Introducere.

Dispozitivul de contrapulsare a balonului intraaortic (IBP) este cel mai utilizat dispozitiv mecanic pentru susținerea temporară a funcției de pompare a inimii la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă acută.

La efectuarea contrapulsării, un balon intra-aortic, care este realizat din poliuretan și conectat la un cateter, este plasat în aorta toracică descendentă sub artera subclavie stângă. Se umflă și se dezumflă periodic în funcție de anumite faze ale ciclului cardiac.

Metoda contrapulsării intra-aortice a fost folosită pentru prima dată în clinică în 1968 în tratamentul unui pacient aflat în stare de șoc cardiogen. La început, IBD a necesitat intervenție chirurgicală pentru a instala un balon. Contrapulsația intra-aortică a fost considerată o procedură complexă și consumatoare de timp și, prin urmare, a fost o ultimă soluție.

În 1979, această situație s-a schimbat radical. Metoda contrapulsării intra-aortice a devenit larg răspândită datorită dezvoltării unui cateter special pentru implementarea sa, care ar putea fi introdus percutan. În 1985, a fost creat primul balon pentru contrapulsatie intra-aortică, care a fost introdus într-o formă pliată. Aceste invenții au asigurat introducerea pe scară largă a acestei metode în practica medicală în Occident. Îmbunătățirile tehnice constante au transformat VBD într-o metodă sigură și consumatoare de timp de sprijin circulator pentru insuficiența ventriculară stângă acută.

În prezent, contrapulsarea balonului intra-aortic poate fi stabilită rapid și relativ ușor direct la patul pacientului. Progresele tehnologice din ultimii ani au permis majorității spitalelor din Occident să introducă această metodă de tratament, care poate salva multe vieți. Folosind contrapulsatia intra-aortica, este posibila stabilizarea parametrilor hemodinamici la pacientii care sufera de infarct miocardic acut, angina instabila, la pacientii care necesita tratament trombolitic, angioplastie sau alte interventii.

Baza fiziologică a metodei IABP

Un balon intra-aortic, al cărui volum variază de la 15 la 50 ml, este instalat în aorta descendentă toracică chiar sub artera subclavie stângă. Ocupă până la 90% din lumenul aortic. Cateterul pe care este atașat balonul este conectat la un dispozitiv de contrapulsare intra-aortică, care asigură injectarea și reabsorbția heliului din balon (Fig. 1 și 2).

Figura 1 - Sistolă

balonul este dezumflat în timpul presistolei, postsarcina scade

Figura 2 - Diastole

balonul se umflă, presiunea diastolică în aortă crește

IAB, umflarea la începutul diastolei, împinge mecanic sângele în aortă atât în ​​direcția proximală cât și în cea distală (presiunea diastolică în aortă crește în consecință). Datorită intensificării diastolice, fluxul sanguin coronarian și alimentarea cu sânge a țesuturilor se îmbunătățesc.

Se știe că consumul maxim de oxigen de către miocard are loc în faza de contracție izovolumică, când ventriculul stâng trebuie să învingă rezistența arterială (postîncărcare). Balonul intra-aortic se prăbușește la sfârșitul diastolei în presistolă. Ca urmare a vidului creat, presiunea presistolică în aortă scade.

Umflarea VAB în faza de diastolă asigură o creștere directă a perfuziei coronariene, iar în timpul colapsului VAB cu o reducere a presiunii aortice terminale diastolice și sistolice, efectul indirect este o scădere a postsarcinii, a muncii mecanice a inimii, a miocardului. consumul de oxigen și creșterea debitului cardiac.

Echipamente pentru contrapulsarea balonului intra-aortic și caracteristicile lor comparative.

Din 1970, în lume au fost create multe versiuni de dispozitive pentru efectuarea IABP, care sunt îmbunătățite și simplificate anual pentru a permite munca medicilor și a personalului medical.

DATASCOPE SYSTEM 80 (1970),82,83,84,84A (1980),90, (1985).90T (1987),95,96,97,98ХТ(1993-2002)[SUA], AVCO IABP MODEL 10( 1976) ARROW / KONTRON K 2000, M7000, Seria KAAT, ACAT tm 1 IABP [ SUA], ST JUDE/ARIES MODEL 700, MANSFIELD 3000, BARD H 8000, BIOPULSE -2, BIOPULSE -3, AVK5M, SRUSSIN VK5M, (SRUSSIN VK5M)2

În prezent, DATASCOPE SYSTEM 96, 97, 98ХТ și ACAT™ 1 IABP sunt utilizate în practica clinică

Design și kit pentru inserarea percutanată a unui balon intra-aortic

Istoricul dezvoltării baloanelor intra-aortice:
1968-1979- VAB pentru inserție chirurgicală
1979 - primul recipient PERCOR pentru administrare percutanată
1983 - Bomboane spray PERCOR pentru toate grupele de vârstă, inclusiv nou-născuți și copii
1984 - primele recipiente PERCOR STAT DL laminate din fabrică, care au asigurat o plasare rapidă percutanată și l-au eliberat pe medic de plierea recipientului înainte de a-l introduce.
1991 - primul balon non-introductor PERCOR STAT DL, care a făcut posibilă reducerea diametrului cateterului cu 30%

Figura 5. Volume de baloane intra-aortice.

Înainte de introducerea unui VAB, volumul necesar se determină folosind o nomogramă: 50 ml pentru înălțimi de peste 183 cm, 40 ml pentru înălțimi de peste 183 cm, 40 ml pentru înălțimi de la 163 la 183 ml, 34 ml pentru înălțimi de la 163 la 152 cm, 25 ml pentru înălțimi mai mici de 152 cm.Pentru copii, VAB-uri cu un volum mai mic de 25 ml (SPECIFICAȚI).

Kit de inserare a balonului intra-aortic

Setul este format din următoarele articole:

1) Pentru inserare percutanată, un ac Seldiger VAB, sârmă de ghidare angiografică de calibrul 18 cu lungimea de 145 cm, un vasodilatator (8F), un intraducer cu valvă hemostatică, un dilatator intraducer (10F) și un bisturiu steril;
2) Pentru a măsura presiunea aortică prin lumenul intern din IAB - un cateter de 91 cm lungime pentru conectarea pe o parte la lumenul arterial al IAB, iar pe de altă parte la senzorul de tensiune arterială, supapă cu trei căi, luer lock ;
3) Pentru a elimina aerul din VAB, utilizați o seringă de 60 ml cu supapă unidirecțională;
4) Pentru conectarea IAB la camera de securitate a sistemului de control, un cateter IAB de 150 cm lungime.În seturile „SĂGEATĂ” și „MEDOS” există conectori pentru conectarea IAB la dispozitivul „DATASCOP”;
5) VAB de următoarele dimensiuni: 9,5 Fr TRUE HEATLESS (25,34,40 ml); PERCOR STAT DL 9,5 Fr (34,40 ml), 10,5 Fr (40,50 ml); 8,5 Fr, 9,5 Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN(40) ml) și 8Fr Co-Lumen (34,40 ml).

Pentru administrarea percutanată a VAB, este necesar suplimentar următorul set: o soluție de dezinfectare a pielii (alcool, iod, Cutasept F), soluție Novakin 5% pentru anestezie locală (în timpul operațiilor de reconstrucție cardiacă, administrarea VAB se efectuează sub anestezie generală), un set de lenjerie sterilă pentru acoperirea locului puncției arterei femurale comune, halat și mănuși.

Tehnica de inserare chirurgicala si percutanata a unui balon intraaortic

Metoda de inserție chirurgicală

Sub anestezie locală sau anestezie generală în timpul operației, arterele femurale comune și profunde sunt izolate printr-o incizie la aproximativ 10 cm sub ligamentul Pupart. Se efectuează hemostaza atentă.

Garouurile sunt aplicate pe segmentele proximale și distale ale arterei femurale comune deasupra arterei femurale profunde. Se administrează intravenos 5000 de unități de heparină (heparina nu se administrează în timpul CPB). Artera femurală comună se deschide cu o incizie de 5-10 mm lungime, astfel încât marginea inferioară a inciziei să fie cu 2 cm mai mare decât originea arterei femurale profunde.

Pe capătul liber al balonului intraaortic este plasată mai întâi o proteză arterială lavsan cu diametrul de 10 mm și lungimea de 10 cm, apoi, printr-o incizie în artera femurală comună, se introduce un IAB astfel încât vârful acestuia să fie situat la 2-3 cm sub gura arterei subclaviei stângi. La introducerea VAB în sala de operație cu raze X, se efectuează control direct cu raze X; la introducerea în sala de operație, este necesar să se măsoare mai întâi lungimea cateterului de la artera femurală comună la arcul aortic și să se efectueze control radiografic ulterior (vârful de contrast cu raze X al cateterului trebuie să fie situat între coasta 1 și 2).

Segmentul proximal al protezei mylar vasculare este suturat capăt în lateral pe artera femurală comună cu o sutură de tip pătură. Capătul său liber distal este legat cu un IAS. In locul unei proteze lavsan vasculare se poate folosi un segment din marea safena.

În anii 80, tehnica chirurgicală de inserare neprotetică a VAB, și anume o sutură cu șnur de pungă în foramenul arteritomului transvers al arterei femurale comune, a devenit larg răspândită în anii 80.

După evaluarea hemostazei, garourile sunt îndepărtate. Se începe IABP și numai după evaluarea eficacității acestuia, rana se suturează în straturi.

În prezent, metoda chirurgicală de introducere a VAB nu este practic utilizată.

Metodă percutanată de inserare a unui balon intra-aortic

Companiile „DATASCOP”, „ARROW”, „MEDOS” produc o trusă care a suferit sterilizare cu gaz pentru introducerea percutanată a unui balon intra-aortic.

Tehnica de introducere percutanată (percutanată) a VAB este următoarea: la un unghi de 45 sub ligamentul Pupart, artera femurală comună este perforată cu un ac Seldiger, prin care, după apariția fluxului sanguin pulsatoriu, un conductor angiografic este introdus și acul este scos.

Deschiderea pielii este lărgită cu vârful unui bisturiu. Orificiul din artera femurală este dilatat cu un dilatator 8F. Apoi, un dilatator (10F) este introdus în intradusor cu o valvă hemostatică unidirecțională și trecut prin firul de ghidare în artera femurală comună, astfel încât capătul distal al intradusorului să iasă la 3-4 cm deasupra pielii.

Se administrează intravenos 5000 de unități de heparină. Scos din kitul VAB. După conectarea supapei unidirecționale cu o seringă de 60 ml, 50 ml de aer sunt îndepărtați din conducta pneumatică conectată la recipient. Dilatatorul intraducerului (10F) este îndepărtat din artera femurală, iar stilul IAB este îndepărtat de pe linia arterială și IAB este introdus prin firul de ghidare prin intraducer cu o valvă hemostatică. La introducerea acestuia în camera de angiografie, poziția IAB este monitorizată cu ajutorul monitorului aparatului de raze X.

La introducerea VAB în sala de operație sau în secția de terapie intensivă, se măsoară mai întâi distanța de la piele până la arcul aortic, urmată de corectarea poziției acesteia după un examen radiografic de control.

După introducerea IABP, ghidajul angiografic este îndepărtat și linia arterială este conectată pe o parte la senzorul de tensiune arterială al dispozitivului IABP, umplându-l cu soluție fiziologică heparinizată (10.000 unități la 400 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%), iar pe de altă parte - la lumenul arterial al IABP.

După ce v-ați convins de o curbă adecvată a tensiunii arteriale obținută pe monitorul dispozitivului IABP, conectați furtunul de aer pe o parte la IABP, iar pe de altă parte la camera de siguranță a dispozitivului IABP și începeți contrapulsarea.

Cateterul IAB este suturat pe pielea pacientului și se aplică un pansament aseptic.

Sincronizarea IABP folosind ECG și curba tensiunii arteriale

Prin sincronizarea functionarii contrapulsatorului intelegem asigurarea umflarii si dezumflarii balonului intraaortic in concordanta cu anumite faze ale ciclului cardiac. Pentru a face acest lucru, utilizați o înregistrare a dinamicii presiunii în aortă (așa-numita curbă a pulsului central), care reflectă secvența fazelor ciclului cardiac. Umflarea balonului intra-aortic este sincronizată cu debutul diastolei, care este determinată de crestătura dicrotică caracteristică pe curba pulsului central. Când balonul se umflă și presiunea în aortă crește în consecință, pe curba pulsului central trebuie înregistrat un dinte ascuțit și adânc sub forma literei latine „V”.

Începutul umflarii balonului în timpul diastolei corespunde unui dinte ascuțit în formă de V pe curba presiunii aortice.

Pe măsură ce balonul se umflă, presiunea diastolică în aortă crește și se observă un al doilea vârf în curba pulsului central. Ea corespunde unei creșteri a presiunii diastolice (vezi Fig. 4). Această creștere a presiunii în aortă în timpul diastolei, care este cauzată de împingerea puternică a sângelui ca urmare a umflării balonului, trebuie să depășească presiunea sistolică a pacientului.

Când balonul este umflat, un al doilea vârf este înregistrat pe curba presiunii aortice - o creștere a presiunii în diastola.

în practica clinică, creșterea presiunii diastolice în aortă datorită contrapulsării nu depășește întotdeauna presiunea sistolică a pacientului. Orice afecțiune care implică o scădere a volumului stroke va reduce în mod corespunzător creșterea presiunii diastolice în aortă pe fondul contrapulsării. Acest lucru se observă, de exemplu, în cazurile în care presiunea arterială medie
Balonul este dezumflat chiar la sfârșitul diastolei - presistole. Când exact este determinat prin înregistrarea citirilor de presiune în aortă. Timpul de dezumflare a balonului este selectat astfel încât să se obțină cea mai mare reducere a presiunii presistolice în aortă. Dinamica presiunii în aortă (curba pulsului central) în timpul umflarii și dezumflarii balonului este prezentată în Fig.

Dinamica presiunii în aortă (curba pulsului central) în timpul contrapulsării.

Astfel, balonul intra-aortic se umflă și se dezumflă în strictă concordanță cu fazele ciclului cardiac. Principalul rezultat al IBD este o îmbunătățire a livrării de oxigen către miocard și o reducere a necesarului de oxigen al mușchiului inimii. În plus, IBD poate crește debitul cardiac, crește fluxul sanguin coronarian, îmbunătățește perfuzia tisulară, reduce ritmul cardiac, reduce presiunea capilară pulmonară și rezistența periferică totală.

Indicații pentru IABP

Indicațiile pentru IBD s-au extins semnificativ de când această metodă de sprijin circulator a fost utilizată pentru prima dată pentru șocul cardiogen. În prezent, contrapulsarea intra-aortică este utilizată pe scară largă pentru diferite afecțiuni însoțite de insuficiență ventriculară stângă acută (indiferent de etiologia acesteia).

Scopul IBD este de a echilibra necesarul de oxigen miocardic cu livrarea acestuia. În cele mai multe cazuri, măsuri terapeutice precum inhalarea de oxigen, administrarea de inotropi, vasodilatatoare, diuretice, soluții pentru completarea volumului sanguin, precum și alte medicamente sunt suficiente pentru a scoate pacientul dintr-o stare critică. Dacă toate măsurile de mai sus nu permit stabilizarea hemodinamicii la nivelul necesar recuperării, atunci pacientul este indicat pentru IBD.

În cazurile în care timpul este un factor decisiv pentru salvarea nu numai a miocardului, ci și a altor organe vitale, IBD trebuie efectuată imediat. In sectiunile urmatoare vom vorbi despre toate indicatiile pentru contrapulsatia intraaortica descrise in literatura de specialitate.

Insuficiență ventriculară stângă acută, șoc cardiogen

Insuficiența ventriculară stângă acută și șocul cardiogen sunt cele mai frecvente două complicații ale infarctului miocardic (IM). Pe măsură ce se dezvoltă un atac de cord, orice scădere a tensiunii arteriale poate duce la o scădere a livrării de oxigen și la moartea suplimentară a cardiomiocitelor.

Pentru a preveni agravarea insuficienței cardiace sau apariția șocului, este necesar să se răspundă rapid la cele mai mici semne de deteriorare hemodinamică. În astfel de cazuri, tratamentul ar trebui să vizeze îmbunătățirea funcției de pompare a ventriculului stâng și restabilirea echilibrului între necesarul miocardic de oxigen și livrarea acestuia, pentru a oferi condiții optime atât pentru vindecarea zonei infarctate, cât și pentru restabilirea cât mai completă a contractilității. muschiul inimii.

IBD vă permite să realizați toate cele de mai sus prin creșterea fluxului sanguin coronarian și descărcarea ventriculului stâng. Cererea miocardică de oxigen scade din cauza scăderii presiunii (pre)sistolice în aortă în timpul IBD. Livrarea de oxigen la miocard crește datorită îmbunătățirii fluxului sanguin coronarian și, de asemenea, ca urmare a scăderii presiunii sistolice a pacientului. În același timp, presiunea arterială medie nu se modifică din cauza creșterii presiunii diastolice în timpul IBD.

O serie întreagă de modificări favorabile pe fondul IBD - creșterea livrării de oxigen la miocard, reducerea postîncărcării și îmbunătățirea aprovizionării cu sânge a țesuturilor - vă permite să ușurați inima și să rupeți cercul vicios al modificărilor care duc la dezvoltarea insuficienței cardiace acute, care apare adesea în timpul infarctului miocardic.

Alte complicații ale infarctului miocardic

În cazul atacurilor de cord extinse, pot apărea rupturi miocardice și alte complicații care împiedică inima să-și îndeplinească funcția de pompare. Deși aceste complicații grave ale IM sunt relativ rare, deteriorarea bruscă însoțitoare a hemodinamicii poate duce la decesul pacientului dacă măsurile terapeutice nu sunt luate imediat. Defectele septului ventricular, disfuncția mușchiului papilar sau ruptura mușchiului papilar necesită de obicei o intervenție chirurgicală imediată. Se știe că ratele mortalității și complicațiilor pot crește semnificativ dacă se efectuează cateterism cardiac sau intervenție chirurgicală la un pacient cu hemodinamică compromisă.

În aceste cazuri, IBD este utilizată pentru a susține temporar funcția de pompare a inimii până când este efectuat un tratament radical (chirurgical). Șuntul și/sau regurgitarea sunt reduse semnificativ pe măsură ce munca mecanică a ventriculului stâng este redusă. Dezumflarea balonului intra-aortic și vidul rezultat în aortă facilitează scurgerea sângelui și golirea ventriculului stâng. Ca urmare, debitul cardiac crește. Umflarea balonului ajută la îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian și a aprovizionării cu sânge a țesuturilor. De obicei, în câteva minute după începerea contrapulsării, este posibil să se realizeze stabilizarea parametrilor hemodinamici. Acest lucru oferă un câștig de timp pentru tratamentul radical ulterior pe fondul unei hemodinamice stabile.

Angina instabilă rezistentă la terapia medicamentoasă

La pacienții cu angină pectorală severă care este rezistentă la tratamentul medicamentos și însoțită de modificări ale electrocardiogramei și/sau aritmii, se poate dezvolta (sau răspândi) infarctul miocardic. În plus, în timpul terapiei medicamentoase, poate apărea hipotensiune arterială, provocând ischemie miocardică prelungită. În toate aceste cazuri, pomparea cu balon intra-aortic poate fi utilă în restabilirea tensiunii arteriale normale și reducerea severității ischemiei (prin îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian și reducerea necesarului miocardic de oxigen). În acest fel, este posibil să se prevină sau să se reducă posibilele leziuni ale miocardului. Dacă pacientul este indicat pentru cateterism cardiac sau alte intervenții chirurgicale, atunci aceste proceduri pot fi efectuate pe fondul IBD deja cu parametri hemodinamici stabili.

Instabilitatea electrică a ventriculului stâng în timpul infarctului miocardic

Instabilitatea electrică a mușchiului inimii este o complicație frecventă a infarctului miocardic, care poate duce la aritmii severe și la deteriorarea în continuare a hemodinamicii. Pentru majoritatea pacienților, terapia medicamentoasă convențională este suficientă pentru a face față acestei complicații. Cu toate acestea, pacienții rezistenți la tratamentul convențional pot dezvolta leziuni miocardice suplimentare sau deces dacă această complicație nu este controlată.

După cum arată experiența clinică, IBD este foarte eficientă în stabilizarea parametrilor hemodinamici la acești pacienți (prin îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian, reducerea ischemiei și menținerea aportului adecvat de sânge a țesuturilor).

Tromboliza pentru infarctul miocardic

În ultimii ani, tromboliza a fost utilizată pe scară largă ca metodă general acceptată de tratare a infarctului miocardic pentru a restabili rapid permeabilitatea vasului coronarian, a cărui blocare acută a dus la dezvoltarea acestei boli groaznice. Selecția atentă a pacienților, dozarea corectă și administrarea imediată de trombolitic ajută la restabilirea fluxului sanguin coronarian normal, la reducerea afectarii mușchiului inimii, la salvarea miocardului și, în cele din urmă, a vieților umane. Din păcate, mulți pacienți suferă de restenoză a arterei a cărei blocare a cauzat infarctul miocardic sau tromboliza este ineficientă. Acești pacienți necesită intervenție medicală imediată pentru a salva mușchiul ischemic al inimii.

Se știe că infarctul miocardic se dezvoltă ca urmare a formării unui tromb într-o arteră coronară îngustată din cauza dezvoltării aterosclerozei. Liza trombului nu afectează starea plăcii aterosclerotice, care poate servi din nou ca bază pentru formarea trombului, adică provoacă restenoza arterei, a cărei blocare acută a dus la dezvoltarea infarctului miocardic. Conform literaturii de specialitate, 13% dintre pacienții cărora li s-a administrat trombolitice au dezvoltat ulterior restenoză.

În ultimii ani, oamenii de știință au încercat să determine principalii factori care duc la restenoză. În timpul acestor studii, s-a observat că pacienții care au suferit IBD au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta restenoză.

S-a stabilit că IBD crește fluxul sanguin coronarian în timpul diastolei, ajutând astfel la reducerea formării de trombi, la îmbunătățirea circulației colaterale și la reducerea postîncărcării.

Datele obținute din studiul clinic multicentric TAMI au arătat că 15% dintre pacienții cărora li s-a administrat trombolitice au necesitat IBD pentru a restabili hemodinamica stabilă. Rezistența la trombolitice, hipotensiunea arterială, aportul insuficient de sânge a țesuturilor sunt indicații directe pentru utilizarea IBD. În aceste cazuri, utilizarea contrapulsării este extrem de utilă în restabilirea hemodinamicii stabile. Dintre cei 15% dintre pacienții care au primit trombolitice împreună cu IBD, incidența sângerării a fost minimă.

Sindromul de debit scăzut

Natura traumatică a intervenției chirurgicale cardiace, împreună cu cerințele metabolice crescute în timpul intervenției chirurgicale, pot duce la imposibilitatea inimii de a furniza hemodinamică sistemică. Dacă indexul cardiac rămâne

Utilizarea contrapulsării pentru a stabiliza pacienții care primesc anestezie generală

Pacienții cu disfuncție ventriculară stângă inițială constituie un grup cu risc ridicat în timpul intervențiilor chirurgicale generale. Atât anestezicele, cât și operația în sine cresc nevoia de oxigen în miocardul slăbit. Prin potrivirea nevoii și livrarea de oxigen la miocard, utilizarea IBD ajută la stabilizarea hemodinamicii înainte de intervenția chirurgicală, în timpul intervenției chirurgicale și în perioada critică postoperatorie, când nevoia de oxigen a inimii este deosebit de mare.

Pregătirea pentru un transplant de inimă

Transplantul cardiac este o opțiune de tratament disponibilă în Occident pentru pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu terminal. Înainte de transplant, acești pacienți primesc tratament medicamentos, al cărui scop este menținerea funcției contractile a inimii și asigurarea aportului adecvat de sânge a organelor vitale. Din păcate, starea multor pacienți care așteaptă mult timp transplantul de inimă (datorită creșterii numărului de pacienți pentru care este indicat, precum și din cauza numărului limitat de inimi donatoare) se poate agrava progresiv. Când se tratează acești pacienți, medicamentele vasoactive sunt utilizate în principal pentru a îmbunătăți funcția contractilă a ventriculului stâng. Deși terapia medicamentoasă este eficientă în majoritatea cazurilor, unii pacienți nu răspund la terapie, iar alții dezvoltă rezistență la medicamente. Ca rezultat, este nevoie de a recurge la alte metode de tratament, în special contrapulsatia intra-aortică. IBD s-a dovedit a fi foarte eficientă în restabilirea hemodinamicii stabile la pacienții care așteaptă un transplant de inimă.

Scăderea funcției contractile a ventriculului stâng după ischemie miocardică severă urmată de reperfuzie

În cazurile în care cardiomiocitele se aflau într-o stare de ischemie severă, funcția contractilă a ventriculului stâng poate fi afectată semnificativ, chiar și în ciuda reperfuziei ulterioare. În acest caz, poate dura o perioadă de timp de la câteva zile până la săptămâni pentru a restabili complet funcția contractilă a mușchiului inimii. Această disfuncție miocardică temporară, care poate apărea ca afectare permanentă a mușchiului inimii, este descrisă în literatură ca „miocard uluit”.

Este foarte important să recunoaștem această afecțiune, astfel încât medicul să poată aplica un tratament adecvat atunci când funcția contractilă a ventriculului stâng a pacientului scade, care s-a dezvoltat după ischemie severă, în ciuda reperfuziei. Orice pacient care a suferit ischemie miocardică severă poate suferi de acest sindrom. Aceasta apare cel mai adesea cu angina pectorală severă, intervenții chirurgicale pe cord deschis, angioplastie, terapie trombolitică și infarct miocardic. Cea mai dificilă situație clinică este atunci când unui pacient cu infarct miocardic i s-a restabilit fluxul sanguin coronarian prin tromboliză sau angioplastie. Dificultatea este că miocardul în acest caz este format din două secțiuni - deteriorate ireversibil și, de asemenea, una a cărei contractilitate poate fi restabilită în timp.

Mecanismul fiziopatologic exact pentru dezvoltarea acestui sindrom nu a fost încă determinat și rămâne subiectul cercetărilor ulterioare. Mecanismele posibile includ formarea de radicali liberi asociați cu furnizarea de oxigen a miocardului ischemic, precum și o încălcare a cuplării proceselor de excitație și contracție în mușchiul inimii, al cărui mediator este calciul. Bavaria și colegii de muncă au observat că miocardul în aceste condiții necesită o cantitate neobișnuit de mare de oxigen pentru fiecare creștere dată a presiunii terminale sistolice.

Contrapulsatia intraaortica poate fi folosita in acest sindrom pana cand functia contractila a ventriculului stang este complet restabilita. IBD vă permite să reduceți postsarcina, să reduceți preîncărcarea, să reduceți activitatea mecanică a ventriculului stâng, să îmbunătățiți fluxul sanguin coronarian și, prin urmare, să facilitați restabilirea funcției contractile miocardice.

Indicații pentru IABP în timpul angioplastiei

ACS este o metodă eficientă de tratare a pacienților cu stenoză a arterei coronare, care este utilizată în clinică din 1977. Îmbunătățirile tehnice și experiența acumulată fac posibilă utilizarea acestei metode pentru a trata o gamă largă de pacienți, inclusiv cei mai gravi pacienți. În prezent, SCA se efectuează la pacienții cu boală a mai multor vase coronariene, angină instabilă, afectare severă a funcției ventriculare stângi, șoc cardiogen și infarct miocardic.

IBD poate fi utilizat pentru SCA în mai multe cazuri:

1. Utilizarea contrapulsării în timpul angioplastiei la pacienții cu risc crescut de complicații

IBD a fost utilizată pentru a sprijini pacienții cu disfuncție ventriculară stângă severă (FI 30%), cu stenoză a arterei coronare principale stângi (în absența unui bypass patent), cu angioplastie pe un singur vas permeabil, precum și în timpul angioplastiei coronariene pe mai multe artere simultan pe fondul disfuncției ventriculare stângi . Orice pacient care are una sau mai multe dintre tulburările enumerate mai sus prezintă un risc ridicat.

La pacienții cu disfuncție ventriculară stângă supuși angioplastiei elective, IBD poate fi utilizată pentru a preveni tulburările hemodinamice în timpul și după SCA. Acest grup include pacienți cu o fracție de ejecție mai mică de 30-35%.

IBD îmbunătățește perfuzia vasculară coronariană, atenuând astfel consecințele hemodinamice ale reducerii tranzitorii a fluxului sanguin coronarian în timpul umflarii balonului de angioplastie intracoronariană, precum și ocluziei arterei coronare.

2. Angioplastie nereușită

„Angioplastia eșuată” se referă fie la deteriorarea severă a peretelui vasului, care duce la ocluzie, fie la disecția vasului, care duce la sângerare din artera coronară, fie la crearea unui lambou intimal care oclude vasul, fie la formarea unui tromb la nivelul locul de umflare a balonului de angioplastie intracoronariană sau restenoză.

Mecanismul formării restenozei după angioplastie diferă de cel după tromboliză. În timpul angioplastiei, placa de ateroscleroză este zdrobită. În acest caz, uneori se formează un lambou intimal, care poate intra în contact cu peretele opus al vasului. Într-un astfel de caz, apare blocarea completă a arterei coronare, ducând de obicei la o deteriorare bruscă a hemodinamicii.

În timpul angioplastiei, poate apărea și hemoragia în placă, ducând la umflarea acesteia și, în consecință, la scăderea fluxului sanguin coronarian. Severitatea ischemiei în tromboza coronariană acută poate fi redusă prin utilizarea IBD, care îmbunătățește fluxul sanguin coronarian și perfuzia tisulară.

Dacă angioplastia nu are succes, starea pacientului se poate deteriora brusc, necesitând o intervenție chirurgicală urgentă. Dacă tensiunea arterială continuă să scadă, ischemia se poate dezvolta rapid chiar și în acele zone ale miocardului care anterior erau bine aprovizionate cu sânge. Pacienții care sunt aduși în sala de operație cu tensiune arterială stabilă au o anestezie mai ușoară și, de asemenea, tind să aibă un rezultat mai bun în urma intervenției chirurgicale în comparație cu pacienții cu tensiune arterială scăzută sau pacienții a căror stare necesită resuscitare. În cazul angioplastiei nereușite, este recomandabil să începeți imediat IBD fără a pierde timpul.

Alte indicații pentru IABP

Pe lângă cele mai generale indicații, IBD poate fi utilizată și pentru tulburările secundare ale funcției contractile ventriculului stâng care rezultă din dezvoltarea unei afecțiuni septice la pacient, leziuni cardiace închise severe și insuficiență cardiacă acută cauzată de medicamente sau de resuscitare. măsuri.

Sarcina crescută asupra inimii în timpul sepsisului poate duce la dezvoltarea șocului cardiogen la pacient. Efectuarea IBD la pacienții la care terapia medicamentoasă maximă este ineficientă duce la o îmbunătățire a fluxului sanguin coronarian, o scădere a activității ventriculare stângi (prin reducerea presiunii sistolice) și îmbunătățirea perfuziei tisulare (prin menținerea presiunii arteriale medii adecvate).

Utilizarea IBD este indicată pentru pacienții care nu sunt supuși tratamentului cu metode tradiționale utilizate pentru șoc cardiogen rezultat din leziuni cardiace închise severe sau supradozaj de medicamente. IBD vă permite să creșteți debitul cardiac, să stabilizați parametrii hemodinamici și să mențineți circulația periferică până când funcția contractilă a ventriculului stâng este restabilită.

În cele din urmă, studiile pe animale au arătat că utilizarea IBD în timpul resuscitării îmbunătățește în mod semnificativ fluxul sanguin coronarian, în timp ce utilizarea resuscitarii singură oferă debit cardiac limitat și flux sanguin coronarian minim. În plus, prin creșterea debitului cardiac și creșterea presiunii diastolice în aortă, se îmbunătățește și perfuzia tisulară.

Dezactivarea aparatului inimă-plămân

Dezactivarea aparatului inimă-plămân poate fi dificilă dacă intervenția chirurgicală pe cord deschis a implicat clamparea încrucișată prelungită a aortei, dacă intervenția chirurgicală a dus la doar revascularizare miocardică parțială sau dacă a existat o disfuncție ventriculară stângă subiacentă. Hipotensiunea arterială și indicele cardiac scăzut pot apărea după deconectarea bypass-ului, în ciuda administrării de medicamente vasoactive. Utilizarea IBD în astfel de cazuri reduce rigiditatea ventriculului stâng, crește debitul cardiac, îmbunătățește fluxul sanguin coronarian și perfuzia tisulară, creând astfel condiții favorabile pentru oprirea AIC.

Transportul pacientilor

Majoritatea pacienților cu infarct miocardic acut sunt tratați mai întâi la cea mai apropiată unitate medicală, care este un spital general. În ultimii ani, gama de tratamente tradiționale disponibile în spitalele generale din Occident a crescut semnificativ și include, printre altele, IBD. Cu toate acestea, unii pacienți care necesită angioplastie sau intervenții chirurgicale pe inimă necesită transferul în centre specializate.

Acești pacienți pot fi compromisi hemodinamic, astfel încât transportul lor prezintă riscuri semnificative. Din fericire, acest risc poate fi redus prin utilizarea IBD, care ajută la stabilizarea parametrilor hemodinamici înainte, în timpul și după transport.

Îmbunătățirile tehnice recente ale tehnologiei VBD au făcut ca această metodă de tratament să fie disponibilă atunci când transportul pacientului cu ambulanța, elicopterul sau ambulanța aeriană.

Contraindicații pentru IABP

Este important de reținut că IBD ar trebui efectuată numai la acei pacienți la care funcția contractilă a ventriculului stâng poate fi restabilită. Pomparea intra-aortică este, de asemenea, utilizată ca mijloc de sprijin circulator la pacienții care așteaptă un transplant de inimă.

Contraindicațiile absolute pentru IBD includ afectarea ireversibilă a creierului, insuficiența cardiacă congestivă în stadiu terminal și anevrismul aortic disectiv. La pacienții cu insuficiență valvulară aortică și boală vasculară periferică severă, decizia de a utiliza IBD ar trebui să se bazeze pe avantajele și dezavantajele efectuării acesteia pentru fiecare pacient.

Complicații în timpul IABP

Contingentul de pacienți cardiaci supuși IBD este în prezent mult mai sever și riscul lor de complicații este în mod corespunzător semnificativ mai mare decât cel observat în urmă cu zece ani. Acum acești pacienți tind să fie mai în vârstă (63 - 76 de ani), cu boală vasculară periferică severă concomitentă, hipertensiune arterială și diabet. Numărul femeilor care suferă de boli cardiovasculare este în creștere, iar nevoia de intervenții chirurgicale repetate de bypass coronarian continuă să crească.

În ciuda potențialului de a salva viața pacientului, utilizarea IBD la acești pacienți este asociată cu un risc ridicat de complicații. De aceea trebuie să înțelegeți bine natura acestor complicații pentru a cântări din nou raportul risc-beneficiu al efectuării IBD și a lua toate măsurile preventive necesare.

1. Complicații vasculare

Literatura medicală a descris cazuri de dezvoltare a complicațiilor vasculare în timpul IBD. Cea mai frecventă dintre acestea este ischemia membrelor.

A. Ischemia membrului

Ischemia membrelor este înțeleasă ca: slăbirea sau absența pulsului, modificarea temperaturii, culoarea, durerea la nivelul membrului pe partea laterală a IBD, precum și dezvoltarea gangrenei, care poate duce la amputarea membrului. Având în vedere amploarea acestei definiții, ischemia membrelor se poate dezvolta, conform diverselor surse, la 14 - 45% dintre pacienții care suferă de IBD.

Pacienții supuși contrapulsării trebuie monitorizați în permanență pentru a nu rata cele mai mici semne de ischemie a membrelor. Prezența pulsurilor distale și adecvarea umplerii patului capilar trebuie verificate înainte, în timpul și imediat după IBD. Dacă este detectată o slăbire semnificativă clinic a pulsului într-un membru, atunci este necesar să se reevalueze raportul risc-beneficiu al efectuării unei IBD și, dacă este necesar, să se scoată cateterul cu un balon.

S-a sugerat că dezvoltarea ischemiei membrelor poate fi asociată cu factori de risc specifici, cum ar fi boala arterială periferică, diabetul, vârsta și vasele mai mici la femei.

Se crede că următorii factori - deteriorarea peretelui vascular în timpul introducerii unui cateter cu balon, boala arterelor femurale și iliace, dimensiunea cateterului pentru contrapulsatia intra-aortică - sunt, de asemenea, importanți pentru dezvoltarea ischemiei membrelor. Prin urmare, selecția și instalarea corectă a cateterului, monitorizarea constantă a pacientului sunt condiții necesare pentru prevenirea dezvoltării ischemiei membrelor și, dacă este necesar, tratamentul în timp util al acestei complicații a contrapulsării balonului intra-aortic.

B. Alte complicaţii vasculare

Alte complicații vasculare sunt mult mai puțin frecvente. Una dintre ele este disecția aortică ca urmare a unui traumatism în timpul umflarii balonului. Disecția poate varia de la leziuni minime, unde doar intima este deteriorată, ceea ce nu este semnificativ clinic, până la o ruptură mare, însoțită de hipotensiune arterială severă și dureri de spate.

Cateterul intra-aortic poate pătrunde în spațiul subintimal (lumenul fals al aortei), evidențiat de o ușoară creștere a presiunii diastolice pe forma de undă a pulsului central sau eșecul de a umfla balonul. În cazurile de disecție aortică sau când se suspectează că balonul intraaortic a intrat în spațiul subintimal, cateterul cu balon trebuie îndepărtat imediat.

Printre alte complicații care pot fi asociate contrapulsării intra-aortice, trebuie menționate dezvoltarea tromboembolismului, precum și sângerarea. În timp ce trombectomia poate fi necesară pentru a trata tromboza membrelor deja dezvoltată pe partea IBD, anticoagulantele pot fi utilizate cu succes pentru a preveni această complicație. Sângerarea în majoritatea cazurilor se dezvoltă la locul inserării cateterului și este de obicei asociată cu utilizarea anticoagulantelor.

2. Complicații infecțioase

Dezvoltarea infecției ca urmare a contrapulsării intra-aortice este o complicație destul de rară. Cu toate acestea, uneori pot apărea roșeață, umflare sau mâncărime la locul unde a fost introdus cateterul. În acest caz, este necesar să respectați cu atenție cerințele de sterilitate atunci când schimbați pansamentele, să aplicați un bandaj compresiv și să efectuați un tratament simptomatic dacă aceste modificări provoacă orice disconfort pacientului.

Dacă locul unde a fost introdus cateterul devine supurat și pacientul dezvoltă leucocitoză sau temperatura corpului crește, trebuie făcută o cultură a secreției din rană pentru a determina ce microorganism a cauzat această inflamație. Dacă este necesar, trebuie administrat un tratament antibiotic adecvat. În plus, raportul risc-beneficiu al pompei continue cu balon intra-aortic ar trebui reconsiderat.

Datorită utilizării crescute a contrapulsării intra-aortice în practica clinică în Occident, această metodă de suport circulator este din ce în ce mai mult percepută aici ca o procedură de rutină.

Această viziune asupra VBD duce adesea la o concepție greșită despre această metodă. Se pare că vorbim despre un dispozitiv simplu care permite balonului să se dezumfle și să se umfle în condiții relativ inofensive. De fapt, această tehnică presupune utilizarea unui dispozitiv destul de complex care asigură circulația sanguină auxiliară cu ajutorul unui balon, care este situat în aorta afectată de procesul aterosclerotic.

Riscul de complicații în timpul IBD poate fi minimizat prin inserarea, avansarea și instalarea corectă a balonului intra-aortic. Este clar că introducerea corectă a recipientului este extrem de importantă pentru o contrapulsare eficientă. Artera de la locul de inserare a cateterului cu balon trebuie perforată la un unghi ascuțit. Când introduceți un cateter, trebuie să utilizați un ghidaj, care este inclus într-un kit special furnizat împreună cu cateterul cu balon. Folosind un fir de ghidare, este mai ușor să treceți cateterul prin arterele femurale și iliace afectate de procesul aterosclerotic și, de asemenea, pentru a evita perforarea de către cateter a căptușelii interioare (intima) a arterelor sau aortei.

Utilizarea prealabilă a unui dipator dilată artera împreună cu țesutul subcutanat și facilitează introducerea cateterului. Manipularea atentă a balonului intra-aortic la scoaterea acestuia din ambalaj și la pregătirea pentru introducere este, de asemenea, foarte importantă pentru a nu deteriora peretele balonului.

Majoritatea baloanelor sunt rulate strâns sau pliate (adesea cu pliuri longitudinale) pentru a le face mai ușor de introdus în arteră. Aceste pliuri pot forma ceva ca niște canale care permit sângelui să curgă în jos pe măsură ce cateterul este introdus în arteră. Acest fenomen se numește „canalizare” și nu indică deteriorarea cutiei. Multe companii producătoare atașează etichete speciale pe pachetele de baloane intra-aortice care avertizează despre asta. Aceasta înseamnă că trebuie să citiți mai întâi toate etichetele de pe ambalajul cutiei și instrucțiunile de utilizare a acesteia.

Dacă balonul a fost introdus fără fluoroscopie, atunci imediat după aceasta este necesar să se efectueze monitorizarea cu raze X pentru a se asigura că este instalat corect în aorta descendentă sub gura arterei subclaviei stângi. Majoritatea baloanelor intra-aortice au marcaje radioopace la capetele distale și proximale pentru a facilita vizualizarea. Este necesar să se verifice locația ambelor marcaje. Localizarea optimă a balonului este considerată atunci când capătul distal al acestuia este la 2-3 cm sub artera subclavie stângă, iar capătul proximal este deasupra gurii arterelor renale (când balonul este introdus prin artera femurală).

Chiar dacă respectați toate recomandările de mai sus, nu poate fi exclusă posibilitatea ca peretele balonului să fie deteriorat de depozitele aterosclerotice din aortă. Dacă se suspectează că balonul este perforat, umflarea acestuia trebuie oprită imediat. Apoi trebuie fie să îndepărtați complet balonul intra-aortic, fie să îl înlocuiți cu unul nou. Pentru a rezuma cele de mai sus, observăm că utilizarea IBD în tratamentul unei populații de pacienți din ce în ce mai diverse și din ce în ce mai severe necesită o înțelegere clară a tehnicii de implementare a acesteia, a riscurilor asociate și a posibilelor complicații. Deoarece starea sistemului vascular al pacientului nu poate fi schimbată, trebuie să acordăm toată atenția posibilă acelor factori care pot fi controlați. Observarea atentă și disponibilitatea de a oferi imediat tratamentul necesar este cea mai bună garanție că, dacă apar complicații, acestea vor fi minime.

Concluzie

Contrapulsatia intraaortica ca mijloc de sustinere temporara a functiei de pompare a inimii a devenit larg raspandita in tarile occidentale in ultimii ani in tratamentul pacientilor in stare grava datorita diferitelor patologii cardiovasculare. Utilizarea celor mai noi tehnologii, îmbunătățirea tehnicii de inserare a cateterului cu balon, numeroasele cursuri de informare pentru medici pe această problemă și tendința tot mai mare de utilizare mai largă a contrapulsării intra-aortice atât în ​​clinicile de specialitate, cât și în spitalele mici au făcut ca această metodă a suportului circulator o parte integrantă a procesului modern de tratament din Occident.

Scopul acestui manual este de a rezuma experiența clinică bogată care a fost acumulată în domeniul utilizării VBD, precum și de a prezenta întreaga gamă de situații clinice în care este indicată implementarea acestuia. Sperăm că aceste materiale vor deveni un ajutor de încredere pentru lucrătorii medicali care stăpânesc o metodă eficientă de circulație asistată - contrapulsarea balonului intra-aortic.

Imagine

Metoda de contrapulsare externă îmbunătățită (EECP) în tratamentul pacienților cu boală coronariană

În ciuda progreselor semnificative ale cardiologiei moderne în tratamentul bolii coronariene, utilizarea angioplastiei cu balon cu stenting, intervenția chirurgicală de bypass coronarian și apariția de noi medicamente, problema restabilirii fluxului sanguin coronarian rămâne relevantă. Mai mult, numărul pacienților cu boală coronariană este în continuă creștere, iar mortalitatea cauzată de aceasta este în creștere.

Una dintre modalitățile de a trata boala coronariană este stimularea angiogenezei, adică creșterea arterelor coronare, ceea ce vă permite să „ocoliți” zona afectată a arterei coronare. Au fost propuse mai multe metode pentru a stimula angiogeneza, dar în prezent a fost dovedit efectul metodei de contrapulsare externă îmbunătățită.

Metoda de contrapulsare externă îmbunătățită (EECP) se bazează pe injectarea secvențială de aer în manșete din jurul extremităților inferioare. Fiecare manșetă este împărțită în 3 secțiuni care se potrivesc în jurul gambelor, treimea inferioară a coapsei și treimea superioară a coapsei, acoperind fesele. Umflarea și dezumflarea manșetelor este controlată electronic și sincronizată cu ECG. În timpul diastolei, manșetele sunt umflate în succesiune rapidă de la gambe în sus. Aceasta duce la o creștere a presiunii diastolice și, în consecință, la o creștere a presiunii de perfuzie coronariană și la creșterea aportului de sânge a miocardului. Există, de asemenea, o creștere a întoarcerii venoase la inima dreaptă. Deflația instantanee a aerului din manșete la debutul contracției ventriculare scade rezistența vasculară și, prin urmare, reduce activitatea cardiacă.

Efectele tardive sunt creșterea întoarcerii venoase și creșterea debitului cardiac. toate acestea conduc la o creștere a livrării de oxigen către miocard și la o scădere a nevoii de oxigen a inimii. Stenoza semnificativă a uneia sau mai multor artere coronare duce la diferențe de presiune de perfuzie în diferite zone ale miocardului. O creștere a presiunii în diastolă duce la deschiderea și formarea colateralelor și creșterea aportului de sânge în zona hipoperfuzată.

Departamentul SUA pentru Finanțarea Sănătății a declarat că EECP a fost recomandat pentru utilizare în sistemul de sănătate începând cu 1 iulie 1999. Rezultatele unui studiu multicentric privind contrapulsarea externă (MUST-EECP) au fost publicate în iunie 1999 în Journal of the American. College of Cardiology, una dintre principalele reviste de cardiologie. Studiul a constatat că EECP a redus numărul de episoade de angină și a crescut timpul până la ischemia indusă de efort la pacienții cu boală coronariană.

Acest studiu randomizat, controlat cu placebo a implicat șapte centre spitalicești universitare naționale renumite. O sută treizeci și nouă de pacienți cu angină pectorală documentată și un test de efort pozitiv au fost tratați cu contrapulsare activă sau pasivă pentru un total de 35 de ore (4 până la 7 ore pe săptămână).

Efecte clinice

Studiile clinice au confirmat eficacitatea utilizării EECP la pacienții cu boală coronariană. Efectele clinice au inclus: reducerea atacurilor de angină pectorală, îmbunătățirea alimentării cu sânge a zonei ischemice a miocardului conform scintigrafiei cu radionuclizi cu taliu, reducerea dozei de nitrați, creșterea toleranței la activitatea fizică. Vicepreședintele Vasomedical al Afacerilor Clinice Anthony E. Peacock a remarcat: „Deoarece EECP a fost studiat intens în ultimul deceniu, MUST-EECP este primul studiu controlat care îndeplinește toate standardele științifice necesare.”

Vasomedical, folosind propriile tehnologii, a fost primul care a dezvoltat, creat și început să vândă și să întrețină sisteme pentru contrapulsare externă. EECP® este o marcă înregistrată a Vasomedical. Sistemele EECP ale companiei sunt utilizate în prezent în centre medicale majore, inclusiv Columbia-Presbuterian Medical Center, Universitatea Pittsburg, Universitatea din California San Diego, Universitatea din California San Francisco și Universitatea din Virginia. Compania furnizează spitale, clinici și instituții medicale private echipamente EECP și manuale pentru utilizarea sa.

Indicatii:

Angină pectorală.

Cerințe:

Pacientul este de acord să efectueze 35 de ședințe de tratament (o ședință - 1 oră) o dată pe zi, cinci zile pe săptămână, timp de 7 săptămâni.

Contraindicatii:

1. Efectuarea cateterismului cardiac acum 1-2 săptămâni (pentru a exclude posibilitatea sângerării de la locul puncției).
2. Aritmia care poate afecta sincronizarea contrapulsării cu ECG, de exemplu, fibrilația atrială, tahicardia ventriculară.
3. Insuficiența circulatorie refractară la terapie, deoarece supraîncărcarea ventriculară stângă poate fi exacerbată de întoarcerea venoasă crescută în timpul EECP.
4. Regurgitarea aortică, deoarece regurgitarea va anula fluxul diastolic retrograd
5. Boli vasculare periferice și/sau flebită, deoarece există un risc ridicat de apariție a tromboembolismului.
6. Hipertensiune arterială mare (>180/110 mmHg). EECP în această situație crește presiunea diastolică, ceea ce poate duce la diferite complicații.
7. Diateză hemoragică, tratament cu anticoagulante cu timp de protrombină >15, deoarece sângerarea este posibilă la punctul de presiune al manșetei.
8. Femeile însărcinate, deoarece efectul EECP asupra fătului nu a fost studiat.

CARDIOLOGIE - EURODOCTOR.ru -2011

În ultimii câțiva ani, metoda contrapulsării externe îmbunătățite (EECP) a ocupat un loc puternic în tratamentul pacienților cu boală coronariană (CHD) și insuficiență cardiacă cronică (CHF).

Contrapulsarea externă intensificată (EECP) este o metodă neinvazivă, sigură și atraumatică, care vă permite să obțineți o creștere a presiunii de perfuzie în arterele coronare (cerebrale, femurale, mezenterice, renale etc.) în timpul diastolei cardiace și să reduceți rezistența la cardiacă. ieșire în timpul sistolei.

În sistemele moderne EECP, în acest scop, manșetele sunt plasate pe picioarele pacientului, în care, în timpul diastolei cardiace, aerul cu presiunea subatmosferică (200-280 mmHg) sincron cu ritmul cardiac. Aceasta duce la un flux sanguin arterial retrograd și o creștere a presiunii diastolice în aortă, ceea ce, la rândul său, duce la creșterea presiunii de perfuzie coronariană și la creșterea aportului de sânge la nivelul miocardului (se observă efecte similare în arterele carotide, mezenterice, renale etc. .).

Există, de asemenea, o creștere a întoarcerii venoase în partea dreaptă a inimii. Deflația instantanee a aerului din manșete la debutul contracției ventriculare scade rezistența vasculară și, prin urmare, reduce activitatea cardiacă. O creștere a presiunii de perfuzie în diastolă duce la deschiderea și formarea colateralelor și creșterea aportului de sânge la organe și țesuturi.

Conform statisticilor, la efectuarea EECP, un efect pozitiv poate fi obținut la 80 - 90% dintre pacienții care suferă de boală coronariană.

Există acum dovezi convingătoare ale efectelor pozitive ale EECP asupra funcției ventriculare stângi sistolice și diastolice.

Studiul Evaluarea prospectivă a EECP în insuficiența cardiacă congestivă a demonstrat eficacitatea și siguranța ridicată a utilizării metodei EECP în tratamentul complex al insuficienței cardiace congestive. Principalele concluzii ale studiului sunt următoarele: 1) EECP pe fondul terapiei medicamentoase optime crește toleranța la efort, îmbunătățește calitatea vieții și reduce clasa funcțională a insuficienței cardiace; 2) este bine tolerat de către pacienții cu ICC și, prin urmare, este recomandat pentru utilizarea în terapia complexă a pacienților cu ICC din clasa funcțională II-III, atât ischemice cât și necoronarogene, compensate cu medicamente.

Extrapolarea rezultatelor pozitive obținute cu utilizarea EECP în cardiologie pentru tratamentul pacienților cu boală coronariană și insuficiență cardiacă a extins semnificativ sfera efectivă a metodei: s-au obținut rezultate impresionante la pacienții care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice și suferă de ischemie cerebrală tranzitorie. Utilizarea metodei la pacienții care suferă de angio- și polineuropatie diabetică este promițătoare. Pe lângă problemele foarte grave descrise, unele altele au intrat și în domeniul de aplicare al EECP. De exemplu, reabilitarea persoanelor implicate profesional în sport.

• Angina pectorală II - IV FC, inclusiv rezistentă la terapia conservatoare
• Recurența anginei după intervenția chirurgicală de bypass coronarian, stentarea
• Ateroscleroza obliterantă a arterelor periferice
• Hipertensiune arteriala
• Boli ischemice cerebrale (accident vascular cerebral ischemic, accidente cerebrovasculare tranzitorii, ischemie vertebrobazilară)
• Boli ischemice ale ochilor (tromboza arterei centrale retiniene, afectarea ischemică a nervului optic, corioretinopatie, retinită)
• Disfuncția erectilă de origine vasculară
• Creșterea toleranței la efort la sportivi

Contraindicațiile pentru EECP includ:

• Patologia severă a aparatului valvular cardiac (insuficiență severă a valvei aortice)
• Tromboflebită (flebotromboză), vene varicoase severe, ulcere trofice ale extremităților inferioare
• Hipertensiune arterială severă necontrolată (> 180/110 mmHg).
• Aritmii cardiace maligne cu ritm cardiac > 135 sau
• Patologia severă a vaselor centrale și periferice
• Cateterismul cardiac cu mai puțin de două săptămâni în urmă
• Diateză hemoragică, terapie cu anticoagulante indirecte cu MHO (raport normalizat internațional) depășind valorile țintă
• Hipertensiune pulmonară ridicată
• Sarcina

Este evident că contrapulsarea externă sporită este o metodă cu un mare potențial terapeutic, un prezent minunat și un viitor minunat. De mai bine de un an și jumătate, sala EECP funcționează cu succes în Departamentul de Medicină de Recuperare a clinicii noastre.

CARDIOLOGIE - prevenirea si tratarea BOLILOR DE INIMA - site

• Angina pectorală II - IV FC, inclusiv rezistentă la terapia conservatoare
• Recurența anginei după intervenția chirurgicală de bypass coronarian, stentarea
• Ateroscleroza obliterantă a arterelor periferice
• Hipertensiune arteriala
• Boli ischemice cerebrale (accident vascular cerebral ischemic, accidente cerebrovasculare tranzitorii, ischemie vertebrobazilară)
• Boli ischemice ale ochilor (tromboza arterei centrale retiniene, afectarea ischemică a nervului optic, corioretinopatie, retinită)
• Disfuncția erectilă de origine vasculară
• Creșterea toleranței la efort la sportivi

Contraindicațiile pentru EECP includ:

• Patologia severă a aparatului valvular cardiac (insuficiență severă a valvei aortice)
• Tromboflebită (flebotromboză), vene varicoase severe, ulcere trofice ale extremităților inferioare
• Hipertensiune arterială severă necontrolată (> 180/110 mmHg).
• Aritmii cardiace maligne cu ritm cardiac > 135 sau
• Patologia severă a vaselor centrale și periferice
• Cateterismul cardiac cu mai puțin de două săptămâni în urmă
• Diateză hemoragică, terapie cu anticoagulante indirecte cu MHO (raport normalizat internațional) depășind valorile țintă
• Hipertensiune pulmonară ridicată
• Sarcina

În ultimii câțiva ani, metoda contrapulsării externe îmbunătățite (EECP) a ocupat un loc puternic în tratamentul pacienților cu boală coronariană (CHD) și insuficiență cardiacă cronică (CHF).

Contrapulsarea externă intensificată (EECP) este o metodă neinvazivă, sigură și atraumatică, care vă permite să obțineți o creștere a presiunii de perfuzie în arterele coronare (cerebrale, femurale, mezenterice, renale etc.) în timpul diastolei cardiace și să reduceți rezistența la cardiacă. ieșire în timpul sistolei.

În sistemele moderne EECP, în acest scop, manșetele sunt plasate pe picioarele pacientului, în care, în timpul diastolei cardiace, aerul cu presiunea subatmosferică (200-280 mmHg) sincron cu ritmul cardiac. Aceasta duce la un flux sanguin arterial retrograd și o creștere a presiunii diastolice în aortă, ceea ce, la rândul său, duce la creșterea presiunii de perfuzie coronariană și la creșterea aportului de sânge la nivelul miocardului (se observă efecte similare în arterele carotide, mezenterice, renale etc. .).

Există, de asemenea, o creștere a întoarcerii venoase în partea dreaptă a inimii. Deflația instantanee a aerului din manșete la debutul contracției ventriculare scade rezistența vasculară și, prin urmare, reduce activitatea cardiacă. O creștere a presiunii de perfuzie în diastolă duce la deschiderea și formarea colateralelor și creșterea aportului de sânge la organe și țesuturi.

Conform statisticilor, la efectuarea EECP, un efect pozitiv poate fi obținut la 80 - 90% dintre pacienții care suferă de boală coronariană.

Există acum dovezi convingătoare ale efectelor pozitive ale EECP asupra funcției ventriculare stângi sistolice și diastolice.

Studiul Evaluarea prospectivă a EECP în insuficiența cardiacă congestivă a demonstrat eficacitatea și siguranța ridicată a utilizării metodei EECP în tratamentul complex al insuficienței cardiace congestive. Principalele concluzii ale studiului sunt următoarele: 1) EECP pe fondul terapiei medicamentoase optime crește toleranța la efort, îmbunătățește calitatea vieții și reduce clasa funcțională a insuficienței cardiace; 2) este bine tolerat de către pacienții cu ICC și, prin urmare, este recomandat pentru utilizarea în terapia complexă a pacienților cu ICC din clasa funcțională II-III, atât ischemice cât și necoronarogene, compensate cu medicamente.

Extrapolarea rezultatelor pozitive obținute cu utilizarea EECP în cardiologie pentru tratamentul pacienților cu boală coronariană și insuficiență cardiacă a extins semnificativ sfera efectivă a metodei: s-au obținut rezultate impresionante la pacienții care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice și suferă de ischemie cerebrală tranzitorie. Utilizarea metodei la pacienții care suferă de angio- și polineuropatie diabetică este promițătoare. Pe lângă problemele foarte grave descrise, unele altele au intrat și în domeniul de aplicare al EECP. De exemplu, reabilitarea persoanelor implicate profesional în sport.

Este evident că contrapulsarea externă sporită este o metodă cu un mare potențial terapeutic, un prezent minunat și un viitor minunat. De mai bine de un an și jumătate, sala EECP funcționează cu succes în Departamentul de Medicină de Recuperare a clinicii noastre.

Costul procedurii:

Contrapulsația cardiacă externă îmbunătățită – 3.150 RUB

Abonament pentru 10 proceduri EECP pe o perioadă de 4 luni – 27.000 RUB

Abonament pentru 20 de proceduri EECP în 4 luni – 51.000 de ruble Abonament pentru 30 de proceduri EECP în 4 luni – 72.000 de ruble

Din păcate, trebuie să recunoaștem că, în ciuda succeselor neîndoielnice ale cardiologiei moderne, nu s-au înregistrat progrese semnificative în reducerea incidenței bolii coronariene (CHD) și insuficienței cardiace (IC). Aceste afecțiuni patologice continuă să prevaleze ca cauze de invaliditate și mortalitate.

În septembrie 2003, la Institutul de Cercetare de Cardiologie numit după A.L. Myasnikov, RKNPK al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, ca parte a unui studiu clinic, a fost lansat primul studiu în Rusia, „Studiul eficacității și siguranței utilizării metoda de contrapulsare externă îmbunătățită (EECP) în tratamentul complex al pacienților cu boală coronariană”, în care se utilizează un complex cardioterapeutic Sistemul de terapie EECP® Model TS3 (Vasomedical Inc., SUA).În paralel, studii similare au fost efectuate la Centrul de Cercetare în Chirurgie Agricolă care poartă numele. A.N. Bakuleva. Pe baza datelor din studiile clinice efectuate, precum și pe baza tuturor examinărilor necesare, Ministerul Sănătății al Federației Ruse a înregistrat complexul cardioterapeutic specificat, „Certificatul de înregistrare al Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 2003/1504 din 27 noiembrie 2003.” și a recomandat introducerea în practica cardiologică largă a metodei de tratament EECP la pacienții cu boală coronariană și insuficiență cardiacă.

Rezultatele obținute până în prezent indică faptul că utilizarea metodei contrapulsării externe face posibilă obținerea unei dinamici pozitive clare la pacienții cu boală coronariană, angină stabilă de clasa funcțională II-IV, inclusiv IC complicată (reducerea numărului de atacuri de angină și a acestora). durata, creșterea toleranței la activitatea fizică și a timpului până la apariția ischemiei induse de efort, reducerea nevoii de nitrați, îmbunătățirea indicatorilor „calității vieții”. De menționat că la marea majoritate a pacienților pe care i-am tratat, boala a fost complicată inițial de infarct miocardic (antecedente) și evenimente de IC; majoritatea aveau anterior experiență cu intervenții de revascularizare chirurgicală (CABG, TBCA, stenting) și, cu toate acestea, simptome reziduale severe.

Să ne amintim că EECP este o metodă neinvazivă, sigură și atraumatică, care permite obținerea unei creșteri a presiunii de perfuzie în arterele coronare în timpul diastolei și o scădere a rezistenței la debitul cardiac în timpul sistolei. În sistemele moderne, în acest scop, manșetele sunt plasate pe picioarele pacientului, în care, în timpul diastolei, aerul cu presiune subatmosferică este pompat cu viteză mare, crescând de la gambe la partea inferioară a coapsei și apoi la partea superioară. și fese, sincron cu ritmul cardiac. Acest lucru duce la un flux sanguin arterial retrograd și o creștere a presiunii diastolice în aortă, care, la rândul său, duce la o creștere a presiunii de perfuzie coronariană și creșterea aportului de sânge a miocardului. Există, de asemenea, o creștere a întoarcerii venoase în partea dreaptă a inimii. Deflația instantanee a aerului din manșete la debutul contracției ventriculare scade rezistența vasculară și, prin urmare, reduce activitatea cardiacă. Cu stenoza semnificativă a uneia sau mai multor artere coronare, există o diferență în presiunea de perfuzie în zonele miocardului furnizate de diferite artere. O creștere a presiunii de perfuzie în diastolă duce la deschiderea și formarea colateralelor și creșterea aportului de sânge în zona hipoperfuzată a miocardului.

Din experiența noastră, metoda EECP este sigură pentru pacienți; ținând cont de contraindicațiile cunoscute, nu a provocat consecințe adverse nici în timpul procedurilor, nici după acestea. O examinare de urmărire a jumătate dintre pacienții noștri la un an după un curs de proceduri EECP dezvăluie o păstrare a efectului clinic; toți demonstrează nivelul atins de activitate vitală, reducând în același timp nivelul suportului medicamentos.

Utilizarea activă a EECP în practica medicală a început în 2001 în SUA. Până în prezent, au fost tratați peste șapte mii de pacienți, au fost publicate peste 100 de articole în reviste de cardiologie de top, iar simpozioane satelit au loc la cele mai mari forumuri științifice de cardiologie. Începând cu al doilea trimestru al anului 2004, există peste 800 de mașini EECP în funcțiune în Statele Unite. În aproape 50 de țări din întreaga lume, această tehnică este recunoscută și utilizată pentru tratarea pacienților.

În Rusia, pe lângă Institutul de Cercetare de Cardiologie numit după A.L. Myasnikov și Institutul de Cercetare de Chirurgie Agricolă A.N. Bakulev au început utilizarea în practică a complexelor cardioterapeutice EECP® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc., SUA) la Centrul de Cardiologie Tomsk și la Centrul Național Medical Chirurgical numit după N.I. Pirogov.

Experiența internațională în utilizarea EECP indică o revizuire semnificativă a indicațiilor și contraindicațiilor pentru utilizarea metodei în practica medicală. Astăzi, tehnica este recunoscută ca fiind indicată pentru pacienți
- IC stabilă (Arthur M. Feldman et al. Contrapulsarea externă îmbunătățită în insuficiența cardiacă: „Evaluarea prospectivă a efectului EECP în insuficiența cardiacă” (PEECH)).
- Optimism ridicat în rândul cercetătorilor cu privire la aplicarea metodei
- în infarctul miocardic acut și sindromul coronarian acut,
- pentru prevenirea restenozei după TBKA,
- diabet zaharat tip II,
- disfuncție erectilă etc.

În plus, datorită depășirii unor deficiențe tehnologice și metodologice, aria contraindicațiilor la EECP se restrânge și mai mult din cauza pacienților cu forma normală de fibrilație atrială-flutter, cu prezența unui stimulator cardiac implantabil sau a unui cardioverter-defibrilator, precum şi pacienţii cu patologie concomitentă a vaselor periferice.

În Rusia, unde mortalitatea globală este semnificativ mai mare decât în ​​alte țări dezvoltate, ponderea IHD în structura mortalității prin boli cardiovasculare este de 56,6% pentru bărbați, 40,4% pentru femei. Angina și insuficiența cardiacă rămân boli intratabile în ciuda utilizării medicamentelor moderne și/sau a metodelor intervenționale, iar rata mortalității la 5 ani este de cel puțin 65% pentru bărbați și 47% pentru femei. Conform rezultatelor studiului EPOCHA-(O)-CHF, prevalența IC semnificativă clinic în populația rusă este de 5,5%, incluzând pacienții cu disfuncție asimptomatică a VS ~ 11,7% (16 milioane de persoane). Aceste date ne permit să numit tratamentul bolii coronariene și IC este cea mai importantă sarcină a cardiologiei moderne. În prezent, 15-17% din populația adultă a Rusiei suferă de IHD.

Utilizarea metodei EECP pentru tratamentul bolii coronariene, excluzând toate contraindicațiile posibile, poate ajuta efectiv 50% dintre pacienți, adică. aproximativ șase milioane de oameni. Deoarece un astfel de tratament este cel mai necesar și cel mai eficient pentru cazurile severe, vom presupune că tratamentul cu EECP este necesar în special pentru 10% dintre pacienții din acest grup, adică. pentru 600.000 de oameni din Rusia sau 4.615 de oameni la fiecare 100 de mii de locuitori. Desigur, aceste date sunt foarte aproximative, dar cu calcule mai precise ele vor fi, cel mai probabil, ajustate în sus.

Astfel, Enhanced External Counterpulsation, fiind o metodă neinvazivă, sigură și atraumatică pentru îmbunătățirea perfuziei miocardice și reducerea încărcăturii asupra inimii, poate fi considerată promițătoare în tratamentul complex al pacienților cu boală coronariană și insuficiență cardiacă. Această metodă poate fi aleasă pentru pacienții cu boală coronariană difuză severă sau pentru cei la care revascularizarea repetată nu poate fi efectuată sau prezintă un risc ridicat, în special cu diabet zaharat concomitent. Un domeniu special de utilizare a EECP poate fi utilizarea sa la pacienții cu insuficiență cardiacă de diferite etiologii, care se află în stadiul de pregătire pentru tratamentul chirurgical. Unicitatea metodei este asociată cu posibilitatea utilizării acesteia în mediile de tratament ambulatoriu, iar costul relativ scăzut al tehnologiei o face accesibilă unui număr mare de pacienți chiar și în țările în curs de dezvoltare.

Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, membru corespondent. RAS, profesor, doctor în științe medicale Yu.N.Belenkov