Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

– это симптомы нарушения целенаправленности деятельности, представленные ослаблением, отсутствием, усилением и извращением произвольной активности. Гипербулия проявляется необычайной решимостью, скоропалительными действиями. Гипобулия представляет собой патологическое снижение волевых способностей, сопровождающееся вялостью, пассивностью, неспособностью выполнять задуманное. При абулии определяется полная утрата желаний и побуждений. Варианты парабулии – ступор, стереотипии, негативизм, эхопраксия, эхолалия, каталепсия. Диагностика выполняется при помощи беседы и наблюдения. Лечение медикаментозное и психотерапевтическое.

Воля – психическая функция, обеспечивающая способность человека сознательно управлять своими эмоциями, мыслями и поступками. Основой целенаправленной активности является мотивация – совокупность потребностей, побуждений, желаний. Волевой акт разворачивается поэтапно: формируется побуждение и цель, осознаются пути достижения результата, разворачивается борьба мотивов, принимается решение, осуществляется действие. При нарушении волевого компонента происходит снижение, усиление или искажение этапов. Распространенность волевых расстройств неизвестна ввиду того, что легкие отклонения не попадают в поле зрения врачей, а более выраженные встречаются при широком круге заболеваний – неврологических, психических, общесоматических.

Причины

Легкие волевые нарушения рассматриваются как особенности эмоционально-личностной сферы, обусловленные типом высшей нервной деятельности, условиями воспитания, характером межличностных взаимоотношений. Так, например, часто болеющие дети оказываются в ситуации гиперопеки со стороны родителей, учителей, сверстников, в итоге их волевые качества ослабляются. Причинами выраженных изменений воли являются:

• Депрессивные расстройства. Снижение воли вплоть до полного отсутствия побуждений наблюдается при эндогенной депрессии . При невротических и симптоматических формах сохраняется интенция, но реализация действия затормаживается.
• Шизофрения. Ослабление волевых операций – характерная особенность шизофренического дефекта. Пациенты при шизофрении внушаемы, впадают в кататонический ступор, склонны к стереотипиям и эхолалиям.
• Психопатические расстройства. Расстройства воли могут быть результатом неправильного воспитания, заостренных черт характера. Зависимость от окружающих, неуверенность и подчиняемость определяется у лиц с тревожно-мнительными, истероидными чертами, склонных к алкоголизму и наркомании .
• Маниакальные состояния. Повышенное стремление к деятельности, высокая скорость принятия решений и их реализации диагностируется у людей с биполярным аффективным расстройством в фазе мании. Также выраженные симптомы развиваются при истерических приступах.
• Органические патологии мозга. Поражение ЦНС сопровождается снижением всех компонентов волевой активности. Гипобулия, абулия обнаруживаются при энцефалитах , последствиях ЧМТ и интоксикаций.

Патогенез

Нейрофизиологической базой волевых расстройств является изменение сложных взаимодействий различных мозговых структур. При поражении или недоразвитии лобных отделов возникает нарушение целенаправленности, снижение способности планировать и контролировать сложные действия. Пример – подростки, имеющие множество желаний, потребностей, энергии к их удовлетворению, но не обладающие достаточным упорством и настойчивостью. Патология пирамидного пути проявляется невозможностью совершения произвольных действий – возникают параличи, парезы, тремор. Это физиологический (не психический) уровень изменения произвольности.

Патофизиологической основой расстройств воли может стать дисфункция или поражение ретикулярной формации, обеспечивающей энергетическое снабжение корковых структур. В таких случаях нарушается первый этап волевого акта – формирование побуждений и мотивации. У пациентов с депрессией и органическими поражениями ЦНС снижен энергетический компонент, они не хотят действовать, не имеют целей и потребностей, побуждающих к активности. Маниакальные больные, наоборот, чрезмерно возбуждены, идеи быстро сменяют друг друга, а планирование, контроль деятельности оказываются недостаточными. При шизофрении происходит искажение иерархии мотивов, изменение восприятия и мышления затрудняет планирование, оценку и контроль действий. Энергетические процессы снижены либо повышены.

Классификация

Нарушения волевых актов относятся к патологии эффекторного звена – системы, осуществляющей передачу информации из ЦНС к исполнительным системам. В клинической практике принято классифицировать данные расстройства по характеру симптомов: гипобулия (ослабление), абулия (отсутствие), гипербулия (усиление) и парабулия (искажение). Согласно этапам произвольного акта, выделяют семь групп волевых патологий:

1. Расстройство произвольных актов. Человек не может выполнять действия, результат которых неочевиден или отдален во времени. В частности, он не может обучаться сложным навыкам, накапливать деньги для крупных покупок в будущем, совершать альтруистические поступки.
2. Расстройство преодоления препятствий. Совершению задуманного могут мешать физические преграды, социальные условия, новизна обстановки, необходимость поиска. Пациенты не могут прилагать усилия для преодоления даже незначительных трудностей, быстро отказываются от задуманного: при неудаче в экзаменах выпускники не пробуют повторно поступать в ВУЗы, депрессивные больные остаются без обеда, так как препятствием становится необходимость приготовления еды.
3. Расстройство преодоления конфликта. В его основе лежит несовместимость действий, необходимость выбирать одну из целей. Клинически нарушение проявляется неспособностью осуществлять выбор, избеганием принятия решения, перекладыванием этой функции на окружающих людей или случай (судьбу). Для того чтобы начать хоть как-то действовать, больные совершают «ритуалы» – подбрасывают монетку, используют детские считалочки, связывают случайное событие с определенным вариантом решения (если проедет красная машина, пойду в магазин).
4. Расстройство преднамеренности. Патологически изменяются сила, скорость или темп действия, нарушается торможение неадекватных двигательных и эмоциональных реакций, ослабляется организация психической деятельности и способность сопротивляться рефлекторным актам. Примеры: синдром автономной конечности с потерей контроля над моторикой руки, аффективная взрывчатость при психопатиях, препятствующая достижению цели.
5. Расстройство с автоматизмами, навязчивостями. Патологически легко вырабатываются автоматизированные действия, теряется контроль над ними. Навязчивости воспринимаются как собственные либо чуждые. На практике это проявляется трудностями в изменении привычек: один маршрут до работы, одинаковые завтраки. При этом снижаются адаптивные способности, в изменяющихся условиях люди испытывают сильный стресс. Навязчивые мысли и действия невозможно изменить усилием воли. У больных шизофренией утрачивается контроль не только над поведением, но и собственной личностью (отчуждение Я).
6. Расстройство мотивов и влечений. Искажено чувство первичного влечения, естественного побуждения на уровне инстинкта и целенаправленного акта. Изменяется представление о средствах и последствиях достижения цели, осознание произвольности как естественной способности человека. В данную группу включены психопатологические феномены при расстройствах пищевого поведения, сексуальной сферы.
7. Расстройство прогностических функций. Больные имеют трудности предвосхищения результата и вторичных эффектов собственной деятельности. Симптомы вызваны снижением функции прогнозирования и оценки объективных условий. Таким вариантом расстройства частично объясняется гиперактивность и решительность подростков, маниакальных больных.

Симптомы волевых расстройств

Клиническая картина разнообразна, представлена усилением, искажением, ослаблением и отсутствием функций произвольности. Гипобулия – снижение волевой активности. Ослаблена сила мотивов, побуждений, затруднена постановка цели и ее удержание. Расстройство характерно для депрессий, продолжительных соматических болезней. Пациенты пассивные, вялые, ничем не интересуются, подолгу сидят или лежат, не меняя позы, не в состоянии начать и продолжить целенаправленное действие. Нуждаются в контроле лечения, постоянной стимуляции к выполнению простых бытовых задач. Отсутствие воли называется абулией. Побуждения и желания полностью отсутствуют, больные абсолютно безучастны к происходящему, бездеятельны, ни с кем не разговаривают, не прилагают усилий для приема пищи, посещения туалета. Абулия развивается при тяжелой депрессии, шизофрении (апатоабулический синдром), сенильных психозах , поражении лобных долей мозга.

При гипербулии пациенты чрезмерно активны, полны идей, желаний, стремлений. У них определяется патологически облегченная решимость, готовность к действию без обдумывания плана и учета последствий. Больные легко вовлекаются в любые идеи, начинают действовать под влиянием эмоций, не согласуют свою активность с объективными условиями, задачами, мнениями других людей. При совершении ошибок не анализируют их, не учитывают в последующей деятельности. Гипербулия является симптомом маниакального и бредового синдрома, некоторых соматических заболеваний, может быть спровоцирована приемом лекарств.

Извращение воли представлено парабулиями. Они проявляются странными, нелепыми поступками: поеданием песка, бумаги, мела, клея (парорексиями), сексуальными перверсиями, тягой к поджогам (пироманией), патологическим влечением к воровству (клептоманией) или к бродяжничеству (дромоманией). Значительная часть парабулий – расстройства контроля моторики. Они входят в состав синдромов, характеризующихся нарушением движений и воли. Распространенным вариантом является кататония . При кататоническом возбуждении развиваются внезапные приступы стремительного, необъяснимого неистовства либо ничем не мотивированные действия с неадекватностью аффекта. Восторженная экзальтированность больных быстро сменяется тревожностью, растерянностью, разорванностью мышления и речи. Основной симптом кататонического ступора – абсолютная обездвиженность. Чаще пациенты замирают сидя или лежа в позе эмбриона, реже – стоя. Реакции на окружающие события и людей отсутствуют, контакт невозможен.

Другая форма двигательно-волевых расстройств – каталепсия (восковая гибкость). Утрачивается произвольность активных движений, но наблюдается патологическая подчиняемость пассивным – любая приданная больному поза сохраняется в течение длительного времени. При мутизме пациенты молчат, не устанавливают вербальный контакт при сохранности физиологического компонента речи. Негативизм проявляется бессмысленным противодействием, немотивированным отказом от выполнения целесообразных действий. Иногда он сопровождается противоположной активностью. Свойственен детям в периоды возрастных кризисов. Стереотипии – однообразные монотонные повторения движений или ритмичное повторение слов, словосочетаний, слогов. Пациенты с пассивной подчиняемостью всегда выполняют приказы окружающих независимо от их содержания. При эхопраксии наблюдается полное повторение всех действий другого человека, при эхолалии – полное или частичное повторение фраз.

Осложнения

При продолжительном течении и отсутствии лечения волевые расстройства могут стать опасными для здоровья и жизни больного. Гипобулические симптомы препятствуют выполнению профессиональной деятельности, становятся основанием для увольнения. Абулия приводит к потере веса, истощению организма, инфекционным заболеваниям. Гипербулия иногда является причиной противоправных действий, в результате которых пациентов привлекают к административной и уголовной ответственности. Среди парабулий наиболее опасным является извращение инстинкта самосохранения. Оно проявляется при тяжелом течении анорексии , развитии суицидального поведения и сопровождается риском летального исхода.

Диагностика

Основным методом обследования больных с волевыми расстройствами остается клинико-анамнестический анализ. Врачу-психиатру необходимо выяснить наличие неврологических заболеваний (изучение амбулаторных карт, выписок неврологов), психических расстройств и наследственной отягощенности. Сбор информации проводится в присутствии родственников, потому что сами больные не всегда способны поддерживать продуктивный контакт. В ходе диагностики врач дифференцирует расстройства произвольности с характерологическими чертами психастенического и возбудимого/гипертимного типа. В этих случаях отклонения эмоционально-волевых реакций являются результатом воспитания, встроены в структуру личности. К способам исследования волевой сферы относят:

• Клиническую беседу. При непосредственном общении с больным психиатр определяет сохранность критического отношения к заболеванию, способность к установлению контакта, поддержанию темы разговора. Для гипобулии характерна бедность речи, длительные паузы; для гипербулии – переспрашивание, быстрая смена направленности беседы, оптимистичный взгляд на проблемы. Больные с парабулиями предоставляют информацию искаженно, мотив их общения отличается от мотивов врача.
• Наблюдение и эксперимент. Для получения более разнообразной информации врач предлагает пациенту выполнить простые и сложные задания – взять карандаш и лист, встать и закрыть дверь, заполнить бланк. О расстройствах воли свидетельствуют изменения выразительности, точности и быстроты движений, степень активности и мотивированности. При гипобулических нарушениях выполнение задач затруднено, моторика замедлена; при гипербулических – скорость высокая, но целенаправленность снижена; при парабулиях ответы и реакции больного необычны, неадекватны.
• Специфические опросники. В медицинской практике применение стандартизированных методов исследования волевых отклонений не получило широкого распространения. В условиях судебно-психиатрической экспертизы используются вопросники, позволяющие в определенной мере объективизировать полученные данные. Примером такой методики является Нормативная шкала диагностики волевых расстройств. Ее результаты указывают на особенности волевых и аффективных отклонений, степень их выраженности.

Лечение волевых расстройств

Нарушения волевых функций лечатся в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной их возникновения. Подбором и назначением терапевтических мероприятий занимаются психиатр и невролог. Как правило, лечение проводится консервативно с применением медикаментозных средств, в отдельных случаях – психотерапии . Редко, например, при опухоли головного мозга , пациенту необходимо хирургическое вмешательство. Общая схема терапии включает следующие процедуры:

• Медикаментозное лечение. При снижении воли положительный эффект может быть достигнут применением антидепрессантов, психостимуляторов. Гипербулия и некоторые виды парабулий корректируются с помощью нейролептиков, транквилизаторов, седативных препаратов. Пациентам с органической патологией назначаются сосудистые препараты, ноотропы.
• Психотерапия. Индивидуальные и групповые сеансы эффективны при патологии волевой и аффективной сферы вследствие психопатических и невротических расстройств личности. Больным с гипобулией показаны когнитивные и когнитивно-бихевиоральные направления , психоанализ . Гипербулические проявления требуют освоения релаксации, саморегуляции (аутотренинг), повышения коммуникативных навыков, способности к сотрудничеству.
• Физиотерапия. В зависимости от преобладающих симптомов используются процедуры, стимулирующие либо снижающие активность нервной системы. Применяется терапия низкочастотными токами, массажи .

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу и строгом выполнении его назначений прогноз волевых расстройств благоприятен – больные возвращаются к привычному образу жизни, частично или полностью восстанавливается способность регулировать собственные действия. Предотвратить нарушения достаточно сложно, профилактика основывается на предупреждении причин – психических заболеваний, поражений ЦНС. Стать более устойчивым в психоэмоциональном плане помогает соблюдение здорового образа жизни, составление правильного режима дня. Еще один способ профилактики расстройств – регулярные обследования с целью раннего выявления болезни, профилактический прием медикаментов.

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости. Это выражается в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, преобладании мотива получения удовольствия, чрезмерной привязанности к матери, боязни всего нового. Эти дети неутомимы в игре, им свойственны живость воображения, фантазия, выдумка, жизнерадостность. В интеллектуальной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание отличается повышенной неустойчивостью и пресыщаемостью, дети не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

При парциальных задержках речевого развития, в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии), несформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при письме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные затруднения при овладении грамотой. У таких детей отмечаются нарушения различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематической стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружающих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и особенно при письме под диктовку.

В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физического и фонематического слуха, а также при отсутствии артикуляторных расстройств.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выраженного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно при начале школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также недостаточность активного внимания.

46. Энцефалопатические формы пограничных интеллектуальных нарушений.

1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.

Нарушения интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленные остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций и травм.

Расстройства формирования корковых функций.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, низкими общими показателями деятельности, замедленным темпом усвоения школьного материала.

2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.

Расстройства высших корковых функций, вызванные последствиями раннего органического поражения головного мозга.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие психопатологические симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга. У одних больных выступают явления вялости, замедленности и слабости побуждений. В таких случаях интеллектуальная деятельность значительно нарушена.

3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, несформированность, отставание других.

С особенностями патогенеза связана и особая структура интеллектуальной недостаточности - диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков.

наиболее характерны вялость, аспонтанность, адинамия, инертность и трудная переключаемость психических процессов. Расстройства внимания и памяти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности длительно концентрировать внимание, узости его объема, преобладании вербальной памяти над зрительной и тактильной.

4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

Поражение мозговых механизмов в период, предшествующий появлению речи

Клиника и динамика речевого и интеллектуального развития при этом имеет свои особенности на разных возрастных этапах.

В раннем детском возрасте наблюдается отсутствие лепета, резкое запаздывание речевых реакций. Первые слова возникают лишь с 2-3 лет, а иногда позднее. Фразовая речь появляется к 5-6 годам и состоит из упрощенных предложений, включающих 2-3 слова. Обнаруживаются грубые нарушения всех сторон речи: бедность словарного запаса, расстройства звукопроизношения, искажение структуры слова и грамматического оформления фразы. Важной особенностью речи этих детей является выраженный разрыв между импрессивной и экспрессивной сторонами речи: при наличии понимания обиходных фраз ребенок почти не владеет самостоятельной речью. В дошкольном возрасте дети обнаруживают известную интеллектуальную продуктивность, которая диссоциирует с почти полным отсутствием речи. Они проявляют интерес к играм, неплохо ориентируются в быту, овладевают навыками самообслуживания.

47. Формы пограничных интеллектуальных нарушений в связи с дефектами анализаторов, дефицитом информации и воспитания.

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

Замедление и искажение формирования речи в первые годы жизни ребенка.

Сенсорная и социальная депривация, особенности семейного воспитания и длительная психическая травматизация.

Инфекционные и токсические поражения центральной нервной системы.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

Возникновению интеллектуальной недостаточности при дефектах анализаторов и органов чувств способствует отсутствие своевременного и полноценного дефектолого-педагогического (сурдологического и тифлопедагогического) воздействия

Факторы воспитания ребенка в семьях умственно отсталых и примитивных родителей, воспитание в условиях «порочной эмоциональной ситуации» (фрустрации), в конфликтных семьях, в семьях, где отсутствует один из родителей, или воспитание в чужих семьях, где создаются условия безнадзорности.

В основе микросоциально-педагогической запущенности лежит социальная незрелость личности и недостаточность таких ее высших компонентов, как система интересов и идеалов, нравственных установок, которые, по мнению психологов, обусловлены исключительно социально. Отсутствие или недостаточная сформированность интеллектуальных интересов, потребности в труде, недостаточность чувства долга, ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей ведут к отклонениям в поведении и отказу от посещения школы, нежеланию учиться, стремлению к легкой жизни, непосредственному удовлетворению элементарных интересов, пренебрежению обязанностями. Интеллектуальная недостаточность у этих детей и подростков проявляется в более или менее выраженном недостатке объема знаний, представлений, которые должны иметься у ребенка данного возраста, при наличии достаточной способности к обобщению, умения использовать помощь в выполнении тех или иных заданий, хорошей ориентировки в повседневной житейской ситуации. Вместе с тем структура интеллектуальной недостаточности при микросоциально-педагогической запущенности не ограничивается только недостатком объема знаний, но включает относительно бедную, неразвитую речь, с преобладанием «речевых штампов», бедность интеллектуальных интересов, недостаточность высших потребностей и установок личности.

Картина интеллектуальной недостаточности значительно усложняется и может приобретать патологический характер при сочетании микросоциально-педагогической запущенности с легкими проявлениями нарушения психического развития или негрубой резидуальной церебрально-органической недостаточностью. В этих случаях отграничение от ядерной умственной отсталости становится более сложным, хотя психопатологическая структура интеллектуальной недостаточности в описываемой группе значительно отличается от структуры интеллектуального дефекта при олигофрении.

49. Психокоррекция и психотерапия при нарушениях интеллектуального развития.

Психотерапия в дефектологии Вазьман Н.П. Москва 1992

Мамайчук И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии СПб 2003

Долгое время в отечественной науке и практике психотерапия понималась как лечебное воздействие. Позднее стали широко использовать немедицинские модели психотерапии. Основателем отечественной школы психотерапии считают Бехтерева. Он считал, что ребенок все принимает на веру, без критики и на эту особенность нужно опираться, воспитывая в ребенке все хорошее. Таким образом, он подчеркивал роль внушения как важного фактора воспитания. В целом любое воздействие педагога в той или иной степени считается психотерапевтическим. Между специальными методами воспитания и психотерапии есть сходства и различия. Сходство состоит в том, что и в том и в другом случае взрослый управляет психическим развитием ребенка, взрослый организует специальные условия, использует словесные методы, которые адресованы разуму ребенка. Различия заключаются в том, что психотерапия опирается на неосознаваемые субъектом стороны психики, в частности с помощью психотерапии перед ребенком можно поставить цель, закрепить способ действия, перестроить взаимоотношения, можно наладить новые взаимоотношения, можно пробудить скрытые возможности. В свою очередь Вазьман выделил 4 группы по степени внушаемости, причем дети с нормой интеллекта относятся к 3-4 группам, дети с УО не достигают 4-й степени внушаемости, тк она основывается на наличии большого запаса знаний, на хорошем фантазировании. Дети 1 класса с УО практически е поддаются вербальному внушению в силу плохого развития восприятия окружающего, и по причине того, что слово для них не является раздражителем нужной силы. Примерно к 11-13 годам степень внушаемости увеличивается и достигает своего пика. Психотерапия оказывается эффективной только в случае комплексного развития, т е когда она сочетается с применением лекарственных веществ, с проведение соц-пед мероприятий и др. Большое значение имеет форма воздействия. Наиболее оптимальный вариант проведения психотерапии - совместно с другим ребенком или со взрослым. Нервозоподобные поражения ЦНС как правило коррегируются через гипнотерапию. Гипнотерапия для УО имеет как положительные, так и отрицательные стороны. В частности, положительная роль в том, что они меньше проявляют критики, негативизма, отрицательная - дети невнимательны, расторможены, часто теряют нить объяснения. Эффект от гипнотерапии зависит от глубины поражения ЦНС. То есть он может быть непрочным в виду трудности образования условных связей, поэтому необходимо проводить повторные курсы. При лечении гехиперкинетического синдрома УО гипнотерапия не подкрепленная медикаментозной терапией дает эффект только после 3-4 попыток. При этом дети при данном синдроме расторможены, невнимательны, теряют много энергии из-за неадекватного поведения. При лечении психопатоподобного синдрома психотерапия вторична по отношению к медикаментозному воздействию, но она дает хороший эффект в случае экстренного снятия возбуждения у детей. При лечении энуреза у детей психотерапию сочетают со строгим соблюдением режима дня. В случахнарушения поведения используется так называемый гетеротренинг, то есть проговариваются расслабляющие формулы, проводятся успокаивающие движения. На фоне расслабления и погружения внушается установки на хорошее поведение. После таких сеансов дети становятся более контактными, послушными, успокоенными, настроение меняется в хорошую сторону.

Психокоррекции понимается в узком и широком смысле. В широком это есть комплекс клинико-психолого-пед воздействий направленных на выявление и ликвидацию имеющихся у детей недостатков развития психических функций и свойств личности. В узком - метод психологического воздействия который направлен на оптимизацию развития психических процессов и функций и гармонизацию развития личностных свойств. Существуют множество классификаций различных видов, вариантов психокоррекции

Например по форме организации психокоррекция может быть индивидуальной и групповой. В зависимости от психокор задач она может быть игровой, семейной, нейропсихологической и тд. Психокор работа с детьми с УО базируется на нескольких положениях:

1) возврат к ранним онтогенетическим этапам развития познавательных процессов и личности и активизация данных процессов

2) ориентация на ЗБР

3) проводимая работа должна быть систематической

4) обязательно должны включаться разные специалисты, работа должна носить комплексный характер

5) в работу должны включаться родители

6) психокор работа должна строится с учетом деятеьностного подхода, психокор работа это есть организованный процесс обучения и воспитания который имеет психокор основу

7) педагог должен корригировать недостатки в деятельности ребенка (учеб., изобразит., трудов.)

При моделировании психокор работы исходят из имеющихся дефицитов у ребенка, отдельных познавательных психических процессов и личностных свойств. Например, исходя из особенностей восприятия детей с УО, психокор работа направлена на формирование целостности восприятия, которое может осущ-ся в процессе различных продуктивных видах деятельности ребенка, например, конструирование, аппликация, лепка и тд. Развитие пространственной ориентировки может осуществляться через усвоение пространства собственного тела, через анализ расположения объектов по отношению к себе, через установление расположения объектов между собой, через ориентировку на плоскости(на листе бумаги).

50. Медико-генетическое консультирование.

Первая медико-генетическая консультация была создана в Москве Сергеем Николаевичем давиденковым. Первое подобное учреждение за рубежом была создана только в 41 году в США. На сегодняшний день медико-генетическая консультация, с одной стороны это - врачебное заключение, а с другой - учреждения, где проводится прием больных и их родственников, в свою очередь медико-генетическое консультирование представляет собой обмен информацией между враче и будущими родителями, а так же людьми, которые имеют заболевания, их родственниками по вопросу о возможности проявления или повторения в семье наследственного заболевания. Главная цель медико-генетического консультирования - предупреждение рождения больного ребенка.

Можно выделить несколько главных задач, которые выполняются в процессе:

1) установление точного диагноза наследственного заболевания

2) определения типа заболевания в данной семье

3) определение прогноза рождения ребенка с наследственным заболеванием

4) расчет величины риска повторения заболевания в семье

5) помощь в принятии правильного решения

6) пропаганда медико-генетических знаний среди населения

Медико-генетическое консультирование осуществляется в несколько этапов:

1) уточнение диагноза наследственного заболевания. при этом обязательно используют ряд методов исследования - генеалогический метод, цитогенетические методы, биохимические, имунологические методы исследования. Точный клинический и генетический диагноз определяют дальнейшую стратегию консультирования семьи и последующего лечения

2) определение прогноза потомства. В частности определяют риск рождения больного ребенка. Расчет риска проводят с использование спец разработанных таблиц. Генетические риск до 5% считается низким, от 6 до 20 считают средним, свыше 20 считается высоким.

3) заключительный. На этом этапе врач-генетик делает заключение об имеющейся болезни и вероятность его возникновения в будущем. Задача врача на этом этапе оказать помощь в принятии правильного решения, но не решить этот вопрос. Врач обязан сообщить всю информацию, которой он располагает, сообщить о всех рисках, сообщить маю информацию о медицинских и социальных последствиях развития ребенка.

Консультация врача-генетика необходима в ряде случаев: если у пары уже есть физические или психически-неполноценных ребенок, в семье среди родственников повторяются случаи наследственной патологии, если муж и жена состоят в кровном родстве, если возраст женщины меньше 18 и больше 35 лет, если у женщины имеет место первичное бесплодие, которое как правило сочетается с другими патологическими признаками, если у женщины были неблагоприятные исходы беременности(мертворрждение, неразвивающаяся беременность, выкидыш и тд), если в процессе беременности женщина перенесла серьезные вирусные заболевания, если один из супругов работает на вредоном производстве, если у женщины имеется первичная аминурея, которая может сочетаться с недоразвитием вторичных половых признаков, если в процессе беременности зафиксированы отклонения при использовании неинвазивных методов). Большое значение имеет использование генеалогического метода. Исследования проводят в семье ребенка при этом изучают наследование только какого либо одного признака. Сначала проводится составление родословной схемы используют при этом обще принятые символы, фигуры в родословной располагаются по поколениям, каждое поколение занимает отдельную строку и обозначается слева римской цифрой. Арабскими цифрами нумеруют со члены одного поколения в порядке их рождения. Причем членами одного поколения являются братья, сестры, двоюродные братья сестры. Далее после исследования используется генетический и психо генетический анализ. Онтнапрехавлен на определение типа наследования признака. При этом выделяют разные типы наследования: аутосомнодосинантный тип, аутосомный рецессивный тип и наследование, сцепленное с полом.

Книга освещает ряд важных проблем отношений руководителей предприятий и организаций с коллективом b отдельными работниками. Развитие инициативы трудящихся при решении общественно-политических задач, формирование личности, работа с кадрами и повышение квалификации работников, подбор и подготовка специалистов, планирование и организация работы руководителей- эти и многие другие вопросы явились предметом исследования, проведенного коллективом ученых и специалистов ГДР. Книга рассчитана на руководителей организаций и предприятий. Она может быть также использована на курсах повышения квалификации.

В доступной форме и на высоком профессиональном уровне рассмотрены понятия публичного интереса и особенности его проявления в сфере страхования; исторические и сравнительно-правовые аспекты страхования публичных интересов в процессе регулирования страхового бизнеса; зарубежный опыт правового регулирования в этой сфере. Особое внимание уделено формам и методам правового обеспечения публичных интересов, организационным основам их реализации, а также формам государственного участия в страховой деятельности в современной России. Проанализированы основные направления развития в условиях глобального финансового и экономического кризиса, способы обеспечения платежеспособности и финансовой устойчивости в контексте реализации публичных интересов, а также юридическая ответственность в сфере обеспечения страхового законодательства. Для студентов и преподавателей экономических и юридических вузов, руководителей страховых компаний, менеджеров.

"Компетентный менеджер. Модель эффективной работы" - это книга, давшая начало исследованиям моделей компетенций и идеологии "движения компетенций". Как зародилась идея компетенций; Методы исследования компетенций; Какие ключевые характеристики значимы для эффективной работы менеджера; В чем различия компетенций, необходимых для старших, средних и младших менеджеров; В чем различия компетенций, необходимых для работы менеджера по производству, по маркетингу, по персоналу, финансовых менеджеров; Специфические компетенции. Для специалистов по управлению человеческими ресурсами, для руководителей. Формат: 15,5 см х 23,5 см.

Многие руководители не видят прямой связи между эффективным управлением коллективом, положительным психологическим климатом в коллективе и ростом производительности труда, увеличением объёма производства. А ведь в бизнесе психология оказывает огромное влияние на взаимоотношения между персоналом взаимодействующих фирм и внутри коллектива. Данная книга представляет практический подход к управлению коллективами людей. Ее цель - помочь преодолению характерных проблем в отношениях между руководителями, менеджерами и рядовыми сотрудниками, созданию в коллективе атмосферы полного доверия, необходимой для формирования сплоченной команды эффективно действующих творческих личностей. В книге собраны результаты многолетней практики автора по данной проблеме. Колоссальный объем практических примеров и высочайший профессионализм М.И.Станкина окажут большую пользу, как опытным бизнесменам, так и начинающим предпринимателям, позволят избежать многих ошибок в работе с людьми.

Если Вы - руководитель, то знаете, как это бывает... Клиенты, сотрудники, всякие неотложные дела постоянно Вас отвлекают, не позволяя сконцентрироваться на действительно важных стратегических целях, которые ставит перед Вами руководство. Добро пожаловать в мир суровой реальности управления! Время - это ресурс, которого никогда не хватает! Но успешные руководители могут сконцентрироваться и добиться потрясающих результатов. Вы никогда не задумывались, как им удается делать вовремя то, что нужно, и так, как следует? Аудиокнига "Ваш 25 час. Для руководителей" предназначена для сверхзанятых руководителей - директоров и владельцев компаний. Джон Вон Эйкен предложит Вам уникальные стратегии, которые помогут эффективно управлять Вашим временем.

Как вдохновлять людей, как эффективно взаимодействовать с коллективом, как найти собственный стиль лидерства и добиваться намеченных целей, избегая типичных ошибок руководителей, - ответы на эти и многие другие вопросы вы найдете на страницах книги. В помощь начинающим лидерам приводятся интернет-ресурсы, издание также снабжено полезными приложениями и указателем. Главный урок этой книги: лидерами не рождаются, лидеры делают себя сами. Менеджерам можно и нужно воспитывать в себе лидерские качества, чтобы вести свою команду к успеху.

Книга представляет собой опыт комплексного обучения референтов. Рекомендации, как грамотно писать и красиво говорить, провести переговоры и составить речь, соблюсти протокольные требования и др., позволят референту повысить эффективность работы руководителя, а в соответствующих случаях - и самому стать отличным руководителем. Для студентов, секретарей-референтов, референтов и помощников руководителя, для самих руководителей, а также для имиджмейкеров, предпринимателей и всех, кто хотел бы улучшить стиль поведения в деловой сфере.

В книге рассматриваются ключевые вопросы организации работы помощника руководителя компании. Материал излагается комплексно, доступным языком, на актуальной нормативно-правовой основе и может быть использован для регламентации работы персонального ассистента, референта и секретаря. В содержании последовательно раскрываются задачи по организационно-информационному обеспечению деятельности руководителя компании, описываются технологии их наиболее эффективного решения. В заключительных разделах рассказывается о правовых основах работы помощника руководителя компании. Адресовано руководителям компаний, организаций, учреждений, их заместителям, ассистентам, помощникам, референтам, работникам секретариатов, а также обучающимся по соответствующим специальностям.

Обоснован системный подход к управлению персоналом организации, раскрыта сущность деятельности персонала, дана его классификация. Изложены современные концепции управления и кадровой политики, а также методы подбора (найма) и комплексной оценки персонала. Рассмотрена проблема человеческого потенциала менеджера (сущность, элементы, методы оценки, эффективность). Предложены методика оценки управленческого потенциала менеджеров и направления развития человеческих ресурсов. Впервые публикуется подход к выявлению способных к менеджменту людей, развитию потенциала менеджеров и оценке эффективности их работы. Затронуты вопросы адаптации менеджеров в организациях, планирования служебной карьеры и расстановки персонала. Для руководителей предприятий и организаций, специалистов по управлению персоналом, преподавателей и аспирантов.

В учебном пособии обобщены и системно представлены многочисленные рекомендации по организации труда руководителя. Рассмотрены вопросы передачи руководителем части своих полномочий подчиненным, заместителю и секретарю. Даны рекомендации по организации правильных взаимоотношений с подчиненными, с равными по положению руководителями и старшими начальниками. Достаточно подробно изложены основы подготовки, принятия и реализации решений, организации контроля исполнения и оценки работы подчиненных. Рассмотрены приемы совершенствования стиля работы руководителя и борьбы с бюрократизмом и демагогией. Приведен ряд рекомендаций по предотвращению и прекращению конфликтов, организации труда руководителя. Учебное пособие предназначено для студентов управленческих специальностей, а также руководителей-практиков.

В рассмотрении разных аспектов психической деятельности у больных шизофренией мы стремились реализовать широко ис пользуемый в современной психологии целостный, системный подход. При анализе патологии психической деятельности, в ча стности шизофренической, в качестве такой единой структуры выступает патопсихологический синдром, который представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств лич ности, составляющих психологическую основу негативных изме нений психики, входящих в структуру шизофренического де фекта. Основной задачей исследования были выделение отдельных компонентов этой системы и анализ их взаимосвязи. Проведенное исследование позволило выделить в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома при шизофрении нарушение пот ребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения. Нарушение этого веду щего компонента проявляется в снижении социальной направлен ности личности. Как было отмечено выше, направленность является основным интегративным, смыслообразующим качеством личности, ее яд ром. Она объединяет в целостную систему личностные установки, ориентации, интересы, определяет становление жизненных пози ций по отношению к труду, социальному окружению, обществу в целом. Личностная направленность формируется на основе системы потребностей, определяющих активность человека в пости жении окружающего мира. В этой системе одно из главных мест занимает потребность в общении, создающая специфическую форму активности человека в установлении контактов с другими людьми. Нарушение потребности в общении, характерное для больных шизофренией, приводит к снижению их социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Эти нару шения составляют психологическую сущность такого клиниче ского понятия, как аутизм, и являются важными компонентами патопсихологического синдрома шизофренического дефекта. Снижение социальной направленности и социальной регуляции поведения в первую очередь проявляется в нарушениях общения. Дефицит потребности в общении прежде всего определяет недо статочность активности в установлении эмоциональных контак тов с другими людьми. Этим обусловлено снижение инициатив ного, спонтанного общения у больных шизофренией, столь необходимого как для установления, так и регуляции неформальных личностных контактов, межличностных взаимосвязей, в том числе и семейных отношений. Такая система отношений строится на эмоциональной основе, большую роль при этом играют эмпатийные качества личности, такие, как сочувствие, сопереживание, способность понять дру гого. Дефицит именно этих качеств лежит в основе снижения потребностно-мотивационного компонента общения у больных шизофренией. Как уже было отмечено, наши исследования показали, что дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в определенной мере компенсирован путем активи зации других компонентов регуляции деятельности. Опыт нашей работы показал, что включение больных в специально организо ванную совместную деятельность с четко обозначенной целью, направленной на получение реального результата, может значи тельно повысить уровень их общения. Мотивирующая стимуля ция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредст венно к чувствам больного, а предполагает осознание больным необходимости ориентировки на партнера в условиях совместной деятельности, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Этот методический прием широко используется нами в коррекционной работе с больными. Снижение потребностно-мотивационного компонента общения не может не сказаться на формировании исполнительских его компонентов, средств общения, в первую очередь связанных с активными формами общения. Это прежде всего средства выразительной речи и выразительные движения (интонации, мимика, жесты, позы, социальная перцепция и др.). Недостаточная потребность в общении ограничивает формиро вание коммуникативных способностей, а следовательно, и воз можность включения в общественные взаимосвязи, что важно не только для развития мотивов и способов общения, но и для самопознания, которое формируется из опыта взаимоотношений с дру гими людьми. Таким образом, одним из главных следствий нарушения по требности в общении и социальной направленности личности, составляющих психологическую суть аутизма, является сниже ние социальной регуляции поведения в широком смысле слова, т. е. снижение уровня регуляции деятельности и поведения с точки зрения норм, правил, установок, принятых в обществе. Как показал анализ разных видов деятельности и поведения больных, их эмоциональные проявления обнаружили тесную связь с потребностно-мотивационными характеристиками. Снижение по требностно-мотивационного компонента регуляции, характерное для больных шизофренией, означает одновременно и снижение входящих в его структуру эмоциональных и волевых компонентов регуляции. В сложной многоуровневой структуре нарушений эмоциональных процессов для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных эмоций. Это снижение обусловлено в первую очередь недостаточностью потребности в общении и социаль ной направленности личности. Как уже отмечалось (см. гл. I ), дефицит социальных эмоций проявляется уже на самых ранних этапах развития ребенка — в недостаточности комплекса оживления на появление близких, в отсутствии стремления привлечь внимание взрослых как к себе, так и к игрушкам, совместной игре и т. д. Дефицит симпатии к близким препятствует в дальнейшем развитию других социальных чувств, которые, будучи осознанными, превращаются в личностные чувства, такие, как самолюбие, обида, чувствительность к порицанию и похвале. Необходимо отметить, что у больных шизофренией, даже сохранных в эмоциональном отношении, от мечается прежде всего дефицит активных социальных эмоций, эмоций воздействия (привлечение к себе внимания окружающих, установление эмоциональных контактов, эмоциональное одобре ние или порицание других и пр.). Все это является прямым вы ражением недостаточности социальных потребностей. Значитель но в меньшей степени у больных выступает снижение реактив ного эмоционального реагирования, например чувствительность к поощрению и порицанию, что может создавать впечатление их эмоциональной сохранности. Особенно явно нарушение социальных эмоций у больных шизофренией сказывается в недостаточной сформированности и зре лости моральных чувств, основу которых составляет отношение к человеку, обществу. В моральных чувствах нечто объективное, общественно значимое переживается как личностно значимое для человека . Наши исследования обнаружили у больных шизо френией недостаточность регулирующей роли моральных чувств в их самооценках. Как было отмечено (см. гл. VI ), больные в качестве характерных для себя черт личности отмечали такие непривлекательные с точки зрения общественной морали свойства, как скупость, подозрительность, злопамятность, эгоизм и т. д. Отношение эмоций к потребностям выступает в двух аспек тах. С одной стороны, эмоция проявляется в качестве конкретной формы существования потребности и выражает ее активную сторону, являясь побуждением к действию. С другой — в эмоциях выражается отношение к потребностям, знак эмоций — положительный или отрицательный — зависит от удовлетворения или неудовлетворения той или иной потребности. Снижение потребностно-мотивационного компонента психической деятельности про является, таким образом, и в недостаточности его эмоциональ ного аспекта. Эта недостаточность определяет психологическую суть таких отмечаемых на клиническом уровне явлений, как отсутствие эмо ционального резонанса, эмоциональная «нивелировка», эмоцио нальное снижение, доходящее в ряде случаев до степени эмоциональной опустошенности, эмоциональная тупость и т. д. Разной степени выраженность эмоциональной недостаточности является, с нашей точки зрения, проявлением уровня снижения ведущего потребностно-мотивационного компонента регуляции психической деятельности. Однако, как мы видели, в ряде ситуаций при выполнении достаточно мотивированных видов деятельности, связанных с реа лизацией способностей, склонностей, особых интересов и при страстий больных, их аутистических установок, больные ведут себя достаточно эмоционально, проявляя главным образом положительные эмоции. Такого рода деятельность не только сопровождается положительными эмоциями, но и осознается больными как предпочтительная, интересная, доставляющая удовольствие, о чем свидетельствуют их высказывания. Часто они выражают желания продолжать такую деятельность, просят дать им дополнительные задания, обнаруживают при этом высокую продуктивность (см., например, гл. II , VI ). С другой стороны, те же больные при выполнении индифферентных для них заданий либо совсем не обнаруживали эмоционального к ним отношения, либо проявляли неадекватные, в основном отрицательные, эмоции даже в ситуации успеха. Чаще всего такие задачи требовали от больного достаточно высокого уровня социальной регуляции, ориентировки на партнера, опоры на социально значимые характеристики объекта. В обыденной жизни особую трудность для таких больных представляет установление взаимодействий с другими людьми, что требует наряду с эмпатическими способностями адекватной оценки этих людей. При построении такого рода отношений именно эмоциональный фактор является основным регулятором поведения. Снижение эмоциональной регуляции выступает в качестве основной причины особых трудностей внутрисемейных и межлич ностных отношений у больных шизофренией. Таким образом, эмоции в составе ведущего потребностно- мотивационного компонента психической деятельности имеют тен денцию к парциальному снижению: их недостаточность обнару живается не всегда и не во всех видах деятельности. Важно отметить, что даже в случаях их достаточной сохранности и адекватности они часто проявляются в гипертрофированной форме, как это наблюдается, в частности, в аффективно заряженном поведении больных, связанном с реализацией их аутистических установок и сверхценных увлечений. Такая диссоциация в эмоциональ ной регуляции поведения является характерной для больных ши зофренией и не свойственна больным с другими видами психиче ской патологии, а также здоровым людям. У больных, обнаруживающих более грубое снижение веду щего потребностно-мотивационного компонента регуляции психи ческой деятельности, распространяющееся практически на все ее виды и поведение в целом, эмоциональная дефицитарность также носит более выраженный характер и проявляется тотально. Эмо циональная недостаточность отражает в первую очередь сниже ние общей психической активности, обусловленное невысокими потребностями и слабой мотивацией их деятельности. Нарушение эмоциональной регуляции деятельности и поведе ния у больных шизофренией может быть выражено в разной сте пени и проявляться более или менее глобально. Возможности компенсации этой недостаточности зависят от ее глубины. В этих случаях успех компенсации определяется включением других ком понентов регуляции деятельности, например интеллектуального, эмоциональные оценки здесь могут быть заменены оценочными суждениями, что и наблюдается достаточно часто у больных с высоким уровнем интеллекта. Снижение потребностно-мотивацио нных характеристик психической деятельности означает в то же время снижение эмоциональных компонентов как конкретной психологической формы реализации активной стороны потребностей. Другой формой, еще более непосредственно и органически включенной в действия, направленные на реализацию потребно стей и побуждений человека, являются волевые процессы. Они в наибольшей степени выражают активную сторону мотивационных процессов. Их недостаточность, характерная для больных шизо френией, тесно связана со одним из важнейших проявлений шизофренического дефекта. В современных разработках проблемы воли подчеркивается прежде всего связь воли с произвольной регуляцией деятельно сти. С другой стороны, воля рассматривается как особый способ мотивации и как ее особая форма, а именно произвольная форма мотивации. Таким образом, волевое действие представляет собой дважды произвольное: и по способу его осуществления (регуляции), и по способу мотивации . По данным наших исследований (см. гл. V , VI ) у больных шизофренией отмечается прежде всего снижение произвольных компонентов регуляции деятельности при относительной сохран ности непроизвольных компонентов. Недостаточность развития произвольной регуляции у больных шизофренией наблюдается еще на ранних возрастных этапах. Это выражается в первую очередь в дефиците их произвольных движений, связанных с овладением орудийными функциями предме тов , которое осуществляется в совместной деятельности со взрослым, вводящим ребенка в мир человеческих предметов и отношений. Это требует овладения собственными процессами и подчинения их объективной логике действия с предметами и че ловеческих отношений . Однако недостаточность потребности в общении, свойственная этим детям, приводит к значительному недоразвитию тех сторон психической деятельности, которые определяются в первую очередь социальными факторами — обще нием со взрослыми и сверстниками (см. гл. I ). Это приводит прежде всего к дефициту социальных форм произвольной регу ляции деятельности у больных шизофренией. В произвольной регуляции психической деятельности человека особо важную роль играет осознание общественно значимого (использование социального опыта, социальных критериев, мо ральных оценок и т. д.) и превращение его в личностно значимое. Как отмечал С. Л. Рубинштейн , «воля означает пере ход от потребностей… к мотивам, или побуждениям осознанным, оцененным с точки зрения общественных норм и интересов и принятых человеком». Полученные нами результаты исследования разных видов деятельности и особенностей поведения больных шизофренией пока зали их большие трудности, связанные с переходом на этот лич ностный уровень регуляции. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки. Характерно, что дефицитарность волевой регуляции у части боль ных проявляется парциально, не во всех видах деятельности, а у других больных — более глобально, тотально (см. гл. IV — VI ). Таким образом, у больных шизофренией обнаруживаются боль шие трудности в овладении произвольными формами регуляции поведения, прежде всего предполагающими опору на социальные факторы. Однако парадокс заключается в том, что эти формы волевой регуляции наряду с ее интеллектуальными компонентами должны являться главной опорой в процессе реабилитации этих больных, в коррекционной работе с ними. То, что здоровые дети усваивают естественно, бессознательно подражая поведению взрослых, дети-аутисты могут с большим трудом выучить с помощью понимания, сознательного усвоения. Это положение вполне применимо и ко взрослым больным шизо френией. Дефицит общения, социальной направленности и социальной регуляции может быть в определенной мере компенсиро ван лишь осознанным путем, с помощью больших волевых усилий. Снижение потребностно-мотивационных, эмоциональных и во левых компонентов психической деятельности самым тесным обра зом связано со снижением психической активности, поскольку все они являются как ее источником, побудителем, так и ее непосред ственным выражением. Полученные нами данные показали, что снижение психической активности у больных шизофренией нельзя оценивать однозначно, сводя к дефициту энергетического потенциала, РЭПу, как это часто принято в клинических исследованиях. Специфическим для этой патологии является снижение потребностно-мотивационных характеристик активности, хотя всякое снижение активности вы ражается и в дефиците энергетических характеристик. Мотивационной природой снижения психической активности объясняется парциальное, неравномерное его проявление. Как было показано, в тех видах деятельности, выполнение которых определялось интересами больных, в которых они могли реали зовать свои способности, склонности, умения, установки, сниже ния психической активности не отмечалось. Наоборот, выполне ние этих видов деятельности характеризовалось энергичностью, повышением динамических показателей активности, высокой про дуктивностью. Однако, как мы видели, это не всегда сочеталось с достаточным уровнем произвольной регуляции, прежде всего социальной, и контроля. Такая диссоциация была связана с тем, что нарушения этих характеристик приобретали характер устой чивых свойств личности. Как было показано (см. гл. VI ), повышенная ситуационная мотивация влияла на изменения динамических характеристик активности, но не могла оказать существен ного воздействия на личностные свойства. В процессе исследования выделилась группа больных, сниже ние психической активности у которых носило достаточно гло бальный характер, т. е. отмечалось при выполнении практически всех видов деятельности, затрагивало все ее аспекты, включая динамические. Однако и в этих случаях ведущую роль играло снижение потребностно-мотивационных характеристик активности. Эти больные на клиническом уровне характеризовались выражен ным дефектом, как правило, тотального типа. Ослабление социальной направленности и социальной регуля ции поведения способствует формированию особого способа поз нания внешнего мира, специфических особенностей познаватель ной деятельности. Изучение широкого диапазона разных по струк туре познавательных процессов у больных шизофренией внесло существенный вклад в разработку проблемы психологического синдрома шизофренического дефекта. Основой методического подхода этого исследования являлись рассмотрение и соотнесение разных аспектов познавательной дея тельности: с одной стороны, личностного, непосредственно связан ного и обусловленного потребностно-мотивационными факторами, социальной направленностью человека, с другой — процессуаль ного аспекта познавательной деятельности, включающего опера ционные характеристики, навыки, умения, т. е. способы ее осу ществления. В регуляции этих аспектов познавательной деятельности в неодинаковой мере участвуют разные ее компоненты. Личностный аспект связан в первую очередь с потребностно-мотивационными характеристиками регуляции, процессуальный аспект — с ее ис полнительскими характеристиками. В современной психологии различается влияние на мотивацию двух существенных факторов: личностных диспозиций, в которых отражаются устойчивые характеристики личности, направлен ность, личностные установки и ситуационные факторы, связанные с решением определенной задачи, выполнением конкретной дея тельности . Применительно к нашему исследованию изучение личностного аспекта познавательной деятельности связано с ана лизом личностной мотивации, в то время как исследование про цессуального, операционного аспекта — с анализом в первую очередь ситуационной мотивации. Такое различение не означает разделения и противопоставления этих двух аспектов мотивации. Безусловно, в ситуационной мотивации отражаются ее устойчи вые личностные характеристики. Как показали результаты исследования, наиболее нарушенным у больных шизофренией оказался личностный аспект мотивации. Его коррекция представляла наибольшую трудность. Нарушения ситуационного аспекта мотивации были выражены в меньшей сте пени, проявлялись не во всех видах деятельности, легче компен сировались. Нарушение исполнительских компонентов регуляции познавательной деятельности существенно зависело от ситуацион ной мотивации. Повышение последней способствовало более ак тивному включению в деятельность исполнительских компонентов. Экспериментальное изучение широкого круга познавательных процессов позволило четко разграничить виды деятельности и условия ее осуществления, в которых наиболее рельефно могли проявиться специфические изменения психической деятельности и выявиться основные компоненты патопсихологического синдрома, лежащего в основе этой патологии. Исследование разных видов познавательной деятельности позволило выявить общие законо мерности нарушений, специфичных для шизофренической пато логии. Эти нарушения закономерно проявлялись в определенных условиях, когда испытуемым не давались критерии для анализа свойств, признаков и отношений предметов, а эти критерии дол жны были определяться самим испытуемым на основе его прош лого опыта, жизненных установок, личностной направленности. Полученные данные показали, что мотивация и регуляция дея тельности больных шизофренией недостаточно определяются со циальными факторами. В тех видах деятельности, в структуре которых роль социального опосредования была незначительной, больные шизофренией существенно не отличались от здоровых контрольных групп. Снижение влияния социальных факторов на познавательную деятельность проявлялось в нарушении ее изби рательности (см. гл. II ). Такое закономерное нарушение позна вательной деятельности в одних условиях и его отсутствие в других проявляются в диссоциации психической деятельности, отмечаемой на клиническом уровне в качестве специфической ха рактеристики шизофренического дефекта. Диссоциация познавательной деятельности имеет тенденцию к сглаживанию у больных с большей степенью снижения потребн остно-мотивационного компонента психической деятельности, обусловленного большей тяжестью заболевания. У этих больных .помимо снижения социальной регуляции познавательной деятель ности отмечается недостаточность и ситуационной мотивации, не позволяющей выполнять предлагаемые задания на достаточном уровне, часто независимо от его структуры и сложности, даже при наличии определенных исполнительских возможностей (см. гл. V ). По клиническим данным эти больные характеризовались выраженным дефектом. Исследование познавательной деятельности больных шизо френией позволило получить данные о нарушении определенных аспектов мотивации и регуляции психической деятельности. Результаты исследования родственников больных, близнецо вых семей, в которых один или оба близнеца больны шизофре нией, обнаружили существенную роль конституционального фак тора в снижении уровня личностной мотивации, проявляющегося в первую очередь в недостаточном включении в деятельность со циальных факторов. По данным наших исследований, снижение других аспектов мотивации, в частности ситуативных, а также исполнительских компонентов регуляции деятельности, определя ется в большей степени факторами движения шизофренического процесса.

Воля - это психический процесс, который проявляется как способность к выбору действий, связанных с преодолением внутренних и внешних препятствий, т.е. индивидуальная способность к сознательной психической деятельности. Степень необходимого волевого усилия для достижения цели определяется силой воли. Волевое действие - это процесс принятия решения. По форме волевое действие может быть простым или сложным.

Простое волевое действие совершается тогда, когда потребность к действию почти автоматически переходит к самодействию. Сложное волевое действие происходит тогда, когда действию предшествует учет его последствий, осознание мотивов действия (т.е. зачем это надо), принятие решения, составления плана действия.

Этапы сложного волевого действия:

• o цель;
• o определение возможностей ее достижения;
• o определение мотивов, которые подкрепляют эти возможности;
• o борьба мотивов (т.е. выбор доминирующего мотива);
• o принятие одной из возможностей в качестве версии (гипотезы);
• o осуществление принятого решения.

Волевая деятельность у различных людей протекает по-разному: один проявляет настойчивость, другой не проявляет, один самостоятелен в принятии решений, другой, наоборот, внушаем, один поражает своей решительностью, другой нерешителен.

Искажение волевой активности может проявляться при различных психических заболеваниях, особенно при шизофрении.

Препятствия для воли бывают внутренними и внешними.

Внутренние препятствия для исполнения воли - это отношения и установки человека, болезненные состояния, усталость, депрессия. Внешние проявления - время, пространство, физические свойства веществ, препятствия окружающих людей. Для преодоления этих препятствий необходимо приложить дополнительное волевое усилие.

Патология воли у психически больных людей проявляется в виде снижения волевой активности - гипобулии, крайний вариант которого сводится к абулии, т.е. полному безволию; повышения волевой активности - гипербулии; и извращения воли - парабулии.

Виды нарушений воли

Гипобулия (снижение волевой активности). Понижение волевой активности может проявляться при различных психических заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорных состояниях различного генеза.

Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или после субступорного состояния.

Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движений, восковой гибкости (каталепсии), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме (молчании), негативизме, анемии, отсутствии реакций на боль, на окружающую обстановку. Больные подолгу могут лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерен мутизм (молчание), активный или пассивный негативизм. Пассивный негативизм проявляется в молчаливом отказе от требуемых действий. Активный - в сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположные воздействию действие. Например, больного просят показать язык, на что он стискивает зубы и зажимает рот руками. Нередко при кататоническом ступоре выявляются эхолалия (повторение слов окружающих), эхопраксия (повторение действий и движений окружающих), эхомимия (повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку или рубашку, наподобие капюшона), симптом пассивной подчиняемости (отказываясь от чего-то, больной тем не менее делает то, что от него не требуется, хотя с этим и не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), импульсивность (больной импульсивно вскакивает с постели, наносит сильный удар проходящему мимо его кровати другому больному и так же внезапно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются прямо в постели.

Кататонический ступор может прерываться приступами импульсивного возбуждения. Он может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.

Депрессивный (меланхолический) ступор выражается в обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В отличие от кататонического, на лице отмечается откровенная маска страдания, никогда не бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости.

Апатический ступор. Это обездвиженность, обусловленная полным отсутствием у больного каких-либо интересов или желаний. Больной с апатическим ступором производит впечатление "трупа" с открытыми глазами.

Психогенный ступор развивается после выраженной психической травмы и проявляется в двигательном оцепенении с аффектом недоумения и трагичности на лице. Как правило, длится недолго, проходит после разрешения психотравмирующей ситуации. Время психогенного ступора обычно амнезируется. Из разновидности психогенного ступора чаще всего отмечается истерический ступор. Он является следствием пассивно-оборонительной реакции в трудной обстановке, требующей напряжения, ответственности и угрожающий благополучию больного. Развивается полная обездвиженность, больной молчалив, все время проводит в постели, на вопросы не отвечает (в некоторых случаях дает редкие лаконичные "нужные" ответы), лицо неподвижно, с выражением тоски, печали, напряжения, взор остановившийся, на глазах слезы. Иногда больные принимают вычурные позы, гримасничают. Реже истерический ступор прерывается психомоторным возбуждением с жесткими проявлениями эмоциональности, демонстративным поведением (в присутствии врачей или другого медицинского персонала) и вегетативными проявлениями. Истерический ступор может длиться неделями, месяцами и проходит бесследно после того, как больному становится известно, что угрожающая ему опасность миновала.

Галлюцинаторный ступор развивается в тех случаях, когда яркие захватывающие галлюцинации целиком поглощают внимание больного. Отмечается двигательная заторможенность, доходящая до полного оцепенения. На лице обычно застывшее выражение ужаса. Состояния галлюцинаторного ступора хотя и кратковременны, но склонны к повторению, чаще отмечаются при инфекционных психозах.

Гипербулия (повышение волевой активности). Повышение волевых импульсов, повышенная активность часто наблюдается при маниакальных, паранойяльных состояниях и сверхценных идеях. Однако продуктивность этой деятельности чрезвычайно мала из-за повышенной отвлекаемости и неспособности довести дело до конца (маниакальное состояние) или крайней односторонности и парциальной избирательности (паранойяльные и сверхценные идеи).

Парабулия (извращение волевой активности). Это извращение волевой активности особенно отчетливо проявляется в кататоническом возбуждении. Парабулия выражается в хаотичных, стереотипных, бессмысленных движениях, совершаемых в ограниченном пространстве и сочетающихся либо с мутизмом (немое возбуждение), либо со стереотипичными выкрикиваниями отдельных слов (вербигерация); кроме того, отчетливо выявляется импульсивность действий, моментальность совершения какого-либо агрессивного действия. Например, больной кататонией, находившийся в эмбриональной позе, мгновенно вскакивает, наноси т мощный удар в челюсть санитару и тут же ложится в прежнюю позу.

Гебефренический синдром (Геба - богиня утренней зари) проявляется в нелепом, дурашливом поведении с гримасничаем, клоунадой, пустым, незаражающим весельем. Больные постоянно кривляются, стоят рожи, показывают язык, мяукают, хрюкают, принимают циничные, непристойные позы. Речь ускорена, с обилием неологизмов, ходят больные вычурной походкой, подпрыгивая или подталкивая ноги. На приветствия не отвечают или протягивают вместо руки ногу и начинают цинично браниться, при этом тривиальный мат расцвечивается неологизмами при повышенном настроении.