену найдем? Соберись, тряпка. Будь мужиком, не кисни». И вот отец возвращается как-то домой, а парень висит посреди комнаты. Предварительно он сбегал в магазин и к ужину купил продукты по списку, который оставил ему отец…

Нужно понимать, что разговоры из серии «соберись, тряпка» при тяжелых состояниях могут именно этим и закончиться.

– Есть клиническая депрессия, а есть масса других состояний, которые мы ею именуем: усталость, хандра, тоска, выгорание. Где проходит грань между истинной депрессией и тем, что ею часто называют?

– Термин «депрессия» стал чрезвычайно распространённым, правда не всегда люди осознают, что за ним реально стоит. В быту этим словом описывают состояние легкой грусти и тоски.

В медицинском плане депрессия – четко очерченное состояние. Оно предполагает не только печальное настроение. При некоторых формах депрессии тоскливого настроения вообще не наблюдается.

Существует классическая депрессивная триада. Помимо подавленного настроения, она включает моторную заторможенность, то есть отсутствие физических сил что-либо делать. Внешне движения такого человека выглядят заторможенными, замедленными. Третий компонент – идеаторный – предполагает изменения мышления. Движение мысли заторможено, в разговоре такому человеку трудно подобрать слова, сосредоточиться на чем-то, усвоить информацию.

При депрессии наблюдается неадекватная заниженная самооценка, пессимистическое восприятие будущего, нарушение сна, снижение аппетита, впрочем, бывают случаи, когда больной, чтобы приглушить депрессию, много ест.

И хотя подавленное настроение является классическим симптомом, нередки случаи «иронической», улыбающейся депрессии. Такой человек с иронией относится к своим переживаниям, которые скрывает, но внутри испытывает тяжелое состояние, которое описывает словами «кошки на душе скребут».

При классической депрессии возникает явление ангедонии – утрата способности радоваться и эмоционально реагировать даже на значительные события в жизни. Суть болезни состоит в отсутствии воли и невозможности мобилизоваться. Святые отцы отмечали, что в этих состояниях человек ко всему теряет вкус и утрачивает способность чувствовать удовольствие.

– Неспециалист не всегда может разобраться, где депрессия, а где плохое настроение и усталость?

– Внешне состояние депрессии не всегда понятно. Есть депрессии, которые возникают без внешней причины, эндогенные. Их причина внутри человека, а не вне. Отделить «депрессию» от грустного настроения неспециалисту бывает невозможно. Представьте серьезного юношу из достойного вуза, который ни на что не жаловался, не выглядел ни грустным, ни заторможенным, но неожиданно совершил суицидальный поступок. Даже ретроспективно оценивая последние дни его жизни, нельзя найти психотравмы: несданного зачета или безответной любви.

Зато тут же возникают разговоры из серии «подростки сегодня не те, ничего не ценят, даже собственную жизнь». Мне часто приходится сталкиваться с юношами, которые в последний момент успевают одуматься и обратиться к психиатру. Они рассказывают о состоянии утраты смысла жизни, антивитальных размышлениях, хотя формально и внешне у них все благополучно.

Фото: Александр Ваганов, photosight.ru

Тяжелая депрессия может случиться с каждым

– Термин “депрессия” употребляется сегодня широко, только и слышно, что про депрессию – что люди обычно имеют в виду?

– По своему окружению так не скажу, но очевидно, что в определенных кругах термин этот популярен и порой действительно выглядит внешним кокетством. Впрочем, это не значит, что за словами ничего не стоит.

Не исключаю, что часто люди пытаются прикрыть словом “депрессия” свои психологические проблемы. Например, у человека нет отчётливой цели в жизни, нет осознания того, зачем он живет, зачем работает, зачем ему семья. Вот эту паузу, желание обрести смысл и наполнить им жизнь, действительно прикрывают выражением «у меня депрессия». Кто-то «депрессией» прикрывает нежелание и неготовность вообще серьезно относиться к жизни и понимать, что она является даром Божиим.

Существует факт сезонного изменения настроения. Многие люди в осеннюю погоду и зимой, когда сокращается продолжительность светового дня, тяжело воспринимают это в силу физиологических особенностей. В одном из северных шведских городов есть поговорка, которая нам может быть совершенно непонятна: «Не показывайте зимой шведу веревку». Не только в Скандинавии и на севере России продолжительное отсутствие солнца людьми переносится тяжело. А вот в южных странах депрессии редки, там чаще возникают противоположные депрессии состояния – маниакальное возбуждение.

Я сталкивался с человеком, который уехал в Италию из северного города, жил там в тяжелых условиях, но ни за что не соглашался вернуться домой, где была работа, квартира, друзья. На мой резонный вопрос, ну что вы здесь делаете, у вас же там все есть, он отвечал: «Все есть, а солнца не хватает».

– Есть мнение, что депрессией страдают лузеры, слабаки, внутренне распущенные люди. У успешных, целеустремленных, дисциплинированных депрессии быть не может. Это так?

– Нет, это не так. И у успешных, и у тех, кто по жизни дисциплинирован, и у активных людей случаются депрессии. Больше скажу, у таких людей депрессии протекают в крайне тяжелых формах. Ведь для них это состояние бывает непонятным. Человек, который многие годы был активен, вел за собой большие коллективы, вдруг переживает тоску, подавленность, оказывается в состоянии беспомощности. Он не может себя узнать, не может взять в руки, не имеет физических сил и желания делать то, что привык за свою жизнь делать лучше других, например, добиваться успеха.

Среди людей известных в разных областях культуры и науки немало тех, кто страдал от классической депрессии. Это Джек Лондон, Марк Твен, Ван Гог, Врубель, Шостакович, Моцарт. Можно вспомнить много выдающихся людей, в жизни которых были отчетливые депрессивные состояния, случавшиеся с ними неоднократно.

Существует такое понятие – психопатия (расстройство личности) – особенности характера, от которого человек страдает сам и/или его окружающие.

Одна из разновидностей психопатий – конституционально-депрессивный тип. Этим термином описываются прирожденные пессимисты. Люди, которые идут по жизни и все воспринимают в мрачных тонах. Христианство они воспринимают не как радостную полноту жизни в Боге, а как депрессивную религию. Ужас в том, что подобный взгляд на христианство они нередко пытаются привить окружающим. Иначе говоря, они находятся в состоянии постоянной субдепрессии.

Наравне с ними есть их полная противоположность – очень оптимистичные люди, жизнь которых – сплошное светлое пятно. Но и у первых, и у вторых может быть тяжелая депрессия, как она может быть у «лузеров» и успешных людей.

Болезнь или грех

– Синонимами депрессии, особенно среди людей верующих, бывают уныние, печаль, которые трактуются как состояния греха.

– Печаль – это нормальное состояние человека. Оно возникает в серьезной психотравмирующей ситуации. Вспомните Христа, который опечалился и скорбел, когда узнал, что умер Лазарь. Печаль сама по себе грехом не является.

Вообще, если внимательно взглянуть на труды святых отцов, окажется, что они описывают в тончайших нюансах классическую депрессивную триаду. В частности, пишут о состоянии печали и упадка духа, о состоянии физической и психической тяжести, об отсутствии воли, стесненности. Афанасий Великий, например, называл уныние состоянием отягчения тела и души.

Но это состояние становится болезнью, когда, застревая в подавленном настроении, человек теряет надежду на милосердие Божие, перестает осознавать, что посланное ему может иметь внутренний смысл.

– Подвижники благочестия страдали депрессией, или молитвенников эта беда обходит стороной?

– Есть мы возьмем жития русских подвижников прошлого века, например, житие Тихона Задонского, Игнатия Брянчанинова, то при внимательном прочтении убедимся, что ими однозначно переживалось состояние, которое можно трактовать как клиническую депрессию.

Такие же тяжелые состояния были у Силуана Афонского. Он описывал их как ощущение богооставленности.

Депрессии случаются даже у очень благочестивых людей. Мне приходилось лечить человека, который вошел в историю Русской Православной Церкви как праведник.

Когда мы говорим о классической депрессии, мы говорим о чисто биологическом состоянии, которое может коснуться любого. Другое дело, что человек, предрасположенный к серьезной духовной жизни, воспринимающий свое состояние как посланный ему крест, действительно достигает преображения или, как говорят верующие, – святости.

–То есть, депрессия может повлиять на духовный рост человека?

– В состоянии субдепрессии, то есть в легкой форме, человек действительно становится глубже. Он, например, понимает, что многие вещи, которыми занимается каждый день, по большому счету имеют второстепенное значение. Он начинает думать о смысле жизни, о своих взаимоотношениях с Богом. При этом такой человек более раним, тоньше чувствует несправедливость и собственную греховность.

Но если говорить о тяжелых формах депрессии, то она нередко ощущается как нахождение на дне пропасти и тотальное чувство богооставленности. Ни о каком положительном влиянии на духовный рост речь здесь идти не может.

В психиатрии есть понятие «анестезия чувств» – это полная утрата чувства, в том числе в духовном и молитвенном делании. В этом состоянии человек не чувствует ни радости, ни благодати даже от участия в таинствах.

– Выходит, что неверующие люди еще тяжелее переносят депрессию?

– Бесспорно. Человек с христианским мировоззрением воспринимает жизнь, как некую школу. Мы идем по жизни, а Господь нам посылает испытания для нашего духовного взросления. Я немало видел случаев, когда в этом состоянии люди приходили в Церковь и обращались к Богу.

Еще чаще встречал людей, которые воспринимали депрессию как промысл Божий, как состояние, через которое им важно было пройти. Один из моих больных говорил: «Христос терпел и мы должны терпеть». Для обывателя эти слова звучат дико. Но я помню как тот больной их произносил. Он говорил это от сердца, а не для красного словца, со смирением и четким осознанием, что в этом есть для него глубокий внутренний смысл болезни.

Самое трудное для человека в депрессии – прийти к сознанию, что жизнь имеет смысл. Не мы сами пришли в этом мир, не нам решать, когда из него уходить. Для неверующих людей эта мысль тяжела: «Зачем терпеть страдания, когда впереди все беспросветно?». Поймите, человек в депрессии – это человек, который надел черные очки. Прошлое – череда ошибок и грехопадений, настоящее непроглядно, впереди у него ничего не маячит и не светится.

Важно понимать – депрессия лечится

– Какова статистика? Насколько распространена клиническая депрессия в сравнении с другими состояниями, которые мы так называем?

– Мне известны лишь общие цифры. В мире от клинической депрессии страдают более 350 миллионов человек, в России – около восьми миллионов. В северных регионах в процентном отношении число более выражено, в южных – менее. А вот сказать, каков процент тех, кто считает себя «в депрессии» в широком смысле слова и находится в состоянии печали, я не готов.

Проблема в том, что и с классической депрессией люди не торопятся обращаться к врачам.

В российском обществе в целом нет понимания ни о том, что такое депрессия, ни о том, каков ее масштаб, и, главное, какова ее опасность. «Соберись, тряпка» – вот это наше выражение.

Вновь приведу хрестоматийный пример с молодым человеком, у которого руки-ноги целы, есть отдельная квартира и работа, а он вдруг залегает на диван и не может ничего делать. Кажется, ну нелепо так лежать: «Давай, поднимайся, иди работай». Кроме избитой фразы «соберись, тряпка», таким молодым людям рассказывают еще истории о тяжелой доле дедушек и бабушек, которые находили способ мобилизоваться даже в войну.

Это все правильно, конечно, но чаще приводит к самообвинению, решению не быть обузой для семьи и суицидальным намерениям. На человека в депрессии нельзя ни давить, ни грубо стимулировать. Этот как уговаривать человека с параличом нижних конечностей встать и ходить. Увы, пока не для всех это очевидно.

Главная опасность депрессии в том, что она ведет к самоубийству. Поэтому в ряде стран есть медицинские программы по профилактике самоубийств и выявлению депрессивных состояний у близких, у сотрудников по работе. В Японии, например, есть популярные брошюры, в которых объяснено все от А до Я: что за болезнь, каковы признаки, чем опасна для человека, как себя вести, если заподозрили такое состояние у другого.

– Проблема объективно существует, это понятно. А какова тенденция?

– Согласно данным ВОЗ частота депрессий растет. Есть мнение, что в XXI веке будет пандемия депрессий. Стремительный рост, который мы наблюдаем, отчасти связан с лучшей выявляемостью. Научное сообщество активно занимается темой депрессий. Благодаря просвещению даже на бытовом уровне на депрессивные состояния чаще обращают внимание. С этой проблемой больные стали существенно чаще обращаться к врачам.

Есть и другие факторы. Например, рост числа депрессий напрямую связан с увеличением продолжительности жизни во всем мире. Дело в том, что депрессия – спутник старения человека в силу биологических причин, таких как перестройки головного мозга. Также депрессия сопутствует тяжелым соматическим заболеваниям: онкологическим, серьёзным формам ишемической болезни сердца. У таких людей в 30-50% случаев выявляется депрессия.

Эксперты ВОЗ отмечают, что одной из причин распространенности депрессии является утрата традиционных семейных и религиозных ценностей. Раньше человек жил в собственном доме вместе с родителями, дедушками-бабушками, то есть большой семьей. Человек жил десятилетия в одном и том же месте и четко понимал, что однажды вырастет, станет взрослым, потом состарится и будет жить в большой семье, где о нем позаботится младшее поколение. Сейчас многие живут в отдельных комфортабельных квартирах, а на определенном этапе жизни оказываются одинокими, несмотря на материальный достаток и наличие детей и внуков, которые из-за современного ритма жизни не успевают проявить о них заботу. Разобщенность – феномен нашего времени и определенно причина депрессий.

Наконец, произошла утрата традиционных религиозных ценностей. Человеку свойственно задумываться о смысле жизни. Но если в зрелом возрасте нет религиозной веры, придающей многим смысл жизни, то человеку становится довольно тяжело. Есть даже ряд исследований, проведенных отечественными специалистами, которые свидетельствуют, что в пожилом возрасте в ситуации тяжелой утраты отсутствие религиозных ценностей является крайне неблагоприятным прогностическим фактором.

Иными словами, депрессия – это не модная болезнь, это серьезная проблема настоящего.

К сожалению, по сей день существует один из мифов про психиатрию, мол, попав в руки к психиатру человек неизбежно будет «зомбирован», «превратится в овощ». А между тем, наука давно продвинулась вперед. Сегодня мы имеем большой арсенал препаратов и антидепрессантов с разным механизмом действия и разной переносимостью, с минимальными побочными эффектами и высокой терапевтической продуктивностью, с возможностью использовать препараты в амбулаторной практике.

Важно понимать: депрессия лечится, а после терапии наступает существенное улучшение состояния. Пренебрегать этим недопустимо и глупо.

Церковь всегда особо выделяла врачебное служение. Среди апостолов был профессиональный врач – апостол Лука. В книге премудрости Иисуса сына Сирахова Господь говорит: «Почитай врача честью по надобности в нем; ибо Господь создал его, и от Вышняго врачевание… И дай место врачу, ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен »(Сир.38:1-2, 12). Мы должны всегда обращаться к Врачу с большой буквы, но не имеем права требовать от Господа постоянно совершать чудо. Да, Христос сказал расслабленному: «Встань и иди». Но это особый случай.

Я убежден, мы должны идти к врачам (с маленькой буквы), чтобы через медицину и этих врачей Господь подал нам свою помощь.